Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist.

(2) Der Lauf einer Frist, die von einer Behörde gesetzt wird, beginnt mit dem Tag, der auf die Bekanntgabe der Frist folgt, außer wenn dem Betroffenen etwas anderes mitgeteilt wird.

(3) Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, so endet die Frist mit dem Ablauf des nächstfolgenden Werktags. Dies gilt nicht, wenn dem Betroffenen unter Hinweis auf diese Vorschrift ein bestimmter Tag als Ende der Frist mitgeteilt worden ist.

(4) Hat eine Behörde Leistungen nur für einen bestimmten Zeitraum zu erbringen, so endet dieser Zeitraum auch dann mit dem Ablauf seines letzten Tages, wenn dieser auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend fällt.

(5) Der von einer Behörde gesetzte Termin ist auch dann einzuhalten, wenn er auf einen Sonntag, gesetzlichen Feiertag oder Sonnabend fällt.

(6) Ist eine Frist nach Stunden bestimmt, so werden Sonntage, gesetzliche Feiertage oder Sonnabende mitgerechnet.

(7) Fristen, die von einer Behörde gesetzt sind, können verlängert werden. Sind solche Fristen bereits abgelaufen, so können sie rückwirkend verlängert werden, insbesondere wenn es unbillig wäre, die durch den Fristablauf eingetretenen Rechtsfolgen bestehen zu lassen. Die Behörde kann die Verlängerung der Frist nach § 36 mit einer Nebenbestimmung verbinden.

(1) Der Kläger kann bis zur Rechtskraft des Urteils seine Klage zurücknehmen. Die Zurücknahme nach Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung setzt die Einwilligung des Beklagten und, wenn ein Vertreter des öffentlichen Interesses an der mündlichen Verhandlung teilgenommen hat, auch seine Einwilligung voraus. Die Einwilligung gilt als erteilt, wenn der Klagerücknahme nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Rücknahme enthaltenden Schriftsatzes widersprochen wird; das Gericht hat auf diese Folge hinzuweisen.

(2) Die Klage gilt als zurückgenommen, wenn der Kläger das Verfahren trotz Aufforderung des Gerichts länger als zwei Monate nicht betreibt. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Der Kläger ist in der Aufforderung auf die sich aus Satz 1 und § 155 Abs. 2 ergebenden Rechtsfolgen hinzuweisen. Das Gericht stellt durch Beschluß fest, daß die Klage als zurückgenommen gilt.

(3) Ist die Klage zurückgenommen oder gilt sie als zurückgenommen, so stellt das Gericht das Verfahren durch Beschluß ein und spricht die sich nach diesem Gesetz ergebenden Rechtsfolgen der Zurücknahme aus. Der Beschluß ist unanfechtbar.

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

Tenor

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 13. September 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 50.000 Euro festgesetzt.

G r ü n d e :

Der Antrag auf Zulassung der Berufung bleibt ohne Erfolg.

Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO dargelegt ist und vorliegt. Das ist hier nicht der Fall.

1. Die Berufung ist nicht wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils (Zulassungsgrund gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) zuzulassen. Solche Zweifel wären nur dann anzunehmen, wenn die Angriffe gegen die Entscheidungsgründe zugleich Zweifel an der Richtigkeit des Entscheidungsergebnisses begründeten. Hieran fehlt es.

Das Verwaltungsgericht hat im Wesentlichen ausgeführt, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch, das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung B.        vom 20. Juli 2011 zu verpflichten, eine Stroke Unit mit 4 Betten bei dem Krankenhaus St. C.       B1.         im Krankenhausplan durch Erlass eines Feststellungsbescheides auszuweisen, hilfsweise den hierauf gerichteten Antrag neu zu bescheiden, nicht zu. Die Klinik der Klägerin sei zur Bedarfsdeckung ungeeignet. Ihr fehle die nach Ziffer II 1 des Erlasses zu den „Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen" vom 11. Mai 2005 erforderliche Fachabteilung für  Neurologie. Nur im Falle regionaler Besonderheiten, insbesondere in strukturschwachen Gebieten, in denen diese Anforderung von keiner der vorhandenen Einrichtungen umsetzbar sei, könne die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses genügen. Die Teilnahme an einem teleneurologischen Netzwerk, wie auch immer sie konkret ausgestaltet sei, reiche für den Betrieb einer Stroke Unit nicht. Erforderlich sei eine Kooperation der Klinik der Klägerin mit einer neurologischen Hauptabteilung eines benachbarten Krankenhauses. Aber auch diese genüge vorliegend nicht, da es an einer „regionalen Besonderheit“ fehle, weil das im maßgeblichen Versorgungsgebiet 16 vorhandene Kreisklinikum T.      die Strukturvorgaben des Erlasses erfülle und innerhalb einer Stunde, nachdem die Behandlungsnotwendigkeit in einer Stroke Unit festgestellt worden sei, von allen Orten des Versorgungsgebiets 16 aus erreichbar sei.

Auch für den Fall, dass das Krankenhaus der Klägerin als grundsätzlich geeignet angesehen werde, sei im Rahmen der dann zu treffenden Auswahlentscheidung berücksichtigungsfähig, dass das Krankenhaus der Klägerin keine eigene Fachabteilung für Neurologie vorweisen und somit den vorhandenen Bedarf - anders als das Kreisklinikum T.      - nicht (selbst) decken könne.

