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Bundessozialgericht Urteil, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 38/11 R

15.08.2012

Bundessozialgericht Urteil, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 38/11 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 38/11 R

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Gericht

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Höhe des dem Kläger für das Quartal II/2009 zuzuweisenden Regelleistungsvolumens (RLV).

2: Der Kläger nimmt als Praktischer Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Nachdem die Beklagte ihm für das Quartal I/2009 ein RLV in Höhe von 41 848 Euro zugewiesen hatte, setzte sie mit Bescheid vom 24.2.2009 - der dem Kläger nach den Feststellungen des SG am 9.3.2009 zugegangen ist - das RLV des Klägers für das Quartal II/2009 auf 37 981,44 Euro fest. Während der Widerspruch des Klägers erfolglos blieb (Widerspruchsbescheid vom 27.5.2009), hat das SG auf dessen Klage hin die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Honorarfestsetzung für das Quartal II/2009 das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV zugrunde zu legen (Urteil vom 6.4.2011). Da die Zuweisung des neuen RLV nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des Quartals II/2009 erfolgt sei, gelte auch für dieses Quartal das höhere RLV des Quartals I/2009 fort. Dies folge aus § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V(in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung ), nach dem das bisherige RLV vorläufig fortgelte, wenn ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden könne. Diese Regelung verweise nicht ausdrücklich auf die Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF, doch könne der Begriff "rechtzeitig" nur als Bezugnahme auf diese Frist verstanden werden. Auch die in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF vorgesehene vorläufige Fortgeltung des bisher zugewiesenen RLV korrespondiere allein mit der in Satz 5 aaO geregelten Rechtsfolge, dass Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV rückwirkend zu erfüllen seien, was auch bedeute, dass ein ggf zu hohes fortgeltendes RLV nicht nachträglich korrigiert werden dürfe. Die Regelungen des § 87b Abs 5 SGB V aF könnten deswegen nur dahin verstanden werden, dass der Arzt Zahlungsansprüche aus dem höheren RLV habe, wenn die Mitteilung des RLV später als vier Wochen vor Quartalsbeginn erfolge.

3: Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Ein bisheriges RLV gelte vorläufig fort, wenn die Zuweisung des neuen RLV nicht vor dem Beginn des Geltungszeitraums - dem Abrechnungsquartal - zugewiesen sei. § 87b Abs 5 SGB V aF solle sicherstellen, dass das Mengensteuerungsinstrument RLV kontinuierlich Anwendung finde und kein regelungsfreier Raum entstehe. Um dieses Ziel zu erreichen, habe es dem Gesetzgeber für den Fall der Zuweisung des RLV noch vor seinem Geltungsbeginn genügt, in § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF lediglich eine Ordnungsfrist zu normieren. Der Begriff "rechtzeitig" in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF solle lediglich die Bedeutung des Beginns des Abrechnungsquartales unterstreichen. Zudem sei sie - die Beklagte - zu Unrecht verpflichtet worden, das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV für das gesamte Quartal II/2009 zugrunde zu legen. Der vorläufige Geltungscharakter des nicht rechtzeitig bekannt gegebenen RLV ergebe sich daraus, dass gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV (rückwirkend) zu erfüllen seien, und dass das bisher zugewiesene RLV "vorläufig" fortgelte. Selbst für den Fall, dass ein RLV erst nach Beginn seines Geltungszeitraums bekannt gegeben werde, gelte das bisher zugewiesene RLV nur bis zur Bekanntgabe des neuen RLV.

4: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6.4.2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5: Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Der Gesetzgeber habe RLV eingeführt, um eine Planbarkeit des ärztlichen Honorars ex ante - vor Beginn des Quartals - zu realisieren. Für den Fall der nachträglichen Zuweisung eines niedrigeren RLV habe er keine Regelung getroffen. Jedoch ergebe sich unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien sowie bei systematischer Betrachtung, dass er die Kalkulationssicherheit für den einzelnen Arzt hoch bewertet habe. § 87b Abs 5 Satz 1 SGB V aF normiere eine zwingend einzuhaltende Frist; daher sei eine nachträgliche Korrektur durch ein niedrigeres RLV im Regelfall nicht mehr möglich. Das RLV gelte für das gesamte Folgequartal fort; für eine Anwendung "pro-rata-temporis" sei ausweislich des Gesetzeswortlauts kein Raum. Eine auf die Zeit bis zur verspäteten Zuweisung des neuen niedrigeren RLV beschränkte Fortgeltung stelle in Anbetracht der gesetzlichen Regelung in § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF eine unzulässige Rückwirkung dar. Das RLV solle gerade nicht einer nachträglichen Korrektur vorbehaltlich der endgültigen Festsetzung im Honorarbescheid unterliegen.

Entscheidungsgründe

7: Die Revision der Beklagten ist begründet.

8: Im Streit steht allein die Höhe des dem Kläger für das Quartal II/2009 zugewiesenen RLV, wiederum beschränkt auf die Frage, ob das ihm für das Quartal I/2009 zugewiesene (höhere) RLV auch für das Quartal II/2009 zugrunde zu legen ist. Der Kläger hat nicht geltend gemacht, dass das ihm für das Quartal II/2009 zugewiesene RLV fehlerhaft berechnet worden oder aus anderen Gründen rechtswidrig ist. Dafür bestehen auch keine Anhaltspunkte.

9: Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verpflichtet, der Honorarfestsetzung für das Quartal II/2009 das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV zugrunde zu legen. Das RLV war dem Kläger noch rechtzeitig vor Beginn des Quartals II/2009 zugewiesen worden.

10: 1. a) Die Zuweisung eines RLV ist gesondert anfechtbar. Dies folgt bereits aus der in § 87b Abs 5 Satz 2 SGB V aF angeordneten Geltung des § 85 Abs 4 Satz 9 SGB V, welcher bestimmt, dass Widerspruch und Klage keine aufschiebende Wirkung haben. Dieser Geltungsanordnung hätte es nicht bedurft, wenn die Zuweisung nicht gesondert, sondern nur zusammen mit dem Honorarbescheid anfechtbar wäre. Die Zuweisung des RLV erfolgt im Übrigen in Form einer eigenständigen Regelung und stellt daher einen Verwaltungsakt dar. Dies entspricht auch der Rechtsprechung des Senats zur eigenständigen Bedeutung einer gesonderten Feststellung der Bemessungsgrundlagen im Rahmen von Individualbudgets (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 193; BSGE 83, 52, 53 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 202)und der Festsetzung von Praxisbudgets (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 9), die unabhängig von den Honorarbescheiden angefochten werden können.

