Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 24. Juni 2014 - 7 A 11124/13
Tenor
Auf die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen wird unter Abänderung des Gerichtsbescheides des Verwaltungsgerichts Mainz vom 9. Oktober 2013 die Klage abgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge einschließlich der Kosten der Beigeladenen.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
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Die Kläger wenden sich als Kostenträger gegen einen Bescheid des Beklagten, mit dem der Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Rheinland-Pfalz (Schiedsstelle) das Erlösbudget für das Jahr 2007 des Krankenhauses Z., dessen Träger die Beigeladene ist, genehmigt wurde. Zwischen den Beteiligten war allein die Frage streitig geblieben, ob bei der für das Erlösbudget 2007 anzusetzenden Leistungsmenge die DRGs (Diagnosis Related Groups) A09E und A13E, die auf die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung zurückzuführen sind, zu berücksichtigen sind.
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Das von der Beigeladenen betriebene Krankenhaus ist im Landeskrankenhausplan Rheinland-Pfalz 2003 (Krankenhausplan 2003) als ein Krankenhaus der Grundversorgung mit u.a. einer Fachabteilung Innere Medizin ausgewiesen. Auf diesem Fachgebiet werden mit Stand 30. September 2003 60 Betten einschließlich drei fachgebundener Intensivüberwachungsbetten (IÜ) angegeben. Eine Anzahl betreffend fachgebundene Intensivbehandlungsbetten (IB) ist nicht ausgewiesen. Mit an die Beigeladene gerichtetem Bescheid vom 12. Dezember 2005 stellte der Beklagte u.a. fest: “Das Krankenhaus Z. in L. verfügt damit ab dem 1. Januar 2004 über folgende Struktur:
Fachgebiet
Betten
Bestand
(Datum)Schwerpunkte/
Anmerkungen *Innere Medizin
60
[0/3]
Ger, PS
Psychiatrie
60
* Anmerkungen und Schwerpunkte gemäß Inhaltsverzeichnis des Landeskrankenhausplans 2003/2007
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Der Landeskrankenhausplan 2003 wird durch diesen Bescheid umgesetzt.“
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Nachdem die Beigeladene die Kläger und weitere Kostenträger bereits im Oktober 2006 zu Pflegesatz- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2007 aufgefordert hatte, lud sie im Juli 2008 schriftlich für den 14. August 2008 ein. Beigefügt war die Anlage E 1 „Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Forderung 2007 (Katalog 2007)“, in der u.a. die DRG Nrn. A09E mit zwei Fällen mit effektiven Bewertungsrelationen von 42,132 und A13E mit fünf Fällen und effektiven Bewertungsrelationen von 32,834 aufgeführt sind. Über die Berücksichtigung der sieben Fälle mit effektiven Bewertungsrelationen von insgesamt 74,967 konnte zwischen den Verhandlungsparteien keine Einigung erzielt werden.
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Mit Schreiben vom 2. Oktober 2009 beantragte die Beigeladene bei der Schiedsstelle für den Entgeltzeitraum 2007 u.a. die Festsetzung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen nach § 4 Abs. 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in der Fassung des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes (2. FPÄndG) vom 15. Dezember 2004 - a.F. - in Höhe von 1.646,978 sowie eines Erlösbudgets nach § 4 Abs. 6 Satz 2 KHEntgG a.F. ohne Ausgleiche und Berichtigungen in Höhe von 5.445.448,00 € und nach § 4 Abs. 7 Satz 1 KHEntgG a.F. in Höhe von 6.354.430,00 €. Bei den effektiven Bewertungsrelationen waren 74,967 für die DRGs A09E und A13E enthalten. Die Beigeladene vertrat die Auffassung, die für die kodierte intensivmedizinische Behandlung geltend gemachten Fallpauschalen seien vom Versorgungsauftrag ihres Krankenhauses gedeckt und entsprechend erbracht worden.
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Die Kläger vertraten die Auffassung, die von der Beigeladenen eingebrachten DRGs A09E und A13E, die auf einer Kodierung des OPS-Kodes (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 8-980 - intensivmedizinische Komplexbehandlung - beruhten, könnten nicht vereinbart werden. Der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) für den OPS-Kode 8-980 2007 geforderte Mindeststandard sei nicht erfüllt gewesen. Dieser verlange für 2007 - ebenso wie der von 2005 - eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation. Nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 26. Juli 2007 sei diese im Krankenhaus Z. nicht gewährleistet gewesen. Denn der anwesende Bereitschaftsdienst der Stufe D sei auch nachts für die Patientenversorgung im übrigen Haus zuständig gewesen. Der Versorgungsauftrag für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung sei nach dem Krankenhausplan 2003 nicht gegeben. Zwar sei nach dem Krankenhausplan 2003 im Rahmen des zugewiesenen Gebietes grundsätzlich die Erbringung jeder Leistung zulässig, die mit den Ressourcen des Krankernhauses dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend erbracht werden könnte. Diese Voraussetzungen lägen jedoch für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung bei dem Krankenhaus der Beigeladenen nicht vor, denn es sei eine ständige ärztliche Besetzung der Intensivstation nicht möglich gewesen, sodass das Krankenhaus nicht über die personellen Ressourcen entsprechend dem Stand der medizinischen Erkenntnisse für die Erbringung der strittigen DRGs verfügt habe.
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In der Sitzung der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze am 6. September 2010 führte die Beigeladene aus, sie könne im Rahmen des ihr zugewiesenen Fachgebiets Innere Medizin alle Behandlungen vornehmen. Hierfür spreche auch die ärztliche Weiterbildungsordnung Rheinland-Pfalz, die im Bereich der Fachweiterbildung Innere Medizin eine sechsmonatige Weiterbildung stationäre Intensivmedizin vorsehe. Ungeachtet des Versorgungsauftrags habe es sich bei den strittigen sieben Fällen um akute Notfälle gehandelt. Denn bei all diesen Fällen habe es sich um internistische Behandlungen gehandelt, bei denen die Beatmung sofort habe eingeleitet werden müssen und keine Verlegung mehr möglich gewesen sei.
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Entsprechend dem Antrag der Beigeladenen beschloss die Schiedsstelle am 6. September 2010, dass das Erlösbudget nach § 4 Abs. 6 Satz 2 KHEntgG a.F. ohne Ausgleiche und Berichtigungen in Höhe von 5.445.448,00 € und nach § 4 Abs. 7 Satz 1 KHEntgG a.F. in Höhe von 6.354.430,00 € sowie die Summe der effektiven Bewertungsrelationen nach § 4 Abs. 7 KHEntgG a.F. in Höhe von 1.646,978, wobei effektive Bewertungsrelationen für die DRGs A09E und A13E von 74,967 enthalten waren, festgesetzt wird. Zur Begründung wurde ausgeführt, es könne offen bleiben, ob die sieben DRGs vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen erfasst seien. Jedenfalls habe es sich um Notfälle gehandelt, die, da der Entgeltzeitraum 2007 abgeschlossen sei, bei der Budgetfindung zu berücksichtigen seien. Die Frage des Vorliegens der Abrechnungsvoraussetzungen und die der Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen seien ggf. vor den Sozialgerichten zu klären. Evidente Abrechnungsmängel bei den DRGs A09E und A13 E seien für die Schiedsstelle nicht erkennbar, sodass sie dieser Frage nicht nachgehe.
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Auf den Antrag der Beigeladenen genehmigte der Beklagte mit Bescheid vom 5. März 2012 die Schiedsstellenentscheidung vom 6. September 2010 und lehnte den Antrag der Kläger auf Versagung der Genehmigung ab. Zur Begründung legte er dar, die Schiedsstelle habe es zutreffend abgelehnt, die effektiven Bewertungsrelationen zu senken. Die umstrittenen Leistungen seien vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen umfasst. Ausweislich des Planbettenbescheides vom 12. Dezember 2005 verfüge das Krankenhaus über eine Fachabteilung Innere Medizin mit 60 Planbetten. Aus der Ausweisung von in dieser Zahl enthaltenen drei Intensivüberwachungsbetten ergebe sich nach der rheinland-pfälzischen Krankenhausplanung keine Negativzuweisung im Sinne eines Verbots der Erbringung von Intensivbehandlung. Die Ausweisung stelle vielmehr darauf ab, dass das Krankenhaus im Rahmen der Hauptfachabteilung Innere Medizin mindestens Intensivüberwachung zu leisten habe. Darüber hinaus könne das Krankenhaus selbstverständlich auch intensivmedizinische Behandlung erbringen, um Patienten zu versorgen. Bei der Notwendigkeit von Intensivbehandlung bestehe keine Pflicht zur Verlegung in benachbarte Krankenhäuser. Intensivmedizin sei im Jahre 2007 auch nach der einschlägigen Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer unstreitig Bestandteil des Fachgebietes Innere Medizin gewesen. Erst eine Ausweisung von Intensivbehandlungsbetten mache die Erbringung von Intensivbehandlung für das Krankenhaus verpflichtend. Offenkundige Abrechnungsmängel hätten nicht vorgelegen, sodass die Schiedsstelle zutreffend auf den Rechtsweg zu den Sozialgerichten verwiesen habe.
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Die Kläger haben gegen den am 8. März 2012 zugegangenen Bescheid am 5. April 2012 beim Verwaltungsgericht Mainz Klage erhoben und an ihrer Auffassung festgehalten, dass die streitigen Leistungen nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen umfasst seien und auch keine Ausnahme vorliege, weil es sich nicht um eine Behandlung von Notfallpatienten gehandelt habe. Bereits aus der Einstufung des Krankenhauses als Krankenhaus der Grundversorgung ergebe sich, dass eine Intensivbehandlung nur dann berücksichtigt werden könne, wenn es im Einzelfall nachweise, dass es die Voraussetzungen für die Erbringung dieser Leistung vorhalte. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Auch aus dem Fehlen der „strukturellen Voraussetzungen“, wie sie sich bereits aus den Mindestvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 ergäben, folge zwingend die Nichterfüllung des Versorgungsauftrags. Vor dem Hintergrund der Grundversorgereigenschaft und aufgrund der zurückhaltenden Aussagen im Krankenhausplan 2003 sei eine restriktive Auslegung des Bescheides vom 12. Dezember 2005 betreffend den Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen geboten. Eine intensivmedizinische Komplexbehandlung sei im Krankenhaus der Beigeladenen nicht möglich gewesen. Aufgrund der fehlenden ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation lägen die Abrechnungsvoraussetzungen hierfür auch nicht vor. Dies sei evident, sodass der Abrechnungsfehler im Rahmen der Vereinbarung des Erlösbudgets 2007 zu berücksichtigen sei. Die Schiedsstelle habe verfahrensfehlerhaft entschieden. Sie sei einem Prognoseausfall erlegen, indem sie trotz des generellen, ständigen und offenkundigen Fehlens von Abrechnungsvoraussetzungen in Bezug auf die streitgegenständlichen DRGs diese bei der Beurteilung der Leistungskalkulation berücksichtigt habe. Eine realistische Vorauskalkulation umfasse nur solche Leistungen, die auch abgerechnet werden könnten.
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Der Beklagte hat dem entgegnet, nach dem Krankenhausplan 2003 und dem Feststellungsbescheid sei für das Krankenhaus der Beigeladenen im Rahmen des zugewiesenen Gebiets grundsätzlich die Erbringung jeder Leistung zulässig, die mit seinen Ressourcen dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend erbracht werden könnte. Den Ausführungen im Krankenhausplan 2003 sei zu entnehmen, dass im Rahmen der Krankenhausplanung ein Krankenhaus bei der Ausweisung von Intensivüberwachungsbetten nicht gehindert sei, auch Leistungen der Intensivbehandlung zu erbringen. Es handele sich bei der Feststellung des Versorgungsauftrages um Mindestanforderungen, die zu erbringen seien. Die Frage der Abrechenbarkeit von Leistungen müsse beim Versorgungsauftrag unberücksichtigt bleiben. Im Übrigen liege auch kein Ausnahmefall vor, denn ein Abrechnungsfehler sei für die Schiedsstelle nicht offenbar gewesen.
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Die Beigeladene hat an ihrer Auffassung festgehalten, dass die Abrechnungsvoraussetzungen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung vorgelegen hätten. Die intensivmedizinische Betreuung der Patienten sei durch die Zuweisung des Fachgebiets Innere Medizin gedeckt. Die Zuweisung der drei Intensivüberwachungsbetten beschränke nicht den dem Krankenhaus im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 erteilten Versorgungsauftrag. Bei der Budgetkalkulation gehe es im Übrigen nicht um die konkreten Abrechnungsfälle, sondern um eine Vorauskalkulation der Leistungen. Die Beurteilung des Vorliegens der Abrechnungsvoraussetzungen obliege letztlich den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit.
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Das Verwaltungsgericht Mainz hat durch Gerichtsbescheid vom 9. Oktober 2013 den Bescheid des Beklagten vom 5. März 2012 aufgehoben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Der angefochtene Genehmigungsbescheid des Beklagten sei rechtswidrig, weil die damit genehmigte Entscheidung der Schiedsstelle mit der Rechtslage nicht in Einklang stehe. Die allein im Streit stehenden Leistungen der Intensivbehandlung, die durch die DRGs A09E und A13E (Beatmungsfälle) abgebildet würden, seien nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt und hätten damit nicht - wie von der Schiedsstelle entschieden - in die Summe der zu vereinbarenden Bewertungsrelationen einfließen dürfen. Von den Vertragsparteien bzw. der Schiedsstelle seien Regelungen zur Summe der Bewertungsrelationen unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu treffen. Dieser ergebe sich nach den gesetzlichen Bestimmungen aus den Festlegungen im Krankenhausplan in Verbindung mit dem zu seiner Durchführung erlassenen Bescheid, der allein Regelungs- und Außenwirkung habe. Dem Feststellungsbescheid des Beklagten und den darin enthaltenen Zahlen sei auf der Grundlage des Krankenhausplans 2003 zu entnehmen, dass die „0“ für die Intensivbehandlungsbetten stehe. Da Intensivbehandlungsbetten mit „0“ ausgewiesen seien, seien solche Betten nicht Inhalt des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen. Denn der Krankenhausplan sehe nicht nur die Gesamtbettenzahl, sondern auch spezielle Festlegungen hinsichtlich fachgebundener Intensivbehandlungs- und Intensivüberwachungsbetten vor, die sich zusätzlich oder anstelle der Fachabteilung Intensivmedizin/Anästhesie in bestimmten Fachabteilungen fänden. Die Berücksichtigung der streitigen intensivmedizinischen Behandlungsmaßnahmen durch die Schiedsstelle unter dem Gesichtspunkt des Notfalles sei nicht möglich. Maß und Grenze jeder Budgetvereinbarung sei der Versorgungsauftrag des Krankenhauses.
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Der Beklagte und die Beigeladene haben dagegen rechtzeitig die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt.
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Der Beklagte trägt vor, die Entscheidung des Verwaltungsgerichts sei mit wesentlichen Grundprinzipien der rheinland-pfälzischen Krankenhausplanung unvereinbar. Diese sei eine Rahmenplanung nach Fachgebieten der Ärztlichen Weiterbildungsordnung. Krankenhäuser seien berechtigt im Rahmen des ihnen zugewiesenen Fachgebiets prinzipiell alle Leistungen zu erbringen, sofern sie die personellen und apparativen Voraussetzungen zum Erbringen der Leistung aufwiesen. Intensivbeatmungsleistungen ließen sich nicht einem oder mehreren weiterbildungsrechtlichen Gebieten exklusiv zuordnen. Damit könnten auch Krankenhäuser der Grundversorgung bei entsprechender Ausgestaltung intensivmedizinische Leistungen der Überwachung, aber auch der Beatmung erbringen. Im Rahmen der Krankenhausplanung würden zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung Krankenhäusern neben ausgewiesenen Fachabteilungen für Intensivmedizin und Anästhesiologie im Rahmen von Abteilungen für Innere Medizin und/oder Chirurgie zusätzlich Intensivüberwachungs- und Intensivbehandlungsbetten zugewiesen. Die ausgewiesenen Kapazitäten könnten aber nur eine Mindestbegrenzung des errechnet Notwendigen sein. Sie stellten kein Ausschlusskriterium dar.
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Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem Feststellungsbescheid. Dieser habe zum Inhalt, dass eine Vorhalteverpflichtung von drei Überwachungsbetten zur Sicherung der intensivmedizinischen Versorgung der Region im Rahmen der Fachabteilung Innere Medizin bestehe. Durch den Klammerzusatz im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 werde keine Einzelentscheidung über den Umfang des Versorgungsauftrags für die Intensivkapazitäten getroffenen. Die „0“ in der Klammer bei Intensivbehandlung habe in diesem Zusammenhang keine andere Aussagekraft, als dass es sich bei dem zugrundeliegenden Datenblatt um eine Excel-Tabelle handele, in der die Null einen Platzhalter für „keine Ausweisung“ darstelle. Die Null habe nicht die weitergehende Aussagekraft, die das Verwaltungsgericht ihr zumesse. Soweit das Verwaltungsgericht Kostengesichtspunkte für die im Feststellungsbescheid ausgewiesenen Zahlen betreffend die Intensivüberwachungsbetten und Intensivbehandlungsbetten anführe, stehe dies im Widerspruch zur rheinland-pfälzischen Krankenhausplanung. Die Ausweisung erfolge vielmehr rein aus Gründen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung.
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Die Auslegung des Verwaltungsgerichts decke sich auch nicht mit der Planungsrealität. Beispielsweise seien im relevanten Planungszeitraum dem M. nach dem Datenblatt zu dessen Feststellungsbescheid 16 Betten im Fachgebiet Intensivmedizin/Anästhesiologie zugewiesen. In der Spalte IB sei „0“ vermerkt und in der Spalte IÜ „4“. Bereits hieraus ergebe sich, dass die Zuweisung in den Spalten IÜ und IB nicht zu einer Einschränkung des Versorgungsauftrags führen könne. In einem weiteren Fall habe die Klägerin zu 1) für das Jahr 2012 in einer Vereinbarung die DRG A13E berücksichtigt, obwohl es in dem Feststellungsbescheid an einer expliziten Ausweisung von Intensivüberwachungsbetten und Intensivbehandlungsbetten fehle.
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Hinsichtlich der Einbeziehung der Bewertungsrelationen für Notfallpatienten in die Gesamtbewertungsrelation sei der Schiedsstelle zu folgen.
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Die Beigeladene ist der Auffassung, eine Begrenzung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses auf Intensivüberwachungsbetten unter Ausschluss von Intensivbehandlungsbetten ergebe sich nicht aus dem Feststellungsbescheid. Der Beklagte habe lediglich Mindestanforderungen formulieren wollen. Aufgrund des Krankenhausplans und des Feststellungsbescheids sei sie berechtigt, in ihrem Krankenhaus das ihr zugewiesene Gebiet Innere Medizin voll auszuschöpfen. Das planerisch zugewiesene Gebiet Innere Medizin umfasse „die Erkennung und Behandlung akuter Notfälle einschließlich lebensrettender Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen und Wiederbelebung“. Daraus erschließe sich, dass die DRGs A09E und A13E (Beatmungsfälle) zu ihrem Versorgungsauftrag „Innere Medizin“ gehörten. Eine spezielle Zuweisung unterhalb der Ebene des Fachgebiets sei auch nicht mit den Vorschriften des rheinland-pfälzischen Landeskrankenhausgesetzes vereinbar. Entgegen den Ausführungen des Verwaltungsgerichts gehöre auch die Behandlung von Notfallpatienten zu der Summe der Bewertungsrelationen, die die Vertragsparteien vereinbaren könnten oder die Schiedsstelle festlege.
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Der Beklagte und die Beigeladene beantragen,
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unter Abänderung des Gerichtsbescheides des Verwaltungsgerichts Mainz vom 9. Oktober 2013 die Klage abzuweisen.
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Die Kläger beantragen,
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die Berufungen zurückzuweisen.
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Die Kläger sind der Auffassung, die Entscheidung des Verwaltungsgerichts sei zutreffend. Sie seien nicht bereit, mit der Beigeladenen Fallpauschalen für den Bereich der intensivmedizinischen Komplexbehandlung zu vereinbaren. Das Krankenhaus der Beigeladenen habe weder den entsprechenden Versorgungsauftrag noch erfülle es die erforderlichen Mindestmerkmale für eine entsprechende Leistungserbringung. Der in dem das Krankenhaus der Beigeladenen betreffenden Feststellungsbescheid des Beklagten vom 12. Dezember 2005 unter der Spalte „Betten Bestand“ enthaltene Klammerzusatz [0/3] lasse auf der Grundlage des Krankenhausplans 2003 nur den Schluss zu, dass dem Krankenhaus Z. keine Intensivbehandlungsbetten zugewiesen seien. Der Inhalt des Versorgungsauftrags ergebe sich aus den Komponenten zugewiesenes Fachgebiet - Innere Medizin - sowie Zahl und Art der Betten. Der im Bescheid festgelegte Schwerpunkt bleibe außen vor. Durch die Struktur des Krankenhausplans 2003 werde nicht nur eine Festlegung der Gesamtbettenzahl, sondern auch eine spezielle Festlegung hinsichtlich fachgebundener Intensivbehandlungsbetten und fachgebundener Intensivüberwachungsbetten, die sich zusätzlich oder anstelle der Fachabteilung Intensivmedizin/Anästhesie in bestimmten Fachabteilungen fänden, vorgenommen. Die Unterrubriken „IB“ und „IÜ“ stünden gleichberechtigt neben der Unterrubrik „B“ und der Unterrubrik „Belegabteilung“. Unter Kostengesichtspunkten sei die gesonderte Ausweisung von Betten für intensivmedizinische Maßnahmen und die weitere Differenzierung nach Intensivbehandlungsbetten und Intensivüberwachungsbetten sinnvoll. Denn solche Betten seien mit den daran anknüpfenden Maßnahmen besonders teuer, wobei Intensivbehandlungsbetten nochmals teurer seien als Intensivüberwachungsbetten.
