Landessozialgericht NRW Urteil, 26. Aug. 2015 - L 11 KA 62/12
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 13.04.2012 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 6). Die Revision wird zugelassen.
1
Tatbestand:
2Streitig ist der Umfang einer Ermächtigung für die Kinderklinik III (Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) der Klägerin.
3Mit Schreiben vom 05.03.2009 beantragte die Klägerin für die Kinderklinik III die Erneuerung der bestehenden Institutsermächtigung für die konsiliarische Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter im bisherigen Umfang ab dem 01.10.2009. Darüber hinaus beantragte sie die Erweiterung der Ermächtigung u.a. um die Ziffern 01510 bis 01512 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) "Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung".
4Mit Beschuss vom 26.08.2009 erneuerte der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf die Ermächtigung der Kinderklinik III zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 31 Abs. 2 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) für die Zeit vom 01.10.2009 bis 30.09.2011. Die beantragte Erweiterung der Ermächtigung auf die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä lehnte er ab. Den Widerspruch der Klägerin vom 30.09.2009 wies der Beklagte mit Beschluss vom 31.03.2010 zurück. Die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä seien nach den Leistungslegenden nur berechnungsfähig, wenn die Beobachtung und Betreuung in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung notwendig werde, die auf Grundlage dreiseitiger Verträge nach § 115 Abs. 2 SGB V geschaffen worden sei. Nach den Darlegungen der Klägerin sei zwar nicht von der Hand zu weisen, dass derartige Leistungen, insbesondere im Zusammenhang mit Zytostatika, auch in der Kinderklinik III erbracht werden müssten. Bei den genannten Gebührenziffern handele es sich jedoch um Spezialvorschriften, mit denen offensichtlich besondere Zwecke verfolgt würden (vgl. § 115 Abs. 2 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) und die deshalb nicht auf andere Gegebenheiten übertragen werden könnten. Dem stehe schon die Vorschrift des Abschnitts I 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä entgegen, wonach der Katalog der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen abschließend und einer analogen Berechnung nicht zugänglich sei. Vor diesem Hintergrund seien die Regelungen auch am Maßstab des Art. 3 Grundgesetz (GG) nicht zu beanstanden.
5Ab 30.12.2009 war die Klägerin gemäß § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Durchführung ambulanter Behandlungen bestimmt für die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen. Der Leistungsumfang umfasste u.a. die Kinderonkologie.
6Klageweise hat die Klägerin das Begehren, ihr für die von ihr betriebene Kinderklinik III eine Ermächtigung zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach den Gebührenordnungsziffern 01510, 01511 und 01512 EBM-Ä zuzuerkennen, vor dem Sozialgericht (SG) Duisburg weiterverfolgt.
7Am 21.04.2011 beantragte die Klägerin die Erneuerung und Erweiterung der Ermächtigung um die EBM-Ziffern 01510 - 01512 für die Zeit ab 01.10.2011. Eine Behandlung der Patienten der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie im Rahmen der bestehenden Zulassung nach § 116b SGB V sei wegen fehlender Zusatzpauschale nach § 120 SGB V wirtschaftlich nicht tragbar und erfolge daher im Rahmen der Institutsermächtigung.
8Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag mit Blick auf die bestehende Zulassung nach § 116b SGB V ab. Auf den Widerspruch der Klägerin und nachdem sie dann erklärt hatte, auf die Zulassung nach § 116b SGB V für den hier betroffenen Bereich zu verzichten, erteilte der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 19.10.2011, der Klägerin zugegangen am 04.11.2011, eine dem vorherigen Umfang weitestgehend entsprechende Ermächtigung bis zum 30.09.2013.
9Gegen diesen Beschluss hat die Klägerin am 01.12.2011 Klage erhoben, die das SG mit dem bereits anhängigen Verfahren verbunden hat.
10Zur Klagebegründung hat die Klägerin ausgeführt, dass der Krankenhausbereich, dem Institutsermächtigungen zuzurechnen seien, im Bewertungsausschuss nicht repräsentiert sei. Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen hätten es in der Hand, Institutsermächtigungen bewusst und willkürlich schlechter zu stellen als niedergelassene Vertragsärzte, ohne dass dies einer gerichtlichen Kontrolle zugänglich wäre. Soweit Institutsermächtigungen betroffen seien, müsse daher eine an Art. 3 GG ausgerichtete gerichtliche Kontrolle des EBM-Ä möglich sein. Mit den Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä solle die aufwendige Betreuung und Behandlung bestimmter Patienten zusätzlich honoriert werden. Es gebe keinen Grund, warum diese zusätzliche Honorierung nur bei Arztpraxen und praxisklinischen Einrichtungen greifen solle, weil mit den Betreuungsziffern letztlich ein besonderer Zeitaufwand, nicht aber eine besondere apparative Ausstattung vergütet werden solle. Der erforderliche Zeitaufwand der betroffenen Patienten entspreche in einer stationären Einrichtung dem Zeitaufwand in Arztpraxen oder praxisklinischen Einrichtungen. Da dieser Zeitaufwand auch im Krankenhausbereich nicht anderweitig finanziell gefördert werde, sei auch kein Grund ersichtlich, warum Krankenhäuser mit Institutsermächtigungen honorarmäßig schlechter gestellt sein sollten als niedergelassene Vertragsärzte oder praxisklinische Einrichtungen. Es fehle mithin an einem sachlichen Grund, so dass die vom Bewertungsausschuss vorgenommene Differenzierung den Vorgaben des Art. 3 Abs. 1 GG nicht standhalte.
11Die Feststellungsanträge für die Ermächtigungen, die bis zum 30.09.2011 liefen, hat die Klägerin für erledigt erklärt. Sie hat beantragt,
12den Beschluss des Berufungsausschusses vom 19.10.2011 (Ermächtigung der Kinderklinik III - pädiatrische Onkologie und Hämatologie) insoweit aufzuheben, als der Antrag auf Ermächtigung zur Erbringung der Leistung nach den EBM-Ziffern 01510 bis 01512 abgelehnt worden ist und den Beklagten zu verpflichten, die Klägerin in dieser Hinsicht unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
13Der Beklagte hat beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Er hat auf die Gründe des angefochtenen Beschlusses Bezug genommen.
16Die Beigeladene zu 6) hat sich dem Antrag des Beklagten angeschlossen und darauf verwiesen, dass es sich bei den genannten Gebührenziffern um Spezialvorschriften handele, mit denen besondere Zwecke verfolgt würden. Es solle nicht nur der zeitliche Aufwand für die Beobachtung und Betreuung bestimmter Personen, sondern auch der räumliche und personelle Aufwand, der mit einer solchen Beobachtung und Betreuung über einen längeren Zeitraum zusammenhänge, honoriert werden. Der organisatorische und finanzielle Aufwand für die Schaffung von Räumlichkeiten und die Zurverfügungstellung von Hilfspersonal liege in Arztpraxen und praxisklinischen Einrichtungen deutlich höher als bei ermächtigten Klinikinstituten, die auf vorhandene Klinikräumlichkeiten und Hilfspersonal der Klinik zurückgreifen könnten.
17Mit Urteil vom 13.04.2012 hat das SG die Klage abgewiesen. Bei der Einschränkung der Ziffern 01510 ff. EBM-Ä auf die "Arztpraxis oder praxisklinische Einrichtung" handele es sich weder nach dem Wortlaut noch nach der historischen Entwicklung um eine Unklarheit, die einer gerichtlichen Auslegung zugänglich wäre. Auch habe der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum nicht überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt. Die Ziffern 01510 ff. EBM-Ä stellten Erhöhungen für Leistungen dar, die bereits in anderen Gebührenziffern enthalten seien. Dies erscheine auch sachgerecht. Die Arztpraxis oder praxisklinische Einrichtung sei zunächst in aller Regel von ihren Räumlichkeiten nicht so ausgestaltet, dass dort ein Patient über zwei Stunden oder länger im Anschluss an die Behandlung betreut werden könnte. Auch sei das entsprechende Personal nicht vorhanden. Hingegen seien im Klinikalltag grundsätzlich Räumlichkeiten vorhanden, um Patienten nach einer Behandlung auch länger als zwei Stunden zu betreuen. Auch sei das entsprechende Personal ohne Beschränkung auf Sprechzeiten vorhanden. Der Einwand der Klägerin, tatsächlich sei die Ambulanz des Krankenhauses nicht in den normalen Stationsbetrieb integriert, führe zu keiner gegenteiligen Bewertung. Es stelle eine organisatorische Entscheidung des Krankenhausträgers dar, die Ambulanz in eigene Räume auszugliedern und mit eigenem Personal auszustatten. Aus § 31 Ärzte-ZV bzw. § 5 BMV-Ä ergebe sich ein entsprechendes Erfordernis nicht. Vor diesem Hintergrund sei die Situation der Krankenhäuser nicht mit der Situation niedergelassener Ärzte vergleichbar. § 5 BMV-Ä sei nicht im wirtschaftlichen Interesse der ärztlich geleiteten Einrichtungen erlassen worden, sondern diene ausschließlich der "Lückenschließung" bei der Erfüllung des Sicherstellungsauftrages aus § 72 Abs. 2 SGB V. Ein Defizit bei der Erfüllung des Sicherstellungsauftrages würde auf die Vertragsparteien und nicht auf die Krankenhäuser zurückfallen. Dem Bewertungsausschuss sei daher auch an der Möglichkeit einer sacherechten Ermächtigung auf der Basis des EBM-Ä gelegen.
18Gegen das ihr am 05.06.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 22.06.2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, die Mitteilung der Beigeladenen zu 8), dass eine weitergehende Ermittlung der Hintergründe nicht möglich sei, zeige Unklarheiten bei der historischen Entwicklung auf. Anders als das SG bei seiner systematischen Auslegung ausführe, erfassten die Ziffern 01510 - 01512 EBM-Ä bereits nach ihrem Wortlaut keinesfalls lediglich die Nachbetreuung von Patienten durch Beobachtung und Betreuung, sondern auch das Anlegen und Durchführen der Infusion selbst. Der einzige Unterscheid zwischen den genannten Ziffern bestehe bei einer reinen Wortlautauslegung zum einen darin, dass die Infusion bei den Ziffern 02100 f. EBM-Ä eine obligatorische und bei den Ziffern 01510 ff. EBM-Ä eine fakultative Leistung sei, sowie in den unterschiedlichen Zeitintervallen, in denen die Infusionstherapie durchgeführt und der Patient währenddessen betreut werde. Die Ziffern 01510 ff. EBM-Ä seien bei Vorliegen ihrer Voraussetzungen bereits im Hinblick auf die von ihnen gewährten Punktzahlen spezieller als die Ziffer 02101 EBM-Ä. Letztere sei bei Infusionen, die länger als zwei Stunden durchgeführt werden, subsidiär. Die Chemotherapie könne ausgehend vom Wortlaut des EBM-Ä nach allen angegebenen Ziffern abgerechnet werden. Der Aufwand der Beobachtung und Betreuung des Patienten sei sowohl bei Arztpraxen, praxisklinischen Einrichtungen als auch bei Krankenhäusern absolut identisch. Zudem stehe die Auffassung des SG, dass eine gerichtliche Kontrolle des EBM-Ä nur dann möglich sei, wenn der Wortlaut des EBM-Ä unklar sei, im Widerspruch zu der grundrechtlich gebotenen Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 GG. Danach sei eine Überprüfung der EBM-Vorgaben zulässig und geboten, wenn betroffene Leistungserbringer - wie die Krankenhäuser - innerhalb des Bewertungsausschusses als Normgeber nicht vertreten seien und aufgrund dessen ihre Interessen bei der Fassung des EBM nicht berücksichtigt würden. Die Behauptung des SG, dass die Mitglieder des Bewertungsausschusses auch die Interessen der Krankenhausträger berücksichtigten, um nicht das Defizit einer Versorgungslücke zu tragen, sei nicht überzeugend und realitätsfern. Die Rechtsschutzgarantie müsse dazu führen, hier keine reine Wortlautauslegung vorzunehmen. Darüber hinaus seien ausweislich der Ziffer 1.5.2 die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 1.5 lediglich bei der kurativ-stationären (belegärztlichen) Behandlung nicht berechnungsfähig. Ein Ausschluss der ambulant tätigen (ermächtigten) Ärzte bzw. Institute werde dementsprechend nicht intendiert. Er ergebe sich auch nicht aus dem insoweit eindeutigen Wortlaut. Die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä seien daher auch für die Klägerin abrechnungsfähig. Belegärztliche Leistungen würden im Rahmen der stationären Behandlung erbracht, so dass die GOP 01510 bis 01512 nicht abzurechnen seien. Vorliegend gehe es jedoch um die ambulante Behandlung. Soweit die Beigeladene zu 8) ausführe, der wesentliche Unterschied liege darin, dass bei ermächtigten Einrichtungen Räumlichkeiten und Personal schon vorhanden seien, entbehre dies jedem wirtschaftlichen und kaufmännischen Verständnis. Es ließen sich für die Klägerin im Vergleich mit Arztpraxen und praxisklinischen Einrichtungen in keiner Weise irgendwelche Vorteile bei der Leistungserbringung feststellen. Die Krankenhäuser müssten ebenso wie die niedergelassenen Ärzte mit ihren Ressourcen wirtschaften. Eine Quersubventionierung der Klinik der Klägerin aus ihrem laufenden stationären Betrieb heraus finde nicht statt. Eine solche werde auch vom Gesetzgeber grundsätzlich abgelehnt.
19Die Klägerin beantragt,
20das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 13.04.2012 abzuändern und festzustellen, dass der Beschluss des Beklagten vom 19.10.2011 insoweit rechtswidrig war, als er eine Ermächtigung zur Abrechnung der Ziffern 01510 bis 01512 EBM abgelehnt hat.
21Der Beklagte und die Beigeladene zu 6) beantragen,
22die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
23Der Beklagte verweist auf das erstinstanzliche Urteil.
24Die Beigeladene zu 6) führt ergänzend zu ihrem erstinstanzlichen Vortrag aus, die Situation der Krankenhäuser sei nicht mit der Situation niedergelassener Ärzte vergleichbar, da der organisatorische sowie finanzielle Aufwand durch die Schaffung von Räumlichkeiten und die zur Verfügungsstellung von Hilfspersonal in Arztpraxen und Praxisklinischen Einrichtungen deutlich höher liege als bei ermächtigten Klinikinstituten, die auf vorhandene Klinikräumlichkeiten sowie das Personal der Klinik zurückgreifen könnten. Im Abrechnungsquartal I/2014 sei die Ziffer 01510 EBM-Ä von 24 niedergelassenen Leistungserbringern insgesamt 1020 mal, die Ziffer 01511 EBM-Ä von acht niedergelassenen Leistungserbringern insgesamt 401 mal und die Ziffer 01512 EBM-Ä von vier niedergelassenen Leistungserbringern insgesamt 51 mal zur Abrechnung gebracht worden.
