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Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Mai 2015 - S 3 KR 618/13

ECLI:

ECLI:DE:SGMAINZ:2015:0504.S3KR618.13.0A

bei uns veröffentlicht am

04.05.2015

Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Mai 2015 - S 3 KR 618/13

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Mai 2015 - S 3 KR 618/13

Rechtsgebiete

Handels- und Gesellschaftsrecht

Gericht

Diese Entscheidung wird zitiert

Tenor

: 1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 23.940,29 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 07.07.2013 sowie in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 27.11.2013 zu zahlen.

: 2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

: 3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

: 4. Der Streitwert wird auf 23.940,29 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Klägerin begehrt die Zahlung der Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

2: Die Klägerin ist ein Universitätsklinikum. In der Zeit vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 wurde der seinerzeit wohnsitzlose Herr G. M., geboren am 1953 (im Folgenden „Patient“), von der Klägerin stationär behandelt. Der Patient wurde in der dortigen Klinik für Anästhesie in stark verwahrlostem und nicht ansprechbarem Zustand notfallmäßig aufgenommen und dann in der Klinik für Dermatologie weiterbehandelt. Er war bei der Beklagten bis zum 15.04.1997 gesetzlich krankenversichert gewesen.

3: Der Patient gab gegenüber der Klägerin an, seit vier Jahren in einer Laube zu wohnen.

4: Am 27.01.2013 machte der Patient Angaben auf einem Formular zur Anzeige einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Hierbei gab er an, ohne festen Wohnsitz zu sein. Er gab des Weiteren an, zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein und nannte die A. R.-P. als letzte Krankenversicherung mit Enddatum 13.10.1981. Er gab weiter an, keine Leistungen eines ausländischen Versicherungsträgers zu beziehen und keine Leistungen von einem Sozialhilfeträger erhalten zu haben. Er gab an, keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung zu haben und weder Leistungen von einem Sozialhilfeträger zu beziehen noch beantragt zu haben.

5: Durch Beschluss des Amtsgerichts M. vom 04.02.2013 wurde Frau Rechtsanwältin zur vorläufigen Betreuerin des Patienten für den Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge bestellt.

6: Mit Schreiben vom 07.02.2013 stellte die Betreuerin bei der A. R.-P. einen Antrag auf Wiederaufnahme und Weiterversicherung, da der Patient Angaben gemacht hatte, dort versichert zu sein.

7: Der Patient verstarb am 11.02.2013 während des stationären Aufenthalts.

8: Mit Schreiben vom 13.02.2013 bestätigte die A. R.-P. gegenüber der Betreuerin, dass der Patient bis einschließlich 13.10.1981 dort versichert gewesen sei.

9: Ebenfalls am 13.02.2013 teilte die Stadt M. der Betreuerin mit, dass der Patient nie im Sozialhilfebezug gestanden habe und auch nie in M. gemeldet gewesen sei.

10: Mit Schreiben vom 28.02.2013 teilte die A. R.-P. der Betreuerin mit, dass der Patient nach ihrer Kenntnis zuletzt bis einschließlich 15.04.1997 pflichtkrankenversichert gewesen sei und sie daher nicht für den am 07.02.2013 gestellten Antrag zuständig sei.

11: Mit Schreiben vom 18.04.2013 teilte die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Hessen der Klägerin mit, dass der Patient bis zum 15.04.1997 bei der Beklagten pflichtkrankenversichert gewesen sei.

12: Daraufhin teilte die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 25.04.2013 mit, dass sie auf Grund der Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) kraft Gesetzes zur Zahlung der entstandenen Behandlungskosten verpflichtet sei. Weiter wies die Klägerin darauf hin, dass Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nach § 174 Abs. 5 SGB V bei der zuletzt zuständigen Krankenkasse erneut versichert würden. Weiter wies sie auf den durch die Betreuerin gestellten Antrag auf Pflichtversicherung bei der A. R.-P. hin.

13: Die Klägerin stellte der Beklagten die vorgenommene Behandlung unter dem 06.06.2013 per elektronischem Datenaustausch auf Grundlage der DRG G38Z in Höhe von 23.940,29 Euro in Rechnung.

14: Mit Schreiben vom 24.06.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie den Vorgang zuständigkeitshalber an die A. R.-P. abgegeben habe.

15: Die Beklagte leistete auf die Rechnung vom 06.06.2013 keine Zahlung.

16: Die Klägerin hat am 27.11.2013 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass sie einen Anspruch auf Zahlung der streitgegenständlichen Behandlungskosten aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V, hilfsweise aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V gegenüber der Beklagten habe. Der Patient sei vor 15 Jahren zuletzt bei der Beklagten versichert gewesen und habe seitdem auch keiner anderen Krankenversicherung angehört. Daher greife die Regelung des § 174 Abs. 5 SGB V, nach der der Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V Mitglied der Krankenkasse werde, bei der er zuletzt versichert gewesen sei. Der Patient sei seit geraumer Zeit nicht mehr krankenversichert. Die Beklagte habe bestätigt, dass der Patient bei ihr krankenversichert gewesen sei. Der Grund für das nunmehrige Fehlen der Versicherung sei unerheblich. Der Patient habe seinen gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland gehabt. Dass er obdachlos gewesen sei, sei nicht relevant. Das Vorliegen einer Meldebestätigung sei nicht erforderlich, demnach auch kein fester Wohnsitz. Entscheidend sei allein, dass der Pflichtversicherte seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches habe. Dies sei unstreitig der Fall, da der Patient sich gewöhnlich in Deutschland, hier insbesondere im Rhein-Main-Gebiet aufgehalten habe. Vorliegend greife keine andere Krankenversicherung. Da das Gesetz auf die letzte Krankenversicherung des Patienten abstelle und es sich bei der Beklagten um diese handele, sei diese die vorliegend für die Versicherung zuständige Krankenkasse. Eine Mitwirkung des Patienten sei nicht erforderlich. Der bei der A. R.-P. gestellte Antrag auf Pflichtversicherung habe keine Auswirkungen auf die Passivlegitimation der Beklagten.

17: Die Klägerin beantragt,

18: die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 23.940,29 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.07.2013 bis Rechtshängigkeit, ab Rechtshängigkeit in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen.

19: Die Beklagte beantragt,

20: die Klage abzuweisen.

21: Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der Verwaltungsakte und führt weiter aus, dass es an einem Versicherungsverhältnis zwischen der Beklagten und dem Patienten im Zeitraum der stationären Behandlung fehle. Insbesondere liege kein Versicherungsverhältnis nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vor. Der Patient habe nach Angaben der Klägerin, die insoweit nicht bestritten würden, obdachlos in M. gelebt und sei als Notfall in die Klinik der Klägerin eingeliefert worden. Er sei bis zum 15.04.1997 bei der Beklagten auf Grund eines Beschäftigungsverhältnisses gesetzlich krankenversichert gewesen. Wo der Patient anschließend gesetzlich krankenversichert gewesen sei, sei der Beklagten nicht bekannt. Auf Grund des langen Zeitraums bis zur streitgegenständlichen Behandlung könne nicht darauf geschlossen werden, dass die Beklagte die letzte gesetzliche Krankenversicherung gewesen sei. Hierfür spreche die Erfahrung, dass ein Versicherter, der auf Grund einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gesetzlich krankenversichert sei, selbst nach Ende der Beschäftigung nicht umgehend in eine Phase ohne Absicherung im Krankheitsfall hinein falle. Vielmehr habe der Patient mindestens einen Anspruch auf eine Sozialleistung gehabt, die eine Pflichtversicherung nach einem anderen Tatbestand des § 5 SGB V ausgelöst habe. Der Zeitraum zwischen 1997 und 2013 sei auch so lange, davon ausgegangen werden müsse, dass vor der Wohnsitzlosigkeit noch andere Phasen der Absicherung gestanden haben. Wie dem übersandten Anhörungsprotokoll des Amtsgerichts M. vom 04.02.2013 zu entnehmen sei, sei der Patient offenbar nicht mehr dazu in der Lage gewesen, die an ihn gestellten Fragen immer richtig zu verstehen und zutreffende Angaben zu geben. Dementsprechend sei äußerst zweifelhaft, ob die Angaben des Patienten auf dem Anzeigebogen zur Durchführung einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vom 27.01.2013 zutreffend seien. Dass diese sich möglicherweise nicht mehr aufklären ließen, weil der Patient zwischenzeitlich verstorben sei und Nachkommen nicht bekannt seien, gehe nicht zu Lasten der Beklagten. Das Risiko der Nichtfeststellbarkeit eines Versicherungsverhältnisses habe nicht die letztbekannte Krankenkasse zu tragen, wenn davon auszugehen sei, dass es noch eine nachfolgende Krankenkasse gegeben habe. Etwas anderes lasse sich dem Wortlaut der Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht entnehmen. Eine Auffangfunktion im Rahmen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V habe die Beklagte nur, wenn dessen Voraussetzungen vorlägen. Richtig sei zwar, dass die Beklagte eine Verpflichtung zur Amtsermittlung im Zusammenhang mit der Feststellung eines Versicherungsverhältnisses treffe. Allerdings sei die Beklagte dabei erheblich auf die Mitwirkung eines Patienten angewiesen. Eine Feststellung über den Patienten sei allerdings nicht mehr möglich, weil er verstorben sei. Der Patient sei von seinem Arbeitgeber wegen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses abgemeldet worden. Ob er sich abschließend arbeitslos gemeldet habe, was möglicherweise eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V hätte nach sich ziehen können, sei der Beklagten nicht bekannt.

22: Die Beklagte hat im Laufe des Klageverfahrens Einsicht in die Behandlungsunterlagen genommen und keine Einwendungen gegen die Höhe der Vergütung erhoben.

23: Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Krankenhausunterlagen der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

: I.

24: Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.

25: Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

: II.

26: Die Klage ist hinsichtlich der Hauptforderung und teilweise hinsichtlich der Nebenforderung begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 23.940,29 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus vom 07.07.2013 bis zum 26.11.2013 und in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 27.11.2013 gegen die Beklagte. Soweit ab Rechtshängigkeit höhere Zinsen geltend gemacht werden, war die Klage abzuweisen.

27: 1. Die Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruch für die Behandlung des Patienten vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 durch Klägerin ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit dem durch Schiedsspruch am 01.01.2000 in Kraft getretenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen (KBV-RP). Nach § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Gemäß § 109 Abs. 1 S. 2 SGB V gilt bei Hochschulkliniken die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften als Abschluss des Versorgungsvertrags. Die Vergütungspflicht der Krankenkasse wird in § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V als selbstverständlich vorausgesetzt. Der Sicherstellungsvertrag regelt unter anderem Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflichten der Krankenkassen, während sich der Anspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse auf Krankenhausbehandlung aus § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V ergibt. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist getrennt vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse zu betrachten. Für das Abrechnungsverhältnis gilt, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch den Versicherten entsteht.

28: 2. Der Patient war während der stationären Krankenhausbehandlung vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 bei der Beklagten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V („Auffangversicherungspflicht“) gesetzlich krankenversichert. Nach dieser Vorschrift ist versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung, wer keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat und zuletzt gesetzlich krankenversichert war.

29: Die Tatbestandsvoraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V lassen sich wie folgt gliedern:

30: 1. Die betroffene Person muss gesetzlich krankenversichert gewesen sein (2.1). Hierbei handelt es sich um eine positive Tatbestandsvoraussetzung, für die im Falle der Beweislosigkeit derjenige beweisbelastet ist, der sich auf das Bestehen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V beruft.

31: 2. Zwischen dem letzten gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnis und dem Beginn des streitgegenständlichen Zeitraums darf keine private Krankenversicherung bestanden haben (2.2). Hierbei handelt es sich um eine negative Tatbestandsvoraussetzung, für die im Falle der Beweislosigkeit derjenige beweisbelastet ist, der sich auf das Nichtbestehen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V beruft.

32: 3. Die betroffene Person darf im streitgegenständlichen Zeitraum keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (2.3). Auch hierbei handelt es sich um eine negative Tatbestandsvoraussetzung, für die im Falle der Beweislosigkeit derjenige beweisbelastet ist, der sich auf das Nichtbestehen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V beruft.

33: 2.1 Der Patient war in der Vergangenheit gesetzlich krankenversichert. Diese Tatsache ist sowohl durch die Angaben der Beklagten, die ein Versicherungspflichtverhältnis bis zum 15.04.1997 bestätigt hat, als auch durch die Angaben der A. R.-P. über ein früheres Pflichtversicherungverhältnis nachgewiesen. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Angaben unzutreffend sein könnten, zumal der Patient selbst gegenüber der Klägerin angegeben hat, zuletzt bei der A. R.-P., also bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, versichert gewesen zu sein.

34: 2.2 Es ist nicht nachgewiesen, dass der Patient in der Zeit zwischen der Beendigung der Versicherungspflicht bei der Beklagten am 15.04.1997 bis zum Beginn der streitgegenständlichen Krankenhausbehandlung privat krankenversichert war.

35: 2.2.1 Die Phrase „zuletzt gesetzlich krankenversichert“ enthält mehrere isolierbare Tatbestandsvoraussetzungen bzw. Ausschlussgründe. Das Adjektiv „krankenversichert“ bildet gemeinsam mit der Verwendung des Präteritums in „waren“ die Tatbestandsvoraussetzung, dass die betroffene Person in der nicht näher bestimmten Vergangenheit in einem Krankenversicherungsverhältnis gestanden haben muss (s.o. unter 2.1). Personen, die nie in einem Krankenversicherungsverhältnis – gleichgültig ob gesetzlich oder privat – gestanden haben, werden hierdurch von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V ausgeschlossen, können aber unter den Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V der Auffangversicherungspflicht unterliegen. Ausgeschlossen sind damit sowohl Personen, die niemals über eine Absicherung im Krankheitsfalls verfügt haben, als auch Personen die für den Krankheitsfall nie in Form einer Versicherung sondern nur anderweitig abgesichert waren (z.B. Anspruch auf beamtenrechtliche Beihilfe; Anspruch auf Krankenhilfe nach dem SGB XII).

36: 2.2.2 Das Wort „gesetzlich“ dient in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V der Abgrenzung zwischen den beiden Absicherungsformen gesetzliche und private Krankenversicherung. Unter gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnissen sind nach der Terminologie des Sozialgesetzbuches nur solche Krankenversicherungsverhältnisse zu verstehen, die gemäß § 21 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) mit den Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, mit der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse, mit der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und mit den Ersatzkassen bestehen. Unter privaten Krankenversicherungsverhältnissen sind ausschließlich solche zu verstehen, die mit Versicherungsunternehmen bestehen, die der Aufsichtspflicht nach § 1 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) unterliegen (vgl. BSG Urteil vom 12.01.2011 – B 12 KR 11/09 R – Rn. 20).

