Bundessozialgericht Urteil, 15. Juli 2015 - B 6 KA 26/14 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Umstritten ist, wie die Leistungsbegrenzung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zu berechnen ist, dem im Rahmen eines sog Job-Sharing-Modells die Anstellung eines Arztes genehmigt wird.

Der klagende Chirurg Dr. P. ist Inhaber eines MVZ (im Folgenden: Kläger). Dieses wurde im März 2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, nachdem Dr. P. ebenso wie der fachärztlich tätige Internist Dr. G. ihre Zulassung eingebracht hatten. Zusammen mit der Zulassung beantragte der Kläger die Genehmigung der Anstellung des Arztes für Chirurgie Dr. R. Dieser Arzt war zuvor als angestellter Arzt in der vertragsärztlichen Praxis von Dr. P. tätig gewesen. Der Planungsbereich des MVZ war nach einer Entscheidung des Landesausschusses wegen Überversorgung für Neuzulassungen in der Gruppe der Chirurgen gesperrt. Zwischenzeitlich ist Dr. R. bei dem Kläger ausgeschieden, auch sein Nachfolger Dr. H. ist nicht mehr dort tätig. Dr. P. schied 2009 ebenfalls zunächst aus dem MVZ aus und übte seine chirurgische Tätigkeit in Einzelpraxis mit einem Job-Sharing-Assistenten aus, blieb aber Inhaber des MVZ. Im Jahr 2010 kehrte er unter "Mitnahme" seines aktuellen Job-Sharing-Assistenten wieder in das MVZ zurück.

Nachdem der Zulassungsausschuss die Anstellung von Dr. R. genehmigt hatte, legte er ein Punktzahlvolumen fest, das in den auf die Genehmigung der Anstellung von Dr. R. folgenden Quartalen nicht wesentlich, dh nicht um mehr als 3 %, überschritten werden durfte. Gegen diese Beschränkung richtete sich der Widerspruch des Klägers, der zunächst allein damit begründet wurde, dass für Dr. R. nur hilfsweise eine Anstellungsgenehmigung unter den Job-Sharing-Bedingungen beantragt worden sei, weil richtigerweise eine Sonderbedarfszulassung in Form der umfangmäßig nicht beschränkten Anstellung im MVZ gewährt werden müsse. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit dem Hinweis zurück, der Antrag auf Sonderbedarfszulassung sei abgelehnt worden, deswegen dürfe Dr. R. nur als angestellter Arzt unter Job-Sharing-Bedingungen im MVZ tätig werden; die insoweit maßgebliche Leistungsgrenze habe der Zulassungsausschuss richtig ermittelt (Bescheid vom 24.8.2006).

Im Klageverfahren vor dem SG Nürnberg hat der Kläger das Verfahren hinsichtlich der begehrten Sonderbedarfs "Zulassung" für Dr. R. nicht mehr weiter verfolgt und sein Begehren dahin umgestellt, dass die Begrenzung des Leistungsvolumens des MVZ für die Zeit nach dem Einstieg von Dr. R. nicht auf die vom MVZ insgesamt abgerechneten Punkte, sondern nur auf die chirurgischen Leistungen zu beziehen sei. Dem hat das SG entsprochen und den Beklagten verurteilt, die Punktzahlvolumenbeschränkung allein bezogen auf den "Fachbereich" Chirurgie neu festzustellen (Urteil vom 7.2.2008).

Auf die Berufung der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das sozialgerichtliche Urteil aufgehoben und die Klage, die es als Fortsetzungsfeststellungsklage gewertet hat, abgewiesen (Urteil vom 24.11.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, der Beklagte habe eine rechtmäßige Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs des klagenden MVZ getroffen und eine wirksame Leistungsbeschränkung festgelegt. Das LSG ist der Auffassung, bei Anwendung des § 23c der Bedarfsplanungsrichtlinie-Ärzte (BedarfsplRL) - über § 39 BedarfsplRL auch für MVZ - sei zwischen Punktzahlvolumen und Überschreitungsvolumen zu unterscheiden. Das maßgebliche Punktzahlvolumen könne bei MVZ wie bei Gemeinschaftspraxen nur in dem Sinne verstanden werden, dass die Summe aller in der bisherigen Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ abgerechneten Punkte gemeint sei. Für die Berechnung des Überschreitungsvolumens sei bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZen auf das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes abzustellen. Es bestehe keine Rechtsgrundlage dafür, den in § 23c BedarfsplRL verwendeten Begriff des Gesamtpunktzahlvolumens nicht auf die gesamte Gemeinschaftspraxis bzw das gesamte MVZ zu beziehen, sondern nur auf einen Teil der dort in einem bestimmten Fachgebiet erbrachten Leistungen. Anknüpfungspunkt von Gesamtpunktzahlvolumen und Leistungsbeschränkung könne aufgrund der einheitlichen Leistungsabrechnung in Gemeinschaftspraxis und MVZ nur das Punktzahlvolumen aller dort tätigen Ärzte sein, wie es in die gemeinsame Abrechnung eingegangen sei. Aus dem von den Beteiligten angeführten Senatsurteil vom 26.6.2002 (B 6 KA 28/01 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 47) ergebe sich nichts anderes.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine fehlerhafte Anwendung der § 23c und § 23d iVm § 39 BedarfsplRL sowie eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG infolge der vom Berufungsgericht vorgenommenen Auslegung dieser Vorschriften. Er macht geltend, auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts werde ihm die Ausweitung der fachärztlich-internistischen Leistungen im MVZ, die grundsätzlich vertragsarztrechtlich möglich sei, erschwert, obwohl für fachärztlich-internistische Leistungen kein zusätzlicher Arzt angestellt werde. Richtigerweise müssten die Job-Sharing-Begrenzungen der Anstellung des Arztes Dr. R. auf die chirurgischen Leistungen beschränkt bleiben. Das könne nur in der Weise geschehen, dass innerhalb des MVZ zwischen den fachärztlich-internistischen und den chirurgischen Leistungen unterschieden werde. Das Abrechnungsvolumen für die chirurgischen Leistungen dürfe nach Beginn der Tätigkeit des anzustellenden Arztes Dr. R. nur um maximal 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe der Chirurgen wachsen. Wie demgegenüber die Gesamtpunktzahl des MVZ anwachse, wie sich also insbesondere die internistischen Leistungen entwickelten, müsse außer Betracht bleiben. Jede andere Betrachtungsweise hätte zur Folge, dass die Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen bewirke, dass faktisch auch alle Fachgebiete, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde und berufsrechtlich nicht tätig werden dürfe, in ihrer Entwicklung bzw Ausweitung gehemmt seien. Das sei mit dem Wortlaut der § 23c und § 23d BedarfsplRL nicht ohne Weiteres vereinbar, widerspreche aber zumindest diametral dem Sinn dieser Regelungen und stünde, wenn es denn zwingend aus dem Wortlaut der maßgeblichen Vorschriften abzuleiten sein sollte, mit dem Grundrecht des Inhabers eines MVZ aus Art 12 Abs 1 GG nicht in Einklang.

Praktische Schwierigkeiten, die die Beigeladene zu 1. anführe, soweit von ihr eine getrennte Berechnung der Punktzahlen je nach den verschiedenen, in einem MVZ repräsentierten Fachgebieten verlangt werde, bestünden nicht in der von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachten Form und seien im Übrigen - im Hinblick auf die grundrechtliche Gewährleistung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers - nachrangig. Auf der Grundlage der seit 2008 geltenden Vorschriften über die lebenslange persönliche Arztnummer müsse es auch der Beigeladenen zu 1. - wie schon zuvor anderen KÄVen - möglich sein, jede in einem MVZ abgerechnete Leistung einem bestimmten Fachgebiet zuzuordnen. Auf dieser Basis sei die Beigeladene zu 1. in der Lage, ein fachgebietsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen innerhalb eines MVZ zu ermitteln, auf das dann die Vorschriften über die Leistungsbeschränkung als Voraussetzung für die Genehmigung der Anstellung eines Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen anzuwenden seien.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. November 2010 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 7. Februar 2008 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Aus § 23a Satz 1 BedarfsplRL ergebe sich, dass sich die Partner einer Gemeinschaftspraxis vor der Zulassung eines Arztes im Job-Sharing-Modell, der in dieser Gemeinschaftspraxis tätig werden wolle, bzw vor der Anstellung dieses Arztes unter Job-Sharing-Bedingungen verpflichten müssten, den bestehenden Praxisumfang nicht auszuweiten und dazu die vom Zulassungsausschuss festgelegten Leistungsbeschränkungen einzuhalten. Wenn diese Regelung, die über § 39 BedarfsplRL entsprechend für MVZ gelte, nicht leerlaufen solle, könne sie sich nur auf das Gesamtleistungsvolumen der Gemeinschaftspraxis bzw des MVZ beziehen. Es sei rechtlich und tatsächlich unmöglich, dass auf dem Fachgebiet A tätige Vertragsärzte eine verbindliche Erklärung des Inhalts abgäben, Leistungsbeschränkungen auf dem Fachgebiet B einhalten bzw beachten zu wollen. Der eigenständige Zulassungsstatus des MVZ könne nur so verstanden werden, dass Leistungsbeschränkungen sich immer auf alle in den MVZ erbrachten und abgerechneten Leistungen bezögen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, bei dieser Auslegung der maßgeblichen Vorschriften der BedarfsplRL werde die Ausweitung der Tätigkeit des MVZ auf Fachgebieten, in denen der anzustellende Arzt nicht tätig werde, praktisch erschwert, könne das tatsächlich zutreffen, sei aber jedem Betreiber eines MVZ bekannt und in die Entscheidung über die Aufnahme von Ärzten im Job-Sharing-Modell einzubeziehen.

Die zu 1. beigeladene KÄV teilt den Standpunkt des Beklagten, ohne einen eigenen Antrag zu stellen.

Die übrigen Beigeladenen äußern sich nicht.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die Abweisung der Klage durch das Berufungsgericht steht mit Bundesrecht in Einklang.

Die Klage ist zulässig. Der Senat lässt offen, ob sich das ursprüngliche Anfechtungsbegehren des Klägers dadurch erledigt hat, dass Dr. R. seine Tätigkeit als angestellter Arzt im MVZ zwischenzeitlich beendet hat. Die dahingehende Auffassung des Berufungsgerichts ist nicht zwingend, weil die allein noch umstrittene Begrenzung des Leistungsumfangs des MVZ für die Zeit nach der Anstellung des Dr. R. auch nach dessen Ausscheiden - etwa im Verhältnis zwischen dem Kläger und der zu 1. beigeladenen KÄV bei der Honorarberechnung - weiter wirken kann (zur Weiteranwendung der früheren Sach- und Rechtslage vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15/16 betr Honorarkürzungsstreit). Jedenfalls hat der Kläger - soweit von einer Erledigung seines Begehrens ausgegangen wird - ein berechtigtes Interesse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG an der Feststellung, dass der Beklagte die mit der Anstellung eines Arztes für Chirurgie unter Job-Sharing-Bedingungen verbundene Leistungsbeschränkung des MVZ falsch festgelegt hat. Diese Berechnungsweise würde nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auch bei künftigen Anstellungsanträgen praktiziert, so dass aus der Sicht des Klägers Wiederholungsgefahr besteht.

In der Sache hat das LSG richtig entschieden. Gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des abrechenbaren Punktzahlvolumens im Zuge der Anstellung eines Arztes in einem MVZ sind § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V. Danach erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien Ausnahmebebestimmungen über die Zulassung bzw die Anstellung von Ärzten in Praxen bzw MVZ in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen, soweit sich die Praxen oder die MVZ gegenüber dem Zulassungsausschuss verpflichten, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten. Dem hat der G-BA entsprochen und Regelungen über drei verschiedene Konstellationen von Job-Sharing-Modellen erlassen.

Zunächst waren die Vorschriften über die Anstellung von Ärzten in vertragsärztlichen Praxen in den "Richtlinien über die Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in der Vertragsarztpraxis (Angestellte-Ärzte-Richtlinien)" in der ab dem 31.1.2002 geltenden Fassung geregelt. Die entsprechenden Regelungen über die Job-Sharing-Zulassung enthalten die §§ 23a ff BedarfsplRL. Ausdrückliche Regelungen über die Anstellung von Ärzten im MVZ existierten bis zum 31.3.2007 nicht. Erst zum 1.4.2007 ist in § 39 BedarfsplRL bestimmt worden, dass die Regelungen der §§ 23a bis 23g BedarfsplRL über die Zulassung unter den Bedingungen des Job-Sharing-Modells auch für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten.

Zutreffend gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass im Jahr 2006 für die Anstellung eines Arztes in einem MVZ keine Regelungslücke in der Weise bestanden hat, dass solche Anstellungen in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen ohne Verpflichtung des MVZ zur Leistungsbeschränkung möglich gewesen wären. Vielmehr waren insoweit die Regelungen in Ziff 3. der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" entsprechend anzuwenden, soweit sich aus den Unterschieden zwischen einer Anstellung in einer vertragsärztlichen Praxis (§ 95 Abs 9 SGB V) und in einem MVZ nichts Abweichendes ergab. Die Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V auf die entsprechende Geltung der die Vertragsärzte betreffenden Vorschriften für MVZ hat auch die Richtlinien des G-BA über die Anstellung von Ärzten erfasst.

Die Regelungen in Ziff 1.3 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen sinngemäß mit § 23a Nr 4 BedarfsplRL und die Regelungen in Ziff 3.1 und 3.2 der "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" stimmen wörtlich mit § 23c und § 23d BedarfsplRL überein, die über § 39 Satz 1 BedarfsplRL seit dem 1.4.2007 für die Anstellung von Ärzten in einem MVZ gelten. Soweit im Folgenden im Interesse einer besseren Verständlichkeit allein die Vorschriften der BedarfsplRL zitiert werden, ändert das nichts daran, dass für die Entscheidung des Beklagten im Jahr 2006 die "Angestellte-Ärzte-Richtlinien" maßgeblich waren.

Nach § 23a Nr 4 BedarfsplRL hat der Zulassungsausschuss einen Arzt in einem Planungsbereich, für dessen Arztgruppe Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, zur gemeinsamen Berufsausübung mit einem bereits zugelassenen Arzt derselben Arztgruppe zuzulassen, soweit der Vertragsarzt und der Antragsteller sich gegenüber dem Zulassungsausschuss schriftlich bereit erklären, während des Bestandes der Gemeinschaftspraxis mit dem Antragsteller den zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmung vom Zulassungsausschuss festgelegte Leistungsbegrenzung anzuerkennen. Die entsprechenden Erklärungen sind nach dem zweiten Halbsatz der Nr 4 des § 23a BedarfsplRL von allen Vertragsärzten abzugeben, soweit der Antragsteller in eine bereits gebildete Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden soll. Die näheren Regelungen über die Berechnung des nach Zulassung abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens enthalten § 23c BedarfsplRL(= Ziff 3.1 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für den Regelfall und § 23d BedarfsplRL(= Ziff 3.2 Angestellte-Ärzte-Richtlinien) für Ausnahmefälle.

Dem § 23d Satz 3 BedarfsplRL liegt zugrunde, dass auch die Aufnahme bzw Anstellung eines weiteren Vertragsarztes in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis unter Job-Sharing-Bedingungen möglich ist. Nach dem zweiten Halbsatz des Satzes 3 ist in diesem Fall für die Leistungsbeschränkung "Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Wird diese Regelung über § 39 Satz 1 BedarfsplRL auf ein MVZ, das definitionsgemäß fachverschieden ist, angewandt, bedarf der Klärung, was mit Leistungsvolumen "als Bezugsgröße" für die Leistungsbeschränkung gemeint ist. Das LSG bezieht diese Wendung allein auf die Ermittlung des Überschreitungsvolumens iS des § 23c Satz 3 BedarfsplRL und nicht auf die Ermittlung des bisherigen Ausgangsvolumens.

Die Anwendung der Vorschriften über die Leistungsbeschränkung im Job-Sharing-Modell wirft im unmittelbaren Anwendungsbereich des § 23a BedarfplRL, also bei der Aufnahme eines Arztes in eine bisher als Einzelpraxis geführte Praxis, keine Probleme auf. Das maximale Abrechnungsvolumen der (künftigen) Gemeinschaftspraxis übersteigt das bisherige Abrechnungsvolumen des Einzelarztes hinaus um 3 % des Durchschnittsumsatzes der betroffenen Fachgruppe. Das kann je nach Abrechnungsvolumen in der bisherigen Einzelpraxis deutlich mehr und deutlich weniger sein als 3 % des Umsatzes, der bisher in der Einzelpraxis erzielt worden ist. Für eine fachgleiche Gemeinschaftspraxis, in der künftig ein weiterer Arzt trotz bestehender Zulassungsbeschränkungen tätig werden soll, gilt nichts anderes. Das maximale Abrechnungsvolumen der bisherigen Praxis, geteilt durch die Zahl der dort tätigen Ärzte, wird um 3 % des Fachgruppendurchschnitts erhöht.

