/ Landessozialgericht NRW / Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13

Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13

ECLI:

ECLI:DE:LSGNRW:2014:0717.L16KR160.13.00

bei uns veröffentlicht am

17.07.2014

Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 14.01.2013 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 23.12.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.2012 verurteilt, dem Kläger auch für die Zeit vom 20.12.2011 bis 22.12.2011 und vom 01.01.2012 bis 22.09.2012 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Beklagte trägt die Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) vom 20.12. - 22.12.2011 und über den 01.01.2012 hinaus bis zum 22.09.2012.

Die Beklagte ist die Rechtsvorgängerin der früheren BKK T, mit der sie zum 01.01.2013 fusioniert hat. Der Kläger war Mitglied der BKK.

Der 1960 geborene Kläger war zuletzt als Hochdruckarmaturenschlosser beschäftigt; dieses Beschäftigungsverhältnis endete durch Kündigung des Arbeitgebers zum 31.10.2011.

Der Kläger war ab dem 29.08.2011 wegen Lumboischialgie (ICD-10: M54.4) arbeitsunfähig (au) erkrankt, die der Orthopäde Dr. Q festgestellt hatte. In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 17.11.2011 wurde festgestellt, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit beinhalte regelhaft körperlich schwere Arbeiten. Diese seien dem Versicherten aufgrund der schmerzhaften Minderbelastbarkeit des Achsorgans sicher nicht mehr zuzumuten. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit sei nicht leidensgerecht, es liege eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vor, so dass die medizinischen Voraussetzungen des § 51 SGB V vorlägen. Aus medizinischer Sicht sei der Kläger auf Zeit au.

Die Beklagte zahlte nach Auslaufen der Entgeltfortzahlung ab dem 10.10.2011 Krankengeld i.H.v. 52,49 EUR brutto/43,36 EUR netto. Die Zahlung erfolgte im Auszahlscheinverfahren, wobei Zahlungen monatsweise nachträglich erfolgten. Die Zahlung für den Zeitraum vom 10.10. bis 16.11.2011 erfolgte am 21.11.2011, die Zahlung für den Zeitraum 17.11. bis 05.12.2011 am 19.12.2011 und die abschließende Zahlung für den Zeitraum 06.12. bis 19.12.2011 am 27.12.2011. Die Beklagte hatte zu Beginn der Krg-Zahlung dem Kläger ein Informationsblatt übersandt, in dem es unter anderem unter der Überschrift "Einreichen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung" heißt: "Die Zahlung von Krankengeld setzt voraus, dass sie ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung lückenlos und unverzüglich bei der T BKK einreichen. "Lückenlos" bedeutet, dass die folgende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am letzten Tag der vorherigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt sein soll. Dieses Verfahren gilt auch bei Benutzung des Krankengeld-Auszahlscheins".

Dr. Q bescheinigte auf einem Auszahlschein vom 05.12.2011 Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 19.12.2011. Unter dem 22.12.2011 bescheinigte er weiter AU bis 05.01.2012 und in einem weiteren Auszahlschein vom 05.01.2012 AU bis 20.01.2012.

Mit Bescheid vom 23.12.2011 lehnte die Beklagte die Gewährung von Krg über den 19.12.2011 hinaus ab. Der Kläger sei aufgrund des Bezugs von Krg weiter Mitglied über das Ende seiner Beschäftigung hinaus gewesen. Man habe ihn zu Beginn der Krg-Zahlung informiert, dass die Zahlung von Krg voraussetze, dass lückenlose AU-Bescheinigungen eingereicht werden müssten. Dies bedeute, dass die folgende AU-Bescheinigung am letzten Tag des vorher bescheinigten Zeitraums ausgestellt sein müsse. In dem Auszahlschein vom 05.12.2011 sei AU bis 19.12.2011 attestiert worden. Im folgenden Auszahlschein sei erst am 22.12. AU festgestellt worden. Damit habe ab dem 20.12.2011 kein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg mehr bestanden.

Der Kläger machte mit seinem Widerspruch geltend, er sei wegen einer Magen-Darm-Erkrankung am 19.12.2011 gehindert gewesen, den Vorstellungstermin wahrzunehmen. Deswegen habe er ihn auf den 22.12.2011 verlegt. Er sei selbstverständlich weiter au gewesen, was sein Arzt auch bestätige. Es sei ihm unverständlich, dass trotz Fortbestehen der Krankschreibung die Gewährung von Krg verweigert werde. Er legte Bescheinigungen des Orthopäden Dr. Q vom 13.01.2012 und 30.01.2012 vor, wonach seit dem 29.08.2011 fortlaufend AU bestehe, auch in der Zeit vom 19. bis 22.12.2011. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.04.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Der Kläger bezog seit dem 01.01.2012 Arbeitslosengeld (Alg) II. Der Kreis Düren als Grundsicherungsträger hat deswegen einen Erstattungsanspruch bei der Beklagten angemeldet. Seit dem 01.10.2012 bezieht der Kläger eine Rente wegen voller Erwerbsminderung.

Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, er habe eine lückenlose AU nachgewiesen. Aufgrund seiner Erkrankung am 19.12.2011 sei er gehindert gewesen, bereits an diesem Tag die fortbestehende AU feststellen zu lassen. Ferner hat er unter Hinweis auf das Informationsblatt der Beklagten gerügt, er sei nicht zutreffend über die Folgen einer nicht rechtzeitigen Attestierung von AU aufgeklärt worden. In dem Merkblatt heißt es, dass die folgende AU-Bescheinigung am letzten Tag des vorhergehenden Zeitraums ausgestellt sein solle. Nunmehr mache die Beklagte aber geltend, dass diese Bescheinigung an diesem Tag ausgestellt sein müsse, so dass sie ihn nicht ausreichend auf die Folgen einer nicht rechtzeitigen Einreichung hingewiesen habe.

Mit Urteil vom 14.01.2013 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, Krg noch für den Zeitraum vom 23.12. bis 31.12.2011 als nachgehenden Anspruch zu zahlen, im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Nach der Rechtsprechung des BSG habe der Krg-Anspruch aufgrund der bis zum 19.12.2011 befristeten AU-Bescheinigung an diesem Tag geendet, aufgrund der Folgebescheinigung vom 22.12.2011 habe nach § 46 Satz 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ein neuer Krg-Anspruch erst am 23.12. entstehen können. Diese Regelung gelte bei zeitlich befristeter AU-Feststellung für jeden neuen Bewilligungsabschnitt. Am 23.12. sei die über den Krg-Anspruch aufrecht erhaltene Mitgliedschaft wegen des Wegfalls des Krg-Anspruchs am 19.12. beendet gewesen. Eine rückwirkende Feststellung der AU komme hier nicht in Betracht. Diese Möglichkeit sei auf eng begrenzte Ausnahmefälle beschränkt; mit den in der Literatur genannten Fällen wie einer mehrtägigen Bewusstlosigkeit oder eines Unfalls im Hochgebirge sei die geltend gemachte Magen-Darm-Erkrankung, die zudem nicht nachgewiesen sei, nicht vergleichbar. Ein Herstellungsanspruch scheide mangels Pflichtverletzung der Beklagten aus. Der Kläger sei schon nicht mit einem konkreten Beratungsbegehren an die Beklagte herangetreten. Ferner sehe die Kammer in der Formulierung des Informationsblattes keine Beratungspflichtverletzung. Zwar bestehe im juristischen Sprachgebrauch ein Unterschied zwischen "Soll" und "Muss", es sei aber für einen Laien eindeutig, dass AU-Bescheinigungen lückenlos sein müssten. Im Übrigen wäre eine Pflichtverletzung nicht kausal geworden, da der Kläger allein wegen der geltend gemachten Erkrankung den Arzt nicht aufgesucht habe. Der Kläger habe daher nur noch gem. § 19 Abs. 2 SGB V einen nachgehenden Anspruch für die Zeit vom 23.12. bis 31.12.2011.

Gegen das ihm am 19.02.2013 zugestellte Urteil hat der Kläger am 18.03.2013 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt er vor, ihm sei das Krg im Wege eines Herstellungsanspruchs wegen der irreführenden Formulierung im Informationsschreiben zuzusprechen. Zudem trage er krankheitsbedingt an der Verzögerung der Feststellung keine Schuld. Er habe bis Renteneintritt AU-Bescheinigungen bei der Beklagten eingereicht.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 14.01.2013 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.12.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.2012 zu verurteilen, ihm Krankengeld auch für die Zeit vom 20.12.2011 bis 22.12.2011 und vom 01.01.2012 bis 22.09.2012 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sie hat mitgeteilt, ihr lägen keine über den 20.01.2012 hinausreichenden AU-Bescheinigungen vor. Der Krg-Anspruch des Klägers wäre am 22.09.2012 erschöpft gewesen.

Der Kläger hat am 24.03.2012 einen Schlaganfall erlitten, wegen dem er sich vom 24.03. bis. 10.04.2012 in stationärer Krankenhausbehandlung und vom 10.04. bis 28.04.2012 in einer von der Beklagten getragenen stationären Rehabilitations-Maßnahme befunden hat. Wegen der Folgen des Apoplex ist von den behandelnden Ärzten AU für den Zeitraum vom 24.03.2012 bis 01.11.2012 bescheinigt worden. Dr. Q hat bescheinigt (Attest vom 04.02.2013), der Kläger sei vom 29.08.2011 bis 24.03.2012 au erkrankt gewesen, die Behandlung sei dann durch den Apoplex unterbrochen worden.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

I. Die Berufung des Klägers ist statthaft und auch sonst zulässig.

II. Die Berufung des Klägers ist auch begründet. Der Bescheid vom 23.12.2011 ist rechtswidrig, denn dem Kläger steht Krg nicht nur als nachgehenden Anspruch für die Zeit vom 23.12. bis 31.12.2011, sondern auch für die Zeit vom 20.12. bis 22.12.2011 und vom 01.01.2012 bis zur Anspruchserschöpfung am 22.09.2012 zu, so dass das Sozialgericht die Klage insoweit zu Unrecht abgewiesen hat.

Nach § 44 Abs. 1 1. Alt. SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn Krankheit sie au macht. Ob der Betreffende mit Anspruch auf Krg versichert ist, bestimmt sich nach seinem Status zum Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der AU (so jetzt BSGE 111, 18, Rn. 15; anders allerdings erneut BSG, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R - Rn. 14, wo wieder die frühere Formulierung aufgegriffen wird, für den Umfang des Versicherungsschutzes sei auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folge). Der Kläger war aufgrund seiner Beschäftigung als Hochdruckarmaturenschlosser mit Anspruch auf Krg versichert (§§ 5 Abs. 1 Nr. 1, 44 SGB V). Seine Mitgliedschaft endete aber nicht mit dem Wegfall der Beschäftigung gegen Entgelt, sondern blieb nach Maßgabe des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V durch den Bezug von Krg bzw. einen Anspruch auf Krg erhalten. Somit bestand die Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung bis zum 19.12.2011 schon aufgrund der Gewährung von Krg fort. Sie bestand aber auch im Zeitraum vom 20.12.2011 bis 22.09.2012 fort, da dem Kläger aufgrund der am 29.08.2011 eingetretenen und festgestellten AU ein durchgehender mitgliedschaftserhaltender Krg-Anspruch zustand, der unabhängig vom Zeitpunkt weiterer ärztlicher AU-Feststellungen bestand.

Allerdings geht das BSG in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass auch bei fortdauernder AU, "aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung" in jedem Bewilligungszeitraum rechtlich selbstständige Ansprüche auf Krg bestehen. Das BSG verlangt "bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung", dass die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, vor allem ein Mitgliedschaftsverhältnis mit Anspruch auf Krg, für jeden Bewilligungsabschnitt erneut festgestellt werden müssen, wobei § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V uneingeschränkt auch dann Anwendung finden soll, wenn es um die Folge-AU wegen derselben Krankheit geht (vgl. BSGE 94, 247; 95, 219; SozR 4-2500 § 44 Nr. 12; SozR 4-2500 § 46 Nr. 12; Urteil vom 26.07.2007 - B 1 KR 2/07 R = USK 2007-33; SozR 4-2500 § 44 Nr. 14; SozR 4-2500 § 192 Nr. 4; BSGE 111, 9; 111, 18; Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R). Das BSG nimmt somit eine Kette rechtlich selbstständiger Ansprüche an, die jeweils neu entstehen müssen. Da nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ein Krg-Anspruch am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU entsteht, muss die weitere AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts (und zwar spätestens am letzten Tag des Bewilligungszeitraums) erneut ärztlich festgestellt werden, damit eine nahtlose Reihe von Krg-Ansprüchen besteht, die für die Erhaltung der Mitgliedschaft erforderlich ist. Wegen der verzögerten Anspruchsentstehung erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU (anders allerdings bei Versicherten im Rahmen der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA), § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V, s. dazu unten 2 f) führt eine "Lücke" in den AU-Feststellungen (in Wahrheit liegt allerdings insoweit keine Lücke vor, weil eine AU-Feststellung am Tag nach dem zuletzt bescheinigten Zeitraum nahtlos an die vorangegangene Feststellung anknüpft; lediglich wegen der Anwendung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V kommt es zu einer Lücke in den Krg-Anspruchszeiträumen) dazu, dass mit dem Ende des Krg-Anspruchs auch die über ihn aufrecht erhaltene Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krg endet und anschließend allenfalls ein nachgehender Krg-Anspruch (§ 19 Abs. 2 SGB V) in Betracht kommt (s. dazu BSGE 111, 9 Rn. 30 ff.).

Auf der Grundlage dieser Rechtsprechung haben die Beklagte und das Sozialgericht angenommen, der Kläger sei am 22.12.2011 bei der erneuten ärztlichen Feststellung der AU nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen, da seine Mitgliedschaft mit dem Krg-Anspruch am 19.12.2012 geendet habe. Diese Annahme ist allerdings schon auf dem Boden der zitierten Rechtsprechung des BSG deshalb fragwürdig, weil dessen Argumentation immer auf das Ende des Krg-Bewilligungszeitraums abstellt. Da hier die Beklagte am 19.12.2011 Krg für den Zeitraum 17.11. bis 05.12.2011 gezahlt hat, gab es keinen am 19.12.2011 ablaufenden Krg-Bewilligungsabschnitt, so dass die Forderung nach erneuter AU-Feststellung "vor Ablauf des letzten Bewilligungsabschnitts" ins Leere geht.

Der Senat, der bisher ebenso wie andere Obergerichte (s. nur LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.11.2011 - L 9 KR 563/11; LSG Hamburg, Urteil vom 04.12.2012 - L 1 KR 25/11; LSG Hessen, Urteil vom 24.10.2013 - L 8 KR 114/12; LSG NRW, Urteil vom 19.12.2012 - L 11 KR 538/12; Urteil vom 11.04.2013 - L 5 KR 462/12) der genannten Rechtsprechung des BSG gefolgt ist (s. etwa Senat, Urteil vom 14.07.2011 - L 16 KR 73/10; Urteil vom 15.03.2012 - L 16 KR 146/11), hält nach Überprüfung hieran nicht fest und ist der Auffassung, dass es der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung der Entstehung des Krg-Anspruchs nur für den Beginn des Krg-Anspruchs bedarf und dieser - unabhängig von ärztlichen Feststellungen und Bescheinigungen - so lange fortbesteht, wie objektiv AU wegen derselben Krankheit vorliegt (ebenso SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12; SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 247/12; SG Speyer, Urteil vom 22.11.2013 - S 19 KR 600/11). Es ist demnach unerheblich, dass hier nach der AU-Bescheinigung bis 19.12.2011 die Folgebescheinigung erst am 22.12.2011 erfolgte.

1. Das BSG hat erstmals im Urteil vom 22.03.2005 (BSGE 94, 247) angenommen, dass bei abschnittsweiser Gewährung von Krg das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt zu prüfen sei. Es hat dabei an frühere Rechtsprechung angeknüpft (nach dem Leitsatz zu 1) wird das Urteil unter anderem als Fortführung von BSGE 70,31 bezeichnet), die allerdings nur den Inhalt von Krg-Bewilligungen betraf. Das BSG hatte insoweit entschieden, dass in einer Gewährung von Krg wegen AU auf der Grundlage einer befristeten AU-Bescheinigung vorbehaltlich einer abweichenden Bestimmung regelmäßig die Entscheidung der Kasse zu sehen sei, dass Krg für die Zeit der bescheinigten AU gewährt werde, so dass damit mit der Krg-Bewilligung auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit entschieden werde (grundlegend BSG SozR 2200 § 182 Nr. 103; BSGE 70, 31). Rechtliche Bedeutung hat diese Aussage des BSG aber allein auf der verfahrensrechtlichen Ebene: Aufgrund der zeitlichen Begrenzung der Bewilligung kann die Kasse über die Weiterbewilligung von Krg ungeachtet der vorangegangenen Bewilligung ohne die Bindungen der §§ 45, 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) entscheiden. Sie kann also eigenständig prüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs (weiter) vorliegen und dürfte ohne Rücksicht auf die vorangegangene Bewilligung eine Weitergewährung ablehnen, wenn etwa die AU unzutreffend beurteilt oder ein gesetzlicher Ausschlussgrund (s. § 50 Abs. 1 SGB V) nicht beachtet worden wäre. Ebenso liegt in der Ablehnung der Weitergewährung nicht der Entzug der Leistung, so dass § 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG nicht eingreift (s. Bayerisches LSG, NZS 2012, 341; Schleswig-Holsteinisches LSG, Breith. 2013, 657). In den genannten Entscheidungen wird dementsprechend auch nicht vom Ende des Krg-Anspruchs, sondern nur vom "Ende der Krg-Bezugszeit" gesprochen.

Über diese Rechtsprechung geht das BSG im Urteil vom 22.03.2005 (und in den folgenden Entscheidungen) hinaus, wenn es ausführt, dass auch nach vorangegangener Krg-Gewährung "die rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit ein neuer Leistungsfall" zu prüfen seien (juris Rn. 31). Es nimmt jetzt also an, dass mit Ablauf des bisher bewilligten Krg-Bezugs ein neuer Krg-Anspruch entstehen muss, so dass folgerichtig auch § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V zur Anwendung kommt (so ausdrücklich BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rn.16).

Demgegenüber hatte das BSG im Urteil vom 26.11.1991 (BSGE 70, 31) noch betont, Entstehung und Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche bestimmten sich nach dem Recht, das zur Zeit der Anspruchsentstehung gegolten habe, sofern nicht später entstandenes Recht etwas anderes bestimme (juris Rn. 14), so dass es in einem Fall, in dem ein (in der sechsten Blockfrist) im November 1988 wiederaufgelebter Krg-Anspruch für die Zeit ab Inkrafttreten des SGB V (01.01.1989) in Frage stand, ungeachtet einer abschnittsweisen Krg-Bewilligung entschieden hat, dass auf die weitere Dauer des wiederaufgelebten Krg-Anspruchs das alte Recht Anwendung finde (juris Rn. 16). Es war also ersichtlich der Ansicht, dass auch bei abschnittsweiser Krg-Bewilligung ein einheitlicher Leistungsanspruch vorliegt und nicht entsprechend den Bezugszeiträumen jeweils ein neuer selbstständiger Leistungsanspruch entsteht. Diese Sichtweise bestimmt auch noch das Urteil vom 08.02.2000 (BSGE 85, 271). Es beschäftigt sich nur mit der Frage, ob einem rückwirkend nach zwei Jahren erhobenen Anspruch auf Krg das Ruhen wegen der unterbliebenen Meldung (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) entgegenstehe. Das BSG hat zwar in der Entscheidung gefordert, dass die AU vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krg angezeigt werden müsse und dazu ausgeführt, auch wenn bei ununterbrochenem Leistungsbezug wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung neu zu befinden sei, müsse der Versicherte die AU rechtzeitig vor Fristablauf feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden wolle (a.a.O. S. 275). Dass das BSG in diesem Zusammenhang aber nur das Ruhen des Anspruchs anspricht, zeigt, dass es offensichtlich die ärztliche Feststellung nicht als Entstehensvoraussetzung des weiteren Krg-Anspruchs angesehen hat, sondern (nur) als selbstverständliche Voraussetzung der Meldung (denn Ruhen kann nur ein entstandener Anspruch).

Weshalb das BSG in dem Urteil vom 22.03.2005 hiervon abgerückt und - wie der Verweis auf BSGE 90, 72, 83, wo es um die erstmalige Entstehung des Krg-Anspruchs gegangen war, zeigt - jetzt annimmt, dass mit jedem Bewilligungszeitraum ein neuer Anspruch auf Krg entstehen muss, wird in der Entscheidung nicht näher begründet. Ohnehin ging es in der genannten Entscheidung auch nur um die Frage, ob bei einem während des Bezugs von Arbeitslosengeld (Alg) au gewordenen Versicherten die bei Beginn der AU geltenden Zumutbarkeitsbestimmungen des (damals geltenden) § 121 Drittes Buch Sozialgesetzbuch ((SGB III), jetzt § 140 Abs. 3 SGB III) maßgeblich für die Beurteilung der AU auch für die späteren Bewilligungsabschnitte sind. Insoweit hat das BSG sein Abrücken von dem Grundsatz, dass der Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche nach dem zur Zeit der Anspruchsentstehung geltenden Recht zu beurteilen sei, u.a. damit begründet, es gehe hier nicht um eine Rechtsänderung, sondern um die Anwendung abgestufter Zumutbarkeitskriterien, die dem Anspruch auf Alg von vornherein innewohnten (juris Rn. 32).

Im Urteil vom 08.11.2005 (BSGE 95,219) hat das BSG diese Rechtsprechung nunmehr auch auf das Mitgliedschaftsverhältnis bezogen. Da es zu Lücken bei der ärztlichen Feststellung der AU gekommen sei, habe es an einer den Krg-Anspruch erhaltenden ärztlichen Feststellung durchgehender AU gefehlt, so dass die an die frühere Beschäftigung anknüpfende Mitgliedschaft mangels durchgehenden Krg-Anspruchs bei der späteren Geltendmachung des Krg-Anspruchs nicht mehr bestanden habe (juris Rn. 14).

2. Der Senat hält diese Rechtsprechung des BSG nicht für überzeugend.

a) Es fehlt schon an einer nachvollziehbaren Begründung, weshalb das BSG abweichend von seiner früheren Auffassung jetzt annimmt, dass trotz durchgehender AU bei den in der Praxis üblichen zeitlich befristeten AU-Bescheinigungen und Krg-Bewilligungen jeweils rechtlich selbstständige Leistungsansprüche bestehen, auf die jeweils § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V Anwendung findet. Der Wortlaut der Vorschrift spricht nur von der Entstehung "des" Anspruchs auf Krg. Das Gesetz bietet keinen Anhaltspunkt dafür, dass dieser Anspruch nur für die Dauer des prognostizierten Zeitraums entsteht oder an dessen Ende erlischt und damit bei Fortbestehen der AU eine Kette von Krg-Ansprüchen besteht. Regelungen zum Ende bzw. dem Wegfall des Krg-Anspruchs trifft das Gesetz in § 50 Abs. 1 SGB V und § 51 Abs. 3 SGB V. Gerade mit Blick auf § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wonach Krg wegen derselben Krankheit von Beginn der AU für begrenzte Zeit gezahlt wird, liegt es näher, dass der durch die Feststellung der AU ausgelöste Krg-Anspruch so lange besteht, wie die durch dieselbe Krankheit verursachte AU objektiv vorliegt.

Dagegen spricht auch nicht der Zweck der Vorschrift. Sie soll den Versicherten bewegen, rechtzeitig die AU durch einen Arzt feststellen zu lassen, um damit Missbrauch und Unsicherheiten wegen eines behaupteten früheren Eintritts von AU vorzubeugen (BSGE 95, 219 Rn.16). Die Erforderlichkeit einer ärztlichen Feststellung der AU geht auf eine Neufassung der Vorgängerregelung in § 182 Abs. 3 RVO zurück. Während davor der Nachweis der AU auch rückwirkend geführt werden konnte, hat dann der Gesetzgeber aus Gründen der Praktikabilität und zur Missbrauchsabwehr die Feststellung durch den Arzt für maßgeblich erklärt. Es ging also bei der Neuregelung (nur) darum, der Eintritt des Versicherungsfalls zuverlässig feststellen zu können und die Zuerkennung von Krg vor Aufsuchen eines Arztes auszuschließen (vgl. BSGE 24, 278, 279; Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 46 Rdnr. 21). Dieses Ziel ist erreicht, wenn man die erstmalige Gewährung von Krg von der ärztlichen Feststellung abhängig macht, weil damit das Vorliegen des Versicherungsfalls festgestellt ist und von der Kasse überprüft werden kann. Im Folgenden geht es nur noch um die Prüfung, ob dieser Versicherungsfall weiter vorliegt. Daher ist die Auffassung überzeugend, dass nach der Erstfeststellung der AU alle weiteren Krg-Ansprüche allein in Abhängigkeit vom tatsächlichen Fortbestehen des Versicherungsfalles entstehen und die weiteren AU-Feststellungen nur dem Nachweis des Fortbestehens der AU und nicht der Feststellung einer neuen AU dienen (Berchtold, Krankengeld, 2004, Rn. 527; Schmidt, a.a.O., § 44 Rn. 35a, § 46 Rn.32, § 49 Rn. 110a).

b) Auch die Leistungsentscheidungen der Krankenkasse können nicht bewirken, dass ein entstandener Krg-Anspruch bei fortbestehender AU erlischt und neu entstehen muss. Dass bei zeitlich befristeten Krg-Bewilligungen schon das Ende des Bezugszeitraums festgelegt wird und dementsprechend eine neue Entscheidung für den Folgezeitraum zu ergehen hat, bedeutet nur, dass über die Folgezeit neu entschieden werden muss, ist aber unerheblich für die Frage, ob auch für die Folgeperiode der Krg-Anspruch neu entstehen muss. Wie oben gezeigt, hat die Rechtsprechung, wonach Krg nur für die Dauer des bescheinigten Zeitraums bewilligt wird, verfahrensrechtliche Bedeutung. Zwar müssen auch für den weiteren Krg-Bezug die gesetzlichen Voraussetzungen, namentlich fortbestehende AU vorliegen und es dürfen keine entgegenstehende Gründe wie die Anspruchserschöpfung (§ 48 Abs. 1 SGB V) oder ein gesetzlicher Ausschlusstatbestand (§ 50 Abs. 1 SGB V) eingreifen. Damit wird aber nur der Fortbestand des materiellen Krg-Anspruchs geprüft. Mit Recht ist daher in den Ausgangsentscheidungen des BSG nicht vom Ende des Krg-Anspruchs, sondern des Krg-Bezugsraums die Rede.

Wenn demgegenüber das BSG jetzt meint, der Krg-Anspruch müsse für jeden Bewilligungsabschnitt neu entstehen und eigenständig geprüft werden, werden die Fragen des Ent- bzw. Bestehens des materiellen Krg-Anspruchs und dessen Zuerkennung durch die Kasse miteinander vermengt. Der materielle Krg-Anspruch besteht unabhängig von der Entscheidung der Kasse; ein zu Unrecht abgelehnte Anspruch geht, wie schon § 44 SGB X zeigt, nicht unter, sondern muss nur gegen die Kasse durchgesetzt werden. Im Übrigen geht das BSG auch selbst davon aus, dass die Entscheidung der Kasse nicht maßgeblich für das Bestehen des materiellen Krg-Anspruchs ist, wenn es annimmt, dass eine zeitlich nicht eingegrenzte ärztliche AU-Bescheinigung auch einen über den gegenwärtigen Krg-Bewilligungsabschnitt hinausreichenden Anspruch für weitere Bewilligungsabschnitte begründen kann (BSGE 111, 18 Rn. 18; BSG, Urteil vom 12.03.2013 - B 1 KR 7/12 R juris Rn. 15). Demnach besteht der materielle Krg-Anspruch unabhängig von der Verwaltungsentscheidung der Kasse.

c) Wenn das BSG von zeitlich befristeten AU-Bescheinigungen und dementsprechender Krg-Bewilligung spricht und fordert, dass die weitere Feststellung der AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erfolgen müsse, liegt dem offenbar die Vorstellung zugrunde, dass Krg im Voraus für die Zeit der ärztlich prognostizierten Dauer der AU gewährt werde (s. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.11.2011 - L 9 KR 563/07,juris Rn. 39 ff, das unter Zitierung der Rechtsprechung des BSG meint, nach der "gesetzlichen Konzeption" könne ein Anspruch auf Krg nur für zukünftige der Feststellung der AU folgende Zeiträume begründet werden, so dass es "grob fehlerhaft" sei, wenn eine Kasse für abgelaufene Zeiträume AU-Bescheinigungen verlange und nur für diese Zeiträume Krg zahle).

