1: Die Klägerin ist eine Radiologische Gemeinschaftspraxis, die bis März 2006 in der hier maßgeblichen Personenkonstellation bestanden hat. Sie wehrt sich gegen die mit den Honorarabrechnungen für die Quartale IV/05 und I/06 vorgenommene Neuberechnung ihrer Honorare für die Kalenderjahre 2000 bis 2003 unter Einbehalt von Honoraranteilen zur Finanzierung der Nachvergütung für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten in diesem Zeitraum.

2: Die für die Jahre 2000 bis 2003 an die Klägerin gesandten Honorarabrechnungen der Beklagten enthielten folgenden Hinweis: „Diese Honorarabrechnung steht unter dem Vorbehalt, dass aufgrund einer für Schleswig-Holstein verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung eine Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile mit belastenden Außenwirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen durchzuführen ist“.

3: Hintergrund hierfür war die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R), in der zunächst für den Zeitraum 1993 bis 1998 ein Mindestpunktwert für die Gesprächsleistungen der Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte in Höhe von zehn Pfennig (= 5,11 Cent) festgesetzt wurde.

4: Für den Folgezeitraum machte der Bewertungsausschuss (BWA) Vorgaben zur Berechnung des Punktwertes für psychotherapeutische Gesprächsleistungen. Diese Vorgaben hob das BSG allerdings mit einem weiteren Urteil vom 28. Januar 2004 (B 6 KA 52/03 R) erneut auf und machte dabei neue Vorgaben für die psychotherapeutischen Vergütungen ab dem Quartal I/00. Die anschließend erfolgte Neuberechnung führte für den Bereich der Beklagten und den Zeitraum vom Quartal I/00 bis IV/03 zu einem Nachvergütungsbetrag in Höhe von insgesamt 12,47 Millionen €. Die Beklagte verhandelte anschließend bis Januar 2006 mit den gesetzlichen Krankenkassen über eine Beteiligung derselben an der Nachvergütung. Der zeitlich letzte Vertragsabschluss erfolgte dabei am 30. Januar 2006 mit dem Verband der Betriebskrankenkassen. Im Ergebnis dieser Verhandlungen verblieb ein von den Ärzten zu übernehmender Anteil an der Gesamtnachvergütung in Höhe von 5,86 Millionen €.

5: Mit Honorarbescheid vom 11. April 2006, zugestellt am 15. April 2006, errechnete die Beklagte für die klägerischen Leistungen im Quartal IV/05 ein Gesamthonorar in Höhe von 444.854,70 €. Gleichzeitig belastete sie das Honorarkonto der Klägerin im Hinblick auf die Neuberechnung des Mindestpunktwertes für psychotherapeutische Leistungen mit 2.987,55 €. Sie kündigte an, dass die Belastung der fachärztlichen Honorare auf etwa 8 Quartale verteilt werde.

6: Dagegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 15. Mai 2006.

7: Mit Honorarbescheid vom 12. Juli 2006, zugestellt am 17. Juli 2006, errechnete die Beklagte für die klägerischen Leistungen im Quartal I/06 einen Honoraranspruch in Höhe von 415.646,74 €. Gleichzeitig bezifferte sie die Gesamtbelastung der Beklagten für die Nachvergütung psychotherapeutischer Leistungen auf 23.900,37 € und führte aus, dieser Betrag werde auf acht Quartale, d. h. 2.987,55 € pro Quartal umgelegt. Der Gesamtbetrag entspreche 0,47575779 % der Gesamtsumme des kontingentrelevanten Honorars der Klägerin in den Jahren 2000 bis 2003 im Umfang von 5.023.642,32 €.

8: Dagegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 24. Juli 2006. Dieser betraf auch weitere, hier nicht streitgegenständliche Abrechnungspositionen. Hinsichtlich der Nachberechnung für psychotherapeutische Leistungen führte die Klägerin zur Begründung ihrer Widersprüche vom 15. Mai 2006 und 24. Juli 2006 aus, sie gehe von einer Verjährung für alle Zeiten aus, die länger als vier Jahre zurücklägen. Dies betreffe jedenfalls die Beiträge, die auf die Jahre 2000 und 2001 entfielen. Der in den Honorarabrechnungen für 2000 bis 2003 enthaltene Vorbehalt entspreche nicht den Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung für die Wirksamkeit solcher Vorbehalte. Schließlich sei auch die Berechnung nicht nachvollziehbar und darüber hinaus fehlerhaft. Auch, dass nur die Fachärzte belastet würden, sei zweifelhaft.

9: Mit Widerspruchsbescheid vom 9. April 2008 wies die Beklagte die genannten Widersprüche zusammen mit anderen Widersprüchen gegen die Honorarabrechnungen für den Zeitraum II/05 bis II/07 zurück. Zur Begründung führte sie aus, nachdem der BWA infolge der BSG-Entscheidung vom 20. Januar 1999 neue Modalitäten entwickelt habe, habe festgestanden, dass die Psychotherapeuten den sich daraus ergebenden Punktwert nicht akzeptieren und weitere BSG-Entscheidungen anstreben würden. Sie habe daher Vorsorge für die eventuellen Nachzahlungen treffen müssen. Es habe die Möglichkeit bestanden, vom jeweils aktuellen Honorar der Fachärzte Rückstellungen einzubehalten. Dann wären die Honorare niedriger ausgefallen. Sie habe sich für die Auszahlung des gesamten Honorars unter Vorbehalt entschieden und sehe sich in dieser Verfahrensweise durch die Rechtsprechung des BSG gedeckt. Die Ausschlussfrist von vier Jahren hindere die Neuberechnung des Honorars vorliegend infolge der Vorbehalte in den Honorarbescheiden nicht. Eine Einbeziehung der hausärztlich tätigen Ärzte in die Finanzierung der psychotherapeutischen Nachvergütungen sei wegen der Trennung der Vergütungsanteile Hausarzt/Facharzt nicht möglich. Bei der Berechnung der Rückforderung sei sie so vorgegangen, dass sie alle Honorare der Facharztpraxen, die im Zeitraum 2000 bis 2003 abgerechnet hätten, summiert habe. Dabei seien nur die kontingentrelevanten Honorarbestandteile herangezogen worden. Diese Summe sei dem Defizitbetrag von 5,68 Millionen € gegenübergestellt worden. Das Defizit entspreche 0,47575779 % der ermittelten Honorarsumme. Dieser Faktor sei dann an die individuellen kontingentrelevanten Honorare gelegt worden. Im Falle der Klägerin ergebe dies einen Bruttorückforderungsbetrag von 23.900,37 €. Dabei sei anzumerken, dass dieser Betrag zunächst auf acht Quartale aufgeteilt worden sei, so dass sich eine quartalsweise Belastung von 2.987,55 € ergeben habe. Da sich die Praxiskonstellation zum 31. März 2006 aber geändert und die geführte Gemeinschaftspraxis im Quartal I/06 somit letztmalig bestanden habe, sei die gesamte restliche Rückforderung zu Lasten des Praxiskontos der Kläger im Quartal I/06 vorzunehmen gewesen.

10: Mit der am 2. Mai 2008 bei dem Sozialgericht Kiel erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiter verfolgt. Zur Begründung hat sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Die Rückforderung verletze den Vertrauensschutz der Klägerin. Die Beklagte sei ihrer Hinweispflicht nicht so nachgekommen, wie es von der höchstrichterlichen Rechtsprechung gefordert werde. Für Rückforderungsvorbehalte sei gefordert, dass sich aus ihnen hinreichend deutlich ergebe, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auf die Vorläufigkeit eines Bescheides berufen und diesen nachträglich korrigieren werde. Diesen Anforderungen hielten die von der Beklagten in den streitgegenständlichen Honorarabrechnungen gemachten Vorbehalte nicht stand. Es werde darin allein der Grund einer etwaigen Berichtigung genannt, jedoch fehlten jegliche Hinweise auf deren ungefähren Umfang. Dabei sei der Beklagten im gesamten umstrittenen Abrechnungszeitraum bekannt gewesen, welche Forderungen von den Psychotherapeuten geltend gemacht würden. Es sei bekannt gewesen, dass diese den in der vorherigen BSG-Entscheidung festgelegten Punktwert von zehn Pfennig auch für den umstrittenen Abrechnungszeitraum begehren würden. Zudem sei die Honorarrückforderung verfristet, soweit sie Abrechnungen der Jahre 2000 und 2001 betreffe. Die in den Honorarabrechnungen enthaltenen Vorbehalte stünden der Verfristung nicht entgegen. Es wäre der Beklagten auch ohne Weiteres möglich gewesen, innerhalb der Vierjahresfrist die maximale Rückforderung durch Verwaltungsakt festzusetzen. Den noch verbleibenden Ungewissheiten hätte man dadurch Rechnung tragen können, dass die Vollziehung des Rückforderungsbescheides bis zum endgültigen Abschluss etwaiger Verhandlungen mit den Krankenkassen ausgesetzt worden wäre. Auch die Berechnung der Rückforderungsbeträge sei fehlerhaft erfolgt. Nicht mit dem Gleichheitssatz zu vereinbaren sei, dass die ermächtigten Krankenhausärzte nicht in die Finanzierung der Nachvergütung mit einbezogen worden seien. Auch die pauschalierte Berechnungsweise der Beklagten sei zu beanstanden, denn ihr fehle es an einer gesetzlichen oder untergesetzlichen Rechtsgrundlage. Sie führe zu einer ungerechtfertigten Belastung der Klägerin. So seien in die Berechnung der Rückforderung auch Leistungen eingeflossen, die mit festen DM-/€-Beträgen im streitgegenständlichen Zeitraum vergütet worden seien. Dies betreffe die angesprochene Fachgruppe der Radiologen im Hinblick auf die Abstaffelungsregelung für diagnostische Leistungen gemäß § 12 Ziff. 6.f Honorarverteilungsmaßstab (HVM) in der Fassung bis 30. Juni 2003 bzw. § 12.3 Abs. 3d HVM in der Fassung seit 1. Juli 2003, wonach in den ersten beiden Abstaffelungsstufen feste Punktwerte zur Auszahlung gelangten. Es sei nicht gerechtfertigt, Honorarrückforderungen von diesen Vergütungsanteilen vorzunehmen. Schließlich könne sie konkreten Vertrauensschutz für die Quartale bis IV/01 in Anspruch nehmen, weil die Beklagte mit der Abrechnung für II/02 Nachberechnungen für „Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01“ ausgezahlt habe und sie – die Klägerin – für diesen Zeitraum somit nicht mit weiteren Rückforderungen habe rechnen müssen.

11: Die Klägerin hat beantragt,

12: die Honorarabrechnungen der Beklagten vom 11. April 2006 (Quartal IV/2005) und 12. Juli 2006 (Quartal I/2006) in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2008 zu ändern und die darin vorgenommene Honorarrückforderung aufgrund der Neuberechnung der antragsgebundenen Psychotherapie in Höhe von insgesamt 23.900,37 € aufzuheben.

13: Die Beklagte hat beantragt,

14: die Klage abzuweisen.

15: Sie hat vorgetragen, eine Bestimmung des ungefähren Umfangs der möglichen Rückforderung in den Honorarvorbehalten sei ihr nicht möglich gewesen, weil dieser Betrag noch nicht einmal annäherungsweise bekannt gewesen sei. Die Forderung der Psychotherapeuten sei zwar bekannt gewesen, das BSG habe in früheren Entscheidungen aber stets betont, dass psychotherapeutische Leistungserbringer nicht auf Dauer unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung einen Punktwert von 5,11 Cent beanspruchen könnten. Dass diese Forderung nicht als Maßstab habe herangezogen werden können, ergebe sich zudem daraus, dass tatsächlich Punktwerte der Psychotherapeuten zwischen 4,7662 und 4,8071 Cent für den Zeitraum 2000 bis 2003 zur Auszahlung gekommen seien und eben nicht 5,11 Cent. Sie hat die Ansicht geäußert, dass die Rechtsprechung des BSG nicht die Quantifizierung des unter Vorbehalt gestellten Teils des Honorars verlange, wenn dies wegen bestehender Unsicherheiten nicht möglich sei. Es sei vorliegend hinzugekommen, dass sie beabsichtigt habe, einen Teil der Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen von den Krankenkassen zu fordern. Dieses sei ihr ja auch gelungen. Auch unter Berücksichtigung dieses Umstandes sei es nicht möglich gewesen, den genauen Korrekturbetrag für jeden einzelnen Facharzt näher zu beziffern. Im Übrigen werde die Ausschlussfrist durch den Vorbehalt gehemmt. Auch diesbezüglich sieht sich die Beklagte durch die Rechtsprechung des BSG bestätigt. Der Umstand, dass mit der Honorarberechnung II/02 vormals einbehaltene Rückstellungen für „Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01“ ausgezahlt worden seien, sei unbeachtlich, denn es sei den Ärzten ja bekannt gewesen, dass für das streitgegenständliche Risiko der Nachvergütung psychotherapeutischer Leistungen entsprechende Rückstellungen gerade nicht einbehalten worden seien. Die Nichtbelastung der ermächtigten Krankenhausärzte beruhe auf der Berücksichtigung der Umstände, dass für diese im streitgegenständlichen Zeitraum entweder eine Vorwegvergütung mit einem Quartalspunktwert vorgenommen worden sei oder ein eigenes Honorarkontingent mit einer besonderen Berechnungsweise (Fallwert mal Fallzahl) vorgesehen sei. Die ermächtigten Ärzte seien daher durch eine Neuberechnung der psychotherapeutischen Punktwerte nicht betroffen gewesen.

16: Zu den festen Punktwerten innerhalb des Honorarkontingents im Rahmen der Abstaffelung sei auszuführen, dass, sofern bereits zum damaligen Zeitpunkt ein höherer psychotherapeutischer Punktwert zu zahlen gewesen wäre, ein solidarischer Abzug unter Berücksichtigung der relevanten Vorschriften des HVM hätte vorgenommen werden müssen. Dieser hätte zur Folge gehabt, dass das Honorarkontingent der Radiologen insgesamt geringer ausgefallen wäre. Innerhalb des Kontingents wären dann im Abstaffelungsbereich der Stufen 1 und 2 dennoch feste Punktwerte gezahlt worden. Allerdings wären die Punktwerte in den anderen Abstaffelungsstufen erheblich geringer ausgefallen.

17: Mit Urteil vom 6. Juli 2011 hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Nachbelastung der Klägerin im Umfang von 23.900,37 € sei rechtmäßig und habe ihre gesetzliche Grundlage in § 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä) in Verbindung mit § 50 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Die Beklagte sei dabei auch zur Korrektur rechtswidriger und unrichtiger Honorarbescheide berechtigt, wenn die Rechtswidrigkeit dieser Bescheide nicht auf Fehlern aus Sphäre des jeweiligen Vertragsarztes beruhe. Die durch die bundesmantelvertraglichen Vorschriften eingeräumte umfassende Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung liege im Interesse der gesamten Vertragsärzteschaft. Es sei in deren Interesse, erforderliche Korrekturen auch noch später vornehmen zu können. Indem eine KV bei noch ungeklärter Rechtslage Gesamtvergütungsanteile nicht vorsorglich einbehalte, sondern sie zunächst an ihre Mitglieder auszahle, gewährleiste sie die Liquidität der Praxen und ermögliche diesen einen Zinsgewinn. Damit korrespondiere notwendigerweise aber die Befugnis zur erleichterten Aufhebung von Honorarbescheiden bei fehlerhaften Honorarberechnungen. Diese trage den unvermeidlichen Unsicherheiten bei der Anwendung der Leistungsverzeichnisse sowie der generellen Grundlagen der Honorarverteilung Rechnung. Honorarbescheide seien daher stets nur als vorläufig anzusehen und Vertrauensschutz auf deren Bestand könne nur in besonderen Konstellationen anerkannt werden. Die Fehlerhaftigkeit der Honorarbescheide für die Jahre 2000 bis 2003 folge aus der Nichtberücksichtigung des gesamten Anteils der Vergütung für psychotherapeutische Leistungen, der erst nach gerichtlicher Klärung durch das BSG festgestanden habe. Da die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen zu erhöhen gewesen sei, sei die der übrigen Vertragsärzte zwangsläufig abzusenken gewesen. Vertrauensschutzgesichtspunkte stünden der erfolgten teilweisen Rückforderung der Überzahlung nicht entgegen. Der Ablauf der in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Ausschlussfrist von vier Jahren stehe der Befugnis zur Richtigstellung der Honorare vorliegend nicht entgegen. Da die Beklagte alle Honorarabrechnungen im streitigen Zeitraum mit einem wirksamen Vorbehalt hinsichtlich einer möglichen Veränderung der psychotherapeutischen Leistungen versehen habe, hätten die Vertragsärzte mit einer auch sie belastenden, nachträglich ihre Vergütung verschlechternden Honorarsituation rechnen müssen und könnten demgemäß kein schutzwürdiges Vertrauen auf das Behaltendürfen des ausgezahlten Honorars in vollständiger Höhe beanspruchen. Die von der Beklagten erläuterte Berechnung des auf die einzelnen Vertragsärzte entfallenden Rückforderungsbetrages sei rechtmäßig. Das Gericht halte die Berechnung auch nicht insoweit für fehlerhaft, als in dem kontingentrelevanten Honorar auch Leistungen erfasst worden seien, die mit festen Beträgen vergütet worden seien. Die Nichteinbeziehung der ermächtigten Ärzte erscheine dem Gericht deshalb konsequent und geboten, da diese in der damaligen Zeit mit einem Quartalspunktwert vorwegvergütet worden und von der Neuberechnung der psychotherapeutischen Leistungen deshalb nicht betroffen gewesen seien.

18: Zwar sei im Bereich anderer Kassenärztlicher Vereinigungen spätestens nach Ablauf von vier Jahren ein Rückforderungsbescheid im Hinblick auf die Nachvergütung der psychotherapeutischen Leistungen erlassen worden, dessen Vollziehung bis zur abschließenden Klärung der Sach- und Rechtslage ausgesetzt worden sei, jedoch sei die von der Beklagten gewählte Vorgehensweise rechtmäßig und nicht ermessensfehlerhaft, wobei insbesondere die langwierigen und aus Sicht der Vertragsärzte auch erfolgreichen Verhandlungen mit den Krankenkassenverbänden zu berücksichtigen seien.

19: Das Urteil ist den Bevollmächtigten der Klägerin am 29. November 2011 zugestellt worden.

20: Mit der am 22. Dezember 2011 eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.

21: Zur Begründung ihrer Berufung trägt sie vor: Der von der Beklagten vorgenommenen pauschalen Neuberechnung des Honorars fehle es an einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage. Die Regelungen des BMV-Ä ließen eine solche Pauschalberechnung nicht zu. Dies führe in Bezug auf die Vergütungsanteile mit festen Punktwerten auch zu einer konkreten Benachteiligung ihrer Praxis. Es seien nicht nur geringfügige Abweichungen in Bezug auf die in die Berechnung des Rückforderungsbetrags einbezogenen Kostenanteile betroffen. Vielmehr hätten die Radiologen aufgrund der Abstufungsregelungen im HVM in § 12.3d in Verbindung mit der Anlage 4 in den ersten drei (gemeint zwei) Stufen einen Anspruch auf Vergütung der Leistungen mit festen Punktwerten gehabt. Die rückwirkende Umsetzung der Änderung in Bezug auf die psychotherapeutischen Leistungen könne sich demzufolge nicht auf die Honorierung dieser Teile der Honorarforderungen auswirken. Darüber hinaus sei in den streitgegenständlichen Quartalen die Stützungsregelungen des § 12.3e HVM bzw § 12 Abs.6 j HVM zur Anwendung gekommen. Soweit die Beklagte dies verneint bzw. nur für ein Quartal eingeräumt hat, widerspricht die Klägerin deren Ausführungen und den dazu eingereichten Anlagen und stützt sich auf zwei eigene Aufstellungen für die Quartale I/00 und II/00. Da das Gesamthonorar durch die Beteiligung der Krankenkassen an der Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen noch gestiegen sei, bedeute dies für die Arztgruppe der Radiologen und damit auch für die Klägerin, dass bei rechtmäßiger Anwendung des HVM keine Honorarrückforderung, sondern sogar eine Honorarnachzahlung die Folge gewesen wäre. Das Sozialgericht habe zudem verkannt, dass die Honorarrückforderungen für die Jahre 2000 und 2001 verfristet gewesen seien. Entgegen der Rechtsprechung des erkennenden Senats im Verfahren L 4 KA 23/11 ergebe sich keine Hemmung der Verjährung durch die Vorbehalte in den Honorarbescheiden. Die Beklagte habe keinen hinreichend bestimmten Vorbehalt in die Honorarbescheide aufgenommen, noch habe sie von der vom BSG aufgezeigten Möglichkeit Gebrauch gemacht, innerhalb der Ausschlussfrist vorsorgliche Korrekturbescheide zu erlassen und deren Vollzug bis zur Klärung der strittigen Rechtsfragen auszusetzen. Der Fall einer generellen Ungewissheit über die Höhe der Gesamtvergütung, für welchen nach der Rechtsprechung des BSG die Frist für die Rückforderung von Honoraranteilen erst dann zu laufen beginne, wenn feststehe, welche Gesamtvergütung für die Verteilung zur Verfügung stehe, sei mit der vorliegenden Konstellation nicht vergleichbar.

22: Die Kläger beantragen,

23: unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichtes Kiel vom 6. Juli 2011 die Honorarabrechnungen der Beklagten vom 11. April 2006 und 12. Juli 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2008 zu ändern und die darin vorgenommene Honorarrückforderung aufgrund der Neuberechnung der antragsgebundenen Psychotherapie in Höhe von insgesamt 23.900,37 € aufzuheben.

24: Die Beklagte beantragt,

25: die Berufung zurückzuweisen.

26: Sie hält das angefochtene Urteil für rechtmäßig und wiederholt und vertieft ihre erstinstanzlichen Äußerungen. Sie sei berechtigt gewesen, bei Berechnung der Rückforderung eine Pauschalierung vorzunehmen. Nachdem sich die Belastungen für die Fachärzteschaft durch ihre erfolgreichen Verhandlungen mit den Krankenkassen erheblich reduziert hätten, hätte sie sich zur Vermeidung des erheblichen Verwaltungsaufwandes, der mit der neuen Erstellung der Honorarabrechnungen für sämtliche Facharztgruppen über mehrere Quartale verbunden gewesen wäre, zu einer pauschalen Berechnung des zu erstattenden Honorars entschieden. Dass bei Ermittlung des für alle Fachärzte gebildeten prozentualen Rückforderungsanteils auch Leistungen der Klägerin, die innerhalb des Kontingents der Klägerin vorweg vergütet worden seien, miteingeflossen seien, sei nicht rechtswidrig.

27: Soweit die Klägerin auf den Interventionspunktwert abgestellt habe, sei zu berücksichtigen, dass sich im Falle eines Vorwegabzuges der psychotherapeutischen Leistungen auch ein geringerer Quartalspunktwert mit der Folge einer niedrigeren Punktwertstützung ergeben hätte. Zunächst hat sie auf Bitten des Senats Aufstellungen eingereicht, aus denen sich ergibt, dass die Praxis der Klägerin von der Punktwertstützung in den streitigen Quartalen nicht betroffen war. Sie hat diesen Vortrag sodann für das Quartal I/00 mit Hinweis auf eine fehlende DM/€ Umrechnung korrigiert. In der mündlichen Verhandlung vom 17. Juni räumt sie ein, dass eine Punktwertstützung der Radiologen im therapeutischen Bereich in allen streitbefangenen Quartalen stattgefunden hat, im diagnostischen Bereich jedoch nur in 3 Quartalen.

28: Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die genannten Akten haben dem Senat vorgelegen und waren Gegenstand der Urteilsberatung.

Entscheidungsgründe

29: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 6. Juli 2011 ist zulässig, sie ist insbesondere innerhalb der einmonatigen Berufungsfrist des § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ab Zustellung des Urteils eingelegt worden.

30: Die Klägerin ist als Gemeinschaftspraxis in der in den im Streit befindlichen Quartalen bestehenden Zusammensetzung beteiligtenfähig, obwohl sie nach dem Quartal I/06 in anderer Zusammensetzung fortbestand. Nach ständiger Rechtsprechung vermag eine Gemeinschaftspraxis nachgehende Rechte und Pflichten auch nach ihrer Auflösung im eigenen Namen gerichtlich geltend zu machen (BSG vom 28. August 2013 – B 6 KA 17/13 R).

31: Die Berufung ist nicht begründet. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Honorarbescheide haben zu Recht eine Honorarrückforderung für die Quartale I/00 bis IV/03 vorgenommen und haben die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt.

32: Die fehlende Anhörung der Klägerin vor Erlass der streitigen Honorarrückforderungsbescheide hindert die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide nicht, denn die Klägerin hatte im Widerspruchsverfahren und in dem anschließenden Gerichtsverfahren hinreichend Gelegenheit, sich zu allen erheblichen Tatsachen, die ihr auch bekannt waren, umfassend zu äußern, so dass dieser Formfehler gemäß § 41 Abs. 3 Nr. 3 SGB X geheilt ist.

33: Die nachträglichen Honoraränderungen der Beklagten haben ihre normative Grundlage in § 106 a Abs.2 S.1 SGB V. Danach obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Gegebenenfalls berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Die Berechtigung zur sachlich –rechnerischen Berichtigung war bis zum 31.12.2003 allein in § 45 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) geregelt. Die aktuelle Fassung des § 106 Abs.2 S.1 SGB V ist mit Wirkung zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten. Eine inhaltliche Änderung der Rechtslage ist mit dieser gesetzlichen Regelung nicht eingetreten. Vielmehr ist die zuvor durch die genannten bundesmantelvertraglichen Regelungen gekennzeichnete Rechtslage neu kodifiziert worden (vgl. BSG, Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R; Engelhardt in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rdn. 17). Die Ermächtigung zur sachlich – rechnerischen Berichtigung verdrängt als Spezialnorm § 45 SGB X. Sie berechtigt insbesondere zur nachträglichen Korrektur bereits ergangener Honorarbescheide, denn diese stellen gemäß der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 31. Oktober 2001, B 6 KA 16/00 R) lediglich vorläufige Regelungen über den Honoraranspruch im jeweiligen Quartal dar. Auf den dauerhaften Bestand dieser vorläufigen Regelungen können Vertragsärzte nur im beschränkten Umfang vertrauen. Eines expliziten Widerrufsvorbehaltes im Sinne von § 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X bedarf es zum Ausschluss eines umfänglicheren Vertrauensschutzes insoweit nicht. Andererseits sind Kassenärztliche Vereinigungen auch nicht in unbegrenztem Ausmaß zur Vornahme sachlich-rechnerischer Berichtigungen ermächtigt. Der mit den Honorarbescheiden verfolgte Zweck, die Vertragsärzte hinreichend und zeitnah über die Höhe ihrer Vergütung zu informieren, liefe andernfalls leer. Rechtssicherheit wäre im Bereich der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr gegeben. Nach Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 14. Dezember 2005, B 5 KA 17/05 R) wird die Befugnis der KVen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarbescheide in vier Fallkonstellationen aus Vertrauensschutzgründen begrenzt. Dies ist zunächst der Fall, wenn eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits abgelaufen ist. Nach Ablauf dieser Frist ist eine Rücknahme des Honorarbescheides nur noch nach Maßgabe der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 in Verbindung mit Abs. 4 Satz 1 SGB X möglich. Eine weitere Beschränkung ergibt sich in den Fällen, in denen die KV die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits „verbraucht“ hat, weil sie die Honorarforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Ferner kann die Anwendung der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften ausgeschlossen sein, wenn einer KV vorzuhalten ist, dass sie es unterlassen hat, ihre Mitglieder auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Honorarberechnung hinzuweisen. Schließlich ist die nachträgliche Richtigstellung eines Honorarbescheides in den Fällen beschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereiches einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung liegen oder in den Fällen, in denen eine KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet, sie aber später als fachfremd eingestuft hat.