37: 2.2.3 Das Adverb „zuletzt“ bringt in diesem Zusammenhang in stark komprimierter Form zum Ausdruck, dass im Zeitraum zwischen Beendigung des – im Prozess positiv festzustellenden – gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnisses bis zum Beginn des aktuell streitgegenständlichen Zeitraums (sei es bezogen auf Zeiten einer behaupteten Beitragspflicht oder – wie hier – auf den Beginn einer Heilbehandlung) kein privates Krankenversicherungsverhältnis bestanden haben darf. Hiermit wird im Zusammenhang mit den Regelungen des § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) eine Zuordnung zum gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungssystem bei Personen vorgenommen, die in der Vergangenheit sowohl Zeiten der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung durchlaufen haben. Die Zuordnung erfolgt ausschließlich nach dem letzten Krankenversicherungsverhältnis.

38: Es ist hingegen nicht erforderlich, dass unmittelbar vor dem streitgegenständlichen Zeitraum ein gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis bestanden haben muss (so auch BSG, Urteil vom 12.01.2011 – B 12 KR 11/09 R – Rn. 15). Zwar lässt der Wortlaut der Regelung auch eine Interpretation in dem Sinne zu, dass sich das Adverb „zuletzt“ auf den unmittelbar vor dem für die Auffangversicherungspflicht fraglichen Zeitraum liegenden Zeitraum bezieht. Auf Grund des systematischen Zusammenhänge ist jedoch einer Auslegung der Vorzug zu geben, die das auf das “zuletzt“ bestandene Krankenversicherungsverhältnis abstellt (BSG, a.a.O.). Dies ergibt sich daraus, dass die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V andernfalls nur Personengruppen erfassen würde, die unmittelbar zuvor gesetzlich krankenversichert oder noch nie gesetzlich oder privat krankenversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V) waren. Personen, die ihren gesetzlichen Krankenversicherungsschutz bereits vor längerer Zeit (länger als einen Tag) verloren haben, wären nicht erfasst, so dass der Gesetzeszweck, Lücken im Krankenversicherungsschutz zu schließen, in erheblichem Maße verfehlt worden wäre. Dass kein unmittelbarer Anschluss notwendig ist, ergibt sich des Weiteren aus § 186 Abs. 11 S. 3 SGB V, wonach für Personen, die am 01.04.2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, die Mitgliedschaft an diesem Tag beginnt. Hierbei wird vorausgesetzt, dass vor dem 01.04.2007 ein versicherungsloser Zustand vorgelegen haben kann. Andernfalls würden nur Personen erfasst, deren gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis exakt am 31.03.2007 endete. Gestützt wird diese Auslegung auch durch die Einführung des § 188 Abs. 4 SGB V zum 01.08.2013 mit Gesetz vom 15.07.2013 (BGBl. I S. 2423). Nach dieser Vorschrift setzt sich das Krankenversicherungsverhältnis nach einer Beendigung der Mitgliedschaft oder der Familienversicherung unmittelbar und von Gesetztes wegen als „freiwillige“ Krankenversicherung fort, wenn das Mitglied nicht unter Nachweis einer anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall seinen Austritt erklärt. Würde auch § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V voraussetzen, dass der absicherungslose Zustand unmittelbar auf ein gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis folgt, wäre § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V durch die Einführung des § 188 Abs. 4 SGB V vollständig verdrängt worden.

39: In der prozessualen Situation ist das Tatbestandsmerkmal „zuletzt“ als Einwendung zu verstehen, für die derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast trägt, der das Bestehen des Versicherungsverhältnisses nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bestreitet. Dies ergibt sich daraus, dass der Begriff „zuletzt“ zwar vordergründig wie eine positive Tatbestandsvoraussetzung erscheint, seinem sachlichen Gehalt nach jedoch einen Ausschlusstatbestand konstituiert. Der Umstand, dass ein Krankenversicherungsverhältnis des Betroffenen das „letzte“ vor dem streitigen Zeitraum darstellt, ist keine Eigenschaft, die dem Krankenversicherungsverhältnis als solchem anhaftet. Dieser Umstand ergibt sich vielmehr aus dem chronologischen Ablauf der Ereignisse. Das jeweilige Krankenversicherungsverhältnis ist solange das letzte Krankenversicherungsverhältnis, bis es durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis in dieser Eigenschaft abgelöst wird. Dem jeweils zu untersuchenden Krankenversicherungsverhältnis lässt sich nicht ansehen, ob es das letzte war. Hieraus folgt, dass der Behauptung des einen Prozessbeteiligten, das nachgewiesene Krankenversicherungsverhältnis sei das „letzte“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gewesen, nur mit der Einwendung entgegengetreten werden kann, nach Beendigung des Krankenversicherungsverhältnisses sei mit dem Betroffenen ein privates Krankenversicherungsverhältnis begründet worden. Hierfür trägt dann nach den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will (BSG, Urteil vom 24.10.1954 – 10 RV 945/55 – Rn. 18).

40: Die Auffassung, nach der derjenige, der sich auf das Bestehen der Versicherungspflicht beruft, die objektive Beweislast auch dafür trägt, dass der Betroffene „zuletzt“ gesetzlich krankenversichert war (so im Ergebnis SG Köln, Urteil vom 30.10.2012 – S 29 KR 1174/11 – Rn. 21 ff.), überzeugt demgegenüber nicht. Sie beruht auf einer zu undifferenzierten Betrachtung der Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V, die dem Betroffenen die Beweislast für das Bestehen der Auffangversicherungspflicht im Ganzen auferlegt, ohne nach einzelnen positiven und negativen Tatbestandsmerkmalen zu unterscheiden. Hierdurch gerät aus dem Blickfeld, dass der Nichteintritt eines möglichen Ereignisses (hier: kein Abschluss irgendeiner privaten Krankenversicherung) im strengen Sinne nicht bewiesen werden kann („negativa non sunt probanda“).

41: Für eine Ablehnung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V hätte demzufolge der Nachweis erbracht werden müssen, dass der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Beklagten am 15.04.1997 in einem privaten Krankenversicherungsverhältnis stand. Ein solcher Nachweis wurde nicht erbracht. Der Patient hatte bei Aufnahme in die Klinik der Klägerin selbst angegeben, zuletzt bei der A. R.-P., also gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein. Es haben sich für das Gericht auch sonst keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass der Patient nach dem 15.04.1997 einen privaten Krankenversicherungsvertrag geschlossen haben könnte, bzw. in welche Richtung diesbezüglich von Amts wegen hätte ermittelt werden können.

42: 2.3 Es ist auch nicht nachgewiesen, dass der Patient während seines stationären Aufenthaltes einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatte.

43: Hierunter ist neben einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung auch jede anderweitige dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechende Absicherung zu verstehen. Der Wortlaut fordert keine Versicherung, sondern lediglich eine Absicherung im Krankheitsfall (BSG, Urteil vom 27.01.2010 – B 12 KR 2/09 R – Rn. 14). Als den Versicherungspflichttatbestand ausschließende anderweitige Absicherung kommt beispielsweise ein Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 des Achten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VIII) oder ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit aus § 10 Abs. 2 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und nach § 4 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG).

44: Auch diese negative Tatbestandsvoraussetzung ist prozessual als Einwendung zu verstehen, für die nach den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast trägt, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will (BSG, Urteil vom 24.10.1954 – 10 RV 945/55 – Rn. 18). Anhaltspunkte dafür, dass der Patient im vorliegenden Fall über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügt haben könnte, liegen nicht vor. Der Patient hatte gegenüber der Klinik selbst angegeben, keine Leistungen eines Sozialhilfeträgers erhalten zu haben, keine Sozialhilfeleistungen zu beziehen und auch keine Leistungen beantragt zu haben. Für eine sonstige Absicherung im Krankheitsfall gibt es kein Indiz.

45: 2.4 Die Versicherungspflicht des Patienten ist auch nicht gemäß § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V oder nach § 5 Abs. 11 SGB V ausgeschlossen. Bei diesen Ausschlussgründen ist grundsätzlich ebenfalls derjenige Prozessbeteiligte beweisbelastet, der sich auf das Nichtbestehen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V beruft.

46: Die Versicherungspflicht tritt gemäß § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V bei Empfängern laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) nicht ein. Vorliegend ergeben sich keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass der Patient während seines Krankenhausaufenthaltes eine der genannten Leistungen (Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Eingliederungshilfe, Hilfe zur Pflege) bezogen haben könnte. Sowohl der Patient selbst als auch die Stadt M. (als Sozialhilfeträger des letzten Aufenthaltsortes des Patienten) haben angegeben, dass keine Sozialhilfeleistungen bezogen wurden. Der Patient war demnach nicht wegen des Bezugs laufender Sozialhilfeleistungen von der Versicherungspflicht ausgenommen.

47: Als deutscher Staatsangehöriger war der Patient auch nicht nach Maßgabe des § 5 Abs. 11 SGB V von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V ausgeschlossen.

48: 2.5 Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V beginnt gemäß § 186 Abs. 11 S. 1 SGB V mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Für Personen, die am 01.04.2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, beginnt die Mitgliedschaft gemäß § 186 Abs. 11 S. 3 SGB V an diesem Tag.

49: Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass der Patient bis einschließlich 15.04.1997 nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert war. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V des Patienten hätte demnach am 01.04.2007 begonnen. Selbst wenn der Patient nach dem 01.04.2007 Sozialhilfeleistungen in Anspruch genommen hätte – was sich nicht nachweisen lässt –, würde das die Versicherungspflicht nicht ausschließen, da die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gemäß § 190 Abs. 13 S. 2 SGB V durch den Sozialhilfebezug nicht endet.

50: Somit ist davon auszugehen, dass der Patient während seines stationäre Aufenthaltes in den Kliniken der Klägerin nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gesetzlich krankenversichert war.

51: 3. Die Beklagte ist auch die für den Patienten zuständige Krankenkasse. Nach § 174 Abs. 5 SGB V sind Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Mitglied bei der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren. Die Zuständigkeit der Beklagten wäre nur dann ausgeschlossen, wenn nach dem 15.04.1997 eine Versicherung bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse bestanden hätte. Das Bestehen eines solchen Versicherungsverhältnisses ist bei erschöpften Erkenntnismöglichkeiten nicht nachgewiesen. Die Folgen der Beweislosigkeit hat auch in dieser Hinsicht die Beklagte zu tragen. Das Tatbestandsmerkmal „zuletzt“ in § 174 Abs. 5 SGB V ist auf gleiche Weise zu konkretisieren, wie in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V.

52: Die jeweilige Krankenkasse bleibt für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V solange zuständig, bis eine andere Krankenkasse durch Wahl des Versicherten oder durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis die zuvor zuständige Krankenkasse ersetzt. Hieraus folgt, dass der Behauptung des einen Prozessbeteiligten, die in Anspruch genommene Krankenkasse sei die „zuletzt“ zuständige im Sinne des § 174 Abs. 5 SGB V gewesen, nur mit der Einwendung entgegengetreten werden kann, nach Beendigung des dortigen Krankenversicherungsverhältnisses sei ein neues Krankenversicherungsverhältnis mit einer anderen Krankenkasse entstanden. Hierfür trägt dann nach den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will.

53: Für eine Verneinung der Zuständigkeit der Beklagten für die Durchführung der Versicherungspflicht des Patienten hätte demzufolge der Nachweis erbracht werden müssen, dass der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Beklagten am 15.04.1997 bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse krankenversichert war. Ein solcher Nachweis wurde nicht erbracht.

54: 4. Gegen die Höhe der geltend gemachten Forderung hat die Beklagte keine Einwände erhoben. Auch für das Gericht ist kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die Abrechnung des Krankenhausaufenthalts vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 fehlerhaft sein könnte.

55: Die Beklagte war demzufolge zur Zahlung des geltend gemachten und der Höhe nach unstreitigen Betrags in Höhe von 23.940,29 Euro zu verurteilen.

56: 5. Der Zinsanspruch für den Zeitraum ab dem 07.07.2013 bis zum 26.11.2013 ergibt sich aus § 9 Abs. 7 KBV-RP. Die Klägerin hat Zinsen erst ab dem 07.07.2013 beantragt. Zu diesem Zeitpunkt war die Zahlungsfrist nach § 9 Abs. 6 KBV-RP (14 Tage nach Rechnungstellung) jedenfalls überschritten. Da das Gericht gemäß § 123 SGG über den Antrag der Klägerin nicht hinausgehen darf, war nicht zu prüfen, ob die Verzugszinsen bereits ab einem früheren Zeitpunkt hätten verlangt werden können. Der Zinssatz beträgt nach § 9 Abs. 7 KBV-RP für das Jahr zwei Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz.

57: Der Zinsanspruch ab dem 27.11.2013 ergibt sich dem Grunde nach aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 291 S. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Nach § 291 S. 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

58: Die Zinsvorschrift aus § 9 Abs. 7 KBV-RP (zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) ist für Prozesszinsen nicht einschlägig. Nach dieser Regelung kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels Verzugszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Referenzzinssatz verlangen. Hiermit wird lediglich eine Abweichung vom gesetzlichen Zinssatz bei Verzugszinsen konstituiert, die Höhe von Prozesszinsen nach § 291 BGB wird hiermit nicht modifiziert. Dies ergibt sich zum einen aus der ausdrücklichen Verwendung des Wortes „Verzugszinsen“, zum anderen aus der Anknüpfung an die „Überschreitung des Zahlungsziels“, die wiederum nicht Voraussetzung für die Geltendmachung von Prozesszinsen ist.

59: Der erhöhte Zinssatz nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 2 BGB ist allerdings nicht anzuwenden. Nach § 288 Abs. 2 BGB beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, neun Prozentpunkte (bis zum 28.07.2014 acht Prozentpunkte) über dem Basiszinssatz. Bei der vorliegend streitigen Vergütungsforderung handelt es sich es sich zwar um eine Entgeltforderung und weder Klägerin noch Beklagte sind Verbraucher. Der Vergütungsanspruch beruht jedoch nicht auf einem Rechtsgeschäft. Bestandteil jedes Rechtsgeschäfts ist (mindestens) eine Willenserklärung, d.h. eine private Willensäußerung, die auf Herbeiführung eines Rechtserfolgs gerichtet ist, und die den Erfolg, weil gewollt und von der Rechtsordnung anerkannt, auch herbeiführt (Jauernig, BGB, vor § 104 Rn. 1, 15. Auflage 2014). Die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern bzw. deren Trägern und Verbänden und den Krankenkassen und deren Verbänden werden im Allgemeinen zwar durch öffentlich-rechtliche Verträge (u.a. Versorgungsverträge nach § 109 Abs. 1 S. 1 SGB V) begründet und gestaltet, die durch Willenserklärungen zu Stande kommen und daher auch als Rechtsgeschäfte anzusehen sind. Bei Hochschulkliniken (wie die Klägerin) und Plankrankenhäusern werden die Versorgungsverträge nach § 109 Abs. 3 S. 2 SGB V jedoch nur fingiert. Der Vergütungsanspruch der Klägerin beruht daher weder unmittelbar noch mittelbar auf rechtsgeschäftlichen Handlungen. Jedenfalls Vergütungsforderungen von Hochschulkliniken (und Plankrankenhäusern) gegen Krankenkassen sind ab Rechtshängigkeit daher mit einem Zinssatz von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu verzinsen (im Ergebnis so auch SG Stuttgart, Urteil vom 10.07.2014 – S 11 KR 5778/12 – Rn. 38).

