Bundessozialgericht Urteil, 19. Apr. 2016 - B 1 KR 34/15 R

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Oktober 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1503,17 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten Karl M. (im Folgenden: Versicherter) vom 12. bis 24.11.2008 vollstationär operativ wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) links. Die Klägerin stellte vorsorglich zwei Blutkonserven bereit und veranlasste eine sog "Blutkreuzung". Hierzu werden Blutproben des Patienten und des vorgesehenen Spenderbluts aus einem der Konserve beigefügten Pilotröhrchen vermischt, um zu testen, ob es zu Verklumpungen kommt. Eine anderweitige Verwendung der Konserve ist bei Nichtgebrauch möglich. Die Klägerin gab dem Versicherten bei der Operation 3000 ml Kochsalzlösung (NaCl) zum Volumenausgleich bei Blutverlust und später Sauerstoff. Postoperativ kam es am gleichen Tag zu einer Nachblutung mit Hämoglobinabfall. Die Klägerin stillte die Blutung, räumte das Hämatom aus und verabreichte dem Versicherten 1000 I.E. Protamin (Mittel zur schnellen Aufhebung der Heparinwirkung zwecks Blutstillung) sowie intravenös 1000 ml NaCl. Eine Bluttransfusion erfolgte nicht. Die Klägerin berechnete für die Behandlung 5612,34 Euro (24.11.2008; Fallpauschale DRG - Diagnosis Related Group - 2008 F59A: Komplexe Gefäßeingriffe ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter über 2 Jahre, mit äußerst schweren CC oder mäßig komplexe Gefäßeingriffe mit äußerst schweren CC oder Rotationsthrombektomie; alle Diagnosen gemäß ICD-10-GM Version 2008: Hauptdiagnose I70.21 li: PAVK, Stadium IIb; Nebendiagnosen ua D62: akute Blutungsanämie, Anämie nach intra- und postoperativer Blutung; T81.0: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Engriffes, andernorts nicht klassifiziert). Die Beklagte zahlte lediglich 4208,43 Euro: Abrechenbar sei nur die DRG F54Z (komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter über 2 Jahre oder mäßig komplexe Gefäßeingriffe mit komplizierender Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie). Die Nebendiagnose D62 sei nicht zu kodieren. Die Klägerin habe keine Blutkonserve verabreicht, sondern lediglich die Konserve bereitgestellt und gekreuzt. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, der Klägerin weitere 1503,17 Euro nebst Zinsen zu zahlen: Die DRG F59A sei wegen zulässiger Kodierung von D62 als Nebendiagnose abrechenbar (Urteil vom 20.9.2011). Das LSG hat dagegen die Klage abgewiesen: Die Klägerin dürfe D62 nur kodieren, wenn sie Therapien spezifisch zur Behandlung einer akuten Anämie und nicht nur allgemein zur Unterbindung einer akuten Blutung einsetze. Hieran habe es gefehlt. Die erfolgte Gabe von Sauerstoff, Kochsalzlösung und Protamin sei unspezifisch, die bloße Bereitstellung gekreuzter Blutkonserven unzureichend (Urteil vom 30.10.2014).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 1 Abs 6 S 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008 nebst Anlagen zur FPV 2008, speziell D003d DKR, DRG F59A und ICD-10-GM (2008) D62 sowie von Verfahrensrecht.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Oktober 2014 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 20. September 2011 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung des Versicherten neben den von der beklagten KK gezahlten 4208,43 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geltend gemachten 1503,17 Euro und hierfür auch kein Zinsanspruch zu; die Verfahrensrügen greifen nicht durch (dazu 1. bis 3.).

1. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 12. bis 24.11.2008 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

2. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 4208,43 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen einer um 1503,17 Euro höheren Vergütung dagegen nicht. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung nach der DRG F59A voraussetzt, dass neben der Hauptdiagnose I70.21 li und den Nebendiagnosen - ua T81.0 - die Nebendiagnose D62: akute Blutungsanämie zu kodieren war. Daran fehlt es.

Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu a). Nebendiagnosen sind neben einer Hauptdiagnose für die Zuordnung zu einer DRG nur bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben (dazu b). Die Klägerin durfte nach diesen Grundsätzen die Nebendiagnose D62 nicht kodieren (dazu c).

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 19 Nr 3 GKV-WSG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 19 Nr 3 GKV-WSG).

b) Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr 207 vom 7.11.2007, S 7937, in Kraft getreten am 1.1.2008 ), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr 207 vom 7.11.2007, S 7937, in Kraft getreten am 1.1.2008 ; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2008 (Vereinbarung zu den DKR Version 2008 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 12). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

c) Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin die DRG F59A statt der DRG F54Z abrechnen durfte, wenn sie zulässig neben der zutreffenden Hauptdiagnose (I70.21 li) ua die Nebendiagnose D62 kodieren konnte. Das zeigt auch die Überprüfung anhand von Eingaben in den Grouper. Die Klägerin durfte nach den Vorgaben für die Kodierung von Nebendiagnosen (dazu aa) die Nebendiagnose D62 aber nicht kodieren (dazu bb).

aa) Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (vgl auch BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 45 mwN). Das ist nach den DKR dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. In diesem Sinne definieren die DKR in Abschnitt D002f die Hauptdiagnose und unter D003d die Nebendiagnose: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Krankheiten, die zB durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie zB eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert. Symptome als Nebendiagnose: Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII). … Abnorme Befunde: Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)."

Auch die Nebendiagnosen sind - wie im Falle der Hauptdiagnosen nach DKR D002f ausdrücklich angeordnet - "nach Analyse" zu kodieren, also nach Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes. Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde einzubeziehen, deren Auswertung erst später eingeht (stRspr, vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - RdNr 19, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R - RdNr 19, für SozR 4 vorgesehen). Die Maßgeblichkeit des Erkenntnishorizonts "nach Analyse" folgt aus dem Zusammenhang der Neben- mit der Hauptdiagnose.

bb) Nach diesen Vorgaben war lediglich neben der Hauptdiagnose (I70.21) ua die Nebendiagnose (T81.0) zu kodieren, nicht aber die Nebendiagnose akute Blutungsanämie (D62). Die bestehende akute Blutungsanämie bewirkte nämlich über die Stillung der Blutung und das Ausräumen des Hämatoms hinaus keinen weiteren therapeutischen oder sonstigen relevanten Aufwand. Die Kodierung der Nebendiagnose "Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert" (T81.0) bildet den Aufwand "Blutstillung und Ausräumen des Hämatoms" ab. Das präoperative Bereitstellen gekreuzter, später anderweitig verwendbarer Blutkonserven ist lediglich ein allgemeiner, hier nicht ausgenutzter Vorsorgeaufwand. Zutreffend hat bereits das LSG darauf hingewiesen, dass die Nebendiagnose akute Blutungsanämie (D62) ihre eigenständige Bedeutung verlöre, wollte man bei jeder blutungsbedingten Anämie allein die Stillung der hierfür verantwortlichen Blutung und ggf das Ausräumen des Hämatoms als therapeutische Konsequenz für die Kodierung ausreichen lassen. Operative oder postoperative massive Blutverluste, bei denen es der Therapie eines Hb-Abfalls durch Erythrocyten-Substitution und/oder Eisengabe bedarf, ließen sich von anderen Fällen der bloßen Blutstillung nicht mehr abgrenzen.

3. Die von der Klägerin erhobenen Verfahrensrügen greifen nicht durch. Sie meint schon im Ausgangspunkt unzutreffend, das LSG habe eine akute Blutungsanämie in Abrede gestellt. Das LSG hat seine Entscheidung gerade ausgehend von der Feststellung dieser Diagnose begründet und ausgeführt, eine bloße Stillung der Blutung genüge nicht als therapeutische Konsequenz, um die Nebendiagnose D62 zu kodieren. Die Klägerin legt auch einen Verstoß gegen die Grenzen freier Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 S 1 SGG) nicht schlüssig dar, wie es eine ordnungsgemäße Rüge erfordert (vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG und hierzu zB BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - Juris RdNr 24 f, für BSGE und SozR 4 vorgesehen). Ein Verstoß gegen den Grundsatz der freien Beweiswürdigung setzt die Verletzung von Denkgesetzen oder allgemeinen Erfahrungssätzen voraus (vgl zB BSG vom 19.12.2000 - B 2 U 49/99 R - HVBG-INFO 2001, 499; Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.8.2015, § 128 Anm 3), den die Klägerin nicht geltend macht. Soweit sie rügt, das LSG habe nicht das Gesamtergebnis des Verfahrens berücksichtigt, bezeichnet sie den Mangel nicht hinreichend. Hierzu müsste sie zunächst die den Mangel begründenden Tatsachen substantiiert dartun. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsauffassung - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung des Urteils besteht (vgl zB BSG Beschluss vom 23.4.2013 - B 9 V 4/12 R - Juris RdNr 18; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - Juris RdNr 25 mwN, für BSGE und SozR 4 vorgesehen). Die Klägerin setzt sich aber schon nicht hinreichend damit auseinander, dass das LSG nach seiner oben (unter II. 2. c bb) dargelegten materiellen Rechtsauffassung eine über die Blutstillung und Hämatomausräumung hinausgehende therapeutische Maßnahme für die Kodierung einer akuten Blutungsanämie als Nebendiagnose gefordert hat.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 10. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1322,97 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Sie nahm die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte C. K. (im Folgenden: Versicherte) in der Klinik für Chirurgie ihres Krankenhauses wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens auf und versorgte sie operativ (4.1.2009). Es zeigte sich eine Knochenmetastase eines mäßig differenzierten Karzinoms. Die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse. Sie verlegte die Versicherte zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie des S. Krankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine diagnostische Teil- und komplikationslose Vollentfernung der linken Brustdrüse sowie der Lymphknoten (Entlassung 7.3.2009). Die Klägerin berechnete 11 489,43 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups 2009) I08E (Andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage). Die Beklagte bezahlte die Rechnung und ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Abrechnung prüfen. Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an (24.3.2009). Er hielt nur eine um 13 Tage kürzere Verweildauer für erforderlich, gekürzt um die Zeit vom 22.1. bis 3.2.2009. Es sei nicht plausibel, warum die Diagnostik des Karzinoms so lange gedauert habe. Die Beklagte verrechnete einen Differenzbetrag in Höhe von 2563,38 Euro mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin (12.3.2010). Die Klägerin hat nach Klageerhebung (5.5.2011) ihre bisherige Rechnung "storniert" und insgesamt 10 249,02 Euro berechnet (16.4.2013: 5218,66 Euro für die Fallpauschale I08E vom 4. bis 22.1.2009; 5030,36 Euro für die Fallpauschale J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung - Behandlung vom 17.2.2009 bis 7.3.2009). Während das SG die Beklagte verurteilt hat, den verbleibenden Differenzbetrag iHv 1322,97 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.4.2013 zu zahlen (Urteil vom 26.9.2013), hat das LSG unter Aufhebung des SG-Urteils die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe nur 8926,05 Euro für einen Behandlungsfall abrechnen dürfen (§ 3 Abs 3 Fallpauschalenvereinbarung 2009). Sie habe die Versicherte aus ihrem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung sei um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen (Urteil vom 10.12.2014).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 3 Abs 3 und des § 2 Abs 1 FPV 2009 sowie des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 12 Abs 1; § 70 Abs 1 S 2 SGB V). Bei korrektem Behandlungsverlauf hätte eine Entlassung und keine Verlegung der Versicherten stattgefunden. § 3 Abs 3 FPV 2009 finde unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots deshalb keine Anwendung. Eine Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2009 scheide mangels Vorliegens der dort genannten Voraussetzungen aus.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 10. Dezember 2014 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 26. September 2013 zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von noch streitig gebliebenen 1322,97 Euro, dass die Beklagte auch insoweit wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 8926,05 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 1322,97 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.).