11: b) Aus der gesonderten Anfechtbarkeit folgt zum einen, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines RLV hat bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden ist und im nachfolgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen kann. Zum anderen ist (umgekehrt) für die Klärung der Rechtmäßigkeit der Zuweisung eines RLV nur solange Raum - und ein Rechtschutzbedürfnis gegeben -, als die den streitbefangenen Zeitraum betreffenden Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (vgl bereits BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 30/11 B - RdNr 6 - für Individualbudgets).

12: In der Rechtsprechung des Senats sind Voraussetzungen und Konsequenzen der gesonderten Anfechtbarkeit von Regelungen im Zusammenhang mit der Vergütung allerdings nicht einheitlich beurteilt worden. So lässt sich den älteren - zu Individualbudgets im zahnärztlichen Bereich sowie zu Praxis- und Zusatzbudgets im ärztlichen Bereich ergangenen - Entscheidungen des Senats die Auffassung entnehmen, dass eine Anfechtung der gesondert ergangenen Bescheide auch dann zulässig ist, wenn die jeweiligen Quartalshonorarbescheide nicht angefochten worden sind (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 193; BSGE 83, 52, 53 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 202; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 9). Demgegenüber hat der Senat in neueren Entscheidungen gefordert, dass die den streitbefangenen Zeitraum betreffenden Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 12, 14 - zur Vergütung von Dialyseleistungen ohne Anwendung von RLV; grundlegend BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 30/11 B - RdNr 6 f; s auch BSG Urteil vom 8.2.2012 - B 6 KA 14/11 R - RdNr 11 - SozR 4-2500 § 85 Nr 69).

13: Zur Vereinheitlichung seiner Rechtsprechung stellt der Senat - unter Modifikation seiner in früheren Entscheidungen getroffenen Aussagen - nunmehr klar, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen zur Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, als die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Dies gilt auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt sind.

14: Der Honorarbescheid würde seine Funktion einer abschließenden verbindlichen Regelung des Honoraranspruchs des Arztes verlieren, wenn er - trotz formeller Bestandskraft - und ohne ausdrückliche Kennzeichnung als vorläufig in der Sache kaum verlässlich Auskunft darüber gibt, wie hoch der Vergütungsanspruch des Arztes im jeweiligen Quartal ist. Wenn etwa wegen des Streits über das für die Höhe des Honoraranspruchs entscheidenden RLV eine verbindliche Festlegung des Honorars nicht möglich ist, spiegelt die Bestandskraft eine Sicherheit vor, die es tatsächlich nicht gibt, wenn mit umfassenden Änderungen des Bescheides nach endgültiger Festlegung des RLV zu rechnen wäre. Die Gewährleistungsfunktion von bestandskräftigen Honorarbescheiden erfordert deshalb, dass die arztbezogenen Grundlagen des Honoraranspruchs nicht mehr umstritten sind; sind diese ungeklärt, muss die endgültige Honorarhöhe zwischen KÄV und Arzt offenbleiben (Widerspruch gegen Honorarbescheid, Vorläufigkeitserklärung durch KÄV). Ergeht eine als abschließend gedachte Regelung und wird diese bestandskräftig, besteht an der Klärung von Vorfragen zum Honorar - wie etwa RLV - kein rechtlich geschütztes Interesse des Arztes mehr.

15: Die Verhinderung des Eintritts der Bestandskraft muss nicht notwendig in der Weise erfolgen, dass der Vertragsarzt gegen den abschließenden Honorarbescheid Widerspruch einlegt. Es reicht auch aus, wenn die KÄV gegenüber Vertragsärzten, deren RLV noch im Streit steht, die Verpflichtung übernimmt, den Honorarbescheid einer eventuell geänderten RLV-Festsetzung anzupassen oder generell verlautbart, dass sie neue Honorarbescheide erlassen wird, wenn sich beim einzelnen Arzt Änderungen bei dem RLV ergeben.

16: Der Senat weist darauf hin, dass die KÄVen ggf zu prüfen haben, ob Vertragsärzten, die im Vertrauen auf die (ältere) Rechtsprechung des Senats von einer gleichzeitigen Anfechtung der Honorarbescheide abgesehen haben, Vertrauensschutz zu gewähren sein kann. Hierfür besteht ggf Veranlassung, weil durch die nicht einheitliche Rechtsprechung des Senats Rechtsunsicherheit eingetreten sein kann und zudem die grundlegenden Ausführungen des Senats im Beschluss vom 17.8.2011 (B 6 KA 30/11 B) nicht veröffentlicht worden sind, sodass hiervon keine Kenntnis genommen werden konnte. Dies gilt jedenfalls für Honorarbescheide, bei denen vor Veröffentlichung der Entscheidung des Senats vom heutigen Tag Bestandskraft eingetreten ist.

17: Vorliegend hat der Kläger - nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - auch den Honorarbescheid für das Quartal II/2009 angefochten.

18: 2. Die Beklagte hat der Honorarabrechnung des Klägers für das Quartal II/2009 zu Recht das mit Bescheid vom 24.2.2009 zugewiesene RLV zugrunde gelegt. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass das ihm für das Vorquartal zugewiesene (höhere) RLV weiterhin zur Anwendung gelangt, weil die gesetzlichen Voraussetzungen für eine (ausnahmsweise) Fortgeltung des bisherigen RLV nicht gegeben sind.

19: Nach § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF gilt das bisherige, dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort, wenn ein RLV "nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen werden kann. Voraussetzung für eine Fortgeltung des bisherigen RLV ist mithin eine "nicht rechtzeitige" Zuweisung des neuen RLV. "Nicht rechtzeitig" iS des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF ist die Zuweisung nach dem Wortlaut der Norm dann, wenn das RLV nicht "vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen worden ist. Geltungszeitraum des RLV ist der "Abrechnungszeitraum" (vgl § 87b Abs 2 Satz 5 SGB V aF), mithin das Quartal. Das RLV für das Quartal II/2009 ist dem Kläger am 9.3.2009 und damit rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums - hier der 1.4.2009 - zugewiesen worden.