34: Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Berichtigung eines Honorarbescheides ist auch nicht auf Fälle eingeschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheides auf Umständen beruht, die in der Sphäre des Vertragsarztes liegen. Vielmehr kann aufgrund dieser Vorschriften grundsätzlich jedwede Art der Unrichtigkeit einer Honorarabrechnung nachträglich korrigiert werden, insbesondere auch dann, wenn, wie hier, sich die maßgeblichen Verhältnisse für die Verteilung des Honorarvolumens, welches insgesamt zur Verteilung zur Verfügung stand, ändern (vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 2001, B 6 KA 3/01 R).

35: Vorliegend liegen die Voraussetzungen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung vor, denn der Verteilungsmaßstab des Gesamthonorars für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen I/00 bis IV/03 hat sich durch die höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen infolge der Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom 28. Januar 2004 und der daraufhin erfolgten Neubewertung der psychotherapeutischen Leistungen durch den Bewertungsausschuss geändert mit der Folge, dass weniger Mittel für die Vergütung der anderen vertragsärztlichen Leistungen außerhalb der rein psychotherapeutischen Leistungen zur Verfügung stand als bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide zugrunde gelegt worden war.

36: Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen der Rechtmäßigkeit der mit den angefochtenen Bescheiden erfolgten nachträglichen Korrektur vorliegend nicht entgegen. Zunächst hat die Beklagte unter Berücksichtigung der Gesamtumstände und der Chronizität der Ereignisse durch den Vorbehaltshinweis in den Honorarabrechnungen hinreichend bestimmt auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Höhe der Honorierung hingewiesen. Zwar reicht ein abstrakter Hinweis auf die Vorläufigkeit der Vergütung nicht aus, sondern die Vertragsärzte müssen in die Lage versetzt werden, möglichst konkret das sie betreffende Risiko der nachträglichen Rückforderung abzuschätzen. Allerdings kann eine KV bestehende Ungewissheiten über die endgültige Honorierung nur dann konkret beziffern, wenn sie selbst über entsprechend konkrete Informationen verfügt. Dies war vorliegend nicht der Fall. Die grundsätzliche Punktwertforderung der Psychotherapeuten war, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, bei Erlass der Quartalshonorarbescheide bekannt. Das bedeutete aber keinesfalls, dass zu erwarten war, dass die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte diese Forderung auch höchstrichterlich durchsetzen konnten. Eine ungefähre Quantifizierung des gesamten Honorarrückforderungsvolumens war daher erst nach Kenntnis des Urteils des Bundessozialgerichtes vom 28. Januar 2004 möglich. Allerdings hat das BSG in dem genannten Urteil ausdrücklich nicht die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen mit einem festen Punktwert von 10 Pfennigen bzw. 5,11 Cent verlangt, sondern „lediglich“ die Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit. Insoweit bedurfte es noch einer Bewertungsentscheidung des Bewertungsausschusses, um den Umfang der Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen und damit die größtmögliche Rückforderung von Honorarbestandteilen anderer vertragsärztlicher Leistungen quantifizieren zu können. Diese Bewertungsvorgaben sind im Oktober 2004 ergangen. Zu diesem Zeitpunkt war eine Konkretisierung des Vorbehaltsvermerkes in den ursprünglichen Honorarbescheiden für die hier streitgegenständlichen Quartale nicht mehr möglich, denn die Primärabrechnung war bereits durchgeführt.

37: Zudem konnte zu diesem Zeitpunkt –Oktober 2004- zwar der gesamte Nachzahlungsbetrag in Höhe von 12,47 Millionen € für die Jahre 2000 bis 2003 bestimmt werden, dieser war aber auch nicht geeignet, eine realistische Größe für die Bestimmung des durch die Fachärzte aufzubringenden Anteils zu bilden, denn es lag auf der Hand, dass die Krankenkassen sich an der Gesamtforderung mit einem noch unbestimmten Anteil beteiligen würden. Feste Konturen bekam die Honorarrückforderung erst durch die Vereinbarung mit den Krankenkassen, die bis zum 30. Januar 2006 abgeschlossen wurden.

38: Unter diesen Umständen ist der in den Honorarbescheiden für die Quartale I/00 bis IV/03 aufgenommene Vorbehaltsvermerk als hinreichend konkret einzustufen (so bereits Urteile des erkennenden Senats vom 25. Mai 2011 im Verfahren L 4 KA 9/10 und vom 20. Dezember 2011 im Verfahren L 4 KA 23/11)

39: Dies gilt umso mehr, als der Honorareinbehalt tatsächlich verhältnismäßig gering war. Nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes verliert ein Honorarbescheid zwar seine Funktion, einem Vertragsarzt eine verlässliche Kalkulationsgrundlage für das endgültige Honorar zu geben, wenn Honorar in erheblichem Umfang zur Disposition steht und zurückgefordert wird, das BSG hat aber in diesem Zusammenhang eine Honorarrückforderung in Höhe von 15 % des ursprünglich festgesetzten Honorars noch als vertretbar angesehen und nicht als gravierenden Honorareinbehalt eingeschätzt (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 17/05 R). Vorliegend beträgt die Rückforderung nicht einmal 0,5 % des ursprünglich ausgezahlten Honorars und erreicht die vom BSG genannte Größenordnung daher bei weitem nicht. Daran ändert auch die Betroffenheit von 16 nacheinander liegenden Quartalen nichts. Der längere Zeitablauf schlägt nicht in eine quantitativ gravierende Belastung um. Naturgemäß ist die Hinweis- und Informationspflicht einer KV hinsichtlich ihr bekannter Risiken für eine Honorarrückforderung im Falle eines geringen Honorareinbehalts geringer ausgeprägt als in den Fällen der Rückforderung erheblicher Anteile des Honorars.

40: Die Honorarrückforderung war auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen. Auf Grundlage von § 106a Abs.2 S1 SGB V bzw zuvor der bundesmantelvertraglichen Vorschriften der §§ 45 BMV-Ä und 34 EKV-Ä können Honoraranteile im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung von einem Vertragsarzt nur innerhalb von vier Jahren ab Bekanntgabe des ursprünglichen Honorarbescheides zurückgefordert werden. Danach ist eine Honorarrückforderung im Rahmen der sachlich- rechnerischen Berichtigung grundsätzlich ausgeschlossen, sie kann nur noch auf die Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 und Abs. 4 SGB X gestützt werden (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2007, B 4 KA 22/06 R). Dem verfassungsrechtlich überlagerten Anliegen einer zeitlichen Begrenzung der Durchführbarkeit von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und sachlich-rechnerischen Berichtigungen kann nur durch die Annahme einer Ausschlussfrist und nicht die Annahme einer Verjährungsfrist Rechnung getragen werden, denn das Recht der Prüfgremien zum Erlass von Honorarkürzungsbescheiden unterliegt nicht der Verjährung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, B 14a/6 RKa 37/91; Urteil vom 28. März 2007, a.a.O.).

41: Allerdings sind die Regelungen zur Unterbrechung und Hemmung der Verjährungsfristen des Sozialgesetzbuchs und des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) auf den Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist entsprechend anzuwenden. Unter Berücksichtigung des § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch- Erstes Buch- (SGB I) und der durch diese Regelung in Bezug genommenen Regelungen des BGB kann die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung des vertragsärztlichen Honorars daher nicht ablaufen, bevor verbindlich feststeht, welche Gesamtvergütung eine Kassenärztliche Vereinigung verteilen kann (vgl. BSG, Beschluss vom 24. April 2005, B 5 KA 46/04 B; bestätigt im Urteil vom 28. März 2007, a.a.O.). Allerdings setzt die Hemmungswirkung die hinreichend deutliche Information der betroffenen Ärzte über die jeweilige Schwebelage voraus (BSG, Urteil vom 12.Dezember 2012, B 6 KA 35/ 12 R).

42: Gemäß § 203 BGB ist die Verjährung gehemmt, wenn zwischen dem Gläubiger und dem Schuldner Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände schweben. Die Verjährung tritt frühestens drei Monate nach dem Ende der Hemmung ein. Das BSG wendet diese Vorschrift entsprechend auch auf Verhandlungen zwischen Vertragsärzten und einer KV einerseits, aber auch zwischen einer KV und Krankenkassenverbänden andererseits über für das Gesamthonorar maßgebliche Umstände an (vgl. BSG, Beschluss vom 27. April 2005, a.a.O.). Dem schließt sich der erkennende Senat an (vgl. schon Urteil vom 20. Dezember 2012, L 4 KA 23/11). Danach war die vierjährige Ausschlussfrist jedenfalls ab der Verkündung des Urteils des BSG vom 28. Januar 2004 während der Verhandlungen der Beklagten mit den Krankenkassen über die anteilige Übernahme der Nachvergütung für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen bis zum endgültigen Abschluss dieser Verhandlungen am 30. Januar 2006 gehemmt, denn erst zu diesem Zeitpunkt stand der durch die Ärzteschaft zu tragende Defizitanteil von 5,86 Millionen € fest. Die Ärzteschaft war über die Verhandlungen der Beklagten mit den Krankenkassen über deren Beteiligung an der Nachvergütung auch informiert, denn die Beklagte hat in ihrer Mitgliederzeitschrift „ Nordlicht“ mehrfach über das Urteil des BSG vom 28. Januar 2004, die Entscheidung des Bewertungsauschusses vom Oktober 2004 und die Verhandlungen mit den Kassenverbänden berichtet. Über die zuvor schwebenden gerichtlichen Auseinandersetzungen waren die Ärzte bereits durch die in den Honorarabrechnungen enthaltenen Vorbehaltshinweise informiert. Die vierjährige Ausschlussfrist lief gemäß § 203 S.2 BGB i.V.m. § 45 Abs.2 SGB I analog frühestens drei Monate nach dem Ende der Ablaufhemmung, also frühestens am 30. April 2006.

43: Innerhalb dieser Frist hat die Beklagte die streitige Honorarrückforderung auch geltend gemacht. Dem steht nicht entgegen, dass mit dem am 15. April 2006 zugegangen Honorarbescheid für IV/05 lediglich ein Achtel der Gesamtforderung nämlich 2987,55 € zur Verrechnung gestellt wurden, denn bereits mit diesem Bescheid hat die Beklagte die Verteilung der Gesamtrückforderung auf etwa 8 Quartale angekündigt, und damit die Gesamthöhe der Honorarberichtigung hinreichend konkret geltend gemacht. Die Streckung auf 8 Quartale betraf zugunsten der Fachärzte nur die Vollstreckung der Honorarberichtigung, nicht jedoch deren wirksame Geltendmachung.

44: Entgegen der Ansicht der Klägerin war die Beklagte nicht verpflichtet, vorsorgliche Korrekturbescheide im Umfang der größtmöglichen Rückforderung zu erlassen und deren Vollzug bis zum Ende der Verhandlungen mit den Krankenkassen auszusetzen. Auf diese Möglichkeit hat das BSG in seiner Entscheidung vom 28. März 2007 (a.a.O.) zwar nochmals hingewiesen, sie aber nicht als alternativlos dargestellt. Es stand der Beklagten bei Einhaltung der vierjährigen Ausschlussfrist grundsätzlich frei, so wie von der Klägerin skizziert vorzugehen, oder wie geschehen erst nach Abschluss der Verhandlungen Honorarberichtigungen vorzunehmen.

45: Die Beklagte hat das Recht zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung auch nicht durch vormalige Bestätigung der Honorare im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung verbraucht. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang auf die Auskehrung von Rückstellungen für „Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01“ im Rahmen der Honorarabrechnung für II/02 abstellt, lag dem gerade keine vollständige sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorare bis IV/01 auch unter Berücksichtigung eventuell höherer Leistungen für psychotherapeutische Leistungen zugrunde, sondern lediglich die Nachzahlung eines zuvor vorläufig einbehaltenen Honoraranteils.

46: Insgesamt war daher dem Grunde nach die Voraussetzung für eine nachträgliche Änderung der Honorarbestimmung für die Quartale I/00 bis IV/03 gegeben.

47: Es bestehen auch keine durchgreifenden Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Berechnung der Rückforderung. Die Verteilung des nach den Verhandlungen mit den Krankenkassen verbliebenen Defizits lediglich auf die Fachärzte unter Nichtbelastung der Hausärzte ist nicht zu beanstanden, denn sie folgt den in § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V in der im streitgegenständlichen Zeitraum gültigen Fassung niedergelegten Grundsätzen der Gesamthonorarverteilung, wonach die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung erfolgt. Zur fachärztlichen Versorgung gehören auch psychotherapeutische Gesprächsleistungen. Für diese Leistungen wurde ebenso wie für radiologische Leistungen gemäß § 12.3 Abs. 2a des HVM der Beklagten in der Fassung ab Juli 2003 bzw. § 12 Abs. 6d des HVM der Beklagte in der Fassung bis Juni 2003 ein eigenes Honorarkontingent im Rahmen der Vergütung von Leistungen des fachärztlichen Versorgungsbereichs gebildet. Nachträgliche Veränderungen innerhalb der Versorgungsbereiche hausärztliche Versorgung oder fachärztliche Versorgung können daher nur im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung der einzelnen Bereiche, nicht aber bereichsübergreifend vorgenommen werden. Im Falle einer Minderung des Honorarvolumens für einen Versorgungsbereich muss sich die Aufteilung der Honorarsumme auf die einzelnen Fachgruppen mit ihren zugeteilten Honorarkontingenten notwendig in gleicher Weise abbilden. Die nachträgliche Minderung des zu verteilenden Honorars für eine Arztgruppe durch die Erhöhung einzelner Honorarbestandteile für eine andere Arztgruppe, hier die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte, hat den gleichen Effekt, wie wenn von Beginn an ein entsprechend vermindertes Honorarvolumen für die betroffene Arztgruppe zur Verfügung gestanden hätte. Es erscheint daher sachgerecht und trägt dem Prinzip der solidarischen Honorarverteilung innerhalb der Fachärzteschaft Rechnung, dass die Beklagte das verbliebene Defizit gleichmäßig auf die kontingentrelevanten Honoraranteile der einzelnen Fachärzte verteilt hat. Folgerichtig hat die Beklagte daher fachärztliche Leistungen, die im Wege des Vorwegabzuges nicht kontingentrelevant waren, von der Honorarrichtigstellung ausgenommen. Dies betrifft die Nichteinbeziehung der ermächtigten Krankenhausärzte, für die gemäß § 14 Abs. 3 Nr. 1d HVM in der Fassung ab 1. Juli 2003 ein Vorwegabzug gebildet wurde, wobei eine besondere Berechnung (Fallzahl mal Fallwert 1999) zur Anwendung kam. Eine kontingentrelevante Honorierung fand für die ermächtigten Krankenhausärzte ab Juli 2003 daher gar nicht mehr statt. Für den Zeitraum davor sah § 12 Abs. 6d HVM zwar noch die Bildung eines eigenen Honorarkontingentes für die Arztgruppe der ermächtigten Ärzte vor. Allerdings war für die Berechnung dieses Kontingents in Abweichung zu den Honorarkontingenten der anderen Arztgruppen eine besondere Methode, nämlich die ab Juli 2003 im Wege des Vorwegabzugs angewandte (Fallzahl mal Fallwert 1999) vorgesehen. Wäre die höhere Vergütung der Psychotherapeuten und psychotherapeutischen Ärzte in den streitigen Quartalen schon bekannt gewesen, so hätte dies daher auf das Honorarkontingent der ermächtigten Ärzte keine Auswirkungen gehabt.

48: Umgekehrt ist es ebenso sachgerecht, die diagnostischen Leistungen der Radiologen, die gemäß § 12 Abs. 3 Nr. 3d HVM ab 07/2003 bzw. § 12 Abs. 6f HVM bis 06/2003 in Verbindung mit der jeweiligen Anlage 4 zum HVM nach einem Abstaffelungssystem und dabei in den ersten beiden Abstaffelungsstufen nach festen Punktwerten vergütet wurden, in die Neuberechnung mit einzubeziehen. Zwar hätten Radiologen in den ersten beiden Abstaffelungsstufen auch bei frühzeitiger Berücksichtigung der höheren Vergütung psychotherapeutischer Leistungen eine Vergütung in Höhe der festen Punktwerte erhalten, jedoch wäre diese in den relativ zueinander bestimmten Abstaffelungsstufen 3 bis 9 entsprechend niedriger ausgefallen, da das Honorarkontingent für die Arztgruppe der Radiologen ja insgesamt niedriger ausgefallen wäre. Die frühzeitige Einbeziehung der Höhervergütung psychotherapeutischer Leistungen hätte die Arztgruppe der Radiologen daher im gleichen Umfang getroffen wie die jetzt von der Beklagten vorgenommene Berechnung. Lediglich innerhalb der Arztgruppe hätte es je nach Anteil der Abstaffelungsstufen zu Verschiebungen kommen können.

49: Die pauschalierende Umlegung des Defizitanteils auf alle kontingentrelevanten Honoraranteile der Fachärzte ist nicht zu beanstanden, denn eine individuelle Berechnung der fiktiven Honorare unter Berücksichtigung der besonderen Regelung für die Verteilung innerhalb der Arztgruppenkontingente für jede einzelne Arztpraxis wäre mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden und war angesichts der geringen relativen Höhe der Rückforderung nicht angezeigt.

50: Aus dem gleichen Grund steht auch die in allen Quartalen durchgeführte Punktwertstützung für therapeutische radiologische Leistungen der Rechtmäßigkeit der Rückforderung in Höhe des aus dem Gesamthonorar errechneten prozentualen Anteils nicht entgegen. Der HVM der Beklagten sah dabei in der bis Juni 2003 gültigen Fassung in § 12 Nr. 6j folgende Regelung vor:

51: „In Arztgruppen, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen, werden die Punktwerte gegebenenfalls bis maximal 15 % unter dem durchschnittlichen Punktwert der nicht nach den EBM budgetierten Arztgruppen gestützt. Die Berechnung erfolgt getrennt für die Primär- und Ersatzkassen. Das für die Aufstockung notwendige Honorar wird aus den frei werdenden Mitteln aus der Abschöpfung im Zusammenhang mit den Punktwertobergrenzen nach Abs. d entnommen. Sollten diese Mittel nicht ausreichen, erfolgt ein Vorwegabzug nach Abs. a.“

52: Der ab Juli 2003 geltende HVM der Beklagten sah in § 12.3 Nr. 3e folgende Regelung vor:

53: „In Arztgruppen, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen, werden die Punktwerte gegebenenfalls bis maximal 15 % unterhalb des fachärztlichen Quartalspunktwertes nach Abs. 1c gestützt. Die Berechnung erfolgt getrennt für die Primär- und Ersatzkassen. Das für die Aufstockung notwendige Honorar wird aus den frei werdenden Mitteln aus der Abschöpfung im Zusammenhang mit der Punktwertobergrenze nach Abs. 2f entnommen. Sollten diese Mittel nicht ausreichen, erfolgt ein Vorwegabzug entsprechend der Bestimmung in Abs. 1a.“

54: § 12.3 Nr. 1c HVM sah die Bildung eines fachärztlichen Quartalspunktwertes aus den Punktzahlanforderungen, die noch nicht Gegenstand von Vorwegabzügen waren, mit dem entsprechend verbleibenden Honoraranteil vor.

55: In Hinblick auf das mit der Honorarberichtigung verfolgte Ziel, der Höhe des Eingriffs in die vorläufige Honorarverteilung und die Begrenzung des Verwaltungsaufwands bei der Beklagten hält der Senat die pauschalierende Ermittlung der Rückforderungssumme auch unter Berücksichtigung der genannten HVM-Stützungsregelungen für rechtmäßig. Zu berücksichtigen ist, dass die von der Beklagten gewählte Methode die gleichmäßige solidarische Belastung aller Facharztgruppen zu Gunsten der Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte vorsah. Diese Methode sah eine gleichmäßige Verteilung der Belastung durch die Neuvergütung der psychotherapeutischen Leistungen auf alle anderen Facharztgruppen vor und war mit noch überschaubarem Verwaltungsaufwand zu bewerkstelligen, wobei sie im Ergebnis zu einer in Bezug auf das Gesamthonorar äußerst geringen Belastung der einzelnen Praxis geführt hat. Eine individuelle Berechnung der Rückforderung unter Berücksichtigung einzelner, nur wenige Arztgruppen betreffenden HVM-Regelungen hätte demgegenüber dazu geführt, dass ein wesentlich höherer, weil individualisierter Verwaltungsaufwand erforderlich gewesen wäre und dass der Anteil des zurückgeforderten Honorars je nach Fachgruppe unterschiedlich ausgefallen wäre. Dies wäre aber angesichts der geringen Höhe der Rückforderung unverhältnismäßig und war nicht erforderlich. Zu berücksichtigen ist, dass das Ziel der Stützungsregelungen des HVM, nämlich die Sicherstellung einer relativen Mindestvergütung der auf Überweisung tätigen Ärzte im Vergleich zu der Vergütung aller anderen Fachärzte durch die Honorarberichtigung, nicht beeinträchtigt wird. Zu einer Diskrepanz gelangt man zwar, wenn man die Psychotherapeuten und psychotherapeutischen Ärzte in die Betrachtung mit einbezieht. In die Bildung des durchschnittlichen Punktwertes flossen nämlich im streitgegenständlichen Zeitraum die Abrechnungen aller nicht nach dem EBM budgetierten Facharztgruppen mit ein. Dazu zählten gemäß § 12 Nr. 6d/§ 12.3 Nr. 2a HVM auch die psychologischen Psychotherapeuten und die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte. Bei einer nachträglichen Erhöhung der Honoraranteile der Psychotherapeuten bliebe der durchschnittliche Punktwert daher gleich, denn das zur Verteilung zur Verfügung stehende Honorar bliebe bei Miteinbeziehung der Psychotherapeuten, abgesehen von den hier nicht zu berücksichtigenden nachträgliche Beteiligungen der Krankenkassen, gleich und die Gesamtmenge der Punktzahlanforderungen veränderte sich auch nicht. Lediglich die Verteilung innerhalb der Fachärzteschaft verändert sich. Wenn nun eine Stützung auf 85 % des konstanten Durchschnittspunkwerts erfolgt ist, führt eine prozentuale Rückforderung dazu, dass dieser gestützte Punktwert nicht mehr erreicht wird, sondern im konkreten Fall „lediglich“ 84,524 % des Durchschnittswerts. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass für die Facharztgruppen der psychologischen Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte durch die bundesrichterliche Rechtsprechung nachträglich de facto eine Art Vorwegabzug eingeführt worden ist. Deshalb ist bei der Betrachtung der Stützungsregelungen des HVM in der Rückforderungssituation einschränkend nur die Fachärzteschaft ohne die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu berücksichtigen. Anders kann das Ziel der Rechtsprechung zugunsten der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen, nämlich die Erhöhung deren Honorars auf Kosten der übrigen Fachärzteschaft, nicht erreicht werden. Ließe man die psychotherapeutischen Leistungen bei der Betrachtung der HVM-Stützungsregelungen in der Rückforderungssituation demgegenüber nicht außer Betracht, so führte dies zu dem nicht gewollten und nicht vertretbaren Ergebnis, dass die nicht psychotherapeutischen und nichtradiologischen Fachärzte infolge der Rechtsprechung des BSG zur Vergütung der Gesprächsleistungen nicht nur einen solidarischen Honorarverzicht zugunsten der Psychotherapeuten leisten müssten, sondern noch eine weitere Mehrbelastung zugunsten der Radiologen in Kauf nehmen müssten. Der Stützungspunktwert der Fachgruppe der Radiologen würde durch die Anhebung des Punktwertes der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen erhöht, indem die Krankenkassen die Gesamtvergütung durch ihre Beteiligung an der Honorarnachzahlung für die psychotherapeutischen Leistungen angehoben hätten. Dies wäre ein Ergebnis, das von den Vertragspartnern nicht gewollt und mit den gesetzlichen Bestimmungen zur Bildung der Gesamtvergütung nicht vereinbar wäre. Stellt man hingegen auf die relative Vergütung der Radiologen zu den anderen (nichtpsychotherapeutischen) Facharztgruppen ab, so ergibt sich kein weiteres relatives Absinken des durchschnittlichen Honorars, denn insoweit haben alle Facharztgruppen ein Absinken des Honorars um 0,4726 % hinzunehmen.

56: Der Senat berücksichtigt insoweit, dass das BSG auch in anderen Fällen keine exakt mathematische Berechnung einer Rückforderung im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung verlangt hat, sondern eine Schätzung hat ausreichen lassen, so etwa im Falle einer grob fahrlässig unrichtig abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung (Urteil vom 17. September 1997, 6 RKa 86/95) und bei einer nur scheinbar bestehenden Gemeinschaftspraxis (vgl. Urteil vom 23. Juni 2010, B 6 KA 7/09 R). Zwar ist in den entschiedenen Fällen die Unmöglichkeit der exakten rechnerischen Feststellung der Honorarunrichtigkeit anders als hier dem Verhalten eines Vertragsarztes zuzurechnen, jedoch erscheint allen Konstellationen gemein, dass eine pauschalierende Betrachtung unter Berücksichtigung der Gesamtumstände, hier insbesondere der Höhe der Rückforderung, sachgerecht und verhältnismäßig ist.

57: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

58: Die Entscheidung zur Zulassung der Revision beruht auf § 160 Abs.2 Nr.1 SGG.

59: Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 3 GKG i.V.m. § 197a Abs.1 SGG.

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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 17. Juni 2014 - L 4 KA 35/11 zitiert oder wird zitiert von 3 Urteil(en).

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bei uns veröffentlicht am 20.12.2011

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Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird zugelassen. Der Streitwert wird

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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 20. Dez. 2011 - L 4 KA 23/11

Tenor

: Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 aufgehoben.

: Die Klage wird abgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge.

: Die Revision wird zugelassen.

: Der Streitwert wird auf 7.562,54 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Honorarrückforderungen für die Quartale I/2000 bis IV/2003 wegen der Neuberechnung der Vergütungen für psychotherapeutische Leistungen.

2: Der Kläger ist als Arzt für Pathologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den streitgegenständlichen Quartalen I/2000 bis IV/2003 arbeitete er in einer Gemeinschaftspraxis mit einem Praxispartner.

3: Ab dem Quartal I/2000 enthielten die Honorarabrechnungen der zur vertragsärztlichen Versorgung in Schleswig-Holstein zugelassenen Vertragsärzte folgenden Hinweis:

4: „Diese Honorarabrechnung steht unter dem Vorbehalt, dass aufgrund einer für Schleswig-Holstein verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung eine Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile mit belastenden Auswirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen durchzuführen ist“.

5: Hintergrund hierfür war die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), in der zunächst der Mindestpunktwert für die Gesprächsleistungen der Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte auf 10 Pfennig festgesetzt worden war. Mit weiterem Urteil vom 28. Januar 2004 (B 6 KA 52/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 8) hob das BSG zwischenzeitlich erfolgte Berechnungsvorgaben des Bewertungsausschusses (BWA) für die Neubewertung der psychotherapeutischen Leistungen auf und machte neue Vorgaben für die Berechnungen ab dem Quartal I/2000. Die Neuberechnung hatte zur Folge, dass die Punktwerte für die Gesprächsleistungen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychotherapeuten angehoben werden mussten; der Nachvergütungsbetrag belief sich ab dem Jahr 2000 für Schleswig-Holstein auf insgesamt 12,47 Millionen EUR. Hiervon übernahmen die gesetzlichen Krankenkassen ungefähr die Hälfte, so dass ein Nachzahlungsbetrag in Höhe von 5,86 Millionen EUR bei der Beklagten verblieb.