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung iHv 1322,97 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung iHv ursprünglich 2563,38 Euro und jetzt noch im Streit stehender 1322,97 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in dieser Höhe beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 4.1. bis 3.2.2009 und nach ihrer Rückverlegung vom 17. bis 7.3.2009 stationär behandelte, abgesehen von der Behandlungszeit vom 22.1. bis 3.2.2009, in der keine Krankenhausbehandlung erforderlich war. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren - sieht man von der genannten Zeitspanne der stationären Behandlung ab - nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 8926,05 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um 1322,97 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass neben der DRG I08E für die Behandlung vom 4. bis 22.1.2009 auch die DRG J23Z für die Behandlung vom 17.2. bis 7.3.2009 abzurechnen war. Die Voraussetzungen hierfür lagen aber nicht vor. Die tatsächlichen Krankenhausaufenthalte der Versicherten vom 4.1. bis 3.2.2009 und vom 17.2. bis 7.3.2009 waren nach § 3 Abs 3 FPV 2009 in eine DRG zusammenzufassen(dazu a). Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch (dazu b). Wegen der gebotenen Kürzung stand der Klägerin lediglich ein Vergütungsanspruch iHv 8926,05 Euro zu (dazu c).

a) Die Klägerin musste für eine sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung die Krankenhausaufenthalte der Versicherten, die tatsächlich stattfanden, in ihrem Krankenhaus zusammenfassen und sie in eine Fallpauschale einstufen, die DRG I08E. Nach § 3 Abs 3 FPV 2009 ist eine Neueinstufung nach den Vorgaben des § 2 Abs 4 S 1 bis 6 FPV 2009 in eine Fallpauschale durchzuführen sowie § 3 Abs 2 S 1 FPV 2009 (Vornahme eines Abschlags von dem aufnehmenden Krankenhaus) anzuwenden, wenn ein Patient oder eine Patientin aus einem Krankenhaus in weitere Krankenhäuser verlegt und von diesen innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten Krankenhausaufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurückverlegt (Rückverlegung) wird. So lag der Fall hier. Die Versicherte wurde am 3.2.2009 aus dem Krankenhaus der Klägerin in das S. Krankenhaus verlegt und von diesem am 17.2.2009 und damit innerhalb von 30 Kalendertagen gerechnet ab dem 3.2.2009 wieder in das Krankenhaus der Klägerin zurückverlegt. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.

b) Die hiergegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Die Anwendung der FPV-Abrechnungsbestimmungen erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 4 RdNr 12, auch für BSGE 116, 165 vorgesehen). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung : BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

Die am Wortlaut der FPV 2009 orientierte Auslegung lässt nur die Zusammenfassung der Krankenhausaufenthalte, die die Versicherten tatsächlich absolvierten, unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen zu. § 3 Abs 3 FPV 2009 stellt ausschließlich auf den tatsächlichen Behandlungsverlauf ab. Insbesondere regelt § 3 Abs 3 FPV 2009 keine Ausnahmen für Fälle, in denen eine Entlassung eines Versicherten wegen Entfallens der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung möglich gewesen wäre.

Auch systematische Erwägungen rechtfertigen kein anderes Ergebnis. Fiktive Abrechnungen sieht das Gesetz auf der Ebene sachlich-rechnerisch richtiger Fallpauschalen nicht vor. Abzurechnen ist das tatsächliche Geschehen, das auf seine sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüft wird. Deshalb stellt sich auf dieser Ebene entgegen der Auffassung der Klägerin auch nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens". Der erkennende Senat hat bereits zur früher geltenden, sachlich vergleichbaren FPV 2005 ausgeführt, dass die FPV 2005 nicht ausdrücklich regelt, ob und wie Abschläge im Falle "nicht erforderlicher" Krankenhausbehandlungstage vorzunehmen sind, sondern sich von vornherein lediglich mit der Vergütung erforderlicher, tatsächlich durchgeführter Krankenhausbehandlung befasst (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Gleiches muss aufgrund vergleichbarer rechtlicher Grundlagen für die Fallpauschalen gemäß FPV 2009 gelten.

Der Senat weist aber klarstellend darauf hin, dass kein Zwang zur Abrechnung von Unwirtschaftlichem besteht: Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten, notfalls im Wege einer "manuell" korrigierten Abrechnung.

c) Bei der gebotenen Zusammenfassung der Krankenhausaufenthalte vom 4.1. bis 3.2.2009 und vom 17. bis 7.3.2009 stand der Klägerin nur ein Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale DRG I08E iHv 8926,05 Euro zu, weil die Krankenhausbehandlung vom 22.1. bis 3.2.2009 nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)unbestritten nicht erforderlich war.

aa) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 14 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 39 Nr 23 SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 11 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 43 vorgesehen; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26). Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats sind in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Weil es insoweit - nachvollziehbar - in der FPV 2009 an einer ausdrücklichen Regelung fehlt, ging die Beklagte zu Recht nach den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 Krankenhausentgeltgesetz sowie dem daran anknüpfenden Regelungssystem der FPV 2009 davon aus, dass nicht erforderliche Tage wie Tage ohne Krankenhausbehandlung anzusehen sind. Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der BPflV (vgl dazu BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Auch dort waren die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte (vgl insgesamt grundlegend BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26 mwN).

Zieht man nach diesen Grundsätzen von den Gesamtbehandlungstagen der sachlich-rechnerisch richtigen Abrechnung die unwirtschaftlichen, nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung ab, resultiert eine Verminderung der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um 13 Tage und damit ein Gesamtbetrag von 8926,05 Euro. Dies entspricht einem Behandlungsverlauf bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten. Hierbei hätte die Klägerin die Versicherte nicht erst am 3.2.2009, sondern bereits am 22.1.2009 in die Geriatrie einer Fremdklinik verlegt mit der Folge, dass sie bereits wieder am 4.2.2009 bei der Klägerin aufgenommen und dort 13 Tage früher als geschehen entlassen worden wäre. Dass ein solcher Ablauf medizinisch ausgeschlossen gewesen wäre, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Das LSG hat dies nicht festgestellt.

bb) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist keine Alternativberechnung aufzustellen, die von zwei Behandlungsepisoden der Versicherten vom 4. bis 22.1.2009 mit der DRG I08E, keiner Verlegung in die Geriatrie, sondern anschließender Entlassung nach Hause und einer weiteren Behandlung bei der Klägerin vom 17.2. bis 7.3.2009 mit der DRG J23Z ausgeht. Zu diesem Vorschlag gelangt die Klägerin, indem sie nicht nur die von der Beklagten beanstandete und gerichtlich festgestellte Unwirtschaftlichkeit zugrunde legt. Vielmehr kennzeichnet sie zusätzlich noch ein weiteres, von der Beklagten nicht beanstandetes vermeintlich unwirtschaftliches Verhalten als solches, nämlich die Verlegung der Versicherten in die Geriatrie. Dieses ersetzt sie durch ein fiktives Alternativverhalten, durch die fiktive Entlassung der Versicherten am 22.1.2009 nach Hause und ihre spätere Behandlung vom 3. bis 17.2.2009 in der Geriatrie. Die Überprüfung auffälliger Krankenhausabrechnungen auf Unwirtschaftlichkeit - veranlasst durch die KK - dient aber nicht dazu, dem Krankenhaus die Gelegenheit zu verschaffen, durch Angaben weiterer Unwirtschaftlichkeit seine Abrechnung zu optimieren. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass sich im Übrigen bei diesem neuen, von der Klägerin fingierten Sachverhalt die Frage stellen würde, warum es überhaupt zu einer Entlassung der Versicherten und nicht zu ihrer einheitlichen Gesamtbehandlung gekommen ist.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 22. August 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5457,10 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte E (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 12.11. bis 3.12.2008 und führte einen Herzklappeneingriff durch. Die Klägerin stellte einen Betrag von 25 375,96 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group F03Z - Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren) in Rechnung, in dem ein Zusatzentgelt (ZE) von 1031,63 Euro (ZE 84.02 - Apherese-Thrombozytenkonzentrate) enthalten war (15.12.2008). Die Beklagte beglich die Rechnung unter Vorbehalt und unter Abzug eines Betrags für die Anschubfinanzierung Integrierte Versorgung (12.1.2009). Sie beauftragte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD), die Abrechnung zu prüfen, weil die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Prozeduren nicht zulassen würden (6.1.2009). Unter Hinweis auf den Prüfauftrag forderte der SMD die Klägerin am selben Tag zur Übersendung von Unterlagen auf (Entlassungsbericht, Nachweis über ZE 84.02) auf. Nach Prüfung der übersandten Unterlagen der Kardiologie und der Herz-Thorax-Chirurgie gab der SMD an, dass die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten nicht nachvollziehbar sei; die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten wäre ausreichend gewesen (16.2.2009). Daher sei die DRG F11A (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler und mit Reoperation, invasiver Diagnostik oder intraoperativer Ablation) abzurechnen gewesen. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des SMD ein Rechnungsbetrag von lediglich 19 801,53 Euro ergebe (3.3.2009) und verrechnete den Betrag von 5457,10 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin (10.3.2009).

