Sozialgericht Gelsenkirchen Urteil, 27. Mai 2015 - S 21 AL 222/14
Tenor
Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 04.03.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.05.2014 verurteilt, dem Kläger Arbeitslosengeld I nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.
1
Tatbestand:
2Streitig ist, ob dem Kläger einen Anspruch auf Arbeitslosengeld zusteht.
3Nachdem der Kläger seitens seines Arbeitgebers eine Kündigung erhalten hatte, meldete er sich am 12.07.2012 bei der Beklagten arbeitslos. Zu diesem Zeitpunkt war er krankgeschrieben. Nach Ablauf seines Krankentagegeldbezuges beantragte er erneut am 27.02.2014 die Gewährung von Arbeitslosengeld I. Mit Bescheid vom 04.03.2014 lehnte die Beklagte dies ab und führte zur Begründung aus, der Kläger habe die erforderliche Anwartschaftszeit nicht erfüllt. Gemäß § 143 Abs. 1 SGB III betrage die Rahmenfrist zwei Jahre und umfasse im Falle des Klägers die Zeit vom 27.02.2012 bis 26.02.2014. Innerhalb dieser Rahmenfrist sei der Kläger aber nur 135 Tagen versicherungspflichtig beschäftigt gewesen, nämlich in der Zeit vom 27.02.2012 bis 10.07.2012. Soweit der Kläger darauf bestehe, dass der Bezug des Krankentagegeldes des privaten Krankenversicherungsunternehmens versicherungspflichtig und bei der Anwartschaftszeit zu berücksichtigen sei, könne dem nicht gefolgt werden. Gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB III bestehe nur dann Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Krankentagegeld eines privaten Krankenversicherungsunternehmens, wenn unmittelbar vor Beginn dieser Leistung Versicherungspflicht bestanden habe. Nach der Aktenlage sei der Kläger bis 10.07.2012 versicherungspflichtig beschäftigt gewesen. Krankentagegeld der DEBEKA sei ab 14.08.2012 gezahlt worden. Eine Unmittelbarkeit liege nur dann vor, wenn der Krankentagegeldbezug spätestens innerhalb eines Monats nach dem Ende des versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses beginne. Dieses sei vorliegend aufgrund des Zeitraums 11.07.2012 bis 13.08.2012 nicht gegeben. Es liege mithin keine Unmittelbarkeit vor. Auch der Bezug des Übergangsgeldes der Deutschen Rentenversicherung im Zeitraum 15.08.2012 bis 05.09.2012 führe zu keiner günstigeren Entscheidung, denn der Bezug ab (15.08.2012) dieser Leistung liege sogar noch nach dem Beginn des Krankentagegeldes am 14.08.2012. Den vom Kläger eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 05.06.2014 als unbegründet zurück.
4Dagegen hat der Kläger am 16.06.2014 Klage vor dem Sozialgericht Gelsenkirchen erhoben.
5Der Kläger trägt vor, er habe die Beklagte laufend über seine Arbeitsunfähigkeit auf dem aktuellen Stand der Dinge gehalten und im Herbst 2013 um ein Gespräch bei seinem Arbeitsvermittler gebeten, welches auch stattgefunden habe. Er habe in den Monaten Juli und August 2012 Arbeitslosengeldbeiträge in die Arbeitslosenversicherung eingezahlt und sich in der Zeit vom 15.08.2012 bis 05.09.2012 in einer Reha-Maßnahme befunden und Übergangsgeld bezogen, so dass auch bezüglich dieses Zeitraumes davon auszugehen sei, dass Anwartschaften aufrechterhalten worden seien. Eine Beratung bezüglich einer Nachversicherung sei von der Beklagten angefordert, jedoch nicht gewährt worden. Aufgrund seines besonderen privaten Versicherungsvertrages habe er Krankengeld erst ab dem 14.08.2012 gezahlt bekommen, da er bei der DEBEKA einen Tarif TG43/100 abgeschlossen habe, d. h. Krankentagegeld erst ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit erhalten konnte. Darüber hinaus sei er von der Commerzbank, seinem ehemaligen Arbeitgeber, noch weiter beschäftigt worden in der Form, dass Urlaubsabgeltung für die Monate Juli und August 2012 gezahlt worden seien. Aus seiner Sicht habe eine Unmittelbarkeit der Versicherungspflicht aufgrund des § 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB II bestanden und die Anwartschaftszeit sei seiner Auffassung nach erfüllt.
6Der Kläger beantragt schriftsätzlich, die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 04.03.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.06.2014 zu verurteilen, ihm Arbeitslosengeld I nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
7Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen.
8Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Gründe der angefochtenen Bescheide.
9Der Kläger hat den DEBEKA-Vertrag betreffend Krankentagegeld und die Beklagte hat Ausdrucke der VERBIS-Vermerke aus dem Jahre 2012 zu den Akten gereicht.
10In nichtöffentlicher Sitzung vom 18.02.2015 hat das Gericht den Sach- und Streitstand mit den Beteiligten erörtert. Diese haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
11Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und die von der Beklagten beigezogene Verwaltungsakte sowie die beigezogenen Akten S 17 Kr 18/97 und S 44 AL 72/14 vollinhaltlich Bezug genommen.
12Entscheidungsgründe:
13Die Klage ist zulässig und begründet. Gemäß § 124 Abs. 2 SGG konnte die Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Bewilligung von Arbeitslosengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzten den Kläger in seinen Rechten (§ 54 SGG).