Dem entspricht aber die sich auch in § 6 Abs. 2 Satz 2 der "Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Beurteilung der AU und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 7 SGB V" ((AU-RL) i.d.F. vom 14.11.2013 (BAnz AT 27.01.2014 B4)) ausdrückende Praxis der Krankenkassen nicht. Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung, während der der Krg-Anspruch ruht (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), erfolgt die Krg-Gewährung in der Praxis nach Kenntnis des Senats aus zahlreichen Verfahren verbreitet unter Verwendung von Auszahlscheinen. Dabei wird überwiegend - wie auch hier von der Beklagten - das Krg nur bis zum Zeitpunkt der Ausstellung des Auszahlscheins gezahlt, auch wenn der Arzt darüber hinaus für eine Folgezeit AU bescheinigt hat. Andere Kassen - wie in dem mit Urteil vom heutigen Tag entschiedenen Parallelverfahren L 16 KR 208/13 - zahlen das Krg auch über das Datum der Ausstellung hinausgehend bis zum Ende des Monats. In allen Fällen erfolgt aber immer die Gewährung von Krg rückwirkend für einen (zumindest weitgehend) bereits abgelaufenen Zeitraum. Wird - wie hier - von der Krankenkasse Krg nachträglich nur bis zum Datum der Ausstellung der letzten AU-Bescheinigung gezahlt, gibt es also nie einen Bewilligungsabschnitt, vor dessen Ablauf AU erneut festgestellt werden könnte. Dieser Praxis der Kassen entspricht § 6 Abs. 2 Satz 1 AU-RL, der vorsieht, dass die Bescheinigung für die Krg-Zahlung rückwirkend für einen nicht mehr als sieben Tage umfassenden Zeitraum (und nur für zwei Tage im Voraus) erfolgen soll, wobei Abs. 3 sogar davon ausgeht, dass rückwirkend AU auch dann bescheinigt werden darf, wenn der Versicherte mit triftigem Grund einen ärztlichen Behandlungstermin nicht wahrgenommen hat. Die Regelung geht also davon aus, dass es ausreicht, wenn rückblickend zuverlässig das objektive Bestehen von AU festgestellt werden kann. Auch wenn die AU-RL nicht einer gesetzlichen Regelung widersprechen oder sie modifizieren können, zeigen sie doch, dass die Praxis der Krg-Gewährung nicht (und noch nie) dem "Modell" des BSG einer Krg-Zahlung für einen der Bescheinigung nachfolgenden Zeitraum entspricht. Es ist somit festzustellen, dass die Krankenkassen zwar verbal die Rechtsprechung des BSG rezipieren, ihre Praxis der Krg-Zahlung aber einem anderen "Modell" folgt. Warum die Krankenkassen gleichwohl meinen, auf der Grundlage dieser Rechtsprechung Krg verweigern zu dürfen, wenn Versicherte zu einem späteren als dem im Auszahlschein angegebenen Datum den Arzt aufsuchen, um weiter AU bescheinigen zu lassen, bleibt offen. Sie können sich jedenfalls nicht darauf berufen, aufgrund ihrer befristeten Bewilligung habe der Krg-Anspruch mit dem Ende des Bewilligungszeitraums geendet, wenn sie ohnehin nicht für die voraussichtliche weitere Dauer der AU, sondern nur für den zurückliegenden Zeitraum Krg bewilligt haben (daher unter dem Gesichtspunkt des venire contra factum proprium der Krankenkasse die Berufung auf eine rückwirkende Feststellung von AU versagend, wenn bislang immer im Auszahlscheinverfahren Krg für rückwirkend bescheinigte AU-Zeiten gezahlt worden ist, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.04.2012 - L 11 KR 384/10, juris Rn. 38).

d) In Wahrheit ist aber auch für das BSG die Krg-Bewilligung letztlich ohne rechtliche Bedeutung. Obwohl es immer die Formulierung von "zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung" gebraucht bzw. die "Feststellung von AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts" fordert, prüft es in den Entscheidungen nie, wann Bewilligungen erfolgt waren und welchen Inhalt diese hatten. Tatsächlich geht das BSG immer nur vom Inhalt der ärztlichen Bescheinigungen aus. Dies wird besonders deutlich in den Fällen, in denen überhaupt keine Krg-Bewilligung vorlag. So hatte in einem der am 26.06.2007 entschiedenen Fälle der Versicherte Entgeltfortzahlung auf der Grundlage einer entsprechend befristeten AU-Bescheinigung bis zum Ende der Beschäftigung am 31.05. erhalten. Die weitere ärztliche Feststellung der AU erfolgte dann am 01.06. Das BSG behauptet in der Entscheidung ohne weiteres, es gebe einen neuen Bewilligungsabschnitt ab dem 01.06., für den es dann an der Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft fehle (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rn. 16), obwohl mit Sicherheit wegen der Entgeltfortzahlung keine Entscheidung über das Krg ergangen war und der noch während der Beschäftigung entstandene Krg-Anspruch lediglich wegen des Bezugs von Arbeitsentgelt geruht hatte (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Auch in dem dem Urteil vom 10.05.2012 (BSGE 111, 9) zugrunde liegenden Fall war keine Krg-Bewilligung erfolgt. Die Kasse hatte nämlich schon von Anfang an die Entstehung eines Krg-Anspruchs verneint, weil die AU erst am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses festgestellt worden war, was die Kasse unter Hinweis auf ein Besprechungsergebnis der (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen (Besprechungsergebnis vom 07.05.2008, Die Leistungen 2008, 751) nicht für ausreichend gehalten hatte. Ebenso hatte in der Entscheidung vom 02.11.2007 die Krankenkasse aus Rechtsgründen von Anfang an die Zahlung von Krg abgelehnt - das BSG bejahte wohl grundsätzlich einen Krg-Anspruch, hielt aber bei der Prüfung dessen Dauer bei einer Lücke in den AU-Feststellungen den Verlust der Mitgliedschaft mit Krg-Anspruch für möglich (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 14 Rn. 21). In allen diesen Fällen konnte es mangels Entscheidungen über das Krg auch keine Entscheidung der Kasse über das Ende des Anspruchs geben, so dass entgegen der Formel von "zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung" allein der Inhalt der ärztlichen AU-Bescheinigungen über den Bestand des Krg-Anspruchs entscheiden sollte. Bezeichnenderweise verlangt das BSG in einem obiter dictum sogar bei einem Streit zwischen Kasse und Versichertem über das Bestehen von AU als Voraussetzung eines Krg-Anspruchs, dass der Versicherte sich bei befristeten AU-Bescheinigungen vor Fristablauf die AU erneut ärztlich bescheinigen lassen und der Kasse melden müsse, wenn er das Erlöschen oder das Ruhen des Anspruchs vermeiden wolle (BSGE 111, 18 Rn. 20), obwohl in dieser Zeit gerade keine "dementsprechenden" Krg-Bewilligungen erfolgen. Das behauptete Erlöschen des Krg-Anspruchs mit Ablauf des bescheinigten AU-Zeitraums konnte somit nicht durch eine das Ende des Krg-Anspruchs festlegende Entscheidung der Kasse über den Bezugszeitraum bewirkt worden sein.

e) Wie dargelegt stellt somit das BSG allein auf den Inhalt der ärztlichen Bescheinigung für den Bestand des Krg-Anspruchs ab. Bescheinigt der Arzt AU auf unbestimmte Zeit, bestünde demnach ein zeitlich nicht begrenzter Krg-Anspruch, während eine befristete Feststellung von AU dazu führen würde, dass auch nur ein entsprechend zeitlich begrenzter Anspruch auf Krg entsteht. Hierfür gibt aber weder der Wortlaut des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V etwas her, noch wäre diese Annahme mit der Bedeutung der ärztlichen Feststellung vereinbar. Die AU ist ein Rechtsbegriff, dessen Bestimmung jenseits der medizinischen Kompetenz des Arztes liegt (Tischler in BeckOK Sozialrecht SGB V, § 46 Rn.15). Der Arzt muss nur die medizinischen Anteile des AU-Begriffs feststellen, also Art und Schwere der Gesundheitsstörung und die damit verbundene Einschränkung des Leistungsvermögens. Demgegenüber obliegt die Entscheidung, ob der Versicherte damit au ist, weil er mit diesem Leistungsvermögen weder seine letzte noch eine ähnliche Tätigkeit verrichten kann, der Krankenkasse. Mit der Befristung trifft der Arzt nur eine prognostische Aussage, wie lange voraussichtlich die Einschränkung des Leistungsvermögens bestehen wird. Auch wenn er in der Bescheinigung eine Aussage über das Vorliegen von AU trifft, hat seine Bescheinigung nur die Bedeutung einer die Kasse nicht bindenden ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme (BSGE 111, 18 Rn. 14; KassKomm/Brandts, § 46 SGB V Rn. 14). Dementsprechend hat das BSG in anderem Zusammenhang dezidiert ausgeführt, der Arzt habe nicht über das rechtliche Bestehen von Leistungsansprüchen - hier auf Krg - zu befinden oder gar hierüber Verwaltungsakte zu erlassen (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 Rn. 28; BSGE 95, 219 Rn. 25). Mit dieser Aussage wäre unvereinbar, wenn die ärztliche Bescheinigung für die Dauer des entstandenen Anspruchs auf Krg maßgeblich wäre, weil damit faktisch der Arzt doch über den rechtlichen Bestand des Krg-Anspruchs "entscheiden" würde. Der Befristung einer ärztlichen Bescheinigung kann damit nicht die Bedeutung beigemessen werden, dass nur für den bescheinigten Zeitraum ein Krg-Anspruch entstanden ist. Damit fehlt es aber an einer tragfähigen Begründung für das Erlöschen des Krg-Anspruchs mit dem Ende des ärztlich bescheinigten AU-Zeitraums und die Notwendigkeit der Erfüllung aller leistungsrechtlichen Voraussetzungen einschließlich der ärztlichen Feststellung nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V für die Weiterbewilligung des Krg.

f) Gegen die Auffassung des BSG ist auch einzuwenden, dass sie zu einer unterschiedlichen Behandlung von Versichertengruppen führt, die auch bei der Umsetzung der Rechtsprechung in der Praxis zu Verwirrungen führen kann. Für Versicherte in der KVdA gilt nämlich nicht § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V, sondern § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V, der ihnen einen Krg-Anspruch schon vom ersten Tag der AU an einräumt. Selbst wenn man entgegen dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift, der nur auf das Bestehen von AU abstellt (daher einen Krg-Anspruch unabhängig von einer ärztlichen AU-Feststellung bejahend Just in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 47b Rn. 5; Joussen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl., § 47b Rn. 2; Berchtold, Krankengeld, 2004, Rn. 888; Meyerhoff in jurisPK-SGB V, 2. Aufl., § 47b Rn. 35; Tischler in BeckOK-Sozialrecht, § 47b SGB V, Rn. 5; Krauskopf/Vay, Soz. Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 47b SGB V Rn. 7), mit dem BSG annimmt, "mit Rücksicht auf § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V" komme es auch bei § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht auf den wirklichen Beginn der AU, sondern deren ärztliche Feststellung an (BSGE 90, 72, 82; ebenso KassKomm/Brandts, § 47b SGB V, Rn. 13), entsteht der Krg-Anspruch bereits mit dem ersten Tag der AU-Feststellung. Bei Annahme rechtlich selbstständiger Einzelansprüche müsste die Vorschrift nach Ablauf der Leistungsfortzahlung (§ 146 SGB III) auch für die Folgeansprüche gelten, so dass bei befristeten AU-Bescheinigungen die Folgefeststellungen nicht schon am letzten Tag des bescheinigten Zeitraums erfolgen müssen, sondern eine Feststellung am folgenden Tag ausreichend wäre. Denn damit würde bereits für diesen Tag der (weitere) Anspruch auf Krg entstehen und somit eine nahtlose Reihe von Krg-Ansprüchen vorliegen, die zur Aufrechterhaltung der mit Krg-Anspruch verbundenen Mitgliedschaft in der KVdA ausreichen würde (so jetzt ausdrücklich BSGE 111, 9 Rn. 18 für die Beschäftigtenversicherung; soweit das BSG in einem Urteil vom 26.07.2007 (B 1 KR 2/07 R) gemeint hat, die Versicherung in der KVdA sei bei einem bis zum 14.08. bestehenden Krg-Anspruch am 15.08. bei der weiteren ärztlichen AU-Feststellung bereits beendet gewesen (juris Rn. 14), dürfte es entweder übersehen haben, dass unabhängig vom Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung an diesem Tag der Krg-Anspruch für den 15.08. entstanden war und dieser Anspruch sich damit nahtlos an den Krg-Bezug bis 14.08. anschloss oder es hat damals noch nicht eine nahtlose Kette von Krg-Ansprüchen für ausreichend gehalten). Es liegt auf der Hand, dass sowohl für Versicherte als auch Ärzte diese unterschiedlichen Voraussetzungen kaum verständlich sind und es damit zu Unsicherheiten hinsichtlich des Zeitpunkts eines Wiedervorstellungtermins kommen kann.

Der Senat ist somit der Auffassung, dass lediglich für die erstmalige Entstehung des Krg-Anspruchs die ärztliche Feststellung der AU nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V erforderlich ist, während es bei durchgehender AU allein darauf ankommt, ob im gesamten Zeitraum objektiv AU bestanden hat. Aufgrund der vorliegenden AU-Bescheinigungen bzw. Atteste bestehen keine Zweifel, dass der Kläger auch im Zeitraum vom 19.12.2011 bis 22.09.2012 durchgehend au war, wobei ihm für die Zeit vom 24.03. bis 28.04.2012 ohnehin wegen der stationären Krankenhausbehandlung bzw. stationären Reha-Maßnahme unabhängig vom Vorliegen von AU ein Krg-Anspruch zusteht (§ 44 Abs. 1 2. Alt. SGB V). Der Annahme durchgehender AU steht nicht entgegen, dass zunächst AU wegen der Wirbelsäulenbeschwerden und dann (auch) wegen der Folgen des Schlaganfalls bestand. Davon unabhängig, dass hier grundsätzlich von einer auf Dauer bestehenden AU wegen der Wirbelsäulenbeschwerden auszugehen sein dürfte (s. unten zu 3. b) hat Dr. Q auch ausdrücklich bescheinigt, dass die Behandlung wegen dieser Krankheit durch den Schlaganfall unterbrochen worden sei, so dass diese neue Krankheit zu der weiter bestehenden Krankheit auf orthopädischem Gebiet hinzugetreten ist. Somit bilden beide Krankheiten gem. § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine Einheit und es liegt ein einheitlicher Leistungsfall vor. Hiervon ist auch die Beklagte bei der Berechnung der Anspruchserschöpfung ausgegangen, die sie (zutreffend) unter Berücksichtigung der aufgrund der Wirbelsäulenleidens laufenden Blockfristen vorgenommen hat. Die Beklagte hat auch trotz ausdrücklicher Nachfrage des Senats das Vorliegen von AU nicht bestritten, so dass weitere Ermittlungen des Senats nicht veranlasst waren. Dem Kläger steht somit Krg über den 19.12.2011 hinaus nicht nur als nachgehender Anspruch zu. Dieser Anspruch besteht, da ein Krg-Anspruch nicht neu entstehen musste und damit § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V keine Anwendung findet, über den vom Sozialgericht zuerkannten Zeitraum hinaus auch schon für den 20.12. bis 22.12.2011 und vom 01.01.2012 bis 22.09.2012.

Der Krg-Anspruch ruhte auch nicht in der Zeit nach dem 20.01.2012 wegen fehlender Meldung der AU (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Für die Zeit vom 24.03. bis 28.04.2012, für die dem Kläger Krg wegen der stationären Behandlung nach § 44 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. SGB V zusteht, ist die Meldung ohne Belang. Hinsichtlich der weiteren Zeiträume hat die Beklagte zwar mitgeteilt, ihr lägen keine AU-Nachweise für die Zeit nach dem 20.01.2012 vor. Der Kläger hat dagegen behauptet, bis zum Renteneintritt AU-Bescheinigungen eingereicht zu haben. Insoweit hält es der Senat nach seiner Erfahrung mit der Aktenführung mancher Krankenkassen durchaus nicht für ausgeschlossen, dass, weil nach dem Bescheid vom 23.12.2011 kein laufender Krg-Fall mehr vorlag, Bescheinigungen nicht zu den Akten genommen worden sind oder dass auch nach der erfolgten Fusion nicht alle Unterlagen an die Beklagte gelangt sind.

Einer Aufklärung bedarf es aber nicht, weil die Beklagte dem Kläger eine unterbliebene Meldung nicht entgegenhalten könnte. Das BSG verlangt zwar gegen den Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, wonach "die" AU innerhalb einer Woche "nach Beginn" gemeldet werden muss, auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug eine erneute Meldung, wenn wegen Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weiterbewilligung von Krg neu zu befinden ist (BSGE 85, 271, 275; ablehnend SG Mainz, Urteil vom 24.9.2013 - S 17 KR 247/12, juris Rn. 49 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.11.2013 - S 19 KR 600/11, juris Rn. 47 ff.). Selbst wenn man im Regelfall bei befristeten AU-Bescheinigungen die weitere Meldung der AU fordert (im Auszahlscheinverfahren kommt es ohnehin nur zur Weiterzahlung von Krg, wenn der Kasse ein aktueller Auszahlschein vorgelegt wird), kann dies nicht gelten, wenn wie hier die Kasse schon aus Rechtsgründen die Zahlung von Krg verweigert. Die Beklagte hat wegen des von ihr angenommenen Endes der mit Krg-Anspruch verbundenen Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung die Voraussetzungen für eine über den 20.12.2011 hinausreichende Krg-Gewährung unabhängig vom Leistungsvermögen des Klägers verneint. Vor diesem Hintergrund wäre die Forderung nach fortlaufender Meldung weiterer AU-Feststellungen bloße Förmelei und durch den Zweck der Vorschrift nicht geboten. Die Meldung soll die Krankenkasse davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet angemeldeten Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, und ihr die Möglichkeit erhalten, AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegentreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (BSGE 85, 271, 275). Wenn aber schon aus Rechtsgründen die Krg-Gewährung abgelehnt wird, erfolgt ohnehin keine medizinische Überprüfung des Sachverhalts, denn die Krankenkasse hat damit eindeutig zu erkennen gegeben, dass sie unabhängig von dem Gesundheitszustand des Versicherten kein Krg erbringen wird. Eine Meldung der fortbestehenden AU kann somit den mit der Vorschrift verfolgten Zweck nicht erfüllen. Das BSG hat selbst im Falle einer rechtlich unzutreffenden Bewertung der Kasse, dass sich die AU nach Aufgabe des Arbeitsplatzes nicht mehr an der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszurichten habe, die der Versicherte zunächst hingenommen hatte, den später geltend gemachten Krg-Anspruch nicht am Fehlen der AU-Meldung scheitern lassen, weil dies den Versicherten unangemessen benachteilige (BSGE 85, 271, 278). Nichts anderes kann gelten, wenn die Kasse fehlerhaft die weitere Krg-Zahlung wegen des Endes der Mitgliedschaft verweigert hat. Auch in diesem Fall kann vom Versicherten nicht verlangt werden, er habe den Fortbestand der AU laufend zu melden.

Die Beklagte war daher zur Gewährung von Krg für den Zeitraum vom 20.12.2011 bis 22.12.2011 und vom 01.01.2012 bis 22.09.2012 zu verurteilen. Da der Kläger seit dem 01.01.2012 Alg II bezogen und der zuständige Träger deswegen einen Erstattungsanspruch bei der Beklagten angemeldet hat, gilt der Krg-Anspruch des Klägers in Höhe der Erstattungsforderung als erfüllt (§ 107 Abs. 1 SGB X), so dass ihm nur die Differenz zwischen den Alg II-Leistungen und dem Krg zusteht.

3. a) Von seiner Rechtsauffassung ausgehend kann der Senat dahinstehen lassen, ob hier die AU-Feststellung für den weiteren Bewilligungsabschnitt ab dem 20.12.2011 rückwirkend auf den letzten Tag des vorangegangenen Zeitraums nachgeholt werden könnte. Das BSG hält dies ausnahmsweise für möglich (vgl. zusammenfassend BSGE 95, 219 Rn. 18 ff), ohne hierfür eine dogmatische Grundlage zu nennen. Ob insoweit die behauptete Magen-Darm-Erkrankung - für die es bisher keinen Nachweis gibt - einen ausreichenden Grund für die Versäumung des Termins am 19.12.2011 bilden könnte, kann dahinstehen.

b) Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden, ob nicht ohnehin die AU auch über den 19.12.2011 hinaus ärztlich festgestellt war. Da die AU während der Beschäftigung als Armaturenschlosser eingetreten war und Bezugspunkt für die Beurteilung der AU die zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles konkret ausgeübte Arbeit ist, waren zwar nach dem Verlust des Arbeitsplatzes nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz für die Beurteilung der AU maßgebend, sondern war abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen. Insoweit konnte der Kläger aber nur auf Tätigkeiten "verwiesen" werden, die hinsichtlich der Art der Verrichtung, der körperlichen und geistigen Anforderungen, der notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten sowie der Höhe der Entlohnung im Wesentlichen mit der bisher verrichteten Arbeit übereinstimmen (vgl. BSGE 85, 271, 273; Urteil vom 12.3.2013 - B 1 KR 7/12 R, juris Rn. 14). Nach dem Gutachten des MDK vom 17.11.2011 waren dem Kläger schwere Arbeiten aufgrund der Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule nicht mehr möglich, so dass eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bejaht wurde. Diese Beurteilung bezog sich ersichtlich nicht (nur) auf den konkreten Arbeitsplatz, sondern generell auf Arbeiten als Armaturenschlosser, so dass nicht ersichtlich ist, welche "Verweisungstätigkeiten" für den Kläger in Betracht gekommen wären. Der Beurteilung des MDK könnte somit die Feststellung der AU auf Dauer bzw. zumindest auf nicht absehbare Zeit entnommen werden. Ob diese Annahme zutrifft und ob vor diesem Hintergrund die befristeten AU-Bescheinigungen (deren Befristungen kaum zugrundelag, dass bis Ablauf des bescheinigten Zeitraums von einer Besserung auszugehen sein würde) von Dr. Q keine Bedeutung hätten oder ob sie in jedem Fall die Feststellung des MDK "überlagerten", kann aber offen bleiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Der Senat hat die Revision wegen Abweichung von der Rechtsprechung des BSG und wegen grundsätzlicher Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) zugelassen.

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13

Urteilsbesprechung schreiben

0 Urteilsbesprechungen zu Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13

Referenzen - Gesetze

Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13 zitiert 26 §§.

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

SGB X

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltun

ALG

(1) Versicherungspflichtig sind1.Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,2.Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht be

(1) Widerspruch und Anfechtungsklage haben aufschiebende Wirkung. Das gilt auch bei rechtsgestaltenden und feststellenden Verwaltungsakten sowie bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung. (2) Die aufschiebende Wirkung entfällt 1. bei der Entscheidung

(1) Soweit ein Erstattungsanspruch besteht, gilt der Anspruch des Berechtigten gegen den zur Leistung verpflichteten Leistungsträger als erfüllt. (2) Hat der Berechtigte Ansprüche gegen mehrere Leistungsträger, gilt der Anspruch als erfüllt, den der

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange1.sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden,2.Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften E

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist. (1a) Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krank

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,2. im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung d

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht, 1. soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,2. solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterng

(1) Für Versicherte, die 1. Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,2. Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,3. Vorruhestandsgeld nach § 5 Ab

(1) Einer arbeitslosen Person sind alle ihrer Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen zumutbar, soweit allgemeine oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen. (2) Aus allgemeinen Gründen ist eine

Ein Mensch mit Behinderungen kann auch dann Übergangsgeld erhalten, wenn die Voraussetzung der Vorbeschäftigungszeit nicht erfüllt ist, jedoch innerhalb des letzten Jahres vor Beginn der Teilnahme1.durch den Menschen mit Behinderungen ein Berufsausbi

(1) Das Krankengeld für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 wird in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes oder des Unterhaltsgeldes gewährt, den der Versicherte zuletzt bezogen hat. (2) Ändern sich während des Bezuges von Krankengeld die für den

Referenzen - Urteile

Urteil einreichen

Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13 zitiert oder wird zitiert von 12 Urteil(en).

Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13 zitiert 5 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

bei uns veröffentlicht am 17.07.2014

Landessozialgericht NRW

Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 20.02.2013 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 11.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2011 verurteilt, der Kläge

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 04.03.2014

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 sowie des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufgehoben und die Kla

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 24.09.2013

Sozialgericht Mainz

Diese Entscheidung wird zitiert Diese Entscheidung zitiert Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Sozialrecht Strafrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 12.03.2013

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 geändert. Der Bescheid der Beklagt

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 24.04.2012

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 09.12.2009 und der Bescheid der Beklagten vom 15.10.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.02.2009 abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläge

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

7 Urteil(e) in unserer Datenbank zitieren Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 160/13.

bei uns veröffentlicht am 24.08.2017

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt

Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 1 Streitig ist im Berufungsverfahren noch, ob vom 12. Juni bis 20. September 2009 (ab 21

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 25.07.2016

Sozialgericht Mainz

Diese Entscheidung wird zitiert Diese Entscheidung zitiert zum Seitenanfang Tenor 1. Der Bescheid vom 19.03.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.07.2015 wird aufgehoben. 2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krank

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

bei uns veröffentlicht am 21.03.2016

Sozialgericht Mainz

Diese Entscheidung wird zitiert Diese Entscheidung zitiert zum Seitenanfang Tenor 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 24.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.05.2014 verurteilt, der Klägerin Krankenge

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

bei uns veröffentlicht am 28.01.2016

Sozialgericht Düsseldorf

Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 10.1.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.3.2014 verurteilt, Krankengeld für die Zeit vom 7.1.2014 bis zum 21.3.2014 nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu bewilligen

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

Referenzen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

(1) Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Haben diese Versicherten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen haben.

(1a) (weggefallen)

(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Alterssicherung der Landwirte mit Erreichen der Regelaltersgrenze, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.

(3) Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage. Für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192 Absatz 1 Nummer 2 vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, bleibt der Anspruch auf Krankengeld auch dann bestehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Werktag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten sowie für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 abgegeben haben, entsteht der Anspruch von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an. Der Anspruch auf Krankengeld für die in Satz 3 genannten Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz entsteht bereits vor der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit zu dem von der Satzung bestimmten Zeitpunkt, spätestens jedoch mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit, wenn der Versicherte bei seiner Krankenkasse einen Tarif nach § 53 Abs. 6 gewählt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(1a) Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort. Hiervon ausgenommen sind Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte, dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht werden. Die Vorschriften des Zehnten Buches, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben hiervon unberührt.

(2) Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem Leistungsanspruch nach Satz 1.

(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.

Bundessozialgericht Urteil, 04. März 2014 - B 1 KR 17/13 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 sowie des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

: Kosten des Verfahrens sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 unter Berücksichtigung geleisteten Arbeitslosengeldes (Alg).

2: Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin war bis zum 30.9.2010 als Bürokraft bei der C. GmbH (C-GmbH) in W. beschäftigt. Die Ärztin M. bescheinigte am 28.9.2010 wegen der Diagnosen rezidivierende depressive Störung, anhaltende affektive Störung (Dysthymia) zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis Sonntag, den 24.10.2010. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg vom 1. bis 24.10.2010 (Bescheid vom 19.10.2010). Am 25.10.2010 stellte sich die Klägerin wieder bei der Ärztin M.-W. vor, die ihr mit Auszahlschein für Krg AU bis auf Weiteres bescheinigte.

3: Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin ab 25.10.2010 Krg zu zahlen, weil bei AU ein Anspruch auf Krg erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 26.10.2010, entstehen könne, zu diesem Zeitpunkt aber keine Versicherung mehr bestanden habe, die einen Anspruch auf Krg beinhalte (Bescheid vom 26.10.2010; Widerspruchsbescheid vom 15.3.2011). Ab 25.10.2010 bezog die Klägerin Alg.

4: Das SG hat auf die hierauf erhobene Klage die Beklagte verurteilt, der Klägerin vom 25.10. bis 29.11.2010 Krg zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.12.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, der Klägerin Krg "unter Anrechnung bereits gezahlten Arbeitslosengelds" zu gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, dass der Anspruch auf Krg zwar erst an dem Tag entstehe, der dem Tag nach der Feststellung der AU folge, hier am 26.10.2010, und zu diesem Zeitpunkt (nur noch) eine Versicherung durch den Bezug von Alg bestanden habe mit der Folge, dass der Anspruch auf Krg ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder AU der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten AU erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der AU festgestellt und bescheinigt werden könne. Dies habe die Ärztin M. unterlassen (Urteil vom 31.8.2012).

