Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 08. Nov. 2016 - L 4 KA 49/14

ECLI:ECLI:DE:LSGSH:2016:1108.L4KA49.14.0A
bei uns veröffentlicht am08.11.2016

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal IV/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I/2009 bis III/2009 sowie I und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

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Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie Dr. H. (Dr. H.) und Dr. W. (Dr. W.), die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in Flensburg betrieben.

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Mit die Mitteilung vom 28. September 2009 korrigierender RLV-Mitteilung vom 12. November 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 40.090,94 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Vorjahresquartal orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 716,6 bzw. 784,4 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 24,03 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor sowie der Berücksichtigung eines 10 %igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 901,4.

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Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 15. April 2010 in Höhe von insgesamt 78.396,60 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 52.955,34 EUR, die in Höhe von 41.831,17 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1560. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 9 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 705,15 EUR gewährt.

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Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 1. Dezember 2009 und gegen den Honorarbescheid am 21. April 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Der RLV-Fallwert sinke von Quartal zu Quartal und sei niedriger als in anderen Bundesländern. Da nicht mehr der individuelle Fallwert mitgeteilt werde, sei die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten erschwert. Sie nahm Bezug auf ihr Vorbringen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefällen wegen Honorarverlusten gegenüber 2008 in den vorherigen Quartalen. Dabei sei zu berücksichtigen, dass Dr. W. und Dr. H. über diverse Abrechnungsgenehmigungen verfügten. Die Grenze für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten sei auch in S. von 30 % auf 15 % abzusenken. Die Vergütung RLV-relevanter Leistungen bleibe um mehr als 30 % hinter dem insgesamt erbrachten Wert RLV-relevanter Leistungen zurück. Jedenfalls sei für die Fachgruppe der Urologen ein Mindest-RLV-Fallwert von 29,75 EUR in die Berechnung einzustellen. Als unterdurchschnittlich abrechnender Praxis sei ihr ein RLV in Höhe der Obergrenze aus der Multiplikation der doppelten durchschnittlichen Fallzahl aus dem RLV-Fallwert und unter Berücksichtigung des 10%igen Zuschlags für Gemeinschaftspraxen, also in Höhe von 47.653,41 EUR zuzuweisen. Nicht hinzunehmen sei ferner ein Verlust in Höhe von noch 9 % gegenüber 2008.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche für die Quartale I/2009 bis II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. Dr. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.

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Dagegen hat die Klägerin am 25. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen Praxen müsse danach die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Sie seien nicht auf Härtefallregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von mehr als 15 % im Vergleich zum Basisquartal zu verweisen. Denn es handele sich dabei nicht um eine unvorhersehbare Besonderheit und unspezifische Härte, sondern um eine typische Fallgestaltung. Ihre Praxis sei im Sinne der Rechtsprechung des BSG als unterdurchschnittliche Praxis außerhalb der Wachstums- und Aufbauphase einzustufen. Das erzielte Honorar decke jedoch kaum den tatsächlichen Betriebskostenaufwand. Daher sei es ihr auch nicht möglich, in die Praxis zu investieren, um deren Attraktivität zu steigern und neue Patienten zu gewinnen. Aufgrund der hohen Arztdichte in S. sei die Patientenzahl konsolidiert, teilweise sogar nur schwer zu halten. Entgegen den Vorgaben des BSG würden die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten keine Sonderregelungen für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase vorsehen. Dieses Fehlen sei nicht vom weiten Gestaltungs- und Beobachtungsspielraum der Beklagten gedeckt. Die desaströsen Auswirkungen der Honorarverteilungsregelungen 1. Januar 2009 seien vorhersehbar gewesen. Das BSG habe bisher offen gelassen, ob der Situation unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase auch durch Fallwertsteigerungen begegnet werden könne oder müsse.

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Die Klägerin hat in allen Quartalen ferner einen Mindest-RLV-Fallwert in Höhe von 29,75 EUR geltend gemacht, der die Ordinationsgebühr für Rentner (21,17 EUR) und die Sonografie-Leistung (8,58 EUR) abdecke und somit die Basisdiagnostik bei männlichen Versicherten gewährleiste. Aufrechterhalten hat sie auch ihren Widerspruch gegen die Zuweisung von verbleibenden Honorarverlusten gegenüber den Basisquartalen 2008 nach Anwendung der Konvergenzregelung. Bei allseits steigenden Lebenshaltungskosten und allgemeiner Teuerungsrate und unter Berücksichtigung der Betriebskosten könne die Zuweisung verbleibender Honorarverluste nicht weiter hingenommen werden. Sie seien existenzgefährdend.

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Das Sozialgericht hat die mit Schriftsatz vom 25. November 2010 erhobene Klage mit Beschluss vom 17. Dezember 2013 aufgetrennt, so dass der Streit über die Honorierung der Klägerin in den jeweiligen Quartalen unter nachfolgenden Aktenzeichen geführt wurde:
S 16 KA 377/10: Honorierung im Quartal I/2009
S 16 KA 1140/13: Honorierung im Quartal II/2009
S 16 KA 1142/13: Honorierung im Quartal III/2009
S 16 KA 1143/13: Honorierung im Quartal IV/2009
S 16 KA 1145/13: Honorierung im Quartal I/2010
S 16 KA 1146/13: Honorierung im Quartal II/2010
S 16 KA 1148/13: Bescheid des HVM-Teams vom 18. Juni 2009

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Mitteilung des Regelleistungsvolumens und die Honorarabrechnung für das Quartal IV/2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17. November 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihre Honorierung im Quartal IV/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid berufen. Sie sei zur Einhaltung der auf Bundesebene vorgegebenen Regelungen verpflichtet, die wiederum die Honorarvereinbarungen auf Landesebene beeinflussten. Ein Abweichen von den Vorgaben des Gesetzes und der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses wäre allenfalls dann möglich, wenn diese offensichtlich rechtswidrig wären, der Makel der Rechtswidrigkeit diesen also geradezu „auf die Stirn geschrieben sei“. Die Rechtsprechung des BSG zu Wachstumsmöglichkeiten sei nicht so zu verstehen, dass eine Sonderregelung für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase auch dann geschaffen werden müsse, wenn die Honorarverteilungsmechanismen eine derartige Wachstumsmöglichkeit ohnehin von vornherein für alle Praxen eröffnen. Das sei in den geltenden Regelungen zur Honorarverteilungssystematik der Fall. Das Regelleistungsvolumen ergebe sich aus der Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals mit dem RLV-Fallwert des jeweiligen Quartals. Dadurch profitiere der Arzt im Folgejahresquartal von einer Fallzahlsteigerung. Die vier-Wochen-Frist des § 87b Abs. 1 SGB V sei zwar nicht eingehalten, sie sei aber eine reine Ordnungsfrist.

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Am 12. Februar 2014 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Durch die Rechtsprechung des BSG sei bisher offen gelassen worden, wie der Fachgruppendurchschnitt bei unterdurchschnittlichen Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen, wie im Fall der Klägerin, nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Aus Sicht der Kammer sei eine solche unterdurchschnittliche Praxis besonders schutzwürdig, so dass hier eine Steigerung des Fallwertes maximal zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden. Der Erweiterte Bewertungsausschusses habe das Morbiditätskriterium Geschlecht entgegen dem Wortlaut von § 87b Abs. 3 S. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht berücksichtigt. Auch dieses sei bei einer Neubescheidung zu beachten. Darüber hinaus hätte die Beklagte bei der Honorierung der Klägerin im Quartal I/2009 ebenso wie in den Folgequartalen die besondere Situation der Praxis der Klägerin im Sinne eines Härtefalles im Rahmen der Ermessensentscheidung individuell würdigen und dieses in den jeweiligen Honorarabrechnungen berücksichtigen müssen. Im Einzelfall müssten zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Praxisbesonderheiten geprüft und gegebenenfalls unter Abweichung von dem strengen Maß der Mindestgrenze einer Fallwertüberschreitung von 30 % beschieden werden. Die Beklagte habe die von der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgetragene besondere Patientenstruktur individuell würdigen müssen.

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Gegen das der Beklagten am 18. Juli 2014 zugestellte Urteil richtet sich deren am 12. August 2014 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangene Berufung vom 11. August 2014. Diese begründet sie damit, dass der Klägerin sehr wohl durch die bestehenden Honorarverteilungsregelungen ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werde, und zwar durch Steigerung der Fallzahlen. Der Rechtsprechung des BSG sei lediglich zu entnehmen, dass eine dauerhafte ungünstige Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze durch die Honorarverteilungssystematik vermieden werden müsse. Solche Praxen dürften nicht daran gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Weitere Sonderregelungen fordere das BSG nicht. Es habe vielmehr in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 5/08) klargestellt, dass die allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen, nicht bedeute, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten. Eine Wachstumsmöglichkeit zu jeder Zeit sei nicht einzuräumen.

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Das BSG habe sich in seiner Entscheidung vom 11. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R) bereits mit der Frage der Berücksichtigung des Morbiditätskriteriums Geschlecht befasst und entschieden, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss sich in seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 in Teil F 3.2.2 in rechtmäßiger Weise gegen die Berücksichtigung dieses Merkmals entschieden habe.

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Ihres Erachtens seien die geltenden Regelungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefälle ausreichend, da sie sowohl Sicherstellungsaspekte als auch Honorarverluste und Veränderungen im Umfeld der Arztpraxis hinreichend berücksichtigten. Die Beibehaltung der 30 %-Grenze bei der Überschreitung des Fallwertes der Fachgruppe für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei nach den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar und 27. Februar 2009 den Partnern der Gesamtverträge freigestellt worden. Es sei daher nicht ermessensfehlerhaft, wenn diese Grenze in S. weiter Anwendung finde. Die Voraussetzungen dieser Regelung hätten jedoch nicht vorgelegen. Daher habe sie die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu Recht abgelehnt. Auch die Voraussetzungen für die Anwendung von Härtefallregelungen seien nicht erfüllt. Schließlich bestehe auch kein Sicherstellungsbedarf mit Existenzgefährdung im Sinne der Rechtsprechung des BSG. Aus der beigefügten Umsatzstatistik sei ersichtlich, dass die Klägerin in den Quartalen I bis IV/2008 Umsätze zwischen 75.894,00 EUR und 93.415,00 EUR erzielt und in den Quartalen I bis IV/2009 Umsätze zwischen 74.703.00 EUR und 91.526,00 EUR erwirtschaftet habe.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Insbesondere hält sie das Urteil des Sozialgerichts Kiel für zutreffend. Ihr könne nicht unterstellt werden, nicht gewillt zu sein, ihre Fallzahlen zu steigern. Die durch diese Honorarreform eingesetzte Festschreibung von Negativerlösen sei nicht Ergebnis ihrer freien Willensentscheidung gewesen. Die Beklagte sei dem Problem der Unterdurchschnittlichkeit von Praxen außerhalb der Aufbauphase in den vergangenen fünf Jahren nicht ansatzweise entgegengetreten. In die Prüfung, ob die vorhandenen Regelungen ausreichende Wachstumsmöglichkeiten ermöglichten oder nicht, seien auch die Folgequartale ab III/2010 einzubeziehen gewesen. Denn das BSG habe in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 5/08 R) auch festgestellt, dass der Fünf-Jahres-Zeitraum für unterdurchschnittlich abrechnende Altpraxen nicht statisch ab einem fixen Zeitpunkt beginne, sondern so lange fortbestehe, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeiten dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Überprüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Ihr seien durch das ab 01. Januar 2009 geltende Honorierungssystem der vertragsärztlichen Leistungen keine genügenden Wachstumsmöglichkeiten eingeräumt worden. Auch die nachfolgende Systematik ermögliche ihr kein Wachstum. Wenn die Fallzahlen seit Jahren konstant auf einem unterdurchschnittlichen Niveau festgeschrieben und faktisch nicht steigerbar seien, bestehe eine Sondersituation, der mit einer Sonderregelung, z. B. Fallwerterhöhungen, effizient entgegenzuwirken sei. Die geforderte Sonderregelung für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen außerhalb der Aufbauphase werde auch nicht dadurch obsolet, dass den durch die RLV-Systematik bedingten Missständen überproportionaler, nicht mehr mit den verfassungsrechtlichen Grundsätzen leistungsadäquater und –proportionaler Vergütung und dem Prinzip der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu vereinbarenden Verlusten mit der Einführung der Konvergenzregelung zu begegnen versucht worden sei. Die über die Konvergenzregelung in den Quartalen I/2009 bis II/2010 zugewiesenen Honorarverluste seien für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase nicht hinnehmbar.

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Es sei ferner fehlerhaft, wenn bei der Festlegung des arztindividuellen Morbiditätsfaktors bei der Bildung des RLV nur auf das Verhältnis der Altersgruppen in den Arztpraxen abgestellt, nicht jedoch das Geschlecht der Versicherten einbezogen werde. Das Geschlecht sei bei Urologen, die weit überwiegend männliche Versicherte, und bei Gynäkologen, die weit überwiegend weibliche Versicherte behandelten, zu berücksichtigen. Die gesetzgeberische Vorgabe, die Kriterien Alter und Geschlecht zu berücksichtigen, werde ignoriert. Es sei nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber das Kriterium Geschlecht aufgenommen habe, ohne dafür eine Notwendigkeit zu sehen. Dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung lasse sich nicht entnehmen, dass bei der Bildung des Morbiditätsfaktors nicht arztgruppenspezifisch auf geschlechtsspezifische Morbiditätsunterschiede reagiert werden könne.

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Ferner seien die Regelungen über Fallwertzuschläge nicht korrekt angewandt worden. Es sei nicht hinzunehmen, dass in S. die Grenze der Fallwertüberschreitungen bei 30 % verblieben und nicht beispielsweise – wie in Berlin – auf 15 % abgesenkt worden sei. Es müsse eine individuelle Einzelfallprüfung vorgenommen werden, so wie es das Sozialgericht entschieden habe. Dabei sei auf die noch im Rahmen der RLV-Mitteilung für das Quartal I/2009 mitgeteilten individuellen Fallwerte des Jahres 2008 abzustellen. Diese seien für die übrigen Quartale noch mitzuteilen. Ihre Praxis habe erst durch die Honorarreform ab 1. Januar 2009 einen unterdurchschnittlichen Zuschnitt erhalten. Zum Nachweis der Entwicklung der Betriebseinnahmen und –ausgaben der letzten Jahre reicht die Klägerin Einnahmen-Überschuss-Betrachtungen für die Jahre 2008 bis Mitte 2010 zur Akte, auf die verwiesen wird.

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Die von der Beklagten auf Anforderung des Senats vorgelegten tabellarischen Übersichten über die Verteilung über- und unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in S. seien nicht in sich stimmig. Insbesondere die Verwendung der mitgeteilten durchschnittlichen Fallzahlen für die Berechnung des durchschnittlichen RLV der Fachgruppe weiche von dem über die Berechnung mittels der in der RLV-Mitteilung mitgeteilten durchschnittlichen Fallzahl sich ergebenden durchschnittlichen RLV ab. Ferner entspreche die mitgeteilte durchschnittliche Vergütung für RLV-relevante Leistungen nicht dem Durchschnitts-RLV, das sich aus der RLV-Mitteilung errechnen lasse.

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Am 8. November 2016 fand ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt. Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Gerichtsakten lagen vor. Für den weiteren Vortrag der Beteiligten und die vom Gericht bei der Beklagten angeforderten Unterlagen zu Beschlüssen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und zum Verhältnis unter- und überdurchschnittlich abrechnender urologischer Praxen in S. wird auf die Akten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

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Die Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat der Klage mit dem angefochtenen Urteil zu Unrecht stattgegeben. Die Beklagte hat über das RLV und den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal IV/2009 in rechtmäßiger Weise entschieden und einen höheren Honoraranspruch zu Recht abgelehnt. Die streitigen Bescheide sind mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vereinbar.

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1. Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I Seite 378) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen im Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V an die Vertragsärzte. In der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt gemäß der Untergliederung des § 73 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Gemäß Abs. 4 Satz 3 sind bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Für die Honorarverteilung ab dem 1. Januar 2009 enthält § 87b Abs. 2 SGB V besondere von den Vertragspartnern zu beachtende Bestimmungen. Nach § 87b Abs. 1 SGB V muss ab diesem Stichtag die Vergütung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erfolgen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V sind hierzu ab dem ersten Quartal 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen in diesem Sinne ist gemäß Abs. 2 Satz 2 die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten sind. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist abweichend von Abs. 1 Satz 1 gemäß Abs. 2 Satz 3 mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind gemäß § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Abs. 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten.

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In Ausführung dieser gesetzlichen Vorgaben hat der Erweiterte Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 4 SGB V in Teil F Ziffer 1.2.4 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 bestimmt, dass die Zuweisung der Regelleistungsvolumina praxisbezogen erfolgt. Die Ausgestaltung der Regelleistungsvolumina erfolgt in Teil F Ziffer 3.2.1 des Beschlusses vom 27./28. August 2008. Darin ist vorgegeben, dass jeder Arzt einer Arztgruppe gemäß der Anlage 1 des Beschlusses ein arztgruppenspezifisches RLV erhält. Die Höhe des RLV eines Arztes ergibt sich für die in der Anlage 1 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß der Anlage 2 des Beschlusses und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Ferner sollen die Partner der Gesamtverträge gemäß Ziffer 3.6 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 Regelungen für Praxisbesonderheiten und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten schaffen.

32

Die Festsetzung des Vertragsinhalts für das Jahr 2009 über die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in S. erfolgte durch den Beschluss des Landesschiedsamts vom 25. November 2008, der gemäß § 85 Abs. 1 Satz 2 SGB V an die Stelle der Honorarvereinbarung der Vertragspartner tritt (vgl. BSG vom 21. Dezember 2012 – B 6 KA 21/11 R – SozR 4-2500 § 87a Nr. 1).

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Die RLV waren nicht offensichtlich ungeeignet, das vom Gesetzgeber anvisierte Ziel zu erreichen. Das gesetzgeberische Ziel der RLV lag in der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung ärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V (BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Dieses gesetzgeberische Ziel wird erreicht, indem das RLV grundsätzlich an der Fallzahl des betreffenden Arztes im Vorjahresquartal orientiert wird und damit der zwischenzeitliche Fallzahlzuwachs im Rahmen der Honorarabrechnung unberücksichtigt bleibt. Außerdem richtet sich der Fallwert an dem Durchschnitt der Fachgruppe aus. Insbesondere lässt es sich mit dem Gesetzeszweck einer Honorarbegrenzung vereinbaren, dass die RLV gemäß Ziffer 3.2.1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 auf die Fallzahlen der Vorjahresquartale abstellen (BSG vom 17. Juli 2013, a.a.O.).

34

Dieses Regelwerk ist in sich stimmig und die Beklagte hat es in rechtlich nicht zu beanstandender Weise im Rahmen der Zuweisung des RLV und der Berechnung des Honoraranspruchs der Klägerin umgesetzt.

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2. Der Senat prüft die Rechtmäßigkeit der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides in vollem Umfang unter allen aus dem SGB V, den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarung sich ergebenden Gesichtspunkten.

36

Der gerichtlichen Prüfung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid steht nicht entgegen, dass das HVM-Team der Beklagten nicht gesondert über die vom Kläger in den jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte entschieden hat. Eines gesonderten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens bedarf es nicht. Die Beklagte hat das Ergebnis ihrer Prüfung für dieses Quartal im Widerspruchsbescheid dargestellt. Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte sind quartalsweise zu prüfen. Wenn einem Vertragsarzt ein RLV auf der Grundlage seiner RLV-relevanten Fallzahl und des arztgruppenspezifischen Fallwertes zugewiesen wird und er die Anerkennung von Praxisbesonderheiten nicht im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren zur Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die RLV-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das zuvor zugewiesene RLV erheben. Dieses führte dazu, dass der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt – Bestimmung seines RLV - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen müsste, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte (siehe zu diesen Bedenken auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30. April 2014, Az. L 7 KA 154/11).

37

Ferner müsste der Vertragsarzt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile bzw. der Begründung in einer neben der jeweiligen RLV-Mitteilung erlassenen Entscheidung die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für mehrere Quartale ablehnt, letztlich für alle Quartale, in denen er Praxisbesonderheiten für sich in Anspruch nimmt, neben den Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid Widerspruchs- und Klageverfahren durchführen. Das führte dazu, dass ein Vertragsarzt für ein Quartal drei Klageverfahren zu führen hätte.

38

Wenn der Vertragsarzt bereits mit der Widerspruchsbegründung gegen die RLV-Mitteilung oder später im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte wegen Honorarverlusten gegenüber Vorjahresquartalen geltend macht, deren Anerkennung die Kassenärztliche Vereinigung mit einem gesonderten Bescheid ablehnt, müsste er auch gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen und Klage erheben. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summierte sich auf vier. Selbst wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Anerkennung von RLV-relevanten Praxisbesonderheiten und die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten in einem Entscheidungsschreiben ablehnt, ist davon auszugehen, dass sie zwei Entscheidungen getroffen hat, die das RLV einerseits und den Honorarauszahlungsanspruch andererseits betreffen. Die Mehrzahl der Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung führt für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung für ein Quartal.

39

Dieser Effekt der Erschwernis des Rechtsweges für den Vertragsarzt wird besonders deutlich, wenn er quartalsweise im Rahmen seiner erhobenen Widersprüche gegen das zugewiesene RLV und den Honorarbescheid Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte geltend macht, über die die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile und der Begründung zusammenfassend für mehrere Quartale in einer Entscheidung befindet. In solchen Fällen müsste der Vertragsarzt neben den jeweiligen Klageverfahren gegen die RLV-Mitteilungen und die Honorarbescheide auch Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte erheben, deren Rechtmäßigkeit losgelöst von der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid zu prüfen ist. Da das Leistungs- und Abrechnungsverhalten eines Vertragsarztes nicht in jedem Quartal identisch ist, variieren die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und die Gewährung von Ausgleichszahlungen für Härtefallgesichtspunkte im Rahmen der Honorarabrechnung der Höhe nach von Quartal zu Quartal. Die quartalsweise Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung müsste dann, wenn es sich jeweils um selbstständige materiell-rechtliche Verwaltungsentscheidungen neben der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid handelte, entweder zusammengefasst in einem Klageverfahren für mehrere Quartale neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden oder neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden in selbstständigen Klageverfahren für jedes einzelne Quartal geführt und überprüft werden. In jedem Fall würde deren Prüfung prozessual nicht mehr in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Prüfung der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides stehen. Die Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten wird in das Klageverfahren gegen diese isolierte Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung verlagert, wohingegen die Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid unter diesen Gesichtspunkten lediglich (noch) dazu dienen, deren Bestandskraft zu verhindern. Die Bestandskraft der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides könnten einer gerichtlichen Entscheidung in dem Verfahren gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten entgegenstehen, da sie das Rechtsschutzbedürfnis für diese Verfahren entfallen lassen könnte.

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Die Bewertung des Senats steht nicht im Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 15. August 2012, B 6 KA 38/11 R. In dieser hat das BSG klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, wie die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Denn der Gesetzgeber hat in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V vorgesehen, dass Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind, soweit dazu Veranlassung besteht. Sie sind danach bereits bei der Zuweisung des RLV zu berücksichtigen. Das RLV lässt sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus RLV-relevanter Fallzahl des Arztes, RLV-Fallwert der Arztgruppe und arztindividuellem Morbiditätsfaktor einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte Praxisbesonderheiten andererseits. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung für vom Vertragsarzt mit EBM-Ziffern benannte Leistungen eine Praxisbesonderheit anerkennt, so führt diese Anerkennung nicht dazu, dass ein Sonder-RLV für diese EBM-Ziffern zugewiesen wird, sondern der errechnete Betrag erhöht das aus RLV-Fallwert, RLV-Fallzahl und Morbiditätsfaktor errechnete RLV und wird rechnerischer Bestandteil des insgesamt zugewiesenen ausschöpfbaren RLV. Darin unterscheidet sich die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von den Zusatzvolumina nach Anlage 1 Ziffer 5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung vom 27./28. August 2008, die mit dem RLV kein ausschöpfbares Gesamtvolumen bilden. Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich daher nicht um Teilelemente im Sinne der oben zitierten Entscheidung des BSG. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat der Gesetzgeber in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V antragsunabhängig formuliert. Auch das spricht gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des – einmal - in die Honorarabrechnung einzustellenden RLV. Gleiches gilt für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der Berechnung des Auszahlungsanspruchs des Arztes aus der Honorarabrechnung. Das SGB V enthält keine Regelungen für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffnet der Erweiterte Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge in seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 unter Teil F Ziffer 3.7 die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen. Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht.

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3. Gemessen an den dargestellten Grundsätzen und unter Berücksichtigung aller zu prüfenden Gesichtspunkte erweist sich der RLV-Mitteilungsbescheid vom 19. Dezember 2008 als rechtmäßig. Er erging zwar verspätet. § 87b Abs. 5 S. 1, 2. Halbsatz SGB V bestimmt, dass das RLV dem Vertragsarzt jeweils spätestens 4 Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein muss. Hierbei handelt es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R Rn 26 bei juris), so dass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führt. Ferner hat die Beklagte am 12. November 2009 von dem am 28. September 2009 mitgeteilten Vorbehalt der sachlich-rechnerischen Berichtigung Gebrauch gemacht, als sie den Morbiditätsfaktor korrigierte und das RLV der Klägerin neu berechnete.

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Zu Unrecht rügt die Klägerin, dass die Berechnung ihres RLV nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) seien oder es an einer Begründung im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X fehle. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 20. Oktober 2015, Az. L 4 KA 39/13, für RLV-Mitteilungen der Beklagten entschieden hat, berührt die mangelnde Nachvollziehbarkeit nicht das Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs. 1 SGB X. Dieses bezieht sich nur auf den Entscheidungsausspruch eines Verwaltungsakts und unterscheidet sich damit von der Begründungspflicht im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X (Engelmann in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage 2014, § 33 Rn. 6; Siewert/Waschull in Diering/Timme, LPK-SGB X 4. Aufl. 2016, § 33 Rn. 2). Es erfordert, dass der Adressat der Entscheidung klar erkennen kann, was die Behörde mit ihr regeln wollte. Die an die Klägerin ergangenen RLV-Mitteilungen waren hinreichend bestimmt in diesem Sinne, denn die Höhe des RLV einschließlich des Zusatzbudgets für Radiologische Diagnostik ging daraus eindeutig hervor. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs. 1 SGB X ist nicht verletzt. Der Klägerin ist zuzugeben, dass die Höhe der RLV schwer verständlich und nur dann nachvollziehbar ist, wenn der Adressat der Bescheide eine hinreichende Vorkenntnis hat. Das BSG hat in Urteilen vom 9. Dezember 2004 (B 6 KA 84/03 R, Rn. 29ff bei juris) und 27. Juni 2012 (B 6 KA 37/11 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 71) betont, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürften, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei bzw. zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Es ist nicht ersichtlich, dass an die RLV-Mitteilung, die eine für die spätere Berechnung des Honoraranspruchs relevante Vorfrage klärt, höhere Anforderungen zu stellen sind als an den Honorarbescheid, aus dem der Vertragsarzt seinen Zahlungsanspruch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ableiten kann. Die Berechnungsformel ergibt sich aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008, Anlage 2 zu Teil F. Der einzelne Vertragsarzt kann nicht verlangen, dass ihm das gesamte Datenmaterial für die Berechnung zur Verfügung gestellt wird, insbesondere nicht im Rahmen eines jeden Bescheides. Eine umfassende Kontrolle der Berechnung der RLV würde die Übermittlung der Datenmengen aller Ärzte sowie der Gesamtvergütungen aller Kassen erfordern; dies wäre nicht praktikabel. Ausreichend ist die Nachvollziehbarkeit der Höhe des arztindividuellen RLV. In den Mitteilungen wird dargestellt, welche RLV-relevante Fallzahl aus dem Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert multipliziert wurde. Unabhängig davon ist zu beachten, dass allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 SGB X nicht deren Aufhebung begehrt werden kann, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben kann. Das ist der Fall, denn die Form und der Inhalt der RLV-Mitteilungen entsprechen allen Mitteilungen, die die Beklagte an die Vertragsärzte versandt hat.

43

Es ist nicht zu beanstanden, dass die Klägerin mit der Fachgruppe der urologisch tätigen Vertragsärzte verglichen wird und dass sich ihr Fallwert an dem durchschnittlichen Fallwert dieser Fachgruppe orientiert. Die Regelleistungsvolumina sind in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Der Bezug zur Arztgruppe ist seitdem verbindlich (BSG vom 6. Februar 2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73). Der Arztgruppenbezug ist des Weiteren aufgegriffen in § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V, nach dem die Werte für die Regelleistungsvolumina morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Dabei stellt § 87b Abs. 3 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V für die Bildung der Facharztgruppen auf § 87 Abs. 2a SGB V ab. Dort ist für die Bildung der Facharztgruppen wiederum auf die nach dem Katalog des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abrechenbaren Leistungen abgestellt. Daher war nicht der von der Beklagten im Rahmen der RLV-Mitteilung informatorisch mitgeteilte individuelle Fallwert der Klägerin im Quartal I/2008, sondern der Fallwert der Fachgruppe der Urologen in die Berechnung des RLV der Klägerin einzustellen.

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Die Beklagte hat zutreffend auf der Grundlage von Teil F Ziffer 2.3 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 nur die ambulant-kurativen Fälle, an denen im Vorjahresquartal RLV-relevante Leistungen erbracht wurden, in die Berechnung des RLV eingestellt.

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§ 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V sieht vor, dass die RLV morbiditätsgewichtet unter Berücksichtigung der Faktoren Alter und Geschlecht zu bilden sind. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in Teil F Ziffer 3.2.2 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet, nachdem er nach einer Erhebung im KV-Bezirk Bremen festgestellt hatte, dass dieses Kriterium keinen nachhaltigen Einfluss auf die Höhe der Honorare hat. Mit Urteil vom 11. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 5) hat das BSG diese Vorgehensweise als nicht beanstandungswürdig angesehen. Diesem Ansatz folgt der Senat. Im Vertrauen auf das Ergebnis der Erhebung des Erweiterten Bewertungsausschusses war auf das weitere Differenzierungskriterium „Geschlecht“ nicht abzustellen. Dagegen kann für die Arztgruppe der Fachärzte für Urologie nicht eingewandt werden, dass eine arztgruppenspezifische Betrachtung erfolgen müsse, da diese Arztgruppe überwiegend männliche Versicherte behandele. Der bei der Zuweisung des RLV berechnete arztindividuelle Morbiditätsfaktor spiegelt wieder, in welchem Verhältnis der Anteil morbiditätsbedingter Risiken in der jeweiligen Praxis zur Risikoverteilung über alle Arztpraxen der Fachgruppe hinweg steht. Für die Abbildung des Morbiditätskriteriums Geschlecht müsste sich für die gesamte abgerechnete Leistungsmenge über alle Versicherten und Arztgruppen hinweg ein messbarer Einfluss nachweisen lassen, der über den Morbiditätsfaktor das arztindividuelle RLV anpasst. Auf eine fachgruppenspezifische Risikoverteilung, die sich aus der Spezialisierung dieser Ärzte auf die Behandlung von Körperteilen ergibt, die naturgemäß nur bei Männern oder Frauen vorhanden und daher nur bei diesen behandlungsbedürftig sind, kommt es danach nicht an. Dass die Klägerin bzw. die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, ist darüber hinaus nicht ansatzweise dargelegt worden und nicht erkennbar.

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Zu Unrecht wendet die Klägerin sich dagegen, dass die Fallwerte nicht zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonografie abdecken würden. Diese Betrachtung übersieht, dass die Fallwerte Durchschnittswerte darstellen und z. B. eine Sonografie nicht in jedem Fall zwingend geboten ist. Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im RLV widerspiegeln (BSG vom 28.10. 2015 – B 6 KA 35/15 B – juris; BSG vom 11.12.2013 – B 6 KA 6/13 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 19). Es ist auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der RLV zurückzuführen, dass in anderen KV-Bezirken andere Fallwerte für die RLV zugrunde gelegt werden. Dies erklärt sich aus der Regionalisierung des KV-Systems und des Systems der Honorarbildung auf der Grundlage unterschiedlicher Gesamtvergütungen der Krankenkassen (BSG vom 11. Dezember 2013 – B 6 KA 4/13 R – Rn. 21ff bei juris), ferner aus dem Regelungsspielraum der Vertragspartner, denen es gestattet ist, regional unterschiedliche Schwerpunkte bei der Honorarverteilung und insbesondere der Ausgestaltung der RLV zu bilden. Dieses führt zu differierenden Werten.

47

Praxisbesonderheiten waren bei dem für die Klägerin zu ermittelnden RLV nicht anzuerkennen. Dieses Begehren hat die Beklagte zu Recht abgelehnt. Die Ausgestaltung der nach § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten ist im Übrigen den Bewertungsausschüssen vorbehalten. Der Bewertungsausschuss (Urteil des BSG vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R Rn 36 bei juris) und die Partner der Gesamtverträge auf Landesebene (grundlegend BSG vom 09.12.2004, Az. B 6 KA 44/03 R, Rn 63 bei juris) haben hierbei einen grundsätzlich weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Davon umfasst ist auch die Befugnis, die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von einem Antrag abhängig zu machen, der keine materiell-rechtliche Wirkung entfaltet, sondern lediglich das Prüfungsverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung einleitet. Denn die Mitteilung des RLV und die Bescheidung des Honoraranspruchs eines Vertragsarztes unterliegen letztlich der Massenverwaltung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Für diese ist aus der Summe der Abrechnungsdaten nicht ohne weiteres ersichtlich, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt oder nicht. Auf diese muss der Vertragsarzt die Kassenärztliche Vereinigung hinweisen, damit eine Prüfung durchgeführt werden kann. Er hat insoweit auch die Mitwirkungsobliegenheit, Praxisbesonderheiten frühzeitig gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend zu machen.

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Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 haben die Gesamtvertragspartner die weiteren Einzelheiten über die Praxisbesonderheiten zu regeln. Diese Regelung erfolgte durch das Landesschiedsamt, Beschluss vom 25. November 2008, Teil D Ziffer 4, sowie maßgeblich durch die Vertragspartner in der ersten Ergänzungsvereinbarung vom 12. Februar 2009, Ziffer 5.4.2. Danach ist erforderlich, dass die Praxisbesonderheiten sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche Gruppenfallwert um 30 % überschritten wird. Diese Fallwertüberschreitung liegt in den Quartalen I/2009 bis II/2010 weder bei Dr. H noch bei Dr. W. vor. Dr. H. hat den Gruppenfallwert im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. Dr. W. hat die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten. Der Senat hat bereits in mehreren Entscheidungen vom 20. Oktober 2015 (L 4 KA 2/13 und L 4 KA 39/13) entschieden, dass die Grenze von 30 % nicht fehlerhaft gezogen wurde. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in seiner 9. Sitzung am 15. Januar 2009 unter Teil A Ziffer 3 den Partnern der Gesamtverträge die Möglichkeit eingeräumt („können“), aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend vom Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Beschluss Teil F 3.6 zur Vorgabe des Grenzwertes zur Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Höhe von mindestens 30 % im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Dass sich die Partner der Gesamtverträge in S. dafür entschieden haben, von dieser Öffnungsklausel keinen Gebrauch zu machen, sondern die 30 %-Grenze beizubehalten, ist nicht zu beanstanden. Diese Entscheidung ist von dem grundsätzlich weiten Gestaltungsspielraum der Partner der Gesamtverträge gedeckt (dazu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R).

49

Nicht zu beanstanden ist ferner, dass in die Prüfung einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um 30 % die Punktzahlbewertung aller RLV-relevanten Leistungen einbezogen wird und nicht für jede dem RLV unterliegende EBM-Ziffer ein Einzelvergleich der Klägerin mit der Fachgruppe, den Erbringerpraxen in S. oder den in Kiel zugelassenen Urologen angestellt wurde. Denn dann wäre kompensatorisch gegenüberzustellen, welche der einzelnen EBM-Ziffern die Klägerin gegenüber den übrigen Erbringerpraxen in S. oder Kiel unterdurchschnittlich abrechnet. Eine solche Vorgehensweise weicht letztlich nicht von der vergleichsweisen Gesamtbetrachtung der insgesamt erbrachten RLV-relevanten Punktzahlen des Klägers mit der der Fachgruppe ab.

50

Auch die von der Klägerin geltend gemachten Besonderheiten sind nicht zu berücksichtigen. Sie begründen keinen Anspruch auf der Grundlage der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 10. Sitzung am 27. Februar 2009. Danach können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend vom Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Beschluss Teil F 3.6 im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Eine solche Vereinbarung der Partner der Gesamtverträge gibt es nicht. Die Fallgestaltung des Klägers begründet nicht die Annahme, dass die Partner der Gesamtverträge ihren Gestaltungsspielraum in rechtswidriger Weise nicht genutzt haben. Die von der Klägerin gegenüber der Beklagten geltend gemachte Leistung der urodynamischen Untersuchung nach Ziffer 26313 EBM begründet keine Praxisbesonderheit mit Sicherstellungsfunktion. Die Ziffer 26313 hat sie 10mal abgerechnet und der Anteil an den RLV-relevanten Leistungen betrug 644,00 EUR entsprechend 1,22 %. Dieser prozentuale Anteil an den budgetierten RLV-relevanten Leistungen begründet keinen sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis der Klägerin. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 29. Juni 2011, B 6 KA 17/10 R, zwar ausgeführt, dass ein Leistungsanteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis von 20 % ein sicherstellungsrelevanter Anteil sein könne. Diese Entscheidung ist jedoch zu dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004, Ziffer 3.1 ergangen. Dieser eröffnete die Möglichkeit, zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung der seinerzeit relevanten Steuerungsmaßnahmen im Honorarverteilungsvertrag Anpassungen des RLV - im Sinne der seinerzeit geltenden Regelungen - vorzunehmen. Die hier anzuwendenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses stellen jedoch für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten auf eine Überschreitung des Fallwertes im Vergleich zur Fachgruppe ab. Es kommt nicht darauf an, ob die geltend gemachten Praxisbesonderheiten einen bestimmten Anteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis ausmachen oder nicht. Auch die Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 lässt nicht erkennen, dass die Partner der Gesamtverträge bei der Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Einzelfall nicht mehr auf einen Vergleich mit der Fachgruppe abstellen dürften. Daher kann sich die Klägerin auch unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung der urologischen vertragsärztlichen Versorgung nicht darauf berufen, einzelne Leistungen häufiger als der Durchschnitt ihrer Fachgruppe zu erbringen.

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4. Auch den Honoraranspruch der Klägerin für das streitige Quartal hat die Beklagte mit Honorarbescheid vom 15. April 2010 rechtmäßig beschieden. Die Beklagte hat die von der Klägerin zur Abrechnung gebrachten Leistungen in die Berechnung des Honoraranspruchs eingestellt und diese entsprechend der gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vergütet. Die Beklagte hat das mitgeteilte RLV in die Berechnung der Vergütung der RLV-relevanten Leistungen eingestellt.

52

Soweit die Beklagte der Klägerin im Rahmen des Honorarbescheides einen Konvergenzzuschlag in Höhe von 705,15 EUR gewährt hat, beruht dieser auf den Regelungen unter Teil A der 4. Ergänzungsvereinbarung zur Honorarvereinbarung 2009 vom 26. Juni 2009 und begrenzt den Verlust der Klägerin gegenüber dem Quartal IV/2008 auf 9 %. Das BSG hat Honorarausgleichsmaßnahmen grundsätzlich für zulässig erachtet und lediglich einen Abzug bei den Praxen, die durch die Einführung der RLV einen Honorargewinn erzielt hatten, für unzulässig gehalten (Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 47/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Es ist nicht ersichtlich, dass die Berechnung fehlerhaft ist. Fehler hat die Klägerin nicht vorgetragen.

53

Die Beklagte hat die Gewährung weiterer Ausgleichszahlungen zur Vermeidung jeglichen Honorarverlustes gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 zu Recht abgelehnt. Zunächst kommt die Anwendung der Härtefallregelung nach Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 in Verbindung mit Ziffer 5.4.3 der 1. Ergänzungsvereinbarung zu der vom Landesschiedsamt am 25. November 2008 festgelegten Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2009 neben der Konvergenzregelung nicht in Betracht, da diese Härtefallregelung auf einen Honorarverlust von 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal abstellt. Der Honorarverlust der Klägerin gegenüber 2008 wurde mit der Konvergenzzahlung jedoch schon auf 9 % begrenzt.

54

Für das Begehren der Klägerin, keinen Verlust gegenüber 2008 zu erleiden, gibt es keine entsprechende Regelung in den Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses für die Honorarverteilungssystematik ab 1. Januar 2009. Im Gegenteil lassen die Regelungen in Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 und in Teil A Ziffer 1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 9. Sitzung am 15. Januar 2009 gerade den Schluss zu, dass den Vertragsärzten Honorarverluste gegenüber 2008 zugemutet werden können. Dass Verluste durch Änderung einer Honorarverteilungssystematik gegen Vorgaben des SGB V verstoßen, ist nicht ersichtlich, da die einschlägigen Regelungen zur RLV-Systematik in § 87b SGB V dieses nicht ausschließen. Einen Verstoß gegen Art. 12 GG oder andere Normen von Verfassungsrang begründet dieser Umstand nicht. Der Rechtsprechung des BSG ist auch nicht zu entnehmen, dass Vertragsärzten keine durch Änderungen einer Honorarverteilungssystematik bedingten Verluste zuzumuten sind. Seiner Entscheidung vom 17. Juli 2013 (Az. B 6 KA 44/12 R, Rn 53 bei juris) lässt sich vielmehr entnehmen, dass solche prinzipiell als rechtlich zulässig zu bewerten sind und grundsätzlich der Arzt das sich aus einer Änderung der Honorarverteilungssystematik ergebende unternehmerische Risiko trägt.

55

Auch die geltend gemachte Existenzgefährdung, die sie auf die ab 1. Januar 2009 geltende Honorarverteilungssystematik zurückführt, begründet für sich keinen Ausgleichsanspruch aufgrund einer allgemeinen Härteklausel im Rahmen der Honorarabrechnung. Die Klägerin hat eine Einnahmen-Überschuss-Betrachtung zur Gerichtsakte gereicht, aus der sich für das Jahr 2009 Ausgaben in Höhe von insgesamt 365.965,45 EUR ergeben. Die Einnahmen aus Kassenabrechnungen wurden mit 336.168,07 EUR angegeben. Die Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit werden in dieser Übersicht nicht übermittelt. Aus dem im Widerspruchsverfahren vorgelegten Betriebswirtschaftlichen Kurzbericht ist erkennbar, dass die Praxis jedenfalls in den Jahren 2006 bis 2007 auch über Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit verfügte, die jedoch nicht lesbar sind. Nicht erkennbar ist zudem, ob die eingestellten Personalaufwendungen nur für Praxisangestellte aufgewendet werden oder auch den Unternehmergewinn der die Praxis betreibenden Ärzte Dr. H. und Dr. W. umfassen. Einen Grund für Honorarstützungsmaßnahmen nach der Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 29. Juni 2010, B 6 KA 17/10 R begründen die dargestellten Kosten jedoch nicht, da durch die von der Klägerin mit Schriftsatz vom 7. November 2016 eingereichte Einnahmen- und Ausgabenübersicht nicht erkennbar ist, dass sie in ihrer wirtschaftlichen Existenz gefährdet war bzw. ist. Die Klägerin kann nicht davon ausgehen, dass die Betriebskosten der Praxis allein mit den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu decken sind, wenn sie auch privatärztlich praktiziert. Das BSG hat insoweit bereits entschieden, dass bei der Prüfung, ob die Vergütung einer Fachgruppe gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt oder nicht, auch Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen sind (BSG, Urteil vom 8. Dezember 2010, Az. B 6 KA 42/09 R Rn 28 bei juris).

56

5. Die Klägerin ist ferner nicht in dem Wachstum ihrer Praxis unzulässig eingeschränkt. Das BSG hat zu der Frage von Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase bereits in mehreren Entscheidungen ausgeführt, dass auch diesen Praxen die Möglichkeit eingeräumt werden müsse, ihren Umsatz zu steigern (Urteile vom 10. März 2004, B 6 KA3/03 R; 28. Januar 2009, Az. B 6 KA 5/08 R und 17. Juli 2013, B 6 KA 44/12 R). Die Honorarverteilungssystematik müsse so ausgestaltet sein, dass auch Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl nicht gehindert würden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Offen gelassen hat es in der Entscheidung vom 28. Januar 2009, die zur Honorarverteilungssystematik in den Quartalen III/2003 bis II/2004 mit individuellen Punktzahlvolumina ergangen ist, ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw. Patienten beziehen muss oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstammes oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen. Diese Praxen müssten jedoch nicht von jeglicher Begrenzung des Wachstums verschont werden, vielmehr sei es zulässig, das pro Jahr zulässige Wachstum zu beschränken, sofern die Wachstumsmöglichkeit nicht zu eng sei. Die Honorarverteilungssystematik müsse es ermöglichen, den Durchschnittsumsatz innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. Dieser Fünf-Jahres-Zeitraum beginne nicht zu einem fixen Zeitpunkt, sondern bestehe solange fort, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Schon daraus folge, dass bei der rechtlichen Prüfung auch die HVM-Regelungen mit in den Blick zu nehmen seien, die für nachfolgende, prozessual nicht streitbefangene, jedoch innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums liegende Folgequartale Geltung beanspruchten. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeit dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Prüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Alle für die betroffene Praxis maßgeblichen HVM-Regelungen, insbesondere Honorarbegrenzungsregelungen, müssten so viel Spielraum zulassen, dass der Durchschnittsumsatz innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erreicht werden könne.

57

Die hier anzuwendende Honorarverteilungssystematik sieht für die Quartale I/2009 bis II/2010 durchgehend vor, dass für die Berechnung des RLV jeweils die arztindividuelle RLV-relevante Fallzahl des Vorjahresquartals herangezogen wird. Fallzahlsteigerungen im Abrechnungsquartal kommen dem Vertragsarzt somit im Folgejahresquartal für die Bestimmung des RLV zugute. Dieses sogenannte „einjährige Moratorium“ der ab 1. Januar 2009 geltenden RLV-Systematik hat das BSG bereits mit ausführlicher Begründung in mehreren Entscheidungen gebilligt (u.a. Urteil vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R, Rn 38 -41 bei juris). Die Klägerin geht somit zu Unrecht davon aus, dass die für I/2009 bis II/2010 geltende Systematik keine Wachstumsmöglichkeiten vorsieht. Diese Systematik galt dem Grunde nach bis zum Ende des Quartals III/2013 unverändert fort (ab 01. Juli 2010 gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung am 26. März 2010 mit späteren Modifikationen und entsprechend modifizierenden Honorarvereinbarungen auf Landesebene; ab II/2012 im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten mit Bezugnahme auf diese Beschlüsse des Bewertungsausschusses), so dass Fallzahlsteigerungen im Folgejahresquartal in die Berechnung einbezogen werden.

58

Die wirtschaftlichen Einbußen und Engpässe führt die Klägerin maßgeblich darauf zurück, dass es in Flensburg eine sogenannte Überversorgung mit Fachärzten für Urologie gab und gibt. Der Zulassungsbereich Flensburg ist auch bereits in den Quartalen I/2009 bis II/2010 für Neuzulassungen gesperrt gewesen. Das ergibt sich aus den aktenkundigen Beschlüssen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in S. Die Klägerin sieht einen Zusammenhang zwischen der Überversorgung in F. und ihrer verglichen mit dem landesweiten Durchschnitt der Fachgruppe in den Quartalen I/2009 bis II/2010 unterdurchschnittlichen Fallzahl. Die Tabellen geben den Stand der Abrechnung wieder, so dass das durchschnittliche RLV die durchschnittlich erzielte Vergütung inklusive der vergüteten Mehrleistungen abbildet. Diese Daten weichen zwangsläufig rechnerisch von dem Produkt aus RLV-relevanter Fallzahl und arztgruppenspezifischem RLV-Fallwert ab, da in diesem Wert noch nicht die durchschnittliche Vergütung der Mehrleistungen enthalten ist.

59

Die Überversorgung wird in der geltenden Honorarverteilungssystematik nicht abgebildet. Das in diesen Quartalen geltende Honorarverteilungssystem unterstellt, dass dem Vertragsarzt innerhalb seiner Fachgruppe Fallzahlsteigerungen faktisch möglich sind. Dieser Befund begründet jedoch keinen Anspruch der Klägerin auf einen höheren RLV-Fallwert oder auf Ausgleichszahlungen aus einer allgemeinen Härtefallklausel. Da der Zulassungsbereich F. mit Urologen überversorgt ist, ist keine Mangelversorgung der Versicherten mit urologischen Leistungen zu befürchten. Auch die von der Klägerin als ihre Praxisbesonderheit geltend gemachten Leistungen sind, wie bereits dargestellt, nicht sicherstellungsrelevant. Sofern die Klägerin im Kern kritisiert, dass zu viele Urologen zugelassen wurden und somit möglicherweise bei der Bedarfsplanung seitens des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen von §§ 23 ff der Bedarfsplanungsrichtlinie „zu spät“ Gebrauch gemacht wurde, ist dieser Umstand im Rahmen der Honorarverteilungssystematik nicht zu berücksichtigen. Entsprechende Fallwerterhöhungen oder Ausgleichszahlungen würden die Gesamtvergütung schmälern, die die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen sicherstellen soll. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, hat die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

60

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

61

Die Revision wird nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Die Vergütung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen in überversorgten Zulassungsbereichen sowie die prozessuale Einordnung von isolierten Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten haben grundsätzliche Bedeutung über den Einzelfall der Klägerin hinaus.


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Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Gesetz über den Lastenausgleich


Lastenausgleichsgesetz - LAG

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12


(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden. (2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160


(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a


(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskosten

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte


(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitliche

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung


(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärzt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung


(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere1.die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Ther

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 33 Bestimmtheit und Form des Verwaltungsaktes


(1) Ein Verwaltungsakt muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein. (2) Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, w

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)


(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 35 Begründung des Verwaltungsaktes


(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behör

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten


(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. (2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 42 Folgen von Verfahrens- und Formfehlern


Die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn of

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(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.
Allgemeinärzte,
2.
Kinder- und Jugendärzte,
3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Soziotherapie,
13.
Zweitmeinung nach § 27b,
14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.
Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.
Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.
Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.
Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.
bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.
Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.
die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.
ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.
Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Zudem haben sie unter Berücksichtigung der vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Satz 10 vierteljährlich ein für die Kassenärztliche Vereinigung spezifisch durchzuführendes Korrekturverfahren zu vereinbaren, mit dem bei der Bereinigung nach Satz 7 nicht berücksichtigte Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen berücksichtigt werden. Das Korrekturverfahren erfolgt für vier Quartale beginnend mit Wirkung ab dem 1. Juli 2021; der Zeitraum wird verlängert, wenn die Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite nicht bis zum 30. Juni 2021 gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes aufgehoben wird, und endet ein Jahr nach deren Aufhebung zum Ende des dann laufenden Quartals. Der Bewertungsausschuss beschließt nach Maßgabe der Sätze 11 und 12 Vorgaben zum Korrekturverfahren einschließlich der jeweiligen Korrekturbeträge der Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen, um die nach Satz 1 vereinbarte Gesamtvergütung basiswirksam zusätzlich zur Bereinigung nach Satz 7 zu bereinigen. Der Korrekturbetrag für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen wird quartalsweise für jede Kassenärztliche Vereinigung ermittelt auf der Grundlage des aus den Abrechnungsdaten des Jahres 2018, unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der Jahre 2016 und 2017, abgeleiteten zu erwartenden Verhältnisses aus dem Punktzahlvolumen für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen zum Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen bei rechnerischer Anwendung dieses Verhältnisses auf das Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im zu bereinigenden Quartal nach Satz 9; von dem ermittelten Korrekturbetrag in Abzug zu bringen ist die bereits nach Satz 7 erfolgte Bereinigung für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen. Für die Ermittlung des Korrekturbetrags für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen gilt Satz 11 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zu erwartende Verhältnis aus einer empirisch zu bestimmenden Quote ermittelt wird, die sich am höchsten Anteil des Punktzahlvolumens für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen an dem Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Quartal im Bereinigungszeitraum nach Satz 7 bemisst. Ab dem 1. Januar 2023 sind die in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Das Bereinigungsvolumen nach den Sätzen 7 bis 12 für Leistungen nach Satz 5 Nummer 5 wird im Zeitraum 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind; der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 30. November 2022 entsprechende Vorgaben. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss beschließt das Nähere zur Bereinigung nach Satz 15 bis spätestens zum 31. März 2023. Der Bewertungsausschuss evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz 5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 20 hat der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30. September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt. Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien vereinbaren Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, soweit die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten abgerechneten Leistungen die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausschöpfen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die Leistungen nach § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach § 87a Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche Vereinigung die Entwicklung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.
der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.
der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.
von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;
dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.
zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.
zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.
zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.
Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2 zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87 Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend.

