Bundessozialgericht Urteil, 24. Jan. 2018 - B 6 KA 48/16 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Umstritten ist, wie die Leistungsbegrenzung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zu berechnen ist, dem im Rahmen eines sog Job-Sharing-Modells die Anstellung eines Arztes genehmigt wird.

Der klagende Chirurg Dr. P. ist Inhaber eines MVZ (im Folgenden: Kläger). Dieses wurde im März 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, nachdem Dr. P. ebenso wie der fachärztlich tätige Internist Dr. G. ihre Zulassung eingebracht hatten. Zusammen mit der Zulassung beantragte der Kläger die Genehmigung der Anstellung des Arztes für Chirurgie Dr. R. Dieser Arzt war zuvor als angestellter Arzt in der vertragsärztlichen Praxis von Dr. P. tätig gewesen. Der Planungsbereich des MVZ war nach einer Entscheidung des Landesausschusses wegen Überversorgung für Neuzulassungen in der Gruppe der Chirurgen gesperrt. Zwischenzeitlich ist Dr. R. bei dem Kläger ausgeschieden, auch sein Nachfolger Dr. H. ist nicht mehr dort tätig. Dr. P. schied 2009 ebenfalls zunächst aus dem MVZ aus und übte seine chirurgische Tätigkeit in Einzelpraxis mit einem Job-Sharing-Assistenten aus, blieb aber Inhaber des MVZ. Im Jahr 2010 kehrte er unter "Mitnahme" seines aktuellen Job-Sharing-Assistenten wieder in das MVZ zurück.

Nachdem der Zulassungsausschuss die Anstellung von Dr. R. genehmigt hatte, legte er ein Punktzahlvolumen fest, das in den auf die Genehmigung der Anstellung von Dr. R. folgenden Quartalen nicht wesentlich, dh nicht um mehr als 3 %, überschritten werden durfte. Gegen diese Beschränkung richtete sich der Widerspruch des Klägers, der zunächst allein damit begründet wurde, dass für Dr. R. nur hilfsweise eine Anstellungsgenehmigung unter den Job-Sharing-Bedingungen beantragt worden sei, weil richtigerweise eine Sonderbedarfszulassung in Form der umfangmäßig nicht beschränkten Anstellung im MVZ gewährt werden müsse. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit dem Hinweis zurück, der Antrag auf Sonderbedarfszulassung sei abgelehnt worden, deswegen dürfe Dr. R. nur als angestellter Arzt unter Job-Sharing-Bedingungen im MVZ tätig werden; die insoweit maßgebliche Leistungsgrenze habe der Zulassungsausschuss richtig ermittelt (Bescheid vom 24.8.2006).

Im Klageverfahren vor dem SG Nürnberg hat der Kläger das Verfahren hinsichtlich der begehrten Sonderbedarfs "Zulassung" für Dr. R. nicht mehr weiter verfolgt und sein Begehren dahin umgestellt, dass die Begrenzung des Leistungsvolumens des MVZ für die Zeit nach dem Einstieg von Dr. R. nicht auf die vom MVZ insgesamt abgerechneten Punkte, sondern nur auf die chirurgischen Leistungen zu beziehen sei. Dem hat das SG entsprochen und den Beklagten verurteilt, die Punktzahlvolumenbeschränkung allein bezogen auf den "Fachbereich" Chirurgie neu festzustellen (Urteil vom 7.2.2008).

Auf die Berufung der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das sozialgerichtliche Urteil aufgehoben und die Klage, die es als Fortsetzungsfeststellungsklage gewertet hat, abgewiesen (Urteil vom 24.11.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, der Beklagte habe eine rechtmäßige Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs des klagenden MVZ getroffen und eine wirksame Leistungsbeschränkung festgelegt. Das LSG ist der Auffassung, bei Anwendung des § 23c der Bedarfsplanungsrichtlinie-Ärzte (BedarfsplRL) - über § 39 BedarfsplRL auch für MVZ - sei zwischen Punktzahlvolumen und Überschreitungsvolumen zu unterscheiden. Das maßgebliche Punktzahlvolumen könne bei MVZ wie bei Gemeinschaftspraxen nur in dem Sinne verstanden werden, dass die Summe aller in der bisherigen Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ abgerechneten Punkte gemeint sei. Für die Berechnung des Überschreitungsvolumens sei bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZen auf das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes abzustellen. Es bestehe keine Rechtsgrundlage dafür, den in § 23c BedarfsplRL verwendeten Begriff des Gesamtpunktzahlvolumens nicht auf die gesamte Gemeinschaftspraxis bzw das gesamte MVZ zu beziehen, sondern nur auf einen Teil der dort in einem bestimmten Fachgebiet erbrachten Leistungen. Anknüpfungspunkt von Gesamtpunktzahlvolumen und Leistungsbeschränkung könne aufgrund der einheitlichen Leistungsabrechnung in Gemeinschaftspraxis und MVZ nur das Punktzahlvolumen aller dort tätigen Ärzte sein, wie es in die gemeinsame Abrechnung eingegangen sei. Aus dem von den Beteiligten angeführten Senatsurteil vom 26.6.2002 (B 6 KA 28/01 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 47) ergebe sich nichts anderes.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine fehlerhafte Anwendung der § 23c und § 23d iVm § 39 BedarfsplRL sowie eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG infolge der vom Berufungsgericht vorgenommenen Auslegung dieser Vorschriften. Er macht geltend, auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts werde ihm die Ausweitung der fachärztlich-internistischen Leistungen im MVZ, die grundsätzlich vertragsarztrechtlich möglich sei, erschwert, obwohl für fachärztlich-internistische Leistungen kein zusätzlicher Arzt angestellt werde. Richtigerweise müssten die Job-Sharing-Begrenzungen der Anstellung des Arztes Dr. R. auf die chirurgischen Leistungen beschränkt bleiben. Das könne nur in der Weise geschehen, dass innerhalb des MVZ zwischen den fachärztlich-internistischen und den chirurgischen Leistungen unterschieden werde. Das Abrechnungsvolumen für die chirurgischen Leistungen dürfe nach Beginn der Tätigkeit des anzustellenden Arztes Dr. R. nur um maximal 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe der Chirurgen wachsen. Wie demgegenüber die Gesamtpunktzahl des MVZ anwachse, wie sich also insbesondere die internistischen Leistungen entwickelten, müsse außer Betracht bleiben. Jede andere Betrachtungsweise hätte zur Folge, dass die Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen bewirke, dass faktisch auch alle Fachgebiete, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde und berufsrechtlich nicht tätig werden dürfe, in ihrer Entwicklung bzw Ausweitung gehemmt seien. Das sei mit dem Wortlaut der § 23c und § 23d BedarfsplRL nicht ohne Weiteres vereinbar, widerspreche aber zumindest diametral dem Sinn dieser Regelungen und stünde, wenn es denn zwingend aus dem Wortlaut der maßgeblichen Vorschriften abzuleiten sein sollte, mit dem Grundrecht des Inhabers eines MVZ aus Art 12 Abs 1 GG nicht in Einklang.

Praktische Schwierigkeiten, die die Beigeladene zu 1. anführe, soweit von ihr eine getrennte Berechnung der Punktzahlen je nach den verschiedenen, in einem MVZ repräsentierten Fachgebieten verlangt werde, bestünden nicht in der von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachten Form und seien im Übrigen - im Hinblick auf die grundrechtliche Gewährleistung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers - nachrangig. Auf der Grundlage der seit 2008 geltenden Vorschriften über die lebenslange persönliche Arztnummer müsse es auch der Beigeladenen zu 1. - wie schon zuvor anderen KÄVen - möglich sein, jede in einem MVZ abgerechnete Leistung einem bestimmten Fachgebiet zuzuordnen. Auf dieser Basis sei die Beigeladene zu 1. in der Lage, ein fachgebietsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen innerhalb eines MVZ zu ermitteln, auf das dann die Vorschriften über die Leistungsbeschränkung als Voraussetzung für die Genehmigung der Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen anzuwenden seien.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 7. Februar 2008 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Aus § 23a Satz 1 BedarfsplRL ergebe sich, dass sich die Partner einer Gemeinschaftspraxis vor der Zulassung eines Arztes im Job-Sharing-Modell, der in dieser Gemeinschaftspraxis tätig werden wolle, bzw vor der Anstellung dieses Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen verpflichten müssten, den bestehenden Praxisumfang nicht auszuweiten und dazu die vom Zulassungsausschuss festgelegten Leistungsbeschränkungen einzuhalten. Wenn diese Regelung, die über § 39 BedarfsplRL entsprechend für MVZ gelte, nicht leerlaufen solle, könne sie sich nur auf das Gesamtleistungsvolumen der Gemeinschaftspraxis bzw des MVZ beziehen. Es sei rechtlich und tatsächlich unmöglich, dass auf dem Fachgebiet A tätige Vertragsärzte eine verbindliche Erklärung des Inhalts abgäben, Leistungsbeschränkungen auf dem Fachgebiet B einhalten bzw beachten zu wollen. Der eigenständige Zulassungsstatus des MVZ könne nur so verstanden werden, dass Leistungsbeschränkungen sich immer auf alle in den MVZ erbrachten und abgerechneten Leistungen bezögen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, bei dieser Auslegung der maßgeblichen Vorschriften der BedarfsplRL werde die Ausweitung der Tätigkeit des MVZ auf Fachgebieten, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde, praktisch erschwert, könne das tatsächlich zutreffen, sei aber jedem Betreiber eines MVZ bekannt und in die Entscheidung über die Aufnahme von Ärzten im Job-Sharing-Modell einzubeziehen.

Die zu 1. beigeladene KÄV teilt den Standpunkt des Beklagten, ohne einen eigenen Antrag zu stellen.

Die übrigen Beigeladenen äußern sich nicht.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die Abweisung der Klage durch das Berufungsgericht steht mit Bundesrecht in Einklang.

Die Klage ist zulässig. Der Senat lässt offen, ob sich das ursprüngliche Anfechtungsbegehren des Klägers dadurch erledigt hat, dass Dr. R. seine Tätigkeit als angestellter Arzt im MVZ zwischenzeitlich beendet hat. Die dahingehende Auffassung des Berufungsgerichts ist nicht zwingend, weil die allein noch umstrittene Begrenzung des Leistungsumfangs des MVZ für die Zeit nach der Anstellung des Dr. R. auch nach dessen Ausscheiden - etwa im Verhältnis zwischen dem Kläger und der zu 1. beigeladenen KÄV bei der Honorarberechnung - weiter wirken kann (zur Weiteranwendung der früheren Sach- und Rechtslage vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15/16 betr Honorarkürzungsstreit). Jedenfalls hat der Kläger - soweit von einer Erledigung seines Begehrens ausgegangen wird - ein berechtigtes Interesse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG an der Feststellung, dass der Beklagte die mit der Anstellung eines Arztes für Chirurgie unter Job-Sharing-Bedingungen verbundene Leistungsbeschränkung des MVZ falsch festgelegt hat. Diese Berechnungsweise würde nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auch bei künftigen Anstellungsanträgen praktiziert, so dass aus der Sicht des Klägers Wiederholungsgefahr besteht.

In der Sache hat das LSG richtig entschieden. Gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des abrechenbaren Punktzahlvolumens im Zuge der Anstellung eines Arztes in einem MVZ sind § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V. Danach erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien Ausnahmebebestimmungen über die Zulassung bzw die Anstellung von Ärzten in Praxen bzw MVZ in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen, soweit sich die Praxen oder die MVZ gegenüber dem Zulassungsausschuss verpflichten, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten. Dem hat der G-BA entsprochen und Regelungen über drei verschiedene Konstellationen von Job-Sharing-Modellen erlassen.

Zunächst waren die Vorschriften über die Anstellung von Ärzten in vertragsärztlichen Praxen in den "Richtlinien über die Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in der Vertragsarztpraxis (Angestellte-Ärzte-Richtlinien)" in der ab dem 31.1.2002 geltenden Fassung geregelt. Die entsprechenden Regelungen über die Job-Sharing-Zulassung enthalten die §§ 23a ff BedarfsplRL. Ausdrückliche Regelungen über die Anstellung von Ärzten im MVZ existierten bis zum 31.3.2007 nicht. Erst zum 1.4.2007 ist in § 39 BedarfsplRL bestimmt worden, dass die Regelungen der §§ 23a bis 23g BedarfsplRL über die Zulassung unter den Bedingungen des Job-Sharing-Modells auch für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten.

Zutreffend gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass im Jahr 2006 für die Anstellung eines Arztes in einem MVZ keine Regelungslücke in der Weise bestanden hat, dass solche Anstellungen in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen ohne Verpflichtung des MVZ zur Leistungsbeschränkung möglich gewesen wären. Vielmehr waren insoweit die Regelungen in Ziff 3. der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" entsprechend anzuwenden, soweit sich aus den Unterschieden zwischen einer Anstellung in einer vertragsärztlichen Praxis (§ 95 Abs 9 SGB V) und in einem MVZ nichts Abweichendes ergab. Die Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V auf die entsprechende Geltung der die Vertragsärzte betreffenden Vorschriften für MVZ hat auch die Richtlinien des G-BA über die Anstellung von Ärzten erfasst.

Die Regelungen in Ziff 1.3 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen sinngemäß mit § 23a Nr 4 BedarfsplRL und die Regelungen in Ziff 3.1 und 3.2 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen wörtlich mit § 23c und § 23d BedarfsplRL überein, die über § 39 Satz 1 BedarfsplRL seit dem 1.4.2007 für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten. Soweit im Folgenden im Interesse einer besseren Verständlichkeit allein die Vorschriften der BedarfsplRL zitiert werden, ändert das nichts daran, dass für die Entscheidung des Beklagten im Jahr 2006 die "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" maßgeblich waren.

Nach § 23a Nr 4 BedarfsplRL hat der Zulassungsausschuss einen Arzt in einem Planungsbereich, für dessen Arztgruppe Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, zur gemeinsamen Berufsausübung mit einem bereits zugelassenen Arzt derselben Arztgruppe zuzulassen, soweit der Vertragsarzt und der Antragsteller sich gegenüber dem Zulassungsausschuss schriftlich bereit erklären, während des Bestandes der Gemeinschaftspraxis mit dem Antragsteller den zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmung vom Zulassungsausschuss festgelegte Leistungsbegrenzung anzuerkennen. Die entsprechenden Erklärungen sind nach dem zweiten Halbsatz der Nr 4 des § 23a BedarfsplRL von allen Vertragsärzten abzugeben, soweit der Antragsteller in eine bereits gebildete Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden soll. Die näheren Regelungen über die Berechnung des nach Zulassung abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens enthalten § 23c BedarfsplRL(= Ziff 3.1 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für den Regelfall und § 23d BedarfsplRL(= Ziff 3.2 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für Ausnahmefälle.

Dem § 23d Satz 3 BedarfsplRL liegt zugrunde, dass auch die Aufnahme bzw Anstellung eines weiteren Vertragsarztes in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis unter Job-Sharing-Bedingungen möglich ist. Nach dem zweiten Halbsatz des Satzes 3 ist in diesem Fall für die Leistungsbeschränkung "Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Wird diese Regelung über § 39 Satz 1 BedarfsplRL auf ein MVZ, das definitionsgemäß fachverschieden ist, angewandt, bedarf der Klärung, was mit Leistungsvolumen "als Bezugsgröße" für die Leistungsbeschränkung gemeint ist. Das LSG bezieht diese Wendung allein auf die Ermittlung des Überschreitungsvolumens iS des § 23c Satz 3 BedarfsplRL und nicht auf die Ermittlung des bisherigen Ausgangsvolumens.

Die Anwendung der Vorschriften über die Leistungsbeschränkung im Job-Sharing-Modell wirft im unmittelbaren Anwendungsbereich des § 23a BedarfplRL, also bei der Aufnahme eines Arztes in eine bisher als Einzelpraxis geführte Praxis, keine Probleme auf. Das maximale Abrechnungsvolumen der (künftigen) Gemeinschaftspraxis übersteigt das bisherige Abrechnungsvolumen des Einzelarztes hinaus um 3 % des Durchschnittsumsatzes der betroffenen Fachgruppe. Das kann je nach Abrechnungsvolumen in der bisherigen Einzelpraxis deutlich mehr und deutlich weniger sein als 3 % des Umsatzes, der bisher in der Einzelpraxis erzielt worden ist. Für eine fachgleiche Gemeinschaftspraxis, in der künftig ein weiterer Arzt trotz bestehender Zulassungsbeschränkungen tätig werden soll, gilt nichts anderes. Das maximale Abrechnungsvolumen der bisherigen Praxis, geteilt durch die Zahl der dort tätigen Ärzte, wird um 3 % des Fachgruppendurchschnitts erhöht.

Die Anwendung der maßgeblichen Vorschrift auf den Eintritt eines Job-Sharing-Partners in eine bereits bestehende fachverschiedene Gemeinschaftspraxis ist ebenfalls insofern grundsätzlich unproblematisch, als klar ist, dass beim Eintritt eines zusätzlichen Arztes in diese Praxis das maximale Abrechnungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe, welcher dieser Arzt angehört, erhöht wird. Umstritten ist allein, ob das Abrechnungsvolumen der bisherigen fachverschiedenen Gemeinschaftspraxis - dann entsprechend auf ein MVZ angewandt - Basis des Zuwachses ist oder ob zumindest aus dem Sinn der Regelung des § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL zu folgern ist, dass auch für die Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina im Sinne der Ausgangsbasis nur auf die fachidentischen Leistungen der bisherigen Gemeinschaftspraxis - entsprechend übertragen auf das MVZ - abzustellen ist. Ersteres trifft zu.

Nach § 23c Satz 1 BedarfsplRL legt der Zulassungsausschuss in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest. Diese Punktzahlvolumina sind gemäß § 23c Satz 2 BedarfsplRL so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden. An diese Grundregel schließt § 23d Satz 3 BedarfsplRL an, wenn dort bei der Aufnahme in eine bestehende Gemeinschaftspraxis eine Minderung der Begrenzung entsprechend der Zahl der bereits in ihr tätigen Vertragsärzte angeordnet wird. Gefordert ist also eine Division des abgerechneten Punktzahlvolumens "der" Gemeinschaftspraxis durch die Zahl ihrer Mitglieder, bzw - nach heute geltendem Recht - durch die Zahl der vollen Versorgungsaufträge iS des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V, die in der Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ wahrgenommen werden. Zu dem so errechneten Volumen sind dann nach § 23c Satz 3 und § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL 3 % des durchschnittlichen Umsatzes der Arztgruppe des anzustellenden Arztes zu addieren. Dann steht der maximale Abrechnungsumfang fest.

Die Zuwachsregelung ist so zu verstehen, dass sie nur für den hinzutretenden Job-Sharing-Partner und den ihm zugeordneten, voll zugelassenen Arzt gilt. Das Job-Sharing in einer Gemeinschaftspraxis wird nicht anders behandelt, als wenn ein Arzt mit einem bisher in Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt eine Gemeinschaftspraxis gründet: Rechnerisch wird das auf einen einzelnen Arzt der Gemeinschaftspraxis oder des MVZ entfallende maximale Leistungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe des anzustellenden Arztes erhöht.

Eine andere Beurteilung der Berechnung folgt auch nicht aus den Ausführungen des Senats im Beschluss vom 31.8.2011 - B 6 KA 1/11 R -. Dort ist zwar unter I der Gründe (RdNr 3) ausgeführt, "die Zulassungsgremien legten die Leistungsobergrenze für die Job-Sharing-Praxis auf der Grundlage des Leistungsvolumens fest, das Dr. V. in den Quartalen IV/2002 bis III/2003 bzw in den Quartalen II/2003 bis I/2004 abgerechnet hatte, unter Zubilligung einer Überschreitung um 3 % des Leistungsvolumens des Durchschnitts der Fachgruppe". Diese Wendung ist jedoch nicht zutreffend. Nach den Angaben des Sächsischen LSG im Urteil - L 1 KA 7/09 -, das zum Senatsbeschluss vom 31.8.2011 geführt hat, belief sich das Leistungsvolumen der dort klagenden Gemeinschaftspraxis auf zwischen ca 40 und 50 Millionen Punkten pro Quartal. Derartige Honorarvolumina können sich nach dem Gesamtzusammenhang der Ausführungen des Sächsischen LSG nur auf "die Klägerin", also auf die aus vier bzw fünf Radiologen bestehende Gemeinschaftspraxis beziehen. Dementsprechend ist auch im Urteil des Sächsischen LSG ausgeführt, dass das Überschreitungsvolumen auf der Grundlage der Punktzahlanforderung aller bisherigen Partner zu bestimmen ist. Die angeführte Wendung im Beschluss des Senats vom 31.8.2011 enthält lediglich eine verkürzte deskriptive Darstellung. Auf die rechtlichen Aussagen in diesem Beschluss hat das keinen Einfluss.

Im Ausgangspunkt teilt auch der Kläger diese Sicht der Berechnung der Leistungsbeschränkung, hält aber für fachverschiedene Gemeinschaftspraxen und MVZ eine abweichende Beurteilung für geboten. Dem folgt der Senat nicht. Normativer Ausgangspunkt der Auffassung des Klägers ist § 23d Satz 3 zweiter Halbsatz BedarfsplRL. Diese Regelung lautet: "Handelt es sich um eine fachverschiedene Gemeinschaftspraxis, so ist für die Leistungsbeschränkung Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Mit dieser Bestimmung hat sich der Senat in einem Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 28/01 R (SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 402) befasst. In diesem Verfahren ging es darum, wie Honoraranteile von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen nach deren Auflösung auf die einzelnen Honorartöpfe der Fachgruppe zu verteilen sind. Der Senat hat eine Regelung der (früheren) KÄV Südwürttemberg gebilligt, die das Honorar nach Kopfteilen aufgeteilt und der jeweiligen Arztgruppe zugewiesen hat, der der aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidende Arzt nunmehr zuzuordnen ist. In diesem Zusammenhang hat der Senat zu § 23d BedarfsplRL ausgeführt, aus der Regelung, wonach Bezugsgröße für die Leistungsbeschränkung das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes ist, sei abzuleiten, dass sich im Rahmen der sog Job-Sharing-Zulassung in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen die Obergrenze des Abrechnungsvolumens an der Arztgruppe orientiert, der der neu zuzulassende Arzt angehört. Damit sei gewährleistet, dass in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis auch derjenige Arzt, auf den nach seinem persönlichen Leistungszuschnitt oder den für sein Fachgebiet typischen Verhältnissen ein hoher Umsatz entfällt, seinen Arbeitseinsatz zu Gunsten eines neu in die Praxis aufzunehmenden Arztes reduzieren kann. Das würde erschwert, wenn für einen neu in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis eintretenden Arzt die Obergrenze allein auf den Durchschnittsumsatz der gesamten Gemeinschaftspraxis bezogen würde. Ein für die einzelne KÄV verbindliches bundesrechtliches Strukturprinzip, wonach in allen Fragen, die eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis betreffen, nach fachgruppenbezogenen Umsätzen differenziert werden müsste, lasse sich daraus nicht ableiten.

Diese Wendung versteht der Kläger so, dass jedenfalls bei Eintritt eines Arztes in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis dem Sinn der Begrenzungsregelungen entsprochen würde, wenn auf das Leistungsvolumen lediglich des Arztes abgestellt wird, der sich die Versorgungsaufgaben auf seinem Fachgebiet mit einem neuen Job-Sharing-Partner teilt. Die oben wieder- gegebene Wendung des Senats ist aber nicht zwingend in dem Sinne zu verstehen, dass dem bereits auf der Ebene der Berechnung des Ausgangsplafonds Rechnung getragen werden muss. Vielmehr wird dem Gedanken der Ausrichtung der Leistungsbeschränkung auf das jeweilige Fachgebiet auch dadurch hinreichend entsprochen, dass die Zuwachsregelung des § 23d Satz 3 BedarfsplRL auf das durchschnittliche Umsatzvolumen der Arztgruppe bezogen wird, der (auch) der Job-Sharing-Partner angehört.

Der Kläger weist weiter im Ausgangspunkt zutreffend darauf hin, dass die Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens ohne Differenzierung nach den von der Anstellung eines Arztes betroffenen Fachgebieten die Auswirkung haben kann, dass das Wachstum des gesamten MVZ als Folge der Anstellung eines Arztes begrenzt wird. So hat die Anstellung des Dr. R. auf der Grundlage des angefochtenen Beschlusses des Beklagten bewirkt, dass auch die internistischen Leistungen des MVZ nicht mehr ausgeweitet werden konnten, soweit der mit der Anstellung des Chirurgen Dr. R. verbundene Umsatzzuwachs um 3 % des durchschnittlichen Umsatzes dieser Arztgruppe schon ausgeschöpft ist. Diese Konsequenz ist indessen auf der Basis der geltenden Regelungen hinzunehmen, verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und kann für die Zukunft allenfalls durch eine umfassende Neuregelung der Job-Sharing-Zulassung bzw Anstellung durch den G-BA geändert werden.

Das MVZ tritt der KÄV als Einheit gegenüber. Die Zuordnung der im MVZ erbrachten Leistungen zu einem bestimmten Arzt war bzw ist weder lückenlos möglich noch uneingeschränkt geboten. Zum hier maßgeblichen Zeitpunkt (2006) war schon rein tatsächlich für die KÄV nicht erkennbar, welcher Arzt welche in einem MVZ berechnete Leistung erbracht hat. Ob sich das im Zuge der ab 2008 eingeführten "lebenslangen einheitlichen Arztnummer" geändert hat, bedarf hier keiner Klärung: Auch die Zuordnung von in der Vergangenheit abgerechneten Leistungen zu einem bestimmten Arzt erlaubt keine trennscharfe Abgrenzung eines "Fachgebietes" innerhalb eines MVZ. Im Fall des Klägers, also bei einem MVZ mit zwei Ärzten, die auf Fachgebieten mit allenfalls in Randbereichen überschneidenden Leistungen tätig sind, mag eine klare Zuordnung ansatzweise möglich sein, im Falle eines größeren MVZ mit zahlreichen Ärzten eher benachbarter Fachgebiete (Chirurgie/Orthopädie, kardiologische und pulmologische Schwerpunkte in der Inneren Medizin) dürfte eine klare Abgrenzung jedoch kaum eindeutig gelingen. Zudem müssten stets die allgemeinen Leistungen des MVZ, die nicht von vornherein nur in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt anfallen, sachgerecht aufgeteilt werden. Das ist kaum möglich und jedenfalls sehr manipulationsanfällig. Unklar ist im Übrigen, wie verfahren werden sollte, wenn mehrere Ärzte in dem Schwerpunkt tätig sind, den auch der neue Job-Sharing-Partner anbietet. Klärungsbedürftig wäre weiterhin, ob es dann auf den Arzt ankommen soll, dem der neue Partner "zugeordnet" werden soll, oder ob eine Art fachgebiets- oder schwerpunktorientierte "Innen-Gemeinschaftspraxis" oder "Innen-MVZ" gebildet werden muss mit der Folge, dass es auf den Durchschnitt der Gemeinschaftspraxis-Partner mit demselben Schwerpunkt ankäme. Offen ist auch, wie vorzugehen wäre, wenn die Partner der Gemeinschaftspraxis oder die Ärzte im MVZ unabhängig von ihrem Fachgebiet bzw Schwerpunkt tatsächlich in ganz unterschiedlichem Umfang tätig sind: Dann kann die Interessenlage ganz unterschiedlich sein: will etwa ein älterer Arzt sich entlasten, weil ihm sein bisheriger Tätigkeitsumfang zu groß ist, würde die Gemeinschaftspraxis profitieren, wenn nur auf seinen Umsatz abzustellen wäre. Will er sich entlasten, nachdem er seinen Tätigkeitsumfang schon vermindert hat, wäre es für die Gemeinschaftspraxis besser, gerade nicht auf seinen individuellen - schon reduzierten - Umsatz abzustellen. Diese Erwägungen zeigen, dass im Rahmen des § 23c BedarfsplRL auf der ersten Stufe der Ermittlung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina Gemeinschaftspraxis und MVZ nur als Einheit beachtet werden können. Jede Individualisierung auf einzelne Ärzte, deren Abrechnungsverhalten gegenüber der KÄV nur sehr eingeschränkt nachvollziehbar ist, führt zu kaum lösbaren praktischen Schwierigkeiten und/oder stellt die Ermittlung des "Gesamtpunktzahlvolumens" faktisch zur Disposition der Gemeinschaftspraxis/des MVZ.

Die dargestellte Unmöglichkeit, auf der Grundlage der Regelungen der § 23c, § 23d BedarfsplRL ein fachgebiets- oder schwerpunktbezogenes "Teilabrechnungsvolumen" zu bilden, wirkt unmittelbar auf die Auslegung dieser Vorschriften ein. Ob § 23c Satz 1 BedarfsplRL im Lichte des § 23d Satz 3 BedarfsplRL eine Auslegung erlauben würde, dass die "Gesamtpunktzahlvolumina" nicht auf das MVZ, sondern auf eines der dort repräsentierten Fachgebiete bezogen wird, kann offenbleiben. Diese Auslegung hätte nämlich zur Folge, dass die Zuwachsbegrenzung nach der Anstellung eines weiteren Arztes faktisch nicht verlässlich und mit zumutbarem Aufwand realisierbar wäre. Weil der Gesetzgeber aber in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V die Zulassung in gesperrten Planungsbereichen an die "nicht wesentliche" Überschreitung des bisherigen Praxisumfangs gebunden hat, kommen Job-Sharing-Zulassungen und -Anstellungen nur in Betracht, wenn die Einhaltung der Umfangsbeschränkung umgesetzt werden kann. Das war zumindest im hier maßgeblichen Zeitraum (2006) nur auf der Grundlage der vom LSG vorgenommenen Auslegung der §§ 23c, 23d BedarfsplRL möglich, wonach auch bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZ das Gesamtpunktzahlvolumen durch die Gesamtheit der abgerechneten Leistungen gebildet wird.

Rechte des Klägers sind dadurch nicht verletzt. Auf Zulassungen oder die Genehmigung von Arztanstellungen im MVZ besteht in überversorgten Planungsbereichen grundsätzlich kein Anspruch. Die Verpflichtung zur Umsatzbeschränkung iS des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V ist deshalb keine Einschränkung von Beschäftigungsmöglichkeiten, die iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG rechtfertigungsbedürftig wäre. Die praktisch durchsetzbare Umsatzbeschränkung eröffnet vielmehr erst Zulassungs- oder Anstellungsmöglichkeiten, die unter Versorgungsgesichtspunkten in überversorgten Bereichen nicht geboten und deshalb nach den Zielen der Bedarfsplanung eher unerwünscht sind. Prüfungsmaßstab ist daher allein das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Dieses ist jedoch als Folge der einheitlichen Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens eines MVZ ohne Differenzierung nach Fachgebieten nicht verletzt.

Eine Ungleichbehandlung je nach Status (MVZ oder fachverschiedene Gemeinschaftspraxis) liegt nicht vor: für beide gelten dieselben Regeln. Die chirurgischen Leistungen können im MVZ des Klägers in Folge der Anstellung des Dr. R. genauso ausgeweitet werden, als wenn Dr. R. in einer chirurgischen Einzel- oder Gemeinschaftspraxis angestellt werden würde. Wirtschaftlich betroffen ist der Kläger als Träger des MVZ lediglich im Hinblick auf die mittelbaren Begrenzungen der Zuwachsmöglichkeiten in der Inneren Medizin. Wenn er aber die Leistungen auf diesem Fachgebiet innerhalb eines MVZ anbieten will, muss er die damit verbundenen Konsequenzen der einheitlichen Leistungserbringung "aus einer Hand" hinnehmen.

Soweit der Kläger geltend macht, die vom Senat geteilte Rechtsauffassung des LSG erschwere die gesetzgeberisch gewollte Entwicklung des MVZ, ist damit nicht die Anwendung des geltenden Rechts, sondern die Gestaltung der Rechtslage in der Zukunft angesprochen. Der G-BA hat Gelegenheit zu prüfen, ob das Prinzip der Einheitlichkeit der Leistungserbringung im MVZ und in fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen im Interesse einer zielgenaueren Ausrichtung der Zuwachsbegrenzung (allein) auf das von einer Zulassung oder Arztanstellung betroffene Fachgebiet gelockert werden soll. Wenn sich der G-BA dazu entschließen sollte, muss er vorab die oben aufgeworfenen Fragen zur Umsetzung einer rein fachgebietsorientierten Zuwachsbegrenzung klären, damit die Zulassungsgremien ohne unzumutbar großen Verwaltungsaufwand zeitnah bei Anstellungsanträgen von MVZ über die Zuwachsbegrenzung entscheiden können. Zudem muss verhindert werden, dass die Handhabung der Zuwachsbegrenzung weitgehend einer optimierenden Gestaltung durch das MVZ überantwortet wird, soweit dieses nämlich selbst durch den MVZ-internen Zuschnitt von "Fachgebieten" den Ausgangswert für die Umsatzbegrenzung beeinflussen kann.

Ob der G-BA Änderungen der Zuwachsbegrenzungsregelungen vornimmt, obliegt seiner Gestaltungsfreiheit als Normgeber (dazu zuletzt Senatsurteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 29/10 R). Das Grundgesetz gebietet eine Änderung der geltenden Rechtslage jedenfalls nicht. Die Job-Sharing-Zulassung wie die entsprechende Arztanstellungsoption sind durch das 2. GKV-NOG zum 1.7.1997 eingeführt worden, um bei Beibehaltung von Zulassungsbeschränkungen zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen (vgl BT-Drucks 13/7264 S 65). Dass dieser Aspekt angesichts der grundlegend günstigeren Lage hinsichtlich der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten im Jahre 2012 noch eine relevante Rolle spielt, liegt zumindest nicht auf der Hand. Zudem hat der Gesichtspunkt der schrittweisen Reduzierung der Tätigkeit des zugelassenen, typischerweise älteren Vertragsarztes in Einzelpraxis, der für die Ermöglichung der Job-Sharing-Zulassung angeführt werden kann, zumindest in größeren MVZ eine allenfalls untergeordnete Rolle gespielt. Solange der Gesetzgeber an Zulassungsbeschränkungen festhält - und daran besteht im Hinblick auf die Neuregelungen im GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) kein Zweifel - sind verfassungsrechtlich die Vorgaben des Zulassungsrechts am Ziel des Abbaus von Überversorgung und nicht am Ziel der Optimierung des - auch gesetzeskonformen - Leistungsumfangs in MVZ auszurichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht geboten, weil diese keine Anträge gestellt haben.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. September 2011 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der für die Job-Sharing-Praxis des Klägers festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008.

Der Kläger ist als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) zur vertragsärztlichen Versorgung in W. zugelassen. Mit Beschluss vom 30.1.2008 erteilte ihm der Zulassungsausschuss (ZA) eine Genehmigung zur Beschäftigung der HNO-Ärztin Dr. E. im zeitlichen Umfang von 10 Wochenstunden ab dem 1.4.2008 als sog Job-Sharing-Partnerin nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Auf einen Antrag des Klägers vom 21.3.2008 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 28.5.2008 aus Sicherstellungsgründen die Fallzahlzuwachsbegrenzung für das Jahr 2008 aus. Der Kläger hatte angegeben, dass der HNO-Arzt Dr. S.
in V. (Bezirk der KÄV Hessen) mit Wirkung zum 1.10.2007 seine Zulassung zurückgegeben habe und dessen Patienten mangels Nachfolger zum Teil von ihm versorgt werden müssten. Der Praxisnachfolger nahm tatsächlich seine vertragsärztliche Tätigkeit zum Quartal II/2008 auf.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 12.1.2009 mit, dass bei Job-Sharing-Praxen, die die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschreiten, eine quartalsbezogene Rückforderung vorgenommen werden solle. Nach Ablauf von vier Quartalen erfolge ggf eine Saldierung, sodass im Fall einer Unterschreitung eine Rückvergütung erfolge. Er habe im Quartal II/2008 die Punktzahlobergrenze um 49.811,1 Punkte unterschritten. Mit Honorarbescheid vom 15.1.2009 setzte die Beklagte für das Quartal III/2008 ein Honorar in Höhe von insgesamt 47 420,35 Euro fest. Für das Quartal IV/2008 setzte sie mit Bescheid vom 15.4.2009 insgesamt ein Honorar in Höhe von 51 282,37 Euro fest. Dabei berücksichtigte sie jeweils sämtliche der Fallzahlzuwachsbegrenzung unterliegenden Fälle, nicht jedoch die Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina.

Mit Bescheid vom 25.6.2009 nahm die Beklagte wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vor und kürzte das Honorar des Klägers für das Quartal III/2008 um 3455,25 Euro und für das Quartal IV/2008 um 5204,42 Euro. Aufgrund einer Rückvergütung für das Quartal II/2008 in Höhe von 1910,80 Euro werde ein Betrag in Höhe von insgesamt 6748,87 Euro im Rahmen des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 verrechnet. Für das Quartal III/2008 wurde dabei eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten und für das Quartal IV/2008 eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.191.850,5 Punkten zugrunde gelegt. Abgerechnet worden seien im Quartal III/2008 1.308.945,0 Punkte und im Quartal IV/2008 1.327.520,0 Punkte, sodass die Differenz in Höhe von 97.057,4 Punkten (Quartal III/2008) und 135.669,5 Punkten (Quartal IV/2008) abzuziehen sei.

Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6.8.2010 zurück. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22.9.2011 abgewiesen. Aus dem bestandskräftigen Bescheid des ZA vom 7.4.2008 (= Beschluss vom 30.1.2008), der für die Beteiligten und das Gericht bindend sei, ergebe sich eine Begrenzung der abrechenbaren Leistungsmenge. Da dem Kläger die Begrenzung des abrechenbaren Leistungsumfangs bekannt gewesen sei, habe kein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend entstehen können, dass er Leistungen über die Gesamtpunktzahlvolumina hinaus abrechnen könne. Ein solches Vertrauen sei auch nicht durch die Befreiung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung entstanden. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsgegenstände und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht davon ausgehen können, von der Einhaltung der Punktzahlobergrenzen befreit zu sein. Es habe daher dem Kläger oblegen, für die Zeit ab dem 1.4.2008 bei dem ZA eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu beantragen.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 26.9.2012 hat das LSG das Urteil des SG vom 22.9.2011 und den Bescheid der Beklagten vom 25.6.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6.8.2010 aufgehoben. Grundsätzlich seien hier die Voraussetzungen für eine nachträgliche Richtigstellung der Honorarbescheide erfüllt, weil der Kläger die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten habe. Indes sei Grund hierfür nicht eine dauerhafte Mengenausweitung unter Missachtung der für die Praxis festgesetzten Leistungsbegrenzung, sondern der durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. entstandene zeitlich begrenzte zusätzliche Versorgungsbedarf. Die aus diesem Grund erteilte befristete Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte im Falle einer "Normalpraxis" zur Vergütung der zur Sicherstellung der Versorgung erbrachten Mehrleistungen geführt. Im Falle einer Job-Sharing-Praxis müssten indes zusätzlich die Gesamtpunktzahlvolumina für die Übergangszeit angehoben werden. Einen entsprechenden Antrag bei dem ZA hätten jedoch weder die Beklagte noch der Kläger gestellt. Der Kläger habe zwar die statusrechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung und -abrechnung zu kennen und müsse sich bei Zweifeln ggf informieren, sodass er sich nicht auf Unkenntnis berufen könne. Es liege jedoch ein Sonderfall vor, weil die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL) eine Änderung der Gesamtpunktzahlvolumina für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorsehe und die Notwendigkeit einer vorübergehenden Änderung der Leistungsgrenze bei Job-Sharing im Falle eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs dem ZA und der Beklagten jedenfalls aus Sicht des Klägers habe bekannt sein müssen. Das sich hieraus ergebende Vertrauen des Klägers darauf, die Mehrleistungen auch ohne ausdrücklichen statusrechtlichen Ausnahmebescheid des ZA vergütet zu erhalten, sei ausnahmsweise schutzwürdig.

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Das LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Kläger sich hier auf Vertrauensschutz berufen könne. Der Beschluss des ZA vom 30.1.2008 habe Bestandskraft erlangt und sei daher für sie und den Kläger bindend. Änderungen und Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina könne sie zwar beantragen, die Umsetzung sei aber ausschließlich dem ZA vorbehalten. Der Bescheid vom 28.5.2008 habe daher die in dem Bescheid des ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht aufheben können. Er beziehe sich im Übrigen ausdrücklich auch nur auf die Fallzahlzuwachsbegrenzung, die ein völlig anderes Regelungsinstrument als die Gesamtpunktzahlvolumina im Rahmen des Job-Sharing sei. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsbereiche und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht ohne Weiteres davon ausgehen dürfen, von der Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze entbunden zu sein. Er habe sich vielmehr, nachdem er den Bescheid über die Aussetzung der Fallzahlbegrenzungsregelung erhalten habe, bei dem ZA oder bei ihr, der Beklagten, nach den Auswirkungen dieser Aussetzung auf die Gesamtpunktzahlvolumina erkundigen und ggf einen entsprechenden Änderungsantrag stellen müssen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Stuttgart vom 22.9.2011 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Es sei bereits keine Unrichtigkeit der Honorarbescheide anzunehmen, da er durch den Bescheid vom 28.5.2008 ausdrücklich damit beauftragt worden sei, den durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. vorübergehend entstandenen Versorgungsmangel auszugleichen. Selbst bei Annahme der Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide habe die Beklagte durch die zeitlich nach der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte Aufhebung der Fallzahlzuwachsbegrenzung jedenfalls einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der der Honorarkürzung entgegenstehe. Vertrauensschutz scheide nicht deshalb aus, weil es sich bei der Beklagten und dem ZA um zwei unterschiedliche Behörden handele. Diese Betrachtung lasse außer Acht, dass auch die Beklagte regelmäßig Anpassungen der Punktzahlgrenzen vornehme, die durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder den Honorarverteilungsvertrag bedingt würden. Im Übrigen bestehe der ZA zur Hälfte aus Mitgliedern der Beklagten und werde bei der Beklagten geführt. Es habe der Beklagten oblegen, ihn über sein Antragsrecht auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu informieren oder den Antrag selbst zu stellen. Sie hätte die Bewilligung der Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung auch mit der Bedingung versehen können, dass dennoch die Gesamtpunktzahlvolumina eingehalten werden müssten. Da in den BedarfsplRL eine Ausnahmeregelung für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorgesehen gewesen sei, könne es nicht zu seinen Lasten gehen, dass er keinen Antrag auf Aussetzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei dem ZA gestellt habe.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen des Klägers sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil er die für seine Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen(stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus(BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO Nr 3 RdNr 18).

a) Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

Der ZA hat auf der Grundlage von §§ 23 c ff BedarfsplRL(in der Fassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, Bundesanzeiger Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 30.1.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat der Kläger nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis des Klägers unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Für die streitbefangenen Quartale hat die hierfür gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) zuständige Beklagte ausweislich des Bescheides vom 25.6.2009 eine Anpassung der quartalsbezogenen Punktzahlobergrenzen vorgenommen und eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten (Quartal III/2008) bzw 1.191.850,5 Punkten (Quartal IV/2008) ermittelt. Die ermittelten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen um 97.057,4 Punkte (Quartal III/2008) bzw 135.669,5 Punkte (Quartal IV/2008) überschritten. Diese Überschreitungen wurden in den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 (Quartal III/2008) und vom 15.4.2009 (Quartal IV/2008) zunächst nicht berücksichtigt.

b) Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs, wie der Kläger ihn hier behauptet hat, wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat der Kläger hier nicht gestellt. Es kann offenbleiben, ob der Widerspruch des Klägers gegen den Richtigstellungsbescheid hier als solcher Antrag hätte aufgefasst werden können (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen -; zur rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Beklagte wäre dann verpflichtet gewesen, den Antrag an den zuständigen ZA weiterzuleiten. Allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 2 und 3 BedarfsplRL nF) normiert sind, zulässig ist (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen). Der Antrag wäre jedenfalls nicht erfolgreich gewesen.

Der ZA hätte allerdings die Punktzahlobergrenze der Praxis anheben können, wenn kurzfristig ein regionaler zusätzlicher Versorgungsbedarf bestanden hätte. Nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V(eingefügt durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 mit Wirkung vom 1.1.2007) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den BedarfsplRL Regelungen bezüglich einer Ausnahme von der Leistungsbegrenzung zu treffen, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Eine solche Ausnahmeregelung hat der G-BA in den §§ 23i ff BedarfsplRL aF(§§ 58 ff BedarfsplRL nF), mit denen der Regelungsauftrag des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V umgesetzt wurde, nicht vorgesehen. Der G-BA hat lediglich mit Beschluss vom 13.3.2008 (BAnz Nr 80, S 1950) gestützt auf § 101 Abs 3a SGB V in § 34a BedarfsplRL aF geregelt, dass der Landesausschuss festlegt, für welche Bezugsregionen innerhalb eines nicht unterversorgten Planungsbereiches er die Feststellung von zusätzlichem lokalem Versorgungsbedarf trifft(§ 34a Abs 2 Satz 1 BedarfsplRL aF). Diese Vorschrift erfasst mithin nur strukturell und damit langfristig bestehende lokale Bedarfe. Der Landesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat hier dementsprechend nur auf der Grundlage von § 103 Abs 1, 3 SGB V das Vorliegen einer Überversorgung geprüft und mit Beschluss vom 20.2.2008 (abrufbar im Internet unter: http://www.kvbawue.de/vertraegerecht/bekanntmachungen/landesausschuss/, letzter Aufruf am 12.7.2013) für den Planungsbereich Rhein-Neckar-Kreis, in dem der Sitz des Klägers liegt, eine Überversorgung mit HNO-Ärzten angenommen und keinen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt. Auch § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfplRL nF), der die Voraussetzungen für die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina regelt, berücksichtigt den Fall einer erkennbar nur vorübergehenden Steigerung des Leistungsumfangs zur Sicherstellung eines befristeten regionalen Mehrbedarfs nicht. Nach dieser Vorschrift kommt eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen nur in Betracht, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben (Satz 2) oder Änderungen der Berechnung der für die Obergrenze maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den ZA festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (Satz 3). Fehlt es damit zwar an einer ausdrücklichen normativen Grundlage für die Berücksichtigung eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs, der etwa durch die vorübergehende Schließung einer Praxis entstehen kann, ist eine Erhöhung der Leistungsgrenze in einem solchen Fall gleichwohl nicht ausgeschlossen. Sie kann vielmehr im Interesse der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten ausnahmsweise geboten sein. Eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina kann in diesen Fällen unter Rückgriff auf den Rechtsgedanken des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V erfolgen. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Honorierung der zur Sicherstellung eines befristeten zusätzlichen Versorgungsbedarfs erbrachten Mehrleistungen einer Job-Sharing-Praxis nicht nur eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung, wie sie hier von der Beklagten erteilt wurde, erfordert, sondern auch eine Erhöhung der Leistungsgrenze.

Ohne eine solche zeitlich auf das Bestehen eines begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs beschränkte Erhöhung der Leistungsgrenze käme eine Job-Sharing-Praxis für die Deckung des Bedarfs nicht in Betracht. Es müssten dann ggf Ermächtigungen erteilt werden, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch während der vorübergehenden Vakanz einer Praxis zu gewährleisten, obwohl Vertragsärzte bereit und imstande wären, den Bedarf zu decken. Damit würde der prinzipielle Vorrang der Vertragsärzte (und Medizinischen Versorgungszentren) in der ambulanten Versorgung allein deshalb in Frage gestellt, weil in den BedarfsplRL keine Regelung für eine Erhöhung der Leistungsgrenzen in den hier in Rede stehenden Konstellationen getroffen worden ist. Der G-BA wird daher entsprechende Regelungen zu treffen haben, damit künftig ein unmittelbarer Durchgriff der Zulassungsgremien auf den Rechtsgedanken des § 101 Satz 1 Nr 5 SGB V entbehrlich wird.

Eine Möglichkeit der Erhöhung der Leistungsgrenze gebietet in diesen Fällen nicht zuletzt der Grundsatz der Gleichbehandlung der Job-Sharing-Praxen mit den Praxen, für die die Zulassungsgremien keine Gesamtpunktzahlvolumina festgesetzt haben; diesem Grundsatz wird auch in § 23e Satz 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 3 BedarfsplRL nF) besondere Bedeutung beigemessen. Den Nicht-Job-Sharing-Praxen würde nämlich, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, allein die Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung die Vergütung der erbrachten Mehrleistungen sichern.

Eine Situation, die kurzfristig eine zeitlich begrenzte Anhebung der Leistungsgrenzen hätte erfordern können, war hier jedoch nicht gegeben. Der seit dem 1.10.2007 vakante Vertragsarztsitz von Dr. S. war schon zu Beginn des Quartals II/2008, als Dr. E. ihre Tätigkeit in der Praxis des Klägers aufnahm, wieder besetzt. Sofern durch die vorübergehende Schließung der Praxis ein besonderer Versorgungsbedarf entstanden war, erstreckte er sich jedenfalls nicht (mehr) auf die streitbefangenen Quartale.

2. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Vertrauensschutz kann der Kläger insbesondere nicht aus dem Bescheid der Beklagten vom 28.5.2008 herleiten, mit dem ihm - zu Unrecht, weil ein etwaiger Sicherstellungsbedarf schon seit dem 1.4.2008 wieder entfallen war - eine Ausnahme der Fallzahlzuwachsbegrenzung bewilligt wurde.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20)hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind(BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten bei der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 26). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen(vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber dem Kläger enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33d; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die Frage bedarf vorliegend keiner Beantwortung, da die Beklagte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht längere Zeit geduldet hat.

g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis des Klägers, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Es kann offenbleiben, ob ein rechtswidriger Verwaltungsakt - hier die ungerechtfertigte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung - überhaupt geeignet sein kann, schutzwürdiges Vertrauen zu begründen. Durch die mit Bescheid vom 28.5.2008 gewährte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung begründete die Beklagte jedenfalls keinen Vertrauenstatbestand darauf, dass auch die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht mehr gelten sollten. Dieser Bescheid hatte ausschließlich die Fallzahlzuwachsbegrenzung zum Gegenstand und ließ keinen Zusammenhang zu dem Job-Sharing sowie dem hierdurch bedingten Gesamtpunktzahlvolumen erkennen. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung und dem Gesamtpunktzahlvolumen um unterschiedliche Regelungsbereiche handelt. Dies wird bereits aus den unterschiedlichen Zuständigkeiten deutlich. Der Kläger kannte die Festsetzungen des ZA. Die Abgabe einer entsprechenden Verpflichtungserklärung war nach § 101 Abs 1 Nr 5 SGB V Voraussetzung für die Genehmigung des Job-Sharing. Ausweislich des Beschlusses vom 30.1.2008 haben sich der Kläger und Frau Dr. E. schriftlich gegenüber dem ZA damit einverstanden erklärt, den bestehenden Umfang der Praxis nicht wesentlich zu überschreiten. Dem Kläger war also, was auch nicht in Abrede gestellt wird, bewusst, dass die vom ZA festgesetzten Obergrenzen einzuhalten waren. Weder die organisatorische Anbindung der Zulassungsgremien an die KÄV nach § 96 Abs 3 SGB V noch die Besetzung der Gremien (auch) mit von den KÄVen bestellten Vertretern sind geeignet, den Anschein zu begründen, die KÄV könne eine vom ZA getroffene Regelung ändern. Es kann vorausgesetzt werden, dass dem Vertragsarzt die Unterscheidung zwischen ZA und KÄV bekannt ist. Auch der Umstand, dass die Beklagte gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) die Berechnung der Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts nach § 23f BedarfsplRL aF(§ 45 BedarfsplRL nF) vornimmt, kann kein Vertrauen darauf begründen, dass sie auch für eine Neuberechnung oder Aufhebung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen kann. Dass es dafür nach § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfsplRL nF) eines besonderen Antrags an den ZA bedarf, darf für die Job-Sharing-Partner als bekannt vorausgesetzt werden.

Fallzahlzuwachsbegrenzung und Leistungsbegrenzung durch Gesamtpunktzahlvolumina sind zudem unterschiedliche Regelungsinstrumente mit jeweils eigenständiger Bedeutung. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 3 Nr 1 des in den streitbefangenen Quartalen geltenden Vertrages über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM-V) iVm Anlage 1 zum HVM-V findet für alle in der Anlage genannten Arztgruppen Anwendung, während die Gesamtpunktzahlvolumina in Anwendung der BedarfsplRL nur in der besonderen Konstellation eines Job-Sharing von Bedeutung sind. Eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung kann auch dann Vorteile für den Vertragsarzt mit sich bringen, wenn die Gesamtpunktzahlvolumina - wie vorliegend - nicht an- oder aufgehoben wurden. Dies ergibt sich daraus, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 4 Nr 1 Satz 3 HVM-V für die Berechnung des Punktzahlgrenzvolumens maßgeblich ist. Die über das Punktzahlgrenzvolumen hinausgehende Leistungsmenge wird gemäß § 4 Nr 1 Satz 2 HVM-V mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Hieraus folgt, dass die ohne Abstaffelung vergütete Leistungsmenge mit der anerkannten Fallzahl wächst. Auch wenn dies im Fall des Job-Sharing nur bis zur Höhe des für die Praxis festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumens gilt, hat die Fallzahlbegrenzung eine eigenständige Bedeutung und kann sich begünstigend auf die Honorarfestsetzung auswirken. Dass erst im Zusammenspiel von Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung und Gesamtpunktzahlvolumina aus einem die Leistungsgrenze übersteigenden Leistungsumfang auch ein entsprechendes Honorar generiert werden, ändert nichts daran, dass es sich um verschiedene Instrumente zur Mengenbegrenzung mit jeweils unterschiedlichem Anwendungsbereich handelt.

Es hätte für den Kläger nahe gelegen, mit dem im März 2008 gestellten Antrag auf Ausnahme von der Fallzuwachsbegrenzung mit der Begründung des zusätzlichen Versorgungsbedarfs bei dem ZA ein höheres Gesamtpunktzahlvolumen zu beantragen. Soweit er vorträgt, zu diesem Zeitpunkt sei ihm noch nicht bekannt gewesen, dass er ohne Verletzung der Obergrenzen den Sicherstellungsauftrag nicht habe einhalten können, mag dies vor dem Hintergrund des erstmals im Quartal III/2008 überschrittenen Gesamtpunktzahlvolumens zutreffend sein. Letztlich bedarf dies jedoch keiner Klärung, da der Kläger in Folge des Beschlusses vom 30.1.2008 jedenfalls wissen musste, dass er die Gesamtpunktzahlvolumina einhalten musste. Spätestens nach der Zustellung des Beschlusses des ZA im April 2008 und damit nach seinem Antrag auf Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte sich die Frage aufdrängen müssen, in welchem Verhältnis die Gesamtpunktzahlvolumina zur Fallzahlzuwachsbegrenzung stehen. Den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 und 15.4.2009 war zu entnehmen, dass keine Fallzahlzuwachsbegrenzung zugrunde gelegt und dementsprechend sämtliche in diesem Zusammenhang relevanten Fälle bei der Berechnung der PZGV berücksichtigt worden waren, jedoch die Gesamtpunktzahlvolumina keine Beachtung gefunden hatten. Es hätte damit Anlass bestanden, bei der Beklagten nachzufragen, ob die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung finden. Zwar hat die Beklagte den Kläger auch nicht auf die ggf erforderliche Antragstellung beim ZA hingewiesen, indes hat sie allein hierdurch noch keinen Vertrauenstatbestand geschaffen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. September 2011 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der für die Job-Sharing-Praxis des Klägers festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008.

Der Kläger ist als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) zur vertragsärztlichen Versorgung in W. zugelassen. Mit Beschluss vom 30.1.2008 erteilte ihm der Zulassungsausschuss (ZA) eine Genehmigung zur Beschäftigung der HNO-Ärztin Dr. E. im zeitlichen Umfang von 10 Wochenstunden ab dem 1.4.2008 als sog Job-Sharing-Partnerin nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Auf einen Antrag des Klägers vom 21.3.2008 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 28.5.2008 aus Sicherstellungsgründen die Fallzahlzuwachsbegrenzung für das Jahr 2008 aus. Der Kläger hatte angegeben, dass der HNO-Arzt Dr. S.
in V. (Bezirk der KÄV Hessen) mit Wirkung zum 1.10.2007 seine Zulassung zurückgegeben habe und dessen Patienten mangels Nachfolger zum Teil von ihm versorgt werden müssten. Der Praxisnachfolger nahm tatsächlich seine vertragsärztliche Tätigkeit zum Quartal II/2008 auf.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 12.1.2009 mit, dass bei Job-Sharing-Praxen, die die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschreiten, eine quartalsbezogene Rückforderung vorgenommen werden solle. Nach Ablauf von vier Quartalen erfolge ggf eine Saldierung, sodass im Fall einer Unterschreitung eine Rückvergütung erfolge. Er habe im Quartal II/2008 die Punktzahlobergrenze um 49.811,1 Punkte unterschritten. Mit Honorarbescheid vom 15.1.2009 setzte die Beklagte für das Quartal III/2008 ein Honorar in Höhe von insgesamt 47 420,35 Euro fest. Für das Quartal IV/2008 setzte sie mit Bescheid vom 15.4.2009 insgesamt ein Honorar in Höhe von 51 282,37 Euro fest. Dabei berücksichtigte sie jeweils sämtliche der Fallzahlzuwachsbegrenzung unterliegenden Fälle, nicht jedoch die Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina.

Mit Bescheid vom 25.6.2009 nahm die Beklagte wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vor und kürzte das Honorar des Klägers für das Quartal III/2008 um 3455,25 Euro und für das Quartal IV/2008 um 5204,42 Euro. Aufgrund einer Rückvergütung für das Quartal II/2008 in Höhe von 1910,80 Euro werde ein Betrag in Höhe von insgesamt 6748,87 Euro im Rahmen des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 verrechnet. Für das Quartal III/2008 wurde dabei eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten und für das Quartal IV/2008 eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.191.850,5 Punkten zugrunde gelegt. Abgerechnet worden seien im Quartal III/2008 1.308.945,0 Punkte und im Quartal IV/2008 1.327.520,0 Punkte, sodass die Differenz in Höhe von 97.057,4 Punkten (Quartal III/2008) und 135.669,5 Punkten (Quartal IV/2008) abzuziehen sei.

Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6.8.2010 zurück. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22.9.2011 abgewiesen. Aus dem bestandskräftigen Bescheid des ZA vom 7.4.2008 (= Beschluss vom 30.1.2008), der für die Beteiligten und das Gericht bindend sei, ergebe sich eine Begrenzung der abrechenbaren Leistungsmenge. Da dem Kläger die Begrenzung des abrechenbaren Leistungsumfangs bekannt gewesen sei, habe kein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend entstehen können, dass er Leistungen über die Gesamtpunktzahlvolumina hinaus abrechnen könne. Ein solches Vertrauen sei auch nicht durch die Befreiung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung entstanden. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsgegenstände und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht davon ausgehen können, von der Einhaltung der Punktzahlobergrenzen befreit zu sein. Es habe daher dem Kläger oblegen, für die Zeit ab dem 1.4.2008 bei dem ZA eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu beantragen.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 26.9.2012 hat das LSG das Urteil des SG vom 22.9.2011 und den Bescheid der Beklagten vom 25.6.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6.8.2010 aufgehoben. Grundsätzlich seien hier die Voraussetzungen für eine nachträgliche Richtigstellung der Honorarbescheide erfüllt, weil der Kläger die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten habe. Indes sei Grund hierfür nicht eine dauerhafte Mengenausweitung unter Missachtung der für die Praxis festgesetzten Leistungsbegrenzung, sondern der durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. entstandene zeitlich begrenzte zusätzliche Versorgungsbedarf. Die aus diesem Grund erteilte befristete Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte im Falle einer "Normalpraxis" zur Vergütung der zur Sicherstellung der Versorgung erbrachten Mehrleistungen geführt. Im Falle einer Job-Sharing-Praxis müssten indes zusätzlich die Gesamtpunktzahlvolumina für die Übergangszeit angehoben werden. Einen entsprechenden Antrag bei dem ZA hätten jedoch weder die Beklagte noch der Kläger gestellt. Der Kläger habe zwar die statusrechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung und -abrechnung zu kennen und müsse sich bei Zweifeln ggf informieren, sodass er sich nicht auf Unkenntnis berufen könne. Es liege jedoch ein Sonderfall vor, weil die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL) eine Änderung der Gesamtpunktzahlvolumina für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorsehe und die Notwendigkeit einer vorübergehenden Änderung der Leistungsgrenze bei Job-Sharing im Falle eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs dem ZA und der Beklagten jedenfalls aus Sicht des Klägers habe bekannt sein müssen. Das sich hieraus ergebende Vertrauen des Klägers darauf, die Mehrleistungen auch ohne ausdrücklichen statusrechtlichen Ausnahmebescheid des ZA vergütet zu erhalten, sei ausnahmsweise schutzwürdig.

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Das LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Kläger sich hier auf Vertrauensschutz berufen könne. Der Beschluss des ZA vom 30.1.2008 habe Bestandskraft erlangt und sei daher für sie und den Kläger bindend. Änderungen und Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina könne sie zwar beantragen, die Umsetzung sei aber ausschließlich dem ZA vorbehalten. Der Bescheid vom 28.5.2008 habe daher die in dem Bescheid des ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht aufheben können. Er beziehe sich im Übrigen ausdrücklich auch nur auf die Fallzahlzuwachsbegrenzung, die ein völlig anderes Regelungsinstrument als die Gesamtpunktzahlvolumina im Rahmen des Job-Sharing sei. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsbereiche und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht ohne Weiteres davon ausgehen dürfen, von der Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze entbunden zu sein. Er habe sich vielmehr, nachdem er den Bescheid über die Aussetzung der Fallzahlbegrenzungsregelung erhalten habe, bei dem ZA oder bei ihr, der Beklagten, nach den Auswirkungen dieser Aussetzung auf die Gesamtpunktzahlvolumina erkundigen und ggf einen entsprechenden Änderungsantrag stellen müssen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Stuttgart vom 22.9.2011 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Es sei bereits keine Unrichtigkeit der Honorarbescheide anzunehmen, da er durch den Bescheid vom 28.5.2008 ausdrücklich damit beauftragt worden sei, den durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. vorübergehend entstandenen Versorgungsmangel auszugleichen. Selbst bei Annahme der Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide habe die Beklagte durch die zeitlich nach der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte Aufhebung der Fallzahlzuwachsbegrenzung jedenfalls einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der der Honorarkürzung entgegenstehe. Vertrauensschutz scheide nicht deshalb aus, weil es sich bei der Beklagten und dem ZA um zwei unterschiedliche Behörden handele. Diese Betrachtung lasse außer Acht, dass auch die Beklagte regelmäßig Anpassungen der Punktzahlgrenzen vornehme, die durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder den Honorarverteilungsvertrag bedingt würden. Im Übrigen bestehe der ZA zur Hälfte aus Mitgliedern der Beklagten und werde bei der Beklagten geführt. Es habe der Beklagten oblegen, ihn über sein Antragsrecht auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu informieren oder den Antrag selbst zu stellen. Sie hätte die Bewilligung der Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung auch mit der Bedingung versehen können, dass dennoch die Gesamtpunktzahlvolumina eingehalten werden müssten. Da in den BedarfsplRL eine Ausnahmeregelung für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorgesehen gewesen sei, könne es nicht zu seinen Lasten gehen, dass er keinen Antrag auf Aussetzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei dem ZA gestellt habe.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen des Klägers sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil er die für seine Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen(stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus(BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO Nr 3 RdNr 18).

a) Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

Der ZA hat auf der Grundlage von §§ 23 c ff BedarfsplRL(in der Fassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, Bundesanzeiger Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 30.1.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat der Kläger nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis des Klägers unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Für die streitbefangenen Quartale hat die hierfür gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) zuständige Beklagte ausweislich des Bescheides vom 25.6.2009 eine Anpassung der quartalsbezogenen Punktzahlobergrenzen vorgenommen und eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten (Quartal III/2008) bzw 1.191.850,5 Punkten (Quartal IV/2008) ermittelt. Die ermittelten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen um 97.057,4 Punkte (Quartal III/2008) bzw 135.669,5 Punkte (Quartal IV/2008) überschritten. Diese Überschreitungen wurden in den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 (Quartal III/2008) und vom 15.4.2009 (Quartal IV/2008) zunächst nicht berücksichtigt.

b) Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs, wie der Kläger ihn hier behauptet hat, wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat der Kläger hier nicht gestellt. Es kann offenbleiben, ob der Widerspruch des Klägers gegen den Richtigstellungsbescheid hier als solcher Antrag hätte aufgefasst werden können (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen -; zur rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Beklagte wäre dann verpflichtet gewesen, den Antrag an den zuständigen ZA weiterzuleiten. Allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 2 und 3 BedarfsplRL nF) normiert sind, zulässig ist (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen). Der Antrag wäre jedenfalls nicht erfolgreich gewesen.

Der ZA hätte allerdings die Punktzahlobergrenze der Praxis anheben können, wenn kurzfristig ein regionaler zusätzlicher Versorgungsbedarf bestanden hätte. Nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V(eingefügt durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 mit Wirkung vom 1.1.2007) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den BedarfsplRL Regelungen bezüglich einer Ausnahme von der Leistungsbegrenzung zu treffen, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Eine solche Ausnahmeregelung hat der G-BA in den §§ 23i ff BedarfsplRL aF(§§ 58 ff BedarfsplRL nF), mit denen der Regelungsauftrag des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V umgesetzt wurde, nicht vorgesehen. Der G-BA hat lediglich mit Beschluss vom 13.3.2008 (BAnz Nr 80, S 1950) gestützt auf § 101 Abs 3a SGB V in § 34a BedarfsplRL aF geregelt, dass der Landesausschuss festlegt, für welche Bezugsregionen innerhalb eines nicht unterversorgten Planungsbereiches er die Feststellung von zusätzlichem lokalem Versorgungsbedarf trifft(§ 34a Abs 2 Satz 1 BedarfsplRL aF). Diese Vorschrift erfasst mithin nur strukturell und damit langfristig bestehende lokale Bedarfe. Der Landesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat hier dementsprechend nur auf der Grundlage von § 103 Abs 1, 3 SGB V das Vorliegen einer Überversorgung geprüft und mit Beschluss vom 20.2.2008 (abrufbar im Internet unter: http://www.kvbawue.de/vertraegerecht/bekanntmachungen/landesausschuss/, letzter Aufruf am 12.7.2013) für den Planungsbereich Rhein-Neckar-Kreis, in dem der Sitz des Klägers liegt, eine Überversorgung mit HNO-Ärzten angenommen und keinen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt. Auch § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfplRL nF), der die Voraussetzungen für die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina regelt, berücksichtigt den Fall einer erkennbar nur vorübergehenden Steigerung des Leistungsumfangs zur Sicherstellung eines befristeten regionalen Mehrbedarfs nicht. Nach dieser Vorschrift kommt eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen nur in Betracht, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben (Satz 2) oder Änderungen der Berechnung der für die Obergrenze maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den ZA festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (Satz 3). Fehlt es damit zwar an einer ausdrücklichen normativen Grundlage für die Berücksichtigung eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs, der etwa durch die vorübergehende Schließung einer Praxis entstehen kann, ist eine Erhöhung der Leistungsgrenze in einem solchen Fall gleichwohl nicht ausgeschlossen. Sie kann vielmehr im Interesse der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten ausnahmsweise geboten sein. Eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina kann in diesen Fällen unter Rückgriff auf den Rechtsgedanken des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V erfolgen. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Honorierung der zur Sicherstellung eines befristeten zusätzlichen Versorgungsbedarfs erbrachten Mehrleistungen einer Job-Sharing-Praxis nicht nur eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung, wie sie hier von der Beklagten erteilt wurde, erfordert, sondern auch eine Erhöhung der Leistungsgrenze.

Ohne eine solche zeitlich auf das Bestehen eines begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs beschränkte Erhöhung der Leistungsgrenze käme eine Job-Sharing-Praxis für die Deckung des Bedarfs nicht in Betracht. Es müssten dann ggf Ermächtigungen erteilt werden, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch während der vorübergehenden Vakanz einer Praxis zu gewährleisten, obwohl Vertragsärzte bereit und imstande wären, den Bedarf zu decken. Damit würde der prinzipielle Vorrang der Vertragsärzte (und Medizinischen Versorgungszentren) in der ambulanten Versorgung allein deshalb in Frage gestellt, weil in den BedarfsplRL keine Regelung für eine Erhöhung der Leistungsgrenzen in den hier in Rede stehenden Konstellationen getroffen worden ist. Der G-BA wird daher entsprechende Regelungen zu treffen haben, damit künftig ein unmittelbarer Durchgriff der Zulassungsgremien auf den Rechtsgedanken des § 101 Satz 1 Nr 5 SGB V entbehrlich wird.

Eine Möglichkeit der Erhöhung der Leistungsgrenze gebietet in diesen Fällen nicht zuletzt der Grundsatz der Gleichbehandlung der Job-Sharing-Praxen mit den Praxen, für die die Zulassungsgremien keine Gesamtpunktzahlvolumina festgesetzt haben; diesem Grundsatz wird auch in § 23e Satz 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 3 BedarfsplRL nF) besondere Bedeutung beigemessen. Den Nicht-Job-Sharing-Praxen würde nämlich, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, allein die Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung die Vergütung der erbrachten Mehrleistungen sichern.

Eine Situation, die kurzfristig eine zeitlich begrenzte Anhebung der Leistungsgrenzen hätte erfordern können, war hier jedoch nicht gegeben. Der seit dem 1.10.2007 vakante Vertragsarztsitz von Dr. S. war schon zu Beginn des Quartals II/2008, als Dr. E. ihre Tätigkeit in der Praxis des Klägers aufnahm, wieder besetzt. Sofern durch die vorübergehende Schließung der Praxis ein besonderer Versorgungsbedarf entstanden war, erstreckte er sich jedenfalls nicht (mehr) auf die streitbefangenen Quartale.

2. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Vertrauensschutz kann der Kläger insbesondere nicht aus dem Bescheid der Beklagten vom 28.5.2008 herleiten, mit dem ihm - zu Unrecht, weil ein etwaiger Sicherstellungsbedarf schon seit dem 1.4.2008 wieder entfallen war - eine Ausnahme der Fallzahlzuwachsbegrenzung bewilligt wurde.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20)hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind(BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten bei der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 26). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen(vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber dem Kläger enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33d; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die Frage bedarf vorliegend keiner Beantwortung, da die Beklagte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht längere Zeit geduldet hat.

g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis des Klägers, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Es kann offenbleiben, ob ein rechtswidriger Verwaltungsakt - hier die ungerechtfertigte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung - überhaupt geeignet sein kann, schutzwürdiges Vertrauen zu begründen. Durch die mit Bescheid vom 28.5.2008 gewährte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung begründete die Beklagte jedenfalls keinen Vertrauenstatbestand darauf, dass auch die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht mehr gelten sollten. Dieser Bescheid hatte ausschließlich die Fallzahlzuwachsbegrenzung zum Gegenstand und ließ keinen Zusammenhang zu dem Job-Sharing sowie dem hierdurch bedingten Gesamtpunktzahlvolumen erkennen. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung und dem Gesamtpunktzahlvolumen um unterschiedliche Regelungsbereiche handelt. Dies wird bereits aus den unterschiedlichen Zuständigkeiten deutlich. Der Kläger kannte die Festsetzungen des ZA. Die Abgabe einer entsprechenden Verpflichtungserklärung war nach § 101 Abs 1 Nr 5 SGB V Voraussetzung für die Genehmigung des Job-Sharing. Ausweislich des Beschlusses vom 30.1.2008 haben sich der Kläger und Frau Dr. E. schriftlich gegenüber dem ZA damit einverstanden erklärt, den bestehenden Umfang der Praxis nicht wesentlich zu überschreiten. Dem Kläger war also, was auch nicht in Abrede gestellt wird, bewusst, dass die vom ZA festgesetzten Obergrenzen einzuhalten waren. Weder die organisatorische Anbindung der Zulassungsgremien an die KÄV nach § 96 Abs 3 SGB V noch die Besetzung der Gremien (auch) mit von den KÄVen bestellten Vertretern sind geeignet, den Anschein zu begründen, die KÄV könne eine vom ZA getroffene Regelung ändern. Es kann vorausgesetzt werden, dass dem Vertragsarzt die Unterscheidung zwischen ZA und KÄV bekannt ist. Auch der Umstand, dass die Beklagte gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) die Berechnung der Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts nach § 23f BedarfsplRL aF(§ 45 BedarfsplRL nF) vornimmt, kann kein Vertrauen darauf begründen, dass sie auch für eine Neuberechnung oder Aufhebung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen kann. Dass es dafür nach § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfsplRL nF) eines besonderen Antrags an den ZA bedarf, darf für die Job-Sharing-Partner als bekannt vorausgesetzt werden.

Fallzahlzuwachsbegrenzung und Leistungsbegrenzung durch Gesamtpunktzahlvolumina sind zudem unterschiedliche Regelungsinstrumente mit jeweils eigenständiger Bedeutung. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 3 Nr 1 des in den streitbefangenen Quartalen geltenden Vertrages über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM-V) iVm Anlage 1 zum HVM-V findet für alle in der Anlage genannten Arztgruppen Anwendung, während die Gesamtpunktzahlvolumina in Anwendung der BedarfsplRL nur in der besonderen Konstellation eines Job-Sharing von Bedeutung sind. Eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung kann auch dann Vorteile für den Vertragsarzt mit sich bringen, wenn die Gesamtpunktzahlvolumina - wie vorliegend - nicht an- oder aufgehoben wurden. Dies ergibt sich daraus, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 4 Nr 1 Satz 3 HVM-V für die Berechnung des Punktzahlgrenzvolumens maßgeblich ist. Die über das Punktzahlgrenzvolumen hinausgehende Leistungsmenge wird gemäß § 4 Nr 1 Satz 2 HVM-V mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Hieraus folgt, dass die ohne Abstaffelung vergütete Leistungsmenge mit der anerkannten Fallzahl wächst. Auch wenn dies im Fall des Job-Sharing nur bis zur Höhe des für die Praxis festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumens gilt, hat die Fallzahlbegrenzung eine eigenständige Bedeutung und kann sich begünstigend auf die Honorarfestsetzung auswirken. Dass erst im Zusammenspiel von Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung und Gesamtpunktzahlvolumina aus einem die Leistungsgrenze übersteigenden Leistungsumfang auch ein entsprechendes Honorar generiert werden, ändert nichts daran, dass es sich um verschiedene Instrumente zur Mengenbegrenzung mit jeweils unterschiedlichem Anwendungsbereich handelt.

Es hätte für den Kläger nahe gelegen, mit dem im März 2008 gestellten Antrag auf Ausnahme von der Fallzuwachsbegrenzung mit der Begründung des zusätzlichen Versorgungsbedarfs bei dem ZA ein höheres Gesamtpunktzahlvolumen zu beantragen. Soweit er vorträgt, zu diesem Zeitpunkt sei ihm noch nicht bekannt gewesen, dass er ohne Verletzung der Obergrenzen den Sicherstellungsauftrag nicht habe einhalten können, mag dies vor dem Hintergrund des erstmals im Quartal III/2008 überschrittenen Gesamtpunktzahlvolumens zutreffend sein. Letztlich bedarf dies jedoch keiner Klärung, da der Kläger in Folge des Beschlusses vom 30.1.2008 jedenfalls wissen musste, dass er die Gesamtpunktzahlvolumina einhalten musste. Spätestens nach der Zustellung des Beschlusses des ZA im April 2008 und damit nach seinem Antrag auf Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte sich die Frage aufdrängen müssen, in welchem Verhältnis die Gesamtpunktzahlvolumina zur Fallzahlzuwachsbegrenzung stehen. Den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 und 15.4.2009 war zu entnehmen, dass keine Fallzahlzuwachsbegrenzung zugrunde gelegt und dementsprechend sämtliche in diesem Zusammenhang relevanten Fälle bei der Berechnung der PZGV berücksichtigt worden waren, jedoch die Gesamtpunktzahlvolumina keine Beachtung gefunden hatten. Es hätte damit Anlass bestanden, bei der Beklagten nachzufragen, ob die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung finden. Zwar hat die Beklagte den Kläger auch nicht auf die ggf erforderliche Antragstellung beim ZA hingewiesen, indes hat sie allein hierdurch noch keinen Vertrauenstatbestand geschaffen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Februar 2012 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Rücknahme einer Rentenbewilligung.

