Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 12. Okt. 2010 - 10 S 2565/08

bei uns veröffentlicht am12.10.2010

Tenor

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 17. Juni 2008 - 3 K 4772/07 - ist insoweit unwirksam.

Auf die Berufung des Klägers wird dieses Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart im Übrigen, soweit es nicht in Rechtskraft erwachsen ist, geändert.

Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung ihres Bescheids vom 18. September 2002 verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 115,13 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung zu bewilligen.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens in vollem Umfang.

Von den Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger 1/5, die Beklagte 4/5.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Der 1946 geborene Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Mit Formularanträgen vom 11.06.2001 und 26.08.2002 beantragte er Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund von Rechnungen des Dr. med. B. vom 14.05.2001 bzw. 17.07.2002. Die Rechnung vom 17.07.2002 über 787,20 EUR betraf ärztliche Behandlungen durch Dr. B. in der Zeit vom 07.05. bis 27.06.2002. Mit „Leistungsabrechnungen“ vom 02.07.2002 bzw. 18.09.2002 lehnte die Bezirksstelle Köln der Beklagten die Gewährung von Kassenleistungen für die geltend gemachten Aufwendungen ab und teilte jeweils mit, dass der Beleg wegen einer notwendigen Sachaufklärung entnommen worden sei. Die Überprüfungsverfahren ruhten so lange, bis die den Rechnungen zugrunde liegenden Krankenunterlagen und Laborwertergebnisse nachgereicht würden, was bis dahin nicht geschehen sei. Ferner wurde darauf hingewiesen, dass aufgrund eines Beschlusses des Vorstands zu Aufwendungen für Behandlungen durch Dr. B. nach dem 15.12.2001 keine Kassenleistungen mehr gewährt würden. Gegen den Bescheid vom 18.09.2002 erhob der Kläger am 07.10.2002 Widerspruch; das Widerspruchsverfahren wurde zunächst einvernehmlich bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Vorstandsbeschluss als ruhend behandelt. Nachdem der Vorstandsbeschluss vom Verwaltungsgericht Stuttgart (Urteil vom 09.07.2003 - 17 K 4875/02 -) und vom VGH Baden-Württemberg (Urteil vom 22.06.2004 - 4 S 1672/03 -) mangels hinreichend bestimmter Rechtsgrundlage für unwirksam erachtet wurde, schloss der Vorstand der Beklagten durch Beschluss vom 24.05.2004 erneut Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung aus. Der Kläger wurde hierüber von der Beklagten jedoch nicht in Kenntnis gesetzt.
Am 03.09.2007 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Bescheide der Bezirksstelle Köln der Beklagten vom 02.07.2001 und 18.09.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Kassenleistungen in Höhe von 464,77 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Stellung der Leistungsanträge zu gewähren, sowie den Beschluss des Vorstands der Beklagten über den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. vom 24.05.2004 aufzuheben. Zur Begründung hat er geltend gemacht, die Beklagte habe die Herausgabe der Krankendokumentation nicht verlangen können und Gutachten von privaten Institutionen wie der Firma Institut für medizinische Begutachtungen (IMB) GmbH nicht erstellen lassen dürfen. Zudem lägen keine hinreichenden Gründe für den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung vor.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, ihre Mitglieder seien verpflichtet, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung eines Leistungsanspruchs notwendig sei. Es bestünden begründete Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der von Dr. B. durchgeführten Behandlungen. Sie sei zwar bereit, nach Maßgabe eines Gutachtens mit Leistungen für die anerkennungsfähigen Behandlungen einzutreten. Voraussetzung sei jedoch, dass der Kläger die Krankenunterlagen von Dr. B. für den streitigen Behandlungszeitraum vorlege, da nur so die Erstellung eines aussagekräftigen Gutachtens möglich sei. Für die geltend gemachten Aufwendungen hätten keine Kassenleistungen gewährt werden können, weil der Kläger die angeforderten Unterlagen bislang nicht vorgelegt habe. Der Beschluss des Vorstands vom 24.05.2004 sei mangels Bekanntgabe an den Kläger ein bloßes Verwaltungsinternum geblieben und entfalte keine Außenwirkung.
Mit Urteil vom 17.06.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage als unzulässig abgewiesen, soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids vom 02.07.2001 und die Verpflichtung zur Gewährung von Kassenleistungen entsprechend seinem Leistungsantrag vom 11.06.2001 begehrt hat; dieser Bescheid sei bestandskräftig geworden. Ferner hat das Verwaltungsgericht die Klage wegen Fehlens eines Rechtsschutzbedürfnisses als unzulässig abgewiesen, soweit der Kläger die Aufhebung des Vorstandsbeschlusses vom 24.05.2004 über den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung begehrt habe. Hinsichtlich des Bescheids der Beklagten vom 18.09.2002 hat das Verwaltungsgericht die Klage als jedenfalls unbegründet abgewiesen, weil der Kläger keinen Anspruch auf die mit dem Leistungsantrag vom 26.08.2002 begehrten Leistungen habe. In Anwendung der §§ 30 Abs. 3 Satz 1 und 78 Abs. 2 und 3 ihrer Satzung in der zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen maßgeblichen Fassung habe die Beklagte die Gewährung von Kassenleistungen für die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen zu Recht versagt. Denn an der Notwendigkeit bzw. Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. B. bestünden bei der Beklagten wegen des Umfangs der Rechnungen, ihrer Gleichförmigkeit und ihrer Regelmäßigkeit zu Recht Zweifel. Solche Rechnungen seien dem Gericht auch aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt, welche die Abrechnungspraxis des Dr. B. beträfen. Nach § 78 Abs. 2 der Satzung sei der Kläger verpflichtet, die von der Beklagten angeforderten Kranken- und Behandlungsunterlagen herauszugeben, da ohne diese eine gutachterliche Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. B. nicht möglich sei. Dass der Kläger unstreitig dieser Verpflichtung bisher nicht nachgekommen sei, gehe nach § 78 Abs. 3 der Satzung zu seinen Lasten. Der Kläger könne demgegenüber nicht mit Erfolg einwenden, dass die Beklagte nicht berechtigt sei, die Firma IMB GmbH als Gutachter heranzuziehen. Die Auswahl des Gutachters sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Der Kläger sei insoweit vielmehr gehalten, zunächst die erforderlichen Unterlagen vorzulegen und dann erst gegebenenfalls gegen einen weiteren versagenden Leistungsbescheid vorzugehen; in diesem zweiten Verfahren könne er Einwendungen gegen das von der Beklagten eingeholte und ihrer negativen Entscheidung zugrunde gelegte Gutachten vorbringen.
Gegen dieses dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am 25.06.2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am 25.07.2008 einen am 25.08.2008 begründeten Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesem hat der Senat mit Beschluss vom 11.09.2008 - 10 S 2129/08 -, dem Kläger zugestellt am 24.09.2008, stattgegeben, soweit das Verwaltungsgericht die Klage in Bezug auf den Antrag vom 26.08.2002 (Leistungsabrechnung vom 18.09.2002) abgewiesen hat. Im Übrigen hat der Senat die Zulassung der Berufung abgelehnt. Zur Begründung der teilweisen Berufungszulassung hat der Senat ausgeführt:
„…Im Übrigen sind ernstliche Zweifel ausreichend dargelegt. Sie liegen auch in der Sache vor. Der Kläger beanstandet mit guten Gründen, dass das Gericht verpflichtet gewesen wäre, von Amts wegen Beweis über die Notwendigkeit und Angemessenheit der dem Antrag vom 26.08.2002 zugrunde liegenden Behandlung zu erheben (vgl. § 86 Abs. 1 VwGO). Denn der Kläger hat sich nicht generell geweigert, seiner Verpflichtung nach § 78 Abs. 2 (in der bis 30.04.2007 geltenden Fassung) der Satzung nachzukommen und die notwendigen Angaben zu machen (vgl. zur Gültigkeit dieser Vorschrift Senatsurteil vom 21.08.2008 – 10 S 2326/07, auch zur Zulässigkeit der Weitergabe an einen externen Gutachter bzw. Vertrauensarzt nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung), sondern lediglich die Berechtigung der Beklagten in Frage gestellt, mit der Abklärung und Begutachtung pauschal ein privates Gutachterinstitut zu beauftragen, ohne dass weder für den Betroffenen noch für die Beklagte hinreichend erkennbar und vorhersehbar sei, welcher konkrete Arzt die Begutachtung durchführen wird (vgl. hierzu die insoweit eindeutigen Ausführungen im Schriftsatz vom 14.01.2002; vgl. auch schon das Schreiben Rechtsanwalt N. vom 01.09.2000), weshalb sich der Kläger berechtigt sah, seine Mitwirkung zunächst zu verweigern. Das Verwaltungsgericht ist jedoch bei der Bestellung des Gutachters frei. Der Kläger hat für diesen Fall eine Offenlegung nicht abgelehnt. Zwar ist es richtig, dass im Falle einer unberechtigten Weigerung die Beklagte gem. § 78 Abs. 3 ihrer Satzung von der Leistungspflicht befreit ist, sofern berechtigte Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit bestehen, was das Verwaltungsgericht ausdrücklich bejaht hat. Dass diese Befreiung auch für den Fall gelten soll, dass der Kläger im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die erforderlichen Angaben macht, ist nicht ersichtlich, insbesondere ist diese Vorschrift nicht als Präklusionsregelung ausgestaltet. Allenfalls kann in Betracht kommen, dass im Falle eines Erfolgs der Klage, notwendige Gutachterkosten gem. § 155 Abs. 4 VwGO vom Kläger zu tragen sind, wenn die Weigerung zu Unrecht erfolgt war. Das Verwaltungsgericht geht aber offenkundig davon aus, dass der Kläger in jedem Fall bereits im Verwaltungsverfahren die erforderlichen Angaben machen müsse und erst im Falle eines weiteren negativen Bescheids (etwa aufgrund einer Begutachtung durch die Firma IMB) sachliche Einwendungen gegen das Gutachten erheben könne. Damit dürfte das Verwaltungsgericht den Schwerpunkt der Einwendungen des Klägers verkannt haben, die dahin gehen, dass er nicht verpflichtet werden dürfe, sich gegenüber einem Institut zu offenbaren, ohne zuverlässig zu wissen, welcher Gutachter konkret mit seinem Fall beauftragt werden wird. Wäre der Einwand des Klägers berechtigt, so könnte die geschehene Übermittlung der Behandlungsunterlagen und damit deren Offenbarung nicht mehr rückgängig gemacht werden. Abgesehen davon - und dies allein rechtfertigt bereits die Zulassung der Berufung - dürfte diese Sichtweise nicht mit der Verpflichtung des Verwaltungsgerichts, gem. § 86 Abs. 1 1. Hs. VwGO den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln und den Verpflichtungsstreit nach § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO spruchreif zu machen, zu vereinbaren sein, sofern der Kläger im verwaltungsgerichtlichen Verfahren seiner Mitwirkungspflicht nach § 86 Abs. 1 2. Hs. VwGO nachkommt.“
Nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist durch Verfügung des Vorsitzenden vom 24.10.2008 bis 14.11.2008 hat der Kläger die Berufung am 07.11.2008 unter Stellung eines Antrags begründet. Das Verwaltungsgericht postuliere zu Unrecht einen satzungsmäßigen Anspruch der Beklagten auf eine bedingungslose Herausgabe von Krankendokumentationen. Das Gericht verkenne dabei das grundgesetzlich geschützte Interesse des Klägers an einer Geheimhaltung seiner persönlichen Daten, insbesondere das Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Die Beklagte habe keinen Anspruch auf eine Begutachtung durch private Gutachteninstitute wie die IMB GmbH, deren sich die Beklagte standardmäßig bediene. Diese Arbeitsweise sichere nicht den Anspruch aus dem Informationsfreiheitsgesetz und der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006, nach der jeder Versicherte das Recht auf eine Mitbestimmung der Gutachterwahl besitze. Das genannte Institut gewährleiste eine solche Mitbestimmung nicht, weil es nach eigenen Angaben für private Krankenversicherer in einem Franchise-System etwa 1000 Ärzte vertraglich binde, die in einem Jahr etwa 30.000 Gutachten erstellen sollten. Der Versicherte wisse folglich nicht, an wen seine intimen Krankendaten weitergeleitet würden. Dies wisse selbst die Beklagte bei der Beauftragung des Instituts nicht. Nach der Satzung der Beklagten einzig zulässig wäre hingegen die Begutachtung durch einen Amts- oder Vertrauensarzt. Dabei sei der Begriff des Vertrauensarztes historisch aus § 369b RVO abgeleitet. Danach seien nur diejenigen approbierten Mediziner Vertrauensärzte, welche die Auswahlkriterien erfüllten, amtsvertraglich gebunden seien und deren Unabhängigkeit gesichert sei. Dies entspreche der gefestigten Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs. Diesen Anforderungen genüge die IMB GmbH nicht, die nach eigenen Angaben für 33 private Krankenversicherer tätig sei. Die IMB GmbH sei mithin wirtschaftlich von der privaten Krankenversicherungswirtschaft und der Beklagten abhängig und biete deshalb nicht die Gewähr für neutrale Gutachtenerstattungen. Mit dieser Begründung habe das Landgericht Köln einem Befangenheitsantrag gegen einen mit der IMB GmbH zusammenarbeitenden Gutachter stattgegeben. Die Gutachtenpraxis der Beklagten sei auch datenschutzrechtlich unzulässig, wie sich Stellungnahmen des Landesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen entnehmen lasse. Nach allem habe die Beklagte unrechtmäßig Befreiungen von der Schweigepflicht verlangt. Seine Bereitschaft zur Überlassung der Krankendokumentation an die Beklagte habe ausschließlich von der Zusicherung einer ordnungsgemäßen Begutachtung abgehängt. Richtigerweise hätte das Verwaltungsgericht mangels eigener Sachkunde ein Sachverständigengutachten einholen müssen.
Hinsichtlich eines Kostenerstattungsbetrages von 82,12 EUR haben die Beteiligten nach entsprechender Klaglosstellung des Klägers durch die Beklagte den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.
Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 17. Juni 2008 - 3 K 4772/07 - zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 154,04 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Stellung des Leistungsantrags vom 26.08.2002 zu bewilligen, sowie den Bescheid der Beklagten vom 18. September 2002 aufzuheben, soweit er dieser Verpflichtung entgegensteht.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Zur Begründung führt sie aus, die Diagnosen und Behandlungen der mit Antrag vom 26.08.2002 eingereichten Rechnung entsprächen den Diagnosen und Behandlungen, die bereits früheren Rechnungen zugrunde gelegen hätten, welche mehrfach der IMB GmbH zur Überprüfung in Auftrag gegeben worden seien. Von einer Erstattung sei abgesehen worden, da auf der Grundlage der erstellten Gutachten die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der durchgeführten Maßnahmen nicht gegeben gewesen sei. Die Rechnungen seien seit Jahren hinsichtlich ihres Umfangs, ihrer Gleichförmigkeit und ihrer Regelmäßigkeit auffällig. Die Behandlungsmethoden seien die gleichen geblieben, ohne dass sich eine Besserung des Gesundheitszustands des Klägers abgezeichnet habe. Zur Mitwirkung bei der Aufklärung von strittigen Abrechnungen sei Dr. B. bis heute nicht in dem erforderlichen Maße bereit. Das Verwaltungsgericht Stuttgart bestätige in ständiger Rechtsprechung auch unter Würdigung der Auffassung des Landgerichts Köln sowie vor dem Hintergrund der datenschutzrechtlichen Stellungnahme des Landesbeauftragten für den Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen, dass das von der Beklagten regelmäßig beauftragte Begutachtungsinstitut IMB GmbH ordnungsgemäße Gutachten erstelle.
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Mit Beweisbeschluss vom 05.03.2009 hat der Senat zur Frage, ob die der Rechnung des Dr. B. vom 17.07.2002 zugrunde gelegten ärztlichen Leistungen medizinisch notwendig und ihrem Umfang nach angemessen waren, die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. R. H., Leiter des Zentrums Naturheilkunde der Universität Freiburg, beschlossen. Wegen des Ergebnisses wird auf das erstattete Gutachten vom 16.09.2009 sowie auf die ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 12.10.2010 verwiesen. Zusammenfassend kommt der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten zu folgender Beantwortung der Beweisfrage:
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„Bei einem multimorbiden Patienten mit im Vordergrund stehenden Beschwerden durch einen M. Bechterew, der direkt oder indirekt sowohl die Schmerzen am Bewegungsapparat wie auch die restriktive Lungenfunktionsstörung, vegetative Symptome und psychische Symptome erklärt, wurde über Jahre ein intensives Behandlungskonzept mit insbesondere Akkupunktur und naturheilkundlich-homöopathischen Medikamenten als Infusionen und Injektionen durchgeführt. Es bestand eine Behandlungsindikation, da die Beschwerden die Lebensqualität des Patienten nachhaltig und schwerwiegend beeinträchtigten. Die Maßnahmen waren im Prinzip geeignet, die Symptome zu lindern und einer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Dies gilt insbesondere, da die Maßnahmen der konventionellen medikamentösen Therapie nicht erfolgreich bzw. unverträglich waren. Es bestand somit eine medizinische Notwendigkeit für die der Rechnung vom 17.07.2002 zugrunde liegenden ärztlichen Leistungen. Von ihrem Umfang her waren die Maßnahmen allerdings, soweit nach Aktenlage zu beurteilen, nicht angemessen. Die Anzahl und Häufigkeit der Maßnahmen lagen deutlich über dem, was aus Studien bzw. nach der Erfahrung empfohlen wird. Bei einer dauerhaften Besserung hätte es zu einer deutlichen Reduktion der Anzahl und der Häufigkeit der Therapiemaßnahmen kommen müssen. Da die Besserung mit Stand 12.03.2001 als dauerhaft angegeben wurde und sich keine Angaben über eine Verschlechterung seitdem finden, hätte die Reduktion der Therapiefrequenz und -intensität seit Anfang 2001 erfolgen sollen. Die Fortführung einer wöchentlichen Behandlung mit Injektionen, Akkupunktur, Infusionen etc. bis in den Zeitraum der der Rechnung vom 17.07.2002 zugrunde liegenden Leistungen ist nach Aktenlage keinesfalls gerechtfertigt. Zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang 2001 können ca. 20 Akkupunkturbehandlungen, ca. 20 Infusionen und ca. 30 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei- bis dreiwöchiger Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden. Die diagnostischen Leistungen und die Kurzwellenmikrowellenbehandlung im der Rechnung vom 17.07.2002 zugrunde liegenden Zeitraum sind vom Umfang her gerechtfertigt.“
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Der Kläger kritisiert dieses Gutachten unter Vorlage eines von ihm in Auftrag gegebenen Gutachtens des in Privatpraxis tätigen Prof. Dr. med. W. H. als nicht nachvollziehbar. Es handle sich um persönliche Betrachtungen des Gerichtsgutachters, die eine angemessene Berücksichtigung der chronischen Multimorbidität des Klägers und die damit einhergehende Unmöglichkeit einer Heilung vermissen ließen. Wegen der dokumentierten medikamentösen Unverträglichkeiten sei ein lebensqualitativ erträglicher Status nur durch das von Dr. B. angewendete Therapieschema erreichbar.
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Die Beklagte tritt dieser Gutachtenkritik entgegen und führt aus, das vom Kläger vorgelegte Privatgutachten enthalte keine eigenen sachlichen Ausführungen zur Frage der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der durch Dr. B. durchgeführten Behandlungen. Es beschränke sich weitestgehend auf Angriffe gegen das vom Gericht eingeholte Gutachten.
18 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf die dem Senat vorliegenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Stuttgart verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
I.
19 
Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen und zur Klarstellung auszusprechen, dass das Urteil des Verwaltungsgerichts insoweit unwirksam ist.
II.
20 
Bezüglich des rechtshängig gebliebenen Teils des Streitgegenstandes (Erstattungsbegehren in Höhe von 154,04 EUR) ist die vom Senat zugelassene Berufung auch sonst zulässig, insbesondere vom Kläger fristgerecht eingelegt sowie unter Stellung eines Antrags nach entsprechender Fristverlängerung durch Verfügung des Vorsitzenden rechtzeitig begründet worden. Die Berufung hat auch teilweise Erfolg.
21 
1. Die Klage ist hinsichtlich des streitig gebliebenen Betrages gemäß § 75 VwGO als Untätigkeitsklage zulässig. Ein einvernehmliches Ruhen des Widerspruchsverfahrens und damit ein zureichender Grund für eine Nichtbescheidung des Widerspruchs ist den Akten lediglich mit Blick auf die seinerzeit noch ausstehende verwaltungsgerichtliche Beurteilung des ersten - dem Kläger mitgeteilten - Vorstandsbeschlusses aus dem Jahre 2001 über einen Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung anzunehmen. Die Rechtsfrage der Wirksamkeit dieses Ausschlusses wurde aber nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten bereits durch das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 09.07.2003 - 17 K 4875/02 - und das die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des Verwaltungsgerichts zurückweisende Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 22.06.2004 - 4 S 1672/03 - zu Gunsten des Klägers geklärt. Ein weiterer Grund für die Hinausschiebung der Widerspruchsentscheidung ist nicht ersichtlich. Ein solcher ist auch nicht darin zu sehen, dass der Kläger die von der Beklagten angeforderten Krankenunterlagen erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt hat. Ausgehend von ihrer Rechtsauffassung, dass den Kläger eine Obliegenheit zur Vorlage der Krankenunterlagen bereits im Verwaltungsverfahren traf und die Nichterfüllung dieser Obliegenheit zu seinen Lasten geht, hätte die Beklagte jedenfalls eine den Widerspruch zurückweisende Sachentscheidung treffen können.
22 
2. Hinsichtlich des im Berufungsverfahren noch streitbefangenen Restbetrages ist die Klage teilweise begründet.
23 
a) Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Satzung der Beklagten (vom 01.01.2002) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden (Satz 2). Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw. ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach § 30 Abs. 3 Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Überprüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Nach § 78 Abs. 3 der Satzung hat das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen.
24 
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte im vorliegenden Fall berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. B. zu überprüfen, deren Erstattung der Kläger mit dem Leistungsantrag vom 26.08.2002 beantragt hatte. Wie die Beklagte unter Hinweis auf Umfang, Gleichförmigkeit und Regelmäßigkeit der Rechnungstellungen durch Dr. B. nachvollziehbar dargelegt hat, bestanden Zweifel, ob die in der Rechnung vom 17.07.2002 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen aber Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, so setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds nach Maßgabe des § 78 Abs. 2 der Satzung voraus (vgl. Senatsurteile vom 29.07.2008 – 10 S 2327/07 -, VBlBW 2009, 230; vom 21.08.2008 - 10 S 2326/07 -). Zwar ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, NVwZ-RR 2008, 713; Senatsurteil vom 09.07.2009 - 10 S 3385/08 -, juris). Dies ändert jedoch nichts daran, dass bei nachvollziehbaren Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit, wie im vorliegenden Fall, die genannten satzungsrechtlichen Vorschriften zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit eingreifen.
25 
Hiernach war die Beklagte befugt, den Kläger zur Mitwirkung an der Klärung der Zweifel durch Vorlage der entsprechenden Krankenunterlagen aufzufordern. Die Beklagte und das Verwaltungsgericht haben aber zu Unrecht aus dem Umstand, dass der Kläger die Krankenunterlagen noch nicht im Verwaltungsverfahren vorgelegt hat, den Schluss gezogen, dass bereits deshalb - ohne eine weitere Sachaufklärung im gerichtlichen Verfahren - die Klagabweisung gerechtfertigt sei. Die Beklagte hat diesen Standpunkt im Berufungsverfahren allerdings selbst nicht mehr aufrechterhalten, sondern in der mündlichen Verhandlung - für sich genommen nachvollziehbar - vor allem auf die verwaltungspraktischen Schwierigkeiten einer späteren Unterbreitung von Krankenunterlagen, etwa erst im gerichtlichen Verfahren, hingewiesen. Dass die Beklagte jedenfalls im Berufungsverfahren dem Grunde nach keinen Anspruchsausschluss zu Lasten des Klägers mehr angenommen hat, ergibt sich auch aus dem Umstand, dass sie den Kläger nach Eingang des schriftlichen Gutachtens des vom Senat beauftragten Sachverständigen teilweise klaglos gestellt hat. Diese von der Beklagten im Berufungsverfahren eingenommene Haltung entspricht der Rechtslage. Der insoweit allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 78 Abs. 3 der Satzung ist nicht die Sanktion eines Anspruchsausschlusses im Sinne einer Präklusion zu entnehmen. Der Wortlaut, dass das Mitglied „die daraus entstehenden Nachteile zu tragen“ (hat), lässt schon mangels hinreichender Bestimmtheit nicht den weitreichenden Schluss zu, dass damit nicht lediglich z.B. eine Verzögerung der Erstattung, sondern der Ausschluss des Anspruchs als solcher normiert werden sollte. An die Bestimmtheit und Vorhersehbarkeit einer derartigen einschneidenden Sanktion für den Betroffenen sind entsprechend hohe Anforderungen zu stellen, die hier, abgesehen von der Frage einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage (vgl. dazu auch VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.05.2010 - 13 S 2825/09 -, juris - unzureichende Ermächtigung zum Ausschluss der Leistungspflicht für Behandlungen durch bestimmte Ärzte), nicht erfüllt sind. Bezeichnenderweise hat die Beklagte sich auch veranlasst gesehen, die Vorschrift in späteren Fassungen der Satzung neu zu formulieren. Hiernach kann dahinstehen, ob selbst bei Annahme einer grundsätzlichen Ausschlusswirkung des § 78 Abs. 3 der Satzung im vorliegenden Fall dem Kläger auch die in dieser Vorschrift vorausgesetzteschuldhafte Verletzung seiner Mitwirkungspflichten aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgehalten werden könnte oder ob er sich im Hinblick auf die im Berufungszulassungsbeschluss des Senats vom 11.09.2008 (a.a.O.) in diesem Zusammenhang thematisierten rechtlichen Gesichtspunkte zumindest in einem entschuldbaren Gebotsirrtum befunden hat.
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Im Ergebnis gilt somit der mit dem Beihilferecht übereinstimmende rechtliche Ansatz, dass die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen unter den rechtlichen Gesichtspunkten der Notwendigkeit und Angemessenheit zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen ist. Die für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit relevanten Unterlagen und Informationen, wie z.B. Diagnosen, müssen nämlich nicht sämtlich bereits mit dem Beihilfeantrag oder bis zum Abschluss des Verwaltungs- oder Widerspruchsverfahrens unterbreitet werden, um Eingang in die rechtliche Beurteilung finden zu können. Entsprechendes (Beweis-) Material kann nach den allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren vielmehr bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vorgelegt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O.; Senatsurteil vom 09.07.2009, a.a.O.). Dabei stellen die Leistungsvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt (st. Rspr., vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O., m.w.N.). Die Angemessenheit ärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung (hier i.d.F. der Bekanntmachung vom 09.02.1996, BGBl I S. 210, geändert durch Art. 17 Gesetz vom 04.12.2001, BGBl. I S. 3320 - GOÄ). Insoweit ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Als angemessen sind ärztliche Leistungen schon dann anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365, m.w.N.; Senatsurteil vom 11.03.2010 - 10 S 3090/08 -, PharmR 2010, 300).
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b) Die nach diesen Grundsätzen erfolgende Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der in der Rechnung des Dr. B. vom 17.07.2002 aufgeführten, noch nicht von der teilweisen Klaglosstellung erfassten Einzelpositionen führt dazu, dass diese zum Teil dem Kläger ebenfalls zu erstatten sind. Dabei legt der Senat im Wesentlichen die Ausführungen des von ihm beauftragten Sachverständigen in dessen schriftlichem Gutachten vom 16.09.2009 sowie die mündlichen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung zugrunde. Der Senat sieht keinen Grund, an der Sachkunde des Gutachters sowie der Plausibilität und Widerspruchsfreiheit seines Gutachtens und damit an dessen Verwertbarkeit zu zweifeln, sondern ist ungeachtet der vom Kläger - teilweise unsachlich - geäußerten Gutachtenkritik von der Tragfähigkeit dieses Gutachtens überzeugt. Zentrale Angriffspunkte des Klägers erweisen sich als haltlos, so etwa die Behauptung, der Gerichtsgutachter habe die Multimorbidität des Klägers und dessen weitgehend chronische Krankheitserscheinungen nicht gesehen und gewürdigt. Gerade wegen dieser Erkenntnis und der dem Kläger zugestandenen Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit konventioneller medikamentöser Therapie gelangt der Gutachter zur grundsätzlichen Anerkennung des bei der Behandlung des Klägers durch Dr. B. eingesetzten ganzheitlichen, naturheilkundlich-homöopathisch geprägten Therapiekonzepts. Soweit der vom Kläger beauftragte Prof. Dr. W. H. in seinem „internistischen Gutachten“ vom 23.12.2009 bezüglich einiger der 28 von Dr. B. gestellten Diagnosen eine vom Gerichtssachverständigen abweichende Auffassung zu deren Plausibilität vertritt, vermag dies die Validität des Gerichtsgutachtens nicht zu erschüttern. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung beispielhaft für die vermeintliche Diagnose „Malassimilation“ unter Heranziehung der dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden Parameter und Untersuchungsmethoden überzeugend demonstriert. Dass das Gegengutachten wegen der Beauftragung im Interesse des Klägers ohnedies mit Zurückhaltung zu würdigen ist, bedarf keiner näheren Darlegung. Jedenfalls wäre im - hier fehlenden - Zweifel das neutrale Gerichtsgutachten vorrangig zur Entscheidungsfindung heranzuziehen. Davon abgesehen wirken sich die Meinungsverschiedenheiten bei einigen Diagnosestellungen nur sehr begrenzt auf die Erstattungsfähigkeit einzelner Liquidationsposten aus, weil der Sachverständige dem Grunde nach, wie dargelegt, das Behandlungskonzept des Dr. B. anerkannt hat.
28 
Abstriche von einzelnen Rechnungsposten sind deshalb auf der Grundlage des Gerichtsgutachtens im Wesentlichen nur in zweifacher Hinsicht in Betracht zu ziehen: zum einen bezüglich des Umfangs der Aufwendungen für Akupunkturen, Infusionen und Injektionen (aa), zum anderen bezüglich der parenteralen Form der Verabreichung von Arzneimitteln (bb). Hingegen sind weitere Positionen wie „§ 10-Kosten“ (Ersatz von Auslagen) sowie solche nach Ziffern 1 und 7 GOÄ zusätzlich anerkennungsfähig (cc).
29 
aa) Hinsichtlich der Akupunkturbehandlungen, Infusionen und Injektionen hat der Sachverständige sich in seiner zusammenfassenden Beantwortung der Beweisfrage dahingehend geäußert, dass zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang 2001 ca. 20 Akupunkturbehandlungen, ca. 20 Infusionen und ca. 30 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei- bis dreiwöchentlicher Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden können. Insoweit erscheint im Ansatz eine proportionale Übertragung auf den maßgeblichen Behandlungszeitraum (07.05 bis 27.06.2002) sachgerecht. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung allerdings ergänzend dargelegt, eine kurmäßige Anwendung von homöopathischen Arzneimittelgaben bzw. von Akkupunkturen sei üblich und bei den möglichen Schwankungen im Krankheitsverlauf auch indiziert, weil sich eine verstärkte Behandlungsbedürftigkeit in bestimmten Zeitabschnitten, etwa gerade in dem streitgegenständlichen Zeitraum, ergeben haben kann, in anderen Zeitabschnitten hingegen eine geringere als im schematischen Jahresdurchschnitt. Dies legt eine quantitative Zuordnung nicht nur zu den vom Sachverständigen als maximal angemessen bezeichneten Jahresdurchschnittswerten, sondern auch zu den im Jahr 2002 insoweit tatsächlich erfolgten Behandlungen nahe, soweit sie aus den vom Kläger vorgelegten Behandlungsunterlagen bzw. Rechnungen ersichtlich sind. Bei diesen Unterlagen befinden sich Behandlungsaufstellungen, die den Zeitraum 12.03.2002 bis 29.11.2002 abdecken und für diesen 18 Akupunkturbehandlungen, 25 Infusionen und 19 Injektionen aufführen. Von der angemessenen Jahresdurchschnittsfrequenz (s.o.) ausgehend ergeben sich proportional als angemessen für diesen Zeitraum (255 Tage) aufgerundet je 15 Akupunkturen und Infusionen sowie 22 Injektionen. Da somit die als angemessen anzusehenden Behandlungszahlen bei den Injektionen (22) im Referenzzeitraum (12.03. bis 29.11.2002) tatsächlich unterschritten wurden (19), sind die tatsächlich im maßgeblichen Behandlungszeitraum angewendeten 9 Injektionen (eine weitere für den 13.06.2002 verbuchte bleibt als offensichtliche Doppelbuchung unberücksichtigt) als im Sinne einer schwerpunktmäßigen Behandlung notwendig und angemessen zu betrachten. Entsprechendes gilt für die Akupunkturen: Insoweit ergibt sich im Referenzzeitraum ein Verhältnis von (angemessen) 15 zu (tatsächlich angewendet) 18, was bei sachgerechter Aufrundung zu keiner Reduzierung der im Behandlungszeitraum angewendeten anzuerkennenden Akupunkturen (3) führt. Hingegen wird die für den Referenzzeitraum angemessene Zahl der Infusionen (15) mit 25 tatsächlich erfolgten deutlich überschritten, so dass eine entsprechende Reduzierung der im Behandlungszeitraum vorgenommenen Infusionen (8) im entsprechenden Verhältnis auf 5 notwendige und angemessene vorzunehmen ist. Daraus folgen (weitere) Erstattungsansprüche des Klägers in folgender Höhe:
30 
5 Injektionen intravenös zu je 7,75 = 38,75 EUR,
 30 % =
 11,62 EUR
4 Injektionen s.c. oder i.m. zu je 4,43 = 17,72 EUR,
 30 % =
 5,32 EUR
3 Akupunkturen zu je 38,76 = 116,28 EUR,
 30 % =
 34,88 EUR
5 Infusionen zu je 19,93 = 99,65 EUR,
 30 % =
 29,89 EUR
31 
bb) Wie der Sachverständige dargelegt hat, hätte prinzipiell auf die Einbringung von Homöopathika in parenterale Katheter zugunsten oraler Einnahme kostensparend verzichtet werden können. Diese Einschätzung hat er plausibel damit begründet, dass die Diagnose „Malassimilation“, wie im Einzelnen in der mündlichen Verhandlung erläutert, nicht zutreffend war und eine orale Einnahme der - nach seiner Aussage weitgehend sublingual resorbierten, jedenfalls leicht verträglichen - homöopathischen Arzneimittel nicht kontraindiziert. Die entsprechenden Rechnungspositionen (Ziffer 261 GOÄ) sind daher als nicht notwendig und erstattbar zu behandeln. Anzuerkennen sind lediglich 7 parenterale Einbringungen von Cerebrolysin bzw. Intraglobin, weil nach den Feststellungen des Sachverständigen diese Stoffe nicht oral aufgenommen werden können. Im Übrigen ist die mehrfache Ansetzung der Ziffer 261 GOÄ („Einbringung von Arzneimitteln in einen parenteralen Katheter“) je Behandlungstermin nicht anerkennungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt C II, Allgemeine Bestimmungen, ergibt. Danach sind Leistungen u.a. nach Ziffer 261 nicht mehrfach berechnungsfähig, wenn anstelle einer Mischung mehrere Arzneimittel bei liegender Kanüle im zeitlichen Zusammenhang nacheinander verabreicht werden. Daraus folgt rechnerisch:
32 
7 parenterale Einbringungen zu je 3,33 = 23,31 EUR,
30 % =
 6,99 EUR.
33 
cc) Ferner sind einmal monatlich auch Beratungen nach Ziffer 1 GOÄ berücksichtigungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt B Nrn. 1 und 2 GOÄ ergibt. Ferner ist auch eine weitere vollständige körperliche Untersuchung nach Ziffer 7 GOÄ (am 20.06.2002) anzuerkennen, sowie schließlich die aus mehreren Einzelbeträgen zusammengesetzte Position „§10 - Kosten“ (Ersatz von Auslagen). Diese Rechnungsbestandteile sind weder vom Sachverständigen noch von der Beklagten problematisiert worden. Dies ergibt rechnerisch:
34 
2 Beratungen zu je 8,85 = 17,70 EUR,
 30 % =
5,31 EUR
1 Untersuchung zu 17,73 EUR,
 30 % =
5,32 EUR
Auslagen 52,67 EUR,
 30 % =
 15,80 EUR
35 
dd) Insgesamt steht dem Kläger somit ein weiterer Erstattungsanspruch in Höhe von 115,13 EUR zu.
36 
c) Ein Zinsanspruch besteht, sofern das einschlägige Fachrecht (wie hier) keine anderweitige Regelung trifft, bei öffentlich-rechtlichen Geldforderungen nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung in sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB nur ab Rechtshängigkeit (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114,61; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1070/08 -, VBlBW 2010, 281 m.w.N.). Dem entsprechend ist mangels ausdrücklicher gesetzlicher Rechtsgrundlage für die Zuerkennung von Verzugszinsen das weitergehende Verzinsungsbegehren des Klägers unbegründet. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291 Satz 2, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.
III.
37 
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 161 Abs. 2, 155 Abs. 1 VwGO.
38 
Sie hat das erstinstanzliche Verfahren nur insoweit einzubeziehen, als dieses nicht infolge der teilweisen Ablehnung der Berufungszulassung bereits rechtskräftig abgeschlossen war, d.h. hinsichtlich eines streitig gebliebenen Erstattungsbetrages von 236,16 EUR. Soweit der Kläger insoweit (durch teilweise Klaglosstellung in Höhe von 82,12 EUR und Zusprechung in diesem Urteil in Höhe von 115,13 EUR) in Höhe von insgesamt 197,25 EUR durchgedrungen ist, handelt es sich im Verhältnis zum Gesamtstreitwert des erstinstanzlichen Verfahrens (5.464,77 EUR) um ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten, was nach § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO die vollständige Kostentragung durch den Kläger rechtfertigt.
39 
Die Kostenverteilung für das Berufungsverfahren entspricht der Obsiegens- bzw. Unterliegensquote (§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO) bezüglich des im Berufungsverfahren nur noch streitigen Erstattungsbetrages von 236,16 EUR, wobei die teilweise Klaglosstellung des Klägers im Rahmen des § 161 Abs. 2 VwGO insoweit als freiwillige Übernahme der Rolle des Unterlegenen durch die Beklagte zu werten ist. Für eine abweichende Kostenauferlegung, etwa nach § 155 Abs. 4 VwGO zu Lasten des Klägers im Hinblick auf die im Berufungsverfahren entstandenen Sachverständigenkosten, sieht der Senat im vorliegenden Fall angesichts der damaligen rechtlich problematischen Gutachtenpraxis der Beklagten noch keinen hinreichenden Grund (zu den Anforderungen des § 155 Abs. 4 VwGO vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 16. Aufl., RdNrn. 19 ff.; Eyermann/Rennert, VwGO, 12. Aufl., § 155 RdNrn. 10 ff.).
40 
Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
41 
Beschluss vom 12. Oktober 2010
42 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gem. § 63 Abs. 2 und § 52 Abs. 3 GKG auf 236,16 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
I.
19 
Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen und zur Klarstellung auszusprechen, dass das Urteil des Verwaltungsgerichts insoweit unwirksam ist.
II.
20 
Bezüglich des rechtshängig gebliebenen Teils des Streitgegenstandes (Erstattungsbegehren in Höhe von 154,04 EUR) ist die vom Senat zugelassene Berufung auch sonst zulässig, insbesondere vom Kläger fristgerecht eingelegt sowie unter Stellung eines Antrags nach entsprechender Fristverlängerung durch Verfügung des Vorsitzenden rechtzeitig begründet worden. Die Berufung hat auch teilweise Erfolg.
21 
1. Die Klage ist hinsichtlich des streitig gebliebenen Betrages gemäß § 75 VwGO als Untätigkeitsklage zulässig. Ein einvernehmliches Ruhen des Widerspruchsverfahrens und damit ein zureichender Grund für eine Nichtbescheidung des Widerspruchs ist den Akten lediglich mit Blick auf die seinerzeit noch ausstehende verwaltungsgerichtliche Beurteilung des ersten - dem Kläger mitgeteilten - Vorstandsbeschlusses aus dem Jahre 2001 über einen Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung anzunehmen. Die Rechtsfrage der Wirksamkeit dieses Ausschlusses wurde aber nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten bereits durch das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 09.07.2003 - 17 K 4875/02 - und das die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des Verwaltungsgerichts zurückweisende Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 22.06.2004 - 4 S 1672/03 - zu Gunsten des Klägers geklärt. Ein weiterer Grund für die Hinausschiebung der Widerspruchsentscheidung ist nicht ersichtlich. Ein solcher ist auch nicht darin zu sehen, dass der Kläger die von der Beklagten angeforderten Krankenunterlagen erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt hat. Ausgehend von ihrer Rechtsauffassung, dass den Kläger eine Obliegenheit zur Vorlage der Krankenunterlagen bereits im Verwaltungsverfahren traf und die Nichterfüllung dieser Obliegenheit zu seinen Lasten geht, hätte die Beklagte jedenfalls eine den Widerspruch zurückweisende Sachentscheidung treffen können.
22 
2. Hinsichtlich des im Berufungsverfahren noch streitbefangenen Restbetrages ist die Klage teilweise begründet.
23 
a) Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Satzung der Beklagten (vom 01.01.2002) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden (Satz 2). Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw. ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach § 30 Abs. 3 Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Überprüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Nach § 78 Abs. 3 der Satzung hat das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen.
24 
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte im vorliegenden Fall berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. B. zu überprüfen, deren Erstattung der Kläger mit dem Leistungsantrag vom 26.08.2002 beantragt hatte. Wie die Beklagte unter Hinweis auf Umfang, Gleichförmigkeit und Regelmäßigkeit der Rechnungstellungen durch Dr. B. nachvollziehbar dargelegt hat, bestanden Zweifel, ob die in der Rechnung vom 17.07.2002 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen aber Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, so setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds nach Maßgabe des § 78 Abs. 2 der Satzung voraus (vgl. Senatsurteile vom 29.07.2008 – 10 S 2327/07 -, VBlBW 2009, 230; vom 21.08.2008 - 10 S 2326/07 -). Zwar ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, NVwZ-RR 2008, 713; Senatsurteil vom 09.07.2009 - 10 S 3385/08 -, juris). Dies ändert jedoch nichts daran, dass bei nachvollziehbaren Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit, wie im vorliegenden Fall, die genannten satzungsrechtlichen Vorschriften zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit eingreifen.
25 
Hiernach war die Beklagte befugt, den Kläger zur Mitwirkung an der Klärung der Zweifel durch Vorlage der entsprechenden Krankenunterlagen aufzufordern. Die Beklagte und das Verwaltungsgericht haben aber zu Unrecht aus dem Umstand, dass der Kläger die Krankenunterlagen noch nicht im Verwaltungsverfahren vorgelegt hat, den Schluss gezogen, dass bereits deshalb - ohne eine weitere Sachaufklärung im gerichtlichen Verfahren - die Klagabweisung gerechtfertigt sei. Die Beklagte hat diesen Standpunkt im Berufungsverfahren allerdings selbst nicht mehr aufrechterhalten, sondern in der mündlichen Verhandlung - für sich genommen nachvollziehbar - vor allem auf die verwaltungspraktischen Schwierigkeiten einer späteren Unterbreitung von Krankenunterlagen, etwa erst im gerichtlichen Verfahren, hingewiesen. Dass die Beklagte jedenfalls im Berufungsverfahren dem Grunde nach keinen Anspruchsausschluss zu Lasten des Klägers mehr angenommen hat, ergibt sich auch aus dem Umstand, dass sie den Kläger nach Eingang des schriftlichen Gutachtens des vom Senat beauftragten Sachverständigen teilweise klaglos gestellt hat. Diese von der Beklagten im Berufungsverfahren eingenommene Haltung entspricht der Rechtslage. Der insoweit allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 78 Abs. 3 der Satzung ist nicht die Sanktion eines Anspruchsausschlusses im Sinne einer Präklusion zu entnehmen. Der Wortlaut, dass das Mitglied „die daraus entstehenden Nachteile zu tragen“ (hat), lässt schon mangels hinreichender Bestimmtheit nicht den weitreichenden Schluss zu, dass damit nicht lediglich z.B. eine Verzögerung der Erstattung, sondern der Ausschluss des Anspruchs als solcher normiert werden sollte. An die Bestimmtheit und Vorhersehbarkeit einer derartigen einschneidenden Sanktion für den Betroffenen sind entsprechend hohe Anforderungen zu stellen, die hier, abgesehen von der Frage einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage (vgl. dazu auch VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.05.2010 - 13 S 2825/09 -, juris - unzureichende Ermächtigung zum Ausschluss der Leistungspflicht für Behandlungen durch bestimmte Ärzte), nicht erfüllt sind. Bezeichnenderweise hat die Beklagte sich auch veranlasst gesehen, die Vorschrift in späteren Fassungen der Satzung neu zu formulieren. Hiernach kann dahinstehen, ob selbst bei Annahme einer grundsätzlichen Ausschlusswirkung des § 78 Abs. 3 der Satzung im vorliegenden Fall dem Kläger auch die in dieser Vorschrift vorausgesetzteschuldhafte Verletzung seiner Mitwirkungspflichten aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgehalten werden könnte oder ob er sich im Hinblick auf die im Berufungszulassungsbeschluss des Senats vom 11.09.2008 (a.a.O.) in diesem Zusammenhang thematisierten rechtlichen Gesichtspunkte zumindest in einem entschuldbaren Gebotsirrtum befunden hat.
26 
Im Ergebnis gilt somit der mit dem Beihilferecht übereinstimmende rechtliche Ansatz, dass die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen unter den rechtlichen Gesichtspunkten der Notwendigkeit und Angemessenheit zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen ist. Die für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit relevanten Unterlagen und Informationen, wie z.B. Diagnosen, müssen nämlich nicht sämtlich bereits mit dem Beihilfeantrag oder bis zum Abschluss des Verwaltungs- oder Widerspruchsverfahrens unterbreitet werden, um Eingang in die rechtliche Beurteilung finden zu können. Entsprechendes (Beweis-) Material kann nach den allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren vielmehr bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vorgelegt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O.; Senatsurteil vom 09.07.2009, a.a.O.). Dabei stellen die Leistungsvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt (st. Rspr., vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O., m.w.N.). Die Angemessenheit ärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung (hier i.d.F. der Bekanntmachung vom 09.02.1996, BGBl I S. 210, geändert durch Art. 17 Gesetz vom 04.12.2001, BGBl. I S. 3320 - GOÄ). Insoweit ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Als angemessen sind ärztliche Leistungen schon dann anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365, m.w.N.; Senatsurteil vom 11.03.2010 - 10 S 3090/08 -, PharmR 2010, 300).
27 
b) Die nach diesen Grundsätzen erfolgende Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der in der Rechnung des Dr. B. vom 17.07.2002 aufgeführten, noch nicht von der teilweisen Klaglosstellung erfassten Einzelpositionen führt dazu, dass diese zum Teil dem Kläger ebenfalls zu erstatten sind. Dabei legt der Senat im Wesentlichen die Ausführungen des von ihm beauftragten Sachverständigen in dessen schriftlichem Gutachten vom 16.09.2009 sowie die mündlichen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung zugrunde. Der Senat sieht keinen Grund, an der Sachkunde des Gutachters sowie der Plausibilität und Widerspruchsfreiheit seines Gutachtens und damit an dessen Verwertbarkeit zu zweifeln, sondern ist ungeachtet der vom Kläger - teilweise unsachlich - geäußerten Gutachtenkritik von der Tragfähigkeit dieses Gutachtens überzeugt. Zentrale Angriffspunkte des Klägers erweisen sich als haltlos, so etwa die Behauptung, der Gerichtsgutachter habe die Multimorbidität des Klägers und dessen weitgehend chronische Krankheitserscheinungen nicht gesehen und gewürdigt. Gerade wegen dieser Erkenntnis und der dem Kläger zugestandenen Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit konventioneller medikamentöser Therapie gelangt der Gutachter zur grundsätzlichen Anerkennung des bei der Behandlung des Klägers durch Dr. B. eingesetzten ganzheitlichen, naturheilkundlich-homöopathisch geprägten Therapiekonzepts. Soweit der vom Kläger beauftragte Prof. Dr. W. H. in seinem „internistischen Gutachten“ vom 23.12.2009 bezüglich einiger der 28 von Dr. B. gestellten Diagnosen eine vom Gerichtssachverständigen abweichende Auffassung zu deren Plausibilität vertritt, vermag dies die Validität des Gerichtsgutachtens nicht zu erschüttern. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung beispielhaft für die vermeintliche Diagnose „Malassimilation“ unter Heranziehung der dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden Parameter und Untersuchungsmethoden überzeugend demonstriert. Dass das Gegengutachten wegen der Beauftragung im Interesse des Klägers ohnedies mit Zurückhaltung zu würdigen ist, bedarf keiner näheren Darlegung. Jedenfalls wäre im - hier fehlenden - Zweifel das neutrale Gerichtsgutachten vorrangig zur Entscheidungsfindung heranzuziehen. Davon abgesehen wirken sich die Meinungsverschiedenheiten bei einigen Diagnosestellungen nur sehr begrenzt auf die Erstattungsfähigkeit einzelner Liquidationsposten aus, weil der Sachverständige dem Grunde nach, wie dargelegt, das Behandlungskonzept des Dr. B. anerkannt hat.
28 
Abstriche von einzelnen Rechnungsposten sind deshalb auf der Grundlage des Gerichtsgutachtens im Wesentlichen nur in zweifacher Hinsicht in Betracht zu ziehen: zum einen bezüglich des Umfangs der Aufwendungen für Akupunkturen, Infusionen und Injektionen (aa), zum anderen bezüglich der parenteralen Form der Verabreichung von Arzneimitteln (bb). Hingegen sind weitere Positionen wie „§ 10-Kosten“ (Ersatz von Auslagen) sowie solche nach Ziffern 1 und 7 GOÄ zusätzlich anerkennungsfähig (cc).
29 
aa) Hinsichtlich der Akupunkturbehandlungen, Infusionen und Injektionen hat der Sachverständige sich in seiner zusammenfassenden Beantwortung der Beweisfrage dahingehend geäußert, dass zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang 2001 ca. 20 Akupunkturbehandlungen, ca. 20 Infusionen und ca. 30 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei- bis dreiwöchentlicher Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden können. Insoweit erscheint im Ansatz eine proportionale Übertragung auf den maßgeblichen Behandlungszeitraum (07.05 bis 27.06.2002) sachgerecht. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung allerdings ergänzend dargelegt, eine kurmäßige Anwendung von homöopathischen Arzneimittelgaben bzw. von Akkupunkturen sei üblich und bei den möglichen Schwankungen im Krankheitsverlauf auch indiziert, weil sich eine verstärkte Behandlungsbedürftigkeit in bestimmten Zeitabschnitten, etwa gerade in dem streitgegenständlichen Zeitraum, ergeben haben kann, in anderen Zeitabschnitten hingegen eine geringere als im schematischen Jahresdurchschnitt. Dies legt eine quantitative Zuordnung nicht nur zu den vom Sachverständigen als maximal angemessen bezeichneten Jahresdurchschnittswerten, sondern auch zu den im Jahr 2002 insoweit tatsächlich erfolgten Behandlungen nahe, soweit sie aus den vom Kläger vorgelegten Behandlungsunterlagen bzw. Rechnungen ersichtlich sind. Bei diesen Unterlagen befinden sich Behandlungsaufstellungen, die den Zeitraum 12.03.2002 bis 29.11.2002 abdecken und für diesen 18 Akupunkturbehandlungen, 25 Infusionen und 19 Injektionen aufführen. Von der angemessenen Jahresdurchschnittsfrequenz (s.o.) ausgehend ergeben sich proportional als angemessen für diesen Zeitraum (255 Tage) aufgerundet je 15 Akupunkturen und Infusionen sowie 22 Injektionen. Da somit die als angemessen anzusehenden Behandlungszahlen bei den Injektionen (22) im Referenzzeitraum (12.03. bis 29.11.2002) tatsächlich unterschritten wurden (19), sind die tatsächlich im maßgeblichen Behandlungszeitraum angewendeten 9 Injektionen (eine weitere für den 13.06.2002 verbuchte bleibt als offensichtliche Doppelbuchung unberücksichtigt) als im Sinne einer schwerpunktmäßigen Behandlung notwendig und angemessen zu betrachten. Entsprechendes gilt für die Akupunkturen: Insoweit ergibt sich im Referenzzeitraum ein Verhältnis von (angemessen) 15 zu (tatsächlich angewendet) 18, was bei sachgerechter Aufrundung zu keiner Reduzierung der im Behandlungszeitraum angewendeten anzuerkennenden Akupunkturen (3) führt. Hingegen wird die für den Referenzzeitraum angemessene Zahl der Infusionen (15) mit 25 tatsächlich erfolgten deutlich überschritten, so dass eine entsprechende Reduzierung der im Behandlungszeitraum vorgenommenen Infusionen (8) im entsprechenden Verhältnis auf 5 notwendige und angemessene vorzunehmen ist. Daraus folgen (weitere) Erstattungsansprüche des Klägers in folgender Höhe:
30 
5 Injektionen intravenös zu je 7,75 = 38,75 EUR,
 30 % =
 11,62 EUR
4 Injektionen s.c. oder i.m. zu je 4,43 = 17,72 EUR,
 30 % =
 5,32 EUR
3 Akupunkturen zu je 38,76 = 116,28 EUR,
 30 % =
 34,88 EUR
5 Infusionen zu je 19,93 = 99,65 EUR,
 30 % =
 29,89 EUR
31 
bb) Wie der Sachverständige dargelegt hat, hätte prinzipiell auf die Einbringung von Homöopathika in parenterale Katheter zugunsten oraler Einnahme kostensparend verzichtet werden können. Diese Einschätzung hat er plausibel damit begründet, dass die Diagnose „Malassimilation“, wie im Einzelnen in der mündlichen Verhandlung erläutert, nicht zutreffend war und eine orale Einnahme der - nach seiner Aussage weitgehend sublingual resorbierten, jedenfalls leicht verträglichen - homöopathischen Arzneimittel nicht kontraindiziert. Die entsprechenden Rechnungspositionen (Ziffer 261 GOÄ) sind daher als nicht notwendig und erstattbar zu behandeln. Anzuerkennen sind lediglich 7 parenterale Einbringungen von Cerebrolysin bzw. Intraglobin, weil nach den Feststellungen des Sachverständigen diese Stoffe nicht oral aufgenommen werden können. Im Übrigen ist die mehrfache Ansetzung der Ziffer 261 GOÄ („Einbringung von Arzneimitteln in einen parenteralen Katheter“) je Behandlungstermin nicht anerkennungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt C II, Allgemeine Bestimmungen, ergibt. Danach sind Leistungen u.a. nach Ziffer 261 nicht mehrfach berechnungsfähig, wenn anstelle einer Mischung mehrere Arzneimittel bei liegender Kanüle im zeitlichen Zusammenhang nacheinander verabreicht werden. Daraus folgt rechnerisch:
32 
7 parenterale Einbringungen zu je 3,33 = 23,31 EUR,
30 % =
 6,99 EUR.
33 
cc) Ferner sind einmal monatlich auch Beratungen nach Ziffer 1 GOÄ berücksichtigungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt B Nrn. 1 und 2 GOÄ ergibt. Ferner ist auch eine weitere vollständige körperliche Untersuchung nach Ziffer 7 GOÄ (am 20.06.2002) anzuerkennen, sowie schließlich die aus mehreren Einzelbeträgen zusammengesetzte Position „§10 - Kosten“ (Ersatz von Auslagen). Diese Rechnungsbestandteile sind weder vom Sachverständigen noch von der Beklagten problematisiert worden. Dies ergibt rechnerisch:
34 
2 Beratungen zu je 8,85 = 17,70 EUR,
 30 % =
5,31 EUR
1 Untersuchung zu 17,73 EUR,
 30 % =
5,32 EUR
Auslagen 52,67 EUR,
 30 % =
 15,80 EUR
35 
dd) Insgesamt steht dem Kläger somit ein weiterer Erstattungsanspruch in Höhe von 115,13 EUR zu.
36 
c) Ein Zinsanspruch besteht, sofern das einschlägige Fachrecht (wie hier) keine anderweitige Regelung trifft, bei öffentlich-rechtlichen Geldforderungen nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung in sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB nur ab Rechtshängigkeit (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114,61; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1070/08 -, VBlBW 2010, 281 m.w.N.). Dem entsprechend ist mangels ausdrücklicher gesetzlicher Rechtsgrundlage für die Zuerkennung von Verzugszinsen das weitergehende Verzinsungsbegehren des Klägers unbegründet. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291 Satz 2, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.
III.
37 
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 161 Abs. 2, 155 Abs. 1 VwGO.
38 
Sie hat das erstinstanzliche Verfahren nur insoweit einzubeziehen, als dieses nicht infolge der teilweisen Ablehnung der Berufungszulassung bereits rechtskräftig abgeschlossen war, d.h. hinsichtlich eines streitig gebliebenen Erstattungsbetrages von 236,16 EUR. Soweit der Kläger insoweit (durch teilweise Klaglosstellung in Höhe von 82,12 EUR und Zusprechung in diesem Urteil in Höhe von 115,13 EUR) in Höhe von insgesamt 197,25 EUR durchgedrungen ist, handelt es sich im Verhältnis zum Gesamtstreitwert des erstinstanzlichen Verfahrens (5.464,77 EUR) um ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten, was nach § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO die vollständige Kostentragung durch den Kläger rechtfertigt.
39 
Die Kostenverteilung für das Berufungsverfahren entspricht der Obsiegens- bzw. Unterliegensquote (§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO) bezüglich des im Berufungsverfahren nur noch streitigen Erstattungsbetrages von 236,16 EUR, wobei die teilweise Klaglosstellung des Klägers im Rahmen des § 161 Abs. 2 VwGO insoweit als freiwillige Übernahme der Rolle des Unterlegenen durch die Beklagte zu werten ist. Für eine abweichende Kostenauferlegung, etwa nach § 155 Abs. 4 VwGO zu Lasten des Klägers im Hinblick auf die im Berufungsverfahren entstandenen Sachverständigenkosten, sieht der Senat im vorliegenden Fall angesichts der damaligen rechtlich problematischen Gutachtenpraxis der Beklagten noch keinen hinreichenden Grund (zu den Anforderungen des § 155 Abs. 4 VwGO vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 16. Aufl., RdNrn. 19 ff.; Eyermann/Rennert, VwGO, 12. Aufl., § 155 RdNrn. 10 ff.).
40 
Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
41 
Beschluss vom 12. Oktober 2010
42 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gem. § 63 Abs. 2 und § 52 Abs. 3 GKG auf 236,16 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Referenzen - Gesetze

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Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 291 Prozesszinsen


Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Ab

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(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden. (2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 1

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(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag au

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(1) Der Kläger kann bis zur Rechtskraft des Urteils seine Klage zurücknehmen. Die Zurücknahme nach Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung setzt die Einwilligung des Beklagten und, wenn ein Vertreter des öffentlichen Interesses an der münd

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(1) Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden. (2) Ein in der mündlichen Verhandlung gestellter Beweisantrag ka

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(1) Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.

(2) Ein in der mündlichen Verhandlung gestellter Beweisantrag kann nur durch einen Gerichtsbeschluß, der zu begründen ist, abgelehnt werden.

(3) Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, daß Formfehler beseitigt, unklare Anträge erläutert, sachdienliche Anträge gestellt, ungenügende tatsächliche Angaben ergänzt, ferner alle für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen abgegeben werden.

(4) Die Beteiligten sollen zur Vorbereitung der mündlichen Verhandlung Schriftsätze einreichen. Hierzu kann sie der Vorsitzende unter Fristsetzung auffordern. Die Schriftsätze sind den Beteiligten von Amts wegen zu übermitteln.

(5) Den Schriftsätzen sind die Urkunden oder elektronischen Dokumente, auf die Bezug genommen wird, in Abschrift ganz oder im Auszug beizufügen. Sind die Urkunden dem Gegner bereits bekannt oder sehr umfangreich, so genügt die genaue Bezeichnung mit dem Anerbieten, Einsicht bei Gericht zu gewähren.