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Die Beigeladene sei auch nicht in der Lage gewesen, eine intensivmedizinische Behandlung entsprechend den Abrechnungsvoraussetzungen des OPS-Kode 8-980 zu erbringen, weil keine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gegeben sei. Das Bundessozialgericht habe dies für das Jahr 2008 zwischenzeitlich entschieden (Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 25/12 R -).
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Den Ausführungen des Beklagten zur Auslegung des Feststellungsbescheides vom 12. Dezember 2005 könne nicht gefolgt werden. Das „Planungsverständnis“ des Beklagten stehe im Widerspruch zum objektiven Empfängerhorizont des Feststellungsbescheides einschließlich des ebenfalls maßgeblichen Krankenhauseinzelblattes des Krankausplans 2003. Der Beklagte verfolge durch sein „Planungsverständnis“ nicht das öffentliche Interesse der Bevölkerung an bezahlbaren Beitragssätzen. Eine wirtschaftliche Leistungserbringung im Krankenhaussystem könne nicht gewährleistet werden, wenn jedes Krankenhaus „zur Wahrung des Handlungsspielraums“ nahezu jede Leistung erbringen dürfte und das eigenmächtige Schaffen personeller und sachlicher Voraussetzungen die Entgeltverhandlungen und damit verbunden die Leistungserbringung präjudizieren würde. Das Verhalten des Beklagten würde einseitig falsche ökonomische Anreize setzen, was zu einer teuren Überversorgung führen würde.
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Die von dem Beklagten angeführten Beispiele des M. und des anderen Hauses seien nicht zielführend. Das M. sei mit dem Krankenhaus der Beigeladenen nicht vergleichbar. Denn es verfüge über eine gesondert ausgewiesene Abteilung für Intensivmedizin/Anästhesie. Bei dem zweiten Beispiel sei aufgrund des objektiven Erklärungswertes des Feststellungsbescheides für dieses Haus der Versorgungsauftrag nicht beschränkt.
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Notfälle seien zwar einzelfallbezogen abrechnungsfähig, jedoch mangels Versorgungsauftrags im Rahmen der Entgeltvereinbarung nicht vereinbarungsfähig. Sie hätten zudem ausdrücklich der Annahme von Notfällen im Krankenhaus der Beigeladenen widersprochen. Dies habe die Schiedsstelle unberücksichtigt gelassen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen, die sämtlich Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
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Die zulässigen Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen sind begründet.
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Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts stellt sich hinsichtlich der vorliegend allein streitigen Genehmigung der vergütungsmäßigen Berücksichtigung der Intensivbehandlungen im Erlösbudget 2007 für das Krankenhaus Z. der Beigeladenen durch die Schiedsstelle der angefochtene Genehmigungsbescheid des Beklagten als rechtmäßig dar und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
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Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle, die von Klägern und Beigeladenen angerufen wurde, nachdem sie sich bei ihren Verhandlungen nach § 11 KHEntgG in der Fassung des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes (2. FPÄndG) vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3429) - a.F. - über die Berücksichtigungsfähigkeit der Intensivbehandlungen nicht einigen konnten, lagen insoweit vor. Nach dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die Festsetzung der Schiedsstelle den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Das war hier hinsichtlich der erfolgten Berücksichtigung der DRGs A09E und A13E im Erlösbudget 2007 des Krankenhauses Z. der Fall.
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Die Schiedsstellenentscheidung ist entgegen der Auffassung der Kläger rechtmäßig. Auszugehen ist insoweit nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 6. November 2006 - 3 B 71/06 -, juris, Rn. 3 m.w.N.) davon, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten hat, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarungen gelten; innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten. Das bedeutet, dass die Entscheidung der Schiedsstelle nur dann rechtswidrig wäre, wenn auch die Vertragsparteien eine entsprechende Regelung im Vereinbarungswege nicht hätten treffen dürfen. Ein entsprechendes gesetzliches Verbot zeigen die Kläger aber nicht auf. Es ist auch nicht ersichtlich. Denn die zwischen den Beteiligten streitigen effektiven Bewertungsrelationen sind im Erlösbudget 2007 des Krankenhauses der Beigeladenen zu berücksichtigen, weil sie von ihrem Versorgungsauftrag umfasst sind. (dazu I.). Nicht abzustellen ist auf das Vorliegen der Abrechnungsvoraussetzungen, denn der Streit darüber war im Zeitpunkt der Entscheidung durch die Schiedsstelle im sozialgerichtlichen Verfahren nicht geklärt (dazu II.).
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I) Die Berücksichtigungsfähigkeit der effektiven Bewertungsrelationen im Erlösbudget 2007 für die Fallpauschalen aufgrund der Intensivbehandlung scheitert entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts und der Kläger nicht an einer Überschreitung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen im streitigen Zeitraum. Dies ergibt sich für den Senat aufgrund einer Auslegung des Feststellungsbescheids des Beklagten unter Berücksichtigung des Krankenhausplans 2003.
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1) Nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG dürfen - abgesehen von Notfallpatienten - Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Für die zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach § 11 Abs. 1 KHEntgG a.F. zu treffende Vereinbarung gilt nichts anderes. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG ergibt sich der Versorgungsauftrag für das Krankenhaus der Beigeladenen als einem Plankrankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Maßgeblich sind damit vorliegend die Festlegungen im Landeskrankenhausplan Rheinland-Pfalz 2003 und der an die Beigeladene gerichtete Feststellungsbescheid des Beklagten vom 12. Dezember 2005. Hieraus ergibt sich, dass die von der Beklagten für die Intensivbehandlung beanspruchten Leistungen auf Behandlungen beruhen, die vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen umfasst sind.
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Nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG ist der Versorgungsauftrag Maß und Grenze der Entgeltvereinbarung. Die Budgetvereinbarung darf daher keine Leistungen des Krankenhauses vorsehen, die außerhalb seines Versorgungsauftrages liegen (BVerwG, Urteil vom 20. Dezember 2007 - 3 C 53.06 -, juris, Rn. 29 zu § 4 Nr. 1 Bundespflegesatzverordnung 1994). Zwar enthält das Gesetz keine Legaldefinition des Versorgungsauftrags, aber der Regelung des § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG ist zu entnehmen, wie er zu bestimmen ist. Da der Krankhausplan selbst jedoch, was § 6 Abs. 1 Satz 2 Landeskrankenhausgesetz Rheinland-Pfalz (LKG) ausdrücklich feststellt, keine Außenwirkung entfaltet, ihm vielmehr die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung an die zuständige Landesbehörde zukommt, bestimmt der Feststellungsbescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, mit dem der Krankenhausplan im Einzelfall mit Außenwirkung umgesetzt wird, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des einzelnen Krankenhauses (vgl. hierzu BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17/10 -, juris, Rn. 13; OVG Nds, Urteil vom 12. Juni 2013 - 13 LC 175/10 -, juris, Rn. 28).
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2) Die Beteiligten streiten über den Inhalt des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 12. Dezember 2005, insbesondere über die Bedeutung der Angaben unter der Rubrik „Betten Bestand“ [0/3] und deren Bedeutung für den Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen. Bereits hieraus folgt, dass Unklarheiten bestehen, sodass der Bescheid der Auslegung bedarf.
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Bei der im öffentlichen Recht entsprechend anzuwendenden Auslegungsregel des § 133 BGB (i. V. m. § 157 BGB) ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinn des Ausdrucks zu haften. Die Auslegung eines Verwaltungsaktes hat zum einen nach seinem objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung und zum anderen danach zu erfolgen, wie ihn der Adressat nach Treu und Glauben verstehen darf (BVerwG, Beschluss vom 31. Januar 2008 - 7 B 48.07 -, juris, Rn. 6). Aus diesen Vorgaben für die Auslegung von Verwaltungsakten wird deutlich, dass es nicht darauf ankommt, wie die Beteiligten den Verwaltungsakt tatsächlich verstanden haben, sondern wie die Beigeladene als Adressatin ihn - am Maßstab einer objektivierten Betrachtung - verstehen durfte. Das schließt nicht aus, dass auch subjektive Elemente bei der Auslegung eine Rolle spielen; diese müssen jedoch auf äußere Umstände zurückzuführen und aus der objektivierten Perspektive eines verständigen Empfängers nachvollziehbar sein (OVG NRW, Beschluss vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, juris, Rn. 18). Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses, wie es die Beigeladene betreibt, ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 20. Dezember 2007 - 3 C 53.06 -, juris, Rn. 30) in erster Linie aus den Festlegungen des Krankenhausplans zu ermitteln. Der Krankenhausplan bestimmt die medizinischen Bereiche, in denen das Krankenhaus tätig werden soll, und legt die Zahl der Betten fest, mit denen das Krankenhaus in den Plan aufgenommen wird. Denn der Feststellungsbescheid dient der Umsetzung des Krankenhausplans im konkreten Einzelfall. Darauf wird auch in dem Bescheid vom 12. Dezember 2005 ausdrücklich hingewiesen.
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Nach Maßgabe dieser Grundsätze spricht gegen eine Auslegung im Sinne der Kläger, dass ein verständiger Empfänger in der Situation der Beigeladenen den Bescheid ohne das Hinzutreten weiterer, eindeutiger Umstände gerade nicht im Sinne der von den Klägern geltend gemachten Bedeutung einer Begrenzung des Versorgungsauftrags durch den Zusatz [0/3] in der Spalte „Betten Bestand“ verstehen konnte. Dies gilt ungeachtet dessen, dass sich die Kläger zudem in Kenntnis der Verwaltungspraxis befinden, wie sie sich für den Senat nach dem Vorbringen des Beklagten unter Hinweis auf den das M. betreffenden Feststellungsbescheid dahingehend beispielhaft darstellt, dass auch bei ausgewiesenen Intensivabteilungen die Summe der für die Intensivüberwachung und -behandlung benannten Zahlen nicht den für die ausdrücklich für die Intensivabteilung zugewiesenen Planbetten entspricht. Die Beigeladene durfte davon ausgehen, dass nach dem Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 auf der Grundlage des Krankenhausplans 2003 von ihrem Krankenhaus im Rahmen des Versorgungsauftrags Intensivbehandlung durchgeführt werden durfte.
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a) Dem Wortlaut des Bescheids vom 12. Dezember 2005 allein kann die von den Klägern angenommene Begrenzung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen auf drei Intensivüberwachungsbetten nicht entnommen werden.
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Nach dem Wortlaut des Bescheids ist dem Krankenhaus der Beigeladenen das Fachgebiet Innere Medizin zugewiesen. Eine wörtliche Begrenzung auf Teilgebiete oder Teilbereiche sieht der Bescheid nicht vor. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den in den eckigen Klammern enthaltenen Zahlen „0/3“. Denn es fehlt im Bescheid selbst jede Zuordnung zu einem Teilbereich oder Teilgebiet des Fachgebiets Innere Medizin. Es ist aufgrund der Zahlenangaben nicht erkennbar, ob und welche Regelung getroffenen werden sollte.
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b) Aus der Zuordnung im Feststellungsbescheid des Beklagten vom 12. Dezember 2005 betreffend die Fachrichtung Innere Medizin in der Spalte „Betten Bestand (Datum)“ von „60 [0/3]“ ergibt sich aufgrund der für die Erstellung des Krankenhausplans 2003 maßgeblichen gesetzlichen Regelung keine Festlegung für das Krankenhaus Z. auf höchstens drei Behandlungsbetten zur Intensivüberwachung.
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Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 LKG wird zur Verwirklichung der in § 1 LKG genannten Ziele, nämlich eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen sowie sparsam und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen, ein Landeskrankenhausplan erstellt. In den Landeskrankenhausplan waren nach § 6 Abs. 2 Satz 1 LKG in der hier maßgeblichen Fassung vom 28. November 1986 (GVBl. 1986, 342) - a.F. - die gegenwärtige und die zukünftige Aufgabenstellung der einzelnen Krankenhäuser, die Art und die Anzahl der Fachabteilungen und Versorgungsschwerpunkte sowie die Zahl der Krankenhausbetten (Planbetten) und ihre Aufteilung auf die einzelnen Fachabteilungen anzugeben. Nach der gesetzlichen Vorgabe waren damit im Krankenhausplan lediglich Fachabteilungen mit dem entsprechenden Umfang an den Krankenhausbetten zu bestimmen. Eine weitergehende Differenzierung bezogen auf eine Zuordnung einer bestimmten Anzahl von Betten auf Teilbereiche im Sinne einer Höchstzahl sieht das Gesetz nicht vor.
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c) Auch auf der Grundlage des Krankenhausplans 2003 ergibt sich durch die Angabe „[0/3]“ im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 keine Begrenzung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen auf drei Intensivüberwachungsbetten unter Ausschluss von Intensivbehandlungsbetten.
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Aus dem Hinweis in dem Bescheid des Beklagten, dass der Landeskrankenhausplan 2003 umgesetzt werden soll, folgt ungeachtet der gesetzlichen Regelung auch nach seinem objektiven Erklärungswert, dass dessen Ausführungen heranzuziehen sind. Im Übrigen ist aus den Zahlenangaben „[0/3]“ im Feststellungsbescheid des Beklagten allein nicht ersichtlich, welches Ziel der Beklagte damit verfolgt hat und wie die Angaben zu verstehen sind.
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(1) Im Krankenhausplan 2003 ist das Krankenhaus Z. der Beigeladenen als Krankenhaus der Grundversorgung ausgewiesen. Vollstationär sind den Fachgebieten Innere Medizin und Psychiatrie insgesamt als Bestand und Ziel 120 Betten zugewiesen. Der Bettenbestand im Fachgebiet Innere Medizin wird am 30. September 2003 mit 60 angegeben und der Sollbestand zum 31. Dezember 2007 mit 55. Eine entsprechende Differenzierung nach Ist- und Sollbestand fehlt im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005. Dort wird lediglich für das Fachgebiet Innere Medizin eine Bettenzahl von 60 festgelegt. Hieraus ergibt sich, dass zwischen dem Plan und dem Bescheid keine vollständige Kongruenz besteht. Die Spalten „Betten Bestand am 30.09.2003“ und „Betten Soll 31.12.2007“ sind weiter aufgesplittet in die Rubriken „B“, was für Betten steht, „IB“ und „IÜ“, was entsprechend dem Abkürzungsverzeichnis in Teil I des Krankenhausplans (S. 10 des dem Senat vorliegenden Exemplars) fachgebundene Intensivbehandlungsbetten bzw. fachgebundene Intensivüberwachungsbetten bedeutet. Bezogen auf das Krankenhaus Z. ist für den Ist- wie auch für den Sollbestand für die fachgebundene Intensivbehandlungsbetten kein Eintrag vorgenommen worden und in der Spalte „IÜ“ jeweils die Zahl „3“ eingetragen. Allein aus dem Eintrag ergibt sich nicht aus systematischen Gründen, dass das Krankenhaus Z. lediglich im Rahmen des Versorgungsauftrags im Umfang von drei Betten Intensivüberwachung durchführen darf, denn es handelt sich insoweit - wie bereits ausgeführt - nicht um eine nach § 6 Abs. 2 LKG a.F. vorgesehen Angabe. Vielmehr sind insoweit die in dem allgemeinen, nicht auf konkrete Krankenhäuser bezogenen Teil des Krankenhausplans 2003 niedergelegten Ausführungen zu berücksichtigen, aus dem sich ergibt, dass der Bescheid vom 12. Dezember 2005 keine Begrenzung des Versorgungsauftrags auf Intensivüberwachungsbetten enthält.
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(2) Bei dem Krankenhausplan 2003 handelt es sich, worauf der Beklagte hinweist und was von den Klägern kritisiert wird, nach dem Willen der Landesregierung als Plangeber, die gemäß § 7 Abs. 3 LKG den Plan nach Aufstellung durch die zuständige Behörde beschließt, um eine wenig detaillierte Rahmenplanung mit geringer Planungsdichte, die den Krankenhäusern zur Erfüllung ihrer Aufgaben einen größeren Tätigkeitsspielraum einräumen soll. Es sollen lediglich die Grundanforderungen der gesetzlichen Regelungen umgesetzt werden. Dieses Vorbringen des Beklagten findet seine Stütze im Krankenhausplan 2003. Darin hat die Landesregierung als Plangeber ausgeführt, dass beim Versorgungsauftrag der Krankenhäuser die Gebiete, Schwerpunkte und Bereiche im Sinne des § 2 der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz benannt werden, in deren Rahmen die Krankenhäuser ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Allerdings können sie darüber hinaus im Rahmen der ihnen zugewiesenen Gebiete, Schwerpunkte und Bereiche mit den ihnen zur Verfügung stehenden Ressourcen Leistungen erbringen (Teil I Nr. 1.6.; S. 17 des dem Senat vorliegenden Exemplars). Damit greift der Krankenhausplan 2003 auf die Regelungen der Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz (WBO) in der am 2. August 2002 in Kraft getretenen Fassung - a.F. - zur Abgrenzung der Gebiets- und Schwerpunktkompetenzen für die Abgrenzung des Versorgungsauftrages der unterschiedlichen Fachabteilungen in fachlich-medizinischer Hinsicht zurück. Denn diese lag bei dem Erlass des Krankenhausplans 2003 vor, sodass sich der Plangeber daran bei der Erstellung orientiert hat.
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(3) Dem Krankenhaus der Beigeladenen ist nach dem Bescheid vom 12. Dezember 2005 basierend auf den Krankenhausplan 2003 das Fachgebiet Innere Medizin mit 60 Planbetten sowie den Schwerpunkten Psychosomatik und Geriatrie zugewiesen worden, sodass im Planungszeitraum 2003 bis 2007 fachgebundene Intensivbehandlung und Intensivüberwachung vom Versorgungsauftrag umfasst gewesen ist. Denn Teil des Fachgebiets Innere Medizin ist in diesem Zeitraum auch die fachgebundene Intensivbehandlung und Intensivüberwachung gewesen, ohne dass es der Benennung bedurfte. Dies ergibt sich für den Senat aus der Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz a.F.. § 2 Abs. 1 WBO a.F. weist die einzelnen ärztlichen Gebiete und Schwerpunkte aus. Unter Nr. 15 der Vorschrift wird das Gebiet Innere Medizin benannt. Intensivmedizin ist weder in § 2 Abs.1 WBO a.F. als Gebiet oder als Schwerpunkt in einem Gebiet noch in § 2 Abs. 2 WBO a.F. als Bereich ausgewiesen. § 3 Abs. 1 WBO a.F. sieht vielmehr wie für andere Gebiete (z.B. Anästhesiologie, Chirurgie) auch für das der Inneren Medizin die fakultative Weiterbildung in der fachgebundenen Intensivmedizin vor. Bereits hieraus ergibt sich, dass der Plangeber davon ausgegangen ist, dass Teil der Inneren Medizin auch die fachgebundene also internistische Intensivmedizin ist. Hierfür sprechen auch die Regelungen zum Gebiet Innere Medizin im Abschnitt I Nr. 15 WBO a.F..
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Nach der dort vorgenommenen Definition umfasst die Innere Medizin u.a. die Prophylaxe, Erkennung, konservative, internistisch-interventionelle und intensivmedizinische Behandlung sowie Rehabilitation der Erkrankungen der Atmungsorgane, des Herzens und Kreislaufs, der Verdauungsorgane, der Nieren und ableitenden Harnwege, des Blutes und der blutbildenden Organe und des Lymphsystems, des Stoffwechsels und der Inneren Sekretion, der internen allergischen und immunologischen Erkrankungen, der internen Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, der Infektionskrankheiten, der Vergiftungen. Nach der damaligen Definition ist - im Unterschied zur geltenden Regelung im Abschnitt B Nr. 13 WBO - ausdrücklich die fachgebundene intensivmedizinische Behandlung Teil der Inneren Medizin. Eine Differenzierung nach Intensivüberwachung und Intensivbehandlung sieht die Definition nicht vor. Für die Erlangung aller im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin enthaltenen Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen sind unter Nr. 15 im Abschnitt I WBO a.F. gemeinsame Inhalte für die Weiterbildung vorgegeben. Danach gehörten in der Inneren Medizin ausdrücklich zum Inhalt und Ziel der Weiterbildung die Vermittlung und der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten der nichtspeziellen Intensivmedizin des Gebietes einschließlich der Elektrotherapie. Hieraus ist zu entnehmen, dass alle Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen im Gebiet Innere Medizin die fachgebundene intensivmedizinische Behandlung umfassten. Eine Differenzierung nach Intensivüberwachung und Intensivbehandlung sehen weder die Definition noch die Inhalte und Ziele der Weiterbildung vor. Etwas anderes ergibt sich für die dem Krankenhausplan 2003 zugrundeliegende Auffassung auch nicht daraus, dass in Abschnitt I Nr. 15.B.2 WBO a.F. eine Weiterbildung in der Speziellen Internistischen Intensivmedizin mit Inhalten versehen wird. Denn nach der Definition umfasst auch die spezielle Internistische Intensivmedizin die Intensivüberwachung und Intensivbehandlung.
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(4) Die fehlende Begrenzung des Versorgungsauftrags und des Leistungsspektrums des Krankenhauses der Beigeladenen und die Annahme, dass durch die Zuordnung der Zahl drei zu dem Kürzel für Intensivüberwachungsbetten allenfalls eine Mindestanzahl gewährleistet sein sollte, folgt auch daraus, dass im Teil I Nr. 2 des Krankenhausplans 2003, die überschrieben ist mit: „Der Plan und seine Umsetzung“, ausdrücklich ausgeführt wird, dass im Feststellungsbescheid (Planbettenbescheid) die Zahl der Krankenhausbetten (Planbetten) und ihre Aufteilung auf die einzelnen Fachrichtungen angegeben wird (Teil I Nr. 2.3.; S. 35 des dem Senat vorliegenden Exemplars). Eine verbindliche Aufteilung von Betten auf Schwerpunkte oder sonstige Bereiche ist nicht vorgesehen. Grundsätzlich sollen Gebiete, Schwerpunkte und Bereiche angegeben werden, die das Krankenhaus vorhält, wobei ein Hinweis auf eine zahlenmäßige Begrenzung fehlt. Der Krankenhausplan 2003 enthält vielmehr die Verpflichtung des einzelnen Krankenhauses, im Rahmen seiner der Versorgungsstufe entsprechenden Ressourcen die bedarfsgerechte Versorgung im zugewiesenen Fachgebiet sicherzustellen. Darüber hinaus ist nach dem Krankenhausplan 2003 im Rahmen des zugewiesenen Gebietes grundsätzlich die Erbringung jeder Leistung zulässig, die mit den Ressourcen des Krankenhauses dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend erbracht werden kann (Teil I Nr. 2.3.; S. 36 des dem Senat vorliegenden Exemplars).