25Die Beigeladene zu 8) hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Ergänzend weist sie darauf hin, dass - anders als in einer Klinik, die im Rahmen der Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme - in der Praxis eines niedergelassenen Vertragsarztes oder der Praxisklinik eine Betreuung über einen Zeitraum von mehr als zwei Stunden die Ausnahme darstelle und insofern besondere Vorkehrungen erfordere, die durch die EBM-Ziffer abgegolten würden. Konsequenterweise sei die Berechnung der Ziffern auch bei belegärztlicher Versorgung ausgeschlossen. Die Ziffern seien darüber hinaus fakultativer Inhalt der hausärztlichen Versichertenpauschalen der Kapitel 3 und 4, weswegen sie im selben Arztfall nicht neben der Versichertenpauschale berechnungsfähig seien. Es seien keine Informationen darüber vorhanden, warum im Jahr 2005 der Hinweis "Arztpraxis oder praxisklinische Einrichtung" aufgenommen worden sei. Wie vorher mit "in der Praxis" sei gemeint, dass Zuschläge der streitgegenständlichen EBM-Ziffern nur Einrichtungen der niedergelassenen ambulanten Versorgung zu Gute kommen sollten. Die Änderung im Jahr 2005 habe lediglich klarstellenden Charakter. Diese Regelung sei auch durch den Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses gedeckt. Typischerweise erfolge in der ärztlichen Praxis - anders als im stationären Umfeld - keine länger währende Betreuung der Patienten in der Praxis. Der typische Fall in der ambulanten Versorgung - auch schwerkranker und chronischer Patienten - sei der unmittelbare Arzt-Patienten-Kontakt mit unmittelbar ergriffener Maßnahme. Im Fall der Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä liege der Sachverhalt anders: Während der Betreuungszeit müsse sich der Arzt in ausreichendem Maße am Anfang, zwischenzeitlich und am Schluss selbst von dessen Zustand überzeugen, für die übrigen Zeiten die Betreuung und Beobachtung durch eine entsprechend versierte Hilfskraft sicherstellen und sich selbst während der Zeit in unmittelbarer Rufnähe befinden. Dies bedeute zum einen, dass der Vertragsarzt bzw. die praxisklinische Einrichtung entsprechende Räumlichkeiten vorhalten müsse, und zum anderen benötige er besonderes Personal. Beides sei in der typischen vertragsärztlichen Praxis nicht gegeben. Diese verfüge gerade nicht über (Behandlungs-)Räumlichkeiten, in denen Patienten regelhaft länger verbleiben könnten, und auch nicht über eine Personalausstattung, die eine intensive und auch langfristigere Betreuung des Patienten ermöglichen würde. Im Ergebnis seien die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä als solche zu charakterisieren, durch die besondere - durch die Versorgung bedingte - Aufwendungen, wie sie eben gerade in der niedergelassenen Praxis anfielen, zusätzlich vergütet würden, um zu gewährleisten und zu fördern, dass die Leistungen in der niedergelassenen Praxis überhaupt angeboten würden. Anders liege der Fall in ermächtigten Einrichtungen. Hier seien im Regelfall - schon aus der Natur der Sache - sowohl die Räumlichkeiten gegeben (und im Übrigen über die Krankenhausfinanzierung auch finanziert) als auch das entsprechende Personal vorhanden. Entsprechend § 31 Ärzte-ZV diene die Ermächtigung von Krankenhäusern der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Grundsätzlich sei die Ermächtigung auch zu befristen. Diesen Umständen sei aus dem Regelungskontext folgendes zu entnehmen: Die Ermächtigung diene dem Grunde nach der (kurzfristigen) Behebung von Versorgungsengpässen, zum anderen sei sie (anders als etwa die ambulante Notfallversorgung durch stationäre Einrichtungen) nicht als Regelfall der ambulanten Versorgung zu klassifizieren, sondern stelle eine Reaktion auf eine besondere Situation dar. Dies mache im Hinblick auf die Krankenhäuser u.a. deswegen besonderen Sinn, weil hier die notwendigen Einrichtungen und das notwendige Personal bereits vorhanden seien. Insofern könne es nicht darauf ankommen, ob ein Krankenhaus besondere Vorkehrungen für die Durchführung von Leistungen einrichte, für die es ermächtigt worden sei. Vielmehr müsse es darauf ankommen, dass die Ermächtigung gerade daraus resultiere, dass die Behandlungsmöglichkeiten (d.h. die regulären, stationären) bereits vorhanden seien. Im Ergebnis bedeute dies, dass der wesentliche Unterschied darin bestehe, dass für die niedergelassene Seite die für die Erbringung der Leistung notwendige Infrastruktur finanziert werden müsse, während sie auf der Krankenhausseite bereits vorhanden sei (daher die Ermächtigung). Dabei komme es nicht darauf an, ob eine stationäre Einrichtung - wie hier die Klägerin - tatsächlich besondere Räumlichkeiten vorhalte oder Personal gesondert abstelle, denn dies sei die alleinige betriebswirtschaftliche Entscheidung der Klägerin. Sie dürfe - und daher richte sich die Regelung des § 31 Ärzte-ZV ja an sie - ihr Personal und ihre Räumlichkeiten zur Erbringung ambulanter Leistungen einsetzen. Dass die sachlichen Unterschiede zwischen Praxiskliniken und Arztpraxen auf der einen und ermächtigten Einrichtungen auf der anderen Seite hinreichend seien, finde seine Bestätigung im Umgang des EBM-Ä mit den Belegärzten. Auch diese könnten die streitgegenständlichen Ziffern nicht abrechnen weil es sich um Zuschläge handele, die spezifisch für den niedergelassenen Bereich gedacht seien.
26Der Beigeladene zu 9) schließt sich der Stellungnahme der Beigeladenen zu 8) an.
27Den weiteren Antrag auf Erweiterung der Ermächtigung der Klägerin vom 12.09.2013 hat der Zulassungsausschuss am 16.10.2013 abgelehnt. Der Widerspruch dagegen ist noch nicht beschieden.
28Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
29Entscheidungsgründe:
30Die zulässige, insbesondere gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.
31Die Klage ist zulässig. Hier hat der Zulassungs- bzw. der Berufungsbeschuss die Kinderklinik III der Klägerin zur Durchführung einer Reihe von EBM-Ziffern ermächtigt. Streitig ist allein, ob er rechtsfehlerfrei die Ermächtigung für die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä abgelehnt hat. Die Erteilung oder Versagung einer Ermächtigung ist nicht nur insgesamt (als Gesamtakt) überprüfbar, sondern auch hinsichtlich abgrenzbarer Teile, d.h. ein Streitverfahren kann auf einzelne Leistungen, auf die sich die Ermächtigung erstreckt bzw. zusätzlich erstrecken soll, beschränkt werden (BSG, Urteil vom 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R - m.w.N.). Für den Fortsetzungsfeststellungsantrag (§ 131 Abs 1 Satz 3 SGG) besteht ein Feststellungsinteresse der Klägerin. Sie hat auch in den Folgejahren bis heute die Erweiterung ihrer Ermächtigung beantragt, ohne dass die ablehnende Entscheidung des Beklagten bestandskräftig geworden wäre.
32Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 19.10.2011 ist nicht rechtswidrig.
33Gemäß § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV i.V.m. § 5 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) können die Zulassungsausschüsse über die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV hinaus geeignete Ärzte und in Ausnahmefällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung bestimmter, in einem Leistungskatalog definierter Leistungen auf der Grundlage des EBM-Ä ermächtigen, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.
34Der Beklagte hat die von der Klägerin begehrte Ermächtigung zu Recht abgelehnt. Denn eine Ermächtigung darf nicht für solche Leistungen erteilt werden, die der Ermächtigte aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht zu erbringen und abzurechnen berechtigt ist. Soweit ein Arzt bestimmte Leistungen nicht erbringen darf, ginge eine Ermächtigung ins Leere, denn durch sie könnte die im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bestehende Versorgungslücke nicht geschlossen werden (BSG, Urteil vom 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R - m.w.N.; Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 24/13 R -).
35Diese Maßstäbe hat der Beklagte bei seiner Entscheidung, der Klägerin eine Ermächtigung für die Leistungen nach den Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä zu versagen, zutreffend angewendet. Denn die Klägerin könnte diese Leistungen aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen, weil die Behandlung bei den ersten drei - hier allein in Betracht kommenden - Spiegelstrichen "in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung gemäß § 115 Abs. 2 SGB V" erbracht werden muss. Die Klägerin hat weder eine Arztpraxis noch eine praxisklinische Einrichtung gemäß § 115 Abs. 2 SGB V.
36Laut Legaldefinition des § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V ist eine Praxisklinik eine Einrichtung, in der die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden. Zudem setzt eine praxisklinische Einrichtung einen Vertrag nach § 115 Abs. 1 SGB V voraus, der hier nicht vorliegt.
37Die Klägerin unterhält auch keine "Arztpraxis" in diesem Sinne. Der EBM-Ä enthält keine Definition des Wortes "Arztpraxis". Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Soweit indessen der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Sie kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl. BSG, Urteile vom 10.12.2008 - B 6 KA 45/07 R -, 07.02.2007 - B 6 KA 32/05 R - und vom 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R - jeweils m.w.N.; Senat, Urteil vom 26.01.2011 - L 11 KA 5/09 -).
38Zu den Vorgängervorschriften Ziffern 63 f. EBM-Ä in der bis zum 31.03.2005 gültigen Fassung hatte der Senat entschieden, dass sich dem Wortlaut eine Beschränkung der Leistung auf niedergelassene Ärzte bzw. ermächtigte Krankenhausärzte nicht entnehmen lasse. Die Wendung "in der Praxis" sei als Beschreibung des Leistungsortes zu verstehen. Ganz überwiegend verwende der Bewertungsausschuss diesen Begriff nämlich im räumlich-gegenständlichen Sinn. Einen abweichenden Sprachgebrauch habe er jeweils gesondert kenntlich gemacht (Urteil vom 21.01.2004 - L 11 KA 15/02 -). Hätte der Bewertungsausschuss dieses weite Verständnis auch der Neufassung in den GOP 01510 - 01512 EBM-Ä seit 2005 zugrunde gelegt, hätte es des Zusatzes "oder praxisklinischen Einrichtung" nicht bedurft. Diese wäre vom Leistungsort "Praxis" mitumfasst. An vielen anderen Stellen ist das Wort "Arztpraxis" im EBM-Ä in diesem umfassenden Sinn verwendet worden (z.B. 1.4; 2.1; 3.1; 4.3.2.; 01950; 04371; 03371; 01857; 33030; 33063), dort ist allerdings nicht die Wendung "oder praxisklinischen Einrichtung" enthalten. Der Zusatz deutet daher darauf hin, dass der Regelung in den GOP 01510 bis 01512 EBM-Ä ein abweichendes, engeres Verständnis des Begriffs "Arztpraxis" zugrunde liegt. Wie in der erst später eingeführten Definition des § 1a Nr. 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), dessen Bestandteil der EBM-Ä ist (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V), ist unter "Arztpraxis" der Tätigkeitsort des Vertragsarztes an seiner Betriebsstätte bzw. die Berufsausübungsgemeinschaft oder ein Medizinisches Versorgungszentrum zu verstehen.
39Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung hilft hier nicht weiter. Erläuternde Dokumente aus der Zeit der Entstehung existieren nicht.
40Wenn also die Klägerin die Leistungen nach den GOP 01510 - 01512 nach deren Wortlaut nicht erbringen darf, durfte der Beklagte auch keine Ermächtigung bezüglich dieser Leistungen aussprechen. Denn die Kassenärztlichen Vereinigungen haben nicht die Kompetenz, von den Regelungen des EBM-Ä abzuweichen. Es obliegt allein dem Bewertungsausschuss zu bestimmen, welche Leistungen abgerechnet werden dürfen (BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 22/08 R -).
41Dieses Ergebnis ist auch mit dem Sinn und Zweck der Ermächtigungsregelungen in § 31a Ärzte-ZV vereinbar. Das diesen Bestimmungen zugrundeliegende Ziel, Versorgungslücken zu schließen, ist kein oberstes Leitprinzip in dem Sinne, dass die Versorgung und dementsprechend auch die Auslegung der vertragsarztrechtlichen Bestimmungen zuvörderst an der Zielsetzung umfassender ortsnaher Versorgungssicherstellung auszurichten wäre. Ein vorrangiges Prinzip, dass Versorgungslücken auf jeden Fall zu schließen seien, lässt sich aus dem Bundesrecht nicht ableiten (BSG, Urteil vom 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R-)
42Eine entsprechende Anwendung der GOP 01510 - 01512 auf die Klägerin ist auch nicht nach Art. 3 Abs. 1 GG geboten.
43Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG schreibt dabei unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches entsprechend unterschiedlich zu behandeln. Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (BSG, Urteil vom 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R - m.w.N.). Dabei wird eine strenge Bindung an den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz angenommen. Der Betroffene hat sich zunächst einmal auf eine Differenzierung einzustellen, die der Gesetzgeber allgemein vorgibt, er hat sich den herrschenden Verhältnissen anzupassen, die die Rechtsordnung "generell-abstrakt" für alle formuliert. Je intensiver aber der Eingriff in seine Grundrechte ist, je weniger ihm das Ausweichen möglich ist, desto strenger ist hier die Bindung des Staates an den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Das Bundesverfassungsgericht spricht insoweit von einer abgestuften gerichtlichen Kontrolldichte (Beschluss vom 12.10.2011 - 2 BvR 236/08, 2 BvR 237/08, 2 BvR 422/08 - m.w.N.; LSG Hessen, Urteil vom 19.12.2013 - L 8 KR 328/12 -; LSG Hamburg, Urteil vom 26.032015 - L 1 KR 11/13 -).