Der beklagte Rentenversicherungsträger bewilligte der Klägerin nach dem Tod ihres geschiedenen Ehemannes (Versicherter) ab 1.9.2008 große Witwenrente mit einem Zahlbetrag von monatlich ca 400 Euro (Bescheid vom 8.10.2008). Nachdem die Ehefrau des Versicherten Einwendungen erhob, überprüfte die Beklagte diese Entscheidung und gelangte nunmehr zu dem Ergebnis, dass die Rentenbewilligung zu Unrecht erfolgt sei, da die Klägerin im letzten Jahr vor dem Tod des Versicherten von ihm keinen Unterhalt bezogen und angesichts ihrer eigenen Einkünfte iHv monatlich ca 1180 Euro auch keinen Anspruch darauf gehabt habe. Die Beklagte hörte die Klägerin mit Schreiben vom 16.10.2008 zur beabsichtigten Aufhebung der Rentenbewilligung nach § 45 SGB X an und forderte sie auf, alle Umstände mitzuteilen, die aus ihrer Sicht einer solchen Entscheidung entgegenstünden; die Überzahlung für die Vergangenheit werde nicht zurückgefordert. Die Klägerin antwortete über ihren Prozessbevollmächtigten dahingehend, dass sie sich auf ihre Angaben im Rentenantrag und auf den Bewilligungsbescheid beziehe; das Anhörungsschreiben sei nicht nachvollziehbar. Die Beklagte hob sodann die Bewilligung der Witwenrente ab 1.12.2008 auf. Die Klägerin könne sich nicht auf schützenswertes Vertrauen in den Bestand des Rentenbescheids berufen. Die Entscheidung sei auch bei Vornahme der erforderlichen Ermessensausübung gerechtfertigt, weil die nach Aktenlage erkennbaren wirtschaftlichen und sozialen Verhältnisse der Klägerin eine Bescheidrücknahme zuließen und zudem der Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung sowie die Verpflichtung zur zweckentsprechenden Verwendung der Mittel zu beachten seien (Bescheid vom 7.11.2008).

Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, dass sie ihrem Rentenantrag alle notwendigen Unterlagen - insbesondere auch im Hinblick auf ihre Unterhaltssituation - beigefügt habe. Der Versicherte habe mit Beginn des Studiums der gemeinsamen Kinder entsprechend der getroffenen Vereinbarung keinen laufenden Unterhalt mehr an sie selbst, sondern stattdessen zusätzlichen Unterhalt an die Kinder gezahlt; zudem habe sie noch eine einmalige Unterhaltszahlung iHv 25 000 DM erhalten. Deshalb sei der Bescheid vom 7.11.2008 aufzuheben.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Rechtsbehelf der Klägerin zurück. Im Widerspruchsbescheid vom 20.3.2009 ist näher ausgeführt, dass die Voraussetzungen für eine Geschiedenenwitwenrente nicht erfüllt seien, weil die Klägerin im letzten Jahr vor dem Tod des Versicherten von diesem keinen Unterhalt bezogen habe. Daran schließt sich folgender Text an: "Der Bescheid über die Bewilligung der Witwenrente aus der Versicherung des geschiedenen Ehegatten vom 08.10.2008 wurde zu Recht nach § 45 SGB X zurückgenommen. Bei dieser Sach- und Rechtslage musste Ihrem Widerspruch der Erfolg versagt bleiben."

Das SG hat den Rücknahmebescheid und den Widerspruchsbescheid wegen eines Ermessensfehlers im Widerspruchsverfahren aufgehoben (Urteil vom 4.3.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 16.2.2012) und ausgeführt, dass die Widerspruchsstelle der Beklagten nicht nur die Rechtmäßigkeit, sondern auch die Zweckmäßigkeit der Ausgangsentscheidung zu prüfen gehabt habe. Dazu habe sie selbst Ermessen ausüben müssen. Zwar habe die Klägerin weder im Rahmen der Anhörung noch im Widerspruchsverfahren Tatsachen vorgebracht, die bei der Ermessensentscheidung hätten Berücksichtigung finden können. Hierdurch sei die Widerspruchsstelle aber nicht an der Ausübung eigenen Ermessens gehindert gewesen. Diese sei, wie sich aus der Begründung des Widerspruchsbescheids ergebe, ihrer Verpflichtung zur Ermessensbetätigung erkennbar nicht nachgekommen. Sie sei auch nicht auf die Ermessenserwägungen der Ausgangsbehörde eingegangen, etwa indem sie sich diese zu Eigen gemacht oder auf sie Bezug genommen habe. Ein solcher Ermessensausfall im Widerspruchsbescheid habe zugleich die Rechtswidrigkeit und Aufhebung des Ausgangsbescheids zur Folge.

Die Beklagte rügt mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision eine Verletzung von § 45 SGB X. Der Rücknahmebescheid vom 7.11.2008 enthalte iS des § 35 SGB X ausreichende Ausführungen zum Ermessen. Da die Klägerin weder im Anhörungs- noch im Widerspruchsverfahren auch nur ansatzweise ermessensrelevante Gesichtspunkte vorgetragen, vielmehr ausschließlich in materiell-rechtlicher Hinsicht Einwendungen erhoben habe, habe sich der Widerspruchsbescheid auf eine Auseinandersetzung mit den nicht vorliegenden Voraussetzungen des § 243 SGB VI konzentriert. Wenn er mit der Feststellung ende, dass der Bewilligungsbescheid vom 8.10.2008 zu Recht nach § 45 SGB X zurückgenommen worden sei, könne in einer solchen Konstellation von einem Ermessensfehler im Sinne eines Ermessensnichtgebrauchs keine Rede sein. Eine Widerspruchsstelle, die einen ermessensfehlerfreien Ausgangsbescheid überprüfe und insgesamt bestätige, sei nicht verpflichtet, ausdrücklich und speziell auf die dort wiedergegebenen und von ihr nicht beanstandeten Ermessenserwägungen Bezug zu nehmen. Eine formelhafte Übernahme entsprechender Ausführungen des Ausgangsbescheids sei weder einer Selbstkontrolle der Verwaltung noch einer Entlastung der Gerichte dienlich. Aus der Regelung in § 95 SGG ergebe sich nichts anderes; ihr komme Bedeutung nur zur, wenn der Widerspruchsbescheid tatsächlich die Gestalt des Ausgangsbescheids ändere, etwa wenn Ermessenserwägungen verändert würden. Im SGG werde ebenso wie in der VwGO und in der FGO der ursprüngliche Verwaltungsakt und der Widerspruchsbescheid als Einheit gesehen. Der Widerspruchsbescheid ersetze den ursprünglichen Verwaltungsakt nicht; dieser bleibe vielmehr ebenfalls Gegenstand der Klage.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Februar 2012 und des Sozialgerichts Karlsruhe vom 4. März 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die vorinstanzlichen Entscheidungen für zutreffend. Nach § 95 SGG komme es rechtserheblich allein auf die Formulierungen des Widerspruchsbescheids an; er gebe dem Ausgangsbescheid das für die Klage maßgebliche argumentative Gepräge. Folge man der Rechtsmeinung der Beklagten, wäre in Fällen wie dem vorliegenden ein Ermessensausfall oder Ermessensnichtgebrauch unabhängig von der Wortwahl im Widerspruchsbescheid von vornherein ausgeschlossen. Dies würde der Behörde im Widerspruchsverfahren einen Freibrief erteilen und das Rechtsfolgeermessen generell entwerten.

Die Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Der Senat kann auf der Grundlage der tatsächlichen Feststellungen des LSG über die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide nicht abschließend entscheiden.

1. Als Rechtsgrundlage für die im Bescheid vom 7.11.2008 verfügte und im Widerspruchsbescheid vom 20.3.2009 bestätigte Aufhebung der Bewilligung von großer Witwenrente (in Gestalt einer sog Geschiedenenwitwenrente - § 243 Abs 1 und 2 SGB VI) mit Wirkung für die Zukunft (ab 1.12.2008), weil deren tatbestandliche Voraussetzungen von Anfang an nicht vorgelegen haben, kommt nur § 45 SGB X in Betracht. Nach den gegebenen Umständen war die Klägerin - wovon auch die Beklagte zu Recht ausgeht - hinsichtlich der Bewilligung der Witwenrente nicht "bösgläubig", sodass von vornherein nur eine Aufhebung mit Wirkung für die Zukunft in Frage kommt (vgl § 45 Abs 4 S 1, Abs 2 S 3 SGB X).

2. Die Regelung des § 45 SGB X erfordert eine Ermessensentscheidung, sofern sich - wie hier - aus den besonderen Teilen des SGB(vgl § 37 SGB I)nichts Abweichendes ergibt (stRspr - vgl BSGE 66, 204, 206 f = SozR 3-1300 § 45 Nr 1 S 3 f; BSG SozR 3-1300 § 45 Nr 5 S 20; BSG SozR 4-2600 § 77 Nr 10 RdNr 37; BSG SozR 4-5868 § 12 Nr 1 RdNr 35; BSG SozR 4-1300 § 45 Nr 15 RdNr 30; BSG Urteil vom 20.5.2014 - B 10 EG 2/14 R - RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR 4-7837 § 2 Nr 27 vorgesehen). Mithin hatte die Beklagte bei Erlass des Rücknahmebescheids vom 7.11.2008 Ermessen auszuüben. Der Ausnahmefall einer Ermessensschrumpfung auf Null, dh wenn nach dem festgestellten Sachverhalt ausgeschlossen ist, dass Umstände vorliegen, die eine anderweitige - den Betroffenen ganz oder teilweise begünstigende - Entscheidung rechtsfehlerfrei zulassen (vgl BSG Urteil vom 11.4.2002 - B 3 P 8/01 R - Juris RdNr 26; BSG Urteil vom 20.5.2014 - B 10 EG 2/14 R - aaO RdNr 29 f), liegt hier schon wegen der "Gutgläubigkeit" der Klägerin nicht vor. Auch die Beklagte geht im Revisionsverfahren davon aus, dass sie eine Ermessensentscheidung zu treffen hatte und Ermessenserwägungen unabhängig davon anstellen musste, ob die Klägerin hierzu etwas vorgetragen hat.

3. Entgegen der Rechtsmeinung des Berufungsgerichts kann ein Ermessensfehler, der zur Rechtswidrigkeit der Rücknahme der Rentenbewilligung führt und die Aufhebung des Bescheids vom 7.11.2008 gebietet, hier nicht festgestellt werden.

a) Ob eine Behörde das Ermessen zutreffend ausgeübt hat, unterliegt im gerichtlichen Verfahren nur eingeschränkter Überprüfung. Eine Ermessensentscheidung ist als solche nur rechtswidrig und auf Anfechtung hin nur dann aufzuheben, wenn der Anspruch auf pflichtgemäße Ausübung fehlerfreien Ermessens (§ 39 Abs 1 S 2 SGB I) verletzt ist (s auch § 54 Abs 2 S 2 SGG). Das Gericht darf nicht sein eigenes Ermessen an die Stelle des Ermessens der Verwaltung setzen, sondern nur prüfen, ob ein Ermessensfehler vorliegt (Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 45 RdNr 92; Waschull in Diering/Timme/Waschull, SGB X, 3. Aufl 2011, § 45 RdNr 70). Ermessensfehlerhaft ist es, wenn die Behörde ihrer Pflicht zur Ermessensbetätigung überhaupt nicht nachgekommen ist (sog Ermessensnichtgebrauch) oder wenn ihr bei Ausübung des Ermessens Rechtsfehler unterlaufen sind (sog Ermessensfehlgebrauch). Dies ist zu beurteilen anhand der im Rücknahmebescheid angegebenen Ermessensgründe (§ 35 Abs 1 S 3 SGB X),sofern solche nicht ausnahmsweise entbehrlich sind (s den Katalog in § 35 Abs 2 SGB X, der auch für Ermessensgründe gilt - vgl Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 13). Sind Ermessensgründe notwendig, genügt es regelmäßig, wenn sie erkennen lassen, (1) dass sich die Behörde bewusst ist, eine Ermessensentscheidung zu treffen, (2) dass sie davon ausgeht, ihre Entscheidung werde beim Betroffenen zu keiner besonderen Härte führen, und (3) dass sie (a) entweder das Vorhandensein weiterer ermessensrelevanter Umstände verneint oder (b) ausführt, weshalb solche Umstände ein Absehen von der Rücknahme weder ganz noch teilweise rechtfertigen können (Steinwedel in Kasseler Komm, § 45 SGB X RdNr 56, Stand Einzelkommentierung Oktober 2011; Waschull in Diering/Timme/Waschull, SGB X, 3. Aufl 2011, § 45 RdNr 69, jeweils mwN).

b) Der Rücknahmebescheid vom 7.11.2008, den die Beklagte nach ordnungsgemäßer Anhörung (§ 24 Abs 1 SGB X)der Klägerin erlassen hat, enthält in diesem Sinne hinreichende Ermessensgründe. Dass bei Erlass dieses Bescheids Ermessen ausgeübt wurde, ergibt sich bereits daraus, dass der Rentenbewilligungsbescheid nur für die Zukunft und nicht auch für die Vergangenheit zurückgenommen wurde, obwohl nach seiner (wenn auch unzutreffenden) Begründung ein Fall des § 45 Abs 2 S 3 SGB X vorlag, der gemäß § 45 Abs 4 S 1 SGB X grundsätzlich auch eine Rücknahme für die Vergangenheit eröffnet hätte(BSG SozR 3-5425 § 24 Nr 14 - Leitsatz 2 bzw S 87 f). Darüber hinaus enthält dieser Bescheid die ausdrückliche Erklärung, dass eine Ermessensausübung vorgenommen wurde, aber die im Rahmen der Anhörung von der Klägerin vorgetragenen Gründe nicht geeignet seien, von einer Bescheidrücknahme abzusehen, zumal die erkennbaren wirtschaftlichen und sozialen Verhältnisse der Klägerin einer Rücknahme nicht entgegenstünden. Das lässt, wovon auch das Berufungsgericht ausgeht, weder einen Ermessensausfall noch einen Ermessensfehlgebrauch erkennen.

c) Auch der Widerspruchsbescheid vom 20.3.2009 enthält keine durchgreifenden Ermessensfehler.

aa) Bei Ermessensentscheidungen muss auch die zur Entscheidung über den Widerspruch berufene Stelle (vgl § 85 Abs 2 S 1 Nr 2 SGG) Ermessen ausüben. Das entspricht der Funktion des Vorverfahrens (Widerspruchsverfahrens), nicht nur - wie im gerichtlichen Verfahren - die Rechtmäßigkeit, sondern auch die Zweckmäßigkeit der getroffenen Entscheidung nachzuprüfen (§ 78 Abs 1 S 1 SGG). Die Widerspruchsstelle darf deshalb - anders als nachfolgend das Gericht - ihr eigenes (ggf abweichendes) Ermessen an die Stelle des Ermessens der Ausgangsbehörde setzen. Damit korrespondiert, dass auch die Widerspruchsstelle in dem von ihr erlassenen Widerspruchsbescheid Ermessensgründe erkennen lassen muss. Nähere Vorgaben dafür, in welcher Weise die Widerspruchsstelle ihre Ermessenserwägungen zum Ausdruck zu bringen hat, bestehen jedoch nicht. § 85 Abs 3 S 1 SGG bestimmt lediglich, dass der Widerspruchsbescheid schriftlich zu erlassen und zu begründen ist; für die Begründung von Ermessensentscheidungen gilt ergänzend § 35 Abs 1 S 3 SGB X(vgl § 62 SGB X). Es ist daher eine Frage des Einzelfalls, ob die Widerspruchsbehörde die Erwägungen der Ausgangsbehörde ausdrücklich verwirft und durch eigene ersetzt oder diese durch eigene Überlegungen ergänzt, nur verdeutlicht oder aber ohne jeden Vorbehalt bestätigt (vgl BVerwG Beschluss vom 26.2.1987 - 4 B 24/87 - Buchholz 310 § 68 VwGO Nr 29). Aus Rechtsgründen besteht kein Zwang, die Ermessensgründe im Widerspruchsbescheid in bestimmter Weise darzutun (BVerwG aaO).

bb) Der Senat ist aufgrund der Regelung in § 163 SGG nicht verpflichtet, der Ansicht des LSG zu folgen, dass die Widerspruchsstelle der Beklagten ihrer Verpflichtung zur Ausübung von Ermessen erkennbar nicht nachgekommen sei.

Die Frage, ob die Widerspruchsbehörde Ermessen ausgeübt hat und ob ein Ermessensfehler vorliegt, ist anhand der Gründe des Widerspruchsbescheids zu beurteilen (vgl BSG Urteil vom 30.10.1997 - 4 RA 71/96 - Juris RdNr 24 mwN). Die Heranziehung anderer Erkenntnisquellen - etwa eine Vernehmung des Sachbearbeiters als Zeugen oder die Einholung einer dienstlichen Stellungnahme der Behörde - kommt nach dem Zweck der Regelungen in § 85 Abs 3 S 1 SGG iVm § 35 Abs 1 S 3 SGB X von vornherein nicht in Betracht(dies im Ergebnis ebenfalls ablehnend BVerwG Beschluss vom 26.2.1987 - 4 B 24/87 - Juris RdNr 2 am Ende). Rechtlich maßgeblich ist somit insoweit nicht das tatsächliche Geschehen ("Was hat die Behörde bei Erlass des Verwaltungsakts wirklich erwogen?"), sondern allein das, was die Behörde in der Begründung des Widerspruchsbescheids anführt. In Übereinstimmung damit hat vorliegend auch das Berufungsgericht seine "Einschätzung" hinsichtlich des Fehlens einer eigenen Ermessensausübung der Widerspruchsstelle ausschließlich durch Auslegung der Begründung des Widerspruchsbescheids gewonnen.

Welchen Inhalt (iS von "Bedeutung" oder "Regelungsgehalt") ein Verwaltungsakt - insbesondere auch seine Begründung - hat, ist aber vom Revisionsgericht in eigener Kompetenz zu beantworten; es ist dabei nicht an die Auslegung des Bescheids durch das LSG gebunden (stRspr - vgl BSGE 100, 1 = SozR 4-3250 § 33 Nr 1, RdNr 11 - unter Hinweis auf BSGE 67, 104, 110 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2 S 11 und BFHE 214, 18, 23 mwN; BSG Urteil vom 29.2.2012 - B 12 KR 19/09 R - Juris RdNr 21; BSG SozR 4-1500 § 192 Nr 2 RdNr 18 mwN; BSG Urteil vom 27.5.2014 - B 5 RE 8/14 R - Juris RdNr 21; in diesem Sinne auch BVerwG Urteil vom 3.11.1998 - 9 C 51/97 - NVwZ-RR 1999, 277 ; BVerwGE 134, 335 RdNr 18; BVerwGE 143, 87 RdNr 39). Mit bindender Wirkung (§ 163 SGG)vom LSG für das Revisionsgericht vorentschieden sind lediglich dessen Feststellungen zum Wortlaut des Widerspruchsbescheids (auch insoweit als "Inhalt" bezeichnet - vgl BVerwGE 134, 335 RdNr 18; s hierzu auch May, Die Revision, 2. Aufl 1997, Abschn VI RdNr 464 f).

cc) Die Auslegung der Begründung des Widerspruchsbescheids vom 20.3.2009 ergibt, dass auch die Widerspruchsstelle in nicht zu beanstandender Weise Ermessen ausgeübt hat.

Der Senat legt seiner Auslegung den - im Übrigen unstreitigen - Wortlaut des Widerspruchsbescheids vom 20.3.2009 so zugrunde, wie ihn das LSG im Tatbestand seiner Entscheidung (auf S 3 des Urteilsumdrucks) wiedergegeben hat. Zwar ist dort das Wort "Ermessen" nicht erwähnt. Der Widerspruchsbescheid befasst sich vielmehr ganz überwiegend mit der Darlegung der Rechtswidrigkeit des Bewilligungsbescheids vom 8.10.2008 als tatbestandliche Voraussetzung einer auf § 45 SGB X gestützten Rücknahmeentscheidung. Die Verwendung des Begriffs "Ermessen" ist allerdings kein unverzichtbares Element der Begründung eines Verwaltungsakts, welcher die Ermessensbetätigung und die hierfür maßgeblichen Gesichtspunkte lediglich "erkennen lassen" muss (vgl § 35 Abs 1 S 3 iVm § 62 SGB X).

Die Formulierung "Der Bescheid (…) vom 08.10.2008 wurde zu Recht nach § 45 SGB X zurück genommen" zeigt jedoch aufgrund der besonderen Umstände des vorliegenden Falles noch hinreichend deutlich, dass auch die Widerspruchsstelle der Beklagten davon ausgegangen ist, eine Ermessensentscheidung treffen zu müssen. Entscheidend für die Auslegung der Begründung des Widerspruchsbescheids ist, wie ein verständiger Empfänger sie verstehen muss (sog Empfängerhorizont - vgl BSGE 108, 86 = SozR 4-1500 § 54 Nr 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-1500 § 192 Nr 2 RdNr 18; BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 24). Die vorgenannte Formulierung verdeutlicht, dass eine Abänderung der Ausgangsentscheidung durch die Widerspruchsstelle ersichtlich nicht gewollt war. Dies wäre zB dann der Fall, wenn die Widerspruchsstelle - anders als die Ausgangsbehörde - nunmehr eine rechtlich gebundene Entscheidung getroffen hätte. Dafür liegen hier aber keine Anhaltspunkte vor. Im Ergebnis hat die Widerspruchsstelle die Entscheidung der Ausgangsbehörde vielmehr als "zu Recht" getroffen übernommen. Sie hat damit auch auf deren Ermessenserwägungen inhaltlich Bezug genommen und sie bestätigt; einer weiteren Begründung (§ 35 Abs 1 S 3 SGB X) bedurfte es dann nicht. Jedenfalls kann daraus nicht geschlossen werden, dass sie die Zweckmäßigkeit außer Acht gelassen hat. Mit dieser Auslegung korrespondiert, dass § 95 SGG den Ausgangsbescheid und den Widerspruchsbescheid als Einheit zur gerichtlichen Überprüfung stellt.

4. Im Ergebnis liegt somit auch hinsichtlich des Widerspruchsbescheids ein Ermessensfehler nicht vor. Ob die angefochtenen Bescheide aus anderen Gründen rechtswidrig oder aber rechtmäßig sind, kann der Senat auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen allerdings nicht abschließend entscheiden. Es fehlen - vom Rechtsstandpunkt des LSG aus konsequent - tatsächliche Feststellungen, die eine Beurteilung durch das Revisionsgericht erlauben, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Rücknahme des Bewilligungsbescheids vom 8.10.2008 vorliegen, insbesondere ob die Klägerin im letzten Jahr vor dem Tod des Versicherten von diesem Unterhalt erhalten oder im letzten wirtschaftlichen Dauerzustand vor dessen Tod einen Anspruch hierauf gehabt hat. Dies wird das Berufungsgericht nunmehr nachzuholen haben.

Das LSG wird bei seiner abschließenden Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 17. Juli 2012 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Auferlegung von Verschuldenskosten aufgehoben wird.

Die Beteiligten haben einander für das Revisionsverfahren keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Im Streit stehen höhere Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II für die Zeit von 1.11.2006 bis 31.10.2007.

Der Kläger bezieht seit 2005 Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II. Er bewohnte seit dem 1.1.1995 eine 2-Zimmerwohnung, für die er eine Miete von 416,70 Euro brutto kalt zu zahlen hatte. Im Bescheid vom 28.4.2006 wies der Beklagte den Kläger darauf hin, dass die von ihm zu zahlende Nettokaltmiete von 363,02 Euro unangemessen sei. Angemessen sei eine Kaltmiete von 229,95 Euro monatlich. In einer Übergangszeit bis zum 31.10.2006 könne der unangemessene Bedarf noch berücksichtigt werden. Der Kläger müsse sich jedoch um eine Kostensenkung bemühen und seine Bemühungen nachweisen. Das durch Bescheid vom 23.10.2006 bewilligte Alg II für den Zeitraum vom 1.11.2006 bis 31.12.2006 beinhaltete sodann Leistungen für Unterkunft und Heizung nur noch in Höhe von 278,90 Euro. Dieser Bescheid wurde bestandskräftig. Auf den Fortzahlungsantrag des Klägers bewilligte der Beklagte durch Bescheid vom 19.4.2007 Alg II für den Zeitraum vom 1.5. bis 31.10.2007, erneut unter Berücksichtigung von abgesenkten Leistungen für Unterkunft und Heizung. Auch dieser Bescheid wurde bestandskräftig. Auf die als Antrag nach § 44 SGB X gewertete Vorlage von Nachweisen für Bemühungen um angemessenen Wohnraum in den Monaten Januar sowie April bis Juli 2007 führte der Beklagte im Bescheid vom 14.9.2007 aus, dass dem Kläger, da er sich nach seinen eigenen Angaben zwischen Oktober 2006 und März 2007 nicht um eine angemessene Wohnung bemüht habe, weiterhin nur die als angemessen befundenen Aufwendungen ersetzt werden könnten. Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies er durch Widerspruchsbescheid vom 2.11.2007 zurück.

Mit der Begründung, dass sich neue Erkenntnisse im Hinblick auf die Ermittlung der abstrakten angemessenen Unterkunftskosten ergeben hätten, beantragte der Kläger am 6.5.2010 eine Überprüfung der Bescheide vom 14.9.2007 gemäß § 44 SGB X. Dies lehnte der Beklagte durch Bescheid vom 12.7.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.8.2010 unter Hinweis auf den gerichtlichen Vergleich - zunächst nur bezogen auf die Monate September und Oktober 2007 - ab. Nach Erläuterung des Klägers, dass der Überprüfungsantrag vom 6.5.2010 den gesamten Zeitraum vom 1.11.2006 bis 31.10.2007 erfasse, teilte der Beklagte am 28.9.2010 mit, dass sich der Bescheid vom 14.9.2007 durch Vergleich im Rechtsstreit zu dem Aktenzeichen S 13 AS 6275/07 erledigt habe und daher kein überprüfbarer Verwaltungsakt vorliege. Diese Rechtsauffassung bestätigte er im Widerspruchsbescheid vom 18.11.2010 und führte aus, dass das Schreiben vom 28.9.2010 keinen Verwaltungsakt darstelle.

Das SG hat die Klage hiergegen durch Gerichtsbescheid vom 27.1.2012 (S 2 AS 6581/10) abgewiesen; das LSG hat die Berufung des Klägers durch Urteil vom 17.7.2012 zurückgewiesen. Es hat dem nicht persönlich zur mündlichen Verhandlung geladenen, nicht erschienen und am Terminstag nicht vertretenen Kläger ferner Gerichtskosten in Höhe von 225 Euro auferlegt. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei entgegen der Auffassung des SG zulässig. Eine doppelte Rechtshängigkeit sei nicht gegeben, denn der Gerichtsbescheid, mit dem das SG über die Leistungshöhe für den Zeitraum September und Oktober 2007 entschieden habe, sei am 7.5.2012 rechtskräftig geworden. Auch sei das Schreiben des Beklagten vom 28.9.2010 ausgehend vom Empfängerhorizont des Klägers als Verwaltungsakt zu werten. Der Kläger habe jedoch deswegen keinen Anspruch auf höhere Leistungen für Unterkunft und Heizung, weil einem solchen Anspruch der gerichtliche Vergleich aus März 2010 entgegenstehe. Der Vergleich enthalte zugleich einen Verzicht auf weitere Leistungen. Hierauf sei der Kläger auch hingewiesen worden und er habe den Rechtsstreit gleichwohl weiter betrieben. Die Hinweise auf die Rechtsmissbräuchlichkeit des klägerischen Festhaltens an dem Klagebegehren und die Folge der Verhängung einer "Missbrauchsgebühr" seien in der mündlichen Verhandlung erfolgt. Der Kläger sei zwar nicht anwesend gewesen, da jedoch auch eine schriftliche Belehrung ausreiche, sei die Abwesenheit des Klägers in der mündlichen Verhandlung insoweit unschädlich gewesen.

Auf die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG hat das BSG die Revision durch Beschluss vom 30.1.2013 zugelassen.

Der Kläger begründet seine Revision damit, dass zwischenzeitlich durch die Rechtsprechung des BSG geklärt sei, dass bei einem rechtswidrigen Konzept zur Ermittlung der abstrakt angemessenen Unterkunftskosten auf die Werte der Wohngeldtabelle zu § 8 WoGG abzustellen sei. Hieraus folge jedoch ein höherer Leistungsanspruch für Unterkunftsaufwendungen im streitigen Zeitraum. Einer solchen Entscheidung stehe auch der gerichtliche Vergleich aus März 2010 nicht entgegen, denn dieser enthalte weder einen ausdrücklichen, noch einen konkludenten materiell-rechtlichen Verzicht auf weitere Leistungen. Im Hinblick auf die "Missbrauchsgebühr" sei der Kläger in seinem Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden, denn er sei hierüber nicht hinreichend aufgeklärt worden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 17. Juli 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 27. Januar 2012 sowie den Bescheid vom 28. September 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. November 2010 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Bescheide vom 23. Oktober 2006 und 19. April 2007 zu ändern und dem Kläger höhere Leistungen für Unterkunft und Heizung nach dem SGB II zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Ausführungen im Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision ist in der Hauptsache unbegründet. Nur soweit das LSG dem Kläger Verschuldenskosten in Höhe von 225 Euro auferlegt hat, ist ihr stattzugeben und das Urteil des LSG aufzuheben.

1. Streitgegenstand des Verfahrens ist die Überprüfung der Gewährung höheren Alg II für den Zeitraum vom 1.11.2006 bis 31.10.2007, die der Beklagte durch Bescheid vom 28.9.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.11.2010 abgelehnt hat. Hiergegen wendet sich der Kläger mit der kombinierten Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 iVm § 56 SGG; vgl BSG Urteil vom 10.11.2011 - B 8 SO 12/10 R - SozR 4-3500 § 30 Nr 4 RdNr 12; BSG Urteil vom 10.11.2011 - B 8 SO 18/10 R - SozR 4-3500 § 44 Nr 2 RdNr 10).

2. Das LSG hat die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen.

a) Allerdings war - entgegen der Auffassung des LSG - die Klage, soweit es höheres Alg II für den Zeitraum vom 1.9.2007 bis 31.10.2007 betrifft, zunächst wegen anderweitiger Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) unzulässig. Soweit sie dann wegen des rechtskräftigen Abschlusses des ersten Streitverfahrens wieder zulässig geworden ist, steht ihr nun die Rechtskraftwirkung der diesen Zeitraum betreffenden ersten Entscheidung entgegen.

Die Zulässigkeit der Klage ist als Prozessvoraussetzung auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu prüfen. Bei einer zulässigen Revision ist, bevor über die sachlich-rechtlichen Voraussetzungen der streitigen Ansprüche entschieden wird, festzustellen, ob die Voraussetzungen erfüllt sind, von denen die Rechtswirksamkeit des Verfahrens als Ganzes abhängt. Insbesondere sind solche Mängel zu berücksichtigen, die sich aus dem Fehlen unverzichtbarer Prozessvoraussetzungen ergeben, gleichgültig ob der Mangel nur das Revisionsverfahren oder - wie hier - schon das Klage- und Berufungsverfahren betrifft, da andernfalls das Revisionsverfahren einer entscheidenden Grundlage entbehrt (BSG Urteil vom 15.11.2012 - B 8 SO 22/10 R - RdNr 11; BSG Urteil vom 21.3.2006 - B 2 U 24/04 R - SozR 4-1300 § 84 Nr 1 RdNr 22 mwN).

Der Beklagte erließ am 14.9.2007 mehrere Bescheide. Zwei Bescheide bezogen sich auf den Bewilligungszeitraum vom 1.9. bis 31.10.2007. Ebenfalls an diesem Tag lehnte der Beklagte auf den Überprüfungsantrag des Klägers vom 5.7.2007 die Übernahme der tatsächlichen Aufwendungen für Unterkunft für den Zeitraum vom 1.11.2006 bis 30.4.2007 und 1.5.2007 bis 31.10.2007 (bestandskräftige Bescheide vom 23.10.2006 und 19.4.2007) ab. Das hiergegen wegen der Unterkunftskosten vom Kläger angestrengte Klageverfahren (S 13 AS 6275/07) endete durch gerichtlichen Vergleich im März 2010. Am 6.5.2010 beantragte der Kläger die Überprüfung der Bescheide vom 23.10.2006 und 19.4.2007 in der Fassung des Bescheides vom 14.9.2007 und des Widerspruchsbescheides vom 2.11.2007 sowie die Gewährung höheren Alg II. Im Hinblick auf die Leistungen für die Monate September und Oktober 2007 lehnte der Beklagte eine Änderung durch Bescheid vom 12.7.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.8.2010 ab, weil der Bescheid durch den gerichtlichen Vergleich in dem Verfahren zu dem Aktenzeichen S 13 AS 6275/07 ersetzt worden sei. Hiergegen hat sich die Klage vom 23.9.2010 zu dem Aktenzeichen S 2 AS 4872/10 gewandt, die zwischenzeitlich rechtskräftig abgewiesen worden ist, nachdem das LSG die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung im Gerichtsbescheid des SG vom 11.1.2012 durch Beschluss vom 7.5.2012 zurückgewiesen hat. Nach Erhebung der Klage zu dem Aktenzeichen S 2 AS 4872/10 erließ der Beklagte den hier vom Kläger angefochtenen Bescheid vom 28.9.2010, mit dem er eine Überprüfung nach § 44 SGB X im Hinblick auf die Höhe der KdUH für den Zeitraum vom 1.11.2006 bis 31.10.2007 ablehnte, da der Kläger durch den gerichtlichen Vergleich insoweit auf höhere Leistungen verzichtet habe. Den Widerspruch hiergegen wies er durch Widerspruchsbescheid vom 18.11.2010 zurück. Die dagegen erhobene Klage vom 22.12.2010 zu dem Aktenzeichen S 2 AS 6581/10 liegt dem hier zu entscheidenden Rechtsstreit zugrunde. In beiden Streitverfahren war mithin die Überprüfung der Höhe des Alg II für den Zeitraum vom 1.9. bis 31.10.2007 streitig. Der hier angefochtene Bescheid wiederholt jedoch nur die Verfügung des in dem Streitverfahren zu dem Aktenzeichen S 2 AS 4872/10 angefochtenen Bescheides im Hinblick auf diesen Zeitraum. Insoweit fehlt es an einer eigenständigen Regelung in dem Schreiben vom 28.9.2010. Der Beklagte hat in diesem Schreiben für diese beiden Monate eine erneute Sachprüfung mit identischer Begründung abgelehnt und die Verfügung aus dem Bescheid vom 12.7.2010 nur wiederholt (vgl zur wiederholenden Verfügung Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 31 RdNr 32). Er hat für diesen Zeitraum keinen neuen Verwaltungsakt erlassen. Die erneute Klage betrifft jedoch denselben Streitgegenstand - Alg II vom 1.9. bis 31.10.2007. Der Zulässigkeit der Klage stand daher die anderweitige Rechtshängigkeit in dem Verfahren S 2 AS 4872/10 entgegen.

Nach § 202 SGG iVm § 17 Abs 1 S 2 GVG kann die Sache während der Rechtshängigkeit von keiner Partei anderweitig anhängig gemacht werden. Die Rechtshängigkeit entfaltet mithin für ein zweites Verfahren über denselben Streitgegenstand Sperrwirkung (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 94 RdNr 7). Diese prozessuale Sperrwirkung führt zur Unzulässigkeit der zweiten Klage. An der Unzulässigkeit der zweiten Klage zu dem Aktenzeichen S 2 AS 6581/10 ändert entgegen der Auffassung des LSG der rechtskräftige Abschluss des Verfahrens S 2 AS 4872/10 durch Gerichtsbescheid vom 11.1.2012 und den die Nichtzulassungsbeschwerde ablehnenden Beschluss des LSG vom 7.5.2012 vor der letzten mündlichen Verhandlung in dem hier zu entscheidenden Verfahren nichts (vgl BSG Urteil vom 15.11.2012 - B 8 SO 22/10 R - RdNr 12). Die Sperrwirkung endet zwar mit Abschluss des ersten Verfahrens (Eintreten der formellen Rechtskraft des Gerichtsbescheides vom 11.1.2012; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 94 RdNr 4), sodass eine zunächst wegen anderweitiger Rechtshängigkeit unzulässige Klage noch zulässig werden kann (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 94 RdNr 7b). Sie bleibt aber unzulässig, soweit sie denselben Streitgegenstand (hier: höheres Alg II im Zeitraum vom 1.9. bis 31.10.2007) zwischen denselben Beteiligten betrifft (Keller in Meyer-Ladewig/ Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 141 RdNr 6a). Dies resultiert aus der Rechtskraft der Entscheidung (§ 105 Abs 1 S 3 iVm § 141 SGG; vgl BSG Urteil vom 15.11.2012 - B 8 SO 22/10 R - RdNr 13).

b) Soweit es den Zeitraum vom 1.11.2006 bis 31.8.2007 betrifft, war die Klage zulässig. Der Anfechtungsklage liegt mit dem Schreiben vom 28.9.2010 entgegen der Auffassung des Beklagten ein Verwaltungsakt zugrunde. Dies folgt aus der Auslegung dieses Schreibens, die auch dem Revisionsgericht obliegt (hierzu BSG Urteil vom 11.6.1987 - 7 RAr 105/85 - BSGE 62, 32, 36 = SozR 4100 § 71 Nr 2, juris-RdNr 23; BSG Urteil vom 31.5.1989 - 4 RA 19/88 - SozR 1200 § 42 Nr 4, juris-RdNr 17; BSG Urteil vom 28.6.1990 - 4 RA 57/89 - BSGE 67, 104, 110 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2, juris-RdNr 30; BSG Urteil vom 16.6.1999 - B 9 V 13/98 R - SozR 3-1200 § 42 Nr 8, juris-RdNr 14; BSG Urteil vom 8.11.2007 - B 9/9a V 1/06 R - RdNr 22). Maßstab der Auslegung insoweit ist der "Empfängerhorizont" eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (hierzu BSG Urteil vom 8.11.2007 - B 9/9a V 1/06 R - RdNr 22; BSG Urteil vom 28.6.1990 - 4 RA 57/89 - BSGE 67, 104, 110 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2, juris-RdNr 31; BSG Urteil vom 16.6.1999 - B 9 V 13/98 R - SozR 3-1200 § 42 Nr 8, juris-RdNr 14). Legt man das Schreiben vom 28.9.2010 nach diesen Grundsätzen aus, so ergibt sich aus der Sicht des Beklagten und eines verständigen Empfängers Folgendes: Der Beklagte wollte keine Überprüfung der Bescheide vom 23.10.2006 und 19.4.2007 vornehmen und hat damit verfügt, den Antrag des Klägers nach § 44 SGB X abzulehnen. Hieran ändert es nichts, dass der Beklagte in diesem Schreiben die Auffassung vertritt, eine Überprüfung nach § 44 SGB X komme nicht in Betracht, weil hier ein gerichtlicher Vergleich und kein Verwaltungsakt zur Überprüfung anstünde sowie im Widerspruchsbescheid vom 18.11.2010 darauf verwiesen wird, dass es sich bei dem Schreiben vom 28.9.2010 um keinen Verwaltungsakt handele. Dass der Beklagte mit dem Schreiben vom 28.9.2010 als Träger der öffentlichen Verwaltung eine einseitige, also hoheitliche Entscheidung iS des § 31 S 1 SGB X getroffen hat, steht außer Zweifel. Es ist die Entscheidung, § 44 SGB X hier nicht anwenden zu wollen, also dem Antrag auf Überprüfung der bestandskräftigen Entscheidungen nicht stattzugeben. Damit hat der Beklagte auch eine Regelung getroffen, indem er verbindlich festgestellt hat, was im Einzelfall rechtlich zutreffend ist.

