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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 21. Jan. 2015 - L 5 KR 699/12

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21.01.2015

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 21. Jan. 2015 - L 5 KR 699/12

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 21. Jan. 2015 - L 5 KR 699/12

Rechtsgebiete

Insolvenzrecht

Vergütungsrecht

Vertragsarztrecht

Krankenhausfinanzierung

Krankenhausrecht

Gericht

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 20.12.2011 aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, an die Klägerin 556,37 EUR nebst Zinsen hieraus seit dem 10.11.2010 in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert wird endgültig auf 556,37 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine nach vorangegangenem stationären Krankenhausaufenthalt ambulant durchgeführte Portimplantation.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses. Das Krankenhaus ist zur Erbringung ambulanter Operationen zugelassen.

Die 1943 geborene R. W. (im Folgenden: die Versicherte) ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. In der Zeit vom 08.03.2010 bis 19.03.2010 wurde die Versicherte im Krankenhaus der Klägerin wegen eines Zökumkarzinoms stationär behandelt. Ihr wurde ein Darmkrebstumor operativ entfernt. Nachfolgend wurde der Versicherten am 01.04.2010 in einer ambulanten Operation ein Port für die Applikation von Zytostatika implantiert.

Für die stationäre Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten unter Ansatz der DRG G18B einen Betrag in Höhe von 7.472,39 EUR in Rechnung. Dieser Betrag wurde von der Beklagten beglichen.

Mit Rechnung vom 30.06.2010 forderte die Klägerin für die ambulante Operation einen Betrag in Höhe von 556,37 EUR. Auch diesen Betrag zahlte die Beklagte zunächst.

Die Beklagte befragte den MDK, ob die ambulante Operation im Zusammenhang mit der stationären Behandlung hätte erbracht werden können und daher über die dafür abgerechnete DRG bereits abgegolten sei. Dr. M. führte hierzu in einem sozialmedizinischen Gutachten vom 30.07.2010 aus, die Portimplantation habe in unmittelbarem Zusammenhang mit der wegen des Zökumkarzinoms durchgeführten Hemikolektomie gestanden, um die geplante Chemotherapie durchführen zu können. Der Eingriff sei innerhalb der Grenzverweildauer erfolgt. Die Implantation des Portsystems sei daher im Rahmen der DRG G18B abzurechnen und damit bereits abgegolten.

Daraufhin forderte die Beklagte die Vergütung für die ambulante Operation von der Klägerin zurück und verrechnete am 09.11.2010 einen Betrag in Höhe von 556,37 EUR mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin.

Am 02.12.2010 erhob die Klägerin zum Sozialgericht Stuttgart Klage. Zur Begründung ließ sie im Wesentlichen ausführen, sie habe Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung für die ambulante Operation. Bei der Operation handele es sich um eine im Vertrag über das ambulante Operieren (AOP-Vertrag) genannte ambulante Katalogleistung. Es habe sich dabei nicht um eine nachstationäre Behandlung gehandelt, da die Operation nicht - wie in § 115a Abs. 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch verlangt - zur Sicherung oder Festigung eines Behandlungserfolgs durchgeführt worden sei. Die Portimplantation sei vielmehr Voraussetzung für die im Anschluss erfolgte ambulante Chemotherapie. Sie sei kein Annex zur stationären Krankenhausbehandlung. Nach Abschluss der operativen Behandlung des Darmkrebses sei die Versicherte entlassen worden. Die Versicherte habe sich eine Bedenkzeit für die Entscheidung, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden solle, erbeten. Außerdem habe der endgültige pathologische Befund zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht vorgelegen. Nachdem sich die Versicherte für die Chemotherapie entschieden habe, sei ihr ambulant der Port implantiert worden. Die Portimplantation habe die ambulante Chemotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung vorbereitet. Die Klägerin habe keine Erlaubnis zur Durchführung von Chemotherapien. Gegen eine nachstationäre Behandlung spreche auch, dass bei einer von einem Vertragsarzt vorgenommenen Portimplantation unstreitig von einer ambulanten Leistung auszugehen sei. Wäre es eine nachstationäre Leistung, dürfte sie von einem Vertragsarzt nicht erbracht werden.

Weder aus der Abrechnungssystematik noch aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot lasse sich ein Ausschluss der Vergütung der ambulanten Operation ableiten. Ein Vorrang der nachstationären Behandlung gegenüber der ambulanten Behandlung ergebe sich aus den gesetzlichen Vorschriften nicht.

Die Beklagte ist der Klage entgegen getreten. Es habe sich nicht um eine ambulante, sondern um eine nachstationäre Behandlung gehandelt. Für die Einordnung einer Leistung als nachstationäre Behandlung komme es allein auf das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen der gesetzlichen Regelung an. Unerheblich sei, ob der Eingriff im Katalog ambulant durchführbarer Operationen enthalten sei. Der MDK habe in seinem Gutachten zutreffend ausgeführt, dass die Portimplantation als nachstationäre Behandlung zu werten sei. Bereits während des stationären Aufenthalts sei der Versicherten die Durchführung einer Chemotherapie empfohlen worden. Die Behandlung habe sich daher nicht nur auf die Tumoroperation, sondern auch auf die Chemotherapie erstreckt. Üblicherweise werde die Portimplantation noch während des stationären Aufenthalts durchgeführt. Die Portimplantation stelle eine typische poststationäre Krankenhausleistung im Sinne eines Annex zur vollstationären Versorgung dar. Eine künstliche Aufspaltung des Begriffs „Behandlungserfolg" und die Reduktion auf die Sicherung des operativen Behandlungserfolgs sei nicht zutreffend. Der operative Eingriff erfolge ebenso wie die Chemotherapie in Zielrichtung der Behandlung des bösartigen Tumors. Die gesonderte Vergütung der zutreffend als nachstationär zu qualifizierenden Operation sei vorliegend nicht möglich. Die Vergütungsbestimmungen ließen eine Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlungen nicht zu, wenn die durchgeführten Leistungen über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten würden. Da die Behandlung noch im Rahmen der oberen Grenzverweildauer des vorangegangenen stationären Aufenthalts stattgefunden habe, werde diese mit der Fallpauschale abgegolten. Es bestünde der Vorrang der Vergütung der Leistungserbringung über DRG, wenn die Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erbracht werde. Dies ergebe sich aus der Abrechnungssystematik und dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Das Sozialgericht wies die Klage mit Urteil vom 20.12.2011 ab. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung des geltend gemachten Betrages nebst Zinsen. Der Zahlungsanspruch der Klägerin sei durch Aufrechnung mit dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten erloschen. Die Leistung der Beklagten für die Portimplantation sei ohne Rechtsgrund erfolgt. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung der Portimplantation als ambulante Operation nach § 115b Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Verbindung mit dem AOP-Vertrag (Vertrag über das ambulante Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus, hier in der Fassung vom 04.12.2009, gültig ab 01.01.2010). Denn die Portimplantation sei als nachstationäre Leistung innerhalb der Grenzverweildauer der vorausgegangenen stationären Behandlung mit der Fallpauschale für den stationären Aufenthalt (hier: DRG G18B) abgegolten. Dies folge aus § 8 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 Krankenhausentgeltgesetz (< KHEntgG >, in der Fassung vom 17.03.2009) in Verbindung mit Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenverordnung (KFPV) 2010 und § 115a Abs. 1 SGB V.

Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Behandlung sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG und Anlage 1 Teil a) KFPV 2010 in Verbindung mit § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V zu den allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlungen (KHBV) zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen in der Fassung des Schiedsspruchs vom 21.09.2005 (gültig ab 01.01.2006). Unter Anwendung dieser Bestimmungen ergebe sich für den stationären Aufenthalt unstreitig die Fallpauschale DRG G18B (Eingriffe an Dünn- und Dickdarm außer bei angeborener Fehlbildung oder Alter > 1 Jahr, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplizierende Diagnose, mit komplexem Eingriff). Nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG dürfe zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteige. Liege die nachstationäre Behandlung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, könne sie mithin nicht gesondert abgerechnet werden. Die Regelung des § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG finde auch Anwendung, wenn die nachstationäre Behandlung in Form einer ambulanten Operation im Sinne des § 115b SGB V durchgeführt werde. Die gesetzliche Regelung enthalte insoweit keine Beschränkung auf nichtoperative Maßnahmen.

Im Fall des § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG könnten ambulante Operationen nicht über § 115b Abs. 1 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag abgerechnet werden. Werde eine ambulante Operation als nachstationäre Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erbracht, könne keine Vergütung nach den Bestimmungen des AOP-Vertrages erfolgen. Denn das Konkurrenzverhältnis zwischen den Vergütungsregimen sei zugunsten des stationären Geltungsbereichs zu lösen. In § 4 der zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen vereinbarten „Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V" (gültig seit dem 01.01.1997), die mangels landesvertraglicher Vereinbarung in Baden-Württemberg Anwendung finde (§ 115a Abs. 3 Satz 4 SGB V), sei geregelt, dass die Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlungen nur abrechenbar seien, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden könne. Die Vergütung für vor-und nachstationäre Leistungen sei danach gegenüber der Vergütung ambulanter Leistungen nach dem AOP-Vertrag nachrangig. Dies betreffe jedoch nur die Vergütung außerhalb von Fallpauschalen. Erfolge eine Vergütung nach Fallpauschalen, gingen die Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes als Bundesgesetz den vertraglichen Regelungen vor. Dies entspreche auch dem Gesetzeszweck des § 115b SGB V, mit dem eine Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Operationen, die zuvor den Vertragsärzten vorbehalten gewesen seien, erfolgen solle, um Anreize für medizinisch nicht erforderliche und teure vollstationäre Maßnahmen abzubauen und damit zur Kostensenkung beizutragen (BT-Drucks. 12/3608, S. 103). Eine zusätzliche Vergütung nach dem AOP-Vertrag neben der Fallpauschale entspreche nicht dem gesetzgeberischen Willen, die Kosten einzudämmen. Schließlich spreche das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs. 1, § 12, § 70 Abs. 1 SGB V) für einen Vorrang der Vergütung nach Fallpauschalen.

Bei der Portimplantation handele es sich auch um eine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Nach § 115a Abs. 1 SGB V könne das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um (1.) die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder (2.) im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Die im Gesetz genannten Gründe für eine vor- bzw. nachstationäre Behandlung seien in Ermangelung des Begriffs „insbesondere" abschließend. Die nachstationäre Behandlung dürfe sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nicht überschreiten (§ 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V). Die vor- und nachstationäre Behandlung sei gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht würden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung, handele es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden dürfe und im Vorfeld bzw. im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden müsse (§ 115a Abs. 1 SGB V). Insoweit gehe es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG Urt. v. 19.6.1996, 6 RKa 15/95, SozR 3-2500 § 116 Nr. 13; Urt. v. 10.03.2010, B 3 KR 15/08 R, SozR 4-2500 § 115a Nr. 1).

Die Portimplantation bei der Versicherten habe „im Anschluss" an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden. Ein nahtloses zeitliches Angrenzen an den vorausgegangenen stationären Aufenthalt setze das Gesetz nicht voraus. Nach § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V genüge es, wenn die Behandlung - wie hier - innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung stattfinde.

Die Portimplantation sei auch ausgeführt worden, „um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen". Der Gesetzgeber lasse es genügen, dass die Behandlung einem bestimmten Zweck diene. Unerheblich sei, ob eine Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolgs tatsächlich erreicht worden sei. Der Begriff des Behandlungserfolgs knüpfe dabei an das Ergebnis des vollstationären Krankenhausaufenthalts an. Bei Entlassung des Patienten müsse dem Wortlaut nach („Behandlungserfolg") ein zumindest teilweises Erreichen der zuvor gesetzten Behandlungsziele zu verzeichnen sein. Von einer Sicherung oder Festigung sei auszugehen, wenn die medizinischen Maßnahmen das während des stationären Aufenthalts erreichte Behandlungsziel bewahren sollen. Unter Anlegung dieser Maßstäbe erfüllt die Portimplantation die Kriterien einer nachstationären Behandlung. Das erreichte Behandlungsziel des stationären Aufenthalts sei der Zustand der Versicherten ohne Krebstumor, nachdem dieser operativ entfernt worden sei. Der Erhaltung dieses Zustandes diene die Chemotherapie und damit auch die hierfür erforderliche Portimplantation. Dass die Chemotherapie mangels Versorgungsauftrags nicht selbst von der Klägerin durchgeführt worden sei, sei in diesem Zusammenhang irrelevant. Habe ein Krankenhaus keine Zulassung zur Erbringung der erforderlichen nachstationären Behandlung, verbleibe es - wie auch bei festigenden und sichernden Maßnahmen außerhalb des zeitlichen Rahmens des § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V - beim Vorrang der ambulanten Versorgung durch Vertragsärzte. Die Portimplantation stelle somit eine nachstationäre Behandlung im Sinne des Gesetzes dar. Die Vergütung dieser nachstationären Behandlung sei mit der Pauschale DRG G18B abgegolten (§ 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG), denn die Summe der stationären Belegungstage (11) und des nachstationären Behandlungstags (1) übersteige nicht die obere Grenzverweildauer der DRG G18B. Im Fallpauschalen-Katalog (Version 2010) sei zur DRG G18B als obere Grenzverweildauer der 27. Tag als erster zusätzlich vergüteter Tag ausgewiesen.

Das Sozialgericht ließ die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zu.

Gegen das ihren Bevollmächtigten am 19.01.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17.02.2012 Berufung eingelegt. Sie macht weiterhin geltend, dass ihr ein Vergütungsanspruch nach § 115b Abs. 2 Satz 4 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag zustehe, da es sich bei der Portimplantation nicht um eine nachstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V handele. Das Sozialgericht habe die Portimplantation zu Unrecht als nachstationäre Behandlung qualifiziert. Eine ambulante Behandlung liege vor, wenn der Patient nicht in das Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert sei. § 115b SGB V eröffne den Krankenhäusern die Möglichkeit ambulanten Operierens, wobei die Rahmenbedingungen und der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe in dem zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband nach § 115 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V geschlossenen AOP-Vertrag geregelt seien. Die im AOP-Vertrag gelisteten Leistungen des Krankenhauses würden nach § 7 des AOP-Vertrages nach dem für vertragsärztliche Leistungen vorgesehenen Vergütungsregime des EBM vergütet. Ambulante Operationen zählten daher nicht zum Regelungsinhalt des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Das Vergütungsregime für ambulante Operationen und das für voll- und teilstationäre Leistungen stünden nebeneinander. Während eines stationären Krankenhausaufenthaltes könne es keine ambulanten Operationen geben. Die nachstationäre Behandlung i.S.v. § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V diene der Verkürzung vollstationärer Krankenhausbehandlungen und damit zur Reduzierung der Gesamtbehandlungskosten. Sie erfolge zur Sicherung oder Festigung des mit der stationären Behandlung erreichten Behandlungserfolges im Sinne eines „Zu Ende-Behandelns“ der begonnenen stationären Behandlung, die aber nicht unter stationären Bedingungen erfolge, weil dies der Patientenzustand nicht erfordere. Da die nachstationäre Leistung an die stationär erbrachte Leistung anknüpfe, müsse sie sich zwangsläufig im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nach § 109 SGB V bewegen.

Den ambulanten und den nachstationären Behandlungen sei gemeinsam, dass sie ohne Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses erbracht würden. Sie unterschieden sich jedoch mit Blick auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses, hinsichtlich ihrer Zielsetzung und ihrer Natur. Der Inhalt des Versorgungsauftrages bestimme, welche ambulanten Leistungen erbracht werden dürften. Abrechenbar seien aber nur die im AOP-Vertrag gelisteten Leistungen. Nachstationäre Behandlungen müssten sich im Rahmen des Versorgungsauftrages bewegen, seien aber nicht auf einen abschließenden Katalog beschränkt. Ziel einer ambulanten Operation sei es eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Eine nachstationäre Behandlung ziele hingegen darauf ab, den stationär erreichten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (§ 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die ambulante Operation sei nicht darauf ausgerichtet, eine unter stationären Bedingungen erfolgte Behandlung unter ambulanten Bedingungen zu Ende zu führen, um einen stationär erreichten Behandlungserfolg zu sichern. Außerhalb des Versorgungsauftrags liegende Behandlungsziele könnten keine legitim erreichten Behandlungserfolge sein. Mit der Entlassung erfolge eine Zäsur in der Behandlung. Behandlungserfolge, die erst nach der Entlassung aus der stationären Behandlung erreicht würden, seien keine zu sichernden Behandlungserfolge i.S.v. § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Es komme deshalb darauf an, ob die nach Entlassung erbrachten Leistungen den stationär erreichten Erfolg sichern sollten oder ob die Leistungen ein anderes, neues Ziel verfolgten. Ambulante Operationen zeichneten sich des weiteren ihrer Natur nach dadurch aus, dass aufgrund des Gesundheitszustands des Patienten aus medizinischen Gründen keine Notwendigkeit für eine stationäre Krankenhausbehandlung bestehe. Die Begrenzung der abrechenbaren Leistungen erfolge allein über den Katalog des AOP-Vertrages. Nachstationäre Leistungen seien hingegen Nachsorgeleistungen, die die stationäre Leistung zu Ende führten und nicht mehr unter vollstationären Bedingungen erbracht werden müssten. Es seien typischerweise keine Vorbereitungsleistungen für eine anschließende ambulante vertragsärztliche Versorgung.

Die Portimplantation vom 01.04.2010 sei ohne Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses der Klägerin erfolgt. Sie habe dazu gedient, eine vertragsärztliche (ambulante) Chemotherapie zu ermöglichen und nicht das Ziel gehabt, die tumorbedingte stationäre Entfernung des Dickdarms zu festigen oder zu sichern. Der Behandlungserfolg des stationären Aufenthalts sei die Heilung der Krebserkrankung durch Entfernung des vom Krebs befallenen Dickdarms. Die Vermeidung eines Rezidivs durch Chemotherapie zähle entgegen der Auffassung des Sozialgerichts Stuttgart weder zum stationär eingetretenen Behandlungserfolg, noch zu dem vom Krankenhaus verfolgten Behandlungsziel. Die Vermeidung des Eintritts eines Zustands sei stets nur ein Ziel und könne nur dann zum Erfolg werden, wenn der Eintritt des Zustandes unmöglich geworden sei. Die ambulante Chemotherapie zur Vermeidung eines Rezidivs werde nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin erfasst. Sie könne schon deshalb nicht gem. § 109 Abs. 4 SGB V von gesetzlich Versicherten als nachstationäre Leistung beansprucht werden und dürfe daher von der Klägerin auch nicht erbracht werden. Überdies könne die Portimplantation nicht als Nachsorgeleistung wie beispielsweise die Versorgung der operativen Wunden oder das Ziehen von Fäden qualifiziert werden. Bei dem stationär verfolgten und erreichten Behandlungserfolg habe es sich nicht um die Vermeidung der Bildung von Rezidiven gehandelt, sondern nur um die Entfernung des krebsbefallenen Dickdarms. Würde man der Rechtsauffassung des Sozialgerichts Stuttgart folgen, wären alle nach stationärer Entlassung erbrachten Leistungen, die in irgendeinem Zusammenhang mit der aufnahmeveranlassenden Krebserkrankung stünden, als nachstationäre Leistungen zu qualifizieren.

In wirtschaftlicher Hinsicht sei zu berücksichtigen, dass die Krankenkassen die Portimplantation ohnehin zu vergüten hätten, da sie, sofern nicht ambulant in einem Krankhaus, von einem niedergelassenen Vertragsarzt vorgenommen und ebenfalls auf der Grundlage des EBM abgerechnet würden. Im Interesse der Versicherten sei die Vornahme der Portimplantation in einem Krankenhaus jedoch vorzuziehen, welches im Falle von Komplikationen die besonderen Mittel eines Krankenhauses zum Einsatz bringen könne, die in der ambulanten Versorgung gerade fehlten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 20.12.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 556,37 EUR nebst Zinsen hieraus seit dem 10.11.2010 in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend und führt aus, die Portimplantation vom 01.04.2010 sei eine nachstationäre Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer der vorausgegangenen stationären Behandlung, die mit der Fallpauschale bereits abgegolten sei. Dies ergebe sich aus § 115a Abs. 1 SGB V und § 8 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 KHEntgG i.V.m. Anlage 1 Teil A Fallpauschalenverordnung (KFPV) 2010. Nachstationär erbrachte Leistungen seien über OPS-Kodes abzubilden. Das Grouping des Datensatzes nach § 301 SGB V für den stationären Aufenthalt vom 08.03.2010 bis 19.03.2010 führe unter Berücksichtigung der Kodierung des OPS-Kodes 5-399.5 für die Portimplantation ebenfalls zur DRG G18B. Eine zusätzliche Vergütung für die Portimplantation neben der DRG G18B verstoße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.Die Tatbestandsmerkmale einer nachstationären Behandlung seien erfüllt. Die Behandlung habe innerhalb des vom Gesetz vorgegebenen Zeitrahmens stattgefunden und sei ausgeführt worden, „um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen". Der Begriff des Behandlungserfolges knüpfe an das Ergebnis des vollstationären Krankenhausaufenthalts an. Bei Entlassung des Patienten müsse ein zumindest teilweises Erreichen der zuvor gesetzten Behandlungsziele zu verzeichnen sein. Von einer Sicherung oder Festigung sei auszugehen, wenn die medizinischen Maßnahmen das während des stationären Aufenthalts erreichte Behandlungsziel bewahren sollten. Das erreichte Behandlungsziel des stationären Aufenthalts sei der Zustand der Versicherten ohne Krebstumor, nachdem dieser operativ entfernt worden sei. Der Erhaltung dieses Zustands diene die Chemotherapie und damit auch die hierfür erforderliche Portimplantation. Der Versicherten sei auch bereits während des stationären Aufenthaltes im Rahmen des Gesamtbehandlungskonzepts die adjuvante Chemotherapie empfohlen worden. Diese Planung zeige, dass die Sicherung des Erfolges ohne anschließende weitere Chemotherapie nicht möglich gewesen wäre. Die Behandlung des bösartigen Dickdarmtumors habe sich somit nicht nur auf den operativen Eingriff, sondern auch auf die in diesem Tumorstadium medizinisch begründete adjuvante Chemotherapie erstreckt. Üblicherweise erfolge die Portimplantation auch bereits während des stationären Aufenthaltes, um die Verträglichkeit des ersten Zyklus der Chemotherapie zu prüfen. Die Portimplantation stelle deshalb eine typische poststationäre Krankenhausleistung im Sinne eines Annex zur vollstationären Versorgung dar. Es handele sich damit auch um eine Maßnahme der Nachsorge zur Sicherung des Erfolgs der chirurgisch-onkologischen Vorbehandlung, um Rezidive des Krebses zu vermeiden.

Entgegen der Auffassung der Klägerin stehe der Umfang des Versorgungsauftrags der Leistungserbringung als nachstationäre Leistung nicht entgegen. Nach dem Feststellungsbescheid umfasse der Versorgungsauftrag der Klägerin auch die Fachabteilung „Innere". Damit werde auch der Bereich der Onkologie erfasst und mithin auch die hier streitgegenständliche Portimplantation. Die Klägerin wolle den Behandlungserfolg lediglich auf die Entfernung des Tumors, also die Entfernung des vom Krebs befallenen Dickdarms reduzieren. Behandlungsziel sei jedoch die Heilung der Krebserkrankung. Von einer Sicherung oder Festigung sei auszugehen, wenn die medizinischen Maßnahmen das während des stationären Aufenthalts erreichte Behandlungsziel bewahren sollten.Eine künstliche Spaltung in verschiedene Teilbehandlungserfolge entbehre der Grundlage und sei vom Gesetzgeber nicht gewünscht.Das Sichern oder Festigen des Behandlungserfolgs sei im Sinne eines Haltbarmachens, Beständigmachens zu verstehen. Alle weiteren Einschränkungen oder einengenden Auslegungen seien weder vom Gesetzeswortlaut noch vom Gesetzeszweck erfasst und liefen auch der übrigen Systematik zuwider.

Die Klägerin hat dem entgegen gehalten, dass die Portimplantation bei der Versicherten gerade nicht innerhalb des stationären Aufenthaltes erfolgt sei, da diese sich Bedenkzeit erbeten habe, um zu entscheiden, ob überhaupt eine Chemotherapie durchgeführt werden solle. Zudem hätten zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht alle erforderlichen Laborergebnisse vorgelegen, so dass auch deshalb die Portimplantation nicht im stationären Setting hätte erfolgen können. Die Portimplantation habe allein der Durchführung der ambulanten Chemotherapie gedient, sei dieser zuzuordnen und deshalb keine nachstationäre Behandlung. Nachstationäre Leistungen könnten nur einen Behandlungserfolg sichern, nicht aber ein Behandlungsziel. Postuliere man die Heilung der Krebserkrankung als Behandlungsziel, seien alle Maßnahmen im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung als nachstationäre Leistung zu qualifizieren, wenn nicht eine Wiederaufnahme zur stationären Versorgung erfolge. Die Klägerin berief sich ferner auf ein Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 30.04.2014 (L 5 KR 181/13), wonach die Portimplantation weder als vor- noch als nachstationäre Leistung zu werten sei. Auch der erkennende Senat habe in einem Beschluss vom 04.11.2014 (L 5 KR 141/14 ER-B) zur Abgrenzung zwischen vor- und nachstationären Leistungen einerseits von ambulanter Behandlung andererseits entschieden. Die darin enthaltenen Ausführungen stützten die Berufung, da es sich bei der Portimplantation nicht um eine nachstationäre Leitung gehandelt habe, die nach Art und Schwere der Erkrankung die medizinische Versorgung der Versicherten in einem Krankenhaus unter der Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erfordert und eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzt oder überflüssig gemacht habe.

Die Beklagte hat hierzu noch ausgeführt, der vom LSG Rheinland-Pfalz entschiedene Fall sei mit der Konstellation des vorliegenden Falles nicht vergleichbar, da dort eine Tumoroperation nicht durchgeführt worden sei. In dem Beschluss des LSG Stuttgart vom 04.11.2014 sei es um Wundkontrolle, Fadenzug und Verbandwechsel als typische Nachsorgeleistungen gegangen, die der vertragsärztlichen Versorgung zugeordnet worden seien. Dies könne nicht mit der operativen Implantation eines Portsystems verglichen werden, die aufgrund der damit verbundenen Risiken einer Ortsveränderung des Ports, von Nachblutungen, einer Luftembolie oder eines Zusammenfallens eines Lungenflügels mit nachfolgender Röntgenkontrolle oder sogar zusätzlich mit Durchleuchtung während des Eingriffs durchzuführen sei. Im Hinblick auf die mögliche Allgemeinanästhesie, die intra- und postoperative Röntgenkontrolle sowie die Möglichkeit der schnellen Beherrschung von Komplikationen sei die Portimplantation in einem Krankenhaus vorzunehmen. In der Regel erfolge sie bereits während des jeweiligen vorherigen stationären Aufenthalts.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze und die Akten der Beklagten sowie die Gerichtsakten des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist gem. §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Das Sozialgericht hat die Berufung nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Daran ist der Senat nach § 144 Abs. 3 SGG gebunden. Die Berufung ist auch sonst gemäß § 151 SGG zulässig.

Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Vergütung der am 01.04.2010 bei der Versicherten ambulant durchgeführten Portimplantation. Entgegen der von der Beklagten und vom Sozialgericht vertretenen Auffassung handelt es sich nicht um eine über die Fallpauschale für den vorangegangenen stationären Krankenhausaufenthalt abgegoltene nachstationäre Behandlung i.S.v. § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.04.2002, BGBl I 1412) i.V.m. § 1 Abs. 3 S. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG i.d.F. durch Art. 5 FPG vom 23.04.2002, BGBl I 1412), § 115b Abs. 2 S. 4 SGB V (vgl. insgesamt § 115b SGB V i.d.F. durch Art. 1 Nr. 84 GKV-WSG vom 26.03.2007, BGBl I 378 m.W.v. 01.04.2007) und § 7 Abs. 1 S. 1 AOP-Vertrag. Nach § 109 Abs. 4 S. 1 SGB V wird das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Krankenhausbehandlung wird u.a. ambulant (§ 115b SGB V) erbracht (§ 39 Abs. 1 S. 1 letzter Fall SGB V). Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung zu führen (vgl. § 109 Abs. 4 S 3 SGB V). Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe wird für die gesetzlich versicherten Patienten nach § 115b SGB V vergütet (§ 1 Abs. 3 S. 2 KHEntgG). Gemäß § 115b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und 2 SGB V vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet (§ 115b Abs. 2 S. 4 SGB V). Die im Katalog nach § 3 AOP-Vertrag aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 AOP-Vertrag erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des Bewertungsmaßstabs für kassenärztliche Leistungen und der Ersatzkassen-Gebührenordnung nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet (§ 7 Abs. 1 S. 1 AOP-Vertrag).

Die durchgeführte Portimplantation ist in Anlage 1 zum AOP-Vertrag unter 5-399.5 OPS (andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.B. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie)) gelistet und zählt damit zu den ambulant durchführbaren Operationen nach § 3 des AOP-Vertrages. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.