14Gemäß § 137 Abs. 1 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch (SGB III) besteht ein Anspruch auf Arbeitslosengeld bei Arbeitslosigkeit, wenn die Anwartschaftszeit erfüllt ist. Die Anwartschaftszeit erfüllt, wer in der Rahmenfrist mindestens 12 Monate in einem Versicherungspflichtverhältnis gestanden hat (§ 142 Abs. 1 SGB III). Die Rahmenfrist beträgt zwei Jahre und beginnt mit dem Tage vor der Erfüllung aller sonstigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Arbeitslosengeld (§ 143 Abs. 1 SGB III). Der Kläger erfüllt alle sonstigen Voraussetzungen am 27.02.2014, so dass die Rahmenfrist die Zeit vom 27.02.2012 bis 26.02.2014 erfüllt. Entgegen der Auffassung der Beklagten erfüllt der Kläger die vorgenannten Voraussetzungen für die Bewilligung von Arbeitslosengeld, da der Bezug des Krankentagegeldes des privaten Krankenversicherungsunternehmens versicherungspflichtig war und bei der Anwartschaftszeit zu berücksichtigen war. Gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB III besteht nur dann Versicherungspflicht aufgrund des Bezuges von Krankentagegeld eines privaten Krankenversicherungsunternehmens, wenn unmittelbar vor Beginn dieser Leistung eine Versicherungspflicht bestand. Der Kläger war unstreitig bis zum 10.07.2012 versicherungspflichtig beschäftigt. Krankengeld der Debeka wurde ihm aufgrund des dort abgeschlossenen Tarifvertrages zutreffenderweise erst ab dem 14.08.2012 gezahlt. Das Gesetz nennt weder eine Frist noch definiert es Unterbrechungen welche Art und Dauer im Rahmen des § 26 Abs. 1 Nr. 2 SGB III als wesentlich anzusehen sind. Richtig dürfte insofern sein, dass der Begriff "unmittelbar" längere Zeiträume ausschließen dürfte (vgl. Timme in Hauck/Nofz, SGB III, K § 26 RZ 36). Die Rechtsprechung hat den Begriff der Unmittelbarkeit als erfüllt angesehen, wenn die Unterbrechung/Lücke nicht länger als einen Monat gedauert hat (s. BSG, Urteil 3. Juli 2013 – B 12 KR 11/11 R - SozR 4 – 2500, § 5 Nr. 19 m. w. N.). Das LSG Schleswig-Holstein hat in einer Entscheidung vom 16.12.2011 – L 3 AL 20/10 – eine Lücke von zwei Monaten als ausreichend gesehen und das LSG NRW in seiner Entscheidung vom 22.05.2014 – L 16 AL 287/13 – eine Unterbrechung des sechswöchigen Ruhenszeitraumes nach § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V auch unter dem Begriff der Unmittelbarkeit gefasst. Im Falle des Klägers beläuft sich die zu überbrückende Lücke auf einen Monat und 4 Tage. Die Kammer ist der Auffassung, dass im Falle des Klägers der Begriff der "Unmittelbarkeit" vor dem Hintergrund von Sinn und Zweck der jeweiligen Regelung auszulegen ist. Zwar geht es auch bei § 26 SGB III für den Fortbestand der Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung um einen engen Zusammenhang von früherer Beschäftigung und Leistungsbezug, durch den sich die Zugehörigkeit zum Kreis der Arbeitnehmer dokumentiert (s. LSG NRW, Urteil vom 22. Mai 2014 – L 16 AL 287/13 -, juris Rdnr. 29 und 30). Anders als zu § 28a SGB III ergibt sich aber aus den Gesetzmaterialien kein Anhaltspunkt, welcher Zeitraum einer Unterbrechung insoweit noch unschädlich sein soll. Der enge Zusammenhang und die Schutzbedürftigkeit sind im Falle des Klägers zu bejahen, da die "Lücke" zwischen Beschäftigungsende und Beginn des Krankentagegeldzahlungszeitraumes im Falle des Klägers darauf beruhte, dass er arbeitsunfähig erkrankt war und der von ihm abgeschlossene Tarifvertrag für das Krankentagegeld eine andere Zeitschiene nicht zuließ. Da die Erwerbstätigkeit unfreiwillig unterbrochen wurde, er dem Grundsatz nach Arbeitnehmer geblieben ist und der abgeschlossene Tarifvertrag der Debeka ihm auch nur eine Zahlung des Krankentagegeldes mit der vorgesehenen Lücke ermöglicht hat. Bei Abschluss eines anderen Krankentagegeldtarifvertrages wäre die "Unmittelbarkeit" zweifellos bejaht worden. Es wäre daher unbillig, aus Sicht der Kammer, den Kläger, der sich für einen anderen Tarifvertrag bei der Debeka entschieden hat, insoweit zu benachteiligen. Vielmehr hat der Gesetzgeber mit seiner Regelung im § 26 Abs. 2 ausdrücklich die Bezieher von Krankentagegeld als versicherungspflichtige Personen ansehen wollen. Das vom BSG in seiner Entscheidung vom 03.07.2003, B 12 KR 11/11 R beschriebenen Erfordernis eines besonderen Verhältnisses des Sachverhaltes ist im Falle des Klägers gegeben.
15Dem Kläger steht mithin Arbeitslosengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu.
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(1) Die Rahmenfrist beträgt 30 Monate und beginnt mit dem Tag vor der Erfüllung aller sonstigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Arbeitslosengeld.
(2) Die Rahmenfrist reicht nicht in eine vorangegangene Rahmenfrist hinein, in der die oder der Arbeitslose eine Anwartschaftszeit erfüllt hatte.
(3) In die Rahmenfrist werden Zeiten nicht eingerechnet, in denen die oder der Arbeitslose von einem Rehabilitationsträger Übergangsgeld wegen einer berufsfördernden Maßnahme bezogen hat. In diesem Fall endet die Rahmenfrist spätestens fünf Jahre nach ihrem Beginn.
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Jugendliche, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation nach § 51 des Neunten Buches Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen sollen, sowie Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 2.
Personen, die nach Maßgabe des Wehrpflichtgesetzes, des § 58b des Soldatengesetzes oder des Zivildienstgesetzes Wehrdienst oder Zivildienst leisten und während dieser Zeit nicht als Beschäftigte versicherungspflichtig sind, - 3.
(weggefallen) - 3a.
(weggefallen) - 4.
Gefangene, die Arbeitsentgelt, Ausbildungsbeihilfe oder Ausfallentschädigung (§§ 43 bis 45, 176 und 177 des Strafvollzugsgesetzes) erhalten oder Ausbildungsbeihilfe nur wegen des Vorrangs von Leistungen zur Förderung der Berufsausbildung nach diesem Buch nicht erhalten; das Versicherungspflichtverhältnis gilt während arbeitsfreier Sonnabende, Sonntage und gesetzlicher Feiertage als fortbestehend, wenn diese Tage innerhalb eines zusammenhängenden Arbeits- oder Ausbildungsabschnittes liegen. Gefangene im Sinne dieses Buches sind Personen, die im Vollzug von Untersuchungshaft, Freiheitsstrafen und freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Sicherung oder einstweilig nach § 126a Abs. 1 der Strafprozeßordnung untergebracht sind, - 5.
Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.
(2) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, für die sie
- 1.
von einem Leistungsträger Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld oder von einem Träger der medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld beziehen, - 2.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen Krankentagegeld beziehen, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, - 2b.
von einer Pflegekasse, einem privaten Versicherungsunternehmen, der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn Pflegeunterstützungsgeld beziehen oder - 3.
von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen,
(2a) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie ein Kind, das das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, erziehen, wenn sie
- 1.
unmittelbar vor der Kindererziehung versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten und - 2.
sich mit dem Kind im Inland gewöhnlich aufhalten oder bei Aufenthalt im Ausland Anspruch auf Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz haben oder ohne die Anwendung des § 64 oder § 65 des Einkommensteuergesetzes oder des § 3 oder § 4 des Bundeskindergeldgesetzes haben würden.
- 1.
der oder des Erziehenden, - 2.
seiner nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin oder ihres nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder - 3.
ihrer nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartnerin oder seines nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners.
(2b) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches, der Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Elften Buch oder Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch oder gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften bezieht, nicht erwerbsmäßig wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten. Versicherungspflicht besteht auch, wenn die Voraussetzungen durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erfüllt werden.
(3) Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach § 25 Abs. 1 versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 1 Nr. 4 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist. Versicherungspflichtig wegen des Bezuges von Mutterschaftsgeld nach Absatz 2 Nr. 1 ist nicht, wer nach Absatz 2a versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 2 Nr. 2 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 2 Nr. 1 versicherungspflichtig ist oder während des Bezugs von Krankentagegeld Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat. Nach Absatz 2a und 2b ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist oder während der Zeit der Erziehung oder Pflege Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat; Satz 3 bleibt unberührt. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 2a mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 2b zusammen, geht die Versicherungspflicht nach Absatz 2a vor.
(4) (weggefallen)
(1) Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Absatz 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügen, versichert sind, wird für die Dauer des Leistungsbezugs ein Zuschuss zum Beitrag geleistet; der Zuschuss ist begrenzt auf die Höhe des nach § 152 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes halbierten Beitrags für den Basistarif in der privaten Krankenversicherung, den Hilfebedürftige zu leisten haben. Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 2, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig oder freiwillig versichert sind, wird für die Dauer des Leistungsbezugs ein Zuschuss in Höhe des Beitrags geleistet, soweit dieser nicht nach § 11b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 abgesetzt wird; Gleiches gilt für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1, die nicht nach § 5 Absatz 1 Nummer 2a des Fünften Buches versicherungspflichtig sind.
(2) Für Personen, die
- 1.
in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig oder freiwillig versichert sind oder - 2.
unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 1 erster Halbsatz privat krankenversichert sind und die
(3) Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld, die gegen das Risiko Pflegebedürftigkeit bei einem privaten Versicherungsunternehmen in Erfüllung ihrer Versicherungspflicht nach § 23 des Elften Buches versichert sind, wird für die Dauer des Leistungsbezugs ein Zuschuss zum Beitrag geleistet; der Zuschuss ist begrenzt auf die Hälfte des Höchstbeitrags in der sozialen Pflegeversicherung. Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 2, die in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, wird für die Dauer des Leistungsbezugs ein Zuschuss in Höhe des Beitrags geleistet, soweit dieser nicht nach § 11b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 abgesetzt wird; Gleiches gilt für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1, die nicht nach § 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2a des Elften Buches versicherungspflichtig sind.
(4) Für Personen, die
- 1.
in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind oder - 2.
unter den Voraussetzungen des Absatzes 3 Satz 1 erster Halbsatz privat pflegeversichert sind und die
(5) Der Zuschuss nach Absatz 1 Satz 1, nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 2, nach Absatz 3 Satz 1 und nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 ist an das private Versicherungsunternehmen zu zahlen, bei dem die leistungsberechtigte Person versichert ist. Der Zuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und Absatz 3 Satz 2 ist an die Krankenkasse zu zahlen, bei der die leistungsberechtigte Person versichert ist.
(6) Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld, die Mitglied in einer in § 176 Absatz 1 des Fünften Buches genannten Solidargemeinschaft sind, gelten die Absätze 1 und 2 Satz 1 Nummer 2 und Satz 2 entsprechend. Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld, die nach § 21a Absatz 1 Satz 1 des Elften Buches in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, wird für die Dauer des Leistungsbezugs ein Zuschuss in Höhe des Beitrags geleistet, soweit dieser nicht nach § 11b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 abgesetzt wird.
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.
(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.
(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.
(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.
(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.
(1) Anspruch auf Arbeitslosengeld bei Arbeitslosigkeit hat, wer
- 1.
arbeitslos ist, - 2.
sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos gemeldet und - 3.
die Anwartschaftszeit erfüllt hat.
(2) Bis zur Entscheidung über den Anspruch kann die antragstellende Person bestimmen, dass der Anspruch nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen soll.
(1) Die Anwartschaftszeit hat erfüllt, wer in der Rahmenfrist (§ 143) mindestens zwölf Monate in einem Versicherungspflichtverhältnis gestanden hat. Zeiten, die vor dem Tag liegen, an dem der Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen des Eintritts einer Sperrzeit erloschen ist, dienen nicht zur Erfüllung der Anwartschaftszeit.
(2) Für Arbeitslose, die die Anwartschaftszeit nach Absatz 1 nicht erfüllen sowie darlegen und nachweisen, dass
- 1.
sich die in der Rahmenfrist zurückgelegten Beschäftigungstage überwiegend aus versicherungspflichtigen Beschäftigungen ergeben, die auf nicht mehr als 14 Wochen im Voraus durch Arbeitsvertrag zeit- oder zweckbefristet sind, und - 2.
das in den letzten zwölf Monaten vor der Beschäftigungslosigkeit erzielte Arbeitsentgelt das 1,5fache der zum Zeitpunkt der Anspruchsentstehung maßgeblichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches nicht übersteigt,
(1) Die Rahmenfrist beträgt 30 Monate und beginnt mit dem Tag vor der Erfüllung aller sonstigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Arbeitslosengeld.