3. Auch für den Zeitraum vom 1.11.2006 bis 31.8.2007 hat der Kläger jedoch keinen Anspruch auf höheres Alg II, als ihm von dem Beklagten mit den bestandskräftigen Bescheiden in der Gestalt des gerichtlichen Vergleichs bewilligt wurde. Dem geltend gemachten Anspruch des Klägers steht dieser gerichtliche Vergleich aus März 2010 in dem Rechtsstreit zu dem Aktenzeichen S 13 AS 6275/07 entgegen. Es sind im konkreten Fall die Voraussetzungen des § 44 SGB X zur Durchbrechung der Bestandskraft nicht gegeben.

Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind.

Grundsätzlich - und hieran hält der Senat fest - steht ein gerichtlicher Vergleich der Anwendung des § 44 Abs 1 S 1 SGB X nicht entgegen(BSG Urteil vom 15.10.1985 - 11a RA 58/84 - SozR 2200 § 1251 Nr 115, juris-RdNr 13 f; s auch BSG Urteil vom 22.5.1975 - 10 RV 153/74 - SozR 3900 § 40 Nr 2, juris-RdNr 20 f; vgl auch BSG Urteil vom 13.10.1959 - 11/8 RV 49/57 - BSGE 10, 248, 249, juris-RdNr 15; s zum rechtskräftigen Urteil Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 44 RdNr 38a). Der Grundsatz der Rechtssicherheit muss auch in den Fällen hinter dem Grundsatz der materiellen Gerechtigkeit zurücktreten, in denen sich die Verwaltung von der Unrichtigkeit ihrer - zum Nachteil des Leistungsberechtigten ergangenen - Entscheidung überzeugt bzw überzeugen muss (vgl BSG Urteil vom 15.11.1961 - 9 RV 54/59 - SozR Nr 3 zu § 40 VerwVG, juris-RdNr 7 f; BSG Urteil vom 14.3.1967 - 10 RV 504/66 - BSGE 26, 146 = SozR Nr 10 zu § 40 VerwVG, juris-RdNr 17). Ob in einem gerichtlichen Vergleich andererseits zugleich ein die erneute Überprüfung für die Vergangenheit hindernder - konkludenter - Verzicht auf Sozialleistungen iS des § 46 SGB I zu erkennen sein kann, lässt der Senat offen(so BSG Urteil vom 15.10.1985 - 11a RA 58/84 - SozR 2200 § 1251 Nr 115; aA für den Fall der Klagerücknahme mit gewichtigen Argumenten Baumeister in juris-PK-SGB X, 2013, § 44 RdNr 35, 36). Ein derartiger Verzicht ist vorliegend nicht ausdrücklich erklärt worden und der "Konstruktion" des konkludenten Verzichts bedarf es hier nicht. Denn aus den Umständen des Einzelfalls ergibt sich im konkreten Fall, dass die Beteiligten mit dem Abschluss des gerichtlichen Vergleichs im März 2010 eine endgültige Regelung in der Sache - betreffend die Höhe des Alg II für den Zeitraum 1.11.2006 bis 31.8.2007 - treffen und eine erneute Überprüfung ausschließen wollten. Der Senat schließt sich insoweit den Ausführungen des LSG an.

Zwar kann der Senat über die Auslegung des Vergleichs selbst entscheiden und ist nicht an die Auslegung durch das LSG gebunden. Anders als bei materiell-rechtlichen Erklärungen, bei denen das Revisionsgericht nicht in die auf tatsächlichem Gebiet liegende Würdigung des Tatsachengerichts eingreifen darf, sondern lediglich die Rechtsanwendung zu überprüfen hat, also festzustellen hat, ob die Tatsacheninstanz die gesetzlichen Auslegungsregeln (§§ 133, 157 BGB) beachtet und nicht gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat (s BSG Urteil vom 27.9.1994 - 10 RAr 1/93 - BSGE 75, 92, 96 = SozR 3-4100 § 141b Nr 10 mwN), hat das Revisionsgericht bei Prozesserklärungen die Auslegung der Erklärung in vollem Umfang zu überprüfen. Es ist "das wirklich Gewollte, das in der Äußerung erkennbar ist, zu ermitteln" (vgl zuletzt BSG Beschluss vom 25.10.2012 - B 9 SB 70/11 B, RdNr 8; s auch BSG Urteil vom 25.7.2002 - B 11 AL 23/02 R - RdNr 21; BSG Urteil vom 29.5.1980 - 9 RV 8/80 - RdNr 8; BSG Urteil vom 16.4.1964 - 11/1 RA 206/61 - BSGE 21, 13, 14 = SozR 5 zu § 156 SGG, juris-RdNr 13 f). Es handelt sich hier auch um eine Prozesserklärung im Sinne eines gerichtlichen Vergleichs, obwohl er im schriftlichen Verfahren geschlossen worden ist. Nach § 202 SGG iVm § 278 Abs 6 S 1 ZPO gilt: Ein gerichtlicher Vergleich kann auch dadurch geschlossen werden, dass die Parteien dem Gericht einen schriftlichen Vergleichsvorschlag unterbreiten oder einen schriftlichen Vergleichsvorschlag des Gerichts durch Schriftsatz gegenüber dem Gericht annehmen. Bereits die Überlegungen des LSG zur Auslegung des Vergleichs sind hier jedoch überzeugend.

Das LSG hat im Hinblick auf die Endgültigkeit der durch den gerichtlichen Vergleich getroffenen Regelung zwischen den Beteiligten insbesondere auf die sorgfältige und ausführliche Begründung des SG bei der Unterbreitung des Vergleichsvorschlags abgestellt. Dort hat das SG alle einschlägigen rechtlichen Gesichtspunkte abgewogen, auch den nun vom Kläger geltend gemachten Aspekt der Heranziehung der Werte der Wohngeldtabelle nach dem WoGG zur Begrenzung der angemessenen Referenzmiete. Zutreffend folgert das LSG hieraus, dass angesichts dessen nicht angenommen werden könne, die Beteiligten hätten sich nur vorläufig einigen wollen, insbesondere nicht, dass der Kläger sich vorbehalten hätte, nur sechs Wochen später eine erneute Überprüfung der vergleichsweisen Einigung herbeiführen zu können. Vor dem Hintergrund der zahlreichen Auseinandersetzungen zwischen den Beteiligten über fast vier Jahre hinweg, kann der Vergleich nur so verstanden werden, dass die Beteiligten eine Befriedung und endgültige Lösung der unterschiedlichen Rechtsauffassungen für die Vergangenheit erreichen wollten. Insoweit unterscheidet sich der gerichtliche Vergleich hier auch von einem rechtskräftigen Urteil, das die Rechtmäßigkeit eines Bescheides schon einmal bestätigt hat und einer erneuten Überprüfung dieses Bescheides nach § 44 SGB X nicht entgegensteht. Im vorliegenden Fall haben sich die Beteiligten - wenn auch auf Vorschlag des Gerichts - selbst entschlossen, eine Beendigung des Rechtsstreits und damit der Überprüfung des angefochtenen Bescheides herbeizuführen. Sie haben einen "Kompromiss" mit gegenseitigem Nachgeben, nach Erwägung aller einschlägigen rechtlichen Überlegungen, geschlossen.

4. Auf die Revision des Klägers ist jedoch die Auferlegung von Verschuldenskosten in Höhe von 225 Euro durch das Berufungsgericht aufzuheben. Das BSG hat hierüber im Rahmen der Kostenentscheidung des Revisionsurteils zur Hauptsache nach § 193 SGG von Amts wegen zu befinden, denn die Auferlegung von Verschuldenskosten betrifft den Inhalt der Entscheidung und nicht das Verfahren(Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, XII. Kap, RdNr 53, S 554; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 192 RdNr 20). Vorliegend waren die Voraussetzungen für die Auferlegung der Verschuldenskosten gemäß § 192 Abs 1 S 1 Nr 2 SGG nicht gegeben. Danach kann das Gericht im Urteil oder, wenn das Verfahren anders beendet wird, durch Beschluss einem Beteiligten ganz oder teilweise die Kosten auferlegen, die dadurch verursacht werden, dass der Beteiligte den Rechtsstreit fortführt, obwohl ihm vom Vorsitzenden die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung oder -verteidigung dargelegt und er auf die Möglichkeit der Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreites hingewiesen worden ist. Die Entscheidung des Gerichts steht zwar in dessen Ermessen. Die Ausübung des Entschließungsermessens in Bezug auf die Auferlegung von Verschuldenskosten setzt jedoch neben der Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung tatbestandlich voraus, dass der missbräuchlich handelnde Beteiligte durch den Vorsitzenden auf die Möglichkeit der Kostenauferlegung hingewiesen worden ist. Mangelt es hieran, reduziert sich das Entschließungsermessen des Gerichts, soweit es die Möglichkeit der Auferlegung von Verschuldenskosten betrifft, auf Null. So liegt der Fall hier.

Ausweislich der Begründung der Entscheidung über die Verschuldenskosten im Urteil des LSG hat der Vorsitzende des erkennenden Senats des Berufungsgerichts dem Kläger weder persönlich noch schriftlich die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung dargelegt, noch ihn auf die Möglichkeit der Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen. Dem LSG ist zwar zuzugeben, dass seit der Änderung des § 192 Abs 1 S 1 Nr 2 SGG aufgrund des SGGArbGGÄndG(vom 26.3.2008, BGBl I 444) durch die Streichung der Worte "in einem Termin" nun auch die schriftliche Belehrung über die Missbräuchlichkeit und zu erwartende Kostenauferlegung für den Fall der Fortführung des Rechtsstreits genügt. Ausweislich der Entscheidung des LSG hat der dortige Vorsitzende den Kläger jedoch nicht schriftlich belehrt. Da der Kläger nicht zur mündlichen Verhandlung erschienen ist und auch nicht persönlich zur Verhandlung geladen war, mangelt es hier an einer entsprechenden persönlichen Belehrung.

Entgegen der Auffassung des LSG kann aus der zuvor benannten Gesetzesänderung auch nicht geschlossen werden, dass die schriftliche Belehrung durch eine mündliche in der Verhandlung in Abwesenheit des betroffenen Beteiligten ersetzt werden kann. Dies würde dem Sinn und Zweck der Vorschrift zuwiderlaufen. Das Erfordernis der ausschließlichen Belehrung im Termin ist ausweislich der Begründung zum Gesetzentwurf des SGGArbGGÄndG abgeschafft worden, um einen zusätzlichen Aufwand in den Verfahren, in denen ansonsten auch ohne den Termin eine Entscheidung möglich wäre, zu vermeiden. Als Beispiel wird dort das Eilverfahren benannt, in dem ansonsten die Verhängung von Verschuldenskosten praktisch ausgeschlossen sei (BT-Drucks 16/7716, S 22, 23). Dass an der Belehrung, die den Betroffenen auch tatsächlich erreichen soll, festgehalten werden sollte, folgt eindeutig aus der weiteren Begründung, in dem es in dem Gesetzentwurf heißt, die entsprechende Darlegung solle künftig auch in einer gerichtlichen Verfügung möglich sein. Nur wenn der Beteiligte jedoch tatsächlich Kenntnis von der Möglichkeit erhält, dass ihm Verschuldenskosten auferlegt werden könnten, hat er die Chance zu entscheiden, ob er dies auf sich nehmen will oder den Rechtsstreit nicht fortführt. § 192 SGG ist keine Strafvorschrift, sondern eine Schadensersatzregelung(Krasney/ Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, XII. Kap, RdNr 27, S 546). Dass sich der Beteiligte in einem an sich kostenfreien Gerichtsverfahren ausnahmsweise "schadensersatzpflichtig" machen könnte, weil er den Prozess "mutwillig" fortführt und damit in dem ansonsten für ihn kostenfreien Verfahren doch Kosten auferlegt bekommen könnte, muss ihm vor Augen geführt werden. Dazu genügt nicht die Ladung zur mündlichen Verhandlung, soweit sie nicht mit einer entsprechenden Belehrung verbunden ist (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 192 RdNr 10). Insoweit überzeugt es nicht, wenn das LSG meint, auch bei einer schriftlichen Belehrung sei nicht sichergestellt, dass der Betroffene diese zur Kenntnis nehme. Die schriftliche Belehrung - so sie denn den Beteiligten erreicht - ist alsdann in seinem Herrschaftsbereich und es wird ihm die Möglichkeit einer Reaktion, insbesondere der Rücknahme des Rechtsmittels, eröffnet, um der Schadensersatzforderung zu entgehen. Bei einer Belehrung in Abwesenheit des Beteiligten mangelt es bereits an dieser Möglichkeit.

Die Beteiligten haben einander für das Revisionsverfahren keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten (§ 193 SGG). Der Kläger ist auch im Revisionsverfahren in der Hauptsache unterlegen.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Umstritten ist, wie die Leistungsbegrenzung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zu berechnen ist, dem im Rahmen eines sog Job-Sharing-Modells die Anstellung eines Arztes genehmigt wird.

Der klagende Chirurg Dr. P. ist Inhaber eines MVZ (im Folgenden: Kläger). Dieses wurde im März 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, nachdem Dr. P. ebenso wie der fachärztlich tätige Internist Dr. G. ihre Zulassung eingebracht hatten. Zusammen mit der Zulassung beantragte der Kläger die Genehmigung der Anstellung des Arztes für Chirurgie Dr. R. Dieser Arzt war zuvor als angestellter Arzt in der vertragsärztlichen Praxis von Dr. P. tätig gewesen. Der Planungsbereich des MVZ war nach einer Entscheidung des Landesausschusses wegen Überversorgung für Neuzulassungen in der Gruppe der Chirurgen gesperrt. Zwischenzeitlich ist Dr. R. bei dem Kläger ausgeschieden, auch sein Nachfolger Dr. H. ist nicht mehr dort tätig. Dr. P. schied 2009 ebenfalls zunächst aus dem MVZ aus und übte seine chirurgische Tätigkeit in Einzelpraxis mit einem Job-Sharing-Assistenten aus, blieb aber Inhaber des MVZ. Im Jahr 2010 kehrte er unter "Mitnahme" seines aktuellen Job-Sharing-Assistenten wieder in das MVZ zurück.

Nachdem der Zulassungsausschuss die Anstellung von Dr. R. genehmigt hatte, legte er ein Punktzahlvolumen fest, das in den auf die Genehmigung der Anstellung von Dr. R. folgenden Quartalen nicht wesentlich, dh nicht um mehr als 3 %, überschritten werden durfte. Gegen diese Beschränkung richtete sich der Widerspruch des Klägers, der zunächst allein damit begründet wurde, dass für Dr. R. nur hilfsweise eine Anstellungsgenehmigung unter den Job-Sharing-Bedingungen beantragt worden sei, weil richtigerweise eine Sonderbedarfszulassung in Form der umfangmäßig nicht beschränkten Anstellung im MVZ gewährt werden müsse. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit dem Hinweis zurück, der Antrag auf Sonderbedarfszulassung sei abgelehnt worden, deswegen dürfe Dr. R. nur als angestellter Arzt unter Job-Sharing-Bedingungen im MVZ tätig werden; die insoweit maßgebliche Leistungsgrenze habe der Zulassungsausschuss richtig ermittelt (Bescheid vom 24.8.2006).

Im Klageverfahren vor dem SG Nürnberg hat der Kläger das Verfahren hinsichtlich der begehrten Sonderbedarfs "Zulassung" für Dr. R. nicht mehr weiter verfolgt und sein Begehren dahin umgestellt, dass die Begrenzung des Leistungsvolumens des MVZ für die Zeit nach dem Einstieg von Dr. R. nicht auf die vom MVZ insgesamt abgerechneten Punkte, sondern nur auf die chirurgischen Leistungen zu beziehen sei. Dem hat das SG entsprochen und den Beklagten verurteilt, die Punktzahlvolumenbeschränkung allein bezogen auf den "Fachbereich" Chirurgie neu festzustellen (Urteil vom 7.2.2008).

Auf die Berufung der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das sozialgerichtliche Urteil aufgehoben und die Klage, die es als Fortsetzungsfeststellungsklage gewertet hat, abgewiesen (Urteil vom 24.11.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, der Beklagte habe eine rechtmäßige Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs des klagenden MVZ getroffen und eine wirksame Leistungsbeschränkung festgelegt. Das LSG ist der Auffassung, bei Anwendung des § 23c der Bedarfsplanungsrichtlinie-Ärzte (BedarfsplRL) - über § 39 BedarfsplRL auch für MVZ - sei zwischen Punktzahlvolumen und Überschreitungsvolumen zu unterscheiden. Das maßgebliche Punktzahlvolumen könne bei MVZ wie bei Gemeinschaftspraxen nur in dem Sinne verstanden werden, dass die Summe aller in der bisherigen Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ abgerechneten Punkte gemeint sei. Für die Berechnung des Überschreitungsvolumens sei bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZen auf das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes abzustellen. Es bestehe keine Rechtsgrundlage dafür, den in § 23c BedarfsplRL verwendeten Begriff des Gesamtpunktzahlvolumens nicht auf die gesamte Gemeinschaftspraxis bzw das gesamte MVZ zu beziehen, sondern nur auf einen Teil der dort in einem bestimmten Fachgebiet erbrachten Leistungen. Anknüpfungspunkt von Gesamtpunktzahlvolumen und Leistungsbeschränkung könne aufgrund der einheitlichen Leistungsabrechnung in Gemeinschaftspraxis und MVZ nur das Punktzahlvolumen aller dort tätigen Ärzte sein, wie es in die gemeinsame Abrechnung eingegangen sei. Aus dem von den Beteiligten angeführten Senatsurteil vom 26.6.2002 (B 6 KA 28/01 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 47) ergebe sich nichts anderes.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine fehlerhafte Anwendung der § 23c und § 23d iVm § 39 BedarfsplRL sowie eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG infolge der vom Berufungsgericht vorgenommenen Auslegung dieser Vorschriften. Er macht geltend, auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts werde ihm die Ausweitung der fachärztlich-internistischen Leistungen im MVZ, die grundsätzlich vertragsarztrechtlich möglich sei, erschwert, obwohl für fachärztlich-internistische Leistungen kein zusätzlicher Arzt angestellt werde. Richtigerweise müssten die Job-Sharing-Begrenzungen der Anstellung des Arztes Dr. R. auf die chirurgischen Leistungen beschränkt bleiben. Das könne nur in der Weise geschehen, dass innerhalb des MVZ zwischen den fachärztlich-internistischen und den chirurgischen Leistungen unterschieden werde. Das Abrechnungsvolumen für die chirurgischen Leistungen dürfe nach Beginn der Tätigkeit des anzustellenden Arztes Dr. R. nur um maximal 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe der Chirurgen wachsen. Wie demgegenüber die Gesamtpunktzahl des MVZ anwachse, wie sich also insbesondere die internistischen Leistungen entwickelten, müsse außer Betracht bleiben. Jede andere Betrachtungsweise hätte zur Folge, dass die Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen bewirke, dass faktisch auch alle Fachgebiete, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde und berufsrechtlich nicht tätig werden dürfe, in ihrer Entwicklung bzw Ausweitung gehemmt seien. Das sei mit dem Wortlaut der § 23c und § 23d BedarfsplRL nicht ohne Weiteres vereinbar, widerspreche aber zumindest diametral dem Sinn dieser Regelungen und stünde, wenn es denn zwingend aus dem Wortlaut der maßgeblichen Vorschriften abzuleiten sein sollte, mit dem Grundrecht des Inhabers eines MVZ aus Art 12 Abs 1 GG nicht in Einklang.

Praktische Schwierigkeiten, die die Beigeladene zu 1. anführe, soweit von ihr eine getrennte Berechnung der Punktzahlen je nach den verschiedenen, in einem MVZ repräsentierten Fachgebieten verlangt werde, bestünden nicht in der von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachten Form und seien im Übrigen - im Hinblick auf die grundrechtliche Gewährleistung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers - nachrangig. Auf der Grundlage der seit 2008 geltenden Vorschriften über die lebenslange persönliche Arztnummer müsse es auch der Beigeladenen zu 1. - wie schon zuvor anderen KÄVen - möglich sein, jede in einem MVZ abgerechnete Leistung einem bestimmten Fachgebiet zuzuordnen. Auf dieser Basis sei die Beigeladene zu 1. in der Lage, ein fachgebietsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen innerhalb eines MVZ zu ermitteln, auf das dann die Vorschriften über die Leistungsbeschränkung als Voraussetzung für die Genehmigung der Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen anzuwenden seien.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 7. Februar 2008 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Aus § 23a Satz 1 BedarfsplRL ergebe sich, dass sich die Partner einer Gemeinschaftspraxis vor der Zulassung eines Arztes im Job-Sharing-Modell, der in dieser Gemeinschaftspraxis tätig werden wolle, bzw vor der Anstellung dieses Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen verpflichten müssten, den bestehenden Praxisumfang nicht auszuweiten und dazu die vom Zulassungsausschuss festgelegten Leistungsbeschränkungen einzuhalten. Wenn diese Regelung, die über § 39 BedarfsplRL entsprechend für MVZ gelte, nicht leerlaufen solle, könne sie sich nur auf das Gesamtleistungsvolumen der Gemeinschaftspraxis bzw des MVZ beziehen. Es sei rechtlich und tatsächlich unmöglich, dass auf dem Fachgebiet A tätige Vertragsärzte eine verbindliche Erklärung des Inhalts abgäben, Leistungsbeschränkungen auf dem Fachgebiet B einhalten bzw beachten zu wollen. Der eigenständige Zulassungsstatus des MVZ könne nur so verstanden werden, dass Leistungsbeschränkungen sich immer auf alle in den MVZ erbrachten und abgerechneten Leistungen bezögen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, bei dieser Auslegung der maßgeblichen Vorschriften der BedarfsplRL werde die Ausweitung der Tätigkeit des MVZ auf Fachgebieten, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde, praktisch erschwert, könne das tatsächlich zutreffen, sei aber jedem Betreiber eines MVZ bekannt und in die Entscheidung über die Aufnahme von Ärzten im Job-Sharing-Modell einzubeziehen.

Die zu 1. beigeladene KÄV teilt den Standpunkt des Beklagten, ohne einen eigenen Antrag zu stellen.

Die übrigen Beigeladenen äußern sich nicht.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die Abweisung der Klage durch das Berufungsgericht steht mit Bundesrecht in Einklang.

Die Klage ist zulässig. Der Senat lässt offen, ob sich das ursprüngliche Anfechtungsbegehren des Klägers dadurch erledigt hat, dass Dr. R. seine Tätigkeit als angestellter Arzt im MVZ zwischenzeitlich beendet hat. Die dahingehende Auffassung des Berufungsgerichts ist nicht zwingend, weil die allein noch umstrittene Begrenzung des Leistungsumfangs des MVZ für die Zeit nach der Anstellung des Dr. R. auch nach dessen Ausscheiden - etwa im Verhältnis zwischen dem Kläger und der zu 1. beigeladenen KÄV bei der Honorarberechnung - weiter wirken kann (zur Weiteranwendung der früheren Sach- und Rechtslage vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15/16 betr Honorarkürzungsstreit). Jedenfalls hat der Kläger - soweit von einer Erledigung seines Begehrens ausgegangen wird - ein berechtigtes Interesse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG an der Feststellung, dass der Beklagte die mit der Anstellung eines Arztes für Chirurgie unter Job-Sharing-Bedingungen verbundene Leistungsbeschränkung des MVZ falsch festgelegt hat. Diese Berechnungsweise würde nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auch bei künftigen Anstellungsanträgen praktiziert, so dass aus der Sicht des Klägers Wiederholungsgefahr besteht.

In der Sache hat das LSG richtig entschieden. Gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des abrechenbaren Punktzahlvolumens im Zuge der Anstellung eines Arztes in einem MVZ sind § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V. Danach erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien Ausnahmebebestimmungen über die Zulassung bzw die Anstellung von Ärzten in Praxen bzw MVZ in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen, soweit sich die Praxen oder die MVZ gegenüber dem Zulassungsausschuss verpflichten, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten. Dem hat der G-BA entsprochen und Regelungen über drei verschiedene Konstellationen von Job-Sharing-Modellen erlassen.

Zunächst waren die Vorschriften über die Anstellung von Ärzten in vertragsärztlichen Praxen in den "Richtlinien über die Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in der Vertragsarztpraxis (Angestellte-Ärzte-Richtlinien)" in der ab dem 31.1.2002 geltenden Fassung geregelt. Die entsprechenden Regelungen über die Job-Sharing-Zulassung enthalten die §§ 23a ff BedarfsplRL. Ausdrückliche Regelungen über die Anstellung von Ärzten im MVZ existierten bis zum 31.3.2007 nicht. Erst zum 1.4.2007 ist in § 39 BedarfsplRL bestimmt worden, dass die Regelungen der §§ 23a bis 23g BedarfsplRL über die Zulassung unter den Bedingungen des Job-Sharing-Modells auch für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten.

Zutreffend gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass im Jahr 2006 für die Anstellung eines Arztes in einem MVZ keine Regelungslücke in der Weise bestanden hat, dass solche Anstellungen in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen ohne Verpflichtung des MVZ zur Leistungsbeschränkung möglich gewesen wären. Vielmehr waren insoweit die Regelungen in Ziff 3. der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" entsprechend anzuwenden, soweit sich aus den Unterschieden zwischen einer Anstellung in einer vertragsärztlichen Praxis (§ 95 Abs 9 SGB V) und in einem MVZ nichts Abweichendes ergab. Die Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V auf die entsprechende Geltung der die Vertragsärzte betreffenden Vorschriften für MVZ hat auch die Richtlinien des G-BA über die Anstellung von Ärzten erfasst.

Die Regelungen in Ziff 1.3 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen sinngemäß mit § 23a Nr 4 BedarfsplRL und die Regelungen in Ziff 3.1 und 3.2 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen wörtlich mit § 23c und § 23d BedarfsplRL überein, die über § 39 Satz 1 BedarfsplRL seit dem 1.4.2007 für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten. Soweit im Folgenden im Interesse einer besseren Verständlichkeit allein die Vorschriften der BedarfsplRL zitiert werden, ändert das nichts daran, dass für die Entscheidung des Beklagten im Jahr 2006 die "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" maßgeblich waren.

Nach § 23a Nr 4 BedarfsplRL hat der Zulassungsausschuss einen Arzt in einem Planungsbereich, für dessen Arztgruppe Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, zur gemeinsamen Berufsausübung mit einem bereits zugelassenen Arzt derselben Arztgruppe zuzulassen, soweit der Vertragsarzt und der Antragsteller sich gegenüber dem Zulassungsausschuss schriftlich bereit erklären, während des Bestandes der Gemeinschaftspraxis mit dem Antragsteller den zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmung vom Zulassungsausschuss festgelegte Leistungsbegrenzung anzuerkennen. Die entsprechenden Erklärungen sind nach dem zweiten Halbsatz der Nr 4 des § 23a BedarfsplRL von allen Vertragsärzten abzugeben, soweit der Antragsteller in eine bereits gebildete Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden soll. Die näheren Regelungen über die Berechnung des nach Zulassung abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens enthalten § 23c BedarfsplRL(= Ziff 3.1 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für den Regelfall und § 23d BedarfsplRL(= Ziff 3.2 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für Ausnahmefälle.

Dem § 23d Satz 3 BedarfsplRL liegt zugrunde, dass auch die Aufnahme bzw Anstellung eines weiteren Vertragsarztes in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis unter Job-Sharing-Bedingungen möglich ist. Nach dem zweiten Halbsatz des Satzes 3 ist in diesem Fall für die Leistungsbeschränkung "Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Wird diese Regelung über § 39 Satz 1 BedarfsplRL auf ein MVZ, das definitionsgemäß fachverschieden ist, angewandt, bedarf der Klärung, was mit Leistungsvolumen "als Bezugsgröße" für die Leistungsbeschränkung gemeint ist. Das LSG bezieht diese Wendung allein auf die Ermittlung des Überschreitungsvolumens iS des § 23c Satz 3 BedarfsplRL und nicht auf die Ermittlung des bisherigen Ausgangsvolumens.

Die Anwendung der Vorschriften über die Leistungsbeschränkung im Job-Sharing-Modell wirft im unmittelbaren Anwendungsbereich des § 23a BedarfplRL, also bei der Aufnahme eines Arztes in eine bisher als Einzelpraxis geführte Praxis, keine Probleme auf. Das maximale Abrechnungsvolumen der (künftigen) Gemeinschaftspraxis übersteigt das bisherige Abrechnungsvolumen des Einzelarztes hinaus um 3 % des Durchschnittsumsatzes der betroffenen Fachgruppe. Das kann je nach Abrechnungsvolumen in der bisherigen Einzelpraxis deutlich mehr und deutlich weniger sein als 3 % des Umsatzes, der bisher in der Einzelpraxis erzielt worden ist. Für eine fachgleiche Gemeinschaftspraxis, in der künftig ein weiterer Arzt trotz bestehender Zulassungsbeschränkungen tätig werden soll, gilt nichts anderes. Das maximale Abrechnungsvolumen der bisherigen Praxis, geteilt durch die Zahl der dort tätigen Ärzte, wird um 3 % des Fachgruppendurchschnitts erhöht.

Die Anwendung der maßgeblichen Vorschrift auf den Eintritt eines Job-Sharing-Partners in eine bereits bestehende fachverschiedene Gemeinschaftspraxis ist ebenfalls insofern grundsätzlich unproblematisch, als klar ist, dass beim Eintritt eines zusätzlichen Arztes in diese Praxis das maximale Abrechnungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe, welcher dieser Arzt angehört, erhöht wird. Umstritten ist allein, ob das Abrechnungsvolumen der bisherigen fachverschiedenen Gemeinschaftspraxis - dann entsprechend auf ein MVZ angewandt - Basis des Zuwachses ist oder ob zumindest aus dem Sinn der Regelung des § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL zu folgern ist, dass auch für die Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina im Sinne der Ausgangsbasis nur auf die fachidentischen Leistungen der bisherigen Gemeinschaftspraxis - entsprechend übertragen auf das MVZ - abzustellen ist. Ersteres trifft zu.

Nach § 23c Satz 1 BedarfsplRL legt der Zulassungsausschuss in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest. Diese Punktzahlvolumina sind gemäß § 23c Satz 2 BedarfsplRL so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden. An diese Grundregel schließt § 23d Satz 3 BedarfsplRL an, wenn dort bei der Aufnahme in eine bestehende Gemeinschaftspraxis eine Minderung der Begrenzung entsprechend der Zahl der bereits in ihr tätigen Vertragsärzte angeordnet wird. Gefordert ist also eine Division des abgerechneten Punktzahlvolumens "der" Gemeinschaftspraxis durch die Zahl ihrer Mitglieder, bzw - nach heute geltendem Recht - durch die Zahl der vollen Versorgungsaufträge iS des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V, die in der Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ wahrgenommen werden. Zu dem so errechneten Volumen sind dann nach § 23c Satz 3 und § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL 3 % des durchschnittlichen Umsatzes der Arztgruppe des anzustellenden Arztes zu addieren. Dann steht der maximale Abrechnungsumfang fest.

Die Zuwachsregelung ist so zu verstehen, dass sie nur für den hinzutretenden Job-Sharing-Partner und den ihm zugeordneten, voll zugelassenen Arzt gilt. Das Job-Sharing in einer Gemeinschaftspraxis wird nicht anders behandelt, als wenn ein Arzt mit einem bisher in Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt eine Gemeinschaftspraxis gründet: Rechnerisch wird das auf einen einzelnen Arzt der Gemeinschaftspraxis oder des MVZ entfallende maximale Leistungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe des anzustellenden Arztes erhöht.

Eine andere Beurteilung der Berechnung folgt auch nicht aus den Ausführungen des Senats im Beschluss vom 31.8.2011 - B 6 KA 1/11 R -. Dort ist zwar unter I der Gründe (RdNr 3) ausgeführt, "die Zulassungsgremien legten die Leistungsobergrenze für die Job-Sharing-Praxis auf der Grundlage des Leistungsvolumens fest, das Dr. V. in den Quartalen IV/2002 bis III/2003 bzw in den Quartalen II/2003 bis I/2004 abgerechnet hatte, unter Zubilligung einer Überschreitung um 3 % des Leistungsvolumens des Durchschnitts der Fachgruppe". Diese Wendung ist jedoch nicht zutreffend. Nach den Angaben des Sächsischen LSG im Urteil - L 1 KA 7/09 -, das zum Senatsbeschluss vom 31.8.2011 geführt hat, belief sich das Leistungsvolumen der dort klagenden Gemeinschaftspraxis auf zwischen ca 40 und 50 Millionen Punkten pro Quartal. Derartige Honorarvolumina können sich nach dem Gesamtzusammenhang der Ausführungen des Sächsischen LSG nur auf "die Klägerin", also auf die aus vier bzw fünf Radiologen bestehende Gemeinschaftspraxis beziehen. Dementsprechend ist auch im Urteil des Sächsischen LSG ausgeführt, dass das Überschreitungsvolumen auf der Grundlage der Punktzahlanforderung aller bisherigen Partner zu bestimmen ist. Die angeführte Wendung im Beschluss des Senats vom 31.8.2011 enthält lediglich eine verkürzte deskriptive Darstellung. Auf die rechtlichen Aussagen in diesem Beschluss hat das keinen Einfluss.

Im Ausgangspunkt teilt auch der Kläger diese Sicht der Berechnung der Leistungsbeschränkung, hält aber für fachverschiedene Gemeinschaftspraxen und MVZ eine abweichende Beurteilung für geboten. Dem folgt der Senat nicht. Normativer Ausgangspunkt der Auffassung des Klägers ist § 23d Satz 3 zweiter Halbsatz BedarfsplRL. Diese Regelung lautet: "Handelt es sich um eine fachverschiedene Gemeinschaftspraxis, so ist für die Leistungsbeschränkung Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Mit dieser Bestimmung hat sich der Senat in einem Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 28/01 R (SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 402) befasst. In diesem Verfahren ging es darum, wie Honoraranteile von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen nach deren Auflösung auf die einzelnen Honorartöpfe der Fachgruppe zu verteilen sind. Der Senat hat eine Regelung der (früheren) KÄV Südwürttemberg gebilligt, die das Honorar nach Kopfteilen aufgeteilt und der jeweiligen Arztgruppe zugewiesen hat, der der aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidende Arzt nunmehr zuzuordnen ist. In diesem Zusammenhang hat der Senat zu § 23d BedarfsplRL ausgeführt, aus der Regelung, wonach Bezugsgröße für die Leistungsbeschränkung das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes ist, sei abzuleiten, dass sich im Rahmen der sog Job-Sharing-Zulassung in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen die Obergrenze des Abrechnungsvolumens an der Arztgruppe orientiert, der der neu zuzulassende Arzt angehört. Damit sei gewährleistet, dass in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis auch derjenige Arzt, auf den nach seinem persönlichen Leistungszuschnitt oder den für sein Fachgebiet typischen Verhältnissen ein hoher Umsatz entfällt, seinen Arbeitseinsatz zu Gunsten eines neu in die Praxis aufzunehmenden Arztes reduzieren kann. Das würde erschwert, wenn für einen neu in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis eintretenden Arzt die Obergrenze allein auf den Durchschnittsumsatz der gesamten Gemeinschaftspraxis bezogen würde. Ein für die einzelne KÄV verbindliches bundesrechtliches Strukturprinzip, wonach in allen Fragen, die eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis betreffen, nach fachgruppenbezogenen Umsätzen differenziert werden müsste, lasse sich daraus nicht ableiten.

Diese Wendung versteht der Kläger so, dass jedenfalls bei Eintritt eines Arztes in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis dem Sinn der Begrenzungsregelungen entsprochen würde, wenn auf das Leistungsvolumen lediglich des Arztes abgestellt wird, der sich die Versorgungsaufgaben auf seinem Fachgebiet mit einem neuen Job-Sharing-Partner teilt. Die oben wieder- gegebene Wendung des Senats ist aber nicht zwingend in dem Sinne zu verstehen, dass dem bereits auf der Ebene der Berechnung des Ausgangsplafonds Rechnung getragen werden muss. Vielmehr wird dem Gedanken der Ausrichtung der Leistungsbeschränkung auf das jeweilige Fachgebiet auch dadurch hinreichend entsprochen, dass die Zuwachsregelung des § 23d Satz 3 BedarfsplRL auf das durchschnittliche Umsatzvolumen der Arztgruppe bezogen wird, der (auch) der Job-Sharing-Partner angehört.

Der Kläger weist weiter im Ausgangspunkt zutreffend darauf hin, dass die Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens ohne Differenzierung nach den von der Anstellung eines Arztes betroffenen Fachgebieten die Auswirkung haben kann, dass das Wachstum des gesamten MVZ als Folge der Anstellung eines Arztes begrenzt wird. So hat die Anstellung des Dr. R. auf der Grundlage des angefochtenen Beschlusses des Beklagten bewirkt, dass auch die internistischen Leistungen des MVZ nicht mehr ausgeweitet werden konnten, soweit der mit der Anstellung des Chirurgen Dr. R. verbundene Umsatzzuwachs um 3 % des durchschnittlichen Umsatzes dieser Arztgruppe schon ausgeschöpft ist. Diese Konsequenz ist indessen auf der Basis der geltenden Regelungen hinzunehmen, verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und kann für die Zukunft allenfalls durch eine umfassende Neuregelung der Job-Sharing-Zulassung bzw Anstellung durch den G-BA geändert werden.