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.
Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.
Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.
Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.
Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.
bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.
Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.
die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.
ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.
Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Zudem haben sie unter Berücksichtigung der vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Satz 10 vierteljährlich ein für die Kassenärztliche Vereinigung spezifisch durchzuführendes Korrekturverfahren zu vereinbaren, mit dem bei der Bereinigung nach Satz 7 nicht berücksichtigte Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen berücksichtigt werden. Das Korrekturverfahren erfolgt für vier Quartale beginnend mit Wirkung ab dem 1. Juli 2021; der Zeitraum wird verlängert, wenn die Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite nicht bis zum 30. Juni 2021 gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes aufgehoben wird, und endet ein Jahr nach deren Aufhebung zum Ende des dann laufenden Quartals. Der Bewertungsausschuss beschließt nach Maßgabe der Sätze 11 und 12 Vorgaben zum Korrekturverfahren einschließlich der jeweiligen Korrekturbeträge der Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen, um die nach Satz 1 vereinbarte Gesamtvergütung basiswirksam zusätzlich zur Bereinigung nach Satz 7 zu bereinigen. Der Korrekturbetrag für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen wird quartalsweise für jede Kassenärztliche Vereinigung ermittelt auf der Grundlage des aus den Abrechnungsdaten des Jahres 2018, unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der Jahre 2016 und 2017, abgeleiteten zu erwartenden Verhältnisses aus dem Punktzahlvolumen für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen zum Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen bei rechnerischer Anwendung dieses Verhältnisses auf das Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im zu bereinigenden Quartal nach Satz 9; von dem ermittelten Korrekturbetrag in Abzug zu bringen ist die bereits nach Satz 7 erfolgte Bereinigung für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen. Für die Ermittlung des Korrekturbetrags für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen gilt Satz 11 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zu erwartende Verhältnis aus einer empirisch zu bestimmenden Quote ermittelt wird, die sich am höchsten Anteil des Punktzahlvolumens für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen an dem Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Quartal im Bereinigungszeitraum nach Satz 7 bemisst. Ab dem 1. Januar 2023 sind die in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Das Bereinigungsvolumen nach den Sätzen 7 bis 12 für Leistungen nach Satz 5 Nummer 5 wird im Zeitraum 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind; der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 30. November 2022 entsprechende Vorgaben. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss beschließt das Nähere zur Bereinigung nach Satz 15 bis spätestens zum 31. März 2023. Der Bewertungsausschuss evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz 5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 20 hat der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30. September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt. Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien vereinbaren Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, soweit die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten abgerechneten Leistungen die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausschöpfen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die Leistungen nach § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach § 87a Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche Vereinigung die Entwicklung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.
der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.
der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.
von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;
dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.
zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.
zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.
zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.
Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2 zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87 Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend.

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.
Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.
Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.
Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.
Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.
Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.
bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.
bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.
bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.
für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9
abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.
ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.
Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.
Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.
die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.
Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.
die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.
(weggefallen)
zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.
bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.
eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.
eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.
Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 22. Februar 2012 und des Sozialgerichts Marburg vom 6. Oktober 2010 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für ihre Leistungen im Quartal III/2009.

2

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus Fachärzten für Radiologie; sie hält einen Computertomographen (CT) und einen Magnetresonanztomographen (MRT) vor. Die BAG war zunächst seit April 2001 vertragsärztlich tätig; nachdem den ihr angehörenden Ärzten ab dem 16.12.2003 die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen worden war, ist sie seit Ende Juni 2004 wieder vertragsärztlich tätig. Ihr gehörten seit 2001 und gehören auch wieder seit Ende Juni 2004 Dr. R. und Dr. O. an. Die BAG hatte ihren Standort stets im Landkreis D.-D., bis 2003 in O. und D., ab Mitte 2004 zunächst in G., ab Mai 2008 in M. und ab dem 28.7.2009 in W. Zum 1.1.2008 trat Frau Dr. J. als weitere Partnerin in die BAG ein; sie war bereits von 2005 an bis zum 30.6.2007 mit Praxissitz in Einzelpraxis in G.-U. ebenfalls im Landkreis D.-D. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; diese Zulassung hatte vom 1.7. bis 31.12.2007 geruht. Mit Bescheiden vom September 2009 erteilte die Beklagte den Mitgliedern der Klägerin jeweils mit (Rück-)Wirkung zum 29.7.2009 die Genehmigung zur Abrechnung von CT- bzw MRT-Leistungen bzw für Frau Dr. J. auch von Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie. Die Ärzte der BAG waren vielfach außer in der vertragsärztlichen Versorgung auch für Krankenhäuser tätig.

3

Im Vorfeld der Verlegung des Standorts nach W. hatte die BAG eine Korrespondenz mit der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Diese teilte ihr mit Schreiben vom 2.10.2007 unter anderem mit, dass eine verbindliche Aussage zur Honorarverteilung im Folgejahr 2008 nicht möglich sei; sie könne Angaben nur insoweit machen, als sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde. Die Klägerin werde an ihren Fallzahlen aus Vorquartalen gemessen; letztendlich habe sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl ihrer Fachgruppe; wenn sie diese Grenze nicht überschreite, werde im Rahmen der Fallzahlbegrenzungsregelung keine Kürzung vorgenommen.

4

Die Beklagte wies der Klägerin mit Schreiben vom 27.5.2009 für das Quartal III/2009 ein Regelleistungsvolumen (RLV) von 3700,09 Euro zu. Dem lag die Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl aus dem Quartal III/2008 - 90 Behandlungsfälle - mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert zugrunde, zuzüglich eines 10 %igen BAG-Aufschlags. Mit Bescheiden vom 7.9.2009 und vom 8.10.2009 korrigierte sie das RLV auf schließlich 5860,69 Euro; sie führte dazu aus, dass sich diese Erhöhung aus der Anpassung der Fallwerte von Frau Dr. J., Herrn Dr. O. und Herrn Dr. R. entsprechend ihrer neuen Einstufung - in die Gruppe der Radiologen mit Vorhaltung von CT und MRT - ergebe. Das Honorar für das Quartal III/2009 belief sich auf 9244,12 Euro; der Berechnung lag die vorjährige Zahl von 90 Fällen zugrunde; die Fallzahl der Klägerin im Quartal III/2009 belief sich indessen auf 371 Fälle.

5

Die Klägerin beanstandete mit ihrem Widerspruch, dass ihr Honorar unter Zugrundelegung eines RLV nach der vorjährigen Zahl von nur 90 Behandlungsfällen bemessen werde, statt nach der in Wahrheit geleisteten Zahl von 371 Behandlungsfällen, was nach ihren Berechnungen einen Betrag von 40 600 Euro ergäbe. Nach Zurückweisung ihres Widerspruchs hat sie Klage erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, ihr RLV für das Quartal III/2009 neu zu bemessen: Wegen des Hinzutritts von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 sei die von der Klägerin geführte Praxis als sog Aufbaupraxis mit Anspruch auf die Möglichkeit sofortigen Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt anzusehen; damit sei es unvereinbar, ihre steigenden Fallzahlen erst mit einjähriger Verzögerung zu berücksichtigen (Urteil vom 6.10.2010).

6

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Berufung eingelegt. Vor dem LSG haben sie am 22.2.2012 einen Teilvergleich geschlossen und die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt ( diese hatte sich gegen Vorgaben des Bewertungsausschusses und deren Umsetzung im Honorarverteilungsvertrag gewandt, die später vom BSG mit Urteil vom 21.3.2012, BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1 für rechtmäßig erklärt worden sind ). Die Beklagte, die ihre Berufung weitergeführt hat, hat beim LSG insoweit Erfolg gehabt, als dieses die Vorgaben für die Neubescheidung der Klägerin anders gefasst hat; im Übrigen hat es die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das LSG hat die von der Klägerin geführte Praxis - anders als das SG - nicht als Aufbaupraxis angesehen; der Hinzutritt von Frau Dr. J. begründe keine neue Praxis. Die von der Klägerin geführte Praxis sei als (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis anzusehen, die die Möglichkeit haben müsse, binnen fünf Jahren durch Fallzahlerhöhungen den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen. Dieser Wachstumsanspruch dürfe nicht unverhältnismäßig und unvertretbar eingeschränkt werden. Dies sei aber der Fall, wenn eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Dadurch erhalte eine Praxis bzw ein Arzt für ihre/seine Fälle zunächst nahezu keine Vergütung, weil für die Fälle über das RLV hinaus nur eine abgestaffelte Vergütung gezahlt werde. Dies genüge nicht dem vom BSG herausgestellten Erfordernis, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit zu "effektiver Fallzahlerhöhung" haben müssten. Die Beklagte müsse unter Beachtung dieser Vorgaben ihren Honorarverteilungsvertrag (HVV) durch Regelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ergänzen und auf dieser Grundlage das Begehren der Klägerin nach höherem Honorar neu bescheiden (Urteil vom 22.2.2012).

7

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Revision eingelegt.

8

Die Klägerin macht geltend, die von ihr geführte Praxis müsse entgegen dem Berufungsurteil als Aufbaupraxis anerkannt werden, wie das SG zutreffend ausgeführt habe. Sie habe ab dem 1.1.2008 eine neue Gestalt durch den Neueintritt von Frau Dr. J. bekommen, zumal diese ihre Qualifikationen für MRT, CT und MR-Angiographie in die Praxis eingebracht habe, was dem Übergang von einer Einzelpraxis in eine BAG ähnele. Die Eigenschaft einer Aufbaupraxis ergebe sich zudem aus der Verlegung ihres Standorts nach W. und ferner daraus, dass ihr erst dann - mit Bescheiden vom 7., 9. und 19.9.2009 - die CT- und MRT-Abrechnungsgenehmigungen ( für Frau Dr. J. auch die MR-Angiographie-Abrechnungsgenehmigung) erteilt worden seien. Jedenfalls müsse die Kumulation der genannten Faktoren zur Anerkennung als Aufbaupraxis führen. Zu den Aufbaupraxen im Sinne der Rechtsprechung des BSG gehörten nicht nur Anfängerpraxen, sondern auch solche, die sich neu formiert hätten. Angesichts der gravierenden Änderungen in der Praxis liege - in Anlehnung an den Tatbestand der Nr 3.5 im Abschnitt II des HVV - eine "Umwandlung der Kooperationsform" vor; überdies lägen - im Sinne der Nr 3.4 aaO HVV - wegen der von ihr nicht zu vertretenden baulichen Verzögerungen "unverschuldete" Umstände vor. Die Gleichstellung sei schließlich auch deshalb geboten, weil sie ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 SGB V( hier und im Folgenden jeweils in der im Quartal III/2009 geltenden Fassung ) hätte wählen können, dann wäre sie als Neupraxis behandelt worden.

9

Werde sie nicht als Aufbaupraxis anerkannt, so sei sie aber jedenfalls eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis; auch dann müssten die tatsächlichen Fallzahlen im hier betroffenen Quartal III/2009 ihrer Honorierung zugrunde gelegt werden. Zwar könne der Anspruch, das Honorar durch Fallzahlerhöhungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die keine Aufbaupraxen seien, auf fünf Jahre gestreckt werden; eine solche Regelung müsse aber normativ erfolgen, dazu gebe es im HVV der beklagten KÄV bisher keine Bestimmung. Der Wachstumsanspruch bestehe originär; solange er nicht ausgestaltet sei, bestehe er auch für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen ohne Beschränkung, dh im Sinne eines Anspruchs auf die Möglichkeit sofortiger Steigerung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe. Mit diesem Anspruch sei die Regelung, dass Fallzahlerhöhungen sich erst nach einem Jahr für den Arzt honorarerhöhend auswirkten, nicht vereinbar. Eine Neubescheidung könne nicht damit begründet werden, dass der Anspruch auf die sofortige Wachstumsmöglichkeit durch nachträgliche Regelungen auf fünf Jahre gestreckt werden könne; eine solche rückwirkende Streckung wäre unzulässig.
Die Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe, halte sich zudem nicht im Rahmen der gesetzlichen Regelungen über zulässige Zielsetzungen. Wie sich aus §§ 85 Abs 4 Satz 6 bis 8, 87b Abs 2 Satz 1, 87b Abs 3 Satz 2 Nr 4 SGB V ergebe und auch in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck komme, müssten die Regelungen darauf gerichtet sein, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Eine solche Ausrichtung liege dem sog einjährigen Moratorium nicht zugrunde.
Das Ergebnis, dass die Klägerin Anspruch darauf habe, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, folge ferner aus dem Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007. Diesem Schreiben sei eine Zusicherung im Sinne der Zuerkennung eines unbeschränkten Wachstumsanspruchs zu entnehmen, wie dessen Schlusssatz ( "Letztendlich haben Sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl") klarstelle. Mit der Wendung "immer Anspruch" habe die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass sie ihr die Wachstumsmöglichkeit unabhängig von der künftigen Gestaltung der Honorarverteilung und ohne Einschränkung in zeitlicher oder mengenmäßiger Hinsicht garantiere. Der KÄV sei bei Abfassung des Schreibens klar gewesen, dass ihr Schreiben eine wesentliche Grundlage für die Investitionsentscheidung sein werde, die sie - die Klägerin - dann im Umfang von mehr als 5 Mio Euro ins Werk gesetzt habe.
Für das Ergebnis, ihr für alle Behandlungsfälle des Quartals III/2009 angemessenes Honorar zu gewähren - und nicht nur nach Maßgabe der Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal -, spreche auch, dass dies bei überschlägiger Betrachtung die Gesamtvergütung nicht zusätzlich belaste, vielmehr "vergütungsneutral" sei. Der Vergütung dieser Behandlungsfälle bei ihr stünden entsprechende Einsparungen bei anderen Ärzten, deren Patienten zu ihr gewechselt hätten, gegenüber. Honorarzahlungen an sie könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit problematisch sein, weil Radiologen ohnehin nur jeweils auf Überweisung handelten.
Ferner sei auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V hinzuweisen, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne.
Schließlich sei jedenfalls ein Härtefall im Sinne der Rechtsprechung des BSG gegeben. Die Voraussetzungen der Existenzgefährdung und des Sicherstellungsbedarfs lägen vor. Sie sei die einzige Praxis innerhalb des Planungsbereichs mit dem Angebot von CT- und MRT-Leistungen - zudem einschließlich Angio-MRT -. Die drohende Existenzgefährdung sei durch die von ihr erwirkten sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen belegt. Sie - die Klägerin - darauf zu verweisen, sich mit einer Vergütung von weniger als 10 % für diejenigen Leistungsmengen zu begnügen, die über das RLV hinausgingen, sei unzumutbar; Härte-Ausgleichszahlungen seien nicht erfolgt. Schließlich liege eine Härte auch deshalb vor, weil sie aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 2.10.2007 die Berücksichtigung der Besonderheiten ihrer Neugründung habe erwarten können.

10

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.2.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 6.10.2010 zurückzuweisen
sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

11

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.2.2012 und des Sozialgerichts Marburg vom 6.10.2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

12

Die Beklagte sieht ebenso wie das LSG die von der Klägerin geführten Praxis nicht als Aufbaupraxis. Diese ergebe sich weder aus dem Hinzutritt von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 noch aus der Verlegung des Standorts der Praxis, der innerhalb desselben Planungsbereichs verblieben sei. Auch liege keine Praxisneugründung im Sinne der Regelungen des HVV vor. Die von der Klägerin geführte Praxis stelle eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis dar, die Anspruch auf Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt nur binnen fünf Jahren habe. Dieser Anspruch könne ausgestaltet werden, und zwar auch mit einer Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Die Steigerungsmöglichkeit müsse zwar effektiv und realistisch, aber nicht kontinuierlich sein; sie dürfe während eines gewissen Zeitraums vollständig ausbleiben, solange das Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt binnen fünf Jahren möglich bleibe. Dies sei hier der Fall gewesen. Die Klägerin habe ihre Fallzahl bereits zum Quartal IV/2010 um ca 2300 Fälle erhöht, also bereits innerhalb von fünf Quartalen. Deshalb bestehe kein Regelungsdefizit und keine Grundlage für eine Verurteilung zur Neubescheidung. Auch nach den Regelungen des HVV könne die Klägerin kein höheres Honorar beanspruchen; Nr 3.4 und Nr 3.5 des Teils II des HVV griffen nicht ein. Ferner habe keine Zusicherung vorgelegen, wie das SG und das LSG zutreffend ausgeführt hätten. Schließlich sei auch kein Härtefall gegeben: Gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur seien nicht ersichtlich. Auch eine Existenzgefährdung dürfte zu verneinen sein; der Hinweis der Klägerin auf die sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen verfange nicht; das LSG habe keine Existenzgefährdung angenommen, sondern lediglich eine Güterabwägung vorgenommen.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Auf die Revision der Beklagten sind die Urteile des LSG und des SG aufzuheben, und die Klage ist abzuweisen. Der angefochtene Bescheid über das RLV der Klägerin im Quartal III/2009 ist rechtmäßig.

14

Rechtsgrundlage sind Regelungen, die der BewA auf der Grundlage des § 87b Abs 2 und 3 iVm Abs 4 Sätze 1 und 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) normierte. Nach § 87b Abs 4 Sätze 1 und 2 SGB V hatte der BewA das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Abs 2 und 3 sowie Vorgaben zur Umsetzung von Abs 2 Satz 3 zu bestimmen. Nach dem Scheitern einer Einigung im BewA schuf der erweiterte Bewertungsausschuss - EBewA - (§ 87 Abs 4 SGB V) durch Beschluss vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A 1988 - insoweit nicht geändert durch die nachfolgenden Änderungsbeschlüsse vom 17.9.2008, DÄ 2008, A 2604 iVm 2607, und vom 23.10.2008, DÄ 2008, A 2602, sowie nur redaktionell überarbeitet durch Änderungsbeschluss vom 20.4.2009, DÄ 2009, A 942) im Teil F Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 sog Basisregelungen: Diese sahen vor, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war (Nr 3.2.1 Satz 2), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO Nr 3.4). Ferner war geregelt, dass die KÄVen zusammen mit den Krankenkassen im Gesamtvertrag ergänzende Regelungen für Neuzulassungen und Kooperationsumwandlungen "zur Sicherung einer angemessenen Vergütung" gesamtvertraglich beschließen können (aaO Teil H Nr 5). Die Gesamtvertragspartner im Bezirk der beklagten KÄV konzentrierten sich bei der Ausformung des HVV darauf, in dessen Abschnitt II in Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 die zwingenden Bundesregelungen des dortigen Teils F Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 zu wiederholen. Sie trafen nur wenige ergänzende Regelungen im Sinne von Teil H Nr 5 (vgl dazu unten RdNr 57 ff); sie schufen keine ergänzenden Regelungen, die speziell auf Aufbau- und/oder sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausgerichtet waren.

15

Diese Regelungen des EBewA, deren wortlautgerechte Umsetzung in den angefochtenen Bescheiden der Beklagten von der Klägerin nicht in Frage gestellt wird, waren nicht zu beanstanden und unterlagen auch keinen Anwendungseinschränkungen im vorliegenden Fall. Die Ansicht der Klägerin, die von ihr geführte Praxis sei für das Quartal III/2009 noch als Aufbaupraxis zu behandeln und habe demgemäß Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu erhalten, ist unzutreffend (unten 1.). Sie war vielmehr nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, deren sog Anspruch auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt unterliegt, dass dies binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den RLV-Regelungen der Fall war (unten 2.). Das "Zusicherungs"-Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann das Begehren der Klägerin nicht stützen (unten 3.). Nach alledem könnte ein Anspruch auf höheres Honorar nur nach Maßgabe von Härtefall-Regelungen in Betracht kommen, deren Voraussetzungen aber nicht gegeben sind (unten 4.).

16

1. Die von der Klägerin geführte Praxis erfüllte im Quartal III/2009 nicht die Voraussetzungen einer Aufbaupraxis und hatte daher keinen Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können.

17

a) Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (stRspr, zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 23-33 und Nr 50 RdNr 14-16, jeweils mwN; vgl auch Senatsurteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - RdNr 49, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sog Honorarverteilungsgerechtigkeit - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14; BSG vom 5.6.2013, aaO RdNr 49).

18

Dies hat der Senat in zeitlicher Hinsicht dahingehend konkretisiert, dass Praxen in der Aufbauphase - die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann - die Steigerung ihres Honorars auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden muss (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 15 mwN). Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im HVV durch dessen Vertragspartner bzw in der Satzung über die Honorarverteilung durch die KÄV (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 23 mwN).

19

Zu diesen Grundsätzen hat der Senat weiterhin darauf hingewiesen, dass solche Honorarsteigerungen jedenfalls durch Fallzahlerhöhungen möglich sein müssen, während er dies für Honorarsteigerungen durch Fallwerterhöhungen offengelassen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27; ebenso BSG vom 5.6.2013, aaO RdNr 52).

20

Die Weitergeltung dieser Grundsätze ist durch das Inkrafttreten der verpflichtenden Vorgabe, Regelleistungsvolumina vorzusehen (§ 85 Abs 4 Sätze 6 und 7 SGB V iVm der Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 ), nicht in Frage gestellt worden. Dies hat der Senat in seinem Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - klargestellt (RdNr 50 f ). Schon im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 ) ist angelegt, dass die genannten Grundsätze unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen gelten (aaO RdNr 16: "… zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung"). Im Urteil vom 5.6.2013 ist weiterhin ausgeführt, dass die Schutzbedürftigkeit der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen besteht (aaO RdNr 50 ).

21

Die dargestellten Grundsätze haben auch im Zeitraum 2009-2011, in dem die Honorarverteilung durch die Regelungen des § 87b SGB V iVm den Vorgaben des BewA geprägt war(vgl oben RdNr 14), weiterhin Geltung ( so zB auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87b - Stand Oktober 2009 - RdNr 96-98). Dies folgt insbesondere daraus, dass sich der sog Wachstumsanspruch für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - vor allem - auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und damit auf Art 3 Abs 1 und 12 Abs 1 GG stützt; dadurch kommt ihm sowohl gegenüber Landes- als auch gegenüber Bundesrecht Geltungskraft zu, sodass er auch gegenüber der Rechtssetzung des BewA Wirkung entfaltet und bei der Auslegung der von diesem geschaffenen Rechtsnormen zu beachten ist. Dieses Ergebnis stimmt auch mit der Aussage im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( SozR 4-2500 § 85 Nr 50 ) überein, dass Beschlüsse des BewA für sich genommen keine Benachteiligung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw von Aufbaupraxen rechtfertigen können (aaO RdNr 25).

22

b) Eine Aufbaupraxis im Sinne dieser Grundsätze - mit dem Anspruch, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können - ist die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/2009 nicht mehr gewesen.

23

Die genaue Bestimmung des Zeitraums des Aufbaus einer Praxis, bei der es sich um eine Erstzulassung - sog Anfängerpraxis - oder um eine Neuzulassung nach vorheriger vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln kann, ist der Regelung im Honorarverteilungsmaßstab der KÄV - bzw im HVV zwischen der KÄV und den Krankenkassen - vorbehalten. Es kann festgelegt werden, ob der Anspruch auf sofortige Honorarsteigerung bis zum Durchschnittsumsatz der Arztgruppe für einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bestehen soll.

24

Ob eine solche Regelung im vorliegenden Fall bestanden hat, ist nicht entscheidungsrelevant; denn die Klägerin war im Quartal III/2009 auch bei Zugrundelegung des maximal möglichen Zeitraums von fünf Jahren keine Aufbaupraxis mehr: Die Klägerin nimmt seit Ende Juni 2004 (nachdem Dr. R. und Dr. O ab dem 16.12.2003 wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugelassen waren) mit erneuter Genehmigung durch den Zulassungsausschuss als Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Damit war die Klägerin im Quartal III/2009 bereits mehr als fünf Jahre lang vertragsärztlich tätig, sodass die von ihr geführte Praxis in diesem Quartal nicht mehr als Aufbaupraxis angesehen werden kann.

25

c) Für den unter dem Gesichtspunkt der Aufbaupraxis maßgeblichen Zeitpunkt kann nicht auf einen späteren Zeitpunkt als Mitte 2004 abgestellt werden. Hierfür kommen weder (aa) der Eintritt von Frau Dr. J. in die BAG (1.1.2008) noch (bb) die Verlegung des Standorts mit Neuformierung der Praxis (Ende Juli 2009) noch (cc) die Erteilung der Abrechnungsgenehmigungen (vom September 2009 mit Wirkung ab dem 29.7.2009) in Betracht.

26

aa) Der Eintritt eines weiteren Arztes in eine BAG stellt keine Neuaufnahme vertragsärztlicher Tätigkeit dar.

27

(1) Bei der Neuformierung einer BAG durch Austritt oder Neueintritt eines Partners geht der Senat entsprechend der Rechtsprechung des BGH davon aus, dass die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft und gleichermaßen auch die BAG unverändert fortbesteht (BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - RdNr 19; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 41/11 R - RdNr 18; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 42/11 R - RdNr 17; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 44/11 R - RdNr 14; entsprechend der BGH-Rspr, vgl zB BGH vom 2.12.2010 - V ZB 84/10 - BGHZ 187, 344 = NJW 2011, 615, RdNr 13: "Der Wechsel der Gesellschafter der GbR ist … kein Fall einer Rechtsnachfolge, weil Schuldnerin … die GbR ist und ihre Stellung als Schuldnerin durch den Wechsel der Gesellschafter keine Änderung erfährt"; ebenso ferner BGH vom 24.2.2011 - V ZB 253/10 - NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff). Dies gilt beim Eintritt eines neuen Partners unabhängig davon, wie lange dieser schon praktiziert hat. Eine BAG kann sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners "verjüngen" und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre - oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend - behalten. Vielmehr müssen sich auf der Grundlage der zitierten Rechtsprechung des Senats und des BGH die BAG und der Neueintretende darüber im Klaren sein, dass dieser sich durch den Eintritt in die BAG in diese einbindet. Damit kann der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als Aufbaupraxis, wenn nämlich die BAG, in die er eintritt, keine Aufbaupraxis mehr ist.

28

(2) Nach diesen Grundsätzen bewirkte der Eintritt von Frau Dr. J. in die von der Klägerin geführte Praxis keine Neugründung im Sinne einer Aufbaupraxis. Daran ändert das von der Klägerin vorgebrachte Argument nichts, sie hätte ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 SGB V wählen können, wonach das Vorliegen einer Neuzulassung - und damit einer Aufbaupraxis - unzweifelhaft gewesen wäre. Ein solcher nur hypothetisch möglicher Geschehensablauf, der nicht real beschritten wurde, kommt als Basis für eine Ausnahme vom Grundsatz der Kontinuität der BAG nicht in Betracht.

29

(3) Der Eintritt einer Ärztin in eine BAG gibt keinen Anlass zur Erörterung anders gelagerter Konstellationen, wie zB, ob die Rechte des Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als Aufbaupraxis dann weiter wirken könnten, wenn er - indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt - erst die BAG zur Entstehung bringt, oder, ob bei Austritt aller bisherigen Partner - und dadurch Umwandlung der BAG in Einzelpraxen - neue Aufbaupraxen entstehen können, oder, ob bei Ein- oder Austritt iVm der förmlichen Auflösung und Neuschaffung der BAG eine Aufbaupraxis anzunehmen wäre.

30

(4) Die Frage, ob bzw in welcher Weise bei Eintritt eines Arztes in eine BAG die ihr zuzurechnende, für das RLV maßgebende Fallzahl zu berechnen ist, bedarf hier - für das Quartal III/2009 nach dem Neueintritt zum 1.1.2008 - keiner näheren Erörterung. Die KÄV wird allerdings im ersten Jahr nach dem Eintritt eines Arztes in eine BAG das RLV für die BAG nicht allein nach deren Fallzahl im jeweiligen Vorjahresquartal berechnen dürfen, sondern eine zusätzliche Fallzahl für das neu eintretende Mitglied berücksichtigen müssen - was zB entweder durch eine Erhöhung der Fallzahl der BAG entsprechend dem Personenzuwachs in der BAG oder durch Hinzurechnung der vom Eintretenden zuvor erbrachten Fallzahlen erfolgen kann und was evtl normativ-schematisch durch die KÄV vorgegeben oder an der Gestaltung des konkreten Falles ausgerichtet werden kann -. Das bedarf jedoch keiner Vertiefung, weil Frau Dr. J. bereits am 1.1.2008 in die BAG eingetreten war und damals - da noch keine Fallzahlbegrenzungen wie ab dem 1.1.2009 in Kraft waren - die Fallzahl der BAG sogleich vergütungswirksam steigern konnte. Die von ihr erarbeiteten Fallzahlen flossen auch in die Vergütungsberechnungen ab dem Quartal I/2009 ein, ab dem die Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals maßgebend wurden. Ein Defizit bei der Berücksichtigung der von ihr erarbeiteten Fallzahl bestand also nicht. Daher waren keine Sonderregelungen zur Berücksichtigung zusätzlich von ihr geleisteter Behandlungsfälle erforderlich.

31

bb) Auch die Verlegung des Standorts der von der Klägerin geführten Praxis und deren grundlegend neue Ausstattung - Ende Juli 2009 - hat nicht zur Folge, dass die Klägerin erneut als Aufbaupraxis zu behandeln war. Denn Standortverlegungen innerhalb desselben Planungsbereichs lassen den Zulassungsstatus unberührt (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 103 Nr 3 S 25 oben; BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 17 mwN).

32

Die Verlegung des Praxisstandorts erfolgte hier innerhalb desselben Planungsbereichs. Alle Praxissitze der Klägerin - O., D., G., M., W. liegen im Planungsbereich D.-D. Der Verlegung eines Praxisstandorts kommt auch nicht dann eine andere Qualität zu, wenn für die Neueinrichtung der Praxis erhebliche Investitionen vorgenommen werden (zum Investitionsvolumen von 6,5 Mio Euro vgl die Darstellung des SG Marburg im Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 189/10 - S 6).

33

cc) Schließlich kann die Klägerin die Eigenschaft einer Aufbaupraxis auch nicht damit begründen, dass den für sie tätigen Ärzten mit Wirkung ab dem 29.7.2013 (neue) Abrechnungsgenehmigungen erteilt wurden. Zwar erlangt eine radiologische Praxis, deren Ärzte Genehmigungen zB zur Abrechnung von CT- bzw MRT-Leistungen und evtl zudem für Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie erhalten - wie bei der Klägerin geschehen -, dadurch zusätzliche Attraktivität (was die Zuerkennung höherer Fallwerte nach sich ziehen kann, vgl dazu Bescheid der Beklagten vom 8.10.2009). Rechtlich indessen ändert sich ihre Gestalt aber nicht. Sie bleibt rechtlich dieselbe BAG wie zuvor ( vgl oben aa = RdNr 27); der von der Klägerin gezogene Vergleich mit dem Übergang von einer Einzelpraxis zu einer BAG ist nicht zutreffend. Mithin ist ein rechtlicher Ansatzpunkt für eine Bewertung als Aufbaupraxis nicht gegeben.

34

2. Da die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/2009 mithin keine Aufbaupraxis war, war sie nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, die gemäß der unter 1.a) dargestellten Rechtsprechung ebenfalls Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt hat, aber unter dem Vorbehalt, dass dafür ein Zeitraum von fünf Jahren zur Verfügung steht.

35

a) Wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 14), war Bestandteil der Regelungen des EBewA - und inhaltsgleich auch Bestandteil der Vorschriften des HVV - die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war (Nr 3.2.1 Satz 2 - hier und im Folgenden ohne Zusatz-Angabe, weil mit gleicher Nummerierung in den Regelungen des BewA und im HVV enthalten), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO Nr 3.4).

36

Das in Nr 3.2.1 Satz 2 normierte sog einjährige Moratorium ( zu diesem Begriff vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 33) hat seine Grundlage in der Sonderregelung des § 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 SGB V, wonach der BewA zu Vorgaben für den Inhalt der RLV und zur Bestimmung des Verfahrens für deren Berechnung ermächtigt ist. Der BewA hat dabei ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, wie der Senat mehrfach im Zusammenhang mit anderen ihm eingeräumten Rechtssetzungsbefugnissen ausgesprochen hat ( stRspr, vgl zB BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21 ff, 26, 29; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 f; vgl auch BSG vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R - Juris RdNr 23 f und BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; vgl ferner BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 85 Nr 73 vorgesehen = RdNr 29).

37

§ 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 SGB V scheidet als Rechtsgrundlage für die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium nicht etwa deshalb aus, weil das Moratorium mit diversen Vorgaben der §§ 85 ff SGB V nicht vereinbar sei bzw jedenfalls einschränkend ausgelegt werden müsse: Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Ausgestaltung der Regelungen für die RLV nicht auf die Zielsetzung der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes beschränkt, wie sie unter Anführung von § 85 Abs 4 Satz 6 und § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V geltend macht. Der Benennung dieses Normzwecks in diesen Regelungen kommt kein Ausschließlichkeitscharakter in dem Sinne zu, dass allein diese Zielsetzung bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV verfolgt werden dürfte. Eine solche Eingrenzung kann den Gesetzesvorschriften nicht entnommen werden und würde diese im Übrigen wegen der strengen Anforderungen an das Vorliegen einer übermäßigen Ausdehnung auch weitgehend funktionslos machen ( zu diesen Anforderungen vgl die Rspr-Zusammenfassung bei Clemens in Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 13 RdNr 312 ff, 314). Vielmehr ist der BewA frei, bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV auch andere legitime Ziele zu verfolgen, wie zB die Anreize für Fallzahlvermehrungen zur Honorarsteigerung zu mindern und dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren sowie die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern ( vgl hierzu die BSG-Rspr zu den Individualbudgets, zB BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 10 mwN; ebenso zu den RLV BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29; vgl auch BSG vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - RdNr 19 am Ende betr ergänzende Regelungen).

38

b) Unter Berücksichtigung dieser zulässigen Ziele darf der Anspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen auf Wachstum binnen fünf Jahren näher ausgestaltet werden. Dies schließt auch die Befugnis ein, das RLV nach der vorjährigen geringeren Fallzahl zu bemessen und somit den Wachstumsanspruch einem einjährigen Moratorium zu unterwerfen, wie dies der EBewA und die beklagte KÄV im Zusammenwirken mit ihren Vertragspartnern vorgesehen haben. Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des Senats zu dem sog Wachstumsanspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, denen die Steigerung ihres Honorars bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe binnen fünf Jahren möglich sein muss.

39

Der Senat hat ausgeführt, dass es für diesen Wachstumsanspruch nicht ausreicht, den Fachgruppendurchschnitt irgendwie und irgendwann erreichen zu können, sondern dass es ihnen vielmehr möglich sein muss, die Steigerung bis zum Durchschnitt "in effektiver Weise" und in "realistischer Weise" zu erreichen ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 und 33 am Ende; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 18). Dies erfordert allerdings nicht die Möglichkeit kontinuierlicher Steigerung, sondern es kommt lediglich auf das Ergebnis - die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz zu erreichen - an ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32; SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16). Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz müssen nicht von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden ( BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20 = Juris RdNr 27). Ein Anspruch darauf, dass die Gesamtzahl der in einem Quartal behandelten Fälle jeweils sogleich dem RLV für dieses Quartal zugrunde gelegt wird, besteht nicht. Bestimmungen, die ein Honorarwachstum innerhalb eines gewissen Zeitraums unterbinden, sind nicht ausgeschlossen ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32), sofern die Praxen in der nach Ablauf des Moratoriums verbleibenden Zeit noch die "effektive, dh realistische, Möglichkeit" haben, den Durchschnittsumsatz zu erreichen ( BSG aaO RdNr 33).

40

Bei Zugrundelegung dieses Maßstabs ist die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 (inhaltsgleich in der Übergangsregelung des EBewA wie im HVV) nicht zu beanstanden. Die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend ist, hält sich in dem beschriebenen zulässigen Rahmen.

41

aa) Die Wirkungsweise dieser Regelung ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlungsfälle, die über die dem RLV zugrunde liegende vorjährige Fallzahl hinausgehen, eine "das RLV überschreitende Leistungsmenge" darstellen und nur "mit abgestaffelten Preisen zu vergüten" sind (Zitat aus § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1, inhaltsgleich mit § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V). Diese Behandlungsfälle führen gemäß Nr 3.2.1 Satz 2 erst im Folgejahr zur Vergrößerung des RLV und verzögern somit die Möglichkeit einer Praxis, durch Fallzahlerhöhungen den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Da sie dies aber nur verzögern und, auf die Gesamtzeit der fünf Jahre gesehen, weder rechtlich noch faktisch verhindern, stellen sie im Sinne der Terminologie des BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 f) ein nur vorübergehend wirkendes Moratorium dar, das insgesamt gesehen die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen, nicht in Frage stellt und deshalb rechtlich nicht beanstandet werden kann.

42

bb) Die Regelung, die eine Steigerung des vertragsärztlichen Umsatzes durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, kann nicht als "unvertretbare und unverhältnismäßige" Beschränkung des Wachstumsanspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - oder gar generell der Honoraransprüche der Ärzte - bewertet werden, wie das LSG meint. Diese Bewertung des LSG berücksichtigt nicht die Senatsrechtsprechung, die - beginnend im Jahr 1998 - es grundsätzlich gebilligt hat, bei langjährig betriebenen und etablierten Praxen davon auszugehen, dass Behandlungsumfang und Behandlungsweise nach Abschluss der Aufbauphase über einen längeren Zeitraum konstant bleiben und sich Schwankungen im Leistungsverhalten nur in begrenztem Ausmaß ergeben (vgl zB BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 44 S 364 f; BSGE 89, 173, 180 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 375 f).

43

Davon ausgehend, dass eine Praxis grundsätzlich eine Zeit lang an ihrem Praxis- und Honorierungsumfang festgehalten werden darf, ist das Moratorium von einem Jahr, soweit es nach Abschluss der Aufbauphase greift, nicht zu beanstanden. Durchgreifende Bedenken ergeben sich auch nicht bei Berücksichtigung des Wachstumsanspruchs unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Dem Arzt bleibt es unbenommen, mit seiner Praxis durch eine Fallzahlsteigerung ein höheres RLV für das Folgejahr zu erzielen und so - wie es den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen möglich sein muss - im Gesamtzeitraum von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Im Übrigen teilt der Senat die Bewertung der Regelungen durch das LSG als unvertretbar und unverhältnismäßig auch deshalb nicht, weil das Berufungsgericht dabei nur eine isolierte Betrachtung des Instruments des RLV und seiner Wirkungen vorgenommen hat und nicht, wie es erforderlich wäre, auch die weiteren Honorarregelungen für Sonderfälle in den Blick genommen hat. So ist zu beachten, dass im Allgemeinen auch Honorarregelungen für den Umgang mit sog Härtefällen bestehen, bzw, dass bei Fehlen einer ausdrücklichen Härteklausel diese in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28-30; BSG MedR 2012, 413 RdNr 19). Bei Mitberücksichtigung der Härteklausel (zu dieser vgl unten RdNr 51 ff) kann die Bestimmung, die einen Mehrverdienst durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, zumal deshalb nicht als "unvertretbar und unverhältnismäßig" bewertet werden, weil die Härteklausel gerade die Funktion hat, unverhältnismäßigen Nachteilen vorzubeugen, was insbesondere für atypische Konstellationen von Bedeutung ist.

44

cc) Die Entwicklung der Praxis der Klägerin belegt, dass trotz des einjährigen Moratoriums das Erreichen des Durchschnitts durchaus innerhalb von fünf Jahren möglich war. Sie hatte ihre Fallzahl, wie sie selbst angibt, innerhalb der recht kurzen Zeitspanne vom Quartal III/2009 (real 371 und für das RLV anerkannt 90 Fälle) bis zum Quartal IV/2010 (real 2827 und anerkannt 2427 Fälle) um 2450 bzw 2300 Fälle steigern und zugleich ihre Honorareinnahmen von ca 9600 auf ca 111 500 Euro im Quartal erhöhen können. Damit war sie ausgehend von einer Fallzahl, die weniger als 10 % des Fachgruppendurchschnitts betragen hatte (371 bzw 90 Fälle im Vergleich zum Durchschnitt mit 1242 Fällen je Arzt, was für eine BAG aus drei Ärzten 3726 Fälle ergibt), in dem kurzen Zeitraum von eineinviertel Jahren schon recht nahe an die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe der Radiologen herangekommen (zur Zahl von 1242 Fällen je Arzt in Hessen im Zeitraum der Quartale I/2009 bis I/2012 vgl KÄBV, Honorarbericht im Internet mit dem Link http://www.radiologen-foren.de/rwf/node/863).

45

c) Die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium für die Vergütung erhöhter Fallzahlen ist entgegen der Ansicht der Klägerin ferner nicht mit den gesetzlichen Bestimmungen unvereinbar, wonach bei der Bestimmung der RLV der Leistungsumfang des Vertragsarztes zugrunde zu legen (so § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) bzw sein Tätigkeitsumfang zu berücksichtigen (so § 87b Abs 3 Satz 2 Nr 4 SGB V) ist. Beide Regelungen enthalten keine strikten Vorgaben; sie lassen vielmehr mit ihren Begriffen (zugrundelegen bzw berücksichtigen) Raum für Modifizierungen (vgl dazu die Rspr zu den vielfältigen Vorgaben in § 85 Abs 4 SGB V, zB BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 28; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 12 am Ende) .

46

d) Erfolglos ist schließlich der Einwand der Klägerin, dass insofern ein Normwiderspruch bestehe, als unterschiedliche Abstaffelungsregelungen bestünden. Während Nr 3.2.1 Satz 3 (der BewA-Regelung) bzw Satz 4 (des HVV) eine Abstaffelung des Fallwerts erst bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % vorsah, normierten §§ 85 Abs 4 Satz 8 und 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V eine Abstaffelung bei Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und Nr 3.2.1 Satz 2 sah ein einjähriges Moratorium schon bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl vor. Ein Normwiderspruch steht indessen nicht in Frage; die Regelungen stehen vielmehr nebeneinander. Die erstgenannte betrifft die Konstellation der Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 %, die zweitgenannten Bestimmungen betreffen die Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und die letztgenannte Regelung bewirkt ein einjähriges Moratorium bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl. Ob das Nebeneinander dieser verschiedenen Regelungen sinnvoll und zweckmäßig ist, kann offenbleiben; die Gerichte haben nicht zu überprüfen, ob der Normsetzer die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Regelung getroffen hat (stRspr, vgl zB BVerfGE 83, 111, 117; 130, 263, 294; 131, 239, 258; BSGE 86, 242, 248 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 31). Rechtswidrig ist das Nebeneinander der verschiedenen Regelungen jedenfalls nicht. Im Fall der Klägerin stehen im Übrigen nur die zwei letztgenannten Regelungen in Rede (zu diesen vgl oben RdNr 41). Der erstgenannte Tatbestand einer Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % kann bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis wie derjenigen der Klägerin ersichtlich nicht betroffen sein.

47

3. Auch das von der Klägerin angeführte Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann ihr Begehren nach höherer Vergütung für das Quartal III/2009 nicht stützen. Diesem Schreiben lässt sich entgegen der Ansicht der Klägerin keine "Zusicherung" im Sinne des § 34 SGB X bezogen auf die Honorierung im Quartal III/2009 entnehmen. Das Schreiben vom 2.10.2007 auszulegen, steht in der Kompetenz des Senats (unstreitig, vgl zur Auslegung von Verwaltungsakten zB BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 20 mwN und BVerwGE 142, 179 RdNr 24; vgl auch BVerwGE 126, 149 RdNr 52; 126, 254 RdNr 79). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob das Schreiben nur eine schlichte Mitteilung darstellt oder ob es als Verwaltungsakt im Sinne einer Zusicherung angesehen werden kann. Jedenfalls können ihm nur Aussagen bezogen auf das Jahr 2007 entnommen werden.

48

Der Wendung "Somit kann ich nur Angaben machen, wie die Honorarverteilung aussehen würde, wenn sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde", kommt zentrale Bedeutung zu. Mit diesem Satz, der den ersten Absatz abschließt und dem weitere Detailausführungen nachfolgen, wird klargestellt, dass diese weiteren Ausführungen nur auf der Grundlage des damals bestehenden Rechtszustands Geltung beanspruchen; ihm können keine bindenden Aussagen für spätere geänderte Rechtslagen entnommen werden. In dem ersten Absatz ist bereits ausdrücklich gesagt, dass eine verbindliche Aussage schon nicht für das Folgejahr 2008 möglich ist, sodass der Schluss zwingend ist, dass dem Schreiben erst recht keine verbindliche Aussage für das hier betroffene Jahr 2009 entnommen werden kann. Diese einschränkende Auslegung im Sinne einer Verbindlichkeit nur für die im Zeitpunkt des Schreibens geltende Honorierungssystematik gilt auch für den von der Klägerin angeführten Satz, der sinngemäß besagt, dass sie als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis immer Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zur durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe habe. Auch dieser Satz steht unter dem Vorbehalt des Satzes, der den ersten Absatz abschließt und betont, dass alle nachfolgenden Aussagen nur für den damals - im Oktober 2007 - bestehenden Rechtszustand Geltung beanspruchen.

49

Der Annahme einer Bindungswirkung für das hier betroffene Quartal III/2009 steht im Übrigen auch die in § 34 Abs 3 SGB X normierte "clausula rebus sic stantibus" entgegen; denn zum 1.1.2009 erfolgten gravierende Änderungen im Honorarsystem.

50

Auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes könnte sich nichts anderes ergeben, denn die Klägerin hätte sich auf diese Änderungen in ihren Grundzügen einstellen können und müssen: Diese waren schon bekannt, als die Klägerin ihre Praxis neu formierte (mit ihren erheblichen Investitionen für den neuen Standort ab Juli 2009). Die Grundlagen waren nämlich schon im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007 (BGBl I 378) geregelt worden, und die maßgeblichen Detailregelungen, insbesondere das einjährige Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen, waren im Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 enthalten (veröffentlicht im DÄ vom 19.9.2008, A 1988 - Teil F Nr 3.2.1).

51

4. Die Klägerin kann schließlich auch nicht aufgrund einer sog Härteklausel höheres Honorar beanspruchen. Das Vorliegen eines Härtefalls ist unabhängig davon zu prüfen, ob die Honorarbestimmungen eine solche Klausel ausdrücklich enthalten oder nicht. Soweit eine Härteklausel fehlt oder zwar besteht, aber eng gefasst ist, ist eine umfassende Härteklausel in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG MedR 2012, 413 RdNr 19). Indessen ist in einer Konstellation wie hier kein Härtefall gegeben.

52

a) Eine Härte kann nur aus Umständen hergeleitet werden, die der Betroffene nicht zu vertreten hat. Indessen hätte die Klägerin um die ab dem 1.1.2009 geltende neue Honorierungssystematik wissen können bzw müssen, wie vorstehend ausgeführt ist. Ebenso wenig kann eine Härte wegen des Schreibens der KÄV vom 2.10.2007 angenommen werden; denn diesem kann eine günstige Aussage, bezogen auf das Quartal III/2009, nicht entnommen werden, wie oben dargelegt worden ist (vgl oben RdNr 47 ff).

53

Ein von der Klägerin nicht zu vertretender, als Härte in Betracht kommender Umstand ergibt sich auch nicht bei Einbeziehung des Umstandes, dass die spätere geringe Honorierung im Quartal III/2009 ihren Ursprung schon vorher, nämlich in der geringen Fallzahl im Quartal III/2008 - iVm dem einjährigen Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen -, hatte. Zwar konnte die Klägerin während ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Quartal III/2008 noch nicht wissen, dass sich die dabei erzielte Fallzahl begrenzend auf ihr Honorar für das Quartal III/2009 auswirken würde (der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 wurde erst gegen Ende des Quartals bekannt gemacht, siehe DÄ vom 19.9.2008, A 1988 - Teil F Nr 3.2.1). Dieses Nichtwissen ist aber nicht schutzwürdig. Vielmehr ist es dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes zuzurechnen, wie er seine Praxistätigkeit gestaltet, insbesondere auch, in welchem Umfang er vertragsärztlich tätig werden will. Wenn die Klägerin bzw die ihr angehörenden Ärzte nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig geworden sind (vgl oben RdNr 44 mit Hinweis auf die Quote von weniger als 10 % der durchschnittlichen Fallzahl) - aus welchen Gründen auch immer: sei es, dass ihnen der Patientenzulauf fehlte, dass ihnen die Zuweisungen von Patienten durch andere Ärzte fehlten, dass sie sich auf Privatpatienten konzentrierten, dass sie insgesamt nur geringfügig ärztlich tätig werden wollten oder dass sie ihren Schwerpunkt in Tätigkeiten für Krankenhäuser sahen -, so ist dies ihrem Verantwortungs- und Risikobereich zuzuordnen. Ihrem Risikobereich ist es auch zuzurechnen, wenn sich daraus aufgrund zwischenzeitlicher Neugestaltung der Honorierungssystematik honorarbegrenzende Auswirkungen für das Folgejahr ergaben.

54

b) Zudem waren auch die in der Senatsrechtsprechung für Härtefälle herausgestellten Voraussetzungen, Existenzgefährdung und Sicherstellungsbedarf (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 f), nicht gegeben. In der vorliegenden Konstellation bestanden weder für eine Existenzgefährdung noch für einen Sicherstellungsbedarf ausreichende Anhaltspunkte.

55

Das Vorliegen einer Existenzgefährdung ist von der Klägerin nicht substantiiert dargelegt worden. Sie führt dafür als Beleg vor allem den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Hessische LSG an (Beschluss des LSG vom 21.12.2009 - L 4 KA 77/09 B ER -). Hier hat das LSG indessen auf eine Diskrepanz zwischen der Zahl anerkannter RLV-relevanter Fälle und der tatsächlichen Zahl der Behandlungsfälle abgestellt, nicht aber auf den umfassenderen Gesichtspunkt einer Existenzgefährdung. Hinreichende Anhaltspunkte hierfür haben auch weder die Vorinstanzen festgestellt noch die Klägerin vorgetragen.

56

Auch für einen Sicherstellungsbedarf liegen keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Das Vorbringen der Klägerin, die von ihr geführte radiologische Praxis sei die einzige im Planungsbereich Landkreis D.-D., die mit einem CT und einem MRT ausgestattet sei, reicht nicht aus. Die Praxis liegt in der Stadt W. in unmittelbarer Nachbarschaft von Da., wo sich mehrere radiologischen Praxen, auch mit Großgeräten, befinden (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25 zum Kriterium gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungstruktur).

57

c) Auch die Sondertatbestände, die über regelhafte Härtetatbestände hinausgehen - die zu normieren bzw zu ergänzen, den dafür zuständigen Rechtssetzungsinstanzen unbenommen ist (so die ausdrückliche Klarstellung in Teil H Nr 5 der EBewA-Regelung) -, können das Begehren der Klägerin nicht stützen.

58

Der Tatbestand der Nr 3.4 (der EBewA-Regelung und des HVV) sieht Ausnahmen von der Regelung der Nr 3.2.1 Satz 3 bzw 4 vor, nach der der Fallwert bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % abgestaffelt wird. Durch diese Anknüpfung ist kein Raum für die Anwendung der Nr 3.4 im Fall der Klägerin, denn bei dieser als einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis steht eine Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % nicht in Rede.

59

Auch die Regelung der Nr 3.5, die Ausnahmen von der Regelbemessung der RLV in den Fällen von Neuzulassungen und Umwandlungen der Kooperationsform ermöglicht, ist nicht anwendbar. Wie auch die Vorinstanzen ausgeführt haben, liegt keiner dieser Fälle vor. Die BAG ist gerade kontinuierlich erhalten geblieben, wie ausgeführt worden ist (vgl oben RdNr 26 ff).

60

Ohne Erfolg bleibt die Klägerin schließlich auch mit ihrem Hinweis auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne. Ob für die Bestimmung des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V überhaupt noch Anwendungsraum neben den vorgenannten Tatbeständen der Nr 3.4 und Nr 3.5 ist - oder ob diese eine abschließende Konkretisierung jener Bestimmung darstellen -, kann offenbleiben. Denn der Tatbestand des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ist ohnehin nicht erfüllt. Er ist nach seinem Sinn und Zweck darauf zugeschnitten, dass ein Arzt, der aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen eine außergewöhnlich stark erhöhte Fallzahl hat - entweder starker Patientenzulauf im neuen oder aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen geringe Fallzahl im Vorjahresquartal -, nicht mit nur abgestaffelten Preisen abgefunden werden soll (Vießmann in Spickhoff, Medizinrecht, 2011, Ordnungsnr 500, SGB V § 87a-87c RdNr 48; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87b - Stand Oktober 2009 - RdNr 24 f; Freudenberg in Schlegel/Voelzke/Engelmann, JurisPK SGB V, 2008, § 87b RdNr 29 f; ausführlich - mit Hinweis auf die spätere konkretisierende Regelung des BewA vom 22.9.2009 - Rompf in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, SGB V § 87b - Stand April 2010 - Anm C 87b-6; ferner Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V § 87b - Stand Juli 2010 - RdNr 5). Ein solcher Fall liegt bei der Klägerin nicht vor. Außergewöhnlich ist im Fall der Klägerin nicht die Erhöhung ihrer Fallzahl zum Quartal III/2009, sondern außergewöhnlich war ihre geringe Fallzahl im Quartal III/2008 (BAG aus drei Radiologen mit nur 90 Behandlungsfällen im Quartal), ohne dass auch nur ansatzweise erkennbar ist, dass hierfür Umstände maßgeblich gewesen sein könnten, die von der Klägerin nicht zu vertreten sind. Die damals atypisch geringe Fallzahl ist ihrer eigenen unternehmerischen Entscheidung zuzurechnen, nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig zu werden.

61

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin als der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge (§ 154 Abs 1 VwGO).