5: Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Die bis zum Ende des ersten Bewilligungsabschnitts am 24.10.2010 unterbliebene ärztliche Feststellung der AU habe auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung die AU erneut ärztlich festgestellt werden. Unterbleibe dies, ende die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten lösten keine Krg-Ansprüche gegen die KK aus.

6: Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 und des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

7: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9: Die zulässige Revision ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen. Der Klägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein Krg-Anspruch nach § 44 Abs 1 SGB V aus der Beschäftigtenversicherung zu. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010 (dazu 1.). Ein Anspruch auf Krg kann auch nicht auf nachgehenden Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden(dazu 2.).

10: Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere war die Bundesagentur für Arbeit (BA) nicht notwendig zum Verfahren beizuladen. Nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG sind Dritte beizuladen, wenn sie an einem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Die BA ist nicht aufgrund eines ihr ggf zustehenden Erstattungsanspruchs gegen die Beklagte in diesem Sinne an dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen der Klägerin und der beklagten KK beteiligt, weil es sich bei Erstattungsansprüchen nach den §§ 102 ff SGB X nicht um von der Rechtsposition des Versicherten abgeleitete, sondern um eigenständige Ansprüche handelt(BSGE 61, 66, 67 f = SozR 2200 § 182 Nr 104 S 222 mwN).

11: Gegenstand des mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 und Abs 4, § 56 SGG) geführten Verfahrens ist der Bescheid vom 26.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.3.2011. Gegenständlich ist die Klage auf die Höhe des Differenzbetrags zwischen dem im streitbefangenen Zeitraum gezahlten Alg und dem begehrten höheren, auf der Beschäftigtenversicherung beruhenden Krg begrenzt. Nur insoweit hat die Klägerin Krg beansprucht und ist die Beklagte zur Krg-Gewährung verurteilt worden, wie sich dem Maßgabetenor des Urteils des LSG entnehmen lässt.

12: 1. Die Klägerin war ab 25.10.2010 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 30.9.2010 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b).

13: a) Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 9).

14: Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V)von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Die Klägerin war bis 30.9.2010 aufgrund ihrer Beschäftigung bei der C-GmbH mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 SGB V), sondern bestand über den 30.9.2010 hinaus fort.

15: Die - hier durch die Beschäftigtenversicherung begründete - Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12). Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, RdNr 15).

16: Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). Hieran fehlt es. Die den Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010. Als die Klägerin am 25.10.2010 erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer der AU feststellen zu lassen, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Ab diesem Zeitpunkt richtete sich die Versicherungspflicht wegen des Bezugs von Alg vielmehr nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V(dazu 2.).

17: b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der KKn fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff und zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).

18: Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Die vom LSG in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, es wäre an sich Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen, teilt der Senat nicht. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die AU feststellten, müssten bei länger andauernder AU die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten AU erneut vorzusprechen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f). KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen (BSG, aaO, RdNr 27). Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSG, aaO, mwN).

19: Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN)gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Die Beklagte konnte nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f).

20: Daran ändert nichts, dass die bescheinigte AU an einem Sonntag endete. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits am Freitag erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen oder aber den hausärztlichen Notfalldienst in Anspruch zu nehmen. Soweit die Ärztin M. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben haben sollte, stehen der Klägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diese, nicht aber ein Krg-Anspruch gegen die Beklagte zu (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27).

21: 2. Der Klägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für die Zeit vom 25.10. bis 24.11.2010 nach § 19 Abs 2 SGB V zu. In diesem Zeitraum war die Klägerin wegen des Alg-Bezugs pflichtversichert, sodass ein Krg-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden kann.

22: Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hierzu BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff) -lediglich in Betracht, falls die Klägerin ab 25.10.2010 nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 25). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt(stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 20 - USK 2007-33; aA Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es.

23: Die Klägerin war nämlich ab dem 25.10.2010 wegen des Bezugs von Alg krankenversichert (§ 5 Abs 1 Nr 2 SGB V). Die Versicherungspflicht trat allein aufgrund des tatsächlichen Bezugs von Alg ein, ohne Rücksicht darauf, ob die Voraussetzungen für diesen Leistungsbezug vorgelegen haben (BSG Urteil vom 22.5.2003 - B 12 KR 20/02 R - Juris RdNr 21 - USK 2003-9; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 2 f und Nr 5 S 7; BSG SozR 4100 § 159 Nr 5 S 10). Dementsprechend wird die allein durch den Bezug von Alg begründete Versicherungspflicht selbst dann nicht berührt, wenn die Entscheidung, die zum Leistungsbezug geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist (BSG Urteil vom 22.5.2003, aaO; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 3 und Nr 5 S 7). Dies gilt auch dann, wenn der Arbeitslose im Zeitpunkt seiner Arbeitslosmeldung arbeitsunfähig krank oder gar vermittlungsunfähig war (BSGE 55, 78, 81 = SozR 2200 § 1531 Nr 13 S 14).

24: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2.

Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

2a.

Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

3.

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4.

Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5.

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6.

Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,

7.

behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,

8.

behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,

9.

Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen,

10.

Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,

11.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,

11a.

Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,

11b.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch

a): auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b): auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

erfüllen und diese beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder die Voraussetzungen der Nummer 11,

12.

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,

13.

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a): zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b): bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für

1.: ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.: ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.

(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.: Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.: Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.

(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.

(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.

(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.

(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.

(10) nicht belegt

(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger

(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange

1.: sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden,
2.: Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird,
2a.: von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können,
3.: von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder
4.: Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.

(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Bundessozialgericht Urteil, 04. März 2014 - B 1 KR 17/13 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 sowie des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

: Kosten des Verfahrens sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 unter Berücksichtigung geleisteten Arbeitslosengeldes (Alg).

2: Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin war bis zum 30.9.2010 als Bürokraft bei der C. GmbH (C-GmbH) in W. beschäftigt. Die Ärztin M. bescheinigte am 28.9.2010 wegen der Diagnosen rezidivierende depressive Störung, anhaltende affektive Störung (Dysthymia) zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis Sonntag, den 24.10.2010. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg vom 1. bis 24.10.2010 (Bescheid vom 19.10.2010). Am 25.10.2010 stellte sich die Klägerin wieder bei der Ärztin M.-W. vor, die ihr mit Auszahlschein für Krg AU bis auf Weiteres bescheinigte.

3: Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin ab 25.10.2010 Krg zu zahlen, weil bei AU ein Anspruch auf Krg erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 26.10.2010, entstehen könne, zu diesem Zeitpunkt aber keine Versicherung mehr bestanden habe, die einen Anspruch auf Krg beinhalte (Bescheid vom 26.10.2010; Widerspruchsbescheid vom 15.3.2011). Ab 25.10.2010 bezog die Klägerin Alg.

4: Das SG hat auf die hierauf erhobene Klage die Beklagte verurteilt, der Klägerin vom 25.10. bis 29.11.2010 Krg zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.12.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, der Klägerin Krg "unter Anrechnung bereits gezahlten Arbeitslosengelds" zu gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, dass der Anspruch auf Krg zwar erst an dem Tag entstehe, der dem Tag nach der Feststellung der AU folge, hier am 26.10.2010, und zu diesem Zeitpunkt (nur noch) eine Versicherung durch den Bezug von Alg bestanden habe mit der Folge, dass der Anspruch auf Krg ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder AU der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten AU erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der AU festgestellt und bescheinigt werden könne. Dies habe die Ärztin M. unterlassen (Urteil vom 31.8.2012).

5: Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Die bis zum Ende des ersten Bewilligungsabschnitts am 24.10.2010 unterbliebene ärztliche Feststellung der AU habe auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung die AU erneut ärztlich festgestellt werden. Unterbleibe dies, ende die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten lösten keine Krg-Ansprüche gegen die KK aus.

6: Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 und des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

7: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9: Die zulässige Revision ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen. Der Klägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein Krg-Anspruch nach § 44 Abs 1 SGB V aus der Beschäftigtenversicherung zu. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010 (dazu 1.). Ein Anspruch auf Krg kann auch nicht auf nachgehenden Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden(dazu 2.).

10: Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere war die Bundesagentur für Arbeit (BA) nicht notwendig zum Verfahren beizuladen. Nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG sind Dritte beizuladen, wenn sie an einem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Die BA ist nicht aufgrund eines ihr ggf zustehenden Erstattungsanspruchs gegen die Beklagte in diesem Sinne an dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen der Klägerin und der beklagten KK beteiligt, weil es sich bei Erstattungsansprüchen nach den §§ 102 ff SGB X nicht um von der Rechtsposition des Versicherten abgeleitete, sondern um eigenständige Ansprüche handelt(BSGE 61, 66, 67 f = SozR 2200 § 182 Nr 104 S 222 mwN).

11: Gegenstand des mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 und Abs 4, § 56 SGG) geführten Verfahrens ist der Bescheid vom 26.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.3.2011. Gegenständlich ist die Klage auf die Höhe des Differenzbetrags zwischen dem im streitbefangenen Zeitraum gezahlten Alg und dem begehrten höheren, auf der Beschäftigtenversicherung beruhenden Krg begrenzt. Nur insoweit hat die Klägerin Krg beansprucht und ist die Beklagte zur Krg-Gewährung verurteilt worden, wie sich dem Maßgabetenor des Urteils des LSG entnehmen lässt.

12: 1. Die Klägerin war ab 25.10.2010 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 30.9.2010 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b).

13: a) Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 9).

14: Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V)von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Die Klägerin war bis 30.9.2010 aufgrund ihrer Beschäftigung bei der C-GmbH mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 SGB V), sondern bestand über den 30.9.2010 hinaus fort.

15: Die - hier durch die Beschäftigtenversicherung begründete - Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12). Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, RdNr 15).

16: Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). Hieran fehlt es. Die den Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010. Als die Klägerin am 25.10.2010 erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer der AU feststellen zu lassen, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Ab diesem Zeitpunkt richtete sich die Versicherungspflicht wegen des Bezugs von Alg vielmehr nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V(dazu 2.).

17: b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der KKn fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff und zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).

18: Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Die vom LSG in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, es wäre an sich Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen, teilt der Senat nicht. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die AU feststellten, müssten bei länger andauernder AU die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten AU erneut vorzusprechen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f). KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen (BSG, aaO, RdNr 27). Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSG, aaO, mwN).

19: Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN)gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Die Beklagte konnte nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f).

20: Daran ändert nichts, dass die bescheinigte AU an einem Sonntag endete. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits am Freitag erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen oder aber den hausärztlichen Notfalldienst in Anspruch zu nehmen. Soweit die Ärztin M. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben haben sollte, stehen der Klägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diese, nicht aber ein Krg-Anspruch gegen die Beklagte zu (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27).

21: 2. Der Klägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für die Zeit vom 25.10. bis 24.11.2010 nach § 19 Abs 2 SGB V zu. In diesem Zeitraum war die Klägerin wegen des Alg-Bezugs pflichtversichert, sodass ein Krg-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden kann.

22: Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hierzu BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff) -lediglich in Betracht, falls die Klägerin ab 25.10.2010 nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 25). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt(stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 20 - USK 2007-33; aA Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es.

23: Die Klägerin war nämlich ab dem 25.10.2010 wegen des Bezugs von Alg krankenversichert (§ 5 Abs 1 Nr 2 SGB V). Die Versicherungspflicht trat allein aufgrund des tatsächlichen Bezugs von Alg ein, ohne Rücksicht darauf, ob die Voraussetzungen für diesen Leistungsbezug vorgelegen haben (BSG Urteil vom 22.5.2003 - B 12 KR 20/02 R - Juris RdNr 21 - USK 2003-9; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 2 f und Nr 5 S 7; BSG SozR 4100 § 159 Nr 5 S 10). Dementsprechend wird die allein durch den Bezug von Alg begründete Versicherungspflicht selbst dann nicht berührt, wenn die Entscheidung, die zum Leistungsbezug geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist (BSG Urteil vom 22.5.2003, aaO; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 3 und Nr 5 S 7). Dies gilt auch dann, wenn der Arbeitslose im Zeitpunkt seiner Arbeitslosmeldung arbeitsunfähig krank oder gar vermittlungsunfähig war (BSGE 55, 78, 81 = SozR 2200 § 1531 Nr 13 S 14).

24: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld

(1) Das Krankengeld für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 wird in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes oder des Unterhaltsgeldes gewährt, den der Versicherte zuletzt bezogen hat.

(2) Ändern sich während des Bezuges von Krankengeld die für den Anspruch auf Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld maßgeblichen Verhältnisse des Versicherten, so ist auf Antrag des Versicherten als Krankengeld derjenige Betrag zu gewähren, den der Versicherte als Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld erhalten würde, wenn er nicht erkrankt wäre. Änderungen, die zu einer Erhöhung des Krankengeldes um weniger als zehn vom Hundert führen würden, werden nicht berücksichtigt.

(3) Für Versicherte, die während des Bezuges von Kurzarbeitergeld arbeitsunfähig erkranken, wird das Krankengeld nach dem regelmäßigen Arbeitsentgelt, das zuletzt vor Eintritt des Arbeitsausfalls erzielt wurde (Regelentgelt), berechnet.

(4) Für Versicherte, die arbeitsunfähig erkranken, bevor in ihrem Betrieb die Voraussetzungen für den Bezug von Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch erfüllt sind, wird, solange Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfalle besteht, neben dem Arbeitsentgelt als Krankengeld der Betrag des Kurzarbeitergeldes gewährt, den der Versicherte erhielte, wenn er nicht arbeitsunfähig wäre. Der Arbeitgeber hat das Krankengeld kostenlos zu errechnen und auszuzahlen. Der Arbeitnehmer hat die erforderlichen Angaben zu machen.

(5) Bei der Ermittlung der Bemessungsgrundlage für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist von dem Arbeitsentgelt auszugehen, das bei der Bemessung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegt wurde.

(6) In den Fällen des § 232a Abs. 3 wird das Krankengeld abweichend von Absatz 3 nach dem Arbeitsentgelt unter Hinzurechnung des Winterausfallgeldes berechnet. Die Absätze 4 und 5 gelten entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.

Sozialgericht Mainz Urteil, 24. Sept. 2013 - S 17 KR 247/12

Diese Entscheidung wird zitiert

Diese Entscheidung zitiert

Tenor

: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 zu zahlen.

: Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Zahlung von Krankengeld.

2: Der 1958 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er war bis einschließlich Februar 2011 bei der Verbandsgemeinde K… als Gemeindearbeiter sozialversicherungspflichtig beschäftigt.

3: Durch den Hausarzt Herrn L… wurde bei dem Kläger am 17.01.2011 Arbeitsunfähigkeit festgestellt bis voraussichtlich zum 30.01.2011. Laut Eingangsstempel ist diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 25.01.2011 bei der Beklagten eingegangen. Maßgebliche Diagnose war Kreuzschmerz (M54.5), später als Lumboischialgie bezeichnet. Herr L… stellte am 31.01.2011 eine Folgebescheinigung aus. Demnach sollte der Kläger voraussichtlich bis zum 13.02.2011 arbeitsunfähig sein. Am 14.02.2011 erfolgte eine weitere Folgebescheinigung mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 27.02.2011.

4: Ab dem 28.02.2011 attestierte Herr L… die Arbeitsunfähigkeit des Klägers auf einem von der Beklagten zur Verfügung gestellten Auszahlschein. Am 18.02.2011 stellte er die Arbeitsunfähigkeit "bis auf weiteres" fest. Nachdem die Beklagte auf dem Auszahlschein vermerkt hatte, dass der Arzt immer ein voraussichtliches "Bis-Datum" eintragen solle, wurden in der Folgezeit Daten angegeben, bis zu denen die Arbeitsunfähigkeit voraussichtliche bestehen werde.

5: Herr L… stellte bei dem Kläger
am 19.03.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.04.2011,
am 13.04.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 05.05.2011,
am 05.05.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 08.06.2011,
am 07.06.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.07.2011,
am 14.07.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 11.08.2011,
am 16.08.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.09.2011 und
am 13.09.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.10.2011 fest.

6: Ab dem 28.09.2011 befand sich der Kläger in akutstationärer Behandlung. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde am 29.09.2011 durch Dr. F… ( … Kliniken) ausgestellt. Auf dem Auszahlschein wurde durch die Fachärzte für Chirurgie K… und Dr. F am 13.10.2011 eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.11.2011 attestiert.

7: Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber zahlte die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 28.02.2011 bis zum 25.10.2011 Krankengeld.

8: Auf Grund einer Bewilligungsentscheidung durch die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Rheinland-Pfalz absolvierte der Kläger vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der …-Klinik …. Für diese Zeit erhielt der Kläger Übergangsgeld von der DRV Rheinland-Pfalz.

9: Eine Entlassungsanzeige der …-Klinik ging am 23.11.2011 bei der Beklagten ein. Hierin wird die Entlassungsform "arbeitsunfähig" angegeben.

10: Im vorläufigen Entlassungsbericht der …-Klinik vom 21.11.2011 wird unter dem Stichwort "Sozialmedizinische Empfehlung" festgehalten:

11: "Arbeitsunfähig bis einschl. der stufenweisen Wiedereingliederung, geplant ab dem 05.12.2011. Sofern die SWE vom Arbeitgeber abgelehnt würde, empfehlen wir AU bis einschl. der Reha-Nachsorgemaßnahme mit Beendigung in ca. 2 Monaten."

12: Der Arbeitgeber stimmte einer stufenweisen Wiedereingliederung jedoch nicht zu. Der Kläger absolvierte in der Folgezeit zur Nachsorge eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme bis zum 27.01.2012.

13: Am 02.02.2012 rief der Kläger bei der Beklagten an und teilte mit, dass der Arzt den Auszahlschein nicht weiter ausfüllen wolle. Am 06.02.2012 teilte der Kläger telefonisch mit, dass er bis zum 22.11.2011 in der Rehabilitationsmaßnahme gewesen sei und im Anschluss am Nachsorgeprogramm teilgenommen habe. Die Wiedereingliederung habe er nicht machen können, da sein Arbeitgeber nicht zugestimmt habe. Er sei arbeitsunfähig entlassen worden, habe sich aber nicht von seinem behandelnden Arzt krankschreiben lassen. Er habe gedacht, dies sei nicht erforderlich, da er von dem Arzt in der Rehaklinik gesagt bekommen habe, dass er weiterhin Geld von der Rentenversicherung bekommen würde, dies aber manchmal länger dauere. Er habe nicht gewusst, dass er gar kein Geld bekomme, weil ja die Wiedereingliederung nicht durchgeführt worden sei. Er habe abgewartet, ob Geld gezahlt werde.

14: Am 06.02.2012 bescheinigte der behandelnde Arzt Herr L… auf dem Auszahlschein eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich 01.04.2012. Auf einer zusätzlich ausgestellten ärztlichen Bescheinigung vom 06.02.2012 stellte Herr L… heraus, dass der Kläger seit dem 28.02.2011 aus gesundheitlichen Gründen durchgehend arbeitsunfähig gewesen sei.

15: Mit Bescheid vom 14.02.2012 stellte die Beklagte das Ruhen des Krankengeldanspruchs für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 fest. Zur Begründung führte sie aus, dass die Zahlung von Krankengeld voraussetze, dass die Arbeitsunfähigkeit vertragsärztlich festgestellt sei. Grundsätzlich gelte, dass die Arbeitsunfähigkeit durchgehend vom behandelnden Arzt bescheinigt sein müsse. Rückwirkende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seien nicht zulässig. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ruhe der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet werde. Bis zum 25.10.2011 habe die Beklagte auf Grund der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bzw. des Auszahlscheines Krankengeld gewährt. Vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 habe der Kläger an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen. Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ruhe der Anspruch auf Krankengeld auch, soweit und solange Versicherte Übergangsgeld bezögen. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis 05.02.2012 habe der Kläger sowohl die Arbeitsunfähigkeit verspätet gemeldet als auch ärztlicherseits nicht zeitnah und lückenlos bescheinigen lassen. Die Zahlung von Krankengeld ruhe daher für diesen Zeitraum gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V.

16: Ab dem 06.02.2012 zahlte die Beklagte dem Kläger wieder Krankengeld.

17: Gegen den Bescheid vom 14.02.2012 legte der Kläger am 28.02.2012 Widerspruch ein. Zur Begründung übersandte er den vorläufigen Entlassungsbericht der …-Klinik, woraus sich eindeutig ergebe, dass Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich der Rehanachsorgemaßnahme mit Beendigung in zwei Monaten durch die Rehaärzte bescheinigt worden sei. Die Anschlussrehabehandlung sei auch bis Ende Januar 2012 erfolgt. Eine weitere Folgebescheinigung sei nicht erforderlich gewesen.

18: Mit Widerspruchsbescheid vom 07.05.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die letzte Arbeitsunfähigkeitsmeldung mit der Entlassungsmitteilung der …-Klinik vom 22.11.2011 erfolgt sei, in der mitgeteilt worden sei, dass am Entlassungstag am 22.11.2011 Arbeitsunfähigkeit bestand. Die danach nächste Arbeitsunfähigkeitsmeldung sei erst mit Vorlage des Krankengeld-Auszahlungsscheins erfolgt. Dieser sei am 09.02.2012 bei der Beklagten eingegangen und habe eine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit vom 06.02.2012 bis zum 01.04.2012 enthalten. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 sei die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der Wochenfrist gemeldet worden, so dass das Krankengeld gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruhe. Der Widerspruchsausschuss wies weiter darauf hin, dass nicht streitig sei, ob der Kläger in der Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 arbeitsunfähig gewesen sei.

19: Der Kläger hat am 12.06.2012 Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, dass entgegen der Auffassung der Beklagten eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt sei. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum Ende der Rehamaßnahme bescheinigt worden. Dem Kläger sei während der Rehamaßnahme von den dortigen Ärzten mitgeteilt worden, dass er auch während der Nachsorgerehabehandlung keine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung benötige. Ausweislich der Entlassungsanzeige vom 22.11.2011 sei als Entlassungsform "arbeitsunfähig" mitgeteilt worden. Es handele sich daher nicht lediglich um eine Empfehlung. In Fällen wie dem vorliegenden, in dem gegen die Entscheidung der Behörde Rechtsbehelfe/Rechtsmittel eingelegt würden, seien weitere Bescheinigungen nicht erforderlich. Vielmehr reiche die Angabe, dass Arbeitsunfähigkeit tatsächliche bestehe, aus. Eine solche Anzeige liege in den Mitteilungen und Feststellungen der ...-Klinik allemal vor.

20: Der Kläger beantragt,

21: die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 zu zahlen.

22: Die Beklagte beantragt,

23: die Klage abzuweisen.

24: Zur Begründung verweist sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, dass zur Verwirklichung des Krankengeldanspruchs eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 23.11.2011 durch einen Vertragsarzt notwendig gewesen wäre, die auch Angaben über den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit hätte enthalten müssen. Sie ist der Auffassung, dass eine weitere Arbeitsunfähigkeit nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme am 21.11.2011 lediglich empfohlen worden sei. Lasse ein Versicherter nicht rechtzeitig vor Fristablauf der bisherigen Krankschreibung die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit feststellen, ende der Anspruch auf Krankengeld mit dem Ende des aktuellen Bewilligungsabschnitts. In der Zeit vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 (Dienstag) habe der Kläger eine stationäre Leistung zur Rehabilitation durchgeführt und Übergangsgeld bezogen. Die Entlassung sei arbeitsunfähig erfolgt. In diesem Zeitraum ruhe der Anspruch auf Krankengeld gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Für den lückenlosen Nachweis einer weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit werde es in Fällen, in denen die Versicherten arbeitsunfähig aus einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation entlassen würden, als ausreichend angesehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit am darauffolgenden Arbeitstag (hier: Mittwoch, der 23.11.2011) festgestellt werde. Im vorliegenden Fall sei die Arbeitsunfähigkeit erst am 06.02.2012 ärztlich bescheinigt worden. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 sei keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung eingereicht worden. Die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit sei daher nicht lückenlos nachgewiesen.

25: Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

26: Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.

27: Die Klage ist auch begründet.

28: Der Kläger hat dem Grunde nach (§ 130 SGG) einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 gegen die Beklagte. Der Bescheid vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 ist daher rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

29: Gemäß § 44 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden und wenn sie nicht zu den in § 44 Abs. 2 S. 1 SGB V genannten ausgeschlossenen Versichertengruppen gehören. Gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

: I.

30: Der Kläger war im streitgegenständlichen Zeitraum mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Die Versicherungspflicht des Klägers ergibt sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, da der Kläger als Arbeiter oder Angestellter gegen Arbeitsentgelt beschäftigt war. Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber am 27.02.2011 endete zwar das Beschäftigungsverhältnis gegen Entgelt (§ 7 Abs. 3 S. 1, S. 3 SGB IV), das Versicherungsverhältnis blieb jedoch gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V durch den tatsächlichen Bezug von Krankengeld bzw. durch den Anspruch auf Krankengeld erhalten. Der Bezug von Übergangsgeld im Zeitraum vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 ist für das Fortbestehen des Versicherungsverhältnisses unschädlich, da der Anspruch auf Krankengeld in dieser Zeit gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V lediglich ruht.

: II.

31: Der Kläger war im Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 auf Grund von Rückenbeschwerden in Form einer Lumboischialgie arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist die zuletzt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit konkret ausgeübte Beschäftigung. Dies war im Falle des Klägers eine Beschäftigung als Gemeindearbeiter mit körperlich anstrengenden Tätigkeiten. Dass der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum arbeitsunfähig war, ist zwischen den Beteiligten unstreitig und lässt sich anhand der dokumentierten Arztkontakte und Behandlungen auch nachvollziehen. Unmittelbar vor dem streitgegenständlichen Zeitraum wurde der Kläger in einer Rehabilitationsklinik stationär behandelt und arbeitsunfähig entlassen. Die avisierte Wiedereingliederungsmaßnahme in seinen bisherigen Arbeitsplatz wurde arbeitgeberseitig abgelehnt. Stattdessen nahm der Kläger an einer ambulanten Nachsorgemaßnahme teil. Sein behandelnder Arzt Herr L… hat am 06.02.2012 auch bezüglich des hier streitgegenständlichen Zeitraums Arbeitsunfähigkeit attestiert. Auch in der Folgezeit war der Kläger noch arbeitsunfähig, so dass kein Anhaltspunkt dafür vorliegt, dass er zwischenzeitlich vorübergehend arbeitsfähig gewesen sein könnte.

: III.

32: Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers wurde durch den behandelnden Hausarzt Herrn L… am 17.01.2011 festgestellt. Solange die Arbeitsunfähigkeit besteht, genügt für die Entstehung des Krankengeldanspruchs eine erste ärztliche Feststellung. Denn § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V regelt nur den Beginn des Krankengeldanspruchs. Wenn die ärztliche Feststellung eine Prognose für ein voraussichtliches Ende der Arbeitsunfähigkeit beinhaltet, wird hierdurch der Anspruch auf Krankengeld nicht begrenzt (SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12; entgegen BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R - Rn. 18; BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 28 ff.).

33: Das BSG vertritt demgegenüber die Auffassung, dass der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraum endet, wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 30), was regelmäßig zur Folge hat, dass auch das den Krankengeldanspruch begründende und durch die Krankengeldzahlung aufrechterhaltene Versicherungsverhältnis endet (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

34: Zur Begründung dieser Auffassung führt das BSG beispielhaft im Urteil vom 22.03.2005 (B 1 KR 22/04 R - Rn. 29 ff.) aus:

35: "Der Anspruch auf Krg setzt, sofern es sich nicht um Krg wegen Krankenhausaufenthalts handelt (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V), grundsätzlich die vorherige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit voraus (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V). Einzelheiten zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (AU-Richtlinien) sowie im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelt. Nach § 31 BMV-Ä darf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur auf Grund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Nach den AU-Richtlinien soll die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für Krg-Bezieher auf der hierfür vorgesehenen "Bescheinigung für die Krankengeldzahlung" (vgl § 6 Abs 1 Satz 1 AU-Richtlinien - in der Praxis auch als "Auszahlschein" bezeichnet) in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden (vgl § 6 Abs 2 AU-Richtlinien). Demgemäß wird das Krg in der Praxis jeweils auf Grund der vom Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit abschnittsweise gezahlt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierin regelmäßig die Entscheidung der Krankenkasse zu sehen, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht, dh ein entsprechender Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krg vorliegt. Hat der Arzt dem Versicherten für eine bestimmte Zeit Arbeitsunfähigkeit attestiert und gewährt die Krankenkasse auf Grund einer solchen Bescheinigung Krg, kann der Versicherte davon ausgehen, dass er für diese Zeit Anspruch auf Krg hat, soweit die Kasse ihm gegenüber nichts anderes zum Ausdruck bringt (...). Zwar wäre eine Bewilligung von Krg durch einen Verwaltungsakt nicht nur abschnittsweise, sondern auch auf Dauer (auf unbestimmte Zeit bzw bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer) ebenfalls denkbar; in der Praxis kommen derartige Fälle indessen nur ausnahmsweise und nur in atypischen Konstellationen vor; ob eine solche atypische Krg-Bewilligung vorliegt, ist im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln. Jedenfalls wird mit der Krg-Bewilligung auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit entschieden. Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krg mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraums; (...). Wird das Krg (...) abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krg für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Erst wenn nach ggf vorausgegangener Krg-Gewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalles zu prüfen."