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(1) Der Kläger kann bis zur Rechtskraft des Urteils seine Klage zurücknehmen. Die Zurücknahme nach Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung setzt die Einwilligung des Beklagten und, wenn ein Vertreter des öffentlichen Interesses an der mündlichen Verhandlung teilgenommen hat, auch seine Einwilligung voraus. Die Einwilligung gilt als erteilt, wenn der Klagerücknahme nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Rücknahme enthaltenden Schriftsatzes widersprochen wird; das Gericht hat auf diese Folge hinzuweisen.

(2) Die Klage gilt als zurückgenommen, wenn der Kläger das Verfahren trotz Aufforderung des Gerichts länger als zwei Monate nicht betreibt. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Der Kläger ist in der Aufforderung auf die sich aus Satz 1 und § 155 Abs. 2 ergebenden Rechtsfolgen hinzuweisen. Das Gericht stellt durch Beschluß fest, daß die Klage als zurückgenommen gilt.

(3) Ist die Klage zurückgenommen oder gilt sie als zurückgenommen, so stellt das Gericht das Verfahren durch Beschluß ein und spricht die sich nach diesem Gesetz ergebenden Rechtsfolgen der Zurücknahme aus. Der Beschluß ist unanfechtbar.

Ist über einen Widerspruch oder über einen Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden worden, so ist die Klage abweichend von § 68 zulässig. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs oder seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß über den Widerspruch noch nicht entschieden oder der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist, die verlängert werden kann, aus. Wird dem Widerspruch innerhalb der vom Gericht gesetzten Frist stattgegeben oder der Verwaltungsakt innerhalb dieser Frist erlassen, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufgehoben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, die diesem Ausspruch entgegenstehenden Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden und insoweit die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt worden ist. Die Sache wird unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung von höheren Kassenleistungen.
Die Klägerin ist B 1 - Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Am 14.05.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 10.05.2005 über 724,23 EUR für Behandlungen durch Dr. M.-S. (Dermatologe/Allergologe). Mit Schreiben vom 30.05.2005 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass diese Aufwendungen nur zum Teil erstattungsfähig seien. In ihrem Bescheid vom 31.05.2005 ging die Beklagte von einem beihilfefähigen Aufwand von 516,59 EUR aus und bewilligte der Klägerin Kassenleistungen in Höhe von 154,98 EUR. In seiner Stellungnahme vom 09.06.2005 erläuterte der behandelnde Arzt Dr. M.-S. unter Bezugnahme auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 die von ihm vorgenommenen Behandlungen und Abrechnungen.
Unter dem Datum des 10.06.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 über 759,88 EUR für weitere Behandlungen durch Dr. M.-S. Diese Rechnung betraf die Behandlungen der Klägerin durch Dr. M.-S. vom 02., 17., 24. und 25.05.2005. Mit Schreiben vom 16.06.2005 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie werde „um die Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit der in Rede gestellten GOÄ-Ziffern sowie der fortlaufenden Behandlung (Untersuchung usw.) beurteilen zu können“, die medizinische Notwendigkeit von einem Gutachter beurteilen lassen. Weiter bat sie die Klägerin, die „entsprechenden vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung ... zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen" vorzulegen. Die Beklagte wies die Klägerin darauf hin, dass sie ein umfassendes Einsichtsrecht in ihre eigenen Krankenunterlagen habe. Nach § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten seien die zur Überprüfung der Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit benötigten Unterlagen vom Mitglied selbst einzuholen. Die Mitglieder seien zur Mitwirkung verpflichtet. Kämen sie dieser Verpflichtung schuldhaft nicht nach, hätten sie die daraus entstehenden Nachteile zu tragen. Daraufhin unterschrieb die Klägerin am 22.06.2005 eine von der Beklagten entworfene „Einverständniserklärung“. Danach entband die Klägerin ihren behandelnden Dermatologen von der Schweigepflicht gegenüber der Beklagten und deren Gutachtern sowie mit der Gutachtenerstellung beauftragten Ärztekammern und ermächtigte die Beklagte zugleich, die zur Gutachtenerstellung notwendigen Unterlagen und Informationen an den bezeichneten Personenkreis weiterzugeben. Am 23.06.2005 stellte die Klägerin einen weiteren Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkV vom 20.06.2005 über 332,55 EUR für Laborleistungen.
Für die von der Beklagten mit der Überprüfung beauftragte Fa. Medic Control nahm Prof. Dr. Dr. P. (Hautarzt und Allergologe, Leitender Oberarzt der Universitätsklinik Kiel) nach einer körperlichen Untersuchung der Klägerin zur Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit ihrer dermatologischen Behandlung durch Dr. M.-S. am 11.07.2005 gutachtlich Stellung. Mit Schreiben vom 13.07.2005 informierte die Beklagte die Klägerin über den Inhalt des von ihr in Auftrag gegebenen Gutachtens vom 11.07.2005 und wies sie darauf hin, dass über die Anträge vom 10. und vom 23.06.2005 auf der Basis des Gutachtens entschieden und dementsprechend eine reduzierte Erstattung erfolgen werde. Mit Bescheiden vom 14.07.2005 gewährte die Beklagte der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 06.06.2005 Kassenleistungen von 63,44 EUR und für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 20.06.2005 Kassenleistungen von 21,63 EUR.
Dagegen erhob die Klägerin jeweils Widerspruch und verwies zur Begründung auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. M.-S. vom 23.08.2005, wonach die abgerechneten Leistungen medizinisch indiziert gewesen und deshalb in voller Höhe zu erstatten seien.
Nach Einholung eines weiteren Gutachtens durch die Fa. Medic Control - wiederum erstellt durch Prof. Dr. Dr. P. - vom 23.12.2005 gewährte die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 weitere Kassenleistungen in Höhe von 5,32 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf die von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten aus, eine weitere Erstattung der Aufwendungen überschreite den Rahmen des medizinisch Notwendigen und Angemessenen. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 17.03.2006 zugestellt.
Am 18.04.2006, dem Dienstag nach Ostern, hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen: Leistungen habe sie nur im unbedingt nötigen Umfang in Anspruch genommen. Die von der Beklagten eingeholten Gutachten gingen von falschen tatsächlichen Voraussetzungen aus. So sei z. B. eine elektrokaustische Abtragung des Naevuszellnaevus nicht erfolgt. Exzisionen hätten an anderen Stellen stattgefunden. Die Gutachten seien nicht verwertbar. Es bestehe insoweit auch der Verdacht der Parteilichkeit. Darüber hinaus hat die Klägerin zu einzelnen Gesichtspunkten, insbesondere zu einzelnen GOÄ-Ziffern Stellung genommen und insoweit die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt.
Zur Begründung des Antrags auf Klageabweisung hat die Beklagte vorgetragen, die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten Leistungen sei zweifelhaft gewesen, so dass sie berechtigt gewesen sei, dies durch ärztliche Gutachten zu überprüfen. Die Rechnungen des behandelnden Arztes lägen zum Teil deutlich über den ansonsten üblichen Behandlungskosten. Deshalb sei zu Recht von der Klägerin die Entbindung von der Schweigepflicht gefordert worden. Infolge ihrer Mitgliedschaft ergäben sich gewisse Einschränkungen des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung. § 30 Abs. 3 ihrer Satzung sei eine geeignete Rechtsgrundlage für eine gutachtliche Überprüfung.
Nachdem die Beklagte weitere Kassenleistung in Höhe von 10,97 EUR aufgrund eines weiteren Gutachtens von Medic control - erstellt von Prof. Dr. Dr. P. - vom 10.07.2006 nachgewährt hatte, haben die Beteiligten den Rechtsstreit in Höhe von 10,97 EUR für erledigt erklärt.
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Mit Schriftsatz vom 15.08.2006 hat die Klägerin ihren ursprünglichen Klageantrag von 322,44 EUR auf den Betrag von 234,34 EUR reduziert.
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Mit Urteil vom 27.12.2006 hat das Verwaltungsgericht Stuttgart - 17 K 1608/06 - das Verfahren nach Klagerücknahme eingestellt, soweit es auf Kassenleistung in Höhe von 88,10 EUR gerichtet gewesen ist. Ferner hat es das Verfahren nach Erledigung in der Hauptsache eingestellt, soweit es auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 10,97 EUR gerichtet gewesen ist. Schließlich hat das Verwaltungsgericht die Beklagte verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistung in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren. Die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 15.03.2006 hat das Verwaltungsgericht aufgehoben, soweit sie diesen Verpflichtungen entgegenstehen. Außerdem hat das Verwaltungsgericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte gelte der Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig seien. Habe die Beklagte Zweifel an der Notwendigkeit, könne sie diesen auf eigene Kosten nachgehen. Zwar ermächtige § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten dazu, die Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären zu lassen. Dies sei aber nur mit Zustimmung des Mitglieds und gegebenenfalls Entbindung behandelnder Ärzte von der Schweigepflicht möglich. Als öffentlich-rechtliche Körperschaft benötige die Beklagte eine gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des Rechts ihres Mitglieds auf informationelle Selbstbestimmung. § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten stelle keine Rechtsgrundlage dar, weil dort nur die Verpflichtung geregelt sei, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen. Die Entbindung von der Schweigepflicht und die Zustimmung zur Weiterleitung von Unterlagen ließen sich weder unter Auskünfte noch unter Nachweise subsumieren. Auch § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung biete insoweit keine ausreichende Rechtsgrundlage. Denn dort seien lediglich Rechte der Beklagten geregelt, nicht aber Pflichten ihrer Mitglieder. Im Übrigen gehe auch die Beklagte von § 78 Abs. 2 ihrer Satzung als Grundlage aus. Zudem müsse das Verlangen, eine Entbindung von der Schweigepflicht vorzulegen bzw. der Weiterleitung von Unterlagen oder Daten an Dritte zuzustimmen, weiteren Anforderungen genügen, um den informationellen Selbstschutz der Mitglieder hinreichend zu gewähren. Die Beklagte müsse die konkreten Positionen bzw. sonstigen Punkte genau angeben, die überprüft werden sollen. Ferner müsse die Beklagte Name, Sitz und Qualifikation des von ihr beauftragten Arztes mitteilen oder zumindest darauf hinweisen, dass diese Angaben auf Verlangen mitgeteilt würden. Die Beklagte müsse sich auf Teile von Unterlagen beschränken, die sich auf die zweifelhaften Positionen beziehen. Es sei nicht zulässig, eine komplette Patientenkartei anzufordern. Diese Vorgaben müssten in dem Zeitpunkt erfüllt sein, in dem die Beklagte die Entbindung von der Schweigepflicht bzw. die Zustimmung zur Weiterleitung von Daten oder Unterlagen oder deren Vorlage vom Mitglied verlange. Diesen Vorgaben habe die mit Schreiben der Beklagten vom 16.06.2005 ausgesprochene Anforderung der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung sowie der vollständigen Krankenunterlagen nicht entsprochen. Damit liege ein Verstoß gegen das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Klägerin vor. Ein Verstoß sei auch deshalb gegeben, weil die notwendige Rechtsgrundlage nicht bestanden habe. Unerheblich sei, dass die Klägerin der Aufforderung der Beklagten vom 16.06.2005 zur Abgabe der Erklärung ohne Weiteres nachgekommen sei. Denn die Klägerin habe damit rechnen müssen, keine Leistungen zu erhalten, sollte sie der Aufforderung der Beklagten nicht nachkommen. Die im Zusammenhang mit diesem Rechtsverstoß von der Beklagten erlangten Erkenntnisse dürften im vorliegenden Verfahren nicht verwertet werden. Dementsprechend bleibe es bei dem Grundsatz, dass die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig gewesen seien. Die Aufwendungen seien auch im Sinne von § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten beihilfefähig gewesen.
12 
Gegen das ihr am 15.01.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.01.2007 Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesen Antrag hat die Beklagte mit dem am 13.03.2007 beim Verwaltungsgerichtshof eingegangenen Schriftsatz begründet. Der Zulassungsbeschluss des Gerichts (4 S 315/07) ist der Beklagten am 10.10.2007 zugestellt worden. Am 08.11.2007 ist der Beklagten durch Verfügung des Vorsitzenden die Frist zur Begründung der Berufung bis zum 31.11.2007 verlängert worden. Am 13.11.2007 hat die Beklagte einen Antrag gestellt und die Berufung begründet.
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Zur Begründung der Berufung trägt die Beklagte vor: Sie habe berechtigte Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 gehabt. In der Rechnung vom 06.06.2005 sei z. B. an einem Behandlungstag neun Mal die GOÄ-Ziff. 298, neun Mal die GOÄ-Ziff. 4711 und neun Mal die GOÄ-Ziff. 4715 und 4716 abgerechnet worden. Zudem sei ihr aus Erfahrung mit Rechnungen des behandelnden Arztes in anderen Verfahren bekannt, dass eine vertrauensärztliche Überprüfung dieser Rechnungen häufig zu dem Ergebnis gekommen sei, dass abgerechnete Leistungen teilweise nicht notwendig bzw. nicht angemessen gewesen seien. Nach den von ihr eingeholten Gutachten überschritten die vom behandelnden Arzt abgerechneten Leistungen das Maß des Notwendigen und Angemessenen, so dass nach § 30 Abs. 1 und 3 ihrer Satzung kein Erstattungsanspruch bestehe. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts seien die von ihr eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. auch verwertbar. Ein Verstoß gegen das Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liege nicht vor. Bereits zum Zeitpunkt der Erteilung der Einverständniserklärung sei der Klägerin aufgrund der vorausgegangenen Korrespondenz bewusst gewesen, welche Aspekte der eingereichten Rechnungen des behandelnden Arztes zweifelhaft seien. Die Klägerin habe ihr informationelles Selbstbestimmungsrecht dahingehend ausgeübt, dass sie der Beklagten die entsprechenden Unterlagen zur Verfügung gestellt und sich vom Vertrauensarzt habe untersuchen lassen. Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006 betreffe eine in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung übliche pauschale Schweigepflichtentbindungserklärung. Das Bundesverfassungsgericht habe diese Klausel wegen ihres Generalermächtigungscharakters beanstandet. Das Gericht habe es für verfassungsrechtlich zulässig angesehen, wenn Versicherungsunternehmen in Zusammenhang mit der Mitteilung, welche Informationserhebungen beabsichtigt seien, dem Versicherten die Möglichkeit zur Beschaffung der Informationen oder jedenfalls eine Widerspruchsmöglichkeit einräumten. Dementsprechend sei die von ihr geforderte Einzeleinwilligung der Klägerin verfassungsrechtlich unbedenklich. Denn diese habe sich auf einen konkreten Behandlungsvorgang und auf bestimmte von der Klägerin eingereichte Rechnungen bezogen. Auch habe die Klägerin während des Verfahrens nicht geltend gemacht, ihr sei der Umfang der Entbindung von der Schweigepflicht nicht bekannt gewesen oder sie habe diese Erklärung nicht freiwillig abgegeben. Selbst wenn davon auszugehen sei, dass die Forderung nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen und der Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht rechtswidrig gewesen sei, habe das Gutachten verwertet werden können. Bei der gebotenen Abwägung überwiege das Interesse auch der Versichertengemeinschaft auf Erstattung nur tatsächlich notwendiger medizinischer Leistungen das Interesse der Klägerin an der Geheimhaltung ihrer Daten. Sollten die von ihr eingeholten Gutachten tatsächlich unverwertbar sein, so müsse die Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der abgerechneten ärztlichen Aufwendungen seitens des Gerichts von Amts wegen aufgeklärt werden. Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen bestünden begründete Zweifel.
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Die Beklagte beantragt,
15 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufzuheben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, sowie die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden, soweit sie entgegenstehen, und die Sache unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung zurückzuverweisen.
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Die Klägerin beantragt,
17 
die Berufung zurückzuweisen.
18 
Die Voraussetzungen für die Kürzung ihres Anspruchs gemäß § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten lägen nicht vor. Denn die von ihr in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen hätten das Maß des Notwendigen und Angemessenen nicht überschritten. Maßgeblich sei, ob Aufwendungen für eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode geltend gemacht worden seien, die geeignet sei, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Die von ihr abgegebene Verzichtserklärung hinsichtlich der Schweigepflicht des behandelnden Arztes sei wegen Verstoßes gegen ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung unwirksam gewesen. Die Satzung der Beklagten biete keine ausreichende Rechtsgrundlage dafür, von den Mitgliedern eine Schweigepflichtverzichtserklärung zu verlangen.
19 
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten, auf die Akten der Beklagten sowie auf die Akten des Verwaltungsgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
20 
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.
21 
Das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht leidet an einem wesentlichen Mangel, der eine aufwändige Beweisaufnahme notwendig macht (§ 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Der Senat macht von dem ihm durch § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO eröffneten Ermessen Gebrauch und verweist die Sache auf Antrag der Beklagten zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Verwaltungsgericht zurück. Maßgeblich für die Entscheidung ist, dass hierdurch die gesetzliche Regelung für die Berufung (§§ 124 ff. VwGO) eingehalten wird. Das Gesetz geht davon aus, dass zunächst das Verwaltungsgericht eine Sachentscheidung nach Durchführung einer Beweisaufnahme trifft und anschließend das Berufungsgericht über die Zulassung der Berufung nach Maßgabe der Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO befindet, sofern das Verwaltungsgericht die Berufung nicht selbst zulässt.
22 
Der wesentliche Mangel des Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO besteht hier darin, dass das Verwaltungsgericht die nach dem Vorbringen der Beteiligten gemäß § 86 Abs. 1 VwGO erforderliche Beweisaufnahme nicht durchgeführt hat (Bader u.a., VwGO, 4. Aufl., § 130, Rn. 4). Zwar hatte die Beklagte, anders als die Klägerin, im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht keinen diesbezüglichen Beweisantrag gestellt. Nach dem Vortrag der Beklagten musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch eine Beweisaufnahme aufdrängen. Zudem ist der Einzelrichter, wie seinen Verfügungen vom 04. und vom 29.08.2006 zu entnehmen ist, ursprünglich ebenfalls vom Erfordernis einer Beweisaufnahme ausgegangen. Bei dieser Beweiserhebung hätten die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. Berücksichtigung finden können (1). Selbst wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften aus Rechtsgründen nicht verwertet werden, hätte das Verwaltungsgericht der Klage nicht ohne Weiteres stattgegeben dürfen. Vielmehr hätte das Verwaltungsgericht die entscheidungserhebliche Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der von der Beklagten als zweifelhaft angesehenen Behandlungen der Klägerin durch den Dermatologen Dr. M.-S. nach § 86 Abs. 1 VwGO aufklären müssen. Denn der mit der Verpflichtungsklage geltend gemachte Anspruch der Klägerin ist nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten auf Leistungen im unbedingt nötigen Umfang beschränkt. Die Beklagte hatte bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemacht, die geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung durch Dr. M.-S. seien teilweise nicht zu erstatten (2).
23 
Dass die noch erforderliche gerichtliche Beweisaufnahme keine „einfache“ (z. B. Vernehmung eines einzelnen Zeugen, vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks. 14/6393, S. 14), sondern eine aufwändige im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sein wird, ergibt sich aus dem Umstand, dass nunmehr die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen (GOÄ-Ziffern) der Rechnung des behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. vom 06.06.2005 und des Labors vom 20.06.2005 mit Hilfe eines Sachverständigen überprüft werden müssen, die die Beklagte im Widerspruchsbescheid als nicht anerkennungsfähig aufgeführt hat. Dabei sind die im Widerspruchsbescheid erfolgte Nacherstattung in Höhe von 5,32 EUR sowie die weitere Bewilligung der Beklagten in Höhe von 10,97 EUR zu berücksichtigen.
24 
1) Es ist allgemein anerkannt, dass sich ein Verwaltungsgericht für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundsbeweises (BVerfG, Kammerbeschl. v. 30.11.1993 - 2 BvR 594/93 -, BayVBl 1994, 143) - auf eine gutachtliche Stellungnahme stützen kann, die eine Behörde im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eingeholt und als Parteivortrag in das Verfahren eingeführt hat. Die Einholung eines „zusätzlichen“ Sachverständigengutachtens steht nach § 98 VwGO i.V.m. § 412 Abs. 1 ZPO dann im Ermessen des Gerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.03.1992 - 4 B 39.92 -, NVwZ 1993, 268; Beschl. v. 24.03.2000 - 9 B 530.99 -, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 m.w.Nachw.). Zu Unrecht ist das Verwaltungsgericht in seinem Urteil davon ausgegangen, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften nicht berücksichtigt werden, weil die Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 rechtswidrig erlangt worden sei.
25 
Das durch Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verbürgte Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung schützt den Betroffenen vor der Preisgabe und Weitergabe von Informationen über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Erkrankung. Dieses Recht darf nur im überwiegenden Interesse der Allgemeinheit und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden. Die Einschränkung darf nicht weiter gehen als es zum Schutz der öffentlichen Interessen unerlässlich ist (BVerfG, Urt. v. 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 u.a. -, BVerfGE 65, 1, Rn. 151).
26 
Hinsichtlich der Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 ist zu berücksichtigen, dass diese zum einen die Entbindung von der Schweigepflicht betrifft (b) und zum anderen die Beklagte ermächtigt, die zur Erstellung des Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung notwendigen Unterlagen und Informationen an die von ihr mit der Gutachtenerstellung beauftragten Personen weiterzugeben (a).
27 
a) Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts enthält die zum maßgeblichen Zeitpunkt gültige Satzung der Beklagten (vom 01.06.2005) in den Bestimmungen der § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 eine ausreichende Grundlage für die Weitergabe der hier in Rede stehenden Informationen über die hautärztlichen Behandlungen der Klägerin durch die Beklagte an einen (mittelbar) in ihrem Auftrag tätig werdenden - externen - ärztlichen Gutachter.
28 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung ausdrücklich berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Ergänzend ist in § 78 Abs. 3 der Satzung geregelt, dass das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus dem Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen hat.
29 
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung ist die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung zu überprüfen. Denn hierauf beschränkt sich der Leistungsanspruch des Mitglieds. Die Beklagte war auch berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. M.-S. zu überprüfen, deren Erstattung die Klägerin beantragt hatte. Wie die Beklagte im Verwaltungs- wie im gerichtlichen Verfahren substantiiert dargelegt hat, erscheint es zumindest als zweifelhaft, ob die in den fraglichen Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten zulässigerweise geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds voraus. Die Informationen über die Umstände der Behandlung des Mitglieds sind der Beklagten regelmäßig unbekannt. Zwischen ihr und dem behandelnden Arzt bestehen keine rechtlichen Beziehungen. Privatrechtlich in Beziehung stehen vielmehr das Mitglied und der behandelnde Arzt. Das Mitglied hat aus dem Dienstvertrag mit dem Arzt einen umfassenden Auskunfts- und Informationsanspruch. Diesen Anspruch muss das Mitglied gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, um seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung nachzukommen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen an Hand der vom Mitglied vorgelegten Informationen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. Aus § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten ergibt sich für die Mitglieder ohne Weiteres, dass die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiter gegeben werden, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, die für dieses Verfahren erforderliche Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu dulden. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht für die Beklagte nicht. Danach ergibt sich aus der Zusammenschau von § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 der Satzung das Recht der Beklagten, die ihr über die fragliche Behandlung vom Mitglied vorgelegten Informationen an von ihr beauftragte Dritte zu übermitteln und zugleich die Verpflichtung des Mitglieds zur Duldung dieser Weitergabe. Dem Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung wurde auch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass in der von der Beklagten vorformulierten Erklärung der Arzt, um dessen Behandlung es konkret ging, namentlich benannt war. Zudem war der Klägerin durch den vorangegangenen Schriftverkehr mit der Beklagten bekannt, die Erstattungsfähigkeit welcher Aufwendungen von der Beklagten angezweifelt wurde.
30 
Danach bestehen gegen die Weitergabe der die fraglichen Behandlungen der Klägerin betreffenden Informationen an den für die Beklagten tätigen Gutachter keine rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte von diesen ohne Inanspruchnahme der in der Erklärung vom 22.06.2005 enthaltenen Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Kenntnis erlangt hat.
31 
b) Entbindet der Patient, der bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für seine ärztliche Behandlung geltend macht, den ihn behandelnden Arzt von der Schweigepflicht, so entfällt hierdurch die Strafbarkeit des Arztes nach § 203 Abs. 1 StGB, wenn dieser gegenüber Dritten Einzelheiten aus der ärztlichen Behandlung des Mitglieds offenbart. Zugleich ist ausgeschlossen, dass durch eine solche Handlung der privatrechtliche (Dienst-) Vertrag verletzt wird. Zudem wird aus Sicht der Beklagten der unmittelbare Kontakt zwischen ihr und dem behandelnden Arzt ermöglicht.
32 
In tatsächlicher Hinsicht ist hier aber unklar, ob die Erklärung der Klägerin, sie entbinde den behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. von der Schweigepflicht, für die Erstellung der Gutachten überhaupt von Bedeutung war. Denn es spricht vieles für den von der Beklagten in der Berufungsverhandlung dargelegten Geschehensablauf, wonach die Klägerin insbesondere die Auszüge aus der sie betreffenden Karteikarte (Zeitraum vom 18.04 bis 11.06.2005) bei Dr. M.-S. beschafft und dann der Beklagten gemeinsam mit der unterschriebenen Einverständniserklärung selbst vorgelegt hat. Für diesen Ablauf spricht insbesondere, dass die Beklagte die Klägerin in ihrem Schreiben vom 16.06.2005 ausdrücklich aufgefordert hatte, die „vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung (1 Exemplar) zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen vorzulegen“. Der dem Senat vorliegenden Originalakte der Beklagten ist auch nicht zu entnehmen, dass sich der behandelnde Arzt Dr. M.-S. wegen dieses Auszugs aus der von ihm über die Behandlung der Klägerin geführten Karteikarte unmittelbar an die Beklagte gewandt hat. Demgegenüber findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten ein Schreiben des Dr. M.-S. vom 09.06.2005 an die Beklagte, in dem der Arzt auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 reagiert hat. Ein weitere schriftliche Stellungnahme des Arztes (vom 23.08.2005) ist von den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegt worden.
33 
Hinsichtlich der vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund gestellten Frage der Verpflichtung eines Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung des behandelnden Arztes von seiner Schweigepflicht, gilt das Folgende: In Bezug auf die Art und Weise, in der das Mitglied seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Informations- und Mitwirkungspflicht zur Klärung der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann zunächst den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und damit einen unmittelbaren Kontakt zwischen diesem Arzt und der Beklagten und den in ihrem Auftrag tätigen Gutachter ermöglichen. Den Interessen des Mitglieds an einer möglichst eingegrenzten Entbindung von der Schweigepflicht wird dadurch Rechnung getragen, dass der behandelnde Arzt in der Erklärung benannt wird und zudem dem Mitglied aus dem vorangegangenen Schriftverkehr bekannt ist, um welche Rechnungen es im Einzelnen geht. Nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist das Mitglied aber rechtlich nicht gehalten, eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Das öffentliche Interesse, das mit der Verpflichtung des Mitglieds zur Information der Beklagten über die Umstände einer ärztlichen Behandlung verfolgt wird, erfordert es nicht, dass das Mitglied einen unmittelbaren Kontakt zwischen dem behandelnden Arzt und der beklagten Krankenkasse ermöglicht. Bezeichnenderweise regelte die zum Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung gültige Satzung der Beklagten auch nicht die Verpflichtung der Mitglieder, in den Fällen des § 30 Abs. 3 der Satzung den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden (jetzt anders in § 78 Abs. 3 der derzeit geltenden Fassung der Satzung - allerdings für zwei Sonderkonstellationen). Der Versicherte kann seiner Verpflichtung zur umfassenden Information der Beklagten über die umstrittene ärztliche Behandlung auch dadurch nachkommen, dass er die erforderlichen Informationen bei seinem Arzt selbst beschafft und diese dann der Beklagten vorlegt. Auf diese Weise ist dem Versicherten die Prüfung möglich, welche Daten der ärztlichen Behandlung an die Beklagte weitergegeben werden. Besteht nach der Vorlage der Informationen bei der Beklagten und einer ggfs. durchgeführten körperlichen Untersuchung des Mitglieds durch den von der Beklagten gestellten Gutachter noch Aufklärungsbedarf, so muss die Beklagte diese Fragen an das Mitglied richten, die diese an den es behandelnden Arzt weitergibt. Die mit dieser Verfahrensweise für die Beklagte unter Umständen verbundenen Schwierigkeiten rechtfertigen es nicht, das Mitglied als in jedem Fall verpflichtet anzusehen, durch die Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung einen direkten Kontakt zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt zu ermöglichen. Hat das Mitglied dagegen eine Entbindungserklärung abgegeben, darf das auf diese Weise von der Beklagten beschaffte Gutachten verwertet werden. Zukünftig wird die Beklagte die Mitglieder bei der Vorlage des Vordrucks über die Entbindung von der Schweigepflicht aber darauf hinweisen müssen, dass eine solche Erklärung nicht abgegeben werden muss, sondern das Mitglied die erforderlichen Informationen auch selbst beim behandelnden Arzt beschaffen und dann der Beklagten übermitteln kann.
34 
Wird angenommen, wofür - wie dargelegt - wenig spricht, dass die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten unter Inanspruchnahme der ohne den erforderlichen Hinweis abgegebenen Schweigepflichtentbindungserklärung erstellt worden sind, stellt sich die Frage der Verwertbarkeit dieser Gutachten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren. Eine ausdrückliche Regelung über Beweisverwertungsverbote findet sich in der Verwaltungsgerichtsordnung nicht. Ein absolutes Verwertungsverbot besteht bei unzulässigen Beweismitteln, die als solche oder nach der Art ihrer Erstellung oder Beschaffung gegen bestehende Rechtssätze oder allgemeine Rechtsgrundsätze oder wesentliche verfassungsrechtliche Ordnungsnormen verstoßen. Mit den insoweit in Betracht kommenden Konstellationen (z. B. Verstoß gegen § 136a Abs. 3 Satz 2 StPO, Eyermann/Geiger, VwGO, 12. Aufl. § 86, Rn. 23a) kann der Fall der Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit von bestimmten dermatologischen Behandlungen unter Inanspruchnahme einer Schweigepflichtentbindungserklärung, zu der das Mitglied wegen des unzutreffenden Hinweises auf eine vermeintliche Rechtspflicht veranlasst worden ist, nicht gleichgestellt werden. Scheidet die Annahme eines absoluten Verwertungsverbots aus, ist eine Interessenabwägung vorzunehmen, die hier zur Verwertbarkeit des Gutachtens führt. Denn das Ergebnis hätte ohne Weiteres in rechtmäßiger Weise, d. h. ohne den unzutreffenden Hinweis in der von der Beklagten vorbereiteten Erklärung auf eine angebliche Verpflichtung der Klägerin zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung, erlangt werden können. Die Klägerin ist, wie oben dargelegt, verpflichtet, der Beklagten die allein ihr zugänglichen Informationen vorzulegen, die diese benötigt, um die Notwendigkeit und Angemessenheit einer bestimmten ärztlichen Behandlung durch einen von ihr beauftragten Gutachter zu überprüfen. Das Gewicht des Interesses der Klägerin, dass es nicht zu einem unmittelbaren Kontakt zwischen dem sie behandelnden Arzt und der Beklagten oder den von ihr beauftragten Gutachtern kommt, war auch von vornherein dadurch reduziert, dass sich Dr. M.-S. mit Schreiben vom 09.06.2005 unmittelbar an die Beklagte gewandt hatte und in diesem zu der von ihm bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankungen sowie seiner ärztlichen Behandlung (ab dem 18.04.2005) detailliert Stellung genommen hatte. Wie sich aus dem Eingangssatz dieses Schreibens des Dr. M.-S. ergibt, war dieses eine Reaktion auf das Anschreiben der Beklagten vom 30.05.2005. Dieses war aber nicht an den Arzt, sondern an die Klägerin gerichtet, die das Anschreiben wohl an ihren Arzt zur Stellungnahme gegenüber der Beklagten weitergegeben hat. Ferner haben die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren der Beklagten die weitere eingehende Stellungnahme des Dr. M.-S. vom 23.08.2005 vorgelegt, in der sich der behandelnde Arzt mit dem Erstgutachten des Prof. Dr. Dr. P. vom 11.07.2005 auseinandergesetzt hat und das Anlass für die zweite Stellungnahme des Gutachters vom 23.12.2005 war. Gerade im Hinblick auf das vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund seiner Ausführungen gestellte Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liegt es auch auf der Hand, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht mit der Verwendung einer heimlich eingeholten DNA-Analyse in einem Vaterschaftsanfechtungsverfahren zu vergleichen ist (BGH, Urt. v. 12.01.2005 - XII ZR 227/03 -, BGHZ 162, 1).
35 
2) Selbst wenn dem Verwaltungsgericht darin zu folgen wäre, dass die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten aus Rechtsgründen für die Entscheidung über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht berücksichtigt werden dürfen, hätte das Gericht der Klage nicht ohne Weiteres gemäß dem von ihm als sachdienlich angesehenen Klageantrag stattgeben dürfen.
36 
Sowohl im Verwaltungs- als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat die Beklagte unter Verweis auf die von ihr eingeholten Gutachten substantiiert geltend gemacht, die von ihr im Einzelnen beanstandeten GOÄ-Ziffern der beiden Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 seien von ihr nach Maßgabe von § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 ihrer Satzung nicht anteilig zu erstatten. Denn es handele sich jeweils um Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten. Diesen substantiierten Vortrag der Beklagten durfte das Verwaltungsgericht nicht unter Hinweis auf den „Grundsatz“ unberücksichtigt lassen, in der Regel seien die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig. Denn selbst wenn von einem solchen Grundsatz ausgegangen wird, hatte die Beklagte dessen Anwendung durch ihren Sachvortrag ausgeschlossen. Gemäß § 86 Abs. 1 VwGO hätte das Verwaltungsgericht den danach im Hinblick auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zwischen den Beteiligten umstrittenen Sachverhalt von Amts wegen aufklären müssen.
37 
Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.
38 
Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
39 
Beschluss vom 29. Juli 2008
40 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).
41 
Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

 
20 
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.
21 
Das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht leidet an einem wesentlichen Mangel, der eine aufwändige Beweisaufnahme notwendig macht (§ 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Der Senat macht von dem ihm durch § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO eröffneten Ermessen Gebrauch und verweist die Sache auf Antrag der Beklagten zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Verwaltungsgericht zurück. Maßgeblich für die Entscheidung ist, dass hierdurch die gesetzliche Regelung für die Berufung (§§ 124 ff. VwGO) eingehalten wird. Das Gesetz geht davon aus, dass zunächst das Verwaltungsgericht eine Sachentscheidung nach Durchführung einer Beweisaufnahme trifft und anschließend das Berufungsgericht über die Zulassung der Berufung nach Maßgabe der Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO befindet, sofern das Verwaltungsgericht die Berufung nicht selbst zulässt.
22 
Der wesentliche Mangel des Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO besteht hier darin, dass das Verwaltungsgericht die nach dem Vorbringen der Beteiligten gemäß § 86 Abs. 1 VwGO erforderliche Beweisaufnahme nicht durchgeführt hat (Bader u.a., VwGO, 4. Aufl., § 130, Rn. 4). Zwar hatte die Beklagte, anders als die Klägerin, im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht keinen diesbezüglichen Beweisantrag gestellt. Nach dem Vortrag der Beklagten musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch eine Beweisaufnahme aufdrängen. Zudem ist der Einzelrichter, wie seinen Verfügungen vom 04. und vom 29.08.2006 zu entnehmen ist, ursprünglich ebenfalls vom Erfordernis einer Beweisaufnahme ausgegangen. Bei dieser Beweiserhebung hätten die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. Berücksichtigung finden können (1). Selbst wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften aus Rechtsgründen nicht verwertet werden, hätte das Verwaltungsgericht der Klage nicht ohne Weiteres stattgegeben dürfen. Vielmehr hätte das Verwaltungsgericht die entscheidungserhebliche Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der von der Beklagten als zweifelhaft angesehenen Behandlungen der Klägerin durch den Dermatologen Dr. M.-S. nach § 86 Abs. 1 VwGO aufklären müssen. Denn der mit der Verpflichtungsklage geltend gemachte Anspruch der Klägerin ist nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten auf Leistungen im unbedingt nötigen Umfang beschränkt. Die Beklagte hatte bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemacht, die geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung durch Dr. M.-S. seien teilweise nicht zu erstatten (2).
23 
Dass die noch erforderliche gerichtliche Beweisaufnahme keine „einfache“ (z. B. Vernehmung eines einzelnen Zeugen, vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks. 14/6393, S. 14), sondern eine aufwändige im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sein wird, ergibt sich aus dem Umstand, dass nunmehr die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen (GOÄ-Ziffern) der Rechnung des behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. vom 06.06.2005 und des Labors vom 20.06.2005 mit Hilfe eines Sachverständigen überprüft werden müssen, die die Beklagte im Widerspruchsbescheid als nicht anerkennungsfähig aufgeführt hat. Dabei sind die im Widerspruchsbescheid erfolgte Nacherstattung in Höhe von 5,32 EUR sowie die weitere Bewilligung der Beklagten in Höhe von 10,97 EUR zu berücksichtigen.
24 
1) Es ist allgemein anerkannt, dass sich ein Verwaltungsgericht für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundsbeweises (BVerfG, Kammerbeschl. v. 30.11.1993 - 2 BvR 594/93 -, BayVBl 1994, 143) - auf eine gutachtliche Stellungnahme stützen kann, die eine Behörde im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eingeholt und als Parteivortrag in das Verfahren eingeführt hat. Die Einholung eines „zusätzlichen“ Sachverständigengutachtens steht nach § 98 VwGO i.V.m. § 412 Abs. 1 ZPO dann im Ermessen des Gerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.03.1992 - 4 B 39.92 -, NVwZ 1993, 268; Beschl. v. 24.03.2000 - 9 B 530.99 -, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 m.w.Nachw.). Zu Unrecht ist das Verwaltungsgericht in seinem Urteil davon ausgegangen, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften nicht berücksichtigt werden, weil die Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 rechtswidrig erlangt worden sei.
25 
Das durch Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verbürgte Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung schützt den Betroffenen vor der Preisgabe und Weitergabe von Informationen über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Erkrankung. Dieses Recht darf nur im überwiegenden Interesse der Allgemeinheit und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden. Die Einschränkung darf nicht weiter gehen als es zum Schutz der öffentlichen Interessen unerlässlich ist (BVerfG, Urt. v. 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 u.a. -, BVerfGE 65, 1, Rn. 151).
26 
Hinsichtlich der Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 ist zu berücksichtigen, dass diese zum einen die Entbindung von der Schweigepflicht betrifft (b) und zum anderen die Beklagte ermächtigt, die zur Erstellung des Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung notwendigen Unterlagen und Informationen an die von ihr mit der Gutachtenerstellung beauftragten Personen weiterzugeben (a).
27 
a) Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts enthält die zum maßgeblichen Zeitpunkt gültige Satzung der Beklagten (vom 01.06.2005) in den Bestimmungen der § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 eine ausreichende Grundlage für die Weitergabe der hier in Rede stehenden Informationen über die hautärztlichen Behandlungen der Klägerin durch die Beklagte an einen (mittelbar) in ihrem Auftrag tätig werdenden - externen - ärztlichen Gutachter.
28 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung ausdrücklich berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Ergänzend ist in § 78 Abs. 3 der Satzung geregelt, dass das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus dem Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen hat.
29 
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung ist die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung zu überprüfen. Denn hierauf beschränkt sich der Leistungsanspruch des Mitglieds. Die Beklagte war auch berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. M.-S. zu überprüfen, deren Erstattung die Klägerin beantragt hatte. Wie die Beklagte im Verwaltungs- wie im gerichtlichen Verfahren substantiiert dargelegt hat, erscheint es zumindest als zweifelhaft, ob die in den fraglichen Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten zulässigerweise geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds voraus. Die Informationen über die Umstände der Behandlung des Mitglieds sind der Beklagten regelmäßig unbekannt. Zwischen ihr und dem behandelnden Arzt bestehen keine rechtlichen Beziehungen. Privatrechtlich in Beziehung stehen vielmehr das Mitglied und der behandelnde Arzt. Das Mitglied hat aus dem Dienstvertrag mit dem Arzt einen umfassenden Auskunfts- und Informationsanspruch. Diesen Anspruch muss das Mitglied gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, um seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung nachzukommen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen an Hand der vom Mitglied vorgelegten Informationen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. Aus § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten ergibt sich für die Mitglieder ohne Weiteres, dass die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiter gegeben werden, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, die für dieses Verfahren erforderliche Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu dulden. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht für die Beklagte nicht. Danach ergibt sich aus der Zusammenschau von § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 der Satzung das Recht der Beklagten, die ihr über die fragliche Behandlung vom Mitglied vorgelegten Informationen an von ihr beauftragte Dritte zu übermitteln und zugleich die Verpflichtung des Mitglieds zur Duldung dieser Weitergabe. Dem Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung wurde auch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass in der von der Beklagten vorformulierten Erklärung der Arzt, um dessen Behandlung es konkret ging, namentlich benannt war. Zudem war der Klägerin durch den vorangegangenen Schriftverkehr mit der Beklagten bekannt, die Erstattungsfähigkeit welcher Aufwendungen von der Beklagten angezweifelt wurde.
30 
Danach bestehen gegen die Weitergabe der die fraglichen Behandlungen der Klägerin betreffenden Informationen an den für die Beklagten tätigen Gutachter keine rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte von diesen ohne Inanspruchnahme der in der Erklärung vom 22.06.2005 enthaltenen Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Kenntnis erlangt hat.
31 
b) Entbindet der Patient, der bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für seine ärztliche Behandlung geltend macht, den ihn behandelnden Arzt von der Schweigepflicht, so entfällt hierdurch die Strafbarkeit des Arztes nach § 203 Abs. 1 StGB, wenn dieser gegenüber Dritten Einzelheiten aus der ärztlichen Behandlung des Mitglieds offenbart. Zugleich ist ausgeschlossen, dass durch eine solche Handlung der privatrechtliche (Dienst-) Vertrag verletzt wird. Zudem wird aus Sicht der Beklagten der unmittelbare Kontakt zwischen ihr und dem behandelnden Arzt ermöglicht.
32 
In tatsächlicher Hinsicht ist hier aber unklar, ob die Erklärung der Klägerin, sie entbinde den behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. von der Schweigepflicht, für die Erstellung der Gutachten überhaupt von Bedeutung war. Denn es spricht vieles für den von der Beklagten in der Berufungsverhandlung dargelegten Geschehensablauf, wonach die Klägerin insbesondere die Auszüge aus der sie betreffenden Karteikarte (Zeitraum vom 18.04 bis 11.06.2005) bei Dr. M.-S. beschafft und dann der Beklagten gemeinsam mit der unterschriebenen Einverständniserklärung selbst vorgelegt hat. Für diesen Ablauf spricht insbesondere, dass die Beklagte die Klägerin in ihrem Schreiben vom 16.06.2005 ausdrücklich aufgefordert hatte, die „vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung (1 Exemplar) zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen vorzulegen“. Der dem Senat vorliegenden Originalakte der Beklagten ist auch nicht zu entnehmen, dass sich der behandelnde Arzt Dr. M.-S. wegen dieses Auszugs aus der von ihm über die Behandlung der Klägerin geführten Karteikarte unmittelbar an die Beklagte gewandt hat. Demgegenüber findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten ein Schreiben des Dr. M.-S. vom 09.06.2005 an die Beklagte, in dem der Arzt auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 reagiert hat. Ein weitere schriftliche Stellungnahme des Arztes (vom 23.08.2005) ist von den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegt worden.
33 
Hinsichtlich der vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund gestellten Frage der Verpflichtung eines Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung des behandelnden Arztes von seiner Schweigepflicht, gilt das Folgende: In Bezug auf die Art und Weise, in der das Mitglied seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Informations- und Mitwirkungspflicht zur Klärung der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann zunächst den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und damit einen unmittelbaren Kontakt zwischen diesem Arzt und der Beklagten und den in ihrem Auftrag tätigen Gutachter ermöglichen. Den Interessen des Mitglieds an einer möglichst eingegrenzten Entbindung von der Schweigepflicht wird dadurch Rechnung getragen, dass der behandelnde Arzt in der Erklärung benannt wird und zudem dem Mitglied aus dem vorangegangenen Schriftverkehr bekannt ist, um welche Rechnungen es im Einzelnen geht. Nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist das Mitglied aber rechtlich nicht gehalten, eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Das öffentliche Interesse, das mit der Verpflichtung des Mitglieds zur Information der Beklagten über die Umstände einer ärztlichen Behandlung verfolgt wird, erfordert es nicht, dass das Mitglied einen unmittelbaren Kontakt zwischen dem behandelnden Arzt und der beklagten Krankenkasse ermöglicht. Bezeichnenderweise regelte die zum Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung gültige Satzung der Beklagten auch nicht die Verpflichtung der Mitglieder, in den Fällen des § 30 Abs. 3 der Satzung den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden (jetzt anders in § 78 Abs. 3 der derzeit geltenden Fassung der Satzung - allerdings für zwei Sonderkonstellationen). Der Versicherte kann seiner Verpflichtung zur umfassenden Information der Beklagten über die umstrittene ärztliche Behandlung auch dadurch nachkommen, dass er die erforderlichen Informationen bei seinem Arzt selbst beschafft und diese dann der Beklagten vorlegt. Auf diese Weise ist dem Versicherten die Prüfung möglich, welche Daten der ärztlichen Behandlung an die Beklagte weitergegeben werden. Besteht nach der Vorlage der Informationen bei der Beklagten und einer ggfs. durchgeführten körperlichen Untersuchung des Mitglieds durch den von der Beklagten gestellten Gutachter noch Aufklärungsbedarf, so muss die Beklagte diese Fragen an das Mitglied richten, die diese an den es behandelnden Arzt weitergibt. Die mit dieser Verfahrensweise für die Beklagte unter Umständen verbundenen Schwierigkeiten rechtfertigen es nicht, das Mitglied als in jedem Fall verpflichtet anzusehen, durch die Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung einen direkten Kontakt zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt zu ermöglichen. Hat das Mitglied dagegen eine Entbindungserklärung abgegeben, darf das auf diese Weise von der Beklagten beschaffte Gutachten verwertet werden. Zukünftig wird die Beklagte die Mitglieder bei der Vorlage des Vordrucks über die Entbindung von der Schweigepflicht aber darauf hinweisen müssen, dass eine solche Erklärung nicht abgegeben werden muss, sondern das Mitglied die erforderlichen Informationen auch selbst beim behandelnden Arzt beschaffen und dann der Beklagten übermitteln kann.
34 
Wird angenommen, wofür - wie dargelegt - wenig spricht, dass die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten unter Inanspruchnahme der ohne den erforderlichen Hinweis abgegebenen Schweigepflichtentbindungserklärung erstellt worden sind, stellt sich die Frage der Verwertbarkeit dieser Gutachten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren. Eine ausdrückliche Regelung über Beweisverwertungsverbote findet sich in der Verwaltungsgerichtsordnung nicht. Ein absolutes Verwertungsverbot besteht bei unzulässigen Beweismitteln, die als solche oder nach der Art ihrer Erstellung oder Beschaffung gegen bestehende Rechtssätze oder allgemeine Rechtsgrundsätze oder wesentliche verfassungsrechtliche Ordnungsnormen verstoßen. Mit den insoweit in Betracht kommenden Konstellationen (z. B. Verstoß gegen § 136a Abs. 3 Satz 2 StPO, Eyermann/Geiger, VwGO, 12. Aufl. § 86, Rn. 23a) kann der Fall der Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit von bestimmten dermatologischen Behandlungen unter Inanspruchnahme einer Schweigepflichtentbindungserklärung, zu der das Mitglied wegen des unzutreffenden Hinweises auf eine vermeintliche Rechtspflicht veranlasst worden ist, nicht gleichgestellt werden. Scheidet die Annahme eines absoluten Verwertungsverbots aus, ist eine Interessenabwägung vorzunehmen, die hier zur Verwertbarkeit des Gutachtens führt. Denn das Ergebnis hätte ohne Weiteres in rechtmäßiger Weise, d. h. ohne den unzutreffenden Hinweis in der von der Beklagten vorbereiteten Erklärung auf eine angebliche Verpflichtung der Klägerin zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung, erlangt werden können. Die Klägerin ist, wie oben dargelegt, verpflichtet, der Beklagten die allein ihr zugänglichen Informationen vorzulegen, die diese benötigt, um die Notwendigkeit und Angemessenheit einer bestimmten ärztlichen Behandlung durch einen von ihr beauftragten Gutachter zu überprüfen. Das Gewicht des Interesses der Klägerin, dass es nicht zu einem unmittelbaren Kontakt zwischen dem sie behandelnden Arzt und der Beklagten oder den von ihr beauftragten Gutachtern kommt, war auch von vornherein dadurch reduziert, dass sich Dr. M.-S. mit Schreiben vom 09.06.2005 unmittelbar an die Beklagte gewandt hatte und in diesem zu der von ihm bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankungen sowie seiner ärztlichen Behandlung (ab dem 18.04.2005) detailliert Stellung genommen hatte. Wie sich aus dem Eingangssatz dieses Schreibens des Dr. M.-S. ergibt, war dieses eine Reaktion auf das Anschreiben der Beklagten vom 30.05.2005. Dieses war aber nicht an den Arzt, sondern an die Klägerin gerichtet, die das Anschreiben wohl an ihren Arzt zur Stellungnahme gegenüber der Beklagten weitergegeben hat. Ferner haben die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren der Beklagten die weitere eingehende Stellungnahme des Dr. M.-S. vom 23.08.2005 vorgelegt, in der sich der behandelnde Arzt mit dem Erstgutachten des Prof. Dr. Dr. P. vom 11.07.2005 auseinandergesetzt hat und das Anlass für die zweite Stellungnahme des Gutachters vom 23.12.2005 war. Gerade im Hinblick auf das vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund seiner Ausführungen gestellte Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liegt es auch auf der Hand, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht mit der Verwendung einer heimlich eingeholten DNA-Analyse in einem Vaterschaftsanfechtungsverfahren zu vergleichen ist (BGH, Urt. v. 12.01.2005 - XII ZR 227/03 -, BGHZ 162, 1).
35 
2) Selbst wenn dem Verwaltungsgericht darin zu folgen wäre, dass die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten aus Rechtsgründen für die Entscheidung über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht berücksichtigt werden dürfen, hätte das Gericht der Klage nicht ohne Weiteres gemäß dem von ihm als sachdienlich angesehenen Klageantrag stattgeben dürfen.
36 
Sowohl im Verwaltungs- als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat die Beklagte unter Verweis auf die von ihr eingeholten Gutachten substantiiert geltend gemacht, die von ihr im Einzelnen beanstandeten GOÄ-Ziffern der beiden Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 seien von ihr nach Maßgabe von § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 ihrer Satzung nicht anteilig zu erstatten. Denn es handele sich jeweils um Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten. Diesen substantiierten Vortrag der Beklagten durfte das Verwaltungsgericht nicht unter Hinweis auf den „Grundsatz“ unberücksichtigt lassen, in der Regel seien die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig. Denn selbst wenn von einem solchen Grundsatz ausgegangen wird, hatte die Beklagte dessen Anwendung durch ihren Sachvortrag ausgeschlossen. Gemäß § 86 Abs. 1 VwGO hätte das Verwaltungsgericht den danach im Hinblick auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zwischen den Beteiligten umstrittenen Sachverhalt von Amts wegen aufklären müssen.
37 
Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.
38 
Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
39 
Beschluss vom 29. Juli 2008
40 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).
41 
Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 20. Mai 2009 - 12 K 4653/07 - geändert.