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. April 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe des dem Kläger für das Quartal II/2009 zuzuweisenden Regelleistungsvolumens (RLV).

2

Der Kläger nimmt als Praktischer Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Nachdem die Beklagte ihm für das Quartal I/2009 ein RLV in Höhe von 41 848 Euro zugewiesen hatte, setzte sie mit Bescheid vom 24.2.2009 - der dem Kläger nach den Feststellungen des SG am 9.3.2009 zugegangen ist - das RLV des Klägers für das Quartal II/2009 auf 37 981,44 Euro fest. Während der Widerspruch des Klägers erfolglos blieb (Widerspruchsbescheid vom 27.5.2009), hat das SG auf dessen Klage hin die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Honorarfestsetzung für das Quartal II/2009 das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV zugrunde zu legen (Urteil vom 6.4.2011). Da die Zuweisung des neuen RLV nicht spätestens vier Wochen vor Beginn des Quartals II/2009 erfolgt sei, gelte auch für dieses Quartal das höhere RLV des Quartals I/2009 fort. Dies folge aus § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V(in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung ), nach dem das bisherige RLV vorläufig fortgelte, wenn ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden könne. Diese Regelung verweise nicht ausdrücklich auf die Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF, doch könne der Begriff "rechtzeitig" nur als Bezugnahme auf diese Frist verstanden werden. Auch die in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF vorgesehene vorläufige Fortgeltung des bisher zugewiesenen RLV korrespondiere allein mit der in Satz 5 aaO geregelten Rechtsfolge, dass Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV rückwirkend zu erfüllen seien, was auch bedeute, dass ein ggf zu hohes fortgeltendes RLV nicht nachträglich korrigiert werden dürfe. Die Regelungen des § 87b Abs 5 SGB V aF könnten deswegen nur dahin verstanden werden, dass der Arzt Zahlungsansprüche aus dem höheren RLV habe, wenn die Mitteilung des RLV später als vier Wochen vor Quartalsbeginn erfolge.

3

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Ein bisheriges RLV gelte vorläufig fort, wenn die Zuweisung des neuen RLV nicht vor dem Beginn des Geltungszeitraums - dem Abrechnungsquartal - zugewiesen sei. § 87b Abs 5 SGB V aF solle sicherstellen, dass das Mengensteuerungsinstrument RLV kontinuierlich Anwendung finde und kein regelungsfreier Raum entstehe. Um dieses Ziel zu erreichen, habe es dem Gesetzgeber für den Fall der Zuweisung des RLV noch vor seinem Geltungsbeginn genügt, in § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF lediglich eine Ordnungsfrist zu normieren. Der Begriff "rechtzeitig" in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF solle lediglich die Bedeutung des Beginns des Abrechnungsquartales unterstreichen. Zudem sei sie - die Beklagte - zu Unrecht verpflichtet worden, das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV für das gesamte Quartal II/2009 zugrunde zu legen. Der vorläufige Geltungscharakter des nicht rechtzeitig bekannt gegebenen RLV ergebe sich daraus, dass gemäß § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV (rückwirkend) zu erfüllen seien, und dass das bisher zugewiesene RLV "vorläufig" fortgelte. Selbst für den Fall, dass ein RLV erst nach Beginn seines Geltungszeitraums bekannt gegeben werde, gelte das bisher zugewiesene RLV nur bis zur Bekanntgabe des neuen RLV.

4

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6.4.2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Der Gesetzgeber habe RLV eingeführt, um eine Planbarkeit des ärztlichen Honorars ex ante - vor Beginn des Quartals - zu realisieren. Für den Fall der nachträglichen Zuweisung eines niedrigeren RLV habe er keine Regelung getroffen. Jedoch ergebe sich unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien sowie bei systematischer Betrachtung, dass er die Kalkulationssicherheit für den einzelnen Arzt hoch bewertet habe. § 87b Abs 5 Satz 1 SGB V aF normiere eine zwingend einzuhaltende Frist; daher sei eine nachträgliche Korrektur durch ein niedrigeres RLV im Regelfall nicht mehr möglich. Das RLV gelte für das gesamte Folgequartal fort; für eine Anwendung "pro-rata-temporis" sei ausweislich des Gesetzeswortlauts kein Raum. Eine auf die Zeit bis zur verspäteten Zuweisung des neuen niedrigeren RLV beschränkte Fortgeltung stelle in Anbetracht der gesetzlichen Regelung in § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF eine unzulässige Rückwirkung dar. Das RLV solle gerade nicht einer nachträglichen Korrektur vorbehaltlich der endgültigen Festsetzung im Honorarbescheid unterliegen.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der Beklagten ist begründet.

8

Im Streit steht allein die Höhe des dem Kläger für das Quartal II/2009 zugewiesenen RLV, wiederum beschränkt auf die Frage, ob das ihm für das Quartal I/2009 zugewiesene (höhere) RLV auch für das Quartal II/2009 zugrunde zu legen ist. Der Kläger hat nicht geltend gemacht, dass das ihm für das Quartal II/2009 zugewiesene RLV fehlerhaft berechnet worden oder aus anderen Gründen rechtswidrig ist. Dafür bestehen auch keine Anhaltspunkte.

9

Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verpflichtet, der Honorarfestsetzung für das Quartal II/2009 das dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesene RLV zugrunde zu legen. Das RLV war dem Kläger noch rechtzeitig vor Beginn des Quartals II/2009 zugewiesen worden.

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1. a) Die Zuweisung eines RLV ist gesondert anfechtbar. Dies folgt bereits aus der in § 87b Abs 5 Satz 2 SGB V aF angeordneten Geltung des § 85 Abs 4 Satz 9 SGB V, welcher bestimmt, dass Widerspruch und Klage keine aufschiebende Wirkung haben. Dieser Geltungsanordnung hätte es nicht bedurft, wenn die Zuweisung nicht gesondert, sondern nur zusammen mit dem Honorarbescheid anfechtbar wäre. Die Zuweisung des RLV erfolgt im Übrigen in Form einer eigenständigen Regelung und stellt daher einen Verwaltungsakt dar. Dies entspricht auch der Rechtsprechung des Senats zur eigenständigen Bedeutung einer gesonderten Feststellung der Bemessungsgrundlagen im Rahmen von Individualbudgets (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 193; BSGE 83, 52, 53 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 202)und der Festsetzung von Praxisbudgets (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 9), die unabhängig von den Honorarbescheiden angefochten werden können.

11

b) Aus der gesonderten Anfechtbarkeit folgt zum einen, dass ein Vertragsarzt, der die Zuweisung eines RLV hat bestandskräftig werden lassen, an diese Festsetzung gebunden ist und im nachfolgenden Honorarstreitverfahren nicht mehr deren Fehlerhaftigkeit geltend machen kann. Zum anderen ist (umgekehrt) für die Klärung der Rechtmäßigkeit der Zuweisung eines RLV nur solange Raum - und ein Rechtschutzbedürfnis gegeben -, als die den streitbefangenen Zeitraum betreffenden Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (vgl bereits BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 30/11 B - RdNr 6 - für Individualbudgets).

12

In der Rechtsprechung des Senats sind Voraussetzungen und Konsequenzen der gesonderten Anfechtbarkeit von Regelungen im Zusammenhang mit der Vergütung allerdings nicht einheitlich beurteilt worden. So lässt sich den älteren - zu Individualbudgets im zahnärztlichen Bereich sowie zu Praxis- und Zusatzbudgets im ärztlichen Bereich ergangenen - Entscheidungen des Senats die Auffassung entnehmen, dass eine Anfechtung der gesondert ergangenen Bescheide auch dann zulässig ist, wenn die jeweiligen Quartalshonorarbescheide nicht angefochten worden sind (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 193; BSGE 83, 52, 53 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 202; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 9). Demgegenüber hat der Senat in neueren Entscheidungen gefordert, dass die den streitbefangenen Zeitraum betreffenden Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 12, 14 - zur Vergütung von Dialyseleistungen ohne Anwendung von RLV; grundlegend BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 30/11 B - RdNr 6 f; s auch BSG Urteil vom 8.2.2012 - B 6 KA 14/11 R - RdNr 11 - SozR 4-2500 § 85 Nr 69).

13

Zur Vereinheitlichung seiner Rechtsprechung stellt der Senat - unter Modifikation seiner in früheren Entscheidungen getroffenen Aussagen - nunmehr klar, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen zur Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, als die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Dies gilt auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt sind.

14

Der Honorarbescheid würde seine Funktion einer abschließenden verbindlichen Regelung des Honoraranspruchs des Arztes verlieren, wenn er - trotz formeller Bestandskraft - und ohne ausdrückliche Kennzeichnung als vorläufig in der Sache kaum verlässlich Auskunft darüber gibt, wie hoch der Vergütungsanspruch des Arztes im jeweiligen Quartal ist. Wenn etwa wegen des Streits über das für die Höhe des Honoraranspruchs entscheidenden RLV eine verbindliche Festlegung des Honorars nicht möglich ist, spiegelt die Bestandskraft eine Sicherheit vor, die es tatsächlich nicht gibt, wenn mit umfassenden Änderungen des Bescheides nach endgültiger Festlegung des RLV zu rechnen wäre. Die Gewährleistungsfunktion von bestandskräftigen Honorarbescheiden erfordert deshalb, dass die arztbezogenen Grundlagen des Honoraranspruchs nicht mehr umstritten sind; sind diese ungeklärt, muss die endgültige Honorarhöhe zwischen KÄV und Arzt offenbleiben (Widerspruch gegen Honorarbescheid, Vorläufigkeitserklärung durch KÄV). Ergeht eine als abschließend gedachte Regelung und wird diese bestandskräftig, besteht an der Klärung von Vorfragen zum Honorar - wie etwa RLV - kein rechtlich geschütztes Interesse des Arztes mehr.

15

Die Verhinderung des Eintritts der Bestandskraft muss nicht notwendig in der Weise erfolgen, dass der Vertragsarzt gegen den abschließenden Honorarbescheid Widerspruch einlegt. Es reicht auch aus, wenn die KÄV gegenüber Vertragsärzten, deren RLV noch im Streit steht, die Verpflichtung übernimmt, den Honorarbescheid einer eventuell geänderten RLV-Festsetzung anzupassen oder generell verlautbart, dass sie neue Honorarbescheide erlassen wird, wenn sich beim einzelnen Arzt Änderungen bei dem RLV ergeben.

16

Der Senat weist darauf hin, dass die KÄVen ggf zu prüfen haben, ob Vertragsärzten, die im Vertrauen auf die (ältere) Rechtsprechung des Senats von einer gleichzeitigen Anfechtung der Honorarbescheide abgesehen haben, Vertrauensschutz zu gewähren sein kann. Hierfür besteht ggf Veranlassung, weil durch die nicht einheitliche Rechtsprechung des Senats Rechtsunsicherheit eingetreten sein kann und zudem die grundlegenden Ausführungen des Senats im Beschluss vom 17.8.2011 (B 6 KA 30/11 B) nicht veröffentlicht worden sind, sodass hiervon keine Kenntnis genommen werden konnte. Dies gilt jedenfalls für Honorarbescheide, bei denen vor Veröffentlichung der Entscheidung des Senats vom heutigen Tag Bestandskraft eingetreten ist.

17

Vorliegend hat der Kläger - nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - auch den Honorarbescheid für das Quartal II/2009 angefochten.

18

2. Die Beklagte hat der Honorarabrechnung des Klägers für das Quartal II/2009 zu Recht das mit Bescheid vom 24.2.2009 zugewiesene RLV zugrunde gelegt. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass das ihm für das Vorquartal zugewiesene (höhere) RLV weiterhin zur Anwendung gelangt, weil die gesetzlichen Voraussetzungen für eine (ausnahmsweise) Fortgeltung des bisherigen RLV nicht gegeben sind.

19

Nach § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF gilt das bisherige, dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort, wenn ein RLV "nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen werden kann. Voraussetzung für eine Fortgeltung des bisherigen RLV ist mithin eine "nicht rechtzeitige" Zuweisung des neuen RLV. "Nicht rechtzeitig" iS des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF ist die Zuweisung nach dem Wortlaut der Norm dann, wenn das RLV nicht "vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen worden ist. Geltungszeitraum des RLV ist der "Abrechnungszeitraum" (vgl § 87b Abs 2 Satz 5 SGB V aF), mithin das Quartal. Das RLV für das Quartal II/2009 ist dem Kläger am 9.3.2009 und damit rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums - hier der 1.4.2009 - zugewiesen worden.

20

Der Auffassung des SG, dass das Merkmal "rechtzeitig" auf die Vier-Wochen-Frist in § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF verweise, folgt der Senat nicht. Nach dieser Bestimmung hat die Zuweisung der RLV wie auch die Mitteilung der maßgeblichen Preise jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des RLV zu erfolgen. Der Annahme, eine Überschreitung dieser Frist stelle eine nicht rechtzeitige Zuweisung iS des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF dar, steht schon der Wortlaut der Norm entgegen. Der Gesetzgeber hat den Begriff "rechtzeitig" gerade nicht mit dem Zeitpunkt der Zuweisung, sondern ausdrücklich mit dem Beginn des Geltungszeitraums des RLV verknüpft; hätte er an die Zuweisungsfrist anknüpfen wollen, hätte er dies unschwer umsetzen können, indem er in § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF die Formulierung "nicht innerhalb der Frist nach Satz 1 zugewiesen" gebraucht hätte. Dies ist jedoch nicht geschehen. Auch die Argumentation, die Verwendung des Wortes "rechtzeitig" könne nur als Bezugnahme auf die Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF verstanden werden, weil es andernfalls des Wortes "rechtzeitig" nicht bedurft hätte, ist nicht zwingend. Zwar würde sich die rechtliche Aussage, dass der Beginn des Geltungszeitraums maßgeblich ist, durch das Weglassen des Wortes nicht verändern ("nicht vor Beginn ... zugewiesen"), jedoch ändert dies nichts an der verstärkenden Wirkung des Wortes, dass eine nicht bis zum Beginn des Geltungszeitraums erfolgte Zuweisung eben nicht rechtzeitig ist.

21

Dieses Auslegungsergebnis wird durch den Zweck der die Fortgeltung des bisherigen RLV anordnenden Regelung bestätigt. Durch § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF soll eine kontinuierliche Geltung des Mengensteuerungsinstruments RLV gewährleistet werden(Fraktionsentwurf GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 126 zu § 85b Abs 6). Der Gesetzgeber wollte mithin ausschließen, dass durch eine nicht rechtzeitige Zuweisung des RLV eine Geltungslücke entsteht. Mit vergleichbarer Zielsetzung bestimmt zB § 84 Abs 1 Satz 3 SGB V für Arzneimittelvereinbarungen, dass die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung weiter gilt. Zur Wahrung der Kontinuität bzw zur Vermeidung einer Geltungslücke ist es jedoch ausreichend, wenn die Zuweisung des neuen RLV jedenfalls noch vor dem Beginn seines Geltungszeitraums erfolgt.

22

Gegen die Annahme, für die Rechtzeitigkeit der Zuweisung sei auf die Vier-Wochen-Frist des Satzes 1 aaO abzustellen, spricht auch die Regelung des § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF. Dort ist bestimmt, dass Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV rückwirkend zu erfüllen sind. Würde man die Begriffe "nicht rechtzeitig" (Satz 4 aaO) und "zu einem späteren Zeitpunkt" (Satz 5 aaO), die aufeinander aufbauen und daher einheitlich auszulegen sind, jeweils in Bezug zur Frist des § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF setzen, würde dies bei der Anwendung des Satzes 5 aaO zu nicht nachvollziehbaren Ergebnissen führen. Gälte eine noch vor Beginn des Geltungszeitraums, aber nicht innerhalb der Vier-Wochen-Frist erfolgte Zuweisung bereits als verspätet, bedürfte es keiner "rückwirkenden" Erfüllung etwaiger Zahlungsansprüche, weil das (höhere) RLV bereits von Beginn des Quartals an gelten würde.

23

Dass § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF zugleich dem Zweck dienen soll, einen Verstoß gegen die in Satz 1 aaO normierte Frist zu sanktionieren, ist weder den Gesetzesmaterialien zu entnehmen noch sonst erkennbar. Im Übrigen ginge die Regelung des Satzes 4 aaO als derartige Sanktion ins Leere, weil es in der Zeit zwischen dem Ende der Vier-Wochen-Frist und dem Beginn der Geltungsdauer des neuen RLV der vorläufigen Weitergeltung des bisherigen RLV nicht bedürfte, da das alte RLV ohnehin noch gelten würde. Zwar hat das SG - nach seiner Auslegung der Vorschrift konsequent - angenommen, dass bei verspäteter Zuweisung das bisherige RLV für das gesamte (Folge-)Quartal fort gilt, doch kann auch dieser Auffassung nicht gefolgt werden.

24

Hiergegen spricht schon der Wortlaut des § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V aF; danach gilt das bisherige RLV "vorläufig" fort. Dieses Einschubs hätte es nicht bedurft, wenn die Fortgeltung der bisherigen Regelung das gesamte (weitere) Quartal erfassen sollte. Um die bloße Endlichkeit der Fortgeltung anzuzeigen, wäre das Wort überflüssig, weil das RLV ohnehin für jeden Abrechnungszeitraum neu zuzuweisen ist. Für eine Fortgeltung pro rata temporis spricht zudem § 87b Abs 5 Satz 5 SGB V aF. Danach sind Zahlungsansprüche aus einem zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesenen höheren RLV rückwirkend zu erfüllen. Schon der Wortlaut der Norm spricht von einem (verspätet) "zugewiesenen", nicht nur als zugewiesen "geltenden" RLV. Dies setzt voraus, dass eine wirksame Zuweisung des neuen RLV noch im Laufe des maßgeblichen Quartals erfolgen kann. Gälte das alte RLV zwingend für das gesamte (Folge-)Quartal, käme es überhaupt nicht zur "späteren" Zuweisung eines neuen RLV; damit liefe die Regelung leer. Zudem kann sich der als Tatbestandsvoraussetzung normierte "Anspruch" aus einem verspätet zugewiesenen (höheren) RLV nur dann ergeben, wenn auch diesem verspäteten RLV Rechtsfolgen beigemessen werden; gälte das bisherige RLV das gesamte Folgequartal fort, wäre dies nicht der Fall.

25

§ 87b Abs 5 Satz 5 SGB V kann auch nicht in dem Sinne verstanden werden, dass ausschließlich höhere RLV zu einem späteren Zeitpunkt zugewiesen werden dürfen. Die Norm regelt die Zulässigkeit einer späteren Zuweisung nicht, sondern setzt diese voraus. Geregelt wird ausschließlich, dass höhere Zahlungsansprüche rückwirkend zu erfüllen sind; es sollen die durch eine zeitverzögerte Festsetzung und Zuweisung von höheren Regelleistungsvolumina beim einzelnen Arzt auftretenden "Vergütungsnachteile" ausgeglichen werden (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 12 zu § 85b Abs 6). Die Annahme, dass der Gesetzgeber einem (verspätet) zugewiesenen RLV nur für den Fall Rechtsfolgen beimessen wollte, dass sich ein höheres RLV ergeben hätte, ist auch deswegen fernliegend, weil dies zu Lasten der übrigen Vertragsärzte ginge.

26

Nach alledem handelt es sich bei der Frist nach § 87b Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V aF um eine bloße Ordnungsfrist(ebenso Freudenberg in jurisPK SGB V, 1. Aufl 2008, § 87b RdNr 79; Rompf in Liebold/Zalewski, Stand April 2010, § 87b RdNr C 87b-23; aA Scholz in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 87b RdNr 7), um deren Einhaltung die KÄV pflichtgemäß besorgt sein muss, die aber keine Ausschlussfrist in dem Sinne darstellt, dass bei ihrem Verstreichen das alte RLV weitergilt. Dass die Rechtsfolgen einer Nichtbeachtung der Frist nicht geregelt sind, stellt - ungeachtet der vom Gesetzgeber hervorgehobenen Bedeutung der Kalkulationssicherheit (vgl FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 126 zu § 85b Abs 4) - auch keine Lücke dar, die der Ausfüllung im Wege der richterlichen Rechtsfortbildung bedarf. Eine bewusste Nichtbeachtung der Frist stellte eine Rechtsverletzung dar, die der für die Beklagte zuständigen Aufsichtsbehörde (vgl § 78 Abs 2 Satz 1 SGB V)im Rahmen der ihr obliegenden Rechtsaufsicht (vgl § 78 Abs 3 Satz 1 SGB V)Veranlassung zum Einschreiten gäbe.

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.

(2) Einer Begründung bedarf es nicht,

1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,
2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,
3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,
4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,
5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.

(1) Ein Verwaltungsakt muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein.

(2) Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich verlangt. Ein elektronischer Verwaltungsakt ist unter denselben Voraussetzungen schriftlich zu bestätigen; § 36a Abs. 2 des Ersten Buches findet insoweit keine Anwendung.

(3) Ein schriftlicher oder elektronischer Verwaltungsakt muss die erlassende Behörde erkennen lassen und die Unterschrift oder die Namenswiedergabe des Behördenleiters, seines Vertreters oder seines Beauftragten enthalten. Wird für einen Verwaltungsakt, für den durch Rechtsvorschrift die Schriftform angeordnet ist, die elektronische Form verwendet, muss auch das der Signatur zugrunde liegende qualifizierte Zertifikat oder ein zugehöriges qualifiziertes Attributzertifikat die erlassende Behörde erkennen lassen. Im Fall des § 36a Absatz 2 Satz 4 Nummer 3 des Ersten Buches muss die Bestätigung nach § 5 Absatz 5 des De-Mail-Gesetzes die erlassende Behörde als Nutzer des De-Mail-Kontos erkennen lassen.

(4) Für einen Verwaltungsakt kann für die nach § 36a Abs. 2 des Ersten Buches erforderliche Signatur durch Rechtsvorschrift die dauerhafte Überprüfbarkeit vorgeschrieben werden.

(5) Bei einem Verwaltungsakt, der mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlassen wird, können abweichend von Absatz 3 Satz 1 Unterschrift und Namenswiedergabe fehlen; bei einem elektronischen Verwaltungsakt muss auch das der Signatur zugrunde liegende Zertifikat nur die erlassende Behörde erkennen lassen. Zur Inhaltsangabe können Schlüsselzeichen verwendet werden, wenn derjenige, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, auf Grund der dazu gegebenen Erläuterungen den Inhalt des Verwaltungsaktes eindeutig erkennen kann.

(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.

(2) Einer Begründung bedarf es nicht,

1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,
2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,
3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,
4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,
5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.

Die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Satz 1 gilt nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist.

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

2

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

3

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

4

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

5

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

6

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

7

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

8

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

9

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

10

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

12

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

14

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

15

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

16

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

17

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

18

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

19

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

20

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

21

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

22

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

23

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

24

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

25

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

26

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

27

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

28

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

29

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

30

Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

31

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

32

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

33

bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

34

Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

35

Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

36

Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

37

3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

38

Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

39

So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

40

Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

41

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.
Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.
Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.
Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.
Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.
Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.
bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.
bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.
bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.
für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9
abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.
ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.
Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.
Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.
die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.
Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.
die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.
(weggefallen)
zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.
bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.
eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.
eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.
Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. Juli 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die klagende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die im streitbefangenen Quartal I/2009 aus acht Radiologen und einem Nuklearmediziner bestand, wendet sich gegen den Bescheid über ihr Regelleistungsvolumen (RLV) für dieses Quartal.

2

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) wies der Klägerin mit Bescheid vom 8.12.2008 (korrigiert am 5.3.2009) unter Zugrundelegung der maßgeblichen Fallwerte der in der Praxis vertretenen Arztgruppen ein RLV von 447 397 Euro zu. Dabei gewährte sie der Klägerin nicht den 10%igen Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften, weil die Klägerin keine fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaft sei. Den Widerspruch der Klägerin, der in erster Linie auf die Nichtgewährung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften gestützt war, wies die Beklagte zurück.

3

Im Klageverfahren hat die Klägerin - soweit im Revisionsverfahren noch von Interesse - geltend gemacht, der Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften sei ihr zu Unrecht vorenthalten worden. Fachärzte für Radiologie und Nuklearmedizin seien auf derart verwandten Tätigkeitsfeldern tätig, dass es nicht gerechtfertigt sei, ihre Kooperation wie eine fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft zu behandeln. Zudem sei der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008 über die Grundlagen der Ermittlung der RLV von den maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften nicht gedeckt. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 25.7.2012). Es hat die Bedenken gegen die Ermittlung der RLV nicht geteilt und sich ua auf Rechtsprechung der SG'e Marburg und Mainz zur gleichen Problematik berufen.

4

Die Klägerin beanstandet mit ihrer Sprungrevision neben der Nichtgewährung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften insbesondere die Verletzung der gesetzlichen Vorschriften, die die Rechtsgrundlage des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 und deren Korrektur im weiteren Verlauf des Jahres 2008 bilden. Die Klägerin rügt insoweit zunächst, dass der EBewA als Basis für die Ermittlung des Orientierungswertes von den Abrechnungswerten des Jahres 2007 und nicht von denen des Jahres 2008 - wie gesetzlich vorgeschrieben - ausgegangen sei. Unter Hinweis auf die vom BSG stets betonte strikte Gesetzesbindung des EBewA macht die Klägerin geltend, trotz der unübersehbaren Schwierigkeiten, die maßgeblichen Daten des Jahres 2008 zu erhalten, habe sich der EBewA nicht von der gesetzlichen Vorgabe der Orientierung an dem Jahr 2008 lösen dürfen. Fehlerhaft sei es weiterhin, dass der EBewA in Teil A Nr 3 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 zur Umsetzung der Erhöhungen der Leistungsmengen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) zum 1.1.2008 von einem generellen Anstieg der Leistungsmenge um 9,7 % ausgegangen sei. Ungeachtet der Berechtigung des EBewA zur Typisierung sei es nicht gerechtfertigt, die unterschiedlichen Auswirkungen von Erhöhungen der Leistungsmengen im EBM-Ä für die einzelnen Arztgruppen auf einen durchschnittlichen Leistungszuwachs zu nivellieren, der dann einheitlich der Berechnung des Orientierungswertes aller Arztgruppen zugrunde gelegt wird. Fehlerhaft sei auch die Ermittlung der sogenannten Honorarverteilungs-Quote in Teil B Nr 1.2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 erfolgt. Mit dieser Quote habe der EBewA dem Umstand Rechnung tragen wollen, dass nicht alle sachlich-rechnerisch richtiggestellten abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen im Aufsatzzeitraum tatsächlich honorarwirksam geworden seien. Sowohl die Ermittlung dieser sogenannten "HVV-Quote" wie die Differenzierung zwischen der höheren Quote in den neuen Bundesländern und den niedrigeren Quoten in den alten Bundesländern seien mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar. Unzureichend berechnet habe der EBewA weiterhin in Teil B Nr 4 der maßgeblichen Beschlüsse die Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge des Jahres 2009; die Festsetzung des Anstiegs von 2008 auf 2009 mit 5,1 % sei nicht nachvollziehbar. Zwar sei dem EBewA gemäß § 87c Abs 4 Satz 3 SGB V aF ausdrücklich eine Schätzung gestattet, doch habe sich der EBewA zumindest bemühen müssen, nachvollziehbare Grundlagen für diese Schätzung zu ermitteln. Das sei nicht geschehen. Explizit verweigert habe der EBewA die Umsetzung seiner Verpflichtung, Indikatoren zur Bewertung von regionalen Besonderheiten der Versorgungsstruktur zwischen den Bezirken der KÄV'en festzulegen, auf deren Grundlage die Gesamtvertragspartner eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur vereinbaren konnten. Die lapidaren Aussagen des EBewA in Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 27./28.8.2008, dass unter der Prämisse einer arztgruppen- und planungsbereichsübergreifenden Wirksamkeit Indikatoren zu regionalen Besonderheiten nicht feststellbar seien, seien ersichtlich unvereinbar mit der Gesetzesbindung des EBewA. Der Gesetzgeber habe vorgegeben - was auch der allgemeinen Lebenserfahrung entspreche -, dass es hinsichtlich der Wirtschaftskraft eklatante Unterschiede im Bundesgebiet gebe, und der EBewA dürfe nicht schlicht das Gegenteil feststellen. Ähnlich sei der EBewA in Teil F Nr 3.2.2 der Beschlüsse bei der Berücksichtigung der Morbidität auf der Grundlage des § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF verfahren. Der EBewA habe dort festgestellt, dass das Kriterium "Geschlecht" sich nicht zur Abbildung der Morbidität eigne, da das abgerechnete Volumen von vertragsärztlichen Leistungen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde. Nach § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF habe der Gesetzgeber vorgegeben, dass auch das Geschlecht der Versicherten bei der Morbiditätsentwicklung zu berücksichtigen sei. Dem habe sich der EBewA nicht einfach entziehen dürfen.

5

Hinsichtlich der Regelung über den Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften rügt die Klägerin, dass sie nur wegen der Mitgliedschaft eines Nuklearmediziners - neben acht Radiologen - als fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft angesehen worden sei. Zwar habe der EBewA im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften insbesondere deshalb vorsehen dürfen, weil diese bestimmte Pauschalen nur einmal je Behandlungsfall berechnen könnten, auch wenn ein Patient von mehreren Ärzten der Kooperation behandelt worden sei. Dieser Gedanke treffe aber auch auf eine radiologische Gemeinschaftspraxis, in der lediglich durch einen Arzt auch nuklearmedizinische Leistungen erbracht werden, zu. Die Möglichkeit, in den rein nuklearmedizinischen Behandlungsfällen die entsprechende Pauschale für Nuklearmediziner abzurechnen, gleiche im Hinblick auf das Zahlenverhältnis von einem Nuklearmediziner gegenüber acht Radiologen den Verlust, der mit der vollständigen Nichtvergütung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften in allen Behandlungsfällen der Praxis verbunden sei, nicht annähernd aus.

6

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.7.2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8.12.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.3.2009 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, über die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

7

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie verweist zur Begründung darauf, dass sie an die Beschlüsse des EBewA vom 27./28.8 sowie 17.10. und 23.10.2008 gebunden sei und insoweit nicht näher Stellung nehmen wolle. Insoweit verweist sie auf die im Verfahren S 14 KA 137/09 (SG Düsseldorf) vorgelegten und zum Gegenstand des Verfahrens gemachten Stellungnahmen des GKV-Spitzenverbandes, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) und des Vorsitzenden des EBewA. Hinsichtlich der Behandlung der Klägerin als fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft weist sie deren Vorwurf zurück, sie erst ab dem Quartal III/2009 als schwerpunktübergreifende Praxis bei der Honorarverteilung behandelt zu haben. Zum 1.7.2009 sei auf der Grundlage der Erfahrungen mit der Abrechnung aus den ersten beiden Quartalen des Jahres 2009 die Zuschlagsregelung für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften geändert worden und die Klägerin deshalb in den Genuss höherer Leistungen gekommen. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass die Rechtslage zuvor mit höherrangigem Recht unvereinbar gewesen sei.

Entscheidungsgründe

9

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das SG hat im Ergebnis und in der Begründung zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Bescheide über die Zuweisung des RLV für das Quartal I/2009 nicht zu beanstanden sind.

10

1. Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen erfolgte ab dem 1.1.2009 im gesamten Bundesgebiet für die große Mehrzahl der Arztgruppen auf der Grundlage von RLV gemäß § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF. Das RLV wird der einzelnen Praxis mit anfechtbarem Bescheid zugewiesen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10). Die Anfechtungsberechtigung entfällt, wenn der Honorarbescheid für das betroffene Quartal, dessen wesentlicher Bestandteil das RLV ist, bestandskräftig ist. Das ist hier nach den Feststellungen des SG nicht der Fall.

11

2. Das SG hat offengelassen, ob die Klägerin berechtigt ist, die Vereinbarkeit der für die Bildung des RLV maßgeblichen Regelungen in den Beschlüssen des EBewA insbesondere vom 27./28.8.2008 mit deren gesetzlichen Ermächtigungsnormen zur gerichtlichen Nachprüfung zu stellen. Das SG hat insofern auf die Rechtsauffassung der Beklagten reagiert, die unter Hinweis auf das Senatsurteil vom 31.8.2005 - B 6 KA 6/04 R - (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21)in Frage gestellt hat, ob der einzelne Vertragsarzt die Grundlagen der Ermittlung der Gesamtvergütungen gerichtlich überprüfen lassen kann. Dieser Auffassung dürfte jedoch ein Missverständnis des erwähnten Senatsurteils vom 31.8.2005 zugrunde liegen. In diesem Urteil hat der Senat ausgeführt, der einzelne Vertragsarzt könne die Höhe der zwischen den Vertragspartnern auf Gesamtvertragsebene vereinbarten Gesamtvergütungen nicht gerichtlich überprüfen lassen, weil dem Abschluss der Verträge ein Verhandlungsprozess zwischen den Vertragspartnern zugrunde liege, der nicht rechtlich voll determiniert ist. Dieser Gedanke kann nicht - wie es möglicherweise der Beklagten vorschwebt - auf alle Regelungen übertragen werden, die für die Ermittlung des Honorars eines Vertragsarztes bzw einer Berufsausübungsgemeinschaft maßgeblich sind. Soweit etwa die Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen oder des Orientierungswertes rechtlich determiniert und nicht Gegenstand von Verhandlungen der Partner der Gesamtverträge ist, kann der einzelne Vertragsarzt mit der Anfechtung des Honorarbescheides bzw des Bescheides über das ihm zugewiesene RLV gerichtlich klären lassen, ob die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften durch den EBewA und die maßgeblichen Vorgaben des EBewA durch die für die Vereinbarung des Honorarverteilungsvertrags (HVV) (nach den bis Ende 2012 geltenden gesetzlichen Vorschriften) zuständigen Gesamtvertragspartner richtig umgesetzt worden sind. Soweit die Festsetzung des RLV lediglich einen Normvollzug darstellt, stehen alle normativen Vorgaben zur gerichtlichen Überprüfung, jeweils darauf, ob der zuständige Normgeber die ihn verpflichtenden höherrangigen Normen beachtet hat. Jede andere Auffassung würde dazu führen, dass wesentliche Teile der für die Vergütung der Vertragsärzte maßgeblichen Vorschriften nicht auf ihre Wirksamkeit überprüft werden könnten. Der Senat hat den eigentlichen Aushandlungsprozess der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten wie auch von einzelnen Krankenkassen entzogen, nicht aber zugleich die für die Honorarverteilung und Honorierung maßgeblichen untergesetzlichen Vorschriften von einer gerichtlichen Überprüfung insgesamt freigestellt.

12

3. Der Klägerin ist in den angefochtenen Bescheiden zu Recht kein Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften in Höhe von 10 % gewährt worden. In Teil F Nr 1.2.4 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 - insoweit in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom 17.10.2008 - ist bestimmt, dass das RLV für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe bzw desselben Schwerpunktes unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet wird. Damit korrespondiert die Regelung des § 5 Abs 5 Satz 5 HVV. Danach wird in den Quartalen I und II/2009 das RLV für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet.

13

Diese Regelungen knüpfen an die früheren Vorschriften im EBM-Ä zur Förderung von Berufsausübungsgemeinschaften (bzw den früheren Gemeinschaftspraxen) an, die der Senat in ständiger Rechtsprechung für gerechtfertigt gehalten hat (zuletzt Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21). Jenseits des von der Rechtsprechung gebilligten Förderzwecks hinsichtlich kooperativer Formen der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit spielt bei der Regelung zum 10 %-Aufschlag auf das RLV eine Rolle, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden können. Soweit sowohl der Bewertungsausschuss (BewA) in seinem Beschluss vom 17.10.2008 als auch die Vertragspartner des HVV an die Identität der Arztgruppen bzw Schwerpunkte in einer Berufsausübungsgemeinschaft als tatbestandliche Voraussetzungen für die Gewährung des Zuschlags anknüpfen, hält sich das im Rahmen der Gestaltungsfreiheit der Normgeber. Eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Radiologen und Nuklearmedizinern ist in diesem Sinne nicht arztgruppengleich.

14

Soweit die Klägerin demgegenüber geltend macht, die Fachgebiete der Radiologie und Nuklearmedizin wiesen eine erhebliche Nähe auf, sodass die Behandlung einer Berufsausübungsgemeinschaft aus Radiologen und Nuklearmedizinern als arztgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft nicht gerechtfertigt sei, kann dem nicht gefolgt werden. Zunächst ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA für die Differenzierung zwischen arztgruppenübergreifenden und arztgruppengleichen Berufsausübungsgemeinschaften strikt an die weiterbildungsrechtliche Abgrenzung der Arztgruppen angeknüpft hat. Auf diese Weise wird der KÄV eine klare Zuordnung jeder Berufsausübungsgemeinschaft ermöglicht; Erwägungen über die mögliche Nähe von Fachgebieten und Schwerpunkten - etwa bei Chirurgen und Orthopäden je nach Ausrichtung der chirurgischen Tätigkeit - wären geeignet, die Umsetzung der Zuschlagsregelung erheblich zu erschweren. Im Übrigen bestehen (auch) unter bedarfsplanungsrechtlichen Aspekten zwischen Radiologen und Nuklearmedizinern erhebliche Unterschiede. Das steht der Annahme entgegen, beide Fachgebiete bildeten eine Einheit in dem Sinne, dass in einer Praxis unter Versorgungsgesichtspunkten regelmäßig beide Fachgebiete vertreten sein müssten. Radiologen gehören nach § 13 Bedarfsplanungs-Richtlinien (BedarfsplRL) zum spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich und unterliegen seit jeher der vertragsärztlichen Bedarfsplanung. Demgegenüber rechnen Nuklearmediziner nach § 14 BedarfsplRL zur "gesonderten fachärztlichen Versorgung"; hier ist die Relation so, dass auf 118 500 Versicherte ein Nuklearmediziner als bedarfsgerecht gilt, während die Zahl bei Radiologen mit 1 zu 50 000 veranschlagt wird. Auch nach § 41 BedarfsplRL gibt es keine Übereinstimmung der Fachgebiete zwischen Radiologie und Nuklearmedizin. Bis zum 31.12.2012 unterlagen Nuklearmediziner wegen der Nichterreichung der Grenzzahl von 1 000 auch nicht der Bedarfsplanung, vorbehaltlich der Übergangsregelung des § 48 Abs 2 BedarfsplRL. Schon daraus ergeben sich erhebliche Unterschiede zwischen beiden Arztgruppen.

15

Soweit die Klägerin es für unangemessen hält, allein wegen der Zugehörigkeit eines Nuklearmediziners zu ihrer Berufsausübungsgemeinschaft diese insgesamt von dem Zuschlag auszunehmen, teilt der Senat diese Auffassung nicht. Es liegt in der Gestaltungsfreiheit des Normgebers sowie der ihm zustehenden Berechtigung zur Typisierung, allein an eine Mehrzahl von in einer Berufsausübungsgemeinschaft vertretenen Fachgebieten anzuknüpfen. Jede Differenzierung, wie viele Arztgruppen vertreten sind, wie sich deren Anzahl zueinander verhält und welche Schwerpunkte im Einzelnen ausgeübt werden, würde zu erheblichen Umsetzungsschwierigkeiten führen und neue Differenzierungsprobleme aufwerfen. Soweit die Klägerin einwendet, ab dem III. Quartal 2009 habe sie einen Zuschlag erhalten, beruht das - wie die Beklagte überzeugend dargelegt hat - auf Änderungen der normativen Grundlagen und nicht auf einem geläuterten Verständnis der Regelung in Teil F Nr 1.2.4 aus dem Beschluss des BewA vom 17.10.2008. Im Übrigen hat der EBewA selbst durch die neue Fassung seiner Beschlüsse zu den RLV zum 1.7.2009 deutlich gemacht, dass er sich der ihm als Normgeber obliegenden Beobachtungspflicht bewusst ist und entsprechend nachsteuert. Daraus kann nicht geschlossen werden, dass die strikte Regelung für die ersten beiden Quartale des Jahres 2009 von ihm selbst nachträglich als unangemessen bewertet worden wäre.

16

4. Schwerpunktmäßig wendet sich die Klägerin allerdings nicht gegen die Umsetzung des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 durch die Partner des HVV im Bezirk der Beklagten, sondern gegen den Inhalt dieses Beschlusses selbst. Sechs Regelungen in diesem Beschluss hält die Klägerin für gesetzeswidrig und leitet daraus ab, ihr RLV hätte höher als in den angefochtenen Bescheiden geschehen festgesetzt werden müssen, wenn der EBewA die gesetzlichen Vorgaben beachtet hätte. Die Klägerin macht zutreffend nicht unmittelbar ein RLV in einer bestimmten Höhe geltend, sondern begehrt die Verpflichtung der beklagten KÄV, nach einer gesetzeskonformen Beschlussfassung durch den EBewA das RLV neu festzusetzen. Diesem Begehren fehlt nicht das Rechtsschutzbedürfnis, auch wenn nicht feststeht, dass eine neue Beschlussfassung im EBewA notwendig zu einem höheren RLV führen würde. Die Klägerin hat Anspruch auf eine gesetzeskonforme Berechnung ihres RLV, und es liegt jedenfalls nicht auf der Hand, dass die Klägerin nicht davon profitieren könnte, wenn die Grundlagen für die RLV in zentralen Punkten neu justiert werden. Der Senat teilt die Bedenken der Klägerin jedoch nicht. Der EBewA hat bei dem Beschluss vom 27./28.8.2008 und den hier relevanten Änderungsbeschlüssen vom 17.10.2008 und 23.10.2008 die gesetzlichen Vorgaben beachtet oder jedenfalls im Ergebnis nicht rechtswidrig entschieden.

17

a. Im Ausgangspunkt zutreffend rügt die Klägerin zunächst, dass sich der EBewA in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 dadurch in offenen Widerspruch zur gesetzlichen Regelung gesetzt hat, dass er in Teil A Nr 1.1 unter der Überschrift "Aufsatzzeitraum" bestimmt hat, der Zeitraum des I. bis IV. Quartals 2007 diene als Basis für die Ermittlung des Finanzvolumens im Rahmen der Berechnung des Orientierungswertes nach § 87c Abs 1 Satz 3 SGB V aF, während in dieser Vorschrift normiert ist, dass sich das Finanzvolumen aus der Summe der insgesamt für das Jahr 2008 nach § 85 Abs 1 SGB V aF zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro ergibt.

18

Es kann anhand der Materialien zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht mehr geklärt werden, ob im Gesetzgebungsverfahren übersehen worden ist, dass die Summe der im "Jahr 2008 nach § 85 Abs. 1 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro" zum 1.6.2008 noch nicht endgültig feststehen konnte. Denkbar ist auch, worauf die Wendung "zu entrichtenden" (statt: gezahlten) Gesamtvergütungen hindeutet, dass der Gesetzgeber davon ausging, zum 1.6.2008 seien die Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen für 2008 abgeschlossen, sodass das Volumen der Zahlungen jedenfalls normativ bestimmbar sei. Diese Erwartungen konnten immer dann nicht erfüllt werden, wenn zum Ende Mai 2008 (§ 87c Abs 1 Satz 6 SGB V aF) die Verhandlungen noch nicht in allen KÄV-Bezirken abgeschlossen waren. Der Regelung des § 87c Abs 1 SGB V aF sind in den Sätzen 4 und 6 jeweils hinreichende Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der BewA grundsätzlich von den aktuellen Abrechnungsdaten aus mindestens vier zusammenhängenden Quartalen als Berechnungsbasis ausgehen sollte. Das ist zwar ausdrücklich nur für die Leistungsmenge und nicht für das Finanzvolumen angeordnet. Der EBewA musste jedoch auf den Umstand, dass er den Orientierungswert bis zum 31.8.2008 festlegen musste (§ 87c Abs 1 Satz 1 SGB V aF) und das Finanzvolumen iS des Satzes 3 tatsächlich nicht feststand, reagieren und durfte nicht einfach von einer Beschlussfassung absehen. Das Abstellen auf das Finanzvolumen des letzten vollständig abgerechneten Jahres - nämlich 2007 - und die Erhöhung dieses Volumens um die Steigerung der Grundlohnsumme von 2007 auf 2008 war jedenfalls nach der Systematik des § 87c Abs 1 SGB V aF die gesetzesnächste Lösung. Dass sich eine (mögliche) Differenz zwischen den 2008 tatsächlich zu entrichtenden Vergütungen und den für 2007 gezahlten und um die Steigerung der Grundlohnsumme erhöhten Vergütungen messbar auf die Höhe des Orientierungswertes für 2009 ausgewirkt hätte, liegt eher fern.

19

b. Die Klägerin beanstandet bei der Ermittlung des Orientierungswertes weiterhin, dass der EBewA den Vorgaben des § 87c Abs 1 Satz 5 SGB V aF nicht angemessen entsprochen habe. Danach war die tatsächlich 2007 abgerechnete Leistungsmenge in Punkten anzupassen, um den Auswirkungen des zum 1.1.2008 in Kraft getretenen EBM-Ä auf die von den Ärzten abgerechnete Punktmenge Rechnung zu tragen. Diese Regelung sollte sicherstellen, dass die durch umfassende Bewertungsverbesserungen im EBM-Ä induzierte Steigerung der Leistungsmenge, die als honorarpolitisch gewollt angesehen wurde, im Orientierungswert ihren Niederschlag findet. Dass dieser Anstieg der Punktmenge im Frühsommer 2008 nicht exakt berechnet werden konnte, musste allen Beteiligten klar sein. Erst am 15.5.2008 wurden nach dem üblichen Verwaltungsablauf die ersten Honorarbescheide für das Quartal I/2008 erlassen, aus denen sich Hinweise auf die Auswirkungen der EBM-Reform gewinnen ließen. § 87c Abs 1 Satz 5 SGB V aF schreibt deshalb ausdrücklich nur "Simulationsberechnungen" vor(vgl BT-Drucks 16/4247 S 44 zu § 87c). Die tatsächlich dem EBewA zugängliche Datenmenge war dann möglicherweise noch kleiner als im Gesetzgebungsverfahren vermutet: Es lagen valide Daten nur aus zwei KÄV-Bezirken vor. Um überhaupt fristgerecht den im Interesse der Vertragsärzte besonders wichtigen, EBM-induzierten Anstieg der Punktmenge ab dem 1.1.2008 verlässlich schätzen zu können, hat der EBewA die Punktzahl je Fall im Quartal I/2007 mit derjenigen in I/2008 verglichen und daraus einen Anstieg um 9,7 % - gerechnet über alle Arztgruppen - abgeleitet. Spätere genauere Berechnungen haben nach Angaben der KÄBV ergeben, dass diese Schätzung den tatsächlichen Anstieg der Leistungsmenge so genau getroffen hat, dass kein Korrekturbedarf aufgetreten ist (vgl schon SG Marburg Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 340/09 - Juris RdNr 95RdNr 95/96). Dass der EBM-induzierte Anstieg der Leistungsmenge sich auf die einzelnen Arztgruppen unterschiedlich ausgewirkt haben dürfte, ist bei der Umsetzung des § 87c Abs 1 SGB V aF ohne Bedeutung, weil innerhalb der einzelnen Schritte zur Ermittlung des Orientierungswertes nicht nach Arztgruppen differenziert wird.

20

c. Soweit die Klägerin die sog HVV-Quote in den Beschlüssen des EBewA beanstandet, ist zwischen den Regelungen in Teil A und Teil B des Beschlusses vom 27./28.8.2008 und den dazu ergangenen Korrekturbeschlüssen zu differenzieren. Der EBewA hat im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes auf der Grundlage des § 87 Abs 2e Satz 1 Nr 1 iVm § 87c Abs 1 SGB V aF eine bundeseinheitliche HVV-Quote mit zunächst 0,9059 ermittelt(Teil A Nr 2.2), die dann auf 0,9048 korrigiert worden ist (II Nr 1). Grundlage dafür sind die Regelungen in § 87c Abs 1 Sätze 4 und 6 SGB V aF, aus denen sich ergibt, dass die KÄV'en dem BewA die Leistungsmengen nach Berichtigung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen übermitteln müssen. Das trägt dem Umstand Rechnung, dass in der Vergangenheit als Folge von mengenbegrenzenden Regelungen in den Verteilungsmaßstäben der KÄV'en nicht alle abgerechneten Punkte das Honorar der Vertragsärzte tatsächlich erhöht haben. Nach § 87c Abs 1 Satz 4 SGB V aF ist aus den vorliegenden Abrechnungsdaten die Leistungsmenge als Punktzahlvolumen hochzurechnen. Dabei soll, wie sich aus der Regelung zur Datenlieferung in Satz 6 ergibt, nicht mehr auf die insgesamt erbrachten Leistungen abgestellt werden, sondern auf die Leistungsmengen, die sich nach Anwendung von Mengenbegrenzungsmechanismen der HVV'e ergeben (BT-Drucks 16/4247 S 44 zu § 87c). Dass die Differenz zwischen abgerechneter und honorarwirksamer Leistungsmenge, die vom EBewA als "HVV-Quote" bezeichnet wird (vgl auch BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 39), im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes einheitlich für das Bundesgebiet berechnet werden musste, steht außer Frage. Anhaltspunkte dafür, dass der EBewA die Quote falsch berechnet hat, sieht der Senat nicht.

21

Auf einer anderen normativen Basis beruht die Quote in Teil B Nr 1.2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 und 23.10.2008, die die Klägerin in Übereinstimmung mit der Beklagten für rechtswidrig hält. Rechtsgrundlage dieser HVV-Quote zur Errechnung des Behandlungsbedarfs war § 87c Abs 4 Satz 6 SGB V aF, wie der Senat schon in seinem Urteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 39) näher dargelegt hat. Zu dem "Verfahren" zur Berechnung des Behandlungsbedarfs durch die Partner der Gesamtverträge im Sinne dieser Vorschrift gehören auch Festlegungen dazu, wie sich im Bezirk der jeweiligen KÄV die Nettoleistungsmenge (nach Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen) zur Bruttoleistungsmenge verhalten hat. Ebenso wie bei der Ermittlung des Orientierungswertes nach § 87c Abs 1 SGB V aF musste der EBewA auch für die Ermittlung des Leistungsbedarfs nach Abs 4 dem Umstand Rechnung tragen, dass im Aufsatzzeitraum 2007 nicht alle abgerechneten Leistungen honorarwirksam geworden waren. Nachdem der EBewA die Quoten im ursprünglichen Beschluss vom 27./28.8.2008 noch einheitlich jeweils für die "alten" Bundesländer mit 0,9059 und für die "neuen" Bundesländer mit 0,9544 festgelegt hatte, hat der Ausschuss die Festlegungen am 23.10.2008 dahin korrigiert, dass in den alten Bundesländern je nach KÄV-Bezirk unterschiedliche Quoten festgesetzt wurden (vgl BSG, aaO, RdNr 38). Für die Beklagte betrug die Quote 0,9155. Damit hat der EBewA die Folgerung daraus gezogen, dass sich die honorarbegrenzenden Maßnahmen der einzelnen KÄV'en auf den Abstand zwischen Brutto- und Nettoleistungsmenge zumindest in den westlichen Bundesländern so unterschiedlich ausgewirkt haben, dass eine einheitliche Quote zu Verwerfungen hätte führen können (BSG, aaO, RdNr 40).

22

Der EBewA war entgegen der Auffassung der Klägerin berechtigt, die HVV-Quote als zentralen Bestandteil des Verfahrens zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs iS des § 87c Abs 4 Satz 5 SGB V aF auf der Grundlage der ihm übermittelten Daten selbst festzusetzen. Insoweit unterscheiden sich die gesetzlichen Regelungen des § 87c Abs 4 SGB V aF deutlich von denjenigen in § 87b Abs 4 SGB V aF, zu denen der Senat in seinem Urteil vom 27.6.2012 (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 30 ff) Stellung genommen hat. In § 87c Abs 4 Satz 5 SGB V aF ist dem BewA aufgegeben, ein "zwingend zu beachtendes Verfahren" zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs zu beschließen, während er nach § 87b Abs 4 SGB V aF nur "Vorgaben" machen darf. Da die HVV-Quote für die Ermittlung des Behandlungsbedarfs erhebliche Bedeutung hat und auch unter verteilungspolitischen Aspekten streitanfällig sein kann, lag es nahe, dass der Gesetzgeber den BewA zu entsprechenden Festlegungen verpflichtet hat, auch um die HVV-Quote dem Streit der Partner der Gesamtverträge über die Höhe der Gesamtvergütung für 2009 zu entziehen. Die Vertragspartner wie das Schiedsamt waren an die vom EBewA festgesetzte Quote gebunden (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 38).

23

Nicht anders als im Fall der KÄV Hessen sieht der Senat auch bezogen auf die hier beklagte KÄV Nordrhein keinen Anlass für die Annahme, dass der EBewA bei der Festsetzung der Quote den ihm als Normsetzer zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten haben könnte (vgl BSG, aaO, RdNr 40). Soweit beide Beteiligten geltend machen, der EBewA habe nicht berücksichtigt, dass die mengenbegrenzenden Individualbudgets, die die Beklagte bis Ende 2008 ihrer Honorarverteilung zugrunde gelegt hat, teilweise rechtswidrig waren (BSG vom 14.12.2011 - SozR 4-2500 § 85 Nr 68), stellt das die Verbindlichkeit der Festlegung der Quote durch den EBewA nicht in Frage. Der EBewA konnte seine Entscheidung nach § 87c Abs 4 SGB V aF nur auf der Basis der Daten treffen, die ihm die KÄV'en für das Jahr 2007 übermittelt hatten. Es ist schlechthin ausgeschlossen, alle Folgen anhängiger oder zu erwartender Streitverfahren über Einzelfragen der Honorarverteilung vorab zu berücksichtigen. Im Übrigen ist auch durch die Senatsurteile vom 14.12.2011 nicht abschließend geklärt worden, welche Honorarbegrenzungsinstrumente mit welchen Auswirkungen auf die HVV-Quote die Beklagte für das Jahr 2007 tatsächlich anwenden durfte; der Senat hat lediglich die Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung gebilligt.