20: Der Auffassung des SG, dass das Merkmal "rechtzeitig" auf die Vier-Wochen-Frist in § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF verweise, folgt der Senat nicht. Nach dieser Bestimmung hat die Zuweisung der RLV wie auch die Mitteilung der maßgeblichen Preise jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des RLV zu erfolgen. Der Annahme, eine Überschreitung dieser Frist stelle eine nicht rechtzeitige Zuweisung iS des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF dar, steht schon der Wortlaut der Norm entgegen. Der Gesetzgeber hat den Begriff "rechtzeitig" gerade nicht mit dem Zeitpunkt der Zuweisung, sondern ausdrücklich mit dem Beginn des Geltungszeitraums des RLV verknüpft; hätte er an die Zuweisungsfrist anknüpfen wollen, hätte er dies unschwer umsetzen können, indem er in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF die Formulierung "nicht innerhalb der Frist nach Satz 1 zugewiesen" gebraucht hätte. Dies ist jedoch nicht geschehen. Auch die Argumentation, die Verwendung des Wortes "rechtzeitig" könne nur als Bezugnahme auf die Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF verstanden werden, weil es andernfalls des Wortes "rechtzeitig" nicht bedurft hätte, ist nicht zwingend. Zwar würde sich die rechtliche Aussage, dass der Beginn des Geltungszeitraums maßgeblich ist, durch das Weglassen des Wortes nicht verändern ("nicht vor Beginn ... zugewiesen"), jedoch ändert dies nichts an der verstärkenden Wirkung des Wortes, dass eine nicht bis zum Beginn des Geltungszeitraums erfolgte Zuweisung eben nicht rechtzeitig ist.

21: Dieses Auslegungsergebnis wird durch den Zweck der die Fortgeltung des bisherigen RLV anordnenden Regelung bestätigt. Durch § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF soll eine kontinuierliche Geltung des Mengensteuerungsinstruments RLV gewährleistet werden(Fraktionsentwurf GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 126 zu § 85b Abs 6). Der Gesetzgeber wollte mithin ausschließen, dass durch eine nicht rechtzeitige Zuweisung des RLV eine Geltungslücke entsteht. Mit vergleichbarer Zielsetzung bestimmt zB § 84 Abs 1 Satz 3 SGB V für Arzneimittelvereinbarungen, dass die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung weiter gilt. Zur Wahrung der Kontinuität bzw zur Vermeidung einer Geltungslücke ist es jedoch ausreichend, wenn die Zuweisung des neuen RLV jedenfalls noch vor dem Beginn seines Geltungszeitraums erfolgt.

22: Gegen die Annahme, für die Rechtzeitigkeit der Zuweisung sei auf die Vier-Wochen-Frist des Satzes 1 aaO abzustellen, spricht auch die Regelung des § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF. Dort ist bestimmt, dass Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV rückwirkend zu erfüllen sind. Würde man die Begriffe "nicht rechtzeitig" (Satz 4 aaO) und "zu einem späteren Zeitpunkt" (Satz 5 aaO), die aufeinander aufbauen und daher einheitlich auszulegen sind, jeweils in Bezug zur Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF setzen, würde dies bei der Anwendung des Satzes 5 aaO zu nicht nachvollziehbaren Ergebnissen führen. Gälte eine noch vor Beginn des Geltungszeitraums, aber nicht innerhalb der Vier-Wochen-Frist erfolgte Zuweisung bereits als verspätet, bedürfte es keiner "rückwirkenden" Erfüllung etwaiger Zahlungsansprüche, weil das (höhere) RLV bereits von Beginn des Quartals an gelten würde.

23: Dass § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF zugleich dem Zweck dienen soll, einen Verstoß gegen die in Satz 1 aaO normierte Frist zu sanktionieren, ist weder den Gesetzesmaterialien zu entnehmen noch sonst erkennbar. Im Übrigen ginge die Regelung des Satzes 4 aaO als derartige Sanktion ins Leere, weil es in der Zeit zwischen dem Ende der Vier-Wochen-Frist und dem Beginn der Geltungsdauer des neuen RLV der vorläufigen Weitergeltung des bisherigen RLV nicht bedürfte, da das alte RLV ohnehin noch gelten würde. Zwar hat das SG - nach seiner Auslegung der Vorschrift konsequent - angenommen, dass bei verspäteter Zuweisung das bisherige RLV für das gesamte (Folge-)Quartal fort gilt, doch kann auch dieser Auffassung nicht gefolgt werden.

24: Hiergegen spricht schon der Wortlaut des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF; danach gilt das bisherige RLV "vorläufig" fort. Dieses Einschubs hätte es nicht bedurft, wenn die Fortgeltung der bisherigen Regelung das gesamte (weitere) Quartal erfassen sollte. Um die bloße Endlichkeit der Fortgeltung anzuzeigen, wäre das Wort überflüssig, weil das RLV ohnehin für jeden Abrechnungszeitraum neu zuzuweisen ist. Für eine Fortgeltung pro rata temporis spricht zudem § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF. Danach sind Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV rückwirkend zu erfüllen. Schon der Wortlaut der Norm spricht von einem (verspätet) "zugewiesenen", nicht nur als zugewiesen "geltenden" RLV. Dies setzt voraus, dass eine wirksame Zuweisung des neuen RLV noch im Laufe des maßgeblichen Quartals erfolgen kann. Gälte das alte RLV zwingend für das gesamte (Folge-)Quartal, käme es überhaupt nicht zur "späteren" Zuweisung eines neuen RLV; damit liefe die Regelung leer. Zudem kann sich der als Tatbestandsvoraussetzung normierte "Anspruch" aus einem verspätet zugewiesenen (höheren) RLV nur dann ergeben, wenn auch diesem verspäteten RLV Rechtsfolgen beigemessen werden; gälte das bisherige RLV das gesamte Folgequartal fort, wäre dies nicht der Fall.

25: § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V kann auch nicht in dem Sinne verstanden werden, dass ausschließlich höhere RLV zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesen werden dürfen. Die Norm regelt die Zulässigkeit einer späteren Zuweisung nicht, sondern setzt diese voraus. Geregelt wird ausschließlich, dass höhere Zahlungsansprüche rückwirkend zu erfüllen sind; es sollen die durch eine zeitverzögerte Festsetzung und Zuweisung von höheren Regelleistungsvolumina beim einzelnen Arzt auftretenden "Vergütungsnachteile" ausgeglichen werden (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 12 zu § 85b Abs 6). Die Annahme, dass der Gesetzgeber einem (verspätet) zugewiesenen RLV nur für den Fall Rechtsfolgen beimessen wollte, dass sich ein höheres RLV ergeben hätte, ist auch deswegen fernliegend, weil dies zu Lasten der übrigen Vertragsärzte ginge.