Die hiergegen gerichteten Einwendungen der Klägerin bleiben erfolglos.

Das Verwaltungsverfahren zur Aufnahme in den Krankenhausplan gliedert sich auch nach dem Inkrafttreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes am 29. Dezember 2007 (GV. NRW. 2007, 702) und dem Wegfall der für Stroke Units geltenden Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW in zwei Stufen.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 17. Januar 2013 - 13 A 1197/12 -, GesR 2013, 314 = juris, Rn. 16.

Auf der ersten Stufe kommt es darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen geeignet sind (vgl. § 1 Abs. 1 KHG, § 12 Abs. 2 KHGG NRW). Bei der Beurteilung dieser Kriterien steht der zuständigen Landesbehörde weder ein Planungs- noch ein Beurteilungsspielraum zu.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648 = juris, Rn. 3; BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = juris, Rn. 61 ff.; OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, NWVBl. 2011, 106 = juris, Rn. 40.

Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Die Feststellung ergeht durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Soweit die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten den Bedarf übersteigt, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl zwischen den in Betracht kommenden Krankenhäusern. Erst bei der Frage, welches von mehreren in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie wirtschaftlich betriebenen Krankenhäusern im Rahmen einer Auswahlentscheidung in den Plan aufgenommen wird, besteht ein Beurteilungsermessen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, a. a. O., juris, Rn. 3; OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a. a. O., juris, Rn. 44.

Ein Krankenhaus ist leistungsfähig, wenn sein Leistungsangebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Das Maß der erforderlichen Versorgung bestimmt sich nach der Art der Versorgung, der das Krankenhaus dienen soll.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 25. März 1993 - 3 C 69.90 -, DVBl 1993, 1218 =  juris, Rn. 34, vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -,  NJW 1987, 2318 = juris, Rn. 69; OVG NRW, Beschluss vom 22. September 2010 - 13 A 2146/09 -, juris, Rn. 18, vom 22. Januar 2009 - 13 A 2578/08 -, juris, Rn. 24; Stollmann, in: Huster/Kaltenborn, 2010, Krankenhausrecht, § 4 Rn. 47 ff.

Für diese Versorgung muss die nach den medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung des Krankenhauses auf Dauer so angelegt sein, dass die Leistungsfähigkeit konstant erhalten bleibt.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, juris, Rn. 72; BVerwG, Urteil vom 25. März 1993 - 3 C 69.90 -, a. a. O,, juris, Rn. 34.

Die für die Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan erforderlichen Voraussetzungen bestimmt der Erlass zu den „Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen“ (vgl. nunmehr Anhang F zum Krankenhausplan NRW 2015).

Nach den unter II. 2. 2.1 benannten Strukturvorgaben ist für die Ausweisung einer Stroke Unit eine Fachabteilung für Innere Medizin und Neurologie Voraussetzung. Bei regionalen Besonderheiten kommt auch die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses in Betracht.

Krankenhäuser, die nicht über eine eigene Fachabteilung für Neurologie verfügen, können demnach im Falle einer Kooperation mit einem benachbarten Krankenhaus grundsätzlich als leistungsfähig angesehen werden. Dies setzt voraus, dass sie auf Grund der Kooperation den nach den medizinischen Erkenntnissen an eine Stroke Unit zu stellenden personellen, räumlichen und medizinischen Anforderungen genügen. Ihre Leistungsfähigkeit ist dagegen nicht abhängig vom Vorliegen einer regionalen Besonderheit im Sinne der Ziffer II. 2. 2.1 der Strukturvorgaben. Die Anforderungen an die personelle, räumliche und medizinische Ausstattung einer Stroke Unit bestimmen sich auch im Falle einer regionalen Besonderheit ausschließlich nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft.

Ist ein kooperierendes Krankenhaus als geeignet anzusehen, ist im Rahmen der Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe zu berücksichtigen, dass die Ausweisung einer Stroke Unit nur ausnahmsweise, nämlich bei Vorliegen regionaler Besonderheiten, in Betracht zu ziehen ist.

Regionale Besonderheiten liegen insbesondere dann vor, wenn die Erreichbarkeit der nächsten Stroke Unit von Orten, welche zum Einzugsgebiet des antragstellenden Krankenhauses gehören, nicht innerhalb des vorgesehenen Zeitfensters sichergestellt ist. Dies ist der Fall, wenn die Zielvorgabe des Erlasses - die Erreichbarkeit einer Stroke Unit innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes (vgl. Ziffer I. Beschreibung der Rahmenbedingungen) - nicht erfüllt werden kann. Nach dem Wortlaut des Erlasses beginnt die Frist nicht mit der Entscheidung des Rettungsdienstes bzw. des Arztes über die Erforderlichkeit einer Aufnahme in eine Stroke Unit, sondern bereits mit der Benachrichtigung, sodass die Anfahrtszeit des Rettungsdienstes bei der Frage der Erreichbarkeit binnen einer Stunde Berücksichtigung zu finden hat.