36: Diese Auffassung vermag angesichts des Gesetzeswortlautes des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V und der gesetzlichen Systematik nicht zu überzeugen. Die Kammer schließt sich insoweit ausdrücklich der Auffassung des SG Trier im Urteil vom 24.04.2013 (S 5 KR 77/12 - Rn. 21 ff.) an, in dem es u.a. heißt:

37: "Das Gesetz bestimmt indes nicht, wann dieser (einmal entstandene) Anspruch endet. Auch schriftliche Bescheide über Beginn, Dauer und/oder Ende dieser Sozialleistung werden von der Beklagten (und den sonstigen Krankenkassen) nicht, nicht regelhaft bzw. nicht zeitnah erteilt. Auch hier hat die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 21.02.2012 erst nachträglich mitgeteilt, sein Anspruch auf Krankengeld habe nur bis einschließlich 28.11.2011 bestanden. Ob es sich dabei um eine erstmalige Bewilligung, eine Aufhebung einer Bewilligung nach §§ 45, 48 SGB 10 (vgl. dazu etwa die vom Bundesversicherungsamt im Rundschreiben vom 12. November 2010 II2 – 5123.5 – 823/2008 - vertretene Rechtsauffassung) handelt oder um eine bloße Information über die nach Meinung der Beklagten kraft Gesetzes eingetretene Rechtslage, bleibt dabei unklar. Obwohl mit einem solchen Verwaltungsverfahren zugleich jegliche Chance vertan wird, Versicherte gleich zu Beginn des Leistungsbezuges über die näheren Bedingungen der Leistungsgewährung angemessen zu informieren, billigt die sozialgerichtliche Rechtsprechung dieses eher rudimentäre Verwaltungsverfahren - welches in anderen Sozialleistungsbereichen nahezu undenkbar wäre - letztlich mit der Fiktion einer "abschnittsweisen Krankengeld-BewiIIigung auf der Grundlage befristeter Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt" (so die Formulierung im BSG-Urteil vom 10.05.2012, Rz 18, BSGB a.a.O). Damit wird die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsfeststellung, in der es indes lediglich heißt: "voraussichtlich arbeitsunfähig bis" faktisch als Grundlage einer "befristeten" Bewilligung bis genau zu diesem "voraussichtlichen" Ende der Arbeitsunfähigkeit angesehen. Ein Bescheidtenor (so denn ein Bewilligungsbescheid überhaupt erteilt würde) müsste dementsprechend konsequent etwa lauten: "Sie haben Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch beginnt am … Der Anspruch ist befristet bis/endet voraussichtlich …". Derartig unbestimmte Bescheide würden zu Recht in keinem anderen Sozialleistungsbereich als wirksam befristete Bewilligungen verstanden. Allein die Befristung wäre schon viel zu unbestimmt. Noch weniger könnte man einem Versicherten, bei dem im Übrigen nahtlos Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde und den die Krankheit zweifellos ununterbrochen arbeitsunfähig macht, angesichts solcher "Bescheide" oder bloßen Fiktionen solcher Bescheide entgegenhalten, er hätte noch an dem "voraussichtlich" letzten Tag seine Arbeitsunfähigkeit erneut attestieren lassen müssen, um zu verhindern, dass sein "voraussichtlich" befristeter Anspruch auf Krankengeld neu entstehen kann."

38: Wie das SG Trier zu Recht ausführt, regelt § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V ausschließlich den Entstehungszeitpunkt des Anspruchs auf Krankengeld. Der Anspruch entsteht demnach von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt. Wann der Anspruch auf Krankengeld endet, ist in § 46 SGB V nicht geregelt. Demzufolge endet der Anspruch dann, wenn die Anspruchsvoraussetzungen nicht mehr vorliegen, d.h. die Arbeitsunfähigkeit und/oder stationäre Behandlung auf Kosten der Krankenkasse endet (§ 44 Abs. 1 SGB V), das Versicherungsverhältnis ganz endet (§ 44 Abs. 1 SGB V) oder der Versicherte in eine Versichertengruppe ohne Anspruch auf Krankengeld fällt (§ 44 Abs. 2 SGB V), des Weiteren bei Erreichen der Anspruchshöchstdauer (§ 48 SGB V) oder bei Ausschluss oder Wegfall des Krankengelds nach §§ 50, 51 SGB V.

39: Wenn das BSG zur Begründung seiner Auffassung zutreffend ausführt, dass das Krankengeld in der Regel abschnittweise gewährt werde und das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengelds für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen sei (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 31), folgt hieraus gerade nicht, dass die Arbeitsunfähigkeit erneut ärztlich festgestellt werden muss. Denn allein durch die befristete Bewilligung des Krankengelds wird der materiell-rechtliche Anspruch auf Krankengeld nicht unterbrochen, sondern lediglich für einen bestimmten Zeitraum positiv festgestellt. Aus dem Gesetz ergibt sich weder ein Anhaltspunkt dafür, dass der Krankengeldanspruch mit dem Tag des durch den Arzt prognostizierten Endes der Arbeitsunfähigkeit endet, noch dafür, dass der materielle Anspruch auf Krankengeld mit dem Ende des verbeschiedenen Bewilligungszeitraums untergeht.

40: Allenfalls wäre daran zu denken, dass der ursprüngliche Antrag auf Krankengeld durch die befristete Bewilligungsentscheidung verbraucht sein könnte und deshalb gemäß § 19 S. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) ein neuer Antrag auf Krankengeld erforderlich wäre. Entsprechend hat das BSG zum "Fortzahlungsantrag" im SGB II entschieden (Urteil vom 18.01.2011 - B 4 AS 99/10 R - vor dieser Entscheidung allerdings sehr umstritten). Im Unterschied zum SGB II ist allerdings die Rückwirkung des Antrags bei Leistungen nach dem SGB V nicht ausgeschlossen, so dass diese Sichtweise keine praktischen Konsequenzen hätte. Der Versicherte kann jederzeit einen neuen Antrag auf Krankengeld stellen. Im vorliegenden Fall hat der Kläger mit seinem Telefonanruf am 02.02.2012 zum Ausdruck gebracht, dass er Krankengeld für die hier streitgegenständliche Zeit begehrt, so dass das Antragserfordernis gewahrt ist.

41: Der Krankengeldanspruch muss dementsprechend nicht erst im Sinne des § 46 S. 1 SGB V neu entstehen, weil der Bewilligungsabschnitt endet. Über das Fortbestehen des Anspruchs muss nach Ende eines Bewilligungsabschnitts durch die Krankenkasse lediglich neu entschieden werden. Hierbei sind selbstverständlich sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erneut zu prüfen, d.h. in erster Linie, ob tatsächlich Arbeitsunfähigkeit besteht und seit der ärztlichen Feststellung durchgehend bestanden hat.

42: Durch die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers durch Herrn L… am 17.01.2011 ist der Krankengeldanspruch gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V somit entstanden.

43: Abgesehen davon ist auch im vorläufigen Entlassungsbericht der ...-Klinik die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 21.11.2011 festgestellt worden. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit muss weder durch einen Vertragsarzt noch auf dem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien vorgesehenen Vordruck erfolgen, um die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V zu erfüllen (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R). Derartige Voraussetzungen lassen sich dem Wortlaut des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V nicht entnehmen. Es ist dort lediglich von einer "ärztlichen Feststellung" die Rede.

: IV.

44: Entgegen der Auffassung der Beklagten ruht der Anspruch im streitgegenständlichen Zeitraum nicht.

45: Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird. Dies gilt nach dem zweiten Halbsatz der Regelung nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist laut Verwaltungsakte der Beklagten erstmals am 25.01.2011 erfolgt. An diesem Tag ist die Erstbescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten eingegangen. Da seitdem durchgehend Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat, war anschließend keine weitere Meldung des Klägers mehr notwendig, um das Eintreten des Ruhens nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu verhindern (so bereits LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 02.11.1999 - L 4 KR 10/98).

46: Das BSG vertritt demgegenüber die Auffassung, dass die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengelds auch dann angezeigt (d.h. gemeldet im Sinne des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) werden muss, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Dies habe auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Attestierung der Arbeitsunfähigkeit über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden sei (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 18 m.w.N.).

47: Diese Auffassung hat das BSG erstmals im Urteil vom 08.02.2000 (B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) wie folgt begründet:

48: "Anders als es der Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 Halbs 2 SGB V nahezulegen scheint, muß die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Die Meldepflicht ist auf den jeweiligen konkreten Leistungsfall bezogen; sie soll gewährleisten, daß die Kasse über das (Fort-)Bestehen der Arbeitsunfähigkeit informiert und in die Lage versetzt wird, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und gegebenenfalls auch während des nachfolgenden Leistungsbezugs den Gesundheitszustand des Versicherten durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Sicherung des Heilerfolges und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl § 275 Abs 1 Nr 3 SGB V). Ein Bedürfnis nach Überprüfung besteht aber nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld. Dementsprechend muß die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse erneut gemeldet werden, wenn nach einer vorübergehenden leistungsfreien Zeit wieder Krankengeld gezahlt werden soll (BSGE 31, 125, 129 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO Bl Aa 50; BSGE 38, 133, 135 = SozR 2200 § 182 Nr 7 S 7; BSGE 56, 13, 14 = SozR 2200 § 216 Nr 7 S 19). Dasselbe hat auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden ist. Auch dann muß der Versicherte die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will."

49: Gegen diese Auffassung spricht deutlich und maßgeblich der Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Im ersten Halbsatz ist bereits nur die Rede davon, dass "die Arbeitsunfähigkeit" gemeldet werden muss, was keinen Anhaltspunkt dafür bietet, dass eine fortbestehende Arbeitsunfähigkeit mehrmals gemeldet werden müsste. Aus dem zweiten Halbsatz ("dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt") geht demgegenüber noch eindeutiger vor, dass eine einmalige Meldung ausreicht. Denn hier wird auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgestellt, nicht etwa auf den Beginn eines Krankengeldbewilligungsabschnitts oder eines ärztlichen Feststellungszeitraums. Der Beginn einer über einen längeren Zeitraum bestehenden Arbeitsunfähigkeit ändert sich nicht dadurch, dass ein Krankengeldbewilligungsabschnitt endet. Die Rechtsprechung des BSG in den o.g. Urteilen widerspricht damit dem Gesetzeswortlaut. Durch die Formulierung "anders als es der Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 Halbs 2 SGB V nahezulegen scheint" (BSG, Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) wird dieser Umstand lediglich verschleiert.

50: Noch in den älteren Entscheidungen des BSG zu § 216 Abs. 3 S. 1 Reichsversicherungsordnung (RVO), auf die im o.g. Urteil Bezug genommen wird, ist das Gericht von einer entsprechenden Anwendung dieser fast wortgleichen Vorgängerregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ausgegangen, weil es offenbar gesehen hat, dass die eigene Judikatur mit dem Wortlaut der Regelung nicht in Einklang zu bringen war (BSG, Urteil vom 17.04.1970 - 3 RK 41/69 - Rn. 20; BSG, Urteil vom 20.09.1974 - 3 RK 31/73; BSG, Urteil vom 19.10.1983 - 3 RK 29/82). Die in diesen Entscheidungen vorgenommene Analogiebildung hatte allerdings nur Konstellationen zum Gegenstand, in denen zwischenzeitlich wegen Überschreitung der Anspruchshöchstdauer der Anspruch auf Krankengeld weggefallen war und es nach Ablauf der Blockfrist zu einem erneuten Anspruch auf Krankengeld wegen der gleichen Erkrankung gekommen ist. Abgesehen davon, dass auch die Rechtsprechung des BSG zur entsprechenden Anwendung des § 216 Abs. 3 S. 1 RVO fragwürdig gewesen sein dürfte, weil es an einer für die Analogiebildung erforderlichen Regelungslücke fehlte, ist die Interessenlage mit Konstellationen, in denen dem Grunde nach durchgehend ein Krankengeldanspruch besteht, nicht vergleichbar. Wesentliches Argument war, dass es die Kontrollpflicht der Krankenkasse überspannen würde, das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auch während der leistungsfreien Zeiten laufend überwachen zu müssen (BSG, Urteil vom 17.04.1970 - 3 RK 41/69 - Rn. 20).

51: Hiermit sind die Fälle eines durchgehend fortbestehenden Anspruchs auf Krankengeld, auf die das BSG erstmals in seinem Urteil vom 08.02.2000 (B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) diese Judikatur übertragen hat, nicht vergleichbar. Dass ein Bedürfnis nach Überprüfung nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld bestehe (BSG a.a.O.), vermag eine Analogiebildung zu Lasten der Versicherten oder eine "Rechtsfortbildung contra legem" keinesfalls zu rechtfertigen. Im Normtext des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V lässt sich kein begrifflicher Ausgangspunkt für die Interpretation des BSG finden. Der Wortlaut eines Gesetzes steckt jedoch die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten ab. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, sind unzulässig (Müller/Christensen, Juristische Methodik, Rn. 310, zum Ganzen Rn. 304 ff., 10. Aufl. 2009). Die Bindung der Gerichte an das Gesetz folgt aus Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG). Die Bindung an den Gesetzestext folgt aus der schriftlichen Fixierung der Gesetzestexte als auf Grund der Einhaltung des von der Verfassung vorgeschriebenen Verfahrens allein verbindliche Eingangsdaten für die Rechtsprechung. Eine Überschreitung der Wortlautgrenze verstieße daher gegen Gesetzesbindung und Gewaltenteilungsprinzip. Für das Sozialgesetzbuch gilt zudem die Regelung des § 31 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), nachdem Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen des Sozialgesetzbuches nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden dürfen, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt. Auch dies spricht gegen die vom BSG vorgenommene Ausweitung der Meldepflicht.

52: Dies zu Grunde gelegt ist im Falle des Klägers die Meldung der Arbeitsunfähigkeit am 25.01.2011 mit Wirkung auch für den streitgegenständlichen Zeitraum erfolgt. Eine erneute Meldung war nicht erforderlich.

53: Abgesehen davon ist die Entlassungsanzeige der ...-Klinik der Beklagten am 23.11.2011 und damit innerhalb einer nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu bestimmenden Wochenfrist zugegangen. Diese Entlassungsanzeige genügt den Anforderungen an eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit. In der Entlassungsanzeige wurde sowohl der Entlassungstag genannt als auch die Entlassungsform als "arbeitsunfähig" bezeichnet. Dass die Entlassungsanzeige durch die Klinikverwaltung (und nicht durch einen Arzt) erstellt worden ist, steht der Wirksamkeit der Meldung nicht entgegen. Die Meldung nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V muss nicht durch einen Arzt erfolgen. Ein Arztvorbehalt ist dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht zu entnehmen und auch nicht erforderlich, da für das Entstehen eines Anspruchs auf Krankengeld ohnehin eine ärztliche Feststellung erforderlich ist.

: V.

54: Der Kläger hat demzufolge für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 14.02.2012 einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe.

55: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

1.: die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.: der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.: nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.: der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes

(1) Für Versicherte, die

1.: Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
2.: Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
3.: Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3,
4.: Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
5.: Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,

beziehen, endet ein Anspruch auf Krankengeld vom Beginn dieser Leistungen an; nach Beginn dieser Leistungen entsteht ein neuer Krankengeldanspruch nicht. Ist über den Beginn der in Satz 1 genannten Leistungen hinaus Krankengeld gezahlt worden und übersteigt dieses den Betrag der Leistungen, kann die Krankenkasse den überschießenden Betrag vom Versicherten nicht zurückfordern. In den Fällen der Nummer 4 gilt das überzahlte Krankengeld bis zur Höhe der dort genannten Leistungen als Vorschuß des Trägers oder der Stelle; es ist zurückzuzahlen. Wird eine der in Satz 1 genannten Leistungen nicht mehr gezahlt, entsteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn das Mitglied bei Eintritt einer erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist.

(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag

1.: der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte,
2.: der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
3.: der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder
4.: einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird,
5.: von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,

gekürzt, wenn die Leistung von einem Zeitpunkt nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der stationären Behandlung an zuerkannt wird.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86a

(1) Widerspruch und Anfechtungsklage haben aufschiebende Wirkung. Das gilt auch bei rechtsgestaltenden und feststellenden Verwaltungsakten sowie bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung.

(2) Die aufschiebende Wirkung entfällt

1.: bei der Entscheidung über Versicherungs-, Beitrags- und Umlagepflichten sowie der Anforderung von Beiträgen, Umlagen und sonstigen öffentlichen Abgaben einschließlich der darauf entfallenden Nebenkosten,
2.: in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und der Bundesagentur für Arbeit bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung entziehen oder herabsetzen,
3.: für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen,
4.: in anderen durch Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen,
5.: in Fällen, in denen die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist und die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung mit schriftlicher Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung anordnet.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 kann die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder die über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise aussetzen. In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 soll die Aussetzung der Vollziehung erfolgen, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes bestehen oder wenn die Vollziehung für den Abgaben- oder Kostenpflichtigen eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 2 ist in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts die nächsthöhere Behörde zuständig, es sei denn, diese ist eine oberste Bundes- oder eine oberste Landesbehörde. Die Entscheidung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Die Stelle kann die Entscheidung jederzeit ändern oder aufheben.

(4) Die aufschiebende Wirkung entfällt, wenn eine Erlaubnis nach Artikel 1 § 1 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 3. Februar 1995 (BGBl. I S. 158), das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 23. Juli 2001 (BGBl. I S. 1852) geändert worden ist, aufgehoben oder nicht verlängert wird. Absatz 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 49 Ruhen des Krankengeldes

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

1.: soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,
2.: solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist,
3.: soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen,
3a.: solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht,
4.: soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,
5.: solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt,
6.: soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird,
7.: während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben,
8.: solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.

(2) (weggefallen)

(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 121 Übergangsgeld ohne Vorbeschäftigungszeit

Ein Mensch mit Behinderungen kann auch dann Übergangsgeld erhalten, wenn die Voraussetzung der Vorbeschäftigungszeit nicht erfüllt ist, jedoch innerhalb des letzten Jahres vor Beginn der Teilnahme

1.: durch den Menschen mit Behinderungen ein Berufsausbildungsabschluss auf Grund einer Zulassung zur Prüfung nach § 43 Absatz 2 des Berufsbildungsgesetzes oder § 36 Absatz 2 der Handwerksordnung erworben worden ist oder
2.: sein Prüfungszeugnis auf Grund einer Rechtsverordnung nach § 50 Absatz 1 des Berufsbildungsgesetzes oder § 40 Absatz 1 der Handwerksordnung dem Zeugnis über das Bestehen der Abschlussprüfung in einem nach dem Berufsbildungsgesetz oder der Handwerksordnung anerkannten Ausbildungsberuf gleichgestellt worden ist.

Der Zeitraum von einem Jahr verlängert sich um Zeiten, in denen der Mensch mit Behinderungen nach dem Erwerb des Prüfungszeugnisses bei der Agentur für Arbeit arbeitslos gemeldet war.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 140 Zumutbare Beschäftigungen

(2) Aus allgemeinen Gründen ist eine Beschäftigung einer arbeitslosen Person insbesondere nicht zumutbar, wenn die Beschäftigung gegen gesetzliche, tarifliche oder in Betriebsvereinbarungen festgelegte Bestimmungen über Arbeitsbedingungen oder gegen Bestimmungen des Arbeitsschutzes verstößt.

(3) Aus personenbezogenen Gründen ist eine Beschäftigung einer arbeitslosen Person insbesondere nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Arbeitsentgelt erheblich niedriger ist als das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zugrunde liegende Arbeitsentgelt. In den ersten drei Monaten der Arbeitslosigkeit ist eine Minderung um mehr als 20 Prozent und in den folgenden drei Monaten um mehr als 30 Prozent dieses Arbeitsentgelts nicht zumutbar. Vom siebten Monat der Arbeitslosigkeit an ist einer arbeitslosen Person eine Beschäftigung nur dann nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Nettoeinkommen unter Berücksichtigung der mit der Beschäftigung zusammenhängenden Aufwendungen niedriger ist als das Arbeitslosengeld.

(4) Aus personenbezogenen Gründen ist einer arbeitslosen Person eine Beschäftigung auch nicht zumutbar, wenn die täglichen Pendelzeiten zwischen ihrer Wohnung und der Arbeitsstätte im Vergleich zur Arbeitszeit unverhältnismäßig lang sind. Als unverhältnismäßig lang sind im Regelfall Pendelzeiten von insgesamt mehr als zweieinhalb Stunden bei einer Arbeitszeit von mehr als sechs Stunden und Pendelzeiten von mehr als zwei Stunden bei einer Arbeitszeit von sechs Stunden und weniger anzusehen. Sind in einer Region unter vergleichbaren Beschäftigten längere Pendelzeiten üblich, bilden diese den Maßstab. Ein Umzug zur Aufnahme einer Beschäftigung außerhalb des zumutbaren Pendelbereichs ist einer arbeitslosen Person zumutbar, wenn nicht zu erwarten ist, dass sie innerhalb der ersten drei Monate der Arbeitslosigkeit eine Beschäftigung innerhalb des zumutbaren Pendelbereichs aufnehmen wird. Vom vierten Monat der Arbeitslosigkeit an ist einer arbeitslosen Person ein Umzug zur Aufnahme einer Beschäftigung außerhalb des zumutbaren Pendelbereichs in der Regel zumutbar. Die Sätze 4 und 5 sind nicht anzuwenden, wenn dem Umzug ein wichtiger Grund entgegensteht. Ein wichtiger Grund kann sich insbesondere aus familiären Bindungen ergeben.

(5) Eine Beschäftigung ist nicht schon deshalb unzumutbar, weil sie befristet ist, vorübergehend eine getrennte Haushaltsführung erfordert oder nicht zum Kreis der Beschäftigungen gehört, für die die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer ausgebildet ist oder die sie oder er bisher ausgeübt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes

(1) Für Versicherte, die

1.: Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
2.: Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
3.: Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3,
4.: Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
5.: Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,

(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag

1.: der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte,
2.: der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
3.: der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder
4.: einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird,
5.: von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,

gekürzt, wenn die Leistung von einem Zeitpunkt nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der stationären Behandlung an zuerkannt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

(1a) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 48 Dauer des Krankengeldes

(1) Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.

(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate

1.: nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2.: erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

(3) Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt. Satz 2 gilt nicht für Zeiten des Bezuges von Verletztengeld nach dem Siebten Buch.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes

(1) Für Versicherte, die

1.: Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
2.: Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
3.: Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3,
4.: Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
5.: Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,

(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag

1.: der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte,
2.: der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
3.: der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder
4.: einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird,
5.: von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,

gekürzt, wenn die Leistung von einem Zeitpunkt nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der stationären Behandlung an zuerkannt wird.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 44 Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Betroffene vorsätzlich in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat.

(2) Im Übrigen ist ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen. Er kann auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(3) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(4) Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht. Dabei wird der Zeitpunkt der Rücknahme von Beginn des Jahres an gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen wird. Erfolgt die Rücknahme auf Antrag, tritt bei der Berechnung des Zeitraumes, für den rückwirkend Leistungen zu erbringen sind, anstelle der Rücknahme der Antrag.

Bundessozialgericht Urteil, 12. März 2013 - B 1 KR 7/12 R

Tenor

: Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006, 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeiträume 29.4. bis 27.7.2006, 28.8. bis 10.9.2006 und 14.9.2006 bis 24.4.2007 unter Berücksichtigung von geleistetem Übergangsgeld (Übg), Arbeitslosengeld (Alg) oder Arbeitslosengeld II (Alg II).

2: Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger war als Arbeiter im Schichtsystem in einem Palettenwerk beschäftigt. Er bezog Krg nach ärztlicher Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (AU) seit 4.7.2003 wegen eines Schulter-Arm-Syndroms, Wirbelsäulenbeschwerden sowie einer später hinzugetretenen Depression bis zur Erschöpfung des Anspruchs am 31.12.2004. Vertragsarzt W stellte ab 3.2.2006 beim Kläger AU wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Der MDK bestätigte die AU, ohne einen Endzeitpunkt zu benennen. Der Kläger erhielt Entgeltfortzahlung bis einschließlich 17.3.2006. Die beigeladene Bundesagentur für Arbeit bewilligte ab 8.3.2006 Alg für die Dauer von insgesamt 360 Tagen. Sie unterbrach ihre Leistungen wegen Zahlungen von Übg. Die Beklagte lehnte es ab, ab 18.3.2006 Krg zu zahlen, weil der Kläger bereits zuvor bis zum Anspruchsende wegen derselben Erkrankung innerhalb von drei Jahren Krg bezogen habe (Bescheid vom 8.3.2006). Den Widerspruch, den der Kläger darauf stützte, dass die AU ausschließlich auf die chronische obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sei, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 29.6.2006). Das Beschäftigungsverhältnis endete zum 30.6.2006.

3: Der Kläger hat Klage auf Krg-Zahlung für die Zeit vom 18.3.2006 bis 24.4.2007 erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg vom 18.3. bis 28.4., vom 28.7. bis 27.8. und vom 11.9. bis 13.9.2006 zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.9.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers, gerichtet auf Zahlung von Krg - unter Berücksichtigung geleisteten Übg - für die übrigen Zeiträume bis 24.4.2007 zurückgewiesen: Der Kläger sei aufgrund seiner Lungenerkrankung nicht mehr in der Lage gewesen, seiner Tätigkeit als ungelernter Arbeiter in der holzverarbeitenden Industrie oder vergleichbaren Tätigkeiten nachzugehen. Die seit Februar 2006 bestehende AU beruhe ausschließlich auf der Lungenerkrankung. Es fehle jedoch an einer ärztlichen Feststellung und Meldung der AU (Urteil vom 8.12.2011).

4: Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung materiellen Rechts (§ 46 S 1, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V). Es habe durchgehend AU bestanden, streitig sei stets nur die Frage der rechtlichen Einordnung der zugrunde liegenden Erkrankung gewesen. Im laufenden Rechtsbehelfsverfahren habe er deshalb keine weiteren Obliegenheiten zur ärztlichen AU-Feststellung und Meldung gehabt.

5: Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 insgesamt aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weiteres Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006 sowie 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.

6: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

8: Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

9: Die zulässige Revision, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 SGG), ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind zu ändern. Der Kläger macht für die noch offenen Zeiträume 29.4. bis 27.7., 28.8. bis 10.9. und 14.9.2006 bis 24.4.2007 seinen Anspruch auf Krg zulässig dem Grunde nach unter Berücksichtigung erbrachter Sozialleistungen mit der Anfechtungs- und Leistungsklage geltend (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs sind auch erfüllt (dazu 2.).

10: 1. a) Gegenstand der Anfechtungsklage ist allein der Bescheid vom 8.3.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.6.2006. Die spätere Entscheidung der Beklagten, Krg für die Zeit vom 25.4. bis 24.6.2007 zu bewilligen (Bescheid vom 19.6.2007, Widerspruchsbescheid vom 22.1.2008), betrifft nicht den hier streitigen Krg-Anspruch, ändert die vorangegangenen Bescheide nicht und ersetzt sie nicht iS des § 96 Abs 1 SGG(idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26.3.2008 mWv 1.4.2008, BGBl I 444; zur zurückhaltenden Praxis der Einbeziehung von Folgebescheiden bereits vor dem 1.4.2008 vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 14).

11: b) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann dem Kläger das Rechtsschutzbedürfnis nicht abgesprochen werden, selbst wenn er den als Krg eingeforderten Betrag in gleicher Höhe als Alg erhalten haben sollte, sodass mit Blick auf die Erfüllungsfiktion des § 107 SGB X kein Zahlungsanspruch resultierte. Er hat dennoch ein schützenswertes Interesse an der Klärung, welche Leistung ihm zugestanden hat, weil die Bezugsdauer sowohl des Krg als auch des Alg begrenzt ist (§ 48 Abs 1 SGB V; § 127 Abs 2 SGB III aF; ab 1.4.2012 § 147 Abs 2 SGB III). In solchen Fällen können der Entscheidung über die zustehende Leistung Fernwirkungen für spätere Leistungsfälle zukommen (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 4 mwN). Hieran ändert sich nichts, wenn der Kläger entsprechend den Feststellungen des LSG für Teilzeiträume Alg II oder Übg erhielt. Ein Übg-Bezug im Zeitraum 28.9. bis 26.10.2006 sowie 27.3. bis 24.4.2007 kann hierbei allerdings zu keinem Restanspruch auf einen Krg-Spitzbetrag führen. Denn der Krg-Anspruch ruht während der Zeit einer medizinischen Rehabilitation selbst dann in vollem Umfang (vgl § 49 Abs 1 Nr 3, Abs 3 SGB V), wenn das tägliche Übg niedriger ist als das tägliche Krg (vgl Senatsentscheidung vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

12: Die Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG und die darauf beruhende Verurteilung der Beklagten dem Grunde nach(§ 130 Abs 1 S 1 SGG) sind ausnahmsweise zulässig, selbst wenn jeglicher Zahlungsanspruch des Klägers - etwa wegen Alg-Bezugs und der Erfüllungsfiktion gemäß § 107 SGB X - von vornherein ausscheidet(vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 5 unter Hinweis auf BSG SozR 3-1300 § 104 Nr 3 S 4 f). Es liegt im Ermessen des erkennenden Gerichts, ob es die Frage der Erfüllung durch eine anderweitige Leistung im Rahmen des Streits um den Grund des Anspruchs klärt oder dem Betragsverfahren vorbehält, solange es hierbei Klarheit schafft. Dem dient insgesamt die Klarstellung der Verurteilung unter Berücksichtigung der erbrachten Leistungen.