Im Streit steht zwischen den Beteiligten allein die Frage, ob die streitgegenständliche Krankenhausleistung als nachstationäre Leistung mit der Vergütung für den vorangegangenen stationären Krankenhausaufenthalt über die fallpauschalenbezogene Abrechnung mit der DRG G18B bereits abgegolten ist. Hierzu hat das Sozialgericht zunächst zwar zutreffend ausgeführt, dass § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG einer Abrechnung ambulanter Operationen über § 115b Abs. 1 SGB V i.V.m. dem AOP-Vertrag dann entgegensteht, wenn es sich um Leistungen außerhalb des Fallpauschalensystems handelt. § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG enthält entsprechend dem Standort im KHEntgG eine Regelung zum Umfang der Vergütung der nachstationären Behandlung im Krankenhaus. Die Vergütung markiert aber gleichzeitig auch eine Abgrenzung der Leistungsbereiche. § 8 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG führt die Fälle auf, in denen neben der Fallpauschale weitere Abrechnungsmöglichkeiten bestehen. Im Umkehrschluss ist dieser Regelung zu entnehmen, dass die nachstationäre Behandlung im Krankenhaus in den zeitlichen Grenzen der Grenzverweildauer durch die Fallpauschale abgegolten ist (BSG, Urteil vom 17.07.2013 - B 6 KA 14/12 R - in Juris).

Diese Annahme gilt indes nur für nachstationäre Behandlungen i.S.v. § 115a Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Der Begriff der nachstationären Behandlung ist in § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V gesetzlich definiert. Nach dieser Regelung kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Entscheidungserheblich ist daher allein die Frage, ob der in der stationären Behandlung erreichte Behandlungserfolg durch die nachfolgende - ambulante - Behandlung gesichert oder gefestigt werden soll (so auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 30.04.2014 - L 5 KR 181/13 -, in Juris RdNr. 17).

Bei der Behandlung einer Krebserkrankung sind verschiedene stadienspezifische, stationäre und ambulante Behandlungsmaßnahmen zu unterscheiden. Neben der operativen Tumorentfernung kommen eine Strahlentherapie sowie eine Chemotherapie als grundsätzliche Therapieformen, gegebenenfalls in multimodaler Kombination in Betracht. Die Therapieformen sind je nach der Zielsetzung zu unterscheiden: während bei der operativen Tumorresektion die möglichst vollständige chirurgische Entfernung des Tumorgewebes angestrebt wird, kommen die Strahlen- und die Chemotherapie als neoadjuvante Therapie zur präoperativen Reduktion des Tumors in Betracht, als kurative, auf Heilung ausgerichtete Therapie, als adjuvante Therapie zur Elimination von potentiell vorhandenen Mikrometastasen im Anschluss an eine Operation (oder nach einer Strahlentherapie) sowie als palliative Therapie zur Einschränkung des Tumorwachstums mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern (vgl. für alles Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl.). Im Falle der Klägerin wurde zunächst die operative Tumorresektion des diagnostizierten Zökumkarzinoms im Rahmen der stationären Behandlung durchgeführt. Anschließen sollte sich sodann eine adjuvante Chemotherapie, zu deren Durchführung die streitgegenständliche Portimplantation erfolgt ist. Die Beantwortung der Frage, ob die Portimplantation zur Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolgs der stationären Krankenhausbehandlung gedient hat, ist unter Berücksichtigung der differenzierenden Therapieziele und der mit den jeweiligen - stationären oder ambulanten - Behandlungsansätzen erreichten Behandlungserfolge vorzunehmen. Anders als das Sozialgericht gelangt der Senat zu der Auffassung, dass die operative Tumorresektion allein dem Behandlungsziel der Entfernung des Tumorgewebes diente und der Behandlungserfolg mit Entfernung des Zökumkarzinoms erreicht war. Die anschließende Chemotherapie bezweckte als adjuvante Therapie die Verhinderung eines aus potentiell vorhandenen Mikrometastasen entstehenden Rezidivs. Sie sollte weiteren Prozessen der Krankheitsentwicklung entgegenwirken und verfolgte mithin ein eigenständiges, anders gelagertes Behandlungsziel als die operative Tumorentfernung. Dieser Differenzierung wird das vom Sozialgericht formulierte Behandlungsziel der Bewahrung und Erhaltung des tumorfreien Zustandes nicht gerecht. Dass sowohl die operative Behandlung als auch die adjuvante Chemotherapie letztlich darauf abzielen, die Krebserkrankung zu heilen, macht es im Hinblick auf die unterschiedlichen Abrechnungsregime nicht entbehrlich, die verschiedenen - stationären und ambulanten - Therapieansätze voneinander abzugrenzen. Die Chemotherapie stellt sich damit als weitergehender Therapieansatz mit eigenem Therapieziel dar, der sich an die operative Entfernung des Tumors zwar zeitlich anschließt, aber nicht zur Sicherung oder Festigung des mit der Operation erzielten Behandlungserfolges dient.

Im hier zu entscheidenden Fall war die stationäre, operative Behandlung mit der Entlassung der Versicherten am 19.03.2010 abgeschlossen, die nachfolgende Portimplantation stand nicht mehr mit dem durch die Operation herbeigeführten Behandlungserfolg der Tumorentfernung in Zusammenhang, sondern diente vorbereitend der Durchführung der adjuvanten Chemotherapie. Zwischen den beiden Behandlungsabschnitten ist mit der Entlassung der Versicherten eine Zäsur eingetreten. Die Portimplantation diente - wie die Klägerin zu Recht geltend macht - der nachfolgenden Chemotherapie, nicht aber zur Sicherung des Behandlungserfolges der operativen Tumorentfernung. Dafür spricht nicht zuletzt auch, dass die Portimplantation als solche für die operative Entfernung des Tumors völlig ohne Bedeutung war, sondern ihren Sinn allein als Vorkehrung zur gefäßschonenderen Verabreichung der Zytostatika im Rahmen der Chemotherapie hatte. Die ambulante Portimplantation erfüllt im vorliegenden Fall folglich nicht die Kriterien einer nachstationären Behandlung im Sinne des § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V und ist nicht im Rahmen der DRG-Vergütung für die stationäre Behandlung mit abgegolten.

Die Beklagte kann dagegen nicht mit Erfolg einwenden, eine künstliche Spaltung des Behandlungsziels der Heilung der Krebserkrankung in verschiedene Teilbehandlungserfolge sei vom Gesetzgeber nicht bezweckt. Denn sie berücksichtigt insoweit nicht, dass der Wortlaut des § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V auf den Behandlungserfolg der stationären Krankenhausbehandlung abstellt. Dies war hier allein der Erfolg der stationär durchgeführten Operation und damit die erfolgreiche chirurgische Entfernung des Tumorgewebes. Wenn die Beklagte insoweit mit dem übergeordneten Ziel der Heilung einer Krebserkrankung argumentiert, wird sie der Komplexität der Krebstherapie, die - wie dargestellt - aus verschiedenen, miteinander kombinierbaren Therapieabschnitten besteht, nicht gerecht. Gerade diese Komplexität mit teils stationär, teils ambulant durchzuführenden Behandlungen macht eine differenzierte Betrachtung nach einzelnen Behandlungsabschnitten erforderlich.

Auch der Hinweis der Beklagten, der Versicherten sei bereits während der stationären Behandlung die Durchführung einer Chemotherapie im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes empfohlen worden, kann zu keiner anderen Beurteilung führen. Die Aufklärung der Versicherten über weitere mögliche und notwendige Behandlungsschritte war Aufgabe der behandelnden Ärzte. Die Versicherte hat sich aber gerade Bedenkzeit dazu erbeten, ob sie überhaupt eine Chemotherapie durchführen wollte, wozu sie aufgrund der zum Zeitpunkt ihrer Entlassung noch nicht vollständig vorliegenden Laborergebnisse durchaus Veranlassung hatte, und sich erst später für diese weiterführende Therapie und damit für die Implantation des Portsystems entschieden. Selbst wenn die Portimplantation in anderen Fällen und - wie die Beklagte geltend macht - üblicherweise bereits im Rahmen des stationären Aufenthalts wegen einer operativen Tumorresektion erfolgt, so kann daraus für den vorliegenden Fall nichts hergeleitet werden. Denn der Behandlungsverlauf hängt maßgeblich auch vom Willen des Versicherten ab, der sich - wie hier die Versicherte - durchaus für einen späteren Beginn der Chemotherapie nach zunächst erfolgtem Abschluss der stationären Behandlung entscheiden kann. So sind zuvor vollstationär im Krankenhaus behandelte Patienten auch nicht generell gehindert, sich ambulant von Vertragsärzten behandeln zu lassen, etwa wenn sie aus persönlichen Gründen das Krankenhaus nicht zu täglichen Nachsorgeuntersuchungen aufsuchen können oder wollen (so BSG, Urteil vom 17.07.2013, a.a.O.).

Da maßgeblich stets der Behandlungsverlauf im Einzelfall ist, kann eine Chemotherapie in anders gelagerten Behandlungsfällen durchaus auch die Voraussetzungen einer nachstationären Behandlung erfüllen. So hat das BSG in dem mit Urteil vom 17.09.2013 (B 1 KR 51/12 R, in Juris) entschiedenen Fall einer simultanen Radiochemotherapie das Vorliegen einer nachstationären Behandlung im Sinne eines medizinisch geeigneten Falls angenommen, die geeignet war, im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (Juris RdNr. 15,16). Im dort zur Entscheidung stehenden Behandlungsfall war eine stationär begonnene Radiochemotherapie zur kurativen Behandlung eines nicht operablen Bronchialkarzinoms nach der Entlassung der Versicherten mit weiteren Behandlungseinheiten ambulant fortgeführt worden. Der entscheidungsrelevante Sachverhalt stellt sich deshalb dort grundlegend anders dar als im vorliegenden Fall, so dass die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG aus der genannten Entscheidung hierher nicht übertragbar ist.

Auch die Rechtsprechung des BSG zur separaten Abrechenbarkeit von vorstationärer und anschließender, nach Fallpauschalen vergüteter stationärer Behandlung, führt im vorliegenden Fall der Abgrenzung nachstationärer Leistungen von innerhalb der Grenzverweildauer erbrachten sonstigen Leistungen des Krankenhauses, zu keinem anderen Ergebnis. Das BSG (Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 2/12) hatte, ausgehend von § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntG, wonach Fallpauschalen für Behandlungsfälle berechnet werden, den gleichen, vor- und sodann voll- oder teilstationären Behandlungsfall angenommen, wenn ein die Behandlung prägender sachlicher Zusammenhang zwischen den Behandlungsepisoden besteht. So liege es, wenn derselbe Versicherte aufgrund der selben Erkrankung unter vergleichbaren Prämissen anlässlich der vor- und späteren vollstationären Behandlung mit derselben Gesamtzielrichtung behandelt werden soll (a.a.O. Juris RdNr. 18).

Während in dem vom BSG entschiedenen Fall der (vorstationären) sonographischen Untersuchung der Gallensteine und der anschließenden (stationären) Entfernung der Gallensteine der prägende sachliche Zusammenhang offensichtlich ist, wurden hier unterschiedliche Behandlungsziele in völlig anders gearteten Behandlungsschritten verfolgt: Das mit der stationären Behandlung primär verfolgte Ziel der operativen Entfernung des Tumors war offensichtlich erfolgreich abgeschlossen. Die sich anschließende Portimplantation kann auch im weitesten Sinne nicht als Teil der vorangegangenen Operation gesehen werden; sie hatte die Funktion, die anschließende Chemotherapie zu ermöglichen und ist damit Teil des mit der Chemotherapie verfolgten Behandlungsziels, ein eventuelles Wiederaufleben der Tumorerkrankung zu verhindern, das zudem mit seinen Folgebehandlungen nicht im Krankenhaus der Klägerin verwirklicht werden konnte. Mangels prägenden sachlichen Zusammenhangs können die beiden Operationen nicht einem einheitlichen Behandlungsfall zugeordnet werden.

Dass die Portimplantation nicht im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durch einen niedergelassenen Chirurgen durchzuführen war, drängt sich aufgrund der damit verbundenen Komplikationsrisiken auf. Dies sieht auch die Beklagte so. Dementsprechend ist die Portimplantation auch im AOP-Vertrag gelistet. Auf die Abgrenzung zwischen nachstationärer und vertragsärztlicher Behandlung kommt es deshalb nicht an, so dass die darauf bezogenen Ausführungen des erkennenden Senats im Beschluss vom 04.11.2014 (L 5 KR 141/14) für die hier maßgebliche Abgrenzung zwischen nachstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung von Seiten den Beklagten ebenso wenig herangezogen werden können wie von Seiten der Klägerin.

Die Klägerin hat daher Anspruch auf Begleichung der Rechnung vom 30.06.2010 über den Betrag von 556,37 EUR. Einwendungen gegen die darin zugrunde gelegten Rechnungspositionen und die Höhe des Rechnungsbetrages hat die Beklagte nicht erhoben, so dass der Senat keine Veranlassung hat, die Richtigkeit der Abrechnung in Frage zu stellen. Der Zinsanspruch beruht auf § 19 Abs. 1 und 3 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

Die Berufung der Klägerin hat daher Erfolg, die Beklagte ist antragsgemäß zur Zahlung an die Klägerin zu verurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

Gründe

Die Berufung der Klägerin hat daher Erfolg, die Beklagte ist antragsgemäß zur Zahlung an die Klägerin zu verurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 21. Jan. 2015 - L 5 KR 699/12 zitiert 26 §§.

VwGO

SGG

GKG

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 1. bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hier

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. (2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerh

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt 1. Ärztliche Behandlung einsc

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG

WSG

Bundespflegesatzverordnung - BPflV

(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitte

(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:1.Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),2.Zusatzentgelte nach dem auf Bundeseben

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhau

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022 1. einen Katalog ambulant durchführba

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollst

(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet. (2) Dieses Gesetz gilt auch für die Vergütung von Leistungen der Bundeswehrkrankenhäuser, sowe

Krankenhaus-Buchführungsverordnung - KHBV

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 21. Jan. 2015 - L 5 KR 699/12 zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 21. Jan. 2015 - L 5 KR 699/12 zitiert 5 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

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Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Der Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13.12.2013 wird geändert.Den Antragsgegnerinnen zu 1) und zu 2) wird im Wege der einstweiligen Anordnung unter Androhung eines vom Gericht für jeden Fall der Zuwiderhandlung festzusetzenden Ordnun

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 30.04.2014

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1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 7.9.2012 wird zurückgewiesen. 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand 1 Umstritten ist ein.

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bei uns veröffentlicht am 17.09.2013

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Tenor Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufgehoben. Die Kl

RechtsgebieteVergütungsrecht Vertragsarztrecht Krankenhausfinanzierung Krankenhausrecht andere

bei uns veröffentlicht am 17.07.2013

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 13. Juli 2011 geändert. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Aug

RechtsgebieteVergütungsrecht Vertragsarztrecht Krankenhausfinanzierung Krankenhausrecht Sozialrecht

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Tatbestand 1 Streitig sind Entgelte für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlungen mit einem Magnet-Resonanz-Tomographen.

RechtsgebieteHandels- und Gesellschaftsrecht Vertragsarztrecht Krankenhausfinanzierung Krankenhausrecht andere

Referenzen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung.

(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrolluntersuchungen bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes dürfen vom Krankenhaus auch nach Beendigung der nachstationären Behandlung fortgeführt werden, um die weitere Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten oder zu unterstützen. Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- oder nachstationäre Behandlung sowie diesen und die an der weiteren Krankenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte über die Kontrolluntersuchungen und deren Ergebnis unverzüglich zu unterrichten. Die Sätze 2 bis 6 gelten für die Nachbetreuung von Organspendern nach § 8 Abs. 3 Satz 1 des Transplantationsgesetzes entsprechend.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab. Diese gelten bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 1. Kommt eine Vereinbarung über die Vergütung innerhalb von drei Monaten nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der Verhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei oder der zuständigen Landesbehörde die Vergütung fest.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 7 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen

(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1.: Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
2.: Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
3.: gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a,
4.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes,
5.: Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),
6.: Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),
6a.: tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a,
7.: Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.

Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet.

(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:

1.: Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert;
2.: Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen;
3.: Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen;
4.: Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.

Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt mit ihrem Wirksamwerden an die Stelle der am 31. Dezember 2019 geltenden Vereinbarung. In die Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 1 sind die in dem Gutachten nach Absatz 1a benannten ambulant durchführbaren Operationen und die stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen aufzunehmen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, sowie allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Die Vergütung nach Satz 1 Nummer 2 ist nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren und erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage, ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. In der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 sowie die Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 und den §§ 136 bis 136b zu berücksichtigen. In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. Die Vereinbarung nach Satz 1 ist mindestens alle zwei Jahre, erstmals zum 31. Dezember 2023, durch Vereinbarung an den Stand der medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Der Vereinbarungsteil nach Satz 1 Nummer 1 bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.

(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.

(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.

(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.

(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Bundessozialgericht Urteil, 10. März 2010 - B 3 KR 15/08 R

Tatbestand

1: Streitig sind Entgelte für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlungen mit einem Magnet-Resonanz-Tomographen.

2: Die klagende Gesellschaft betreibt in B. ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Im Dezember 1999 beschaffte sich das Krankenhaus einen Magnet-Resonanz-Tomographen, der seit Januar 2000 in ständigem Einsatz ist. Im Jahre 2001 führte das Krankenhaus bei verschiedenen Versicherten der beklagten Krankenkasse mit diesem Großgerät in sieben Fällen Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) im Rahmen vor- und nachstationärer Behandlungen durch. Die Beklagte kürzte die erteilten Rechnungen jeweils um den auf die MRT entfallenden Anteil von 432 DM (= 220,88 Euro) bei vorstationärer bzw 336 DM (= 171,79 Euro) bei nachstationärer Behandlung, sodass sich ein offener Restbetrag von 1.497,07 Euro ergab. Zur Begründung führte sie aus, dass nach dem Wegfall der Großgeräteplanung durch das Land die Anschaffung und der Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte einen abstimmungspflichtigen Tatbestand gemäß § 17 Abs 6 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) darstelle, es eine Abstimmung über die Abrechenbarkeit von Leistungen dieses Geräts jedoch nicht gegeben habe. Die Klägerin habe sich das Gerät ohne Abstimmung mit den Krankenkassen beschafft. MRT-Leistungen hätten in Kooperation mit einer am Ort niedergelassenen Radiologin erbracht werden können, die bereits einen solchen Tomographen einsetze.

3: Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, seit dem 1.7.1997 fehle es an einer Abstimmungspflicht für medizinisch-technische Großgeräte. Zu diesem Zeitpunkt habe der Gesetzgeber die Großgeräteplanung ersatzlos gestrichen. Soweit in § 3 Abs 2 der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996 eine Vergütung für Leistungen mit "abgestimmten" Großgeräten geregelt sei, spiegele dies nur die bis zum 30.6.1997 geltende Rechtslage wider. Nach dem Wegfall der Großgeräteplanung zum 1.7.1997 komme dem Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" keine eigenständige Bedeutung mehr zu.

4: Das Sozialgericht (SG) hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 8.2.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 29.5.2008) : Vom Sinn und Zweck her sei § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung so auszulegen, dass auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung eine Abstimmung über den Einsatz von MRT-Geräten zu erfolgen habe, und zwar durch die Parteien der Pflegesatzvereinbarung. An einer solchen Abstimmung fehle es.

5: Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39 Abs 1 und 109 Abs 4 SGB V, § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung) . Seit dem 1.7.1997 fehle jegliche Rechtsgrundlage für die Pflicht zur Abstimmung des Einsatzes von MRT-Geräten mit den Krankenkassen. Das Gerät sei in zulässiger Weise im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses eingesetzt worden, das internistische und neurologische Erkrankungen umfasse.

6: Die Klägerin beantragt,

: die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.5.2008 und des SG Münster vom 8.2.2006 zu ändern und die Beklagte zur verurteilen, an sie 1.497,07 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf jeweils 220,88 Euro seit dem 25.5.2001, 2.6.2001, 21.9.2001, 21.11.2001, 1.12.2001 und 3.1.2002 sowie auf 171,79 Euro seit dem 5.7.2001 zu zahlen.

7: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,

: die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision ist - bis auf einen Teil des Zinsanspruches - begründet. Die geltend gemachten Vergütungsansprüche sind gerechtfertigt, weil es seit dem 1.7.1997 keiner Abstimmung mit den Krankenkassen über die Anschaffung und den Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte mehr bedarf. Für die geltend gemachte Abstimmungspflicht bei der vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung mit MRT-Geräten gibt es weder eine gesetzliche noch eine vertragliche Grundlage. Das MRT-Gerät ist in zulässiger Weise im Rahmen des Versorgungsauftrags der Klägerin eingesetzt worden.

9: 1) Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Vergütungsanspruchs für die im Jahre 2001 im Krankenhaus der Klägerin für Versicherte erbrachten sieben MRT-Leistungen (sechs vorstationär und eine nachstationär) ist § 115a Abs 3 Satz 3 und 4 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) iVm § 3 Abs 2 und Anlage 3 der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996. Keine eigenständige Rechtsgrundlage für die Vergütung vor- und nachstationärer Leistungen enthält der "Vertrag nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V über die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus" für das Land Nordrhein-Westfalen vom 22.3.1994. In dessen § 9 wird hinsichtlich der Vergütung auf die gesondert abzuschließenden Vereinbarungen nach § 115a Abs 3 SGB V verwiesen.

10: a) Die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs 1 Halbs 1 SGB V) , handelt es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld bzw im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs 1 Halbs 2 SGB V) . Insoweit geht bei es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 15/95 - SozR 3-2500 § 116 Nr 13; Köhler-Hohmann in juris PK-SGB V, 1.7.2008, § 115a RdNr 21; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung (SGB V), Stand 1.7.2009, § 115a RdNr 2) , die aber von der vollstationären, der teilstationären und der ambulanten (§ 115b SGB V) Krankenhausbehandlung zu trennen ist (Köhler-Hohmann, aaO, § 115a RdNr 21) und dementsprechend auch über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (§ 115a Abs 3 SGB V) .

11: b) Nach § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen (ab 1.7.2008: die Ersatzkassen) und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen für die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen (§ 115a Abs 3 Satz 2 SGB V) . Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam (ab 1.7.2008: der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab (§ 115a Abs 3 Satz 3 SGB V). Diese gelten gemäß § 115a Abs 3 Satz 4 SGB V bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V.

12: Da eine Vereinbarung gemäß § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V zwischen den dort genannten Trägern im Land Nordrhein-Westfalen bis heute nicht geschlossen worden ist und die Vertragsparteien auch nicht die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG angerufen haben, was gemäß § 115a Abs 3 Satz 5 SGB V möglich gewesen wäre, bestimmen sich die Vergütungsansprüche der Krankenhausträger für vor- und nachstationäre Behandlungen nach "Empfehlungen" gemäß § 115a Abs 3 Satz 3 SGB V. Diese "Empfehlungen" sind zusammengefasst in der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V", die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen im Benehmen mit der KBV am 30.12.1996 mit Wirkung ab 1.1.1997 vereinbart worden ist und als "Bundesempfehlung" (Präambel Abs 2) bundesweit gilt (im Folgenden: Gemeinsame Empfehlung). Kraft ausdrücklicher gesetzlicher Regelung ist sie für die Zeit bis zum Abschluss der jeweiligen Vereinbarung auf Landesebene nach § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V verbindlich. Sie gilt damit als Vergütungsregelung (vgl Knittel in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand 5/2009, § 115a SGB V RdNr 17; Hess in: Kasseler Kommentar, Stand Juni 2005, § 115a SGB V RdNr 6; Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl 2002, § 86 RdNr 225).

13: 2) Gemäß § 3 Abs 2 Gemeinsame Empfehlung wird als Vergütung für die Leistung mit "abgestimmten" medizinisch-technischen Großgeräten nach Abs 1 (ua Magnet-Resonanz-Geräte gemäß Abs 1 Nr 2) vom Krankenhaus gegenüber der jeweiligen Krankenkasse eine Pauschale nach der Anlage 3 zu dieser Empfehlung abgerechnet. Diese Fassung des § 3 Abs 2 Gemeinsame Empfehlung gilt jedoch nur für Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten, die bis zum 30.6.1997 erbracht worden sind. Für ab 1.7.1997 erbrachte Leistungen dieser Art kommt dem Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" keine eigenständige Bedeutung mehr zu, weil durch die Streichung der §§ 122 SGB V, 10 KHG durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) mit Wirkung zum 1.7.1997 die gemeinsame Großgeräteplanung durch den Großgeräteausschuss (§ 122 SGB V) und deren Umsetzung durch die zuständige Landesbehörde (§ 10 KHG) ersatzlos abgeschafft worden ist. Das LSG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass § 3 Abs 2 Gemeinsame Empfehlung nunmehr so auszulegen sei, dass auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung eine Abstimmung über die Anschaffung medizinisch-technischer Großgeräte und deren Nutzung bei der stationären sowie vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung zu erfolgen habe, und zwar jetzt unter den Parteien der Pflegesatzvereinbarung.

14: a) Die Großgeräteplanung war eingeführt worden, um angesichts zu befürchtender Überkapazitäten eine in jeder Hinsicht wirtschaftliche Nutzung von Großgeräten zu ermöglichen. Ausweislich des Entwurfs des 2. GKV-NOG vom 12.11.1996 ist der Gesetzgeber aber davon ausgegangen, dass die gesetzliche Regelung über die gemeinsame Großgeräteplanung durch die Selbstverwaltung für den ambulanten und den stationären Bereich die Entstehung von Überkapazitäten nicht habe verhindern können (vgl BT-Drucks 13/6087, S 29 zu § 122 SGB V) . Deshalb sei die Großgeräteplanung zu streichen. Der Grundgedanke der wirtschaftlichen Durchführung diagnostischer Maßnahmen mit Großgeräten sollte jedoch - in anderer Form - auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung zum 1.7.1997 weiterverfolgt werden. In der Begründung zum 2. GKV-NOG zur Streichung des § 122 SGB V heißt es dazu: "Es ist Aufgabe der Selbstverwaltungspartner, den wirtschaftlichen Einsatz von medizinisch-technischen Großgeräten insbesondere über Vergütungsregelungen sicherzustellen." Damit war jedoch - entgegen der Ansicht des LSG - nicht die Möglichkeit eröffnet, nunmehr auf vertraglicher Ebene Abstimmungserfordernisse für den Einsatz von Großgeräten einzuführen. Vielmehr waren die Krankenhäuser ab 1.7.1997 frei, im Rahmen ihres jeweiligen Versorgungsauftrages als Hochschulklinik (§ 108 Nr 1 SGB V), als Plankrankenhaus (§ 108 Nr 2 SGB V) oder als Vertragskrankenhaus (§ 108 Nr 3 iVm § 109 SGB V) Großgeräte anzuschaffen und einzusetzen, wenn sie es für medizinisch geboten und wirtschaftlich sinnvoll hielten. Die Steuerung des wirtschaftlichen Einsatzes von Großgeräten sollte ab 1.7.1997 nur noch über Vergütungsvereinbarungen, also über die Höhe der Vergütung für die diversen Leistungen mit Großgeräten erfolgen.

15: Dies ergibt sich nicht nur aus der ersatzlosen Streichung des § 122 SGB V und des § 10 KHG selbst, sondern auch aus der Streichung aller sonstigen Vorschriften, die sich mit der Leistungserbringung durch nicht abgestimmte Großgeräte befassten. Zum 1.7.1997 gestrichen worden ist durch das 2. GKV-NOG ebenfalls § 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV in der Fassung vom 26.9.1994 (BGBl I 2750) : "Von den nach Blatt K 3 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung vereinbarten Gesamtbeträgen sind die nicht pflegesatzfähigen Kosten insbesondere folgender Leistungen abzuziehen: Leistungen mit nicht abgestimmten medizinisch-technischen Großgeräten nach § 17 Abs 3 Nr 3 und § 29 Abs 3 KHG". Nach § 17 Abs 3 Nr 3 KHG in der Fassung vom 10.4.1991 (BGBl I 886) waren bis zum 30.6.1997 Kosten für den Betrieb von medizinisch-technischen Großgeräten, deren Anschaffung, Nutzung oder Mitbenutzung entgegen § 10 KHG nicht abgestimmt war, im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen. Gemäß § 29 Abs 3 KHG galt für medizinisch-technische Großgeräte, die vor dem 1.8.1984 angeschafft, genutzt oder mitbenutzt worden sind, § 17 Abs 3 Satz 2 KHG in der bis zum 31.12.1984 geltenden Fassung weiter. § 17 Abs 3 Nr 3 KHG ist gleichfalls durch das 2. GKV-NOG aufgehoben worden. Der für "Altgeräte" geltende § 29 Abs 3 KHG behielt auch nach dem 30.6.1997 seine Bedeutung, weil diese Geräte weiterhin im Einsatz waren und Bestandsschutz gemäß der bis Ende 1984 geltenden Rechtslage genossen. Diese Vorschrift ist erst im Zuge der Neuordnung des Vergütungswesens für Krankenhausbehandlungen durch das Fallpauschalen-Gesetz vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) entbehrlich geworden und deshalb aufgehoben worden.

16: b) Hätte es die Möglichkeit vertraglicher Abstimmungserfordernisse für die Anschaffung und Nutzung von Großgeräten in Krankenhäusern gegeben, wie das LSG meint, wäre die Streichung des § 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV unverständlich, der seinen Sinn behalten hätte. In § 17 Abs 3 Nr 3 KHG hätten darüber hinaus nur die Worte "entgegen § 10 KHG" gestrichen werden dürfen, nicht aber die gesamte Nr 3. Außerdem hätte der Gesetzgeber eine eigene Rechtsgrundlage für die Möglichkeit vertraglicher Abstimmungserfordernisse schaffen müssen, weil durch eine solche Abstimmungsregelung in die durch das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit (Art 12 GG) geschützte wirtschaftliche Betätigungsfreiheit der Krankenhäuser eingegriffen wird und die Vergütungsvorschriften des SGB V eine völlige Versagung der Vergütung für eine vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasste Leistung nicht erlauben.