60: Prozesszinsen sind ab dem ersten Tag der Rechtshängigkeit zu zahlen (SG Speyer, Urteil vom 17.10.2014 – S 19 KR 574/14 – Rn. 32; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 – S 3 KR 288/14 – Rn. 51). Gemäß § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage wurde im vorliegenden Fall am 27.11.2013 erhoben, so dass ab diesem Tag Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen sind.

: III.

61: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Klägerin hinsichtlich der Hauptsache und hinsichtlich eines erheblichen Teils der Zinsforderung obsiegt hat, waren der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Das Unterliegen hinsichtlich eines Teils der Zinsforderung fällt demgegenüber nicht ins Gewicht.

: IV.

62: Der Streitwert in der Hauptsache ist nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen des Gerichts zu bestimmen (§ 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend (§ 197 a Abs. 1 SGG i.V. m. § 52 Abs. 3 GKG). Der Streitwert entspricht hier der eingeklagten Hauptforderung.

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Mai 2015 - S 3 KR 618/13

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Referenzen - Gesetze

Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Mai 2015 - S 3 KR 618/13 zitiert 34 §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

BGB

VwGO

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

SGG

GKG

Soldatengesetz - SG

#BJNR001950896BJNE028103377 (1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. (2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, betr

Versicherungsvertragsgesetz - VVG

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Ab

Bundesversorgungsgesetz - BVG

Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG

(1) Versicherungspflichtig sind1.Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,2.Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht be

AsylbLG

Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhau

KBV

Durch die Erhebung der Klage wird die Streitsache rechtshängig. In Verfahren nach dem Siebzehnten Titel des Gerichtsverfassungsgesetzes wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens wird die Streitsache erst mit Zustellung der Klage rechtshängig.

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet mit dem Tod des Mitglieds. (2) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter endet mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet. (3) (wegg

(1) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter beginnt mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis. (2) Die Mitgliedschaft unständig Beschäftigter (§ 179 Abs. 2) beginnt mit dem Tag der Aufnahme der unständigen Beschäft

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungsberechtigter beginnt mit dem Tag ihres Beitritts zur Krankenkasse. (2) Die Mitgliedschaft der in § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 genannten Versicherungsberechtigten beginnt mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versi

(1) Für Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte, die bei einer Betriebskrankenkasse beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren, gilt § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 entsprechend. (2) Versicherungspflichtige und Versicherun

(1) Nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung können in Anspruch genommen werden: 1. Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten,2. bei Krankheit Krankenbehandlung, insbesondere a) ärztliche

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Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Mai 2015 - S 3 KR 618/13 zitiert oder wird zitiert von 3 Urteil(en).

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Diese Entscheidung zitiert Tenor 1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 11.07.2014 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die

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Tenor Auf die Sprungrevision der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 1. April 2009 sowie der Bescheid der Beklagten vom 27. November 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbesc

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Tatbestand 1 Die Beteiligten streiten darüber, ob die Kläger seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicher

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

2a.

Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,

7.

behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,

8.

behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,

9.

Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen,

10.

Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,

11.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,

11a.

Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

erfüllen und diese beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder die Voraussetzungen der Nummer 11,

12.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.

(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.

(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.

(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.

(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.

(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.

(10) nicht belegt

(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 174 Besondere Wahlrechte

(2) Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte, die bei einem Verband der Betriebskrankenkassen beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren, können eine Betriebskrankenkasse am Wohn- oder Beschäftigungsort wählen.

(3) Abweichend von § 173 werden Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren, andernfalls werden sie Mitglied der von ihnen nach § 173 Abs. 1 gewählten Krankenkasse; § 173 gilt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

2a.

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11a.

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

12.

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

(10) nicht belegt

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 21 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

(1) Nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung können in Anspruch genommen werden:

1.

Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten,

2.

bei Krankheit Krankenbehandlung, insbesondere

a): ärztliche und zahnärztliche Behandlung,
b): Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
c): häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
d): Krankenhausbehandlung,
e): medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
f): Betriebshilfe für Landwirte,
g): Krankengeld,

3.

bei Schwangerschaft und Mutterschaft ärztliche Betreuung, Hebammenhilfe, stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe, Betriebshilfe für Landwirte, Mutterschaftsgeld,

4.

Hilfe zur Familienplanung und Leistungen bei durch Krankheit erforderlicher Sterilisation und bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch.

5.

(weggefallen)

(2) Zuständig sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die Ersatzkassen.

Bundessozialgericht Urteil, 12. Jan. 2011 - B 12 KR 11/09 R

Tenor

: Auf die Sprungrevision der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 1. April 2009 sowie der Bescheid der Beklagten vom 27. November 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Februar 2009 aufgehoben.

: Es wird festgestellt, dass die Klägerin ab dem 23. Dezember 2008 in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beklagten pflichtversichert ist.

: Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass sie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert ist.

2: Die 1939 geborene Klägerin war bis Ende März 1991 Mitglied der beklagten gesetzlichen Krankenkasse. Danach war sie als mitversicherte Ehefrau bei der Beigeladenen, der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, versichert. Die Mitversicherung endete wegen Scheidung der Ehe mit dem 23.12.2008. Ein Begehren der Klägerin auf Weiterversicherung geschiedener Ehegatten nach § 19 Abs 7 der Satzung lehnte die Beigeladene ab, da die Klägerin einen zwingenden Anspruch auf Versicherung zum Standardtarif in der privaten Krankenversicherung (PKV) habe.

3: Mit Bescheid vom 27.11.2008 und Widerspruchsbescheid vom 4.2.2009 lehnte die Beklagte die Feststellung der Pflichtversicherung der Klägerin in der GKV ab. Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG Oldenburg mit Urteil vom 1.4.2009 abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin sei nicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V in der GKV versicherungspflichtig, da sie nicht zuletzt in der GKV, sondern bei der Beigeladenen krankenversichert gewesen sei. § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V greife nicht, weil danach Versicherungspflicht nur bei Fehlen jeder früheren Versicherung eintrete. Zudem verdeutliche der Verweis auf § 6 Abs 1 und 2 SGB V, dass beamtenmäßig oder beamtenähnlich abgesicherte Personen wie die Klägerin von der GKV ausgeschlossen und auf die PKV verwiesen sein sollten. Dass der Gesetzgeber die Beigeladene wie die PKV behandeln wollte, ergäbe sich aus ihrer Erwähnung in § 291a Abs 1a Satz 6 SGB V. Der Klägerin stünden somit nur die Rechte aus § 315 SGB V zu.

4: Mit der Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Dieser enthalte eine Regelungslücke, denn die Beigeladene sei weder der GKV noch der PKV zuzuordnen, wie es das SG Kassel und der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg bereits für die vergleichbare Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) festgestellt hätten. Bei der Beigeladenen handele es sich um eine betriebliche Sozialeinrichtung des Bundeseisenbahnvermögens (BEV) mit Satzungs- und Tarifautonomie. Als solche sei sie Körperschaft des öffentlichen Rechts und unterliege nicht den einschlägigen Vorschriften für private Krankenversicherungsunternehmen. Sie sei vom Anwendungsbereich des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ausgeschlossen und unterliege nicht der Verpflichtung, einen Standardtarif für unversicherte Personen anzubieten. Die Beigeladene sei weder Mitglied im Verband der privaten Krankenversicherung e.V. noch gehöre sie zur GKV, da sie nicht bei den Kassenarten in § 4 SGB V aufgeführt sei. Die hierdurch eingetretene Regelungslücke sei durch Zuordnung der Beigeladenen zur GKV zu schließen, weil nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers mit Einführung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V niemand in Deutschland ohne Schutz im Krankheitsfall sein solle. Dieses stehe auch mit der Gesetzesbegründung im Einklang, weil danach beihilfeberechtigte Personen ohne Krankheitskostenvollversicherung, soweit sie zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, dem § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V zugeordnet werden sollten. Diesem Personenkreis sei sie - die Klägerin - vergleichbar.

5: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 1.4.2009 (Aktenzeichen S 6 KR 64/09) sowie den Bescheid der Beklagten vom 27.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.2.2009 aufzuheben und festzustellen, dass sie ab dem 23.12.2008 in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beklagten pflichtversichert ist.

6: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend und weist ergänzend darauf hin, das Tatbestandsmerkmal "zuletzt gesetzlich krankenversichert" des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V knüpfe an die letzte bestehende Versicherung vor der Nichtabsicherung an. Gesetzliche Versicherung sei dabei eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung in einer der nach § 4 Abs 1 und 2, § 173 SGB V wählbaren gesetzlichen Krankenkassen. Hierzu gehöre die Beigeladene nicht. Da die Klägerin tatsächlich versichert gewesen sei, scheide auch die Anwendung von § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V aus. Sie neige dazu, die Beigeladene der PKV zuzuordnen, und verweise insoweit auf zwei Urteile des BSG und des BGH.

8: Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

9: Die Sprungrevision der Klägerin ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide, mit denen die Beklagte es abgelehnt hat, das Bestehen von Versicherungspflicht in der GKV festzustellen, sind rechtswidrig. Sie sind deshalb ebenso aufzuheben wie das sie bestätigende Urteil des SG. Gleichzeitig ist die Versicherungspflicht der Klägerin in der GKV bei der Beklagten festzustellen.

10: 1. Die Klägerin ist seit dem 23.12.2008 bei der Beklagten in der GKV nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V versicherungspflichtig. Versicherungspflichtig sind seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V(eingefügt mit Wirkung zum 1.4.2007 durch Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst cc idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und (Buchst a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder (Buchst b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs 5 SGB V genannten hauptberuflich Selbstständigen oder zu den nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes. Deshalb durfte die Klägerin sich neben der Anfechtungsklage zulässigerweise auf eine Feststellungsklage beschränken (zur Feststellungsklage als richtiger Klageart in Streitigkeiten über das Beitrittsrecht vgl Urteil des Senats vom 18.5.2005 - B 12 P 3/04 R - SozR 4-3300 § 26a Nr 1 RdNr 5 mwN).

11: a) Die Klägerin hat iS des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, insbesondere nicht aufgrund der in § 5 Abs 8a SGB V(eingefügt durch Art 1 Nr 2 Buchst c des GKV-WSG ebenfalls mit Wirkung zum 1.4.2007) genannten Tatbestände. Einen solchen Anspruch hat die Klägerin insbesondere auch nicht gegen die Beigeladene. Ihre Mitversicherung als Ehegattin bei der Beigeladenen endete nach § 22 Abs 6 der Satzung der Beigeladenen(gültig vom 1.1.1996 idF des Nachtrags 12, dieser gültig vom 1.6.2008) mit Rechtskraft der Scheidung am 23.12.2008. Damit erloschen nach § 29 Abs 4 der Satzung auch alle Ansprüche auf Leistungen der Beigeladenen.

12: Der Senat kann offen lassen, ob bereits ein Anspruch der Klägerin auf Begründung einer eigenen Mitgliedschaft und damit einer eigenen Absicherung im Krankheitsfall bei der Beigeladenen die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V entfallen lassen würde, wie dies der Wortlaut der Norm nahe legt. Für eine Verpflichtung, auch die tatsächliche Möglichkeit anderweitiger Absicherung vorrangig in Anspruch zu nehmen, spricht die Funktion des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, eine subsidiäre Absicherung für Personen zu schaffen, die weder Zugang zur GKV noch zur PKV haben, und sie dadurch davor zu bewahren, die im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen selbst tragen zu müssen(BT-Drucks 16/3100 S 94). Jedoch besteht keine solche Möglichkeit für die Klägerin. Zwar enthielt die Satzung der Beigeladenen mit § 19 Abs 7 einen Passus, wonach unter bestimmten Voraussetzungen auch frühere Ehegatten aufnahmeberechtigt waren, deren Ehe nach dem 30.6.1977 geschieden worden ist, doch ist dieser Absatz mit Wirkung zum 1.6.2008 aus der Satzung gestrichen worden.

13: Die Streichung des § 19 Abs 7 der Satzung hat auch nicht die Unwirksamkeit des nach § 22 Abs 6 der Satzung, der aufgrund bundesweiter Geltung der Satzung der Überprüfung durch das Revisionsgericht unterliegt(§ 162 SGG), vorgesehenen Endes der Mitversicherung zur Folge. Zwar hat der BGH im Wege der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB die Satzung der Beigeladenen als unwirksam angesehen, soweit diese an den Verlust des Ruhegehalts in jedem Fall das Ende der Mitgliedschaft knüpft(BGH vom 29.10.2003 - IV ZR 38/03 - VersR 2004, 58). Von dieser Entscheidung des BGH unterscheidet sich der vorliegende Fall jedoch bereits in der Ausgangslage dadurch, dass schon die bisherige Aufnahmeberechtigung des geschiedenen Ehegatten nach § 19 Abs 7 der Satzung unter dem Vorbehalt stand, dass kein Krankenversicherungsschutz in der GKV besteht und auch in der PKV nicht erlangt werden kann, was zwischenzeitlich aber durch § 193 Abs 5 Satz 1 Nr 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) jedenfalls in der Form der Versicherung in der PKV zum Basistarif gewährleistet ist. Im Hinblick auf den zeitgleich eingefügten § 199 Abs 3 VVG stellt es auch keine Abweichung vom gesetzlichen Leitbild des § 199 VVG dar, wenn dem früher mitversicherten Ehegatten nach Scheidung ein Anspruch auf Weiterversicherung bei der Beigeladenen nicht mehr gewährt, sondern er auf einen Versicherungsschutz im Umfang des Basistarifs verwiesen wird.

14: b) Die Klägerin war auch iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zuletzt in der GKV krankenversichert. Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin in der Zeit von April 1991 bis zum 22.12.2008 als mitversicherte Ehefrau durch die Beigeladene im Krankheitsfall abgesichert war.

15: Zwar legt es der Wortlaut ("zuletzt") des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zunächst nahe, dass die Norm - wie vom SG angenommen - an den letzten, dem ungesicherten Zustand unmittelbar vorausgegangenen Zustand anknüpft, die einsetzende Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V also zeitlich ohne Unterbrechung an eine zuvor bestehende Versicherung in der GKV anschließen muss. Hierfür könnte auch die regelmäßige Anknüpfung des Rechts zur freiwilligen Versicherung nach § 9 Abs 1 SGB V an eine unmittelbar oder zeitnah zuvor endende Pflicht- oder Familienversicherung in der GKV sprechen, sofern man hierin ein sowohl der freiwilligen Versicherung wie auch der Auffangpflichtversicherung gemeinsames Strukturprinzip sehen wollte. Jedoch lässt der Wortlaut auch eine Deutung zu, wonach sich "zuletzt" auf "krankenversichert" bezieht. In diesem Fall träte die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V ein, wenn keine anderweitige Absicherung vorläge und die letzte Krankenversicherung eine solche in der GKV gewesen wäre, ohne dass es darauf ankäme, wie weit der letzte Zeitraum zurückliegt, in dem die betreffende Person "krankenversichert" war. Hierfür spricht zunächst die unterschiedliche Wortwahl in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V ("zuletzt") und dem ebenfalls durch das GKV-WSG in § 5 SGB V eingefügten Abs 5a(eingefügt durch Art 1 Nr 2 Buchst b des GKV-WSG mit Wirkung zum 1.1.2009), wonach nicht nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V versicherungspflichtig ist, wer "unmittelbar" vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen bzw bestimmten versicherungsfreien Personengruppen zu rechnen ist.