13: 2. Rechtsgrundlage des Krg-Anspruchs sind § 44 und § 46 SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der KK stationär behandelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9). Der Kläger war in der Zeit vor Beginn seines Krg-Anspruchs aufgrund seiner Beschäftigung als Mitarbeiter eines Palettenwerks mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten, solange er Anspruch auf Krg hatte(vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 15). Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren - soweit hier von Interesse - bis zum Ablauf des 24.4.2007 erfüllt (dazu a und b). Einwendungen gegen den Krg-Anspruch greifen nicht durch (dazu c und d).

14: a) Der Kläger war bis zum Ablauf des 24.4.2007 arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der AU ist die zuletzt vor Eintritt der AU konkret ausgeübte Beschäftigung. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bleibt auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes für die Beurteilung der AU maßgebend, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krg-Bezug stand. Der Maßstab für die Beurteilung der AU ergibt sich in diesen Fällen auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses aus der Mitgliedschaft des Versicherten aufgrund seiner früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 13). Von diesem rechtlichen Maßstab ist das LSG ausgegangen. Es hat überdies für das Revisionsgericht bindend (§ 163 SGG)- da unangegriffen - festgestellt, dass der Kläger seit dem 3.2.2006 im betroffenen Zeitraum durchgehend an einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung neu erkrankt war und deswegen weder in seinem früheren Arbeitsbereich noch in einem vergleichbaren Tätigkeitsbereich hätte arbeiten können. Dabei lässt der erkennende Senat die Frage offen, inwieweit der Bezugspunkt über die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses hinausreichend andauernder AU Beschäftigter allein die bisherige Tätigkeit sein kann, oder ob und inwieweit angesichts der Entwicklung der BSG-Rechtsprechung zum Maßstab der AU in der gesetzlichen Krankenversicherung - auch der Arbeitslosen (BSGE 96, 182 = SozR 4-2500 § 44 Nr 9, RdNr 17 ff) - ein Versicherter bei der Beurteilung der über die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses hinausreichenden AU unverändert weiterhin auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden darf (vgl so noch BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 22 f = Juris RdNr 13).

15: b) Die AU des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krg entsteht nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Nach den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Vertragsarzt W nicht nur ab 3.2.2006 AU des Klägers wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Er gab auf Anfrage der Beklagten am 20.2.2006 an, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Dementsprechend bescheinigte der MDK bereits am 24.2.2006 der Beklagten, dass AU bestehe, ohne den Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit zeitlich einzugrenzen. Wie der Senat bereits entschieden hat, erfüllt die ärztliche Feststellung auch dann die Voraussetzungen des § 46 S 1 Nr 2 SGB V, wenn sie nicht auf einem durch § 5 Abs 1 oder § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) vorgesehenen Vordruck (Muster Nr 1 bzw 17) erfolgt. Eine einzige ärztliche Feststellung der AU kann einen Anspruch auf Krg für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere AU-Meldungen erübrigen. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Missbrauch und praktische Schwierigkeiten stehen dagegen nicht in Rede, wenn die KK pflichtgemäß (§ 275 SGB V)die ärztliche Feststellung der AU überprüft und der bescheinigten Beurteilung dann nicht folgt (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 13 ff mwN). Nichts anderes kann gelten, wenn die KK - wie hier die Beklagte - auf der Grundlage der vorhandenen ärztlichen Mitteilungen und des sozialmedizinischen Gutachtens AU nicht anzweifelt, und sich lediglich aus hiervon unabhängigen Rechtsgründen nicht zur Krg-Zahlung verpflichtet sieht. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist nicht entscheidend, ob sich bei einer auf unabsehbare Zeit attestierten AU der rechtliche Beurteilungsmaßstab ändert.

16: c) In Einklang mit diesen Grundsätzen kann sich die Beklagte - entgegen der Auffassung der Vorinstanzen - nicht mit Erfolg auf ein Ruhen des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V berufen. Gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU der KK nicht gemeldet wird. Die Regelung soll die KK ebenso wie die Ausschlussregelung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V lediglich davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krg-Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen. Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Wie bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich auch bei der Meldung der AU um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Liegt der KK dagegen eine ärztliche AU-Mitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren AU-Meldung (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 17 ff mwN). Hat der MDK die Position des behandelnden Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versicherten erst recht kein Raum.

17: d) Die Höchstdauer des Krg-Anspruchs ist nicht überschritten. Gemäß § 48 Abs 1 S 1 SGB V erhalten Versicherte Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an. Der Krg-Anspruch bis 24.4.2007 hält sich in diesem Rahmen, da der 3.2.2006 der Tag des Beginns der AU war. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)beruhte die AU anfänglich allein auf der Lungenerkrankung, nicht auf der Wirbelsäulenerkrankung und der Depression, die für die AU ab 4.7.2003 verantwortlich waren. Jede neue Krankheit löst eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus (Methode der starren Rahmenfrist; stRspr seit BSGE 31, 125, 130 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 12; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, Stand 1.1.2012, § 48 SGB V RdNr 30; Brandts in: Kasseler Komm, Stand 1.10.2012, § 48 SGB V RdNr 6, jeweils mwN). Nicht entscheidungserheblich ist deshalb, ob ab dem 13.3.2007 eine weitere Erkrankung "hinzugetreten" ist, was bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall "derselben Krankheit" rechtlich gleichgestellt ist (vgl BSGE 71, 290, 292 = SozR 3-2500 § 48 Nr 3 S 14; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 17) und die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs 1 S 2 SGB V).

18: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.: Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.: Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.: Bedarfsplanung,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.: Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Krankentransporten,
13.: Qualitätssicherung,
14.: spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.: Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.: Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.: Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.: Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.

Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.: die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.: das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.: Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.: der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.: die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.: die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.: auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.: die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.: die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.: die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 49 Ruhen des Krankengeldes

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

1.: soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,
2.: solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist,
3.: soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen,
3a.: solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht,
4.: soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,
5.: solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt,
6.: soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird,
7.: während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben,
8.: solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.

(2) (weggefallen)

(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.

(4) (weggefallen)

Landessozialgericht NRW Urteil, 17. Juli 2014 - L 16 KR 208/13

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 20.02.2013 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 11.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2011 verurteilt, der Klägerin Krankengeld vom 10.10.2011 bis 21.09.2012 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Beklagte hat der Klägerin die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 10.10.2011 bis 21.09.2012.

Die 1957 geborene Klägerin war zuletzt als Montagearbeiterin für Armaturen beschäftigt. Dabei hatte sie Montage- und Verpackungsarbeiten zu verrichten, wobei Belastungsspitzen bis 5 - 10 kg auftraten. Die Beschäftigung endete am 03.05.2011 mit Auslaufen des Zeitvertrages.

Die Klägerin war seit dem 01.04.2011 wegen Schulter- und Wirbelsäulenbeschwerden arbeitsunfähig (au) erkrankt. Die Beklagte zahlte Krg ab dem 04.05.2011 im Rahmen des Auszahlscheinverfahrens. In dem Auszahlschein heißt es (adressiert an den Arzt): "Damit wir Krankengeld rechtzeitig überweisen können, bitten wir Sie, jeweils bis zum 20. des Monats die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit auf diesem Auszahlschein zu bestätigen." Auf dem Auszahlschein ist allerdings Arbeitsunfähigkeit (AU) immer abschnittsweise ohne Orientierung an dem genannten Datum bescheinigt worden. Zahlungen der Beklagten erfolgten ohne förmliche Bescheidung, die Zahlbeträge wurde jeweils überwiesen, wobei im Überweisungstext der Zeitraum angegeben wurde, für den die Zahlung bestimmt war. Ausweislich der Zahlungsübersicht in der Verwaltungsakte erfolgten die Zahlungen für die Tage 04. und 05.05.2011 am 23.05.2011, für den Zeitraum 06.05. bis 31.05.2011 am 20.06.2011, für den Zeitraum vom 01.06. bis 24.06.2011 am 22.06.2011, für den Zeitraum vom 25.06. bis 30.06.2011 am 27.06.2011, für den Zeitraum vom 01.07. bis 31.07.2011 am 25.07.2011, für den Zeitraum vom 01.08.2011 bis 17.08.2011 am 26.08.2011. Für die Zeit vom 09.09. bis 30.09.2011 wurde das Krankengeld am 23.09.2011 gezahlt, die abschließende Zahlung erfolgte am 11.10.2011 für die Zeit vom 01. bis 09.10.2011.

In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 04.08.2011 wurde wegen belastungsabhängiger Schmerzen im rechten Schultergelenk und wegen einer lumbalen Schmerzsymptomatik eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bejaht und AU auf Zeit festgestellt. Vom 18.08. bis 08.09.2011 befand sich die Klägerin in einer vom Rentenversicherungsträger bewilligten stationären Rehabilitationsmaßnahme. Die Entlassung erfolgte als arbeitsunfähig. Im Entlassungsbericht vom 07.09.2011 wurde ausgeführt, die Klägerin habe während ihrer bisherigen Berufstätigkeit stets Arbeiten mit Beanspruchung der Arme, Hände und der Schulter verrichtet. Da Tätigkeiten mit diesem Anforderungsprofil künftig kaum mehr übernommen werden könnten, habe man sie wegen beruflicher Reha-Leistungen beraten. Aufgrund der gegenwärtigen Schulterbeschwerden liege das Leistungsvermögen unter 3 Stunden täglich. Dieses Leistungsvermögen könne sich entsprechend dem Verlauf der Schulterverkalkung innerhalb der nächsten Monate ändern. Zum Leistungsbild heißt es dann: Keine ausschließlich mittelschweren Arbeiten, kein Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten vom mehr als 6 bis 8 kg, keine Arbeiten mit längerer Armvorhalte mit Beanspruchung. Im Anschluss an die Rekonvaleszenzphase bestehe auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ein Leistungsvermögen von mehr als 6 Stunden täglich.

Der (damals) behandelnde Arzt für Allgemeinmedizin I bescheinigte auf dem Auszahlschein am 09.09.2011 AU bis 09.10.2011 (Sonntag). Die folgende Feststellung von AU erfolgte am 10.10. für die Zeit bis 05.11.2011. Die Beklagte stellte daraufhin mit Bescheid vom 11.10.2011 fest, dass ein Anspruch auf Krg nur für die Zeit bis 09.10.2011 bestehe. Die AU sei im Auszahlschein zuletzt bis 09.10.2011 befristet gewesen. Die Mitgliedschaft der Klägerin habe wegen Beendigung der Beschäftigung nur durch den Bezug von Krg weiterbestanden, d.h. die Mitgliedschaft bestehe nur bis zu dem Tag, bis zu dem der Arzt AU attestiert habe, hier der 09.10.2011. Da erst am 10.10.2011 erneut AU festgestellt worden sei, sei der Anspruch auf Krg erst am 11.10. entstanden, zu diesem Zeitpunkt habe keine Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krg mehr vorgelegen.

Die Klägerin brachte zunächst eine Bescheinigung des Arztes I vom 13.10.2011 bei, in der es heißt, aus terminlichen Gründen sei es nicht möglich gewesen, die Patientin am 07.10.2011 in die Sprechstunde zu bestellen. Deshalb habe sie sich am 10.10.2011 vorstellen sollen. Die Beklagte wies die Klägerin mündlich und sodann schriftlich am 04.11.2011 darauf hin, aus dem eingereichten Attest ergäben sich keine Auswirkungen auf den Bescheid vom 11.10.2011. Es bleibe bei dem Ende des Krg-Anspruchs bzw. der Mitgliedschaft. Die Klägerin habe entweder schon am 06.10.2011 die AU "fortschreiben" lassen oder am 07.10.2011 einen anderen Vertragsarzt aufsuchen müssen. Mit ihrem schriftlichen Widerspruch machte die Klägerin dann geltend, sie habe sich aus von ihr nicht zu beeinflussenden terminlichen Gründen nicht vor dem 09.10.2011 weiter krankschreiben lassen können. Die Forderung, einen Vertretungsarzt aufzusuchen, bedeute eine Übersteigerung ihrer Mitwirkungspflicht. Im Übrigen komme es darauf nicht an, weil die Beklagte es versäumt habe, sie über die Folgen des verspäteten Aufsuchens des Arztes aufzuklären (Hinweis auf die Senatsentscheidung vom 14.07.2011 - L 16 KR 73/10). Mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie verwies auf die ständige Rechtsprechung des BSG, wonach bei abschnittsweiser Gewährung von Krankengeld für jeden Bewilligungsabschnitt das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen neu zu prüfen sei. Danach sei die Klägerin bei Entstehung des neuen Anspruchs am 11.10.2011 nicht mit Anspruch auf Krg versichert gewesen. Aus dem genannten Urteil des LSG NRW ergebe sich nichts anderes. Zum einen handele es sich nicht um ein höchstrichterliches Urteil, zum anderen sei der Sachverhalt anders gelagert gewesen, da dort eine AU-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses in Frage gestanden habe.

Zur Begründung ihrer Klage, mit der die Klägerin unter Hinweis auf das noch nicht absehbare Ende der AU Krg über den 10.10.2011 hinaus begehrt hat, hat sie sich auf ihre Widerspruchsbegründung und das genannte Senatsurteil bezogen. Nach Ergehen der Entscheidung des BSG vom 10.05.2012 (B 1 KR 17/11 R) hat die Klägerin auf einen Hinweis des Sozialgerichts auf diese Entscheidung und die Möglichkeit, am 07.10.2011 einen Vertretungsarzt aufzusuchen, ausgeführt, der gerichtliche Hinweis gehe an der Realität vorbei. Es sei kaum möglich, derart kurzfristig einen Vertretungsarzt zu finden, der zum einen einen freien Termin habe und zum anderen angesichts der Unkenntnis des bisherigen Krankheitsverlaufes bereit sei, AU zu bescheinigen. Aufgrund der von ihr geschilderten

"Notsituation" dürfe ihr der Versicherungsschutz nicht entzogen werden, zumal ihr die Sprechstundenhilfe die Auskunft gegeben habe, es genüge, wenn sie sich am 10.10.2011 vorstelle.

Mit Urteil vom 20.02.2013 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei am 10.10.2011 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen. Nach dem Ende ihres Beschäftigungsverhältnisses sei der Versicherungsschutz als Arbeitnehmerin gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) aufrechterhalten worden. Bei Feststellung der AU am 10.10.2011 habe die Klägerin weder Krg bezogen noch für diesen Tag einen Anspruch auf Krg gehabt. Entsprechend der zuvor erteilten AU-Bescheinigung habe ihr Krg-Anspruch am 09.10.2011 geendet. Bei befristeten AU-Feststellungen müssten die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs für jeden Abschnitt neu festgestellt werden. Eine Nachholung der AU-Feststellung komme nicht in Betracht, denn es sei nicht ersichtlich, dass die Klägerin durch außerhalb ihres Verantwortungsbereichs liegende Umstände an der rechtzeitigen Verlängerung der AU-Feststellung gehindert gewesen sei. Bloße Unkenntnis reiche nicht aus, Unkenntnis des behandelnden Arztes könne nur zu einem Schadensersatz gegen diesen führen. Im Übrigen hätte die Klägerin einen Vertretungsarzt, ggf. den kassenärztlichen Notdienst aufsuchen können, um fristgerecht die AU bescheinigen zu lassen.

Gegen das ihr am 13.03.2013 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 05.04.2013 Berufung eingelegt. Sie bezieht sich auf ihren bisherigen Vortrag und macht unter Hinweis auf ihre berufliche Tätigkeit und die damit verbundene Belastung geltend, im Entlassungsbericht der Rehabilitationsmaßnahme sei festgestellt worden, dass eine Besserung der Schulterbeschwerden in den "nächsten Monaten" zu erwarten sei. Dieser Zeitraum sei zum Zeitpunkt 09.10./10.10.2011 noch nicht abgelaufen gewesen. Somit liege auch für diesen Zeitpunkt die ärztliche Feststellung der AU vor. Nach dem Urteil des BSG vom 10.05.2012 (B 1 KR 20/11 R) könne auch eine einzige ärztliche Bescheinigung einen Anspruch auf Krankengeld für mehrere Zeitabschnitte begründen. Somit liege eine rechtzeitige ärztliche Feststellung der AU für die Zeit ab 10.10.2011 vor.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 20.02.2013 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2011 zu verurteilen, ihr Krankengeld vom 10.10.2011 bis 21.09.2012 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und verweist auf die Rechtsprechung des BSG sowie die Ausführungen des Sozialgerichts. Ausführungen zum Leistungsvermögen im Reha-Entlassungsbericht seien keine ärztliche Feststellung der AU im Sinne des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V.

Im Berufungsverfahren ist eine schriftliche Auskunft des Arztes für Allgemeinmedizin I eingeholt worden. Er hat mitgeteilt, die Klägerin sei bereits am 05.10.2011 wegen einer anderen Erkrankung in der Praxis bei einem anderen Arzt der Gemeinschaftspraxis gewesen. Zu diesem Zeitpunkt habe sie keinen Auszahlschein dabeigehabt. Am 06.10.2011 habe sie nicht nach einem Termin gefragt, um den Auszahlschein auszufüllen. Am 07.10.2011 sei er nicht in der Praxis gewesen. Sodann führt er auf die entsprechende Frage aus: "Selbstverständlich ist uns die Rechtsprechung des BSG bekannt, dass bei befristeten AU-Bescheinigungen spätestens am letzten Tag des bescheinigten Zeitraums eine neue Feststellung der AU erfolgen muss. Das BSG regelt aber nicht, dass ich persönlich bei den Patienten vorbeikommen muss, dieser muss sich schon selber um seine Termine bemühen!"

Nach den vorliegenden Auszahlscheinen ist AU vom 09.09.2011 bis zum 07.08.2012 bescheinigt worden. Vom 08.08. bis 21.09.2012 hat sich die Klägerin in stationärer Behandlung in einer Klinik für Psychosomatik befunden.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

I. Die Berufung der Klägerin ist statthaft und auch sonst zulässig.

II. Sie ist auch begründet. Der Bescheid vom 11.10.2011 ist rechtswidrig, denn der Klägerin steht Krg auch für die Zeit vom 10.10.2011 bis 21.09.2012 zu, so dass das Sozialgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat.

Nach § 44 Abs. 1 1. Alt. SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn Krankheit sie au macht. Ob der Betreffende mit Anspruch auf Krg versichert ist, bestimmt sich nach seinem Status zum Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der AU (so jetzt BSGE 111, 18, Rn. 15; anders allerdings erneut BSG, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R - Rn. 14, wo wieder die frühere Formulierung aufgegriffen wird, für den Umfang des Versicherungsschutzes sei auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folge). Die Klägerin war 03.05.2011 aufgrund ihrer Beschäftigung als Montagearbeiterin mit Anspruch auf Krg versichert (§§ 5 Abs. 1 Nr. 1, 44 SGB V). Ihre Mitgliedschaft endete aber nicht mit dem Wegfall der Beschäftigung gegen Entgelt, sondern blieb nach Maßgabe des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V durch den Bezug von Krg bzw. einen Anspruch auf Krg erhalten. Somit bestand die Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung bis zum 09.10.2011 schon aufgrund der Gewährung von Krg fort. Sie bestand aber auch im Zeitraum vom 10.10.2011 bis 21.09.2012 fort, da der Klägerin aufgrund der am 01.04.2011 eingetretenen und festgestellten AU ein durchgehender mitgliedschaftserhaltender Krg-Anspruch zustand, der unabhängig vom Zeitpunkt weiterer ärztlicher AU-Feststellungen bestand.

Allerdings geht das BSG in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass auch bei fortdauernder AU, "aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung" in jedem Bewilligungszeitraum rechtlich selbstständige Ansprüche auf Krg bestehen. Das BSG verlangt "bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung", dass die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, vor allem ein Mitgliedschaftsverhältnis mit Anspruch auf Krg, für jeden Bewilligungsabschnitt erneut festgestellt werden müssen, wobei § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V uneingeschränkt auch dann Anwendung finden soll, wenn es um die Folge-AU wegen derselben Krankheit geht (vgl. BSGE 94, 247; 95, 219; SozR 4-2500 § 44 Nr. 12; SozR 4-2500 § 46 Nr. 12; Urteil vom 26.07.2007 - B 1 KR 2/07 R = USK 2007-33; SozR 4-2500 § 44 Nr. 14; SozR 4-2500 § 192 Nr. 4; BSGE 111, 9; 111, 18; Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R). Das BSG nimmt somit eine Kette rechtlich selbstständiger Ansprüche an, die jeweils neu entstehen müssen. Da nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ein Krg-Anspruch am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU entsteht, muss die weitere AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts (und zwar spätestens am letzten Tag des Bewilligungszeitraums) erneut ärztlich festgestellt werden, damit eine nahtlose Reihe von Krg-Ansprüchen besteht, die für die Erhaltung der Mitgliedschaft erforderlich ist. Wegen der verzögerten Anspruchsentstehung erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU (anders allerdings bei Versicherten im Rahmen der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA), § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V, s. dazu unten 2 f) führt eine "Lücke" in den AU-Feststellungen (in Wahrheit liegt allerdings insoweit keine Lücke vor, weil eine AU-Feststellung am Tag nach dem zuletzt bescheinigten Zeitraum nahtlos an die vorangegangene Feststellung anknüpft; lediglich wegen der Anwendung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V kommt es zu einer Lücke in den Krg-Anspruchszeiträumen) dazu, dass mit dem Ende des Krg-Anspruchs auch die über ihn aufrechterhaltene Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krg endet und anschließend allenfalls ein nachgehender Krg-Anspruch (§ 19 Abs. 2 SGB V) in Betracht kommt (s. dazu BSGE 111, 9 Rn. 30 ff.).

Auf der Grundlage dieser Rechtsprechung haben die Beklagte und das Sozialgericht angenommen, die Klägerin sei am 10.10.2011 bei der erneuten ärztlichen Feststellung der AU nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen, da ihre Mitgliedschaft mit dem Krg-Anspruch am 09.10.2011 geendet habe. Diese Annahme ist allerdings schon auf dem Boden der zitierten Rechtsprechung des BSG deshalb fragwürdig, weil dessen Argumentation immer auf das Ende des Krg-Bewilligungszeitraums abstellt. Da hier die Beklagte am 23.09.2011 Krg nur für den Zeitraum 09.09. - 30.09.2011 gezahlt hat, gab es keinen am 09.10.2011 ablaufenden Krg-Bewilligungsabschnitt, so dass die Forderung nach erneuter AU-Feststellung "vor Ablauf des letzten Bewilligungsabschnitts" ins Leere geht.

Der Senat, der bisher ebenso wie andere Obergerichte (s. nur LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.11.2011 - L 9 KR 563/11; LSG Hamburg, Urteil vom 04.12.2012 - L 1 KR 25/11; LSG Hessen, Urteil vom 24.10.2013 - L 8 KR 114/12; LSG NRW, Urteil vom 19.12.2012 - L 11 KR 538/12; Urteil vom 11.04.2013 - L 5 KR 462/12) der genannten Rechtsprechung des BSG gefolgt ist (s. etwa Senat, Urteil vom 14.07.2011 - L 16 KR 73/10; Urteil vom 15.03.2012 - L 16 KR 146/11), hält nach Überprüfung hieran nicht fest und ist der Auffassung, dass es der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung der Entstehung des Krg-Anspruchs nur für den Beginn des Krg-Anspruchs bedarf und dieser - unabhängig von ärztlichen Feststellungen und Bescheinigungen - so lange fortbesteht, wie objektiv AU wegen derselben Krankheit vorliegt (ebenso SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12; SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 247/12; SG Speyer, Urteil vom 22.11.2013 - S 19 KR 600/11). Es ist demnach unerheblich, dass hier nach der AU-Bescheinigung bis 09.10.2011 die Folgebescheinigung erst am 10.10.2011 erfolgte.

1. Das BSG hat erstmals im Urteil vom 22.03.2005 (BSGE 94, 247) angenommen, dass bei abschnittsweiser Gewährung von Krg das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt zu prüfen sei. Es hat dabei an frühere Rechtsprechung angeknüpft (nach dem Leitsatz zu 1) wird das Urteil unter anderem als Fortführung von BSGE 70, 31 bezeichnet), die allerdings nur den Inhalt von Krg-Bewilligungen betraf. Das BSG hatte insoweit entschieden, dass in einer Gewährung von Krg wegen AU auf der Grundlage einer befristeten AU-Bescheinigung vorbehaltlich einer abweichenden Bestimmung regelmäßig die Entscheidung der Kasse zu sehen sei, dass Krg für die Zeit der bescheinigten AU gewährt werde, so dass damit mit der Krg-Bewilligung auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit entschieden werde (grundlegend BSG SozR 2200 § 182 Nr. 103; BSGE 70, 31). Rechtliche Bedeutung hat diese Aussage des BSG aber allein auf der verfahrensrechtlichen Ebene: Aufgrund der zeitlichen Begrenzung der Bewilligung kann die Kasse über die Weiterbewilligung von Krg ungeachtet der vorangegangenen Bewilligung ohne die Bindungen der §§ 45, 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) entscheiden. Sie kann also eigenständig prüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs (weiter) vorliegen und dürfte ohne Rücksicht auf die vorangegangene Bewilligung eine Weitergewährung ablehnen, wenn etwa die AU unzutreffend beurteilt oder ein gesetzlicher Ausschlussgrund (s. § 50 Abs. 1 SGB V) nicht beachtet worden wäre. Ebenso liegt in der Ablehnung der Weitergewährung nicht der Entzug der Leistung, so dass § 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG nicht eingreift (s. Bayerisches LSG, NZS 2012, 341; Schleswig-Holsteinisches LSG, Breith. 2013, 657). In den genannten Entscheidungen wird dementsprechend auch nicht vom Ende des Krg-Anspruchs, sondern nur vom "Ende der Krg-Bezugszeit" gesprochen.

Im Urteil vom 08.11.2005 (BSGE 95, 219) hat das BSG diese Rechtsprechung nunmehr auch auf das Mitgliedschaftsverhältnis bezogen. Da es zu Lücken bei der ärztlichen Feststellung der AU gekommen sei, habe es an einer den Krg-Anspruch erhaltenden ärztlichen Feststellung durchgehender AU gefehlt, so dass die an die frühere Beschäftigung anknüpfende Mitgliedschaft mangels durchgehenden Krg-Anspruchs bei der späteren Geltendmachung des Krg-Anspruchs nicht mehr bestanden habe (a.a.O. Rn. 14).

2. Der Senat hält diese Rechtsprechung des BSG nicht für überzeugend.

Dagegen spricht auch nicht der Zweck der Vorschrift. Sie soll den Versicherten bewegen, rechtzeitig die AU durch einen Arzt feststellen zu lassen, um damit Missbrauch und Unsicherheiten wegen eines behaupteten früheren Eintritts von AU vorzubeugen (BSGE 95, 219 Rn.16). Die Erforderlichkeit einer ärztlichen Feststellung der AU geht auf eine Neufassung der Vorgängerregelung in § 182 Abs. 3 RVO zurück. Während davor der Nachweis der AU auch rückwirkend geführt werden konnte, hat dann der Gesetzgeber aus Gründen der Praktikabilität und zur Missbrauchsabwehr die Feststellung durch den Arzt für maßgeblich erklärt. Es ging also bei der Neuregelung (nur) darum, den Eintritt des Versicherungsfalls zuverlässig feststellen zu können und die Zuerkennung von Krg vor Aufsuchen eines Arztes auszuschließen (vgl. BSGE 24, 278, 279; Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 46 Rn. 21). Dieses Ziel ist erreicht, wenn man die erstmalige Gewährung von Krg von der ärztlichen Feststellung abhängig macht, weil damit das Vorliegen des Versicherungsfalls festgestellt ist und von der Kasse überprüft werden kann. Im Folgenden geht es nur noch um die Prüfung, ob dieser Versicherungsfall weiter vorliegt. Daher ist die Auffassung überzeugend, dass nach der Erstfeststellung der AU alle weiteren Krg-Ansprüche allein in Abhängigkeit vom tatsächlichen Fortbestehen des Versicherungsfalles entstehen und die weiteren AU-Feststellungen nur dem Nachweis des Fortbestehens der AU und nicht der Feststellung einer neuen AU dienen (Berchtold, Krankengeld, 2004, Rn. 527; Schmidt, a.a.O. § 44 Rn. 35a, § 46 Rn.32, § 49 Rn. 110a).