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(5) Für eine fehlende Begrenzung des Krankenhauses der Beigeladenen auf fachgebundene Intensivüberwachung spricht auch, dass der Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 mit dem Inhalt erlassen werden sollte, dass lediglich eine Vorhalteverpflichtung von drei fachgebundenen Intensivüberwachungsbetten ohne Begrenzung festgestellt werden sollte. Ministerialrat X., Vertreter des Beklagten im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat, fertigte den Bescheid. Er hat - wie der Beklagte bereits zuvor schriftsätzlich - im Termin zur mündlichen Verhandlung nochmals dargelegt, dass der Bescheid entsprechend der Krankenhausplanung des Landes Rheinland-Pfalz 2003 keine Einzelentscheidung über den Umfang des Versorgungsauftrags für die Intensivkapazitäten des Krankenhauses der Beigeladenen treffe. Es werde eine Gesamtbettenzahl für das Fachgebiet und in der Klammer mit Zahlen eine Mindestzahl und Qualität für die Vorhaltung von Intensivkapazitäten festgelegt. Die im Krankenhausplan 2003 und dem Feststellungsbescheid ausgewiesenen Zahlen seien eine Mindestbegrenzung aufgrund des zur Versorgung der Region als notwendig errechneten Bedarfs und stellten kein Ausschlusskriterium dar.
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(6) Entgegen den Ausführungen des Verwaltungsgerichts im Gerichtsbescheid ist kein Zusammenhang zwischen den Zahlenangaben im Krankenhausplan 2003 zu den fachgebunden Intensivbehandlungs- und -überwachungsbetten und der Kostenfrage für die verschiedenen intensivmedizinischen Maßnahmen gegeben. Zwar sollen die Zielvorgaben des Krankenhausplans im Interesse der Patientinnen und Patienten und der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser als Leistungserbringer einen Beitrag dazu leisten, den Krankenhäusern zu ermöglichen, ihre Leistungen unter den Bedingungen eines voll pauschalierten Entgeltsystems kostendeckend zu erbringen und ihren Versorgungsauftrag insgesamt zu erfüllen (Teil I Nr. 1.6.; S. 16 des dem Senat vorliegenden Exemplars). Der Plan aber enthält keinen Hinweis, dass der Plangeber aus Gründen der Kostendämpfung in Teilbereichen medizinischer Gebiete selbst begrenzend eingreifen will. Vielmehr geht er von einer Eigenverantwortung des Leistungserbringers aus, wenn er ausführt, dass insbesondere mit der Umstellung auf ein voll pauschalierendes Entgeltsystem im Interesse der Qualitätssicherung und aus wirtschaftlichen Gründen für Krankenhäuser der Verzicht auf bestimmte Angebote erforderlich werden kann (Teil I Nr. 1.5.; S. 15 des dem Senat vorliegenden Exemplars).
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Auch steht die im Plan ausdrücklich vorgesehene Möglichkeit der Erbringung zusätzlicher Leistungen nicht unter dem Vorbehalt des Plangebers, dass dadurch keine zusätzlichen Kosten entstehen dürfen. Dies wird auch deutlich in den Ausführungen des Plangebers zu den Stellungnahmen der Kostenträgerverbände. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Landesregierung die Handlungsspielräume der Krankenhäuser nicht verengen möchte, um ihnen Möglichkeiten zu belassen, im Rahmen des Versorgungsauftrags auf bestimmte Zwänge zu reagieren (Teil I Nr. 9; S. 156 des dem Senat vorliegenden Exemplars).
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(7) Entgegen der Auffassung der Kläger ist der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen nicht dadurch auf Intensivüberwachung begrenzt, dass es nach dem Krankhausplan 2003 und dem Feststellungsbescheid ein Haus der Grundversorgung ist. Zwar geht die Landeregierung davon aus, dass insbesondere in kleineren und mittleren Krankenhäusern fachgebundene Intensivbetten durch zentrale Einheiten ersetzt werden könnten (Teil I Nr. 8.21.1.; S.153 des dem Senat vorliegenden Exemplars) und es teilweise zu einer Verlagerung fachgebundener Intensivstationen in zentrale Einheiten kommen kann (Teil I Nr. 8.21.2.; S.154 des dem Senat vorliegenden Exemplars). Eine Vorgabe, dass Krankenhäuser der Grundversorgung lediglich über Intensivüberwachung verfügen sollten, fehlt jedoch. Eine entsprechende Vorgabe, die noch im rheinland-pfälzischen Krankenhausplan 1997 enthalten war (vgl. hierzu Anlage zum Staatsanzeiger Nr. 47 vom 22. Dezember 1997 Nr. 6.6.16.1) ist in den für 2003 nicht aufgenommen worden, sodass der Schluss gerechtfertigt ist, dass der Plangeber hieran nicht festhalten wollte.
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Das Vorbringen der Kläger, im Krankenhausplan 2003 werde im Abschnitt Intensivmedizin ausgeführt, grundsätzlich hielten Krankenhäuser der Maximal-, der Schwerpunkt- und Regelversorgung Abteilungen für Intensivmedizin und Anästhesiologie vor (Teil I Nr. 8.21.3, S. 154), lässt auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Landesregierung im Krankenhausplan 2003 die Zentralisierung der Intensivmedizin in interdisziplinären Intensiveinheiten weiterhin fördern wollte, nicht den Schluss zu, dass fachgebundene Intensivbehandlung in Häusern der Grundversorgung ausgeschlossen sein soll. Denn der Abschnitt bezieht sich auf eigenständige Abteilungen für Intensivmedizin. Um eine solche geht es im Krankenhaus der Beigeladenen nicht. Darüber hinaus verweist der Krankenhausplan 2003 darauf, dass im Bereich der Intensivmedizin und Anästhesiologie Unterversorgung unbedingt zu vermeiden sei, da anders als in manchen Fachrichtungen die Leistungen in der Regel nicht planbar seien. Auch dies spricht gegen den Willen des Plangebers, Häuser der Grundversorgung von fachgebundener Intensivbehandlung generell ausschließen zu wollen.
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d) Ungeachtet dessen, dass die fachgebundene Intensivbehandlung Teil des dem Krankenhaus der Beigeladenen im Feststellungsbescheid und Kranken-hausplan 2003 zugewiesenen Fachgebiets Innere Medizin ist und damit von seinem Versorgungsauftrag umfasst ist, können die Kläger nicht gegen den Ver-sorgungsauftrag mit Erfolg einwenden, es habe im Jahr 2007 im Krankenhaus Z. nur eine unzureichende personelle und apparative Ausstattung bestanden. Allein der Hinweis der Kläger auf das fehlende Vorliegen von Abrechnungsvoraussetzungen bezogen auf die personelle Ausstattung ist hierfür nicht ausreichend.
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Die Schiedsstelle musste im Einzelnen nicht ermitteln, ob die vom Krankenhaus der Beigeladenen mit seiner Ressource durchgeführte Intensivbehandlung dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend hätte erbracht werden können. Dies gilt ungeachtet der Frage, dass die Schiedsstelle vorliegend es offen gelassen hat, ob die Intensivbehandlung im Krankenhaus der Beigeladenen von dessen Versorgungsauftrag umfasst gewesen ist und die Berücksichtigungsfähigkeit im Erlösbudget 2007 von Intensivbehandlungen im Rahmen von Notfällen bejaht wurde.
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Bei ihrer Entscheidung ging die Schiedsstelle davon aus, dass das Krankenhaus den für die Behandlung von Intensivpatienten - auch bei Beatmungspflicht - not-wendigen Voraussetzungen sowohl in personeller als auch in sachlicher Hinsicht in ausreichendem Maße Rechnung tragen kann. Es lässt sich auch nicht beanstanden, dass die Schiedsstelle ihre Feststellungen im Wesentlichen auf der Grundlage des tatsächlichen Vortrags der Beigeladenen getroffen und von weiteren eigenen Ermittlungen abgesehen hat. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts unterliegt die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz. Ihr Verfahren ist vielmehr durch den Beibringungsgrundsatz geprägt (Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, juris, Rn. 18 ff.). Die Schiedsstelle darf und muss sich schon aus Zeitgründen darauf beschränken, dasjenige zu würdigen, was ihr die Beteiligten unterbreiten. Der Schiedsstelle ist damit nicht verwehrt, ihre Entscheidung auf das Vorbringen des Krankenhauses zu stützen, wenn die Kostenträger hiergegen keine substantiierten Einwendungen erheben (Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, juris, Rn. 19). Ihre Entscheidung leidet allenfalls dann an Rechtsfehlern, wenn sie an die Substantiierungspflicht der Kostenträger überzogene Anforderungen stellt (vgl. Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, juris, Rn. 25). Die Schiedsstelle hielt den Vortrag der Kläger offensichtlich für unsubstantiiert. Die Kläger verwiesen im Verfahren vor der Schiedsstelle darauf, dass die Abrechnungsvoraussetzungen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung hinsichtlich der strukturellen Voraussetzungen nicht vorgelegen hätten. Sie zogen daraus den Schluss, dass in einem solchen Fall bei einer unzureichenden personellen Ausstattung Qualitätsmängel bestünden, sodass es für Patienten zu nicht vertretbaren Risiken für Leib und Leben kommen könne. Im Termin vor der Schiedsstelle führte ein Vertreter der Beigeladenen von den Klägern unwidersprochen aus, dass der MDK im Rahmen von Einzelfallprüfungen alle Voraussetzungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bejaht habe. Er habe sich bei seiner Ablehnung auf das Ergebnis einer Strukturprüfung gestützt, in der das Vorliegen der Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 im Krankenhaus Z. verneint werde. Nachdem die Kläger sich bereits zu Beginn des Schiedsstellenverfahrens darauf berufen hatten, dass das Krankenhaus nicht über eine ausreichende personelle Ausstattung zur Intensivbehandlung entsprechend den medizinischen Erkenntnissen verfüge, hätte es ihnen oblegen, der Schiedsstelle spätestens in der Sitzung am 6. September 2010 entsprechende Stellungnahmen des MDK vorzulegen. Auch wenn vorliegend keine Leistungen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) im Streit stehen, steht den Krankenkassen und ihren Verbänden die Möglichkeit offen, sich insbesondere bei der Frage, welche medizinischen Standards für eine Behandlung erfüllt sein müssen, um dem Erkenntnisstand für Intensivbehandlungen in der Medizin zu genügen, im Einzelfall der Sachkunde des MDK zu bedienen.
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Etwas anderes ergibt sich auch nicht aufgrund der Behauptung der Kläger, da die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 vom Krankenhaus nicht erfüllt seien, folge ohne weiteren Zwischenschritt, dass mit der personellen Ausstattung des Krankenhauses Z. nicht dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend Intensivbehandlung habe erbracht werden können.
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Der OPS-Kode dient als amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Opera-tionen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen im stationären Bereich als wichtige Grundlage für das pauschalierende Entgeltsystem DRG der Ermittlung der Vergütung von Krankenhausleistungen. Er ist damit eine Abrechnungsregelung und nach seiner Funktion keine gutachterliche Äußerung zum Erkenntnisstand in der Medizin sowie zu den tatsächlichen Ressourcen eines Krankenhauses.
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§ 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 KHG bestimmt, dass für die Vergütung der allge-meinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist, was gemäß § 17b Abs. 6 Satz 1 KHG für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalenkatalogs verbindlich zum 1. Januar 2004 umgesetzt wurde. Danach bemisst sich die Vergütung nach Fallpauschalen des nach DRG geordneten und auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalenkatalogs (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG i.V.m. § 17b KHG). Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer der DRG-Fallpauschalen in zwei Schritten: Zunächst wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. Sodann werden in einem zweiten Schritt anhand dieser Kodes sowie zusätzlicher fallbezogener Variablen (wie Alter des Patienten, Verweildauer, Zahl der Stunden maschineller Beatmung usw.) mithilfe eines zertifizierten Software-Programms (Groupers) die DRG-Fallpauschale sowie die dafür zu zahlende Vergütung errechnet (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R -, juris, Rn. 16).
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Grundlage der OPS ist eine Standardisierung von bestimmten medizinischen Behandlungsverfahren mit der Zielrichtung, Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen zu schaffen. Entstehen aber - wie vorliegend - Wertungswidersprüche und Unklarheiten über die Auslegung des Wortlauts eines OPS-Kodes, ist es für die Schiedsstelle aufgrund der Komplexität der Vorgänge nicht allein durch Heranziehung des OPS möglich, den Stand der medizinischen Versorgung durch das Krankenhaus festzustellen. Da es sich bei dem OPS um Vergütungsregelungen handelt, oblag es der Schiedsstelle nicht, zur Feststellung, ob das Krankenhaus mit seinen Ressourcen Beatmungsfälle entsprechend dem medizinischem Erkenntnisstand 2007 behandeln konnte, die OPS-Kodes als gutachterliche Äußerung heranzuziehen. Hierfür spricht auch, dass die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in ihrem Beschluss vom 19. November 2003, auf dem der Antrag zur Änderung des OPS-Kodes 8-980 basiert, zwar als Mindestvoraussetzung einer qualitativen Intensivmedizin eine kontinuierliche Betreuung durch der Intensivstation fest zugeteilte Ärzte forderte. Es wird jedoch für den Fall, dass die Personalvorgaben des Beschlusses nicht eingehalten werden, lediglich auf die Reduzierung einer Zusatzvergütung verwiesen.
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II) Gegen die Berücksichtigung der effektiven Bewertungsrelationen von insgesamt 74,967 durch die Schiedsstelle kann - entgegen der Auffassung der Kläger - nicht eingewandt werden, die Abrechnungsvoraussetzungen hätten hierfür nicht vorgelegen. Denn darauf, ob die Anforderungen an die Abrechenbarkeit einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Kodes 8-980 erfüllt waren, kann nicht abgestellt werden, weil der Streit darüber im Zeitpunkt der Entscheidung durch die Schiedsstelle im sozialgerichtlichen Verfahren nicht geklärt war und jedenfalls kein evidenter Abrechnungsmangel vorlag.
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Der Senat hat durch Urteil vom 25. Februar 2010 - 7 A 10976/09.OVG - (veröffentlicht in ESOVGRP) zur Abgrenzung der Budgetfestsetzung nach § 4 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG von dem Gegenstand von Abrechnungsstreitigkeiten vor den Sozialgerichten (§ 275 Abs. 1c SGB V) entschieden, dass es bei einem Streit um Abrechnungsvoraussetzungen bei der Prognose künftiger Leistungen des Krankenhauses im Rahmen der Ausübung des Einschätzungsermessens durch die Schiedsstelle sachgerecht sein kann, allein auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses abzustellen. Dieser Grundsatz findet auch im hier zu entscheidenden Fall Anwendung.
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Es kann vorliegend offen bleiben, ob bei Verhandlungen, die abgelaufene Zeiträume betreffen, in der Rückschau die Frage mit einzubeziehen ist, ob die Abrechnungsvoraussetzungen vorlagen und dies bei evidenten Mängeln hinsichtlich der Abrechenbarkeit anzunehmen ist. Vorliegend stand zum Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle entgegen dem Vorbringen der Kläger nicht fest, dass die Abrechnungsvoraussetzungen nicht gegeben waren. Ausweislich der Niederschrift über die Sitzung der Schiedsstelle wurde diese Frage von den Vertragsparteien auch in der Sitzung am 6. September 2010 mit gegenläufigen Argumenten erörtert. Zwar mag mit Blick auf die einzelnen Abrechnungen durchaus einiges dafür gesprochen haben, dass nicht sämtliche Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 für die Abrechenbarkeit einer "intensivmedizinischen Komplexbehandlung" vorgelegen hatten. Dafür könnten das zum Zeitpunkt der Verhandlungen und der Schiedsstellenentscheidung bereits erstellte Gutachten des MDK vom 26. Juli 2007 („Intensivmedizinische Komplexbehandlung“, Krankenhaus Z., L.), das der Schiedsstelle jedoch nicht vorgelegt wurde, und Unterlagen der DIVI sprechen. In dem Antrag der DIVI vom 19. November 2003 auf Schaffung eines OPS-Kodes für die „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“ und in dem diesem Antrag zugrundeliegenden Beschluss wird auf die Notwendigkeit einer 24-stündigen ärztlichen und pflegerischen Betreuung bei einer sachgerechten und hochwertigen Intensivmedizin und daraus resultierende Folgekosten hingewiesen. Der Beschluss der DIVI geht von einer Zuteilung des Arztes zur Intensivstation und dessen Präsenz vor Ort aus. Wegen der strukturellen Bedingungen des Abrechnungsverfahrens und wegen der Art des geltend gemachten Mangels (der fehlenden ständigen ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation) war allerdings gleichwohl angesichts der unterschiedlichen Standpunkte der Vertragsparteien und der nur eingeschränkten Ermittlungsmöglichkeiten der Schiedsstelle kaum zu überblicken, ob insoweit ein alle Abrechnungsfälle übergreifender "struktureller" Mangel vorlag. Zum Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle war auch noch keine sozialgerichtliche Entscheidung über Abrechnungsfälle das Jahr 2007 betreffend ergangen. Erst im Genehmigungsverfahren wurde ein Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 29. September 2011 vorgelegt, durch das die Klage der Beigeladenen auf Vergütung eines Intensivbehandlungsfalls aus dem Jahr 2007 abgewiesen worden war, weil aufgrund eines strukturellen Mangels auf der Intensivstation keine ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet gewesen sei. Dass dieser Abrechnungsmangel nicht als evident angesehen werden kann, ergibt sich im Übrigen daraus, dass letztinstanzlich erst nach Zulassung der Revision gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. Januar 2012 - L5 KR 97/11 - das Bundessozialgericht durch Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 25/12 R - für einen Behandlungsfall im Krankenhaus der Beigeladenen entschieden hat, die Abrechnungsvoraussetzungen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung hätten im Jahre 2008 nicht vorgelegen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Den Klägern sind auch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, da diese im Klage- und Berufungsverfahren eigene Sachanträge gestellt und damit ein Kostenrisiko auf sich genommen hat (vgl. §§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO).
- 67
Die Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung folgt aus § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 10 ZPO.
- 68
Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe der in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Art nicht vorliegen.
Beschluss
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Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 69.399,00 € festgesetzt (§ 52 Abs. 1 GKG).
ra.de-Urteilsbesprechung zu Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 24. Juni 2014 - 7 A 11124/13
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(1) Das von den Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 zu vereinbarende Erlösbudget umfasst für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und die Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2. Es umfasst nicht das Erlösvolumen nach § 4a, nicht die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach § 6 Abs. 1 bis 2a, nicht die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern, nicht die Zu- und Abschläge nach § 7 Absatz 1, nicht die Entgelte für Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und nicht die Vergütung nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die integrierte Versorgung.
(2) Das Erlösbudget wird leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Die Entgelthöhe für die Fallpauschalen wird ermittelt, indem diese nach den Vorgaben des Entgeltkatalogs und der Abrechnungsbestimmungen mit den effektiven Bewertungsrelationen und mit dem Landesbasisfallwert nach § 10 bewertet werden. Bei Patientinnen und Patienten, die über den Jahreswechsel im Krankenhaus stationär behandelt werden (Überlieger), werden die Erlöse aus Fallpauschalen in voller Höhe dem Jahr zugeordnet, in dem die Patientinnen und Patienten entlassen werden.
(2a) Abweichend von Absatz 2 Satz 2 ist für mit Fallpauschalen bewertete Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, ein jeweils für drei Jahre zu erhebender Vergütungsabschlag von 35 Prozent (Fixkostendegressionsabschlag) anzuwenden. Der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag nach Satz 1 gilt
- 1.
nicht bei - a)
Transplantationen, Polytraumata, schwer brandverletzten Patientinnen und Patienten, der Versorgung von Frühgeborenen und bei Leistungen der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Schwerstschädelhirnverletzung der Patientin oder des Patienten, - b)
Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, - c)
zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, - d)
Leistungen von nach § 2 Absatz 2 Satz 4 krankenhausplanerisch ausgewiesenen Zentren sowie - e)
Leistungen, deren Bewertung nach § 9 Absatz 1c abgesenkt oder abgestuft wurde, - f)
Leistungen zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion oder mit Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion, - g)
Leistungen, die von den Vertragsparteien nach § 11 Absatz 1 von der Erhebung des Abschlags ausgenommen werden, um unzumutbare Härten zu vermeiden,
- 2.
hälftig für Leistungen, die in dem Katalog nicht mengenanfälliger Leistungen nach § 9 Absatz 1 Nummer 6 aufgeführt sind.
- 1.
für das Jahr 2018 vereinbart wurde, nur in den Jahren 2018 und 2019 zu erheben, - 2.
für das Jahr 2019 vereinbart wurde, nur in den Jahren 2019 und 2021 zu erheben, - 3.
sich auf die für das Jahr 2020 gegenüber dem Jahr 2019 zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigten Leistungen bezieht, die mit Fallpauschalen bewertet werden, nur in den Jahren 2021 und 2022 zu erheben, - 4.
für das Jahr 2021 vereinbart wurde, auf die mit Fallpauschalen bewerteten Leistungen anzuwenden, die im Vergleich zur Vereinbarung für das Jahr 2019 zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden.
(3) Das nach den Absätzen 1 und 2 vereinbarte Erlösbudget und die nach § 6 Abs. 3 vereinbarte Erlössumme werden für die Ermittlung von Mehr- oder Mindererlösausgleichen zu einem Gesamtbetrag zusammengefasst. Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus den Entgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 und nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a von dem nach Satz 1 gebildeten Gesamtbetrag ab, werden die Mehr- oder Mindererlöse nach Maßgabe der folgenden Sätze ausgeglichen. Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen; Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert, sonstige Mehrerlöse zu 65 vom Hundert ausgeglichen. Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren; für Mehr- oder Mindererlöse, die auf Grund einer Epidemie entstehen, können die Vertragsparteien auch nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren. Mehr- oder Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern sowie auf Grund von Abschlägen nach § 8 Abs. 4 werden nicht ausgeglichen. Zur Ermittlung der Mehr- oder Mindererlöse hat der Krankenhausträger eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 2 und 5 vorzulegen. Der nach diesen Vorgaben ermittelte Ausgleichsbetrag wird im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 abgerechnet. Steht bei der Budgetverhandlung der Ausgleichsbetrag noch nicht fest, sind Teilbeträge als Abschlagszahlung auf den Ausgleich zu berücksichtigen.