17: c) Die Beklagte kann sich auch nicht auf die Regelung des § 17 Abs 6 Satz 1 BPflV stützen. Danach sind die Vertragsparteien der Pflegeersatzvereinbarung verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung eines Krankenhauses so frühzeitig gemeinsam vorzuklären, dass die Pflegesatzverhandlung zügig durchgeführt werden kann. Diese Regelung betrifft ausschließlich den - von der Pflegesatzvereinbarung erfassten - voll- und teilstationären Versorgungsbereich (§ 1 Abs 1 BPflV) , während gemäß § 1 Abs 3 BPflV die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet wird. § 1 Abs 3 BPflV stellt klar, dass die durch das GSG zum 1.1.1993 eingeführte vor- und nachstationäre Behandlung zwar zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) gehört, jedoch nicht nach der BPflV vergütet wird (vgl Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl 2001, S 173) .

18: d) Die - auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellte - Streichung des gesetzlichen Abstimmungserfordernisses für den stationären Bereich (§ 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV, § 17 Abs 3 Nr 3 KHG) hatte zur Folge, dass das Krankenhaus der Klägerin dieses Gerät ohne vorherige Abstimmung im stationären Bereich einsetzen durfte und die stationären Leistungen entsprechend zu vergüten waren, was sich in der Pflegesatzvereinbarung niederschlagen musste. Vor diesem Hintergrund wäre es wirtschaftlich sinnlos gewesen, das Gerät im vor- und nachstationären Bereich nicht ebenfalls einzusetzen. Dies kann durch das Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" in § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung nicht gemeint gewesen sein.

19: e) Aus alledem ergibt sich, dass dieses Tatbestandsmerkmal bei Erlass der Gemeinsamen Empfehlung am 30.12.1996 und in der Folgezeit bis zum 30.6.1997 lediglich deklaratorischen Charakter hatte, weil nach der Gesetzeslage (§ 122 SGB V, §§ 10 und 17 Abs 3 Nr 3 KHG, § 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV) nur Leistungen mit "abgestimmten" Großgeräten überhaupt vergütungsfähig waren. Mit der Streichung der Großgeräteplanung und der vergütungsrechtlichen Folgen der Verstöße der Leistungserbringer gegen die Abstimmungspflicht hat dieses Tatbestandsmerkmal des § 3 Abs 2 seinen rechtlichen Anknüpfungspunkt verloren und ist gegenstandslos geworden. Es ist hingegen nicht von einem rein deklaratorischen Merkmal zu einer Tatbestandsvoraussetzung mit konstitutiven Charakter "erstarkt". Die Partner der Gemeinsamen Empfehlung haben es lediglich versäumt, den Wortlaut des § 3 Abs 2 zum 1.7.1997 durch die Streichung dieses unzutreffend gewordenen deklaratorischen Tatbestandsmerkmals an die geänderte Gesetzeslage anzupassen. Mangels Rechtsgrundlage wären sie auch nicht befugt gewesen, den unveränderten Fortbestand der zum 30.12.1996 getroffenen Regelung über den 30.6.1997 hinaus ausdrücklich anzuordnen, was auch nicht geschehen ist.

20: 3) Der Höhe nach hat die Beklagte gegen die noch offenen Rechnungsbeträge keine Einwände erhoben. Sie entsprechen den Ansätzen der Anlage 3 der Gemeinsamen Empfehlung.

21: 4) Der Zinsanspruch folgt aus § 15 Abs 1 der für das Land Nordrhein-Westfalen geltenden Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - (KBV) vom 6.12.1996, der für die Klägerin als Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und für die Beklagte gültig ist und nach § 1 Abs 1 KBV auch die vor- und nachstationäre Behandlung erfasst.

22: a) Der in § 15 Abs 1 Satz 4 KBV geregelte Anspruch auf Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank ist von Gesetzes wegen durch § 1 Diskontsatz-Überleitungs-Gesetz (DÜG = Art 1 Euro-Einführungsgesetz vom 9.6.1998, BGBl I 1242) zum 1.1.1999 in einen Zinsanspruch in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz (vgl dazu jetzt § 247 BGB) umgewandelt worden.

23: b) Abstriche zu machen waren jedoch beim jeweiligen Verzinsungsbeginn für die sieben Teilbeträge. Nach § 15 Abs 1 Satz 1 KBV sind Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen "nach Eingang" zu begleichen. Den 15. Kalendertag nach Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse bezeichnen die Parteien als "Fälligkeitstag" (vgl § 15 Abs 1 Satz 1, 3 und 4 KBV) . Ist der "Fälligkeitstag" ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, verschiebt er sich auf den nächstfolgenden Arbeitstag (§ 15 Abs 1 Satz 3 KBV) . Bei Überschreitung des Zahlungsziels kann das Krankenhaus gemäß § 15 Abs 1 Satz 4 KBV "nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs 1 BGB" Verzugszinsen verlangen. Diese Paragraphenkette spiegelt die Rechtslage des Jahres 1996 wider. Inhaltlich finden sich die entsprechenden Regelungen zu den Verzugszinsen nunmehr in den §§ 286 und 288 BGB in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts vom 26.11.2001 (BGBl I 3138) . Die Frist von 15 Tagen begann jeweils am Tag nach dem Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 187 Abs 1 BGB) . Das - von den Vertragsparteien als "Fälligkeitstag" bezeichnete - Fristende war somit nach dem Kalender berechenbar (§ 286 Abs 2 Nr 2 BGB) und führte mit Beginn des auf den "Fälligkeitstag" folgenden Tages (§ 15 Abs 1 Satz 4 KBV) , also grundsätzlich dem 16. Tag nach dem Eingang der Rechnung (und bei Fristende an Samstagen, Sonntagen oder gesetzlichen Feiertagen entsprechend später), ohne Mahnung zum Verzug (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 286 Abs 2 Nr 2 BGB) . Die Klägerin hat die Fristen zu Unrecht nach dem Rechnungsdatum bemessen und dadurch den Verzinsungsbeginn jeweils zu früh angesetzt. Insoweit war ihre Revision unbegründet.

24: 5) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

25: 6) Die Höhe des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 63 Abs 2, 52 Abs 3, 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.: die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken),
2.: die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen,
3.: die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes; darüber hinaus können auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden,
4.: die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Mißbrauch; in den Verträgen können von § 115a Abs. 2 Satz 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbart werden,
5.: die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus,
6.: ergänzende Vereinbarungen zu Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a.

Sie sind für die Krankenkassen, die Vertragsärzte und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das zuständige sektorenübergreifende Schiedsgremium gemäß § 89a.

(3a) (weggefallen)

(4) Kommt eine Regelung nach Absatz 1 bis 3 bis zum 31. Dezember 1990 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt. Eine Regelung nach den Absätzen 1 bis 3 ist zulässig, solange und soweit die Landesregierung eine Rechtsverordnung nicht erlassen hat.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.

(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.

(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie Angaben nach Satz 1 Nr. 6 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nr. 3 und 5 gilt Absatz 2 entsprechend. Absatz 3 gilt entsprechend.

(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Die Übermittlung erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nummer 3 gilt Absatz 2 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Satz 1 und das Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitationseinrichtungen nach dem Sozialgesetzbuch maßgeblichen Bundesverbänden.

(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 30. Apr. 2014 - L 5 KR 181/13

: 1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 7.9.2012 wird zurückgewiesen.

: 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

: 3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Umstritten ist ein Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation in Höhe von 395,63 €.

2: Bei dem bei der Beklagten krankenversicherten R… W… war während eines stationären Aufenthalts vom 22.3.2010 bis zum 1.4.2010 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen K… Klinikum M… , dessen Trägerin die Klägerin ist, eine bösartige Neubildung am Magen diagnostiziert worden. Am 7.4.2010 wurde ihm in der Klinik der Klägerin ambulant ein Portsystem implantiert. Danach erhielt der Versicherte anlässlich einer stationären Behandlung vom 8.4.2010 bis zum 9.4.2010 im Krankenhaus der Klägerin die erste Chemotherapie.

3: Die Klägerin verlangte unter dem 19.4.2011 für die Implantation des Portsystems am 7.4.2010 eine Vergütung in Höhe von 395,63 € auf der Grundlage des § 115b SGB V. Zur Begründung ihrer Ablehnung dieses Vergütungsbegehrens machte die Beklagte geltend: Die Behandlung am 7.4.2010 sei als vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V Bestandteil der danach vom 8.4. bis 9.4.2010 durchgeführten stationären Behandlung gewesen. Die Klägerin habe daher über die Fallpauschale für die stationäre Behandlung vom 8.4. bis 9.4.2010 hinaus keinen Vergütungsanspruch. Die Einordnung der am 7.4.2010 erbrachten Behandlung als Leistung nach § 115b SGB V durch die Klägerin sei unzutreffend. Der Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) ziele nach seinen einleitenden Grundsätzen darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern. Durch die Behandlung am 7.4.2010 sei jedoch keine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden, sondern die stationäre Behandlung vom 8. bis 9.4.2010 vorbereitet worden.

4: Am 22.9.2011 hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Die Portimplantation sei im Verhältnis zu den stationären Aufenthalten vom 22.3.2010 bis zum 1.4.2010 und vom 8.4.2010 bis zum 9.4.2010 als eigenständiger Eingriff zu werten, der weder mit der vorangegangenen noch mit der nachfolgenden stationären Behandlung in zwingender Verbindung stehe. Sie sei ein Eingriff aus dem Katalog „Ambulantes Operieren“ und zu jedem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von einem stationären Aufenthalt möglich gewesen. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei keine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V durchgeführt worden. Zudem fehle es an einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung vor der Behandlung am 7.4.2010, die zwingende Voraussetzung einer vorstationären Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V sei.

5: Die Beklagte hat vorgetragen: Die am 7.4.2010 erbrachte Leistung sei nicht über die Vorbereitung der sich anschließenden stationären Behandlung vom 8. bis 9.4.2010 hinausgegangen. Die Implantation des Ports habe den alleinigen Zweck gehabt, die nachfolgende Chemotherapie am 8./9.4.2010 durchführen zu können. Aus § 4 Abs 2 des AOP-Vertrages gehe der Vorrang des § 115a SGB V gegenüber dem § 115b SGB V hervor. Dem Fehlen einer ärztlichen Verordnung für die Behandlung am 7.4.2010 komme im vorliegenden Zusammenhang keine entscheidende Bedeutung zu. Vielmehr reiche insoweit die Verordnung für den vorausgegangenen stationären Krankenhausaufenthalt vom 22.3. bis 1.4.2010 aus. In ihrer Rechtsauffassung sehe sie sich durch das Urteil des Sozialgerichts (SG) Stuttgart vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10) bestätigt.

6: Durch Urteil vom 7.9.2012 hat das SG Mainz die Beklagte verurteilt, der Klägerin 395,63 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 4.5.2011 zu zahlen, und zur Begründung ausgeführt: Der Anspruch der Klägerin beruhe auf § 115b Abs 2 Satz 4 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag. Die vorliegend durchgeführte Krankenhausbehandlung sei als ambulante Operation iSd § 115b SGB V abzurechnen. Die Portimplantation sei nicht als vorstationäre Behandlung nach § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 Halbsatz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) mit der Fallpauschale für die vom 8.4. bis 9.4.2010 erfolgte stationäre Chemotherapie abgegolten. Das Vergütungssystem nach § 115b Abs 1 SGB in Verbindung mit dem AOP-Vertrag gehe nämlich der Anwendung des § 115a SGB V vor. Zwar sei im SGB V diesbezüglich kein ausdrücklicher Vorrang vorgesehen. Der Gesetzgeber habe jedoch den Vertragsparteien des AOP-Vertrages in § 115b Abs 1 SGB V einen weiten Spielraum zur Gestaltung des Katalogs der ambulant durchführbaren Operationen einschließlich des Vergütungssystems gegeben. Hiervon sei in § 4 Abs 2 AOP-Vertrag Gebrauch gemacht worden. Aus dieser Vorschrift ergebe sich im Umkehrschluss, dass Maßnahmen zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung, welche nicht diagnostischen Zwecken dienten und im Katalog zum AOP-Vertrag aufgeführt seien, nach § 115b SGB V abrechenbar seien. Bei der Portimplantation habe es sich nicht um eine diagnostische Maßnahme als Vorbereitung der Chemotherapie vom 8.4. bis 9.4.2010 gehandelt, sondern um eine Vorbereitungsmaßnahme, die eine dauerhafte Infusionsbehandlung, also eine therapeutische Maßnahme, habe ermöglichen sollen. Demnach sei der vorliegende Behandlungsfall als ambulante Operation nach § 115b Abs 1 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag abzurechnen. Der Zinsanspruch folge aus § 9 Abs 7 des rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages.

7: Gegen dieses ihr am 2.10.2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 22.10.2012 eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten. Der Senat hat die Berufung gegen das Urteil des SG durch Beschluss vom 25.7.2013 zugelassen.

8: Die Beklagte wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen und stützt sich auf das Urteil des SG Stuttgart vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10).

9: Die Beklagte beantragt,

10: das Urteil des SG Mainz vom 7.9.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11: Die Klägerin beantragt,

12: die Berufung zurückzuweisen.

13: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor: Die Portimplantation sei nicht speziell für die erste im Krankenhaus stationär durchgeführte Chemotherapie erfolgt, sondern auch für die nachfolgend ambulant durchgeführten Chemotherapien. Bei dem ersten stationären Aufenthalt vom 22.03. bis 01.04.2010 sei nur die Diagnose gestellt worden, eine Behandlung habe nicht stattgefunden.

14: Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

15: Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG – zulässige Berufung der Beklagten ist nicht begründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Senat verweist zur Begründung auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG), wobei er Folgendes ergänzt:

16: Die Klägerin hat Anspruch auf Vergütung der am 7.4.2010 durchgeführten ambulanten Operation gemäß § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag. Die an diesem Tag durchgeführte Portimplantation war im Verhältnis zu der nachfolgenden stationären Behandlung vom 8.4. bis 9.4.2010 keine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift ist eine vorstationäre Behandlung eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung oder zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung ist vorliegend, wie zwischen den Beteiligten zu Recht nicht umstritten ist, nicht erfolgt. Die Portimplantation war aber auch keine Maßnahme zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Denn sie diente nicht speziell der Durchführung der Chemotherapiebehandlung am 8.4. und 9.4.2010, sondern allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei dem Versicherten, die fortlaufend in regelmäßigen Abständen erfolgen sollten. Ist aber die Zielrichtung einer ambulanten Operation nicht spezifisch gerade auf die nachfolgende stationäre Behandlung bezogen, ist § 115a SGB V nach dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift nicht anwendbar. Nach seiner Zweckbestimmung ist § 115a SGB V auf Fälle der spezifischen Verknüpfung gerade der betreffenden Behandlung mit der nachfolgenden stationären Behandlung beschränkt. Die Begründung zum Entwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 (abgedruckt bei Hauck/Noftz, SGB V, M 011, S 011, Seite 71 zu § 115a) spricht konkret von „Verlagerungen“ von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vorstationäre Phase. Insoweit geht es zB um Blutdruckmessungen, Röntgen-, Thorax- oder Laboruntersuchungen oder die Abdrucknahme einer provisorischen Prothese im Rahmen einer Zahnentfernungs-operation (Köhler-Hohmann in: jurisPK-SGB V, § 115a Rn 19), also um Maßnahmen, die ihrem Zweck nach allein oder zumindest allein wesentlich der Vorbereitung einer bestimmten stationären Behandlung dienen. Eine solche Fallgestaltung ist vorliegend nicht gegeben. Bei dieser Sachlage kann es offen bleiben, ob die Auffassung des SG zutrifft, dass unter Berücksichtigung von § 4 Abs 2 AOP-Vertrag ein Anspruch nach § 115b SGB V auch dann in Betracht kommt, wenn in Bezug auf die in Rede stehende ambulante Operation das Tatbestandsmerkmal der Vorbereitung einer stationären Behandlung iSd § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V erfüllt ist (abweichend SG Stuttgart aaO).

17: Die Portimplantation am 7.4.2010 stellte auch keine nachstationäre Behandlung iSd § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V dar. Nach dieser Vorschrift handelt es sich um eine nachstationäre Behandlung, wenn die Behandlung im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung erfolgt, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (zum erforderlichen engen Zusammenhang mit der vollstationär durchgeführten Behandlung vgl Bundessozialgericht – BSG - 17.7.2013 – B 6 KA 14/12 R, juris Rn 15); gemäß § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V darf die nachstationäre Behandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Vorliegend wurde die Behandlung am 7.4.2010 nicht durchgeführt, um den Erfolg der Behandlung vom 22.3. bis zum 1.4.2010 zu sichern oder zu festigen. Während dieses stationären Aufenthalts wurde nur die Diagnose einer bösartigen Neubildung am Magen gesichert, aber keine Behandlung durchgeführt, wie der Vertreter der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung des Senats angegeben hat.

18: Einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung für die ambulante Operation im Krankenhaus bedurfte es als Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs nach § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag nicht. § 115b SGB V enthält hierzu keine Vorgaben und § 2 Abs 1 AOP-Vertrag setzt nicht zwingend eine vorherige ärztliche Verordnung voraus (vgl demgegenüber zur Notwendigkeit einer vorherigen ärztlichen Verordnung bei vorstationärer Behandlung BSG 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R, juris). Die Forderung der Klägerin besteht auch in der geltend gemachten Höhe; die Beklagte hat im Übrigen insoweit keine Einwendungen erhoben. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 9 Abs 7 des rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages.

19: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

20: Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss, 04. Nov. 2014 - L 5 KR 141/14 ER-B

Tenor

Der Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13.12.2013 wird geändert.

Den Antragsgegnerinnen zu 1) und zu 2) wird im Wege der einstweiligen Anordnung unter Androhung eines vom Gericht für jeden Fall der Zuwiderhandlung festzusetzenden Ordnungsgeldes bis zu 250.000,00 EUR - ersatzweise Ordnungshaft bis zu sechs Monaten, im Wiederholungsfall Ordnungshaft bis zu zwei Jahren - untersagt, mit niedergelassenen Vertragsärzten Vereinbarungen über deren Beauftragung zur Erbringung vor- und nachstationärer Leistungen für die A. Klinik und die A. Sportklinik mit Sitz in Pf., R. in Form der Rahmenvereinbarungen Modell OS, Modell OT und Modell AI zu schließen.

Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen tragen die Antragsgegnerinnen zu 1) und 2).

Der Streitwert wird für beide Instanzen endgültig auf 15.000 EUR festgesetzt.

Gründe

Die Antragstellerinnen begehren im Wege der einstweiligen Anordnung den Antragsgegnerinnen zu untersagen, mit niedergelassenen Vertragsärzten Kooperationsverträge über vor- und nachstationäre Leistungen der niedergelassenen Ärzte für in den Kliniken der Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) behandelte Patienten abzuschließen und darin eine pauschale Vergütung solcher Leistungen zu vereinbaren, bzw. solche Vertragsabschlüsse zu unterstützen.

Die Antragstellerinnen sind Trägerinnen jeweils nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -SGB V - zugelassener Krankenhäuser (Kliniken C. mit Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie; F.-St.-Klinik B. mit Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie).

Die Antragsgegnerin zu 1) ist ebenfalls Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (A. Klinik), die Antragsgegnerin zu 2) ist Trägerin einer konzessionierten Privatkrankenanstalt gemäß § 30 GewO (A. Sportklinik). Beide Kliniken haben einen gemeinsamen Sitz in Pf., ebenso wie das gemäß § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Medizinische Versorgungszentrum (A. MVZ), dessen Trägerin die Antragsgegnerin zu 3) ist.

Die Antragsgegnerinnen warben bei niedergelassenen Vertragsärzten um eine Kooperation hinsichtlich vor- und nachstationärer Leistungen nach § 115 a SGB V im Rahmen der Endoprothesenversorgung. Die Antragsgegnerin zu 3) trat - unter dem Briefkopf der Antragsgegnerin zu 1) - mit Schreiben vom 16.10.2013 an niedergelassene Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie und mit Schreiben vom 30.10.2013 an niedergelassene Fachärzte für Innere Medizin heran und lud diese zu verschiedenen Informationsveranstaltungen in den Monaten November 2013 bis Januar 2014 ein, in denen verschiedene Kooperationsmodelle vorgestellt wurden.

Nach den von den Antragstellerinnen vorgelegten Präsentationsübersichten und Vertragsmustern der Antragsgegnerinnen handelt es sich um Rahmenvereinbarungen für die A.-Kooperationsmodelle „OT“ (im Folgenden A.-Vertrag OT) und „OS“ (Im Folgenden A.-Vertrag OS) für Vertragsärzte/MVZ - Fachärzte aus dem Bereich Orthopädie/Unfallchirurgie als Einweiser sowie um ein A.-Kooperationsmodell für Fachärzte für Allgemeinmedizin/Innere Medizin (im Folgenden A.-Vertrag AI).

In allen drei Vertragsmustern (Rahmenvereinbarungen) waren die Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) - Kliniken - als Vertragspartner auf der einen Seite, der jeweilige Arzt - Kooperationsarzt - auf der anderen Seite genannt. Die Präambeln der Rahmenvereinbarungen lauten:

„§ 115a Abs. 2 und 3 SGB V eröffnet ab dem 01.01.2012 die Möglichkeit für Krankenhäuser, niedergelassene Vertragsärzte zu beauftragen, in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis vor- und nachstationäre Behandlung gemäß § 115a Abs. 1 S. 2 SGB V zu erbringen.

In Erfüllung dieser Regelung beabsichtigen die Kliniken, den Kooperationsarzt mit der Erbringung von vor- und nachstationären Leistungen in der Praxis des Arztes zu beauftragen. Zur Regelung der vertraglichen Bedingungen, unter welchen die vorgenannten Beauftragungen erfolgen, treffen die Vertragspartner die folgende Vereinbarung.“

Der A.-Vertrag OT enthält u.a. folgende Regelungen:

§ 1 Vertragszweck

(1) Der Arzt verpflichtet sich, nach jeweiliger Beauftragung in seinem Fachgebiet die von der jeweiligen Klinik angeforderten vor- und/oder nachstationären Leistungen bei Patienten der Kliniken zu erbringen.

(2) Vorstationäre Leistungen im Sinne dieses Vertrages sind:

Einweisung mit begründeter Stellungnahme, ausführlicher Arztbericht (inkl. Anamnese, Befund, Diagnose), Ausfüllen des präoperativen Endoprothesenregisterbogens gemeinsam mit dem Patienten, Übermittlung des Endoprothesenregisterbogens an die betreffende Klinik, Bereitstellung der für den Eingriff erforderlichen Röntgenbilder an die betreffende Klinik.

(3) Nachstationäre Leistungen im Sinne dieses Vertrages sind:

Nachsorge des Patienten (nach ca. 6-8 Wochen sowie nach ca. 1 Jahr) inkl. Röntgenkontrolle, Ausfüllen des postoperativen Endoprothesenregisterbogens gemeinsam mit dem Patienten in den vom behandelnden Klinikarzt vorgegebenen Zeiträumen (nach ca. 6-8 Wochen sowie nach ca. 1 Jahr), Übermittlung des Endoprothesenregisterbogens an die jeweilige Klinik.

§ 4 Vergütung

(1) Der Arzt erhält für seine vorstationären Leistungen pro Fall eine Komplexgebühr in Höhe von EUR 85,00 (ohne Röntgen) bzw. EUR 100,00 (mit Röntgen).

(2) Der Arzt erhält für seine nachstationären Leistungen pro Fall eine Komplexgebühr in Höhe von EUR 100,00 sowohl für die erste Nachsorge nach ca. 6-8 Wochen als auch für die zweite Nachsorge nach ca. 1 Jahr.

Der A.-Vertrag OS enthält u.a. folgende Regelungen:

§ 1 Vertragszweck

(1) Der Arzt verpflichtet sich, nach jeweiliger Beauftragung in seinem Fachgebiet die von der jeweiligen Klinik angeforderten nachstationären Leistungen bei Patienten der Kliniken zu erbringen.

(2) Nachstationäre Leistungen im Sinne dieses Vertrages sind:

Wundkontrolle, Verbandwechsel, Fadenzug (innerhalb von zwei Wochen)

§ 4 Vergütung

(1) Der Arzt erhält für seine nachstationären Leistungen pro Fall eine Komplexgebühr in Höhe von EUR 60,00.

Die entsprechenden Regelungen des A.-Vertrags AI lauten wie folgt:

§ 1 Vertragszweck

(1) Der Arzt verpflichtet sich, nach jeweiliger Beauftragung in seinem Fachgebiet die von der Klinik angeforderten vor- und/oder nachstationären Leistungen bei Patienten der Klinik zu erbringen.

(2) Vorstationäre Leistungen im Sinne dieses Vertrages sind:

Einweisung mit begründeter Stellungnahme, ausführlicher Arztbericht (inkl. Anamnese, präoperativer Abklärung der Narkosefähigkeit, Begleiterkrankungen inkl. Therapie) sowie ggf. Labor und EKG (ausschließlich auf ausdrückliche Anforderung durch A. bei Patienten ab 50 Jahren und bei jüngeren Patienten mit kardiologischer Anamnese).

(3) Nachstationäre Leistungen im Sinne dieses Vertrages sind:

Wundkontrolle, Verbandwechsel, Fadenzug (innerhalb von zwei Wochen)

§ 4 Vergütung

(1) Der Arzt erhält für seine vorstationären Leistungen pro Fall eine Komplexgebühr in Höhe von EUR 50,00 (ohne Labor und EKG) bzw. EUR 90,00 (mit Labor und EKG auf Anforderung A.).

(2) Der Arzt erhält für seine nachstationären Leistungen pro Fall eine Komplexgebühr in Höhe von EUR 60,00.

Am 25.11.2013 beantragten die Antragstellerinnen beim Sozialgericht Karlsruhe den Erlass einer einstweiligen Anordnung gerichtet auf Untersagung des Abschlusses derartiger Kooperationsverträge (Antragsgegnerinnen zu 1) und 2)) bzw. der Unterstützung beim Abschluss solcher Verträge (Antragsgegnerin zu 3)).

Sie ließen zur Begründung im Wesentlichen ausführen, der Rechtsweg zu den Sozialgerichten sei eröffnet, weil es sich um eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung handele, zu denen auch Rechtsbeziehungen der Leistungserbringer untereinander gehörten. Dies gelte auch hinsichtlich der Antragsgegnerin zu 2). Auch wenn diese keine Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses sei, wirke sie mit den beabsichtigten Verträgen auf niedergelassene Vertragsärzte ein, so dass auch diese Rechtsbeziehung nach § 73 Abs. 7 SGB V zu beurteilen sei.

Die Antragstellerinnen einerseits und die Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) andererseits stünden als konkurrierende Leistungserbringer in einem konkreten Wettbewerbsverhältnis zueinander und würden als solche den allgemeinen Regelungen des Wettbewerbsrechts unterliegen. Konkurriert werde im Bereich der stationären orthopädisch-unfallchirurgischen Leistungen um die gleichen vertragsärztlichen Einweiser. Die Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) betrieben unlauteren Wettbewerb durch Missachtung der Vorgaben aus den §§ 115a Abs. 1 und 73 Abs. 7 SGB V. Dabei handele es sich um Marktverhaltensregelungen. § 73 Abs. 7 SGB V bezwecke unter anderem, dass sich das Verhältnis von Krankenhäusern zu einweisenden Vertragsärzten ausschließlich nach medizinischen Kriterien bestimme und ordne damit auch das Verhältnis der Krankenhäuser untereinander. § 115a SGB V regele das Auftreten der Krankenhäuser am Markt, indem es den Kreis vor- und nachstationärer Behandlung bestimme sowie die Heranziehung von niedergelassenen Vertragsärzten für solche Behandlungen regele.

Die von den Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) unterbreiteten Angebote zum Abschluss von Rahmenverträgen würden gegen die Regelung des § 115a SGB V verstoßen. Sie beträfen keine vor- und nachstationäre Leistungen im Sinne dieser Regelung, die deshalb einer Beauftragung an niedergelassene Ärzte nicht zugänglich seien. Die den Fachärzten für Allgemeinmedizin/Innere Medizin übertragenen Aufgaben (A.-Vertrag AI) stellten vertragsärztliche Leistungen dar, die von der kassenärztlichen Vereinigung zu vergüten seien. Dies ergebe sich schon aus dem Anschreiben der Antragsgegnerinnen zu 1) und 3) vom 30.10.2013. Gleiches gelte für die nachstationären Leistungen der Wundkontrolle, Verbandswechsel und Fadenzug für Fachärzte der Orthopädie/Unfallchirurgie (A.-Vertrag OS). Die vom A.-Vertrag OT erfassten Leistungen stellten ebenfalls nahezu vollständig vertragsärztliche Leistungen dar (Einweisung, Arztbericht, Röntgenaufnahme), bzw. seien von dieser nicht erfasst (Ausfüllen des prä- und postoperativen Endoprothesenregisterbogens zur Qualitätssicherung im Rahmen des EndoCert-Verfahrens). Kriterien für eine ausnahmsweise Zuordnung dieser Leistungen zum stationären Versorgungsbereich fänden sich in der Rahmenvereinbarung nicht. Die nachstationären Leistungen dieses Kooperationsmodells beträfen zudem einen nicht mehr von § 115a Abs. 2 S. 2 SGB V erfassten Zeitraum. Darüber hinaus enthielten die Rahmenvereinbarungen keine ausdrückliche, konkrete Beauftragung, sondern bezögen sich auf eine völlig unspezifische „Nachsorge des Patienten“. Im vorstationären Bereich bleibe unklar, unter welchen Voraussetzungen Röntgenleistungen vom einweisenden Arzt zu erbringen seien.