Wenn demgegenüber das BSG jetzt meint, der Krg-Anspruch müsse für jeden Bewilligungsabschnitt neu entstehen und eigenständig geprüft werden, werden die Fragen des Ent- bzw. Bestehens des materiellen Krg-Anspruchs und dessen Zuerkennung durch die Kasse miteinander vermengt. Der materielle Krg-Anspruch besteht unabhängig von der Entscheidung der Kasse; ein zu Unrecht abgelehnter Anspruch geht, wie schon § 44 SGB X zeigt, nicht unter, sondern muss nur gegen die Kasse durchgesetzt werden. Im Übrigen geht das BSG auch selbst davon aus, dass die Entscheidung der Kasse nicht maßgeblich für das Bestehen des materiellen Krg-Anspruchs ist, wenn es annimmt, dass eine zeitlich nicht eingegrenzte ärztliche AU-Bescheinigung auch einen über den gegenwärtigen Krg-Bewilligungsabschnitt hinausreichenden Anspruch für weitere Bewilligungsabschnitte begründen kann (BSGE 111, 18 Rn. 18; BSG, Urteil vom 12.03.2013 - B 1 KR 7/12 R juris Rn. 15). Demnach besteht der materielle Krg-Anspruch unabhängig von der Verwaltungsentscheidung der Kasse.

c) Wenn das BSG von zeitlich befristeten AU-Bescheinigungen und dementsprechender Krg-Bewilligung spricht und fordert, dass die weitere Feststellung der AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erfolgen müsse, liegt dem offenbar die Vorstellung zugrunde, dass Krg im Voraus für die Zeit der ärztlich prognostizierten Dauer der AU gewährt werde (s. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.11.2011 - L 9 KR 563/07 juris Rn. 39 ff., das unter Zitierung der Rechtsprechung des BSG meint, nach der "gesetzlichen Konzeption" könne ein Anspruch auf Krg nur für zukünftige, der Feststellung der AU folgende Zeiträume begründet werden, so dass es "grob fehlerhaft" sei, wenn eine Kasse für abgelaufene Zeiträume AU-Bescheinigungen verlange und nur für diese Zeiträume Krg zahle).

Dem entspricht aber die sich auch in § 6 Abs. 2 Satz 2 der "Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Beurteilung der AU und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 7 SGB V" ((AU-RL) i.d.F. vom 14.11.2013 (BAnz AT 27.01.2014 B4)) ausdrückende Praxis der Krankenkassen nicht. Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung, während der der Krg-Anspruch ruht (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), erfolgt die Krg-Gewährung in der Praxis nach Kenntnis des Senats aus zahlreichen Verfahren verbreitet unter Verwendung von Auszahlscheinen. Dabei wird überwiegend das Krg nur bis zum Zeitpunkt der Ausstellung des Auszahlscheins gezahlt, auch wenn der Arzt darüber hinaus für eine Folgezeit AU bescheinigt hat. Andere Kassen - wie hier die Beklagte - zahlen das Krg auch über das Datum der Ausstellung hinausgehend bis zum Ende des Monats. In allen Fällen erfolgt aber immer die Gewährung von Krg rückwirkend für einen (zumindest weitgehend) bereits abgelaufenen Zeitraum. Wird sogar von der Krankenkasse Krg nachträglich nur bis zum Datum der Ausstellung der letzten AU-Bescheinigung gezahlt, gibt es nie einen Bewilligungsabschnitt, vor dessen Ablauf AU erneut festgestellt werden könnte. Dieser Praxis der Kassen entspricht § 6 Abs. 2 Satz 1 AU-RL, der vorsieht, dass die Bescheinigung für die Krg-Zahlung rückwirkend für einen nicht mehr als sieben Tage umfassenden Zeitraum (und nur für zwei Tage im Voraus) erfolgen soll, wobei Abs. 3 sogar davon ausgeht, dass rückwirkend AU auch dann bescheinigt werden darf, wenn der Versicherte mit triftigem Grund einen ärztlichen Behandlungstermin nicht wahrgenommen hat. Die Regelung geht also davon aus, dass es ausreicht, wenn rückblickend zuverlässig das objektive Bestehen von AU festgestellt werden kann. Auch wenn die AU-RL nicht einer gesetzlichen Regelung widersprechen oder sie modifizieren können, zeigen sie doch, dass die Praxis der Krg-Gewährung nicht (und noch nie) dem "Modell" des BSG einer Krg-Zahlung für einen der Bescheinigung nachfolgenden Zeitraum entspricht. Es ist somit festzustellen, dass die Krankenkassen zwar verbal die Rechtsprechung des BSG rezipieren, ihre Praxis der Krg-Zahlung aber einem anderen "Modell" folgt. Warum die Krankenkassen gleichwohl meinen, auf der Grundlage dieser Rechtsprechung Krg verweigern zu dürfen, wenn Versicherte zu einem späteren als dem im Auszahlschein angegebenen Datum den Arzt aufsuchen, um weiter AU bescheinigen zu lassen, bleibt offen. Sie können sich jedenfalls nicht darauf berufen, aufgrund ihrer befristeten Bewilligung habe der Krg-Anspruch mit dem Ende des Bewilligungszeitraums geendet, wenn sie ohnehin nicht für die voraussichtliche weitere Dauer der AU, sondern nur für den zurückliegenden Zeitraum Krg bewilligt haben (daher unter dem Gesichtspunkt des venire contra factum proprium der Krankenkasse die Berufung auf eine rückwirkende Feststellung von AU versagend, wenn bislang immer im Auszahlscheinverfahren Krg für rückwirkend bescheinigte AU-Zeiten gezahlt worden ist, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.04.2012 - L 11 KR 384/10, juris Rn. 38).

3. a) Der Senat kann somit offen lassen, ob hier eine über den 09.10.2011 hinausreichende Feststellung der AU vorlag. Die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass im Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik aufgrund der akuten Schulterbeschwerden ein Leistungsvermögen von unter 3 Stunden täglich festgestellt worden ist. Entgegen der Ansicht der Beklagten lag darin unabhängig von der weiter im Entlassungsbericht getroffenen Aussage, die Klägerin werde als arbeitsunfähig entlassen, die Feststellung der AU, da mit diesem Leistungsvermögen keine zur Bestreitung des Lebensunterhalts ausreichenden Arbeiten verrichtet werden können und bei einem Dauerzustand volle Erwerbsminderung vorliegt (vgl. § 43 Abs. 2 Satz 2 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI)). Fraglich könnte allenfalls sein, ob diese Leistungsbeurteilung auch noch für die Zeit nach dem 09.10.2011 gilt, denn im Entlassungsbericht wird davon ausgegangen, dass sich das Leistungsvermögen "innerhalb der nächsten Monate" bessern könne. Ob man aufgrund dieser Aussage mit der Klägerin davon ausgehen müsste, dass einen Monat nach der Entlassung noch keine wesentliche Besserung des Leistungsvermögens vorliegen konnte oder sie nicht als ausreichend konkret für eine AU-Feststellung über den 09.10.2011 hinaus ansieht, kann aber ebenso dahinstehen wie die Frage, ob durch die befristete AU-Bescheinigung des Arztes I die Prognose der Rehabilitationsklinik "überlagert" worden ist und seine Beurteilung somit allein maßgebend wäre.

b) Ebenso braucht nicht entschieden werden, ob nicht deshalb die Nachholung der AU-Feststellung möglich wäre, weil der behandelnde Arzt in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG AU bis zu einem Sonntag (9.10.2011) bescheinigt hat, so dass eine weitere AU-Feststellung an diesem Tag nicht möglich war (und der Arzt noch nicht einmal an dem davor liegenden Freitag in der Praxis anwesend war). Das BSG hat zwar im Urteil vom 04.03.2014 (B 1 KR 17/13 R) für eine vergleichbare Konstellation entschieden, dass die Nachholung der AU-Feststellung nicht möglich sein soll. Seine Ausführungen dazu können aber nicht überzeugen.

Das BSG prüft insoweit im Rahmen eines Herstellungsanspruchs eine der Krankenkasse zuzurechnende Pflichtverletzung, die sie - unter Hinweis auf BSGE 111, 9 - verneint, weil die Krankenkassen nicht verpflichtet seien, die Versicherten über ihre Obliegenheiten zur Feststellung der AU aufzuklären. Bei dieser Argumentation bleibt aber die entscheidende Frage ausgeblendet, ob die rechtzeitige Feststellung der AU aus Gründen unterblieben ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen sind. Insoweit will das BSG jedenfalls eine Fehlbeurteilung der AU durch einen Vertragsarzt der Krankenkasse zurechnen (siehe BSGE 95, 219 Rn. 24 f. bei einer übereinstimmenden Fehlbeurteilung von Arzt und MDK; früher schon BSGE 54, 62, 65 für eine Fehlbeurteilung durch einen Vertragsarzt). Es liegt daher nicht fern, dass in gleicher Weise die Handhabung der Ausstellung von AU-Bescheinigungen durch einen Vertragsarzt, die das Risiko in sich birgt, dass Folgebescheinigungen "zu spät" erfolgen, ein der Krankenkasse zuzurechnender Grund für die Versäumung der rechtzeitigen Feststellung der weiteren AU sein kann. Wenn der Arzt I die Rechtsprechung des BSG kennt, ist es unverständlich, warum er eine AU-Bescheinigung bis Sonntag ausstellt, einem Tag, an dem der Versicherte keine neue AU-Bescheinigung erlangen kann. Soweit das BSG in dem Urteil vom 04.03.2014 (a.a.O.) insoweit meint, ein Versicherter könne gegebenenfalls über den vertragsärztlichen Notdienst eine Folgebescheinigung erlangen (Rn. 20), erscheint dies fernliegend. Der Senat hält es für grundsätzlich verfehlt, Versicherte zwecks Erlangung einer AU-Bescheinigung an den vertragsärztlichen Notdienst zu verweisen. Dieser ist hierfür nicht eingerichtet, er dient der ambulanten Notfallbehandlung außerhalb der Sprechstundenzeiten und ist auf die Behebung einer akuten Notfallsituation durch Sofortmaßnahmen i.S. einer vorläufigen Versorgung gerichtet (Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 75 Rn. 12). Es liegt auf der Hand, dass die Erlangung einer AU-Bescheinigung außerhalb dieses Rahmens liegt. Gleichzeitig wird kaum ein Versicherter ohne entsprechenden Hinweis in Erwägung ziehen, dass er sich schon vor Ablauf des bescheinigten Zeitraums vorsorglich um eine Folgebescheinigung bemühen muss, zumal - wie bereits oben ausgeführt - eine AU-Feststellung am Montag nahtlos an die vorangegangene Bescheinigung anschließt (und dies bei einem arbeitslosen Versicherten sogar ausreichend für die Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes wäre, s. oben 2 f).

Vor diesem Hintergrund liegt es nahe, den Arzt für verpflichtet zu halten, entweder Bescheinigungen so auszustellen, dass eine zeitgerechte weitere AU-Feststellung sichergestellt ist oder aber den Patienten entsprechend rechtzeitig wieder einzubestellen. Dabei ist im vorliegenden Fall auch noch zu berücksichtigen, dass nach dem - für den Senat glaubhaften - Vortrag der Klägerin sie von der Sprechstundenhilfe die Auskunft erhalten hatte, eine Wiedervorstellung am Montag, dem 10.10.2011, sei ausreichend. Offenbar hatte der Arzt I sein Wissen nicht an seine Mitarbeiter weitergegeben und seine Praxisorganisation nicht so eingerichtet, dass eine Terminvergabe zur Erlangung rechtzeitiger neuer AU-Bescheinigungen gewährleistet war.

Soweit das BSG in diesem Zusammenhang auf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte verweist (a.a.O. Rn. 20), erscheint dies dem Senat nicht zielführend. Unabhängig davon, dass für viele Patienten eine Klage gegen den behandelnden Arzt nicht in Betracht kommen wird, drängt sich die Frage auf, warum nicht eben jene Pflichtverletzung des Arztes, die zur Versäumung der AU-Feststellung geführt hat und einen Schadensersatzanspruch gegen den Arzt begründen soll, nicht auch im Rahmen der Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzuweisen ist. Das BSG weist im Rahmen der Zurechnung einer Fehlbeurteilung der AU zu Recht darauf hin, insoweit müsse berücksichtigt werden, dass sich die Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung zur Erfüllung der Ansprüche der Versicherten, zur Konkretisierung ihrer Behandlungsansprüche sowie zur Feststellung, ob die Voraussetzungen von AU erfüllt sind, zugelassener Leistungserbringer bedienen (BSGE 95, 219, Rn. 26). Das BSG hat auch im Zusammenhang mit der Meldung der AU der Kasse einen Fehler des Vertragsarztes zugerechnet und zur Begründung darauf hingewiesen, die Feststellung und Bescheinigung der AU durch einen Vertragsarzt seien Tätigkeiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, für die die Kassen eine Mitverantwortung trügen, so dass eine fehlerhafte Verfahrensweise des Arztes nicht dem Versicherten zugerechnet werden könne (BSG SozR 2200 § 216 Nr. 5). Vor diesem Hintergrund dürfte es daher näher liegen, bei einem fehlerhaften Handeln eines Vertragsarztes im Zusammenhang mit der Ausstellung von AU-Bescheinigungen die Nachholung der AU-Feststellung zuzulassen als den Versicherten auf einen Schadensersatzanspruch gegen den Arzt zu verweisen (ein der Kasse zuzurechnendes Fehlverhalten des Vertragsarztes in einem solchen Fall bejahend Mack in jurisPK-SGB V, 2. Aufl., § 19 Rn. 39).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Der Senat hat die Revision wegen Abweichung von der Rechtsprechung des BSG und wegen grundsätzlicher Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) zugelassen.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 24. Apr. 2012 - L 11 KR 384/10

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 09.12.2009 und der Bescheid der Beklagten vom 15.10.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.02.2009 abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 17.07.2008 bis 15.08.2008 und vom 20.08.2008 bis 03.09.2008 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu gewähren. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Gewährung von Krankengeld (Krg) im Zeitraum vom 17.07.2008 bis 03.09.2008.

Der 1967 geborene, bei der Beklagten versicherte Kläger arbeitete seit 2001 als Papierschneider in der Produktion einer Druckerei. Seine Tätigkeit war mit dem Heben und Tragen schwerer Lasten sowie Arbeiten mit den Armen über Brustniveau verbunden. Er hatte pro Schicht zwischen 20 und 25 Tonnen Papier zu bewegen.

Ab dem 20.04.2007 war der Kläger wegen eines Impingementsyndroms und einer Läsion der Rotatorenmanschette links arbeitsunfähig krank. Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber bezog er ab dem 30.05.2007 Krg von der Beklagten. Die Bewilligung des Krg beruhte bis zum 20.06.2007 auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, mit denen dem Kläger vom Zeitpunkt der ärztlichen Untersuchung für einen zukünftigen Zeitraum Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde. Danach wurden dem Kläger von der Beklagten sog „Auszahlscheine für Krg“ übergeben, auf denen der Arzt das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit für die Vergangenheit bestätigte. Der Kläger musste auf dem Auszahlschein Angaben darüber machen, ob er gearbeitet hat oder nicht und ob er eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erhält bzw beantragt hat. Diese Angaben musste er mit Datum und Unterschrift bestätigen und den Auszahlschein bei der Beklagten einreichen. Anschließend erhielt er dann Krg für die Zeit bis zu dem Tag, an dem er sich beim Arzt vorgestellt hatte.

Am 18.12.2007 kündigte der Arbeitgeber dem Kläger aus gesundheitlichen Gründen. Nach einer arbeitsgerichtlichen Auseinandersetzung einigte sich der Kläger mit seinem Arbeitgeber auf die Beendigung des Arbeitsverhältnisses zum 29.02.2008.

Vom 18.06.2008 bis 16.07.2008 absolvierte der Kläger zulasten der Deutschen Rentenversicherung eine stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme in der orthopädischen Abteilung der Z.-Klinik, St. B.. Der Kläger bezog während dieser Zeit Übergangsgeld. Im Entlassungsbericht vom 21.07.2008 werden die Diagnosen HWS-Syndrom, Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Stimmung (gemischt), LWS-Syndrom, Impingementsyndrom links und rezividierende habituelle Luxation der Patella links genannt. Aus orthopädischer Sicht sei die Wiederaufnahme der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Papierverarbeiter nicht möglich. Tätigkeiten mit Heben und Tragen von schweren Lasten sowie Zwangshaltungen der Wirbelsäule seien nicht möglich. Tätigkeiten unter stark schwankenden Temperaturen, in Nässe und Zugluft, mit Erschütterungen und Vibrationen sowie Tätigkeiten unter erhöhter Unfallgefahr sollten nicht verlangt werden. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei der Kläger für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten sechs Stunden täglich und mehr arbeitsfähig. Der Kläger werde mit seinem Einverständnis arbeitsfähig entlassen. Aus psychotherapeutischer Sicht habe der Kläger bei der Entlassung einen psychisch belastbaren und leistungsfähigen Eindruck gemacht. Der Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung werde empfohlen.

Die Internistin des Klägers, Dr. G., stellte zuletzt Auszahlscheine für Krg am 02.05.2008, 09.06.2008, 03.07.2008 und 05.08.2008 aus.

Am 16.08.2008 reiste der Kläger nach Bosnien. Nach seinen Angaben verweilte er dort mit seinem Bruder drei oder vier Tage, um sich in einer Klinik untersuchen zu lassen.

Mit Schreiben vom 25.08.2008 forderte die Beklagte Dr. G. auf, die Gründe für die weitere Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, nachdem der Kläger als arbeitsfähig aus der Rehabilitationsklinik entlassen worden sei. Dr. G. teilte daraufhin mit, dass ihr bislang der Entlassungsbericht nicht vorliege. Deshalb liege ihr kein Hinweis auf Arbeitsfähigkeit vor. Das weitere Procedere wolle sie von dem Bericht abhängig machen.

Ab dem 04.09.2008 bezog der Kläger von der Bundesagentur für Arbeit Arbeitslosengeld.

Mit Bescheid vom 15.10.2008 stellte die Beklagte fest, dass der Kläger seit dem 17.07.2008 keinen Anspruch auf Krg mehr habe. Es sei davon auszugehen, dass der Kläger ab diesem Zeitpunkt wieder arbeitsfähig sei. Am 16.07.2008 sei er arbeitsfähig entlassen worden. Der nächste Arzttermin habe erst am 05.08.2008 stattgefunden. Eine medizinische Begründung für eine weitere Arbeitsunfähigkeit sei nicht eingereicht worden.

Hiergegen legte der Kläger am 04.11.2008 Widerspruch ein. Der Kläger habe bis zum 03.09.2008 Anspruch auf Krg. Hiervon gehe auch die Bundesagentur für Arbeit aus.

Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstattung eines Gutachtens. Im Gutachten vom 13.11.2008 führte Dr. Sch. aus, dass bislang eine besondere ärztliche Begründung für die Arbeitsunfähigkeit fehle. Eine solche sei nach einer Entlassung aus einer stationären Rehabilitationsmaßnahme als arbeitsfähig nach den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erforderlich. Er bitte um Anforderung der erforderlichen speziellen Begründung. Mit Schreiben vom 20.11.2008 teilte die Beklagte dem Kläger das Ergebnis des Gutachtens mit. Dr. G. erhielt eine Mehrfertigung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.02.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung gab die Beklagte an, der Kläger sei aus der Rehabilitationsmaßnahme arbeitsfähig entlassen worden. Bei der Entlassung habe er laut Entlassungsbericht einen psychisch belastbaren und leistungsfähigen Eindruck gemacht. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei er für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten arbeitsfähig. Dagegen spräche nicht, dass eine ambulante Psychotherapie empfohlen worden sei. Auch, dass die Aufnahme- und Entlassungsdiagnosen größtenteils übereinstimmten, stünde der Annahme von Arbeitsfähigkeit nicht entgegen. Einziges Indiz für eine Arbeitsunfähigkeit seien die Auszahlscheine von Dr. G.. Trotz Kenntnis von dem Entlassungsbericht und dem MDK-Gutachten habe Dr. G. jedoch keine Begründung geliefert und auch kein weiteres MDK-Gutachten beantragt. Laut Bewilligungsbescheid der Bundesagentur für Arbeit könne der Kläger ab dem 04.09.2008 wieder in dem Umfang arbeiten wie im Bemessungszeitraum. Dies sei jedoch kein Indiz dafür, dass der Kläger nicht schon zu einem früheren Zeitpunkt arbeitsfähig gewesen sei. Arbeitslosengeld werde erst ab dem Tag der Beantragung gezahlt. Es stelle sich die Frage, inwiefern eine Verbesserung des Gesundheitszustandes zwischen Entlassung und Beginn des Arbeitslosengeldbezugs eingetreten sei. Von einer ärztlichen Untersuchung bei der Bundesagentur für Arbeit sei der Beklagten nichts bekannt.

Am 09.03.2009 hat der Kläger zum Sozialgericht Reutlingen (SG) Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, er sei nach dem Ende der Rehabilitationsmaßnahme nicht arbeitsfähig gewesen. Die für die Arbeitsunfähigkeit maßgeblichen Befunde seien unverändert geblieben. Eine Verbesserung sei nur in Bezug auf das HWS-Syndrom und die psychischen Störungen eingetreten. Letztere hätten aber weiter fortbestanden. Er habe damals bereits seit mehr als sechs Jahren an schweren Depressionen gelitten. Auch aufgrund dieser Erkrankung sei er arbeitsunfähig gewesen. Aus dem MDK-Gutachten ergebe sich nicht, dass er arbeitsfähig gewesen sei. Die vom MDK empfohlene Anforderung einer Begründung der Arbeitsunfähigkeit durch die Hausärztin habe nie stattgefunden.

Das SG hat die Ärzte des Klägers schriftlich als sachverständige Zeugen befragt. Dr. G. hat angegeben, die Ehefrau des Klägers habe am 03.07.2008 einen Auszahlschein abgeholt. Am 05.08.2008 sei der Kläger in die Sprechstunde gekommen. Er habe angegeben, dass sich die Probleme mit der linken Schulter eher verschlechtert hätten. Er wolle eine Operation durchführen lassen. Er wolle hierzu einen Orthopäden aufsuchen. Sie habe dem Kläger ein Schmerzmittel verschrieben und eine Überweisung zum Orthopäden ausgestellt. Da ihr der Entlassungsbericht nicht vorgelegen habe, habe sie eine orthopädische Beurteilung der Funktionseinschränkung der Schulter benötigt. Sie habe ihm einen Auszahlschein für weitere vier Wochen ausgestellt. Am 03.09.2008 sei er nochmals erschienen. Die Schulterproblematik sei unverändert gewesen. Sie habe ihm nochmals eine Überweisung zum Orthopäden ausgestellt. Auf Drängen der Beklagten sei dem Kläger klar gemacht worden, dass eine Verlängerung der Krankengeldzahlungen nicht mehr in Betracht komme. Der Kläger habe sich daraufhin arbeitslos gemeldet. Ihrer Einschätzung nach sei der Kläger aufgrund der Schulterbeschwerden nicht in der Lage gewesen, seine letzte Tätigkeit als Papierschneider auszuüben. Auch leichte Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes seien schwer vorstellbar gewesen, weshalb eine orthopädische Beurteilung angefordert worden sei. Der Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin N. K. hat angegeben, der Kläger sei am 11.09.2008 in seiner Behandlung gewesen. Ob der Kläger damals arbeitsunfähig gewesen sei, könne er nicht beurteilen.

Das SG hat außerdem die Gerichtsakte des Klageverfahrens gegen die Versorgungsverwaltung auf Feststellung des Grades der Behinderung (S 9 SB 1159/08) beigezogen.

Mit Urteil vom 09.12.2009 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Kläger sei nicht arbeitsunfähig gewesen. Nach den Angaben im Entlassungsbericht habe der Kläger wieder ungelernte Tätigkeiten in der Papierverarbeitung ausüben können. Die Beurteilung von Dr. G. überzeuge nicht. Sie habe den Kläger erst am 05.08.2009 persönlich untersucht. Untersuchungsbefunde habe Dr. G. nicht mitgeteilt. Eine überzeugende Begründung für die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit sei nicht erfolgt. Eine fachorthopädische Behandlung habe im fraglichen Zeitraum nicht stattgefunden.

Gegen das am 28.12.2009 dem Prozessbevollmächtigten des Klägers zugestellte Urteil hat der Kläger am 22.01.2010 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Zur Begründung hat der Kläger seine Argumente aus dem erstinstanzlichen Verfahren wiederholt. Ergänzend hat er vorgetragen, er sei nach seiner Entlassung vom Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Deshalb habe er nicht sofort Dr. G. aufgesucht. Soweit im Entlassungsbericht dokumentiert sei, dass er mit der Entlassung als arbeitsfähig einverstanden gewesen sei, beruhe dies auf seinen begrenzten Deutschkenntnissen. Eine fachorthopädische Untersuchung habe nur deshalb im fraglichen Zeitraum nicht stattgefunden, weil er in der überregional renommiertesten Praxis für orthopädische Erkrankungen, Dr. S. und K., nicht sofort einen Termin bekommen habe. Dort sei dann am 11.09.2008 die von Dr. G. gestellte Diagnose bestätigt worden. Entgegen der Ausführungen des SG habe Dr. G. auch Bewegungs- und Funktionseinschränkungen bei der Untersuchung am 05.08.2008 festgestellt. Da sie den Kläger bereits aus den Voruntersuchungen gekannt habe, habe sie beurteilen können, ob eine Besserung eingetreten sei. Neben den Schulterbeschwerden habe er an einer Vielzahl weiterer Erkrankungen gelitten. Auch aufgrund der psychischen Beschwerden und der Erkrankungen auf internistischem Fachgebiet sei er arbeitsunfähig gewesen. Dies ergebe sich nicht nur aus dem Entlassungsbericht der Klinik Z., sondern auch aus den Gutachten im Verfahren gegen die Versorgungsverwaltung vom 14.04.2009 (nervenfachärztliches Gutachten von Dr. G.) und vom 23.12.2009 (orthopädisches Gutachten von Dr. St.).

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 09.12.2009 und den Bescheid der Beklagten vom 15.10.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.02.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Zeit vom 17.07.2008 bis 03.09.2008 Krankengeld zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die vorgelegten Gutachten aus dem Verfahren gegen die Versorgungsverwaltung könnten keine Aussage zur Arbeitsunfähigkeit des Klägers im fraglichen Zeitraum treffen.

Das LSG hat weiter Beweis erhoben durch schriftliche Vernehmung des sachverständigen Zeugen Dr. W.. Er hat mitgeteilt, dass der Kläger am 23.07.2008 und 28.07.2008 zur routinemäßigen Untersuchung wegen des Diabetes mellitus untersucht worden sei. Die Diabeteseinstellung habe sich als sehr gut erwiesen. Nebenbefundlich habe der Kläger über Schulterschmerzen geklagt. Es sei deshalb die Überweisung zum Orthopäden erfolgt.

Am 20.08.2010 und 25.08.2011 haben Termine zur Erörterung des Sach- und Streitverhältnisses stattgefunden. Auf die Niederschriften wird Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz (auch zu dem Verfahren S 9 SB 1159/08) sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die gemäß §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft, zulässig und überwiegend begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht in vollem Umfang abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 15.10.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.02.2009 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit ein Anspruch auf Krg im Zeitraum vom 17.07.2008 bis 15.08.2008 und vom 20.08.2008 bis 03.09.2008 abgelehnt wird.

Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Krg sind die §§ 44 ff Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Der Anspruch auf Krg entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Satz 1 SGB V). Versicherte erhalten Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (§ 48 Abs 1 Satz 1 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krg hat (vgl BSG 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 4; BSG 02.11.2007, B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14).

Der Kläger war bei Entstehen des Krg-Anspruchs aufgrund seines Beschäftigungsverhältnisses bei der Beklagten versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V). Auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses am 29.02.2008 blieb der Kläger versichert, da er weiterhin Krg und während der Rehabilitationsmaßnahme Übergangsgeld bezog (§ 192 Abs 1 Nr 2 und 3 SGB V).