(4) Auf Verlangen des Krankenhauses werden Leistungen für ausländische Patienten, die mit dem Ziel einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen, sowie Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz nicht im Rahmen des Erlösbudgets vergütet.
(5) Die Vertragsparteien nach § 11 sind an das Erlösbudget gebunden. Auf Verlangen einer Vertragspartei ist bei wesentlichen Änderungen der der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen das Erlösbudget für das laufende Kalenderjahr neu zu vereinbaren. Die Vertragsparteien können im Voraus vereinbaren, dass in bestimmten Fällen das Erlösbudget nur teilweise neu vereinbart wird. Der Unterschiedsbetrag zum bisherigen Erlösbudget ist im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 abzurechnen.
(6) Solange die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 für die Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung dem Grunde nach einen Abschlag nach § 17b Absatz 1a Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart, diesen jedoch in der Höhe nicht festgelegt haben, oder solange ein Zu- oder Abschlag durch Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht festgelegt wurde, ist ein Betrag in Höhe von 50 Euro je vollstationärem Fall abzuziehen.
(7) Werden von der Anwendung des DRG-Vergütungssystems bisher ausgenommene besondere Einrichtungen nach § 6 Abs. 1 im Vereinbarungszeitraum in das Erlösbudget einbezogen, wird die Differenz zwischen dem Anteil dieser Leistungen an der zuletzt vereinbarten Erlössumme nach § 6 Abs. 3 und dem neuen im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteil in einem Zeitraum von drei Jahren schrittweise abgebaut. War der bisher nach § 6 Abs. 3 vereinbarte Vergütungsanteil höher, wird das Erlösbudget nach Absatz 2 im ersten Jahr um zwei Drittel und im zweiten Jahr um ein Drittel der für das jeweilige Jahr ermittelten Differenz erhöht; war der bisher vereinbarte Vergütungsanteil niedriger, wird das Erlösbudget nach Absatz 2 entsprechend vermindert. Die Fallpauschalen werden mit dem Landesbasisfallwert bewertet und in entsprechender Höhe in Rechnung gestellt. Die sich hierdurch ergebende Unter- oder Überdeckung des vereinbarten Erlösbudgets wird durch einen Zu- oder Abschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2) sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a finanziert und gesondert in der Rechnung ausgewiesen. Die Höhe des Zuschlags ist anhand eines Prozentsatzes zu berechnen, der aus dem Verhältnis des Unter- oder Überdeckungsbetrags einerseits sowie des Gesamtbetrags nach Absatz 3 Satz 1 andererseits zu ermitteln und von den Vertragsparteien zu vereinbaren ist. Ausgleiche für Vorjahre und für einen verspäteten Beginn der Laufzeit nach § 15 sind über die Zuschläge nach § 5 Abs. 4 zu verrechnen.
(8) (weggefallen)
(8a) Mit dem Ziel, Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen von ausgebildetem Pflegepersonal oder von Hebammen und Entbindungspflegern zusätzlich zu fördern, werden für die Jahre 2019 bis 2024 geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf zu 50 Prozent finanziell gefördert. Zu diesem Zweck vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 auf Verlangen des Krankenhauses einen zusätzlichen Betrag, der im Jahr 2019 0,1 Prozent und in den Jahren 2020 bis 2024 jährlich 0,12 Prozent des Gesamtbetrags nach Absatz 3 Satz 1 nicht überschreiten darf. Wurde für ein Kalenderjahr ein Betrag nicht vereinbart, so kann für das Folgejahr ein zusätzlicher Betrag bis zur Summe der für beide Jahre geltenden Beträge vereinbart werden. Voraussetzung für diese Förderung ist, dass das Krankenhaus nachweist, dass es aufgrund einer schriftlichen oder elektronischen Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung Maßnahmen zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf ergreift. Der dem Krankenhaus nach den Sätzen 2 bis 4 insgesamt zustehende Betrag wird durch einen Zuschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und auf die Zusatzentgelte nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2a finanziert und gesondert in der Rechnung des Krankenhauses ausgewiesen; für die Ermittlung der Höhe des Zuschlags, für die Konfliktlösung durch die Schiedsstelle nach § 13 und für die Vorgaben zur Rückzahlung von nicht in Anspruch genommenen Mitteln oder die Minderung von nur zeitweise in Anspruch genommenen Mitteln gilt Absatz 8 Satz 6 bis 8 entsprechend. Der Krankenhausträger hat den anderen Vertragsparteien eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorzulegen, aus der hervorgeht, inwieweit die zusätzlichen Mittel zweckentsprechend für die geförderten Maßnahmen nach Satz 1 verwendet wurden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich bis zum 30. Juni, erstmals im Jahr 2020, über die Art und die Anzahl der geförderten Maßnahmen nach Satz 1 sowie über den Umfang von Neueinstellungen und Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen, zu denen es aufgrund der geförderten Maßnahmen kommt. Die Vorgaben nach Absatz 8 Satz 11 zur Übermittlung von Informationen für die Berichterstattung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sowie nach § 5 Absatz 4 Satz 5 zum vollständigen Ausgleich von entstehenden Mehr- oder Mindererlösen gelten entsprechend.
(9) Die folgenden Maßnahmen zur Erfüllung von Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes an die personelle Ausstattung werden finanziell gefördert, wenn die Maßnahmen die Anforderungen zur Qualifikation und zum Bedarf einhalten, die in der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen (Bundesgesundheitsblatt 2009, S. 951) sowie der Empfehlung zum Kapazitätsumfang für die Betreuung von Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen durch Krankenhaushygieniker/-innen (Bundesgesundheitsblatt 2016, S. 1183) genannt sind:
- 1.
Neueinstellungen, interne Besetzungen neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen: - a)
von Hygienefachkräften: in Höhe von 90 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2019, - b)
von Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie: in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2022, - c)
von Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene und mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung in Anlehnung an die Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, sofern die Neueinstellung, interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung bis zum 31. Dezember 2019 vorgenommen worden ist: in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2022, - d)
von Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene, sofern die Neueinstellung, interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung nach dem 31. Dezember 2019 vorgenommen worden ist: in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2022 und - e)
von hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten: in Höhe von 10 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2016,
- 2.
Fort- oder Weiterbildungen für die Jahre 2013 bis 2022: - a)
Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 30 000 Euro, ab dem Jahr 2020 in Höhe von jährlich 40 000 Euro, auch über den Eigenbedarf des jeweiligen Krankenhauses hinaus; spätestens im Jahr 2022 begonnene Weiterbildungen werden auch über das Jahr 2022 hinaus gefördert, - b)
Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie zur Befähigung und zum Einsatz in der klinisch-mikrobiologischen Beratung im Krankenhaus für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 15 000 Euro, auch über den Eigenbedarf des jeweiligen Krankenhauses hinaus; spätestens im Jahr 2022 begonnene Weiterbildungen werden auch über das Jahr 2022 hinaus gefördert, - c)
Fortbildung zur Krankenhaushygienikerin oder zum Krankenhaushygieniker durch strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene für die Dauer von maximal zwei Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 5 000 Euro; spätestens im Jahr 2022 begonnene Fortbildungen werden auch über das Jahr 2022 hinaus gefördert und - d)
strukturierte curriculare Fortbildung „Antibiotic Stewardship (ABS)“ von Ärztinnen, Ärzten, Krankenhausapothekerinnen und Krankenhausapothekern durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von 5 000 Euro,
- 3.
vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen durch Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygieniker mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag für die Jahre 2013 bis 2026.
- 1.
nach dem 31. Dezember 2019 vorgenommene Neueinstellungen, interne Besetzungen neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen von - a)
Fachärztinnen oder Fachärzten für Innere Medizin und Infektiologie in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2025, - b)
Fachärztinnen und Fachärzten mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2022, - c)
Fachärztinnen und Fachärzten als Expertinnen oder Experten für Antibiotic Stewardship mit strukturierter curricularer Fortbildung „Antibiotic Stewardship (ABS)“ in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2022 und in Höhe von 30 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2023 bis 2025,
- 2.
in den Jahren 2016 bis 2025 begonnene Weiterbildungen zur Fachärztin oder zum Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 30 000 Euro, ab dem Jahr 2023 in Höhe von jährlich 40 000 Euro, - 3.
in den Jahren 2016 bis 2025 begonnene Zusatz-Weiterbildungen Infektiologie für Fachärztinnen und Fachärzte durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von einmalig 30 000 Euro, - 4.
vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen im Bereich Antibiotic Stewardship durch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Infektiologie oder mit abgeschlossener Zusatz-Weiterbildung Infektiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag für die Jahre 2016 bis 2026.
(10) Die Personalkosten, die bei der Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von Hebammen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes in der Versorgung von Schwangeren in Fachabteilungen für Geburtshilfe und Gynäkologie von Krankenhäusern in den Jahren 2021, 2022 und 2023 zusätzlich entstehen, werden bis zur Höhe der Kosten für 0,5 Vollzeitstellen pro 500 Geburten in einem Krankenhaus finanziert. Die Anzahl der Geburten wird für jedes Krankenhaus einmalig auf Grundlage der durchschnittlichen Anzahl an jährlichen Geburten in den Jahren 2017 bis 2019 bestimmt. Zur Entlastung von Hebammen werden die Personalkosten, die für zusätzliche Personalstellen für Hebammen unterstützendes Fachpersonal in Fachabteilungen für Geburtshilfe und Gynäkologie in den Jahren 2021, 2022 und 2023 entstehen, finanziert, wobei die Gesamtzahl der geförderten Personalstellen für Hebammen unterstützendes Fachpersonal auf bis zu 25 Prozent der in Vollzeitkräfte umgerechneten Gesamtzahl der zum 1. Januar 2020 beschäftigten Hebammen begrenzt ist. Zum Hebammen unterstützenden Fachpersonal gehören
- 1.
medizinische Fachangestellte, die eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben und - 2.
Fachangestellte, die eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Fachangestellten für Medien- und Informationsdienste/zur Fachangestellten für Medien- und Informationsdienste in der Fachrichtung Medizinische Dokumentation abgeschlossen haben.
- 1.
einmalig eine Bestätigung über die Anzahl der Geburten in den Jahren 2017 bis 2019, - 2.
einmalig eine Bestätigung über die zum 1. Januar 2020 festgestellte Stellenbesetzung auf Stationen für Geburtshilfe insgesamt und unterteilt nach Hebammen und den in Satz 4 genannten Berufsgruppen, jeweils differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte und umgerechnet in Vollzeitkräfte, - 3.
eine Bestätigung über die im jeweiligen Förderjahr zum 31. Dezember festgestellte jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung auf Stationen für Geburtshilfe, unterteilt nach Hebammen und den in Satz 4 benannten Berufsgruppen, jeweils differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte und umgerechnet in Vollzeitkräfte, und - 4.
eine Bestätigung über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel.
Tenor
-
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. Januar 2012 wird zurückgewiesen.
-
Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.
-
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 26 859,15 Euro festgesetzt.
Tatbestand
- 1
-
Streitig ist ein Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 26 859,15 Euro.
- 2
-
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient S. (Versicherter) wurde in der Zeit vom 5.1. bis zum 7.5.2008 stationär in dem von der Klägerin betriebenen, für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen (§ 108 SGB V) Krankenhaus "Z." in L. behandelt. Die Behandlung erfolgte auf der Intensivstation, auf der montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwesend ist. In der übrigen Zeit, dh alltags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, ist ein Bereitschaftsdienst der Stufe D für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der darin eingegliederten Intensivstation zuständig. Die Klägerin stellte der Beklagten am 9.5.2008 einen Betrag von 131 629,89 Euro in Rechnung, legte dabei den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Version 2008) 8-980.8 - Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) - zu Grunde und rechnete die Fallpauschale nach der Diagnosis Related Group (DRG) A07C ab. Die Beklagte wies die Rechnung am 15.5.2008 im Wege des Datenaustausches zurück, weil die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozedur 8-980.8 nicht gegeben seien. Sie verwies auf ein bereits am 26.7.2007 erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wonach es in dem Krankenhaus keinen Schichtdienst und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation gebe. Die diensthabenden Ärzte seien nachts und an den Wochenenden über die Intensivstation hinaus für die gesamte Abteilung für Innere Medizin zuständig.
- 3
-
Mit ihrer am 21.8.2008 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Intensivstation sei in die Hauptfachabteilung Innere Medizin eingegliedert, so dass alle diensthabenden Ärzte der Hauptfachabteilung, die die Intensivstation mitversorgten, die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen würden und im Übrigen auch in der Intensivmedizin erfahren seien. Bei den Mindestmerkmalen des OPS-Kodes 8-980 handele es sich nicht um allgemein gültige Voraussetzungen, die krankenhausbezogen anzuwenden seien, sondern um reine Abrechnungsvoraussetzungen für den jeweiligen Behandlungsfall. Bei der Behandlung des Versicherten seien diese Anforderungen erfüllt worden, wie sich aus der Auswertung der Dokumentation über die gesamte Belegung der Intensivstation in der Zeit der Behandlung des Versicherten ergebe. Zudem sei die Beklagte nach § 275 Abs 1c SGB V mit sämtlichen Einwendungen gegen die erfolgte Abrechnung ausgeschlossen, da sie auf eine Einzelfallprüfung durch den MDK verzichtet habe. Die Beklagte hat die Forderung der Klägerin auf Basis der DRG-Fallpauschale A07D in Höhe von 104 770,74 Euro anerkannt, sodass nur noch ein Differenzbetrag von 26 859,15 Euro offen steht.
- 4
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Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.3.2011) und zur Begründung ausgeführt, nach den Anwendungshinweisen zum Kode 8-980 müssten kumulativ vorliegen zum einen eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren seien und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen, und zum anderen die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation. Letzteres Merkmal sei auf der Intensivstation im Krankenhaus der Klägerin nicht erfüllt gewesen. Sichergestellt sei außerhalb der Zeiten von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr montags bis freitags nur eine ständige akute ärztliche Behandlungsbereitschaft, nicht aber die ständige ärztliche Anwesenheit. Der Bereitschaftsarzt habe nämlich nach der Dienststruktur zu diesen Zeiten auch die Patienten der Normalstation der Inneren Abteilung zu betreuen und müsse die dort anfallenden ärztlichen Aufgaben übernehmen. Es komme nicht darauf an, ob im Einzelfall ein Arzt tatsächlich ständig auf der Intensivstation anwesend gewesen sei. Die Beklagte sei mit ihren Einwendungen auch nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V ausgeschlossen, da das Vorliegen der strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall auf Grund der allgemeinen Organisation des Krankenhauses zu beurteilen sei.
- 5
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Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 19.1.2012) und in Ergänzung zum SG ausgeführt, mit der Pflicht zur Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation sei es nicht vereinbar, dass der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen müsse. Es handelte sich dabei um eine Strukturvoraussetzung, die wegen des erhöhten Personalbedarfs die höhere Vergütung rechtfertige. Auf die tatsächlichen Verhältnisse im Einzelfall komme es mithin nicht an, zumal sich diese im Nachhinein auch kaum klären ließen.
- 6
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Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Sie macht geltend, es sei unzulässig, Mindestanforderungen an die Strukturqualität eines Krankenhauses durch "Hinweise" im Rahmen der Definition einer Prozedur nach dem OPS vorzugeben. Die tatsächlichen Verhältnisse des vorliegenden Einzelfalles seien zu Unrecht nicht berücksichtigt worden, weil das LSG das Mindestmerkmal "Gewährleistung ständiger ärztlicher Anwesenheit auf der Intensivstation" als allgemeine krankenhausbezogene Strukturvoraussetzung angesehen und zudem falsch ausgelegt habe. Außerdem hätte die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c SGB V beachtet werden müssen.
- 7
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.1.2012 und des SG Speyer vom 30.3.2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie weitere 26 859,15 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 26.5.2008 zu zahlen.
- 8
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Die Beklagte hält das Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
- 9
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Die Revision ist zulässig, aber unbegründet. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zu Recht entschieden, dass die Tatbestandsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 nicht erfüllt waren und deshalb die DRG-Fallpauschale A07C nicht abgerechnet werden konnte.
- 10
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung eines Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
- 11
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2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs, dessen rechnerische Höhe nicht im Streit steht, ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 und § 9 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen(Krankenhausentgeltgesetz
in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 15.12.2004, BGBl I 3429) , § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (FPV 2008) nebst Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2008 und dem am 1.1.2000 in Kraft getretenen Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V für das Land Rheinland-Pfalz vom 19.11.1999 sowie der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2008.
- 12
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a) Nach § 109 Abs 4 S 2 SGB V sind zugelassene Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Nach § 39 Abs 1 S 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 12).
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b) Die Krankenhausleistungen werden nach § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG ua mit Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog(§ 9 KHEntgG) abgerechnet. Dieser umfasst gemäß § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG insbesondere den Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Abs 1 KHG. Der im Jahr 2008 maßgebliche Fallpauschalen-Katalog ist in der Anlage 1 der FPV 2008 enthalten.
- 14
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Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt(§ 301 Abs 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 16).
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3. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; stRspr). Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien für die vereinbarten Vergütungsregelungen gelten in vergleichbarer Weise auch für die vom DIMDI erteilten "Hinweise" zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes. Denn das DIMDI hat nach § 301 Abs 2 SGB V die Pflicht, für eine sachgerechte Handhabung der Verschlüsselungshinweise zu sorgen. Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (vgl Didong in: juris Praxiskommentar, SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 10).
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4. Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 26 859,15 Euro. Ein Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten bestand nur in der Höhe, wie der Anspruch zwischenzeitlich durch die Beklagte aufgrund der Abrechnung der Fallpauschale A07D anerkannt und erfüllt wurde. Die Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass die durchgeführte Behandlung die Voraussetzungen des Kodes 8-980.8, mit dem die von der Klägerin beanspruchte DRG-Fallpauschale A07C angesteuert wird, nicht erfüllt.
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a) Nach dem Kode 8-980 ist die intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) zu verschlüsseln. Hierunter fällt nach dem Wortlaut des Kodes die Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme oder kurzfristige (< 24 Stunden) Intensivbehandlung sowie die kurzfristige (< 24 Stunden) Stabilisierung von Patienten nach operativen Eingriffen. Unter den "Hinweisen" des DIMDI finden sich die Mindestmerkmale zur Kodierung dieser Prozedur. Danach müssen unter anderem folgende Mindestmerkmale kumulativ vorliegen:
"(1)
Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen.
(2)
Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein".
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aa) Dieses zweite Merkmal ist auf der Intensivstation im Krankenhaus der Klägerin nicht erfüllt. Nach den auf deren eigenem Vortrag beruhenden Feststellungen des LSG war im Behandlungszeitraum planmäßig lediglich montags bis freitags zwischen 8.00 und 16.30 Uhr ein Arzt auf der Intensivstation anwesend. In der übrigen Zeit, dh alltags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, ist ein Bereitschaftsdienst der Stufe D für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der Intensivstation eingerichtet. Das genügt bei wortgetreuer Anwendung des Kodes 8-980 den Voraussetzungen nicht, weil durch diesen umfassenden Bereitschaftsdienst die ständige Anwesenheit eines Arztes gerade auf der Intensivstation nicht "gewährleistet", also allgemein sichergestellt ist. Das wäre nur bei einem Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation der Fall. Im Krankenhaus der Klägerin ist hingegen - auch wenn die Intensivstation nach den Ausführungen der Klägerin im Bereitschaftsdienst vorrangig zu betreuen ist - nur die ständige akute ärztliche Behandlungsbereitschaft sichergestellt. Zu dem Merkmal der "akuten Behandlungsbereitschaft" muss das Merkmal der "ständigen ärztlichen Anwesenheit" nach dem eindeutigen Wortlaut des Kodes notwendig hinzutreten. Von einer ständigen ärztlichen Anwesenheit gemäß dem zweiten Mindestmerkmal kann aber nicht gesprochen werden, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend, sondern nur im Notfall bzw nach Bedarf anwesend ist. So liegt es indes im Krankenhaus der Klägerin. Der Bereitschaftsdienst hat nämlich nach der Dienststruktur auch die Patienten der Normalstation der Inneren Abteilung zu betreuen und muss die dort anfallenden ärztlichen Aufgaben übernehmen. Während eines solchen Einsatzes ist er auf der Intensivstation planmäßig nicht anwesend. Soweit die Klägerin auf die Auslegungshinweise des DIMDI verweist, wonach der Arzt die Intensivstation auch verlassen könne, wenn er nur innerhalb kürzester Zeit handlungsfähig am Patienten sei, übersieht sie die weitere Erläuterung, dass eine ständige Anwesenheit dann nicht anzunehmen sei, wenn der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle weitere Aufgaben übernehmen müsse, wie etwa eine Normalstation zu betreuen. Dieser Auslegungshinweis entspricht dem Wortlaut des Kodes, der auf die "Gewährleistung" der ständigen Anwesenheit und damit auf eine Planungs- und Strukturkomponente abstellt. Es kommt daher entgegen der Ansicht der Klägerin für die Verschlüsselbarkeit des Kodes 8-980 nicht darauf an, ob im Einzelfall einer bestimmten Behandlung ein Arzt wegen des hohen Arbeitsanfalls auf der Intensivstation tatsächlich ständig anwesend war. Wäre dieser Umstand maßgeblich, so dürfte die Definition der Mindestmerkmale des Kodes die Worte "muss gewährleistet sein" nicht enthalten. Eine "Gewährleistung" der ständigen ärztlichen Anwesenheit ist nur bei einer dies unter allen - vorhersehbaren - Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen Bereitschaftsdienstplanung des Krankenhauses gegeben.
