Sozialgericht Stuttgart Urteil, 24. Okt. 2013 - S 11 KA 6099/11

bei uns veröffentlicht am24.10.2013

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der Streitwert wird auf 60.814.91 EUR festgesetzt.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Auszahlung des unbudgetierten Honorars für das Quartal I/2009.
Die Klägerin ist als Fachärztin der inneren Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie in S. zugelassen.
Mit Bescheid vom 19. Dezember 2008 übersandte die Beklagte der Klägerin die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009. Der Klägerin wurde ein arztbezogenes Regelleistungsvolumen in Höhe von 66.415,92 EUR zugewiesen. Der arztgruppenspezifische Fallwert betrug 40,64 EUR. Eine arztgruppenspezifische Erhöhung des Regelleistungsvolumen (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) wurde nicht anerkannt, sodass sich ein arztindividueller Fallwert von 40,64 EUR ergab. Als regelleistungsrelevante Fallzahlen wurden anerkannt:
Altersklasse 0 bis 5
 6 bis 59
 über 60
 Summe 
keine 
945
937
1.882
Als arztindividueller Anpassungsfaktor nach Altersklassen wurde 1,0023 festgelegt. Hieraus ergibt sich ein arztindividueller Fallwert nach Anpassung von 40,73 EUR. Der Fallzahl abhängigen Berechnung des Regelleistungsvolumens wurde als Fallzahldurchschnitt der Arztgruppe 895 zugrunde gelegt, für die Klägerin ergab sich ein Fallwert ohne Abstaffelung für 1.343 Fälle. Bei einem Fallwert von 40,64 ergab sich ein Betrag von 54.579,52 EUR. Für 179 Fälle wurde ein Fallwert mit Abstaffelung von 25 % ermittelt, hieraus ergab sich bei einem Fallwert von 30,48 EUR ein Betrag von 5.455,92 EUR. Für 268 Fälle wurde eine Abstaffelung von 50 % ermittelt, hieraus ergab sich bei einem Fallwert mit Abstaffelung von 20,32 EUR ein Eurobetrag von 5.445,76 EUR. In 92 Fällen wurde eine Abstaffelung von 75 % ermittelt, sodass sich bei einem Fallwert mit Abstaffelung von 10,16 EUR ein Betrag von 934,72 EUR ergab.
Zur Begründung führte die Beklagte an, der Gesetzgeber habe mit Wirkung ab dem 01. Januar 2009 eine neue Vergütungsstruktur vorgegeben. Ab diesem Zeitpunkt würden vertragsärztliche Leistungen nach der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 stehe unter den folgenden Vorbehalten, sodass gegebenenfalls Anpassungen notwendig würden:
- Die rechtlichen und tatsächlichen Grundlagen für die Zuweisungen stünden noch nicht definitiv fest. Neben der Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung seien die gesetzlichen Vorgaben umsetzende Beschlüsse bzw. Vereinbarungen auf Bundes- oder Landesebene noch nicht endgültig bzw. noch nicht unanfechtbar.
- Die der Berechnung zugrunde gelegten Verhältnisse könnten sich nach der Zuweisung ändern. Dies betreffe Praxisgründungen, Praxisauflösungen, Praxisverlegungen, Praxisübernahmen, Wechsel der Arztgruppe, Wechsel des Versorgungsbereichs oder vergleichbare Sachverhalte.
- Aufgrund der Teilnahme an Verträgen nach §§ 73 b, 73 c oder 140 ff SGB V.
- Aufgrund erforderlicher Anpassungen und Berechnungen.
Mit Schreiben vom 07. Januar 2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009. Des weiteren stelle sie einen Antrag zur Stützung der Honorarverluste durch die Beklagte.
Mit Schreiben vom 15. Mai 2009 beantragte die Klägerin die Erhöhung der Fallzahlen. Im Jahr 2008 habe eine Gemeinschaftspraxis bestanden, sodass dies nicht als repräsentativ gelten könne. Insofern sei eine Fallzahlerhöhung im Sinne einer Praxisbesonderheit auf die Zeiten von 2007 vorzunehmen. Durch die Reduzierung der Praxis auf eine Durchschnittspraxis mit draus folgender Abstaffelung werde die Versorgung von etwa 1.500 Patienten gefährdet. Mit ihrem individuellen Fallwert und den Fallzahlen liege sie deutlich höher als im Quartal IV/2008. Die hohe Fallzahl ihrerseits sei nicht durch eine willkürliche Fallvermehrung durch Wiedervorstellungstermine zu verantworten, sondern auf die Tatsache, dass sowohl 2002 als auch 2008 nach Auflösung der Gemeinschaftspraxen jeweils 200 bis 300 Patienten die Weiterbehandlung durch den ausgeschiedenen Praxispartner ablehnten. Außerdem sei die Zahl der Rheumatologen durch eine fehlerhafte Bedarfsplanung, die sich nicht an die Inhalte der Versorgung halte, zu verantworten.
10 
Mit Schreiben vom 8. September 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Berechnung des RLV ab dem Quartal I/2009 auf der Basis der von der Klägerin tatsächlich abgerechneten RLV-relevanten Fallzahlen vorgenommen werde, maximal werde die Fallzahl der ehemaligen BAG aus dem Vorjahresquartal zugrunde gelegt. Nach Teil B § 10 Absatz 2 HVV könne das Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt habe, es rechtfertigen, dass Leistungen über das RLV hinaus mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden. Darüber hinaus sei jedoch eine Ausnahme von der fallzahlabhängigen Abstaffelung des RLV-Fallwertes nicht möglich, weshalb dem Widerspruch diesbezüglich nicht entsprochen werden könne.
11 
Mit Bescheid vom 7. Oktober 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich das Honorar für I/2009 auf 206.566,46 EUR belaufe. Das Honorar setze sich wie folgt zusammen:
12 
Mit Schreiben vom 8. Oktober 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihr arztbezogenes Regelleistungsvolumen auf 76.441,79 EUR festgelegt werde. Der arztgruppenspezifische Fallwert liege bei 41,82 EUR, da eine arztgruppenspezifische Erhöhung des RLV (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) nicht vorliege, betrage auch der arztindividuelle Fallwert 41,82 EUR. Die anerkannte RLV-relevante Fallzahl aus I/2008 liege bei 2.726, davon
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Altersgruppe 0 bis 5
 Altersgruppe 6 bis 59
 Altersgruppe über 60
0 Fälle
1.438 Fälle
1.288 Fälle
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Der arztindividuelle Anpassungsfaktor nach Altersklassen betrage 1,0018. Hieraus ergebe sich ein arztindividueller Fallwert nach Anpassung in Höhe von 41,90 EUR. Für die fallzahlabhängige Berechnung des Regelleistungsvolumens ergebe sich folgendes: Der Fallzahldurchschnitt der Arztgruppe liege bei 879. Für eine Fallzahl von 1.319 Fälle ergebe sich bei einem Fallwert ohne Abstaffelung von 41,90 EUR ein Betrag von 55.266,10 EUR. Für 175 Fälle ergebe sich bei einer Abstaffelung von 25 % ein Fallwert von 31,43 EUR und damit ein Betrag von 5.525 EUR. Bei 264 Fällen liege eine Abstaffelung von 50 % vor, sodass sich bei einem Fallwert von 20,95 EUR ein Betrag von 5.530,80 EUR ergebe. Bei 968 Fällen ergebe sich eine Abstaffelung von 75 %, und damit einem Fallwert von 10,48 EUR und ein Betrag von 10.144,64 EUR.
15 
Mit Schreiben vom 19. Oktober 2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 7. Oktober 2009. Der RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal I/2009 sei nicht innerhalb der 4 Wochenfrist des § 87 b Absatz 5 S. 1 SGB V erfolgt. Darüber hinaus sei der RLV - Zuweisungsbescheid nicht gem. § 35 SGB X ausreichend begründet worden. Darüber hinaus wende sie sich gegen die Beschlüsse des Bewertungsausschuss bzw. des erweiterten Bewertungsausschusses.
16 
Mit Schreiben vom Dezember 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die im Oktober erstellte Honorarabrechnung korrigiert werden müsse, aufgrund von Antrags- und Widerspruchsentscheidungen sowie Konkretisierungen bei der RLV- und Konvergenzberechnung. Insgesamt ergebe sich ein Honorar für 2.777 anerkannten Fällen in Höhe von 204.709,23 EUR. Es sei ein Regelleistungsvolumen von 76.761,54 EUR zugrunde gelegt worden. Das Honorar setze sich wie folgt zusammen:
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Mit Bescheid vom 28. Juni 2010 legte die Beklagte das Ergebnis der endgültigen Abrechnung des Quartals I/2009, ohne Vorbehalt, vor. Das Abrechnungsergebnis beinhalte einerseits die mit den Krankenkassen beschlossene Härtefallregelung für Ärzte, die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnähmen, andererseits sonstige individuelle Korrekturen, die aufgrund von Anträgen oder Widersprüchen notwendig geworden seien, und schließlich auch Korrekturen, die durch eine Neufestlegung des Trennungsfaktors Hausarzt/Facharzt und korrekte Fallzahlzuteilungen notwendig geworden seien. Im Ergebnis würden verschiedene Arztgruppen eine Nachzahlung erhalten, Honorarrückforderungen seien glücklicherweise nicht notwendig. In den Honorarunterlagen für das Quartal I/2009 seien richtiggestellt:
18 
- Neuberechnung der Regelleistungsvolumen (Anlage zur Zuweisung des RLV - Berechnung je Arzt und Praxis),
- Neubemessung der Mengenbegrenzung durch RLV anerkannten und abgestaffelt honorierten Leistungsmenge (Anlage Honorarabrechnung - RLV - Abrechnungsnachweis),
- Neuberechnung der Konvergenz (Anlage zur Honorarabrechnung - Konvergenznachweis),
- Neufestsetzung des Honorars (Anlage Honorarzusammenstellung).
19 
Für die Klägerin ergebe sich:
20 
Zwar sei das Regelleistungsvolumen für die Klägerin herabgesetzt worden, jedoch werde der gleiche Betrag (Abweichung 1 Cent) wie im Dezember 2009, nämlich 204.709,22 EUR als Gutschrift vermerkt.
21 
Mit Widerspruchsbescheid vom 22. September 2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die RLV Zuweisung sei innerhalb der Frist des § 87b Absatz 5 Satz 1 SGB V erfolgt, da lediglich eine Zuweisung vor Beginn des Geltungszeitraums erforderlich sei. Darüber hinaus seien die wesentlichen Gründe mitgeteilt worden, sodass kein Verstoß gegen § 35 SGB X vorliege. Darüber hinaus sei der RLV-Zuweisungsbescheid auch materiell rechtmäßig.
22 
Mit Schreiben vom 26. Oktober 2011, eingegangen am gleichen Tag, hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben.
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Die Klägerin erklärt zuletzt,
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Zu Teil A des Beschluss vom 27./28. August 2008:
25 
Die erstmalige Festsetzung des Orientierungspunktwertes entspreche nicht den gesetzlichen Vorgaben. Nach § 87c Absatz 1 Satz 3 SGB V sei das Finanzvolumen die Summe der bundesweit im Jahr 2008 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro, verändert um die Rate, die das Bundesministerium für Gesundheit nach § 71 Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 festlegt. Der Bewertungsausschuss ziehe demgegenüber das Jahr 2007 als Auffangzeitraum heran. Diese Gesamtvergütungen seien um die Grundlohnsummen des Jahres 2008 und 2009 erhöht worden. Aus der Gesetzesbegründung zu § 87a SGB V (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV-WSG vom 26. März 2007, gültig ab 1. April 2007, Artikel 1 Nr. 57a) lasse sich entnehmen, dass eine Anknüpfung an die Grundlohnsumme gerade nicht mehr stattfinden solle. Entgegen der Ansicht des SG Marburg sei der Umfang der Gesamtvergütungen für 2008 im August 2008 bereits bekannt gewesen, bzw. hätte vom Bewertungsausschuss hochgerechnet werden müssen, wie dies in § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V für die Leistungsmenge in Punkten geregelt ist. (2.1.1.)
26 
Darüber hinaus ziehe der Bewertungsausschuss nicht die Gesamtvergütungen heran, sondern bereinige diese um insgesamt elf Leistungsbereiche, ohne dass hierfür eine rechtliche Grundlage bestehe. Zwar könne der Beklagten zugestimmt werden, dass es sich bei einigen Leistungen um solche außerhalb der Gesamtvergütung handle, jedoch seien beispielsweise strahlentherapeutische Leistungen Gegenstand der Gesamtvergütungen gewesen (2.1.2.).
27 
Die Leistungsmenge sei entgegen § 87c Absatz 1 Satz 4 nicht als Punktzahlvolumen im Beschluss abgebildet. Die Berechnung des Orientierungspunktwertes ist daher nicht nachvollziehbar. Dabei wäre es ein leichtes gewesen, die geforderten zwei Zahlen (Finanzvolumen gemäß § 87c Absatz 1 Satz 3 und Leistungsmenge in Punkten gemäß § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V) in den Beschluss aufzunehmen (2.1.4.).
28 
Die Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V finde sich im Beschluss nicht. Sie sei damit als nicht durchgeführt anzusehen. Die Leistungsmenge sei anhand der Quartale 2007 festgelegt und dann um 9,75 erhöht worden. Woher diese Zahl komme, lasse sich dem Beschluss nicht entnehmen. (2.1.5)
29 
In Ziffer 2.3 des Beschlusses würden zu Unrecht die in Ziffer 1.2 aufgeführten Leistungen bei der Festlegung der Leistungsmenge nicht berücksichtigt. Im Übrigen werde auf die Ausführungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung verwiesen. (2.1.6)
30 
Im Beschluss seien weder das Finanzvolumen noch die Leistungsmenge ausgewiesen. Der vom Bewertungsausschuss „festgelegte“ (oder berechnete?) Orientierungspunktwert (Ziffer 4) sei nicht nachvollziehbar. Im Übrigen werde auf die Ausführungen zur Leistungsmenge verwiesen. (2.1.7.)
31 
Zu Teil B des Beschlusses Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
32 
Die erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (§ 87c Absatz 4 SGB V) sei nicht mit den gesetzgeberischen Vorgaben vereinbar. Als Ausgangsbasis hätten die Quartale III/2007 bis II/2008 gewählt werden müssen, da dies die „aktuellen Daten“ im Sinne des § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V gewesen seien, die dann hätten hochgerechnet werden müssen (2.2.1).
33 
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V habe der Bewertungsausschuss die Vorgaben des § 87a Absatz 4 SGB V zur Veränderungsrate zu beachten. Davon finde sich in Teil B des Beschlusses nichts. Die Ausführungen der Beklagten seien insoweit nicht nachvollziehbar. Teil A des Beschlusses befasse sich mit der Festlegung des Orientierungspunktwertes, Teil B mit der erstmaligen Festlegung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Außerdem sei in Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses nichts von den Kriterien des § 87a Absatz 4 SGB V zu lesen (2.2.2).
34 
Eine unterschiedliche Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland sei gesetzlich nicht vorgegeben. In § 87c Absatz 4 Satz 2 sei ausdrücklich von einer „bundesdurchschnittlichen Veränderungsrate“ die Rede. Eine Differenzierung nach Bundesländern sei nicht vorgesehen. Der Bewertungsausschuss habe die „äußersten rechtlichen Grenzen“ seiner Rechtsetzungsbefugnis überschritten. Bei klaren gesetzlichen Vorgaben seien diese aber einzuhalten. Wenn dies nicht geschehe, müssten die Gerichte den Mut haben, diese Regelungen für rechtswidrig zu halten, wie es auch das BSG immer getan habe. Wäre die „Stützung“ der neuen Bundesländer unterblieben, wäre mehr Honorar nach Baden-Württemberg und damit auch zur Klägerin geflossen (2.2.3).
35 
Für die Nichteinbeziehung der Leistungen nach Ziffer 1.2 des Teils A und der Substitutionsbehandlungen (Ziffer 1.3 des Beschlusses) ergibt sich keine gesetzliche Grundlage. Insoweit wird auf die Ausführungen Im Übrigen werde auf die Ausführungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung verwiesen (2.2.4).
36 
Wie der Bewertungsausschuss auf die Veränderungsrate in Ziffer 4 des Beschlusses komme, ergebe sich aus dem Beschluss nicht. In § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V sei geregelt, wie die Veränderungsrate zu berechnen sei. Die Rate könne nicht einfach „festgesetzt“ werden. Es könne dahinstehen, ob der Rechenweg im Beschluss hätte ausgeführt werden müssen (wie beispielsweise in der Anlage 2 zu Beschlussteil F). Jedenfalls hätte sich aber aus dem Beschluss ergeben müssen, dass die Rate errechnet und nicht nur aus der Luft geholt und festgesetzt worden sei (2.2.6.).
37 
Zu Teil C des Beschlusses
38 
Der Gesetzgeber sehe in § 87 Absatz 2f SGB V zwingend vor, dass der Bewertungsausschuss bis 31. August eines Jahres Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur vorgebe. Dieses habe der Bewertungsausschuss nicht umgesetzt. Das Gesetz enthalte keine Möglichkeit für den Bewertungsausschuss, von den Vorgaben abzuweichen. Im Gegenteil: In § 87 Absatz 2f Satz 2 1. Halbsatz SGB V sei vorgegeben, wie der Bewertungsausschuss die Datenerhebungen und -auswertungen vorzunehmen habe. Die Feststellung im Beschluss, es ließen sich keine Indikatoren definieren, genüge diesen Vorgaben selbstverständlich nicht. Dies gelte insbesondere, als der Gesetzgeber die Indikatoren im Wesentlichen bereits vorgegeben habe (Fallzahlentwicklung, Investitions- und Betriebskosten; vgl. § 87 Absatz 2 f Satz 3 und 4). Dass es zwischen den Bundesländern zumindest bei der Kostenstruktur erhebliche Unterschiede gebe, dürfte gerichtsbekannt sein. So lasse sich beispielsweise einem Artikel von Focus.de entnehmen, dass die Stundenlöhne für Angestellte, die auch in Arztpraxen gelten, zwischen 40,60 EUR in Wolfsburg und 17,30 EUR auf Rügen schwankten. Die Wirtschaftskraft der Bundesländer, die gemäß § 87c Absatz 2 SGB V als amtlicher Indikator ausdrücklich angesprochen werde, schwanke zwischen 37,5 und 65,8 Punkten. So liege die Wirtschaftskraft in Baden-Württemberg mit 62,2 Punkten bei einem Durchschnittswert von 50,0 deutlich über dem Bundesdurchschnitt. Es hätte also genügend Indikatoren gegeben, die der Bewertungsausschuss hätte heranziehen können. Da Baden-Württemberg stets unter den teuersten Bundesländern rangiere, hätte bei Heranziehung der Indikatoren im Ergebnis nur eine Abweichung von den Orientierungswerten nach oben in Betracht kommen können. Dies hätte dann konsequenterweise zu höheren Punktwerten in der baden-württembergischen Eurogebührenordnung und damit bei jedem baden-württembergischen Arzt, so auch bei der Klägerin, zu höheren Honoraren geführt (2.3.1).
39 
Zu Teil F des Beschlusses
40 
Der EBewA habe entgegen § 87b Absatz 3 Nummer 6 des Morbiditätsgesichtspunktes „Geschlecht“ nicht berücksichtigt. Es sei nicht nachvollziehbar, dass das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht maßgeblich beeinflusst werde. Nicht umsonst gebe es verschiedene Sterbetafeln für Männer und Frauen. Frauen lebten im Schnitt länger und nähmen daher mehr Leistungen in Anspruch. Auch der Fall der Schwangerschaft mit Mutterschaftsvorsorge, Betreuung während der Schwangerschaft, Geburtshilfe und postnatale Betreuung einschließlich der Untersuchungen der Neugeborenen trete nur bei Frauen auf. Davon abgesehen sei es irrelevant, ob der Bewertungsausschuss das Kriterium Geschlecht als relevant ansehe oder nicht. Er hätte vielmehr auch nach den zwingenden Vorgaben des Gesetzgebers dieses Kriterium als maßgeblich heranziehen müssen. Die „kann-Vorschrift“ des § 87 Absatz 2b Satz 3 gelte nur für die Versichertenpauschale im Rahmen der hausärztlichen Versorgung. Wie sich der EBewA bei der zentralen und strikten Vorgabe des Gesetzgebers in § 87b Absatz 3 Satz 6 SGB V in seinem Beschluss Teil F Ziffer 3.2.2 zu der Aussage versteigen könne, das Kriterium „Geschlecht“ sei nicht zur Abbildung der Morbidität geeignet, wird bleibe sein Geheimnis. (2.6.2.1.)
41 
Die Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V, dass bei einem morbiditätsbedingten Anstieg die Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Quartal anzupassen seien, werde nicht umgesetzt. Zwar könne die Einwendung der Beklagten als richtig unterstellt werden, die gesetzgeberische Vorgabe, dass die Anpassung der Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Abrechnungszeitraum (= Quartal) erfolgen müsse, sei allerdings nicht in den Beschluss übernommen worden. (2.6.2.2)
42 
Die Werte für die Regelleistungsvolumina seien nicht nach Versorgungsgraden (Über- Unter- Normalversorgung) festgelegt worden. Die Regelung werde vielmehr auf den 1. Januar 2010 verschoben. Eine gesetzliche Grundlage hierfür gebe es nicht. Sie könne insbesondere nicht in § 87c Absatz 1 Satz 1 1. Halbsatz gesehen werden, da diese Vorschrift ausdrücklich nur für die erstmalige Festlegung der Orientierungspunktwerte nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V gelte. (2.6.2.4)
43 
Darüber hinaus lasse der Bewertungsausschuss in Nummer 2 und 3 der Anlage 1 zu Teil F Ausnahmen für die Vertragspartner der Gesamtverträge zu, die keine gesetzliche Grundlage hätten. Diese Regelungen hätten vom Bewertungsausschuss getroffen werden müssen, da er für die Festlegung der Regelleistungsvolumina zuständig sei. Insoweit bestehe auch kein Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses, da dieser vom Gesetzgeber nicht eingeräumt werde. (2.6.3)
44 
Auch für die Delegation des Verfahrens der Vorwegabzüge (Nummer 2f der Anlage 2 zu Teil F) besteht keine Rechtsgrundlage. Den Partnern der Gesamtverträge werden Gestaltungsspielräume eingeräumt, die keine gesetzliche Grundlage haben. Der Bewertungsausschuss hätte die Regelungen selbst treffen müssen. (2.6.4)
45 
Zu weiteren Fehlern des Bewertungsausschusses
46 
Gemäß § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V bestimme der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der erforderlichen Daten. Entgegen dieser zeitlichen Vorgaben sei das Verfahren – zumindest was die Bereinigung von Sonderverträgen betreffe – erst in der 9. Sitzung des Bewertungsausschusses vom 22. Januar 2009 mit (echter) Rückwirkung getroffen worden. (2.7.2.) Gleiches gilt für die Regelung zur Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Absatz 2 und 3 SGB V im Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 9. Sitzung am 15. Januar 2009. (2.7.3.)
47 
Zu Fehlern in der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) der KV Baden-Württemberg mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen
48 
Die Punktwerte seien erst nach dem 15. November 2008 vereinbart worden. Dies verstoße gegen die gesetzlichen Vorgaben in § 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V i. V. m. § 87c Absatz 3 Satz 1 SGB V. Der ab 1. Januar 2009 geltende HVV lasse sich zum Vergütungspunktwert überhaupt nichts entnehmen. Es sei nicht ersichtlich, dass bzw. wann ein Vergütungspunktwert für 2009 vereinbart worden sei. Der Verweis auf die baden-württembergische Euro-Gebührenordnung helfe nicht weiter, da dort keine Punktwerte genannt seien. (3.1.1.)
49 
Ob die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen entsprechend § 87a Absatz 3 Satz 1 i. V. m. § 87c Absatz 4 Satz 1 SGB V rechtzeitig bis zum 15. November 2008 vereinbart worden seien, lasse sich den vorliegenden Unterlagen nicht entnehmen. Vorsorglich werde die verspätete Vereinbarung gerügt. Die Regelungen der §§ 87 ff. SGB V und der Honorarverteilungsregelungen erfüllten eine Steuerungsfunktion, die nur möglich sei, wenn die Rahmenbedingungen vor dem Abrechnungszeitraum bekannt seien. (3.1.2)
50 
§ 9 HVV regele nicht, wie gesetzlich in § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V vorgesehen, dass Leistungen, die sich aus einem nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, von den Krankenkassen spätestens im Folgequartal zu vergüten seien. Ebenso wenig sei geregelt, dass die Regelleistungsvolumina in diesem Fall spätestens im Folgequartal entsprechend anzupassen seien (§ 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V). (3.1.3)
51 
Zur Umsetzung der unwirksamen Vorgaben des Bewertungsausschusses in der ab 01.01.2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung
52 
Die Vertragsparteien hätten von der Ermächtigung in Ziffer 2 für Ausnahmen bezüglich der RLV-relevanten Arztgruppen ohne gesetzliche Grundlage Gebrauch gemacht und Abweichungen bei Arztgruppen von dem Beschluss des Bewertungsausschusses vorgenommen. Aufgrund der nichtigen Vorgaben des Bewertungsausschusses seien die entsprechenden Vereinbarungen ebenfalls unwirksam. (3.2.1.) Gleiches gelte für die Nr. 2.1 und 2.2 der Anlage 1 zu Teil B der HVV. (3.2.2)
53 
Der Bewertungsausschuss habe zu Unrecht das Morbiditätskriterium „Geschlecht“ außer Betracht gelassen. Dies wurde in der HVV konsequent, aber ebenfalls in rechtswidriger Weise so umgesetzt (Teil B § 5 Nr. 4 HVV). (3.2.3)
54 
Gemäß § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V bestimme der Bewertungsausschuss das Verfahren zur Berechnung der Regelleistungsvolumina. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen stellten gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses die für die Zuweisung der RLV nach Absatz 5 anzuwendende Berechnungsformel fest. Damit sei keine gesetzliche Ermächtigung zu sehen, allgemein von den Vorgaben des Bewertungsausschusses abzuweichen. Der Normgeber des Honorarverteilungsvertrages sei grundsätzlich an die Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden (BSG, Urteil vom 18. August 2010 – B 6 KA 27/09 R). Diesen Anforderungen genügten die HVV nicht: Anlage 4 zu Teil B der HVV entspreche in vielen Einzelvorschriften nicht der Anlage 2 zum Beschluss des Bewertungsausschusses, dies gelte insbesondere für den Vorwegabzug im fachärztlichen Bereich. Eine Zuständigkeit der Beklagten oder eine Delegationsmöglichkeit seitens des Bewertungsausschusses sehe das Gesetz nicht vor. Dass der Bewertungsausschuss sich bewusst sei, dass er und nicht die Vertragspartner auf Landesebene diese Leistungen festlegen müssten, ergebe sich daraus, dass die entsprechenden Leistungen mit den Beschlüssen vom 17. Oktober 2008 vom 20. April 2008 und vom 22. September 2008 bis ins Detail geregelt und geändert worden seien. (3.3.1.2).
55 
Die abgestaffelte Vergütung in Nr. 1.3 der Anlage 2 zu Teil B HVV habe im Beschluss des Bewertungsausschusses (Anlage 1 zu Teil F Nr. 5) keine Grundlage. (3.3.5.)
56 
Die Regelungen zum Ausgleich bei überproportionalen Honorarverlusten im Einvernehmen mit den Krankenkassen in § 12 Absatz 1 HVV verstießen gegen Teil F Nr. 3.7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses. Im Beschluss sei vorgegeben, dass Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen geleistet werden könnten, während in § 12 Absatz 1 der HVV dagegen die Kassenärztliche Vereinigung alleine zuständig sei. (3.3.6)
57 
Zur Perpetuierung der Fehler in der HVV
58 
Soweit der Bewertungsausschuss die Vorgaben des Gesetzgebers fehlerhaft umgesetzt habe, werde die fehlerhaften Umsetzungen in der HVV perpetuiert. Somit gälten dieselben Einwendungen wie oben dargestellt.
59 
Zur Konvergenzregelung
60 
Die Regelung in § 2 Nummer 6 HVV, wonach Praxisbesonderheiten mit der Konvergenzregelung abgegolten seien, verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. (4.4.)
61 
Zur erstmaligen Zuweisung des RLV
62 
Entgegen § 87c Absatz 5 Satz 1 SGB V hätten die RLV spätestens zum 30. November 2008 zugewiesen werden müssen.
63 
Zum Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot
64 
Die Vergütung des Arztes ergebe sich aus dem Zusammenspiel der Regelungen des EBM, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und den auf KV-Ebene vereinbarten HVV. Die Flut dieser Regelungen unter Berücksichtigung der ständigen (teils rückwirkenden) Änderungen sei für den Arzt nicht mehr überschaubar. Seine Vergütung werde von ihm meist als schicksalhaftes Geschehen hingenommen, ohne dass er das Zustandekommen überprüfen könne. Dies stelle einen Verstoß gegen das gesetzlich geschützte Bestimmtheitsgebot von Gesetzen dar.
65 
Die Klägerin beantragt,
66 
den Bescheid mit dem des Regelleistungsvolumen für das Quartal I 2009 zugewiesen wurde, so wie den Honorarbescheid für das Quartal I 2009 jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2011 aufzuheben und das von der Klägerin im Quartal I 2009 abgerechnete Honorar unbudgetiert zur Auszahlung zu bringen,
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hilfsweise die Beklagte zu verurteilen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die Klägerin neu zu verbescheiden,
68 
höchsthilfsweise die Sprungrevision zuzulassen.
69 
Die Beklagte beantragt,
70 
die Klage abzuweisen.
71 
Die Beklagte erklärt,
72 
Zu Teil A des Beschlusses:
73 
Der EBewA weiche zwar von § 87c Absatz 1 Satz 3 SGB V ab, wenn er als Referenzjahr 2007 heranziehe, jedoch hätten lediglich die Daten für 2007 zur Verfügung gestanden.
74 
Für die in dem Beschluss des EBewA unter Ziffer 1.2 vorgenommene „Bereinigung“ der Gesamtvergütungen im Sinne von § 85 Absatz 1 SGB V um elf Leistungsbereiche habe es keiner weiteren Rechtsgrundlage bedurft, da diese Leistungsbereiche bereits per Definitionen keine Gesamtvergütung im Sinne des § 85 Absatz 1 SGB V darstellten. Auch die weiteren „Positionen“ wie Hautkrebsscreening, Leistungen der künstlichen Befruchtung etc. würden zu Recht ausgeklammert, da sie außerhalb der Gesamtvergütung vergütet würden und daher bereits denklogisch nicht Bestandteile der Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V sein könnten.
75 
Es habe keine Verpflichtung des Bewertungsausschusses bestanden, das Punktzahlvolumen im Sinne des § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V im Beschluss offen zu legen. Entscheidend sei insoweit, dass der Rechenweg eindeutig nachvollziehbar und anhand der gesetzlichen Vorgaben klar ermittelbar ist. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber hier eine konkrete Zahl habe offen gelegt haben wollen.
76 
Die Klägerin gehe auch hinsichtlich der angeblich nicht durchgeführten Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V von falschen Tatsachen aus. Dass die geforderte Hochrechnung durchgeführt worden sei, ergebe sich explizit aus Teil A Ziffer 3 des Beschlusses. Der Bewertungsausschuss habe damit der gesetzlichen Anforderung in § 87c Absatz 1 Satz 5 SGB V, wonach bei der Hochrechnung Simulationsberechnungen u. a. zu den Auswirkungen des zum 1. Januar 2008 in Kraft getretenen EBM auf die von den Ärzten abgerechnete Leistungsmenge zu berücksichtigen seien, hinreichend Rechnung getragen.
77 
Dass bei der Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt gemäß Teil A Ziffer 2.3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses die nach Ziffer 1.2 bei der Ermittlung der Gesamtvergütung ausgeschlossenen Leistungen unberücksichtigt blieben, ergebe sich aus der durch den Gesetzgeber vorgegebenen Systematik der Anknüpfung an die Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V und sei spiegelbildlich zu der Festlegung des Finanzvolumens unter Ziffer 1.2 des Beschlusses zu sehen.
78 
Es sei rechtlich nicht geboten, im Ausgangsbeschluss des EBewA das Finanzvolumen und die Leistungsmenge explizit auszuweisen. Insoweit übersteigere die Klägerin ganz eindeutig das Transparenzerfordernis hinsichtlich der Beschlüsse des Bewertungsausschusses, zumal diese Rechtsauffassung der Klägerin auch keine Stütze in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung finde.
79 
Zu Teil B des Beschlusses:
80 
Wie bereits ausgeführt, sei die Anknüpfung an die Quartale I/2007 bis IV/2007 rechtlich nicht zu beanstanden.
81 
Der EBewA habe die Vorgaben aus § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V i. V. m. § 87a Absatz 4 SGB V in Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses berücksichtigt. Da auch der Gesetzgeber in § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB von Schätzungen („zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate“) ausgehe, sei davon auszugehen, dass der Bewertungsausschuss insoweit einen erhöhten Gestaltungsspielraum für sich in Anspruch nehmen könne.
82 
Die Festlegung einer unterschiedlichen Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland halte sich innerhalb des weiten Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses. Dies habe das BSG bereits im Urteil vom 21. März 2012 (B 6 KA 21/11 R) höchstrichterlich bestätigt.
83 
Zur Nichteinbeziehung der Leistungen nach Teil A Ziffer 1.2 und der Substitutionsbehandlung (Ziffer 1.3 des Beschlusses) sei bereits ausführlich vorgetragen worden. Die Festlegung des Bewertungsausschusses hinsichtlich der außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bewerteten Leistungen wurde im Übrigen auch durch das Sozialgericht Marburg als rechtmäßig bestätigt.
84 
Der Bewertungsausschuss sei nicht gehalten gewesen, die Berechnungsgrundlagen zur Ermittlung der Veränderungsrate gemäß Teil B, Ziffer 4 in dem maßgeblichen Beschluss offen zu legen. Die klägerischen Anforderungen an das Transparenzgebot seien auch insoweit als übersteigert anzusehen.
85 
Zu Teil C des Beschlusses
86 
Zwar habe das Sozialgericht Marburg in seiner Entscheidung zum Ausdruck gebracht, dass es die Begründung des Bewertungsausschusses für die fehlende Umsetzung der Vorgaben nach § 87 Absatz 2 f SGB V („Festlegung von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur“) für unzutreffend halte. Jedoch führe die Rechtswidrigkeit des Beschlusses in diesem Punkt aber nicht unmittelbar zu einer Verletzung der dortigen Kläger in ihren Rechten, da die Indikatoren für die regionalen Besonderheiten ausschließlich im Rahmen der Bildung der Euro-Gebührenwerte eine Rolle spielten und es im Ermessen der Gesamtvertragsparteien liege, zu entscheiden, ob nach den vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Kriterien eine Anpassung der Euro-Gebührenwerte vorgenommen wird. Insoweit bestünden zwei unterschiedliche Rechtskreise auch weiterhin fort.
87 
Zu Teil F des Beschlusses
88 
Die Nichtberücksichtigung des Morbiditätsgesichtspunkts „Geschlecht“ gemäß Teil F Ziffer 3.2.2 des Beschlusses sei nicht zu beanstanden. Der EBewA habe aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde.
89 
Zur Frage den morbiditätsbedingte Anpassungen werde auf Teil F Ziffer 3.3 des Beschlusses verwiesen, wonach Nachzahlungen von Krankenkassen auf das im Beschlussteil E festgelegte Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorgesehenen Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führten. Unabhängig hiervon könne diese Anforderung für den hier allein streitgegenständlichen Honorarbescheid des Quartals 1/2009 keine Auswirkungen haben.
90 
Die Rechtsgrundlage für das Verhalten des Bewertungsausschusses finde sich in § 87c Absatz 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB V, wonach die erstmalige Festlegung der Orientierungswerte nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 2 und 3 SGB V für das Jahr 2010 bis zum 31. August 2009 erfolge. Es könne keine Rede davon sein, dass der Gesetzgeber insoweit inkonsequent gewesen sei, weil der Orientierungspunktwert zwingend Teil des RLV ist, wie sich aus § 87b Absatz 2 Satz 2 SGB V i. V. m. § 87a Absatz 2 SGB V ergibt. Des Weiteren sei in § 87c Absatz 3 Satz 1 SGB V geregelt, dass abweichend von § 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V die Vertragspartner nach § 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage des vom Bewertungsausschuss gemäß Absatz 1 für das Jahr 2009 vereinbarten Orientierungspunktwertes bis zum 15. November 2008 einen Punktwert vereinbarten, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 anzuwenden sei. Weiter stelle § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V klar, dass abweichend von § 87a Absatz 2 Satz 6 2. Halbsatz SGB V die zu erstellende regionale Gebührenordnung für das Jahr 2009 keine Preise bei Vorliegen von Unter- und Überversorgung enthalte.
91 
Die seitens der Klägerin gerügten Regelungen in der Anlage 1 Nummer 2 und 3 des Beschlusses stellten keine unzulässigen „Ausnahmen“ für die Vertragspartner der Gesamtverträge von dem durch den Bewertungsausschuss zu treffenden Vorgaben dar, sondern seien allenfalls als Modifikationen (nähere Ausgestaltungen) zu qualifizieren. Der Bewertungsausschuss sei hierzu im Rahmen des zugebilligten Gestaltungsspielraums berechtigt.
92 
Zu weiteren Fehlern des Bewertungsausschusses
93 
Die Klägerin könne keinen Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot hinsichtlich der Bereinigung der Regelleistungsvolumina bei Beitritt eines Arztes zu einem Vertrag nach §§ 73b, 73c, 140d SGB V sowie hinsichtlich der Konvergenzregelung geltend machen (Beschlüsse vom 1. Januar 2009 und 22. Januar 2009), da zum einen keine echte Rückwirkung vorliege. Zum andere eine echte Rückwirkung gerechtfertigt wäre, da die Klägerin auf die Bereinigungsproblematik hingewiesen worden sei und die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall stellt einen Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit darstelle. Im Übrigen habe die Klägerin von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten.
94 
Zu Fehlern in der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) der KV Baden-Württemberg mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen
95 
Es sei weder substantiiert vorgetragen, noch ersichtlich, worin die Beschwer der Klägerin in einer angeblich nicht rechtzeitigen Vereinbarung der Punktwerte liegen solle. Auch lasse sich keine gesetzliche Regelung finden, nach der im HVV die Vergütungspunktwerte zu verankern seien. Vielmehr vereinbarten die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen gemäß § 87a Absatz 2 SGB V i. V. m. § 87c Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 anzuwenden sind. Nach § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V seien aus den vereinbarten Punktwerten und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen eine regionale Gebührenordnung mit Europreisen zu erstellen. Insoweit sei in § 3 Ziffer 1 HVV geregelt, dass die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolge. Weitergehender Regelungen im HVV habe es nicht bedurft.
96 
Eine Beschwer der Klägerin hinsichtlich der rechtzeitigen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung lasse sich nicht erkennen. Die Klägerin könne eine von ihr behauptete nicht rechtzeitige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nicht rügen. Insoweit gelte auch im Rahmen der Vorgaben des Gesundheitsfonds das bisher bestehende Vergütungssystem nach Rechtskreisen fort. Die Klägerin übersehe, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich ist und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen sind. Eine Nichterfüllung dieser Vorgaben würde für das streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Auswirkungen haben.
97 
Auch bei der fehlenden Anpassungsregelung bei nicht vorhersehbarem Anstieg der morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs lasse sich keine Beschwer der Klägerin hinsichtlich der rechtzeitigen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erkennen. Insoweit geböte auch im Rahmen der Vorgaben des Gesundheitsfonds das bisher bestehende Vergütungssystem nach Rechtskreisen fort. Auch übersehe die Klägerin, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich sei und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen seien.
98 
Zur Umsetzung der unwirksamen Vorgaben des Bewertungsausschusses in der ab 01 Januar .2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung
99 
Die Klägerin könne sich nicht darauf berufen, der EBewA habe in Anlage 1 zu Teil F seines Beschlusses Ausnahmen hinsichtlich der RLV-relevanten Arztgruppen zugelassen, die eine gesetzliche Grundlage entbehrten. Insoweit werde von der Klägerin nicht erkannt, dass der EBewA in Anlage 1 zu Teil F, Ziffer 2 keine Ausnahmen, sondern lediglich Modifikationen (z. B. Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von RLV-relevanten Arztgruppen vorgesehen habe. Bereits aus diesem Grund könnten die Argumente der Klägerin nicht durchgreifen. Ganz unabhängig hiervon sei auch eine Beschwer der Klägerin durch die vorgenommenen Modifikationen nicht zu erkennen. Die von der Klägerin gerügte Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen sei nicht zu beanstanden. Sie sei ebenfalls vom Gestaltungsspielraum der Vertragspartner bei der Vornahme der Honorarverteilung gedeckt. Eine Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen für den haus- und fachärztlichen Bereich sei sachgerecht, da damit einer besonderen Ausrichtung der Praxisrechnung getragen werde.
100 
Ebenso wenig könne die Klägerin geltend machen, in § 5 Nr. 4 HVV sei in rechtswidriger Weise das Morbiditätskriterium Geschlecht nicht berücksichtigt worden. Der Bewertungsausschuss habe das Kriterium zu Recht nicht zur Abbildung der Morbidität herangezogen, da es sich hierfür nicht eigne, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde. Darüber hinaus seien die Vorgaben des Bewertungsausschusses nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung für die Vertragspartner verbindlich.
101 
Gemäß § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V könnten weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sei. Dabei bestimme der Bewertungsausschuss nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7. Die Vorgaben des EBewA habe die Beklagte 1 zu 1 in ihren HVV übernommen. Sie habe neben den Vorgaben des erweiterten Bewertungsausschusses lediglich weitere besonders förderungswürdige Leistungen im HVV implementiert. Dadurch habe die Beklagte die rechtlichen Grenzen ihrer Gestaltungsmacht, die vor allem aus grundrechtlichen Rechtsgehalten, dem Sicherstellungsauftrag nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB V sowie den Bestimmungen des § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V folgen, nicht verletzt. Aus dem Wortlaut des Gesetzes lasse sich nicht entnehmen, dass der Bewertungsausschuss die besonders förderungswürdigen Leistungen abschließend festlege. Das Gesetz gehe lediglich davon aus, dass der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Umsetzung von § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V bestimme, nicht aber, dass er den Inhalt dieser Leistungen abschließend festlege. Bestätigt werde die Kompetenz der Vertragspartner auf Landesebene, über den Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus weitere vertragsärztliche Leistungen als besonders förderungswürdige Leistungen aus dem RLV auszunehmen, auch durch die Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 27. Juni 2012, (B 6 KA 28/11 R).
102 
Die Rechtmäßigkeit der abgestaffelten Vergütung ergebe sich bereits aus den gesetzlichen Regelungen zum RLV, wonach RLV-Überschreitungen abgestaffelt zu vergüten sind (§ 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V).
103 
§ 12 Absatz 1 HVV, wonach die Beklagte alleine zuständig sei, beschwere die Klägerin nicht.
104 
Zur Perpetuierung der Fehler in der HVV
105 
Fehler in der Honorarverteilung seien nicht ersichtlich.
106 
Zur Konvergenzregelung
107 
Die Klägerin habe eine konvergenzbedingte Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten.
108 
Zur erstmaligen Zuweisung des RLV
109 
Der RLV-Zuweisungsbescheid sei nicht schon deshalb rechtwidrig, weil die Zuweisung nach dem 30. November 2008 erfolgt sei.
110 
Zum Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot
111 
Die Klägerin mache nicht geltend, welche konkreten Normen gegen das Bestimmtheitsgebot verstoßen sollten, der Vortrag sei völlig unsubstantiiert.
112 
Wegen der Einzelheiten im Vorbringen der Beteiligten wird auf die Akten der Beklagten sowie die Gerichtsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