Die Anwendung der maßgeblichen Vorschrift auf den Eintritt eines Job-Sharing-Partners in eine bereits bestehende fachverschiedene Gemeinschaftspraxis ist ebenfalls insofern grundsätzlich unproblematisch, als klar ist, dass beim Eintritt eines zusätzlichen Arztes in diese Praxis das maximale Abrechnungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe, welcher dieser Arzt angehört, erhöht wird. Umstritten ist allein, ob das Abrechnungsvolumen der bisherigen fachverschiedenen Gemeinschaftspraxis - dann entsprechend auf ein MVZ angewandt - Basis des Zuwachses ist oder ob zumindest aus dem Sinn der Regelung des § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL zu folgern ist, dass auch für die Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina im Sinne der Ausgangsbasis nur auf die fachidentischen Leistungen der bisherigen Gemeinschaftspraxis - entsprechend übertragen auf das MVZ - abzustellen ist. Ersteres trifft zu.

Nach § 23c Satz 1 BedarfsplRL legt der Zulassungsausschuss in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest. Diese Punktzahlvolumina sind gemäß § 23c Satz 2 BedarfsplRL so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden. An diese Grundregel schließt § 23d Satz 3 BedarfsplRL an, wenn dort bei der Aufnahme in eine bestehende Gemeinschaftspraxis eine Minderung der Begrenzung entsprechend der Zahl der bereits in ihr tätigen Vertragsärzte angeordnet wird. Gefordert ist also eine Division des abgerechneten Punktzahlvolumens "der" Gemeinschaftspraxis durch die Zahl ihrer Mitglieder, bzw - nach heute geltendem Recht - durch die Zahl der vollen Versorgungsaufträge iS des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V, die in der Gemeinschaftspraxis bzw im MVZ wahrgenommen werden. Zu dem so errechneten Volumen sind dann nach § 23c Satz 3 und § 23d Satz 3 Halbsatz 2 BedarfsplRL 3 % des durchschnittlichen Umsatzes der Arztgruppe des anzustellenden Arztes zu addieren. Dann steht der maximale Abrechnungsumfang fest.

Die Zuwachsregelung ist so zu verstehen, dass sie nur für den hinzutretenden Job-Sharing-Partner und den ihm zugeordneten, voll zugelassenen Arzt gilt. Das Job-Sharing in einer Gemeinschaftspraxis wird nicht anders behandelt, als wenn ein Arzt mit einem bisher in Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt eine Gemeinschaftspraxis gründet: Rechnerisch wird das auf einen einzelnen Arzt der Gemeinschaftspraxis oder des MVZ entfallende maximale Leistungsvolumen um 3 % des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe des anzustellenden Arztes erhöht.

Eine andere Beurteilung der Berechnung folgt auch nicht aus den Ausführungen des Senats im Beschluss vom 31.8.2011 - B 6 KA 1/11 R -. Dort ist zwar unter I der Gründe (RdNr 3) ausgeführt, "die Zulassungsgremien legten die Leistungsobergrenze für die Job-Sharing-Praxis auf der Grundlage des Leistungsvolumens fest, das Dr. V. in den Quartalen IV/2002 bis III/2003 bzw in den Quartalen II/2003 bis I/2004 abgerechnet hatte, unter Zubilligung einer Überschreitung um 3 % des Leistungsvolumens des Durchschnitts der Fachgruppe". Diese Wendung ist jedoch nicht zutreffend. Nach den Angaben des Sächsischen LSG im Urteil - L 1 KA 7/09 -, das zum Senatsbeschluss vom 31.8.2011 geführt hat, belief sich das Leistungsvolumen der dort klagenden Gemeinschaftspraxis auf zwischen ca 40 und 50 Millionen Punkten pro Quartal. Derartige Honorarvolumina können sich nach dem Gesamtzusammenhang der Ausführungen des Sächsischen LSG nur auf "die Klägerin", also auf die aus vier bzw fünf Radiologen bestehende Gemeinschaftspraxis beziehen. Dementsprechend ist auch im Urteil des Sächsischen LSG ausgeführt, dass das Überschreitungsvolumen auf der Grundlage der Punktzahlanforderung aller bisherigen Partner zu bestimmen ist. Die angeführte Wendung im Beschluss des Senats vom 31.8.2011 enthält lediglich eine verkürzte deskriptive Darstellung. Auf die rechtlichen Aussagen in diesem Beschluss hat das keinen Einfluss.

Im Ausgangspunkt teilt auch der Kläger diese Sicht der Berechnung der Leistungsbeschränkung, hält aber für fachverschiedene Gemeinschaftspraxen und MVZ eine abweichende Beurteilung für geboten. Dem folgt der Senat nicht. Normativer Ausgangspunkt der Auffassung des Klägers ist § 23d Satz 3 zweiter Halbsatz BedarfsplRL. Diese Regelung lautet: "Handelt es sich um eine fachverschiedene Gemeinschaftspraxis, so ist für die Leistungsbeschränkung Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes". Mit dieser Bestimmung hat sich der Senat in einem Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 28/01 R (SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 402) befasst. In diesem Verfahren ging es darum, wie Honoraranteile von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen nach deren Auflösung auf die einzelnen Honorartöpfe der Fachgruppe zu verteilen sind. Der Senat hat eine Regelung der (früheren) KÄV Südwürttemberg gebilligt, die das Honorar nach Kopfteilen aufgeteilt und der jeweiligen Arztgruppe zugewiesen hat, der der aus der Gemeinschaftspraxis ausscheidende Arzt nunmehr zuzuordnen ist. In diesem Zusammenhang hat der Senat zu § 23d BedarfsplRL ausgeführt, aus der Regelung, wonach Bezugsgröße für die Leistungsbeschränkung das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes ist, sei abzuleiten, dass sich im Rahmen der sog Job-Sharing-Zulassung in Planungsbereichen mit Zulassungsbeschränkungen die Obergrenze des Abrechnungsvolumens an der Arztgruppe orientiert, der der neu zuzulassende Arzt angehört. Damit sei gewährleistet, dass in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis auch derjenige Arzt, auf den nach seinem persönlichen Leistungszuschnitt oder den für sein Fachgebiet typischen Verhältnissen ein hoher Umsatz entfällt, seinen Arbeitseinsatz zu Gunsten eines neu in die Praxis aufzunehmenden Arztes reduzieren kann. Das würde erschwert, wenn für einen neu in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis eintretenden Arzt die Obergrenze allein auf den Durchschnittsumsatz der gesamten Gemeinschaftspraxis bezogen würde. Ein für die einzelne KÄV verbindliches bundesrechtliches Strukturprinzip, wonach in allen Fragen, die eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis betreffen, nach fachgruppenbezogenen Umsätzen differenziert werden müsste, lasse sich daraus nicht ableiten.

Diese Wendung versteht der Kläger so, dass jedenfalls bei Eintritt eines Arztes in eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis dem Sinn der Begrenzungsregelungen entsprochen würde, wenn auf das Leistungsvolumen lediglich des Arztes abgestellt wird, der sich die Versorgungsaufgaben auf seinem Fachgebiet mit einem neuen Job-Sharing-Partner teilt. Die oben wieder- gegebene Wendung des Senats ist aber nicht zwingend in dem Sinne zu verstehen, dass dem bereits auf der Ebene der Berechnung des Ausgangsplafonds Rechnung getragen werden muss. Vielmehr wird dem Gedanken der Ausrichtung der Leistungsbeschränkung auf das jeweilige Fachgebiet auch dadurch hinreichend entsprochen, dass die Zuwachsregelung des § 23d Satz 3 BedarfsplRL auf das durchschnittliche Umsatzvolumen der Arztgruppe bezogen wird, der (auch) der Job-Sharing-Partner angehört.

Der Kläger weist weiter im Ausgangspunkt zutreffend darauf hin, dass die Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens ohne Differenzierung nach den von der Anstellung eines Arztes betroffenen Fachgebieten die Auswirkung haben kann, dass das Wachstum des gesamten MVZ als Folge der Anstellung eines Arztes begrenzt wird. So hat die Anstellung des Dr. R. auf der Grundlage des angefochtenen Beschlusses des Beklagten bewirkt, dass auch die internistischen Leistungen des MVZ nicht mehr ausgeweitet werden konnten, soweit der mit der Anstellung des Chirurgen Dr. R. verbundene Umsatzzuwachs um 3 % des durchschnittlichen Umsatzes dieser Arztgruppe schon ausgeschöpft ist. Diese Konsequenz ist indessen auf der Basis der geltenden Regelungen hinzunehmen, verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und kann für die Zukunft allenfalls durch eine umfassende Neuregelung der Job-Sharing-Zulassung bzw Anstellung durch den G-BA geändert werden.

Das MVZ tritt der KÄV als Einheit gegenüber. Die Zuordnung der im MVZ erbrachten Leistungen zu einem bestimmten Arzt war bzw ist weder lückenlos möglich noch uneingeschränkt geboten. Zum hier maßgeblichen Zeitpunkt (2006) war schon rein tatsächlich für die KÄV nicht erkennbar, welcher Arzt welche in einem MVZ berechnete Leistung erbracht hat. Ob sich das im Zuge der ab 2008 eingeführten "lebenslangen einheitlichen Arztnummer" geändert hat, bedarf hier keiner Klärung: Auch die Zuordnung von in der Vergangenheit abgerechneten Leistungen zu einem bestimmten Arzt erlaubt keine trennscharfe Abgrenzung eines "Fachgebietes" innerhalb eines MVZ. Im Fall des Klägers, also bei einem MVZ mit zwei Ärzten, die auf Fachgebieten mit allenfalls in Randbereichen überschneidenden Leistungen tätig sind, mag eine klare Zuordnung ansatzweise möglich sein, im Falle eines größeren MVZ mit zahlreichen Ärzten eher benachbarter Fachgebiete (Chirurgie/Orthopädie, kardiologische und pulmologische Schwerpunkte in der Inneren Medizin) dürfte eine klare Abgrenzung jedoch kaum eindeutig gelingen. Zudem müssten stets die allgemeinen Leistungen des MVZ, die nicht von vornherein nur in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt anfallen, sachgerecht aufgeteilt werden. Das ist kaum möglich und jedenfalls sehr manipulationsanfällig. Unklar ist im Übrigen, wie verfahren werden sollte, wenn mehrere Ärzte in dem Schwerpunkt tätig sind, den auch der neue Job-Sharing-Partner anbietet. Klärungsbedürftig wäre weiterhin, ob es dann auf den Arzt ankommen soll, dem der neue Partner "zugeordnet" werden soll, oder ob eine Art fachgebiets- oder schwerpunktorientierte "Innen-Gemeinschaftspraxis" oder "Innen-MVZ" gebildet werden muss mit der Folge, dass es auf den Durchschnitt der Gemeinschaftspraxis-Partner mit demselben Schwerpunkt ankäme. Offen ist auch, wie vorzugehen wäre, wenn die Partner der Gemeinschaftspraxis oder die Ärzte im MVZ unabhängig von ihrem Fachgebiet bzw Schwerpunkt tatsächlich in ganz unterschiedlichem Umfang tätig sind: Dann kann die Interessenlage ganz unterschiedlich sein: will etwa ein älterer Arzt sich entlasten, weil ihm sein bisheriger Tätigkeitsumfang zu groß ist, würde die Gemeinschaftspraxis profitieren, wenn nur auf seinen Umsatz abzustellen wäre. Will er sich entlasten, nachdem er seinen Tätigkeitsumfang schon vermindert hat, wäre es für die Gemeinschaftspraxis besser, gerade nicht auf seinen individuellen - schon reduzierten - Umsatz abzustellen. Diese Erwägungen zeigen, dass im Rahmen des § 23c BedarfsplRL auf der ersten Stufe der Ermittlung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina Gemeinschaftspraxis und MVZ nur als Einheit beachtet werden können. Jede Individualisierung auf einzelne Ärzte, deren Abrechnungsverhalten gegenüber der KÄV nur sehr eingeschränkt nachvollziehbar ist, führt zu kaum lösbaren praktischen Schwierigkeiten und/oder stellt die Ermittlung des "Gesamtpunktzahlvolumens" faktisch zur Disposition der Gemeinschaftspraxis/des MVZ.

Die dargestellte Unmöglichkeit, auf der Grundlage der Regelungen der § 23c, § 23d BedarfsplRL ein fachgebiets- oder schwerpunktbezogenes "Teilabrechnungsvolumen" zu bilden, wirkt unmittelbar auf die Auslegung dieser Vorschriften ein. Ob § 23c Satz 1 BedarfsplRL im Lichte des § 23d Satz 3 BedarfsplRL eine Auslegung erlauben würde, dass die "Gesamtpunktzahlvolumina" nicht auf das MVZ, sondern auf eines der dort repräsentierten Fachgebiete bezogen wird, kann offenbleiben. Diese Auslegung hätte nämlich zur Folge, dass die Zuwachsbegrenzung nach der Anstellung eines weiteren Arztes faktisch nicht verlässlich und mit zumutbarem Aufwand realisierbar wäre. Weil der Gesetzgeber aber in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V die Zulassung in gesperrten Planungsbereichen an die "nicht wesentliche" Überschreitung des bisherigen Praxisumfangs gebunden hat, kommen Job-Sharing-Zulassungen und -Anstellungen nur in Betracht, wenn die Einhaltung der Umfangsbeschränkung umgesetzt werden kann. Das war zumindest im hier maßgeblichen Zeitraum (2006) nur auf der Grundlage der vom LSG vorgenommenen Auslegung der §§ 23c, 23d BedarfsplRL möglich, wonach auch bei fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen und MVZ das Gesamtpunktzahlvolumen durch die Gesamtheit der abgerechneten Leistungen gebildet wird.

Rechte des Klägers sind dadurch nicht verletzt. Auf Zulassungen oder die Genehmigung von Arztanstellungen im MVZ besteht in überversorgten Planungsbereichen grundsätzlich kein Anspruch. Die Verpflichtung zur Umsatzbeschränkung iS des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V ist deshalb keine Einschränkung von Beschäftigungsmöglichkeiten, die iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG rechtfertigungsbedürftig wäre. Die praktisch durchsetzbare Umsatzbeschränkung eröffnet vielmehr erst Zulassungs- oder Anstellungsmöglichkeiten, die unter Versorgungsgesichtspunkten in überversorgten Bereichen nicht geboten und deshalb nach den Zielen der Bedarfsplanung eher unerwünscht sind. Prüfungsmaßstab ist daher allein das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG. Dieses ist jedoch als Folge der einheitlichen Ermittlung des Gesamtpunktzahlvolumens eines MVZ ohne Differenzierung nach Fachgebieten nicht verletzt.

Eine Ungleichbehandlung je nach Status (MVZ oder fachverschiedene Gemeinschaftspraxis) liegt nicht vor: für beide gelten dieselben Regeln. Die chirurgischen Leistungen können im MVZ des Klägers in Folge der Anstellung des Dr. R. genauso ausgeweitet werden, als wenn Dr. R. in einer chirurgischen Einzel- oder Gemeinschaftspraxis angestellt werden würde. Wirtschaftlich betroffen ist der Kläger als Träger des MVZ lediglich im Hinblick auf die mittelbaren Begrenzungen der Zuwachsmöglichkeiten in der Inneren Medizin. Wenn er aber die Leistungen auf diesem Fachgebiet innerhalb eines MVZ anbieten will, muss er die damit verbundenen Konsequenzen der einheitlichen Leistungserbringung "aus einer Hand" hinnehmen.

Soweit der Kläger geltend macht, die vom Senat geteilte Rechtsauffassung des LSG erschwere die gesetzgeberisch gewollte Entwicklung des MVZ, ist damit nicht die Anwendung des geltenden Rechts, sondern die Gestaltung der Rechtslage in der Zukunft angesprochen. Der G-BA hat Gelegenheit zu prüfen, ob das Prinzip der Einheitlichkeit der Leistungserbringung im MVZ und in fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen im Interesse einer zielgenaueren Ausrichtung der Zuwachsbegrenzung (allein) auf das von einer Zulassung oder Arztanstellung betroffene Fachgebiet gelockert werden soll. Wenn sich der G-BA dazu entschließen sollte, muss er vorab die oben aufgeworfenen Fragen zur Umsetzung einer rein fachgebietsorientierten Zuwachsbegrenzung klären, damit die Zulassungsgremien ohne unzumutbar großen Verwaltungsaufwand zeitnah bei Anstellungsanträgen von MVZ über die Zuwachsbegrenzung entscheiden können. Zudem muss verhindert werden, dass die Handhabung der Zuwachsbegrenzung weitgehend einer optimierenden Gestaltung durch das MVZ überantwortet wird, soweit dieses nämlich selbst durch den MVZ-internen Zuschnitt von "Fachgebieten" den Ausgangswert für die Umsatzbegrenzung beeinflussen kann.