Das Vorliegen einer regionalen Besonderheit führt allerdings nicht zwingend zur Ausweisung einer Stroke Unit. Sie ist vielmehr nur „in Betracht zu ziehen“. Dies erlaubt der zuständigen Behörde in Ausübung ihres Beurteilungsermessens die Ausweisung einer Stroke Unit etwa dann abzulehnen, wenn eine Stroke Unit eines anderen Krankenhauses mit Fachabteilung für Neurologie und Innere Medizin zwar nicht innerhalb einer Stunde, aber doch in einem medizinisch noch akzeptablen Zeitraum erreichbar ist. Dies rechtfertigt sich aus dem Umstand, dass mit der Vorhaltung einer eigenen neurologischen Hauptabteilung ein deutlich geringerer Zeitaufwand und eine intensivere Zusammenarbeit mit den vor Ort anzutreffenden Ärzten zu erwarten ist als bei einer Kooperation mit einem benachbarten Krankenhaus, weil diese sich unmittelbar vor Ort einen persönlichen Eindruck von der klinischen Situation machen können und in der Lage sind, unmittelbar verantwortlich einzugreifen. In Abwägung zwischen Erreichbarkeit und medizinischer Qualität (vgl. auch Krankenhausplan NRW  2015, Ziffer 2.2.2.1 Versorgungsqualität a) Vorbemerkungen, sowie Planungsgrundsatz 4.) kann deshalb der medizinischen Qualität im Rahmen der Auswahlentscheidung der Vorrang eingeräumt werden.

Ausgehend hiervon rechtfertigt das Vorbringen der Klägerin weder die Annahme, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch auf Ausweisung einer Stroke Unit mit vier Betten zu, noch zeigt es auf, dass der Klägerin - anders als vom Verwaltungsgericht angenommen - ein Anspruch auf Neubescheidung zustehen könnte.

Dass die im Erlass benannten personellen, räumlichen und medizinischen Anforderungen an die Ausstattung des Krankenhauses, insbesondere das Vorhandensein einer Fachabteilung für Innere Medizin und Neurologie sachgerecht sind, wird von der Klägerin nicht in Frage gestellt. Über eine solche Fachabteilung für Neurologie verfügt die Klägerin aber nicht. Anders als sie meint, genügt die zwischenzeitlich erfolgte Einstellung eines Neurologen den Vorgaben des Erlasses nicht. Aus dem Umstand, dass das Verfahren betreffend die künftige Ausweisung einer Neurologie-Fachabteilung noch nicht abgeschlossen ist, kann die Klägerin zu ihren Gunsten ebenfalls nichts herleiten. Der Ausgang dieses Verfahrens ist ungewiss. Anders als die Klägerin befürchtet, steht dies einer zukünftigen Ausweisung einer Stroke Unit an ihrem Krankenhaus nicht entgegen. Ein die Planaufnahme anstrebendes qualifiziertes Krankenhaus hat grundsätzlich die Möglichkeit, seinen Planaufnahmeanspruch unabhängig von einem die Planaufnahme eines konkurrierenden Krankenhauses feststellenden Bescheid (gerichtlich) weiterzuverfolgen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 -, DVBl 2011, 895 = juris, Rn. 28, OVG NRW, Urteil vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a. a. O., juris, Rn. 70, sowie Beschluss vom 18. Juli 2002 - 13 B 1186/02 -, NVwZ 2003, 630 = juris, Rn. 10.

Dementsprechend hat auch die Bezirksregierung ausgeführt, dass trotz erfolgter (bestandskräftiger) Ausweisung weiterer vier Stroke Unit- Betten an dem mit der Klägerin im Versorgungsgebiet 16 konkurrierenden Kreisklinikum T.      über die Ausweisung einer Stroke Unit nach Ausweisung einer Fachabteilung für Neurologie neu verhandelt werden könne. Den Ausführungen des Verwaltungsgerichts ist Abweichendes nicht zu entnehmen.

Die Klägerin hat ihre Leistungsfähigkeit auch nicht mit der Erklärung dargelegt, sie wolle mit dem Kreisklinikum in T.      kooperieren. Ob und wie diese Kooperation aussehen soll, ist nicht näher dargetan worden.

Weshalb die im Verwaltungsverfahren vorgetragene teleradiologische Versorgung des Krankenhauses der Klägerin durch das Universitätsklinikum H.      und N.       GmbH zur Bejahung der Leistungsfähigkeit führen müsste, hat die Klägerin mit ihrer Zulassungsbegründung ebenso wenig dargetan.

 Selbst wenn die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses zu bejahen wäre, wäre die Entscheidung der Beklagten nicht deshalb zu beanstanden, weil - so die Klägerin - von den nördlich und östlich von B1.         gelegenen Gebieten, die zum Einzugsgebiet der Klinik gehören, eine Stroke Unit nicht innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes erreicht werden könne.