6: Diese legte den Nachvergütungsbetrag anteilig auf die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärzte um. Hierzu nahm sie bei denjenigen Vertragsärzten, die noch unter derselben Abrechnungsnummer tätig waren, ab der Honorarabrechnung IV/2005 Einbehalte in Höhe von jeweils 1/8 der geforderten Rückzahlungssumme je Quartal vor. Diejenigen Fachärzte, die nicht mehr unter derselben Abrechnungsnummer arbeiteten, forderte die Beklagte zur Rückzahlung auf. Die anteilsmäßige Aufteilung des Nachvergütungsbetrages erfolgte dabei in der Weise, dass die Beklagte die kontingentrelevanten Honorare der Vertragsarztpraxen für den Zeitraum 2000 bis 2003 ermittelte und addierte. Sämtliche nichtkontingentrelevanten Leistungen - dazu zählten bestimmte Kosten, Präventions- und Notdienstleistungen – ließ sie dabei unberücksichtigt. Die kontingentrelevanten Honorare sämtlicher Fachärzte des vorgenannten Zeitraumes setzte die Beklagte in Beziehung zu dem aufzubringenden Defizitbetrag in Höhe von 5,86 Millionen EUR. Es errechnete sich ein prozentualer Faktor von 0,47575779 %. Mit diesem Prozentfaktor belastete die Beklagte die Honorare der Vertragsärzte ab IV/2005 bzw. forderte sie entsprechend als Honoraranteile von den Ärzten.

7: Die Beklagte forderte den Kläger zunächst mit Schreiben vom 2. Mai 2006 und dann mit Bescheid vom 8. November 2006 zu einer Gesamthonorarrückforderung für die Gemeinschaftspraxis in Höhe von 15.456,65 EUR auf, wobei der auf den Kläger entfallende Nettorückforderungsbetrag 7.562,54 EUR betrug. Dagegen legte der Kläger am 1. Dezember 2006 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, die Beklagte sei ihrer Hinweispflicht auf bekannte Ungewissheiten bei der Honorarverteilung nicht hinreichend nachgekommen. Dies hätte erfordert, den Vertragsärzten bekanntzugeben, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang die Honorarabrechnungen korrigiert werden könnten. Der Hinweis in den Honorarabrechnungen ab dem Quartal I/2000 enthalte allein den Grund einer etwaigen Berichtigung, nicht aber deren ungefähren Umfang. Dabei sei der Beklagten bereits bekannt gewesen, welche Forderung von den Psychotherapeuten geltend gemacht worden sei. Denn das BSG habe bereits 1999 die Forderungen der Psychotherapeuten bestätigt und die antragsgebundenen und genehmigungspflichtigen Gesprächsleistungen mit einem festen Punktwert in Höhe von 10 Pfennig veranschlagt. Der Beklagten sei auch bekannt gewesen, dass die Psychotherapeuten für den nachfolgenden Zeitraum eine entsprechende Vergütung erwarteten. Daher habe sie die zu erwartenden Honorarrückforderungen konkret errechnen können. Die Honorarberichtigung sei außerdem verfristet. Sachlich-rechnerische Berichtigungen könnten nur innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Jahren geltend gemacht werden. Danach sei eine Rücknahme von Honorarbescheiden nur nach den allgemeinen Regelungen des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) möglich. Die Verfristung sei wenigstens bis zum Quartal II/2002 eingetreten. Die Beklagte hätte keine pauschale Honorarrückforderung auf der Basis der ausgezahlten Honoraranteile vornehmen dürfen, sondern hätte eine konkrete Honorarneuberechnung vornehmen müssen. Dadurch seien einzelne Vertragsärzte ungerechtfertigt belastet. In die Rückforderung seien auch Leistungen einbezogen worden, die mit festen DM- bzw. Eurobeträgen und mit festen Punktwerten vergütet worden seien, wie Kostenerstattungen, Notdienst- und Präventionsleistungen. Insbesondere die Fachgruppe der Pathologen rechne in erheblichem Umfang Kosten ab.

8: Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juni 2008 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, nach dem Urteil des BSG vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R) über die Mindestpunktwerte psychotherapeutischer Gesprächsleistungen in den Quartalen 1993 bis 1998 habe der Bewertungsausschuss Modalitäten für einen kostendeckenden Mindestpunktwert für diese Leistungen entwickelt, die sie – die Beklagte – umgesetzt habe. Damals habe aber schon festgestanden, dass die Psychotherapeuten dies nicht akzeptieren würden und erneut eine höchstrichterliche Rechtsprechung zu den Mindestpunktwerten für psychotherapeutische Leistungen ergehen werde. Sie habe die Möglichkeit gehabt, entweder von den aktuellen Honoraren der Fachärzte Rückstellungen mit der Folge niedrigerer Honorare zu bilden oder Honorarnachberechnungen für den Fall erneuter Nachzahlungen vorzunehmen. Im Hinblick darauf habe sie die Honorarvorbehalte in die Honorarbescheide eingebracht. Angesichts dieser gesonderten Vorbehalte seien die Honorarrückforderungen nicht verfristet. Die konkrete Höhe des von der Ärzteschaft aufzubringenden Nachzahlungsbetrages habe erst nach Abschluss der Verhandlungen mit den Krankenkassen festgestanden. Wegen der gesetzlich vorgegebenen Trennung der Vergütungsanteile für Hausärzte und Fachärzte habe nicht die Möglichkeit bestanden, die Hausärzte an der Rückforderung zu beteiligen. Die konkrete Nachberechnung auf die einzelnen Praxen habe sie anteilig entsprechend deren kontingentrelevanter Honorarbestandteile vorgenommen. Es habe sich für die Gemeinschaftspraxis, der der Kläger angehört habe, ein Betrag in Höhe von insgesamt 15.456,65 EUR ergeben. Inzwischen seien Nachvergütungen für die Quartale I/1999 bis II/2003 in Höhe von 3.555,58 EUR vorgenommen, so dass die Honorarüberzahlung für die Gemeinschaftspraxis nur noch 11.633,74 EUR betrage.

9: Dagegen hat der Kläger am 11. Juli 2008 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben. In Ergänzung zu dem Vortrag im Widerspruchsverfahren hat er ausgeführt, im Quartal IV/2000 habe die Gemeinschaftspraxis im Primärkassenbereich 211.248,64 EUR abgerechnet, davon 23.545,75 EUR an Kosten; dies entspreche einem Anteil von fast 11,5 %, die nicht der nachträglichen sachlich-rechnerischen Berichtigung unterlägen.

10: Der Kläger hat beantragt,

11: den Bescheid vom 8. November 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Juni 2008 aufzuheben.

12: Die Beklagte hat beantragt,

13: die Klage abzuweisen

14: und ausgeführt, der Rückforderungsbetrag sei zu einem früheren Zeitpunkt noch gar nicht bekannt gewesen. Zwar habe das BSG gefordert, dass die psychotherapeutischen Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pfennig bewertet werden müssten, es habe aber auch ausgeführt, dass dieser Punktwert von 10 Pfennigen bzw. 5,11 Cent nicht auf Dauer und unabhängig von der Ertragsentwicklung garantiert werden könne. Tatsächlich habe der Punktwert in den Quartalen I/2000 bis IV/2003 zwischen 4,7662 und 4,8071 Cent gelegen. Die Frage, wie genau ein Hinweis auf eine Rückforderung erfolgen müsse, richte sich nach der konkreten Situation zu dem Zeitpunkt, in dem er ergehe. Ihr seien zu einem früheren Zeitpunkt die Höhe des Punktwerts der psychotherapeutischen Leistungen oder die Höhe des Nachvergütungsanteils der Krankenkassen nicht bekannt gewesen. Aus demselben Grunde hätten auch die Rückforderungsbescheide nicht früher ergehen können. Im Übrigen habe das BSG neben der Möglichkeit, Korrektur- oder Rückforderungsbescheide zu erlassen, die Möglichkeit eines Vorbehaltes ausdrücklich als zulässig erachtet. Den Aufforderungen zur Erstattung des zu viel gezahlten Honorars sei jeweils eine Anlage beigefügt, die in verkürzter Form geänderte Honorarbescheide darstelle. Getrennt nach Ersatz- und Primärkassen werde wie in einem Honorarbescheid ausgewiesen und erläutert, welche Leistungen bzw. Vergütungen bei der Neuberechnung des Honorars herangezogen worden seien. Die Kosten seien kontingentrelevant und daher in die Neuberechnung mit einbezogen worden. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) habe zwar in den entsprechenden Quartalen eine Vorwegvergütung der Kosten vorgesehen, dies aber nur innerhalb des Honorarkontingents, das für die Arztgruppen gebildet worden sei. Denn auch bei einer zeitnahen Verteilung der Gesamtvergütung unter Berücksichtigung eines Mindestpunktwertes für psychotherapeutische Leistungen hätte ein solidarischer Abzug von der Vergütung vorgenommen werden müssen, die nach Durchführung der Regelung über die Punktwertobergrenzen des § 12 HVM verblieben wäre. Dies hätte zur Folge gehabt, dass bei den Ärzten zwar die Kosten zu 100 % vergütet worden wären, jedoch für die Punktzahlen der Punktwert unterhalb von 10 Pfennig bzw. 5,11 Cent gelegen hätte, nach einer Hochrechnung bei 4,8 Cent.

15: Mit Urteil vom 18. Mai 2011 hat das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide aufgehoben. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte sei grundsätzlich verpflichtet, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls richtigzustellen. Dies könne auch nachträglich im Wege einer teilweisen Rücknahme der Honorarbescheide geschehen und habe eine Rückzahlungsverpflichtung der Vertragsärzte zur Folge. Voraussetzung hierfür sei ein entsprechender Vorbehalt im Honorarbescheid. Durch die alternative Verrechnung der Honorarrückforderung mit später entstehenden Ansprüchen aus der Gesamtvergütung des Vertragsarztes würden auch diejenigen Ärzte belastet, die in dem maßgeblichen Zeitraum noch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt gewesen seien; dies rechtfertige Honorarberichtigungen für Honorarzahlungen der betreffenden Quartale. Das erfordere jedoch, dass die entsprechenden Hinweise der Beklagten hinreichend deutlich machten, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang die Honorarbescheide nur vorläufig ergingen. Die Vorläufigkeit dürfe sich darüber hinaus nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides und wirtschaftlich kleinere Anteile der Honorarforderung beziehen. Diese Voraussetzungen habe die Beklagte erfüllt, indem sie ab dem Quartal I/2000 bis IV/2003 deutlich gemacht habe, dass der Bescheid bezüglich der Punktwerte nur vorläufig sei und eine Neuberechnung erforderlich werden könne. Dies führe auch lediglich zu einer Korrektur geringerer Honoraranteile. Die Hinweise hätten zwar keine Angaben der ungefähr zu erwartenden Honorarminderung oder eine konkrete Vergleichsberechnung enthalten. Dies sei jedoch bei dem verhältnismäßig geringfügigen Korrekturumfang in Höhe von 0,47575779 % nicht erforderlich gewesen. Die Frist von vier Jahren sei gewahrt; sie beginne mit dem Tag nach der Bekanntgabe des ersten für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheides. Der Fristablauf sei nach den entsprechend heranzuziehenden Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) gehemmt. Vor der Rechtskraft des BSG-Urteils vom 28. Januar 2004 (B 6 KA 52/03 R) habe die Beklagte keine Möglichkeit gehabt, die Honorarbescheide zu korrigieren, da die Verteilungssumme nicht bekannt gewesen sei. Die angefochtenen Bescheide seien jedoch rechnerisch fehlerhaft, da die Beklagte die Kosten in das kontingentrelevante Honorar der Gemeinschaftspraxis einbezogen habe. Daher sei der Prozentsatz, mit dem die Gemeinschaftspraxis zur Nachvergütung der psychotherapeutischen Leistungen herangezogen worden sei, fehlerhaft. Zwar sei es zulässig gewesen, statt eines sofortigen Honorareinbehalts eine Honorarrückforderung vorzunehmen, insbesondere um die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Vereinbarung mit den Krankenkassen zur Beteiligung an der Nachvergütungssumme zu schaffen. Jedoch sei es unzulässig gewesen, die Kosten mit einzubeziehen, da der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) in den streitbefangenen Quartalen deren Vorwegvergütung und damit eine Erstattung zu 100 % vorgesehen habe. Unerheblich sei es, dass die Vorwegvergütung innerhalb des Honorarkontingents erfolgt sei, da die sachlich-rechnerische Berichtigung sich nur auf Honoraransprüche, nicht jedoch auf die Kostenerstattung beziehen könne.

16: Gegen die ihr am 27. Juli 2011 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte am 29. Juli 2011 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass die Honorarnachforderung nicht nur dem Grunde, sondern auch der Höhe nach nicht zu beanstanden sei. Bei der Bildung der kontingentrelevanten Honorarsummen der Fachärzte sei sie der Systematik des Honorarverteilungsmaßstabes gefolgt. Nach Trennung der haus- und fachärztlichen Vergütungsbereiche habe sie zunächst die Vorwegvergütungen ausgenommen und erst in einem weiteren Schritt die arztgruppenspezifischen Honorarkontingente gebildet. Dies sei notwendig gewesen, um Honorarverschiebungen zwischen den verschiedenen Arztgruppen zu vermeiden. Der Rückforderungsfaktor von 0,47575779 % habe bewirkt, dass jede Praxis aus dem Honorarkontingent ihrer Arztgruppe mit dem gleichen entsprechenden Faktor belastet werde. Die Praxispartner seien wiederum nach Kopfteilen berücksichtigt worden. Die Kosten seien insoweit in den Belastungsfaktor einbezogen worden, als sie innerhalb der Honorarkontingente vorweg vergütet worden seien. Da sie – die Beklagte - in Verhandlungen mit den Krankenkassen eine erhebliche Reduzierung der Belastung durch die Honorarnachzahlungen an die Psychotherapeuten bewirkt habe, sei sie unter Beachtung eines ökonomischen Verwaltungshandelns unter Berücksichtigung des ihr im Zusammenhang mit dem ihr eingeräumten Gestaltungsspielraum stehenden Ermessens nicht verpflichtet gewesen, jede einzelne Honorarabrechnung auf die vorweg vergüteten Kosten hin zu überprüfen und abzuändern. Denn Pauschalierungen und Typisierungen seien bei der Honorarverteilung und einer Nachbelastung zulässig. Damit sei es hinzunehmen, dass ein Vertragsarzt eventuell nicht ganz so stark profitiere wie ein anderer.

17: Die Beklagte beantragt,

18: das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

19: Der Kläger beantragt,

20: die Berufung zurückzuweisen.

21: Er trägt vor, die Honorarrückforderung sei nicht nur der Höhe, sondern auch dem Grunde nach rechtswidrig, denn sie sei verfristet. Eine Verfristung trete nach einer vierjährigen Ausschlussfrist ein. Davon seien zehn der 16 Bescheide betroffen. Unter Vertrauensschutzgesichtspunkten sei auch wegen der übrigen Honorarbescheide eine Aufhebung nicht möglich, denn die Honorarvorbehalte ab dem Quartal I/2000 seien nicht hinreichend konkretisiert. Der Beklagten sei die Höhe der Honorarnachforderung der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychotherapeuten bekannt gewesen. Wenn auch in Verhandlungen mit den Krankenkassen eine Verringerung des Nachzahlungsbetrages der Vertragsärzte angestrebt worden sei, hätte die Beklagte als größtmögliche Belastung den entsprechenden Gesamtbetrag für die nachzuvergütenden psychotherapeutischen Leistungen den Ärzten anteilig mitteilen können. Stattdessen habe sie lediglich den gleichlautenden Hinweis auf eine mögliche Nachbelastung in die Honorarbescheide aufgenommen. Auch das Ziel, die Verhandlungen mit den Krankenkassen durch die konkreten Zahlungshinweise an die Ärzte nicht zu gefährden, wäre auf die Weise gewahrt geblieben. Es fehle den Hinweisen an der Deutlichkeit, den konkreten Voraussetzungen und dem ungefähren Umfang der Vorläufigkeit der Honorarbescheide. Dabei könne auch nicht auf die Geringfügigkeit der Honorarrückforderung abgestellt werden, denn es sei zu berücksichtigen, dass insgesamt 16 Abrechnungsquartale von dem – gleichlautenden – Honorarvorbehalt betroffen seien. Es sei nicht erkennbar, dass Verlautbarungen der Beklagten im Umfeld mit den Verhandlungen mit den Krankenkassen Klarheit habe erbringen können. Die Beklagte habe stets von „sehr zähen“ Verhandlungen gesprochen, daher sei eine Beteiligung der Krankenkassen an der Nachforderungssumme nicht ohne Weiteres zu erwarten gewesen. Es sei auch nicht zu erkennen, dass die Beklagte in ihrem Publikationsorgan „Nordlicht“ Klarheit geschaffen und den Vertrauenstatbestand, der von den Honorarbescheiden ausgehe, zerstört habe. Die Voraussetzungen für eine Hemmung des Ablaufes der Ausschlussfrist seien im Übrigen nicht gegeben. Die Voraussetzungen des § 205 BGB seien nicht erfüllt.

22: Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

23: Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 ist zulässig, insbesondere ist sie statthaft. Die Berufung ist auch begründet. Zu Recht hat die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden eine Honorarminderung für die Quartale I/00 bis IV/03 vorgenommen und den entsprechenden Honorarbetrag in Höhe von 7.562,54 EUR zurückgefordert. Das klagestattgebende Urteil des Sozialgerichts war demzufolge aufzuheben.

24: Allerdings hat die Beklagte die Rückforderung verfahrensfehlerhaft vorgenommen, indem sie die Vertragsärzte und damit den Kläger vor Erlass des Rückforderungsbescheides nicht angehört hat. § 24 des 10. Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) verlangt die Gelegenheit des Betroffenen, sich vor Erlass eines ihn belastenden Verwaltungsaktes zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Obwohl ein Honorarbescheid nur eine vorläufige Entscheidung über das Quartalshonorar beinhaltet (dazu unten), ist das Anhörungsverfahren auch vor seiner späteren Abänderung oder Teilaufhebung durchzuführen (BSG, 12. Dezember 2001, B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500 § 82 Nr.3). Dies ist vor Erlass des Bescheides vom 2. Mai 2006 nicht geschehen. Dass es sich bei diesem Schreiben nicht um einen Formalbescheid gehandelt hatte, ist unerheblich, da das Erfordernis einer Anhörung allein an die materiell belastende Entscheidung anknüpft. Jedoch sieht § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X die Heilung des Fehlers vor, wenn die Anhörung nachgeholt wird. Das ist hier geschehen, da die Beklagte das Widerspruchsverfahren durchgeführt hat, in dem der Kläger sich zu den erheblichen Tatsachen, die ihm bekannt waren, äußern konnte (vgl. Waschull in LPK-SGB X, § 41 Rn. 15).

25: Das Sozialgericht hat im Ergebnis und in der Begründung zutreffend ausgeführt, dass die Beklagte berechtigt war, dem Grunde nach eine Honorarminderung vorzunehmen. Die Ermächtigungsgrundlage hierfür findet sich in § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) sowie in § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Nach § 45 Abs. 2 BMV-Ä berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Nach § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit, auch unter Anwendung des Regelwerks. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt gegebenenfalls die fehlerhafte Honorarforderung des Vertragsarztes. Diese Regelungen stellen Spezialnormen gegenüber § 45 SGB X dar, der ihnen gegenüber in den Hintergrund tritt. Sie berechtigen insbesondere zur nachträglichen Korrektur der Honorarbescheide, da diese nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG – vgl. Urteil vom 31. Oktober 2001, B 6 KA 16/00 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 42), der sich der Senat anschließt, ihrer rechtlichen Natur nach lediglich vorläufige Regelungen über das für die jeweiligen Quartale auszukehrende Honorar der Vertragsärzte darstellen. Auf den dauerhaften Bestand dieser Honorarbescheide können Vertragsärzte daher nur in beschränktem Umfang vertrauen. Unerheblich ist es daher, ob Honorarbescheide einen entsprechenden Widerrufvorbehalt im Sinne des § 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X beinhalten oder ob auf die Vorläufigkeit ausdrücklich hingewiesen worden ist. Die nachträgliche Korrektur der Honorarforderung stellt eine sachlich-rechnerische Berichtigung im Sinne der §§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä dar. Zwar liegt eine sachlich-rechnerische Berichtigung regelmäßig dann vor, wenn die Abrechnung des Vertragsarztes fehlerhaft ausgestaltet ist, insbesondere wenn er die Vorgaben des Regelwerks nicht eingehalten hat und damit die Abrechnungsvoraussetzungen der einzelnen Gebührenordnungsziffern des EBM nicht vorliegen. Die sachlich-rechnerische Berichtigung beschränkt sich jedoch nicht auf diesen Anwendungsbereich, sondern erstreckt sich auf jedwede Art der Unrichtigkeit einer Honorarabrechnung und kann auch aus Gründen erfolgen, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragsarztes zuzurechnen sind (BSG, Urteil vom 30. Juni 2004, B 6 KA 34/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 11). Insbesondere kann dies dann der Fall sein, wenn das Honorarvolumen, das insgesamt für die Verteilung zur Verfügung steht, oder die für die Verteilung maßgeblichen Verhältnisse sich ändern (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2001, a.a.O.).

26: Die Voraussetzungen einer derartigen sachlich-rechnerischen Berichtigung sind erfüllt. Allerdings berechtigen § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in unbegrenztem Maße, sachlich-rechnerische Berichtigungen vorzunehmen. Vielmehr ist der Vertrauensschutz, der regelmäßiger Bestandteil des § 45 SGB X ist, auch im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlagen zu berücksichtigen. Anderenfalls erfüllten Honorarbescheide nicht mehr ihre Funktion, die Vertragsärzte über die Höhe der Vergütung ihrer Leistungen hinreichend und zeitnah zu informieren. Das BSG hat vier Fallgruppen herausgearbeitet, in denen das Vertrauen der Vertragsärzte schutzwürdig und gegenüber dem berechtigten Interesse der Verwaltung bzw. der Gesamtheit der Vertragsärzte an einer nachträglichen Berichtigung von Honorarbescheiden vorzugswürdig ist (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 17/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 22). Danach ist eine sachlich-rechnerische Berichtigung angesichts des Vertrauensschutzes des betroffenen Arztes ausgeschlossen, wenn der KV Ungewissheiten in der Honorierung bekannt gewesen waren, auf die sie die Vertragsärzte nicht hingewiesen hatte, wenn eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides abgelaufen ist, wenn die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Berichtigungen deshalb „verbraucht“ ist, weil die KV die Honorarforderung bereits erneut bestätigt hat oder wenn der Fehler des Abrechnungsbescheides auf Umständen beruht, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich oder rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und Honorarverteilung liegen und die KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände bislang geduldet hat. Von diesen vier Fallkonstellationen sind im Fall des Klägers die ersten beiden zu betrachten, also die Frage, ob die Beklagte in unzureichender Weise auf Ungewissheiten in der Honorierung hingewiesen hatte und ob die Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits bei Erlass des Änderungsbescheides abgelaufen war. Beide Gesichtspunkte stehen der Entscheidung der Beklagten jedoch nicht entgegen.

27: Mit dem Vermerk, den die Beklagte ab dem Abrechnungsquartal I/00 in den sämtlichen Honorarbescheiden aufgenommen hat, hat sie in hinreichender Weise auf Ungewissheiten in der Höhe der Honorierung hingewiesen. Allerdings reicht ein abstrakter Hinweis auf die Vorläufigkeit der Rechtslage nicht aus, sondern der Hinweis, den die KV den abrechnenden Vertragsärzten erteilen muss, muss auch in hinreichender Weise bestimmt sein. Die Vertragsärzte müssen folglich in der Lage sein, möglichst konkret das sie betreffende Risiko der nachträglichen Honorareinbuße abzuschätzen (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, a.a.O.). Dabei sind nicht nur die Hinweise in den Honorarbescheiden selbst zu berücksichtigen, sondern auch eine nachträgliche Information über die Sach- oder Rechtslage kann geeignet sein, ein schützenswertes Vertrauen der Vertragsärzte in die vorgegebene Sachlage und Honorarhöhe nicht entstehen zu lassen. Der Grad der Bestimmtheit und der Konkretisierung entsprechender Hinweise und Informationen ist dabei stets abhängig von den Umständen des Einzelfalles. Insbesondere kommt es aber darauf an, welchen Kenntnisstand die KV selbst hat, den sie an die Vertragsärzte weitergeben kann. Diesen Maßstäben wird die Information, die die Beklagte der Klägerin gegeben hat, gerecht. Der Änderungsvorbehalt in den Honorarbescheiden ab dem Abrechnungsquartal I/00 war zwar allgemein gehalten. Die Beklagte hatte lediglich ausgeführt, dass es im Falle einer verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung über die Nachberechnung psychotherapeutischer Vergütungsanteile zu belastenden Auswirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen kommen könne. Damit waren alle Vertragsärzte in die Lage versetzt, den Grund für eine eventuelle Nachberechnung nachzuvollziehen, in welchem Maße sie von den Auswirkungen der Neuberechnung psychotherapeutischer Leistungen betroffen sein würden, war jedoch nicht ansatzweise zu erkennen. Es ist aber zu berücksichtigen, dass der Beklagten eine weitergehende Konkretisierung zum damaligen Zeitpunkt nicht möglich war. Dies ergibt sich aus der Chronologie der damaligen Abrechnungssituation. Das BSG hatte erstmals im Urteil vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R, a.a.O.) für die Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte einen festen Punktwert gefordert. Die Auswirkungen dieses Urteils, das sich allein auf die Abrechnungsquartale der Jahre 1993 bis 1998 beschränkte, führten noch nicht zu der Nachforderung, die die Beklagte gegenüber den Vertragsärzten später aussprechen musste, und die Beklagte konnte davon ausgehen, dass Honorarrückforderungen überhaupt nicht aktualisiert werden müssten. Die Nachzahlungen für die Jahre 1993 bis 1998 allein konnte sie – so ist ihrem Vortrag zu entnehmen – im Rahmen der laufenden Honorarzahlungen noch ausgleichen. In der Folgezeit nahm der Bewertungsausschuss eine Bewertung für die psychotherapeutischen Leistungen vor, die nicht in vollem Umfang der Rechtsprechung des BSG vom 20. Januar 1999 entsprach. Hintergrund hierfür war eine Aussage des BSG, dass die psychotherapeutisch tätigen Ärzte nicht für alle Zeit einen festen Punktwert würden beanspruchen könnten. Insofern beinhaltete das Urteil vom 20. Januar 1999 einen Interpretationsspielraum, den der Bewertungsausschuss nutzte. Angesichts der Unsicherheit der Lage hatte gleichwohl die Beklagte die zitierten Vermerke aufgenommen. Dies änderte sich mit dem Urteil des BSG vom 28. Januar 2004 (a.a.O.), in dem auch weiterhin ein fester Punktwert von 10 Pfennigen bzw. 5,11 Cent für die Leistungen der Psychotherapeuten und überwiegend psychotherapeutischen Ärzte als notwendig erachtet wurde. Dies wirkte sich in der Weise aus, dass der Nachzahlungsbetrag in Höhe von 12,47 Millionen Euro für die Jahre 2000 ff. aufgebracht werden musste. Erst in dem Zeitpunkt, nach Ablauf des Rückforderungszeitlaufs, war demzufolge der Nachforderungsbetrag konkretisiert. Die Tatsache, dass die Forderung der Psychotherapeuten und der überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzte sich auf eine Vergütung auf der Basis der Rechtsprechung des BSG vom 20. Januar 1999 stützte, ist dabei unerheblich, denn sie umschrieb den Nachforderungsbetrag der Höhe nach lediglich maximal, stellte zu dem Zeitpunkt aber nicht mehr als eine Möglichkeit der Vergütung dar. Die Beklagte hätte damit zwar mit Rechtskraft des Urteils des BSG den größtmöglichen Nachforderungsbetrag, der auf die einzelnen Ärzte entfallen konnte, konkret beziffern können, indem sie den Nachzahlungsbetrag an die Psychotherapeuten und auf die einzelnen Ärzte umgelegt hätte. Eine derartige Konkretisierung für die teilnehmenden Ärzte wäre allerdings im Hinblick darauf nahezu wertlos gewesen, dass diese damit keine hinreichend verlässliche Kalkulationsgrundlage für das eigene Wirtschaften gehabt hätten. Denn es lag auf der Hand und bewahrheitete sich in der Folgezeit, dass die Krankenkassen sich an der Gesamtforderung mit irgendeinem Beitrag beteiligen würden. Zu einer abstrakten Information über die größtmögliche Belastung war die Beklagte nach Auffassung des Senats daher nicht verpflichtet, da sie nicht zu einem nach realistischer Betrachtungsweise konkretisierbaren oder wenigstens einschätzbaren Betrag der zu erwartenden Belastung für die Vertragsärzte beigetragen hätte (Urteil des Senats vom 25. Mai 2011 – L 4 KA 9/10). Feste Konturen bekam die Honorarrückforderung erst durch die Vereinbarung mit den Krankenkassen, die in dem Zeitraum – je nach Krankenkassen getrennt – zwischen April 2005 und Januar 2006 abgeschlossen waren. Dem lag eine Schiedsvereinbarung vom 25. Mai 2005 zugrunde. Vorangegangen waren Vorgaben des Bewertungsausschusses von Oktober 2004. Vor Abschluss der Verträge mit den Krankenkassen hatte die Beklagte bereits im Märzheft 2005 des offiziellen Publikationsorgans „Nordlicht“ alle Vertragsärzte über den Stand der Verhandlungen informiert. Diese erfolgte Information ist ausreichend gewesen.