Der mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27. September 2004 mitgeteilte Ausschluss von der Leistungserstattung wird aufgehoben.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin wendet sich gegen den ihr und ihrem Arzt mitgeteilten Beschluss der Beklagten, mit dem diese die Rechnungen ihres behandelnden Arztes von der Leistungserstattung ausgeschlossen hat.
Die am … 1926 geborene Klägerin ist B-1-Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 15.8.2001 teilte die Bezirksstelle Köln der Beklagten der Klägerin mit, dass der Vorstand der Beklagten in seiner Sitzung vom 5.6.2001 beschlossen habe, die von Dr. B., Köln, gestellten Rechnungen gemäß § 49 Abs. 5 der damaligen Fassung ihrer Satzung von der Erstattung auszuschließen. Auch Dr. B. wurde über den Ausschluss unterrichtet.
In seiner Sitzung vom 23.10.2003 beschloss der Verwaltungsrat der Beklagten eine Änderung von § 30 Abs. 5 der Satzung, wonach Rechnungen von näher bezeichneten Leistungserbringern aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen werden können. Die Satzungsänderung wurde im Gemeinsamen Ministerialblatt vom 8.12.2003 bekannt gegeben. Durch eine weitere Satzungsänderung vom 28.1.2004 wurde Absatz 5 des § 30 der Satzung zu Absatz 6 (Stand 1.4.2004/48. Änderung). Mittlerweile findet sich die entsprechende Vorschrift in Abs. 4 (Stand 1.8.2009/73. Änderung).
Mit Beschluss vom 24.5.2004 bestätigte der Vorstand der Beklagten den am 5.6.2001 beschlossenen Ausschluss des Arztes Dr. B. nach Ausübung des durch die geänderte Satzungsbestimmung eingeräumten Ermessens aus wichtigem Grund. In der Begründung der hierzu gefertigten Vorlage vom 17.5.2004 heißt es, die Beklagte müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen. Die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
Hiervon benachrichtigte die Bezirksstelle Köln die Klägerin mit Schreiben vom 27.9.2004 und wies zugleich darauf hin, dass sie diesen Arzt weiterhin konsultieren dürfe und auch weiterhin Beihilfeleistungen im Rahmen von Notwendigkeit und Angemessenheit erhalten werde. Dr. B. wurde mit Schreiben der Hauptverwaltung der Beklagten vom 29.6.2004 ebenfalls über den Ausschluss informiert.
Am 23.3.2005 hat die Klägerin Klage erhoben und beantragt, den am 29.6.2004 mitgeteilten Ausschluss ihres behandelnden Arztes, Dr. B., von der Leistungserstattung aufzuheben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, ihr Arzt habe seiner Mitwirkungspflicht stets genügt. Bis 1999 habe es auch keinerlei Schwierigkeiten bei den Abrechnungen gegeben. Ein Ausschluss aus wichtigem Grund bedürfe vorheriger Abmahnungen, die im Fall des Dr. B. nicht erfolgt seien. Auch genügten subjektive Ausschlussgründe des Versicherers nicht. Die Beklagte hat erwidert, in der letzten Zeit hätten endgültige Leistungsfestsetzungen nicht erfolgen können, weil keine Behandlungsunterlagen vorgelegt worden seien. Die Klägerin sei durch den Ausschluss in ihren Rechten nicht beschwert, da sie Dr. B. weiterhin aufsuchen könne und auch ihr Beihilfeanspruch erhalten bleibe.
Mit Urteil vom 12.7.2006 - 2 K 217/06 - hat das Verwaltungsgericht Stuttgart die Klage der Klägerin abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Klägerin fehle für die ausdrücklich erhobene allgemeine Leistungsklage die Prozessführungsbefugnis, weil sie damit nicht ein eigenes subjektives Recht, sondern im Wege der gewillkürten Prozessstandschaft im eigenen Namen ein Recht des Dr. B. geltend mache.
Auf die hiergegen eingelegte Berufung der Klägerin hat der 4. Senat mit Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - das Urteil des Verwaltungsgerichts aufgehoben und den Rechtsstreit an das Verwaltungsgericht zurückverwiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Das Verwaltungsgericht habe die Klage zu Unrecht als unzulässig abgewiesen. Es handle sich um eine Anfechtungsklage, die sich gegen den in der Benachrichtigung von dem Ausschluss liegenden Verwaltungsakt zu richten habe. Eine Regelungswirkung im Sinne von § 35 VwVfG komme erst dem Schreiben zu, mit dem die Beklagte ihre Mitglieder von dem Ausschluss benachrichtige. Für diese Klage sei die Klägerin klagebefugt im Sinne von § 42 Abs. 2 VwGO, da sie als Patientin des ausgeschlossenen Dr. B geltend machen könne, dass die rechtssatzmäßigen Voraussetzungen für den Ausschluss der ihr von Dr. B. ausgestellten Rechnungen nicht gegeben seien. Wenn sie auf die Leistungserstattung seitens der Beklagten, die immerhin 30 % der Aufwendungen umfasse, nicht verzichten wolle, sei sie gezwungen, sich durch einen anderen Arzt behandeln zu lassen. Der Ausschluss der Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten entfalte seine Wirkungen in erster Linie innerhalb des Versicherungsverhältnisses zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern. Nur in diesem Verhältnis stehe der Beklagten überhaupt eine Regelungsbefugnis zu. Als Erbringer von Leistungen werde Dr. B. durch den Ausschluss allenfalls mittelbar betroffen. Der Klägerin sei Wiedereinsetzung in die Klagefrist - auch ohne Antrag - von Amts wegen zu gewähren (vgl. § 60 Abs. 2 Satz 4 VwGO). Die Klage sei auch ohne Durchführung eines Widerspruchsverfahrens zulässig, da die Beklagte zu erkennen gegeben habe, dass dieses aussichtslos wäre. Der Senat halte es für sachgerecht, die Sache unter Aufhebung des angefochtenen Urteils gemäß § 130 Abs. 2 Nr. 2 VwGO an das Verwaltungsgericht zurückzuverweisen, da dieses noch nicht in der Sache selbst entschieden habe und voraussichtlich eine weitere Aufklärung der Sache erforderlich sein werde.
Mit Urteil vom 20.5.2009 - 12 K 4653/07 - hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt: Die Beklagte habe Dr. B. zu Recht von der Leistungserstattung ausgeschlossen. Die Satzungsbestimmung sei verfassungsgemäß. Es fehle nicht an einer gesetzlichen Grundlage. Das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes sei hinreichend bestimmt. Die Beklagte sei rechtssetzungsbefugt, da sie nach § 26c BAPostG ihre Leistungen durch Satzung regle. In der Sache liege ein wichtiger Grund vor. Die Abrechnungen von Dr. B. hätten häufig beanstandet werden müssen. Es sei auch nicht erforderlich gewesen, zuvor ein abgestuftes Verfahren mit milderen Maßnahmen durchzuführen.
10 
Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer vom Senat zugelassenen Berufung vor: Es fehle bereits an einer gesetzlichen Grundlage für die Satzungsbestimmung, die den Ausschluss von der Leistungserstattung ermögliche. Indem die Beklagte die Behandlungen bei Dr. B. nicht mehr erstatte, greife sie in die allgemeine Handlungsfreiheit ihrer Versicherten ein. Die Klausel sei zudem zu unbestimmt. In der Sache liege ein Ausschlussgrund nicht vor.
11 
Sie beantragt,
12 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12.7.2006 - 2 K 217/06 - zu ändern und den mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilten Ausschluss von der Leistungserstattung aufzuheben.
13 
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
14 
die Berufung zurückzuweisen.
15 
Sie verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts und trägt vor: Das BAPostG stelle eine Ermächtigungsgrundlage für die angegriffene Satzungsbestimmung dar. Das Recht auf freie Arztwahl werde durch den Ausschluss des Dr. B. zwar eingeschränkt; die Klägerin könne sich aber weiterhin von ihm behandeln lassen und erhalte hierfür auch Beihilfe. Die Satzungsbestimmung sei hinreichend bestimmt. In der Sache liege ein wichtiger Grund für den Ausschluss vor. Bei der Ermessensentscheidung über den Ausschluss sei nicht nur das Abrechnungsverhalten im Fall der Klägerin, sondern auch die Abrechnungsweise gegenüber einer größeren Anzahl sonstiger Mitglieder berücksichtigt worden. Das Vertrauensverhältnis zwischen der Beklagten und Dr. B. sei in so starkem Maße gestört, dass die Bearbeitung der Rechnungen nur mit einem unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand möglich sei.
16 
Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.
17 
Dem Senat liegen neben der Verfahrensakte die Akten des Verwaltungsgerichts und zwei Bände Akten der Beklagten vor. Weiter sind die Akten des Verwaltungsgerichtshofs 4 S 1672/03 und 4 S 2829/06 beigezogen. Diese Akten waren wie die Prozessakte Gegenstand der Beratung und Entscheidung; wegen der Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
18 
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.).
I.
19 
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Insoweit schließt sich der Senat der Auffassung des 4. Senats des erkennenden Gerichtshofs (Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - juris) an. Auf diese - beiden Beteiligten bekannte - Entscheidung wird insoweit vollumfänglich Bezug genommen.
II.
20 
Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg, da die Klage begründet ist. Der angefochtene - mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilte - Ausschluss aller Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Es existiert keine Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung (1.); unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (2.). Daher kann dahinstehen, ob das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes hinreichend bestimmt ist (ausdrücklich offen gelassen von VGH Bad.-Württ., Urteil vom 22.6.2004 - 4 S 1672/03 -) und ob ggf. in der Sache ein wichtiger Grund vorliegt.
21 
1. Es fehlt schon an einer wirksamen Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung.
22 
Die Beklagte ist eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie ist weder eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch noch eine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung der Beklagten ausgestaltet ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79.08 - IÖD 2010, 82). Die Mitglieder sind in mehrere Beitragsgruppen aufgeteilt. Postbeamte der Laufbahnen des einfachen Dienstes gehören der Gruppe A an, die übrigen Beamten der Gruppe B1 (§ 12 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung der 48. Änderung, Stand 1.4.2004; im Folgenden: Satzung). Die Leistungen der beklagten Krankenkasse ergänzen für die Mitglieder der Gruppe B1 nach der Leistungsordnung B die Beihilfeleistungen so, dass insgesamt eine Erstattung der Aufwendungen zu 100 % erfolgt (vgl. die Tarifklassen in der Leistungsordnung B Nummer 1.2.2. der Satzung).
23 
Nach § 26c Abs. 1 BAPostG regelt die Satzung des Postbeamtenkrankenkasse ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung (mittlerweile - Stand 1.8.2009/73. Änderung - § 30 Abs. 4) besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat; dies gilt für alle nach der Benachrichtigung des Mitglieds entstandenen Aufwendungen (wird näher ausgeführt).
24 
Für diese Satzungsbestimmung fehlt es jedoch an einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. Die allgemeine Ermächtigung des § 26c Abs. 1 BAPostG, wonach die Beklagte durch Satzung ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen regelt, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlass einer Satzungsbestimmung dar, mit welcher der Vorstand der Beklagten ermächtigt wird, die Leistungspflicht für die Behandlung durch bestimmte Ärzte aus wichtigem Grund generell von der Erstattung auszuschließen.
25 
Die umstrittene Satzungsregelung ermächtigt die Beklagte zu einem Leistungsausschluss, der die Berufsausübung der betroffenen Ärzte (mittelbar) einschränkt und damit in deren Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG eingreift. Schutzgut des Art. 12 Abs. 1 GG ist auch die Erwerbszwecken dienende freiberufliche Betätigung eines Arztes. Der generelle Ausschluss von der Leistungspflicht durch die Beklagte beschneidet diese Freiheit nicht unerheblich. Als Erbringer von Leistungen wird hier Dr. B. durch den Ausschluss mittelbar betroffen. Sowohl die Klägerin als auch seine anderen Patienten, die bei der Beklagten Mitglieder sind, kann er zwar nach dem Ausschluss theoretisch weiter behandeln und von ihnen die vereinbarte Vergütung für die erbrachten Leistungen verlangen. Allerdings dürfte in vielen Fällen faktisch ein Abbruch der Behandlung durch die Patienten erfolgen. So hat die Klägerin auch im Verfahren 4 S 2829/06 vorgetragen, bei Nichterstattung ihrer vollen Aufwendungen könne sie die Behandlungskosten auch unter Berücksichtigung der Beihilfeleistungen nicht selbst erbringen, da sie ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit überstiegen. Der bei realistischer Betrachtungsweise zu erwartende Entschluss der Patienten von Dr. B., wegen des Erstattungsausschlusses die Behandlung abzubrechen oder nicht fortzuführen, wird demnach für ihn erhebliche wirtschaftliche Einbußen zur Folge haben. In der dem Vorstand anlässlich des Beschlusses über den Leistungsausschluss unterbreiteten Vorlage vom 17.5.2004 ist von Forderungen von Dr. B. gegen die Beklagte in Höhe von 700.000 - 750.000 EUR - davon 30% Kassenanteil - die Rede. Dies zeigt die erhebliche wirtschaftliche Dimension des verfügten Leistungsausschlusses, die keinesfalls nur als geringfügig angesehen werden kann.
26 
Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch einen Vergleich mit anderen Fallgruppen mittelbar betroffener Gewerbetreibender bestätigt, die sich in einer vergleichbaren Situation befinden. So ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Eingriff in das Grundrecht des Art. 12 Abs. 1 GG eines Einzelhändlers durch die Verpflichtung zur Rücknahme von Pfandflaschen in einer kommunalen Abfallvermeidungssatzung ebenso anerkannt worden (BVerwG, Beschluss vom 7.9.1992 - BVerwGE 90, 359) wie im Falle des Steinmetzbetriebs, der mittelbar durch eine kommunale Bestattungs- und Friedhofssatzung betroffen ist, die Anforderungen an die Herkunft des für die Grabmale verwendeten Steinmaterials aufstellt (BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 - 7 BN 2.09 - juris;. vgl. hierzu auch Neumann, jurisPR-BVerwG 8/2010 Anm. 2; Bay. VGH, Urteil vom 4.2.2009 - 4 N 08.778 - BayVBl 2009, 367; OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 - 7 C 10771/08 - NVwZ-RR 2009, 394).
27 
Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber selbst alle wesentlichen Entscheidungen treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind (vgl. BVerfGE 73, 280 <295>; 80, 1 <20>; 82, 209 <224>; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Allerdings gebietet Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG nicht, dass Einschränkungen der Berufsfreiheit stets unmittelbar durch den staatlichen Gesetzgeber oder durch die von ihm ermächtigte staatliche Exekutive angeordnet werden müssen (vgl. BVerfGE 33, 125 <155 ff.>; 71, 162 <172> m.w.N.; 76, 171 <184 f.>). Vielmehr sind solche Regelungen innerhalb bestimmter Grenzen auch in Gestalt von Satzungen zulässig, die von einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft erlassen werden. Es ist aber jedenfalls verfassungsrechtlich unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem Satzungsgeber die Befugnis eröffnet, in das Grundrecht der Berufsfreiheit einzugreifen. Dabei sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Ermächtigung um so höher, je empfindlicher die freie berufliche Betätigung beeinträchtigt wird und je stärker die Interessen der Allgemeinheit von der Art und Weise der Tätigkeit berührt werden (vgl. BVerfGE 71, 162 <172> m.w.N.; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Denn die grundlegende Entscheidung, ob und welche Gemeinschaftsinteressen so gewichtig sind, dass das Freiheitsrecht des einzelnen zurücktreten muss, fällt allein in den Verantwortungsbereich des staatlichen Gesetzgebers (vgl. BVerfGE 33, 125 <158 f.>; 76, 171 <184> m.w.N.). Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG soll sicherstellen, dass der Gesetzgeber dieser Verantwortung gerecht wird. Der aus den Grundrechten in Verbindung mit Art. 1 Abs. 3 GG folgende Gesetzesvorbehalt fordert, dass in Fällen eines Grundrechtseingriffs eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für die Satzung vorhanden ist, die selbst bereits die Voraussetzungen für den Grundrechtseingriff hinreichend bestimmt regelt (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 15.12.1992 - 10 S 305/92 - DVBl 1993, 778).
28 
Allein die Gewährleistung einer allgemeinen Satzungsbefugnis wie hier in § 26c Abs. 1 BAPostG genügt deshalb als Rechtsgrundlage für einen generellen Leistungsausschluss aller Rechnungen eines bestimmten Arztes nicht. Soweit die Beklagte darin ermächtigt wird, ihre Leistungen durch Satzung zu regeln, bezieht sich dies allein auf die Modalitäten und den Umfang der Leistungserbringung gegenüber den Mitgliedern. Zu Regelungen, die in erheblichem Umfang außerhalb der Einrichtung stehende Dritte betreffen, kann sie hingegen nicht berechtigen. Verfassungsrechtlich ist für Bestimmungen, die über die im engeren Sinne zur Nutzung einer Einrichtung erforderlichen Regelungen hinausgehen, unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem jeweiligen Satzungsgeber die entsprechende Befugnis eröffnet (OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 a.a.O.). Dies ist hier aber nicht der Fall. Über die bloße nähere Leistungsbestimmung geht die hier zu prüfende Vorschrift weit hinaus. Sie betrifft eher das Vorfeld des Leistungsverhältnisses und hat gegenüber dem betroffenen Arzt einen erheblichen Sanktionscharakter. Damit überschreitet sie den Umfang der gesetzlichen Ermächtigung in § 26c Abs. 1 BAPostG.
29 
Dem widerspricht es nicht, dass § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK einen entsprechenden Leistungsausschluss vorsieht, der in der zivilrechtlichen Rechtsprechung - soweit ersichtlich - nicht beanstandet wird (vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 26.5.2000 - 10 U 847/99 - VersR 2000, 1404; OLG München, Urteil vom 7.12.1999 - 25 U 2049/99 - NVersZ 2001, 125; OLG Köln, Urteil vom 27.5.1998 - 5 U 28/98 - NVersZ 2000, 23; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 5 MB/KK Rn. 12 ff.). Denn das Verhältnis der privaten Krankenkasse zu ihren Mitgliedern ist im Ausgangspunkt durch den Grundsatz der Vertragsfreiheit geprägt, der allein durch die einschlägigen gesetzlichen Regelungen - wie z.B. des AGBG - eingeschränkt wird. Demgegenüber ist die Beklagte keine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung ausgestaltet ist. Deshalb ist sie auch den Bindungen des öffentlichen Rechts unterworfen, die ihre Satzungsbefugnis begrenzen. Einer entsprechenden Einschränkung unterliegen private Krankenkassen hingegen nicht, da sie schon von vornherein nicht die Befugnis zum Erlass einseitiger Regelungen durch Satzung besitzen.
30 
2. Unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (vgl. § 114 Satz 1 VwGO), selbst wenn man von einer wirksamen satzungsrechtlichen Grundlage ausginge.
31 
Allerdings räumt § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten nicht ausdrücklich einen Ermessensspielraum ein. Nach dieser Vorschrift besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Es ergibt sich jedoch aus dem Sinn und Zweck der Regelung, dass dem Vorstand der Beklagten insoweit Ermessen eingeräumt ist; hiervon gehen auch beide Beteiligte übereinstimmend aus. Diese Auslegung entspricht auch dem mutmaßlichen Willen des Satzungsgebers. Denn es wäre grob sachwidrig, die Vorschrift so auszulegen, dass in jedem Fall, in dem tatbestandlich ein „wichtiger Grund“ vorliegt, der Vorstand gebunden wäre und einen Leistungsausschluss zwingend verfügen müsste. Es ergibt sich aus der Natur der Sache, dass insoweit keine gebundene Entscheidung vorliegen und Raum für Opportunitätserwägungen bleiben muss.
32 
Bei der gerichtlichen Überprüfung einer Ermessensentscheidung ist zu beachten, dass die Gerichte nicht befugt sind, selbst das Ermessen anstelle der Behörde auszuüben und eigene Ermessenserwägungen anzustellen (vgl. § 114 Satz 1 VwGO). Der Behörde steht ein gerichtlich nicht voll überprüfbarer Ermessensspielraum zu. Die Gerichte sind auf die Überprüfung beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen ohne Rechtsfehler ausgeübt hat.
33 
Ein solcher Rechtsfehler liegt hier jedoch vor. Die Beklagte hat ihre Ermessensentscheidung auch maßgeblich darauf gestützt, sie müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen; die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
34 
Diese Erwägung liegt jedoch neben der Sache, da die Beklagte nach wie vor die Beihilfeanträge für Aufwendungen für Leistungen des Arztes Dr. B. bearbeiten muss, mithin durch den Ausschluss von Kassenleistungen überhaupt kein Verwaltungsaufwand eingespart werden kann. Das angestrebte Ziel der Verwaltungsvereinfachung kann durch die verfügte Maßnahme nicht erreicht werden.
35 
Zwar ist die Beklagte nicht selbst in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar (vgl. VG Darmstadt, Urteil vom 27.10.2006 - 5 E 787/05 - NVwZ-RR 2007, 620). Nach § 26d BAPostG i.V.m. § 1 Abs. 2 Satz 2 ihrer Satzung in der Fassung der 73. Änderung (Stand 1.8.2009) berechnet und zahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung. Dies bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass einer Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht (vgl. §§ 24, 26 VwVfG) verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und die erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vornherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine „Nachbesserung“ möglich ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 10.3.2006 - 1 A 1142/04 - juris). Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahrens ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistungen in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung im Rahmen der Kassenleistungen (hier 30 %) Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor ohnehin über Beihilfeleistungen (hier 70 %) entschieden werden muss.
III.
36 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
37 
Beschluss vom 10. Mai 2010
38 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 2 GKG auf 5.000,-- EUR festgesetzt.