(2) Die Rahmenfrist reicht nicht in eine vorangegangene Rahmenfrist hinein, in der die oder der Arbeitslose eine Anwartschaftszeit erfüllt hatte.
(3) In die Rahmenfrist werden Zeiten nicht eingerechnet, in denen die oder der Arbeitslose von einem Rehabilitationsträger Übergangsgeld wegen einer berufsfördernden Maßnahme bezogen hat. In diesem Fall endet die Rahmenfrist spätestens fünf Jahre nach ihrem Beginn.
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Jugendliche, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation nach § 51 des Neunten Buches Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen sollen, sowie Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 2.
Personen, die nach Maßgabe des Wehrpflichtgesetzes, des § 58b des Soldatengesetzes oder des Zivildienstgesetzes Wehrdienst oder Zivildienst leisten und während dieser Zeit nicht als Beschäftigte versicherungspflichtig sind, - 3.
(weggefallen) - 3a.
(weggefallen) - 4.
Gefangene, die Arbeitsentgelt, Ausbildungsbeihilfe oder Ausfallentschädigung (§§ 43 bis 45, 176 und 177 des Strafvollzugsgesetzes) erhalten oder Ausbildungsbeihilfe nur wegen des Vorrangs von Leistungen zur Förderung der Berufsausbildung nach diesem Buch nicht erhalten; das Versicherungspflichtverhältnis gilt während arbeitsfreier Sonnabende, Sonntage und gesetzlicher Feiertage als fortbestehend, wenn diese Tage innerhalb eines zusammenhängenden Arbeits- oder Ausbildungsabschnittes liegen. Gefangene im Sinne dieses Buches sind Personen, die im Vollzug von Untersuchungshaft, Freiheitsstrafen und freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Sicherung oder einstweilig nach § 126a Abs. 1 der Strafprozeßordnung untergebracht sind, - 5.
Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.
(2) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, für die sie
- 1.
von einem Leistungsträger Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld oder von einem Träger der medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld beziehen, - 2.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen Krankentagegeld beziehen, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, - 2b.
von einer Pflegekasse, einem privaten Versicherungsunternehmen, der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn Pflegeunterstützungsgeld beziehen oder - 3.
von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen,
(2a) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie ein Kind, das das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, erziehen, wenn sie
- 1.
unmittelbar vor der Kindererziehung versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten und - 2.
sich mit dem Kind im Inland gewöhnlich aufhalten oder bei Aufenthalt im Ausland Anspruch auf Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz haben oder ohne die Anwendung des § 64 oder § 65 des Einkommensteuergesetzes oder des § 3 oder § 4 des Bundeskindergeldgesetzes haben würden.
- 1.
der oder des Erziehenden, - 2.
seiner nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin oder ihres nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder - 3.
ihrer nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartnerin oder seines nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners.
(2b) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches, der Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Elften Buch oder Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch oder gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften bezieht, nicht erwerbsmäßig wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten. Versicherungspflicht besteht auch, wenn die Voraussetzungen durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erfüllt werden.
(3) Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach § 25 Abs. 1 versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 1 Nr. 4 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist. Versicherungspflichtig wegen des Bezuges von Mutterschaftsgeld nach Absatz 2 Nr. 1 ist nicht, wer nach Absatz 2a versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 2 Nr. 2 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 2 Nr. 1 versicherungspflichtig ist oder während des Bezugs von Krankentagegeld Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat. Nach Absatz 2a und 2b ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist oder während der Zeit der Erziehung oder Pflege Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat; Satz 3 bleibt unberührt. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 2a mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 2b zusammen, geht die Versicherungspflicht nach Absatz 2a vor.
(4) (weggefallen)
Tenor
-
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. März 2011 wird zurückgewiesen.
-
Die Beklagte hat dem Kläger und der Beigeladenen zu 2. auch deren außergerichtliche Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
-
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger als Bezieher von Arbeitslosengeld II (Alg II) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert und Mitglied der beklagten Krankenkasse ist.
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Der 1965 geborene Kläger war von 1996 bis zur Abmeldung seines Gewerbes zum 30.6.2009 hauptberuflich selbstständig tätig. Bis 2004 war er bei der beklagten AOK krankenversichert. Sodann bestand eine private Krankenversicherung (PKV), die durch Kündigung durch das Versicherungsunternehmen wegen Beitragsrückständen des Klägers zum 20.1.2008 endete. In der Folge war der Kläger weder in der PKV noch in der GKV krankenversichert. Seit 29.9.2009 bezieht er Alg II.Mit Bescheid vom 26.11.2009, bestätigt durch Bescheid vom 13.1.2010, und Widerspruchsbescheid vom 9.3.2010 stellte die Beklagte fest, dass Versicherungspflicht des Klägers in der GKV nicht bestehe, weil er unmittelbar vor dem Bezug von Alg II privat krankenversichert gewesen sei.
- 3
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Die Beigeladene zu 2. - ein Unternehmen der PKV - lehnte einen im Dezember 2009 gestellten Antrag des Klägers auf Abschluss eines Versicherungsvertrags im selben Monat ab.
- 4
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Das SG hat die Bescheide der Beklagten aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger seit 29.9.2009 pflichtversichertes Mitglied der Beklagten sei (Urteil vom 13.9.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, weil das SG seine Feststellung zu Recht getroffen habe. Der Kläger sei nicht nach § 5 Abs 5a SGB V von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V ausgeschlossen, da er nicht "unmittelbar" vor dem Alg II-Bezug privat krankenversichert gewesen sei. Es fehle an dem nach dem Wortlaut des Abs 5a erforderlichen unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang, weil das Ende der privaten Absicherung des Klägers gegen Krankheit mehr als 1½ Jahre zurückliege. Der Kläger sei auch nicht wegen hauptberuflich selbstständiger Tätigkeit oder Versicherungsfreiheit von der Versicherungspflicht in der GKV ausgeschlossen, denn die Voraussetzung der Unmittelbarkeit beziehe sich auch auf diese Fallgruppen des § 5 Abs 5a SGB V. Die Zuordnung des zuletzt nicht krankenversicherten und nicht mehr selbstständig erwerbstätigten Klägers zur GKV entspreche zudem der Gesetzesbegründung (Urteil vom 11.3.2011).