Die Bezirksregierung hat hierzu im angefochtenen Bescheid ausgeführt, eine teleneurologische Konsultation sei nicht mit einer neurologischen Präsenz gleichwertig, desweiteren befänden sich in zeitlich akzeptabler Nähe zum Krankenhaus der Klägerin Krankenhäuser mit ausgewiesener Stroke Unit. In ihrem Schriftsatz vom 17. April 2013 heißt es ergänzend, von den von der Klägerin benannten Regionen aus (südlicher Hochsauerlandkreis und Südwestfalen) seien ausgewiesene Stroke Units in M.           , B.        - O.      (Versorgungsgebiet 15) oder T.      (Versorgungsgebiet 16) in akzeptabler Zeit erreichbar. Durch das Fehlen der Fachabteilung für Neurologie unterscheide sich das Krankenhaus der Klägerin grundlegend vom Klinikum in T.      und den Krankenhäusern in der Region, die Stroke Units vorhielten. Nach Einschätzung des Verwaltungsgerichts ist die Stroke Unit im Kreisklinikum in T.      von allen Orten im Versorgungsgebiet 16 innerhalb einer Fahrzeit von einer Stunde erreichbar. Dass die Erreichbarkeit der Krankenhäuser mit Stroke Unit auch unter Hinzurechnung der Anfahrzeit für den Rettungsdienst von Orten aus, die zum Einzugsgebiet der Klägerin gehören, medizinisch nicht mehr vertretbar ist, behauptet auch die Klägerin nicht. Hierfür ist auch ansonsten nichts ersichtlich, zumal nach den vom Verwaltungsgericht zitierten Erkenntnissen,

vgl. insoweit etwa: Kathmann, Schlaganfall: Zeitfenster für Lyse jetzt größer, www.aerztezeitung.de/ extras/druckansicht/?sid=557429&pid=563921; ferner: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“, Stand September 2012 (gültig bis Dezember 2014),

das Zeitfenster ab Beginn der Symptome nicht nur bei bis zu 3, sondern bis zu 4,5 Stunden bis zu einer notwendigen rtPA-Lyse beträgt.

Die Auswahlentscheidung hat auch nicht deshalb zu Gunsten der Klägerin auszufallen, weil es in dem zum Versorgungsgebiet 16 gehörenden Kreis P.    an einer ausgewiesenen Stroke Unit fehlt. Für eine flächendeckende Versorgung und die Erreichbarkeit der Stroke Unit innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes ist die Vorhaltung einer Stroke Unit im jeweiligen Kreisgebiet nicht erforderlich. Eine Vorgabe zur Errichtung mindestens einer Stroke Unit pro Kreis oder kreisfreier Stadt ist deshalb auch weder dem Erlass noch den Krankenhausplänen NRW 2001 oder 2015 zu entnehmen. Aus dem Senatsbeschluss vom 22. Januar 2009 - 13 A 2578/08 - folgt nichts anderes. In jenem Fall hatte der Senat das Vorliegen einer regionalen Besonderheit verneint mit der Begründung, mindestens eines der mit dem Kläger um die Anerkennung einer Stroke Unit konkurrierenden Krankenhäuser im Kreis weise eine eigene Neurologie-Abteilung auf.

 Aus dem Grundsatz der Trägervielfalt (§ 1 Abs. 2 Satz 1 KHG, § 12 Abs. 2 Satz 2 KHGG NRW), der es verbietet, den staatlichen oder kommunalen Krankenhäusern einen grundsätzlichen Vorrang vor gemeinnützigen und privaten Krankenhäusern einzuräumen,

vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, a. a. O., juris Rn. 4; BVerwG, Beschluss vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, a. a. O., juris, Rn. 75.

kann die Klägerin ebenso wenig für sich herleiten. Dieser verpflichtet die Beklagte nicht dazu, einem weniger geeigneten privaten Krankenhaus den Vorzug zu geben. Nur bei gleicher Eignung der Krankenhäuser ist er geeignet, das Auswahlermessen der Beklagten einzuschränken.

Vgl. Prütting, Krankenhausgestaltungsgesetz NRW, 3. Aufl. 2009, § 12 Rn. 54.

Erfolglos bleibt der Zulassungsantrag schließlich auch, soweit die Klägerin meint, der - aktuell zu berechnende - Bedarf sei unzureichend ermittelt worden. Ungeprüft sei der Bedarf aus dem Jahr 2005 zu Grunde gelegt worden. Tatsächlich seien 350 Schlaganfälle pro 100.000 Einwohner zu Grunde zu legen, sodass der Bedarf an Planbetten für eine Stroke Unit im Versorgungsgebiet 16 nicht mit sechs bis neun, sondern mit mindestens 12 bis 15 Planbetten anzusetzen sei.

Stroke Units wurden auf der Grundlage des Krankenhausplans 2001 als Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW ausgewiesen (Ziffer 3.6.1.10). Sie waren nach Nr. 7 der Planungsgrundsätze (Ziffer 3.3) von dem üblichen Berechnungsverfahren nach Hill-Burton ausgenommen; für diese Leistungsbereiche sollten gesundheitspolitische Kriterien und Aspekte der medizinischen Entwicklung besonders berücksichtigt werden.

An diesen Vorgaben änderte die Neuplanung auf der Basis des Erlasses vom 11. Mai 2005 im Wege der regionalen Planungskonzepte gemäß § 16 KHG NRW nichts, da Stroke Units weiterhin als besondere Aufgabe angesehen wurden, die zwar - erweiternd - flächendeckend, aber nicht als Leistung der Krankenhaus-Grundversor-gung geplant werden sollten. Die dargestellten Vorgaben zur Bedarfsberechnung auf der Grundlage der zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Einschätzungen der einschlägigen Fachleute und -institute waren planungsrechtlich vorgegeben.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a.a.O., juris, Rn. 62.