Gründe

 
18 
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.).
I.
19 
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Insoweit schließt sich der Senat der Auffassung des 4. Senats des erkennenden Gerichtshofs (Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - juris) an. Auf diese - beiden Beteiligten bekannte - Entscheidung wird insoweit vollumfänglich Bezug genommen.
II.
20 
Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg, da die Klage begründet ist. Der angefochtene - mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilte - Ausschluss aller Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Es existiert keine Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung (1.); unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (2.). Daher kann dahinstehen, ob das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes hinreichend bestimmt ist (ausdrücklich offen gelassen von VGH Bad.-Württ., Urteil vom 22.6.2004 - 4 S 1672/03 -) und ob ggf. in der Sache ein wichtiger Grund vorliegt.
21 
1. Es fehlt schon an einer wirksamen Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung.
22 
Die Beklagte ist eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie ist weder eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch noch eine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung der Beklagten ausgestaltet ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79.08 - IÖD 2010, 82). Die Mitglieder sind in mehrere Beitragsgruppen aufgeteilt. Postbeamte der Laufbahnen des einfachen Dienstes gehören der Gruppe A an, die übrigen Beamten der Gruppe B1 (§ 12 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung der 48. Änderung, Stand 1.4.2004; im Folgenden: Satzung). Die Leistungen der beklagten Krankenkasse ergänzen für die Mitglieder der Gruppe B1 nach der Leistungsordnung B die Beihilfeleistungen so, dass insgesamt eine Erstattung der Aufwendungen zu 100 % erfolgt (vgl. die Tarifklassen in der Leistungsordnung B Nummer 1.2.2. der Satzung).
23 
Nach § 26c Abs. 1 BAPostG regelt die Satzung des Postbeamtenkrankenkasse ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung (mittlerweile - Stand 1.8.2009/73. Änderung - § 30 Abs. 4) besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat; dies gilt für alle nach der Benachrichtigung des Mitglieds entstandenen Aufwendungen (wird näher ausgeführt).
24 
Für diese Satzungsbestimmung fehlt es jedoch an einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. Die allgemeine Ermächtigung des § 26c Abs. 1 BAPostG, wonach die Beklagte durch Satzung ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen regelt, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlass einer Satzungsbestimmung dar, mit welcher der Vorstand der Beklagten ermächtigt wird, die Leistungspflicht für die Behandlung durch bestimmte Ärzte aus wichtigem Grund generell von der Erstattung auszuschließen.
25 
Die umstrittene Satzungsregelung ermächtigt die Beklagte zu einem Leistungsausschluss, der die Berufsausübung der betroffenen Ärzte (mittelbar) einschränkt und damit in deren Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG eingreift. Schutzgut des Art. 12 Abs. 1 GG ist auch die Erwerbszwecken dienende freiberufliche Betätigung eines Arztes. Der generelle Ausschluss von der Leistungspflicht durch die Beklagte beschneidet diese Freiheit nicht unerheblich. Als Erbringer von Leistungen wird hier Dr. B. durch den Ausschluss mittelbar betroffen. Sowohl die Klägerin als auch seine anderen Patienten, die bei der Beklagten Mitglieder sind, kann er zwar nach dem Ausschluss theoretisch weiter behandeln und von ihnen die vereinbarte Vergütung für die erbrachten Leistungen verlangen. Allerdings dürfte in vielen Fällen faktisch ein Abbruch der Behandlung durch die Patienten erfolgen. So hat die Klägerin auch im Verfahren 4 S 2829/06 vorgetragen, bei Nichterstattung ihrer vollen Aufwendungen könne sie die Behandlungskosten auch unter Berücksichtigung der Beihilfeleistungen nicht selbst erbringen, da sie ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit überstiegen. Der bei realistischer Betrachtungsweise zu erwartende Entschluss der Patienten von Dr. B., wegen des Erstattungsausschlusses die Behandlung abzubrechen oder nicht fortzuführen, wird demnach für ihn erhebliche wirtschaftliche Einbußen zur Folge haben. In der dem Vorstand anlässlich des Beschlusses über den Leistungsausschluss unterbreiteten Vorlage vom 17.5.2004 ist von Forderungen von Dr. B. gegen die Beklagte in Höhe von 700.000 - 750.000 EUR - davon 30% Kassenanteil - die Rede. Dies zeigt die erhebliche wirtschaftliche Dimension des verfügten Leistungsausschlusses, die keinesfalls nur als geringfügig angesehen werden kann.
26 
Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch einen Vergleich mit anderen Fallgruppen mittelbar betroffener Gewerbetreibender bestätigt, die sich in einer vergleichbaren Situation befinden. So ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Eingriff in das Grundrecht des Art. 12 Abs. 1 GG eines Einzelhändlers durch die Verpflichtung zur Rücknahme von Pfandflaschen in einer kommunalen Abfallvermeidungssatzung ebenso anerkannt worden (BVerwG, Beschluss vom 7.9.1992 - BVerwGE 90, 359) wie im Falle des Steinmetzbetriebs, der mittelbar durch eine kommunale Bestattungs- und Friedhofssatzung betroffen ist, die Anforderungen an die Herkunft des für die Grabmale verwendeten Steinmaterials aufstellt (BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 - 7 BN 2.09 - juris;. vgl. hierzu auch Neumann, jurisPR-BVerwG 8/2010 Anm. 2; Bay. VGH, Urteil vom 4.2.2009 - 4 N 08.778 - BayVBl 2009, 367; OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 - 7 C 10771/08 - NVwZ-RR 2009, 394).
27 
Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber selbst alle wesentlichen Entscheidungen treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind (vgl. BVerfGE 73, 280 <295>; 80, 1 <20>; 82, 209 <224>; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Allerdings gebietet Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG nicht, dass Einschränkungen der Berufsfreiheit stets unmittelbar durch den staatlichen Gesetzgeber oder durch die von ihm ermächtigte staatliche Exekutive angeordnet werden müssen (vgl. BVerfGE 33, 125 <155 ff.>; 71, 162 <172> m.w.N.; 76, 171 <184 f.>). Vielmehr sind solche Regelungen innerhalb bestimmter Grenzen auch in Gestalt von Satzungen zulässig, die von einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft erlassen werden. Es ist aber jedenfalls verfassungsrechtlich unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem Satzungsgeber die Befugnis eröffnet, in das Grundrecht der Berufsfreiheit einzugreifen. Dabei sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Ermächtigung um so höher, je empfindlicher die freie berufliche Betätigung beeinträchtigt wird und je stärker die Interessen der Allgemeinheit von der Art und Weise der Tätigkeit berührt werden (vgl. BVerfGE 71, 162 <172> m.w.N.; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Denn die grundlegende Entscheidung, ob und welche Gemeinschaftsinteressen so gewichtig sind, dass das Freiheitsrecht des einzelnen zurücktreten muss, fällt allein in den Verantwortungsbereich des staatlichen Gesetzgebers (vgl. BVerfGE 33, 125 <158 f.>; 76, 171 <184> m.w.N.). Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG soll sicherstellen, dass der Gesetzgeber dieser Verantwortung gerecht wird. Der aus den Grundrechten in Verbindung mit Art. 1 Abs. 3 GG folgende Gesetzesvorbehalt fordert, dass in Fällen eines Grundrechtseingriffs eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für die Satzung vorhanden ist, die selbst bereits die Voraussetzungen für den Grundrechtseingriff hinreichend bestimmt regelt (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 15.12.1992 - 10 S 305/92 - DVBl 1993, 778).
28 
Allein die Gewährleistung einer allgemeinen Satzungsbefugnis wie hier in § 26c Abs. 1 BAPostG genügt deshalb als Rechtsgrundlage für einen generellen Leistungsausschluss aller Rechnungen eines bestimmten Arztes nicht. Soweit die Beklagte darin ermächtigt wird, ihre Leistungen durch Satzung zu regeln, bezieht sich dies allein auf die Modalitäten und den Umfang der Leistungserbringung gegenüber den Mitgliedern. Zu Regelungen, die in erheblichem Umfang außerhalb der Einrichtung stehende Dritte betreffen, kann sie hingegen nicht berechtigen. Verfassungsrechtlich ist für Bestimmungen, die über die im engeren Sinne zur Nutzung einer Einrichtung erforderlichen Regelungen hinausgehen, unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem jeweiligen Satzungsgeber die entsprechende Befugnis eröffnet (OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 a.a.O.). Dies ist hier aber nicht der Fall. Über die bloße nähere Leistungsbestimmung geht die hier zu prüfende Vorschrift weit hinaus. Sie betrifft eher das Vorfeld des Leistungsverhältnisses und hat gegenüber dem betroffenen Arzt einen erheblichen Sanktionscharakter. Damit überschreitet sie den Umfang der gesetzlichen Ermächtigung in § 26c Abs. 1 BAPostG.
29 
Dem widerspricht es nicht, dass § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK einen entsprechenden Leistungsausschluss vorsieht, der in der zivilrechtlichen Rechtsprechung - soweit ersichtlich - nicht beanstandet wird (vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 26.5.2000 - 10 U 847/99 - VersR 2000, 1404; OLG München, Urteil vom 7.12.1999 - 25 U 2049/99 - NVersZ 2001, 125; OLG Köln, Urteil vom 27.5.1998 - 5 U 28/98 - NVersZ 2000, 23; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 5 MB/KK Rn. 12 ff.). Denn das Verhältnis der privaten Krankenkasse zu ihren Mitgliedern ist im Ausgangspunkt durch den Grundsatz der Vertragsfreiheit geprägt, der allein durch die einschlägigen gesetzlichen Regelungen - wie z.B. des AGBG - eingeschränkt wird. Demgegenüber ist die Beklagte keine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung ausgestaltet ist. Deshalb ist sie auch den Bindungen des öffentlichen Rechts unterworfen, die ihre Satzungsbefugnis begrenzen. Einer entsprechenden Einschränkung unterliegen private Krankenkassen hingegen nicht, da sie schon von vornherein nicht die Befugnis zum Erlass einseitiger Regelungen durch Satzung besitzen.
30 
2. Unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (vgl. § 114 Satz 1 VwGO), selbst wenn man von einer wirksamen satzungsrechtlichen Grundlage ausginge.
31 
Allerdings räumt § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten nicht ausdrücklich einen Ermessensspielraum ein. Nach dieser Vorschrift besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Es ergibt sich jedoch aus dem Sinn und Zweck der Regelung, dass dem Vorstand der Beklagten insoweit Ermessen eingeräumt ist; hiervon gehen auch beide Beteiligte übereinstimmend aus. Diese Auslegung entspricht auch dem mutmaßlichen Willen des Satzungsgebers. Denn es wäre grob sachwidrig, die Vorschrift so auszulegen, dass in jedem Fall, in dem tatbestandlich ein „wichtiger Grund“ vorliegt, der Vorstand gebunden wäre und einen Leistungsausschluss zwingend verfügen müsste. Es ergibt sich aus der Natur der Sache, dass insoweit keine gebundene Entscheidung vorliegen und Raum für Opportunitätserwägungen bleiben muss.
32 
Bei der gerichtlichen Überprüfung einer Ermessensentscheidung ist zu beachten, dass die Gerichte nicht befugt sind, selbst das Ermessen anstelle der Behörde auszuüben und eigene Ermessenserwägungen anzustellen (vgl. § 114 Satz 1 VwGO). Der Behörde steht ein gerichtlich nicht voll überprüfbarer Ermessensspielraum zu. Die Gerichte sind auf die Überprüfung beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen ohne Rechtsfehler ausgeübt hat.
33 
Ein solcher Rechtsfehler liegt hier jedoch vor. Die Beklagte hat ihre Ermessensentscheidung auch maßgeblich darauf gestützt, sie müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen; die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
34 
Diese Erwägung liegt jedoch neben der Sache, da die Beklagte nach wie vor die Beihilfeanträge für Aufwendungen für Leistungen des Arztes Dr. B. bearbeiten muss, mithin durch den Ausschluss von Kassenleistungen überhaupt kein Verwaltungsaufwand eingespart werden kann. Das angestrebte Ziel der Verwaltungsvereinfachung kann durch die verfügte Maßnahme nicht erreicht werden.
35 
Zwar ist die Beklagte nicht selbst in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar (vgl. VG Darmstadt, Urteil vom 27.10.2006 - 5 E 787/05 - NVwZ-RR 2007, 620). Nach § 26d BAPostG i.V.m. § 1 Abs. 2 Satz 2 ihrer Satzung in der Fassung der 73. Änderung (Stand 1.8.2009) berechnet und zahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung. Dies bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass einer Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht (vgl. §§ 24, 26 VwVfG) verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und die erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vornherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine „Nachbesserung“ möglich ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 10.3.2006 - 1 A 1142/04 - juris). Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahrens ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistungen in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung im Rahmen der Kassenleistungen (hier 30 %) Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor ohnehin über Beihilfeleistungen (hier 70 %) entschieden werden muss.
III.
36 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
37 
Beschluss vom 10. Mai 2010
38 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 2 GKG auf 5.000,-- EUR festgesetzt.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 2. September 2008 - 3 K 1066/08 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Der Kläger ist B 1-Mitglied bei der Beklagten und begehrt die Gewährung von Kassenleistungen für eine Behandlung mit dem Präparat „GO-ON“.
Mit Leistungsantrag vom 02.07.2007 machte der Kläger bei der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten unter anderem Aufwendungen in Höhe von 330,51 EUR zur Erstattung geltend, die ihm für die orthopädische Behandlung einer Gonarthrose entstanden waren. Der behandelnde Arzt berechnete mit Liquidation vom 16.06.2007 für fünf Behandlungen im Zeitraum vom 25.04.2007 bis zum 24.05.2007 jeweils die GOÄ Ziff. 490 in Höhe von 6,76 EUR für eine Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke und die GOÄ Ziff. 255 für eine intraartikuläre/perineurale Injektion in Höhe von 10,53 EUR sowie jeweils Sachkosten für einen sterilen Tupfer in Höhe von 0,11 EUR und für eine Ampulle des Präparates „GO-ON“ in Höhe von 23,-- EUR, somit 40,40 EUR pro Behandlungstag und insgesamt 202,-- EUR.
Mit Leistungsabrechnung vom 18.07.2007 lehnte die zuständige Bezirksstelle der Beklagten die Erstattung der Aufwendungen für diese fünf Behandlungen mit der Begründung ab, es handle sich bei dem verwendeten Präparat „GO- ON“ nicht um ein Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes, sondern um ein nicht apothekenpflichtiges und damit nicht erstattungsfähiges Medizinprodukt. Aufgrund eines Schreibfehlers setzte die Bezirksstelle die erstattungsfähigen Aufwendungen jedoch nicht - wie nach ihrer Rechtsauffassung eigentlich geboten - mit 128,51 EUR, sondern in Höhe von 218,51 EUR fest, so dass dem Kläger ein Selbstbehalt von 112,-- EUR verblieb, von dem bei der anwendbaren Tarifklasse von 30 % auf Kassenleistungen 33,60 EUR entfielen.
Hiergegen ließ der Kläger mit Schriftsatz vom 17.08.2007 Widerspruch einlegen. Im Widerspruchsverfahren machte er geltend, das Präparat „GO-ON“ sei zwar ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG und kein Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG. Das Präparat sei jedoch einem Arzneimittel gleichzustellen, da es hinsichtlich seines Wirkstoffes und der Wirkungsweise identisch mit dem Arzneimittel „Hyalart“ sei. Im Übrigen entspreche die durchgeführte Behandlung dem anerkannten Stand der Wissenschaft und sei medizinisch notwendig; die Erstattungsfähigkeit sei auch nicht nach § 33 der Satzung der Beklagten ausgeschlossen. Die in § 33 Abs. 3 der Satzung geregelten Ausschlüsse von der Erstattungsfähigkeit bezögen sich nämlich nur auf Arzneimittel und mangels Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht auf Medizinprodukte wie das hier verwendete „GO-ON“. Im Übrigen würde eine unterschiedliche erstattungsrechtliche Behandlung der genannten Präparate auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, die Erstattungsfähigkeit des Medizinproduktes „GO-ON“ richte sich ausschließlich nach § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung. Da das verwendete Präparat weder rezept- noch apothekenpflichtig sei, komme eine Erstattung nicht in Betracht, zumal es nicht von einem Ausnahmetatbestand nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfasst sei. Unerheblich sei in diesem Zusammenhang, ob das Präparat „GO-ON“ als Medizinprodukt zu klassifizieren sei, da Medizinprodukte gemäß ihrer Satzung nach denselben Kriterien wie Arzneimittel zu behandeln seien. Folglich könne auch nicht mit Leistungen für das Einspritzen des Mittels durch den Arzt und die abgerechnete Stichkanalsanästhesie eingetreten werden.
Am 20.03.2008 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie deren versagenden Bescheid und den Widerspruchsbescheid aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen. Zur Begründung hat er ergänzend über seinen Vortrag im Widerspruchsverfahren hinaus dargelegt, die Erstattungsfähigkeit der abgerechneten ärztlichen Leistungen folge aus der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Es sei unerheblich, ob die verwendete Hyaluronsäure in Form des Fertigarzneimittels „Hyalart“ oder in Form des Medizinproduktes „GO-ON“ injiziert werde. Die von der Beklagten angewandte Praxis einer dynamischen Verweisung auf das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sei unzulässig.
Mit Urteil vom 02.09.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Gewährung von Kassenleistungen für das Präparat „GO-ON“ nach § 33 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in der seit dem 01.08.2004 anwendbaren Fassung. Danach komme die Gewährung von Kassenleistungen nicht in Betracht, da das Präparat „GO-ON“ aufgrund seiner rein physikalischen Wirkung nicht als Arzneimittel, sondern lediglich als Medizinprodukt zugelassen sei; es sei jedoch weder rezept- noch apothekenpflichtig und falle deshalb nicht unter den Erstattungstatbestand des § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten. Medizinprodukte seien wegen der nicht vorhandenen Rezept- und Apothekenpflicht generell von der Erstattung ausgenommen, sie könnten nicht als „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten angesehen werden. Wegen der fehlenden Rezept- und Apothekenpflicht von Medizinprodukten scheitere auch die Möglichkeit, diese Präparate in Anwendung des Abschnitts F der Arzneimittelrichtlinie ausnahmsweise zu verordnen. Der generelle Ausschluss der Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten nach der Satzung der Beklagten stehe mit höherrangigem Recht in Einklang und sei deshalb nicht zu beanstanden. Insbesondere komme eine Ausdehnung der Leistungsverpflichtungen über die Satzung der Beklagten hinaus nicht unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht in Betracht, da die freiwillige Krankenversicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse nichts anderes als eine ergänzende Selbstvorsorge darstelle und deshalb der Beklagten aus dem Mitgliedschaftsverhältnis keine eigene beamtenrechtliche Fürsorgepflicht erwachse. Die unterschiedlichen Regelungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten seien auch durch sachliche Gründe gerechtfertigt und verstießen deshalb nicht gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Um die Mitglieder der Beklagten nicht in unzumutbarer Weise durch hohe Arzneimittelaufwendungen zu belasten, werde die Erstattungsfähigkeit in zulässiger Weise auf verschreibungspflichtige Medikamente begrenzt. Dem habe die statthafte Erwägung zugrunde gelegen, dass nicht verschreibungspflichtige Medikamente wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger als verschreibungspflichtige Medikamente seien.
Mit Beschluss vom 24.11.2008 - dem Prozessbevollmächtigen des Klägers zugestellt am 04.12.2008 - hat der Senat die Berufung wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung zugelassen. Mit einem per Telefax am 31.12.2008 eingegangenen Schriftsatz hat der Kläger die Berufung begründet und vorgetragen, die verwendeten „GO- ON“-Fertigspritzen mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure stellten Medizinprodukte im Sinne von § 3 MPG dar und könnten deshalb nicht als Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG angesehen werden. Denn nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis wirke die intraartikulär injizierte Hyaluronsäure nicht auf pharmakologischem, immunologischem Wege oder durch Metabolismus, sondern allein auf physikalische Weise dadurch, dass die Viskosität der Synovialflüssigkeit verbessert werde. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts Stuttgart richte sich die Erstattungsfähigkeit arzneimittelähnlicher Medizinprodukte ausschließlich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten, da sie unter den dort verwendeten Begriff „dergleichen“ zu subsumieren seien. Eine spezielle Kategorie für Medizinprodukte fehle in den einschlägigen Satzungsregelungen nur deshalb, weil sie noch aus der Zeit vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetz stammten und zu diesem Zeitpunkt die Regelungsbedürftigkeit noch nicht erkennbar gewesen sei. Aus der Aufnahme des Begriffs „dergleichen“ in den Wortlaut von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten folge jedoch, dass neben Verband- und Arzneimitteln weitere Produkte von dieser Vorschrift erfasst sein müssten. Weiter zeige die Aufnahme der Verbandmittel zusammen mit den Arzneimitteln in eine Bestimmung, dass es sich hierbei um Medizinprodukte handeln müsse. Fehl gehe auch die Erwägung des Verwaltungsgerichts, wonach die Erstattungsfähigkeit für das Medizinprodukt durch § 33 Abs. 3 der Satzung ausgeschlossen sei. Denn diese Bestimmung beziehe sich lediglich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes und gerade nicht auf Medizinprodukte wie das streitgegenständliche Präparat „GO-ON“. Die Satzung der Beklagten enthalte - wie auch die entsprechende Bestimmung des § 6 BhV a.F. des Bundes - keine Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V über die teilweise entsprechende Anwendung der Erstattungsvorschriften für Arzneimittel auf verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Aus verfassungsrechtlichen Gründen gehe es nicht an, diese Regelung des Sozialversicherungsrechts in die systemunterschiedlichen Beihilfebestimmungen bzw. die Satzungsbestimmungen der Beklagten hinein zu lesen, zumal die administrativen Vorschriften des Beihilferechts selbst dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgrundsatz nicht genügen würden. Es bleibe daher nichts anderes übrig, als arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie das hier Vorliegende unter den Begriff „dergleichen“ zu subsumieren und deshalb ohne Begrenzung zu erstatten.
Auch die Argumentation des Verwaltungsgerichts zum allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG habe keinen Bestand, da eine unterschiedliche Regelung der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfevorschriften gerade nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Die unterschiedliche Produktklassifikation eines hyaluronsäurehaltigen Präparats als Arzneimittel oder als Medizinprodukt sei lediglich eine zufällige Folge des zum Zeitpunkt des Markteintritts geltenden Rechts, ohne dass dem eine bewusste Bewertung des Gesetzgebers zugrunde liege. Auch unter Kostengesichtspunkten sei eine unterschiedliche Behandlung des Fertigarzneimittels „Hyalart“ und des Medizinproduktes „GO- ON“ nicht geboten, nachdem die Behandlung mit dem Medizinprodukt deutlich kostengünstiger sei.
10 
Der Kläger beantragt sinngemäß,
11 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 02.09.2008 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, ihm auf den Leistungsantrag vom 02.07.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2008 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
12 
Die Beklagte beantragt,
13 
die Berufung zurückzuweisen.
14 
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und vertieft zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen. Da der Begriff des Arzneimittels in ihrer Satzung nicht eigenständig definiert werde, finde die vom Bundesverwaltungsgericht für das Beihilferecht herangezogene Definition Verwendung, wonach als Arzneimittel grundsätzlich nur Mittel in Betracht kämen, die dazu bestimmt seien, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch die Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Unter diesen weiten beihilferechtlichen Arzneimittelbegriff falle deshalb auch das hier gegenständliche Medizinprodukt. Entgegen der Ansicht des Klägers fielen Medizinprodukte daher nicht unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung, vielmehr richte sich ihre Erstattungsfähigkeit allein nach den für Arzneimittel geltenden Gesichtspunkten. Da für das Präparat „GO-ON“ keine Ausnahmeregelung gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. Abschnitt 5 der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege, komme eine Erstattung nicht in Betracht. Auch die von dem Kläger gerügte Verletzung des allgemeinen Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 GG liege nicht vor. Die in der Satzung angelegte Differenzierung nach Arzneimitteln und nicht erstattungsfähigen Medizinprodukten sei aus zulässigen und vor dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nicht zu beanstandeten Vereinfachungserwägungen getroffen worden. Es sei mit einem verwaltungsökonomischen Handeln unvereinbar, wenn die Postbeamtenkrankenkasse bei jedem betroffenen Präparat erst dessen Zulassungshistorie ermitteln und vergleichende Erwägungen anstellen müsse.
15 
Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.
16 
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und der Postbeamtenkrankenkasse vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
17 
Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und ganz überwiegend - mit Ausnahme der geltend gemachten Aufwendungen für die sterilen Tupfer - begründet.
18 
Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR; der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen den Kläger daher in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
19 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen darstellt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, VGHBW-Ls 1996, Beilage 9, B 6 -). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei ebenfalls wie bei beihilferechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier April und Mai 2007) maßgeblich, für die Kassenleistungen verlangt werden (vgl. für das Beihilferecht BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).
20 
Rechtsgrundlage ist deshalb für den überwiegenden Erstattungszeitraum die Satzung der Beklagten vom 01.05.2007 in der Fassung ihrer 64. Änderung; lediglich die Erstattungsfähigkeit der ersten eingereichten Rechnung vom 25.04.2007 richtet sich noch nach der Fassung der 63. Änderung der Satzung der Beklagten vom 01.04.2007, die für die hier interessierenden Fragen freilich inhaltlich gleichlautende Regelungen enthält und deshalb aus Vereinfachungsgründen im folgenden nicht ausdrücklich herangezogen wird.
21 
Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2).
1.
22 
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für das angewandte Präparat „GO-ON“ zu. Da in der Satzung der Beklagten abschließende Regelungen enthalten sind, ist Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen für Arzneimittel § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstattungsfähig, wenn sie von der Ärztin bzw. dem Arzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehaltes für jedes verordnete Arznei- und Verbandmittel. Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung sind nicht erstattungsfähig Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dies gilt nicht für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie bei Vorliegen der Voraussetzungen ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Eine im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung findet sich in § 33 Abs. 3 Buchst. b der Satzung in der Fassung ihrer 63. Änderung zum 01.04.2007.
23 
1.1 Entgegen der vom Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil vertretenen Auffassung handelt es sich bei dem Präparat „GO-ON“ um ein Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung. Der Begriff „Arzneimittel“ ist in der Satzung der Beklagten - wie auch in den Beihilfevorschriften des Bundes - nicht ausdrücklich definiert. Nach der auf das Leistungsrecht der Beklagten anwendbaren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts umfasst der Arzneimittelbegriff ausgehend von der Zielrichtung der Beihilfevorschriften - Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts des Beamten bei besonderer finanzieller Belastung durch Krankheit - lediglich die unmittelbar der Wiederherstellung der Gesundheit oder der Besserung und Linderung einer Krankheit dienenden Mittel. Dabei kommen als Arzneimittel im beihilferechtlichen Sinne grundsätzlich nur Mittel in Betracht, die dazu bestimmt sind, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Die Definition des Arzneimittelbegriffs im Arzneimittelgesetz (AMG) kann als Ausgangspunkt für die Bestimmung des dort verwendeten gleichlautenden Begriffs dienen, ist jedoch angesichts des ganz andersartigen Zwecks dieses Gesetzes, für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln zu sorgen, nicht ohne Weiteres auf das Beihilferecht zu übertragen. Denn die Beihilfevorschriften stellen nicht auf eine formelle Einordnung, sondern auf den materiellen Zweckcharakter sowie darauf ab, ob nach objektiven Maßstäben von dem Mittel eine therapeutische Wirkung zu erwarten ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 5.95 -, ZBR 1996, 314; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.05.2005 - 2 A 10106/05 - ZBR 2006, 203; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1816/07 -, juris).
24 
a) Nach diesem Maßstab ist das Präparat „GO-ON“ ein Arzneimittel im Sinne des Beihilferechts bzw. des hieran anknüpfenden Leistungsrechts der Beklagten. Dem Präparat „GO-ON“, dessen einziger aktiver Wirkstoff Natriumhyaluronat ist, kann der Charakter eines Arzneimittels im leistungsrechtlichen Sinne nicht deshalb abgesprochen werden, weil es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (vgl. die Arzneimitteldefinition in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG), stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als sog. „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt, der mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes zum 01.01.1995 eingeführt wurde. Danach sind Medizinprodukte - sofern nicht die hier nicht einschlägige Ausnahmebestimmung des § 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG für Diagnostika eingreift - keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 Buchst. a MPG). Vielmehr wird die Hyaluronsäure nach dem eigenen Vortrag des Klägers und ausweislich des von ihm im Widerspruchsverfahren vorgelegten fachorthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 06.10.2006 deshalb in den Körperbereich des Kniegelenks gespritzt, um die Viskosität der Synovialflüssigkeit zu verbessern, wobei der Gelenkknorpel durch die schützende Hyaluronsäureschicht entlastet und der Verschleiß reduziert wird. Die Hauptwirkung der Hyaluronsäurepräparate im menschlichen Körper ist daher weder pharmakologisch noch immunologisch, vielmehr handelt es sich um eine mechanische (physikalische) Wirkungsweise, die charakteristisch für Medizinprodukte ist, während für ein Arzneimittel überwiegend eine pharmakologische oder immunologische Wirkung erforderlich ist. Die Eigenschaft von Hyaluronsäure-Fertigspritzen als Medizinprodukt folgt auch daraus, dass § 3 Nr. 1 MPG auf die Zweckbestimmung durch den Hersteller abstellt (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.01.2008 - 9 S 2089/06 - AZR 2008, 77). Auch nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellen Hyaluronsäure-Natrium-Fertigspritzen zur intraartikulären Anwendung bei Gelenkerkrankungen Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG dar (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 - I ZR 193/06 -, GRUR 2010, 169; ähnlich VG Ansbach, Urteil vom 09.01.2010 - AN 15 K 09.02244 -, juris; VG Berlin, Urteil vom 21.10.2008 - 26 A 28.08 -, juris).
25 
b) Diese Differenzierung nach der Wirkungsweise ist jedoch für den am materiellen Zweckcharakter orientierten leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff ohne Belang und führt deshalb nicht dazu, dass das hier gegenständliche Präparat „GO-ON“ nicht als Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten anzusehen wäre. Denn für die erstattungsrechtliche Beurteilung der Kosten von Arzneimitteln hat eine „formelle“ Einordnung im vorstehend beschriebenen Sinne im Verhältnis zur materiellen Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats keine maßgebliche Bedeutung. Insbesondere kommt es nicht darauf an, wie ein verabreichtes Mittel im Körper des Patienten wirkt, ob also etwa eine physikalische oder pharmakologische bzw. immunologische Wirkungsweise vorliegt (vgl. für das Beihilferecht VG Köln, Urteil vom 23.06.2008 - 19 K 4786/06 -, juris). Es fehlen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass der Verwaltungsrat der Beklagten bei Erlass der maßgeblichen Satzungsvorschriften auf die arzneimittelrechtliche Einstufung eines Präparats abstellen wollte. Wesentlich und letztlich entscheidend für die beihilferechtliche und leistungsrechtliche Einordnung als Arzneimittel ist stattdessen vielmehr schon die - nach wissenschaftlicher oder allgemeiner Verkehrsanschauung bestehende - objektive Zweckbestimmung, also die Eignung des jeweils in Rede stehenden Mittels und namentlich des darin enthaltenen Wirkstoffes, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung, Linderung oder Verhütung bzw. Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von dem Kläger in den Mittelpunkt seines Berufungsvorbringens gerückte Frage, ob arzneimittelähnliche Medizinprodukte unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gefasst werden können, zumindest nicht in entscheidungstragender Weise.
26 
1.2 Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ die Regelungen über den Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes unterfällt das Präparat „GO-ON“ dem Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht, da dieser sich - ebenso wie die Arzneimittel-Richtlinien in der maßgeblichen Fassung - ausschließlich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezieht. Dies ergibt sich auf der Ebene des einfachen Rechts bereits aus einer Auslegung von § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten, daneben sprechen hierfür auch verfassungsrechtliche Überlegungen.
27 
a) Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten hängt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausschließlich von den Entscheidungen des gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind demnach vollständig von der Erstattung ausgeschlossen, anderes gilt lediglich für solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Diese Verweisungstechnik zeigt, dass der Satzungsgeber die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht selbst treffen wollte, sondern sie insgesamt und abschließend in das Ermessen des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt hat, auf dessen Regelungswerk im Wege der dynamischen Verweisung Bezug genommen wird.
28 
Hierfür spricht im Übrigen auch die Gesetzgebungsgeschichte. Mit der grundlegenden Neuregelung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zum 01.08.2004 wollte der Satzungsgeber ersichtlich an die mit der 27. ÄndVwV vom 17.12.2003 (GMBl. 2004, S. 227) bezweckte Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den gesetzlich Krankenversicherten anknüpfen (vgl. hierzu Regierungsentwurf zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Begründung zu Art. 1 Nr. 22, BT-Drs. 15/1525). Ein tragendes Strukturprinzip dieser Neuregelung im Beihilferecht war, in Angleichung an das Recht des SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Erstattung grundsätzlich auszunehmen und hinsichtlich etwaiger Ausnahmen allein auf die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung zu verweisen. Auch bei Zurückstellung etwaiger Bedenken, die für den Bereich des Leistungsrechts der Beklagten gegen die Übertragung der Entscheidungskompetenz über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel auf den nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss bestehen könnten (vgl. für das Beihilferecht etwa Urteil des BVerwG vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 -, Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126), lässt sich dieser Verweisungstechnik jedoch entnehmen, dass ein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Erstattung nur dann erfolgen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss über etwaige Ausnahmen tatsächlich befunden hat. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Verwaltungsrat der Beklagten die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch dann von der Erstattung ausschließen wollte, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht die an den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung orientierte Entscheidung über die Aufnahme in die Positivliste für die Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat.
29 
Zum maßgeblichen Zeitpunkt im April bzw. Mai 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine derartige Einbeziehungsentscheidung nicht getroffen, so dass sich die Arzneimittel-Richtlinien in der damals maßgeblichen Fassung allein auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezogen. Zwar hatte der Gemeinsame Bundesausschuss auch im Jahre 2007 auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bereits die Möglichkeit, für arzneimittelähnliche Medizinprodukte Richtlinien zu erlassen; hiervon hat er jedoch keinen Gebrauch gemacht. Bis zum 30.06.2008 ergab sich ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Verordnung von Medizinprodukten vielmehr unmittelbar aus dem SGB V. Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. waren arzneimittelähnliche Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG in Form von Stoffen bzw. Stoffzubereitungen zur Anwendung am oder im menschlichen Körper automatisch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen; Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen war lediglich, dass die Medizinprodukte apothekenpflichtig waren und vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes als Arzneimittel im Sinne von § 2 Abs. 1 AMG eingestuft worden wären. Erst durch § 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I, S. 1066) wurde der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, in den Arzneimittel-Richtlinien festzulegen, welche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (so auch ausdrücklich die Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 28.02.2007, BT-Drs. 16/4455, S. 41). Übereinstimmend hiermit enthielt die maßgebliche, zum 14.04.2007 in Kraft getretene Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Bundesanzeiger 2007 Nr. 70, S. 3821) keine ausdrücklichen Regelungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr bezog sich diese Arzneimittel-Richtlinie auch ihrem Wortlaut nach lediglich auf die Versorgung mit allen nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähigen Arzneimitteln (vgl. Buchst. A - Grundlagen -, Ziff. 1 und 3 der Richtlinie). Erst in der mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (Bundesanzeiger 2008 Nr. 116, S. 2851) kam der gemeinsame Bundesausschuss seiner durch das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften eingeführten Verpflichtung nach und hat in Teil I spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt.
30 
Abgesehen davon verdeutlicht auch der Umstand, dass sich die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln nach anderen Vorschriften richtet als die von Medizinprodukten (Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln einerseits und Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten andererseits), dass sich der insoweit nicht differenzierende § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten ausschließlich auf Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz bezieht und der Fall, dass ein Medizinprodukt unter den leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff fallen könnte, vom Satzungsgeber nicht bedacht wurde. Zudem sind die Regelungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht wirkungsgleich auf das Leistungsrecht der Beklagten übertragen worden. Es fehlt sowohl an einer § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechenden Regelung, die einen unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung mit arzneimittelähnlichen Medizinprodukten begründet als auch eine § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. entsprechende Vorschrift, die es Vertragsärzten in medizinisch begründeten Einzelfällen gestattet, auch solche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Bundesausschusses nicht zugelassen sind. Da nach dem oben Gesagten der Verwaltungsrat der Beklagten die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich wirkungsgleich in seine Satzung übernehmen wollte, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass eine substantielle Schlechterstellung seiner Versicherten gegenüber gesetzlich Krankenversicherten bezweckt worden sein sollte.
31 
b) Für dieses Auslegungsergebnis streiten auch verfassungsrechtliche Erwägungen. Regelungen, die krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der satzungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit ausnehmen, sind am allgemeinen Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG zu messen. Danach bleibt es dem Normgeber überlassen, aufgrund autonomer Wertung die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Knüpft er nicht an ein personenbezogenes, d.h. von dem Betroffenen gar nicht oder nur schwer zu beeinflussendes Merkmal an, so ist Art. 3 Abs. 1 GG nur verletzt, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein vernünftiger Grund für die Unterscheidung nicht finden lässt. Allerdings verlangt der allgemeine Gleichheitssatz die folgerichtige, d.h. gleichmäßige Anwendung des gewählten Differenzierungsmerkmals. Der Normgeber darf von den für maßgeblich erklärten Wertungen nur abweichen, wenn hierfür Gründe vorliegen, deren Gewichtigkeit die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 -, BVerwGE, 123, 308 -; vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 -, Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 m.w.N.). Gemessen hieran ist der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente selbst von der Beihilfe grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, BVerwGE 131, 234; sowie vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - juris ). Das Differenzierungsmerkmal der Verschreibungspflichtigkeit knüpft nicht an die Gefährlichkeit der Medikamente an, die den Gesetzgeber veranlasst hat, ihre Abgabe an den Patienten arzneimittelrechtlich an eine ärztliche Verschreibung zu binden, sondern daran, dass die Kaufpreise für diese Medikamente im Allgemeinen deutlich unter dem Abgabepreis für verschreibungspflichtige Medikamente liegen. Der Entscheidung des Vorschriftengebers, Aufwendungen für diese Medikamentengruppe generell von der Beihilfefähigkeit auszuschließen, liegt erkennbar die Wertung zugrunde, dass ihre Beschaffung finanzielle Aufwendungen verursacht, die dem Beamten im Regelfall ohne beihilferechtlichen oder sonstigen leistungsrechtlichen Ausgleich zugemutet werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - a.a.O.). So wird auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz -, BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, S. 86) darauf hingewiesen, dass es sich bei den nicht verschreibungspflichtigen Mitteln um Arzneimittel im unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als 11,-- EUR je Packung handelt, so dass die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Erstattungspflicht für den einzelnen Patienten sozial vertretbar ist.
32 
Dieses eine Ungleichbehandlung rechtfertigende Differenzierungskriterium gilt jedoch lediglich für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Zumindest bei der gebotenen abstrahierenden Betrachtung kann bei Medikamenten im Sinne des Arzneimittelgesetzes davon ausgegangen werden, dass sie wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger sind als verschreibungspflichtige Medikamente. Wie die Berufung zu Recht ausführt, gilt diese Erwägung jedoch nicht für nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Denn gemäß § 6 Abs. 2 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten sind sämtliche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte von der Verordnungspflicht freigestellt, wenn sie bestimmungsgemäß nur vom Arzt oder Zahnarzt angewendet werden können. Anders als im Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln sind deshalb gerade besonders komplexe und mithin auch bei abstrakter Betrachtung teure Medizinprodukte von der Verordnungspflicht ausgenommen. Wie ferner die von dem Kläger genannten Preisangaben zeigen, kann keine Rede davon sein, dass nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte regelmäßig kostengünstig zu erwerben sind.
33 
Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in neuerer ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für die Beamten ausschließen darf; der Dienstherr hat dabei normative Vorkehrungen zu treffen, damit dem Beamten nicht erhebliche Aufwendungen verbleiben, die im Hinblick auf die Höhe der Alimentation nicht mehr zumutbar sind (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, a.a.O.; Urteil vom 06.11.2009 - 2 C 60.08 -, juris). Um diese verfassungsrechtlichen Anforderungen im Übergangszeitraum bis zur Neuregelung des Beihilferechts zu gewährleisten, hält es das Bundesverwaltungsgericht deshalb für angezeigt, die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit vorläufig im Rahmen des § 12 Abs. 2 BhV zusätzlich zu den in § 12 Abs. 1 BhV genannten Aufwendungen zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 -, a.a.O.). Da das Bundesverwaltungsgericht diese Belastungsbegrenzung des Beamten aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleitet, ist dem Senat im vorliegenden Fall diese Korrekturmöglichkeit verwehrt. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, obliegt ihr nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Gerichtshofs gegenüber den ehemaligen Postbeamten keine beamtenrechtliche Fürsorgepflicht (vgl. grundlegend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - IÖD 1996, 199). Vielmehr obliegt die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gegenüber früheren Postbeamten in Krankheitsfällen weiterhin der Bundesrepublik Deutschland als Dienstherrn, nicht der Beklagten. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Beklagten betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Für die Annahme einer eigenen, der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern aus dem Mitgliederverhältnis erwachsenen Fürsorgepflicht besteht deshalb grundsätzlich kein Anlass.
34 
c) Entgegen der von der Beklagten in ihrem Schreiben an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 06.07.2007 dargestellten Rechtsauffassung geht es nicht an, die Bestimmung des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechend anzuwenden und arzneimittelähnliche Medizinprodukte nur dann für erstattungsfähig zu halten, wenn sie apothekenpflichtig sind und bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 AMG a.F. Arzneimittel gewesen wären. Denn nach dem oben Gesagten bieten weder der Wortlaut noch die Systematik der Satzung der Beklagten einen Anhaltspunkt für eine entsprechende Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F.. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass der Satzungsgeber zwar eine zeit- und wirkungsgleiche Übernahme der im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Regelungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anstrebte, ihm dies wegen Fehlens von § 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V a.F. entsprechenden Bestimmungen aber nicht gelungen ist. Eine analoge Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung würde die Grenzen einer richterlichen Satzungsauslegung überschreiten.
35 
Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll.
2.
36 
Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Anspruch auf Kassenleistungen für die von seinem Arzt liquidierte Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke gemäß GOÄ Ziff. 490 und für die intraartikuläre/perineurale Injektion des Wirkstoffes nach GOÄ Ziff. 255 zu. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. § 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein müssen. Da besondere Ausschlüsse aufgrund weiterer Satzungsvorschriften nicht vorhanden sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Behandlung nach deren Beihilfefähigkeit (vgl. § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 und vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist - wie hier - eine Entscheidung über die Berechtigung der ärztlichen Gebührenforderung im Zivilrechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr eigenständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, juris).
37 
Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris).
3.
38 
Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Beklagte es abgelehnt, für die von dem behandelnden Arzt berechneten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von jeweils 0,11 EUR mit Kassenleistungen einzutreten. Wie die Beklagte zutreffend in ihrem Widerspruchsbescheid näher ausführt, handelt es sich dabei um nicht gesondert abrechnungsfähige Aufwendungen für Kleinmaterialien, die im beispielhaft zu verstehenden Negativkatalog des § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ ausdrücklich aufgeführt sind. Konkrete Einwände gegen diese Betrachtungsweise hat auch die Berufung nicht aufgezeigt.
39 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen des Klägers hinsichtlich der geltend gemachten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von 0,15 EUR rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
40 
Die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt. Die Zulassung der Revision kommt insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO in Betracht, da die vom Senat entscheidungstragend herangezogenen Satzungsbestimmungen mit der 71. Änderung zum 01.04.2009 durch strukturverschiedene Regelungen ersetzt worden sind und es sich daher um ausgelaufenes Recht handelt.
41 
Beschluss vom 11. März 2010
42 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
17 
Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und ganz überwiegend - mit Ausnahme der geltend gemachten Aufwendungen für die sterilen Tupfer - begründet.
18 
Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR; der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen den Kläger daher in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
19 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen darstellt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, VGHBW-Ls 1996, Beilage 9, B 6 -). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei ebenfalls wie bei beihilferechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier April und Mai 2007) maßgeblich, für die Kassenleistungen verlangt werden (vgl. für das Beihilferecht BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).
20 
Rechtsgrundlage ist deshalb für den überwiegenden Erstattungszeitraum die Satzung der Beklagten vom 01.05.2007 in der Fassung ihrer 64. Änderung; lediglich die Erstattungsfähigkeit der ersten eingereichten Rechnung vom 25.04.2007 richtet sich noch nach der Fassung der 63. Änderung der Satzung der Beklagten vom 01.04.2007, die für die hier interessierenden Fragen freilich inhaltlich gleichlautende Regelungen enthält und deshalb aus Vereinfachungsgründen im folgenden nicht ausdrücklich herangezogen wird.
21 
Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2).
1.
22 
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für das angewandte Präparat „GO-ON“ zu. Da in der Satzung der Beklagten abschließende Regelungen enthalten sind, ist Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen für Arzneimittel § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstattungsfähig, wenn sie von der Ärztin bzw. dem Arzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehaltes für jedes verordnete Arznei- und Verbandmittel. Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung sind nicht erstattungsfähig Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dies gilt nicht für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie bei Vorliegen der Voraussetzungen ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Eine im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung findet sich in § 33 Abs. 3 Buchst. b der Satzung in der Fassung ihrer 63. Änderung zum 01.04.2007.
23 
1.1 Entgegen der vom Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil vertretenen Auffassung handelt es sich bei dem Präparat „GO-ON“ um ein Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung. Der Begriff „Arzneimittel“ ist in der Satzung der Beklagten - wie auch in den Beihilfevorschriften des Bundes - nicht ausdrücklich definiert. Nach der auf das Leistungsrecht der Beklagten anwendbaren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts umfasst der Arzneimittelbegriff ausgehend von der Zielrichtung der Beihilfevorschriften - Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts des Beamten bei besonderer finanzieller Belastung durch Krankheit - lediglich die unmittelbar der Wiederherstellung der Gesundheit oder der Besserung und Linderung einer Krankheit dienenden Mittel. Dabei kommen als Arzneimittel im beihilferechtlichen Sinne grundsätzlich nur Mittel in Betracht, die dazu bestimmt sind, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Die Definition des Arzneimittelbegriffs im Arzneimittelgesetz (AMG) kann als Ausgangspunkt für die Bestimmung des dort verwendeten gleichlautenden Begriffs dienen, ist jedoch angesichts des ganz andersartigen Zwecks dieses Gesetzes, für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln zu sorgen, nicht ohne Weiteres auf das Beihilferecht zu übertragen. Denn die Beihilfevorschriften stellen nicht auf eine formelle Einordnung, sondern auf den materiellen Zweckcharakter sowie darauf ab, ob nach objektiven Maßstäben von dem Mittel eine therapeutische Wirkung zu erwarten ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 5.95 -, ZBR 1996, 314; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.05.2005 - 2 A 10106/05 - ZBR 2006, 203; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1816/07 -, juris).
24 
a) Nach diesem Maßstab ist das Präparat „GO-ON“ ein Arzneimittel im Sinne des Beihilferechts bzw. des hieran anknüpfenden Leistungsrechts der Beklagten. Dem Präparat „GO-ON“, dessen einziger aktiver Wirkstoff Natriumhyaluronat ist, kann der Charakter eines Arzneimittels im leistungsrechtlichen Sinne nicht deshalb abgesprochen werden, weil es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (vgl. die Arzneimitteldefinition in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG), stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als sog. „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt, der mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes zum 01.01.1995 eingeführt wurde. Danach sind Medizinprodukte - sofern nicht die hier nicht einschlägige Ausnahmebestimmung des § 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG für Diagnostika eingreift - keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 Buchst. a MPG). Vielmehr wird die Hyaluronsäure nach dem eigenen Vortrag des Klägers und ausweislich des von ihm im Widerspruchsverfahren vorgelegten fachorthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 06.10.2006 deshalb in den Körperbereich des Kniegelenks gespritzt, um die Viskosität der Synovialflüssigkeit zu verbessern, wobei der Gelenkknorpel durch die schützende Hyaluronsäureschicht entlastet und der Verschleiß reduziert wird. Die Hauptwirkung der Hyaluronsäurepräparate im menschlichen Körper ist daher weder pharmakologisch noch immunologisch, vielmehr handelt es sich um eine mechanische (physikalische) Wirkungsweise, die charakteristisch für Medizinprodukte ist, während für ein Arzneimittel überwiegend eine pharmakologische oder immunologische Wirkung erforderlich ist. Die Eigenschaft von Hyaluronsäure-Fertigspritzen als Medizinprodukt folgt auch daraus, dass § 3 Nr. 1 MPG auf die Zweckbestimmung durch den Hersteller abstellt (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.01.2008 - 9 S 2089/06 - AZR 2008, 77). Auch nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellen Hyaluronsäure-Natrium-Fertigspritzen zur intraartikulären Anwendung bei Gelenkerkrankungen Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG dar (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 - I ZR 193/06 -, GRUR 2010, 169; ähnlich VG Ansbach, Urteil vom 09.01.2010 - AN 15 K 09.02244 -, juris; VG Berlin, Urteil vom 21.10.2008 - 26 A 28.08 -, juris).
25 
b) Diese Differenzierung nach der Wirkungsweise ist jedoch für den am materiellen Zweckcharakter orientierten leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff ohne Belang und führt deshalb nicht dazu, dass das hier gegenständliche Präparat „GO-ON“ nicht als Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten anzusehen wäre. Denn für die erstattungsrechtliche Beurteilung der Kosten von Arzneimitteln hat eine „formelle“ Einordnung im vorstehend beschriebenen Sinne im Verhältnis zur materiellen Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats keine maßgebliche Bedeutung. Insbesondere kommt es nicht darauf an, wie ein verabreichtes Mittel im Körper des Patienten wirkt, ob also etwa eine physikalische oder pharmakologische bzw. immunologische Wirkungsweise vorliegt (vgl. für das Beihilferecht VG Köln, Urteil vom 23.06.2008 - 19 K 4786/06 -, juris). Es fehlen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass der Verwaltungsrat der Beklagten bei Erlass der maßgeblichen Satzungsvorschriften auf die arzneimittelrechtliche Einstufung eines Präparats abstellen wollte. Wesentlich und letztlich entscheidend für die beihilferechtliche und leistungsrechtliche Einordnung als Arzneimittel ist stattdessen vielmehr schon die - nach wissenschaftlicher oder allgemeiner Verkehrsanschauung bestehende - objektive Zweckbestimmung, also die Eignung des jeweils in Rede stehenden Mittels und namentlich des darin enthaltenen Wirkstoffes, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung, Linderung oder Verhütung bzw. Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von dem Kläger in den Mittelpunkt seines Berufungsvorbringens gerückte Frage, ob arzneimittelähnliche Medizinprodukte unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gefasst werden können, zumindest nicht in entscheidungstragender Weise.
26 
1.2 Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ die Regelungen über den Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes unterfällt das Präparat „GO-ON“ dem Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht, da dieser sich - ebenso wie die Arzneimittel-Richtlinien in der maßgeblichen Fassung - ausschließlich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezieht. Dies ergibt sich auf der Ebene des einfachen Rechts bereits aus einer Auslegung von § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten, daneben sprechen hierfür auch verfassungsrechtliche Überlegungen.
27 
a) Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten hängt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausschließlich von den Entscheidungen des gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind demnach vollständig von der Erstattung ausgeschlossen, anderes gilt lediglich für solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Diese Verweisungstechnik zeigt, dass der Satzungsgeber die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht selbst treffen wollte, sondern sie insgesamt und abschließend in das Ermessen des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt hat, auf dessen Regelungswerk im Wege der dynamischen Verweisung Bezug genommen wird.
28 
Hierfür spricht im Übrigen auch die Gesetzgebungsgeschichte. Mit der grundlegenden Neuregelung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zum 01.08.2004 wollte der Satzungsgeber ersichtlich an die mit der 27. ÄndVwV vom 17.12.2003 (GMBl. 2004, S. 227) bezweckte Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den gesetzlich Krankenversicherten anknüpfen (vgl. hierzu Regierungsentwurf zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Begründung zu Art. 1 Nr. 22, BT-Drs. 15/1525). Ein tragendes Strukturprinzip dieser Neuregelung im Beihilferecht war, in Angleichung an das Recht des SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Erstattung grundsätzlich auszunehmen und hinsichtlich etwaiger Ausnahmen allein auf die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung zu verweisen. Auch bei Zurückstellung etwaiger Bedenken, die für den Bereich des Leistungsrechts der Beklagten gegen die Übertragung der Entscheidungskompetenz über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel auf den nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss bestehen könnten (vgl. für das Beihilferecht etwa Urteil des BVerwG vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 -, Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126), lässt sich dieser Verweisungstechnik jedoch entnehmen, dass ein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Erstattung nur dann erfolgen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss über etwaige Ausnahmen tatsächlich befunden hat. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Verwaltungsrat der Beklagten die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch dann von der Erstattung ausschließen wollte, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht die an den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung orientierte Entscheidung über die Aufnahme in die Positivliste für die Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat.
29 
Zum maßgeblichen Zeitpunkt im April bzw. Mai 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine derartige Einbeziehungsentscheidung nicht getroffen, so dass sich die Arzneimittel-Richtlinien in der damals maßgeblichen Fassung allein auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezogen. Zwar hatte der Gemeinsame Bundesausschuss auch im Jahre 2007 auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bereits die Möglichkeit, für arzneimittelähnliche Medizinprodukte Richtlinien zu erlassen; hiervon hat er jedoch keinen Gebrauch gemacht. Bis zum 30.06.2008 ergab sich ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Verordnung von Medizinprodukten vielmehr unmittelbar aus dem SGB V. Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. waren arzneimittelähnliche Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG in Form von Stoffen bzw. Stoffzubereitungen zur Anwendung am oder im menschlichen Körper automatisch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen; Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen war lediglich, dass die Medizinprodukte apothekenpflichtig waren und vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes als Arzneimittel im Sinne von § 2 Abs. 1 AMG eingestuft worden wären. Erst durch § 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I, S. 1066) wurde der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, in den Arzneimittel-Richtlinien festzulegen, welche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (so auch ausdrücklich die Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 28.02.2007, BT-Drs. 16/4455, S. 41). Übereinstimmend hiermit enthielt die maßgebliche, zum 14.04.2007 in Kraft getretene Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Bundesanzeiger 2007 Nr. 70, S. 3821) keine ausdrücklichen Regelungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr bezog sich diese Arzneimittel-Richtlinie auch ihrem Wortlaut nach lediglich auf die Versorgung mit allen nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähigen Arzneimitteln (vgl. Buchst. A - Grundlagen -, Ziff. 1 und 3 der Richtlinie). Erst in der mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (Bundesanzeiger 2008 Nr. 116, S. 2851) kam der gemeinsame Bundesausschuss seiner durch das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften eingeführten Verpflichtung nach und hat in Teil I spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt.
30 
Abgesehen davon verdeutlicht auch der Umstand, dass sich die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln nach anderen Vorschriften richtet als die von Medizinprodukten (Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln einerseits und Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten andererseits), dass sich der insoweit nicht differenzierende § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten ausschließlich auf Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz bezieht und der Fall, dass ein Medizinprodukt unter den leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff fallen könnte, vom Satzungsgeber nicht bedacht wurde. Zudem sind die Regelungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht wirkungsgleich auf das Leistungsrecht der Beklagten übertragen worden. Es fehlt sowohl an einer § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechenden Regelung, die einen unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung mit arzneimittelähnlichen Medizinprodukten begründet als auch eine § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. entsprechende Vorschrift, die es Vertragsärzten in medizinisch begründeten Einzelfällen gestattet, auch solche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Bundesausschusses nicht zugelassen sind. Da nach dem oben Gesagten der Verwaltungsrat der Beklagten die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich wirkungsgleich in seine Satzung übernehmen wollte, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass eine substantielle Schlechterstellung seiner Versicherten gegenüber gesetzlich Krankenversicherten bezweckt worden sein sollte.
31 
b) Für dieses Auslegungsergebnis streiten auch verfassungsrechtliche Erwägungen. Regelungen, die krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der satzungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit ausnehmen, sind am allgemeinen Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG zu messen. Danach bleibt es dem Normgeber überlassen, aufgrund autonomer Wertung die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Knüpft er nicht an ein personenbezogenes, d.h. von dem Betroffenen gar nicht oder nur schwer zu beeinflussendes Merkmal an, so ist Art. 3 Abs. 1 GG nur verletzt, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein vernünftiger Grund für die Unterscheidung nicht finden lässt. Allerdings verlangt der allgemeine Gleichheitssatz die folgerichtige, d.h. gleichmäßige Anwendung des gewählten Differenzierungsmerkmals. Der Normgeber darf von den für maßgeblich erklärten Wertungen nur abweichen, wenn hierfür Gründe vorliegen, deren Gewichtigkeit die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 -, BVerwGE, 123, 308 -; vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 -, Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 m.w.N.). Gemessen hieran ist der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente selbst von der Beihilfe grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, BVerwGE 131, 234; sowie vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - juris ). Das Differenzierungsmerkmal der Verschreibungspflichtigkeit knüpft nicht an die Gefährlichkeit der Medikamente an, die den Gesetzgeber veranlasst hat, ihre Abgabe an den Patienten arzneimittelrechtlich an eine ärztliche Verschreibung zu binden, sondern daran, dass die Kaufpreise für diese Medikamente im Allgemeinen deutlich unter dem Abgabepreis für verschreibungspflichtige Medikamente liegen. Der Entscheidung des Vorschriftengebers, Aufwendungen für diese Medikamentengruppe generell von der Beihilfefähigkeit auszuschließen, liegt erkennbar die Wertung zugrunde, dass ihre Beschaffung finanzielle Aufwendungen verursacht, die dem Beamten im Regelfall ohne beihilferechtlichen oder sonstigen leistungsrechtlichen Ausgleich zugemutet werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - a.a.O.). So wird auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz -, BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, S. 86) darauf hingewiesen, dass es sich bei den nicht verschreibungspflichtigen Mitteln um Arzneimittel im unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als 11,-- EUR je Packung handelt, so dass die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Erstattungspflicht für den einzelnen Patienten sozial vertretbar ist.
32 
Dieses eine Ungleichbehandlung rechtfertigende Differenzierungskriterium gilt jedoch lediglich für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Zumindest bei der gebotenen abstrahierenden Betrachtung kann bei Medikamenten im Sinne des Arzneimittelgesetzes davon ausgegangen werden, dass sie wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger sind als verschreibungspflichtige Medikamente. Wie die Berufung zu Recht ausführt, gilt diese Erwägung jedoch nicht für nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Denn gemäß § 6 Abs. 2 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten sind sämtliche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte von der Verordnungspflicht freigestellt, wenn sie bestimmungsgemäß nur vom Arzt oder Zahnarzt angewendet werden können. Anders als im Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln sind deshalb gerade besonders komplexe und mithin auch bei abstrakter Betrachtung teure Medizinprodukte von der Verordnungspflicht ausgenommen. Wie ferner die von dem Kläger genannten Preisangaben zeigen, kann keine Rede davon sein, dass nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte regelmäßig kostengünstig zu erwerben sind.
33 
Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in neuerer ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für die Beamten ausschließen darf; der Dienstherr hat dabei normative Vorkehrungen zu treffen, damit dem Beamten nicht erhebliche Aufwendungen verbleiben, die im Hinblick auf die Höhe der Alimentation nicht mehr zumutbar sind (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, a.a.O.; Urteil vom 06.11.2009 - 2 C 60.08 -, juris). Um diese verfassungsrechtlichen Anforderungen im Übergangszeitraum bis zur Neuregelung des Beihilferechts zu gewährleisten, hält es das Bundesverwaltungsgericht deshalb für angezeigt, die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit vorläufig im Rahmen des § 12 Abs. 2 BhV zusätzlich zu den in § 12 Abs. 1 BhV genannten Aufwendungen zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 -, a.a.O.). Da das Bundesverwaltungsgericht diese Belastungsbegrenzung des Beamten aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleitet, ist dem Senat im vorliegenden Fall diese Korrekturmöglichkeit verwehrt. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, obliegt ihr nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Gerichtshofs gegenüber den ehemaligen Postbeamten keine beamtenrechtliche Fürsorgepflicht (vgl. grundlegend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - IÖD 1996, 199). Vielmehr obliegt die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gegenüber früheren Postbeamten in Krankheitsfällen weiterhin der Bundesrepublik Deutschland als Dienstherrn, nicht der Beklagten. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Beklagten betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Für die Annahme einer eigenen, der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern aus dem Mitgliederverhältnis erwachsenen Fürsorgepflicht besteht deshalb grundsätzlich kein Anlass.
34 
c) Entgegen der von der Beklagten in ihrem Schreiben an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 06.07.2007 dargestellten Rechtsauffassung geht es nicht an, die Bestimmung des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechend anzuwenden und arzneimittelähnliche Medizinprodukte nur dann für erstattungsfähig zu halten, wenn sie apothekenpflichtig sind und bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 AMG a.F. Arzneimittel gewesen wären. Denn nach dem oben Gesagten bieten weder der Wortlaut noch die Systematik der Satzung der Beklagten einen Anhaltspunkt für eine entsprechende Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F.. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass der Satzungsgeber zwar eine zeit- und wirkungsgleiche Übernahme der im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Regelungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anstrebte, ihm dies wegen Fehlens von § 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V a.F. entsprechenden Bestimmungen aber nicht gelungen ist. Eine analoge Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung würde die Grenzen einer richterlichen Satzungsauslegung überschreiten.
35 
Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll.
2.
36 
Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Anspruch auf Kassenleistungen für die von seinem Arzt liquidierte Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke gemäß GOÄ Ziff. 490 und für die intraartikuläre/perineurale Injektion des Wirkstoffes nach GOÄ Ziff. 255 zu. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. § 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein müssen. Da besondere Ausschlüsse aufgrund weiterer Satzungsvorschriften nicht vorhanden sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Behandlung nach deren Beihilfefähigkeit (vgl. § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 und vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist - wie hier - eine Entscheidung über die Berechtigung der ärztlichen Gebührenforderung im Zivilrechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr eigenständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, juris).
37 
Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris).
3.
38 
Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Beklagte es abgelehnt, für die von dem behandelnden Arzt berechneten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von jeweils 0,11 EUR mit Kassenleistungen einzutreten. Wie die Beklagte zutreffend in ihrem Widerspruchsbescheid näher ausführt, handelt es sich dabei um nicht gesondert abrechnungsfähige Aufwendungen für Kleinmaterialien, die im beispielhaft zu verstehenden Negativkatalog des § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ ausdrücklich aufgeführt sind. Konkrete Einwände gegen diese Betrachtungsweise hat auch die Berufung nicht aufgezeigt.
39 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen des Klägers hinsichtlich der geltend gemachten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von 0,15 EUR rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
40 
Die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt. Die Zulassung der Revision kommt insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO in Betracht, da die vom Senat entscheidungstragend herangezogenen Satzungsbestimmungen mit der 71. Änderung zum 01.04.2009 durch strukturverschiedene Regelungen ersetzt worden sind und es sich daher um ausgelaufenes Recht handelt.
41 
Beschluss vom 11. März 2010
42 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 - 6 K 1409/07 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zuzüglich Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 10.07.2007 zu gewähren. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin begehrt eine weitere Beihilfe zu Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung in der Schweiz.
Die Klägerin steht als Richterin im Dienst des Beklagten und ist mit einem Bemessungssatz von 50% beihilfeberechtigt. Am 27.02.2007 erlitt sie im Skigebiet Jakobshorn in Davos/Schweiz bei einem Skiunfall eine Femurfraktur (Bruch des Oberschenkelknochens). Sie wurde in der Zeit vom 27.02.2007 bis 08.03.2007 stationär im Spital Davos behandelt.
Mit Beihilfeantrag vom 11.04.2007 - eingegangen am 13.04.2007 - machte sie Aufwendungen in Höhe von insgesamt 34.223,20 CHF (nach von der Klägerin nicht beanstandeter Umrechnung des Beklagten 21.085,08 EUR) geltend. Davon entfielen 32.878,10 CHF (umgerechnet 20.256,35 EUR; Rechnung vom 29.03.2007) sowie 172,-- CHF (= 105,97 EUR; Rechnung vom 26.03.2007/03.04.2007) auf die Krankenhausbehandlung, 506,10 CHF (= 311,81 EUR; Beleg vom 08.03.2007) auf ein Rezept und 667,-- CHF (= 410,95 EUR; Rechnung vom 29.03.2007) auf den Rettungsdienst.
Mit Bescheid vom 24.04.2007 bewilligte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) der Klägerin eine Beihilfe in Höhe von insgesamt 4.288,56 EUR. Dabei wurden von den - hier nur streitgegenständlichen - Aufwendungen von (umgerechnet) 20.256,35 EUR für die stationäre Behandlung (Rechnung vom 29.03.2007) lediglich 7.774,86 EUR als beihilfefähig anerkannt und entsprechend dem Bemessungssatz von 50% Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR gewährt. Zur Begründung wurde insoweit im vorgedruckten Hinweis Nr. 9990 ausgeführt, außerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen aus Anlass eines stationären Krankenhausaufenthaltes seien nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle (Landesamt) oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Dementsprechend seien die Fallpauschalen/Pflegesätze der Vergleichskrankenhäuser in Stuttgart (hier: des Katharinenhospitals) zugrunde gelegt und bis zu deren Höhe Beihilfe gewährt worden. Den von der Klägerin am 10.05.2007 eingelegten Widerspruch wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 zurück.