Die Klage auf Zahlung von 5457,10 Euro nebst Zinsen ist ohne Erfolg geblieben (Gerichtsbescheid vom 19.6.2009). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. KKn seien nur verpflichtet, Leistungen zu erstatten, die medizinisch erforderlich seien. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate (Urteil vom 22.8.2012).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 S 1 Nr 1 und 6, § 8 Abs 2 S 1 und 3 Nr 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 und 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm Anlage 1, 2 und 5 zur Fallpauschalenvereinbarung 2008 (FPV 2008) und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2 S 2 SGB V iVm dem Operationen- und Prozedurenschlüssel 2008 (OPS-Version 2008). Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot liege nicht vor. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sei im konkreten Einzelfall medizinisch notwendig gewesen, weil von der Blutspendezentrale S in der bestehenden Notsituation nur dieses Blutprodukt habe geliefert werden können und es hierzu keine Alternative (Poolprodukte) gegeben habe. Eine rein abstrakte Betrachtungsweise der medizinischen Notwendigkeit verbiete sich. Zudem macht die Klägerin einen Verstoß gegen § 103 SGG geltend. Sie habe mit Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt, ein Gutachten bei einem Transfusionsmediziner einzuholen. Dem sei das LSG nicht nachgekommen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 22. August 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Juni 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 5457,10 Euro nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 11. März 2009 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Der Gerichtsbescheid des SG ist zutreffend. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 5457,10 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 19 801,53 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 5457,10 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (dazu 5.).

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 5457,10 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 12.11. bis 3.12.2008 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 19 801,53 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um von 5457,10 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass nicht nur die DRG F11A abzurechnen war, sondern die DRG F03Z und das Zusatzentgelt ZE 84.02 - Apherese-Thrombozytenkonzentrate (dazu a). Die Abrechnung der DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 setzt nicht nur voraus, dass die Klägerin der Versicherten tatsächlich Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreichte, sondern dass diese Behandlung auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte, weil sie ua erforderlich war (dazu b). Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch (dazu c). Die Versorgung der Versicherten mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten war nicht wirtschaftlich, weil die Gabe von Poolprodukten ausgereicht hätte (dazu d).

a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Die Behandlung der Versicherten durch einen Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine führt bei Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten zum OPS 8-800.61 und darüber zur DRG F11A. Ist dagegen für die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten OPS 8-800.90 zu kodieren, wie es die Klägerin aufgrund der tatsächlichen Verabreichung unternahm, führt dies zur DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 und damit zu weiteren 5457,10 Euro Vergütung. Darüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit.

b) Die Kodierung der OPS 8-800.90 und damit die Abrechnung der DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 für die Behandlung der Versicherten durfte nur erfolgen, wenn die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Bei unwirtschaftlicher Behandlung der Versicherten kann die Klägerin allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Das folgt aus Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu bb) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu cc). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu dd). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu ee).

aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

bb) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (stRspr, vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr 4, RdNr 16 f; BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

cc) Die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der RVO war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

dd) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung ( vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Fallpauschalenverordnung 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte.

Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN). Der erkennende Senat hat eine Vergütung in der Höhe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele, für den Fall überlanger Behandlungsdauer (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17)und bei unwirtschaftlichem Fallsplitting bejaht (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 26, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Gleiches gilt, wenn das Krankenhaus eine geeignete und ausreichende, aber nicht erforderliche erlösrelevante Variante der Behandlung wählt. Das umfasst auch Fälle, in denen für die Behandlung die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten ausreicht, die Gabe von Thrombozyten-Apheresekonzentraten dagegen zwar ebenfalls geeignet, aber nicht erforderlich ist.

ee) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen.

c) Die Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich - wie dargelegt - bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die KK, nicht aber nach betriebswirtschaftlichen Überlegungen des Leistungserbringers. Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 SGB V) unter Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) grundsätzlich nach objektiven Kriterien (vgl beispielhaft für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 19 ff mwN; Hauck, NZS 2007, 461 ff). Besteht die Möglichkeit, verschiedene Wege zu gehen, sind diese krankenversicherungsrechtlich auf ihre Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen (§ 12 Abs 1 SGB V). Dieses Regelungssystem sichert die Gleichbehandlung der Versicherten (Art 3 Abs 1 GG) und richtet die Leistungen am Gesichtspunkt der Qualität und Wirtschaftlichkeit aus (BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 19). Gleiches gilt für die Beurteilung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Krankenhausbehandlung als Grundlage der Höhe der Vergütung für die Behandlung. Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer abweichenden Auffassung auf die Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23, 27; ebenso BSG Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 21/05 R - Juris RdNr 23) beruft und meint, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich nicht allein nach den medizinischen Erfordernissen, gibt der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf. Der 3. Senat des BSG ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 17). In diesem Sinne sind auch Eignung, Ausreichen und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Kriterien zu beurteilen.

Ein Krankenhaus wie jenes der Klägerin kann dementsprechend die Notwendigkeit einer Behandlung mit Apheresekonzentraten nicht mit Mängeln einer vereinbarten Versorgung durch den lokalen Blutspendedienst begründen. Das Krankenhaus trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung der Mittel, um seine Leistungen zu erbringen, hier von gepoolten Thrombozytenkonzentraten. Das System der Fallpauschalen basiert auf einer klaren Risikoverteilung: Das Krankenhaus hat die Chance auf Gewinn durch Kostenersparnisse, trägt aber auch im Einzelfall grundsätzlich die zusätzlichen Kosten der Versorgung. Das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen hat, ist nämlich zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet und darf sich nicht etwa einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen (vgl BSGE 115, 11 = SozR 4-2500 § 69 Nr 9, RdNr 16; vgl auch Bofinger/Dietz, KHG, BPflV und Folgerecht, Bd 1, Stand März 2014, BPflV, § 2 Anm II.1; E. Hauck, MedR 2010, 226, 228). Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführt, ist es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen kann. Dafür erhalten DRG-Krankenhäuser als Vergütung Fallpauschalen, wie dargelegt.

Das Krankenhaus muss dementsprechend als Leistungserbringer selbst Vorsorge dafür treffen, dass alle Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Verfügung stehen. Hierzu kann es - soweit hier von Interesse - mit den erreichbaren Blutbanken, von denen es Thrombozytenkonzentrate (Pool oder Apherese) beziehen will, bindende Vereinbarungen treffen, um wirtschaftlich zu behandeln. Unterlässt es dies, kann es die Folgen nicht auf die KKn abwälzen. Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt darin, dass ein Krankenhaus keine hinreichende Vorsorge für die ihm obliegende Bereitstellung aller Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags getroffen hat, auch kein "Notfall" oder eine Notsituation im Rechtssinne, der ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnte.

d) Die Behandlung der Versicherten mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten war nicht wirtschaftlich im oben aufgezeigten Sinn. Ausreichend bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung war nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)der Einsatz von Poolpräparaten. Apherese-Thrombozytenkonzentrate sind danach nur dann medizinisch notwendig, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, dh zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss. Solche, auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhenden Besonderheiten bestanden bei der Versicherten nicht. Sie war nicht auf Apheresekonzentrate angewiesen.

Die hiergegen von der Klägerin erhobene Rüge des Verstoßes gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) ist unzulässig. Die Klägerin trägt nicht - wie erforderlich - Tatsachen vor, aus denen sich schlüssig ergibt, dass sich das LSG von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen (vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; näher zB BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 nicht abgedruckt; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f, alle mwN). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (BSG SozR 1500 § 164 Nr 31 S 49).

Hieran fehlt es. Die Klägerin trägt lediglich vor, dass sie mit ihrem Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt habe, ein "Obergutachten bei einem Transfusionsmediziner" einzuholen, und beschreibt die Unterschiede bei der Herstellung von Thrombozytenkonzentraten. Weshalb aber das LSG sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen, legt sie nicht dar. Sie legt schon nicht dar, dass das LSG den ihm bei der Beweiserhebung und Beweiswürdigung zustehenden Spielraum überschritt (vgl dazu zB BSG SozR SGG § 128 Da 11 Nr 33; BSG Urteil vom 27.2.1963 - 9 RV 974/59 - Juris RdNr 17 f; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.12.2014, Vor § 128 Anm 4B III). Sie setzt sich hierzu nicht hinreichend damit auseinander, dass das LSG zu der Risikobewertung der Behandlungsalternative die Ermittlungen in Parallelverfahren (Gutachten Dr. L vom 24.1.2009 mit Ergänzung vom 12.3.2009; Gutachten Dr. K vom 25.2.2009) verwertet und die von der Klägerin (Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft der Ärzte staatlicher und kommunaler Bluttransfusionsdienste vom 27.12.2011, Gutachten Prof. Dr. Zimmermann/Dr. Bender vom 7.10.2011, Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten) und der Beklagten (gutachtliche Stellungnahme SMD vom 9.3.2012) vorgelegten Unterlagen in seine Beweiswürdigung einbezogen hat und auf die unterschiedlichen Auffassungen bei der Risikobewertung der Behandlungsalternativen mit einer nachvollziehbaren und schlüssigen Begründung eingegangen ist.

5. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38), die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18). Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier - die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 36).