44Die Klägerin wird nur in einem kleinen Teilbereich ihrer ärztlichen Tätigkeit betroffen, nämlich in einem Ausschnitt ihrer ambulanten Tätigkeit als ermächtigtes Krankenhaus. Diese Tätigkeit stellt aber nur einen Annex ihrer hauptberuflichen Tätigkeit dar. In dieser Haupttätigkeit ist sie nicht gehindert. Es handelt sich damit um eine nicht statusrelevante Berufsausübungsregelung (zu den Maßstäben vgl. BSG, Urteil vom 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R - m.w.N.) Da selbst die Berufsausübung der Klägerin nur in einem Randbereich betroffen ist, ist sie nur marginal in ihrem Grundrecht aus Art. 12 GG betroffen. In diesem Bereich ist von einem weiten Gestaltungsspielraum des Normgebers auszugehen, der nicht an den strengen Grundsätzen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes zu messen ist. Ausreichend ist, wenn für die Ungleichbehandlung ein sachlicher Grund besteht.
45Das Ziel, eine wohnortnahe, qualifizierte ambulante Behandlung krebskranker Patienten durch niedergelassene Ärzte zu erreichen, kann eine bessere Vergütung der niedergelassenen Vertragsärzte gegenüber Krankenhäusern rechtfertigen (vgl. zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten (Onkologievereinbarung) LSG Hessen, Urteil vom 19.12.2013 - L 8 KR 328/12 -; LSG Hamburg, Urteil vom 26.03.2015 - L 1 KR 11/13 -). Die Rechtfertigung für die abweichende Vergütung nach der Onkologievereinbarung, die ebenso wie der EBM-Ä eine Anlage zum BMV-Ä ist, wird in einer vermehrten personellen und zeitlichen Belastung des Vertragsarztes und einer Vielzahl von fachlichen und organisatorischen Maßnahmen gesehen. Ein Krankenhaus habe die in der Onkologievereinbarung statuierten Voraussetzungen per se im Rahmen seiner Bestimmung nach § 116b SGB V zu erfüllen und müsse damit aufgrund seiner Spezialisierung keinen mit dem niedergelassenen onkologisch tätigen Arzt vergleichbaren Aufwand betreiben. Diese Argumentation verfängt auch hier. Die Klägerin könnte nicht nach § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV i.V.m. § 5 Abs. 1 BMV-Ä ermächtigt werden, wenn sie nicht "geeignet" wäre, also nicht schon im Voraus die Voraussetzungen für die Erbringung der Infusions- und Betreuungsleistungen erfüllen würde. Für den Vertragsarzt hingegen bedeutet die Leistungserbringung nach den Ziffern 01510 - 01512 EBM-Ä eine vermehrte zeitliche, personelle und räumliche Belastung, also die Erfüllung von Voraussetzungen, die er im Rahmen seiner üblichen Tätigkeit - die im Wesentlichen im Arzt-Patienten-Kontakt besteht - nicht erbringt.
46Anders als im Fall von Notfallbehandlungen nach § 76 Abs. 1 SGB V (vgl. dazu BSG, Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 31/05 R -) können Versicherte für die Leistungen nach den Ziffern 01510 - 01512 bzw. 02101 EBM-Ä nicht nach freier Wahl auch Nichtvertragsärzte und damit Krankenhäuser konsultieren. Die Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte ist vielmehr die vorrangige Versorgungsform und entspricht den Strukturprinzipien des SGB V. Das ordnungspolitische Ziel, die Versorgung mit diesen Leistungen durch niedergelassene Ärzte statt durch Ermächtigungen sicherzustellen, kann damit ebenfalls Grundlage für die Rechtfertigung ungleicher Vergütungen sein.
47Entscheidend ist, dass die in Streit stehende ambulante Behandlung - anders als die ambulante Behandlung eines Versicherten im Notfall (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R) - freiwillig von der Klägerin angeboten wird. Sie kann ihre Ermächtigung zurückgeben, wenn sie zu der Überzeugung gelangt, dass sich diese betriebswirtschaftlich als nicht sinnvoll erweist, weil sie die Vergütung nach Ziffer 02101 EBM-Ä als nicht ausreichend erachtet (vgl. zur Vereinbarung nach § 73c SGB V zur Förderung einer qualitätsgesicherten Versorgung HIV-infizierter Patienten und Patientinnen Senat, Urteil vom 19.02.2014 - L 11 KA 68/12 -; zur Onkologievereinbarung LSG Hessen a.a.O; LSG Hamburg a.a.O.; zur Freiwilligkeit als sachlicher Grund i.S.v. Art. 3 GG vgl. auch LSG Hamburg, Urteil vom 25.02.2015 - L 5 KA 29/11 -). Damit würde sie - anders als der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet und damit im Kernbereich von Art. 12 GG betroffen wäre - nur einen kleinen Ausschnitt ihrer Tätigkeit aufgeben. So hat die Klägerin auch aus fiskalischen Gründen bereits auf die Zulassung nach § 116b SGB V verzichtet.
48Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
49Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen vor; die Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken), - 2.
die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen, - 3.
die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes; darüber hinaus können auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden, - 4.
die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Mißbrauch; in den Verträgen können von § 115a Abs. 2 Satz 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbart werden, - 5.
die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus, - 6.
ergänzende Vereinbarungen zu Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das zuständige sektorenübergreifende Schiedsgremium gemäß § 89a.
(3a) (weggefallen)
(4) Kommt eine Regelung nach Absatz 1 bis 3 bis zum 31. Dezember 1990 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt. Eine Regelung nach den Absätzen 1 bis 3 ist zulässig, solange und soweit die Landesregierung eine Rechtsverordnung nicht erlassen hat.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 insbesondere folgende Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen:
- 1.
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie - a)
onkologische Erkrankungen, - b)
rheumatologische Erkrankungen, - c)
HIV/AIDS, - d)
Herzinsuffizienz
(NYHA Stadium 3 – 4),- e)
Multiple Sklerose, - f)
zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie), - g)
komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, - h)
Folgeschäden bei Frühgeborenen oder - i)
Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen;
- 2.
seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie - a)
Tuberkulose, - b)
Mukoviszidose, - c)
Hämophilie, - d)
Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, - e)
schwerwiegende immunologische Erkrankungen, - f)
biliäre Zirrhose, - g)
primär sklerosierende Cholangitis, - h)
Morbus Wilson, - i)
Transsexualismus, - j)
Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen, - k)
Marfan-Syndrom, - l)
pulmonale Hypertonie, - m)
Kurzdarmsyndrom oder - n)
Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern sowie
- 3.
hochspezialisierte Leistungen wie - a)
CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder - b)
Brachytherapie.
(2) An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1, deren Behandlungsumfang der Gemeinsame Bundesausschuss nach den Absätzen 4 und 5 bestimmt hat, zu erbringen, soweit sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen nach den Absätzen 4 und 5 erfüllen und dies gegenüber dem nach Maßgabe des Absatzes 3 Satz 1 erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen. Soweit der Abschluss von Vereinbarungen nach Absatz 4 Satz 9 und 10 zwischen den in Satz 1 genannten Leistungserbringern erforderlich ist, sind diese im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Satz 1 ebenfalls vorzulegen. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer glaubhaft versichert, dass ihm die Vorlage aus den in Absatz 4 Satz 11 zweiter Halbsatz genannten Gründen nicht möglich ist. Der Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss nach Satz 1 teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann von dem anzeigenden Leistungserbringer zusätzlich erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist nach Satz 4 unterbrochen. Danach läuft die Frist weiter; der Zeitraum der Unterbrechung wird in die Frist nicht eingerechnet. Nach Satz 4 berechtigte Leistungserbringer haben ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt. Erfüllt der Leistungserbringer die für ihn nach den Sätzen 1 und 2 maßgeblichen Voraussetzungen für die Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nicht mehr, hat er dies unverzüglich unter Angabe des Zeitpunkts ihres Wegfalls gegenüber dem Landesausschuss nach Satz 1 anzuzeigen sowie den in Satz 7 genannten Stellen zu melden. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren seit seiner erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten späteren Überprüfung seiner Teilnahmeberechtigung auffordern, ihm gegenüber innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass er die Voraussetzungen für seine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt. Die Sätze 4, 5 und 8 gelten entsprechend.
(3) Für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 wird der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 um Vertreter der Krankenhäuser in der gleichen Zahl erweitert, wie sie nach § 90 Absatz 2 jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und die Vertreter der Ärzte vorgesehen ist (erweiterter Landesausschuss). Die Vertreter der Krankenhäuser werden von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt. Über den Vorsitzenden des erweiterten Landesausschusses und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaft einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes im Benehmen mit den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie der Landeskrankenhausgesellschaft berufen. Die dem Landesausschuss durch die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 entstehenden Kosten werden zur Hälfte von den Verbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie zu je einem Viertel von den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaft getragen. Der erweiterte Landesausschuss beschließt mit einfacher Mehrheit; bei der Gewichtung der Stimmen zählen die Stimmen der Vertreter der Krankenkassen doppelt. Der erweiterte Landesausschuss kann für die Beschlussfassung über Entscheidungen im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Absatz 2 in seiner Geschäftsordnung abweichend von Satz 1 die Besetzung mit einer kleineren Zahl von Mitgliedern festlegen; die Mitberatungsrechte nach § 90 Absatz 4 Satz 2 sowie § 140f Absatz 3 bleiben unberührt. Er ist befugt, geeignete Dritte ganz oder teilweise mit der Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 zu beauftragen und kann hierfür nähere Vorgaben beschließen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1. Er konkretisiert die Erkrankungen nach Absatz 1 Satz 2 nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung oder nach weiteren von ihm festzulegenden Merkmalen und bestimmt den Behandlungsumfang. In Bezug auf Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung ausnahmsweise nicht ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Er regelt die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3. Bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus; das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach Satz 1. Satz 5 gilt nicht bei Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich. Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für die Behandlung von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, bei denen es sich nicht zugleich um seltene Erkrankungen oder Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen handelt, kann er Empfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonderen Krankheitsverlauf auszugehen ist. Zudem kann er für die Versorgung bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. Für die Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich
- a)
kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder - b)
er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte.
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss ergänzt den Katalog nach Absatz 1 Satz 2 auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, einer Trägerorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 um weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen. Im Übrigen gilt Absatz 4 entsprechend.
(6) Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet; Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen. Für die Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5. Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. Bei den seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen sollen die Gebührenpositionen für die Diagnostik und die Behandlung getrennt kalkuliert werden. Die Vertragspartner können einen Dritten mit der Kalkulation beauftragen. Die Gebührenpositionen sind in regelmäßigen Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob sie noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 erfolgt die Vergütung auf der Grundlage der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 und jeweils bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten der Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5 insbesondere so anzupassen, dass die Leistungen nach Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben nach den Absätzen 4 und 5 angemessen bewertet sind und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. Die Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu in der Richtlinie nach Absatz 4 keine abweichende Regelung getroffen hat, erfolgt durch die Krankenkassen, die hiermit eine Arbeitsgemeinschaft oder den Medizinischen Dienst beauftragen können; ihnen sind die für die Prüfungen erforderlichen Belege und Berechtigungsdaten nach Absatz 2 auf Verlangen vorzulegen. Für die Abrechnung gilt § 295 Absatz 1b Satz 1 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke wird von den Vertragsparteien nach Satz 2 vereinbart; Satz 7 gilt entsprechend. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7 in den Vereinbarungen nach § 87a Absatz 3 um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind. Die Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden.
(7) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach Absatz 1 schließt die Verordnung von Leistungen nach § 73 Absatz 2 Nummer 5 bis 8 und 12 ein, soweit diese zur Erfüllung des Behandlungsauftrags nach Absatz 2 erforderlich sind; § 73 Absatz 2 Nummer 9 gilt entsprechend. Die Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 gelten entsprechend. Die Vereinbarungen über Vordrucke und Nachweise nach § 87 Absatz 1 Satz 2 sowie die Richtlinien nach § 75 Absatz 7 gelten entsprechend, soweit sie Regelungen zur Verordnung von Leistungen nach Satz 1 betreffen. Verordnungen im Rahmen der Versorgung nach Absatz 1 sind auf den Vordrucken gesondert zu kennzeichnen. Leistungserbringer nach Absatz 2 erhalten ein Kennzeichen nach § 293 Absatz 1 und Absatz 4 Satz 2 Nummer 1, das eine eindeutige Zuordnung im Rahmen der Abrechnung nach den §§ 300 und 302 ermöglicht, und tragen dieses auf die Vordrucke auf. Das Nähere zu Form und Zuweisung der Kennzeichen nach den Sätzen 4 und 5, zur Bereitstellung der Vordrucke sowie zur Auftragung der Kennzeichen auf die Vordrucke ist in der Vereinbarung nach Absatz 6 Satz 12 zu regeln. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen nach Satz 1 gilt § 113 Absatz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Prüfung durch die Prüfungsstellen gegen Kostenersatz durchgeführt wird, soweit die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer nach Absatz 2 nichts anderes vereinbart hat.
(8) Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, gelten weiter. Bestimmungen nach Satz 1 für eine Erkrankung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 oder Nummer 2 oder eine hochspezialisierte Leistung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 3, für die der Gemeinsame Bundesausschuss das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung in der Richtlinie nach Absatz 4 Satz 1 geregelt hat, werden unwirksam, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt ist, spätestens jedoch drei Jahre nach Inkrafttreten des entsprechenden Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistungen werden nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet.
(9) Die Auswirkungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die Kostenträger, die Leistungserbringer sowie auf die Patientenversorgung sind fünf Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes zu bewerten. Gegenstand der Bewertung sind insbesondere der Stand der Versorgungsstruktur, der Qualität sowie der Abrechnung der Leistungen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auch im Hinblick auf die Entwicklung in anderen Versorgungsbereichen. Die Ergebnisse der Bewertung sind dem Bundesministerium für Gesundheit zum 31. März 2017 zuzuleiten. Die Bewertung und die Berichtspflicht obliegen dem Spitzenverband Bund, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemeinsam.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 insbesondere folgende Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen:
- 1.
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie - a)
onkologische Erkrankungen, - b)
rheumatologische Erkrankungen, - c)
HIV/AIDS, - d)
Herzinsuffizienz
(NYHA Stadium 3 – 4),- e)
Multiple Sklerose, - f)
zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie), - g)
komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, - h)
Folgeschäden bei Frühgeborenen oder - i)
Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen;
- 2.
seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie - a)
Tuberkulose, - b)
Mukoviszidose, - c)
Hämophilie, - d)
Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, - e)
schwerwiegende immunologische Erkrankungen, - f)
biliäre Zirrhose, - g)
primär sklerosierende Cholangitis, - h)
Morbus Wilson, - i)
Transsexualismus, - j)
Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen, - k)
Marfan-Syndrom, - l)
pulmonale Hypertonie, - m)
Kurzdarmsyndrom oder - n)
Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern sowie
- 3.
hochspezialisierte Leistungen wie - a)
CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder - b)
Brachytherapie.