26: Nach alledem handelt es sich bei der Frist nach § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF um eine bloße Ordnungsfrist(ebenso Freudenberg in jurisPK SGB V, 1. Aufl 2008, § 87b RdNr 79; Rompf in Liebold/Zalewski, Stand April 2010, § 87b RdNr C 87b-23; aA Scholz in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 87b RdNr 7), um deren Einhaltung die KÄV pflichtgemäß besorgt sein muss, die aber keine Ausschlussfrist in dem Sinne darstellt, dass bei ihrem Verstreichen das alte RLV weitergilt. Dass die Rechtsfolgen einer Nichtbeachtung der Frist nicht geregelt sind, stellt - ungeachtet der vom Gesetzgeber hervorgehobenen Bedeutung der Kalkulationssicherheit (vgl FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 126 zu § 85b Abs 4) - auch keine Lücke dar, die der Ausfüllung im Wege der richterlichen Rechtsfortbildung bedarf. Eine bewusste Nichtbeachtung der Frist stellte eine Rechtsverletzung dar, die der für die Beklagte zuständigen Aufsichtsbehörde (vgl § 78 Abs 2 Satz 1 SGB V)im Rahmen der ihr obliegenden Rechtsaufsicht (vgl § 78 Abs 3 Satz 1 SGB V)Veranlassung zum Einschreiten gäbe.

27: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

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(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Bundessozialgericht Urteil, 08. Feb. 2012 - B 6 KA 14/11 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 2. Februar 2011 sowie der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 13. Februar 2009 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (RLV) für die Quartale III und IV/2006 sowie die Quartale II bis IV/2007.

2: Die Klägerin ist seit dem 1.7.2006 als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (KJP) zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in D. zugelassen. Sie gehört der Honoraruntergruppe B 2.25 des Honorarverteilungsvertrages (HVV) der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an, in der Psychologische Psychotherapeuten (PP), (ausschließlich) psychotherapeutisch tätige Ärzte (PÄ) und KJP zusammengefasst sind. In den streitigen Quartalen überschritt sie ihr praxisbezogenes RLV um jeweils 299 694,2 Punkte im Quartal III/2006, 145 776,6 Punkte im Quartal IV/2006, 48 333,8 Punkte im Quartal II/2007, 76 979,6 Punkte im Quartal III/2007 und 33 133,2 Punkte im Quartal IV/2007.

3: Die Klägerin beantragte im Juli 2006, "innerhalb der ersten Zeit mein Regelleistungsvolumen auszusetzen". Die von ihr übernommene Praxis habe zuvor Erwachsene behandelt, sie hingegen habe nur Kinder und Jugendliche als Patienten. Die Erstdiagnostik umfasse pro Patient ca 13 000 Punkte. Würden ihr lediglich 1000 Punkte mit einem Punktwert von 2,8 Cent zugewiesen, bedeute das bei 30 Patienten ein Quartalseinkommen von ca 840 Euro bei einer Vollzeittätigkeit. Die Beklagte lehnte den Antrag auf Erhöhung des RLV ab. Für ihre Fachgruppe seien folgende RLV vorgesehen: Bei den Primärkassen für die Altersgruppe 0 bis 5 1050 Punkte, bei der Altersgruppe 6 bis 59 sowie bei der Altersgruppe 60+ 1054 Punkte; für die Ersatzkassen in der Altersgruppe 0 bis 5 956 Punkte, in der Altersklasse 6 bis 59 1166 Punkte und für die Altersgruppe 60+ 1065 Punkte. Eine Ausnahme vom RLV aus Gründen der Sicherstellung komme angesichts der bedarfsplanungsrechtlichen Überversorgung im Planungsbereich D. nicht in Betracht. Eine gesonderte Berücksichtigung des in der Anfangsphase deutlich höheren Aufwandes an nicht genehmigungspflichtigen Leistungen sei nicht möglich. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Die Verfahren über die Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale ruhen derzeit.

4: Das SG hat mit Gerichtsbescheid vom 13.2.2009 die Beklagte unter Aufhebung der angegriffenen Bescheide verurteilt, die Klägerin erneut zu bescheiden. Im Hinblick auf die signifikanten Unterschiede zwischen den KJP einerseits und den PÄ und PP andererseits hätten die Vertragsparteien des HVV keine einheitlichen Fallpunktzahlen festlegen dürfen. Die vom RLV erfasste Ordinationsgebühr betrage für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten 120 Punkte für alle Altersklassen, für KJP 510 Punkte für alle Altersklassen. Die mit 1495 Punkten bewertete probatorische Sitzung falle bei ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten nach den von der Beklagten vorgelegten Daten durchschnittlich 0,62-mal, bei den KJP durchschnittlich 0,84-mal pro Behandlungsfall im Quartal an. Daraus ergebe sich, dass die Gruppe der KJP das RLV statistisch immer um mindestens 48 bis 82 % überschreite. Die Festlegung einheitlicher Fallpunktzahlen sei eine nicht hinnehmbare ungerechtfertigte Gleichbehandlung und führe insbesondere zur Nichtbeachtung der vom Bewertungsausschuss (BewA) festgelegten Höherbewertung des Ordinationskomplexes für die KJP. Eine Rechtfertigung der Gleichbehandlung folge nicht daraus, dass von den 1390 PP 80 eine Doppelzulassung als PP und als KJP hätten und 183 PP auch die Genehmigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen besäßen. Auch der Umstand, dass wegen der Herausnahme der genehmigungspflichtigen Psychotherapieleistungen aus den RLV nur ein geringer Teil der Honorarforderung betroffen sei, ändere nichts an der Rechtswidrigkeit der Gleichbehandlung. Schließlich sei für die ersten Quartale der Neuzulassung einer KJP ein Ausnahmefall anzunehmen, der ein Abweichen vom RLV rechtfertige.

5: Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 2.2.2011 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte über den Antrag der Klägerin unter Beachtung seiner - vom SG teilweise abweichenden - Rechtsauffassung erneut zu entscheiden hat. Das SG habe überzeugend dargelegt, dass der HVV der Beklagten in einer den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzenden Weise Ungleiches gleich behandle. Infolge der höher bewerteten Ordinationsgebühr und der durchschnittlich höheren Anzahl an probatorischen Sitzungen komme es bei den KJP regelhaft zu deutlichen Überschreitungen des RLV. Soweit auf die Überschneidungen der Tätigkeiten im Fall von Doppelzulassungen oder der Genehmigung der nach der Psychotherapie-Richtlinie zugelassenen Behandlung von Kindern und Jugendlichen durch PP hingewiesen werde, handle es sich um Ausnahmefälle. Rechtmäßig sei die Differenzierung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, weil sie schon von ihrer Struktur her mit höherrangigen Vorgaben nicht vereinbar sei. Eine Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung im Rahmen der Ausnahmeregelung nach Ziffer 6.3 HVV aus Gründen der Sicherstellung bestehe entgegen der Auffassung des SG hingegen nicht. Auch ein Härtefall liege nicht vor.