Die Rahmenvereinbarungen würden zudem gegen das Verbot entgeltlicher Zuweisung von Versicherten gemäß § 73 Abs. 7 SGB V verstoßen. Dieses Verbot schütze das Vertrauen des Patienten darauf, dass der Arzt sich in seinem therapeutischen Verhalten nicht von kommerziellen Interessen, sondern ausschließlich von medizinischen Notwendigkeiten leiten lasse. Eine überhöhte Vergütung niedergelassener Vertragsärzte für Auftragsleistungen gemäß § 115a Abs. 1 S. 2 SGB V stelle einen Verstoß gegen § 73 Abs. 7 SGB V dar. Die Höhe der angemessenen Vergütung für solche Auftragsleistungen könne nur unter Rückgriff auf die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ermittelt werden. Denn dem pauschalierenden, auf § 17b Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) beruhenden stationären Vergütungssystem (DRG-System) ließen sich wegen der pauschalen Erfassung des gesamten Behandlungsfalls keine Bewertungsrelationen für vor- und nachstationäre Leistungen entnehmen. Für Kooperationsverträge zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus habe sich als Vergütungsbasis für die Auftragsleistungen die GOÄ mit ihrem Einfachsatz als allgemein anerkannte Basis zur angemessenen Bewertung der Arztleistung durchgesetzt. Eine Überschreitung des 1,0 fachen GOÄ-Satzes sei nur in besonders erschwerten Sonderfällen berechtigt. Auch die Muster-Vertragsentwürfe der KVBW und der MediVerbund AG würden eine solche Vergütung für Auftragsleistungen im vor- und nachstationären Bereich vorsehen. Die in den drei Rahmenverträgen der Antragsgegnerinnen vorgesehenen Vergütungspauschalen würden die entsprechende Vergütung nach GOÄ um ein Mehrfaches überschreiten. In dieser Mehrvergütung liege eine unzulässige Einweiservergütung. Die Antragstellerinnen verweisen auf die auf Bundesebene erlassene „Gemeinsame Empfehlung über die Vergütung für vor-und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V“. Diese enthalte für vorstationäre Leistungen auf dem Gebiet der Orthopädie eine Vergütungsempfehlung in Höhe von 133,96 EUR und für die Unfallchirurgie i.H.v. 82,32 EUR. Im nachstationären Bereich sei für den Bereich der Orthopädie eine Pauschale in Höhe von 20,96 EUR und im Bereich der Unfallchirurgie von 21,47 EUR vorgesehen. Auch diese Beträge seien mit den in den Rahmenvereinbarungen der Antragsgegnerinnen enthaltenen Pauschalbeträgen überschritten. Da es sich bei den in den drei Rahmenvereinbarungen beschriebenen Leistungen zudem um Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung handele, die von der kassenärztlichen Vereinigung zu vergüten sei, stelle jede weitere Vergütung ohnehin und unabhängig von ihrer Höhe eine unerlaubte Zuweisungsprovision im Sinne von § 73 Abs. 7 SGB V dar. Im Übrigen habe auch die Bezirksärztekammer Nordbaden mit Schreiben vom 08.11.2013 zumindest angedeutet, dass sich die Rahmenvereinbarungen auch in berufsrechtlicher Hinsicht als problematisch erweisen könnten. § 31 der Berufsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg enthalte ebenfalls ein Verbot der unerlaubten Zuweisung von Patientinnen und Patienten gegen Entgelt.

Dringlichkeit sei gegeben. Bei Fortführung des unzulässigen Verhaltens der Antragsgegnerinnen würde nicht nur den Antragstellerinnen, sondern allen im Einzugsbereich der A.-Kliniken liegenden orthopädisch-unfallchirurgisch tätigen Krankenhäusern ein nicht wieder gut zu machender Schaden infolge eines zu Gunsten der A. Kliniken geänderten Zuweisungsverhaltens der niedergelassenen Vertragsärzte drohen. Einweisungen in Kliniken für Orthopädie und Unfallchirurgie erfolgten nahezu ausschließlich durch Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie durch Hausärzte (Fachärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte für Innere Medizin). Es sei ein allgemeiner wettbewerbsrechtlicher Erfahrungssatz, dass im Nachhinein durch die Geltendmachung von Schadensersatz der tatsächlich entstandene Schaden nicht mehr ausgeglichen werden könne. Die Antragstellerinnen hätten sich daher zur Inanspruchnahme vorläufigen Rechtsschutzes veranlasst gesehen.

Die Antragsgegnerinnen traten dem entgegen und ließen erwidern, der Rechtsweg zu den Sozialgerichten erscheine zumindest betreffend die Antragsgegnerin zu 2) zweifelhaft, da diese kein Leistungserbringer im sozialrechtlichen Sinn sei. Auch das gemeinsame Auftreten mit den übrigen Antragsgegnerinnen begründe kein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis für die Antragsgegnerin zu 2). Für die begehrte einstweilige Anordnung fehle es den Antragstellerinnen bereits an einem Anordnungsgrund. Die Kooperation zwischen den Antragsgegnerinnen und niedergelassenen Ärzten im Bereich vor- und nachstationärer Leistungen sei nach § 115a Abs. 1 S. 2 und S. 3 SGB V grundsätzlich zulässig. Die Antragstellerinnen würden sich deshalb ausschließlich gegen die inhaltliche Ausgestaltung dieser grundsätzlich erlaubten Kooperation wenden. Es fehle jedoch an Ausführungen dazu, wieso die vermeintlichen Mängel in der Ausgestaltung dieser Kooperation für die Antragstellerinnen zu derart schwerwiegenden Nachteilen führen sollten, dass ihnen ein Abwarten der Entscheidung in der Hauptsache nicht zumutbar sei. Es werde lediglich unsubstantiiert behauptet, dass dauerhaft auf den Wettbewerb Einfluss genommen werde. Die Kooperation begründe aber keine dauerhaften Nachteile, da im Falle einer späteren Untersagung die Geschäftsbeziehung/das Rechtsverhältnis zwischen den Antragsgegnerinnen und den niedergelassenen Vertragsärzte beendet werden müsse. Eine Bindung an die Einrichtungen der Antragsgegnerinnen bestehe für die Einweiser dann nicht mehr. Insoweit erfordere es eine Darlegung, welche Nachteile in der Zwischenzeit durch die Kooperation entstehen sollten. Auch die Gefahr einer Rechtsvereitelung bzw. Erschwernis der Rechtsverwirklichung und unzumutbare wesentliche Nachteile bei Abwarten des Hauptsacheverfahrens seien nicht dargelegt. Die schlichte Behauptung eines nicht wiedergutzumachenden Schadens infolge des zu Gunsten der A. Klinik geänderten Zuweisungsverhaltens genüge insoweit nicht. Die Antragsgegnerinnen ließen darauf hinweisen, dass in ihren Einrichtungen Vollauslastung bestehe. Für endoprothetische Leistungen an Knien und Hüften bestünden Wartezeiten von 2-3 Monaten, für sonstige Eingriffe an Schultern, Ellenbogen und Knien liege die Wartezeit bei rund 6-8 Wochen. Schon deshalb sei nicht damit zu rechnen, dass aufgrund der angegriffenen Rahmenverträge die darin vorgesehenen „Beauftragungen im Einzelfall“ während der Dauer eines Hauptsacheverfahrens in größerem Umfange stattfinden würden. Die Rahmenverträge seien derzeit von 200 niedergelassenen Ärzten unterzeichnet worden. Eine Vergütung sei bislang in drei Fällen ausgezahlt worden.

Es bestehe auch kein Anordnungsanspruch. Entgegen der Auffassung der Antragstellerinnen würden die Rahmenvereinbarungen nicht gegen § 115a SGB V verstoßen. Der von den Antragstellerinnen erhobene Vorwurf eines Verstoßes gegen den Vorrang der vertragsärztlichen Versorgung vor Krankenhausbehandlung, den das BSG herausgearbeitet habe, treffe nicht zu. Der Rahmenvertrag sei eindeutig und lediglich als Grundlage für eine im Einzelfall notwendige Beauftragung der notwendigen Leistungen durch das Krankenhaus. Es bestehe kein Anlass für die Antragstellerinnen zu vermuten, dass die Antragsgegnerinnen im Einzelfall gegen den von Gesetz und Rechtsprechung erlaubten Aktionsrahmen verstoßen würden. Dies scheine eine bloße Unterstellung zu sein, um unliebsame Folgen eines erlaubten Wettbewerbs zu unterbinden. Im Schreiben vom 30.10.2013 werde lediglich die tatsächliche Vergütungssituation beschrieben. So würden Mitglieder der KV BW seit langem an die Krankenhäuser verwiesen, wenn es um die Vergütung von ambulanten Leistungen gehe, die im Zusammenhang mit stationären Behandlungen erbracht worden seien. Dieses Thema sei schon lange ein Streitpunkt zwischen den Kliniken und der kassenärztlichen Vereinigung. Der Vorstoß der Antragsgegnerinnen werde von der KVBW ausdrücklich begrüßt. Mit den vorliegenden Rahmenverträgen und dem Herangehen an die niedergelassenen Ärzte beabsichtigten die Antragsgegnerinnen den bestehenden gesetzlichen Spielraum zu nutzen, nicht mehr aber auch nicht weniger. Es sei auch kein Verstoß gegen § 115a Abs. 2 S. 2 SGB V wegen Überschreitung des von der Regelung erfassten Zeitraums für nachstationäre Leistungen gegeben. Die Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) seien derzeit in ein spezielles Zertifizierungsverfahren im Bereich der Endoprothesenversorgung (EndoCert) eingebunden. Es finde sich kein gesetzliches Verbot - auch nicht in § 115a SGB V - niedergelassene Ärzte in die für die Zertifizierung notwendige Dokumentation einzubeziehen. Diese Kooperation habe rechtlich betrachtet mit § 115a SGB V nichts zu tun. Die Rahmenvereinbarungen würden auch nicht gegen § 73 Abs. 7 SGB V verstoßen. Aufgrund der dargelegten Wartezeiten seien die Einrichtungen der Antragsgegnerinnen nicht auf eine Beeinflussung des Zuweiserverhaltens angewiesen. Ausgangspunkt für die Kooperation sei ursprünglich allein die angestrebte Zertifizierung und die daraus resultierenden erhöhten Dokumentationspflichten gewesen. Unter der Voraussetzung, dass nur medizinisch notwendige und unter Beachtung sozialrechtlicher Vorranggrundsätze erbrachte Leistungen sowie für das Zertifizierungsverfahren notwendige überobligate Dokumentationsleistungen Gegenstand der Kooperation seien, könne nicht allein die Höhe des dafür gezahlten Entgelts die Widerrechtlichkeit indizieren. Vielmehr müsse hinsichtlich der Höhe der vorgesehenen Vergütung ein gewisser Spielraum für Krankenhäuser bestehen. Die hier in Rede stehenden Leistungsentgelte seien im Verhältnis zur Leistung eher gering bemessen und würden den einzelnen Arzt kaum dazu bewegen, eine medizinisch angezeigte Entscheidung anders zu treffen. Selbst wenn dies anders wäre, rechtfertigte dies nicht die von den Antragstellerinnen geltend gemachten Unterlassungsansprüche, da die Antragsgegnerin zu 2) als Privatklinik außerhalb des GKV-Systems agiere und für sie die Regelung des § 73 Abs. 7 SGB V nicht einschlägig sei. Auch verschaffe ein Verstoß gegen § 73 Abs. 7 SGB V den Antragstellerinnen keinen Anspruch auf vollständige Unterlassung eines Herangehens an Vertragsärzte und von Kooperationen mit diesen, sondern allenfalls einen eingeschränkten Unterlassungsanspruch auf eine Kooperation unter rechtlich hinnehmbaren Bedingungen.

Das Sozialgericht lehnte den Antrag mit Beschluss vom 13.12.2013 ab. Der Rechtsweg zu den Sozialgerichten sei eröffnet, auch hinsichtlich der Antragsgegnerin zu 2), da es sich um eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung i.S.v. § 51 Abs. 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG - handele, zu denen auch Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern gehörten. Die Antragstellerinnen stützten ihr Begehren auf § 115a SGB V und § 73 Abs. 7 SGB V, so dass die von ihnen geltend gemachten Rechtsfolgen ihre Grundlage in den Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung habe. Diese Argumentation betreffe ausdrücklich auch die Antragsgegnerin zu 2), so dass der Rechtsweg auch insoweit eröffnet sei, da es dafür nicht darauf ankomme, ob der Antrag begründet sei.

Für den Erlass einer einstweiligen Anordnung fehle es aber an dem erforderlichen Anordnungsgrund. Die Antragstellerinnen hätten nicht glaubhaft gemacht, dass ihnen das Abwarten der Hauptsache unzumutbar sei. Entgegen des Vortrages der Antragstellerinnen sei nicht fraglich, ob der Abschluss eines Kooperationsvertrages zu verstärkten Einweisungen durch den Kooperationsarzt führe. Dieser verordne nur die Krankenhausbehandlung, über die Notwendigkeit vor- oder nachstationärer Behandlung entscheide der Krankenhausarzt. Sofern dieser die Behandlung für indiziert halte, könne er deren Durchführung einem niedergelassenen Arzt übertragen, was nach § 115 Abs. 1 Satz 2 SGB V einen ausdrücklichen Auftrag erfordere. Der rahmenvertraglich verbundene Vertragsarzt habe daher keine gesicherte Aussicht darauf, bei Verordnung von Krankenhausbehandlung in der A. Klinik als Gegenleistung einen Auftrag über vor- und nachstationäre Leistungen zu erhalten. Das begrenze den von den Antragstellerinnen unterstellten Anreiz.

Die Antragstellerinnen hätten auch keinen Schaden bei einem Zuwarten bis zur Entscheidung in der Hauptsache glaubhaft gemacht. Dies könnte allenfalls bei einem erheblichen und kurzfristig eintretenden Rückgang der Patientenzahlen der Fall sein. Davon könne aber nicht die Rede sein. Nach den Angaben der Antragsgegnerinnen hätten bisher nur 200 Ärzte die Vereinbarung unterzeichnet. Bei 727 in Baden-Württemberg zugelassenen Orthopäden und 7.108 Hausärzten seien dies nur knapp 2,6 % der Gesamtzahl der Orthopäden und Hausärzte, wenn alle 200 Unterzeichner überhaupt in Baden-Württemberg zugelassen seien. Alle anderen Vertragsärzte könnten Einweisungen in die Häuser der Antragstellerinnen vornehmen. Es bestehe daher kein realistischer Grund für die Annahme, die Vorgehensweise der Antragsgegnerinnen sei geeignet, die Zahl der Patienten der Antragstellerinnen wesentlich und spürbar kurzfristig zu verringern. Auch der Eintritt eines wesentlichen, nicht wiedergutzumachenden Schadens sei nicht glaubhaft gemacht worden. Der Hinweis auf einen allgemeinen wettbewerbsrechtlichen Erfahrungssatz genüge hierfür nicht.

Gegen den ihrem Bevollmächtigten am 18.12.2013 zugestellten Beschluss haben die Antragstellerinnen am 13.01.2014 Beschwerde eingelegt.

Sie machen geltend, es fehle entgegen der Auffassung des Sozialgerichts Karlsruhe nicht an einem Anordnungsgrund. Nach dem Urteil des BSG vom 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R - seien wettbewerbsrechtliche Grundsätze auf ein wettbewerbsrelevantes Streitverhältnis zwischen Leistungserbringern in der gesetzlichen Krankenversicherung heranzuziehen. Dem folgend wäre mit der Dringlichkeitsvermutung aus § 12 Abs. 2 des Gesetzes gegen unlauteren Wettbewerb (UWG) ein Anordnungsgrund ohne weiteres gegeben. Ein solcher Anordnungsgrund folge unabhängig von der Anwendbarkeit wettbewerbsrechtlicher Grundsätze aber auch daraus, dass die einstweilige Anordnung hier erforderlich sei, um einen bis zur Hauptsacheentscheidung zu befürchtenden, nur schwer rückgängig zu machenden Schaden abzuwenden. Das Sozialgericht verkenne insoweit, dass aufgrund der streitgegenständlichen Rahmenvereinbarungen und den darin ausgewiesenen nicht leistungsproportionalen Vergütungen ein Zusammenspiel zwischen Kliniken und einweisenden Vertragsärzten entstehe, und zwar dergestalt, dass ein von Seiten der Klinik vermehrt beauftragter Vertragsarzt mit vermehrten stationären Einweisung in die Klinik reagiere und diese ihrerseits auf ein entsprechendes Einweisungsverhalten mit vermehrten Anforderungen im Sinne von § 115a Absatz ein S. 2 SGB V „belohnend“ reagiere. Für Wettbewerbsverbote sei deren schnelle Auswirkung auf den betroffenen „Markt“ geradezu typisch. Die Antragsgegnerinnen beabsichtigten ein äußerst „großflächiges“ Vorgehen und hätten nach zwei von sechs geplanten Informationsveranstaltungen bereits ca. 200 unterzeichnete Rahmenvereinbarungen erzielt. Dies spreche für die wettbewerbsrechtliche Relevanz ihres Vorhabens. Die Inbezugnahme des Sozialgerichts zu der Zahl der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Orthopäden und Hausärzte in ganz Baden-Württemberg sei deshalb verfehlt, weil die Antragstellerinnen jeweils nur über einen deutlich kleineren Einzugsbereich verfügten, der sich auf den zuständigen Landkreis und die unmittelbar angrenzenden Land- und Stadtkreise beschränke. Darüber hinaus erfolgten die Einweisungen nicht von allen Vertragsärzten im Einzugsbereich in gleichmäßigem Umfang, sondern von einer eher kleinen Anzahl von Praxen in vergleichsweise hoher Patientenzahl. So kämen etwa zwei Drittel der Patienten der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie in C. aus 25 Praxen. Bei dieser Struktur des vertragsärztlichen Einweiserkreises wirke sich der Wegfall einzelner Einweisungspraxen in erheblichem Umfang aus. Unter dem Aspekt der Dringlichkeit bei Geltendmachung eines Wettbewerbsverstoßes sei daher maßgeblich, dass aufgrund des Vorgehens der Antragsgegnerinnen die aktuelle Gefahr eines Patientenverlustes in Folge eines geänderten Zuweisungsverhaltens im Einzugsbereich der orthopädisch-unfallchirurgischen Kliniken der Antragstellerinnen bestehe. Da die in Rede stehenden endoprothetischen Eingriffe typischerweise zeitnah erfolgen müssten, sei ein Ausgleich der mit dem Rückgang der Patientenzahlen verbundenen Schäden nach Abschluss des Hauptsacheverfahrens nicht mehr möglich. Es seien erhebliche Beeinträchtigungen für die gesamte Infrastruktur einer Klinik einschließlich ihrer personellen und apparativen Ausstattung zu befürchten bis hin zur Gefahr der Klinikschließung. Auch die Nachweisschwierigkeiten bei der Geltendmachung eines finanziellen Schadens wegen Wettbewerbsverstößen, denen sich die Antragstellerinnen ausgesetzt sähen, begründeten die Eilbedürftigkeit.

Hinsichtlich des Anordnungsanspruchs verweisen die Antragstellerinnen erneut darauf, dass Gegenstand der Beauftragungen aufgrund der Rahmenvereinbarungen ganz überwiegend Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung seien. Ein Entgelt dafür könne von der Kassenärztlichen Vereinigung beansprucht werden, so dass die Pauschalvergütung aufgrund der Rahmenvereinbarungen unabhängig von ihrer Höhe eine unerlaubte Zuweisungsprovision im Sinne von § 73 Abs. 7 SGB V darstelle. Im Übrigen seien die vorgesehenen Pauschalen für ein Kooperationsmodell zwischen Arzt und Krankenhaus unangemessen hoch bzw. für Leistungen vorgesehen, für die es an einem Vergütungsanspruch gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung fehle.

Die Antragstellerinnen beantragen,

den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13.12.2013 aufzuheben und

im Wege der einstweiligen Anordnung - wegen besonderer Dringlichkeit ohne mündliche Verhandlung jeweils bei Meidung eines für jeden Fall der Zuwiderhandlung fälligen Ordnungsgeldes bis zu 250.000,00 EUR, ersatzweise Ordnungshaft bis zu sechs Monaten, im Wiederholungsfall Ordnungshaft bis zu zwei Jahren,

a) es den Antragsgegnerinnen Ziff. 1 und Ziff. 2 zu untersagen mit Vertragsärzten vertragliche Vereinbarungen über deren Beauftragung zur Erbringung vor- oder nachstationärer Leistungen für die A. Klinik sowie die A. Sportklinik mit Sitz jeweils in Pf., R., abzuschließen oder diesen entsprechende Vertragsangebote zu unterbreiten, wenn dies geschieht,

aa) entsprechend dem aus der dem Schreiben der Antragsgegnerin Ziff. 3 vom 16.10.2013 der Überschrift "A. Kooperationsmodell für mehr Qualität" beigefügten Rahmenvereinbarung zur Erbringung vor- und nachstationärer Leistungen gemäß § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V unter § 1 Abs. 2 und Abs. 3 sich ergebenden Umfang und der dort aus § 4 Abs. 1 und Abs. 2 sich ergebenden Vergütung,

bb) entsprechend dem aus der dem Schreiben der Antragsgegnerin Ziff. 3 vom 16.10.2013 mit der Überschrift "A. Kooperationsmodell für mehr Qualität" beigefügten Rahmenvereinbarung zur Erbringung nachstationärer Leistungen gemäß § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V unter § 1 Abs. 2 sich ergebenden Umfang und der dort aus § 4 Abs. 1 sich ergebenden Vergütung,

cc) entsprechend dem aus der dem Schreiben der Antragsgegnerinnen Ziff. 1 und Ziff. 3 vom 30.10.2013 mit der Überschrift "A. Kooperationsmodell für mehr Qualität" beigefügten Rahmenvereinbarung zur Erbringung vor- und nachstationärer Leistungen gemäß § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V unter § 1 Abs. 2 und Abs. 3 sich ergebenden Umfang und der dort aus § 4 Abs. 1 und Abs. 2 sich ergebenden Vergütung,

b) es der Antragsgegnerin Ziff. 3 zu untersagen, die Antragsgegnerinnen Ziff. 1 oder Ziff. 2 bei Handlungen gemäß vorstehend Buchst, a) zu unterstützen.

Die Antragsgegnerinnen beantragen,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie lassen entgegnen, es fehle bereits an einem Anordnungsgrund. Dieser könne nicht aus § 12 UWG hergeleitet werden, da diese Regelung im sozialgerichtlichen Verfahren keine Anwendung finde. Die Antragstellerinnen beriefen sich zu Unrecht auf das Urteil des BSG vom 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R -. Dieses behandele ausschließlich die Frage der Anwendung materiellen Wettbewerbsrechts, nicht aber Fragen des Prozessrechts. Maßgeblich sei daher die obergerichtliche Rechtsprechung der Landessozialgerichte Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg (L 11 B 6/08 KR ER und L 11 KR 3727/09 ER-B), die eine Anwendung des § 12 UWG im sozialgerichtlichen Verfahren abgelehnt und auf die spezialgesetzlichen Regelungen des SGG abgestellt hätten. Die Antragstellerinnen hätten auch im Übrigen keinen Anordnungsgrund substantiiert dargelegt. Der Hinweis auf die wettbewerbstypisch schnellen Auswirkungen auf den betroffenen Markt stelle lediglich den Versuch dar, die wettbewerbsrechtliche Vermutung des § 12 UWG auf Umwegen zur Anwendung zu bringen. Die Antragstellerinnen hätten die Gefahr eines relevanten Patientenrückgangs nicht hinreichend konkret dargetan. Weder seien die Entwicklung der Einweisungszahlen noch Veränderungen bei den Top-Einweisern beschrieben worden. Es fehle an konkreten Zahlen, so dass von einer Kausalität durch das Vorgehen der Antragsgegnerinnen nicht ausgegangen werden könne. Unwiederbringliche schwerwiegende Verluste bei Abwarten der Hauptsache seien auch nicht dadurch begründet, dass ein erfolgreich bei den Antragsgegnerinnen operierter Patient nicht einer zweiten Operation durch die Antragstellerinnen bedürfe. Diese könnten nach einem etwaigen erfolgreichen Hauptsacheverfahren die Beziehung zu zwischenzeitlich verlorenen Einweisern ohne weiteres wieder aufnehmen. Die Gefahr einer Klinikschließung sei schon deshalb nicht gegeben, weil zum Behandlungsspektrum der Kliniken der Antragstellerinnen in großer Zahl auch andere Operationen gehörten (z.B. Schrittmacher- und Defibrillatoren-Eingriffe, endokrine Chirurgie, Magen-Darm-Chirurgie), die in den Kliniken der Antragsgegnerinnen nicht durchgeführt würden.

Es bestehe auch kein Anordnungsanspruch, da die Antragsgegnerinnen mit dem Abschluss der Kooperationsverträge keine Steuerung des Zuweiserverhaltens und keine Steigerung der Einweisungen beabsichtigen. Die Klinken der Antragsgegnerinnen seien ausgelastet und es bestünden Wartezeiten. Gemessen an der bundesweiten durchschnittlichen Verweildauer bei orthopädisch/unfallchirurgischen Eingriffen (2013: 7,3 Tage) und dem durchschnittlichen Auslastungsgrad von 76,9 % (2013) müsste bei einer Zahl von 50 Planbetten in der Klinik der Antragsgegnerin zu 1) eine stationäre Fallzahl von 1.916 behandelt werden. Tatsächlich seien dort aber im Jahr 2013 5.190 stationäre Fälle behandelt worden. Dies beruhe auf einer Ablaufoptimierung und einer Kürzung der Verweildauer auf drei Tage sowie der optimalen Auslastung der Kapazitäten. Um bei derart hoher Auslastung eine gleichbleibende Qualität zu gewährleisten, seien große Anstrengungen erforderlich. Zu diesem Zwecke hätten die Antragsgegnerinnen 1) und 2) ein sogenanntes Endoprothesenregister auf eigene Kosten eingerichtet. Dieses erfordere zusätzliche Untersuchungen prästationär sowie zweimal nachstätionär (A.-Vertrag OT), welche unbedingt durch Ärzte durchzuführen seien. Da Ärzte und Kapazitäten bei A. knapp seien, haben man sich zu einer Delegation über die Kooperationsmodelle entschieden, die auch politisch gewünscht seien. Die Antragsgegnerinnen gaben an, im Modell OT seien zum 03.02.2014 42 Ärzte eingeschrieben, 70% davon auch im Modell OS. Am Modell AI nähmen 279 Ärzte teil. Die KV habe die niedergelassenen Ärzte zur Teilnahme an derartigen Kooperationsmodellen aufgefordert (Schreiben vom 07.03.2013). In den Informationsveranstaltungen sei stets auf die freie Arzt- und Krankenhauswahl der Patienten sowie auf die gesetzlichen Pflichten des Arztes bei der Krankenhausempfehlung hingewiesen worden. Bis zum 03.02.2014 seien erst 27 Auszahlungen von Pauschalen gebucht worden. Ein steuernder Effekt der Kooperationen sei auch deshalb nicht anzunehmen, weil erst nach der Einweisung vom Krankenhausarzt in seiner medizinischen Verantwortung entschieden werde, ob eine Beauftragung mit der Durchführung vor- und nachstationärer Leistungen im Einzelfall erfolge.

Es liege auch kein Verstoß gegen § 73 Abs. 7 SGB V vor. Die in den Rahmenverträgen vorgesehenen Vergütungspauschalen seien nicht überhöht. Für diese Vergütungen gebe es keine rechtlich verbindliche Abrechnungsgrundlage, da die GOÄ für stationäre Leistungen nicht greife und der EBM für Kooperationen der vorliegenden Art nicht einschlägig sei, obwohl auch er den Wert der ärztlichen Leistung bemesse. Die Leistungserbringer seien daher gehalten, eine für die Kooperation passende Abrechnungsgrundlage zu finden und Honorarhöhen zu bestimmen. Die Antragsgegnerinnen lassen hierzu auf einen Vertrag der Mediverbund GmbH zur integrierten Versorgung nach §§ 140a ff SGB V verweisen, der die optimierte Versorgung von Patienten mit der Indikation „Endoprothetischer Ersatz von großen Gelenken“ betreffe. Darin seien für vergleichbare prä- und nachstationäre Leistungen (§ 5 des Integrationsversorgungsvertrages) Komplexvergütungen in gleicher Höhe vorgesehen (§ 10b des Integrationsversorgungsvertrages i.V.m. Anlage 6). Von einer überhöhten Vergütung durch die Rahmenvereinbarungen der Antragsgegnerinnen könne daher nicht die Rede sein.