Ob der G-BA Änderungen der Zuwachsbegrenzungsregelungen vornimmt, obliegt seiner Gestaltungsfreiheit als Normgeber (dazu zuletzt Senatsurteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 29/10 R). Das Grundgesetz gebietet eine Änderung der geltenden Rechtslage jedenfalls nicht. Die Job-Sharing-Zulassung wie die entsprechende Arztanstellungsoption sind durch das 2. GKV-NOG zum 1.7.1997 eingeführt worden, um bei Beibehaltung von Zulassungsbeschränkungen zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen (vgl BT-Drucks 13/7264 S 65). Dass dieser Aspekt angesichts der grundlegend günstigeren Lage hinsichtlich der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten im Jahre 2012 noch eine relevante Rolle spielt, liegt zumindest nicht auf der Hand. Zudem hat der Gesichtspunkt der schrittweisen Reduzierung der Tätigkeit des zugelassenen, typischerweise älteren Vertragsarztes in Einzelpraxis, der für die Ermöglichung der Job-Sharing-Zulassung angeführt werden kann, zumindest in größeren MVZ eine allenfalls untergeordnete Rolle gespielt. Solange der Gesetzgeber an Zulassungsbeschränkungen festhält - und daran besteht im Hinblick auf die Neuregelungen im GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) kein Zweifel - sind verfassungsrechtlich die Vorgaben des Zulassungsrechts am Ziel des Abbaus von Überversorgung und nicht am Ziel der Optimierung des - auch gesetzeskonformen - Leistungsumfangs in MVZ auszurichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht geboten, weil diese keine Anträge gestellt haben.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Mai 2011 und des Sozialgerichts Mainz vom 27. Januar 2010 geändert. Der Bescheid/Beschluss des Beklagten vom 9. Mai 2007 wird insoweit aufgehoben, als darin die Punktzahlobergrenzen für die Quartale IV/2006 bis III/2007 abgesenkt worden sind.

Im Übrigen wird die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt vier Zehntel und der Beklagte sechs Zehntel von den Kosten des Verfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die Klägerin für das Vorverfahren wird für notwendig erklärt.

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer Änderung der für die klagende Praxis festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina (= Abrechnungsobergrenzen).

Die Festsetzungen des ZA vom 5.11.2003 sind der Ausgangs- und Bezugspunkt der aktuell geführten Streitigkeiten.

Mit Schreiben vom 28.6.2005 beantragte die Klägerin eine (weitere) Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina ab dem 1.4.2005. Sie machte geltend, die Einführung des EBM-Ä 2005 habe spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage. Dem trat die Beigeladene zu 1. entgegen; sie führte mit Schreiben vom 17.11.2005 aus, dass die von der Klägerin abgerechneten Punktzahlvolumina jeweils um Werte zwischen knapp 20 bis beinahe 50 % sowohl unter den Durchschnittswerten der Fachgruppe als auch unter ihren Abrechnungsobergrenzen gelegen hätten, und regte die Rücknahme ihres Erhöhungsantrags an. Daraufhin bat die Klägerin mit Schreiben vom 24.11.2005 um Rückstellung des Antrags bis mindestens zum 30.9.2006.

Am 7.8.2006 beschloss der Vorstand der Beigeladenen zu 1., seinerseits eine Neuberechnung der Obergrenzen aller Job-Sharing-Praxen bei den ZA zu beantragen. Mit Schreiben vom 7.9.2006 informierte der ZA in der Pfalz Dr. F. über die Grundlagen der beabsichtigten Neufestlegung - wie das Abstellen auf den in den Quartalen II/2005 bis I/2006 abgerechneten Leistungsbedarf - und über die sich für seine Praxis ergebende Reduzierung der Punktzahlobergrenzen für die Quartale IV/2006 bis III/2007.

Das SG Mainz hat die von der Klägerin erhobene Klage überwiegend abgewiesen (Urteil vom 27.1.2010). Es hat lediglich einen minimalen Additionsfehler in der Feststellung für das Quartal II/2007 berichtigt (neu 3 042 987 Punkte statt zuvor 3 042 722 Punkte). Im Übrigen hat es die vorgenommene Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen gebilligt. Der gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderliche Antrag der Beigeladenen zu 1. liege vor; der Vorstand der Beigeladenen zu 1. habe Anfang August 2006 nach den Feststellungen des SG in einem anderen Urteil einen entsprechenden Beschluss gefasst. Auch habe es maßgebliche Änderungen gegeben, die bei der Bestimmung der Obergrenzen zu berücksichtigen seien; die Beibehaltung der durch den ZA festgestellten Abrechnungsobergrenzen ergäbe nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlungen. Durch die zum 1.1.2006 in Kraft getretenen neuen Honorarverteilungsregelungen habe sich die Zusammensetzung der Fachgruppe geändert, die nunmehr nicht mehr nur die Ärzte des Regionalzentrums Pfalz, sondern alle Ärzte der Fachgruppe in Rheinland-Pfalz umfasse. Die für alle Praxen einheitlich neue Bestimmung auf der Basis der ersten vier Quartale unter Geltung des EBM-Ä 2005 berücksichtige zugleich die durch den neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 eingetretenen Änderungen. Die Klägerin sei durch die Verringerung ihrer Punktzahlobergrenzen auch nicht unverhältnismäßig belastet, da sie die Obergrenzen zuvor nicht ausgeschöpft habe. Zudem sei die Neubestimmung zu ihren Gunsten anhand der Durchschnittswerte der Fachgruppe erfolgt.

Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 5.5.2011). Es hat im Wesentlichen auf die Entscheidungsgründe des SG verwiesen und ergänzend ausgeführt: Ein ausreichender Antrag der Beigeladenen zu 1. auf Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen habe vorgelegen; dieser habe sich auf alle Job-Sharing-Praxen in Rheinland-Pfalz bezogen und somit die Praxis der Klägerin umfasst. Auch die weiteren Voraussetzungen der Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL seien erfüllt. Die neuen, zum 1.1.2006 in Kraft getretenen Honorarverteilungsregelungen hätten zu spürbaren Veränderungen geführt. Zur Beseitigung der Ungleichheiten zwischen den Job-Sharing-Praxen in Rheinland-Pfalz sei die Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen notwendig gewesen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der bundesrechtlichen Regelungen über die Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen. Weder hätten die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Absenkung der Obergrenzen, wie der Beklagte sie vorgenommen habe, vorgelegen, noch hätte ihr eigener Antrag auf Erhöhung der Grenzen abgelehnt werden dürfen.

Die Neuregelungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 hätten zwar sowohl im Sinne des Satzes 2 als auch im Sinne des Satzes 3 der Nr 23e BedarfsplRL zu spürbaren Veränderungen der Gesamtpunktzahlvolumina geführt, wie sich aus den zugrundezulegenden Angaben im sog Transcodierungstool der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) ergebe, das für die Untergruppe der Radiologen mit CT und ohne MRT ein Leistungsmengenplus von 5,59 % ausweise. Für die vom Beklagten verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen fehle aber die gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderliche Zusatzvoraussetzung einer Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe; hiermit sei die Gesamtheit der Arztpraxen gemeint; Ungleichbehandlungen nur zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander reichten nicht aus, nur hierauf hätten aber der ZA und der Beklagte abgestellt. Mithin sei die angefochtene Absenkung der Abrechnungsobergrenzen gemäß Satz 3 rechtswidrig, während dem von ihr - der Klägerin - geltend gemachten Begehren auf Erhöhung der Obergrenzen gemäß Satz 2 stattzugeben sei.

Allein die Änderungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 könnten eine Veränderung der Gesamtpunktzahlvolumina begründen, was sowohl in Satz 2 als auch in Satz 3 der Nr 23e BedarfsplRL vorausgesetzt werde. Eine solche Veränderung habe sich hingegen weder aus der Zusammenführung der vier KÄVen zu einer Gesamt-KÄV zum 1.1.2005 noch aus den zum 1.1.2006 in Kraft getretenen neuen Honorarverteilungsregelungen ergeben können, weil hierdurch die abrechenbaren Punktemengen nicht verändert worden seien. Honorarverteilungsregelungen wirkten sich im Regelfall lediglich auf den Punktwert aus, nicht auf die Punktemenge. Anders sei dies nur bei den Honorarverteilungsneuregelungen zum 1.7.2003 gewesen, auf deren Grundlage die Praxen anders als unter den bis dahin geltenden Regelungen der Praxis- und Zusatzbudgets nunmehr größere Punktemengen - wenn auch mit abgesenktem Punktwert - hätten berechnen können. Ohne Auswirkung auf die abrechenbaren Punktemengen sei auch die zum 1.1.2006 veränderte Zusammensetzung der Fachgruppe. Ebenso wenig relevant für das abrechenbare Punktzahlvolumen sei auch, ob die Verwaltungspraxis bei der Festlegung der Obergrenzen vor dem Zusammenschluss zu einer Gesamt-KÄV in den vier einzelnen KÄVen unterschiedlich gewesen sei.

Im Übrigen müssten die gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL erforderlichen spürbaren Veränderungen für die konkrete einzelne Praxis, bei der die Abrechnungsobergrenze neu bestimmt werden solle, festgestellt werden. Indessen hätten die ZA im Bezirk der Beigeladenen zu 1. unterschiedslos bei allen Job-Sharing-Praxen eine Neubestimmung vorgenommen. Änderungen nur bei der Fachgruppe als Ganzer seien - soweit es sich nicht um unwirtschaftliche Mengensteigerungen handele - im Rahmen der Fortschreibung (Dynamisierung) gemäß Nr 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen. Schließlich dürften Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen gemäß Nr 23e Satz 3 BedarfsplRL auch ohnehin nur zurückhaltend verfügt werden; denn zu beachten sei, dass Job-Sharing-Praxen, wie § 101 Abs 3 Satz 2 SGB V ergebe, auf eine Dauer von zehn Jahren angelegt seien, in der sie auf den Fortbestand der ihnen zuerkannten Abrechnungsobergrenzen vertrauen können müssten. Jedenfalls könnten etwaige Veränderungen nur dann zur Neubestimmung der Obergrenzen einer Job-Sharing-Praxis berechtigen, wenn sich Veränderungen bei den abrechenbaren Punktemengen konkret bei dieser Praxis ausgewirkt hätten. Dies ergebe sich auch aus § 48 Abs 1 SGB X, der im Verhältnis zu Nr 23e BedarfsplRL die dahinterstehende allgemeine Vorschrift sei und Anpassungen nur gestatte, "soweit" Änderungen eingetreten seien. Auch in Nr 23c Satz 6 BedarfsplRL sei nur von einer "Anpassung" die Rede. Mithin bestehe keine Befugnis, die Abrechnungsobergrenzen völlig neu zu bestimmen - zB eine Neubestimmung anhand völlig neuer Basisquartale vorzunehmen -, sondern nur, sie im Umfang der die konkrete Praxis individuell treffenden Veränderungen anzupassen. Konkrete Veränderungen bei dem von ihr abgerechneten Punktzahlvolumen seien aber nicht festgestellt.

Die Begründetheit ihres Begehrens nach Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen könne nicht abschließend beurteilt werden. Insoweit müssten noch die tatsächlichen Auswirkungen aller relevanten Änderungen festgestellt und dafür der Beklagte zur Neubescheidung verurteilt werden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5.5.2011, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 27.1.2010 sowie den Beschluss des Beklagten vom 9.5.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, und den Antrag der Beigeladenen zu 1. abzulehnen,
sowie die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren durch die Klägerin für notwendig zu erklären.

Der Beklagte beantragt, wie sich aus ihren schriftsätzlichen Ausführungen ergibt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Der Vorstand der Beigeladenen zu 1. habe auf seiner Sitzung am 7.8.2006 beschlossen, für die Feststellung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina ein neues Berechnungssystem einzuführen. Die Zuleitung dieses Beschlusses an die Zulassungsausschüsse sei als Antrag bezogen auf alle Job-Sharing-Praxen einschließlich der Job-Sharing-Praxis der Klägerin zu verstehen gewesen. Die Neubestimmung sei gerechtfertigt. Die Gründe dafür lägen in der Einführung des EBM-Ä zum 1.4.2005 und in der Schaffung neuer Honorarverteilungsregelungen für das gesamte Gebiet des Landes Rheinland-Pfalz zum 1.1.2006. Als Grundlage sei auf die tatsächlichen Abrechnungsvolumina - unter Berücksichtigung der Laborbudgetierung - in den Quartalen II/2005 bis I/2006 abgestellt worden. Auf die dergestalt ermittelten Punktzahlvolumina habe die KÄV einen Aufschlag von 3 % der Punktzahlen des Fachgruppendurchschnitts gegeben. Überschreitungen der bis dato gültigen Obergrenzen seien unberücksichtigt geblieben. Mit dem neuen Berechnungssystem seien zugleich die unterschiedlichen "Berechnungsmethoden", die die früheren vier KÄVen vor ihrem Zusammenschluss zu einer Gesamt-KÄV angewendet hätten, vereinheitlicht worden. Die von der Klägerin begehrte Berücksichtigung des Anpassungsfaktors von 5,59 % komme bereits deshalb nicht in Betracht, weil die diesem Faktor zugrunde liegende Simulation sich als nicht zutreffend erwiesen habe. Das Simulationsprogramm (Transcodierungstool) habe auch nur der Neuberechnung der Basispunktzahlen im Zusammenhang mit Abstaffelungsregelungen in den Honorarverteilungsregelungen gedient und nicht im Zusammenhang mit Nr 23e oder 23f BedarfsplRL gestanden. Die Änderungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 hätten sich spürbar auf die Vergütung der Vertragsärzte ausgewirkt und eine Neuberechnung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gemacht. Dabei habe er - der Beklagte - zu Recht auf die Abrechnungsvolumina abgestellt, die sich nach dem neuen EBM-Ä 2005 - also in den Quartalen II/2005 bis I/2006 - ergeben hätten; diese hätten zuverlässig ermittelt werden können. Aus alledem folge zugleich, dass seine Entscheidung, das Begehren der Klägerin nach Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen abzulehnen, rechtmäßig gewesen sei.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Revision der Klägerin hat teilweise Erfolg. Auf der Grundlage der Regelungen der Nr 23e bzw § 23e BedarfsplRL(unten 1.) war die vom Beklagten verfügte Absenkung der Job-Sharing-Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) rechtswidrig und ist deshalb auf die Klage der Klägerin hin aufzuheben (unten 2. a). Soweit diese des Weiteren eine Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen begehrt, hat sie keinen Erfolg (unten 2. b).

1. Die maßgebliche Rechtsgrundlage für Anhebungen oder Absenkungen von Abrechnungsobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) bei Job-Sharing-Praxen ist die Regelung in Nr 23e bzw § 23e BedarfsplRL; diese ist Teil der Bestimmungen der Nr 23c ff bzw der §§ 23c ff BedarfsplRL zur Festlegung der Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen(zunächst Nr 23e BedarfsplRL idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5243 vom 30.3.1999 - inhaltlich übereinstimmend mit Nr 3.3 der Angestellte-Ärzte-Richtlinien idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5242 vom 30.3.1999 - bzw später § 23e BedarfsplRL - so seit der Zusammenführung der beiden RL in der BedarfsplRL und deren Umformung in Paragraphen durch die Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; - zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62).

Diese jeweils gleichlautenden Bestimmungen der §§ 23c ff BedarfsplRL(im Folgenden werden um der Einheitlichkeit willen die Bezeichnungen der seit dem 1.4.2007 geltenden BedarfsplRL verwendet - vgl ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 18 ff ) haben ihre Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 iVm § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V; sie sind vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bzw (seit der Fassung vom 15.2.2007) vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassen worden. Sie konkretisieren die gesetzlichen Vorgaben des § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V über die Bildung von Job-Sharing-Praxen. Hierin ist vorgesehen, dass sich bei Bildung von Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen bzw -Berufsausübungsgemeinschaften (so Nr 4) und bei Job-Sharing-Anstellungen (so Nr 5) die Praxispartner bzw der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet.

Die Berechnung dieser Leistungsbegrenzung ist in § 23c BedarfsplRL näher geregelt. Danach sind die Obergrenzen so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschritten werden dürfen (§ 23c Satz 2 BedarfsplRL). Die Berechnung der 3 % erfolgt auf der Grundlage der Abrechnungsbescheide, die für die vorausgegangenen mindestens vier Quartale ergangen sind (§ 23c Satz 1 BedarfsplRL), und die Zuwachsmarge von 3 % wird jeweils bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bestimmt (§ 23c Satz 3 BedarfsplRL - zu Detailfragen vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff).

Unter welchen Voraussetzungen die so festgelegten Abrechnungsobergrenzen geändert werden können, ist in § 23e und in § 23c Satz 4 iVm § 23f BedarfsplRL näher geregelt. In § 23f BedarfsplRL ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Fortschreibung - sog Dynamisierung - der Obergrenzen vorgesehen. Gemäß § 23c Satz 6 BedarfsplRL gilt für Anpassungen im Übrigen § 23e BedarfsplRL. Nach dieser Regelung sind die Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag neu zu bestimmen: Gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL können Anträge der KÄV oder der Krankenkassen (KKn) - dh der Landesverbände der KKn und der Verbände der Ersatzkassen - dann zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die Beibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde(dazu unten 1. a-c iVm 2. a). Weiterhin kann ein Antrag eines Vertragsarztes gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL zur Neubestimmung führen, wenn Änderungen des EBM-Ä oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Fachgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage gehabt haben(dazu unten 1. a-c iVm 2. b).