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bb) Aus diesem Grund ist auch die zur Akte gereichte Aufstellung über die Belegung der Intensivstation im Zeitraum der Behandlung des Versicherten für die Kodierung der Prozedur 8-980 unerheblich. Es bedarf daher keiner weiteren Ermittlungen, ob das Vorbringen der Klägerin, aus der Belegung ergebe sich eine so hohe Inanspruchnahme der Ärzte, dass faktisch eine ständige Anwesenheit gewährleistet gewesen sei, den Tatsachen entspricht. Zweifel an der Richtigkeit des Vorbringens ergeben sich allerdings bei Berücksichtigung des Umkehrschlusses: Wenn der Arzt während des Bereitschaftsdienstes tatsächlich ständig auf der Intensivstation anwesend gewesen wäre, hätten die sonstigen Patienten der Abteilung für Innere Medizin wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am gesamten Wochenende keine ärztliche Betreuung erfahren, was schlechthin nicht vorstellbar ist.
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b) Entgegen der Ansicht der Klägerin ist das DIMDI auch berechtigt, Mindestmerkmale zur Strukturqualität für die OPS-Kodierungen vorzugeben. Die Festlegung der Mindestanforderungen an die Strukturqualität ist nicht dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorbehalten. GBA und DIMDI haben völlig unterschiedliche Aufgaben. Der GBA ist das zentrale Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung und hat seine Hauptaufgabe darin, die medizinische Versorgung in Deutschland zu steuern. Das DIMDI wiederum hat seine Hauptaufgabe in der Herausgabe von amtlichen Klassifikationen, wie ua die OPS-Kodierungen für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 301 Abs 2 SGB V. Diese werden als Grundlage für das Entgeltsystem in Klinik und Praxis (DRG-System) und für den elektronischen Datenaustausch in der Medizin benötigt. Der GBA legt also ua - sektorübergreifend - die grundsätzlichen Qualitätsanforderungen an medizinische Behandlungen zu Lasten der Krankenkassen fest, wohingegen das DIMDI bestimmt, welche Voraussetzungen für die Verschlüsselung einer bestimmten Prozedur (Kode) und einen konkreten Vergütungsanspruch vorliegen müssen. Die Pflicht des GBA, gemäß § 137 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V die Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen, bezieht sich nur auf grundlegende medizinische Anforderungen an die Leistungserbringer und nicht auf konkrete Vergütungsvoraussetzungen. Das DIMDI kann daher sehr wohl auch strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen für die jeweilige Prozedur (hier: Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-980) festlegen. Das Urteil des LSG beruht folglich nicht auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung. Unverständlich ist in diesem Zusammenhang übrigens, weshalb die Klägerin das erste Kodemerkmal ("Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen") als "prozedurbezogenes Mindestmerkmal" klassifiziert und das zweite Merkmal ("Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein") demgegenüber als Mindestanforderung an die Strukturqualität einordnet. Beide Merkmale erfordern nämlich gleichermaßen eine Bereitstellung von Ressourcen durch das Krankenhaus, sodass schon der Begründungsansatz der Klägerin nicht trägt.
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5. Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin schließlich darauf, dass die Beklagte eine Einzelfallprüfung der Abrechnung durch den MDK hätte einleiten müssen, hierfür aber die Frist des § 275 Abs 1c SGB V versäumt habe und deshalb mit ihren Einwendungen gegen die erfolgte Abrechnung des Behandlungsfalles ausgeschlossen sei. Ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit im oben dargestellten Sinne gewährleistet ist, ist als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des Kodes 8-980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen. Ist dies wie im Krankenhaus der Klägerin nicht der Fall, so ist die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung von vornherein ausgeschlossen. Einer der in § 275 Abs 1 S 1 SGB V abschließend aufgeführten Begutachtungsanlässe liegt nicht vor. Es geht also nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschaltet werden muss. Den Einwand der unrichtigen Rechnungsstellung als solchen hat die Beklagte indes zeitnah erhoben, sodass dessen Geltendmachung jedenfalls auch nicht nach allgemeinen Grundsätzen rechtsmissbräuchlich (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB) ist.
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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 GKG.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Nach Maßgabe der §§ 3 bis 6a und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nach § 8 Absatz 1 Satz 3 und 4, der Beachtung der Prüfergebnisse nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Einhaltung der Vorgaben des Mindestmengenkatalogs nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Vertragsparteien) in der Vereinbarung das Erlösbudget nach § 4, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6, die Erlössumme nach § 6 Absatz 3, das Pflegebudget nach § 6a, die Zu- und Abschläge und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen. Die Vereinbarung muss Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Vertragsparteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich oder elektronisch abzuschließen und unter Verwendung der in Absatz 4 Satz 1 genannten Unterlagen auf maschinenlesbaren Datenträgern zu dokumentieren. In der Vereinbarung ist zu regeln, dass Mittel, die nicht zweckentsprechend für die Finanzierung der Tariferhöhungen von Pflegepersonal verwendet werden, zurückzuzahlen sind.
(2) Der Vereinbarungszeitraum beträgt ein Kalenderjahr, wenn das Krankenhaus ganzjährig betrieben wird. Ein Zeitraum, der mehrere Kalenderjahre umfasst, kann vereinbart werden.
(3) Die Vertragsparteien nehmen die Verhandlung unverzüglich auf, nachdem eine Vertragspartei dazu schriftlich oder elektronisch aufgefordert hat. Die Verhandlung soll unter Berücksichtigung der Sechswochenfrist des § 18 Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget, das neue Pflegebudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, in Kraft treten können.
(4) Der Krankenhausträger übermittelt zur Vorbereitung der Verhandlung spätestens bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, den anderen Vertragsparteien, den in § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten und der zuständigen Landesbehörde die Abschnitte E1 bis E3 und B1 nach Anlage 1 dieses Gesetzes, die Unterlagen nach § 6a Absatz 3 Satz 1 und 2 und den Nachweis nach § 9 Absatz 1 Nummer 7; soweit zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, ein Landesbasisfallwert für das Jahr, für das die Vereinbarung gelten soll, noch nicht nach § 14 Absatz 1 genehmigt wurde, sind die Unterlagen innerhalb von sechs Wochen nach der Genehmigung dieses Landesbasisfallwerts nach § 14 Absatz 1 zu übermitteln. Die Daten sind auf maschinenlesbaren Datenträgern vorzulegen. Soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist, können die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes innerhalb von sechs Wochen nach Vorlage der Daten gemeinsam einmalig die Vorlage von zusätzlichen Unterlagen und die Erteilung von Auskünften verlangen. Das Krankenhaus hat innerhalb von sechs Wochen nach Eingang des Verlangens nach Satz 3 die zusätzlichen Unterlagen vorzulegen und die Auskünfte zu erteilen. Bei dem Verlangen nach Satz 3 muss der zu erwartende Nutzen den verursachten Aufwand deutlich übersteigen. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Zeit vom 1. Juli des Jahres, für das die Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 gelten soll, bis einen Monat nach der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 oder nach der Festsetzung nach § 13 Absatz 1 oder Absatz 3 einen Abschlag in Höhe von 1 Prozent des Rechnungsbetrags für jeden voll- oder teilstationären Fall, sofern der Krankenhausträger seinen Pflichten nach Satz 1 oder Satz 4 nicht nachkommt und die anderen Vertragsparteien für die Zeit vor einer möglichen Erhebung eines Abschlags dem Krankenhaus mindestens drei zumutbare Termine für die Verhandlung angeboten haben. Der Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist von den Vertragsparteien schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren; bei einer Festsetzung nach § 13 Absatz 1 oder Absatz 3 gilt das Datum der Entscheidung der Schiedsstelle. Die Genehmigung des vereinbarten Abschlags ist von den anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bei der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben den Krankenhausträger und die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zum Zeitpunkt der Antragstellung über den Antrag zu informieren. Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde genehmigt die Erhebung des Abschlags innerhalb von vier Wochen ab dem Eingang des Antrags, wenn die Vereinbarung dem geltenden Recht entspricht.
(5) Die Vertragsparteien sind verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zu- und Abschläge nach § 5 so frühzeitig gemeinsam vorzuklären, dass die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann.
(6) Für die Vereinbarungszeiträume bis einschließlich des Vereinbarungszeitraums 2025, für die bis zum 29. Dezember 2022 noch keine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 geschlossen wurde, sind von dem Krankenhausträger die in Absatz 4 Satz 1 genannten Daten zu übermitteln
- 1.
bis zum 31. Oktober 2023 für die Vereinbarungszeiträume bis einschließlich des Vereinbarungszeitraums 2021, - 2.
bis zum 31. März 2024 für den Vereinbarungszeitraum 2022, - 3.
bis zum 30. September 2024 für den Vereinbarungszeitraum 2023, - 4.
bis zum 31. März 2025 für den Vereinbarungszeitraum 2024 und - 5.
bis zum 30. September 2025 für den Vereinbarungszeitraum 2025.
- 1.
im Fall von Satz 1 Nummer 1 vom 1. Mai 2024 an, - 2.
im Fall von Satz 1 Nummer 2 vom 1. Oktober 2024 an, - 3.
im Fall von Satz 1 Nummer 3 vom 1. April 2025 an, - 4.
im Fall von Satz 1 Nummer 4 vom 1. Oktober 2025 an und - 5.
im Fall von Satz 1 Nummer 5 vom 1. April 2026 an.
(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich
- 1.
bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 3.
bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:
- 1.
Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist, - 2.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, - 3.
eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung, - 4.
Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 5.
tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.
(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.
(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.
(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.
(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.
(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.
(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.
(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.
(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.
(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.
(1) Nach Maßgabe der §§ 3 bis 6a und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nach § 8 Absatz 1 Satz 3 und 4, der Beachtung der Prüfergebnisse nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Einhaltung der Vorgaben des Mindestmengenkatalogs nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Vertragsparteien) in der Vereinbarung das Erlösbudget nach § 4, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6, die Erlössumme nach § 6 Absatz 3, das Pflegebudget nach § 6a, die Zu- und Abschläge und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen. Die Vereinbarung muss Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Vertragsparteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich oder elektronisch abzuschließen und unter Verwendung der in Absatz 4 Satz 1 genannten Unterlagen auf maschinenlesbaren Datenträgern zu dokumentieren. In der Vereinbarung ist zu regeln, dass Mittel, die nicht zweckentsprechend für die Finanzierung der Tariferhöhungen von Pflegepersonal verwendet werden, zurückzuzahlen sind.
(2) Der Vereinbarungszeitraum beträgt ein Kalenderjahr, wenn das Krankenhaus ganzjährig betrieben wird. Ein Zeitraum, der mehrere Kalenderjahre umfasst, kann vereinbart werden.
(3) Die Vertragsparteien nehmen die Verhandlung unverzüglich auf, nachdem eine Vertragspartei dazu schriftlich oder elektronisch aufgefordert hat. Die Verhandlung soll unter Berücksichtigung der Sechswochenfrist des § 18 Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget, das neue Pflegebudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, in Kraft treten können.
(4) Der Krankenhausträger übermittelt zur Vorbereitung der Verhandlung spätestens bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, den anderen Vertragsparteien, den in § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten und der zuständigen Landesbehörde die Abschnitte E1 bis E3 und B1 nach Anlage 1 dieses Gesetzes, die Unterlagen nach § 6a Absatz 3 Satz 1 und 2 und den Nachweis nach § 9 Absatz 1 Nummer 7; soweit zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, ein Landesbasisfallwert für das Jahr, für das die Vereinbarung gelten soll, noch nicht nach § 14 Absatz 1 genehmigt wurde, sind die Unterlagen innerhalb von sechs Wochen nach der Genehmigung dieses Landesbasisfallwerts nach § 14 Absatz 1 zu übermitteln. Die Daten sind auf maschinenlesbaren Datenträgern vorzulegen. Soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist, können die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes innerhalb von sechs Wochen nach Vorlage der Daten gemeinsam einmalig die Vorlage von zusätzlichen Unterlagen und die Erteilung von Auskünften verlangen. Das Krankenhaus hat innerhalb von sechs Wochen nach Eingang des Verlangens nach Satz 3 die zusätzlichen Unterlagen vorzulegen und die Auskünfte zu erteilen. Bei dem Verlangen nach Satz 3 muss der zu erwartende Nutzen den verursachten Aufwand deutlich übersteigen. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Zeit vom 1. Juli des Jahres, für das die Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 gelten soll, bis einen Monat nach der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 oder nach der Festsetzung nach § 13 Absatz 1 oder Absatz 3 einen Abschlag in Höhe von 1 Prozent des Rechnungsbetrags für jeden voll- oder teilstationären Fall, sofern der Krankenhausträger seinen Pflichten nach Satz 1 oder Satz 4 nicht nachkommt und die anderen Vertragsparteien für die Zeit vor einer möglichen Erhebung eines Abschlags dem Krankenhaus mindestens drei zumutbare Termine für die Verhandlung angeboten haben. Der Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist von den Vertragsparteien schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren; bei einer Festsetzung nach § 13 Absatz 1 oder Absatz 3 gilt das Datum der Entscheidung der Schiedsstelle. Die Genehmigung des vereinbarten Abschlags ist von den anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bei der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben den Krankenhausträger und die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zum Zeitpunkt der Antragstellung über den Antrag zu informieren. Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde genehmigt die Erhebung des Abschlags innerhalb von vier Wochen ab dem Eingang des Antrags, wenn die Vereinbarung dem geltenden Recht entspricht.
(5) Die Vertragsparteien sind verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zu- und Abschläge nach § 5 so frühzeitig gemeinsam vorzuklären, dass die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann.
(6) Für die Vereinbarungszeiträume bis einschließlich des Vereinbarungszeitraums 2025, für die bis zum 29. Dezember 2022 noch keine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 geschlossen wurde, sind von dem Krankenhausträger die in Absatz 4 Satz 1 genannten Daten zu übermitteln
- 1.
bis zum 31. Oktober 2023 für die Vereinbarungszeiträume bis einschließlich des Vereinbarungszeitraums 2021, - 2.
bis zum 31. März 2024 für den Vereinbarungszeitraum 2022, - 3.
bis zum 30. September 2024 für den Vereinbarungszeitraum 2023, - 4.
bis zum 31. März 2025 für den Vereinbarungszeitraum 2024 und - 5.
bis zum 30. September 2025 für den Vereinbarungszeitraum 2025.
- 1.
im Fall von Satz 1 Nummer 1 vom 1. Mai 2024 an, - 2.
im Fall von Satz 1 Nummer 2 vom 1. Oktober 2024 an, - 3.
im Fall von Satz 1 Nummer 3 vom 1. April 2025 an, - 4.
im Fall von Satz 1 Nummer 4 vom 1. Oktober 2025 an und - 5.
im Fall von Satz 1 Nummer 5 vom 1. April 2026 an.
(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich
- 1.
bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 3.
bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:
- 1.
Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist, - 2.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, - 3.
eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung, - 4.
Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 5.
tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.
(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.
(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.
(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.
(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.
(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.
(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.
(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.
(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.
(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich
- 1.
bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 3.
bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:
- 1.
Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist, - 2.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, - 3.
eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung, - 4.
Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 5.
tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.
(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.
(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.
(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.
(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.
(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.
(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.
(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.
(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.
(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.
(1) Zur Unterstützung der Vertragsparteien nach § 11 bei der Vereinbarung eines leistungsgerechten Gesamtbetrags, eines leistungsgerechten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts und sonstiger leistungsgerechter krankenhausindividueller Entgelte, erstellen die Vertragsparteien auf Bundesebene einen leistungsbezogenen Vergleich. In die Ermittlung der Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs sind insbesondere einzubeziehen
- 1.
die der letzten Budgetvereinbarung zugrunde gelegten Leistungen, - 2.
die regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung nach § 6 Absatz 2, - 3.
die vereinbarten Entgelte sowie - 4.
die personelle Ausstattung für die Erbringung der jeweiligen Leistungen.
- 1.
nach Leistungen oder Leistungsgruppen differenzierend die Bandbreite der vereinbarten Entgelte und statistische Lage- und Streumaße zu diesen Entgelten, - 2.
die regionalen oder strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung nach § 6 Absatz 2 sowie - 3.
der Umfang der personellen Ausstattung.
(2) Die Krankenhäuser übermitteln die Daten nach Absatz 1 Satz 2 an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Dieses ermittelt die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs nach Absatz 1 Satz 3 und stellt sie den Vertragsparteien nach § 11 und den Beteiligten nach § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zur Verfügung. Die Ergebnisse sind so rechtzeitig zu übermitteln, dass sie für die Vorklärung nach § 11 Absatz 5 genutzt werden können. Kommt das Krankenhaus seiner Übermittlungspflicht nach Satz 1 nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht nach, übermitteln die anderen Vertragsparteien nach § 11 Absatz 1 Satz 1 die Daten nach Absatz 1 Satz 2 auf dessen Anforderung an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus.
(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich
- 1.
bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 3.
bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:
- 1.
Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist, - 2.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, - 3.
eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung, - 4.
Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 5.
tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.
(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.
(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.
(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.
(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.
(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.
(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.
(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.
(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.
(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.
(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.
(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.
(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.
(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.
(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.
(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.
Tatbestand
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Die Klägerin betreibt in H. eine Fachklinik für Psychotherapeutische Medizin mit 45 Betten. Hinsichtlich 15 akutstationären Betten besteht ein Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V, hinsichtlich weiterer 15 Betten der psychosomatischen Rehabilitation ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V.
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Am 19. November 1999 beantragte sie die Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes. Das Regierungspräsidium F. lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27. März 2000 ab. Es könne zwar unterstellt werden, dass das Krankenhaus der Klägerin geeignet sei. Weil das Angebot den Bedarf in der Region ... aber übersteige, müsse eine Auswahl getroffen werden, und andere Krankenhäuser würden den Zielen der Krankenhausplanung des Landes besser gerecht.
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Die Klägerin hat daraufhin Verpflichtungsklage erhoben.
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Während des Verfahrens hat der Beklagte seine Krankenhausplanung für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin geändert. Der landesweite Bedarf, der im Jahr 1999 noch bei 1030 Betten gesehen worden war, wurde in Reaktion auf eine Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - NVwZ-RR 2002, 847 - "K.") im Jahr 2003 - unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen - mit 1507 Betten und im Jahr 2006/2008 - unter Annahme einer durchschnittlichen Verweildauer nunmehr von 45 Tagen - mit 1695 Betten angenommen. Das Planungsziel der wohnortnahen Versorgung in Allgemeinkrankenhäusern wurde beibehalten. Der Bedarf für die Region ... von 151 Betten sollte hiernach durch das Universitätsklinikum F. (30 Betten), die ...-Klinik F. (37 Betten), die ...-Klinik Bad K. (16 von 61 Betten), das Krankenhaus der Klägerin (15 Betten) sowie das Zentrum für Psychiatrie E. und die Kreiskrankenhäuser O. und L. mit jeweils 18 Betten gedeckt werden; hinzu kamen 11 Betten in Krankenhäusern außerhalb der Region mit überregionalem Einzugsgebiet. Die 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin wurden dabei im Krankenhausplan mit dem Vermerk "Vertragskrankenhaus; keine Zuordnung" geführt. Dasselbe gilt für die ...-Klinik und die ...-Klinik, die ebenfalls Privatkliniken sind.
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Mit Urteil vom 3. Juli 2007 hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des Regierungspräsidiums aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Die fortgeschriebene Bedarfsanalyse des Beklagten sei nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin zur Bedarfsdeckung geeignet sei. Weil die Zahl der vorhandenen und der erst geplanten bedarfsgerechten Betten den festgestellten Bedarf in der Region ... aber übersteige, scheide ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan aus. Ein solcher Anspruch bestehe auch nicht hinsichtlich der Betten, für die ein Versorgungsvertrag geschlossen sei. Die Klägerin habe jedoch einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung, der bislang nicht erfüllt worden sei. Zum einen gehe der Beklagte sowohl in seinem Versagungsbescheid als auch in seiner Klageerwiderung vom Januar 2005 von zwischenzeitlich überholten Bedarfszahlen aus. Zum zweiten werde die aktuelle Konkurrenzsituation nicht berücksichtigt; namentlich würden die in Betracht kommenden Krankenhäuser nicht unter dem Kriterium der Kostengünstigkeit miteinander verglichen. Zum dritten habe der Beklagte bislang nicht erwogen, das Krankenhaus der Klägerin nicht wenigstens mit den 15 sog. Vertragsbetten in den Plan aufzunehmen, obwohl mit diesen Betten nach der eigenen Standortplanung des Landes ein vorhandener Bedarf befriedigt werden solle. Angesichts dessen könne offen bleiben, ob das Planungsziel des Beklagten, psychosomatische Abteilungen nur wohnortnah in Allgemeinkrankenhäusern auszuweisen, mit dem Grundsatz der Trägervielfalt vereinbar sei.
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Der Verwaltungsgerichtshof hat die Berufung der Klägerin mit Urteil vom 15. Dezember 2009 zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Klinik mit 45 oder weniger Betten in den Krankenhausplan. Dies habe das Verwaltungsgericht zutreffend entschieden. Die Klägerin habe aber auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Plan, weil dieses in ihm bereits enthalten sei. Im Plan sei lediglich nachrichtlich vermerkt, dass im Krankenhaus der Klägerin 15 sog. Vertragsbetten geführt würden. Der Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V begründe als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme der Vertragsbetten in den Krankenhausplan. Beide Instrumente bestünden vielmehr nebeneinander und ergänzten sich. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass ein Versorgungsvertrag von der auch für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde genehmigt werden müsse. Die Genehmigungsbehörde dürfe dabei nur negativ prüfen, ob die Genehmigungsvoraussetzungen gegeben seien. Sie dürfe aber nicht positiv eigene Planungsziele verfolgen, vielmehr liege eine notwendige Auswahlentscheidung allein bei den Kranken- und Ersatzkassen. Die Genehmigung entfalte auch keine Tatbestandswirkung in dem Sinne, dass das Vertragskrankenhaus auch planungsrechtlich als bedarfsgerecht zu gelten habe und seine Aufnahme in den Plan nur noch bei einem besseren Angebot eines anderen Krankenhauses versagt werden dürfe. Das ergebe sich schon daraus, dass das Sozialgesetzbuch mit dem Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit - ungeachtet weitgehender Übereinstimmungen - nicht dasselbe meine wie das Krankenhausfinanzierungsgesetz. Die Krankenhausplanung orientiere sich am Bedarf der gesamten Bevölkerung in bestimmten Planungsregionen. Demgegenüber ziele der Versorgungsvertrag auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten, zudem ohne räumliche Gliederung. Könne sich die Klägerin nach alldem nicht auf den Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V über 15 Akutbetten berufen, so gelte dies erst recht für ihren Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V über weitere 15 Betten im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation. Dass das Verwaltungsgericht den Beklagten zu einer neuen Auswahlentscheidung verpflichtet habe, sei nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sei darauf hinzuweisen, dass das Ziel des Landes, den festgestellten Bedarf an Akutbetten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin - abgesehen von Psychiatrischen Fachkrankenhäusern - allein durch Umwidmung bislang somatischer Betten in Allgemeinkrankenhäusern zu decken, angesichts der erheblich unterschiedlichen Verweildauer kaum in dem vom Beklagten angesetzten Verhältnis von 1 : 1 erreicht werden könne; unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt dürften als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten aber nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler oder in Landesträgerschaft zugewiesen werden.