(2) An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1, deren Behandlungsumfang der Gemeinsame Bundesausschuss nach den Absätzen 4 und 5 bestimmt hat, zu erbringen, soweit sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen nach den Absätzen 4 und 5 erfüllen und dies gegenüber dem nach Maßgabe des Absatzes 3 Satz 1 erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen. Soweit der Abschluss von Vereinbarungen nach Absatz 4 Satz 9 und 10 zwischen den in Satz 1 genannten Leistungserbringern erforderlich ist, sind diese im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Satz 1 ebenfalls vorzulegen. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer glaubhaft versichert, dass ihm die Vorlage aus den in Absatz 4 Satz 11 zweiter Halbsatz genannten Gründen nicht möglich ist. Der Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss nach Satz 1 teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann von dem anzeigenden Leistungserbringer zusätzlich erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist nach Satz 4 unterbrochen. Danach läuft die Frist weiter; der Zeitraum der Unterbrechung wird in die Frist nicht eingerechnet. Nach Satz 4 berechtigte Leistungserbringer haben ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt. Erfüllt der Leistungserbringer die für ihn nach den Sätzen 1 und 2 maßgeblichen Voraussetzungen für die Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nicht mehr, hat er dies unverzüglich unter Angabe des Zeitpunkts ihres Wegfalls gegenüber dem Landesausschuss nach Satz 1 anzuzeigen sowie den in Satz 7 genannten Stellen zu melden. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren seit seiner erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten späteren Überprüfung seiner Teilnahmeberechtigung auffordern, ihm gegenüber innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass er die Voraussetzungen für seine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt. Die Sätze 4, 5 und 8 gelten entsprechend.
(3) Für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 wird der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 um Vertreter der Krankenhäuser in der gleichen Zahl erweitert, wie sie nach § 90 Absatz 2 jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und die Vertreter der Ärzte vorgesehen ist (erweiterter Landesausschuss). Die Vertreter der Krankenhäuser werden von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt. Über den Vorsitzenden des erweiterten Landesausschusses und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaft einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes im Benehmen mit den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie der Landeskrankenhausgesellschaft berufen. Die dem Landesausschuss durch die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 entstehenden Kosten werden zur Hälfte von den Verbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie zu je einem Viertel von den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaft getragen. Der erweiterte Landesausschuss beschließt mit einfacher Mehrheit; bei der Gewichtung der Stimmen zählen die Stimmen der Vertreter der Krankenkassen doppelt. Der erweiterte Landesausschuss kann für die Beschlussfassung über Entscheidungen im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Absatz 2 in seiner Geschäftsordnung abweichend von Satz 1 die Besetzung mit einer kleineren Zahl von Mitgliedern festlegen; die Mitberatungsrechte nach § 90 Absatz 4 Satz 2 sowie § 140f Absatz 3 bleiben unberührt. Er ist befugt, geeignete Dritte ganz oder teilweise mit der Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 zu beauftragen und kann hierfür nähere Vorgaben beschließen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1. Er konkretisiert die Erkrankungen nach Absatz 1 Satz 2 nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung oder nach weiteren von ihm festzulegenden Merkmalen und bestimmt den Behandlungsumfang. In Bezug auf Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung ausnahmsweise nicht ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Er regelt die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3. Bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus; das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach Satz 1. Satz 5 gilt nicht bei Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich. Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für die Behandlung von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, bei denen es sich nicht zugleich um seltene Erkrankungen oder Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen handelt, kann er Empfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonderen Krankheitsverlauf auszugehen ist. Zudem kann er für die Versorgung bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. Für die Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich
- a)
kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder - b)
er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte.
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss ergänzt den Katalog nach Absatz 1 Satz 2 auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, einer Trägerorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 um weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen. Im Übrigen gilt Absatz 4 entsprechend.
(6) Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet; Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen. Für die Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5. Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. Bei den seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen sollen die Gebührenpositionen für die Diagnostik und die Behandlung getrennt kalkuliert werden. Die Vertragspartner können einen Dritten mit der Kalkulation beauftragen. Die Gebührenpositionen sind in regelmäßigen Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob sie noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 erfolgt die Vergütung auf der Grundlage der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 und jeweils bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten der Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5 insbesondere so anzupassen, dass die Leistungen nach Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben nach den Absätzen 4 und 5 angemessen bewertet sind und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. Die Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu in der Richtlinie nach Absatz 4 keine abweichende Regelung getroffen hat, erfolgt durch die Krankenkassen, die hiermit eine Arbeitsgemeinschaft oder den Medizinischen Dienst beauftragen können; ihnen sind die für die Prüfungen erforderlichen Belege und Berechtigungsdaten nach Absatz 2 auf Verlangen vorzulegen. Für die Abrechnung gilt § 295 Absatz 1b Satz 1 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke wird von den Vertragsparteien nach Satz 2 vereinbart; Satz 7 gilt entsprechend. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7 in den Vereinbarungen nach § 87a Absatz 3 um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind. Die Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden.
(7) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach Absatz 1 schließt die Verordnung von Leistungen nach § 73 Absatz 2 Nummer 5 bis 8 und 12 ein, soweit diese zur Erfüllung des Behandlungsauftrags nach Absatz 2 erforderlich sind; § 73 Absatz 2 Nummer 9 gilt entsprechend. Die Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 gelten entsprechend. Die Vereinbarungen über Vordrucke und Nachweise nach § 87 Absatz 1 Satz 2 sowie die Richtlinien nach § 75 Absatz 7 gelten entsprechend, soweit sie Regelungen zur Verordnung von Leistungen nach Satz 1 betreffen. Verordnungen im Rahmen der Versorgung nach Absatz 1 sind auf den Vordrucken gesondert zu kennzeichnen. Leistungserbringer nach Absatz 2 erhalten ein Kennzeichen nach § 293 Absatz 1 und Absatz 4 Satz 2 Nummer 1, das eine eindeutige Zuordnung im Rahmen der Abrechnung nach den §§ 300 und 302 ermöglicht, und tragen dieses auf die Vordrucke auf. Das Nähere zu Form und Zuweisung der Kennzeichen nach den Sätzen 4 und 5, zur Bereitstellung der Vordrucke sowie zur Auftragung der Kennzeichen auf die Vordrucke ist in der Vereinbarung nach Absatz 6 Satz 12 zu regeln. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen nach Satz 1 gilt § 113 Absatz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Prüfung durch die Prüfungsstellen gegen Kostenersatz durchgeführt wird, soweit die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer nach Absatz 2 nichts anderes vereinbart hat.
(8) Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, gelten weiter. Bestimmungen nach Satz 1 für eine Erkrankung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 oder Nummer 2 oder eine hochspezialisierte Leistung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 3, für die der Gemeinsame Bundesausschuss das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung in der Richtlinie nach Absatz 4 Satz 1 geregelt hat, werden unwirksam, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt ist, spätestens jedoch drei Jahre nach Inkrafttreten des entsprechenden Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistungen werden nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet.
(9) Die Auswirkungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die Kostenträger, die Leistungserbringer sowie auf die Patientenversorgung sind fünf Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes zu bewerten. Gegenstand der Bewertung sind insbesondere der Stand der Versorgungsstruktur, der Qualität sowie der Abrechnung der Leistungen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auch im Hinblick auf die Entwicklung in anderen Versorgungsbereichen. Die Ergebnisse der Bewertung sind dem Bundesministerium für Gesundheit zum 31. März 2017 zuzuleiten. Die Bewertung und die Berichtspflicht obliegen dem Spitzenverband Bund, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemeinsam.
(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.
(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.
(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.
(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.
(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.
(4) (weggefallen)
(1) Soweit nach diesem Grundgesetz ein Grundrecht durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden kann, muß das Gesetz allgemein und nicht nur für den Einzelfall gelten. Außerdem muß das Gesetz das Grundrecht unter Angabe des Artikels nennen.
(2) In keinem Falle darf ein Grundrecht in seinem Wesensgehalt angetastet werden.
(3) Die Grundrechte gelten auch für inländische juristische Personen, soweit sie ihrem Wesen nach auf diese anwendbar sind.
(4) Wird jemand durch die öffentliche Gewalt in seinen Rechten verletzt, so steht ihm der Rechtsweg offen. Soweit eine andere Zuständigkeit nicht begründet ist, ist der ordentliche Rechtsweg gegeben. Artikel 10 Abs. 2 Satz 2 bleibt unberührt.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.
(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.
(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
Tenor
-
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20. Februar 2013 wird zurückgewiesen.
-
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
- 1
-
Der Kläger begehrt die Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße.
- 2
-
Der 1942 geborene Kläger ist Kardiologe und Direktor der Klinik für Innere Medizin/Kardiologie am D B Er ist seit vielen Jahren zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ermächtigt. Zuletzt wurde ihm bis zum 4.12.2015 eine Ermächtigung für Magnetfeldresonanztomographie (MRT)-Leistungen nach den Nrn 34430 (MRT-Untersuchung des Thorax), 34452 (Zuschlag), 34470 (MRT-Angiographie der Hirngefäße), 34475 (MRT-Angiographie der Halsgefäße), 34480 (MRT-Angiographie der thorakalen Aorta und ihrer Abgänge und/oder ihrer Äste), 34485 (MRT-Angiographie der abdominalen Aorta und ihrer Äste erster Ordnung), 34486 (MRT-Angiographie von Venen), 34489 (MRT-Angiographie der Becken- und Beinarterien) und 34492 (Zuschlag) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) erteilt (Beschluss des Berufungsausschusses vom 8.8.2012, ergänzt mit Beschluss vom 4.12.2013). Die beklagte KÄV hat diesen Beschluss angefochten, das Verfahren ist noch nicht abgeschlossen. Die Ermächtigungen enthielten jeweils den Hinweis, dass genehmigungspflichtige Leistungen nur eingeschlossen sind, wenn die Beklagte eine Genehmigung für diese Leistungen erteilt hat.
- 3
-
In der Vergangenheit hatte sich der Kläger gegenüber der Beklagten ohne Erfolg um die Feststellung bemüht, dass er auch ohne Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße berechtigt sei (BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R). Der Senat hat auch einen Anspruch des Klägers auf Erteilung der Genehmigung nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung - KernspinV) verneint, weil er die darin genannten Voraussetzungen nicht erfülle, ua nicht berechtigt sei, die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" zu führen. Die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats hat das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen (
Beschluss vom 8.7.2010 - 2 BvR 520/07).
- 4
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Nachdem der Kläger im August 2007 die Berechtigung erworben hatte, die Zusatzbezeichnung "Magnetresonanztomographie (MRT) - fachgebunden -" zu führen, beantragte er am 26.9.2007 erneut die Abrechnungsgenehmigung für MRT-Untersuchungen des Herzens bzw des Thorax und am 25.1.2008 die Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie. Beide Anträge lehnte die Beklagte ab, weil der Kläger weder die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" noch die Fachgebietsbezeichnung "Radiologie" führen dürfe. Auch nach der Einführung der fachgebundenen Zusatzweiterbildung seien weder die KernspinV noch die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 SGB V zur MR-Angiographie (MR-AngioV) entsprechend angepasst worden.
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Das SG hat die Bescheide der Beklagten aufgehoben und sie verpflichtet, dem Kläger die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens (EBM-Ä Nr 34430) und der Blutgefäße (EBM-Ä Nrn 34470, 34475, 34480, 34485, 34486 und 34489) zu erteilen. § 4 KernspinV und § 3 Abs 1 MR-AngioV seien, soweit sie die Bezeichnungen "Diagnostische Radiologie" bzw "Radiologie" erforderten, erweiternd auszulegen. Der Ausschluss der höher qualifizierten Kardiologen von Kardio-MRT-Untersuchungen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG.
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Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigungen. Die fachliche Befähigung für die Ausführung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfordere nach § 4 KernspinV die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung "Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin". Parallel dazu fordere die MR-AngioV als fachliche Befähigung die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie". Der Kläger dürfe keine der genannten Facharztbezeichnungen führen. Eine bundesweit inhaltsgleiche berufsrechtliche Regelung iS des § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V liege nicht vor. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung von § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV seien nicht gegeben. Die Partner der Bundesmantelverträge hätten übereinstimmend dargelegt, dass sie bewusst davon abgesehen hätten, auch die Fachärzte anderer Gebiete mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" einzubeziehen. Dies sei auch verfassungsrechtlich nicht geboten. Der Gesetzgeber habe mit § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V den Vertragspartnern ermöglichen wollen, die Durchführung der MRT-Diagnostik auf die Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungen nicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietes gehörten. Insbesondere habe den Vertragspartnern eine Leistungssteuerung ermöglicht werden sollen, die auf einer Trennung zwischen der Diagnosestellung und Befundbewertung durch den therapeutisch tätigen Arzt einerseits und der Durchführung der diagnostischen Maßnahme durch den lediglich diagnostisch tätigen Facharzt andererseits basiere. Der Gesetzgeber habe damit nicht nur eine Qualitätsverbesserung durch die Konzentration auf den besonders qualifizierten Arzt intendiert, sondern zusätzlich auch eine wirtschaftlichere Leistungserbringung, indem Anreize für den therapeutisch tätigen Arzt, kostspielige diagnostische Maßnahmen selbst durchzuführen, beseitigt worden seien. Diese Gesichtspunkte, an die die Partner der Bundesmantelverträge angeknüpft hätten, gälten für alle Fachärzte mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -". Die Partner der Bundesmantelverträge dürften insofern von typischen Sachverhalten ausgehen. Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG liege nicht vor. Die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten diene der Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Kläger werde allenfalls in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen. Derzeit zähle die Durchführung von MRT-Untersuchungen weder nach dem Recht der Ärztekammer B noch nach der von der Bundesärztekammer verabschiedeten Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO) zu den Inhalten einer Tätigkeit als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie. Aus den genannten Gründen komme auch eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie nicht in Betracht.