16: Gegen eine Auslegung des in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V verwandten Ausdrucks "zuletzt" iS eines notwendigen unmittelbaren zeitlichen Bezugs zu einer vorbestehenden Versicherung in der GKV spricht auch die Formulierung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V, der die Versicherungspflicht derjenigen Personen betrifft, die "bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren", und in Form dieser Eingangsformulierung auch eine Abgrenzung des personellen Anwendungsbereichs dieser Alternative gegenüber dem Anwendungsbereich des Buchst a enthält. Im Umkehrschluss hieraus ist zu folgern, dass § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V die Versicherungspflicht derjenigen Personen betrifft, die in der Vergangenheit bereits "gesetzlich oder privat krankenversichert waren". Dies verdeutlicht auch die Begründung zum Entwurf des GKV-WSG, wobei jedoch die Ausführungen zu Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst bb und cc (BT-Drucks 16/3100 S 94) durchaus indifferent sind. Allerdings wird im Allgemeinen Teil der Entwurfsbegründung unter A.II.1. zum ersten Spiegelstrich ausgeführt: "Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. Für Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die zuletzt privat krankenversichert waren, werden die privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, einen Versicherungsschutz im Basistarif anzubieten. Fehlt eine frühere Krankenversicherung, werden sie in dem System versichert, dem sie zuzuordnen sind." Danach wollten die Entwurfsverfasser mit dem Begriff "zuletzt" in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V die Systemzuweisung im Rahmen des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V durch Anknüpfung an die zeitlich letzte Versicherung entweder in der GKV oder der PKV vornehmen. Dass diese dem Einsetzen der Versicherungspflicht notwendig unmittelbar vorausgehen müsse, lässt sich nicht erkennen. Auch die hierin erkennbare Funktion des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V, auf der Rechtsfolgenseite eine Zuweisung nicht anderweitig abgesicherter Personen zur GKV oder zur PKV vorzunehmen, spricht dafür, diese Vorschrift so auszulegen, dass bei einer zu einem beliebigen früheren Zeitpunkt bestehenden Absicherung in der GKV oder PKV innerhalb dieser Alternative die letzte Sicherung in der GKV erfolgt sein muss(vgl Peters in KassKomm, Stand Juli 2010, § 5 SGB V RdNr 166).

17: Systematisch spricht für eine solche Auslegung auch die Ausschlussregelung des § 5 Abs 8a Satz 3 SGB V, wonach Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und nach § 2 AsylbLG nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V auch dann nicht versicherungspflichtig sind, wenn der Anspruch auf diese Leistungen (nur) für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Diese Regelung setzt gedanklich voraus, dass während des Bezugs laufender Sozialhilfeleistungen keine Versicherung in der GKV besteht und beim Ausscheiden aus dem Bezug Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V eintreten kann. Der Anwendungsbereich dieser Regelung bliebe auf die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V für Personen ohne jedwede Vorversicherung in GKV oder PKV in Deutschland beschränkt, setzte die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V eine unmittelbar vor Eintritt der Versicherungspflicht bestehende Versicherung in der GKV voraus. Es ist jedoch nicht erkennbar, dass der Gesetzgeber den ganz überwiegenden Teil der Wohnbevölkerung Deutschlands, der während seines Lebens fast ohne Ausnahme zu irgend einem Zeitpunkt in der GKV oder PKV selbst versichert oder zumindest familienversichert war, vom Zugang zur GKV ausschließen wollte, falls dieser vorübergehend auf laufende Leistungen der Sozialhilfe angewiesen ist oder nach dem Ende eines Versicherungstatbestandes zunächst eine andere vorrangige Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV greift. Im Gegenteil spricht gerade die Anordnung des allgemeinen Vorrangs laufender Sozialhilfeleistungen gegenüber der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V(hierzu bereits Urteile des Senats vom 13.6.2007 - B 12 KR 29/06 R - SozR 4-2500 § 9 Nr 1 RdNr 20 f und vom 6.10.2010 - B 12 KR 25/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) dafür, dass dieser keinen dauerhaften Ausschluss von der Auffangversicherung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der GKV nach Wegfall der Bedürftigkeit nach sich ziehen sollte.

18: Demnach ist § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V so auszulegen, dass er nicht nur auf der Rechtsfolgenseite eine Zuweisung entweder zur GKV oder zur PKV vornimmt, sondern auch auf der Tatbestandsseite an die letzte Krankenversicherung entweder in der GKV oder der PKV anknüpft. Dabei können zwischen der letzten Krankenversicherung in der GKV und dem Einsetzen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V auch Zeiten einer anderweitigen, nun aber entfallenen Absicherung außerhalb der PKV liegen, die der Versicherungspflicht in der GKV nicht entgegenstehen(so auch Peters in KassKomm, Stand Juli 2010, § 5 SGB V RdNr 166; Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand April 2009, K § 5 RdNr 475a f; Klose in Jahn/Freudenberg, SGB V, Stand 15.2.2010, § 5 RdNr 236j; Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand März 2007, § 5 RdNr 80; Just in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 5 RdNr 66).

19: c) Die Klägerin war iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zuletzt in der GKV krankenversichert, denn bei ihrer zwischenzeitlichen Mitversicherung bei der Beigeladenen handelt es sich nicht um eine Krankenversicherung in der PKV, sondern um eine - nach dem Ausscheiden aus der Mitversicherung - der Versicherungspflicht in der GKV nicht entgegenstehende anderweitige Absicherung iS des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Einzelne Tatbestände einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall benennt § 5 Abs 8a SGB V, der insoweit § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V konkretisiert(hierzu bereits Urteil des Senats vom 6.10.2010 - B 12 KR 25/09 R, RdNr 13), jedoch nicht abschließend ist. So benennt die Begründung zu Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst bb und cc des Entwurfs eines GKV-WSG (BT-Drucks 16/3100 S 94) neben Ansprüchen auf Hilfe bei Krankheit nach dem SGB VIII oder SGB XII beispielsweise auch Ansprüche aus Sondersystemen wie der freien Heilfürsorge. Entgegen der Ansicht des SG und der Beklagten kann mit Rücksicht auf die innere Systematik des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V sowie auf § 5 Abs 8a S 2 SGB V und auf die diesbezügliche Entwurfsbegründung gerade nicht der Schluss gezogen werden, der Gesetzgeber unterscheide auch auf der Tatbestandsseite des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V nur die GKV und die PKV mit der Folge, dass auch die Beigeladene bei der Anwendung dieser Norm entweder dem einen oder dem anderen System zugeordnet werden müsste. Vielmehr kennt § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V mit den in § 5 Abs 8a S 2 SGB V und der Begründung hierzu genannten Beispielen auch andere Sicherungsformen im Krankheitsfall, die weder der GKV noch der PKV zuzurechnen sind.

20: Zu diesen Sondersystemen, die, solange sie eine Absicherung im Krankheitsfall bieten, der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V entgegenstehen, jedoch nach dem Wegfall der Absicherung nicht als letzte Krankenversicherung iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V gelten, ist auch die Beigeladene zu rechnen. Denn die Beigeladene gehört weder zur GKV (§ 21 Abs 2 SGB I, §§ 143 ff SGB V) noch kann sie für die Feststellung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V der PKV zugerechnet werden. Letzteres folgt aus ihrem Status als öffentlichrechtliche Körperschaft, die aufgrund des § 14 Bundeseisenbahnneugliederungsgesetz( vom 27.12.1993, BGBl I 2378) als in ihrem Bestand geschlossene betriebliche Sozialeinrichtung der ehemaligen Deutschen Bundesbahn in der bisherigen Rechtsform mit dem Ziel der Abwicklung nach Maßgabe von Satzung und Tarif weitergeführt wird und die Krankenversorgung der Beamten des BEV wahrnimmt. Diese umfasst nach § 14 Abs 4 BEZNG, § 27 der Satzung der Beigeladenen auch die Erfüllung der öffentlichrechtlichen Fürsorgepflicht des BEV nach §§ 78, 80 Bundesbeamtengesetz(nunmehr vom 5.2.2009, BGBl I 160). Gegen eine Zuordnung der Beigeladenen zur PKV spricht darüber hinaus die Nichtanwendbarkeit des VAG (§ 1 Abs 3 Nr 4a VAG). Sie ist daher anders als Unternehmen der PKV ua nicht verpflichtet, nach § 12 Abs 1a VAG eine Versicherung zum Basistarif anzubieten. Entscheidend gegen die Verwendung eines die Beigeladene einschließenden PKV-Begriffs innerhalb des SGB sprechen jedoch die Anwendbarkeitserklärungen des § 291a Abs 1a Satz 6 SGB V und § 23 Abs 4 Nr 3 SGB XI. Danach sind die Regelungen über die Ausgabe elektronischer Gesundheitskarten durch Unternehmen der PKV und über die Pflegeversicherungspflicht von PKV-Versicherten auch auf die Beigeladene anzuwenden. Dieser Gleichstellung hätte es nicht bedurft, wenn es sich nach den Topoi des SGB V und SGB XI bei der Beigeladenen um ein Unternehmen der PKV handelte.

21: Entgegen den Hinweisen der Beklagten hat auch der 3. Senat des BSG die Beigeladene nicht der PKV zugeordnet. Vielmehr hat dieser Senat in den von der Beklagten in Bezug genommenen Ausführungen (BSG Urteil vom 19.4.2007 - B 3 P 8/06 R - SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 14) dargelegt, dass richtige Beklagte im Rechtsstreit einer Person, für die die Beigeladene die zuständige Beihilfestelle ist, über Leistungen der Pflegeversicherung die "Gemeinschaft Privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung nach dem Pflegeversicherungsgesetz vom 26.5.1994 für die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten" (GVP), eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), und nicht die Beigeladene ist. Allerdings sei der Beigeladenen durch die GbR, deren Vertretung und Geschäftsführung dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. oblagen, vertraglich die praktische Durchführung der privaten Pflegeversicherung gegenüber ihren Mitgliedern übertragen worden. Diese Aufgaben nehme die Beigeladene in Treuhand wahr und vertrete die GVP im gerichtlichen Verfahren im Wege einer gewillkürten Prozessstandschaft (zur PBeaKK s bereits BSG Urteil vom 30.3.2000 - B 3 P 21/99 R - BSGE 86, 94, 96 f = SozR 3-3300 § 77 Nr 3). Damit ordnet der 3. Senat sie gerade nicht den Unternehmen der privaten Pflegeversicherung - und erst recht nicht den Unternehmen der PKV - zu, denn die Beigeladene nimmt nur deren Aufgaben aufgrund vertraglicher Übertragung an deren Stelle wahr.

22: Auch der Hinweis der Beklagten auf das Urteil des BGH vom 29.10.2003 (IV ZR 38/03 - VersR 2004, 58) geht fehl. So führt der 4. Zivilsenat zwar eingangs der Entscheidungsgründe aus, zwischen dem dortigen Kläger und der Beigeladenen bestehe ein privatrechtlicher Vertrag und die Satzungsbestimmungen der Beigeladenen unterlägen der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG/§ 307 BGB, wendet dann jedoch den wesentlichen Grundgedanken des § 178e VVG(idF durch Art 2 Nr 16 nach Maßgabe des Art 16 des Gesetzes vom 21.7.1994, BGBl I 1630), wonach privat Krankenversicherte mit Beihilfeanspruch gegen ihren Versicherer einen Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes bei Änderung des Beihilfeanspruchs haben, auf die Beigeladene nur entsprechend an. Auch lässt er die Frage, ob die Beigeladene generell wie ein privater Krankenversicherer zu behandeln sei, ausdrücklich offen. Zudem bezeichnet es der BGH in einer früheren Entscheidung als anerkanntes Recht, dass die Deutsche Bundesbahn ihrer beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht für Krankheitsfälle durch Gründung und Unterhaltung von Sozialeinrichtungen wie der Beigeladenen nachkommen kann, wobei jedoch die Ansprüche der Mitglieder auf Leistungen der Beigeladenen nicht öffentlichrechtlicher, sondern privatrechtlicher Natur und den Ansprüchen eines Versicherungsnehmers einer PKV nachgebildet seien (BGH Urteil vom 5.2.1981 - IVa ZR 50/80 - BGHZ 79, 320, 323 f, mwN). Es sind damit gerade keine Ansprüche gegen eine PKV.

23: Etwas anderes folgt auch nicht aus der Rechtsprechung des BVerwG, auf die sich der vom SG für seine Rechtsauffassung herangezogene Beschluss des Bayerischen LSG vom 21.8.2007 (L 4 B 656/07 KR ER - Die Beiträge Beilage 2008, 29) bezieht. So führt das BVerwG (Urteil vom 28.4.1988 - 2 C 58/85 - BVerwGE 79, 249, 251) zwar aus, die Beigeladene stehe Bundesbahnbeamten "zur privaten Krankenversicherung" offen, unterstreicht damit jedoch nur die Nichtgeltung der Beihilferichtlinien des Bundes für die Deutsche Bundesbahn und grenzt diese freiwillige Sicherungsform gegenüber der Beihilfe ab (hierzu auch BVerwG Urteil vom 29.4.1971 - II C 4.69 - Buchholz 238.91 Nr 2 BhV Nr 2). Eine Zuordnung zur PKV iS des SGB V bzw des VAG ist damit nicht verbunden, zumal das Gericht in diesem Zusammenhang auch auf einen Beschluss vom 16.9.1977 (VII P 10.75 - Buchholz 238.3 A § 75 BPersVG Nr 4) verweist, in dem es ausdrücklich die Rechtsnatur der Beigeladenen als Körperschaft des öffentlichen Rechts und ihre Eigenschaft als Sozialeinrichtung iS des Bundespersonalvertretungsgesetzes feststellt.