 
113 
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Absatz 3 Satz 2 des SozialgerichtsgesetzesSGG).
114 
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Bescheide der Beklagten vom 19. Dezember 2008, 7. Oktober 2009, Dezember 2009 und 28. Juni 2010 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 22. September 2011 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Bescheide stehen in Einklang mit der diesen zugrunde liegenden Honorarverteilungsvereinbarung 2009 (abgeschlossen zwischen der Beklagten und den Baden-Württembergischen Krankenkassenverbänden gemäß § 83, 85 Absatz 4 Satz 2 i.V.m. § 87b SGB V und auf der Basis der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August, 17. Oktober 2008 sowie deren Anpassungen und Ergänzungen für die Zeit ab dem 01.01.2009, im folgenden HVV 2009) sowie den der HVV 2009 zugrunde liegenden Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 sowie vom 17.10.2008 und 23.10.2008 (im folgenden Beschlüsse EBewA 2008), dies wird von der Klägerin nicht in Frage gestellt. Jedoch rügt die Klägerin die Vereinbarkeit der Beschlüsse EBewA 2008 und der HVV 2009 mit höherrangigem Recht. Die Beschlüsse EBewA 2008 und die HVV 2009 sind zwar teilweise rechtswidrig, verletzen jedoch die Klägerin nicht in ihren Rechten.
115 
Die Klägerin kann grundsätzlich die Rechtmäßigkeit von Beschlüssen des Bewertungsausschusses im vorliegenden Verfahren geltend machen.
116 
Der Zuweisungsbescheid für das Regelleistungsvolumen (RLV) und der Honorarbescheid für das Quartal I/09 stellen Verwaltungsakte dar, die mit Widerspruch und Klage angefochten werden können (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R). Im Rahmen dieses Verfahrens ist eine inzidente Überprüfung der dem Bescheid zugrundeliegenden Normen vorzunehmen (Engelhard, in Noftz u. a., Kommentar zum SGB V, § 87b Rn. 93).
117 
Die Zuweisung des RLV für das streitgegenständliche Quartal I/09 beruht auf den gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilung, die sich aus §§ 87 ff. des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB) V i.V.m. den Beschlüssen EBewA 2008 sowie der HVV 2009 ergeben. Eine Rechtsverletzung der Klägerin ergibt sich weder aus den Beschlüssen EBewA 2008 (A.) noch aus der HVV 2009 (B.), insbesondere nicht aus einer Verletzung des Bestimmtheitsgebotes (C), der Konvergenzregelung (D) oder der verspäteten Zuweisung des Regelleistungsvolumens (E).
118 
A. Umsetzung der gesetzgeberischen Vorgaben durch die Beschlüsse EBewA 2008
119 
Der Bewertungsausschuss war zur Normsetzung durch Beschlüsse berechtigt. Die Beschlüsse des BewA sind als Normsetzung durch Vertrag zu qualifizieren. Die Normsetzung erfolgt nicht unmittelbar zwischen den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge, sondern nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V durch gesonderte Bewertungsausschüsse, jedoch wird deren Handeln den Partnern der Bundesmantelverträge als eigenes zugerechnet (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 33/01 R). Dass der Bewertungsmaßstab ggf. in einem schiedsamtsähnlichen Verfahren durch den Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) festgesetzt wird, ändert nichts daran, dass es sich dabei um vertragliche Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen (bzw. dem Spitzenverband Bund) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung handelt. Dementsprechend hat das BSG den Bewertungsausschuss ungeachtet seiner Verselbständigung in ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 29. September 1993 – Az. 6 RKa 65/91 zuletzt Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R) als „Vertragsorgan" bezeichnet, durch das die Partner der Bundesmantelverträge Vereinbarungen schließen. Damit ist geklärt, dass der Bewertungsausschuss nicht lediglich ein (Unter-)Ausschuss des Normgebers „Bundesmantelvertragspartner" ist, sondern den Normgeber in der besonderen Organisationsform „Vertragsorgan" repräsentiert (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 82, zitiert nach juris). Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Bundesmantelvertrag haben somit letztlich denselben Normgeber.
120 
Der Gesetzgeber hat dem Bewertungsausschuss durch § 87 ff. SGB V bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der – ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden – Zuständigkeit der Bundesmantelvertragspartner entzogen. Innerhalb dieses speziellen Aufgabenbereichs hält sich grundsätzlich auch die hier in Rede stehende Gesamtvergütung und Bildung von RLV.
121 
Dem Bewertungsausschuss kommt bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts des Gesetzes Gestaltungsfreiheit zu (so das BSG in ständiger Rechtsprechung, z.B. Urteil vom 17. März 2010, Az. B 6 KA 43/08 R; Urteil vom 03. Februar 2009, Az. B 6 KA 31/08 R). Der Gestaltungsspielraum des BewA ist auch von der Rechtsprechung zu respektieren. Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen Gewährleistungen in Artikel 3 Absatz 1 und Artikel 12 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) gebunden (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 41/08 R).
122 
Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich jedoch darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), d. h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 Rn. 16; vgl. auch BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 49/07 R). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des BewA ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind – etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird – oder dass es im Lichte von Artikel 3 Absatz 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG, Beschluss vom 22. Oktober 2004, SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr. 19, 21 m.w.N.). Diese Anforderungen an die Intensität einer gerichtlichen Kontrolle untergesetzlicher Normen bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. „zahlenförmige Norm" getroffen wird. Macht eine Norm tatsächliche Umstände – beispielsweise die bundesdurchschnittlichen Kostenquoten der Arztgruppen in einem bestimmten Jahr – zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist. Dies ist der Fall, wenn bei allen Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren wurde, aber auch dann, wenn weitere Gesichtspunkte – etwa eine unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen – eine differenzierte Regelung sachlich rechtfertigen. Enthält eine Honorierungsregelung, die als solche keine Grundrechtsbeeinträchtigung von gewisser Intensität betrifft, als Tatbestandsmerkmale Zahlen oder Formeln, haben die Gerichte zu prüfen, ob sachliche Gründe erkennbar sind, welche die getroffene Festlegung als nicht willkürlich erscheinen lassen. Dabei müssen sie Streitpunkten nachgehen und die Einwände der Prozessbeteiligten würdigen (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 83, zitiert nach juris).
123 
Allerdings darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des BewA nicht überspannt werden. Denn der an den Bewertungsausschuss gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind. Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen. Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 49/07 R).
124 
Unter Berücksichtigung dieses gerichtlichen Überprüfungsmaßstabes genügt der Beschluss des BewA vom 27./28. August 2008 in großen Teilen den gesetzlichen Anforderungen.
125 
I. Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes nach § 87c Absatz 1 SGB V – Teil A der Beschlüsse EBewA 2008
126 
In den §§ 87 ff. SGB V werden die Änderungen des Gesundheitssystems durch die Einführung des sog. Gesundheitsfonds durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung im SGB V umgesetzt. Abweichend von der bisherigen Systematik ziehen die Krankenkassen ihre Beiträge zwar weiterhin ein, übertragen sie dann jedoch an den Gesundheitsfonds, § 52 SGB V. Die Mittelzuteilung aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen erfolgt sodann im Rahmen des Risikostrukturausgleichs, § 266 SGB V, unter Berücksichtigung von Morbiditätsgesichtspunkten. Für den Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bestimmen die §§ 87a-c SGB V, welche Summen von der jeweiligen Krankenkasse den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung nach welchen Kriterien zur Verfügung gestellt werden. Im Rahmen dieses Systems legen die §§ 87 bis 87b SGB V in umfangreicher Form die Ausgestaltung des Honorarverteilungssystems fest. § 87c SGB V enthält davon abweichend bzw. dazu ergänzend spezifische Vorgaben für die Übergangsjahre 2009 und 2010 (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 83, zitiert nach juris).
127 
1. Ermittlung des Finanzvolumens – Teil A Ziffer 1 der Beschlüsse EBewA 2008
128 
Nach § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I 378) ist der Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 1 für das Jahr 2009 rechnerisch durch die Division des Finanzvolumens durch die Leistungsmenge zu ermitteln. Das Finanzvolumen ist dabei nach § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007)die Summe der bundesweit im Jahr 2008 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro, verändert um die Rate, die das Bundesministerium für Gesundheit nach § 71 Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 festlegt.
129 
Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) zieht demgegenüber nach Teil A Ziffer 1.1. der Beschlüsse EBewA 2008 das Jahr 2007 als Aufsatzzeitraum heran (hierzu a.). Dabei ist entsprechend Teil A Ziffer 1.2. des Beschlusses von den nach § 85 Absatz 1 SGB V entrichteten Gesamtvergütungen auszugehen, wobei Vergütungen für bestimmte Leistungen u.a. für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen (Nummer 2), Hautkrebsscreening (Nummer 7), Strahlentherapie (Nummer 9) oder Leistungen der künstlichen Befruchtung (Nummer 11) unberücksichtigt bleiben (hierzu b). Diese Gesamtvergütungen wurden entsprechend Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses um den Anstieg der Grundlohnsummen des Jahres 2008 und 2009 erhöht (hierzu c).
130 
a. Jahr 2007 als Aufsatzzeitraum
131 
Zwar hat der EBewA in seinem Beschluss 2007 als Aufsatzeitraum herangezogen. Die Kammer sieht hierin jedoch kein beanstandenswertes Verhalten (so auch: SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 93, zitiert nach juris, vgl. auch BSG, Terminbericht Nr. 57/13 zu B 6 KA 4/13 R). Dies geschah lediglich, da es sich bei 2007 um das letzte zum Zeitpunkt der Beschlussfassung vollständig abgerechnete Leistungsjahr handelte. Die Summe der bundesweit insgesamt für das Jahr 2008 entrichteten Gesamtvergütungen konnte, da das Jahr 2008 zum Zeitpunkt der Beschlussfassung noch nicht beendet war, nicht bekannt sein. Ein Zuwarten bis zur vollständigen Abrechnung des Jahres 2008 wäre nicht möglich gewesen, da andernfalls ein Verstoß gegen § 87c Absatz 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vorgelegen hätte, der einen Beschluss bis zum 31. August 2008 fordert.
132 
b. Abgrenzung der Gesamtvergütung
133 
Für die in dem Beschluss des EBewA unter Teil A Ziffer 1.2 vorgenommene „Bereinigung“ der Gesamtvergütungen im Sinne von § 85 Absatz 1 SGB V um elf Leistungsbereiche bedurfte es zum einen keiner weiteren Rechtsgrundlage, da diese Leistungsbereiche bereits per Definitionem keine Gesamtvergütung im Sinne des § 85 Absatz 1 SGB V darstellen. Exemplarisch ist auf die unter Nummer 11 aufgeführten Vergütungen für Leistungen der künstlichen Befruchtung abzustellen, da sie außerhalb der Gesamtvergütung vergütet werden und daher bereits denklogisch nicht Bestandteile der Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V sein können. Zum anderen sieht die Kammer keine Anhaltspunkte dafür, dass der EBewA bei der Festlegung seinen Gestaltungsspielraum überschritten hätte, so dass keine Bedenken an der Rechtmäßigkeit bestehen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 106, zitiert nach juris).
134 
c. Weiterentwicklung der Gesamtvergütung entsprechend der Steigerung der Grundlohnsummen
135 
Zwar sieht die Gesetzesbegründung zu § 87a SGB V (BT.-Drs. 16/100, Rn. 119, dort noch Begründung zu § 85a) vor, dass „um die bisherige Budgetierung durch Anknüpfung der Finanzvolumina der vertragsärztlichen Versorgung an die Grundlohnsumme zu beenden, (…) die Regelungen über die Vereinbarung von Gesamtvergütungen (...) durch die in § 85a Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen zum 1. Januar 2009 ersetzt“ werden. Die Anknüpfung an die Grundlohnsumme soll also durch die Neuregelung gerade abgeschafft werden. Dies hat der EBewA ignoriert, wenn er für 2008 an die Grundlohnsummenentwicklung anknüpft. Jedoch ist bereits fraglich, inwieweit die gesetzgeberischen Vorgaben auch für die Übergangsregelung in § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) gelten sollen. Andererseits bestand für den EBewA aus Sicht der Kammer keine andere Möglichkeit, um bei der notwendigen Heranziehung von 2007, eine Anpassung für mögliche Steigerungen 2008 und 2009 zu berücksichtigen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 93, zitiert nach juris).
136 
2. Ermittlung der Leistungsmenge – Teil A Ziffer 2.ff der Beschlüsse EBewA 2008
137 
a. Abbildung der Leistungsmenge als Punktzahlvolumen
138 
§ 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass die Leistungsmenge als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs abzubilden ist. Hierzu findet sich im Beschluss nichts erwähnt. Jedoch bestand keine Verpflichtung, das Punktzahlvolumen im Beschluss offen zu legen. Es ist zwar grundsätzlich richtig, dass weitere Kennzahlen betreffend Arztzahlen, Fallzahlen und Leistungsmengen nach § 87c Satz 2 SGB V zu veröffentlichen sind, soweit diese erforderlich sind, um beispielsweise mögliche regionale Honorarunterschiede zu erklären. Hierzu genügt jedoch eine Veröffentlichung im Internet oder im Deutschen Ärzteblatt (vgl. Freudenberg, in: jurisPK-SGB V, § 87c SGB V Rn. 45). Entscheidend ist daher, dass der ermittelte Orientierungspunktwert anhand ergänzender Unterlagen rechnerisch nachvollzogen und anhand der gesetzlichen Vorgaben ermittelt werden kann. Dies ist zur Überzeugung der Kammer der Fall. Eine Offenlegung in den Beschlüssen EBewA 2008 übersteigt insofern das Transparenzgebot.
139 
b. Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt – Teil A Ziffer 2.3 der Beschlüsse EBewA)
140 
Soweit die Klägerin vorträgt, in Teil A Ziffer 2.3 des Beschlusses würden zu Unrecht die in Ziffer 1.2 aufgeführten Leistungen bei der Festlegung der Leistungsmenge nicht berücksichtigt, wird auf die Ausführungen zu 1. Buchstabe b. verwiesen.
141 
c. Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V – Teil A Ziffer 3
142 
§ 87c Absatz 1 Satz 4, 2. Halbsatz SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass sich die Leistungsmenge aus einer Hochrechnung der aktuellen Abrechnungsdaten ergibt. Aus Sicht der Klägerin ist dabei davon auszugehen, dass die Hochrechnung nicht durchgeführt wurde, da sie sich in den Beschlüssen EBewA 2008 nicht findet. Stattdessen sei sie anhand der Quartale 2007 festgelegt und dann um 9,75 erhöht worden. Aus Sicht der Kammer wurde der Wert von 9,7 in Teil A Ziffer 3 des Beschlusses jedoch nicht willkürlich ohne Hochrechnung festgelegt, wie sich schon aus dem Wortlaut „der ermittelte … Zuwachs“ ergibt. Nach den Ausführungen der Beklagten und des SG Marburg wurde hierzu ein Vergleich der Punktzahl je Behandlungsfall in den Quartalen 1/07 und 1/08 vorgenommen. Dabei wurde ein Zuwachs von 9,7 % ermittelt. Die Kammer hält dieses Vorgehen – in Übereinstimmung mit dem SG Marburg (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 95f, zitiert nach juris) – für nicht zu beanstanden, da sich auch retrospektiv kein Anpassungsbedarf für die EBM-Quote ergeben hat und eine andere Vorgehensweise angesichts des Zeitpunktes der Beschlussfassung nicht erkennbar ist.
143 
3. Fehlende Ausweisung des Finanzvolumens und der Leistungsmenge
144 
Soweit die Klägerin vorträgt, dass weder das heranzuziehende Finanzvolumen noch die Leistungsmenge in den Beschlüssen EBewA 2008 ausgewiesen sind, geht die Kammer davon aus, dass die Klägerin hierbei die Anforderungen an das Transparenzerfordernis überspannt. Es ist entscheidend, dass Finanzvolumen und Leistungsmenge anhand ergänzender Unterlagen rechnerisch nachvollzogen werden können (s.o.). Im Übrigen ist der vom EBewA ermittelte Orientierungspunktwert von 3,5001 nicht zu beanstanden (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 117, zitiert nach juris).
145 
II. Berechnung des Behandlungsbedarfs für die Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung – Teil B des Beschlusses
146 
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) wird der Behandlungsbedarf bestimmt, indem für jede Krankenkasse die im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachte Leistungsmenge je Versichertem angepasst wird um die vom Bewertungsausschuss unter Berücksichtigung der Kriterien gemäß § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 bis 4 zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 und multipliziert wird mit der voraussichtlichen Zahl der Versicherten. Gemäß § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ergibt sich die erbrachte Menge der Leistungen sich aus der Hochrechnung der den Vertragsparteien vorliegenden aktuellen Daten über die Menge der Leistungen, die mindestens vier Kalendervierteljahre umfassen, jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen.
147 
1. Aufsatzzeitraum Quartale I-IV/2007
148 
Aus Sicht der Klägerin hätte als Aufsatzzeitraum nicht die Quartale I-IV/2007 gewählt werden dürfen, vielmehr hätten die Quartale III/2007-II/2008 herangezogen werden müssen, da es sich nur dabei um die in § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) geforderten aktuellen Daten gehandelt habe. Die Kammer sieht jedoch den Gestaltungspielraum des EBewA nicht überschritten, wenn dieser die Quartale I-IV/2007 als Aufsatzzeitraum wählt, da so zumindest sichergestellt ist, dass die sachlich-rechnerischer Richtigstellung und die Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen erfolgt ist, ergänzend wird auf die Ausführungen zu I.1.a.aa. Bezug genommen.
149 
2. Ermittlung der Veränderungsrate – Beachtung der Vorgaben des § 87a Absatz 4 SGB V
150 
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V hat der Bewertungsausschuss bei der Ermittlung des Behandlungsbedarfs die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge zu schätzen und dabei die Kriterien gemäß § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 bis 4 SGB V zu berücksichtigen. § 87a Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I 378) legt folgende Kriterien fest:
151 
1. der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten,
2. Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
3. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen auf Grund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen auf Grund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung.
152 
Der Klägerin ist insoweit zuzugeben als sich in Teil B des Beschlusses vom 27./28. August 2008 keine Angaben finden, inwieweit die Kriterien des § 87a Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) beachtet wurden. Jedoch kommt dem EBewA in diesem Zusammenhang ein sehr weiter Gestaltungsspielraum zu, das Gesetz geht davon aus, dass die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate vom Bewertungsausschuss zu schätzen sei. Dafür, dass dieser weite Gestaltungsspielraum überschritten wurde, konnte die Kammer keine Anhaltspunkte finden (so wohl auch BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 39, zitiert nach juris), zumal aus Sicht der Kammer allein das Fehlen einer Begründung nicht zwingend auf eine fehlende Berücksichtigung schließen lässt.
153 
3. Unterschiedliche Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland
154 
Die Klägerin trägt zu Recht vor, dass sich in Teil B der Beschlüsse EBewA 2008 entgegen den gesetzlichen Vorgaben in § 87c Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März) – „bundeseinheitlich“ – in den Beschlüsse EBewA 2008 in Teil B Ziffer 1.2 für Ost- und Westdeutschland unterschiedliche Honorarverteilungsquoten finden. Der EBewA hat jedoch mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40f., zitiert nach juris). Nach der Rechtsprechung des BSG ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten war bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40, zitiert nach juris). Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40, zitiert nach juris, unter Verweis auf: BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19). Das BSG führt in seinem Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 41, zitiert nach juris, weiter aus: „Die unterschiedlichen Honorarverteilungsquoten dienen der Verhinderung zu starker Honorarverwerfungen zwischen den einzelnen KÄVen. Hintergrund hierfür waren die Unterschiede in den Punktwerten einerseits und den Honorarbegrenzungsmechanismen in den einzelnen KÄVen andererseits. Dementsprechend waren die KÄVen von dem festgesetzten Orientierungswert und der Berücksichtigung ausschließlich der sachlich-rechnerisch anerkannten Leistungsmenge unter Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen in unterschiedlichem Maße betroffen. Für KÄVen, die hohe Punktwerte durch eine strikte Mengenbegrenzung erzielt hatten, hatte die Neuregelung eine Absenkung des Punktwertes auf 3,5001 Cent bei gleichzeitiger Festschreibung der Leistungsmenge zur Folge. Um Auswirkungen einer doppelten negativen Betroffenheit zu mildern, wurde in den alten Bundesländern ein Anpassungsverfahren durchgeführt, mit dem die Vergütungen in den KÄVen angeglichen wurden. Dazu wurde die Vergütung in KÄVen mit unterdurchschnittlichem Wert um 15 % der Differenz zwischen der KÄV-spezifischen und der bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem angehoben, in KÄVen mit überdurchschnittlicher Vergütung je Versichertem die Vergütung um 8,2 % der Differenz der KÄV-spezifischen zur bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem abgesenkt.“ Die Kammer schließt sich diesen überzeugenden Ausführungen des BSG an.
155 
4. Nichteinbeziehung der Leistungen nach Teil A Ziffer 1.2 und der Substitutionsbehandlung in Teil B Ziffer 1.3
156 
Soweit sich die Klägerin darauf beruft, dass die Leistungen nach Ziffer 1.2 des Teils A nicht in die Leistungsmenge zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs einbezogen wird, wird auf die Ausführungen zu I 1. Buchstabe b. verwiesen, da die Nichteinbeziehung in Teil B aus der Nichteinbeziehung in Teil A folgt.
157 
5. Veränderungsrate in Teil B Ziffer 4 der Beschlüsse EBewA 2008
158 
Soweit die Klägerin vorträgt, aus den Beschlüssen EBewA 2008 sei nicht ersichtlich, wie die Veränderungsrate in Teil B Ziffer 4 zustande gekommen sei, erachtet die Kammer die klägerischen Anforderungen an das Transparenzgebot als übersteigert (s.o.). Darüber hinaus sieht § 87a Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vor, dass die Veränderungsrate zu schätzen ist.
159 
III. Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten – Teil C des Beschlusses
160 
§ 87 Absatz 2f SGB V (in der Fassung vom 28. Mai 2008) bestimmt, dass der für ärztliche Leistungen zuständige Bewertungsausschuss jährlich bis zum 31. August Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Absatz 2 Satz 2 festlegt, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach Absatz 2e Satz 1 abgewichen werden kann. Der Bewertungsausschuss kann die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß Absatz 3f Satz 3 durchführen; soweit möglich hat er bei der Festlegung der Indikatoren amtliche Indikatoren zugrunde zu legen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen.
161 
1. Vorgabe von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur
162 
Die Klägerin trägt zu Recht vor, dass der Bewertungsausschuss keine Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur vorgegeben hat. Ebenfalls zutreffend merkt sie an, das das Gesetz zum damaligen Zeitpunkt keine Möglichkeit für den Bewertungsausschuss enthielt, von den Vorgaben abzuweichen. Im Gegenteil war in § 87 Absatz 2f Satz 2 1. Halbsatz SGB V vorgegeben, wie der Bewertungsausschuss die Datenerhebungen und -auswertungen vorzunehmen hatte. Das Gericht hält – ebenso wie die Beklagte – die Ausführungen der Klägerin in diesem Zusammenhang für zutreffend. Zwar wurde § 87 Absatz 2f SGB V durch das Gesetz vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I 2983) m.W.v 1. Januar 2012 zur Stärkung der regionalen Kompetenzen der Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen aufgehoben. Jedoch bestand der Auftrag zur Festlegung der Indikatoren zum Zeitpunkt der Beschlussfassung und auch im streitgegenständlichen Quartal I/2009.
163 
Das SG Marburg schreibt in seinem aus Sicht der Kammer überzeugenden Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 159, zitiert nach juris: „Der EBewA stellt lapidar fest, dass nach sorgfältiger Prüfung der Datengrundlagen und deren Eignung keine Indikatoren zur Messung der regionalen Wirtschaftskraft für das Jahr 2009 anzuwenden seien. Dies gelte auch für Indikatoren zur Versorgungs- und Kostenstruktur. Auch hier seien regionale Besonderheiten nicht feststellbar. Diese Einschätzung des BewA haben die Beigeladene zu 1) und 2) im schriftlichen Klageverfahren sowie auch im Termin zur mündlichen Verhandlung wiederholt und darauf hingewiesen, dass sich Unterschiede in der Wirtschaftskraft bzw. Versorgungs- und Kostenstruktur allenfalls regional jedoch nicht zwischen einzelnen Bundesländern ermitteln ließen. Diese Einschätzung hält das Gericht einerseits für unzutreffend, da allgemein bekannt ist, dass die Bundesländer im Hinblick auf ihre Wirtschaftskraft über sehr unterschiedliche Voraussetzungen verfügen. Zudem hält es das Gericht für fernliegend, dass die statistischen Ämter des Bundes und der Länder keinerlei Indikatoren liefern können, die die Kosten- und Versorgungsstruktur zwischen den Ländern analysierbar machen, auch wenn dem BewA zuzugeben sein mag, dass die Unterschiede zwischen ländlichen und städtischen Regionen innerhalb eines Landes ggf. mehr Signifikanz haben. Die gänzliche Nichtberücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben hält das Gericht vor diesem Hintergrund für schlechterdings unvertretbar.“
164 
Weiter führt das SG Marburg in Rn. 161 aus: „Zudem hat der Gesetzgeber in den o. g. Vorschriften ein sehr detailgenaues System zur Feststellung dieser regionalen Besonderheiten erarbeitet und bereits in der Gesetzesbegründung formuliert, dass er davon ausgehe, dass die amtlichen Indikatoren die relevanten unter den Ländern bestehenden Niveauunterschiede bei den Praxiskosten hilfsweise abbilden könnten (Bundestagsdrucksache 16/3100 Seite 129). Wenn der Bewertungsausschuss vor diesem Hintergrund lapidar feststellt, es gäbe diese vom Gesetzgeber vorgesehenen Besonderheiten nicht, so ersetzt er eine gesetzgeberische Wertentscheidung und setzt sich selber an die Stelle des demokratischen Normgebers. Damit überschreitet er seine im Rahmen der Normdelegation übertragene Normsetzungskompetenz. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich keinen Spielraum für den Bewertungsausschuss im Hinblick auf das „Ob“ der Bestimmung von Indikatoren für die Messung regionaler Besonderheiten vorgesehen.“
165 
Jedoch führt die Rechtswidrigkeit des Beschlusses in diesem Punkt nicht unmittelbar zu einer Verletzung der Klägerin in ihren Rechten, da die Indikatoren für die regionalen Besonderheiten ausschließlich im Rahmen der Bildung der Euro-Gebührenwerte eine Rolle spielen und es im Ermessen der Gesamtvertragsparteien liegt, zu entscheiden, ob nach den vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Kriterien eine Anpassung der Euro-Gebührenwerte vorgenommen wird. Insoweit bestehen zwei unterschiedliche Rechtskreise auch weiterhin fort (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 162, zitiert nach juris). Im Rahmen der Vorschriften über regionale Besonderheiten ist die gesetzliche Konstruktion – anders als im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung – so ausgelegt, dass ein Umsetzungsakt auf Landesebene weiterhin notwendig bleibt, um dem gesetzlichen Auftrag Rechnung zu tragen. Vor diesem Hintergrund ist eine hypothetische Rechtsverletzung der Klägerin nur unter der Prämisse gegeben, dass in Baden-Württemberg tatsächlich von der Verhandlungsmöglichkeit zwischen den Parteien der Gesamtverträge Gebrauch gemacht worden wäre und dies zu Gunsten der Klägerin. Je nach Indikator wäre auch ein Abschlag auf die Gebührenwerte durchaus denkbar gewesen. Im Rahmen der Berücksichtigung der Euro-Gebührenordnung bei der individuellen Arztabrechnung ist zudem eine Benachteiligung der Klägerin nur denklogisch möglich, wenn diese ihr Regelleitungsvolumen nicht ausgeschöpft hätte und dementsprechend von höheren Euro-Gebührenwerten im Rahmen der Abrechnung im Quartal 1/2009 auch profitiert hätte. Dies ist jedoch vorliegend gerade nicht der Fall. Vielmehr hat die Klägerin das ihr zugewiesene RLV ausweislich des Honorarbescheides für das Quartal 1/2009 überschritten. Eine rechtliche Betroffenheit der Klägerin durch die fehlende Umsetzung der Vorgaben nach § 87 Absatz 2f SGB V durch den Bewertungsausschuss ist damit ausgeschlossen. Darüber hinaus ergibt sich auch aus der Entscheidung des Urteil des BSG vom 27. Juni 2012 dass eine unmittelbare Betroffenheit der Klägerin nicht vorliegt. Das BSG führt aus: „Damit wird zum Einen verdeutlicht, dass die Entscheidung über eine Abweichung vom Orientierungswert Gegenstand der regionalen Vereinbarungen und damit Aufgabe der regionalen Vertragspartner ist und dies nicht auf Bundesebene vorgegeben wird. Zum anderen wird damit klargestellt, dass die Indikatoren lediglich die "Grundlage" für die Vereinbarung von Zuschlägen auf regionaler Ebene darstellen.“ (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R, Rn. 71 zitiert nach juris).
166 
2. Hilfsweise Ermittlung der Indikatoren mit Hilfe amtlicher Indikatoren
167 
Auch hier ist der Klägerin insoweit zuzustimmen, als der Bewertungsausschuss, wenn es ihm bis 31. August 2008 nicht möglich war, die erforderlichen Daten zu erheben, die Möglichkeit gehabt hätte gemäß § 87c Absatz 2 SGB V, die Indikatoren mit Hilfe amtlicher Indikatoren zu ermitteln, die Abweichungen der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes von der bundesdurchschnittlichen Wirtschaftskraft messen. Auch dies hat der Bewertungsausschuss nicht umgesetzt. Auch hier vermag die Kammer jedoch aus den o.g. Gründen keine rechtliche Betroffenheit der Klägerin zu erkennen.
168 
IV. Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina nach § 87b Absatz 2 und 3 SGB V – Teil F des Beschlusses
169 
Nach § 87b Absatz 2 (in der Fassung vom 26. März 2007) sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Absatz 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. (…) Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Absatz 3 Satz 4 zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.
170 
§ 87b Absatz 3 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass die Werte für die Regelleistungsvolumina nach Absatz 2 morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Nach Satz 4 ist die Morbidität nach Satz 1 mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen.
171 
1. Nichtberücksichtigung des Morbiditätsgesichtspunktes „Geschlecht“
172 
Die Klägerin trägt vor, dass der Morbiditätsgesichtspunkt Geschlecht nicht berücksichtigt wurde. Es sei nicht ersichtlich, wie der EBewA in Teil F Ziffer 3.2.2 zu Ergebnis komme, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eigne. Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der EBewA aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt hat, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst wird. Die Kammer hält es für nachvollziehbar und hinreichend plausibel, dass eine Analyse des Datenmaterials genau dieses Ergebnis ergeben hat. Insofern mag der Einheitliche Bewertungsausschuss keine Möglichkeit gehabt haben, die gesetzliche Grundlage in vernünftiger Weise umzusetzen (Vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 166, zitiert nach juris).
173 
Darüber hinaus hat die Klägerin nicht substantiiert vorgetragen, inwieweit sie durch die Nichtberücksichtigung des Kriterium Geschlecht beschwert ist.
174 
2. Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V – Anpassung der RLV bei morbiditätsbedingtem Anstieg spätestens im nächsten Quartal
175 
Soweit die Klägerin vorträgt, dass die Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) nicht umgesetzt wurde, die vorsieht, dass bei einem morbiditätsbedingten Anstieg die Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Quartal anzupassen sind, sieht die Kammer nicht, inwiefern dies im Beschluss erfolgen muss, da die Vorgabe zwingend im Gesetz verankert ist und keiner Umsetzung bedarf. Darüber hinaus sieht Teil F Ziffer 3.3 des Beschlusses vor, dass Nachzahlungen von Krankenkassen auf das im Beschlussteil E festgelegte Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorgesehenen Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führen.
176 
Unabhängig hiervon konnte diese Anforderung für den hier allein streitgegenständlichen Honorarbescheid des Quartals 1/2009 keine Auswirkungen haben.
177 
3. Fehlende Festlegung der RLV nach Versorgungsgraden
178 
Soweit die Klägerin geltend macht, dass die gesetzlichen Vorgaben § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007), wonach die Werte für die RLV nach Versorgungsgraden (Über- Unter- Normalversorgung) festgelegt (§ 87b Absatz 3 Satz 1 1. Halbsatz) werden, auch für die Quartale ab 1/2010 nicht umgesetzt wurden, kann dies hier dahinstehen, da lediglich das Quartal 1/2009 streitgegenständlich ist.
179 
4. Ausnahmen Ziffer 2 und 3 der Anlage 1 zum Beschluss Teil F
180 
Ziffer 2 der Anlage 1 zum Beschluss Teil F sieht vor, dass die Partner der Gesamtverträge Modifikationen (z.B. Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten Arztgruppen vereinbaren können. Ziffer 3 der Anlage 1 zu den Beschlüssen EBewA 2008 Teil F sieht vor, dass Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechenden Arztgruppen zugeordnet werden können.
181 
Zwar hält die Klägerin dies für rechtswidrig, da der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss keine entsprechende Befugnis eingeräumt hat, jedoch wurde nicht substantiiert dargetan, inwieweit die Klägerin durch die Regelungen beschwert ist.
182 
5. Verfahren der Vorwegabzüge in Ziffer 2f der Anlage 2 zum Beschluss Teil F
183 
Die Beschlüsse EBewA 2008 sehen in Ziffer 2f der Anlage 2 zum Beschluss Teil F vor, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren der Vorwegabzüge einigen. Auch hier wurde eine Beschwer der Klägerin durch diese Verfahrensregeln nicht dargetan. Darüber vermag die Kammer eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums nicht zu erkennen.
184 
V. Weitere Fehler des Bewertungsausschusses – Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina – Rückwirkung
185 
Nach § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der erforderlichen Daten. Die Klägerin sieht diese Vorgaben verletzt, da zumindest hinsichtlich der Bereinigung von Sonderverträgen die Beschlüsse erst am 22. Januar 2009 getroffen wurden, mit Rückwirkung zum 1. Januar. Gleiches gelte für die Regelungen zur Umsetzung und Weiterentwicklung zur Anpassung der Regelleistungsvolumina im Beschluss vom 15. Januar 2009.
186 
Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt jedoch eine unzulässige Rückwirkung nicht vor. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts liegt eine echte Rückwirkung dann vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreifen. Um eine unechte Rückwirkung handelt es sich dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, in dem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 28. November 1984 – 1 BvR 1157/82, Rn. 43, zitiert nach juris). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts liegt regelmäßig ein Fall unechter Rückwirkung vor, wenn die Honorarabrechnung des streitbefangenen Quartals noch nicht erfolgt war. Ein konkreter Honoraranspruch, und damit ein bereits abgeschlossener Sachverhalt, entsteht unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Rechnung der möglichen Verteilungspunktwerte. Erst dadurch konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch. Bis dahin kann der Vertragsarzt lediglich nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 29. November 2006 – B 6 KA 42/05 R, Rn. 18 zitiert nach juris). Im Zeitpunkt der Beschlüsse des Bewertungsausschusses war weder das streitbefangene Quartal 1/2009 abgelaufen noch die Honorarabrechnung für dieses erstellt. Zudem wurde ausdrücklich auf die Vorläufigkeit der Honorarverteilung hingewiesen. Darüber hinaus handelt es sich weder bei der Bereinigung noch bei der Konvergenzregelung um eine Maßnahme, die steuernd auf die Leistungserbringung, auf das Leistungsverhalten des Arztes, einwirken soll. Vielmehr sollen mit der Bereinigung Doppelfinanzierungen vermieden und mit der Konvergenzregelung überproportionale Honorarverluste verhindert werden und damit die flächendeckende Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sichergestellt werden. Von einer echten Rückwirkung kann deshalb nicht ausgegangen werden.
187 
Letztlich kann jedoch dahingestellt bleiben, ob den Regelungen eine echte oder unechte Rückwirkung zukommt. Das grundsätzliche Verbot rückwirkender belastender Gesetze beruht auf den Prinzipien der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes (BVerfG, Urteil vom 23. November 1999 – 1 BvF 1/94, Rn. 94, zitiert nach juris). Das Verbot einer echten Rückwirkung kann durchbrochen werden, wenn zwingende Gründe des Gemeinwohls oder ein nicht oder nicht mehr vorhandenes schützenswertes Vertrauen des einzelnen eine Durchbrechung gestatten (BVerfG, Beschluss vom 3. Dezember 1997 – 2 BvR 882/97, Rn. 40). Dies ist u. a. dann der Fall, wenn der Betroffene zum Zeitpunkt, auf den der Eintritt der Rechtsfolge bezogen wird, mit der Regelung rechnen musste, etwa weil die bisher herrschende Rechtsüberzeugung Gesetz wurde, wenn das geltende Recht unklar und verworren ist oder eine Änderung der Rechtsprechung durch den Gesetzgeber korrigiert wird, sich eine Rechtsnorm im Nachhinein als ungültig erweist und durch eine rechtlich einwandfreie Norm ersetzt wird oder wenn es sich um eine Bagatelle handelt. Ebenso können zwingende Belange des Gemeinwohls echte Rückwirkung rechtfertigen (BVerfG, Beschluss vom 3. Dezember 1997 – 2 BvR 882/97).
188 
Die Klägerin konnte nicht auf den Bestand der Regelungen vertrauen, sondern musste vielmehr mit einer Regelung rechnen. Bereits im Rundschreiben vom Dezember 2008 wurde sowohl auf die Bereinigungsproblematik als auch auf eine Konvergenzregelung hingewiesen. Zudem wurde in § 15 HVV hinsichtlich der Bereinigung der Regelleistungsvolumina auf die Beschlüsse des (erweiterten) Bewertungsausschusses verwiesen. Die RLV-Zuweisungsbescheide waren mit entsprechenden Vorbehalten versehen. Die Klägerin musste somit mit den entsprechenden Regelungen rechnen. Darüber hinaus dienen sowohl die Bereinigung als auch die Konvergenzregelung Belangen des Gemeinwohls. Mit ihnen sollen Doppelfinanzierungen und überproportionale Honorarverluste vermieden und somit die flächendeckende Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sichergestellt werden. Die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall stellt einen Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit dar. Soll die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch dessen Finanzierbarkeit einen wichtigen Gemeinwohlbelang dar (vgl. z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. März 2006 – L 5 KA 796/03 m. w. N.). Selbst wenn man also eine echte Rückwirkung annehmen würde, wäre eine solche zulässig.
189 
Im Übrigen wurde auch eine Beschwer der Klägerin nicht dargetan, da die die Klägerin von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten hat.
190 
B. Fehler in der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV 2009) der KV Baden-Württemberg mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen
191 
I. Fehlerhafte Umsetzung der Vorgaben des Gesetzgebers
192 
1. Vereinbarung der Punktwerte nach dem 15. November 2008
193 
Nach § 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vereinbaren die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage der Orientierungswerte gemäß § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 1 bis 3 jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden sind. Für das Jahr 2009 sieht § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vor, dass eine Vereinbarung bis zum 15. November 2008 erfolgen kann.
194 
Der HVV 2009 lässt sich – insoweit ist der Klägerin zuzustimmen – ein Vergütungspunktwert nicht entnehmen. Ob hierin jedoch ein Verstoß gegen § 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) liegt, ist fraglich. Das Gesetz sieht nicht vor, dass die Punktwerte mitgeteilt werden. Vielmehr ist nach § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) aus den vereinbarten Punktwerten und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen eine regionale Gebührenordnung mit Europreisen zu erstellen. Insoweit ist in § 3 Ziffer 1 HVV 2009 geregelt, dass die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolgt. Die Regelung in § 3 Absatz 1 HVV 2009 dürfte ausreichend sein, nach der die Vergütung grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolgt. Über diese regionale Euro-Gebührenordnung – wie über die gesamte HVV 2009 – wurden die Vertragsärzte bereits mit Dezemberrundschreiben 2008 informiert, gleichzeitig wurde die entsprechende Austauschlieferung des Kommentars Wezel-Liebold, die allen Vertragsärzten zur Verfügung gestellt wurde, für die nächsten Tage angekündigt. Des Weiteren hat die Beklagte mit diesem Rundschreiben auch über die vertraglich vereinbarten Leistungen außerhalb des EBM (Sonderverträge) informiert. Damit war den Vertragsärzten unmissverständlich klar, zu welchen Preisen die ab 1. Januar 2009 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen vergütet werden.
195 
Letztlich kommt es jedoch auch die Beurteilung dieser Frage nicht an, da die Klägerin eine Beschwer durch die (fehlende oder verspätete) Regelung nicht vorgetragen hat.
196 
2. Rechtzeitige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen
197 
Die Klägerin rügt vorsorglich, dass die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen entsprechend § 87a Absatz 3 Satz 1 i. V. m. § 87c Absatz 4 Satz 1 SGB V nicht rechtzeitig bis zum 15. November 2008 vereinbart worden sei, da sich den der Klägerin vorliegenden Unterlagen dies nicht entnehmen lasse.
198 
Auch hier ist jedoch eine konkrete Beschwer der Klägerin weder substantiiert vorgetragen noch ersichtlich. Die Klägerin übersieht, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich ist und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen sind. Eine Nichterfüllung dieser Vorgaben würde für das streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Auswirkungen haben. Unabhängig davon übersieht die Klägerin, dass § 9 HVV 2009 den unvorhersehbaren Anstieg der Morbidität gemäß § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V und § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bereits ab dem Quartal I/2009, regelt. § 9 HVV 2009 nimmt auf Teil E und F der Beschlüsse EBewA 2008 Bezug. In Teil E dieser Beschlüsse hat der EBewA das Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 geregelt. In Teil F Ziffer 3.3 ist geregelt, dass Nachzahlungen von Krankenkassen auf Grund des im Beschluss Teil E festgelegten Verfahrens zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führen. Diese Regelung findet sich nahezu wortgleich in § 9 HVV 2009. Den gesetzlichen Vorgaben wurde damit Rechnung getragen.
199 
3. Anpassungen bei nicht vorhersehbarem Anstieg der morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs
200 
Soweit die Klägerin vorträgt, § 9 HVV 2009 regele nicht, wie gesetzlich in § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V vorgesehen, dass Leistungen, die sich aus einem nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, von den Krankenkassen spätestens im Folgequartal zu vergüten sind, ist auch hier für das allein streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Beschwer der Klägerin zu erkennen.
201 
II. Umsetzung in der HVV 2009 entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses
202 
1. Ausnahmen bezüglich der RLV-relevanten Arztgruppen ohne gesetzliche Grundlage und Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen (Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil B HVV 2009)
203 
Soweit die Klägerin ihre Argumentation darauf stützt, die Vertragsparteien hätten von der Ermächtigung in Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil F der Beschlüsse EBewA 2008 Gebrauch gemacht und Abweichungen bei Arztgruppen von dem Beschluss des Bewertungsausschusses vorgenommen, was auf Grund der nichtigen Vorgaben des Bewertungsausschusses zu einer Unwirksamkeit führe, wird auf die Ausführungen zu A. III. 4. verwiesen.
204 
Soweit die Klägerin die Ansicht vertritt, HVV 2009 sei insofern rechtswidrig, als darin die nichtige Vorgabe des EBewA zu Differenzierungen nach Qualitätsmerkmalen umgesetzt würde, wird ebenfalls auf die Ausführungen zu A. II. 4. verwiesen.
205 
2. Nichtberücksichtigung des Morbiditätskriteriums „Geschlecht“ (3.2.3)
206 
Die Klägerin meint, der Bewertungsausschuss habe zu Unrecht das Morbiditätskriterium „Geschlecht“ außer Betracht gelassen. Dies sei in der HVV 2009 konsequent, aber ebenfalls in rechtswidriger Weise so umgesetzt worden (Teil B § 5 Nummer 4 HVV 2009). Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der EBewA aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt hat, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst wird (s.o.).
207 
III. Fehlerhafte Umsetzungen der Vorgaben des Bewertungsausschusses in der HVV 2009
208 
1. Vorwegabzug im fachärztlichen Bereich – Ziffer 2.2 der Anlage 4 zu Teil B der HVV 2009
209 
Gemäß § 87b Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt der Bewertungsausschuss das Verfahren zur Berechnung der Regelleistungsvolumina. (…) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen stellen gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses die für die Zuweisung der RLV nach Absatz 5 anzuwendende Berechnungsformel fest.
210 
Die Klägerin vertritt die Auffassung, dass keine Grundlage in den Beschlüssen des EBewA zu finden sei für die in Ziffer 2.2. der Anlage 4 zu Teil B der HVV 2009 vorgenommenen Vorwegabzüge für:
211 
- anästhesiologische Leistungen
- Leistungen der Gastrokopie
- Leitungen der Bronchoskopie
- Leistungen der Cystoskopie
- Leitungen der Koronarangiographie
- kurativ-stationäre Leistungen, sofern diese nicht entsprechend Teil A der HVV außerhalb der MGV vergütet werden.
212 
Jedoch können nach § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Dabei bestimmt der Bewertungsausschuss nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7. Die Vorgaben des erweiterten Bewertungsausschusses hat die Beklagte in ihren HVV übernommen. Sie hat neben den Vorgaben des EBewA lediglich weitere besonders förderungswürdige Leistungen im HVV aufgenommen. Dadurch hat die Beklagte die rechtlichen Grenzen ihrer Gestaltungsmacht, die vor allem aus grundrechtlichen Rechtsgehalten, dem Sicherstellungsauftrag nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB V sowie den Bestimmungen des § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) folgen, nicht verletzt. Aus dem Wortlaut des Gesetzes lässt sich nicht entnehmen, dass der Bewertungsausschuss die besonders förderungswürdigen Leistungen abschließend festlegt. Das Gesetz geht lediglich davon aus, dass der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Umsetzung von § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V bestimmt, nicht aber, dass er den Inhalt dieser Leistungen abschließend festlegt.
213 
Der Bewertungsausschuss ist nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ermächtigt, bundeseinheitlich Vorgaben zu den besonders förderungswürdigen Leistungen festzulegen. Von dieser Ermächtigung hat der EBewA in dem angeführten Beschluss Gebrauch gemacht. Hingegen ist ein Beschluss zur grundsätzlichen Unzulässigkeit weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen nicht gefasst worden. Der Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses hinsichtlich der Vorgaben zu den besonders förderungswürdigen Leistungen kann nicht als Verbot der Festlegung weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen ausgelegt werden.
214 
Bestätigt wird die Kompetenz der Vertragspartner auf Landesebene, über den Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus weitere vertragsärztliche Leistungen als besonders förderungswürdige Leistungen aus dem RLV auszunehmen, auch durch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R). Das BSG betont die auch im Zusammenhang mit den förderungswürdigen Leistungen weiterhin bestehende Kompetenz der regionalen Vertragspartner und deren Gestaltungsspielraum (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R, Rn. 37ff.).
215 
Im Übrigen ist in keiner Weise substantiiert dargetan, inwieweit die Klägerin durch die entsprechenden Regelungen im HVV beschwert ist.
216 
2. Abgestaffelte Vergütung nach Nr. 1.3 der Anlage zu Teil B HVV (3.3.5)
217 
Zwar vertritt die Klägerin die Ansicht, Anlage 2 zu Teil B HVV 2009, Ziffer 1.3, wonach die Leistungen, die gemäß 1.2. nach Ausschöpfung des Honorarvolumens verbleiben, mit abgestaffelten Preisen vergütet werden, habe im Beschluss des Bewertungsausschusses (Anlage 1 zu Teil F Nr. 5) keine Grundlage. Jedoch ergibt sich die Rechtmäßigkeit der abgestaffelten Vergütung bereits aus den gesetzlichen Regelungen zum RLV, wonach entsprechend § 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) RLV-Überschreitungen abgestaffelt zu vergüten sind.
218 
3. Ausgleich überproportionaler Honorarverluste durch die Beklagte § 12 Absatz 1 HVV 2009
219 
Entgegen Teil F der Beschlüsse EBewA 2008, wonach vorgegeben ist, dass Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen geleistet werden können, bestimmt § 12 Absatz 1 HVV 2009, dass die Beklagte allein hierfür zuständig ist.
220 
Die Klägerin hat jedoch nicht substantiiert vorgetragen, inwiefern sie durch § 12 Absatz 1 HVV 2009 beschwert ist, insbesondere vor dem Hintergrund, dass ein Ausgleich frühestens im Quartal II/2009 möglich ist.
221 
IV. Perpetuierung der Fehler in der HVV 2009
222 
Soweit die Klägerin angibt, der Bewertungsausschuss habe die Vorgaben des Gesetzgebers fehlerhaft umgesetzt und diese Fehler würden in der HVV 2009 perpetuiert, wird auf die Ausführungen zu A. verwiesen, wonach die angegriffenen Beschlüsse des EBewA nicht fehlerhaft sind bzw. etwaige die Klägerin nicht beschweren.
223 
C. Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot
224 
Die Klägerin rügt einen Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot. Das Bestimmtheitsgebot besagt jedoch lediglich, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl. BVerfGE 108, 52, 75 m.w.N.). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl. BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl BVerfGE 110, 371, 396 m.w.N.). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f m.w.N.). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit).
225 
Diesen Erfordernissen entsprechen die Regelungen des EBM, des Bewertungsausschusses und des HVV. Die Komplexität der Regelungen begründet keinen Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit. Der EBM und die Honorarverteilungsmaßstäbe müssen die Komplexität der von ihnen zu regelnden Verhältnisse berücksichtigen und gelegentlich auch durch generalklauselartige Ermächtigungen des Vorstandes und durch teilweise komplexe mathematische Formeln zu Einzelfall- und Härtefall-Entscheidungen Raum für sachgerechte Lösungen atypischer Fälle geben. Dementsprechend dürfen bei komplexen Regelungen die Anforderungen an ihre Klarheit und Eindeutigkeit nicht überspannt werden (vgl. BSG, Urteil vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 40/03 R, Rn. 53 zitiert nach juris,).
226 
D. Konvergenzregelung
227 
Der Klägerin ist zuzugeben, dass die Konvergenzregelung in Baden-Württemberg fehlerhaft umgesetzt wurde (BSG, Urteil 05. Juni 2013 – B 6 KA 47/12 R), jedoch ist auch hier eine Beschwer der Klägerin nicht dargetan, da sie von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten hat.
228 
E. Verspätete RLV-Zuweisung
229 
Die Klägerin geht fehl in der Annahme, die Zuweisung des RLV hätte spätestens zum 20 November 2008 erfolgen müssen. Nach § 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) gilt das bisherige, dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort, wenn ein RLV "nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen werden kann. Voraussetzung für eine Fortgeltung des bisherigen RLV ist mithin eine "nicht rechtzeitige" Zuweisung des neuen RLV. "Nicht rechtzeitig" i.S. des § 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ist die Zuweisung nach dem Wortlaut der Norm dann, wenn das RLV nicht "vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen worden ist. Geltungszeitraum des RLV ist der "Abrechnungszeitraum" (vgl. § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V(in der Fassung vom 26. März 2007)), mithin das Quartal (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R). Das RLV für das Quartal I/2009 ist der Klägerin am 19. Dezember 2008 und damit rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums – hier der 1. Januar 2009 – zugewiesen worden.
230 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG sind die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung.
231 
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 1 Absatz 2 Nummer 3, 63 Absatz 2 Satz 1, 52 Absatz 1 des Gerichtskostengesetzes. Der Streitwert beträgt 60.814.91 EUR.
232 
Die Sprungrevision war nicht zuzulassen, da der Sache aus Sicht der Kammer keine grundsätzliche Bedeutung zukommt.