Am 10.07.2007 hat die Klägerin Klage beim Verwaltungsgericht Freiburg erhoben und beantragt, den Beklagten zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zu bewilligen und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 - soweit er dem entgegen- steht - und den Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 aufzuheben, und den Beklagten zu verurteilen, ihr gesetzliche Zinsen aus 5.578,44 EUR ab dem 24.04.2007 zu zahlen.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 13.03.2008 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO seien außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handele und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Gemessen daran sei die stationäre Behandlung der Klägerin im vorliegenden Fall zwar dem Grunde nach beihilfefähig gewesen, da es sich um eine Aufwendung nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 i.V.m. § 6 BVO gehandelt habe. Die Beihilfefähigkeit sei der Höhe nach jedoch auf das begrenzt, was bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle (Katharinenhospital in Stuttgart) angefallen wäre. Die Krankenhausbehandlung der Klägerin habe in der Schweiz stattgefunden und somit nicht innerhalb der Europäischen Gemeinschaft (§ 13 Abs. 1 Satz 3 BVO). Eine Gleichstellung sei insoweit auch nicht im Hinblick auf das Freizügigkeitsabkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten und der Schweiz vom 21.06.1999 geboten (VG Freiburg, Urteil vom 24.10.2006 - 6 K 683/06 -, Juris). Die für die stationäre Behandlung in Davos angefallenen Kosten seien auch nicht im Hinblick auf § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in vollem Umfang beihilfefähig. Danach werde kein Kostenvergleich vorgenommen, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden müsse. Diese Voraussetzungen seien hier jedoch nicht erfüllt, obwohl bei der Klägerin auf Grund ihrer unfallbedingten Verletzung unzweifelhaft ein akuter Anlass vorgelegen habe, der sie dazu gezwungen habe, das nächstgelegene Krankenhaus aufzusuchen. Diese akute Behandlungsbedürftigkeit sei jedoch nicht „in der Nähe der Grenze“ im Sinne des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO aufgetreten. Zwar falle auch ein grenznaher Aufenthalt jenseits der Grenze, also außerhalb des deutschen Hoheitsgebiets, unter diese Bestimmung (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.02.2006 - 4 5 2954/04 -, VBIBW 2006, 315). Der akute Notfall sei jedoch in Davos und somit nicht mehr in der Nähe der Grenze aufgetreten. Das ergebe sich aus einer Gesamtschau von Fahrtdauer und Fahrtstrecke bis zum nächstgelegenen Grenzübergang in Lindau. Nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs werde durch § 13 Abs. 2 Nr. 3 BVO dem Beihilfeberechtigten die Gewähr gegeben, dass eine private Absicherung nicht beispielsweise für jeden Ausflug, jeden Einkauf oder jeden Erholungsaufenthalt im Ausland, sondern nur für diejenigen Fälle empfehlenswert sei, in denen bei nötig werdender medizinischer Behandlung hohe Kosten anfielen und er deutsches Staatsgebiet nicht mehr rechtzeitig erreichen könne. Dabei sei angesichts zunehmender - auch grenzüberschreitender - Mobilität kein enger Maßstab anzulegen. Der Verwaltungsgerichtshof habe daher das Erfordernis der Grenznähe in einem Fall als erfüllt angesehen, in dem sich der Beihilfeberechtigte bei Eintritt der notfallbedingten Behandlungsnotwendigkeit maximal 56 km vom nächsten Grenzübergang entfernt aufgehalten habe und die Fahrtzeit bis zur Grenze nicht länger als etwa eine Stunde gedauert habe. Im vorliegenden Fall dauere die Fahrt vom Aufenthaltsort der Klägerin zur Zeit ihres Unfalls (Davos) bis zur Grenze in Lindau mindestens 1 Stunde 33 Minuten (Opel-Routenplaner), nach anderen Routenplanern 1 Stunde 49 Minuten (FaIk-Routenplaner) bzw. 1 Stunde 43 Minuten (viamichelin.com) oder 2 Stunden 15 Minuten (Reiseplanung.de). Diese Fahrtzeiten überstiegen die Fahrtzeit von (etwa) einer Stunde bis zur Grenze, bei der ein Aufenthalt nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg noch als grenznah angesehen werden könne, um mindestens 50%. Bereits dies spreche gegen die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO. Hinzu komme, dass hier auch zwischen dem Ort, an dem der Behandlungsbedarf aufgetreten sei, und der Grenze eine wesentlich größere Entfernung bestanden habe als in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall. Dort sei es um einen Unfall in Damüls/Vorarlberg gegangen; die Entfernung von dort bis zum nächsten deutschen Grenzübergang betrage ausweislich der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs nach verschiedenen Routenplanern zwischen 46 km und 56 km. Auch wenn für die Auslegung des Begriffs der Grenznähe die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen sei, so bleibe der Begriff doch ein geografischer. Die Frage, wann ein Ort in der Nähe der Grenze liege, könne angesichts des Wortlauts des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht völlig unabhängig von der räumlichen Entfernung beurteilt werden. Allein die geänderten Lebensgewohnheiten, bei denen Fahrten von zwei Stunden und mehr im Rahmen von Tagesausflügen oder auch von Berufspendlern in Kauf genommen würden, könnten zu keinem anderen Ergebnis führen, da insoweit der Wortlaut der Bestimmung eine Grenze der Auslegung bilde. Die Fahrtdauer allein sei daher nicht zur Ermittlung der Grenznähe geeignet. Zwar hänge die Fahrtdauer auch von der Entfernung ab, daneben seien jedoch noch weitere Faktoren wie die Streckenführung und der Ausbauzustand der Straßen von Bedeutung. Auf diesen - räumlichen - Aspekt der Voraussetzung „in der Nähe der Grenze“ habe der Verwaltungsgerichtshof in seiner Entscheidung auf Grund der anderen Fallgestaltung nicht eingehen müssen. Daher sei jedenfalls in Fällen, in denen die Entfernung zum nächsten deutschen Grenzübergang wesentlich größer sei als in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall (56 km), eine Fahrtzeit von einer Stunde als regelmäßig äußerste Grenze für die Annahme der „Grenznähe“ anzusehen. Im vorliegenden Fall falle daher neben der um 50% längeren Fahrtdauer ins Gewicht, dass die Fahrtstrecke von Davos nach Lindau nach den genannten Routenplanem zwischen 126,62 km und 131 km betrage und somit mehr als doppelt so groß sei wie in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall. Insgesamt könne der Aufenthaltsort zum Zeitpunkt des Eintritts des Behandlungsbedarfs daher nicht als grenznah angesehen werden. Die Berechnung der Kosten, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle angefallen wären, begegne keinen rechtlichen Bedenken. Die Ablehnung der Gewährung einer weiteren Beihilfe verletze auch nicht die Fürsorgepflicht des Beklagten. Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit für eine Krankenhausbehandlung im Ausland auf die fiktiven Kosten einer im Inland vorgenommenen Behandlung halte sich im Rahmen der mit der Regelung der Beihilfeansprüche notwendigerweise verbundenen typisierenden Betrachtungsweise und sei mit der Fürsorgepflicht vereinbar. Selbst wenn diese Beschränkung - wie im vorliegenden Fall - dazu führe, dass der Beamte mit erheblichen Kosten belastet bleibe, so verletze dies im Hinblick darauf, dass zumindest ein Teil der Kosten erstattet werde und im Übrigen die Möglichkeit bestehe, diese Risiken durch eine zusätzliche Versicherung abzudecken, die Fürsorgepflicht nicht in ihrem Kern.
Gegen dieses - am 22.03.2008 zugestellte - Urteil hat die Klägerin am 17.04.2008 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Sie trägt innerhalb der Begründungsfrist vor, ein Kostenvergleich hätte gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht vorgenommen werden dürfen. Dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 - sei weder eine Obergrenze für die geografische Entfernung noch für die Fahrtzeit zu entnehmen. Vielmehr müsse die - hier nicht überschrittene - Obergrenze nach der durch den Verwaltungsgerichtshof entwickelten Definition des Begriffs der „Grenznähe“ und den Kriterien, aus denen diese Definition abgeleitet worden sei, bestimmt werden. Danach umfasse der Begriff der „Grenznähe“ das Grenzgebiet jedenfalls so weit, wie man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlungsnotwendigkeit abzeichne, problemlos wieder in Deutschland eintreffen könne. Die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ würden damit entsprechend der Intention der Bestimmungen der Beihilfeverordnung über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt. Wenn darauf abgestellt werde, bis zu welcher Entfernung bzw. Fahrzeit man davon ausgehen könne, „problemlos“ wieder in Deutschland eintreffen zu können, so werde dem Umstand Rechnung getragen, dass im Hinblick auf die erweiterte Mobilität auch bei einem Auslandsaufenthalt in einer Grenzentfernung, die im allgemeinen Sprachgebrauch möglicherweise nicht eindeutig als „nah“ bezeichnet würde, gar nicht das Bewusstsein aufkomme, man bewege sich - vom Notfall abgesehen - außerhalb des deutschen medizinischen Versorgungsbereichs, so dass an das eventuelle Erfordernis einer Eigenvorsorge durch Abschluss einer Auslandskrankenversicherung nicht gedacht werden müsse. § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO befreie nämlich von der Obliegenheit zur Eigenvorsorge für dringliche im Ausland eintretende Krankenhausbehandlungen und relativiere die Warnfunktion, die von § 13 Abs. 1 BVO ausgehe. In dem dargestellten Sinn liege Davos durchaus noch in Grenznähe. Bei einer Fahrzeit von 1 ½ bis 1 ¾ Stunden handele es sich noch um eine Fahrzeit, die von Berufspendlern oder Ausflüglern für Hin- und Rückfahrt (insgesamt also etwa 3 Stunden) an einem Tag „problemlos“ bewältigt werde. Niemand werde bei einer solchen Entfernung - vom Notfall abgesehen - das Gefühl haben, eine etwa erforderliche medizinische Behandlung nicht an seinem Ausgangsort in Anspruch nehmen zu können. Ganz konkret sei auf die absolut üblichen Skitagesausflüge aus dem Bodenseegebiet nach Davos zu verweisen. Das Gefühl der Nähe zu Deutschland lasse den Gedanken an das eventuelle Erfordernis einer Auslandskrankenversicherung nicht aufkommen. So habe es etwa bei Betriebsausflügen des Landgerichts Freiburg nach Solothurn und Luzern schon vor der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs keine Empfehlung für die durchweg beihilfeberechtigten Teilnehmer gegeben, eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen. Luzern und Solothurn lägen zwar näher an der Grenze als Davos. Die „Tagesausflugsentfernung“, die das Empfinden, im Ausland zu sein und entsprechend Vorsorge für den Krankheitsfall treffen zu müssen, relativiere, sei jedoch auch bei der Entfernung Davos-Lindau noch gegeben. Wieso sie im konkreten Fall bei einer noch gängigen Ausflugsentfernung zur Grenze nicht davon hätte ausgehen dürfen, Deutschland bei sich abzeichnendem Erfordernis einer teuren medizinischen Behandlung schnell und problemlos erreichen zu können, begründe das Verwaltungsgericht nicht. Mit dem apodiktischen Kernargument, wonach der Begriff der Grenznähe ein geografischer sei und daher in Fällen, in denen die Entfernung zum nächsten deutschen Grenzübergang wesentlich größer sei als 56 km, eine Fahrzeit von einer Stunde als regelmäßig äußerste Grenze für die Annahme von „Grenznähe“ angesehen werden müsse, verzichte das Verwaltungsgericht auf eine Begründung, die sich mit Zweck und Wirkung der einschlägigen Bestimmungen der Beihilfeverordnung, so wie sie in der zitierten Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs dargestellt seien, auseinandersetze. Kilometerentfernungen seien geografisch bestimmt, der Begriff der Nähe sei jedoch immer relativ, nämlich abhängig davon, wie die jeweilige Entfernung zurückgelegt werden solle (zu Fuß, mit dem Fahrrad‚ mit dem Auto) und zu welchem Zweck der Weg erforderlich sei (z.B. wäre für einen Tagesausflug zum Skilaufen oder Bergwandern ein 1,5 Fahrstunden entferntes Ziel relativ nah‚ für einen Besuch im Schwimmbad eher weit). Der im Normtext verwendete Begriff der „Nähe“ werde relativiert durch den Gesetzeszweck. Eine unangemessene Ausuferung von Beihilfeansprüchen, der das Verwaltungsgericht ersichtlich habe begegnen wollen, sei auch bei uneingeschränkter Anwendung der vom Verwaltungsgerichtshof gefundenen Definition nicht zu befürchten, etwa indem man, was nach der Entscheidung nahe liege, eine nachweislich noch „normale“ Tagesausflugsentfernung als Beschränkung nehme.
Die Klägerin beantragt (sachdienlich),
das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 - 6 K 1409/07 - zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihr weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zuzüglich Zinsen in gesetzlicher Höhe aus 5.5784,44 EUR ab dem 24.04.2007 zu gewähren, und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
10 
Der Beklagte beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Er verteidigt das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus, das Verwaltungsgericht habe den Begriff der Grenznähe zu Recht anhand einer Gesamtschau von Fahrtdauer und Fahrtstrecke bis zum nächstgelegenen Grenzübergang in Lindau ausgelegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei der genannten Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg eine Obergrenze für die Fahrtdauer zu entnehmen. Indem der Verwaltungsgerichtshofs bei einer Fahrtdauer von einer Stunde das Merkmal der Grenznähe noch als gegeben ansehe, bringe er gleichzeitig zum Ausdruck, dass er diese Fahrtzeit als Obergrenze betrachte. Das Verwaltungsgericht habe zusätzlich auch die räumliche Entfernung im Rahmen seiner Entscheidung berücksichtigt, die vorliegend (je nach Routenplaner) zwischen 126,62 km und 130 km liege. Eine solche Distanz habe das Verwaltungsgericht zu Recht nicht als „nah“ bezeichnet. Dies ergebe sich auch aus dem von der Klägerin vorgebrachten Argument der Berufspendler. Vollzeittätige Pendler, zwischen deren Wohn- und Arbeitsort eine Distanz von 130 km liege, würden in der Regel nur zeitlich befristet pendeln oder aber - bei längerer Dauer - eine Zweitwohnung am Arbeitsort beziehen. Grund hierfür sei die nicht unerhebliche räumliche Entfernung. Schließlich könne für die Bestimmung der Grenznähe entgegen dem Vorbringen der Klägerin nicht das subjektive Empfinden des Einzelnen ausschlaggebend sein. Für die Bestimmung dieses Begriffs seien vielmehr objektive Merkmale heranzuziehen.
13 
Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 - sei nicht einschlägig. Vorliegend sei keine Ausschlussnorm einschlägig, sondern die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F., nach der außerhalb der Bundesrepublik entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig seien, wenn es sich um Aufwendungen nach §§ 6, 7 Abs. 1 Nr. 1 BVO sowie nach §§ 9 bis 12 BVO handele und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Infolge dessen sei vorliegend gerade nicht über einen Ausschluss, sondern über eine Begrenzung zu entscheiden. Soweit das Bundesverwaltungsgericht ausführe, dass die Ausschlussregelung das Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21.06.1999 verletze, sei diese Begründung auf die vorliegend einschlägige Regelung nicht übertragbar; es finde vorliegend kein Ausschluss, sondern eine Begrenzung der Kosten dergestalt statt, dass in der Schweiz entstandene Aufwendungen nur in der Höhe beihilfefähig seien, in der sie in Deutschland entstanden und beihilfefähig wären. In diesem Zusammenhang werde auch auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 - 6 K 683/06 - verwiesen, das die Kostenvergleichsregelung des § 13 Absatz 1 Satz 1 BVO ebenfalls an dem Freizügigkeitsabkommen vom 21.06.1999 messe und zu dem Ergebnis komme, dass bei Krankenhauskosten in der Schweiz ein Kostenvergleich nicht deshalb entbehrlich sei, weil die Schweiz aufgrund dieses Freizügigkeitsabkommens den Mitgliedern der Europäischen Gemeinschaft gleichgestellt wäre. Für das Verwaltungsgericht Freiburg sei fraglich gewesen, ob die Überwälzung des staatlichen Förderanteils der Kantone an der Krankenhausfinanzierung auf den aus der Europäischen Gemeinschaft stammenden ausländischen Patienten ihrerseits mit dem Koordinierungsgebot bei der sozialen Sicherung und Krankenversorgung im genannten Freizügigkeitsabkommen in Einklang stehe. Art. 3 Abs. 1 GG sei vorliegend nicht verletzt. Nach den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts sei der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließe und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlasse. Weiter führe das Gericht aus, dass dies bei der zu prüfenden Ausschlussregelung zu bejahen sei, da der Ausschluss den Grundsatz verletzte, dass Beihilfe zu gewähren sei, soweit die Kosten der Behandlung notwendig und angemessen seien. Die Rechtsprechung greife mangels eines hier einschlägigen Ausschlusstatbestandes nicht; vielmehr werde davon ausgegangen, dass die Aufwendungen, wie sie in Deutschland angefallen wären, auch im Ausland für eine notwendige und angemessene Behandlung grundsätzlich ausreichend sein müssten und sich der Beihilfeberechtigte ansonsten für den überschießenden Teil selbst - ggf. durch eine Auslandsreisekrankenversicherung - absichern müsse, wenn er sicherstellen wolle, dass keine Aufwendungen bei ihm verblieben, die nicht von der Beihilfe übernommen würden. Wie man auch an der Höhe der Differenz der Aufwendungen in der Schweiz zu den Aufwendungen in Deutschland in diesem Verfahren erkennen könne, sei eine Anpassung bzw. eine Koordination der Systeme der sozialen Sicherheit gerade nicht erfolgt, wenngleich dies das Ziel des Abkommens vom 21.06.1999 habe sein sollen. Bereits dies sei ein sachlicher Differenzierungsgrund dafür, anders als in den EG-Mitgliedstaaten noch einen Kostenvergleich mit der Schweiz vorzunehmen, so dass Art. 3 Abs. 1 GG nicht verletzt sei. Auch in diesem Zusammenhang - insbesondere zu der mangelnden Umsetzung des Freizügigkeitsabkommens - werde auf das o.g. Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg verwiesen. Bedenken hinsichtlich der geltend gemachten Kosten bestünden im Hinblick auf die Positionen „Schuhlöffel“ (6 CHF) und „Schuhgumminesteln“ (4 CHF) auf der Honorarrechnung vom 26.03.2007, da diese Dinge letztlich geeignet seien, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen.
14 
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und des Beklagten vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
15 
Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).
16 
Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist ganz überwiegend - mit Ausnahme eines Teils des geltend gemachten Zinsanspruchs - begründet.
17 
Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR nebst Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit (10.07.2007). Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen die Klägerin daher in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Zinsanspruch (bereits ab dem 24.04.2007) besteht dagegen nicht.
18 
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Februar/März 2007) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17, m.w.N.). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 13 der - auf der Grundlage von § 101 LBG erlassenen - Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Klägerin in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären. Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Eine Ausnahme gilt nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO für innerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern. Hier ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden. Weitere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO finden sich in § 13 Abs. 2 und 3 BVO. Hier kommt allein § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig sind, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass (der hier unstreitig gegeben war) das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss.
19 
Entgegen der Auffassung der Klägerin gebietet nicht bereits § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO, dass eine Vergleichsberechnung und eine Beschränkung der Beihilfegewährung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten (fiktive Inlandskosten) zu unterbleiben hätten. Mit dem Verwaltungsgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass sich der Unfall der Klägerin nicht „in der Nähe der Grenze“ ereignet hat. Angesichts einer Fahrtstrecke zwischen Davos und dem nächsten Grenzübergang bei Lindau von ca. 130 km und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht mehr von „Grenznähe “ gesprochen werden. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, ist der Wortlaut einer Norm die äußerste Grenze der Auslegung. Sie kann auch durch das - in Zusammenhang mit den Besonderheiten des damals vom Senat entschiedenen Falls (Urteil vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 -, VBlBW 2006, 315) zu sehende - Kriterium, ob man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlung abzeichne, „problemlos wieder in Deutschland eintreffen“ könne, nicht relativiert werden. Die Klägerin räumt insoweit selbst ein, dass die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ bei der von ihr vorgenommenen Auslegung „über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt“ würden. Auch der Hinweis auf Berufspendler führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch bei vergleichbaren Entfernungen/Fahrtzeiten von Pendlern käme man nicht auf den Gedanken, deren Wohnort als „in der Nähe“ des Arbeitsorts gelegen zu bezeichnen. Entsprechendes gilt mit Blick auf die Tatsache, dass Tagesausflüge von Deutschland aus nach Davos unternommen werden: auch dies führt nicht dazu, Davos noch als „grenznah“ im allgemeinen Sprachgebrauch einzustufen. Bei einer Entfernung von deutlich mehr als 100 km (ca. 130 km) und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann von einer „Grenznähe“ auch bei einer weiten Auslegung des Begriffs nicht mehr gesprochen werden. Vor diesem Hintergrund bedarf keiner Vertiefung, ob - wie der Beklagte annimmt - die im Senatsurteil vom 20.02.2006 (a.a.O.) zu bewertende Entfernung/Fahrtzeit bereits eine „Obergrenze“ dessen darstellt, was noch als „Grenznähe“ bezeichnet werden kann.
20 
Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Beschränkung auf die in Deutschland anfallenden Kosten in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Gemäß Art. 61 Abs. 1 der Landesverfassung Baden-Württemberg (der der Regelung in Art. 80 Abs. 1 GG entspricht) sind in der Ermächtigungsgrundlage Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung anzugeben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteile vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 -, Juris, und vom 17.06.2004 - 2 C 50.02 - BVerwGE 121, 103) hat der Gesetzgeber im Beihilferecht u.a. festzulegen, nach welchen Grundsätzen Leistungen erbracht und bemessen oder ausgeschlossen werden. Regelungen, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls eine erhebliche Erschwerung der Leistung zum Gegenstand haben, bedürfen daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). Welche Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen danach in Baden-Württemberg durch Verordnung geregelt werden dürfen, ergibt sich aus § 101 LBG. Diese Norm besagt nicht ausdrücklich, dass die Beihilfefähigkeit im Ausland entstandener Aufwendungen auf die in Deutschland entstehenden Kosten begrenzt werden kann. Diese Einschränkung könnte auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verstoßen. Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 19.02.1009, a.a.O., und vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, Juris). § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO könnte den im Beihilfesystem normativ verankerten Grundsatz, dass die Beihilfe die notwendigen und angemessenen Aufwendungen decken soll (§ 101 Satz 3 Nr. 4 LBG), verletzen. Hier kommt nur in Betracht, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO als eine normative Konkretisierung der „Angemessenheit“ (zur Auslegung des Begriffs vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, a.a.O.) der Aufwendungen im Sinne von § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG zu verstehen sein könnte. Ob die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, die die beihilfefähigen Kosten auf die (fiktiven) Inlandskosten beschränkt, noch von der Ermächtigung des § 101 LBG gedeckt ist (dies für eine entsprechende Regelung in Nordrhein-Westfalen bejahend: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 -, ZBR 1989, 175; offen gelassen von BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.), kann jedoch dahinstehen.
21 
Denn jedenfalls verletzt die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland auf die in Deutschland anfallenden und beihilfefähigen Kosten in Fällen, in denen - wie hier - ein Beihilfeberechtigter aufgrund eines akuten Notfalls eine (medizinisch gebotene) sofortige ärztliche (Krankenhaus-)Behandlung in der Schweiz in Anspruch genommen hat, das kraft Ratifikation durch den Deutschen Bundestag durch Gesetz vom 02.09.2001 (BGBl. II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführte Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (im Folgenden: Freizügigkeitsabkommen), weil sie den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise behindert.
22 
Das Freizügigkeitsabkommen bestimmt in Art. 1 Buchst. b) als sein Ziel u.a. die „Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien, insbesondere (die) Liberalisierung kurzzeitiger Dienstleistungen“. Nach Art. 5 Abs. 1 wird einem Dienstleistungserbringer gemäß Anhang I das Recht eingeräumt, Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der anderen Vertragspartei zu erbringen, deren tatsächliche Dauer 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet. Nach Absatz 3 dieser Bestimmung wird natürlichen Personen, die Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der Schweiz sind und sich nur als Empfänger einer Dienstleistung in das Hoheitsgebiet einer Vertragspartei begeben, das Einreise- und Aufenthaltsrecht eingeräumt. Nach Absatz 4 werden die in diesem Artikel genannten Rechte gemäß den Bestimmungen der Anhänge I, II und III eingeräumt. Anhang I bestimmt in Art. 17 Buchst. a), dass hinsichtlich der Erbringung von Dienstleistungen gemäß Art. 5 dieses Abkommens Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen im Hoheitsgebiet einer Vertragspartei, deren Dauer 90 tatsächliche Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet, untersagt sind.
23 
Das Freizügigkeitsabkommen erklärt durch Art. 8 („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit“) i.V.m. Anhang II Art. 1 und Abschnitt A Nr. 1 auch die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (mit den dort genannten nachfolgenden Änderungen sowie den dort normierten Modifikationen), für anwendbar. Deren Art. 22 regelt (u.a.) die Erstattung von Kosten medizinischer Behandlungen im Ausland. Art. 22 findet jedoch nach Art. 89 i.V.m. Anhang VI Buchst. C. Nr. 21 Buchst. a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 auf beihilfeberechtigte Beamte und diesen gleichgestellte Personen (hierunter fallen Richter) keine Anwendung (vgl. Senatsbeschluss vom 04.06.2002 - 4 S 844/02 -). Die in Bezug genommene Verordnung (die damit ebenfalls Bestandteil des Freizügigkeitsabkommens ist) stellt andererseits aber auch keine abschließende Spezialregelung dar, die den Rückgriff auf die im Freizügigkeitsabkommen normierte Dienstleistungsfreiheit ausschließen würde. Auch der Europäische Gerichtshof misst nationale Regelungen sowohl an der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als auch an den (primärrechtlichen) Vorschriften (Art. 49, 50 EG) zur Dienstleistungsfreiheit (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 - C 368/98 - , DVBl. 2001, 1509, vom 23.10.2003 - C- 56/01 - , Slg. 2003, I-12403, und vom 16.05.2006 - C-372/04 - , DVBl. 2006, 965). Der Anwendungsbereich der Dienstleistungsfreiheit ist somit eröffnet.
24 
Medizinische Leistungen sind Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens. Was unter Dienstleistung zu verstehen ist, ist zwar weder im Abkommen noch im Ratifizierungsgesetz definiert, ergibt sich jedoch aus dem EG-Vertrag, auf den das Freizügigkeitsabkommen in seiner Einleitungsformel („entschlossen, diese Freizügigkeit zwischen ihnen auf der Grundlage der in der Europäischen Gemeinschaft geltenden Bestimmungen zu verwirklichen“) Bezug nimmt. Art. 49 EG (der zum Zeitpunkt des Entstehens des Aufwendungen noch galt; jetzt Art. 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV -) gewährleistet den freien Dienstleistungsverkehr innerhalb der Gemeinschaft. Art. 50 EG (jetzt Art. 57 AEUV) beschreibt den Begriff der Dienstleistung als „Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen. Als Dienstleistungen gelten insbesondere […] freiberufliche Tätigkeiten“, worunter auch die Tätigkeit der Ärzte fällt. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fallen medizinische Tätigkeiten unter Art. 50 EG, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Behandlung im klinischen Rahmen oder außerhalb davon erfolgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 - C-158/96 - , Slg. 1998, I-1931, vom 04.10.1991 - C-159/90 - , Slg. 1991, I-4685, und vom 31.01.1984 - 286/82 und 26/83 -, , Slg. 1984, 377). Diese Rechtsprechung wird auch in späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Freizügigkeitsabkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen Urteilen des Europäischen Gerichtshofs fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 , a.a.O., und - C-157/99 - , DVBl. 2001, 1512, vom 13.05.2003 - C-385/99 - , Slg. 2003, I-4509, vom 18.03.2004 - C-8/02 - , Slg. 2004, I-2641, vom 16.05.2006 , a.a.O., und vom 19.04.2007 - C-444/05 - , NJW 2007, 1663).
25 
Die Dienstleistungsfreiheit schließt die Befugnis der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (EuGH, Urteile vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 16.05.2006 , a.a.O.).
26 
Eine medizinische Leistung verliert, wie der Europäische Gerichtshof mehrfach entschieden hat, auch nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst oder - als Beamter oder Richter - durch die Beihilfestelle beantragt (vgl. EuGH, Urteile vom 13.05.2003 , a.a.O., vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O., letzteres zur Beihilfe für eine Heilkur eines Beamten im Ausland).
27 
Bei ärztlichen Dienstleistungen, die in der Schweiz gegenüber einem deutschen Staatsangehörigen erbracht worden sind, handelt es sich danach um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.).
28 
Gegen die Dienstleistungsfreiheit, die der Europäische Gerichtshof mittlerweile nach ständiger Rechtsprechung als Beschränkungsverbot versteht, verstößt jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert (vgl. EuGH, Urteile vom 05.10.1994 - C-381/93 - , Slg. 1994, I-5145, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
29 
Da der genannte Art. 17 Buchst. a) des Anhangs I des Freizügigkeitsabkommens ausdrücklich „Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen“ untersagt, und auch die entsprechende Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs bis zum Abschluss des Freizügigkeitsabkommens heranzuziehen ist (Art. 16 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens), ist auch im Verhältnis zur Schweiz die dargestellte Auslegung der Dienstleistungsfreiheit als Beschränkungsverbot vorzunehmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; dies bezweifelnd: Kahil-Wolff, SZS 2004, 578).
30 
Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit liegt im medizinischen Bereich vor, wenn der Versicherte oder Beihilfeberechtigte davon abgeschreckt oder daran gehindert wird, sich an Erbringer von Krankenhausdienstleistungen im Ausland zu wenden. In derartigen Fällen wird sowohl in die passive Dienstleistungsfreiheit des Versicherten oder Beihilfeberechtigten als auch in die aktive Dienstleistungsfreiheit des medizinischen Dienstleistungserbringers eingegriffen (EuGH, Urteile vom 31.01.1984 , a.a.O., vom 28.01.1992 - C-204/90 - , Slg. 1992, I-249, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., vom 18.03.2004 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
31 
Eine Beihilferegelung, die die Erstattung im Ausland entstandener Aufwendungen für medizinische Dienstleistungen ausschließt oder auch nur begrenzt und gegenüber der Beihilfegewährung für ärztliche Behandlungen im Inland ungünstiger ist, ist grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O., zum EG-Ausland: EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O., BVerwG, Urteil vom 23.05.2002 - 2 C 35.00 -, BVerwGE 116, 269). Ein derartiger Fall liegt mit der Normierung eines Kostenvergleichs in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO und der damit verbundenen Begrenzung der Beihilfegewährung auf fiktive Inlandskosten vor. Diese Vorschrift nimmt dem Beihilfeberechtigten zwar nicht die Möglichkeit, medizinische Dienstleistungen in der Schweiz entgegenzunehmen. Sie unterwirft aber die dortige Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung im Rahmen der Beihilfegewährung einer ungünstigeren Regelung als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall ist. Im Inland sind bei Behandlungen in Krankenhäusern im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO nämlich grundsätzlich die gesamten (notwendigen und angemessenen) Kosten beihilfefähig, während durch § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO bei Behandlungen in der Schweiz die Beihilfefähigkeit auf die in Deutschland in vergleichbaren Fällen anfallenden Kosten beschränkt wird, so dass - wie im vorliegenden Fall - ein Patient, der sich in der Schweiz behandeln lässt, möglicherweise einen erheblichen Anteil der anfallenden Kosten selbst tragen muss.
32 
Zwar gibt es auch in Deutschland Krankenhäuser, bei deren Leistungen die Kosten nur nach Maßgabe einer Vergleichsberechnung (und aufgrund dessen ggf. gekürzt) erstattet werden. Dies ist nach § 6a Abs. 3 BVO bei zugelassenen Krankenhäusern der Fall, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Diesbezüglich ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen begrenzt auf die Kosten, die für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern im Sinne von § 6a Abs. 1 BVO, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, beihilfefähig wären. Für nicht zugelassene Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO gelten noch weitergehende Einschränkungen bei der Beihilfegewährung. Dabei handelt es sich aber um Ausnahmefälle, die nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O.), wonach auf den „größte[n] Teil der Krankenhausversorgung“ im jeweiligen Mitgliedstaat - dort: Niederlande - als Vergleichsmaßstab abzustellen ist). Es ist vielmehr auf den Normalfall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet wird, abzustellen. Die hierfür entstandenen (notwendige und angemessene) Aufwendungen sind grundsätzlich in vollem Umfang beihilfefähig.
33 
Bei der Prüfung, ob medizinische Dienstleistungen in der Schweiz nach den Erstattungsvorschriften der Beihilfeverordnung einer ungünstigeren Regelung unterliegen als solche in Deutschland, ist auch nicht etwa der zahlenmäßig bezifferte Erstattungsbetrag zu betrachten. Denn dieser ist bei einer Beihilfegewährung nach Durchführung eines Kostenvergleichs für Behandlungen im In- und Ausland typischerweise gleich (wobei der Beklagte bei seiner hier vorgenommenen Vergleichsberechnung Pflegekosten des Katharinenhospitals mit - um 25% nach § 6a GOÄ gekürzten - Arztkosten, die in der Schweiz tatsächlich angefallen sind, vermengt hat, so dass unklar ist, welche Gesamtkosten bei einer Behandlung im Katharinenhospital tatsächlich angefallen wären). Für den Patienten ist aber nicht entscheidend, in welcher zahlenmäßigen Höhe ihm Beihilfe gewährt wird, sondern die Frage, ob sämtliche angefallenen Kosten beihilfefähig sind. Auch die Regelung des § 13 Abs. 1 BVO knüpft nicht an (bezifferte) Erstattungsbeträge an, sondern es wird differenziert zwischen der (grundsätzlich) vollständigen Beihilfefähigkeit bei Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern im Inland und im EG-Ausland (letztere nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO) einerseits und der auf die Inlandskosten begrenzten Beihilfefähigkeit bei Aufwendungen, die außerhalb der EG-Staaten entstanden sind (§ 13 Abs. 1 Satz 1 BVO), andererseits.
34 
Somit ist eine Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die (fiktiven) Inlandskosten grundsätzlich als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit anzusehen.
35 
Die Frage, ob eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vorliegt, hängt auch nicht davon ab, ob sich der Betreffende mit der Absicht, im Ausland eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, dorthin begeben hat oder ob sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen erst nach der Einreise ergeben hat. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist insbesondere auch - wie hier - bei einer sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhaltenden Person, die aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsucht, möglich (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; VG Aachen, Urteil vom 10.01.2008 - 1 K 339/05 -, Juris). Dies wird von Teilen der Rechtsprechung zum einen mit der Begründung in Frage gestellt, dass sich der Betreffende in derartigen Fällen nicht mit dem Ziel der (noch nicht absehbaren) medizinischen Behandlung in den anderen Staat begeben habe (so VG Düsseldorf, Urteil vom 29.11.2005 - 26 K 327/05 -, Juris), zum anderen damit, dass er bei einem Notfall gezwungen sei, die medizinische Dienstleistung in Anspruch zu nehmen und insoweit keine Wahl habe (so VG Sigmaringen, Urteil vom 28.10.2004 - 6 K 1122/03 -, Juris - aufgehoben durch Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Beide Argumente überzeugen indes nicht. Voraussetzung der (passiven) Dienstleistungsfreiheit ist es nicht, dass der Dienstleistungsempfänger zum Zeitpunkt des Grenzübertritts schon alle Dienstleistungen benennen kann, die er im Zielstaat in Anspruch zu nehmen gedenkt. Es genügt, dass er sich zur Entgegennahme ihm noch unbekannter Dienstleistungen vorübergehend in den anderen Staat begibt (vgl. EuGH, Urteil vom 31.01.1984 , a.a.O., das allgemein Studien- und Geschäftsreisen sowie den Auslandsaufenthalt von Touristen als Gegenstand der passiven Dienstleistungsfreiheit ansieht, ohne auf die konkreten Dienstleistungen abzustellen). Auch die Erwägung, dass bei einem Notfall keine Wahlmöglichkeit mehr bestehe, ist so pauschal nicht richtig. Der Beihilfeberechtigte könnte in einem Notfall angesichts drohender hoher Kosten in vielen Fällen - wenngleich nicht bei akuter Lebensgefahr - durchaus davon abgehalten werden, eine an sich sofort notwendige medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, und sich - unter Inkaufnahme einer Verschlimmerung oder unnötiger Schmerzen - in die Bundesrepublik Deutschland zurücktransportieren lassen. Davon abgesehen verkennen die genannten Entscheidungen aber auch, dass bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche geeignet ist, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz (und der dortigen Inanspruchnahme touristischer Dienstleistungen) abzuhalten (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Vorlagebeschluss vom 27.06.2008 - L 1 KR 137/07 -, Juris), und damit eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
36 
Nach alldem ist die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die im Inland anfallenden Kosten geeignet, die Dienstleistungsfreiheit zu beschränken.
37 
Diese Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist auch nicht gerechtfertigt.
38 
Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs können rein wirtschaftliche Gründe eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen (EuGH, Urteil vom 28.04.1998 , a.a.O.).
39 
Jedoch kann nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). Dabei sind die finanziellen Auswirkungen nicht (nur) anhand der Kosten des zu entscheidenden Falls zu beurteilen, da die Übernahme der Aufwendungen für eine einzelne Behandlung eines bestimmten Beihilfeberechtigten oder Krankenversicherten im Ausland nie bedeutende Auswirkungen auf das betreffende Beihilfe- oder Gesundheitssystem haben kann; vielmehr sind die Auswirkungen des freien Dienstleistungsverkehrs im Gesundheitswesen in ihrem Gesamtzusammenhang zu betrachten (EuGH, Urteil vom 13.05.2003 , a.a.O.).
40 
Der Europäische Gerichtshof hat weiter anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG (jetzt Art. 52 AEUV) zählen kann, soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
41 
Schließlich hat der Europäische Gerichtshof auch entschieden, dass Art. 46 EG es den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde für die Gesundheit oder sogar für das Überleben der Bevölkerung erforderlich ist (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
42 
Keiner der genannten Gründe kann jedoch die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO geregelte Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Notfallbehandlungen in der Schweiz auf die fiktiven Inlandskosten rechtfertigen. Es ist nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zunächst Sache des betreffenden Mitgliedstaats, anhand entsprechender Untersuchungen zur Geeignetheit und zur Verhältnismäßigkeit einer die Dienstleistungsfreiheit beschränkenden Regelung den Nachweis zu erbringen, dass diese aus einem der grundsätzlich zur Rechtfertigung geeigneten Gründe erforderlich ist (EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O.). Dies hat der Beklagte nicht getan. Der bloße Hinweis auf höhere Behandlungskosten in der Schweiz reicht hierfür nicht aus.
43 
Was eine mögliche erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit anbelangt, ist darüber hinaus zweifelhaft, ob das deutsche Institut der beamtenrechtlichen Beihilfe überhaupt als ein System der sozialen Sicherheit anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.05.2002, a.a.O.). Selbst wenn man dies bejahte, dürften notfallmäßige Behandlungen deutscher Beihilfeberechtigter im Ausland und insbesondere in der Schweiz zu selten sein, um eine finanzielle Gefährdung sowohl des Instituts der Beihilfe einerseits als auch des gesamten Gesundheitssystems andererseits verursachen zu können. Dagegen spricht vor allem auch, dass der Verordnungsgeber selbst mehrere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs und der Beschränkung der Beihilfe auf die (fiktiven) Inlandskosten normiert hat, ohne dass er hierin eine finanzielle Gefahr für das Beihilfe- oder gar das Gesundheitssystem gesehen hätte. Denn weder bei Unfällen in der Schweiz in Grenznähe (nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO) noch (grundsätzlich) bei Behandlungen im EG-Ausland (nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO, der nicht nur Notfälle, sondern z.B. auch geplante Krankenhausaufenthalte erfasst) wird ein Kostenvergleich durchgeführt.
44 
Der Beklagte hat auch nicht nachgewiesen, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO dem Ziel diente, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten. Hinter diesem Rechtfertigungsgrund steht der Gedanke, dass sich Patienten grundsätzlich in dem Staat ihres gewöhnlichen Aufenthalts medizinisch behandeln lassen sollen, um eine bessere Auslastung (und damit auch Finanzierung) der dortigen Krankenhäuser zu erreichen, damit die staatlichen Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen im Gesundheitsbereich nicht konterkariert werden, die dazu dienen, die Überkapazität von Krankenanstalten, Ungleichgewichtigkeiten im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung und logistische wie auch finanzielle Verschwendung und Verluste zu verhindern (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 13.05.2003 , a.a.O.).
45 
Bei Notfällen im Ausland - wie hier - kann diese Steuerungsfunktion aber keine Wirkung entfalten, weil der Verunglückte (oder plötzlich Erkrankte) grundsätzlich sofortiger Behandlung vor Ort bedarf. Gleiches gilt für den - hiermit in Zusammenhang stehenden - möglichen Rechtfertigungsgrund der Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde.
46 
Soweit der Europäische Gerichtshof in der Vergangenheit eine Beschränkung der Erstattung von Kosten medizinischer (Auslands-)Dienstleistungen auf die im Inland geltenden Tarife für zulässig gehalten hat, betraf dies Fälle, in denen sekundärrechtliche Regelungen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 eine derartige Begrenzung vorsehen (EuGH, Urteil vom 16.05.2006 , a.a.O.), oder - dies allerdings als obiter dictum - die Konstellation, dass ein Patient ohne den im Notfall bestehenden Zeitdruck die Wahl zwischen einer (günstigeren) inländischen und einer (teureren) ausländischen Klinik hat (EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O.). Bei einer derartigen Situation hat der Europäische Gerichtshof unter dem Gesichtspunkt des objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriteriums der „medizinischen Notwendigkeit“ der Kosten eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf die Inlandskosten für zulässig erachtet. Der hier zu beurteilende Sachverhalt (Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen anlässlich eines akuten Notfalls) ist damit nicht vergleichbar. Die „medizinische Notwendigkeit“ der sofortigen Behandlung der Klägerin in der Schweiz lag unstreitig vor; sie hatte gerade nicht die Alternative der Inanspruchnahme einer günstigeren Inlandsbehandlung, ohne dabei unnötige Schmerzen und ggf. weitere Gesundheitsschäden zu erleiden.
47 
Das vom Beklagten angeführte Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 (- 6 K 683/06 -, Juris) kann auch zu keinem anderen Ergebnis führen. Denn es befasst sich nicht mit der - hier entscheidenden - Frage, ob die Durchführung eines Kostenvergleichs und die damit verbundene Begrenzung der Beihilfegewährung eine nicht zu rechtfertigende Beschränkung der auch im Verhältnis zur Schweiz geltenden Dienstleistungsfreiheit darstellt. Im Übrigen verkennt das Urteil, dass eine Umsetzung des Freizügigkeitsabkommen sehr wohl erfolgt ist (durch dessen Ratifizierung, s.o.), und dass eine Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die gerade keine Harmonisierung in Form der Anpassung der Abrechnungssysteme und der Kosten voraussetzt, durch Anwendung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 jedenfalls teilweise stattfindet.
48 
Nach alldem ist die Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit durch eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten, die im Inland am Sitz der Beihilfestelle angefallen und beihilfefähig gewesen wären, hier nicht gerechtfertigt. § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO ist insoweit jedenfalls bei der medizinischen Behandlung eines akuten Notfalls in der Schweiz - wie im Fall der Klägerin - nicht anzuwenden, weil die Regelung gegen das in Deutschland ratifizierte und damit als einfaches Bundesgesetz geltende Freizügigkeitsabkommen verstößt (Art. 31 GG).
49 
Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob die unterschiedliche Normierung der Beihilfegewährung bei Notfällen in der Schweiz (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO eine Vergleichsberechnung vorgesehen ist) und in den EG-Mitgliedstaaten (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO grundsätzlich - es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden - kein Kostenvergleich durchzuführen ist), obwohl im Verhältnis zu beiden Staaten(-gruppen) die Dienstleistungsfreiheit gilt, zugleich einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG darstellt.
50 
Die Klägerin hat somit Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe zu den Kosten der Krankenhausbehandlung in Höhe von 5.578,44 EUR. Ein Abzug nach § 6a GOÄ ist in Fällen, in denen - wie hier - ein Kostenvergleich zu unterbleiben hat, nicht vorzunehmen (Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Die Kosten waren auch notwendig und angemessen. Die Behandlung in der Schweiz war medizinisch geboten und daher notwendig. Die Kosten sind auch der Höhe nach angemessen, da keine Bedenken bestehen, dass sie nach dortigem Recht - entsprechend der von der Klägerin vorgelegten Tarifübersicht des Spitals Davos - rechtmäßig erhoben worden sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009, a.a.O.). Der Beklagte hat die Berechnung der Kosten insoweit auch nicht beanstandet. Soweit er darauf hingewiesen hat, dass die Aufwendungen für Schuhlöffel und Schuhgumminesteln nicht beihilfefähig seien, verkennt er, dass diese Positionen nicht Gegenstand der Klage sind. Im Gegensatz zum Widerspruchsverfahren hat die Klägerin nur weitere Beihilfe zu den aufgrund der Rechnung vom 29.03.2007 entstandenen Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung eingeklagt (nicht dagegen zu den - auch teilweise abgelehnten - Aufwendungen aus der Rechnung vom 26.03./03.04.2007), wie sich aus ihrer Klageschrift vom 05.07.2007 ergibt. Die Aufwendungen aus der Rechnung vom 29.03.2007 (abzüglich der Differenz von 1.324,62 EUR zum Zweibettzimmer, die ebenfalls nicht Gegenstand des Klageverfahrens ist) sind in der verbleibenden Höhe von 18.931,73 EUR beihilfefähig. Abzüglich bereits hierauf geleisteter Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR ergibt sich bei einem Bemessungssatz von 50% ein weiterer Beihilfeanspruch der Klägerin in Höhe von 5.578,44 EUR.
51 
Die Zinsforderung der Klägerin ist ganz überwiegend begründet. Zwar hat sie mangels einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage keinen Anspruch auf Verzugszinsen, wie für die Zeit ab 24.04.2007 (Erlass des Ablehnungsbescheids) geltend gemacht. Ihr stehen aber ab Rechtshängigkeit, die mit der Klageerhebung am 10.07.2007 eingetreten ist (§§ 81 Abs. 1, 90 VwGO), Prozesszinsen zu, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats für öffentlich-rechtliche Geldforderungen unter sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB zu entrichten sind, wenn das jeweils einschlägige Fachrecht keine gegenteilige Regelung trifft. Damit wird an die Rechtsauffassung angeknüpft, wonach der Schuldner, auch wenn er in redlichem Glauben, zur Zahlung nicht verpflichtet zu sein, sich auf einen Prozess einlässt, nach dem das gesamte Rechtsleben beherrschenden Grundsatz von Treu und Glauben verpflichtet ist, dem Gläubiger für die Nutzungen Ersatz zu leisten, die er ihm während der Dauer des Prozesses vorenthalten hat (BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114, 61; Urteile des Senats vom 05.01.2006 - 4 S 1956/04 -, vom 08.02.2006 - 4 S 1550/03 -, vom 14.02.2006 - 4 S 1322/05 - und vom 27.06.2007 - 4 S 2090/05 -). Da keine Ausschlussregelung hinsichtlich Prozesszinsen existiert (§ 108 LBG i.V.m. § 3 Abs. 6 BBesG betrifft nur Verzugszinsen), gilt § 291 BGB in sinngemäßer Anwendung auch für Beihilfeansprüche. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.
52 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen der Klägerin hinsichtlich des weitergehenden Zinsbegehrens rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
53 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Auslegung des ratifizierten Abkommens der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999, insbesondere der dort normierten Dienstleistungsfreiheit, mit Blick auf eine Regelung wie § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, zugelassen (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO).
54 
Beschluss vom 19. Januar 2010
55 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 GKG auf 5.578,44 EUR festgesetzt.
56 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
15 
Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).
16 
Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist ganz überwiegend - mit Ausnahme eines Teils des geltend gemachten Zinsanspruchs - begründet.
17 
Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR nebst Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit (10.07.2007). Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen die Klägerin daher in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Zinsanspruch (bereits ab dem 24.04.2007) besteht dagegen nicht.
18 
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Februar/März 2007) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17, m.w.N.). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 13 der - auf der Grundlage von § 101 LBG erlassenen - Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Klägerin in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären. Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Eine Ausnahme gilt nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO für innerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern. Hier ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden. Weitere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO finden sich in § 13 Abs. 2 und 3 BVO. Hier kommt allein § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig sind, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass (der hier unstreitig gegeben war) das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss.
19 
Entgegen der Auffassung der Klägerin gebietet nicht bereits § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO, dass eine Vergleichsberechnung und eine Beschränkung der Beihilfegewährung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten (fiktive Inlandskosten) zu unterbleiben hätten. Mit dem Verwaltungsgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass sich der Unfall der Klägerin nicht „in der Nähe der Grenze“ ereignet hat. Angesichts einer Fahrtstrecke zwischen Davos und dem nächsten Grenzübergang bei Lindau von ca. 130 km und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht mehr von „Grenznähe “ gesprochen werden. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, ist der Wortlaut einer Norm die äußerste Grenze der Auslegung. Sie kann auch durch das - in Zusammenhang mit den Besonderheiten des damals vom Senat entschiedenen Falls (Urteil vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 -, VBlBW 2006, 315) zu sehende - Kriterium, ob man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlung abzeichne, „problemlos wieder in Deutschland eintreffen“ könne, nicht relativiert werden. Die Klägerin räumt insoweit selbst ein, dass die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ bei der von ihr vorgenommenen Auslegung „über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt“ würden. Auch der Hinweis auf Berufspendler führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch bei vergleichbaren Entfernungen/Fahrtzeiten von Pendlern käme man nicht auf den Gedanken, deren Wohnort als „in der Nähe“ des Arbeitsorts gelegen zu bezeichnen. Entsprechendes gilt mit Blick auf die Tatsache, dass Tagesausflüge von Deutschland aus nach Davos unternommen werden: auch dies führt nicht dazu, Davos noch als „grenznah“ im allgemeinen Sprachgebrauch einzustufen. Bei einer Entfernung von deutlich mehr als 100 km (ca. 130 km) und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann von einer „Grenznähe“ auch bei einer weiten Auslegung des Begriffs nicht mehr gesprochen werden. Vor diesem Hintergrund bedarf keiner Vertiefung, ob - wie der Beklagte annimmt - die im Senatsurteil vom 20.02.2006 (a.a.O.) zu bewertende Entfernung/Fahrtzeit bereits eine „Obergrenze“ dessen darstellt, was noch als „Grenznähe“ bezeichnet werden kann.
20 
Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Beschränkung auf die in Deutschland anfallenden Kosten in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Gemäß Art. 61 Abs. 1 der Landesverfassung Baden-Württemberg (der der Regelung in Art. 80 Abs. 1 GG entspricht) sind in der Ermächtigungsgrundlage Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung anzugeben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteile vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 -, Juris, und vom 17.06.2004 - 2 C 50.02 - BVerwGE 121, 103) hat der Gesetzgeber im Beihilferecht u.a. festzulegen, nach welchen Grundsätzen Leistungen erbracht und bemessen oder ausgeschlossen werden. Regelungen, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls eine erhebliche Erschwerung der Leistung zum Gegenstand haben, bedürfen daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). Welche Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen danach in Baden-Württemberg durch Verordnung geregelt werden dürfen, ergibt sich aus § 101 LBG. Diese Norm besagt nicht ausdrücklich, dass die Beihilfefähigkeit im Ausland entstandener Aufwendungen auf die in Deutschland entstehenden Kosten begrenzt werden kann. Diese Einschränkung könnte auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verstoßen. Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 19.02.1009, a.a.O., und vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, Juris). § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO könnte den im Beihilfesystem normativ verankerten Grundsatz, dass die Beihilfe die notwendigen und angemessenen Aufwendungen decken soll (§ 101 Satz 3 Nr. 4 LBG), verletzen. Hier kommt nur in Betracht, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO als eine normative Konkretisierung der „Angemessenheit“ (zur Auslegung des Begriffs vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, a.a.O.) der Aufwendungen im Sinne von § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG zu verstehen sein könnte. Ob die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, die die beihilfefähigen Kosten auf die (fiktiven) Inlandskosten beschränkt, noch von der Ermächtigung des § 101 LBG gedeckt ist (dies für eine entsprechende Regelung in Nordrhein-Westfalen bejahend: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 -, ZBR 1989, 175; offen gelassen von BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.), kann jedoch dahinstehen.
21 
Denn jedenfalls verletzt die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland auf die in Deutschland anfallenden und beihilfefähigen Kosten in Fällen, in denen - wie hier - ein Beihilfeberechtigter aufgrund eines akuten Notfalls eine (medizinisch gebotene) sofortige ärztliche (Krankenhaus-)Behandlung in der Schweiz in Anspruch genommen hat, das kraft Ratifikation durch den Deutschen Bundestag durch Gesetz vom 02.09.2001 (BGBl. II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführte Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (im Folgenden: Freizügigkeitsabkommen), weil sie den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise behindert.
22 
Das Freizügigkeitsabkommen bestimmt in Art. 1 Buchst. b) als sein Ziel u.a. die „Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien, insbesondere (die) Liberalisierung kurzzeitiger Dienstleistungen“. Nach Art. 5 Abs. 1 wird einem Dienstleistungserbringer gemäß Anhang I das Recht eingeräumt, Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der anderen Vertragspartei zu erbringen, deren tatsächliche Dauer 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet. Nach Absatz 3 dieser Bestimmung wird natürlichen Personen, die Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der Schweiz sind und sich nur als Empfänger einer Dienstleistung in das Hoheitsgebiet einer Vertragspartei begeben, das Einreise- und Aufenthaltsrecht eingeräumt. Nach Absatz 4 werden die in diesem Artikel genannten Rechte gemäß den Bestimmungen der Anhänge I, II und III eingeräumt. Anhang I bestimmt in Art. 17 Buchst. a), dass hinsichtlich der Erbringung von Dienstleistungen gemäß Art. 5 dieses Abkommens Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen im Hoheitsgebiet einer Vertragspartei, deren Dauer 90 tatsächliche Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet, untersagt sind.
23 
Das Freizügigkeitsabkommen erklärt durch Art. 8 („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit“) i.V.m. Anhang II Art. 1 und Abschnitt A Nr. 1 auch die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (mit den dort genannten nachfolgenden Änderungen sowie den dort normierten Modifikationen), für anwendbar. Deren Art. 22 regelt (u.a.) die Erstattung von Kosten medizinischer Behandlungen im Ausland. Art. 22 findet jedoch nach Art. 89 i.V.m. Anhang VI Buchst. C. Nr. 21 Buchst. a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 auf beihilfeberechtigte Beamte und diesen gleichgestellte Personen (hierunter fallen Richter) keine Anwendung (vgl. Senatsbeschluss vom 04.06.2002 - 4 S 844/02 -). Die in Bezug genommene Verordnung (die damit ebenfalls Bestandteil des Freizügigkeitsabkommens ist) stellt andererseits aber auch keine abschließende Spezialregelung dar, die den Rückgriff auf die im Freizügigkeitsabkommen normierte Dienstleistungsfreiheit ausschließen würde. Auch der Europäische Gerichtshof misst nationale Regelungen sowohl an der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als auch an den (primärrechtlichen) Vorschriften (Art. 49, 50 EG) zur Dienstleistungsfreiheit (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 - C 368/98 - , DVBl. 2001, 1509, vom 23.10.2003 - C- 56/01 - , Slg. 2003, I-12403, und vom 16.05.2006 - C-372/04 - , DVBl. 2006, 965). Der Anwendungsbereich der Dienstleistungsfreiheit ist somit eröffnet.
24 
Medizinische Leistungen sind Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens. Was unter Dienstleistung zu verstehen ist, ist zwar weder im Abkommen noch im Ratifizierungsgesetz definiert, ergibt sich jedoch aus dem EG-Vertrag, auf den das Freizügigkeitsabkommen in seiner Einleitungsformel („entschlossen, diese Freizügigkeit zwischen ihnen auf der Grundlage der in der Europäischen Gemeinschaft geltenden Bestimmungen zu verwirklichen“) Bezug nimmt. Art. 49 EG (der zum Zeitpunkt des Entstehens des Aufwendungen noch galt; jetzt Art. 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV -) gewährleistet den freien Dienstleistungsverkehr innerhalb der Gemeinschaft. Art. 50 EG (jetzt Art. 57 AEUV) beschreibt den Begriff der Dienstleistung als „Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen. Als Dienstleistungen gelten insbesondere […] freiberufliche Tätigkeiten“, worunter auch die Tätigkeit der Ärzte fällt. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fallen medizinische Tätigkeiten unter Art. 50 EG, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Behandlung im klinischen Rahmen oder außerhalb davon erfolgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 - C-158/96 - , Slg. 1998, I-1931, vom 04.10.1991 - C-159/90 - , Slg. 1991, I-4685, und vom 31.01.1984 - 286/82 und 26/83 -, , Slg. 1984, 377). Diese Rechtsprechung wird auch in späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Freizügigkeitsabkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen Urteilen des Europäischen Gerichtshofs fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 , a.a.O., und - C-157/99 - , DVBl. 2001, 1512, vom 13.05.2003 - C-385/99 - , Slg. 2003, I-4509, vom 18.03.2004 - C-8/02 - , Slg. 2004, I-2641, vom 16.05.2006 , a.a.O., und vom 19.04.2007 - C-444/05 - , NJW 2007, 1663).
25 
Die Dienstleistungsfreiheit schließt die Befugnis der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (EuGH, Urteile vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 16.05.2006 , a.a.O.).
26 
Eine medizinische Leistung verliert, wie der Europäische Gerichtshof mehrfach entschieden hat, auch nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst oder - als Beamter oder Richter - durch die Beihilfestelle beantragt (vgl. EuGH, Urteile vom 13.05.2003 , a.a.O., vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O., letzteres zur Beihilfe für eine Heilkur eines Beamten im Ausland).
27 
Bei ärztlichen Dienstleistungen, die in der Schweiz gegenüber einem deutschen Staatsangehörigen erbracht worden sind, handelt es sich danach um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.).
28 
Gegen die Dienstleistungsfreiheit, die der Europäische Gerichtshof mittlerweile nach ständiger Rechtsprechung als Beschränkungsverbot versteht, verstößt jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert (vgl. EuGH, Urteile vom 05.10.1994 - C-381/93 - , Slg. 1994, I-5145, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
29 
Da der genannte Art. 17 Buchst. a) des Anhangs I des Freizügigkeitsabkommens ausdrücklich „Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen“ untersagt, und auch die entsprechende Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs bis zum Abschluss des Freizügigkeitsabkommens heranzuziehen ist (Art. 16 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens), ist auch im Verhältnis zur Schweiz die dargestellte Auslegung der Dienstleistungsfreiheit als Beschränkungsverbot vorzunehmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; dies bezweifelnd: Kahil-Wolff, SZS 2004, 578).
30 
Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit liegt im medizinischen Bereich vor, wenn der Versicherte oder Beihilfeberechtigte davon abgeschreckt oder daran gehindert wird, sich an Erbringer von Krankenhausdienstleistungen im Ausland zu wenden. In derartigen Fällen wird sowohl in die passive Dienstleistungsfreiheit des Versicherten oder Beihilfeberechtigten als auch in die aktive Dienstleistungsfreiheit des medizinischen Dienstleistungserbringers eingegriffen (EuGH, Urteile vom 31.01.1984 , a.a.O., vom 28.01.1992 - C-204/90 - , Slg. 1992, I-249, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., vom 18.03.2004 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
31 
Eine Beihilferegelung, die die Erstattung im Ausland entstandener Aufwendungen für medizinische Dienstleistungen ausschließt oder auch nur begrenzt und gegenüber der Beihilfegewährung für ärztliche Behandlungen im Inland ungünstiger ist, ist grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O., zum EG-Ausland: EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O., BVerwG, Urteil vom 23.05.2002 - 2 C 35.00 -, BVerwGE 116, 269). Ein derartiger Fall liegt mit der Normierung eines Kostenvergleichs in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO und der damit verbundenen Begrenzung der Beihilfegewährung auf fiktive Inlandskosten vor. Diese Vorschrift nimmt dem Beihilfeberechtigten zwar nicht die Möglichkeit, medizinische Dienstleistungen in der Schweiz entgegenzunehmen. Sie unterwirft aber die dortige Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung im Rahmen der Beihilfegewährung einer ungünstigeren Regelung als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall ist. Im Inland sind bei Behandlungen in Krankenhäusern im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO nämlich grundsätzlich die gesamten (notwendigen und angemessenen) Kosten beihilfefähig, während durch § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO bei Behandlungen in der Schweiz die Beihilfefähigkeit auf die in Deutschland in vergleichbaren Fällen anfallenden Kosten beschränkt wird, so dass - wie im vorliegenden Fall - ein Patient, der sich in der Schweiz behandeln lässt, möglicherweise einen erheblichen Anteil der anfallenden Kosten selbst tragen muss.
32 
Zwar gibt es auch in Deutschland Krankenhäuser, bei deren Leistungen die Kosten nur nach Maßgabe einer Vergleichsberechnung (und aufgrund dessen ggf. gekürzt) erstattet werden. Dies ist nach § 6a Abs. 3 BVO bei zugelassenen Krankenhäusern der Fall, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Diesbezüglich ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen begrenzt auf die Kosten, die für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern im Sinne von § 6a Abs. 1 BVO, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, beihilfefähig wären. Für nicht zugelassene Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO gelten noch weitergehende Einschränkungen bei der Beihilfegewährung. Dabei handelt es sich aber um Ausnahmefälle, die nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O.), wonach auf den „größte[n] Teil der Krankenhausversorgung“ im jeweiligen Mitgliedstaat - dort: Niederlande - als Vergleichsmaßstab abzustellen ist). Es ist vielmehr auf den Normalfall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet wird, abzustellen. Die hierfür entstandenen (notwendige und angemessene) Aufwendungen sind grundsätzlich in vollem Umfang beihilfefähig.
33 
Bei der Prüfung, ob medizinische Dienstleistungen in der Schweiz nach den Erstattungsvorschriften der Beihilfeverordnung einer ungünstigeren Regelung unterliegen als solche in Deutschland, ist auch nicht etwa der zahlenmäßig bezifferte Erstattungsbetrag zu betrachten. Denn dieser ist bei einer Beihilfegewährung nach Durchführung eines Kostenvergleichs für Behandlungen im In- und Ausland typischerweise gleich (wobei der Beklagte bei seiner hier vorgenommenen Vergleichsberechnung Pflegekosten des Katharinenhospitals mit - um 25% nach § 6a GOÄ gekürzten - Arztkosten, die in der Schweiz tatsächlich angefallen sind, vermengt hat, so dass unklar ist, welche Gesamtkosten bei einer Behandlung im Katharinenhospital tatsächlich angefallen wären). Für den Patienten ist aber nicht entscheidend, in welcher zahlenmäßigen Höhe ihm Beihilfe gewährt wird, sondern die Frage, ob sämtliche angefallenen Kosten beihilfefähig sind. Auch die Regelung des § 13 Abs. 1 BVO knüpft nicht an (bezifferte) Erstattungsbeträge an, sondern es wird differenziert zwischen der (grundsätzlich) vollständigen Beihilfefähigkeit bei Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern im Inland und im EG-Ausland (letztere nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO) einerseits und der auf die Inlandskosten begrenzten Beihilfefähigkeit bei Aufwendungen, die außerhalb der EG-Staaten entstanden sind (§ 13 Abs. 1 Satz 1 BVO), andererseits.
34 
Somit ist eine Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die (fiktiven) Inlandskosten grundsätzlich als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit anzusehen.
35 
Die Frage, ob eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vorliegt, hängt auch nicht davon ab, ob sich der Betreffende mit der Absicht, im Ausland eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, dorthin begeben hat oder ob sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen erst nach der Einreise ergeben hat. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist insbesondere auch - wie hier - bei einer sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhaltenden Person, die aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsucht, möglich (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; VG Aachen, Urteil vom 10.01.2008 - 1 K 339/05 -, Juris). Dies wird von Teilen der Rechtsprechung zum einen mit der Begründung in Frage gestellt, dass sich der Betreffende in derartigen Fällen nicht mit dem Ziel der (noch nicht absehbaren) medizinischen Behandlung in den anderen Staat begeben habe (so VG Düsseldorf, Urteil vom 29.11.2005 - 26 K 327/05 -, Juris), zum anderen damit, dass er bei einem Notfall gezwungen sei, die medizinische Dienstleistung in Anspruch zu nehmen und insoweit keine Wahl habe (so VG Sigmaringen, Urteil vom 28.10.2004 - 6 K 1122/03 -, Juris - aufgehoben durch Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Beide Argumente überzeugen indes nicht. Voraussetzung der (passiven) Dienstleistungsfreiheit ist es nicht, dass der Dienstleistungsempfänger zum Zeitpunkt des Grenzübertritts schon alle Dienstleistungen benennen kann, die er im Zielstaat in Anspruch zu nehmen gedenkt. Es genügt, dass er sich zur Entgegennahme ihm noch unbekannter Dienstleistungen vorübergehend in den anderen Staat begibt (vgl. EuGH, Urteil vom 31.01.1984 , a.a.O., das allgemein Studien- und Geschäftsreisen sowie den Auslandsaufenthalt von Touristen als Gegenstand der passiven Dienstleistungsfreiheit ansieht, ohne auf die konkreten Dienstleistungen abzustellen). Auch die Erwägung, dass bei einem Notfall keine Wahlmöglichkeit mehr bestehe, ist so pauschal nicht richtig. Der Beihilfeberechtigte könnte in einem Notfall angesichts drohender hoher Kosten in vielen Fällen - wenngleich nicht bei akuter Lebensgefahr - durchaus davon abgehalten werden, eine an sich sofort notwendige medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, und sich - unter Inkaufnahme einer Verschlimmerung oder unnötiger Schmerzen - in die Bundesrepublik Deutschland zurücktransportieren lassen. Davon abgesehen verkennen die genannten Entscheidungen aber auch, dass bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche geeignet ist, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz (und der dortigen Inanspruchnahme touristischer Dienstleistungen) abzuhalten (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Vorlagebeschluss vom 27.06.2008 - L 1 KR 137/07 -, Juris), und damit eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
36 
Nach alldem ist die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die im Inland anfallenden Kosten geeignet, die Dienstleistungsfreiheit zu beschränken.
37 
Diese Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist auch nicht gerechtfertigt.
38 
Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs können rein wirtschaftliche Gründe eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen (EuGH, Urteil vom 28.04.1998 , a.a.O.).
39 
Jedoch kann nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). Dabei sind die finanziellen Auswirkungen nicht (nur) anhand der Kosten des zu entscheidenden Falls zu beurteilen, da die Übernahme der Aufwendungen für eine einzelne Behandlung eines bestimmten Beihilfeberechtigten oder Krankenversicherten im Ausland nie bedeutende Auswirkungen auf das betreffende Beihilfe- oder Gesundheitssystem haben kann; vielmehr sind die Auswirkungen des freien Dienstleistungsverkehrs im Gesundheitswesen in ihrem Gesamtzusammenhang zu betrachten (EuGH, Urteil vom 13.05.2003 , a.a.O.).
40 
Der Europäische Gerichtshof hat weiter anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG (jetzt Art. 52 AEUV) zählen kann, soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
41 
Schließlich hat der Europäische Gerichtshof auch entschieden, dass Art. 46 EG es den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde für die Gesundheit oder sogar für das Überleben der Bevölkerung erforderlich ist (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
42 
Keiner der genannten Gründe kann jedoch die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO geregelte Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Notfallbehandlungen in der Schweiz auf die fiktiven Inlandskosten rechtfertigen. Es ist nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zunächst Sache des betreffenden Mitgliedstaats, anhand entsprechender Untersuchungen zur Geeignetheit und zur Verhältnismäßigkeit einer die Dienstleistungsfreiheit beschränkenden Regelung den Nachweis zu erbringen, dass diese aus einem der grundsätzlich zur Rechtfertigung geeigneten Gründe erforderlich ist (EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O.). Dies hat der Beklagte nicht getan. Der bloße Hinweis auf höhere Behandlungskosten in der Schweiz reicht hierfür nicht aus.
43 
Was eine mögliche erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit anbelangt, ist darüber hinaus zweifelhaft, ob das deutsche Institut der beamtenrechtlichen Beihilfe überhaupt als ein System der sozialen Sicherheit anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.05.2002, a.a.O.). Selbst wenn man dies bejahte, dürften notfallmäßige Behandlungen deutscher Beihilfeberechtigter im Ausland und insbesondere in der Schweiz zu selten sein, um eine finanzielle Gefährdung sowohl des Instituts der Beihilfe einerseits als auch des gesamten Gesundheitssystems andererseits verursachen zu können. Dagegen spricht vor allem auch, dass der Verordnungsgeber selbst mehrere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs und der Beschränkung der Beihilfe auf die (fiktiven) Inlandskosten normiert hat, ohne dass er hierin eine finanzielle Gefahr für das Beihilfe- oder gar das Gesundheitssystem gesehen hätte. Denn weder bei Unfällen in der Schweiz in Grenznähe (nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO) noch (grundsätzlich) bei Behandlungen im EG-Ausland (nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO, der nicht nur Notfälle, sondern z.B. auch geplante Krankenhausaufenthalte erfasst) wird ein Kostenvergleich durchgeführt.
44 
Der Beklagte hat auch nicht nachgewiesen, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO dem Ziel diente, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten. Hinter diesem Rechtfertigungsgrund steht der Gedanke, dass sich Patienten grundsätzlich in dem Staat ihres gewöhnlichen Aufenthalts medizinisch behandeln lassen sollen, um eine bessere Auslastung (und damit auch Finanzierung) der dortigen Krankenhäuser zu erreichen, damit die staatlichen Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen im Gesundheitsbereich nicht konterkariert werden, die dazu dienen, die Überkapazität von Krankenanstalten, Ungleichgewichtigkeiten im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung und logistische wie auch finanzielle Verschwendung und Verluste zu verhindern (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 13.05.2003 , a.a.O.).
45 
Bei Notfällen im Ausland - wie hier - kann diese Steuerungsfunktion aber keine Wirkung entfalten, weil der Verunglückte (oder plötzlich Erkrankte) grundsätzlich sofortiger Behandlung vor Ort bedarf. Gleiches gilt für den - hiermit in Zusammenhang stehenden - möglichen Rechtfertigungsgrund der Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde.
46 
Soweit der Europäische Gerichtshof in der Vergangenheit eine Beschränkung der Erstattung von Kosten medizinischer (Auslands-)Dienstleistungen auf die im Inland geltenden Tarife für zulässig gehalten hat, betraf dies Fälle, in denen sekundärrechtliche Regelungen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 eine derartige Begrenzung vorsehen (EuGH, Urteil vom 16.05.2006 , a.a.O.), oder - dies allerdings als obiter dictum - die Konstellation, dass ein Patient ohne den im Notfall bestehenden Zeitdruck die Wahl zwischen einer (günstigeren) inländischen und einer (teureren) ausländischen Klinik hat (EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O.). Bei einer derartigen Situation hat der Europäische Gerichtshof unter dem Gesichtspunkt des objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriteriums der „medizinischen Notwendigkeit“ der Kosten eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf die Inlandskosten für zulässig erachtet. Der hier zu beurteilende Sachverhalt (Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen anlässlich eines akuten Notfalls) ist damit nicht vergleichbar. Die „medizinische Notwendigkeit“ der sofortigen Behandlung der Klägerin in der Schweiz lag unstreitig vor; sie hatte gerade nicht die Alternative der Inanspruchnahme einer günstigeren Inlandsbehandlung, ohne dabei unnötige Schmerzen und ggf. weitere Gesundheitsschäden zu erleiden.
47 
Das vom Beklagten angeführte Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 (- 6 K 683/06 -, Juris) kann auch zu keinem anderen Ergebnis führen. Denn es befasst sich nicht mit der - hier entscheidenden - Frage, ob die Durchführung eines Kostenvergleichs und die damit verbundene Begrenzung der Beihilfegewährung eine nicht zu rechtfertigende Beschränkung der auch im Verhältnis zur Schweiz geltenden Dienstleistungsfreiheit darstellt. Im Übrigen verkennt das Urteil, dass eine Umsetzung des Freizügigkeitsabkommen sehr wohl erfolgt ist (durch dessen Ratifizierung, s.o.), und dass eine Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die gerade keine Harmonisierung in Form der Anpassung der Abrechnungssysteme und der Kosten voraussetzt, durch Anwendung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 jedenfalls teilweise stattfindet.
48 
Nach alldem ist die Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit durch eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten, die im Inland am Sitz der Beihilfestelle angefallen und beihilfefähig gewesen wären, hier nicht gerechtfertigt. § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO ist insoweit jedenfalls bei der medizinischen Behandlung eines akuten Notfalls in der Schweiz - wie im Fall der Klägerin - nicht anzuwenden, weil die Regelung gegen das in Deutschland ratifizierte und damit als einfaches Bundesgesetz geltende Freizügigkeitsabkommen verstößt (Art. 31 GG).
49 
Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob die unterschiedliche Normierung der Beihilfegewährung bei Notfällen in der Schweiz (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO eine Vergleichsberechnung vorgesehen ist) und in den EG-Mitgliedstaaten (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO grundsätzlich - es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden - kein Kostenvergleich durchzuführen ist), obwohl im Verhältnis zu beiden Staaten(-gruppen) die Dienstleistungsfreiheit gilt, zugleich einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG darstellt.
50 
Die Klägerin hat somit Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe zu den Kosten der Krankenhausbehandlung in Höhe von 5.578,44 EUR. Ein Abzug nach § 6a GOÄ ist in Fällen, in denen - wie hier - ein Kostenvergleich zu unterbleiben hat, nicht vorzunehmen (Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Die Kosten waren auch notwendig und angemessen. Die Behandlung in der Schweiz war medizinisch geboten und daher notwendig. Die Kosten sind auch der Höhe nach angemessen, da keine Bedenken bestehen, dass sie nach dortigem Recht - entsprechend der von der Klägerin vorgelegten Tarifübersicht des Spitals Davos - rechtmäßig erhoben worden sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009, a.a.O.). Der Beklagte hat die Berechnung der Kosten insoweit auch nicht beanstandet. Soweit er darauf hingewiesen hat, dass die Aufwendungen für Schuhlöffel und Schuhgumminesteln nicht beihilfefähig seien, verkennt er, dass diese Positionen nicht Gegenstand der Klage sind. Im Gegensatz zum Widerspruchsverfahren hat die Klägerin nur weitere Beihilfe zu den aufgrund der Rechnung vom 29.03.2007 entstandenen Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung eingeklagt (nicht dagegen zu den - auch teilweise abgelehnten - Aufwendungen aus der Rechnung vom 26.03./03.04.2007), wie sich aus ihrer Klageschrift vom 05.07.2007 ergibt. Die Aufwendungen aus der Rechnung vom 29.03.2007 (abzüglich der Differenz von 1.324,62 EUR zum Zweibettzimmer, die ebenfalls nicht Gegenstand des Klageverfahrens ist) sind in der verbleibenden Höhe von 18.931,73 EUR beihilfefähig. Abzüglich bereits hierauf geleisteter Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR ergibt sich bei einem Bemessungssatz von 50% ein weiterer Beihilfeanspruch der Klägerin in Höhe von 5.578,44 EUR.
51 
Die Zinsforderung der Klägerin ist ganz überwiegend begründet. Zwar hat sie mangels einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage keinen Anspruch auf Verzugszinsen, wie für die Zeit ab 24.04.2007 (Erlass des Ablehnungsbescheids) geltend gemacht. Ihr stehen aber ab Rechtshängigkeit, die mit der Klageerhebung am 10.07.2007 eingetreten ist (§§ 81 Abs. 1, 90 VwGO), Prozesszinsen zu, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats für öffentlich-rechtliche Geldforderungen unter sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB zu entrichten sind, wenn das jeweils einschlägige Fachrecht keine gegenteilige Regelung trifft. Damit wird an die Rechtsauffassung angeknüpft, wonach der Schuldner, auch wenn er in redlichem Glauben, zur Zahlung nicht verpflichtet zu sein, sich auf einen Prozess einlässt, nach dem das gesamte Rechtsleben beherrschenden Grundsatz von Treu und Glauben verpflichtet ist, dem Gläubiger für die Nutzungen Ersatz zu leisten, die er ihm während der Dauer des Prozesses vorenthalten hat (BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114, 61; Urteile des Senats vom 05.01.2006 - 4 S 1956/04 -, vom 08.02.2006 - 4 S 1550/03 -, vom 14.02.2006 - 4 S 1322/05 - und vom 27.06.2007 - 4 S 2090/05 -). Da keine Ausschlussregelung hinsichtlich Prozesszinsen existiert (§ 108 LBG i.V.m. § 3 Abs. 6 BBesG betrifft nur Verzugszinsen), gilt § 291 BGB in sinngemäßer Anwendung auch für Beihilfeansprüche. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.
52 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen der Klägerin hinsichtlich des weitergehenden Zinsbegehrens rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
53 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Auslegung des ratifizierten Abkommens der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999, insbesondere der dort normierten Dienstleistungsfreiheit, mit Blick auf eine Regelung wie § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, zugelassen (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO).
54 
Beschluss vom 19. Januar 2010
55 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 GKG auf 5.578,44 EUR festgesetzt.
56 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.