28: Dies gilt umso mehr, als der Honorareinbehalt tatsächlich verhältnismäßig gering gewesen ist. In ständiger Rechtsprechung hat das BSG gefordert, dass ein Honorarbescheid auch dann seine Funktion verliert, einem Vertragsarzt eine hinreichende Kalkulationsgrundlage zu geben, wenn Honorar in erheblichem Umfang zur Disposition steht und zurückgefordert wird. Auch in dem Fall schlägt der Vertrauensschutz des abrechnenden Arztes gegenüber den Belangen der gesamten Ärzteschaft durch. Im Urteil vom 14. Dezember 2005 (a.a.O.) hat das BSG einen Honorareinbehalt bzw. eine –rückforderung von 15 % noch als vertretbar und nicht als gravierenden Honorareinbehalt eingeschätzt. Im Fall der Nachforderung infolge der Neubewertung psychotherapeutischer Leistungen betrug die Honorarrückforderung tatsächlich etwa 0,5 %; angesichts der Tatsache, dass näherungsweise die Hälfte des Nachzahlungsbetrages von den Krankenkassen getragen wurde, hätte die Honorarrückforderung maximal etwa 1 % betragen. Dies ist eine grundsätzlich andere Größenordnung als die vom BSG als zulässig erachtete Honorarrückforderung, selbst unter Berücksichtigung der Tatsache, dass von der Rückforderung 16 Quartale betroffen waren. Der längere Zeitablauf schlägt dadurch nicht in eine quantitativ gravierendere Belastung um. In Fällen eines geringeren Honorareinbehalts oder einer geringeren –rückforderung ist die Hinweis- und Informationspflicht der KV naturgemäß geringer ausgeprägt als im Fall eines gravierenderen Honorareinbehalts. Insgesamt wird die Information der Beklagten den Anforderungen daher gerecht.

29: Die Honorarrückforderung war auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen. Auf der Grundlage der §§ 45 BMV-Ä und 34 EKV-Ä kann sie nach langjährig entwickelter Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 16. Juni 1993, 14a/6 RKa 37/91, SozR 3-2500 § 106 Nr. 19; 12. Dezember 2001, a.a.O.; 28. März 2007, B 6 KA 26/06 R, MedR 2008, 100) nur im Rahmen eines Zeitfensters von vier Jahren vorgenommen werden. Dies erfordert der verfassungsrechtlich überlagerte Vertrauens- und Rechtsschutz des betroffenen Arztes angesichts der Tatsache, dass Honorarbescheide oder Honorarberechnungen keiner Verjährung unterliegen. Da die Frist eingehalten ist – siehe unten -, kann dahinstehen, ob nach ihrem Ablauf auf der Grundlage der allgemeinen Regelung des § 45 SGB X ein Honorareinbehalt möglich wäre. Die erste Rückzahlungsaufforderung der Beklagten datiert vom 2. Mai 2006. Darauf ist abzustellen, denn die Vierjahresfrist ist eine Vertrauensschutzregelung und angesichts der konkreten Rückzahlungsaufforderung konnten die Vertragsärzte mit dem Schreiben vom 2. Mai 2006 keinen Vertrauensschutz mehr in Anspruch nehmen. Entgegen der Auffassung der Klägerin war ein Vierjahreszeitraum zu diesem Zeitpunkt lediglich bis zum Quartal III/01 abgelaufen; die Honorarbescheide für das Quartal IV/01 ergingen am 15. Mai 2002. Der Ablauf der Frist kann grundsätzlich gehemmt sein (BSG, Urteil vom 6. September 2006, B 6 KA 40/05 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 15). Dies folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) über die Unterbrechung bzw. Hemmung der Verjährung. Nach dieser Vorschrift in der ab 1. Januar 2002 maßgeblichen Fassung gelten für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des BGB sinngemäß. Das BSG hat diese Regelung jedoch auch auf Quartale abgestellt, die vor dieser Gesetzesfassung lagen (Quartale I/96 ff.). Nach § 209 BGB bedeutet die Hemmung der Verjährung, dass der Zeitraum, während dessen die Verjährung gehemmt ist, nicht in die Verjährungsfrist eingerechnet wird. Allerdings hatte das BSG in dem vorgenannten Urteil als Hemmungstatbestand den Erlass eines Verwaltungsakts genannt; dies hindert jedoch nicht, bereits das Schreiben vom 2. Mai 2006 als maßgeblich zu erachten, da dies zwar kein Formalbescheid, aber eine materielle Entscheidung im Sinne des § 31 SGB X gewesen ist. Das BSG (Urteil vom 27. April 2005, B 6 KA 46/04 B, juris) hat hierzu auf § 203 BGB zurückgegriffen, nach dem eine Verjährung gehemmt ist, wenn zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände schweben, und diese Regelung auch dann angewandt, wenn ein Schiedsverfahren über die Höhe der Gesamtvergütung, an dem die Krankenkasse und die KV beteiligt waren, lief. Diese Anwendung der Regel über die Ablaufhemmung erschließt sich zwar erst in einer erweiternden Auslegung des § 205 BGB; legt man die Rechtsprechung des BSG jedoch zugrunde, so ist hier darauf abzustellen, dass zwischen der Beklagten und den Krankenkassen Verhandlungen über die Beteiligung der Kassen an den Honorarnachzahlungen für die psychotherapeutischen Leistungen schwebten, die jedenfalls nach dem BSG-Urteil vom 28. Januar 2004 abgeschlossen gewesen sein müssen. Dies bedeutet, dass die Vierjahresfrist eingehalten ist. Das BSG hat seine vorgenannte Rechtsprechung mit Urteil vom 28. März 2007 (B 6 KA 22/06 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, juris) bestätigt. Der Senat schließt sich dieser ihr an. Dies hat zum Ergebnis, dass die Frist gewahrt ist. Das gilt ferner unabhängig vom vorher Gesagten auch deshalb, da die Frist erst dann zu laufen beginnt, wenn feststeht, welche Gesamtvergütung für die Verteilung zur Verfügung steht (BSG, 27. April 2005, B 6 KA 46/04 B, juris). Hier lag der Zeitpunkt der bekannten, von der Beklagten zu tragenden Nachvergütung an die Psychotherapeuten, die das zur Verfügung stehende Honorarvolumen prägte, erst im Abschluss der Verhandlungen mit den Krankenkassen.

30: Insgesamt war daher dem Grunde nach die Voraussetzung für eine nachträgliche Änderung und Honorarrückforderung für die voranliegenden Quartale gegeben. Anders als das Sozialgericht kommt der Senat darüber hinaus zu dem Ergebnis, dass auch die Durchführung der Honorarrückforderung rechtmäßig erfolgte. Denn die Belastung der einzelnen Ärzte war systemgerecht. Daran ändert sich auch nichts dadurch, dass – wie zu unterstellen ist – in der Arztgruppe der Pathologen der Kostenanteil gegenüber anderen Arztgruppen unverhältnismäßig hoch ist und bei der Höhe des Belastungsbetrages der einzelnen Ärzte dieser Kostenanteil mit eingeflossen ist.

31: Die Beklagte ist bei der Berechnung der Belastung der einzelnen Vertragsärzte in der Weise vorgegangen, dass sie in einem ersten Schritt den gesamten nach den mit den Krankenkassen getroffenen Vereinbarungen verbliebenen Honorarnachzahlungsbetrag allein auf die Fachärzte verteilt hat. Diese Aufteilung war sachgerecht und resultiert aus der Regelung des § 85 Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V). Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte, und zwar in der vertragsärztlichen Versorgung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung im Sinne des § 73 SGB V. Dies bedeutet, dass die Honorarvolumina für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung, zu der auch die psychotherapeutischen Leistungen zählen, voneinander getrennt sind. Veränderungen innerhalb der einzelnen Arztgruppen sind folglich nur im Rahmen dieser getrennten Bereiche, aber nicht bereichsübergreifend vorzunehmen. Mehrbelastungen, die durch Honorarnachforderungen einer Arztgruppe entstanden, sind folglich durch die Honorarmindereinnahmen anderer Arztgruppen desselben Honorarbereichs auszugleichen, nicht aber zwischen den Honorarbereichen. In einem zweiten Schritt hat die Beklagte die Honorarbelastung der einzelnen Facharztbereiche entsprechend ihrem auf die Gruppe fallenden Honorarkontingent vorgenommen. Auch diese Aufteilung war sachgerecht, denn sie entspricht dem zu der Zeit bestehenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bzw. Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Beklagten. Diese sahen für die einzelnen Facharztgruppen – darunter auch die der Pathologen - getrennte Honorarkontingente vor (vgl. HVM für die Quartale I und II/05, § 12.3.2a). Eine derartige Aufteilung des Honorarvolumens auf einzelne Honorarkontingente für die jeweiligen Fachgruppen ist rechtmäßig (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 12). Insbesondere bewegt sich eine derartige Aufteilung des Honorarvolumens auf die einzelnen Facharztgruppen im Rahmen des Gestaltungsspielraums, den eine KV bei der Ausformung des HVM hat (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003, B 6 KA 54/02 R, BSGE 92, 10).

32: Im Falle einer Minderung des Honorarvolumens muss sich diese Aufteilung der Honorarsumme auf die einzelnen Fachgruppen mit ihren zugeteilten Honorarkontingenten notwendig in gleicher Weise abbilden. Denn wenn sich die Summe des zu verteilenden Honorars für eine Arztgruppe dadurch nachträglich reduziert, dass für eine andere Arztgruppe – hier durch die erfolgte Rechtsprechung des BSG für die psychiatrischen Gesprächsleistungen – ein höheres Honorarkontingent gebildet werden muss, hat dies den gleichen Effekt wie ein von vornherein um den entsprechenden Betrag vermindertes Honorarvolumen (Honorartopf) für eine jede betroffene Arztgruppe. Der Kostenfaktor, der im Fall der Pathologen – wie auch im Fall anderer einzelner Arztgruppen – gegenüber der Gesamtheit der Fachärzte verhältnismäßig hoch sein mag – dies lässt der Senat unüberprüft, da es nicht entscheidungserheblich ist -, kann dabei keine gesonderte Berücksichtigung finden. Denn auch bei der Ausgestaltung oder Erweiterung des Honorarkontingents für die Fachgruppe der Pathologen wird nicht der Kostenanteil vorweg zugrunde gelegt und darauf ein „reiner“ Honoraranteil für die pathologischen Arzt-Leistungen veranschlagt, sondern das gesamte Honorarkontingent der Facharztgruppe wird wie bei allen Facharztgruppen auch kontinuierlich weiter entwickelt. Mit dem Begriff „kontingentrelevant“ hat die Beklagte verdeutlicht, dass die spezifischen Kosten einer jeden Arztgruppe nicht vorweg wie allgemeine Kosten zu vergüten, sondern dass sie integraler Bestandteil des Honorarkontingents der Arztgruppe sind. Die Kostenstruktur fließt damit in den „Honorartopf“ ein. Zwar sieht § 3 Ziffer 1 b), 3. Spiegelstrich des HVM eine Vorwegvergütung aus der Gesamtvergütung für Wegegebühren, Kostenerstattungen und Laborkosten vor. Hierbei handelt es sich jedoch um die allgemeinen Kosten, insbesondere Laborkosten, die der Praxisbetrieb eines jeden Arztes mit sich bringt, nicht aber um die mit der Erbringung der Leistung in unmittelbarem Zusammenhang stehenden, nicht gesondert abrechenbaren und im Regelwerk des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes bereits berücksichtigten Kosten, die die Pathologen – wie vom Kläger vorgetragen - überdurchschnittlich hoch belasten. Nur dann, wenn grundsätzliche Verschiebungen oder Verwerfungen innerhalb der Honorar-/Kostenstruktur im Rahmen des Honorarkontingents einer Fachgruppe auftreten, können Neuformungen der Honorarkontingente denkbar sein. Derartige grundsätzlichen Verwerfungen sind bei einer Honorarbelastung von 0,5 % jedoch nicht zu gewärtigen. Der Senat kann dahinstehen lassen, ob die Beklagte darüber hinaus verpflichtet gewesen wäre, innerhalb einer jeden Arztgruppe den Kostenfaktor bei der Rückbelastung zu berücksichtigen, denn der Kläger hat nichts dafür vorgetragen, dass die Kostenstruktur seiner Praxis gegenüber der Fachgruppe unverschuldet überdurchschnittlich ungünstig angelegt sei. Ohne nähere Anhaltspunkte konnte der Senat daher nicht ersehen, unter welchem Gesichtspunkt facharztgruppenintern Ausgleiche der Kostenstruktur vorzunehmen waren. Dies gilt angesichts der Belastung mit 0,5 v.H. des Honorarvolumens umso mehr.

33: Nach alledem kommt der Senat zu dem Ergebnis, dass die Belastung mit der Honorarrückforderung gegenüber dem Kläger dem Grunde und auch der Höhe nach rechtmäßig gewesen ist. Rechnerische Fehler der Nachbelastung macht der Kläger nicht geltend und sind für den Senat nicht erkennbar. Dies gilt insbesondere für die Aufteilung des Rückforderungsbetrages für die ehemalige Gemeinschaftspraxis auf die damaligen Praxispartner.

34: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

35: Im Hinblick auf die Frage der ausreichenden Information und der Berücksichtigung des Kostenanteils der Laborärzte hat der Senat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zugelassen.

36: Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

Bundessozialgericht Urteil, 28. Aug. 2013 - B 6 KA 17/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. August 2012 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Tatbestand

1: Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen IV/2002 bis IV/2006.

2: Die klagende Gemeinschaftspraxis bestand in den streitbefangenen Quartalen aus zwei Psychologischen Psychotherapeuten, die in S. an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnahmen. Mit Beschluss vom 13.3.2002 ließ der Zulassungsausschuss (ZA) die Diplom-Psychologin D. (nunmehr: D.) mit Wirkung vom 1.4.2002 als Psychologische Psychotherapeutin zur Ausübung vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit zu. Mit Wirkung ebenfalls ab dem 1.4.2002 wurde ihr und Herrn Diplom-Psychologe F. die Genehmigung zur Führung einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen eines Job-Sharing gemäß § 33 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V erteilt. Als Leistungsbeschränkung gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V iVm Abschnitt 4a Nr 23c Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte (BedarfsplRL) wurden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina auf Basis der gegenüber dem Vertragspsychotherapeuten Diplom-Psychologe F. in den vorausgegangenen vier Quartalen (IV/2000 bis III/2001) ergangenen Abrechnungsbescheiden festgesetzt. Das Job-Sharing wurde am 30.9.2007 beendet.

3: Mit Bescheid vom 11.8.2006 gewährte die Beklagte im Zuge der Neufestsetzung der fallzahlabhängigen Leistungsbegrenzung nach dem Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Klägerin einen Aufschlag auf ihr Punktzahlgrenzvolumen ab dem Quartal I/2006. Grund hierfür sei der gegenüber der Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungsumfang für verschiedene Gebührennummern. In Fällen, in denen der Leistungsbedarf einer Praxis in Punkten je Fall für einen bestimmten Leistungsbereich um mehr als 30 % über der entsprechenden Fallpunktzahl der Arztgruppe liege, werde ein Aufschlag auf das Punktzahlgrenzvolumen gewährt.

4: Einen Antrag der Klägerin auf Neuberechnung der Gesamtpunktzahlvolumina aus Dezember 2006 lehnte der ZA mit Beschluss vom 29.3.2007 ab. Aufgrund der Versorgungssituation im Landkreis R. bzw in der Stadt S. werde keine Notwendigkeit zur Aufstockung der Gesamtpunktzahlvolumina gesehen. Auf den hiergegen erhobenen Widerspruch wurden mit Beschluss vom 16.7.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina ab dem Quartal IV/2006 erhöht. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. In dem anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren hat sich die Beklagte für den Fall der Erhöhung der Punktzahlobergrenzen verpflichtet, die sich aus Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina ergebenden Rückforderungsbeträge für die entsprechenden Abrechnungszeiträume neu zu berechnen.

5: Zeitlich zuvor, unter dem 21.2.2007, erließ die Beklagte einen Rückforderungsbescheid, mit dem sie wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2002 bis IV/2003, die mit einer Unterschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens in dem Quartal II/2002 verrechnet worden seien, einen Betrag in Höhe von insgesamt 8624,44 Euro zurückforderte. Ebenfalls unter dem 21.2.2007 erließ sie einen entsprechenden Rückforderungsbescheid für die Quartale I/2004 bis IV/2004 und forderte insgesamt 4295,17 Euro zurück. Für die Quartale I/2005 bis IV/2005 wurde mit Rückforderungsbescheid vom 27.2.2007 ein Betrag in Höhe von insgesamt 11 914,44 Euro und für die Quartale I/2006 bis IV/2006 mit Rückforderungsbescheid vom 15.6.2007 ein Betrag in Höhe von insgesamt 29 838,59 Euro zurückgefordert.

6: Die Widersprüche der klagenden Gemeinschaftspraxis wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 27.8.2007 (Quartale II/2002 bis IV/2005) und vom 24.9.2007 (Quartale I/2006 bis IV/2006) zurück. Das SG hat die Klagen hiergegen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und mit Urteil vom 26.8.2010 den Bescheid vom 21.2.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.8.2007 insoweit aufgehoben, als Honorar für die Quartale II/2002 und III/2002 zurückgefordert wurde. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Klägerin könne sich nur für die Quartale II/2002 und III/2002 aufgrund des Ablaufs der vierjährigen Ausschlussfrist auf Vertrauensschutz berufen.

7: Mit dem angefochtenen Urteil vom 29.8.2012 hat das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Da die Verpflichtung zur Einhaltung der durch die Gesamtpunktzahlvolumina bestimmten Leistungsgrenze zentraler Bestandteil des Zulassungsverfahrens sei, habe der Klägerin deren Bedeutung bekannt sein müssen. Soweit sie geltend mache, die Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina sei zur Sicherstellung der Versorgung erforderlich gewesen, verkenne sie, dass für eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina allein die Zulassungsgremien zuständig seien, nicht jedoch die Beklagte. Im Falle eines besonderen Versorgungsbedarfs könne - wie vorliegend ab dem 1.1.2010 auch geschehen - eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung erteilt werden. Eine Ausdehnung des Praxisumfangs durch die Behandlung einer höheren Patientenzahl könne nur über die Fallzahlzuwachsregelungen und das dort erlaubte Mengenwachstum ermöglicht werden. In jedem Fall müsse die Klägerin von sich aus einen entsprechenden Antrag stellen. Es habe auch nicht der Beklagten im Rahmen einer Fürsorgepflicht oblegen, die Klägerin auf diese Möglichkeiten hinzuweisen. Die Klägerin müsse vielmehr eigenverantwortlich für die Einhaltung der Leistungsobergrenzen sorgen. Eine Überprüfung der Einhaltung dieser Grenzen sei der Klägerin auch möglich und zumutbar gewesen, da die abgerechneten Punktvolumina aus der Übersicht der abgerechneten Gebührennummern ablesbar seien. Sie könne sich auch nicht mit der Begründung auf Vertrauensschutz berufen, die Beklagte habe die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina über längere Zeit geduldet. Schließlich greife auch der Einwand der Klägerin nicht, die Beklagte habe aufgrund der gewährten Budgeterhöhungen darauf hinweisen müssen, dass diese nicht zu höheren Abrechnungen führen würden. Die Beklagte habe mehrfach darauf hingewiesen, dass die erfolgten Erhöhungen des Punktzahlgrenzvolumens nach den Vorschriften des HVV für die gesamte Arztgruppe errechnet würden und daher völlig unabhängig von den individuellen Gesamtpunktzahlvolumina der Klägerin seien. Im Übrigen habe die Klägerin mehrfach Honorarnachvergütungen erhalten, so dass sich die Erhöhung der Punktzahlgrenzvolumina durchaus ausgewirkt habe, hierdurch die zum Teil erheblichen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina jedoch nicht hätten aufgefangen werden können.

8: Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin. Der Rückforderung stünden Vertrauensschutzgesichtspunkte entgegen. Die vom BSG bislang anerkannten Konstellationen, in denen im Falle der Richtigstellung eines Honorarbescheides Vertrauensschutz greifen kann, seien nicht abschließend; maßgeblich sei vielmehr die Herstellung von Einzelfallgerechtigkeit. Es komme jedenfalls dem "Verbrauchen" des Rechts zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung nahe, wenn die Beklagte über einen Zeitraum von mehr als vier Jahren die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht nur nicht beanstande, sondern sogar noch Budgetanhebungen vornehme. Eine solche Budgeterhöhung sei völlig sinnlos, wenn dennoch die Leistungsobergrenze angewandt werde, worauf die Beklagte sie habe hinweisen müssen. Für sie, die Klägerin, sei die Überschreitung aus den Honorarbescheiden kaum erkennbar gewesen. Die Obergrenzen seien in den streitbefangenen Quartalen in den Honorarbescheiden nicht ausgewiesen worden. Die Leistungserbringung oberhalb der Gesamtpunktzahlvolumina habe im Übrigen der Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung gedient. Dass ein entsprechender Bedarf bestanden habe, zeige die Frau D. erteilte Ermächtigung bzw Sonderbedarfszulassung.

9: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 29.8.2012 und das Urteil des SG Stuttgart vom 26.8.2010, soweit die Klage abgewiesen worden ist, sowie die Bescheide der Beklagten vom 21.2.2007, 27.2.2007 und 15.6.2007 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 27.8.2007 und 24.9.2007 aufzuheben.

10: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Klägerin könne sich nicht auf Vertrauensschutz berufen. Das BSG habe bereits entschieden, dass es hierfür nicht ausreichend sei, dass die Leistungen in den Vorquartalen nicht beanstandet worden seien. Es sei auch zu berücksichtigen, dass der Klägerin die Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina bekannt gewesen seien. Auch aus der Erhöhung des Punktzahlgrenzvolumens könne die Klägerin kein für sie günstiges Ergebnis ableiten. Diese seien mit Bescheiden vom 18.4.2006 und vom 11.8.2006 gewährt worden und hätten damit aus rein tatsächlichen Gründen keinen Vertrauensschutz für den vor dem Quartal II/2006 liegenden streitbefangenen Zeitraum begründen können. Im Übrigen handele es sich bei dem Punktzahlgrenzvolumen und dem vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumen um zwei unterschiedliche und unabhängig voneinander bestehende Begrenzungsregelungen. Die Erhöhung der Punktzahlgrenzvolumina habe sich auf die Klägerin auch ausgewirkt, so dass der klägerische Einwand, sie hätte auf die Nutzlosigkeit dieser Erhöhung hingewiesen werden müssen, fehlgehe. Die Klägerin könne sich schließlich nicht darauf berufen, dass sie aus Sicherstellungsgründen befugt gewesen sei, Leistungen oberhalb der Gesamtpunktzahlvolumina zu erbringen. Die Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung im Rahmen des Job-Sharing sei kein Instrumentarium zur Sicherstellung eines besonderen, lokalen Versorgungsbedarfs. Der Planungsbereich, in dem die Klägerin tätig sei, sei seit Jahren überversorgt, so dass der bisherige Praxisumfang nicht wesentlich habe überschritten werden dürfen. Der Beschluss des ZA vom 13.3.2002 sei bestandskräftig und damit sowohl für die Klägerin als auch für sie - die Beklagte - bindend.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen der Klägerin sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil sie die für ihre Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

13: 1. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33). Im Regelfall hat die Gemeinschaftspraxis Regresse wie auch etwaige Honorarkürzungen zu tragen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15; SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17 sowie SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Dementsprechend hat der Senat das Rubrum berichtigt.

14: 2. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 , insofern in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen(stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus(BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO Nr 3 RdNr 18).

15: Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide für die noch streitbefangenen Quartale IV/2002 bis IV/2006 rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7; hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

16: Der ZA hat auf der Grundlage von Abschnitt 4a Nr 23a ff BedarfsplRL (idF vom 8.1.1999, Bundesanzeiger Nr 61 S 5243 vom 30.3.1999; seit der Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007, §§ 23a ff; - zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62)mit Beschluss vom 13.3.2002 (Bescheid vom 22.3.2002) die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat die Klägerin nicht angegriffen, so dass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund des Job-Sharing gebunden.

17: Die mit Beschluss vom 13.3.2002 verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat die Klägerin in den Quartalen IV/2002 bis IV/2006 überschritten. Die Beklagte ermittelte für die Quartale IV/2002 bis IV/2003 insgesamt eine Überschreitung von 422.478,1 Punkten (Bescheid vom 21.2.2007). Ab dem Abrechnungsquartal I/2004 nahm die Beklagte eine Anpassung der Punktzahlobergrenzen nach Abschnitt 4a Nr 23f BedarfsplRL aF vor. Die so errechneten Gesamtpunktzahlvolumina überschritt die Klägerin in den Quartalen I/2004 bis IV/2004 um insgesamt 292.945,7 Punkte (Bescheid vom 21.2.2007), in den Quartalen I/2005 bis IV/2005 um insgesamt 506.500,3 Punkte (Bescheid vom 27.2.2007) und in den Quartalen I/2006 bis IV/2006 um insgesamt 1.182.610,3 Punkte (Bescheid vom 15.6.2007).

18: Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat die Klägerin hier zwar gestellt (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen; zur Möglichkeit der rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), über ihn ist aber noch nicht abschließend entschieden. Die Beklagte hat sich jedoch dazu verpflichtet, im Fall einer für die Klägerin positiven Entscheidung über die nachträgliche Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina die hier streitbefangenen Bescheide entsprechend zu korrigieren. Einer Aussetzung des Verfahrens bedarf es daher nicht. Die Beklagte kann vielmehr im Hinblick auf die Bestandskraft der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina grundsätzlich eine Richtigstellung vornehmen. Ob dies anders zu beurteilen ist, wenn bei summarischer Prüfung mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die Leistungsgrenze zu erhöhen ist, kann offenbleiben. Es spricht derzeit wenig dafür, dass die Obergrenzen der Praxis der Klägerin rückwirkend erhöht werden müssen. Eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina kommt grundsätzlich nur ausnahmsweise unter engen Voraussetzungen in Betracht (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen; Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 43/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Erhöhung der Fallzahlen mit dem Ziel der Verkürzung von Wartezeiten ist für sich genommen noch nicht geeignet, in einem überversorgten Planungsbereich den Verzicht auf die Umsetzung von Leistungsbegrenzungen zu begründen. Ob hier eine Situation vorliegt, in der ein zusätzlicher Leistungserbringer hätte zugelassen oder ermächtigt werden müssen, um die Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung im Planungsbereich der klägerischen Praxis zu gewährleisten, liegt derzeit nicht unbedingt nahe. Insbesondere ergibt sich ein hinreichendes Indiz nicht bereits daraus, dass Frau D. in der Folgezeit eine Ermächtigung und ab dem 1.1.2010 eine Sonderbedarfszulassung erhalten hat.

19: 3. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.

20: a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

21: Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, als auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

22: b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheids nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist für die noch streitbefangenen Quartale nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), für die Quartale IV/2002 bis IV/2006 nicht abgelaufen ist.