Für die Beurteilung sowohl der vom Beklagten verfügten Absenkung der Abrechnungsobergrenze als auch der von der Klägerin begehrten Erhöhung kommt es darauf an, welche Anforderungen das in beiden Tatbeständen enthaltene Merkmal der "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" (so Satz 3) bzw der "Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind" (so Satz 2) stellt; hierbei ist auch das Verhältnis zu § 23f BedarfsplRL klarzustellen(unten a). Weiterhin ist zu entscheiden, unter welchen Voraussetzungen eine spürbare Veränderung bzw spürbare Auswirkungen gegeben sind, wie dies sowohl in Satz 3 als auch in Satz 2 vorgeschrieben ist (unten b). Schließlich ist - zumal für den vorliegenden Fall - von Bedeutung, welche Anforderungen an Änderungsanträge gemäß Satz 2 und Satz 3 zu stellen sind (unten c).

Aus der detaillierten Regelung der Voraussetzungen für Änderungen und Anpassungen der einmal festgelegten Obergrenzen folgt, dass die Tatbestandsmerkmale eng auszulegen sind; sie sind als abschließende Regelung zu verstehen. Durch sie wird dem Vertrauens(schutz) der Ärzte auf die ihnen einmal zuerkannten Punktzahlvolumina Rechnung getragen; dies kommt auch in den Regelungen des § 23f Satz 4 und des § 23k Abs 2 BedarfsplRL zum Ausdruck, die das Weiterbestehen der Festlegung auch für die Folgejahre und auch für den Fall des Wechsels der Person des Job-Sharers vorsehen(zur Verbindlichkeit auch im Verhältnis zur KÄV vgl LSG Baden-Württemberg vom 26.9.2012 - L 5 KA 4604/11 - Juris RdNr 50 f und - zur Zuerkennung einer Ausnahme - RdNr 52 ff, Revision anhängig unter Az B 6 KA 43/12 R). Änderungen der Obergrenzen sind nur unter strenger Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL normiert sind, zulässig. Für die Ansicht, eine Änderung dürfe immer schon dann erfolgen, wenn dies sinnvoll erscheine, ist kein Raum.

a) Änderungen im Sinne der Sätze 2 und 3 des § 23e BedarfsplRL, die spürbare Auswirkungen zur Folge haben oder eine spürbare Veränderung bewirken(zur Frage der Spürbarkeit siehe nachfolgend b), können vom Wortlaut des § 23e BedarfsplRL und von seiner Konzeption her grundsätzlich nur solche sein, die das Punktzahlvolumen betreffen. Die Obergrenzen sind gemäß § 23c iVm § 23e Satz 1 BedarfsplRL auf Punktzahlvolumina bezogen, und die Regelungen in § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL über die Möglichkeiten der Änderung stellen auf die Veränderungen in den Grundlagen der Berechnung der Punktzahlvolumina ab(vgl auch die 2007 dem § 23e BedarfsplRL beigefügte Überschrift "Berücksichtigung von Veränderungen in der Berechnungsgrundlage"). Ein Grund für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen kann sich somit im Grundsatz nur aus solchen Änderungen ergeben, die die Punktzahlenvolumina berühren (was auch nach der Umschreibung der Punkte in Euro ab dem 1.1.2009 entsprechend weiter gilt - vgl dazu die Fußnote zu § 23c, wonach "die Obergrenze auch auf der Basis von DM/Euro und Punktzahlen gebildet werden" kann ).

Relevant können daher Änderungen von Punktzahlen im EBM-Ä sein, die in § 23e Satz 2 BedarfsplRL ausdrücklich genannt sind und worauf in § 23e Satz 3 BedarfsplRL mit der Formulierung "Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren" Bezug genommen wird. Allerdings kann Relevanz nur solchen Änderungen des EBM-Ä zukommen, die nicht schon bei der Fortschreibung gemäß dem vorrangigen § 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen sind; denn diese Regelung hat Vorrang gegenüber § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL, wie § 23c Satz 6 BedarfsplRL mit seiner Formulierung, dass § 23e nur "im Übrigen gilt", klarstellt(zu § 23f BedarfsplRL vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 16b RdNr 162, wonach § 23f BedarfsplRL nicht zu absenkenden, sondern nur zu hochsetzenden Fortschreibungen ermächtigt, dies im Übrigen auch nur unter Herausrechnung unwirtschaftlicher Mengensteigerungen). Grundsätzlich nicht relevant sind hingegen Änderungen nur der Honorarverteilungsregelungen; diese beeinflussen - jedenfalls typischerweise - nicht die abrechenbare Punktemenge, sondern nur die Punktwerte; ob eine Ausnahme dann anzuerkennen ist, wenn gesetzliche Neuregelungen - etwa im Zuge der Einführung der regionalen Euro-Gebührenordnung 2009 gemäß § 87a SGB V - strukturelle Änderungen der Honorarverteilung vorsehen, ist hier nicht weiter zu erörtern, denn eine solche Konstellation ist vorliegend nicht gegeben. Ohne Relevanz für das abrechenbare Punktzahlvolumen ist auch, ob vor dem Zusammenschluss mehrerer KÄVen zu einer Gesamt-KÄV die Verwaltungspraxis in den einzelnen KÄVen bei der Festlegung der Obergrenzen unterschiedlich war. Ebenso wenig vermögen Änderungen beim durchschnittlichen Abrechnungsvolumen der Fachgruppe eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL zu rechtfertigen.

Die soeben erwähnte Vorgabe, dass nur solche Änderungen der Punktzahlbewertungen im EBM-Ä für eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL in Betracht kommen, die nicht schon bei der Fortschreibung entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts gemäß dem vorrangigen § 23f BedarfsplRL zu berücksichtigen sind, führt dazu, dass Neubestimmungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL aufgrund von Punktzahlneubewertungen im EBM-Ä nur in eingeschränktem Umfang denkbar sind. Es muss sich grundsätzlich um Änderungen des EBM-Ä handeln, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken als beim Durchschnitt der Fachgruppe. Dies kann etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen. Im Übrigen erwähnt § 23e BedarfsplRL noch - was im vorliegenden Fall freilich keine Rolle spielt - "vertragliche Vereinbarungen"; auch diesen kann grundsätzlich nur insoweit Relevanz zukommen, als sie das abrechenbare Punktzahlvolumen beeinflussen.

Das Erfordernis, dass es sich um Änderungen handeln muss, die sich bei der individuell betroffenen Job-Sharing-Praxis stärker auswirken müssen als beim Durchschnitt der Fachgruppe, impliziert, dass die Auswirkungen stets konkret für die individuelle Job-Sharing-Praxis, für die eine Neubestimmung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL beantragt wird, festgestellt werden müssen. Diese Notwendigkeit eines konkret-individuellen Bezugs der Neubestimmung gemäß § 23e BedarfsplRL wird auch durch § 23c BedarfsplRL nahegelegt, der die Vorgaben dafür enthält, wie die Abrechnungsobergrenzen für die einzelne Job-Sharing-Praxis zu berechnen sind, und in diesem Kontext in seinem Satz 6 für "Anpassungen" auf § 23e BedarfsplRL verweist. Ob etwas anderes gilt, wenn wegen gravierender Änderungen im Vergütungsrecht auf der Hand liegt, dass ausnahmslos alle Praxen einer Arztgruppe betroffen sind, kann hier offen bleiben.

Über diese Voraussetzungen hinaus, die sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e BedarfsplRL relevant sind, enthält § 23e Satz 3 BedarfsplRL noch zusätzlich das Erfordernis, dass die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe darstellen würde(§ 23e Satz 3 letzter Satzteil BedarfsplRL). Hierfür reicht nicht die Feststellung aus, zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander - etwa infolge unterschiedlicher Verwaltungspraxis der bisher getrennten kleineren KÄVen - bestünden Ungleichheiten. Vielmehr muss eine Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den sonstigen (Nicht-Job-Sharing-)Praxen der Fachgruppe vorliegen (vgl hierzu noch unten RdNr 45).

b) Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e BedarfsplRL gilt, dass eine "spürbare" Veränderung(so § 23e Satz 3 BedarfsplRL) bzw "spürbare" Auswirkungen (so § 23e Satz 2 BedarfsplRL) auf die einzelne Praxis festgestellt werden müssen. Dies bedeutet, dass es sich um Veränderungen von erheblichem Ausmaß, dh mit real nachhaltiger Auswirkung, handeln muss. Das folgt sowohl aus dem Wortlaut des Erfordernisses "spürbare" Veränderungen bzw Auswirkungen als auch aus Sinn und Zweck im System der Vorschriften zur Berechnung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e BedarfsplRL: Es handelt sich um eine Regelung, die für den Ausnahmefall des Wegfalls der Geschäftsgrundlage Anpassungen ermöglicht; dementsprechend ist erforderlich, dass es einem Beteiligten nicht zumutbar ist, an den bestehenden Regelungen festzuhalten.

Der Auslegung in Orientierung am Rechtsinstitut des Wegfalls der Geschäftsgrundlage steht nicht entgegen, dass dieses im zivilrechtlichen Vertragsrecht entwickelt wurde. Die Rechtsprechung lehnt sich auch in solchen Fällen an dieses Rechtsinstitut an, die dem Bereich der Hoheitsverwaltung zuzurechnen sind und keine Ähnlichkeit mit Vertragsregelungen haben. So hat das BVerwG jenes Rechtsinstitut zB zur Auslegung des § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz herangezogen, wonach eine Vertragspartei bei "wesentlichen Änderungen" der dem vereinbarten Erlösbudget zugrunde gelegten Annahmen eine neue Budgetvereinbarung beanspruchen kann(BVerwG vom 16.11.1995 - 3 C 32/94 - Buchholz 451.73 § 4 BPflV Nr 3 S 6 = Juris RdNr 43 zur damaligen Parallelvorschrift in § 4 Abs 3 Bundespflegesatzverordnung). Aus diesem Regelungscharakter hat das BVerwG abgeleitet, dass es sich um eine "schwerwiegende Abweichung" bzw um "gewichtige Änderungen der Verhältnisse" handeln muss (BVerwG aaO S 7 bzw RdNr 48). Eine ausreichend gewichtige Abweichung nimmt es bei Abweichungen ab ca 10 % an (vgl BVerwG aaO S 7 bzw RdNr 49 zu einer Abweichung um 11 % von den erwarteten Belegungszahlen ).

An das Vorliegen einer "spürbaren Veränderung" bzw "spürbarer Auswirkungen" im Sinne des § 23e Satz 3 bzw Satz 2 BedarfsplRL können keine geringeren Anforderungen gestellt werden. Der Begriff der "spürbaren" Veränderung bzw Auswirkungen deutet eher auf strengere Anforderungen hin als bei demjenigen nur "wesentlicher" Änderungen, wie er nicht nur in § 4 Abs 5 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz, sondern zB auch in § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X enthalten ist. Während die gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X vorausgesetzte "wesentliche Änderung" immer schon dann angenommen wird, wenn sich rechtlich eine andere Bewertung ergeben hätte(Rspr-Nachweise bei Schütze in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 48 RdNr 12), enthält der Begriff "spürbare" Auswirkungen bzw Änderungen im Sinne von § 23e Satz 2 und 3 BedarfsplRL von diesem Wortlaut her engere Voraussetzungen; auch von dem Zusammenhang her, dass es sich um eine Durchbrechung des der Arztpraxis bzw dem Arzt gewährten Vertrauensschutzes in die ihr bzw ihm einmal zuerkannten Punktzahlvolumina handelt (hierzu vgl oben RdNr 27), müssen strengere Anforderungen gelten. Diese können am Maßstab des Rechtsinstituts des Wegfalls der Geschäftsgrundlage ausgerichtet werden.

c) Die zu a und b dargestellten Maßstäbe haben Einfluss auf die Anforderungen, die an ein Begehren nach Änderung der Abrechnungsobergrenze - sei es gemäß Satz 2 des § 23e BedarfsplRL oder gemäß dessen Satz 3 - zu stellen sind; für Verfahren auf Änderungen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 BedarfsplRL muss der Antragsteller entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt dieser Regelungen den Sachverhalt dem zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremium (Zulassungs- bzw Berufungsausschuss) so aufbereiten, dass diesem ersichtlich ist, welcher Änderungstatbestand in Betracht zu ziehen ist. Dies gilt insbesondere für § 23e Satz 3 BedarfsplRL, wonach die KÄV oder die KKn Änderungen der Abrechnungsobergrenzen beantragen können, aber auch für § 23e Satz 2 BedarfsplRL, wonach der Arzt dies beantragen kann.

Die Notwendigkeit einer Substantiierung des Vorbringens im Verwaltungsverfahren ist bereits bekannt aus der Senatsrechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V. Hier hat der Senat vor allem in jüngerer Zeit herausgestellt, dass es dem betroffenen Arzt obliegt, den Fachgremien schon in deren Verfahren - spätestens im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss - die Gesichtspunkte vorzutragen, die für eine sachkundige Würdigung erforderlich sind (insbesondere BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40-43; ebenso BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - Juris RdNr 8 und 9).

Vergleichbare Anforderungen gelten auch für Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3 BedarfsplRL. Hier sind detaillierte Tatbestandsmerkmale anhand der Veränderungen der Vergütungsbestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beurteilen; die Entscheidung ist Sache der Zulassungsgremien, weil bei ihnen davon auszugehen ist, dass sie die dafür erforderliche Sachkunde haben. Sie sind für ihre Sachentscheidung aber, weil sie nicht selbst über alle erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der KÄV zu erhalten, insbesondere wegen der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis (vgl oben RdNr 29-31); diese den Zulassungsgremien zu geben sind insbesondere die KÄV und der Vertragsarzt selbst prädestiniert. Dementsprechend sind diese grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete Job-Sharing-Praxis bezogene Berechnungen mitzuteilen.

Solche Anforderungen entsprechen im Übrigen auch den bei Härtefallregelungen bestehenden Obliegenheiten. So wie es in derartigen Verfahren dem Vertragsarzt obliegt, die Umstände darzulegen, aus denen sich nach seiner Ansicht das Vorliegen eines Härtefalls ergibt (vgl zur Darlegungspflicht: BSG vom 21.10.1998 - B 6 KA 73/97 R - Juris RdNr 18; BSG vom 28.4.1999 - B 6 KA 63/98 R - USK 99 119 S 689 = Juris RdNr 20; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 30 am Ende), so ist auch im Änderungsverfahren gemäß § 23e Satz 2 und/oder Satz 3 BedarfsplRL - ungeachtet etwaiger rechtlich-systematischer Unterschiede zu Härtefallregelungen - der Antragsteller gehalten, die tatsächlichen Umstände, derentwegen der Tatbestand erfüllt und insbesondere spürbare Auswirkungen auf die einzelne konkrete Praxis gegeben sein können, von sich aus darzulegen.

2. Den in 1. c dargelegten Anforderungen entspricht weder der Antrag der Beigeladenen zu 1. (KÄV) auf Änderung der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL(unten a) noch das Änderungsbegehren der Klägerin gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL(unten b).

a) Die Beigeladene zu 1. hat mit ihrem Begehren gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL weder das Erfordernis eines schriftlichen Antrags erfüllt noch den Anforderungen an die inhaltliche Substantiierung Rechnung getragen.

Einen förmlich-schriftlichen Antrag hat die KÄV an den ZA nicht gerichtet. Die KÄV hat zwar allgemein beschlossen, dass die Abrechnungsobergrenzen aller Job-Sharing-Praxen in ihrem KÄV-Bezirk überprüft werden sollen (Beschluss vom 7.8.2006). Sie hat aber nicht zusätzlich einen schriftlichen Antrag an den ZA gerichtet, wie auch von ihr und vom Beklagten eingeräumt wird. Ein schriftlicher Antrag wäre aber erforderlich, weil nur mit schriftlichen Ausführungen den Anforderungen an die erforderliche Substantiierung in handhabbarer und damit zugleich praktikabler Form Rechnung getragen werden kann. Wird wie im vorliegenden Fall kein gezielter Antrag auf Überprüfung gestellt, sondern nur ein Beschluss mit der Zielrichtung einer Überprüfung gefasst, so handelt es sich nur erst um einen bloßen Willensentschluss, der noch der Umsetzung im Einzelfall bedarf.

Auch im weiteren Verfahren vor dem ZA hat die Beigeladene zu 1. die fehlende Substantiierung zu den oben unter a und b dargestellten Tatbestandsvoraussetzungen nicht nachgeholt. In ihrem Beschluss vom 7.8.2006 hat sie zu dem Erfordernis spürbarer Veränderung im Sinne des § 23e Satz 3 BedarfsplRL lediglich auf den zum 1.1.2005 erfolgten Zusammenschluss der vier KÄVen zu einer Gesamt-KÄV hingewiesen. In einem solchen - tatsächlichen - Vorgang liegt indessen kein geeigneter Umstand für eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen. Ein geeigneter Anknüpfungspunkt für einen Antrag im Sinne des § 23e Satz 3 BedarfsplRL ergibt sich aber nicht unter dem - rechtlichen - Gesichtspunkt, es habe eine rechtliche Grundlage für eine neue einheitliche Verwaltungspraxis in der neuen Gesamt-KÄV - in Ablösung der bis 2004 in den vier KÄVen praktizierten unterschiedlichen Berechnungsweisen - geschaffen werden sollen. Dies folgt aus den Ausführungen unter oben 1. a (vgl oben RdNr 29). Vor allem fehlen auch jegliche Ausführungen mit Ausrichtung auf bestimmte individuelle Job-Sharing-Praxen, wie dies erforderlich wäre (vgl oben RdNr 29-31 ), ebenso wie eine ungefähre Quantifizierung der Auswirkungen, die für eine Abschätzung notwendig sind, ob die Veränderungen bzw Auswirkungen "spürbar" sind (vgl oben RdNr 33 -35 ).