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 5 Abs 5a SGB V. Der Gesetzeswortlaut sei sprachlich nicht eindeutig und zwinge nicht zu einem rein zeitlichen Verständnis des Begriffs "unmittelbar", von dem das LSG ausgegangen sei. Der Wortlaut lasse es auch zu darauf abzustellen, ob in der Zeit zwischen dem SGB II-Leistungsbezug und einer privaten Versicherung bzw einer hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit die Zuordnung zur PKV unterbrochen worden sei. Nur dann sei die "Unmittelbarkeit" zu verneinen. Vor seinem Bezug von Alg II-Leistungen sei der Kläger hier nach § 193 Abs 3 S 1 VVG verpflichtet gewesen, sich privat gegen Krankheit zu versichern. Dass er dieser Verpflichtung nicht nachgekommen sei, lasse seine Zuordnung zur PKV nicht entfallen. Für diese Sichtweise sprächen entgegen der Ansicht des LSG auch die Gesetzesmaterialien, nach denen die Lasten zwischen GKV und PKV gleichmäßiger verteilt werden sollten. Dies Ziel würde konterkariert, wenn für eine Zuordnung Betroffener zur PKV die private Absicherung dem Alg II-Bezug nahtlos vorangehen müsste. Etwas anderes folge auch nicht aus der Verwendung der Begriffe "unmittelbar" in § 5 Abs 5a SGB V einerseits und "zuletzt" in § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V andererseits, da diese Regelungen unterschiedlichen Zwecken dienten. Zudem komme in beiden Normen die Wertentscheidung des Gesetzgebers zum Ausdruck, Personen aufgrund einer früheren privaten Absicherung bzw einer hauptberuflichen selbstständigen Erwerbstätigkeit der GKV oder PKV zuzuordnen.
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. März 2011 und des Sozialgerichts Berlin vom 13. September 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Der Kläger und die Beigeladene zu 2. beantragen,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
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Beide verteidigen das angegriffene Urteil.
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Die Beigeladene zu 1. hat sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision der beklagten AOK ist nicht begründet.
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Zu Recht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das der Klage stattgebende Urteil des SG zurückgewiesen, mit dem dieses den Bescheid der Beklagten vom 26.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.3.2010 aufgehoben und festgestellt hat, dass der Kläger seit 29.9.2009 nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V pflichtversichertes Mitglied der Beklagten in der GKV ist. Insbesondere haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass der Ausschlussgrund des § 5 Abs 5a SGB V im Falle des Klägers nicht eingreift.
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1. Der Kläger ist ab 29.9.2009 nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V pflichtversichertes Mitglied der Beklagten in der GKV geworden.
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a) Nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V(mWv 1.1.2005 eingeführt durch Art 5 Nr 1 Buchst b Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003, BGBl I 2954) sind in der GKV versicherungspflichtig Personen in der Zeit, für die sie Alg II nach dem SGB II beziehen, soweit sie nicht familienversichert sind, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Abs 3 S 1 SGB II bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist.
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Der Kläger erfüllt diese Voraussetzungen, da er nach den Feststellungen des LSG ab 29.9.2009 vom Jobcenter Neukölln (Beigeladene zu 1.) Alg II bezog und einer der in der Regelung genannten Ausschlussgründe nicht vorliegt. Er ist damit in der GKV pflichtversichert und für die Versicherung ist die von ihm gewählte Beklagte zuständig.
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b) Dem Begehren des Klägers, in der GKV bei der Beklagten versichert sein zu wollen, kann - anders als die Beklagte meint - nicht der Ausschlusstatbestand des § 5 Abs 5a SGB V entgegengehalten werden.
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aa) Diese Regelung bestimmt in Satz 1, dass nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V nicht versicherungspflichtig ist, wer unmittelbar vor dem Bezug von Alg II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Abs 5 oder den in § 6 Abs 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte; dies gilt nach Satz 2 der Regelung nicht für Personen, die am 31.12.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit.
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Da der Kläger erst ab 29.9.2009 (und nicht schon am 31.12.2008) Alg II-Leistungen bezog, ist in seinem Fall § 5 Abs 5a S 2 SGB V, der zur Nichtanwendung des Abs 5a S 1 führen würde, tatbestandlich nicht einschlägig.
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Der Kläger erfüllt auch nicht die in Satz 1 der Regelung aufgestellte, eine Einbeziehung in die GKV ausschließende Voraussetzung, "unmittelbar" vor dem Alg II-Bezug entweder privat krankenversichert gewesen zu sein (dazu näher im Folgenden bb) oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert gewesen zu sein und zu den - was hier allein in Betracht kommt - in § 5 Abs 5 SGB V genannten Personen gehört zu haben(dazu unten cc). Entgegen der Ansicht der Beklagten kann das Merkmal der Unmittelbarkeit nicht in der von ihr befürworteten Weise gelockert werden, etwa dahin, dass es (nur) auf die "zuletzt" vor dem Alg II-Bezug maßgebend gewesene Zuordnung zur PKV oder zur GKV ankäme bzw darauf, ob "zuletzt" eine selbstständige Tätigkeit ohne jeglichen Krankenversicherungsschutz ausgeübt wurde (dazu dd). Auch sonstige Gesichtspunkte kommen nicht zum Tragen (dazu ee).
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bb) Der Kläger war nicht iS von § 5 Abs 5a S 1 SGB V "unmittelbar" vor dem 29.9.2009 beginnenden Alg II-Bezug privat krankenversichert. Da sein letzter Versicherungsschutz gegen Krankheit in der PKV zum 20.1.2008 endete (durch Kündigung des Versicherungsvertrags durch das Versicherungsunternehmen wegen aufgelaufener Beitragsrückstände), waren bei Beginn des Alg II-Bezugs insoweit bereits mehr als 1½ Jahre verstrichen. Bei einer derartig langen Zeitdauer kann von einer "unmittelbar" vor dem Leistungsbezug bestehenden Versicherung in der PKV nicht mehr die Rede sein, ohne die Grenze des Wortlauts bzw des Wortsinns zu überdehnen.