Gründe

 
113 
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Absatz 3 Satz 2 des SozialgerichtsgesetzesSGG).
114 
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Bescheide der Beklagten vom 19. Dezember 2008, 7. Oktober 2009, Dezember 2009 und 28. Juni 2010 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 22. September 2011 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Bescheide stehen in Einklang mit der diesen zugrunde liegenden Honorarverteilungsvereinbarung 2009 (abgeschlossen zwischen der Beklagten und den Baden-Württembergischen Krankenkassenverbänden gemäß § 83, 85 Absatz 4 Satz 2 i.V.m. § 87b SGB V und auf der Basis der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August, 17. Oktober 2008 sowie deren Anpassungen und Ergänzungen für die Zeit ab dem 01.01.2009, im folgenden HVV 2009) sowie den der HVV 2009 zugrunde liegenden Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 sowie vom 17.10.2008 und 23.10.2008 (im folgenden Beschlüsse EBewA 2008), dies wird von der Klägerin nicht in Frage gestellt. Jedoch rügt die Klägerin die Vereinbarkeit der Beschlüsse EBewA 2008 und der HVV 2009 mit höherrangigem Recht. Die Beschlüsse EBewA 2008 und die HVV 2009 sind zwar teilweise rechtswidrig, verletzen jedoch die Klägerin nicht in ihren Rechten.
115 
Die Klägerin kann grundsätzlich die Rechtmäßigkeit von Beschlüssen des Bewertungsausschusses im vorliegenden Verfahren geltend machen.
116 
Der Zuweisungsbescheid für das Regelleistungsvolumen (RLV) und der Honorarbescheid für das Quartal I/09 stellen Verwaltungsakte dar, die mit Widerspruch und Klage angefochten werden können (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R). Im Rahmen dieses Verfahrens ist eine inzidente Überprüfung der dem Bescheid zugrundeliegenden Normen vorzunehmen (Engelhard, in Noftz u. a., Kommentar zum SGB V, § 87b Rn. 93).
117 
Die Zuweisung des RLV für das streitgegenständliche Quartal I/09 beruht auf den gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilung, die sich aus §§ 87 ff. des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB) V i.V.m. den Beschlüssen EBewA 2008 sowie der HVV 2009 ergeben. Eine Rechtsverletzung der Klägerin ergibt sich weder aus den Beschlüssen EBewA 2008 (A.) noch aus der HVV 2009 (B.), insbesondere nicht aus einer Verletzung des Bestimmtheitsgebotes (C), der Konvergenzregelung (D) oder der verspäteten Zuweisung des Regelleistungsvolumens (E).
118 
A. Umsetzung der gesetzgeberischen Vorgaben durch die Beschlüsse EBewA 2008
119 
Der Bewertungsausschuss war zur Normsetzung durch Beschlüsse berechtigt. Die Beschlüsse des BewA sind als Normsetzung durch Vertrag zu qualifizieren. Die Normsetzung erfolgt nicht unmittelbar zwischen den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge, sondern nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V durch gesonderte Bewertungsausschüsse, jedoch wird deren Handeln den Partnern der Bundesmantelverträge als eigenes zugerechnet (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 33/01 R). Dass der Bewertungsmaßstab ggf. in einem schiedsamtsähnlichen Verfahren durch den Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) festgesetzt wird, ändert nichts daran, dass es sich dabei um vertragliche Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen (bzw. dem Spitzenverband Bund) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung handelt. Dementsprechend hat das BSG den Bewertungsausschuss ungeachtet seiner Verselbständigung in ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 29. September 1993 – Az. 6 RKa 65/91 zuletzt Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R) als „Vertragsorgan" bezeichnet, durch das die Partner der Bundesmantelverträge Vereinbarungen schließen. Damit ist geklärt, dass der Bewertungsausschuss nicht lediglich ein (Unter-)Ausschuss des Normgebers „Bundesmantelvertragspartner" ist, sondern den Normgeber in der besonderen Organisationsform „Vertragsorgan" repräsentiert (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 82, zitiert nach juris). Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Bundesmantelvertrag haben somit letztlich denselben Normgeber.
120 
Der Gesetzgeber hat dem Bewertungsausschuss durch § 87 ff. SGB V bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der – ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden – Zuständigkeit der Bundesmantelvertragspartner entzogen. Innerhalb dieses speziellen Aufgabenbereichs hält sich grundsätzlich auch die hier in Rede stehende Gesamtvergütung und Bildung von RLV.
121 
Dem Bewertungsausschuss kommt bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts des Gesetzes Gestaltungsfreiheit zu (so das BSG in ständiger Rechtsprechung, z.B. Urteil vom 17. März 2010, Az. B 6 KA 43/08 R; Urteil vom 03. Februar 2009, Az. B 6 KA 31/08 R). Der Gestaltungsspielraum des BewA ist auch von der Rechtsprechung zu respektieren. Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen Gewährleistungen in Artikel 3 Absatz 1 und Artikel 12 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) gebunden (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 41/08 R).
122 
Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich jedoch darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), d. h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 Rn. 16; vgl. auch BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 49/07 R). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des BewA ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind – etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird – oder dass es im Lichte von Artikel 3 Absatz 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG, Beschluss vom 22. Oktober 2004, SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr. 19, 21 m.w.N.). Diese Anforderungen an die Intensität einer gerichtlichen Kontrolle untergesetzlicher Normen bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. „zahlenförmige Norm" getroffen wird. Macht eine Norm tatsächliche Umstände – beispielsweise die bundesdurchschnittlichen Kostenquoten der Arztgruppen in einem bestimmten Jahr – zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist. Dies ist der Fall, wenn bei allen Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren wurde, aber auch dann, wenn weitere Gesichtspunkte – etwa eine unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen – eine differenzierte Regelung sachlich rechtfertigen. Enthält eine Honorierungsregelung, die als solche keine Grundrechtsbeeinträchtigung von gewisser Intensität betrifft, als Tatbestandsmerkmale Zahlen oder Formeln, haben die Gerichte zu prüfen, ob sachliche Gründe erkennbar sind, welche die getroffene Festlegung als nicht willkürlich erscheinen lassen. Dabei müssen sie Streitpunkten nachgehen und die Einwände der Prozessbeteiligten würdigen (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 83, zitiert nach juris).
123 
Allerdings darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des BewA nicht überspannt werden. Denn der an den Bewertungsausschuss gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind. Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen. Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 49/07 R).
124 
Unter Berücksichtigung dieses gerichtlichen Überprüfungsmaßstabes genügt der Beschluss des BewA vom 27./28. August 2008 in großen Teilen den gesetzlichen Anforderungen.
125 
I. Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes nach § 87c Absatz 1 SGB V – Teil A der Beschlüsse EBewA 2008
126 
In den §§ 87 ff. SGB V werden die Änderungen des Gesundheitssystems durch die Einführung des sog. Gesundheitsfonds durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung im SGB V umgesetzt. Abweichend von der bisherigen Systematik ziehen die Krankenkassen ihre Beiträge zwar weiterhin ein, übertragen sie dann jedoch an den Gesundheitsfonds, § 52 SGB V. Die Mittelzuteilung aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen erfolgt sodann im Rahmen des Risikostrukturausgleichs, § 266 SGB V, unter Berücksichtigung von Morbiditätsgesichtspunkten. Für den Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bestimmen die §§ 87a-c SGB V, welche Summen von der jeweiligen Krankenkasse den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung nach welchen Kriterien zur Verfügung gestellt werden. Im Rahmen dieses Systems legen die §§ 87 bis 87b SGB V in umfangreicher Form die Ausgestaltung des Honorarverteilungssystems fest. § 87c SGB V enthält davon abweichend bzw. dazu ergänzend spezifische Vorgaben für die Übergangsjahre 2009 und 2010 (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 83, zitiert nach juris).
127 
1. Ermittlung des Finanzvolumens – Teil A Ziffer 1 der Beschlüsse EBewA 2008
128 
Nach § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I 378) ist der Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 1 für das Jahr 2009 rechnerisch durch die Division des Finanzvolumens durch die Leistungsmenge zu ermitteln. Das Finanzvolumen ist dabei nach § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007)die Summe der bundesweit im Jahr 2008 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro, verändert um die Rate, die das Bundesministerium für Gesundheit nach § 71 Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 festlegt.
129 
Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) zieht demgegenüber nach Teil A Ziffer 1.1. der Beschlüsse EBewA 2008 das Jahr 2007 als Aufsatzzeitraum heran (hierzu a.). Dabei ist entsprechend Teil A Ziffer 1.2. des Beschlusses von den nach § 85 Absatz 1 SGB V entrichteten Gesamtvergütungen auszugehen, wobei Vergütungen für bestimmte Leistungen u.a. für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen (Nummer 2), Hautkrebsscreening (Nummer 7), Strahlentherapie (Nummer 9) oder Leistungen der künstlichen Befruchtung (Nummer 11) unberücksichtigt bleiben (hierzu b). Diese Gesamtvergütungen wurden entsprechend Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses um den Anstieg der Grundlohnsummen des Jahres 2008 und 2009 erhöht (hierzu c).
130 
a. Jahr 2007 als Aufsatzzeitraum
131 
Zwar hat der EBewA in seinem Beschluss 2007 als Aufsatzeitraum herangezogen. Die Kammer sieht hierin jedoch kein beanstandenswertes Verhalten (so auch: SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 93, zitiert nach juris, vgl. auch BSG, Terminbericht Nr. 57/13 zu B 6 KA 4/13 R). Dies geschah lediglich, da es sich bei 2007 um das letzte zum Zeitpunkt der Beschlussfassung vollständig abgerechnete Leistungsjahr handelte. Die Summe der bundesweit insgesamt für das Jahr 2008 entrichteten Gesamtvergütungen konnte, da das Jahr 2008 zum Zeitpunkt der Beschlussfassung noch nicht beendet war, nicht bekannt sein. Ein Zuwarten bis zur vollständigen Abrechnung des Jahres 2008 wäre nicht möglich gewesen, da andernfalls ein Verstoß gegen § 87c Absatz 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vorgelegen hätte, der einen Beschluss bis zum 31. August 2008 fordert.
132 
b. Abgrenzung der Gesamtvergütung
133 
Für die in dem Beschluss des EBewA unter Teil A Ziffer 1.2 vorgenommene „Bereinigung“ der Gesamtvergütungen im Sinne von § 85 Absatz 1 SGB V um elf Leistungsbereiche bedurfte es zum einen keiner weiteren Rechtsgrundlage, da diese Leistungsbereiche bereits per Definitionem keine Gesamtvergütung im Sinne des § 85 Absatz 1 SGB V darstellen. Exemplarisch ist auf die unter Nummer 11 aufgeführten Vergütungen für Leistungen der künstlichen Befruchtung abzustellen, da sie außerhalb der Gesamtvergütung vergütet werden und daher bereits denklogisch nicht Bestandteile der Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V sein können. Zum anderen sieht die Kammer keine Anhaltspunkte dafür, dass der EBewA bei der Festlegung seinen Gestaltungsspielraum überschritten hätte, so dass keine Bedenken an der Rechtmäßigkeit bestehen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 106, zitiert nach juris).
134 
c. Weiterentwicklung der Gesamtvergütung entsprechend der Steigerung der Grundlohnsummen
135 
Zwar sieht die Gesetzesbegründung zu § 87a SGB V (BT.-Drs. 16/100, Rn. 119, dort noch Begründung zu § 85a) vor, dass „um die bisherige Budgetierung durch Anknüpfung der Finanzvolumina der vertragsärztlichen Versorgung an die Grundlohnsumme zu beenden, (…) die Regelungen über die Vereinbarung von Gesamtvergütungen (...) durch die in § 85a Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen zum 1. Januar 2009 ersetzt“ werden. Die Anknüpfung an die Grundlohnsumme soll also durch die Neuregelung gerade abgeschafft werden. Dies hat der EBewA ignoriert, wenn er für 2008 an die Grundlohnsummenentwicklung anknüpft. Jedoch ist bereits fraglich, inwieweit die gesetzgeberischen Vorgaben auch für die Übergangsregelung in § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) gelten sollen. Andererseits bestand für den EBewA aus Sicht der Kammer keine andere Möglichkeit, um bei der notwendigen Heranziehung von 2007, eine Anpassung für mögliche Steigerungen 2008 und 2009 zu berücksichtigen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 93, zitiert nach juris).
136 
2. Ermittlung der Leistungsmenge – Teil A Ziffer 2.ff der Beschlüsse EBewA 2008
137 
a. Abbildung der Leistungsmenge als Punktzahlvolumen
138 
§ 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass die Leistungsmenge als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs abzubilden ist. Hierzu findet sich im Beschluss nichts erwähnt. Jedoch bestand keine Verpflichtung, das Punktzahlvolumen im Beschluss offen zu legen. Es ist zwar grundsätzlich richtig, dass weitere Kennzahlen betreffend Arztzahlen, Fallzahlen und Leistungsmengen nach § 87c Satz 2 SGB V zu veröffentlichen sind, soweit diese erforderlich sind, um beispielsweise mögliche regionale Honorarunterschiede zu erklären. Hierzu genügt jedoch eine Veröffentlichung im Internet oder im Deutschen Ärzteblatt (vgl. Freudenberg, in: jurisPK-SGB V, § 87c SGB V Rn. 45). Entscheidend ist daher, dass der ermittelte Orientierungspunktwert anhand ergänzender Unterlagen rechnerisch nachvollzogen und anhand der gesetzlichen Vorgaben ermittelt werden kann. Dies ist zur Überzeugung der Kammer der Fall. Eine Offenlegung in den Beschlüssen EBewA 2008 übersteigt insofern das Transparenzgebot.
139 
b. Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt – Teil A Ziffer 2.3 der Beschlüsse EBewA)
140 
Soweit die Klägerin vorträgt, in Teil A Ziffer 2.3 des Beschlusses würden zu Unrecht die in Ziffer 1.2 aufgeführten Leistungen bei der Festlegung der Leistungsmenge nicht berücksichtigt, wird auf die Ausführungen zu 1. Buchstabe b. verwiesen.
141 
c. Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V – Teil A Ziffer 3
142 
§ 87c Absatz 1 Satz 4, 2. Halbsatz SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass sich die Leistungsmenge aus einer Hochrechnung der aktuellen Abrechnungsdaten ergibt. Aus Sicht der Klägerin ist dabei davon auszugehen, dass die Hochrechnung nicht durchgeführt wurde, da sie sich in den Beschlüssen EBewA 2008 nicht findet. Stattdessen sei sie anhand der Quartale 2007 festgelegt und dann um 9,75 erhöht worden. Aus Sicht der Kammer wurde der Wert von 9,7 in Teil A Ziffer 3 des Beschlusses jedoch nicht willkürlich ohne Hochrechnung festgelegt, wie sich schon aus dem Wortlaut „der ermittelte … Zuwachs“ ergibt. Nach den Ausführungen der Beklagten und des SG Marburg wurde hierzu ein Vergleich der Punktzahl je Behandlungsfall in den Quartalen 1/07 und 1/08 vorgenommen. Dabei wurde ein Zuwachs von 9,7 % ermittelt. Die Kammer hält dieses Vorgehen – in Übereinstimmung mit dem SG Marburg (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 95f, zitiert nach juris) – für nicht zu beanstanden, da sich auch retrospektiv kein Anpassungsbedarf für die EBM-Quote ergeben hat und eine andere Vorgehensweise angesichts des Zeitpunktes der Beschlussfassung nicht erkennbar ist.
143 
3. Fehlende Ausweisung des Finanzvolumens und der Leistungsmenge
144 
Soweit die Klägerin vorträgt, dass weder das heranzuziehende Finanzvolumen noch die Leistungsmenge in den Beschlüssen EBewA 2008 ausgewiesen sind, geht die Kammer davon aus, dass die Klägerin hierbei die Anforderungen an das Transparenzerfordernis überspannt. Es ist entscheidend, dass Finanzvolumen und Leistungsmenge anhand ergänzender Unterlagen rechnerisch nachvollzogen werden können (s.o.). Im Übrigen ist der vom EBewA ermittelte Orientierungspunktwert von 3,5001 nicht zu beanstanden (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 117, zitiert nach juris).
145 
II. Berechnung des Behandlungsbedarfs für die Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung – Teil B des Beschlusses
146 
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) wird der Behandlungsbedarf bestimmt, indem für jede Krankenkasse die im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachte Leistungsmenge je Versichertem angepasst wird um die vom Bewertungsausschuss unter Berücksichtigung der Kriterien gemäß § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 bis 4 zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 und multipliziert wird mit der voraussichtlichen Zahl der Versicherten. Gemäß § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ergibt sich die erbrachte Menge der Leistungen sich aus der Hochrechnung der den Vertragsparteien vorliegenden aktuellen Daten über die Menge der Leistungen, die mindestens vier Kalendervierteljahre umfassen, jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen.
147 
1. Aufsatzzeitraum Quartale I-IV/2007
148 
Aus Sicht der Klägerin hätte als Aufsatzzeitraum nicht die Quartale I-IV/2007 gewählt werden dürfen, vielmehr hätten die Quartale III/2007-II/2008 herangezogen werden müssen, da es sich nur dabei um die in § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) geforderten aktuellen Daten gehandelt habe. Die Kammer sieht jedoch den Gestaltungspielraum des EBewA nicht überschritten, wenn dieser die Quartale I-IV/2007 als Aufsatzzeitraum wählt, da so zumindest sichergestellt ist, dass die sachlich-rechnerischer Richtigstellung und die Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen erfolgt ist, ergänzend wird auf die Ausführungen zu I.1.a.aa. Bezug genommen.
149 
2. Ermittlung der Veränderungsrate – Beachtung der Vorgaben des § 87a Absatz 4 SGB V
150 
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V hat der Bewertungsausschuss bei der Ermittlung des Behandlungsbedarfs die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge zu schätzen und dabei die Kriterien gemäß § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 bis 4 SGB V zu berücksichtigen. § 87a Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I 378) legt folgende Kriterien fest:
151 
1. der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten,
2. Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
3. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen auf Grund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen auf Grund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung.
152 
Der Klägerin ist insoweit zuzugeben als sich in Teil B des Beschlusses vom 27./28. August 2008 keine Angaben finden, inwieweit die Kriterien des § 87a Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) beachtet wurden. Jedoch kommt dem EBewA in diesem Zusammenhang ein sehr weiter Gestaltungsspielraum zu, das Gesetz geht davon aus, dass die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate vom Bewertungsausschuss zu schätzen sei. Dafür, dass dieser weite Gestaltungsspielraum überschritten wurde, konnte die Kammer keine Anhaltspunkte finden (so wohl auch BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 39, zitiert nach juris), zumal aus Sicht der Kammer allein das Fehlen einer Begründung nicht zwingend auf eine fehlende Berücksichtigung schließen lässt.
153 
3. Unterschiedliche Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland
154 
Die Klägerin trägt zu Recht vor, dass sich in Teil B der Beschlüsse EBewA 2008 entgegen den gesetzlichen Vorgaben in § 87c Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März) – „bundeseinheitlich“ – in den Beschlüsse EBewA 2008 in Teil B Ziffer 1.2 für Ost- und Westdeutschland unterschiedliche Honorarverteilungsquoten finden. Der EBewA hat jedoch mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40f., zitiert nach juris). Nach der Rechtsprechung des BSG ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten war bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40, zitiert nach juris). Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40, zitiert nach juris, unter Verweis auf: BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19). Das BSG führt in seinem Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 41, zitiert nach juris, weiter aus: „Die unterschiedlichen Honorarverteilungsquoten dienen der Verhinderung zu starker Honorarverwerfungen zwischen den einzelnen KÄVen. Hintergrund hierfür waren die Unterschiede in den Punktwerten einerseits und den Honorarbegrenzungsmechanismen in den einzelnen KÄVen andererseits. Dementsprechend waren die KÄVen von dem festgesetzten Orientierungswert und der Berücksichtigung ausschließlich der sachlich-rechnerisch anerkannten Leistungsmenge unter Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen in unterschiedlichem Maße betroffen. Für KÄVen, die hohe Punktwerte durch eine strikte Mengenbegrenzung erzielt hatten, hatte die Neuregelung eine Absenkung des Punktwertes auf 3,5001 Cent bei gleichzeitiger Festschreibung der Leistungsmenge zur Folge. Um Auswirkungen einer doppelten negativen Betroffenheit zu mildern, wurde in den alten Bundesländern ein Anpassungsverfahren durchgeführt, mit dem die Vergütungen in den KÄVen angeglichen wurden. Dazu wurde die Vergütung in KÄVen mit unterdurchschnittlichem Wert um 15 % der Differenz zwischen der KÄV-spezifischen und der bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem angehoben, in KÄVen mit überdurchschnittlicher Vergütung je Versichertem die Vergütung um 8,2 % der Differenz der KÄV-spezifischen zur bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem abgesenkt.“ Die Kammer schließt sich diesen überzeugenden Ausführungen des BSG an.
155 
4. Nichteinbeziehung der Leistungen nach Teil A Ziffer 1.2 und der Substitutionsbehandlung in Teil B Ziffer 1.3
156 
Soweit sich die Klägerin darauf beruft, dass die Leistungen nach Ziffer 1.2 des Teils A nicht in die Leistungsmenge zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs einbezogen wird, wird auf die Ausführungen zu I 1. Buchstabe b. verwiesen, da die Nichteinbeziehung in Teil B aus der Nichteinbeziehung in Teil A folgt.
157 
5. Veränderungsrate in Teil B Ziffer 4 der Beschlüsse EBewA 2008
158 
Soweit die Klägerin vorträgt, aus den Beschlüssen EBewA 2008 sei nicht ersichtlich, wie die Veränderungsrate in Teil B Ziffer 4 zustande gekommen sei, erachtet die Kammer die klägerischen Anforderungen an das Transparenzgebot als übersteigert (s.o.). Darüber hinaus sieht § 87a Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vor, dass die Veränderungsrate zu schätzen ist.
159 
III. Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten – Teil C des Beschlusses
160 
§ 87 Absatz 2f SGB V (in der Fassung vom 28. Mai 2008) bestimmt, dass der für ärztliche Leistungen zuständige Bewertungsausschuss jährlich bis zum 31. August Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Absatz 2 Satz 2 festlegt, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach Absatz 2e Satz 1 abgewichen werden kann. Der Bewertungsausschuss kann die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß Absatz 3f Satz 3 durchführen; soweit möglich hat er bei der Festlegung der Indikatoren amtliche Indikatoren zugrunde zu legen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen.
161 
1. Vorgabe von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur
162 
Die Klägerin trägt zu Recht vor, dass der Bewertungsausschuss keine Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur vorgegeben hat. Ebenfalls zutreffend merkt sie an, das das Gesetz zum damaligen Zeitpunkt keine Möglichkeit für den Bewertungsausschuss enthielt, von den Vorgaben abzuweichen. Im Gegenteil war in § 87 Absatz 2f Satz 2 1. Halbsatz SGB V vorgegeben, wie der Bewertungsausschuss die Datenerhebungen und -auswertungen vorzunehmen hatte. Das Gericht hält – ebenso wie die Beklagte – die Ausführungen der Klägerin in diesem Zusammenhang für zutreffend. Zwar wurde § 87 Absatz 2f SGB V durch das Gesetz vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I 2983) m.W.v 1. Januar 2012 zur Stärkung der regionalen Kompetenzen der Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen aufgehoben. Jedoch bestand der Auftrag zur Festlegung der Indikatoren zum Zeitpunkt der Beschlussfassung und auch im streitgegenständlichen Quartal I/2009.
163 
Das SG Marburg schreibt in seinem aus Sicht der Kammer überzeugenden Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 159, zitiert nach juris: „Der EBewA stellt lapidar fest, dass nach sorgfältiger Prüfung der Datengrundlagen und deren Eignung keine Indikatoren zur Messung der regionalen Wirtschaftskraft für das Jahr 2009 anzuwenden seien. Dies gelte auch für Indikatoren zur Versorgungs- und Kostenstruktur. Auch hier seien regionale Besonderheiten nicht feststellbar. Diese Einschätzung des BewA haben die Beigeladene zu 1) und 2) im schriftlichen Klageverfahren sowie auch im Termin zur mündlichen Verhandlung wiederholt und darauf hingewiesen, dass sich Unterschiede in der Wirtschaftskraft bzw. Versorgungs- und Kostenstruktur allenfalls regional jedoch nicht zwischen einzelnen Bundesländern ermitteln ließen. Diese Einschätzung hält das Gericht einerseits für unzutreffend, da allgemein bekannt ist, dass die Bundesländer im Hinblick auf ihre Wirtschaftskraft über sehr unterschiedliche Voraussetzungen verfügen. Zudem hält es das Gericht für fernliegend, dass die statistischen Ämter des Bundes und der Länder keinerlei Indikatoren liefern können, die die Kosten- und Versorgungsstruktur zwischen den Ländern analysierbar machen, auch wenn dem BewA zuzugeben sein mag, dass die Unterschiede zwischen ländlichen und städtischen Regionen innerhalb eines Landes ggf. mehr Signifikanz haben. Die gänzliche Nichtberücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben hält das Gericht vor diesem Hintergrund für schlechterdings unvertretbar.“
164 
Weiter führt das SG Marburg in Rn. 161 aus: „Zudem hat der Gesetzgeber in den o. g. Vorschriften ein sehr detailgenaues System zur Feststellung dieser regionalen Besonderheiten erarbeitet und bereits in der Gesetzesbegründung formuliert, dass er davon ausgehe, dass die amtlichen Indikatoren die relevanten unter den Ländern bestehenden Niveauunterschiede bei den Praxiskosten hilfsweise abbilden könnten (Bundestagsdrucksache 16/3100 Seite 129). Wenn der Bewertungsausschuss vor diesem Hintergrund lapidar feststellt, es gäbe diese vom Gesetzgeber vorgesehenen Besonderheiten nicht, so ersetzt er eine gesetzgeberische Wertentscheidung und setzt sich selber an die Stelle des demokratischen Normgebers. Damit überschreitet er seine im Rahmen der Normdelegation übertragene Normsetzungskompetenz. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich keinen Spielraum für den Bewertungsausschuss im Hinblick auf das „Ob“ der Bestimmung von Indikatoren für die Messung regionaler Besonderheiten vorgesehen.“