Im Übrigen wiederholen die Antragsgegnerinnen ihr Vorbringen aus dem erstinstanzlichen Verfahren, wonach ein Verstoß gegen § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V - Vorrang der vertragsärztlichen Versorgung vor Krankenhausbehandlung - nicht gegeben sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze und die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

II.

Die Beschwerde der Antragstellerinnen ist gem. §§ 172 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft, insbesondere nicht nach § 172 Abs. 3 Nr. 1 SGG ausgeschlossen, und auch sonst zulässig.

Der Rechtsweg zu den Sozialgerichten ist im angegriffenen Beschluss vom Sozialgericht festgestellt worden. Diese Entscheidung ist für den Senat nach § 17a Abs. 5 Gerichtsverfassungsgesetz (GVG) bindend (vgl. auch BSG, Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R - und LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 02.11.2009 - L 11 KR 3727/09 - jeweils in Juris), so dass den Einwendungen der Antragsgegnerinnen bezüglich der Eröffnung des Rechtswegs für das Verfahren gegen die Antragsgegnerin zu 2) als Privatklinik nicht weiter nachzugehen ist.

Die Beschwerde ist auch ganz überwiegend - aus dem im Tenor ersichtlichen Umfang - begründet. Das Sozialgericht hätte den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung gegenüber den Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) nicht versagen dürfen.

Der Antrag auf vorläufigen Rechtsschutz richtet sich hier nach § 86b Abs. 2 SGG. Danach kann das Gericht der Hauptsache, soweit ein Fall des § 86b Abs. 1 SGG (Anordnung der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch oder Anfechtungsklage) nicht vorliegt, auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung des Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Satz 1, Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Satz 2, Regelungsanordnung). Mit der Sicherungsanordnung soll die Rechtsstellung des Antragstellers vorläufig gesichert, mit der Regelungsanordnung soll sie vorläufig erweitert werden. Voraussetzung ist jeweils die Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs und eines Anordnungsgrunds (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2 ZPO). Unter dem Anordnungsanspruch ist der materielle Anspruch zu verstehen, den der Antragsteller als Kläger im Hauptsacheverfahren geltend macht. Der Anordnungsgrund besteht in der Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung muss gerechtfertigt sein. Daher müssen Gründe vorliegen, aus denen sich ihre besondere Dringlichkeit ergibt.

Bei Auslegung und Anwendung des § 86b Abs. 2 SGG sind das Gebot der Gewährung effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) und die Pflicht zum Schutz betroffener Grundrechte zu beachten, namentlich dann, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass eine Versagung vorläufigen Rechtsschutzes Grundrechte des Antragstellers erheblich, über den Randbereich hinaus und womöglich in nicht wieder gut zu machender Weise verletzten könnte. Ferner darf oder muss das Gericht ggf. auch im Sinne einer Folgenbetrachtung bedenken, zu welchen Konsequenzen für die Beteiligten die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes bei späterem Misserfolg des Antragstellers im Hauptsacheverfahren einerseits gegenüber der Versagung vorläufigen Rechtsschutzes bei nachfolgendem Obsiegen in der Hauptsache andererseits führen würde. Schließlich kann im Wege einstweiligen Rechtsschutzes grundsätzlich nur eine vorläufige Regelung getroffen und dem Antragsteller daher nicht schon in vollem Umfang, und sei es nur für eine vorübergehende Zeit, gewährt werden, was er nur im Hauptsacheverfahren erreichen könnte. Der Erlass einer einstweiliger Anordnung ist gleichwohl möglich, wenn dies zur Gewährung effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG geboten ist (zu alledem etwa Puttler, in NK-VwGO § 123 Rdnr. 94 ff.; Kopp/Schenke, VwGO 14. Aufl. § 123 Rdnr. 13 ff. m.N. zur Rechtsprechung).

Nach diesen Maßstäben war hier der Erlass einer Untersagungsverfügung gegenüber den Antragsgegnerinnen zu 1) und 2 ) im Wege der einstweiligen Anordnung geboten. Den Antragstellerinnen steht sowohl ein Anordnungsanspruch (1.) als auch ein Anordnungsgrund (2.) für die beantragte Untersagungsverfügung zu.

Der Anordnungsanspruch der Antragstellerinnen beruht auf §§ 3, 8 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) i.V.m. §§ 73 Abs. 7, 115a SGB V. Die Anwendung allgemeiner wettbewerbsrechtlicher Grundsätze auch auf das Verhältnis zwischen Leistungserbringern untereinander ist allgemein anerkannt und vom BSG ausdrücklich im Urteil vom 23.03.2011 (B 6 KA 11/10 R, a.a.O.) bestätigt worden. § 73 Abs. 7 SGB V verbietet die Vereinbarung von Zuweiservergütungen für Vertragsärzte und dient damit dem Schutz konkurrierender Leistungsanbieter. Ein Verstoß gegen dieses Verbot stellt eine unlautere geschäftliche Handlung im Sinne von § 3 UWG dar, die zu einem Unterlassungsanspruch nach § 8 Abs. 1 Satz 1 UWG führt.

Die von den Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) angebotenen Rahmenvereinbarungen mit niedergelassenen Vertragsärzten enthalten nach Auffassung des Senats unzulässige Zuweiservergütungen und verstoßen damit gegen § 73 Abs. 7 SGB V mit der Folge, dass den Antragstellerinnen ein Unterlassungsanspruch auf Abschluss derartiger Verträge mit niedergelassenen Vertragsärzten zusteht.

a.)

Der A.-Vertrag OT enthält in § 4 eine Vergütungsregelung für Leistungen, die entgegen der vertraglichen Bezeichnung keine vor- und nachstationären Leistungen i.S.v. § 115a Abs. 1 S.1 Ziff. 1 und 2 darstellen. Vorstationäre Behandlungen nach dieser gesetzlichen Regelung sind Leistungen zur Abklärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder zu deren Vorbereitung. Nachstationäre Behandlungen sind diejenigen Behandlungsmaßnahmen, die im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung vorgenommen werden, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Derartige Leistungen kann das Krankenhaus nach § 115a Abs. 1 Satz 1 SGB V entweder selbst als ambulante Leistung erbringen, oder nach Satz 2 dieser Regelung durch beauftragte niedergelassene Vertragsärzte erbringen lassen.

Bei den in § 1 des A.-Vertrages OT genannten Leistungen handelt es sich aber ersichtlich nicht um vor- und nachstationäre Leistungen i.S.v. § 115a SGB V. § 1 Abs. 2 des Vertrages definiert als vorstationäre Leistungen im Modell OT die Einweisung des Patienten mit begründeter Stellungnahme, ausführlicher Arztbericht (inkl. Anamnese, Befund, Diagnose), Ausfüllen des präoperativen Endoprothesenregisterbogens gemeinsam mit dem Patienten, Übermittlung des Endoprothesenregisterbogens an die betreffende Klinik und die Bereitstellung der für den Eingriff erforderlichen Röntgenbilder an die betreffende Klinik. Nach § 1 Abs. 3 des Vertrages sind als nachstationäre Leistungen im Sinne des Vertrages genannt die Nachsorge des Patienten (nach ca. 6-8 Wochen sowie nach ca. 1 Jahr) inkl. Röntgenkontrolle, Ausfüllen des postoperativen Endoprothesenregisterbogens gemeinsam mit dem Patienten in den vom behandelnden Klinikarzt vorgegebenen Zeiträumen (nach ca. 6-8 Wochen sowie nach ca. 1 Jahr) sowie die Übermittlung des Endoprothesenregisterbogens an die jeweilige Klinik.

aa.)

Die in § 1 Abs. 2 vertraglich vorgesehenen Leistungen sind keine vorstationären Leistungen nach § 115a SGB V, sondern - mit Ausnahme des Ausfüllens und Übermittelns des Endoprotheseregisterbogens - Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung, die als solche vom Vertragsarzt zu leisten und von der Kassenärztlichen Vereinigung als Vertragsarztleistungen zu vergüten sind. Eine zusätzliche Vergütung als Auftragsleistungen nach § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V ist daneben nicht zulässig. Das BSG hat im Urteil vom 17.09.2013 (B 1 KR 21/12 R, in Juris) grundlegende Kriterien für die Abgrenzung zwischen vor- und nachstationären Krankenhausleistungen nach § 115 a Abs. 1 SGB V von den Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung aufgestellt und dabei den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung herausgestellt. Vor- und nachstationäre Leistungen sind danach nur in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (Juris RdNr. 22). Das Krankenhaus hat die Erforderlichkeit vorstationärer Leistungen zu prüfen, kann dabei aber auf die Unterstützung des Vertragsarztes zurückgreifen. So setzt die Verordnung von Krankenhausbehandlung eine Begründung des Vertragsarztes für die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung voraus, wie das BSG mehrfach betont (Juris RdNr. 11 und 20), und der Vertragsarzt ist verpflichtet, zur Unterstützung der Diagnostik und Therapie und zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen und der Verkürzung der Verweildauer im Krankenhaus seiner Verordnung die für die Indikation der stationären Behandlung des Patienten bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie beizufügen, soweit sie ihm vorliegen (BSG a.a O., RdNr. 25 unter Bezugnahme auf § 6 der Krankenhausbehandlungs-Richtlinien). Die in § 1 Abs. 2 des A.-Vertrages OT beschriebenen Leistungen des Vertragsarztes, der Einweisung eine begründete Stellungnahme und einen ausführlichen Arztbericht sowie die für den Eingriff erforderlichen Röntgenbilder beizufügen sind danach Leistungen, die dem Vertragsarzt bereits im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung obliegen und von ihm ohnehin im Zusammenhang mit einer Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung zu erbringen sind. Das BSG (a.a.O.) hat ausdrücklich darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus die Durchführung derartiger Leistungen als vorstationäre Leistungen ablehnen kann, wenn der Vertragsarzt seiner Pflicht zur Vorlage entsprechender Befundunterlagen nicht nachgekommen ist, und den Versicherten hierzu auf den Vertragsarzt verweisen kann. Um vorstationäre Leistungen, die nach § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V vom Krankenhaus bei einem niedergelassenen Arzt in Auftrag gegeben werden können, handelt es sich damit eindeutig nicht. Die hierfür in § 4 Abs. 1 SGB V des A.-Vertrages OT vorgesehene Pauschalvergütung von 85 EUR bzw. 100 EUR ist schon aus diesem Grunde nicht zulässig und stellt eine gegen § 73 Abs. 7 SGB V verstoßende Zuweiservergütung dar.

bb.)

Die in § 1 Abs. 3 genannten nachstationären Leistungen (Nachsorge des Patienten inkl. Röntgenkontrolle) können schon deshalb nicht als nachstationäre Leistungen i.S.v. § 115a Abs. 1 Satz Nr. 2 SGB V qualifiziert werden, da sie außerhalb der Frist des § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgenommen werden sollen, der für nachstationäre Leistungen grundsätzlich einen zeitlichen Rahmen von 14 Tagen nach dem Ende der stationären Krankenhausbehandlung einräumt. Die im A.-Vertrag OT vorgesehenen Nachsorgeleistungen sollen erst nach ca. 6-8 Wochen bzw. nach ca. einem Jahr erbracht werden. Sie können schon deshalb nicht Gegenstand einer Beauftragung im Sinne von § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V sein, so dass auch eine Vergütung hierfür (§ 4 Abs. 2 A.-Vertrag OT) von Seiten der Klinken nicht erfolgen kann, ohne zu einer Doppelvergütung neben der Vergütung für die vertragsärztliche Versorgung zu führen. Auch die in § 4 Abs. 2 des Vertrages vorgesehenen Pauschalen sind daher nicht zulässig und verstoßen gegen das Verbot der Zuweiservergütung in § 73 Abs. 7 SGB V.

cc.)

Die in § 4 Abs. 1 und 2 des A.-Vertrages OT vorgesehenen Vergütungen entfallen allerdings auch auf das als vorstationäre Leistung (§ 1 Abs. 2 des Vertrages) definierte Ausfüllen und Übermitteln eines Endoprothesenregisterfragebogens sowie auf die postoperativen Erhebungen durch Ausfüllen und Übermitteln weiterer Endoprothesenregisterfragebögen nach 6 bis 8 Wochen und nach einem Jahr als nachstationäre Leistungen (§ 1 Abs. 3 des Vertrages). Das Ausfüllen von Endoprotheseregisterfragebögen gehört weder zu den Pflichten des Vertragsarztes im Rahmen seines Versorgungsauftrags, noch stellt diese Tätigkeit eine vor- bzw. nachstationäre Leistung i.S.v. § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V dar. Diese Tätigkeit dient weder zur Vorbereitung oder Abklärung der Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhaushausbehandlung noch zur Sicherung des Behandlungserfolges oder zu dessen Festigung. Derartige Erhebungen stellen schon überhaupt keine Behandlungsmaßnahmen dar, sondern dienen allein der statistischen Erfassung der endoprothetischen Behandlungsmaßnahmen und letztlich Zwecken der Qualitätssicherung. Damit erfolgen sie aber in allererster Linie im Interesse der Antragsgegnerinnen an der Aufrechterhaltung und am Ausbau ihrer Konkurrenzfähigkeit und unterfallen damit deren eigener Verantwortung, so dass entsprechende Erhebungen auch von den Antragsgegnerinnen zu finanzieren sind. Sie stellen keine Leistungen der Krankenhausbehandlung geschweige denn der vertragsärztlichen Versorgung dar.

Die Antragsgegnerinnen haben im Rahmen der Antragserwiderung auch selbst eingeräumt, dass diese Erhebungen nichts mit § 115a SGB V zu tun haben. Unklar bleibt indes, zu welchem Zweck die Erhebungen überhaupt vorgenommen werden sollen. Der Vortrag der Antragsgegnerinnen zu diesem Punkt ist nämlich erheblich divergierend. So haben sie zunächst vor dem Sozialgericht geltend gemacht, sie seien in das Zertifizierungsverfahren EndoCert eingebunden. Dabei handelt es sich um ein Zertifizierungsverfahren zur Sicherung der Versorgungsqualität mit verpflichtender Teilnahme am bundesweiten Endoprothesenregister (www.endocert.de; www.eprd.de). Die jeweiligen Erhebungen sind von den die Zertifizierung anstrebenden Einrichtungen vorzunehmen, wobei die Datenübermittlung an das Endoprothesenregister nur einen geringen zeitlichen Aufwand erfordert, da überwiegend Routinedaten benötigt werden, die von den Kliniken ohnehin erhoben werden (vgl. www.eprd.de: „Wenig Aufwand, großer Nutzen“). Die Antragsgegnerinnen haben abweichend von ihren Angaben im erstinstanzlichen Verfahren im Beschwerdeverfahren hingegen vorgetragen, ein Endoprothesenregister auf eigene Kosten eingerichtet zu haben und dafür die entsprechenden Erhebungen zu benötigen. Von der Teilnahme am EndoCert-Verfahren war nicht mehr die Rede. Aufgrund knapper ärztlicher Ressourcen an den Kliniken der Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) habe man sich für eine Delegation im Rahmen von Kooperationsmodellen entschieden, die auch politisch gewünscht seien. Der Annahme vermag sich der Senats nicht anzuschließen. Soweit Kooperationsmodelle für eine Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten gewünscht und unterstützt werden, gilt dies ausschließlich für die gesetzlich vorgesehenen Formen der Zusammenarbeit, die etwa § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V eröffnet, nicht aber für im Interesse der Kliniken liegende Maßnahmen zur Steigerung ihrer Konkurrenzfähigkeit. Zwar mag es den Antragsgegnerinnen durchaus möglich sein, für die zu ihrer Qualitätssicherung erforderlichen Maßnahmen auch auf die Mitarbeit niedergelassener Ärzte zurückzugreifen und eine solche Mitarbeit dann auch privatrechtlich zu vergüten. Sofern dies wie hier aber unter dem Etikett einer Kooperation über vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115 a Abs. 1 SGB V erfolgt, sind die dazu getroffenen Rahmenvereinbarungen jedoch in erheblicher Weise irreführend. Die dafür in § 4 Abs. 1 und 2 des A.-Vertrages OT vorgesehenen Vergütungspauschalen (von immerhin 100 EUR für jede der postoperativen Erhebungen) erwecken bereits aufgrund dieser irreführenden Gestaltung den Anschein der Verschleierung einer unzulässigen Zuweiservergütung nach § 73 Abs. 7 SGB V.

b.)

Der A.-Vertrag OS enthält in § 4 Abs. 1 eine Pauschalvergütung in Höhe von 60 EUR für nachstationäre Leistungen (Komplexgebühr). Diese beinhalten nach § 1 Abs. 2 die Wundkontrolle, Verbandwechsel und Fadenzug (innerhalb von zwei Wochen). Nach Auffassung des Senats handelt es sich hierbei nicht um Krankenhausleistungen zur Sicherung und Festigung des Behandlungserfolgs i.S.v. § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, die als ambulante Leistung vom Krankenhaus erbracht werden dürfen, sondern vielmehr um Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung, die als typische Nachsorgeleistungen vom niedergelassenen Vertragsarzt zu erbringen und von der KV zu vergüten sind. Das BSG hat auch für den Bereich der nachstationären Behandlungen entschieden, dass eine solche nicht erforderlich ist, wenn vertragsärztliche Versorgung ausreicht (Urteil vom 17.09.2013 - B 1 KR 51/12 R -, in Juris). Nach dem Regelungssystem des § 115a SGB V ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen, sondern aufwändiger durch zugelassene Krankenhäuser. Die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung erfolgt deshalb auch nicht aus der vertragsärztlichen Versorgung. Nach Auffassung des BSG ist mit diesem Regelungssystem ein Vorrang vertragsärztlicher vor stationärer Versorgung angelegt, der im Kern letztlich im Wirtschaftlichkeitsgebot wurzelt (a.a.O Juris-RdNr. 21). Nachstationäre (Krankenhaus-)Behandlung ist also nur dann zulässig, wenn sie als solche erforderlich ist, vertragsärztliche Versorgung mithin nicht ausreicht. Maßgeblich kommt es bei der Zuordnung ambulanter Leistungen zur nachstationären Versorgung darauf an, ob diese Leistungen nach Art und Schwere der Erkrankung die medizinische Versorgung des Versicherten in einem Krankenhaus erfordern, insbesondere unter der Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden müssen und eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder überflüssig machen (BSG, a.a.O. Juris-RdNr. 23). All diese Anforderungen erfüllen die im A.-Vertrag OS vorgesehenen Leistungen nicht. Weder die Wundkontrolle noch der Verbandswechsel und der Fadenzug sind in der Verantwortung eines Krankenhausarztes zu erbringen und erfordern keine Krankenhausbehandlung. Es handelt sich um typische Nachsorgebehandlungen, die von niedergelassenen Vertragsärzten erbracht werden können und auch üblicherweise von diesen durchgeführt werden. Auch diese Leistungen gehören zum Leistungsspektrum der vertragsärztlichen Versorgung, so dass die von den Antragsgegnerinnen stattdessen vorgenommene Zuordnung zum Bereich nachstationärer Behandlung zu Doppelzahlungen führt, die durch das Regelungssystem des § 115a SGB V gerade vermieden werden sollen (hierzu ebenfalls BSG, a.a.O.). Vor diesem Hintergrund unterfällt auch die im A.-Vertrag OS vorgesehene Vergütung dem Verbot der Zuweiservergütung nach § 73 Abs. 7 SGB V.

Zudem wäre die in § 4 des Vertrages vorgesehene Vergütung als überhöht zu beanstanden. Zwar existieren für Auftragsleistungen nach § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V keine rechtsverbindlichen Abrechnungsvorschriften. Dennoch sind die Partner eines entsprechenden Auftragsverhältnisses in der Bestimmung der Vergütung nicht völlig frei. Die Leistungserbringer haben sich gerade deshalb an einen angemessenen Vergütungsrahmen zu halten, um der sich aufdrängenden Annahme einer unzulässigen Zuweiservergütung nach § 73 Abs. 3 SGB V zu entgehen. Wundkontrolle, Verbandwechsel und Fadenzug stellen wenig aufwändige ärztliche Leistungen dar, die in ihrer Wertigkeit dem kleinchirurgischer Eingriff I und/oder der primären Wundversorgung nach EBM 02300 vergleichbar sein dürften, wofür nach der EURO-Gebührenordnung ein Betrag von 5,61 EUR vorgesehen ist. Die dafür im A.-Vertrag OS vorgesehene Pauschalgebühr von 60 EUR erscheint demgegenüber deutlich überhöht und stellt auch deshalb eine unzulässige Zuweiservergütung i.S.v. § 73 Abs. 7 SGB V dar.

c.)

Der A.-Vertrag AI enthält in § 4 Abs. 2 ebenfalls eine Vergütung (Komplexgebühr) in Höhe von 60 EUR für nachstationäre Leistungen, die in § 1 Abs. 3 des Vertrages in gleicher Weise definiert sind wie im A.-Vertrag OS (Wundkontrolle, Verbandwechsel, Fadenzug innerhalb von zwei Wochen). Insoweit gilt nichts anderes als unter b.) für den A.-Vertrag OS ausgeführt. Der Abschluss der Rahmenvereinbarung für das Kooperationsmodell AI ist schon aus diesem Grund nicht zulässig.

Auch die in § 4 Abs. 1 des A.-Vertrages AI geregelten Pauschalvergütungen für vorstationäre Leistungen nach § 1 Abs. 2 des Vertrages sind unzulässig, ohne dass insoweit abschließend zu klären ist, ob die in § 1 Abs. 2 des Vertrages beschriebenen vorstationären Leistungen einer präoperativen Abklärung der Narkosefähigkeit (ggbf. einschließlich Labor und EKG) möglicherweise Leistungen i.S.v. § 115 a SGB V zur Vorbereitung vollstationärer Behandlung darstellen. Denn die hierfür vorgesehene Pauschale wird jedenfalls auch - wie im Falle des A.-Vertrages OT - für die Begründung der Einweisung und den ausführlichen Arztbericht bezahlt, ohne dass insoweit eine Differenzierung bzw. Abgrenzung der Vergütung zwischen den Leistungskomplexen möglich ist. Die Begründung der Einweisung sowie die Erstellung eines ausführlichen Arztberichts unterfallen aber - wie unter a.) aa.) ausgeführt - der vertragsärztlichen Versorgung und dürfen deshalb nicht neben der vertragsärztlichen Vergütung zusätzlich als Auftragsleistung abgegolten werden.

d.)

Alle Vertragsmodelle der Antragsgegnerinnen erstrecken sich daher auf Leistungen, die dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung unterfallen und schon deshalb nicht Gegenstand von Beauftragungen nach § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V sein können. Vor diesem Hintergrund kommt der Argumentation des Sozialgerichts, die Verträge würden keinen Einfluss auf das Einweiserverhalten nehmen, weil die Entscheidung über die Beauftragung des Vertragsarztes mit der Durchführung der genannten Leistungen beim Krankenhausarzt liege und der Vertragsarzt aus dem Rahmenvertrag keine gesicherte Aussicht auf eine solche Übertragung habe, keine Bedeutung zu. Da es sich bei den rahmenvertraglich vereinbarten Leistungen um Behandlungsleistungen handelt, zu denen der Vertragsarzt bereits im Rahmen seiner vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet ist, dient der Abschluss der Kooperationsverträge ganz offenbar allein dem Zweck, hierfür eine zusätzliche Vergütung zu erhalten. Bezeichnenderweise enthält keiner der Verträge Regelungen darüber, in welcher Weise die Beauftragung im Einzelfall erfolgen soll. Insbesondere bei den vorstationären Leistungen macht eine Einzelbeauftragung auch keinen Sinn, denn der Versicherte ist mit der vollständigen Verordnung der stationären Krankenhausbehandlung in die Klinik zu schicken, eine nachträgliche Anforderung durch die Antragsgegnerinnen führte zu einem erheblichen Reibungsverlust, der nicht im Interesse der auf größtmögliche Effizienz ausgerichteten Tätigkeit der Kliniken der Antragsgegnerinnen liegt. Auch einer gesonderten Einzel-Beauftragung mit der Durchführung der Nachbehandlung in Form von Wundkontrolle und Fadenzug bedarf es in der Regel nicht, da es sich - wie ausgeführt - gerade um typische Nachsorgeleistungen des niedergelassenen Arztes handelt. Ohne eine erkennbare Notwendigkeit der jeweiligen Einzelbeauftragungen sind die Rahmenverträge stattdessen auf eine Bindung des niedergelassenen Vertragsarztes an die Kliniken der Antragsgegnerinnen als Kooperationspartner ausgerichtet. Dafür sprechen etwa auch die Regelungen über die Vertretung und Verhinderung des Vertragsarztes jeweils in § 6 der Rahmenverträge, die den Vertragsarzt u.a. verpflichten, dem Leitenden Arzt der Kliniken Zeiten seiner Verhinderung ohne Vertretung mitzuteilen. Dies spricht für eine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit zwischen den Vertragspartnern, die aus Sicht des Vertragsarztes nur dann Sinn machen kann, wenn er auch die vorgesehenen Vergütungspauschalen für die jeweils den Kliniken zugeführten Patienten erhält.

2.)

Ausgehend von der Feststellung der Vereinbarung unzulässiger Einweiservergütungen durch die von den Antragsgegnerinnen angebotenen Rahmenverträge steht den Antragstellerinnen der geltend gemachte Unterlassungsanspruch gegen die Antragsgegnerinnen zu 1) und 2) zu. Der Unterlassungsanspruch besteht insbesondere auch gegenüber der Antragsgegnerin zu 2) ungeachtet ihrer Rechtstellung als einer nicht am öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag teilnehmenden Privatklinik. Sie tritt in allen drei Rahmenvereinbarungen nach § 115a SGB V als eine der vertragsschließenden Kliniken und damit als Vertragspartner auf. Die Antragsgegnerin zu 2) nimmt die Möglichkeit einer Beauftragung nach § 115a SGB V auch für sich in Anspruch und begibt sich damit in den Bereich der öffentlich-rechtlichen Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Ob sie als Privatklinik dazu überhaupt berechtigt ist, kann dahinstehen, da die Verträge schon wegen Verstoßes gegen §§ 115a und 73 Abs. 7 SGB V nicht zulässig sind. Im Übrigen ist nach der Gestaltung der Verträge eine Trennung zwischen den Antragsgegnerinnen zu 1) und zu 2) nicht möglich, so dass die Untersagung schon deshalb auch gegenüber der Antragsgegnerin zu 2) zu erfolgen hat.

3.)

Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts besteht für die Untersagungsanordnung im Wege der einstweiligen Anordnung auch ein Anordnungsgrund. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Dringlichkeitsvermutung aus § 12 UWG anwendbar ist. Denn nach Auffassung des Senats entsteht den Antragstellerinnen ohne den Erlass der Untersagungsverfügung ein schwerwiegender, nicht wiedergutzumachender Schaden, der den Erlass einer einstweiligen Anordnung rechtfertigt, da während der Zeit bis zu einer endgültigen Klärung der streitigen Rechtsfragen in einem Hauptsacheverfahren den Antragstellerinnen Behandlungsverträge endgültig verloren gehen, was sie aufgrund des erkennbar rechtwidrigen Verhaltens der Antragsgegnerinnen nicht hinzunehmen haben. Die Einlassung der Antragsgegnerinnen, dass bei einem Erfolg im Hauptsacheverfahren die Zuweiser von den Antragstellerinnen ohne weiteres wieder zurückgewonnen werden könnten, hält der Senat nicht für überzeugend. Zudem verhindert dies nicht, dass den Antragstellerinnen bis zu der endgültigen Klärung Patienten verloren gehen. Dabei kommt es weder darauf an, ob die Kliniken der Antragstellerinnen in ihrer Existenz bedroht sind oder eine wirtschaftlich spürbare Einbuße erleiden, so dass die vom Sozialgericht gewählte Relation zu der Zahl der Ärzte der betreffenden Fachgruppen in Baden-Württemberg nicht maßgeblich ist. Es ist vielmehr den Antragsgegnerinnen zuzumuten, vorläufig, bis zu einer endgültigen Klärung der rechtlichen Zulässigkeit der gewählten Kooperationsformen in einem Hauptsacheverfahren, auf den Abschluss derartiger Kooperationsverträge zu verzichten, zumal die Antragsgegnerinnen selbst vorgetragen haben, dass in ihren Klinken Vollauslastung und Wartezeiten für die stationären Behandlungen bestehen.

4.)

Der Antrag gegen die Antragsgegnerin zu 3), der darauf gerichtet ist, dieser zu untersagen, die Antragsgegnerinnen zu 1) und zu 2) beim Abschluss der Rahmenvereinbarungen zu unterstützen, geht damit ins Leere, so dass ihm nicht zu entsprechen war. Der Untersagung einer solchen Unterstützungsleistung bedarf es nicht, wenn den Antragsgegnerinnen zu 1) und zu 2) der Vertragsschluss bereits untersagt ist.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das Unterliegen der Antragstellerinnen hinsichtlich des gegen die Antragsgegnerin zu 3) gestellten Antrags ist als geringfügiges Unterliegen zu bewerten, das für die Kostenverteilung nicht in Gewicht fällt.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 1 und 2 GKG, wobei der Senat für jeden der drei Rahmenverträge von dem Regelstreitwert von 5.000 EUR ausgeht. Eine Reduzierung im Hinblick auf das Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes ist in Anbetracht der Bedeutung des Verfahrens für die Beteiligten nicht angezeigt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 1 Anwendungsbereich

(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet.