24: d) Dem hier gefundenen Ergebnis kann nicht entgegengehalten werden, der Gesetzgeber habe Beamte oder beamtenähnlich abgesicherte Personen durchgängig der Versicherungspflicht in der PKV zuordnen wollen. So ergibt sich bereits aus der textlichen Fassung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, nämlich dem unmittelbaren Anschluss des Satzteils "es sei denn …" an die Eingangsformulierung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V ohne trennenden Absatz, dass sich dieser Satzteil nur auf Personen bezieht, die bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren. Eine Zuordnungsregel für die Gruppe der Personen, die schon einmal in der GKV oder PKV krankenversichert waren und deren Zuweisung zu einem dieser Systeme sich im Rahmen der Auffangversicherung ausschließlich nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V richtet, enthält dieser Satzteil damit nicht. Bestätigt wird dies auch durch die Entwurfsbegründung, nach der sogar beihilfeberechtigte Personen, die über keine ergänzende Krankheitskostenvollversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil verfügen, unter die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V fallen sollen, sofern sie zuletzt gesetzlich krankenversichert waren(BT-Drucks 16/3100 S 94). Hinzu kommt, dass die Klägerin nach den vom SG festgestellten Tatsachen auch vor ihrer Scheidung nicht zu den nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b Halbs 2 SGB V von der Versicherungspflicht in der GKV ausgeschlossenen Personengruppen gehörte. So hat das SG weder eine aktuelle oder frühere hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit iS des § 5 Abs 5 SGB V noch einen Tatbestand der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V festgestellt. Insbesondere war die Klägerin nach den Feststellungen des SG lediglich mitversicherte Ehefrau bei der Beigeladenen, was aufgrund der Satzung der Beigeladenen den Schluss erlaubt, dass sie zwar mit einem Beamten des BEV verheiratet war, dort selbst aber nicht Beamtin war. Mangels anderweitiger Feststellungen des SG kann daher unterstellt werden, dass die Klägerin während der Zeit ihrer Mitversicherung bei der Beigeladenen zwar für den Fall der Krankheit abgesichert war, jedoch nicht selbst in der GKV versicherungsfrei war. Vielmehr dürfte sie in eigener Person nur deshalb nicht in der GKV versicherungspflichtig gewesen sein, weil sie bis zum 23.12.2008 keinen Versicherungspflichttatbestand nach § 5 SGB V erfüllt hat.

25: e) Die Pflichtmitgliedschaft beginnt am 23.12.2008, da mit Ablauf des Vortages die Rechtskraft des Scheidungsurteils (§ 705 ZPO) eintrat, womit die Ehe der Klägerin aufgelöst war (§ 1564 Satz 2 BGB). Nach § 22 Abs 6 Buchst c der Satzung der Beigeladenen endete damit gleichzeitig die Mitversicherung der Klägerin bei der Beklagten, sodass sie bereits mit Beginn des 23.12.2008 über keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall iS des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V mehr verfügte. Die Klägerin ist nach § 174 Abs 5 Alt 1 SGB V Mitglied der Beklagten geworden, da sie in der GKV zuletzt Mitglied der Beklagten war.

26: 2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

2a.

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11a.

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

12.

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

(10) nicht belegt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger

(1) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter beginnt mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis.

(2) Die Mitgliedschaft unständig Beschäftigter (§ 179 Abs. 2) beginnt mit dem Tag der Aufnahme der unständigen Beschäftigung, für die die zuständige Krankenkasse erstmalig Versicherungspflicht festgestellt hat, wenn die Feststellung innerhalb eines Monats nach Aufnahme der Beschäftigung erfolgt, andernfalls mit dem Tag der Feststellung. Die Mitgliedschaft besteht auch an den Tagen fort, an denen der unständig Beschäftigte vorübergehend, längstens für drei Wochen nicht beschäftigt wird.

(2a) Die Mitgliedschaft der Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches und Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch beginnt mit dem Tag, von dem an die Leistung bezogen wird.

(3) Die Mitgliedschaft der nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten beginnt mit dem Tage, an dem die Versicherungspflicht auf Grund der Feststellung der Künstlersozialkasse beginnt. Ist die Versicherungspflicht nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz durch eine unständige Beschäftigung (§ 179 Abs. 2) unterbrochen worden, beginnt die Mitgliedschaft mit dem Tage nach dem Ende der unständigen Beschäftigung. Kann nach § 9 des Künstlersozialversicherungsgesetzes ein Versicherungsvertrag gekündigt werden, beginnt die Mitgliedschaft mit dem auf die Kündigung folgenden Monat, spätestens zwei Monate nach der Feststellung der Versicherungspflicht.

(4) Die Mitgliedschaft von Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, beginnt mit dem Beginn der Maßnahme.

(5) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beginnt mit dem Beginn der Maßnahme.

(6) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger behinderter Menschen beginnt mit dem Beginn der Tätigkeit in den anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen, Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen.

(7) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten beginnt mit dem Semester, frühestens mit dem Tag der Einschreibung oder der Rückmeldung an der Hochschule. Bei Hochschulen, in denen das Studienjahr in Trimester eingeteilt ist, tritt an die Stelle des Semesters das Trimester. Für Hochschulen, die keine Semestereinteilung haben, gelten als Semester im Sinne des Satzes 1 die Zeiten vom 1. April bis 30. September und vom 1. Oktober bis 31. März.

(8) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Praktikanten beginnt mit dem Tag der Aufnahme der berufspraktischen Tätigkeit. Die Mitgliedschaft von zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigten beginnt mit dem Tag des Eintritts in die Beschäftigung.

(9) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Rentner beginnt mit dem Tag der Stellung des Rentenantrags.

(10) Wird die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger zu einer Krankenkasse gekündigt (§ 175), beginnt die Mitgliedschaft bei der neugewählten Krankenkasse abweichend von den Absätzen 1 bis 9 mit dem Tag nach Eintritt der Rechtswirksamkeit der Kündigung.

(11) Die Mitgliedschaft der nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherungspflichtigen beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland. Die Mitgliedschaft von Ausländern, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, beginnt mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis. Für Personen, die am 1. April 2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, beginnt die Mitgliedschaft an diesem Tag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungsberechtigter beginnt mit dem Tag ihres Beitritts zur Krankenkasse.

(2) Die Mitgliedschaft der in § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 genannten Versicherungsberechtigten beginnt mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Versicherung nach § 10. Die Mitgliedschaft der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 und 5 genannten Versicherungsberechtigten beginnt mit dem Tag der Aufnahme der Beschäftigung. Die Mitgliedschaft der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 8 genannten Versicherungsberechtigten beginnt mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus dem Dienst.

(3) Der Beitritt ist in Textform zu erklären. Die Krankenkassen haben sicherzustellen, dass die Mitgliedschaftsberechtigten vor Abgabe ihrer Erklärung in geeigneter Weise in Textform über die Rechtsfolgen ihrer Beitrittserklärung informiert werden.

(4) Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Satz 1 gilt nicht, wenn die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte. Bei Saisonarbeitnehmern, deren Versicherungspflicht mit der Beendigung der Saisonarbeitnehmertätigkeit endet, setzt sich die Versicherung nur dann nach Satz 1 fort, wenn diese Personen innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Versicherungspflicht ihren Beitritt zur freiwilligen Versicherung gegenüber ihrer bisherigen Krankenkasse erklären und ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland nachweisen. Ein Saisonarbeitnehmer nach Satz 5 ist ein Arbeitnehmer, der vorübergehend für eine versicherungspflichtige auf bis zu acht Monate befristete Beschäftigung in die Bundesrepublik Deutschland gekommen ist, um mit seiner Tätigkeit einen jahreszeitlich bedingten jährlich wiederkehrenden erhöhten Arbeitskräftebedarf des Arbeitgebers abzudecken. Der Arbeitgeber hat den Saisonarbeitnehmer nach Satz 5 im Meldeverfahren nach § 28a des Vierten Buches gesondert zu kennzeichnen. Die Krankenkasse hat den Saisonarbeitnehmer nach Satz 5, nachdem der Arbeitgeber der Krankenkasse den Beginn der Beschäftigungsaufnahme gemeldet hat, unverzüglich auf das Beitrittsrecht und seine Nachweispflicht nach Satz 5 hinzuweisen.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt das Nähere zu den Ermittlungspflichten der Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 4 und § 191 Nummer 4. Die Regelungen nach Satz 1 bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit.

Bundessozialgericht Urteil, 27. Jan. 2010 - B 12 KR 2/09 R

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob die Kläger seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind.

2: Die Kläger erhielten seit dem 30.4.2006 Leistungen der Jugendhilfe und hatten Anspruch auf Krankenhilfe gemäß § 40 SGB VIII. Mit Schreiben vom 20.7.2007 begehrten sie von der beklagten Krankenkasse die Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung als Pflichtversicherte nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Die Beklagte stellte mit Bescheiden vom 22.8.2007 fest, dass die Kläger nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig seien, weil sie laufende Leistungen der Jugendhilfe erhielten. Die Widersprüche der Kläger wies sie mit Widerspruchsbescheiden vom 22.11.2007 zurück.

3: Das Sozialgericht (SG) hat die Klagen mit Urteil vom 10.9.2008 abgewiesen. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V setze voraus, dass kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall bestehe. Die Kläger hätten einen solchen Anspruch, weil sie neben laufenden Leistungen der Jugendhilfe auch Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII erhielten. Der Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII sei vorrangig und schließe die subsidiäre Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V aus. Das SG hat mit Beschluss vom 14.1.2009 auf Antrag der Kläger die Revision zugelassen. Diesem Antrag war eine Kopie des Schreibens der Beklagten vom 9.12.2008 mit deren Zustimmung zur Sprungrevision beigefügt.

4: Mit ihrer Revision rügen die Kläger eine Verletzung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Weder dem Gesetzeswortlaut noch der Begründung des Gesetzesentwurfs des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V könne entnommen werden, dass ein Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII die Versicherungspflicht ausschließe. Nach der Änderung des ursprünglichen Gesetzesentwurfs habe auf die Gesetzesbegründung nicht mehr zurückgegriffen werden können. § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V stelle klar, welche anderen Absicherungen im Krankheitsfall die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ausschlössen. Weder der laufende Bezug von Leistungen der Jugendhilfe noch § 40 SGB VIII seien hier genannt. § 264 Abs 2 Satz 1 SGB V in der seit 1.4.2007 geltenden Fassung könne zur Auslegung des § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V nicht herangezogen werden, weil der Wortlaut beider Vorschriften deutlich voneinander abweiche. Leistungen nach § 40 SGB VIII seien gemäß § 10 Abs 1 SGB VIII gegenüber Leistungen der Krankenkassen nach dem SGB V nachrangig. Würde ein Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließen, würden Bürger weiterhin dem Risiko ausgesetzt seien, wegen des von ihnen zu leistenden Kostenbeitrags zu den Kosten der Jugendhilfeleistungen und auch der Krankenhilfe bedürftig zu werden. Auch würden in der Regel über beitragsfinanzierte Versicherungsleistungen erbrachte Kosten auf die Träger der öffentlichen Jugendhilfe abgewälzt, ohne dass es eine entsprechende Gegenfinanzierung gäbe.

5: Die Kläger beantragen,

: das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 10.9.2008 sowie die Bescheide der Beklagten vom 22.8.2007 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 22.11.2007 aufzuheben und festzustellen, dass die Kläger seit dem 1.4.2007 in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig und Mitglieder der Beklagten sind.

6: Die Beklagte beantragt,

: die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision der Kläger ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Zu Recht hat das SG die Klagen abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide, mit denen die Beklagte es abgelehnt hat, das Bestehen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung festzustellen, sind rechtmäßig.

9: 1. Die Revision ist zulässig. Insbesondere ist sie als Sprungrevision gemäß § 161 Abs 1 SGG statthaft. Nach dieser Vorschrift steht den Beteiligten die Revision unter Umgehung der Berufungsinstanz gegen das Urteil eines SG zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem SG im Urteil oder auf Antrag durch Beschluss zugelassen worden ist. Das SG hat mit rechtskräftigem Beschluss vom 14.1.2009 die Revision nachträglich zugelassen. Es kann offen bleiben, ob es zu Recht die Sprungrevision zugelassen hat, obwohl die gemäß § 161 Abs 1 Satz 2 SGG dem Antrag auf Zulassung beizufügende Zustimmung der Beklagten lediglich in Fotokopie eingereicht worden war (vgl hierzu BSG, Urteil vom 19.11.1996, 1 RK 8/96, SozR 3-1500 § 161 Nr 11) . Der Senat ist gemäß § 161 Abs 2 Satz 2 SGG an die Zulassung gebunden. Es ist ihm damit auch verwehrt zu prüfen, ob die beim SG vorgelegte Zustimmungserklärung der Beklagten der erforderlichen Schriftform genügte.

10: Nachdem der Große Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Beschluss vom 18.11.1980 (GS 3/79, BSGE 51, 23 = SozR 1500 § 161 Nr 27) entschieden hatte, dass das Revisionsgericht an einen nachträglichen Beschluss des SG über die Zulassung der Sprungrevision auch bei dessen Fehlerhaftigkeit gebunden ist, jedenfalls soweit eine wirksame Entscheidung ohne schwerste Mängel vorliegt, haben der 1. und 3. Senat des BSG nachträgliche Beschlüsse über die Zulassung der Revision durch das SG als bindend angesehen, obwohl eine formgerechte Zustimmungserklärung nach ihrer Auffassung nicht vorlag, und damit eine eigene Prüfungskompetenz verneint (vgl BSG, Urteil vom 30.1.1985, 1 RA 5/84, SozR 1500 § 161 Nr 31, zu einer dem Antrag nicht beigefügten Zustimmungserklärung, und Beschluss vom 14.6.1995, 3 RK 21/94, USK 95167, zu einer nach damaliger Auffassung nicht der Schriftform entsprechenden Zustimmungserklärung) . Dem schließt sich der Senat an. Er weicht damit nicht von den Entscheidungen der Senate des BSG ab, die auch bei einer nachträglich durch Beschluss vom SG zugelassenen Sprungrevision das Vorliegen einer wirksamen formgerechten Erklärung durch das Revisionsgericht überprüft haben. In allen diesen Entscheidungen war die Frage der Prüfungskompetenz nicht entscheidungserheblich, weil jeweils das Vorliegen einer wirksamen Zustimmungserklärung bejaht wurde (vgl BSG, Urteile vom 15.12.1993, 11 RAr 99/92, SozR 3-4100 § 249c Nr 2, vom 22.4.1998, B 9 SB 7/97 R, SozR 3-1500 § 161 Nr 13, vom 21.8.2008, B 13 RJ 44/05 R, SozR 4-2600 § 96a Nr 12, sowie vom 6.11.2008, B 1 KR 37/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 15) .

11: 2. Die Revision ist unbegründet. Zu Recht hat die Beklagte das Bestehen einer Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach der allein hier in Betracht kommenden Vorschrift des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V verneint.

12: a) Versicherungspflichtig sind seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ( eingefügt mit Wirkung zum 1.4.2007 durch Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst cc idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs 5 SGB V genannten hauptberuflich Selbstständigen oder zu den nach § 6 Abs 1 oder 2 SGB V versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört. Nach § 5 Abs 8a SGB V (einfügt durch Art 1 Nr 2 Buchst c des GKV-WSG ebenfalls mit Wirkung zum 1.4.2007) ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder nach § 10 SGB V familienversichert ist, und wer Empfänger laufender Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. Kapitel des Zwölften Buches oder nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) ist.

13: Mit diesen Regelungen hat der Gesetzgeber die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für bisher nicht versicherte Personen eingeführt. Nachdem zunächst ab dem 1.1.2005 ein befristetes Beitrittsrecht gemäß § 9 Abs 1 Nr 8 SGB V für Personen bestand, die in der Vergangenheit laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz bezogen hatten und davor zu keinem Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert waren, dieses jedoch bei einem weiteren Bezug von laufenden Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel des SGB XII oder bei Bezug laufender Leistungen der Grundsicherung im Alter bzw bei dauerhafter Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel des SGB XII ausgeschlossen war (vgl hierzu Urteil des Senats vom 13.6.2007, B 12 KR 29/06 R, SozR 4-2500 § 9 Nr 1) , regelt § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nunmehr eine Einbeziehung von Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder nach der Abgrenzung des Buchst b dieser Vorschrift der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind. Die Versicherungspflicht besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes.