6: Mit ihrer Revision trägt die Beklagte vor, das LSG habe sich bereits über den Streitgegenstand hinweggesetzt. Der Antrag der Klägerin sei hier nicht umfassend auf eine Besserstellung gerichtet gewesen, sondern auf eine Aussetzung des RLV für die erste Zeit ihrer Niederlassung, sodass eine umfassende inzidente Prüfung der Rechtmäßigkeit der Regelungen des HVV nicht in Betracht komme. Die Bildung der einheitlichen Fallpunktzahlen für KJP, PÄ und PP entspreche dem Beschluss des BewA vom 29.10.2004, wonach für die dort aufgeführten Arztgruppen Arztgruppentöpfe und RLV zu berechnen seien, wobei im HVV weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen vereinbart werden könnten. Maßgeblich für die Zusammenfassung sei einerseits der Umstand gewesen, dass eine Vielzahl PP eine Doppelzulassung als KJP besitze, andererseits auch die Tatsache, dass PP oftmals über eine Genehmigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen verfügten. Die höhere Bewertung des Ordinationskomplexes der KJP ergebe sich aus dem im Vergleich zum Ordinationskomplex der PP weitergehenden fakultativen Leistungsinhalt. Erbringe ein PP eine entsprechende Leistung, werde er eine weitere Leistungsposition abrechnen, sodass beide Berufsgruppen für ein vergleichbar intensives Gespräch ähnlich hohe Punktzahlen anfordern würden. KJP rechneten im Übrigen ebenso wie PP aus dem Kapitel 23 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 ab. Das Leistungserbringungsverhalten und damit auch der Leistungsbedarf pro Kopf seien vergleichbar. Das RLV betreffe nur einen geringen Teil der Honorarforderung. Es habe auch nicht zu einer unzureichenden Vergütung der Klägerin geführt, die vielmehr bereits ab dem Quartal III/2006 ein überdurchschnittliches Honorar erzielt habe. Schließlich sei die Höhe der RLV auch unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden.

7: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 2.2.2011 und den Gerichtsbescheid des SG Marburg vom 13.2.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

8: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen seien für eine sachgerechte Versorgung viel zu niedrig. Insbesondere der Höherbewertung des Ordinationskomplexes der KJP werde nicht Rechnung getragen. Noch weniger haltbar erscheine die Situation im Hinblick auf die Berufsanfänger. Aufgrund der Anzahl der probatorischen Sitzungen sei in den ersten 3 - 4 Quartalen infolge der RLV-Begrenzung nur ein minimaler Umsatz zu erzielen. Nach der Rechtsprechung des BSG müssten die probatorischen Sitzungen so vergütet werden, dass jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwertes von 2,56 Cent für solche Leistungen nicht unterschritten werde.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat ebenso wie das SG zu Unrecht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt.

11: 1. Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Antrag der Klägerin nicht nur auf eine ausnahmsweise Erweiterung der RLV, sondern lediglich zeitlich begrenzt auf eine umfassende Besserstellung bei der Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen gerichtet war. Der Senat hat bereits entschieden, dass in diesem Rahmen Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der Regelungen im HVV inzident überprüft werden dürfen und müssen. Haben Vorfragen Auswirkungen für mehrere Quartale, können sie in einem eigenen Verwaltungs- und Gerichtsverfahren geklärt werden, sofern die den streitigen Zeitraum betreffenden Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 11 f mwN). Das ist hier der Fall. Gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale hat die Klägerin jeweils Widerspruch eingelegt. Die Widerspruchsverfahren ruhen bis zum Abschluss des hier anhängigen Rechtsstreits.

12: 2. Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVV (Vereinbarung vom 22.6.2006 und HVV idF der Entscheidung des Landesschiedsamts vom 1.11.2007 für die Zeit vom 1.4.2007 bis 31.12.2007) entsprachen mit der Bildung von RLV den Vorgaben des BewA, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V(Abs 4a aufgehoben durch Art 1 Nr 20 Buchst g durch Gesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012) übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3. dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte.

13: 3. Dabei haben die Vertragspartner der HVV auch in zulässiger Weise für KJP, PP und PÄ Fallpunktzahlen in gleicher Höhe festgesetzt. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, für die Arztgruppentöpfe und RLV zu berechnen waren. Hierzu zählten auch die KJP. Nach Satz 2 der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses - Benennung der Arztgruppen - konnten weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen der genannten Arztgruppen vereinbart werden. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen konnte eine Zusammenfassung der KJP mit den PP und den PÄ für die Festlegung von RLV hierauf gestützt werden. Der Senat billigt in ständiger Rechtsprechung den Vertragspartnern des HVV einen weiten Gestaltungsspielraum zu. Der Gestaltungsspielraum der Normgeber der HVV findet seine Grenze in den vertraglichen und gesetzlichen Vorgaben (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 24; zur Normenhierarchie vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24 mwN). Diese Grenzen haben die Vertragspartner hier bei ihrer Entscheidung, PÄ, PP und KJP für die Ermittlung und Festlegung der RLV als einheitliche Gruppe zu behandeln, nicht überschritten.

14: a) Für eine Zusammenführung der KJP mit den ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten sprach hier schon der Umstand, dass von den insgesamt 1390 im Bezirk der Beklagten zugelassenen PP 80 über eine Doppelzulassung auch als KJP und 183 über eine Genehmigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen verfügen, mithin nicht unerhebliche Überschneidungen der Fachgebiete gegeben sind. Von insgesamt 292 KJP verbleibt damit noch eine Gruppe von 212 KJP, die ausschließlich nach den für KJP geltenden EBM-Ä-Nummern abrechnen. Die Vertragspartner waren nicht verpflichtet, für diese Gruppe gesonderte RLV festzusetzen.