Nach dem Krankenhausplan NRW 2015 werden Stroke Units nunmehr als Versorgungsschwerpunkt (Ziffer 2.2.2.3 a)) separat unter Ziffer 5.3.4 ausgewiesen. Der Krankenhausplan NRW 2015 geht von einer mittlerweile bestehenden leistungsfähigen und flächendeckenden Versorgung mit Stroke Units aus, ohne einen künftigen Handlungsbedarf bei sich deutlich verändernder Inzidenz auszuschließen. Vorrangig ist der Ausbau vorhandener Standorte (Ziffer 2.2.2.3 a)). Nach Maßgabe des Erlasses vom 11. Mai 2005, den der Krankenhausplan NRW 2015 in Bezug nimmt (Ziffer 5.3.4.2.), sollen Stroke Units nicht alle Schlaganfallpatienten versorgen können. Indikationen für Akutbehandlungen außerhalb von Stroke Units werden insbesondere gesehen bei Patienten mit schon länger bestehender stabiler neurologischer Symptomatik und bei bereits bestehender Pflegebedürftigkeit. Zugrunde gelegt wird ein Bedarf von einem Stroke Unit Bett pro 100 bis 130 Schlaganfallpatienten. Ausgewiesen werden sollen nach den dort aufgeführten Strukturvorgaben Behandlungseinheiten mit mindestens vier Betten.

Diese planungsrechtlichen Vorgaben sind grundsätzlich nicht zu beanstanden. Das Krankenhausrecht geht von der Zulässigkeit - auch gesundheitspolitischen Zielen dienender - Planungen aus, soweit dadurch nicht die Grundversorgung der Bevölkerung in Frage gestellt wird. Darum geht es bei den Kompetenzzentren für die Erstversorgung bestimmter Schlaganfallpatienten aber nicht.

Vgl. VG Gelsenkirchen, Urteil vom 8. Juli 2009 - 7 K 3246/07 -, juris, Rn. 34, sowie dazu OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a.a.O., juris, Rn. 62.

Dies zu Grunde gelegt, führen die Einwände der Klägerin nicht zum Erfolg des Zulassungsantrags. Dass die im Krankenhausplan NRW 2015 unter F. Anhang (Stroke Unit) - Krankenhausfälle – (Erhebungen des Landeszentrums für Gesundheit (LZG)) aufgeführte Behandlungsrate je 100.000 Einwohner 343,8 Frauen/ 345,4 Männer beträgt, rechtfertigt die Annahme eines höheren Bedarfs nicht, weil diese für sich gesehen nichts über die Indikation für eine Behandlung in einer Stroke Unit aussagt. Die Zahlen lassen wegen Mehrfachzählungen infolge von Verlegungen und Wiederaufnahmen auch keinen Rückschluss auf die Zahl der zu verzeichnenden Schlaganfälle zu (vgl. Anhang F (Stroke Units) - Inzidenz -). Nach den dortigen Ausführungen lässt sich die Häufigkeit von Schlaganfällen aufgrund fehlender flächendeckender Register zudem nur eingeschränkt abschätzen. Die Häufigkeitsraten einzelner lokaler Register bzw. Studien bewegen sich danach zwischen 182 und 266 Fällen je 100.000 Einwohner. Nach den Ausführungen des Verwaltungsgerichts betrug die Schlaganfallhäufigkeit für den gesamten Kreis P.    , in dem das Haus der Klägerin liegt, und das damit einen erheblichen Teil des Versorgungsgebiets ausmacht, für das Jahr 2006 auch nur 237 auf 140.000 Einwohner. Sie wies damit die geringste Fallzahl in ganz NRW auf. Ausgehend davon lassen sich dem Zulassungsvorbringen keine konkreten Anhaltspunkte für die Annahme entnehmen, die Bezirksregierung sei bei ihrer Bedarfsberechnung fehlerhaft von einer Schlaganfallhäufigkeit von 200 je 100.000 Einwohnern ausgegangen. Ebenso wenig zeigt es auf, dass im Einzugsgebiet der Klägerin ein ungedeckter Bedarf an mindestens vier weiteren Stroke Unit Betten bestehen könnte.

2. Die Rechtssache weist keine besonderen rechtlichen Schwierigkeiten im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO auf. Besondere Schwierigkeiten liegen dann vor, wenn die Angriffe des Rechtsmittelführers gegen die erstinstanzliche Entscheidung begründeten Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Entscheidung geben, die sich nicht ohne weiteres im Zulassungsverfahren klären lassen, sondern die Durchführung eines Berufungsverfahrens erfordern; der Ausgang des Rechtsstreits muss offen erscheinen. Das ist aus den unter 1. dargelegten Erwägungen nicht der Fall.

3. Die Berufung ist ferner nicht wegen der geltend gemachten grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen. Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift, wenn sie eine konkrete noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfrage aufwirft, deren Beantwortung sowohl für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung war als auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich sein wird und die über den konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Anwendung oder für die Weiterentwicklung des Rechts hat. Dabei ist zur Darlegung des Zulassungsgrundes die Frage auszuformulieren und substantiiert anzuführen, warum sie für klärungsbedürftig und entscheidungserheblich gehalten und aus welchen Gründen ihr Bedeutung über den Einzelfall hinaus zugemessen wird.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 21. Dezember 2012 - 1 A 394/11 -, juris, Rn. 8.