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20. September 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 230,01 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte I. G. (im Folgenden: Versicherte) vom 22. bis 30.7.2007 stationär wegen akuter abdomineller Kolik bei Vasculitis. Die Klägerin nahm die Versicherte erneut wegen Purpura Schoenlein-Henoch mit abdominellen Schmerzen am 6.8.2007 auf. Die Klägerin rief am 8.8.2007 das S. Klinikum B. (SKB) an, da sie eine weiterführende Diagnostik für erforderlich hielt und wartete auf einen Rückruf. Sie verlegte die Versicherte am 15.8.2007 in das SKB. Die Klägerin berechnete für die Behandlung vom 22.7. bis 15.8.2007 (ua) die Fallpauschale - Diagnosis Related Group - (DRG) Q60C mit einem zusätzlichen, die obere Grenzverweildauer überschreitenden Behandlungstag (Rechnung vom 20.8.2007, 2727,60 Euro). Die Beklagte bezahlte die Rechnung (abzüglich eines Betrags für die Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V)und ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Verweildauer prüfen. Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an (14.9.2007). Er hielt nur die Behandlung bis 14.8.2007 für medizinisch begründet. Am 15.8.2007 habe keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Die Entlassung hätte auch am 14.8.2007 erfolgen können. Die Beklagte verrechnete deshalb ihren ersten Zahlbetrag und überwies der Klägerin 2495,34 Euro (9.1.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung der Differenz von 230,01 Euro abgewiesen, da eine Verweildauer von 17 Tagen und damit ein Zuschlag für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer nicht nötig gewesen sei (Urteil vom 5.4.2011). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Es habe an der medizinischen Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung gefehlt. Die Klägerin habe sich nicht damit zufrieden geben dürfen, auf einen Anruf aus dem SKB zu warten, sondern hätte sich aktiv bemühen müssen, die mögliche Verlegung der Versicherten zeitnah sicherzustellen (Urteil vom 20.9.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 1 Abs 2 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 und des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 12 Abs 1; § 70 Abs 1 S 2 SGB V). Es gebiete einem Krankenhaus nicht, die finanziell günstigste Art der Behandlung zu wählen. Die Beklagte sei für die Möglichkeit einer früheren Verlegung beweisfällig geblieben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Das SG-Urteil hat die Klage rechtmäßig abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten 2495,34 Euro kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten 230,01 Euro und auch kein Zinsanspruch zu (dazu 1.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des zusätzlichen Behandlungstags auf eine Auffälligkeit zu berufen (dazu 2.).

1. Die Klägerin erfüllte nicht die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 22.7. bis 15.8.2007 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den nicht mit durchgreifenden Rügen angegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)nur für die Behandlungszeit vom 22.7. bis 14.8.2007 erfüllt. Krankenhausbehandlung war danach nämlich bei der Klägerin am 15.8.2007 nicht erforderlich. Zudem hatte die Klägerin sich nicht rechtzeitig hinreichend darum gekümmert, dass die Versicherte weiterführende Diagnostik in einem anderen Krankenhaus erhielt. Die Klägerin hätte hierfür bei wirtschaftlicher Behandlungsplanung bereits vor dem 15.8.2007 Sorge tragen müssen. Bei einer Verlegung bis zum 14.8.2007 hätte die Klägerin - wie bei einer Entlassung bis zu diesem Zeitpunkt - zwar ebenfalls einen Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale (DRG) Q60C (Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, des Immunsystems und Gerinnungsstörungen mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren oder schweren CC, ohne Milzverletzung, ohne Granulozytenstörung oder Alter ˃ 15 Jahre) gehabt, nicht aber Anspruch auf Vergütung eines zusätzlichen Tages wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um einen Tag.

Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die zusätzliche Vergütung voraussetzt, dass nicht nur die DRG Q60C abzurechnen war, sondern entsprechend § 1 Abs 2 FPV 2007 die Vergütung für einen weiteren Behandlungstag wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer(dazu a). Die Abrechnung des weiteren Behandlungstages setzt nicht nur voraus, dass die Klägerin die Versicherte an diesem Tag tatsächlich behandelte, sondern auch dass diese Behandlung dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte, weil sie ua erforderlich war (dazu b). Die Verlegung der Versicherten erst am 15.8.2007 war aber nicht wirtschaftlich, weil eine frühere Verlegung ausgereicht hätte. Zudem war am 15.8.2007 keine Krankenhausbehandlung bei der Klägerin erforderlich (dazu c).

a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Juli/August 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412 iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429 und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz idF durch Art 18 Nr 4 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (heute der Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Die Behandlung der Versicherten wegen leukozystoklastischer Vasculitis, am ehesten Purpura Schoenlein-Henoch, mit abdominellen Schmerzen, die nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG erfolgte, führt im Grouper zur Fallpauschale (DRG) Q60C mit einer oberen Grenzverweildauer von 16 Tagen. Wird die obere Grenzverweildauer um einen abrechenbaren Tag überschritten, erhöht sich hierfür die Vergütung nach der Regelung des § 1 Abs 2 FPV 2007: "Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird." Wäre die bloße tatsächliche Behandlungsdauer der Versicherten maßgeblich, ergäbe sich für die Klägerin bei Anwendung der Regelung des § 1 Abs 2 FPV 2007 ein zusätzlich abrechenbarer Belegungstag. Denn die Klägerin behandelte die Versicherte tatsächlich stationär vom 22. bis 30.7. und vom 6. bis 15.8.2007. Dies entspricht (ohne Entlassungs- bzw Verlegungstag, vgl § 1 Abs 7 FPV 2007) einer gesamten Behandlungsdauer von 17 Tagen und begründet Anspruch auf weitere 230,01 Euro Vergütung. Darüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit.

b) Die Vergütung für den abgerechneten zusätzlichen Behandlungstag darf nur erfolgen, wenn die Behandlung auch an diesem Tag und damit die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um einen Tag erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr, vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17 ff, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen, unter Berücksichtigung von Wortlaut, Regelungssystem und Zweck der Vergütung sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes). Bei unwirtschaftlicher Behandlung der Versicherten kann die Klägerin allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr, vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 26, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17). Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Soweit der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat hierzu abweichende Formulierungen verwendet hat (vgl BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 5 und hierzu bereits 1. Senat BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22, auch für BSGE vorgesehen), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung klarstellend auf.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt alle Leistungserbringer, auch Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den gleich geeigneten, aber kostengünstigeren Weg wählen.

c) Die Verlegung der Versicherten erst am 15.8.2007 war nicht wirtschaftlich im oben aufgezeigten Sinn. Ausreichend bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung wäre nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)eine frühere Verlegung der Versicherten gewesen, die nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG auch möglich gewesen wäre (dazu aa). Zudem war die Krankenhausbehandlung der Versicherten am 15.8.2007 nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht erforderlich (dazu bb).

aa) Um die Möglichkeit einer früheren Verlegung der Versicherten zu bejahen, genügt die Feststellung der generellen Möglichkeit, wenn das behandelnde Krankenhaus - wie hier - sich nicht umfassend um eine rechtzeitige Verlegung der Versicherten gekümmert hat. Wie dargelegt gehört es zur gebotenen, vom Wirtschaftlichkeitsgebot geprägten Behandlungsplanung eines Krankenhauses, sich - bei Notwendigkeit weiterführender Diagnostik zur Krankenbehandlung eines Versicherten in einer anderen Klinik - frühzeitig um dessen Verlegung zu kümmern. Bleiben die Bemühungen allerdings trotz intensiver, dokumentierter und sachgerechter Suche zunächst ohne Erfolg und besteht die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung fort, hat die KK die hierauf beruhenden Kosten der Krankenhausbehandlung zu tragen. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die KKn tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser. Kümmert sich das behandelnde Krankenhaus dagegen nicht oder unzureichend um die Möglichkeit rechtzeitiger Verlegung eines Versicherten, etwa weil es meint, entgegen der Gesetzeslage auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und damit auf die Belange der Gemeinschaft der Beitragszahler keine Rücksicht nehmen zu müssen, kann es nicht im Nachhinein mit dem bloßen Vorbringen vor Gericht Ermittlungspflichten auslösen, es hätten keine rechtzeitigen wirtschaftlichen Behandlungsalternativen bestanden. Im Regelfall ist nämlich davon auszugehen, dass für die stationäre, auch qualifizierte Krankenbehandlung in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum zeitgerecht ausreichend Kapazitäten zur Verfügung stehen (vgl zur Berücksichtigung der Verantwortungssphäre des Krankenhauses für die Verteilung der objektiven Beweislast bei Vorliegen eines atypischen Falles auch BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris, RdNr 18 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 40 vorgesehen).

Das LSG hat die generelle Möglichkeit einer zeitgerechten anderweitigen wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung der Versicherten in diesem Sinne bejaht. Es hat hierzu ausgeführt, die fehlende Aufnahmebereitschaft des SKB widerlege nicht, dass eine frühere Verlegung nicht doch möglich gewesen wäre, wenn die Klägerin bereits ab dem 8.8.2007 - dem Zeitpunkt der dokumentierten Kenntnis der Klägerin von der Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik in einer anderen Klinik - noch bei anderen Kliniken in der Umgebung vorstellig geworden wäre. Die Ärzte der Klägerin hätten sich nicht damit zufrieden geben dürfen, auf einen Anruf aus dem SKB zu warten, sondern hätten sich aktiv bemühen müssen, die zeitnahe Verlegung der Versicherten sicherzustellen.