15: b) Die einheitlichen Fallpunktzahlen standen nicht im Widerspruch zu dem aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Danach dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (vgl grundlegend BSGE 83, 205, 212 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 219 mwN). Eine solche Konstellation haben die Vorinstanzen zu Unrecht verneint. Zwischen den KJP einerseits und den PP und den PÄ andererseits bestehen keine Unterschiede von solchem Gewicht, dass unterschiedliche RLV geboten sind. Vergleichbar ist zunächst die Struktur der erbrachten Leistungen und des damit erzielten Honorars. Beide Gruppen sind auf die Erbringung und Abrechnung weniger Leistungspositionen des EBM-Ä beschränkt. Es dominieren die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, die von vornherein nicht Bestandteil der RLV sind. Dieses Verhältnis spiegelt sich in der Vergütungsstruktur wider. Nach den von der Beklagten übermittelten Daten lag in den streitbefangenen Quartalen der Anteil der psychotherapeutischen Leistungen der KJP innerhalb des RLV - bezogen auf das Gesamthonorar dieser Gruppe von Leistungserbringern - zwischen 7,51 % im Quartal III/2006 und 5,93 % im Quartal II/2007. Die Gruppe der PP generierte in demselben Zeitraum Anteile zwischen 8,29 % und 7,34 % aus den dem RLV unterliegenden psychotherapeutischen Leistungen. Die von der Klägerin vorgelegte Übersicht für die gesamte Honorargruppe über den Leistungsbedarf in Punkten für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen einerseits und probatorische Sitzungen andererseits bis zum Quartal IV/2006 könnte allenfalls einen geringfügig höheren Anteil von Leistungen innerhalb des RLV nahelegen.

16: Wie sich aus der von der Beklagten erstellten Übersicht ergibt, bestanden dementsprechend weder in den streitbefangenen Quartalen noch insgesamt in den Quartalen I/2003 bis 4/2008 signifikante Unterschiede in den Nettohonoraren der PP und der KJP. Zwar unterschritt das Nettohonorar der KJP dasjenige der PP in einzelnen Quartalen, in anderen zeigten sich aber auch geringfügige Überschreitungen. Im Mittel bewegten sich die Differenzen deutlich unter 10 %, sodass im Wesentlichen von einer parallelen Entwicklung der Nettohonorare ausgegangen werden kann. Dass sich die Gruppe der KJP von der Gruppe der PP weder bei den Einnahmen aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit noch bei den Praxiskosten in einer Weise unterscheiden, die getrennte Fallpunktzahlen gebietet, belegen auch statistische Daten zur Kostenstruktur der Praxen von PP für das Jahr 2007 (Statistisches Bundesamt, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen, Fachserie 2 Reihe 1.6.1, erschienen am 5.8.2009, korrigiert am 2.9.2009, S 109 ff). Danach betrugen die durchschnittlichen Aufwendungen insgesamt bei den KJP 34 300 Euro, bei den PP 32 200 Euro bei Reinerträgen von 65 700 Euro (KJP) und 67 800 Euro (PP). Vor diesem Hintergrund ist der Vortrag der Beklagten plausibel, dass eine Probeberechnung keine Auswirkungen auf den Punktwert gezeigt habe, wenn für die KJP eine eigene Honoraruntergruppe gebildet worden wäre.

17: c) Das Gebot einer Differenzierung ergibt sich nicht aus der unterschiedlich hohen Bewertung des Ordinationskomplexes, der einmal im Quartal pro Behandlungsfall anfällt. Zwar konnten die KJP in den streitbefangenen Quartalen nach dem EBM-Ä 2005 einen mit 510 Punkten bewerteten Komplex abrechnen (Nr 23214 EBM-Ä aF), während der Komplex bei den PP nur mit 120 Punkten bewertet war (Nr 23210 bis 23212 EBM-Ä aF). Auch in dem seit dem 1.1.2008 geltenden EBM-Ä ist die Grundpauschale der KJP nach Nr 23214 höher bewertet (810 Punkte) als die Grundpauschale für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten nach den Nummern 23210, 23211 und 23212 (230 bis 340 Punkte). Nach der Rechtsprechung des Senats erzwingt die Höherbewertung einer Leistung im EBM-Ä aber nicht notwendig eine entsprechende Honorarregelung im HVV. So hat der Senat im Zusammenhang mit den Praxisbudgets in der vom Quartal II/1997 bis II/2003 geltenden Fassung entschieden, dass die Erhöhung der Ordinationsgebühr für Ärzte mit dem Schwerpunkt Rheumatologie keine Pflicht zur Anhebung des Praxisbudgets nach sich zieht (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 24 ff). Ebenso wenig hat der Senat eine Pflicht zur Erhöhung des Honorarkontingents der Kinderärzte gesehen, nachdem Leistungen der Vorsorge- und Früherkennung höher bewertet worden waren (BSGE 86, 16, 28 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 127 ff). Die Höherbewertung bestimmter ärztlicher Leistungen im EBM-Ä, die in ihren Auswirkungen auf Verteilungsaspekte innerhalb einer einzelnen Arztgruppe beschränkt bleibt, ist kein zwingender Grund für Korrekturen im System der Honorarverteilung, weil andernfalls die KÄV bzw die Vertragspartner des HVV stets verpflichtet wären, Bewertungsveränderungen bei einzelnen Leistungen zum Anlass für Änderungen der Honorarkontingente der einzelnen Arztgruppen zu nehmen.

18: Entsprechendes gilt für die Bildung von RLV im HVV. Die Festlegung von Fallpunktzahlen im HVV der Beklagten hat an der Höherbewertung des Ordinationskomplexes für die KJP nichts geändert. In ihren Auswirkungen bleibt die Höherbewertung auf Verteilungsaspekte innerhalb der Arztgruppe beschränkt. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Höherbewertung des Ordinationskomplexes mit einem umfangreicheren Leistungsinhalt (ua "intensive Beratung zu den therapeutischen, familiären, sozialen und beruflichen bzw schulischen Auswirkungen und deren Bewältigung") einherging, sodass PP bei Erbringung einer vergleichbar umfassenden Leistung weitere Gebührenpositionen innerhalb des RLV abrechnen konnten. Der Umstand, dass KJP mit der Abrechnung des Ordinationskomplexes das RLV eher ausgeschöpft haben als PP, hat jedenfalls nicht zu einer strukturellen Benachteiligung dieser Gruppe bei der Honorarverteilung geführt. Wie bereits dargelegt, sind in der Gruppe der KJP, die nur einen geringen Teil ihres Gesamthonorars - und prozentual sogar noch weniger als die Gruppe der PP - mit Leistungen innerhalb des RLV erzielt, signifikante Unterschiede im Gesamthonorar durch die unterschiedliche Bewertung im EBM-Ä nicht entstanden. Die Bewertung des Ordinationskomplexes ist damit erkennbar für den durch das RLV abzubildenden arztgruppenspezifischen Leistungsbedarf nicht von maßgeblicher Bedeutung gewesen.