23: c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

24: d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind(BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

25: e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen(vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber der Klägerin enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

26: f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33e; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die bloße fehlerhafte Zahlung über einen längeren Zeitraum ist nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 24). Es würde ansonsten die 4-jährige Ausschlussfrist, innerhalb der die KÄV fehlerhafte Abrechnungen berichtigen kann, leerlaufen. Eine vergleichbare Situation mit der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung (vgl BSGE 89, 90, 102 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 14; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 6 S 35) liegt nicht vor. Die Beklagte hat gegenüber allen Job-Sharing-Praxen zunächst Honorarbescheide ohne Berücksichtigung der Obergrenzen erteilt und später eine Neufestsetzung entsprechend den für die einzelne Praxis für das jeweilige Quartal maßgeblichen Punktzahlobergrenzen vorgenommen. Damit konnten für die betroffenen Praxen Unsicherheiten verbunden sein, insbesondere weil den ursprünglichen Honorarbescheiden kein Hinweis beigefügt war, wonach die Umsetzung der Punktzahlobergrenzen einem späteren Bescheid vorbehalten bleibe. Diese Verwaltungspraxis, die die Beklagte bereits seit längerem schon zugunsten einer quartalsgleichen Berücksichtigung der Leistungsgrenzen aufgegeben hat, rechtfertigt für die hier streitbefangenen Quartale nicht den Vorwurf eines widersprüchlichen Verhaltens. Ein solcher Vorwurf wäre nur gerechtfertigt, wenn sie zuvor einen Vertrauenstatbestand gesetzt hätte. Daran fehlt es aber. Die Begrenzung der Gesamtpunktzahl erfolgte im Zulassungsverfahren durch den ZA und nicht die KÄV. Über diese Festsetzung kann die KÄV weder allein noch einvernehmlich mit dem Vertragsarzt disponieren. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die KÄV nach § 23f BedarfsplRL aF(heute § 45 BedarfsplRL) die Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina vornimmt. Aus der Nichtberücksichtigung der Grenze bei der Honorarberechnung konnte mithin nicht gefolgert werden, dass die Punktzahlbegrenzung von der KÄV aufgehoben worden wäre. Nur dann hätte die KÄV sich mit der Richtigstellung aber zu ihrem früheren Verhalten in Widerspruch gesetzt.

27: g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis der Klägerin, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Ein schützenswertes Vertrauen ergibt sich nicht daraus, dass die einzuhaltenden Grenzen in den Honorarbescheiden nicht ausgewiesen waren. Durch die Festlegungen im Bescheid des ZA waren die Punktzahlgrenzen bekannt. Für eine Erhöhung dieser Grenzen fehlte jeder Anhaltspunkt. Allein der Umstand, dass die vom ZA gesetzten Grenzen im Honorarbescheid der KÄV nicht erwähnt und nicht berücksichtigt wurden, erlaubte schon angesichts der unterschiedlichen Zuständigkeiten keinen Schluss darauf, dass die Beklagte eine solche Änderung bewirkt haben könnte. Ebenso wenig wie aus der Zahlung ohne Berücksichtigung des Gesamtpunktzahlvolumens konnte aus Nachvergütungen aufgrund individueller oder honorarverteilungsmaßstabsbedingter allgemeiner Honorarneuberechnungen auf den Wegfall der Leistungsobergrenzen vertraut werden.

28: Auch die Erhöhung der Punktzahl pro Fall mit Bescheid vom 11.8.2006 war nicht geeignet, Vertrauen auf eine gleichzeitige Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu begründen. Eine Änderung oder gar Aufhebung der Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina war damit erkennbar nicht verbunden. In dem Bescheid vom 11.8.2006 wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Maßnahme auf Entscheidungen des Vorstands der KÄV beruhte und die Anhebung des Punktzahlgrenzvolumens im Hinblick auf die überdurchschnittliche Abrechnung bestimmter Gebührennummern erfolgte. Dass damit pro Fall eine höhere Punktzahl abgerechnet werden konnte, stellt die Mengenbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina nicht in Frage.

29: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 41 Heilung von Verfahrens- und Formfehlern

(1) Eine Verletzung von Verfahrens- oder Formvorschriften, die nicht den Verwaltungsakt nach § 40 nichtig macht, ist unbeachtlich, wenn

1.: der für den Erlass des Verwaltungsaktes erforderliche Antrag nachträglich gestellt wird,
2.: die erforderliche Begründung nachträglich gegeben wird,
3.: die erforderliche Anhörung eines Beteiligten nachgeholt wird,
4.: der Beschluss eines Ausschusses, dessen Mitwirkung für den Erlass des Verwaltungsaktes erforderlich ist, nachträglich gefasst wird,
5.: die erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde nachgeholt wird,
6.: die erforderliche Hinzuziehung eines Beteiligten nachgeholt wird.

(2) Handlungen nach Absatz 1 Nr. 2 bis 6 können bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozial- oder verwaltungsgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden.

(3) Fehlt einem Verwaltungsakt die erforderliche Begründung oder ist die erforderliche Anhörung eines Beteiligten vor Erlass des Verwaltungsaktes unterblieben und ist dadurch die rechtzeitige Anfechtung des Verwaltungsaktes versäumt worden, gilt die Versäumung der Rechtsbehelfsfrist als nicht verschuldet. Das für die Wiedereinsetzungsfrist maßgebende Ereignis tritt im Zeitpunkt der Nachholung der unterlassenen Verfahrenshandlung ein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 32 Nebenbestimmungen zum Verwaltungsakt

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.: einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung),
2.: einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung),
3.: einem Vorbehalt des Widerrufs

oder verbunden werden mit

4.: einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage),
5.: einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 20. Dez. 2011 - L 4 KA 23/11

Tenor

: Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 aufgehoben.

: Die Klage wird abgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge.

: Die Revision wird zugelassen.

: Der Streitwert wird auf 7.562,54 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Honorarrückforderungen für die Quartale I/2000 bis IV/2003 wegen der Neuberechnung der Vergütungen für psychotherapeutische Leistungen.

2: Der Kläger ist als Arzt für Pathologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den streitgegenständlichen Quartalen I/2000 bis IV/2003 arbeitete er in einer Gemeinschaftspraxis mit einem Praxispartner.

3: Ab dem Quartal I/2000 enthielten die Honorarabrechnungen der zur vertragsärztlichen Versorgung in Schleswig-Holstein zugelassenen Vertragsärzte folgenden Hinweis:

4: „Diese Honorarabrechnung steht unter dem Vorbehalt, dass aufgrund einer für Schleswig-Holstein verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung eine Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile mit belastenden Auswirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen durchzuführen ist“.

5: Hintergrund hierfür war die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), in der zunächst der Mindestpunktwert für die Gesprächsleistungen der Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte auf 10 Pfennig festgesetzt worden war. Mit weiterem Urteil vom 28. Januar 2004 (B 6 KA 52/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 8) hob das BSG zwischenzeitlich erfolgte Berechnungsvorgaben des Bewertungsausschusses (BWA) für die Neubewertung der psychotherapeutischen Leistungen auf und machte neue Vorgaben für die Berechnungen ab dem Quartal I/2000. Die Neuberechnung hatte zur Folge, dass die Punktwerte für die Gesprächsleistungen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychotherapeuten angehoben werden mussten; der Nachvergütungsbetrag belief sich ab dem Jahr 2000 für Schleswig-Holstein auf insgesamt 12,47 Millionen EUR. Hiervon übernahmen die gesetzlichen Krankenkassen ungefähr die Hälfte, so dass ein Nachzahlungsbetrag in Höhe von 5,86 Millionen EUR bei der Beklagten verblieb.

6: Diese legte den Nachvergütungsbetrag anteilig auf die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärzte um. Hierzu nahm sie bei denjenigen Vertragsärzten, die noch unter derselben Abrechnungsnummer tätig waren, ab der Honorarabrechnung IV/2005 Einbehalte in Höhe von jeweils 1/8 der geforderten Rückzahlungssumme je Quartal vor. Diejenigen Fachärzte, die nicht mehr unter derselben Abrechnungsnummer arbeiteten, forderte die Beklagte zur Rückzahlung auf. Die anteilsmäßige Aufteilung des Nachvergütungsbetrages erfolgte dabei in der Weise, dass die Beklagte die kontingentrelevanten Honorare der Vertragsarztpraxen für den Zeitraum 2000 bis 2003 ermittelte und addierte. Sämtliche nichtkontingentrelevanten Leistungen - dazu zählten bestimmte Kosten, Präventions- und Notdienstleistungen – ließ sie dabei unberücksichtigt. Die kontingentrelevanten Honorare sämtlicher Fachärzte des vorgenannten Zeitraumes setzte die Beklagte in Beziehung zu dem aufzubringenden Defizitbetrag in Höhe von 5,86 Millionen EUR. Es errechnete sich ein prozentualer Faktor von 0,47575779 %. Mit diesem Prozentfaktor belastete die Beklagte die Honorare der Vertragsärzte ab IV/2005 bzw. forderte sie entsprechend als Honoraranteile von den Ärzten.

7: Die Beklagte forderte den Kläger zunächst mit Schreiben vom 2. Mai 2006 und dann mit Bescheid vom 8. November 2006 zu einer Gesamthonorarrückforderung für die Gemeinschaftspraxis in Höhe von 15.456,65 EUR auf, wobei der auf den Kläger entfallende Nettorückforderungsbetrag 7.562,54 EUR betrug. Dagegen legte der Kläger am 1. Dezember 2006 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, die Beklagte sei ihrer Hinweispflicht auf bekannte Ungewissheiten bei der Honorarverteilung nicht hinreichend nachgekommen. Dies hätte erfordert, den Vertragsärzten bekanntzugeben, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang die Honorarabrechnungen korrigiert werden könnten. Der Hinweis in den Honorarabrechnungen ab dem Quartal I/2000 enthalte allein den Grund einer etwaigen Berichtigung, nicht aber deren ungefähren Umfang. Dabei sei der Beklagten bereits bekannt gewesen, welche Forderung von den Psychotherapeuten geltend gemacht worden sei. Denn das BSG habe bereits 1999 die Forderungen der Psychotherapeuten bestätigt und die antragsgebundenen und genehmigungspflichtigen Gesprächsleistungen mit einem festen Punktwert in Höhe von 10 Pfennig veranschlagt. Der Beklagten sei auch bekannt gewesen, dass die Psychotherapeuten für den nachfolgenden Zeitraum eine entsprechende Vergütung erwarteten. Daher habe sie die zu erwartenden Honorarrückforderungen konkret errechnen können. Die Honorarberichtigung sei außerdem verfristet. Sachlich-rechnerische Berichtigungen könnten nur innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Jahren geltend gemacht werden. Danach sei eine Rücknahme von Honorarbescheiden nur nach den allgemeinen Regelungen des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) möglich. Die Verfristung sei wenigstens bis zum Quartal II/2002 eingetreten. Die Beklagte hätte keine pauschale Honorarrückforderung auf der Basis der ausgezahlten Honoraranteile vornehmen dürfen, sondern hätte eine konkrete Honorarneuberechnung vornehmen müssen. Dadurch seien einzelne Vertragsärzte ungerechtfertigt belastet. In die Rückforderung seien auch Leistungen einbezogen worden, die mit festen DM- bzw. Eurobeträgen und mit festen Punktwerten vergütet worden seien, wie Kostenerstattungen, Notdienst- und Präventionsleistungen. Insbesondere die Fachgruppe der Pathologen rechne in erheblichem Umfang Kosten ab.

8: Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juni 2008 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, nach dem Urteil des BSG vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R) über die Mindestpunktwerte psychotherapeutischer Gesprächsleistungen in den Quartalen 1993 bis 1998 habe der Bewertungsausschuss Modalitäten für einen kostendeckenden Mindestpunktwert für diese Leistungen entwickelt, die sie – die Beklagte – umgesetzt habe. Damals habe aber schon festgestanden, dass die Psychotherapeuten dies nicht akzeptieren würden und erneut eine höchstrichterliche Rechtsprechung zu den Mindestpunktwerten für psychotherapeutische Leistungen ergehen werde. Sie habe die Möglichkeit gehabt, entweder von den aktuellen Honoraren der Fachärzte Rückstellungen mit der Folge niedrigerer Honorare zu bilden oder Honorarnachberechnungen für den Fall erneuter Nachzahlungen vorzunehmen. Im Hinblick darauf habe sie die Honorarvorbehalte in die Honorarbescheide eingebracht. Angesichts dieser gesonderten Vorbehalte seien die Honorarrückforderungen nicht verfristet. Die konkrete Höhe des von der Ärzteschaft aufzubringenden Nachzahlungsbetrages habe erst nach Abschluss der Verhandlungen mit den Krankenkassen festgestanden. Wegen der gesetzlich vorgegebenen Trennung der Vergütungsanteile für Hausärzte und Fachärzte habe nicht die Möglichkeit bestanden, die Hausärzte an der Rückforderung zu beteiligen. Die konkrete Nachberechnung auf die einzelnen Praxen habe sie anteilig entsprechend deren kontingentrelevanter Honorarbestandteile vorgenommen. Es habe sich für die Gemeinschaftspraxis, der der Kläger angehört habe, ein Betrag in Höhe von insgesamt 15.456,65 EUR ergeben. Inzwischen seien Nachvergütungen für die Quartale I/1999 bis II/2003 in Höhe von 3.555,58 EUR vorgenommen, so dass die Honorarüberzahlung für die Gemeinschaftspraxis nur noch 11.633,74 EUR betrage.

9: Dagegen hat der Kläger am 11. Juli 2008 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben. In Ergänzung zu dem Vortrag im Widerspruchsverfahren hat er ausgeführt, im Quartal IV/2000 habe die Gemeinschaftspraxis im Primärkassenbereich 211.248,64 EUR abgerechnet, davon 23.545,75 EUR an Kosten; dies entspreche einem Anteil von fast 11,5 %, die nicht der nachträglichen sachlich-rechnerischen Berichtigung unterlägen.

10: Der Kläger hat beantragt,

11: den Bescheid vom 8. November 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Juni 2008 aufzuheben.

12: Die Beklagte hat beantragt,

13: die Klage abzuweisen

14: und ausgeführt, der Rückforderungsbetrag sei zu einem früheren Zeitpunkt noch gar nicht bekannt gewesen. Zwar habe das BSG gefordert, dass die psychotherapeutischen Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pfennig bewertet werden müssten, es habe aber auch ausgeführt, dass dieser Punktwert von 10 Pfennigen bzw. 5,11 Cent nicht auf Dauer und unabhängig von der Ertragsentwicklung garantiert werden könne. Tatsächlich habe der Punktwert in den Quartalen I/2000 bis IV/2003 zwischen 4,7662 und 4,8071 Cent gelegen. Die Frage, wie genau ein Hinweis auf eine Rückforderung erfolgen müsse, richte sich nach der konkreten Situation zu dem Zeitpunkt, in dem er ergehe. Ihr seien zu einem früheren Zeitpunkt die Höhe des Punktwerts der psychotherapeutischen Leistungen oder die Höhe des Nachvergütungsanteils der Krankenkassen nicht bekannt gewesen. Aus demselben Grunde hätten auch die Rückforderungsbescheide nicht früher ergehen können. Im Übrigen habe das BSG neben der Möglichkeit, Korrektur- oder Rückforderungsbescheide zu erlassen, die Möglichkeit eines Vorbehaltes ausdrücklich als zulässig erachtet. Den Aufforderungen zur Erstattung des zu viel gezahlten Honorars sei jeweils eine Anlage beigefügt, die in verkürzter Form geänderte Honorarbescheide darstelle. Getrennt nach Ersatz- und Primärkassen werde wie in einem Honorarbescheid ausgewiesen und erläutert, welche Leistungen bzw. Vergütungen bei der Neuberechnung des Honorars herangezogen worden seien. Die Kosten seien kontingentrelevant und daher in die Neuberechnung mit einbezogen worden. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) habe zwar in den entsprechenden Quartalen eine Vorwegvergütung der Kosten vorgesehen, dies aber nur innerhalb des Honorarkontingents, das für die Arztgruppen gebildet worden sei. Denn auch bei einer zeitnahen Verteilung der Gesamtvergütung unter Berücksichtigung eines Mindestpunktwertes für psychotherapeutische Leistungen hätte ein solidarischer Abzug von der Vergütung vorgenommen werden müssen, die nach Durchführung der Regelung über die Punktwertobergrenzen des § 12 HVM verblieben wäre. Dies hätte zur Folge gehabt, dass bei den Ärzten zwar die Kosten zu 100 % vergütet worden wären, jedoch für die Punktzahlen der Punktwert unterhalb von 10 Pfennig bzw. 5,11 Cent gelegen hätte, nach einer Hochrechnung bei 4,8 Cent.

15: Mit Urteil vom 18. Mai 2011 hat das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide aufgehoben. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte sei grundsätzlich verpflichtet, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls richtigzustellen. Dies könne auch nachträglich im Wege einer teilweisen Rücknahme der Honorarbescheide geschehen und habe eine Rückzahlungsverpflichtung der Vertragsärzte zur Folge. Voraussetzung hierfür sei ein entsprechender Vorbehalt im Honorarbescheid. Durch die alternative Verrechnung der Honorarrückforderung mit später entstehenden Ansprüchen aus der Gesamtvergütung des Vertragsarztes würden auch diejenigen Ärzte belastet, die in dem maßgeblichen Zeitraum noch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt gewesen seien; dies rechtfertige Honorarberichtigungen für Honorarzahlungen der betreffenden Quartale. Das erfordere jedoch, dass die entsprechenden Hinweise der Beklagten hinreichend deutlich machten, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang die Honorarbescheide nur vorläufig ergingen. Die Vorläufigkeit dürfe sich darüber hinaus nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides und wirtschaftlich kleinere Anteile der Honorarforderung beziehen. Diese Voraussetzungen habe die Beklagte erfüllt, indem sie ab dem Quartal I/2000 bis IV/2003 deutlich gemacht habe, dass der Bescheid bezüglich der Punktwerte nur vorläufig sei und eine Neuberechnung erforderlich werden könne. Dies führe auch lediglich zu einer Korrektur geringerer Honoraranteile. Die Hinweise hätten zwar keine Angaben der ungefähr zu erwartenden Honorarminderung oder eine konkrete Vergleichsberechnung enthalten. Dies sei jedoch bei dem verhältnismäßig geringfügigen Korrekturumfang in Höhe von 0,47575779 % nicht erforderlich gewesen. Die Frist von vier Jahren sei gewahrt; sie beginne mit dem Tag nach der Bekanntgabe des ersten für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheides. Der Fristablauf sei nach den entsprechend heranzuziehenden Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) gehemmt. Vor der Rechtskraft des BSG-Urteils vom 28. Januar 2004 (B 6 KA 52/03 R) habe die Beklagte keine Möglichkeit gehabt, die Honorarbescheide zu korrigieren, da die Verteilungssumme nicht bekannt gewesen sei. Die angefochtenen Bescheide seien jedoch rechnerisch fehlerhaft, da die Beklagte die Kosten in das kontingentrelevante Honorar der Gemeinschaftspraxis einbezogen habe. Daher sei der Prozentsatz, mit dem die Gemeinschaftspraxis zur Nachvergütung der psychotherapeutischen Leistungen herangezogen worden sei, fehlerhaft. Zwar sei es zulässig gewesen, statt eines sofortigen Honorareinbehalts eine Honorarrückforderung vorzunehmen, insbesondere um die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Vereinbarung mit den Krankenkassen zur Beteiligung an der Nachvergütungssumme zu schaffen. Jedoch sei es unzulässig gewesen, die Kosten mit einzubeziehen, da der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) in den streitbefangenen Quartalen deren Vorwegvergütung und damit eine Erstattung zu 100 % vorgesehen habe. Unerheblich sei es, dass die Vorwegvergütung innerhalb des Honorarkontingents erfolgt sei, da die sachlich-rechnerische Berichtigung sich nur auf Honoraransprüche, nicht jedoch auf die Kostenerstattung beziehen könne.

16: Gegen die ihr am 27. Juli 2011 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte am 29. Juli 2011 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass die Honorarnachforderung nicht nur dem Grunde, sondern auch der Höhe nach nicht zu beanstanden sei. Bei der Bildung der kontingentrelevanten Honorarsummen der Fachärzte sei sie der Systematik des Honorarverteilungsmaßstabes gefolgt. Nach Trennung der haus- und fachärztlichen Vergütungsbereiche habe sie zunächst die Vorwegvergütungen ausgenommen und erst in einem weiteren Schritt die arztgruppenspezifischen Honorarkontingente gebildet. Dies sei notwendig gewesen, um Honorarverschiebungen zwischen den verschiedenen Arztgruppen zu vermeiden. Der Rückforderungsfaktor von 0,47575779 % habe bewirkt, dass jede Praxis aus dem Honorarkontingent ihrer Arztgruppe mit dem gleichen entsprechenden Faktor belastet werde. Die Praxispartner seien wiederum nach Kopfteilen berücksichtigt worden. Die Kosten seien insoweit in den Belastungsfaktor einbezogen worden, als sie innerhalb der Honorarkontingente vorweg vergütet worden seien. Da sie – die Beklagte - in Verhandlungen mit den Krankenkassen eine erhebliche Reduzierung der Belastung durch die Honorarnachzahlungen an die Psychotherapeuten bewirkt habe, sei sie unter Beachtung eines ökonomischen Verwaltungshandelns unter Berücksichtigung des ihr im Zusammenhang mit dem ihr eingeräumten Gestaltungsspielraum stehenden Ermessens nicht verpflichtet gewesen, jede einzelne Honorarabrechnung auf die vorweg vergüteten Kosten hin zu überprüfen und abzuändern. Denn Pauschalierungen und Typisierungen seien bei der Honorarverteilung und einer Nachbelastung zulässig. Damit sei es hinzunehmen, dass ein Vertragsarzt eventuell nicht ganz so stark profitiere wie ein anderer.

17: Die Beklagte beantragt,

18: das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

19: Der Kläger beantragt,

20: die Berufung zurückzuweisen.

21: Er trägt vor, die Honorarrückforderung sei nicht nur der Höhe, sondern auch dem Grunde nach rechtswidrig, denn sie sei verfristet. Eine Verfristung trete nach einer vierjährigen Ausschlussfrist ein. Davon seien zehn der 16 Bescheide betroffen. Unter Vertrauensschutzgesichtspunkten sei auch wegen der übrigen Honorarbescheide eine Aufhebung nicht möglich, denn die Honorarvorbehalte ab dem Quartal I/2000 seien nicht hinreichend konkretisiert. Der Beklagten sei die Höhe der Honorarnachforderung der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychotherapeuten bekannt gewesen. Wenn auch in Verhandlungen mit den Krankenkassen eine Verringerung des Nachzahlungsbetrages der Vertragsärzte angestrebt worden sei, hätte die Beklagte als größtmögliche Belastung den entsprechenden Gesamtbetrag für die nachzuvergütenden psychotherapeutischen Leistungen den Ärzten anteilig mitteilen können. Stattdessen habe sie lediglich den gleichlautenden Hinweis auf eine mögliche Nachbelastung in die Honorarbescheide aufgenommen. Auch das Ziel, die Verhandlungen mit den Krankenkassen durch die konkreten Zahlungshinweise an die Ärzte nicht zu gefährden, wäre auf die Weise gewahrt geblieben. Es fehle den Hinweisen an der Deutlichkeit, den konkreten Voraussetzungen und dem ungefähren Umfang der Vorläufigkeit der Honorarbescheide. Dabei könne auch nicht auf die Geringfügigkeit der Honorarrückforderung abgestellt werden, denn es sei zu berücksichtigen, dass insgesamt 16 Abrechnungsquartale von dem – gleichlautenden – Honorarvorbehalt betroffen seien. Es sei nicht erkennbar, dass Verlautbarungen der Beklagten im Umfeld mit den Verhandlungen mit den Krankenkassen Klarheit habe erbringen können. Die Beklagte habe stets von „sehr zähen“ Verhandlungen gesprochen, daher sei eine Beteiligung der Krankenkassen an der Nachforderungssumme nicht ohne Weiteres zu erwarten gewesen. Es sei auch nicht zu erkennen, dass die Beklagte in ihrem Publikationsorgan „Nordlicht“ Klarheit geschaffen und den Vertrauenstatbestand, der von den Honorarbescheiden ausgehe, zerstört habe. Die Voraussetzungen für eine Hemmung des Ablaufes der Ausschlussfrist seien im Übrigen nicht gegeben. Die Voraussetzungen des § 205 BGB seien nicht erfüllt.

22: Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

23: Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 ist zulässig, insbesondere ist sie statthaft. Die Berufung ist auch begründet. Zu Recht hat die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden eine Honorarminderung für die Quartale I/00 bis IV/03 vorgenommen und den entsprechenden Honorarbetrag in Höhe von 7.562,54 EUR zurückgefordert. Das klagestattgebende Urteil des Sozialgerichts war demzufolge aufzuheben.

24: Allerdings hat die Beklagte die Rückforderung verfahrensfehlerhaft vorgenommen, indem sie die Vertragsärzte und damit den Kläger vor Erlass des Rückforderungsbescheides nicht angehört hat. § 24 des 10. Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) verlangt die Gelegenheit des Betroffenen, sich vor Erlass eines ihn belastenden Verwaltungsaktes zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Obwohl ein Honorarbescheid nur eine vorläufige Entscheidung über das Quartalshonorar beinhaltet (dazu unten), ist das Anhörungsverfahren auch vor seiner späteren Abänderung oder Teilaufhebung durchzuführen (BSG, 12. Dezember 2001, B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500 § 82 Nr.3). Dies ist vor Erlass des Bescheides vom 2. Mai 2006 nicht geschehen. Dass es sich bei diesem Schreiben nicht um einen Formalbescheid gehandelt hatte, ist unerheblich, da das Erfordernis einer Anhörung allein an die materiell belastende Entscheidung anknüpft. Jedoch sieht § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X die Heilung des Fehlers vor, wenn die Anhörung nachgeholt wird. Das ist hier geschehen, da die Beklagte das Widerspruchsverfahren durchgeführt hat, in dem der Kläger sich zu den erheblichen Tatsachen, die ihm bekannt waren, äußern konnte (vgl. Waschull in LPK-SGB X, § 41 Rn. 15).

25: Das Sozialgericht hat im Ergebnis und in der Begründung zutreffend ausgeführt, dass die Beklagte berechtigt war, dem Grunde nach eine Honorarminderung vorzunehmen. Die Ermächtigungsgrundlage hierfür findet sich in § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) sowie in § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Nach § 45 Abs. 2 BMV-Ä berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Nach § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit, auch unter Anwendung des Regelwerks. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt gegebenenfalls die fehlerhafte Honorarforderung des Vertragsarztes. Diese Regelungen stellen Spezialnormen gegenüber § 45 SGB X dar, der ihnen gegenüber in den Hintergrund tritt. Sie berechtigen insbesondere zur nachträglichen Korrektur der Honorarbescheide, da diese nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG – vgl. Urteil vom 31. Oktober 2001, B 6 KA 16/00 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 42), der sich der Senat anschließt, ihrer rechtlichen Natur nach lediglich vorläufige Regelungen über das für die jeweiligen Quartale auszukehrende Honorar der Vertragsärzte darstellen. Auf den dauerhaften Bestand dieser Honorarbescheide können Vertragsärzte daher nur in beschränktem Umfang vertrauen. Unerheblich ist es daher, ob Honorarbescheide einen entsprechenden Widerrufvorbehalt im Sinne des § 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X beinhalten oder ob auf die Vorläufigkeit ausdrücklich hingewiesen worden ist. Die nachträgliche Korrektur der Honorarforderung stellt eine sachlich-rechnerische Berichtigung im Sinne der §§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä dar. Zwar liegt eine sachlich-rechnerische Berichtigung regelmäßig dann vor, wenn die Abrechnung des Vertragsarztes fehlerhaft ausgestaltet ist, insbesondere wenn er die Vorgaben des Regelwerks nicht eingehalten hat und damit die Abrechnungsvoraussetzungen der einzelnen Gebührenordnungsziffern des EBM nicht vorliegen. Die sachlich-rechnerische Berichtigung beschränkt sich jedoch nicht auf diesen Anwendungsbereich, sondern erstreckt sich auf jedwede Art der Unrichtigkeit einer Honorarabrechnung und kann auch aus Gründen erfolgen, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragsarztes zuzurechnen sind (BSG, Urteil vom 30. Juni 2004, B 6 KA 34/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 11). Insbesondere kann dies dann der Fall sein, wenn das Honorarvolumen, das insgesamt für die Verteilung zur Verfügung steht, oder die für die Verteilung maßgeblichen Verhältnisse sich ändern (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2001, a.a.O.).