Der Kläger war im Zeitraum vom 17.07.2008 bis 03.09.2008 arbeitsunfähig. Die Überzeugung des Senats beruht auf den Angaben im Entlassungsbericht der Z.-Klinik sowie der Ärzte des Klägers.

Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist die Tätigkeit des Klägers als Papierschneider sowie gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten. Eine „Verweisung“ auf leichte oder mittelschwere Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes ist nicht möglich.

Bei Versicherten, die im Zeitpunkt der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit in einem Arbeitsverhältnis stehen und einen Arbeitsplatz innehaben, liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn diese Versicherten die an ihren Arbeitsplatz gestellten beruflichen Anforderungen aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr erfüllen können. Die Krankenkasse darf diese Versicherten, solange das Arbeitsverhältnis besteht, nicht auf Tätigkeiten bei einem anderen Arbeitgeber "verweisen", die sie gesundheitlich noch ausüben könnten. Dem krankenversicherten Arbeitnehmer soll durch die Krg-Gewährung nämlich gerade die Möglichkeit offen gehalten werden, nach Beseitigung des Leistungshindernisses seine bisherige Arbeit wieder aufzunehmen (BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19 mwN). Danach war bei Entstehen des Kg-Anspruchs der Arbeitsplatz des Klägers als Papierschneider maßgeblicher Bezugspunkt für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Endet das Arbeitsverhältnis wie hier nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, ändert sich der rechtliche Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nur insofern, als dafür nicht mehr die konkreten Verhältnisse am (früheren) Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Der Versicherte darf nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krg eng zu ziehen ist (BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19; BSG 14.02.2001, B 1 KR 30/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, SozR 3-2500 § 49 Nr 4).

Gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten sind solche, die mit der bisherigen Arbeit im Wesentlichen übereinstimmen. Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus. Auch eine Verweisungstätigkeit innerhalb des Ausbildungsberufs muss, was die Art der Verrichtung, die körperlichen und geistigen Anforderungen, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten sowie die Höhe der Entlohnung angeht, mit der bisher verrichteten Arbeit im Wesentlichen übereinstimmen, so dass der Versicherte sie ohne größere Umstellung und Einarbeitung ausführen kann. Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur dass hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen eines Ausbildungsberufs eingeschränkt ist (BSG 14.02.2001, B 1 KR 30/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr 9; BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271). Auch bei ungelernten Tätigkeiten – wie der vorliegenden – ist demnach eine generelle „Verweisung“ auf leichte oder mittelschwere Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes nicht möglich. Es ist vielmehr ebenso eine enge Anlehnung an die bisherige Erwerbstätigkeit vorzunehmen. Arbeiten, die mit der bisherigen ungelernten Tätigkeit im Wesentlichen überstimmen, sind daher nur solche, die nicht nur hinsichtlich der erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten und ihrer Entlohnung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit entsprechen, sondern ein entsprechendes Maß an körperlichen oder nervlichen Belastungen fordern. Bei Maschinenarbeiten ist darüber hinaus der konkrete Tätigkeitsablauf zu berücksichtigen (vgl BSG 16.09.1986, 3 RK 27/85, juris). Die Tätigkeit des Klägers als Papierschneider war nach seinen Angaben, die der Senat für glaubhaft hält, und den aktenkundigen Informationen (vgl MDK-Gutachten vom 08.10.2007) ua mit dem Heben und Tragen schwerer Lasten verbunden. Diese Anforderungen stellten keine besonderen Bedingungen des konkreten Arbeitsplatzes dar, sondern entsprachen den allgemeinen Arbeitsbedingungen einer „Helfertätigkeit im Bereich Papier, Verpackung“ (vgl hierzu die Berufsinformation der Bundesagentur für Arbeit im „BerufeNet“).

Tätigkeiten unter den genannten Arbeitsbedingungen konnte der Kläger im fraglichen Zeitraum nicht ausüben. Der Kläger litt bei Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme noch an einem Impingementsyndrom links. Im Abschlussbefund zeigte sich die Beweglichkeit der linken Schulter weiterhin schmerzhaft eingeschränkt. Schürzen- und Nackengriff waren nur unvollständig möglich. Die Ärzte der Z.-Klinik sahen durch die Veränderungen auf orthopädischem Fachgebiet die Belastbarkeit weiterhin als reduziert an. Das Heben und Tragen von schweren Lasten war dem Kläger nicht möglich. Die Leistungsfähigkeit bezogen auf die Tätigkeit als Papierverarbeiter wurde mit unter drei Stunden täglich angegeben. Arbeitsfähigkeit wurde nur hinsichtlich einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit ohne Zwangshaltungen, ohne Arbeiten unter stark schwankenden Temperaturen, in Nässe und Zugluft, mit Erschütterungen und Vibrationen sowie mit erhöhter Unfallgefahr angenommen. Dieses Leistungsbild entspricht nicht den Anforderungen an eine Tätigkeit als Papierschneider oder eine damit im Wesentlichen übereinstimmende Tätigkeit. Ferner ist zu berücksichtigen, dass Arbeitsunfähigkeit auch vorliegt, wenn der Versicherte seine Tätigkeit nur noch auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, ausüben kann.

Soweit sich der Kläger – wie im Entlassungsbericht angegeben – mit der Entlassung als arbeitsfähig einverstanden erklärt haben sollte, spielt dies vorliegend keine Rolle. Zum einen bezog sich diese Einschätzung ausweislich der Ausführungen zur sozialmedizinischen Epikrise nur auf leichte bis mittelschwere Tätigkeiten. Zum anderen kommt es bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ausschließlich auf den objektiven Gesundheitszustand an, nicht auf die Einschätzung der Gesundheit durch den Versicherten selbst.

Die im Entlassungsbericht beschriebenen gesundheitlichen Einschränkungen dauerten auch im hier streitgegenständlichen Zeitraum fort. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass der Kläger seine Ärztin Dr. G. aufgesucht und dort über unveränderte Beschwerden am linken Schultergelenk geklagt hat. Auch im Verfahren gegen die Versorgungsverwaltung (S 9 SB 1159/08) gab die Ärztin an, dass zwischen dem 01.05.2007 und Oktober 2008 keine relevante Änderung hinsichtlich der orthopädischen Befunde eingetreten sei, insbesondere keine Besserung. Nach wie vor bestünden erhebliche schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der linken Schulter. Über entsprechende Beschwerden berichtete der Hausarzt Dr. W., der den Kläger im relevanten Zeitraum ebenfalls untersucht hatte. Beide Ärzte stellten dem Kläger Überweisungen zur fachorthopädischen Behandlung aus. Dort wurden dann am 11.09.2008 die bereits im Entlassungsbericht beschriebenen Bewegungseinschränkungen bestätigt.

Hinsichtlich der für die Arbeitsunfähigkeit seit 20.04.2007 maßgeblichen Erkrankung war mithin keine relevante Änderung eingetreten, die im vorliegend maßgeblichen Zeitraum zum Wegfall der Arbeitsunfähigkeit führen konnte. In einem solchen Fall hat die Beklagte das Krg weiter zu gewähren. Das Krg ist dazu bestimmt, den krankheitsbedingten Ausfall des bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bezogenen Arbeitsentgelts oder sonstigen Erwerbseinkommens auszugleichen; es behält seine Funktion, solange die Unfähigkeit zur Verrichtung der zuletzt ausgeübten oder einer vergleichbaren Erwerbstätigkeit andauert. Hatte der Versicherte bei Beendigung seines Arbeitsverhältnisses Anspruch auf Krg, ist ihm dieses bei unveränderten Verhältnissen bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer (vgl § 48 SGB V) bzw bis zu dem Zeitpunkt zu gewähren, zu dem er von sich aus eine ihm gesundheitlich zumutbare Beschäftigung aufnimmt (BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19; BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, SozR 3-2500 § 49 Nr 4).

Dem Anspruch auf Krg ab dem 17.07.2008 steht nicht entgegen, dass der Kläger erst am 05.08.2008 seine Ärztin Dr. G. aufsuchte. Denn der Entlassungsbericht vom 21.07.2008 enthielt die von § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V geforderte Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bezogen auf die hier maßgebliche Tätigkeit als Papierschneider und gleichgelagerte Tätigkeiten. Es geht nicht zulasten des Klägers, dass die Rehabilitationsärzte fehlerhaft annahmen, dass der Kläger hinsichtlich seiner Arbeitsfähigkeit auf leichte bis mittelschwere Tätigkeiten verwiesen werden könne, und ihn deshalb als „arbeitsfähig“ entließen. Dem Entlassungsbericht sind die für die Krankenkasse notwendigen Informationen zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers zu entnehmen. Es bestand daher keine Notwendigkeit einer zeitnahen weiteren Feststellung durch die Ärztin des Klägers. Aus demselben Grund bedurfte es keiner Begründung der weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit nach § 4 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 SGB V (in der Fassung vom 01.12.2003, zuletzt geändert am 19.09.2006). Die Feststellungen der Ärztin wichen nicht von den Ausführungen im Entlassungsbericht ab. Zudem zahlte die Beklagte schon seit Monaten auf Auszahlschein hin Krg für die Vergangenheit aus. Dies bedeutet, dass das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit mit Auszahlschein vom 05.08.2008 (auch) rückwirkend festgestellt wurde. Dies ist zwar rechtwidrig (vgl BSG 26.06.2007, B 1 KR 37/06 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 2), kann aber im Klageverfahren unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben dem Kläger nicht entgegengehalten werden. Zwar müssen nach stRspr (BSG 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 2) bei zeitlich befristeter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und dementsprechender Krg-Bewilligung die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs für jeden Bewilligungsabschnitt erneut festgestellt werden. Daran fehlt es hier, weil sich der Kläger nach dem Ende des Rehabilitationsverfahrens am 16.07.2008 erst am 05.08.2008 bei seiner Ärztin vorgestellt hat. Dies kann dem Anspruch auf Krg aber nicht entgegengehalten werden, wenn die Krankenkasse Krg auf der Grundlage von Auszahlscheinen bewilligt. Auch insoweit gilt das Verbot des venire contra factum proprium, dh der Versicherte darf darauf vertrauen, dass sich die Krankenkasse nicht in Widerspruch zu ihrem eigenen Verhalten setzt und deshalb auch weiterhin eine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit akzeptiert.

Der Anspruch des Klägers auf Krg war im streitigen Zeitraum noch nicht erschöpft. Der Kläger hatte noch keine 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an, Krg bezogen (§ 48 Abs 1 Satz 1 SGB V).

In der Zeit vom 16.08.2008 bis 19.08.2008 ruhte allerdings der Anspruch auf Krg, da sich der Kläger im Ausland aufhielt (§ 16 Abs 1 Nr 1 SGB V). Weitere Ruhens- oder Ausschlussgründe liegen nicht vor. Insbesondere ruhte der Anspruch des Klägers nicht wegen fehlender Meldung der Arbeitsunfähigkeit (§ 49 Abs 1 Nr 5 SGB V). Zwar muss die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse erneut gemeldet werden, wenn nach einer vorübergehenden leistungsfreien Zeit wieder Krg gezahlt werden soll (vgl BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271 mwN). Da die Beklagte aber schon vor der Unterbrechung des Leistungsbezugs die monatliche Vorlage eines Auszahlscheins genügen ließ und der Kläger diese Verfahrensweise auch während der Unterbrechung sowie im vorliegend streitigen Zeitraum befolgt hatte, kann ihm unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben ein Meldeversäumnis nicht zur Last gelegt werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Eine Kostenquote war aufgrund des geringen Unterliegens des Klägers nicht zu bilden.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der streitigen Rechtsfragen zugelassen.

Gründe

Der Kläger war im Zeitraum vom 17.07.2008 bis 03.09.2008 arbeitsunfähig. Die Überzeugung des Senats beruht auf den Angaben im Entlassungsbericht der Z.-Klinik sowie der Ärzte des Klägers.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Eine Kostenquote war aufgrund des geringen Unterliegens des Klägers nicht zu bilden.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der streitigen Rechtsfragen zugelassen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 49 Ruhen des Krankengeldes

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

1.: soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,
2.: solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist,
3.: soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen,
3a.: solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht,
4.: soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,
5.: solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt,
6.: soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird,
7.: während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben,
8.: solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.

(2) (weggefallen)

(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld

(1) Das Krankengeld für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 wird in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes oder des Unterhaltsgeldes gewährt, den der Versicherte zuletzt bezogen hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld

(1) Das Krankengeld für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 wird in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes oder des Unterhaltsgeldes gewährt, den der Versicherte zuletzt bezogen hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 146 Leistungsfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit

(1) Wer während des Bezugs von Arbeitslosengeld infolge Krankheit unverschuldet arbeitsunfähig oder während des Bezugs von Arbeitslosengeld auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt wird, verliert dadurch nicht den Anspruch auf Arbeitslosengeld für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung mit einer Dauer von bis zu sechs Wochen (Leistungsfortzahlung). Als unverschuldet im Sinne des Satzes 1 gilt auch eine Arbeitsunfähigkeit, die infolge einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation durch eine Ärztin oder einen Arzt oder infolge eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft eintritt. Dasselbe gilt für einen Abbruch der Schwangerschaft, wenn die Schwangerschaft innerhalb von zwölf Wochen nach der Empfängnis durch eine Ärztin oder einen Arzt abgebrochen wird, die Schwangere den Abbruch verlangt und der Ärztin oder dem Arzt durch eine Bescheinigung nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff von einer anerkannten Beratungsstelle beraten lassen hat.

(2) Eine Leistungsfortzahlung erfolgt auch im Fall einer nach ärztlichem Zeugnis erforderlichen Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes der oder des Arbeitslosen mit einer Dauer von bis zu zehn Tagen, bei alleinerziehenden Arbeitslosen mit einer Dauer von bis zu 20 Tagen für jedes Kind in jedem Kalenderjahr, wenn eine andere im Haushalt der oder des Arbeitslosen lebende Person diese Aufgabe nicht übernehmen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Arbeitslosengeld wird jedoch für nicht mehr als 25 Tage, für alleinerziehende Arbeitslose für nicht mehr als 50 Tage in jedem Kalenderjahr fortgezahlt.

(3) Die Vorschriften des Fünften Buches, die bei Fortzahlung des Arbeitsentgelts durch den Arbeitgeber im Krankheitsfall sowie bei Zahlung von Krankengeld im Fall der Erkrankung eines Kindes anzuwenden sind, gelten entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 48 Dauer des Krankengeldes

1.: nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2.: erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1.: bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.: im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 49 Ruhen des Krankengeldes

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

1.: soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,
2.: solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist,
3.: soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen,
3a.: solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht,
4.: soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,
5.: solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt,
6.: soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird,
7.: während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben,
8.: solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.

(2) (weggefallen)

(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.

(4) (weggefallen)

Sozialgericht Mainz Urteil, 24. Sept. 2013 - S 17 KR 247/12

Diese Entscheidung wird zitiert

Diese Entscheidung zitiert

Tenor

: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 zu zahlen.

: Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Zahlung von Krankengeld.

2: Der 1958 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er war bis einschließlich Februar 2011 bei der Verbandsgemeinde K… als Gemeindearbeiter sozialversicherungspflichtig beschäftigt.

3: Durch den Hausarzt Herrn L… wurde bei dem Kläger am 17.01.2011 Arbeitsunfähigkeit festgestellt bis voraussichtlich zum 30.01.2011. Laut Eingangsstempel ist diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 25.01.2011 bei der Beklagten eingegangen. Maßgebliche Diagnose war Kreuzschmerz (M54.5), später als Lumboischialgie bezeichnet. Herr L… stellte am 31.01.2011 eine Folgebescheinigung aus. Demnach sollte der Kläger voraussichtlich bis zum 13.02.2011 arbeitsunfähig sein. Am 14.02.2011 erfolgte eine weitere Folgebescheinigung mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 27.02.2011.

4: Ab dem 28.02.2011 attestierte Herr L… die Arbeitsunfähigkeit des Klägers auf einem von der Beklagten zur Verfügung gestellten Auszahlschein. Am 18.02.2011 stellte er die Arbeitsunfähigkeit "bis auf weiteres" fest. Nachdem die Beklagte auf dem Auszahlschein vermerkt hatte, dass der Arzt immer ein voraussichtliches "Bis-Datum" eintragen solle, wurden in der Folgezeit Daten angegeben, bis zu denen die Arbeitsunfähigkeit voraussichtliche bestehen werde.

5: Herr L… stellte bei dem Kläger
am 19.03.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.04.2011,
am 13.04.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 05.05.2011,
am 05.05.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 08.06.2011,
am 07.06.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.07.2011,
am 14.07.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 11.08.2011,
am 16.08.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.09.2011 und
am 13.09.2011 Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.10.2011 fest.

6: Ab dem 28.09.2011 befand sich der Kläger in akutstationärer Behandlung. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde am 29.09.2011 durch Dr. F… ( … Kliniken) ausgestellt. Auf dem Auszahlschein wurde durch die Fachärzte für Chirurgie K… und Dr. F am 13.10.2011 eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 13.11.2011 attestiert.

7: Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber zahlte die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 28.02.2011 bis zum 25.10.2011 Krankengeld.

8: Auf Grund einer Bewilligungsentscheidung durch die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Rheinland-Pfalz absolvierte der Kläger vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der …-Klinik …. Für diese Zeit erhielt der Kläger Übergangsgeld von der DRV Rheinland-Pfalz.

9: Eine Entlassungsanzeige der …-Klinik ging am 23.11.2011 bei der Beklagten ein. Hierin wird die Entlassungsform "arbeitsunfähig" angegeben.

10: Im vorläufigen Entlassungsbericht der …-Klinik vom 21.11.2011 wird unter dem Stichwort "Sozialmedizinische Empfehlung" festgehalten:

11: "Arbeitsunfähig bis einschl. der stufenweisen Wiedereingliederung, geplant ab dem 05.12.2011. Sofern die SWE vom Arbeitgeber abgelehnt würde, empfehlen wir AU bis einschl. der Reha-Nachsorgemaßnahme mit Beendigung in ca. 2 Monaten."

12: Der Arbeitgeber stimmte einer stufenweisen Wiedereingliederung jedoch nicht zu. Der Kläger absolvierte in der Folgezeit zur Nachsorge eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme bis zum 27.01.2012.

13: Am 02.02.2012 rief der Kläger bei der Beklagten an und teilte mit, dass der Arzt den Auszahlschein nicht weiter ausfüllen wolle. Am 06.02.2012 teilte der Kläger telefonisch mit, dass er bis zum 22.11.2011 in der Rehabilitationsmaßnahme gewesen sei und im Anschluss am Nachsorgeprogramm teilgenommen habe. Die Wiedereingliederung habe er nicht machen können, da sein Arbeitgeber nicht zugestimmt habe. Er sei arbeitsunfähig entlassen worden, habe sich aber nicht von seinem behandelnden Arzt krankschreiben lassen. Er habe gedacht, dies sei nicht erforderlich, da er von dem Arzt in der Rehaklinik gesagt bekommen habe, dass er weiterhin Geld von der Rentenversicherung bekommen würde, dies aber manchmal länger dauere. Er habe nicht gewusst, dass er gar kein Geld bekomme, weil ja die Wiedereingliederung nicht durchgeführt worden sei. Er habe abgewartet, ob Geld gezahlt werde.

14: Am 06.02.2012 bescheinigte der behandelnde Arzt Herr L… auf dem Auszahlschein eine Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich 01.04.2012. Auf einer zusätzlich ausgestellten ärztlichen Bescheinigung vom 06.02.2012 stellte Herr L… heraus, dass der Kläger seit dem 28.02.2011 aus gesundheitlichen Gründen durchgehend arbeitsunfähig gewesen sei.

15: Mit Bescheid vom 14.02.2012 stellte die Beklagte das Ruhen des Krankengeldanspruchs für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 fest. Zur Begründung führte sie aus, dass die Zahlung von Krankengeld voraussetze, dass die Arbeitsunfähigkeit vertragsärztlich festgestellt sei. Grundsätzlich gelte, dass die Arbeitsunfähigkeit durchgehend vom behandelnden Arzt bescheinigt sein müsse. Rückwirkende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seien nicht zulässig. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ruhe der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet werde. Bis zum 25.10.2011 habe die Beklagte auf Grund der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bzw. des Auszahlscheines Krankengeld gewährt. Vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 habe der Kläger an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen. Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ruhe der Anspruch auf Krankengeld auch, soweit und solange Versicherte Übergangsgeld bezögen. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis 05.02.2012 habe der Kläger sowohl die Arbeitsunfähigkeit verspätet gemeldet als auch ärztlicherseits nicht zeitnah und lückenlos bescheinigen lassen. Die Zahlung von Krankengeld ruhe daher für diesen Zeitraum gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V.

16: Ab dem 06.02.2012 zahlte die Beklagte dem Kläger wieder Krankengeld.

17: Gegen den Bescheid vom 14.02.2012 legte der Kläger am 28.02.2012 Widerspruch ein. Zur Begründung übersandte er den vorläufigen Entlassungsbericht der …-Klinik, woraus sich eindeutig ergebe, dass Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich der Rehanachsorgemaßnahme mit Beendigung in zwei Monaten durch die Rehaärzte bescheinigt worden sei. Die Anschlussrehabehandlung sei auch bis Ende Januar 2012 erfolgt. Eine weitere Folgebescheinigung sei nicht erforderlich gewesen.

18: Mit Widerspruchsbescheid vom 07.05.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die letzte Arbeitsunfähigkeitsmeldung mit der Entlassungsmitteilung der …-Klinik vom 22.11.2011 erfolgt sei, in der mitgeteilt worden sei, dass am Entlassungstag am 22.11.2011 Arbeitsunfähigkeit bestand. Die danach nächste Arbeitsunfähigkeitsmeldung sei erst mit Vorlage des Krankengeld-Auszahlungsscheins erfolgt. Dieser sei am 09.02.2012 bei der Beklagten eingegangen und habe eine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit vom 06.02.2012 bis zum 01.04.2012 enthalten. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 sei die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der Wochenfrist gemeldet worden, so dass das Krankengeld gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruhe. Der Widerspruchsausschuss wies weiter darauf hin, dass nicht streitig sei, ob der Kläger in der Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 arbeitsunfähig gewesen sei.

19: Der Kläger hat am 12.06.2012 Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, dass entgegen der Auffassung der Beklagten eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt sei. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum Ende der Rehamaßnahme bescheinigt worden. Dem Kläger sei während der Rehamaßnahme von den dortigen Ärzten mitgeteilt worden, dass er auch während der Nachsorgerehabehandlung keine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung benötige. Ausweislich der Entlassungsanzeige vom 22.11.2011 sei als Entlassungsform "arbeitsunfähig" mitgeteilt worden. Es handele sich daher nicht lediglich um eine Empfehlung. In Fällen wie dem vorliegenden, in dem gegen die Entscheidung der Behörde Rechtsbehelfe/Rechtsmittel eingelegt würden, seien weitere Bescheinigungen nicht erforderlich. Vielmehr reiche die Angabe, dass Arbeitsunfähigkeit tatsächliche bestehe, aus. Eine solche Anzeige liege in den Mitteilungen und Feststellungen der ...-Klinik allemal vor.

20: Der Kläger beantragt,

21: die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 zu zahlen.

22: Die Beklagte beantragt,

23: die Klage abzuweisen.

24: Zur Begründung verweist sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, dass zur Verwirklichung des Krankengeldanspruchs eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 23.11.2011 durch einen Vertragsarzt notwendig gewesen wäre, die auch Angaben über den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit hätte enthalten müssen. Sie ist der Auffassung, dass eine weitere Arbeitsunfähigkeit nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme am 21.11.2011 lediglich empfohlen worden sei. Lasse ein Versicherter nicht rechtzeitig vor Fristablauf der bisherigen Krankschreibung die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit feststellen, ende der Anspruch auf Krankengeld mit dem Ende des aktuellen Bewilligungsabschnitts. In der Zeit vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 (Dienstag) habe der Kläger eine stationäre Leistung zur Rehabilitation durchgeführt und Übergangsgeld bezogen. Die Entlassung sei arbeitsunfähig erfolgt. In diesem Zeitraum ruhe der Anspruch auf Krankengeld gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Für den lückenlosen Nachweis einer weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit werde es in Fällen, in denen die Versicherten arbeitsunfähig aus einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation entlassen würden, als ausreichend angesehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit am darauffolgenden Arbeitstag (hier: Mittwoch, der 23.11.2011) festgestellt werde. Im vorliegenden Fall sei die Arbeitsunfähigkeit erst am 06.02.2012 ärztlich bescheinigt worden. Für die Zeit vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 sei keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung eingereicht worden. Die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit sei daher nicht lückenlos nachgewiesen.

25: Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

26: Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.

27: Die Klage ist auch begründet.

28: Der Kläger hat dem Grunde nach (§ 130 SGG) einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 gegen die Beklagte. Der Bescheid vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.05.2012 ist daher rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

29: Gemäß § 44 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden und wenn sie nicht zu den in § 44 Abs. 2 S. 1 SGB V genannten ausgeschlossenen Versichertengruppen gehören. Gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

: I.

30: Der Kläger war im streitgegenständlichen Zeitraum mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Die Versicherungspflicht des Klägers ergibt sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, da der Kläger als Arbeiter oder Angestellter gegen Arbeitsentgelt beschäftigt war. Nach dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber am 27.02.2011 endete zwar das Beschäftigungsverhältnis gegen Entgelt (§ 7 Abs. 3 S. 1, S. 3 SGB IV), das Versicherungsverhältnis blieb jedoch gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V durch den tatsächlichen Bezug von Krankengeld bzw. durch den Anspruch auf Krankengeld erhalten. Der Bezug von Übergangsgeld im Zeitraum vom 26.10.2011 bis zum 22.11.2011 ist für das Fortbestehen des Versicherungsverhältnisses unschädlich, da der Anspruch auf Krankengeld in dieser Zeit gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V lediglich ruht.

: II.

31: Der Kläger war im Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 05.02.2012 auf Grund von Rückenbeschwerden in Form einer Lumboischialgie arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist die zuletzt vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit konkret ausgeübte Beschäftigung. Dies war im Falle des Klägers eine Beschäftigung als Gemeindearbeiter mit körperlich anstrengenden Tätigkeiten. Dass der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum arbeitsunfähig war, ist zwischen den Beteiligten unstreitig und lässt sich anhand der dokumentierten Arztkontakte und Behandlungen auch nachvollziehen. Unmittelbar vor dem streitgegenständlichen Zeitraum wurde der Kläger in einer Rehabilitationsklinik stationär behandelt und arbeitsunfähig entlassen. Die avisierte Wiedereingliederungsmaßnahme in seinen bisherigen Arbeitsplatz wurde arbeitgeberseitig abgelehnt. Stattdessen nahm der Kläger an einer ambulanten Nachsorgemaßnahme teil. Sein behandelnder Arzt Herr L… hat am 06.02.2012 auch bezüglich des hier streitgegenständlichen Zeitraums Arbeitsunfähigkeit attestiert. Auch in der Folgezeit war der Kläger noch arbeitsunfähig, so dass kein Anhaltspunkt dafür vorliegt, dass er zwischenzeitlich vorübergehend arbeitsfähig gewesen sein könnte.

: III.

32: Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers wurde durch den behandelnden Hausarzt Herrn L… am 17.01.2011 festgestellt. Solange die Arbeitsunfähigkeit besteht, genügt für die Entstehung des Krankengeldanspruchs eine erste ärztliche Feststellung. Denn § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V regelt nur den Beginn des Krankengeldanspruchs. Wenn die ärztliche Feststellung eine Prognose für ein voraussichtliches Ende der Arbeitsunfähigkeit beinhaltet, wird hierdurch der Anspruch auf Krankengeld nicht begrenzt (SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12; entgegen BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R - Rn. 18; BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 28 ff.).