(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.
von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.
von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

(1) Der Kläger kann bis zur Rechtskraft des Urteils seine Klage zurücknehmen. Die Zurücknahme nach Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung setzt die Einwilligung des Beklagten und, wenn ein Vertreter des öffentlichen Interesses an der mündlichen Verhandlung teilgenommen hat, auch seine Einwilligung voraus. Die Einwilligung gilt als erteilt, wenn der Klagerücknahme nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Rücknahme enthaltenden Schriftsatzes widersprochen wird; das Gericht hat auf diese Folge hinzuweisen.

(2) Die Klage gilt als zurückgenommen, wenn der Kläger das Verfahren trotz Aufforderung des Gerichts länger als zwei Monate nicht betreibt. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Der Kläger ist in der Aufforderung auf die sich aus Satz 1 und § 155 Abs. 2 ergebenden Rechtsfolgen hinzuweisen. Das Gericht stellt durch Beschluß fest, daß die Klage als zurückgenommen gilt.

(3) Ist die Klage zurückgenommen oder gilt sie als zurückgenommen, so stellt das Gericht das Verfahren durch Beschluß ein und spricht die sich nach diesem Gesetz ergebenden Rechtsfolgen der Zurücknahme aus. Der Beschluß ist unanfechtbar.

Ist über einen Widerspruch oder über einen Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden worden, so ist die Klage abweichend von § 68 zulässig. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs oder seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß über den Widerspruch noch nicht entschieden oder der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist, die verlängert werden kann, aus. Wird dem Widerspruch innerhalb der vom Gericht gesetzten Frist stattgegeben oder der Verwaltungsakt innerhalb dieser Frist erlassen, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufgehoben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, die diesem Ausspruch entgegenstehenden Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden und insoweit die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt worden ist. Die Sache wird unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung von höheren Kassenleistungen.
Die Klägerin ist B 1 - Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Am 14.05.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 10.05.2005 über 724,23 EUR für Behandlungen durch Dr. M.-S. (Dermatologe/Allergologe). Mit Schreiben vom 30.05.2005 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass diese Aufwendungen nur zum Teil erstattungsfähig seien. In ihrem Bescheid vom 31.05.2005 ging die Beklagte von einem beihilfefähigen Aufwand von 516,59 EUR aus und bewilligte der Klägerin Kassenleistungen in Höhe von 154,98 EUR. In seiner Stellungnahme vom 09.06.2005 erläuterte der behandelnde Arzt Dr. M.-S. unter Bezugnahme auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 die von ihm vorgenommenen Behandlungen und Abrechnungen.
Unter dem Datum des 10.06.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 über 759,88 EUR für weitere Behandlungen durch Dr. M.-S. Diese Rechnung betraf die Behandlungen der Klägerin durch Dr. M.-S. vom 02., 17., 24. und 25.05.2005. Mit Schreiben vom 16.06.2005 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie werde „um die Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit der in Rede gestellten GOÄ-Ziffern sowie der fortlaufenden Behandlung (Untersuchung usw.) beurteilen zu können“, die medizinische Notwendigkeit von einem Gutachter beurteilen lassen. Weiter bat sie die Klägerin, die „entsprechenden vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung ... zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen" vorzulegen. Die Beklagte wies die Klägerin darauf hin, dass sie ein umfassendes Einsichtsrecht in ihre eigenen Krankenunterlagen habe. Nach § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten seien die zur Überprüfung der Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit benötigten Unterlagen vom Mitglied selbst einzuholen. Die Mitglieder seien zur Mitwirkung verpflichtet. Kämen sie dieser Verpflichtung schuldhaft nicht nach, hätten sie die daraus entstehenden Nachteile zu tragen. Daraufhin unterschrieb die Klägerin am 22.06.2005 eine von der Beklagten entworfene „Einverständniserklärung“. Danach entband die Klägerin ihren behandelnden Dermatologen von der Schweigepflicht gegenüber der Beklagten und deren Gutachtern sowie mit der Gutachtenerstellung beauftragten Ärztekammern und ermächtigte die Beklagte zugleich, die zur Gutachtenerstellung notwendigen Unterlagen und Informationen an den bezeichneten Personenkreis weiterzugeben. Am 23.06.2005 stellte die Klägerin einen weiteren Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkV vom 20.06.2005 über 332,55 EUR für Laborleistungen.
Für die von der Beklagten mit der Überprüfung beauftragte Fa. Medic Control nahm Prof. Dr. Dr. P. (Hautarzt und Allergologe, Leitender Oberarzt der Universitätsklinik Kiel) nach einer körperlichen Untersuchung der Klägerin zur Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit ihrer dermatologischen Behandlung durch Dr. M.-S. am 11.07.2005 gutachtlich Stellung. Mit Schreiben vom 13.07.2005 informierte die Beklagte die Klägerin über den Inhalt des von ihr in Auftrag gegebenen Gutachtens vom 11.07.2005 und wies sie darauf hin, dass über die Anträge vom 10. und vom 23.06.2005 auf der Basis des Gutachtens entschieden und dementsprechend eine reduzierte Erstattung erfolgen werde. Mit Bescheiden vom 14.07.2005 gewährte die Beklagte der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 06.06.2005 Kassenleistungen von 63,44 EUR und für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 20.06.2005 Kassenleistungen von 21,63 EUR.
Dagegen erhob die Klägerin jeweils Widerspruch und verwies zur Begründung auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. M.-S. vom 23.08.2005, wonach die abgerechneten Leistungen medizinisch indiziert gewesen und deshalb in voller Höhe zu erstatten seien.
Nach Einholung eines weiteren Gutachtens durch die Fa. Medic Control - wiederum erstellt durch Prof. Dr. Dr. P. - vom 23.12.2005 gewährte die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 weitere Kassenleistungen in Höhe von 5,32 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf die von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten aus, eine weitere Erstattung der Aufwendungen überschreite den Rahmen des medizinisch Notwendigen und Angemessenen. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 17.03.2006 zugestellt.
Am 18.04.2006, dem Dienstag nach Ostern, hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen: Leistungen habe sie nur im unbedingt nötigen Umfang in Anspruch genommen. Die von der Beklagten eingeholten Gutachten gingen von falschen tatsächlichen Voraussetzungen aus. So sei z. B. eine elektrokaustische Abtragung des Naevuszellnaevus nicht erfolgt. Exzisionen hätten an anderen Stellen stattgefunden. Die Gutachten seien nicht verwertbar. Es bestehe insoweit auch der Verdacht der Parteilichkeit. Darüber hinaus hat die Klägerin zu einzelnen Gesichtspunkten, insbesondere zu einzelnen GOÄ-Ziffern Stellung genommen und insoweit die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt.
Zur Begründung des Antrags auf Klageabweisung hat die Beklagte vorgetragen, die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten Leistungen sei zweifelhaft gewesen, so dass sie berechtigt gewesen sei, dies durch ärztliche Gutachten zu überprüfen. Die Rechnungen des behandelnden Arztes lägen zum Teil deutlich über den ansonsten üblichen Behandlungskosten. Deshalb sei zu Recht von der Klägerin die Entbindung von der Schweigepflicht gefordert worden. Infolge ihrer Mitgliedschaft ergäben sich gewisse Einschränkungen des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung. § 30 Abs. 3 ihrer Satzung sei eine geeignete Rechtsgrundlage für eine gutachtliche Überprüfung.
Nachdem die Beklagte weitere Kassenleistung in Höhe von 10,97 EUR aufgrund eines weiteren Gutachtens von Medic control - erstellt von Prof. Dr. Dr. P. - vom 10.07.2006 nachgewährt hatte, haben die Beteiligten den Rechtsstreit in Höhe von 10,97 EUR für erledigt erklärt.
10 
Mit Schriftsatz vom 15.08.2006 hat die Klägerin ihren ursprünglichen Klageantrag von 322,44 EUR auf den Betrag von 234,34 EUR reduziert.
11 
Mit Urteil vom 27.12.2006 hat das Verwaltungsgericht Stuttgart - 17 K 1608/06 - das Verfahren nach Klagerücknahme eingestellt, soweit es auf Kassenleistung in Höhe von 88,10 EUR gerichtet gewesen ist. Ferner hat es das Verfahren nach Erledigung in der Hauptsache eingestellt, soweit es auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 10,97 EUR gerichtet gewesen ist. Schließlich hat das Verwaltungsgericht die Beklagte verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistung in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren. Die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 15.03.2006 hat das Verwaltungsgericht aufgehoben, soweit sie diesen Verpflichtungen entgegenstehen. Außerdem hat das Verwaltungsgericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte gelte der Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig seien. Habe die Beklagte Zweifel an der Notwendigkeit, könne sie diesen auf eigene Kosten nachgehen. Zwar ermächtige § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten dazu, die Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären zu lassen. Dies sei aber nur mit Zustimmung des Mitglieds und gegebenenfalls Entbindung behandelnder Ärzte von der Schweigepflicht möglich. Als öffentlich-rechtliche Körperschaft benötige die Beklagte eine gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des Rechts ihres Mitglieds auf informationelle Selbstbestimmung. § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten stelle keine Rechtsgrundlage dar, weil dort nur die Verpflichtung geregelt sei, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen. Die Entbindung von der Schweigepflicht und die Zustimmung zur Weiterleitung von Unterlagen ließen sich weder unter Auskünfte noch unter Nachweise subsumieren. Auch § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung biete insoweit keine ausreichende Rechtsgrundlage. Denn dort seien lediglich Rechte der Beklagten geregelt, nicht aber Pflichten ihrer Mitglieder. Im Übrigen gehe auch die Beklagte von § 78 Abs. 2 ihrer Satzung als Grundlage aus. Zudem müsse das Verlangen, eine Entbindung von der Schweigepflicht vorzulegen bzw. der Weiterleitung von Unterlagen oder Daten an Dritte zuzustimmen, weiteren Anforderungen genügen, um den informationellen Selbstschutz der Mitglieder hinreichend zu gewähren. Die Beklagte müsse die konkreten Positionen bzw. sonstigen Punkte genau angeben, die überprüft werden sollen. Ferner müsse die Beklagte Name, Sitz und Qualifikation des von ihr beauftragten Arztes mitteilen oder zumindest darauf hinweisen, dass diese Angaben auf Verlangen mitgeteilt würden. Die Beklagte müsse sich auf Teile von Unterlagen beschränken, die sich auf die zweifelhaften Positionen beziehen. Es sei nicht zulässig, eine komplette Patientenkartei anzufordern. Diese Vorgaben müssten in dem Zeitpunkt erfüllt sein, in dem die Beklagte die Entbindung von der Schweigepflicht bzw. die Zustimmung zur Weiterleitung von Daten oder Unterlagen oder deren Vorlage vom Mitglied verlange. Diesen Vorgaben habe die mit Schreiben der Beklagten vom 16.06.2005 ausgesprochene Anforderung der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung sowie der vollständigen Krankenunterlagen nicht entsprochen. Damit liege ein Verstoß gegen das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Klägerin vor. Ein Verstoß sei auch deshalb gegeben, weil die notwendige Rechtsgrundlage nicht bestanden habe. Unerheblich sei, dass die Klägerin der Aufforderung der Beklagten vom 16.06.2005 zur Abgabe der Erklärung ohne Weiteres nachgekommen sei. Denn die Klägerin habe damit rechnen müssen, keine Leistungen zu erhalten, sollte sie der Aufforderung der Beklagten nicht nachkommen. Die im Zusammenhang mit diesem Rechtsverstoß von der Beklagten erlangten Erkenntnisse dürften im vorliegenden Verfahren nicht verwertet werden. Dementsprechend bleibe es bei dem Grundsatz, dass die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig gewesen seien. Die Aufwendungen seien auch im Sinne von § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten beihilfefähig gewesen.
12 
Gegen das ihr am 15.01.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.01.2007 Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesen Antrag hat die Beklagte mit dem am 13.03.2007 beim Verwaltungsgerichtshof eingegangenen Schriftsatz begründet. Der Zulassungsbeschluss des Gerichts (4 S 315/07) ist der Beklagten am 10.10.2007 zugestellt worden. Am 08.11.2007 ist der Beklagten durch Verfügung des Vorsitzenden die Frist zur Begründung der Berufung bis zum 31.11.2007 verlängert worden. Am 13.11.2007 hat die Beklagte einen Antrag gestellt und die Berufung begründet.
13 
Zur Begründung der Berufung trägt die Beklagte vor: Sie habe berechtigte Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 gehabt. In der Rechnung vom 06.06.2005 sei z. B. an einem Behandlungstag neun Mal die GOÄ-Ziff. 298, neun Mal die GOÄ-Ziff. 4711 und neun Mal die GOÄ-Ziff. 4715 und 4716 abgerechnet worden. Zudem sei ihr aus Erfahrung mit Rechnungen des behandelnden Arztes in anderen Verfahren bekannt, dass eine vertrauensärztliche Überprüfung dieser Rechnungen häufig zu dem Ergebnis gekommen sei, dass abgerechnete Leistungen teilweise nicht notwendig bzw. nicht angemessen gewesen seien. Nach den von ihr eingeholten Gutachten überschritten die vom behandelnden Arzt abgerechneten Leistungen das Maß des Notwendigen und Angemessenen, so dass nach § 30 Abs. 1 und 3 ihrer Satzung kein Erstattungsanspruch bestehe. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts seien die von ihr eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. auch verwertbar. Ein Verstoß gegen das Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liege nicht vor. Bereits zum Zeitpunkt der Erteilung der Einverständniserklärung sei der Klägerin aufgrund der vorausgegangenen Korrespondenz bewusst gewesen, welche Aspekte der eingereichten Rechnungen des behandelnden Arztes zweifelhaft seien. Die Klägerin habe ihr informationelles Selbstbestimmungsrecht dahingehend ausgeübt, dass sie der Beklagten die entsprechenden Unterlagen zur Verfügung gestellt und sich vom Vertrauensarzt habe untersuchen lassen. Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006 betreffe eine in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung übliche pauschale Schweigepflichtentbindungserklärung. Das Bundesverfassungsgericht habe diese Klausel wegen ihres Generalermächtigungscharakters beanstandet. Das Gericht habe es für verfassungsrechtlich zulässig angesehen, wenn Versicherungsunternehmen in Zusammenhang mit der Mitteilung, welche Informationserhebungen beabsichtigt seien, dem Versicherten die Möglichkeit zur Beschaffung der Informationen oder jedenfalls eine Widerspruchsmöglichkeit einräumten. Dementsprechend sei die von ihr geforderte Einzeleinwilligung der Klägerin verfassungsrechtlich unbedenklich. Denn diese habe sich auf einen konkreten Behandlungsvorgang und auf bestimmte von der Klägerin eingereichte Rechnungen bezogen. Auch habe die Klägerin während des Verfahrens nicht geltend gemacht, ihr sei der Umfang der Entbindung von der Schweigepflicht nicht bekannt gewesen oder sie habe diese Erklärung nicht freiwillig abgegeben. Selbst wenn davon auszugehen sei, dass die Forderung nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen und der Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht rechtswidrig gewesen sei, habe das Gutachten verwertet werden können. Bei der gebotenen Abwägung überwiege das Interesse auch der Versichertengemeinschaft auf Erstattung nur tatsächlich notwendiger medizinischer Leistungen das Interesse der Klägerin an der Geheimhaltung ihrer Daten. Sollten die von ihr eingeholten Gutachten tatsächlich unverwertbar sein, so müsse die Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der abgerechneten ärztlichen Aufwendungen seitens des Gerichts von Amts wegen aufgeklärt werden. Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen bestünden begründete Zweifel.
14 
Die Beklagte beantragt,
15 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufzuheben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, sowie die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden, soweit sie entgegenstehen, und die Sache unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung zurückzuverweisen.
16 
Die Klägerin beantragt,
17 
die Berufung zurückzuweisen.
18 
Die Voraussetzungen für die Kürzung ihres Anspruchs gemäß § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten lägen nicht vor. Denn die von ihr in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen hätten das Maß des Notwendigen und Angemessenen nicht überschritten. Maßgeblich sei, ob Aufwendungen für eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode geltend gemacht worden seien, die geeignet sei, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Die von ihr abgegebene Verzichtserklärung hinsichtlich der Schweigepflicht des behandelnden Arztes sei wegen Verstoßes gegen ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung unwirksam gewesen. Die Satzung der Beklagten biete keine ausreichende Rechtsgrundlage dafür, von den Mitgliedern eine Schweigepflichtverzichtserklärung zu verlangen.
19 
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten, auf die Akten der Beklagten sowie auf die Akten des Verwaltungsgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
20 
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.
21 
Das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht leidet an einem wesentlichen Mangel, der eine aufwändige Beweisaufnahme notwendig macht (§ 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Der Senat macht von dem ihm durch § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO eröffneten Ermessen Gebrauch und verweist die Sache auf Antrag der Beklagten zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Verwaltungsgericht zurück. Maßgeblich für die Entscheidung ist, dass hierdurch die gesetzliche Regelung für die Berufung (§§ 124 ff. VwGO) eingehalten wird. Das Gesetz geht davon aus, dass zunächst das Verwaltungsgericht eine Sachentscheidung nach Durchführung einer Beweisaufnahme trifft und anschließend das Berufungsgericht über die Zulassung der Berufung nach Maßgabe der Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO befindet, sofern das Verwaltungsgericht die Berufung nicht selbst zulässt.
22 
Der wesentliche Mangel des Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO besteht hier darin, dass das Verwaltungsgericht die nach dem Vorbringen der Beteiligten gemäß § 86 Abs. 1 VwGO erforderliche Beweisaufnahme nicht durchgeführt hat (Bader u.a., VwGO, 4. Aufl., § 130, Rn. 4). Zwar hatte die Beklagte, anders als die Klägerin, im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht keinen diesbezüglichen Beweisantrag gestellt. Nach dem Vortrag der Beklagten musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch eine Beweisaufnahme aufdrängen. Zudem ist der Einzelrichter, wie seinen Verfügungen vom 04. und vom 29.08.2006 zu entnehmen ist, ursprünglich ebenfalls vom Erfordernis einer Beweisaufnahme ausgegangen. Bei dieser Beweiserhebung hätten die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. Berücksichtigung finden können (1). Selbst wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften aus Rechtsgründen nicht verwertet werden, hätte das Verwaltungsgericht der Klage nicht ohne Weiteres stattgegeben dürfen. Vielmehr hätte das Verwaltungsgericht die entscheidungserhebliche Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der von der Beklagten als zweifelhaft angesehenen Behandlungen der Klägerin durch den Dermatologen Dr. M.-S. nach § 86 Abs. 1 VwGO aufklären müssen. Denn der mit der Verpflichtungsklage geltend gemachte Anspruch der Klägerin ist nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten auf Leistungen im unbedingt nötigen Umfang beschränkt. Die Beklagte hatte bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemacht, die geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung durch Dr. M.-S. seien teilweise nicht zu erstatten (2).
23 
Dass die noch erforderliche gerichtliche Beweisaufnahme keine „einfache“ (z. B. Vernehmung eines einzelnen Zeugen, vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks. 14/6393, S. 14), sondern eine aufwändige im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sein wird, ergibt sich aus dem Umstand, dass nunmehr die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen (GOÄ-Ziffern) der Rechnung des behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. vom 06.06.2005 und des Labors vom 20.06.2005 mit Hilfe eines Sachverständigen überprüft werden müssen, die die Beklagte im Widerspruchsbescheid als nicht anerkennungsfähig aufgeführt hat. Dabei sind die im Widerspruchsbescheid erfolgte Nacherstattung in Höhe von 5,32 EUR sowie die weitere Bewilligung der Beklagten in Höhe von 10,97 EUR zu berücksichtigen.
24 
1) Es ist allgemein anerkannt, dass sich ein Verwaltungsgericht für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundsbeweises (BVerfG, Kammerbeschl. v. 30.11.1993 - 2 BvR 594/93 -, BayVBl 1994, 143) - auf eine gutachtliche Stellungnahme stützen kann, die eine Behörde im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eingeholt und als Parteivortrag in das Verfahren eingeführt hat. Die Einholung eines „zusätzlichen“ Sachverständigengutachtens steht nach § 98 VwGO i.V.m. § 412 Abs. 1 ZPO dann im Ermessen des Gerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.03.1992 - 4 B 39.92 -, NVwZ 1993, 268; Beschl. v. 24.03.2000 - 9 B 530.99 -, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 m.w.Nachw.). Zu Unrecht ist das Verwaltungsgericht in seinem Urteil davon ausgegangen, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften nicht berücksichtigt werden, weil die Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 rechtswidrig erlangt worden sei.
25 
Das durch Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verbürgte Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung schützt den Betroffenen vor der Preisgabe und Weitergabe von Informationen über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Erkrankung. Dieses Recht darf nur im überwiegenden Interesse der Allgemeinheit und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden. Die Einschränkung darf nicht weiter gehen als es zum Schutz der öffentlichen Interessen unerlässlich ist (BVerfG, Urt. v. 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 u.a. -, BVerfGE 65, 1, Rn. 151).
26 
Hinsichtlich der Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 ist zu berücksichtigen, dass diese zum einen die Entbindung von der Schweigepflicht betrifft (b) und zum anderen die Beklagte ermächtigt, die zur Erstellung des Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung notwendigen Unterlagen und Informationen an die von ihr mit der Gutachtenerstellung beauftragten Personen weiterzugeben (a).
27 
a) Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts enthält die zum maßgeblichen Zeitpunkt gültige Satzung der Beklagten (vom 01.06.2005) in den Bestimmungen der § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 eine ausreichende Grundlage für die Weitergabe der hier in Rede stehenden Informationen über die hautärztlichen Behandlungen der Klägerin durch die Beklagte an einen (mittelbar) in ihrem Auftrag tätig werdenden - externen - ärztlichen Gutachter.
28 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung ausdrücklich berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Ergänzend ist in § 78 Abs. 3 der Satzung geregelt, dass das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus dem Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen hat.
29 
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung ist die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung zu überprüfen. Denn hierauf beschränkt sich der Leistungsanspruch des Mitglieds. Die Beklagte war auch berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. M.-S. zu überprüfen, deren Erstattung die Klägerin beantragt hatte. Wie die Beklagte im Verwaltungs- wie im gerichtlichen Verfahren substantiiert dargelegt hat, erscheint es zumindest als zweifelhaft, ob die in den fraglichen Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten zulässigerweise geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds voraus. Die Informationen über die Umstände der Behandlung des Mitglieds sind der Beklagten regelmäßig unbekannt. Zwischen ihr und dem behandelnden Arzt bestehen keine rechtlichen Beziehungen. Privatrechtlich in Beziehung stehen vielmehr das Mitglied und der behandelnde Arzt. Das Mitglied hat aus dem Dienstvertrag mit dem Arzt einen umfassenden Auskunfts- und Informationsanspruch. Diesen Anspruch muss das Mitglied gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, um seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung nachzukommen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen an Hand der vom Mitglied vorgelegten Informationen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. Aus § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten ergibt sich für die Mitglieder ohne Weiteres, dass die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiter gegeben werden, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, die für dieses Verfahren erforderliche Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu dulden. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht für die Beklagte nicht. Danach ergibt sich aus der Zusammenschau von § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 der Satzung das Recht der Beklagten, die ihr über die fragliche Behandlung vom Mitglied vorgelegten Informationen an von ihr beauftragte Dritte zu übermitteln und zugleich die Verpflichtung des Mitglieds zur Duldung dieser Weitergabe. Dem Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung wurde auch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass in der von der Beklagten vorformulierten Erklärung der Arzt, um dessen Behandlung es konkret ging, namentlich benannt war. Zudem war der Klägerin durch den vorangegangenen Schriftverkehr mit der Beklagten bekannt, die Erstattungsfähigkeit welcher Aufwendungen von der Beklagten angezweifelt wurde.
30 
Danach bestehen gegen die Weitergabe der die fraglichen Behandlungen der Klägerin betreffenden Informationen an den für die Beklagten tätigen Gutachter keine rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte von diesen ohne Inanspruchnahme der in der Erklärung vom 22.06.2005 enthaltenen Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Kenntnis erlangt hat.
31 
b) Entbindet der Patient, der bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für seine ärztliche Behandlung geltend macht, den ihn behandelnden Arzt von der Schweigepflicht, so entfällt hierdurch die Strafbarkeit des Arztes nach § 203 Abs. 1 StGB, wenn dieser gegenüber Dritten Einzelheiten aus der ärztlichen Behandlung des Mitglieds offenbart. Zugleich ist ausgeschlossen, dass durch eine solche Handlung der privatrechtliche (Dienst-) Vertrag verletzt wird. Zudem wird aus Sicht der Beklagten der unmittelbare Kontakt zwischen ihr und dem behandelnden Arzt ermöglicht.
32 
In tatsächlicher Hinsicht ist hier aber unklar, ob die Erklärung der Klägerin, sie entbinde den behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. von der Schweigepflicht, für die Erstellung der Gutachten überhaupt von Bedeutung war. Denn es spricht vieles für den von der Beklagten in der Berufungsverhandlung dargelegten Geschehensablauf, wonach die Klägerin insbesondere die Auszüge aus der sie betreffenden Karteikarte (Zeitraum vom 18.04 bis 11.06.2005) bei Dr. M.-S. beschafft und dann der Beklagten gemeinsam mit der unterschriebenen Einverständniserklärung selbst vorgelegt hat. Für diesen Ablauf spricht insbesondere, dass die Beklagte die Klägerin in ihrem Schreiben vom 16.06.2005 ausdrücklich aufgefordert hatte, die „vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung (1 Exemplar) zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen vorzulegen“. Der dem Senat vorliegenden Originalakte der Beklagten ist auch nicht zu entnehmen, dass sich der behandelnde Arzt Dr. M.-S. wegen dieses Auszugs aus der von ihm über die Behandlung der Klägerin geführten Karteikarte unmittelbar an die Beklagte gewandt hat. Demgegenüber findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten ein Schreiben des Dr. M.-S. vom 09.06.2005 an die Beklagte, in dem der Arzt auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 reagiert hat. Ein weitere schriftliche Stellungnahme des Arztes (vom 23.08.2005) ist von den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegt worden.
33 
Hinsichtlich der vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund gestellten Frage der Verpflichtung eines Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung des behandelnden Arztes von seiner Schweigepflicht, gilt das Folgende: In Bezug auf die Art und Weise, in der das Mitglied seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Informations- und Mitwirkungspflicht zur Klärung der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann zunächst den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und damit einen unmittelbaren Kontakt zwischen diesem Arzt und der Beklagten und den in ihrem Auftrag tätigen Gutachter ermöglichen. Den Interessen des Mitglieds an einer möglichst eingegrenzten Entbindung von der Schweigepflicht wird dadurch Rechnung getragen, dass der behandelnde Arzt in der Erklärung benannt wird und zudem dem Mitglied aus dem vorangegangenen Schriftverkehr bekannt ist, um welche Rechnungen es im Einzelnen geht. Nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist das Mitglied aber rechtlich nicht gehalten, eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Das öffentliche Interesse, das mit der Verpflichtung des Mitglieds zur Information der Beklagten über die Umstände einer ärztlichen Behandlung verfolgt wird, erfordert es nicht, dass das Mitglied einen unmittelbaren Kontakt zwischen dem behandelnden Arzt und der beklagten Krankenkasse ermöglicht. Bezeichnenderweise regelte die zum Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung gültige Satzung der Beklagten auch nicht die Verpflichtung der Mitglieder, in den Fällen des § 30 Abs. 3 der Satzung den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden (jetzt anders in § 78 Abs. 3 der derzeit geltenden Fassung der Satzung - allerdings für zwei Sonderkonstellationen). Der Versicherte kann seiner Verpflichtung zur umfassenden Information der Beklagten über die umstrittene ärztliche Behandlung auch dadurch nachkommen, dass er die erforderlichen Informationen bei seinem Arzt selbst beschafft und diese dann der Beklagten vorlegt. Auf diese Weise ist dem Versicherten die Prüfung möglich, welche Daten der ärztlichen Behandlung an die Beklagte weitergegeben werden. Besteht nach der Vorlage der Informationen bei der Beklagten und einer ggfs. durchgeführten körperlichen Untersuchung des Mitglieds durch den von der Beklagten gestellten Gutachter noch Aufklärungsbedarf, so muss die Beklagte diese Fragen an das Mitglied richten, die diese an den es behandelnden Arzt weitergibt. Die mit dieser Verfahrensweise für die Beklagte unter Umständen verbundenen Schwierigkeiten rechtfertigen es nicht, das Mitglied als in jedem Fall verpflichtet anzusehen, durch die Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung einen direkten Kontakt zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt zu ermöglichen. Hat das Mitglied dagegen eine Entbindungserklärung abgegeben, darf das auf diese Weise von der Beklagten beschaffte Gutachten verwertet werden. Zukünftig wird die Beklagte die Mitglieder bei der Vorlage des Vordrucks über die Entbindung von der Schweigepflicht aber darauf hinweisen müssen, dass eine solche Erklärung nicht abgegeben werden muss, sondern das Mitglied die erforderlichen Informationen auch selbst beim behandelnden Arzt beschaffen und dann der Beklagten übermitteln kann.
34 
Wird angenommen, wofür - wie dargelegt - wenig spricht, dass die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten unter Inanspruchnahme der ohne den erforderlichen Hinweis abgegebenen Schweigepflichtentbindungserklärung erstellt worden sind, stellt sich die Frage der Verwertbarkeit dieser Gutachten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren. Eine ausdrückliche Regelung über Beweisverwertungsverbote findet sich in der Verwaltungsgerichtsordnung nicht. Ein absolutes Verwertungsverbot besteht bei unzulässigen Beweismitteln, die als solche oder nach der Art ihrer Erstellung oder Beschaffung gegen bestehende Rechtssätze oder allgemeine Rechtsgrundsätze oder wesentliche verfassungsrechtliche Ordnungsnormen verstoßen. Mit den insoweit in Betracht kommenden Konstellationen (z. B. Verstoß gegen § 136a Abs. 3 Satz 2 StPO, Eyermann/Geiger, VwGO, 12. Aufl. § 86, Rn. 23a) kann der Fall der Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit von bestimmten dermatologischen Behandlungen unter Inanspruchnahme einer Schweigepflichtentbindungserklärung, zu der das Mitglied wegen des unzutreffenden Hinweises auf eine vermeintliche Rechtspflicht veranlasst worden ist, nicht gleichgestellt werden. Scheidet die Annahme eines absoluten Verwertungsverbots aus, ist eine Interessenabwägung vorzunehmen, die hier zur Verwertbarkeit des Gutachtens führt. Denn das Ergebnis hätte ohne Weiteres in rechtmäßiger Weise, d. h. ohne den unzutreffenden Hinweis in der von der Beklagten vorbereiteten Erklärung auf eine angebliche Verpflichtung der Klägerin zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung, erlangt werden können. Die Klägerin ist, wie oben dargelegt, verpflichtet, der Beklagten die allein ihr zugänglichen Informationen vorzulegen, die diese benötigt, um die Notwendigkeit und Angemessenheit einer bestimmten ärztlichen Behandlung durch einen von ihr beauftragten Gutachter zu überprüfen. Das Gewicht des Interesses der Klägerin, dass es nicht zu einem unmittelbaren Kontakt zwischen dem sie behandelnden Arzt und der Beklagten oder den von ihr beauftragten Gutachtern kommt, war auch von vornherein dadurch reduziert, dass sich Dr. M.-S. mit Schreiben vom 09.06.2005 unmittelbar an die Beklagte gewandt hatte und in diesem zu der von ihm bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankungen sowie seiner ärztlichen Behandlung (ab dem 18.04.2005) detailliert Stellung genommen hatte. Wie sich aus dem Eingangssatz dieses Schreibens des Dr. M.-S. ergibt, war dieses eine Reaktion auf das Anschreiben der Beklagten vom 30.05.2005. Dieses war aber nicht an den Arzt, sondern an die Klägerin gerichtet, die das Anschreiben wohl an ihren Arzt zur Stellungnahme gegenüber der Beklagten weitergegeben hat. Ferner haben die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren der Beklagten die weitere eingehende Stellungnahme des Dr. M.-S. vom 23.08.2005 vorgelegt, in der sich der behandelnde Arzt mit dem Erstgutachten des Prof. Dr. Dr. P. vom 11.07.2005 auseinandergesetzt hat und das Anlass für die zweite Stellungnahme des Gutachters vom 23.12.2005 war. Gerade im Hinblick auf das vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund seiner Ausführungen gestellte Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liegt es auch auf der Hand, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht mit der Verwendung einer heimlich eingeholten DNA-Analyse in einem Vaterschaftsanfechtungsverfahren zu vergleichen ist (BGH, Urt. v. 12.01.2005 - XII ZR 227/03 -, BGHZ 162, 1).
35 
2) Selbst wenn dem Verwaltungsgericht darin zu folgen wäre, dass die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten aus Rechtsgründen für die Entscheidung über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht berücksichtigt werden dürfen, hätte das Gericht der Klage nicht ohne Weiteres gemäß dem von ihm als sachdienlich angesehenen Klageantrag stattgeben dürfen.
36 
Sowohl im Verwaltungs- als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat die Beklagte unter Verweis auf die von ihr eingeholten Gutachten substantiiert geltend gemacht, die von ihr im Einzelnen beanstandeten GOÄ-Ziffern der beiden Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 seien von ihr nach Maßgabe von § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 ihrer Satzung nicht anteilig zu erstatten. Denn es handele sich jeweils um Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten. Diesen substantiierten Vortrag der Beklagten durfte das Verwaltungsgericht nicht unter Hinweis auf den „Grundsatz“ unberücksichtigt lassen, in der Regel seien die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig. Denn selbst wenn von einem solchen Grundsatz ausgegangen wird, hatte die Beklagte dessen Anwendung durch ihren Sachvortrag ausgeschlossen. Gemäß § 86 Abs. 1 VwGO hätte das Verwaltungsgericht den danach im Hinblick auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zwischen den Beteiligten umstrittenen Sachverhalt von Amts wegen aufklären müssen.
37 
Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.
38 
Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
39 
Beschluss vom 29. Juli 2008
40 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).
41 
Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