24

d. Rechtliche Bedenken bestehen auch hinsichtlich der dritten maßgeblichen Quote gemäß Teil B Nr 4 der Beschlüsse des EBewA nicht. Danach ist zusätzlich zur EBM-Ä induzierten Anhebung der Leistungsmenge auch der Erhöhung der Morbidität von 2008 auf 2009 Rechnung zu tragen. Dazu war der EBewA nach § 87c Abs 4 Satz 3 SGB V aF verpflichtet, und es war ihm die Befugnis zu einer Schätzung wegen der noch nicht vorliegenden Daten zum Morbiditätsgeschehen zuerkannt. Dass er mit der Schätzung des Anstiegs der Leistungsmenge insgesamt um 5,1 % zu Lasten der Vertragsärzte fehlgegangen sein könnte, ist nicht erkennbar. Eine Verpflichtung, schon an dieser Stelle der Berechnung der Leistungsmenge nach Arztgruppen zu differenzieren, hat nicht bestanden.

25

e. Im Ausgangspunkt zutreffend macht die Klägerin geltend, dass der EBewA für das Jahr 2009 seiner Verpflichtung aus § 87c Abs 2 SGB V aF nicht in vollem Umfang nachgekommen ist, Vorgaben für die Ermittlung von Indikatoren iS des § 87 Abs 2f Satz 4 SGB V aF vorzugeben. Nach dieser Vorschrift hat der BewA jährlich Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs 2 SGB V aF festzustellen, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach § 87 Abs 2e Satz 1 SGB V aF abgewichen werden kann. Dazu hat der EBewA in Teil C seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 lediglich festgestellt, dass er keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in den Kosten- und Versorgungsstrukturen zwischen den Bezirken der KÄV'en definieren könne, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur rechtfertigen würden.

26

Die gesetzlichen Vorgaben für die Ermittlung derartiger Indikatoren sind allerdings nicht widerspruchsfrei, insbesondere deshalb, weil sie einerseits auf die Wirtschaftskraft der Bundesländer abstellen (§ 87c Abs 2 SGB V aF), andererseits den Vertragspartnern aber auch eine Richtschnur geben sollen, Zu- und Abschläge vom Orientierungswert zu vereinbaren, um "insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" zu berücksichtigen (§ 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Hier kann die Wendung "regional" nur planungsbereichsbezogen gemeint sein, weil Gesamtverträge ohnehin nur - mit Ausnahme von Nordrhein-Westfalen - für ein Bundesland geschlossen werden. So fernliegend die Annahme des EBewA wäre, er könne keine Indikatoren für die Abweichung der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes von der bundesdurchschnittlichen Wirtschaftskraft iS des § 87c Abs 2 SGB V aF finden(zutreffende Kritik des SG Marburg - S 11 KA 340/09 - RdNr 159), so wenig folgt aus diesem Befund für die hier allein relevanten regionalen Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstrukturen.

27

So klar es ist, dass hinsichtlich der Wirtschaftskraft zwischen Bayern, Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern erhebliche Unterschiede bestehen, so schwierig ist es, diese Differenzen in Bezug auf die Kosten für die vertragsärztliche Tätigkeit entsprechend abzubilden. Das beruht vor allem darauf, dass innerhalb der einzelnen, oft recht großen KÄV-Bezirke möglicherweise die gesamte Spannbreite der Kostenstrukturunterschiede, die sich auch in der Bundesrepublik finden lassen, zu verzeichnen ist. Einem einheitlichen Indikator für Bayern - begründet mit der hohen Wirtschaftskraft dieses Bundeslandes - würde sofort mit guten Gründen entgegengehalten werden, dass die Region Oberpfalz nicht mit der Region München gleich behandelt werden kann, und entsprechendes gilt sicher auch für den Erzgebirgskreis in Sachsen und die Stadt Leipzig - die, was etwa Immobilienpreise angeht - zu den eher teuren Gebieten der Bundesrepublik zählt. Entscheidend ist aber, dass die Klägerin durch potenziell defizitäre Ermittlungen des EBewA nicht beschwert ist. Der Senat hat in seinem Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 33 ff) ausgeführt, dass die fehlende Vorgabe von Indikatoren durch den EBewA die Vertragspartner auf regionaler Ebene nicht gehindert hat, nach eigener Entscheidung Zuschläge oder Abschläge von den Orientierungswerten zu vereinbaren. Die Vertragspartner durften nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF solche Zuschläge nur nicht unter Verwendung von Kriterien vereinbaren, die denen widersprechen, die der BewA (unterstellt) festgelegt hat. Die Regelung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF ist nicht in der Weise gefasst, dass ohne Vorgabe der Indikatoren zu Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur durch den BewA jede Vereinbarung von Zuschlägen oder Abschlägen von den Orientierungswerten im Hinblick auf regionale Besonderheiten ausgeschlossen gewesen wäre. Insoweit wirkt sich die unterbliebene Umsetzung der Ermächtigung an den BewA zur Festsetzung "regionaler Indikatoren" nicht auf die Höhe des RLV der klägerischen Praxis im Quartal I/2009 aus. Auch nach dem Vorbringen der Beklagten, die insoweit grundsätzlich die Auffassung der Klägerin stützt, sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Partner der Gesamtverträge in Nordrhein irgendeinen Anlass gesehen hätten, aus Gründen regionaler Besonderheiten innerhalb des KÄV-Bezirks für einzelne Städte oder Kreise Zuschläge zu den Orientierungswerten zu vereinbaren. Für die Stadt K., in der die Klägerin ihren Sitz hat, liegt diese Annahme besonders fern, weil nicht ansatzweise erkennbar ist, weshalb dort eine im Vergleich zu K., B.
oder D. signifikant abweichende - im Sinne von: höhere - Kostenstruktur hinsichtlich der für eine radiologische Praxis relevanten Faktoren gegeben sein könnte.

28

f. Nach § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF soll der BewA zur Ermittlung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auch das Kriterium "Geschlecht" berücksichtigen. Der EBewA hat dazu in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 in Teil F Nr 3.2.2 festgestellt, dass durch dieses Kriterium eine signifikante Beeinflussung des abgerechneten Leistungsvolumens - bezogen auf die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen - nicht aufgezeigt wird.

29

Soweit die Klägerin das mit dem Hinweis in Frage stellt, die private Krankenversicherung habe über Jahrzehnte hinweg ihre Beiträge der unterschiedlichen Morbidität von Frauen und Männern angepasst, und das könne der GKV nicht unmöglich sein, wird das der hier maßgeblichen Fragestellung nicht gerecht. Es geht in § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF nicht pauschal darum, ob die Krankenkassen insgesamt statistisch für eine weibliche Versicherte mehr Geld aufwenden als für einen männlichen, sondern darum, ob sich in der vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf alle Arztgruppen und alle Altersstufen von Versicherten bei Frauen eine höhere Morbidität messen lässt als bei Männern. Das bedarf statistischer Ermittlungen, die weder durch Hinweise auf Banalitäten - sehr hoher Anteil weiblicher Versicherter bei Gynäkologen - noch durch Spekulationen - Frauen gehen häufiger zum Arzt als Männer - ersetzt werden können. Wenn die dem EBewA vorliegenden Abrechnungsdaten insoweit - über alle Arztgruppen gesehen - keine signifikanten Abweichungen ergeben, die auf eine geschlechtsspezifisch messbar abweichende Morbidität hindeuten, ist der EBewA seinem Auftrag nachgekommen. Der Gesetzgeber kann nicht vorgeben, dass die Realität anders ist, als sie sich tatsächlich darstellt. Er könnte allenfalls normativ bestimmen, dass die Morbidität weiblicher Versicherter um einen bestimmten Faktor höher zu gewichten ist als bei männlichen. Das ist in § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF indessen nicht geschehen.

30

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 25. Februar 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Gründe

1

I. Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2010, speziell ein Anspruch des Klägers auf Festsetzung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV).

2

Der Kläger ist als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte wies dem Kläger mit Bescheid vom 2.6.2010 ein RLV für das Quartal III/2010 in Höhe von 17 390,36 Euro zu; zudem erhielt er qualitätsgebundene Zusatzvolumen (QZV). Die Summe aus RLV und QZV betrug 23 364,94 Euro. Mit Honorarbescheid vom 3.3.2011 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal III/2010 auf 39 778,33 Euro fest; dabei vergütete sie die das RLV und QZV um 5681,73 Euro übersteigende Honoraranforderung abgestaffelt mit 609,56 Euro. Den gegen den Honorarbescheid erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8.9.2011 zurück. Klage und Berufung, mit denen der Kläger insbesondere geltend gemacht hat, der Arztgruppenfallwert sei mit 31,98 Euro so niedrig, dass er die Versichertenpauschale nach der Nr 04110 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) nicht abdecke und die Versichertenpauschale nach der Nr 04111 EBM-Ä für Kinder ab Beginn des 6. Lebensjahres diesen Wert fast vollständig ausfülle, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 31.7.2013, Urteil des LSG vom 25.2.2015).

3

Das LSG hat ausgeführt, das SG habe die Klage im Ergebnis zu Recht als zulässig erachtet, obwohl der Kläger den Zuweisungsbescheid vom 2.6.2010 nicht angegriffen habe, weil der Kläger auf Mitteilungen der Beklagten habe vertrauen dürfen, dass dies nicht erforderlich sei. Die Berufung sei unbegründet: Aus Sinn und Zweck des § 87b Abs 1 und 2 SGB V aF folge nicht zwingend, dass der Arztgruppenfallwert nicht niedriger als die Versichertenpauschale sein dürfe. Die Versichertenpauschale setze sich aus mehreren Komponenten zusammen und könne deshalb nicht alle RLV-Fälle punktgenau treffen. Rechtlich relevante Bedenken gegen die Höhe des RLV könnten allenfalls dann bestehen, wenn der RLV-Fallwert substantiell unter die Grundpauschalen der jeweiligen Arztgruppe abfiele. Im Streitfall sei die Erheblichkeitsgrenze bei einem Unterschreiten des Fallwerts gegenüber der Versichertenpauschale von insgesamt weniger als 10 % jedenfalls nicht erreicht.

4

Der Kläger habe auch kein subjektives Recht auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der Gesamtvertragspartner über die Frage, ob und ggf wie diese von der Korrekturmöglichkeit Gebrauch machten, die ihnen die Anlage 6 zum Teil F Abschnitt I des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 26.3.2010 einräume. Er könne deren Entscheidung auch nicht unter Hinweis auf das Urteil des BSG vom 11.12.2013 (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5) gerichtlich überprüfen lassen. Zwar sei lediglich der eigentliche Aushandlungsprozess der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten wie auch von einzelnen Krankenkassen entzogen, doch gehe es hier gerade darum. Die genannte Möglichkeit, geeignete Maßnahmen treffen zu können, wenn mit den RLV einer Arztgruppe die Versicherten- bzw Grundpauschalen nicht in ausreichendem Maße vergütet werden könnten, betreffe diesen Aushandlungsprozess. Ein Recht auf ermessenfehlerfreie Entscheidung dieser Frage würde voraussetzen, dass die Ermessensentscheidung zumindest auch Individualinteressen diene. Die Korrekturmöglichkeit diene jedoch nicht den Interessen der davon letztlich betroffenen Ärzte; diese würden nur mittelbar im Sinne eines Rechtsreflexes berührt. Die Rechte des Klägers würden damit nicht erweitert, da die Ermessensentscheidung nicht ihm gegenüber ergehe. Es bleibe bei dem Grundsatz, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf eine bestimmte Honorarhöhe habe. Auch im Hinblick auf die Angemessenheit der Vergütung könne der Kläger kein höheres Honorar beanspruchen, ebenso nicht unmittelbar aus Art 12 Abs 1 GG, weil die Voraussetzungen nicht gegeben seien.

5

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) geltend.

6

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

7

1. Soweit der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtsache geltend macht, ist seine Beschwerde - soweit sie nicht bereits unzulässig ist - jedenfalls unbegründet.

8

a. Bezüglich der vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfrage,

        

"ab wann von einer Reaktionspflicht der KÄV auszugehen ist, wenn der RLV-Fallwert einer Arztgruppe niedriger sein darf als die durchschnittliche Grund- bzw Versichertenpauschale der jeweiligen Arztgruppe",

ist die Beschwerde bereits unzulässig, weil sie nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG herzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG , DVBl 1995, 35).

9

Diesen Vorgaben entspricht die Beschwerdebegründung, die sich insoweit darauf beschränkt, auf die zur Höhe des RLV-Fallwerts gemachten Äußerungen zu verweisen, nicht. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei der Frage, "ab wann" von einer Reaktionspflicht der KÄV auszugehen ist, überhaupt um eine den Anforderungen entsprechende Rechtsfrage handelt. Denn die Beschwerdebegründung hätte sich jedenfalls mit der umfangreichen Rechtsprechung des Senats zur Reaktionspflicht der KÄVen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 43-44 mwN) auseinandersetzen und darlegen müssen, wieso sich die aufgeworfene Frage nicht anhand dieser Rechtsprechung beantworten lässt.

10

b. Im Übrigen ist die Beschwerde insoweit jedenfalls unbegründet. Eine auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtsache gestützte Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Nichts anderes gilt, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

11

aa. Nach diesen Maßgaben ist die Rechtsfrage,

        

ob der RLV-Fallwert einer Arztgruppe niedriger sein darf als die durchschnittliche Grund- bzw Versichertenpauschale der jeweiligen Arztgruppe,

jedenfalls nicht klärungsbedürftig, da sie bereits durch die vorliegende Rechtsprechung des Senats beantwortet wird. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29) entschieden hat, ist eine KÄV nicht verpflichtet, das RLV eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-​Gebührenordnung vergütet werden.

12

Hierzu hat der Senat (aaO RdNr 21) darauf verwiesen, dass es der Idealkonzeption des Gesetzes entsprechen mag, dass der zugebilligte Fallwert bzw das RLV so hoch sein muss, dass die wesentlichen Leistungen des Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-​Gebührenordnung zu vergüten sind. Das sei jedoch nicht durchweg realisierbar, wenn die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen Grundlage der Berechnung der RLV sind. Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag sei nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten. Da maßgeblicher Faktor für die Höhe des RLV nicht die Preise der Euro-​Gebührenordnung seien, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen, stelle das RLV nur im "Idealfall" sicher, dass die von ihm erfasste Leistungsmenge in vollem Umfang mit den Preisen der Euro-​Gebührenordnung vergütet wird, nämlich nur dann, wenn die Höhe der gezahlten Gesamtvergütungen - bzw der auf die in das RLV fallende Leistungsmenge bezogene Anteil hieran - mit dem Geldbetrag übereinstimmt, der für die in das RLV fallenden Leistungen nach den Preisen der Euro-​Gebührenordnung insgesamt zu zahlen wäre. Es sei aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht (BSG aaO RdNr 24). Diese Diskrepanzen beruhten darauf, dass der Gesetzgeber die Vorgaben für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen - zum einen für die Berechnung der Gesamtvergütungen, zum anderen für die Ermittlung der vertragsärztlichen Honorare - nicht vollständig synchronisiert hat (BSG aaO RdNr 25). Schließlich hat der Senat dargelegt, dass in dem Umstand, dass nicht sichergestellt ist, dass die in das RLV fallenden Leistungen in jedem Fall mit den Preisen der Euro-​Gebührenordnung vergütet werden (oder das RLV umgekehrt nicht alle "notwendigen" Leistungen umfasst), keine "gesetzwidrige" Lücke liegt, die von der Rechtsprechung im Wege der Auslegung zu füllen wäre (BSG aaO RdNr 32). Die Vorgabe absolut fester Preise für eine bestimmte - zumindest bei zahlreichen Arztgruppen den größeren Teil der vertragsärztlichen Leistungen umfassenden - Leistungsmenge sei nicht kompatibel mit einer nach anderen Kriterien vereinbarten Gesamtvergütung. Durch die Einführung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der RLV habe sich nichts daran geändert, dass die Menge des zur Verteilung unter die Vertragsärzte zur Verfügung stehenden Geldes begrenzt ist (BSG aaO).

13

Diese Grundsätze gelten auch dann, wenn - wie vorliegend - die Frage im Streit steht, ob das RLV die durchschnittlichen Versicherten- bzw Grundpauschalen abdeckt. Zum einen betraf die dargestellte Entscheidung des Senats ebenfalls die notwendigen Leistungen des (augenärztlichen) Fachgebiets; zum anderen sind auch die Versicherten- bzw Grundpauschalen Bestandteil der vertragsärztlichen Vergütung, sodass für sie die im angeführten Urteil dargestellten Restriktionen gleichermaßen gelten.

14

bb. Die weitere Rechtsfrage,

        

ob ein Vertragsarzt ein subjektives Recht auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der Gesamtvertragspartner [darüber] hat, ob diese von der Korrekturmöglichkeit, die ihnen Teil F Abschnitt I der Anlage 6 zum Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.3.2010 einräumt, Gebrauch machen, und ob er dies gerichtlich überprüfen lassen kann,

ist nicht klärungsbedürftig, weil sich die Antwort hierauf der Rechtsprechung des Senats entnehmen lässt. Nach der Senatsrechtsprechung ist eine (inzidente) Prüfung einer Gesamtvergütungsvereinbarung in einem Rechtsstreit über den Honoraranspruch eines Vertragsarztes ausgeschlossen (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 23/04 R - Juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 9 ff; BSG Beschluss vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B - Juris; s schon BSG SozR Nr 2 zu § 368h, Bl Aa 6). Grund hierfür ist, dass es sich bei der Vereinbarung und Anpassung der Gesamtvergütung nicht um einen normativen, sondern um einen obligatorischen Bestandteil des Gesamtvertrages handelt, der - abgesehen von einer Erstreckung auf die einzelnen Krankenkassen - lediglich Rechte und Pflichten zwischen den Vertragspartnern begründet und sich ansonsten für Dritte - also auch für Vertragsärzte - allenfalls mittelbar bzw faktisch auswirkt (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 13). Diese Trennung der Rechtsbeziehungen sichert zudem die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Vergütungssystems (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 16). Die Überprüfung der Gesamtvergütungsvereinbarungen auf Rechtsverstöße erfolgt vielmehr in einem objektivierten, nicht von der Geltendmachung subjektiver Rechtsverletzungen abhängigen Verfahren durch die zuständige Aufsichtsbehörde (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 5 RdNr 25-26).

15

Diese Rechtsprechung hat der Senat mit Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 4/13 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 11)dahingehend präzisiert, dass es dem Vertragsarzt nicht vollumfänglich versagt ist, die Grundlagen der Ermittlung der Gesamtvergütungen gerichtlich überprüfen zu lassen, sondern dass dies nur insoweit gilt, als dem Abschluss der Verträge ein Verhandlungsprozess zwischen den Vertragspartnern zugrunde liegt, der nicht rechtlich voll determiniert ist. Soweit es hingegen lediglich um einen Normvollzug geht, stehen alle normativen Vorgaben zur gerichtlichen Überprüfung, jeweils darauf, ob der zuständige Normgeber die ihn verpflichtenden höherrangigen Normen beachtet hat. So kann der Vertragsarzt klären lassen, ob (nach dem bis Ende 2012 geltenden Recht) die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften durch den BewA (bzw den Erweiterten BewA) und dessen für die Honorarverteilung maßgeblichen Vorgaben durch die Partner der Honorarverteilungsverträge richtig umgesetzt worden sind. Zusammenfassend hat der Senat klargestellt, dass er den eigentlichen Aushandlungsprozess der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten wie auch von einzelnen Krankenkassen entzogen, nicht aber zugleich die für die Honorarverteilung und Honorierung maßgeblichen untergesetzlichen Vorschriften von einer gerichtlichen Überprüfung insgesamt freigestellt hat (BSG aaO).

16

Nach diesen Maßstäben steht dem Kläger kein Recht zu, die Entscheidung der Vertragspartner, von der Korrekturmöglichkeit keinen Gebrauch zu machen, gerichtlich überprüfen zu lassen. Betroffen ist hier die in der Anlage 6 zum Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 (unter Ziff 2 Abs 2) enthaltene Ermächtigung der regionalen Vertragspartner, innerhalb der arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen einvernehmlich geeignete Maßnahmen treffen zu können, wenn sie bei der Festsetzung der RLV feststellen, dass mit den praxisbezogenen RLV in einer Arztgruppe die arztgruppenspezifischen Versicherten- bzw Grundpauschalen nicht in ausreichendem Maße vergütet werden können. Das Begehren des Klägers ist jedoch nicht darauf gerichtet, die vom BewA normierte Regelung als solche zur gerichtlichen Überprüfung zu stellen. Vielmehr will er überprüfen lassen, ob die Entscheidung der Vertragspartner rechtmäßig ist, von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch zu machen. Damit zielt er auf das Ergebnis des Aushandlungsprozesses, das der gerichtlichen Überprüfung entzogen ist:

17

Werden die Vertragspartner der Gesamtverträge durch eine untergesetzliche Rechtsnorm (zum Rechtsnormcharakter der Beschlüsse des BewA vgl zB BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 20)dazu ermächtigt, aber nicht verpflichtet, ergänzende Regelungen zur Vereinbarung der Gesamtvergütung zu treffen, steht es in ihrem Ermessen, ob sie von dieser Option Gebrauch machen. In einer derartigen Konstellation besteht der "Aushandlungsprozess" (ggf) aus zwei Teilen: Er umfasst nicht nur das Aushandeln der die Gesamtvergütung betreffenden Regelungen, sondern setzt notwendiger Weise - und vorgelagert - einen Aushandlungsprozess darüber voraus, ob die Vertragspartner überhaupt von der Ermächtigung Gebrauch machen wollen. Hierzu bedarf es zunächst der Initiative einer der Vertragspartner und sodann der Zustimmung der übrigen Vertragspartner (oder ggf der Ersetzung dieser Zustimmung durch eine Entscheidung des Schiedsamtes, s hierzu BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27). Von diesem Aushandlungsprozess umfasst ist daher nicht allein die Entscheidung, geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, sondern auch, dass die Vertragspartner davon absehen, ergänzende Regelungen zu treffen - sei es, dass von vornherein keiner der Vertragspartner die Initiative ergreift, weil übereinstimmend kein entsprechender Bedarf gesehen wird, oder dass nach entsprechenden Verhandlungen von einer Regelung abgesehen wird. In allen Konstellationen ist die Entscheidung Bestandteil des Aushandlungsprozesses und damit vor einer gerichtlichen Überprüfung geschützt. Es würde im Übrigen den Verhandlungsspielraum und damit die Vertragsautonomie der Gesamtvertragspartner in nicht akzeptablem Maße einschränken, wenn einzelne Vertragsärzte (oder Krankenkassen) letztlich das Recht hätten, die Umsetzung von Gestaltungsoptionen dadurch zu erzwingen, dass das Handeln der Vertragspartner insoweit gerichtlicher Kontrolle unterworfen wäre.

18

Steht somit fest, dass die Entscheidung der Vertragspartner, ob sie von der Ermächtigung Gebrauch machen, der gerichtlichen Überprüfung entzogen ist, beantwortet sich auch die Frage, ob Vertragsärzten insoweit ein subjektives Recht auf fehlerfreie Ermessensausübung zustehen kann, dahingehend, dass dies nicht der Fall ist.

19

2. Soweit der Kläger in Bezug auf die aufgeworfene Frage eines Rechts auf ermessensfehlerfreie Entscheidung hilfsweise eine Divergenz zum Urteil des BSG vom 11.12.2013 (B 6 KA 4/13 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 5) geltend macht, ist die Beschwerde zwar zulässig, aber unbegründet. Für den Erfolg der Rüge einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend. Dabei darf nicht lediglich isoliert auf einzelne Sätze der bundesgerichtlichen Entscheidungen abgestellt werden, sondern zu beachten ist der Kontext, in dem die vom Kläger für seine Divergenzrügen herangezogenen bundesgerichtlichen Rechtssätze jeweils stehen. Aus dem Erfordernis, die Aktualität und den Kontext der herangezogenen bundesgerichtlichen Entscheidungen zu berücksichtigen, folgt zugleich, dass deren Aussagen stets mit Blick auf die Gesamt-Rechtsprechung des BSG auszulegen und zu verstehen sind.

20

Vorliegend hat der Kläger zwar Rechtssätze des BSG sowie des LSG benannt, doch sind diese Rechtssätze nicht miteinander unvereinbar: Das LSG hat dem Rechtssatz des BSG, dass lediglich der eigentliche Aushandlungsprozess der gerichtlichen Kontrolle entzogen ist, keineswegs widersprochen, sondern sich diesen zu eigen gemacht. Unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des BSG hat es die Entscheidung der Gesamtvertragspartner darüber, ob geeignete Maßnahmen im Sinne der Anlage 6 zu Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 zu treffen sind, dem Aushandlungsprozess zugeordnet. Ob diese Subsumtion zutreffend ist, ist im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde ohne Bedeutung, weil auch ein vermeintlicher Subsumtionsfehler lediglich die inhaltliche Richtigkeit des Berufungsurteils betrifft und sich keinem der in § 160 Abs 2 SGG genannten Revisionsgründe zuordnen lässt(BSG Beschluss vom 13.8.2014 - B 6 KA 14/14 B - RdNr 12). Eine Divergenz im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG liegt nicht bereits dann vor, wenn das Urteil des LSG nicht den Kriterien entspricht, die das BSG oder das BVerfG aufgestellt hat, sondern erst, wenn das LSG diesen Kriterien widersprochen und abweichende rechtliche Maßstäbe entwickelt hat(BSG Beschluss vom 19.2.2014 - B 6 KA 42/13 B - Juris RdNr 7).

21

Im Übrigen ist die vom LSG vorgenommene Zuordnung zutreffend. Nach der vorerwähnten Senatsrechtsprechung ist "der eigentliche Aushandlungsprozess der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen" der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten entzogen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 11). Dabei sind - wie bereits dargestellt - nicht allein die Verhandlungen über die Höhe der Gesamtvergütungen im engeren Sinne dem "gerichtsfreien" Aushandlungsprozess zuzuordnen, sondern auch Verhandlungen über vergütungsbezogene Spielräume, die den regionalen Gesamtvertragspartnern unter dem - hier noch maßgeblichen - Regime bundesweiter Vorgaben für die Honorarverteilung (§ 87b Abs 4 SGB V aF)eröffnet waren. Der gerichtlichen Überprüfung unterliegt zwar, ob die in der Anlage 6 zum Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 enthaltene Ermächtigung der regionalen Vertragspartner mit höherrangigem Recht vereinbar ist, nicht aber, ob die Vertragspartner hiervon Gebrauch machen.

22

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

23

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 25.2.2015, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17. Januar 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe des dem Kläger für das Quartal I/2009 zustehenden Regelleistungsvolumens (RLV).

2

Der Kläger nimmt als Facharzt für Augenheilkunde im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte setzte das RLV seiner Praxis für das Quartal I/2009 zunächst mit Bescheid vom 27.11.2008 auf 38 896,20 Euro fest, mit Änderungsbescheid vom 19.3.2009 sodann auf 42 765,24 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom 26.3.2009 gab die Beklagte dem Widerspruch des Klägers teilweise statt und setzte den Fallwert der Arztgruppe vor Gewichtung anhand des Altersfaktors der Praxis auf 20,85 Euro neu fest; im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Hiergegen erhob der Kläger Klage. Nach Klageerhebung wurde dem Kläger mit Bescheid vom 18.8.2010 für das Quartal I/2009 Honorar in Höhe von 645,52 Euro nachvergütet und damit das RLV - unter Zugrundelegung eines (praxisbezogenen) Fallwerts von 21,18 Euro und einer Fallzahl von 2058 - auf nunmehr 43 588,44 Euro erhöht.

3

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 3.8.2011, Urteil des LSG vom 17.1.2013). Zur Begründung hat das SG ua ausgeführt, ein Grundsatz, dass der RLV-Fallwert nur rechtmäßig sei, wenn dieser sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen umfasse, sei der Regelung des § 87b SGB V aF nicht zu entnehmen. Im Übrigen werde die durchschnittliche Höhe der augenärztlichen Grundpauschale durch den zuletzt festgesetzten (Arztgruppen-)Fallwert von 21,25 Euro abgedeckt. Der einzelne Arzt habe keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe oder darauf, dass das vertragsärztliche Honorar für jede Einzelleistung kostendeckend sei. Das LSG hat auf die Ausführungen des SG Bezug genommen und ergänzend ua ausgeführt, der Vortrag des Klägers, die aufgrund des Gesetzes erlassene Gebührenordnung werde durch die Festlegung von RLV signifikant abgeändert, überzeuge nicht, weil die durchschnittliche Grundpauschale im streitgegenständlichen Quartal I/2009 abgedeckt werde. Die Frage, ob weitergehende Absenkungen des Fallwertes in den Folgequartalen rechtmäßig seien, sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

4

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Das LSG habe zunächst gegen die §§ 153 Abs 2, 153 Abs 1 und 136 SGG verstoßen, da es sich nicht mit dem Verhältnis der RLV zu den zwingenden Vorgaben des Gesetzes zur Berechnung des Honorars gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) auseinandergesetzt habe; dies sei zentraler Gegenstand der Berufungsbegründung gewesen. In der Sache verstoße das RLV gegen § 87b Abs 2 SGB V aF, da der ihm - dem Kläger - im Rahmen des RLV zugebilligte Fallwert notwendige Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä in keiner Weise abbilde. Der Fallwert erreiche nicht einmal die von jedem Augenarzt in nahezu jedem Behandlungsfall zugrunde zu legende Grundpauschale gemäß den Nr 06210, 06211 und 06212 EBM-Ä. Der seinem RLV zugrunde gelegte Fallwert staffele notwendige Leistungen, die jenseits der Grundpauschale zu erbringen seien, nahezu vollständig ab, ohne dass dies mit dem Ziel der RLV, eine "übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes" zu verhindern, in Übereinstimmung zu bringen sei. Soweit er - der Kläger - weitere Leistungen gemäß dem Kap 6.3 EBM-Ä erbringen müsse, erfülle dies schon nach den eindeutigen gesetzlichen Vorgaben nicht den Tatbestand einer "übermäßigen Ausdehnung" seiner Tätigkeit. Er habe nicht die Wahl, ausschließlich Leistungen der Grundpauschale zu erbringen.

5

Entgegen der Auffassung des LSG fordere er kein höheres Honorar, sondern er berufe sich für seinen Honoraranspruch auf geltendes Recht, nämlich den EBM-Ä. Die Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä seien dort zutreffend bewertet. Die Beklagte habe bei der Festsetzung des für das RLV maßgeblichen Fallwerts keine davon abweichende Bewertung vorgenommen. Der niedrige Fallwert habe ausschließlich mit dem den konventionellen Augenärzten zur Verfügung gestellten "Honorartopf" in den Vorjahren zu tun. § 87b SGB V enthalte keine Regelung, wonach die Bewertungen des EBM-Ä im Rahmen der RLV "außer Kraft" gesetzt würden, sondern beziehe sich im Gegenteil in § 87b Abs 2 SGB V aF ausdrücklich auf die Vergütung gemäß EBM-Ä. Der vorliegend festgesetzte Fallwert habe zur Folge, dass alle Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä unbeschadet ihrer Notwendigkeit "mit abgestaffelten Preisen" vergütet würden, konkret in etwa mit einem Fünftel des von Gesetzes wegen garantierten Preises. Eine solche Korrektur sei insbesondere dann rechtswidrig, wenn man die Einführung der RLV als eine Maßnahme ansehe, die auf das Verhalten der Ärzte Einfluss nehmen solle. Die "Entwertung" einer notwendigen medizinischen Leistung habe mit einer Mengensteuerung nichts zu tun.

6

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 17.1.2013 sowie das Urteil des SG Mainz vom 3.8.2011 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 27.11.2008, geändert durch Bescheid vom 19.3.2009, in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26.3.2009, erneut abgeändert durch Bescheid vom 18.8.2010, abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger ein höheres Regelleistungsvolumen zuzuweisen.

7

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Das LSG habe sich nicht vertieft mit dem Verhältnis zwischen EBM-Ä und RLV auseinandersetzen müssen, weil es dem Kläger in Wirklichkeit darum gehe, dass keine angemessene Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen erfolge. Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass der Kläger keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe habe. Dies gelte auch für pauschalierte Vergütungen. Die Pauschalen stünden für eine unbestimmte Menge an Leistungen. Dies bedeute, dass Teile der angeforderten Grundpauschalen mit abgestaffelten Preisen vergütet werden dürften. Es könne demnach nur der Fall eintreten, dass nicht alle zur Abrechnung gelangten Pauschalen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden, nicht aber der Fall, dass keine Pauschale vollständig vergütet würde. Daher sei für die augenärztlichen Grundpauschalen eine Abstaffelung nicht ausgeschlossen. Die Grundpauschalen seien das Ergebnis einer Pauschalierung sämtlicher Behandlungsfälle der Augenärzte; ihnen liege eine Mischkalkulation zugrunde.

9

Die Berechnung der RLV-Fallwerte sei entsprechend der gesetzlichen Vorgabe und den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA) vorgenommen worden. An die Beschlüsse des BewA sei sie - die Beklagte - gebunden. Diese seien auch rechtmäßig. Das RLV eines Arztes sei von einer Vielzahl gesetzlicher und untergesetzlicher Faktoren abhängig. Danach entziehe sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen sei, einer generellen Beantwortung. Es könne daher nicht von vornherein ein RLV in einer bestimmten Höhe erwartet werden. Das RLV sei ein Mengensteuerungsinstrument. Die Honorarverteilung könne nur im Rahmen der der KÄV zur Verteilung zur Verfügung stehenden Geldmenge erfolgen. Eine Auffüllung des augenärztlichen "Topfes" würde dazu führen, dass das Geld an anderer Stelle fehle. Eine nachträgliche Modifizierung der Gesamtvergütung komme nicht in Betracht.

10

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt; sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

11

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht die Festsetzung des RLV für die klägerische Praxis als rechtmäßig angesehen.

12

A. 1. Die prozessualen Einwände des Klägers greifen nicht durch. Das Berufungsurteil leidet nicht an dem formellen Fehler unzureichender Entscheidungsgründe (§ 202 SGG iVm § 547 Nr 6 ZPO). Ein Urteil ist nicht als fehlerhaft aufzuheben, solange noch eine Auseinandersetzung mit dem Kern des Vorbringens erkennbar sowie die Argumentation noch nachvollziehbar und verständlich ist (BSG MedR 2007, 614 = USK 2007-26; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 22). Diese Voraussetzungen erfüllt die angefochtene Entscheidung, da sie sich - wenn auch ggf nicht in der vom Kläger gewünschten Breite - mit dessen Vortrag auseinandersetzt, durch die Festlegung des RLV werde die gesetzliche Gebührenordnung abgeändert.

13

2. Die Zuweisung eines RLV ist gesondert anfechtbar (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10). Dies folgt, wie der Senat (aaO) dargelegt hat, bereits aus der in § 87b Abs 5 Satz 2 SGB V aF angeordneten Geltung des § 85 Abs 4 Satz 9 SGB V aF(jetzt § 87b Abs 2 Satz 4 SGB V nF bzw § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V nF), welcher bestimmt, dass Widerspruch und Klage keine aufschiebende Wirkung haben. Dieser Geltungsanordnung hätte es nicht bedurft, wenn die Zuweisung nicht gesondert, sondern nur zusammen mit dem Honorarbescheid anfechtbar wäre. Die Zuweisung des RLV erfolgt im Übrigen in Form einer eigenständigen Regelung und stellt daher einen Verwaltungsakt dar (BSG aaO). Allerdings ist für die Klärung der Rechtmäßigkeit der Zuweisung eines RLV nur solange Raum - und ein Rechtsschutzbedürfnis gegeben - als die den streitbefangenen Zeitraum betreffenden Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSG aaO RdNr 11 ff). Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben.

14

B. In der Sache ist die Revision des Klägers unbegründet.

15

1. Streitgegenstand des Verfahrens ist ausschließlich die Höhe des dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesenen RLV, nicht aber die Frage, ob ihm ein Anspruch auf höheres Honorar - etwa aufgrund von Regelungen über Ausgleichszahlungen im Fall von Honorarverlusten um mehr als 15 % gemäß Teil F Nr 3.7 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008 oder von Härteregelungen nach dem Honorarverteilungsvertrag - zusteht. Ebenfalls nicht streitbefangen ist die Frage, ob Gründe dafür vorliegen, ausnahmsweise von einer Vergütung mit abgestaffelten Preisen abzusehen (vgl § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V aF).

16

2. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Zuweisung eines höheren RLV zu. Dass die Beklagte das RLV fehlerhaft berechnet hat, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Entgegen der Auffassung des Klägers sind auch die normativen Grundlagen dieser Berechnung beachtet worden und für sich genommen wirksam. Dass die gesetzlichen Vorgaben (§§ 87a und 87b SGB V aF) gegen höherrangiges Recht verstoßen, wird vom Kläger zu Recht nicht geltend gemacht, ebenso wenig, dass der zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben erlassene Beschluss des EBewA nicht im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben steht. Im Kern rügt der Kläger, dass das ihm zugewiesene RLV mit einem Fallwert von 21,18 Euro die notwendigen medizinischen Leistungen seiner Praxis nicht annähernd abbilde, und dass die Leistungsbewertungen im augenärztlichen Kapitel 6.3 des EBM-Ä durch ein derart niedriges RLV konterkariert würden. Letztlich macht der Kläger damit geltend, dass das - nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zutreffend berechnete - RLV jedenfalls in seinen Auswirkungen nicht mit höherrangigem Recht im Einklang steht.

17

Das trifft jedoch nicht zu. Das ihm zugewiesene RLV verstößt weder gegen die gemäß § 87b Abs 2 SGB V aF bei der Festlegung des RLV zu beachtenden Grundsätze (a.) noch gegen die in § 87 Abs 2 SGB V normierten Regelungen über die Bewertung ärztlicher Leistungen (b.). Auch der Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ist durch die Festsetzung des RLV nicht verletzt worden (c.). Schließlich kann der Kläger auch keine Rechte aus den Grundsätzen über die Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Beklagten herleiten (d.).

18

a. Das dem Kläger zugewiesene RLV verstößt nicht gegen § 87b Abs 2 SGB V aF.

19

aa. Gemäß § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF werden die vertragsärztlichen Leistungen abweichend von § 85 von der KÄV auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Dabei definiert § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ein RLV nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF).

20

Der gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF zur Bestimmung des Verfahrens zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V berufene BewA hat - als EBewA - in seiner Sitzung am 27./28.8.2008 unter Teil F einen entsprechenden Beschluss gefasst (DÄ 2008, A-1988). Nach Teil F Nr 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die RLV nach Maßgabe von Nr 2. und 3. sowie den Anlagen 1 und 2 zu Teil F für das jeweilige Abrechnungsquartal ermittelt. Den Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen RLV hat der EBewA in der Anlage 2 zu Teil F Nr 1 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995) wie folgt vorgegeben: zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige RLV-Vergütungsvolumen" - getrennt nach hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln, sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein RLV erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für Qualitätszuschläge) das jeweilige "RLV-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs (Nr 2). Gemäß der unter der Nr 3 vorgegebenen Formel ist sodann der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, sodann gemäß der Nr 4 der arztgruppenspezifische Fallwert. Die Multiplikation dieses Fallwertes mit der Fallzahl des Arztes (Nr 5) sowie eine morbiditätsbezogene Differenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Nr 6 aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle RLV. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen RLV damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert.

21

bb. Ein Verstoß gegen § 87b Abs 2 SGB V aF ergibt sich nicht daraus, dass - wie der Kläger meint - der ihm zugebilligte Fallwert notwendige Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä nicht hinreichend abbilde. Der Kläger geht davon aus, dass sein RLV so hoch sein muss, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind. Das mag der Idealkonzeption des Gesetzes entsprechen, ist jedoch nicht durchweg realisierbar, wenn die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen Grundlage der Berechnung der RLV sind. Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten.

22

(1) Im Ausgangspunkt ist allerdings zutreffend, dass ein RLV nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen soll, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Weiter ist davon auszugehen, dass diese Leistungsmenge - jedenfalls bei generalisierender Betrachtung - die jeweils notwendigen Leistungen umfasst (in diesem Sinne auch die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 124 zu § 85b Abs 1). Die Annahme des Klägers, dass das ihm zugewiesene RLV die notwendigen Leistungen "nicht abbilde", wäre allerdings nur dann richtig, wenn man die RLV nicht allein als Leistungsmenge, sondern als garantiertes "Vergütungsvolumen" ansieht, welches sich zwingend aus der Multiplikation des Punktzahlvolumens der in das RLV fallenden Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung ergibt.

23

Diese Sichtweise ließe aber außer Acht, dass eine Diskrepanz zwischen den gesetzlichen Regelungen zur Euro-Gebührenordnung und den Faktoren besteht, welche die Höhe des dem Kläger zugewiesenen RLV bestimmen: Auf der einen Seite regelt § 87a Abs 2 Satz 6 SGB V, dass aus den - gemäß § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage der Orientierungswerte vereinbarten - Punktwerten und dem EBM-Ä eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (Euro-Gebührenordnung) zu erstellen ist. Weiter gibt § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF vor, dass die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 vergütet werden. Schließlich wird das RLV - wie bereits erwähnt - nach § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF als die Menge der vertragsärztlichen Leistungen definiert, die mit den in der Euro-Gebührenordnung enthaltenen Preisen zu vergüten sind. Den sich daraus ergebenden Anschein, dass das RLV einem Geldbetrag entspricht, der sich aus der Multiplikation der in das RLV fallenden Leistungsmenge mit den für die einbezogenen Leistungen geltenden Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung ergibt, erweckt auch die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG (BT-Drucks 16/3100 S 124 zu § 85b Abs 2 SGB V): Danach erhalte der Arzt nach dem vorliegenden Modell für die im Rahmen des RLV erbrachten Leistungen die Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung und nicht nur die Zusage auf eine Vergütung mit einem festen Punktwert. Das RLV einer Arztpraxis sei so zu bemessen, dass der einzelne Arzt in der Regel die medizinisch erforderlichen Leistungen im Rahmen seines RLV erbringen könne und er sie somit mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet bekomme (aaO S 124).

24

Auf der anderen Seite enthält das Gesetz jedoch keine diese Intention umsetzenden Berechnungsvorgaben für die RLV: Es gibt nicht vor, dass ein RLV anhand der mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung bewerteten Leistungsmenge zu berechnen ist. Nach § 87b Abs 3 SGB V aF sind die Werte für die RLV vielmehr zum einen morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen(Satz 1 aaO), zum anderen sind gemäß Satz 2 aaO insbesondere die dort aufgeführten Zahlungen sowie Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte zu berücksichtigen (Satz 2 aaO). Nach Satz 2 Nr 1 aaO wird ausdrücklich die Berücksichtigung der "Summe der für einen Bezirk der KÄV nach § 87a Abs 3 insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen" vorgegeben. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des RLV sind somit nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Somit stellt das RLV nur im "Idealfall" sicher, dass die von ihm erfasste Leistungsmenge in vollem Umfang mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird: Dies ist nämlich nur dann der Fall, wenn die Höhe der gezahlten Gesamtvergütungen - bzw der auf die in das RLV fallende Leistungsmenge bezogene Anteil hieran - mit dem Geldbetrag übereinstimmt, der für die in das RLV fallenden Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung insgesamt zu zahlen wäre. Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht.

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(2) Diese Diskrepanzen beruhen darauf, dass der Gesetzgeber die Vorgaben für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen - zum einen für die Berechnung der Gesamtvergütungen, zum anderen für die Ermittlung der vertragsärztlichen Honorare - nicht vollständig synchronisiert hat (vgl zur Vergütung im Quartal I/2009 auch Senatsurteil B 6 KA 4/13 R vom heutigen Tag).

26

Die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV) bestimmt sich nach § 87a Abs 3 SGB V aF(der Umstand, dass § 87c SGB V aF für das Jahr 2009 hiervon abweichende Übergangsregelungen enthielt, kann vorliegend außer Betracht bleiben). Danach haben die KÄVen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu zahlenden Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV zu vereinbaren (Satz 1 aaO); damit sind insoweit die klassischen Elemente des bisherigen Vergütungsrechts übernommen worden (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 59). Hierzu haben die Vertragspartner den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs zu vereinbaren und diesen mit den nach Absatz 2 Satz 1 - dh auf der Grundlage des bundeseinheitlichen Orientierungswertes - vereinbarten Punktwerten in Euro zu bewerten (Satz 2 aaO). Für die Höhe der Gesamtvergütungen maßgeblich ist mithin der vereinbarte Behandlungsbedarf, nicht hingegen das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistungen.

27

Entgegen der offenbar vom Kläger vertretenen Auffassung ist mit "Behandlungsbedarf" iS des § 87a Abs 3 SGB V nicht das faktische Behandlungsaufkommen gemeint, sondern allein der durch Vereinbarung festgelegte Bedarf. Damit ist es durchaus denkbar, dass auch Leistungen, die nach Ansicht des Klägers "notwendig" sind, nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden können und müssen. Diesem Umstand hat im Übrigen der Gesetzgeber schon dadurch Rechnung getragen, dass er in § 87a Abs 3 Satz 3 SGB V aF bestimmt hat, dass die "im Rahmen des Behandlungsbedarfs" erbrachten Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 6 zu vergüten sind. Für Leistungen, die über den "Behandlungsbedarf" iS des § 87a Abs 3 SGB V hinausgehen, gilt dies nicht.

28

Eine Vergütung mit festen Eurobeträgen kommt danach nur in dem Idealfall in Betracht, in dem das zur Verteilung benötigte - aus der Multiplikation aller erbrachten und abgerechneten Leistungen in Punkten mit dem regionalen Punktwert in Euro errechnete - Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten (und zur Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen bestimmten) Gesamtvergütungen entspräche. Der Umstand, dass die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen gesondert zu vereinbaren ist, hat - in Verbindung mit dem Grundsatz, dass eine nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütungen nur in Ausnahmefällen in Betracht kommt (vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 59 ff) -jedoch zur Folge, dass dann, wenn die tatsächlich abgerechnete Leistungsmenge die als Behandlungsbedarf vereinbarte Leistungsmenge übersteigt, eine "Vergütungslücke" entsteht. Dieser Umstand bedingt, dass die von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen auch nach dem 31.12.2008 nicht in jedem Fall mit den - nach Auffassung des Klägers - "garantierten Preisen" zu vergüten sind, sondern sich - namentlich bei abweichender Mengenentwicklung - zwangläufig Vergütungsabsenkungen ergeben. Dies ist letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte.

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(3) Auf den Umstand, dass eine Garantie fester Preise nicht durchweg mit begrenzten Gesamtvergütungen kompatibel ist, hat der Senat im Übrigen bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hingewiesen: "Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liegt der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten iS von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von 'absolut' festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der 'freien Leistungen' geht (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Daher ist auch ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33)." Auch wenn sich diese Ausführungen auf eine Quotierung von Leistungen beziehen, die nicht Bestandteil des RLV sind, beschreiben sie allgemeingültig die dem Grunde nach auch für die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden Leistungen geltende Situation.

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(4) Auch unabhängig von der schon durch die Vereinbarung der MGV bedingten Begrenzung der vertragsärztlichen Vergütungen geht die Annahme des Klägers fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben wird, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten. Denn das Gesetz geht weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen. Zwar bestimmt § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF, dass die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet werden, doch wird zugleich die Festlegung arzt- und praxisbezogener RLV vorgegeben(§ 87b Abs 2 SGB V aF). Diese RLV sind ausdrücklich als Instrument zur Mengensteuerung eingeführt worden (vgl den Gesetzentwurf zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 123 zu § 85b Abs 2); sie bilden mit ihrer mengensteuernden Wirkung das notwendige Korrektiv zur Euro-Gebührenordnung (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 10/09, K § 87b RdNr 9). Ziel dieser Mengensteuerung ist weiterhin, den Vertragsärzten einerseits Kalkulationssicherheit zu geben und andererseits (durch Abstaffelungen) den ökonomischen Anreiz zur Leistungsausweitung zu begrenzen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31 mwN).

31

Zielrichtung ist dabei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen, um zu verhindern, dass diese ihren Anteil an den zur Verteilung anstehenden Gesamtvergütungen zu Lasten anderer Arztgruppen erhöhen können. Dementsprechend bestimmt § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V aF, dass die Werte für die RLV ua differenziert nach Arztgruppen festzulegen sind. Dies beinhaltet die Notwendigkeit, der jeweiligen Arztgruppe ein Vergütungsvolumen zuzuweisen, das bei der Festlegung der RLV zugrunde zu legen ist. Wie bereits oben dargestellt, hat der EBewA in der Anlage 2 zu Teil F Nr 1 seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995) den Rechenweg zur Bestimmung des arztgruppenspezifischen Anteils am RLV-Vergütungsvolumen vorgegeben. Dieser Anteil bestimmt sich - vereinfacht dargestellt - anhand des Anteils der Arztgruppe am Vergütungsvolumen 2007, welches einerseits an Veränderungen des EBM-Ä im Jahr 2008 angepasst und andererseits um zahlreiche Vorwegabzüge (s hierzu Nr 2.b. der Anlage) vermindert wurde. Dieses arztgruppenspezifische Vergütungsvolumen ist den früheren Honorarkontingenten oder -töpfen vergleichbar. Auch die nach Arztgruppen getrennte Zuweisung von RLV dient damit - wie Honorarkontingente - dem Zweck, die Folgen einer Leistungsmengenausweitung auf die jeweilige Teilgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Gruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beitragen (vgl schon BSGE 81, 213, 218 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 154 - zu Honorarkontingenten). Diesen Zweck hat der Senat in ständiger Rechtsprechung gebilligt.

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(5) In dem Umstand, dass aus den dargestellten Gründen nicht sichergestellt ist, dass die in das RLV fallenden Leistungen in jedem Fall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (oder das RLV umgekehrt nicht alle "notwendigen" Leistungen umfasst), liegt keine "gesetzwidrige" Lücke, die von der Rechtsprechung im Wege der Auslegung zu füllen wäre. Wenn der Gesetzgeber für die Berechnung des RLV nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die Höhe der vereinbarten Gesamtvergütungen zum Maßstab genommen hat, hat er damit zwangsläufig in Kauf genommen, dass die angestrebte Vergütung aller in das RLV fallenden Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nicht in jedem Fall erreicht werden kann. Im Übrigen blieb dem Gesetzgeber insoweit ohnehin kein Spielraum, weil er andernfalls die Finanzierung der vertragsärztlichen Leistungen von Grund auf neu hätte regeln müssen. Die Vorgabe absolut fester Preise für eine bestimmte - zumindest bei zahlreichen Arztgruppen den größeren Teil der vertragsärztlichen Leistungen umfassenden - Leistungsmenge ist nicht kompatibel mit einer nach anderen Kriterien vereinbarten Gesamtvergütung. Durch die Einführung der MGV und der RLV hat sich nichts daran geändert, dass die Menge des zur Verteilung unter die Vertragsärzte zur Verfügung stehenden Geldes begrenzt ist.

33

Auch in Bezug auf die Arztgruppe der Augenärzte (bzw speziell die Untergruppe der nicht operativ tätigen Augenärzte) stellt sich die Höhe des RLV somit als zwangsläufige Folge der gesetzlichen Rahmenbedingungen dar. Maßgebender Faktor für die Höhe des arzt- bzw praxisindividuellen RLV ist - wie dargestellt - der arztgruppenspezifische Fallwert, welcher sich nach dem arztgruppenspezifischen Anteil am RLV-Vergütungsvolumen des (fach-)ärztlichen Versorgungsbereiches und dieser wiederum nach dem (angepassten) Vergütungsvolumen 2007 bemisst. Da der Fallwert der nicht operativ tätigen Augenärzte somit deren Honorarvolumen in der Vergangenheit widerspiegelt, hat ein niedriger Fallwert seine Ursache nicht in der Neuregelung des Vergütungssystems. Der Gesetzgeber - wie auch der EBewA als Normgeber - war nicht gehindert, bei der Festlegung des maßgeblichen Vergütungsvolumens an die Werte vorangegangener Vergütungszeiträume anzuknüpfen; in Anbetracht der hinsichtlich der Bestimmung der Gesamtvergütungen weitgehend beibehaltenen gesetzlichen Vorgaben lag dies sogar nahe. Es mag sein, dass der Anteil an den Gesamtvergütungen, der für die von nicht operativ tätigen Augenärzten erbrachten Leistungen zur Verfügung steht, bereits in der Vergangenheit auf ein niedriges Niveau abgesunken ist; zwar fehlen hierzu entsprechende Feststellungen, doch ist die Annahme nicht von der Hand zu weisen, dass die Zunahme ambulanter augenärztlicher Operationen nicht ohne Auswirkungen auf das für konservativ ausgerichtete augenärztliche Leistungen zur Verfügung stehende Honorarvolumen geblieben ist. Für die Berechnung des RLV ist dieser Gesichtspunkt jedoch nicht relevant, sondern kann allenfalls im Rahmen des Grundsatzes der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Berücksichtigung finden (s dazu c.).