165 
Jedoch führt die Rechtswidrigkeit des Beschlusses in diesem Punkt nicht unmittelbar zu einer Verletzung der Klägerin in ihren Rechten, da die Indikatoren für die regionalen Besonderheiten ausschließlich im Rahmen der Bildung der Euro-Gebührenwerte eine Rolle spielen und es im Ermessen der Gesamtvertragsparteien liegt, zu entscheiden, ob nach den vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Kriterien eine Anpassung der Euro-Gebührenwerte vorgenommen wird. Insoweit bestehen zwei unterschiedliche Rechtskreise auch weiterhin fort (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 162, zitiert nach juris). Im Rahmen der Vorschriften über regionale Besonderheiten ist die gesetzliche Konstruktion – anders als im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung – so ausgelegt, dass ein Umsetzungsakt auf Landesebene weiterhin notwendig bleibt, um dem gesetzlichen Auftrag Rechnung zu tragen. Vor diesem Hintergrund ist eine hypothetische Rechtsverletzung der Klägerin nur unter der Prämisse gegeben, dass in Baden-Württemberg tatsächlich von der Verhandlungsmöglichkeit zwischen den Parteien der Gesamtverträge Gebrauch gemacht worden wäre und dies zu Gunsten der Klägerin. Je nach Indikator wäre auch ein Abschlag auf die Gebührenwerte durchaus denkbar gewesen. Im Rahmen der Berücksichtigung der Euro-Gebührenordnung bei der individuellen Arztabrechnung ist zudem eine Benachteiligung der Klägerin nur denklogisch möglich, wenn diese ihr Regelleitungsvolumen nicht ausgeschöpft hätte und dementsprechend von höheren Euro-Gebührenwerten im Rahmen der Abrechnung im Quartal 1/2009 auch profitiert hätte. Dies ist jedoch vorliegend gerade nicht der Fall. Vielmehr hat die Klägerin das ihr zugewiesene RLV ausweislich des Honorarbescheides für das Quartal 1/2009 überschritten. Eine rechtliche Betroffenheit der Klägerin durch die fehlende Umsetzung der Vorgaben nach § 87 Absatz 2f SGB V durch den Bewertungsausschuss ist damit ausgeschlossen. Darüber hinaus ergibt sich auch aus der Entscheidung des Urteil des BSG vom 27. Juni 2012 dass eine unmittelbare Betroffenheit der Klägerin nicht vorliegt. Das BSG führt aus: „Damit wird zum Einen verdeutlicht, dass die Entscheidung über eine Abweichung vom Orientierungswert Gegenstand der regionalen Vereinbarungen und damit Aufgabe der regionalen Vertragspartner ist und dies nicht auf Bundesebene vorgegeben wird. Zum anderen wird damit klargestellt, dass die Indikatoren lediglich die "Grundlage" für die Vereinbarung von Zuschlägen auf regionaler Ebene darstellen.“ (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R, Rn. 71 zitiert nach juris).
166 
2. Hilfsweise Ermittlung der Indikatoren mit Hilfe amtlicher Indikatoren
167 
Auch hier ist der Klägerin insoweit zuzustimmen, als der Bewertungsausschuss, wenn es ihm bis 31. August 2008 nicht möglich war, die erforderlichen Daten zu erheben, die Möglichkeit gehabt hätte gemäß § 87c Absatz 2 SGB V, die Indikatoren mit Hilfe amtlicher Indikatoren zu ermitteln, die Abweichungen der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes von der bundesdurchschnittlichen Wirtschaftskraft messen. Auch dies hat der Bewertungsausschuss nicht umgesetzt. Auch hier vermag die Kammer jedoch aus den o.g. Gründen keine rechtliche Betroffenheit der Klägerin zu erkennen.
168 
IV. Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina nach § 87b Absatz 2 und 3 SGB V – Teil F des Beschlusses
169 
Nach § 87b Absatz 2 (in der Fassung vom 26. März 2007) sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Absatz 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. (…) Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Absatz 3 Satz 4 zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.
170 
§ 87b Absatz 3 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass die Werte für die Regelleistungsvolumina nach Absatz 2 morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Nach Satz 4 ist die Morbidität nach Satz 1 mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen.
171 
1. Nichtberücksichtigung des Morbiditätsgesichtspunktes „Geschlecht“
172 
Die Klägerin trägt vor, dass der Morbiditätsgesichtspunkt Geschlecht nicht berücksichtigt wurde. Es sei nicht ersichtlich, wie der EBewA in Teil F Ziffer 3.2.2 zu Ergebnis komme, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eigne. Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der EBewA aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt hat, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst wird. Die Kammer hält es für nachvollziehbar und hinreichend plausibel, dass eine Analyse des Datenmaterials genau dieses Ergebnis ergeben hat. Insofern mag der Einheitliche Bewertungsausschuss keine Möglichkeit gehabt haben, die gesetzliche Grundlage in vernünftiger Weise umzusetzen (Vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 166, zitiert nach juris).
173 
Darüber hinaus hat die Klägerin nicht substantiiert vorgetragen, inwieweit sie durch die Nichtberücksichtigung des Kriterium Geschlecht beschwert ist.
174 
2. Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V – Anpassung der RLV bei morbiditätsbedingtem Anstieg spätestens im nächsten Quartal
175 
Soweit die Klägerin vorträgt, dass die Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) nicht umgesetzt wurde, die vorsieht, dass bei einem morbiditätsbedingten Anstieg die Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Quartal anzupassen sind, sieht die Kammer nicht, inwiefern dies im Beschluss erfolgen muss, da die Vorgabe zwingend im Gesetz verankert ist und keiner Umsetzung bedarf. Darüber hinaus sieht Teil F Ziffer 3.3 des Beschlusses vor, dass Nachzahlungen von Krankenkassen auf das im Beschlussteil E festgelegte Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorgesehenen Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führen.
176 
Unabhängig hiervon konnte diese Anforderung für den hier allein streitgegenständlichen Honorarbescheid des Quartals 1/2009 keine Auswirkungen haben.
177 
3. Fehlende Festlegung der RLV nach Versorgungsgraden
178 
Soweit die Klägerin geltend macht, dass die gesetzlichen Vorgaben § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007), wonach die Werte für die RLV nach Versorgungsgraden (Über- Unter- Normalversorgung) festgelegt (§ 87b Absatz 3 Satz 1 1. Halbsatz) werden, auch für die Quartale ab 1/2010 nicht umgesetzt wurden, kann dies hier dahinstehen, da lediglich das Quartal 1/2009 streitgegenständlich ist.
179 
4. Ausnahmen Ziffer 2 und 3 der Anlage 1 zum Beschluss Teil F
180 
Ziffer 2 der Anlage 1 zum Beschluss Teil F sieht vor, dass die Partner der Gesamtverträge Modifikationen (z.B. Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten Arztgruppen vereinbaren können. Ziffer 3 der Anlage 1 zu den Beschlüssen EBewA 2008 Teil F sieht vor, dass Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechenden Arztgruppen zugeordnet werden können.
181 
Zwar hält die Klägerin dies für rechtswidrig, da der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss keine entsprechende Befugnis eingeräumt hat, jedoch wurde nicht substantiiert dargetan, inwieweit die Klägerin durch die Regelungen beschwert ist.
182 
5. Verfahren der Vorwegabzüge in Ziffer 2f der Anlage 2 zum Beschluss Teil F
183 
Die Beschlüsse EBewA 2008 sehen in Ziffer 2f der Anlage 2 zum Beschluss Teil F vor, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren der Vorwegabzüge einigen. Auch hier wurde eine Beschwer der Klägerin durch diese Verfahrensregeln nicht dargetan. Darüber vermag die Kammer eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums nicht zu erkennen.
184 
V. Weitere Fehler des Bewertungsausschusses – Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina – Rückwirkung
185 
Nach § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der erforderlichen Daten. Die Klägerin sieht diese Vorgaben verletzt, da zumindest hinsichtlich der Bereinigung von Sonderverträgen die Beschlüsse erst am 22. Januar 2009 getroffen wurden, mit Rückwirkung zum 1. Januar. Gleiches gelte für die Regelungen zur Umsetzung und Weiterentwicklung zur Anpassung der Regelleistungsvolumina im Beschluss vom 15. Januar 2009.
186 
Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt jedoch eine unzulässige Rückwirkung nicht vor. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts liegt eine echte Rückwirkung dann vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreifen. Um eine unechte Rückwirkung handelt es sich dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, in dem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 28. November 1984 – 1 BvR 1157/82, Rn. 43, zitiert nach juris). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts liegt regelmäßig ein Fall unechter Rückwirkung vor, wenn die Honorarabrechnung des streitbefangenen Quartals noch nicht erfolgt war. Ein konkreter Honoraranspruch, und damit ein bereits abgeschlossener Sachverhalt, entsteht unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Rechnung der möglichen Verteilungspunktwerte. Erst dadurch konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch. Bis dahin kann der Vertragsarzt lediglich nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 29. November 2006 – B 6 KA 42/05 R, Rn. 18 zitiert nach juris). Im Zeitpunkt der Beschlüsse des Bewertungsausschusses war weder das streitbefangene Quartal 1/2009 abgelaufen noch die Honorarabrechnung für dieses erstellt. Zudem wurde ausdrücklich auf die Vorläufigkeit der Honorarverteilung hingewiesen. Darüber hinaus handelt es sich weder bei der Bereinigung noch bei der Konvergenzregelung um eine Maßnahme, die steuernd auf die Leistungserbringung, auf das Leistungsverhalten des Arztes, einwirken soll. Vielmehr sollen mit der Bereinigung Doppelfinanzierungen vermieden und mit der Konvergenzregelung überproportionale Honorarverluste verhindert werden und damit die flächendeckende Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sichergestellt werden. Von einer echten Rückwirkung kann deshalb nicht ausgegangen werden.
187 
Letztlich kann jedoch dahingestellt bleiben, ob den Regelungen eine echte oder unechte Rückwirkung zukommt. Das grundsätzliche Verbot rückwirkender belastender Gesetze beruht auf den Prinzipien der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes (BVerfG, Urteil vom 23. November 1999 – 1 BvF 1/94, Rn. 94, zitiert nach juris). Das Verbot einer echten Rückwirkung kann durchbrochen werden, wenn zwingende Gründe des Gemeinwohls oder ein nicht oder nicht mehr vorhandenes schützenswertes Vertrauen des einzelnen eine Durchbrechung gestatten (BVerfG, Beschluss vom 3. Dezember 1997 – 2 BvR 882/97, Rn. 40). Dies ist u. a. dann der Fall, wenn der Betroffene zum Zeitpunkt, auf den der Eintritt der Rechtsfolge bezogen wird, mit der Regelung rechnen musste, etwa weil die bisher herrschende Rechtsüberzeugung Gesetz wurde, wenn das geltende Recht unklar und verworren ist oder eine Änderung der Rechtsprechung durch den Gesetzgeber korrigiert wird, sich eine Rechtsnorm im Nachhinein als ungültig erweist und durch eine rechtlich einwandfreie Norm ersetzt wird oder wenn es sich um eine Bagatelle handelt. Ebenso können zwingende Belange des Gemeinwohls echte Rückwirkung rechtfertigen (BVerfG, Beschluss vom 3. Dezember 1997 – 2 BvR 882/97).
188 
Die Klägerin konnte nicht auf den Bestand der Regelungen vertrauen, sondern musste vielmehr mit einer Regelung rechnen. Bereits im Rundschreiben vom Dezember 2008 wurde sowohl auf die Bereinigungsproblematik als auch auf eine Konvergenzregelung hingewiesen. Zudem wurde in § 15 HVV hinsichtlich der Bereinigung der Regelleistungsvolumina auf die Beschlüsse des (erweiterten) Bewertungsausschusses verwiesen. Die RLV-Zuweisungsbescheide waren mit entsprechenden Vorbehalten versehen. Die Klägerin musste somit mit den entsprechenden Regelungen rechnen. Darüber hinaus dienen sowohl die Bereinigung als auch die Konvergenzregelung Belangen des Gemeinwohls. Mit ihnen sollen Doppelfinanzierungen und überproportionale Honorarverluste vermieden und somit die flächendeckende Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sichergestellt werden. Die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall stellt einen Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit dar. Soll die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch dessen Finanzierbarkeit einen wichtigen Gemeinwohlbelang dar (vgl. z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. März 2006 – L 5 KA 796/03 m. w. N.). Selbst wenn man also eine echte Rückwirkung annehmen würde, wäre eine solche zulässig.
189 
Im Übrigen wurde auch eine Beschwer der Klägerin nicht dargetan, da die die Klägerin von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten hat.
190 
B. Fehler in der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV 2009) der KV Baden-Württemberg mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen
191 
I. Fehlerhafte Umsetzung der Vorgaben des Gesetzgebers
192 
1. Vereinbarung der Punktwerte nach dem 15. November 2008
193 
Nach § 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vereinbaren die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage der Orientierungswerte gemäß § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 1 bis 3 jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden sind. Für das Jahr 2009 sieht § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vor, dass eine Vereinbarung bis zum 15. November 2008 erfolgen kann.
194 
Der HVV 2009 lässt sich – insoweit ist der Klägerin zuzustimmen – ein Vergütungspunktwert nicht entnehmen. Ob hierin jedoch ein Verstoß gegen § 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) liegt, ist fraglich. Das Gesetz sieht nicht vor, dass die Punktwerte mitgeteilt werden. Vielmehr ist nach § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) aus den vereinbarten Punktwerten und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen eine regionale Gebührenordnung mit Europreisen zu erstellen. Insoweit ist in § 3 Ziffer 1 HVV 2009 geregelt, dass die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolgt. Die Regelung in § 3 Absatz 1 HVV 2009 dürfte ausreichend sein, nach der die Vergütung grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolgt. Über diese regionale Euro-Gebührenordnung – wie über die gesamte HVV 2009 – wurden die Vertragsärzte bereits mit Dezemberrundschreiben 2008 informiert, gleichzeitig wurde die entsprechende Austauschlieferung des Kommentars Wezel-Liebold, die allen Vertragsärzten zur Verfügung gestellt wurde, für die nächsten Tage angekündigt. Des Weiteren hat die Beklagte mit diesem Rundschreiben auch über die vertraglich vereinbarten Leistungen außerhalb des EBM (Sonderverträge) informiert. Damit war den Vertragsärzten unmissverständlich klar, zu welchen Preisen die ab 1. Januar 2009 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen vergütet werden.
195 
Letztlich kommt es jedoch auch die Beurteilung dieser Frage nicht an, da die Klägerin eine Beschwer durch die (fehlende oder verspätete) Regelung nicht vorgetragen hat.
196 
2. Rechtzeitige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen
197 
Die Klägerin rügt vorsorglich, dass die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen entsprechend § 87a Absatz 3 Satz 1 i. V. m. § 87c Absatz 4 Satz 1 SGB V nicht rechtzeitig bis zum 15. November 2008 vereinbart worden sei, da sich den der Klägerin vorliegenden Unterlagen dies nicht entnehmen lasse.
198 
Auch hier ist jedoch eine konkrete Beschwer der Klägerin weder substantiiert vorgetragen noch ersichtlich. Die Klägerin übersieht, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich ist und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen sind. Eine Nichterfüllung dieser Vorgaben würde für das streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Auswirkungen haben. Unabhängig davon übersieht die Klägerin, dass § 9 HVV 2009 den unvorhersehbaren Anstieg der Morbidität gemäß § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V und § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bereits ab dem Quartal I/2009, regelt. § 9 HVV 2009 nimmt auf Teil E und F der Beschlüsse EBewA 2008 Bezug. In Teil E dieser Beschlüsse hat der EBewA das Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 geregelt. In Teil F Ziffer 3.3 ist geregelt, dass Nachzahlungen von Krankenkassen auf Grund des im Beschluss Teil E festgelegten Verfahrens zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führen. Diese Regelung findet sich nahezu wortgleich in § 9 HVV 2009. Den gesetzlichen Vorgaben wurde damit Rechnung getragen.
199 
3. Anpassungen bei nicht vorhersehbarem Anstieg der morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs
200 
Soweit die Klägerin vorträgt, § 9 HVV 2009 regele nicht, wie gesetzlich in § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V vorgesehen, dass Leistungen, die sich aus einem nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, von den Krankenkassen spätestens im Folgequartal zu vergüten sind, ist auch hier für das allein streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Beschwer der Klägerin zu erkennen.
201 
II. Umsetzung in der HVV 2009 entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses
202 
1. Ausnahmen bezüglich der RLV-relevanten Arztgruppen ohne gesetzliche Grundlage und Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen (Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil B HVV 2009)
203 
Soweit die Klägerin ihre Argumentation darauf stützt, die Vertragsparteien hätten von der Ermächtigung in Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil F der Beschlüsse EBewA 2008 Gebrauch gemacht und Abweichungen bei Arztgruppen von dem Beschluss des Bewertungsausschusses vorgenommen, was auf Grund der nichtigen Vorgaben des Bewertungsausschusses zu einer Unwirksamkeit führe, wird auf die Ausführungen zu A. III. 4. verwiesen.
204 
Soweit die Klägerin die Ansicht vertritt, HVV 2009 sei insofern rechtswidrig, als darin die nichtige Vorgabe des EBewA zu Differenzierungen nach Qualitätsmerkmalen umgesetzt würde, wird ebenfalls auf die Ausführungen zu A. II. 4. verwiesen.
205 
2. Nichtberücksichtigung des Morbiditätskriteriums „Geschlecht“ (3.2.3)
206 
Die Klägerin meint, der Bewertungsausschuss habe zu Unrecht das Morbiditätskriterium „Geschlecht“ außer Betracht gelassen. Dies sei in der HVV 2009 konsequent, aber ebenfalls in rechtswidriger Weise so umgesetzt worden (Teil B § 5 Nummer 4 HVV 2009). Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der EBewA aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt hat, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst wird (s.o.).
207 
III. Fehlerhafte Umsetzungen der Vorgaben des Bewertungsausschusses in der HVV 2009
208 
1. Vorwegabzug im fachärztlichen Bereich – Ziffer 2.2 der Anlage 4 zu Teil B der HVV 2009
209 
Gemäß § 87b Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt der Bewertungsausschuss das Verfahren zur Berechnung der Regelleistungsvolumina. (…) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen stellen gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses die für die Zuweisung der RLV nach Absatz 5 anzuwendende Berechnungsformel fest.
210 
Die Klägerin vertritt die Auffassung, dass keine Grundlage in den Beschlüssen des EBewA zu finden sei für die in Ziffer 2.2. der Anlage 4 zu Teil B der HVV 2009 vorgenommenen Vorwegabzüge für:
211 
- anästhesiologische Leistungen
- Leistungen der Gastrokopie
- Leitungen der Bronchoskopie
- Leistungen der Cystoskopie
- Leitungen der Koronarangiographie
- kurativ-stationäre Leistungen, sofern diese nicht entsprechend Teil A der HVV außerhalb der MGV vergütet werden.
212 
Jedoch können nach § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Dabei bestimmt der Bewertungsausschuss nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7. Die Vorgaben des erweiterten Bewertungsausschusses hat die Beklagte in ihren HVV übernommen. Sie hat neben den Vorgaben des EBewA lediglich weitere besonders förderungswürdige Leistungen im HVV aufgenommen. Dadurch hat die Beklagte die rechtlichen Grenzen ihrer Gestaltungsmacht, die vor allem aus grundrechtlichen Rechtsgehalten, dem Sicherstellungsauftrag nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB V sowie den Bestimmungen des § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) folgen, nicht verletzt. Aus dem Wortlaut des Gesetzes lässt sich nicht entnehmen, dass der Bewertungsausschuss die besonders förderungswürdigen Leistungen abschließend festlegt. Das Gesetz geht lediglich davon aus, dass der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Umsetzung von § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V bestimmt, nicht aber, dass er den Inhalt dieser Leistungen abschließend festlegt.
213 
Der Bewertungsausschuss ist nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ermächtigt, bundeseinheitlich Vorgaben zu den besonders förderungswürdigen Leistungen festzulegen. Von dieser Ermächtigung hat der EBewA in dem angeführten Beschluss Gebrauch gemacht. Hingegen ist ein Beschluss zur grundsätzlichen Unzulässigkeit weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen nicht gefasst worden. Der Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses hinsichtlich der Vorgaben zu den besonders förderungswürdigen Leistungen kann nicht als Verbot der Festlegung weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen ausgelegt werden.
214 
Bestätigt wird die Kompetenz der Vertragspartner auf Landesebene, über den Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus weitere vertragsärztliche Leistungen als besonders förderungswürdige Leistungen aus dem RLV auszunehmen, auch durch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R). Das BSG betont die auch im Zusammenhang mit den förderungswürdigen Leistungen weiterhin bestehende Kompetenz der regionalen Vertragspartner und deren Gestaltungsspielraum (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R, Rn. 37ff.).
215 
Im Übrigen ist in keiner Weise substantiiert dargetan, inwieweit die Klägerin durch die entsprechenden Regelungen im HVV beschwert ist.
216 
2. Abgestaffelte Vergütung nach Nr. 1.3 der Anlage zu Teil B HVV (3.3.5)
217 
Zwar vertritt die Klägerin die Ansicht, Anlage 2 zu Teil B HVV 2009, Ziffer 1.3, wonach die Leistungen, die gemäß 1.2. nach Ausschöpfung des Honorarvolumens verbleiben, mit abgestaffelten Preisen vergütet werden, habe im Beschluss des Bewertungsausschusses (Anlage 1 zu Teil F Nr. 5) keine Grundlage. Jedoch ergibt sich die Rechtmäßigkeit der abgestaffelten Vergütung bereits aus den gesetzlichen Regelungen zum RLV, wonach entsprechend § 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) RLV-Überschreitungen abgestaffelt zu vergüten sind.
218 
3. Ausgleich überproportionaler Honorarverluste durch die Beklagte § 12 Absatz 1 HVV 2009
219 
Entgegen Teil F der Beschlüsse EBewA 2008, wonach vorgegeben ist, dass Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen geleistet werden können, bestimmt § 12 Absatz 1 HVV 2009, dass die Beklagte allein hierfür zuständig ist.
220 
Die Klägerin hat jedoch nicht substantiiert vorgetragen, inwiefern sie durch § 12 Absatz 1 HVV 2009 beschwert ist, insbesondere vor dem Hintergrund, dass ein Ausgleich frühestens im Quartal II/2009 möglich ist.
221 
IV. Perpetuierung der Fehler in der HVV 2009
222 
Soweit die Klägerin angibt, der Bewertungsausschuss habe die Vorgaben des Gesetzgebers fehlerhaft umgesetzt und diese Fehler würden in der HVV 2009 perpetuiert, wird auf die Ausführungen zu A. verwiesen, wonach die angegriffenen Beschlüsse des EBewA nicht fehlerhaft sind bzw. etwaige die Klägerin nicht beschweren.
223 
C. Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot
224 
Die Klägerin rügt einen Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot. Das Bestimmtheitsgebot besagt jedoch lediglich, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl. BVerfGE 108, 52, 75 m.w.N.). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl. BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl BVerfGE 110, 371, 396 m.w.N.). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f m.w.N.). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit).
225 
Diesen Erfordernissen entsprechen die Regelungen des EBM, des Bewertungsausschusses und des HVV. Die Komplexität der Regelungen begründet keinen Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit. Der EBM und die Honorarverteilungsmaßstäbe müssen die Komplexität der von ihnen zu regelnden Verhältnisse berücksichtigen und gelegentlich auch durch generalklauselartige Ermächtigungen des Vorstandes und durch teilweise komplexe mathematische Formeln zu Einzelfall- und Härtefall-Entscheidungen Raum für sachgerechte Lösungen atypischer Fälle geben. Dementsprechend dürfen bei komplexen Regelungen die Anforderungen an ihre Klarheit und Eindeutigkeit nicht überspannt werden (vgl. BSG, Urteil vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 40/03 R, Rn. 53 zitiert nach juris,).
226 
D. Konvergenzregelung
227 
Der Klägerin ist zuzugeben, dass die Konvergenzregelung in Baden-Württemberg fehlerhaft umgesetzt wurde (BSG, Urteil 05. Juni 2013 – B 6 KA 47/12 R), jedoch ist auch hier eine Beschwer der Klägerin nicht dargetan, da sie von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten hat.
228 
E. Verspätete RLV-Zuweisung
229 
Die Klägerin geht fehl in der Annahme, die Zuweisung des RLV hätte spätestens zum 20 November 2008 erfolgen müssen. Nach § 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) gilt das bisherige, dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort, wenn ein RLV "nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen werden kann. Voraussetzung für eine Fortgeltung des bisherigen RLV ist mithin eine "nicht rechtzeitige" Zuweisung des neuen RLV. "Nicht rechtzeitig" i.S. des § 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ist die Zuweisung nach dem Wortlaut der Norm dann, wenn das RLV nicht "vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen worden ist. Geltungszeitraum des RLV ist der "Abrechnungszeitraum" (vgl. § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V(in der Fassung vom 26. März 2007)), mithin das Quartal (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R). Das RLV für das Quartal I/2009 ist der Klägerin am 19. Dezember 2008 und damit rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums – hier der 1. Januar 2009 – zugewiesen worden.
230 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG sind die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung.
231 
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 1 Absatz 2 Nummer 3, 63 Absatz 2 Satz 1, 52 Absatz 1 des Gerichtskostengesetzes. Der Streitwert beträgt 60.814.91 EUR.
232 
Die Sprungrevision war nicht zuzulassen, da der Sache aus Sicht der Kammer keine grundsätzliche Bedeutung zukommt.