19: d) Auch die erhöhte Abrechnungsfrequenz probatorischer Sitzungen gebietet keine Erhöhung der RLV für KJP. Es kann offenbleiben, ob die medizinische Notwendigkeit besteht, dass KJP eine größere Anzahl an probatorischen Sitzungen im Vergleich zu PP durchführen. Nach den Erhebungen der Beklagten betrug im Quartal II/2005 statistisch die durchschnittliche Anzahl probatorischer Sitzungen pro Fall bei den KJP 0,84 gegenüber 0,62 bei den PP. Im EBM-Ä (Nr 35150) und der Psychotherapie-Richtlinie (§ 23a) sind einheitlich eine Zahl von maximal 5 probatorischen Sitzungen vorgesehen, eine Erhöhung kommt nur für die analytische Psychotherapie in Betracht. Umgekehrt ist eine Mindestzahl probatorischer Sitzungen vor Beginn einer genehmigungsbedürftigen Therapie in einem Richtlinienverfahren nicht vorgeschrieben. Da die KJP insgesamt nur in geringem Maße und weniger Leistungen als PP innerhalb des RLV erbringen, könnte eine erhöhte Zahl an probatorischen Sitzungen, insbesondere im Zusammenspiel mit der Höherbewertung des Ordinationskomplexes, nur bedeuten, dass andere Leistungen innerhalb des RLV - zB Kriseninterventionen nach Nr 23220 EBM-Ä - unterdurchschnittlich abgerechnet werden. Ein insgesamt erhöhter Leistungsbedarf der KJP gegenüber den PP für Leistungen aus dem RLV ist insofern nicht erkennbar.

20: Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die RLV ist nicht zu beanstanden. Nach Teil III Nr 4.1 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 unterliegen nur die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nr 35200 bis 35225 EBM-Ä nicht dem RLV. Der Senat hat für die Honorierung der probatorischen Sitzungen, die zwar grundsätzlich einer Mengenausweitung zugänglich sind, andererseits aber in engem Zusammenhang mit den genehmigungsbedürftigen Leistungen der Psychotherapie stehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 38 RdNr 17-18), entschieden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oä - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwertes von 10 Pfennig, mithin 2,56 Cent, nicht unterschritten werden dürfe (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65). Das schließt eine Einbeziehung in die RLV nicht aus. Vielmehr ist damit klargestellt, dass auch probatorische Sitzungen nicht losgelöst von Honorarbegrenzungsmechanismen zu honorieren sind. Zudem gewährleistet gerade die Einbeziehung in das RLV die Vergütung mit einem festen Punktwert. Der BewA durfte nach der Konzeption der RLV davon ausgehen, dass im Regelfall innerhalb der RLV eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet ist. Auch die hier maßgeblichen HVV sahen in Ziffer 6.4 bzw § 2.4 rechnerisch die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent vor. Der Punktwert unterlag zwar einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Diese notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütungen stellt die grundsätzliche Privilegierung der dem RLV unterfallenden Leistungen aber nicht in Frage. Wie im Einzelnen die Vergütung probatorischer Sitzungen unter den Bedingungen der RLV auszugestalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung.

21: Im Übrigen lässt die Entwicklung der Abrechnungen der Klägerin erkennen, dass sich bei den probatorischen Sitzungen weniger ein Problem der Festsetzung des RLV manifestiert als vielmehr typische Verwerfungen einer Anfängerpraxis zutage treten. Ebenso wie die Überschreitungen des RLV insgesamt zurückgegangen sind, ist auch die Zahl der probatorischen Sitzungen gesunken. Die Klägerin hat im ersten Quartal ihrer Niederlassung bei einer Fallzahl von 42 die Nr 35150 EBM-Ä 109-mal abgerechnet, im letzten hier streitbefangenen Quartal bei 56 Fällen nur noch 18-mal. Wie das LSG dargelegt hat, ist es der Klägerin in kurzer Zeit gelungen, einen Patientenstamm aufzubauen, bei dem sie genehmigungspflichtige Psychotherapieleistungen erbringen konnte. Bereits im dritten Quartal nach ihrer Niederlassung hatte sich die Zahl der probatorischen Sitzungen völlig normalisiert und erreichte nicht einmal mehr den Durchschnitt der Fachgruppe.

22: 4. Eine Erhöhung des RLV unter Sicherstellungsgesichtspunkten hat das LSG zu Recht abgelehnt. Nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV bzw (ab dem 1.4.2007) § 5 Abs 3 Buchst d HVV war der Vorstand der Beklagten ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Der Senat hat zu Ziffer 6.3 HVV bereits entschieden, dass diese Regelung keinen allgemeinen (Auffang-)Tatbestand für alle denkbaren Ausnahmefälle enthielt, sondern Anpassungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung zuließ (Urteile vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 -, B 6 KA 18/10 R, B 6 KA 19/10 R und B 6 KA 20/10 R). Dabei hat der Senat es als sachgerecht angesehen, für die Auslegung der Ermächtigungsgrundlage des Teil III Nr 3.1 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 sowie der Bestimmungen im HVV der Beklagten die Rechtsprechung des Senats zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets, die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32),heranzuziehen und weiterzuentwickeln. Danach müssen eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl haben. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die Überschreitung des praxisindividuellen RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden.

23: Eine solche Situation lag hier nicht vor. Die Klägerin macht nicht geltend, spezielle Leistungen innerhalb ihres RLV zu erbringen. Die Überschreitung ihres RLV ergab sich vielmehr ausschließlich daraus, dass sie fachspezifische Leistungen bei zunächst eher geringer Fallzahl besonders häufig erbracht hat. Allein ihr Status als Anfängerin vermittelt der Klägerin keinen Anspruch auf Erhöhung ihres RLV unter Sicherstellungsgesichtspunkten.