34

cc. Soweit der Kläger weiter rügt, dass RLV gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF allein den Zweck hätten, eine "übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis" zu verhindern, nicht aber dazu dienten, notwendige Leistungen abzustaffeln, übersieht er zum einen, dass die "übermäßige Ausdehnung" nicht allein arztindividuell, sondern auch fachgruppenbezogen zu betrachten ist, nämlich auch in dem Sinne, dass eine "übermäßige" Ausdehnung des vergütungsrelevanten Leistungsumfangs durch eine Facharztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen verhindert wird. Zum anderen hat sich der Begriff "übermäßige Ausdehnung" von seinem ursprünglichen Inhalt entfernt. Der in § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF verwendete Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" ist daher nicht auf die in der früheren Rechtsprechung des BSG zu § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF bzw zu § 368f Abs 1 Satz 5 RVO angezogenen Fallgestaltungen beschränkt, dass der Arzt das "Praxisvolumen" nur unter Verletzung der Pflichten zur sorgfältigen und persönlichen Behandlung bewältigen kann(BSG SozR 2200 § 368f Nr 6 S 10), also angesichts des Umfangs der abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können und mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 44 S 359; BSGE 89, 173, 174 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 369). Vielmehr erfasst er nunmehr - ohne hiermit, wie in der Vergangenheit, zugleich ein "Unwerturteil" zu verbinden - alle Konstellationen, in denen - aus welchen Gründen auch immer - honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich werden (in diesem Sinne auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 12/13, § 87b RdNr 99). Hierzu gehören auch Maßnahmen, die Mengenausweitungen zu Lasten anderer Arztgruppen verhindern.

35

dd. Wenn der Kläger schließlich geltend macht, jedenfalls die über die Grundpauschalen hinausgehenden Leistungen würden nur noch (abgestaffelt) mit einem Fünftel des garantierten Preises vergütet, lässt er dabei (auch) außer Betracht, dass Mengenbegrenzungsregelungen nach der Rechtsprechung des Senats nicht dazu führen, dass die über die Grenze hinausgehenden Leistungen (mehr oder weniger) unvergütet bleiben, sondern lediglich die Höhe der Vergütung für jede einzelne der erbrachten Leistungen relativ absinkt (stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 44; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 13).

36

b. Entgegen der Auffassung des Klägers verletzt "die Höhe des ihm zugewiesenen RLV" auch nicht § 87 Abs 2 SGB V. Weder die Vorgaben zur Berechnung der RLV noch das konkret für die Praxis des Klägers berechnete RLV stehen im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben zur Leistungsbewertung durch einheitliche Bewertungsmaßstäbe.

37

aa. Schon im Grundsatz gibt es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung, zu denen auch die Bestimmungen über die Festlegung von RLV gehören. Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen der Art finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabes verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (s schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).

38

Vorliegend macht der Kläger keine Verletzung des Vorrangs bundesweiter Vorgaben für die Honorarverteilung geltend, sondern einen Verstoß gegen die in § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V normierten Vorgaben für die Leistungsbewertung, indem er die These aufstellt, dass die auf dieser Grundlage erfolgten Leistungsbewertungen nicht durch Regelungen der Honorarverteilung verändert werden dürften. Regelungen des Bewertungsmaßstabs über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken jedoch keine generelle Bindung des Normgebers der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 5; vgl auch BSG SozR 2200 § 368f Nr 9 S 23 und SozR 2200 § 368f Nr 14 S 47).

39

Erst recht muss dies dann gelten, wenn das Gesetz selbst ausdrücklich Vorgaben für die Honorarverteilung - hier die RLV - normiert, weil diese Honorarverteilungsregelungen nicht lediglich durch den Gestaltungsspielraum des Normgebers des Honorarverteilungsvertrages gerechtfertigt, sondern vom Normgeber zwingend zu beachten und umzusetzen sind. Wenn schon durch Satzungsrecht bestimmte Honorarkontingente nicht gegen die Bewertungsvorgaben des Bewertungsmaßstabs verstoßen, weil es sich insoweit nicht um Bewertungskorrekturen handelt, sondern um Honorarverteilungsregelungen, die aus anderen Gründen erfolgen (so schon BSGE 73, 131, 135 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 23), muss dies gleichermaßen - oder erst recht - für gesetzlich vorgegebene Honorarkontingente in Form von RLV gelten. Dass die These einer strikten Bindung auf der Honorarverteilungsebene an die Bewertungen des EBM-Ä (iVm dem regionalen Euro-Punktwert) nicht tragfähig ist, ergibt auch folgende Überlegung: Wäre das Argument zutreffend, müsste dies auch für die das RLV übersteigenden Leistungen gelten, denn diese sind ja im EBM-Ä mit denselben Punktzahlen bewertet wie die innerhalb des RLV erbrachten Leistungen.

40

bb. Soweit der Kläger geltend macht, die Bewertungen des EBM-Ä würden durch die RLV unzulässiger Weise "außer Kraft" gesetzt, geht er schon von einer unzutreffenden Prämisse aus: Gemäß § 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V bestimmt der einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der EBM-Ä stellt damit keine - der Gebührenordnung für Ärzte vergleichbare - Gebührenordnung dar. Nach wie vor erfolgt die Leistungsbewertung nicht in Euro-Beträgen, sondern in Punktzahlen. Es handelt sich mithin um eine "relative" (vgl BSG SozR 3-2200 § 368g Nr 2 S 6), sowie, da sie der Konkretisierung durch andere Faktoren bedarf, um eine "abstrakte" Bewertung (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 9/13, K § 87 RdNr 27). Einzig feststehende Größe ist - wie gesetzlich vorgegeben - das wertmäßige Verhältnis der im Bewertungsmaßstab aufgeführten Leistungen zueinander.

41

Hieran hat sich auch nach dem im Jahre 2009 geltenden Recht nichts geändert. Zum einen ergibt sich auch nach dem 31.12.2008 die Höhe der von den Krankenkassen für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung zu stellenden Geldmittel nicht anhand gesetzlich vorgegebener - quasi mathematischer - Berechnungsschritte, sondern wird (weiterhin) im Verhandlungswege durch gesamtvertragliche Vereinbarung festgelegt. Zum anderen stimmen die den Vertragspartnern der Gesamtverträge für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen vorgegebenen Kriterien - wie dargelegt - nicht im vollen Umfang mit den für die Verteilung der Gesamtvergütungen geltenden Regelungen überein. Der Umstand, dass die vertragsärztliche Vergütung auf zwei - der die Vereinbarung der Gesamtvergütung und der die Honorarverteilung betreffenden - Ebenen geregelt ist, hat (weiterhin) zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 25 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Dieser Gesichtspunkt schlägt auch auf die Festlegung der RLV durch.

42

c. Die Festsetzung des RLV verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung. Nach § 72 Abs 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Unabhängig davon, ob dieser Grundsatz auch bei der Verteilung der Gesamtvergütungen zu berücksichtigen ist (bejahend Spoerr, MedR 1997, 342, 344; in diesem Sinne wohl auch BSGE 81, 213, 219 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 154, das von einer "Mitverantwortung" der KÄVen spricht; verneinend Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 12/00, § 85 RdNr 203), ist dieser jedenfalls vorliegend nicht verletzt, weil die hierfür in ständiger Rechtsprechung des Senats aufgestellten Anforderungen nicht vorliegen. Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; zuletzt SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Fachärzte für Augenheilkunde in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch der Kläger trägt hierzu nichts vor.

43

d. Schließlich verstößt die Festsetzung des RLV durch die Beklagte auch nicht gegen die Grundsätze, die der Senat in ständiger Rechtsprechung für eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Normgebers aufgestellt hat. Danach kann eine Reaktionspflicht insbesondere dann gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt (vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20; zuletzt BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B - RdNr 12). Sofern diese Grundsätze in Bezug auf die Festsetzung von RLV überhaupt anwendbar sind, was angesichts der Bindung der Beklagten an die Vorgaben des BewA zweifelhaft sein könnte (vgl BSGE 86, 16, 28 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 128 - zu Praxisbudgets), hier jedoch keiner Entscheidung bedarf, steht ihrer Anwendung vorliegend schon entgegen, dass es um das Quartal I/2009 geht, mithin um das erste Quartal nach Inkrafttreten des neuen Vergütungssystems (§§ 87a, 87b SGB V). Eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten setzt aber voraus, dass es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23, 25); dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 25). Hinzu kommt, dass nach der Senatsrechtsprechung eine Korrektur bzw Nachbesserung regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden kann (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 42 - unter Hinweis auf BSG SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 S 5).

44

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. Juli 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die klagende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die im streitbefangenen Quartal I/2009 aus acht Radiologen und einem Nuklearmediziner bestand, wendet sich gegen den Bescheid über ihr Regelleistungsvolumen (RLV) für dieses Quartal.

2

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) wies der Klägerin mit Bescheid vom 8.12.2008 (korrigiert am 5.3.2009) unter Zugrundelegung der maßgeblichen Fallwerte der in der Praxis vertretenen Arztgruppen ein RLV von 447 397 Euro zu. Dabei gewährte sie der Klägerin nicht den 10%igen Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften, weil die Klägerin keine fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaft sei. Den Widerspruch der Klägerin, der in erster Linie auf die Nichtgewährung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften gestützt war, wies die Beklagte zurück.

3

Im Klageverfahren hat die Klägerin - soweit im Revisionsverfahren noch von Interesse - geltend gemacht, der Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften sei ihr zu Unrecht vorenthalten worden. Fachärzte für Radiologie und Nuklearmedizin seien auf derart verwandten Tätigkeitsfeldern tätig, dass es nicht gerechtfertigt sei, ihre Kooperation wie eine fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft zu behandeln. Zudem sei der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008 über die Grundlagen der Ermittlung der RLV von den maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften nicht gedeckt. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 25.7.2012). Es hat die Bedenken gegen die Ermittlung der RLV nicht geteilt und sich ua auf Rechtsprechung der SG'e Marburg und Mainz zur gleichen Problematik berufen.

4

Die Klägerin beanstandet mit ihrer Sprungrevision neben der Nichtgewährung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften insbesondere die Verletzung der gesetzlichen Vorschriften, die die Rechtsgrundlage des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 und deren Korrektur im weiteren Verlauf des Jahres 2008 bilden. Die Klägerin rügt insoweit zunächst, dass der EBewA als Basis für die Ermittlung des Orientierungswertes von den Abrechnungswerten des Jahres 2007 und nicht von denen des Jahres 2008 - wie gesetzlich vorgeschrieben - ausgegangen sei. Unter Hinweis auf die vom BSG stets betonte strikte Gesetzesbindung des EBewA macht die Klägerin geltend, trotz der unübersehbaren Schwierigkeiten, die maßgeblichen Daten des Jahres 2008 zu erhalten, habe sich der EBewA nicht von der gesetzlichen Vorgabe der Orientierung an dem Jahr 2008 lösen dürfen. Fehlerhaft sei es weiterhin, dass der EBewA in Teil A Nr 3 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 zur Umsetzung der Erhöhungen der Leistungsmengen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) zum 1.1.2008 von einem generellen Anstieg der Leistungsmenge um 9,7 % ausgegangen sei. Ungeachtet der Berechtigung des EBewA zur Typisierung sei es nicht gerechtfertigt, die unterschiedlichen Auswirkungen von Erhöhungen der Leistungsmengen im EBM-Ä für die einzelnen Arztgruppen auf einen durchschnittlichen Leistungszuwachs zu nivellieren, der dann einheitlich der Berechnung des Orientierungswertes aller Arztgruppen zugrunde gelegt wird. Fehlerhaft sei auch die Ermittlung der sogenannten Honorarverteilungs-Quote in Teil B Nr 1.2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 erfolgt. Mit dieser Quote habe der EBewA dem Umstand Rechnung tragen wollen, dass nicht alle sachlich-rechnerisch richtiggestellten abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen im Aufsatzzeitraum tatsächlich honorarwirksam geworden seien. Sowohl die Ermittlung dieser sogenannten "HVV-Quote" wie die Differenzierung zwischen der höheren Quote in den neuen Bundesländern und den niedrigeren Quoten in den alten Bundesländern seien mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar. Unzureichend berechnet habe der EBewA weiterhin in Teil B Nr 4 der maßgeblichen Beschlüsse die Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge des Jahres 2009; die Festsetzung des Anstiegs von 2008 auf 2009 mit 5,1 % sei nicht nachvollziehbar. Zwar sei dem EBewA gemäß § 87c Abs 4 Satz 3 SGB V aF ausdrücklich eine Schätzung gestattet, doch habe sich der EBewA zumindest bemühen müssen, nachvollziehbare Grundlagen für diese Schätzung zu ermitteln. Das sei nicht geschehen. Explizit verweigert habe der EBewA die Umsetzung seiner Verpflichtung, Indikatoren zur Bewertung von regionalen Besonderheiten der Versorgungsstruktur zwischen den Bezirken der KÄV'en festzulegen, auf deren Grundlage die Gesamtvertragspartner eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur vereinbaren konnten. Die lapidaren Aussagen des EBewA in Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 27./28.8.2008, dass unter der Prämisse einer arztgruppen- und planungsbereichsübergreifenden Wirksamkeit Indikatoren zu regionalen Besonderheiten nicht feststellbar seien, seien ersichtlich unvereinbar mit der Gesetzesbindung des EBewA. Der Gesetzgeber habe vorgegeben - was auch der allgemeinen Lebenserfahrung entspreche -, dass es hinsichtlich der Wirtschaftskraft eklatante Unterschiede im Bundesgebiet gebe, und der EBewA dürfe nicht schlicht das Gegenteil feststellen. Ähnlich sei der EBewA in Teil F Nr 3.2.2 der Beschlüsse bei der Berücksichtigung der Morbidität auf der Grundlage des § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF verfahren. Der EBewA habe dort festgestellt, dass das Kriterium "Geschlecht" sich nicht zur Abbildung der Morbidität eigne, da das abgerechnete Volumen von vertragsärztlichen Leistungen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde. Nach § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF habe der Gesetzgeber vorgegeben, dass auch das Geschlecht der Versicherten bei der Morbiditätsentwicklung zu berücksichtigen sei. Dem habe sich der EBewA nicht einfach entziehen dürfen.

5

Hinsichtlich der Regelung über den Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften rügt die Klägerin, dass sie nur wegen der Mitgliedschaft eines Nuklearmediziners - neben acht Radiologen - als fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft angesehen worden sei. Zwar habe der EBewA im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften insbesondere deshalb vorsehen dürfen, weil diese bestimmte Pauschalen nur einmal je Behandlungsfall berechnen könnten, auch wenn ein Patient von mehreren Ärzten der Kooperation behandelt worden sei. Dieser Gedanke treffe aber auch auf eine radiologische Gemeinschaftspraxis, in der lediglich durch einen Arzt auch nuklearmedizinische Leistungen erbracht werden, zu. Die Möglichkeit, in den rein nuklearmedizinischen Behandlungsfällen die entsprechende Pauschale für Nuklearmediziner abzurechnen, gleiche im Hinblick auf das Zahlenverhältnis von einem Nuklearmediziner gegenüber acht Radiologen den Verlust, der mit der vollständigen Nichtvergütung des Zuschlags für Berufsausübungsgemeinschaften in allen Behandlungsfällen der Praxis verbunden sei, nicht annähernd aus.

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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.7.2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8.12.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.3.2009 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, über die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Sie verweist zur Begründung darauf, dass sie an die Beschlüsse des EBewA vom 27./28.8 sowie 17.10. und 23.10.2008 gebunden sei und insoweit nicht näher Stellung nehmen wolle. Insoweit verweist sie auf die im Verfahren S 14 KA 137/09 (SG Düsseldorf) vorgelegten und zum Gegenstand des Verfahrens gemachten Stellungnahmen des GKV-Spitzenverbandes, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) und des Vorsitzenden des EBewA. Hinsichtlich der Behandlung der Klägerin als fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft weist sie deren Vorwurf zurück, sie erst ab dem Quartal III/2009 als schwerpunktübergreifende Praxis bei der Honorarverteilung behandelt zu haben. Zum 1.7.2009 sei auf der Grundlage der Erfahrungen mit der Abrechnung aus den ersten beiden Quartalen des Jahres 2009 die Zuschlagsregelung für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften geändert worden und die Klägerin deshalb in den Genuss höherer Leistungen gekommen. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass die Rechtslage zuvor mit höherrangigem Recht unvereinbar gewesen sei.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das SG hat im Ergebnis und in der Begründung zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Bescheide über die Zuweisung des RLV für das Quartal I/2009 nicht zu beanstanden sind.

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1. Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen erfolgte ab dem 1.1.2009 im gesamten Bundesgebiet für die große Mehrzahl der Arztgruppen auf der Grundlage von RLV gemäß § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF. Das RLV wird der einzelnen Praxis mit anfechtbarem Bescheid zugewiesen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10). Die Anfechtungsberechtigung entfällt, wenn der Honorarbescheid für das betroffene Quartal, dessen wesentlicher Bestandteil das RLV ist, bestandskräftig ist. Das ist hier nach den Feststellungen des SG nicht der Fall.

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2. Das SG hat offengelassen, ob die Klägerin berechtigt ist, die Vereinbarkeit der für die Bildung des RLV maßgeblichen Regelungen in den Beschlüssen des EBewA insbesondere vom 27./28.8.2008 mit deren gesetzlichen Ermächtigungsnormen zur gerichtlichen Nachprüfung zu stellen. Das SG hat insofern auf die Rechtsauffassung der Beklagten reagiert, die unter Hinweis auf das Senatsurteil vom 31.8.2005 - B 6 KA 6/04 R - (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21)in Frage gestellt hat, ob der einzelne Vertragsarzt die Grundlagen der Ermittlung der Gesamtvergütungen gerichtlich überprüfen lassen kann. Dieser Auffassung dürfte jedoch ein Missverständnis des erwähnten Senatsurteils vom 31.8.2005 zugrunde liegen. In diesem Urteil hat der Senat ausgeführt, der einzelne Vertragsarzt könne die Höhe der zwischen den Vertragspartnern auf Gesamtvertragsebene vereinbarten Gesamtvergütungen nicht gerichtlich überprüfen lassen, weil dem Abschluss der Verträge ein Verhandlungsprozess zwischen den Vertragspartnern zugrunde liege, der nicht rechtlich voll determiniert ist. Dieser Gedanke kann nicht - wie es möglicherweise der Beklagten vorschwebt - auf alle Regelungen übertragen werden, die für die Ermittlung des Honorars eines Vertragsarztes bzw einer Berufsausübungsgemeinschaft maßgeblich sind. Soweit etwa die Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen oder des Orientierungswertes rechtlich determiniert und nicht Gegenstand von Verhandlungen der Partner der Gesamtverträge ist, kann der einzelne Vertragsarzt mit der Anfechtung des Honorarbescheides bzw des Bescheides über das ihm zugewiesene RLV gerichtlich klären lassen, ob die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften durch den EBewA und die maßgeblichen Vorgaben des EBewA durch die für die Vereinbarung des Honorarverteilungsvertrags (HVV) (nach den bis Ende 2012 geltenden gesetzlichen Vorschriften) zuständigen Gesamtvertragspartner richtig umgesetzt worden sind. Soweit die Festsetzung des RLV lediglich einen Normvollzug darstellt, stehen alle normativen Vorgaben zur gerichtlichen Überprüfung, jeweils darauf, ob der zuständige Normgeber die ihn verpflichtenden höherrangigen Normen beachtet hat. Jede andere Auffassung würde dazu führen, dass wesentliche Teile der für die Vergütung der Vertragsärzte maßgeblichen Vorschriften nicht auf ihre Wirksamkeit überprüft werden könnten. Der Senat hat den eigentlichen Aushandlungsprozess der Partner der Gesamtverträge hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten wie auch von einzelnen Krankenkassen entzogen, nicht aber zugleich die für die Honorarverteilung und Honorierung maßgeblichen untergesetzlichen Vorschriften von einer gerichtlichen Überprüfung insgesamt freigestellt.

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3. Der Klägerin ist in den angefochtenen Bescheiden zu Recht kein Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften in Höhe von 10 % gewährt worden. In Teil F Nr 1.2.4 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 - insoweit in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom 17.10.2008 - ist bestimmt, dass das RLV für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe bzw desselben Schwerpunktes unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet wird. Damit korrespondiert die Regelung des § 5 Abs 5 Satz 5 HVV. Danach wird in den Quartalen I und II/2009 das RLV für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet.

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Diese Regelungen knüpfen an die früheren Vorschriften im EBM-Ä zur Förderung von Berufsausübungsgemeinschaften (bzw den früheren Gemeinschaftspraxen) an, die der Senat in ständiger Rechtsprechung für gerechtfertigt gehalten hat (zuletzt Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21). Jenseits des von der Rechtsprechung gebilligten Förderzwecks hinsichtlich kooperativer Formen der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit spielt bei der Regelung zum 10 %-Aufschlag auf das RLV eine Rolle, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden können. Soweit sowohl der Bewertungsausschuss (BewA) in seinem Beschluss vom 17.10.2008 als auch die Vertragspartner des HVV an die Identität der Arztgruppen bzw Schwerpunkte in einer Berufsausübungsgemeinschaft als tatbestandliche Voraussetzungen für die Gewährung des Zuschlags anknüpfen, hält sich das im Rahmen der Gestaltungsfreiheit der Normgeber. Eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Radiologen und Nuklearmedizinern ist in diesem Sinne nicht arztgruppengleich.

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Soweit die Klägerin demgegenüber geltend macht, die Fachgebiete der Radiologie und Nuklearmedizin wiesen eine erhebliche Nähe auf, sodass die Behandlung einer Berufsausübungsgemeinschaft aus Radiologen und Nuklearmedizinern als arztgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft nicht gerechtfertigt sei, kann dem nicht gefolgt werden. Zunächst ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA für die Differenzierung zwischen arztgruppenübergreifenden und arztgruppengleichen Berufsausübungsgemeinschaften strikt an die weiterbildungsrechtliche Abgrenzung der Arztgruppen angeknüpft hat. Auf diese Weise wird der KÄV eine klare Zuordnung jeder Berufsausübungsgemeinschaft ermöglicht; Erwägungen über die mögliche Nähe von Fachgebieten und Schwerpunkten - etwa bei Chirurgen und Orthopäden je nach Ausrichtung der chirurgischen Tätigkeit - wären geeignet, die Umsetzung der Zuschlagsregelung erheblich zu erschweren. Im Übrigen bestehen (auch) unter bedarfsplanungsrechtlichen Aspekten zwischen Radiologen und Nuklearmedizinern erhebliche Unterschiede. Das steht der Annahme entgegen, beide Fachgebiete bildeten eine Einheit in dem Sinne, dass in einer Praxis unter Versorgungsgesichtspunkten regelmäßig beide Fachgebiete vertreten sein müssten. Radiologen gehören nach § 13 Bedarfsplanungs-Richtlinien (BedarfsplRL) zum spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich und unterliegen seit jeher der vertragsärztlichen Bedarfsplanung. Demgegenüber rechnen Nuklearmediziner nach § 14 BedarfsplRL zur "gesonderten fachärztlichen Versorgung"; hier ist die Relation so, dass auf 118 500 Versicherte ein Nuklearmediziner als bedarfsgerecht gilt, während die Zahl bei Radiologen mit 1 zu 50 000 veranschlagt wird. Auch nach § 41 BedarfsplRL gibt es keine Übereinstimmung der Fachgebiete zwischen Radiologie und Nuklearmedizin. Bis zum 31.12.2012 unterlagen Nuklearmediziner wegen der Nichterreichung der Grenzzahl von 1 000 auch nicht der Bedarfsplanung, vorbehaltlich der Übergangsregelung des § 48 Abs 2 BedarfsplRL. Schon daraus ergeben sich erhebliche Unterschiede zwischen beiden Arztgruppen.

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Soweit die Klägerin es für unangemessen hält, allein wegen der Zugehörigkeit eines Nuklearmediziners zu ihrer Berufsausübungsgemeinschaft diese insgesamt von dem Zuschlag auszunehmen, teilt der Senat diese Auffassung nicht. Es liegt in der Gestaltungsfreiheit des Normgebers sowie der ihm zustehenden Berechtigung zur Typisierung, allein an eine Mehrzahl von in einer Berufsausübungsgemeinschaft vertretenen Fachgebieten anzuknüpfen. Jede Differenzierung, wie viele Arztgruppen vertreten sind, wie sich deren Anzahl zueinander verhält und welche Schwerpunkte im Einzelnen ausgeübt werden, würde zu erheblichen Umsetzungsschwierigkeiten führen und neue Differenzierungsprobleme aufwerfen. Soweit die Klägerin einwendet, ab dem III. Quartal 2009 habe sie einen Zuschlag erhalten, beruht das - wie die Beklagte überzeugend dargelegt hat - auf Änderungen der normativen Grundlagen und nicht auf einem geläuterten Verständnis der Regelung in Teil F Nr 1.2.4 aus dem Beschluss des BewA vom 17.10.2008. Im Übrigen hat der EBewA selbst durch die neue Fassung seiner Beschlüsse zu den RLV zum 1.7.2009 deutlich gemacht, dass er sich der ihm als Normgeber obliegenden Beobachtungspflicht bewusst ist und entsprechend nachsteuert. Daraus kann nicht geschlossen werden, dass die strikte Regelung für die ersten beiden Quartale des Jahres 2009 von ihm selbst nachträglich als unangemessen bewertet worden wäre.

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4. Schwerpunktmäßig wendet sich die Klägerin allerdings nicht gegen die Umsetzung des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 durch die Partner des HVV im Bezirk der Beklagten, sondern gegen den Inhalt dieses Beschlusses selbst. Sechs Regelungen in diesem Beschluss hält die Klägerin für gesetzeswidrig und leitet daraus ab, ihr RLV hätte höher als in den angefochtenen Bescheiden geschehen festgesetzt werden müssen, wenn der EBewA die gesetzlichen Vorgaben beachtet hätte. Die Klägerin macht zutreffend nicht unmittelbar ein RLV in einer bestimmten Höhe geltend, sondern begehrt die Verpflichtung der beklagten KÄV, nach einer gesetzeskonformen Beschlussfassung durch den EBewA das RLV neu festzusetzen. Diesem Begehren fehlt nicht das Rechtsschutzbedürfnis, auch wenn nicht feststeht, dass eine neue Beschlussfassung im EBewA notwendig zu einem höheren RLV führen würde. Die Klägerin hat Anspruch auf eine gesetzeskonforme Berechnung ihres RLV, und es liegt jedenfalls nicht auf der Hand, dass die Klägerin nicht davon profitieren könnte, wenn die Grundlagen für die RLV in zentralen Punkten neu justiert werden. Der Senat teilt die Bedenken der Klägerin jedoch nicht. Der EBewA hat bei dem Beschluss vom 27./28.8.2008 und den hier relevanten Änderungsbeschlüssen vom 17.10.2008 und 23.10.2008 die gesetzlichen Vorgaben beachtet oder jedenfalls im Ergebnis nicht rechtswidrig entschieden.

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a. Im Ausgangspunkt zutreffend rügt die Klägerin zunächst, dass sich der EBewA in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 dadurch in offenen Widerspruch zur gesetzlichen Regelung gesetzt hat, dass er in Teil A Nr 1.1 unter der Überschrift "Aufsatzzeitraum" bestimmt hat, der Zeitraum des I. bis IV. Quartals 2007 diene als Basis für die Ermittlung des Finanzvolumens im Rahmen der Berechnung des Orientierungswertes nach § 87c Abs 1 Satz 3 SGB V aF, während in dieser Vorschrift normiert ist, dass sich das Finanzvolumen aus der Summe der insgesamt für das Jahr 2008 nach § 85 Abs 1 SGB V aF zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro ergibt.

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Es kann anhand der Materialien zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht mehr geklärt werden, ob im Gesetzgebungsverfahren übersehen worden ist, dass die Summe der im "Jahr 2008 nach § 85 Abs. 1 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro" zum 1.6.2008 noch nicht endgültig feststehen konnte. Denkbar ist auch, worauf die Wendung "zu entrichtenden" (statt: gezahlten) Gesamtvergütungen hindeutet, dass der Gesetzgeber davon ausging, zum 1.6.2008 seien die Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen für 2008 abgeschlossen, sodass das Volumen der Zahlungen jedenfalls normativ bestimmbar sei. Diese Erwartungen konnten immer dann nicht erfüllt werden, wenn zum Ende Mai 2008 (§ 87c Abs 1 Satz 6 SGB V aF) die Verhandlungen noch nicht in allen KÄV-Bezirken abgeschlossen waren. Der Regelung des § 87c Abs 1 SGB V aF sind in den Sätzen 4 und 6 jeweils hinreichende Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der BewA grundsätzlich von den aktuellen Abrechnungsdaten aus mindestens vier zusammenhängenden Quartalen als Berechnungsbasis ausgehen sollte. Das ist zwar ausdrücklich nur für die Leistungsmenge und nicht für das Finanzvolumen angeordnet. Der EBewA musste jedoch auf den Umstand, dass er den Orientierungswert bis zum 31.8.2008 festlegen musste (§ 87c Abs 1 Satz 1 SGB V aF) und das Finanzvolumen iS des Satzes 3 tatsächlich nicht feststand, reagieren und durfte nicht einfach von einer Beschlussfassung absehen. Das Abstellen auf das Finanzvolumen des letzten vollständig abgerechneten Jahres - nämlich 2007 - und die Erhöhung dieses Volumens um die Steigerung der Grundlohnsumme von 2007 auf 2008 war jedenfalls nach der Systematik des § 87c Abs 1 SGB V aF die gesetzesnächste Lösung. Dass sich eine (mögliche) Differenz zwischen den 2008 tatsächlich zu entrichtenden Vergütungen und den für 2007 gezahlten und um die Steigerung der Grundlohnsumme erhöhten Vergütungen messbar auf die Höhe des Orientierungswertes für 2009 ausgewirkt hätte, liegt eher fern.

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b. Die Klägerin beanstandet bei der Ermittlung des Orientierungswertes weiterhin, dass der EBewA den Vorgaben des § 87c Abs 1 Satz 5 SGB V aF nicht angemessen entsprochen habe. Danach war die tatsächlich 2007 abgerechnete Leistungsmenge in Punkten anzupassen, um den Auswirkungen des zum 1.1.2008 in Kraft getretenen EBM-Ä auf die von den Ärzten abgerechnete Punktmenge Rechnung zu tragen. Diese Regelung sollte sicherstellen, dass die durch umfassende Bewertungsverbesserungen im EBM-Ä induzierte Steigerung der Leistungsmenge, die als honorarpolitisch gewollt angesehen wurde, im Orientierungswert ihren Niederschlag findet. Dass dieser Anstieg der Punktmenge im Frühsommer 2008 nicht exakt berechnet werden konnte, musste allen Beteiligten klar sein. Erst am 15.5.2008 wurden nach dem üblichen Verwaltungsablauf die ersten Honorarbescheide für das Quartal I/2008 erlassen, aus denen sich Hinweise auf die Auswirkungen der EBM-Reform gewinnen ließen. § 87c Abs 1 Satz 5 SGB V aF schreibt deshalb ausdrücklich nur "Simulationsberechnungen" vor(vgl BT-Drucks 16/4247 S 44 zu § 87c). Die tatsächlich dem EBewA zugängliche Datenmenge war dann möglicherweise noch kleiner als im Gesetzgebungsverfahren vermutet: Es lagen valide Daten nur aus zwei KÄV-Bezirken vor. Um überhaupt fristgerecht den im Interesse der Vertragsärzte besonders wichtigen, EBM-induzierten Anstieg der Punktmenge ab dem 1.1.2008 verlässlich schätzen zu können, hat der EBewA die Punktzahl je Fall im Quartal I/2007 mit derjenigen in I/2008 verglichen und daraus einen Anstieg um 9,7 % - gerechnet über alle Arztgruppen - abgeleitet. Spätere genauere Berechnungen haben nach Angaben der KÄBV ergeben, dass diese Schätzung den tatsächlichen Anstieg der Leistungsmenge so genau getroffen hat, dass kein Korrekturbedarf aufgetreten ist (vgl schon SG Marburg Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 340/09 - Juris RdNr 95RdNr 95/96). Dass der EBM-induzierte Anstieg der Leistungsmenge sich auf die einzelnen Arztgruppen unterschiedlich ausgewirkt haben dürfte, ist bei der Umsetzung des § 87c Abs 1 SGB V aF ohne Bedeutung, weil innerhalb der einzelnen Schritte zur Ermittlung des Orientierungswertes nicht nach Arztgruppen differenziert wird.

20

c. Soweit die Klägerin die sog HVV-Quote in den Beschlüssen des EBewA beanstandet, ist zwischen den Regelungen in Teil A und Teil B des Beschlusses vom 27./28.8.2008 und den dazu ergangenen Korrekturbeschlüssen zu differenzieren. Der EBewA hat im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes auf der Grundlage des § 87 Abs 2e Satz 1 Nr 1 iVm § 87c Abs 1 SGB V aF eine bundeseinheitliche HVV-Quote mit zunächst 0,9059 ermittelt(Teil A Nr 2.2), die dann auf 0,9048 korrigiert worden ist (II Nr 1). Grundlage dafür sind die Regelungen in § 87c Abs 1 Sätze 4 und 6 SGB V aF, aus denen sich ergibt, dass die KÄV'en dem BewA die Leistungsmengen nach Berichtigung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen übermitteln müssen. Das trägt dem Umstand Rechnung, dass in der Vergangenheit als Folge von mengenbegrenzenden Regelungen in den Verteilungsmaßstäben der KÄV'en nicht alle abgerechneten Punkte das Honorar der Vertragsärzte tatsächlich erhöht haben. Nach § 87c Abs 1 Satz 4 SGB V aF ist aus den vorliegenden Abrechnungsdaten die Leistungsmenge als Punktzahlvolumen hochzurechnen. Dabei soll, wie sich aus der Regelung zur Datenlieferung in Satz 6 ergibt, nicht mehr auf die insgesamt erbrachten Leistungen abgestellt werden, sondern auf die Leistungsmengen, die sich nach Anwendung von Mengenbegrenzungsmechanismen der HVV'e ergeben (BT-Drucks 16/4247 S 44 zu § 87c). Dass die Differenz zwischen abgerechneter und honorarwirksamer Leistungsmenge, die vom EBewA als "HVV-Quote" bezeichnet wird (vgl auch BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 39), im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes einheitlich für das Bundesgebiet berechnet werden musste, steht außer Frage. Anhaltspunkte dafür, dass der EBewA die Quote falsch berechnet hat, sieht der Senat nicht.

21

Auf einer anderen normativen Basis beruht die Quote in Teil B Nr 1.2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 und 23.10.2008, die die Klägerin in Übereinstimmung mit der Beklagten für rechtswidrig hält. Rechtsgrundlage dieser HVV-Quote zur Errechnung des Behandlungsbedarfs war § 87c Abs 4 Satz 6 SGB V aF, wie der Senat schon in seinem Urteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 39) näher dargelegt hat. Zu dem "Verfahren" zur Berechnung des Behandlungsbedarfs durch die Partner der Gesamtverträge im Sinne dieser Vorschrift gehören auch Festlegungen dazu, wie sich im Bezirk der jeweiligen KÄV die Nettoleistungsmenge (nach Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen) zur Bruttoleistungsmenge verhalten hat. Ebenso wie bei der Ermittlung des Orientierungswertes nach § 87c Abs 1 SGB V aF musste der EBewA auch für die Ermittlung des Leistungsbedarfs nach Abs 4 dem Umstand Rechnung tragen, dass im Aufsatzzeitraum 2007 nicht alle abgerechneten Leistungen honorarwirksam geworden waren. Nachdem der EBewA die Quoten im ursprünglichen Beschluss vom 27./28.8.2008 noch einheitlich jeweils für die "alten" Bundesländer mit 0,9059 und für die "neuen" Bundesländer mit 0,9544 festgelegt hatte, hat der Ausschuss die Festlegungen am 23.10.2008 dahin korrigiert, dass in den alten Bundesländern je nach KÄV-Bezirk unterschiedliche Quoten festgesetzt wurden (vgl BSG, aaO, RdNr 38). Für die Beklagte betrug die Quote 0,9155. Damit hat der EBewA die Folgerung daraus gezogen, dass sich die honorarbegrenzenden Maßnahmen der einzelnen KÄV'en auf den Abstand zwischen Brutto- und Nettoleistungsmenge zumindest in den westlichen Bundesländern so unterschiedlich ausgewirkt haben, dass eine einheitliche Quote zu Verwerfungen hätte führen können (BSG, aaO, RdNr 40).

22

Der EBewA war entgegen der Auffassung der Klägerin berechtigt, die HVV-Quote als zentralen Bestandteil des Verfahrens zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs iS des § 87c Abs 4 Satz 5 SGB V aF auf der Grundlage der ihm übermittelten Daten selbst festzusetzen. Insoweit unterscheiden sich die gesetzlichen Regelungen des § 87c Abs 4 SGB V aF deutlich von denjenigen in § 87b Abs 4 SGB V aF, zu denen der Senat in seinem Urteil vom 27.6.2012 (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 30 ff) Stellung genommen hat. In § 87c Abs 4 Satz 5 SGB V aF ist dem BewA aufgegeben, ein "zwingend zu beachtendes Verfahren" zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs zu beschließen, während er nach § 87b Abs 4 SGB V aF nur "Vorgaben" machen darf. Da die HVV-Quote für die Ermittlung des Behandlungsbedarfs erhebliche Bedeutung hat und auch unter verteilungspolitischen Aspekten streitanfällig sein kann, lag es nahe, dass der Gesetzgeber den BewA zu entsprechenden Festlegungen verpflichtet hat, auch um die HVV-Quote dem Streit der Partner der Gesamtverträge über die Höhe der Gesamtvergütung für 2009 zu entziehen. Die Vertragspartner wie das Schiedsamt waren an die vom EBewA festgesetzte Quote gebunden (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 38).

23

Nicht anders als im Fall der KÄV Hessen sieht der Senat auch bezogen auf die hier beklagte KÄV Nordrhein keinen Anlass für die Annahme, dass der EBewA bei der Festsetzung der Quote den ihm als Normsetzer zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten haben könnte (vgl BSG, aaO, RdNr 40). Soweit beide Beteiligten geltend machen, der EBewA habe nicht berücksichtigt, dass die mengenbegrenzenden Individualbudgets, die die Beklagte bis Ende 2008 ihrer Honorarverteilung zugrunde gelegt hat, teilweise rechtswidrig waren (BSG vom 14.12.2011 - SozR 4-2500 § 85 Nr 68), stellt das die Verbindlichkeit der Festlegung der Quote durch den EBewA nicht in Frage. Der EBewA konnte seine Entscheidung nach § 87c Abs 4 SGB V aF nur auf der Basis der Daten treffen, die ihm die KÄV'en für das Jahr 2007 übermittelt hatten. Es ist schlechthin ausgeschlossen, alle Folgen anhängiger oder zu erwartender Streitverfahren über Einzelfragen der Honorarverteilung vorab zu berücksichtigen. Im Übrigen ist auch durch die Senatsurteile vom 14.12.2011 nicht abschließend geklärt worden, welche Honorarbegrenzungsinstrumente mit welchen Auswirkungen auf die HVV-Quote die Beklagte für das Jahr 2007 tatsächlich anwenden durfte; der Senat hat lediglich die Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung gebilligt.

24

d. Rechtliche Bedenken bestehen auch hinsichtlich der dritten maßgeblichen Quote gemäß Teil B Nr 4 der Beschlüsse des EBewA nicht. Danach ist zusätzlich zur EBM-Ä induzierten Anhebung der Leistungsmenge auch der Erhöhung der Morbidität von 2008 auf 2009 Rechnung zu tragen. Dazu war der EBewA nach § 87c Abs 4 Satz 3 SGB V aF verpflichtet, und es war ihm die Befugnis zu einer Schätzung wegen der noch nicht vorliegenden Daten zum Morbiditätsgeschehen zuerkannt. Dass er mit der Schätzung des Anstiegs der Leistungsmenge insgesamt um 5,1 % zu Lasten der Vertragsärzte fehlgegangen sein könnte, ist nicht erkennbar. Eine Verpflichtung, schon an dieser Stelle der Berechnung der Leistungsmenge nach Arztgruppen zu differenzieren, hat nicht bestanden.

25

e. Im Ausgangspunkt zutreffend macht die Klägerin geltend, dass der EBewA für das Jahr 2009 seiner Verpflichtung aus § 87c Abs 2 SGB V aF nicht in vollem Umfang nachgekommen ist, Vorgaben für die Ermittlung von Indikatoren iS des § 87 Abs 2f Satz 4 SGB V aF vorzugeben. Nach dieser Vorschrift hat der BewA jährlich Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs 2 SGB V aF festzustellen, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach § 87 Abs 2e Satz 1 SGB V aF abgewichen werden kann. Dazu hat der EBewA in Teil C seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 lediglich festgestellt, dass er keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in den Kosten- und Versorgungsstrukturen zwischen den Bezirken der KÄV'en definieren könne, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur rechtfertigen würden.

26

Die gesetzlichen Vorgaben für die Ermittlung derartiger Indikatoren sind allerdings nicht widerspruchsfrei, insbesondere deshalb, weil sie einerseits auf die Wirtschaftskraft der Bundesländer abstellen (§ 87c Abs 2 SGB V aF), andererseits den Vertragspartnern aber auch eine Richtschnur geben sollen, Zu- und Abschläge vom Orientierungswert zu vereinbaren, um "insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" zu berücksichtigen (§ 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Hier kann die Wendung "regional" nur planungsbereichsbezogen gemeint sein, weil Gesamtverträge ohnehin nur - mit Ausnahme von Nordrhein-Westfalen - für ein Bundesland geschlossen werden. So fernliegend die Annahme des EBewA wäre, er könne keine Indikatoren für die Abweichung der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes von der bundesdurchschnittlichen Wirtschaftskraft iS des § 87c Abs 2 SGB V aF finden(zutreffende Kritik des SG Marburg - S 11 KA 340/09 - RdNr 159), so wenig folgt aus diesem Befund für die hier allein relevanten regionalen Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstrukturen.

27

So klar es ist, dass hinsichtlich der Wirtschaftskraft zwischen Bayern, Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern erhebliche Unterschiede bestehen, so schwierig ist es, diese Differenzen in Bezug auf die Kosten für die vertragsärztliche Tätigkeit entsprechend abzubilden. Das beruht vor allem darauf, dass innerhalb der einzelnen, oft recht großen KÄV-Bezirke möglicherweise die gesamte Spannbreite der Kostenstrukturunterschiede, die sich auch in der Bundesrepublik finden lassen, zu verzeichnen ist. Einem einheitlichen Indikator für Bayern - begründet mit der hohen Wirtschaftskraft dieses Bundeslandes - würde sofort mit guten Gründen entgegengehalten werden, dass die Region Oberpfalz nicht mit der Region München gleich behandelt werden kann, und entsprechendes gilt sicher auch für den Erzgebirgskreis in Sachsen und die Stadt Leipzig - die, was etwa Immobilienpreise angeht - zu den eher teuren Gebieten der Bundesrepublik zählt. Entscheidend ist aber, dass die Klägerin durch potenziell defizitäre Ermittlungen des EBewA nicht beschwert ist. Der Senat hat in seinem Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 33 ff) ausgeführt, dass die fehlende Vorgabe von Indikatoren durch den EBewA die Vertragspartner auf regionaler Ebene nicht gehindert hat, nach eigener Entscheidung Zuschläge oder Abschläge von den Orientierungswerten zu vereinbaren. Die Vertragspartner durften nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF solche Zuschläge nur nicht unter Verwendung von Kriterien vereinbaren, die denen widersprechen, die der BewA (unterstellt) festgelegt hat. Die Regelung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF ist nicht in der Weise gefasst, dass ohne Vorgabe der Indikatoren zu Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur durch den BewA jede Vereinbarung von Zuschlägen oder Abschlägen von den Orientierungswerten im Hinblick auf regionale Besonderheiten ausgeschlossen gewesen wäre. Insoweit wirkt sich die unterbliebene Umsetzung der Ermächtigung an den BewA zur Festsetzung "regionaler Indikatoren" nicht auf die Höhe des RLV der klägerischen Praxis im Quartal I/2009 aus. Auch nach dem Vorbringen der Beklagten, die insoweit grundsätzlich die Auffassung der Klägerin stützt, sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Partner der Gesamtverträge in Nordrhein irgendeinen Anlass gesehen hätten, aus Gründen regionaler Besonderheiten innerhalb des KÄV-Bezirks für einzelne Städte oder Kreise Zuschläge zu den Orientierungswerten zu vereinbaren. Für die Stadt K., in der die Klägerin ihren Sitz hat, liegt diese Annahme besonders fern, weil nicht ansatzweise erkennbar ist, weshalb dort eine im Vergleich zu K., B.
oder D. signifikant abweichende - im Sinne von: höhere - Kostenstruktur hinsichtlich der für eine radiologische Praxis relevanten Faktoren gegeben sein könnte.

28

f. Nach § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF soll der BewA zur Ermittlung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auch das Kriterium "Geschlecht" berücksichtigen. Der EBewA hat dazu in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 in Teil F Nr 3.2.2 festgestellt, dass durch dieses Kriterium eine signifikante Beeinflussung des abgerechneten Leistungsvolumens - bezogen auf die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen - nicht aufgezeigt wird.

29

Soweit die Klägerin das mit dem Hinweis in Frage stellt, die private Krankenversicherung habe über Jahrzehnte hinweg ihre Beiträge der unterschiedlichen Morbidität von Frauen und Männern angepasst, und das könne der GKV nicht unmöglich sein, wird das der hier maßgeblichen Fragestellung nicht gerecht. Es geht in § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF nicht pauschal darum, ob die Krankenkassen insgesamt statistisch für eine weibliche Versicherte mehr Geld aufwenden als für einen männlichen, sondern darum, ob sich in der vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf alle Arztgruppen und alle Altersstufen von Versicherten bei Frauen eine höhere Morbidität messen lässt als bei Männern. Das bedarf statistischer Ermittlungen, die weder durch Hinweise auf Banalitäten - sehr hoher Anteil weiblicher Versicherter bei Gynäkologen - noch durch Spekulationen - Frauen gehen häufiger zum Arzt als Männer - ersetzt werden können. Wenn die dem EBewA vorliegenden Abrechnungsdaten insoweit - über alle Arztgruppen gesehen - keine signifikanten Abweichungen ergeben, die auf eine geschlechtsspezifisch messbar abweichende Morbidität hindeuten, ist der EBewA seinem Auftrag nachgekommen. Der Gesetzgeber kann nicht vorgeben, dass die Realität anders ist, als sie sich tatsächlich darstellt. Er könnte allenfalls normativ bestimmen, dass die Morbidität weiblicher Versicherter um einen bestimmten Faktor höher zu gewichten ist als bei männlichen. Das ist in § 87b Abs 3 Satz 6 SGB V aF indessen nicht geschehen.

30

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 22. Februar 2012 und des Sozialgerichts Marburg vom 6. Oktober 2010 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für ihre Leistungen im Quartal III/2009.

2

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus Fachärzten für Radiologie; sie hält einen Computertomographen (CT) und einen Magnetresonanztomographen (MRT) vor. Die BAG war zunächst seit April 2001 vertragsärztlich tätig; nachdem den ihr angehörenden Ärzten ab dem 16.12.2003 die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen worden war, ist sie seit Ende Juni 2004 wieder vertragsärztlich tätig. Ihr gehörten seit 2001 und gehören auch wieder seit Ende Juni 2004 Dr. R. und Dr. O. an. Die BAG hatte ihren Standort stets im Landkreis D.-D., bis 2003 in O. und D., ab Mitte 2004 zunächst in G., ab Mai 2008 in M. und ab dem 28.7.2009 in W. Zum 1.1.2008 trat Frau Dr. J. als weitere Partnerin in die BAG ein; sie war bereits von 2005 an bis zum 30.6.2007 mit Praxissitz in Einzelpraxis in G.-U. ebenfalls im Landkreis D.-D. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; diese Zulassung hatte vom 1.7. bis 31.12.2007 geruht. Mit Bescheiden vom September 2009 erteilte die Beklagte den Mitgliedern der Klägerin jeweils mit (Rück-)Wirkung zum 29.7.2009 die Genehmigung zur Abrechnung von CT- bzw MRT-Leistungen bzw für Frau Dr. J. auch von Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie. Die Ärzte der BAG waren vielfach außer in der vertragsärztlichen Versorgung auch für Krankenhäuser tätig.

3

Im Vorfeld der Verlegung des Standorts nach W. hatte die BAG eine Korrespondenz mit der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Diese teilte ihr mit Schreiben vom 2.10.2007 unter anderem mit, dass eine verbindliche Aussage zur Honorarverteilung im Folgejahr 2008 nicht möglich sei; sie könne Angaben nur insoweit machen, als sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde. Die Klägerin werde an ihren Fallzahlen aus Vorquartalen gemessen; letztendlich habe sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl ihrer Fachgruppe; wenn sie diese Grenze nicht überschreite, werde im Rahmen der Fallzahlbegrenzungsregelung keine Kürzung vorgenommen.

4

Die Beklagte wies der Klägerin mit Schreiben vom 27.5.2009 für das Quartal III/2009 ein Regelleistungsvolumen (RLV) von 3700,09 Euro zu. Dem lag die Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl aus dem Quartal III/2008 - 90 Behandlungsfälle - mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert zugrunde, zuzüglich eines 10 %igen BAG-Aufschlags. Mit Bescheiden vom 7.9.2009 und vom 8.10.2009 korrigierte sie das RLV auf schließlich 5860,69 Euro; sie führte dazu aus, dass sich diese Erhöhung aus der Anpassung der Fallwerte von Frau Dr. J., Herrn Dr. O. und Herrn Dr. R. entsprechend ihrer neuen Einstufung - in die Gruppe der Radiologen mit Vorhaltung von CT und MRT - ergebe. Das Honorar für das Quartal III/2009 belief sich auf 9244,12 Euro; der Berechnung lag die vorjährige Zahl von 90 Fällen zugrunde; die Fallzahl der Klägerin im Quartal III/2009 belief sich indessen auf 371 Fälle.

5

Die Klägerin beanstandete mit ihrem Widerspruch, dass ihr Honorar unter Zugrundelegung eines RLV nach der vorjährigen Zahl von nur 90 Behandlungsfällen bemessen werde, statt nach der in Wahrheit geleisteten Zahl von 371 Behandlungsfällen, was nach ihren Berechnungen einen Betrag von 40 600 Euro ergäbe. Nach Zurückweisung ihres Widerspruchs hat sie Klage erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, ihr RLV für das Quartal III/2009 neu zu bemessen: Wegen des Hinzutritts von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 sei die von der Klägerin geführte Praxis als sog Aufbaupraxis mit Anspruch auf die Möglichkeit sofortigen Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt anzusehen; damit sei es unvereinbar, ihre steigenden Fallzahlen erst mit einjähriger Verzögerung zu berücksichtigen (Urteil vom 6.10.2010).

6

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Berufung eingelegt. Vor dem LSG haben sie am 22.2.2012 einen Teilvergleich geschlossen und die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt ( diese hatte sich gegen Vorgaben des Bewertungsausschusses und deren Umsetzung im Honorarverteilungsvertrag gewandt, die später vom BSG mit Urteil vom 21.3.2012, BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1 für rechtmäßig erklärt worden sind ). Die Beklagte, die ihre Berufung weitergeführt hat, hat beim LSG insoweit Erfolg gehabt, als dieses die Vorgaben für die Neubescheidung der Klägerin anders gefasst hat; im Übrigen hat es die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das LSG hat die von der Klägerin geführte Praxis - anders als das SG - nicht als Aufbaupraxis angesehen; der Hinzutritt von Frau Dr. J. begründe keine neue Praxis. Die von der Klägerin geführte Praxis sei als (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis anzusehen, die die Möglichkeit haben müsse, binnen fünf Jahren durch Fallzahlerhöhungen den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen. Dieser Wachstumsanspruch dürfe nicht unverhältnismäßig und unvertretbar eingeschränkt werden. Dies sei aber der Fall, wenn eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Dadurch erhalte eine Praxis bzw ein Arzt für ihre/seine Fälle zunächst nahezu keine Vergütung, weil für die Fälle über das RLV hinaus nur eine abgestaffelte Vergütung gezahlt werde. Dies genüge nicht dem vom BSG herausgestellten Erfordernis, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit zu "effektiver Fallzahlerhöhung" haben müssten. Die Beklagte müsse unter Beachtung dieser Vorgaben ihren Honorarverteilungsvertrag (HVV) durch Regelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ergänzen und auf dieser Grundlage das Begehren der Klägerin nach höherem Honorar neu bescheiden (Urteil vom 22.2.2012).

7

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Revision eingelegt.