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Sozialgericht Stuttgart Urteil, 24. Okt. 2013 - S 11 KA 6099/11 zitiert 13 §§.

GG | Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland


Eingangsformel Der Parlamentarische Rat hat am 23. Mai 1949 in Bonn am Rhein in öffentlicher Sitzung festgestellt, daß das am 8. Mai des Jahres 1949 vom Parlamentarischen Rat beschlossene...

VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er.

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Sozialgericht Stuttgart Urteil, 24. Okt. 2013 - S 11 KA 6099/11 zitiert oder wird zitiert von 8 Urteil(en).

Sozialgericht Stuttgart Urteil, 24. Okt. 2013 - S 11 KA 6099/11 zitiert 8 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Bundessozialgericht Urteil, 11. Dez. 2013 - B 6 KA 4/13 R

bei uns veröffentlicht am 11.12.2013

----- Tenor ----- Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. Juli 2012 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. ---------- Tatbestand ---------- 1 Die klagende...

Bundessozialgericht Urteil, 05. Juni 2013 - B 6 KA 47/12 R

bei uns veröffentlicht am 05.06.2013

----- Tenor ----- Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. ---------- Tatbestand ---------- 1 Die

Bundessozialgericht Urteil, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 38/11 R

bei uns veröffentlicht am 15.08.2012

----- Tenor ----- Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge. ---------- Tatbestand ...

Bundessozialgericht Urteil, 27. Juni 2012 - B 6 KA 28/11 R

bei uns veröffentlicht am 27.06.2012

----- Tenor ----- Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen. Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte. ...

Referenzen

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Die unterschiedlichen Honorarverteilungsquoten dienten nicht der Herstellung von "Asymmetrie", wie die Klägerin zu 8. meint, sondern gerade der Verhinderung zu starker Honorarverwerfungen zwischen den einzelnen KÄVen. Hintergrund hierfür waren die Unterschiede in den Punktwerten einerseits und den Honorarbegrenzungsmechanismen in den einzelnen KÄVen andererseits. Dementsprechend waren die KÄVen von dem festgesetzten Orientierungswert und der Berücksichtigung ausschließlich der sachlich-rechnerisch anerkannten Leistungsmenge unter Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen in unterschiedlichem Maße betroffen. Für KÄVen, die hohe Punktwerte durch eine strikte Mengenbegrenzung erzielt hatten, hatte die Neuregelung eine Absenkung des Punktwertes auf 3,5001 Cent bei gleichzeitiger Festschreibung der Leistungsmenge zur Folge. Um Auswirkungen einer doppelten negativen Betroffenheit zu mildern, wurde in den alten Bundesländern ein Anpassungsverfahren durchgeführt, mit dem die Vergütungen in den KÄVen angeglichen wurden. Dazu wurde die Vergütung in KÄVen mit unterdurchschnittlichem Wert um 15 % der Differenz zwischen der KÄV-spezifischen und der bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem angehoben, in KÄVen mit überdurchschnittlicher Vergütung je Versichertem die Vergütung um 8,2 % der Differenz der KÄV-spezifischen zur bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem abgesenkt. Wenn für die neuen Bundesländer eine einheitliche Quote beibehalten wurde, diente dies ebenfalls einer Angleichung in der vertragsärztlichen Vergütung und erfolgte im Übrigen wegen der gesonderten Finanzierung nicht zu Lasten der alten Bundesländer, so dass die Klägerin zu 8. insofern nicht beschwert ist.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Tatbestand

1

Streitig ist die Höhe des Honorars des Klägers für das Quartal II/2005.

2

Der Kläger ist Arzt für Allgemeinmedizin. Er ist seit 1985 in eigener Praxis im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), der Rechtsnachfolgerin der bis zum 31.12.2004 bestehenden KÄV Nord-Württemberg, vertragsärztlich tätig und nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil. Er begehrt die Neuberechnung seines Honorars für das Quartal II/2005 unter Berufung darauf, dass die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid ergangen sei, unwirksam seien.

3

In dem Honorarbescheid vom 12.10.2005 für das Quartal II/2005 honorierte die Beklagte die Leistungen des Klägers, die sich im Rahmen des sog Punktgrenzzahlvolumens hielten (894.630 Punkte im Primärkassen- und 202.433,4 Punkte im Ersatzkassen-Bereich), mit Punktwerten von 4,1841 Cent (im PK-Bereich) bzw von 3,9835 Cent (im EK-Bereich). Sie vergütete die von ihm über das Punktzahlgrenzvolumen hinaus erbrachten Leistungen (ca 29.000 Punkte im EK-Bereich) mit einem Punktwert von nur 0,4003 Cent. Mit seinem Widerspruch beanstandete er, dass der Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die Beklagte und die Krankenkassen (KKn) zum 1.4.2005 vereinbart hatten, entgegen § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(hier anzuwenden in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten vorsehe. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.

4

Das vom Kläger angerufene SG hat die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil vom 27.2.2008). Das LSG hat die Berufung der Beklagten - und auch die vom Kläger wegen der Fallzahlzuwachsbegrenzung eingelegte, aber im Revisionsverfahren nicht weitergeführte Anschlussberufung - zurückgewiesen (Urteil vom 29.10.2008). Im Urteil des LSG ist ausgeführt, die für das Quartal II/2005 erfolgte Honorarverteilung sei rechtswidrig. Die ihr zugrunde liegenden Regelungen des HVV seien weder mit § 85 Abs 4 SGB V noch mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V(DÄ 2004, A 3129) vereinbar. Nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V seien Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen, insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien (Regelleistungsvolumina), und für die Honorierung der Leistungsmengen, die diese Grenzwerte überschritten, seien abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Gesetzgeber habe diese Vorgaben, die bis 2003 nur als Soll- bzw Kann-Vorschriften ausgestaltet gewesen seien, seit 2004 zu zwingenden Regelungen ausgeformt. Damit sei der HVV unvereinbar, der für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart der Beklagten den bis zum 31.3.2005 in Nord-Württemberg geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) ersetzt habe. Während in diesem HVM feste Punktwerte vorgesehen gewesen seien, sei der ihn ab dem 1.4.2005 ersetzende HVV für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart davon abgerückt. Dieser habe zwar die bisherigen praxisindividuellen Punktzahlobergrenzen beibehalten, sei aber zu einem floatenden Punktwert übergegangen. Die Regelungen des HVV seien auch nicht durch den Beschluss des BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V vom 29.10.2004 gerechtfertigt. Dieser Beschluss enthalte in Teil III Nr 3 Vorgaben für die Bildung von RLV und gebe in Nr 2.2 die Möglichkeit, von der Bildung von RLV abzusehen, dies aber nur für den Fall, dass bisherige Steuerungsinstrumente fortgeführt würden, deren Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar seien. Diesen Vorgaben entsprächen die Regelungen des HVV über Individualbudgets mit flexiblen Punktwerten nicht. Zudem sei der HVV mit § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V unvereinbar; denn für die über die Mengengrenzen hinausgehenden Leistungen seien keine abgestaffelten, sondern floatende Punktwerte vorgesehen, die sich für jede Fachgruppe aus dem Verhältnis des Vergütungsvolumens von 3 % des ihr zugeordneten Honorarvolumens zu der überschreitenden Punktmenge ergäben. Insoweit liege zudem ein Widerspruch zu der Regelung des BewA in Teil III Nr 3.2.1 vor, nach der eine Abstaffelung erst ab Überschreiten von 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe einsetze. Nach alledem seien die Mindestvoraussetzungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V nicht erfüllt, weil der HVV weder arztgruppenspezifische Grenzwerte noch feste Punktwerte noch für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorsehe. Zugleich liege auch keine "Fortführung" bereits vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 in Teil III Nr 2.2 vor, denn die Regelungen des HVV unterschieden sich erheblich von denen des vorherigen HVM. Der Gesichtspunkt, dass der neue HVV die auch dem Gesetz zugrunde liegenden Zielsetzungen verfolge, reiche nicht aus. Die Regelungen des HVV ließen sich schließlich auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigen, denn auch solche müssten sich innerhalb des gesetzlichen Rahmens halten.

5

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte, dass die Klage schon deshalb von Anfang an als unzulässig oder jedenfalls als unbegründet angesehen werden müsse, weil das Klageziel, die korrekte Umsetzung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V, für das Quartal II/2005 nicht mehr erreicht werden könne. Diese Bestimmungen seien zum einen auf die Gewährung von Kalkulationssicherheit für die Ärzte gerichtet, indem ihnen durch stabile Punktwerte ermöglicht werde, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen, und zum anderen darauf, den Honorierungsumfang ausreichend flexibel zu halten zur Einhaltung des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens. Rückwirkend seien diese Ziele nicht mehr erreichbar. Eine Fortsetzungsfeststellungsklage komme auch nicht in Betracht, da keine Wiederholungsgefahr bestehe, weil die in Streit stehende Problematik seit 2009 keine Relevanz mehr habe.

Die Klage könne auch deshalb keinen Erfolg haben, weil die von SG und LSG beanstandeten Bestimmungen des HVV rechtmäßig seien. Diese stellten im Sinne des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (Teil III Nr 2.2) die Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente dar. Diese Übergangsvorschrift decke nach ihrem Sinngehalt alle Honorarverteilungsregelungen, die auf gleiche Auswirkungen wie die RLV gerichtet seien. Sie dürfe nicht eng ausgelegt werden; bei deren Auslegung seien vielmehr die damals zahlreichen Umwälzungen zu berücksichtigen wie das Inkrafttreten des neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 - mit völliger Ungewissheit, welche Leistungs- und Punktmengen nun zur Abrechnung kämen - und die Planung eines neuen Vergütungssystems - die allerdings letztlich erst zum 1.1.2009 realisiert worden sei - sowie speziell in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz die Schaffung je einer gemeinsamen KÄV zum 1.1.2005. Vor diesem Hintergrund seien aus der Sicht des BewA und des Gesetzgebers auch floatende Punktwerte tolerabel gewesen, sofern deren Auswirkungen denen der in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V ausdrücklich genannten Instrumente vergleichbar seien. Dies sei bei dem hier anzuwendenden HVV der Fall gewesen, den die KÄV und die KKn zum 1.4.2005 für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart vereinbart hätten; dieser HVV sei entsprechend den Zielsetzungen des § 85 Abs 4 SGB V auf Kalkulationssicherheit, Verhinderung unangemessener Leistungsausweitung und Honorargerechtigkeit gerichtet gewesen.

6

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29.10.2008 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.2.2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

7

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

8

Der Kläger verteidigt das Urteil des LSG gegenüber den Angriffen der Beklagten. Der Einwand, die Zielsetzungen des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V könnten nach Ablauf des Quartals II/2005 ohnehin nicht mehr erreicht werden, stehe dem Anspruch auf einen korrekten Honorarbescheid auf fehlerfreier normativer Grundlage nicht entgegen. Für diesen Anspruch reiche die Aussicht aus, aufgrund einer Neuregelung möglicherweise nachträglich höheres Honorar zugesprochen zu erhalten. Jede andere Ansicht sei unvereinbar mit Art 19 Abs 4 GG. Inhaltlich sei der damalige HVV mit den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V unvereinbar. Dessen Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte, feste Punktwerte und für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - seien verbindlich. Die Abweichung hiervon lasse sich nicht damit rechtfertigen, die Beklagte habe die Auswirkungen des neuen EBM-Ä 2005 nicht präzise genug einschätzen können. Die Abweichung sei auch nicht durch den Beschluss des BewA vom 29.10.2004 gedeckt. Dieser habe schon nicht wirksam zur Freistellung von den zwingenden Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V ermächtigen können, auch nicht für eine Übergangszeit. Aber auch wenn man dies anders sähe, sei der HVV von der Übergangsvorschrift nicht gedeckt. Denn eine Fortführung schon bisher vorhandener Steuerungsinstrumente liege nicht vor. Das Konzept des vorangegangenen HVM der KÄV Nord-Württemberg sei durch den HVV gerade nicht fortgeführt worden. Die Argumentation der Beklagten, die Vorgabe fester Punktwerte hätte sich überhaupt nicht realisieren lassen, sei im Übrigen unzutreffend, wie die Verteilungsregelungen anderer KÄVen gezeigt hätten, die feste Punktwerte vorgesehen hätten. Schließlich ergebe sich eine Rechtfertigung auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, denn dieser legitimiere nicht zu einer Gestaltung der Honorarverteilung, die sich von vornherein erkennbar nicht innerhalb der Ermächtigungsgrundlage halte.

9

Der zu 1. beigeladene Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt sich - ohne einen ei-genen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Revisionsführerin an. Insbesondere habe der BewA die Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 schaffen dürfen, und Individualbudgets, wie der HVV sie vorgesehen habe, stellten durchaus vergleichbare Steuerungsinstrumente dar.

10

Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung macht - ebenfalls ohne eigenen Antrag - geltend, dass der HVV zwar von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V abweiche, dies aber durch die Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 gedeckt sei. Diese lasse eine Vielzahl von Honorarverteilungsmodellen zu. Für einen arztgruppenspezifischen Grenzwert reiche es aus, wenn sich im Sinne des Beschlusses des BewA in Teil III Nr 3 aus arztgruppeneinheitlichen Fallpunktzahlen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte errechnen ließen. Dies sei dahin weiterzuführen, dass es auch zulässig sei, zur Mengenbegrenzung und Kalkulationssicherheit von vornherein den Praxen individuelle Volumina vorzugeben, wie dies in dem HVV geschehen sei. Auch die Honorierung der über diese Mengengrenzen hinausgehenden Leistungen sei nicht zu beanstanden, denn der HVV sehe für jede Leistung noch eine, wenn auch geringe, Vergütung vor. Dies genüge für eine abgestaffelten Vergütung gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V. Das Ergebnis - die Vereinbarkeit mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V bzw jedenfalls mit der Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 - sei schließlich auch im Hinblick darauf angemessen, dass die KÄVen 2004/2005 erhebliche Schwierigkeiten hätten bewältigen müssen wie insbesondere das Inkrafttreten des neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 und speziell in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz zudem die Zusammenführung von vier KÄVen zu einer KÄV.

Entscheidungsgründe

11

Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Das SG und das LSG haben zu Recht entschieden, dass die Beklagte erneut über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 zu entscheiden hat, weil die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, unwirksam waren.

12

Einem Klageerfolg steht entgegen der Ansicht der revisionsführenden Beklagten nicht entgegen, dass das Klageziel, die korrekte Umsetzung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V(anzuwenden in der Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190 - Satz 7 und 8 sind seitdem nicht verändert worden), für das abgelaufene Quartal II/2005 nicht mehr erreicht werden könne. Zwar kann eine neu zu konzipierende Honorarverteilungsregelung keine Steuerungswirkungen mehr für die Leistungserbringung in diesem Quartal erzielen. Indessen ist dies nicht entscheidend. Vom Streitgegenstand her kommt es maßgebend darauf an, ob der Honorarbescheid für das Quartal II/2005 rechtmäßig ist, was voraussetzt, dass die ihm zugrunde liegenden Honorarverteilungsregelungen wirksam waren. Diese Frage kann im vorliegenden Verfahren entschieden werden. Erweist sich der HVV als rechtswidrig, so muss die Honorarverteilung neu geregelt werden, auch wenn die neue Honorarverteilung die mit solchen Regelungen an sich verbundenen Steuerungsziele nicht mehr realisieren kann.

13

SG und LSG haben die Beklagte zu Recht zu erneuter Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die KKn mit Wirkung ab dem 1.4.2005 für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart vereinbart hatten, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(unten 1.). Er erfüllte auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Diese Regelung ist - entgegen der Ansicht des Klägers - von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz iVm Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V gedeckt(unten 2.a). Den Vorgaben des BewA entsprachen die vom Kläger beanstandeten Bestimmungen des HVV allerdings nicht (unten 2.b).

14

1. Die Regelungen des HVV waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V vereinbar. Nach dieser Bestimmung sind in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)." Kernpunkt dieser Bestimmung sind zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, - und gemäß aaO Satz 8 kommt hinzu, dass für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind.

15

Von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - kommt besonderes Gewicht den festen Punktwerten zu. Dies ergibt sich aus dem Ziel der Regelung, den Ärzten Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen zu geben (vgl die Begründungen zum Gesetzentwurf vom 16.6.2003, BT-Drucks 15/1170 S 79, und vom 8.9.2003, BT-Drucks 15/1525 S 101). Für das hiermit bezeichnete Ziel, stabile Punktwerte zu gewährleisten und den Ärzten dadurch zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 12), stellt das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) eine zentrale und strikte Vorgabe dar. Bei dem Begriff "feste Punktwerte" ist kein Spielraum denkbar. Nicht im selben Maße strikt ist die Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte": Dies muss nicht als arztgruppen"einheitliche" Festlegung ausgelegt werden in dem Sinne, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr kann dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III Nr 3 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V hat der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hat ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wird in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften.

16

Von den beiden Elementen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - wich der HVV ab, den die Beklagte und die KKn mit Wirkung ab dem 1.4.2005 für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart vereinbart hatten. Nach den Regelungen dieses HVV errechnete sich, wie im Urteil des LSG gemäß seiner Zuständigkeit für die Feststellung des Inhalts von Landesrecht ausgeführt ist (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN), der Punktwert für den einzelnen Arzt aus dem Honorarvolumen für die Arztgruppe dividiert durch die Summe der den Ärzten der Gruppe zuerkannten Punktzahlen. Somit hing dessen Höhe, wie das LSG weiter ausführt, davon ab, wie sich das Verhältnis zwischen dem Honorarvolumen für die Arztgruppe zu der Summe der den Ärzten der Gruppe zuerkannten Punktzahlen verhielt: Je nach dem, ob diese von den Ärzten abgerechnete Punktmenge größer oder kleiner war, errechnete sich ein geringerer oder höherer Punktwert. Somit war ein sog floatender Punktwert vorgegeben. Dies stand in Widerspruch zu der Vorgabe fester Punktwerte in der Regelung des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V.