Die Klägerin hat keine prozessuale Rüge gegen diese Feststellungen des LSG erhoben. Sie beruft sich lediglich auf ihre eigene, abweichende Beweiswürdigung. Hierbei lässt sie außer Acht, dass der erkennende Senat revisionsrechtlich an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden ist, außer wenn in Bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind (§ 163 SGG). Am Vortrag von gegen die Feststellungen des LSG eingreifenden Revisionsgründen fehlt es indes.

bb) Das LSG hat zudem ausdrücklich festgestellt, dass die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für den zusätzlichen 17. Belegungstag fehlte. Es hat zutreffend darauf verwiesen, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit iS des § 39 SGB V besteht, wenn ein Versicherter aus medizinischen Gründen auf die besonderen Mittel eines Krankenhauses angewiesen ist(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 32). Die getroffene Feststellung des LSG entsprach nicht nur der Einschätzung des MDK. Das LSG hat sie auch damit untermauert, dass die Weiterbehandlung der Versicherten bei der Klägerin bis zum 14.8.2007 nur mit Behandlungsprozeduren in erheblichen Zeitabständen erfolgte. Die Klägerin hat keine prozessuale Rüge gegen diese Feststellungen des LSG erhoben. Sie beruft sich - insoweit unzulässig - lediglich auf ihre eigene, abweichende Beweiswürdigung.

2. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des die obere Grenzverweildauer übersteigenden Behandlungstages auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38), die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18). Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK - wie hier - Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR 4-2500 § 12 Nr 4 vorgesehen). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 36).

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 10. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1322,97 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Sie nahm die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte C. K. (im Folgenden: Versicherte) in der Klinik für Chirurgie ihres Krankenhauses wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens auf und versorgte sie operativ (4.1.2009). Es zeigte sich eine Knochenmetastase eines mäßig differenzierten Karzinoms. Die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse. Sie verlegte die Versicherte zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie des S. Krankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine diagnostische Teil- und komplikationslose Vollentfernung der linken Brustdrüse sowie der Lymphknoten (Entlassung 7.3.2009). Die Klägerin berechnete 11 489,43 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups 2009) I08E (Andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel-/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage). Die Beklagte bezahlte die Rechnung und ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Abrechnung prüfen. Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an (24.3.2009). Er hielt nur eine um 13 Tage kürzere Verweildauer für erforderlich, gekürzt um die Zeit vom 22.1. bis 3.2.2009. Es sei nicht plausibel, warum die Diagnostik des Karzinoms so lange gedauert habe. Die Beklagte verrechnete einen Differenzbetrag in Höhe von 2563,38 Euro mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin (12.3.2010). Die Klägerin hat nach Klageerhebung (5.5.2011) ihre bisherige Rechnung "storniert" und insgesamt 10 249,02 Euro berechnet (16.4.2013: 5218,66 Euro für die Fallpauschale I08E vom 4. bis 22.1.2009; 5030,36 Euro für die Fallpauschale J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung - Behandlung vom 17.2.2009 bis 7.3.2009). Während das SG die Beklagte verurteilt hat, den verbleibenden Differenzbetrag iHv 1322,97 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.4.2013 zu zahlen (Urteil vom 26.9.2013), hat das LSG unter Aufhebung des SG-Urteils die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe nur 8926,05 Euro für einen Behandlungsfall abrechnen dürfen (§ 3 Abs 3 Fallpauschalenvereinbarung 2009). Sie habe die Versicherte aus ihrem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung sei um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen (Urteil vom 10.12.2014).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 3 Abs 3 und des § 2 Abs 1 FPV 2009 sowie des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 12 Abs 1; § 70 Abs 1 S 2 SGB V). Bei korrektem Behandlungsverlauf hätte eine Entlassung und keine Verlegung der Versicherten stattgefunden. § 3 Abs 3 FPV 2009 finde unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots deshalb keine Anwendung. Eine Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2009 scheide mangels Vorliegens der dort genannten Voraussetzungen aus.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 10. Dezember 2014 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 26. September 2013 zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von noch streitig gebliebenen 1322,97 Euro, dass die Beklagte auch insoweit wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 8926,05 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 1322,97 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.).

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung iHv 1322,97 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung iHv ursprünglich 2563,38 Euro und jetzt noch im Streit stehender 1322,97 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in dieser Höhe beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 4.1. bis 3.2.2009 und nach ihrer Rückverlegung vom 17. bis 7.3.2009 stationär behandelte, abgesehen von der Behandlungszeit vom 22.1. bis 3.2.2009, in der keine Krankenhausbehandlung erforderlich war. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren - sieht man von der genannten Zeitspanne der stationären Behandlung ab - nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 8926,05 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um 1322,97 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass neben der DRG I08E für die Behandlung vom 4. bis 22.1.2009 auch die DRG J23Z für die Behandlung vom 17.2. bis 7.3.2009 abzurechnen war. Die Voraussetzungen hierfür lagen aber nicht vor. Die tatsächlichen Krankenhausaufenthalte der Versicherten vom 4.1. bis 3.2.2009 und vom 17.2. bis 7.3.2009 waren nach § 3 Abs 3 FPV 2009 in eine DRG zusammenzufassen(dazu a). Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch (dazu b). Wegen der gebotenen Kürzung stand der Klägerin lediglich ein Vergütungsanspruch iHv 8926,05 Euro zu (dazu c).

a) Die Klägerin musste für eine sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung die Krankenhausaufenthalte der Versicherten, die tatsächlich stattfanden, in ihrem Krankenhaus zusammenfassen und sie in eine Fallpauschale einstufen, die DRG I08E. Nach § 3 Abs 3 FPV 2009 ist eine Neueinstufung nach den Vorgaben des § 2 Abs 4 S 1 bis 6 FPV 2009 in eine Fallpauschale durchzuführen sowie § 3 Abs 2 S 1 FPV 2009 (Vornahme eines Abschlags von dem aufnehmenden Krankenhaus) anzuwenden, wenn ein Patient oder eine Patientin aus einem Krankenhaus in weitere Krankenhäuser verlegt und von diesen innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten Krankenhausaufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurückverlegt (Rückverlegung) wird. So lag der Fall hier. Die Versicherte wurde am 3.2.2009 aus dem Krankenhaus der Klägerin in das S. Krankenhaus verlegt und von diesem am 17.2.2009 und damit innerhalb von 30 Kalendertagen gerechnet ab dem 3.2.2009 wieder in das Krankenhaus der Klägerin zurückverlegt. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.

b) Die hiergegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Die Anwendung der FPV-Abrechnungsbestimmungen erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 4 RdNr 12, auch für BSGE 116, 165 vorgesehen). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung : BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

Die am Wortlaut der FPV 2009 orientierte Auslegung lässt nur die Zusammenfassung der Krankenhausaufenthalte, die die Versicherten tatsächlich absolvierten, unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen zu. § 3 Abs 3 FPV 2009 stellt ausschließlich auf den tatsächlichen Behandlungsverlauf ab. Insbesondere regelt § 3 Abs 3 FPV 2009 keine Ausnahmen für Fälle, in denen eine Entlassung eines Versicherten wegen Entfallens der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung möglich gewesen wäre.

Auch systematische Erwägungen rechtfertigen kein anderes Ergebnis. Fiktive Abrechnungen sieht das Gesetz auf der Ebene sachlich-rechnerisch richtiger Fallpauschalen nicht vor. Abzurechnen ist das tatsächliche Geschehen, das auf seine sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüft wird. Deshalb stellt sich auf dieser Ebene entgegen der Auffassung der Klägerin auch nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens". Der erkennende Senat hat bereits zur früher geltenden, sachlich vergleichbaren FPV 2005 ausgeführt, dass die FPV 2005 nicht ausdrücklich regelt, ob und wie Abschläge im Falle "nicht erforderlicher" Krankenhausbehandlungstage vorzunehmen sind, sondern sich von vornherein lediglich mit der Vergütung erforderlicher, tatsächlich durchgeführter Krankenhausbehandlung befasst (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Gleiches muss aufgrund vergleichbarer rechtlicher Grundlagen für die Fallpauschalen gemäß FPV 2009 gelten.

Der Senat weist aber klarstellend darauf hin, dass kein Zwang zur Abrechnung von Unwirtschaftlichem besteht: Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten, notfalls im Wege einer "manuell" korrigierten Abrechnung.

c) Bei der gebotenen Zusammenfassung der Krankenhausaufenthalte vom 4.1. bis 3.2.2009 und vom 17. bis 7.3.2009 stand der Klägerin nur ein Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale DRG I08E iHv 8926,05 Euro zu, weil die Krankenhausbehandlung vom 22.1. bis 3.2.2009 nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)unbestritten nicht erforderlich war.

aa) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 14 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 39 Nr 23 SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 11 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 43 vorgesehen; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26). Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats sind in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Weil es insoweit - nachvollziehbar - in der FPV 2009 an einer ausdrücklichen Regelung fehlt, ging die Beklagte zu Recht nach den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 Krankenhausentgeltgesetz sowie dem daran anknüpfenden Regelungssystem der FPV 2009 davon aus, dass nicht erforderliche Tage wie Tage ohne Krankenhausbehandlung anzusehen sind. Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der BPflV (vgl dazu BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Auch dort waren die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte (vgl insgesamt grundlegend BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26 mwN).