Das MVZ tritt der KÄV als Einheit gegenüber. Die Zuordnung der im MVZ erbrachten Leistungen zu einem bestimmten Arzt war bzw ist weder lückenlos möglich noch uneingeschränkt geboten. Zum hier maßgeblichen Zeitpunkt (2006) war schon rein tatsächlich für die KÄV nicht erkennbar, welcher Arzt welche in einem MVZ berechnete Leistung erbracht hat. Ob sich das im Zuge der ab 2008 eingeführten "lebenslangen einheitlichen Arztnummer" geändert hat, bedarf hier keiner Klärung: Auch die Zuordnung von in der Vergangenheit abgerechneten Leistungen zu einem bestimmten Arzt erlaubt keine trennscharfe Abgrenzung eines "Fachgebietes" innerhalb eines MVZ. Im Fall des Klägers, also bei einem MVZ mit zwei Ärzten, die auf Fachgebieten mit allenfalls in Randbereichen überschneidenden Leistungen tätig sind, mag eine klare Zuordnung ansatzweise möglich sein, im Falle eines größeren MVZ mit zahlreichen Ärzten eher benachbarter Fachgebiete (Chirurgie/Orthopädie, kardiologische und pulmologische Schwerpunkte in der Inneren Medizin) dürfte eine klare Abgrenzung jedoch kaum eindeutig gelingen. Zudem müssten stets die allgemeinen Leistungen des MVZ, die nicht von vornherein nur in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt anfallen, sachgerecht aufgeteilt werden. Das ist kaum möglich und jedenfalls sehr manipulationsanfällig. Unklar ist im Übrigen, wie verfahren werden sollte, wenn mehrere Ärzte in dem Schwerpunkt tätig sind, den auch der neue Job-Sharing-Partner anbietet. Klärungsbedürftig wäre weiterhin, ob es dann auf den Arzt ankommen soll, dem der neue Partner "zugeordnet" werden soll, oder ob eine Art fachgebiets- oder schwerpunktorientierte "Innen-Gemeinschaftspraxis" oder "Innen-MVZ" gebildet werden muss mit der Folge, dass es auf den Durchschnitt der Gemeinschaftspraxis-Partner mit demselben Schwerpunkt ankäme. Offen ist auch, wie vorzugehen wäre, wenn die Partner der Gemeinschaftspraxis oder die Ärzte im MVZ unabhängig von ihrem Fachgebiet bzw Schwerpunkt tatsächlich in ganz unterschiedlichem Umfang tätig sind: Dann kann die Interessenlage ganz unterschiedlich sein: will etwa ein älterer Arzt sich entlasten, weil ihm sein bisheriger Tätigkeitsumfang zu groß ist, würde die Gemeinschaftspraxis profitieren, wenn nur auf seinen Umsatz abzustellen wäre. Will er sich entlasten, nachdem er seinen Tätigkeitsumfang schon vermindert hat, wäre es für die Gemeinschaftspraxis besser, gerade nicht auf seinen individuellen - schon reduzierten - Umsatz abzustellen. Diese Erwägungen zeigen, dass im Rahmen des § 23c BedarfsplRL auf der ersten Stufe der Ermittlung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina Gemeinschaftspraxis und MVZ nur als Einheit beachtet werden können. Jede Individualisierung auf einzelne Ärzte, deren Abrechnungsverhalten gegenüber der KÄV nur sehr eingeschränkt nachvollziehbar ist, führt zu kaum lösbaren praktischen Schwierigkeiten und/oder stellt die Ermittlung des "Gesamtpunktzahlvolumens" faktisch zur Disposition der Gemeinschaftspraxis/des MVZ.

Die dargestellte Unmöglichkeit, auf der Grundlage der Regelungen der § 23c, § 23d BedarfsplRL ein fachgebiets- oder schwerpunktbezogenes "Teilabrechnungsvolumen" zu bilden, wirkt unmittelbar auf die Auslegung dieser Vorschriften ein. Ob § 23c Satz 1 BedarfsplRL im Lichte des § 23d Satz 3 BedarfsplRL eine Auslegung erlauben würde, dass die "Gesamtpunktzahlvolumina" nicht auf das MVZ, sondern auf eines der dort repräsentierten Fachgebiete bezogen wird, kann offenbleiben. Diese Auslegung hätte nämlich zur Folge, dass die Zuwachsbegrenzung nach der Anstellung eines weiteren Arztes faktisch nicht verlässlich und mit zumutbarem Aufwand realisierbar wäre. Weil der Gesetzgeber aber in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V die Zulassung in gesperrten Planungsbereichen an die "nicht wesentliche" Überschreitung des bisherigen Praxisumfangs gebunden hat, kommen Job-Sharing-Zulassungen und -Anstellungen nur in Betracht, wenn die Einhaltung der Umfangsbeschränkung umgesetzt werden kann. Das war zumindest im hier maßgeblichen Zeitraum (2006) nur auf der Grundlage der vom LSG vorgenommenen Auslegung der §§ 23c, 23d BedarfsplRL möglich, wonach auch bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZ das Gesamtpunktzahlvolumen durch die Gesamtheit der abgerechneten Leistungen gebildet wird.

Rechte des Klägers sind dadurch nicht verletzt. Auf Zulassungen oder die Genehmigung von Arztanstellungen im MVZ besteht in überversorgten Planungsbereichen grundsätzlich kein Anspruch. Die Verpflichtung zur Umsatzbeschränkung iS des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V ist deshalb keine Einschränkung von Beschäftigungsmöglichkeiten, die iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG rechtfertigungsbedürftig wäre. Die praktisch durchsetzbare Umsatzbeschränkung eröffnet vielmehr erst Zulassungs- oder Anstellungsmöglichkeiten, die unter Versorgungsgesichtspunkten in überversorgten Bereichen nicht geboten und deshalb nach den Zielen der Bedarfsplanung eher unerwünscht sind. Prüfungsmaßstab ist daher allein das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Dieses ist jedoch als Folge der einheitlichen Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens eines MVZ ohne Differenzierung nach Fachgebieten nicht verletzt.

Eine Ungleichbehandlung je nach Status (MVZ oder fachverschiedene Gemeinschaftspraxis) liegt nicht vor: für beide gelten dieselben Regeln. Die chirurgischen Leistungen können im MVZ des Klägers in Folge der Anstellung des Dr. R. genauso ausgeweitet werden, als wenn Dr. R. in einer chirurgischen Einzel- oder Gemeinschaftspraxis angestellt werden würde. Wirtschaftlich betroffen ist der Kläger als Träger des MVZ lediglich im Hinblick auf die mittelbaren Begrenzungen der Zuwachsmöglichkeiten in der Inneren Medizin. Wenn er aber die Leistungen auf diesem Fachgebiet innerhalb eines MVZ anbieten will, muss er die damit verbundenen Konsequenzen der einheitlichen Leistungserbringung "aus einer Hand" hinnehmen.

Soweit der Kläger geltend macht, die vom Senat geteilte Rechtsauffassung des LSG erschwere die gesetzgeberisch gewollte Entwicklung des MVZ, ist damit nicht die Anwendung des geltenden Rechts, sondern die Gestaltung der Rechtslage in der Zukunft angesprochen. Der G-BA hat Gelegenheit zu prüfen, ob das Prinzip der Einheitlichkeit der Leistungserbringung im MVZ und in fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen im Interesse einer zielgenaueren Ausrichtung der Zuwachsbegrenzung (allein) auf das von einer Zulassung oder Arztanstellung betroffene Fachgebiet gelockert werden soll. Wenn sich der G-BA dazu entschließen sollte, muss er vorab die oben aufgeworfenen Fragen zur Umsetzung einer rein fachgebietsorientierten Zuwachsbegrenzung klären, damit die Zulassungsgremien ohne unzumutbar großen Verwaltungsaufwand zeitnah bei Anstellungsanträgen von MVZ über die Zuwachsbegrenzung entscheiden können. Zudem muss verhindert werden, dass die Handhabung der Zuwachsbegrenzung weitgehend einer optimierenden Gestaltung durch das MVZ überantwortet wird, soweit dieses nämlich selbst durch den MVZ-internen Zuschnitt von "Fachgebieten" den Ausgangswert für die Umsatzbegrenzung beeinflussen kann.

Ob der G-BA Änderungen der Zuwachsbegrenzungsregelungen vornimmt, obliegt seiner Gestaltungsfreiheit als Normgeber (dazu zuletzt Senatsurteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 29/10 R). Das Grundgesetz gebietet eine Änderung der geltenden Rechtslage jedenfalls nicht. Die Job-Sharing-Zulassung wie die entsprechende Arztanstellungsoption sind durch das 2. GKV-NOG zum 1.7.1997 eingeführt worden, um bei Beibehaltung von Zulassungsbeschränkungen zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen (vgl BT-Drucks 13/7264 S 65). Dass dieser Aspekt angesichts der grundlegend günstigeren Lage hinsichtlich der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten im Jahre 2012 noch eine relevante Rolle spielt, liegt zumindest nicht auf der Hand. Zudem hat der Gesichtspunkt der schrittweisen Reduzierung der Tätigkeit des zugelassenen, typischerweise älteren Vertragsarztes in Einzelpraxis, der für die Ermöglichung der Job-Sharing-Zulassung angeführt werden kann, zumindest in größeren MVZ eine allenfalls untergeordnete Rolle gespielt. Solange der Gesetzgeber an Zulassungsbeschränkungen festhält - und daran besteht im Hinblick auf die Neuregelungen im GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) kein Zweifel - sind verfassungsrechtlich die Vorgaben des Zulassungsrechts am Ziel des Abbaus von Überversorgung und nicht am Ziel der Optimierung des - auch gesetzeskonformen - Leistungsumfangs in MVZ auszurichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht geboten, weil diese keine Anträge gestellt haben.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Umstritten ist, wie die Leistungsbegrenzung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zu berechnen ist, dem im Rahmen eines sog Job-Sharing-Modells die Anstellung eines Arztes genehmigt wird.

Der klagende Chirurg Dr. P. ist Inhaber eines MVZ (im Folgenden: Kläger). Dieses wurde im März 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, nachdem Dr. P. ebenso wie der fachärztlich tätige Internist Dr. G. ihre Zulassung eingebracht hatten. Zusammen mit der Zulassung beantragte der Kläger die Genehmigung der Anstellung des Arztes für Chirurgie Dr. R. Dieser Arzt war zuvor als angestellter Arzt in der vertragsärztlichen Praxis von Dr. P. tätig gewesen. Der Planungsbereich des MVZ war nach einer Entscheidung des Landesausschusses wegen Überversorgung für Neuzulassungen in der Gruppe der Chirurgen gesperrt. Zwischenzeitlich ist Dr. R. bei dem Kläger ausgeschieden, auch sein Nachfolger Dr. H. ist nicht mehr dort tätig. Dr. P. schied 2009 ebenfalls zunächst aus dem MVZ aus und übte seine chirurgische Tätigkeit in Einzelpraxis mit einem Job-Sharing-Assistenten aus, blieb aber Inhaber des MVZ. Im Jahr 2010 kehrte er unter "Mitnahme" seines aktuellen Job-Sharing-Assistenten wieder in das MVZ zurück.

Nachdem der Zulassungsausschuss die Anstellung von Dr. R. genehmigt hatte, legte er ein Punktzahlvolumen fest, das in den auf die Genehmigung der Anstellung von Dr. R. folgenden Quartalen nicht wesentlich, dh nicht um mehr als 3 %, überschritten werden durfte. Gegen diese Beschränkung richtete sich der Widerspruch des Klägers, der zunächst allein damit begründet wurde, dass für Dr. R. nur hilfsweise eine Anstellungsgenehmigung unter den Job-Sharing-Bedingungen beantragt worden sei, weil richtigerweise eine Sonderbedarfszulassung in Form der umfangmäßig nicht beschränkten Anstellung im MVZ gewährt werden müsse. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit dem Hinweis zurück, der Antrag auf Sonderbedarfszulassung sei abgelehnt worden, deswegen dürfe Dr. R. nur als angestellter Arzt unter Job-Sharing-Bedingungen im MVZ tätig werden; die insoweit maßgebliche Leistungsgrenze habe der Zulassungsausschuss richtig ermittelt (Bescheid vom 24.8.2006).

Im Klageverfahren vor dem SG Nürnberg hat der Kläger das Verfahren hinsichtlich der begehrten Sonderbedarfs "Zulassung" für Dr. R. nicht mehr weiter verfolgt und sein Begehren dahin umgestellt, dass die Begrenzung des Leistungsvolumens des MVZ für die Zeit nach dem Einstieg von Dr. R. nicht auf die vom MVZ insgesamt abgerechneten Punkte, sondern nur auf die chirurgischen Leistungen zu beziehen sei. Dem hat das SG entsprochen und den Beklagten verurteilt, die Punktzahlvolumenbeschränkung allein bezogen auf den "Fachbereich" Chirurgie neu festzustellen (Urteil vom 7.2.2008).

Auf die Berufung der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das sozialgerichtliche Urteil aufgehoben und die Klage, die es als Fortsetzungsfeststellungsklage gewertet hat, abgewiesen (Urteil vom 24.11.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, der Beklagte habe eine rechtmäßige Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs des klagenden MVZ getroffen und eine wirksame Leistungsbeschränkung festgelegt. Das LSG ist der Auffassung, bei Anwendung des § 23c der Bedarfsplanungsrichtlinie-Ärzte (BedarfsplRL) - über § 39 BedarfsplRL auch für MVZ - sei zwischen Punktzahlvolumen und Überschreitungsvolumen zu unterscheiden. Das maßgebliche Punktzahlvolumen könne bei MVZ wie bei Gemeinschaftspraxen nur in dem Sinne verstanden werden, dass die Summe aller in der bisherigen Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ abgerechneten Punkte gemeint sei. Für die Berechnung des Überschreitungsvolumens sei bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZen auf das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes abzustellen. Es bestehe keine Rechtsgrundlage dafür, den in § 23c BedarfsplRL verwendeten Begriff des Gesamtpunktzahlvolumens nicht auf die gesamte Gemeinschaftspraxis bzw das gesamte MVZ zu beziehen, sondern nur auf einen Teil der dort in einem bestimmten Fachgebiet erbrachten Leistungen. Anknüpfungspunkt von Gesamtpunktzahlvolumen und Leistungsbeschränkung könne aufgrund der einheitlichen Leistungsabrechnung in Gemeinschaftspraxis und MVZ nur das Punktzahlvolumen aller dort tätigen Ärzte sein, wie es in die gemeinsame Abrechnung eingegangen sei. Aus dem von den Beteiligten angeführten Senatsurteil vom 26.6.2002 (B 6 KA 28/01 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 47) ergebe sich nichts anderes.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine fehlerhafte Anwendung der § 23c und § 23d iVm § 39 BedarfsplRL sowie eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG infolge der vom Berufungsgericht vorgenommenen Auslegung dieser Vorschriften. Er macht geltend, auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts werde ihm die Ausweitung der fachärztlich-internistischen Leistungen im MVZ, die grundsätzlich vertragsarztrechtlich möglich sei, erschwert, obwohl für fachärztlich-internistische Leistungen kein zusätzlicher Arzt angestellt werde. Richtigerweise müssten die Job-Sharing-Begrenzungen der Anstellung des Arztes Dr. R. auf die chirurgischen Leistungen beschränkt bleiben. Das könne nur in der Weise geschehen, dass innerhalb des MVZ zwischen den fachärztlich-internistischen und den chirurgischen Leistungen unterschieden werde. Das Abrechnungsvolumen für die chirurgischen Leistungen dürfe nach Beginn der Tätigkeit des anzustellenden Arztes Dr. R. nur um maximal 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe der Chirurgen wachsen. Wie demgegenüber die Gesamtpunktzahl des MVZ anwachse, wie sich also insbesondere die internistischen Leistungen entwickelten, müsse außer Betracht bleiben. Jede andere Betrachtungsweise hätte zur Folge, dass die Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen bewirke, dass faktisch auch alle Fachgebiete, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde und berufsrechtlich nicht tätig werden dürfe, in ihrer Entwicklung bzw Ausweitung gehemmt seien. Das sei mit dem Wortlaut der § 23c und § 23d BedarfsplRL nicht ohne Weiteres vereinbar, widerspreche aber zumindest diametral dem Sinn dieser Regelungen und stünde, wenn es denn zwingend aus dem Wortlaut der maßgeblichen Vorschriften abzuleiten sein sollte, mit dem Grundrecht des Inhabers eines MVZ aus Art 12 Abs 1 GG nicht in Einklang.

Praktische Schwierigkeiten, die die Beigeladene zu 1. anführe, soweit von ihr eine getrennte Berechnung der Punktzahlen je nach den verschiedenen, in einem MVZ repräsentierten Fachgebieten verlangt werde, bestünden nicht in der von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachten Form und seien im Übrigen - im Hinblick auf die grundrechtliche Gewährleistung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers - nachrangig. Auf der Grundlage der seit 2008 geltenden Vorschriften über die lebenslange persönliche Arztnummer müsse es auch der Beigeladenen zu 1. - wie schon zuvor anderen KÄVen - möglich sein, jede in einem MVZ abgerechnete Leistung einem bestimmten Fachgebiet zuzuordnen. Auf dieser Basis sei die Beigeladene zu 1. in der Lage, ein fachgebietsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen innerhalb eines MVZ zu ermitteln, auf das dann die Vorschriften über die Leistungsbeschränkung als Voraussetzung für die Genehmigung der Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen anzuwenden seien.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 7. Februar 2008 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Aus § 23a Satz 1 BedarfsplRL ergebe sich, dass sich die Partner einer Gemeinschaftspraxis vor der Zulassung eines Arztes im Job-Sharing-Modell, der in dieser Gemeinschaftspraxis tätig werden wolle, bzw vor der Anstellung dieses Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen verpflichten müssten, den bestehenden Praxisumfang nicht auszuweiten und dazu die vom Zulassungsausschuss festgelegten Leistungsbeschränkungen einzuhalten. Wenn diese Regelung, die über § 39 BedarfsplRL entsprechend für MVZ gelte, nicht leerlaufen solle, könne sie sich nur auf das Gesamtleistungsvolumen der Gemeinschaftspraxis bzw des MVZ beziehen. Es sei rechtlich und tatsächlich unmöglich, dass auf dem Fachgebiet A tätige Vertragsärzte eine verbindliche Erklärung des Inhalts abgäben, Leistungsbeschränkungen auf dem Fachgebiet B einhalten bzw beachten zu wollen. Der eigenständige Zulassungsstatus des MVZ könne nur so verstanden werden, dass Leistungsbeschränkungen sich immer auf alle in den MVZ erbrachten und abgerechneten Leistungen bezögen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, bei dieser Auslegung der maßgeblichen Vorschriften der BedarfsplRL werde die Ausweitung der Tätigkeit des MVZ auf Fachgebieten, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde, praktisch erschwert, könne das tatsächlich zutreffen, sei aber jedem Betreiber eines MVZ bekannt und in die Entscheidung über die Aufnahme von Ärzten im Job-Sharing-Modell einzubeziehen.

Die zu 1. beigeladene KÄV teilt den Standpunkt des Beklagten, ohne einen eigenen Antrag zu stellen.

Die übrigen Beigeladenen äußern sich nicht.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die Abweisung der Klage durch das Berufungsgericht steht mit Bundesrecht in Einklang.

Die Klage ist zulässig. Der Senat lässt offen, ob sich das ursprüngliche Anfechtungsbegehren des Klägers dadurch erledigt hat, dass Dr. R. seine Tätigkeit als angestellter Arzt im MVZ zwischenzeitlich beendet hat. Die dahingehende Auffassung des Berufungsgerichts ist nicht zwingend, weil die allein noch umstrittene Begrenzung des Leistungsumfangs des MVZ für die Zeit nach der Anstellung des Dr. R. auch nach dessen Ausscheiden - etwa im Verhältnis zwischen dem Kläger und der zu 1. beigeladenen KÄV bei der Honorarberechnung - weiter wirken kann (zur Weiteranwendung der früheren Sach- und Rechtslage vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15/16 betr Honorarkürzungsstreit). Jedenfalls hat der Kläger - soweit von einer Erledigung seines Begehrens ausgegangen wird - ein berechtigtes Interesse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG an der Feststellung, dass der Beklagte die mit der Anstellung eines Arztes für Chirurgie unter Job-Sharing-Bedingungen verbundene Leistungsbeschränkung des MVZ falsch festgelegt hat. Diese Berechnungsweise würde nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auch bei künftigen Anstellungsanträgen praktiziert, so dass aus der Sicht des Klägers Wiederholungsgefahr besteht.

In der Sache hat das LSG richtig entschieden. Gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des abrechenbaren Punktzahlvolumens im Zuge der Anstellung eines Arztes in einem MVZ sind § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V. Danach erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien Ausnahmebebestimmungen über die Zulassung bzw die Anstellung von Ärzten in Praxen bzw MVZ in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen, soweit sich die Praxen oder die MVZ gegenüber dem Zulassungsausschuss verpflichten, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten. Dem hat der G-BA entsprochen und Regelungen über drei verschiedene Konstellationen von Job-Sharing-Modellen erlassen.

Zunächst waren die Vorschriften über die Anstellung von Ärzten in vertragsärztlichen Praxen in den "Richtlinien über die Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in der Vertragsarztpraxis (Angestellte-Ärzte-Richtlinien)" in der ab dem 31.1.2002 geltenden Fassung geregelt. Die entsprechenden Regelungen über die Job-Sharing-Zulassung enthalten die §§ 23a ff BedarfsplRL. Ausdrückliche Regelungen über die Anstellung von Ärzten im MVZ existierten bis zum 31.3.2007 nicht. Erst zum 1.4.2007 ist in § 39 BedarfsplRL bestimmt worden, dass die Regelungen der §§ 23a bis 23g BedarfsplRL über die Zulassung unter den Bedingungen des Job-Sharing-Modells auch für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten.

Zutreffend gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass im Jahr 2006 für die Anstellung eines Arztes in einem MVZ keine Regelungslücke in der Weise bestanden hat, dass solche Anstellungen in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen ohne Verpflichtung des MVZ zur Leistungsbeschränkung möglich gewesen wären. Vielmehr waren insoweit die Regelungen in Ziff 3. der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" entsprechend anzuwenden, soweit sich aus den Unterschieden zwischen einer Anstellung in einer vertragsärztlichen Praxis (§ 95 Abs 9 SGB V) und in einem MVZ nichts Abweichendes ergab. Die Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V auf die entsprechende Geltung der die Vertragsärzte betreffenden Vorschriften für MVZ hat auch die Richtlinien des G-BA über die Anstellung von Ärzten erfasst.

Die Regelungen in Ziff 1.3 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen sinngemäß mit § 23a Nr 4 BedarfsplRL und die Regelungen in Ziff 3.1 und 3.2 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen wörtlich mit § 23c und § 23d BedarfsplRL überein, die über § 39 Satz 1 BedarfsplRL seit dem 1.4.2007 für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten. Soweit im Folgenden im Interesse einer besseren Verständlichkeit allein die Vorschriften der BedarfsplRL zitiert werden, ändert das nichts daran, dass für die Entscheidung des Beklagten im Jahr 2006 die "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" maßgeblich waren.

Nach § 23a Nr 4 BedarfsplRL hat der Zulassungsausschuss einen Arzt in einem Planungsbereich, für dessen Arztgruppe Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, zur gemeinsamen Berufsausübung mit einem bereits zugelassenen Arzt derselben Arztgruppe zuzulassen, soweit der Vertragsarzt und der Antragsteller sich gegenüber dem Zulassungsausschuss schriftlich bereit erklären, während des Bestandes der Gemeinschaftspraxis mit dem Antragsteller den zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmung vom Zulassungsausschuss festgelegte Leistungsbegrenzung anzuerkennen. Die entsprechenden Erklärungen sind nach dem zweiten Halbsatz der Nr 4 des § 23a BedarfsplRL von allen Vertragsärzten abzugeben, soweit der Antragsteller in eine bereits gebildete Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden soll. Die näheren Regelungen über die Berechnung des nach Zulassung abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens enthalten § 23c BedarfsplRL(= Ziff 3.1 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für den Regelfall und § 23d BedarfsplRL(= Ziff 3.2 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für Ausnahmefälle.

Dem § 23d Satz 3 BedarfsplRL liegt zugrunde, dass auch die Aufnahme bzw Anstellung eines weiteren Vertragsarztes in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis unter Job-Sharing-Bedingungen möglich ist. Nach dem zweiten Halbsatz des Satzes 3 ist in diesem Fall für die Leistungsbeschränkung "Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Wird diese Regelung über § 39 Satz 1 BedarfsplRL auf ein MVZ, das definitionsgemäß fachverschieden ist, angewandt, bedarf der Klärung, was mit Leistungsvolumen "als Bezugsgröße" für die Leistungsbeschränkung gemeint ist. Das LSG bezieht diese Wendung allein auf die Ermittlung des Überschreitungsvolumens iS des § 23c Satz 3 BedarfsplRL und nicht auf die Ermittlung des bisherigen Ausgangsvolumens.

Die Anwendung der Vorschriften über die Leistungsbeschränkung im Job-Sharing-Modell wirft im unmittelbaren Anwendungsbereich des § 23a BedarfplRL, also bei der Aufnahme eines Arztes in eine bisher als Einzelpraxis geführte Praxis, keine Probleme auf. Das maximale Abrechnungsvolumen der (künftigen) Gemeinschaftspraxis übersteigt das bisherige Abrechnungsvolumen des Einzelarztes hinaus um 3 % des Durchschnittsumsatzes der betroffenen Fachgruppe. Das kann je nach Abrechnungsvolumen in der bisherigen Einzelpraxis deutlich mehr und deutlich weniger sein als 3 % des Umsatzes, der bisher in der Einzelpraxis erzielt worden ist. Für eine fachgleiche Gemeinschaftspraxis, in der künftig ein weiterer Arzt trotz bestehender Zulassungsbeschränkungen tätig werden soll, gilt nichts anderes. Das maximale Abrechnungsvolumen der bisherigen Praxis, geteilt durch die Zahl der dort tätigen Ärzte, wird um 3 % des Fachgruppendurchschnitts erhöht.

Die Anwendung der maßgeblichen Vorschrift auf den Eintritt eines Job-Sharing-Partners in eine bereits bestehende fachverschiedene Gemeinschaftspraxis ist ebenfalls insofern grundsätzlich unproblematisch, als klar ist, dass beim Eintritt eines zusätzlichen Arztes in diese Praxis das maximale Abrechnungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe, welcher dieser Arzt angehört, erhöht wird. Umstritten ist allein, ob das Abrechnungsvolumen der bisherigen fachverschiedenen Gemeinschaftspraxis - dann entsprechend auf ein MVZ angewandt - Basis des Zuwachses ist oder ob zumindest aus dem Sinn der Regelung des § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL zu folgern ist, dass auch für die Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina im Sinne der Ausgangsbasis nur auf die fachidentischen Leistungen der bisherigen Gemeinschaftspraxis - entsprechend übertragen auf das MVZ - abzustellen ist. Ersteres trifft zu.

Nach § 23c Satz 1 BedarfsplRL legt der Zulassungsausschuss in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest. Diese Punktzahlvolumina sind gemäß § 23c Satz 2 BedarfsplRL so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden. An diese Grundregel schließt § 23d Satz 3 BedarfsplRL an, wenn dort bei der Aufnahme in eine bestehende Gemeinschaftspraxis eine Minderung der Begrenzung entsprechend der Zahl der bereits in ihr tätigen Vertragsärzte angeordnet wird. Gefordert ist also eine Division des abgerechneten Punktzahlvolumens "der" Gemeinschaftspraxis durch die Zahl ihrer Mitglieder, bzw - nach heute geltendem Recht - durch die Zahl der vollen Versorgungsaufträge iS des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V, die in der Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ wahrgenommen werden. Zu dem so errechneten Volumen sind dann nach § 23c Satz 3 und § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL 3 % des durchschnittlichen Umsatzes der Arztgruppe des anzustellenden Arztes zu addieren. Dann steht der maximale Abrechnungsumfang fest.

Die Zuwachsregelung ist so zu verstehen, dass sie nur für den hinzutretenden Job-Sharing-Partner und den ihm zugeordneten, voll zugelassenen Arzt gilt. Das Job-Sharing in einer Gemeinschaftspraxis wird nicht anders behandelt, als wenn ein Arzt mit einem bisher in Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt eine Gemeinschaftspraxis gründet: Rechnerisch wird das auf einen einzelnen Arzt der Gemeinschaftspraxis oder des MVZ entfallende maximale Leistungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe des anzustellenden Arztes erhöht.

Eine andere Beurteilung der Berechnung folgt auch nicht aus den Ausführungen des Senats im Beschluss vom 31.8.2011 - B 6 KA 1/11 R -. Dort ist zwar unter I der Gründe (RdNr 3) ausgeführt, "die Zulassungsgremien legten die Leistungsobergrenze für die Job-Sharing-Praxis auf der Grundlage des Leistungsvolumens fest, das Dr. V. in den Quartalen IV/2002 bis III/2003 bzw in den Quartalen II/2003 bis I/2004 abgerechnet hatte, unter Zubilligung einer Überschreitung um 3 % des Leistungsvolumens des Durchschnitts der Fachgruppe". Diese Wendung ist jedoch nicht zutreffend. Nach den Angaben des Sächsischen LSG im Urteil - L 1 KA 7/09 -, das zum Senatsbeschluss vom 31.8.2011 geführt hat, belief sich das Leistungsvolumen der dort klagenden Gemeinschaftspraxis auf zwischen ca 40 und 50 Millionen Punkten pro Quartal. Derartige Honorarvolumina können sich nach dem Gesamtzusammenhang der Ausführungen des Sächsischen LSG nur auf "die Klägerin", also auf die aus vier bzw fünf Radiologen bestehende Gemeinschaftspraxis beziehen. Dementsprechend ist auch im Urteil des Sächsischen LSG ausgeführt, dass das Überschreitungsvolumen auf der Grundlage der Punktzahlanforderung aller bisherigen Partner zu bestimmen ist. Die angeführte Wendung im Beschluss des Senats vom 31.8.2011 enthält lediglich eine verkürzte deskriptive Darstellung. Auf die rechtlichen Aussagen in diesem Beschluss hat das keinen Einfluss.

Im Ausgangspunkt teilt auch der Kläger diese Sicht der Berechnung der Leistungsbeschränkung, hält aber für fachverschiedene Gemeinschaftspraxen und MVZ eine abweichende Beurteilung für geboten. Dem folgt der Senat nicht. Normativer Ausgangspunkt der Auffassung des Klägers ist § 23d Satz 3 zweiter Halbsatz BedarfsplRL. Diese Regelung lautet: "Handelt es sich um eine fachverschiedene Gemeinschaftspraxis, so ist für die Leistungsbeschränkung Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Mit dieser Bestimmung hat sich der Senat in einem Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 28/01 R (SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 402) befasst. In diesem Verfahren ging es darum, wie Honoraranteile von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen nach deren Auflösung auf die einzelnen Honorartöpfe der Fachgruppe zu verteilen sind. Der Senat hat eine Regelung der (früheren) KÄV Südwürttemberg gebilligt, die das Honorar nach Kopfteilen aufgeteilt und der jeweiligen Arztgruppe zugewiesen hat, der der aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidende Arzt nunmehr zuzuordnen ist. In diesem Zusammenhang hat der Senat zu § 23d BedarfsplRL ausgeführt, aus der Regelung, wonach Bezugsgröße für die Leistungsbeschränkung das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes ist, sei abzuleiten, dass sich im Rahmen der sog Job-Sharing-Zulassung in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen die Obergrenze des Abrechnungsvolumens an der Arztgruppe orientiert, der der neu zuzulassende Arzt angehört. Damit sei gewährleistet, dass in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis auch derjenige Arzt, auf den nach seinem persönlichen Leistungszuschnitt oder den für sein Fachgebiet typischen Verhältnissen ein hoher Umsatz entfällt, seinen Arbeitseinsatz zu Gunsten eines neu in die Praxis aufzunehmenden Arztes reduzieren kann. Das würde erschwert, wenn für einen neu in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis eintretenden Arzt die Obergrenze allein auf den Durchschnittsumsatz der gesamten Gemeinschaftspraxis bezogen würde. Ein für die einzelne KÄV verbindliches bundesrechtliches Strukturprinzip, wonach in allen Fragen, die eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis betreffen, nach fachgruppenbezogenen Umsätzen differenziert werden müsste, lasse sich daraus nicht ableiten.

Diese Wendung versteht der Kläger so, dass jedenfalls bei Eintritt eines Arztes in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis dem Sinn der Begrenzungsregelungen entsprochen würde, wenn auf das Leistungsvolumen lediglich des Arztes abgestellt wird, der sich die Versorgungsaufgaben auf seinem Fachgebiet mit einem neuen Job-Sharing-Partner teilt. Die oben wieder- gegebene Wendung des Senats ist aber nicht zwingend in dem Sinne zu verstehen, dass dem bereits auf der Ebene der Berechnung des Ausgangsplafonds Rechnung getragen werden muss. Vielmehr wird dem Gedanken der Ausrichtung der Leistungsbeschränkung auf das jeweilige Fachgebiet auch dadurch hinreichend entsprochen, dass die Zuwachsregelung des § 23d Satz 3 BedarfsplRL auf das durchschnittliche Umsatzvolumen der Arztgruppe bezogen wird, der (auch) der Job-Sharing-Partner angehört.

Der Kläger weist weiter im Ausgangspunkt zutreffend darauf hin, dass die Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens ohne Differenzierung nach den von der Anstellung eines Arztes betroffenen Fachgebieten die Auswirkung haben kann, dass das Wachstum des gesamten MVZ als Folge der Anstellung eines Arztes begrenzt wird. So hat die Anstellung des Dr. R. auf der Grundlage des angefochtenen Beschlusses des Beklagten bewirkt, dass auch die internistischen Leistungen des MVZ nicht mehr ausgeweitet werden konnten, soweit der mit der Anstellung des Chirurgen Dr. R. verbundene Umsatzzuwachs um 3 % des durchschnittlichen Umsatzes dieser Arztgruppe schon ausgeschöpft ist. Diese Konsequenz ist indessen auf der Basis der geltenden Regelungen hinzunehmen, verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und kann für die Zukunft allenfalls durch eine umfassende Neuregelung der Job-Sharing-Zulassung bzw Anstellung durch den G-BA geändert werden.

Das MVZ tritt der KÄV als Einheit gegenüber. Die Zuordnung der im MVZ erbrachten Leistungen zu einem bestimmten Arzt war bzw ist weder lückenlos möglich noch uneingeschränkt geboten. Zum hier maßgeblichen Zeitpunkt (2006) war schon rein tatsächlich für die KÄV nicht erkennbar, welcher Arzt welche in einem MVZ berechnete Leistung erbracht hat. Ob sich das im Zuge der ab 2008 eingeführten "lebenslangen einheitlichen Arztnummer" geändert hat, bedarf hier keiner Klärung: Auch die Zuordnung von in der Vergangenheit abgerechneten Leistungen zu einem bestimmten Arzt erlaubt keine trennscharfe Abgrenzung eines "Fachgebietes" innerhalb eines MVZ. Im Fall des Klägers, also bei einem MVZ mit zwei Ärzten, die auf Fachgebieten mit allenfalls in Randbereichen überschneidenden Leistungen tätig sind, mag eine klare Zuordnung ansatzweise möglich sein, im Falle eines größeren MVZ mit zahlreichen Ärzten eher benachbarter Fachgebiete (Chirurgie/Orthopädie, kardiologische und pulmologische Schwerpunkte in der Inneren Medizin) dürfte eine klare Abgrenzung jedoch kaum eindeutig gelingen. Zudem müssten stets die allgemeinen Leistungen des MVZ, die nicht von vornherein nur in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt anfallen, sachgerecht aufgeteilt werden. Das ist kaum möglich und jedenfalls sehr manipulationsanfällig. Unklar ist im Übrigen, wie verfahren werden sollte, wenn mehrere Ärzte in dem Schwerpunkt tätig sind, den auch der neue Job-Sharing-Partner anbietet. Klärungsbedürftig wäre weiterhin, ob es dann auf den Arzt ankommen soll, dem der neue Partner "zugeordnet" werden soll, oder ob eine Art fachgebiets- oder schwerpunktorientierte "Innen-Gemeinschaftspraxis" oder "Innen-MVZ" gebildet werden muss mit der Folge, dass es auf den Durchschnitt der Gemeinschaftspraxis-Partner mit demselben Schwerpunkt ankäme. Offen ist auch, wie vorzugehen wäre, wenn die Partner der Gemeinschaftspraxis oder die Ärzte im MVZ unabhängig von ihrem Fachgebiet bzw Schwerpunkt tatsächlich in ganz unterschiedlichem Umfang tätig sind: Dann kann die Interessenlage ganz unterschiedlich sein: will etwa ein älterer Arzt sich entlasten, weil ihm sein bisheriger Tätigkeitsumfang zu groß ist, würde die Gemeinschaftspraxis profitieren, wenn nur auf seinen Umsatz abzustellen wäre. Will er sich entlasten, nachdem er seinen Tätigkeitsumfang schon vermindert hat, wäre es für die Gemeinschaftspraxis besser, gerade nicht auf seinen individuellen - schon reduzierten - Umsatz abzustellen. Diese Erwägungen zeigen, dass im Rahmen des § 23c BedarfsplRL auf der ersten Stufe der Ermittlung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina Gemeinschaftspraxis und MVZ nur als Einheit beachtet werden können. Jede Individualisierung auf einzelne Ärzte, deren Abrechnungsverhalten gegenüber der KÄV nur sehr eingeschränkt nachvollziehbar ist, führt zu kaum lösbaren praktischen Schwierigkeiten und/oder stellt die Ermittlung des "Gesamtpunktzahlvolumens" faktisch zur Disposition der Gemeinschaftspraxis/des MVZ.

Die dargestellte Unmöglichkeit, auf der Grundlage der Regelungen der § 23c, § 23d BedarfsplRL ein fachgebiets- oder schwerpunktbezogenes "Teilabrechnungsvolumen" zu bilden, wirkt unmittelbar auf die Auslegung dieser Vorschriften ein. Ob § 23c Satz 1 BedarfsplRL im Lichte des § 23d Satz 3 BedarfsplRL eine Auslegung erlauben würde, dass die "Gesamtpunktzahlvolumina" nicht auf das MVZ, sondern auf eines der dort repräsentierten Fachgebiete bezogen wird, kann offenbleiben. Diese Auslegung hätte nämlich zur Folge, dass die Zuwachsbegrenzung nach der Anstellung eines weiteren Arztes faktisch nicht verlässlich und mit zumutbarem Aufwand realisierbar wäre. Weil der Gesetzgeber aber in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V die Zulassung in gesperrten Planungsbereichen an die "nicht wesentliche" Überschreitung des bisherigen Praxisumfangs gebunden hat, kommen Job-Sharing-Zulassungen und -Anstellungen nur in Betracht, wenn die Einhaltung der Umfangsbeschränkung umgesetzt werden kann. Das war zumindest im hier maßgeblichen Zeitraum (2006) nur auf der Grundlage der vom LSG vorgenommenen Auslegung der §§ 23c, 23d BedarfsplRL möglich, wonach auch bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZ das Gesamtpunktzahlvolumen durch die Gesamtheit der abgerechneten Leistungen gebildet wird.