14: b) Eine Versicherungspflicht der Kläger nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V besteht für die Dauer des Bezugs von Leistungen nach dem SGB VIII nicht, weil die Kläger mit ihren Ansprüchen auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben. Schon dem Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Regelung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V sowie auch aus dem Regelungszusammenhang mit § 5 Abs 8a SGB V und § 264 Abs 2 SGB V ist zu entnehmen, dass als die Versicherungspflicht ausschließende anderweitige Absicherung jedenfalls eine dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechende Absicherung ausreicht und der Begriff der anderweitigen Absicherung nicht lediglich Absicherungen durch private oder gesetzliche Versicherung oder durch bestimmte öffentlich-rechtliche Träger umfasst. Der Wortlaut fordert gerade keine Versicherung, sondern lediglich eine Absicherung im Krankheitsfall. Damit sind gesetzliche Ansprüche auf Krankenhilfe mit umfasst. Dies entspricht auch dem Sinn der Vorschrift. In mehreren Gesetzen sind Ansprüche auf Leistungen bei Krankheit geregelt, so zB in § 10 Abs 2 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) sowie nach § 1 des Opferentschädigungsgesetzes iVm § 10 BVG als besonderen Teilen des SGB (vgl § 68 SGB I) , aber auch zB in § 141a des Bundesentschädigungsgesetzes (BEG). Die Begründung des Gesetzentwurfs selbst nennt dementsprechend als anderweitige Absicherung eine Vielzahl von Leistungen bei Krankheit. Neben der Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII, § 264 SGB V sowie nach § 4 AsylbLG, aber auch neben der hier zu beurteilenden Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII werden ausdrücklich die bereits genannten Ansprüche nach dem BVG und BEG erwähnt (vgl BT-Drucks 16/3100 S 94) . Es sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass mit § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V insbesondere auch für den Personenkreis, der bisher kostenlose Leistungen bei Krankheit zB nach den genannten Vorschriften des BVG oder BEG erhielt, eine beitragspflichtige Pflichtversicherung eingeführt werden sollte. Schon hieraus folgt, dass entgegen der Auffassung der Kläger die anderweitigen die Versicherungspflicht ausschließenden Ansprüche auf Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, soweit es sich um Ansprüche gegen öffentlich-rechtliche Träger handelt, in § 5 Abs 8a SGB V nicht abschließend aufgezählt sind und nicht nur die dort genannten Ansprüche die Versicherungspflicht ausschließen.

15: Bestätigt wird der Ausschluss der Versicherungspflicht bei Ansprüchen auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII durch die zum 1.4.2007 ebenfalls erfolgte Ergänzung des § 264 Abs 2 und Abs 5 SGB V. Ab 1.4.2007 wird nunmehr, ebenso wie bisher schon die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des SGB XII und Empfängern von laufenden Leistungen nach § 2 AsylbLG, auch die Krankenbehandlung von Krankenhilfeempfängern nach dem SGB VIII durch die gesetzlichen Krankenkassen gegen Kostenerstattung übernommen. Diese Regelung stellt die Personen, die wegen des Bezugs laufender Leistungen der Jugendhilfe Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII beziehen, mit Empfängern laufender Leistungen nach dem SGB XII sowie nach § 2 AsylbLG gleich. Einer solchen Gleichstellung hätte es nicht bedurft, wenn die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V trotz dem Grunde nach bestehender Ansprüche auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII eintreten und damit Ansprüche auf Krankenhilfe ausschließen würde.

16: Dem abweichenden, die Leistungsempfänger nach dem SGB VIII nicht erwähnenden Wortlaut in § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V im Vergleich zu § 264 Abs 2 SGB V ist entgegen der Auffassung der Revision nichts anderes zu entnehmen. Er ist folgerichtig, wenn berücksichtigt wird, dass Bezieher von laufenden Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. Kapitel des SGB XII sowie nach dem AsylbLG grundsätzlich bei fehlender anderweitiger Absicherung einen Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall nach § 48 SGB XII bzw § 4 AsylbLG iVm § 264 Abs 2 SGB V haben, während ein Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII nicht für alle Empfänger von Leistungen nach dem SGB VIII besteht. So setzt die Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII stets die Gewährung von in der Regel stationär erbrachten und den Unterhalt umfassenden Leistungen nach den §§ 33 bis 35, § 35a Abs 2 Nr 3 oder 4 SGB VIII (vgl § 40 Satz 1 SGB VIII) bzw nach § 19 oder § 21 SGB VIII (vgl § 19 Abs 3, § 21 Satz 2 SGB VIII) voraus, während andere Leistungen keinen Anspruch auf Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII begründen. Soweit die Revision meint, im Laufe des Gesetzgebungsverfahren sei von der in der Gesetzesbegründung erkennbaren Absicht, Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII sowie andere Ansprüche gegen öffentlich-rechtliche Träger als anderweitige Absicherung anzusehen, abgerückt worden zugunsten einer einschränkenden, diese Ansprüche in § 5 Abs 8a SGB V ausdrücklich benennenden Regelung, sind hierfür in den Gesetzesmaterialien keine Anhaltspunkte ersichtlich. Vielmehr wurde die Entwurfsfassung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V unverändert übernommen. Aufgrund der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit ( vgl BT-Drucks 16/4200 S 9, BT-Drucks 16/4247 S 29) wurde in § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V lediglich der Ausschluss nicht mehr auf alle Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des SGB XII, sondern nur noch auf diejenigen mit laufenden Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. Kapitel des SGB XII beschränkt, Regelungen zur Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII jedoch nicht getroffen.

17: Die von der Revision geltend gemachte Subsidiarität der Leistungen der Jugendhilfe nach § 10 Abs 1 SGB VIII spricht ebenfalls nicht für eine einschränkende, die Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII ausschließende Auslegung. Da die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ihrerseits subsidiär ist und nur beim Fehlen einer anderweitigen Versicherung oder einer anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall eingreift, kann die grundsätzlich bestehende Nachrangigkeit der Leistungen der Jugendhilfe ebenso wie die der subsidiären laufenden Leistungen nach dem SGB XII sowie nach § 2 AsylbLG die Subsidiarität der Pflichtversicherung nicht einschränken. Die Jugendhilfeträger tragen damit weiterhin die Kosten der Krankenhilfe. Eine Änderung dieser bisherigen Kostentragungspflicht und die finanzielle Belastung durch die mit Einführung einer Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V verbundenen Beitragspflicht hätte einer eigenständigen Regelung bedurft und war auch nicht beabsichtigt. Der Ausschussempfehlung ist zu entnehmen, dass alle Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII weiter durch die Krankenkassen gegen Kostenerstattung erbracht und die Kosten der Krankenhilfe weiterhin von den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe übernommen werden sollten sowie ohne Mehraufwendungen für die gesetzliche Krankenversicherung lediglich die Erbringung von Krankenhilfeleistungen erleichtert werden sollte (vgl im Gesetzesentwurf der Fraktion der CDU und CSU und SPD; vgl BT-Drucks 16/3100 S 167, BT-Drucks 16/4200 S 117, BT-Drucks 16/4247 S 55).

18: Soweit die Revision meint, gegen die von der Beklagten und dem SG vorgenommene Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 13 iVm Abs 8a Satz 2 SGB V spreche, dass Eltern für die Kosten der nach § 40 SGB VIII erbrachten Leistungen in Anspruch genommen werden könnten, scheint dies zum einen eine eher theoretische und jedenfalls praktisch nicht bedeutsame Fallgestaltung. Eine Inanspruchnahme wäre nur möglich, wenn die finanziellen Verhältnisse der Eltern einen Rückgriff überhaupt zulassen und sie außerdem bisher nicht für einen Krankenversicherungsschutz ihres Kindes gesorgt haben. Zum anderen spricht die Erhebung eines Kostenbeitrags nicht gegen die Subsidiarität der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Auch wenn durch die Versicherungspflicht das Risiko vermindert wird, durch die Belastung mit Krankheitskosten bedürftig zu werden, setzt sie eine fehlende anderweitige Absicherung im Krankheitsfall voraus, hängt jedoch nicht davon ab, ob die Kosten einer solchen anderweitigen Absicherung getragen werden können. Auch für die Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V sind Beiträge zu zahlen wie auch Bezieher laufender Leistungen nach dem SGB XII mit ihrem Einkommen und ihrem Vermögen zu den Kosten im Krankheitsfall beizutragen haben. Insbesondere ist nicht ersichtlich, dass durch die gesetzliche Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Kosten einer bestehenden Absicherung im Krankheitsfall auf die Solidargemeinschaft der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten verlagert und die Träger der Jugendhilfe von den Kosten der Leistungen nach § 40 SGB VIII bei bisher nicht Krankenversicherten entlastet werden sollten. Es kann deshalb hier offenbleiben, ob die Kläger oder Dritte zu den Kosten der Krankenhilfe mit Kostenbeiträgen nach dem SGB VIII beizutragen hatten und ob sie dies durch Beitritt zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung oder durch Abschluss einer privaten Krankenversicherung hätten vermeiden können.

19: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Achtes Buch (VIII) - Kinder- und Jugendhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes v. 26. Juni 1990, BGBl. I S. 1163) - SGB 8 | § 40 Krankenhilfe

Wird Hilfe nach den §§ 33 bis 35 oder nach § 35a Absatz 2 Nummer 3 oder 4 gewährt, so ist auch Krankenhilfe zu leisten; für den Umfang der Hilfe gelten die §§ 47 bis 52 des Zwölften Buches entsprechend. Krankenhilfe muss den im Einzelfall notwendigen Bedarf in voller Höhe befriedigen. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen sind zu übernehmen. Das Jugendamt kann in geeigneten Fällen die Beiträge für eine freiwillige Krankenversicherung übernehmen, soweit sie angemessen sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

2a.

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11a.

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

12.

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

(10) nicht belegt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger

(1) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter beginnt mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis.

(4) Die Mitgliedschaft von Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, beginnt mit dem Beginn der Maßnahme.

(5) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beginnt mit dem Beginn der Maßnahme.

(9) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Rentner beginnt mit dem Tag der Stellung des Rentenantrags.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

2a.

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11a.

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

12.

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

(10) nicht belegt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet mit dem Tod des Mitglieds.

(2) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter endet mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet.

(3) (weggefallen)

(4) Die Mitgliedschaft unständig Beschäftigter endet, wenn das Mitglied die berufsmäßige Ausübung der unständigen Beschäftigung nicht nur vorübergehend aufgibt, spätestens mit Ablauf von drei Wochen nach dem Ende der letzten unständigen Beschäftigung.

(5) Die Mitgliedschaft der nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten endet mit dem Tage, an dem die Versicherungspflicht auf Grund der Feststellung der Künstlersozialkasse endet; § 192 Abs. 1 Nr. 2 und 3 bleibt unberührt.

(6) Die Mitgliedschaft von Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, endet mit dem Ende der Maßnahme.

(7) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben endet mit dem Ende der Maßnahme, bei Weiterzahlung des Übergangsgeldes mit Ablauf des Tages, bis zu dem Übergangsgeld gezahlt wird.

(8) Die Mitgliedschaft von versicherungspflichtigen behinderten Menschen in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen, Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen endet mit Aufgabe der Tätigkeit.

(9) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, für das sie sich zuletzt eingeschrieben oder zurückgemeldet haben, wenn sie

1.: bis zum Ablauf oder mit Wirkung zum Ablauf dieses Semesters exmatrikuliert worden sind oder
2.: bis zum Ablauf dieses Semesters das 30. Lebensjahr vollendet haben.

Bei Anerkennung von Hinderungsgründen, die eine Überschreitung der Altersgrenze nach Satz 1 Nummer 2 rechtfertigen, endet die Mitgliedschaft mit Ablauf des Verlängerungszeitraums zum Semesterende. Abweichend von Satz 1 Nummer 1 endet im Fall der Exmatrikulation die Mitgliedschaft mit Ablauf des Tages, an dem der Student seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs aufgegeben hat oder an dem er dauerhaft an seinen Wohnsitz oder Ort des gewöhnlichen Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Sozialgesetzbuchs zurückkehrt. Satz 1 Nummer 1 gilt nicht, wenn sich der Student nach Ablauf des Semesters, in dem oder mit Wirkung zu dessen Ablauf er exmatrikuliert wurde, innerhalb eines Monats an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule einschreibt. § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(10) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Praktikanten endet mit dem Tag der Aufgabe der berufspraktischen Tätigkeit oder vor Aufgabe des Praktikums mit Vollendung des 30. Lebensjahres. Die Mitgliedschaft von zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigten endet mit dem Tag der Aufgabe der Beschäftigung.

(11) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Rentner endet

1.: mit Ablauf des Monats, in dem der Anspruch auf Rente wegfällt oder die Entscheidung über den Wegfall oder den Entzug der Rente unanfechtbar geworden ist, frühestens mit Ablauf des Monats, für den letztmalig Rente zu zahlen ist,
2.: bei Gewährung einer Rente für zurückliegende Zeiträume mit Ablauf des Monats, in dem die Entscheidung unanfechtbar wird.

(11a) Die Mitgliedschaft der in § 9 Abs. 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen, die das Beitrittsrecht ausgeübt haben, sowie ihrer Familienangehörigen, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand, die aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und die bis zum 31. März 2002 nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, endet mit dem Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11.

(12) Die Mitgliedschaft der Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches und Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch endet mit Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung bezogen wird.

(13) Die Mitgliedschaft der in § 5 Abs. 1 Nr. 13 genannten Personen endet mit Ablauf des Vortages, an dem

1.: ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründet wird oder
2.: der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt in einen anderen Staat verlegt wird.

Satz 1 Nr. 1 gilt nicht für Mitglieder, die Empfänger von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 174 Besondere Wahlrechte

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

2a.

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11a.

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

12.

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

(10) nicht belegt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 174 Besondere Wahlrechte

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

2a.

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11a.

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

12.

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

(10) nicht belegt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 174 Besondere Wahlrechte

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 123

Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 291 Prozesszinsen

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 288 Verzugszinsen und sonstiger Verzugsschaden

(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.

(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.

(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.

(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgericht Mainz Urteil, 22. Okt. 2014 - S 3 KR 288/14

Diese Entscheidung zitiert

Tenor

: 1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 11.07.2014 zu zahlen.

: 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

: 3. Die Berufung wird zugelassen.

: 4. Der Streitwert wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Aufwandspauschale.

2: Die Klägerin ist gemeinnützige Trägerin des Klinikums W. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin befand sich vom 05.12.2013 bis zum 09.12.2013 im Klinikum der Klägerin in stationärer Behandlung.