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Mit der Revision macht die Klägerin geltend: Ihr Krankenhaus werde mit 15 Betten schon jetzt im Plan geführt; das müsse der Beklagte lediglich noch feststellen. Dem liege die Entscheidung des Plangebers zugrunde, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht sei und dass der vorhandene Bedarf zumindest im Umfang dieser 15 Betten von ihrem Krankenhaus gedeckt werden solle. Die gleichzeitige Erwähnung im Plan, das Krankenhaus werde als Vertragskrankenhaus nur "nachrichtlich" aufgeführt, sei eine unzutreffende und daher unbeachtliche Falschangabe. Keinesfalls könne dem Klaganspruch entgegengehalten werden, dass der Bedarf bereits anderweitig, nämlich durch dieselben Betten in ihrem eigenen Krankenhaus gedeckt sei. Ein Krankenhaus dürfe nicht deshalb von der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen werden, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfüge; damit werde ihm seine eigene Bettenkapazität entgegengehalten, und es werde schlechter gestellt, als wenn es keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen hätte. Das Berufungsurteil sei jedoch auch fehlerhaft, soweit ihr Anspruch auf eine fehlerhafte Auswahlentscheidung in Rede stehe. Der bisherigen Auswahlentscheidung liege - über die Gründe hinaus, die schon das Verwaltungsgericht beanstandet habe - eine Verletzung des Gebots der Trägervielfalt und eine strukturelle Benachteiligung der privaten Fachkliniken zugrunde. Das werde vom Berufungsgericht auch anerkannt, wenngleich wenig deutlich und nur als unverbindliches obiter dictum. Hinzu komme, dass der Beklagte die Versorgungsleistung der Betten nicht erwogen habe, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestehe. Dieser Vertragstypus erfasse zwar nicht Akut-, sondern Vorsorge- oder Rehabilitationskliniken. Dabei werde aber missachtet, dass vor der Einführung des neuen Fachgebiets der Psychotherapeutischen Medizin die diesbezügliche Krankenversorgung praktisch durchweg von privaten Rehabilitationseinrichtungen geleistet worden sei.
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Der Beklagte verteidigt das Berufungsurteil.
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Am 9. November 2010 hat die Regierung des Beklagten den Krankenhausplan 2010 erlassen. Darin wird für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des Krankenhausplans 2000 vom 22. Januar 2008 übernommen (Ziffer 5.2).
Entscheidungsgründe
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Die Revision ist begründet. Das Berufungsurteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Da es für eine abschließende Entscheidung noch zusätzlicher tatsächlicher Feststellungen bedarf, die das Revisionsgericht nicht treffen kann, muss die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.
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1. Die Klägerin erstrebt mit der Verpflichtungsklage, dass der Beklagte die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes feststellt. Das ist zulässig. Hieran ändert es nichts, dass der Beklagte während des Revisionsverfahrens einen neuen Krankenhausplan - den Krankenhausplan 2010 - erlassen hat. Das Begehren, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, bezieht sich nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan; deshalb erledigt es sich auch nicht, wenn der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird. Soweit der Senat bislang eine andere Auffassung vertreten hat (Urteile vom 25. Juli 1985 - BVerwG 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38 <41> = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7 und vom 16. Januar 1986 - BVerwG 3 C 37.83 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9 S. 86 ff.), hält er daran nicht fest.
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Die Redeweise des Gesetzes, dass "die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan ... durch Bescheid festgestellt" wird (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG), ist missverständlich. Der Bescheid der zuständigen Behörde über die Planaufnahme eines Krankenhauses ist nicht bloß deklaratorisch, sondern konstitutiv (vgl. Urteile vom 25. Juli 1985 a.a.O. S. 55 f. und vom 16. Juni 1994 - BVerwG 3 C 12.93 - Buchholz 451.74 § 7 KHG Nr. 1 S. 4 = NJW 1995, 1628). Gegen-stand des zugrunde liegenden Antrags und einer möglichen Klage ist dementsprechend das Begehren des Krankenhausträgers, dass seinem Krankenhaus mit einem bestimmten Versorgungsangebot der Status eines Plankrankenhauses verliehen wird (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. § 6, §§ 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Über dieses Begehren hat die zuständige Landesbehörde danach zu entscheiden, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Hierzu muss sie den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).
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Diese Entscheidung kann und muss unabhängig davon getroffen werden, ob und gegebenenfalls wann das Land einen Krankenhausplan erlassen hat. Zwar sind die Länder verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen (§ 6 KHG), in dem der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben wird (Bedarfsanalyse), in dem des Weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet werden (Krankenhausanalyse) und in dem schließlich festgelegt wird, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat jedoch nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Seine Existenz und Gültigkeit ist deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den Planaufnahmeantrag des einzelnen Krankenhauses. Dem Plan kommt für diese Entscheidung vielmehr lediglich - aber immerhin - die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu (stRspr; vgl. Urteil vom 25. September 2008 - BVerwG 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 16 Rn. 17 m.w.N.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz.
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Der Plan beeinflusst mithin den Entscheidungsspielraum der nachgeordneten Behörde; er erübrigt ihre Entscheidung jedoch nicht. Im Gegenteil: Die rechtsverbindliche Planung eines Landes ergibt sich erst aus der Summe der getroffenen Planaufnahmeentscheidungen der nachgeordneten Behörde. Soweit diese von den ursprünglichen Planvorgaben abweichen, muss der Plan angepasst werden. Nur so gewinnt die Krankenhausplanung die nötige Flexibilität in der Zeit (vgl. Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 33, 40).
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2. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist anerkannt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan geben kann. Zwar besagt § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG, dass ein solcher Anspruch nicht besteht. Diese Vorschrift ist aber verfassungskonform dahin auszulegen, dass einem Krankenhausträger, der sich für seine Tätigkeit auf Art. 12 Abs. 1 GG berufen kann, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan nur versagt werden kann, wenn hierfür gesetzlich bestimmte Gründe vorliegen. Das Bundesverwaltungsgericht hat deshalb aus § 1 Abs. 1, § 8 Abs. 2 KHG gefolgert, dass ein Krankenhausträger dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan hat, wenn das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet und wenn es bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern am besten geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen. Ist keine Auswahl notwendig, weil die Zahl der Betten in den geeigneten Krankenhäusern die Zahl der benötigten Betten nicht übersteigt, so kann die Feststellung der Planaufnahme nicht verweigert werden (Urteile vom 18. Dezember 1986 - BVerwG 3 C 67.85 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11 S. 101, 104 = NJW 1987, 2318 und vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 f. m.w.N.; vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209 <222 ff.>).
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3. Die Klägerin meint, der Beklagte müsse die Planaufnahme ihres Krankenhauses jedenfalls mit den 15 Betten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin feststellen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Dem ist das Berufungsgericht mit Recht nicht gefolgt.
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a) Ein dahingehender Anspruch ergibt sich nicht schon daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin in diesem Umfang im Verzeichnis derjenigen Krankenhäuser aufgeführt ist, mit denen der Bedarf in der Region ... befriedigt wird. Dabei mag zu ihren Gunsten unterstellt werden, dass das Verzeichnis nicht lediglich den zwischenzeitlich erreichten Stand der bedarfsdeckenden Krankenhäuser wiedergibt (sog. Ist-Betten), sondern dass ihm die Willensentscheidung - die sog. Versorgungsentscheidung - des Plangebers zugrunde liegt, dass mit diesen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf künftig befriedigt werden soll (sog. Soll-Betten). Auch aus einer solchen Liste der für die Bedarfsdeckung vorgesehenen Krankenhäuser ergibt sich noch nicht die verbindliche Entscheidung über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan. Wie erwähnt, wird diese Entscheidung erst durch den Verwaltungsakt der nachgeordneten Behörde getroffen, mit dem - in den Worten des § 8 Abs. 1 KHG - die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan "festgestellt" wird. Die Entscheidung der nachgeordneten Behörde wird zwar durch den Plan gesteuert, doch ist sie nicht schon allein deshalb rechtmäßig, weil sie mit dessen Vorgaben übereinstimmt. Die Übereinstimmung mit den Planvorgaben macht die Entscheidung der nachgeordneten Behörde vielmehr nur dann rechtmäßig, wenn diese Vorgaben ihrerseits rechtmäßig sind. Auch dann kann es geboten sein, von den Planvorgaben abzuweichen, wenn die tatsächlichen Annahmen, auf denen sie beruhen, der konkreten Situation nicht oder nicht mehr gerecht werden (vgl. Rennert, DVBl 2010, 936 <939>).
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b) Der Beklagte wird bei seiner Entscheidung über die Planaufnahme auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert.
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Das ergibt sich entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts freilich noch nicht daraus, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 2 KHG und der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 2 und 3 Satz 1 SGB V an unterschiedliche Voraussetzungen geknüpft wären. Im Gegenteil stimmen die jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen schon nach dem Wortlaut weitgehend und in der Sache praktisch vollständig überein. Die Übereinstimmung hat der Gesetzgeber beabsichtigt (vgl. BTDrucks 11/2237 S. 197; Hauck/Noftz/Klückmann, SGB V, K § 109 Rn. 22). Ein relevanter Unterschied ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass der Krankenhausplan auf die Versorgung der gesamten Bevölkerung, der Versorgungsvertrag hingegen nur auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten zielt. Der weitaus größte Teil der Gesamtbevölkerung ist Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Daher dient auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz dazu, die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen; dementsprechend soll der Krankenhausplan gemäß § 1 Abs. 1 KHG zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Auch das Bundessozialgericht geht von einer weitgehenden Kongruenz beider Versorgungsinstrumente aus, so dass nur ein Krankenhaus, das dem Grunde nach einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan hat, für den Abschluss eines Versorgungsvertrages in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - BSGE 78, 233 <240>).
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Allerdings ist richtig, dass das Krankenhausfinanzierungsgesetz die Landesbehörden dazu ermächtigt, mit ihrer Krankenhausplanung zugleich gestaltende Planungsziele zu verfolgen. Hierzu dürfen und sollen sie Versorgungskonzepte entwickeln, namentlich die Anbieter der verschiedenen Versorgungsstufen in ihr Raumordnungssystem der zentralen Orte einpassen, eher Allgemeinversorger oder eher Fachkliniken bevorzugen, Versorgungsschwerpunkte bilden, Kooperationen benachbarter Kliniken fördern, auch besondere Strategien zur Steigerung der Trägervielfalt verfolgen, und anderes mehr. Die Versorgungskonzepte steuern die Auswahl unter mehreren Krankenhäusern gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG, wenn eine solche notwendig wird (Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 m.w.N.; Rennert, a.a.O. S. 937 f.). Es ist fraglich, ob, von wem und auf welchem verfahrensrechtlichen Wege diese Ziele der Krankenhausplanung beim Abschluss oder auch bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages nach § 109, § 110 SGB V zur Geltung zu bringen sind. Die Frage stellt sich nicht nur bei planändernden und planergänzenden Versorgungsverträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V, sondern vor allem im Falle des § 109 Abs. 2 Satz 2 SGB V, wenn mehrere Krankenhäuser um den Abschluss eines Versorgungsvertrages zur Befriedigung eines durch Plankrankenhäuser nicht gedeckten Bedarfs konkurrieren, sowie bei der Reduzierung eines Bettenüberhangs im Wege der Vertragskündigung nach § 110 SGB V, wenn insofern zwischen einem Plankrankenhaus und einem Vertragskrankenhaus auszuwählen ist (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19. November 1997 - 3 RK 6/96 - BSGE 81, 182 <186>). Freilich steht fest, dass die Krankenkassen - anders als zuvor nach § 371 RVO - gesetzlich nicht verpflichtet sind, bei ihren Entscheidungen die Ziele der Krankenhausplanung zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteile jeweils vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - a.a.O. S. 240 und - 3 RK 26/95 - BSGE 78, 243 <250 f.>). Daraus kann indes nicht gefolgert werden, dass diese Ziele beim Abschluss oder bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages überhaupt keine Rolle spielen. Es ist nämlich nicht ausgeschlossen, dass die Ziele der Krankenhausplanung statt von den Kassen von der Genehmigungsbehörde zur Geltung zu bringen sind. Es liegt sogar nahe, gerade hierin die Funktion des Genehmigungserfordernisses nach § 109 Abs. 3 Satz 2, § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu sehen (vgl. BTDrucks 11/2493 S. 64). Da Genehmigungsbehörde nicht die jeweilige Aufsichtsbehörde der Kassen, sondern - bei sachgerechter Zuständigkeitsordnung - diejenige Landesbehörde ist, der auch die Krankenhausplanung obliegt (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 247), erfüllt das Genehmigungserfordernis jedenfalls keine aufsichtliche Funktion.
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Diese Fragen bedürfen indes keiner Entscheidung. Selbst wenn der Versorgungsvertrag auch an den Zielen der Krankenhausplanung auszurichten ist, bleibt er dieser gegenüber doch selbständig. Er ist ein Instrument zur Ergänzung der geplanten Krankenhausversorgung. Hierzu besteht vor allem Anlass, wenn ein Krankenhaus, das einen von Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf befriedigt, keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen möchte. Der Versorgungsvertrag ist jedoch kein Instrument, mit dem die Kassen - selbst mit Zustimmung des Krankenhausträgers - die Krankenhausplanung konterkarieren könnten. Vielmehr ist der Versorgungsvertrag gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär (BSG, Urteile vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - a.a.O. S. 240 ff. und - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 251). Wird ein Krankenhausplan durch einen Versorgungsvertrag ergänzt, so besteht Anlass für die zuständige Landesbehörde, einen Antrag des betreffenden Krankenhauses auf Planaufnahme besonders sorgfältig zu prüfen; dies schreibt § 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V für den umgekehrten Fall der Kündigung des fingierten Versorgungsvertrages eines Plankrankenhauses sogar ausdrücklich vor. Für die Landesbehörde besteht hingegen keine rechtliche Verpflichtung, einem solchen Antrag auch zu entsprechen. Andernfalls würde die Subsidiarität des Versorgungsvertrages in eine Priorität verkehrt. Im Gegenteil: Lehnt die Landesbehörde den Antrag eines solchen Krankenhauses auf Planaufnahme ab, weil die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorliegen, so besteht nunmehr für die Kassen Anlass zu prüfen, ob der Versorgungsvertrag nach § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V wieder gekündigt werden soll.
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Dies gilt auch dann, wenn die Landesbehörde den Versorgungsvertrag selbst genehmigt haben sollte. Wie erwähnt, ist bislang nicht geklärt, ob die Landesbehörde ihre Genehmigung mit der Begründung verweigern dürfte, dass der Versorgungsvertrag den Zielen der Krankenhausplanung widerspricht; der Prüfungs- und Entscheidungsumfang der Genehmigung könnte deshalb hinter dem des § 8 Abs. 2 KHG zurückbleiben. Hinzu kommt, dass die Beurteilung schon des Versorgungsbedarfs durch die Planungsbehörden - und damit auch durch die Genehmigungsbehörde - nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte für die Parteien eines Versorgungsvertrages nicht bindend sein soll (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 251 f.; kritisch etwa Stollmann in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2010, § 4 Rn. 93; anders nunmehr LSG Stuttgart, Urteil vom 7. Juli 2009 - L 11 KR 2751/07 - MedR 2010, 434 m. zust. Anm. Schillhorn). All dies schließt eine Selbstbindung der Landesbehörde aus.
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4. Nach allem verbleibt es auch für Vertragskrankenhäuser dabei, dass sie nur dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihrer Betten in den Krankenhausplan haben, wenn sie insofern bedarfsgerecht und leistungsfähig sind sowie wirtschaftlich arbeiten und wenn es einer Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten Krankenhäusern nicht bedarf. Die Klägerin behauptet, dass diese Voraussetzungen für 45 Betten in ihrer psychosomatischen Fachklinik vorgelegen haben. Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen reichen nicht, um den Anspruch zu verneinen.
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a) Das Berufungsgericht hat - für das Revisionsgericht bindend - festgestellt, dass der für die Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin zuletzt im Jahre 2008 fortgeschriebene Krankenhausplan des Landes fehlerfrei einen bestehenden und absehbar künftigen Bedarf von landesweit 1695 (vollstationären) Betten ermittelt habe, von denen 151 auf die Region ... und 34 auf den Landkreis B.-H. entfielen, in dem die Klinik der Klägerin liegt. Des Weiteren ist unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet, so dass es zur Befriedigung des festgestellten Bedarfs grundsätzlich in Betracht kommt.
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b) Es spricht viel dafür, dass der Plangeber als kleinste Raumeinheit die zwölf Regionen des Landes gewählt hat und dass die Nennung von Stadt- und Landkreisen nur den jeweiligen Umfang einer Region näher bestimmen sollte, jedoch keine weitere planerische Untergliederung darstellte. Dies ergibt sich vor allem aus der Unterscheidung von Krankenhäusern mit regionalem und mit überregionalem Einzugsbereich und daraus, dass die Bettenangebote der Einrichtungen mit überregionalem Einzugsbereich teilweise anderen Regionen, aber nicht obendrein anderen Stadt- und Landkreisen zugeordnet wurden.
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Der Beklagte hat das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit regionalem Einzugsbereich eingestuft. Für die Region ... ergäbe sich dann - das Versorgungsangebot der Klägerin hinweggedacht - ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von lediglich drei Betten. Dem Bedarf von 151 Betten stünden dann nämlich nach der Standortplanung des Beklagten (163 minus 15 =) 148 Betten gegenüber.
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Das Berufungsgericht hat freilich bislang keine Feststellungen zum Einzugsbereich des Krankenhauses der Klägerin getroffen. Sollte das Krankenhaus - etwa ausweislich der Herkunftsortestatistik - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots von 45 Betten Patienten versorgen, die außerhalb der Region wohnen, so kommt in Betracht, dass es weitere Anteile des landesweiten Bedarfs deckt. Insofern erlangt Bedeutung, dass dem landesweiten Bedarf von 1695 Betten lediglich (1414 plus 165 =) 1579 Planbetten gegenüberstehen, so dass ein bislang ungedeckter Bedarf von 116 Betten verbleibt.
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c) Diesen Berechnungen kann der Beklagte nicht entgegenhalten, dass der Bedarf bereits anderweitig durch Krankenhäuser gedeckt werde, deren Aufnahme in den Krankenhausplan unanfechtbar festgestellt sei. Zum einen weist der Krankenhausplan im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin in großem Umfang private Vertragskrankenhäuser aus, die offenbar bislang nicht den Status von Plankrankenhäusern haben. Zum anderen und vor allem aber führt auch die Aufnahme eines Krankenhauses in den Plan nicht dazu, dass der von ihm gedeckte Bedarf in Zukunft für dieses Krankenhaus reserviert wäre. Vielmehr muss die zuständige Behörde bei Hinzutreten eines Neubewerbers ihre bisherige Versorgungsentscheidung insgesamt überprüfen und gegebenenfalls korrigieren. Das kann auch zur Herausnahme eines bisherigen Plankrankenhauses aus dem Krankenhausplan führen. Daran ändert es nichts, wenn im Einzelfall Gründe bestehen, welche die Herausnahme des vorhandenen Plankrankenhauses erschweren. Jede andere Entscheidung käme einer Versteinerung der Krankenhauslandschaft gleich, die mit dem grundrechtlich unterfangenen Anspruch des Neubewerbers auf gleichen Marktzutritt unvereinbar wäre (Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 20 ff. m.w.N.).
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Umgekehrt kann die Klägerin nicht geltend machen, dass die Versorgungsleistung der anderen im Plan genannten Vertragskrankenhäuser - der ...-Klinik in Bad K. und der ...-Klinik in F. -, solange diese selbst keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen, auszublenden sei. Einen derartigen Minderstatus von Vertragskrankenhäusern sieht das Gesetz nicht vor. Zwar ist, wie gezeigt, das Instrument des Versorgungsvertrages gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär. Dies bedeutet, dass Vertragskrankenhäuser nur einen Bedarf für sich in Anspruch nehmen können, der durch Plankrankenhäuser nicht befriedigt ist. Es bedeutet jedoch nicht, dass die zuständige Behörde bei der Entscheidung über die Planaufnahme die Versorgungsleistung von Vertragskrankenhäusern geringer werten oder sogar unberücksichtigt lassen dürfte. Auch bei der notwendigen Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG besteht kein Anlass, einem Krankenhaus allein deshalb den Vorzug zu geben, weil es einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellt. Vielmehr muss der Plangeber bei der Krankenhausanalyse sämtliche Krankenhäuser in den Blick nehmen, die zur Bedarfsdeckung geeignet und bereit sind. Geeignete Vertragskrankenhäuser sind deshalb gleichermaßen in Rechnung zu stellen, als hätten sie einen Antrag auf Planaufnahme gestellt.