(2) Dieses Gesetz gilt auch für die Vergütung von Leistungen der Bundeswehrkrankenhäuser, soweit diese Zivilpatienten behandeln, und der Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. Im Übrigen gilt dieses Gesetz nicht für

1.: Krankenhäuser, auf die das Krankenhausfinanzierungsgesetz nach seinem § 3 Satz 1 keine Anwendung findet,
2.: Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht gefördert werden,
3.: Krankenhäuser und selbständige, gebietsärztlich geleitete Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, soweit im Krankenhausfinanzierungsgesetz oder in der Bundespflegesatzverordnung nichts Abweichendes bestimmt wird.
4.: (weggefallen)

(3) Die vor- und nachstationäre Behandlung wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet. Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe wird für die gesetzlich versicherten Patienten nach § 115b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und für sonstige Patienten nach den für sie geltenden Vorschriften, Vereinbarungen oder Tarifen vergütet. Die nach § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten oder nach § 115f Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestimmten Leistungen werden für alle Benutzer und Benutzerinnen des Krankenhauses einheitlich nach § 115f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Bundessozialgericht Urteil, 17. Juli 2013 - B 6 KA 14/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 13. Juli 2011 geändert. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. August 2010 wird auch hinsichtlich der Bescheide vom 15. Februar 2007, 16. August 2007, 21. Februar 2008 und 28. März 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2008 zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt 5/8 der Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Zeit vom 1.11.2006 bis 31.12.2006 sowie für die Quartale II bis IV/2007.

2


Der Kläger nahm in der streitbefangenen Zeit aufgrund einer Ermächtigung als Chefarzt der chirurgischen Abteilung an der S. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Nach dem Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 erstreckte sich die bis zum 31.12.2006 befristete Ermächtigung auf folgende Leistungen:
1.	Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentliche Überweisung, abzurechnen nach den Nr 1, 74 und 75 EBM.
2.	Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte.
3.	Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am S., im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung.
4.	Laborleistungen nach Kap O I/II des EBM. Ausgenommen ambulante Operationen, die im S., gemäß § 115b SGB V durchgeführt werden.

3


Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006 wurde der Kläger befristet bis zum 31.12.2008 weiterhin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt für folgende Leistungen:
1.	Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentliche Überweisung, abzurechnen nach den Nr 01310 bis 01312, 01600 bis 01602 EBM 2000. Die Abklärung der OP-Indikation und die OP-Vorbereitung ist im Rahmen der konsiliarischen Beratung nicht abrechenbar.
2.	Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte.
3.	Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung * in der chirurgischen Abteilung des S. , im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung. * Eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung ist nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst ist.
4.	Laborleistungen nach Kap 32.2 des EBM 2000. Die Erbringung der Nr 07220 EBM 2000 und von ambulanten Operationen, die im S. gemäß § 115b SGB V durchgeführt werden, ist ausgeschlossen.

4: Mit Bescheiden vom 24.10.2006, 23.11.2006, 15.2.2007, 16.8.2007, 21.2.2008 und 28.3.2008 berichtigte die Beklagte die Abrechnungen des Klägers für die Quartale II bis IV/2006 und II bis IV/2007. Im Quartal II/2006 seien 52 Behandlungsfälle, im Quartal III/2006 73 Behandlungsfälle, im Quartal IV/2006 21 Behandlungsfälle, im Quartal II/2007 93 Behandlungsfälle, im Quartal III/2007 89 Behandlungsfälle und im Quartal IV/2007 74 Behandlungsfälle ganz oder teilweise von der Vergütung auszunehmen, weil Leistungen innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss einer stationären Behandlung erbracht worden seien. Nach den gesetzlichen Vorgaben seien die nach einem stationären Aufenthalt erforderlichen Leistungen nicht Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Eine Abrechnung sei nur dann möglich, wenn die Behandlung innerhalb der ersten 14 Tage nicht wegen der zuvor bereits stationär behandelten Erkrankung notwendig gewesen sei. Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.9.2008 zurück. Eine vor- und nachstationäre Behandlung sei in die Pauschalen für die diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups ) einbezogen. Innerhalb der Frist von 14 Tagen falle die in direktem Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung stehende Nachbetreuung der Patienten in die Zuständigkeit der Krankenhäuser. Bei Durchsicht der Abrechnungsscheine sei zudem aufgefallen, dass vermehrt die nachstationäre Behandlung bereits Tage vor der Ausstellung der Überweisung durchgeführt und nachträglich über den Überweisungsschein abgerechnet worden sei.

5: Das SG hat mit Urteil vom 24.8.2010 die Klage hiergegen abgewiesen. Da eine Verweildauerüberschreitung in den streitigen Fällen nicht vorgelegen habe, sei die nachstationäre Behandlung bereits durch die Fallpauschalen abgegolten gewesen. Eine zusätzliche Abrechnung im Rahmen der Ermächtigung hätte eine Doppelabrechnung der Leistungen zur Folge gehabt. Der Kläger könne sich auch nicht auf den Wortlaut des Ermächtigungsbeschlusses vom 26.10.2004 berufen. Eine Ermächtigung nach § 116 SGB V könne grundsätzlich nicht für den Bereich der Leistungen nach § 115a SGB V erteilt werden.

6: Das LSG hat mit dem angefochtenen Urteil das Urteil des SG und die angefochtenen Bescheide insoweit aufgehoben, als über die im Quartal II/2006 genannten Behandlungsfälle C. H. N. C. J. A. B. hinaus abgerechnete Leistungen abgesetzt worden waren. Im Übrigen hat es die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Soweit in den genannten Behandlungsfällen eine Berichtigung auch mit der Begründung erfolgt sei, dass vor Behandlungsbeginn der Überweisungsschein nicht vorgelegen habe, seien das Urteil des SG und die Bescheide der Beklagten rechtmäßig. Die Bescheide seien insoweit rechtswidrig, als Leistungen allein mit der Begründung abgesetzt worden seien, dass sie innerhalb von 14 Tagen nach stationärem Aufenthalt erbracht worden seien. Diese Leistungen seien vom Ermächtigungskatalog des Klägers umfasst gewesen. Ziffer 3 des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 habe als zeitliche Begrenzung lediglich den Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung enthalten. Eine weitergehende zeitliche Begrenzung ergebe sich auch nicht aufgrund der Vorschriften der §§ 115a, 116 SGB V und § 8 Abs 2 Nr 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Ambulant durchgeführte Leistungen seien nur dann der stationären Versorgung zuzurechnen, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich seien, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter der Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht würden sowie eine ansonsten erforderliche stationäre Leistung ersetzen oder überflüssig machen würden. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus § 8 Abs 2 Nr 4 KHEntgG, wonach eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V zusätzlich zu einer Fallpauschale berechnet werden dürfe, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteige. Diese Regelung betreffe nur den Umfang der Vergütung der Krankenhausbehandlung in den Fällen, in denen durch das Krankenhaus sowohl stationär als auch vor- und/oder nachstationär behandelt werde. Sie könne auch nicht als gesetzliche Wertung für einen Ausschluss vertragsärztlicher ambulanter Leistungen im Zusammenhang mit der stationären Behandlung für den Zeitraum einer möglichen nachstationären Behandlung herangezogen werden.

7: Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Beim Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 115a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V sei die Behandlung nachstationär durchzuführen. Ein Ermessen des Krankenhauses bestehe nur insoweit, als es entscheiden könne, ob es den Versicherten ohne Unterkunft und Verpflegung oder vollstationär versorge. Das lasse sich auch aus dem Kontext des § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V entnehmen, wonach die Krankenhausbehandlung in verschiedenen Abstufungen von vollstationär bis ambulant erfolgen könne. Es gehe dies auch aus der Gesetzesbegründung hervor, wonach die Einführung des § 115a SGB V Kosteneinsparungen durch die Reduzierung der vollstationären Behandlung auf das notwendige Maß und die Durchführung der weiteren Behandlung im vor- und nachstationären Bereich bezweckt habe. Das BSG habe in seinem Urteil vom 19.6.1996 (6 RKa 15/95) nicht entschieden, dass Nachsorgeleistungen nach einer vollstationären Behandlung wahlweise durch das Krankenhaus oder im vertragsärztlichen Bereich erbracht und abgerechnet werden dürften, sondern nur, dass im Hinblick auf die Einführung von § 115a SGB V auch die Krankenhausbehandlung ambulant durchgeführt werden könne. Jedenfalls sei nach der Einführung der Fallpauschalen und § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 KHEntgG für die Erbringung von Nachsorgeleistungen innerhalb der Grenzverweildauer im vertragsärztlichen Bereich kein Raum mehr. Das LSG habe verkannt, dass sich aus § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und Satz 2 KHEntgG und § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 KHEntgG auch der Umfang der von der Vergütung umfassten Leistungen ergebe. Zumindest für die Zeit ab dem 1.1.2007 seien die Richtigstellungen rechtmäßig gewesen aufgrund der Klarstellung im Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006.

8: Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 13.7.2011 zu ändern, soweit es der Berufung stattgegeben hat und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Marburg vom 24.8.2010 auch hinsichtlich der Bescheide vom 15.2.2007, 16.8.2007, 21.2.2008 und 28.3.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2008 zurückzuweisen.

9: Der Kläger beantragt,
die Revision des Beklagten zurückzuweisen.

10: Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

11: Nachdem die Beklagte mit einem Teilanerkenntnis die Bescheide vom 24.10.2006 und 23.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2008 insgesamt und den Bescheid vom 15.2.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2008 insoweit aufgehoben hat, als Leistungen bis zum 31.10.2006 betroffen waren, ist die Revision der Beklagten insgesamt erfolgreich. Die für die Zeit vom 1.11.2006 bis 31.12.2006 und für die Quartale II bis IV/2007 vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen erfolgten zu Recht, weil die Ermächtigungen des Klägers nicht die Nachbehandlung innerhalb der Grenzverweildauer nach einer stationären Behandlung umfassten.

12: Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen. Dies gilt nach § 120 Abs 1 Satz 1 SGB V auch für ermächtigte Ärzte. In der streitbefangenen Zeit lagen die Voraussetzungen für eine Richtigstellung der Abrechnung des Klägers vor. Der Kläger verfügte nicht über eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die zur Erbringung und Abrechnung der berichtigten Leistungen berechtigte. Nach § 116 SGB V iVm § 31a Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte(hier idF des GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266) kann der Zulassungsausschuss mit Zustimmung des Trägers des Krankenhauses, in dem der Arzt tätig ist, einen Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen, soweit und solange deren ausreichende ärztliche Versorgung ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Die entsprechenden Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 und 31.10.2006 waren bestandskräftig.

13: 1. Der Beschluss vom 26.10.2004 ermächtigte den Kläger bis zum 31.12.2006 unter Ziffer 3 zwar ausdrücklich zu einer ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am S. im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung. Eine nachstationäre Behandlung innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung iVm § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG(eingeführt mit Art 5 des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002 ; ab 25.3.2009 ist Nr 4 die Nr 3) konnte indes nicht Gegenstand der Ermächtigung des Klägers nach § 116 SGB V sein.

14: Die Befugnis des Krankenhauses nach § 115a Abs 1 Nr 2, Abs 2 Satz 2 SGB V, Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung an sieben Behandlungstagen innerhalb eines Zeitraums von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung zu behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung), steht einer ambulanten Nachbehandlung durch einen ermächtigten Arzt nicht notwendig entgegen. Nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 19.6.1996 - SozR 3-2500 § 116 Nr 13), auf die das LSG ausdrücklich verwiesen hat, schließt § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V Leistungen durch Vertragsärzte oder ermächtigte Ärzte innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss einer stationären Behandlung nicht grundsätzlich aus. Eine Ermächtigung kann einem Krankenhausarzt aber nicht für Leistungen erteilt werden, die das Krankenhaus unter seiner Verantwortung als nachstationäre Behandlung erbringen könnte und die von der Fallpauschale für den stationären Behandlungsfall erfasst werden.

15: Die nachstationäre Behandlung von Versicherten nach § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V ist gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V erlaubt dem Krankenhaus im Falle der Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen niedergelassenen Arzt, Versicherte in geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung zu behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Mit der Einführung der vor- und nachstationären Behandlung als Krankenhausleistung sollten nach der Intention des Gesetzgebers die Kosten der stationären Versorgung dadurch reduziert werden, dass Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden, wenn es darum geht, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären, die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten oder im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (Begründung des Gesetzentwurfs zu einem GSG, BT-Drucks 12/3608 S 102 Zu Nummer 63 <§§ 115a und 115b>). Es handelt sich bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine Sonderform der ambulanten Versorgung, die lediglich als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 10). Soweit therapeutische Maßnahmen die unmittelbar vorangegangene vollstationäre Behandlung sichernd oder festigend ergänzen, besteht nach der gesetzlichen Konzeption eine primäre, aber keine ausschließliche Zuweisung der Behandlung zum Krankenhaus. Die Einführung der vor- und nachstationären Behandlung als Krankenhausleistung führte dazu, dass identische Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung oder der stationären Krankenhausbehandlung erbracht werden können (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69). Der Sicherstellungsauftrag durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bleibt grundsätzlich unberührt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 102 Zu Nummer 63 <§§ 115a und 115b> Zu Absatz 2; vgl auch BSGE 74, 263 = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 50). Das zeigt sich nicht zuletzt daran, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte auch während der nachstationären Behandlung nach § 115a Abs 2 Satz 5 SGB V die notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses gewährleisten und das Krankenhaus nach § 115a Abs 2 Satz 6 SGB V den einweisenden Arzt über die nachstationäre Behandlung unverzüglich zu unterrichten hat. Der Vorrang der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung außerhalb des für die vor- und nachstationäre Behandlung vorgegebenen Zeitkorridors sollte nach der Begründung des Gesetzentwurfs durch die Befristung - der vorstationären Behandlung auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung und der nachstationären Behandlung auf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung - sichergestellt werden. Eine Behandlung während der Phase der vor- und nachstationären Behandlung durch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte kann nach der in der Gesetzesbegründung formulierten Regelungsabsicht des Gesetzgebers durchgeführt werden, wenn eine ärztliche Behandlung aufgrund einer anderen Indikation erforderlich ist oder eine Behandlung der zur Krankenhauseinweisung führenden Erkrankung aus zeitlichen (zB Notfall), räumlichen oder anderen wichtigen Gründen außerhalb des Krankenhauses sinnvoll ist (BT-Drucks 12/3608 S 102). Damit ist auch verdeutlicht, dass eine nachstationäre Versorgung einen engen medizinischen Zusammenhang mit der vollstationär durchgeführten Behandlung voraussetzt. Dabei hat unzweifelhaft die nachstationäre Behandlung im Krankenhaus stattzufinden, wenn die ambulante Nachsorge aus medizinischen Gründen nur in dem Krankenhaus stattfinden kann oder soll, in dem sich der Patient zuvor vollstationär aufgehalten hat. Das ist insbesondere bei komplizierten großen Wunden nach Operationen oder bei problematischen Wundheilungsprozessen evident. Für die "Sicherung des Behandlungserfolgs" iS des § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V kann es dann wichtig sein, dass die ärztlich geleitete Einrichtung, die die stationäre Behandlung erbracht hat, den Patienten auch in den ersten Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beobachten kann. Die Ärzte dieser Einrichtung können gerade in schwierigen Fällen mit größerer Sicherheit beurteilen, welche Komplikationen in der speziellen Situation des einzelnen Patienten erwartbar waren und toleriert werden können und müssen und wann ggf eine erneute vollstationäre Aufnahme des Patienten unvermeidlich ist.

16: Zuvor (voll)stationär behandelte Patienten sind damit entgegen der Auffassung der Beklagten nach einer vollstationären Behandlung im Krankenhaus nicht generell gehindert, sich ambulant von Vertragsärzten behandeln zu lassen. Das gilt ohne Weiteres, wenn die ambulante Behandlung aufgrund einer anderen Indikation als die vorangehende stationäre Versorgung erfolgt. Es gilt aber auch, wenn der Patient aus persönlichen Gründen das Krankenhaus nicht zu - möglicherweise täglichen - Nachsorgeuntersuchungen aufsuchen kann oder will, soweit der behandelnde Vertragsarzt für die Nachbehandlung eine detaillierte, über die Angaben im Entlassungsbericht hinausgehende Kenntnis des vollstationären Behandlungsverlaufs nicht benötigt.

17: Die primäre Zuordnung der Nachbehandlung der zuvor stationär behandelten Erkrankung innerhalb der von § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V vorgegebenen zeitlichen Grenzen zur Krankenhausbehandlung bestätigen auch die durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz zum 1.1.2012 eingefügten Regelungen der § 115a Abs 1 Sätze 2 und 3 SGB V. Danach kann das Krankenhaus die vor- und nachstationäre Behandlung auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen (Satz 2). Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung (Satz 3). Dies entspricht der Regelung, die die Vertragspartner im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) getroffen haben. In § 3 Abs 2 Nr 8 BMV-Ä ist festgelegt, dass Leistungen für Krankenhäuser, Vorsorgeeinrichtungen oder Rehabilitationseinrichtungen - auch im Rahmen vor- und nachstationärer Behandlung, soweit das Krankenhaus diese Leistungen zu erbringen hat -, die auf deren Veranlassung durch Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen in den genannten Häusern oder ambulanten Einrichtungen im Rahmen der genannten Behandlung erbracht werden, aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sind. Nach den Vorstellungen des Ausschusses für Gesundheit, auf dessen Empfehlung die Anfügung der Sätze 2 und 3 in § 115a Abs 1 SGB V zurückgeht, ist eine sog Auslagerung von Leistungen auf Vertragsärzte durch das behandelnde Krankenhaus zulässig. Der niedergelassene Vertragsarzt erbringt in diesem Fall Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl BT-Drucks 17/8005 S 114 Zu Nummer 41a - neu - <§ 115a SGB V>). Durch § 115a Abs 1 Satz 3 SGB V wird gesetzlich klargestellt, dass die beauftragten Vertragsärzte nicht im Rahmen des Sicherstellungsauftrags tätig werden. Die gesetzliche Erweiterung des Rahmens für die nachstationäre Behandlung durch die Möglichkeit der Einbeziehung von Vertragsärzten, die die Leistungen auch in ihrer Praxis erbringen können, und die Herausnahme dieser von Vertragsärzten erbrachten Leistungen aus dem Sicherstellungsauftrag verdeutlichen die gesetzgeberische Intention, die nachstationäre Behandlung in erster Linie dem Krankenhaus zuzuweisen. Deutlich wird damit auch, dass von § 115a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V nicht nur Behandlungsmaßnahmen erfasst werden, die aus medizinischen Gründen nur an einem Ort durchgeführt werden können, an dem die gesamte apparative und personelle Infrastruktur eines Krankenhauses jederzeit zur Verfügung steht.

18: Der Senat hat dementsprechend bereits in seiner Entscheidung vom 19.6.1996 ausgeführt, dass die Erbringung vor- und nachstationärer Leistungen als Krankenhausleistung den Bedarf für eine Ermächtigung entfallen lassen kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 68). Durch die umfassende Umgestaltung des Vergütungssystems zugunsten einer pauschalierenden Vergütung seit dem Jahr 2003 ergeben sich weiterreichende Folgen für eine Ermächtigung von Krankenhausärzten. Unter dem Regime des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für die Finanzierung der laufenden Kosten eines Krankenhauses kann eine Ermächtigung von vornherein solche Leistungen nicht umfassen, die in diesem System bereits mit der Fallpauschale abgegolten sind. Die Fallpauschale deckt nach dem DRG-Fallpauschalensystem innerhalb der jeweiligen Grenzverweildauer den gesamten Krankenhausfall von der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten ab. Innerhalb der Grenzverweildauer umfasst die Fallpauschale damit auch die Vergütung der nachstationären Behandlung. Das ergibt sich aus der seit dem 1.1.2003 geltenden Vorschrift des § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG(ab 25.3.2009 ist Nr 4 die Nr 3). Danach darf eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V zusätzlich zu einer Fallpauschale berechnet werden, wenn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Die Regelung entspricht der zuvor bis zum 31.12.2003 geltenden Vorschrift des § 14 Abs 4 Satz 3 2. Halbsatz Bundespflegesatzverordnung (BPflV), wonach bei einer Vergütung von Leistungen durch ein Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung gesondert berechenbar war, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer überstieg.

19: Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG entsprechend dem Standort im KHEntgG eine Regelung zum Umfang der Vergütung der nachstationären Behandlung im Krankenhaus enthält. Die Vergütung markiert aber gleichzeitig auch eine Abgrenzung der Leistungsbereiche. § 8 Abs 2 KHEntgG führt die Fälle auf, in denen neben der Fallpauschale weitere Abrechnungsmöglichkeiten bestehen(vgl BT-Drucks 14/6893 S 44). Im Umkehrschluss ist ihr zu entnehmen, dass die nachstationäre Behandlung im Krankenhaus in den zeitlichen Grenzen der Grenzverweildauer durch die Fallpauschale abgegolten ist. Diese Vergütungsregelung steht im Einklang mit der Einordnung der nachstationären Behandlung im Krankenhaus als Krankenhausleistung in § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V. Damit ist zwar nicht ausgeschlossen, dass ambulante Leistungen zur nachstationären Behandlung durch vertragsärztliche Leistungserbringer erbracht werden. Ausgeschlossen ist aber eine Ermächtigung zu einer ambulanten Behandlung, die das Krankenhaus, in dem der ermächtigte Arzt tätig ist, als nachstationäre (Krankenhaus)Leistung erbringen könnte. Es würde ansonsten für die bereits mit der Fallpauschale gegenüber dem Krankenhaus abgegoltene Leistung erneut Honorar aus der vertragsärztlichen Vergütung gezahlt, an dem das Krankenhaus über § 120 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB V partizipieren würde. Der vom Gesetz beabsichtigte Kostendämpfungseffekt würde damit gerade nicht eintreten. Darüber hinaus würde nicht nur eine Doppelzahlung erfolgen - dazu kommt es auch, wenn eine stationär behandelte Erkrankung von einem Vertragsarzt ohne Beauftragung durch das Krankenhaus "nach"behandelt wird -, die Zahlung würde zumindest teilweise auch an denselben Empfänger gehen. Da nach den Feststellungen des SG hier nur Fälle betroffen waren, in denen die Grenzverweildauer nicht überschritten wurde, kann offenbleiben, ob der Ausschluss für alle - mithin auch für nicht mehr von der Fallpauschale umfasste - im zeitlichen Rahmen des § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V möglichen nachstationären Behandlungsmaßnahmen gilt. Die Ermächtigung des Klägers war jedenfalls insoweit immanent begrenzt, als eine Nachbehandlung innerhalb der jeweiligen Grenzverweildauer ausgeschlossen war. Dass das Krankenhaus im Hinblick auf die Ermächtigung des Klägers keine nachstationären Behandlungen durchgeführt hat, steht dem nicht entgegen. Die Vergütungsregelungen unterliegen nicht der Dispositionsbefugnis der einzelnen Leistungserbringer.

20: 2. In den Quartalen II bis IV/2007 erfasste die Ermächtigung des Klägers bereits nach ihrem Wortlaut die ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung des S. nur noch, wenn die Grenzverweildauer überschritten war. Bei sachgerechter Auslegung des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006, die auch dem Revisionsgericht möglich ist (vgl BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 5/10 R - Juris RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 20; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 16; BSGE 48, 56, 58), wollte der Zulassungsausschuss mit dem Zusatz: "Eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung ist nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst ist" ausschließen, dass der Kläger Leistungen in solchen Fällen erbrachte, in denen die nachstationäre Behandlung eines Versicherten von der Fallpauschale umfasst wäre, im Fall einer nachstationären Behandlung im Krankenhaus mithin keine über die Fallpauschale hinausgehenden Kosten entstanden wären. Entgegen der Auffassung des LSG kommt dies in der Formulierung des Beschlusses hinreichend deutlich zum Ausdruck. Insbesondere vor dem Hintergrund der Auseinandersetzung über die Abrechnungsberechtigung nachstationärer Behandlungen wegen der aus Sicht der Beklagten bestehenden Gefahr der Doppelabrechnung konnte die Einschränkung nur in diesem Sinn verstanden werden. Da allgemein auf die "Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V" abgestellt wurde, kam es auf die tatsächliche Durchführung der Nachbehandlung im Krankenhaus nicht an, sondern nur darauf, dass die abstrakte Möglichkeit einer Abrechnung zusätzlich zur Fallpauschale bestand. Das war nach § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG immer dann der Fall, wenn mit der nachstationären Behandlung die Grenzverweildauer überschritten wurde. Da dies in den Fällen, in denen sachlich-rechnerische Richtigstellungen erfolgten, nicht gegeben war, erbrachte der Kläger insofern Leistungen außerhalb seiner Ermächtigung, sodass die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Abrechnung vorlagen.

21: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Da die Beklagte ein Kosten(teil)anerkenntnis über 3/8 der Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen abgegeben hat, ist der Kläger noch mit 5/8 der Kosten zu belasten.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 30. Apr. 2014 - L 5 KR 181/13

: 1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 7.9.2012 wird zurückgewiesen.

: 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

: 3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Umstritten ist ein Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation in Höhe von 395,63 €.

2: Bei dem bei der Beklagten krankenversicherten R… W… war während eines stationären Aufenthalts vom 22.3.2010 bis zum 1.4.2010 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen K… Klinikum M… , dessen Trägerin die Klägerin ist, eine bösartige Neubildung am Magen diagnostiziert worden. Am 7.4.2010 wurde ihm in der Klinik der Klägerin ambulant ein Portsystem implantiert. Danach erhielt der Versicherte anlässlich einer stationären Behandlung vom 8.4.2010 bis zum 9.4.2010 im Krankenhaus der Klägerin die erste Chemotherapie.

3: Die Klägerin verlangte unter dem 19.4.2011 für die Implantation des Portsystems am 7.4.2010 eine Vergütung in Höhe von 395,63 € auf der Grundlage des § 115b SGB V. Zur Begründung ihrer Ablehnung dieses Vergütungsbegehrens machte die Beklagte geltend: Die Behandlung am 7.4.2010 sei als vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V Bestandteil der danach vom 8.4. bis 9.4.2010 durchgeführten stationären Behandlung gewesen. Die Klägerin habe daher über die Fallpauschale für die stationäre Behandlung vom 8.4. bis 9.4.2010 hinaus keinen Vergütungsanspruch. Die Einordnung der am 7.4.2010 erbrachten Behandlung als Leistung nach § 115b SGB V durch die Klägerin sei unzutreffend. Der Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) ziele nach seinen einleitenden Grundsätzen darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern. Durch die Behandlung am 7.4.2010 sei jedoch keine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden, sondern die stationäre Behandlung vom 8. bis 9.4.2010 vorbereitet worden.

4: Am 22.9.2011 hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Die Portimplantation sei im Verhältnis zu den stationären Aufenthalten vom 22.3.2010 bis zum 1.4.2010 und vom 8.4.2010 bis zum 9.4.2010 als eigenständiger Eingriff zu werten, der weder mit der vorangegangenen noch mit der nachfolgenden stationären Behandlung in zwingender Verbindung stehe. Sie sei ein Eingriff aus dem Katalog „Ambulantes Operieren“ und zu jedem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von einem stationären Aufenthalt möglich gewesen. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei keine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V durchgeführt worden. Zudem fehle es an einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung vor der Behandlung am 7.4.2010, die zwingende Voraussetzung einer vorstationären Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V sei.

5: Die Beklagte hat vorgetragen: Die am 7.4.2010 erbrachte Leistung sei nicht über die Vorbereitung der sich anschließenden stationären Behandlung vom 8. bis 9.4.2010 hinausgegangen. Die Implantation des Ports habe den alleinigen Zweck gehabt, die nachfolgende Chemotherapie am 8./9.4.2010 durchführen zu können. Aus § 4 Abs 2 des AOP-Vertrages gehe der Vorrang des § 115a SGB V gegenüber dem § 115b SGB V hervor. Dem Fehlen einer ärztlichen Verordnung für die Behandlung am 7.4.2010 komme im vorliegenden Zusammenhang keine entscheidende Bedeutung zu. Vielmehr reiche insoweit die Verordnung für den vorausgegangenen stationären Krankenhausaufenthalt vom 22.3. bis 1.4.2010 aus. In ihrer Rechtsauffassung sehe sie sich durch das Urteil des Sozialgerichts (SG) Stuttgart vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10) bestätigt.

6: Durch Urteil vom 7.9.2012 hat das SG Mainz die Beklagte verurteilt, der Klägerin 395,63 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 4.5.2011 zu zahlen, und zur Begründung ausgeführt: Der Anspruch der Klägerin beruhe auf § 115b Abs 2 Satz 4 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag. Die vorliegend durchgeführte Krankenhausbehandlung sei als ambulante Operation iSd § 115b SGB V abzurechnen. Die Portimplantation sei nicht als vorstationäre Behandlung nach § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 Halbsatz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) mit der Fallpauschale für die vom 8.4. bis 9.4.2010 erfolgte stationäre Chemotherapie abgegolten. Das Vergütungssystem nach § 115b Abs 1 SGB in Verbindung mit dem AOP-Vertrag gehe nämlich der Anwendung des § 115a SGB V vor. Zwar sei im SGB V diesbezüglich kein ausdrücklicher Vorrang vorgesehen. Der Gesetzgeber habe jedoch den Vertragsparteien des AOP-Vertrages in § 115b Abs 1 SGB V einen weiten Spielraum zur Gestaltung des Katalogs der ambulant durchführbaren Operationen einschließlich des Vergütungssystems gegeben. Hiervon sei in § 4 Abs 2 AOP-Vertrag Gebrauch gemacht worden. Aus dieser Vorschrift ergebe sich im Umkehrschluss, dass Maßnahmen zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung, welche nicht diagnostischen Zwecken dienten und im Katalog zum AOP-Vertrag aufgeführt seien, nach § 115b SGB V abrechenbar seien. Bei der Portimplantation habe es sich nicht um eine diagnostische Maßnahme als Vorbereitung der Chemotherapie vom 8.4. bis 9.4.2010 gehandelt, sondern um eine Vorbereitungsmaßnahme, die eine dauerhafte Infusionsbehandlung, also eine therapeutische Maßnahme, habe ermöglichen sollen. Demnach sei der vorliegende Behandlungsfall als ambulante Operation nach § 115b Abs 1 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag abzurechnen. Der Zinsanspruch folge aus § 9 Abs 7 des rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages.