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cc) Nichts anderes gilt - entgegen der Ansicht der Beklagten - im Ergebnis hinsichtlich des Unmittelbarkeitserfordernisses, wenn man in Rechnung stellt, dass der Kläger vom 21.1.2008 an (bis jedenfalls 29.9.2009) weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und längstens bis zur Gewerbeabmeldung zum 30.6.2009 zu den - was hier allein in Betracht kommt - in § 5 Abs 5 SGB V genannten Personen gehörte (weil er bis zu diesem Zeitpunkt hauptberuflich selbstständig tätig war). Zum einen kann es keinem Zweifel unterliegen, dass sich die Alternative, dass der Betroffene weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in § 5 Abs 5 oder den in § 6 Abs 1 oder 2 genannten Personen gehört, nach der Systematik des § 5 Abs 5a S 1 SGB V auch darauf bezieht, dass diese Voraussetzungen "unmittelbar" vor dem Bezug von Alg II gegeben sein mussten. Darüber hinaus ist aber auch die immerhin fast genau drei Monate dauernde Zeit vom 1.7.2009 bis 28.9.2009 zu lang, als dass angenommen werden könnte, "unmittelbar" vor dem Alg II-Bezug habe noch eine rechtlich relevante Selbstständigkeit des Klägers iS des Rechts der GKV bestanden bzw der Kläger habe auch nach der Gewerbeabmeldung noch zum Personenkreis der Selbstständigen gehört.
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dd) Das Merkmal "unmittelbar" in § 5 Abs 5a SGB V kann nicht im Anschluss an die Auffassung der Beklagten erweiternd und ohne zeitliche Betrachtung ausgelegt werden. Dem stehen die Auslegung nach dem Wortlaut und nach dem systematischen Zusammenhang entgegen, ohne dass der in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck kommende Sinn und Zweck geeignet ist, die Auffassung der Beklagten zu stützen (für eine enge Auslegung auch zB: Felix in juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 5 RdNr 40; Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, K § 5 RdNr 11a, Stand Einzelkommentierung IV/09; Wiegand in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, § 5 RdNr 34
; LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 21.5.2010 - L 9 KR 33/10 B ER - Juris RdNr 15 f mit zustimmender Anm Bieback jurisPR-SozR 17/2010 Anm 5; aA LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.8.2010 - L 16 KR 329/10 B ER - Juris RdNr 14 sowie Beschluss vom 30.4.2012 - L 16 KR 134/12 B ER) .
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Mit der Verwendung des Tatbestandsmerkmals "unmittelbar" im Zusammenhang mit der Verknüpfung zweier Sachverhalte bringt der Gesetzgeber regelmäßig das Erfordernis eines besonderen Näheverhältnisses der Sachverhalte zum Ausdruck, das nicht mehr gegeben ist, wenn eine nur mittelbare bzw gelockerte Verbindung zwischen den Tatbestandselementen besteht, selbst wenn sie einmal bestanden hat - mag dies auch "zuletzt" der Fall gewesen sein. In diesem Sinne wird das Merkmal "unmittelbar" nicht nur bei § 5 Abs 5a SGB V verwandt, sondern auch in anderen Bereichen des SGB, insbesondere auch im Versicherungsrecht der Sozialversicherung. Entsprechende Regelungen finden sich etwa in § 5 Abs 3 SGB V und § 3 S 1 Nr 4 SGB VI (Versicherungspflicht "unmittelbar" vor dem Bezug von Vorruhestandsgeld), in § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V (Versicherungsberechtigung bei "unmittelbar" vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bestehender qualifizierter Versicherung) und in § 26 Abs 2, Abs 2a und Abs 2b sowie insbesondere in § 28a Abs 2 S 1 Nr 2 und Nr 3 SGB III(Versicherungspflicht bei Weiterversicherungsberechtigung "unmittelbar" vor Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bzw dem Bezug einer Entgeltersatzleistung; vgl ferner zur Verwendung des Merkmals "unmittelbar" im Leistungsrecht zB § 11 Abs 2a Nr 2, § 20 Nr 3, § 21 Abs 4, § 32 Abs 1 S 2, § 56 Abs 3 und Abs 4 Nr 1, § 102 Abs 2 S 6 SGB VI).
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Regelmäßig wird mit diesem Merkmal eine Eingrenzung von Risiken und von an sich gewollten Rechtsfolgen vorgenommen. Dann aber darf eine Auslegung nicht dazu führen, dass dem Merkmal "unmittelbar" lediglich der Charakter eines bloßen Füllworts beigemessen und dadurch seine Eingrenzungsfunktion faktisch aufgehoben wird. Entsprechend hat der Senat auch in seiner Rechtsprechung zu Bereichen mit ähnlicher Regelungstechnik des Gesetzgebers eine einengende Sichtweise für zutreffend erachtet (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 5 Nr 9 RdNr 14
§ 5 abs 3 sgb v>) und für die Ausfüllung des Merkmals "unmittelbar" zwar bisweilen keine "Nahtlosigkeit" gefordert, sich aber jedenfalls an einer Ein-Monats-Frist orientiert (so BSG SozR 4-4300 § 28a Nr 4 RdNr 22; für diese Zeitdauer ähnlich in Bezug auf den für einen Existenzgründerzuschuss erforderlichen "engen zeitlichen Zusammenhang" zwischen der Existenzgründung und einem vorausgehenden Arbeitslosengeldanspruch: BSG <11a-Senat> SozR 4-4300 § 57 Nr 2 RdNr 11, 15 sowie Nr 6 RdNr 24; vgl ferner BSG <7/7a-Senat> BSGE 99, 42 = SozR 4-4300 § 123 Nr 4, RdNr 16; BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 12 KR 6/10 R - Juris RdNr 17 Die vor diesem Hintergrund allenfalls in Betracht kommende Zeitgrenze von einem Monat ist im Falle des Klägers - in dem es um einen Zeitraum von ca drei Monaten geht - deutlich überschritten.§ 6 abs 1 nr 1 sgb v>; zum Unmittelbarkeitserfordernis im Zusammenhang mit der Krankenkassenwahl nach § 175 Abs 4 S 4 SGB V: BSG Urteil vom 9.11.2011 - B 12 KR 3/10 R - Juris RdNr 17 mwN; demgegenüber zur notwendigen Unterscheidung von "zuletzt" und "unmittelbar" bei der Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V: BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13, LS 1 und RdNr 15 ff und BSG SozR 4-2500 § 5 Nr 15, LS 1 und RdNr 17).