Diesen Anforderungen genügt das Zulassungsvorbringen nicht. Die Klägerin hat weder eine grundsätzlich bedeutsame Frage formuliert, noch hat sie eine solche mit dem Hinweis auf das Fehlen einer neurologischen Fachabteilung in Krankenhäusern des Kreises P.    dargetan.

4. Im Hinblick auf den geltend gemachten Zulassungsgrund der Divergenz (§ 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO) werden die Darlegungsanforderungen verfehlt. Hierzu muss ein die angefochtene Entscheidung tragender abstrakter, aber inhaltlich bestimmter Rechtssatz aufgezeigt werden, der zu einem ebensolchen Rechtssatz in einer Entscheidung eines der in der Vorschrift genannten Gerichte - mithin des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts - in Widerspruch steht. Die Klägerin zeigt indes mit ihrer Zulassungsbegründung keinen das angefochtene Urteil tragenden abstrakten Rechtssatz auf, der von einem Rechtssatz eines der oben genannten Gerichte abweicht. Eine nach Auffassung der Klägerin unrichtig erfolgte Rechtsanwendung genügt nicht.

5. Schließlich lässt das Zulassungsvorbringen auch keinen zur Zulassung der Berufung führenden Verfahrensmangel erkennen (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO), soweit die Klägerin einen Begründungsmangel geltend macht.

Nach § 108 Abs. 1 Satz 2 VwGO sind in dem Urteil die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind. Das Gericht ist verpflichtet, in den Urteilsgründen die tatsächlichen Umstände und rechtlichen Erwägungen wiederzugeben, die es bestimmt haben, die Voraussetzungen für seine Entscheidung als erfüllt anzusehen. Das Urteil muss erkennen lassen, dass das Gericht den ermittelten Tatsachenstoff wertend gesichtet hat und in welchen konkreten Bezug es ihn zu den angewandten Rechtsnormen gesetzt hat. Aus den Entscheidungsgründen muss sowohl für die Beteiligten als auch für das Rechtsmittelgericht nachvollziehbar sein, aus welchen Gründen des materiellen Rechts oder des Prozessrechts nach Meinung des Gerichts dem Tatsachenvortrag eines Beteiligten, jedenfalls soweit es sich um einen zentralen Punkt seiner Rechtsverfolgung handelt, nicht zu folgen ist. Allerdings ist das Gericht nicht verpflichtet, auf Vortrag oder Fragen einzugehen, die für seine Entscheidung - aus Gründen des formellen oder materiellen Rechts - nicht von Bedeutung gewesen sind.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 10. April 2014 - 2 B 36.13 -, juris, Rn. 16 ff.

Diesen Anforderungen wird das Berufungsurteil gerecht. Dass die Klägerin die dargelegten Gründe für unzutreffend hält oder meint, das Verwaltungsgericht sei von einem fehlerhaften Sachverhalt ausgegangen, begründet keinen Begründungsmangel im o.g. Sinn.

Der Beschluss ist unanfechtbar. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Die nach Maßgabe dieses Gesetzes für das einzelne Krankenhaus zu verhandelnden Pflegesätze werden zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart. Die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen. Die Pflegesatzvereinbarung bedarf der Zustimmung der Landesverbände der Krankenkassen und des Landesausschusses des Verbandes der privaten Krankenversicherung. Die Zustimmung gilt als erteilt, wenn die Mehrheit der Beteiligten nach Satz 3 der Vereinbarung nicht innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Krankenhausträger und

1.

Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder

2.

Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt

(3) Die Vereinbarung soll nur für zukünftige Zeiträume getroffen werden. Der Krankenhausträger hat nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes und der Rechtsverordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 6 die für die Vereinbarung der Budgets und Pflegesätze erforderlichen Unterlagen über Leistungen sowie die Kosten der nicht durch pauschalierte Pflegesätze erfassten Leistungen vorzulegen. Die in Absatz 1 Satz 2 genannten Beteiligten vereinbaren die Höhe der mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte nach § 17b, sofern nicht das Krankenhausentgeltgesetz oder die Bundespflegesatzverordnung eine krankenhausindividuelle Vereinbarung vorsehen, mit Wirkung für die Vertragsparteien nach Absatz 2.

(4) Kommt eine Vereinbarung über die Pflegesätze oder die Höhe der Entgelte nach Absatz 3 Satz 3 innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich oder elektronisch zur Aufnahme der Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, so setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest. Die Schiedsstelle kann zur Ermittlung der vergleichbaren Krankenhäuser gemäß § 17 Abs. 5 auch gesondert angerufen werden.

(5) Die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze werden von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen; die Genehmigung ist unverzüglich zu erteilen. Gegen die Genehmigung ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(1) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), darf nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, wenn er

1.

den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;

2.

den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;

3.

die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

(3) Wird ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der nicht unter Absatz 2 fällt, zurückgenommen, so hat die Behörde dem Betroffenen auf Antrag den Vermögensnachteil auszugleichen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse schutzwürdig ist. Absatz 2 Satz 3 ist anzuwenden. Der Vermögensnachteil ist jedoch nicht über den Betrag des Interesses hinaus zu ersetzen, das der Betroffene an dem Bestand des Verwaltungsaktes hat. Der auszugleichende Vermögensnachteil wird durch die Behörde festgesetzt. Der Anspruch kann nur innerhalb eines Jahres geltend gemacht werden; die Frist beginnt, sobald die Behörde den Betroffenen auf sie hingewiesen hat.