7: Gegen dieses ihr am 2.10.2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 22.10.2012 eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten. Der Senat hat die Berufung gegen das Urteil des SG durch Beschluss vom 25.7.2013 zugelassen.

8: Die Beklagte wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen und stützt sich auf das Urteil des SG Stuttgart vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10).

9: Die Beklagte beantragt,

10: das Urteil des SG Mainz vom 7.9.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11: Die Klägerin beantragt,

12: die Berufung zurückzuweisen.

13: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor: Die Portimplantation sei nicht speziell für die erste im Krankenhaus stationär durchgeführte Chemotherapie erfolgt, sondern auch für die nachfolgend ambulant durchgeführten Chemotherapien. Bei dem ersten stationären Aufenthalt vom 22.03. bis 01.04.2010 sei nur die Diagnose gestellt worden, eine Behandlung habe nicht stattgefunden.

14: Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

15: Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG – zulässige Berufung der Beklagten ist nicht begründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Senat verweist zur Begründung auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG), wobei er Folgendes ergänzt:

16: Die Klägerin hat Anspruch auf Vergütung der am 7.4.2010 durchgeführten ambulanten Operation gemäß § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag. Die an diesem Tag durchgeführte Portimplantation war im Verhältnis zu der nachfolgenden stationären Behandlung vom 8.4. bis 9.4.2010 keine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift ist eine vorstationäre Behandlung eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung oder zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung ist vorliegend, wie zwischen den Beteiligten zu Recht nicht umstritten ist, nicht erfolgt. Die Portimplantation war aber auch keine Maßnahme zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Denn sie diente nicht speziell der Durchführung der Chemotherapiebehandlung am 8.4. und 9.4.2010, sondern allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei dem Versicherten, die fortlaufend in regelmäßigen Abständen erfolgen sollten. Ist aber die Zielrichtung einer ambulanten Operation nicht spezifisch gerade auf die nachfolgende stationäre Behandlung bezogen, ist § 115a SGB V nach dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift nicht anwendbar. Nach seiner Zweckbestimmung ist § 115a SGB V auf Fälle der spezifischen Verknüpfung gerade der betreffenden Behandlung mit der nachfolgenden stationären Behandlung beschränkt. Die Begründung zum Entwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 (abgedruckt bei Hauck/Noftz, SGB V, M 011, S 011, Seite 71 zu § 115a) spricht konkret von „Verlagerungen“ von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vorstationäre Phase. Insoweit geht es zB um Blutdruckmessungen, Röntgen-, Thorax- oder Laboruntersuchungen oder die Abdrucknahme einer provisorischen Prothese im Rahmen einer Zahnentfernungs-operation (Köhler-Hohmann in: jurisPK-SGB V, § 115a Rn 19), also um Maßnahmen, die ihrem Zweck nach allein oder zumindest allein wesentlich der Vorbereitung einer bestimmten stationären Behandlung dienen. Eine solche Fallgestaltung ist vorliegend nicht gegeben. Bei dieser Sachlage kann es offen bleiben, ob die Auffassung des SG zutrifft, dass unter Berücksichtigung von § 4 Abs 2 AOP-Vertrag ein Anspruch nach § 115b SGB V auch dann in Betracht kommt, wenn in Bezug auf die in Rede stehende ambulante Operation das Tatbestandsmerkmal der Vorbereitung einer stationären Behandlung iSd § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V erfüllt ist (abweichend SG Stuttgart aaO).

17: Die Portimplantation am 7.4.2010 stellte auch keine nachstationäre Behandlung iSd § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V dar. Nach dieser Vorschrift handelt es sich um eine nachstationäre Behandlung, wenn die Behandlung im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung erfolgt, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (zum erforderlichen engen Zusammenhang mit der vollstationär durchgeführten Behandlung vgl Bundessozialgericht – BSG - 17.7.2013 – B 6 KA 14/12 R, juris Rn 15); gemäß § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V darf die nachstationäre Behandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Vorliegend wurde die Behandlung am 7.4.2010 nicht durchgeführt, um den Erfolg der Behandlung vom 22.3. bis zum 1.4.2010 zu sichern oder zu festigen. Während dieses stationären Aufenthalts wurde nur die Diagnose einer bösartigen Neubildung am Magen gesichert, aber keine Behandlung durchgeführt, wie der Vertreter der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung des Senats angegeben hat.

18: Einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung für die ambulante Operation im Krankenhaus bedurfte es als Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs nach § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag nicht. § 115b SGB V enthält hierzu keine Vorgaben und § 2 Abs 1 AOP-Vertrag setzt nicht zwingend eine vorherige ärztliche Verordnung voraus (vgl demgegenüber zur Notwendigkeit einer vorherigen ärztlichen Verordnung bei vorstationärer Behandlung BSG 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R, juris). Die Forderung der Klägerin besteht auch in der geltend gemachten Höhe; die Beklagte hat im Übrigen insoweit keine Einwendungen erhoben. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 9 Abs 7 des rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages.

19: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

20: Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Bundessozialgericht Urteil, 17. Sept. 2013 - B 1 KR 51/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

: Der Streitwert wird auf 5635,70 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

2: Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte A der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: C 34.1; CCL 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-527.8 und 8-528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8-543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-528.6) und einmal Chemotherapie (OPS 8-542). Sie führte - gestützt auf ihre Ermächtigung - bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10 229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0, keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008).

3: Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (12.11.2008) verurteilt (Urteil vom 21.9.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus - wie hier - überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht (Urteil vom 15.2.2012).

4: Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1, § 112 Abs 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und § 115a Abs 2 SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

6: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

8: Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, denn die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5635,70 Euro Vergütung. Die Voraussetzungen der DRG E08B sind nicht erfüllt (dazu 1.). Die Klägerin kann auch keine Zusatzvergütung für nachstationäre Behandlung zur DRG E08C beanspruchen. Denn es bedurfte keiner nachstationären, sondern lediglich vertragsärztlicher Leistungen, um die Versicherte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung mit simultaner Radiochemotherapie zu versorgen. Eine stationäre Behandlung der Versicherten war nicht mehr erforderlich. Die Klägerin konnte dementsprechend unter Beachtung der Abrechnungsvoraussetzungen die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung erbringen und abrechnen (dazu 2.). Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten (dazu 3.).

9: 1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Fallpauschale E08B. Das Gericht ist bei der Auswahl des Grundes (also in der Prüfungsreihenfolge) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei: Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 30 mwN; BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr 34). Vorliegend scheitert der Zahlungsanspruch - ungeachtet der weiteren Anspruchsvoraussetzungen - jedenfalls daran, dass die Klägerin die erforderlichen mehr als neun vollstationären Bestrahlungen nicht erbrachte, sondern im Sinne der Pauschale lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

10: Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)(idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 S 3 KHG).

11: Demgegenüber wird die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet(§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit ein, neben Fallpauschalen zusätzlich eine Vergütung einer nachstationären Behandlung zu berechnen: Zusätzlich zu einer Fallpauschale darf danach ua eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt(vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534).

12: Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die Klägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 SGB V.

13: Ausgehend von diesen Grundsätzen könnte die Klägerin nur dann Vergütung für die Fallpauschale DRG E08B beanspruchen, wenn sie deren Voraussetzungen bereits mit vollstationären und/oder teilstationären Krankenhausleistungen erfüllt hätte. Daran fehlt es indes. Denn die Klägerin erbrachte während der vollstationären Behandlung der Versicherten lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

14: 2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung nachstationärer Behandlungen zusätzlich zur Vergütung der Fallpauschale E08C nach Maßgabe von § 115a Abs 3 SGB V(vgl zu den Einzelheiten der Vergütungsregelung näher zB BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 9 ff). Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, wenn sie zudem auch den Anforderungen des § 115a SGB V genügt(dazu a), erforderlich (dazu b) und abrechenbar (vgl oben, II 1.) ist (stRspr zur vollstationären Krankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 SGB V, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten. Nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (dazu b). Die von der Klägerin in Rechnung gestellte nachstationäre Behandlung war in diesem Sinne nicht erforderlich (dazu c).

15: a) Die speziell in § 115a Abs 1 SGB V normierten Voraussetzungen für die Vergütung einer nachstationären Behandlung waren allerdings erfüllt. Nur scheinbar fordert § 115a Abs 1 SGB V auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -). Die Notwendigkeit einer solchen Verordnung ist nach ihrem Sinn und Zweck auf den hier nicht betroffenen Anwendungsbereich vorstationärer Behandlung zu beschränken (vgl Steege in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2013, K § 115a RdNr 6). Ist dagegen - wie hier nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) - zulässige vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, hindert dies eine gebotene, vollstationäre Krankenhausbehandlung ersetzende nachstationäre Krankenhausbehandlung auch dann nicht, wenn ihr keine vertragsärztliche Verordnung vorausging.

16: Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs 1 SGB V, dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -).

17: b) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten muss zudem erforderlich sein. Das SGB V regelt zwar nicht ausdrücklich entsprechend § 39 Abs 1 S 2 SGB V für vor- und nachstationäre Leistungen, dass sie "erforderlich" sein müssen. Dies folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a SGB V. Nach § 115a Abs 1 S 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in "medizinisch geeigneten Fällen" ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in § 115a SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Leistungen erfordern. Nach den allgemeinen Anforderungen stellen nämlich die KKn den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 SGB V). Die KKn und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 Abs 1 SGB V).

18: Die spätere Einführung der Regelungen der Krankenhausvergütung durch Fallpauschalen - nach Einfügung des § 115a SGB V - lässt die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unberührt. Sie schließt es schon für auf Fallpauschalen gestützte Vergütungsansprüche nicht aus, dass die "Erforderlichkeit" der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung vorliegen muss (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, LS 1 und RdNr 19). Erst recht gilt dies für die hier betroffenen Ansprüche auf zusätzliche Vergütung nachstationärer Behandlung neben einer Fallpauschale.

19: c) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war indes nicht erforderlich. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des LSG regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck (dazu aa), dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu bb). Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht dieser Auslegung nicht entgegen, sondern harmoniert mit ihr (dazu cc). Die Klägerin konnte die Versicherte vertragsärztlich im Rahmen der Ermächtigung behandeln (dazu dd).

20: aa) Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a SGB V einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die Bettennutzung reduzieren und damit den Bettenbedarf vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F. D. P., BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 <§ 115a>). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten Operierens im Krankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 SGB V).

21: bb) Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a SGB V) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil der Krankenhausbehandlung, weil das Krankenhaus als Institution leistet (so § 39 Abs 1 S 1 SGB V, der auch ambulante Operationen nach § 115b SGB V einbezieht). Vor- und nachstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung vielmehr auch in einem engeren Sinne, der den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung begründet. Vor- und nachstationäre Behandlung ist nämlich bloß in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (§ 115a Abs 1 und 2 SGB V), die gegenüber ambulanter Behandlung nachrangig ist (vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Als Annex voll- oder teilstationärer Krankenhausleistungen unterfällt sie dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c SGB V), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 135 SGB V). Vor- und nachstationäre Behandlung ist nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen (§ 72, § 72a, § 75 SGB V), sondern aufwändiger durch zugelassene Krankenhäuser (§ 107 bis § 109 SGB V) und zweiseitige (§ 112 SGB V) sowie dreiseitige Verträge (§ 113 SGB V). Dementsprechend ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung zu bezahlen (vgl insbesondere § 72 Abs 2, § 75 Abs 7 und Abs 7a, § 82 Abs 2, § 85, § 87 bis § 87e SGB V), sondern nach eigenständigen, mit den Regeln der Krankenhausvergütung verknüpften Bestimmungen (vgl oben, II 1. aE, zu § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl entsprechend zu § 39 SGB V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 Abs 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung").

22: Auch die spätere Einfügung von § 115a Abs 1 S 2 und S 3 SGB V(durch Art 1 Nr 41a Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) ändert die hier zugrunde gelegte gesetzliche Gesamtkonzeption nicht, sondern führt sie fort. Danach kann das Krankenhaus die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Nach dieser Regelung wird eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Auch bei dieser Regelung erbringt der niedergelassene Vertragsarzt mit der Beauftragung durch das Krankenhaus im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/8005 S 114 zu Nr 41a - neu - <§ 115a>).

23: cc) Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69; BSGE 74, 263, 265 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 51 ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R - hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen führt. Wie oben dargelegt geht auch der erkennende 1. BSG-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber Doppelzahlungen vermeiden wollte.

24: Nur ergänzend weist der erkennende 1. Senat darauf hin, dass das nicht vollständig vom LSG verwertete Vertragsrecht auf Landesebene die dargelegte Rechtskonzeption teilt, ohne dass dem Landesrecht allerdings insoweit eine Regelungskompetenz zukommt. Nach § 2 Abs 2 S 1 des Vertrags nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V vom 28.10.1997 (Vertrag vom 28.10.1997) ist Krankenhausbehandlung nur verordnungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 2 Abs 1 S 1 Vertrag vom 28.10.1997 handelt es sich bei der Erbringung der vor- und nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V um Krankenhausbehandlung.

25: dd) An der gesetzlich geforderten Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung der Versicherten fehlt es nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG). Das LSG ist davon ausgegangen, dass die Klägerin die identische Behandlungsleistung auch im Rahmen ambulanter Ermächtigung anbietet und demgemäß hätte erbringen können. Es hat dies allerdings - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - als unerheblich angesehen, weil es rechtlich nicht den Vorrang ambulanter Leistungserbringung zugrunde gelegt hat.

26: 3. Die Klägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung ausgeschlossen, weil sie es entgegen § 275 Abs 1c S 2 SGB V unterlassen habe, den MDK einzuschalten. Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen(vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 f). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 SGB V dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Die Klägerin legte gegenüber der Beklagten schon nicht dar, dass aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war. Sie sah sich hierzu vielmehr - wie dargelegt unzutreffend - lediglich abrechnungstechnisch als berechtigt an.

27: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

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1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

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(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

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1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 1 Anwendungsbereich

(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet.

1.: Krankenhäuser, auf die das Krankenhausfinanzierungsgesetz nach seinem § 3 Satz 1 keine Anwendung findet,
2.: Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht gefördert werden,
3.: Krankenhäuser und selbständige, gebietsärztlich geleitete Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, soweit im Krankenhausfinanzierungsgesetz oder in der Bundespflegesatzverordnung nichts Abweichendes bestimmt wird.
4.: (weggefallen)

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1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

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1.: einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.: einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Bundessozialgericht Urteil, 17. Juli 2013 - B 6 KA 14/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 13. Juli 2011 geändert. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. August 2010 wird auch hinsichtlich der Bescheide vom 15. Februar 2007, 16. August 2007, 21. Februar 2008 und 28. März 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2008 zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt 5/8 der Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Zeit vom 1.11.2006 bis 31.12.2006 sowie für die Quartale II bis IV/2007.

2


Der Kläger nahm in der streitbefangenen Zeit aufgrund einer Ermächtigung als Chefarzt der chirurgischen Abteilung an der S. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Nach dem Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 erstreckte sich die bis zum 31.12.2006 befristete Ermächtigung auf folgende Leistungen:
1.	Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentliche Überweisung, abzurechnen nach den Nr 1, 74 und 75 EBM.
2.	Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte.
3.	Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am S., im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung.
4.	Laborleistungen nach Kap O I/II des EBM. Ausgenommen ambulante Operationen, die im S., gemäß § 115b SGB V durchgeführt werden.

3


Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006 wurde der Kläger befristet bis zum 31.12.2008 weiterhin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt für folgende Leistungen:
1.	Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentliche Überweisung, abzurechnen nach den Nr 01310 bis 01312, 01600 bis 01602 EBM 2000. Die Abklärung der OP-Indikation und die OP-Vorbereitung ist im Rahmen der konsiliarischen Beratung nicht abrechenbar.
2.	Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte.
3.	Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung * in der chirurgischen Abteilung des S. , im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung. * Eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung ist nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst ist.
4.	Laborleistungen nach Kap 32.2 des EBM 2000. Die Erbringung der Nr 07220 EBM 2000 und von ambulanten Operationen, die im S. gemäß § 115b SGB V durchgeführt werden, ist ausgeschlossen.

4: Mit Bescheiden vom 24.10.2006, 23.11.2006, 15.2.2007, 16.8.2007, 21.2.2008 und 28.3.2008 berichtigte die Beklagte die Abrechnungen des Klägers für die Quartale II bis IV/2006 und II bis IV/2007. Im Quartal II/2006 seien 52 Behandlungsfälle, im Quartal III/2006 73 Behandlungsfälle, im Quartal IV/2006 21 Behandlungsfälle, im Quartal II/2007 93 Behandlungsfälle, im Quartal III/2007 89 Behandlungsfälle und im Quartal IV/2007 74 Behandlungsfälle ganz oder teilweise von der Vergütung auszunehmen, weil Leistungen innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss einer stationären Behandlung erbracht worden seien. Nach den gesetzlichen Vorgaben seien die nach einem stationären Aufenthalt erforderlichen Leistungen nicht Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Eine Abrechnung sei nur dann möglich, wenn die Behandlung innerhalb der ersten 14 Tage nicht wegen der zuvor bereits stationär behandelten Erkrankung notwendig gewesen sei. Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.9.2008 zurück. Eine vor- und nachstationäre Behandlung sei in die Pauschalen für die diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups ) einbezogen. Innerhalb der Frist von 14 Tagen falle die in direktem Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung stehende Nachbetreuung der Patienten in die Zuständigkeit der Krankenhäuser. Bei Durchsicht der Abrechnungsscheine sei zudem aufgefallen, dass vermehrt die nachstationäre Behandlung bereits Tage vor der Ausstellung der Überweisung durchgeführt und nachträglich über den Überweisungsschein abgerechnet worden sei.

5: Das SG hat mit Urteil vom 24.8.2010 die Klage hiergegen abgewiesen. Da eine Verweildauerüberschreitung in den streitigen Fällen nicht vorgelegen habe, sei die nachstationäre Behandlung bereits durch die Fallpauschalen abgegolten gewesen. Eine zusätzliche Abrechnung im Rahmen der Ermächtigung hätte eine Doppelabrechnung der Leistungen zur Folge gehabt. Der Kläger könne sich auch nicht auf den Wortlaut des Ermächtigungsbeschlusses vom 26.10.2004 berufen. Eine Ermächtigung nach § 116 SGB V könne grundsätzlich nicht für den Bereich der Leistungen nach § 115a SGB V erteilt werden.

6: Das LSG hat mit dem angefochtenen Urteil das Urteil des SG und die angefochtenen Bescheide insoweit aufgehoben, als über die im Quartal II/2006 genannten Behandlungsfälle C. H. N. C. J. A. B. hinaus abgerechnete Leistungen abgesetzt worden waren. Im Übrigen hat es die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Soweit in den genannten Behandlungsfällen eine Berichtigung auch mit der Begründung erfolgt sei, dass vor Behandlungsbeginn der Überweisungsschein nicht vorgelegen habe, seien das Urteil des SG und die Bescheide der Beklagten rechtmäßig. Die Bescheide seien insoweit rechtswidrig, als Leistungen allein mit der Begründung abgesetzt worden seien, dass sie innerhalb von 14 Tagen nach stationärem Aufenthalt erbracht worden seien. Diese Leistungen seien vom Ermächtigungskatalog des Klägers umfasst gewesen. Ziffer 3 des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 habe als zeitliche Begrenzung lediglich den Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung enthalten. Eine weitergehende zeitliche Begrenzung ergebe sich auch nicht aufgrund der Vorschriften der §§ 115a, 116 SGB V und § 8 Abs 2 Nr 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Ambulant durchgeführte Leistungen seien nur dann der stationären Versorgung zuzurechnen, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich seien, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter der Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht würden sowie eine ansonsten erforderliche stationäre Leistung ersetzen oder überflüssig machen würden. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus § 8 Abs 2 Nr 4 KHEntgG, wonach eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V zusätzlich zu einer Fallpauschale berechnet werden dürfe, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteige. Diese Regelung betreffe nur den Umfang der Vergütung der Krankenhausbehandlung in den Fällen, in denen durch das Krankenhaus sowohl stationär als auch vor- und/oder nachstationär behandelt werde. Sie könne auch nicht als gesetzliche Wertung für einen Ausschluss vertragsärztlicher ambulanter Leistungen im Zusammenhang mit der stationären Behandlung für den Zeitraum einer möglichen nachstationären Behandlung herangezogen werden.

7: Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Beim Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 115a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V sei die Behandlung nachstationär durchzuführen. Ein Ermessen des Krankenhauses bestehe nur insoweit, als es entscheiden könne, ob es den Versicherten ohne Unterkunft und Verpflegung oder vollstationär versorge. Das lasse sich auch aus dem Kontext des § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V entnehmen, wonach die Krankenhausbehandlung in verschiedenen Abstufungen von vollstationär bis ambulant erfolgen könne. Es gehe dies auch aus der Gesetzesbegründung hervor, wonach die Einführung des § 115a SGB V Kosteneinsparungen durch die Reduzierung der vollstationären Behandlung auf das notwendige Maß und die Durchführung der weiteren Behandlung im vor- und nachstationären Bereich bezweckt habe. Das BSG habe in seinem Urteil vom 19.6.1996 (6 RKa 15/95) nicht entschieden, dass Nachsorgeleistungen nach einer vollstationären Behandlung wahlweise durch das Krankenhaus oder im vertragsärztlichen Bereich erbracht und abgerechnet werden dürften, sondern nur, dass im Hinblick auf die Einführung von § 115a SGB V auch die Krankenhausbehandlung ambulant durchgeführt werden könne. Jedenfalls sei nach der Einführung der Fallpauschalen und § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 KHEntgG für die Erbringung von Nachsorgeleistungen innerhalb der Grenzverweildauer im vertragsärztlichen Bereich kein Raum mehr. Das LSG habe verkannt, dass sich aus § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und Satz 2 KHEntgG und § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 KHEntgG auch der Umfang der von der Vergütung umfassten Leistungen ergebe. Zumindest für die Zeit ab dem 1.1.2007 seien die Richtigstellungen rechtmäßig gewesen aufgrund der Klarstellung im Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006.

8: Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 13.7.2011 zu ändern, soweit es der Berufung stattgegeben hat und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Marburg vom 24.8.2010 auch hinsichtlich der Bescheide vom 15.2.2007, 16.8.2007, 21.2.2008 und 28.3.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2008 zurückzuweisen.

9: Der Kläger beantragt,
die Revision des Beklagten zurückzuweisen.

10: Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

11: Nachdem die Beklagte mit einem Teilanerkenntnis die Bescheide vom 24.10.2006 und 23.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2008 insgesamt und den Bescheid vom 15.2.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.9.2008 insoweit aufgehoben hat, als Leistungen bis zum 31.10.2006 betroffen waren, ist die Revision der Beklagten insgesamt erfolgreich. Die für die Zeit vom 1.11.2006 bis 31.12.2006 und für die Quartale II bis IV/2007 vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen erfolgten zu Recht, weil die Ermächtigungen des Klägers nicht die Nachbehandlung innerhalb der Grenzverweildauer nach einer stationären Behandlung umfassten.

12: Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen. Dies gilt nach § 120 Abs 1 Satz 1 SGB V auch für ermächtigte Ärzte. In der streitbefangenen Zeit lagen die Voraussetzungen für eine Richtigstellung der Abrechnung des Klägers vor. Der Kläger verfügte nicht über eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die zur Erbringung und Abrechnung der berichtigten Leistungen berechtigte. Nach § 116 SGB V iVm § 31a Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte(hier idF des GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266) kann der Zulassungsausschuss mit Zustimmung des Trägers des Krankenhauses, in dem der Arzt tätig ist, einen Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen, soweit und solange deren ausreichende ärztliche Versorgung ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Die entsprechenden Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 und 31.10.2006 waren bestandskräftig.

13: 1. Der Beschluss vom 26.10.2004 ermächtigte den Kläger bis zum 31.12.2006 unter Ziffer 3 zwar ausdrücklich zu einer ambulanten Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am S. im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentliche Überweisung. Eine nachstationäre Behandlung innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung iVm § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG(eingeführt mit Art 5 des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002 ; ab 25.3.2009 ist Nr 4 die Nr 3) konnte indes nicht Gegenstand der Ermächtigung des Klägers nach § 116 SGB V sein.

14: Die Befugnis des Krankenhauses nach § 115a Abs 1 Nr 2, Abs 2 Satz 2 SGB V, Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung an sieben Behandlungstagen innerhalb eines Zeitraums von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung zu behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung), steht einer ambulanten Nachbehandlung durch einen ermächtigten Arzt nicht notwendig entgegen. Nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 19.6.1996 - SozR 3-2500 § 116 Nr 13), auf die das LSG ausdrücklich verwiesen hat, schließt § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V Leistungen durch Vertragsärzte oder ermächtigte Ärzte innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss einer stationären Behandlung nicht grundsätzlich aus. Eine Ermächtigung kann einem Krankenhausarzt aber nicht für Leistungen erteilt werden, die das Krankenhaus unter seiner Verantwortung als nachstationäre Behandlung erbringen könnte und die von der Fallpauschale für den stationären Behandlungsfall erfasst werden.

15: Die nachstationäre Behandlung von Versicherten nach § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V ist gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V erlaubt dem Krankenhaus im Falle der Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen niedergelassenen Arzt, Versicherte in geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung zu behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Mit der Einführung der vor- und nachstationären Behandlung als Krankenhausleistung sollten nach der Intention des Gesetzgebers die Kosten der stationären Versorgung dadurch reduziert werden, dass Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden, wenn es darum geht, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären, die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten oder im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (Begründung des Gesetzentwurfs zu einem GSG, BT-Drucks 12/3608 S 102 Zu Nummer 63 <§§ 115a und 115b>). Es handelt sich bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine Sonderform der ambulanten Versorgung, die lediglich als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 10). Soweit therapeutische Maßnahmen die unmittelbar vorangegangene vollstationäre Behandlung sichernd oder festigend ergänzen, besteht nach der gesetzlichen Konzeption eine primäre, aber keine ausschließliche Zuweisung der Behandlung zum Krankenhaus. Die Einführung der vor- und nachstationären Behandlung als Krankenhausleistung führte dazu, dass identische Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung oder der stationären Krankenhausbehandlung erbracht werden können (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69). Der Sicherstellungsauftrag durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bleibt grundsätzlich unberührt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 102 Zu Nummer 63 <§§ 115a und 115b> Zu Absatz 2; vgl auch BSGE 74, 263 = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 50). Das zeigt sich nicht zuletzt daran, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte auch während der nachstationären Behandlung nach § 115a Abs 2 Satz 5 SGB V die notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses gewährleisten und das Krankenhaus nach § 115a Abs 2 Satz 6 SGB V den einweisenden Arzt über die nachstationäre Behandlung unverzüglich zu unterrichten hat. Der Vorrang der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung außerhalb des für die vor- und nachstationäre Behandlung vorgegebenen Zeitkorridors sollte nach der Begründung des Gesetzentwurfs durch die Befristung - der vorstationären Behandlung auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung und der nachstationären Behandlung auf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung - sichergestellt werden. Eine Behandlung während der Phase der vor- und nachstationären Behandlung durch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte kann nach der in der Gesetzesbegründung formulierten Regelungsabsicht des Gesetzgebers durchgeführt werden, wenn eine ärztliche Behandlung aufgrund einer anderen Indikation erforderlich ist oder eine Behandlung der zur Krankenhauseinweisung führenden Erkrankung aus zeitlichen (zB Notfall), räumlichen oder anderen wichtigen Gründen außerhalb des Krankenhauses sinnvoll ist (BT-Drucks 12/3608 S 102). Damit ist auch verdeutlicht, dass eine nachstationäre Versorgung einen engen medizinischen Zusammenhang mit der vollstationär durchgeführten Behandlung voraussetzt. Dabei hat unzweifelhaft die nachstationäre Behandlung im Krankenhaus stattzufinden, wenn die ambulante Nachsorge aus medizinischen Gründen nur in dem Krankenhaus stattfinden kann oder soll, in dem sich der Patient zuvor vollstationär aufgehalten hat. Das ist insbesondere bei komplizierten großen Wunden nach Operationen oder bei problematischen Wundheilungsprozessen evident. Für die "Sicherung des Behandlungserfolgs" iS des § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V kann es dann wichtig sein, dass die ärztlich geleitete Einrichtung, die die stationäre Behandlung erbracht hat, den Patienten auch in den ersten Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beobachten kann. Die Ärzte dieser Einrichtung können gerade in schwierigen Fällen mit größerer Sicherheit beurteilen, welche Komplikationen in der speziellen Situation des einzelnen Patienten erwartbar waren und toleriert werden können und müssen und wann ggf eine erneute vollstationäre Aufnahme des Patienten unvermeidlich ist.