33: Das BSG vertritt demgegenüber die Auffassung, dass der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraum endet, wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 30), was regelmäßig zur Folge hat, dass auch das den Krankengeldanspruch begründende und durch die Krankengeldzahlung aufrechterhaltene Versicherungsverhältnis endet (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

34: Zur Begründung dieser Auffassung führt das BSG beispielhaft im Urteil vom 22.03.2005 (B 1 KR 22/04 R - Rn. 29 ff.) aus:

35: "Der Anspruch auf Krg setzt, sofern es sich nicht um Krg wegen Krankenhausaufenthalts handelt (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V), grundsätzlich die vorherige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit voraus (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V). Einzelheiten zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (AU-Richtlinien) sowie im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelt. Nach § 31 BMV-Ä darf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur auf Grund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Nach den AU-Richtlinien soll die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für Krg-Bezieher auf der hierfür vorgesehenen "Bescheinigung für die Krankengeldzahlung" (vgl § 6 Abs 1 Satz 1 AU-Richtlinien - in der Praxis auch als "Auszahlschein" bezeichnet) in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden (vgl § 6 Abs 2 AU-Richtlinien). Demgemäß wird das Krg in der Praxis jeweils auf Grund der vom Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit abschnittsweise gezahlt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierin regelmäßig die Entscheidung der Krankenkasse zu sehen, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht, dh ein entsprechender Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krg vorliegt. Hat der Arzt dem Versicherten für eine bestimmte Zeit Arbeitsunfähigkeit attestiert und gewährt die Krankenkasse auf Grund einer solchen Bescheinigung Krg, kann der Versicherte davon ausgehen, dass er für diese Zeit Anspruch auf Krg hat, soweit die Kasse ihm gegenüber nichts anderes zum Ausdruck bringt (...). Zwar wäre eine Bewilligung von Krg durch einen Verwaltungsakt nicht nur abschnittsweise, sondern auch auf Dauer (auf unbestimmte Zeit bzw bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer) ebenfalls denkbar; in der Praxis kommen derartige Fälle indessen nur ausnahmsweise und nur in atypischen Konstellationen vor; ob eine solche atypische Krg-Bewilligung vorliegt, ist im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln. Jedenfalls wird mit der Krg-Bewilligung auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit entschieden. Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krg mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraums; (...). Wird das Krg (...) abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krg für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Erst wenn nach ggf vorausgegangener Krg-Gewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalles zu prüfen."

36: Diese Auffassung vermag angesichts des Gesetzeswortlautes des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V und der gesetzlichen Systematik nicht zu überzeugen. Die Kammer schließt sich insoweit ausdrücklich der Auffassung des SG Trier im Urteil vom 24.04.2013 (S 5 KR 77/12 - Rn. 21 ff.) an, in dem es u.a. heißt:

37: "Das Gesetz bestimmt indes nicht, wann dieser (einmal entstandene) Anspruch endet. Auch schriftliche Bescheide über Beginn, Dauer und/oder Ende dieser Sozialleistung werden von der Beklagten (und den sonstigen Krankenkassen) nicht, nicht regelhaft bzw. nicht zeitnah erteilt. Auch hier hat die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 21.02.2012 erst nachträglich mitgeteilt, sein Anspruch auf Krankengeld habe nur bis einschließlich 28.11.2011 bestanden. Ob es sich dabei um eine erstmalige Bewilligung, eine Aufhebung einer Bewilligung nach §§ 45, 48 SGB 10 (vgl. dazu etwa die vom Bundesversicherungsamt im Rundschreiben vom 12. November 2010 II2 – 5123.5 – 823/2008 - vertretene Rechtsauffassung) handelt oder um eine bloße Information über die nach Meinung der Beklagten kraft Gesetzes eingetretene Rechtslage, bleibt dabei unklar. Obwohl mit einem solchen Verwaltungsverfahren zugleich jegliche Chance vertan wird, Versicherte gleich zu Beginn des Leistungsbezuges über die näheren Bedingungen der Leistungsgewährung angemessen zu informieren, billigt die sozialgerichtliche Rechtsprechung dieses eher rudimentäre Verwaltungsverfahren - welches in anderen Sozialleistungsbereichen nahezu undenkbar wäre - letztlich mit der Fiktion einer "abschnittsweisen Krankengeld-BewiIIigung auf der Grundlage befristeter Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt" (so die Formulierung im BSG-Urteil vom 10.05.2012, Rz 18, BSGB a.a.O). Damit wird die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsfeststellung, in der es indes lediglich heißt: "voraussichtlich arbeitsunfähig bis" faktisch als Grundlage einer "befristeten" Bewilligung bis genau zu diesem "voraussichtlichen" Ende der Arbeitsunfähigkeit angesehen. Ein Bescheidtenor (so denn ein Bewilligungsbescheid überhaupt erteilt würde) müsste dementsprechend konsequent etwa lauten: "Sie haben Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch beginnt am … Der Anspruch ist befristet bis/endet voraussichtlich …". Derartig unbestimmte Bescheide würden zu Recht in keinem anderen Sozialleistungsbereich als wirksam befristete Bewilligungen verstanden. Allein die Befristung wäre schon viel zu unbestimmt. Noch weniger könnte man einem Versicherten, bei dem im Übrigen nahtlos Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde und den die Krankheit zweifellos ununterbrochen arbeitsunfähig macht, angesichts solcher "Bescheide" oder bloßen Fiktionen solcher Bescheide entgegenhalten, er hätte noch an dem "voraussichtlich" letzten Tag seine Arbeitsunfähigkeit erneut attestieren lassen müssen, um zu verhindern, dass sein "voraussichtlich" befristeter Anspruch auf Krankengeld neu entstehen kann."

38: Wie das SG Trier zu Recht ausführt, regelt § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V ausschließlich den Entstehungszeitpunkt des Anspruchs auf Krankengeld. Der Anspruch entsteht demnach von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt. Wann der Anspruch auf Krankengeld endet, ist in § 46 SGB V nicht geregelt. Demzufolge endet der Anspruch dann, wenn die Anspruchsvoraussetzungen nicht mehr vorliegen, d.h. die Arbeitsunfähigkeit und/oder stationäre Behandlung auf Kosten der Krankenkasse endet (§ 44 Abs. 1 SGB V), das Versicherungsverhältnis ganz endet (§ 44 Abs. 1 SGB V) oder der Versicherte in eine Versichertengruppe ohne Anspruch auf Krankengeld fällt (§ 44 Abs. 2 SGB V), des Weiteren bei Erreichen der Anspruchshöchstdauer (§ 48 SGB V) oder bei Ausschluss oder Wegfall des Krankengelds nach §§ 50, 51 SGB V.

39: Wenn das BSG zur Begründung seiner Auffassung zutreffend ausführt, dass das Krankengeld in der Regel abschnittweise gewährt werde und das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krankengelds für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen sei (BSG, Urteil vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 - Rn. 31), folgt hieraus gerade nicht, dass die Arbeitsunfähigkeit erneut ärztlich festgestellt werden muss. Denn allein durch die befristete Bewilligung des Krankengelds wird der materiell-rechtliche Anspruch auf Krankengeld nicht unterbrochen, sondern lediglich für einen bestimmten Zeitraum positiv festgestellt. Aus dem Gesetz ergibt sich weder ein Anhaltspunkt dafür, dass der Krankengeldanspruch mit dem Tag des durch den Arzt prognostizierten Endes der Arbeitsunfähigkeit endet, noch dafür, dass der materielle Anspruch auf Krankengeld mit dem Ende des verbeschiedenen Bewilligungszeitraums untergeht.

40: Allenfalls wäre daran zu denken, dass der ursprüngliche Antrag auf Krankengeld durch die befristete Bewilligungsentscheidung verbraucht sein könnte und deshalb gemäß § 19 S. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) ein neuer Antrag auf Krankengeld erforderlich wäre. Entsprechend hat das BSG zum "Fortzahlungsantrag" im SGB II entschieden (Urteil vom 18.01.2011 - B 4 AS 99/10 R - vor dieser Entscheidung allerdings sehr umstritten). Im Unterschied zum SGB II ist allerdings die Rückwirkung des Antrags bei Leistungen nach dem SGB V nicht ausgeschlossen, so dass diese Sichtweise keine praktischen Konsequenzen hätte. Der Versicherte kann jederzeit einen neuen Antrag auf Krankengeld stellen. Im vorliegenden Fall hat der Kläger mit seinem Telefonanruf am 02.02.2012 zum Ausdruck gebracht, dass er Krankengeld für die hier streitgegenständliche Zeit begehrt, so dass das Antragserfordernis gewahrt ist.

41: Der Krankengeldanspruch muss dementsprechend nicht erst im Sinne des § 46 S. 1 SGB V neu entstehen, weil der Bewilligungsabschnitt endet. Über das Fortbestehen des Anspruchs muss nach Ende eines Bewilligungsabschnitts durch die Krankenkasse lediglich neu entschieden werden. Hierbei sind selbstverständlich sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erneut zu prüfen, d.h. in erster Linie, ob tatsächlich Arbeitsunfähigkeit besteht und seit der ärztlichen Feststellung durchgehend bestanden hat.

42: Durch die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers durch Herrn L… am 17.01.2011 ist der Krankengeldanspruch gemäß § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V somit entstanden.

43: Abgesehen davon ist auch im vorläufigen Entlassungsbericht der ...-Klinik die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 21.11.2011 festgestellt worden. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit muss weder durch einen Vertragsarzt noch auf dem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien vorgesehenen Vordruck erfolgen, um die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V zu erfüllen (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R). Derartige Voraussetzungen lassen sich dem Wortlaut des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V nicht entnehmen. Es ist dort lediglich von einer "ärztlichen Feststellung" die Rede.

: IV.

44: Entgegen der Auffassung der Beklagten ruht der Anspruch im streitgegenständlichen Zeitraum nicht.

45: Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird. Dies gilt nach dem zweiten Halbsatz der Regelung nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist laut Verwaltungsakte der Beklagten erstmals am 25.01.2011 erfolgt. An diesem Tag ist die Erstbescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten eingegangen. Da seitdem durchgehend Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat, war anschließend keine weitere Meldung des Klägers mehr notwendig, um das Eintreten des Ruhens nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu verhindern (so bereits LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 02.11.1999 - L 4 KR 10/98).

46: Das BSG vertritt demgegenüber die Auffassung, dass die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengelds auch dann angezeigt (d.h. gemeldet im Sinne des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) werden muss, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Dies habe auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Attestierung der Arbeitsunfähigkeit über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden sei (BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R - Rn. 18 m.w.N.).

47: Diese Auffassung hat das BSG erstmals im Urteil vom 08.02.2000 (B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) wie folgt begründet:

48: "Anders als es der Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 Halbs 2 SGB V nahezulegen scheint, muß die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Die Meldepflicht ist auf den jeweiligen konkreten Leistungsfall bezogen; sie soll gewährleisten, daß die Kasse über das (Fort-)Bestehen der Arbeitsunfähigkeit informiert und in die Lage versetzt wird, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und gegebenenfalls auch während des nachfolgenden Leistungsbezugs den Gesundheitszustand des Versicherten durch den medizinischen Dienst überprüfen zu lassen, um Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Sicherung des Heilerfolges und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (vgl § 275 Abs 1 Nr 3 SGB V). Ein Bedürfnis nach Überprüfung besteht aber nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld. Dementsprechend muß die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse erneut gemeldet werden, wenn nach einer vorübergehenden leistungsfreien Zeit wieder Krankengeld gezahlt werden soll (BSGE 31, 125, 129 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO Bl Aa 50; BSGE 38, 133, 135 = SozR 2200 § 182 Nr 7 S 7; BSGE 56, 13, 14 = SozR 2200 § 216 Nr 7 S 19). Dasselbe hat auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden ist. Auch dann muß der Versicherte die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will."

49: Gegen diese Auffassung spricht deutlich und maßgeblich der Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Im ersten Halbsatz ist bereits nur die Rede davon, dass "die Arbeitsunfähigkeit" gemeldet werden muss, was keinen Anhaltspunkt dafür bietet, dass eine fortbestehende Arbeitsunfähigkeit mehrmals gemeldet werden müsste. Aus dem zweiten Halbsatz ("dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt") geht demgegenüber noch eindeutiger vor, dass eine einmalige Meldung ausreicht. Denn hier wird auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgestellt, nicht etwa auf den Beginn eines Krankengeldbewilligungsabschnitts oder eines ärztlichen Feststellungszeitraums. Der Beginn einer über einen längeren Zeitraum bestehenden Arbeitsunfähigkeit ändert sich nicht dadurch, dass ein Krankengeldbewilligungsabschnitt endet. Die Rechtsprechung des BSG in den o.g. Urteilen widerspricht damit dem Gesetzeswortlaut. Durch die Formulierung "anders als es der Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 Halbs 2 SGB V nahezulegen scheint" (BSG, Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) wird dieser Umstand lediglich verschleiert.

50: Noch in den älteren Entscheidungen des BSG zu § 216 Abs. 3 S. 1 Reichsversicherungsordnung (RVO), auf die im o.g. Urteil Bezug genommen wird, ist das Gericht von einer entsprechenden Anwendung dieser fast wortgleichen Vorgängerregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ausgegangen, weil es offenbar gesehen hat, dass die eigene Judikatur mit dem Wortlaut der Regelung nicht in Einklang zu bringen war (BSG, Urteil vom 17.04.1970 - 3 RK 41/69 - Rn. 20; BSG, Urteil vom 20.09.1974 - 3 RK 31/73; BSG, Urteil vom 19.10.1983 - 3 RK 29/82). Die in diesen Entscheidungen vorgenommene Analogiebildung hatte allerdings nur Konstellationen zum Gegenstand, in denen zwischenzeitlich wegen Überschreitung der Anspruchshöchstdauer der Anspruch auf Krankengeld weggefallen war und es nach Ablauf der Blockfrist zu einem erneuten Anspruch auf Krankengeld wegen der gleichen Erkrankung gekommen ist. Abgesehen davon, dass auch die Rechtsprechung des BSG zur entsprechenden Anwendung des § 216 Abs. 3 S. 1 RVO fragwürdig gewesen sein dürfte, weil es an einer für die Analogiebildung erforderlichen Regelungslücke fehlte, ist die Interessenlage mit Konstellationen, in denen dem Grunde nach durchgehend ein Krankengeldanspruch besteht, nicht vergleichbar. Wesentliches Argument war, dass es die Kontrollpflicht der Krankenkasse überspannen würde, das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auch während der leistungsfreien Zeiten laufend überwachen zu müssen (BSG, Urteil vom 17.04.1970 - 3 RK 41/69 - Rn. 20).

51: Hiermit sind die Fälle eines durchgehend fortbestehenden Anspruchs auf Krankengeld, auf die das BSG erstmals in seinem Urteil vom 08.02.2000 (B 1 KR 11/99 R - Rn. 17) diese Judikatur übertragen hat, nicht vergleichbar. Dass ein Bedürfnis nach Überprüfung nicht nur bei der erstmaligen, sondern auch bei jeder weiteren Bewilligung von Krankengeld bestehe (BSG a.a.O.), vermag eine Analogiebildung zu Lasten der Versicherten oder eine "Rechtsfortbildung contra legem" keinesfalls zu rechtfertigen. Im Normtext des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V lässt sich kein begrifflicher Ausgangspunkt für die Interpretation des BSG finden. Der Wortlaut eines Gesetzes steckt jedoch die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten ab. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, sind unzulässig (Müller/Christensen, Juristische Methodik, Rn. 310, zum Ganzen Rn. 304 ff., 10. Aufl. 2009). Die Bindung der Gerichte an das Gesetz folgt aus Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG). Die Bindung an den Gesetzestext folgt aus der schriftlichen Fixierung der Gesetzestexte als auf Grund der Einhaltung des von der Verfassung vorgeschriebenen Verfahrens allein verbindliche Eingangsdaten für die Rechtsprechung. Eine Überschreitung der Wortlautgrenze verstieße daher gegen Gesetzesbindung und Gewaltenteilungsprinzip. Für das Sozialgesetzbuch gilt zudem die Regelung des § 31 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), nachdem Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen des Sozialgesetzbuches nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden dürfen, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt. Auch dies spricht gegen die vom BSG vorgenommene Ausweitung der Meldepflicht.

52: Dies zu Grunde gelegt ist im Falle des Klägers die Meldung der Arbeitsunfähigkeit am 25.01.2011 mit Wirkung auch für den streitgegenständlichen Zeitraum erfolgt. Eine erneute Meldung war nicht erforderlich.

53: Abgesehen davon ist die Entlassungsanzeige der ...-Klinik der Beklagten am 23.11.2011 und damit innerhalb einer nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V zu bestimmenden Wochenfrist zugegangen. Diese Entlassungsanzeige genügt den Anforderungen an eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit. In der Entlassungsanzeige wurde sowohl der Entlassungstag genannt als auch die Entlassungsform als "arbeitsunfähig" bezeichnet. Dass die Entlassungsanzeige durch die Klinikverwaltung (und nicht durch einen Arzt) erstellt worden ist, steht der Wirksamkeit der Meldung nicht entgegen. Die Meldung nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V muss nicht durch einen Arzt erfolgen. Ein Arztvorbehalt ist dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht zu entnehmen und auch nicht erforderlich, da für das Entstehen eines Anspruchs auf Krankengeld ohnehin eine ärztliche Feststellung erforderlich ist.

: V.

54: Der Kläger hat demzufolge für den Zeitraum vom 23.11.2011 bis zum 14.02.2012 einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe.

55: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 107 Erfüllung

(1) Soweit ein Erstattungsanspruch besteht, gilt der Anspruch des Berechtigten gegen den zur Leistung verpflichteten Leistungsträger als erfüllt.

(2) Hat der Berechtigte Ansprüche gegen mehrere Leistungsträger, gilt der Anspruch als erfüllt, den der Träger, der die Sozialleistung erbracht hat, bestimmt. Die Bestimmung ist dem Berechtigten gegenüber unverzüglich vorzunehmen und den übrigen Leistungsträgern mitzuteilen.

Bundessozialgericht Urteil, 12. März 2013 - B 1 KR 7/12 R

Tenor

: Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006, 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeiträume 29.4. bis 27.7.2006, 28.8. bis 10.9.2006 und 14.9.2006 bis 24.4.2007 unter Berücksichtigung von geleistetem Übergangsgeld (Übg), Arbeitslosengeld (Alg) oder Arbeitslosengeld II (Alg II).

2: Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger war als Arbeiter im Schichtsystem in einem Palettenwerk beschäftigt. Er bezog Krg nach ärztlicher Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (AU) seit 4.7.2003 wegen eines Schulter-Arm-Syndroms, Wirbelsäulenbeschwerden sowie einer später hinzugetretenen Depression bis zur Erschöpfung des Anspruchs am 31.12.2004. Vertragsarzt W stellte ab 3.2.2006 beim Kläger AU wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Der MDK bestätigte die AU, ohne einen Endzeitpunkt zu benennen. Der Kläger erhielt Entgeltfortzahlung bis einschließlich 17.3.2006. Die beigeladene Bundesagentur für Arbeit bewilligte ab 8.3.2006 Alg für die Dauer von insgesamt 360 Tagen. Sie unterbrach ihre Leistungen wegen Zahlungen von Übg. Die Beklagte lehnte es ab, ab 18.3.2006 Krg zu zahlen, weil der Kläger bereits zuvor bis zum Anspruchsende wegen derselben Erkrankung innerhalb von drei Jahren Krg bezogen habe (Bescheid vom 8.3.2006). Den Widerspruch, den der Kläger darauf stützte, dass die AU ausschließlich auf die chronische obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sei, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 29.6.2006). Das Beschäftigungsverhältnis endete zum 30.6.2006.

3: Der Kläger hat Klage auf Krg-Zahlung für die Zeit vom 18.3.2006 bis 24.4.2007 erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg vom 18.3. bis 28.4., vom 28.7. bis 27.8. und vom 11.9. bis 13.9.2006 zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.9.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers, gerichtet auf Zahlung von Krg - unter Berücksichtigung geleisteten Übg - für die übrigen Zeiträume bis 24.4.2007 zurückgewiesen: Der Kläger sei aufgrund seiner Lungenerkrankung nicht mehr in der Lage gewesen, seiner Tätigkeit als ungelernter Arbeiter in der holzverarbeitenden Industrie oder vergleichbaren Tätigkeiten nachzugehen. Die seit Februar 2006 bestehende AU beruhe ausschließlich auf der Lungenerkrankung. Es fehle jedoch an einer ärztlichen Feststellung und Meldung der AU (Urteil vom 8.12.2011).

4: Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung materiellen Rechts (§ 46 S 1, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V). Es habe durchgehend AU bestanden, streitig sei stets nur die Frage der rechtlichen Einordnung der zugrunde liegenden Erkrankung gewesen. Im laufenden Rechtsbehelfsverfahren habe er deshalb keine weiteren Obliegenheiten zur ärztlichen AU-Feststellung und Meldung gehabt.

5: Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 insgesamt aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weiteres Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006 sowie 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.

6: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

8: Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

9: Die zulässige Revision, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 SGG), ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind zu ändern. Der Kläger macht für die noch offenen Zeiträume 29.4. bis 27.7., 28.8. bis 10.9. und 14.9.2006 bis 24.4.2007 seinen Anspruch auf Krg zulässig dem Grunde nach unter Berücksichtigung erbrachter Sozialleistungen mit der Anfechtungs- und Leistungsklage geltend (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs sind auch erfüllt (dazu 2.).

10: 1. a) Gegenstand der Anfechtungsklage ist allein der Bescheid vom 8.3.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.6.2006. Die spätere Entscheidung der Beklagten, Krg für die Zeit vom 25.4. bis 24.6.2007 zu bewilligen (Bescheid vom 19.6.2007, Widerspruchsbescheid vom 22.1.2008), betrifft nicht den hier streitigen Krg-Anspruch, ändert die vorangegangenen Bescheide nicht und ersetzt sie nicht iS des § 96 Abs 1 SGG(idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26.3.2008 mWv 1.4.2008, BGBl I 444; zur zurückhaltenden Praxis der Einbeziehung von Folgebescheiden bereits vor dem 1.4.2008 vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 14).

11: b) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann dem Kläger das Rechtsschutzbedürfnis nicht abgesprochen werden, selbst wenn er den als Krg eingeforderten Betrag in gleicher Höhe als Alg erhalten haben sollte, sodass mit Blick auf die Erfüllungsfiktion des § 107 SGB X kein Zahlungsanspruch resultierte. Er hat dennoch ein schützenswertes Interesse an der Klärung, welche Leistung ihm zugestanden hat, weil die Bezugsdauer sowohl des Krg als auch des Alg begrenzt ist (§ 48 Abs 1 SGB V; § 127 Abs 2 SGB III aF; ab 1.4.2012 § 147 Abs 2 SGB III). In solchen Fällen können der Entscheidung über die zustehende Leistung Fernwirkungen für spätere Leistungsfälle zukommen (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 4 mwN). Hieran ändert sich nichts, wenn der Kläger entsprechend den Feststellungen des LSG für Teilzeiträume Alg II oder Übg erhielt. Ein Übg-Bezug im Zeitraum 28.9. bis 26.10.2006 sowie 27.3. bis 24.4.2007 kann hierbei allerdings zu keinem Restanspruch auf einen Krg-Spitzbetrag führen. Denn der Krg-Anspruch ruht während der Zeit einer medizinischen Rehabilitation selbst dann in vollem Umfang (vgl § 49 Abs 1 Nr 3, Abs 3 SGB V), wenn das tägliche Übg niedriger ist als das tägliche Krg (vgl Senatsentscheidung vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

12: Die Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG und die darauf beruhende Verurteilung der Beklagten dem Grunde nach(§ 130 Abs 1 S 1 SGG) sind ausnahmsweise zulässig, selbst wenn jeglicher Zahlungsanspruch des Klägers - etwa wegen Alg-Bezugs und der Erfüllungsfiktion gemäß § 107 SGB X - von vornherein ausscheidet(vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 5 unter Hinweis auf BSG SozR 3-1300 § 104 Nr 3 S 4 f). Es liegt im Ermessen des erkennenden Gerichts, ob es die Frage der Erfüllung durch eine anderweitige Leistung im Rahmen des Streits um den Grund des Anspruchs klärt oder dem Betragsverfahren vorbehält, solange es hierbei Klarheit schafft. Dem dient insgesamt die Klarstellung der Verurteilung unter Berücksichtigung der erbrachten Leistungen.

13: 2. Rechtsgrundlage des Krg-Anspruchs sind § 44 und § 46 SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der KK stationär behandelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9). Der Kläger war in der Zeit vor Beginn seines Krg-Anspruchs aufgrund seiner Beschäftigung als Mitarbeiter eines Palettenwerks mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten, solange er Anspruch auf Krg hatte(vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 15). Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren - soweit hier von Interesse - bis zum Ablauf des 24.4.2007 erfüllt (dazu a und b). Einwendungen gegen den Krg-Anspruch greifen nicht durch (dazu c und d).

14: a) Der Kläger war bis zum Ablauf des 24.4.2007 arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der AU ist die zuletzt vor Eintritt der AU konkret ausgeübte Beschäftigung. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bleibt auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes für die Beurteilung der AU maßgebend, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krg-Bezug stand. Der Maßstab für die Beurteilung der AU ergibt sich in diesen Fällen auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses aus der Mitgliedschaft des Versicherten aufgrund seiner früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 13). Von diesem rechtlichen Maßstab ist das LSG ausgegangen. Es hat überdies für das Revisionsgericht bindend (§ 163 SGG)- da unangegriffen - festgestellt, dass der Kläger seit dem 3.2.2006 im betroffenen Zeitraum durchgehend an einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung neu erkrankt war und deswegen weder in seinem früheren Arbeitsbereich noch in einem vergleichbaren Tätigkeitsbereich hätte arbeiten können. Dabei lässt der erkennende Senat die Frage offen, inwieweit der Bezugspunkt über die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses hinausreichend andauernder AU Beschäftigter allein die bisherige Tätigkeit sein kann, oder ob und inwieweit angesichts der Entwicklung der BSG-Rechtsprechung zum Maßstab der AU in der gesetzlichen Krankenversicherung - auch der Arbeitslosen (BSGE 96, 182 = SozR 4-2500 § 44 Nr 9, RdNr 17 ff) - ein Versicherter bei der Beurteilung der über die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses hinausreichenden AU unverändert weiterhin auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden darf (vgl so noch BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 22 f = Juris RdNr 13).

15: b) Die AU des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krg entsteht nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Nach den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Vertragsarzt W nicht nur ab 3.2.2006 AU des Klägers wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Er gab auf Anfrage der Beklagten am 20.2.2006 an, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Dementsprechend bescheinigte der MDK bereits am 24.2.2006 der Beklagten, dass AU bestehe, ohne den Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit zeitlich einzugrenzen. Wie der Senat bereits entschieden hat, erfüllt die ärztliche Feststellung auch dann die Voraussetzungen des § 46 S 1 Nr 2 SGB V, wenn sie nicht auf einem durch § 5 Abs 1 oder § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) vorgesehenen Vordruck (Muster Nr 1 bzw 17) erfolgt. Eine einzige ärztliche Feststellung der AU kann einen Anspruch auf Krg für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere AU-Meldungen erübrigen. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Missbrauch und praktische Schwierigkeiten stehen dagegen nicht in Rede, wenn die KK pflichtgemäß (§ 275 SGB V)die ärztliche Feststellung der AU überprüft und der bescheinigten Beurteilung dann nicht folgt (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 13 ff mwN). Nichts anderes kann gelten, wenn die KK - wie hier die Beklagte - auf der Grundlage der vorhandenen ärztlichen Mitteilungen und des sozialmedizinischen Gutachtens AU nicht anzweifelt, und sich lediglich aus hiervon unabhängigen Rechtsgründen nicht zur Krg-Zahlung verpflichtet sieht. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist nicht entscheidend, ob sich bei einer auf unabsehbare Zeit attestierten AU der rechtliche Beurteilungsmaßstab ändert.

16: c) In Einklang mit diesen Grundsätzen kann sich die Beklagte - entgegen der Auffassung der Vorinstanzen - nicht mit Erfolg auf ein Ruhen des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V berufen. Gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU der KK nicht gemeldet wird. Die Regelung soll die KK ebenso wie die Ausschlussregelung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V lediglich davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krg-Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen. Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Wie bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich auch bei der Meldung der AU um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Liegt der KK dagegen eine ärztliche AU-Mitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren AU-Meldung (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 17 ff mwN). Hat der MDK die Position des behandelnden Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versicherten erst recht kein Raum.

17: d) Die Höchstdauer des Krg-Anspruchs ist nicht überschritten. Gemäß § 48 Abs 1 S 1 SGB V erhalten Versicherte Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an. Der Krg-Anspruch bis 24.4.2007 hält sich in diesem Rahmen, da der 3.2.2006 der Tag des Beginns der AU war. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)beruhte die AU anfänglich allein auf der Lungenerkrankung, nicht auf der Wirbelsäulenerkrankung und der Depression, die für die AU ab 4.7.2003 verantwortlich waren. Jede neue Krankheit löst eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus (Methode der starren Rahmenfrist; stRspr seit BSGE 31, 125, 130 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 12; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, Stand 1.1.2012, § 48 SGB V RdNr 30; Brandts in: Kasseler Komm, Stand 1.10.2012, § 48 SGB V RdNr 6, jeweils mwN). Nicht entscheidungserheblich ist deshalb, ob ab dem 13.3.2007 eine weitere Erkrankung "hinzugetreten" ist, was bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall "derselben Krankheit" rechtlich gleichgestellt ist (vgl BSGE 71, 290, 292 = SozR 3-2500 § 48 Nr 3 S 14; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 17) und die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs 1 S 2 SGB V).

18: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.