Die KÄV hätte darlegen müssen, welche Leistungen und welche Punktemengen Grundlage der erstmaligen Festlegung einer Abrechnungsobergrenze bei Beginn der Job-Sharing-Praxis waren (§ 23f Satz 4 iVm § 23k Abs 2 BedarfsplRL, wonach die einmal festgelegte Abrechnungsobergrenze bei lückenlosem Fortbestehen der Job-Sharing-Praxis wirksam bleibt, was ebenso wie für das Angestellten-Job-Sharing auch für das partnerschaftliche Job-Sharing gilt - vgl dazu auch oben RdNr 27); bezogen auf die damalige Leistungsmenge - in den sog Basisquartalen - hätte eine Vergleichsberechnung anhand der heutigen EBM-Ä-Regelungen durchgeführt werden müssen, um zu ermitteln, ob sich in der punktemäßigen Bewertung "spürbare" Änderungen ergeben haben. Eine Rechtsgrundlage, bei fortbestehender Job-Sharing-Praxis den Bezugspunkt zu ändern und spätere Quartale als Grundlage zu nehmen (so das Vorgehen des Beklagten mit seiner Anknüpfung an die Quartale II/2005 bis I/2006), ergibt sich aus den Regelungen der §§ 23c ff, § 23k BedarfsplRL nicht.

Im Übrigen fehlt auch jede Darlegung dazu, inwiefern die Beibehaltung der bisher festgelegten Abrechnungsobergrenzen eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung im Verhältnis zu den anderen Ärzten der Fachgruppe darstellt. Wie oben ausgeführt (vgl oben RdNr 32), muss eine solche Ungleichbehandlung auch im Verhältnis zu den Nicht-Job-Sharing-Praxen der Fachgruppe vorliegen. Die von der Beigeladenen zu 1. angeführten Ungleichbehandlungen zwischen den Job-Sharing-Praxen untereinander, die sich aus der unterschiedlichen Verwaltungspraxis der bisherigen vier KÄVen ergeben haben, reichen nicht aus; soweit indessen mit Ungleichheiten innerhalb der Job-Sharing-Praxen zugleich Verwerfungen in der Fachgruppe als Ganzer einhergehen - wofür sich aber aus den Ausführungen der Beteiligten kein greifbarer Anhaltspunkt ergibt -, kämen sie für eine Ungleichbehandlung im Sinne des § 23e Satz 3 letzter Satzteil BedarfsplRL in Betracht.

Lag mithin kein ausreichendes Änderungsbegehren der Beigeladenen zu 1. gemäß § 23 Satz 3 BedarfsplRL vor, so ist die daraufhin vom Beklagten mit Bescheid vom 27.9.2006 verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen rechtswidrig.

b) Ebenso erfolglos ist das Begehren der Klägerin nach Änderung (Erhöhung) der Abrechnungsobergrenzen gemäß § 23e Satz 2 BedarfsplRL. Dieses erfüllt nicht die dafür bestehenden Anforderungen. Die Klägerin hat sich zwar - insoweit anders als die Beigeladene zu 1. und als der Beklagte - damit auseinandergesetzt, welche Art von Änderungen der Sach- und Rechtslage überhaupt als relevante Veränderungen in Betracht kommen können (vgl hierzu oben RdNr 28 ff). Hier fehlt es aber - ebenso wie bei dem Antrag der Gegenseite gemäß § 23e Satz 3 BedarfsplRL - an der Darlegung substantieller Anhaltspunkte dafür, dass sich "spürbare" Auswirkungen im Sinne des § 23e Satz 2 BedarfsplRL gemäß den oben dargestellten Anforderungen(vgl hierzu oben RdNr 34 f) ergeben haben könnten:

Die Klägerin hat in ihren Schriftsätzen die Veränderungen für die Fachgruppe, die sich aus der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005 ergaben, zunächst auf bis 5,59 % beziffert, wie dies die KÄBV in ihrem sog Transcodierungstool für die Radiologen mit CT und ohne MRT angegeben hatte. Dies hat zur Annahme "spürbarer" Auswirkungen gemäß den oben dargelegten Maßstäben bei Weitem nicht ausreichen können. Darlegungen für einen größeren Änderungsumfang finden sich auch nicht in ihren späteren Schriftsätzen. Im Gegenteil hat sie sich später nicht einmal mehr auf Veränderungen von 5,59 % berufen, diesen Wert vielmehr nur noch als abstrakt-theoretische Berechnung bezeichnet und für radiologische Praxen mit CT und ohne MRT im KÄV-Bezirk der Beigeladenen zu 1. einen Rückgang um 1,2 % angegeben (Schriftsatz vom 4.10.2012 S 4 unten).

Bezogen auf die konkrete Praxis der Klägerin (vgl oben RdNr 29-31) ergibt sich erst recht kein Anhaltspunkt für den Eintritt nachhaltiger Veränderungen. Das SG ist davon ausgegangen - und gleichermaßen haben die Beigeladene zu 1. und der Beklagte unwidersprochen vorgetragen und dazu auch konkrete Daten vorgelegt -, dass die Klägerin die für sie geltenden Abrechnungsobergrenzen über Jahre hinweg ohnehin nicht erreicht habe (vgl die Feststellungen des SG iVm der Bezugnahme des LSG auf die Ausführungen des SG, SG-Urteil S 11 und LSG-Urteil S 11 = Juris RdNr 34; Schriftsatz der Beigeladenen zu 1. vom 6.12.2012 mit Anlage; Schriftsatz des Beklagten vom 31.1.2012 S 2).

Substantielle Ansatzpunkte dafür, dass sich für die Klägerin "spürbare" Auswirkungen im Sinne des § 23e Satz 2 BedarfsplRL ergeben haben könnten, sind somit nicht erkennbar.

3. Ist mithin einerseits die vom Beklagten mit Bescheid vom 27.9.2006 verfügte Absenkung der Abrechnungsobergrenzen rechtswidrig und daher aufzuheben, andererseits das Begehren der Klägerin nach Erhöhung der Obergrenzen erfolglos, so haben die Klägerin und der Beklagte einesteils obsiegt und sind anderenteils unterlegen. Daher sind die Kosten gemäß der Kostenregelung des § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO verhältnismäßig zu teilen, dh - entsprechend dem Umfang des Unterliegens des Beklagten im Verhältnis zum Unterliegen der Klägerin - dem Beklagten zu sechs Zehnteln und der Klägerin zu vier Zehnteln aufzuerlegen.

Eine Erstattung von Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst, weil sie sich weder im Revisionsverfahren noch im Klage- oder Berufungsverfahren beteiligt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Entscheidung, die Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die Klägerin für das Vorverfahren für notwendig zu erklären, beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 162 Abs 2 Satz 2 VwGO.

Die Revisionen der Klägerin sowie der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31. August 2010 werden zurückgewiesen.

Die Klägerin und die Beigeladene zu 1. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Im Streit stehen noch Heilmittelregresse für die Quartale I/2002 bis IV/2003.

Die Klägerin ist eine im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die aus einer Ärztin für Allgemeinmedizin und einem Praktischen Arzt mit der Gebietsarztanerkennung als Chirurg besteht.

Der Prüfungsausschuss setzte nach Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung mit Bescheiden vom 20.2.2006 (Quartale IV/2001 bis IV/2002) und vom 8.12.2006 (Quartale I/2003 bis IV/2003) Regresse bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie (seit dem 1.4.2005 als "physikalisch-therapeutische Leistungen" bezeichnet) fest, soweit der gewichtete Fachgruppendurchschnitt um mehr als 80 % überschritten wurde. Die von der Klägerin hiergegen erhobenen Widersprüche waren nur insoweit erfolgreich, als der beklagte Beschwerdeausschuss die Verordnungskosten in zwei (Quartale I und II/2002) bzw drei besonders kostenintensiven Fällen (Quartale III/2002 bis IV/2003) wegen der Annahme von insoweit bestehenden Praxisbesonderheiten außer Betracht ließ und den Regress auf eine Überschreitung des gewichteten Fachgruppendurchschnitts um mehr als 100 % beschränkte; im Übrigen wies er die Widersprüche zurück (Bescheid des Beklagten vom 2.7.2007).

Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Klägerin habe bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie den - nach dem Rentneranteil gewichteten - Durchschnitt der Fachgruppe - die allgemeinärztlichen Praxen in der früheren KÄV Pfalz - in den geprüften Quartalen um Werte zwischen 143 % und 228 % überschritten. In der Praxis der Klägerin seien Erkrankungsbilder behandelt worden, wie sie in der maßgeblichen Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte typischerweise zu therapieren seien. Gegen einen ausgeprägten orthopädisch-chirurgischen Praxisschwerpunkt sprächen die regelmäßig gegenüber der Vergleichsgruppe erheblich überdurchschnittlichen Arzneimittelkosten, da die Fachgruppen der Orthopäden und der Chirurgen mit einem Bruchteil der Arzneimittelkosten der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte auskämen, sowie die regelmäßig überdurchschnittliche Abrechnung hausärztlicher Gesprächsleistungen. Besonders bemerkenswert sei, dass die Klägerin mit den Fallkosten für verordnete physikalische Therapie noch über den Durchschnittswerten der Orthopäden sowie der Chirurgen liege. Als Besonderheiten seien angesichts der unterdurchschnittlichen Fallzahl zwei bzw drei kostenintensive Patienten herauszurechnen. Nach Berücksichtigung der hieraus resultierenden Kosten verblieben folgende gewichtete Abweichungen: Quartal I/2002: + 198 %, Quartal II/2002: + 143 %, Quartal III/2002: + 118 %, Quartal IV/2002: + 168 %, Quartal I/2003: + 188 %, Quartal II/2003: + 135 %, Quartal III/2003: + 163 %, Quartal IV/2003: + 168 %. Die verbleibenden Überhöhungen seien zu einem wesentlichen Teil auf Unwirtschaftlichkeiten zurückzuführen. Es fänden sich insgesamt zu lange und intensive Behandlungsserien; weiterhin sei der hohe Anteil an passiver Therapie zu beanstanden. Es zeigten sich keine Hinweise auf kompensierende Einsparungen.

Die gegen die verbliebene Regressfestsetzung in Höhe von (seinerzeit) insgesamt 31 521,12 Euro erhobene Klage ist erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 30.9.2009). Das SG hat ausgeführt, die vom Beklagten gewählte Vergleichsgruppe sei weder zu klein noch zu inhomogen. Die zum Vergleich herangezogenen Praxen behandelten im Wesentlichen Patienten mit ähnlichen fachgruppentypischen Krankheitsbildern, und ihr an den Gebührenordnungsnummern erkennbares Leistungsspektrum sei vergleichbar. Der Beklagte habe nachvollziehbar festgestellt, dass auch die Klägerin im Wesentlichen einen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe vergleichbaren Patientenstamm mit für allgemeinärztliche Praxen typischen Erkrankungen behandele. Die Überschreitung der durchschnittlichen Heilmittel-Verordnungskosten der Vergleichsgruppe nach Gewichtung des Rentneranteils um 143 % bis 228 % bewege sich im Bereich eines offensichtlichen Missverhältnisses. Deshalb sei der Umfang der Ermittlungen der Prüfgremien auf solche Umstände beschränkt, die für sie ohne Weiteres erkennbar seien oder vom betroffenen Arzt substantiiert dargelegt würden. Der Beklagte habe - abgesehen von den herausgenommenen Behandlungsfällen - keine Besonderheiten gefunden, die die überhöhten Verordnungskosten erklären könnten. Die von der Klägerin angeführten Behandlungsfälle mit hohem Heilmittelbedarf kämen in allen Allgemeinpraxen in vergleichbaren Anteilen vor und beeinflussten demnach die Durchschnittswerte aller Praxen.

Im Laufe des nachfolgenden Berufungsverfahrens hat der Beklagte seinen Bescheid aufgehoben, soweit dieser das Quartal IV/2001 betrifft; die Beteiligten haben den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt. Das LSG hat die verbliebene Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 31.8.2010). Zur Begründung hat es hat auf die Entscheidungsgründe des SG Bezug genommen und ergänzend ausgeführt, der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, bei der Bildung der Vergleichsgruppe die unterdurchschnittliche Fallzahl der Klägerin zu berücksichtigen. Dieser Gesichtspunkt könne allenfalls im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen von Bedeutung sein. Die unterdurchschnittliche Fallzahl stehe auch nicht der statischen Vergleichbarkeit entgegen. Die von der Beigeladenen zu 1. zum Umfang der Überschreitungen angestellten Berechnungen seien nicht nachvollziehbar, da sie im Ergebnis die Heilmittelkosten, die bezogen auf einen Fall verursacht würden, nicht berücksichtigten.

Praxisbesonderheiten - außerhalb der vom Beklagten bereits herausgerechneten besonders kostenintensiven Fälle - lägen nicht vor. Eine chirurgisch-orthopädische und rheumatologische Ausrichtung der Praxis habe sich nicht bestätigt. Die Zusammensetzung der Patienten und die schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen unterschieden sich nicht wesentlich vom typischen Zuschnitt einer allgemeinärztlichen Praxis. Die unterdurchschnittliche Fallzahl der Praxis der Klägerin könne vielfältige Gründe haben. Kompensierende Einsparungen seien nicht belegt. Dem Einwand der Klägerin, dass die Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen durch die Ärzte selbst bzw Mitarbeiter nicht berücksichtigt worden sei, sei entgegenzuhalten, dass in ihrer Praxis auch der Umfang der selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen über dem Durchschnitt der Fachgruppe liege. Unabhängig hiervon hätte die Klägerin diesen Gesichtspunkt bereits im Prüfverfahren substantiiert geltend machen müssen. Der Vorwurf, der Beklagte habe eine intellektuelle Prüfung unterlassen, sei nicht nachvollziehbar, da diese durchgeführt worden sei.

Gegen dieses Urteil haben die Klägerin sowie die Beigeladene zu 1. Revision eingelegt. Die Klägerin rügt die Verletzung von Bundesrecht. Sie habe wegen der besonderen Qualifikation des einen Partners als Facharzt für Chirurgie und Unfallmedizin eine besondere Patientenklientel mit weit unterdurchschnittlicher Fallzahl, fehlenden "Verdünnerfällen", bedeutend erhöhtem Rentneranteil und einem überdurchschnittlichen Anteil chronisch kranker Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates. Der Beklagte habe sich nicht hinreichend damit befasst, ob und mit welcher Konsequenz einer unterdurchschnittlichen Behandlungsfallzahl eine auch materiell-rechtliche Bedeutung beizumessen sei. Im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Wertung seien bereits auf der ersten Stufe von Amts wegen insbesondere das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten in Rechnung zu stellen. Grundvoraussetzung für eine Vergleichbarkeit der Fallkosten sei die Vergleichbarkeit der diesen Fallkosten zugrunde liegenden Behandlungsfälle. Eine unterdurchschnittliche Behandlungsfallzahl stelle die Vergleichbarkeit in Frage.

Wäre der Beklagte seinen Ermittlungspflichten nachgekommen, hätte er die Besonderheiten in der Behandlungsausrichtung und damit zugleich einen besonderen Bedarf an physikalisch-medizinischen Leistungen festgestellt. Der Beklagte hätte ergänzend Statistiken aus späteren Quartalen heranziehen müssen, aus denen sich die Zahl der chronisch kranken Patienten ergebe; dann hätte er erkennen können, dass zu den chronisch kranken Patienten der Klägerin mit Erkrankungen des Bewegungsapparates auch chronisch kranke Rheumapatienten zählten, die neben einem besonders hohen Aufwand an physikalisch-medizinischen Leistungen zugleich einen hohen Bedarf an Arzneimitteln verursachten. Der Beklagte habe die Unterschiede von Praxisbesonderheiten, die von Amts wegen festzustellen seien, und kompensierenden Einsparungen verkannt. Es müsse darauf Rücksicht genommen werden, dass physikalisch-medizinische Leistungen teils in der Praxis des Vertragsarztes, teils von nichtärztlichen Einrichtungen erbracht würden, weil hierdurch der Fachgruppendurchschnitt verändert werde. In eigener Praxis erbrachte physikalisch-medizinische Leistungen dürften nicht (erst) als kompensatorische Einsparungen Berücksichtigung finden, sondern seien bereits im ersten Prüfungsschritt zu würdigen. Ohne eine nähere - vom LSG unterlassene - Ausermittlung dieser Umstände fehle es an einer Vergleichbarkeit.