26: Die Voraussetzungen einer derartigen sachlich-rechnerischen Berichtigung sind erfüllt. Allerdings berechtigen § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in unbegrenztem Maße, sachlich-rechnerische Berichtigungen vorzunehmen. Vielmehr ist der Vertrauensschutz, der regelmäßiger Bestandteil des § 45 SGB X ist, auch im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlagen zu berücksichtigen. Anderenfalls erfüllten Honorarbescheide nicht mehr ihre Funktion, die Vertragsärzte über die Höhe der Vergütung ihrer Leistungen hinreichend und zeitnah zu informieren. Das BSG hat vier Fallgruppen herausgearbeitet, in denen das Vertrauen der Vertragsärzte schutzwürdig und gegenüber dem berechtigten Interesse der Verwaltung bzw. der Gesamtheit der Vertragsärzte an einer nachträglichen Berichtigung von Honorarbescheiden vorzugswürdig ist (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 17/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 22). Danach ist eine sachlich-rechnerische Berichtigung angesichts des Vertrauensschutzes des betroffenen Arztes ausgeschlossen, wenn der KV Ungewissheiten in der Honorierung bekannt gewesen waren, auf die sie die Vertragsärzte nicht hingewiesen hatte, wenn eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides abgelaufen ist, wenn die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Berichtigungen deshalb „verbraucht“ ist, weil die KV die Honorarforderung bereits erneut bestätigt hat oder wenn der Fehler des Abrechnungsbescheides auf Umständen beruht, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich oder rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und Honorarverteilung liegen und die KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände bislang geduldet hat. Von diesen vier Fallkonstellationen sind im Fall des Klägers die ersten beiden zu betrachten, also die Frage, ob die Beklagte in unzureichender Weise auf Ungewissheiten in der Honorierung hingewiesen hatte und ob die Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits bei Erlass des Änderungsbescheides abgelaufen war. Beide Gesichtspunkte stehen der Entscheidung der Beklagten jedoch nicht entgegen.

27: Mit dem Vermerk, den die Beklagte ab dem Abrechnungsquartal I/00 in den sämtlichen Honorarbescheiden aufgenommen hat, hat sie in hinreichender Weise auf Ungewissheiten in der Höhe der Honorierung hingewiesen. Allerdings reicht ein abstrakter Hinweis auf die Vorläufigkeit der Rechtslage nicht aus, sondern der Hinweis, den die KV den abrechnenden Vertragsärzten erteilen muss, muss auch in hinreichender Weise bestimmt sein. Die Vertragsärzte müssen folglich in der Lage sein, möglichst konkret das sie betreffende Risiko der nachträglichen Honorareinbuße abzuschätzen (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, a.a.O.). Dabei sind nicht nur die Hinweise in den Honorarbescheiden selbst zu berücksichtigen, sondern auch eine nachträgliche Information über die Sach- oder Rechtslage kann geeignet sein, ein schützenswertes Vertrauen der Vertragsärzte in die vorgegebene Sachlage und Honorarhöhe nicht entstehen zu lassen. Der Grad der Bestimmtheit und der Konkretisierung entsprechender Hinweise und Informationen ist dabei stets abhängig von den Umständen des Einzelfalles. Insbesondere kommt es aber darauf an, welchen Kenntnisstand die KV selbst hat, den sie an die Vertragsärzte weitergeben kann. Diesen Maßstäben wird die Information, die die Beklagte der Klägerin gegeben hat, gerecht. Der Änderungsvorbehalt in den Honorarbescheiden ab dem Abrechnungsquartal I/00 war zwar allgemein gehalten. Die Beklagte hatte lediglich ausgeführt, dass es im Falle einer verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung über die Nachberechnung psychotherapeutischer Vergütungsanteile zu belastenden Auswirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen kommen könne. Damit waren alle Vertragsärzte in die Lage versetzt, den Grund für eine eventuelle Nachberechnung nachzuvollziehen, in welchem Maße sie von den Auswirkungen der Neuberechnung psychotherapeutischer Leistungen betroffen sein würden, war jedoch nicht ansatzweise zu erkennen. Es ist aber zu berücksichtigen, dass der Beklagten eine weitergehende Konkretisierung zum damaligen Zeitpunkt nicht möglich war. Dies ergibt sich aus der Chronologie der damaligen Abrechnungssituation. Das BSG hatte erstmals im Urteil vom 20. Januar 1999 (B 6 KA 46/97 R, a.a.O.) für die Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte einen festen Punktwert gefordert. Die Auswirkungen dieses Urteils, das sich allein auf die Abrechnungsquartale der Jahre 1993 bis 1998 beschränkte, führten noch nicht zu der Nachforderung, die die Beklagte gegenüber den Vertragsärzten später aussprechen musste, und die Beklagte konnte davon ausgehen, dass Honorarrückforderungen überhaupt nicht aktualisiert werden müssten. Die Nachzahlungen für die Jahre 1993 bis 1998 allein konnte sie – so ist ihrem Vortrag zu entnehmen – im Rahmen der laufenden Honorarzahlungen noch ausgleichen. In der Folgezeit nahm der Bewertungsausschuss eine Bewertung für die psychotherapeutischen Leistungen vor, die nicht in vollem Umfang der Rechtsprechung des BSG vom 20. Januar 1999 entsprach. Hintergrund hierfür war eine Aussage des BSG, dass die psychotherapeutisch tätigen Ärzte nicht für alle Zeit einen festen Punktwert würden beanspruchen könnten. Insofern beinhaltete das Urteil vom 20. Januar 1999 einen Interpretationsspielraum, den der Bewertungsausschuss nutzte. Angesichts der Unsicherheit der Lage hatte gleichwohl die Beklagte die zitierten Vermerke aufgenommen. Dies änderte sich mit dem Urteil des BSG vom 28. Januar 2004 (a.a.O.), in dem auch weiterhin ein fester Punktwert von 10 Pfennigen bzw. 5,11 Cent für die Leistungen der Psychotherapeuten und überwiegend psychotherapeutischen Ärzte als notwendig erachtet wurde. Dies wirkte sich in der Weise aus, dass der Nachzahlungsbetrag in Höhe von 12,47 Millionen Euro für die Jahre 2000 ff. aufgebracht werden musste. Erst in dem Zeitpunkt, nach Ablauf des Rückforderungszeitlaufs, war demzufolge der Nachforderungsbetrag konkretisiert. Die Tatsache, dass die Forderung der Psychotherapeuten und der überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzte sich auf eine Vergütung auf der Basis der Rechtsprechung des BSG vom 20. Januar 1999 stützte, ist dabei unerheblich, denn sie umschrieb den Nachforderungsbetrag der Höhe nach lediglich maximal, stellte zu dem Zeitpunkt aber nicht mehr als eine Möglichkeit der Vergütung dar. Die Beklagte hätte damit zwar mit Rechtskraft des Urteils des BSG den größtmöglichen Nachforderungsbetrag, der auf die einzelnen Ärzte entfallen konnte, konkret beziffern können, indem sie den Nachzahlungsbetrag an die Psychotherapeuten und auf die einzelnen Ärzte umgelegt hätte. Eine derartige Konkretisierung für die teilnehmenden Ärzte wäre allerdings im Hinblick darauf nahezu wertlos gewesen, dass diese damit keine hinreichend verlässliche Kalkulationsgrundlage für das eigene Wirtschaften gehabt hätten. Denn es lag auf der Hand und bewahrheitete sich in der Folgezeit, dass die Krankenkassen sich an der Gesamtforderung mit irgendeinem Beitrag beteiligen würden. Zu einer abstrakten Information über die größtmögliche Belastung war die Beklagte nach Auffassung des Senats daher nicht verpflichtet, da sie nicht zu einem nach realistischer Betrachtungsweise konkretisierbaren oder wenigstens einschätzbaren Betrag der zu erwartenden Belastung für die Vertragsärzte beigetragen hätte (Urteil des Senats vom 25. Mai 2011 – L 4 KA 9/10). Feste Konturen bekam die Honorarrückforderung erst durch die Vereinbarung mit den Krankenkassen, die in dem Zeitraum – je nach Krankenkassen getrennt – zwischen April 2005 und Januar 2006 abgeschlossen waren. Dem lag eine Schiedsvereinbarung vom 25. Mai 2005 zugrunde. Vorangegangen waren Vorgaben des Bewertungsausschusses von Oktober 2004. Vor Abschluss der Verträge mit den Krankenkassen hatte die Beklagte bereits im Märzheft 2005 des offiziellen Publikationsorgans „Nordlicht“ alle Vertragsärzte über den Stand der Verhandlungen informiert. Diese erfolgte Information ist ausreichend gewesen.

28: Dies gilt umso mehr, als der Honorareinbehalt tatsächlich verhältnismäßig gering gewesen ist. In ständiger Rechtsprechung hat das BSG gefordert, dass ein Honorarbescheid auch dann seine Funktion verliert, einem Vertragsarzt eine hinreichende Kalkulationsgrundlage zu geben, wenn Honorar in erheblichem Umfang zur Disposition steht und zurückgefordert wird. Auch in dem Fall schlägt der Vertrauensschutz des abrechnenden Arztes gegenüber den Belangen der gesamten Ärzteschaft durch. Im Urteil vom 14. Dezember 2005 (a.a.O.) hat das BSG einen Honorareinbehalt bzw. eine –rückforderung von 15 % noch als vertretbar und nicht als gravierenden Honorareinbehalt eingeschätzt. Im Fall der Nachforderung infolge der Neubewertung psychotherapeutischer Leistungen betrug die Honorarrückforderung tatsächlich etwa 0,5 %; angesichts der Tatsache, dass näherungsweise die Hälfte des Nachzahlungsbetrages von den Krankenkassen getragen wurde, hätte die Honorarrückforderung maximal etwa 1 % betragen. Dies ist eine grundsätzlich andere Größenordnung als die vom BSG als zulässig erachtete Honorarrückforderung, selbst unter Berücksichtigung der Tatsache, dass von der Rückforderung 16 Quartale betroffen waren. Der längere Zeitablauf schlägt dadurch nicht in eine quantitativ gravierendere Belastung um. In Fällen eines geringeren Honorareinbehalts oder einer geringeren –rückforderung ist die Hinweis- und Informationspflicht der KV naturgemäß geringer ausgeprägt als im Fall eines gravierenderen Honorareinbehalts. Insgesamt wird die Information der Beklagten den Anforderungen daher gerecht.

29: Die Honorarrückforderung war auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen. Auf der Grundlage der §§ 45 BMV-Ä und 34 EKV-Ä kann sie nach langjährig entwickelter Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 16. Juni 1993, 14a/6 RKa 37/91, SozR 3-2500 § 106 Nr. 19; 12. Dezember 2001, a.a.O.; 28. März 2007, B 6 KA 26/06 R, MedR 2008, 100) nur im Rahmen eines Zeitfensters von vier Jahren vorgenommen werden. Dies erfordert der verfassungsrechtlich überlagerte Vertrauens- und Rechtsschutz des betroffenen Arztes angesichts der Tatsache, dass Honorarbescheide oder Honorarberechnungen keiner Verjährung unterliegen. Da die Frist eingehalten ist – siehe unten -, kann dahinstehen, ob nach ihrem Ablauf auf der Grundlage der allgemeinen Regelung des § 45 SGB X ein Honorareinbehalt möglich wäre. Die erste Rückzahlungsaufforderung der Beklagten datiert vom 2. Mai 2006. Darauf ist abzustellen, denn die Vierjahresfrist ist eine Vertrauensschutzregelung und angesichts der konkreten Rückzahlungsaufforderung konnten die Vertragsärzte mit dem Schreiben vom 2. Mai 2006 keinen Vertrauensschutz mehr in Anspruch nehmen. Entgegen der Auffassung der Klägerin war ein Vierjahreszeitraum zu diesem Zeitpunkt lediglich bis zum Quartal III/01 abgelaufen; die Honorarbescheide für das Quartal IV/01 ergingen am 15. Mai 2002. Der Ablauf der Frist kann grundsätzlich gehemmt sein (BSG, Urteil vom 6. September 2006, B 6 KA 40/05 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 15). Dies folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) über die Unterbrechung bzw. Hemmung der Verjährung. Nach dieser Vorschrift in der ab 1. Januar 2002 maßgeblichen Fassung gelten für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des BGB sinngemäß. Das BSG hat diese Regelung jedoch auch auf Quartale abgestellt, die vor dieser Gesetzesfassung lagen (Quartale I/96 ff.). Nach § 209 BGB bedeutet die Hemmung der Verjährung, dass der Zeitraum, während dessen die Verjährung gehemmt ist, nicht in die Verjährungsfrist eingerechnet wird. Allerdings hatte das BSG in dem vorgenannten Urteil als Hemmungstatbestand den Erlass eines Verwaltungsakts genannt; dies hindert jedoch nicht, bereits das Schreiben vom 2. Mai 2006 als maßgeblich zu erachten, da dies zwar kein Formalbescheid, aber eine materielle Entscheidung im Sinne des § 31 SGB X gewesen ist. Das BSG (Urteil vom 27. April 2005, B 6 KA 46/04 B, juris) hat hierzu auf § 203 BGB zurückgegriffen, nach dem eine Verjährung gehemmt ist, wenn zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände schweben, und diese Regelung auch dann angewandt, wenn ein Schiedsverfahren über die Höhe der Gesamtvergütung, an dem die Krankenkasse und die KV beteiligt waren, lief. Diese Anwendung der Regel über die Ablaufhemmung erschließt sich zwar erst in einer erweiternden Auslegung des § 205 BGB; legt man die Rechtsprechung des BSG jedoch zugrunde, so ist hier darauf abzustellen, dass zwischen der Beklagten und den Krankenkassen Verhandlungen über die Beteiligung der Kassen an den Honorarnachzahlungen für die psychotherapeutischen Leistungen schwebten, die jedenfalls nach dem BSG-Urteil vom 28. Januar 2004 abgeschlossen gewesen sein müssen. Dies bedeutet, dass die Vierjahresfrist eingehalten ist. Das BSG hat seine vorgenannte Rechtsprechung mit Urteil vom 28. März 2007 (B 6 KA 22/06 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, juris) bestätigt. Der Senat schließt sich dieser ihr an. Dies hat zum Ergebnis, dass die Frist gewahrt ist. Das gilt ferner unabhängig vom vorher Gesagten auch deshalb, da die Frist erst dann zu laufen beginnt, wenn feststeht, welche Gesamtvergütung für die Verteilung zur Verfügung steht (BSG, 27. April 2005, B 6 KA 46/04 B, juris). Hier lag der Zeitpunkt der bekannten, von der Beklagten zu tragenden Nachvergütung an die Psychotherapeuten, die das zur Verfügung stehende Honorarvolumen prägte, erst im Abschluss der Verhandlungen mit den Krankenkassen.

30: Insgesamt war daher dem Grunde nach die Voraussetzung für eine nachträgliche Änderung und Honorarrückforderung für die voranliegenden Quartale gegeben. Anders als das Sozialgericht kommt der Senat darüber hinaus zu dem Ergebnis, dass auch die Durchführung der Honorarrückforderung rechtmäßig erfolgte. Denn die Belastung der einzelnen Ärzte war systemgerecht. Daran ändert sich auch nichts dadurch, dass – wie zu unterstellen ist – in der Arztgruppe der Pathologen der Kostenanteil gegenüber anderen Arztgruppen unverhältnismäßig hoch ist und bei der Höhe des Belastungsbetrages der einzelnen Ärzte dieser Kostenanteil mit eingeflossen ist.

31: Die Beklagte ist bei der Berechnung der Belastung der einzelnen Vertragsärzte in der Weise vorgegangen, dass sie in einem ersten Schritt den gesamten nach den mit den Krankenkassen getroffenen Vereinbarungen verbliebenen Honorarnachzahlungsbetrag allein auf die Fachärzte verteilt hat. Diese Aufteilung war sachgerecht und resultiert aus der Regelung des § 85 Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V). Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte, und zwar in der vertragsärztlichen Versorgung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung im Sinne des § 73 SGB V. Dies bedeutet, dass die Honorarvolumina für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung, zu der auch die psychotherapeutischen Leistungen zählen, voneinander getrennt sind. Veränderungen innerhalb der einzelnen Arztgruppen sind folglich nur im Rahmen dieser getrennten Bereiche, aber nicht bereichsübergreifend vorzunehmen. Mehrbelastungen, die durch Honorarnachforderungen einer Arztgruppe entstanden, sind folglich durch die Honorarmindereinnahmen anderer Arztgruppen desselben Honorarbereichs auszugleichen, nicht aber zwischen den Honorarbereichen. In einem zweiten Schritt hat die Beklagte die Honorarbelastung der einzelnen Facharztbereiche entsprechend ihrem auf die Gruppe fallenden Honorarkontingent vorgenommen. Auch diese Aufteilung war sachgerecht, denn sie entspricht dem zu der Zeit bestehenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bzw. Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Beklagten. Diese sahen für die einzelnen Facharztgruppen – darunter auch die der Pathologen - getrennte Honorarkontingente vor (vgl. HVM für die Quartale I und II/05, § 12.3.2a). Eine derartige Aufteilung des Honorarvolumens auf einzelne Honorarkontingente für die jeweiligen Fachgruppen ist rechtmäßig (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 12). Insbesondere bewegt sich eine derartige Aufteilung des Honorarvolumens auf die einzelnen Facharztgruppen im Rahmen des Gestaltungsspielraums, den eine KV bei der Ausformung des HVM hat (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003, B 6 KA 54/02 R, BSGE 92, 10).

32: Im Falle einer Minderung des Honorarvolumens muss sich diese Aufteilung der Honorarsumme auf die einzelnen Fachgruppen mit ihren zugeteilten Honorarkontingenten notwendig in gleicher Weise abbilden. Denn wenn sich die Summe des zu verteilenden Honorars für eine Arztgruppe dadurch nachträglich reduziert, dass für eine andere Arztgruppe – hier durch die erfolgte Rechtsprechung des BSG für die psychiatrischen Gesprächsleistungen – ein höheres Honorarkontingent gebildet werden muss, hat dies den gleichen Effekt wie ein von vornherein um den entsprechenden Betrag vermindertes Honorarvolumen (Honorartopf) für eine jede betroffene Arztgruppe. Der Kostenfaktor, der im Fall der Pathologen – wie auch im Fall anderer einzelner Arztgruppen – gegenüber der Gesamtheit der Fachärzte verhältnismäßig hoch sein mag – dies lässt der Senat unüberprüft, da es nicht entscheidungserheblich ist -, kann dabei keine gesonderte Berücksichtigung finden. Denn auch bei der Ausgestaltung oder Erweiterung des Honorarkontingents für die Fachgruppe der Pathologen wird nicht der Kostenanteil vorweg zugrunde gelegt und darauf ein „reiner“ Honoraranteil für die pathologischen Arzt-Leistungen veranschlagt, sondern das gesamte Honorarkontingent der Facharztgruppe wird wie bei allen Facharztgruppen auch kontinuierlich weiter entwickelt. Mit dem Begriff „kontingentrelevant“ hat die Beklagte verdeutlicht, dass die spezifischen Kosten einer jeden Arztgruppe nicht vorweg wie allgemeine Kosten zu vergüten, sondern dass sie integraler Bestandteil des Honorarkontingents der Arztgruppe sind. Die Kostenstruktur fließt damit in den „Honorartopf“ ein. Zwar sieht § 3 Ziffer 1 b), 3. Spiegelstrich des HVM eine Vorwegvergütung aus der Gesamtvergütung für Wegegebühren, Kostenerstattungen und Laborkosten vor. Hierbei handelt es sich jedoch um die allgemeinen Kosten, insbesondere Laborkosten, die der Praxisbetrieb eines jeden Arztes mit sich bringt, nicht aber um die mit der Erbringung der Leistung in unmittelbarem Zusammenhang stehenden, nicht gesondert abrechenbaren und im Regelwerk des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes bereits berücksichtigten Kosten, die die Pathologen – wie vom Kläger vorgetragen - überdurchschnittlich hoch belasten. Nur dann, wenn grundsätzliche Verschiebungen oder Verwerfungen innerhalb der Honorar-/Kostenstruktur im Rahmen des Honorarkontingents einer Fachgruppe auftreten, können Neuformungen der Honorarkontingente denkbar sein. Derartige grundsätzlichen Verwerfungen sind bei einer Honorarbelastung von 0,5 % jedoch nicht zu gewärtigen. Der Senat kann dahinstehen lassen, ob die Beklagte darüber hinaus verpflichtet gewesen wäre, innerhalb einer jeden Arztgruppe den Kostenfaktor bei der Rückbelastung zu berücksichtigen, denn der Kläger hat nichts dafür vorgetragen, dass die Kostenstruktur seiner Praxis gegenüber der Fachgruppe unverschuldet überdurchschnittlich ungünstig angelegt sei. Ohne nähere Anhaltspunkte konnte der Senat daher nicht ersehen, unter welchem Gesichtspunkt facharztgruppenintern Ausgleiche der Kostenstruktur vorzunehmen waren. Dies gilt angesichts der Belastung mit 0,5 v.H. des Honorarvolumens umso mehr.

33: Nach alledem kommt der Senat zu dem Ergebnis, dass die Belastung mit der Honorarrückforderung gegenüber dem Kläger dem Grunde und auch der Höhe nach rechtmäßig gewesen ist. Rechnerische Fehler der Nachbelastung macht der Kläger nicht geltend und sind für den Senat nicht erkennbar. Dies gilt insbesondere für die Aufteilung des Rückforderungsbetrages für die ehemalige Gemeinschaftspraxis auf die damaligen Praxispartner.

34: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

35: Im Hinblick auf die Frage der ausreichenden Information und der Berücksichtigung des Kostenanteils der Laborärzte hat der Senat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zugelassen.

36: Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 203 Hemmung der Verjährung bei Verhandlungen

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2010 - B 6 KA 7/09 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Rückforderung vertragsärztlichen Honorars für die Quartale IV/1996 bis I/2001.

2: Der Kläger nahm bis zum 30.6.2004 als Radiologe an der vertragsärztlichen Versorgung in S. teil. Zunächst - ab 1.7.1989 bis zum 30.9.1996 - führte er eine Gemeinschaftspraxis mit Dr. B., welcher auf seine Zulassung zum 30.9.1996 verzichtete. Unter dem 17.7.1996 schloss der Kläger mit dem Arzt für Radiologische Diagnostik und für Strahlentherapie Dr. H. sowie dem Arzt für Radiologische Diagnostik Dr. M. einen "Gesellschaftsvertrag über die Errichtung einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis". Danach war vorgesehen, dass Dr. B. nach seinem Ausscheiden seine Geschäftsanteile an Dres. H. und M. verkaufen und diese an seiner Stelle in die Gemeinschaftspraxis eintreten sollten. Als Hauptsitz der Gemeinschaftspraxis wurde S. bestimmt; weitere Praxisteile sollten in V. und im Krankenhaus W. betrieben werden. An Gewinnen und Verlusten sowie am Anlagevermögen waren der Kläger zu ½, die beiden anderen Ärzte zu je ¼ beteiligt. Zum geschäftsführenden Gesellschafter wurde der Kläger bestimmt. Gemäß "Gesellschafterbeschluss" vom 17.7.1996 war die Aufnahme eines weiteren Partners - "voraussichtlich" des zu 2. beigeladenen Dr. Ph. - vorgesehen (Nr 16a des Beschlusses). Der vierte Partner sollte sich gemäß Ziff 18a des Beschlusses "KV-rechtlich im Außenverhältnis ab 1.10.1996 niederlassen, und zwar offiziell in Gemeinschaftspraxis mit Dr. P. "; mit ihm sollte ein "Probejahr (freie Mitarbeit)" vereinbart werden (Nr 18b).

3: Am 30.7.1996 schlossen die "Gemeinschaftspraxis" Dres. P., H. und M. sowie der Beigeladene zu 2. sodann einen sogenannten Kooperationsvertrag. Dieser beinhaltete im Wesentlichen, dass der Beigeladene zu 2. ab dem 1.10.1996 bis zum Ablauf einer Probezeit als "freier Mitarbeiter" der "Gemeinschaftspraxis" tätig werden sollte. Nach beiderseits befriedigendem Ablauf der Probezeit sollte der Mitarbeiter am 1.10.1997 "partnerschaftlich eingebunden werden, und zwar bei Herstellung paritätischer Gesellschaftsanteile" (Ziff 6a der Präambel des Vertrages). Auf ein Mitarbeiterverhältnis waren auch die Detailregelungen (Zahlung eines Festgehalts ua) ausgerichtet. Ein "ggf. dem Zulassungsausschuss vorzulegender Vertrag" sollte zwischen den Vertragsparteien keine eigene Rechtswirkung entfalten (Ziff 2c der Präambel). Nach Ziff 6b der Präambel sollte der Mitarbeiter "im Außenverhältnis" den Gemeinschaftspraxis-Anteil des ausscheidenden Partners Dr. B. "erwerben" (Satz 1), aber hieraus keine Rechte herleiten können (Satz 2). Ebenso war bestimmt, dass der Vertragsarztsitz "der Praxis gehört" und bei "Ausscheiden ohne Gemeinschaftspraxis-Eintritt … vom freien Mitarbeiter … unentgeltlich (formal) zu übertragen" ist (Satz 4).

4: Der Beigeladene zu 2. bewarb sich auf den zur Nachbesetzung ausgeschriebenen Vertragsarztsitz von Dr. B. und wurde vom Zulassungsausschuss zum 1.10.1996 als Facharzt für Diagnostische Radiologie für den Vertragsarztsitz S. zugelassen. Zugleich genehmigte der Zulassungsausschuss den Antrag des Klägers sowie des Beigeladenen zu 2. auf Führung einer Gemeinschaftspraxis. Dres. H. und M. erhielten die Genehmigung zum Führen einer Gemeinschaftspraxis in V. Zu der im Kooperationsvertrag vorgesehenen partnerschaftlichen Einbindung des Beigeladenen zu 2. in die durch Dres. P. (Kläger), H. und M. gebildete "Gemeinschaftspraxis" kam es in der Folgezeit nicht. Insbesondere nahm er nach den Feststellungen des LSG im streitgegenständlichen Zeitraum nicht an Gesellschafterversammlungen teil. Unstimmigkeiten zwischen den beteiligten Ärzten führten dazu, dass die zwischen dem Kläger und Dres. H. und M. bestehende Gesellschaft zum 31.12.2001 beendet wurde. Die zu 1. beigeladene "Gemeinschaftspraxis" wurde zum 31.3.2001 beendet.

5: Die Beigeladene zu 1. rechnete als "Gemeinschaftspraxis Dr. P./Dr. Ph." Leistungen ab, die in der Praxis in S. und in einem ausgelagerten, mit einem CT-Gerät ausgestatteten Praxisteil im Kreiskrankenhaus S. erbracht worden waren. In den Quartalen IV/1996 bis I/2001 erhielt sie Honorarzahlungen in einer Gesamthöhe von 4 145 507,66 DM. Mit inhaltlich identischen, sowohl an den Kläger als auch an den Beigeladenen zu 2. adressierten Bescheiden vom 30.11.2001 - dem Kläger am 5.12.2001 zugestellt - hob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarbescheide für die Quartale IV/1996 bis I/2001 auf und forderte die in diesen Quartalen ihres Erachtens zu Unrecht gezahlten Honorare in Höhe von insgesamt 1 785 135,03 DM (von der Beklagten in 880 578,27 Euro umgerechnet) zurück. Beide Ärzte hätten die Genehmigung zur gemeinschaftlichen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch vorsätzlich falsche Angaben über die gesellschaftsrechtliche Beteiligung erlangt. Die Höhe des neu festzusetzenden Honorars des Klägers sei unter Zugrundelegung des Fachgruppendurchschnitts ermittelt worden.