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Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor: Es liege eine ausfüllungsbedürftige, planwidrige Regelungslücke vor, seit berufsrechtlich in fast allen Landesweiterbildungsordnungen die Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" eingeführt worden sei. Diese Lücke müsse durch eine erweiternde Auslegung von § 4 KernspinV geschlossen werden. Das LSG habe die Hinweise in der Entscheidung des BVerfG vom 16.7.2004 - 1 BvR 1127/01 - sowie des BSG vom 11.10.2006 außer Acht gelassen, dass nach einer Änderung des Berufsrechts mit der Einführung einer Zusatzweiterbildung in fachgebundener MRT Anlass zur Prüfung bestehe, ob auf der Grundlage einer geänderten oder ggf auch erweiternd auszulegenden Fassung des § 4 Abs 1 Satz 1 KernspinV Ärzten mit dieser Zusatzqualifikation eine Erlaubnis nach § 2 KernspinV zu erteilen wäre. Für die Zeit des Abschlusses der aktuell geltenden Qualitätssicherungsvereinbarung für Kernspintomographie nach § 135 Abs 2 SGB V idF vom 17.9.2001 könne bereits deshalb nicht von einem bewussten Absehen der Vertragspartner von einer Anpassung der KernspinV ausgegangen werden, weil die Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" erst in den Jahren 2005/2006 und damit nach Inkrafttreten der derzeitigen KernspinV in die Landesweiterbildungsordnungen aufgenommen worden sei. Es sei auch nicht ersichtlich, dass die Normgeber seit der letzten Änderung der KernspinV im Jahr 2001 in irgendeiner Weise damit befasst gewesen seien, ob sie auch die Fachärzten anderer Gebiete erteilte Zusatzqualifikation für fachgebundene MRT ausreichen lassen wollten.
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Eine Leistungsausweitung sei bei der Konzentration auf eine kleine Gruppe von qualifizierten Ärzten nicht zu befürchten. Der Ausschluss der Arztgruppe der Kardiologen mit Zusatzqualifikation Herz-MRT von den kernspintomographischen Herzuntersuchungen sei nicht geeignet, die Qualität der Versorgung sicherzustellen. Die abrechnungsberechtigten Radiologen seien vielmehr gegenüber Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" geringer qualifiziert. Kardio-MRT-Untersuchungen nähmen im Hinblick auf die Art der Bildgebung, ihre medizinisch-fachliche Komplexität, die Erforderlichkeit von besonders fundiertem Spezialwissen zur betreffenden Körperregion und die Notwendigkeit der Kompetenz auch zur qualifizierten Behandlung des Patienten bei Stresstests eine Sonderstellung ein. Sie seien nicht Gegenstand der berufsrechtlichen Weiterbildung in der Radiologie. Auch die KernspinV führe das Herz nicht gesondert auf.
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Da sich mangelnde Qualität grundsätzlich auch wirtschaftlich nachteilig auswirke, sei die vollständige Konzentration der Kardio-MRT-Leistungen bei Radiologen auch zur Erreichung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht geeignet. Qualifiziert durchgeführte MRT-Untersuchungen führten vielmehr letztlich zur Kostenersparnis. Auch der Gesetzgeber des § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V habe den engen Zusammenhang zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit mehrfach angesprochen. Das gesetzgeberische Ziel der Vermeidung von Leistungsausweitungen könnte im Übrigen auf einfachere Weise dadurch erreicht werden, dass der Überweisungsvorbehalt für die Erbringung von Leistungen durch Radiologen auf die Erbringung aller MRT-Leistungen erstreckt werde. Überweisungsvorbehalte seien nicht auf Methodenfächer beschränkt, wie etwa die Überweisungsvorbehalte bei Ermächtigungen zeigten. § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V ermächtige nur zur Statuierung von Anforderungen an die Qualität. Vereinbarungen, die ausschließlich auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung abstellten, gleichzeitig aber die Qualität der betreffenden Leistung vermindern würden, könnten nicht auf § 135 Abs 2 SGB V gestützt werden. Dass im Übrigen auch für die Untersuchung einzelner Körperregionen Genehmigungen erteilt werden könnten, zeige sich an der Genehmigung für die Untersuchung der Mamma nach § 4a KernspinV. Auch das Anliegen, die diagnostisch tätigen Ärzte als Berufsgruppe zu erhalten, müsse sich am Ziel der Qualitätssicherung messen lassen. Es sei auch nicht zu erkennen, dass außer den Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebun-den -" weitere Arztgruppen in die MRT-Leistungserbringung einbezogen werden müssten und die wirtschaftliche Existenz der Fachgruppe der Radiologen dadurch gefährdet würde. Neben Art 3 GG werde auch Art 12 Abs 1 GG verletzt, weil der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit unverhältnismäßig sei. Der Ausschluss der Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fach-gebunden -" sei weder geeignet noch erforderlich zur Qualitätssicherung oder zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Die Ausführungen gälten im Übrigen auch für Angiographien im Bereich der Kardio-MRT.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20.2.2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 6.4.2011 zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Beklagte zu verpflichten, ihn zu einem Kolloquium gemäß § 4 Abs 1 Ziffer 5 iVm § 8 Abs 2 KernspinV und gemäß § 8 Abs 5 MR-Angiographie-Vereinbarung zur Prüfung seiner Befähigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zuzulassen und ihm nach erfolgreicher Teilnahme an dem Kolloquium die Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Eine planwidrige Regelungslücke, die durch eine erweiternde Auslegung von § 4 KernspinV geschlossen werden müsste, liege nicht vor. Der Kardiologe mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" sei auch nicht in derselben Weise wie ein Radiologe für bildgebende Verfahren qualifiziert. Die Partner der Bundesmantelverträge sähen die Trennung von Organ- und Methodenfach im Bereich der Kernspintomographie als wesentlich für die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung an.
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Der zu 1. beigeladene GKV-Spitzenverband sowie die zu 2. beigeladene KÄBV halten das Urteil des LSG ebenfalls für zutreffend. Die MR-AngioV habe im Jahr 2007 die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung "Radiologie" als Voraussetzung für die Ausführung und Abrechnung von MR-Angiographie-Untersuchungen normiert. Wenn der Normgeber im Jahr 2007 auf eine Einbeziehung der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" verzichtet habe, sei es nur konsequent gewesen, § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV ebenfalls unverändert zu lassen. Das LSG habe zutreffend auf die Gefahr einer Leistungsausweitung hingewiesen, wenn therapeutisch tätige Fachärzte der Organfächer selbst aufwendige diagnostische Maßnahmen vornehmen, anstatt sie an Fachärzte der Methodenfächer zu überweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat zu Recht das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die beklagte KÄV hat seinen Antrag, ihm die Genehmigung zur Durchführung von MRT-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen, im Ergebnis zu Recht abgelehnt.
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1. Für den Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag hat der Kläger ein Rechtsschutzbedürfnis, weil er bis zum 4.12.2015 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden ist. Dass die Beklagte die Ermächtigung angefochten hat, steht dem nicht entgegen. Ungeachtet der im dortigen Verfahren streitigen Frage, ob ein Bedarf für die Ermächtigung des Klägers besteht, kann eine Lücke im Bereich der ambulanten Versorgung, die durch die Ermächtigung weitergebildeter Krankenhausärzte auf der Grundlage des § 116 Satz 1 SGB V geschlossen werden soll, nicht durch Ermächtigungen für solche Leistungen geschlossen werden, die der Krankenhausarzt aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen darf(BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149).
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Das Rechtsschutzbedürfnis kann auch nicht deshalb verneint werden, weil kernspintomographische Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße, die der Kläger ambulant erbringen kann, nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 1/05 R - BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10) für MRT-Untersuchungen des Herzens ausgeführt. Das Rechtsschutzbedürfnis würde im Übrigen nur fehlen, wenn der Kläger ersichtlich nur Leistungen erbringen wollte, die von vornherein nicht Gegenstand der Leistungspflicht der GKV sind (BSG aaO RdNr 14). Das ist indes nicht der Fall.
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2. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße hat.
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a) Nach § 2 Satz 1 der von den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen KernspinV vom 10.2.1993 in der ab 1.4.2001 geltenden und hier anzuwendenden Fassung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Genehmigung durch die KÄV zulässig. Das gleiche gilt nach § 2 Abs 1 der ebenfalls von den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen MR-AngioV vom 1.10.2007 für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiografien in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Kläger fällt unter diese Verbote mit Erlaubnisvorbehalt, weil er kernspintomographische Untersuchungen des Herzens und Angiografien mittels MRT durchführen will und als ermächtigter Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV nennt als Voraussetzung ua die Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin". Zur fachlichen Befähigung bestimmt § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV, dass die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie" nachzuweisen ist. Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er verfügt über keine der in der KernspinV und der MR-AngioV genannten Facharztbezeichnungen.
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b) Die Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigungen nach § 2 Satz 1 KernspinV und § 2 Abs 1 MR-AngioV gelten nicht deshalb als erfüllt, weil der Kläger berufsrechtlich über die für die Erbringung von kardiologischen MRT-Leistungen erforderliche Fachkunde verfügt. Auf der Grundlage des in B geltenden Weiterbildungsrechts hat ihm die Ärztekammer die Berechtigung zuerkannt, die Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" zu führen. Die berufsrechtliche Berechtigung eines Arztes, bestimmte Leistungen eines anderen Fachgebietes erbringen zu dürfen, hat jedoch nicht zwingend zur Folge, dass diese Befugnis auch innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl insoweit nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16; SozR 4-2500 § 87 Nr 19). Allerdings ergibt sich aus § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V eine enge Verzahnung von Berufsrecht und Vertragsarztrecht. Danach sind dann, wenn für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, die als Qualifikation für die Ausführung und Abrechnung einer Leistung vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung bundesweit inhaltsgleiche und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, diese Qualifikationen notwendige und ausreichende Voraussetzung. Diese Voraussetzung hat das LSG mit der Begründung verneint, die im Abschnitt C der MWBO des Deutschen Ärztetages vorgesehene Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" gelte nicht "bundeseinheitlich", weil sie nach wie vor in Rheinland-Pfalz nicht in das Weiterbildungsrecht übernommen worden ist. Der Senat hat allerdings Zweifel, ob die Voraussetzung einer bundesweit einheitlichen Regelung immer nur dann erfüllt ist, wenn alle 17 Ärztekammern in der Bundesrepublik identische Vorschriften haben. Sicher ist nur, dass dieses Tatbestandsmerkmal "bundesweit inhaltsgleich" erfüllt ist, wenn der Deutsche Ärztetag einen Beschluss gefasst hätte, der in allen Kammerbezirken umgesetzt worden wäre. Nicht erfüllt ist das Merkmal "bundeseinheitlich", wenn zwar auf Bundesebene die MWBO geändert worden ist, die Umsetzung dieses Beschlusses aber in mehreren Kammerbezirken scheitert, weil die Regelung in der Ärzteschaft umstritten ist, wie dies etwa bei dem Streit um das Verbot der Beihilfe zur Selbsttötung in der MWBO der Fall ist. Der Gesetzgeber des SGB V hat sich bei Einfügung des § 135 Abs 2 Satz 2 durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (vom 23.6.1997 - BGBl I 1520) ersichtlich nicht vorgestellt, dass auch in einer Frage, die nach Beschlussfassung durch den Deutschen Ärztetag geklärt ist, eine einzelne Kammer ohne schwerwiegende Gründe von der Umsetzung absehen würde (vgl Ausschussempfehlung und -bericht, BT-Drucks 13/7264 S 69 zu Art 1 Nr 33). Gerade weil das in der Vergangenheit nicht geschehen ist, konnte der Gesetzgeber ohne Gefährdung der Einheitlichkeit der Versorgung auf landesrechtliche Weiterbildungsregelungen verweisen, wie das in § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V erfolgt ist. Es bedarf hier keiner Entscheidung des Senats, welche Rechtsfolge sich ergibt, wenn die Erwartung, die Ärztekammern folgten in strukturellen Fragen den Vorgaben des Deutschen Ärztetages, auch um die Einheitlichkeit des Arztberufs in Deutschland nicht zu gefährden, nicht mehr erfüllt wird. Es spricht manches dafür, dass in besonders gelagerten Fällen die "Bundeseinheitlichkeit" auch dann gegeben ist, wenn eine einzelne Kammer die Umsetzung verweigert und die zuständige Aufsichtsbehörde das nicht beanstandet. Ob ein solcher Fall hier vorliegt, kann aber offenbleiben. Die in der KernspinV und der MR-AngioV erfolgte Beschränkung der Leistungserbringung auf ein Fachgebiet betrifft nicht die konkreten Qualifikationsanforderungen. Selbst eine bundeseinheitliche Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" würde für die vertragsärztliche Versorgung die grundsätzliche Zuordnung der MRT-Leistungen zu den ausdrücklich genannten Methodenfächern, insbesondere der Radiologie, nicht ändern. Es bestünde auch keine Verpflichtung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge, nunmehr die fachgebundene MRT aller Facharztgruppen in die Vereinbarungen - ggf mit fachgebietsspezifischen Einschränkungen - mitaufzunehmen.
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c) Der Ausschluss der Kardiologen, die über die Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" verfügen, von der Erbringung kernspintomographischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung wird von § 135 Abs 2 Sätze 1 und 4 SGB V getragen. Der Senat hat sich bereits in seinem Urteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 24/00 R - (SozR 3-2500 § 135 Nr 16) im Verfahren eines Arztes für Orthopädie, der kernspintomographische Untersuchungen der Extremitäten durchführen wollte, eingehend mit der Rechtmäßigkeit der in der KernspinV normierten Konzentration der kernspintomographischen Leistungen auf Ärzte für Radiologie sowie mit den Qualifikationsvoraussetzungen für derartige Leistungen auseinandergesetzt. In diesem Urteil ist dargelegt, dass die Partner der Bundesmantelverträge auf der Grundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.12.1992, BGBl I 2266) berechtigt waren, die Erbringung kernspintomographischer Leistungen vom Nachweis einer speziellen Qualifikation abhängig zu machen, und dass solche Ärzte, die nicht eine umfassende radiologische Weiterbildung durchlaufen haben, von der Erbringung kernspintomographischer Leistungen aus Gründen der Qualitätssicherung und mittelbar der Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden dürfen. Dieser Ausschluss greift auch dann ein, wenn Leistungen erfasst werden, die der Arzt berufsrechtlich erbringen darf. Auch dann rechtfertigt nach wie vor der Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung die Beschränkung des Kreises der Leistungserbringer in § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV und § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV.
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Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Senat, wie dargelegt, bereits zu § 135 Abs 2 SGB V aF davon ausgegangen, dass die Vertragspartner auf dieser Grundlage qualitative Anforderungen auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung statuieren dürfen. Eine Diagnostik, die unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolge, diene zum einen der optimalen Patientenversorgung, zum anderen aber auch dem sparsamen Einsatz von Leistungsressourcen. Durch die Arbeitsteilung zwischen diagnostischer Methodik und Therapie werde der Möglichkeit vorgebeugt, dass der Behandler Befunde ausdehnend interpretiere und damit nicht unbedingt notwendige kostenträchtige Behandlungsmaßnahmen rechtfertige (SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 90). Die Annahme, dass die Vergütung Anreizwirkung entfaltet, ist angesichts ihrer Höhe und der für die Anschaffung eines MRT aufzuwendenden Kosten weiterhin plausibel. Hält der Kardiologe ein MRT für erforderlich und muss er dazu den Patienten überweisen, besteht für diese Entscheidung - bei korrektem Vorgehen - hingegen kein wirtschaftlicher Anreiz.