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Der von der Beklagten befürworteten gegenteiligen Auslegung kann demgegenüber nicht gefolgt werden, weil sie letztlich darauf hinausliefe, dass es lediglich darauf ankäme, ob "zuletzt" vor dem Alg II-Leistungsbezug Versicherungsschutz in der PKV bestand (so schon SG Kiel Beschluss vom 30.8.2010 - S 37 AS 437/10 ER - Juris RdNr 32). Da der Gesetzgeber in derselben Norm des § 5 SGB V aber an anderer Stelle - nämlich in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V - ausdrücklich das Merkmal "zuletzt" verwendet, in Abs 1 Nr 2a iVm Abs 5a der Regelung dagegen nicht, scheidet die Auslegung der Beklagten schon unter systematischem Blickwinkel aus. Anhaltspunkte für ein bloßes Versehen des Gesetzgebers bestehen nicht.
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Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich für eine "erweiternde" Auslegung nichts herleiten. So heißt es im Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum späteren GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) zu § 5 Abs 5a SGB V nur, dass es sich dabei um eine Folgeänderung zur Neuordnung des Verhältnisses von GKV und PKV handele; da die privaten Krankenversicherungen künftig einen bezahlbaren Basistarif im Umfang des Leistungsangebots der GKV für Personen anbieten müssten, die privat krankenversichert seien oder sein könnten, erscheine es nicht länger erforderlich, Alg II-Bezieher auch dann in die Versicherungspflicht in der GKV einzubeziehen, wenn sie unmittelbar vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert gewesen seien; Gleiches gelte für die Personen, die unmittelbar vor dem Leistungsbezug weder gesetzlich noch privat krankenversichert gewesen seien und als hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige oder als versicherungsfreie Personen zu dem Personenkreis gehörten, der grundsätzlich der PKV zuzuordnen seien; die Regelung diene damit auch einer gleichmäßigeren Lastenverteilung zwischen GKV und PKV (so Gesetzentwurf, aaO, BT-Drucks 16/3100 S 94 f zu Nr 2 Buchst b).
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Dass in dieser Begründung auf eine gleichmäßige Lastenverteilung zwischen GKV und PKV abgehoben wird, ist zu unbestimmt, um mit Blick darauf dem Merkmal "unmittelbar" einen konkreten, vom naheliegenden Wortsinn abweichenden Bedeutungsinhalt beimessen zu können. Aus der Wendung, dass die betroffenen Personen "zu dem Personenkreis gehören (müssen), der grundsätzlich der PKV zuzuordnen ist" lässt sich ebenso nichts herleiten, weil es in der gesetzlichen Regelung ja gerade darum geht, die Voraussetzungen dafür aufzustellen, unter denen Betroffene entweder der GKV oder der PKV zuzuordnen sind; dazu bedarf es erst einer Auslegung des streitigen Tatbestandsmerkmals. Ergibt eine Auslegung aber - wie vorstehend dargelegt -, dass in Fällen der vorliegenden Art eine "Unmittelbarkeit" nicht gegeben ist, steht damit auch fest, dass der Gesetzgeber den Personenkreis, zu dem der Kläger gehört, der GKV überantwortet hat.
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ee) Auch sonstige Gesichtspunkte rechtfertigen kein vom Urteil des LSG abweichendes Ergebnis. So kann das von der Beklagten gewünschte Ergebnis insbesondere nicht daraus hergeleitet werden, dass es ein Betroffener dadurch, dass er seine Pflicht zum Abschluss eines privaten Versicherungsvertrags gemäß § 193 Abs 3 S 1 VVG nicht erfüllt, letztlich selbst in der Hand haben könnte, Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V herbeizuführen. Die bloße Möglichkeit eines "Taktierens" des Betroffenen hat den Gesetzgeber für den Bereich der GKV nicht dazu bewogen, eine andere Rechtsfolge anzuordnen als in § 5 Abs 1 Nr 2a und Abs 5a SGB V geregelt. Dass (auch) das VVG Rechtsfolgen bei Verletzung der sich aus § 193 Abs 3 VVG ergebenden Pflichten zum zeitnahen Abschluss eines Versicherungsvertrages in der PKV vorsieht (= Prämienzuschlag nach § 193 Abs 4 VVG), schließt nicht die alleinige Anwendung des § 5 Abs 5a SGB V auf Personen aus, die versicherungspflichtig in der GKV sind(vgl § 193 Abs 3 S 2 Nr 1 VVG); Letzteres ist nach den obenstehenden Ausführungen beim Kläger zu bejahen. Wenn demgegenüber - auch in der Rechtsprechung (LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.8.2010 - L 16 KR 329/10 B ER - Juris RdNr 15) - darauf abgestellt wird, dass ein Verstoß gegen die Verpflichtung nach § 193 Abs 3 VVG die sich hier ergebende Rechtsfolge des § 5 Abs 5a SGB V nicht auslösen könne, weil sonst Betroffenen aus einer Pflichtverletzung zu Lasten der Versichertengemeinschaft in der GKV Vorteile in Form kostengünstigen solidarischen Versicherungsschutzes zuteilwürde, nimmt dies nicht hinreichend in den Blick, dass richterlicher Rechtsfortbildung insoweit Grenzen gesetzt sind. Diese Grenzen sind auch dann zu beachten, wenn ein bestimmtes Ergebnis unbillig oder sozialpolitisch unbefriedigend erscheint. Insoweit Änderungen vorzunehmen ist dagegen dem Gesetzgeber vorbehalten. Dass im Übrigen seitens des Klägers und/oder der Beigeladenen zu 2. in Bezug auf die Gewährung von Versicherungsschutz in der PKV tatsächlich eine missbräuchliche, von der Rechtsordnung nicht gebilligte Gestaltung angestrebt und vorgenommen worden wäre, hat weder das LSG festgestellt noch rügt die Beklagte Entsprechendes mit Revisionsgründen.
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Jugendliche, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation nach § 51 des Neunten Buches Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen sollen, sowie Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 2.
Personen, die nach Maßgabe des Wehrpflichtgesetzes, des § 58b des Soldatengesetzes oder des Zivildienstgesetzes Wehrdienst oder Zivildienst leisten und während dieser Zeit nicht als Beschäftigte versicherungspflichtig sind, - 3.
(weggefallen) - 3a.
(weggefallen) - 4.