17

Das LSG hat zudem festgestellt, dass im HVV auch arztgruppenspezifische Festlegungen fehlen. Das Merkmal arztgruppenspezifischer Grenzwerte (§ 85 Abs 4 Satz 7 SGB V) erfordert, dass in die Regelung jedenfalls auch ein Element arztgruppeneinheitlicher Festlegung einfließt. Hierfür reicht nicht aus, dass jeder Arztgruppe ein gemeinschaftliches Honorarkontingent (sog Honorartopf) zugeordnet ist. Vielmehr müsste die Regelung zB jedenfalls auf arztgruppeneinheitlichen Fallpunktzahlen aufbauen (vgl oben RdNr 15). Die Regelung des HVV ist indessen nach den Feststellungen des LSG so gestaltet, dass die zu vergütenden Punktzahlvolumina nach den individuellen Punktzahlvolumina vergangener Zeiträume bemessen werden (im Sinne sog Individualbudgets, - nach den Feststellungen des LSG im Wege der Anknüpfung an die Punktzahlen des Jahres 2002), und deren Honorierung erfolgt flexibel nach Maßgabe des der Arztgruppe zugeordneten Honorarvolumens (dh im Sinne floatender Punktwerte).

18

Ob der HVV dieselben Ziele wie die Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V verfolgt, ist entgegen der Ansicht der Beklagten nicht maßgeblich. Allein eine möglicherweise gleichwertige Zielsetzung kann nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V erforderlichen Regelungen - feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte - fehlt.

19

2. Die Bestimmungen des HVV können auch nicht aufgrund der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 Geltung beanspruchen. Zwar ist diese Regelung wirksam; der BewA hat sie entgegen der Ansicht des Klägers aufgrund der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz iVm Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V normieren dürfen. Aber die in ihr festgelegte Voraussetzung, dass bisherige Steuerungsinstrumente fortgeführt werden müssen, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, ist nicht erfüllt.

20

a) Der Ansicht des Klägers, die Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 sei nicht von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz iVm Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V gedeckt, trifft nicht zu. Diese Ansicht verkennt, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt ist(hierzu siehe bereits oben RdNr 15; vgl weiterhin BSG, Urteil vom 3.2.2009 - B 6 KA 31/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

21

Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war und ist es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorzeichnet. Bei der Auslegung der Ermächtigung ist zu berücksichtigen, dass es unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen wäre, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V erreichen zu wollen. Vielmehr ist es bei solchen Anpassungen sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen, zu gestatten, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V entfernt.

22

Diesen Anforderungen wurde die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 bei ermächtigungskonformer Auslegung gerecht. Nach dem Wortlaut der Ermächtigungsvorschrift war es gestattet, dass bisherige Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, fortgeführt werden. Ob bzw inwieweit im Rahmen einer "Fortführung" bisheriger Honorarverteilungsregelungen auch der Austausch einzelner Bestimmungen zulässig ist, bedarf hier keiner näheren Erörterung. Jedenfalls dürften etwaige Änderungen mit Blick auf die dargestellte Zielsetzung der Annäherung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V nicht von diesen Vorgaben wegführen. Dies wäre nicht mehr von der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 gedeckt.

23

b) Der so auszulegenden Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entsprachen die vom Kläger beanstandeten Bestimmungen des HVV nicht. Eine Fortführung bereits vorhandener Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, war nicht gegeben.

24

Die bis zum 31.3.2005 geltenden Honorarverteilungsbestimmungen im Bereich der früheren KÄV Nord-Württemberg enthielten, wie im Urteil des LSG gemäß seiner Zuständigkeit für die Feststellung des Inhalts von Landesrecht ausgeführt ist (vgl oben RdNr 16), keine Regelung über einen floatenden Punktwert. Andererseits sahen sie auch nicht in jeder Hinsicht für die Honorarbemessung feststehende Grundlagen vor, vielmehr enthielten sie durch das Abstellen auf eine Nettofallpunktzahl und deren Anpassung entsprechend den Veränderungen des Gesamtvergütungsanteils der Arztgruppe auch variable Elemente. Dennoch waren sie dem System, das in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V angelegt ist, näher als die Bestimmungen des HVV, in dem die Beklagte und die KKn für die Leistungen bis zu den individuellen Punktzahlgrenzen floatende Punktwerte vereinbart hatten(vgl oben RdNr 16). Insofern führten die Vorschriften des HVV von der Zielrichtung der Realisierung von RLV weg und waren deshalb nicht von der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA gedeckt.

25

Die Bestimmungen des HVV waren zusätzlich auch deshalb von dieser Übergangsregelung nicht gedeckt, weil sie nicht, wie in ihr vorausgesetzt, bereits vorhandene Steuerungsinstrumente "fortführten". Denn der HVV war insgesamt anders gestaltet, wie sich aus der Darstellung von HVM und HVV im Urteil des LSG ergibt.

26

Das Ergebnis des Fehlens einer Fortführung im Sinne der Übergangsregelung des Teils III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 kann nicht deshalb in Frage gestellt werden, weil in Baden-Württemberg die bis 2004 bestehenden vier KÄVen zu einer KÄV zusammengeführt werden mussten. Der Erörterung, ob etwa im Zuge einer damit einhergehenden Gesamtvereinheitlichung von vier HVM zu einem neuen HVV das Vorliegen einer Übergangsregelung im Sinne des Teils III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA nach großzügigeren Maßstäben beurteilt werden könnte bzw müsste, bedarf es hier nicht. Denn die Beklagte nahm keine solche Vereinheitlichung vor. Sie und die KKn vereinbarten vielmehr zum 1.4.2005 vier unterschiedliche Honorarverteilungsregelungen, nämlich einen HVV "für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart der KÄV Baden-Württemberg" und einen weiteren anders gestalteten "für den Bereich der KÄV Baden-Württemberg, Bezirksdirektion Karlsruhe" usw.

27

Ferner kann nichts daraus hergeleitet werden, dass der Bayerische Verfassungsgerichtshof (BayVerfGH) die Weiterführung bayerischer Regelungen über Praxis- und Zusatzbudgets nicht beanstandete (vgl BayVBl 2007, 651). Der BayVerfGH hat den HVV der KÄV Bayerns allein am Maßstab des Landesverfassungsrechts überprüft. Er hat nur dessen Vereinbarkeit mit dem Rechtsstaatsprinzip anerkannt, indessen seine Kompatibilität mit dem Beschluss des BewA vom 29.10.2004 nicht geprüft.

28

c) Schließlich lassen sich die Regelungen des HVV auch nicht damit rechtfertigen, dass gemäß Satz 2 der Anlage 1 (zu Teil III des Beschlusses des BewA) im HVV weitere Differenzierungen der Arztgruppen vereinbart werden konnten. Zwar trifft es zu - wie die Beigeladene zu 2. geltend macht -, dass dies unter Umständen (zB bei sehr kleinen Arztgruppen) zu praxisindividuellen Punktwerten führen und somit faktisch den Individualbudgets ähnlich oder vergleichbar sein konnte. Diese Wirkung kann aber nicht ein mit höherrangigen Vorgaben unvereinbares Normenkonzept - wie hier den HVV mit Individualbudgets - legitimieren: Ein rechtswidriges Normenkonzept ist nicht deshalb rechtmäßig, weil rechtskonforme Regelungen möglicherweise in besonders gelagerten Fällen zu letztlich gleich wirkenden Ergebnissen führen könnten.

29

d) Im Übrigen lassen sich die Regelungen des HVV auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigen. Denn auch eine solche müsste sich jedenfalls insoweit innerhalb des gesetzlichen Rahmens halten, als sie nicht schon von ihrer Struktur her in Widerspruch zu höherrangigen Vorgaben stehen darf (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 106 f; siehe zB auch BSGE 88, 126, 137 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 157; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 35; vgl zuletzt BSG, Urteile vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - RdNr 31 und - B 6 KA 1/09 R - RdNr 23, beide zur Veröffentlichung in BSGE bzw SozR bestimmt). Ein solcher Widerspruch liegt aber vor. Das Fehlen fester Punktwerte ist ein zentrales Element der hier maßgeblichen normativen Vorgaben, wie oben ausgeführt ist (vgl oben RdNr 14 f). In der Abweichung hiervon liegt ein struktureller Mangel, der einen Rückgriff auf den Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung ausschließt.

30

3. Sollte es in einigen KÄV-Bezirken aufgrund der Umwälzungen (Inkrafttreten des neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 - mit völliger Ungewissheit, welche Leistungs- und Punktmengen nun zur Abrechnung kämen - und speziell in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz die zum 1.1.2005 erforderliche Schaffung je einer gemeinsamen KÄV) tatsächlich erhebliche praktische Schwierigkeiten gegeben haben, zum 1.4.2005 rechtmäßige Honorarverteilungsregelungen zu schaffen, so hätte es den KÄVen und dem BewA freigestanden, auf die Schaffung einer großzügigeren Gesetzesregelung hinzuwirken, der erforderlichenfalls hätte Rückwirkung für vergangene Quartale hätte beigemessen werden können. Die gewählte Alternative, ohne eine solche Regelung allein unter Berufung auf die Übergangsregelung des BewA vom Gesetzeskonzept abweichende Honorarverteilungsregelungen zu schaffen, war mit dem höherrangigen Recht nicht vereinbar.

31

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst, weil sie im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Tatbestand

1

Umstritten ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars in den Quartalen II/2005 und III/2005.

2

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin in einer Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er legte gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale II/2005 und III/2005 jeweils Widerspruch ein. Diesen begründete er - soweit im Revisionsverfahren noch von Interesse - damit, dass nach der Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1.4.2005 Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen in rechtswidriger Weise bevorzugt würden. Er verwies dabei darauf, dass seit dem 1.4.2005 Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig seien, einen Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den Ordinationskomplex erhalten. Auch die Regelungen unter Teil III Nr 3.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs 4 SGB V(BRLV-DÄ 2004, A 3129) bevorzugten die Gemeinschaftspraxen. Die Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen würden als arithmetischer Mittelwert der Fallpunktzahlen der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Arztgruppen berechnet. Die so errechnete Fallpunktzahl erhöhe sich um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen und in einer arztgruppen- bzw schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt, jedoch um mindestens 130 und höchstens 220 Punkte. Diese Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen, die der Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die Beklagte mit den Krankenkassen (KKn) abgeschlossen habe, übernommen habe, stehe mit höherrangigem Gesetzesrecht sowie mit dem GG nicht im Einklang.

3

Widerspruch und Klage sind - soweit im Revisionsverfahren noch von Bedeutung - erfolglos geblieben. Das SG hat eine rechtswidrige Benachteiligung von Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen weder auf der Ebene des EBM-Ä noch des HVV gesehen. Die Vorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zu den Regelleistungsvolumina (RLV) seien allerdings für die Honorarverteilung verbindlich. Soweit bei den RLV erhöhte Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen vorgesehen seien, berücksichtige das die Höherbewertung des Ordinationskomplexes im EBM-Ä in der ab 1.4.2005 geltenden Fassung. Die Zuschläge zum Ordinationskomplex und zu den RLV widersprächen weder dem Gebot der leistungsproportionalen Vergütung noch dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit, das sich aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG ergebe. Der Gesetzgeber habe dem Bewertungsausschuss in § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V ausdrücklich aufgegeben, die Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Unter Heranziehung der für die Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses von der Rechtsprechung entwickelten Maßstäbe habe dieser die ihm kraft Gesetzes zukommende Gestaltungsfreiheit nicht missbraucht. Die Gründe für die (begrenzte) Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen seien sachbezogen und mindestens plausibel. Der Bewertungsausschuss sei nicht gezwungen gewesen, Ordinationskomplex und RLV in mathematisch gleicher Form zugunsten der Gemeinschaftspraxen zu erhöhen. Dass feste und einheitliche Zuschläge für Gemeinschaftspraxen zu prozentual unterschiedlichen Erhöhungen der Ordinationsgebühr und der RLV je nach Arztgruppe in Relation zu Einzelpraxen führen könnten, indiziere noch nicht die Sachwidrigkeit der Entscheidung des Bewertungsausschusses. Im Übrigen liege die Annahme des Klägers fern, unter den seit dem zweiten Quartal 2005 geltenden Bedingungen könne eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr mit Aussicht auf Erfolg geführt werden (Urteil vom 8.10.2008).

4

Mit seiner auf die Ungleichbehandlung von Einzel- und Gemeinschaftspraxen beschränkten Sprungrevision rügt der Kläger eine Verletzung des Art 3 Abs 1 und des Art 12 Abs 1 GG und insbesondere einen Verstoß gegen das Gebot der leistungsproportionalen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen sowie der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Nach der Rechtsprechung des BSG verfüge der Bewertungsausschuss über einen relativ weiten Gestaltungsspielraum, er sei berechtigt zu generalisieren und zu typisieren und dürfe auch steuernde Eingriffe in das Vergütungsgefüge zur Verfolgung bestimmter sachgerechter Ziele vornehmen. Er agiere gleichwohl nicht in einem rechtsfreien Raum, und dürfe seine Bewertungskompetenz nicht missbräuchlich oder willkürlich ausüben und ärztliche Minderheitengruppen bei der Honorierung nicht bewusst benachteiligen. Soweit Regelungen des EBM-Ä in den Schutzbereich der Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG eingriffen, seien die Regelungen im EBM-Ä an den Grundsätzen der Erforderlichkeit, Geeignetheit und Zumutbarkeit zu messen. Vor allem sei der Bewertungsausschuss strikt an das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebunden. Es sei ihm verwehrt, bestimmte Vergütungen ohne sachlichen Grund nur einer Arztgruppe zu gewähren, obgleich dieselbe Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht werde, oder einzelne Gruppen von Leistungserbringern bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen bewusst zu benachteiligen. Auch die einfachgesetzlichen Vorgaben insbesondere in § 87 SGB V seien vom Bewertungsausschuss strikt zu beachten.

5

Auch die vom SG besonders hervorgehobene Gestaltungsfreiheit von KÄV und KKn bei Abschluss des HVV sei nicht unbegrenzt, insbesondere könne sich die KÄV nicht beliebig auf die Rechtsprechung des BSG berufen, wonach ihr bei Anfangs- und Erprobungsregelungen ein besonders weiter Gestaltungsspielraum zustehe. Diesem weiten Gestaltungsspielraum korrespondiere nach der Rechtsprechung zumindest eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV.

6

Bei Anwendung dieser rechtlichen Maßstäbe für EBM-Ä und HVV sei die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ab dem Quartal II/2005 nicht zu rechtfertigen. Willkürlich sei zunächst, dass sich der pauschale Zuschlag von 60 Punkten für den Ordinationskomplex bei einzelnen Arztgruppen ganz unterschiedlich auswirke. Je niedriger der Ordinationskomplex je nach Arztgruppe und Versichertenstatus sei, desto höher sei prozentual die Begünstigung der Gemeinschaftspraxen; diese könne bei hausärztlichen Internisten und Allgemeinärzten, die einen relativ niedrigen Ordinationskomplex erhielten, bis zu 40 % erreichen. Das sei im Hinblick darauf, dass in einer Einzelpraxis und in einer Gemeinschaftspraxis die gleichen Leistungen erbracht würden, nicht zu rechtfertigen.

7

Soweit sich das SG auf einen Beschluss des Senats vom 28.1.2004 berufen habe, habe es verkannt, dass der Senat zu einer Regelung des EBM-Ä entschieden habe, die sich grundsätzlich von der hier zu beurteilenden Normstruktur unterschieden habe. Bei der damaligen Regelung habe die Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen dazu gedient, die Wirkungen einer Abstaffelungsregelung abzumildern, die praxis- und nicht arztbezogen ausgerichtet gewesen sei. Die Bildung der RLV ab dem Quartal II/2005 erfolge jedoch arzt- und nicht praxisbezogen, sodass für eine Benachteiligung der Gemeinschaftspraxen, die dann wiederum ggf ausgeglichen werden müsste, keine Grundlage bestehe. Im Übrigen sei die Annahme, die Zahl der Patienten in einer Gemeinschaftspraxis steige nicht proportional zu jedem vollzeittätigen Arzt an, nicht plausibel.

8

Der Kläger beantragt,

 das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale II und III/2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.9.2007 aufzuheben, soweit die Frage der Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen betroffen ist, und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats an das Sozialgericht zurückzuverweisen.

9

Die Beklagte beantragt,

 die Revision zurückzuweisen.

10

Sie verweist darauf, dass die den angefochtenen Bescheiden zugrunde liegenden Regelungen des EBM-Ä für sie verbindlich und nach der Rechtsprechung des BSG rechtmäßig seien.

Entscheidungsgründe

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Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide sind - soweit sie im Revisionsverfahren zu überprüfen sind - nicht zu beanstanden. Das SG hat die Klage insoweit zu Recht abgewiesen.

12

Die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zu den KÄV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen stehen mit höherrangigem Recht in Einklang. Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

13

Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig; der HVV, den die Beklagte mit den KKn abgeschlossen hat, hat sie korrekt umgesetzt.

14

Die Maßstäbe der gerichtlichen Kontrolle von Regelungen in den Bewertungsmaßstäben sind in der Rechtsprechung des Senats geklärt. Dem Bewertungsausschuss als Normgeber steht bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu; dieser ist auch von der Rechtsprechung zu respektieren, die daher Regelungen des EBM-Ä nur in Ausnahmefällen korrigieren darf(BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 11 RdNr 9). Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen Gewährleistungen in Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG gebunden. Geklärt ist weiterhin, dass der Bewertungsausschuss pauschalieren, generalisieren und typisieren darf und betriebswirtschaftliche Erwägungen nicht zwingend berücksichtigen muss, aber berücksichtigen kann, soweit sie eine gewisse Plausibilität für sich haben (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21, 23 und 24; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Auch mit den Auswirkungen des Gleichbehandlungsgebotes des Art 3 Abs 1 GG auf Einzel- und Gemeinschaftspraxen bei differenzierenden Vergütungsregelungen im EBM-Ä hat sich der Senat befasst und in diesem Zusammenhang dargelegt, dass der Normgeber nicht auf lediglich hypothetische Konstellationen wie große laborähnliche Praxisgemeinschaften Rücksicht nehmen muss (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 30). Bei Anwendung dieser auch vom Kläger zu Grunde gelegten Prüfungsmaßstäbe sind die Regelungen über die Zuschläge für Gemeinschaftspraxen beim Ordinationskomplex im EBM-Ä und bei den Vorgaben für RLV im BRLV ab dem 1.4.2005 nicht zu beanstanden.

15

Der Bewertungsausschuss hat bei seinem Beschluss vom 29.10.2004 wie mit der Neufassung des Ordinationskomplexes in Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 vergleichbare Regelungen aus vorangegangenen Zeiträumen zur Förderung von Gemeinschaftspraxen auf der Vergütungsebene vorgefunden. Der EBM-Ä enthielt in der Zeit vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 in den Allgemeinen Bestimmungen über die Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets Vorgaben über einen Aufschlag von 10 % für Gemeinschaftspraxen zwischen Hausärzten oder zwischen Fachärzten desselben Fachgebiets. Diese Regelung hat der Senat in zwei Beschlüssen vom 28.1.2004 und vom 10.5.2004 jeweils in Verfahren von Ärzten in Einzelpraxen gebilligt (B 6 KA 112/03 B und B 6 KA 129/03 B). Der Beschluss vom 28.1.2004 (B 6 KA 112/03 B) ist auf die Verfassungsbeschwerde vom BVerfG ausdrücklich nicht beanstandet worden (Kammerbeschluss vom 8.6.2004 - 1 BvR 507/04). Damit ist die grundsätzliche Zulässigkeit begünstigender Sonderregelungen für Gemeinschaftspraxen auf der Ebene des EBM-Ä geklärt. Das gilt umso mehr, als der Senat seine Entscheidungen nicht allein damit begründet hatte, dass die damals zu beurteilende Regelung über den Aufschlag für die Gemeinschaftspraxen eine gewisse Kompensation für den Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Nr 44 EBM-Ä aF (konsiliarische Erörterung) zwischen Ärzten derselben Gemeinschaftspraxis bewirken sollte. Der Senat hat vielmehr ausdrücklich auch die Erwägungen des Bewertungsausschusses gebilligt, generell die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis zu fördern und Regelungen zu treffen, die das Ausweichen in Praxisgemeinschaften unattraktiv machen.

16

Bei der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005, durch die der Bewertungsausschuss die Übergangsphase nach dem Auslaufen der Praxisbudgets zum 30.6.2003 beendet hat, konnte der Normgeber an die frühere Regelung im EBM-Ä und dazu ergangene Rechtsprechung anknüpfen. Zudem war er nach § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) gehalten, Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Dieser gesetzliche Auftrag ist im Gesetzgebungsverfahren zum GMG dahin interpretiert worden, der Bewertungsausschuss sei verpflichtet, bei der Zusammenfassung von Einzelleistungen zu Leistungskomplexen und Fallpauschalen die Besonderheiten von Gemeinschaftspraxen und anderen Kooperationsformen zu berücksichtigen. Zur Begründung dieses Regelungsziels ist darauf hingewiesen worden, der anfallende Betreuungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis sei höher, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt seien. Zur Förderung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen, beispielsweise medizinische Versorgungszentren, sollten spezifische Fallpauschalen entwickelt werden, die den Besonderheiten dieser Versorgungsform Rechnung tragen (BT-Drucks 15/1525 zu Artikel 1 Nr 66 <§ 87> Buchst d Doppelbuchst aa). Im Hinblick auf diese spezialgesetzliche Ermächtigung konnte sich der Bewertungsausschuss für die Regelungen in Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä und in Nr 3.2.2 in Teil III des BRLV nicht nur auf die allgemeine gesetzliche Ermächtigung des § 87 Abs 2 SGB V, sondern auf den expliziten Regelungsauftrag des § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V stützen. Für die rechtliche Prüfung der von der Revision beanstandeten Regelung hat das Konsequenzen. Es geht nicht mehr vorrangig um die Frage, ob der Bewertungsausschuss kraft seiner generellen Kompetenz für den Erlass der Bewertungsmaßstäbe Gemeinschaftspraxen in begrenztem Umfang gegenüber Einzelpraxen fördern darf, sondern vor allem um die Frage, ob der Gesetzgeber selbst den Bewertungsausschuss - wenn auch eher allgemein - zu einer entsprechenden Regelung ermächtigen darf. Damit sind nicht in erster Linie die gesetzlichen Grenzen der Gestaltungskompetenz des Bewertungsausschusses, sondern diejenigen des politisch gestaltenden Gesetzgebers angesprochen. Dass insoweit unterschiedliche Prüfungsmaßstäbe die gerichtliche Kontrolle determinieren, hat der Senat jüngst in seinem Urteil vom 28.10.2009 im Hinblick auf Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Gesprächspsychotherapie dargelegt (B 6 KA 11/09 R - RdNr 32 ff - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17

Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber verfassungsrechtlich gehindert sein könnte, im Rahmen von Regelungen der vertragsärztlichen Vergütung vorzugeben, dass die Leistungserbringung in kooperativer Berufsausübung besonders zu berücksichtigen sei, bestehen nicht. Solange diese Vorgaben nicht bewirken, dass wegen der begrenzten Gesamtvergütungen die Förderung der Gemeinschaftspraxis in der Weise zu Lasten der Einzelpraxen geht, dass diese nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können, ist der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers sehr weit. Die Auffassung der Revision, die (vermeintlichen) Vorteile der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in kooperativer Form seien nicht ausreichend sicher belegt, berücksichtigt die verfassungsrechtlichen Vorgaben für die Ausgestaltung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durch den Gesetzgeber nicht hinreichend.

18

In der gesundheitspolitischen und versorgungspolitischen Diskussion werden zahlreiche unterschiedliche Aspekte angeführt, unter denen die kooperative Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als sinnvoll angesehen wird. Das betrifft zB die bessere Auslastung von teuren medizinisch-technischen Geräten im fachärztlichen Bereich; diese Entwicklung hat dazu geführt, dass in den medizinisch-technischen Fächern wie Labormedizin, Radiologie und Pathologie Einzelpraxen fast verschwunden sind. Nach den "Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland" (Hrsg: Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2009) waren im Jahr 2008 von den 2859 radiologisch tätigen Vertragsärzten 2201 in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Von den 3907 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Chirurgen waren 1765 in einer Gemeinschaftspraxis tätig, also deutlich mehr als 40 %. Von den 40862 Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung waren bereits 15685, also mehr als ein Drittel, in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Auch die Verzahnung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit der Versorgung von Patienten im Krankenhaus bzw der Durchführung ambulanter Operationen, die dem Gesetzgeber insbesondere des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) ein besonderes Anliegen war, lässt sich - abgesehen von der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch ein Medizinisches Versorgungszentrum - in Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften besser als in einer Einzelpraxis realisieren. Ambulante Operationen und belegärztliche Tätigkeiten sind in Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften eher realisierbar, weil die Praxis für die "regulären" ambulanten Patienten auch in Zeiten weiter betrieben werden kann, in der ein Vertragsarzt - ggf außerhalb der Praxisräume - ambulante Operationen ausführt oder in einem Krankenhaus Patienten belegärztlich versorgt.

19

Auch im Kontext der hier betroffenen hausärztlichen Tätigkeit werden Vorteile für den Patienten durch das Angebot von Gemeinschaftspraxen benannt. Das betrifft etwa längere Öffnungszeiten der Praxis, geringe Zeiten der Vertretung wegen des Urlaubs oder der Erkrankung des Praxisinhabers sowie das in der zitierten Gesetzesbegründung zum GMG angesprochene größere Leistungsspektrum von Berufsausübungsgemeinschaften aus mehreren Ärzten. Gerade die umfassenden Koordinationsaufgaben, die Hausärzte nach der Vorstellung des Gesetzgebers übernehmen sollen (vgl § 73 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V), lassen es als vorteilhaft erscheinen, wenn eine Praxis an so vielen Tagen wie möglich für die Patienten zugänglich ist und alle den einzelnen Patienten betreffenden Daten jeweils verfügbar sind und nicht erst Befunde von vertretenden Ärzten in die vorhandenen Dateien eingepflegt werden müssen. Schließlich wird auch unter dem Gesichtspunkt der Gewinnung ärztlichen Nachwuchses gerade im hausärztlichen Bereich in dem Angebot von Gemeinschaftspraxen und Berufsausübungsgemeinschaften ein Vorteil gesehen, weil diese eher als die Einzelpraxis die Vereinbarkeit von Familie und Beruf für Ärztinnen und Ärzte gerade zu Beginn ihrer Niederlassungstätigkeit erleichtern können. Der Gesetzgeber, der die Leitbilder seiner politischen Gestaltung nicht wie eine Verwaltungsbehörde begründen muss, darf den hier nur beispielhaft genannten Aspekten Rechnung tragen, ohne zuvor umfassende Gutachten dazu eingeholt zu haben, wie sich genau welche Regelungsabsicht realisieren lässt.

20

Soweit der Kläger geltend macht, es stehe nicht fest, dass das Behandlungsspektrum (auch) in einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis größer als in einer Einzelpraxis sei, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. In der Begründung zu § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V idF des GMG wird ein Erfahrungssatz formuliert, für den kein Anspruch auf ausnahmslose Geltung erhoben wird ("oftmals"). Als solcher ist die Annahme eines in einer Gemeinschaftspraxis höheren Betreuungsaufwands mindestens plausibel. Das SG verweist in diesem Zusammenhang zutreffend auf ein typischerweise breiteres fachliches Spektrum und auf die kollegiale Zusammenarbeit in einer Gemeinschaftspraxis. Das ist nach den Vorgaben des Gesetzes zu Inhalt und Gegenstand der hausärztlichen Versorgung (§ 73 Abs 1 Satz 2 SGB V) auch in diesem Leistungsbereich von Bedeutung. So kann beispielsweise die stärker chirurgische, internistische oder psychosomatische Ausrichtung einzelner Mitglieder einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis dazu führen, dass Untersuchungen und Behandlungen angeboten werden können, die in einer Einzelpraxis nicht verfügbar sind. Auch der Aspekt, dass in einer Gemeinschaftspraxis ohne Überweisung ein zweiter Arzt einen Patienten oder einen Untersuchungsbefund mitüberprüfen kann und ein formloser kollegialer Austausch zB in medizinischen Zweifelsfällen leicht möglich ist, stützt die Plausibilität der Annahme des Gesetzgebers. Ohne dass feststünde oder auch nur empirisch ermittelbar wäre, in wie vielen Fällen in einer Gemeinschaftspraxis ein solches informelles Konsil stattfindet und Überweisungen dadurch eingespart werden, rechtfertigt schon allein die Möglichkeit einer solchen Kooperation eine höhere Vergütung auf der Ebene des EBM-Ä.

21

Auch soweit der Kläger der Sache nach geltend macht, der Bewertungsausschuss habe keine Befugnis, die vertragsärztliche Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis für qualitativ höherwertig als diejenige in einer Einzelpraxis zu bewerten, folgt der Senat dem nicht. Der Gesetzgeber wie der Bewertungsausschuss stellen nicht in Frage, dass - abgesehen von den oben angeführten medizinisch-technischen Fachgebieten - die Versorgungslandschaft nach wie vor von Einzelpraxen dominiert wird, der Anteil der Gemeinschaftspraxen aber steigt. In einer solchen Lage dürfen beide Normgeber Anreize setzen, die eine Verstärkung des Trends zur kooperativen vertragsärztlichen Tätigkeit bewirken können. Daran liegt keine wirtschaftliche und immaterielle Abwertung von Einzelpraxen, die heute nach wie vor das unverzichtbare Rückgrat der vertragsärztlichen Versorgung vor allem im hausärztlichen Bereich bilden. Die Vergütungszuschläge beim Ordinationskomplex und (folgerichtig) auch bei den RLV sind nämlich der Höhe nach weder geeignet noch darauf angelegt, die Führung einer Einzelpraxis wirtschaftlich unattraktiv zu machen.

22

Zu Recht macht der Kläger allerdings geltend, die auch in den zitierten Senatsbeschlüssen aus dem Jahre 2004 (RdNr 15) angeführte Erwägung, die finanzielle Förderung von Gemeinschaftspraxen wirke dem Ausweichen auf rechtlich zweifelhafte Formen der Zusammenarbeit von Vertragsärzten entgegen, könne für sich genommen allein die Privilegierung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen nicht rechtfertigen. Vertragsärzte, die in der äußeren Gestalt einer Praxisgemeinschaft, in der praktizierten Realität aber wie in einer Gemeinschaftspraxis kooperieren, verletzen ihre vertragsärztlichen Pflichten mit allen damit verbundenen Konsequenzen (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 18 ff). Gesetzeskonformes Verhalten kann von Vertragsärzten voraussetzungslos erwartet und muss nicht erst über besondere Anreize bewirkt werden. Da aber - wie eben aufgezeigt - hinreichende Gründe für die vom Kläger beanstandeten Regelungen im EBM-Ä und im BRLV bestehen, sind diese in ihrem rechtlichen Bestand nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Bewertungsausschuss sich möglicherweise zusätzlich von der Erwägung hat leiten lassen, Anreize für die Wahl der "richtigen" Kooperationsform zu setzen.

23

Auch soweit der Kläger die konkrete Ausgestaltung der Zuschlagsregelungen beanstandet, verstoßen die Vorgaben des EBM-Ä nicht gegen höherrangiges Recht. Der Bewertungsausschuss durfte sich für feste Punktzahlaufschläge beim Ordinationskomplex entscheiden und war nicht gezwungen, einen prozentualen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vorzuschreiben, wie er im EBM-Ä zwischen dem 1.7.1997 und dem 30.6.2003 im Zusammenhang mit den Praxisbudgets normiert und Gegenstand der oben (RdNr 15) aufgeführten Senatsbeschlüsse aus dem Jahr 2004 war. Sowohl von starren wie von prozentualen Aufschlägen für Gemeinschaftspraxen gehen bestimmte Verteilungswirkungen aus, die nicht von vornherein positiv oder negativ zu bewerten sind. Feste Punktzahlzuschläge begünstigen alle Gemeinschaftspraxen gleichmäßig und variieren den Effekt nicht nach der punktzahlmäßigen Bewertung des Ordinationskomplexes der einzelnen Arztgruppe. Bei relativ niedrigen Ordinationskomplexen fällt dann allerdings zwangsläufig die Begünstigung im Vergleich zu Einzelpraxen besonders hoch aus; der Zuschlag von 60 Punkten kann - wie der Kläger zu Recht geltend macht - in besonderen Konstellationen (zB Behandlung eines Versicherten einer bestimmten Alterskohorte bei einem Allgemeinarzt) zu einer Erhöhung des Ordinationskomplexes um bis zu 40 % führen. Bezogen auf das Gesamthonorar je Vertragsarzt sind die Auswirkungen der beiden in Betracht kommenden Zuschlagsvarianten indessen nicht annähernd so groß wie in diesem Beispielsfall. Für die Festlegung eines starren Zuschlags spricht auch die Erwägung, die Förderung der Gemeinschaftspraxis nicht von der - unter dieser Zielsetzung irrelevanten - Höhe des Ordinationskomplexes der einzelnen Arztgruppe abhängig zu machen. Die Höhe des Ordinationskomplexes, die etwa bei Anästhesisten je nach Alter der Patienten zwischen 155 und 255 Punkten und bei Augenärzten zwischen 405 und 465 Punkten schwankt, spiegelt den Grad der Standardisierung typischer Behandlungsabläufe in den einzelnen Arztgruppen wider und weist deshalb keinen inneren Bezug zur Förderung von Gemeinschaftspraxen auf. Diesem arztgruppenübergreifenden Ziel trägt deshalb eher eine feste als eine prozentuale Zuschlagsregelung Rechnung.