16: Zuvor (voll)stationär behandelte Patienten sind damit entgegen der Auffassung der Beklagten nach einer vollstationären Behandlung im Krankenhaus nicht generell gehindert, sich ambulant von Vertragsärzten behandeln zu lassen. Das gilt ohne Weiteres, wenn die ambulante Behandlung aufgrund einer anderen Indikation als die vorangehende stationäre Versorgung erfolgt. Es gilt aber auch, wenn der Patient aus persönlichen Gründen das Krankenhaus nicht zu - möglicherweise täglichen - Nachsorgeuntersuchungen aufsuchen kann oder will, soweit der behandelnde Vertragsarzt für die Nachbehandlung eine detaillierte, über die Angaben im Entlassungsbericht hinausgehende Kenntnis des vollstationären Behandlungsverlaufs nicht benötigt.

17: Die primäre Zuordnung der Nachbehandlung der zuvor stationär behandelten Erkrankung innerhalb der von § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V vorgegebenen zeitlichen Grenzen zur Krankenhausbehandlung bestätigen auch die durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz zum 1.1.2012 eingefügten Regelungen der § 115a Abs 1 Sätze 2 und 3 SGB V. Danach kann das Krankenhaus die vor- und nachstationäre Behandlung auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen (Satz 2). Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung (Satz 3). Dies entspricht der Regelung, die die Vertragspartner im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) getroffen haben. In § 3 Abs 2 Nr 8 BMV-Ä ist festgelegt, dass Leistungen für Krankenhäuser, Vorsorgeeinrichtungen oder Rehabilitationseinrichtungen - auch im Rahmen vor- und nachstationärer Behandlung, soweit das Krankenhaus diese Leistungen zu erbringen hat -, die auf deren Veranlassung durch Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen in den genannten Häusern oder ambulanten Einrichtungen im Rahmen der genannten Behandlung erbracht werden, aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sind. Nach den Vorstellungen des Ausschusses für Gesundheit, auf dessen Empfehlung die Anfügung der Sätze 2 und 3 in § 115a Abs 1 SGB V zurückgeht, ist eine sog Auslagerung von Leistungen auf Vertragsärzte durch das behandelnde Krankenhaus zulässig. Der niedergelassene Vertragsarzt erbringt in diesem Fall Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl BT-Drucks 17/8005 S 114 Zu Nummer 41a - neu - <§ 115a SGB V>). Durch § 115a Abs 1 Satz 3 SGB V wird gesetzlich klargestellt, dass die beauftragten Vertragsärzte nicht im Rahmen des Sicherstellungsauftrags tätig werden. Die gesetzliche Erweiterung des Rahmens für die nachstationäre Behandlung durch die Möglichkeit der Einbeziehung von Vertragsärzten, die die Leistungen auch in ihrer Praxis erbringen können, und die Herausnahme dieser von Vertragsärzten erbrachten Leistungen aus dem Sicherstellungsauftrag verdeutlichen die gesetzgeberische Intention, die nachstationäre Behandlung in erster Linie dem Krankenhaus zuzuweisen. Deutlich wird damit auch, dass von § 115a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V nicht nur Behandlungsmaßnahmen erfasst werden, die aus medizinischen Gründen nur an einem Ort durchgeführt werden können, an dem die gesamte apparative und personelle Infrastruktur eines Krankenhauses jederzeit zur Verfügung steht.

18: Der Senat hat dementsprechend bereits in seiner Entscheidung vom 19.6.1996 ausgeführt, dass die Erbringung vor- und nachstationärer Leistungen als Krankenhausleistung den Bedarf für eine Ermächtigung entfallen lassen kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 68). Durch die umfassende Umgestaltung des Vergütungssystems zugunsten einer pauschalierenden Vergütung seit dem Jahr 2003 ergeben sich weiterreichende Folgen für eine Ermächtigung von Krankenhausärzten. Unter dem Regime des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für die Finanzierung der laufenden Kosten eines Krankenhauses kann eine Ermächtigung von vornherein solche Leistungen nicht umfassen, die in diesem System bereits mit der Fallpauschale abgegolten sind. Die Fallpauschale deckt nach dem DRG-Fallpauschalensystem innerhalb der jeweiligen Grenzverweildauer den gesamten Krankenhausfall von der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten ab. Innerhalb der Grenzverweildauer umfasst die Fallpauschale damit auch die Vergütung der nachstationären Behandlung. Das ergibt sich aus der seit dem 1.1.2003 geltenden Vorschrift des § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG(ab 25.3.2009 ist Nr 4 die Nr 3). Danach darf eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V zusätzlich zu einer Fallpauschale berechnet werden, wenn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Die Regelung entspricht der zuvor bis zum 31.12.2003 geltenden Vorschrift des § 14 Abs 4 Satz 3 2. Halbsatz Bundespflegesatzverordnung (BPflV), wonach bei einer Vergütung von Leistungen durch ein Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung gesondert berechenbar war, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer überstieg.

19: Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG entsprechend dem Standort im KHEntgG eine Regelung zum Umfang der Vergütung der nachstationären Behandlung im Krankenhaus enthält. Die Vergütung markiert aber gleichzeitig auch eine Abgrenzung der Leistungsbereiche. § 8 Abs 2 KHEntgG führt die Fälle auf, in denen neben der Fallpauschale weitere Abrechnungsmöglichkeiten bestehen(vgl BT-Drucks 14/6893 S 44). Im Umkehrschluss ist ihr zu entnehmen, dass die nachstationäre Behandlung im Krankenhaus in den zeitlichen Grenzen der Grenzverweildauer durch die Fallpauschale abgegolten ist. Diese Vergütungsregelung steht im Einklang mit der Einordnung der nachstationären Behandlung im Krankenhaus als Krankenhausleistung in § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V. Damit ist zwar nicht ausgeschlossen, dass ambulante Leistungen zur nachstationären Behandlung durch vertragsärztliche Leistungserbringer erbracht werden. Ausgeschlossen ist aber eine Ermächtigung zu einer ambulanten Behandlung, die das Krankenhaus, in dem der ermächtigte Arzt tätig ist, als nachstationäre (Krankenhaus)Leistung erbringen könnte. Es würde ansonsten für die bereits mit der Fallpauschale gegenüber dem Krankenhaus abgegoltene Leistung erneut Honorar aus der vertragsärztlichen Vergütung gezahlt, an dem das Krankenhaus über § 120 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB V partizipieren würde. Der vom Gesetz beabsichtigte Kostendämpfungseffekt würde damit gerade nicht eintreten. Darüber hinaus würde nicht nur eine Doppelzahlung erfolgen - dazu kommt es auch, wenn eine stationär behandelte Erkrankung von einem Vertragsarzt ohne Beauftragung durch das Krankenhaus "nach"behandelt wird -, die Zahlung würde zumindest teilweise auch an denselben Empfänger gehen. Da nach den Feststellungen des SG hier nur Fälle betroffen waren, in denen die Grenzverweildauer nicht überschritten wurde, kann offenbleiben, ob der Ausschluss für alle - mithin auch für nicht mehr von der Fallpauschale umfasste - im zeitlichen Rahmen des § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V möglichen nachstationären Behandlungsmaßnahmen gilt. Die Ermächtigung des Klägers war jedenfalls insoweit immanent begrenzt, als eine Nachbehandlung innerhalb der jeweiligen Grenzverweildauer ausgeschlossen war. Dass das Krankenhaus im Hinblick auf die Ermächtigung des Klägers keine nachstationären Behandlungen durchgeführt hat, steht dem nicht entgegen. Die Vergütungsregelungen unterliegen nicht der Dispositionsbefugnis der einzelnen Leistungserbringer.

20: 2. In den Quartalen II bis IV/2007 erfasste die Ermächtigung des Klägers bereits nach ihrem Wortlaut die ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung des S. nur noch, wenn die Grenzverweildauer überschritten war. Bei sachgerechter Auslegung des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006, die auch dem Revisionsgericht möglich ist (vgl BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 5/10 R - Juris RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 20; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 16; BSGE 48, 56, 58), wollte der Zulassungsausschuss mit dem Zusatz: "Eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entlassung ist nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst ist" ausschließen, dass der Kläger Leistungen in solchen Fällen erbrachte, in denen die nachstationäre Behandlung eines Versicherten von der Fallpauschale umfasst wäre, im Fall einer nachstationären Behandlung im Krankenhaus mithin keine über die Fallpauschale hinausgehenden Kosten entstanden wären. Entgegen der Auffassung des LSG kommt dies in der Formulierung des Beschlusses hinreichend deutlich zum Ausdruck. Insbesondere vor dem Hintergrund der Auseinandersetzung über die Abrechnungsberechtigung nachstationärer Behandlungen wegen der aus Sicht der Beklagten bestehenden Gefahr der Doppelabrechnung konnte die Einschränkung nur in diesem Sinn verstanden werden. Da allgemein auf die "Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V" abgestellt wurde, kam es auf die tatsächliche Durchführung der Nachbehandlung im Krankenhaus nicht an, sondern nur darauf, dass die abstrakte Möglichkeit einer Abrechnung zusätzlich zur Fallpauschale bestand. Das war nach § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 4 KHEntgG immer dann der Fall, wenn mit der nachstationären Behandlung die Grenzverweildauer überschritten wurde. Da dies in den Fällen, in denen sachlich-rechnerische Richtigstellungen erfolgten, nicht gegeben war, erbrachte der Kläger insofern Leistungen außerhalb seiner Ermächtigung, sodass die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Abrechnung vorlagen.

21: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Da die Beklagte ein Kosten(teil)anerkenntnis über 3/8 der Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen abgegeben hat, ist der Kläger noch mit 5/8 der Kosten zu belasten.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 30. Apr. 2014 - L 5 KR 181/13

: 1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 7.9.2012 wird zurückgewiesen.

: 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

: 3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Umstritten ist ein Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation in Höhe von 395,63 €.

2: Bei dem bei der Beklagten krankenversicherten R… W… war während eines stationären Aufenthalts vom 22.3.2010 bis zum 1.4.2010 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen K… Klinikum M… , dessen Trägerin die Klägerin ist, eine bösartige Neubildung am Magen diagnostiziert worden. Am 7.4.2010 wurde ihm in der Klinik der Klägerin ambulant ein Portsystem implantiert. Danach erhielt der Versicherte anlässlich einer stationären Behandlung vom 8.4.2010 bis zum 9.4.2010 im Krankenhaus der Klägerin die erste Chemotherapie.

3: Die Klägerin verlangte unter dem 19.4.2011 für die Implantation des Portsystems am 7.4.2010 eine Vergütung in Höhe von 395,63 € auf der Grundlage des § 115b SGB V. Zur Begründung ihrer Ablehnung dieses Vergütungsbegehrens machte die Beklagte geltend: Die Behandlung am 7.4.2010 sei als vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V Bestandteil der danach vom 8.4. bis 9.4.2010 durchgeführten stationären Behandlung gewesen. Die Klägerin habe daher über die Fallpauschale für die stationäre Behandlung vom 8.4. bis 9.4.2010 hinaus keinen Vergütungsanspruch. Die Einordnung der am 7.4.2010 erbrachten Behandlung als Leistung nach § 115b SGB V durch die Klägerin sei unzutreffend. Der Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag) ziele nach seinen einleitenden Grundsätzen darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern. Durch die Behandlung am 7.4.2010 sei jedoch keine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden, sondern die stationäre Behandlung vom 8. bis 9.4.2010 vorbereitet worden.

4: Am 22.9.2011 hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Die Portimplantation sei im Verhältnis zu den stationären Aufenthalten vom 22.3.2010 bis zum 1.4.2010 und vom 8.4.2010 bis zum 9.4.2010 als eigenständiger Eingriff zu werten, der weder mit der vorangegangenen noch mit der nachfolgenden stationären Behandlung in zwingender Verbindung stehe. Sie sei ein Eingriff aus dem Katalog „Ambulantes Operieren“ und zu jedem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von einem stationären Aufenthalt möglich gewesen. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei keine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V durchgeführt worden. Zudem fehle es an einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung vor der Behandlung am 7.4.2010, die zwingende Voraussetzung einer vorstationären Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V sei.

5: Die Beklagte hat vorgetragen: Die am 7.4.2010 erbrachte Leistung sei nicht über die Vorbereitung der sich anschließenden stationären Behandlung vom 8. bis 9.4.2010 hinausgegangen. Die Implantation des Ports habe den alleinigen Zweck gehabt, die nachfolgende Chemotherapie am 8./9.4.2010 durchführen zu können. Aus § 4 Abs 2 des AOP-Vertrages gehe der Vorrang des § 115a SGB V gegenüber dem § 115b SGB V hervor. Dem Fehlen einer ärztlichen Verordnung für die Behandlung am 7.4.2010 komme im vorliegenden Zusammenhang keine entscheidende Bedeutung zu. Vielmehr reiche insoweit die Verordnung für den vorausgegangenen stationären Krankenhausaufenthalt vom 22.3. bis 1.4.2010 aus. In ihrer Rechtsauffassung sehe sie sich durch das Urteil des Sozialgerichts (SG) Stuttgart vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10) bestätigt.

6: Durch Urteil vom 7.9.2012 hat das SG Mainz die Beklagte verurteilt, der Klägerin 395,63 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 4.5.2011 zu zahlen, und zur Begründung ausgeführt: Der Anspruch der Klägerin beruhe auf § 115b Abs 2 Satz 4 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag. Die vorliegend durchgeführte Krankenhausbehandlung sei als ambulante Operation iSd § 115b SGB V abzurechnen. Die Portimplantation sei nicht als vorstationäre Behandlung nach § 8 Abs 2 Satz 3 Nr 3 Halbsatz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) mit der Fallpauschale für die vom 8.4. bis 9.4.2010 erfolgte stationäre Chemotherapie abgegolten. Das Vergütungssystem nach § 115b Abs 1 SGB in Verbindung mit dem AOP-Vertrag gehe nämlich der Anwendung des § 115a SGB V vor. Zwar sei im SGB V diesbezüglich kein ausdrücklicher Vorrang vorgesehen. Der Gesetzgeber habe jedoch den Vertragsparteien des AOP-Vertrages in § 115b Abs 1 SGB V einen weiten Spielraum zur Gestaltung des Katalogs der ambulant durchführbaren Operationen einschließlich des Vergütungssystems gegeben. Hiervon sei in § 4 Abs 2 AOP-Vertrag Gebrauch gemacht worden. Aus dieser Vorschrift ergebe sich im Umkehrschluss, dass Maßnahmen zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung, welche nicht diagnostischen Zwecken dienten und im Katalog zum AOP-Vertrag aufgeführt seien, nach § 115b SGB V abrechenbar seien. Bei der Portimplantation habe es sich nicht um eine diagnostische Maßnahme als Vorbereitung der Chemotherapie vom 8.4. bis 9.4.2010 gehandelt, sondern um eine Vorbereitungsmaßnahme, die eine dauerhafte Infusionsbehandlung, also eine therapeutische Maßnahme, habe ermöglichen sollen. Demnach sei der vorliegende Behandlungsfall als ambulante Operation nach § 115b Abs 1 SGB V in Verbindung mit dem AOP-Vertrag abzurechnen. Der Zinsanspruch folge aus § 9 Abs 7 des rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages.

7: Gegen dieses ihr am 2.10.2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 22.10.2012 eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten. Der Senat hat die Berufung gegen das Urteil des SG durch Beschluss vom 25.7.2013 zugelassen.

8: Die Beklagte wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen und stützt sich auf das Urteil des SG Stuttgart vom 20.12.2011 (S 10 KR 7524/10).

9: Die Beklagte beantragt,

10: das Urteil des SG Mainz vom 7.9.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11: Die Klägerin beantragt,

12: die Berufung zurückzuweisen.

13: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor: Die Portimplantation sei nicht speziell für die erste im Krankenhaus stationär durchgeführte Chemotherapie erfolgt, sondern auch für die nachfolgend ambulant durchgeführten Chemotherapien. Bei dem ersten stationären Aufenthalt vom 22.03. bis 01.04.2010 sei nur die Diagnose gestellt worden, eine Behandlung habe nicht stattgefunden.

14: Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

15: Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG – zulässige Berufung der Beklagten ist nicht begründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Der Senat verweist zur Begründung auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG), wobei er Folgendes ergänzt:

16: Die Klägerin hat Anspruch auf Vergütung der am 7.4.2010 durchgeführten ambulanten Operation gemäß § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag. Die an diesem Tag durchgeführte Portimplantation war im Verhältnis zu der nachfolgenden stationären Behandlung vom 8.4. bis 9.4.2010 keine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift ist eine vorstationäre Behandlung eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung oder zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Eine Maßnahme zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung ist vorliegend, wie zwischen den Beteiligten zu Recht nicht umstritten ist, nicht erfolgt. Die Portimplantation war aber auch keine Maßnahme zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Denn sie diente nicht speziell der Durchführung der Chemotherapiebehandlung am 8.4. und 9.4.2010, sondern allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei dem Versicherten, die fortlaufend in regelmäßigen Abständen erfolgen sollten. Ist aber die Zielrichtung einer ambulanten Operation nicht spezifisch gerade auf die nachfolgende stationäre Behandlung bezogen, ist § 115a SGB V nach dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift nicht anwendbar. Nach seiner Zweckbestimmung ist § 115a SGB V auf Fälle der spezifischen Verknüpfung gerade der betreffenden Behandlung mit der nachfolgenden stationären Behandlung beschränkt. Die Begründung zum Entwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 (abgedruckt bei Hauck/Noftz, SGB V, M 011, S 011, Seite 71 zu § 115a) spricht konkret von „Verlagerungen“ von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vorstationäre Phase. Insoweit geht es zB um Blutdruckmessungen, Röntgen-, Thorax- oder Laboruntersuchungen oder die Abdrucknahme einer provisorischen Prothese im Rahmen einer Zahnentfernungs-operation (Köhler-Hohmann in: jurisPK-SGB V, § 115a Rn 19), also um Maßnahmen, die ihrem Zweck nach allein oder zumindest allein wesentlich der Vorbereitung einer bestimmten stationären Behandlung dienen. Eine solche Fallgestaltung ist vorliegend nicht gegeben. Bei dieser Sachlage kann es offen bleiben, ob die Auffassung des SG zutrifft, dass unter Berücksichtigung von § 4 Abs 2 AOP-Vertrag ein Anspruch nach § 115b SGB V auch dann in Betracht kommt, wenn in Bezug auf die in Rede stehende ambulante Operation das Tatbestandsmerkmal der Vorbereitung einer stationären Behandlung iSd § 115a Abs 1 Nr 1 SGB V erfüllt ist (abweichend SG Stuttgart aaO).

17: Die Portimplantation am 7.4.2010 stellte auch keine nachstationäre Behandlung iSd § 115a Abs 1 Nr 2 SGB V dar. Nach dieser Vorschrift handelt es sich um eine nachstationäre Behandlung, wenn die Behandlung im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung erfolgt, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (zum erforderlichen engen Zusammenhang mit der vollstationär durchgeführten Behandlung vgl Bundessozialgericht – BSG - 17.7.2013 – B 6 KA 14/12 R, juris Rn 15); gemäß § 115a Abs 2 Satz 2 SGB V darf die nachstationäre Behandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Vorliegend wurde die Behandlung am 7.4.2010 nicht durchgeführt, um den Erfolg der Behandlung vom 22.3. bis zum 1.4.2010 zu sichern oder zu festigen. Während dieses stationären Aufenthalts wurde nur die Diagnose einer bösartigen Neubildung am Magen gesichert, aber keine Behandlung durchgeführt, wie der Vertreter der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung des Senats angegeben hat.

18: Einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung für die ambulante Operation im Krankenhaus bedurfte es als Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs nach § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag nicht. § 115b SGB V enthält hierzu keine Vorgaben und § 2 Abs 1 AOP-Vertrag setzt nicht zwingend eine vorherige ärztliche Verordnung voraus (vgl demgegenüber zur Notwendigkeit einer vorherigen ärztlichen Verordnung bei vorstationärer Behandlung BSG 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R, juris). Die Forderung der Klägerin besteht auch in der geltend gemachten Höhe; die Beklagte hat im Übrigen insoweit keine Einwendungen erhoben. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 9 Abs 7 des rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages.

19: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

20: Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Bundessozialgericht Urteil, 17. Sept. 2013 - B 1 KR 51/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

: Der Streitwert wird auf 5635,70 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

2: Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte A der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: C 34.1; CCL 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-527.8 und 8-528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8-543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-528.6) und einmal Chemotherapie (OPS 8-542). Sie führte - gestützt auf ihre Ermächtigung - bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10 229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0, keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008).

3: Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (12.11.2008) verurteilt (Urteil vom 21.9.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus - wie hier - überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht (Urteil vom 15.2.2012).

4: Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1, § 112 Abs 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und § 115a Abs 2 SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

6: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

8: Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, denn die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5635,70 Euro Vergütung. Die Voraussetzungen der DRG E08B sind nicht erfüllt (dazu 1.). Die Klägerin kann auch keine Zusatzvergütung für nachstationäre Behandlung zur DRG E08C beanspruchen. Denn es bedurfte keiner nachstationären, sondern lediglich vertragsärztlicher Leistungen, um die Versicherte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung mit simultaner Radiochemotherapie zu versorgen. Eine stationäre Behandlung der Versicherten war nicht mehr erforderlich. Die Klägerin konnte dementsprechend unter Beachtung der Abrechnungsvoraussetzungen die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung erbringen und abrechnen (dazu 2.). Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten (dazu 3.).

9: 1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Fallpauschale E08B. Das Gericht ist bei der Auswahl des Grundes (also in der Prüfungsreihenfolge) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei: Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 30 mwN; BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr 34). Vorliegend scheitert der Zahlungsanspruch - ungeachtet der weiteren Anspruchsvoraussetzungen - jedenfalls daran, dass die Klägerin die erforderlichen mehr als neun vollstationären Bestrahlungen nicht erbrachte, sondern im Sinne der Pauschale lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

10: Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)(idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 S 3 KHG).

11: Demgegenüber wird die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet(§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit ein, neben Fallpauschalen zusätzlich eine Vergütung einer nachstationären Behandlung zu berechnen: Zusätzlich zu einer Fallpauschale darf danach ua eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt(vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534).

12: Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die Klägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 SGB V.

13: Ausgehend von diesen Grundsätzen könnte die Klägerin nur dann Vergütung für die Fallpauschale DRG E08B beanspruchen, wenn sie deren Voraussetzungen bereits mit vollstationären und/oder teilstationären Krankenhausleistungen erfüllt hätte. Daran fehlt es indes. Denn die Klägerin erbrachte während der vollstationären Behandlung der Versicherten lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

14: 2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung nachstationärer Behandlungen zusätzlich zur Vergütung der Fallpauschale E08C nach Maßgabe von § 115a Abs 3 SGB V(vgl zu den Einzelheiten der Vergütungsregelung näher zB BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 9 ff). Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, wenn sie zudem auch den Anforderungen des § 115a SGB V genügt(dazu a), erforderlich (dazu b) und abrechenbar (vgl oben, II 1.) ist (stRspr zur vollstationären Krankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 SGB V, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten. Nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (dazu b). Die von der Klägerin in Rechnung gestellte nachstationäre Behandlung war in diesem Sinne nicht erforderlich (dazu c).

15: a) Die speziell in § 115a Abs 1 SGB V normierten Voraussetzungen für die Vergütung einer nachstationären Behandlung waren allerdings erfüllt. Nur scheinbar fordert § 115a Abs 1 SGB V auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -). Die Notwendigkeit einer solchen Verordnung ist nach ihrem Sinn und Zweck auf den hier nicht betroffenen Anwendungsbereich vorstationärer Behandlung zu beschränken (vgl Steege in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2013, K § 115a RdNr 6). Ist dagegen - wie hier nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) - zulässige vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, hindert dies eine gebotene, vollstationäre Krankenhausbehandlung ersetzende nachstationäre Krankenhausbehandlung auch dann nicht, wenn ihr keine vertragsärztliche Verordnung vorausging.

16: Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs 1 SGB V, dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -).

17: b) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten muss zudem erforderlich sein. Das SGB V regelt zwar nicht ausdrücklich entsprechend § 39 Abs 1 S 2 SGB V für vor- und nachstationäre Leistungen, dass sie "erforderlich" sein müssen. Dies folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a SGB V. Nach § 115a Abs 1 S 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in "medizinisch geeigneten Fällen" ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in § 115a SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Leistungen erfordern. Nach den allgemeinen Anforderungen stellen nämlich die KKn den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 SGB V). Die KKn und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 Abs 1 SGB V).

18: Die spätere Einführung der Regelungen der Krankenhausvergütung durch Fallpauschalen - nach Einfügung des § 115a SGB V - lässt die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unberührt. Sie schließt es schon für auf Fallpauschalen gestützte Vergütungsansprüche nicht aus, dass die "Erforderlichkeit" der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung vorliegen muss (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, LS 1 und RdNr 19). Erst recht gilt dies für die hier betroffenen Ansprüche auf zusätzliche Vergütung nachstationärer Behandlung neben einer Fallpauschale.

19: c) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war indes nicht erforderlich. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des LSG regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck (dazu aa), dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu bb). Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht dieser Auslegung nicht entgegen, sondern harmoniert mit ihr (dazu cc). Die Klägerin konnte die Versicherte vertragsärztlich im Rahmen der Ermächtigung behandeln (dazu dd).

20: aa) Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a SGB V einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die Bettennutzung reduzieren und damit den Bettenbedarf vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F. D. P., BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 <§ 115a>). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten Operierens im Krankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 SGB V).

21: bb) Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a SGB V) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil der Krankenhausbehandlung, weil das Krankenhaus als Institution leistet (so § 39 Abs 1 S 1 SGB V, der auch ambulante Operationen nach § 115b SGB V einbezieht). Vor- und nachstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung vielmehr auch in einem engeren Sinne, der den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung begründet. Vor- und nachstationäre Behandlung ist nämlich bloß in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (§ 115a Abs 1 und 2 SGB V), die gegenüber ambulanter Behandlung nachrangig ist (vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Als Annex voll- oder teilstationärer Krankenhausleistungen unterfällt sie dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c SGB V), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 135 SGB V). Vor- und nachstationäre Behandlung ist nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen (§ 72, § 72a, § 75 SGB V), sondern aufwändiger durch zugelassene Krankenhäuser (§ 107 bis § 109 SGB V) und zweiseitige (§ 112 SGB V) sowie dreiseitige Verträge (§ 113 SGB V). Dementsprechend ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung zu bezahlen (vgl insbesondere § 72 Abs 2, § 75 Abs 7 und Abs 7a, § 82 Abs 2, § 85, § 87 bis § 87e SGB V), sondern nach eigenständigen, mit den Regeln der Krankenhausvergütung verknüpften Bestimmungen (vgl oben, II 1. aE, zu § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl entsprechend zu § 39 SGB V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 Abs 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung").

22: Auch die spätere Einfügung von § 115a Abs 1 S 2 und S 3 SGB V(durch Art 1 Nr 41a Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) ändert die hier zugrunde gelegte gesetzliche Gesamtkonzeption nicht, sondern führt sie fort. Danach kann das Krankenhaus die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Nach dieser Regelung wird eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Auch bei dieser Regelung erbringt der niedergelassene Vertragsarzt mit der Beauftragung durch das Krankenhaus im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/8005 S 114 zu Nr 41a - neu - <§ 115a>).

23: cc) Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69; BSGE 74, 263, 265 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 51 ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R - hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen führt. Wie oben dargelegt geht auch der erkennende 1. BSG-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber Doppelzahlungen vermeiden wollte.

24: Nur ergänzend weist der erkennende 1. Senat darauf hin, dass das nicht vollständig vom LSG verwertete Vertragsrecht auf Landesebene die dargelegte Rechtskonzeption teilt, ohne dass dem Landesrecht allerdings insoweit eine Regelungskompetenz zukommt. Nach § 2 Abs 2 S 1 des Vertrags nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V vom 28.10.1997 (Vertrag vom 28.10.1997) ist Krankenhausbehandlung nur verordnungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 2 Abs 1 S 1 Vertrag vom 28.10.1997 handelt es sich bei der Erbringung der vor- und nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V um Krankenhausbehandlung.

25: dd) An der gesetzlich geforderten Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung der Versicherten fehlt es nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG). Das LSG ist davon ausgegangen, dass die Klägerin die identische Behandlungsleistung auch im Rahmen ambulanter Ermächtigung anbietet und demgemäß hätte erbringen können. Es hat dies allerdings - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - als unerheblich angesehen, weil es rechtlich nicht den Vorrang ambulanter Leistungserbringung zugrunde gelegt hat.

26: 3. Die Klägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung ausgeschlossen, weil sie es entgegen § 275 Abs 1c S 2 SGB V unterlassen habe, den MDK einzuschalten. Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen(vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 f). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 SGB V dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Die Klägerin legte gegenüber der Beklagten schon nicht dar, dass aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war. Sie sah sich hierzu vielmehr - wie dargelegt unzutreffend - lediglich abrechnungstechnisch als berechtigt an.

27: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.