24: 5. Das LSG hat auch zutreffend entschieden, dass sie einen Anspruch auf Erhöhung ihres RLV nicht aus der Rechtsprechung des BSG zu Anfängerpraxen herleiten kann. Der Senat fordert insofern lediglich, dass Praxen in der Aufbauphase die Steigerung auf den Durchschnittsumsatz und die Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe möglich sein muss (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 15 mwN). Dies war nach den maßgeblichen HVV hier der Fall. Ein Anspruch auf Honorar in bestimmter Höhe besteht auch in der Aufbauphase einer Praxis nicht. Im Übrigen bewegte sich nach den Feststellungen des LSG die Klägerin schon im ersten Quartal ihrer Berufstätigkeit mit einem Honorar von 9569,16 Euro bei 42 Behandlungsfällen in der Nähe des Durchschnitts ihrer Fachgruppe, der nach den von der Beklagten mitgeteilten Daten im Quartal III/2006 bei 13 444,10 Euro und 46 Behandlungsfällen lag. Bereits im zweiten Quartal ihrer Tätigkeit IV/2006 lag die Klägerin mit einem Honorar von 26 823,08 Euro weit oberhalb des Fachgruppendurchschnitts von 18 926,99 Euro.

25: 6. Das LSG hat ferner zu Recht entschieden, dass für die Annahme eines Härtefalles kein Raum ist. Der Senat hat in seinen Urteilen vom 29.6.2011 (B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 -, B 6 KA 18/10 R, B 6 KA 19/10 R und B 6 KA 20/10 R) dargelegt, dass die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen waren, weil der HVV bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthielt, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt wurden. Ein Härtefall konnte daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hatte, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entstand. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet gewesen sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestanden haben (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B -). Ansonsten hätten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen können (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Keine dieser Situationen war hier gegeben.

26: 7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin als unterliegende Partei die Kosten (§ 154 Abs 1 VwGO).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

Kommt eine Vereinbarung bis zum Ablauf der in Satz 1 genannten Frist nicht zustande, gilt die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt weiter. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen teilen das nach Satz 2 Nr. 1 vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit. Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende oder über die Regelungen nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

(3) Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 das nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragsparteien haben dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden.

(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 erfüllt, entrichten die beteiligten Krankenkassen auf Grund einer Regelung der Parteien der Gesamtverträge auch unabhängig von der Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 einen vereinbarten Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

(4a) Die Vorstände der Krankenkassenverbände sowie der Ersatzkassen, soweit sie Vertragspartei nach Absatz 1 sind und der Kassenärztlichen Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße Umsetzung der vorgenannten Maßnahmen.

(5) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt und jeweils der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt, der die Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermittelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Daten den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, die Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Leistungen nach § 31, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind. Zudem erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jede Kassenärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von Leistungen nach § 31 und übermitteln diese Berichte als Schnellinformationen den Vertragspartnern nach Absatz 1 insbesondere für Abschluss und Durchführung der Arzneimittelvereinbarung sowie für die Informationen nach § 73 Abs. 8. Für diese Berichte gelten Satz 1 und 2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Angaben vor Durchführung der Abrechnungsprüfung zu übermitteln sind. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält für die Vereinbarung der Rahmenvorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen nach § 73 Abs. 8 eine Auswertung dieser Berichte. Die Krankenkassen sowie der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung der vorgenannten Aufgaben beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(6) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. September für das jeweils folgende Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für die Inhalte der Informationen und Hinweise nach § 73 Abs. 8. Die Rahmenvorgaben haben die Arzneimittelverordnungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei ist auf Unterschiede in der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit hinzuweisen. Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der Arzneimittelvereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

(7) Die Absätze 1 bis 6 sind für Heilmittel unter Berücksichtigung der besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen im Heilmittelbereich entsprechend anzuwenden. Veranlasste Ausgaben im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten Leistungen. Die in Absatz 5 geregelte Datenübermittlung erfolgt für die Heilmittel in arztbezogener Form sowie versichertenbezogen in pseudonymisierter Form. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Leistungen nach § 31 die Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nr. 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöhen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken

(2) Die Aufsicht über die für den Bereich mehrerer Länder gebildeten gemeinsamen Kassenärztlichen Vereinigungen führt die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes, in dem diese Vereinigungen ihren Sitz haben. Die Aufsicht ist im Benehmen mit den zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der beteiligten Länder wahrzunehmen.

(3) Die Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht. Die §§ 88 und 89 des Vierten Buches gelten entsprechend.

(4) Für die Vollstreckung von Aufsichtsverfügungen gegen die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen kann die Aufsichtsbehörde ein Zwangsgeld bis zu einer Höhe von 10 000 000 Euro zugunsten des Gesundheitsfonds nach § 271 festsetzen.

(5) Die Kosten der Tätigkeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen werden nach Maßgabe des Haushaltsplans durch die Beiträge der Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß den Vorgaben der Satzungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen aufgebracht, soweit sie nicht durch sonstige Einnahmen gedeckt werden. Für die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen gelten für das Haushalts- und Rechnungswesen einschließlich der Statistiken die §§ 67 bis 70 Absatz 1 und 5, die §§ 72 bis 77 Absatz 1 und 1a und die §§ 78 und 79 Absatz 1 und 2 in Verbindung mit Absatz 3a, für das Vermögen die §§ 80 bis 86 des Vierten Buches sowie § 220 Absatz 1 Satz 2 und für die Verwendung der Mittel § 305b entsprechend. Die Jahresrechnung nach § 77 Absatz 1a des Vierten Buches ist für das abgelaufene Haushaltsjahr bis zum 1. Oktober des Folgejahres aufzustellen und der Aufsichtsbehörde vorzulegen. Betriebsmittel dürfen die Ausgaben nicht übersteigen, die nach dem Haushaltsplan der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen auf eineinhalb Monate entfallen. Rücklagen sind zulässig, sofern sie angemessen sind und für einen den gesetzlichen Aufgaben dienenden Zweck bestimmt sind. Soweit Vermögen nicht zur Rücklagenbildung erforderlich ist, ist es zur Senkung der Beiträge der Kassenärztlichen Vereinigungen zu verwenden oder an die Kassenärztlichen Vereinigungen zurückzuzahlen.

(6) Für die Kassenärztlichen Vereinigungen gelten für das Haushalts- und Rechnungswesen einschließlich der Statistiken die §§ 67 bis 70 Absatz 1 und 5, die §§ 72 bis 77 Absatz 1 und die §§ 78 und 79 Absatz 1 und 2 in Verbindung mit Absatz 3a, für das Vermögen die §§ 80 bis 86 des Vierten Buches sowie § 220 Absatz 1 Satz 2 und für die Verwendung der Mittel § 305b entsprechend.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Bundessozialgericht Urteil, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 38/11 R

Bundessozialgericht Urteil, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 38/11 R

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