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In seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006, hat der Senat diesen Aspekt noch einmal ausdrücklich betont und auf die Formulierung des BVerfG hingewiesen, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18). Dies gelte grundsätzlich auch für Kardiologen. Der Senat hat sich durch die Ergänzung des § 135 Abs 2 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zum 1.1.2004 um einen Satz 4 bestätigt gesehen. Dort ist nunmehr bestimmt: "Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören." Bei der Neugestaltung des § 135 Abs 2 SGB V ist im Gesetzgebungsverfahren die hier betroffene Bündelung der MRT-Leistungen bei den Radiologen ausdrücklich angesprochen worden(Gesetzentwurf zum GMG vom 8.9.2003, BT-Drucks 15/1525 S 124, zu Art 1 Nr 99 Buchst b <§ 135>). In der Begründung der Fraktionen der SPD, CDU/CSU und Bündnis 90/Die Grünen zu dieser Ergänzung des § 135 Abs 2 SGB V wird auf das Senatsurteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 24/00 R - Bezug genommen und die Notwendigkeit betont, die Durchführung diagnostischer Maßnahmen (medizinisch-technischer Leistungen) auch dann bei den dafür spezialisierten Ärzten zu konzentrieren, wenn diese Leistungen nach dem landesrechtlichen Berufsrecht (auch) zum Fachgebiet des "therapeutisch tätigen Arztes" zählen (BT-Drucks 15/1525 S 124, zu Art 1 Nr 99 Buchst b <§ 135>). Dem Gesichtspunkt, dass die Diagnostik unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolgt, wird bei den medizinisch-technischen Leistungen, die typischerweise sowohl kostspielig als auch für den Patienten belastend sind, besondere Bedeutung beigemessen. Die Regelung soll nach der Begründung des Gesetzentwurfs sowohl der Gesundheit der Versicherten als auch der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der GKV dienen. Die Zugehörigkeit kernspintomographischer Diagnostik auch zum jeweiligen Fachgebiet (Chirurgie, Orthopädie, Innere Medizin, Gynäkologie) ist danach für die hier allein betroffene vertragsärztliche Versorgung ohne Bedeutung (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18).
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Die Voraussetzungen des § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V sind insofern erfüllt, als die MRT zum Kernbereich des Fachgebietes der Radiologen, nicht aber der Internisten und Kardiologen gehört. Nach der MWBO gemäß dem Beschluss des 106. Deutschen Ärztetages 2003 zählen Magnetresonanztomographien zu den definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, deren Anwendung Ziel der Weiterbildung im Gebiet Radiologie ist. Eine Zusatz-Weiterbildung beinhaltet die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzuleisten sind. Nach der MWBO sowie der Weiterbildungsordnung (WBO) der Ärztekammer B sind die Inhalte der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" integraler Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie. Nach ihrer Definition umfasst die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Durchführung und Befundung gebietsbezogener Bildgebungsverfahren mittels MRT. Ziel ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener MRT. Die Weiterbildungszeit beträgt 24 Monate, davon mindestens 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Radiologie. Letzteres verdeutlicht, dass die Kompetenz für die MRT auch berufsrechtlich in erster Linie bei den Radiologen gesehen wird. Die Einführung der Zusatz-Weiterbildung hat jedenfalls nicht dazu geführt, dass MRT-Untersuchungen nunmehr auch zum Kernbereich des jeweiligen Fachgebietes gehören. Dass fakultativ eine Zusatzqualifikation zur Durchführung von MRT-Untersuchungen erworben werden kann, ändert nichts daran, dass die Weiterbildung zum Internisten und Kardiologen diese Qualifikation nicht fordert. Anders als bei den Apheresen, über die der Senat mit Urteil vom 19.2.2014 (B 6 KA 38/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) entschieden hat und die weder zum Kern des Fachgebietes der Internisten und Nephrologen noch zu demjenigen der Transfusionsmediziner gehören, ist damit bzgl der MRT eine eindeutige Zuordnung erfolgt, die nach wie vor Bestand hat.
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Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 ausgeführt, dass das Argument des Klägers, Kardiologen seien zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens sogar besser qualifiziert als alle bzw bestimmte Ärzte für Radiologie, für die rechtliche Beurteilung des Verbots mit Erlaubnisvorbehalt in § 2 KernspinV ohne Bedeutung ist(BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20). Dass die durch die Zusatz-Weiterbildung erworbene Qualifikation derjenigen eines Radiologen überlegen sein soll, ist bereits deshalb nicht nachvollziehbar, weil sie nach der MWBO und der WBO-Berlin - zumindest 12 Monate lang - bei einem weiterbildungsberechtigten Radiologen erworben werden muss. Im Einzelfall ist nie auszuschließen, dass ein Arzt einer bestimmten Fachrichtung für eine bestimmte hochspezialisierte Leistung in besonderer Weise qualifiziert ist, die üblicherweise von Ärzten einer anderen Fachrichtung erbracht wird, und dass umgekehrt ein Facharzt im Rahmen seiner Weiterbildung mit einer ganz speziellen Leistung nur am Rande befasst worden ist. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der Normgeber sich an derartig untypischen Situationen weder auf der Ebene des Gesetzes noch im Rahmen von Vereinbarungen auf der Grundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V orientieren muss. Normsetzung darf von typischen Sachverhalten und Konstellationen ausgehen, und einem typischen Sachverhalt entspricht es, dass Ärzte, die langjährige Tätigkeit und Erfahrung in der Kernspintomographie haben, die erforderliche Qualifikation zur Durchführung zumindest derjenigen kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion besitzen, die Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20). Diese Beurteilung wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass Kardiologen nunmehr generell die berufsrechtliche Qualifikation für die Durchführung von fachgebundenen MRT-Untersuchungen erwerben können. Auch das Weiterbildungsrecht sieht weiterhin die Kompetenz für MRT-Untersuchungen generell bei den Fachärzten für Radiologie. Das schließt nicht aus, dass diese sich etwa im Bereich der Kardio-MRT weiterbilden oder in Ausnahmefällen bei Durchführung von Leistungen, die mit erhöhten Risiken für Patienten verbunden sind, einen Facharzt eines Organfaches hinzuziehen.
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Der Senat hat sich auch bereits mit der Auffassung des Klägers auseinandergesetzt, die Konzentration der kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion bei den kernspintomographisch speziell qualifizierten Radiologen sei zumindest dann rechtswidrig, wenn nicht nachgewiesen sei, dass der jeweilige Radiologe während seiner Weiterbildung in hinreichendem Umfang MRT-Untersuchungen des Herzens durchgeführt habe (BSG aaO RdNr 21 f). Er hat darauf hingewiesen, dass nach § 4 Abs 1 Nr 1a KernspinV die selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung ua von 1000 Untersuchungen im Bereich Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane unter Anleitung nachgewiesen werden muss. Die dort nicht gesondert erwähnten kernspintomographischen Untersuchungen des Herzens seien ggf - im Einklang mit der Leistungslegende der Nr 34430 EBM-Ä - als Thoraxuntersuchungen abzurechnen. Grundsätzlich sei gewährleistet, dass jeder Arzt, der die Genehmigung nach § 2 Satz 1 KernspinV erhalte, auch Untersuchungen der Thoraxorgane durchgeführt habe. Bundesrechtlich sei nicht zu beanstanden, dass die Normgeber der KernspinV darauf verzichteten, für jedes einzelne Untersuchungsgebiet Mindestzahlen vorzugeben, und sich darauf beschränkten, die betroffenen Untersuchungsgebiete zu nennen und insgesamt eine Mindestzahl der nachzuweisenden eigenständigen Untersuchungen festzulegen. Die Forderung nach Mindestzahlen für jede Körperregion bzw für jedes einzelne Körperorgan würde zu unverhältnismäßigen Erschwerungen bei der ärztlichen Weiterbildung führen. Die Normgeber dürften darauf vertrauen, dass ein Arzt, der die Voraussetzungen der KernspinV erfülle, von sich aus darum bemüht sei, eine möglichst breite Palette von Kenntnissen und Erfahrungen bei der Untersuchung verschiedener Organsysteme zu erwerben, um alle ihm in seiner späteren Tätigkeit überwiesenen Behandlungsfälle im Einklang mit den Regeln der ärztlichen Kunst bearbeiten zu können. Es könne davon ausgegangen werden, dass ein Arzt, der in seiner Weiterbildung tatsächlich keine Erfahrungen mit kernspintomographischen Untersuchungen bestimmter Herzregionen gemacht habe, diese schon aus Haftungsgründen nicht anbieten werde, soweit er sich nicht entsprechend nachqualifiziert habe. Daran hält der Senat fest.
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d) § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV und § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV sind auch nicht erweiternd dahin auszulegen, dass die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" den Facharztbezeichnungen "Radiologie" oder "Nuklearmedizin" beschränkt auf das Fachgebiet Innere Medizin und Kardiologie gleichzustellen ist.
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aa) Eine analoge Anwendung von § 4 KernspinV und § 3 MR-AngioV kommt nicht in Betracht. Das LSG hat insofern zutreffend eine planwidrige Regelungslücke verneint. Eine solche besteht nicht deshalb, weil die KernspinV und die MR-AngioV nach wie vor nur Radiologen und Nuklearmediziner zur Durchführung von MRT-Untersuchungen berechtigen. Bei der KernspinV kann schon deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass nach der Regelungsabsicht der Normgeber auch die Frage der Einbeziehung der Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung "MRT - fach-gebunden -" einer Regelung bedurfte, weil es zum Zeitpunkt ihres Abschlusses diese Weiterbildung noch nicht gab (zum Begriff der "Gesetzeslücke" vgl Larenz/Canaris, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 3. Aufl 1995, S 191 ff). Die MR-AngioV wurde im Jahr 2007 und damit zeitlich nach der Einführung der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" durch den Deutschen Ärztetag geschlossen. Dass die Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung nicht einbezogen wurden, beruht damit auf einer bewussten Entscheidung der Vertragspartner und begründet keine "planwidrige Unvollständigkeit". Es kann nicht unterstellt werden, dass den Vertragspartnern die Änderungen des Berufsrechts nicht bekannt waren.
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Die Änderung der MWBO mit der Einführung der fakultativen Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" hat lediglich dazu geführt, dass das ärztliche Berufsrecht und die vertragsarztrechtlichen Bestimmungen differieren. Hieraus allein ergibt sich aber noch keine Regelungslücke. Dass berufsrechtliche Regelungen nicht notwendig mit Qualifikationsanforderungen im Vertragsarztrecht übereinstimmen müssen, hat der Senat wiederholt entschieden (vgl nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16; SozR 4-2500 § 87 Nr 19). Dabei stellt sich stets die Frage der Zulässigkeit, insbesondere der Verfassungsmäßigkeit, einer solchen Differenzierung, nicht aber die Frage einer Analogie. Selbst wenn man aber eine nachträgliche Regelungslücke der KernspinV annimmt, haben die Beklagte und die Beigeladenen zu Recht darauf hingewiesen, dass die fehlende Änderung der KernspinV nach dem Abschluss der MR-AngioV im Jahr 2007 den Schluss zulässt, dass die Partner der Vereinbarung bewusst von einer Einbeziehung der Fachärzte mit dieser Zusatzqualifikation abgesehen haben. Wegen des engen Zusammenhangs kann von der fehlenden Aufnahme der Fachärzte mit einschlägiger Zusatz-Weiterbildung in die MR-AngioV auch auf die Willensbildung hinsichtlich der KernspinV geschlossen werden. Der Beigeladene zu 1. hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es einer positiven Feststellung der Nichtänderung durch die Vertragspartner nicht bedurfte.
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bb) Dem LSG ist auch zuzustimmen, dass der Ausschluss des Klägers von den begehrten Leistungen nicht verfassungswidrig ist.
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(1) Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist die durch Art 12 Abs 1 GG dem Gesetzgeber wie den Vertragspartnern nach § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V gezogene Grenze für die Konzentration von apparativ-technischen Leistungen auf ein bestimmtes medizinisches Fachgebiet erst dann erreicht, wenn spezialisierte Fachärzte damit von der Erbringung solcher Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Kernbereich ihres Fachgebietes zählen. Das BVerfG hat bereits in seinem (Kammer-) Beschluss vom 16.7.2004, mit dem es die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats vom 31.1.2001 (SozR 3-2500 § 135 Nr 16) nicht zur Entscheidung angenommen hat, ausgeführt, dass zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV eine Beschränkung der Berufstätigkeit auf einen engeren Bereich zulässig ist, für den die WBO eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt (1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr 2). Danach sind die Ärzte für Innere Medizin, speziell die Ärzte für Innere Medizin und Kardiologie nicht in ihrem Status betroffen. MRT-Leistungen gehören, wie bereits dargelegt, auch nach Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" nicht zum Kernbereich der fachärztlichen Tätigkeit eines Internisten und Kardiologen. Das BVerfG hat im Ergebnis die Annahme für vertretbar gehalten, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten der Qualität der Versorgung sowie deren Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der GKV diene (SozR aaO RdNr 26).
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Die Entscheidung des BVerfG vom 16.7.2004 ist ebenso wie die des Senats vom 31.1.2001 zur Abrechnungsberechtigung von Orthopäden hinsichtlich kernspintomographischer Leistungen ergangen, jedoch nicht auf diese Arztgruppe beschränkt. Dies hat der Senat in seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006 ausdrücklich ausgeführt und dies auf die Formulierung des BVerfG gestützt, dass "die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten" zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18). Dies gelte grundsätzlich auch für Kardiologen.