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Allerdings setzt die Einbeziehung von Vertragskrankenhäusern in die Krankenhausanalyse der Planungsbehörde voraus, dass der Träger des Vertragskrankenhauses die erforderlichen Daten mitteilt. Das wird regelmäßig bereits im Zuge der Genehmigung des Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V geschehen sein. Gegebenenfalls ist der Träger gehalten, sich zu diesem Zweck formell am Verfahren der Planungsbehörden zu beteiligen. Dieser Umstand führt aber nicht zu einer anderen Entscheidung. Auch die formelle Beteiligung am Verfahren nötigt den Träger des Vertragskrankenhauses nicht dazu, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Plan zu beantragen. Er behält vielmehr die freie Entscheidung, ob er an der Versorgung der Bevölkerung als Plankrankenhaus oder als Vertragskrankenhaus teilnehmen will, was unterschiedliche Vor- und Nachteile hat. Wollte man hingegen die Vertragskrankenhäuser aus der Krankenhausanalyse von vornherein ausnehmen, so wäre ihre Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt; es hätte zur praktischen Konsequenz, dass - wegen der zu erwartenden Überversorgung - auch der Status als Vertragskrankenhaus gefährdet würde, so dass sich dessen Träger genötigt sähe, seinerseits einen Antrag auf Planaufnahme zu stellen.
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5. Hat die Klägerin keinen Anspruch auf Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen beantragten 45 Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes, weil dem jeweils maßgeblichen - regionalen oder landesweiten - Bedarf ein Überangebot geeigneter Krankenhäuser gegenübersteht, so betrifft ihr Klagebegehren als Minus doch jedenfalls ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem Beklagten durch § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG eingeräumten Auswahlermessens (vgl. Urteile vom 18. Dezember 1986 a.a.O. S. 101, 104 und vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 f. m.w.N.).
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a) Diesen Anspruch hatte der Beklagte nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichts weder durch seinen Bescheid vom 27. März 2000 noch durch seinen Sachvortrag im erstinstanzlichen gerichtlichen Verfahren erfüllt, weshalb er zur Neubescheidung verpflichtet worden ist. Das hat der Beklagte nicht angefochten. Freilich hat das Verwaltungsgericht zur Begründung in erster Linie angeführt, dass der Auswahlentscheidung des Beklagten eine fehlerhafte Bedarfsanalyse zugrunde gelegen habe. Der Beklagte hat seine Bedarfsanalyse zwischenzeitlich nachgebessert; sie war nach der - im Revisionsverfahren bindenden - Feststellung des Berufungsgerichts nunmehr fehlerfrei und konnte Grundlage einer neuen Auswahlentscheidung sein, die im Zeitpunkt der Berufungsentscheidung erging.
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Damit war das Begehren der Klägerin indessen nicht erschöpft. Sie hatte ihre Klage auf zusätzliche Gründe gestützt, über die das Verwaltungsgericht und, weil die Klägerin ihr Begehren mit der Berufung ohne Einschränkung weiter verfolgt hat, auch das Berufungsgericht hätte befinden müssen. Nur so konnte der Beklagte nach § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO an die Rechtsauffassung des Gerichts auch insoweit gebunden werden (Beschluss vom 24. Oktober 2006 - BVerwG 6 B 47.06 - Buchholz 442.066 § 24 TKG Nr. 1 Rn. 13 = NVwZ 2007, 104 m.w.N.; Eyermann/Rennert, VwGO-Kommentar, 13. Auflage 2010, Rn. 22 zu § 121). Das Berufungsgericht hat sich zu den zusätzlichen Klagegründen jedoch nur mit einem unverbindlichen obiter dictum geäußert. Damit ist den Anforderungen des § 88 VwGO nicht genügt (vgl. Eyermann/Rennert, a.a.O. Rn. 13 zu § 88 m.w.N.). Das Revisionsgericht kann den Verfahrensfehler nicht selbst beheben, weil die Entscheidung über die unbeschieden gebliebenen Klagegründe von zusätzlichen tatsächlichen Feststellungen abhängt, die es selbst nicht treffen kann. Auch deshalb muss die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.
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b) Wie erwähnt, obliegt die Auswahlentscheidung derjenigen regelmäßig nachgeordneten Behörde, welche die Feststellung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme des einzelnen Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Außenwirkung verbindlich zu treffen hat. Den Vorgaben des Krankenhausplanes selbst kommt noch keine Außenwirkung zu; sie binden die nachgeordnete Behörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Die nachgeordnete Behörde muss sich deshalb an diese Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne Krankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis.
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aa) Die Bindung der nachgeordneten Behörde besteht zunächst hinsichtlich der Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (Urteil vom 18. Dezember 1986 a.a.O. S. 106 ff.; vgl. Rennert, a.a.O. S. 943). Insofern wendet sich die Klägerin in erster Linie gegen die Vorgabe des Krankenhausplans, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit ausschließlich durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen Krankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle.
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Hierzu hat das Berufungsgericht - unter Bezugnahme auf sein Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - (a.a.O., "K.") - zum einen ausgeführt, dass die der bloßen Umwidmung zugrunde liegende Annahme einer Bedarfsrelation von 1 : 1 zweifelhaft und deshalb überprüfungsbedürftig sei; zum anderen hat es hervorgehoben, dass die Bevorzugung von Allgemeinkrankenhäusern, die gewöhnlich in kommunaler Trägerschaft stehen, dem Grundsatz der Trägervielfalt widerspreche (vgl. § 1 Abs. 2 KHG) und deshalb einer besonderen Rechtfertigung bedürfe. Diese Ausführungen lassen Rechtsfehler nicht erkennen. Allerdings hat sich das Berufungsgericht bislang darauf beschränkt, abstrakte rechtliche Obersätze zu formulieren, zumal in der unverbindlichen Form eines "obiter dictum". Auch wenn seine Aussagen insofern als verbindliche Festlegung des Gerichts im Sinne von § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO aufgefasst werden, fehlt ihnen doch die nötige Anwendung auf den gegebenen Einzelfall. Da dies zusätzliche tatsächliche Feststellungen erfordert, kann das Revisionsgericht das nicht leisten; das Berufungsgericht wird es nachzuholen haben.
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Dabei wird das Berufungsgericht einerseits zu prüfen haben, inwiefern sich der in Rede stehende Planungsgrundsatz gerade in der Region ... ausgewirkt hat; die Standortplanung von 2008 führt im Landkreis B.-H. ausschließlich und im Stadtkreis F. zu mehr als der Hälfte Betten in privaten Fachkliniken auf. Andererseits muss in Rechnung gestellt werden, dass das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin erst Mitte der 1990er Jahre gebildet worden ist. Deshalb ist von Bedeutung, in welchem Umfang die Versorgung der Bevölkerung zuvor durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden war. Das Berufungsgericht wird bei seiner erneuten Verhandlung und Entscheidung auch zu prüfen haben, ob und inwiefern der Beklagte diesen zusätzlichen Gesichtspunkt in Rechnung gestellt hat.
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bb) Der Plangeber kann ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten Behörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liegt es, wenn er in den Krankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnimmt, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. Soll-Betten geschieht.
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Hierzu hat das Berufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 ("Planung") der Standortplanung des Beklagten zukommt, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. In diesem Fall wäre die Vollzugsbehörde angewiesen, in der Region ... - ungeachtet einer Mitversorgung durch externe Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet im Umfang von 11 Betten - Feststellungsbescheide über die Aufnahme von im Einzelnen benannten Krankenhäusern im Umfang von zusammen 152 Betten, darunter von 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin, zu erlassen, sofern dies von dem jeweiligen Krankenhausträger beantragt wurde. Das Berufungsgericht hat ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig war; allein die damit verbundene Überversorgung um 12 Betten (152 plus 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) dürfte nicht zur Rechtswidrigkeit führen. Sollte die Weisung rechtmäßig gewesen sein, so war die Vollzugsbehörde an sie gebunden, wenn nicht ausnahmsweise sachliche Gründe des Einzelfalles dagegen sprachen.
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In diesem Zusammenhang wird das Berufungsgericht auch zu würdigen haben, welche Bedeutung dem Vermerk "Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung" zukommt, der sich nicht nur beim Krankenhaus der Klägerin, sondern bei sämtlichen Vertragskrankenhäusern findet. Es versteht sich von selbst, dass ein Krankenhaus bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden darf, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfügt. Zudem steht dem Plangeber nicht frei, ein Krankenhaus als bedarfsdeckend in seine Versorgungsentscheidung einzubeziehen, die Vollzugsbehörde aber gleichzeitig anzuweisen, es bei der Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen und einen Antrag seines Trägers auf Feststellung der Aufnahme dieses Krankenhauses in den Plan abzulehnen. Dies gilt auch, wenn für das Krankenhaus bereits ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Die Einbeziehung eines Krankenhauses in die Versorgungsentscheidung des Plangebers enthält vielmehr stets die Weisung an die nachgeordnete Behörde, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt wird.
Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.
Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
Niemand darf dienstlich gemaßregelt oder benachteiligt werden, weil seine Beschwerde nicht auf dem vorgeschriebenen Weg oder nicht fristgerecht eingelegt worden ist oder weil er eine unbegründete Beschwerde erhoben hat.
(1) Die Beschwerde in truppendienstlichen Angelegenheiten hat keine aufschiebende Wirkung. Die Einlegung der Beschwerde befreit insbesondere nicht davon, einen Befehl, gegen den sich die Beschwerde richtet, auszuführen. § 11 des Soldatengesetzes bleibt unberührt.
(2) Die für die Entscheidung zuständige Stelle prüft auch ohne Antrag des Beschwerdeführers, ob die Ausführung des Befehls oder die Vollziehung einer Maßnahme bis zur Entscheidung über die Beschwerde auszusetzen ist oder andere einstweilige Maßnahmen zu treffen sind. Wird ein entsprechender Antrag abgelehnt, kann der Beschwerdeführer die Entscheidung des Wehrdienstgerichts beantragen.
(1) Die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen bilden für jedes Land oder jeweils für Teile des Landes eine Schiedsstelle. Ist für ein Land mehr als eine Schiedsstelle gebildet worden, bestimmen die Beteiligten nach Satz 1 die zuständige Schiedsstelle für mit landesweiter Geltung zu treffende Entscheidungen.
(2) Die Schiedsstellen bestehen aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen in gleicher Zahl. Der Schiedsstelle gehört auch ein von dem Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die Vertreter der Krankenhäuser und deren Stellvertreter werden von der Landeskrankenhausgesellschaft, die Vertreter der Krankenkassen und deren Stellvertreter von den Landesverbänden der Krankenkassen bestellt. Der Vorsitzende und sein Stellvertreter werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt; kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie von der zuständigen Landesbehörde bestellt.
(3) Die Mitglieder der Schiedsstellen führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind in Ausübung ihres Amts an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen; ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über
- 1.
die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die ihnen zu gewährende Erstattung der Barauslagen und Entschädigung für Zeitverlust, - 2.
die Führung der Geschäfte der Schiedsstelle, - 3.
die Verteilung der Kosten der Schiedsstelle, - 4.
das Verfahren und die Verfahrensgebühren
(5) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.
(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bilden eine Schiedsstelle; diese entscheidet in den ihr durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben. Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Der Schiedsstelle gehört ein vom Verband der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Die unparteiischen Mitglieder werden durch das Bundesministerium für Gesundheit berufen, soweit eine Einigung nicht zustande kommt. Durch die Beteiligten zuvor abgelehnte Personen können nicht berufen werden. Absatz 3 gilt entsprechend. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. Wird eine Vereinbarung nach Satz 8 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. In diesem Fall gelten die Bestimmungen der bisherigen Vereinbarung bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung fort. Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Gesundheit. Gegen die Entscheidung der Schiedsstelle ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.
(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für
- 1.
die Notfallversorgung, - 2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes, - 3.
(weggefallen) - 4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen, - 5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, - 6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, - 7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung, - 8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6, - 9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.
(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.
(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.
(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.
(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:
- 1.
als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt, - 2.
als Pflegehilfskräfte - a)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, - b)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, - c)
Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist, - d)
Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht, - e)
Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und - f)
Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und
- 3.
als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.
(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1
- 1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet, - 2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden, - 3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien, - 4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
(6) (weggefallen)
(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates
- 1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten, - 2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen, - 3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden, - 4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.
(9) (weggefallen)
(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere
- 1.
einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen), - 2.
einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe, - 2a.
einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a, - 3.
die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge, - 4.
Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können, - 5.
den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6, - 6.
erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen, - 7.
die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben, - 8.
erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, - 9.
bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.
(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3
- 1.
Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; - 2.
(weggefallen) - 3.
bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind; - 4.
(weggefallen) - 5.
bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist; - 6.
jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen; - 7.
bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen; - 8.
bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die - a)
entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder - b)
im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;
- 9.
bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.
(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.
(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.
(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.
(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.
(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für
- 1.
die Notfallversorgung, - 2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes, - 3.
(weggefallen) - 4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen, - 5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, - 6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, - 7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung, - 8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6, - 9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.
(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.
(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.
(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.
(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:
- 1.
als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt, - 2.
als Pflegehilfskräfte - a)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, - b)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, - c)
Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist, - d)
Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht, - e)
Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und - f)
Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und
- 3.
als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.
(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1
- 1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet, - 2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden, - 3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien, - 4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
(6) (weggefallen)
(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates
- 1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten, - 2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen, - 3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden, - 4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.
(9) (weggefallen)
(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.
(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, - 2.
das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6, - 3.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, - 4.
bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, - 5.
die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, - 6.
Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, - 7.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, - 8.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist, - 9.
die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte, - 10.
den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.
(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.
(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.
(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.
(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten, - 2.
das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse, - 3.
den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, - 4.
bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes, - 5.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, - 6.
Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, - 7.
die berechneten Entgelte.
(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6, - 2.
das Institutionskennzeichen der Einrichtung, - 3.
den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose, - 4.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit, - 5.
die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.
(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.
(1) Das von den Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 zu vereinbarende Erlösbudget umfasst für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und die Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2. Es umfasst nicht das Erlösvolumen nach § 4a, nicht die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach § 6 Abs. 1 bis 2a, nicht die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern, nicht die Zu- und Abschläge nach § 7 Absatz 1, nicht die Entgelte für Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und nicht die Vergütung nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die integrierte Versorgung.
(2) Das Erlösbudget wird leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Die Entgelthöhe für die Fallpauschalen wird ermittelt, indem diese nach den Vorgaben des Entgeltkatalogs und der Abrechnungsbestimmungen mit den effektiven Bewertungsrelationen und mit dem Landesbasisfallwert nach § 10 bewertet werden. Bei Patientinnen und Patienten, die über den Jahreswechsel im Krankenhaus stationär behandelt werden (Überlieger), werden die Erlöse aus Fallpauschalen in voller Höhe dem Jahr zugeordnet, in dem die Patientinnen und Patienten entlassen werden.
(2a) Abweichend von Absatz 2 Satz 2 ist für mit Fallpauschalen bewertete Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, ein jeweils für drei Jahre zu erhebender Vergütungsabschlag von 35 Prozent (Fixkostendegressionsabschlag) anzuwenden. Der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag nach Satz 1 gilt
- 1.
nicht bei - a)
Transplantationen, Polytraumata, schwer brandverletzten Patientinnen und Patienten, der Versorgung von Frühgeborenen und bei Leistungen der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Schwerstschädelhirnverletzung der Patientin oder des Patienten, - b)
Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, - c)
zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, - d)
Leistungen von nach § 2 Absatz 2 Satz 4 krankenhausplanerisch ausgewiesenen Zentren sowie - e)
Leistungen, deren Bewertung nach § 9 Absatz 1c abgesenkt oder abgestuft wurde, - f)
Leistungen zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion oder mit Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion, - g)
Leistungen, die von den Vertragsparteien nach § 11 Absatz 1 von der Erhebung des Abschlags ausgenommen werden, um unzumutbare Härten zu vermeiden,
- 2.
hälftig für Leistungen, die in dem Katalog nicht mengenanfälliger Leistungen nach § 9 Absatz 1 Nummer 6 aufgeführt sind.
- 1.
für das Jahr 2018 vereinbart wurde, nur in den Jahren 2018 und 2019 zu erheben, - 2.
für das Jahr 2019 vereinbart wurde, nur in den Jahren 2019 und 2021 zu erheben, - 3.
sich auf die für das Jahr 2020 gegenüber dem Jahr 2019 zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigten Leistungen bezieht, die mit Fallpauschalen bewertet werden, nur in den Jahren 2021 und 2022 zu erheben, - 4.
für das Jahr 2021 vereinbart wurde, auf die mit Fallpauschalen bewerteten Leistungen anzuwenden, die im Vergleich zur Vereinbarung für das Jahr 2019 zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden.
(3) Das nach den Absätzen 1 und 2 vereinbarte Erlösbudget und die nach § 6 Abs. 3 vereinbarte Erlössumme werden für die Ermittlung von Mehr- oder Mindererlösausgleichen zu einem Gesamtbetrag zusammengefasst. Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus den Entgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 und nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a von dem nach Satz 1 gebildeten Gesamtbetrag ab, werden die Mehr- oder Mindererlöse nach Maßgabe der folgenden Sätze ausgeglichen. Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen; Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert, sonstige Mehrerlöse zu 65 vom Hundert ausgeglichen. Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren; für Mehr- oder Mindererlöse, die auf Grund einer Epidemie entstehen, können die Vertragsparteien auch nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren. Mehr- oder Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern sowie auf Grund von Abschlägen nach § 8 Abs. 4 werden nicht ausgeglichen. Zur Ermittlung der Mehr- oder Mindererlöse hat der Krankenhausträger eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 2 und 5 vorzulegen. Der nach diesen Vorgaben ermittelte Ausgleichsbetrag wird im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 abgerechnet. Steht bei der Budgetverhandlung der Ausgleichsbetrag noch nicht fest, sind Teilbeträge als Abschlagszahlung auf den Ausgleich zu berücksichtigen.
(4) Auf Verlangen des Krankenhauses werden Leistungen für ausländische Patienten, die mit dem Ziel einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen, sowie Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz nicht im Rahmen des Erlösbudgets vergütet.
(5) Die Vertragsparteien nach § 11 sind an das Erlösbudget gebunden. Auf Verlangen einer Vertragspartei ist bei wesentlichen Änderungen der der Vereinbarung des Erlösbudgets zu Grunde gelegten Annahmen das Erlösbudget für das laufende Kalenderjahr neu zu vereinbaren. Die Vertragsparteien können im Voraus vereinbaren, dass in bestimmten Fällen das Erlösbudget nur teilweise neu vereinbart wird. Der Unterschiedsbetrag zum bisherigen Erlösbudget ist im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 abzurechnen.
(6) Solange die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 für die Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung dem Grunde nach einen Abschlag nach § 17b Absatz 1a Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart, diesen jedoch in der Höhe nicht festgelegt haben, oder solange ein Zu- oder Abschlag durch Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht festgelegt wurde, ist ein Betrag in Höhe von 50 Euro je vollstationärem Fall abzuziehen.
(7) Werden von der Anwendung des DRG-Vergütungssystems bisher ausgenommene besondere Einrichtungen nach § 6 Abs. 1 im Vereinbarungszeitraum in das Erlösbudget einbezogen, wird die Differenz zwischen dem Anteil dieser Leistungen an der zuletzt vereinbarten Erlössumme nach § 6 Abs. 3 und dem neuen im Rahmen des Erlösbudgets vereinbarten Vergütungsanteil in einem Zeitraum von drei Jahren schrittweise abgebaut. War der bisher nach § 6 Abs. 3 vereinbarte Vergütungsanteil höher, wird das Erlösbudget nach Absatz 2 im ersten Jahr um zwei Drittel und im zweiten Jahr um ein Drittel der für das jeweilige Jahr ermittelten Differenz erhöht; war der bisher vereinbarte Vergütungsanteil niedriger, wird das Erlösbudget nach Absatz 2 entsprechend vermindert. Die Fallpauschalen werden mit dem Landesbasisfallwert bewertet und in entsprechender Höhe in Rechnung gestellt. Die sich hierdurch ergebende Unter- oder Überdeckung des vereinbarten Erlösbudgets wird durch einen Zu- oder Abschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2) sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a finanziert und gesondert in der Rechnung ausgewiesen. Die Höhe des Zuschlags ist anhand eines Prozentsatzes zu berechnen, der aus dem Verhältnis des Unter- oder Überdeckungsbetrags einerseits sowie des Gesamtbetrags nach Absatz 3 Satz 1 andererseits zu ermitteln und von den Vertragsparteien zu vereinbaren ist. Ausgleiche für Vorjahre und für einen verspäteten Beginn der Laufzeit nach § 15 sind über die Zuschläge nach § 5 Abs. 4 zu verrechnen.
(8) (weggefallen)
(8a) Mit dem Ziel, Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen von ausgebildetem Pflegepersonal oder von Hebammen und Entbindungspflegern zusätzlich zu fördern, werden für die Jahre 2019 bis 2024 geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf zu 50 Prozent finanziell gefördert. Zu diesem Zweck vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 auf Verlangen des Krankenhauses einen zusätzlichen Betrag, der im Jahr 2019 0,1 Prozent und in den Jahren 2020 bis 2024 jährlich 0,12 Prozent des Gesamtbetrags nach Absatz 3 Satz 1 nicht überschreiten darf. Wurde für ein Kalenderjahr ein Betrag nicht vereinbart, so kann für das Folgejahr ein zusätzlicher Betrag bis zur Summe der für beide Jahre geltenden Beträge vereinbart werden. Voraussetzung für diese Förderung ist, dass das Krankenhaus nachweist, dass es aufgrund einer schriftlichen oder elektronischen Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung Maßnahmen zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf ergreift. Der dem Krankenhaus nach den Sätzen 2 bis 4 insgesamt zustehende Betrag wird durch einen Zuschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und auf die Zusatzentgelte nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2a finanziert und gesondert in der Rechnung des Krankenhauses ausgewiesen; für die Ermittlung der Höhe des Zuschlags, für die Konfliktlösung durch die Schiedsstelle nach § 13 und für die Vorgaben zur Rückzahlung von nicht in Anspruch genommenen Mitteln oder die Minderung von nur zeitweise in Anspruch genommenen Mitteln gilt Absatz 8 Satz 6 bis 8 entsprechend. Der Krankenhausträger hat den anderen Vertragsparteien eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorzulegen, aus der hervorgeht, inwieweit die zusätzlichen Mittel zweckentsprechend für die geförderten Maßnahmen nach Satz 1 verwendet wurden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich bis zum 30. Juni, erstmals im Jahr 2020, über die Art und die Anzahl der geförderten Maßnahmen nach Satz 1 sowie über den Umfang von Neueinstellungen und Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen, zu denen es aufgrund der geförderten Maßnahmen kommt. Die Vorgaben nach Absatz 8 Satz 11 zur Übermittlung von Informationen für die Berichterstattung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sowie nach § 5 Absatz 4 Satz 5 zum vollständigen Ausgleich von entstehenden Mehr- oder Mindererlösen gelten entsprechend.