3: Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungskosten am 21.01.2014 in Höhe von 4.659,03 Euro auf Grundlage der DRG J07B (Kleine Eingriffe an der Mamma mit axillärer Lymphknotenexzision oder äußerst schweren oder schweren CC bei bösartiger Neubildung, ohne beidseitigen Eingriff) in Rechnung.

4: Die Beklagte leitete daraufhin eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz ein. Prüfgrund war die Frage, ob die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet waren.

5: Der MDK kam in einem Gutachten vom 07.04.2014 zu dem Ergebnis, dass die Gesamtverweildauer von vier Tagen auf zwei Tage zu kürzen sei. Die Klägerin erklärte diesbezüglich ihren Dissens, da die Verweildauer durch die noch liegende Drainage bei komplexem Eingriff mit intraoperativer Nachresektion begründet gewesen sei. Durch die Kürzung um zwei Behandlungstage änderte sich der Abrechnungsbetrag jedoch nicht.

6: Die Klägerin stellte unter dem 15.05.2014 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro in Rechnung und setzte eine Zahlungsfrist bis zum 01.06.2014.

7: Mit Schreiben vom 22.05.2014 lehnte die Beklagte die Zahlung der Aufwandspauschale ab. Zur Begründung führte sie aus, dass es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) mit dem besonderen Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern unvereinbar sei, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten nach § 301 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Danach berechtige jede nachweislich fehlerhafte Abrechnung eines Krankenhauses die Krankenkasse zur Einschaltung des MDK und schließe einen Anspruch des Krankenhauses auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V aus. Auf eine Kausalität des Abrechnungsfehlers komme es ebenso wenig an wie auf eine Einschränkung des Prüfauftrages. In dem hier abgerechneten Behandlungsfall habe die Prüfung durch den MDK eine solche Fehlerhaftigkeit der Schlussrechnung ergeben.

8: Die Klägerin hat am 11.07.2014 Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die Prüfung durch den MDK unstreitig nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt habe, weshalb die Beklagte bereits nach dem Gesetzeswortlaut verpflichtet sei, der Klägerin die Aufwandspauschale zu zahlen. Streitig sei, ob überhaupt eine fehlerhafte Abrechnung vorliege, da nach der Auffassung der Klägerin die gesamte Verweildauer gerechtfertigt sei. Die Klägerin habe gegenüber dem MDK ihren Dissens erklärt. Die gesamte Verweildauer sei gerechtfertigt gewesen, da es intraoperativ zu einer verstärkten Blutungsneigung gekommen sei. Es seien zwei Drainagen gelegt sowie ein Druckverband angelegt worden. Am ersten postoperativen Tag sei es durch die Patientin selbst zu einem versehentlichen Ziehen einer Drainage gekommen, der Druckverband sei geplant entfernt worden. Die zweite Drainage sei kalkuliert belassen worden. Eine Entlassung mit Drainage sei nicht verantwortbar gewesen. Die Entfernung der zweiten Drainage sei am zweiten postoperativen Tag erfolgt, danach sei es zur weiteren klinischen Kontrolle, Planung und Besprechung der weiteren Therapieschritte gekommen. Am dritten postoperativen Tag sei die Patientin schließlich entlassen worden.

9: Die Klägerin beantragt,

10: die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

11: Die Beklagte beantragt,

12: die Klage abzuweisen.

13: Zur Begründung führt sie aus, dass der von der Klägerin verfolgte Zahlungsanspruch nicht bestehe. Die Klägerin habe Eingriffe unter vollstationären Bedingungen erbracht, welche sich im AOP-Katalog befinden und somit regelhaft auch ambulant erbracht werden könnten. Insbesondere sei die Patientin auch am Vortag des Eingriffs bereits stationär aufgenommen worden, obwohl zuvor eine vorstationäre Behandlung stattgefunden habe. Es sei somit für die Beklagte anhand des Datensatzes nach § 301 SGB V einerseits nicht nachvollziehbar gewesen, weshalb der Eingriff unter vollstationären Bedingungen habe erfolgen müssen und andererseits, weshalb die Patientin bereits am Vortag habe aufgenommen werden müssen. Das BSG habe in seiner Entscheidung B 3 KR 28/12 R festgestellt, dass ein Krankenhaus in solchen Fällen verpflichtet sei, bereits im Rahmen der Schlussrechnung die medizinischen Gründe für die stationäre Behandlung mitzuteilen. Dies sei seitens der Klägerin nicht geschehen, weshalb die Schlussrechnung inhaltlich nicht plausibel gewesen sei. Die Klägerin habe somit Anlass zur Prüfung durch den MDK gegeben. Letztlich habe sich auch bestätigt, dass die Verweildauer in ihrer Länge medizinisch nicht gerechtfertigt gewesen sei. Der Prüfauftrag sei somit zu Recht erfolgt. Obgleich es hier nicht zu einer Reduzierung des Rechnungsbetrags gekommen sei, könne die Klägerin eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V nicht beanspruchen, da sie den Anlass zur Prüfung gesetzt habe.

14: Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

: A.

15: Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.

16: Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

: B.

17: Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (11.07.2014) gegen die Beklagte.

: I.

18: Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist diese Prüfung nach der durch Art. 1 Nr. 185 Buchst. a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, GKV-WSG) vom 26.03.2007 mit Wirkung zum 01.04.2007 eingeführten Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V "zeitnah" durchzuführen. Nach Satz 2 dieser Regelung ist die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, bestimmt § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten hat.

: II.

19: Die streitgegenständliche Prüfung erfüllt die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Überprüft wurde die Schlussrechnung für eine stationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V. Die Prüfung hat nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt. Der Klägerin ist durch die Begehung durch den MDK und durch die Erörterung mit dem MDK auch ein Verwaltungsaufwand entstanden (vgl. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn.16f. – alle Entscheidungen zitiert nach juris).

: III.

20: 1. Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14). Für den hier streitgegenständlichen Anspruch ist es daher unerheblich, ob eine sekundäre Fehlbelegung vorlag, oder ob die Klägerin der Beklagten bei der Übermittlung des Datensatzes nach § 301 SGB V zu wenige Informationen zur Verfügung gestellt hat.

21: 2. Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des BSG entgegen. Dieses vertritt in seinem Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R dem ausdrücklich folgend der 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 20) die Auffassung, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. Verschiedentlich wird aus dem Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R) gefolgert, dass der Anspruch ausscheide, wenn die Krankenkasse durch einen unzureichend ausgefüllten Kurzbericht die Durchführung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK veranlasst habe (SG Berlin, Urteil vom 11.01.2012 – S 36 KR 1882/11 - Rn. 23; SG Aachen, Urteil vom 30.08.2011 - S 13 KN 33/11 KR - Rn. 17) oder dass der Anspruch nur dann entstehe, wenn sich kein nachvollziehbarer Anlass zur Einleitung des Prüfverfahrens ergebe (SG Augsburg, Urteil vom 12.11.2013 - S 6 KR 246/12 - Rn. 39). Diese Ansätze beruhen wohl auf der Aussage des 1. Senats des BSG, dass die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt habe, in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt seien, widerspreche (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

22: 3. Die Kammer vermag sich den zitierten Entscheidungen nicht anzuschließen. Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R). Sie verstößt - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -).

23: Der Normtext des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V lautet:

24: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

25: Diesem Satz - wie auch dem unmittelbaren Kontext - lässt sich nicht entnehmen, dass die Aufwandspauschale nicht anfallen soll, wenn die Abrechnung falsch ist oder Anfragen der Krankenkasse durch das Krankenhaus unzureichend beantwortet wurden, der Fehler oder die unzureichende Information aber nicht zur Folge hat, dass der Abrechnungsbetrag gemindert wird. Wäre dies der "Wille des Gesetzgebers" gewesen, hätte die Anspruchsgrundlage ohne sprachliche Schwierigkeiten entsprechend verfasst werden können, beispielsweise mit einem § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V:

26: "Die Aufwandspauschale fällt nicht an, wenn die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses oder auf andere Weise durch ein fehlerhaftes Verhalten des Krankenhauses veranlasst wurde."

27: Der Wortlaut eines Gesetzes steckt die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten ab. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, sind unzulässig (Müller/Christensen, Juristische Methodik, Rn. 310, zum Ganzen Rn. 304 ff., 10. Aufl. 2009). Die Bindung der Gerichte an das Gesetz folgt aus Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 GG. Dass die Gerichte dabei an den Gesetzestext (im Sinne des amtlichen Wortlauts bzw. Normtextes) gebunden sind, folgt aus dem Umstand, dass nur dieser Gesetzestext Ergebnis des von der Verfassung vorgegebenen parlamentarischen Gesetzgebungsverfahrens und damit des demokratisch legitimierten Willensbildungsprozesses ist. Eine Überschreitung der Wortlautgrenze verstößt sowohl gegen das Gesetzesbindungsgebot als auch gegen das Gewaltenteilungsprinzip (SG Mainz, Urteil vom 24.06.2014 - S 3 KR 518/11 - Rn. 53). Die Wortlautgrenze stellt gleichzeitig die Grenze für die Möglichkeit der (und Verpflichtung zur) verfassungskonformen Auslegung dar.

28: Die streitgegenständliche Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V ist in dem Sinne eindeutig, dass keine Ausnahme vom Anspruch auf Aufwandspauschale geregelt ist, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat (vgl. Schütz in jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 und LSG Rheinland-Pfalz, Beschl. v. 09.07.2009 - L 5 KR 90/09 NZB: "Nach dem Wortlaut führt die Prüfung auch dann "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags", wenn sie zu einer Erhöhung des Abrechnungsbetrags führt. Dieser Wortlaut ist eindeutig und einer Auslegung nicht zugänglich"). Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs ist ausschließlich das rechnerische Ergebnis der Prüfung.

29: 4. Selbst der 1. Senat des BSG findet für seine Auffassung, dass eine fehlerhafte Abrechnung nicht zu einem Anspruch auf Aufwandspauschale führe, in seiner Urteilsbegründung keinen Anhaltspunkt im Wortlaut, weshalb er konstatiert, dass eine "isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist", zu kurz greife. Dies folge aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs und werde letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 18).

30: Der 1. Senat unterlässt es hierbei, die Begrenzungsfunktion des Wortlauts einer Regelung mit den angestellten teleologischen, systematischen und entstehungsgeschichtlichen Erwägungen in Beziehung zu setzen und das Verhältnis zu klären. Ein Anknüpfungspunkt im Normtext wird für die in Anschlag gebrachte "einschränkende Auslegung" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) nicht gefunden. An Stelle der Auslegung eines im Normtext vorhanden Begriffs oder einer Textpassage vollzieht das BSG eine Art "teleologische Reduktion", um den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V einzuschränken. Die vom BSG angestellten Erwägungen zu Sinn, Zweck und funktionalem Zusammenhang der Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sind jedoch bereits wegen der Verpflichtung der Judikative zur Realisierung von Gesetzesbindung nicht dazu geeignet, den klaren und bestimmten Normtext in Frage zu stellen.

31: 5. Darüber hinaus überzeugen auch die systematischen und entstehungsgeschichtlichen Argumente für eine "einschränkende Auslegung" oder "teleologische Reduktion" nicht.

32: Der 1. Senat des BSG stützt seine Erwägungen zunächst auf das in früheren Entscheidungen kreierte Prinzip der gegenseitigen Rücksichtnahme, welches aus den "seit jeher bestehenden" bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt seien, abgleitet wird. Mit diesem Prinzip sei es unvereinbar, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

33: Tatsächlich positioniert sich der 1. Senat des BSG mit dieser Entscheidung über dem Gesetzgeber, wie es in der Begründung einer (dem BSG folgenden) Entscheidung des SG Berlin (Urteil vom 11.01.2012 - S 36 KR 1882/11 - Rn. 23) auf den Punkt gebracht wird: "Es wäre das Gegenteil des vom BSG in ständiger Rechtsprechung geforderten rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat."

34: Der 1. Senat begründet die Außerachtlassung der Grenzfunktion des Wortlauts letztlich nur mit dem Verweis auf die eigene Rechtsprechung und führt hinsichtlich der dogmatischen und normenhierarchischen Verortung des von ihm geprägten "Prinzips der gegenseitigen Rücksichtnahme" keine Klärung herbei. So bleibt unerfindlich, warum ein durch das BSG aus allgemeinen Gerechtigkeitserwägungen abgeleitetes Prinzip den klaren Wortlaut eines Normtextes überspielen können soll. Insbesondere ist nicht ersichtlich, weshalb es dem Gesetzgeber verwehrt sein sollte, in § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V eine verschuldensunabhängige Aufwandspauschale zu installieren. Dies ließe sich allenfalls begründen, wenn diese Regelung gegen höherrangiges Recht, insbesondere gegen Verfassungsrecht, verstieße. Hierfür gibt es keinen Anhaltspunkt und dies wird vom BSG auch weder behauptet noch inzident dargelegt. Die vage Formulierung: "(e)ine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus (…)" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) lässt weder erkennen, ob das BSG einen Verstoß gegen das Grundgesetz vermeiden will, noch welcher Maßstab für die Prüfung einer "sachlichen Rechtfertigung" herangezogen wird.

35: Wenn der Senat zur Begründung ausführt, dass "(a)llein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) (...) nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen (kann), seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet" (BSG, a.a.O.), bleibt weiterhin unklar, warum der Gesetzgeber den Krankenkassen keine einseitigen Verpflichtungen gegenüber den Krankenhäusern aufbürden dürfte. Schließlich sind Krankenkassen Träger mittelbarer Staatsverwaltung und als solche keine Grundrechtsträger, so dass nicht erkennbar ist, gegen welche Norm der Gesetzgeber mit einer einseitigen Belastung der Krankenkassen verstoßen könnte. Für den umgekehrten Fall hatte das BSG - allerdings der 3. Senat - bei der einseitigen und rückwirkenden Heranziehung der Krankenhäuser zu einem Sanierungsbeitrag für die Krankenkassen nach § 8 Abs. 9 KHEntgG a.F. keine verfassungsrechtlichen Bedenken (BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 23/12 R - das BSG lässt zur Rechtfertigung einer echten Rückwirkung hier rein fiskalische Interessen genügen).

36: Das vom BSG erschaffene "Prinzip der gegenseitigen Rücksichtnahme" hat keine gesetzliche, geschweige denn eine verfassungsrechtliche Grundlage, weshalb es dem Gesetzgeber auch nicht verwehrt ist, eine Regelung zu treffen, die diesem Prinzip entgegenzustehen scheint.