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Der Abrechnungsausschluss ist als Berufsausübungsregelung im Sinne von Art 12 Abs 1 GG auch nach Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" durch Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und verhältnismäßig. Zwar ist nunmehr davon auszugehen, dass auch der Kläger als Internist und Kardiologe mit der fachgebundenen MRT-Weiterbildung über die Qualifikation zur Durchführung von MRT-Leistungen verfügt. Dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung kommt nach der Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" für Ärzte, die diese Bezeichnung führen, keine Bedeutung mehr zu. Es verbleibt aber der Aspekt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Interesse der Funktionsfähigkeit der GKV. Das BVerfG hat bereits in seinem Beschluss aus dem Jahr 2004 die Anforderungen der KernspinV vor allem im Hinblick auf die Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung gerechtfertigt. Dass dieser Aspekt im vertragsärztlichen Bereich über das Berufsrecht hinausgehende Beschränkungen erlaubt, hat das BVerfG in seinem Beschluss vom 1.2.2011 zur geringfügigen fachgebietsfremden Tätigkeit erneut betont (1 BvR 2383/10 - BVerfGK 18, 345 = NZS 2012, 62). Im Ergebnis hat das BVerfG in seinem Beschluss aus 2004 die Konzentration der kernspintomographischen Leistungen bei den Radiologen gebilligt. In seiner Entscheidung vom 8.7.2010 (2 BvR 520/07 - SozR 4-2500 § 135 Nr 16) zum Urteil des Senats vom 11.10.2006 hat das BVerfG sich auf den Beschluss vom 16.7.2004 bezogen und die Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers als verhältnismäßig angesehen. Sie diene den Gemeinwohlinteressen der Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV. Der Kläger werde auch nur in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen.
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Maßgebliche Änderungen, die nunmehr zu einer anderen Beurteilung führen müssten, sind insofern nicht eingetreten. Die Konzentration von MRT-Untersuchungen bei den Fachärzten für Radiologie und Nuklearmedizin ist sowohl im Hinblick auf die Kosten der apparativen Ausstattung als auch die Gefahr der unnötigen Ausweitung diagnostischer Untersuchungen weiterhin geboten. Anders als etwa bei den Ultraschalluntersuchungen, die fachgebietsspezifisch durchgeführt werden dürfen (vgl § 4 Ultraschall-V: Berechtigung zur Durchführung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik nach dem für den Arzt maßgeblichen Weiterbildungsrecht), sind die Kosten für Kernspintomographen so erheblich, dass ihre Konzentration auf wenige Praxen wirtschaftlich sinnvoll ist. Die hohen Kosten für die erforderliche apparative Ausstattung bergen, worauf die Beigeladenen zu Recht hinweisen, die Gefahr einer überproportionalen Leistungsausweitung durch Selbstzuweisungen. Insofern ist es im Interesse der Wirtschaftlichkeit sachgerecht, wenn die Normgeber an der strukturellen Trennung von Organ- und Methodenfächern festhalten. Durch die Trennung von Diagnostik und Therapie werden jedenfalls Anreize für eine unwirtschaftliche Diagnostik vermieden. Auch der vom BVerfG angesprochene Gesichtspunkt des Erhalts der Fachgruppe der Radiologen, für die die MRT-Leistungen zum Kern ihres Fachs gehören, spricht für diese Bewertung. Soweit der Kläger darauf hinweist, dass nur eine kleine Gruppe von Kardiologen (bundesweit nach Angabe des Klägers 46 in 10 Ärztekammerbezirken) als weitere Leistungserbringer keine maßgebliche Konkurrenz für die Radiologen darstellen würde, greift dies zu kurz. Da die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" nicht auf Kar-diologen beschränkt ist, müsste unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten auch anderen Facharztgruppen wie etwa den Orthopäden die Durchführung gebietsbezogener MRT-Untersuchungen ermöglicht werden. Besonderheiten, die allein die Internisten und Kardiologen mit der Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" auszeichnen und eine Beschränkung der gebietsbezogenen Genehmigung von MRT-Leistungen auf diese Arztgruppe rechtfertigen könnten, sind nicht erkennbar. Würden aber alle Facharztgruppen mit der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fach-gebunden -" für ihr Fachgebiet MRT-Untersuchungen durchführen, könnte dies zu deutlichen Mehrausgaben für die Krankenkassen und auch spürbaren Auswirkungen auf die Fachgruppe der Radiologen führen.
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Der Abrechnungsausschluss ist auch verhältnismäßig. Soweit der Kläger geltend macht, der Gefahr einer Leistungsausweitung könne auch durch einen Überweisungsvorbehalt begegnet werden, verkennt er, dass damit die strukturelle Trennung von Organ- und Methodenfach nicht stringent gewährleistet wäre. Ein Überweisungsvorbehalt wäre zwar ein milderes Mittel, aber nicht in gleicher Weise geeignet, dem Wirtschaftlichkeitsgebot gerecht zu werden. Die Konzentration kostenaufwendiger Untersuchungen bei einem Methodenfach, das diese Untersuchungen in ihrer ganzen Breite und nicht nur gebietsspezifisch durchführt, entspricht dem Gebot der sparsamen Verwendung von Ressourcen in der GKV mehr als ein bloßer Überweisungsvorbehalt für bestimmte Leistungen eines Organfachs. Der Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass insofern ein Gestaltungsspielraum der Normgeber besteht, in den einzugreifen, hier jedenfalls verfassungsrechtlich nicht geboten ist.
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Der Kläger wird nur in einem Teilbereich seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen, nämlich in seiner ambulanten Tätigkeit als ermächtigter Arzt. Diese Tätigkeit stellt aber nur einen Annex seiner hauptberuflichen Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. In dieser Haupttätigkeit ist er nicht gehindert, MRT-Leistungen zu erbringen. Über die Möglichkeit, die Leistungen im Rahmen seiner Ermächtigung zu erbringen, verfügt der Kläger im Übrigen nur, weil er in seiner Funktion als leitender Arzt des D Herzzentrums die dortige Infrastruktur nutzen kann.
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(2) Da sachliche Gründe für die Beschränkung der Leistungserbringung auf Fachärzte für Radiologie bestehen, liegt auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG nicht vor. Das BVerfG hat bereits in seiner Entscheidung aus 2004 ausgeführt, dass die Partner der Bundesmantelverträge als Normsetzer nicht gehindert sind, für unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedliche Anforderungen zu statuieren (SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 28).
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3. Der Hilfsantrag des Klägers, der darauf gerichtet ist, dass ihm die Möglichkeit eingeräumt wird, auf der Grundlage des § 8 KernspinV seine Befähigung zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße durch ein Kolloquium nachzuweisen, ist ebenfalls unbegründet. Nach § 8 Abs 2 KernspinV kann die KÄV die Erteilung der Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen, wenn trotz vorgelegter Zeugnisse begründete Zweifel bestehen, dass die in Abschnitt B dieser Vereinbarung festgelegten Anforderungen an die fachliche Befähigung erfüllt sind. Das gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu dieser Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist. Einem Anspruch des Klägers auf Durchführung eines Kolloquiums steht bereits § 8 Abs 2 Satz 3 KernspinV entgegen, in dem bestimmt ist, dass die festgelegten Anforderungen durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden können. Kolloquien zur Klärung der Kenntnisse und Fähigkeiten des antragstellenden Arztes können somit nur dann durchgeführt werden, wenn die erforderlichen Unterlagen und Nachweise nach § 4 Abs 1 KernspinV vorliegen, aber deren Aussagekraft zweifelhaft ist. Dass diese Regelung, die einen Vorrang des Qualifikationsnachweises durch Bescheinigungen über durchgeführte Ausbildungen vor einem Kolloquium normiert, nicht zu beanstanden ist, hat der Senat bereits entschieden (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 34). Für § 8 Abs 5 MR-AngioV gilt nichts anderes. Danach kann die Genehmigung von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig gemacht werden, wenn trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete Zweifel an der fachlichen Befähigung von Ärzten nach § 3 MR-AngioV bestehen. Da in § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie" gefordert wird, dies mithin Voraussetzung für den Nachweis der weiteren Befähigung durch ein Kolloquium ist, kann auch hier die erforderliche Facharztqualifikation nicht durch ein Kolloquium ersetzt werden.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach trägt der Kläger auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken), - 2.
die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen, - 3.
die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes; darüber hinaus können auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden, - 4.
die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Mißbrauch; in den Verträgen können von § 115a Abs. 2 Satz 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbart werden, - 5.
die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus, - 6.
ergänzende Vereinbarungen zu Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das zuständige sektorenübergreifende Schiedsgremium gemäß § 89a.
(3a) (weggefallen)
(4) Kommt eine Regelung nach Absatz 1 bis 3 bis zum 31. Dezember 1990 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt. Eine Regelung nach den Absätzen 1 bis 3 ist zulässig, solange und soweit die Landesregierung eine Rechtsverordnung nicht erlassen hat.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.
(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.
(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:
- 1.
Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen, - 2.
Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, - 3.
Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen, - 4.
Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.
(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere
- 1.
bei kieferorthopädischen Maßnahmen, - 2.
bei der Behandlung von Parodontopathien, - 3.
bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3, - 4.
für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9
(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.
(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.
(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:
- 1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt, - 2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, - 3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, - 4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie - 5.
ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.
(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:
- 1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt, - 2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, - 3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie - 4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.
(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.
(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.
(2f) (weggefallen)
(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere
- 1.
die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, - 2.
Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie - 3.
die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist, - 4.
(weggefallen)
(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.
(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.
(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.
(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.
(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.
(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.
(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.
(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.
(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.
(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt
- 1.
bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt, - 2.
eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie - 3.
eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.
(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.
(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.
(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.
(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.
(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.
(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.
(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.
(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.
(8) bis (9) (weggefallen)
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
- 1.
in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.
(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.
(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.
(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.
(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.
(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.
(1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 insbesondere folgende Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen:
- 1.
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie - a)
onkologische Erkrankungen, - b)
rheumatologische Erkrankungen, - c)
HIV/AIDS, - d)
Herzinsuffizienz
(NYHA Stadium 3 – 4),- e)
Multiple Sklerose, - f)
zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie), - g)
komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, - h)
Folgeschäden bei Frühgeborenen oder - i)
Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen;
- 2.
seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie - a)
Tuberkulose, - b)
Mukoviszidose, - c)
Hämophilie, - d)
Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, - e)
schwerwiegende immunologische Erkrankungen, - f)
biliäre Zirrhose, - g)
primär sklerosierende Cholangitis, - h)
Morbus Wilson, - i)
Transsexualismus, - j)
Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen, - k)
Marfan-Syndrom, - l)
pulmonale Hypertonie, - m)
Kurzdarmsyndrom oder - n)
Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern sowie
- 3.
hochspezialisierte Leistungen wie - a)
CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder - b)
Brachytherapie.
(2) An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1, deren Behandlungsumfang der Gemeinsame Bundesausschuss nach den Absätzen 4 und 5 bestimmt hat, zu erbringen, soweit sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen nach den Absätzen 4 und 5 erfüllen und dies gegenüber dem nach Maßgabe des Absatzes 3 Satz 1 erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen. Soweit der Abschluss von Vereinbarungen nach Absatz 4 Satz 9 und 10 zwischen den in Satz 1 genannten Leistungserbringern erforderlich ist, sind diese im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Satz 1 ebenfalls vorzulegen. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer glaubhaft versichert, dass ihm die Vorlage aus den in Absatz 4 Satz 11 zweiter Halbsatz genannten Gründen nicht möglich ist. Der Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss nach Satz 1 teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann von dem anzeigenden Leistungserbringer zusätzlich erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist nach Satz 4 unterbrochen. Danach läuft die Frist weiter; der Zeitraum der Unterbrechung wird in die Frist nicht eingerechnet. Nach Satz 4 berechtigte Leistungserbringer haben ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt. Erfüllt der Leistungserbringer die für ihn nach den Sätzen 1 und 2 maßgeblichen Voraussetzungen für die Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nicht mehr, hat er dies unverzüglich unter Angabe des Zeitpunkts ihres Wegfalls gegenüber dem Landesausschuss nach Satz 1 anzuzeigen sowie den in Satz 7 genannten Stellen zu melden. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren seit seiner erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten späteren Überprüfung seiner Teilnahmeberechtigung auffordern, ihm gegenüber innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass er die Voraussetzungen für seine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt. Die Sätze 4, 5 und 8 gelten entsprechend.
(3) Für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 wird der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 um Vertreter der Krankenhäuser in der gleichen Zahl erweitert, wie sie nach § 90 Absatz 2 jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und die Vertreter der Ärzte vorgesehen ist (erweiterter Landesausschuss). Die Vertreter der Krankenhäuser werden von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt. Über den Vorsitzenden des erweiterten Landesausschusses und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaft einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes im Benehmen mit den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie der Landeskrankenhausgesellschaft berufen. Die dem Landesausschuss durch die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 entstehenden Kosten werden zur Hälfte von den Verbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie zu je einem Viertel von den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaft getragen. Der erweiterte Landesausschuss beschließt mit einfacher Mehrheit; bei der Gewichtung der Stimmen zählen die Stimmen der Vertreter der Krankenkassen doppelt. Der erweiterte Landesausschuss kann für die Beschlussfassung über Entscheidungen im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Absatz 2 in seiner Geschäftsordnung abweichend von Satz 1 die Besetzung mit einer kleineren Zahl von Mitgliedern festlegen; die Mitberatungsrechte nach § 90 Absatz 4 Satz 2 sowie § 140f Absatz 3 bleiben unberührt. Er ist befugt, geeignete Dritte ganz oder teilweise mit der Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 zu beauftragen und kann hierfür nähere Vorgaben beschließen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1. Er konkretisiert die Erkrankungen nach Absatz 1 Satz 2 nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung oder nach weiteren von ihm festzulegenden Merkmalen und bestimmt den Behandlungsumfang. In Bezug auf Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung ausnahmsweise nicht ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Er regelt die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3. Bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus; das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach Satz 1. Satz 5 gilt nicht bei Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich. Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für die Behandlung von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, bei denen es sich nicht zugleich um seltene Erkrankungen oder Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen handelt, kann er Empfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonderen Krankheitsverlauf auszugehen ist. Zudem kann er für die Versorgung bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. Für die Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich
- a)
kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder - b)
er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte.
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss ergänzt den Katalog nach Absatz 1 Satz 2 auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, einer Trägerorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 um weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen. Im Übrigen gilt Absatz 4 entsprechend.
(6) Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet; Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen. Für die Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5. Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. Bei den seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen sollen die Gebührenpositionen für die Diagnostik und die Behandlung getrennt kalkuliert werden. Die Vertragspartner können einen Dritten mit der Kalkulation beauftragen. Die Gebührenpositionen sind in regelmäßigen Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob sie noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 erfolgt die Vergütung auf der Grundlage der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 und jeweils bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten der Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5 insbesondere so anzupassen, dass die Leistungen nach Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben nach den Absätzen 4 und 5 angemessen bewertet sind und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. Die Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu in der Richtlinie nach Absatz 4 keine abweichende Regelung getroffen hat, erfolgt durch die Krankenkassen, die hiermit eine Arbeitsgemeinschaft oder den Medizinischen Dienst beauftragen können; ihnen sind die für die Prüfungen erforderlichen Belege und Berechtigungsdaten nach Absatz 2 auf Verlangen vorzulegen. Für die Abrechnung gilt § 295 Absatz 1b Satz 1 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke wird von den Vertragsparteien nach Satz 2 vereinbart; Satz 7 gilt entsprechend. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7 in den Vereinbarungen nach § 87a Absatz 3 um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind. Die Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden.