(9) Die folgenden Maßnahmen zur Erfüllung von Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes an die personelle Ausstattung werden finanziell gefördert, wenn die Maßnahmen die Anforderungen zur Qualifikation und zum Bedarf einhalten, die in der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen (Bundesgesundheitsblatt 2009, S. 951) sowie der Empfehlung zum Kapazitätsumfang für die Betreuung von Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen durch Krankenhaushygieniker/-innen (Bundesgesundheitsblatt 2016, S. 1183) genannt sind:
- 1.
Neueinstellungen, interne Besetzungen neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen: - a)
von Hygienefachkräften: in Höhe von 90 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2019, - b)
von Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie: in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2022, - c)
von Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene und mit Fortbildung im Bereich der rationalen Antibiotikatherapieberatung in Anlehnung an die Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, sofern die Neueinstellung, interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung bis zum 31. Dezember 2019 vorgenommen worden ist: in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2022, - d)
von Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygienikern mit strukturierter curricularer Fortbildung Krankenhaushygiene, sofern die Neueinstellung, interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung nach dem 31. Dezember 2019 vorgenommen worden ist: in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2022 und - e)
von hygienebeauftragten Ärztinnen oder Ärzten: in Höhe von 10 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2013 bis 2016,
- 2.
Fort- oder Weiterbildungen für die Jahre 2013 bis 2022: - a)
Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 30 000 Euro, ab dem Jahr 2020 in Höhe von jährlich 40 000 Euro, auch über den Eigenbedarf des jeweiligen Krankenhauses hinaus; spätestens im Jahr 2022 begonnene Weiterbildungen werden auch über das Jahr 2022 hinaus gefördert, - b)
Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie zur Befähigung und zum Einsatz in der klinisch-mikrobiologischen Beratung im Krankenhaus für die Dauer von maximal fünf Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 15 000 Euro, auch über den Eigenbedarf des jeweiligen Krankenhauses hinaus; spätestens im Jahr 2022 begonnene Weiterbildungen werden auch über das Jahr 2022 hinaus gefördert, - c)
Fortbildung zur Krankenhaushygienikerin oder zum Krankenhaushygieniker durch strukturierte curriculare Fortbildung Krankenhaushygiene für die Dauer von maximal zwei Jahren durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 5 000 Euro; spätestens im Jahr 2022 begonnene Fortbildungen werden auch über das Jahr 2022 hinaus gefördert und - d)
strukturierte curriculare Fortbildung „Antibiotic Stewardship (ABS)“ von Ärztinnen, Ärzten, Krankenhausapothekerinnen und Krankenhausapothekern durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von 5 000 Euro,
- 3.
vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen durch Krankenhaushygienikerinnen oder Krankenhaushygieniker mit abgeschlossener Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag für die Jahre 2013 bis 2026.
- 1.
nach dem 31. Dezember 2019 vorgenommene Neueinstellungen, interne Besetzungen neu geschaffener Stellen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen von - a)
Fachärztinnen oder Fachärzten für Innere Medizin und Infektiologie in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2025, - b)
Fachärztinnen und Fachärzten mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie in Höhe von 75 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2022, - c)
Fachärztinnen und Fachärzten als Expertinnen oder Experten für Antibiotic Stewardship mit strukturierter curricularer Fortbildung „Antibiotic Stewardship (ABS)“ in Höhe von 50 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2020 bis 2022 und in Höhe von 30 Prozent der zusätzlich entstehenden Personalkosten für die Jahre 2023 bis 2025,
- 2.
in den Jahren 2016 bis 2025 begonnene Weiterbildungen zur Fachärztin oder zum Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von jährlich 30 000 Euro, ab dem Jahr 2023 in Höhe von jährlich 40 000 Euro, - 3.
in den Jahren 2016 bis 2025 begonnene Zusatz-Weiterbildungen Infektiologie für Fachärztinnen und Fachärzte durch einen pauschalen Zuschuss in Höhe von einmalig 30 000 Euro, - 4.
vertraglich vereinbarte externe Beratungsleistungen im Bereich Antibiotic Stewardship durch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Infektiologie oder mit abgeschlossener Zusatz-Weiterbildung Infektiologie pauschal in Höhe von 400 Euro je Beratungstag für die Jahre 2016 bis 2026.
(10) Die Personalkosten, die bei der Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von Hebammen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes in der Versorgung von Schwangeren in Fachabteilungen für Geburtshilfe und Gynäkologie von Krankenhäusern in den Jahren 2021, 2022 und 2023 zusätzlich entstehen, werden bis zur Höhe der Kosten für 0,5 Vollzeitstellen pro 500 Geburten in einem Krankenhaus finanziert. Die Anzahl der Geburten wird für jedes Krankenhaus einmalig auf Grundlage der durchschnittlichen Anzahl an jährlichen Geburten in den Jahren 2017 bis 2019 bestimmt. Zur Entlastung von Hebammen werden die Personalkosten, die für zusätzliche Personalstellen für Hebammen unterstützendes Fachpersonal in Fachabteilungen für Geburtshilfe und Gynäkologie in den Jahren 2021, 2022 und 2023 entstehen, finanziert, wobei die Gesamtzahl der geförderten Personalstellen für Hebammen unterstützendes Fachpersonal auf bis zu 25 Prozent der in Vollzeitkräfte umgerechneten Gesamtzahl der zum 1. Januar 2020 beschäftigten Hebammen begrenzt ist. Zum Hebammen unterstützenden Fachpersonal gehören
- 1.
medizinische Fachangestellte, die eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben und - 2.
Fachangestellte, die eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Fachangestellten für Medien- und Informationsdienste/zur Fachangestellten für Medien- und Informationsdienste in der Fachrichtung Medizinische Dokumentation abgeschlossen haben.
- 1.
einmalig eine Bestätigung über die Anzahl der Geburten in den Jahren 2017 bis 2019, - 2.
einmalig eine Bestätigung über die zum 1. Januar 2020 festgestellte Stellenbesetzung auf Stationen für Geburtshilfe insgesamt und unterteilt nach Hebammen und den in Satz 4 genannten Berufsgruppen, jeweils differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte und umgerechnet in Vollzeitkräfte, - 3.
eine Bestätigung über die im jeweiligen Förderjahr zum 31. Dezember festgestellte jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung auf Stationen für Geburtshilfe, unterteilt nach Hebammen und den in Satz 4 benannten Berufsgruppen, jeweils differenziert in Voll- und Teilzeitkräfte und umgerechnet in Vollzeitkräfte, und - 4.
eine Bestätigung über die zweckentsprechende Verwendung der Mittel.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. Januar 2012 wird zurückgewiesen.
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Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.
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Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 26 859,15 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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Streitig ist ein Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 26 859,15 Euro.
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Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient S. (Versicherter) wurde in der Zeit vom 5.1. bis zum 7.5.2008 stationär in dem von der Klägerin betriebenen, für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen (§ 108 SGB V) Krankenhaus "Z." in L. behandelt. Die Behandlung erfolgte auf der Intensivstation, auf der montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwesend ist. In der übrigen Zeit, dh alltags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, ist ein Bereitschaftsdienst der Stufe D für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der darin eingegliederten Intensivstation zuständig. Die Klägerin stellte der Beklagten am 9.5.2008 einen Betrag von 131 629,89 Euro in Rechnung, legte dabei den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Version 2008) 8-980.8 - Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) - zu Grunde und rechnete die Fallpauschale nach der Diagnosis Related Group (DRG) A07C ab. Die Beklagte wies die Rechnung am 15.5.2008 im Wege des Datenaustausches zurück, weil die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozedur 8-980.8 nicht gegeben seien. Sie verwies auf ein bereits am 26.7.2007 erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wonach es in dem Krankenhaus keinen Schichtdienst und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation gebe. Die diensthabenden Ärzte seien nachts und an den Wochenenden über die Intensivstation hinaus für die gesamte Abteilung für Innere Medizin zuständig.
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Mit ihrer am 21.8.2008 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Intensivstation sei in die Hauptfachabteilung Innere Medizin eingegliedert, so dass alle diensthabenden Ärzte der Hauptfachabteilung, die die Intensivstation mitversorgten, die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen würden und im Übrigen auch in der Intensivmedizin erfahren seien. Bei den Mindestmerkmalen des OPS-Kodes 8-980 handele es sich nicht um allgemein gültige Voraussetzungen, die krankenhausbezogen anzuwenden seien, sondern um reine Abrechnungsvoraussetzungen für den jeweiligen Behandlungsfall. Bei der Behandlung des Versicherten seien diese Anforderungen erfüllt worden, wie sich aus der Auswertung der Dokumentation über die gesamte Belegung der Intensivstation in der Zeit der Behandlung des Versicherten ergebe. Zudem sei die Beklagte nach § 275 Abs 1c SGB V mit sämtlichen Einwendungen gegen die erfolgte Abrechnung ausgeschlossen, da sie auf eine Einzelfallprüfung durch den MDK verzichtet habe. Die Beklagte hat die Forderung der Klägerin auf Basis der DRG-Fallpauschale A07D in Höhe von 104 770,74 Euro anerkannt, sodass nur noch ein Differenzbetrag von 26 859,15 Euro offen steht.
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Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.3.2011) und zur Begründung ausgeführt, nach den Anwendungshinweisen zum Kode 8-980 müssten kumulativ vorliegen zum einen eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren seien und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen, und zum anderen die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation. Letzteres Merkmal sei auf der Intensivstation im Krankenhaus der Klägerin nicht erfüllt gewesen. Sichergestellt sei außerhalb der Zeiten von 8.00 Uhr bis 16.30 Uhr montags bis freitags nur eine ständige akute ärztliche Behandlungsbereitschaft, nicht aber die ständige ärztliche Anwesenheit. Der Bereitschaftsarzt habe nämlich nach der Dienststruktur zu diesen Zeiten auch die Patienten der Normalstation der Inneren Abteilung zu betreuen und müsse die dort anfallenden ärztlichen Aufgaben übernehmen. Es komme nicht darauf an, ob im Einzelfall ein Arzt tatsächlich ständig auf der Intensivstation anwesend gewesen sei. Die Beklagte sei mit ihren Einwendungen auch nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V ausgeschlossen, da das Vorliegen der strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall auf Grund der allgemeinen Organisation des Krankenhauses zu beurteilen sei.
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Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 19.1.2012) und in Ergänzung zum SG ausgeführt, mit der Pflicht zur Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation sei es nicht vereinbar, dass der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen müsse. Es handelte sich dabei um eine Strukturvoraussetzung, die wegen des erhöhten Personalbedarfs die höhere Vergütung rechtfertige. Auf die tatsächlichen Verhältnisse im Einzelfall komme es mithin nicht an, zumal sich diese im Nachhinein auch kaum klären ließen.
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Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Sie macht geltend, es sei unzulässig, Mindestanforderungen an die Strukturqualität eines Krankenhauses durch "Hinweise" im Rahmen der Definition einer Prozedur nach dem OPS vorzugeben. Die tatsächlichen Verhältnisse des vorliegenden Einzelfalles seien zu Unrecht nicht berücksichtigt worden, weil das LSG das Mindestmerkmal "Gewährleistung ständiger ärztlicher Anwesenheit auf der Intensivstation" als allgemeine krankenhausbezogene Strukturvoraussetzung angesehen und zudem falsch ausgelegt habe. Außerdem hätte die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c SGB V beachtet werden müssen.
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.1.2012 und des SG Speyer vom 30.3.2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie weitere 26 859,15 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 26.5.2008 zu zahlen.
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Die Beklagte hält das Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision ist zulässig, aber unbegründet. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zu Recht entschieden, dass die Tatbestandsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 nicht erfüllt waren und deshalb die DRG-Fallpauschale A07C nicht abgerechnet werden konnte.
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung eines Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
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2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs, dessen rechnerische Höhe nicht im Streit steht, ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 und § 9 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen(Krankenhausentgeltgesetz
in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 15.12.2004, BGBl I 3429) , § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (FPV 2008) nebst Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2008 und dem am 1.1.2000 in Kraft getretenen Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V für das Land Rheinland-Pfalz vom 19.11.1999 sowie der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2008.
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a) Nach § 109 Abs 4 S 2 SGB V sind zugelassene Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Nach § 39 Abs 1 S 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 12).
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b) Die Krankenhausleistungen werden nach § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG ua mit Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog(§ 9 KHEntgG) abgerechnet. Dieser umfasst gemäß § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG insbesondere den Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Abs 1 KHG. Der im Jahr 2008 maßgebliche Fallpauschalen-Katalog ist in der Anlage 1 der FPV 2008 enthalten.
- 14
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Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt(§ 301 Abs 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 16).
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3. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; stRspr). Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien für die vereinbarten Vergütungsregelungen gelten in vergleichbarer Weise auch für die vom DIMDI erteilten "Hinweise" zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes. Denn das DIMDI hat nach § 301 Abs 2 SGB V die Pflicht, für eine sachgerechte Handhabung der Verschlüsselungshinweise zu sorgen. Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (vgl Didong in: juris Praxiskommentar, SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 10).
- 16
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4. Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 26 859,15 Euro. Ein Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten bestand nur in der Höhe, wie der Anspruch zwischenzeitlich durch die Beklagte aufgrund der Abrechnung der Fallpauschale A07D anerkannt und erfüllt wurde. Die Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass die durchgeführte Behandlung die Voraussetzungen des Kodes 8-980.8, mit dem die von der Klägerin beanspruchte DRG-Fallpauschale A07C angesteuert wird, nicht erfüllt.
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a) Nach dem Kode 8-980 ist die intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) zu verschlüsseln. Hierunter fällt nach dem Wortlaut des Kodes die Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme oder kurzfristige (< 24 Stunden) Intensivbehandlung sowie die kurzfristige (< 24 Stunden) Stabilisierung von Patienten nach operativen Eingriffen. Unter den "Hinweisen" des DIMDI finden sich die Mindestmerkmale zur Kodierung dieser Prozedur. Danach müssen unter anderem folgende Mindestmerkmale kumulativ vorliegen:
"(1)
Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen.
(2)
Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein".
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aa) Dieses zweite Merkmal ist auf der Intensivstation im Krankenhaus der Klägerin nicht erfüllt. Nach den auf deren eigenem Vortrag beruhenden Feststellungen des LSG war im Behandlungszeitraum planmäßig lediglich montags bis freitags zwischen 8.00 und 16.30 Uhr ein Arzt auf der Intensivstation anwesend. In der übrigen Zeit, dh alltags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, ist ein Bereitschaftsdienst der Stufe D für die gesamte Abteilung für Innere Medizin einschließlich der Intensivstation eingerichtet. Das genügt bei wortgetreuer Anwendung des Kodes 8-980 den Voraussetzungen nicht, weil durch diesen umfassenden Bereitschaftsdienst die ständige Anwesenheit eines Arztes gerade auf der Intensivstation nicht "gewährleistet", also allgemein sichergestellt ist. Das wäre nur bei einem Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation der Fall. Im Krankenhaus der Klägerin ist hingegen - auch wenn die Intensivstation nach den Ausführungen der Klägerin im Bereitschaftsdienst vorrangig zu betreuen ist - nur die ständige akute ärztliche Behandlungsbereitschaft sichergestellt. Zu dem Merkmal der "akuten Behandlungsbereitschaft" muss das Merkmal der "ständigen ärztlichen Anwesenheit" nach dem eindeutigen Wortlaut des Kodes notwendig hinzutreten. Von einer ständigen ärztlichen Anwesenheit gemäß dem zweiten Mindestmerkmal kann aber nicht gesprochen werden, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend, sondern nur im Notfall bzw nach Bedarf anwesend ist. So liegt es indes im Krankenhaus der Klägerin. Der Bereitschaftsdienst hat nämlich nach der Dienststruktur auch die Patienten der Normalstation der Inneren Abteilung zu betreuen und muss die dort anfallenden ärztlichen Aufgaben übernehmen. Während eines solchen Einsatzes ist er auf der Intensivstation planmäßig nicht anwesend. Soweit die Klägerin auf die Auslegungshinweise des DIMDI verweist, wonach der Arzt die Intensivstation auch verlassen könne, wenn er nur innerhalb kürzester Zeit handlungsfähig am Patienten sei, übersieht sie die weitere Erläuterung, dass eine ständige Anwesenheit dann nicht anzunehmen sei, wenn der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle weitere Aufgaben übernehmen müsse, wie etwa eine Normalstation zu betreuen. Dieser Auslegungshinweis entspricht dem Wortlaut des Kodes, der auf die "Gewährleistung" der ständigen Anwesenheit und damit auf eine Planungs- und Strukturkomponente abstellt. Es kommt daher entgegen der Ansicht der Klägerin für die Verschlüsselbarkeit des Kodes 8-980 nicht darauf an, ob im Einzelfall einer bestimmten Behandlung ein Arzt wegen des hohen Arbeitsanfalls auf der Intensivstation tatsächlich ständig anwesend war. Wäre dieser Umstand maßgeblich, so dürfte die Definition der Mindestmerkmale des Kodes die Worte "muss gewährleistet sein" nicht enthalten. Eine "Gewährleistung" der ständigen ärztlichen Anwesenheit ist nur bei einer dies unter allen - vorhersehbaren - Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen Bereitschaftsdienstplanung des Krankenhauses gegeben.
- 19
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bb) Aus diesem Grund ist auch die zur Akte gereichte Aufstellung über die Belegung der Intensivstation im Zeitraum der Behandlung des Versicherten für die Kodierung der Prozedur 8-980 unerheblich. Es bedarf daher keiner weiteren Ermittlungen, ob das Vorbringen der Klägerin, aus der Belegung ergebe sich eine so hohe Inanspruchnahme der Ärzte, dass faktisch eine ständige Anwesenheit gewährleistet gewesen sei, den Tatsachen entspricht. Zweifel an der Richtigkeit des Vorbringens ergeben sich allerdings bei Berücksichtigung des Umkehrschlusses: Wenn der Arzt während des Bereitschaftsdienstes tatsächlich ständig auf der Intensivstation anwesend gewesen wäre, hätten die sonstigen Patienten der Abteilung für Innere Medizin wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am gesamten Wochenende keine ärztliche Betreuung erfahren, was schlechthin nicht vorstellbar ist.
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b) Entgegen der Ansicht der Klägerin ist das DIMDI auch berechtigt, Mindestmerkmale zur Strukturqualität für die OPS-Kodierungen vorzugeben. Die Festlegung der Mindestanforderungen an die Strukturqualität ist nicht dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vorbehalten. GBA und DIMDI haben völlig unterschiedliche Aufgaben. Der GBA ist das zentrale Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung und hat seine Hauptaufgabe darin, die medizinische Versorgung in Deutschland zu steuern. Das DIMDI wiederum hat seine Hauptaufgabe in der Herausgabe von amtlichen Klassifikationen, wie ua die OPS-Kodierungen für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 301 Abs 2 SGB V. Diese werden als Grundlage für das Entgeltsystem in Klinik und Praxis (DRG-System) und für den elektronischen Datenaustausch in der Medizin benötigt. Der GBA legt also ua - sektorübergreifend - die grundsätzlichen Qualitätsanforderungen an medizinische Behandlungen zu Lasten der Krankenkassen fest, wohingegen das DIMDI bestimmt, welche Voraussetzungen für die Verschlüsselung einer bestimmten Prozedur (Kode) und einen konkreten Vergütungsanspruch vorliegen müssen. Die Pflicht des GBA, gemäß § 137 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V die Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen, bezieht sich nur auf grundlegende medizinische Anforderungen an die Leistungserbringer und nicht auf konkrete Vergütungsvoraussetzungen. Das DIMDI kann daher sehr wohl auch strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen für die jeweilige Prozedur (hier: Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-980) festlegen. Das Urteil des LSG beruht folglich nicht auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung. Unverständlich ist in diesem Zusammenhang übrigens, weshalb die Klägerin das erste Kodemerkmal ("Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen") als "prozedurbezogenes Mindestmerkmal" klassifiziert und das zweite Merkmal ("Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein") demgegenüber als Mindestanforderung an die Strukturqualität einordnet. Beide Merkmale erfordern nämlich gleichermaßen eine Bereitstellung von Ressourcen durch das Krankenhaus, sodass schon der Begründungsansatz der Klägerin nicht trägt.
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5. Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin schließlich darauf, dass die Beklagte eine Einzelfallprüfung der Abrechnung durch den MDK hätte einleiten müssen, hierfür aber die Frist des § 275 Abs 1c SGB V versäumt habe und deshalb mit ihren Einwendungen gegen die erfolgte Abrechnung des Behandlungsfalles ausgeschlossen sei. Ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit im oben dargestellten Sinne gewährleistet ist, ist als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des Kodes 8-980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen. Ist dies wie im Krankenhaus der Klägerin nicht der Fall, so ist die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung von vornherein ausgeschlossen. Einer der in § 275 Abs 1 S 1 SGB V abschließend aufgeführten Begutachtungsanlässe liegt nicht vor. Es geht also nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschaltet werden muss. Den Einwand der unrichtigen Rechnungsstellung als solchen hat die Beklagte indes zeitnah erhoben, sodass dessen Geltendmachung jedenfalls auch nicht nach allgemeinen Grundsätzen rechtsmissbräuchlich (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB) ist.
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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 GKG.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.
(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.
(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:
- 1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; - 2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; - 3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird; - 4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden; - 5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären; - 6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden; - 7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen; - 8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht; - 9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung; - 10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist; - 11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.
(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.
(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.