 
20 
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.
21 
Das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht leidet an einem wesentlichen Mangel, der eine aufwändige Beweisaufnahme notwendig macht (§ 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Der Senat macht von dem ihm durch § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO eröffneten Ermessen Gebrauch und verweist die Sache auf Antrag der Beklagten zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Verwaltungsgericht zurück. Maßgeblich für die Entscheidung ist, dass hierdurch die gesetzliche Regelung für die Berufung (§§ 124 ff. VwGO) eingehalten wird. Das Gesetz geht davon aus, dass zunächst das Verwaltungsgericht eine Sachentscheidung nach Durchführung einer Beweisaufnahme trifft und anschließend das Berufungsgericht über die Zulassung der Berufung nach Maßgabe der Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO befindet, sofern das Verwaltungsgericht die Berufung nicht selbst zulässt.
22 
Der wesentliche Mangel des Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO besteht hier darin, dass das Verwaltungsgericht die nach dem Vorbringen der Beteiligten gemäß § 86 Abs. 1 VwGO erforderliche Beweisaufnahme nicht durchgeführt hat (Bader u.a., VwGO, 4. Aufl., § 130, Rn. 4). Zwar hatte die Beklagte, anders als die Klägerin, im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht keinen diesbezüglichen Beweisantrag gestellt. Nach dem Vortrag der Beklagten musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch eine Beweisaufnahme aufdrängen. Zudem ist der Einzelrichter, wie seinen Verfügungen vom 04. und vom 29.08.2006 zu entnehmen ist, ursprünglich ebenfalls vom Erfordernis einer Beweisaufnahme ausgegangen. Bei dieser Beweiserhebung hätten die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. Berücksichtigung finden können (1). Selbst wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften aus Rechtsgründen nicht verwertet werden, hätte das Verwaltungsgericht der Klage nicht ohne Weiteres stattgegeben dürfen. Vielmehr hätte das Verwaltungsgericht die entscheidungserhebliche Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der von der Beklagten als zweifelhaft angesehenen Behandlungen der Klägerin durch den Dermatologen Dr. M.-S. nach § 86 Abs. 1 VwGO aufklären müssen. Denn der mit der Verpflichtungsklage geltend gemachte Anspruch der Klägerin ist nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten auf Leistungen im unbedingt nötigen Umfang beschränkt. Die Beklagte hatte bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemacht, die geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung durch Dr. M.-S. seien teilweise nicht zu erstatten (2).
23 
Dass die noch erforderliche gerichtliche Beweisaufnahme keine „einfache“ (z. B. Vernehmung eines einzelnen Zeugen, vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks. 14/6393, S. 14), sondern eine aufwändige im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sein wird, ergibt sich aus dem Umstand, dass nunmehr die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen (GOÄ-Ziffern) der Rechnung des behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. vom 06.06.2005 und des Labors vom 20.06.2005 mit Hilfe eines Sachverständigen überprüft werden müssen, die die Beklagte im Widerspruchsbescheid als nicht anerkennungsfähig aufgeführt hat. Dabei sind die im Widerspruchsbescheid erfolgte Nacherstattung in Höhe von 5,32 EUR sowie die weitere Bewilligung der Beklagten in Höhe von 10,97 EUR zu berücksichtigen.
24 
1) Es ist allgemein anerkannt, dass sich ein Verwaltungsgericht für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundsbeweises (BVerfG, Kammerbeschl. v. 30.11.1993 - 2 BvR 594/93 -, BayVBl 1994, 143) - auf eine gutachtliche Stellungnahme stützen kann, die eine Behörde im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eingeholt und als Parteivortrag in das Verfahren eingeführt hat. Die Einholung eines „zusätzlichen“ Sachverständigengutachtens steht nach § 98 VwGO i.V.m. § 412 Abs. 1 ZPO dann im Ermessen des Gerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.03.1992 - 4 B 39.92 -, NVwZ 1993, 268; Beschl. v. 24.03.2000 - 9 B 530.99 -, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 m.w.Nachw.). Zu Unrecht ist das Verwaltungsgericht in seinem Urteil davon ausgegangen, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften nicht berücksichtigt werden, weil die Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 rechtswidrig erlangt worden sei.
25 
Das durch Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verbürgte Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung schützt den Betroffenen vor der Preisgabe und Weitergabe von Informationen über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Erkrankung. Dieses Recht darf nur im überwiegenden Interesse der Allgemeinheit und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden. Die Einschränkung darf nicht weiter gehen als es zum Schutz der öffentlichen Interessen unerlässlich ist (BVerfG, Urt. v. 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 u.a. -, BVerfGE 65, 1, Rn. 151).
26 
Hinsichtlich der Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 ist zu berücksichtigen, dass diese zum einen die Entbindung von der Schweigepflicht betrifft (b) und zum anderen die Beklagte ermächtigt, die zur Erstellung des Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung notwendigen Unterlagen und Informationen an die von ihr mit der Gutachtenerstellung beauftragten Personen weiterzugeben (a).
27 
a) Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts enthält die zum maßgeblichen Zeitpunkt gültige Satzung der Beklagten (vom 01.06.2005) in den Bestimmungen der § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 eine ausreichende Grundlage für die Weitergabe der hier in Rede stehenden Informationen über die hautärztlichen Behandlungen der Klägerin durch die Beklagte an einen (mittelbar) in ihrem Auftrag tätig werdenden - externen - ärztlichen Gutachter.
28 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung ausdrücklich berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Ergänzend ist in § 78 Abs. 3 der Satzung geregelt, dass das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus dem Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen hat.
29 
Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung ist die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung zu überprüfen. Denn hierauf beschränkt sich der Leistungsanspruch des Mitglieds. Die Beklagte war auch berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. M.-S. zu überprüfen, deren Erstattung die Klägerin beantragt hatte. Wie die Beklagte im Verwaltungs- wie im gerichtlichen Verfahren substantiiert dargelegt hat, erscheint es zumindest als zweifelhaft, ob die in den fraglichen Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten zulässigerweise geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds voraus. Die Informationen über die Umstände der Behandlung des Mitglieds sind der Beklagten regelmäßig unbekannt. Zwischen ihr und dem behandelnden Arzt bestehen keine rechtlichen Beziehungen. Privatrechtlich in Beziehung stehen vielmehr das Mitglied und der behandelnde Arzt. Das Mitglied hat aus dem Dienstvertrag mit dem Arzt einen umfassenden Auskunfts- und Informationsanspruch. Diesen Anspruch muss das Mitglied gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, um seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung nachzukommen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen an Hand der vom Mitglied vorgelegten Informationen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. Aus § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten ergibt sich für die Mitglieder ohne Weiteres, dass die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiter gegeben werden, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, die für dieses Verfahren erforderliche Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu dulden. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht für die Beklagte nicht. Danach ergibt sich aus der Zusammenschau von § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 der Satzung das Recht der Beklagten, die ihr über die fragliche Behandlung vom Mitglied vorgelegten Informationen an von ihr beauftragte Dritte zu übermitteln und zugleich die Verpflichtung des Mitglieds zur Duldung dieser Weitergabe. Dem Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung wurde auch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass in der von der Beklagten vorformulierten Erklärung der Arzt, um dessen Behandlung es konkret ging, namentlich benannt war. Zudem war der Klägerin durch den vorangegangenen Schriftverkehr mit der Beklagten bekannt, die Erstattungsfähigkeit welcher Aufwendungen von der Beklagten angezweifelt wurde.
30 
Danach bestehen gegen die Weitergabe der die fraglichen Behandlungen der Klägerin betreffenden Informationen an den für die Beklagten tätigen Gutachter keine rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte von diesen ohne Inanspruchnahme der in der Erklärung vom 22.06.2005 enthaltenen Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Kenntnis erlangt hat.
31 
b) Entbindet der Patient, der bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für seine ärztliche Behandlung geltend macht, den ihn behandelnden Arzt von der Schweigepflicht, so entfällt hierdurch die Strafbarkeit des Arztes nach § 203 Abs. 1 StGB, wenn dieser gegenüber Dritten Einzelheiten aus der ärztlichen Behandlung des Mitglieds offenbart. Zugleich ist ausgeschlossen, dass durch eine solche Handlung der privatrechtliche (Dienst-) Vertrag verletzt wird. Zudem wird aus Sicht der Beklagten der unmittelbare Kontakt zwischen ihr und dem behandelnden Arzt ermöglicht.
32 
In tatsächlicher Hinsicht ist hier aber unklar, ob die Erklärung der Klägerin, sie entbinde den behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. von der Schweigepflicht, für die Erstellung der Gutachten überhaupt von Bedeutung war. Denn es spricht vieles für den von der Beklagten in der Berufungsverhandlung dargelegten Geschehensablauf, wonach die Klägerin insbesondere die Auszüge aus der sie betreffenden Karteikarte (Zeitraum vom 18.04 bis 11.06.2005) bei Dr. M.-S. beschafft und dann der Beklagten gemeinsam mit der unterschriebenen Einverständniserklärung selbst vorgelegt hat. Für diesen Ablauf spricht insbesondere, dass die Beklagte die Klägerin in ihrem Schreiben vom 16.06.2005 ausdrücklich aufgefordert hatte, die „vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung (1 Exemplar) zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen vorzulegen“. Der dem Senat vorliegenden Originalakte der Beklagten ist auch nicht zu entnehmen, dass sich der behandelnde Arzt Dr. M.-S. wegen dieses Auszugs aus der von ihm über die Behandlung der Klägerin geführten Karteikarte unmittelbar an die Beklagte gewandt hat. Demgegenüber findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten ein Schreiben des Dr. M.-S. vom 09.06.2005 an die Beklagte, in dem der Arzt auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 reagiert hat. Ein weitere schriftliche Stellungnahme des Arztes (vom 23.08.2005) ist von den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegt worden.
33 
Hinsichtlich der vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund gestellten Frage der Verpflichtung eines Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung des behandelnden Arztes von seiner Schweigepflicht, gilt das Folgende: In Bezug auf die Art und Weise, in der das Mitglied seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Informations- und Mitwirkungspflicht zur Klärung der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann zunächst den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und damit einen unmittelbaren Kontakt zwischen diesem Arzt und der Beklagten und den in ihrem Auftrag tätigen Gutachter ermöglichen. Den Interessen des Mitglieds an einer möglichst eingegrenzten Entbindung von der Schweigepflicht wird dadurch Rechnung getragen, dass der behandelnde Arzt in der Erklärung benannt wird und zudem dem Mitglied aus dem vorangegangenen Schriftverkehr bekannt ist, um welche Rechnungen es im Einzelnen geht. Nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist das Mitglied aber rechtlich nicht gehalten, eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Das öffentliche Interesse, das mit der Verpflichtung des Mitglieds zur Information der Beklagten über die Umstände einer ärztlichen Behandlung verfolgt wird, erfordert es nicht, dass das Mitglied einen unmittelbaren Kontakt zwischen dem behandelnden Arzt und der beklagten Krankenkasse ermöglicht. Bezeichnenderweise regelte die zum Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung gültige Satzung der Beklagten auch nicht die Verpflichtung der Mitglieder, in den Fällen des § 30 Abs. 3 der Satzung den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden (jetzt anders in § 78 Abs. 3 der derzeit geltenden Fassung der Satzung - allerdings für zwei Sonderkonstellationen). Der Versicherte kann seiner Verpflichtung zur umfassenden Information der Beklagten über die umstrittene ärztliche Behandlung auch dadurch nachkommen, dass er die erforderlichen Informationen bei seinem Arzt selbst beschafft und diese dann der Beklagten vorlegt. Auf diese Weise ist dem Versicherten die Prüfung möglich, welche Daten der ärztlichen Behandlung an die Beklagte weitergegeben werden. Besteht nach der Vorlage der Informationen bei der Beklagten und einer ggfs. durchgeführten körperlichen Untersuchung des Mitglieds durch den von der Beklagten gestellten Gutachter noch Aufklärungsbedarf, so muss die Beklagte diese Fragen an das Mitglied richten, die diese an den es behandelnden Arzt weitergibt. Die mit dieser Verfahrensweise für die Beklagte unter Umständen verbundenen Schwierigkeiten rechtfertigen es nicht, das Mitglied als in jedem Fall verpflichtet anzusehen, durch die Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung einen direkten Kontakt zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt zu ermöglichen. Hat das Mitglied dagegen eine Entbindungserklärung abgegeben, darf das auf diese Weise von der Beklagten beschaffte Gutachten verwertet werden. Zukünftig wird die Beklagte die Mitglieder bei der Vorlage des Vordrucks über die Entbindung von der Schweigepflicht aber darauf hinweisen müssen, dass eine solche Erklärung nicht abgegeben werden muss, sondern das Mitglied die erforderlichen Informationen auch selbst beim behandelnden Arzt beschaffen und dann der Beklagten übermitteln kann.
34 
Wird angenommen, wofür - wie dargelegt - wenig spricht, dass die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten unter Inanspruchnahme der ohne den erforderlichen Hinweis abgegebenen Schweigepflichtentbindungserklärung erstellt worden sind, stellt sich die Frage der Verwertbarkeit dieser Gutachten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren. Eine ausdrückliche Regelung über Beweisverwertungsverbote findet sich in der Verwaltungsgerichtsordnung nicht. Ein absolutes Verwertungsverbot besteht bei unzulässigen Beweismitteln, die als solche oder nach der Art ihrer Erstellung oder Beschaffung gegen bestehende Rechtssätze oder allgemeine Rechtsgrundsätze oder wesentliche verfassungsrechtliche Ordnungsnormen verstoßen. Mit den insoweit in Betracht kommenden Konstellationen (z. B. Verstoß gegen § 136a Abs. 3 Satz 2 StPO, Eyermann/Geiger, VwGO, 12. Aufl. § 86, Rn. 23a) kann der Fall der Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit von bestimmten dermatologischen Behandlungen unter Inanspruchnahme einer Schweigepflichtentbindungserklärung, zu der das Mitglied wegen des unzutreffenden Hinweises auf eine vermeintliche Rechtspflicht veranlasst worden ist, nicht gleichgestellt werden. Scheidet die Annahme eines absoluten Verwertungsverbots aus, ist eine Interessenabwägung vorzunehmen, die hier zur Verwertbarkeit des Gutachtens führt. Denn das Ergebnis hätte ohne Weiteres in rechtmäßiger Weise, d. h. ohne den unzutreffenden Hinweis in der von der Beklagten vorbereiteten Erklärung auf eine angebliche Verpflichtung der Klägerin zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung, erlangt werden können. Die Klägerin ist, wie oben dargelegt, verpflichtet, der Beklagten die allein ihr zugänglichen Informationen vorzulegen, die diese benötigt, um die Notwendigkeit und Angemessenheit einer bestimmten ärztlichen Behandlung durch einen von ihr beauftragten Gutachter zu überprüfen. Das Gewicht des Interesses der Klägerin, dass es nicht zu einem unmittelbaren Kontakt zwischen dem sie behandelnden Arzt und der Beklagten oder den von ihr beauftragten Gutachtern kommt, war auch von vornherein dadurch reduziert, dass sich Dr. M.-S. mit Schreiben vom 09.06.2005 unmittelbar an die Beklagte gewandt hatte und in diesem zu der von ihm bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankungen sowie seiner ärztlichen Behandlung (ab dem 18.04.2005) detailliert Stellung genommen hatte. Wie sich aus dem Eingangssatz dieses Schreibens des Dr. M.-S. ergibt, war dieses eine Reaktion auf das Anschreiben der Beklagten vom 30.05.2005. Dieses war aber nicht an den Arzt, sondern an die Klägerin gerichtet, die das Anschreiben wohl an ihren Arzt zur Stellungnahme gegenüber der Beklagten weitergegeben hat. Ferner haben die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren der Beklagten die weitere eingehende Stellungnahme des Dr. M.-S. vom 23.08.2005 vorgelegt, in der sich der behandelnde Arzt mit dem Erstgutachten des Prof. Dr. Dr. P. vom 11.07.2005 auseinandergesetzt hat und das Anlass für die zweite Stellungnahme des Gutachters vom 23.12.2005 war. Gerade im Hinblick auf das vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund seiner Ausführungen gestellte Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liegt es auch auf der Hand, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht mit der Verwendung einer heimlich eingeholten DNA-Analyse in einem Vaterschaftsanfechtungsverfahren zu vergleichen ist (BGH, Urt. v. 12.01.2005 - XII ZR 227/03 -, BGHZ 162, 1).
35 
2) Selbst wenn dem Verwaltungsgericht darin zu folgen wäre, dass die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten aus Rechtsgründen für die Entscheidung über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht berücksichtigt werden dürfen, hätte das Gericht der Klage nicht ohne Weiteres gemäß dem von ihm als sachdienlich angesehenen Klageantrag stattgeben dürfen.
36 
Sowohl im Verwaltungs- als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat die Beklagte unter Verweis auf die von ihr eingeholten Gutachten substantiiert geltend gemacht, die von ihr im Einzelnen beanstandeten GOÄ-Ziffern der beiden Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 seien von ihr nach Maßgabe von § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 ihrer Satzung nicht anteilig zu erstatten. Denn es handele sich jeweils um Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten. Diesen substantiierten Vortrag der Beklagten durfte das Verwaltungsgericht nicht unter Hinweis auf den „Grundsatz“ unberücksichtigt lassen, in der Regel seien die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig. Denn selbst wenn von einem solchen Grundsatz ausgegangen wird, hatte die Beklagte dessen Anwendung durch ihren Sachvortrag ausgeschlossen. Gemäß § 86 Abs. 1 VwGO hätte das Verwaltungsgericht den danach im Hinblick auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zwischen den Beteiligten umstrittenen Sachverhalt von Amts wegen aufklären müssen.
37 
Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.
38 
Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
39 
Beschluss vom 29. Juli 2008
40 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).
41 
Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 20. Mai 2009 - 12 K 4653/07 - geändert.

Der mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27. September 2004 mitgeteilte Ausschluss von der Leistungserstattung wird aufgehoben.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin wendet sich gegen den ihr und ihrem Arzt mitgeteilten Beschluss der Beklagten, mit dem diese die Rechnungen ihres behandelnden Arztes von der Leistungserstattung ausgeschlossen hat.
Die am … 1926 geborene Klägerin ist B-1-Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 15.8.2001 teilte die Bezirksstelle Köln der Beklagten der Klägerin mit, dass der Vorstand der Beklagten in seiner Sitzung vom 5.6.2001 beschlossen habe, die von Dr. B., Köln, gestellten Rechnungen gemäß § 49 Abs. 5 der damaligen Fassung ihrer Satzung von der Erstattung auszuschließen. Auch Dr. B. wurde über den Ausschluss unterrichtet.
In seiner Sitzung vom 23.10.2003 beschloss der Verwaltungsrat der Beklagten eine Änderung von § 30 Abs. 5 der Satzung, wonach Rechnungen von näher bezeichneten Leistungserbringern aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen werden können. Die Satzungsänderung wurde im Gemeinsamen Ministerialblatt vom 8.12.2003 bekannt gegeben. Durch eine weitere Satzungsänderung vom 28.1.2004 wurde Absatz 5 des § 30 der Satzung zu Absatz 6 (Stand 1.4.2004/48. Änderung). Mittlerweile findet sich die entsprechende Vorschrift in Abs. 4 (Stand 1.8.2009/73. Änderung).
Mit Beschluss vom 24.5.2004 bestätigte der Vorstand der Beklagten den am 5.6.2001 beschlossenen Ausschluss des Arztes Dr. B. nach Ausübung des durch die geänderte Satzungsbestimmung eingeräumten Ermessens aus wichtigem Grund. In der Begründung der hierzu gefertigten Vorlage vom 17.5.2004 heißt es, die Beklagte müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen. Die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
Hiervon benachrichtigte die Bezirksstelle Köln die Klägerin mit Schreiben vom 27.9.2004 und wies zugleich darauf hin, dass sie diesen Arzt weiterhin konsultieren dürfe und auch weiterhin Beihilfeleistungen im Rahmen von Notwendigkeit und Angemessenheit erhalten werde. Dr. B. wurde mit Schreiben der Hauptverwaltung der Beklagten vom 29.6.2004 ebenfalls über den Ausschluss informiert.
Am 23.3.2005 hat die Klägerin Klage erhoben und beantragt, den am 29.6.2004 mitgeteilten Ausschluss ihres behandelnden Arztes, Dr. B., von der Leistungserstattung aufzuheben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, ihr Arzt habe seiner Mitwirkungspflicht stets genügt. Bis 1999 habe es auch keinerlei Schwierigkeiten bei den Abrechnungen gegeben. Ein Ausschluss aus wichtigem Grund bedürfe vorheriger Abmahnungen, die im Fall des Dr. B. nicht erfolgt seien. Auch genügten subjektive Ausschlussgründe des Versicherers nicht. Die Beklagte hat erwidert, in der letzten Zeit hätten endgültige Leistungsfestsetzungen nicht erfolgen können, weil keine Behandlungsunterlagen vorgelegt worden seien. Die Klägerin sei durch den Ausschluss in ihren Rechten nicht beschwert, da sie Dr. B. weiterhin aufsuchen könne und auch ihr Beihilfeanspruch erhalten bleibe.
Mit Urteil vom 12.7.2006 - 2 K 217/06 - hat das Verwaltungsgericht Stuttgart die Klage der Klägerin abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Klägerin fehle für die ausdrücklich erhobene allgemeine Leistungsklage die Prozessführungsbefugnis, weil sie damit nicht ein eigenes subjektives Recht, sondern im Wege der gewillkürten Prozessstandschaft im eigenen Namen ein Recht des Dr. B. geltend mache.
Auf die hiergegen eingelegte Berufung der Klägerin hat der 4. Senat mit Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - das Urteil des Verwaltungsgerichts aufgehoben und den Rechtsstreit an das Verwaltungsgericht zurückverwiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Das Verwaltungsgericht habe die Klage zu Unrecht als unzulässig abgewiesen. Es handle sich um eine Anfechtungsklage, die sich gegen den in der Benachrichtigung von dem Ausschluss liegenden Verwaltungsakt zu richten habe. Eine Regelungswirkung im Sinne von § 35 VwVfG komme erst dem Schreiben zu, mit dem die Beklagte ihre Mitglieder von dem Ausschluss benachrichtige. Für diese Klage sei die Klägerin klagebefugt im Sinne von § 42 Abs. 2 VwGO, da sie als Patientin des ausgeschlossenen Dr. B geltend machen könne, dass die rechtssatzmäßigen Voraussetzungen für den Ausschluss der ihr von Dr. B. ausgestellten Rechnungen nicht gegeben seien. Wenn sie auf die Leistungserstattung seitens der Beklagten, die immerhin 30 % der Aufwendungen umfasse, nicht verzichten wolle, sei sie gezwungen, sich durch einen anderen Arzt behandeln zu lassen. Der Ausschluss der Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten entfalte seine Wirkungen in erster Linie innerhalb des Versicherungsverhältnisses zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern. Nur in diesem Verhältnis stehe der Beklagten überhaupt eine Regelungsbefugnis zu. Als Erbringer von Leistungen werde Dr. B. durch den Ausschluss allenfalls mittelbar betroffen. Der Klägerin sei Wiedereinsetzung in die Klagefrist - auch ohne Antrag - von Amts wegen zu gewähren (vgl. § 60 Abs. 2 Satz 4 VwGO). Die Klage sei auch ohne Durchführung eines Widerspruchsverfahrens zulässig, da die Beklagte zu erkennen gegeben habe, dass dieses aussichtslos wäre. Der Senat halte es für sachgerecht, die Sache unter Aufhebung des angefochtenen Urteils gemäß § 130 Abs. 2 Nr. 2 VwGO an das Verwaltungsgericht zurückzuverweisen, da dieses noch nicht in der Sache selbst entschieden habe und voraussichtlich eine weitere Aufklärung der Sache erforderlich sein werde.
Mit Urteil vom 20.5.2009 - 12 K 4653/07 - hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt: Die Beklagte habe Dr. B. zu Recht von der Leistungserstattung ausgeschlossen. Die Satzungsbestimmung sei verfassungsgemäß. Es fehle nicht an einer gesetzlichen Grundlage. Das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes sei hinreichend bestimmt. Die Beklagte sei rechtssetzungsbefugt, da sie nach § 26c BAPostG ihre Leistungen durch Satzung regle. In der Sache liege ein wichtiger Grund vor. Die Abrechnungen von Dr. B. hätten häufig beanstandet werden müssen. Es sei auch nicht erforderlich gewesen, zuvor ein abgestuftes Verfahren mit milderen Maßnahmen durchzuführen.
10 
Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer vom Senat zugelassenen Berufung vor: Es fehle bereits an einer gesetzlichen Grundlage für die Satzungsbestimmung, die den Ausschluss von der Leistungserstattung ermögliche. Indem die Beklagte die Behandlungen bei Dr. B. nicht mehr erstatte, greife sie in die allgemeine Handlungsfreiheit ihrer Versicherten ein. Die Klausel sei zudem zu unbestimmt. In der Sache liege ein Ausschlussgrund nicht vor.
11 
Sie beantragt,
12 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12.7.2006 - 2 K 217/06 - zu ändern und den mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilten Ausschluss von der Leistungserstattung aufzuheben.
13 
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
14 
die Berufung zurückzuweisen.
15 
Sie verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts und trägt vor: Das BAPostG stelle eine Ermächtigungsgrundlage für die angegriffene Satzungsbestimmung dar. Das Recht auf freie Arztwahl werde durch den Ausschluss des Dr. B. zwar eingeschränkt; die Klägerin könne sich aber weiterhin von ihm behandeln lassen und erhalte hierfür auch Beihilfe. Die Satzungsbestimmung sei hinreichend bestimmt. In der Sache liege ein wichtiger Grund für den Ausschluss vor. Bei der Ermessensentscheidung über den Ausschluss sei nicht nur das Abrechnungsverhalten im Fall der Klägerin, sondern auch die Abrechnungsweise gegenüber einer größeren Anzahl sonstiger Mitglieder berücksichtigt worden. Das Vertrauensverhältnis zwischen der Beklagten und Dr. B. sei in so starkem Maße gestört, dass die Bearbeitung der Rechnungen nur mit einem unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand möglich sei.
16 
Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.
17 
Dem Senat liegen neben der Verfahrensakte die Akten des Verwaltungsgerichts und zwei Bände Akten der Beklagten vor. Weiter sind die Akten des Verwaltungsgerichtshofs 4 S 1672/03 und 4 S 2829/06 beigezogen. Diese Akten waren wie die Prozessakte Gegenstand der Beratung und Entscheidung; wegen der Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
18 
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.).
I.
19 
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Insoweit schließt sich der Senat der Auffassung des 4. Senats des erkennenden Gerichtshofs (Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - juris) an. Auf diese - beiden Beteiligten bekannte - Entscheidung wird insoweit vollumfänglich Bezug genommen.
II.
20 
Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg, da die Klage begründet ist. Der angefochtene - mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilte - Ausschluss aller Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Es existiert keine Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung (1.); unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (2.). Daher kann dahinstehen, ob das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes hinreichend bestimmt ist (ausdrücklich offen gelassen von VGH Bad.-Württ., Urteil vom 22.6.2004 - 4 S 1672/03 -) und ob ggf. in der Sache ein wichtiger Grund vorliegt.
21 
1. Es fehlt schon an einer wirksamen Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung.
22 
Die Beklagte ist eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie ist weder eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch noch eine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung der Beklagten ausgestaltet ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79.08 - IÖD 2010, 82). Die Mitglieder sind in mehrere Beitragsgruppen aufgeteilt. Postbeamte der Laufbahnen des einfachen Dienstes gehören der Gruppe A an, die übrigen Beamten der Gruppe B1 (§ 12 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung der 48. Änderung, Stand 1.4.2004; im Folgenden: Satzung). Die Leistungen der beklagten Krankenkasse ergänzen für die Mitglieder der Gruppe B1 nach der Leistungsordnung B die Beihilfeleistungen so, dass insgesamt eine Erstattung der Aufwendungen zu 100 % erfolgt (vgl. die Tarifklassen in der Leistungsordnung B Nummer 1.2.2. der Satzung).
23 
Nach § 26c Abs. 1 BAPostG regelt die Satzung des Postbeamtenkrankenkasse ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung (mittlerweile - Stand 1.8.2009/73. Änderung - § 30 Abs. 4) besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat; dies gilt für alle nach der Benachrichtigung des Mitglieds entstandenen Aufwendungen (wird näher ausgeführt).
24 
Für diese Satzungsbestimmung fehlt es jedoch an einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. Die allgemeine Ermächtigung des § 26c Abs. 1 BAPostG, wonach die Beklagte durch Satzung ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen regelt, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlass einer Satzungsbestimmung dar, mit welcher der Vorstand der Beklagten ermächtigt wird, die Leistungspflicht für die Behandlung durch bestimmte Ärzte aus wichtigem Grund generell von der Erstattung auszuschließen.
25 
Die umstrittene Satzungsregelung ermächtigt die Beklagte zu einem Leistungsausschluss, der die Berufsausübung der betroffenen Ärzte (mittelbar) einschränkt und damit in deren Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG eingreift. Schutzgut des Art. 12 Abs. 1 GG ist auch die Erwerbszwecken dienende freiberufliche Betätigung eines Arztes. Der generelle Ausschluss von der Leistungspflicht durch die Beklagte beschneidet diese Freiheit nicht unerheblich. Als Erbringer von Leistungen wird hier Dr. B. durch den Ausschluss mittelbar betroffen. Sowohl die Klägerin als auch seine anderen Patienten, die bei der Beklagten Mitglieder sind, kann er zwar nach dem Ausschluss theoretisch weiter behandeln und von ihnen die vereinbarte Vergütung für die erbrachten Leistungen verlangen. Allerdings dürfte in vielen Fällen faktisch ein Abbruch der Behandlung durch die Patienten erfolgen. So hat die Klägerin auch im Verfahren 4 S 2829/06 vorgetragen, bei Nichterstattung ihrer vollen Aufwendungen könne sie die Behandlungskosten auch unter Berücksichtigung der Beihilfeleistungen nicht selbst erbringen, da sie ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit überstiegen. Der bei realistischer Betrachtungsweise zu erwartende Entschluss der Patienten von Dr. B., wegen des Erstattungsausschlusses die Behandlung abzubrechen oder nicht fortzuführen, wird demnach für ihn erhebliche wirtschaftliche Einbußen zur Folge haben. In der dem Vorstand anlässlich des Beschlusses über den Leistungsausschluss unterbreiteten Vorlage vom 17.5.2004 ist von Forderungen von Dr. B. gegen die Beklagte in Höhe von 700.000 - 750.000 EUR - davon 30% Kassenanteil - die Rede. Dies zeigt die erhebliche wirtschaftliche Dimension des verfügten Leistungsausschlusses, die keinesfalls nur als geringfügig angesehen werden kann.
26 
Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch einen Vergleich mit anderen Fallgruppen mittelbar betroffener Gewerbetreibender bestätigt, die sich in einer vergleichbaren Situation befinden. So ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Eingriff in das Grundrecht des Art. 12 Abs. 1 GG eines Einzelhändlers durch die Verpflichtung zur Rücknahme von Pfandflaschen in einer kommunalen Abfallvermeidungssatzung ebenso anerkannt worden (BVerwG, Beschluss vom 7.9.1992 - BVerwGE 90, 359) wie im Falle des Steinmetzbetriebs, der mittelbar durch eine kommunale Bestattungs- und Friedhofssatzung betroffen ist, die Anforderungen an die Herkunft des für die Grabmale verwendeten Steinmaterials aufstellt (BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 - 7 BN 2.09 - juris;. vgl. hierzu auch Neumann, jurisPR-BVerwG 8/2010 Anm. 2; Bay. VGH, Urteil vom 4.2.2009 - 4 N 08.778 - BayVBl 2009, 367; OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 - 7 C 10771/08 - NVwZ-RR 2009, 394).
27 
Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber selbst alle wesentlichen Entscheidungen treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind (vgl. BVerfGE 73, 280 <295>; 80, 1 <20>; 82, 209 <224>; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Allerdings gebietet Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG nicht, dass Einschränkungen der Berufsfreiheit stets unmittelbar durch den staatlichen Gesetzgeber oder durch die von ihm ermächtigte staatliche Exekutive angeordnet werden müssen (vgl. BVerfGE 33, 125 <155 ff.>; 71, 162 <172> m.w.N.; 76, 171 <184 f.>). Vielmehr sind solche Regelungen innerhalb bestimmter Grenzen auch in Gestalt von Satzungen zulässig, die von einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft erlassen werden. Es ist aber jedenfalls verfassungsrechtlich unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem Satzungsgeber die Befugnis eröffnet, in das Grundrecht der Berufsfreiheit einzugreifen. Dabei sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Ermächtigung um so höher, je empfindlicher die freie berufliche Betätigung beeinträchtigt wird und je stärker die Interessen der Allgemeinheit von der Art und Weise der Tätigkeit berührt werden (vgl. BVerfGE 71, 162 <172> m.w.N.; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Denn die grundlegende Entscheidung, ob und welche Gemeinschaftsinteressen so gewichtig sind, dass das Freiheitsrecht des einzelnen zurücktreten muss, fällt allein in den Verantwortungsbereich des staatlichen Gesetzgebers (vgl. BVerfGE 33, 125 <158 f.>; 76, 171 <184> m.w.N.). Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG soll sicherstellen, dass der Gesetzgeber dieser Verantwortung gerecht wird. Der aus den Grundrechten in Verbindung mit Art. 1 Abs. 3 GG folgende Gesetzesvorbehalt fordert, dass in Fällen eines Grundrechtseingriffs eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für die Satzung vorhanden ist, die selbst bereits die Voraussetzungen für den Grundrechtseingriff hinreichend bestimmt regelt (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 15.12.1992 - 10 S 305/92 - DVBl 1993, 778).
28 
Allein die Gewährleistung einer allgemeinen Satzungsbefugnis wie hier in § 26c Abs. 1 BAPostG genügt deshalb als Rechtsgrundlage für einen generellen Leistungsausschluss aller Rechnungen eines bestimmten Arztes nicht. Soweit die Beklagte darin ermächtigt wird, ihre Leistungen durch Satzung zu regeln, bezieht sich dies allein auf die Modalitäten und den Umfang der Leistungserbringung gegenüber den Mitgliedern. Zu Regelungen, die in erheblichem Umfang außerhalb der Einrichtung stehende Dritte betreffen, kann sie hingegen nicht berechtigen. Verfassungsrechtlich ist für Bestimmungen, die über die im engeren Sinne zur Nutzung einer Einrichtung erforderlichen Regelungen hinausgehen, unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem jeweiligen Satzungsgeber die entsprechende Befugnis eröffnet (OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 a.a.O.). Dies ist hier aber nicht der Fall. Über die bloße nähere Leistungsbestimmung geht die hier zu prüfende Vorschrift weit hinaus. Sie betrifft eher das Vorfeld des Leistungsverhältnisses und hat gegenüber dem betroffenen Arzt einen erheblichen Sanktionscharakter. Damit überschreitet sie den Umfang der gesetzlichen Ermächtigung in § 26c Abs. 1 BAPostG.
29 
Dem widerspricht es nicht, dass § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK einen entsprechenden Leistungsausschluss vorsieht, der in der zivilrechtlichen Rechtsprechung - soweit ersichtlich - nicht beanstandet wird (vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 26.5.2000 - 10 U 847/99 - VersR 2000, 1404; OLG München, Urteil vom 7.12.1999 - 25 U 2049/99 - NVersZ 2001, 125; OLG Köln, Urteil vom 27.5.1998 - 5 U 28/98 - NVersZ 2000, 23; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 5 MB/KK Rn. 12 ff.). Denn das Verhältnis der privaten Krankenkasse zu ihren Mitgliedern ist im Ausgangspunkt durch den Grundsatz der Vertragsfreiheit geprägt, der allein durch die einschlägigen gesetzlichen Regelungen - wie z.B. des AGBG - eingeschränkt wird. Demgegenüber ist die Beklagte keine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung ausgestaltet ist. Deshalb ist sie auch den Bindungen des öffentlichen Rechts unterworfen, die ihre Satzungsbefugnis begrenzen. Einer entsprechenden Einschränkung unterliegen private Krankenkassen hingegen nicht, da sie schon von vornherein nicht die Befugnis zum Erlass einseitiger Regelungen durch Satzung besitzen.
30 
2. Unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (vgl. § 114 Satz 1 VwGO), selbst wenn man von einer wirksamen satzungsrechtlichen Grundlage ausginge.
31 
Allerdings räumt § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten nicht ausdrücklich einen Ermessensspielraum ein. Nach dieser Vorschrift besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Es ergibt sich jedoch aus dem Sinn und Zweck der Regelung, dass dem Vorstand der Beklagten insoweit Ermessen eingeräumt ist; hiervon gehen auch beide Beteiligte übereinstimmend aus. Diese Auslegung entspricht auch dem mutmaßlichen Willen des Satzungsgebers. Denn es wäre grob sachwidrig, die Vorschrift so auszulegen, dass in jedem Fall, in dem tatbestandlich ein „wichtiger Grund“ vorliegt, der Vorstand gebunden wäre und einen Leistungsausschluss zwingend verfügen müsste. Es ergibt sich aus der Natur der Sache, dass insoweit keine gebundene Entscheidung vorliegen und Raum für Opportunitätserwägungen bleiben muss.
32 
Bei der gerichtlichen Überprüfung einer Ermessensentscheidung ist zu beachten, dass die Gerichte nicht befugt sind, selbst das Ermessen anstelle der Behörde auszuüben und eigene Ermessenserwägungen anzustellen (vgl. § 114 Satz 1 VwGO). Der Behörde steht ein gerichtlich nicht voll überprüfbarer Ermessensspielraum zu. Die Gerichte sind auf die Überprüfung beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen ohne Rechtsfehler ausgeübt hat.
33 
Ein solcher Rechtsfehler liegt hier jedoch vor. Die Beklagte hat ihre Ermessensentscheidung auch maßgeblich darauf gestützt, sie müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen; die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
34 
Diese Erwägung liegt jedoch neben der Sache, da die Beklagte nach wie vor die Beihilfeanträge für Aufwendungen für Leistungen des Arztes Dr. B. bearbeiten muss, mithin durch den Ausschluss von Kassenleistungen überhaupt kein Verwaltungsaufwand eingespart werden kann. Das angestrebte Ziel der Verwaltungsvereinfachung kann durch die verfügte Maßnahme nicht erreicht werden.
35 
Zwar ist die Beklagte nicht selbst in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar (vgl. VG Darmstadt, Urteil vom 27.10.2006 - 5 E 787/05 - NVwZ-RR 2007, 620). Nach § 26d BAPostG i.V.m. § 1 Abs. 2 Satz 2 ihrer Satzung in der Fassung der 73. Änderung (Stand 1.8.2009) berechnet und zahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung. Dies bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass einer Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht (vgl. §§ 24, 26 VwVfG) verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und die erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vornherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine „Nachbesserung“ möglich ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 10.3.2006 - 1 A 1142/04 - juris). Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahrens ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistungen in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung im Rahmen der Kassenleistungen (hier 30 %) Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor ohnehin über Beihilfeleistungen (hier 70 %) entschieden werden muss.
III.
36 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
37 
Beschluss vom 10. Mai 2010
38 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 2 GKG auf 5.000,-- EUR festgesetzt.