Zieht man nach diesen Grundsätzen von den Gesamtbehandlungstagen der sachlich-rechnerisch richtigen Abrechnung die unwirtschaftlichen, nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung ab, resultiert eine Verminderung der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um 13 Tage und damit ein Gesamtbetrag von 8926,05 Euro. Dies entspricht einem Behandlungsverlauf bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten. Hierbei hätte die Klägerin die Versicherte nicht erst am 3.2.2009, sondern bereits am 22.1.2009 in die Geriatrie einer Fremdklinik verlegt mit der Folge, dass sie bereits wieder am 4.2.2009 bei der Klägerin aufgenommen und dort 13 Tage früher als geschehen entlassen worden wäre. Dass ein solcher Ablauf medizinisch ausgeschlossen gewesen wäre, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Das LSG hat dies nicht festgestellt.

bb) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist keine Alternativberechnung aufzustellen, die von zwei Behandlungsepisoden der Versicherten vom 4. bis 22.1.2009 mit der DRG I08E, keiner Verlegung in die Geriatrie, sondern anschließender Entlassung nach Hause und einer weiteren Behandlung bei der Klägerin vom 17.2. bis 7.3.2009 mit der DRG J23Z ausgeht. Zu diesem Vorschlag gelangt die Klägerin, indem sie nicht nur die von der Beklagten beanstandete und gerichtlich festgestellte Unwirtschaftlichkeit zugrunde legt. Vielmehr kennzeichnet sie zusätzlich noch ein weiteres, von der Beklagten nicht beanstandetes vermeintlich unwirtschaftliches Verhalten als solches, nämlich die Verlegung der Versicherten in die Geriatrie. Dieses ersetzt sie durch ein fiktives Alternativverhalten, durch die fiktive Entlassung der Versicherten am 22.1.2009 nach Hause und ihre spätere Behandlung vom 3. bis 17.2.2009 in der Geriatrie. Die Überprüfung auffälliger Krankenhausabrechnungen auf Unwirtschaftlichkeit - veranlasst durch die KK - dient aber nicht dazu, dem Krankenhaus die Gelegenheit zu verschaffen, durch Angaben weiterer Unwirtschaftlichkeit seine Abrechnung zu optimieren. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass sich im Übrigen bei diesem neuen, von der Klägerin fingierten Sachverhalt die Frage stellen würde, warum es überhaupt zu einer Entlassung der Versicherten und nicht zu ihrer einheitlichen Gesamtbehandlung gekommen ist.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Januar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 19 265,13 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Der bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte, 1980 geborene S. E. (im Folgenden: Versicherter) erhielt vertragsärztlich nach erfolgloser Therapie mit Breitbandantibiotika bei "unkl. therapieresistentem Fieberzustand" als Notfall Krankenhausbehandlung verordnet (22.9.2005). Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der beklagten Trägerin behandelte ihn vollstationär (22.9. bis 10.11.2005). Der Versicherte ist von Geburt an schwerst mehrfach behindert (ua Epilepsie, spastische Zerebralparese, schwerste Intelligenzminderung). Die Ernährung erfolgte mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG). Die Beklagte tauschte die PEG-Sonde aus (28.9.2005). Nach Rückgang des Fiebers traten ua vermehrt Krampfanfälle und massives Erbrechen auf. Die Beklagte stellte den Versicherten auf eine neue medikamentöse antikonvulsivische Therapie ein und tauschte erneut die PEG-Sonde aus. Sie berechnete die nach Anlage 3 der Fallpauschalenvereinbarung 2005 (FPV 2005) zu vergütende Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) B76A (Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie; kodierte Hauptdiagnose ICD-10-GM <2005> G40.2 - Lokalisationsbezogene symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen; kodierte Prozedur nach Operationen- und Prozeduren-Schlüssel : 8-972.2 - Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie - Mindestens 21 Behandlungstage; 29 401,30 Euro). Die Klägerin beglich die Rechnung (5.12.2005) und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Kodierung. Der MDK ging von einer falsch kodierten Hauptdiagnose aus und verneinte die Voraussetzungen des OPS (2005) 8-972.2. ICD-10-GM (2005) A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) sei zu kodieren und die Fallpauschale DRG (2005) T60B (Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, ohne äußerst schwere CC oder ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation, mit äußerst schweren CC; 10 136,17 Euro) abzurechnen (22.9.2006, 21.11.2006). Das SG hat die von der Klägerin am 23.3.2007 erhobene, auf die Erstattung des Differenzbetrags (19 265,13 Euro) gerichtete Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 8.7.2009; Änderung der Kostenentscheidung mit Beschluss vom 6.8.2009). Die stationäre Behandlung sei bei rückblickender Bewertung wegen der Epilepsie erforderlich gewesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG die Beklagte zur Zahlung von 19 265,13 Euro nebst Zinsen von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.7.2007 verurteilt. Der Klägerin stehe ein Erstattungsanspruch in Höhe dieses Differenzbetrags zu. Die Beklagte habe nur einen Vergütungsanspruch nach DRG (2005) T60B, weil die Sepsis als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Die Sepsis habe das die stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingende Fieber verursacht. Im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme sei die Epilepsie ambulant medikamentös behandelbar gewesen und stelle deswegen nur eine Nebendiagnose dar. Auf Entreicherung könne sich die Beklagte nicht berufen, weil die rechtliche Beurteilung des Erlösausgleichs allein der Budgetebene zugewiesen sei (Urteil vom 16.1.2014).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) D002d und der entsprechenden Anwendung des § 818 Abs 3 BGB iVm § 69 SGB V sowie Verfahrensfehler. Als Hauptdiagnose sei bei mehreren in Betracht kommenden Diagnosen diejenige zu kodieren, die für die weitere stationäre Behandlung maßgeblich geworden sei, auch wenn sie im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme noch keine stationäre Behandlung erfordert hätte. Das Urteil sei nicht mit Gründen versehen, soweit das LSG von der Sepsis als Hauptdiagnose ausgegangen sei. Es habe im Übrigen den Sachverhalt für seine medizinischen Behauptungen nicht hinreichend aufgeklärt. Zudem habe es die ärztliche Entscheidungskompetenz übergangen. Jedenfalls aber hätte das LSG berücksichtigen müssen, dass 14 308 Euro der in Rechnung gestellten und gezahlten Vergütung im Rahmen der rückwirkenden Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte nach § 6 Abs 1 S 1 Krankenhausentgeltgesetz(Absenkung des Tagessatzes von zunächst 600 Euro auf 308 Euro) durch den nachfolgenden Erlösausgleich zurückgeführt worden seien. Insoweit sei zumindest Entreicherung eingetreten.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Januar 2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 8. Juli 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Januar 2014 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die klagende KK gegen die beklagte Krankenhausträgerin einen Anspruch auf Rückzahlung von 19 265,13 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 23.7.2007 hat. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8) und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung. Der Differenzbetrag zwischen der allein abrechenbaren DRG (2005) T60B und der zu Unrecht bezahlten DRG (2005) B76A beträgt 19 265,13 Euro (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch (dazu 2.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf die vom LSG zuerkannten Zinsen (dazu 3.).

1. Die Klägerin hat der Beklagten 19 265,13 Euro Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Beklagte die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen in dieser Höhe nicht abrechnen durfte. In dieser Höhe steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu (vgl zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erworben (dazu a). Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen (dazu b). Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) aus der niedriger vergüteten DRG (2005) T60B und nicht aus der von der Beklagten angesetzten höher vergüteten und einem anderen Vergütungsprinzip (tagesbezogene Entgelte) folgenden DRG (2005) B76A (dazu c). Die rechnerische Differenz zwischen der abgerechneten und gezahlten DRG (2005) B76A und der allein abrechenbaren DRG (2005) T60B beträgt 19 265,13 Euro (dazu d).

a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Klägerin ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Krankenhaus der Beklagten vom 22.9. bis 10.11.2005 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 mwN). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

b) Die betroffene Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu aa). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich aus einem Fallpauschalen-Katalog, der Teil einer Vereinbarung ist, und Regelungen zur Ermittlung der jeweiligen Fallpauschale, auf die in dieser Vereinbarung Bezug genommen wird und die ihrerseits durch vertragliche Kodierrichtlinien erst operationabel sind (dazu bb).

aa) Die der Beklagten zustehende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz(; idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(; idF durch Art 1 Nr 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412).

Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Abs 1 S 2 KHG genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 KHG(§ 10 KHEntgG idF durch Art 2 Nr 7 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 bis 6 KHEntgG, idF durch Art 2 Nr 1 bis 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429; § 11 KHEntgG) und vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V können den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren.

bb) Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl näher dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 17). Im vorliegenden Fall sind maßgebend - jeweils normativ wirkend (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18) -die am 16.9.2004 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (FPV 2005) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere: Anlage 1 und dort Teil a; Anlage 3 ) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2005 (Ergänzungsvereinbarung 2005 zur Ergänzungsvereinbarung 2004, zur Ergänzungsvereinbarung 2003 und zur Vereinbarung zu den DKR Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG vom 23.9.2004, ). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zum Groupierungsvorgang unter Berücksichtigung von ICD-10-GM und OPS vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; siehe zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

c) Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach der DRG (2005) B76A, sondern nur nach der niedriger vergüteten DRG (2005) T60B abrechnen. Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG ist als Hauptdiagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren (dazu aa). Die dagegen von der Beklagten erhobenen Einwendungen greifen nicht durch (dazu bb). Nach der DRG-Entscheidungslogik steuert der Grouper aufgrund der Hauptdiagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 die DRG T60B an (dazu cc).

aa) Die Hauptdiagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 ist für die Kodierung der betroffenen Behandlung des Versicherten zutreffend. Denn sie veranlasste objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus der Beklagten. Hauptdiagnose im Sinne der DKR (2005) D002d als Teil der Allgemeinen Kodierrichtlinien ist die Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich machte. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, wenn innerhalb eines abrechenbaren Behandlungsfalls nach der Aufnahme ins Krankenhaus weitere Krankheiten oder Beschwerden auftreten die ebenfalls für sich genommen stationäre Behandlung bedingen, selbst wenn die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der ersten Diagnose wegfällt. Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch. Dies folgt aus Wortlaut (dazu 1) und System der DKR (dazu 2). Dabei kommt auch den in den DKR (2005) enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten.

(1) DKR (2005) D002d definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für die DKR (2005) D002d die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt Anmerkung 1 zu DKR (2005) D002d: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet.

Die Hauptdiagnose - als Singular formuliert - impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 42). Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR (2005) D002d - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht."

Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies - entgegen der Meinung der Beklagten - nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f). Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht. Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt. Nichts anderes gilt, wenn der Vergütungsanspruch nicht dem Grunde, sondern der Höhe nach streitig ist. Aus den Vorschriften, welche die Stellung und die Funktion der Krankenhäuser innerhalb des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung regeln, lässt sich ein solcher Vorrang nicht herleiten. Die zugelassenen Krankenhäuser erbringen kraft gesetzlicher Aufgabenzuweisung die den Versicherten von den KKn als Naturalleistung geschuldete Krankenhausbehandlung; sie sind gemäß § 109 Abs 4 S 2 SGB V im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Behandlung der Versicherten nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet. Vereinbarungen in Normsetzungsverträgen können nicht bewirken, dass die Vergütungshöhe entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben festgelegt wird, sondern nach der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes. Soweit sich - wie die Beklagte meint - aus der Rechtsprechung des früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG etwas hiervon Abweichendes ergibt (BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung aus den dargelegten Gründen klarstellend auf.

Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung.

(2) Dieser sich aus der Wortlautauslegung ergebende Regelungsgehalt der Definition der Hauptdiagnose steht auch in Einklang mit der Systematik. Denn DKR (2005) D003d definiert die Nebendiagnose als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Eine Diagnose, die sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt, ist ungeachtet des damit verbundenen Ressourcenverbrauchs zwingend keine Hauptdiagnose. Im Übrigen verweisen die Erläuterungen zur DKR (2005) D003d darauf, dass für Kodierungszwecke Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden müssen, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Sie erfordern einen solchen Ressourcenverbrauch. Eine Krankheit oder Beschwerde, die gleichzeitig mit anderen Krankheiten oder Beschwerden die Aufnahme in das Krankenhaus veranlasst, ist Nebendiagnose, wenn sie nicht für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Die Gleichsetzung des stationären Krankenhausaufenthalts mit einem abrechenbaren Behandlungsfall folgt aus der aufgezeigten Einordnung der DKR in das System der Ermittlung der Fallpauschale. Sie hat immer einen abrechenbaren Behandlungsfall im Sinne der FPV zum Gegenstand (vgl BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 19).

Gemäß der aufgezeigten Auslegung des Begriffs der Hauptdiagnose nach DKR (2005) D002d war ICD-10-GM <2005> A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren. Eine speziellere Kodierregel besteht insoweit nicht. Nach den Feststellungen des LSG hat allein diese Diagnose den stationären Krankenhausaufenthalt des Versicherten veranlasst.

bb) Die dagegen erhobenen Einwendungen der Beklagten greifen nicht durch. Die Sepsis des Versicherten (ICD-10-GM <2005> A41.9) war entgegen der Auffassung der Beklagten nicht bloß eine Verdachtsdiagnose. Dies sind nach DKR (2005) D008b Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen werden können. Der Versicherte litt dagegen nach den Feststellungen des LSG bei Krankenhausaufnahme an einem mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung nicht mehr beherrschbaren septischen Fieber. Die Epilepsie des Versicherten (ICD-10-GM <2005> G40.2) kam als zu kodierende Hauptdiagnose nicht in Betracht. Sie bedingte erst später, im sich an die Aufnahme ins Krankenhaus der Beklagten anschließenden weiteren Behandlungsverlauf stationäre Behandlungsbedürftigkeit.

Die prozessualen Rügen der Beklagten sind unzulässig. Soweit die Beklagte mit der Revision rügt, das LSG habe seine Entscheidung hinsichtlich der getroffenen Feststellungen nicht mit Gründen iS des § 128 Abs 1 S 2 SGG versehen, bezeichnet sie nicht iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen(vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22 RdNr 27 f mwN; siehe ferner BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff mwN, insoweit nicht abgedruckt in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (BSG SozR 1500 § 164 Nr 31 S 49). Eine Entscheidung ist nicht schon dann nicht mit Gründen iS des § 128 Abs 1 S 2 SGG versehen, wenn das Gericht sich unter Beschränkung auf den Gegenstand der Entscheidung kurz fasst und nicht jeden Gesichtspunkt, der erwähnt werden könnte, behandelt hat(vgl zB BSGE 76, 233, 234 = SozR 3-1750 § 945 Nr 1 S 3; BSG Beschluss vom 7.2.2013 - B 1 KR 68/12 B - Juris RdNr 5 mwN). Die Beklagte legt selbst dar, dass das LSG seine Feststellungen auf eine Begründung gestützt hat.

Auch soweit die Beklagte mit der Revision rügt, das LSG habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, die tatsächlichen Voraussetzungen der Hauptdiagnose ausreichend zu ermitteln, bezeichnet sie iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG nicht alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen. Notwendig hierfür ist eine Darlegung der Tatsachen, aus denen sich ergibt, dass sich das LSG von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen. Die maßgeblichen Vorgänge müssen so genau angegeben sein, dass das Revisionsgericht sie, die Richtigkeit des Vorbringens unterstellt, ohne weitere Ermittlungen beurteilen kann (vgl BSG SozR 4-7837 § 2 Nr 18 RdNr 15; BSG Urteil vom 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R - Juris RdNr 20, für BSGE und SozR vorgesehen; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 12 mwN). Daran fehlt es.

Die Beklagte legt mit ihrer Rüge nicht dar, aufgrund welcher Tatsachen sich das LSG zu einer weiteren Tatsachenermittlung hätte gedrängt fühlen müssen. Sie macht zwar geltend, es sei unerfindlich, worauf das LSG seine medizinischen Behauptungen stütze, dass (1) das Fieber des Versicherten nicht Ausdruck der Epilepsie gewesen sei, sondern auf dem Boden der Sepsis bestanden habe, (2) dass die Epilepsie des Versicherten ambulant medikamentös behandelbar gewesen sei und entsprechend behandelt worden sei, (3) dass das Fieber mit Temperaturen bis zu 40,5°C mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung (antibiotische Therapie) nicht mehr beherrschbar gewesen sei und (4) dass es sich bei dem Fieber bzw der Sepsis nicht um Symptome oder um eine Verdachtsdiagnose gehandelt habe. Die Beklagte legt aber selbst dar, dass das LSG sich hierfür auf das Gesamtergebnis des Verfahrens, "namentlich den Inhalt der die streitige Behandlung des Versicherten betreffenden Krankenakte" stützen konnte und ihm entnommen hat, dass ICD-10-GM (2005) A41.9 als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Die Beklagte weist selbst zutreffend darauf hin, dass dies der Einschätzung der MDK-Gutachten entspricht, die sich auf die Inhalte der Behandlungsunterlagen einschließlich des Entlassungsberichts gründen. In diesem (beigefügte Aktennotiz vom 10.11.2005) führte Chefarzt Dr. R
aus: Die Einweisung wegen septischer intermittierender Temperaturen sei notfallmäßig erfolgt. Eine infizierte PEG-Anlage habe das septische Fieber verursacht. Die Beklagte trägt selbst vor, dass auch nach der späteren Einschätzung von Dr. R in den ersten Tagen der Behandlung die septischen Fieberschübe im Vordergrund standen. Sie legt nicht schlüssig dar, wieso sich das LSG bei dieser Beweislage zu weiterer Beweisaufnahme hätte gedrängt fühlen müssen. Die Beklagte setzt sich auch nicht damit auseinander, warum sich das LSG - inzident - nicht vornehmlich auf die zeitnahen und ausführlichen Stellungnahmen von Dr. R stützen durfte, die dem Ergebnis der MDK-Gutachten entsprechen.

cc) Der Grouper steuert bei Eingabe der Diagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 als Hauptdiagnose die MDC (Major Diagnostic Category) 18B (Infektiöse und parasitäre Krankheiten; vgl G-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2005, Definitionshandbuch, Band 4 S 133, im Folgenden: Definitionshandbuch) an. Nach dem Algorithmus dieser MDC (vgl Definitionshandbuch S 131 f) führt der Weg über die ADRG T60 Sepsis (vgl Definitionshandbuch S 137) und dem hier vorliegenden PCCL (Patient Clinical Complexity Level) 4 (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 37 ff) zur DRG (2005) T60B.

d) Da die Klägerin hierfür rechtmäßig aufgrund der DRG (2005) T60B nur insgesamt 10 136,17 Euro berechnen durfte, nicht aber nach der DRG (2005) B76A 29 401,30 Euro, kam es zu einer rechtsgrundlosen Überzahlung des sich daraus errechnenden Differenzbetrags von 19 265,13 Euro.

Der erkennende Senat hat im Revisionsverfahren 29 401,30 Euro als die von der Klägerin tatsächlich gezahlte Vergütung zugrunde zu legen, weil das LSG diesen - zwischen den Beteiligten unstreitigen Betrag - verbindlich festgestellt hat. Er geht auch von insgesamt 10 136,17 Euro als dem für die DRG (2005) T60B genannten Betrag aus, der sich aus den vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage unter Berücksichtigung des für das Krankenhaus der Klägerin maßgeblichen Basisfallwerts und weiteren Rechnungsposten errechnet. Wenn - wie hier - Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 17 mwN zur eingeschränkten amtlichen Sachaufklärung bei übereinstimmendem Vorbringen Beteiligter mit besonderer professioneller Kompetenz). So liegt der Fall hier. Die Beteiligten haben die Höhe des aus der DRG (2005) T60B resultierenden Betrags zu keinem Zeitpunkt im Verfahren in Zweifel gezogen.

2. Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Der Beklagten steht gegen den Anspruch der Klägerin nicht die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs 3 BGB zu.

Die von der Beklagten erhobene Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs 3 BGB iVm § 69 SGB V greift nicht durch. Die Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs entsprechen zwar denen des bürgerlich-rechtlichen Bereicherungsanspruchs, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind. Es scheidet aber ein Rückgriff auf die bürgerlich-rechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 10 f mwN). Es bedarf hier keiner abschließenden Klärung, ob die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs 3 BGB niemals gegenüber einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit Erfolg erhoben werden kann(so BSGE 115, 247 = SozR 4-7610 § 812 Nr 7, RdNr 27; offengelassen von BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 32; beide unter Bezugnahme auf BVerwGE 71, 85, 89 f). Jedenfalls stehen hier öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegen, die sich aus dem Regelungssystem und -zweck des KHEntgG ergeben.