Gefangene, die Arbeitsentgelt, Ausbildungsbeihilfe oder Ausfallentschädigung (§§ 43 bis 45, 176 und 177 des Strafvollzugsgesetzes) erhalten oder Ausbildungsbeihilfe nur wegen des Vorrangs von Leistungen zur Förderung der Berufsausbildung nach diesem Buch nicht erhalten; das Versicherungspflichtverhältnis gilt während arbeitsfreier Sonnabende, Sonntage und gesetzlicher Feiertage als fortbestehend, wenn diese Tage innerhalb eines zusammenhängenden Arbeits- oder Ausbildungsabschnittes liegen. Gefangene im Sinne dieses Buches sind Personen, die im Vollzug von Untersuchungshaft, Freiheitsstrafen und freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Sicherung oder einstweilig nach § 126a Abs. 1 der Strafprozeßordnung untergebracht sind, - 5.
Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.
(2) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, für die sie
- 1.
von einem Leistungsträger Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld oder von einem Träger der medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld beziehen, - 2.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen Krankentagegeld beziehen, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, - 2b.
von einer Pflegekasse, einem privaten Versicherungsunternehmen, der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn Pflegeunterstützungsgeld beziehen oder - 3.
von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen,
(2a) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie ein Kind, das das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, erziehen, wenn sie
- 1.
unmittelbar vor der Kindererziehung versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten und - 2.
sich mit dem Kind im Inland gewöhnlich aufhalten oder bei Aufenthalt im Ausland Anspruch auf Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz haben oder ohne die Anwendung des § 64 oder § 65 des Einkommensteuergesetzes oder des § 3 oder § 4 des Bundeskindergeldgesetzes haben würden.
- 1.
der oder des Erziehenden, - 2.
seiner nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin oder ihres nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder - 3.
ihrer nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartnerin oder seines nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners.
(2b) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches, der Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Elften Buch oder Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch oder gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften bezieht, nicht erwerbsmäßig wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten. Versicherungspflicht besteht auch, wenn die Voraussetzungen durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erfüllt werden.
(3) Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach § 25 Abs. 1 versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 1 Nr. 4 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist. Versicherungspflichtig wegen des Bezuges von Mutterschaftsgeld nach Absatz 2 Nr. 1 ist nicht, wer nach Absatz 2a versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 2 Nr. 2 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 2 Nr. 1 versicherungspflichtig ist oder während des Bezugs von Krankentagegeld Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat. Nach Absatz 2a und 2b ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist oder während der Zeit der Erziehung oder Pflege Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat; Satz 3 bleibt unberührt. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 2a mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 2b zusammen, geht die Versicherungspflicht nach Absatz 2a vor.
(4) (weggefallen)
(1) Ein Versicherungspflichtverhältnis auf Antrag können Personen begründen, die
- 1.
(weggefallen) - 2.
eine selbständige Tätigkeit mit einem Umfang von mindestens 15 Stunden wöchentlich aufnehmen und ausüben, - 3.
eine Beschäftigung mit einem Umfang von mindestens 15 Stunden wöchentlich in einem Staat außerhalb eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines Vertragsstaates des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz aufnehmen und ausüben, - 4.
eine Elternzeit nach § 15 des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes in Anspruch nehmen oder - 5.
sich beruflich weiterbilden, wenn dadurch ein beruflicher Aufstieg ermöglicht, ein beruflicher Abschluss vermittelt oder zu einer anderen beruflichen Tätigkeit befähigt wird; ausgeschlossen sind Weiterbildungen im Sinne des § 180 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1, es sei denn, die berufliche Weiterbildung findet in einem berufsqualifizierenden Studiengang an einer Hochschule oder einer ähnlichen Bildungsstätte unter Anrechnung beruflicher Qualifikationen statt.
(2) Voraussetzung für die Versicherungspflicht ist, dass die antragstellende Person
- 1.
innerhalb der letzten 30 Monate vor der Aufnahme der Tätigkeit oder Beschäftigung oder dem Beginn der Elternzeit oder beruflichen Weiterbildung mindestens zwölf Monate in einem Versicherungspflichtverhältnis gestanden hat oder - 2.
unmittelbar vor der Aufnahme der Tätigkeit oder der Beschäftigung oder dem Beginn der Elternzeit oder der beruflichen Weiterbildung Anspruch auf eine Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatte
(3) Der Antrag muss spätestens innerhalb von drei Monaten nach Aufnahme der Tätigkeit oder Beschäftigung oder dem Beginn der Elternzeit oder beruflichen Weiterbildung, die zur Begründung eines Versicherungspflichtverhältnisses auf Antrag berechtigt, gestellt werden. Das Versicherungspflichtverhältnis beginnt mit dem Tag, an dem erstmals die Voraussetzungen nach den Absätzen 1 und 2 erfüllt sind. Kann ein Versicherungspflichtverhältnis auf Antrag allein deshalb nicht begründet werden, weil dies wegen einer vorrangigen Versicherungspflicht (§§ 25, 26) oder Versicherungsfreiheit (§§ 27, 28) ausgeschlossen ist, muss der Antrag abweichend von Satz 1 spätestens innerhalb von drei Monaten nach dem Wegfall des Ausschlusstatbestandes gestellt werden.
(4) Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 ruht, wenn während der Versicherungspflicht nach Absatz 1 eine weitere Versicherungspflicht (§§ 25, 26) oder Versicherungsfreiheit nach § 27 eintritt. Eine geringfügige Beschäftigung (§ 27 Absatz 2) führt nicht zum Ruhen der Versicherungspflicht nach Absatz 1.
(5) Das Versicherungspflichtverhältnis endet,
- 1.
wenn die oder der Versicherte eine Entgeltersatzleistung nach § 3 Absatz 4 Nummer 1 bis 3 bezieht, - 2.
mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen nach Absatz 1 letztmals erfüllt waren, - 3.
wenn die oder der Versicherte mit der Beitragszahlung länger als drei Monate in Verzug ist, mit Ablauf des Tages, für den letztmals Beiträge gezahlt wurden, - 4.
in den Fällen des § 28, - 5.
durch Kündigung der oder des Versicherten; die Kündigung ist erstmals nach Ablauf von fünf Jahren zulässig; die Kündigungsfrist beträgt drei Monate zum Ende eines Kalendermonats.
Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.