Rechte des Klägers sind dadurch nicht verletzt. Auf Zulassungen oder die Genehmigung von Arztanstellungen im MVZ besteht in überversorgten Planungsbereichen grundsätzlich kein Anspruch. Die Verpflichtung zur Umsatzbeschränkung iS des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V ist deshalb keine Einschränkung von Beschäftigungsmöglichkeiten, die iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG rechtfertigungsbedürftig wäre. Die praktisch durchsetzbare Umsatzbeschränkung eröffnet vielmehr erst Zulassungs- oder Anstellungsmöglichkeiten, die unter Versorgungsgesichtspunkten in überversorgten Bereichen nicht geboten und deshalb nach den Zielen der Bedarfsplanung eher unerwünscht sind. Prüfungsmaßstab ist daher allein das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Dieses ist jedoch als Folge der einheitlichen Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens eines MVZ ohne Differenzierung nach Fachgebieten nicht verletzt.

Eine Ungleichbehandlung je nach Status (MVZ oder fachverschiedene Gemeinschaftspraxis) liegt nicht vor: für beide gelten dieselben Regeln. Die chirurgischen Leistungen können im MVZ des Klägers in Folge der Anstellung des Dr. R. genauso ausgeweitet werden, als wenn Dr. R. in einer chirurgischen Einzel- oder Gemeinschaftspraxis angestellt werden würde. Wirtschaftlich betroffen ist der Kläger als Träger des MVZ lediglich im Hinblick auf die mittelbaren Begrenzungen der Zuwachsmöglichkeiten in der Inneren Medizin. Wenn er aber die Leistungen auf diesem Fachgebiet innerhalb eines MVZ anbieten will, muss er die damit verbundenen Konsequenzen der einheitlichen Leistungserbringung "aus einer Hand" hinnehmen.

Soweit der Kläger geltend macht, die vom Senat geteilte Rechtsauffassung des LSG erschwere die gesetzgeberisch gewollte Entwicklung des MVZ, ist damit nicht die Anwendung des geltenden Rechts, sondern die Gestaltung der Rechtslage in der Zukunft angesprochen. Der G-BA hat Gelegenheit zu prüfen, ob das Prinzip der Einheitlichkeit der Leistungserbringung im MVZ und in fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen im Interesse einer zielgenaueren Ausrichtung der Zuwachsbegrenzung (allein) auf das von einer Zulassung oder Arztanstellung betroffene Fachgebiet gelockert werden soll. Wenn sich der G-BA dazu entschließen sollte, muss er vorab die oben aufgeworfenen Fragen zur Umsetzung einer rein fachgebietsorientierten Zuwachsbegrenzung klären, damit die Zulassungsgremien ohne unzumutbar großen Verwaltungsaufwand zeitnah bei Anstellungsanträgen von MVZ über die Zuwachsbegrenzung entscheiden können. Zudem muss verhindert werden, dass die Handhabung der Zuwachsbegrenzung weitgehend einer optimierenden Gestaltung durch das MVZ überantwortet wird, soweit dieses nämlich selbst durch den MVZ-internen Zuschnitt von "Fachgebieten" den Ausgangswert für die Umsatzbegrenzung beeinflussen kann.

Ob der G-BA Änderungen der Zuwachsbegrenzungsregelungen vornimmt, obliegt seiner Gestaltungsfreiheit als Normgeber (dazu zuletzt Senatsurteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 29/10 R). Das Grundgesetz gebietet eine Änderung der geltenden Rechtslage jedenfalls nicht. Die Job-Sharing-Zulassung wie die entsprechende Arztanstellungsoption sind durch das 2. GKV-NOG zum 1.7.1997 eingeführt worden, um bei Beibehaltung von Zulassungsbeschränkungen zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen (vgl BT-Drucks 13/7264 S 65). Dass dieser Aspekt angesichts der grundlegend günstigeren Lage hinsichtlich der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten im Jahre 2012 noch eine relevante Rolle spielt, liegt zumindest nicht auf der Hand. Zudem hat der Gesichtspunkt der schrittweisen Reduzierung der Tätigkeit des zugelassenen, typischerweise älteren Vertragsarztes in Einzelpraxis, der für die Ermöglichung der Job-Sharing-Zulassung angeführt werden kann, zumindest in größeren MVZ eine allenfalls untergeordnete Rolle gespielt. Solange der Gesetzgeber an Zulassungsbeschränkungen festhält - und daran besteht im Hinblick auf die Neuregelungen im GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) kein Zweifel - sind verfassungsrechtlich die Vorgaben des Zulassungsrechts am Ziel des Abbaus von Überversorgung und nicht am Ziel der Optimierung des - auch gesetzeskonformen - Leistungsumfangs in MVZ auszurichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht geboten, weil diese keine Anträge gestellt haben.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer Genehmigung zur Anstellung eines Strahlentherapeuten im Zusammenhang mit der Einbeziehung dieser Arztgruppe in die Bedarfsplanung.

Am 20.12.2012 beantragte der Kläger, der Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist, bei dem Zulassungsausschuss (ZA), ihm die Anstellung des zu 8. beigeladenen Strahlentherapeuten zu genehmigen. Daraufhin teilte der ZA dem Kläger mit, dass künftig auch die Arztgruppe der Strahlentherapeuten der Bedarfsplanung unterliegen würden. Aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 6.9.2012 könne über den Antrag erst entschieden werden, nachdem der Landesausschuss erstmalig über den Versorgungsgrad befunden habe (sog Moratorium). Nachdem der Landesausschuss in seiner Sitzung am 15.2.2013 für Bayern eine Zulassungsbeschränkung für Strahlentherapeuten wegen Überversorgung angeordnet hatte, lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag des Klägers auf Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8. ab.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 14.11.2013 (Beschluss vom 26.9.2013) zurück. Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg. Das LSG hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger nur einen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung habe, sofern für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet seien. Zwar hätten zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine Zulassungsbeschränkungen bestanden. Aufgrund des am 6.9.2012 vom GBA beschlossenen Entscheidungsmoratoriums sei der Antrag jedoch auch dann abzulehnen, wenn die Zulassungsbeschränkungen erst nach der Antragstellung angeordnet würden. Sowohl das Entscheidungsmoratorium als auch die Regelungen des GBA zur Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung stünden mit höherrangigem Recht im Einklang und seien deshalb wirksam. Auch eine unzulässige Rückwirkung liege nicht vor, weil der Kläger seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung erst nach der Veröffentlichung des Beschlusses des GBA im Bundesanzeiger gestellt habe.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass er Anspruch auf die beantragte Anstellungsgenehmigung habe, weil zum Zeitpunkt der Antragstellung im Dezember 2012 keine Zulassungsbeschränkungen bestanden hätten und solche Beschränkungen auch nicht nachträglich wirksam angeordnet werden könnten. Grundsätzlich werde die Legitimation des GBA nicht in Frage gestellt. Mit der Anordnung eines Entscheidungsmoratoriums für Anträge auf Zulassung und auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung bis zur Entscheidung des Landesausschusses über den Versorgungsgrad habe der GBA seine Regelungskompetenz jedoch überschritten. Sowohl § 19 Abs 1 S 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) als auch § 95 Abs 2 S 9 SGB V regelten explizit, dass Zulassungsanträge wegen Zulassungsbeschränkungen nur abgelehnt werden dürften, wenn diese bereits im Zeitpunkt der Antragstellung angeordnet waren. Gemäß § 95 Abs 9 S 1 SGB V gelte das sinngemäß auch für Anstellungsgenehmigungen. Die einschränkende Auslegung des § 19 Abs 1 S 2 Ärzte-ZV aus Urteilen des Senats vom 17.10.2007 (B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 sowie BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4), in denen es um ein Entscheidungsmoratorium im Zusammenhang mit der Neuordnung der Planungsbereiche im Land Berlin gegangen sei, seien auf die vorliegende Fallgestaltung nicht übertragbar. Anders als dort diene das Entscheidungsmoratorium hier nicht der Vermeidung eines vorübergehenden Regelungsvakuums für bereits beplante Arztgruppen. Vielmehr beziehe sich das Moratorium auf Arztgruppen, die erst später - durch die ab dem 1.1.2013 geltenden "Richtlinien über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte ) - in die Bedarfsplanung einbezogen worden seien. Darüber hinaus sei die Einbeziehung von kleinen Arztgruppen mit bundesweit weniger als 1000 Ärzten und damit auch für Strahlentherapeuten gemäß § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V unzulässig. Die Einbeziehung kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung sei auch nicht Teil des gesetzgeberischen Auftrags zur Neuordnung der Bedarfsplanung zum 1.1.2013 gewesen. Ferner macht der Kläger unter Bezugnahme auf Stellungnahmen der Bundesärztekammer geltend, dass die Grenze zur Überversorgung für die zum 1.1.2013 neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen undifferenziert und ohne ausreichende Sachverhaltsermittlungen auf der Basis der im Jahr 2010 bestehenden Einwohner-Arzt-Relation festgelegt worden sei. So sei bezogen auf die strahlentherapeutische Versorgung nicht berücksichtigt worden, dass diese vor 10 bis 15 Jahren überwiegend durch ermächtigte Krankenhausärzte abgedeckt worden sei. Darüber hinaus seien die Grenzen einer verfassungsrechtlich zulässigen Rückwirkung hier überschritten. Die Kriterien für die Einbeziehung von Strahlentherapeuten seien durch den GBA erst mit Wirkung zum 1.1.2013 festgelegt worden. Die mit Wirkung vom 1.1.2013 neu gefasste Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 20.12.2012 sei erst am 31.12.2012 veröffentlicht worden. Aufgrund des Moratoriumsbeschlusses wirke diese Änderung auf einen davor liegenden Zeitraum zurück. Es fehle an einer gesetzlichen Grundlage für einen so weitgehenden Eingriff in grundrechtsrelevante Rechtspositionen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015, das Urteil des SG Nürnberg vom 20.3.2014 und den Bescheid des Beklagten vom 14.11.2013 (Beschluss vom 26.9.2013) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, dem Kläger eine Genehmigung zur Anstellung des Beigeladenen zu 8. als Facharzt für Strahlentherapie am Vertragsarztsitz des Klägers mit einem Beschäftigungsumfang von 45 Stunden pro Woche zu erteilen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das Urteil des LSG. Bei der Einbeziehung neuer Arztgruppen in die Bedarfsplanung komme dem GBA ein weiter Gestaltungsspielraum zu, der auch die Regelung einer Entscheidungssperre für die Zeit bis zur Entscheidung des Landesausschusses über das Vorliegen von Überversorgung umfasse. Die gesetzlichen Vorgaben im SGB V genügten den an die Bestimmtheit zu stellenden Anforderungen.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), die keinen Antrag stellt, hält das Urteil des LSG ebenfalls für zutreffend. Zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten habe der Versorgungsgrad für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten im maßgeblichen Planungsbereich (KÄV Bezirk Bayern) 161,8 % betragen. Daran habe sich bis heute nichts Wesentliches geändert. Weder die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung noch die am 6.9.2012 durch den GBA beschlossene Entscheidungssperre (Moratorium) seien zu beanstanden.

Die Anstellungsgenehmigung sei zu Recht von dem Kläger und nicht von der BAG beantragt worden, deren Mitglied er sei. Sowohl das SGB V als auch die Ärzte-ZV regelten allein die Genehmigung der Anstellung bei einem Arzt und nicht die Anstellung bei einer BAG. Die Personenbezogenheit der Anstellungsgenehmigung ergebe sich auch aus dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Ferner sei der Vertragsarzt verpflichtet, seine Praxis persönlich zu leiten und den angestellten Arzt zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten. Verstöße könnten nur gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt und nicht gegenüber einer BAG disziplinarisch geahndet werden. Die Erteilung der Anstellungsgenehmigung gegenüber der BAG führe zudem im Falle der Auflösung einer aus zwei Vertragsärzten bestehenden BAG zu rechtlich schwer lösbaren Problemen. Auch der Umstand, dass der Arzt zivilrechtlich in der Regel durch die BAG und nicht durch eines ihrer Mitglieder angestellt werde, stehe dem nicht entgegen, weil die zulassungsrechtlichen Anforderungen nicht von zivilrechtlichen Vereinbarungen abhingen.

Der GBA, dem der Senat Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben hat, teilt bezogen auf die Rechtmäßigkeit der Einbeziehung von Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung im Wesentlichen die Auffassung der zu 1. beigeladenen KÄV und trägt außerdem vor, dass die Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) auf eine wesentliche Änderung der Grundlagen der Bedarfsplanung abgezielt habe. In diesem Zusammenhang seien die sog unbeplanten Arztgruppen auf der Grundlage des § 101 Abs 2 Nr 1 SGB V einbezogen worden und es sei - im Vorgriff auf noch zu beschließende Änderungen - eine Entscheidungssperre geregelt worden. Die Einbeziehung der Strahlentherapeuten und weiterer Arztgruppen sei aufgrund der bereits mehr als ausreichenden Versorgung und des ungebrochenen Wachstums bei überproportionalem Ressourcenverbrauch erforderlich gewesen. Es habe Anlass zu der Befürchtung bestanden, dass es mit dem Bekanntwerden der Absicht zur Einbeziehung in die Bedarfsplanung zu einer weiteren Zunahme von Zulassungsanträgen von Ärzten der betroffenen Arztgruppen kommen werde. Von Übergangsregelungen, die das BSG in seiner Rechtsprechung bereits als rechtmäßig angesehen habe, unterscheide sich das hier zu beurteilende Moratorium allein dadurch, dass sie nicht nur den Zeitraum seit der Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie bis zur Entscheidung des Landesausschusses über Zulassungsbeschränkungen, sondern bereits einen Zeitraum vor der Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie umfasse. Dies stehe der Rechtmäßigkeit des Moratoriums aber nicht entgegen. Auch sei die Bestimmung der Verhältniszahlen nicht zu beanstanden. Der GBA habe das Versorgungsniveau zum Stichtag 2010 zutreffend mit 110 % bewertet. Es treffe auch nicht zu, dass die demografische Entwicklung bei der Bestimmung der Verhältniszahlen unberücksichtigt geblieben sei. Bei den neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen hänge die Leistungsmengenentwicklung weniger stark mit der allgemeinen demografischen Entwicklung zusammen, als in anderen Leistungsbereichen. Als Korrektiv habe der GBA sich zudem verpflichtet, seine Entscheidung zur Nichtanwendung des Demografiefaktors zu überprüfen.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Die Entscheidung des Beklagten, dem Kläger die Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8. zu versagen, ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.

1. Dem Anspruch des Klägers auf Erteilung der Genehmigung steht nicht entgegen, dass er zunächst die Anstellungsgenehmigung nur für sich selbst und nicht für die BAG geltend gemacht hat, deren Mitglied er ist. Allerdings geht der Senat davon aus, dass der Anspruch auf eine Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V, § 32b Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV im Grundsatz nur der BAG und nicht dem einzelnen Vertragsarzt als Mitglied der BAG zustehen kann. Ausgeschlossen ist jedenfalls die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung ohne die Zustimmung der anderen Mitglieder der BAG, der der Arzt angehört.

Die Frage, ob die Genehmigung für die Anstellung eines Arztes in einer BAG einem der Mitglieder der BAG oder aber der BAG selbst zu erteilen ist, ist gesetzlich nicht ausdrücklich geregelt. Die ganz überwiegende Auffassung in der Literatur (vgl zB Bedei/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand der Nachlief 1/2011, § 33 Ärzte-ZV RdNr E 33-2b; Michels/Möller, Ärztliche Kooperationen, 3. Aufl 2014, S 100, Rompf/Schröder/Willaschek, Kommentar zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, 2014, § 14a RdNr 17; Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 32b RdNr 63; Bonvie, GesR 2008, 505, 506; Steinhilper in Halbe/Schirmer, Kooperation im Gesundheitswesen, A 1300, Stand November 2015, RdNr 53; aA Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 32b RdNr 35) geht bisher davon aus, dass die Genehmigung nur dem einzelnen Arzt erteilt werden kann. § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V bestimmt ebenso wie § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass "der Vertragsarzt" unter bestimmten Voraussetzungen Ärzte anstellen kann und § 103 Abs 4b Satz 1 SGB V regelte den Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung mit dem Ziel, "bei einem Vertragsarzt als nach § 95 Abs 9 Satz 1 angestellter Arzt" tätig zu werden. Daraus kann jedoch entgegen der Auffassung der Beigeladenen zu 1. nicht der Schluss gezogen werden, dass die Genehmigung auch für die Anstellung in einer BAG dem einzelnen Arzt zu erteilen wäre. Eine Zuordnung von Rechten und Pflichten entweder zum einzelnen Arzt oder zur BAG nimmt das SGB V nicht vor. Die Begriffe "Arzt" oder "Vertragsarzt" werden im SGB V an verschiedenen Stellen verwendet, ohne dass zwischen den in Einzelpraxis tätigen Ärzten und den in einer BAG zusammenarbeitenden Ärzten unterschieden würde. Im Übrigen enthält das SGB V auch keine Definition der BAG (vgl dazu § 1a Nr 12 Bundesmantelvertrag - Ärzte).

Mit den Vertragsärzten sind regelmäßig auch die in einer BAG verbundenen Vertragsärzte gemeint, ohne dass eine Aussage dazu getroffen wird, ob ein Anspruch der BAG oder dem einzelnen Arzt als deren Mitglied zusteht. So betreffen die Vorschriften zur Honorarverteilung - wie bereits in der Überschrift zu § 87b SGB V (Vergütung der Ärzte) zum Ausdruck kommt - grundsätzlich die Vergütung "der Ärzte". Gleichwohl ist in ständiger Rechtsprechung geklärt, dass Adressat des Honorarbescheides im Falle der gemeinschaftlichen Ausübung der ärztlichen Tätigkeit die BAG und nicht der einzelne Arzt ist, der der BAG angehört (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 12). Die BAG tritt der KÄV wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber. Dementsprechend ist sie rechtlich gesehen eine Praxis (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - MedR 2011, 823, RdNr 23; BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14; Engelmann in von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre BSG, S 429, 435). Sie erwirbt gegenüber der KÄV Honoraransprüche und sie ist ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 23). Daran ändert sich auch durch den Wechsel ihrer Mitglieder oder durch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Gemeinschaftspraxis im Grundsatz nichts (vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 27; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - RdNr 19; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 18; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 42/11 R - RdNr 17; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 30 RdNr 14; zum Fortbestand der Gesellschaft bürgerlichen Rechts vgl zB BGH vom 2.12.2010 - V ZB 84/10 - BGHZ 187, 344 = NJW 2011, 615, RdNr 13).

Die Beigeladene zu 1. weist zwar zutreffend darauf hin, dass bei der BAG der einzelne Arzt Träger der Zulassung bleibt. Insofern unterscheidet sich die BAG von dem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ). Deshalb verbleibt das Recht, zB das Ruhen der Zulassung zu verlangen oder sich im Urlaubsfall vertreten zu lassen, bei dem einzelnen in der BAG tätigen Vertragsarzt. Bezogen auf die Anstellungsgenehmigung nach § 32b Ärzte-ZV, die deutlich weitergehende Wirkung hat, ist jedoch zu berücksichtigen, dass durch die Genehmigung der BAG ein besonderer vertragsarztrechtlicher Status vermittelt wird(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 78 RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 17, BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 17, jeweils mwN). Ausschlaggebend dafür, dass die Anstellungsgenehmigung nicht dem einzelnen Vertragsarzt als Mitglied einer BAG, sondern der BAG zu erteilen ist, ist indes, dass der anzustellende Arzt nicht nur vorübergehend unter der Abrechnungsnummer der BAG tätig wird und mit seiner Tätigkeit Rechte und Pflichten der in der Rechtsform einer GbR gemäß §§ 705 ff BGB oder einer Partnerschaftsgesellschaft nach dem Gesetz über Partnerschaftsgesellschaften Angehöriger Freier Berufe (PartGG) verbundenen Mitglieder der BAG gegenüber der KÄV begründen kann. Beim Abschluss von Behandlungsverträgen verpflichten sich die Mitglieder einer fachgleichen BAG, die nach außen gemeinschaftlich auftreten, grundsätzlich gemeinschaftlich gegenüber dem Patienten (vgl BGHZ 142, 126, 137; BGHZ 165, 36, 39 f) und auch Arbeitsverträge mit nichtärztlichem Personal werden regelmäßig mit der hinter der BAG stehenden Gesellschaft geschlossen. Für den Anstellungsvertrag mit einem Arzt gilt - wie die Beigeladene zu 1. ausdrücklich einräumt - in der Regel nichts anderes (vgl Rompf/Schröder/Willaschek, Kommentar zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, 2014, § 14a RdNr 17). Wenn die Anstellungsgenehmigung der BAG und nicht deren Mitglied erteilt wird, werden Konflikte aufgrund voneinander abweichender Gestaltung der vertragsarztrechtlichen und der zivilrechtlichen Rechtsbeziehungen und daraus folgende Konflikte zB im Falle des Ausscheidens eines Arztes aus einer mehr als zweigliedrigen BAG soweit wie möglich vermieden. Wenn die Anstellungsgenehmigung einem einzelnen Mitglied der BAG erteilt würde, würde deren Verbleib in der Arztpraxis durch sein Ausscheiden in Frage gestellt.

Dem kann die Beigeladene zu 1. auch nicht mit Erfolg die ua aus § 14a Abs 1 Satz 1 BMV-Ä folgende Verpflichtung des anstellenden Arztes zur persönlichen Leitung der Arztpraxis entgegenhalten. In einer Gesellschaft iS des § 705 BGB (Gesellschaft bürgerlichen Rechts - GbR) oder einer Partnerschaftsgesellschaft iS des PartGG wird die nach § 14a Abs 1 Satz 1 BMV-Ä sicherzustellende Leitung der Arztpraxis regelmäßig nicht nur von einem der in der BAG zusammengeschlossenen Vertragsärzte wahrgenommen und auch die vertragliche Haftung bei Behandlungsfehlern trifft im Regelfall die Mitglieder der BAG gemeinsam(zur gesamtschuldnerischen Haftung der Mitglieder einer BAG mit gleicher Gebietsbezeichnung, die gegenüber Kassenpatienten gemeinschaftlich auftreten vgl BGHZ 142, 126, 136 f). Zudem spricht der Wortlaut des § 14a Abs 1 Satz 2 BMV-Ä, der die Zahl der in einer BAG angestellten Ärzte auf drei "je Vertragsarzt" begrenzt, eher für die Erteilung der Genehmigung gegenüber der BAG; die einzelnen Vertragsärzte sind nach der Formulierung der Regelung insofern nur Anknüpfungspunkt für die Berechnung der Zahl der Ärzte, die in der BAG höchstens angestellt werden dürfen. Dass die Leitung der Praxis nicht durch die Gesellschaft, sondern nur durch die in ihr zusammengeschlossenen natürlichen Personen - und damit die einzelnen Vertragsärzte - wahrgenommen werden kann, steht dem nicht entgegen. Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass auch § 58 Abs 4 Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie ("Beantragt eine BAG eine Genehmigung zur Tätigkeit eines angestellten Arztes …") von der Erteilung der Anstellungsgenehmigung gegenüber der BAG ausgeht.

Der Senat verkennt nicht, dass durch die Erteilung der Anstellungsgenehmigung an die BAG anstelle des einzelnen Vertragsarztes auch bezogen auf die Gestaltung des Gesellschaftsvertrages neuer Regelungsbedarf für den Fall der Auflösung der BAG - etwa beim Ausscheiden eines Arztes aus einer zweigliedrigen BAG (vgl BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 45 mwN)- begründet werden kann, geht aber davon aus, dass die daraus resultierenden Probleme jedenfalls nicht schwieriger zu überwinden sind als diejenigen, die sich ergeben, wenn die Genehmigung einem einzelnen Arzt erteilt worden ist, der aus der Praxis ausscheidet (vgl dazu zB Michels/Möller, Ärztliche Kooperationen, 3. Aufl 2014, S 100). Anders als die Beigeladene zu 1. neigt der Senat auch nicht zu der Auffassung, dass sich die einer zweigliedrigen BAG erteilte Anstellungsgenehmigung mit dem Ausscheiden eines der beiden Mitglieder gemäß § 39 Abs 2 SGB X auf andere Weise erledigt und dass nach Eintritt eines Nachfolgers eine neue Anstellungsgenehmigung nur erteilt werden könnte, wenn Zulassungsbeschränkungen dem nicht entgegenstehen. Dass sich die vertragsarztrechtliche von der zivilrechtlichen Beurteilung unterscheiden kann und dass deshalb eine BAG auch nach Auflösung der GbR vertragsarztrechtlich als fortbestehend anzusehen ist, solange sie noch Pflichten aus ihrem Status zu erfüllen hat oder ihr hieraus noch Rechte zustehen, hat der Senat bereits in anderem Zusammenhang entschieden (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11; zur umgekehrten Situation der Beendigung der Gemeinschaftspraxis unabhängig von einem möglichen Fortbestehen der GbR vgl BSG SozR 3-2200 § 368c Nr 1 S 6 f).

Der Umstand, dass der Kläger und nicht die BAG, deren Mitglied er ist, die Anstellungsgenehmigung beantragt und nach deren Ablehnung das Klageverfahren geführt hat, kann ihm im vorliegenden Verfahren jedoch bereits aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht entgegengehalten werden. Nach den Angaben der Beigeladenen zu 1., deren Richtigkeit der Senat nicht in Zweifel zieht, entsprach die Erteilung der Anstellungsgenehmigung an den einzelnen Arzt der Praxis der Zulassungsgremien jedenfalls in ihrem Bezirk. Zudem hat der Kläger im Revisionsverfahren die Zustimmung der anderen Mitglieder der BAG zur Erteilung der Anstellungsgenehmigung mitgeteilt.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet, weil Zulassungsbeschränkungen der Erteilung der Anstellungsgenehmigung entgegengestanden haben und der Beklagte den Antrag des Klägers deshalb zu Recht abgelehnt hat.

Gemäß § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V kann ein Vertragsarzt mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Trotz Zulassungsbeschränkungen kann eine Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 9 Satz 2 SGB V nur unter den - hier nicht vorliegenden - Voraussetzungen erteilt werden, dass sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet(sog Job-Sharing, § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V) oder zugunsten der Anstellung auf seine Zulassung verzichtet (§ 103 Abs 4b Satz 1 SGB V) sowie in Fällen der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4b Satz 2 SGB V).

Zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien hatte der zuständige Landesausschuss für die Arztgruppe, der der Kläger angehört, im maßgebenden Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet, nachdem die Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung einbezogen worden waren. Nach den Angaben der zu 1. beigeladenen KÄV, deren Richtigkeit von keinem Beteiligten in Zweifel gezogen wird, betrug der Versorgungsgrad der Strahlentherapeuten zum Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses über den Antrag des Klägers 161,6 %. Daran hat sich in der Folgezeit nichts Wesentliches geändert. Überversorgung ist nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V bereits bei einem Versorgungsgrad von 110 % anzunehmen.

a) Die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung durch die geänderte Bedarfsplanungs-Richtlinie ist dem Grunde nach nicht zu beanstanden.

aa) Die Strahlentherapeuten sind in einem ersten Schritt durch die Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie mit Beschluss des GBA vom 6.9.2012 (BAnz AT 06.09.2012 B6; BAnz AT 21.9.2012 B4) in die Bedarfsplanung einbezogen worden. § 48 Abs 1 Nr 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie bestimmte in der damals geänderten Fassung, dass Strahlentherapeuten ab dem 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogen werden (zu der damit verbundenen Übergangregelung vgl unten). Die näheren Regelungen, insbesondere zu Planungsbereichen und Verhältniszahlen blieben einer weiteren Beschlussfassung vorbehalten, die am 20.12.2012 erfolgte (BAnz AT 31.12.2012 B7). Danach wurden die Strahlentherapeuten der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugeordnet (§ 14 Abs 1 Nr 7, Abs 2 Nr 7 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Planungsbereich für die gesonderte fachärztliche Versorgung ist nach § 14 Abs 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie der Bezirk der KÄV. Die Verhältniszahl (Einwohnerzahl pro Arzt) wurde nach § 14 Abs 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie auf der Basis des im Jahr 2010 erreichten Versorgungsgrades(vgl 2.2 § 8 der im Internet veröffentlichten Tragende Gründe), der speziell für die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen mit 110 % bewertet wurde (vgl 2.4 § 14 der Tragenden Gründe), auf 173.576 festgesetzt.

bb) Die hier maßgebenden Regelungen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie finden ihre gesetzliche Grundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 Nr 1 SGB V. Nach diesen gesetzlichen Vorgaben zur Bedarfsplanung, die mit dem Grundgesetz vereinbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 17 mwN), beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad. Die Befugnis des GBA zur Normkonkretisierung - auch gerade im Bereich der Bedarfsplanung - hat das BSG in ständiger Rechtsprechung anerkannt (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 25 mwN). Eine funktionelle Zuständigkeit des GBA ist jedenfalls begründet, soweit es sich um Regelungen handelt, die bundeseinheitlich getroffen werden müssen (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 25 mwN). Diese umfasst auch die Bestimmung der Arztgruppen, für die Verhältniszahlen festgelegt werden (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 25; aA Heun, VSSR 2015, 215, 221 ff) sowie deren Zusammensetzung (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 15 ff).

cc) Die durch den GBA auf der Rechtsgrundlage des § 92 SGB V erlassenen Richtlinien sind nach der Rechtsprechung der mit dieser Frage befassten Senate des BSG untergesetzliche Rechtsnormen(BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 30; BSGE 82, 41, 47 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 17<6. Senat>; BSGE 81, 73, 81 = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 56<1. Senat>; BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 7 RdNr 20<3. Senat>). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel (dazu und insbesondere zur hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA vgl BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 57 ff mit ausführlicher Darstellung der Rechtsprechung des BVerfG; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 14; BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4, RdNr 18; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 33). Nach einer Entscheidung vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12), in der das BVerfG anlässlich der Verwerfung einer Verfassungsbeschwerde als unzulässig die Frage der demokratischen Legitimation des GBA angesprochen hat, haben die beiden für Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG daran ausdrücklich festgehalten (BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 34 Nr 18, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 42 ff; BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - RdNr 28; BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen). Dem schließt sich der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG an. Die in dem genannten Beschluss des BVerfG aufgeworfene Frage der demokratischen Legitimation des GBA für den Erlass von Normen, wenn sie mit hoher Intensität Angelegenheiten von an der Normsetzung unbeteiligten Dritten regeln (aaO RdNr 23), stellt sich im Übrigen in der vorliegenden Fallkonstellation nicht. Es geht nicht um Eingriffe in Grundrechte von Leistungserbringern, die nicht im GBA vertreten sind oder von Patienten, deren Vertreter im GBA nicht stimmberechtigt sind. Der Kläger ist von der angefochtenen Entscheidung des Beklagten zur Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in seiner Rolle als Vertragsarzt betroffen. Die Gruppe der Vertrags(-zahn)ärzte wird im GBA durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vertreten, die gemäß § 91 Abs 1 Satz 1 SGB V gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen den GBA bilden und gemäß § 91 Abs 2 Satz 1 SGB V Mitglieder des Beschlussgremiums benennen.

dd) Die Entscheidung des GBA zur Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung kann gerichtlich nur nach den Maßstäben überprüft werden, die die Rechtsprechung zur gerichtlichen Kontrolle der Richtlinien des GBA entwickelt hat (stRspr vgl dazu BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 68; BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr 17, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 53). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich regelmäßig darauf, ob die äußersten Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber eingehalten wurden (BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 46); dies ist der Fall, wenn sich die getroffene Regelung auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und die maßgeblichen Verfahrensvorschriften sowie die Grenzen des dem Normgeber ggf zukommenden Gestaltungsspielraums beachtet worden sind (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 17; BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 46; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 38; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 65; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr 17, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 53).

ee) Der Einbeziehung der Gruppe der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung steht nicht der Umstand entgegen, dass die Zahl der Ärzte dieser Arztgruppe bundesweit 1000 unterschreitet und auch zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten noch unterschritten hat. Nach den von der KÄBV veröffentlichten Statistischen Informationen aus dem Bundesarztregister nahmen 949 Strahlentherapeuten (nach Köpfen; entsprechend 744 nach "Bedarfsplanungsgewicht") am 31.12.2015 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Ein Ausschluss sog kleiner Arztgruppen mit weniger als 1000 teilnehmenden Ärzten aus der Bedarfsplanung folgt entgegen der Auffassung des Klägers nicht aus § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift hat der GBA die auf der Grundlage des § 101 Abs 1 Sätze 4 und 5 SGB V ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzusetzen, wenn dies erforderlich ist, weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit 1000 übersteigt. Wie das LSG bereits zutreffend ausgeführt hat, kann dem Wortlaut des § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V lediglich die Verpflichtung entnommen werden, Verhältniszahlen für Arztgruppen mit mehr als 1000 Ärzten festzusetzen, nicht jedoch ein Verbot der Festsetzung für kleinere Arztgruppen abzusehen(ebenso: Hess, Kasseler Kommentar, Stand der Nachlief März 2013, § 101 SGB V RdNr 14).

Dass § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V keine Beschränkung der Bedarfsplanung auf Arztgruppen mit mehr als 1000 Ärzten zu entnehmen ist, wird durch die Entstehungsgeschichte der Norm bestätigt. Die Regelung ist mit dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz) vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) mit Wirkung vom 1.7.1997 eingeführt worden. Hintergrund war die bereits in Nr 7 S 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 9.3.1993 (DÄBl 1993 S A ₁ -2014) enthaltene Regelung nach der "für Arztgruppen, bei denen nach dem Stand vom 31.12.1990 bundesweit eine Zahl von weniger als 1000 Vertragsärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat […], allgemeine Verhältniszahlen nicht bestimmt" werden (vgl BT-Drucks 13/7264 S 66). Eine Einschränkung der Befugnisse des GBA war damit auch nach der Begründung zu der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses, auf den die Änderung zurückgeht, nicht beabsichtigt. Vielmehr sollte der GBA "über die bereits jetzt in § 101 geregelten Kompetenzen hinaus" beauftragt werden, die Verhältniszahlen in bestimmten Fällen anzupassen oder neu festzulegen(BT-Drucks 13/7264 S 66). Eine gesetzliche Einschränkung der Kompetenzen des GBA zur Festlegung von Verhältniszahlen für kleine Arztgruppen existierte jedenfalls bis dahin nicht, sondern folgte lediglich aus der zum damaligen Zeitpunkt geltenden Bedarfsplanungs-Richtlinie. Dass der Gesetzgeber die Einschränkungen bezogen auf kleine Arztgruppen, die damals in der Bedarfsplanungs-Richtlinie enthalten waren, nicht in eine entsprechende gesetzliche Regelung überführen wollte, wird auch daran deutlich, dass er nicht die Formulierung aus Nr 7 S 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 9.5.1993 ("Für Arztgruppen, bei denen […] bundesweit eine Zahl von weniger als 1000 Vertragsärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat, werden allgemeine Verhältniszahlen nicht bestimmt.") in das Gesetz übernommen hat, sondern eine abweichende Formulierung gewählt hat, die auf eine Verpflichtung zur Einführung von Verhältniszahlen ua bei Überschreitung der Grenze von 1000 Vertragsärzten abzielt.

ff) Der Kläger kann gegen die Einbeziehung der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung nicht mit Erfolg einwenden, dass der Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V mit dem GKV-VStG kein Auftrag zur Einbeziehung auch der bisher davon ausgenommenen Arztgruppen in die Bedarfsplanung zu entnehmen sei. Es trifft zu, dass dem GBA nur allgemein aufgegeben wurde, die regionalen Planungsbereiche mit Wirkung zum 1.1.2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Ausschlaggebend ist jedoch, dass der GBA den ihm als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum nicht überschritten hat. Mit der Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V wurde die bis dahin geltende Vorgabe aufgehoben, nach der die Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen. Durch die Möglichkeit zur Bildung auch größerer Planungsbereiche wurde der Gestaltungsspielraum des GBA erweitert und die Einbeziehung auch kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung erleichtert. Wenn der GBA im Zusammenhang mit der Umsetzung der durch das GKV-VStG geänderten Vorgaben zur Bedarfsplanung und der dazu erforderlichen Auswertung von Daten zu der begründeten Einschätzung gelangt, dass die Einbeziehung weiterer Arztgruppen in die Bedarfsplanung sinnvoll und erforderlich ist, ist das grundsätzlich nicht zu beanstanden.

Nach dem Inhalt der dazu vom GBA im Internet veröffentlichten Tragenden Gründe zum Beschluss vom 6.9.2012 (S 2), kann das Bedürfnis zur Einbeziehung ohne Weiteres nachvollzogen werden. Danach ging aus den vom GBA ausgewerteten Daten der KBV hervor, dass die Zahl der Ärzte aus den bisher nicht beplanten Arztgruppen in den vorangegangenen fünf Jahren stetig angestiegen war. Dabei war das Wachstum bei einigen Arztgruppen, zu denen auch die Strahlentherapeuten gehörten (+ 277 %), besonders stark ausgeprägt. Im zeitlichen Zusammenhang mit den Diskussionen um die Änderung der Regelungen zur Bedarfsplanung zum 1.1.2013 verstärkte sich im Quartal I/2012 der Trend zum Anstieg der Zulassungsanträge bei den nicht beplanten Arztgruppen noch einmal um 35 % gegenüber dem durchschnittlichen Wachstum der fünf Vorquartale, wobei je nach Arztgruppe ein Anstieg zwischen 15 % und 258 % zu verzeichnen war. Soweit der Kläger dagegen einwendet, dass die strahlentherapeutische Versorgung lange Zeit weit überwiegend von persönlich ermächtigten Krankenhausärzten sichergestellt wurde, die bedarfsplanungsrechtlich nicht berücksichtigt wurden, und dass die strahlentherapeutische Versorgung teilweise durch Radiologen erfolgte, die nach ihrem Ausscheiden in den letzten 10 Jahren durch Strahlentherapeuten ersetzt wurden, so kann das zwar im Grundsatz nachvollzogen werden. Allerdings hat der GBA nach dem Inhalt der Tragenden Gründe auf die Zuwachsraten lediglich der letzten fünf Jahre und dabei besonders auf die im Quartal I/2012 noch einmal angestiegenen Zuwachsraten abgestellt. Durch die vom Kläger geltend gemachten längerfristigen Entwicklungen können diese Zuwachsraten nicht erklärt werden. Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Rechtmäßigkeit der Einbeziehung kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung auch nicht davon abhängig, dass der GBA die Gründe für den Anstieg der Arztzahlen in diesem Bereich vollständig aufklärt. Ausreichend ist, dass der GBA auf der Grundlage der verfügbaren Daten nachvollziehbar zu der Auffassung gelangen konnte, dass die Arztzahlen bei den bis dahin nicht in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen stetig anstiegen, obwohl eine jedenfalls bedarfsdeckende Versorgung in diesem Bereich bereits gewährleistet ist.

Die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung dient unter diesen Umständen dem Erhalt der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit dieser Zielsetzung wurden die im Grundsatz bis heute geltenden Regelungen zur Bedarfsplanung durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) eingeführt (vgl dazu BVerfGE 103, 172, 188 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 29 f; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99 - MedR 2001, 639). Der Gesetzgeber durfte sich besondere wirtschaftliche Einsparungen davon versprechen, Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung vorzusehen und konnte sich dabei auf plausible Annahmen stützen. Unter Hinweis auf eine Reihe von wissenschaftlichen Untersuchungen hat er in der Begründung zum GSG auf das "Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage" (BT-Drucks 12/3608 S 97 ff) hingewiesen, wonach Ärzte in überversorgten Gebieten sich veranlasst sehen könnten, die infolge geringerer Patientenzahlen je Arzt drohenden Einkommenseinbußen durch eine Ausweitung ihres Leistungsvolumens je Patient auszugleichen (BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99; BSGE 82, 41, 45 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 14; BSGE 73, 223, 227 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 5 ff). Dieser gesetzgeberischen Intention entsprechend durfte der GBA auf den zu beobachtenden, mit medizinischen Notwendigkeiten nicht erklärbaren dynamischen Anstieg der Arztzahlen im Bereich sog kleiner Arztgruppen (vgl RdNr 30) mit deren Einbeziehung in die Bedarfsplanung reagieren, ohne damit seinen Gestaltungsspielraum zu überschreiten. Regelungen, die wie die Zulassungsbeschränkungen zur finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit beitragen sollen, dienen einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung, der selbst Eingriffe in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit rechtfertigt, die Beschränkungen der Berufswahl nahekommen (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23-24 mwN; BSGE 82, 41, 44 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 13 ff; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 71; BVerfG Beschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99, MedR 2001, 639; zur Einbeziehung der Psychotherapeuten in die Bedarfsplanung vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 7 mwN).

gg) Ferner ist im Grundsatz nicht zu beanstanden, dass der GBA den Grad der bedarfsgerechten Versorgung bezogen auf die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen - und damit auch die Gruppe der Strahlentherapeuten - auf der Grundlage eines Stichtags ermittelt hat, der gesetzlich nicht vorgegeben war. Zwar hat der GBA seinen Gestaltungsspielraum überschritten, indem er den zum Stichtag bestehenden Versorgungsgrad nicht als bedarfsgerechten Versorgungsgrad (100 %), sondern an der Grenze zur Überversorgung (110 %) festgelegt hat. Für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren kommt es darauf indes nicht an.

(1) § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V verpflichtet den GBA unter bestimmten Voraussetzungen, Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen. Eine Verpflichtung zur Festlegung von Verhältniszahlen besteht ua nach § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V, wenn die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit 1000 übersteigt. Konkrete Vorgaben, wie diese Verhältniszahlen zu bestimmen sind, enthält das Gesetz nicht, sodass es Teil der dem GBA übertragenen Aufgabe ist, die für die Umsetzung erforderlichen Festlegungen zu treffen.

Auch für Fälle, in denen der GBA - wie hier bezogen auf die sog kleinen Arztgruppen - zu einer Einbeziehung in die Bedarfsplanung zwar nicht verpflichtet, aber berechtigt ist (vgl RdNr 27 ff), enthält das Gesetz keine spezifischen Vorgaben für die Bildung der Verhältniszahlen. Unter diesen Umständen ist es nahliegend und nicht zu beanstanden, dass sich der GBA an den Regelungen orientiert, die der Gesetzgeber bei der Einführung der in der Grundstruktur bis heute geltenden vertragsärztlichen Bedarfsplanung durch das GSG festgelegt hat. Nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V idF des GSG(heute im Übrigen unverändert als § 101 Abs 1 Satz 4 SGB V) iVm der Bedarfsplanungs-Richtlinie mit Stand vom 9.3.1993 war der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad auf der Grundlage des tatsächlich erreichten Versorgungsgrades an einem Stichtag, dem 31.12.1990, zu ermitteln. Im Zusammenhang mit der Einbeziehung der Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung bestimmt § 101 Abs 4 Satz 2 SGB V, dass der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad erstmals zum Stand vom 1.1.1999 zu ermitteln ist. Nach der Gesetzesbegründung sollte die zu diesem Stichtag ermittelte Verhältniszahl den allgemeinen Bedarf an psychotherapeutischen Leistungen "möglichst zielgenau" abbilden (BT-Drucks 13/8035 S 22, zu § 101 Abs 4; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 15).

(2) Es ist nicht zu beanstanden, dass der GBA den Versorgungsgrad bezogen auf die in die Bedarfsplanung einzubeziehenden sog kleinen Arztgruppen nicht auf der Grundlage von Erhebungen und wissenschaftlichen Untersuchungen festgelegt hat. Jedenfalls eine zeitnahe Einbeziehung der Strahlentherapeuten auf der Grundlage einer im Vorwege durchzuführenden Erhebung zum Bedarf wäre kaum möglich gewesen. Die Schwierigkeiten, denen eine auf Erhebungen zum Versorgungsgrad beruhende Bedarfsermittlung begegnet, werden an den letztlich nicht umgesetzten Vorgaben zur Einführung einer Bedarfszulassung deutlich. § 102 SGB V idF des GSG hatte zunächst die Einführung gesetzlich festgelegter Verhältniszahlen zum 1.1.1999 vorgesehen. Die Vorschrift ist dann mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) insoweit geändert worden, als der Zeitpunkt der Einführung auf den 1.1.2003 verschoben wurde. Außerdem wurde in einem neuen § 102 Abs 2 SGB V bestimmt, dass das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bis zum 31.12.2001 durch Beauftragung eines geeigneten wissenschaftlichen Instituts die erforderliche Datengrundlage für die Bedarfszulassung nach gesetzlich festzulegenden Verhältniszahlen nach Absatz 1 erstellen zu lassen hat. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde die Vorschrift schließlich mit der Begründung, dass der bei Einführung der Regelung im Jahr 1992 befürchtete Anstieg der Überversorgung zum Stillstand gekommen sei (vgl BT-Drucks 16/2474 S 25), ersatzlos gestrichen, sodass die Vorgabe im Ergebnis nicht umgesetzt wurde. Der Senat geht auch unter Berücksichtigung dieser Entwicklung davon aus, dass es bisher keine wissenschaftlich anerkannte und allgemein akzeptierte Methode zur Festlegung des Bedarfs an Ärzten in einem Planungsbereich gibt (vgl Hess in Kasseler Kommentar, Stand der Nachlief März 2013, § 99 SGB V RdNr 6).

(3) Auch die Festlegung auf den 31.12.2010 als Stichtag für Bestimmung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades ist nicht zu beanstanden. Wie der GBA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG" vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013 S 9, zu § 8 und auch in seiner gegenüber dem Senat abgegebenen Stellungnahme ausgeführt hat, lagen zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Einbeziehung der kleinen Arztgruppen die erforderlichen bundesweiten, durch das Statistische Bundesamt veröffentlichten Bevölkerungsdaten für 2010 vor. In den Tragenden Gründen (S 32, zu Anlage 5) hat der GBA ferner dargelegt, dass "zu keinen Zeitpunkt … Defizite in der Versorgung dieser Arztgruppen deutlich geworden" seien, dass bereits zum Stichtag von einer "überdurchschnittlichen Versorgungslage" auszugehen sei und dass sich das Wachstum der letzten Jahre nicht allein durch gestiegene Erfordernisse in der Versorgung der Bevölkerung begründen lasse.

Ergänzend ist zu berücksichtigen, dass der Beschluss des GBA vom 20.12.2012 aufgrund der Verfügung des BMG über die Nichtbeanstandung vom 21.12.2012 (224 - 21432 - 09; veröffentlicht auf der Internetseite des GBA) mit der Auflage in Kraft getreten ist, dass der GBA dem BMG mit Stand zum 30.6.2014 über die konkreten Auswirkungen der Einbeziehung bisher nicht beplanter Arztgruppen in die Bedarfsplanung zu berichten hat. Der GBA war also verpflichtet, die weitere Entwicklung zu beobachten. Der Bericht vom 5.11.2014 (abrufbar auf der Internetseite des GBA), den der GBA dem BMG nach Durchführung einer schriftlichen Befragung zahlreicher Institutionen (Landesausschüsse, KÄVen, Krankenkassen, Koordinierungskreise für Patientenvertreter in den Ländern, Berufsverbände der betreffenden Arztgruppen, ua) und der Auswertung von Bedarfsplänen und von Daten aus dem Bundesarztregister über die Auswirkungen der Einbeziehung bislang nicht beplanter Arztgruppen in die Bedarfsplanung vorgelegt hat, hat ergeben, dass die Möglichkeit zur Niederlassung durch einen Antrag auf Sonderbedarf von Angehörigen aller neu in die Planung einbezogenen Arztgruppen nur sehr vereinzelt genutzt wurde (bundesweit 30 Anträge seit März 2013, davon 5 erfolgreich), was nachvollziehbar als Indiz gegen einen grundsätzlichen Bedarf für zusätzliche Ärzte dieser Arztgruppen gewertet wurde. Als Ergebnis der Befragung wurden keine Auswirkungen der Zulassungsbeschränkung auf die Versorgung festgestellt. Die überwiegende Mehrzahl der Befragten hat angegeben, keine oder keine negativen Konsequenzen in der Versorgung beobachtet zu haben. Im Übrigen hat der GBA in seinem Bericht mit Blick auf den kurzen Zeitraum, auf den sich die erste Auswertung nur beziehen konnte, bereits angekündigt, auch in Zukunft im Rahmen seines gesetzlichen Auftrags die Entwicklung der Versorgungslage bei den bislang nicht beplanten Arztgruppen zu beobachten und im Jahr 2017 eine erneute Überprüfung der Auswirkungen vorzunehmen.

(4) Gleichwohl hat der GBA seinen Gestaltungsspielraum bei der Einbeziehung kleiner Arztgruppen insoweit überschritten, als er den tatsächlich zum Stichtag bestehenden Versorgungsgrad nicht als allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad (100 %), sondern - ohne dass dieser Prozentsatz mit entsprechenden Daten hinterlegt wäre - auf 110 % und damit an der Grenze zur Überversorgung festgelegt.

Wenn sich der GBA an der Verfahrensweise orientiert, die der Gesetzgeber sowohl bei der Neuregelung der Bedarfsplanung durch das GSG im Jahr 1993 (vgl § 101 Abs 1 Satz 4 SGB V) als auch bei der Einbeziehung der Psychotherapeuten in das System der vertragsärztlichen Versorgung im Jahr 1999 (vgl § 101 Abs 4 Satz 2 SGB V) gewählt hat und zur Festlegung der bedarfsgerechten Versorgung auf den zu einem bestimmten Zeitpunkt tatsächlich bestehenden Versorgungsgrad abstellt, genügt zur Begründung dieser Festlegung der Rückgriff auf gewonnene praktische Erfahrungen. Wenn sich gezeigt hat, dass in einem Bereich tatsächlich keine Versorgungsengpässe bestehen, dann kann damit die Annahme begründet werden, dass der erreichte Versorgungsgrad eine wenigstens bedarfsgerechte Versorgung widerspiegelt.

Der GBA ist zwar nicht darauf festgelegt, den allgemeinen Grad der bedarfsgerechten Versorgung auf der Grundlage des tatsächlichen Versorgungsgrades zu einem bestimmten Stichtag festzulegen. Vielmehr ist vom Gestaltungsspielraum des GBA als Normgeber auch die Festlegung des Grades der bedarfsgerechten Versorgung nach einer anderen Methode umfasst. Allerdings genügt dann nicht mehr der allgemeine Verweis auf gewonnene Erfahrungen mit der bestehenden Versorgungslage und auf allgemeine Beobachtungen zB zur Frage von Wartezeiten, sondern die Festlegung muss realitätsgerecht in einem transparenten und sachgerechten Verfahren erfolgen (zu den entsprechenden Anforderungen bei der Bemessung der existenznotwendigen Aufwendungen nach dem SGB II vgl BVerfGE 125, 175 = SozR 4-4200 § 20 Nr 12 RdNr 139 mwN; BSGE 117, 250 = SozR 4-4200 § 22 Nr 81, RdNr 13 mwN). Als Normgeber ist der GBA grundsätzlich nicht verpflichtet, die Normsetzung zu begründen (stRspr, vgl nur BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 63, mwN; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 23; BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr 7, RdNr 24; BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 39; vgl auch Steiner, GesR 2013, 193 ff). Abweichend davon fordert § 94 Abs 2 Satz 1 SGB V die Veröffentlichung der "Tragenden Gründe" im Internet. Erforderlich ist danach jedoch keine vollumfängliche Begründung mit wissenschaftlichen Belegen, sondern nur eine Mitteilung der aus Sicht des GBA maßgeblichen Gesichtspunkte (vgl BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr 7, RdNr 23). Da der gerichtlichen Prüfung unterliegt, ob die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 65, mwN; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 38; BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, RdNr 25), kann eine unzureichende Begründung indes Auswirkungen auf die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung und damit auch auf die Beurteilung der Rechtmäßigkeit haben (vgl BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 39; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 64 ff).

Der GBA hat die Festlegung dahin, dass der am 31.12.2010 bestehende Versorgungsgrad nicht mit 100 %, sondern mit 110 % - und damit an der Grenze zur Überversorgung - zu bewerten ist, mit der Angabe begründet, dass zu diesem Stichtag bereits eine überdurchschnittliche Versorgungslage vorgelegen habe (vgl die im Internet veröffentlichten "Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG" vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013, S 13 zu § 14). Defizite in der Versorgungslage seien zu keinem Zeitpunkt deutlich geworden. Stattdessen sei bereits in den vergangenen Jahren ein dynamisches Wachstum dieser Arztgruppen zu beobachten, dass sich nicht alleine durch gestiegene Erfordernisse in der Versorgung der Bevölkerung begründen lasse (vgl "Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG" vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013, S 32, zu Anlage 5). Weder aus dieser Begründung noch aus anderen Umständen sind Tatsachengrundlagen ersichtlich, die die Festlegung nicht nur mit 100 %, sondern gerade mit 110 % tragen würden. Soweit der konkrete Prozentsatz unter Berücksichtigung des Umstands bestimmt worden sein sollte, dass bei diesem Versorgungsgrad nach § 101 Abs 1 Satz 3 iVm § 103 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V Zulassungsbeschränkungen angeordnet werden, so würde es sich dabei nicht um ein sachgerechtes Kriterium für die Festlegung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades handeln. Nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V liegt Überversorgung noch nicht bei jeder Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades vor, sondern erst bei einer Überschreitung um mindestens 10 %. Der Gesetzgeber hat damit zum Ausdruck gebracht, dass ein gewisser Grad der Überschreitung der bedarfsgerechten Versorgung zu tolerieren ist und noch nicht zu Zulassungsbeschränkungen führt. Diese gesetzgeberische Entscheidung darf der GBA nicht dadurch umgehen, dass er den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad zu einem Stichtag auf genau 110 % festsetzt, ohne sich damit auf das Ergebnis von Bedarfsermittlungen beziehen zu können. Die allgemeine nicht mit konkreten Daten unterlegte Annahme, dass die Versorgungslage aufgrund einer dynamischen Entwicklung in den vorangegangenen Jahren bereits zum Stichtag überdurchschnittlich gewesen sei, genügt den an die Sachverhaltsermittlung zu stellenden Anforderungen nicht, wenn es darum geht, einen Prozentsatz festzulegen, mit dem der Grad der bedarfsgerechten Versorgung zu einem bestimmten Zeitpunkt überschritten worden ist.

hh) Im Wesentlichen zutreffend ist auch der Einwand des Klägers, dass eine Bedarfsplanung, die das gesamte Bundesland als Planungseinheit definiert, bezogen auf die Arztgruppe der Strahlentherapeuten eine wohnortnahe Versorgung nicht zuverlässig gewährleisten dürfte. Indes ist zu berücksichtigen, dass die Bedarfsplanung - neben der Gewährleistung einer wohnortnahen Versorgung - auch der Sicherung der finanziellen Stabilität und damit der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dient (vgl RdNr 31). Deshalb ist es nicht zu beanstanden, wenn kleinere Arztgruppen in einem ersten Schritt auf der Grundlage einer großflächigen Bedarfsplanung einbezogen werden, gerade wenn sie - wie die Strahlentherapeuten - verhältnismäßig kostenintensive Leistungen erbringen.

Allerdings trifft der Einwand des Klägers insofern zu, als § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V dem GBA aufgibt, die regionalen Planungsbereiche so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Die Größe der Planungsbereiche muss danach - neben der Größe der Arztgruppe - auch davon abhängen, ob es sich um Arztgruppen mit unmittelbarem Patientenkontakt handelt und ob den Patienten, die Ärzte dieser Arztgruppe aufsuchen, aufgrund der Art der zu behandelnden Erkrankung lange Anfahrtswege zugemutet werden können. Den zum 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen, die der GBA der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugeordnet hat, ist gemeinsam, dass ihnen bundesweit weniger als 1000 Ärzte angehören; im Übrigen bestehen bezogen auf die Anforderungen, die an die Erreichbarkeit zu stellen sind, erkennbar erhebliche Unterschiede. Während Laborärzte und Pathologen in der Regel ohne unmittelbaren Patientenkontakt vertragsärztlich tätig sind, werden Strahlentherapeuten von Patienten aufgesucht, die nicht selten an einer schweren Erkrankung leiden und die lange Anfahrtswege deshalb nur mit erheblichen Schwierigkeiten zurücklegen können. Aus Sicht des Senats erscheint fraglich, ob die Festlegung des gesamten Bezirks der KÄV als Planungsbereich gerade in großen Flächenländern wie Bayern damit vereinbar ist. Die Gründe für diese Zuordnung sind für den Senat jedenfalls anhand der Tragenden Gründe auch unter Berücksichtigung der im vorliegenden Verfahren vorgelegten Stellungnahme des GBA nicht vollständig nachvollziehbar. Allein die in § 99 Abs 1 Satz 3 SGB V vorgesehene Möglichkeit, von den Vorgaben der Bedarfsplanungs-Richtlinie abzuweichen, sowie der Umstand, dass Defizite im Einzelfall durch die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ausgeglichen werden können, ändert nichts an der Vorgabe des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V, nach der die regionalen Planungsbereiche so festzulegen sind, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Der GBA wird deshalb anknüpfend an die ohnehin erforderliche Weiterentwicklung der Bedarfsplanung (vgl § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V idF des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211) und die im Bericht des GBA vom 5.11.2014 angekündigte erneute Überprüfung der Auswirkungen der Einbeziehung kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung (vgl RdNr 37) bis Ende des Jahres 2017 zu prüfen haben, ob zB in Raumordnungsregionen oder anderen abgrenzbaren Regionen, in denen rechnerisch mehrere Strahlentherapeuten zugelassen werden können, eine Bedarfsplanung auf der Ebene dieser Regionen zu erfolgen hat.

Auf den im vorliegenden Verfahren geltend gemachten Anspruch des Klägers kann sich diese bis zum Ende des Jahres 2017 umzusetzende Verpflichtung des GBA zur Überprüfung der Planungsbereiche für die Gruppe der Strahlentherapeuten noch nicht auswirken. Im Übrigen könnte eine künftige Änderung in Richtung auf eine kleinräumigere Planung von vornherein Möglichkeiten zur Erteilung einer Zulassung oder einer Anstellungsgenehmigung nur in Regionen mit einem bisher niedrigen Versorgungsgrad eröffnen. Dafür sind gerade bezogen auf die größte Stadt des Regierungsbezirks Mittelfranken, für die der Kläger die Erteilung der Anstellungsgenehmigung begehrt, angesichts einer Einwohnerzahl von etwa 1,7152 Mio im Regierungsbezirk (Stand 2014) und 17 vertragsärztlich tätigen Strahlentherapeuten (Versorgungsatlas der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, Stand Februar 2016, S 20) bei einer Verhältniszahl nach § 14 Abs 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie von 173 576 (entsprechend einem Versorgungsgrad von rund 172 %) keine Anhaltspunkte ersichtlich und dies wird von dem Kläger auch nicht geltend gemacht.

ii) Der Kläger macht ferner im Grundsatz zutreffend geltend, dass nicht nachvollzogen werden kann, aus welchem Grunde der GBA für alle neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen auf die in § 9 des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 vorgesehene Modifikation der Verhältniszahlen durch einen Demografiefaktor verzichtet, während dieser Berechnungsfaktor für alle anderen nicht auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ausgerichteten Arztgruppen zur Anwendung kommen soll.

Nach § 101 Abs 2 Nr 3 SGB V idF des GKV-VStG soll der GBA die Verhältniszahlen zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung anpassen; dabei ist insbesondere die demografische Entwicklung zu berücksichtigen. Diese gesetzliche Vorgabe verlangt nicht, dass die demografische Entwicklung bei allen Arztgruppen in gleicher Weise in Ansatz zu bringen wäre. So kann der Anteil älterer Menschen keine unmittelbare Bedeutung für die Festlegung der Verhältniszahlen bei Arztgruppen haben, die typischerweise keine älteren Menschen behandeln. Insofern ist auch unter Berücksichtigung der aus dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) abzuleitenden Vorgaben nicht zu beanstanden, dass der GBA von einer Modifikation der Verhältniszahlen bei Arztgruppen abgesehen hat, die auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ausgerichtet sind. Das Erfordernis einer ungleichen Behandlung ist insoweit offensichtlich und bedarf keiner weiteren Begründung. Etwas anderes gilt indes für die die zum 1.1.2013 neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen (Humangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, Physikalische- und Rehabilitations-Mediziner, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner), die der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugeordnet worden sind und für die § 9 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie generell bestimmt, dass der Demografiefaktor nicht zur Anwendung kommt. Die wesentliche Gemeinsamkeit der genannten Arztgruppen besteht darin, dass ihnen bundesweit weniger als 1000 Ärzte angehören und dass sie deshalb erst zum 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogen worden sind. Zwischen der Größe einer Arztgruppe und der Bedeutung demografischer Faktoren für die Bedarfsermittlung besteht jedoch kein unmittelbarer Zusammenhang. Auch aus den Tragenden Gründen zum Beschluss des GBA vom 20.12.2012 (S 10) wird ein solcher Zusammenhang nicht deutlich. Dem dort angeführten Umstand, dass die Versorgung bei den betreffenden Arztgruppen grundsätzlich als ausreichend und bedarfsgerecht zu bewerten sei, kann nur bei der Festlegung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades Bedeutung zukommen, nicht aber für die Frage, ob und in welchem Maße diese Festlegung aufgrund unterschiedlicher Entwicklungen in unterschiedlichen Regionen durch einen Demografiefaktor zu modifizieren ist. Die Angabe in den Tragenden Gründen, dass die Leistungsmengenentwicklung hier nach Einschätzung des GBA deutlich weniger stark mit der allgemeinen demografischen Entwicklung zusammenhängen soll als in anderen Leistungsbereichen, wird nicht näher begründet und kann in dieser Allgemeinheit nicht ohne Weiteres nachvollzogen werden.

Allerdings kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren auch auf die Rechtmäßigkeit des Verzichts auf die Modifikation der Verhältniszahlen durch einen Demografiefaktor ua für die Gruppe der Strahlentherapeuten angesichts eines Versorgungsgrades, der die Schwelle zur Überversorgung im gesamten Planungsbereich (Bezirk der KÄV) um etwa 50 Prozentpunkte und im Bezirk Mittelfranken sogar um etwa 60 Prozentpunkte überschreitet, offensichtlich nicht an. Die Anwendung des Demografiefaktors kann in dem hier maßgebenden Zeitraum seit 2013 Veränderungen nur im Umfang einzelner Prozentpunkte bewirken (vgl dazu die Beispielsrechnung für Hausärzte in der Anlage 4 des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012, BAnz AT 31.12.2012 B7 S 58 f).

b) Der Kläger kann einen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8. nicht aus dem Umstand herleiten, dass er den Antrag auf Erteilung der Genehmigung am 20.12.2012 und damit noch vor dem Inkrafttreten des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 über die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung zum 1.1.2013 gestellt hat. Die Entscheidungssperre für Anträge, die nach dem 6.9.2012 gestellt worden sind (sog Moratorium), ist nicht zu beanstanden.

aa) Der mit Beschluss des GBA vom 6.9.2012 eingeführte § 48 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie bestimmt, dass der Zulassungsausschuss über Zulassungsanträge ua der Arztgruppe der Strahlentherapeuten, die nach dem 6.9.2012 gestellt werden, erst dann entscheidet, wenn der Landesausschuss die Feststellung nach § 103 Abs 1 Satz 1 SGB V getroffen hat(§ 48 Abs 2 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Der Landesausschuss soll bis zum 15.2.2013 über die Versorgungssituation im Planungsbereich für die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen entscheiden (§ 48 Abs 2 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Zulassungsanträge sind auch dann wegen Zulassungsbeschränkungen abzulehnen, wenn diese noch nicht bei Antragstellung angeordnet waren (§ 48 Abs 2 Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Nach § 48 Abs 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie gelten die Sätze 1 bis 3 auch für die Genehmigung von Anstellungen in Medizinischen Versorgungszentren oder bei Vertragsärzten. Mit Beschluss des GBA vom 20.12.2012 wurde § 48 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie mit Wirkung vom 1.1.2013 ohne eine im vorliegenden Zusammenhang maßgebende inhaltliche Änderung in § 63 Abs 4, Abs 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie überführt.

bb) Die genannten Bestimmungen der Bedarfsplanungs-Richtlinie stehen mit höherrangigem Recht im Einklang. Mit § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V hat der Gesetzgeber dem GBA die Befugnis zur Normkonkretisierung im Bereich der ärztlichen Bedarfsplanung übertragen und dazu spezifische Vorgaben in § 101 SGB V geregelt(BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 Juris RdNr 15 mwN). Darauf Bezug nehmend bestimmt § 104 Abs 2 SGB V, dass das Nähere über das Verfahren bei der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in der Zulassungsverordnung zu regeln ist. Wie der Senat bereits in zwei Entscheidungen vom 17.10.2007 (B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 sowie BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4) unter Bezugnahme auf ein Urteil vom 23.2.2005 (B 6 KA 81/03 R - BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 11) dargelegt hat, wird hierdurch eine abgestufte Form der Normsetzungsdelegation sowohl an den Verordnungsgeber der Ärzte-ZV als auch an den Gemeinsamen Bundesausschuss vorgenommen. Daraus folgt, dass auch die Verfahrensweise im Zusammenhang mit der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in den Richtlinien des GBA näher ausgestaltet werden kann, soweit die Ärzte-ZV entsprechende Regelungen nicht selbst trifft.

§ 48 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie in der Fassung des Beschlusses vom 6.9.2012 und § 63 Abs 4, Abs 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie in der Fassung des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 enthalten solche Verfahrensregelungen. Entgegen der Auffassung des Klägers verstoßen diese nicht gegen § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V sowie § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV. Nach § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V sind Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines MVZ sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet sind. § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ein Antrag auf Zulassung wegen Zulassungsbeschränkungen nur dann abgelehnt werden kann, wenn diese bereits bei Antragstellung angeordnet waren.

Bezogen auf die hier streitgegenständliche Anstellungsgenehmigung stehen diese Vorschriften nach ihrem Wortlaut der in der Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelten Entscheidungssperre bereits deshalb nicht unmittelbar entgegen, weil sich diese allein auf die Zulassung eines Arztes, die Zulassung eines MVZ sowie die Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ und nicht auf die vorliegend allein streitige Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt beziehen. Für ein solches Anstellungsverhältnis bestimmt § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V nur allgemein, dass die Genehmigung zu erteilen ist, wenn der anzustellende Arzt in das Arztregister eingetragen ist, "sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind". Dass dabei auf den Zeitpunkt der Antragstellung abzustellen ist, wird für die bei einem Vertragsarzt anzustellenden Ärzte auch nicht in der Ärzte-ZV geregelt. Nach § 32b Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV bedarf die Anstellung der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Nach § 32b Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV gelten für den Antrag § 4 Abs 2 bis 4 und § 18 Abs 2 bis 4 Ärzte-ZV entsprechend. Die entsprechende Geltung des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV wird hingegen nicht angeordnet. Allerdings trifft der Einwand des Klägers zu, dass es unter Beachtung des Gleichbehandlungsgebotes kaum zu rechtfertigen wäre, wenn bei der Erteilung einer Zulassung und auch bei Anträgen auf Anstellung in einem MVZ für die Frage, ob Zulassungsbeschränkungen der Erteilung der Genehmigung entgegenstehen, auf den Zeitpunkt der Antragstellung abzustellen wäre, während bei der Anstellungsgenehmigung, die sich auf die Anstellung bei einem Vertragsarzt bezieht, in Richtlinien des GBA ein späterer Zeitpunkt vorgegeben werden könnte. Gegen eine unterschiedliche Behandlung der Genehmigung einer Anstellung und der Zulassung in dieser Frage spricht auch der Umstand, dass die genehmigte Anstellung nach § 95 Abs 9b SGB V auf Antrag des anzustellenden Arztes in eine Zulassung umgewandelt werden kann, sodass eine allein für die Zulassung geltende einschränkende Voraussetzung leicht umgangen werden könnte.

Indes kommt es darauf für die Entscheidung im vorliegenden Fall nicht an. Nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 Juris RdNr 18; BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95, Juris RdNr 18) werden die besonderen Fallgestaltungen, welche aus Anlass von Rechtsänderungen bei den Grundlagen der Bedarfsplanung entstehen, vom Anwendungsbereich des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV von vornherein nicht erfasst. Im Hinblick auf ihren anders gelagerten Anwendungsbereich führt die Vorschrift des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV nicht dazu, dass dem Normgeber der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Kompetenz fehlt, Regelungen für die Übergangsprobleme anlässlich von Rechtsänderungen in den Grundlagen der Bedarfsplanung zu treffen. Vielmehr greift insoweit der in § 104 Abs 2 SGB V enthaltene Vorbehalt ("nach Maßgabe des § 101") zugunsten des Bundesausschusses ein. Aus demselben Grund widerspricht die vom Bundesausschuss getroffene Regelung auch nicht den Vorgaben des höherrangigen Verordnungsrechts. An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. Aus § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V, der mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) als § 95 Abs 2 Satz 8 SGB V mit dem Ziel eingeführt worden war, für Vertragsärzte geltende Bestimmungen auf MVZ zu übertragen(vgl BT-Drucks 15/1525 S 108 zu Buchst b) und der sich im Übrigen erkennbar an dem Wortlaut des bereits existierenden § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV orientiert, folgt nichts Anderes.

cc) Die Auffassung des Klägers, nach der die zu § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV ergangene Rechtsprechung des Senats(BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4; BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95) nicht auf die vorliegende Fallgestaltung übertragen werden könne, weil die Sachverhalte in entscheidungserheblicher Weise voneinander abweichen, trifft nicht zu.

(1) Richtig ist, dass sich die Übergangsregelung, auf die sich die beiden og Urteile des Senats vom 17.10.2007 bezogen, von dem Beschluss des GBA, der vorliegend zu beurteilen ist, insofern unterscheidet, als damals zunächst die materielle Neuregelung (dort: Beschluss des damaligen Ausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Zusammenfassung der Planungsbereiche in Berlin vom 24.3.2003) mit Wirkung für die Zukunft (ab 1.6.2003) getroffen wurde. Gleichzeitig (ebenfalls als Bestandteil des Beschlusses vom 24.3.2003) wurde das Entscheidungsmoratorium beschlossen, das dementsprechend den Zeitraum vom 1.6.2003 bis zur Entscheidung des Landesausschusses umfasste. Im vorliegenden Fall trat das Entscheidungsmoratorium dagegen sofort mit der Beschlussfassung und Bekanntmachung (am 6.9.2012) in Kraft. Gleichzeitig wurde darüber entschieden, welche Arztgruppen in die Bedarfsplanung einbezogen werden. Allerdings enthält der Beschluss vom 6.9.2012 noch keine Festlegung zu den Verhältniszahlen (Einwohner pro Arzt), die für die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen gelten sollten. Damit standen die Grundlagen für die Entscheidung des Landesausschusses über die Feststellung einer Überversorgung und die Anordnung von Zulassungssperren bei Wirksamwerden der Entscheidungssperre noch nicht vollständig fest. Das ändert aber nichts daran, dass es auch hier um die Einführung von Zulassungsbeschränkungen aufgrund von Rechtsänderungen geht, die die Grundlage der Bedarfsplanung beeinflussen und die nach der og Rechtsprechung des Senats nicht vom Anwendungsbereich des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV erfasst werden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Einbeziehung der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung erst durch § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V idF des GKV-VStG und die damit bewirkte Erweiterung des Gestaltungsspielraums des GBA beim Zuschnitt der Planungsbereiche ermöglicht worden ist(zu den vor der Änderung durch das GKV-VStG im Regelfall geltenden Festlegung auf die Stadt- oder Landkreise vgl BSGE 81, 207, 209 ff = SozR 3-2500 § 101 Nr 2 S 9 ff). Ein konkreter Auftrag zu einer entsprechenden Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie kann dem Gesetz jedenfalls nicht entnommen werden (vgl RdNr 29). Ausschlaggebend ist indes, dass die hier in Rede stehenden Zulassungsbeschränkungen nicht unmittelbar aus einem Anstieg der Arztzahlen und einer daraus folgenden Feststellung einer Überversorgung nach § 103 Abs 1 Satz 1 SGB V resultieren, sondern aus der Entscheidung des GBA, auch die sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung einzubeziehen. Der geänderten Konzeption entsprechend hat der GBA die Bedarfsplanungs-Richtlinie und damit Rechtsnormen geändert. Auf dieser Rechtsänderung beruht die hier maßgebende Anordnung von Zulassungsbeschränkungen ua für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten. Insofern unterscheidet sich die vorliegende Fallkonstellation entgegen der Auffassung des Klägers nicht von derjenigen, die den og Entscheidungen des Senats vom 17.10.2007 zugrunde lag und in der die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen auf einer Änderung des Zuschnitts von Planungsbereichen durch den damaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beruhte (ebenso Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 101 RdNr 29 mwN; Tiedemann, VSSR 2015, 229, 231, Fn 7; aA: Wigge/Remmert, MedR 2013, 228, 233).

(2) Auch der Einwand des Klägers, dass das ab 6.9.2012 geltende Moratorium gegen die Vorgabe aus § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V idF des GKV-VStG verstoße, nach der der GBA die Planungsbereiche nicht schon zum 6.9.2012, sondern erst "mit Wirkung zum 1. Januar 2013" neu festzulegen habe, greift nicht durch. Zwar trifft es zu, dass Strahlentherapeuten im Zuständigkeitsbereich der zu 1. Beigeladenen bereits ab dem Inkrafttreten des Moratoriums und nicht erst ab dem Inkrafttreten des Beschlusses vom 20.12.2012 mit Wirkung vom 1.1.2013 grundsätzlich eine Anstellungsgenehmigung nur noch in Abhängigkeit vom Bedarf erteilt werden konnte. Da die Einbeziehung der kleinen Arztgruppen und damit auch der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung ihre Grundlage nicht unmittelbar in dem erst mit Wirkung vom 1.1.2013 eingefügten § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V hat(vgl RdNr 29), folgen daraus aber keine rechtlichen Bedenken gegen die Vereinbarkeit der Regelung mit höherrangigem Recht.

(3) Ein weiterer Unterschied zwischen dem hier zu beurteilenden Sachverhalt und dem Sachverhalt, der den Entscheidungen des Senats vom 17.10.2007 (B 6 KA 45/06 R - BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 und B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 ) zugrunde lag, besteht nach den Darlegungen des Klägers darin, dass es hier nicht darum geht, ein vorübergehendes Regelungsvakuum für eine bereits in die Bedarfsplanung einbezogene Arztgruppe zu vermeiden, sondern um die erstmalige Einbeziehung einer Arztgruppe in die Bedarfsplanung. Allerdings ist dem Kläger aus dem am 17.10.2007 entschiedenen Verfahren zum Az B 6 KA 45/06 R (SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 22), ebenfalls erst durch die Zusammenfassung der Planungsbereiche die Möglichkeit versperrt worden, eine Zulassung zu erhalten, weil für den Planungsbereich, in dem er sich niederlassen wollte, bis dahin keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden waren. Die durch die Zusammenfassung der Planungsbereiche und den darauf aufbauenden Beschluss des Landesausschusses vom 20.8.2003 (Überversorgung bezogen auf das entsprechende Fachgebiet des Klägers für den Planungsbereich "Gesamtberlin") eingetretene Sperrwirkung war deshalb auch in dem damaligen Verfahren durch das ab dem 1.6.2003 geltende Entscheidungsmoratorium faktisch vorverlegt worden.

Richtig ist, dass es hier nicht um die Vermeidung eines vorübergehenden Regelungsvakuums ging. Daraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass im vorliegenden Fall keine oder nur weniger gewichtige Gründe für die Regelung einer Entscheidungssperre vorgelegen hätten, als in den Verfahren, die die Zusammenfassung der Planungsbereiche für Berlin zum Gegenstand hatten. Mit der Entscheidungssperre aus dem Beschluss vom 6.9.2012 wollte der GBA vermeiden, dass die mit Einbeziehung der kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung angestrebte Begrenzung der Zahl der Ärzte aufgrund einer hohen Zahl von Zulassungsanträgen, die noch kurz vor dem Wirksamwerden der Begrenzung gestellt werden, umgangen wird und dass alle zulassungswilligen Ärzte ohne Rücksicht auf die dadurch entstehende (weitere) Überversorgung zugelassen werden müssen. In den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 6.9.2012 (S 2 f) wird nachvollziehbar unter Hinweis auf die bereits erheblich gestiegene Zahl der Zulassungsanträge und auf die Erfahrungen bei der Einführung der "verschärften" Bedarfsplanung mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 ("Seehoferbauch"; zur Vermeidung eines entsprechenden Effekts bei der Einbeziehung der Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung vgl BSGE 87, 158, 180 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 25 S 128 f)dargelegt, dass Ärzte dieser Arztgruppen voraussichtlich in erheblicher Zahl von der Möglichkeit Gebrauch machen würden, vor dem Wirksamwerden der Zulassungsbeschränkungen die Erteilung einer Zulassung oder eine Anstellungsgenehmigung zu beantragen. Diese Gründe sind nicht weniger gewichtig als die bei der Neuordnung der Planungsbereiche für Berlin angestrebte Vermeidung eines "Regelungsvakuums".

(4) Entgegen der Auffassung des Klägers können rechtlich relevante Unterschiede zwischen der Fallgestaltung, die den og Entscheidungen des Senats vom 17.10.2007 (aaO) zugrunde lagen und dem hier zu beurteilenden Sachverhalt auch nicht aus dem Umstand abgeleitet werden, dass das Moratorium im Zusammenhang mit der Neuordnung der Planungsbereiche für Berlin mit Wirkung für einen künftigen Zeitraum angeordnet worden war, während das Moratorium hier bereits unmittelbar ab dem Tag der Beschlussfassung durch den GBA eingreift. In beiden Fällen sind die Regelungen getroffen worden, die erforderlich waren, um die Bedarfsplanung wirksam werden zu lassen und eine unkontrollierte Zunahme der Zahl von Vertragsärzten in bereits überversorgten Regionen entgegenzuwirken. Bezogen auf die Neuordnung der Planungsbereiche, die Gegenstand der Urteile vom 17.10.2007 waren, konnte der damalige Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen den Zeitpunkt für das Inkrafttreten der Änderung der Planungsbereiche und damit auch den Zeitpunkt, zu dem die Entscheidungssperre zur Vermeidung eines "Regelungsvakuums" erforderlich wird, selbst bestimmen. Dagegen ging es dem GBA bei dem am 6.9.2012 beschlossenen Moratorium darum, unverzüglich einer bereits einsetzenden und nicht mehr steuerbaren Entwicklung entgegenzuwirken. Für den GBA bestand Anlass zu sofortigem Handeln, als sich abzeichnete, dass Überlegungen zur Einbeziehung auch der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung in den Kreisen der davon betroffenen Ärzte bekannt wurden und zu einem Anstieg der Zahl von Zulassungsanträgen führten, die erkennbar mit dem Ziel gestellt wurden, der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen zuvorzukommen.

c) Die vom GBA in seinem Beschluss vom 6.9.2012 getroffene Übergangsregelung verstößt nicht gegen das aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs 3 GG) abgeleitete Rückwirkungsverbot. Wie der Senat bereits in den beiden genannten Urteilen vom 17.10.2007 (B 6 KA 45/06 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 20 und B 6 KA 31/07 - Juris RdNr 20; vgl auch BSGE 73, 131 = SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 10 mwN) dargelegt hat, gelten die vom BVerfG zur Rückwirkung von Normen entwickelten Grundsätze auch für untergesetzliche Rechtsnormen wie die Bedarfsplanungs-Richtlinie. Für die Unterscheidung zwischen der nur ausnahmsweise unter besonderen Voraussetzungen zulässigen echten Rückwirkung, die vorliegt, wenn eine Norm nachträglich in abgewickelte der Vergangenheit angehörende Sachverhalte ändernd eingreift (BVerfGE 114, 258, 300; BVerfGE 132, 302 = NJW 2013, 145, RdNr 42) von der unter erleichterten Voraussetzungen zulässigen unechten Rückwirkung, die vorliegt, wenn eine Rechtnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet, ist der Zeitpunkt der Bekanntmachung der Norm maßgebend (BVerfGE 126, 369, 391; BVerfGE 97, 67, 78; BVerfGE 127, 1, 16 f; BVerfGE 132, 302 = NJW 2013, 145, RdNr 42).

Den vom GBA beschlossenen Regelungen zur Einbeziehung ua der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung kommt danach keine echte, sondern unechte Rückwirkung zu. Der Beschluss des GBA vom 6.9.2012 ist vorab (vor der erforderlichen Genehmigung durch das BMG) am 6.9.2012 und endgültig am 21.9.2012 veröffentlicht worden. Der Kläger hat seinen Antrag auf Erteilung der Anstellungsgenehmigung erst danach - am 20.12.2012 - gestellt. Allein der Umstand, dass die Kriterien für die Bildung von Planungsbereichen und Verhältniszahlen in dem Beschluss vom 6.9.2013 noch nicht enthalten waren, sondern erst in dem am 31.12.2012 im Bundesanzeiger veröffentlichten Beschluss des GBA vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7 S 61), kann ein über den 6.9.2012 hinausgehendes schutzwürdiges Vertrauen in den Fortbestand der Regelungen aus den Bedarfsplanungs-Richtlinien zum Ausschluss der sog kleinen Arztgruppen von der Bedarfsplanung nicht begründen. Entscheidend ist, dass die Einbeziehung ua der Arztgruppe der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung bereits in § 48 Abs 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des "Moratoriumsbeschlusses" des GBA vom 6.9.2012 normiert war und dass damit zum Zeitpunkt der Antragstellung des Klägers feststand, dass die Anstellungsgenehmigung nicht mehr unabhängig von der Bedarfslage erteilt werden würde. Insofern stimmt die Übergangsregelung in Art 48 Abs 2 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie aF, nach der über Zulassungsanträge der neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen erst zu entscheiden ist, wenn der Landesausschuss die Feststellung zum Vorliegen einer Überversorgung (§ 103 Abs 1 Satz 1 SGB V) getroffen hat, mit der Regelung überein, die der Gesetzgeber anlässlich der Verschärfung der Regelungen zur Bedarfsplanung in Art 33 § 3 Abs 2 Satz 1 GSG getroffen hat(zur Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 9; BSGE 79, 152, 156 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 6; BSGE 81, 207, 212 = SozR 3-2500 § 101 Nr 2 S 12).

Anders als die "echte Rückwirkung" ("Rückbewirkung von Rechtsfolgen") ist die "unechte" Rückwirkung ("tatbestandliche Rückanknüpfung") nicht grundsätzlich unzulässig, denn die Gewährung vollständigen Schutzes zugunsten des Fortbestehens der bisherigen Rechtslage würde den dem Gemeinwohl verpflichteten Normgeber in wichtigen Bereichen lähmen und den Konflikt zwischen der Verlässlichkeit der Rechtsordnung und der Notwendigkeit ihrer Änderung im Hinblick auf einen Wandel der Lebensverhältnisse in nicht mehr vertretbarer Weise zu Lasten der Anpassungsfähigkeit der Rechtsordnung lösen (vgl BVerfGE 76, 256, 348; BVerfGE 105, 17, 40; BVerfGE 114, 258, 301). Der verfassungsrechtliche Vertrauensschutz geht insbesondere nicht so weit, den Staatsbürger vor jeder Enttäuschung seiner Erwartungen in die Dauerhaftigkeit der Rechtslage zu bewahren (vgl BVerfGE 63, 312, 331; BVerfGE 67, 1, 15; BVerfGE 76, 256, 349 f mwN). Soweit nicht besondere Momente der Schutzwürdigkeit hinzutreten, genießt die bloß allgemeine Erwartung, das geltende Recht werde zukünftig unverändert fortbestehen, keinen besonderen verfassungsrechtlichen Schutz (vgl BVerfGE 38, 61, 83; BVerfGE 105, 17, 40; BVerfGE 109, 133, 180 f; BVerfGE 125, 104, 135; BVerfGE 131, 20 RdNr 73). Der Normgeber muss aber, soweit er für künftige Rechtsfolgen an zurückliegende Sachverhalte anknüpft, dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz in hinreichendem Maß Rechnung tragen. Dabei sind die Interessen der Allgemeinheit, die mit der Regelung verfolgt werden, und das Vertrauen des Einzelnen auf die Fortgeltung der Rechtslage abzuwägen (vgl BVerfGE 30, 392, 404; BVerfGE 75, 246, 280; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 22 und BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - Juris RdNr 22) und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu wahren (vgl BVerfGE 95, 64, 86; BVerfGE 122, 374, 394). Eine unechte Rückwirkung ist mit den Grundsätzen grundrechtlichen und rechtsstaatlichen Vertrauensschutzes daher nur vereinbar, wenn sie zur Förderung des Gesetzeszwecks geeignet und erforderlich ist und wenn bei einer Gesamtabwägung zwischen dem Gewicht des enttäuschten Vertrauens und dem Gewicht und der Dringlichkeit der die Rechtsänderung rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt bleibt (vgl BVerfGE 127, 1, 18; BVerfGE 131, 20 RdNr 73).

Wie bereits dargelegt war das sog Moratorium erforderlich, nachdem im zeitlichen Zusammenhang mit Überlegungen zur Einbeziehung der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung bereits ein deutlicher Anstieg der Zulassungsanträge zu verzeichnen war. Der GBA musste mit einem weiteren Anstieg von Anträgen rechnen, die nicht mit Blick auf medizinische Erfordernisse, sondern mit dem Ziel gestellt werden, der Einbeziehung ua der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung und der absehbar damit verbundenen Anordnung von Zulassungsbeschränkungen zuvorzukommen. Nach der nicht zu beanstandenden Beurteilung des Gesetzgebers sind die Regelungen zur Bedarfsplanung und zu Zulassungsbeschränkungen zur Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl BVerfGE 114, 196, 244, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 131, 139; BVerfGE 103, 172, 184 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 4; BVerfG NZS 2008, 34 RdNr 12; BSGE 82, 41, 45 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 71) weiterhin erforderlich.

Mit der Entscheidung, die in der Bedarfsplanungs-Richtlinie enthaltene Ausnahmeregelung für die sog kleinen Arztgruppen auslaufen zu lassen, hat der GBA seinen Entscheidungsspielraum nicht überschritten. Die Erreichung der mit dieser Entscheidung angestrebten Ziele wäre zumindest gefährdet gewesen, wenn weitere Angehörige dieser Arztgruppen trotz mindestens ausreichender Versorgung ungesteuert zur vertragsärztlichen Versorgung hätten zugelassen werden müssen, bevor Regelungen zur Bedarfsplanung eingreifen. Dem konnte der GBA nur durch das angeordnete Entscheidungsmoratorium effektiv entgegenwirken. Schutzwürdiges Vertrauen von Zulassungsbewerbern, die ihren Wunsch sich niederzulassen bis zum Zeitpunkt der Bekanntmachung des Beschlusses des GBA vom 6.9.2012 noch nicht durch einen Zulassungsantrag dokumentiert haben, wird dadurch nicht beeinträchtigt (vgl bereits die Urteile des Senats vom 17.10.2007 - B 6 KA 45/06 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 4 und B 6 KA 31/07 R- jeweils Juris RdNr 23). Nach dem Inhalt und der veröffentlichten Begründung zum Beschluss des GBA vom 6.9.2012 war für die betroffenen Personen (Ärzte für Strahlenheilkunde) und Institutionen (KÄVen) klar, dass es zumindest in den attraktiven Ballungsräumen Deutschlands absehbar keine Zulassungsmöglichkeiten mehr geben würde. Im Hinblick auf die im September 2012 veröffentlichten statistischen Angaben zum Anstieg der Zahl der Strahlentherapeuten und zur - vom GBA so gesehenen - Notwendigkeit einer Begrenzung ist die Beendigung der freien Zulassung bereits mit dem Tag der Veröffentlichung der Beschlussfassung zum Moratorium festgeschrieben worden. Ein Vertrauen von Strahlentherapeuten in den Fortbestand der zuvor bestehenden Rechtslage war damit zerstört. Über das Eingreifen der Beschränkungen konnte es bei den Betroffenen keine Zweifel mehr geben.

Im Übrigen geht das BVerfG selbst bei einer echten Rückwirkung davon aus, dass schutzwürdiges Vertrauen in den Fortbestand einer gesetzlichen Regelung nicht erst mit der Verkündung der Änderung im Bundesgesetzblatt, sondern grundsätzlich schon durch den Gesetzesbeschluss des Bundestages (BVerfGE 127, 31 RdNr 58 f; BVerfGE 132, 302 RdNr 57) beseitigt wird. Ein Vertrauen des Betroffenen, bis zur Verkündung der Norm könne sich noch etwas ändern, ist nicht geschützt (BVerfGE 95, 64, 87). Der Zweck, Ankündigungs- und Mitnahmeeffekte auszuschließen, kann es sogar rechtfertigen, den Schutz des Vertrauens auf eine unveränderte Rechtslage schon vor dem Wirksamwerden einer Neuregelung enden zu lassen (BVerfGE 97, 67, 81 f).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene zu 1. und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Abrechnungsobergrenzen der klägerischen Job-Sharing-Praxis für die Quartale I/2009 bis IV/2009.

Unter Hinweis auf die Neuordnung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zum 1.1.2009 durch arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina (RLV) nach §§ 87b ff SGB V beantragte die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) bei den Zulassungsausschüssen mit sog Sammelanträgen zeitversetzt für alle vier Quartale des Jahres 2009 die Neuberechnung der Job-Sharing-Obergrenzen gemäß § 23e BedarfsplRL.

Das SG Münster hat den Beschluss des Beklagten aufgehoben und die weitergehende Klage abgewiesen (Urteil vom 15.7.2013). Die von der Beigeladenen gestellten Sammelanträge entsprächen nicht den Anforderungen an Anträge nach § 23e Satz 3 BedarfsplRL, weil es an substantiierten, auf die konkrete Praxis bezogenen Berechnungen fehle.

Das LSG hat mit Urteil vom 26.2.2014 die Berufung der Beigeladenen zu 1. gegen dieses Urteil zurückgewiesen. Es hat Bezug genommen auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG) und ergänzend darauf hingewiesen, dass kein Anlass dafür bestehe, von den Anforderungen abzuweichen, die nach der Rechtsprechung des BSG an einen auf Änderung der Job-Sharing-Obergrenzen gerichteten Antrag zu stellen seien. Der pauschale Hinweis, mit Einführung der neuen vertragsärztlichen Vergütung zu Beginn des Jahres 2009 hätten sich grundlegende Veränderungen der Berechnungssystematik ergeben, die eine Neuberechnung der Job-Sharing-Obergrenzen erforderten, möge ausnahmsweise als hinreichende Darlegung der "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" iS des Satzes 3 des § 23e BedarfsplRL gewertet werden können. Damit habe die Beigeladene aber nicht die weiteren Voraussetzungen des § 23e BedarfsplRL dargelegt. Völlig offen bleibe die Frage nach der Folge der Änderung der Berechnungsfaktoren, nämlich der dadurch bewirkten spürbaren Veränderung insbesondere bei der einzelnen Praxis, und der Aspekt, inwiefern ohne Neubestimmung der Job-Sharing-Obergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung eintreten würde. Insoweit reichten pauschale Allgemeinfloskeln, die allenfalls den Wortlaut des Satzes 3 des § 23e BedarfsplRL wiedergäben und ohne jeden Beleg spürbare Veränderungen und Bevorzugung/Benachteiligung behaupteten, nicht aus. Die Zulassungsgremien hätten die in § 23e Satz 3 BedarfsplRL geregelten Voraussetzungen im Einzelnen, konkret und belegt festzustellen, ehe sie rechtmäßig eine sich an diesen Feststellungen auszurichtende Neubestimmung der Abrechnungsgrenzen vornehmen könnten. Dabei seien die Zulassungsgremien auf entsprechendes substantiiertes Vorbringen der antragstellenden KÄV angewiesen. Diese könne sich nicht darauf berufen, sie sei dazu in dem so von ihr bezeichneten "Sonderfall" der Einführung der neuen vertragsärztlichen Vergütung nicht verpflichtet.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Beigeladene zu 1. vor, die Tatbestandsvoraussetzungen des § 23e Satz 3 BedarfsplRL hätten wegen der Einführung grundlegend neuer Honorarstrukturen zum 1.1.2009 vorgelegen. Die neue Vergütungsstruktur habe zwangsläufig bei allen Vertragsärzten zu anderen abrechenbaren Punktmengen geführt. Durch die Einführung von RLV seien die Abrechnungsstrukturen der Ärzte einer Fachgruppe stark vereinheitlicht worden. Bis dahin seien im Bereich der KÄV Westfalen-Lippe alle Budgetierungen auf der Grundlage individueller Abrechnungswerte errechnet worden. Die Zuordnung der dem RLV unterliegenden Leistungen habe zu erheblichen Verschiebungen von Leistungsmengen geführt. Durch die Beschränkung der Berechnung der Obergrenze auf die budgetierten Leistungen würden sich die Änderungen in der Zuordnung der Leistungen zu den budgetierten oder unbudgetierten Bereichen bei den Job-Sharing-Praxen stärker als bei anderen Praxen auswirken. Die Änderungen aufgrund der Einführung der RLV hätten alle Praxen betroffen, wenngleich in unterschiedlichem Maße. Einen aussagekräftigen Durchschnitt der Fachgruppe habe es nicht gegeben. Die gleichen, wenn nicht stärkere Auswirkungen habe es in den Job-Sharing-Praxen gegeben, weshalb eine Neufestsetzung der Obergrenzen unverzichtbar gewesen sei. Die bundesweite Vereinheitlichung der Vergütungsstruktur habe auch die Honorarverteilung auf Fachgruppenebene betroffen, indem die Fachgruppentöpfe neu festgelegt worden seien. Auch dies habe einen wesentlichen Einfluss auf die Berechnung der Obergrenze der im Job-Sharing tätigen Praxen. Die Einzelheiten und Auswirkungen des neuen Honorarsystems seien den Beteiligten hinreichend bekannt gewesen, sodass ihr Sammelantrag auch ausreichend konkret gewesen sei. Durch die Festsetzung der RLV als Obergrenzen im Job-Sharing in den Quartalen I/2009 bis IV/2009 seien die Job-Sharing-Praxen mit den anderen Praxen gleichbehandelt worden. Erst ab dem 1.1.2010 habe man die Obergrenzen wieder nach § 42 BedarfsplRL festgesetzt.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. Februar 2014 sowie des Sozialgerichts Münster vom 15. Juli 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision der Beigeladenen zu 1. zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Die Beigeladene zu 1. habe nicht substantiiert dargelegt, dass die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung als Änderung iS des § 23e Satz 3 BedarfsplRL anzusehen sei.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Revision der Beigeladenen zu 1. hat keinen Erfolg. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass die auf der Grundlage der Regelungen der Nr 23e bzw § 23e BedarfsplRL aF vom Beklagten verfügte Absenkung der Job-Sharing-Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) rechtswidrig und deshalb auf die Klage der Klägerin hin aufzuheben war.

1. Die maßgebliche Rechtsgrundlage für Anhebungen oder Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) bei Job-Sharing-Praxen war hier die Regelung in § 23e BedarfsplRL in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung (zunächst Nr 23e BedarfsplRL idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5243 vom 30.3.1999 - inhaltlich übereinstimmend mit Nr 3.3 der Angestellte-Ärzte-Richtlinien idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5242 vom 30.3.1999 - bzw später § 23e BedarfsplRL - so seit der Zusammenführung der beiden RL in der BedarfsplRL und deren Umformung in Paragraphen durch die Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; seit der Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a bis 23m als §§ 40 bis 47, 58 bis 62; nunmehr: § 44).

Die Bestimmungen der §§ 23c ff BedarfsplRL aF beruhten auf der Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 iVm § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V und konkretisierten die gesetzlichen Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V über die Bildung von Job-Sharing-Praxen. Hierin ist vorgesehen, dass sich bei Bildung von Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen bzw -Berufsausübungsgemeinschaften (so Nr 4) und bei Job-Sharing-Anstellungen (so Nr 5) die Praxispartner bzw der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet.

Nach § 23c Satz 2 BedarfsplRL aF, § 42 Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL nF sind die Obergrenzen so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden dürfen. Die Berechnung der Überschreitung von 3 % erfolgt auf der Grundlage der Abrechnungsbescheide, die für die vorausgegangenen mindestens vier Quartale ergangen sind (§ 23c Satz 1 BedarfsplRL aF, § 42 Abs 1 Satz 1 BedarfsplRL nF), und die Zuwachsmarge von 3 % wird jeweils bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bestimmt (§ 23c Satz 3 BedarfsplRL aF, § 42 Abs 1 Satz 3 BedarfsplRL nF - zu Detailfragen vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff).

a) Unter welchen Voraussetzungen die so festgelegten Abrechnungsobergrenzen geändert werden können, war in § 23e(§ 44 nF) und in § 23c Satz 4(§ 42 Abs 1 Satz 4 nF) iVm § 23f(§ 45 nF) BedarfsplRL aF näher geregelt. In § 23f(§ 45 nF) BedarfsplRL aF ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Fortschreibung - sog Dynamisierung - der Obergrenzen vorgesehen. Gemäß § 23c Satz 6(§ 42 Abs 1 Satz 6 nF) BedarfsplRL aF galt für Anpassungen im Übrigen § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF. Nach dieser (unveränderten) Regelung sind die Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag neu zu bestimmen: Gemäß § 23e Satz 3(§ 44 Satz 3 nF) BedarfsplRL aF können Anträge der KÄV oder der Krankenkassen (KKn) - dh der Landesverbände der KKn und der Verbände der Ersatzkassen - dann zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die Beibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde. Weiterhin kann ein Antrag eines Vertragsarztes gemäß § 23e Satz 2(§ 44 Satz 2 nF) BedarfsplRL aF zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Fachgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage gehabt haben.

Aus der detaillierten Regelung der Voraussetzungen für Änderungen und Anpassungen der einmal festgelegten Obergrenzen hat der Senat gefolgert, dass die Tatbestandsmerkmale eng auszulegen sind; sie sind als abschließende Regelung zu verstehen (Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 27). Es werde dem Vertrauen(sschutz) der Ärzte auf die ihnen einmal zuerkannten Punktzahlvolumina Rechnung getragen; dies komme auch in den Regelungen des § 23f Satz 4(§ 45 Satz 4 nF) und des § 23k Abs 2(§ 60 Abs 2 nF) BedarfsplRL aF zum Ausdruck, die das Weiterbestehen der Festlegung auch für die Folgejahre und auch für den Fall des Wechsels der Person des Job-Sharers vorsehen. Änderungen der Obergrenzen seien nur unter strenger Beachtung der Voraussetzungen zulässig, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2 und Satz 3(§ 44 Satz 2 und 3 nF) BedarfsplRL aF normiert seien.

b) Änderungen iS der Sätze 2 und 3 des § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF, die spürbare Auswirkungen zur Folge haben oder eine spürbare Veränderung bewirken, können nach der Rechtsprechung des Senats im Hinblick auf den Wortlaut der Regelung und von seiner Konzeption her grundsätzlich nur solche sein, die das Punktzahlvolumen betreffen. Die Obergrenzen sind gemäß § 23c(§ 42 nF) iVm § 23e Satz 1(§ 44 Satz 1 nF) BedarfsplRL aF auf Punktzahlvolumina bezogen, und die Regelungen in § 23e Satz 2 und Satz 3(§ 44 Satz 2 und 3 nF) BedarfsplRL aF über die Möglichkeiten der Änderung stellen auf die Veränderungen in den Grundlagen der Berechnung der Punktzahlvolumina ab. Das gilt auch nach der Umschreibung der Punkte in Euro ab dem 1.1.2009 entsprechend weiter (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 28).

In seinem Urteil vom 12.12.2012 hat der Senat ausgeführt, relevant könnten Änderungen von Punktzahlen im EBM-Ä sein, die in § 23e Satz 2(§ 44 Satz 2 nF) BedarfsplRL aF ausdrücklich genannt seien und worauf in § 23e Satz 3(§ 44 Satz 3 nF) BedarfsplRL aF mit der Formulierung "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" Bezug genommen werde. Grundsätzlich nicht relevant seien hingegen Änderungen nur der Honorarverteilungsregelungen; diese beeinflussten - jedenfalls typischerweise - nicht die abrechenbare Punktmenge, sondern nur die Punktwerte. Der Senat hat an dieser Stelle ausdrücklich offengelassen, ob eine Ausnahme dann anzuerkennen ist, wenn gesetzliche Neuregelungen - etwa im Zuge der Einführung der regionalen Euro-Gebührenordnung 2009 gemäß § 87a SGB V - strukturelle Änderungen der Honorarverteilung vorsehen, weil eine solche Konstellation nicht gegeben war(SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 29).

c) Der Senat hat Neubestimmungen aufgrund von Punktzahlneubewertungen im EBM-Ä nur in eingeschränktem Umfang für denkbar gehalten, weil nur solche Änderungen der Punktzahlbewertungen im EBM-Ä für eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3(§ 44 Satz 2 und 3 nF)BedarfsplRL aF in Betracht kämen, die nicht schon bei der Fortschreibung entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts gemäß dem vorrangigen § 23f(§ 45 nF) BedarfsplRL aF zu berücksichtigen seien. Es müsse sich grundsätzlich um Änderungen des EBM-Ä handeln, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe. Dies könne etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen (SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 30).

Das Erfordernis, dass es sich um Änderungen handeln muss, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe, impliziert nach der Rechtsprechung des Senats, dass die Auswirkungen stets konkret für die individuelle Job-Sharing-Praxis festgestellt werden müssen. Diese Notwendigkeit eines konkret-individuellen Bezugs der Neubestimmung gemäß § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF werde auch durch § 23c(§ 42 nF) BedarfsplRL aF nahegelegt, der die Vorgaben dafür enthalte, wie die Abrechnungsobergrenzen für die einzelne Job-Sharing-Praxis zu berechnen seien, und in diesem Kontext in seinem Satz 6 für "Anpassungen" auf § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF verweise. Der Senat hat wiederum offengelassen, ob etwas anderes gelte, wenn wegen gravierender Änderungen im Vergütungsrecht auf der Hand liege, dass ausnahmslos alle Praxen einer Arztgruppe betroffen seien (SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 31).

d) Über diese Voraussetzungen hinaus enthält § 23e Satz 3(§ 44 Satz 3 nF) BedarfsplRL aF nach der Entscheidung des Senats vom 12.12.2012 noch zusätzlich das Erfordernis, dass die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe darstellen würde. Hierfür reiche nicht die Feststellung aus, zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander bestünden Ungleichheiten. Vielmehr müsse eine Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den sonstigen (Nicht-Job-Sharing-)Praxen der Fachgruppe vorliegen (SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 32).

e) Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF gelte, dass eine "spürbare" Veränderung (so § 23e Satz 3<§ 44 Satz 3 nF> BedarfsplRL aF) bzw "spürbare" Auswirkungen (so § 23e Satz 2<§ 44 Satz 2 nF> BedarfsplRL aF) auf die einzelne Praxis festgestellt werden müsse. Dies bedeute, dass es sich um Veränderungen von erheblichem Ausmaß, dh mit real nachhaltiger Auswirkung, handeln müsse. Bei den Vorschriften zur Berechnung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF handele es sich um Regelungen, die für den Ausnahmefall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage Anpassungen ermöglichten; dementsprechend sei erforderlich, dass es einem Beteiligten nicht zumutbar sei, an den bestehenden Regelungen festzuhalten (SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 33).

f) Für Verfahren auf Änderungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3(§ 44 Satz 2 oder 3 nF) BedarfsplRL aF müsse der Antragsteller entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt dieser Regelungen den Sachverhalt dem zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremium (Zulassungs- bzw Berufungsausschuss) so aufbereiten, dass diesem ersichtlich sei, welcher Änderungstatbestand in Betracht zu ziehen sei. Dies gelte insbesondere für § 23e Satz 3(§ 44 Satz 3 nF) BedarfsplRL aF, wonach die KÄV oder die KKn Änderungen der Abrechnungsobergrenzen beantragen könnten (SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 36). Der Senat hat hinsichtlich der Notwendigkeit einer Substantiierung des Vorbringens im Verwaltungsverfahren auf seine Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V verwiesen, wonach es dem betroffenen Arzt obliegt, den Fachgremien schon in deren Verfahren - spätestens im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss - die Gesichtspunkte vorzutragen, die für eine sachkundige Würdigung erforderlich sind( SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 37 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40 bis 43-44; ebenso BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - Juris RdNr 8 und 9). Vergleichbare Anforderungen gelten, so der Senat in seinem Urteil vom 12.12.2012, auch für Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3(§ 44 Satz 2 und 3 nF) BedarfsplRL aF. Die zur Entscheidung in der Sache berufenen Zulassungsgremien seien für ihre Sachentscheidung, weil sie nicht selbst über alle erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der KÄV zu erhalten, insbesondere wegen der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis. Dementsprechend seien die KÄV und der Vertragsarzt grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete Job-Sharing-Praxis bezogene Berechnungen mitzuteilen ( SozR 4-2500 § 101 Nr 14 RdNr 38).

g) Diese im Urteil vom 12.12.2012 gestellten Anforderungen hat der Senat in seinem Urteil vom 28.8.2013 bekräftigt. Er hat ausdrücklich unter Hinweis auf das Urteil vom 12.12.2012 klargestellt, dass er an seiner Rechtsprechung festhält, dass Anträge auf Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen substantiiert sein müssen. Der (in dem Verfahren antragstellende) Arzt müsse genau darstellen, wie sich bei konstanter Fallzahl und konstanter Behandlungsausrichtung eine Änderung des EBM-Ä ausgewirkt habe (SozR 4-2500 § 101 Nr 15 RdNr 38).

Der Senat hat diese Rechtsprechung auch nicht in dem von der Beigeladenen zu 1. zitierten Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - (BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11) relativiert. Soweit die KÄV meint, aus dieser Entscheidung sei abzuleiten, dass auch andere als die in § 23e(§ 44 nF) BedarfsplRL aF genannten Gründe eine Änderung der Obergrenzen rechtfertigen könnten, berücksichtigt sie zum einen nicht hinreichend, dass der Senat in dem Urteil wegen des Fehlens der gebotenen Regelung für den Fall eines zusätzlichen regionalen Versorgungsbedarfs unmittelbar auf den Rechtsgedanken des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbs 1 SGB V rekurriert hat(aaO RdNr 18) und sie zum anderen einen vergleichbaren Sachverhalt nicht vorgetragen hat. Der Senat hat in diesem Urteil auch nicht das Antragserfordernis in Frage gestellt, sondern offengelassen, ob im Widerspruch des Klägers ein Antrag zu sehen war, weil ein solcher jedenfalls nicht erfolgreich gewesen wäre. Dabei hat er ausdrücklich zu den Anforderungen an einen Antrag auf das Urteil vom 12.12.2012 verwiesen (aaO RdNr 17).

2. Den dargelegten Anforderungen entspricht der Antrag der Beigeladenen zu 1. auf Änderung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 3(§ 44 Satz 3 nF) BedarfsplRL aF nicht.

a) Die Beigeladene zu 1. hat das Erfordernis eines schriftlichen Antrags erfüllt, in dem sie förmlich-schriftliche Anträge an den Zulassungsausschuss gerichtet hat. Diese bezogen sich zwar nicht individuell auf einzelne Praxen, sie enthielten jedoch einen ausdrücklichen Antrag an die Zulassungsgremien, neue Obergrenzen für die Job-Sharing-Praxen zu beschließen.

b) Diese Anträge hat die KÄV allerdings nicht hinreichend substantiiert. Es fehlen jegliche Ausführungen mit Ausrichtung auf bestimmte individuelle Job-Sharing-Praxen, wie dies erforderlich wäre, ebenso wie eine ungefähre Quantifizierung der Auswirkungen, die für eine Abschätzung notwendig sind, ob die Veränderungen bzw Auswirkungen "spürbar" sind.

Im Urteil vom 12.12.2012 hat der Senat gefordert, die KÄV hätte darlegen müssen, welche Leistungen und welche Punktmengen Grundlage der erstmaligen Festlegung einer Abrechnungsobergrenze bei Beginn der Job-Sharing-Praxis waren (§ 23f Satz 4<§ 45 Satz 4 nF> iVm § 23k Abs 2<§ 60 Abs 2 nF> BedarfsplRL aF, wonach die einmal festgelegte Abrechnungsobergrenze bei lückenlosem Fortbestehen der Job-Sharing-Praxis wirksam bleibt, was ebenso wie für das Angestellten-Job-Sharing auch für das partnerschaftliche Job-Sharing gilt); bezogen auf die damalige Leistungsmenge - in den sog Basisquartalen - hätte eine Vergleichsberechnung anhand der heutigen EBM-Ä-Regelungen durchgeführt werden müssen, um zu ermitteln, ob sich in der punktemäßigen Bewertung "spürbare" Änderungen ergeben haben. Nichts anderes gilt, wenn, wie hier, die Obergrenze in Euro festgesetzt ist.

aa) Die Beigeladene zu 1. hat in ihren Anträgen und während des gesamten Verfahrens lediglich in allgemeiner Form auf die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung verwiesen. Nach ihren eigenen Angaben noch im Revisionsverfahren waren die Auswirkungen dieser Neuordnung weder fachgruppentypisch noch für die einzelne Praxis verlässlich absehbar. Das entspricht den Erläuterungen der KÄV für ihre Mitglieder im "pluspunkt extra" vom November 2008, wonach die Auswirkungen der neuen Systematik für die einzelnen Arztgruppen, aber auch für die Ärzte innerhalb einer Arztgruppe sehr unterschiedlich sein konnten. Warum daher die Obergrenzen für alle Job-Sharing-Praxen neu festgesetzt werden mussten, ist weder schlüssig dargelegt noch ersichtlich. Eine solche Notwendigkeit ergibt sich nicht ohne Weiteres aus den eingetretenen Änderungen. Die Vergütung im System der RLV musste nicht zwangsläufig zu Veränderungen der Job-Sharing-Obergrenze führen. Ein RLV unterhalb der Obergrenze wirkte sich nur insoweit aus, als die Leistungen oberhalb des RLV bis zur Obergrenze mit einem floatenden Punktwert vergütet wurden. Ein RLV oberhalb der Job-Sharing-Obergrenze hätte sich zugunsten der Job-Sharing-Praxis nicht ausgewirkt, weil Leistungen nur bis zur Obergrenze vergütet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 15 RdNr 25). Eine solche Konstellation hätte eher für eine Erhöhung der Obergrenze gesprochen. Dabei wäre aber wiederum auf die Auswirkungen auf die individuelle Praxis abzustellen gewesen.

Beide Begrenzungen - RLV und Job-Sharing-Obergrenze - zielen auf die Verhinderung einer Leistungsausweitung, haben jedoch unterschiedliche Ansatzpunkte. Während die Abrechnungsobergrenze einer Leistungsausweitung durch das Hinzutreten eines Leistungserbringers in der Job-Sharing-Praxis entgegenwirken soll (vgl BSG aaO), dienen die RLV der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis unter den Bedingungen der Vergütung der Leistungen nach der Euro-Gebührenordnung (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 19). Dabei definierte § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V(idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 ) ein RLV nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF).

bb) Es ist auch nicht ersichtlich, warum, wie die Beigeladene zu 1. meint, eine Verschiebung von Leistungen aus dem bislang budgetierten Bereich in den Bereich der nicht dem RLV unterfallenden Leistungen eine Herabsetzung der Obergrenzen erforderlich machen sollte. Die Umschichtung von Leistungen aus den budgetierten und unbudgetierten Bereichen hat lediglich Auswirkungen auf deren Honorierung. Nur innerhalb der Grenzen der RLV bestand Anspruch auf eine Vergütung mit einem festen Punktwert (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29). Von dieser Systematik waren alle Praxen einer Fachgruppe abstrakt gleichermaßen betroffen. Eine Privilegierung der Job-Sharing-Praxen infolge der Leistungsverschiebungen, der durch eine Herabsetzung der Abrechnungsobergrenze hätte entgegengewirkt werden müssen, hat die Beigeladene zu 1. nicht nachvollziehbar aufgezeigt.

Allerdings hatten die Zulassungsgremien, den Festlegungen im HVV der Beigeladenen zu 1. folgend, die Obergrenzen bislang nur am budgetierten Bereich ausgerichtet. Bereits dies entspricht nicht den Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V bzw § 23a Nr 4(§ 40 Nr 4 nF) und § 23c(§ 42 nF) BedarfsplRL aF. Danach ist für das maximale Abrechnungsvolumen der Job-Sharing-Praxis das bisherige Abrechnungsvolumen des Einzelarztes plus 3 % des Durchschnittsumsatzes der betroffenen Fachgruppe maßgeblich (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Für eine Beschränkung der Mengenbegrenzung auf einen budgetierten Leistungsteil findet sich kein Anhaltspunkt. Das würde auch der Zielsetzung, eine Ausweitung des Umfangs der Leistungen des oder der bisherigen Praxisinhaber zu verhindern, widersprechen. Das Abrechnungsvolumen der bisherigen Praxis umfasst alle Leistungen, die gegenüber der KÄV abgerechnet wurden (vgl Beschlüsse des Senats vom 28.1.2009 - B 6 KA 17/08 B - und vom 2.4.2014 - B 6 KA 52/13 B). Dementsprechend ist Ausgangspunkt der Job-Sharing-Obergrenze nach § 23c Satz 2(§ 42 Abs 1 Satz 2 nF) BedarfsplRL aF die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten Punktzahlanforderungen. Auch die vorgesehene Festlegung von Gesamtpunktzahlvolumina als maßgebliche Leistungs-Obergrenze lässt eine Beschränkung auf einzelne Leistungsbereiche nicht zu.

Nach dem Verständnis der Beigeladenen zu 1. waren in den streitbefangenen Quartalen RLV- und Job-Sharing-Grenzen zusammengelegt. Dadurch würden, so trägt sie vor, Job-Sharing-Praxen auch Leistungen vergütet bekommen, die die Obergrenze überschreiten würden. Die Job-Sharer hätten 2009 lediglich ein bei ihnen als Job-Sharing-Grenze bezeichnetes RLV zugewiesen bekommen. Erst im Folgejahr sei ihnen wieder neben dem RLV eine Job-Sharing-Obergrenze zugewiesen worden. Mit dieser Angleichung verlor die Job-Sharing-Obergrenze aber ihre eigenständige Bedeutung. Sofern ein Zuschlag in Form eines fachgruppenüblichen "Überschreitungssatzes" gewährt wurde, ist ein Zusammenhang mit den Vorschriften über die Begrenzung des abrechenbaren Volumens beim Job-Sharing nicht erkennbar.

cc) Es fehlt schließlich auch jede Darlegung dazu, inwiefern die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den anderen Ärzten der Fachgruppe darstellt. Wie oben ausgeführt, muss eine solche Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den Nicht-Job-Sharing-Praxen der Fachgruppe vorliegen und dargelegt werden.