Die Beklagte kann nicht mit Erfolg geltend machen, sie sei in Höhe von 14 308 Euro (49 Tage * 292 Euro) deswegen entreichert, weil sie mit den anderen Vertragsparteien iS von § 18 Abs 2 KHG in der Vergütungs-Pflegesatzvereinbarung 2005, genehmigt durch Bescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 27.12.2005, auf der Grundlage von § 15 Abs 2 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) Ausgleichsbeträge festsetzte, die sich auf Leistungen beziehen, die nach § 6 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 4 Buchst a 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) iVm Anlage 3 der FPV 2005 im Jahr 2005 noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden konnten. In den vereinbarten Ausgleichsbeträgen nach § 15 Abs 2 KHEntgG wurde der abgerechnete Behandlungsfall des Versicherten mit 14 308 Euro (49 Tage * 292 Euro) mit Wirkung für die Jahre 2006 und 2007 berücksichtigt, nachdem die Vertragsparteien das zunächst nach § 10 Abs 1 S 3 FPV 2005 abgerechnete tagesbezogene Entgelt von 600 Euro/Tag auf 308 Euro reduziert hatten. Insoweit trifft es zu, dass der Ausgleichsbetrag nach § 15 Abs 1 S 4 KHEntgG um 14 308 Euro niedriger zu bemessen gewesen wäre, wenn die Beklagte rechtmäßig nur die DRG (2005) T60B abgerechnet hätte.

Gleichwohl kann die Beklagte daraus keine Entreicherung hinsichtlich der rechtsgrundlosen Überzahlung ableiten. Dies folgt aus Regelungssystem und Regelungszweck des Budgetrechts nach dem KHEntgG. Denn die das Erlösbudget betreffenden Vorschriften des hier maßgeblichen KHEntgG regeln in einer von der Ebene der Abrechnung der einzelnen Behandlungsfälle getrennten Budgetebene spezifisch und abschließend die vorzunehmenden Anpassungen, die sich aus erlösausgleichsrelevanten Vergütungen ergeben.

Grundsätzlich kann das Krankenhaus nur im Rahmen des vereinbarten Budgets Leistungen erbringen. Diese Mengensteuerung kann aber wegen der Vielzahl von Kostenträgern nicht durch die Zahlung eines (Gesamt-)Budgets gesichert werden. Vielmehr müssen die Kostenträger die Behandlungen als einzelne Fälle endgültig vergüten. Budgetrechtlich sind die Vergütungen für die Behandlungsfälle jedoch nur Abschlagszahlungen (vgl BVerwG Urteil vom 18.3.2009 - 3 C 14/08 - Juris RdNr 17 = Buchholz 451.73 § 12 BPflV Nr 2; BVerwG Urteil vom 20.12.2007 - 3 C 53/06 - Juris RdNr 23 = Buchholz 451.73 § 12 BPflVO Nr 1) auf das nicht real gezahlte, sondern in den Vereinbarungen nach § 11 KHEntgG nur als Rechengröße festgesetzte Erlösbudget. Die Festsetzung des Erlösbudgets beruht auf zugrunde gelegten Prognosen, die nicht eintreten müssen. Das kann dazu führen, dass die tatsächlich erzielten Erlöse des Krankenhauses nach unten oder nach oben vom jährlich festzusetzenden Budget abweichen und einen Korrekturbedarf auslösen. Dieser rechnerische Budgetrahmen wird erst durch eine Vielzahl von Behandlungsfällen mit unterschiedlichen Kostenträgern vergütungsmäßig im Idealfall genau ausgefüllt. Dabei ist der jeweils erbrachte und abgerechnete Behandlungsfall nach Maßgabe der jeweils aktuell geltenden vergütungsrechtlichen Regelungen ein in sich abgeschlossener Vorgang, der allein das Rechtsverhältnis zwischen Krankenhausträger und KK oder sonstigem Kostenträger betrifft. Dies gilt namentlich auch für die rechtliche Bewältigung von sich daraus ergebenden Leistungsstörungen. Weder das KHG noch das KHEntgG enthalten Regelungen, die abgerechnete Vergütungen und damit korrespondierende Vergütungs- und Erstattungsansprüche von späteren budgetrechtlichen Rechtsfolgen abhängig machen. Die vom Gesetz auf der Budgetebene vorgesehenen Ausgleichsmechanismen sind hiervon vollständig abgekoppelt (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 29.1.2009 - L 16 KR 242/06 - Juris RdNr 33 iVm RdNr 13). Sie wirken entsprechend ihrem Zweck der Mengensteuerung summativ, kollektiv und nur in der Zukunft. Die abgerechneten Behandlungsfälle ergeben in ihren Summen ausgleichswirksame Gesamtverrechnungseinheiten, die grundsätzlich auf das zukünftige Erlösbudget einwirken, indem sie - bei idealtypisch unveränderten sonstigen Parametern - dort die Kosten der zukünftigen Behandlungsfälle sämtlicher Kostenträger erhöhen oder reduzieren, je nachdem in welche Richtung der Ausgleich zu erfolgen hat (vgl dazu bereits das flexible Budget nach § 12 Bundespflegesatzverordnung in den vom 1.1.1995 bis 31.12.2012 geltenden Fassungen).

§ 4 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 2 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) regelt das Erlösbudget, aus dem die Leistungen zu vereinbaren sind, die über DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte aus den bundesweit geltenden Katalogen vergütet werden. Für dieses Erlösbudget sind nach § 4 Abs 9 KHEntgG Mehr- und Mindererlösausgleiche durchzuführen(Erlösausgleich; vgl dazu Tuschen/Braun/Rau, KH 2005, 955), die den Basisfallwert verändern (siehe Beispiel bei Tuschen/Trefz, KHEntgG, 1. Aufl 2004, Erl § 4 KHEntgG, S 240). Der Gesetzgeber hat neben unbudgetierten Bereichen bestimmte Leistungen und besondere Einrichtungen aus der DRG-Vergütung herausgenommen und sie ihrerseits einer gesonderten flexiblen Budgetierung (Erlössumme) nach den Regeln der BPflV unterworfen (vgl Tuschen/Trefz, KHEntgG, 1. Aufl 2004, S 114 f). Hierzu zählt auch die Vergütung der hier von der Beklagten abgerechneten DRG (2005) B76A. Sie ist gemäß Anlage 3 zur FPV 2005 eine nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistung, für die ein krankenhausindividuelles, tagesbezogenes Entgelt nach § 6 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG zu vereinbaren ist. Nach § 6 Abs 3 KHEntgG ist ua für diese tagesbezogenen Entgelte eine Erlössumme zu bilden, auf die § 12 BPflV(idF durch Art 4 Abs 2 Nr 12 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) Anwendung findet.

Ergänzend dazu sieht der hier maßgebliche § 15 KHEntgG allerdings vor: "(1) Die für das Kalenderjahr vereinbarte krankenhausindividuelle Höhe der Fallpauschalen und sonstiger Entgelte sowie erstmals vereinbarte Entgelte nach § 6 werden vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums an erhoben. Wird die Vereinbarung erst nach diesem Zeitpunkt genehmigt, sind die Entgelte ab dem ersten Tag des Monats zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitpunkt bestimmt ist. Bis dahin sind die bisher geltenden Entgelte weiter zu erheben; dies gilt auch für die Einführung des DRG-Vergütungssystems im Jahr 2003 oder 2004. Sie sind jedoch um die darin enthaltenen Ausgleichsbeträge zu bereinigen, wenn und soweit dies in der bisherigen Vereinbarung oder Festsetzung so bestimmt worden ist. (2) Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte werden durch Zu- und Abschläge auf die im restlichen Vereinbarungszeitraum zu erhebenden neuen Entgelte ausgeglichen; wird der Ausgleichsbetrag durch die Erlöse aus diesen Zu- und Abschlägen im restlichen Vereinbarungszeitraum über- oder unterschritten, wird der abweichende Betrag über die Entgelte des nächsten Vereinbarungszeitraums ausgeglichen; es ist ein einfaches Ausgleichsverfahren zu vereinbaren. Würden die Entgelte durch diesen Ausgleich und einen Betrag nach § 3 Abs. 8 oder § 4 Abs. 11 insgesamt um mehr als 30 vom Hundert erhöht, sind übersteigende Beträge bis jeweils zu dieser Grenze in nachfolgenden Budgets auszugleichen. Ein Ausgleich von Mindererlösen entfällt, soweit die verspätete Genehmigung der Vereinbarung von dem Krankenhaus zu vertreten ist."

Diese Regelungen sind geschaffen worden, um Situationen zu bewältigen, bei denen - wie hier als die Vergütungs-Pflegesatzvereinbarung für 2005 erst nach dem 27.12.2005 wirksam wurde - Vereinbarungen rückwirkend die Erlössumme beeinflussen. Der erkennende Senat kann offenlassen, ob im Wege der öffentlich-rechtlichen Erstattung rückabgewickelte Vergütungen nach § 15 KHEntgG vertraglicher Gegenstand berücksichtigungsfähiger Ausgleichspositionen sein können. Jedenfalls kann nach der aufgezeigten Regelungssystematik ein Ausgleich allein im Rahmen des § 15 KHEntgG auf der Budgetebene erfolgen(vgl Beispiel für die Ermittlung eines einheitlichen Zuschlags-Prozentsatzes für den restlichen Vereinbarungszeitraum bei Tuschen/Trefz, KHEntgG, 1. Aufl 2004, Erl § 15 KHEntgG, S 319), nicht hingegen mittels entsprechender Anwendung des § 818 Abs 3 BGB auf der Abrechnungsebene.

3. Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch Anspruch auf die Zahlung von Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus dem geltend gemachten Erstattungsbetrag (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 16 ff). Das zitierte Urteil des erkennenden Senats, auf das das LSG im angefochtenen Urteil ausdrücklich Bezug genommen hat, betrifft einen Sachverhalt im Geltungsbereich desselben Vertrags nach § 112 SGB V und dasselbe Kalenderjahr. Die Beteiligten haben nichts davon Abweichendes vorgetragen. Auch die Verurteilung zur Zahlung von Zinsen ab 23.7.2007 begegnet keinen durchgreifenden Bedenken. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG nicht länger die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Prozesszinsen seit Rechtshängigkeit (23.3.2007, so der Antrag der Klage- und der Berufungsschrift) beantragt, sondern erst ab 23.7.2007. Das LSG hat die Beklagte insoweit antragsgemäß verurteilt. Ob der Klägerin unter Berücksichtigung des § 123 SGG dennoch ein Zinsanspruch ab Rechtshängigkeit zustehen könnte, bedarf keiner weiteren Klärung(vgl § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 158 Abs 1 VwGO).

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.