24

Soweit sich der Kläger gegen die Übernahme der Zuschlagsregelung aus dem EBM-Ä und dem BRLV in den HVV wendet, kann seine Revision von vornherein keinen Erfolg haben. An die Vorgaben des Bewertungsausschusses ist die Beklagte nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teils SGB V idF des GMG gebunden. Danach hat der Bewertungsausschuss Vorgaben für die Honorarverteilung zu machen, die Bestandteil des HVV werden und von den Partnern dieses Vertrages zwingend beachtet werden müssen (dazu näher Senatsurteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung vorgesehen).

25

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. Juli 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

39

Rechtsgrundlage für diesen Beschluss des EBewA war § 87c Abs 4 Satz 6 SGB V aF. Danach hatte der BewA bis zum 31.8.2008 ein zwingend zu beachtendes Verfahren zur Berechnung des Behandlungsbedarfs nach Satz 1 bis 4 einschließlich der dafür erforderlichen Daten zu beschließen. Nach § 87c Abs 4 Satz 2 bis 4 SGB V aF war der mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf für jede KK nach der im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachten Menge der vertragsärztlichen Leistungen je Versicherten um die vom BewA zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 anzupassen und mit der voraussichtlichen Zahl der Versicherten der KK im Jahr 2009 zu multiplizieren. Die 2008 voraussichtlich erbrachte Menge der vertragsärztlichen Leistungen war durch Hochrechnung der aktuellen Daten über die abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen, jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen und unter Berücksichtigung von Simulationsberechnungen zu bestimmen. Durch die Bildung eines Quotienten aus der Netto- und Bruttoleistungsmenge hat der EBewA diese Vorgabe berücksichtigt. Dass dabei die zu abgestaffelten Punktwerten vergüteten Leistungen nur gewichtet einbezogen wurden, entsprach dem Zweck der Berücksichtigung von Honorarbegrenzungsmaßnahmen.

Tenor

Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 9. März 2011 werden zurückgewiesen.

Von den Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Kläger zu 1. bis 7. zwei Drittel und die Klägerin zu 8. ein Drittel mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

40

Der EBewA hat mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Nach der Rechtsprechung des Senats ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Dem LSG ist zuzustimmen, dass die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen war. Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. Das Ziel der Honorarangleichung hat das LSG dabei zutreffend als sachgerecht bewertet. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19).

40

Der EBewA hat mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Nach der Rechtsprechung des Senats ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Dem LSG ist zuzustimmen, dass die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen war. Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. Das Ziel der Honorarangleichung hat das LSG dabei zutreffend als sachgerecht bewertet. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19).

41

Die unterschiedlichen Honorarverteilungsquoten dienten nicht der Herstellung von "Asymmetrie", wie die Klägerin zu 8. meint, sondern gerade der Verhinderung zu starker Honorarverwerfungen zwischen den einzelnen KÄVen. Hintergrund hierfür waren die Unterschiede in den Punktwerten einerseits und den Honorarbegrenzungsmechanismen in den einzelnen KÄVen andererseits. Dementsprechend waren die KÄVen von dem festgesetzten Orientierungswert und der Berücksichtigung ausschließlich der sachlich-rechnerisch anerkannten Leistungsmenge unter Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen in unterschiedlichem Maße betroffen. Für KÄVen, die hohe Punktwerte durch eine strikte Mengenbegrenzung erzielt hatten, hatte die Neuregelung eine Absenkung des Punktwertes auf 3,5001 Cent bei gleichzeitiger Festschreibung der Leistungsmenge zur Folge. Um Auswirkungen einer doppelten negativen Betroffenheit zu mildern, wurde in den alten Bundesländern ein Anpassungsverfahren durchgeführt, mit dem die Vergütungen in den KÄVen angeglichen wurden. Dazu wurde die Vergütung in KÄVen mit unterdurchschnittlichem Wert um 15 % der Differenz zwischen der KÄV-spezifischen und der bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem angehoben, in KÄVen mit überdurchschnittlicher Vergütung je Versichertem die Vergütung um 8,2 % der Differenz der KÄV-spezifischen zur bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem abgesenkt. Wenn für die neuen Bundesländer eine einheitliche Quote beibehalten wurde, diente dies ebenfalls einer Angleichung in der vertragsärztlichen Vergütung und erfolgte im Übrigen wegen der gesonderten Finanzierung nicht zu Lasten der alten Bundesländer, so dass die Klägerin zu 8. insofern nicht beschwert ist.

71

Für das Jahr 2009 kann aus dieser Vorschrift schon deswegen nichts hergeleitet werden, weil der (e)BewA solche Indikatoren nicht festgelegt hat. Aber auch für das Jahr 2010 ermächtigte § 87 Abs 2f SGB V aF den Beklagten nicht dazu, die strittigen Regelungen zu erlassen, auch wenn er in seinem Beschluss vom 2.9.2009 (Teil C unter 2. und 3.2) diese als "Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur" bezeichnet hat. Dem steht schon entgegen, dass nach dem Wortlaut des § 87 Abs 2f Satz 1 SGB V aF "auf der Grundlage" dieser Indikatoren "in den regionalen Punktwertvereinbarungen" von den Orientierungswerten abgewichen werden kann. Damit wird zum einen verdeutlicht, dass die Entscheidung über eine Abweichung vom Orientierungswert Gegenstand der regionalen Vereinbarungen und damit Aufgabe der regionalen Vertragspartner ist, und dies nicht auf Bundesebene vorgegeben wird. Zum anderen wird damit klargestellt, dass die Indikatoren lediglich die "Grundlage" für die Vereinbarung von Zuschlägen auf regionaler Ebene darstellen. Daraus folgt, dass die Indikatoren zwar Vorgaben für regionale Vereinbarungen enthalten können, diese aber nicht in der Art ersetzen bzw vorwegnehmen dürfen, dass den Gesamtvertragspartnern keine Handlungsspielräume mehr verbleiben. Dies ist jedoch vorliegend der Fall, weil der eBewA den regionalen Vertragspartnern die Vereinbarung von Zuschlägen für die in Rede stehenden Leistungen sowohl dem Grunde nach vorgeschrieben als auch deren Höhe verbindlich vorgegeben hat.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tenor

Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 9. März 2011 werden zurückgewiesen.

Von den Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Kläger zu 1. bis 7. zwei Drittel und die Klägerin zu 8. ein Drittel mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

71

Für das Jahr 2009 kann aus dieser Vorschrift schon deswegen nichts hergeleitet werden, weil der (e)BewA solche Indikatoren nicht festgelegt hat. Aber auch für das Jahr 2010 ermächtigte § 87 Abs 2f SGB V aF den Beklagten nicht dazu, die strittigen Regelungen zu erlassen, auch wenn er in seinem Beschluss vom 2.9.2009 (Teil C unter 2. und 3.2) diese als "Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur" bezeichnet hat. Dem steht schon entgegen, dass nach dem Wortlaut des § 87 Abs 2f Satz 1 SGB V aF "auf der Grundlage" dieser Indikatoren "in den regionalen Punktwertvereinbarungen" von den Orientierungswerten abgewichen werden kann. Damit wird zum einen verdeutlicht, dass die Entscheidung über eine Abweichung vom Orientierungswert Gegenstand der regionalen Vereinbarungen und damit Aufgabe der regionalen Vertragspartner ist, und dies nicht auf Bundesebene vorgegeben wird. Zum anderen wird damit klargestellt, dass die Indikatoren lediglich die "Grundlage" für die Vereinbarung von Zuschlägen auf regionaler Ebene darstellen. Daraus folgt, dass die Indikatoren zwar Vorgaben für regionale Vereinbarungen enthalten können, diese aber nicht in der Art ersetzen bzw vorwegnehmen dürfen, dass den Gesamtvertragspartnern keine Handlungsspielräume mehr verbleiben. Dies ist jedoch vorliegend der Fall, weil der eBewA den regionalen Vertragspartnern die Vereinbarung von Zuschlägen für die in Rede stehenden Leistungen sowohl dem Grunde nach vorgeschrieben als auch deren Höhe verbindlich vorgegeben hat.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Tatbestand

1

Streitig ist die Höhe des Honorars des Klägers für das Quartal II/2005.

2

Der Kläger ist Arzt für Allgemeinmedizin. Er ist seit 1985 in eigener Praxis im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), der Rechtsnachfolgerin der bis zum 31.12.2004 bestehenden KÄV Nord-Württemberg, vertragsärztlich tätig und nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil. Er begehrt die Neuberechnung seines Honorars für das Quartal II/2005 unter Berufung darauf, dass die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid ergangen sei, unwirksam seien.

3

In dem Honorarbescheid vom 12.10.2005 für das Quartal II/2005 honorierte die Beklagte die Leistungen des Klägers, die sich im Rahmen des sog Punktgrenzzahlvolumens hielten (894.630 Punkte im Primärkassen- und 202.433,4 Punkte im Ersatzkassen-Bereich), mit Punktwerten von 4,1841 Cent (im PK-Bereich) bzw von 3,9835 Cent (im EK-Bereich). Sie vergütete die von ihm über das Punktzahlgrenzvolumen hinaus erbrachten Leistungen (ca 29.000 Punkte im EK-Bereich) mit einem Punktwert von nur 0,4003 Cent. Mit seinem Widerspruch beanstandete er, dass der Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die Beklagte und die Krankenkassen (KKn) zum 1.4.2005 vereinbart hatten, entgegen § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(hier anzuwenden in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten vorsehe. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.

4

Das vom Kläger angerufene SG hat die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil vom 27.2.2008). Das LSG hat die Berufung der Beklagten - und auch die vom Kläger wegen der Fallzahlzuwachsbegrenzung eingelegte, aber im Revisionsverfahren nicht weitergeführte Anschlussberufung - zurückgewiesen (Urteil vom 29.10.2008). Im Urteil des LSG ist ausgeführt, die für das Quartal II/2005 erfolgte Honorarverteilung sei rechtswidrig. Die ihr zugrunde liegenden Regelungen des HVV seien weder mit § 85 Abs 4 SGB V noch mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V(DÄ 2004, A 3129) vereinbar. Nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V seien Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen, insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten seien (Regelleistungsvolumina), und für die Honorierung der Leistungsmengen, die diese Grenzwerte überschritten, seien abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Gesetzgeber habe diese Vorgaben, die bis 2003 nur als Soll- bzw Kann-Vorschriften ausgestaltet gewesen seien, seit 2004 zu zwingenden Regelungen ausgeformt. Damit sei der HVV unvereinbar, der für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart der Beklagten den bis zum 31.3.2005 in Nord-Württemberg geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) ersetzt habe. Während in diesem HVM feste Punktwerte vorgesehen gewesen seien, sei der ihn ab dem 1.4.2005 ersetzende HVV für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart davon abgerückt. Dieser habe zwar die bisherigen praxisindividuellen Punktzahlobergrenzen beibehalten, sei aber zu einem floatenden Punktwert übergegangen. Die Regelungen des HVV seien auch nicht durch den Beschluss des BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V vom 29.10.2004 gerechtfertigt. Dieser Beschluss enthalte in Teil III Nr 3 Vorgaben für die Bildung von RLV und gebe in Nr 2.2 die Möglichkeit, von der Bildung von RLV abzusehen, dies aber nur für den Fall, dass bisherige Steuerungsinstrumente fortgeführt würden, deren Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar seien. Diesen Vorgaben entsprächen die Regelungen des HVV über Individualbudgets mit flexiblen Punktwerten nicht. Zudem sei der HVV mit § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V unvereinbar; denn für die über die Mengengrenzen hinausgehenden Leistungen seien keine abgestaffelten, sondern floatende Punktwerte vorgesehen, die sich für jede Fachgruppe aus dem Verhältnis des Vergütungsvolumens von 3 % des ihr zugeordneten Honorarvolumens zu der überschreitenden Punktmenge ergäben. Insoweit liege zudem ein Widerspruch zu der Regelung des BewA in Teil III Nr 3.2.1 vor, nach der eine Abstaffelung erst ab Überschreiten von 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe einsetze. Nach alledem seien die Mindestvoraussetzungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V nicht erfüllt, weil der HVV weder arztgruppenspezifische Grenzwerte noch feste Punktwerte noch für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorsehe. Zugleich liege auch keine "Fortführung" bereits vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 in Teil III Nr 2.2 vor, denn die Regelungen des HVV unterschieden sich erheblich von denen des vorherigen HVM. Der Gesichtspunkt, dass der neue HVV die auch dem Gesetz zugrunde liegenden Zielsetzungen verfolge, reiche nicht aus. Die Regelungen des HVV ließen sich schließlich auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigen, denn auch solche müssten sich innerhalb des gesetzlichen Rahmens halten.

5

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte, dass die Klage schon deshalb von Anfang an als unzulässig oder jedenfalls als unbegründet angesehen werden müsse, weil das Klageziel, die korrekte Umsetzung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V, für das Quartal II/2005 nicht mehr erreicht werden könne. Diese Bestimmungen seien zum einen auf die Gewährung von Kalkulationssicherheit für die Ärzte gerichtet, indem ihnen durch stabile Punktwerte ermöglicht werde, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen, und zum anderen darauf, den Honorierungsumfang ausreichend flexibel zu halten zur Einhaltung des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens. Rückwirkend seien diese Ziele nicht mehr erreichbar. Eine Fortsetzungsfeststellungsklage komme auch nicht in Betracht, da keine Wiederholungsgefahr bestehe, weil die in Streit stehende Problematik seit 2009 keine Relevanz mehr habe.

Die Klage könne auch deshalb keinen Erfolg haben, weil die von SG und LSG beanstandeten Bestimmungen des HVV rechtmäßig seien. Diese stellten im Sinne des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (Teil III Nr 2.2) die Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente dar. Diese Übergangsvorschrift decke nach ihrem Sinngehalt alle Honorarverteilungsregelungen, die auf gleiche Auswirkungen wie die RLV gerichtet seien. Sie dürfe nicht eng ausgelegt werden; bei deren Auslegung seien vielmehr die damals zahlreichen Umwälzungen zu berücksichtigen wie das Inkrafttreten des neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 - mit völliger Ungewissheit, welche Leistungs- und Punktmengen nun zur Abrechnung kämen - und die Planung eines neuen Vergütungssystems - die allerdings letztlich erst zum 1.1.2009 realisiert worden sei - sowie speziell in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz die Schaffung je einer gemeinsamen KÄV zum 1.1.2005. Vor diesem Hintergrund seien aus der Sicht des BewA und des Gesetzgebers auch floatende Punktwerte tolerabel gewesen, sofern deren Auswirkungen denen der in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V ausdrücklich genannten Instrumente vergleichbar seien. Dies sei bei dem hier anzuwendenden HVV der Fall gewesen, den die KÄV und die KKn zum 1.4.2005 für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart vereinbart hätten; dieser HVV sei entsprechend den Zielsetzungen des § 85 Abs 4 SGB V auf Kalkulationssicherheit, Verhinderung unangemessener Leistungsausweitung und Honorargerechtigkeit gerichtet gewesen.

6

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29.10.2008 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.2.2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

7

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

8

Der Kläger verteidigt das Urteil des LSG gegenüber den Angriffen der Beklagten. Der Einwand, die Zielsetzungen des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V könnten nach Ablauf des Quartals II/2005 ohnehin nicht mehr erreicht werden, stehe dem Anspruch auf einen korrekten Honorarbescheid auf fehlerfreier normativer Grundlage nicht entgegen. Für diesen Anspruch reiche die Aussicht aus, aufgrund einer Neuregelung möglicherweise nachträglich höheres Honorar zugesprochen zu erhalten. Jede andere Ansicht sei unvereinbar mit Art 19 Abs 4 GG. Inhaltlich sei der damalige HVV mit den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V unvereinbar. Dessen Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte, feste Punktwerte und für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - seien verbindlich. Die Abweichung hiervon lasse sich nicht damit rechtfertigen, die Beklagte habe die Auswirkungen des neuen EBM-Ä 2005 nicht präzise genug einschätzen können. Die Abweichung sei auch nicht durch den Beschluss des BewA vom 29.10.2004 gedeckt. Dieser habe schon nicht wirksam zur Freistellung von den zwingenden Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V ermächtigen können, auch nicht für eine Übergangszeit. Aber auch wenn man dies anders sähe, sei der HVV von der Übergangsvorschrift nicht gedeckt. Denn eine Fortführung schon bisher vorhandener Steuerungsinstrumente liege nicht vor. Das Konzept des vorangegangenen HVM der KÄV Nord-Württemberg sei durch den HVV gerade nicht fortgeführt worden. Die Argumentation der Beklagten, die Vorgabe fester Punktwerte hätte sich überhaupt nicht realisieren lassen, sei im Übrigen unzutreffend, wie die Verteilungsregelungen anderer KÄVen gezeigt hätten, die feste Punktwerte vorgesehen hätten. Schließlich ergebe sich eine Rechtfertigung auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, denn dieser legitimiere nicht zu einer Gestaltung der Honorarverteilung, die sich von vornherein erkennbar nicht innerhalb der Ermächtigungsgrundlage halte.

9

Der zu 1. beigeladene Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt sich - ohne einen ei-genen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Revisionsführerin an. Insbesondere habe der BewA die Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 schaffen dürfen, und Individualbudgets, wie der HVV sie vorgesehen habe, stellten durchaus vergleichbare Steuerungsinstrumente dar.

10

Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung macht - ebenfalls ohne eigenen Antrag - geltend, dass der HVV zwar von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V abweiche, dies aber durch die Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 gedeckt sei. Diese lasse eine Vielzahl von Honorarverteilungsmodellen zu. Für einen arztgruppenspezifischen Grenzwert reiche es aus, wenn sich im Sinne des Beschlusses des BewA in Teil III Nr 3 aus arztgruppeneinheitlichen Fallpunktzahlen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte errechnen ließen. Dies sei dahin weiterzuführen, dass es auch zulässig sei, zur Mengenbegrenzung und Kalkulationssicherheit von vornherein den Praxen individuelle Volumina vorzugeben, wie dies in dem HVV geschehen sei. Auch die Honorierung der über diese Mengengrenzen hinausgehenden Leistungen sei nicht zu beanstanden, denn der HVV sehe für jede Leistung noch eine, wenn auch geringe, Vergütung vor. Dies genüge für eine abgestaffelten Vergütung gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V. Das Ergebnis - die Vereinbarkeit mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V bzw jedenfalls mit der Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 - sei schließlich auch im Hinblick darauf angemessen, dass die KÄVen 2004/2005 erhebliche Schwierigkeiten hätten bewältigen müssen wie insbesondere das Inkrafttreten des neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 und speziell in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz zudem die Zusammenführung von vier KÄVen zu einer KÄV.

Entscheidungsgründe

11

Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Das SG und das LSG haben zu Recht entschieden, dass die Beklagte erneut über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 zu entscheiden hat, weil die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, unwirksam waren.

12

Einem Klageerfolg steht entgegen der Ansicht der revisionsführenden Beklagten nicht entgegen, dass das Klageziel, die korrekte Umsetzung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V(anzuwenden in der Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190 - Satz 7 und 8 sind seitdem nicht verändert worden), für das abgelaufene Quartal II/2005 nicht mehr erreicht werden könne. Zwar kann eine neu zu konzipierende Honorarverteilungsregelung keine Steuerungswirkungen mehr für die Leistungserbringung in diesem Quartal erzielen. Indessen ist dies nicht entscheidend. Vom Streitgegenstand her kommt es maßgebend darauf an, ob der Honorarbescheid für das Quartal II/2005 rechtmäßig ist, was voraussetzt, dass die ihm zugrunde liegenden Honorarverteilungsregelungen wirksam waren. Diese Frage kann im vorliegenden Verfahren entschieden werden. Erweist sich der HVV als rechtswidrig, so muss die Honorarverteilung neu geregelt werden, auch wenn die neue Honorarverteilung die mit solchen Regelungen an sich verbundenen Steuerungsziele nicht mehr realisieren kann.

13

SG und LSG haben die Beklagte zu Recht zu erneuter Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die KKn mit Wirkung ab dem 1.4.2005 für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart vereinbart hatten, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(unten 1.). Er erfüllte auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Diese Regelung ist - entgegen der Ansicht des Klägers - von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz iVm Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V gedeckt(unten 2.a). Den Vorgaben des BewA entsprachen die vom Kläger beanstandeten Bestimmungen des HVV allerdings nicht (unten 2.b).

14

1. Die Regelungen des HVV waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V vereinbar. Nach dieser Bestimmung sind in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)." Kernpunkt dieser Bestimmung sind zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, - und gemäß aaO Satz 8 kommt hinzu, dass für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind.

15

Von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - kommt besonderes Gewicht den festen Punktwerten zu. Dies ergibt sich aus dem Ziel der Regelung, den Ärzten Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen zu geben (vgl die Begründungen zum Gesetzentwurf vom 16.6.2003, BT-Drucks 15/1170 S 79, und vom 8.9.2003, BT-Drucks 15/1525 S 101). Für das hiermit bezeichnete Ziel, stabile Punktwerte zu gewährleisten und den Ärzten dadurch zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 12), stellt das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) eine zentrale und strikte Vorgabe dar. Bei dem Begriff "feste Punktwerte" ist kein Spielraum denkbar. Nicht im selben Maße strikt ist die Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte": Dies muss nicht als arztgruppen"einheitliche" Festlegung ausgelegt werden in dem Sinne, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr kann dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III Nr 3 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V hat der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hat ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wird in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften.

16

Von den beiden Elementen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - wich der HVV ab, den die Beklagte und die KKn mit Wirkung ab dem 1.4.2005 für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart vereinbart hatten. Nach den Regelungen dieses HVV errechnete sich, wie im Urteil des LSG gemäß seiner Zuständigkeit für die Feststellung des Inhalts von Landesrecht ausgeführt ist (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN), der Punktwert für den einzelnen Arzt aus dem Honorarvolumen für die Arztgruppe dividiert durch die Summe der den Ärzten der Gruppe zuerkannten Punktzahlen. Somit hing dessen Höhe, wie das LSG weiter ausführt, davon ab, wie sich das Verhältnis zwischen dem Honorarvolumen für die Arztgruppe zu der Summe der den Ärzten der Gruppe zuerkannten Punktzahlen verhielt: Je nach dem, ob diese von den Ärzten abgerechnete Punktmenge größer oder kleiner war, errechnete sich ein geringerer oder höherer Punktwert. Somit war ein sog floatender Punktwert vorgegeben. Dies stand in Widerspruch zu der Vorgabe fester Punktwerte in der Regelung des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V.

17

Das LSG hat zudem festgestellt, dass im HVV auch arztgruppenspezifische Festlegungen fehlen. Das Merkmal arztgruppenspezifischer Grenzwerte (§ 85 Abs 4 Satz 7 SGB V) erfordert, dass in die Regelung jedenfalls auch ein Element arztgruppeneinheitlicher Festlegung einfließt. Hierfür reicht nicht aus, dass jeder Arztgruppe ein gemeinschaftliches Honorarkontingent (sog Honorartopf) zugeordnet ist. Vielmehr müsste die Regelung zB jedenfalls auf arztgruppeneinheitlichen Fallpunktzahlen aufbauen (vgl oben RdNr 15). Die Regelung des HVV ist indessen nach den Feststellungen des LSG so gestaltet, dass die zu vergütenden Punktzahlvolumina nach den individuellen Punktzahlvolumina vergangener Zeiträume bemessen werden (im Sinne sog Individualbudgets, - nach den Feststellungen des LSG im Wege der Anknüpfung an die Punktzahlen des Jahres 2002), und deren Honorierung erfolgt flexibel nach Maßgabe des der Arztgruppe zugeordneten Honorarvolumens (dh im Sinne floatender Punktwerte).

18

Ob der HVV dieselben Ziele wie die Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V verfolgt, ist entgegen der Ansicht der Beklagten nicht maßgeblich. Allein eine möglicherweise gleichwertige Zielsetzung kann nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V erforderlichen Regelungen - feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte - fehlt.

19

2. Die Bestimmungen des HVV können auch nicht aufgrund der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 Geltung beanspruchen. Zwar ist diese Regelung wirksam; der BewA hat sie entgegen der Ansicht des Klägers aufgrund der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz iVm Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V normieren dürfen. Aber die in ihr festgelegte Voraussetzung, dass bisherige Steuerungsinstrumente fortgeführt werden müssen, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, ist nicht erfüllt.

20

a) Der Ansicht des Klägers, die Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 sei nicht von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz iVm Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V gedeckt, trifft nicht zu. Diese Ansicht verkennt, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt ist(hierzu siehe bereits oben RdNr 15; vgl weiterhin BSG, Urteil vom 3.2.2009 - B 6 KA 31/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

21

Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war und ist es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorzeichnet. Bei der Auslegung der Ermächtigung ist zu berücksichtigen, dass es unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen wäre, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V erreichen zu wollen. Vielmehr ist es bei solchen Anpassungen sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen, zu gestatten, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V entfernt.

22

Diesen Anforderungen wurde die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 bei ermächtigungskonformer Auslegung gerecht. Nach dem Wortlaut der Ermächtigungsvorschrift war es gestattet, dass bisherige Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, fortgeführt werden. Ob bzw inwieweit im Rahmen einer "Fortführung" bisheriger Honorarverteilungsregelungen auch der Austausch einzelner Bestimmungen zulässig ist, bedarf hier keiner näheren Erörterung. Jedenfalls dürften etwaige Änderungen mit Blick auf die dargestellte Zielsetzung der Annäherung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V nicht von diesen Vorgaben wegführen. Dies wäre nicht mehr von der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 gedeckt.

23

b) Der so auszulegenden Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entsprachen die vom Kläger beanstandeten Bestimmungen des HVV nicht. Eine Fortführung bereits vorhandener Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, war nicht gegeben.

24

Die bis zum 31.3.2005 geltenden Honorarverteilungsbestimmungen im Bereich der früheren KÄV Nord-Württemberg enthielten, wie im Urteil des LSG gemäß seiner Zuständigkeit für die Feststellung des Inhalts von Landesrecht ausgeführt ist (vgl oben RdNr 16), keine Regelung über einen floatenden Punktwert. Andererseits sahen sie auch nicht in jeder Hinsicht für die Honorarbemessung feststehende Grundlagen vor, vielmehr enthielten sie durch das Abstellen auf eine Nettofallpunktzahl und deren Anpassung entsprechend den Veränderungen des Gesamtvergütungsanteils der Arztgruppe auch variable Elemente. Dennoch waren sie dem System, das in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V angelegt ist, näher als die Bestimmungen des HVV, in dem die Beklagte und die KKn für die Leistungen bis zu den individuellen Punktzahlgrenzen floatende Punktwerte vereinbart hatten(vgl oben RdNr 16). Insofern führten die Vorschriften des HVV von der Zielrichtung der Realisierung von RLV weg und waren deshalb nicht von der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA gedeckt.

25

Die Bestimmungen des HVV waren zusätzlich auch deshalb von dieser Übergangsregelung nicht gedeckt, weil sie nicht, wie in ihr vorausgesetzt, bereits vorhandene Steuerungsinstrumente "fortführten". Denn der HVV war insgesamt anders gestaltet, wie sich aus der Darstellung von HVM und HVV im Urteil des LSG ergibt.

26

Das Ergebnis des Fehlens einer Fortführung im Sinne der Übergangsregelung des Teils III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 kann nicht deshalb in Frage gestellt werden, weil in Baden-Württemberg die bis 2004 bestehenden vier KÄVen zu einer KÄV zusammengeführt werden mussten. Der Erörterung, ob etwa im Zuge einer damit einhergehenden Gesamtvereinheitlichung von vier HVM zu einem neuen HVV das Vorliegen einer Übergangsregelung im Sinne des Teils III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA nach großzügigeren Maßstäben beurteilt werden könnte bzw müsste, bedarf es hier nicht. Denn die Beklagte nahm keine solche Vereinheitlichung vor. Sie und die KKn vereinbarten vielmehr zum 1.4.2005 vier unterschiedliche Honorarverteilungsregelungen, nämlich einen HVV "für den Bereich der Bezirksdirektion Stuttgart der KÄV Baden-Württemberg" und einen weiteren anders gestalteten "für den Bereich der KÄV Baden-Württemberg, Bezirksdirektion Karlsruhe" usw.

27

Ferner kann nichts daraus hergeleitet werden, dass der Bayerische Verfassungsgerichtshof (BayVerfGH) die Weiterführung bayerischer Regelungen über Praxis- und Zusatzbudgets nicht beanstandete (vgl BayVBl 2007, 651). Der BayVerfGH hat den HVV der KÄV Bayerns allein am Maßstab des Landesverfassungsrechts überprüft. Er hat nur dessen Vereinbarkeit mit dem Rechtsstaatsprinzip anerkannt, indessen seine Kompatibilität mit dem Beschluss des BewA vom 29.10.2004 nicht geprüft.

28

c) Schließlich lassen sich die Regelungen des HVV auch nicht damit rechtfertigen, dass gemäß Satz 2 der Anlage 1 (zu Teil III des Beschlusses des BewA) im HVV weitere Differenzierungen der Arztgruppen vereinbart werden konnten. Zwar trifft es zu - wie die Beigeladene zu 2. geltend macht -, dass dies unter Umständen (zB bei sehr kleinen Arztgruppen) zu praxisindividuellen Punktwerten führen und somit faktisch den Individualbudgets ähnlich oder vergleichbar sein konnte. Diese Wirkung kann aber nicht ein mit höherrangigen Vorgaben unvereinbares Normenkonzept - wie hier den HVV mit Individualbudgets - legitimieren: Ein rechtswidriges Normenkonzept ist nicht deshalb rechtmäßig, weil rechtskonforme Regelungen möglicherweise in besonders gelagerten Fällen zu letztlich gleich wirkenden Ergebnissen führen könnten.

29

d) Im Übrigen lassen sich die Regelungen des HVV auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigen. Denn auch eine solche müsste sich jedenfalls insoweit innerhalb des gesetzlichen Rahmens halten, als sie nicht schon von ihrer Struktur her in Widerspruch zu höherrangigen Vorgaben stehen darf (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 106 f; siehe zB auch BSGE 88, 126, 137 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 157; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 35; vgl zuletzt BSG, Urteile vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - RdNr 31 und - B 6 KA 1/09 R - RdNr 23, beide zur Veröffentlichung in BSGE bzw SozR bestimmt). Ein solcher Widerspruch liegt aber vor. Das Fehlen fester Punktwerte ist ein zentrales Element der hier maßgeblichen normativen Vorgaben, wie oben ausgeführt ist (vgl oben RdNr 14 f). In der Abweichung hiervon liegt ein struktureller Mangel, der einen Rückgriff auf den Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung ausschließt.

30

3. Sollte es in einigen KÄV-Bezirken aufgrund der Umwälzungen (Inkrafttreten des neuen EBM-Ä zum 1.4.2005 - mit völliger Ungewissheit, welche Leistungs- und Punktmengen nun zur Abrechnung kämen - und speziell in Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz die zum 1.1.2005 erforderliche Schaffung je einer gemeinsamen KÄV) tatsächlich erhebliche praktische Schwierigkeiten gegeben haben, zum 1.4.2005 rechtmäßige Honorarverteilungsregelungen zu schaffen, so hätte es den KÄVen und dem BewA freigestanden, auf die Schaffung einer großzügigeren Gesetzesregelung hinzuwirken, der erforderlichenfalls hätte Rückwirkung für vergangene Quartale hätte beigemessen werden können. Die gewählte Alternative, ohne eine solche Regelung allein unter Berufung auf die Übergangsregelung des BewA vom Gesetzeskonzept abweichende Honorarverteilungsregelungen zu schaffen, war mit dem höherrangigen Recht nicht vereinbar.

31

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst, weil sie im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Tatbestand

1

Umstritten ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars in den Quartalen II/2005 und III/2005.

2

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin in einer Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er legte gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale II/2005 und III/2005 jeweils Widerspruch ein. Diesen begründete er - soweit im Revisionsverfahren noch von Interesse - damit, dass nach der Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1.4.2005 Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen in rechtswidriger Weise bevorzugt würden. Er verwies dabei darauf, dass seit dem 1.4.2005 Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig seien, einen Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den Ordinationskomplex erhalten. Auch die Regelungen unter Teil III Nr 3.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs 4 SGB V(BRLV-DÄ 2004, A 3129) bevorzugten die Gemeinschaftspraxen. Die Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen würden als arithmetischer Mittelwert der Fallpunktzahlen der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Arztgruppen berechnet. Die so errechnete Fallpunktzahl erhöhe sich um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen und in einer arztgruppen- bzw schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt, jedoch um mindestens 130 und höchstens 220 Punkte. Diese Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen, die der Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die Beklagte mit den Krankenkassen (KKn) abgeschlossen habe, übernommen habe, stehe mit höherrangigem Gesetzesrecht sowie mit dem GG nicht im Einklang.