37: 6. Ein Verweis auf die Gesetzgebungsmaterialien vermag an diesem Ergebnis bereits deshalb nichts zu ändern, weil auch ein hieraus gewonnener Auslegungsaspekt den Geltungsvorrang des Normtextes nicht überspielen könnte. Davon abgesehen ergibt sich aus der Begründung des Gesetzentwurfs kein Anhaltspunkt für eine "einschränkende Auslegung". Die wesentlichen Passagen der Gesetzesbegründung lauten (BT-Drucks. 16/3100, S. 171):

38: "Im Krankenhausbereich besteht Handlungsbedarf im Hinblick auf den Umfang der gutachtlichen Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), die Krankenkassen im Rahmen der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 anfordern. Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand, und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. Dies führt auch zu Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen zukünftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. (…)

39: Um einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken, wird mit Satz 3 eine Aufwandspauschale von 100 Euro eingeführt. Diese ist von der prüfungseinleitenden Krankenkasse an das Krankenhaus zu entrichten. Die Aufwandspauschale ist nach Satz 3 für alle diejenigen Krankenhausfälle zu zahlen, in denen die Einzelfallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags durch die Krankenkasse führt. Die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse entsteht somit grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht. Das betroffene Krankenhaus hat der jeweiligen Krankenkasse die Aufwandspauschale in Rechnung zu stellen; zur Vermeidung unnötigen bürokratischen Aufwands ggf. in Form einer Sammelrechnung. Das Recht der Krankenkassen zur Einleitung erforderlicher Prüfungen bleibt durch die Einführung einer Aufwandspauschale für die Prüfung nicht minderbarer Rechnungen unbenommen. Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten. So sind aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen. Dennoch können Krankenkassen, die ihre Einzelfallprüfung gezielt durchführen, Mehrausgaben weitgehend vermeiden."

40: Aus diesen Ausführungen ergibt sich kein Hinweis darauf, dass eine fehlerhafte Abrechnung oder eine sonstige Verfehlung des Krankenhauses - wie beispielsweise ein unzureichender Kurzbericht im Sinne der landesvertraglichen Regelungen -, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führen, den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ausschließen. Vielmehr wird betont, dass die Aufwandspauschale für alle diejenigen Krankenhausfälle zu zahlen ist, in denen die Einzelfallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags durch die Krankenkasse führt. Aus der Begründung geht zudem deutlich hervor, dass keine Detailgerechtigkeit angestrebt wird, so dass es dem gesetzgeberischen Zweck nicht zuwiderläuft, wenn im Einzelfall die Verantwortung für eine unnötige Überprüfung eher beim Krankenhaus liegt und dennoch die Aufwandspauschale anfällt.

41: Das BSG verwechselt mit seiner Behauptung, der Gesetzgeber habe nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von Krankenkassen bzw. bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Rn. 20 unter Hinweis auf die eigene Entscheidung vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), die Problemanalyse des Gesetzesautors mit dem hierzu erarbeiteten Lösungsvorschlag. Ein (vermutetes) missbräuchliches Verhalten der Krankenkassen war Anlass für die Gesetzgebung. Für den zur Lösung des Problems geschaffenen Anspruch auf eine Aufwandspauschale ist ein solches Verhalten weder nach dem - maßgeblichen - Gesetzestext noch nach der Gesetzesbegründung zur Voraussetzung gemacht worden.

42: 7. Eine Einschränkung des gesetzlich eingeräumten Anspruchs lässt sich auch nicht unter Berufung auf den Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB rechtfertigen. Der Grundsatz von Treu und Glauben ist ein allgemeiner Rechtsgedanke, der missbräuchliche Rechtsanwendung im Rechtsverkehr verhindern soll. Er kann aber nicht dem Gesetzgeber vorgehalten werden (BSG, Urteil vom 18.03.1966 - 3 RK 58/62 - Rn. 17). Der Klägerin kann mithin nicht zum Vorwurf gemacht werden, einen gesetzlich eingeräumten Anspruch geltend zu machen, wenn dessen Voraussetzungen erfüllt sind. Treuwidrig könnte allenfalls die Geltendmachung des Anspruchs sein, wenn beispielsweise das Krankenhaus die Voraussetzungen für den Anspruch durch Täuschung der Krankenkasse absichtlich herbeiführen würde.

43: 8. Aus diesen Gründen ist eine "einschränkende Auslegung" (bzw. teleologische Reduktion) des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V nicht zu rechtfertigen. Dies gilt nicht nur für Fälle fehlerhafter Abrechnungen, sondern auch für etwaige Mängel in von Krankenhäusern auf landesvertraglicher Grundlage erstatteten Kurzberichten (SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14) und bei der Nachkodierung erlösrelevanter Nebendiagnosen (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12).

44: Die Beklagte war demzufolge zur Zahlung des geltend gemachten Betrags in Höhe von 300 Euro zu verurteilen.

: IV.

45: 1. Der Zinsanspruch ergibt sich dem Grunde nach aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB. Die speziellere Zinsvorschrift aus § 9 Abs. 7 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-RP) ist nicht einschlägig, weil sie sich nach ihrer systematischen Stellung im § 9 KBVRP ausschließlich auf Abrechnungen für die Krankenhausbehandlung als solche bezieht. Hierfür spricht auch, dass der Vertrag per Schiedsspruch bereits zum 01.01.2000 in Kraft getreten ist, der § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V hingegen erst zum 01.04.2007. Die Frage der Verzinsung einer Aufwandspauschale konnte deshalb im Landesvertrag noch nicht berücksichtigt werden, unabhängig davon, ob den Vertragsparteien auf Landesebene überhaupt die Befugnis eingeräumt ist, Voraussetzungen und Rechtsfolgen des Anspruchs auf Aufwandspauschale zu modifizieren.

46: Eine entsprechende Anwendung der Regelung des § 9 Abs. 7 KBVRP kommt mangels ausfüllungsbedürftiger Regelungslücke nicht in Betracht (a.A. wohl BSG, Urteil vom 19.09.2013 - B 3 KR 5/13 R - Rn. 23; LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 54/12 - Rn. 39; LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 28/13 - Rn. 47; LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 125/12 - Rn. 44: "ergänzende Vertragsauslegung"). Eine gleichwohl vorgenommene Heranziehung landesvertraglicher Regelungen im Wege der Analogie oder ergänzender Vertragsauslegung verstieße gegen das Gesetzesbindungsgebot aus Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 GG.

47: Mangels konkreter Regelungen zur Verzinsung von Geldforderungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (oder auch abstrakt zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern) im gesamten SGB einschließlich des SGB V und in den ergänzenden Gesetzen (KHG und KHEntG) folgt aus der Verweisung § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V die Anwendbarkeit sowohl des § 288 BGB als auch des § 291 BGB (so im Ansatz auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 22).

48: 2. Nach § 291 S. 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Wird die Schuld erst nach Rechtshängigkeit fällig, ist sie vom Eintritt der Fälligkeit an zu verzinsen (§ 291 S. 1 2. Halbsatz BGB).

49: Ein Fälligkeitszeitpunkt für den Anspruch auf Aufwandspauschale ist in § 275 Abs. 1c SGB V und auch sonst im SGB V nicht besonders geregelt. Demzufolge tritt Fälligkeit ein, sobald die gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch erfüllt sind (§ 271 Abs. 1 BGB). Die wesentliche Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs auf Aufwandspauschale ist das Unterbleiben einer Minderung des Abrechnungsbetrags in Folge der MDK-Prüfung. Dies steht in dem Zeitpunkt fest, in dem die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus erklärt, dass die Abrechnung in Folge der Prüfung im Ergebnis nicht beanstandet wird, oder mit Rechtskraft eines Urteils, das die Krankenkasse zur Zahlung der ursprünglich abgerechneten Vergütung verpflichtet. Demnach tritt die Fälligkeit nicht bereits zu dem Zeitpunkt ein, an dem die MDK-Prüfung abgeschlossen ist und sich aus dem Gutachten keine Rechnungsminderung ergibt, sondern erst dann, wenn die Krankenkasse endgültig von einer Rechnungsminderung aus Anlass der MDK-Prüfung Abstand nimmt. Dies ist in der Regel jedenfalls dann der Fall, wenn die Krankenkasse sich ausdrücklich weigert, eine Aufwandspauschale zu zahlen, ohne bis zu diesem Zeitpunkt eine Rechnungsminderung verlangt zu haben. Vorliegend hat die Beklagte mit Schreiben vom 22.05.2014 gegenüber der Klägerin die Zahlung der Aufwandspauschale abgelehnt, ohne dass eine Rechnungsminderung verlangt worden wäre. Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist somit (spätestens) am 22.05.2014, jedenfalls aber vor Rechtshängigkeit fällig geworden.

50: 3. Rechtshängigkeit ist mit der Klageerhebung am 11.07.2014 eingetreten (§ 94 Abs. 1 SGG). Die Zinsen sind somit für die Zeit ab dem 11.07.2014 zu entrichten (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2006 – B 3 KR 6/05 R – Rn. 26; BSG, Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R – Rn. 27).

51: Die Kammer tritt der Auffassung entgegen, dass Prozesszinsen nach § 291 BGB erst ab dem ersten Tag nach Rechtshängigkeit zu zahlen sind (so BGH, Urteil vom 24.01.1990 – VIII ZR 296/88; BAG, Urteil vom 15.11.2000 – 5 AZR 365/99; BVerwG, Urteil vom 04.12.2001 – 4 C 2/00; BAG, Urteil vom 25.04.2007 – 10 AZR 586/06; Schütz, jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2). Sofern diese Auffassung die zitierten Entscheidungen und Kommentierungen überhaupt eine Begründung enthalten, wird auf eine „entsprechende“ Anwendung des § 187 Abs. 1 BGB rekurriert, der für den Fall, dass für den Anfang einer Frist ein Ereignis oder ein in den Lauf des Tages fallender Zeitpunkt ist, bei der Berechnung der Frist der Tag nicht mitgezählt wird, in welchen das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt. § 187 Abs. 1 BGB ist nicht unmittelbar anwendbar, da es sich beim Status der Rechtshängigkeit nicht um eine Frist handelt.

52: Für eine entsprechende (analoge) Anwendung des § 187 Abs. 1 BGB besteht jedoch kein Raum, da es insoweit an einer Regelungslücke fehlt. Der Beginn des Verzinsungszeitraums ist anhand der gesetzlichen Regelung des § 291 BGB in Verbindung mit der jeweiligen Prozessordnung (hier: § 94 SGG) eindeutig bestimmbar. In § 291 S. 1 BGB ist ausdrücklich geregelt, dass der Anspruch „von dem Eintritt der Rechtshängigkeit“ an zu verzinsen ist. Die Rechtshängigkeit tritt im Sozialgerichtsprozess gemäß § 94 Abs. 1 SGG mit der Klageerhebung ein. Prozesszinsen werden nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2, 191 BGB für jeden Tag der Rechtshängigkeit geschuldet. Kleinere Einheiten als den Kalendertag kennt das BGB nicht, so dass der Zinsanspruch nicht noch einmal auf den Bruchteil eines Tages herunterzurechnen ist, wenn die Klageerhebung erst im Laufe eines Tages erfolgt (vgl. zum Ganzen: Treber, NZA 2002, S. 1314 ff.).

53: Die Klägerin hat in der Klageschrift Zinsen seit Rechtshängigkeit und nicht etwa ab dem Tag nach Rechtshängigkeit beantragt, so dass das Gericht mit der Verurteilung zur Zinszahlung ab dem 11.07.2014 nicht über den Klageantrag hinausgeht.

54: 4. Die Beklagte war nicht zur Zahlung von Verzugszinsen vor Rechtshängigkeit zu verurteilen. Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des zwar nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12 – Rn. 43; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 27). Der Anspruch auf Verzugszinsen (§ 288 Abs. 1 S. 1 BGB) ergibt sich, ebenso wie der Anspruch auf Prozesszinsen (§ 291 BGB), aus der Verweisung des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V auf das BGB. Die Klägerin hat jedoch lediglich die Verzinsung des Anspruchs ab Rechtshängigkeit beantragt. Das Gericht ist nach § 123 SGG hieran gebunden.

55: 5. Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

56: Der erhöhte Zinssatz nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 2 BGB ist bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nicht anzuwenden (so auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 - Rn. 11, 20; a.A. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - Rn. 29). Nach § 288 Abs. 2 BGB beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, neun Prozentpunkte (bis zum 28.07.2014 acht Prozentpunkte) über dem Basiszinssatz. Bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V handelt es sich weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch, so dass die Voraussetzungen des § 288 Abs. 2 BGB nicht erfüllt sind. Davon abgesehen macht die Klägerin auch lediglich einen Anspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz geltend, so dass gemäß § 123 SGG eine Verurteilung über diesen Betrag hinaus nicht in Betracht kommt.

57: Die Beklagte war demzufolge zur Zahlung von Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.07.2014 zu verurteilen.

: V.

58: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Klägerin voll obsiegt hat, waren der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.

: C.

59: Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von einer Entscheidung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R) abweicht und auf dieser Abweichung beruht (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG). Dieser hatte angenommen, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale jedenfalls ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten (BSG, a.a.O. - Rn. 18 ff.). Folgte die erkennende Kammer der Auffassung des 1. Senats des BSG, müsste sie den Sachverhalt weiter ermitteln und prüfen, ob die Abrechnung der Klägerin vom 21.01.2014 fehlerhaft war. Das BSG hat im vorgenannten Urteil die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung für den Fall angenommen, dass eine Hauptdiagnose nicht richtig kodiert wurde. Anhand der grundsätzlichen Erwägungen in dieser Entscheidung ist davon auszugehen, dass das BSG auch bei einer unterbliebenen Berücksichtigung einer sekundären Fehlbelegung von einer Fehlerhaftigkeit der Abrechnung ausgehen würde. Denn das Krankenhaus dürfte nach der Rechtsprechung des BSG nur eine Vergütung unter Berücksichtigung der notwendigen Dauer der Krankenhausbehandlung fordern, nicht auf Grundlage der tatsächlichen Dauer. Der Rechtstreit wäre unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG daher nicht entscheidungsreif, weil Feststellungen im Hinblick auf die Notwendigkeit der Dauer der Krankenhausbehandlung nicht getroffen wurden. Das vorliegende Urteil beruht daher auf der Abweichung vom Urteil des BSG vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R).

60: Ob das Urteil auch auf der Abweichung vom Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 (B 3 KR 4/13 R) beruht, kann vor diesem Hintergrund offen bleiben. Der 3. Senat hat die Rechtsprechung des 1. Senats in dem Sinne fortentwickelt, dass der "Grundsatz" des Entfallens der Aufwandspauschale bei Veranlassung des Prüfverfahrens durch Falschkodierung nicht gelte, wenn das Krankenhaus gute Gründe für die vorgenommene Kodierung geltend machen könne und zur zweifelsfreien Aufklärung weitere aufwändige Ermittlungen erforderlich wären. Welchen Ermittlungsaufwand das Gericht zu betreiben hätte, hat das BSG allerdings nicht erläutert. Eine insoweit „reduzierte“ Amtsermittlung ließe sich nur schwerlich mit § 103 SGG in Einklang zu bringen (vgl. auch SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12 – Rn. 40).

61: Die Berufung war im Übrigen wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Die Rechtsfrage, ob über das Unterbleiben der Minderung nach MDK-Prüfung hinaus weitere ungeschriebene Tatbestandsmerkmale für die Entstehung des Anspruchs auf Aufwandspauschale gegeben sein müssen, ist trotz der Entscheidungen des BSG weiterhin klärungsbedürftig, da in Rechtsprechung und Literatur gewichtige Einwände gegen die Judikate des BSG erhoben wurden (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14; Schütz, jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2).

: D.

62: Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 94

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.