Gründe

 
18 
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.).
I.
19 
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Insoweit schließt sich der Senat der Auffassung des 4. Senats des erkennenden Gerichtshofs (Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - juris) an. Auf diese - beiden Beteiligten bekannte - Entscheidung wird insoweit vollumfänglich Bezug genommen.
II.
20 
Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg, da die Klage begründet ist. Der angefochtene - mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilte - Ausschluss aller Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Es existiert keine Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung (1.); unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (2.). Daher kann dahinstehen, ob das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes hinreichend bestimmt ist (ausdrücklich offen gelassen von VGH Bad.-Württ., Urteil vom 22.6.2004 - 4 S 1672/03 -) und ob ggf. in der Sache ein wichtiger Grund vorliegt.
21 
1. Es fehlt schon an einer wirksamen Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung.
22 
Die Beklagte ist eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie ist weder eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch noch eine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung der Beklagten ausgestaltet ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79.08 - IÖD 2010, 82). Die Mitglieder sind in mehrere Beitragsgruppen aufgeteilt. Postbeamte der Laufbahnen des einfachen Dienstes gehören der Gruppe A an, die übrigen Beamten der Gruppe B1 (§ 12 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung der 48. Änderung, Stand 1.4.2004; im Folgenden: Satzung). Die Leistungen der beklagten Krankenkasse ergänzen für die Mitglieder der Gruppe B1 nach der Leistungsordnung B die Beihilfeleistungen so, dass insgesamt eine Erstattung der Aufwendungen zu 100 % erfolgt (vgl. die Tarifklassen in der Leistungsordnung B Nummer 1.2.2. der Satzung).
23 
Nach § 26c Abs. 1 BAPostG regelt die Satzung des Postbeamtenkrankenkasse ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung (mittlerweile - Stand 1.8.2009/73. Änderung - § 30 Abs. 4) besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat; dies gilt für alle nach der Benachrichtigung des Mitglieds entstandenen Aufwendungen (wird näher ausgeführt).
24 
Für diese Satzungsbestimmung fehlt es jedoch an einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. Die allgemeine Ermächtigung des § 26c Abs. 1 BAPostG, wonach die Beklagte durch Satzung ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen regelt, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlass einer Satzungsbestimmung dar, mit welcher der Vorstand der Beklagten ermächtigt wird, die Leistungspflicht für die Behandlung durch bestimmte Ärzte aus wichtigem Grund generell von der Erstattung auszuschließen.
25 
Die umstrittene Satzungsregelung ermächtigt die Beklagte zu einem Leistungsausschluss, der die Berufsausübung der betroffenen Ärzte (mittelbar) einschränkt und damit in deren Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG eingreift. Schutzgut des Art. 12 Abs. 1 GG ist auch die Erwerbszwecken dienende freiberufliche Betätigung eines Arztes. Der generelle Ausschluss von der Leistungspflicht durch die Beklagte beschneidet diese Freiheit nicht unerheblich. Als Erbringer von Leistungen wird hier Dr. B. durch den Ausschluss mittelbar betroffen. Sowohl die Klägerin als auch seine anderen Patienten, die bei der Beklagten Mitglieder sind, kann er zwar nach dem Ausschluss theoretisch weiter behandeln und von ihnen die vereinbarte Vergütung für die erbrachten Leistungen verlangen. Allerdings dürfte in vielen Fällen faktisch ein Abbruch der Behandlung durch die Patienten erfolgen. So hat die Klägerin auch im Verfahren 4 S 2829/06 vorgetragen, bei Nichterstattung ihrer vollen Aufwendungen könne sie die Behandlungskosten auch unter Berücksichtigung der Beihilfeleistungen nicht selbst erbringen, da sie ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit überstiegen. Der bei realistischer Betrachtungsweise zu erwartende Entschluss der Patienten von Dr. B., wegen des Erstattungsausschlusses die Behandlung abzubrechen oder nicht fortzuführen, wird demnach für ihn erhebliche wirtschaftliche Einbußen zur Folge haben. In der dem Vorstand anlässlich des Beschlusses über den Leistungsausschluss unterbreiteten Vorlage vom 17.5.2004 ist von Forderungen von Dr. B. gegen die Beklagte in Höhe von 700.000 - 750.000 EUR - davon 30% Kassenanteil - die Rede. Dies zeigt die erhebliche wirtschaftliche Dimension des verfügten Leistungsausschlusses, die keinesfalls nur als geringfügig angesehen werden kann.
26 
Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch einen Vergleich mit anderen Fallgruppen mittelbar betroffener Gewerbetreibender bestätigt, die sich in einer vergleichbaren Situation befinden. So ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Eingriff in das Grundrecht des Art. 12 Abs. 1 GG eines Einzelhändlers durch die Verpflichtung zur Rücknahme von Pfandflaschen in einer kommunalen Abfallvermeidungssatzung ebenso anerkannt worden (BVerwG, Beschluss vom 7.9.1992 - BVerwGE 90, 359) wie im Falle des Steinmetzbetriebs, der mittelbar durch eine kommunale Bestattungs- und Friedhofssatzung betroffen ist, die Anforderungen an die Herkunft des für die Grabmale verwendeten Steinmaterials aufstellt (BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 - 7 BN 2.09 - juris;. vgl. hierzu auch Neumann, jurisPR-BVerwG 8/2010 Anm. 2; Bay. VGH, Urteil vom 4.2.2009 - 4 N 08.778 - BayVBl 2009, 367; OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 - 7 C 10771/08 - NVwZ-RR 2009, 394).
27 
Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber selbst alle wesentlichen Entscheidungen treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind (vgl. BVerfGE 73, 280 <295>; 80, 1 <20>; 82, 209 <224>; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Allerdings gebietet Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG nicht, dass Einschränkungen der Berufsfreiheit stets unmittelbar durch den staatlichen Gesetzgeber oder durch die von ihm ermächtigte staatliche Exekutive angeordnet werden müssen (vgl. BVerfGE 33, 125 <155 ff.>; 71, 162 <172> m.w.N.; 76, 171 <184 f.>). Vielmehr sind solche Regelungen innerhalb bestimmter Grenzen auch in Gestalt von Satzungen zulässig, die von einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft erlassen werden. Es ist aber jedenfalls verfassungsrechtlich unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem Satzungsgeber die Befugnis eröffnet, in das Grundrecht der Berufsfreiheit einzugreifen. Dabei sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Ermächtigung um so höher, je empfindlicher die freie berufliche Betätigung beeinträchtigt wird und je stärker die Interessen der Allgemeinheit von der Art und Weise der Tätigkeit berührt werden (vgl. BVerfGE 71, 162 <172> m.w.N.; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Denn die grundlegende Entscheidung, ob und welche Gemeinschaftsinteressen so gewichtig sind, dass das Freiheitsrecht des einzelnen zurücktreten muss, fällt allein in den Verantwortungsbereich des staatlichen Gesetzgebers (vgl. BVerfGE 33, 125 <158 f.>; 76, 171 <184> m.w.N.). Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG soll sicherstellen, dass der Gesetzgeber dieser Verantwortung gerecht wird. Der aus den Grundrechten in Verbindung mit Art. 1 Abs. 3 GG folgende Gesetzesvorbehalt fordert, dass in Fällen eines Grundrechtseingriffs eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für die Satzung vorhanden ist, die selbst bereits die Voraussetzungen für den Grundrechtseingriff hinreichend bestimmt regelt (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 15.12.1992 - 10 S 305/92 - DVBl 1993, 778).
28 
Allein die Gewährleistung einer allgemeinen Satzungsbefugnis wie hier in § 26c Abs. 1 BAPostG genügt deshalb als Rechtsgrundlage für einen generellen Leistungsausschluss aller Rechnungen eines bestimmten Arztes nicht. Soweit die Beklagte darin ermächtigt wird, ihre Leistungen durch Satzung zu regeln, bezieht sich dies allein auf die Modalitäten und den Umfang der Leistungserbringung gegenüber den Mitgliedern. Zu Regelungen, die in erheblichem Umfang außerhalb der Einrichtung stehende Dritte betreffen, kann sie hingegen nicht berechtigen. Verfassungsrechtlich ist für Bestimmungen, die über die im engeren Sinne zur Nutzung einer Einrichtung erforderlichen Regelungen hinausgehen, unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem jeweiligen Satzungsgeber die entsprechende Befugnis eröffnet (OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 a.a.O.). Dies ist hier aber nicht der Fall. Über die bloße nähere Leistungsbestimmung geht die hier zu prüfende Vorschrift weit hinaus. Sie betrifft eher das Vorfeld des Leistungsverhältnisses und hat gegenüber dem betroffenen Arzt einen erheblichen Sanktionscharakter. Damit überschreitet sie den Umfang der gesetzlichen Ermächtigung in § 26c Abs. 1 BAPostG.
29 
Dem widerspricht es nicht, dass § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK einen entsprechenden Leistungsausschluss vorsieht, der in der zivilrechtlichen Rechtsprechung - soweit ersichtlich - nicht beanstandet wird (vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 26.5.2000 - 10 U 847/99 - VersR 2000, 1404; OLG München, Urteil vom 7.12.1999 - 25 U 2049/99 - NVersZ 2001, 125; OLG Köln, Urteil vom 27.5.1998 - 5 U 28/98 - NVersZ 2000, 23; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 5 MB/KK Rn. 12 ff.). Denn das Verhältnis der privaten Krankenkasse zu ihren Mitgliedern ist im Ausgangspunkt durch den Grundsatz der Vertragsfreiheit geprägt, der allein durch die einschlägigen gesetzlichen Regelungen - wie z.B. des AGBG - eingeschränkt wird. Demgegenüber ist die Beklagte keine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung ausgestaltet ist. Deshalb ist sie auch den Bindungen des öffentlichen Rechts unterworfen, die ihre Satzungsbefugnis begrenzen. Einer entsprechenden Einschränkung unterliegen private Krankenkassen hingegen nicht, da sie schon von vornherein nicht die Befugnis zum Erlass einseitiger Regelungen durch Satzung besitzen.
30 
2. Unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (vgl. § 114 Satz 1 VwGO), selbst wenn man von einer wirksamen satzungsrechtlichen Grundlage ausginge.
31 
Allerdings räumt § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten nicht ausdrücklich einen Ermessensspielraum ein. Nach dieser Vorschrift besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Es ergibt sich jedoch aus dem Sinn und Zweck der Regelung, dass dem Vorstand der Beklagten insoweit Ermessen eingeräumt ist; hiervon gehen auch beide Beteiligte übereinstimmend aus. Diese Auslegung entspricht auch dem mutmaßlichen Willen des Satzungsgebers. Denn es wäre grob sachwidrig, die Vorschrift so auszulegen, dass in jedem Fall, in dem tatbestandlich ein „wichtiger Grund“ vorliegt, der Vorstand gebunden wäre und einen Leistungsausschluss zwingend verfügen müsste. Es ergibt sich aus der Natur der Sache, dass insoweit keine gebundene Entscheidung vorliegen und Raum für Opportunitätserwägungen bleiben muss.
32 
Bei der gerichtlichen Überprüfung einer Ermessensentscheidung ist zu beachten, dass die Gerichte nicht befugt sind, selbst das Ermessen anstelle der Behörde auszuüben und eigene Ermessenserwägungen anzustellen (vgl. § 114 Satz 1 VwGO). Der Behörde steht ein gerichtlich nicht voll überprüfbarer Ermessensspielraum zu. Die Gerichte sind auf die Überprüfung beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen ohne Rechtsfehler ausgeübt hat.
33 
Ein solcher Rechtsfehler liegt hier jedoch vor. Die Beklagte hat ihre Ermessensentscheidung auch maßgeblich darauf gestützt, sie müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen; die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
34 
Diese Erwägung liegt jedoch neben der Sache, da die Beklagte nach wie vor die Beihilfeanträge für Aufwendungen für Leistungen des Arztes Dr. B. bearbeiten muss, mithin durch den Ausschluss von Kassenleistungen überhaupt kein Verwaltungsaufwand eingespart werden kann. Das angestrebte Ziel der Verwaltungsvereinfachung kann durch die verfügte Maßnahme nicht erreicht werden.
35 
Zwar ist die Beklagte nicht selbst in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar (vgl. VG Darmstadt, Urteil vom 27.10.2006 - 5 E 787/05 - NVwZ-RR 2007, 620). Nach § 26d BAPostG i.V.m. § 1 Abs. 2 Satz 2 ihrer Satzung in der Fassung der 73. Änderung (Stand 1.8.2009) berechnet und zahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung. Dies bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass einer Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht (vgl. §§ 24, 26 VwVfG) verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und die erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vornherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine „Nachbesserung“ möglich ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 10.3.2006 - 1 A 1142/04 - juris). Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahrens ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistungen in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung im Rahmen der Kassenleistungen (hier 30 %) Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor ohnehin über Beihilfeleistungen (hier 70 %) entschieden werden muss.
III.
36 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
37 
Beschluss vom 10. Mai 2010
38 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 2 GKG auf 5.000,-- EUR festgesetzt.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 2. September 2008 - 3 K 1066/08 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Der Kläger ist B 1-Mitglied bei der Beklagten und begehrt die Gewährung von Kassenleistungen für eine Behandlung mit dem Präparat „GO-ON“.
Mit Leistungsantrag vom 02.07.2007 machte der Kläger bei der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten unter anderem Aufwendungen in Höhe von 330,51 EUR zur Erstattung geltend, die ihm für die orthopädische Behandlung einer Gonarthrose entstanden waren. Der behandelnde Arzt berechnete mit Liquidation vom 16.06.2007 für fünf Behandlungen im Zeitraum vom 25.04.2007 bis zum 24.05.2007 jeweils die GOÄ Ziff. 490 in Höhe von 6,76 EUR für eine Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke und die GOÄ Ziff. 255 für eine intraartikuläre/perineurale Injektion in Höhe von 10,53 EUR sowie jeweils Sachkosten für einen sterilen Tupfer in Höhe von 0,11 EUR und für eine Ampulle des Präparates „GO-ON“ in Höhe von 23,-- EUR, somit 40,40 EUR pro Behandlungstag und insgesamt 202,-- EUR.
Mit Leistungsabrechnung vom 18.07.2007 lehnte die zuständige Bezirksstelle der Beklagten die Erstattung der Aufwendungen für diese fünf Behandlungen mit der Begründung ab, es handle sich bei dem verwendeten Präparat „GO- ON“ nicht um ein Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes, sondern um ein nicht apothekenpflichtiges und damit nicht erstattungsfähiges Medizinprodukt. Aufgrund eines Schreibfehlers setzte die Bezirksstelle die erstattungsfähigen Aufwendungen jedoch nicht - wie nach ihrer Rechtsauffassung eigentlich geboten - mit 128,51 EUR, sondern in Höhe von 218,51 EUR fest, so dass dem Kläger ein Selbstbehalt von 112,-- EUR verblieb, von dem bei der anwendbaren Tarifklasse von 30 % auf Kassenleistungen 33,60 EUR entfielen.
Hiergegen ließ der Kläger mit Schriftsatz vom 17.08.2007 Widerspruch einlegen. Im Widerspruchsverfahren machte er geltend, das Präparat „GO-ON“ sei zwar ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG und kein Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG. Das Präparat sei jedoch einem Arzneimittel gleichzustellen, da es hinsichtlich seines Wirkstoffes und der Wirkungsweise identisch mit dem Arzneimittel „Hyalart“ sei. Im Übrigen entspreche die durchgeführte Behandlung dem anerkannten Stand der Wissenschaft und sei medizinisch notwendig; die Erstattungsfähigkeit sei auch nicht nach § 33 der Satzung der Beklagten ausgeschlossen. Die in § 33 Abs. 3 der Satzung geregelten Ausschlüsse von der Erstattungsfähigkeit bezögen sich nämlich nur auf Arzneimittel und mangels Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht auf Medizinprodukte wie das hier verwendete „GO-ON“. Im Übrigen würde eine unterschiedliche erstattungsrechtliche Behandlung der genannten Präparate auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, die Erstattungsfähigkeit des Medizinproduktes „GO-ON“ richte sich ausschließlich nach § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung. Da das verwendete Präparat weder rezept- noch apothekenpflichtig sei, komme eine Erstattung nicht in Betracht, zumal es nicht von einem Ausnahmetatbestand nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfasst sei. Unerheblich sei in diesem Zusammenhang, ob das Präparat „GO-ON“ als Medizinprodukt zu klassifizieren sei, da Medizinprodukte gemäß ihrer Satzung nach denselben Kriterien wie Arzneimittel zu behandeln seien. Folglich könne auch nicht mit Leistungen für das Einspritzen des Mittels durch den Arzt und die abgerechnete Stichkanalsanästhesie eingetreten werden.
Am 20.03.2008 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie deren versagenden Bescheid und den Widerspruchsbescheid aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen. Zur Begründung hat er ergänzend über seinen Vortrag im Widerspruchsverfahren hinaus dargelegt, die Erstattungsfähigkeit der abgerechneten ärztlichen Leistungen folge aus der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Es sei unerheblich, ob die verwendete Hyaluronsäure in Form des Fertigarzneimittels „Hyalart“ oder in Form des Medizinproduktes „GO-ON“ injiziert werde. Die von der Beklagten angewandte Praxis einer dynamischen Verweisung auf das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sei unzulässig.
Mit Urteil vom 02.09.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Gewährung von Kassenleistungen für das Präparat „GO-ON“ nach § 33 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in der seit dem 01.08.2004 anwendbaren Fassung. Danach komme die Gewährung von Kassenleistungen nicht in Betracht, da das Präparat „GO-ON“ aufgrund seiner rein physikalischen Wirkung nicht als Arzneimittel, sondern lediglich als Medizinprodukt zugelassen sei; es sei jedoch weder rezept- noch apothekenpflichtig und falle deshalb nicht unter den Erstattungstatbestand des § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten. Medizinprodukte seien wegen der nicht vorhandenen Rezept- und Apothekenpflicht generell von der Erstattung ausgenommen, sie könnten nicht als „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten angesehen werden. Wegen der fehlenden Rezept- und Apothekenpflicht von Medizinprodukten scheitere auch die Möglichkeit, diese Präparate in Anwendung des Abschnitts F der Arzneimittelrichtlinie ausnahmsweise zu verordnen. Der generelle Ausschluss der Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten nach der Satzung der Beklagten stehe mit höherrangigem Recht in Einklang und sei deshalb nicht zu beanstanden. Insbesondere komme eine Ausdehnung der Leistungsverpflichtungen über die Satzung der Beklagten hinaus nicht unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht in Betracht, da die freiwillige Krankenversicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse nichts anderes als eine ergänzende Selbstvorsorge darstelle und deshalb der Beklagten aus dem Mitgliedschaftsverhältnis keine eigene beamtenrechtliche Fürsorgepflicht erwachse. Die unterschiedlichen Regelungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten seien auch durch sachliche Gründe gerechtfertigt und verstießen deshalb nicht gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Um die Mitglieder der Beklagten nicht in unzumutbarer Weise durch hohe Arzneimittelaufwendungen zu belasten, werde die Erstattungsfähigkeit in zulässiger Weise auf verschreibungspflichtige Medikamente begrenzt. Dem habe die statthafte Erwägung zugrunde gelegen, dass nicht verschreibungspflichtige Medikamente wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger als verschreibungspflichtige Medikamente seien.
Mit Beschluss vom 24.11.2008 - dem Prozessbevollmächtigen des Klägers zugestellt am 04.12.2008 - hat der Senat die Berufung wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung zugelassen. Mit einem per Telefax am 31.12.2008 eingegangenen Schriftsatz hat der Kläger die Berufung begründet und vorgetragen, die verwendeten „GO- ON“-Fertigspritzen mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure stellten Medizinprodukte im Sinne von § 3 MPG dar und könnten deshalb nicht als Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG angesehen werden. Denn nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis wirke die intraartikulär injizierte Hyaluronsäure nicht auf pharmakologischem, immunologischem Wege oder durch Metabolismus, sondern allein auf physikalische Weise dadurch, dass die Viskosität der Synovialflüssigkeit verbessert werde. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts Stuttgart richte sich die Erstattungsfähigkeit arzneimittelähnlicher Medizinprodukte ausschließlich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten, da sie unter den dort verwendeten Begriff „dergleichen“ zu subsumieren seien. Eine spezielle Kategorie für Medizinprodukte fehle in den einschlägigen Satzungsregelungen nur deshalb, weil sie noch aus der Zeit vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetz stammten und zu diesem Zeitpunkt die Regelungsbedürftigkeit noch nicht erkennbar gewesen sei. Aus der Aufnahme des Begriffs „dergleichen“ in den Wortlaut von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten folge jedoch, dass neben Verband- und Arzneimitteln weitere Produkte von dieser Vorschrift erfasst sein müssten. Weiter zeige die Aufnahme der Verbandmittel zusammen mit den Arzneimitteln in eine Bestimmung, dass es sich hierbei um Medizinprodukte handeln müsse. Fehl gehe auch die Erwägung des Verwaltungsgerichts, wonach die Erstattungsfähigkeit für das Medizinprodukt durch § 33 Abs. 3 der Satzung ausgeschlossen sei. Denn diese Bestimmung beziehe sich lediglich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes und gerade nicht auf Medizinprodukte wie das streitgegenständliche Präparat „GO-ON“. Die Satzung der Beklagten enthalte - wie auch die entsprechende Bestimmung des § 6 BhV a.F. des Bundes - keine Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V über die teilweise entsprechende Anwendung der Erstattungsvorschriften für Arzneimittel auf verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Aus verfassungsrechtlichen Gründen gehe es nicht an, diese Regelung des Sozialversicherungsrechts in die systemunterschiedlichen Beihilfebestimmungen bzw. die Satzungsbestimmungen der Beklagten hinein zu lesen, zumal die administrativen Vorschriften des Beihilferechts selbst dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgrundsatz nicht genügen würden. Es bleibe daher nichts anderes übrig, als arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie das hier Vorliegende unter den Begriff „dergleichen“ zu subsumieren und deshalb ohne Begrenzung zu erstatten.
Auch die Argumentation des Verwaltungsgerichts zum allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG habe keinen Bestand, da eine unterschiedliche Regelung der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfevorschriften gerade nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Die unterschiedliche Produktklassifikation eines hyaluronsäurehaltigen Präparats als Arzneimittel oder als Medizinprodukt sei lediglich eine zufällige Folge des zum Zeitpunkt des Markteintritts geltenden Rechts, ohne dass dem eine bewusste Bewertung des Gesetzgebers zugrunde liege. Auch unter Kostengesichtspunkten sei eine unterschiedliche Behandlung des Fertigarzneimittels „Hyalart“ und des Medizinproduktes „GO- ON“ nicht geboten, nachdem die Behandlung mit dem Medizinprodukt deutlich kostengünstiger sei.
10 
Der Kläger beantragt sinngemäß,
11 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 02.09.2008 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, ihm auf den Leistungsantrag vom 02.07.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2008 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
12 
Die Beklagte beantragt,
13 
die Berufung zurückzuweisen.
14 
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und vertieft zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen. Da der Begriff des Arzneimittels in ihrer Satzung nicht eigenständig definiert werde, finde die vom Bundesverwaltungsgericht für das Beihilferecht herangezogene Definition Verwendung, wonach als Arzneimittel grundsätzlich nur Mittel in Betracht kämen, die dazu bestimmt seien, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch die Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Unter diesen weiten beihilferechtlichen Arzneimittelbegriff falle deshalb auch das hier gegenständliche Medizinprodukt. Entgegen der Ansicht des Klägers fielen Medizinprodukte daher nicht unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung, vielmehr richte sich ihre Erstattungsfähigkeit allein nach den für Arzneimittel geltenden Gesichtspunkten. Da für das Präparat „GO-ON“ keine Ausnahmeregelung gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. Abschnitt 5 der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege, komme eine Erstattung nicht in Betracht. Auch die von dem Kläger gerügte Verletzung des allgemeinen Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 GG liege nicht vor. Die in der Satzung angelegte Differenzierung nach Arzneimitteln und nicht erstattungsfähigen Medizinprodukten sei aus zulässigen und vor dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nicht zu beanstandeten Vereinfachungserwägungen getroffen worden. Es sei mit einem verwaltungsökonomischen Handeln unvereinbar, wenn die Postbeamtenkrankenkasse bei jedem betroffenen Präparat erst dessen Zulassungshistorie ermitteln und vergleichende Erwägungen anstellen müsse.
15 
Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.
16 
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und der Postbeamtenkrankenkasse vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
17 
Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und ganz überwiegend - mit Ausnahme der geltend gemachten Aufwendungen für die sterilen Tupfer - begründet.
18 
Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR; der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen den Kläger daher in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
19 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen darstellt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, VGHBW-Ls 1996, Beilage 9, B 6 -). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei ebenfalls wie bei beihilferechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier April und Mai 2007) maßgeblich, für die Kassenleistungen verlangt werden (vgl. für das Beihilferecht BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).
20 
Rechtsgrundlage ist deshalb für den überwiegenden Erstattungszeitraum die Satzung der Beklagten vom 01.05.2007 in der Fassung ihrer 64. Änderung; lediglich die Erstattungsfähigkeit der ersten eingereichten Rechnung vom 25.04.2007 richtet sich noch nach der Fassung der 63. Änderung der Satzung der Beklagten vom 01.04.2007, die für die hier interessierenden Fragen freilich inhaltlich gleichlautende Regelungen enthält und deshalb aus Vereinfachungsgründen im folgenden nicht ausdrücklich herangezogen wird.
21 
Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2).
1.
22 
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für das angewandte Präparat „GO-ON“ zu. Da in der Satzung der Beklagten abschließende Regelungen enthalten sind, ist Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen für Arzneimittel § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstattungsfähig, wenn sie von der Ärztin bzw. dem Arzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehaltes für jedes verordnete Arznei- und Verbandmittel. Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung sind nicht erstattungsfähig Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dies gilt nicht für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie bei Vorliegen der Voraussetzungen ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Eine im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung findet sich in § 33 Abs. 3 Buchst. b der Satzung in der Fassung ihrer 63. Änderung zum 01.04.2007.
23 
1.1 Entgegen der vom Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil vertretenen Auffassung handelt es sich bei dem Präparat „GO-ON“ um ein Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung. Der Begriff „Arzneimittel“ ist in der Satzung der Beklagten - wie auch in den Beihilfevorschriften des Bundes - nicht ausdrücklich definiert. Nach der auf das Leistungsrecht der Beklagten anwendbaren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts umfasst der Arzneimittelbegriff ausgehend von der Zielrichtung der Beihilfevorschriften - Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts des Beamten bei besonderer finanzieller Belastung durch Krankheit - lediglich die unmittelbar der Wiederherstellung der Gesundheit oder der Besserung und Linderung einer Krankheit dienenden Mittel. Dabei kommen als Arzneimittel im beihilferechtlichen Sinne grundsätzlich nur Mittel in Betracht, die dazu bestimmt sind, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Die Definition des Arzneimittelbegriffs im Arzneimittelgesetz (AMG) kann als Ausgangspunkt für die Bestimmung des dort verwendeten gleichlautenden Begriffs dienen, ist jedoch angesichts des ganz andersartigen Zwecks dieses Gesetzes, für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln zu sorgen, nicht ohne Weiteres auf das Beihilferecht zu übertragen. Denn die Beihilfevorschriften stellen nicht auf eine formelle Einordnung, sondern auf den materiellen Zweckcharakter sowie darauf ab, ob nach objektiven Maßstäben von dem Mittel eine therapeutische Wirkung zu erwarten ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 5.95 -, ZBR 1996, 314; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.05.2005 - 2 A 10106/05 - ZBR 2006, 203; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1816/07 -, juris).
24 
a) Nach diesem Maßstab ist das Präparat „GO-ON“ ein Arzneimittel im Sinne des Beihilferechts bzw. des hieran anknüpfenden Leistungsrechts der Beklagten. Dem Präparat „GO-ON“, dessen einziger aktiver Wirkstoff Natriumhyaluronat ist, kann der Charakter eines Arzneimittels im leistungsrechtlichen Sinne nicht deshalb abgesprochen werden, weil es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (vgl. die Arzneimitteldefinition in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG), stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als sog. „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt, der mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes zum 01.01.1995 eingeführt wurde. Danach sind Medizinprodukte - sofern nicht die hier nicht einschlägige Ausnahmebestimmung des § 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG für Diagnostika eingreift - keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 Buchst. a MPG). Vielmehr wird die Hyaluronsäure nach dem eigenen Vortrag des Klägers und ausweislich des von ihm im Widerspruchsverfahren vorgelegten fachorthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 06.10.2006 deshalb in den Körperbereich des Kniegelenks gespritzt, um die Viskosität der Synovialflüssigkeit zu verbessern, wobei der Gelenkknorpel durch die schützende Hyaluronsäureschicht entlastet und der Verschleiß reduziert wird. Die Hauptwirkung der Hyaluronsäurepräparate im menschlichen Körper ist daher weder pharmakologisch noch immunologisch, vielmehr handelt es sich um eine mechanische (physikalische) Wirkungsweise, die charakteristisch für Medizinprodukte ist, während für ein Arzneimittel überwiegend eine pharmakologische oder immunologische Wirkung erforderlich ist. Die Eigenschaft von Hyaluronsäure-Fertigspritzen als Medizinprodukt folgt auch daraus, dass § 3 Nr. 1 MPG auf die Zweckbestimmung durch den Hersteller abstellt (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.01.2008 - 9 S 2089/06 - AZR 2008, 77). Auch nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellen Hyaluronsäure-Natrium-Fertigspritzen zur intraartikulären Anwendung bei Gelenkerkrankungen Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG dar (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 - I ZR 193/06 -, GRUR 2010, 169; ähnlich VG Ansbach, Urteil vom 09.01.2010 - AN 15 K 09.02244 -, juris; VG Berlin, Urteil vom 21.10.2008 - 26 A 28.08 -, juris).
25 
b) Diese Differenzierung nach der Wirkungsweise ist jedoch für den am materiellen Zweckcharakter orientierten leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff ohne Belang und führt deshalb nicht dazu, dass das hier gegenständliche Präparat „GO-ON“ nicht als Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten anzusehen wäre. Denn für die erstattungsrechtliche Beurteilung der Kosten von Arzneimitteln hat eine „formelle“ Einordnung im vorstehend beschriebenen Sinne im Verhältnis zur materiellen Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats keine maßgebliche Bedeutung. Insbesondere kommt es nicht darauf an, wie ein verabreichtes Mittel im Körper des Patienten wirkt, ob also etwa eine physikalische oder pharmakologische bzw. immunologische Wirkungsweise vorliegt (vgl. für das Beihilferecht VG Köln, Urteil vom 23.06.2008 - 19 K 4786/06 -, juris). Es fehlen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass der Verwaltungsrat der Beklagten bei Erlass der maßgeblichen Satzungsvorschriften auf die arzneimittelrechtliche Einstufung eines Präparats abstellen wollte. Wesentlich und letztlich entscheidend für die beihilferechtliche und leistungsrechtliche Einordnung als Arzneimittel ist stattdessen vielmehr schon die - nach wissenschaftlicher oder allgemeiner Verkehrsanschauung bestehende - objektive Zweckbestimmung, also die Eignung des jeweils in Rede stehenden Mittels und namentlich des darin enthaltenen Wirkstoffes, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung, Linderung oder Verhütung bzw. Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von dem Kläger in den Mittelpunkt seines Berufungsvorbringens gerückte Frage, ob arzneimittelähnliche Medizinprodukte unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gefasst werden können, zumindest nicht in entscheidungstragender Weise.
26 
1.2 Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ die Regelungen über den Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes unterfällt das Präparat „GO-ON“ dem Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht, da dieser sich - ebenso wie die Arzneimittel-Richtlinien in der maßgeblichen Fassung - ausschließlich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezieht. Dies ergibt sich auf der Ebene des einfachen Rechts bereits aus einer Auslegung von § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten, daneben sprechen hierfür auch verfassungsrechtliche Überlegungen.
27 
a) Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten hängt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausschließlich von den Entscheidungen des gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind demnach vollständig von der Erstattung ausgeschlossen, anderes gilt lediglich für solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Diese Verweisungstechnik zeigt, dass der Satzungsgeber die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht selbst treffen wollte, sondern sie insgesamt und abschließend in das Ermessen des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt hat, auf dessen Regelungswerk im Wege der dynamischen Verweisung Bezug genommen wird.
28 
Hierfür spricht im Übrigen auch die Gesetzgebungsgeschichte. Mit der grundlegenden Neuregelung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zum 01.08.2004 wollte der Satzungsgeber ersichtlich an die mit der 27. ÄndVwV vom 17.12.2003 (GMBl. 2004, S. 227) bezweckte Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den gesetzlich Krankenversicherten anknüpfen (vgl. hierzu Regierungsentwurf zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Begründung zu Art. 1 Nr. 22, BT-Drs. 15/1525). Ein tragendes Strukturprinzip dieser Neuregelung im Beihilferecht war, in Angleichung an das Recht des SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Erstattung grundsätzlich auszunehmen und hinsichtlich etwaiger Ausnahmen allein auf die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung zu verweisen. Auch bei Zurückstellung etwaiger Bedenken, die für den Bereich des Leistungsrechts der Beklagten gegen die Übertragung der Entscheidungskompetenz über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel auf den nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss bestehen könnten (vgl. für das Beihilferecht etwa Urteil des BVerwG vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 -, Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126), lässt sich dieser Verweisungstechnik jedoch entnehmen, dass ein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Erstattung nur dann erfolgen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss über etwaige Ausnahmen tatsächlich befunden hat. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Verwaltungsrat der Beklagten die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch dann von der Erstattung ausschließen wollte, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht die an den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung orientierte Entscheidung über die Aufnahme in die Positivliste für die Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat.
29 
Zum maßgeblichen Zeitpunkt im April bzw. Mai 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine derartige Einbeziehungsentscheidung nicht getroffen, so dass sich die Arzneimittel-Richtlinien in der damals maßgeblichen Fassung allein auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezogen. Zwar hatte der Gemeinsame Bundesausschuss auch im Jahre 2007 auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bereits die Möglichkeit, für arzneimittelähnliche Medizinprodukte Richtlinien zu erlassen; hiervon hat er jedoch keinen Gebrauch gemacht. Bis zum 30.06.2008 ergab sich ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Verordnung von Medizinprodukten vielmehr unmittelbar aus dem SGB V. Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. waren arzneimittelähnliche Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG in Form von Stoffen bzw. Stoffzubereitungen zur Anwendung am oder im menschlichen Körper automatisch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen; Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen war lediglich, dass die Medizinprodukte apothekenpflichtig waren und vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes als Arzneimittel im Sinne von § 2 Abs. 1 AMG eingestuft worden wären. Erst durch § 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I, S. 1066) wurde der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, in den Arzneimittel-Richtlinien festzulegen, welche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (so auch ausdrücklich die Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 28.02.2007, BT-Drs. 16/4455, S. 41). Übereinstimmend hiermit enthielt die maßgebliche, zum 14.04.2007 in Kraft getretene Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Bundesanzeiger 2007 Nr. 70, S. 3821) keine ausdrücklichen Regelungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr bezog sich diese Arzneimittel-Richtlinie auch ihrem Wortlaut nach lediglich auf die Versorgung mit allen nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähigen Arzneimitteln (vgl. Buchst. A - Grundlagen -, Ziff. 1 und 3 der Richtlinie). Erst in der mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (Bundesanzeiger 2008 Nr. 116, S. 2851) kam der gemeinsame Bundesausschuss seiner durch das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften eingeführten Verpflichtung nach und hat in Teil I spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt.
30 
Abgesehen davon verdeutlicht auch der Umstand, dass sich die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln nach anderen Vorschriften richtet als die von Medizinprodukten (Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln einerseits und Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten andererseits), dass sich der insoweit nicht differenzierende § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten ausschließlich auf Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz bezieht und der Fall, dass ein Medizinprodukt unter den leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff fallen könnte, vom Satzungsgeber nicht bedacht wurde. Zudem sind die Regelungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht wirkungsgleich auf das Leistungsrecht der Beklagten übertragen worden. Es fehlt sowohl an einer § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechenden Regelung, die einen unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung mit arzneimittelähnlichen Medizinprodukten begründet als auch eine § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. entsprechende Vorschrift, die es Vertragsärzten in medizinisch begründeten Einzelfällen gestattet, auch solche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Bundesausschusses nicht zugelassen sind. Da nach dem oben Gesagten der Verwaltungsrat der Beklagten die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich wirkungsgleich in seine Satzung übernehmen wollte, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass eine substantielle Schlechterstellung seiner Versicherten gegenüber gesetzlich Krankenversicherten bezweckt worden sein sollte.
31 
b) Für dieses Auslegungsergebnis streiten auch verfassungsrechtliche Erwägungen. Regelungen, die krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der satzungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit ausnehmen, sind am allgemeinen Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG zu messen. Danach bleibt es dem Normgeber überlassen, aufgrund autonomer Wertung die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Knüpft er nicht an ein personenbezogenes, d.h. von dem Betroffenen gar nicht oder nur schwer zu beeinflussendes Merkmal an, so ist Art. 3 Abs. 1 GG nur verletzt, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein vernünftiger Grund für die Unterscheidung nicht finden lässt. Allerdings verlangt der allgemeine Gleichheitssatz die folgerichtige, d.h. gleichmäßige Anwendung des gewählten Differenzierungsmerkmals. Der Normgeber darf von den für maßgeblich erklärten Wertungen nur abweichen, wenn hierfür Gründe vorliegen, deren Gewichtigkeit die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 -, BVerwGE, 123, 308 -; vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 -, Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 m.w.N.). Gemessen hieran ist der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente selbst von der Beihilfe grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, BVerwGE 131, 234; sowie vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - juris ). Das Differenzierungsmerkmal der Verschreibungspflichtigkeit knüpft nicht an die Gefährlichkeit der Medikamente an, die den Gesetzgeber veranlasst hat, ihre Abgabe an den Patienten arzneimittelrechtlich an eine ärztliche Verschreibung zu binden, sondern daran, dass die Kaufpreise für diese Medikamente im Allgemeinen deutlich unter dem Abgabepreis für verschreibungspflichtige Medikamente liegen. Der Entscheidung des Vorschriftengebers, Aufwendungen für diese Medikamentengruppe generell von der Beihilfefähigkeit auszuschließen, liegt erkennbar die Wertung zugrunde, dass ihre Beschaffung finanzielle Aufwendungen verursacht, die dem Beamten im Regelfall ohne beihilferechtlichen oder sonstigen leistungsrechtlichen Ausgleich zugemutet werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - a.a.O.). So wird auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz -, BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, S. 86) darauf hingewiesen, dass es sich bei den nicht verschreibungspflichtigen Mitteln um Arzneimittel im unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als 11,-- EUR je Packung handelt, so dass die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Erstattungspflicht für den einzelnen Patienten sozial vertretbar ist.
32 
Dieses eine Ungleichbehandlung rechtfertigende Differenzierungskriterium gilt jedoch lediglich für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Zumindest bei der gebotenen abstrahierenden Betrachtung kann bei Medikamenten im Sinne des Arzneimittelgesetzes davon ausgegangen werden, dass sie wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger sind als verschreibungspflichtige Medikamente. Wie die Berufung zu Recht ausführt, gilt diese Erwägung jedoch nicht für nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Denn gemäß § 6 Abs. 2 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten sind sämtliche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte von der Verordnungspflicht freigestellt, wenn sie bestimmungsgemäß nur vom Arzt oder Zahnarzt angewendet werden können. Anders als im Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln sind deshalb gerade besonders komplexe und mithin auch bei abstrakter Betrachtung teure Medizinprodukte von der Verordnungspflicht ausgenommen. Wie ferner die von dem Kläger genannten Preisangaben zeigen, kann keine Rede davon sein, dass nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte regelmäßig kostengünstig zu erwerben sind.
33 
Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in neuerer ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für die Beamten ausschließen darf; der Dienstherr hat dabei normative Vorkehrungen zu treffen, damit dem Beamten nicht erhebliche Aufwendungen verbleiben, die im Hinblick auf die Höhe der Alimentation nicht mehr zumutbar sind (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, a.a.O.; Urteil vom 06.11.2009 - 2 C 60.08 -, juris). Um diese verfassungsrechtlichen Anforderungen im Übergangszeitraum bis zur Neuregelung des Beihilferechts zu gewährleisten, hält es das Bundesverwaltungsgericht deshalb für angezeigt, die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit vorläufig im Rahmen des § 12 Abs. 2 BhV zusätzlich zu den in § 12 Abs. 1 BhV genannten Aufwendungen zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 -, a.a.O.). Da das Bundesverwaltungsgericht diese Belastungsbegrenzung des Beamten aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleitet, ist dem Senat im vorliegenden Fall diese Korrekturmöglichkeit verwehrt. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, obliegt ihr nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Gerichtshofs gegenüber den ehemaligen Postbeamten keine beamtenrechtliche Fürsorgepflicht (vgl. grundlegend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - IÖD 1996, 199). Vielmehr obliegt die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gegenüber früheren Postbeamten in Krankheitsfällen weiterhin der Bundesrepublik Deutschland als Dienstherrn, nicht der Beklagten. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Beklagten betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Für die Annahme einer eigenen, der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern aus dem Mitgliederverhältnis erwachsenen Fürsorgepflicht besteht deshalb grundsätzlich kein Anlass.
34 
c) Entgegen der von der Beklagten in ihrem Schreiben an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 06.07.2007 dargestellten Rechtsauffassung geht es nicht an, die Bestimmung des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechend anzuwenden und arzneimittelähnliche Medizinprodukte nur dann für erstattungsfähig zu halten, wenn sie apothekenpflichtig sind und bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 AMG a.F. Arzneimittel gewesen wären. Denn nach dem oben Gesagten bieten weder der Wortlaut noch die Systematik der Satzung der Beklagten einen Anhaltspunkt für eine entsprechende Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F.. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass der Satzungsgeber zwar eine zeit- und wirkungsgleiche Übernahme der im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Regelungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anstrebte, ihm dies wegen Fehlens von § 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V a.F. entsprechenden Bestimmungen aber nicht gelungen ist. Eine analoge Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung würde die Grenzen einer richterlichen Satzungsauslegung überschreiten.
35 
Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll.
2.
36 
Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Anspruch auf Kassenleistungen für die von seinem Arzt liquidierte Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke gemäß GOÄ Ziff. 490 und für die intraartikuläre/perineurale Injektion des Wirkstoffes nach GOÄ Ziff. 255 zu. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. § 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein müssen. Da besondere Ausschlüsse aufgrund weiterer Satzungsvorschriften nicht vorhanden sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Behandlung nach deren Beihilfefähigkeit (vgl. § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 und vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist - wie hier - eine Entscheidung über die Berechtigung der ärztlichen Gebührenforderung im Zivilrechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr eigenständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, juris).
37 
Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris).
3.
38 
Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Beklagte es abgelehnt, für die von dem behandelnden Arzt berechneten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von jeweils 0,11 EUR mit Kassenleistungen einzutreten. Wie die Beklagte zutreffend in ihrem Widerspruchsbescheid näher ausführt, handelt es sich dabei um nicht gesondert abrechnungsfähige Aufwendungen für Kleinmaterialien, die im beispielhaft zu verstehenden Negativkatalog des § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ ausdrücklich aufgeführt sind. Konkrete Einwände gegen diese Betrachtungsweise hat auch die Berufung nicht aufgezeigt.
39 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen des Klägers hinsichtlich der geltend gemachten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von 0,15 EUR rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
40 
Die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt. Die Zulassung der Revision kommt insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO in Betracht, da die vom Senat entscheidungstragend herangezogenen Satzungsbestimmungen mit der 71. Änderung zum 01.04.2009 durch strukturverschiedene Regelungen ersetzt worden sind und es sich daher um ausgelaufenes Recht handelt.
41 
Beschluss vom 11. März 2010
42 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
17 
Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und ganz überwiegend - mit Ausnahme der geltend gemachten Aufwendungen für die sterilen Tupfer - begründet.
18 
Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR; der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen den Kläger daher in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
19 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen darstellt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, VGHBW-Ls 1996, Beilage 9, B 6 -). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei ebenfalls wie bei beihilferechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier April und Mai 2007) maßgeblich, für die Kassenleistungen verlangt werden (vgl. für das Beihilferecht BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).
20 
Rechtsgrundlage ist deshalb für den überwiegenden Erstattungszeitraum die Satzung der Beklagten vom 01.05.2007 in der Fassung ihrer 64. Änderung; lediglich die Erstattungsfähigkeit der ersten eingereichten Rechnung vom 25.04.2007 richtet sich noch nach der Fassung der 63. Änderung der Satzung der Beklagten vom 01.04.2007, die für die hier interessierenden Fragen freilich inhaltlich gleichlautende Regelungen enthält und deshalb aus Vereinfachungsgründen im folgenden nicht ausdrücklich herangezogen wird.
21 
Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2).
1.
22 
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für das angewandte Präparat „GO-ON“ zu. Da in der Satzung der Beklagten abschließende Regelungen enthalten sind, ist Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen für Arzneimittel § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstattungsfähig, wenn sie von der Ärztin bzw. dem Arzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehaltes für jedes verordnete Arznei- und Verbandmittel. Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung sind nicht erstattungsfähig Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dies gilt nicht für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie bei Vorliegen der Voraussetzungen ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Eine im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung findet sich in § 33 Abs. 3 Buchst. b der Satzung in der Fassung ihrer 63. Änderung zum 01.04.2007.
23 
1.1 Entgegen der vom Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil vertretenen Auffassung handelt es sich bei dem Präparat „GO-ON“ um ein Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung. Der Begriff „Arzneimittel“ ist in der Satzung der Beklagten - wie auch in den Beihilfevorschriften des Bundes - nicht ausdrücklich definiert. Nach der auf das Leistungsrecht der Beklagten anwendbaren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts umfasst der Arzneimittelbegriff ausgehend von der Zielrichtung der Beihilfevorschriften - Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts des Beamten bei besonderer finanzieller Belastung durch Krankheit - lediglich die unmittelbar der Wiederherstellung der Gesundheit oder der Besserung und Linderung einer Krankheit dienenden Mittel. Dabei kommen als Arzneimittel im beihilferechtlichen Sinne grundsätzlich nur Mittel in Betracht, die dazu bestimmt sind, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Die Definition des Arzneimittelbegriffs im Arzneimittelgesetz (AMG) kann als Ausgangspunkt für die Bestimmung des dort verwendeten gleichlautenden Begriffs dienen, ist jedoch angesichts des ganz andersartigen Zwecks dieses Gesetzes, für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln zu sorgen, nicht ohne Weiteres auf das Beihilferecht zu übertragen. Denn die Beihilfevorschriften stellen nicht auf eine formelle Einordnung, sondern auf den materiellen Zweckcharakter sowie darauf ab, ob nach objektiven Maßstäben von dem Mittel eine therapeutische Wirkung zu erwarten ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 5.95 -, ZBR 1996, 314; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.05.2005 - 2 A 10106/05 - ZBR 2006, 203; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1816/07 -, juris).
24 
a) Nach diesem Maßstab ist das Präparat „GO-ON“ ein Arzneimittel im Sinne des Beihilferechts bzw. des hieran anknüpfenden Leistungsrechts der Beklagten. Dem Präparat „GO-ON“, dessen einziger aktiver Wirkstoff Natriumhyaluronat ist, kann der Charakter eines Arzneimittels im leistungsrechtlichen Sinne nicht deshalb abgesprochen werden, weil es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (vgl. die Arzneimitteldefinition in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG), stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als sog. „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt, der mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes zum 01.01.1995 eingeführt wurde. Danach sind Medizinprodukte - sofern nicht die hier nicht einschlägige Ausnahmebestimmung des § 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG für Diagnostika eingreift - keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 Buchst. a MPG). Vielmehr wird die Hyaluronsäure nach dem eigenen Vortrag des Klägers und ausweislich des von ihm im Widerspruchsverfahren vorgelegten fachorthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 06.10.2006 deshalb in den Körperbereich des Kniegelenks gespritzt, um die Viskosität der Synovialflüssigkeit zu verbessern, wobei der Gelenkknorpel durch die schützende Hyaluronsäureschicht entlastet und der Verschleiß reduziert wird. Die Hauptwirkung der Hyaluronsäurepräparate im menschlichen Körper ist daher weder pharmakologisch noch immunologisch, vielmehr handelt es sich um eine mechanische (physikalische) Wirkungsweise, die charakteristisch für Medizinprodukte ist, während für ein Arzneimittel überwiegend eine pharmakologische oder immunologische Wirkung erforderlich ist. Die Eigenschaft von Hyaluronsäure-Fertigspritzen als Medizinprodukt folgt auch daraus, dass § 3 Nr. 1 MPG auf die Zweckbestimmung durch den Hersteller abstellt (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.01.2008 - 9 S 2089/06 - AZR 2008, 77). Auch nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellen Hyaluronsäure-Natrium-Fertigspritzen zur intraartikulären Anwendung bei Gelenkerkrankungen Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG dar (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 - I ZR 193/06 -, GRUR 2010, 169; ähnlich VG Ansbach, Urteil vom 09.01.2010 - AN 15 K 09.02244 -, juris; VG Berlin, Urteil vom 21.10.2008 - 26 A 28.08 -, juris).
25 
b) Diese Differenzierung nach der Wirkungsweise ist jedoch für den am materiellen Zweckcharakter orientierten leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff ohne Belang und führt deshalb nicht dazu, dass das hier gegenständliche Präparat „GO-ON“ nicht als Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten anzusehen wäre. Denn für die erstattungsrechtliche Beurteilung der Kosten von Arzneimitteln hat eine „formelle“ Einordnung im vorstehend beschriebenen Sinne im Verhältnis zur materiellen Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats keine maßgebliche Bedeutung. Insbesondere kommt es nicht darauf an, wie ein verabreichtes Mittel im Körper des Patienten wirkt, ob also etwa eine physikalische oder pharmakologische bzw. immunologische Wirkungsweise vorliegt (vgl. für das Beihilferecht VG Köln, Urteil vom 23.06.2008 - 19 K 4786/06 -, juris). Es fehlen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass der Verwaltungsrat der Beklagten bei Erlass der maßgeblichen Satzungsvorschriften auf die arzneimittelrechtliche Einstufung eines Präparats abstellen wollte. Wesentlich und letztlich entscheidend für die beihilferechtliche und leistungsrechtliche Einordnung als Arzneimittel ist stattdessen vielmehr schon die - nach wissenschaftlicher oder allgemeiner Verkehrsanschauung bestehende - objektive Zweckbestimmung, also die Eignung des jeweils in Rede stehenden Mittels und namentlich des darin enthaltenen Wirkstoffes, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung, Linderung oder Verhütung bzw. Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von dem Kläger in den Mittelpunkt seines Berufungsvorbringens gerückte Frage, ob arzneimittelähnliche Medizinprodukte unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gefasst werden können, zumindest nicht in entscheidungstragender Weise.
26 
1.2 Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ die Regelungen über den Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes unterfällt das Präparat „GO-ON“ dem Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht, da dieser sich - ebenso wie die Arzneimittel-Richtlinien in der maßgeblichen Fassung - ausschließlich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezieht. Dies ergibt sich auf der Ebene des einfachen Rechts bereits aus einer Auslegung von § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten, daneben sprechen hierfür auch verfassungsrechtliche Überlegungen.
27 
a) Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten hängt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausschließlich von den Entscheidungen des gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind demnach vollständig von der Erstattung ausgeschlossen, anderes gilt lediglich für solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Diese Verweisungstechnik zeigt, dass der Satzungsgeber die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht selbst treffen wollte, sondern sie insgesamt und abschließend in das Ermessen des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt hat, auf dessen Regelungswerk im Wege der dynamischen Verweisung Bezug genommen wird.
28 
Hierfür spricht im Übrigen auch die Gesetzgebungsgeschichte. Mit der grundlegenden Neuregelung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zum 01.08.2004 wollte der Satzungsgeber ersichtlich an die mit der 27. ÄndVwV vom 17.12.2003 (GMBl. 2004, S. 227) bezweckte Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den gesetzlich Krankenversicherten anknüpfen (vgl. hierzu Regierungsentwurf zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Begründung zu Art. 1 Nr. 22, BT-Drs. 15/1525). Ein tragendes Strukturprinzip dieser Neuregelung im Beihilferecht war, in Angleichung an das Recht des SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Erstattung grundsätzlich auszunehmen und hinsichtlich etwaiger Ausnahmen allein auf die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung zu verweisen. Auch bei Zurückstellung etwaiger Bedenken, die für den Bereich des Leistungsrechts der Beklagten gegen die Übertragung der Entscheidungskompetenz über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel auf den nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss bestehen könnten (vgl. für das Beihilferecht etwa Urteil des BVerwG vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 -, Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126), lässt sich dieser Verweisungstechnik jedoch entnehmen, dass ein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Erstattung nur dann erfolgen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss über etwaige Ausnahmen tatsächlich befunden hat. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Verwaltungsrat der Beklagten die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch dann von der Erstattung ausschließen wollte, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht die an den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung orientierte Entscheidung über die Aufnahme in die Positivliste für die Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat.
29 
Zum maßgeblichen Zeitpunkt im April bzw. Mai 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine derartige Einbeziehungsentscheidung nicht getroffen, so dass sich die Arzneimittel-Richtlinien in der damals maßgeblichen Fassung allein auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezogen. Zwar hatte der Gemeinsame Bundesausschuss auch im Jahre 2007 auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bereits die Möglichkeit, für arzneimittelähnliche Medizinprodukte Richtlinien zu erlassen; hiervon hat er jedoch keinen Gebrauch gemacht. Bis zum 30.06.2008 ergab sich ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Verordnung von Medizinprodukten vielmehr unmittelbar aus dem SGB V. Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. waren arzneimittelähnliche Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG in Form von Stoffen bzw. Stoffzubereitungen zur Anwendung am oder im menschlichen Körper automatisch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen; Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen war lediglich, dass die Medizinprodukte apothekenpflichtig waren und vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes als Arzneimittel im Sinne von § 2 Abs. 1 AMG eingestuft worden wären. Erst durch § 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I, S. 1066) wurde der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, in den Arzneimittel-Richtlinien festzulegen, welche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (so auch ausdrücklich die Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 28.02.2007, BT-Drs. 16/4455, S. 41). Übereinstimmend hiermit enthielt die maßgebliche, zum 14.04.2007 in Kraft getretene Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Bundesanzeiger 2007 Nr. 70, S. 3821) keine ausdrücklichen Regelungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr bezog sich diese Arzneimittel-Richtlinie auch ihrem Wortlaut nach lediglich auf die Versorgung mit allen nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähigen Arzneimitteln (vgl. Buchst. A - Grundlagen -, Ziff. 1 und 3 der Richtlinie). Erst in der mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (Bundesanzeiger 2008 Nr. 116, S. 2851) kam der gemeinsame Bundesausschuss seiner durch das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften eingeführten Verpflichtung nach und hat in Teil I spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt.
30 
Abgesehen davon verdeutlicht auch der Umstand, dass sich die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln nach anderen Vorschriften richtet als die von Medizinprodukten (Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln einerseits und Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten andererseits), dass sich der insoweit nicht differenzierende § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten ausschließlich auf Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz bezieht und der Fall, dass ein Medizinprodukt unter den leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff fallen könnte, vom Satzungsgeber nicht bedacht wurde. Zudem sind die Regelungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht wirkungsgleich auf das Leistungsrecht der Beklagten übertragen worden. Es fehlt sowohl an einer § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechenden Regelung, die einen unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung mit arzneimittelähnlichen Medizinprodukten begründet als auch eine § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. entsprechende Vorschrift, die es Vertragsärzten in medizinisch begründeten Einzelfällen gestattet, auch solche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Bundesausschusses nicht zugelassen sind. Da nach dem oben Gesagten der Verwaltungsrat der Beklagten die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich wirkungsgleich in seine Satzung übernehmen wollte, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass eine substantielle Schlechterstellung seiner Versicherten gegenüber gesetzlich Krankenversicherten bezweckt worden sein sollte.
31 
b) Für dieses Auslegungsergebnis streiten auch verfassungsrechtliche Erwägungen. Regelungen, die krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der satzungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit ausnehmen, sind am allgemeinen Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG zu messen. Danach bleibt es dem Normgeber überlassen, aufgrund autonomer Wertung die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Knüpft er nicht an ein personenbezogenes, d.h. von dem Betroffenen gar nicht oder nur schwer zu beeinflussendes Merkmal an, so ist Art. 3 Abs. 1 GG nur verletzt, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein vernünftiger Grund für die Unterscheidung nicht finden lässt. Allerdings verlangt der allgemeine Gleichheitssatz die folgerichtige, d.h. gleichmäßige Anwendung des gewählten Differenzierungsmerkmals. Der Normgeber darf von den für maßgeblich erklärten Wertungen nur abweichen, wenn hierfür Gründe vorliegen, deren Gewichtigkeit die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 -, BVerwGE, 123, 308 -; vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 -, Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 m.w.N.). Gemessen hieran ist der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente selbst von der Beihilfe grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, BVerwGE 131, 234; sowie vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - juris ). Das Differenzierungsmerkmal der Verschreibungspflichtigkeit knüpft nicht an die Gefährlichkeit der Medikamente an, die den Gesetzgeber veranlasst hat, ihre Abgabe an den Patienten arzneimittelrechtlich an eine ärztliche Verschreibung zu binden, sondern daran, dass die Kaufpreise für diese Medikamente im Allgemeinen deutlich unter dem Abgabepreis für verschreibungspflichtige Medikamente liegen. Der Entscheidung des Vorschriftengebers, Aufwendungen für diese Medikamentengruppe generell von der Beihilfefähigkeit auszuschließen, liegt erkennbar die Wertung zugrunde, dass ihre Beschaffung finanzielle Aufwendungen verursacht, die dem Beamten im Regelfall ohne beihilferechtlichen oder sonstigen leistungsrechtlichen Ausgleich zugemutet werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - a.a.O.). So wird auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz -, BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, S. 86) darauf hingewiesen, dass es sich bei den nicht verschreibungspflichtigen Mitteln um Arzneimittel im unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als 11,-- EUR je Packung handelt, so dass die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Erstattungspflicht für den einzelnen Patienten sozial vertretbar ist.
32 
Dieses eine Ungleichbehandlung rechtfertigende Differenzierungskriterium gilt jedoch lediglich für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Zumindest bei der gebotenen abstrahierenden Betrachtung kann bei Medikamenten im Sinne des Arzneimittelgesetzes davon ausgegangen werden, dass sie wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger sind als verschreibungspflichtige Medikamente. Wie die Berufung zu Recht ausführt, gilt diese Erwägung jedoch nicht für nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Denn gemäß § 6 Abs. 2 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten sind sämtliche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte von der Verordnungspflicht freigestellt, wenn sie bestimmungsgemäß nur vom Arzt oder Zahnarzt angewendet werden können. Anders als im Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln sind deshalb gerade besonders komplexe und mithin auch bei abstrakter Betrachtung teure Medizinprodukte von der Verordnungspflicht ausgenommen. Wie ferner die von dem Kläger genannten Preisangaben zeigen, kann keine Rede davon sein, dass nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte regelmäßig kostengünstig zu erwerben sind.
33 
Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in neuerer ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für die Beamten ausschließen darf; der Dienstherr hat dabei normative Vorkehrungen zu treffen, damit dem Beamten nicht erhebliche Aufwendungen verbleiben, die im Hinblick auf die Höhe der Alimentation nicht mehr zumutbar sind (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, a.a.O.; Urteil vom 06.11.2009 - 2 C 60.08 -, juris). Um diese verfassungsrechtlichen Anforderungen im Übergangszeitraum bis zur Neuregelung des Beihilferechts zu gewährleisten, hält es das Bundesverwaltungsgericht deshalb für angezeigt, die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit vorläufig im Rahmen des § 12 Abs. 2 BhV zusätzlich zu den in § 12 Abs. 1 BhV genannten Aufwendungen zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 -, a.a.O.). Da das Bundesverwaltungsgericht diese Belastungsbegrenzung des Beamten aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleitet, ist dem Senat im vorliegenden Fall diese Korrekturmöglichkeit verwehrt. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, obliegt ihr nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Gerichtshofs gegenüber den ehemaligen Postbeamten keine beamtenrechtliche Fürsorgepflicht (vgl. grundlegend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - IÖD 1996, 199). Vielmehr obliegt die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gegenüber früheren Postbeamten in Krankheitsfällen weiterhin der Bundesrepublik Deutschland als Dienstherrn, nicht der Beklagten. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Beklagten betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Für die Annahme einer eigenen, der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern aus dem Mitgliederverhältnis erwachsenen Fürsorgepflicht besteht deshalb grundsätzlich kein Anlass.
34 
c) Entgegen der von der Beklagten in ihrem Schreiben an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 06.07.2007 dargestellten Rechtsauffassung geht es nicht an, die Bestimmung des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechend anzuwenden und arzneimittelähnliche Medizinprodukte nur dann für erstattungsfähig zu halten, wenn sie apothekenpflichtig sind und bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 AMG a.F. Arzneimittel gewesen wären. Denn nach dem oben Gesagten bieten weder der Wortlaut noch die Systematik der Satzung der Beklagten einen Anhaltspunkt für eine entsprechende Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F.. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass der Satzungsgeber zwar eine zeit- und wirkungsgleiche Übernahme der im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Regelungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anstrebte, ihm dies wegen Fehlens von § 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V a.F. entsprechenden Bestimmungen aber nicht gelungen ist. Eine analoge Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung würde die Grenzen einer richterlichen Satzungsauslegung überschreiten.
35 
Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll.
2.
36 
Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Anspruch auf Kassenleistungen für die von seinem Arzt liquidierte Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke gemäß GOÄ Ziff. 490 und für die intraartikuläre/perineurale Injektion des Wirkstoffes nach GOÄ Ziff. 255 zu. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. § 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein müssen. Da besondere Ausschlüsse aufgrund weiterer Satzungsvorschriften nicht vorhanden sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Behandlung nach deren Beihilfefähigkeit (vgl. § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 und vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist - wie hier - eine Entscheidung über die Berechtigung der ärztlichen Gebührenforderung im Zivilrechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr eigenständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, juris).
37 
Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris).
3.
38 
Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Beklagte es abgelehnt, für die von dem behandelnden Arzt berechneten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von jeweils 0,11 EUR mit Kassenleistungen einzutreten. Wie die Beklagte zutreffend in ihrem Widerspruchsbescheid näher ausführt, handelt es sich dabei um nicht gesondert abrechnungsfähige Aufwendungen für Kleinmaterialien, die im beispielhaft zu verstehenden Negativkatalog des § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ ausdrücklich aufgeführt sind. Konkrete Einwände gegen diese Betrachtungsweise hat auch die Berufung nicht aufgezeigt.
39 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen des Klägers hinsichtlich der geltend gemachten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von 0,15 EUR rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
40 
Die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt. Die Zulassung der Revision kommt insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO in Betracht, da die vom Senat entscheidungstragend herangezogenen Satzungsbestimmungen mit der 71. Änderung zum 01.04.2009 durch strukturverschiedene Regelungen ersetzt worden sind und es sich daher um ausgelaufenes Recht handelt.
41 
Beschluss vom 11. März 2010
42 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 - 6 K 1409/07 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zuzüglich Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 10.07.2007 zu gewähren. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin begehrt eine weitere Beihilfe zu Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung in der Schweiz.
Die Klägerin steht als Richterin im Dienst des Beklagten und ist mit einem Bemessungssatz von 50% beihilfeberechtigt. Am 27.02.2007 erlitt sie im Skigebiet Jakobshorn in Davos/Schweiz bei einem Skiunfall eine Femurfraktur (Bruch des Oberschenkelknochens). Sie wurde in der Zeit vom 27.02.2007 bis 08.03.2007 stationär im Spital Davos behandelt.
Mit Beihilfeantrag vom 11.04.2007 - eingegangen am 13.04.2007 - machte sie Aufwendungen in Höhe von insgesamt 34.223,20 CHF (nach von der Klägerin nicht beanstandeter Umrechnung des Beklagten 21.085,08 EUR) geltend. Davon entfielen 32.878,10 CHF (umgerechnet 20.256,35 EUR; Rechnung vom 29.03.2007) sowie 172,-- CHF (= 105,97 EUR; Rechnung vom 26.03.2007/03.04.2007) auf die Krankenhausbehandlung, 506,10 CHF (= 311,81 EUR; Beleg vom 08.03.2007) auf ein Rezept und 667,-- CHF (= 410,95 EUR; Rechnung vom 29.03.2007) auf den Rettungsdienst.
Mit Bescheid vom 24.04.2007 bewilligte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) der Klägerin eine Beihilfe in Höhe von insgesamt 4.288,56 EUR. Dabei wurden von den - hier nur streitgegenständlichen - Aufwendungen von (umgerechnet) 20.256,35 EUR für die stationäre Behandlung (Rechnung vom 29.03.2007) lediglich 7.774,86 EUR als beihilfefähig anerkannt und entsprechend dem Bemessungssatz von 50% Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR gewährt. Zur Begründung wurde insoweit im vorgedruckten Hinweis Nr. 9990 ausgeführt, außerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen aus Anlass eines stationären Krankenhausaufenthaltes seien nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle (Landesamt) oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Dementsprechend seien die Fallpauschalen/Pflegesätze der Vergleichskrankenhäuser in Stuttgart (hier: des Katharinenhospitals) zugrunde gelegt und bis zu deren Höhe Beihilfe gewährt worden. Den von der Klägerin am 10.05.2007 eingelegten Widerspruch wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 zurück.
Am 10.07.2007 hat die Klägerin Klage beim Verwaltungsgericht Freiburg erhoben und beantragt, den Beklagten zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zu bewilligen und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 - soweit er dem entgegen- steht - und den Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 aufzuheben, und den Beklagten zu verurteilen, ihr gesetzliche Zinsen aus 5.578,44 EUR ab dem 24.04.2007 zu zahlen.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 13.03.2008 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO seien außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handele und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Gemessen daran sei die stationäre Behandlung der Klägerin im vorliegenden Fall zwar dem Grunde nach beihilfefähig gewesen, da es sich um eine Aufwendung nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 i.V.m. § 6 BVO gehandelt habe. Die Beihilfefähigkeit sei der Höhe nach jedoch auf das begrenzt, was bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle (Katharinenhospital in Stuttgart) angefallen wäre. Die Krankenhausbehandlung der Klägerin habe in der Schweiz stattgefunden und somit nicht innerhalb der Europäischen Gemeinschaft (§ 13 Abs. 1 Satz 3 BVO). Eine Gleichstellung sei insoweit auch nicht im Hinblick auf das Freizügigkeitsabkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten und der Schweiz vom 21.06.1999 geboten (VG Freiburg, Urteil vom 24.10.2006 - 6 K 683/06 -, Juris). Die für die stationäre Behandlung in Davos angefallenen Kosten seien auch nicht im Hinblick auf § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in vollem Umfang beihilfefähig. Danach werde kein Kostenvergleich vorgenommen, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden müsse. Diese Voraussetzungen seien hier jedoch nicht erfüllt, obwohl bei der Klägerin auf Grund ihrer unfallbedingten Verletzung unzweifelhaft ein akuter Anlass vorgelegen habe, der sie dazu gezwungen habe, das nächstgelegene Krankenhaus aufzusuchen. Diese akute Behandlungsbedürftigkeit sei jedoch nicht „in der Nähe der Grenze“ im Sinne des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO aufgetreten. Zwar falle auch ein grenznaher Aufenthalt jenseits der Grenze, also außerhalb des deutschen Hoheitsgebiets, unter diese Bestimmung (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.02.2006 - 4 5 2954/04 -, VBIBW 2006, 315). Der akute Notfall sei jedoch in Davos und somit nicht mehr in der Nähe der Grenze aufgetreten. Das ergebe sich aus einer Gesamtschau von Fahrtdauer und Fahrtstrecke bis zum nächstgelegenen Grenzübergang in Lindau. Nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs werde durch § 13 Abs. 2 Nr. 3 BVO dem Beihilfeberechtigten die Gewähr gegeben, dass eine private Absicherung nicht beispielsweise für jeden Ausflug, jeden Einkauf oder jeden Erholungsaufenthalt im Ausland, sondern nur für diejenigen Fälle empfehlenswert sei, in denen bei nötig werdender medizinischer Behandlung hohe Kosten anfielen und er deutsches Staatsgebiet nicht mehr rechtzeitig erreichen könne. Dabei sei angesichts zunehmender - auch grenzüberschreitender - Mobilität kein enger Maßstab anzulegen. Der Verwaltungsgerichtshof habe daher das Erfordernis der Grenznähe in einem Fall als erfüllt angesehen, in dem sich der Beihilfeberechtigte bei Eintritt der notfallbedingten Behandlungsnotwendigkeit maximal 56 km vom nächsten Grenzübergang entfernt aufgehalten habe und die Fahrtzeit bis zur Grenze nicht länger als etwa eine Stunde gedauert habe. Im vorliegenden Fall dauere die Fahrt vom Aufenthaltsort der Klägerin zur Zeit ihres Unfalls (Davos) bis zur Grenze in Lindau mindestens 1 Stunde 33 Minuten (Opel-Routenplaner), nach anderen Routenplanern 1 Stunde 49 Minuten (FaIk-Routenplaner) bzw. 1 Stunde 43 Minuten (viamichelin.com) oder 2 Stunden 15 Minuten (Reiseplanung.de). Diese Fahrtzeiten überstiegen die Fahrtzeit von (etwa) einer Stunde bis zur Grenze, bei der ein Aufenthalt nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg noch als grenznah angesehen werden könne, um mindestens 50%. Bereits dies spreche gegen die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO. Hinzu komme, dass hier auch zwischen dem Ort, an dem der Behandlungsbedarf aufgetreten sei, und der Grenze eine wesentlich größere Entfernung bestanden habe als in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall. Dort sei es um einen Unfall in Damüls/Vorarlberg gegangen; die Entfernung von dort bis zum nächsten deutschen Grenzübergang betrage ausweislich der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs nach verschiedenen Routenplanern zwischen 46 km und 56 km. Auch wenn für die Auslegung des Begriffs der Grenznähe die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen sei, so bleibe der Begriff doch ein geografischer. Die Frage, wann ein Ort in der Nähe der Grenze liege, könne angesichts des Wortlauts des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht völlig unabhängig von der räumlichen Entfernung beurteilt werden. Allein die geänderten Lebensgewohnheiten, bei denen Fahrten von zwei Stunden und mehr im Rahmen von Tagesausflügen oder auch von Berufspendlern in Kauf genommen würden, könnten zu keinem anderen Ergebnis führen, da insoweit der Wortlaut der Bestimmung eine Grenze der Auslegung bilde. Die Fahrtdauer allein sei daher nicht zur Ermittlung der Grenznähe geeignet. Zwar hänge die Fahrtdauer auch von der Entfernung ab, daneben seien jedoch noch weitere Faktoren wie die Streckenführung und der Ausbauzustand der Straßen von Bedeutung. Auf diesen - räumlichen - Aspekt der Voraussetzung „in der Nähe der Grenze“ habe der Verwaltungsgerichtshof in seiner Entscheidung auf Grund der anderen Fallgestaltung nicht eingehen müssen. Daher sei jedenfalls in Fällen, in denen die Entfernung zum nächsten deutschen Grenzübergang wesentlich größer sei als in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall (56 km), eine Fahrtzeit von einer Stunde als regelmäßig äußerste Grenze für die Annahme der „Grenznähe“ anzusehen. Im vorliegenden Fall falle daher neben der um 50% längeren Fahrtdauer ins Gewicht, dass die Fahrtstrecke von Davos nach Lindau nach den genannten Routenplanem zwischen 126,62 km und 131 km betrage und somit mehr als doppelt so groß sei wie in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall. Insgesamt könne der Aufenthaltsort zum Zeitpunkt des Eintritts des Behandlungsbedarfs daher nicht als grenznah angesehen werden. Die Berechnung der Kosten, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle angefallen wären, begegne keinen rechtlichen Bedenken. Die Ablehnung der Gewährung einer weiteren Beihilfe verletze auch nicht die Fürsorgepflicht des Beklagten. Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit für eine Krankenhausbehandlung im Ausland auf die fiktiven Kosten einer im Inland vorgenommenen Behandlung halte sich im Rahmen der mit der Regelung der Beihilfeansprüche notwendigerweise verbundenen typisierenden Betrachtungsweise und sei mit der Fürsorgepflicht vereinbar. Selbst wenn diese Beschränkung - wie im vorliegenden Fall - dazu führe, dass der Beamte mit erheblichen Kosten belastet bleibe, so verletze dies im Hinblick darauf, dass zumindest ein Teil der Kosten erstattet werde und im Übrigen die Möglichkeit bestehe, diese Risiken durch eine zusätzliche Versicherung abzudecken, die Fürsorgepflicht nicht in ihrem Kern.
Gegen dieses - am 22.03.2008 zugestellte - Urteil hat die Klägerin am 17.04.2008 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Sie trägt innerhalb der Begründungsfrist vor, ein Kostenvergleich hätte gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht vorgenommen werden dürfen. Dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 - sei weder eine Obergrenze für die geografische Entfernung noch für die Fahrtzeit zu entnehmen. Vielmehr müsse die - hier nicht überschrittene - Obergrenze nach der durch den Verwaltungsgerichtshof entwickelten Definition des Begriffs der „Grenznähe“ und den Kriterien, aus denen diese Definition abgeleitet worden sei, bestimmt werden. Danach umfasse der Begriff der „Grenznähe“ das Grenzgebiet jedenfalls so weit, wie man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlungsnotwendigkeit abzeichne, problemlos wieder in Deutschland eintreffen könne. Die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ würden damit entsprechend der Intention der Bestimmungen der Beihilfeverordnung über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt. Wenn darauf abgestellt werde, bis zu welcher Entfernung bzw. Fahrzeit man davon ausgehen könne, „problemlos“ wieder in Deutschland eintreffen zu können, so werde dem Umstand Rechnung getragen, dass im Hinblick auf die erweiterte Mobilität auch bei einem Auslandsaufenthalt in einer Grenzentfernung, die im allgemeinen Sprachgebrauch möglicherweise nicht eindeutig als „nah“ bezeichnet würde, gar nicht das Bewusstsein aufkomme, man bewege sich - vom Notfall abgesehen - außerhalb des deutschen medizinischen Versorgungsbereichs, so dass an das eventuelle Erfordernis einer Eigenvorsorge durch Abschluss einer Auslandskrankenversicherung nicht gedacht werden müsse. § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO befreie nämlich von der Obliegenheit zur Eigenvorsorge für dringliche im Ausland eintretende Krankenhausbehandlungen und relativiere die Warnfunktion, die von § 13 Abs. 1 BVO ausgehe. In dem dargestellten Sinn liege Davos durchaus noch in Grenznähe. Bei einer Fahrzeit von 1 ½ bis 1 ¾ Stunden handele es sich noch um eine Fahrzeit, die von Berufspendlern oder Ausflüglern für Hin- und Rückfahrt (insgesamt also etwa 3 Stunden) an einem Tag „problemlos“ bewältigt werde. Niemand werde bei einer solchen Entfernung - vom Notfall abgesehen - das Gefühl haben, eine etwa erforderliche medizinische Behandlung nicht an seinem Ausgangsort in Anspruch nehmen zu können. Ganz konkret sei auf die absolut üblichen Skitagesausflüge aus dem Bodenseegebiet nach Davos zu verweisen. Das Gefühl der Nähe zu Deutschland lasse den Gedanken an das eventuelle Erfordernis einer Auslandskrankenversicherung nicht aufkommen. So habe es etwa bei Betriebsausflügen des Landgerichts Freiburg nach Solothurn und Luzern schon vor der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs keine Empfehlung für die durchweg beihilfeberechtigten Teilnehmer gegeben, eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen. Luzern und Solothurn lägen zwar näher an der Grenze als Davos. Die „Tagesausflugsentfernung“, die das Empfinden, im Ausland zu sein und entsprechend Vorsorge für den Krankheitsfall treffen zu müssen, relativiere, sei jedoch auch bei der Entfernung Davos-Lindau noch gegeben. Wieso sie im konkreten Fall bei einer noch gängigen Ausflugsentfernung zur Grenze nicht davon hätte ausgehen dürfen, Deutschland bei sich abzeichnendem Erfordernis einer teuren medizinischen Behandlung schnell und problemlos erreichen zu können, begründe das Verwaltungsgericht nicht. Mit dem apodiktischen Kernargument, wonach der Begriff der Grenznähe ein geografischer sei und daher in Fällen, in denen die Entfernung zum nächsten deutschen Grenzübergang wesentlich größer sei als 56 km, eine Fahrzeit von einer Stunde als regelmäßig äußerste Grenze für die Annahme von „Grenznähe“ angesehen werden müsse, verzichte das Verwaltungsgericht auf eine Begründung, die sich mit Zweck und Wirkung der einschlägigen Bestimmungen der Beihilfeverordnung, so wie sie in der zitierten Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs dargestellt seien, auseinandersetze. Kilometerentfernungen seien geografisch bestimmt, der Begriff der Nähe sei jedoch immer relativ, nämlich abhängig davon, wie die jeweilige Entfernung zurückgelegt werden solle (zu Fuß, mit dem Fahrrad‚ mit dem Auto) und zu welchem Zweck der Weg erforderlich sei (z.B. wäre für einen Tagesausflug zum Skilaufen oder Bergwandern ein 1,5 Fahrstunden entferntes Ziel relativ nah‚ für einen Besuch im Schwimmbad eher weit). Der im Normtext verwendete Begriff der „Nähe“ werde relativiert durch den Gesetzeszweck. Eine unangemessene Ausuferung von Beihilfeansprüchen, der das Verwaltungsgericht ersichtlich habe begegnen wollen, sei auch bei uneingeschränkter Anwendung der vom Verwaltungsgerichtshof gefundenen Definition nicht zu befürchten, etwa indem man, was nach der Entscheidung nahe liege, eine nachweislich noch „normale“ Tagesausflugsentfernung als Beschränkung nehme.
Die Klägerin beantragt (sachdienlich),
das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 - 6 K 1409/07 - zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihr weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zuzüglich Zinsen in gesetzlicher Höhe aus 5.5784,44 EUR ab dem 24.04.2007 zu gewähren, und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
10 
Der Beklagte beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Er verteidigt das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus, das Verwaltungsgericht habe den Begriff der Grenznähe zu Recht anhand einer Gesamtschau von Fahrtdauer und Fahrtstrecke bis zum nächstgelegenen Grenzübergang in Lindau ausgelegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei der genannten Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg eine Obergrenze für die Fahrtdauer zu entnehmen. Indem der Verwaltungsgerichtshofs bei einer Fahrtdauer von einer Stunde das Merkmal der Grenznähe noch als gegeben ansehe, bringe er gleichzeitig zum Ausdruck, dass er diese Fahrtzeit als Obergrenze betrachte. Das Verwaltungsgericht habe zusätzlich auch die räumliche Entfernung im Rahmen seiner Entscheidung berücksichtigt, die vorliegend (je nach Routenplaner) zwischen 126,62 km und 130 km liege. Eine solche Distanz habe das Verwaltungsgericht zu Recht nicht als „nah“ bezeichnet. Dies ergebe sich auch aus dem von der Klägerin vorgebrachten Argument der Berufspendler. Vollzeittätige Pendler, zwischen deren Wohn- und Arbeitsort eine Distanz von 130 km liege, würden in der Regel nur zeitlich befristet pendeln oder aber - bei längerer Dauer - eine Zweitwohnung am Arbeitsort beziehen. Grund hierfür sei die nicht unerhebliche räumliche Entfernung. Schließlich könne für die Bestimmung der Grenznähe entgegen dem Vorbringen der Klägerin nicht das subjektive Empfinden des Einzelnen ausschlaggebend sein. Für die Bestimmung dieses Begriffs seien vielmehr objektive Merkmale heranzuziehen.
13 
Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 - sei nicht einschlägig. Vorliegend sei keine Ausschlussnorm einschlägig, sondern die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F., nach der außerhalb der Bundesrepublik entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig seien, wenn es sich um Aufwendungen nach §§ 6, 7 Abs. 1 Nr. 1 BVO sowie nach §§ 9 bis 12 BVO handele und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Infolge dessen sei vorliegend gerade nicht über einen Ausschluss, sondern über eine Begrenzung zu entscheiden. Soweit das Bundesverwaltungsgericht ausführe, dass die Ausschlussregelung das Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21.06.1999 verletze, sei diese Begründung auf die vorliegend einschlägige Regelung nicht übertragbar; es finde vorliegend kein Ausschluss, sondern eine Begrenzung der Kosten dergestalt statt, dass in der Schweiz entstandene Aufwendungen nur in der Höhe beihilfefähig seien, in der sie in Deutschland entstanden und beihilfefähig wären. In diesem Zusammenhang werde auch auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 - 6 K 683/06 - verwiesen, das die Kostenvergleichsregelung des § 13 Absatz 1 Satz 1 BVO ebenfalls an dem Freizügigkeitsabkommen vom 21.06.1999 messe und zu dem Ergebnis komme, dass bei Krankenhauskosten in der Schweiz ein Kostenvergleich nicht deshalb entbehrlich sei, weil die Schweiz aufgrund dieses Freizügigkeitsabkommens den Mitgliedern der Europäischen Gemeinschaft gleichgestellt wäre. Für das Verwaltungsgericht Freiburg sei fraglich gewesen, ob die Überwälzung des staatlichen Förderanteils der Kantone an der Krankenhausfinanzierung auf den aus der Europäischen Gemeinschaft stammenden ausländischen Patienten ihrerseits mit dem Koordinierungsgebot bei der sozialen Sicherung und Krankenversorgung im genannten Freizügigkeitsabkommen in Einklang stehe. Art. 3 Abs. 1 GG sei vorliegend nicht verletzt. Nach den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts sei der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließe und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlasse. Weiter führe das Gericht aus, dass dies bei der zu prüfenden Ausschlussregelung zu bejahen sei, da der Ausschluss den Grundsatz verletzte, dass Beihilfe zu gewähren sei, soweit die Kosten der Behandlung notwendig und angemessen seien. Die Rechtsprechung greife mangels eines hier einschlägigen Ausschlusstatbestandes nicht; vielmehr werde davon ausgegangen, dass die Aufwendungen, wie sie in Deutschland angefallen wären, auch im Ausland für eine notwendige und angemessene Behandlung grundsätzlich ausreichend sein müssten und sich der Beihilfeberechtigte ansonsten für den überschießenden Teil selbst - ggf. durch eine Auslandsreisekrankenversicherung - absichern müsse, wenn er sicherstellen wolle, dass keine Aufwendungen bei ihm verblieben, die nicht von der Beihilfe übernommen würden. Wie man auch an der Höhe der Differenz der Aufwendungen in der Schweiz zu den Aufwendungen in Deutschland in diesem Verfahren erkennen könne, sei eine Anpassung bzw. eine Koordination der Systeme der sozialen Sicherheit gerade nicht erfolgt, wenngleich dies das Ziel des Abkommens vom 21.06.1999 habe sein sollen. Bereits dies sei ein sachlicher Differenzierungsgrund dafür, anders als in den EG-Mitgliedstaaten noch einen Kostenvergleich mit der Schweiz vorzunehmen, so dass Art. 3 Abs. 1 GG nicht verletzt sei. Auch in diesem Zusammenhang - insbesondere zu der mangelnden Umsetzung des Freizügigkeitsabkommens - werde auf das o.g. Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg verwiesen. Bedenken hinsichtlich der geltend gemachten Kosten bestünden im Hinblick auf die Positionen „Schuhlöffel“ (6 CHF) und „Schuhgumminesteln“ (4 CHF) auf der Honorarrechnung vom 26.03.2007, da diese Dinge letztlich geeignet seien, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen.
14 
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und des Beklagten vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
15 
Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).
16 
Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist ganz überwiegend - mit Ausnahme eines Teils des geltend gemachten Zinsanspruchs - begründet.
17 
Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR nebst Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit (10.07.2007). Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen die Klägerin daher in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Zinsanspruch (bereits ab dem 24.04.2007) besteht dagegen nicht.
18 
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Februar/März 2007) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17, m.w.N.). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 13 der - auf der Grundlage von § 101 LBG erlassenen - Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Klägerin in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären. Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Eine Ausnahme gilt nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO für innerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern. Hier ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden. Weitere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO finden sich in § 13 Abs. 2 und 3 BVO. Hier kommt allein § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig sind, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass (der hier unstreitig gegeben war) das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss.
19 
Entgegen der Auffassung der Klägerin gebietet nicht bereits § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO, dass eine Vergleichsberechnung und eine Beschränkung der Beihilfegewährung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten (fiktive Inlandskosten) zu unterbleiben hätten. Mit dem Verwaltungsgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass sich der Unfall der Klägerin nicht „in der Nähe der Grenze“ ereignet hat. Angesichts einer Fahrtstrecke zwischen Davos und dem nächsten Grenzübergang bei Lindau von ca. 130 km und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht mehr von „Grenznähe “ gesprochen werden. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, ist der Wortlaut einer Norm die äußerste Grenze der Auslegung. Sie kann auch durch das - in Zusammenhang mit den Besonderheiten des damals vom Senat entschiedenen Falls (Urteil vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 -, VBlBW 2006, 315) zu sehende - Kriterium, ob man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlung abzeichne, „problemlos wieder in Deutschland eintreffen“ könne, nicht relativiert werden. Die Klägerin räumt insoweit selbst ein, dass die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ bei der von ihr vorgenommenen Auslegung „über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt“ würden. Auch der Hinweis auf Berufspendler führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch bei vergleichbaren Entfernungen/Fahrtzeiten von Pendlern käme man nicht auf den Gedanken, deren Wohnort als „in der Nähe“ des Arbeitsorts gelegen zu bezeichnen. Entsprechendes gilt mit Blick auf die Tatsache, dass Tagesausflüge von Deutschland aus nach Davos unternommen werden: auch dies führt nicht dazu, Davos noch als „grenznah“ im allgemeinen Sprachgebrauch einzustufen. Bei einer Entfernung von deutlich mehr als 100 km (ca. 130 km) und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann von einer „Grenznähe“ auch bei einer weiten Auslegung des Begriffs nicht mehr gesprochen werden. Vor diesem Hintergrund bedarf keiner Vertiefung, ob - wie der Beklagte annimmt - die im Senatsurteil vom 20.02.2006 (a.a.O.) zu bewertende Entfernung/Fahrtzeit bereits eine „Obergrenze“ dessen darstellt, was noch als „Grenznähe“ bezeichnet werden kann.
20 
Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Beschränkung auf die in Deutschland anfallenden Kosten in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Gemäß Art. 61 Abs. 1 der Landesverfassung Baden-Württemberg (der der Regelung in Art. 80 Abs. 1 GG entspricht) sind in der Ermächtigungsgrundlage Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung anzugeben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteile vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 -, Juris, und vom 17.06.2004 - 2 C 50.02 - BVerwGE 121, 103) hat der Gesetzgeber im Beihilferecht u.a. festzulegen, nach welchen Grundsätzen Leistungen erbracht und bemessen oder ausgeschlossen werden. Regelungen, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls eine erhebliche Erschwerung der Leistung zum Gegenstand haben, bedürfen daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). Welche Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen danach in Baden-Württemberg durch Verordnung geregelt werden dürfen, ergibt sich aus § 101 LBG. Diese Norm besagt nicht ausdrücklich, dass die Beihilfefähigkeit im Ausland entstandener Aufwendungen auf die in Deutschland entstehenden Kosten begrenzt werden kann. Diese Einschränkung könnte auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verstoßen. Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 19.02.1009, a.a.O., und vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, Juris). § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO könnte den im Beihilfesystem normativ verankerten Grundsatz, dass die Beihilfe die notwendigen und angemessenen Aufwendungen decken soll (§ 101 Satz 3 Nr. 4 LBG), verletzen. Hier kommt nur in Betracht, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO als eine normative Konkretisierung der „Angemessenheit“ (zur Auslegung des Begriffs vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, a.a.O.) der Aufwendungen im Sinne von § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG zu verstehen sein könnte. Ob die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, die die beihilfefähigen Kosten auf die (fiktiven) Inlandskosten beschränkt, noch von der Ermächtigung des § 101 LBG gedeckt ist (dies für eine entsprechende Regelung in Nordrhein-Westfalen bejahend: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 -, ZBR 1989, 175; offen gelassen von BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.), kann jedoch dahinstehen.
21 
Denn jedenfalls verletzt die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland auf die in Deutschland anfallenden und beihilfefähigen Kosten in Fällen, in denen - wie hier - ein Beihilfeberechtigter aufgrund eines akuten Notfalls eine (medizinisch gebotene) sofortige ärztliche (Krankenhaus-)Behandlung in der Schweiz in Anspruch genommen hat, das kraft Ratifikation durch den Deutschen Bundestag durch Gesetz vom 02.09.2001 (BGBl. II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführte Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (im Folgenden: Freizügigkeitsabkommen), weil sie den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise behindert.
22 
Das Freizügigkeitsabkommen bestimmt in Art. 1 Buchst. b) als sein Ziel u.a. die „Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien, insbesondere (die) Liberalisierung kurzzeitiger Dienstleistungen“. Nach Art. 5 Abs. 1 wird einem Dienstleistungserbringer gemäß Anhang I das Recht eingeräumt, Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der anderen Vertragspartei zu erbringen, deren tatsächliche Dauer 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet. Nach Absatz 3 dieser Bestimmung wird natürlichen Personen, die Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der Schweiz sind und sich nur als Empfänger einer Dienstleistung in das Hoheitsgebiet einer Vertragspartei begeben, das Einreise- und Aufenthaltsrecht eingeräumt. Nach Absatz 4 werden die in diesem Artikel genannten Rechte gemäß den Bestimmungen der Anhänge I, II und III eingeräumt. Anhang I bestimmt in Art. 17 Buchst. a), dass hinsichtlich der Erbringung von Dienstleistungen gemäß Art. 5 dieses Abkommens Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen im Hoheitsgebiet einer Vertragspartei, deren Dauer 90 tatsächliche Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet, untersagt sind.
23 
Das Freizügigkeitsabkommen erklärt durch Art. 8 („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit“) i.V.m. Anhang II Art. 1 und Abschnitt A Nr. 1 auch die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (mit den dort genannten nachfolgenden Änderungen sowie den dort normierten Modifikationen), für anwendbar. Deren Art. 22 regelt (u.a.) die Erstattung von Kosten medizinischer Behandlungen im Ausland. Art. 22 findet jedoch nach Art. 89 i.V.m. Anhang VI Buchst. C. Nr. 21 Buchst. a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 auf beihilfeberechtigte Beamte und diesen gleichgestellte Personen (hierunter fallen Richter) keine Anwendung (vgl. Senatsbeschluss vom 04.06.2002 - 4 S 844/02 -). Die in Bezug genommene Verordnung (die damit ebenfalls Bestandteil des Freizügigkeitsabkommens ist) stellt andererseits aber auch keine abschließende Spezialregelung dar, die den Rückgriff auf die im Freizügigkeitsabkommen normierte Dienstleistungsfreiheit ausschließen würde. Auch der Europäische Gerichtshof misst nationale Regelungen sowohl an der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als auch an den (primärrechtlichen) Vorschriften (Art. 49, 50 EG) zur Dienstleistungsfreiheit (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 - C 368/98 - , DVBl. 2001, 1509, vom 23.10.2003 - C- 56/01 - , Slg. 2003, I-12403, und vom 16.05.2006 - C-372/04 - , DVBl. 2006, 965). Der Anwendungsbereich der Dienstleistungsfreiheit ist somit eröffnet.
24 
Medizinische Leistungen sind Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens. Was unter Dienstleistung zu verstehen ist, ist zwar weder im Abkommen noch im Ratifizierungsgesetz definiert, ergibt sich jedoch aus dem EG-Vertrag, auf den das Freizügigkeitsabkommen in seiner Einleitungsformel („entschlossen, diese Freizügigkeit zwischen ihnen auf der Grundlage der in der Europäischen Gemeinschaft geltenden Bestimmungen zu verwirklichen“) Bezug nimmt. Art. 49 EG (der zum Zeitpunkt des Entstehens des Aufwendungen noch galt; jetzt Art. 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV -) gewährleistet den freien Dienstleistungsverkehr innerhalb der Gemeinschaft. Art. 50 EG (jetzt Art. 57 AEUV) beschreibt den Begriff der Dienstleistung als „Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen. Als Dienstleistungen gelten insbesondere […] freiberufliche Tätigkeiten“, worunter auch die Tätigkeit der Ärzte fällt. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fallen medizinische Tätigkeiten unter Art. 50 EG, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Behandlung im klinischen Rahmen oder außerhalb davon erfolgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 - C-158/96 - , Slg. 1998, I-1931, vom 04.10.1991 - C-159/90 - , Slg. 1991, I-4685, und vom 31.01.1984 - 286/82 und 26/83 -, , Slg. 1984, 377). Diese Rechtsprechung wird auch in späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Freizügigkeitsabkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen Urteilen des Europäischen Gerichtshofs fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 , a.a.O., und - C-157/99 - , DVBl. 2001, 1512, vom 13.05.2003 - C-385/99 - , Slg. 2003, I-4509, vom 18.03.2004 - C-8/02 - , Slg. 2004, I-2641, vom 16.05.2006 , a.a.O., und vom 19.04.2007 - C-444/05 - , NJW 2007, 1663).
25 
Die Dienstleistungsfreiheit schließt die Befugnis der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (EuGH, Urteile vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 16.05.2006 , a.a.O.).
26 
Eine medizinische Leistung verliert, wie der Europäische Gerichtshof mehrfach entschieden hat, auch nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst oder - als Beamter oder Richter - durch die Beihilfestelle beantragt (vgl. EuGH, Urteile vom 13.05.2003 , a.a.O., vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O., letzteres zur Beihilfe für eine Heilkur eines Beamten im Ausland).
27 
Bei ärztlichen Dienstleistungen, die in der Schweiz gegenüber einem deutschen Staatsangehörigen erbracht worden sind, handelt es sich danach um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.).
28 
Gegen die Dienstleistungsfreiheit, die der Europäische Gerichtshof mittlerweile nach ständiger Rechtsprechung als Beschränkungsverbot versteht, verstößt jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert (vgl. EuGH, Urteile vom 05.10.1994 - C-381/93 - , Slg. 1994, I-5145, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
29 
Da der genannte Art. 17 Buchst. a) des Anhangs I des Freizügigkeitsabkommens ausdrücklich „Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen“ untersagt, und auch die entsprechende Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs bis zum Abschluss des Freizügigkeitsabkommens heranzuziehen ist (Art. 16 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens), ist auch im Verhältnis zur Schweiz die dargestellte Auslegung der Dienstleistungsfreiheit als Beschränkungsverbot vorzunehmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; dies bezweifelnd: Kahil-Wolff, SZS 2004, 578).
30 
Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit liegt im medizinischen Bereich vor, wenn der Versicherte oder Beihilfeberechtigte davon abgeschreckt oder daran gehindert wird, sich an Erbringer von Krankenhausdienstleistungen im Ausland zu wenden. In derartigen Fällen wird sowohl in die passive Dienstleistungsfreiheit des Versicherten oder Beihilfeberechtigten als auch in die aktive Dienstleistungsfreiheit des medizinischen Dienstleistungserbringers eingegriffen (EuGH, Urteile vom 31.01.1984 , a.a.O., vom 28.01.1992 - C-204/90 - , Slg. 1992, I-249, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., vom 18.03.2004 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
31 
Eine Beihilferegelung, die die Erstattung im Ausland entstandener Aufwendungen für medizinische Dienstleistungen ausschließt oder auch nur begrenzt und gegenüber der Beihilfegewährung für ärztliche Behandlungen im Inland ungünstiger ist, ist grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O., zum EG-Ausland: EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O., BVerwG, Urteil vom 23.05.2002 - 2 C 35.00 -, BVerwGE 116, 269). Ein derartiger Fall liegt mit der Normierung eines Kostenvergleichs in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO und der damit verbundenen Begrenzung der Beihilfegewährung auf fiktive Inlandskosten vor. Diese Vorschrift nimmt dem Beihilfeberechtigten zwar nicht die Möglichkeit, medizinische Dienstleistungen in der Schweiz entgegenzunehmen. Sie unterwirft aber die dortige Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung im Rahmen der Beihilfegewährung einer ungünstigeren Regelung als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall ist. Im Inland sind bei Behandlungen in Krankenhäusern im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO nämlich grundsätzlich die gesamten (notwendigen und angemessenen) Kosten beihilfefähig, während durch § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO bei Behandlungen in der Schweiz die Beihilfefähigkeit auf die in Deutschland in vergleichbaren Fällen anfallenden Kosten beschränkt wird, so dass - wie im vorliegenden Fall - ein Patient, der sich in der Schweiz behandeln lässt, möglicherweise einen erheblichen Anteil der anfallenden Kosten selbst tragen muss.
32 
Zwar gibt es auch in Deutschland Krankenhäuser, bei deren Leistungen die Kosten nur nach Maßgabe einer Vergleichsberechnung (und aufgrund dessen ggf. gekürzt) erstattet werden. Dies ist nach § 6a Abs. 3 BVO bei zugelassenen Krankenhäusern der Fall, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Diesbezüglich ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen begrenzt auf die Kosten, die für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern im Sinne von § 6a Abs. 1 BVO, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, beihilfefähig wären. Für nicht zugelassene Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO gelten noch weitergehende Einschränkungen bei der Beihilfegewährung. Dabei handelt es sich aber um Ausnahmefälle, die nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O.), wonach auf den „größte[n] Teil der Krankenhausversorgung“ im jeweiligen Mitgliedstaat - dort: Niederlande - als Vergleichsmaßstab abzustellen ist). Es ist vielmehr auf den Normalfall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet wird, abzustellen. Die hierfür entstandenen (notwendige und angemessene) Aufwendungen sind grundsätzlich in vollem Umfang beihilfefähig.
33 
Bei der Prüfung, ob medizinische Dienstleistungen in der Schweiz nach den Erstattungsvorschriften der Beihilfeverordnung einer ungünstigeren Regelung unterliegen als solche in Deutschland, ist auch nicht etwa der zahlenmäßig bezifferte Erstattungsbetrag zu betrachten. Denn dieser ist bei einer Beihilfegewährung nach Durchführung eines Kostenvergleichs für Behandlungen im In- und Ausland typischerweise gleich (wobei der Beklagte bei seiner hier vorgenommenen Vergleichsberechnung Pflegekosten des Katharinenhospitals mit - um 25% nach § 6a GOÄ gekürzten - Arztkosten, die in der Schweiz tatsächlich angefallen sind, vermengt hat, so dass unklar ist, welche Gesamtkosten bei einer Behandlung im Katharinenhospital tatsächlich angefallen wären). Für den Patienten ist aber nicht entscheidend, in welcher zahlenmäßigen Höhe ihm Beihilfe gewährt wird, sondern die Frage, ob sämtliche angefallenen Kosten beihilfefähig sind. Auch die Regelung des § 13 Abs. 1 BVO knüpft nicht an (bezifferte) Erstattungsbeträge an, sondern es wird differenziert zwischen der (grundsätzlich) vollständigen Beihilfefähigkeit bei Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern im Inland und im EG-Ausland (letztere nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO) einerseits und der auf die Inlandskosten begrenzten Beihilfefähigkeit bei Aufwendungen, die außerhalb der EG-Staaten entstanden sind (§ 13 Abs. 1 Satz 1 BVO), andererseits.
34 
Somit ist eine Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die (fiktiven) Inlandskosten grundsätzlich als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit anzusehen.
35 
Die Frage, ob eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vorliegt, hängt auch nicht davon ab, ob sich der Betreffende mit der Absicht, im Ausland eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, dorthin begeben hat oder ob sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen erst nach der Einreise ergeben hat. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist insbesondere auch - wie hier - bei einer sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhaltenden Person, die aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsucht, möglich (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; VG Aachen, Urteil vom 10.01.2008 - 1 K 339/05 -, Juris). Dies wird von Teilen der Rechtsprechung zum einen mit der Begründung in Frage gestellt, dass sich der Betreffende in derartigen Fällen nicht mit dem Ziel der (noch nicht absehbaren) medizinischen Behandlung in den anderen Staat begeben habe (so VG Düsseldorf, Urteil vom 29.11.2005 - 26 K 327/05 -, Juris), zum anderen damit, dass er bei einem Notfall gezwungen sei, die medizinische Dienstleistung in Anspruch zu nehmen und insoweit keine Wahl habe (so VG Sigmaringen, Urteil vom 28.10.2004 - 6 K 1122/03 -, Juris - aufgehoben durch Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Beide Argumente überzeugen indes nicht. Voraussetzung der (passiven) Dienstleistungsfreiheit ist es nicht, dass der Dienstleistungsempfänger zum Zeitpunkt des Grenzübertritts schon alle Dienstleistungen benennen kann, die er im Zielstaat in Anspruch zu nehmen gedenkt. Es genügt, dass er sich zur Entgegennahme ihm noch unbekannter Dienstleistungen vorübergehend in den anderen Staat begibt (vgl. EuGH, Urteil vom 31.01.1984 , a.a.O., das allgemein Studien- und Geschäftsreisen sowie den Auslandsaufenthalt von Touristen als Gegenstand der passiven Dienstleistungsfreiheit ansieht, ohne auf die konkreten Dienstleistungen abzustellen). Auch die Erwägung, dass bei einem Notfall keine Wahlmöglichkeit mehr bestehe, ist so pauschal nicht richtig. Der Beihilfeberechtigte könnte in einem Notfall angesichts drohender hoher Kosten in vielen Fällen - wenngleich nicht bei akuter Lebensgefahr - durchaus davon abgehalten werden, eine an sich sofort notwendige medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, und sich - unter Inkaufnahme einer Verschlimmerung oder unnötiger Schmerzen - in die Bundesrepublik Deutschland zurücktransportieren lassen. Davon abgesehen verkennen die genannten Entscheidungen aber auch, dass bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche geeignet ist, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz (und der dortigen Inanspruchnahme touristischer Dienstleistungen) abzuhalten (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Vorlagebeschluss vom 27.06.2008 - L 1 KR 137/07 -, Juris), und damit eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
36 
Nach alldem ist die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die im Inland anfallenden Kosten geeignet, die Dienstleistungsfreiheit zu beschränken.
37 
Diese Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist auch nicht gerechtfertigt.
38 
Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs können rein wirtschaftliche Gründe eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen (EuGH, Urteil vom 28.04.1998 , a.a.O.).
39 
Jedoch kann nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). Dabei sind die finanziellen Auswirkungen nicht (nur) anhand der Kosten des zu entscheidenden Falls zu beurteilen, da die Übernahme der Aufwendungen für eine einzelne Behandlung eines bestimmten Beihilfeberechtigten oder Krankenversicherten im Ausland nie bedeutende Auswirkungen auf das betreffende Beihilfe- oder Gesundheitssystem haben kann; vielmehr sind die Auswirkungen des freien Dienstleistungsverkehrs im Gesundheitswesen in ihrem Gesamtzusammenhang zu betrachten (EuGH, Urteil vom 13.05.2003 , a.a.O.).
40 
Der Europäische Gerichtshof hat weiter anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG (jetzt Art. 52 AEUV) zählen kann, soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
41 
Schließlich hat der Europäische Gerichtshof auch entschieden, dass Art. 46 EG es den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde für die Gesundheit oder sogar für das Überleben der Bevölkerung erforderlich ist (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
42 
Keiner der genannten Gründe kann jedoch die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO geregelte Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Notfallbehandlungen in der Schweiz auf die fiktiven Inlandskosten rechtfertigen. Es ist nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zunächst Sache des betreffenden Mitgliedstaats, anhand entsprechender Untersuchungen zur Geeignetheit und zur Verhältnismäßigkeit einer die Dienstleistungsfreiheit beschränkenden Regelung den Nachweis zu erbringen, dass diese aus einem der grundsätzlich zur Rechtfertigung geeigneten Gründe erforderlich ist (EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O.). Dies hat der Beklagte nicht getan. Der bloße Hinweis auf höhere Behandlungskosten in der Schweiz reicht hierfür nicht aus.
43 
Was eine mögliche erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit anbelangt, ist darüber hinaus zweifelhaft, ob das deutsche Institut der beamtenrechtlichen Beihilfe überhaupt als ein System der sozialen Sicherheit anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.05.2002, a.a.O.). Selbst wenn man dies bejahte, dürften notfallmäßige Behandlungen deutscher Beihilfeberechtigter im Ausland und insbesondere in der Schweiz zu selten sein, um eine finanzielle Gefährdung sowohl des Instituts der Beihilfe einerseits als auch des gesamten Gesundheitssystems andererseits verursachen zu können. Dagegen spricht vor allem auch, dass der Verordnungsgeber selbst mehrere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs und der Beschränkung der Beihilfe auf die (fiktiven) Inlandskosten normiert hat, ohne dass er hierin eine finanzielle Gefahr für das Beihilfe- oder gar das Gesundheitssystem gesehen hätte. Denn weder bei Unfällen in der Schweiz in Grenznähe (nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO) noch (grundsätzlich) bei Behandlungen im EG-Ausland (nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO, der nicht nur Notfälle, sondern z.B. auch geplante Krankenhausaufenthalte erfasst) wird ein Kostenvergleich durchgeführt.
44 
Der Beklagte hat auch nicht nachgewiesen, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO dem Ziel diente, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten. Hinter diesem Rechtfertigungsgrund steht der Gedanke, dass sich Patienten grundsätzlich in dem Staat ihres gewöhnlichen Aufenthalts medizinisch behandeln lassen sollen, um eine bessere Auslastung (und damit auch Finanzierung) der dortigen Krankenhäuser zu erreichen, damit die staatlichen Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen im Gesundheitsbereich nicht konterkariert werden, die dazu dienen, die Überkapazität von Krankenanstalten, Ungleichgewichtigkeiten im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung und logistische wie auch finanzielle Verschwendung und Verluste zu verhindern (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 13.05.2003 , a.a.O.).
45 
Bei Notfällen im Ausland - wie hier - kann diese Steuerungsfunktion aber keine Wirkung entfalten, weil der Verunglückte (oder plötzlich Erkrankte) grundsätzlich sofortiger Behandlung vor Ort bedarf. Gleiches gilt für den - hiermit in Zusammenhang stehenden - möglichen Rechtfertigungsgrund der Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde.
46 
Soweit der Europäische Gerichtshof in der Vergangenheit eine Beschränkung der Erstattung von Kosten medizinischer (Auslands-)Dienstleistungen auf die im Inland geltenden Tarife für zulässig gehalten hat, betraf dies Fälle, in denen sekundärrechtliche Regelungen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 eine derartige Begrenzung vorsehen (EuGH, Urteil vom 16.05.2006 , a.a.O.), oder - dies allerdings als obiter dictum - die Konstellation, dass ein Patient ohne den im Notfall bestehenden Zeitdruck die Wahl zwischen einer (günstigeren) inländischen und einer (teureren) ausländischen Klinik hat (EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O.). Bei einer derartigen Situation hat der Europäische Gerichtshof unter dem Gesichtspunkt des objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriteriums der „medizinischen Notwendigkeit“ der Kosten eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf die Inlandskosten für zulässig erachtet. Der hier zu beurteilende Sachverhalt (Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen anlässlich eines akuten Notfalls) ist damit nicht vergleichbar. Die „medizinische Notwendigkeit“ der sofortigen Behandlung der Klägerin in der Schweiz lag unstreitig vor; sie hatte gerade nicht die Alternative der Inanspruchnahme einer günstigeren Inlandsbehandlung, ohne dabei unnötige Schmerzen und ggf. weitere Gesundheitsschäden zu erleiden.
47 
Das vom Beklagten angeführte Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 (- 6 K 683/06 -, Juris) kann auch zu keinem anderen Ergebnis führen. Denn es befasst sich nicht mit der - hier entscheidenden - Frage, ob die Durchführung eines Kostenvergleichs und die damit verbundene Begrenzung der Beihilfegewährung eine nicht zu rechtfertigende Beschränkung der auch im Verhältnis zur Schweiz geltenden Dienstleistungsfreiheit darstellt. Im Übrigen verkennt das Urteil, dass eine Umsetzung des Freizügigkeitsabkommen sehr wohl erfolgt ist (durch dessen Ratifizierung, s.o.), und dass eine Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die gerade keine Harmonisierung in Form der Anpassung der Abrechnungssysteme und der Kosten voraussetzt, durch Anwendung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 jedenfalls teilweise stattfindet.
48 
Nach alldem ist die Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit durch eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten, die im Inland am Sitz der Beihilfestelle angefallen und beihilfefähig gewesen wären, hier nicht gerechtfertigt. § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO ist insoweit jedenfalls bei der medizinischen Behandlung eines akuten Notfalls in der Schweiz - wie im Fall der Klägerin - nicht anzuwenden, weil die Regelung gegen das in Deutschland ratifizierte und damit als einfaches Bundesgesetz geltende Freizügigkeitsabkommen verstößt (Art. 31 GG).
49 
Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob die unterschiedliche Normierung der Beihilfegewährung bei Notfällen in der Schweiz (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO eine Vergleichsberechnung vorgesehen ist) und in den EG-Mitgliedstaaten (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO grundsätzlich - es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden - kein Kostenvergleich durchzuführen ist), obwohl im Verhältnis zu beiden Staaten(-gruppen) die Dienstleistungsfreiheit gilt, zugleich einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG darstellt.
50 
Die Klägerin hat somit Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe zu den Kosten der Krankenhausbehandlung in Höhe von 5.578,44 EUR. Ein Abzug nach § 6a GOÄ ist in Fällen, in denen - wie hier - ein Kostenvergleich zu unterbleiben hat, nicht vorzunehmen (Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Die Kosten waren auch notwendig und angemessen. Die Behandlung in der Schweiz war medizinisch geboten und daher notwendig. Die Kosten sind auch der Höhe nach angemessen, da keine Bedenken bestehen, dass sie nach dortigem Recht - entsprechend der von der Klägerin vorgelegten Tarifübersicht des Spitals Davos - rechtmäßig erhoben worden sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009, a.a.O.). Der Beklagte hat die Berechnung der Kosten insoweit auch nicht beanstandet. Soweit er darauf hingewiesen hat, dass die Aufwendungen für Schuhlöffel und Schuhgumminesteln nicht beihilfefähig seien, verkennt er, dass diese Positionen nicht Gegenstand der Klage sind. Im Gegensatz zum Widerspruchsverfahren hat die Klägerin nur weitere Beihilfe zu den aufgrund der Rechnung vom 29.03.2007 entstandenen Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung eingeklagt (nicht dagegen zu den - auch teilweise abgelehnten - Aufwendungen aus der Rechnung vom 26.03./03.04.2007), wie sich aus ihrer Klageschrift vom 05.07.2007 ergibt. Die Aufwendungen aus der Rechnung vom 29.03.2007 (abzüglich der Differenz von 1.324,62 EUR zum Zweibettzimmer, die ebenfalls nicht Gegenstand des Klageverfahrens ist) sind in der verbleibenden Höhe von 18.931,73 EUR beihilfefähig. Abzüglich bereits hierauf geleisteter Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR ergibt sich bei einem Bemessungssatz von 50% ein weiterer Beihilfeanspruch der Klägerin in Höhe von 5.578,44 EUR.
51 
Die Zinsforderung der Klägerin ist ganz überwiegend begründet. Zwar hat sie mangels einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage keinen Anspruch auf Verzugszinsen, wie für die Zeit ab 24.04.2007 (Erlass des Ablehnungsbescheids) geltend gemacht. Ihr stehen aber ab Rechtshängigkeit, die mit der Klageerhebung am 10.07.2007 eingetreten ist (§§ 81 Abs. 1, 90 VwGO), Prozesszinsen zu, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats für öffentlich-rechtliche Geldforderungen unter sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB zu entrichten sind, wenn das jeweils einschlägige Fachrecht keine gegenteilige Regelung trifft. Damit wird an die Rechtsauffassung angeknüpft, wonach der Schuldner, auch wenn er in redlichem Glauben, zur Zahlung nicht verpflichtet zu sein, sich auf einen Prozess einlässt, nach dem das gesamte Rechtsleben beherrschenden Grundsatz von Treu und Glauben verpflichtet ist, dem Gläubiger für die Nutzungen Ersatz zu leisten, die er ihm während der Dauer des Prozesses vorenthalten hat (BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114, 61; Urteile des Senats vom 05.01.2006 - 4 S 1956/04 -, vom 08.02.2006 - 4 S 1550/03 -, vom 14.02.2006 - 4 S 1322/05 - und vom 27.06.2007 - 4 S 2090/05 -). Da keine Ausschlussregelung hinsichtlich Prozesszinsen existiert (§ 108 LBG i.V.m. § 3 Abs. 6 BBesG betrifft nur Verzugszinsen), gilt § 291 BGB in sinngemäßer Anwendung auch für Beihilfeansprüche. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.
52 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen der Klägerin hinsichtlich des weitergehenden Zinsbegehrens rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
53 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Auslegung des ratifizierten Abkommens der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999, insbesondere der dort normierten Dienstleistungsfreiheit, mit Blick auf eine Regelung wie § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, zugelassen (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO).
54 
Beschluss vom 19. Januar 2010
55 
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 GKG auf 5.578,44 EUR festgesetzt.
56 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
15 
Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).
16 
Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist ganz überwiegend - mit Ausnahme eines Teils des geltend gemachten Zinsanspruchs - begründet.
17 
Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR nebst Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit (10.07.2007). Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen die Klägerin daher in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Zinsanspruch (bereits ab dem 24.04.2007) besteht dagegen nicht.
18 
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Februar/März 2007) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17, m.w.N.). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 13 der - auf der Grundlage von § 101 LBG erlassenen - Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Klägerin in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären. Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Eine Ausnahme gilt nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO für innerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern. Hier ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden. Weitere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO finden sich in § 13 Abs. 2 und 3 BVO. Hier kommt allein § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig sind, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass (der hier unstreitig gegeben war) das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss.
19 
Entgegen der Auffassung der Klägerin gebietet nicht bereits § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO, dass eine Vergleichsberechnung und eine Beschränkung der Beihilfegewährung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten (fiktive Inlandskosten) zu unterbleiben hätten. Mit dem Verwaltungsgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass sich der Unfall der Klägerin nicht „in der Nähe der Grenze“ ereignet hat. Angesichts einer Fahrtstrecke zwischen Davos und dem nächsten Grenzübergang bei Lindau von ca. 130 km und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht mehr von „Grenznähe “ gesprochen werden. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, ist der Wortlaut einer Norm die äußerste Grenze der Auslegung. Sie kann auch durch das - in Zusammenhang mit den Besonderheiten des damals vom Senat entschiedenen Falls (Urteil vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 -, VBlBW 2006, 315) zu sehende - Kriterium, ob man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlung abzeichne, „problemlos wieder in Deutschland eintreffen“ könne, nicht relativiert werden. Die Klägerin räumt insoweit selbst ein, dass die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ bei der von ihr vorgenommenen Auslegung „über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt“ würden. Auch der Hinweis auf Berufspendler führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch bei vergleichbaren Entfernungen/Fahrtzeiten von Pendlern käme man nicht auf den Gedanken, deren Wohnort als „in der Nähe“ des Arbeitsorts gelegen zu bezeichnen. Entsprechendes gilt mit Blick auf die Tatsache, dass Tagesausflüge von Deutschland aus nach Davos unternommen werden: auch dies führt nicht dazu, Davos noch als „grenznah“ im allgemeinen Sprachgebrauch einzustufen. Bei einer Entfernung von deutlich mehr als 100 km (ca. 130 km) und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann von einer „Grenznähe“ auch bei einer weiten Auslegung des Begriffs nicht mehr gesprochen werden. Vor diesem Hintergrund bedarf keiner Vertiefung, ob - wie der Beklagte annimmt - die im Senatsurteil vom 20.02.2006 (a.a.O.) zu bewertende Entfernung/Fahrtzeit bereits eine „Obergrenze“ dessen darstellt, was noch als „Grenznähe“ bezeichnet werden kann.
20 
Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Beschränkung auf die in Deutschland anfallenden Kosten in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Gemäß Art. 61 Abs. 1 der Landesverfassung Baden-Württemberg (der der Regelung in Art. 80 Abs. 1 GG entspricht) sind in der Ermächtigungsgrundlage Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung anzugeben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteile vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 -, Juris, und vom 17.06.2004 - 2 C 50.02 - BVerwGE 121, 103) hat der Gesetzgeber im Beihilferecht u.a. festzulegen, nach welchen Grundsätzen Leistungen erbracht und bemessen oder ausgeschlossen werden. Regelungen, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls eine erhebliche Erschwerung der Leistung zum Gegenstand haben, bedürfen daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). Welche Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen danach in Baden-Württemberg durch Verordnung geregelt werden dürfen, ergibt sich aus § 101 LBG. Diese Norm besagt nicht ausdrücklich, dass die Beihilfefähigkeit im Ausland entstandener Aufwendungen auf die in Deutschland entstehenden Kosten begrenzt werden kann. Diese Einschränkung könnte auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verstoßen. Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 19.02.1009, a.a.O., und vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, Juris). § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO könnte den im Beihilfesystem normativ verankerten Grundsatz, dass die Beihilfe die notwendigen und angemessenen Aufwendungen decken soll (§ 101 Satz 3 Nr. 4 LBG), verletzen. Hier kommt nur in Betracht, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO als eine normative Konkretisierung der „Angemessenheit“ (zur Auslegung des Begriffs vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, a.a.O.) der Aufwendungen im Sinne von § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG zu verstehen sein könnte. Ob die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, die die beihilfefähigen Kosten auf die (fiktiven) Inlandskosten beschränkt, noch von der Ermächtigung des § 101 LBG gedeckt ist (dies für eine entsprechende Regelung in Nordrhein-Westfalen bejahend: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 -, ZBR 1989, 175; offen gelassen von BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.), kann jedoch dahinstehen.
21 
Denn jedenfalls verletzt die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland auf die in Deutschland anfallenden und beihilfefähigen Kosten in Fällen, in denen - wie hier - ein Beihilfeberechtigter aufgrund eines akuten Notfalls eine (medizinisch gebotene) sofortige ärztliche (Krankenhaus-)Behandlung in der Schweiz in Anspruch genommen hat, das kraft Ratifikation durch den Deutschen Bundestag durch Gesetz vom 02.09.2001 (BGBl. II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführte Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (im Folgenden: Freizügigkeitsabkommen), weil sie den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise behindert.
22 
Das Freizügigkeitsabkommen bestimmt in Art. 1 Buchst. b) als sein Ziel u.a. die „Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien, insbesondere (die) Liberalisierung kurzzeitiger Dienstleistungen“. Nach Art. 5 Abs. 1 wird einem Dienstleistungserbringer gemäß Anhang I das Recht eingeräumt, Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der anderen Vertragspartei zu erbringen, deren tatsächliche Dauer 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet. Nach Absatz 3 dieser Bestimmung wird natürlichen Personen, die Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der Schweiz sind und sich nur als Empfänger einer Dienstleistung in das Hoheitsgebiet einer Vertragspartei begeben, das Einreise- und Aufenthaltsrecht eingeräumt. Nach Absatz 4 werden die in diesem Artikel genannten Rechte gemäß den Bestimmungen der Anhänge I, II und III eingeräumt. Anhang I bestimmt in Art. 17 Buchst. a), dass hinsichtlich der Erbringung von Dienstleistungen gemäß Art. 5 dieses Abkommens Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen im Hoheitsgebiet einer Vertragspartei, deren Dauer 90 tatsächliche Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet, untersagt sind.
23 
Das Freizügigkeitsabkommen erklärt durch Art. 8 („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit“) i.V.m. Anhang II Art. 1 und Abschnitt A Nr. 1 auch die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (mit den dort genannten nachfolgenden Änderungen sowie den dort normierten Modifikationen), für anwendbar. Deren Art. 22 regelt (u.a.) die Erstattung von Kosten medizinischer Behandlungen im Ausland. Art. 22 findet jedoch nach Art. 89 i.V.m. Anhang VI Buchst. C. Nr. 21 Buchst. a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 auf beihilfeberechtigte Beamte und diesen gleichgestellte Personen (hierunter fallen Richter) keine Anwendung (vgl. Senatsbeschluss vom 04.06.2002 - 4 S 844/02 -). Die in Bezug genommene Verordnung (die damit ebenfalls Bestandteil des Freizügigkeitsabkommens ist) stellt andererseits aber auch keine abschließende Spezialregelung dar, die den Rückgriff auf die im Freizügigkeitsabkommen normierte Dienstleistungsfreiheit ausschließen würde. Auch der Europäische Gerichtshof misst nationale Regelungen sowohl an der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als auch an den (primärrechtlichen) Vorschriften (Art. 49, 50 EG) zur Dienstleistungsfreiheit (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 - C 368/98 - , DVBl. 2001, 1509, vom 23.10.2003 - C- 56/01 - , Slg. 2003, I-12403, und vom 16.05.2006 - C-372/04 - , DVBl. 2006, 965). Der Anwendungsbereich der Dienstleistungsfreiheit ist somit eröffnet.
24 
Medizinische Leistungen sind Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens. Was unter Dienstleistung zu verstehen ist, ist zwar weder im Abkommen noch im Ratifizierungsgesetz definiert, ergibt sich jedoch aus dem EG-Vertrag, auf den das Freizügigkeitsabkommen in seiner Einleitungsformel („entschlossen, diese Freizügigkeit zwischen ihnen auf der Grundlage der in der Europäischen Gemeinschaft geltenden Bestimmungen zu verwirklichen“) Bezug nimmt. Art. 49 EG (der zum Zeitpunkt des Entstehens des Aufwendungen noch galt; jetzt Art. 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV -) gewährleistet den freien Dienstleistungsverkehr innerhalb der Gemeinschaft. Art. 50 EG (jetzt Art. 57 AEUV) beschreibt den Begriff der Dienstleistung als „Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen. Als Dienstleistungen gelten insbesondere […] freiberufliche Tätigkeiten“, worunter auch die Tätigkeit der Ärzte fällt. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fallen medizinische Tätigkeiten unter Art. 50 EG, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Behandlung im klinischen Rahmen oder außerhalb davon erfolgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 - C-158/96 - , Slg. 1998, I-1931, vom 04.10.1991 - C-159/90 - , Slg. 1991, I-4685, und vom 31.01.1984 - 286/82 und 26/83 -, , Slg. 1984, 377). Diese Rechtsprechung wird auch in späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Freizügigkeitsabkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen Urteilen des Europäischen Gerichtshofs fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 , a.a.O., und - C-157/99 - , DVBl. 2001, 1512, vom 13.05.2003 - C-385/99 - , Slg. 2003, I-4509, vom 18.03.2004 - C-8/02 - , Slg. 2004, I-2641, vom 16.05.2006 , a.a.O., und vom 19.04.2007 - C-444/05 - , NJW 2007, 1663).
25 
Die Dienstleistungsfreiheit schließt die Befugnis der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (EuGH, Urteile vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 16.05.2006 , a.a.O.).
26 
Eine medizinische Leistung verliert, wie der Europäische Gerichtshof mehrfach entschieden hat, auch nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst oder - als Beamter oder Richter - durch die Beihilfestelle beantragt (vgl. EuGH, Urteile vom 13.05.2003 , a.a.O., vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O., letzteres zur Beihilfe für eine Heilkur eines Beamten im Ausland).
27 
Bei ärztlichen Dienstleistungen, die in der Schweiz gegenüber einem deutschen Staatsangehörigen erbracht worden sind, handelt es sich danach um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.).
28 
Gegen die Dienstleistungsfreiheit, die der Europäische Gerichtshof mittlerweile nach ständiger Rechtsprechung als Beschränkungsverbot versteht, verstößt jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert (vgl. EuGH, Urteile vom 05.10.1994 - C-381/93 - , Slg. 1994, I-5145, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
29 
Da der genannte Art. 17 Buchst. a) des Anhangs I des Freizügigkeitsabkommens ausdrücklich „Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen“ untersagt, und auch die entsprechende Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs bis zum Abschluss des Freizügigkeitsabkommens heranzuziehen ist (Art. 16 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens), ist auch im Verhältnis zur Schweiz die dargestellte Auslegung der Dienstleistungsfreiheit als Beschränkungsverbot vorzunehmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; dies bezweifelnd: Kahil-Wolff, SZS 2004, 578).
30 
Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit liegt im medizinischen Bereich vor, wenn der Versicherte oder Beihilfeberechtigte davon abgeschreckt oder daran gehindert wird, sich an Erbringer von Krankenhausdienstleistungen im Ausland zu wenden. In derartigen Fällen wird sowohl in die passive Dienstleistungsfreiheit des Versicherten oder Beihilfeberechtigten als auch in die aktive Dienstleistungsfreiheit des medizinischen Dienstleistungserbringers eingegriffen (EuGH, Urteile vom 31.01.1984 , a.a.O., vom 28.01.1992 - C-204/90 - , Slg. 1992, I-249, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., vom 18.03.2004 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
31 
Eine Beihilferegelung, die die Erstattung im Ausland entstandener Aufwendungen für medizinische Dienstleistungen ausschließt oder auch nur begrenzt und gegenüber der Beihilfegewährung für ärztliche Behandlungen im Inland ungünstiger ist, ist grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O., zum EG-Ausland: EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O., BVerwG, Urteil vom 23.05.2002 - 2 C 35.00 -, BVerwGE 116, 269). Ein derartiger Fall liegt mit der Normierung eines Kostenvergleichs in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO und der damit verbundenen Begrenzung der Beihilfegewährung auf fiktive Inlandskosten vor. Diese Vorschrift nimmt dem Beihilfeberechtigten zwar nicht die Möglichkeit, medizinische Dienstleistungen in der Schweiz entgegenzunehmen. Sie unterwirft aber die dortige Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung im Rahmen der Beihilfegewährung einer ungünstigeren Regelung als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall ist. Im Inland sind bei Behandlungen in Krankenhäusern im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO nämlich grundsätzlich die gesamten (notwendigen und angemessenen) Kosten beihilfefähig, während durch § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO bei Behandlungen in der Schweiz die Beihilfefähigkeit auf die in Deutschland in vergleichbaren Fällen anfallenden Kosten beschränkt wird, so dass - wie im vorliegenden Fall - ein Patient, der sich in der Schweiz behandeln lässt, möglicherweise einen erheblichen Anteil der anfallenden Kosten selbst tragen muss.
32 
Zwar gibt es auch in Deutschland Krankenhäuser, bei deren Leistungen die Kosten nur nach Maßgabe einer Vergleichsberechnung (und aufgrund dessen ggf. gekürzt) erstattet werden. Dies ist nach § 6a Abs. 3 BVO bei zugelassenen Krankenhäusern der Fall, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Diesbezüglich ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen begrenzt auf die Kosten, die für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern im Sinne von § 6a Abs. 1 BVO, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, beihilfefähig wären. Für nicht zugelassene Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO gelten noch weitergehende Einschränkungen bei der Beihilfegewährung. Dabei handelt es sich aber um Ausnahmefälle, die nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O.), wonach auf den „größte[n] Teil der Krankenhausversorgung“ im jeweiligen Mitgliedstaat - dort: Niederlande - als Vergleichsmaßstab abzustellen ist). Es ist vielmehr auf den Normalfall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet wird, abzustellen. Die hierfür entstandenen (notwendige und angemessene) Aufwendungen sind grundsätzlich in vollem Umfang beihilfefähig.
33 
Bei der Prüfung, ob medizinische Dienstleistungen in der Schweiz nach den Erstattungsvorschriften der Beihilfeverordnung einer ungünstigeren Regelung unterliegen als solche in Deutschland, ist auch nicht etwa der zahlenmäßig bezifferte Erstattungsbetrag zu betrachten. Denn dieser ist bei einer Beihilfegewährung nach Durchführung eines Kostenvergleichs für Behandlungen im In- und Ausland typischerweise gleich (wobei der Beklagte bei seiner hier vorgenommenen Vergleichsberechnung Pflegekosten des Katharinenhospitals mit - um 25% nach § 6a GOÄ gekürzten - Arztkosten, die in der Schweiz tatsächlich angefallen sind, vermengt hat, so dass unklar ist, welche Gesamtkosten bei einer Behandlung im Katharinenhospital tatsächlich angefallen wären). Für den Patienten ist aber nicht entscheidend, in welcher zahlenmäßigen Höhe ihm Beihilfe gewährt wird, sondern die Frage, ob sämtliche angefallenen Kosten beihilfefähig sind. Auch die Regelung des § 13 Abs. 1 BVO knüpft nicht an (bezifferte) Erstattungsbeträge an, sondern es wird differenziert zwischen der (grundsätzlich) vollständigen Beihilfefähigkeit bei Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern im Inland und im EG-Ausland (letztere nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO) einerseits und der auf die Inlandskosten begrenzten Beihilfefähigkeit bei Aufwendungen, die außerhalb der EG-Staaten entstanden sind (§ 13 Abs. 1 Satz 1 BVO), andererseits.
34 
Somit ist eine Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die (fiktiven) Inlandskosten grundsätzlich als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit anzusehen.
35 
Die Frage, ob eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vorliegt, hängt auch nicht davon ab, ob sich der Betreffende mit der Absicht, im Ausland eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, dorthin begeben hat oder ob sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen erst nach der Einreise ergeben hat. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist insbesondere auch - wie hier - bei einer sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhaltenden Person, die aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsucht, möglich (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; VG Aachen, Urteil vom 10.01.2008 - 1 K 339/05 -, Juris). Dies wird von Teilen der Rechtsprechung zum einen mit der Begründung in Frage gestellt, dass sich der Betreffende in derartigen Fällen nicht mit dem Ziel der (noch nicht absehbaren) medizinischen Behandlung in den anderen Staat begeben habe (so VG Düsseldorf, Urteil vom 29.11.2005 - 26 K 327/05 -, Juris), zum anderen damit, dass er bei einem Notfall gezwungen sei, die medizinische Dienstleistung in Anspruch zu nehmen und insoweit keine Wahl habe (so VG Sigmaringen, Urteil vom 28.10.2004 - 6 K 1122/03 -, Juris - aufgehoben durch Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Beide Argumente überzeugen indes nicht. Voraussetzung der (passiven) Dienstleistungsfreiheit ist es nicht, dass der Dienstleistungsempfänger zum Zeitpunkt des Grenzübertritts schon alle Dienstleistungen benennen kann, die er im Zielstaat in Anspruch zu nehmen gedenkt. Es genügt, dass er sich zur Entgegennahme ihm noch unbekannter Dienstleistungen vorübergehend in den anderen Staat begibt (vgl. EuGH, Urteil vom 31.01.1984 , a.a.O., das allgemein Studien- und Geschäftsreisen sowie den Auslandsaufenthalt von Touristen als Gegenstand der passiven Dienstleistungsfreiheit ansieht, ohne auf die konkreten Dienstleistungen abzustellen). Auch die Erwägung, dass bei einem Notfall keine Wahlmöglichkeit mehr bestehe, ist so pauschal nicht richtig. Der Beihilfeberechtigte könnte in einem Notfall angesichts drohender hoher Kosten in vielen Fällen - wenngleich nicht bei akuter Lebensgefahr - durchaus davon abgehalten werden, eine an sich sofort notwendige medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, und sich - unter Inkaufnahme einer Verschlimmerung oder unnötiger Schmerzen - in die Bundesrepublik Deutschland zurücktransportieren lassen. Davon abgesehen verkennen die genannten Entscheidungen aber auch, dass bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche geeignet ist, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz (und der dortigen Inanspruchnahme touristischer Dienstleistungen) abzuhalten (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Vorlagebeschluss vom 27.06.2008 - L 1 KR 137/07 -, Juris), und damit eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
36 
Nach alldem ist die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die im Inland anfallenden Kosten geeignet, die Dienstleistungsfreiheit zu beschränken.
37 
Diese Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist auch nicht gerechtfertigt.
38 
Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs können rein wirtschaftliche Gründe eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen (EuGH, Urteil vom 28.04.1998 , a.a.O.).
39 
Jedoch kann nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). Dabei sind die finanziellen Auswirkungen nicht (nur) anhand der Kosten des zu entscheidenden Falls zu beurteilen, da die Übernahme der Aufwendungen für eine einzelne Behandlung eines bestimmten Beihilfeberechtigten oder Krankenversicherten im Ausland nie bedeutende Auswirkungen auf das betreffende Beihilfe- oder Gesundheitssystem haben kann; vielmehr sind die Auswirkungen des freien Dienstleistungsverkehrs im Gesundheitswesen in ihrem Gesamtzusammenhang zu betrachten (EuGH, Urteil vom 13.05.2003 , a.a.O.).
40 
Der Europäische Gerichtshof hat weiter anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG (jetzt Art. 52 AEUV) zählen kann, soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
41 
Schließlich hat der Europäische Gerichtshof auch entschieden, dass Art. 46 EG es den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde für die Gesundheit oder sogar für das Überleben der Bevölkerung erforderlich ist (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.).
42 
Keiner der genannten Gründe kann jedoch die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO geregelte Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Notfallbehandlungen in der Schweiz auf die fiktiven Inlandskosten rechtfertigen. Es ist nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zunächst Sache des betreffenden Mitgliedstaats, anhand entsprechender Untersuchungen zur Geeignetheit und zur Verhältnismäßigkeit einer die Dienstleistungsfreiheit beschränkenden Regelung den Nachweis zu erbringen, dass diese aus einem der grundsätzlich zur Rechtfertigung geeigneten Gründe erforderlich ist (EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O.). Dies hat der Beklagte nicht getan. Der bloße Hinweis auf höhere Behandlungskosten in der Schweiz reicht hierfür nicht aus.
43 
Was eine mögliche erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit anbelangt, ist darüber hinaus zweifelhaft, ob das deutsche Institut der beamtenrechtlichen Beihilfe überhaupt als ein System der sozialen Sicherheit anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.05.2002, a.a.O.). Selbst wenn man di