8

Die Klägerin macht geltend, die von ihr geführte Praxis müsse entgegen dem Berufungsurteil als Aufbaupraxis anerkannt werden, wie das SG zutreffend ausgeführt habe. Sie habe ab dem 1.1.2008 eine neue Gestalt durch den Neueintritt von Frau Dr. J. bekommen, zumal diese ihre Qualifikationen für MRT, CT und MR-Angiographie in die Praxis eingebracht habe, was dem Übergang von einer Einzelpraxis in eine BAG ähnele. Die Eigenschaft einer Aufbaupraxis ergebe sich zudem aus der Verlegung ihres Standorts nach W. und ferner daraus, dass ihr erst dann - mit Bescheiden vom 7., 9. und 19.9.2009 - die CT- und MRT-Abrechnungsgenehmigungen ( für Frau Dr. J. auch die MR-Angiographie-Abrechnungsgenehmigung) erteilt worden seien. Jedenfalls müsse die Kumulation der genannten Faktoren zur Anerkennung als Aufbaupraxis führen. Zu den Aufbaupraxen im Sinne der Rechtsprechung des BSG gehörten nicht nur Anfängerpraxen, sondern auch solche, die sich neu formiert hätten. Angesichts der gravierenden Änderungen in der Praxis liege - in Anlehnung an den Tatbestand der Nr 3.5 im Abschnitt II des HVV - eine "Umwandlung der Kooperationsform" vor; überdies lägen - im Sinne der Nr 3.4 aaO HVV - wegen der von ihr nicht zu vertretenden baulichen Verzögerungen "unverschuldete" Umstände vor. Die Gleichstellung sei schließlich auch deshalb geboten, weil sie ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 SGB V( hier und im Folgenden jeweils in der im Quartal III/2009 geltenden Fassung ) hätte wählen können, dann wäre sie als Neupraxis behandelt worden.

9

Werde sie nicht als Aufbaupraxis anerkannt, so sei sie aber jedenfalls eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis; auch dann müssten die tatsächlichen Fallzahlen im hier betroffenen Quartal III/2009 ihrer Honorierung zugrunde gelegt werden. Zwar könne der Anspruch, das Honorar durch Fallzahlerhöhungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die keine Aufbaupraxen seien, auf fünf Jahre gestreckt werden; eine solche Regelung müsse aber normativ erfolgen, dazu gebe es im HVV der beklagten KÄV bisher keine Bestimmung. Der Wachstumsanspruch bestehe originär; solange er nicht ausgestaltet sei, bestehe er auch für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen ohne Beschränkung, dh im Sinne eines Anspruchs auf die Möglichkeit sofortiger Steigerung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe. Mit diesem Anspruch sei die Regelung, dass Fallzahlerhöhungen sich erst nach einem Jahr für den Arzt honorarerhöhend auswirkten, nicht vereinbar. Eine Neubescheidung könne nicht damit begründet werden, dass der Anspruch auf die sofortige Wachstumsmöglichkeit durch nachträgliche Regelungen auf fünf Jahre gestreckt werden könne; eine solche rückwirkende Streckung wäre unzulässig.
Die Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe, halte sich zudem nicht im Rahmen der gesetzlichen Regelungen über zulässige Zielsetzungen. Wie sich aus §§ 85 Abs 4 Satz 6 bis 8, 87b Abs 2 Satz 1, 87b Abs 3 Satz 2 Nr 4 SGB V ergebe und auch in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck komme, müssten die Regelungen darauf gerichtet sein, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Eine solche Ausrichtung liege dem sog einjährigen Moratorium nicht zugrunde.
Das Ergebnis, dass die Klägerin Anspruch darauf habe, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, folge ferner aus dem Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007. Diesem Schreiben sei eine Zusicherung im Sinne der Zuerkennung eines unbeschränkten Wachstumsanspruchs zu entnehmen, wie dessen Schlusssatz ( "Letztendlich haben Sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl") klarstelle. Mit der Wendung "immer Anspruch" habe die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass sie ihr die Wachstumsmöglichkeit unabhängig von der künftigen Gestaltung der Honorarverteilung und ohne Einschränkung in zeitlicher oder mengenmäßiger Hinsicht garantiere. Der KÄV sei bei Abfassung des Schreibens klar gewesen, dass ihr Schreiben eine wesentliche Grundlage für die Investitionsentscheidung sein werde, die sie - die Klägerin - dann im Umfang von mehr als 5 Mio Euro ins Werk gesetzt habe.
Für das Ergebnis, ihr für alle Behandlungsfälle des Quartals III/2009 angemessenes Honorar zu gewähren - und nicht nur nach Maßgabe der Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal -, spreche auch, dass dies bei überschlägiger Betrachtung die Gesamtvergütung nicht zusätzlich belaste, vielmehr "vergütungsneutral" sei. Der Vergütung dieser Behandlungsfälle bei ihr stünden entsprechende Einsparungen bei anderen Ärzten, deren Patienten zu ihr gewechselt hätten, gegenüber. Honorarzahlungen an sie könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit problematisch sein, weil Radiologen ohnehin nur jeweils auf Überweisung handelten.
Ferner sei auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V hinzuweisen, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne.
Schließlich sei jedenfalls ein Härtefall im Sinne der Rechtsprechung des BSG gegeben. Die Voraussetzungen der Existenzgefährdung und des Sicherstellungsbedarfs lägen vor. Sie sei die einzige Praxis innerhalb des Planungsbereichs mit dem Angebot von CT- und MRT-Leistungen - zudem einschließlich Angio-MRT -. Die drohende Existenzgefährdung sei durch die von ihr erwirkten sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen belegt. Sie - die Klägerin - darauf zu verweisen, sich mit einer Vergütung von weniger als 10 % für diejenigen Leistungsmengen zu begnügen, die über das RLV hinausgingen, sei unzumutbar; Härte-Ausgleichszahlungen seien nicht erfolgt. Schließlich liege eine Härte auch deshalb vor, weil sie aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 2.10.2007 die Berücksichtigung der Besonderheiten ihrer Neugründung habe erwarten können.

10

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.2.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 6.10.2010 zurückzuweisen
sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

11

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.2.2012 und des Sozialgerichts Marburg vom 6.10.2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

12

Die Beklagte sieht ebenso wie das LSG die von der Klägerin geführten Praxis nicht als Aufbaupraxis. Diese ergebe sich weder aus dem Hinzutritt von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 noch aus der Verlegung des Standorts der Praxis, der innerhalb desselben Planungsbereichs verblieben sei. Auch liege keine Praxisneugründung im Sinne der Regelungen des HVV vor. Die von der Klägerin geführte Praxis stelle eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis dar, die Anspruch auf Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt nur binnen fünf Jahren habe. Dieser Anspruch könne ausgestaltet werden, und zwar auch mit einer Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Die Steigerungsmöglichkeit müsse zwar effektiv und realistisch, aber nicht kontinuierlich sein; sie dürfe während eines gewissen Zeitraums vollständig ausbleiben, solange das Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt binnen fünf Jahren möglich bleibe. Dies sei hier der Fall gewesen. Die Klägerin habe ihre Fallzahl bereits zum Quartal IV/2010 um ca 2300 Fälle erhöht, also bereits innerhalb von fünf Quartalen. Deshalb bestehe kein Regelungsdefizit und keine Grundlage für eine Verurteilung zur Neubescheidung. Auch nach den Regelungen des HVV könne die Klägerin kein höheres Honorar beanspruchen; Nr 3.4 und Nr 3.5 des Teils II des HVV griffen nicht ein. Ferner habe keine Zusicherung vorgelegen, wie das SG und das LSG zutreffend ausgeführt hätten. Schließlich sei auch kein Härtefall gegeben: Gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur seien nicht ersichtlich. Auch eine Existenzgefährdung dürfte zu verneinen sein; der Hinweis der Klägerin auf die sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen verfange nicht; das LSG habe keine Existenzgefährdung angenommen, sondern lediglich eine Güterabwägung vorgenommen.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Auf die Revision der Beklagten sind die Urteile des LSG und des SG aufzuheben, und die Klage ist abzuweisen. Der angefochtene Bescheid über das RLV der Klägerin im Quartal III/2009 ist rechtmäßig.

14

Rechtsgrundlage sind Regelungen, die der BewA auf der Grundlage des § 87b Abs 2 und 3 iVm Abs 4 Sätze 1 und 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) normierte. Nach § 87b Abs 4 Sätze 1 und 2 SGB V hatte der BewA das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Abs 2 und 3 sowie Vorgaben zur Umsetzung von Abs 2 Satz 3 zu bestimmen. Nach dem Scheitern einer Einigung im BewA schuf der erweiterte Bewertungsausschuss - EBewA - (§ 87 Abs 4 SGB V) durch Beschluss vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A 1988 - insoweit nicht geändert durch die nachfolgenden Änderungsbeschlüsse vom 17.9.2008, DÄ 2008, A 2604 iVm 2607, und vom 23.10.2008, DÄ 2008, A 2602, sowie nur redaktionell überarbeitet durch Änderungsbeschluss vom 20.4.2009, DÄ 2009, A 942) im Teil F Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 sog Basisregelungen: Diese sahen vor, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war (Nr 3.2.1 Satz 2), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO Nr 3.4). Ferner war geregelt, dass die KÄVen zusammen mit den Krankenkassen im Gesamtvertrag ergänzende Regelungen für Neuzulassungen und Kooperationsumwandlungen "zur Sicherung einer angemessenen Vergütung" gesamtvertraglich beschließen können (aaO Teil H Nr 5). Die Gesamtvertragspartner im Bezirk der beklagten KÄV konzentrierten sich bei der Ausformung des HVV darauf, in dessen Abschnitt II in Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 die zwingenden Bundesregelungen des dortigen Teils F Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 zu wiederholen. Sie trafen nur wenige ergänzende Regelungen im Sinne von Teil H Nr 5 (vgl dazu unten RdNr 57 ff); sie schufen keine ergänzenden Regelungen, die speziell auf Aufbau- und/oder sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausgerichtet waren.

15

Diese Regelungen des EBewA, deren wortlautgerechte Umsetzung in den angefochtenen Bescheiden der Beklagten von der Klägerin nicht in Frage gestellt wird, waren nicht zu beanstanden und unterlagen auch keinen Anwendungseinschränkungen im vorliegenden Fall. Die Ansicht der Klägerin, die von ihr geführte Praxis sei für das Quartal III/2009 noch als Aufbaupraxis zu behandeln und habe demgemäß Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu erhalten, ist unzutreffend (unten 1.). Sie war vielmehr nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, deren sog Anspruch auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt unterliegt, dass dies binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den RLV-Regelungen der Fall war (unten 2.). Das "Zusicherungs"-Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann das Begehren der Klägerin nicht stützen (unten 3.). Nach alledem könnte ein Anspruch auf höheres Honorar nur nach Maßgabe von Härtefall-Regelungen in Betracht kommen, deren Voraussetzungen aber nicht gegeben sind (unten 4.).

16

1. Die von der Klägerin geführte Praxis erfüllte im Quartal III/2009 nicht die Voraussetzungen einer Aufbaupraxis und hatte daher keinen Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können.

17

a) Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (stRspr, zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 23-33 und Nr 50 RdNr 14-16, jeweils mwN; vgl auch Senatsurteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - RdNr 49, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sog Honorarverteilungsgerechtigkeit - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14; BSG vom 5.6.2013, aaO RdNr 49).

18

Dies hat der Senat in zeitlicher Hinsicht dahingehend konkretisiert, dass Praxen in der Aufbauphase - die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann - die Steigerung ihres Honorars auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden muss (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 15 mwN). Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im HVV durch dessen Vertragspartner bzw in der Satzung über die Honorarverteilung durch die KÄV (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 23 mwN).

19

Zu diesen Grundsätzen hat der Senat weiterhin darauf hingewiesen, dass solche Honorarsteigerungen jedenfalls durch Fallzahlerhöhungen möglich sein müssen, während er dies für Honorarsteigerungen durch Fallwerterhöhungen offengelassen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27; ebenso BSG vom 5.6.2013, aaO RdNr 52).

20

Die Weitergeltung dieser Grundsätze ist durch das Inkrafttreten der verpflichtenden Vorgabe, Regelleistungsvolumina vorzusehen (§ 85 Abs 4 Sätze 6 und 7 SGB V iVm der Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 ), nicht in Frage gestellt worden. Dies hat der Senat in seinem Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - klargestellt (RdNr 50 f ). Schon im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 ) ist angelegt, dass die genannten Grundsätze unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen gelten (aaO RdNr 16: "… zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung"). Im Urteil vom 5.6.2013 ist weiterhin ausgeführt, dass die Schutzbedürftigkeit der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen besteht (aaO RdNr 50 ).

21

Die dargestellten Grundsätze haben auch im Zeitraum 2009-2011, in dem die Honorarverteilung durch die Regelungen des § 87b SGB V iVm den Vorgaben des BewA geprägt war(vgl oben RdNr 14), weiterhin Geltung ( so zB auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87b - Stand Oktober 2009 - RdNr 96-98). Dies folgt insbesondere daraus, dass sich der sog Wachstumsanspruch für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - vor allem - auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und damit auf Art 3 Abs 1 und 12 Abs 1 GG stützt; dadurch kommt ihm sowohl gegenüber Landes- als auch gegenüber Bundesrecht Geltungskraft zu, sodass er auch gegenüber der Rechtssetzung des BewA Wirkung entfaltet und bei der Auslegung der von diesem geschaffenen Rechtsnormen zu beachten ist. Dieses Ergebnis stimmt auch mit der Aussage im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( SozR 4-2500 § 85 Nr 50 ) überein, dass Beschlüsse des BewA für sich genommen keine Benachteiligung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw von Aufbaupraxen rechtfertigen können (aaO RdNr 25).

22

b) Eine Aufbaupraxis im Sinne dieser Grundsätze - mit dem Anspruch, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können - ist die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/2009 nicht mehr gewesen.

23

Die genaue Bestimmung des Zeitraums des Aufbaus einer Praxis, bei der es sich um eine Erstzulassung - sog Anfängerpraxis - oder um eine Neuzulassung nach vorheriger vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln kann, ist der Regelung im Honorarverteilungsmaßstab der KÄV - bzw im HVV zwischen der KÄV und den Krankenkassen - vorbehalten. Es kann festgelegt werden, ob der Anspruch auf sofortige Honorarsteigerung bis zum Durchschnittsumsatz der Arztgruppe für einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bestehen soll.

24

Ob eine solche Regelung im vorliegenden Fall bestanden hat, ist nicht entscheidungsrelevant; denn die Klägerin war im Quartal III/2009 auch bei Zugrundelegung des maximal möglichen Zeitraums von fünf Jahren keine Aufbaupraxis mehr: Die Klägerin nimmt seit Ende Juni 2004 (nachdem Dr. R. und Dr. O ab dem 16.12.2003 wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugelassen waren) mit erneuter Genehmigung durch den Zulassungsausschuss als Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Damit war die Klägerin im Quartal III/2009 bereits mehr als fünf Jahre lang vertragsärztlich tätig, sodass die von ihr geführte Praxis in diesem Quartal nicht mehr als Aufbaupraxis angesehen werden kann.

25

c) Für den unter dem Gesichtspunkt der Aufbaupraxis maßgeblichen Zeitpunkt kann nicht auf einen späteren Zeitpunkt als Mitte 2004 abgestellt werden. Hierfür kommen weder (aa) der Eintritt von Frau Dr. J. in die BAG (1.1.2008) noch (bb) die Verlegung des Standorts mit Neuformierung der Praxis (Ende Juli 2009) noch (cc) die Erteilung der Abrechnungsgenehmigungen (vom September 2009 mit Wirkung ab dem 29.7.2009) in Betracht.

26

aa) Der Eintritt eines weiteren Arztes in eine BAG stellt keine Neuaufnahme vertragsärztlicher Tätigkeit dar.

27

(1) Bei der Neuformierung einer BAG durch Austritt oder Neueintritt eines Partners geht der Senat entsprechend der Rechtsprechung des BGH davon aus, dass die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft und gleichermaßen auch die BAG unverändert fortbesteht (BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - RdNr 19; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 41/11 R - RdNr 18; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 42/11 R - RdNr 17; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 44/11 R - RdNr 14; entsprechend der BGH-Rspr, vgl zB BGH vom 2.12.2010 - V ZB 84/10 - BGHZ 187, 344 = NJW 2011, 615, RdNr 13: "Der Wechsel der Gesellschafter der GbR ist … kein Fall einer Rechtsnachfolge, weil Schuldnerin … die GbR ist und ihre Stellung als Schuldnerin durch den Wechsel der Gesellschafter keine Änderung erfährt"; ebenso ferner BGH vom 24.2.2011 - V ZB 253/10 - NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff). Dies gilt beim Eintritt eines neuen Partners unabhängig davon, wie lange dieser schon praktiziert hat. Eine BAG kann sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners "verjüngen" und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre - oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend - behalten. Vielmehr müssen sich auf der Grundlage der zitierten Rechtsprechung des Senats und des BGH die BAG und der Neueintretende darüber im Klaren sein, dass dieser sich durch den Eintritt in die BAG in diese einbindet. Damit kann der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als Aufbaupraxis, wenn nämlich die BAG, in die er eintritt, keine Aufbaupraxis mehr ist.

28

(2) Nach diesen Grundsätzen bewirkte der Eintritt von Frau Dr. J. in die von der Klägerin geführte Praxis keine Neugründung im Sinne einer Aufbaupraxis. Daran ändert das von der Klägerin vorgebrachte Argument nichts, sie hätte ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 SGB V wählen können, wonach das Vorliegen einer Neuzulassung - und damit einer Aufbaupraxis - unzweifelhaft gewesen wäre. Ein solcher nur hypothetisch möglicher Geschehensablauf, der nicht real beschritten wurde, kommt als Basis für eine Ausnahme vom Grundsatz der Kontinuität der BAG nicht in Betracht.

29

(3) Der Eintritt einer Ärztin in eine BAG gibt keinen Anlass zur Erörterung anders gelagerter Konstellationen, wie zB, ob die Rechte des Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als Aufbaupraxis dann weiter wirken könnten, wenn er - indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt - erst die BAG zur Entstehung bringt, oder, ob bei Austritt aller bisherigen Partner - und dadurch Umwandlung der BAG in Einzelpraxen - neue Aufbaupraxen entstehen können, oder, ob bei Ein- oder Austritt iVm der förmlichen Auflösung und Neuschaffung der BAG eine Aufbaupraxis anzunehmen wäre.

30

(4) Die Frage, ob bzw in welcher Weise bei Eintritt eines Arztes in eine BAG die ihr zuzurechnende, für das RLV maßgebende Fallzahl zu berechnen ist, bedarf hier - für das Quartal III/2009 nach dem Neueintritt zum 1.1.2008 - keiner näheren Erörterung. Die KÄV wird allerdings im ersten Jahr nach dem Eintritt eines Arztes in eine BAG das RLV für die BAG nicht allein nach deren Fallzahl im jeweiligen Vorjahresquartal berechnen dürfen, sondern eine zusätzliche Fallzahl für das neu eintretende Mitglied berücksichtigen müssen - was zB entweder durch eine Erhöhung der Fallzahl der BAG entsprechend dem Personenzuwachs in der BAG oder durch Hinzurechnung der vom Eintretenden zuvor erbrachten Fallzahlen erfolgen kann und was evtl normativ-schematisch durch die KÄV vorgegeben oder an der Gestaltung des konkreten Falles ausgerichtet werden kann -. Das bedarf jedoch keiner Vertiefung, weil Frau Dr. J. bereits am 1.1.2008 in die BAG eingetreten war und damals - da noch keine Fallzahlbegrenzungen wie ab dem 1.1.2009 in Kraft waren - die Fallzahl der BAG sogleich vergütungswirksam steigern konnte. Die von ihr erarbeiteten Fallzahlen flossen auch in die Vergütungsberechnungen ab dem Quartal I/2009 ein, ab dem die Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals maßgebend wurden. Ein Defizit bei der Berücksichtigung der von ihr erarbeiteten Fallzahl bestand also nicht. Daher waren keine Sonderregelungen zur Berücksichtigung zusätzlich von ihr geleisteter Behandlungsfälle erforderlich.

31

bb) Auch die Verlegung des Standorts der von der Klägerin geführten Praxis und deren grundlegend neue Ausstattung - Ende Juli 2009 - hat nicht zur Folge, dass die Klägerin erneut als Aufbaupraxis zu behandeln war. Denn Standortverlegungen innerhalb desselben Planungsbereichs lassen den Zulassungsstatus unberührt (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 103 Nr 3 S 25 oben; BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 17 mwN).

32

Die Verlegung des Praxisstandorts erfolgte hier innerhalb desselben Planungsbereichs. Alle Praxissitze der Klägerin - O., D., G., M., W. liegen im Planungsbereich D.-D. Der Verlegung eines Praxisstandorts kommt auch nicht dann eine andere Qualität zu, wenn für die Neueinrichtung der Praxis erhebliche Investitionen vorgenommen werden (zum Investitionsvolumen von 6,5 Mio Euro vgl die Darstellung des SG Marburg im Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 189/10 - S 6).

33

cc) Schließlich kann die Klägerin die Eigenschaft einer Aufbaupraxis auch nicht damit begründen, dass den für sie tätigen Ärzten mit Wirkung ab dem 29.7.2013 (neue) Abrechnungsgenehmigungen erteilt wurden. Zwar erlangt eine radiologische Praxis, deren Ärzte Genehmigungen zB zur Abrechnung von CT- bzw MRT-Leistungen und evtl zudem für Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie erhalten - wie bei der Klägerin geschehen -, dadurch zusätzliche Attraktivität (was die Zuerkennung höherer Fallwerte nach sich ziehen kann, vgl dazu Bescheid der Beklagten vom 8.10.2009). Rechtlich indessen ändert sich ihre Gestalt aber nicht. Sie bleibt rechtlich dieselbe BAG wie zuvor ( vgl oben aa = RdNr 27); der von der Klägerin gezogene Vergleich mit dem Übergang von einer Einzelpraxis zu einer BAG ist nicht zutreffend. Mithin ist ein rechtlicher Ansatzpunkt für eine Bewertung als Aufbaupraxis nicht gegeben.

34

2. Da die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/2009 mithin keine Aufbaupraxis war, war sie nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, die gemäß der unter 1.a) dargestellten Rechtsprechung ebenfalls Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt hat, aber unter dem Vorbehalt, dass dafür ein Zeitraum von fünf Jahren zur Verfügung steht.

35

a) Wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 14), war Bestandteil der Regelungen des EBewA - und inhaltsgleich auch Bestandteil der Vorschriften des HVV - die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war (Nr 3.2.1 Satz 2 - hier und im Folgenden ohne Zusatz-Angabe, weil mit gleicher Nummerierung in den Regelungen des BewA und im HVV enthalten), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO Nr 3.4).

36

Das in Nr 3.2.1 Satz 2 normierte sog einjährige Moratorium ( zu diesem Begriff vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 33) hat seine Grundlage in der Sonderregelung des § 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 SGB V, wonach der BewA zu Vorgaben für den Inhalt der RLV und zur Bestimmung des Verfahrens für deren Berechnung ermächtigt ist. Der BewA hat dabei ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, wie der Senat mehrfach im Zusammenhang mit anderen ihm eingeräumten Rechtssetzungsbefugnissen ausgesprochen hat ( stRspr, vgl zB BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21 ff, 26, 29; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 f; vgl auch BSG vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R - Juris RdNr 23 f und BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; vgl ferner BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 85 Nr 73 vorgesehen = RdNr 29).

37

§ 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 SGB V scheidet als Rechtsgrundlage für die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium nicht etwa deshalb aus, weil das Moratorium mit diversen Vorgaben der §§ 85 ff SGB V nicht vereinbar sei bzw jedenfalls einschränkend ausgelegt werden müsse: Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Ausgestaltung der Regelungen für die RLV nicht auf die Zielsetzung der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes beschränkt, wie sie unter Anführung von § 85 Abs 4 Satz 6 und § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V geltend macht. Der Benennung dieses Normzwecks in diesen Regelungen kommt kein Ausschließlichkeitscharakter in dem Sinne zu, dass allein diese Zielsetzung bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV verfolgt werden dürfte. Eine solche Eingrenzung kann den Gesetzesvorschriften nicht entnommen werden und würde diese im Übrigen wegen der strengen Anforderungen an das Vorliegen einer übermäßigen Ausdehnung auch weitgehend funktionslos machen ( zu diesen Anforderungen vgl die Rspr-Zusammenfassung bei Clemens in Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 13 RdNr 312 ff, 314). Vielmehr ist der BewA frei, bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV auch andere legitime Ziele zu verfolgen, wie zB die Anreize für Fallzahlvermehrungen zur Honorarsteigerung zu mindern und dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren sowie die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern ( vgl hierzu die BSG-Rspr zu den Individualbudgets, zB BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 10 mwN; ebenso zu den RLV BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29; vgl auch BSG vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - RdNr 19 am Ende betr ergänzende Regelungen).

38

b) Unter Berücksichtigung dieser zulässigen Ziele darf der Anspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen auf Wachstum binnen fünf Jahren näher ausgestaltet werden. Dies schließt auch die Befugnis ein, das RLV nach der vorjährigen geringeren Fallzahl zu bemessen und somit den Wachstumsanspruch einem einjährigen Moratorium zu unterwerfen, wie dies der EBewA und die beklagte KÄV im Zusammenwirken mit ihren Vertragspartnern vorgesehen haben. Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des Senats zu dem sog Wachstumsanspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, denen die Steigerung ihres Honorars bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe binnen fünf Jahren möglich sein muss.

39

Der Senat hat ausgeführt, dass es für diesen Wachstumsanspruch nicht ausreicht, den Fachgruppendurchschnitt irgendwie und irgendwann erreichen zu können, sondern dass es ihnen vielmehr möglich sein muss, die Steigerung bis zum Durchschnitt "in effektiver Weise" und in "realistischer Weise" zu erreichen ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 und 33 am Ende; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 18). Dies erfordert allerdings nicht die Möglichkeit kontinuierlicher Steigerung, sondern es kommt lediglich auf das Ergebnis - die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz zu erreichen - an ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32; SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16). Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz müssen nicht von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden ( BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20 = Juris RdNr 27). Ein Anspruch darauf, dass die Gesamtzahl der in einem Quartal behandelten Fälle jeweils sogleich dem RLV für dieses Quartal zugrunde gelegt wird, besteht nicht. Bestimmungen, die ein Honorarwachstum innerhalb eines gewissen Zeitraums unterbinden, sind nicht ausgeschlossen ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32), sofern die Praxen in der nach Ablauf des Moratoriums verbleibenden Zeit noch die "effektive, dh realistische, Möglichkeit" haben, den Durchschnittsumsatz zu erreichen ( BSG aaO RdNr 33).

40

Bei Zugrundelegung dieses Maßstabs ist die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 (inhaltsgleich in der Übergangsregelung des EBewA wie im HVV) nicht zu beanstanden. Die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend ist, hält sich in dem beschriebenen zulässigen Rahmen.

41

aa) Die Wirkungsweise dieser Regelung ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlungsfälle, die über die dem RLV zugrunde liegende vorjährige Fallzahl hinausgehen, eine "das RLV überschreitende Leistungsmenge" darstellen und nur "mit abgestaffelten Preisen zu vergüten" sind (Zitat aus § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1, inhaltsgleich mit § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V). Diese Behandlungsfälle führen gemäß Nr 3.2.1 Satz 2 erst im Folgejahr zur Vergrößerung des RLV und verzögern somit die Möglichkeit einer Praxis, durch Fallzahlerhöhungen den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Da sie dies aber nur verzögern und, auf die Gesamtzeit der fünf Jahre gesehen, weder rechtlich noch faktisch verhindern, stellen sie im Sinne der Terminologie des BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 f) ein nur vorübergehend wirkendes Moratorium dar, das insgesamt gesehen die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen, nicht in Frage stellt und deshalb rechtlich nicht beanstandet werden kann.

42

bb) Die Regelung, die eine Steigerung des vertragsärztlichen Umsatzes durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, kann nicht als "unvertretbare und unverhältnismäßige" Beschränkung des Wachstumsanspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - oder gar generell der Honoraransprüche der Ärzte - bewertet werden, wie das LSG meint. Diese Bewertung des LSG berücksichtigt nicht die Senatsrechtsprechung, die - beginnend im Jahr 1998 - es grundsätzlich gebilligt hat, bei langjährig betriebenen und etablierten Praxen davon auszugehen, dass Behandlungsumfang und Behandlungsweise nach Abschluss der Aufbauphase über einen längeren Zeitraum konstant bleiben und sich Schwankungen im Leistungsverhalten nur in begrenztem Ausmaß ergeben (vgl zB BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 44 S 364 f; BSGE 89, 173, 180 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 375 f).

43

Davon ausgehend, dass eine Praxis grundsätzlich eine Zeit lang an ihrem Praxis- und Honorierungsumfang festgehalten werden darf, ist das Moratorium von einem Jahr, soweit es nach Abschluss der Aufbauphase greift, nicht zu beanstanden. Durchgreifende Bedenken ergeben sich auch nicht bei Berücksichtigung des Wachstumsanspruchs unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Dem Arzt bleibt es unbenommen, mit seiner Praxis durch eine Fallzahlsteigerung ein höheres RLV für das Folgejahr zu erzielen und so - wie es den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen möglich sein muss - im Gesamtzeitraum von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Im Übrigen teilt der Senat die Bewertung der Regelungen durch das LSG als unvertretbar und unverhältnismäßig auch deshalb nicht, weil das Berufungsgericht dabei nur eine isolierte Betrachtung des Instruments des RLV und seiner Wirkungen vorgenommen hat und nicht, wie es erforderlich wäre, auch die weiteren Honorarregelungen für Sonderfälle in den Blick genommen hat. So ist zu beachten, dass im Allgemeinen auch Honorarregelungen für den Umgang mit sog Härtefällen bestehen, bzw, dass bei Fehlen einer ausdrücklichen Härteklausel diese in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28-30; BSG MedR 2012, 413 RdNr 19). Bei Mitberücksichtigung der Härteklausel (zu dieser vgl unten RdNr 51 ff) kann die Bestimmung, die einen Mehrverdienst durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, zumal deshalb nicht als "unvertretbar und unverhältnismäßig" bewertet werden, weil die Härteklausel gerade die Funktion hat, unverhältnismäßigen Nachteilen vorzubeugen, was insbesondere für atypische Konstellationen von Bedeutung ist.

44

cc) Die Entwicklung der Praxis der Klägerin belegt, dass trotz des einjährigen Moratoriums das Erreichen des Durchschnitts durchaus innerhalb von fünf Jahren möglich war. Sie hatte ihre Fallzahl, wie sie selbst angibt, innerhalb der recht kurzen Zeitspanne vom Quartal III/2009 (real 371 und für das RLV anerkannt 90 Fälle) bis zum Quartal IV/2010 (real 2827 und anerkannt 2427 Fälle) um 2450 bzw 2300 Fälle steigern und zugleich ihre Honorareinnahmen von ca 9600 auf ca 111 500 Euro im Quartal erhöhen können. Damit war sie ausgehend von einer Fallzahl, die weniger als 10 % des Fachgruppendurchschnitts betragen hatte (371 bzw 90 Fälle im Vergleich zum Durchschnitt mit 1242 Fällen je Arzt, was für eine BAG aus drei Ärzten 3726 Fälle ergibt), in dem kurzen Zeitraum von eineinviertel Jahren schon recht nahe an die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe der Radiologen herangekommen (zur Zahl von 1242 Fällen je Arzt in Hessen im Zeitraum der Quartale I/2009 bis I/2012 vgl KÄBV, Honorarbericht im Internet mit dem Link http://www.radiologen-foren.de/rwf/node/863).

45

c) Die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium für die Vergütung erhöhter Fallzahlen ist entgegen der Ansicht der Klägerin ferner nicht mit den gesetzlichen Bestimmungen unvereinbar, wonach bei der Bestimmung der RLV der Leistungsumfang des Vertragsarztes zugrunde zu legen (so § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) bzw sein Tätigkeitsumfang zu berücksichtigen (so § 87b Abs 3 Satz 2 Nr 4 SGB V) ist. Beide Regelungen enthalten keine strikten Vorgaben; sie lassen vielmehr mit ihren Begriffen (zugrundelegen bzw berücksichtigen) Raum für Modifizierungen (vgl dazu die Rspr zu den vielfältigen Vorgaben in § 85 Abs 4 SGB V, zB BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 28; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 12 am Ende) .

46

d) Erfolglos ist schließlich der Einwand der Klägerin, dass insofern ein Normwiderspruch bestehe, als unterschiedliche Abstaffelungsregelungen bestünden. Während Nr 3.2.1 Satz 3 (der BewA-Regelung) bzw Satz 4 (des HVV) eine Abstaffelung des Fallwerts erst bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % vorsah, normierten §§ 85 Abs 4 Satz 8 und 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V eine Abstaffelung bei Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und Nr 3.2.1 Satz 2 sah ein einjähriges Moratorium schon bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl vor. Ein Normwiderspruch steht indessen nicht in Frage; die Regelungen stehen vielmehr nebeneinander. Die erstgenannte betrifft die Konstellation der Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 %, die zweitgenannten Bestimmungen betreffen die Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und die letztgenannte Regelung bewirkt ein einjähriges Moratorium bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl. Ob das Nebeneinander dieser verschiedenen Regelungen sinnvoll und zweckmäßig ist, kann offenbleiben; die Gerichte haben nicht zu überprüfen, ob der Normsetzer die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Regelung getroffen hat (stRspr, vgl zB BVerfGE 83, 111, 117; 130, 263, 294; 131, 239, 258; BSGE 86, 242, 248 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 31). Rechtswidrig ist das Nebeneinander der verschiedenen Regelungen jedenfalls nicht. Im Fall der Klägerin stehen im Übrigen nur die zwei letztgenannten Regelungen in Rede (zu diesen vgl oben RdNr 41). Der erstgenannte Tatbestand einer Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % kann bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis wie derjenigen der Klägerin ersichtlich nicht betroffen sein.

47

3. Auch das von der Klägerin angeführte Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann ihr Begehren nach höherer Vergütung für das Quartal III/2009 nicht stützen. Diesem Schreiben lässt sich entgegen der Ansicht der Klägerin keine "Zusicherung" im Sinne des § 34 SGB X bezogen auf die Honorierung im Quartal III/2009 entnehmen. Das Schreiben vom 2.10.2007 auszulegen, steht in der Kompetenz des Senats (unstreitig, vgl zur Auslegung von Verwaltungsakten zB BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 20 mwN und BVerwGE 142, 179 RdNr 24; vgl auch BVerwGE 126, 149 RdNr 52; 126, 254 RdNr 79). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob das Schreiben nur eine schlichte Mitteilung darstellt oder ob es als Verwaltungsakt im Sinne einer Zusicherung angesehen werden kann. Jedenfalls können ihm nur Aussagen bezogen auf das Jahr 2007 entnommen werden.

48

Der Wendung "Somit kann ich nur Angaben machen, wie die Honorarverteilung aussehen würde, wenn sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde", kommt zentrale Bedeutung zu. Mit diesem Satz, der den ersten Absatz abschließt und dem weitere Detailausführungen nachfolgen, wird klargestellt, dass diese weiteren Ausführungen nur auf der Grundlage des damals bestehenden Rechtszustands Geltung beanspruchen; ihm können keine bindenden Aussagen für spätere geänderte Rechtslagen entnommen werden. In dem ersten Absatz ist bereits ausdrücklich gesagt, dass eine verbindliche Aussage schon nicht für das Folgejahr 2008 möglich ist, sodass der Schluss zwingend ist, dass dem Schreiben erst recht keine verbindliche Aussage für das hier betroffene Jahr 2009 entnommen werden kann. Diese einschränkende Auslegung im Sinne einer Verbindlichkeit nur für die im Zeitpunkt des Schreibens geltende Honorierungssystematik gilt auch für den von der Klägerin angeführten Satz, der sinngemäß besagt, dass sie als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis immer Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zur durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe habe. Auch dieser Satz steht unter dem Vorbehalt des Satzes, der den ersten Absatz abschließt und betont, dass alle nachfolgenden Aussagen nur für den damals - im Oktober 2007 - bestehenden Rechtszustand Geltung beanspruchen.

49

Der Annahme einer Bindungswirkung für das hier betroffene Quartal III/2009 steht im Übrigen auch die in § 34 Abs 3 SGB X normierte "clausula rebus sic stantibus" entgegen; denn zum 1.1.2009 erfolgten gravierende Änderungen im Honorarsystem.

50

Auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes könnte sich nichts anderes ergeben, denn die Klägerin hätte sich auf diese Änderungen in ihren Grundzügen einstellen können und müssen: Diese waren schon bekannt, als die Klägerin ihre Praxis neu formierte (mit ihren erheblichen Investitionen für den neuen Standort ab Juli 2009). Die Grundlagen waren nämlich schon im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007 (BGBl I 378) geregelt worden, und die maßgeblichen Detailregelungen, insbesondere das einjährige Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen, waren im Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 enthalten (veröffentlicht im DÄ vom 19.9.2008, A 1988 - Teil F Nr 3.2.1).

51

4. Die Klägerin kann schließlich auch nicht aufgrund einer sog Härteklausel höheres Honorar beanspruchen. Das Vorliegen eines Härtefalls ist unabhängig davon zu prüfen, ob die Honorarbestimmungen eine solche Klausel ausdrücklich enthalten oder nicht. Soweit eine Härteklausel fehlt oder zwar besteht, aber eng gefasst ist, ist eine umfassende Härteklausel in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG MedR 2012, 413 RdNr 19). Indessen ist in einer Konstellation wie hier kein Härtefall gegeben.

52

a) Eine Härte kann nur aus Umständen hergeleitet werden, die der Betroffene nicht zu vertreten hat. Indessen hätte die Klägerin um die ab dem 1.1.2009 geltende neue Honorierungssystematik wissen können bzw müssen, wie vorstehend ausgeführt ist. Ebenso wenig kann eine Härte wegen des Schreibens der KÄV vom 2.10.2007 angenommen werden; denn diesem kann eine günstige Aussage, bezogen auf das Quartal III/2009, nicht entnommen werden, wie oben dargelegt worden ist (vgl oben RdNr 47 ff).

53

Ein von der Klägerin nicht zu vertretender, als Härte in Betracht kommender Umstand ergibt sich auch nicht bei Einbeziehung des Umstandes, dass die spätere geringe Honorierung im Quartal III/2009 ihren Ursprung schon vorher, nämlich in der geringen Fallzahl im Quartal III/2008 - iVm dem einjährigen Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen -, hatte. Zwar konnte die Klägerin während ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Quartal III/2008 noch nicht wissen, dass sich die dabei erzielte Fallzahl begrenzend auf ihr Honorar für das Quartal III/2009 auswirken würde (der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 wurde erst gegen Ende des Quartals bekannt gemacht, siehe DÄ vom 19.9.2008, A 1988 - Teil F Nr 3.2.1). Dieses Nichtwissen ist aber nicht schutzwürdig. Vielmehr ist es dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes zuzurechnen, wie er seine Praxistätigkeit gestaltet, insbesondere auch, in welchem Umfang er vertragsärztlich tätig werden will. Wenn die Klägerin bzw die ihr angehörenden Ärzte nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig geworden sind (vgl oben RdNr 44 mit Hinweis auf die Quote von weniger als 10 % der durchschnittlichen Fallzahl) - aus welchen Gründen auch immer: sei es, dass ihnen der Patientenzulauf fehlte, dass ihnen die Zuweisungen von Patienten durch andere Ärzte fehlten, dass sie sich auf Privatpatienten konzentrierten, dass sie insgesamt nur geringfügig ärztlich tätig werden wollten oder dass sie ihren Schwerpunkt in Tätigkeiten für Krankenhäuser sahen -, so ist dies ihrem Verantwortungs- und Risikobereich zuzuordnen. Ihrem Risikobereich ist es auch zuzurechnen, wenn sich daraus aufgrund zwischenzeitlicher Neugestaltung der Honorierungssystematik honorarbegrenzende Auswirkungen für das Folgejahr ergaben.

54

b) Zudem waren auch die in der Senatsrechtsprechung für Härtefälle herausgestellten Voraussetzungen, Existenzgefährdung und Sicherstellungsbedarf (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 f), nicht gegeben. In der vorliegenden Konstellation bestanden weder für eine Existenzgefährdung noch für einen Sicherstellungsbedarf ausreichende Anhaltspunkte.

55

Das Vorliegen einer Existenzgefährdung ist von der Klägerin nicht substantiiert dargelegt worden. Sie führt dafür als Beleg vor allem den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Hessische LSG an (Beschluss des LSG vom 21.12.2009 - L 4 KA 77/09 B ER -). Hier hat das LSG indessen auf eine Diskrepanz zwischen der Zahl anerkannter RLV-relevanter Fälle und der tatsächlichen Zahl der Behandlungsfälle abgestellt, nicht aber auf den umfassenderen Gesichtspunkt einer Existenzgefährdung. Hinreichende Anhaltspunkte hierfür haben auch weder die Vorinstanzen festgestellt noch die Klägerin vorgetragen.

56

Auch für einen Sicherstellungsbedarf liegen keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Das Vorbringen der Klägerin, die von ihr geführte radiologische Praxis sei die einzige im Planungsbereich Landkreis D.-D., die mit einem CT und einem MRT ausgestattet sei, reicht nicht aus. Die Praxis liegt in der Stadt W. in unmittelbarer Nachbarschaft von Da., wo sich mehrere radiologischen Praxen, auch mit Großgeräten, befinden (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25 zum Kriterium gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungstruktur).

57

c) Auch die Sondertatbestände, die über regelhafte Härtetatbestände hinausgehen - die zu normieren bzw zu ergänzen, den dafür zuständigen Rechtssetzungsinstanzen unbenommen ist (so die ausdrückliche Klarstellung in Teil H Nr 5 der EBewA-Regelung) -, können das Begehren der Klägerin nicht stützen.

58

Der Tatbestand der Nr 3.4 (der EBewA-Regelung und des HVV) sieht Ausnahmen von der Regelung der Nr 3.2.1 Satz 3 bzw 4 vor, nach der der Fallwert bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % abgestaffelt wird. Durch diese Anknüpfung ist kein Raum für die Anwendung der Nr 3.4 im Fall der Klägerin, denn bei dieser als einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis steht eine Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % nicht in Rede.

59

Auch die Regelung der Nr 3.5, die Ausnahmen von der Regelbemessung der RLV in den Fällen von Neuzulassungen und Umwandlungen der Kooperationsform ermöglicht, ist nicht anwendbar. Wie auch die Vorinstanzen ausgeführt haben, liegt keiner dieser Fälle vor. Die BAG ist gerade kontinuierlich erhalten geblieben, wie ausgeführt worden ist (vgl oben RdNr 26 ff).

60

Ohne Erfolg bleibt die Klägerin schließlich auch mit ihrem Hinweis auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne. Ob für die Bestimmung des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V überhaupt noch Anwendungsraum neben den vorgenannten Tatbeständen der Nr 3.4 und Nr 3.5 ist - oder ob diese eine abschließende Konkretisierung jener Bestimmung darstellen -, kann offenbleiben. Denn der Tatbestand des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ist ohnehin nicht erfüllt. Er ist nach seinem Sinn und Zweck darauf zugeschnitten, dass ein Arzt, der aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen eine außergewöhnlich stark erhöhte Fallzahl hat - entweder starker Patientenzulauf im neuen oder aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen geringe Fallzahl im Vorjahresquartal -, nicht mit nur abgestaffelten Preisen abgefunden werden soll (Vießmann in Spickhoff, Medizinrecht, 2011, Ordnungsnr 500, SGB V § 87a-87c RdNr 48; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87b - Stand Oktober 2009 - RdNr 24 f; Freudenberg in Schlegel/Voelzke/Engelmann, JurisPK SGB V, 2008, § 87b RdNr 29 f; ausführlich - mit Hinweis auf die spätere konkretisierende Regelung des BewA vom 22.9.2009 - Rompf in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, SGB V § 87b - Stand April 2010 - Anm C 87b-6; ferner Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V § 87b - Stand Juli 2010 - RdNr 5). Ein solcher Fall liegt bei der Klägerin nicht vor. Außergewöhnlich ist im Fall der Klägerin nicht die Erhöhung ihrer Fallzahl zum Quartal III/2009, sondern außergewöhnlich war ihre geringe Fallzahl im Quartal III/2008 (BAG aus drei Radiologen mit nur 90 Behandlungsfällen im Quartal), ohne dass auch nur ansatzweise erkennbar ist, dass hierfür Umstände maßgeblich gewesen sein könnten, die von der Klägerin nicht zu vertreten sind. Die damals atypisch geringe Fallzahl ist ihrer eigenen unternehmerischen Entscheidung zuzurechnen, nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig zu werden.

61

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin als der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge (§ 154 Abs 1 VwGO).

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Klägerin, die seit 2007 als Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, wendet sich gegen Honorarkürzungen in den Quartalen II und III/2009 aufgrund der "Vereinbarung über Verfahrensregelungen zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten bedingt durch die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung in 2009" (Konvergenzvereinbarung), die die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit den Krankenkassen abgeschlossen hatte.

2

Die Beklagte kürzte ihr Honorar für das Quartal II/2009 (Gesamthonorar 60 843,18 Euro) in Anwendung dieser Konvergenzvereinbarung um einen Betrag in Höhe von 6077,92 Euro, im Quartal III/2009 (Gesamthonorar 61 337,62 Euro) um einen Betrag in Höhe von 6653,16 Euro. In dieser Vereinbarung hieß es:

"§ 2 Konvergenz

1. Verringert sich das Honorar einer Arztpraxis und das Honorar je Fall für ambulant erbrachte Leistungen der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (ohne Laborleistungen und -kosten des Kapitels 32 EBM, Kosten und Wegegebühren, Leistungen des Kapitels 35.2 EBM) um mehr als 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal - bezogen auf die im entsprechenden Quartal des Jahres 2009 gültige Definition der Leistungsbereiche - erfolgt eine Ausgleichszahlung.

2. Die Ausgleichszahlung wird bis 95 % des Fallwertes, maximal jedoch bis 95 % des Honorars, jeweils bezogen auf das entsprechende Vorjahresquartal und den nach 1. definierten Leistungsbereichen, geleistet. Voraussetzung für eine Ausgleichszahlung ist, dass das Regelleistungsvolumen der betroffenen Arztpraxis ausgeschöpft ist.

3. Honorarsteigerungen im Bereich der Leistungen außerhalb der MGV - bezogen auf die im entsprechenden Quartal des Jahres 2009 gültige Definition der Leistungsbereiche - sowie der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM werden mit dem Ausgleichsbetrag nach 2. verrechnet. Dies gilt nicht für Leistungen aus Selektivverträgen (§§ 73b, c, 140d).

4. bis 6. …

7. Die Ausgleichszahlung nach 2. wird quartalsweise unter Berücksichtigung der nachfolgenden Bestimmungen durch die KVBW im Rahmen der Honorarverteilung sichergestellt:

a) Zur Finanzierung der Ausgleichszahlungen nach 2. werden die Honorarumsätze derjenigen Praxen einer Quotierung zugeführt, deren Honorarumsätze für Leistungen der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (ohne Laborleistungen und -kosten des Kapitels 32 EBM, Kosten und Wegegebühren, Leistungen nach Kapitel 35.2 EBM) im aktuellen Abrechnungsquartal um 5 % über den entsprechenden Vorjahreshonorarumsätzen liegen. Verluste im Bereich der Leistungen außerhalb der MGV - bezogen auf die im entsprechenden Quartal des Jahres 2009 gültige Definition der Leistungsbereiche - sowie der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM werden hierbei berücksichtigt.

b) Die Ausgleichszahlungen nach 2. werden aus dem jeweiligen Versorgungsbereich unter Verwendung sämtlicher im Rahmen der Honorarverteilung nicht ausgeschöpften Finanzmittel geleistet.

8. …"

3

Grundlage für die Vereinbarung war zum einen der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008, der in Teil F Ziffer 3.7 festlegte:

"Verringert sich das Honorar einer Arztpraxis um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich befristete Ausgleichszahlungen an die Arztpraxis leisten, sofern die Honorarminderung mit der Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet ist, dass die Partner der Gesamtverträge bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt haben. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge."

4

In Teil G des Beschlusses hieß es, dass von der Summe der für den Bezirk einer KÄV nach § 87a Abs 3 SGB V insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGVen) Anteile für die Bildung von Rückstellungen ua zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden.

5

Diesen Beschluss ergänzte der EBewA am 15.1.2009 wie folgt:

"1. Zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sind die im Beschlussteil F des Erweiterten Bewertungsausschusses in der 7. Sitzung vom 27./28. August 2008 beschlossenen Regelungen, insbesondere zu den Praxisbesonderheiten (Ziffer 3.6), zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten (Ziffer 3.7) und zur Modifikation von relevanten Arztgruppen (Anlage 1), anzuwenden. Sollte es nach Anwendung dieser Regelungen nachweislich weiterhin zu überproportionalen Honorarverlusten und zu Problemen der Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen kommen, können die Partner der Gesamtverträge einvernehmlich - ab dem 1. April 2009 und zeitlich begrenzt bis zum 31. Dezember 2010 - das unter den Ziffern 2. - 4. dargestellte Verfahren zur schrittweisen Anpassung der Regelleistungsvolumen (Konvergenzverfahren) beschließen, sofern die Honorarverluste nicht durch von der Praxis zu verantwortende Gründe entstanden und durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik begründet sind. Es ist sicherzustellen, dass bei der Bewertung der Höhe der Honorarverluste der GKV-Gesamtumsatz einer Praxis einschließlich der zu erwartenden Vergütung für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und einschließlich der Vergütung aus Vorwegabzügen berücksichtigt wird.

2. Soweit die Gesamtvertragspartner Sonderregelungen nach 1. treffen, werden diese mit dem Ziel einer schrittweisen Anpassung der Regelleistungsvolumen an die sich aus der Beschlussfassung des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung ergebenden Regelleistungsvolumen ausgestaltet. Hierzu legen die Partner der Gesamtverträge prozentuale Grenzwerte für die Höhe der Umsatzveränderungen im Vergleich zum Vorjahresquartal fest. Dabei kann von der Vorgabe des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Beschluss Teil F, 3.7 zur Höhe des Honorarverlustes, abgewichen werden. Die fortlaufenden Anpassungen des EBM mit Wirkung ab 1. Januar 2008 sind versorgungsbereichs- und arztgruppenbezogen zu berücksichtigen."

6

Diesen Beschluss wiederum änderte der EBewA nochmals am 27.2.2009 durch folgende Regelung:

"1. Zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen können die Partner der Gesamtverträge einvernehmlich - ab dem 1. April 2009 und zeitlich begrenzt bis zum 31. Dezember 2010 - ein Verfahren zur schrittweisen Anpassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (Konvergenzverfahren), beschließen, sofern diese Honorarverluste durch die Umstellung der Steuerung auf die neue Systematik begründet sind.

2. Soweit die Partner der Gesamtverträge ein Verfahren nach 1. beschließen, wird dieses mit dem Ziel einer schrittweisen Anpassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, an die sich aus der Beschlussfassung des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung ergebenden Vorgaben ausgestaltet."

7

Die Beklagte nahm für das Jahr 2009 in die mit den Krankenkassen geschlossene Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) folgende Regelung auf:

"§ 12 Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten

1. Verringert sich das Honorar einer Arztpraxis und das Honorar je Fall um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal, prüft die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Arztes, inwiefern eine befristete Ausgleichszahlung an die Arztpraxis erfolgen kann. Die Ausgleichszahlung erfolgt versorgungsbereichsspezifisch aus den Rückstellungen gemäß Teil B Anlage 3. Sie wird geleistet, bis 85 % des Fallwertes des Vorjahresquartals, maximal jedoch 85 % des Gesamthonorars des Vorjahresquartals erreicht sind.

2. Voraussetzung hierfür ist, dass die Honorarminderung durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik entstanden ist oder dadurch begründet ist, dass bis zum Quartal 4/2008 vereinbarte extrabudgetäre Leistungen und Kostenerstattungen nicht fortgeführt werden."

8

Die Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/2009 und III/2009 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14.7.2010 zurück. Das SG hat mit Urteil vom 20.12.2011 die Beklagte unter Änderung der Honorarbescheide zur erneuten Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Mit der Konvergenzvereinbarung hätten die Vertragspartner die bundeseinheitlich vorgegebenen Regelungen zu den Regelleistungsvolumen (RLV) faktisch ausgesetzt und die Vergütung in Orientierung an den Honorarumsätzen der Vorjahresquartale vorgenommen. Dies stelle eine praxisindividuelle Budgetierung dar, die mit den normativen Vorgaben für die Zeit ab dem 1.1.2009 nicht vereinbar gewesen sei.

9

Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Der Gesetzgeber habe in § 87b Abs 3 Satz 5 SGB V die Möglichkeit eröffnet, Rückstellungen für den Ausgleich überproportionaler Honorarverluste zu bilden. Einen Ausgleich der erwarteten Honorarverluste durch Abschöpfung von Honorarzuwächsen habe er nicht vorgesehen. Auch auf die Beschlüsse des EBewA könne die Beklagte sich nicht stützen. Sie berufe sich vor allem auf den Beschluss vom 15.1.2009, der unter Ziffer 2 vorgesehen habe, dass die Vertragspartner im Zusammenhang mit der schrittweisen Anpassung der RLV auch Grenzwerte für die Höhe der Umsatzveränderungen im Vergleich zum Vorjahresquartal festlegen dürften. Diese Regelung sei im Beschluss vom 27.2.2009 wortidentisch aufgenommen worden, mit der Ausnahme, dass die Befugnis zur Festlegung von Grenzwerten entfallen sei. Soweit die Beklagte unter Hinweis auf ein Rundschreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) ausführe, mit dem Änderungsbeschluss vom 27.2.2009 seien nur die methodischen Vorgaben des vorangegangenen Beschlusses gestrichen worden, finde diese Auffassung im Wortlaut des Beschlusses keine Grundlage. Der EBewA habe vielmehr ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei der Bildung der Rückstellungen zum Zwecke der Vermeidung von Unterdeckungen die finanziellen Auswirkungen der Regelungen über Ausgleichszahlungen zu berücksichtigen seien. Die Finanzierungsregelung der Konvergenzvereinbarung widerspreche zudem der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung, die in § 12 Abs 1 ausdrücklich vorsehe, dass die Ausgleichszahlungen für überproportionale Honorarverluste versorgungsbereichsspezifisch aus den Rückstellungen erfolgen sollten. Weder der HVV noch der Konvergenzvereinbarung sei zu entnehmen, dass Ausgleichszahlungen zunächst über die Abschöpfung der Umsatzsteigerung zu finanzieren seien und erst ergänzend auf Rückstellungen zurückzugreifen sein solle. Nach den Angaben der Beklagten seien die Ausgleichszahlungen in Höhe von insgesamt ca 67 Mio Euro durch Gewinnabschöpfungen in Höhe von 55 Mio Euro und aus Rückstellungen in Höhe von 12 Mio Euro finanziert worden. Die Finanzierung der Ausgleichszahlungen im Wege von Rückstellungen treffe alle Vertragsärzte in gleicher Weise und entspreche dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Honorarkürzungen nach der Konvergenzvereinbarung im Fall der Klägerin habe dazu geführt, dass das errechnete RLV für die Klägerin nicht vollständig gewährt worden sei. Selbst eine Anhebung des der Klägerin zugewiesenen RLV hätte keine Auswirkung auf das verbleibende Gesamthonorar gehabt, weil eine Erhöhung des Honorars durch die Differenzbildung komplett abgeschöpft worden wäre. Die Konvergenzregelung verstoße auch deshalb gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, weil sie die Finanzierungslast in weitem Umfang den Praxen mit geringerem Umsatzvolumen aufbürde.

10

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Entgegen der Auffassung des LSG ergebe sich eine Rechtsgrundlage für die Konvergenzvereinbarung aus dem Beschluss des EBewA vom 15.1.2009. Dass dieser Beschluss eine Regelung zur Finanzierung der Honorarverluste durch Abschöpfung von Umsatzzuwächsen bei den Gewinnerpraxen enthalte, folge schon aus dem Wortlaut, nämlich den in Ziffer 2 verwendeten Pluralformulierungen, wonach "die Vertragspartner Grenzwerte für die Höhe der Umsatzveränderungen im Vergleich zum Vorjahresquartal festlegen" oder "die Anwendung der Beschränkung der Umsatzveränderungen der einzelnen Arztpraxen auf die mit den Grenzwerten festgelegte Höhe unter den folgenden Bedingungen erfolgt …". Zweifelsfrei ergebe sich dies aber auch aus der im Beschluss veröffentlichten Protokollnotiz zu Ziffer 2 des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband). Diese laute:

"a) Für den Zeitraum 1. April 2009 bis 31. Dezember 2009 betragen die Grenzwerte gemäß Ziffer 2 80 % bzw 120 % des Umsatzes der Arztpraxis bzw des Arztes im jeweiligen Basisquartal 2008.

b) Für den Zeitraum 1. Januar 2010 bis 31. Dezember 2010 betragen die Grenzwerte gemäß Ziffer 2 70 % bzw 130 % des Umsatzes der Arztpraxis bzw des Arztes im jeweiligen Basisquartal 2008."

11

Durch die Angabe der jeweiligen zweiten Prozentzahl stehe eindeutig fest, dass nach dem Willen der Vertragspartner die Finanzierung des Ausgleichs der Honorarverluste über die Begrenzung der Honorarzuwächse erfolge und allenfalls subsidiär auf Rückstellungen zurückzugreifen sei. Der Beschluss des EBewA vom 27.2.2009 habe sich nur bezüglich der methodischen Vorgaben von dem Beschluss vom 15.1.2009 abgegrenzt mit der Folge, dass die Grundaussage dieses Beschlusses etwa zur Finanzierungsmöglichkeit der Honorarverluste durch Abzüge bei Gewinnerpraxen weiterhin Gültigkeit behalten habe. Nach einem Rundschreiben der KÄBV vom 2.3.2009 sei bei der Überarbeitung des Beschlusses insbesondere dem Wunsch verschiedener KÄVen nach der Ermöglichung einer größtmöglichen regionalen Flexibilität bei der Umsetzung Rechnung getragen worden. Dementsprechend seien die im bisherigen Beschluss enthaltenen methodischen Vorgaben weitestgehend gestrichen worden. Daraus könne nicht der Schluss gezogen werden, dass eine Heranziehung der Gewinnerpraxen nicht mehr möglich sein sollte. Diese Ansicht entspreche offenbar auch der Auffassung des BSG, das in seinem Urteil vom 18.8.2010 (B 6 KA 16/09 R) ausgeführt habe, dass sich die dortige Beklagte zur Rechtfertigung ihrer Ausgleichsregelung nicht auf den Beschluss des EBewA vom 15.1.2009 berufen könne, weil die Regelung allein für die Zeit ab Inkrafttreten der gesetzlichen Änderungen Geltung beanspruchen könne. Die erheblichen Honorarverluste von teilweise über 50 % durch die Umstellung des Vergütungssystems hätten nicht ohne Rückgriff auf die Gewinner allein durch Rückstellungen finanziert werden können. Eine Finanzierung allein aus Rückstellungen hätte dazu geführt, dass die ohnehin schon niedrigen Fallwerte im RLV noch weiter hätten abgesenkt werden müssen. Schließlich hätten die Vertragspartner die Konvergenzphase zeitlich auf einen kurzen Zeitraum von nur sechs Quartalen, nämlich vom 1.1.2009 bis zum 30.6.2010, befristet. Die Vereinbarung stelle sich als ein Verfahren der schrittweisen Anpassung an die Vorgaben des EBewA dar. Sie habe sich auch bewährt. So seien im Quartal I/2009 noch 22 % der Praxen zur Finanzierung der Honorarverluste herangezogen worden, im Quartal I/2010 nur noch 17 % und ab dem Quartal III/2010 habe auf eine Konvergenz ganz verzichtet werden können. Auch eine Unvereinbarkeit der Konvergenzvereinbarung mit der HVV sei nicht gegeben. § 12 HVV enthalte eine allgemeine Härtefallregelung für den Einzelfall entsprechend Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des EBewA. Er regele also den Ausgleich solcher überproportionaler Honorarverluste, die nicht von der Konvergenzvereinbarung erfasst würden. Schließlich liege auch kein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vor, denn eine systematische Schlechterstellung ertragsschwächerer Praxen sei nicht erfolgt.

12

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24.10.2012 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 20.12.2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

13

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

14

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Entscheidungsgründe

15

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben in der Sache zu Recht entschieden, dass die Beklagte erneut über den Honoraranspruch der Klägerin zu entscheiden hat. Die Honorarbescheide der Beklagten sind rechtswidrig, weil die ihnen zugrunde liegenden Bestimmungen der Konvergenzvereinbarung unwirksam sind.

16

1. Die Bestimmung des § 2 Abs 7 Buchst a Konvergenzvereinbarung, wonach zur Finanzierung der Ausgleichszahlungen an Arztpraxen, deren Gesamthonorar und Fallwert sich gegenüber dem Vorjahresquartal um mehr als 5 % verringert hat, die Honorarumsätze derjenigen Praxen einer Quotierung zugeführt werden, deren Honorarumsätze im Abrechnungsquartal um 5 % über den Vorjahreshonorarumsätzen lagen, entsprach weder den gesetzlichen Vorgaben noch den Beschlüssen des EBewA.

17

a) Nach § 87b Abs 3 Satz 5 SGB V(idF des GKV-WSG vom 26.3.2007 - BGBl I 378) konnten Anteile der Summe der MGVen für die Bildung von Rückstellungen ua zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten verwendet werden. Der Gesetzgeber ermöglichte damit, auf problematische Auswirkungen der mit der Vergütungsreform zum 1.1.2009 erfolgten weit reichenden Umgestaltung des Vergütungssystems zu reagieren. Die Selbstverwaltung sollte in die Lage versetzt und in die Verantwortung genommen werden, überproportionalen Honorarverlusten zeitnah entgegenzusteuern (vgl Ausschussbericht BT-Drucks 16/4247 S 43). Bereits vom Wortlaut der Ermächtigung waren damit Ausgleichszahlungen der Praxen mit Honorarzuwächsen zugunsten von Praxen mit Honorarverlusten nicht erfasst. Das Gesetz nannte vielmehr ausdrücklich nur die Bildung von Rückstellungen als mögliches Finanzierungsinstrument für Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten. Nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V bestimmte der Bewertungsausschuss (BewA) Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7 sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen nach Absatz 3 Satz 5.

18

Es kann offenbleiben, ob die gesetzliche Regelung des § 87b Abs 3 Satz 5 SGB V so zu verstehen war, dass Ausgleichszahlungen ausschließlich über Rückstellungen zu finanzieren waren. Selbst wenn unterstellt wird, dass jedenfalls dem BewA ein Spielraum für die Implementierung weiterer Finanzierungsinstrumente verblieb (vgl zum Gestaltungsspielraum des BewA BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 22 f; zum Begriff der "Vorgaben" in § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 mwN), kann die angegriffene Konvergenzregelung keinen Bestand haben, weil sie in den Beschlüssen des EBewA keine Grundlage findet.

19

Der EBewA hat in seiner 7. Sitzung am 27./28.8.2008 unter Teil F einen Beschluss zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen RLV nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V gefasst(DÄ 2008, A-1988). In Teil F Ziffer 3.7 ermächtigte er die Partner der Gesamtverträge zu Ausgleichszahlungen im Fall von Honorarverlusten um mehr als 15% gegenüber dem Vorjahresquartal, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet waren, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden waren. Mit weiteren Beschlüssen vom 15.1.2009 (DÄ 2009, A-308) und 27.2.2009 (DÄ 2009, A-574) machte der EBewA erneut Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste. Der Inhalt der HVV und anderer Vereinbarungen hatte sich nach den vom EBewA getroffenen vorrangigen Bestimmungen zu richten (vgl zur Normenhierarchie zwischen Regelungen des BewA und HVV BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Die genannten Beschlüsse des EBewA decken die Regelungen in der Konvergenzvereinbarung der Beklagten indes nicht.

20

aa) Gemäß Teil A Ziffer 1 des Beschlusses vom 27.2.2009 konnten die Partner der Gesamtverträge zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen einvernehmlich - ab dem 1.4.2009 und zeitlich begrenzt bis zum 31.12.2010 - ein Verfahren zur schrittweisen Anpassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der arzt- und praxisbezogenen RLV (Konvergenzverfahren), beschließen, sofern diese Honorarverluste durch die Umstellung der Steuerung auf die neue Systematik begründet waren. Nach Ziffer 2 des Beschlusses war, soweit die Partner der Gesamtverträge ein Verfahren nach Ziffer 1 beschlossen, dieses mit dem Ziel einer schrittweisen Anpassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der arzt- und praxisbezogenen RLV, an die sich aus der Beschlussfassung des EBewA zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung ergebenden Vorgaben auszugestalten. Der Beschluss verhielt sich nicht zur Finanzierung von Ausgleichsregelungen, sondern ausschließlich zu einem Verfahren zur schrittweisen Anpassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der RLV an die Vorgaben des EBewA. Das zu regelnde Verfahren betraf nach dem Wortlaut der Bestimmung nicht den nachträglichen Ausgleich von Honorarverlusten, sondern die - vorausschauende - Vermeidung der Entstehung von überproportionalen Honorarverlusten. Da die Auswirkungen der Umgestaltung des Vergütungssystems aber häufig erst im Nachhinein sichtbar werden, ist nach Sinn und Zweck auch ein der Honorarabrechnung nachgehendes Ausgleichsverfahren grundsätzlich von dem Beschluss des EBewA erfasst. Insofern ist davon auszugehen, dass die späteren Beschlüsse auf dem Beschluss vom 27./28.8.2008 aufbauten, der Ausgleichszahlungen ausdrücklich vorgesehen hatte.

21

Der Passus aus dem Beschluss des EBewA vom 15.1.2009, nach dem die Partner der Gesamtverträge prozentuale Grenzwerte für die Höhe der Umsatzveränderungen im Vergleich zum Vorjahresquartal festlegen können, woraus die Beklagte folgert, dass sowohl auf Verluste als auch auf Gewinne Bezug genommen worden sei, fand sich im späteren Beschluss vom 27.2.2009, mit dem der Beschluss vom 15.1.2009 geändert wurde, nicht mehr. Unabhängig davon enthielt keiner der beiden Beschlüsse eine ausdrückliche oder implizite Aussage, auf die sich eine generelle Inanspruchnahme der Praxen mit einem Honorarzuwachs zur Finanzierung von Ausgleichszahlungen stützen lassen könnte. Es war vielmehr stets nur von der Vermeidung überproportionaler Honorarverluste die Rede. Die Finanzierung wurde nur insoweit angesprochen, als eine Nachschusspflicht der Krankenkassen in Teil A Ziffer 8 ausgeschlossen wurde. Bei der Bildung von Rückstellungen waren die Auswirkungen der Verfahren zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten zum Zwecke der Vermeidung von Unterdeckungen zu berücksichtigen. Statt von Ausgleichszahlungen war mithin auch hier nur die Rede von Rückstellungen.

22

bb) Das LSG hat zutreffend dargelegt, dass sich die Beklagte zur Rechtfertigung der Ausgleichsregelung der Konvergenzvereinbarung nicht auf den Beschluss des EBewA vom 15.1.2009 berufen kann. Abgesehen davon, dass dieser Beschluss mit dem späteren Beschluss vom 27.2.2009 geändert wurde, hat der Senat bereits entschieden, dass die dort - in Teil A - den Partnern der Gesamtverträge eingeräumte Möglichkeit einer schrittweisen Anpassung der RLV im Rahmen eines sogenannten "Konvergenzverfahrens" inhaltlich die sich aus der gesetzlichen Umgestaltung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts (§§ 87a ff SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) zum 1.1.2009 und den hierzu ergangenen Beschlüssen des EBewA ergebenden Konsequenzen betraf und sich die Ermächtigung zu einer schrittweisen Anpassung auf die RLV bezog, nicht hingegen auf die Normierung von Ausgleichsregelungen außerhalb der Vergütung nach RLV (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 43). Dafür sprechen auch die im weiteren normierte Überprüfung der Konvergenzregelungen durch den BewA (Ziffer 5) und die damit korrespondierenden Dokumentations- und Übermittlungspflichten der KÄVen (Ziffer 6).

23

Soweit die Beklagte sich auf die Verwendung des Plurals in Ziffer 2 des Beschlusses vom 15.1.2009 beruft ("prozentuale Grenzwerte für die Höhe der Umsatzveränderungen"), weist die Klägerin zu Recht darauf hin, dass diese Formulierungen im systematischen Zusammenhang gelesen werden müssen. Zum einen werden alle Ärzte und Fachgruppen erfasst, zum anderen ist Gegenstand der Sonderregelungen nach Ziffer 1 allein die Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und von Problemen der Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen. Dass die Verwendung des Plurals nicht dahin zu verstehen ist, dass auch negative Umsatzveränderungen gemeint sind, verdeutlichen die in Ziffer 2a genannten Voraussetzungen für eine Beschränkung der Umsatzveränderungen. Die die Grenzwerte überschreitende Höhe der Umsatzveränderung im Vergleich zum Vorjahresquartal muss danach durch nicht von der Praxis zu verantwortende Gründe entstanden, nicht gewollt und durch die Verteilung der Mengensteuerung auf die neue Systematik begründet sein. Diese Kriterien sind schwerlich auf die Fälle positiver Umsatzveränderungen anwendbar. Soweit die Ziffer 2 in dem von der Beklagten vertretenen Sinn zu verstehen sein und auch die Umsatzzuwächse erfassen sollte, würde § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung daran kranken, dass die Heranziehung nicht an die besonderen Voraussetzungen der Ziffer 2a des Beschlusses vom 15.1.2009 geknüpft ist.

24

Die Protokollnotiz des GKV-Spitzenverbandes zu Ziffer 2 des Beschlusses, wonach im Jahr 2009 die Grenzwerte gemäß Ziffer 2 80 % bzw 120 % des Umsatzes der Arztpraxis im jeweiligen Basisquartal 2008 betragen, beinhaltet keine verbindliche Regelung. Es kommt vielmehr lediglich die Auffassung eines Vertragspartners zum Ausdruck. Auf diese Interpretation könnte die Konvergenzregelung im Übrigen schon deshalb nicht gestützt werden, weil sie erheblich abweichende Grenzwerte festlegt.

25

Die Auslegung des Beschlusses des EBewA vom 15.1.2009 im Rundschreiben der KÄBV vom 16.1.2009, wonach der über die Konvergenzregelungen hergestellte Ausgleich überproportionaler Honorarverluste, soweit diese nicht durch die Begrenzung überproportionaler Honorarzuwächse kompensiert werden könnten, aus den im Zusammenhang mit der Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung durch die KÄVen zu bildenden Rückstellungen zu finanzieren sei, ist ebenfalls nicht verbindlich und findet im Beschluss selbst keine Stütze. Im weiteren Rundschreiben vom 2.3.2009 ist von widersprüchlichen Regelungen im Beschluss vom 15.1.2009 die Rede, weshalb die methodischen Vorgaben im Interesse einer größtmöglichen regionalen Flexibilität im Beschluss vom 27.2.2009 aufgegeben worden seien. Angesichts der nicht vorhandenen Anknüpfungspunkte für die Ausgestaltung einer Ausgleichsregelung in den Beschlüssen des EBewA kann dem Hinweis auf die intendierte weitgehende regionale Flexibilität keine argumentative Stütze für § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung entnommen werden.

26

cc) Der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 enthält schließlich ebenfalls keine Ermächtigungsgrundlage für die angefochtene Ausgleichsregelung. Er ermächtigt in Teil F Ziffer 3.7 lediglich zu Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten, die durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik oder dadurch begründet sind, dass extrabudgetäre Leistungen nicht fortgeführt worden sind. Das Verfahren der Umsetzung bestimmen nach Satz 2 die Partner der Gesamtverträge. In Teil G findet sich auf der Grundlage des § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V der Beschluss, dass von der MGV Anteile für die Bildung von Rückstellungen ua zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten zu verwenden waren. Ebenso wie der Gesetzgeber hatte der EBewA mithin die Vorstellung, dass Ausgleichszahlungen durch Rückstellungen finanziert werden sollten. Dementsprechend haben die Partner der HVV in § 12 ihrer Vereinbarung eine Ausgleichszahlung allein aus Rückstellungen vorgesehen. Da § 12 HVV eng an die Formulierungen in Ziffer 3.7 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 angelehnt ist, ist nicht nachvollziehbar, dass es sich - wie die Beklagte vorträgt - um eine Härtefallregelung handeln soll, die dem Ausgleich solcher Honorarverluste dient, die nicht von der Konvergenzvereinbarung erfasst werden, etwa weil der betreffende Arzt sein RLV nicht ausgeschöpft hat. Das LSG hat zu Recht auch auf die Anlage 3b der HVV für das Jahr 2009 hingewiesen, wonach Rückstellungen zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten zu bilden waren unter Berücksichtigung der im Jahr 2009 zu erwartenden Änderung des Vergütungsbedarfs.

27

b) Selbst auf der Grundlage der Annahme, dass die Partner der Gesamtverträge dazu ermächtigt waren, Ausgleichszahlungen anders als durch Rückstellungen zu finanzieren, kann die Ausgleichsregelung nach § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung keinen Bestand haben. Der Senat hat bereits zur Rechtslage bis zum 31.12.2008 (vgl dazu zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73)entschieden, dass die mit dem System der Vergütung nach RLV ggf verbundenen Vorteile für die Vertragsärzte nicht ohne normative Grundlage im Bundesrecht durch die Partner der HVV so begrenzt werden dürfen, dass anstelle der RLV faktisch praxisindividuelle Budgets - bezogen auf die von den einzelnen Praxen im Referenzquartal erreichte Vergütung - zur Anwendung kommen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 39). Eine solche Konstellation liegt hier aber vor. Zwar sah die HVV der Beklagten die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert vor. Diese in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen Bestimmungen der HVV wurden jedoch durch die Ausgleichsregelungen nach § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung korrigiert bzw konterkariert. Danach erfolgte ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten Honorars sowie des fallbezogenen Honorars der einzelnen Praxis mit dem Honorar sowie dem Honorar je Fall im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2008. Hatte sich beides um mehr als 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal verringert, erfolgte eine Ausgleichszahlung bis maximal 95 % des Honorars des Vorjahres. Finanziert wurde dies spiegelbildlich durch Quotierung der Honorarforderungen derjenigen, die die Vorjahreshonorarumsätze um 5 % gesteigert hatten. Somit bestimmte sich die Höhe des der Arztpraxis zustehenden Honorars im Ergebnis nicht maßgeblich nach arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten, sondern primär nach dem im Referenzquartal erzielten Honorar und Fallwert.

28

Je größer das durch die Ausgleichsregelung vorgegebene Ausmaß der Honorarkürzung im Falle einer Honorarsteigerung war, desto mehr entfernte sich der Honoraranspruch der einzelnen Arztpraxis von dem nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben ermittelten Anspruch (vgl BSG aaO RdNr 42). Die Ausgleichsregelung führte im Ergebnis dazu, dass die von einer Arztpraxis abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar war. Auch eine Praxis, deren Leistungsumfang sich innerhalb des vorgegebenen RLV hielt, erhielt diese Leistungen nur dann mit dem vorgesehenen festen Punktwert vergütet, wenn es - im Vergleich zum Referenzquartal - nicht zu einer Honorarveränderung um mehr als 5 % gekommen war. Wurde das im Referenzquartal erzielte Honorar um mehr als 5 % überschritten, wurde das - im ersten Schritt nach RLV und festem Punktwert berechnete - Honorar in einem zweiten Schritt um den übersteigenden Betrag gekürzt, mit der Folge, dass sich der "feste" Punktwert faktisch entsprechend dem Ausmaß der durch die Ausgleichsregelung bedingten Honorarkürzung verringerte. Das LSG hat zu Recht herausgestellt, dass auf diese Weise jede Honorarsteigerung der Klägerin durch die Ausgleichsregelung wieder abgeschöpft worden wäre.

29

c) Die Erwägung, die Kosten für die Stützung derjenigen Praxen, die infolge der Änderung der Systematik der vertragsärztlichen Vergütung zum 1.1.2009 überproportionale Honorareinbußen hinnehmen mussten, seien von den Praxen aufzubringen, die von den RLV besonders profitieren, rechtfertigt die Regelung in § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung nicht. Zwar hält der Senat die Partner der HVV grundsätzlich für berechtigt, in der HVV zumindest für eine Übergangszeit Vorkehrungen zu treffen, dass eine Umstellung der Vergütung nicht zu existenzbedrohenden Honorarminderungen für bestehende Praxen trotz unveränderten Leistungsangebots führt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 46). Es steht außer Frage, dass eine KÄV bereits aufgrund des ihr nach § 75 Abs 1 SGB V obliegenden Sicherstellungsauftrags berechtigt ist, zwar nicht anstelle, jedoch ergänzend zu den RLV mit den Krankenkassenverbänden Maßnahmen zu vereinbaren, die eine Stützung gefährdeter Praxen beinhalten(vgl BSG aaO unter Bezugnahme auf BSGE 81, 86, 102 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 98). Dem steht nicht entgegen, dass Konvergenzregelungen nach den Beschlüssen des EBewA keine Nachschusspflicht der Krankenkassen auslösen. Ob die Grenze für einen überproportionalen Honorarverlust mit dem Erfordernis einer Stützung schon bei 5 % zu ziehen ist, ist äußerst zweifelhaft, bedarf aber keiner Entscheidung, weil die begünstigende Wirkung von § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung nicht Gegenstand des vorliegenden Revisionsverfahrens ist. Ebenso ist die KÄV weiterhin nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet, auch im Rahmen von RLV unterdurchschnittlich abrechnende Praxen wie auch sogenannte "Anfänger- oder Aufbaupraxen" zu stützen (BSG aaO).

30

Nach der Rechtsprechung des Senats bedingt indessen eine zulässige Ausgleichsregelung bei Fallwert- und Honorarminderungen nicht zwingend die Rechtmäßigkeit der zu ihrer Finanzierung erforderlichen Regelung zur Honorarkappung bei Honorarsteigerungen. Eine Art "Schicksalsgemeinschaft" der von den RLV besonders begünstigten und besonders belasteten Praxen besteht nicht (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 47). Es kann auch nicht ausgeschlossen werden, dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen oder Praxen infolge der Veränderung des Vergütungssystems vom Normgeber ausdrücklich gewollt sind, zB weil bestimmte Vergütungsanreize gesetzt werden sollten oder das bisherige Honorarniveau im Vergleich zu anderen Gruppen als unzureichend angesehen wurde. Der Senat hat schon deshalb eine pauschale Inpflichtnahme aller "Gewinnerpraxen" zur Finanzierung der von den Partnern der HVV für erforderlich gehaltenen Verlustbegrenzung ausgeschlossen (BSG aaO). Sie könnte allenfalls in Betracht kommen, wenn sie daran geknüpft würde, dass in Anlehnung an die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Ausgleichszahlungen gefordert würde, dass bestimmte unter Versorgungsaspekten nicht gewollte Honorarsteigerungen ausschließlich durch die Umstellung des Vergütungssystems bedingt sind.

31

Erst recht ist eine pauschale Inanspruchnahme der Gewinner ausgeschlossen, wenn - wie die niedrigen Eingreifschwellen von minus 5 % für Stützungsmaßnahmen und von plus 5 % für Honorarkürzungen nahe legen - die Regelung eher den Charakter einer Bestandsschutzmaßnahme zugunsten etablierter Praxen denn einer Stützungsmaßnahme zugunsten gefährdeter Praxen hatte (BSG aaO RdNr 48). Die Auffüllbeträge und Honorarkürzungen nach § 2 Abs 7 Konvergenzvereinbarung glichen offenbar nicht nur extreme, ausreißerähnliche Verluste aus und begrenzten extreme Gewinne als Folge der neuen RLV, sondern schrieben faktisch gewachsene Vergütungsstrukturen fort. Dabei wurden, wie das LSG herausgestellt hat, in erheblichem Umfang umsatzschwächere Praxen zur Finanzierung umsatzstärkerer Praxen herangezogen. Die Hauptlast der Ausgleichsregelung hatten danach die Praxen mit einem Umsatz bis 30 000 Euro zu tragen. In den Umsatzklassen bis 30 000 Euro erbrachten im Quartal I/2009 1924 Praxen Leistungen, während nur 453 Praxen Ausgleichsleistungen erhielten. In allen darüberliegenden Umsatzklassen hatten jeweils mehr Praxen Stützungsbedarf als zur Finanzierung herangezogen wurden.

32

Die für die Stützung erforderlichen Auffüllbeträge müssen, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 18.8.2010 ausgeführt hat (BSG aaO RdNr 49), gegebenenfalls aus der Gesamtvergütung - also zu Lasten aller Vertragsärzte - aufgebracht werden. Die Beklagte hätte daher erforderlich werdende Ausgleichszahlungen durch entsprechende Vorab-Einbehalte bei den Gesamtvergütungen bzw durch anteilige Honorarabzüge bei allen an der Honorarverteilung teilnehmenden Vertragsärzten bzw Praxen finanzieren müssen. Hierzu wäre sie nicht zuletzt im Hinblick auf § 87b Abs 3 Satz 5 SGB V auch berechtigt gewesen. Zweifellos hätte dies negative Rückwirkungen auf die Höhe der Punktwerte gehabt, es hätte aber zu einer dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprechenden gleichmäßigen Belastung aller Vertragsärzte geführt. Das LSG hat insofern zu Recht darauf hingewiesen, dass dem Gesetzgeber klar gewesen ist, dass im Zuge der Einführung einer neuen Vergütungssystematik regional Verluste eintreten könnten, er dies aber im Interesse einer langfristigen Angleichung in Kauf genommen hat.

33

d) Die strittigen Regelungen rechtfertigen sich schließlich auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung. Eine Regelung, die schon von ihrer Richtung oder Struktur prinzipiell systemfremd ist oder nicht mit höherrangigen Vorgaben übereinstimmt, kann auch unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung nicht hingenommen werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 107; BSGE 88, 126, 137 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 157; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 31; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 29). Nichts anderes gilt für eine Regelung, die ein untergesetzlicher Normgeber erlässt, ohne hierzu durch Gesetz ermächtigt worden zu sein.

34

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5685 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal II/2005.

2

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Praxissitz in W. seit 1996 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte mit Bescheid vom 22.1.2006 das Honorar der Klägerin für das streitige Quartal auf 38 383,65 Euro fest. Ihren hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass durch den Aufschlag zum Ordinationskomplex für Gemeinschaftspraxen nach Nr 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen rechtswidrig benachteiligt würden. Außerdem liege eine Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen der gleichen Fachgruppe durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen (RLV) durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V sowie Ziffer 6.3 der Vereinbarung zwischen der KÄV Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale II/2005 bis IV/2005 vor. Weiter werde die fehlerhafte bzw unzureichende Berechnung der Kostensätze für das Fach Dermatologie beanstandet sowie der Einbehalt in Höhe von 0,117 % des Nettohonorars zur Sicherung der allgemeinärztlichen Weiterbildung. Schließlich wende sich der Widerspruch gegen die Abweichung von dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) in Aussicht gestellten Punktwert von 5,11 Cent und die mangelnde Verständlichkeit und Transparenz der Abrechnung.

3

Mit Bescheid vom 29.6.2006 ersetzte die Beklagte den ursprünglichen Honorarbescheid und legte das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 auf 38 375,21 Euro fest. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 habe der Punktwert von 5,11 Cent nicht zum Ansatz kommen können. Angesichts der limitierten Gesamtvergütung habe eine Quotierung erfolgen müssen, die schließlich zu dem ausgezahlten Punktwert geführt habe. Sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl der jeweiligen Honorargruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Vorjahres um mehr als 1 % gestiegen sei, sei für jede Praxis die in Ziffer 5.2 Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene fallzahlabhängige Quotierung durchgeführt worden. Bis zur Vergleichszahl im entsprechenden Vorjahresquartal zuzüglich 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Honorargruppe im Vergleichsquartal 2004 sei der Fallwert zu 100 % anerkannt worden. Für alle darüber hinausgehenden Abrechnungsfälle sei die Abrechnung des Fallwertes zu 25 % erfolgt bzw für die Berechnung des praxisindividuellen RLV eine neue korrigierte Grenzfallzahl festgestellt worden. Die Fallzahlgrenze habe auf Basis des Vorjahresquartals 1691 Fälle betragen. In Anwendung der Rechtsprechung des BSG zum Anwachsen von Praxen bis zum Fachgruppendurchschnitt habe sich die Fallzahlobergrenze auf 1704 Fälle erhöht. Die rechnerisch relevante ambulante Fallzahl der Klägerin habe im Quartal II/2005 1756 Fälle betragen und die Fallzahlgrenze um 52 Fälle überschritten. Das anerkennungsfähige Honorarvolumen habe im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung 1 361 065,9 Punkte betragen, was 97,78 % des angeforderten relevanten Honorarvolumens entspreche.

4

Gemäß Ziffer 6.3 HVV erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die den Honorargruppen A 2/B 2 bzw einer entsprechenden Honoraruntergruppe zugeordnet seien, auf Basis eines RLV. Nach der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV seien für die Fachgruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen differenziert nach Altersgruppe der Patienten in Jahren und Primär- und Ersatzkassen festgelegt. Das praxisbezogene RLV der Klägerin habe unter Zugrundelegung von 1721 Fällen mit einem Fallpunktwert von 552,6 Punkten im Quartal II/2005 951 024,6 Punkte betragen. Die abgerechneten Honorarforderungen, die den RLV unterliegen, würden demgegenüber 1 391 915 Punkte betragen und das praxisbezogene RLV um 440 890,4 Punkte überschreiten. Die überschreitenden Honorarforderungen seien zu einem unterem Punktwert vergütet worden. Der HVV verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen und nicht zu beanstanden.

5

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent. Der dafür herangezogene Beschluss des Bewertungsausschusses sei aufgrund eines späteren Beschlusses nicht zur Anwendung gekommen. Den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V, der arztgruppenspezifische Grenzwerte vorsehe, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind, sei durch Ziffer 6.4 des hier maßgeblichen HVV genügt. Danach unterlägen die nach Abzug der Vorwegvergütung und zu festen Punktwerten vergüteten Leistungen noch verbleibenden Honorarforderungen der Praxis der Bewertung mit einem Punktwert von 4 Cent bis zu dem nach Ziffer 6.3 HVV für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen RLV. Für die fachärztliche Versorgungsebene sehe der HVV vor, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreiche, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des RLV und damit des Punktwertes von 4 Cent zu erfolgen habe. Soweit die festgestellten Quoten um mehr als 15 Prozentpunkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorargruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) gebildeten mittleren Quote abweichen, sei ein Ausgleich zwischen den verschiedenen Honoraruntergruppen mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 Prozentpunkten von der mittleren Quote für alle fachärztlichen Honorargruppen durchzuführen. Zwar bringe diese Regelung nicht die mit dem System der RLV und der Vergütung dieser Volumina zu einem festen Punktwert erstrebte Kalkulationssicherheit für die Vertragsärzte. Es sei jedoch davon auszugehen, dass das System der RLV nur dann ohne Stützungsmaßnahmen wirksam umgesetzt werden könne, wenn der Punktwert bei begrenzter Gesamtvergütung nicht im Vorhinein festgelegt, sondern quotiert werde.

6

Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen. Im Hinblick auf das typischerweise größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen sei davon auszugehen, dass der Anteil der nach der Einführung von Komplexgebühren wie der Ordinationsgebühr nicht mehr selbstständig abrechenbaren Leistungen entsprechend höher sei als in Einzelpraxen. Ein Anspruch auf höheres Honorar unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung komme erst in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen gefährdet werde. Diese Voraussetzungen seien nicht ersichtlich, zumal für das Fachgebiet der Klägerin bedarfsplanungsrechtlich weiterhin eine Überversorgung bestehe.

7

Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt eine Verletzung des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) sowie des § 72 Abs 2 SGB V (angemessene Vergütung vertragsärztlicher Leistungen) und des § 103 SGG (Untersuchungsgrundsatz). Das SG Marburg habe in einem Urteil vom 2.7.2008 (S 12 KA 445/07) zu den Quartalen I/2003 bis I/2005 die Honorarverteilung in einer vergleichbaren Konstellation bezogen auf Neurologen und Psychiater als rechtswidrig angesehen, weil die großen Unterschiede der Vergütung zwischen den Honoraruntergruppen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit bedeuteten. Auch die Gruppe der Hautärzte werde gegenüber anderen Facharztgruppen sowie dem Durchschnitt der Facharztgruppen bei der Honorarverteilung völlig unverhältnismäßig benachteiligt. Auf der Basis der Berechnungen des SG Marburg hätten die Einkommen der Hautärzte in den Jahren 2001 bis 2004 deutlich unterhalb des Durchschnittseinkommens der vom SG einbezogenen Facharztgruppen gelegen: 2001: 86,9 %, 2002: 85,7 %, 2003 und 2004: 85,1 %. Unter Berücksichtigung der Kostensätze des Statistischen Bundesamtes für 2003 sowie unter Einbeziehung der Facharztgruppe der Internisten habe im streitigen Quartal das Einkommen der Hautärzte 83,53 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erreicht, wobei in die Durchschnittsbildung auch die Hautärzte selbst einbezogen worden seien. Die Berechnung der Einkünfte unter Berücksichtigung des Kostenanteils gemäß der Statistik des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung führe zu dem Ergebnis, dass die Hautärzte lediglich 81,46 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erzielten.

8

Mit dem SG Marburg sei die Rechtsprechung des BSG zum Punktwertabfall von mehr als 15 % zu übertragen bzw weiter zu entwickeln. Die Beklagte müsse auf die festgestellten Ungleichgewichte reagieren und über den Honoraranspruch der Klägerin neu entscheiden. In diesem Zusammenhang habe das LSG seine Amtsermittlungspflicht verletzt, weil es zur Betrachtung der Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen längeren Zeitraum keine eigenen Berechnungen angestellt oder entsprechende Berechnungen den Beteiligten aufgegeben habe. Soweit das LSG darlege, in den Quartalen III/2005 bis III/2006 seien die Nettohonorare innerhalb der Fachgruppe der Klägerin nicht beständig gesunken und für einen erheblichen Kostenanstieg lägen keine hinreichenden Anhaltspunkte vor, so belege dies lediglich, dass sich die Einkommenssituation der Facharztgruppe der Hautärzte nicht wesentlich geändert habe. Diese Facharztgruppe werde aber im Verhältnis zu anderen Facharztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung unverhältnismäßig benachteiligt.

9

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 und des Sozialgerichts Marburg vom 4. Juni 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29. Juni 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. November 2007 zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

10

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, die Honorarverteilung sei schon allein als Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden, weil ein neuer HVV gegolten habe. Das Einkommen der Hautärzte habe sich von 2001 bis 2004 nicht wesentlich verändert. Im Vergleich zum Vorjahr habe die Fachgruppe im Quartal II/2005 keine Honorarverluste erlitten. Auch in den Folgequartalen seien die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe nicht beständig gesunken.

12

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§§ 165, 153 iVm § 124 Abs 2 SGG)einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben zu Recht entschieden, dass der angefochtene Honorarbescheid nicht zu beanstanden ist.

14

1. Die im streitbefangenen Quartal geltende Honorarvereinbarung entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sog Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten.

15

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 14 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sah der hier maßgebliche HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 vereinbart hatten, unter Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie unter Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 des HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 des HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

16

Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent hatte. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.5.2004 (DÄ 2004, A 2553, Heft 38 vom 17.9.2004), in dem ein solcher Punktwert vorgesehen war, wurde durch den späteren Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129), der die Nichtanwendung des früheren Beschlusses bestimmte, gegenstandslos. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Regelungen des HVV zwar nicht in gleichem Maße Planungssicherheit gewährleisteten wie ein zahlenmäßig bestimmter Punktwert für alle Leistungen innerhalb des RLV, dass das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung aber eine Quotierung voraussetze.

17

Soweit die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV die in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen Bestimmungen des HVV korrigierte bzw konterkarierte und deshalb unwirksam war (Urteile des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 16/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - und - B 6 KA 28/09 R -), hat die Klägerin von dieser Regelung profitiert, sodass sie aus ihrer Unwirksamkeit für sich nichts herleiten kann.

18

2. Der Senat hat bereits entschieden, dass die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V(BRLV - DÄ 2004, A 3129) sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21). Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

19

Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig und wurden in dem HVV, den die Beklagte mit den Krankenkassen abschloss, korrekt umgesetzt (BSG aaO RdNr 13). Der Senat hat insoweit insbesondere darauf hingewiesen, dass der Bewertungsausschuss an von der Rechtsprechung nicht beanstandete vergleichbare Regelungen aus vergangenen Zeiträumen angeknüpft hat und gemäß § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen hatte. Verfassungsrechtlich ist dies unbedenklich, solange Einzelpraxen wirtschaftlich betrieben werden können (BSG aaO RdNr 17).

20

3. Die Klägerin kann höheres Honorar nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. SG und LSG haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Senats ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch die Klägerin beruft sich hierauf nicht.

21

4. Ebenso wenig besteht ein Anspruch auf höheres Honorar nach dem aus Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den die Klägerin dadurch verletzt sieht, dass der Einkommensabstand zwischen Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten und anderen Fachärzten unangemessen hoch sei. Zur Begründung eines Anspruchs beruft sich die Klägerin zu Unrecht auf die Rechtsprechung des Senats zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV bei einer Punktwertdifferenz von 15 % zwischen den aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen und dem größten Teil der sonstigen Leistungen (grundlegend BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff; daran anknüpfend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 232, bestätigt durch BVerfG Beschluss vom 30.3.2001 - 1 BvR 1491/99 -; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 32 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 f).

22

a) Diese Rechtsprechung des Senats begründet keinen generellen Anspruch auf einen Ausgleich von Honorarunterschieden zwischen einzelnen Arztgruppen. Die grundlegende Entscheidung (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26) betraf die Vergütung überweisungsgebundener Leistungen von Ärzten für Radiologie aus einem gesonderten Honorarkontingent. Der Senat hat zunächst ausgeführt, dass vor dem Hintergrund einer gesetzlichen Begrenzung für Erhöhungen der Gesamtvergütungen eine Festschreibung der Honorarvolumina auf dem bisherigen Stand nicht zu beanstanden sei. Eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht hat er sodann an die Voraussetzungen geknüpft, dass der Punktwert in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich dauerhaft absinkt, die für den Punktwertverfall verantwortliche Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst verursacht ist und der Honorarrückgang nicht durch Rationalisierungseffekte aufgrund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird. Auch in der Entscheidung vom 20.10.2004, mit der die Rechtsprechung zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht weiterentwickelt wurde, hat der Senat die Anknüpfung an frühere Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten gebilligt (BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12). Eine gesteigerte Beobachtungspflicht unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit hat der Senat für den Fall angenommen, dass bei einem Honorartopf, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind und der in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine dauerhafte Steigerung der Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertverfall eintritt, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu verantworten ist.

23

Aus dieser Rechtsprechung kann die Klägerin bereits deshalb nichts herleiten, weil sie bei der Ausgestaltung des HVV berücksichtigt worden ist. Der HVV sieht in Ziffer 6.4 für alle Leistungen innerhalb der RLV einen einheitlichen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterliegt zwar nach Ziffer 2.2 der Anlage 1 bzw 2 zu Ziffer 7.2 HVV der Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe nicht zur Honorierung der angeforderten Leistungen ausreicht. Unter Berücksichtigung der genannten Rechtsprechung des Senats sieht der HVV aber eine Stützung für den Fall vor, dass die festgestellten Quoten um mehr als 15 %-Punkte von der über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen. Soweit möglich, ist dann ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen B 1 bis B 2.32 durchzuführen. Der HVV enthält damit ein Instrumentarium zur Gewährleistung eines Punktwertes mit einer nicht mehr als 15 %igen Schwankungsbreite über alle von den RLV betroffenen Facharztgruppen. Ein Verstoß gegen diese Regelung ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

24

b) Soweit die Klägerin in einer Parallelbewertung zu der dargestellten Rechtsprechung des Senats allein auf die Einkommensunterschiede ihrer Fachgruppe zu den übrigen Facharztgruppen abstellt, ist bereits fraglich, in welchem Umfang ein derartiger Einkommensunterschied tatsächlich besteht. Nach dem Vortrag der Klägerin im Revisionsverfahren unterschritt das Einkommen der Hautärzte gemessen am Honorar vor Abzug der Verwaltungskosten und unter Berücksichtigung der vom Statistischen Bundesamt festgestellten Kostenstruktur in den Jahren 2001 bis 2004 das durchschnittliche Einkommen aller Facharztgruppen mit Ausnahme der Internisten nicht um 15 % oder mehr (86,9 %, 85,7 % und 85,1 %). Erst bei Einbeziehung auch der Internisten ergibt sich nach ihrem Vorbringen für das Jahr 2004 eine Unterschreitung des Durchschnitts um 17,6 %, ebenso Unterschreitungen von mehr als 15 % für die Quartale I/2005 bis III/2005.

25

Nach den Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2006 (herausgegeben von der KÄBV) ergibt sich ein anderes Bild. Danach betrug im Jahr 2005 das durchschnittliche Honorar in der Arztgruppe der Hautärzte 166 900 Euro und lag damit zwar unter dem Durchschnitt der übrigen Facharztgruppen sowie der Hausärzte (nur die Psychotherapeuten erzielten ein deutlich geringeres Honorar). Die Unterschreitung betrug aber etwa gegenüber den HNO-Ärzten (179 200), den Frauenärzten (193 300) und den Urologen (195 500) weniger als 15 %. Als Durchschnittshonorar aller Fachärzte weist die Statistik einen Betrag in Höhe von 190 700 Euro und damit eine geringere Differenz zum durchschnittlichen Einkommen der Hautärzte als 15 % aus, wobei 64,1 % der Ärzte unter diesem Durchschnitt lagen. Nach der von der Klägerin selbst vorgelegten "Analyse der Honorarverteilung in der KV Hessen" lag der durchschnittliche Umsatz der Hautärzte aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Quartal II/2005 über dem der Nervenärzte und weniger als 15 % unter dem der Gynäkologen, HNO-Ärzte und Urologen. Die in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG vorgelegten Tabellen zur Einkommensentwicklung zeigen, dass die Honorare der Hautärzte nach einem kontinuierlichen Rückgang seit 1999 im Jahr 2005 stagnierten und im Jahr 2006 wieder deutlich gestiegen sind. Gleichzeitig generiert die Gruppe der Hautärzte einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil ihrer Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit. Das Statistische Bundesamt (Fachserie 2 Reihe 1.61, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen, Wiesbaden 2009) weist für 2007 bei den Praxen von Hautärzten einen Anteil der privatärztlichen Vergütung von 45,3 % an den Gesamteinnahmen aus selbstständiger ärztlicher Tätigkeit aus. Das ist der mit Abstand größte für eine Arztgruppe ausgewiesene Prozentsatz an Privateinnahmen. Bei den fachärztlichen Gruppen der Frauenärzte, der HNO-Ärzte und der Urologen fällt der Anteil mit jeweils 31,1 %, 33,1 % und 34,9 % deutlich geringer aus. Das Schlusslicht bilden in diesem Bereich die Ärzte für Allgemeinmedizin/praktische Ärzte mit einem Anteil von 15,8 %. Der Kostenanteil der Fachgruppe der Hautärzte lag mit 52,6 % etwa im Durchschnitt aller Facharztgruppen (ausgenommen Chirurgen sowie Radiologen und Nuklearmediziner), jedenfalls nicht signifikant höher (50,7 % bei den HNO-Ärzten, 52,9 % bei den Urologen und 52,3 % bei den Frauenärzten, laut der gesonderten Veröffentlichung "Kostenstruktur bei Arztpraxen 2007" des Statistischen Bundesamtes von 2010, die insoweit geringfügig von der oben genannten Untersuchung abweicht).

26

Liegt schon rein tatsächlich keine so signifikante Schlechterstellung der Gruppe der Hautärzte vor, wie sie die Klägerin geltend macht, kann sie einen Anspruch auf höheres Honorar auch aus Rechtsgründen nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen stützen. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht, dass die Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei allen Arztgruppen identisch sein müssen. Dass ca zwei Drittel der Fachärzte ein Honorar unterhalb des Durchschnitts erzielen, lässt auf erhebliche Verwerfungen innerhalb der einzelnen Fachgruppen schließen, was etwa auch Anlass für Stützungsmaßnahmen zugunsten umsatzschwacher Praxen sein kann (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Der Gesetzgeber hat die seit jeher bestehenden Unterschiede in den Ertragschancen der einzelnen Fachgruppen zu keinem Zeitpunkt zum Anlass einer grundlegenden Neuausrichtung der vertragsärztlichen Vergütung genommen. Bewertungsfiguren wie die Praxisbudgets (1997 - 2003) und die ab dem streitbefangenen Quartal vorgeschriebenen RLV bewirken zwar neben der in erster Linie angestrebten Kalkulationssicherheit auch eine Angleichung der Verdienstchancen. Ihr Ziel ist jedoch nicht eine strikte Gleichstellung aller Arztgruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Erträge. Einer solchen Gleichstellung steht schon entgegen, dass dann auch Faktoren wie das Investitionsrisiko, die Betriebskosten, die durchschnittliche Arbeitszeit und das Verhältnis von in Vollzeit und in Teilzeit tätigen Praxisinhabern gewichtet werden müssten, was kaum möglich sein dürfte. Abgesehen von den praktischen Schwierigkeiten verlangt Art 3 Abs 1 GG eine solche Nivellierung nicht.

27

Gewisse Unterschiede hinsichtlich der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit können vom Gesetzgeber durchaus gewollt und eine entsprechende Differenzierung unter Versorgungsgesichtspunkten gerechtfertigt sein. So hat der Senat in einem Urteil vom 22.3.2006 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 16) dargelegt, die gesetzlich vorgeschriebene strikte Trennung der Honorarkontingente für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung führe zwangsläufig dazu, dass sich die Punktwerte für die hausärztlichen Leistungen unabhängig von denjenigen für die fachärztlichen Leistungen entwickelten. Aus diesem Grunde hat er den rechnerischen Abstand im Verhältnis der Punktwerte von hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen für bedeutungslos gehalten. Auch der Umstand, dass für einzelne Fachgruppen aufgrund der bestehenden Investitionserfordernisse und der daraus resultierenden wirtschaftlichen Risiken ein höherer Anreiz für eine Niederlassung als Vertragsarzt gegeben werden muss, kann ein zulässiges Differenzierungskriterium sein. Das gleiche gilt, soweit Anreize für die vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet gesetzt werden sollen.

28

Bei der Beurteilung, ob eine gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßende flächendeckend unzureichende Vergütung vertragsärztlicher Leistungen einer bestimmten Arztgruppe vorliegt, sind neben den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch die Einnahmen aus privatärztlicher sowie sonstiger Tätigkeit zu berücksichtigen (Beschlüsse vom 23.5.2007 - B 6 KA 27/06 B - sowie vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B -: Chirurgen mit Einnahmen aus berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren; die gegen den Beschluss vom 31.8.2005 erhobene Verfassungsbeschwerde wurde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG Beschluss vom 14.3.2006 - 1 BvR 2293/05 -). Der Umfang, in dem neben der vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen erzielt wird, ist, wie bereits dargelegt, in den einzelnen Arztgruppen unterschiedlich. Differieren die Einkommen aus privatärztlicher Tätigkeit bereits stark je nach dem Standort einer Praxis und der Zusammensetzung des Patientenguts, ist auch das mögliche Spektrum privatärztlicher Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten in den Facharztgruppen unterschiedlich groß. Angesichts der Höhe der im Durchschnitt in der Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten erzielten Honorare, die im Vergleich zum Durchschnitt aller Facharztgruppen keine gravierenden Verwerfungen erkennen lassen, sowie der hohen Quote der Einnahmen der Hautärzte aus privatärztlicher Tätigkeit lässt sich eine unzureichende Vergütung der Fachgruppe insgesamt nicht feststellen.

29

c) Die Klägerin kann auch aus der Rechtsprechung des Senats zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen keinen Anspruch auf höheres Honorar herleiten. Zwar muss nach dieser Rechtsprechung im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ein in einer voll ausgelasteten Praxis unter vollem Einsatz seiner Arbeitskraft tätiger Psychotherapeut die Chance haben, einen Überschuss aus seiner vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zu erzielen, der demjenigen anderer Arztgruppen entspricht (grundlegend BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 328; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 36 RdNr 10). Diese Rechtsprechung bezieht sich aber zum einen ausschließlich auf zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen. Nur die Kombination von Genehmigungsbedürftigkeit und Zeitgebundenheit unterscheidet die Leistungen der großen Psychotherapie so deutlich von anderen vertragsärztlichen Leistungen, dass eine Sonderbehandlung bei der Honorarverteilung geboten ist (BSGE 89, 1, 11 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 338). Zum anderen stellt der Senat eine optimal ausgelastete psychotherapeutische Praxis einer lediglich durchschnittlichen Praxis der Vergleichsgruppe gegenüber, was bereits eine immanente Begrenzung der Vergütungsansprüche bedeutet (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 RdNr 33). Die Fachgruppe der Klägerin erbringt weder die entsprechenden Leistungen, noch ist erkennbar, dass eine optimal ausgelastete Praxis eines Hautarztes nicht das durchschnittliche Honorar vergleichbarer Facharztgruppen erwirtschaften kann.

30

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

31

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 22. Februar 2012 und des Sozialgerichts Marburg vom 6. Oktober 2010 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für ihre Leistungen im Quartal III/2009.

2

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus Fachärzten für Radiologie; sie hält einen Computertomographen (CT) und einen Magnetresonanztomographen (MRT) vor. Die BAG war zunächst seit April 2001 vertragsärztlich tätig; nachdem den ihr angehörenden Ärzten ab dem 16.12.2003 die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen worden war, ist sie seit Ende Juni 2004 wieder vertragsärztlich tätig. Ihr gehörten seit 2001 und gehören auch wieder seit Ende Juni 2004 Dr. R. und Dr. O. an. Die BAG hatte ihren Standort stets im Landkreis D.-D., bis 2003 in O. und D., ab Mitte 2004 zunächst in G., ab Mai 2008 in M. und ab dem 28.7.2009 in W. Zum 1.1.2008 trat Frau Dr. J. als weitere Partnerin in die BAG ein; sie war bereits von 2005 an bis zum 30.6.2007 mit Praxissitz in Einzelpraxis in G.-U. ebenfalls im Landkreis D.-D. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; diese Zulassung hatte vom 1.7. bis 31.12.2007 geruht. Mit Bescheiden vom September 2009 erteilte die Beklagte den Mitgliedern der Klägerin jeweils mit (Rück-)Wirkung zum 29.7.2009 die Genehmigung zur Abrechnung von CT- bzw MRT-Leistungen bzw für Frau Dr. J. auch von Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie. Die Ärzte der BAG waren vielfach außer in der vertragsärztlichen Versorgung auch für Krankenhäuser tätig.

3

Im Vorfeld der Verlegung des Standorts nach W. hatte die BAG eine Korrespondenz mit der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Diese teilte ihr mit Schreiben vom 2.10.2007 unter anderem mit, dass eine verbindliche Aussage zur Honorarverteilung im Folgejahr 2008 nicht möglich sei; sie könne Angaben nur insoweit machen, als sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde. Die Klägerin werde an ihren Fallzahlen aus Vorquartalen gemessen; letztendlich habe sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl ihrer Fachgruppe; wenn sie diese Grenze nicht überschreite, werde im Rahmen der Fallzahlbegrenzungsregelung keine Kürzung vorgenommen.

4

Die Beklagte wies der Klägerin mit Schreiben vom 27.5.2009 für das Quartal III/2009 ein Regelleistungsvolumen (RLV) von 3700,09 Euro zu. Dem lag die Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl aus dem Quartal III/2008 - 90 Behandlungsfälle - mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert zugrunde, zuzüglich eines 10 %igen BAG-Aufschlags. Mit Bescheiden vom 7.9.2009 und vom 8.10.2009 korrigierte sie das RLV auf schließlich 5860,69 Euro; sie führte dazu aus, dass sich diese Erhöhung aus der Anpassung der Fallwerte von Frau Dr. J., Herrn Dr. O. und Herrn Dr. R. entsprechend ihrer neuen Einstufung - in die Gruppe der Radiologen mit Vorhaltung von CT und MRT - ergebe. Das Honorar für das Quartal III/2009 belief sich auf 9244,12 Euro; der Berechnung lag die vorjährige Zahl von 90 Fällen zugrunde; die Fallzahl der Klägerin im Quartal III/2009 belief sich indessen auf 371 Fälle.

5

Die Klägerin beanstandete mit ihrem Widerspruch, dass ihr Honorar unter Zugrundelegung eines RLV nach der vorjährigen Zahl von nur 90 Behandlungsfällen bemessen werde, statt nach der in Wahrheit geleisteten Zahl von 371 Behandlungsfällen, was nach ihren Berechnungen einen Betrag von 40 600 Euro ergäbe. Nach Zurückweisung ihres Widerspruchs hat sie Klage erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, ihr RLV für das Quartal III/2009 neu zu bemessen: Wegen des Hinzutritts von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 sei die von der Klägerin geführte Praxis als sog Aufbaupraxis mit Anspruch auf die Möglichkeit sofortigen Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt anzusehen; damit sei es unvereinbar, ihre steigenden Fallzahlen erst mit einjähriger Verzögerung zu berücksichtigen (Urteil vom 6.10.2010).

6

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Berufung eingelegt. Vor dem LSG haben sie am 22.2.2012 einen Teilvergleich geschlossen und die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt ( diese hatte sich gegen Vorgaben des Bewertungsausschusses und deren Umsetzung im Honorarverteilungsvertrag gewandt, die später vom BSG mit Urteil vom 21.3.2012, BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1 für rechtmäßig erklärt worden sind ). Die Beklagte, die ihre Berufung weitergeführt hat, hat beim LSG insoweit Erfolg gehabt, als dieses die Vorgaben für die Neubescheidung der Klägerin anders gefasst hat; im Übrigen hat es die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das LSG hat die von der Klägerin geführte Praxis - anders als das SG - nicht als Aufbaupraxis angesehen; der Hinzutritt von Frau Dr. J. begründe keine neue Praxis. Die von der Klägerin geführte Praxis sei als (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis anzusehen, die die Möglichkeit haben müsse, binnen fünf Jahren durch Fallzahlerhöhungen den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen. Dieser Wachstumsanspruch dürfe nicht unverhältnismäßig und unvertretbar eingeschränkt werden. Dies sei aber der Fall, wenn eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Dadurch erhalte eine Praxis bzw ein Arzt für ihre/seine Fälle zunächst nahezu keine Vergütung, weil für die Fälle über das RLV hinaus nur eine abgestaffelte Vergütung gezahlt werde. Dies genüge nicht dem vom BSG herausgestellten Erfordernis, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit zu "effektiver Fallzahlerhöhung" haben müssten. Die Beklagte müsse unter Beachtung dieser Vorgaben ihren Honorarverteilungsvertrag (HVV) durch Regelungen für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ergänzen und auf dieser Grundlage das Begehren der Klägerin nach höherem Honorar neu bescheiden (Urteil vom 22.2.2012).

7

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Klägerin als auch die Beklagte Revision eingelegt.

8

Die Klägerin macht geltend, die von ihr geführte Praxis müsse entgegen dem Berufungsurteil als Aufbaupraxis anerkannt werden, wie das SG zutreffend ausgeführt habe. Sie habe ab dem 1.1.2008 eine neue Gestalt durch den Neueintritt von Frau Dr. J. bekommen, zumal diese ihre Qualifikationen für MRT, CT und MR-Angiographie in die Praxis eingebracht habe, was dem Übergang von einer Einzelpraxis in eine BAG ähnele. Die Eigenschaft einer Aufbaupraxis ergebe sich zudem aus der Verlegung ihres Standorts nach W. und ferner daraus, dass ihr erst dann - mit Bescheiden vom 7., 9. und 19.9.2009 - die CT- und MRT-Abrechnungsgenehmigungen ( für Frau Dr. J. auch die MR-Angiographie-Abrechnungsgenehmigung) erteilt worden seien. Jedenfalls müsse die Kumulation der genannten Faktoren zur Anerkennung als Aufbaupraxis führen. Zu den Aufbaupraxen im Sinne der Rechtsprechung des BSG gehörten nicht nur Anfängerpraxen, sondern auch solche, die sich neu formiert hätten. Angesichts der gravierenden Änderungen in der Praxis liege - in Anlehnung an den Tatbestand der Nr 3.5 im Abschnitt II des HVV - eine "Umwandlung der Kooperationsform" vor; überdies lägen - im Sinne der Nr 3.4 aaO HVV - wegen der von ihr nicht zu vertretenden baulichen Verzögerungen "unverschuldete" Umstände vor. Die Gleichstellung sei schließlich auch deshalb geboten, weil sie ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 SGB V( hier und im Folgenden jeweils in der im Quartal III/2009 geltenden Fassung ) hätte wählen können, dann wäre sie als Neupraxis behandelt worden.

9

Werde sie nicht als Aufbaupraxis anerkannt, so sei sie aber jedenfalls eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis; auch dann müssten die tatsächlichen Fallzahlen im hier betroffenen Quartal III/2009 ihrer Honorierung zugrunde gelegt werden. Zwar könne der Anspruch, das Honorar durch Fallzahlerhöhungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, die keine Aufbaupraxen seien, auf fünf Jahre gestreckt werden; eine solche Regelung müsse aber normativ erfolgen, dazu gebe es im HVV der beklagten KÄV bisher keine Bestimmung. Der Wachstumsanspruch bestehe originär; solange er nicht ausgestaltet sei, bestehe er auch für die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen ohne Beschränkung, dh im Sinne eines Anspruchs auf die Möglichkeit sofortiger Steigerung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe. Mit diesem Anspruch sei die Regelung, dass Fallzahlerhöhungen sich erst nach einem Jahr für den Arzt honorarerhöhend auswirkten, nicht vereinbar. Eine Neubescheidung könne nicht damit begründet werden, dass der Anspruch auf die sofortige Wachstumsmöglichkeit durch nachträgliche Regelungen auf fünf Jahre gestreckt werden könne; eine solche rückwirkende Streckung wäre unzulässig.
Die Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe, halte sich zudem nicht im Rahmen der gesetzlichen Regelungen über zulässige Zielsetzungen. Wie sich aus §§ 85 Abs 4 Satz 6 bis 8, 87b Abs 2 Satz 1, 87b Abs 3 Satz 2 Nr 4 SGB V ergebe und auch in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck komme, müssten die Regelungen darauf gerichtet sein, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Eine solche Ausrichtung liege dem sog einjährigen Moratorium nicht zugrunde.
Das Ergebnis, dass die Klägerin Anspruch darauf habe, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können, folge ferner aus dem Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007. Diesem Schreiben sei eine Zusicherung im Sinne der Zuerkennung eines unbeschränkten Wachstumsanspruchs zu entnehmen, wie dessen Schlusssatz ( "Letztendlich haben Sie jedoch immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl") klarstelle. Mit der Wendung "immer Anspruch" habe die Beklagte zum Ausdruck gebracht, dass sie ihr die Wachstumsmöglichkeit unabhängig von der künftigen Gestaltung der Honorarverteilung und ohne Einschränkung in zeitlicher oder mengenmäßiger Hinsicht garantiere. Der KÄV sei bei Abfassung des Schreibens klar gewesen, dass ihr Schreiben eine wesentliche Grundlage für die Investitionsentscheidung sein werde, die sie - die Klägerin - dann im Umfang von mehr als 5 Mio Euro ins Werk gesetzt habe.
Für das Ergebnis, ihr für alle Behandlungsfälle des Quartals III/2009 angemessenes Honorar zu gewähren - und nicht nur nach Maßgabe der Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal -, spreche auch, dass dies bei überschlägiger Betrachtung die Gesamtvergütung nicht zusätzlich belaste, vielmehr "vergütungsneutral" sei. Der Vergütung dieser Behandlungsfälle bei ihr stünden entsprechende Einsparungen bei anderen Ärzten, deren Patienten zu ihr gewechselt hätten, gegenüber. Honorarzahlungen an sie könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit problematisch sein, weil Radiologen ohnehin nur jeweils auf Überweisung handelten.
Ferner sei auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V hinzuweisen, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne.
Schließlich sei jedenfalls ein Härtefall im Sinne der Rechtsprechung des BSG gegeben. Die Voraussetzungen der Existenzgefährdung und des Sicherstellungsbedarfs lägen vor. Sie sei die einzige Praxis innerhalb des Planungsbereichs mit dem Angebot von CT- und MRT-Leistungen - zudem einschließlich Angio-MRT -. Die drohende Existenzgefährdung sei durch die von ihr erwirkten sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen belegt. Sie - die Klägerin - darauf zu verweisen, sich mit einer Vergütung von weniger als 10 % für diejenigen Leistungsmengen zu begnügen, die über das RLV hinausgingen, sei unzumutbar; Härte-Ausgleichszahlungen seien nicht erfolgt. Schließlich liege eine Härte auch deshalb vor, weil sie aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 2.10.2007 die Berücksichtigung der Besonderheiten ihrer Neugründung habe erwarten können.

10

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.2.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 6.10.2010 zurückzuweisen
sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

11

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.2.2012 und des Sozialgerichts Marburg vom 6.10.2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

12

Die Beklagte sieht ebenso wie das LSG die von der Klägerin geführten Praxis nicht als Aufbaupraxis. Diese ergebe sich weder aus dem Hinzutritt von Frau Dr. J. zum 1.1.2008 noch aus der Verlegung des Standorts der Praxis, der innerhalb desselben Planungsbereichs verblieben sei. Auch liege keine Praxisneugründung im Sinne der Regelungen des HVV vor. Die von der Klägerin geführte Praxis stelle eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis dar, die Anspruch auf Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt nur binnen fünf Jahren habe. Dieser Anspruch könne ausgestaltet werden, und zwar auch mit einer Regelung, dass eine Fallzahlerhöhung erst mit einjähriger Verzögerung zur dementsprechenden Erhöhung des RLV führe. Die Steigerungsmöglichkeit müsse zwar effektiv und realistisch, aber nicht kontinuierlich sein; sie dürfe während eines gewissen Zeitraums vollständig ausbleiben, solange das Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt binnen fünf Jahren möglich bleibe. Dies sei hier der Fall gewesen. Die Klägerin habe ihre Fallzahl bereits zum Quartal IV/2010 um ca 2300 Fälle erhöht, also bereits innerhalb von fünf Quartalen. Deshalb bestehe kein Regelungsdefizit und keine Grundlage für eine Verurteilung zur Neubescheidung. Auch nach den Regelungen des HVV könne die Klägerin kein höheres Honorar beanspruchen; Nr 3.4 und Nr 3.5 des Teils II des HVV griffen nicht ein. Ferner habe keine Zusicherung vorgelegen, wie das SG und das LSG zutreffend ausgeführt hätten. Schließlich sei auch kein Härtefall gegeben: Gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur seien nicht ersichtlich. Auch eine Existenzgefährdung dürfte zu verneinen sein; der Hinweis der Klägerin auf die sozialgerichtlichen einstweiligen Anordnungen verfange nicht; das LSG habe keine Existenzgefährdung angenommen, sondern lediglich eine Güterabwägung vorgenommen.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Auf die Revision der Beklagten sind die Urteile des LSG und des SG aufzuheben, und die Klage ist abzuweisen. Der angefochtene Bescheid über das RLV der Klägerin im Quartal III/2009 ist rechtmäßig.

14

Rechtsgrundlage sind Regelungen, die der BewA auf der Grundlage des § 87b Abs 2 und 3 iVm Abs 4 Sätze 1 und 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) normierte. Nach § 87b Abs 4 Sätze 1 und 2 SGB V hatte der BewA das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Abs 2 und 3 sowie Vorgaben zur Umsetzung von Abs 2 Satz 3 zu bestimmen. Nach dem Scheitern einer Einigung im BewA schuf der erweiterte Bewertungsausschuss - EBewA - (§ 87 Abs 4 SGB V) durch Beschluss vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A 1988 - insoweit nicht geändert durch die nachfolgenden Änderungsbeschlüsse vom 17.9.2008, DÄ 2008, A 2604 iVm 2607, und vom 23.10.2008, DÄ 2008, A 2602, sowie nur redaktionell überarbeitet durch Änderungsbeschluss vom 20.4.2009, DÄ 2009, A 942) im Teil F Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 sog Basisregelungen: Diese sahen vor, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war (Nr 3.2.1 Satz 2), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO Nr 3.4). Ferner war geregelt, dass die KÄVen zusammen mit den Krankenkassen im Gesamtvertrag ergänzende Regelungen für Neuzulassungen und Kooperationsumwandlungen "zur Sicherung einer angemessenen Vergütung" gesamtvertraglich beschließen können (aaO Teil H Nr 5). Die Gesamtvertragspartner im Bezirk der beklagten KÄV konzentrierten sich bei der Ausformung des HVV darauf, in dessen Abschnitt II in Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 die zwingenden Bundesregelungen des dortigen Teils F Nr 3.2.1, 3.4 und 3.5 zu wiederholen. Sie trafen nur wenige ergänzende Regelungen im Sinne von Teil H Nr 5 (vgl dazu unten RdNr 57 ff); sie schufen keine ergänzenden Regelungen, die speziell auf Aufbau- und/oder sonstige unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausgerichtet waren.

15

Diese Regelungen des EBewA, deren wortlautgerechte Umsetzung in den angefochtenen Bescheiden der Beklagten von der Klägerin nicht in Frage gestellt wird, waren nicht zu beanstanden und unterlagen auch keinen Anwendungseinschränkungen im vorliegenden Fall. Die Ansicht der Klägerin, die von ihr geführte Praxis sei für das Quartal III/2009 noch als Aufbaupraxis zu behandeln und habe demgemäß Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu erhalten, ist unzutreffend (unten 1.). Sie war vielmehr nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, deren sog Anspruch auf Honorarsteigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt dem Vorbehalt unterliegt, dass dies binnen fünf Jahren möglich sein muss; dabei darf ein Moratorium von einem Jahr für Fallzahlerhöhungen festgelegt werden, wie dies nach den RLV-Regelungen der Fall war (unten 2.). Das "Zusicherungs"-Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann das Begehren der Klägerin nicht stützen (unten 3.). Nach alledem könnte ein Anspruch auf höheres Honorar nur nach Maßgabe von Härtefall-Regelungen in Betracht kommen, deren Voraussetzungen aber nicht gegeben sind (unten 4.).

16

1. Die von der Klägerin geführte Praxis erfüllte im Quartal III/2009 nicht die Voraussetzungen einer Aufbaupraxis und hatte daher keinen Anspruch darauf, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können.

17

a) Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (stRspr, zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 23-33 und Nr 50 RdNr 14-16, jeweils mwN; vgl auch Senatsurteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - RdNr 49, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der sog Honorarverteilungsgerechtigkeit - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14; BSG vom 5.6.2013, aaO RdNr 49).

18

Dies hat der Senat in zeitlicher Hinsicht dahingehend konkretisiert, dass Praxen in der Aufbauphase - die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden kann - die Steigerung ihres Honorars auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein muss, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden muss (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 15 mwN). Die Bemessung des Zeitraums der Aufbauphase erfolgt im HVV durch dessen Vertragspartner bzw in der Satzung über die Honorarverteilung durch die KÄV (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 23 mwN).

19

Zu diesen Grundsätzen hat der Senat weiterhin darauf hingewiesen, dass solche Honorarsteigerungen jedenfalls durch Fallzahlerhöhungen möglich sein müssen, während er dies für Honorarsteigerungen durch Fallwerterhöhungen offengelassen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27; ebenso BSG vom 5.6.2013, aaO RdNr 52).

20

Die Weitergeltung dieser Grundsätze ist durch das Inkrafttreten der verpflichtenden Vorgabe, Regelleistungsvolumina vorzusehen (§ 85 Abs 4 Sätze 6 und 7 SGB V iVm der Übergangsregelung des BewA vom 29.10.2004 ), nicht in Frage gestellt worden. Dies hat der Senat in seinem Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - klargestellt (RdNr 50 f ). Schon im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 ) ist angelegt, dass die genannten Grundsätze unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen gelten (aaO RdNr 16: "… zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung"). Im Urteil vom 5.6.2013 ist weiterhin ausgeführt, dass die Schutzbedürftigkeit der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen unabhängig von der Art der Honorarverteilungsregelungen besteht (aaO RdNr 50 ).

21

Die dargestellten Grundsätze haben auch im Zeitraum 2009-2011, in dem die Honorarverteilung durch die Regelungen des § 87b SGB V iVm den Vorgaben des BewA geprägt war(vgl oben RdNr 14), weiterhin Geltung ( so zB auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87b - Stand Oktober 2009 - RdNr 96-98). Dies folgt insbesondere daraus, dass sich der sog Wachstumsanspruch für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - vor allem - auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und damit auf Art 3 Abs 1 und 12 Abs 1 GG stützt; dadurch kommt ihm sowohl gegenüber Landes- als auch gegenüber Bundesrecht Geltungskraft zu, sodass er auch gegenüber der Rechtssetzung des BewA Wirkung entfaltet und bei der Auslegung der von diesem geschaffenen Rechtsnormen zu beachten ist. Dieses Ergebnis stimmt auch mit der Aussage im Senatsurteil vom 3.2.2010 ( SozR 4-2500 § 85 Nr 50 ) überein, dass Beschlüsse des BewA für sich genommen keine Benachteiligung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw von Aufbaupraxen rechtfertigen können (aaO RdNr 25).

22

b) Eine Aufbaupraxis im Sinne dieser Grundsätze - mit dem Anspruch, sogleich durch Fallzahlerhöhungen ihr Honorar bis zum Durchschnitt der Fachgruppe steigern zu können - ist die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/2009 nicht mehr gewesen.

23

Die genaue Bestimmung des Zeitraums des Aufbaus einer Praxis, bei der es sich um eine Erstzulassung - sog Anfängerpraxis - oder um eine Neuzulassung nach vorheriger vertragsärztlicher Tätigkeit in einem anderen Planungsbereich handeln kann, ist der Regelung im Honorarverteilungsmaßstab der KÄV - bzw im HVV zwischen der KÄV und den Krankenkassen - vorbehalten. Es kann festgelegt werden, ob der Anspruch auf sofortige Honorarsteigerung bis zum Durchschnittsumsatz der Arztgruppe für einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bestehen soll.

24

Ob eine solche Regelung im vorliegenden Fall bestanden hat, ist nicht entscheidungsrelevant; denn die Klägerin war im Quartal III/2009 auch bei Zugrundelegung des maximal möglichen Zeitraums von fünf Jahren keine Aufbaupraxis mehr: Die Klägerin nimmt seit Ende Juni 2004 (nachdem Dr. R. und Dr. O ab dem 16.12.2003 wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugelassen waren) mit erneuter Genehmigung durch den Zulassungsausschuss als Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Damit war die Klägerin im Quartal III/2009 bereits mehr als fünf Jahre lang vertragsärztlich tätig, sodass die von ihr geführte Praxis in diesem Quartal nicht mehr als Aufbaupraxis angesehen werden kann.

25

c) Für den unter dem Gesichtspunkt der Aufbaupraxis maßgeblichen Zeitpunkt kann nicht auf einen späteren Zeitpunkt als Mitte 2004 abgestellt werden. Hierfür kommen weder (aa) der Eintritt von Frau Dr. J. in die BAG (1.1.2008) noch (bb) die Verlegung des Standorts mit Neuformierung der Praxis (Ende Juli 2009) noch (cc) die Erteilung der Abrechnungsgenehmigungen (vom September 2009 mit Wirkung ab dem 29.7.2009) in Betracht.

26

aa) Der Eintritt eines weiteren Arztes in eine BAG stellt keine Neuaufnahme vertragsärztlicher Tätigkeit dar.

27

(1) Bei der Neuformierung einer BAG durch Austritt oder Neueintritt eines Partners geht der Senat entsprechend der Rechtsprechung des BGH davon aus, dass die Gesellschaft bürgerlichen Rechts und die Partnerschaftsgesellschaft und gleichermaßen auch die BAG unverändert fortbesteht (BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - RdNr 19; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 41/11 R - RdNr 18; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 42/11 R - RdNr 17; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 44/11 R - RdNr 14; entsprechend der BGH-Rspr, vgl zB BGH vom 2.12.2010 - V ZB 84/10 - BGHZ 187, 344 = NJW 2011, 615, RdNr 13: "Der Wechsel der Gesellschafter der GbR ist … kein Fall einer Rechtsnachfolge, weil Schuldnerin … die GbR ist und ihre Stellung als Schuldnerin durch den Wechsel der Gesellschafter keine Änderung erfährt"; ebenso ferner BGH vom 24.2.2011 - V ZB 253/10 - NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff). Dies gilt beim Eintritt eines neuen Partners unabhängig davon, wie lange dieser schon praktiziert hat. Eine BAG kann sich nicht durch Aufnahme eines jungen Partners "verjüngen" und so die Eigenschaft als Aufbaupraxis länger als fünf Jahre - oder gar durch regelmäßige Neueintritte junger Partner fortwährend - behalten. Vielmehr müssen sich auf der Grundlage der zitierten Rechtsprechung des Senats und des BGH die BAG und der Neueintretende darüber im Klaren sein, dass dieser sich durch den Eintritt in die BAG in diese einbindet. Damit kann der Verlust von bestimmten Vorteilen verbunden sein, wie etwa der bisherigen Position seiner Einzelpraxis als Aufbaupraxis, wenn nämlich die BAG, in die er eintritt, keine Aufbaupraxis mehr ist.

28

(2) Nach diesen Grundsätzen bewirkte der Eintritt von Frau Dr. J. in die von der Klägerin geführte Praxis keine Neugründung im Sinne einer Aufbaupraxis. Daran ändert das von der Klägerin vorgebrachte Argument nichts, sie hätte ohne Weiteres alternativ den Weg eines Zulassungsverzichts und einer Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 iVm Abs 6 Satz 2 SGB V wählen können, wonach das Vorliegen einer Neuzulassung - und damit einer Aufbaupraxis - unzweifelhaft gewesen wäre. Ein solcher nur hypothetisch möglicher Geschehensablauf, der nicht real beschritten wurde, kommt als Basis für eine Ausnahme vom Grundsatz der Kontinuität der BAG nicht in Betracht.

29

(3) Der Eintritt einer Ärztin in eine BAG gibt keinen Anlass zur Erörterung anders gelagerter Konstellationen, wie zB, ob die Rechte des Eintretenden aus der Eigenschaft seiner bisherigen Einzelpraxis als Aufbaupraxis dann weiter wirken könnten, wenn er - indem er sich mit anderen Einzelpraxisinhabern zusammenschließt - erst die BAG zur Entstehung bringt, oder, ob bei Austritt aller bisherigen Partner - und dadurch Umwandlung der BAG in Einzelpraxen - neue Aufbaupraxen entstehen können, oder, ob bei Ein- oder Austritt iVm der förmlichen Auflösung und Neuschaffung der BAG eine Aufbaupraxis anzunehmen wäre.

30

(4) Die Frage, ob bzw in welcher Weise bei Eintritt eines Arztes in eine BAG die ihr zuzurechnende, für das RLV maßgebende Fallzahl zu berechnen ist, bedarf hier - für das Quartal III/2009 nach dem Neueintritt zum 1.1.2008 - keiner näheren Erörterung. Die KÄV wird allerdings im ersten Jahr nach dem Eintritt eines Arztes in eine BAG das RLV für die BAG nicht allein nach deren Fallzahl im jeweiligen Vorjahresquartal berechnen dürfen, sondern eine zusätzliche Fallzahl für das neu eintretende Mitglied berücksichtigen müssen - was zB entweder durch eine Erhöhung der Fallzahl der BAG entsprechend dem Personenzuwachs in der BAG oder durch Hinzurechnung der vom Eintretenden zuvor erbrachten Fallzahlen erfolgen kann und was evtl normativ-schematisch durch die KÄV vorgegeben oder an der Gestaltung des konkreten Falles ausgerichtet werden kann -. Das bedarf jedoch keiner Vertiefung, weil Frau Dr. J. bereits am 1.1.2008 in die BAG eingetreten war und damals - da noch keine Fallzahlbegrenzungen wie ab dem 1.1.2009 in Kraft waren - die Fallzahl der BAG sogleich vergütungswirksam steigern konnte. Die von ihr erarbeiteten Fallzahlen flossen auch in die Vergütungsberechnungen ab dem Quartal I/2009 ein, ab dem die Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals maßgebend wurden. Ein Defizit bei der Berücksichtigung der von ihr erarbeiteten Fallzahl bestand also nicht. Daher waren keine Sonderregelungen zur Berücksichtigung zusätzlich von ihr geleisteter Behandlungsfälle erforderlich.

31

bb) Auch die Verlegung des Standorts der von der Klägerin geführten Praxis und deren grundlegend neue Ausstattung - Ende Juli 2009 - hat nicht zur Folge, dass die Klägerin erneut als Aufbaupraxis zu behandeln war. Denn Standortverlegungen innerhalb desselben Planungsbereichs lassen den Zulassungsstatus unberührt (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 103 Nr 3 S 25 oben; BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 17 mwN).

32

Die Verlegung des Praxisstandorts erfolgte hier innerhalb desselben Planungsbereichs. Alle Praxissitze der Klägerin - O., D., G., M., W. liegen im Planungsbereich D.-D. Der Verlegung eines Praxisstandorts kommt auch nicht dann eine andere Qualität zu, wenn für die Neueinrichtung der Praxis erhebliche Investitionen vorgenommen werden (zum Investitionsvolumen von 6,5 Mio Euro vgl die Darstellung des SG Marburg im Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 189/10 - S 6).

33

cc) Schließlich kann die Klägerin die Eigenschaft einer Aufbaupraxis auch nicht damit begründen, dass den für sie tätigen Ärzten mit Wirkung ab dem 29.7.2013 (neue) Abrechnungsgenehmigungen erteilt wurden. Zwar erlangt eine radiologische Praxis, deren Ärzte Genehmigungen zB zur Abrechnung von CT- bzw MRT-Leistungen und evtl zudem für Leistungen der diagnostischen Radiologie und der MR-Angiographie erhalten - wie bei der Klägerin geschehen -, dadurch zusätzliche Attraktivität (was die Zuerkennung höherer Fallwerte nach sich ziehen kann, vgl dazu Bescheid der Beklagten vom 8.10.2009). Rechtlich indessen ändert sich ihre Gestalt aber nicht. Sie bleibt rechtlich dieselbe BAG wie zuvor ( vgl oben aa = RdNr 27); der von der Klägerin gezogene Vergleich mit dem Übergang von einer Einzelpraxis zu einer BAG ist nicht zutreffend. Mithin ist ein rechtlicher Ansatzpunkt für eine Bewertung als Aufbaupraxis nicht gegeben.

34

2. Da die von der Klägerin geführte Praxis im Quartal III/2009 mithin keine Aufbaupraxis war, war sie nur eine (sonstige) unterdurchschnittlich abrechnende Praxis, die gemäß der unter 1.a) dargestellten Rechtsprechung ebenfalls Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt hat, aber unter dem Vorbehalt, dass dafür ein Zeitraum von fünf Jahren zur Verfügung steht.

35

a) Wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 14), war Bestandteil der Regelungen des EBewA - und inhaltsgleich auch Bestandteil der Vorschriften des HVV - die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend war (Nr 3.2.1 Satz 2 - hier und im Folgenden ohne Zusatz-Angabe, weil mit gleicher Nummerierung in den Regelungen des BewA und im HVV enthalten), weiterhin, dass bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % eine Abstaffelung des Fallwerts stattzufinden hat (aaO Satz 3) und dass Ausnahmen hiervon bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geregelt werden können (aaO Nr 3.4).

36

Das in Nr 3.2.1 Satz 2 normierte sog einjährige Moratorium ( zu diesem Begriff vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 33) hat seine Grundlage in der Sonderregelung des § 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 SGB V, wonach der BewA zu Vorgaben für den Inhalt der RLV und zur Bestimmung des Verfahrens für deren Berechnung ermächtigt ist. Der BewA hat dabei ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, wie der Senat mehrfach im Zusammenhang mit anderen ihm eingeräumten Rechtssetzungsbefugnissen ausgesprochen hat ( stRspr, vgl zB BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21 ff, 26, 29; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 f; vgl auch BSG vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R - Juris RdNr 23 f und BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; vgl ferner BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 85 Nr 73 vorgesehen = RdNr 29).

37

§ 87b Abs 4 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 2 SGB V scheidet als Rechtsgrundlage für die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium nicht etwa deshalb aus, weil das Moratorium mit diversen Vorgaben der §§ 85 ff SGB V nicht vereinbar sei bzw jedenfalls einschränkend ausgelegt werden müsse: Entgegen der Ansicht der Klägerin ist die Ausgestaltung der Regelungen für die RLV nicht auf die Zielsetzung der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes beschränkt, wie sie unter Anführung von § 85 Abs 4 Satz 6 und § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V geltend macht. Der Benennung dieses Normzwecks in diesen Regelungen kommt kein Ausschließlichkeitscharakter in dem Sinne zu, dass allein diese Zielsetzung bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV verfolgt werden dürfte. Eine solche Eingrenzung kann den Gesetzesvorschriften nicht entnommen werden und würde diese im Übrigen wegen der strengen Anforderungen an das Vorliegen einer übermäßigen Ausdehnung auch weitgehend funktionslos machen ( zu diesen Anforderungen vgl die Rspr-Zusammenfassung bei Clemens in Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 13 RdNr 312 ff, 314). Vielmehr ist der BewA frei, bei der Ausgestaltung der Regelungen für die RLV auch andere legitime Ziele zu verfolgen, wie zB die Anreize für Fallzahlvermehrungen zur Honorarsteigerung zu mindern und dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren sowie die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern ( vgl hierzu die BSG-Rspr zu den Individualbudgets, zB BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 10 mwN; ebenso zu den RLV BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29; vgl auch BSG vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - RdNr 19 am Ende betr ergänzende Regelungen).

38

b) Unter Berücksichtigung dieser zulässigen Ziele darf der Anspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen auf Wachstum binnen fünf Jahren näher ausgestaltet werden. Dies schließt auch die Befugnis ein, das RLV nach der vorjährigen geringeren Fallzahl zu bemessen und somit den Wachstumsanspruch einem einjährigen Moratorium zu unterwerfen, wie dies der EBewA und die beklagte KÄV im Zusammenwirken mit ihren Vertragspartnern vorgesehen haben. Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des Senats zu dem sog Wachstumsanspruch unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, denen die Steigerung ihres Honorars bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe binnen fünf Jahren möglich sein muss.

39

Der Senat hat ausgeführt, dass es für diesen Wachstumsanspruch nicht ausreicht, den Fachgruppendurchschnitt irgendwie und irgendwann erreichen zu können, sondern dass es ihnen vielmehr möglich sein muss, die Steigerung bis zum Durchschnitt "in effektiver Weise" und in "realistischer Weise" zu erreichen ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 und 33 am Ende; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 18). Dies erfordert allerdings nicht die Möglichkeit kontinuierlicher Steigerung, sondern es kommt lediglich auf das Ergebnis - die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz zu erreichen - an ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32; SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16). Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz müssen nicht von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden ( BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20 = Juris RdNr 27). Ein Anspruch darauf, dass die Gesamtzahl der in einem Quartal behandelten Fälle jeweils sogleich dem RLV für dieses Quartal zugrunde gelegt wird, besteht nicht. Bestimmungen, die ein Honorarwachstum innerhalb eines gewissen Zeitraums unterbinden, sind nicht ausgeschlossen ( BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32), sofern die Praxen in der nach Ablauf des Moratoriums verbleibenden Zeit noch die "effektive, dh realistische, Möglichkeit" haben, den Durchschnittsumsatz zu erreichen ( BSG aaO RdNr 33).

40

Bei Zugrundelegung dieses Maßstabs ist die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 (inhaltsgleich in der Übergangsregelung des EBewA wie im HVV) nicht zu beanstanden. Die Bestimmung, dass für die Bemessung des RLV die Fallzahl im Vorjahresquartal maßgebend ist, hält sich in dem beschriebenen zulässigen Rahmen.

41

aa) Die Wirkungsweise dieser Regelung ist dadurch gekennzeichnet, dass Behandlungsfälle, die über die dem RLV zugrunde liegende vorjährige Fallzahl hinausgehen, eine "das RLV überschreitende Leistungsmenge" darstellen und nur "mit abgestaffelten Preisen zu vergüten" sind (Zitat aus § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1, inhaltsgleich mit § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V). Diese Behandlungsfälle führen gemäß Nr 3.2.1 Satz 2 erst im Folgejahr zur Vergrößerung des RLV und verzögern somit die Möglichkeit einer Praxis, durch Fallzahlerhöhungen den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Da sie dies aber nur verzögern und, auf die Gesamtzeit der fünf Jahre gesehen, weder rechtlich noch faktisch verhindern, stellen sie im Sinne der Terminologie des BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 32 f) ein nur vorübergehend wirkendes Moratorium dar, das insgesamt gesehen die Möglichkeit, den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen, nicht in Frage stellt und deshalb rechtlich nicht beanstandet werden kann.

42

bb) Die Regelung, die eine Steigerung des vertragsärztlichen Umsatzes durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, kann nicht als "unvertretbare und unverhältnismäßige" Beschränkung des Wachstumsanspruch der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - oder gar generell der Honoraransprüche der Ärzte - bewertet werden, wie das LSG meint. Diese Bewertung des LSG berücksichtigt nicht die Senatsrechtsprechung, die - beginnend im Jahr 1998 - es grundsätzlich gebilligt hat, bei langjährig betriebenen und etablierten Praxen davon auszugehen, dass Behandlungsumfang und Behandlungsweise nach Abschluss der Aufbauphase über einen längeren Zeitraum konstant bleiben und sich Schwankungen im Leistungsverhalten nur in begrenztem Ausmaß ergeben (vgl zB BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 206; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 44 S 364 f; BSGE 89, 173, 180 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 375 f).

43

Davon ausgehend, dass eine Praxis grundsätzlich eine Zeit lang an ihrem Praxis- und Honorierungsumfang festgehalten werden darf, ist das Moratorium von einem Jahr, soweit es nach Abschluss der Aufbauphase greift, nicht zu beanstanden. Durchgreifende Bedenken ergeben sich auch nicht bei Berücksichtigung des Wachstumsanspruchs unterdurchschnittlich abrechnender Praxen. Dem Arzt bleibt es unbenommen, mit seiner Praxis durch eine Fallzahlsteigerung ein höheres RLV für das Folgejahr zu erzielen und so - wie es den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen möglich sein muss - im Gesamtzeitraum von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Im Übrigen teilt der Senat die Bewertung der Regelungen durch das LSG als unvertretbar und unverhältnismäßig auch deshalb nicht, weil das Berufungsgericht dabei nur eine isolierte Betrachtung des Instruments des RLV und seiner Wirkungen vorgenommen hat und nicht, wie es erforderlich wäre, auch die weiteren Honorarregelungen für Sonderfälle in den Blick genommen hat. So ist zu beachten, dass im Allgemeinen auch Honorarregelungen für den Umgang mit sog Härtefällen bestehen, bzw, dass bei Fehlen einer ausdrücklichen Härteklausel diese in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28-30; BSG MedR 2012, 413 RdNr 19). Bei Mitberücksichtigung der Härteklausel (zu dieser vgl unten RdNr 51 ff) kann die Bestimmung, die einen Mehrverdienst durch Fallzahlerhöhungen für ein ganzes Jahr weitgehend ausschließt, zumal deshalb nicht als "unvertretbar und unverhältnismäßig" bewertet werden, weil die Härteklausel gerade die Funktion hat, unverhältnismäßigen Nachteilen vorzubeugen, was insbesondere für atypische Konstellationen von Bedeutung ist.

44

cc) Die Entwicklung der Praxis der Klägerin belegt, dass trotz des einjährigen Moratoriums das Erreichen des Durchschnitts durchaus innerhalb von fünf Jahren möglich war. Sie hatte ihre Fallzahl, wie sie selbst angibt, innerhalb der recht kurzen Zeitspanne vom Quartal III/2009 (real 371 und für das RLV anerkannt 90 Fälle) bis zum Quartal IV/2010 (real 2827 und anerkannt 2427 Fälle) um 2450 bzw 2300 Fälle steigern und zugleich ihre Honorareinnahmen von ca 9600 auf ca 111 500 Euro im Quartal erhöhen können. Damit war sie ausgehend von einer Fallzahl, die weniger als 10 % des Fachgruppendurchschnitts betragen hatte (371 bzw 90 Fälle im Vergleich zum Durchschnitt mit 1242 Fällen je Arzt, was für eine BAG aus drei Ärzten 3726 Fälle ergibt), in dem kurzen Zeitraum von eineinviertel Jahren schon recht nahe an die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe der Radiologen herangekommen (zur Zahl von 1242 Fällen je Arzt in Hessen im Zeitraum der Quartale I/2009 bis I/2012 vgl KÄBV, Honorarbericht im Internet mit dem Link http://www.radiologen-foren.de/rwf/node/863).

45

c) Die Regelung der Nr 3.2.1 Satz 2 über das einjährige Moratorium für die Vergütung erhöhter Fallzahlen ist entgegen der Ansicht der Klägerin ferner nicht mit den gesetzlichen Bestimmungen unvereinbar, wonach bei der Bestimmung der RLV der Leistungsumfang des Vertragsarztes zugrunde zu legen (so § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) bzw sein Tätigkeitsumfang zu berücksichtigen (so § 87b Abs 3 Satz 2 Nr 4 SGB V) ist. Beide Regelungen enthalten keine strikten Vorgaben; sie lassen vielmehr mit ihren Begriffen (zugrundelegen bzw berücksichtigen) Raum für Modifizierungen (vgl dazu die Rspr zu den vielfältigen Vorgaben in § 85 Abs 4 SGB V, zB BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 28; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 12 am Ende) .

46

d) Erfolglos ist schließlich der Einwand der Klägerin, dass insofern ein Normwiderspruch bestehe, als unterschiedliche Abstaffelungsregelungen bestünden. Während Nr 3.2.1 Satz 3 (der BewA-Regelung) bzw Satz 4 (des HVV) eine Abstaffelung des Fallwerts erst bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % vorsah, normierten §§ 85 Abs 4 Satz 8 und 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V eine Abstaffelung bei Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und Nr 3.2.1 Satz 2 sah ein einjähriges Moratorium schon bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl vor. Ein Normwiderspruch steht indessen nicht in Frage; die Regelungen stehen vielmehr nebeneinander. Die erstgenannte betrifft die Konstellation der Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 %, die zweitgenannten Bestimmungen betreffen die Überschreitung der durch das RLV abgedeckten Leistungsmenge, und die letztgenannte Regelung bewirkt ein einjähriges Moratorium bei Überschreitung der vorjährigen Fallzahl. Ob das Nebeneinander dieser verschiedenen Regelungen sinnvoll und zweckmäßig ist, kann offenbleiben; die Gerichte haben nicht zu überprüfen, ob der Normsetzer die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Regelung getroffen hat (stRspr, vgl zB BVerfGE 83, 111, 117; 130, 263, 294; 131, 239, 258; BSGE 86, 242, 248 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 31). Rechtswidrig ist das Nebeneinander der verschiedenen Regelungen jedenfalls nicht. Im Fall der Klägerin stehen im Übrigen nur die zwei letztgenannten Regelungen in Rede (zu diesen vgl oben RdNr 41). Der erstgenannte Tatbestand einer Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % kann bei einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis wie derjenigen der Klägerin ersichtlich nicht betroffen sein.

47

3. Auch das von der Klägerin angeführte Schreiben der Beklagten vom 2.10.2007 kann ihr Begehren nach höherer Vergütung für das Quartal III/2009 nicht stützen. Diesem Schreiben lässt sich entgegen der Ansicht der Klägerin keine "Zusicherung" im Sinne des § 34 SGB X bezogen auf die Honorierung im Quartal III/2009 entnehmen. Das Schreiben vom 2.10.2007 auszulegen, steht in der Kompetenz des Senats (unstreitig, vgl zur Auslegung von Verwaltungsakten zB BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 20 mwN und BVerwGE 142, 179 RdNr 24; vgl auch BVerwGE 126, 149 RdNr 52; 126, 254 RdNr 79). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob das Schreiben nur eine schlichte Mitteilung darstellt oder ob es als Verwaltungsakt im Sinne einer Zusicherung angesehen werden kann. Jedenfalls können ihm nur Aussagen bezogen auf das Jahr 2007 entnommen werden.

48

Der Wendung "Somit kann ich nur Angaben machen, wie die Honorarverteilung aussehen würde, wenn sich an den jetzigen Bedingungen nichts grundlegend ändern würde", kommt zentrale Bedeutung zu. Mit diesem Satz, der den ersten Absatz abschließt und dem weitere Detailausführungen nachfolgen, wird klargestellt, dass diese weiteren Ausführungen nur auf der Grundlage des damals bestehenden Rechtszustands Geltung beanspruchen; ihm können keine bindenden Aussagen für spätere geänderte Rechtslagen entnommen werden. In dem ersten Absatz ist bereits ausdrücklich gesagt, dass eine verbindliche Aussage schon nicht für das Folgejahr 2008 möglich ist, sodass der Schluss zwingend ist, dass dem Schreiben erst recht keine verbindliche Aussage für das hier betroffene Jahr 2009 entnommen werden kann. Diese einschränkende Auslegung im Sinne einer Verbindlichkeit nur für die im Zeitpunkt des Schreibens geltende Honorierungssystematik gilt auch für den von der Klägerin angeführten Satz, der sinngemäß besagt, dass sie als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis immer Anspruch auf die Möglichkeit des Wachstums bis zur durchschnittlichen Fallzahl ihrer Fachgruppe habe. Auch dieser Satz steht unter dem Vorbehalt des Satzes, der den ersten Absatz abschließt und betont, dass alle nachfolgenden Aussagen nur für den damals - im Oktober 2007 - bestehenden Rechtszustand Geltung beanspruchen.

49

Der Annahme einer Bindungswirkung für das hier betroffene Quartal III/2009 steht im Übrigen auch die in § 34 Abs 3 SGB X normierte "clausula rebus sic stantibus" entgegen; denn zum 1.1.2009 erfolgten gravierende Änderungen im Honorarsystem.

50

Auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes könnte sich nichts anderes ergeben, denn die Klägerin hätte sich auf diese Änderungen in ihren Grundzügen einstellen können und müssen: Diese waren schon bekannt, als die Klägerin ihre Praxis neu formierte (mit ihren erheblichen Investitionen für den neuen Standort ab Juli 2009). Die Grundlagen waren nämlich schon im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007 (BGBl I 378) geregelt worden, und die maßgeblichen Detailregelungen, insbesondere das einjährige Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen, waren im Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 enthalten (veröffentlicht im DÄ vom 19.9.2008, A 1988 - Teil F Nr 3.2.1).

51

4. Die Klägerin kann schließlich auch nicht aufgrund einer sog Härteklausel höheres Honorar beanspruchen. Das Vorliegen eines Härtefalls ist unabhängig davon zu prüfen, ob die Honorarbestimmungen eine solche Klausel ausdrücklich enthalten oder nicht. Soweit eine Härteklausel fehlt oder zwar besteht, aber eng gefasst ist, ist eine umfassende Härteklausel in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG MedR 2012, 413 RdNr 19). Indessen ist in einer Konstellation wie hier kein Härtefall gegeben.

52

a) Eine Härte kann nur aus Umständen hergeleitet werden, die der Betroffene nicht zu vertreten hat. Indessen hätte die Klägerin um die ab dem 1.1.2009 geltende neue Honorierungssystematik wissen können bzw müssen, wie vorstehend ausgeführt ist. Ebenso wenig kann eine Härte wegen des Schreibens der KÄV vom 2.10.2007 angenommen werden; denn diesem kann eine günstige Aussage, bezogen auf das Quartal III/2009, nicht entnommen werden, wie oben dargelegt worden ist (vgl oben RdNr 47 ff).

53

Ein von der Klägerin nicht zu vertretender, als Härte in Betracht kommender Umstand ergibt sich auch nicht bei Einbeziehung des Umstandes, dass die spätere geringe Honorierung im Quartal III/2009 ihren Ursprung schon vorher, nämlich in der geringen Fallzahl im Quartal III/2008 - iVm dem einjährigen Moratorium für die Bewirkung einer Erhöhung des RLV durch Fallzahlerhöhungen -, hatte. Zwar konnte die Klägerin während ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Quartal III/2008 noch nicht wissen, dass sich die dabei erzielte Fallzahl begrenzend auf ihr Honorar für das Quartal III/2009 auswirken würde (der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 wurde erst gegen Ende des Quartals bekannt gemacht, siehe DÄ vom 19.9.2008, A 1988 - Teil F Nr 3.2.1). Dieses Nichtwissen ist aber nicht schutzwürdig. Vielmehr ist es dem unternehmerischen Risiko des Vertragsarztes zuzurechnen, wie er seine Praxistätigkeit gestaltet, insbesondere auch, in welchem Umfang er vertragsärztlich tätig werden will. Wenn die Klägerin bzw die ihr angehörenden Ärzte nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig geworden sind (vgl oben RdNr 44 mit Hinweis auf die Quote von weniger als 10 % der durchschnittlichen Fallzahl) - aus welchen Gründen auch immer: sei es, dass ihnen der Patientenzulauf fehlte, dass ihnen die Zuweisungen von Patienten durch andere Ärzte fehlten, dass sie sich auf Privatpatienten konzentrierten, dass sie insgesamt nur geringfügig ärztlich tätig werden wollten oder dass sie ihren Schwerpunkt in Tätigkeiten für Krankenhäuser sahen -, so ist dies ihrem Verantwortungs- und Risikobereich zuzuordnen. Ihrem Risikobereich ist es auch zuzurechnen, wenn sich daraus aufgrund zwischenzeitlicher Neugestaltung der Honorierungssystematik honorarbegrenzende Auswirkungen für das Folgejahr ergaben.

54

b) Zudem waren auch die in der Senatsrechtsprechung für Härtefälle herausgestellten Voraussetzungen, Existenzgefährdung und Sicherstellungsbedarf (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 f), nicht gegeben. In der vorliegenden Konstellation bestanden weder für eine Existenzgefährdung noch für einen Sicherstellungsbedarf ausreichende Anhaltspunkte.

55

Das Vorliegen einer Existenzgefährdung ist von der Klägerin nicht substantiiert dargelegt worden. Sie führt dafür als Beleg vor allem den Erlass einer einstweiligen Anordnung durch das Hessische LSG an (Beschluss des LSG vom 21.12.2009 - L 4 KA 77/09 B ER -). Hier hat das LSG indessen auf eine Diskrepanz zwischen der Zahl anerkannter RLV-relevanter Fälle und der tatsächlichen Zahl der Behandlungsfälle abgestellt, nicht aber auf den umfassenderen Gesichtspunkt einer Existenzgefährdung. Hinreichende Anhaltspunkte hierfür haben auch weder die Vorinstanzen festgestellt noch die Klägerin vorgetragen.

56

Auch für einen Sicherstellungsbedarf liegen keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Das Vorbringen der Klägerin, die von ihr geführte radiologische Praxis sei die einzige im Planungsbereich Landkreis D.-D., die mit einem CT und einem MRT ausgestattet sei, reicht nicht aus. Die Praxis liegt in der Stadt W. in unmittelbarer Nachbarschaft von Da., wo sich mehrere radiologischen Praxen, auch mit Großgeräten, befinden (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25 zum Kriterium gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungstruktur).

57

c) Auch die Sondertatbestände, die über regelhafte Härtetatbestände hinausgehen - die zu normieren bzw zu ergänzen, den dafür zuständigen Rechtssetzungsinstanzen unbenommen ist (so die ausdrückliche Klarstellung in Teil H Nr 5 der EBewA-Regelung) -, können das Begehren der Klägerin nicht stützen.

58

Der Tatbestand der Nr 3.4 (der EBewA-Regelung und des HVV) sieht Ausnahmen von der Regelung der Nr 3.2.1 Satz 3 bzw 4 vor, nach der der Fallwert bei Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % abgestaffelt wird. Durch diese Anknüpfung ist kein Raum für die Anwendung der Nr 3.4 im Fall der Klägerin, denn bei dieser als einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis steht eine Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl um mehr als 50 % nicht in Rede.

59

Auch die Regelung der Nr 3.5, die Ausnahmen von der Regelbemessung der RLV in den Fällen von Neuzulassungen und Umwandlungen der Kooperationsform ermöglicht, ist nicht anwendbar. Wie auch die Vorinstanzen ausgeführt haben, liegt keiner dieser Fälle vor. Die BAG ist gerade kontinuierlich erhalten geblieben, wie ausgeführt worden ist (vgl oben RdNr 26 ff).

60

Ohne Erfolg bleibt die Klägerin schließlich auch mit ihrem Hinweis auf § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V, wonach bei "außergewöhnlicher Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten" - wie dies bei ihr der Fall gewesen sei - von der Abstaffelung der Vergütung für die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgesehen werden könne. Ob für die Bestimmung des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V überhaupt noch Anwendungsraum neben den vorgenannten Tatbeständen der Nr 3.4 und Nr 3.5 ist - oder ob diese eine abschließende Konkretisierung jener Bestimmung darstellen -, kann offenbleiben. Denn der Tatbestand des § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ist ohnehin nicht erfüllt. Er ist nach seinem Sinn und Zweck darauf zugeschnitten, dass ein Arzt, der aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen eine außergewöhnlich stark erhöhte Fallzahl hat - entweder starker Patientenzulauf im neuen oder aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen geringe Fallzahl im Vorjahresquartal -, nicht mit nur abgestaffelten Preisen abgefunden werden soll (Vießmann in Spickhoff, Medizinrecht, 2011, Ordnungsnr 500, SGB V § 87a-87c RdNr 48; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87b - Stand Oktober 2009 - RdNr 24 f; Freudenberg in Schlegel/Voelzke/Engelmann, JurisPK SGB V, 2008, § 87b RdNr 29 f; ausführlich - mit Hinweis auf die spätere konkretisierende Regelung des BewA vom 22.9.2009 - Rompf in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, SGB V § 87b - Stand April 2010 - Anm C 87b-6; ferner Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V § 87b - Stand Juli 2010 - RdNr 5). Ein solcher Fall liegt bei der Klägerin nicht vor. Außergewöhnlich ist im Fall der Klägerin nicht die Erhöhung ihrer Fallzahl zum Quartal III/2009, sondern außergewöhnlich war ihre geringe Fallzahl im Quartal III/2008 (BAG aus drei Radiologen mit nur 90 Behandlungsfällen im Quartal), ohne dass auch nur ansatzweise erkennbar ist, dass hierfür Umstände maßgeblich gewesen sein könnten, die von der Klägerin nicht zu vertreten sind. Die damals atypisch geringe Fallzahl ist ihrer eigenen unternehmerischen Entscheidung zuzurechnen, nur in geringem Umfang vertragsärztlich tätig zu werden.

61

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin als der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens für alle Rechtszüge (§ 154 Abs 1 VwGO).

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.