Die Beigeladene zu 1. führt aus, der Beklagte hätte der sehr niedrigen Fallzahl nachgehen müssen, weil die Leistungen von zwei Ärzten erbracht würden und sich auch die statistisch ausgewiesene Fallzahl dementsprechend auf zwei Ärzte verteile. Breche man die Fallzahlen der Vergleichsgruppe wie der Klägerin jeweils auf die einzelnen Ärzte herunter, lägen die klägerischen Fallzahlen noch weit deutlicher unterhalb der Werte der Vergleichsgruppe. Dies gebe Veranlassung, der Frage nachzugehen, ob überhaupt eine vergleichbare Versichertenklientel vorgelegen habe. Multipliziere man die arztbezogene Fallzahl der Klägerin mit deren Heilmittelfallwert, ergäben sich nur bis zu 25 % höhere, zum Teil auch niedrigere Kosten als in der Vergleichsgruppe. Statistisch auffällig würden die Ärzte der Klägerin nur, weil die von ihnen versorgte Zahl der Versicherten wesentlich geringer sei als die Zahl der von den Kollegen der Vergleichsgruppe versorgten Versicherten. Daher komme vorliegend der Frage maßgebliche Bedeutung zu, warum die Ärzte der Klägerin jeweils nur ein gutes Drittel der Versichertenzahl der Vergleichsgruppe behandelten.

Die Revisionskläger beantragen übereinstimmend,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31.8.2010 sowie das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 30.9.2009 und den Bescheid des Beklagten vom 2.7.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche der Klägerin zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Klägerin liege ungeachtet ihrer unterdurchschnittlichen Fallzahl über der Grenze von 20 % des Fallzahlendurchschnitts der Vergleichsgruppe, deren Unterschreitung eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ausschließe. Er - der Beklagte - habe der unterdurchschnittlichen Fallzahl dadurch Rechnung getragen, dass er die im Bescheid näher bezeichneten Patienten als Besonderheit herausgerechnet habe. Eine geringere Fallzahl könne keinen höheren Behandlungsbedarf begründen. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sei es nicht sachgerecht, bei einer Gemeinschaftspraxis die Fallzahl auf die Anzahl der behandelnden Ärzte in der Gemeinschaftspraxis zu beziehen, da diese als Einheit geprüft werde. Der angefochtene Bescheid verstoße auch im Hinblick auf die Prüfungsfolge nicht gegen die Rechtsprechung des BSG. Dass sich keine Besonderheiten ergeben hätten, sei nicht auf eine "verkürzte Informationsgewinnung" des Beklagten zurückzuführen, sondern auf den tatsächlichen Gegebenheiten in der Praxis der Klägerin. Diese weise sowohl bei den in eigener Praxis erbrachten als auch bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen Überschreitungen auf. Hinzu komme, dass die in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen aufgrund ihrer Art, Intensität und Kosten nur sehr bedingt mit den fremd veranlassten Heilmitteln im Zusammenhang stünden. Im Übrigen habe die Klägerin hierzu im Verwaltungsverfahren nichts vorgetragen; ein im Verwaltungsverfahren unterbliebener Sachvortrag könne jedoch wegen des eingeschränkten Prüfungsumfangs nicht im Verfahren vor den Sozialgerichten nachgeholt werden.

Die zu 2. beigeladene AOK führt - ohne einen Antrag zu stellen - ergänzend aus, der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, Ermittlungen zu den Ursachen der geringen Fallzahl anzustellen; vielmehr sei es Aufgabe des geprüften Arztes, im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht Gründe für die unterdurchschnittlichen Fallzahlen vorzubringen. Diese müsse er bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert darlegen. Dies gelte auch für das Vorbringen, durch welche veranlassten Leistungen die Klägerin welche Einsparungen bei den in der Praxis erbrachten Leistungen erzielt habe.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Revisionen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. sind zulässig (zur Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation der KÄVen in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 12 mwN; dem vergleichbar in Zulassungsangelegenheiten: BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 8 RdNr 13, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Die Revisionen sind aber unbegründet. Das LSG hat die angefochtenen Regressbescheide im Ergebnis zu Recht nicht beanstandet. Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 15 mwN; Nr 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 mwN), sind rechtmäßig.

1. Rechtsgrundlage der Verordnungsregresse ist § 106 Abs 2 SGB V(hier zugrunde zu legen in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, mit weiteren - aber für den vorliegenden Rechtsstreit nicht relevanten - Änderungen, für das Jahr 2002 zuletzt noch Änderung vom 19.12.2001, BGBl I 3773). Danach wurde die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder am Maßstab von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und/oder anhand von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2), geprüft. Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 19, 27). Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 303; Nr 55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14, 15; Nr 3 RdNr 14; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13). Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; Nr 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; Nr 29 RdNr 30 mwN). Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl hierzu - betr in eigener Praxis oder verordneter physikalisch-medizinischer Leistungen - BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; Nr 53 S 295 oben). Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16, 17, 19).

Bei Zugrundelegung dieser rechtlichen Maßstäbe und der gerichtlich nur begrenzt zulässigen Überprüfung sind die angefochtenen Regressbescheide nicht zu beanstanden.

2. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen der Klägerin durfte im Wege des Vergleichs mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte erfolgen.

a) Die Fallzahl der Klägerin reichte als Grundlage für eine Vergleichsprüfung anhand von Durchschnittswerten der Fachgruppe aus.

Die Eignung für einen solchen Vergleich ist erst dann zu verneinen, wenn die Fallzahlen des geprüften Arztes so weit unterhalb der Durchschnittswerte der Fachgruppe liegen, dass ein Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist. Für einen aussagekräftigen Vergleich hat der Senat auf eine Fallzahl des geprüften Arztes von mindestens 20 % der Vergleichsgruppe und dabei mindestens 100 Behandlungsfälle abgestellt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 244 ff; vgl auch zB BSG SozR 2200 § 368n Nr 44 S 149 f und Nr 50 S 171).

Dieses Mindestmaß hat die Klägerin nicht unterschritten. Nach den Feststellungen des Beklagten wie des LSG lagen ihre Fallzahlen um 33 % bis 39 % unter der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Die Mindestfallquote wird im Fall der Klägerin aber auch dann erreicht, wenn man den Einwand der Beigeladenen zu 1. berücksichtigt, dass die Fallzahl bei Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) nicht auf die Praxis, sondern auf die in ihr tätigen Ärzte zu beziehen ist. Denn auch nach den auf dieser Basis vorgenommenen Berechnungen der Beigeladenen zu 1. unterschritten die Fallzahlen der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen die durchschnittlichen Fallzahlen "nur" um die 60 % und lagen damit noch deutlich über dem vom Senat als erforderlich angesehenen Mindestwert.

Ungeachtet dessen spricht aber einiges dafür, dass die Prüfgremien die für Einzelpraxen entwickelte Rechtsprechung des Senats zur prozentualen und absoluten Mindestfallzahl in der zu überprüfenden Praxis nicht undifferenziert auf alle Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) übertragen dürfen. Bei fachgebietsverschiedenen Praxen ist das ohnehin ausgeschlossen, weil insoweit ganz unterschiedliche Vergleichswerte je nach dem in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiet herangezogen und dem Behandlungsaufwand der zu prüfenden Gemeinschaftspraxis auf diesem Fachgebiet gegenübergestellt werden. Aber auch bei einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis kann bei besonders niedrigen Fallzahlen für die Prüfgremien Anlass zur Klärung bestehen, ob die Vergleichbarkeit mit dem Durchschnitt noch besteht.

Allerdings hat der Beklagte Recht mit seiner Auffassung, dass bei einem Fallwertvergleich grundsätzlich eine fachgebietsgleiche Gemeinschaftspraxis mit einer Einzelpraxis verglichen werden kann, weil die Gemeinschaftspraxis den Patienten im rechtlichen Sinne als Einheit behandelt. Speziell hinsichtlich der Mindestfallzahl als Voraussetzung einer statistischen Vergleichsprüfung ist aber dann, wenn die Grenze von 20 % nur bezogen auf die Gemeinschaftspraxis als Einheit und nicht (mehr) bezogen auf Zahl der dort tätigen Ärzte erreicht wird, eine eingehende Prüfung der Vergleichbarkeit geboten. Die Prüfgremien müssen der Gemeinschaftspraxis zumindest Gelegenheit geben, zu verdeutlichen, worauf diese je Arzt unter Umständen quantitativ kaum noch nennenswerte Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung beruht und/oder ob sich ein Arzt oder mehrere Ärzte auf ein ganz kleines Behandlungssegment beschränken. Es muss jedenfalls sichergestellt sein, dass bei der Prüfung von Gemeinschaftspraxen, bei denen die Mindestfallzahlgrenze je Arzt rechnerisch nicht erreicht wird, der Zweck dieser Quote gewährleistet wird, nämlich unterschiedlichen Behandlungsaufwand bei einzelnen Behandlungsformen auszugleichen.

b) Die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, den Gründen für unterdurchschnittliche Fallzahlen einer Praxis nachzugehen, soweit der Grenzwert von 20 % erreicht oder überschritten ist. Dies ist nicht Gegenstand der sog intellektuellen Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt (zur medizinisch-intellektuellen Prüfung vgl zB BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19). Eine geringe Fallzahl kann vielfältige Ursachen haben; sie kann zB auf einer Minderung der Leistungsfähigkeit des Arztes beruhen oder Folge einer für die Patienten geringeren Attraktivität bzw Überzeugungskraft des Arztes und/oder seiner Praxis sein. Eine geringe Fallzahl kann dazu führen, dass der Arzt, der dadurch evtl viel Zeit für seine wenigen Patienten hat, geneigt ist, für diese besonders viele Leistungen zu erbringen, womit er uU zugleich trotz seiner geringen Patientenzahl ein auskömmliches Einkommen anstrebt (zu diesen Zusammenhängen vgl Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 36 RdNr 64; zur allgemeinen Problematik anbieterinduzierter Nachfrage gerade bei Praxen mit geringer Patientenzahl s zB BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 17 am Ende mit weiteren BSG-Angaben). Die Vielfalt möglicher Ursachen für eine geringe Fallzahl - für die auch nicht-medizinische Ursachen in Betracht kommen können, die keinen Bezug zum eigentlichen Aufgabenbereich der Prüfgremien haben - spricht gegen die Annahme einer Verpflichtung der Prüfgremien, nach deren Ursache im Rahmen der ihnen obliegenden medizinisch-intellektuellen Prüfung zu forschen. Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.

c) Ebenso wenig sind die Prüfgremien verpflichtet, bereits im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Prüfung - also bei der Ermittlung der richtigen Vergleichsbasis - den Umstand zu berücksichtigen, dass physikalisch-medizinischen Leistungen auch in der geprüften Praxis selbst erbracht werden. Auf der ersten Stufe der Prüfung der Grundlagen der Vergleichbarkeit - noch vor dem Einstieg in die weiteren Prüfungsschritte wie Praxisbesonderheiten, kompensierende Einsparungen, offensichtliches Missverhältnis, unwirtschaftlicher Mehraufwand (zu den Prüfungsschritten vgl zB Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 290-387, und - zusammengefasst - Clemens in Laufs/Kern, aaO, § 36 RdNr 44-82) - mögen atypische Praxisprägungen in die Betrachtung einzubeziehen sein; diese können sich uU aus Praxisbesonderheiten ergeben. Kompensierende Einsparungen hingegen begründen im Regelfall keine abweichende Praxisprägung: Ihr Wesen besteht darin - das ist die Voraussetzung für die Anerkennung einer "Kompensation" -, dass der vom geprüften Arzt verursachte Mehraufwand und der bei ihm gegebene Minderaufwand medizinisch gleichwertig sind; dies zugrunde gelegt, wird durch kompensatorische Einsparungen - jedenfalls im Regelfall - nur die individuelle Art der Leistungserbringung und das Spektrum der erbrachten Leistungen, nicht aber die Praxisprägung berührt. Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 238/239).

Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 30; betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 29 f).

d) Die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gebotene ergänzende intellektuelle Prüfung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ist, wie sich aus dem Bescheid des Beklagten ergibt, durchgeführt worden. Diese Prüfung muss nicht explizit erfolgen; vielmehr reicht es aus, dass sich eine hinreichende Berücksichtigung der relevanten Gesichtspunkte aus dem Gesamtzuschnitt der Bescheide ergibt, wie das hier der Fall ist (sinngemäß ebenso zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 266; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 323 unten).

3. Der Beklagte durfte das Verordnungsvolumen der Klägerin mit demjenigen der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte im Bezirk der früheren KÄV Pfalz (einer der Rechtsvorgängerinnen der zu 1. beigeladenen KÄV) vergleichen. Die Bildung einer engeren - verfeinerten - Vergleichsgruppe war nicht geboten.

Deren Bildung bedarf es nur bzw allenfalls dann, wenn die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant abweicht (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 264; Nr 57 S 319 ff, 322 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 11; Nr 12 RdNr 16-23). Dies kann der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319-322; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 17 ff; ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 55/11 B - RdNr 8). Die Prüfgremien dürfen solche Abweichungen von der Durchschnittspraxis aber auch - statt durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe - im Rahmen eines späteren Prüfungsschritts als Praxisbesonderheit oder durch Belassung einer größeren Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts berücksichtigen (BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 30).

Nach diesen Grundsätzen ist es nicht zu beanstanden, dass die Prüfgremien sich nicht veranlasst gesehen haben, eine engere Vergleichsgruppe zu bilden. Veranlassung hierzu gibt weder der Umstand, dass ein Mitglied der Klägerin eine Gebietsarztanerkennung als Chirurg besitzt noch der Gesichtspunkt, dass die Klägerin physikalisch-medizinische Leistungen (auch) in eigener Praxis erbringt.

4. Die angefochtenen Bescheide lassen auch im Übrigen Fehler nicht erkennen.

a) Der Beklagte hat es ohne Rechtsverstoß abgelehnt, über einige als solche berücksichtigten besonders kostenintensiven Fälle hinaus Praxisbesonderheiten bei der Klägerin anzuerkennen. Er hat ausgeführt, in der Praxis der Klägerin seien Erkrankungsbilder behandelt worden, wie sie in der maßgeblichen Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte typischerweise zu therapieren seien, und Gründe dargelegt, die gegen einen ausgeprägten orthopädisch-chirurgischen Praxisschwerpunkt sprechen. Mit diesen Ausführungen hat der Beklagte die Anerkennung von Praxisbesonderheiten ohne Überschreitung des ihm insoweit eingeräumten Beurteilungsspielraums - und mit ausreichender Begründung in den Bescheiden - versagt (zu den Entscheidungsspielräumen vgl oben RdNr 17 am Ende mit BSG-Angaben).

Das LSG hat festgestellt, dass die Zusammensetzung der Patienten und der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen sich nicht wesentlich vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Fachgruppe unterscheidet. An diese Feststellungen ist das Revisionsgericht gebunden; keiner der Revisionsführer hat dagegen eine Verfahrensrüge entsprechend den dafür bestehenden Anforderungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG erhoben(vgl § 163 Halbsatz 2 SGG). Die Prüfgremien sind nicht gehalten, allein aus dem Umstand, dass die Fallzahl der Praxis weit unter dem Durchschnitt liegt, eine Praxisbesonderheit herzuleiten, weil die Behandlung von weniger Fällen nicht zwangsläufig mehr ärztliche Leistungen rechtfertigt (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 363 unter Hinweis auf Bayerisches LSG Urteil vom 26.11.1997 - L 12 KA 22/96 - juris RdNr 36; vgl auch oben 2.b ).

Soweit der Senat in seinem Urteil vom 26.4.1978 (BSGE 46, 145, 151 = SozR 5550 § 14 Nr 2 S 7) eine außergewöhnlich niedrige Fallzahl als mögliche Praxisbesonderheit angesehen hat, hat er diese Auffassung bereits mit Urteil vom 2.9.1987 (SozR 2200 § 368n Nr 50)aufgegeben. Dort (aaO S 171) hatte der Senat ausgeführt: "Da beim statistischen Wirtschaftlichkeitsbeweis … (nur) … die sogenannten Fallkostendifferenz maßgeblich ist, hat als Vergleichsumstand all das (als unschlüssig) auszuscheiden, was nur die Patientenzahl betrifft. Eine zu niedrige Fallzahl kann daher … nur insoweit von Bedeutung sein, als damit möglicherweise (Fall-)Zahlbereiche unterschritten werden, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist". Dies ist hier nicht der Fall, wie oben dargelegt worden ist.

b) Die Regressbescheide sind auch in Bezug auf die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses nicht zu beanstanden. Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN); die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 50 mwN). Liegt im konkreten Fall der nicht durch Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen erklärbare Mehraufwand in jedem Fall deutlich erkennbar im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses, so dürfen die Prüfgremien auf eine ausdrückliche Festlegung verzichten (vgl BSG aaO RdNr 50). Dies war hier im Hinblick auf die Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts um ca 143 % bis 228 % der Fall, sodass die Regressbescheide auch insoweit nicht zu beanstanden sind.