6: Der hiergegen vom Kläger eingelegte Widerspruch blieb erfolglos. Auf Antrag des Klägers hat das LSG mit Beschluss vom 13.8.2002 (L 3 KA 161/02 ER) die aufschiebende Wirkung des Widerspruches insgesamt angeordnet. Auf die Klage des Klägers hat das SG die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufgehoben und dies damit begründet, für die Rechtmäßigkeit der Honorarrückforderung komme es allein auf die eingereichten Sammelerklärungen an. Diese seien jedenfalls im Hinblick auf die Leistungserbringung nicht "falsch" (Urteil vom 13.10.2004).

7: Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Richtigstellungs- und Rückforderungsbescheid sei rechtmäßig, auch wenn er an den Kläger und den Beigeladenen zu 2., nicht jedoch an die zu 1. beigeladene "Gemeinschaftspraxis" gerichtet gewesen sei. Der Bescheid erweise sich auch inhaltlich als rechtmäßig. Eine Abrechnung sei auch dann falsch, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit, in deren Rahmen die Leistungen erbracht worden seien, nicht in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der vertragsärztlichen Versorgung ausgeübt worden sei. Dies gelte auch für den Fall der Leistungserbringung durch eine nur formal bestehende Gemeinschaftspraxis.

8: Für die Rechtmäßigkeit der Honorargewährung komme es nicht nur auf die formelle Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung an, sondern der Vertragsarzt müsse vielmehr auch materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Daher sei die Beklagte berechtigt, im Falle eines Gestaltungsmissbrauchs der Rechtsformen vertragsärztlicher Kooperation die Honorarabrechnungen der beteiligten Ärzte sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Dies gelte auch für Fälle, in denen nach außen hin eine Gemeinschaftspraxis mit entsprechender Genehmigung des Zulassungsausschusses betrieben worden sei, die Genehmigung aber nicht hätte erteilt werden dürfen oder hätte widerrufen werden müssen, weil eine gemeinschaftliche Berufsausübung nie gewollt gewesen oder später nicht mehr realisiert worden sei. Dieser Fall sei vorliegend gegeben, denn die Beigeladene zu 1. sei ungeachtet ihrer formellen Genehmigung keine Gemeinschaftspraxis gewesen, weil der Beigeladene zu 2. tatsächlich als angestellter Arzt tätig geworden sei.

9: Unverzichtbar für die Annahme einer Tätigkeit in "freier Praxis" sei, dass dem Gesellschafter Mitgliedschaftsrechte in Form von Mitwirkungsrechten, insbesondere Stimmrechten, durch den Gesellschaftsvertrag eingeräumt würden, weil ansonsten nicht angenommen werden könne, dass der Arzt den Einsatz der der Praxis zugeordneten sachlichen und persönlichen Mittel selbst bestimme. Dem Beigeladenen zu 2. seien weder nach Vertragslage noch tatsächlich Mitwirkungsmöglichkeiten an den zentralen, die Struktur der Praxis in S. bestimmenden Entscheidungen eingeräumt worden. Hierüber hätten allein der Kläger und die Dres. H. und M. in ihrer Eigenschaft als Gesellschafter der GbR, die die wirkliche Trägerin der Praxis in S. und V. gewesen sei, befunden. Der Beigeladene zu 2. sei nie in die Gesellschaft aufgenommen worden und habe insbesondere an keiner Gesellschafterversammlung teilgenommen. Dass er bei seiner Arbeit in der CT-Außenstelle selbstständig habe arbeiten können, ändere daran nichts, da die GbR über die Rechtsmacht verfügt habe, sich im Konfliktfall gegen den Beigeladenen zu 2. durchzusetzen. Dieser sei zudem weder an Gewinnen noch Verlusten der Praxis beteiligt gewesen, sondern habe ein festes Gehalt bezogen. Auch eine Beteiligung am Vermögen der Gemeinschaftspraxis habe zu keiner Zeit vorgelegen.

10: Die Beklagte habe die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen in Anknüpfung an die in den strittigen Quartalen unrichtigen Sammelerklärungen durchführen dürfen. Den Kläger treffe auch ein Verschulden, zumindest im Sinne grober Fahrlässigkeit. Er habe aufgrund der Verträge wissen müssen, dass der Beigeladene zu 2. in Wirklichkeit nur die Stellung eines unselbstständig tätigen Assistenten inne gehabt habe. Bei der Neufestsetzung des Honorars sei die Beklagte in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass die vom Beigeladenen zu 2. erarbeiteten Honorare zu Unrecht ausgezahlt worden seien. Die Schätzung der verbleibenden Honorare anhand der durchschnittlichen Einnahmen einer radiologischen Einzelpraxis bewege sich im Rahmen der höchstrichterlichen Rechtsprechung (Urteil vom 17.12.2008, MedR 2009, 497 = GesR 2009, 206).

11: Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Honorarforderungen stellten keine ausreichende Rechtsgrundlage für die streitbefangene Honorarrückforderung dar, da die abgerechneten Leistungen entsprechend den Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen erbracht und abgerechnet worden seien. Die Beklagte mache vielmehr einen vermeintlichen "sonstigen Schaden" geltend. Der Anwendung der Regelungen über die sachlich-rechnerische Richtigstellung stehe im Übrigen die Drittbindungswirkung der ihm - dem Kläger - und dem Beigeladenen zu 2. erteilten Gemeinschaftspraxis-Genehmigung entgegen. Diese Genehmigung habe statusbegründenden Charakter. Die Kompetenz der Zulassungsgremien sei abschließend und lückenlos; auch die Beklagte sei an deren Entscheidung gebunden. Diese Kompetenzverteilung und die daraus resultierende Drittbindungswirkung könne die Beklagte nicht dadurch umgehen, dass sie einseitig im Wege der Aufhebung erteilter Honorarbescheide ihre Ansicht durchzusetzen versuche.

12: Selbst wenn man unterstelle, dass der Vertrag über die Gemeinschaftspraxis vertragsarztrechtlich bedenklich sei, könne ihm - dem Kläger - als juristischem Laien, der einen solchen Vertrag unter fachlicher Beratung durch einen bundesweit anerkannten Spezialisten auf dem Gebiet des Vertragsarztrechts abgeschlossen habe, nicht der Vorwurf des Rechtsmissbrauchs gemacht werden. Die Frage der fehlerhaften Vertragsgestaltung sei erst in das Blickfeld der Beklagten gerückt, nachdem gegen den beratenden Rechtsanwalt ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet worden sei, das mit einer Verurteilung geendet habe. Der Vertrag sei von ihm - dem Kläger - freiwillig vorgelegt worden; nur dadurch habe die Beklagte Kenntnis von diesem erhalten. Dies spreche gegen die ihm unterstellte Absicht der Irreführung.

13: Im Übrigen sei der Beigeladene zu 2. in "freier Praxis" tätig gewesen; er habe den ausgelagerten Praxisteil am Krankenhaus S. selbstständig und eigenverantwortlich geführt. Der Kooperationsvertrag stehe den Anforderungen einer Tätigkeit in "freier Praxis" nicht entgegen. Der Beigeladene zu 2. habe seine Tätigkeit frei und eigenverantwortlich ausgeübt, habe Beginn, Dauer und Ende seiner Tätigkeit frei bestimmt und über den Einsatz des nichtärztlichen Personals verfügt. Unzutreffend sei auch, dass der Beigeladene zu 2. an keiner Gesellschafterversammlung teilgenommen habe. Unabhängig davon hätte das LSG den Beteiligten einen Hinweis darauf geben müssen, dass es seine Entscheidung wesentlich auf die Feststellung stützen wolle, dass sich aus den Protokollen der Gesellschafterversammlungen eine Mitwirkung des Beigeladenen zu 2. nicht ergebe. Das LSG habe dies jedoch nicht getan und so den Beteiligten keine Möglichkeit gegeben, diesbezüglich Beweis anzutreten. Das Fehlen einer Beteiligung am Gesellschaftsvermögen vermöge ebenso wenig wie eine feste Gewinnbeteiligung und der Ausschluss einer Verlustbeteiligung die wirtschaftliche Unabhängigkeit des Arztes zu gefährden. Eine unterschiedliche Ausgestaltung der Rechte der Gesellschafter sei jedenfalls für eine Übergangszeit des "Kennenlernens" von in der Regel drei Jahren - aber auch darüber hinaus - zulässig.

14: Wie das BVerfG entschieden habe, sei der Begriff des "freien Berufes" ein soziologischer Begriff und kein eindeutiger Rechtsbegriff, aus dem präzise normative Wirkungen abgeleitet werden könnten. Es obliege dem Gesetzgeber, die Merkmale eines "freien" Berufs im Einzelnen festzulegen und damit das Berufsbild zu fixieren. Die Unbestimmtheit des § 32 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lasse eine Auslegung, die konkrete Anforderungen an die Vertragsgestaltung stelle, um so weniger zu, als die Regelung damit in die Nähe einer Berufszugangsregelung gerückt werde. Schließlich verstoße § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der Auslegung des LSG gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG, wenn sich Partner einer Gemeinschaftspraxis einem drohenden Honorarregress bereits dadurch entziehen könnten, dass sie ihre internen vertraglichen Regelungen geheim hielten. Schließlich scheide, da der angefochtene Bescheid dem Kläger am 5.12.2001 zugestellt worden sei, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung von Quartalsbescheiden, die vor dem 5.12.1997 ergangen seien, aus.

15: Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 17.12.2008 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Hannover vom 13.10.2004 zurückzuweisen.

16: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

17: Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend. Insbesondere stehe der sachlich-rechnerischen Richtigstellung keine "Drittbindungswirkung" durch die vom Zulassungsausschuss erteilte Gemeinschaftspraxisgenehmigung entgegen. Denn die angefochtenen Bescheide hätten keinen Einfluss auf den Zulassungsstatus des Klägers. Sie - die Beklagte - sei berechtigt, das Honorar einer Scheingemeinschaftspraxis in der Weise zu reduzieren, dass die einzelnen Ärzte so behandelt würden, als wären sie in einer Einzelpraxis tätig gewesen. Es liege ein offenkundiger Rechtsmissbrauch vor, wenn bereits in der Präambel des Kooperationsvertrages bestimmt werde, dass ein ggf dem Zulassungsausschuss vorzulegender Vertrag keine Bindungswirkung entfalten werde. Die behauptete gleichberechtigte Mitwirkung des Beigeladenen zu 2. an Entscheidungen werde durch die vorliegenden Unterlagen widerlegt. Dessen Befragung vor dem LSG habe ergeben, dass er noch nicht einmal Kenntnis gehabt habe, wann die regulären Gesellschafterversammlungen stattgefunden hätten. Für Fälle von Abrechnungsbetrug gelte die vierjährige Verjährungsfrist nicht.

18: Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Entscheidungsgründe

19: Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat seine Klage zu Recht unter Aufhebung des Urteils des SG abgewiesen. Die Beklagte hat die der Beigeladenen zu 1. erteilten Honorarbescheide zu Recht aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung teilweise aufgehoben und von den an ihr beteiligten Ärzten zu viel gezahltes Honorar zurückverlangt. Sie hat den Rückforderungsbetrag auch der Höhe nach zutreffend berechnet.

20: 1. Die Entscheidung des LSG ist verfahrensfehlerfrei zustande gekommen. Soweit der Kläger rügt, das Berufungsgericht habe den Beteiligten einen Hinweis darauf geben müssen, es werde seine Entscheidung wesentlich auf die Feststellung stützen, dass sich aus den Protokollen eine Mitwirkung des Beigeladenen zu 2. an Entscheidungen über "Praxisangelegenheiten" nicht ergebe, macht er einen Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs im Sinne einer Überraschungsentscheidung geltend. Eine Überraschungsentscheidung liegt nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfGE 84, 188, 190; BVerfGE 86, 133, 144 f; BVerfGE 98, 218, 263; zuletzt BVerfG , Beschluss vom 7.10.2009 - 1 BvR 178/09 - juris RdNr 8) wie auch des BSG (BSG SozR 3-4100 § 103 Nr 4 S 23; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 17)dann vor, wenn das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine Wende gibt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht.

21: Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall, denn Art 103 Abs 1 GG begründet keine umfassende Frage-, Aufklärungs- und Informationspflicht des Gerichts (stRspr des BVerfG, vgl BVerfGE 66, 116, 147; BVerfGE 84, 188, 190; BVerfGE 86, 133, 144; BVerfG , Beschluss vom 27.11.2008 - 2 BvR 1012/08 - juris RdNr 6). Prozessbeteiligte - insbesondere anwaltlich vertretene - müssen grundsätzlich von sich aus alle vertretbaren Gesichtspunkte in Betracht ziehen und sich in ihrem Vortrag darauf einstellen (BVerfGE 86, 133, 144 f; BVerfGE 98, 218, 263; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 18 mwN). Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll lediglich verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten (BSG Urteil vom 11.11.2003 - B 2 U 32/02 R - NZS 2004, 660 ff unter Hinweis auf BSG SozR 3-1500 § 153 Nr 1 mwN). Dementsprechend liegt keine unzulässige Überraschungsentscheidung vor, wenn die betroffene Sach- oder Rechtsfrage bereits Gegenstand von Äußerungen der Beteiligten des Verfahrens war, das zu der angegriffenen Entscheidung führte (BVerfG, , Beschluss vom 12.7.2006 - 2 BvR 513/06 - BVerfGK 8, 376). So liegt es auch hier, denn die Frage einer Tätigkeit des Beigeladenen zu 2. in "freier Praxis" - für deren Beantwortung ggf auch eine Beteiligung an Gesellschafterversammlungen Bedeutung haben kann - hat von Beginn des Verfahrens an im Mittelpunkt der rechtlichen Auseinandersetzung gestanden.

22: 2. Die Beklagte hat die allgemeinen Vorgaben für eine Richtigstellung der Abrechnungen der Beigeladenen zu 1. beachtet.

23: a) Rechtsgrundlage der aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung erfolgten Aufhebung der Honorarbewilligungen für die Quartale IV/1996 bis I/2001 sind hier noch § 45 Abs 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw § 34 Abs 4 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä)(für Zeiträume ab 1.1.2004 vgl nunmehr § 106a SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190).

24: Nach diesen im Wesentlichen gleichlautenden Vorschriften hat die KÄV von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse die Befugnis, die von Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen (stRspr, vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 5 RdNr 13). Dies kann auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10 mwN; BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 11). Aus diesen Bestimmungen ergibt sich weiter, dass der Vertragsarzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, erstatten muss (BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7, RdNr 13).

25: b) Der Anwendung dieser bundesmantelvertraglichen Regelungen steht nicht entgegen, dass vorliegend nicht Abrechnungsverstöße im engeren Sinne - etwa der fehlerhafte Absatz von Gebührennummern - in Rede stehen. Zwar geht es bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vor allem um die Auslegung und Anwendung der Gebührenordnungen (s schon BSGE 42, 268, 270 = SozR 2200 § 368n Nr 9, S 21 f), jedoch hat der Senat die entsprechenden bundesmantelvertraglichen Vorschriften in ständiger Rechtsprechung umfassend verstanden.

26: Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertrags(zahn)arztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15; s schon BSG SozR 5557 Nr 5451 Nr 1 S 2). Dies entspricht den Formulierungen in den zu § 106a SGB V erlassenen Richtlinien(vgl § 3 Abs 1 und 2 iVm § 4 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KÄVen und der Krankenkassen, DÄ 2004, A 2555 bzw A 3135; § 5 Abs 1 iVm Abs 3 der Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 106a SGB V, zm 2008, S 111 ff).

27: Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht danach nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 11). Dementsprechend hat der Senat in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zB bei der Abrechnung fachfremder Leistungen (vgl ua BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 1)oder qualitativ mangelhafter Leistungen angewandt, aber auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten (BSG SozR 3-5525 § 32 Nr 1 S 3 f)sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten (BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2), bei der Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3 RdNr 8; s hierzu auch die Nachweise bei BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 11),bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15)und schließlich bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6; zuletzt BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris).

28: Die Beklagte hat die sachlich-rechnerische Richtigstellung daher zu Recht darauf stützen dürfen, dass sich die Beigeladene zu 1. durch die angeblich gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers mit dem Beigeladenen zu 2. vertragsärztliches Honorar verschafft hat, das sie - bzw der Kläger in Einzelpraxis - bei Beachtung der vertragsärztlichen Pflichten nicht hätte erzielen können. Diesen auf pflichtwidriger Verhaltensweise beruhenden Honoraranteil darf die KÄV sachlich-rechnerisch richtig stellen und insoweit bereits ausgezahltes Honorar zurückfordern. Sie ist nicht darauf beschränkt, den Pflichtenverstoß disziplinarisch zu ahnden und/oder auf die Entziehung der Zulassung hinzuwirken (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 12).

29: c) Die Beklagte war auch berechtigt, eine Honorarrückforderung - statt gegenüber der zu 1. beigeladenen "Gemeinschaftspraxis" - gegenüber dem Kläger geltend zu machen.

30: Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist es grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide, die Quartale betreffen, in denen eine Praxis als Gemeinschaftspraxis (jetzt Berufsausübungsgemeinschaft) geführt wurde, nicht an die Gemeinschaftspraxis, sondern nur an einen der Partner gerichtet wurden (vgl BSGE 89, 90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6). Die Partner einer Gemeinschaftspraxis können jeder für sich in Anspruch genommen werden (BSGE 89, 90, 92 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 5; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16).

31: Zum anderen rechtfertigt sich der an den Kläger gerichtete Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid auch dadurch, dass eine Gemeinschaftspraxis lediglich pro forma bestand. Weil dies materiell-rechtlich die Zusammenarbeit zweier in "freier Praxis" tätiger Ärzte voraussetzt, der Beigeladene zu 2. jedoch in Wirklichkeit lediglich als Angestellter des Klägers (bzw der "Gesellschaft") tätig war (s dazu unter 3. b cc), war der Kläger somit tatsächlich in Einzelpraxis tätig. Die Beklagte ist - jedenfalls in Bezug auf die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - nicht an lediglich formal bestehende, materiell-rechtlich jedoch rechtswidrige Statusentscheidungen gebunden (s unter 3. c). "Vertragspartner" der Beklagten war daher der Kläger, so dass auch die Rückabwicklung im Verhältnis Kläger-Beklagte zu erfolgen hat.

32: 3. Die Beklagte war auch in der Sache berechtigt, die Abrechnungen der "Gemeinschaftspraxis" für die streitgegenständlichen Quartale richtig zu stellen. Denn die "Gemeinschaftspraxis", der (auch) der Kläger angehörte, hat in dieser Zeit Leistungen abgerechnet, die im Widerspruch zu bindenden Vorgaben des Vertragsarztrechts erbracht wurden. Die vom Zulassungsausschuss genehmigte, aus ihm und dem zu 2. beigeladenen Arzt Dr. Ph. bestehende Gemeinschaftspraxis existierte tatsächlich nicht. Dr. Ph. war lediglich als Angestellter des Klägers tätig, und die Genehmigung zur Beschäftigung eines angestellten Arztes hatte die Beklagte nicht erteilt.

33: Die vertraglich zwischen dem Kläger und dem Beigeladenen zu 2. vereinbarte Kooperation erfüllte die Voraussetzungen des § 33 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV nicht, weil der zu 2. beigeladene Dr. Ph. nicht in freier Praxis im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV tätig war. Über die berufliche und persönliche Selbstständigkeit, die für die Ausübung der Tätigkeit des Vertragsarztes in "freier Praxis" erforderlich ist, verfügte Dr. Ph. zu keinem Zeitpunkt. Dieser Arzt trug nach den Vereinbarungen zwischen ihm und dem Kläger das wirtschaftliche Risiko der Praxis nicht mit und war in keiner Weise am Wert der Praxis beteiligt, die durch seine Tätigkeit mit geschaffen wurde. Jedenfalls soweit beides explizit ausgeschlossen ist, wird die ärztliche Tätigkeit nicht mehr in freier Praxis ausgeübt.

34: a) Nach § 33 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit zulässig unter allen zugelassenen Leistungserbringern. Das setzt die (auch materiell rechtmäßige) Zulassung eines jeden einzelnen Mitglieds der Gemeinschaftspraxis voraus (vgl Engelmann, ZMGR 2004, 3, 10). Schon hieran fehlt es. Denn der Beigeladene zu 2. war - wie das LSG zutreffend festgestellt hat - bereits nicht als Arzt in freier Praxis, sondern tatsächlich als "freier Mitarbeiter" tätig. Da das Vertragsarztrecht den Typus des "freien Mitarbeiters" nicht kennt, ist der Beigeladene zu 2. vertragsarztrechtlich als "angestellter Arzt" bzw als "Assistent" zu qualifizieren. Derartige Tätigkeiten sind nur mit entsprechender Genehmigung zulässig; daran fehlte es jedoch.

35: b) Nach § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV hat der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in "freier Praxis" auszuüben. Dies war dem Beigeladenen zu 2. gesellschaftsvertraglich nicht möglich, und er hat es auch tatsächlich nicht getan.

36: aa) Der Begriff der "freien Praxis" ist nicht zu unbestimmt, um hieraus Anforderungen an die vertragsärztliche Tätigkeit abzuleiten. Dem steht auch nicht die Aussage des BVerfG entgegen, dass der (vergleichbare) Begriff "freier Beruf" kein eindeutiger Rechtsbegriff, sondern ein soziologischer Begriff sei, der aus einer bestimmten gesellschaftlichen Situation erwachsen sei und aus dem sich keine präzise normative Wirkungen ableiten ließen (BVerfGE 10, 354, 364). Abgesehen davon, dass das BVerfG diese Aussagen getätigt hat, um der (gegenteiligen) Auffassung entgegenzutreten, dieser Begriff beinhalte einen spezifischen, gesteigerten Gehalt an Freiheit (vgl BVerfG aaO), unterscheidet sich die Situation vornehmlich dadurch, dass der ähnliche Begriff der "freien Praxis" vorliegend nicht im allgemeinen - "soziologischen" - Sinne gebraucht wird, sondern durch die Regelungen in § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV wie auch in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V ("nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes …") normativen Gehalt bekommen hat. Darüber hinaus ist der Begriff der "freien Praxis" durch zahlreiche Entscheidungen des BSG weiter konkretisiert worden (s unter 3. b bb).

37: Im Übrigen hat auch das BVerfG in verschiedenen Entscheidungen den Kerngehalt dieses Begriffes dahingehend umschrieben, dass der Arztberuf durch ein hohes Maß an eigener Verantwortlichkeit und eigenem Risiko in wirtschaftlicher Beziehung charakterisiert sei (BVerfGE 9, 338, 351). Das Berufsbild der freiberuflich Tätigen trage im Ganzen den "unternehmerischen Zug", der auf Selbstverantwortung, individuelle Unabhängigkeit und eigenes wirtschaftliches Risiko gegründet sei (BVerfGE 10, 354, 369). Der frei praktizierende Arzt habe die freie Verfügung über die eigene Arbeitskraft, könne insbesondere seine Arbeitszeit frei einteilen, er trage aber auch das volle wirtschaftliche Berufsrisiko (BVerfGE 16, 286, 294). Mithin wird eine Tätigkeit in "freier Praxis" unzweifelhaft durch die Merkmale individuelle Unabhängigkeit und Tragung des wirtschaftlichen Risikos konkretisiert.

38: bb) Was für eine Tätigkeit persönlich in freier Praxis im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV - im Gegensatz zu einem Angestelltenverhältnis im Sinne des § 32b Ärzte-ZV - erforderlich ist, hat das BSG in seinen Urteilen vom 16.3.1973 (BSGE 35, 247 = SozR Nr 1 zu § 5 EKV-Ärzte = NJW 1973, 1435), vom 16.7.2003 (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2)und vom 28.11.2007 (BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3)vorgezeichnet. Das Merkmal erfordert mehr, als nach den §§ 705 ff BGB für die Stellung als Gesellschafter erforderlich ist. Die vertragsärztliche Tätigkeit muss in beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gesichert sein; erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen (BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 26, anknüpfend an BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2; vgl auch BSGE 91, 164 RdNr 17, 18 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 RdNr 16, 17; - jeweils betreffend Gemeinschaftspraxis). Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung ärztlicher Tätigkeit gehört es, dass der Arzt ein wirtschaftliches Risiko trägt, insoweit es maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt (BSGE 35, 247, 252 = SozR Nr 1 zu § 5 EKV-Ärzte = NJW 1973, 1435, 1437 - betreffend Facharzt für Laboratoriumsmedizin). Zudem muss der Arzt die Befugnis haben, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken (BSGE 35, 247, 250 = NJW 1973, 1435, 1436; BSGE 76, 59, 64 = SozR 3-5520 § 20 Nr 1 S 7; BSGE 80, 130, 132 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 2 S 13).

39: Somit beinhaltet die Tätigkeit in "freier Praxis" zum einen eine wirtschaftliche Komponente - die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis - und zum anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht.

40: Für das Maß an Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit, das einem Arzt bei der von ihm bei seinem Antrag auf Zulassung geplanten und dann ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit verbleibt, können zivilrechtliche Vereinbarungen, die er bezogen auf die Arztpraxis getroffen hat, Bedeutung haben. Dies gilt nicht nur für Gemeinschaftspraxen (hierzu s BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 25 f), sondern auch in anderen Fällen, etwa dann, wenn einem Arzt die Praxisräume und -ausstattung von einem anderen zur Verfügung gestellt werden und dieser sich erhebliche Einflussmöglichkeiten auf die Praxisausstattung und den Praxisbetrieb vorbehält. In solchen Fällen ist es Aufgabe der Zulassungsgremien, aber ggf auch der Sozialgerichte und der KÄVen, die zivilrechtlichen Verhältnisse in die Überprüfung einzubeziehen (hierzu zuletzt BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 26 mwN).

41: cc) Die dargestellten Voraussetzungen einer Tätigkeit in "freier Praxis" waren im Falle des Beigeladenen zu 2. schon nicht gegeben, als er zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Sie sind angesichts der gescheiterten Aufnahme in die "Gesellschaft" ebenso wenig während seiner anschließenden Tätigkeit eingetreten. Der Beigeladene zu 2. trug nämlich zu keinem Zeitpunkt ein erkennbares wirtschaftliches Risiko (1) und war an der Verwertung des von ihm erarbeiteten Praxiswerts nicht beteiligt (2). Ob er darüber hinaus auch in seiner Dispositionsfreiheit eingeschränkt war, bedarf keiner abschließenden Entscheidung (3).

42: (1) Das Erfordernis, dass es beim Vertragsarzt "maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängen" muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt (BSGE 35, 247, 252 = SozR Nr 1 zu § 5 EKV-Ärzte = NJW 1973, 1435, 1437), ihn also im positiven wie im negativen Sinne die Chance und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges persönlich treffen müssen, ist der Notwendigkeit geschuldet, den Status des Vertragsarztes von dem Status des angestellten Arztes abzugrenzen. Nur dann ist das Merkmal beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gegeben und liegt nicht ein (verstecktes) Angestelltenverhältnis vor. Dies bedeutet insbesondere, dass der Vertragsarzt nicht wie ein Angestellter nur ein Festgehalt erhalten darf. Vielmehr muss ihm maßgeblich der Ertrag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zugute kommen, ebenso wie ein eventueller Verlust zu seinen Lasten gehen muss. Dieses Erfordernis muss von Anbeginn der vertragsärztlichen Tätigkeit erfüllt sein, kann mithin nicht für die Dauer einer "Probezeit" suspendiert werden.