(4) Erhält die Behörde von Tatsachen Kenntnis, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, so ist die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme zulässig. Dies gilt nicht im Falle des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 1.

(5) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(1) Ein rechtmäßiger nicht begünstigender Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden, außer wenn ein Verwaltungsakt gleichen Inhalts erneut erlassen werden müsste oder aus anderen Gründen ein Widerruf unzulässig ist.

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.

wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;

3.

wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

4.

wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

5.

um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(3) Ein rechtmäßiger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung zur Erfüllung eines bestimmten Zwecks gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise auch mit Wirkung für die Vergangenheit widerrufen werden,

1.

wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

(5) Über den Widerruf entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zu widerrufende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(6) Wird ein begünstigender Verwaltungsakt in den Fällen des Absatzes 2 Nr. 3 bis 5 widerrufen, so hat die Behörde den Betroffenen auf Antrag für den Vermögensnachteil zu entschädigen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen schutzwürdig ist. § 48 Abs. 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Für Streitigkeiten über die Entschädigung ist der ordentliche Rechtsweg gegeben.

(1) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), darf nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, wenn er

1.

den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;

2.

den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;

3.

die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

(3) Wird ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der nicht unter Absatz 2 fällt, zurückgenommen, so hat die Behörde dem Betroffenen auf Antrag den Vermögensnachteil auszugleichen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse schutzwürdig ist. Absatz 2 Satz 3 ist anzuwenden. Der Vermögensnachteil ist jedoch nicht über den Betrag des Interesses hinaus zu ersetzen, das der Betroffene an dem Bestand des Verwaltungsaktes hat. Der auszugleichende Vermögensnachteil wird durch die Behörde festgesetzt. Der Anspruch kann nur innerhalb eines Jahres geltend gemacht werden; die Frist beginnt, sobald die Behörde den Betroffenen auf sie hingewiesen hat.

(4) Erhält die Behörde von Tatsachen Kenntnis, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, so ist die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme zulässig. Dies gilt nicht im Falle des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 1.

(5) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(1) Ein rechtmäßiger nicht begünstigender Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden, außer wenn ein Verwaltungsakt gleichen Inhalts erneut erlassen werden müsste oder aus anderen Gründen ein Widerruf unzulässig ist.

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.

wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;

3.

wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

4.

wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

5.

um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(3) Ein rechtmäßiger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung zur Erfüllung eines bestimmten Zwecks gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise auch mit Wirkung für die Vergangenheit widerrufen werden,

1.

wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

(5) Über den Widerruf entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zu widerrufende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(6) Wird ein begünstigender Verwaltungsakt in den Fällen des Absatzes 2 Nr. 3 bis 5 widerrufen, so hat die Behörde den Betroffenen auf Antrag für den Vermögensnachteil zu entschädigen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen schutzwürdig ist. § 48 Abs. 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Für Streitigkeiten über die Entschädigung ist der ordentliche Rechtsweg gegeben.

(1) Dieses Gesetz gilt für die öffentlich-rechtliche Verwaltungstätigkeit der Behörden

1.

des Bundes, der bundesunmittelbaren Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts,

2.

der Länder, der Gemeinden und Gemeindeverbände, der sonstigen der Aufsicht des Landes unterstehenden juristischen Personen des öffentlichen Rechts, wenn sie Bundesrecht im Auftrag des Bundes ausführen,

(2) Dieses Gesetz gilt auch für die öffentlich-rechtliche Verwaltungstätigkeit der in Absatz 1 Nr. 2 bezeichneten Behörden, wenn die Länder Bundesrecht, das Gegenstände der ausschließlichen oder konkurrierenden Gesetzgebung des Bundes betrifft, als eigene Angelegenheit ausführen, soweit nicht Rechtsvorschriften des Bundes inhaltsgleiche oder entgegenstehende Bestimmungen enthalten. Für die Ausführung von Bundesgesetzen, die nach Inkrafttreten dieses Gesetzes erlassen werden, gilt dies nur, soweit die Bundesgesetze mit Zustimmung des Bundesrates dieses Gesetz für anwendbar erklären.

(3) Für die Ausführung von Bundesrecht durch die Länder gilt dieses Gesetz nicht, soweit die öffentlich-rechtliche Verwaltungstätigkeit der Behörden landesrechtlich durch ein Verwaltungsverfahrensgesetz geregelt ist.

(4) Behörde im Sinne dieses Gesetzes ist jede Stelle, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrnimmt.

(1) Ein rechtmäßiger nicht begünstigender Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden, außer wenn ein Verwaltungsakt gleichen Inhalts erneut erlassen werden müsste oder aus anderen Gründen ein Widerruf unzulässig ist.