Soweit die Beigeladene zu 1. geltend macht, der Beklagte habe bei der Gegenüberstellung der Heilmittel-Werte der geprüften Praxis und denen der Vergleichsgruppe den Umstand außer Betracht gelassen, dass es sich bei der Klägerin um eine aus zwei Ärzten bestehende Gemeinschaftspraxis handelt, vermag ihr der Senat nicht zu folgen. Da bei der statistischen Vergleichsprüfung die Abrechnungs- bzw Verordnungs-Werte je (Behandlungs-)Fall einander gegenübergestellt werden, ist nicht erkennbar, inwiefern sich die Zahl der in der Praxis tätigen Ärzte auf den Umfang der erbrachten Leistungen je Fall auswirken kann. Auf der Hand liegt dies jedenfalls nicht, da in einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis typischerweise nicht beide Ärzte gleichzeitig Verordnungen für denselben Patienten ausstellen werden.

c) Es liegen schließlich auch keine kompensierenden Einsparungen vor, die der Beklagte hätte berücksichtigen müssen. Da die Klägerin nach Feststellung des Beklagten auch bei den in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen den Fachgruppendurchschnitt überschreitet - das hat die Klägerin nicht beanstandet -, stellt sich die Frage nicht, ob derartige Leistungen überhaupt geeignet sind, Überschreitungen bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen zu kompensieren. Aus diesem Grunde bedurfte es hierzu auch keiner näheren Ausführungen im Bescheid des Beklagten.

5. Sind die angefochtenen Entscheidungen somit im Ergebnis nicht zu beanstanden, weist der Senat zur Vermeidung von Missverständnissen darauf hin, dass er nicht die Auffassung des LSG teilt, der Hinweis der Klägerin auf die in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen sei schon deshalb nicht beachtlich gewesen, weil er erstmals im Klageverfahren vorgebracht worden sei.

In der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht schon immer ein gewisses Spannungsfeld zwischen der nach § 20 Abs 1 SGB X bestehenden Verpflichtung der Prüfgremien, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären, und der besonderen Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgeht(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 = USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137, S 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr 1 nicht abgedruckt). Diese Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f; vgl auch BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr 40 S 133 und BSG SozR 2200 § 368n Nr 57 S 198).

Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (BSG SozR 2200 § 368n Nr 57 S 197/198 - S 198 auch zu Hinweispflichten der Prüfgremien; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f). Diese Rechtsfolge gebietet jedoch eine differenzierte Beurteilung des Umfangs der Darlegungsobliegenheiten des Arztes im Prüfungsverfahren.

Der Arzt ist jedenfalls gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen. Auch ein im Prüfungsverfahren nicht anwaltlich vertretener Arzt ist nicht überfordert, auf derartige Umstände - etwa die Betreuung von Versicherten in Altenheimen - hinzuweisen, wenn sich daraus aus seiner Sicht Auswirkungen auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungs- oder Verordnungsweise ergeben. Unterlässt er diesen gebotenen Vortrag, kann er mit seinem verspäteten Vorbringen ausgeschlossen werden.

Nicht gefordert werden können von einem Arzt hingegen Einwände, die das Prüfungsverfahren selbst betreffen, also etwa Bedenken gegen die Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe. Dieser Einwand ist nicht mit einer - grundsätzlich den Prüfgremien vorbehaltenen - Beiziehung von Unterlagen (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 24) vergleichbar. Dasselbe gilt für Aspekte, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen (s Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 151 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295), bzw die anhand der bei der KÄV vorhandenen Unterlagen oder den Angaben des Arztes zumindest erkennbar sind (s Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 543 unter Hinweis auf BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 126 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; zur Begrenzung der Mitwirkungspflicht bei "offenkundigen" Anhaltspunkten s auch Engelhard aaO RdNr 548 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368n Nr 50 S 172 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295). Das kann sich etwa für den hier betroffenen Gesichtspunkt selbst erbrachter physikalisch-medizinischer Leistungen ergeben. Da seit Jahren bekannt und auch in der Rechtsprechung erörtert worden ist, dass vergleichbare Leistungen in Praxen selbst erbracht oder veranlasst werden (s hierzu BSG USK 85190 S 1014 ff), ist bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit solcher Verordnungen dem von Amts wegen nachzugehen; der Arzt muss nicht um den Preis einer Präklusion von sich aus darauf hinweisen, wenn in seiner Praxis physikalisch-medizinische Leistungen nicht oder nur unterdurchschnittlich erbracht werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Klägerin und die Beigeladene zu 1. die Kosten des Revisionsverfahrens zu gleichen Teilen zu tragen, da sie mit ihren Rechtsmitteln erfolglos geblieben sind (§ 154 Abs 2 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 31. August 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 8221 Euro festgesetzt.

I. Der Kläger, ein Zahnarzt, wendet sich gegen eine Honorarkürzung, die die Prüfgremien wegen richtlinienwidriger Parodontosebehandlungen bei 15 Versicherten im Zeitraum Mai bis Dezember 2000 festgesetzt haben.

Der Prüfungsausschuss setzte einen Regress in Höhe von knapp 9000 Euro fest (Bescheid vom 5.6.2003). Er stützte sich darauf, dass bei den geprüften Behandlungsverfahren die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen nicht beachtet worden seien. Die Verstöße führte er auf 15 Seiten im Einzelnen auf.

Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Beschwerdeausschuss zurück (Bescheid vom 20.4.2005). Im Bescheid ist ausgeführt, der Kläger habe erklärt, er könne gegen die vom Prüfungsausschuss festgestellten Mängel bei den Parodontalbehandlungen nichts vorbringen. Alle Fälle ergäben in mehrfacher Hinsicht Verstöße gegen die Richtlinien des Bundesausschusses.

Im Verfahren vor dem SG hat der Kläger nähere Ausführungen zu den einzelnen Vorhaltungen im Bescheid des Prüfungsausschusses vom 5.6.2003 gemacht (Schriftsatz vom 12.12.2005). Das SG hat seine Klage abgewiesen (Urteil vom 5.9.2007, nach Reduzierung des Regressbetrags auf 8221,28 Euro und insoweit übereinstimmender Erledigung); das LSG hat seine Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 31.8.2011). In den Urteilen ist ausgeführt, der Regress wegen der 15 aufgeführten Parodontosebehandlungen sei rechtmäßig. Der Kläger habe im Verwaltungsverfahren die Richtlinienverstöße eingeräumt. Seine Behandlungsweise sei mit den Vorgaben der Richtlinien - unter anderem hinsichtlich der sog Vorbehandlung vor Parodontosebehandlungen - nicht vereinbar. Sowohl das SG als auch das LSG haben ausgeführt, auf die erst im Gerichtsverfahren vom Kläger vorgebrachten Einwände gegen die Beanstandungen in den Bescheiden der Prüfgremien nicht eingehen zu müssen. Dieser Vortrag sei verspätet.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG begehrt der Kläger die Zulassung der Revision.

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

1. Die Rüge des Klägers, das SG und das LSG hätten seine Ausführungen in der Klagebegründung zu den 15 Parodontosebehandlungen nicht unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 15.11.1995 (6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr 1 nicht abgedruckt) als präkludiert werten dürfen, erfüllt die von ihm angeführten Revisionszulassungsgründe des § 160 Abs 2 Nr 2 und Nr 3 SGG nicht. Die Divergenzrüge ist unzulässig (a), die Verfahrensrüge unbegründet (b).

a) Den Anforderungen gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG an die Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung wird nur genügt, wenn Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Die Beschwerdebegründung enthält schon nicht die erforderliche Gegenüberstellung von Rechtssätzen; es fehlt aber auch an der ausreichenden Darlegung der inhaltlichen Unvereinbarkeit. Worin eine Divergenz zu dem Urteil des BSG vom 15.11.1995 liegen könnte, das das LSG gerade als Grundlage für seine Annahme der Präklusion herangezogen hat (Urteil S 12/13), hat der Kläger in seiner Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Die Ausführungen des LSG greifen vielmehr die Rechtsprechung des BSG auf, für die sich nicht nur das Urteil vom 15.11.1995, sondern auch weitere Urteile anführen lassen (Urteile vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f; vom 11.12.1985 - 6 RKa 30/84 - BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr 40 S 133; vom 20.9.1988 - 6 RKa 22/87 - SozR 2200 § 368n Nr 57 S 198; ebenso auch das nach Vorlage der Beschwerdebegründung ergangene Urteil des BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - RdNr 40 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Art und Weise, wie das LSG diese Rechtsprechung fortgeführt hat, lässt eine Abweichung vom BSG nicht erkennen; das LSG hat seine Anwendung dieser Rechtsprechung auf die konkrete Gestaltung des vorliegenden Falles ausgerichtet, der durch das Gegenüber von einerseits der 15-seitigen Expertise der Prüfgremien und andererseits der 16-seitigen Erwiderung des Klägers mit Einzelaufstellungen zu allen 15 Behandlungsfällen gekennzeichnet ist: In einer solchen Situation drängt es sich auf, dass ein sachangemessener Abgleich der Darstellungen im Verhältnis zueinander nur durch die fachkundig besetzten Prüfgremien geleistet werden kann.

Dies gilt umso mehr, als der Kläger ausweislich des angefochtenen Bescheids in der Sitzung des Beklagten selbst eingeräumt hat, die Richtlinien über die Parodontosebehandlungen in mehrfacher Hinsicht nicht beachtet zu haben, und sich auf das Vorbringen beschränkt hat, deren Vorgaben seien nicht in jeder Hinsicht fachlich richtig. Hätte der Kläger sich offenhalten wollen, den Ausführungen des Prüfungsausschusses im Bescheid vom 5.6.2003 zu den Verstößen gegen die Richtlinien auch in tatsächlicher Hinsicht entgegen zu treten, so hätte er das zumindest im Sinne hilfsweisen Vorbringens gegenüber dem Beklagten tun müssen.

b) Die vom Kläger weiterhin erhobene Verfahrensrüge greift ebenfalls nicht durch. Sie ist unbegründet. Ein Verfahrensmangel setzt voraus, dass dem LSG - auf der Grundlage seiner materiell-rechtlichen Auffassung - ein Fehler bei seinem verfahrensmäßigen Vorgehen angelastet wird. Ein solcher Fehler ist nicht erkennbar.

Der Kläger macht geltend, das LSG habe ihm nicht vorhalten dürfen, er hätte sein umfängliches Vorbringen zu den einzelnen 15 Behandlungsfällen (Klagebegründung vom 12.12.2005) bereits im Verfahren der Prüfgremien anbringen müssen. Darin liegt die Rüge, das LSG sei von einer falschen Rechtsauffassung über seine - des Klägers - Pflichten zur Mitwirkung an der Sachverhaltsaufklärung ausgegangen, also das Vorbringen, dem Urteil des LSG liege eine unzutreffende Rechtsauffassung zugrunde. Dies stellt keine Verfahrensrüge im genannten Sinn dar, weil der Kläger in der Sache rügt, das LSG sei von einem unzutreffenden Verständnis der Mitwirkungspflichten des Klägers ausgegangen.

Ein Verfahrensmangel des LSG kommt insoweit auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verletzung der Amtsermittlungspflicht gemäß § 103 SGG in Betracht. Bei einer Verfahrensrüge, die auf eine Verletzung des § 103 SGG gestützt wird, muss gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 iVm § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ein Beweisantrag benannt und dazu ausgeführt werden, dass das LSG ihm ohne hinreichenden Grund nicht gefolgt sei, und der Beweisantrag muss im Berufungsverfahren - wenigstens hilfsweise - noch zuletzt zusammen mit den Sachanträgen gestellt werden(zu diesem Erfordernis vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 29 S 49; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 1 RdNr 5). Diese Voraussetzungen sind ersichtlich nicht erfüllt.

c) Schließlich besteht kein Anlass zu einer Überprüfung des Zulassungsgrundes grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG. Der Kläger hat sich für sein Begehren auf Zulassung der Revision allein auf Nr 2 und Nr 3 aaO berufen, also den Zulassungsgrund grundsätzliche Bedeutung gemäß Nr 1 aaO in seiner Beschwerdebegründung vom 22.11.2011 gerade nicht benannt. Eine solche Rüge könnte im Übrigen auch nicht dem Gesamtzusammenhang entnommen werden; dafür müsste gemäß den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wenigstens ansatzweise eine konkrete Rechtsfrage in eigener Formulierung klar bezeichnet sowie ausgeführt worden sein, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig ist. Dabei müsste der Beschwerdeführer die einschlägige Rechtsprechung aufführen und sich mit ihr befassen; er müsste sich im vorliegenden Fall also mit der unter a) angeführten Rechtsprechung umfassend auseinandersetzen und aufzeigen, in welcher Richtung er die vom BSG aufgestellten Grundsätze für fortentwicklungsbedürftig hält. Auch diesen weiteren Anforderungen ist nicht genügt.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie haben im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Dessen Bemessung erfolgt entsprechend dem Rückforderungsbetrag, über den das LSG inhaltlich entschieden hat.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. September 2011 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der für die Job-Sharing-Praxis des Klägers festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008.

Der Kläger ist als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) zur vertragsärztlichen Versorgung in W. zugelassen. Mit Beschluss vom 30.1.2008 erteilte ihm der Zulassungsausschuss (ZA) eine Genehmigung zur Beschäftigung der HNO-Ärztin Dr. E. im zeitlichen Umfang von 10 Wochenstunden ab dem 1.4.2008 als sog Job-Sharing-Partnerin nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Auf einen Antrag des Klägers vom 21.3.2008 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 28.5.2008 aus Sicherstellungsgründen die Fallzahlzuwachsbegrenzung für das Jahr 2008 aus. Der Kläger hatte angegeben, dass der HNO-Arzt Dr. S.
in V. (Bezirk der KÄV Hessen) mit Wirkung zum 1.10.2007 seine Zulassung zurückgegeben habe und dessen Patienten mangels Nachfolger zum Teil von ihm versorgt werden müssten. Der Praxisnachfolger nahm tatsächlich seine vertragsärztliche Tätigkeit zum Quartal II/2008 auf.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 12.1.2009 mit, dass bei Job-Sharing-Praxen, die die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschreiten, eine quartalsbezogene Rückforderung vorgenommen werden solle. Nach Ablauf von vier Quartalen erfolge ggf eine Saldierung, sodass im Fall einer Unterschreitung eine Rückvergütung erfolge. Er habe im Quartal II/2008 die Punktzahlobergrenze um 49.811,1 Punkte unterschritten. Mit Honorarbescheid vom 15.1.2009 setzte die Beklagte für das Quartal III/2008 ein Honorar in Höhe von insgesamt 47 420,35 Euro fest. Für das Quartal IV/2008 setzte sie mit Bescheid vom 15.4.2009 insgesamt ein Honorar in Höhe von 51 282,37 Euro fest. Dabei berücksichtigte sie jeweils sämtliche der Fallzahlzuwachsbegrenzung unterliegenden Fälle, nicht jedoch die Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina.

Mit Bescheid vom 25.6.2009 nahm die Beklagte wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vor und kürzte das Honorar des Klägers für das Quartal III/2008 um 3455,25 Euro und für das Quartal IV/2008 um 5204,42 Euro. Aufgrund einer Rückvergütung für das Quartal II/2008 in Höhe von 1910,80 Euro werde ein Betrag in Höhe von insgesamt 6748,87 Euro im Rahmen des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 verrechnet. Für das Quartal III/2008 wurde dabei eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten und für das Quartal IV/2008 eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.191.850,5 Punkten zugrunde gelegt. Abgerechnet worden seien im Quartal III/2008 1.308.945,0 Punkte und im Quartal IV/2008 1.327.520,0 Punkte, sodass die Differenz in Höhe von 97.057,4 Punkten (Quartal III/2008) und 135.669,5 Punkten (Quartal IV/2008) abzuziehen sei.

Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6.8.2010 zurück. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22.9.2011 abgewiesen. Aus dem bestandskräftigen Bescheid des ZA vom 7.4.2008 (= Beschluss vom 30.1.2008), der für die Beteiligten und das Gericht bindend sei, ergebe sich eine Begrenzung der abrechenbaren Leistungsmenge. Da dem Kläger die Begrenzung des abrechenbaren Leistungsumfangs bekannt gewesen sei, habe kein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend entstehen können, dass er Leistungen über die Gesamtpunktzahlvolumina hinaus abrechnen könne. Ein solches Vertrauen sei auch nicht durch die Befreiung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung entstanden. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsgegenstände und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht davon ausgehen können, von der Einhaltung der Punktzahlobergrenzen befreit zu sein. Es habe daher dem Kläger oblegen, für die Zeit ab dem 1.4.2008 bei dem ZA eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu beantragen.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 26.9.2012 hat das LSG das Urteil des SG vom 22.9.2011 und den Bescheid der Beklagten vom 25.6.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6.8.2010 aufgehoben. Grundsätzlich seien hier die Voraussetzungen für eine nachträgliche Richtigstellung der Honorarbescheide erfüllt, weil der Kläger die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten habe. Indes sei Grund hierfür nicht eine dauerhafte Mengenausweitung unter Missachtung der für die Praxis festgesetzten Leistungsbegrenzung, sondern der durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. entstandene zeitlich begrenzte zusätzliche Versorgungsbedarf. Die aus diesem Grund erteilte befristete Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte im Falle einer "Normalpraxis" zur Vergütung der zur Sicherstellung der Versorgung erbrachten Mehrleistungen geführt. Im Falle einer Job-Sharing-Praxis müssten indes zusätzlich die Gesamtpunktzahlvolumina für die Übergangszeit angehoben werden. Einen entsprechenden Antrag bei dem ZA hätten jedoch weder die Beklagte noch der Kläger gestellt. Der Kläger habe zwar die statusrechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung und -abrechnung zu kennen und müsse sich bei Zweifeln ggf informieren, sodass er sich nicht auf Unkenntnis berufen könne. Es liege jedoch ein Sonderfall vor, weil die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL) eine Änderung der Gesamtpunktzahlvolumina für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorsehe und die Notwendigkeit einer vorübergehenden Änderung der Leistungsgrenze bei Job-Sharing im Falle eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs dem ZA und der Beklagten jedenfalls aus Sicht des Klägers habe bekannt sein müssen. Das sich hieraus ergebende Vertrauen des Klägers darauf, die Mehrleistungen auch ohne ausdrücklichen statusrechtlichen Ausnahmebescheid des ZA vergütet zu erhalten, sei ausnahmsweise schutzwürdig.