43: Diese Teilhabe an Gewinn und Verlust der laufenden Praxistätigkeit kann nicht allein auf den Kapitaleinsatz bezogen werden, der bei der ärztlichen Tätigkeit nicht die ausschlaggebende Rolle spielt, wie der Senat bereits in einer früheren Entscheidung (Urteil vom 16.3.1973 - BSGE 35, 247, 252 = SozR Nr 1 zu § 5 EKV-Ärzte = NJW 1973, 1435, 1436 f ) ausgeführt hat. Fehlender wirtschaftlicher Erfolg einer Praxis wirkt sich im Übrigen vor allem in Gestalt einer Reduzierung des sogenannten Unternehmerlohns aus, weil die laufenden Praxiskosten nicht sogleich einem Umsatzrückgang angepasst werden können, und kann auch zum Auflaufen von Verbindlichkeiten führen. Ob im Übrigen die Gewichtung von Kapitaleinsatz und persönlicher Arbeitskraft des Arztes, die im Urteil vom 16.3.1973 zum Ausdruck kommt, heute im Zuge der Veränderungen der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Tätigkeit anders vorgenommen werden müsste, bedarf hier keiner Entscheidung.

44: Diese Voraussetzungen lagen, wie vom LSG zutreffend festgestellt, nicht vor:
Nach dem - die Rahmenbedingungen für das Tätigwerden des Beigeladenen zu 2. in der "Gemeinschaftspraxis" regelnden - Kooperationsvertrag sollte der Beigeladene zu 2. kein wirtschaftliches Risiko tragen (Ziff 2a und b der Präambel zum Kooperationsvertrag); gemäß § 4 des Vertrages erhielt er ein Festgehalt("regelmäßige Vergütung pro Arbeitswoche"). Die "Abrechnung von Privat- und Kassenpatienten" oblag allein "den Praxisinhabern" (§ 5 Abs 1 des Vertrages); zudem war der Beigeladene zu 2. "im Innenverhältnis" von allen Honorarkürzungs- und Regressansprüchen freigestellt (§ 2 Abs 6 des Vertrages). Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese - eine "Mitunternehmerschaft" des Beigeladenen zu 2. in Bezug auf die Einkünfte ausschließenden - Regelungen in der Folgezeit nicht mehr gegolten haben. Denn zu dessen avisierten Eintritt in die von Dres. P., H. und M. gebildete Gesellschaft ist es unzweifelhaft nicht gekommen, wie der Kläger in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG bestätigt hat. Der Beigeladene zu 2. hat bekräftigt, dass es bis 2001 bei den im Vertrag vereinbarten Zahlungen geblieben sei und er auch in der Folgezeit ein Festgehalt erhalten habe. Die im Schrifttum erörterte Frage, ob die Zahlung eines Festgewinnanteils für die Annahme einer Tätigkeit in "eigener Praxis" ausreichen kann (s hierzu Gummert/Meier, MedR 2007, 1, 4 f), stellt sich vorliegend nicht, da der Beigeladene zu 2. gerade keine gewinnbezogenen Zahlungen erhalten hat.

45: Auch wenn die für bzw gegen eine Tätigkeit in "freier Praxis" sprechenden Gesichtspunkte grundsätzlich in ihrer Gesamtheit in die Abwägung einzubeziehen sind, stellt der Umstand, dass sich die Einkommenssituation des Beigeladenen zu 2. nicht von der eines "freien Mitarbeiters" bzw der eines Angestellten unterschied, ein so wesentliches Indiz gegen eine selbstständige Tätigkeit in "freier Praxis" dar, dass bereits aus diesem Grunde die Entscheidung des LSG zu bestätigen ist. Daher kann es dahingestellt bleiben, ob der Beigeladene zu 2. im Übrigen Einfluss auf die Führung der - letztlich auch die "Gemeinschaftspraxis" beherrschenden, vom Kläger sowie Dres. H. und M. gebildeten - "Gesellschaft" hatte.

46: Da es bereits an jeglicher Tragung eines wirtschaftlichen Risikos fehlt, kann vorliegend dahingestellt bleiben, ob im Falle von Gemeinschaftspraxen (bzw Berufsausübungsgemeinschaften) jeder Partner auch substantiell am Gesellschaftsvermögen beteiligt werden muss (s hierzu die Nachweise bei Gummert/Meier, MedR 2007, 1, 6 f mit Fn 57 bis 60) oder ob - ggf auch nur für eine Übergangsfrist - auch eine sogenannte "Null-Beteiligung" unschädlich sein kann. Dieser Aspekt könnte lediglich dann Bedeutung haben, wenn die Bewertung des vorrangigen (einkommensbezogenen) Kriteriums der "Tragung des wirtschaftlichen Risikos" keine eindeutige Aussage erlaubt. Allerdings sprechen gewisse Gesichtspunkte dafür, dass eine Beteiligung am Gesellschaftsvermögen nicht ausnahmslos erforderlich ist. Wenn ein Arzt sowohl am wirtschaftlichen Gewinn wie auch an einem etwaigen Verlust beteiligt ist, also das Einkommens-Risiko trägt, muss er nicht auch noch zwingend das weitere (Vermögens-)Risiko tragen. So könnten Gestaltungen zulässig sein, in denen Ärzte (gemeinsam) nicht nur die Praxisräume, sondern auch die komplette Praxisausstattung anmieten, ihr Kapitaleinsatz also gegen Null geht, oder in denen ein alteingesessener Vertragsarzt mit einem jungen Arzt, der in fernerer Zukunft die Praxis übernehmen soll, zunächst eine Gemeinschaftspraxis bildet, in der die gesamte Praxisausstattung dem "Alt-Arzt" gehört.

47: (2) Ein wesentlicher Mangel an ausreichender Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit ergab sich ferner daraus, dass dem Beigeladenen zu 2. bei Beendigung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit keine Chance auf Verwertung des auch von ihm erarbeiteten Praxiswertes blieb. Für die Annahme einer gemeinschaftlichen Berufsausübung im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis ist - unabhängig von der Frage einer Beteiligung der Partner an den Investitionen und Kosten der Praxis - grundsätzlich eine Beteiligung am immateriellen Wert der Praxis (dem sogenannten "Goodwill") erforderlich, da dies Ausfluss der mit einer Tätigkeit in "freier Praxis" verbundenen Chancen ist. Dabei kann die vertragliche Ausgestaltung im Einzelfall unterschiedlich sein (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 14).

48: Zwar sind Einschränkungen des für Einzelpraxen typischen Rechts, im Falle der Aufgabe der Praxistätigkeit über die Verwertung des Praxiswerts - insbesondere durch Ausschreibung des Vertragsarztsitzes in Verbindung mit dem Abschluss eines Vertrages mit dem Praxisnachfolger über einen Kaufpreis in Höhe des Verkehrswertes der Praxis (§ 103 Abs 4 SGB V) - zu verfügen, dann üblich, wenn es sich um eine Gemeinschaftspraxis handelt. Bei ihr sind die Bindungen und Arbeitsteilungen unter den Praxispartnern zu beachten; diese rechtfertigen Beschränkungen der Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit jedes einzelnen Partners. Dabei werden auch die Rechte des Ausscheidenden häufig beschränkt, nämlich zB auf den Anspruch auf Abfindungszahlungen reduziert (s dazu H.-J. Rieger, Verträge zwischen Ärzten in freier Praxis, 8. Aufl 2009: Heidelberger Musterverträge, Heft 41, Teil 2: Kooperationsverträge, Vertrag für Gemeinschaftspraxis, § 14, S 46-48).

49: Selbst derart beschränkte Teilhaberechte am Wert der Praxis waren aber durch den Kooperationsvertrag ausgeschlossen. Dort war insbesondere bestimmt, dass der freie Mitarbeiter den Gemeinschaftspraxis-Anteil "nur im Außenverhältnis" erwirbt und hieraus keine Rechte herleiten kann; zudem hat er den Anteil bei einem Ausscheiden unentgeltlich auf die "Gemeinschaftspraxis" zu übertragen (Ziff 6b der Präambel). Auch ist er nicht am "Good-Will" der Praxis beteiligt (Ziff 7 der Präambel). Selbst wenn man dies ggf für die Dauer einer begrenzten "Probezeit" akzeptieren wollte, käme dies im Falle des Beigeladenen zu 2. schon wegen der auf unbestimmte Zeit fortgesetzten Probezeit nicht zum Tragen.

50: (3) Dahingestellt bleiben kann, ob der Beigeladene zu 2. ausreichende Dispositionsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht besaß. Das Erfordernis, dass der Arzt die Befugnis haben muss, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken (BSGE 35, 247, 250 = NJW 1973, 1435, 1436), hat zum Inhalt, dass erhebliche Einflussnahmen Dritter bei der Gestaltung des medizinischen Auftrags und bei der Disposition über das Hilfspersonal ausgeschlossen sein müssen. Entsprechendes gilt für die Disposition über die Sachausstattung der Praxis. Dies sind Ausprägungen der rechtlichen Vorgabe, dass die vertragsärztliche Tätigkeit "persönlich in freier Praxis" ausgeübt werden muss (§ 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV), wofür wesentlich ist, dass er die Verfügungsmacht über die Praxis hat. Selbst wenn die Praxis und deren Inventar nicht unbedingt in seinem Eigentum stehen müssen, muss er neben der Gestaltung des medizinischen Auftrags und neben der Personalhoheit auch in einem gewissen Umfang die Sachherrschaft haben. Nur dann ist eine Verfügungsmacht über die Praxis und eine Tätigkeit "in freier Praxis" gegeben.

51: Nach den Feststellungen des LSG steht nicht in Zweifel, dass der Beigeladene zu 2. bei der Gestaltung des medizinischen Auftrags in ausreichendem Maß "sein eigener Herr" war. Insoweit hat das LSG jedoch zutreffend darauf verwiesen, dass erhebliche (fachliche) Entscheidungs- und Handlungsspielräume allen höheren Dienstleistungen eigen sind. Bezüglich der Frage, ob dem Beigeladenen zu 2. in ausreichendem Maße die Personalhoheit verblieben ist, liegt es schon aus Gründen der - im Gesamtinteresse liegenden - Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit der Praxis nahe, dass er wohl im ausreichenden Maße über das für seine Tätigkeit erforderliche Personal verfügen konnte. Auch die Weisungsbefugnis gegenüber dem nichtärztlichen Hilfspersonal dürfte angesichts der Notwendigkeiten, die eng mit der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit zusammenhängen, bestanden haben. Offen bleiben kann, ob dem Beigeladenen zu 2. das Recht zustand, über die Organisation des Inventars und der sächlichen Hilfsmittel, die Materialwirtschaft, die kaufmännische und administrative Ausgestaltung der Arztpraxis zu bestimmen. Zweifellos konnte er nicht über größere Anschaffungen bestimmen, da die Mittel dazu von der "Gesellschaft", an der er nicht beteiligt war, aufgebracht wurden. Andererseits dürften ihm die für seine Tätigkeit erforderlichen Materialien und Geräte zur Verfügung gestanden haben.

52: c) Einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung steht schließlich nicht entgegen, dass der Beigeladene zu 2. formal zugelassen und die zu 1. beigeladene Gemeinschaftspraxis formal genehmigt war, und diese Zulassung bzw Genehmigung nicht mit Wirkung für die Vergangenheit aufgehoben werden kann (vgl hierzu BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 2 RdNr 14 - Genehmigung der Verlegung des Vertragsarztsitzes; dies aufgreifend BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 25; LSG Nordhrein-Westfalen, Urteil vom 13.9.2006 - L 11 KA 30/06 - MedR 2008, 50; Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 20 RdNr 47). Denn der Beigeladene zu 2. hätte nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden dürfen, weil - aus den vorstehend dargelegten Gründen - von vornherein die Voraussetzungen für eine Zulassung fehlten; Entsprechendes gilt für die Gemeinschaftspraxis-Genehmigung. In derartigen Fällen steht dem Vertragsarzt ungeachtet des rückwirkend nicht korrigierbaren Status kein Honorar zu (so auch Wenner aaO RdNr 48; Engelmann, ZMGR 2004, 3, 13; Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 33 RdNr 142 ff).

53: aa) Ein die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllender oder für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ungeeigneter Arzt, der sich die Vertragsarztzulassung unter Vorspiegelung falscher Tatsachen verschafft hat, kann nicht unter Berufung auf den dadurch erworbenen formalrechtlichen Status vertragsärztliche Leistungen erbringen und abrechnen (BSGE 76, 153, 155 = SozR 3-2500 § 95 Nr 5 S 22 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368f Nr 1). Dies gilt entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung (vgl Spoerr/Fenner, MedR 2002, 109, 115) nicht allein - wie in den bereits entschiedenen Fällen - dann, wenn es an der erforderlichen Approbation und damit bereits an der Erbringung ärztlicher Leistungen fehlt, und/oder, wenn der Arzt rückwirkend auf seine Zulassung verzichtet hat (vgl Spoerr/Fenner aaO). Vielmehr ist eine Berufung auf einen formalrechtlichen Status - jedenfalls soweit es die Abrechnungsprüfung betrifft - auch in anderen Fällen ausgeschlossen, in denen die Zulassungsgremien eine Zulassung bei Kenntnis der genauen Umstände nicht erteilt hätten bzw nicht hätten erteilen dürfen (in diesem Sinne - Honorarrückforderung im Falle des Rechtsmissbrauchs - auch Gummert/Meier, MedR 2007, 1, 9; vgl weiterhin Clemens/Steinhilper in Laufs/Kern , Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 35 RdNr 78 ff).

54: Dies gilt insbesondere im Falle einer missbräuchlichen Nutzung von Gestaltungsformen. Ein Gestaltungsmissbrauch in Form eines Missbrauchs der Rechtsform liegt nicht nur - wie vom Senat bereits entschieden - dann vor, wenn rechtlich in Praxisgemeinschaft verbundene Ärzte die Patienten wie Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis behandeln (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 16 ff; BSG, Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris), sondern auch in anderen Fällen, in denen die formal gewählte Rechtsform nicht den tatsächlichen Gegebenheiten entspricht. Vorliegend haben der Kläger und der Beigeladene zu 2. die Kooperationsform Gemeinschaftspraxis dadurch missbräuchlich genutzt, dass beide die vertragsärztliche Tätigkeit nicht "gemeinsam" ausgeübt haben, sondern faktisch der Kläger in Einzelpraxis tätig war und den Beigeladenen zu 2. - ohne entsprechende Genehmigung - als Assistenten bzw Angestellten beschäftigte.

55: Für die Rechtmäßigkeit der Gewährung vertragsärztlichen Honorars kommt es nicht allein darauf an, dass der Vertragsarzt formell zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sondern er muss vielmehr auch materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen (Engelmann, ZMGR 2004, 3, 13 unter Bezugnahme auf BSGE 76, 153, 155 = SozR 3-2500 § 95 Nr 5 S 22 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368f Nr 1). Zudem sind die mit der Verleihung des Status einer Gemeinschaftspraxis verbundenen Vorteile gegenüber einer Einzelpraxis nur gerechtfertigt, wenn die rechtsförmige Gestaltung der Kooperation die Gewähr dafür bietet, dass die mit der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Rechte und Pflichten ordnungsgemäß wahrgenommen werden (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 22).

56: bb) Einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung wie auch einer daraus resultierenden Rückforderung vertragsärztlichen Honorars steht eine etwaige "Tatbestandswirkung" bzw Drittbindungswirkung (zur Terminologie s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6; s auch Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 7. Aufl 2008, § 43 RdNr 105) der Zulassung bzw der Gemeinschaftspraxisgenehmigung in dem Sinne, dass andere Behörden bzw Gerichte an diese Entscheidung ohne Rücksicht auf ihren Inhalt gebunden sind (vgl Roos in v. Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, Vor § 39 RdNr 4 mwN),nicht entgegen. Drittbindungswirkung hat der Senat etwa einem Arztregistereintrag im Rahmen eines Zulassungsverfahrens (vgl BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2; BSG SozR 3-2500 § 95c Nr 1; eingrenzend aber BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 15 ff) sowie der Approbationsentscheidung im Rahmen einer Arztregistereintragung (BSGE 95, 94 = SozR 4-2500 § 95c Nr 1)beigemessen. Ob eine solche Drittbindungswirkung besteht, ist bereichsspezifisch durch Auslegung der einschlägigen Normen entsprechend ihrem Regelungszweck zu ermitteln; sie kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine Behörde für den Erlass eines gestaltenden bzw konstitutiv-feststellenden Verwaltungsaktes mit einem Regelungsmonopol ausgestattet ist (BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 42 mwN). Sie erfordert das Vorhandensein entsprechender gesetzlicher Regelungen, in denen der Umfang der Bindung wiederum bereichsspezifisch und abhängig von ihrem erkennbaren Regelungszweck unterschiedlich ausgestaltet sein kann (BSG aaO mwN).

57: Es kann dahingestellt bleiben, in welchem Umfang eine Drittbindungswirkung der Entscheidungen der Zulassungsgremien zu bejahen ist, denn zumindest bezogen auf die vorliegende Konstellation wirken sich der Status des zu 2. beigeladenen Arztes als Vertragsarzt wie die ebenfalls statusbegründende Genehmigung der zu 1. beigeladenen Gemeinschaftspraxis nicht auf die Berechtigung der Beklagten aus, aus der gesetzwidrigen Gestaltung der beruflichen Kooperation die notwendigen vergütungsrechtlichen Folgerungen zu ziehen. Der Status des zugelassenen Vertragsarztes und der genehmigten Gemeinschaftspraxis sichern die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu Dritten ab (s hierzu schon BSG SozR 4-2500 § 96 Nr 1 RdNr 16 mwN). Die Versicherten können sich darauf verlassen, durch einen zugelassenen Arzt im Rahmen des Sachleistungsprinzips behandelt zu werden; die von einem solchen Arzt ausgestellten Verordnungen sind wirksam und - von der hier nicht relevanten Situation des kollusiven Zusammenwirkens mit einem Apotheker abgesehen - von diesem auszuführen (BSG aaO; vgl auch BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 25). Solange der Status nicht beseitigt ist, wird der betreffende Arzt im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt und darf seine organschaftlichen Mitwirkungsrechte innerhalb der KÄV wahrnehmen.

58: Das alles spielt im Rechtsverhältnis zwischen der KÄV und ihrem Mitglied keine Rolle mehr, wenn bekannt ist, dass der Arzt von seiner Zulassung keinen gesetzeskonformen Gebrauch gemacht hat. Für den Rückgriff der KÄV auf die tatsächlichen Verhältnisse bedarf es entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung (Spoerr/Fenner, MedR 2002, 109, 112 f) nicht der rückwirkenden Beseitigung des Status (ebenso Engelmann, ZMGR 2004, 3, 13; Clemens/ Steinhilper aaO, RdNr 76 ff). Im Innenverhältnis zur KÄV schützt der verliehene, aber rechtswidrig erlangte bzw genutzte Status den betroffenen Arzt zumindest in vergütungsrechtlicher Hinsicht nicht.

59: Insoweit besteht eine Parallele zur Beamtenernennung, die durch Täuschung herbeigeführt worden ist. Diese ist nicht nichtig, sondern vielmehr mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen (vgl § 14 Abs 1 Nr 1 Bundesbeamtengesetz - BBG -). Im Innenverhältnis hat dies ua zur Folge, dass der Beamte die erhaltene Besoldung zu erstatten hat (s hierzu Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 23.10.1979 - IV 1423/77 - juris, dort RdNr 18 f), sofern der Dienstherr sein Ermessen (vgl § 15 Satz 4 BBG in der ab 12.2.2009 gültigen Fassung = § 14 Satz 2 BBG in der bis 11.2.2009 gültigen Fassung) nicht dahingehend ausübt, dass sie ihm belassen wird. Im Außenverhältnis zu Dritten sind die bis zur Zustellung der Erklärung der Rücknahme vorgenommenen Amtshandlungen jedoch in gleicher Weise gültig, wie wenn ein Beamter sie ausgeführt hätte (§ 15 Satz 3 BBG). Wegen der mehrpoligen Rechtsbeziehungen im Vertragsarztrecht scheidet hier die rückwirkende Beseitigung des Status aus; vergleichbar dem Dienstherrn im Beamtenverhältnis darf aber die KÄV aus der zu Unrecht erfolgten Verleihung des Status die erforderlichen Konsequenzen ziehen. Ihr gegenüber entfaltet der Status dann keine Schutzwirkung mehr.

60: d) Der Aufhebung der ursprünglichen Honorarbescheide steht auch die vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ergehen muss (s hierzu BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12), nicht entgegen. Die Ausschlussfrist beginnt in allen Fällen der Richtigstellung von Honorarbescheiden mit dem Tag nach der Bekanntgabe des für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheids zu laufen (BSG MedR 2008, 100 RdNr 18; BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 18; ebenso das weitere Urteil vom 28.3.2007- B 6 KA 28/06 R -; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 28 iVm 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), begann mithin für das Quartal IV/1996 mit der Mitte April 1997 erfolgten Bekanntgabe der Honorarbescheide und endete dementsprechend Mitte April 2001. Da der Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid erst am 30.11.2001 erlassen worden ist, ist dieser in Bezug auf Teile der Honorarrückforderung nicht innerhalb der Ausschlussfrist erlassen worden.

61: Nach Ablauf der Ausschlussfrist ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können - auch wenn die Richtigstellung von fehlerhaften vertragsärztlichen Abrechnungen grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6 RdNr 28)- regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X(Abs 2 iVm Abs 4 Satz 1) vorliegen (grundlegend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14; ebenso BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 16; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Dies ist jedoch hier der Fall. Denn die Honorarbescheide beruhen zum einen auf Angaben, die der Kläger grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig gemacht hat (§ 45 Abs 2 Satz 3 Nr 2 SGB X), zum anderen hat er die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide zumindest infolge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt (§ 45 Abs 2 Satz 3 Nr 3 SGB X).

62: Für den Senat bestehen auf der Grundlage der Feststellungen des LSG keine Zweifel, dass der Kläger wusste, dass der zu 2. beigeladene Dr. Ph. im Innenverhältnis nicht Mitglied der Gemeinschaftspraxis werden sollte bzw dass es hierzu noch einer ausdrücklichen Aufnahme des Beigeladenen zu 2. in die Gesellschaft bedurft hätte, zu der es später nicht gekommen ist. Die ausdrückliche Wendung in den geschlossenen Verträgen, für die Binnenbeziehungen der Beteiligten soll es auf die den Zulassungsgremien vorgelegten Verträge nicht ankommen, lässt deutlich erkennen, dass den Beteiligten die Unrechtmäßigkeit der Konstruktion bewusst war. Dass diese nach Darstellung des Klägers auf anwaltlicher Beratung beruhte, hat offenbar strafverfahrensrechtliche Konsequenzen für den betroffenen Rechtsanwalt gehabt und mag Schadensersatzansprüche des Klägers gegen diesen Rechtsanwalt begründen. Als langjährig tätiger Vertragsarzt hat der Kläger jedoch gewusst, dass ein Arzt, der weder am Erfolg noch am Wertzuwachs der Praxis beteiligt sein sollte, kein Partner einer Gemeinschaftspraxis sein kann. Im Übrigen hatte der damals beratende Rechtsanwalt M. den Kläger bereits im Jahre 1998 (mit an die Mitglieder der "Gesellschaft" gerichtetem Schreiben vom 9.7.1998) mitgeteilt, dass er erneut auf das "Problem Dr. Ph." gestoßen sei, das er mit den Beteiligten zu unterschiedlichen Zeitpunkten bereits angesprochen habe, und darauf aufmerksam gemacht, dass "aufgrund der neuesten Entwicklungen" KÄVen und Zulassungsausschüsse vermehrt die Auffassung verträten, dass Ärzte, die kein unternehmerisches Risiko trügen, nicht in "freier Praxis" niedergelassen seien. Da die Gefahr einer Rückforderung der Gesamthonorare bestehe, solle das Problem schnell gelöst werden.

63: 4. Die verfassungsrechtlichen Erwägungen des Klägers gegen seine Rückzahlungspflicht greifen nicht durch.

64: a) Es begegnet zunächst keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an eine Tätigkeit in "freier Praxis" zu binden (zur hinreichenden Bestimmtheit des Begriffes s bereits unter 3. b aa). Diese Einschränkung hat vor Art 12 Abs 1 GG Bestand, weil sie durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt ist und nicht weitergeht, als es die rechtfertigenden Gemeinwohlbelange erfordern. Eingriffszweck und Eingriffsintensität stehen in einem angemessenen Verhältnis zueinander (vgl hierzu BSGE 91, 164 RdNr 14 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 RdNr 13 mwN). Wie bereits dargelegt, dient das Merkmal "in freier Praxis" der Abgrenzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV von der eines Angestellten im Sinne des § 32b Ärzte-ZV (bzw der eines Assistenten). Diese Abgrenzung ist erforderlich, weil mit der Zuordnung zu der einen oder der anderen Gruppe erheblich voneinander abweichende Rechte und Pflichten verbunden sind. Insbesondere ist im Rahmen einer Beschäftigung von Angestellten und Assistenten eine Ausweitung der Leistungsmenge nur in begrenztem Umfang möglich.

65: b) Soweit der Kläger darüber hinaus einen Gleichheitsverstoß annimmt, weil Ärzte, die keine Verträge vorlegen würden, besser gestellt wären, geht er fehl. Wie der Senat bereits entschieden hat, sind Vertragsärzte verpflichtet, den Zulassungsgremien Verträge über die Gemeinschaftspraxis vorzulegen (BSG, Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 34/02 R - SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 24; ebenso BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 26). Dass die Vorlage solcher Verträge in früheren Zeiten noch nicht üblich gewesen sein mag und es vorliegend nicht um deren Vorlage im Genehmigungsverfahren, sondern in einem Verfahren auf Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung geht, ändert nichts daran, dass auch die KÄVen die Befugnis und Aufgabe haben, die Vorlage der Verträge zu verlangen, wenn dies zur Prüfung der Abrechnung auf ihre sachliche Richtigkeit erforderlich ist (vgl oben 3. b bb letzter Absatz).

66: c) Die rückwirkende Aufhebung der Honorarbescheide und die Pflicht zu vollständiger Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Honorare ist für die betroffenen Ärzte auch (im engeren Sinne) verhältnismäßig, da bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt ist (vgl BVerfGE 76, 196, 207; BVerfGE 85, 248, 259 mwN; BVerfGE 94, 372, 390). Bei der Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht des öffentlichen Interesses an der Erhaltung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung ist zunächst zu berücksichtigen, dass die Rechtsfolge nicht aus Umständen resultiert, die vom Vertragsarzt nicht zu beeinflussen sind, wie etwa das Überschreiten einer bestimmten Altersgrenze oder eines bestimmten Versorgungsgrades in einem Planungsgebiet (s hierzu BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 75). Vielmehr hat der Kläger die Ursache selbst gesetzt (vgl hierzu BSG aaO), indem er sich bewusst und in zumindest möglicher Kenntnis der Folgen für die gewählte Form der Zusammenarbeit mit dem Beigeladenen zu 2. entschieden hat.

67: Zudem ist die Rechtsfolge unvermeidlich, um die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG haben Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems die Funktion, zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3 RdNr 14 mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 47 mwN). Daher steht dem Vertragsarzt für Leistungen, die nicht gemäß den Bestimmungen des Vertragsarztrechts erbracht worden sind, auch kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zu. Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3 RdNr 14). Dies gilt selbst dann, wenn bei Wahl der rechtmäßigen Gestaltungsform der Honoraranspruch ebenso hoch gewesen wäre.

68: Diese Aussagen gelten auch für den vorliegenden Fall. Könnten Verstöße gegen die für die Leistungserbringung maßgeblichen Bestimmungen nur mit Wirkung für die Zukunft sanktioniert werden, ginge deren Steuerungsfunktion verloren, weil für Vertragsärzte jeglicher Anreiz fehlte, sich normgemäß zu verhalten. Im Gegenteil bestünde gerade ein Anreiz zu normwidrigen Verhalten, wenn die Früchte des Handelns dem Arzt verblieben.

69: 5. Schließlich ist der Rückforderungsbetrag auch der Höhe nach nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte das verbleibende Honorar im Wege der Schätzung ermitteln und dabei ein Honorar in Höhe des Fachgruppendurchschnitts festsetzen (BSG SozR 3-5550 § 35 Nr 1 S 6, 8). Diese Schätzung hat sich das LSG in nicht zu beanstandender Weise zu Eigen gemacht (zu den Anforderungen vgl BSG aaO S 9).

70: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.