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.

wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;

3.

wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

4.

wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

5.

um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(3) Ein rechtmäßiger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung zur Erfüllung eines bestimmten Zwecks gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise auch mit Wirkung für die Vergangenheit widerrufen werden,

1.

wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

(5) Über den Widerruf entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zu widerrufende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(6) Wird ein begünstigender Verwaltungsakt in den Fällen des Absatzes 2 Nr. 3 bis 5 widerrufen, so hat die Behörde den Betroffenen auf Antrag für den Vermögensnachteil zu entschädigen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen schutzwürdig ist. § 48 Abs. 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Für Streitigkeiten über die Entschädigung ist der ordentliche Rechtsweg gegeben.

(1) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), darf nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, wenn er

1.

den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;

2.

den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;

3.

die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

(3) Wird ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der nicht unter Absatz 2 fällt, zurückgenommen, so hat die Behörde dem Betroffenen auf Antrag den Vermögensnachteil auszugleichen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse schutzwürdig ist. Absatz 2 Satz 3 ist anzuwenden. Der Vermögensnachteil ist jedoch nicht über den Betrag des Interesses hinaus zu ersetzen, das der Betroffene an dem Bestand des Verwaltungsaktes hat. Der auszugleichende Vermögensnachteil wird durch die Behörde festgesetzt. Der Anspruch kann nur innerhalb eines Jahres geltend gemacht werden; die Frist beginnt, sobald die Behörde den Betroffenen auf sie hingewiesen hat.

(4) Erhält die Behörde von Tatsachen Kenntnis, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, so ist die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme zulässig. Dies gilt nicht im Falle des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 1.

(5) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), darf nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, wenn er

1.

den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;

2.

den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;

3.

die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

(3) Wird ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der nicht unter Absatz 2 fällt, zurückgenommen, so hat die Behörde dem Betroffenen auf Antrag den Vermögensnachteil auszugleichen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse schutzwürdig ist. Absatz 2 Satz 3 ist anzuwenden. Der Vermögensnachteil ist jedoch nicht über den Betrag des Interesses hinaus zu ersetzen, das der Betroffene an dem Bestand des Verwaltungsaktes hat. Der auszugleichende Vermögensnachteil wird durch die Behörde festgesetzt. Der Anspruch kann nur innerhalb eines Jahres geltend gemacht werden; die Frist beginnt, sobald die Behörde den Betroffenen auf sie hingewiesen hat.

(4) Erhält die Behörde von Tatsachen Kenntnis, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, so ist die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme zulässig. Dies gilt nicht im Falle des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 1.

(5) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(1) Ein rechtmäßiger nicht begünstigender Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden, außer wenn ein Verwaltungsakt gleichen Inhalts erneut erlassen werden müsste oder aus anderen Gründen ein Widerruf unzulässig ist.

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.

wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;

3.

wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

4.

wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;

5.

um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(3) Ein rechtmäßiger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung zur Erfüllung eines bestimmten Zwecks gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise auch mit Wirkung für die Vergangenheit widerrufen werden,

1.

wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;

2.

wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

(5) Über den Widerruf entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zu widerrufende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(6) Wird ein begünstigender Verwaltungsakt in den Fällen des Absatzes 2 Nr. 3 bis 5 widerrufen, so hat die Behörde den Betroffenen auf Antrag für den Vermögensnachteil zu entschädigen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen schutzwürdig ist. § 48 Abs. 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Für Streitigkeiten über die Entschädigung ist der ordentliche Rechtsweg gegeben.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist.

(2) Der Lauf einer Frist, die von einer Behörde gesetzt wird, beginnt mit dem Tag, der auf die Bekanntgabe der Frist folgt, außer wenn dem Betroffenen etwas anderes mitgeteilt wird.

(3) Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, so endet die Frist mit dem Ablauf des nächstfolgenden Werktags. Dies gilt nicht, wenn dem Betroffenen unter Hinweis auf diese Vorschrift ein bestimmter Tag als Ende der Frist mitgeteilt worden ist.

(4) Hat eine Behörde Leistungen nur für einen bestimmten Zeitraum zu erbringen, so endet dieser Zeitraum auch dann mit dem Ablauf seines letzten Tages, wenn dieser auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend fällt.

(5) Der von einer Behörde gesetzte Termin ist auch dann einzuhalten, wenn er auf einen Sonntag, gesetzlichen Feiertag oder Sonnabend fällt.

(6) Ist eine Frist nach Stunden bestimmt, so werden Sonntage, gesetzliche Feiertage oder Sonnabende mitgerechnet.

(7) Fristen, die von einer Behörde gesetzt sind, können verlängert werden. Sind solche Fristen bereits abgelaufen, so können sie rückwirkend verlängert werden, insbesondere wenn es unbillig wäre, die durch den Fristablauf eingetretenen Rechtsfolgen bestehen zu lassen. Die Behörde kann die Verlängerung der Frist nach § 36 mit einer Nebenbestimmung verbinden.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Durch Klage kann die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses oder der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat (Feststellungsklage).

(2) Die Feststellung kann nicht begehrt werden, soweit der Kläger seine Rechte durch Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann oder hätte verfolgen können. Dies gilt nicht, wenn die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts begehrt wird.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.

Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;

2.

Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;

3.

Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;

4.

Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;

5.

Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;

6.

Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;

7.

Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;

8.

Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;

9.

Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;

10.

Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;

11.

andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.