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Das LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Kläger sich hier auf Vertrauensschutz berufen könne. Der Beschluss des ZA vom 30.1.2008 habe Bestandskraft erlangt und sei daher für sie und den Kläger bindend. Änderungen und Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina könne sie zwar beantragen, die Umsetzung sei aber ausschließlich dem ZA vorbehalten. Der Bescheid vom 28.5.2008 habe daher die in dem Bescheid des ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht aufheben können. Er beziehe sich im Übrigen ausdrücklich auch nur auf die Fallzahlzuwachsbegrenzung, die ein völlig anderes Regelungsinstrument als die Gesamtpunktzahlvolumina im Rahmen des Job-Sharing sei. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsbereiche und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht ohne Weiteres davon ausgehen dürfen, von der Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze entbunden zu sein. Er habe sich vielmehr, nachdem er den Bescheid über die Aussetzung der Fallzahlbegrenzungsregelung erhalten habe, bei dem ZA oder bei ihr, der Beklagten, nach den Auswirkungen dieser Aussetzung auf die Gesamtpunktzahlvolumina erkundigen und ggf einen entsprechenden Änderungsantrag stellen müssen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Stuttgart vom 22.9.2011 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Es sei bereits keine Unrichtigkeit der Honorarbescheide anzunehmen, da er durch den Bescheid vom 28.5.2008 ausdrücklich damit beauftragt worden sei, den durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. vorübergehend entstandenen Versorgungsmangel auszugleichen. Selbst bei Annahme der Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide habe die Beklagte durch die zeitlich nach der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte Aufhebung der Fallzahlzuwachsbegrenzung jedenfalls einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der der Honorarkürzung entgegenstehe. Vertrauensschutz scheide nicht deshalb aus, weil es sich bei der Beklagten und dem ZA um zwei unterschiedliche Behörden handele. Diese Betrachtung lasse außer Acht, dass auch die Beklagte regelmäßig Anpassungen der Punktzahlgrenzen vornehme, die durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder den Honorarverteilungsvertrag bedingt würden. Im Übrigen bestehe der ZA zur Hälfte aus Mitgliedern der Beklagten und werde bei der Beklagten geführt. Es habe der Beklagten oblegen, ihn über sein Antragsrecht auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu informieren oder den Antrag selbst zu stellen. Sie hätte die Bewilligung der Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung auch mit der Bedingung versehen können, dass dennoch die Gesamtpunktzahlvolumina eingehalten werden müssten. Da in den BedarfsplRL eine Ausnahmeregelung für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorgesehen gewesen sei, könne es nicht zu seinen Lasten gehen, dass er keinen Antrag auf Aussetzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei dem ZA gestellt habe.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen des Klägers sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil er die für seine Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen(stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus(BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO Nr 3 RdNr 18).

a) Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

Der ZA hat auf der Grundlage von §§ 23 c ff BedarfsplRL(in der Fassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, Bundesanzeiger Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 30.1.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat der Kläger nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis des Klägers unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Für die streitbefangenen Quartale hat die hierfür gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) zuständige Beklagte ausweislich des Bescheides vom 25.6.2009 eine Anpassung der quartalsbezogenen Punktzahlobergrenzen vorgenommen und eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten (Quartal III/2008) bzw 1.191.850,5 Punkten (Quartal IV/2008) ermittelt. Die ermittelten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen um 97.057,4 Punkte (Quartal III/2008) bzw 135.669,5 Punkte (Quartal IV/2008) überschritten. Diese Überschreitungen wurden in den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 (Quartal III/2008) und vom 15.4.2009 (Quartal IV/2008) zunächst nicht berücksichtigt.

b) Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs, wie der Kläger ihn hier behauptet hat, wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat der Kläger hier nicht gestellt. Es kann offenbleiben, ob der Widerspruch des Klägers gegen den Richtigstellungsbescheid hier als solcher Antrag hätte aufgefasst werden können (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen -; zur rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Beklagte wäre dann verpflichtet gewesen, den Antrag an den zuständigen ZA weiterzuleiten. Allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 2 und 3 BedarfsplRL nF) normiert sind, zulässig ist (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen). Der Antrag wäre jedenfalls nicht erfolgreich gewesen.

Der ZA hätte allerdings die Punktzahlobergrenze der Praxis anheben können, wenn kurzfristig ein regionaler zusätzlicher Versorgungsbedarf bestanden hätte. Nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V(eingefügt durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 mit Wirkung vom 1.1.2007) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den BedarfsplRL Regelungen bezüglich einer Ausnahme von der Leistungsbegrenzung zu treffen, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Eine solche Ausnahmeregelung hat der G-BA in den §§ 23i ff BedarfsplRL aF(§§ 58 ff BedarfsplRL nF), mit denen der Regelungsauftrag des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V umgesetzt wurde, nicht vorgesehen. Der G-BA hat lediglich mit Beschluss vom 13.3.2008 (BAnz Nr 80, S 1950) gestützt auf § 101 Abs 3a SGB V in § 34a BedarfsplRL aF geregelt, dass der Landesausschuss festlegt, für welche Bezugsregionen innerhalb eines nicht unterversorgten Planungsbereiches er die Feststellung von zusätzlichem lokalem Versorgungsbedarf trifft(§ 34a Abs 2 Satz 1 BedarfsplRL aF). Diese Vorschrift erfasst mithin nur strukturell und damit langfristig bestehende lokale Bedarfe. Der Landesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat hier dementsprechend nur auf der Grundlage von § 103 Abs 1, 3 SGB V das Vorliegen einer Überversorgung geprüft und mit Beschluss vom 20.2.2008 (abrufbar im Internet unter: http://www.kvbawue.de/vertraegerecht/bekanntmachungen/landesausschuss/, letzter Aufruf am 12.7.2013) für den Planungsbereich Rhein-Neckar-Kreis, in dem der Sitz des Klägers liegt, eine Überversorgung mit HNO-Ärzten angenommen und keinen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt. Auch § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfplRL nF), der die Voraussetzungen für die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina regelt, berücksichtigt den Fall einer erkennbar nur vorübergehenden Steigerung des Leistungsumfangs zur Sicherstellung eines befristeten regionalen Mehrbedarfs nicht. Nach dieser Vorschrift kommt eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen nur in Betracht, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben (Satz 2) oder Änderungen der Berechnung der für die Obergrenze maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den ZA festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (Satz 3). Fehlt es damit zwar an einer ausdrücklichen normativen Grundlage für die Berücksichtigung eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs, der etwa durch die vorübergehende Schließung einer Praxis entstehen kann, ist eine Erhöhung der Leistungsgrenze in einem solchen Fall gleichwohl nicht ausgeschlossen. Sie kann vielmehr im Interesse der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten ausnahmsweise geboten sein. Eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina kann in diesen Fällen unter Rückgriff auf den Rechtsgedanken des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V erfolgen. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Honorierung der zur Sicherstellung eines befristeten zusätzlichen Versorgungsbedarfs erbrachten Mehrleistungen einer Job-Sharing-Praxis nicht nur eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung, wie sie hier von der Beklagten erteilt wurde, erfordert, sondern auch eine Erhöhung der Leistungsgrenze.

Ohne eine solche zeitlich auf das Bestehen eines begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs beschränkte Erhöhung der Leistungsgrenze käme eine Job-Sharing-Praxis für die Deckung des Bedarfs nicht in Betracht. Es müssten dann ggf Ermächtigungen erteilt werden, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch während der vorübergehenden Vakanz einer Praxis zu gewährleisten, obwohl Vertragsärzte bereit und imstande wären, den Bedarf zu decken. Damit würde der prinzipielle Vorrang der Vertragsärzte (und Medizinischen Versorgungszentren) in der ambulanten Versorgung allein deshalb in Frage gestellt, weil in den BedarfsplRL keine Regelung für eine Erhöhung der Leistungsgrenzen in den hier in Rede stehenden Konstellationen getroffen worden ist. Der G-BA wird daher entsprechende Regelungen zu treffen haben, damit künftig ein unmittelbarer Durchgriff der Zulassungsgremien auf den Rechtsgedanken des § 101 Satz 1 Nr 5 SGB V entbehrlich wird.

Eine Möglichkeit der Erhöhung der Leistungsgrenze gebietet in diesen Fällen nicht zuletzt der Grundsatz der Gleichbehandlung der Job-Sharing-Praxen mit den Praxen, für die die Zulassungsgremien keine Gesamtpunktzahlvolumina festgesetzt haben; diesem Grundsatz wird auch in § 23e Satz 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 3 BedarfsplRL nF) besondere Bedeutung beigemessen. Den Nicht-Job-Sharing-Praxen würde nämlich, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, allein die Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung die Vergütung der erbrachten Mehrleistungen sichern.

Eine Situation, die kurzfristig eine zeitlich begrenzte Anhebung der Leistungsgrenzen hätte erfordern können, war hier jedoch nicht gegeben. Der seit dem 1.10.2007 vakante Vertragsarztsitz von Dr. S. war schon zu Beginn des Quartals II/2008, als Dr. E. ihre Tätigkeit in der Praxis des Klägers aufnahm, wieder besetzt. Sofern durch die vorübergehende Schließung der Praxis ein besonderer Versorgungsbedarf entstanden war, erstreckte er sich jedenfalls nicht (mehr) auf die streitbefangenen Quartale.

2. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Vertrauensschutz kann der Kläger insbesondere nicht aus dem Bescheid der Beklagten vom 28.5.2008 herleiten, mit dem ihm - zu Unrecht, weil ein etwaiger Sicherstellungsbedarf schon seit dem 1.4.2008 wieder entfallen war - eine Ausnahme der Fallzahlzuwachsbegrenzung bewilligt wurde.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20)hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind(BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten bei der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 26). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen(vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber dem Kläger enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33d; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die Frage bedarf vorliegend keiner Beantwortung, da die Beklagte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht längere Zeit geduldet hat.

g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis des Klägers, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Es kann offenbleiben, ob ein rechtswidriger Verwaltungsakt - hier die ungerechtfertigte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung - überhaupt geeignet sein kann, schutzwürdiges Vertrauen zu begründen. Durch die mit Bescheid vom 28.5.2008 gewährte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung begründete die Beklagte jedenfalls keinen Vertrauenstatbestand darauf, dass auch die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht mehr gelten sollten. Dieser Bescheid hatte ausschließlich die Fallzahlzuwachsbegrenzung zum Gegenstand und ließ keinen Zusammenhang zu dem Job-Sharing sowie dem hierdurch bedingten Gesamtpunktzahlvolumen erkennen. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung und dem Gesamtpunktzahlvolumen um unterschiedliche Regelungsbereiche handelt. Dies wird bereits aus den unterschiedlichen Zuständigkeiten deutlich. Der Kläger kannte die Festsetzungen des ZA. Die Abgabe einer entsprechenden Verpflichtungserklärung war nach § 101 Abs 1 Nr 5 SGB V Voraussetzung für die Genehmigung des Job-Sharing. Ausweislich des Beschlusses vom 30.1.2008 haben sich der Kläger und Frau Dr. E. schriftlich gegenüber dem ZA damit einverstanden erklärt, den bestehenden Umfang der Praxis nicht wesentlich zu überschreiten. Dem Kläger war also, was auch nicht in Abrede gestellt wird, bewusst, dass die vom ZA festgesetzten Obergrenzen einzuhalten waren. Weder die organisatorische Anbindung der Zulassungsgremien an die KÄV nach § 96 Abs 3 SGB V noch die Besetzung der Gremien (auch) mit von den KÄVen bestellten Vertretern sind geeignet, den Anschein zu begründen, die KÄV könne eine vom ZA getroffene Regelung ändern. Es kann vorausgesetzt werden, dass dem Vertragsarzt die Unterscheidung zwischen ZA und KÄV bekannt ist. Auch der Umstand, dass die Beklagte gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) die Berechnung der Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts nach § 23f BedarfsplRL aF(§ 45 BedarfsplRL nF) vornimmt, kann kein Vertrauen darauf begründen, dass sie auch für eine Neuberechnung oder Aufhebung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen kann. Dass es dafür nach § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfsplRL nF) eines besonderen Antrags an den ZA bedarf, darf für die Job-Sharing-Partner als bekannt vorausgesetzt werden.

Fallzahlzuwachsbegrenzung und Leistungsbegrenzung durch Gesamtpunktzahlvolumina sind zudem unterschiedliche Regelungsinstrumente mit jeweils eigenständiger Bedeutung. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 3 Nr 1 des in den streitbefangenen Quartalen geltenden Vertrages über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM-V) iVm Anlage 1 zum HVM-V findet für alle in der Anlage genannten Arztgruppen Anwendung, während die Gesamtpunktzahlvolumina in Anwendung der BedarfsplRL nur in der besonderen Konstellation eines Job-Sharing von Bedeutung sind. Eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung kann auch dann Vorteile für den Vertragsarzt mit sich bringen, wenn die Gesamtpunktzahlvolumina - wie vorliegend - nicht an- oder aufgehoben wurden. Dies ergibt sich daraus, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 4 Nr 1 Satz 3 HVM-V für die Berechnung des Punktzahlgrenzvolumens maßgeblich ist. Die über das Punktzahlgrenzvolumen hinausgehende Leistungsmenge wird gemäß § 4 Nr 1 Satz 2 HVM-V mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Hieraus folgt, dass die ohne Abstaffelung vergütete Leistungsmenge mit der anerkannten Fallzahl wächst. Auch wenn dies im Fall des Job-Sharing nur bis zur Höhe des für die Praxis festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumens gilt, hat die Fallzahlbegrenzung eine eigenständige Bedeutung und kann sich begünstigend auf die Honorarfestsetzung auswirken. Dass erst im Zusammenspiel von Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung und Gesamtpunktzahlvolumina aus einem die Leistungsgrenze übersteigenden Leistungsumfang auch ein entsprechendes Honorar generiert werden, ändert nichts daran, dass es sich um verschiedene Instrumente zur Mengenbegrenzung mit jeweils unterschiedlichem Anwendungsbereich handelt.

Es hätte für den Kläger nahe gelegen, mit dem im März 2008 gestellten Antrag auf Ausnahme von der Fallzuwachsbegrenzung mit der Begründung des zusätzlichen Versorgungsbedarfs bei dem ZA ein höheres Gesamtpunktzahlvolumen zu beantragen. Soweit er vorträgt, zu diesem Zeitpunkt sei ihm noch nicht bekannt gewesen, dass er ohne Verletzung der Obergrenzen den Sicherstellungsauftrag nicht habe einhalten können, mag dies vor dem Hintergrund des erstmals im Quartal III/2008 überschrittenen Gesamtpunktzahlvolumens zutreffend sein. Letztlich bedarf dies jedoch keiner Klärung, da der Kläger in Folge des Beschlusses vom 30.1.2008 jedenfalls wissen musste, dass er die Gesamtpunktzahlvolumina einhalten musste. Spätestens nach der Zustellung des Beschlusses des ZA im April 2008 und damit nach seinem Antrag auf Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte sich die Frage aufdrängen müssen, in welchem Verhältnis die Gesamtpunktzahlvolumina zur Fallzahlzuwachsbegrenzung stehen. Den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 und 15.4.2009 war zu entnehmen, dass keine Fallzahlzuwachsbegrenzung zugrunde gelegt und dementsprechend sämtliche in diesem Zusammenhang relevanten Fälle bei der Berechnung der PZGV berücksichtigt worden waren, jedoch die Gesamtpunktzahlvolumina keine Beachtung gefunden hatten. Es hätte damit Anlass bestanden, bei der Beklagten nachzufragen, ob die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung finden. Zwar hat die Beklagte den Kläger auch nicht auf die ggf erforderliche Antragstellung beim ZA hingewiesen, indes hat sie allein hierdurch noch keinen Vertrauenstatbestand geschaffen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen.