Bundessozialgericht Urteil, 17. Juli 2013 - B 6 KA 44/12 R

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 21. Dezember 2011 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

Der Kläger nimmt als Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Mit Bescheid vom 10.10.2005 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/2005 auf 60 519,14 Euro fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe des Klägers (Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 = 654,0/1.097,8/1.224,9, U 2 = 761,3/1.305,6/1.389,2 und U 3 = 766,2/1.366,0/1.481,6.

Widerspruch und Klage des in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 14.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 21.12.2011). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.

Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (aF) sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe des Klägers maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.

Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs des "Ordinationskomplexes" (Nr 13210 bis 13212 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ), des "Konsultationskomplexes" (Nr 13215 EBM-Ä) sowie des "Pneumologisch-Diagnostischen Komplexes" (Nr 13650 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 der Arztgruppe "Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie" ca 66 % und in der Untergruppe U 3 ca 60 %. Demgegenüber betrage der Anteil des "Zuschlags für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests" (Nr 13651 EBM-Ä), der Bronchoskopie (Nr 13662 EBM-Ä) sowie der "Kardiorespiratorischen Polygraphie" (Nr 30900 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 nur 7,7 %, in der Untergruppe U 3 hingegen 18,9 %. Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe (für den Kläger: Fachärzte für Pneumologie - U 1) ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Revision der Beklagte stehe und falle mit der Annahme, sie sei über die Bildung fachgruppenspezifischer Fallwerte hinaus durch den BRLV konkret ermächtigt gewesen, innerhalb der einzelnen vertragsärztlichen Fachgruppen eine Differenzierung durch Bildung von drei jeweils unterschiedlich vergüteten Untergruppen vorzunehmen. Diese Annahme verkenne die Reichweite der durch den BewA vorgenommenen Erlaubnis zur Differenzierung; diese decke die Bildung von Untergruppen innerhalb einer Fachgruppe anhand des Fallwertes in einem Vergangenheitszeitraum gerade nicht. Durch fachgruppeninterne weitere Differenzierungen verlasse die Beklagte die Grundlage einer arztgruppenspezifischen, jeweils gegenwartsorientierten Vergütung innerhalb der Fachgruppe in systemwidriger Weise. Nach den gesetzlichen Vorgaben hätten das aktuelle Leistungsgeschehen und nicht ein hergebrachter Anspruch auf Vergütung maßgeblich sein sollen; demgegenüber führe die Beklagte den Bestandsschutzaspekt durch die "Hintertür" der Untergruppenbildung anhand früherer durchschnittlicher Fallwerte wieder ein. Objektiv handele es sich bei der Regelung zur Untergruppenbildung um eine dauerhaft gestaltete Konvergenzregelung, für die eine sachliche Rechtfertigung selbst dann fehle, wenn ihr Ausgangspunkt richtig sein sollte. Die Vorgabe wirke leistungshemmend; sie honoriere (möglichen) Aufwand in der Vergangenheit, statt solchen im Abrechnungsquartal. Unterdurchschnittliche Abrechner könnten durch die Entwicklung der eigenen Leistungsteilnahme keine fachgruppendurchschnittliche Vergütung erzielen, sondern lediglich noch eine untergruppendurchschnittliche. Die Fragwürdigkeit der Regelung belege auch die "automatische" Einordnung von Neupraxen in die Untergruppe U 2.

Die Revision der Beklagten ist begründet.

Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV.

Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen(1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des BRLV vereinbar (3.). Schließlich verstießen die Regelungen des HVV auch nicht gegen die vom Senat zum Schutz unterdurchschnittlich abrechnender Praxen aufgestellten Grundsätze (4.).

1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab(b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).

a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).

Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nach dem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.

b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der KÄV geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.

c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.

a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach, wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 1.

Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3. Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60).

b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).

aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I. B. des EBM-Ä idF ab 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).

Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie bleibt damit jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22)steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).

dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.

Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem Senat nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Gruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

Auch überzeugt der Einwand des Klägers nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den BRLV entsprach der HVV.

aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässiger Weise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der vom Kläger erhobene Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

(2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

4. Schließlich stehen der Untergruppenbildung auch nicht die Grundsätze entgegen, die der Senat zum Schutze "kleiner Praxen" entwickelt hat.

a. Arzt- bzw praxisbezogene ("individuelle") Honorarbegrenzungsregelungen können - insbesondere wenn der Bemessungszeitraum an die Umsätze früherer Abrechnungszeiträume anknüpft - eine nicht hinnehmbare Benachteiligung von Praxen mit (bislang) unterdurchschnittlichem Umsatz zur Folge haben. In der Rechtsprechung des BSG ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 203, 206 ff; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Ein Anspruch auf ein über den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe hinausgehendes Wachstum besteht jedoch nicht (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14, 15).

b. Diese Grundsätze sind auch bei der Festlegung von RLV zu beachten. Bereits in seinem Urteil vom 3.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16) hatte der Senat dargelegt, dass die zum Schutz von Aufbaupraxen und "kleinen Praxen" aufgestellten Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen - namentlich Individualbudgets und Fallzahlzuwachsregelungen - gelten, auch wenn sie bei der Beurteilung von Streitfällen entwickelt wurden, in denen der Honorarverteilung entsprechende honorarbegrenzende Regelungen zugrunde lagen. Die Aussage des Senats, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben muss, neue Patienten für sich zu gewinnen und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung; das heißt, es kommt nicht darauf an, wie die Honorarverteilungsregelungen im Einzelnen ausgestaltet sind und welchen (primären) Zweck sie verfolgen, sondern wie sie sich letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirkten (BSG aaO).

Dies erfordert die Erstreckung des Anwendungsbereichs der Grundsätze auf RLV, da auch RLV eine Form der Honorarbegrenzung darstellen und in ihrer Wirkung und Zielsetzung ungeachtet des unterschiedlichen Ansatzes den Individualbudgets vergleichbar sind, zu denen die vorerwähnte Rechtsprechung des BSG ergangen ist. Individualbudgets wie auch RLV legen ein Budget fest, innerhalb dessen die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden und schränken gleichzeitig die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen ein. Auch eine Praxis, die ihr RLV nicht steigern kann, wird daher (im Grundsatz) in ihrer Wachstumsmöglichkeit beschränkt.

c. Ungeachtet ihrer Beachtlichkeit auch im Rahmen von RLV wirken sich die Grundsätze zur Wachstumsmöglichkeit "kleiner Praxen" im Ergebnis nicht zugunsten des Klägers aus. Die RLV ergeben sich aus der Multiplikation der FPZ mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal (vgl Teil III Nr 3.1 Satz 2 BRLV). Die Untergruppenbildung tangiert nicht das Wachstum in Bezug auf die Fallzahl, sondern (ggf) allein in Bezug auf den Fallwert. Unabhängig davon, ob überhaupt eine Steigerungsmöglichkeit (auch) in Form von Fallwertsteigerungen gewährt werden muss (offen gelassen von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27), ist vorliegend jedenfalls nicht erkennbar, dass die Untergruppenbildung dazu führte, dass Ärzte aus der Gruppe U 1 keine realistische Chance hatten, dasselbe praxisbezogene RLV wie solche aus der Gruppe U 2 zu erreichen. Die Daten der KÄV belegen vielmehr, dass Ärzte der Untergruppe U 1 in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl aufwiesen, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstellte, sodass vergleichbare RLV erreichbar waren und auch tatsächlich erreicht wurden.

Hinzu kommt, dass gravierenden Änderungen in der Praxisausrichtung, wie etwa eine Spezialisierung auf hoch bewertete Leistungen, oder Änderungen in der Praxisausstattung, wie etwa die Anschaffung eines (neuen) MRT in einer Praxis für Radiologische Diagnostik, die eine Steigerung des Fallwertes nach sich ziehen könnten, durch die Regelungen des HVV berücksichtigt wurden. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 aE der Anl 2 zum HVV konnte in begründeten Einzelfällen - unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu Nr 4.1 und 4.2 der Allg Bestimmungen A.I. des EBM-Ä idF bis 30.6.2003 - eine Änderung der Zuordnung erfolgen; hierüber hätten Änderungen in der Praxisstruktur und -ausrichtung Berücksichtigung finden können.

5. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 sowie des Sozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2007 aufgehoben.

Es wird festgestellt, dass der Bescheid des Beklagten vom 14. Februar 2006 rechtswidrig war. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtstreits in allen Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 6. bis 10.

Die Klägerin wendet sich gegen die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.

Der Beigeladene zu 5., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie, beantragte im Mai 2003 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 4., wo er bereits seit 2001 im Rahmen des Job-Sharing tätig war.

Nachdem die zu 1. beigeladene KÄV dem Beigeladenen zu 5. die Erteilung eines Versorgungsauftrages nach § 3 Abs 3 Buchst d der Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) in gemeinschaftlicher Berufungsausübung mit der Gemeinschaftspraxis Dres. H. zugesichert hatte, erteilte der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 29.6.2005 nach Nr 24 Satz 1 Buchst e der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF dem Beigeladenen zu 5. mit Wirkung zum 1.7.2005 eine Sonderbedarfszulassung zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen im Bereich Nephrologie am Vertragsarztsitz S., J. Str Die Sonderbedarfszulassung wurde zur ausschließlichen Bildung einer Gemeinschaftspraxis mit den Dres. H zur Erfüllung der Voraussetzungen des § 5 Abs 7 Buchst c Nr 1 der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren erteilt. Den Beigeladenen zu 2. bis 5. wurde durch weiteren Beschluss vom selben Tag die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer Gemeinschaftspraxis erteilt.

Gegen die Zulassung legte die Klägerin am 29.12.2005 Widerspruch ein. Es bestehe kein nephrologischer Versorgungsbedarf, der nicht schon durch die bestehenden Zulassungen gedeckt sei. Der beklagte Berufungsausschuss wies mit Beschluss vom 14.2.2006 den Widerspruch der Klägerin zurück, weil er unzulässig sei. Ein Vertragsarzt könne nicht im Wege einer Konkurrentenklage die Zulassung eines anderes Vertragsarztes anfechten. Eine Anfechtungsbefugnis könne allenfalls bei Willkürentscheidungen bestehen. Bereits wegen der Bindung an die Erteilung eines Versorgungsauftrages durch die KÄV könne aber eine Willkürentscheidung des Zulassungsausschusses nicht vorliegen.

Das dagegen angerufene SG hat auch die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007). Die Klägerin sei nicht berechtigt, gegen die erteilte Sonderbedarfszulassung im Wege der Konkurrentenklage vorzugehen. Die Entscheidung sei auch nicht willkürlich.

Während des Verfahrens wurde die Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 5. aufgelöst. Sie gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 3. bestimmt. Die Beigeladenen zu 2. und 3. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 2. bis 5. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die dem Beigeladenen zu 5. erteilte Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 ende. Dem MVZ wurde mit weiterem Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e BedarfsplRL aF die Genehmigung erteilt, den Beigeladenen zu 5. ganztags als angestellten Arzt zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.

Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei entfallen, weil sie nach der Beendigung der Zulassung des Beigeladenen zu 5. kein rechtlich schützenswertes Interesse zur Anfechtung des Beschlusses vom 29.6.2005 mehr habe. Eine Aufhebung des Beschlusses über die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und der ihn beschäftigten angestellten Ärzte ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigung. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe nicht, weil die Klägerin das von ihr verfolgte Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie die dem MVZ erteilte Genehmigung und die Übertragung der Versorgungsaufträge auf das MVZ mit Rechtsmitteln angreife. Eine Fortsetzungsfeststellungsklage wäre derzeit auch nicht begründet. Da die Entscheidung der KÄV über die Erteilung eines Versorgungsauftrags bindend sei und sonstige gegen eine Rechtmäßigkeit der Sonderbedarfszulassung sprechende Gründe weder vorgetragen noch erkennbar seien, hätte die Klägerin zunächst die Rechtswidrigkeit der Versorgungszusage feststellen lassen müssen.

Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Frau Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Umwandlung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. in eine Genehmigung zur Anstellung bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Die Regelungsgehalte der Sonderbedarfszulassung und der Anstellungsgenehmigung seien inhaltlich weitgehend identisch. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 5. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet. In der Sache rügt die Klägerin, der Berufungsausschuss habe sich zu Unrecht an die Zusicherung des Versorgungsauftrags durch die Beigeladene zu 1. gebunden gefühlt. Er hätte selbst prüfen müssen, ob ein Sonderbedarf vorliege. Ein solcher Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Entgegen der Auffassung des LSG habe sie ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Zum einen bestehe Wiederholungsgefahr, zum anderen werde sie einen Amtshaftungsanspruch geltend machen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid des Beklagten vom 14.2.2006 aufzuheben,
hilfsweise, festzustellen, dass der Bescheid des Beklagten vom 14.2.2006 rechtswidrig war.

Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 5. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte ist der Auffassung, er sei an den von der KÄV erteilten Versorgungsauftrag gebunden. Dieser müsse im Wege der Konkurrentenklage in erster Linie angegriffen werden.

Die Beigeladenen zu 2. bis 5. weisen darauf hin, dass das SG für das Saarland die Klage gegen die von der KÄV dem MVZ für Dres S. erteilten Versorgungsaufträge zurückgewiesen hat. Gegen das Urteil ist Berufung eingelegt worden (L 3 KA 8/11).

Die Revision der Klägerin hat insoweit Erfolg, als die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides festzustellen war. Entgegen der Auffassung des Beklagten war die Klägerin zur (Dritt-)Anfechtung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. berechtigt. Der angefochtene Bescheid des Beklagten war damit rechtswidrig. Die weitergehende Revision der Klägerin ist unbegründet.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.

Entgegen der Auffassung des LSG ist ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.

Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9 RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.

Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte ihre Tätigkeit fortlaufend in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und - im Anschluss an Dr. Z. Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.

2. Im Hinblick auf die durch die Beendigung der Sonderbedarfszulassung eingetretene Erledigung ist die Revision zurückzuweisen, soweit die Aufhebung des Bescheides des Beklagten beantragt worden ist. Die Revision ist jedoch begründet, soweit die Klägerin hilfsweise die Feststellung der Rechtswidrigkeit des Bescheides beantragt hat.

a) Richtige Klageart ist die Fortsetzungsfeststellungsklage. Das Anfechtungsbegehren der Klägerin hat sich iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der von ihr angefochtenen Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde.

aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin hat dies nicht zu einer Klageänderung kraft Gesetzes im Rahmen der Anfechtungsklage nach § 96 Abs 1 SGG geführt. Die dem MVZ erteilte Genehmigung der Beschäftigung des Beigeladenen zu 5. hat die Sonderbedarfszulassung nicht im Sinne dieser Vorschrift ersetzt. Hierfür reicht der von der Klägerin dargelegte Sachzusammenhang nicht aus. Erforderlich ist vielmehr, dass der Regelungsgegenstand des neuen Verwaltungsaktes mit dem des früheren identisch ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 10; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 96 RdNr 4a). Daran fehlt es hier. Berechtigter und als solcher Adressat der Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V ist das MVZ und nicht der Beigeladene zu 5. Während die Sonderbedarfszulassung die eigenständige Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht, berechtigt die Anstellungsgenehmigung das MVZ, das als solches über eine Zulassung verfügt, zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis. Zwar wird der Arzt, sofern er mindestens halbtags beschäftigt wird, gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 iVm § 77 Abs 3 Satz 2 SGB V Mitglied der KÄV und unterliegt damit ihrer Disziplinargewalt. Das vermittelt indes keinen einer Zulassung vollständig gleichstehenden Status innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Der Status des angestellten Arztes im MVZ ist vielmehr stets abgeleitet von dem MVZ, bei dem dieser Arzt angestellt ist. Die Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung ist dementsprechend nach § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Abs 9b SGB V von einem Antrag des MVZ abhängig. Auch der Umstand, dass die Anstellung des Beigeladenen zu 5. gemäß Nr 38b (seit dem 1.4.2007 § 40) BedarfsplRL zur Deckung eines Sonderbedarfs erfolgte, führt nicht dazu, dass die Genehmigung der Anstellung iS des § 96 Abs 1 SGG an die Stelle der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. tritt. Der insofern bestehende enge Sachzusammenhang begründet nicht die erforderliche Identität des Streitgegenstandes. Der Rechtsschutz der Klägerin wird dadurch nicht verkürzt, weil sie die Möglichkeit hat, die Genehmigung der Anstellung gesondert anzufechten. Auch die nach Maßgabe der Vorschriften über einen Sonderbedarf erfolgte Anstellungsgenehmigung für ein MVZ kann der bereits zugelassene Arzt nach den vom Senat für zum Konkurrenzschutz entwickelten Grundsätzen anfechten.

bb) Die Klägerin ist aber nicht gehindert, von der Anfechtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage überzugehen. Das LSG hat zu Unrecht das erforderliche Feststellungsinteresse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG verneint. Es kann offen bleiben, ob nach den Entscheidungen des Senats zur Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen vom 17.6.2009 (- B 6 KA 38/08 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 5 und - B 6 KA 25/08 R - BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16) noch generell eine Wiederholungsgefahr angenommen werden kann. Das erforderliche Feststellungsinteresse ist jedenfalls unter dem Gesichtspunkt der Präjudizialität gegeben, weil ein Schadensersatzprozess mit gewisser Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 14; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 131 RdNr 10e). Zwar hat die Klägerin nur gegenüber der KÄV bislang schriftlich Amtshaftungsansprüche geltend gemacht. Auch gegenüber dem Beklagten hat sie aber wiederholt im Verfahren mit hinreichender Deutlichkeit Amtshaftungsansprüche angemeldet.

b) Der Begründetheit der Fortsetzungsfeststellungsklage steht nicht entgegen, dass die Klägerin den Beschluss des Zulassungsausschusses möglicherweise nicht innerhalb der Monatsfrist des § 84 Abs 1 SGG angefochten hat. Diese Frist greift nur ein, wenn die Entscheidung des Zulassungsausschusses auch dem Konkurrenten bekannt gegeben worden ist. Ist eine solche Bekanntgabe nicht erfolgt, läuft zu Lasten des Konkurrenten grundsätzlich eine Jahresfrist (zu den näheren Einzelheiten vgl Urteile des Senats vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und B 6 KA 42/11 R), die die Klägerin hier gewahrt hat.

c) Die Klägerin ist grundsätzlich zur (Dritt-)Anfechtung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. berechtigt. Die dafür vom BSG formulierten Voraussetzungen sind erfüllt. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 ff und 26 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt bzw die Berufsausübungsgemeinschaft berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (zB Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die den Dritten begünstigende Entscheidung in formeller und materieller Hinsicht rechtmäßig war.

Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10). Danach müssen (1) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Leistungserbringern nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19 ff; in der Folgezeit weiterführend zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17 f, 20, 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18).

Das BVerfG hat in einem Beschluss vom 23.4.2009 an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977) und ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004).

Die Sonderbedarfszulassung, die der zu 5. beigeladene Arzt erhalten hat, ist gegenüber dem Zulassungsstatus der Klägerin nachrangig. Mit der Sonderbedarfszulassung wird dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet und nicht nur ein zusätzlicher Leistungsbereich genehmigt. Sonderbedarfszulassungen dürfen nur erteilt werden, wenn der Versorgungsbedarf nicht durch die bereits zugelassenen Ärzte gedeckt wird. Dies ergibt deren Vorrang vor den eine Zulassung erst anstrebenden Ärzten (BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 22); dieser Vorrang gilt auch für diejenigen bereits zugelassenen Ärzte, die selbst nur aufgrund Sonderbedarfs zugelassen wurden (BSG aaO RdNr 23 f). Wie der Senat am 17.8.2011 (B 6 KA 26/10 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 22) entschieden hat, gilt für die Dialyseversorgung insoweit nichts anderes. Deshalb besteht ein grundsätzlicher Vorrang der Klägerin gegenüber der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5.

Auch die weitere Voraussetzung für die Anfechtungsberechtigung, dass der Anfechtende und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen, ist erfüllt. Dafür muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt bzw die Berufsausübungsgemeinschaft eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner/ihrer Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 21). Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich faktisch der Patientenkreis des Anfechtenden mit dem Patientenkreis desjenigen, dem die Sonderbedarfszulassung erteilt worden ist, in relevantem Maße überschneidet (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 24: mehr als 5 %; ebenso BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25 f). Das Bestehen eines faktischen Konkurrenzverhältnisses ist im Verhältnis von zwei deutlich weniger als 10 km voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel. Bei solcher Nähe und so engem Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (hierzu und zur Darlegungslast vgl BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 26 f, 30; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 22 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 25).

Hat demnach der Beklagte zu Unrecht die Anfechtungsberechtigung der Klägerin verneint, war sein Bescheid rechtswidrig. Ob infolgedessen auch die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. hätte aufgehoben werden müssen, ist vom Senat nicht mehr zu entscheiden (vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 16 RdNr 32-33). Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es insofern maßgeblich auf die Rechtmäßigkeit der Erteilung des Versorgungsauftrags ankommen dürfte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Mit der Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung ist dem Klagebegehren im Rahmen der Fortsetzungsfeststellungklage in vollem Umfang entsprochen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. bis 5. veranlasst; nur diese haben im Revisionsverfahren Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Die Klägerin wendet sich gegen die Zusicherung der Erteilung eines Versorgungsauftrags für die Dialyseversorgung an den Beigeladenen zu 1.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.

Der Beigeladene zu 1., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie, beantragte im Mai 2003 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 4., wo er bereits im Rahmen des Job-Sharing tätig war. Mit einem an den Zulassungsausschuss für Ärzte gerichteten Schreiben vom 30.5.2005 sicherte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) dem Beigeladenen zu 1. die Erteilung eines Versorgungsauftrages nach § 3 Abs 3 Buchst d der Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassenvertrag Ärzte (BMV-Ä/EKV-Ä) in gemeinschaftlicher Berufungsausübung mit der Gemeinschaftspraxis Dres. H. zu. Die Gemeinschaftspraxis versorge kontinuierlich mehr als 150 Patienten. Eine Bewertung der wirtschaftlichen Auslastung der nephrologischen Praxen der Versorgungsregion habe ergeben, dass gemäß § 6 iVm § 7 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä der Anspruch auf Zusicherung eines Versorgungsauftrags bestehe. Der Zulassungsausschuss erteilte daraufhin mit Beschluss vom 29.6.2005 dem Beigeladenen zu 1. mit Wirkung zum 1.7.2005 eine Sonderbedarfszulassung zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen im Bereich Nephrologie mit dem Vertragsarztsitz S., J. Straße Den Beigeladenen zu 1. bis 4. wurde durch weiteren Beschluss vom selben Tag die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer Gemeinschaftspraxis erteilt.

Gegen die Zusicherung des Versorgungsauftrags legte die Klägerin mit Schreiben vom 13.2.2006 Widerspruch ein und verwies auf ihren Widerspruch gegen die Sonderbedarfszulassung. Es bestehe kein nephrologischer Versorgungsbedarf, der nicht schon durch die bestehenden Zulassungen gedeckt sei. Weder ihre eigene Praxis in der T. Straße, die sich weniger als 10 km Luftlinie von der J. Straße befinde, noch eine weitere im selben Planungsbereich bestehende Praxis sei ausgelastet.

Die beklagte KÄV wies mit Beschluss vom 5.9.2006 den Widerspruch der Klägerin zurück, weil er unzulässig sei. Die Zusicherung sei nur eine notwendige Voraussetzung für die Sonderbedarfszulassung. Ihre Rechtmäßigkeit sei inzident im Verfahren gegen die Zulassung zu prüfen. Zur isolierten Anfechtung der Zusicherung fehle es an dem erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis, weil auch nach einer Aufhebung der Zusicherung die Sonderbedarfszulassung weiter bestehe.

Das dagegen angerufene SG hat auch die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007), weil es an der erforderlichen Klagebefugnis fehle.

Während des Verfahrens wurde die mittlerweile aus den Beigeladenen zu 1. bis 4. bestehende Berufsausübungsgemeinschaft aufgelöst. Diese gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J. Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 3. bestimmt. Die Beigeladenen zu 2. und 3. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 1. bis 4. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die den Beigeladenen zu 1. und 4. erteilten Sonderbedarfszulassungen zum 31.3.2007 endeten. Dem MVZ wurde mit Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF die Genehmigung erteilt, die Beigeladenen zu 1. und 4. ganztags als angestellte Ärzte zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.

Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei aufgrund der Zulassung des MVZ entfallen. Eine Aufhebung der Zusicherung des Versorgungsauftrags würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und dem ihm nicht übertragenen, sondern neu erteilten Versorgungsauftrag ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigungen. Die Voraussetzungen des § 96 SGG lägen nicht vor. Es bestehe auch kein Fortsetzungsfeststellungsinteresse, weil die Klägerin ihr Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie den dem MVZ erteilten Versorgungsauftrag für den Beigeladenen zu 1. mit Rechtsmitteln angreife.

Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Übertragung eines Versorgungsauftrags bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Der Regelungsgehalt des Versorgungsauftrags für den Beigeladenen zu 1. habe sich durch die Übertragung dieses Versorgungsauftrags auf das MVZ nicht geändert. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 1. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet, weil die Übertragung des Versorgungsauftrags nicht mehr angefochten werden könne. Nicht die KÄV, sondern der Berufungsausschuss habe über die Zusicherung und Erteilung des Versorgungsauftrags entscheiden müssen. Ein Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Hilfsweise macht sie geltend, es bestehe ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30.5.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.9.2006 aufzuheben,
hilfsweise, das Urteil des LSG für das Saarland vom 1.10.2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.

Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 4. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend.

Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung Erfolg (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Klägerin steht die Berechtigung zur (Dritt-)Anfechtung der Zusicherung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 1. zu. Ob die Zusicherung und die anschließende Genehmigung, die Gegenstand des Verfahrens geworden ist, zu Recht erteilt wurden, kann der Senat nicht abschließend beurteilen.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.

a) Ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG ist nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.

Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.

Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte fortlaufend ihre Tätigkeit in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung im Sinne des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und - im Anschluss an Dr. Z. Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.

b) Da die Genehmigung für Versorgungsaufträge nach § 7 Abs 2 iVm § 4 Abs 1 Satz 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Einvernehmen mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene zu erteilen ist, ist deren Beiladung zum Verfahren gemäß § 75 Abs 2 SGG notwendig. Mit ihrem Einverständnis konnte der Senat die Beiladung der AOK - Die Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland -, des BKK-Landesverbandes Mitte, der IKK-Südwest, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland sowie des Verbandes der Ersatzkassen gemäß § 168 Satz 2 SGG noch im Revisionsverfahren vornehmen.

2. Die Revision ist im Sinne einer Zurückverweisung begründet. Das LSG hat zu Unrecht entschieden, dass die Klägerin nicht zur Anfechtung der dem Beigeladenen zu 1. erteilten Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags berechtigt ist. Ob die Zusicherung zu Recht erteilt wurde, kann der Senat anhand der bisherigen Feststellungen nicht abschließend entscheiden.

a) Die Klägerin hat ihr Begehren zutreffend mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs 1 SGG verfolgt.

aa) Bei der Zusicherung der Erteilung eines Versorgungsauftrags handelt es sich um einen Verwaltungsakt iS des § 34 Abs 1 SGB X. Die KÄV erteilt die Zusage, einen Verwaltungsakt zu erlassen, nämlich die Übernahme eines Versorgungsauftrags nach § 3 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä zu genehmigen. Die Genehmigung vermittelt die Berechtigung zur je nach dem Umfang des Versorgungsauftrags näher spezifizierten nephrologischen vertragsärztlichen Versorgung der definierten Patientengruppen. Auch wenn die KÄV hier die Zusicherung gegenüber dem Zulassungsausschuss abgegeben und dem Beigeladenen zu 1. hiervon nur Nachricht gegeben hat, handelt es sich nach dem Regelungsgehalt um eine verbindliche Zusage gegenüber dem Beigeladenen zu 1. als Arzt, für den der Versorgungsauftrag erteilt werden soll und gegenüber der Dialysepraxis, die gemäß § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä den Antrag auf Genehmigung eines Versorgungsauftrags für einen weiteren Arzt gestellt hat. Diese Zusage ist Voraussetzung für eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e BedarfsplRL. Danach darf der Zulassungsausschuss dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes entsprechen, wenn durch die KÄV aufgrund der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren (BlutreinigungsVf-VB) einem weiteren Arzt in der Dialysepraxis die Genehmigung zur Durchführung eines Versorgungsauftrags für die nephrologische Versorgung gemäß § 2 Abs 7 BMV-Ä/EKV-Ä erteilt werden soll.

bb) Das Begehren der Klägerin hat sich weder durch die Erteilung der Genehmigung noch durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde, iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt. Damit wurde die Zusicherung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 1. nicht gegenstandslos. Die Zusicherung wurde erteilt nach § 7 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 BlutreinigungsVf-VB. Gemäß § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB ist bei mehr als 100 Patienten und je weiteren 50 Patienten pro Jahr jeweils ein weiterer Arzt erforderlich. Werden nach diesem Arzt-Patienten-Schlüssel Genehmigungen für Versorgungsaufträge für weitere Ärzte von einer Dialysepraxis beantragt, ist nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä für die Genehmigung die Erfüllung aller Voraussetzungen des § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 1 bis 3 erforderlich, soweit nicht die Qualitätssicherungsvereinbarung hinsichtlich der Qualifikation eine andere Regelung vorsieht. § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 1 und 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä verweisen hinsichtlich der arztbezogenen und betriebsstättenbezogenen Voraussetzungen zunächst auf die Qualitätssicherungsvereinbarung. Nr 3 nennt als weitere Voraussetzung eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis. Ob eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleistet ist, richtet sich gemäß § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä nach dem Auslastungsgrad der im Umkreis bestehenden Dialysepraxen. Nach Erteilung der Zulassung wird die zuvor zugesicherte Genehmigung des Versorgungsauftrags erteilt. Verfahrensrechtlich tritt diese Genehmigung, die dasselbe Rechtsverhältnis betrifft und dieselben materiellen Regelungen enthält wie die Zusicherung, an deren Stelle.

Ist damit zunächst an die Stelle der Zusicherung des Versorgungsauftrages die Genehmigung des Versorgungsauftrages getreten, ist der Versorgungsauftrag nach der Beendigung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 1. in der Dialysepraxis Dres. H. et al verblieben und inhaltlich unverändert auf das MVZ für den Beigeladenen zu 1. als angestellten Arzt übertragen worden. Dieser auf das MVZ übertragene Versorgungsauftrag, den die Klägerin im Verfahren L 3 KA 8/11 vor dem LSG für das Saarland angreift, ist nach § 96 Abs 1 SGG Gegenstand des hier zu entscheidenden Verfahrens geworden. Scheidet ein Arzt aus der Dialysepraxis aus, hat die Dialysepraxis nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 BlutreinigungsVf-VB innerhalb von sechs Monaten nachzuweisen, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Daraus, wie schon aus der Antragsberechtigung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, wird deutlich, dass der Versorgungsauftrag beim Ausscheiden eines Arztes nicht erlischt, sondern in der Dialysepraxis verbleibt, wie dies auch § 4 Abs 1b Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä seit dem 1.7.2009 für den Versorgungsauftrag nach § 3 Abs 3 Buchst a ausdrücklich bestimmt. Erst wenn der Nachweis innerhalb von sechs Monaten nicht erbracht wird, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von Dialyseleistungen der Anzahl der verbliebenen Ärzte anzupassen, § 5 Abs 7 Buchst c Satz 8 BlutreinigungsVf-VB.

cc) Die Frist für die Anfechtungsklage ist gewahrt. Die Klägerin hat am 13.2.2006 gegen die Zusicherung vom 30.5.2005 Widerspruch eingelegt. Damit war zwar die Monatsfrist des § 84 Abs 1 Satz 1 SGG verstrichen. Da aber der Bescheid der Klägerin nicht bekanntgegeben worden war, lief gemäß § 84 Abs 2 Satz 3 iVm § 66 SGG eine Jahresfrist, die noch eingehalten wurde(vgl dazu Urteile des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und - B 6 KA 42/11 R -).

b) Ob die Anfechtungsklage der Klägerin begründet ist, vermag der Senat mangels ausreichender Feststellungen nicht zu entscheiden. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s zuletzt BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff) . Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (zB Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die Entscheidung in der Sache zutrifft.

Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10). Danach müssen erstens (1) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19 ff; in der Folgezeit weiterführend BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17 f, 20, 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff).

Das BVerfG hat in einem Beschluss vom 23.4.2009 an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG , Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977) und ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004).

aa) Die Voraussetzung für die Anfechtungsberechtigung, dass der Anfechtende und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen, ist erfüllt. Dafür muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt bzw die Berufsausübungsgemeinschaft eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner/ihrer Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 21). Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich faktisch der Patientenkreis des Anfechtenden mit dem Patientenkreis desjenigen, dessen Berechtigung angegriffen wird, in relevantem Maße überschneidet (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 24: mehr als 5 %; ebenso BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25 f). Das Bestehen eines faktischen Konkurrenzverhältnisses ist im Verhältnis von zwei weniger als 10 km voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel. Bei solcher Nähe und einem so engen Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (hierzu und zur Darlegungslast vgl BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 26 f, 30; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 22 f).

bb) Die Anfechtungsberechtigung scheitert nicht daran, dass es sich bei der Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags nicht um eine Statusentscheidung handelt. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 7.2.2007 (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10) zur Dialysegenehmigung nach der BlutreinigungsVf-VB vom 16.6.1997 entschieden, dass bloße Abrechnungsgenehmigungen nicht von Konkurrenten angefochten werden können, weil sie nur die Erweiterung des durch die Facharztqualifikation eröffneten Kernbereichs ärztlicher Tätigkeit, nicht aber diesen Kern selbst und den ihm zugrundeliegenden Basis-Status betreffen (vgl dazu SG Marburg, GesR 2008, 523). Der entschiedene Fall betraf einen bereits zugelassenen Arzt, dem die Dialysegenehmigung einen zusätzlichen Leistungsbereich eröffnete. Die Erteilung der Genehmigung war allein an Qualitäts- bzw Qualifikationsgesichtspunkten auszurichten. Eine solche Konstellation liegt hier aber nicht vor. Die Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags ist zum einen Voraussetzung für eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e BedarfsplRL und untrennbar mit dieser Statusentscheidung verbunden. Sie ist, wie sich aus § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 BlutreinigungsVf-VB ergibt, an die Praxis iS des § 1a Nr 18 BMV-Ä/EKV-Ä gebunden. Vor allem aber sind, soweit es sich nicht um eine nach Übergangsvorschriften zu erteilende Genehmigung handelt, Voraussetzung für die Zusicherung nicht nur die in der Qualitätssicherungsvereinbarung genannten Qualifikations- und Qualitätsmerkmale, sondern auch die nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä durchzuführende Bedarfsprüfung. Diese Bedarfsprüfung vermittelt, wie der Senat in seiner Entscheidung vom 17.8.2011 (SozR 4-1500 § 54 Nr 26) ausgeführt hat, Drittschutz für diejenigen, die bei der Ermittlung des Bedarfs zu berücksichtigen sind.

Ob die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur iS des § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 3 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä erfüllt sind, stellt die zuständige KÄV im Verfahren nach § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä fest. Danach ist der Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden Dialysepraxen (Versorgungsregion) durch eine Arzt-Patienten-Relation zu bestimmen. Eine Auslastung der Dialysepraxen in der Versorgungsregion ist nach § 6 Abs 1 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä anzunehmen, wenn kontinuierlich mindestens 90 vH der nach der Qualitätssicherungsvereinbarung festgelegten Patientenzahl von den dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird. Eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gilt als dauerhaft gesichert, wenn sich die Versorgungsregionen der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden (Satz 4). Das Gleiche gilt, wenn sich die Versorgungsregionen zwar schneiden, jedoch die bereits bestehenden Dialysepraxen in diesem Umfang ausgelastet sind (Satz 5). Die Versorgungsregionen sind auf der Grundlage der Planungsbereiche nach den BedarfsplRL zu bilden, wobei je nach Raumordnungskategorie ein Radius von 10, 20 oder 30 km um die projektierte Dialysepraxis zu ziehen ist (Satz 6 und 7).

Der Senat hat ausgeführt, dass diese spezielle Bedarfsprüfung zwar in erster Linie der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen dient. Sie dient daneben aber auch dem Schutz der bereits in diesem Bereich tätigen Leistungserbringer. Deutlich wird dies bereits am Wortlaut des § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, wonach eine "kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis" gewährleistet sein muss. Angesprochen wird damit nicht allein der Versorgungsaspekt, sondern jedenfalls auch die einzelne Praxis. § 6 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä statuiert als Kriterium für die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur den Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden Dialysepraxen. Während der Arzt-Patienten-Schlüssel in § 5 Abs 7 Buchst c BlutreinigungsVf-VB mit der Festlegung einer Höchstzahl der von einem Arzt zu betreuenden Patienten ausschließlich der Sicherung einer qualitativ hochstehenden Versorgung dient, soll der in § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä festgelegte Auslastungsgrad eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleisten. Damit werden auch dem einzelnen Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang gesichert. Das erscheint im Hinblick auf die kostenintensiven Investitionen, die für den Betrieb einer Dialysepraxis zu tätigen sind, nachvollziehbar. Ein Anreiz dafür, in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten tätig zu werden, besteht nur dann, wenn das Kostenrisiko hinreichend wirtschaftlich abgesichert ist. Es entspricht sowohl dem Gemeinwohlinteresse an einer wirtschaftlichen Versorgung als auch den Individualinteressen der Leistungserbringer, wenn durch die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs der Leistungserbringer untereinander die Wirtschaftlichkeit einer Dialysepraxis gewährleistet wird (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 26).

cc) Diese besonders ausgestaltete Bedarfsprüfung findet allein im Rahmen der Zusicherung der Genehmigung des Versorgungsauftrages statt. Eine erneute Bedarfsprüfung durch die Zulassungsgremien ist nicht vorgesehen. Die Zulassungsgremien sind vielmehr bei ihrer Entscheidung an die Zusicherung der KÄV gebunden. Die Prüfung der Voraussetzungen für die Genehmigung zur Durchführung eines Versorgungsauftrags obliegt auch nach § 24 Satz 1 Buchst e BedarfsplRL allein der KÄV. Damit wird nicht, wie die Klägerin meint, in unzulässiger Weise in die Kompetenzen der Zulassungsgremien eingegriffen. Die Zuständigkeit der Zulassungsgremien für den statusbegründenden Akt der Zulassung wird nicht in Frage gestellt. Die Verweisung des § 24 Satz 1 Buchst e BedarfsplRL auf die Entscheidung der KÄV steht mit höherrangigem Recht in Einklang.

Die gesetzliche Ermächtigung des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Regelung der Voraussetzungen für sog Sonderbedarfszulassungen schließt nicht aus, dass der G-BA in speziellen Versorgungssegmenten Elemente der Bedarfsprüfung aus der alleinigen Entscheidungsbefugnis der Zulassungsgremien herausnimmt und diese an Entscheidungen der KÄV bindet. Allerdings hat der Senat in seinen Entscheidungen zu Ermächtigungen für Früherkennungsleistungen nach § 5 Abs 3 BMV-Ä aF deutlich gemacht, dass die Prüfung eines Versorgungsbedarfs und dessen Wegfalls auch bei Ermächtigungen, die über § 31 Abs 2 Ärzte-ZV auf Regelungen in den Bundesmantelverträgen zurückgehen, den Zulassungsgremien und nicht der KÄV obliegt(BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 7; vgl auch BSG SozR 3-5540 § 5 Nr 3). Der dahinterstehende Gedanke, dass wegen der gemeinsamen Verantwortung von KÄV und Krankenkassen für die Gewährleistung der Versorgung der Versicherten bedarfsabhängige Statusentscheidungen von den paritätisch besetzten Zulassungsgremien und nicht allein von der KÄV getroffen werden, gilt grundsätzlich auch für Zulassungsentscheidungen nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V. Regelungen in den Bedarfsplanungs-Richtlinien, denen zufolge die Prüfung eines zusätzlichen Versorgungsbedarfs ganz auf die KÄV verlagert würde, wären danach nicht zulässig. Vom Grundsatz der Kompetenz der Zulassungsgremien sind jedoch Ausnahmen zulässig. Eine solche Ausnahmesituation ist etwa dann gegeben, wenn - wie hier - die Bedarfsprüfung eng mit einer der KÄV obliegenden Qualifikations- oder Fachkundeprüfung verzahnt ist, und die Belange der Verbände der Krankenkassen im Verfahren gewahrt sind. Bei der Entscheidung über die Zusicherung der Erteilung eines Versorgungsauftrags spielen Aspekte der Qualitätssicherung der Dialyse-Versorgung die entscheidende Rolle. Aus Qualitätssicherungsgesichtspunkten ergeben sich dann auch Konsequenzen für den Versorgungsbedarf und damit auch für die Zahl der in einer Praxis oder einem MVZ erforderlichen Fachärzte. Wegen dieser engen Verzahnung hat der G-BA bei seiner Entscheidung, die Zulassungsgremien nicht nur hinsichtlich der Fachkunde-, sondern auch bei der Bedarfsbeurteilung an die Entscheidung der KÄV zu binden (§ 24 Satz 1 Buchst e BedarfsplRL), den ihm als Normgeber zustehenden Gestaltungsspielraum nicht verletzt. Die Belange der Verbände der Krankenkassen sind dadurch gewahrt, dass die KÄV Versorgungsaufträge nach § 7 Abs 2 iVm § 4 Abs 1 Satz 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Einvernehmen mit ihnen zu erteilen hat. Eine vergleichbare Regelungsstruktur enthält § 40 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä zur Belegarztanerkennung. Der Senat hat dazu entschieden, dass das Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden Voraussetzung für die Anerkennung ist (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 6). Wird es nicht erteilt, muss die KÄV den Antrag ablehnen, der betroffene Arzt muss dann ggf den Klageweg beschreiten. Das gilt auch im Zusammenhang mit der Zusicherung und Erteilung von Versorgungsaufträgen für die Dialyse.

Ohne die Berechtigung, die Zusicherung des Versorgungsauftrages anzufechten, wäre für den im Konkurrenzverhältnis betroffenen Dritten kein effektiver Rechtsschutz iS des Art 19 Abs 4 GG gewährleistet. Wegen der Bindungswirkung der Zusicherung bzw der Genehmigung der Übernahme des Versorgungsauftrags für die Zulassungsgremien findet im Rahmen einer Anfechtung der Sonderbedarfszulassung eine inzidente Überprüfung nicht statt. Die Anfechtung der Zulassung kann andererseits - soweit die übrigen Voraussetzungen vorliegen - nur erfolgreich sein, wenn der Konkurrent auch die Zusicherung und Genehmigung des Versorgungsauftrags zu Fall bringen kann.

c) Ob die Zusicherung und die Genehmigung des Versorgungsauftrags hier zu Recht erteilt worden sind, vermag der Senat anhand der Feststellungen der Vorinstanzen nicht zu entscheiden. Da alle Rechtsbehelfe der Klägerin als unzulässig verworfen worden sind, hat eine Überprüfung der Sachentscheidung der Beklagten bislang nicht stattgefunden. Das LSG wird diese Prüfung nun nachzuholen haben. Dazu wird die KÄV die erforderlichen Daten nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä darzulegen haben. Da die Klägerin sich auf die drittschützende Wirkung nur berufen kann, soweit sie selbst betroffen ist, kommt es in diesem Verfahren ausschließlich auf ihre Auslastung an. Nur insoweit besteht ein subjektives Recht der Klägerin auf Überprüfung der angefochtenen Entscheidung. Nur so weit reicht auch ihr Recht auf Akteneinsicht nach § 25 Abs 1 SGB X.

3. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 5. bis 10.

Die Klägerin wendet sich gegen die Genehmigung zur Durchführung von Versorgungsaufträgen für den Beigeladenen zu 3.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.

Dem Beigeladenen zu 3. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.8.2002 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 1. und 2. erteilt. Mit Schreiben vom 21.5.2003 erteilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) dem Beigeladenen zu 3. im Rahmen seiner Sonderbedarfszulassung eine Genehmigung zur Durchführung besonderer Versorgungsaufträge in eigener Dialysepraxis und in gemeinschaftlicher Berufsausübung mit Dres. H. gemäß § 8 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä für den Praxissitz J. Straße in S. sowie gemäß Absatz 3 der Anlage 9.1.5 des BMV-Ä/EKV-Ä für die Betriebsstätten E. Klinik in S. und J.-Krankenhaus in N. nach § 3 Abs 3 Buchst a BMV-Ä/EKV-Ä.

Hiergegen legte die Klägerin am 18.5.2006 Widerspruch ein, den die beklagte KÄV mit Beschluss vom 1.2.2007 als unzulässig zurückwies. Die Zusicherung sei nur eine notwendige Voraussetzung für die Sonderbedarfszulassung. Ihre Rechtmäßigkeit sei inzident im Verfahren gegen die Zulassung zu prüfen. Zur isolierten Anfechtung der Zusicherung fehle es an dem erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis, weil auch nach einer Aufhebung der Zusicherung die Sonderbedarfszulassung weiter bestehen würde.

Das dagegen angerufene SG hat die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007), weil es an der erforderlichen Klagebefugnis fehle.

Während des Verfahrens wurde die mittlerweile aus den Beigeladenen zu 1. bis 4. bestehende Berufsausübungsgemeinschaft aufgelöst. Sie gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J. Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 1. bestimmt. Die Beigeladenen zu 1. und 2. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 1. bis 4. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die dem Beigeladenen zu 3. erteilte Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 ende. Dem MVZ wurde mit Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF die Genehmigung erteilt, die Beigeladenen zu 3. und 4. ganztags als angestellte Ärzte zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.

Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei aufgrund der Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Übertragung der an die Beigeladenen erteilten Genehmigungen auf das MVZ entfallen. Eine Aufhebung der Zusicherung des Versorgungsauftrags würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und der in ihm beschäftigten Ärzte ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der mit Beschluss vom 21.3.2007 erfolgten Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigungen. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe nicht, weil die Klägerin ihr Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie die dem MVZ erteilte Genehmigung und die Übertragung der Versorgungsaufträge auf das MVZ mit Rechtsmitteln angreife.

Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Übertragung eines Versorgungsauftrags bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Die Regelungsgehalte des Versorgungsauftrags für den Beigeladenen zu 3. und des auf das MVZ übertragenen Versorgungsauftrags seien inhaltlich weitgehend identisch. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 3. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet, weil die Übertragung des Versorgungsauftrags nicht mehr angefochten werden könne. In der Sache rügt die Klägerin, nicht die KÄV, sondern der Berufungsausschuss habe über die Zusicherung und Erteilung des Versorgungsauftrags entscheiden müssen. Er hätte jedenfalls die Entscheidung der KÄV nicht als bindend ansehen dürfen, sondern hätte selbst prüfen müssen, ob ein Sonderbedarf vorliege. Ein solcher Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Entgegen der Auffassung des LSG bestehe, wenn man eine zwischenzeitliche Erledigung annehme, ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Zum einen bestehe Wiederholungsgefahr, zum anderen werde sie einen Amtshaftungsanspruch geltend machen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21.5.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.2.2007 aufzuheben.

Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 4. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. Es fehle im Übrigen an der Beteiligtenfähigkeit der Klägerin.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie hat nicht fristgerecht gegen die Genehmigung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 3. Widerspruch eingelegt.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.

a) Ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG ist nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.

Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.

Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte fortlaufend ihre Tätigkeit in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.

b) Da die AOK - Die Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, der BKK-Landesverband Mitte, die IKK-Südwest, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland sowie der Verband der Ersatzkassen ihrer Beiladung im Revisionsverfahren zugestimmt haben, hat der Senat gemäß § 168 Satz 2 SGG ihre notwendige Beiladung nachholen können.

2. Die Revision der Klägerin ist jedoch unbegründet. Zwar hat das LSG die Berufung zu Unrecht als unzulässig verworfen. Entgegen der Auffassung des LSG lagen die allgemeinen und besonderen Prozessvoraussetzungen der Berufung vor. Es fehlte insbesondere nicht am erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis. Die Entscheidung des Rechtsstreits durch Prozessurteil anstelle eines Sachurteils hindert den Senat aber nicht an einer abschließenden Sachentscheidung (vgl BSGE 73, 195, 196 = SozR 3-4100 § 249e Nr 3).

a) Die von der Klägerin mit ihrer Revision weiter verfolgte Klage wäre nur unzulässig gewesen, wenn ihre Rechte durch die hier in Rede stehende Genehmigung des Versorgungsauftrags offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein können (vgl BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 14, 17; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 16; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 16). Das ist nicht der Fall.

b) Die Klägerin hat ihr Begehren zutreffend mit einer Anfechtungsklage verfolgt.

aa) Bei der Genehmigung eines Versorgungsauftrags handelt es sich um einen Verwaltungsakt. Die Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä oder der Übergangsvorschrift des § 8 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä vermittelt die Berechtigung zur je nach dem Umfang des Versorgungsauftrags näher spezifizierten nephrologischen vertragsärztlichen Versorgung der definierten Patientengruppen.

bb) Das Begehren der Klägerin hat sich nicht iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde. Damit wurde die Genehmigung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 3. nicht gegenstandslos. Sie wurde vielmehr auf das neu gegründete MVZ übertragen. Die Genehmigung wurde dem Beigeladenen zu 3. erteilt nach § 8 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren (BlutreinigungsVf-VB). Gemäß § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB ist bei mehr als 100 Patienten und je weiteren 50 Patienten pro Jahr jeweils ein weiterer Arzt erforderlich. Diese Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags ist nach der Beendigung der Berufsausübungsgemeinschaft unverändert in der nunmehr vom MVZ betriebenen Dialysepraxis verblieben und auf den Beigeladenen zu 3. als angestellten Arzt übertragen worden. Die Genehmigung zugunsten des MVZ, die die Klägerin auch im Verfahren L 3 KA 8/11 vor dem LSG für das Saarland angreift, ist nach § 96 SGG Gegenstand dieses Verfahrens geworden. Der Regelungsgegenstand der Genehmigung ist identisch, weil sie in vollem Umfang bei der Dialysepraxis verbleibt, in der zuvor der ärztliche Leistungserbringer tätig war, gegen dessen Berechtigung der Drittbetroffene sich wendet. Scheidet ein Arzt aus der Dialysepraxis aus, hat die Dialysepraxis nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 BlutreinigungsVf-VB innerhalb von sechs Monaten nachzuweisen, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Daraus, wie auch aus der Antragsberechtigung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, wird deutlich, dass der Versorgungsauftrag beim Ausscheiden eines Arztes nicht erlischt, sondern in der Dialysepraxis verbleibt, wie dies auch § 4 Abs 1b Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä seit dem 1.7.2009 für den Versorgungsauftrag nach § 3 Abs 3 Buchst a ausdrücklich bestimmt. Erst wenn der Nachweis innerhalb von sechs Monaten nicht erbracht wird, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von Dialyseleistungen der Anzahl der verbliebenen Ärzte anzupassen, § 5 Abs 7 Buchst c Satz 8 BlutreinigungsVf-VB.

c) Die Berufung ist jedoch in der Sache zurückzuweisen, weil die Frist für die Einlegung des Widerspruchs nicht gewahrt war. Die Klägerin hat am 18.5.2006 gegen die Genehmigung vom 21.5.2003 Widerspruch eingelegt. Damit war nicht nur die in § 84 Abs 1 Satz 1 SGG festgelegte Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Verwaltungsaktes verstrichen, sondern auch die - hier maßgebliche - Jahresfrist des § 84 Abs 2 Satz 3 iVm § 66 Abs 2 SGG. Zwar ist die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 3. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden, weil die KÄV sie nicht am Verfahren beteiligt hat. Die Klägerin hat vielmehr nach ihrem Bekunden erst im Winter 2005/2006 von dritter Seite Kenntnis von der Genehmigung erhalten. Auch wenn die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 3. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden ist, folgt daraus nicht, dass es keine zeitliche Grenze für die Anfechtung der Entscheidung gibt. Für den Ablauf der Rechtsbehelfsfrist gegen die Genehmigung des Versorgungsauftrags gilt vielmehr ebenso wie für die Anfechtung einer Zulassung eine Begrenzung auf ein Jahr. Im Interesse der Planungssicherheit für den von der Zulassung begünstigten Arzt und nicht zuletzt im Interesse der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung muss ausgeschlossen werden, dass der Status eines Vertragsarztes noch Jahre nach seiner Begründung durch Rechtsbehelfe von Konkurrenten in Frage gestellt werden kann (vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

aa) Bei der Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags nach § 3 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä handelt es sich zwar nicht um eine Statusentscheidung. Wegen des engen Zusammenhangs zwischen der Zusicherung und der anschließenden Genehmigung des Versorgungsauftrags und der Sonderbedarfszulassung sind aber beide hinsichtlich der Anfechtungsfrist gleich zu behandeln (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e Nr 2 BedarfsplRL, wie sie hier auch der Beigeladene zu 3. erhalten hat, wird im Hinblick auf die Durchführung eines Versorgungsauftrags für die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyseleistungen erteilt. Die Zusicherung der Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags und die anschließende Genehmigung sind Voraussetzung für die Erteilung und den Umfang der Sonderbedarfszulassung. Sowohl die Zusicherung als auch die Genehmigung durch die KÄV sind bindend für die Zulassungsgremien, die insofern keine eigene Prüfung mehr vornehmen. Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des § 24 Buchst e Nr 2 BedarfsplRL, der allein daran anknüpft, dass "die Genehmigung … erteilt werden soll". Entgegen der Auffassung der Klägerin wird damit die Kompetenz der Zulassungsgremien in Zulassungssachen nicht in Frage gestellt. Die Sonderbedarfszulassung wird von den Zulassungsgremien erteilt. Allein die Vorfrage, ob die Durchführung eines Versorgungsvertrages zugesichert und genehmigt wird, wird gemäß § 4 Abs 1 Satz 1 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 7 Abs 1 BlutreinigungsVf-VB von der KÄV entschieden. Soweit eine Bedarfsprüfung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB durchgeführt wird, erfolgt sie in diesem Rahmen durch die KÄV(vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Auch das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 8 Abs 2 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c BlutreinigungsVf-VB wird von der KÄV geprüft und festgestellt. Bei dieser Sachlage kann eine Sonderbedarfszulassung für die Dialyseversorgung nicht mit Erfolg angefochten werden, wenn die Zusicherung und die Genehmigung nicht ebenfalls selbstständig angefochten werden können. Im Hinblick auf die Bedeutung des Versorgungsauftrages für die Sonderbedarfszulassung sind daher die Zusicherung und die Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags grundsätzlich eigenständig anfechtbar. Die Anfechtung unterliegt aber derselben zeitlichen Beschränkung wie die Anfechtung der Sonderbedarfszulassung.

bb) Das Gesetz enthält als möglichen zeitlichen Anknüpfungspunkt für eine Begrenzung in § 66 Abs 2 SGG die Jahresfrist für den Fall, dass keine oder eine unrichtige Rechtsbehelfsbelehrung erteilt wurde. Innerhalb eines Jahres soll eine Anfechtung auch dann noch möglich sein, wenn der Betroffene nicht ordnungsgemäß über seine Verfahrensrechte informiert wurde. Im Interesse der Rechtssicherheit ist aber nach dem Ablauf eines Jahres nach Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes eine Anfechtung grundsätzlich ausgeschlossen. In Anlehnung an diesen Grundsatz, dem eine gesetzgeberische Bewertung des Rechtsschutzinteresses einerseits und der Rechtssicherheit andererseits zu entnehmen ist, kann auch ein Drittwiderspruch gegen eine Sonderbedarfszulassung zulässig nur binnen einer Jahresfrist eingelegt werden (Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Zeitdauer ist im Vertragsarztrecht für die Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen auch dann angemessen, wenn die Zulassungsentscheidung dem Konkurrenten überhaupt nicht im Sinne des § 84 Abs 1 Satz 1 SGG bekannt gemacht worden ist. Gleiches gilt für die Zusicherung und Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten.

Die Anfechtungsberechtigung eines bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes setzt ua voraus, dass er und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (vgl zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18 mwN; für die Zusicherung der Genehmigung von Versorgungsaufträgen vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Letztlich geht es darum, ob der bereits niedergelassene Arzt durch die Tätigkeit des Konkurrenten im räumlichen Einzugsbereich seiner Praxis wegen der Überschneidung der ärztlichen Tätigkeit wirtschaftlich beeinträchtigt wird. Dass für den niedergelassenen Arzt eine solche Konkurrenz binnen eines Jahres erkennbar wird, kann unwiderleglich vermutet werden. Den Fristbeginn markiert in diesen Fällen die tatsächliche Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit, die in aller Regel mit dem dafür in der Zulassung genannten Datum übereinstimmen wird. Allein die Statusverleihung muss nicht notwendig zur Kenntnis der bereits niedergelassenen Vertragsärzte gelangen, wenngleich Neuzulassungen - wie im Saarland - häufig in Publikationen der KÄV bekannt gegeben werden. Es kann aber jedenfalls davon ausgegangen werden, dass die tatsächliche Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, soweit sie Auswirkungen in einer Konkurrenzsituation hat, nicht unbemerkt bleibt. Insofern liegt eine ähnliche Situation vor wie in baurechtlichen Nachbarschaftsstreitigkeiten. Das Bundesverwaltungsgericht wendet nicht nur im unmittelbaren Grenznachbarschaftsverhältnis die Jahresfrist des § 58 Abs 2 VwGO an, wenn der Nachbar von einer Baugenehmigung Kenntnis erlangt hat oder hätte erlangen müssen(vgl BVerwGE 78, 85, 89 f). Dabei betont das Bundesverwaltungsgericht eine Verpflichtung des Nachbarn, nach Erkennen der Beeinträchtigung ungesäumt seine Einwendungen geltend zu machen. Für die Zulassungen in der vertragsärztlichen Versorgung gilt der hierin zum Ausdruck kommende Gedanke des Interessenausgleichs in besonderem Maße.

Mit der Jahresfrist werden die Interessen der Beteiligten jeweils angemessen berücksichtigt. Der Arzt, dem eine Sonderbedarfszulassung erteilt und im Anschluss daran die Durchführung eines nephrologischen Versorgungsauftrages genehmigt wird, hat ein berechtigtes Interesse an Rechtssicherheit in einem überschaubaren Zeitraum. Er stellt seine gesamte berufliche Tätigkeit hierauf ab. Gerade in dem hier betroffenen Bereich müssen uU erhebliche Investitionen getätigt und finanzielle Verpflichtungen eingegangen werden. Gleichzeitig wird eine Versorgungsstruktur für die von dem Versorgungsauftrag umfassten Patientengruppen aufgebaut und von den Versicherten auch in Anspruch genommen. Die Einbindung in die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfordert sowohl für Statusentscheidungen als auch für andere Entscheidungen, die ausnahmsweise von Dritten unter Konkurrenzgesichtspunkten angegriffen werden können, ein besonderes Maß an Verlässlichkeit. Gegen dieses Interesse des von der (Neu)Zulassung Begünstigten ist abzuwägen der Anspruch des Drittbetroffenen auf Rechtsschutz, der eine verfahrensrechtliche Absicherung seines Grundrechtsschutzes darstellt (vgl BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 26). Dieses Recht des Drittbetroffenen wird durch die Anwendung der Ausschlussfrist von einem Jahr ab der tatsächlichen Aufnahme der Tätigkeit nicht unverhältnismäßig eingeschränkt. Sind die Folgen eines Konkurrenzverhältnisses binnen eines Jahres nach Aufnahme der Tätigkeit nicht spürbar, ist von keiner ernsthaften Beeinträchtigung der durch die vertragsärztliche Tätigkeit eröffneten Erwerbschancen auszugehen. Das gilt erst recht, wenn - wie hier - drei Jahre zwischen dem Erlass des Verwaltungsaktes und der Widerspruchseinlegung liegen.

d) Die Fristversäumnis ist hier auch nicht dadurch geheilt, dass die Beklagte in dem angefochtenen Beschluss hierauf nicht eingegangen ist. Zum einen hat die Beklagte den Widerspruch im Ergebnis zu Recht als unzulässig angesehen. Zum anderen hätte die Beklagte auch nicht zu Lasten des Beigeladenen zu 3. über den verspäteten Widerspruch der Klägerin in der Sache entscheiden und damit den Rechtsweg eröffnen dürfen; bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung ist kein Raum für eine Wiedereröffnung des Rechtswegs durch behördliche Sachentscheidung (vgl BVerwGE 65, 313, 318; Leitherer in Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 84 RdNr 7a).

e) Die Geltung der Jahresfrist mindert nicht die Pflicht der KÄV und der Zulassungsgremien, im Verfahren gemäß § 12 Abs 2 SGB X diejenigen zu beteiligen und zu informieren, zu deren Gunsten Drittschutz besteht. Die zeitliche Eingrenzung der Anfechtungsberechtigung dient der Rechtssicherheit und entlastet die zuständigen Behörde nicht von ihren verfahrensrechtlichen Pflichten. Verstöße gegen diese Pflicht führen indes nicht zur Verlängerung der Jahresfrist, sondern können allenfalls Amtshaftungsansprüche des Arztes auslösen, der nicht am Verfahren beteiligt worden ist, obwohl seine Betroffenheit aus der Sicht der Zulassungsgremien oder der KÄV auf der Hand lag.

f) Ob die Revision darüber hinaus auch deshalb keinen Erfolg haben kann, weil der Beigeladene zu 3. eine Genehmigung nach der Übergangsvorschrift des § 8 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä erhalten hat, die von keiner Bedarfsprüfung nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä abhängt (vgl dazu Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 44/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), war nicht mehr zu entscheiden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. bis 4. veranlasst; nur diese haben im Revisionsverfahren Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. Februar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3. bis 7.

Die Klägerin wendet sich gegen die Ermächtigung des Beigeladenen zu 2., der Träger einer ärztlich geleiteten Einrichtung für Dialyseleistungen ist.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.

Der Beigeladene zu 2. stellte mit Schreiben vom 16.7.2002 den Antrag, seine bestehende Ermächtigung zur Erbringung von Dialyseleistungen (zuletzt erteilt durch Beschluss vom 28.5.2001 bis zum 30.6.2003, mit Beschluss vom 25.6.2003 verlängert bis zum 31.12.2003) für den Standort V. in eine Ermächtigung nach den Bestimmungen der zum 1.7.2002 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) umzuwandeln. Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) sicherte mit Schreiben vom 4.12.2003 die Erteilung einer Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags nach § 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä zu. Mit Beschluss vom 17.12.2003 erteilte der Zulassungsausschuss die beantragte Ermächtigung nach § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä für die Behandlung und Betreuung der in § 2 Abs 1 Nr 1 und 2 sowie Abs 2 Nr 3 bis 5 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä definierten Patientengruppen für die Zeit vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2013. Den Widerspruch der Klägerin hiergegen wies der Beklagte mit Beschluss vom 13.7.2004 als unzulässig zurück.

Das SG hat der Klage stattgegeben und den Beschluss des Zulassungsausschusses - nicht den Beschluss des Beklagen - aufgehoben (Urteil vom 18.4.2007), weil er den Vorrang der niedergelassenen Ärzte gegenüber Ermächtigungen missachte. Ein so weitgehender Bestandsschutz, wie ihn § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä gewähre, entspreche nicht den Vorgaben des § 31 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV).

Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Frau Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.

Das LSG hat mit Urteil vom 25.2.2011 auf die Berufung des Beigeladenen zu 2. festgestellt, dass sich der Rechtsstreit erledigt habe und dem Urteil des SG vom 18.4.2007 keine Rechtswirkungen zukommen. Die Beteiligtenfähigkeit der Klägerin sei durch ihre Auflösung entfallen, sodass Erledigung eingetreten sei. Anders als bei Honorarstreitigkeiten gelte in Konkurrentenstreitverfahren eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis nicht als weiterhin beteiligungsfähig.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene (Beschluss vom 17.8.2011) Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Vorschrift des § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä sei rechtswidrig, weil sie gegen § 31 Ärzte-ZV verstoße. Die Partner des BMV-Ä könnten Rechtsansprüche auf zeitlich unbefristete Ermächtigungen nicht schaffen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25.2.2011 aufzuheben und die Berufung des Beigeladenen zu 2. zurückzuweisen.

Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. und 2. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig. Entgegen der Auffassung des LSG ist ihre Beteiligtenfähigkeit im Sinne des § 70 Nr 1 SGG nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf die Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.

Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.

Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Eintritt der Bestandskraft dieses Beschlusses erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte ihre Tätigkeit fortlaufend in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der Gesellschaft bürgerlichen Rechts BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und - im Anschluss an Dr. Z. Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.

2. Die Revision ist aber unbegründet. Auch wenn das LSG zu Unrecht eine Erledigung des Rechtsstreits wegen Wegfalls der Beteiligtenfähigkeit der Klägerin angenommen und keine Entscheidung in der Sache getroffen hat, kann der Senat auf der Grundlage der festgestellten Tatsachen in der Sache selbst entscheiden (vgl BSGE 73, 195, 196 = SozR 3-4100 § 249e Nr 3 S 25). Soweit das LSG festgestellt hat, dass dem Urteil des SG keine Rechtswirkung zukomme, ist dies als - im Ergebnis - zutreffende Aufhebung der erstinstanzlichen Entscheidung anzusehen.

a) Die Klage war nicht bereits deshalb unbegründet, weil die Klägerin den Beschluss des Zulassungsausschusses möglicherweise nicht innerhalb der Monatsfrist des § 84 Abs 1 SGG angefochten hat. Diese Frist greift nur ein, wenn die Entscheidung des Zulassungsausschusses auch dem Konkurrenten bekannt gegeben worden ist. Ist eine solche Bekanntgabe nicht erfolgt, läuft zu Lasten des Konkurrenten grundsätzlich eine Jahresfrist (zu den näheren Einzelheiten vgl Urteile des Senats vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und B 6 KA 42/11 R), die die Klägerin hier gewahrt hat.

b) Die Klägerin ist jedoch nicht zur Anfechtung der dem Beigeladenen zu 2. erteilten Ermächtigung berechtigt. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 17; SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 18; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (zB Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die Entscheidung des Berufungsausschusses in der Sache zutrifft. Im vorliegenden Fall besteht schon keine Anfechtungsberechtigung der Klägerin.

Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10). Danach müssen (1) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Leistungserbringern nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19 ff; in der Folgezeit weiterführend zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17 f, 20, 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18).

Das BVerfG hat in einem Beschluss vom 23.4.2009 an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977) und ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004).

c) Mit der Ermächtigung nach § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä wird der ärztlich geleiteten Einrichtung die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet. Das muss der bereits zugelassene Leistungserbringer hinnehmen, wenn sein Status gegenüber dem von dem potentiellen Konkurrenten angestrebten Status keinen Vorrang genießt. Für die Anfechtungsberechtigung ist maßgeblich, ob die Erteilung der Ermächtigung davon abhängt, dass der Versorgungsbedarf noch nicht durch die bereits zugelassenen und damit dauerhaft in das Versorgungssystem einbezogenen Leistungserbringer gedeckt ist; die Vorrangigkeit der Bedarfsdeckung durch die bereits zugelassenen Leistungserbringer - womit der Nachrang der neuen Statuserteilung korrespondiert - begründet deren Anfechtungsrecht (BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 22).

Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Die Ermächtigung des Beigeladenen zu 2. ist nicht nachrangig gegenüber der der Klägerin erteilten Zulassung, weil sie nicht von einer Bedarfsprüfung abhängig ist. Zwar werden ärztlich geleiteten Einrichtungen für die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten grundsätzlich bedarfsabhängige Ermächtigungen auf der Grundlage von § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 9 Abs 1 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Hinblick auf einen besonderen Versorgungsauftrag erteilt. Voraussetzung dafür ist ua, dass eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis gewährleistet ist (§ 4 Abs 1 Satz 2 Nr 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä). Ob die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur erfüllt sind, stellt die zuständige KÄV gemäß § 9 Abs 1 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Verfahren nach § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä fest. Danach ist der Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden Dialysepraxen (Versorgungsregion) durch eine Arzt-Patienten-Relation zu bestimmen. Eine Auslastung der Dialysepraxen in der Versorgungsregion ist nach § 6 Abs 1 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä anzunehmen, wenn kontinuierlich mindestens 90 vH der nach der Qualitätssicherungsvereinbarung festgelegten Patientenzahl von den dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird. Eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gilt als dauerhaft gesichert, wenn sich die Versorgungsregionen der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden (so § 6 Abs 1 Satz 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä in der ab 1.7.2009 geltenden Fassung). Das Gleiche gilt, wenn sich die Versorgungsregionen zwar schneiden, jedoch die bereits bestehenden Dialysepraxen in diesem Umfang ausgelastet sind (Satz 5 aaO nF, Satz 4 aaO aF).

Der Beigeladene zu 2. ist hier aber nicht auf der Grundlage von § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 9 Abs 1 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, sondern bedarfsunabhängig nach der Übergangsregelung des § 10 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä ermächtigt worden. Bei ärztlich geleiteten Einrichtungen, die bereits zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Vertrages zu den besonderen Versorgungsaufträgen zur Erbringung von Dialyseleistungen ermächtigt waren, was bei dem Beigeladenen zu 2. der Fall war, wurde auf Antrag die Ermächtigung in eine Ermächtigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrages für die in § 3 Abs 3 Buchst d definierten Patientengruppen für die Dauer von zehn Jahren umgewandelt. Diesen Einrichtungen, zu denen auch der Beigeladene zu 2. gehörte, wurde mithin ohne weitere Prüfung eine zehnjährige Ermächtigung erteilt, die nach § 10 Abs 1 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä auf Antrag um weitere zehn Jahre verlängert wird. § 10 Abs 1a der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä in der ab dem 1.7.2009 geltenden Fassung sieht nunmehr sogar eine Verlängerung von 20 Jahren vor. Erst eine weitere Verlängerung erfolgt nach den Bestimmungen des § 9 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä und damit bedarfsabhängig. Nach den Hinweisen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zu dieser Regelung ("Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten, Hinweise und Erläuterungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen", Anlage zum Rundschreiben D3-25-VII-6/2002 vom 1.7.2002) sollte unter Berücksichtigung der historisch gewachsenen Versorgungsstrukturen und der bestehenden Versorgungssituation eine dauerhafte wirtschaftliche Grundlage für die in der vertragsärztlichen Versorgung von Dialysepatienten bereits seit Jahren tätigen Einrichtungen geschaffen werden. Die nach der Übergangsregelung ermächtigten Institute erhielten mithin die Gewähr, insgesamt 20 Jahre weiterhin Leistungen erbringen zu dürfen.

d) Die unter Bestandsschutzaspekten zu erteilende Ermächtigung nach § 10 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä widerspricht auch höherrangigem Recht nicht. Sie beruht auf der Vorschrift des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV, wonach die KÄBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen können, die über die Voraussetzungen des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV ist die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Die auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV erlassenen Vorschriften des § 5 BMV-Ä/§ 9 EKV-Ä bestimmen, dass die Zulassungsausschüsse geeignete Ärzte und in Ausnahmefällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung bestimmter, in einem Leistungskatalog definierter Leistungen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ermächtigen können, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.

Mit der Beschränkung auf die Ermächtigung zur Übernahme des Versorgungsauftrags für die in § 3 Abs 3 Buchst d der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä definierten Patientengruppen erfolgt eine Bestimmung ihres sachlichen Umfangs, wie § 31 Abs 7 Ärzte-ZV dies fordert(zur Anwendbarkeit von § 31 Abs 7 Ärzte-ZV auf bedarfsunabhängig zu erteilende Ermächtigungen vgl BSG SozR 3-5540 § 5 Nr 4). Die Ermächtigung ist auch, wie § 31 Abs 7 Ärzte-ZV dies vorsieht, zeitlich begrenzt. Die Laufzeit der Ermächtigung von zehn Jahren mit einer Verlängerungsoption um weitere 20 Jahre ist zwar ungewöhnlich lang, im Hinblick auf die Besonderheiten der nephrologischen Versorgung aber nicht zu beanstanden. Sowohl bei der hier gemäß § 10 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä festgesetzten Dauer von zehn Jahren, die die Klägerin angreift, als auch bei der nach § 10 Abs 1a der Anlage 9.1 BMV-Ä vorgesehenen Verlängerungsoption um weitere 20 Jahre, die hier nicht Gegenstand ist, die aber an eine nach Absatz 1 erteilte Ermächtigung anknüpft, ist zunächst zu berücksichtigen, dass es sich bei § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä um eine Übergangsvorschrift handelt. Sie erfasst nur die Fälle, in denen ärztlich geleitete Einrichtungen schon beim Inkrafttreten dieses Vertrages zur Erbringung von Dialyseleistungen ermächtigt waren. Diesen Einrichtungen, die schon in der Vergangenheit zur Sicherstellung der Versorgung erforderlich waren, wurde Bestandsschutz gewährt. Angesichts ihrer vorherigen Teilnahme an der Versorgung und der erheblichen dafür erforderlichen Investitionen ist es in diesem speziellen Bereich gerechtfertigt, die Dauer der Ermächtigung derjenigen einer Zulassung anzunähern. Damit werden auch der ärztlich geleiteten Einrichtung, die sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang gesichert. Das erscheint im Hinblick auf die kostenintensiven Investitionen, die für den Betrieb einer Dialysepraxis zu tätigen sind, nachvollziehbar. Ein Anreiz dafür, in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten tätig zu werden, besteht nur dann, wenn das Kostenrisiko hinreichend wirtschaftlich abgesichert ist. Der Senat hat bereits in seiner Entscheidung vom 17.8.2011 (SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 26) ausgeführt, dass es sowohl dem Gemeinwohlinteresse an einer wirtschaftlichen Versorgung als auch den Individualinteressen der Leistungserbringer entspricht, wenn durch die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs der Leistungserbringer untereinander die Wirtschaftlichkeit einer Dialysepraxis gewährleistet wird. Die für bedarfsabhängig erteilte Ermächtigungen in § 9 Abs 6 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä festgelegte Dauer von zehn Jahren und die Verlängerung um zehn Jahre (Satz 2 aaO) lassen erkennen, dass auch bei ärztlich geleiteten Einrichtungen der hohe sachliche und personelle Aufwand bei der Durchführung von Dialyseleistungen zu berücksichtigen ist. Anders als etwa der ermächtigte Krankenhausarzt, der für seine ambulanten Leistungen Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen kann, muss eine ärztlich geleitete Einrichtung die gleichen Investitionen tätigen wie ein zugelassener Nephrologe, der eine Dialysepraxis betreibt. Die ärztlich geleitete Einrichtung erfüllt vom Umfang her den gleichen Versorgungsauftrag. Mit der Gleichstellung wird nicht zuletzt auch berücksichtigt, dass die ärztlich geleiteten Einrichtungen in der Vergangenheit und auch derzeit noch einen wichtigen Beitrag zur flächendeckenden nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten leisten.

Ist mithin dem Beigeladenen zu 2. auf der ihrerseits wirksamen Grundlage des § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä ohne eine Bedarfsprüfung ermächtigt worden, ist diese Ermächtigung nicht als nachrangig gegenüber der Zulassung der Klägerin anzusehen. Das hat zur Folge, dass eine Drittanfechtung dieser Ermächtigung nicht in Betracht kommt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 Abs 2 und 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revisionen der Klägerin und der Beklagten gegen das Urteil des Sächsischen Landessozialgericht vom 23. Februar 2011 werden zurückgewiesen.

Die Klägerin und die Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte.

Umstritten ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/2005.

Die Klägerin nimmt seit 1991 als Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) in C. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah ab dem Quartal III/2003 die Zuteilung eines persönlichen Punktmengenvolumens (PMV) vor, das auf der im Bemessungszeitraum vom III. Quartal 2001 bis zum II. Quartal 2002 abgerechneten anerkannten Punktmenge beruhte. Ab dem Quartal II/2005 wurden die PMV durch Regelleistungsvolumina (RLV) ersetzt. Grundlage für die Bestimmung der RLV bildeten die zum 31.3.2005 gültigen PMV. Diese wurden mit einem arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktor multipliziert und ergaben das neue RLV. Die innerhalb des RLV geltend gemachte Punktmenge wurde mit einem einheitlichen Punktwert von 4 Cent im hausärztlichen und von 3,75 Cent im fachärztlichen Versorgungsbereich vergütet. Die das RLV überschreitende Punktmenge wurde mit dem jeweiligen Restpunktwert vergütet, der bei den Hausärzten und den fachärztlichen Honorargruppen 0,1 Cent nicht übersteigen durfte.

Der Klägerin war zum 31.3.2005 ein PMV von 1 156 650,9 Punkten zugewiesen. Die Beklagte setzte mit Honorarbescheid vom 25.10.2005 das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 bei einer Gesamtfallzahl von 1 526 und einer Gesamtpunktzahl von 1 523 600 Punkten sowie unter Zugrundelegung eines RLV von 800 865,1 Punkten auf 32 864,63 Euro fest. Den Widerspruch hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.2.2006 zurück. Die der Honorarverteilung zugrunde liegenden Regelungen zu den RLV seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Mit dem Honorarbescheid für das Quartal IV/2005 vom 25.4.2006 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal II/2005 unter Zugrundelegung eines neu berechneten RLV auf 35 855,45 Euro fest.

Das SG hat mit Urteil vom 17.6.2009 die Klage abgewiesen. Die HVM-Regelungen seien von der Öffnungsklausel in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 gedeckt. Die zum Quartal II/2005 eingeführten RLV stellten als Modifizierungen der bis zum Quartal I/2005 geltenden PMV die Fortführung eines vorhandenen Steuerungsinstrumentes dar. Beide seien in ihren Auswirkungen auch vergleichbar, weil für die abrechenbare Punktmenge ein fester Punktwert festgelegt worden sei und dieses Punktzahlvolumen aufgrund seiner Berechnung aus dem bis zum Quartal I/2005 geltenden PMV und dem Anpassungsfaktor eine arztgruppenspezifische Komponente enthalte. Der Klägerin stehe auch nicht deshalb höheres Honorar zu, weil für die Aufteilung der Mittel auf die Facharztgruppen mittelbar an Quartale angeknüpft worden sei, in denen eine rechtswidrige Arztzahlveränderungsregelung galt.

Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin das Urteil des SG geändert und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Übrigen - hinsichtlich der Bewertung der Gebührenordnungspositionen - hat es die Berufung zurückgewiesen. Der im streitigen Zeitraum geltende HVM entspreche nicht dem Beschluss des BewA vom 29.10.2004. Zwar sehe er eine Vergütung der innerhalb des RLV geltend gemachten Punktmenge mit festen Punktwerten vor. Er weiche jedoch bei der Bestimmung des RLV vollständig vom Beschluss des BewA ab, wonach sich die Höhe des RLV aus der Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl und der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal ergebe. Dagegen bilde die Grundlage für die Bestimmung des RLV nach dem HVM der Beklagten das zum 31.3.2005 gültige PMV, das wiederum auf der in einem Bemessungszeitraum abgerechneten und anerkannten Punktmenge der jeweiligen Praxis beruhe. Nur bei Jungärzten und bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altärzten seien die durchschnittlichen RLV von Bedeutung. Die arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktoren dienten der Gewährleistung des einheitlichen Regelleistungspunktwertes und spiegelten daher in erster Linie die zuvor bestehenden Punktwertdifferenzen zwischen den einzelnen Honorargruppen wider.

Die Beklagte könne sich auch nicht auf die Öffnungsklausel in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA berufen. Zwar werde im Sinne dieses Beschlusses ein bereits vorhandenes Steuerungsinstrument fortgeführt. Dieses Steuerungsinstrument sei in seinen Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V jedoch nicht vergleichbar. Das BSG habe bereits entschieden, dass Individualbudgets, deren Bestimmung für jede Arztpraxis nach deren individuellen Gegebenheiten festgelegt würden, ein grundlegend anderes Steuerungsinstrument seien als RLV, die das typische Leistungsgeschehen innerhalb einer Arztgruppe zum Maßstab nähmen. Der hier anzuwendende Anpassungsfaktor sei zwar arztgruppenspezifisch, dies sei jedoch nur der Anpassung der Punktwertunterschiede zwischen den Honorargruppen geschuldet. Es genüge auch nicht, dass in dem für die Bestimmung der PMV maßgeblichen Bemessungszeitraum arztgruppenspezifische Festlegungen in Form von Praxisbudgets gegolten hätten, die den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V vergleichbar gewesen seien. Der HVM ordne nicht die weitere Anwendung der Regelung über die Praxisbudgets an, sondern ziehe nur die auf ihrer Grundlage in einem vergangenen Zeitraum abgerechneten und vergüteten Punktzahlen zur Bestimmung der PMV und damit der RLV heran. Das durchschnittliche RLV der Vergleichsgruppe habe nur Bedeutung, wenn es um Jungärzte bis zum Erreichen einer Niederlassungsdauer von 16 Quartalen oder um Altärzte mit unterdurchschnittlichem RLV gehe. Die Regelungen könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Anfangs- und Erprobungsregelung Bestand haben, weil sie schon von ihrer Struktur her mit höherrangigen Vorgaben nicht übereinstimmten. Schließlich lasse sich die Honorarverteilungsregelung auch nicht als Vorkehrung gegen existenzbedrohende Honorarminderungen infolge der Umstellung des Vergütungssystems rechtfertigen.

Die HVM-Regelungen seien hingegen nicht aufgrund von Folgewirkungen der Arztzahlveränderungsregelung rechtswidrig. Die Regelung, wonach sich die Honorarvolumina in den fachgruppenspezifischen Honorartöpfen nach Maßgabe der Arztzahlen veränderten, sei ab dem Quartal IV/2000 nicht mehr zur Anwendung gekommen. Bis zum Quartal II/2003 sei die Aufteilung nach Maßgabe des Anteils der jeweiligen Honorargruppe im Quartal III/2000 erfolgt. Danach - auch für das hier streitige Quartal - sei die Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils auf der Grundlage der durchschnittlichen Anteile der einzelnen Arztgruppen in den Quartalen III/2001 bis II/2002 vorgenommen worden. Der Bemessung der Fachgruppenanteile seien damit Quartale zugrunde gelegt worden, die nicht mehr unmittelbar durch die rechtswidrige Verteilung beeinflusst gewesen seien.

Hiergegen richten sich die Revisionen der Klägerin und der Beklagten. Die Beklagte trägt vor, es handle sich entgegen der Auffassung des LSG bei den streitigen Regelungen des HVM um ein im Sinne des Beschlusses des BewA hinsichtlich der leistungssteuernden Wirkung den RLV vergleichbares Regelungsinstrument. Die Partner des Honorarverteilungsvertrages hätten ein Konzept gewählt, nach dem eine praxisindividuelle Abrechnungsmenge aus einem Referenzzeitraum mit festen arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktoren multipliziert werde, um so zu praxisindividuellen Grenzwerten zu gelangen, die unter den Bedingungen eines einheitlichen festen Punktwertes der Begrenztheit in den arztgruppenspezifischen Honorarfonds ebenso Rechnung trage, wie dem Umfang der individuellen Praxisausrichtung anhand des Referenzzeitraums. Die Honorarverteilung enthalte hinreichende arztgruppenspezifische Elemente, deren Auswirkungen mit den Regelungen in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar seien. Auch die Vergütung der das RLV überschreitenden Leistungsmenge mit einem Restleistungspunktwert, der 0,1 Cent nicht übersteigen dürfe, stehe nicht im Widerspruch zu der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V vorzusehenden Punktwertabstaffelung.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23.2.2011 aufzuheben, soweit es das Urteil des SG geändert und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.2.2006 sowie des Bescheides vom 25.4.2006 verpflichtet hat, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17.6.2009 sowie
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23.2.2011 zu ändern, soweit es die Berufung zurückgewiesen hat, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17.6.2009 insgesamt aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.2.2006 sowie des Bescheides vom 25.4.2006 zu verpflichten, auch insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden sowie
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Sie beanstandet, dass der im streitigen Quartal geltende HVM immer noch mittelbar Bezug auf die Zeiträume nehme, in denen die rechtswidrige Arztzahlveränderungsregelung gegolten habe. Für die Ermittlung des arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktors spielten die Finanzmittel der einzelnen Honorarfonds eine entscheidende Rolle, weil sie in Relation zum Leistungsbedarf gesetzt worden seien. Eine bessere Ausstattung eines Honorarfonds in der Zeit vom Quartal III/2001 bis II/2002 habe demnach zu höheren Anpassungsfaktoren und damit zu höheren RLV geführt. Die Arztzahlveränderungsregelung habe dazu geführt, dass dem Honorarfonds der HNO-Ärzte 11 % weniger Geld zur Verfügung gestanden habe als ohne die Regelung. Dass die Beklagte trotz positiver Kenntnis von der Rechtswidrigkeit der Honorarverteilung nicht zur Vornahme von Korrekturen verpflichtet sein solle, widerspreche dem Rechtsstaatsprinzip und dem Prinzip der Gewährung effektiven Rechtsschutzes. Die Beklagte habe überprüfen müssen, ob die rechtswidrige Benachteiligung fortwirke und geeignete Maßnahmen treffen müssen, um die Fortwirkung zu beseitigen.

Die Revisionen der Klägerin und der Beklagten sind nicht begründet.

1. Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal II/2005 verpflichtet. Dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Die "Vereinbarung des HVM" (im Folgenden: HVM) vom 14.4.2005 (angepasst durch die Vereinbarung des HVM vom 19.5.2006) für die Zeit ab dem 1.4.2005 entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V. Sie erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129).

a. Die Regelungen des HVM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat.

aa. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF kam hinzu, dass für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte nach der Rechtsprechung des Senats eine zentrale und strikte Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19). Nicht im selben Maße strikt war die Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte": Dies musste nicht als arztgruppen"einheitliche" Festlegung ausgelegt werden in dem Sinne, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr konnte dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften (Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden konnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen durften (BSG aaO RdNr 15 aE).

bb. Von dem Element des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF der arztgruppenspezifischen Grenzwerte (im Sinne eines RLV) wichen die Vereinbarungen zur Honorarverteilung ab, die die Beklagte und die Verbände der Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1.4.2005 getroffen hatten.

Der HVM sah nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN) in § 7 Abs 1(in der bis zum 31.12.2005 geltenden Fassung vom 14.4.2005) für niedergelassene Ärzte, MVZ sowie Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V die Zuweisung eines persönlichen RLV vor. Grundlage zur Bestimmung der RLV bildeten nach § 7 Abs 2 HVM die zum 31.3.2005 gültigen Punktmengenvolumen, die aufgrund der Honorarverteilungsmaßstäbe im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Sachsen ab der Fassung vom 11.6.2003 bis zur Fassung vom 23.12.2004 ermittelt worden waren. Nach § 7 Abs 1 des HVM vom 11.6.2003 bestimmte sich das PMV je Quartal für im Bemessungszeitraum der Praxisbudgetierung unterliegende Ärzte nach 90 %, für nicht der Praxisbudgetierung unterliegende Ärzte nach 75 % der von der jeweiligen Praxis im Quartalsdurchschnitt des Bemessungszeitraums vom Quartal III/2001 bis II/2002 abgerechneten und anerkannten Punktmenge. Diese Regelung galt grundsätzlich für alle der Leistungssteuerung auf der Grundlage von PMV unterliegenden Ärzte, die am 1.7.2001 seit mindestens zwölf Quartalen niedergelassen waren. Ein Zuwachs bis zum durchschnittlichen PMV der Vergleichsgruppe wurde Altärzten mit unterdurchschnittlichem PMV sowie den Ärzten zugebilligt, die im Bereich der Beklagten weniger als zwölf Quartale niedergelassen waren oder sich zwischen dem 1.7.2001 und dem 30.6.2003 niedergelassen hatten. Ähnliche Regelungen finden sich in den für das streitige Quartal geltenden HVM. Auf die nach § 7 Abs 2 HVM ermittelten PMV wurden nach § 7 Abs 3 HVM idF vom 14.4.2005 die in der Anlage 2 (§ 1 Abs 8 HVM vom 19.5.2006: Anlage 2a) zum HVM (Vergleichsgruppenbildung für Fachgruppen der KÄV Sachsen) ausgewiesenen Anpassungsfaktoren, die auf Grundlage der Anlage 4 (Grundzüge der Finanzplanung) unter Berücksichtigung eines Sicherheitsabschlages von 5 vH (nach Anlage 4 Buchst f wegen zu erwartender Mehrausgaben durch Neuzulassungen, Zuwachsmöglichkeiten der RLV, den psychotherapeutischen Leistungsbereich, Interventionsregelungen und finanzielle Schwankungen ua der Gesamtvergütungen) ermittelt wurden, angewandt und ergaben das neue RLV. In der Anlage 2 bzw 2a HVM war das durchschnittliche PMV der Vergleichsgruppe ausgewiesen (für die Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowie Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie 1 080 410,7 bzw für die Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 1 067 798,7 ), der Transformationsfaktor auf den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 2005) zur Information und der Anpassungsfaktor auf den Punktwert von 4 Cent für den hausärztlichen und 3,75 Cent für den fachärztlichen Bereich einschließlich des Transformationsfaktors und des 5 %igen Sicherheitsabschlags. Für die Fachgruppe der Klägerin ergab sich ein Anpassungsfaktor von 0,6924 (HVM 14.4.2005) bzw 0,7395 (HVM 19.5.2006). Hieraus folgte wiederum ein durchschnittliches RLV der Vergleichsgruppe von 748 076,4 bzw 789 637,1. Die über das RLV hinausgehenden Leistungen wurden nach § 5 Abs 8 Buchst c HVM maximal mit einem Punktwert von 0,1 Cent vergütet.

Damit sah der HVM nicht, wie in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V vorgeschrieben, arztgruppenspezifische Grenzwerte vor, sondern RLV, die aus den individuellen PMV früherer Abrechnungszeiträume resultierten. Ob der HVM dieselben Ziele wie die Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V verfolgt, ist nicht maßgeblich. Allein eine möglicherweise gleichwertige Zielsetzung kann nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V erforderlichen Regelungen arztgruppenspezifischer Grenzwerte fehlt(s schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18).

b. Die Bestimmungen des HVM können auch nicht aufgrund der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V vom 29.10.2004 Geltung beanspruchen. Zwar ist diese Übergangsregelung dem Grunde nach von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 4 bis 8 SGB V gedeckt und somit wirksam(s hierzu BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff), doch werden die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - nicht erfüllt.

aa. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54) entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente in dem Sinne fehlt, dass etwaige Änderungen nicht von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V wegführen dürfen(BSG aaO RdNr 22, 25). Nach den Feststellungen des LSG haben die Vertragspartner den bis zum 31.3.2005 geltenden HVM im Grundsatz nicht verändert, sondern lediglich modifiziert bzw nicht systemrelevant ergänzt. Der Senat hat im Urteil vom 14.12.2011 (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24) entschieden, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben.

bb. Nach dem Inhalt der maßgeblichen Regelungen des HVM ist - wie das Berufungsgericht zutreffend festgestellt hat - jedoch nicht erkennbar, dass der fortgeführte HVM den Anforderungen der Übergangsregelung entsprach. Nach Teil III. Nr 2.2 Beschluss des BewA vom 29.10.2004 konnten in einer KÄV zum 31.3.2005 bereits vorhandene Steuerungsinstrumente im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind". Die Auswirkungen der hier fortgeführten Steuerungsinstrumente waren jedoch nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar.

Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 14.12.2011 (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28)insofern auf sein Urteil vom 17.3.2010 verwiesen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21): "Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war und ist es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorzeichnet. Bei der Auslegung der Ermächtigung ist zu berücksichtigen, dass es unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen wäre, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V erreichen zu wollen. Vielmehr ist es bei solchen Anpassungen sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen, zu gestatten, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V entfernt." Der Senat hat in dieser Entscheidung weiter dargelegt, dass die Übergangsvorschrift in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 diesen Anforderungen bei ermächtigungskonformer Auslegung gerecht wurde und es nach dem Wortlaut der Ermächtigungsvorschrift gestattet war, dass bisherige Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind, fortgeführt werden(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22).

Ausgeschlossen hat der Senat in seiner Entscheidung vom 14.12.2011 eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben führen würde (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 29). Bereits der Wortlaut der in § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V getroffenen Regelung ziele, so der Senat weiter, auf eine Inhaltsbestimmung im Sinne einer "Konkretisierung" und nicht einer (auch nicht vorübergehenden) "Suspendierung" der gesetzlichen Vorgaben ab. Dies gelte umso mehr, als dem Wortlaut der in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V in ihren Grundzügen vorgegebenen Regelungen, deren Inhalt der BewA zu bestimmen habe, nur bei eher weiter Auslegung entnommen werden könne, dass auch die Normierung von Übergangsregelungen vorgesehen sei. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer zeitlich nicht klar befristeten vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen dürfe, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum (vgl hierzu BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26 ua) berechtigte diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe. Nichts anderes gelte schließlich für die Aussage des Senats, dass dem BewA das Recht zuzugestehen ist, eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 SGB V genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Ziel der zulässigen Übergangsregelung sei nämlich die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22). Dies setze entweder voraus, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurft hätte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze.

Der Senat ist auch der Auffassung entgegengetreten, vergleichbare Zielsetzungen stünden "vergleichbaren Auswirkungen" gleich (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31). Zum einen stelle die Übergangsregelung nach ihrem klaren Wortlaut nicht auf vergleichbare Ziele, sondern auf vergleichbare Auswirkungen ab. Zum anderen stehe einer maßgeblichen Berücksichtigung vergleichbarer Zielsetzungen entgegen, dass die Ziele der hier in Rede stehenden gesetzlichen Regelung derart allgemein gefasst seien, dass sie den Intentionen einer Vielzahl anderer Regelungen entsprächen. Durch die Vorgabe von RLV solle erreicht werden, dass die von den (Vertrags-)Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet würden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben werde; durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten solle zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V; dies entspricht im Wesentlichen der ursprünglichen Begründung bei Einfügung der Norm durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz , vgl Ausschussbericht zum GKV-SolG, BT-Drucks 14/157 S 34 zu Art 1 Nr 13 Buchst b Doppelbuchst cc).

Das Ziel, den Vertragsärzten Kalkulationssicherheit zu geben, charakterisiere (und rechtfertige) jedoch unter der Geltung einer Budgetierung der Gesamtvergütungen jegliche Form von Honorarbegrenzungsregelungen (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 unter Hinweis auf Rechtsprechung zu Honorarbegrenzungsregelungen, etwa zu Individualbudgets: BSGE 83, 52, 56 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 205; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 29; zu Praxisbudgets: BSGE 86, 16, 17 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 116 sowie BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 42/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 26; zu Teilbudgets: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 20; zu Fallzahlzuwachs-Begrenzungsregelungen: BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 378; zu progressiven Honorareinbehalten: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 14; zu Richtgrößen und Umsatzregelungen: BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 28 ff; zur Vorgabe gleich hoher Budgets für alle (Zahn-)Ärzte: BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24). Würde man daher (allein) auf eine vergleichbare Zielsetzung abstellen, hätte die vom BewA geschaffene Übergangsregelung eine (nahezu) uneingeschränkte Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente in den Honorarverteilungsregelungen ermöglicht.

Die somit allein als Prüfungs- bzw Vergleichsmaßstab heranzuziehenden konkreten "Aus-wirkungen" der honorarbegrenzenden Regelungen der HVM der Beklagten waren mit den "Aus-wirkungen" der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF nicht vergleichbar. Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden. An einer hinreichenden Vergleichbarkeit der "Auswirkungen" fehlt es in Bezug auf den vorliegend maßgeblichen HVM schon deswegen, weil dort der Grenzwert bzw das Vergütungsvolumen nicht anhand arztgruppenspezifischer (Durchschnitts-)Werte bestimmt wird, sondern ihm - im Sinne eines klassischen Individualbudgets - arztindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen zugrunde lagen. § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF setzte jedoch ein RLV voraus, das auf arztgruppendurchschnittlichen Werten beruhen musste; diesem strukturell vergleichbare Auswirkungen haben nur Grenzwerte, die ebenfalls auf Durchschnittswerten beruhen. Dies ist eine Mindestvoraussetzung der Vergleichbarkeit; ihr Fehlen führt, wie der Senat bereits in seinen Urteilen vom 14.12.2011 entschieden hat, zur Rechtswidrigkeit einer HVM-Regelung.

Der Senat hat ausgeführt (aaO RdNr 36), der Gesetzgeber sei mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der in den KÄVen weit verbreiteten und von der Rechtsprechung grundsätzlich gebilligten Praxis abgewichen, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren. Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers handele, zeige sich zudem daran, dass auch für die vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV die Werte nach Arztgruppen festzulegen waren (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte lägen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

Hinzu komme, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung sei, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt werde. Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten und damit im Ergebnis schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts solle zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele sei es bedeutsam, ob zur Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob diesem das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt werde. Es liege auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lasse. Zu berücksichtigen sei schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln würden als arztindividuelle Werte (aaO RdNr 37).

Der Senat hat bereits mit Urteil vom 3.2.2010 eine auf der Grundlage praxisindividueller Punktzahl-Obergrenzen geregelte Honorarverteilung als eine Regelungsstruktur bezeichnet, deren Auswirkungen nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar seien (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23). Auch in seinen Urteilen vom 18.8.2010 (SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 39 ua) hat er ausgeführt, dass ohne normative Grundlage die ggf mit der Einführung von RLV für die Vertragsärzte verbundenen Vorteile nicht so begrenzt werden dürften, dass anstelle der RLV faktisch praxisindividuelle Budgets - bezogen auf die von den einzelnen Praxen im Referenzquartal erreichten Vergütungen - zur Anwendung kommen; konkret hat der Senat beanstandet, dass ungeachtet formal bestehender RLV mit festen Punktwerten als Folge einer korrigierenden Ausgleichsregelung die abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar waren (aaO RdNr 42).

An der arztindividuellen Bezogenheit der RLV nach dem HVM der Beklagten ändert auch der Umstand nichts, dass das individuelle RLV durch die Multiplikation mit dem einheitlichen Anpassungsfaktor der Arztgruppe reduziert wurde. Der arztgruppenspezifische Anpassungsfaktor modifizierte lediglich die individuellen RLV, ohne dass dadurch die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum aufgehoben wurde. Das LSG hat auch zu Recht ausgeführt, dass das in der Anlage 2 bzw 2a des HVM ausgewiesene durchschnittliche RLV der Vergleichsgruppe nur eine Rolle für die Fälle spielte, in denen Zuwachsmöglichkeiten eröffnet werden etwa für "Jungärzte" oder "Altärzte" mit unterdurchschnittlichem PMV oder bei dem Neueintritt eines Arztes in eine Gemeinschaftspraxis. Eine generelle Anbindung an den Vergleichsgruppendurchschnitt bestand nicht. Der Anpassungsfaktor diente vielmehr allein der Anpassung der Leistungsmenge zur Gewährleistung eines einheitlichen Regelleistungspunktwertes, wie dies in der Anlage 4 Buchst e HVM ausdrücklich formuliert ist. Zuzustimmen ist dem LSG auch, dass das Bestehen von Praxisbudgets im Bemessungszeitraum den PMV noch nicht den Charakter einer arztgruppenspezifischen Festlegung gibt.

cc. Da bereits die arztindividuelle Bezogenheit des Vergütungsvolumens im HVM einer Vergleichbarkeit der Auswirkungen entgegensteht, bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob eine Vergleichbarkeit der Auswirkungen zumindest hinsichtlich der Vorgabe fester Punktwerte gegeben ist. Das ist jedenfalls nicht von vornherein ausgeschlossen.

Die HVM-Regelung setzte nicht beim Preis, sondern bei der Menge der mit festen Preisen vergüteten Leistungen an, indem sie für einen bestimmten Teil der erbrachten Leistungen des fachärztlichen Versorgungsbereichs einen festen Punktwert von 3,75 Cent garantierte. Zur Bildung des RLV wurde das individuelle PMV allerdings mit dem Anpassungsfaktor multipliziert und damit faktisch reduziert. Der in der Anlage 2 bzw 2a HVM geregelte Anpassungsfaktor entsprach einschließlich dem Transformationsfaktor auf den EBM-Ä 2005 und dem Sicherheitszuschlag von 5 % dem prozentualen Anteil der Leistungen der Fachgruppe, die tatsächlich aus den zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen mit einem Punktwert von 3,75 Cent vergütet werden können. Damit war für den Vertragsarzt kalkulierbar, für welche Leistungsmenge er mit welcher Vergütung rechnen konnte. Zwar ist die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen. Bei gedeckelter Gesamtvergütung wird die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dadurch, dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht. So hat auch der Senat eingeräumt, dass ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden ist, das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung vielmehr eine Quotierung voraussetze (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16). Die Regelungen des HVM der Beklagten gewährleisteten aber in diesem Rahmen für die Leistungen innerhalb des persönlichen RLV weitgehende Kalkulierbarkeit.

Ebenfalls keiner Entscheidung bedarf die Frage, ob die Festsetzung des Restleistungspunktwertes mangels einer an der Leistungsmenge orientierten Abstaffelung rechtswidrig war.

2. Auch die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht die Ausstattung des Honorarfonds für die HNO-Ärzte im streitigen Quartal nicht beanstandet.

Der Senat hat bereits mit Urteilen vom 29.8.2007 und 28.5.2008 (B 6 KA 2/07 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 30 und B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42 RdNr 63)entschieden, dass sich die Verpflichtung der Beklagten zur Neuausrichtung ihrer Aufteilungsregelungen wegen der Rechtswidrigkeit der bis zum Quartal III/2000 geltenden Arztzahlveränderungsregelung auf die Quartale IV/2000 bis II/2003 beschränkte. Soweit ab dem Quartal III/2003 die Aufteilung der Gesamtvergütungen auf die einzelnen Facharzttöpfe nach Maßgabe von deren Durchschnittsanteilen in den Quartalen III/2001 bis II/2002 erfolgte, hat der Senat darin keine Fortführung eines rechtswidrigen Zustands gesehen und es nicht für erforderlich gehalten, allein deshalb auch alle unter diesem Regelwerk bereits vollzogenen Honorarverteilungen zu korrigieren. Die Verteilungsergebnisse in diesen neuen Basisquartalen waren nicht mehr unmittelbar durch die rechtswidrige Verteilung auf der Grundlage der Arztzahlveränderungsregelung beeinflusst.

In den Beschlüssen vom 11.3.2009 (B 6 KA 47/08 B) und 28.10.2009 (B 6 KA 51/08 B) hat der Senat klargestellt, dass die normgebende KÄV bei der Festlegung einer neuen Basis für Gesamtvergütungsanteile weitere Faktoren wie etwa die Morbiditätsentwicklung, das Leistungs- und Abrechnungsverhalten der Vertragsärzte oder Punktwertstützungsmaßnahmen berücksichtigen kann, dass aber grundsätzlich die Anknüpfung an bestimmte frühere Gesamtvergütungsanteile nicht zu beanstanden und auch nicht begründungsbedürftig ist. Der Normgeber kann im Rahmen des ihr zur Verfügung stehenden Gestaltungsermessens auf die tatsächlichen Umstände in einem nicht mehr unmittelbar von vorausgegangenen rechtswidrigen Regelungen infizierten Zeitraum abstellen und diese einer neuen normativen Regelung für künftige Honorarverteilungen zugrunde legen. Dass einmal - aus welchen Gründen auch immer - erfolgte Anknüpfungen an materiell rechtswidrige Verteilungslagen über den eigentlichen Regelungszeitraum hinaus nicht ad infinitum fortwirken dürfen, sieht der Senat auch im Interesse der Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Honorarverteilungssystems als geboten an (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 30). Auch wenn nie ausgeschlossen werden kann, dass sich fehlerhafte Verteilungsregelungen auf spätere Zeiträume auswirken, ist es nicht zuletzt im Hinblick auf das Gebot der Rechtssicherheit erforderlich, eine verlässliche rechtliche Basis durch Begrenzung des infizierten Zeitraums zu gewährleisten.

Wirkte damit die Rechtswidrigkeit der Arztzahlveränderungsregelung im streitigen Quartal nicht mehr im rechtlichen Sinne fort, bestand für die Beklagte insofern auch keine erhöhte Begründungspflicht. Dass generell die Anknüpfung an die Bemessung von Honorarmengen vergangener Zeiträume nicht zu beanstanden ist, ist ständige Rechtsprechung des Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18 mwN) und gilt - siehe oben - auch bei der Heranziehung von mittelbar von einer rechtswidrigen Regelung noch infizierten Referenzzeiträumen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 21. Dezember 2011 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

Der Kläger nimmt als Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Mit Bescheid vom 10.10.2005 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/2005 auf 60 519,14 Euro fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe des Klägers (Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 = 654,0/1.097,8/1.224,9, U 2 = 761,3/1.305,6/1.389,2 und U 3 = 766,2/1.366,0/1.481,6.

Widerspruch und Klage des in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 14.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 21.12.2011). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.

Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (aF) sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe des Klägers maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.

Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs des "Ordinationskomplexes" (Nr 13210 bis 13212 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ), des "Konsultationskomplexes" (Nr 13215 EBM-Ä) sowie des "Pneumologisch-Diagnostischen Komplexes" (Nr 13650 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 der Arztgruppe "Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie" ca 66 % und in der Untergruppe U 3 ca 60 %. Demgegenüber betrage der Anteil des "Zuschlags für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests" (Nr 13651 EBM-Ä), der Bronchoskopie (Nr 13662 EBM-Ä) sowie der "Kardiorespiratorischen Polygraphie" (Nr 30900 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 nur 7,7 %, in der Untergruppe U 3 hingegen 18,9 %. Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe (für den Kläger: Fachärzte für Pneumologie - U 1) ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Revision der Beklagte stehe und falle mit der Annahme, sie sei über die Bildung fachgruppenspezifischer Fallwerte hinaus durch den BRLV konkret ermächtigt gewesen, innerhalb der einzelnen vertragsärztlichen Fachgruppen eine Differenzierung durch Bildung von drei jeweils unterschiedlich vergüteten Untergruppen vorzunehmen. Diese Annahme verkenne die Reichweite der durch den BewA vorgenommenen Erlaubnis zur Differenzierung; diese decke die Bildung von Untergruppen innerhalb einer Fachgruppe anhand des Fallwertes in einem Vergangenheitszeitraum gerade nicht. Durch fachgruppeninterne weitere Differenzierungen verlasse die Beklagte die Grundlage einer arztgruppenspezifischen, jeweils gegenwartsorientierten Vergütung innerhalb der Fachgruppe in systemwidriger Weise. Nach den gesetzlichen Vorgaben hätten das aktuelle Leistungsgeschehen und nicht ein hergebrachter Anspruch auf Vergütung maßgeblich sein sollen; demgegenüber führe die Beklagte den Bestandsschutzaspekt durch die "Hintertür" der Untergruppenbildung anhand früherer durchschnittlicher Fallwerte wieder ein. Objektiv handele es sich bei der Regelung zur Untergruppenbildung um eine dauerhaft gestaltete Konvergenzregelung, für die eine sachliche Rechtfertigung selbst dann fehle, wenn ihr Ausgangspunkt richtig sein sollte. Die Vorgabe wirke leistungshemmend; sie honoriere (möglichen) Aufwand in der Vergangenheit, statt solchen im Abrechnungsquartal. Unterdurchschnittliche Abrechner könnten durch die Entwicklung der eigenen Leistungsteilnahme keine fachgruppendurchschnittliche Vergütung erzielen, sondern lediglich noch eine untergruppendurchschnittliche. Die Fragwürdigkeit der Regelung belege auch die "automatische" Einordnung von Neupraxen in die Untergruppe U 2.

Die Revision der Beklagten ist begründet.

Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV.

Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen(1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des BRLV vereinbar (3.). Schließlich verstießen die Regelungen des HVV auch nicht gegen die vom Senat zum Schutz unterdurchschnittlich abrechnender Praxen aufgestellten Grundsätze (4.).

1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab(b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).

a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).

Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nach dem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.

b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der KÄV geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.

c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.

a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach, wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 1.

Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3. Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60).

b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).

aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I. B. des EBM-Ä idF ab 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).

Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie bleibt damit jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22)steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).

dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.

Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem Senat nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Gruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

Auch überzeugt der Einwand des Klägers nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den BRLV entsprach der HVV.

aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässiger Weise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der vom Kläger erhobene Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

(2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

4. Schließlich stehen der Untergruppenbildung auch nicht die Grundsätze entgegen, die der Senat zum Schutze "kleiner Praxen" entwickelt hat.

a. Arzt- bzw praxisbezogene ("individuelle") Honorarbegrenzungsregelungen können - insbesondere wenn der Bemessungszeitraum an die Umsätze früherer Abrechnungszeiträume anknüpft - eine nicht hinnehmbare Benachteiligung von Praxen mit (bislang) unterdurchschnittlichem Umsatz zur Folge haben. In der Rechtsprechung des BSG ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 203, 206 ff; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Ein Anspruch auf ein über den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe hinausgehendes Wachstum besteht jedoch nicht (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14, 15).

b. Diese Grundsätze sind auch bei der Festlegung von RLV zu beachten. Bereits in seinem Urteil vom 3.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16) hatte der Senat dargelegt, dass die zum Schutz von Aufbaupraxen und "kleinen Praxen" aufgestellten Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen - namentlich Individualbudgets und Fallzahlzuwachsregelungen - gelten, auch wenn sie bei der Beurteilung von Streitfällen entwickelt wurden, in denen der Honorarverteilung entsprechende honorarbegrenzende Regelungen zugrunde lagen. Die Aussage des Senats, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben muss, neue Patienten für sich zu gewinnen und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung; das heißt, es kommt nicht darauf an, wie die Honorarverteilungsregelungen im Einzelnen ausgestaltet sind und welchen (primären) Zweck sie verfolgen, sondern wie sie sich letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirkten (BSG aaO).

Dies erfordert die Erstreckung des Anwendungsbereichs der Grundsätze auf RLV, da auch RLV eine Form der Honorarbegrenzung darstellen und in ihrer Wirkung und Zielsetzung ungeachtet des unterschiedlichen Ansatzes den Individualbudgets vergleichbar sind, zu denen die vorerwähnte Rechtsprechung des BSG ergangen ist. Individualbudgets wie auch RLV legen ein Budget fest, innerhalb dessen die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden und schränken gleichzeitig die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen ein. Auch eine Praxis, die ihr RLV nicht steigern kann, wird daher (im Grundsatz) in ihrer Wachstumsmöglichkeit beschränkt.

c. Ungeachtet ihrer Beachtlichkeit auch im Rahmen von RLV wirken sich die Grundsätze zur Wachstumsmöglichkeit "kleiner Praxen" im Ergebnis nicht zugunsten des Klägers aus. Die RLV ergeben sich aus der Multiplikation der FPZ mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal (vgl Teil III Nr 3.1 Satz 2 BRLV). Die Untergruppenbildung tangiert nicht das Wachstum in Bezug auf die Fallzahl, sondern (ggf) allein in Bezug auf den Fallwert. Unabhängig davon, ob überhaupt eine Steigerungsmöglichkeit (auch) in Form von Fallwertsteigerungen gewährt werden muss (offen gelassen von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27), ist vorliegend jedenfalls nicht erkennbar, dass die Untergruppenbildung dazu führte, dass Ärzte aus der Gruppe U 1 keine realistische Chance hatten, dasselbe praxisbezogene RLV wie solche aus der Gruppe U 2 zu erreichen. Die Daten der KÄV belegen vielmehr, dass Ärzte der Untergruppe U 1 in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl aufwiesen, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstellte, sodass vergleichbare RLV erreichbar waren und auch tatsächlich erreicht wurden.

Hinzu kommt, dass gravierenden Änderungen in der Praxisausrichtung, wie etwa eine Spezialisierung auf hoch bewertete Leistungen, oder Änderungen in der Praxisausstattung, wie etwa die Anschaffung eines (neuen) MRT in einer Praxis für Radiologische Diagnostik, die eine Steigerung des Fallwertes nach sich ziehen könnten, durch die Regelungen des HVV berücksichtigt wurden. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 aE der Anl 2 zum HVV konnte in begründeten Einzelfällen - unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu Nr 4.1 und 4.2 der Allg Bestimmungen A.I. des EBM-Ä idF bis 30.6.2003 - eine Änderung der Zuordnung erfolgen; hierüber hätten Änderungen in der Praxisstruktur und -ausrichtung Berücksichtigung finden können.

5. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).