3

Widerspruch und Klage sind - soweit im Revisionsverfahren noch von Bedeutung - erfolglos geblieben. Das SG hat eine rechtswidrige Benachteiligung von Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen weder auf der Ebene des EBM-Ä noch des HVV gesehen. Die Vorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zu den Regelleistungsvolumina (RLV) seien allerdings für die Honorarverteilung verbindlich. Soweit bei den RLV erhöhte Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen vorgesehen seien, berücksichtige das die Höherbewertung des Ordinationskomplexes im EBM-Ä in der ab 1.4.2005 geltenden Fassung. Die Zuschläge zum Ordinationskomplex und zu den RLV widersprächen weder dem Gebot der leistungsproportionalen Vergütung noch dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit, das sich aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG ergebe. Der Gesetzgeber habe dem Bewertungsausschuss in § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V ausdrücklich aufgegeben, die Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Unter Heranziehung der für die Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses von der Rechtsprechung entwickelten Maßstäbe habe dieser die ihm kraft Gesetzes zukommende Gestaltungsfreiheit nicht missbraucht. Die Gründe für die (begrenzte) Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen seien sachbezogen und mindestens plausibel. Der Bewertungsausschuss sei nicht gezwungen gewesen, Ordinationskomplex und RLV in mathematisch gleicher Form zugunsten der Gemeinschaftspraxen zu erhöhen. Dass feste und einheitliche Zuschläge für Gemeinschaftspraxen zu prozentual unterschiedlichen Erhöhungen der Ordinationsgebühr und der RLV je nach Arztgruppe in Relation zu Einzelpraxen führen könnten, indiziere noch nicht die Sachwidrigkeit der Entscheidung des Bewertungsausschusses. Im Übrigen liege die Annahme des Klägers fern, unter den seit dem zweiten Quartal 2005 geltenden Bedingungen könne eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr mit Aussicht auf Erfolg geführt werden (Urteil vom 8.10.2008).

4

Mit seiner auf die Ungleichbehandlung von Einzel- und Gemeinschaftspraxen beschränkten Sprungrevision rügt der Kläger eine Verletzung des Art 3 Abs 1 und des Art 12 Abs 1 GG und insbesondere einen Verstoß gegen das Gebot der leistungsproportionalen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen sowie der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Nach der Rechtsprechung des BSG verfüge der Bewertungsausschuss über einen relativ weiten Gestaltungsspielraum, er sei berechtigt zu generalisieren und zu typisieren und dürfe auch steuernde Eingriffe in das Vergütungsgefüge zur Verfolgung bestimmter sachgerechter Ziele vornehmen. Er agiere gleichwohl nicht in einem rechtsfreien Raum, und dürfe seine Bewertungskompetenz nicht missbräuchlich oder willkürlich ausüben und ärztliche Minderheitengruppen bei der Honorierung nicht bewusst benachteiligen. Soweit Regelungen des EBM-Ä in den Schutzbereich der Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG eingriffen, seien die Regelungen im EBM-Ä an den Grundsätzen der Erforderlichkeit, Geeignetheit und Zumutbarkeit zu messen. Vor allem sei der Bewertungsausschuss strikt an das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebunden. Es sei ihm verwehrt, bestimmte Vergütungen ohne sachlichen Grund nur einer Arztgruppe zu gewähren, obgleich dieselbe Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht werde, oder einzelne Gruppen von Leistungserbringern bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen bewusst zu benachteiligen. Auch die einfachgesetzlichen Vorgaben insbesondere in § 87 SGB V seien vom Bewertungsausschuss strikt zu beachten.

5

Auch die vom SG besonders hervorgehobene Gestaltungsfreiheit von KÄV und KKn bei Abschluss des HVV sei nicht unbegrenzt, insbesondere könne sich die KÄV nicht beliebig auf die Rechtsprechung des BSG berufen, wonach ihr bei Anfangs- und Erprobungsregelungen ein besonders weiter Gestaltungsspielraum zustehe. Diesem weiten Gestaltungsspielraum korrespondiere nach der Rechtsprechung zumindest eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV.

6

Bei Anwendung dieser rechtlichen Maßstäbe für EBM-Ä und HVV sei die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ab dem Quartal II/2005 nicht zu rechtfertigen. Willkürlich sei zunächst, dass sich der pauschale Zuschlag von 60 Punkten für den Ordinationskomplex bei einzelnen Arztgruppen ganz unterschiedlich auswirke. Je niedriger der Ordinationskomplex je nach Arztgruppe und Versichertenstatus sei, desto höher sei prozentual die Begünstigung der Gemeinschaftspraxen; diese könne bei hausärztlichen Internisten und Allgemeinärzten, die einen relativ niedrigen Ordinationskomplex erhielten, bis zu 40 % erreichen. Das sei im Hinblick darauf, dass in einer Einzelpraxis und in einer Gemeinschaftspraxis die gleichen Leistungen erbracht würden, nicht zu rechtfertigen.

7

Soweit sich das SG auf einen Beschluss des Senats vom 28.1.2004 berufen habe, habe es verkannt, dass der Senat zu einer Regelung des EBM-Ä entschieden habe, die sich grundsätzlich von der hier zu beurteilenden Normstruktur unterschieden habe. Bei der damaligen Regelung habe die Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen dazu gedient, die Wirkungen einer Abstaffelungsregelung abzumildern, die praxis- und nicht arztbezogen ausgerichtet gewesen sei. Die Bildung der RLV ab dem Quartal II/2005 erfolge jedoch arzt- und nicht praxisbezogen, sodass für eine Benachteiligung der Gemeinschaftspraxen, die dann wiederum ggf ausgeglichen werden müsste, keine Grundlage bestehe. Im Übrigen sei die Annahme, die Zahl der Patienten in einer Gemeinschaftspraxis steige nicht proportional zu jedem vollzeittätigen Arzt an, nicht plausibel.

8

Der Kläger beantragt,

 das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale II und III/2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.9.2007 aufzuheben, soweit die Frage der Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen betroffen ist, und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats an das Sozialgericht zurückzuverweisen.

9

Die Beklagte beantragt,

 die Revision zurückzuweisen.

10

Sie verweist darauf, dass die den angefochtenen Bescheiden zugrunde liegenden Regelungen des EBM-Ä für sie verbindlich und nach der Rechtsprechung des BSG rechtmäßig seien.

Entscheidungsgründe

11

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide sind - soweit sie im Revisionsverfahren zu überprüfen sind - nicht zu beanstanden. Das SG hat die Klage insoweit zu Recht abgewiesen.

12

Die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zu den KÄV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen stehen mit höherrangigem Recht in Einklang. Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

13

Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig; der HVV, den die Beklagte mit den KKn abgeschlossen hat, hat sie korrekt umgesetzt.

14

Die Maßstäbe der gerichtlichen Kontrolle von Regelungen in den Bewertungsmaßstäben sind in der Rechtsprechung des Senats geklärt. Dem Bewertungsausschuss als Normgeber steht bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu; dieser ist auch von der Rechtsprechung zu respektieren, die daher Regelungen des EBM-Ä nur in Ausnahmefällen korrigieren darf(BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 11 RdNr 9). Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen Gewährleistungen in Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG gebunden. Geklärt ist weiterhin, dass der Bewertungsausschuss pauschalieren, generalisieren und typisieren darf und betriebswirtschaftliche Erwägungen nicht zwingend berücksichtigen muss, aber berücksichtigen kann, soweit sie eine gewisse Plausibilität für sich haben (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21, 23 und 24; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Auch mit den Auswirkungen des Gleichbehandlungsgebotes des Art 3 Abs 1 GG auf Einzel- und Gemeinschaftspraxen bei differenzierenden Vergütungsregelungen im EBM-Ä hat sich der Senat befasst und in diesem Zusammenhang dargelegt, dass der Normgeber nicht auf lediglich hypothetische Konstellationen wie große laborähnliche Praxisgemeinschaften Rücksicht nehmen muss (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 30). Bei Anwendung dieser auch vom Kläger zu Grunde gelegten Prüfungsmaßstäbe sind die Regelungen über die Zuschläge für Gemeinschaftspraxen beim Ordinationskomplex im EBM-Ä und bei den Vorgaben für RLV im BRLV ab dem 1.4.2005 nicht zu beanstanden.

15

Der Bewertungsausschuss hat bei seinem Beschluss vom 29.10.2004 wie mit der Neufassung des Ordinationskomplexes in Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 vergleichbare Regelungen aus vorangegangenen Zeiträumen zur Förderung von Gemeinschaftspraxen auf der Vergütungsebene vorgefunden. Der EBM-Ä enthielt in der Zeit vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 in den Allgemeinen Bestimmungen über die Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets Vorgaben über einen Aufschlag von 10 % für Gemeinschaftspraxen zwischen Hausärzten oder zwischen Fachärzten desselben Fachgebiets. Diese Regelung hat der Senat in zwei Beschlüssen vom 28.1.2004 und vom 10.5.2004 jeweils in Verfahren von Ärzten in Einzelpraxen gebilligt (B 6 KA 112/03 B und B 6 KA 129/03 B). Der Beschluss vom 28.1.2004 (B 6 KA 112/03 B) ist auf die Verfassungsbeschwerde vom BVerfG ausdrücklich nicht beanstandet worden (Kammerbeschluss vom 8.6.2004 - 1 BvR 507/04). Damit ist die grundsätzliche Zulässigkeit begünstigender Sonderregelungen für Gemeinschaftspraxen auf der Ebene des EBM-Ä geklärt. Das gilt umso mehr, als der Senat seine Entscheidungen nicht allein damit begründet hatte, dass die damals zu beurteilende Regelung über den Aufschlag für die Gemeinschaftspraxen eine gewisse Kompensation für den Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Nr 44 EBM-Ä aF (konsiliarische Erörterung) zwischen Ärzten derselben Gemeinschaftspraxis bewirken sollte. Der Senat hat vielmehr ausdrücklich auch die Erwägungen des Bewertungsausschusses gebilligt, generell die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis zu fördern und Regelungen zu treffen, die das Ausweichen in Praxisgemeinschaften unattraktiv machen.

16

Bei der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005, durch die der Bewertungsausschuss die Übergangsphase nach dem Auslaufen der Praxisbudgets zum 30.6.2003 beendet hat, konnte der Normgeber an die frühere Regelung im EBM-Ä und dazu ergangene Rechtsprechung anknüpfen. Zudem war er nach § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) gehalten, Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Dieser gesetzliche Auftrag ist im Gesetzgebungsverfahren zum GMG dahin interpretiert worden, der Bewertungsausschuss sei verpflichtet, bei der Zusammenfassung von Einzelleistungen zu Leistungskomplexen und Fallpauschalen die Besonderheiten von Gemeinschaftspraxen und anderen Kooperationsformen zu berücksichtigen. Zur Begründung dieses Regelungsziels ist darauf hingewiesen worden, der anfallende Betreuungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis sei höher, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt seien. Zur Förderung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen, beispielsweise medizinische Versorgungszentren, sollten spezifische Fallpauschalen entwickelt werden, die den Besonderheiten dieser Versorgungsform Rechnung tragen (BT-Drucks 15/1525 zu Artikel 1 Nr 66 <§ 87> Buchst d Doppelbuchst aa). Im Hinblick auf diese spezialgesetzliche Ermächtigung konnte sich der Bewertungsausschuss für die Regelungen in Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä und in Nr 3.2.2 in Teil III des BRLV nicht nur auf die allgemeine gesetzliche Ermächtigung des § 87 Abs 2 SGB V, sondern auf den expliziten Regelungsauftrag des § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V stützen. Für die rechtliche Prüfung der von der Revision beanstandeten Regelung hat das Konsequenzen. Es geht nicht mehr vorrangig um die Frage, ob der Bewertungsausschuss kraft seiner generellen Kompetenz für den Erlass der Bewertungsmaßstäbe Gemeinschaftspraxen in begrenztem Umfang gegenüber Einzelpraxen fördern darf, sondern vor allem um die Frage, ob der Gesetzgeber selbst den Bewertungsausschuss - wenn auch eher allgemein - zu einer entsprechenden Regelung ermächtigen darf. Damit sind nicht in erster Linie die gesetzlichen Grenzen der Gestaltungskompetenz des Bewertungsausschusses, sondern diejenigen des politisch gestaltenden Gesetzgebers angesprochen. Dass insoweit unterschiedliche Prüfungsmaßstäbe die gerichtliche Kontrolle determinieren, hat der Senat jüngst in seinem Urteil vom 28.10.2009 im Hinblick auf Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Gesprächspsychotherapie dargelegt (B 6 KA 11/09 R - RdNr 32 ff - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17

Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber verfassungsrechtlich gehindert sein könnte, im Rahmen von Regelungen der vertragsärztlichen Vergütung vorzugeben, dass die Leistungserbringung in kooperativer Berufsausübung besonders zu berücksichtigen sei, bestehen nicht. Solange diese Vorgaben nicht bewirken, dass wegen der begrenzten Gesamtvergütungen die Förderung der Gemeinschaftspraxis in der Weise zu Lasten der Einzelpraxen geht, dass diese nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können, ist der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers sehr weit. Die Auffassung der Revision, die (vermeintlichen) Vorteile der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in kooperativer Form seien nicht ausreichend sicher belegt, berücksichtigt die verfassungsrechtlichen Vorgaben für die Ausgestaltung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durch den Gesetzgeber nicht hinreichend.

18

In der gesundheitspolitischen und versorgungspolitischen Diskussion werden zahlreiche unterschiedliche Aspekte angeführt, unter denen die kooperative Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als sinnvoll angesehen wird. Das betrifft zB die bessere Auslastung von teuren medizinisch-technischen Geräten im fachärztlichen Bereich; diese Entwicklung hat dazu geführt, dass in den medizinisch-technischen Fächern wie Labormedizin, Radiologie und Pathologie Einzelpraxen fast verschwunden sind. Nach den "Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland" (Hrsg: Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2009) waren im Jahr 2008 von den 2859 radiologisch tätigen Vertragsärzten 2201 in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Von den 3907 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Chirurgen waren 1765 in einer Gemeinschaftspraxis tätig, also deutlich mehr als 40 %. Von den 40862 Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung waren bereits 15685, also mehr als ein Drittel, in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Auch die Verzahnung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit der Versorgung von Patienten im Krankenhaus bzw der Durchführung ambulanter Operationen, die dem Gesetzgeber insbesondere des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) ein besonderes Anliegen war, lässt sich - abgesehen von der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch ein Medizinisches Versorgungszentrum - in Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften besser als in einer Einzelpraxis realisieren. Ambulante Operationen und belegärztliche Tätigkeiten sind in Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften eher realisierbar, weil die Praxis für die "regulären" ambulanten Patienten auch in Zeiten weiter betrieben werden kann, in der ein Vertragsarzt - ggf außerhalb der Praxisräume - ambulante Operationen ausführt oder in einem Krankenhaus Patienten belegärztlich versorgt.

19

Auch im Kontext der hier betroffenen hausärztlichen Tätigkeit werden Vorteile für den Patienten durch das Angebot von Gemeinschaftspraxen benannt. Das betrifft etwa längere Öffnungszeiten der Praxis, geringe Zeiten der Vertretung wegen des Urlaubs oder der Erkrankung des Praxisinhabers sowie das in der zitierten Gesetzesbegründung zum GMG angesprochene größere Leistungsspektrum von Berufsausübungsgemeinschaften aus mehreren Ärzten. Gerade die umfassenden Koordinationsaufgaben, die Hausärzte nach der Vorstellung des Gesetzgebers übernehmen sollen (vgl § 73 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V), lassen es als vorteilhaft erscheinen, wenn eine Praxis an so vielen Tagen wie möglich für die Patienten zugänglich ist und alle den einzelnen Patienten betreffenden Daten jeweils verfügbar sind und nicht erst Befunde von vertretenden Ärzten in die vorhandenen Dateien eingepflegt werden müssen. Schließlich wird auch unter dem Gesichtspunkt der Gewinnung ärztlichen Nachwuchses gerade im hausärztlichen Bereich in dem Angebot von Gemeinschaftspraxen und Berufsausübungsgemeinschaften ein Vorteil gesehen, weil diese eher als die Einzelpraxis die Vereinbarkeit von Familie und Beruf für Ärztinnen und Ärzte gerade zu Beginn ihrer Niederlassungstätigkeit erleichtern können. Der Gesetzgeber, der die Leitbilder seiner politischen Gestaltung nicht wie eine Verwaltungsbehörde begründen muss, darf den hier nur beispielhaft genannten Aspekten Rechnung tragen, ohne zuvor umfassende Gutachten dazu eingeholt zu haben, wie sich genau welche Regelungsabsicht realisieren lässt.

20

Soweit der Kläger geltend macht, es stehe nicht fest, dass das Behandlungsspektrum (auch) in einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis größer als in einer Einzelpraxis sei, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. In der Begründung zu § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V idF des GMG wird ein Erfahrungssatz formuliert, für den kein Anspruch auf ausnahmslose Geltung erhoben wird ("oftmals"). Als solcher ist die Annahme eines in einer Gemeinschaftspraxis höheren Betreuungsaufwands mindestens plausibel. Das SG verweist in diesem Zusammenhang zutreffend auf ein typischerweise breiteres fachliches Spektrum und auf die kollegiale Zusammenarbeit in einer Gemeinschaftspraxis. Das ist nach den Vorgaben des Gesetzes zu Inhalt und Gegenstand der hausärztlichen Versorgung (§ 73 Abs 1 Satz 2 SGB V) auch in diesem Leistungsbereich von Bedeutung. So kann beispielsweise die stärker chirurgische, internistische oder psychosomatische Ausrichtung einzelner Mitglieder einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis dazu führen, dass Untersuchungen und Behandlungen angeboten werden können, die in einer Einzelpraxis nicht verfügbar sind. Auch der Aspekt, dass in einer Gemeinschaftspraxis ohne Überweisung ein zweiter Arzt einen Patienten oder einen Untersuchungsbefund mitüberprüfen kann und ein formloser kollegialer Austausch zB in medizinischen Zweifelsfällen leicht möglich ist, stützt die Plausibilität der Annahme des Gesetzgebers. Ohne dass feststünde oder auch nur empirisch ermittelbar wäre, in wie vielen Fällen in einer Gemeinschaftspraxis ein solches informelles Konsil stattfindet und Überweisungen dadurch eingespart werden, rechtfertigt schon allein die Möglichkeit einer solchen Kooperation eine höhere Vergütung auf der Ebene des EBM-Ä.

21

Auch soweit der Kläger der Sache nach geltend macht, der Bewertungsausschuss habe keine Befugnis, die vertragsärztliche Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis für qualitativ höherwertig als diejenige in einer Einzelpraxis zu bewerten, folgt der Senat dem nicht. Der Gesetzgeber wie der Bewertungsausschuss stellen nicht in Frage, dass - abgesehen von den oben angeführten medizinisch-technischen Fachgebieten - die Versorgungslandschaft nach wie vor von Einzelpraxen dominiert wird, der Anteil der Gemeinschaftspraxen aber steigt. In einer solchen Lage dürfen beide Normgeber Anreize setzen, die eine Verstärkung des Trends zur kooperativen vertragsärztlichen Tätigkeit bewirken können. Daran liegt keine wirtschaftliche und immaterielle Abwertung von Einzelpraxen, die heute nach wie vor das unverzichtbare Rückgrat der vertragsärztlichen Versorgung vor allem im hausärztlichen Bereich bilden. Die Vergütungszuschläge beim Ordinationskomplex und (folgerichtig) auch bei den RLV sind nämlich der Höhe nach weder geeignet noch darauf angelegt, die Führung einer Einzelpraxis wirtschaftlich unattraktiv zu machen.

22

Zu Recht macht der Kläger allerdings geltend, die auch in den zitierten Senatsbeschlüssen aus dem Jahre 2004 (RdNr 15) angeführte Erwägung, die finanzielle Förderung von Gemeinschaftspraxen wirke dem Ausweichen auf rechtlich zweifelhafte Formen der Zusammenarbeit von Vertragsärzten entgegen, könne für sich genommen allein die Privilegierung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen nicht rechtfertigen. Vertragsärzte, die in der äußeren Gestalt einer Praxisgemeinschaft, in der praktizierten Realität aber wie in einer Gemeinschaftspraxis kooperieren, verletzen ihre vertragsärztlichen Pflichten mit allen damit verbundenen Konsequenzen (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 18 ff). Gesetzeskonformes Verhalten kann von Vertragsärzten voraussetzungslos erwartet und muss nicht erst über besondere Anreize bewirkt werden. Da aber - wie eben aufgezeigt - hinreichende Gründe für die vom Kläger beanstandeten Regelungen im EBM-Ä und im BRLV bestehen, sind diese in ihrem rechtlichen Bestand nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Bewertungsausschuss sich möglicherweise zusätzlich von der Erwägung hat leiten lassen, Anreize für die Wahl der "richtigen" Kooperationsform zu setzen.

23

Auch soweit der Kläger die konkrete Ausgestaltung der Zuschlagsregelungen beanstandet, verstoßen die Vorgaben des EBM-Ä nicht gegen höherrangiges Recht. Der Bewertungsausschuss durfte sich für feste Punktzahlaufschläge beim Ordinationskomplex entscheiden und war nicht gezwungen, einen prozentualen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vorzuschreiben, wie er im EBM-Ä zwischen dem 1.7.1997 und dem 30.6.2003 im Zusammenhang mit den Praxisbudgets normiert und Gegenstand der oben (RdNr 15) aufgeführten Senatsbeschlüsse aus dem Jahr 2004 war. Sowohl von starren wie von prozentualen Aufschlägen für Gemeinschaftspraxen gehen bestimmte Verteilungswirkungen aus, die nicht von vornherein positiv oder negativ zu bewerten sind. Feste Punktzahlzuschläge begünstigen alle Gemeinschaftspraxen gleichmäßig und variieren den Effekt nicht nach der punktzahlmäßigen Bewertung des Ordinationskomplexes der einzelnen Arztgruppe. Bei relativ niedrigen Ordinationskomplexen fällt dann allerdings zwangsläufig die Begünstigung im Vergleich zu Einzelpraxen besonders hoch aus; der Zuschlag von 60 Punkten kann - wie der Kläger zu Recht geltend macht - in besonderen Konstellationen (zB Behandlung eines Versicherten einer bestimmten Alterskohorte bei einem Allgemeinarzt) zu einer Erhöhung des Ordinationskomplexes um bis zu 40 % führen. Bezogen auf das Gesamthonorar je Vertragsarzt sind die Auswirkungen der beiden in Betracht kommenden Zuschlagsvarianten indessen nicht annähernd so groß wie in diesem Beispielsfall. Für die Festlegung eines starren Zuschlags spricht auch die Erwägung, die Förderung der Gemeinschaftspraxis nicht von der - unter dieser Zielsetzung irrelevanten - Höhe des Ordinationskomplexes der einzelnen Arztgruppe abhängig zu machen. Die Höhe des Ordinationskomplexes, die etwa bei Anästhesisten je nach Alter der Patienten zwischen 155 und 255 Punkten und bei Augenärzten zwischen 405 und 465 Punkten schwankt, spiegelt den Grad der Standardisierung typischer Behandlungsabläufe in den einzelnen Arztgruppen wider und weist deshalb keinen inneren Bezug zur Förderung von Gemeinschaftspraxen auf. Diesem arztgruppenübergreifenden Ziel trägt deshalb eher eine feste als eine prozentuale Zuschlagsregelung Rechnung.

24

Soweit sich der Kläger gegen die Übernahme der Zuschlagsregelung aus dem EBM-Ä und dem BRLV in den HVV wendet, kann seine Revision von vornherein keinen Erfolg haben. An die Vorgaben des Bewertungsausschusses ist die Beklagte nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teils SGB V idF des GMG gebunden. Danach hat der Bewertungsausschuss Vorgaben für die Honorarverteilung zu machen, die Bestandteil des HVV werden und von den Partnern dieses Vertrages zwingend beachtet werden müssen (dazu näher Senatsurteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung vorgesehen).

25

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. Juli 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

39

Rechtsgrundlage für diesen Beschluss des EBewA war § 87c Abs 4 Satz 6 SGB V aF. Danach hatte der BewA bis zum 31.8.2008 ein zwingend zu beachtendes Verfahren zur Berechnung des Behandlungsbedarfs nach Satz 1 bis 4 einschließlich der dafür erforderlichen Daten zu beschließen. Nach § 87c Abs 4 Satz 2 bis 4 SGB V aF war der mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf für jede KK nach der im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachten Menge der vertragsärztlichen Leistungen je Versicherten um die vom BewA zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 anzupassen und mit der voraussichtlichen Zahl der Versicherten der KK im Jahr 2009 zu multiplizieren. Die 2008 voraussichtlich erbrachte Menge der vertragsärztlichen Leistungen war durch Hochrechnung der aktuellen Daten über die abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen, jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen und unter Berücksichtigung von Simulationsberechnungen zu bestimmen. Durch die Bildung eines Quotienten aus der Netto- und Bruttoleistungsmenge hat der EBewA diese Vorgabe berücksichtigt. Dass dabei die zu abgestaffelten Punktwerten vergüteten Leistungen nur gewichtet einbezogen wurden, entsprach dem Zweck der Berücksichtigung von Honorarbegrenzungsmaßnahmen.

Tenor

Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 9. März 2011 werden zurückgewiesen.

Von den Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Kläger zu 1. bis 7. zwei Drittel und die Klägerin zu 8. ein Drittel mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

40

Der EBewA hat mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Nach der Rechtsprechung des Senats ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Dem LSG ist zuzustimmen, dass die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen war. Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. Das Ziel der Honorarangleichung hat das LSG dabei zutreffend als sachgerecht bewertet. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19).

40

Der EBewA hat mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Nach der Rechtsprechung des Senats ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Dem LSG ist zuzustimmen, dass die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen war. Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. Das Ziel der Honorarangleichung hat das LSG dabei zutreffend als sachgerecht bewertet. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19).

(1) Für Verfahren vor den ordentlichen Gerichten

1.
nach der Zivilprozessordnung, einschließlich des Mahnverfahrens nach § 113 Absatz 2 des gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit und der Verfahren nach dem Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, soweit das Vollstreckungs- oder Arrestgericht zuständig ist;
2.
nach der Insolvenzordnung und dem Einführungsgesetz zur Insolvenzordnung;
3.
nach der Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsordnung;
3a.
nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz;
4.
nach dem Gesetz über die Zwangsversteigerung und die Zwangsverwaltung;
5.
nach der Strafprozessordnung;
6.
nach dem Jugendgerichtsgesetz;
7.
nach dem Gesetz über Ordnungswidrigkeiten;
8.
nach dem Strafvollzugsgesetz, auch in Verbindung mit § 92 des Jugendgerichtsgesetzes;
9.
nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen;
10.
nach dem Wertpapiererwerbs- und Übernahmegesetz, soweit dort nichts anderes bestimmt ist;
11.
nach dem Wertpapierhandelsgesetz;
12.
nach dem Anerkennungs- und Vollstreckungsausführungsgesetz;
13.
nach dem Auslandsunterhaltsgesetz, soweit das Vollstreckungsgericht zuständig ist;
14.
für Rechtsmittelverfahren vor dem Bundesgerichtshof nach dem Patentgesetz, dem Gebrauchsmustergesetz, dem Markengesetz, dem Designgesetz, dem Halbleiterschutzgesetz und dem Sortenschutzgesetz (Rechtsmittelverfahren des gewerblichen Rechtsschutzes);
15.
nach dem Energiewirtschaftsgesetz;
16.
nach dem Kapitalanleger-Musterverfahrensgesetz;
17.
nach dem EU-Verbraucherschutzdurchführungsgesetz;
18.
nach Abschnitt 2 Unterabschnitt 2 des Neunten Teils des gesetzes über die internationale Rechtshilfe in Strafsachen;
19.
nach dem Kohlendioxid-Speicherungsgesetz;
20.
nach Abschnitt 3 des Internationalen Erbrechtsverfahrensgesetzes vom 29. Juni 2015 (BGBl. I S. 1042) und
21.
nach dem Zahlungskontengesetz
werden Kosten (Gebühren und Auslagen) nur nach diesem Gesetz erhoben. Satz 1 Nummer 1, 6 und 12 gilt nicht in Verfahren, in denen Kosten nach dem Gesetz über Gerichtskosten in Familiensachen zu erheben sind.

(2) Dieses Gesetz ist ferner anzuwenden für Verfahren

1.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit nach der Verwaltungsgerichtsordnung;
2.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit nach der Finanzgerichtsordnung;
3.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nach dem Sozialgerichtsgesetz, soweit nach diesem Gesetz das Gerichtskostengesetz anzuwenden ist;
4.
vor den Gerichten für Arbeitssachen nach dem Arbeitsgerichtsgesetz und
5.
vor den Staatsanwaltschaften nach der Strafprozessordnung, dem Jugendgerichtsgesetz und dem Gesetz über Ordnungswidrigkeiten.

(3) Dieses Gesetz gilt auch für Verfahren nach

1.
der Verordnung (EG) Nr. 861/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 11. Juli 2007 zur Einführung eines europäischen Verfahrens für geringfügige Forderungen,
2.
der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens,
3.
der Verordnung (EU) Nr. 1215/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2012 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen,
4.
der Verordnung (EU) Nr. 655/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 15. Mai 2014 zur Einführung eines Verfahrens für einen Europäischen Beschluss zur vorläufigen Kontenpfändung im Hinblick auf die Erleichterung der grenzüberschreitenden Eintreibung von Forderungen in Zivil- und Handelssachen, wenn nicht das Familiengericht zuständig ist und
5.
der Verordnung (EU) 2015/848 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 2015 über Insolvenzverfahren.

(4) Kosten nach diesem Gesetz werden auch erhoben für Verfahren über eine Beschwerde, die mit einem der in den Absätzen 1 bis 3 genannten Verfahren im Zusammenhang steht.

(5) Die Vorschriften dieses Gesetzes über die Erinnerung und die Beschwerde gehen den Regelungen der für das zugrunde liegende Verfahren geltenden Verfahrensvorschriften vor.

(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.

(2) Einer Begründung bedarf es nicht,

1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,
2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,
3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,
4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,
5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.

(1) Jede Kammer des Sozialgerichts wird in der Besetzung mit einem Vorsitzenden und zwei ehrenamtlichen Richtern als Beisitzern tätig. Bei Beschlüssen außerhalb der mündlichen Verhandlung und bei Gerichtsbescheiden wirken die ehrenamtlichen Richter nicht mit.

(2) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Grundsicherung für Arbeitsuchende einschließlich der Streitigkeiten auf Grund des § 6a des Bundeskindergeldgesetzes und der Arbeitsförderung gehört je ein ehrenamtlicher Richter dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber an. Sind für Angelegenheiten einzelner Zweige der Sozialversicherung eigene Kammern gebildet, so sollen die ehrenamtlichen Richter dieser Kammern an dem jeweiligen Versicherungszweig beteiligt sein.

(3) In den Kammern für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. In Angelegenheiten der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten wirken als ehrenamtliche Richter nur Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. Als Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten gelten auch bei diesen oder in medizinischen Versorgungszentren angestellte Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die Mitglied der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind.

(4) In den Kammern für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und des Schwerbehindertenrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus dem Kreis der mit dem sozialen Entschädigungsrecht oder dem Recht der Teilhabe behinderter Menschen vertrauten Personen und dem Kreis der Versorgungsberechtigten, der behinderten Menschen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und der Versicherten mit; dabei sollen Hinterbliebene von Versorgungsberechtigten in angemessener Zahl beteiligt werden.

(5) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes wirken ehrenamtliche Richter aus den Vorschlagslisten der Kreise und der kreisfreien Städte mit.

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

§ 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

§ 155

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

§ 156

Hat der Beklagte durch sein Verhalten keine Veranlassung zur Erhebung der Klage gegeben, so fallen dem Kläger die Prozeßkosten zur Last, wenn der Beklagte den Anspruch sofort anerkennt.

§ 157

(weggefallen)

§ 158

(1) Die Anfechtung der Entscheidung über die Kosten ist unzulässig, wenn nicht gegen die Entscheidung in der Hauptsache ein Rechtsmittel eingelegt wird.

(2) Ist eine Entscheidung in der Hauptsache nicht ergangen, so ist die Entscheidung über die Kosten unanfechtbar.

§ 159

Besteht der kostenpflichtige Teil aus mehreren Personen, so gilt § 100 der Zivilprozeßordnung entsprechend. Kann das streitige Rechtsverhältnis dem kostenpflichtigen Teil gegenüber nur einheitlich entschieden werden, so können die Kosten den mehreren Personen als Gesamtschuldnern auferlegt werden.

§ 160

Wird der Rechtsstreit durch Vergleich erledigt und haben die Beteiligten keine Bestimmung über die Kosten getroffen, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Die außergerichtlichen Kosten trägt jeder Beteiligte selbst.

§ 161

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.

§ 162

(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in Abgabenangelegenheiten auch einer der in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.

(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.

Tenor

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.