(7) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach Absatz 1 schließt die Verordnung von Leistungen nach § 73 Absatz 2 Nummer 5 bis 8 und 12 ein, soweit diese zur Erfüllung des Behandlungsauftrags nach Absatz 2 erforderlich sind; § 73 Absatz 2 Nummer 9 gilt entsprechend. Die Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 gelten entsprechend. Die Vereinbarungen über Vordrucke und Nachweise nach § 87 Absatz 1 Satz 2 sowie die Richtlinien nach § 75 Absatz 7 gelten entsprechend, soweit sie Regelungen zur Verordnung von Leistungen nach Satz 1 betreffen. Verordnungen im Rahmen der Versorgung nach Absatz 1 sind auf den Vordrucken gesondert zu kennzeichnen. Leistungserbringer nach Absatz 2 erhalten ein Kennzeichen nach § 293 Absatz 1 und Absatz 4 Satz 2 Nummer 1, das eine eindeutige Zuordnung im Rahmen der Abrechnung nach den §§ 300 und 302 ermöglicht, und tragen dieses auf die Vordrucke auf. Das Nähere zu Form und Zuweisung der Kennzeichen nach den Sätzen 4 und 5, zur Bereitstellung der Vordrucke sowie zur Auftragung der Kennzeichen auf die Vordrucke ist in der Vereinbarung nach Absatz 6 Satz 12 zu regeln. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen nach Satz 1 gilt § 113 Absatz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Prüfung durch die Prüfungsstellen gegen Kostenersatz durchgeführt wird, soweit die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer nach Absatz 2 nichts anderes vereinbart hat.
(8) Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, gelten weiter. Bestimmungen nach Satz 1 für eine Erkrankung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 oder Nummer 2 oder eine hochspezialisierte Leistung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 3, für die der Gemeinsame Bundesausschuss das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung in der Richtlinie nach Absatz 4 Satz 1 geregelt hat, werden unwirksam, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt ist, spätestens jedoch drei Jahre nach Inkrafttreten des entsprechenden Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistungen werden nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet.
(9) Die Auswirkungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die Kostenträger, die Leistungserbringer sowie auf die Patientenversorgung sind fünf Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes zu bewerten. Gegenstand der Bewertung sind insbesondere der Stand der Versorgungsstruktur, der Qualität sowie der Abrechnung der Leistungen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auch im Hinblick auf die Entwicklung in anderen Versorgungsbereichen. Die Ergebnisse der Bewertung sind dem Bundesministerium für Gesundheit zum 31. März 2017 zuzuleiten. Die Bewertung und die Berichtspflicht obliegen dem Spitzenverband Bund, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemeinsam.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
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eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme der Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 1 und 2 Satz 1 richtet sich nach den hierüber abgeschlossenen Verträgen. Die Zahl der Eigeneinrichtungen darf auf Grund vertraglicher Vereinbarung vermehrt werden, wenn die Voraussetzungen des § 140 Abs. 2 Satz 1 erfüllt sind.
(1a) In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.
(2) Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.
(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Der Arzt hat den Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung (§ 73) zu unterrichten; eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung hat er auf seinem Praxisschild anzugeben.
(3a) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.
(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.
(5) Die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung können unter den Knappschaftsärzten und den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen frei wählen. Die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den kommunalen Spitzenverbänden auf Landesebene eine Vereinbarung über die Zusammenarbeit von Vertragsärzten mit den Jugendämtern schließen, um die vertragsärztliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen zu verbessern, bei denen Vertragsärzte im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen nach § 26 oder im Rahmen ihrer oder der ärztlichen Behandlung ihrer Familienangehörigen nach § 28 Anhaltspunkte für eine Gefährdung ihres Wohls feststellen. Satz 1 gilt nicht für Kassenzahnärztliche Vereinigungen und Zahnärzte.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28.02.2012 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
1
Tatbestand:
2Streitig ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale I - IV/2006 im Umfang vom 114.574,86 EUR.
3Die Klägerin ist Trägerin der Medizinischen Klinik, Aids-Ambulanz im Klinikzentrum O in E, die durch Beschluss des Zulassungsausschusses vom 17.02.2005 für die Zeit vom 01.04.2005 bis 31.03.2007 nach § 31 Abs. 1, Alternative a Ärzte-ZV u.a. insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden war, als sie - auf Überweisung niedergelassener Ärzte - besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der Therapie bei HlV-lnfizierten/AlDS-Erkrankten einschließlich der notwendigen begleitenden Diagnostik durchführte.
4Mit Bescheid vom 24.07.2006 stellte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal I/2006 zur SNR 91030 in folgendem Umfang sachlich-rechnerisch richtig: Primärkassen 258 x, Ersatzkassen 111 x, Sonstige Kostenträger 12 x. Zur Begründung führte sie aus, dass nur zugelassene (niedergelassene) Ärzte an der Vereinbarung nach § 73c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Förderung einer qualitätsgesicherten Versorgung HlV-infizierter Patienten und Patientinnen in Westfalen-Lippe teilnehmen könnten. Mit Bescheiden vom 20.10.2006, 19.01.2007 und 23.04.2007 erfolgten entsprechende Richtigstellungen für die Folgequartale II/2006 - IV/2006.
5Gegen den Bescheid vom 24.07.2006 legte die Klägerin am 25.08.2006 (Eingang bei der Beklagten) Widerspruch ein. Sie wies darauf hin, dass die niedergelassenen Ärzte und ermächtigten Institute mit ihrem im Frühjahr 2005 an das Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes NRW gerichteten gemeinsamen Antrag zur Versorgungssituation von therapiebedürftigen HlV-/AlDS- Infizierten in Nordrhein-Westfalen eine einheitliche Regelung angestrebt hätten, die den zusätzlichen personellen und zeitlichen Behandlungsaufwand berücksichtige und langfristig die Versorgungsqualität sichere. Dass nach der Vereinbarung gemäß § 73c SGB V ausschließlich niedergelassene Ärzte zur Abrechnung der SNR 91030 berechtigt seien, stelle eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung dar.
6Gegen den Bescheid vom 20.10.2006 wandte sie sich mit Widerspruch vom 20.11.2006 (Eingang bei der Beklagten).
7Mit Widerspruchsbescheiden vom 14.02.2007 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die Bescheide vom 24.07.2006 und 20.10.2006 zurück. Bei der Abrechnung sei sie satzungsgemäß an die geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen gebunden. Die Vereinbarung nach § 73c SGB V zur Förderung einer qualitätsgesicherten Versorgung HIV-infizierter Patientinnen und Patienten in Westfalen-Lippe (HIV-Vereinbarung) sehe eine Abrechnung der SNR 91030 durch ermächtigte Institute nicht vor. Es handele sich um eine freiwillige Vereinbarung, durch die die vom stationären Sektor abweichende besondere Kosten- und Honorarsituation von Vertragsarztpraxen, die sich auf diese Klientel spezialisiert hätten, verbessert werden solle. Im Krankenhaussektor sei es aufgrund einer Mischkalkulation auf viel breiterer Basis möglich, diesen Patientenkreis ohne Honorarerlöse aus der Vereinbarung kostendeckend zu behandeln. Deshalb sei die Vereinbarung nicht auf ermächtigte Ärzte erstreckt worden.
8Daraufhin hat die Klägerin am 14.03.2007 die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass die angefochtenen Bescheide rechtswidrig seien. Ein Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen nach SNR 91030 ergebe sich bereits aus der HIV-Vereinbarung nach § 73c SGB V. Diese Vereinbarung sei gemäß § 73c Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil des Gesamtvertrages, der als Normvertrag gesetzesähnlichen Charakter habe und der Auslegung zugänglich sei. Im Rahmen dieser Auslegung seien auch die Grundrechte zu beachten. Eine Ungleichbehandlung der niedergelassenen Vertragsärzte und der ermächtigten Einrichtungen sei mit Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) unvereinbar. Die Behandlung von HIV-Patienten sei mit besonderen Kosten und einem hohen zeitlichen Aufwand verbunden, der bei dem niedergelassenen Arzt und der ermächtigten Einrichtung gleichermaßen anfalle. Weil dieser Aufwand über den EBM nicht ausreichend abgebildet werde, sei die zusätzliche Vergütung über die Abrechnung der SNR 91030 vereinbart worden. Eine Benachteiligung der ermächtigten Ärzte und Institutionen sei nicht gerechtfertigt. Die von der Beklagten angeführte Mischkalkulation tauge nicht als Begründung. Die Versorgung von HIV-Patienten sei keine geräteintensive, sondern eine arztintensive Leistung. Der entsprechende Mehraufwand falle bei ermächtigten Ärzten und Einrichtungen nicht in geringerem Umfang an als bei den niedergelassenen Vertragsärzten. Es sei auch nirgendwo vorgesehen, dass Einnahmen aus stationären Leistungen Verluste aus der Versorgung ambulanter Patienten subventionieren sollten, denn eine Mischkalkulation könne immer nur innerhalb eines Sektors erfolgen. Falls die Honorarsituation der Klägerin nicht verbessert werde, müsste diese die Versorgung der HIV-Patienten einschränken oder sogar einstellen. Selbst wenn man eine grundrechtskonforme Vertragsauslegung nicht vornehmen wollte, wäre der Bescheid aufzuheben, weil die Klägerin zumindest aus Art. 3 Abs. 1 GG ein Recht auf Teilhabe an der Vereinbarung beanspruchen könne, das sich im Übrigen auch aus § 73c Abs. 1 SGB V herleiten lasse. Denn wenn, wie vorliegend, erkennbar ein Bedarf bestehe, seien die Gesamtvertragspartner zur Vereinbarung entsprechender Versorgungsaufträge verpflichtet. Soweit die Beklagte sich auf eine fehlende Verpflichtung zum Abschluss der Vereinbarung berufe, übersehe sie, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) die Ermessensfreiheit bei Abschluss des Vertrages den allgemeinen Grenzen der Sachwidrigkeit unterliege. Dass klägerseits kein förmlicher Antrag auf Teilnahme an der HIV-Vereinbarung gestellt worden sei, sei unerheblich und auch von der Beklagten zu keinem Zeitpunkt beanstandet worden.
9Den Widerspruch vom 16.02.2007 gegen den Bescheid vom 19.01.2007 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29.03.2007 und den Widerspruch vom 24.05.2007 gegen den Bescheid vom 23.04.2007 mit Widerspruchsbescheid vom 27.06.2007 zurück. Auch gegen diese Widerspruchsbescheide hat die Klägerin rechtzeitig Klage erhoben, die vom SG dann zunächst zu einem Verfahren verbunden wurden.
10Die Klägerin hat beantragt,
11die Bescheide der Beklagten vom 24.07.2006 und 20.10.2006, jeweils in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.02.2007 sowie ihren Bescheid vom 19.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2007 und ihren Bescheid vom 23.04.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.06.2007 aufzuheben und die entsprechenden Honorare nach der SNR 91030 auszukehren.
12Die Beklagte hat beantragt,
13die Klage abzuweisen.
14Der Klägerin stehe weder ein direkter Anspruch aus der Vereinbarung noch ein Teilnahmeanspruch zu. Inhalt der Vereinbarung seien gerade keine Leistungen der Regelversorgung, sondern allein Sonderleistungen. Es handele sich also nicht um einen nach dem SGB V verpflichtend zu schließenden Vertrag, sondern um eine freiwillige Vereinbarung. Deshalb habe es den Vertragspartnern freigestanden, den Krankenhaussektor auszuschließen. Wie das BSG in seiner Entscheidung vom 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R - festgestellt habe, könnten grundsätzlich Vereinbarungen geschlossen werden, die nur für Vertragsärzte und nicht auch für ermächtigte Ärzte gälten. Sicherzustellen sei dabei lediglich, dass der Ausschluss der ermächtigten Ärzte ausdrücklich niedergelegt sei. Diese Voraussetzung sei vorliegend erfüllt. Die Zulässigkeit der Beschränkung einer Vereinbarung auf einen bestimmten Adressatenkreis ergebe sich auch aus dem Beschluss des BSG vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B - in dem der Abschluss eines Strukturvertrags nach § 73a SGB V allein für die Gruppe der Internisten unter Ausschluss der Chirurgen als rechtmäßig angesehen worden sei.
15Mit Urteil vom 28.02.2012 hat das Sozialgericht Dortmund (SG) die Klage abgewiesen. Im Rahmen der sachlichen und rechnerischen Richtigstellung nach § 106a SGB V habe die Beklagte die Leistungsabrechnung der Klägerin zu Recht als nicht ordnungsgemäß beanstandet. Die Klägerin sei nicht zur Abrechnung von Leistungen nach SNR 91030 berechtigt. Voraussetzung der Abrechenbarkeit dieser Ziffer sei die Teilnahme an der zum 01.07.2005 in Kraft getretenen HIV-Vereinbarung. Die Klägerin erfülle die Teilnahmevoraussetzungen an dieser Vereinbarung nicht. Zum einen handele es sich bei der ermächtigten Aids-Ambulanz der Klägerin nicht um einen "zugelassenen Vertragsarzt". Anders als von der Klägerin vertreten müsse die HIV-Vereinbarung auch nicht entgegen ihrem Wortlaut im Wege der Auslegung auf nicht ermächtigte Krankenhausambulanzen angewandt werden und es sei deren Teilnahmeberechtigung auch nicht aus grundrechtlichen Erwägungen geboten. Beim Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 73c SGB V stehe den Vertragspartnern wie bei den Strukturverträgen nach § 73a SGB V ein Ermessens- und Gestaltungssielraum zu, der seine Grenze erst in der Sachwidrigkeit finde. Im vorliegenden Fall läge keine Sachwidrigkeit vor. Auch wenn die Behandlung von HIV-Patienten eine arztintensive Leistung sei und der entsprechende Mehraufwand bei niedergelassenen und ermächtigten Ärzten bzw. Einrichtungen gleichermaßen anfalle, so trage doch der zugelassene Vertragsarzt, der schwerpunktmäßig HIV-Patienten behandele, ein ungleich stärkeres wirtschaftliches Risiko. Denn zum einen müsse er nicht zuletzt wegen der im Vergleich zu einer Klinik deutlich geringeren räumlichen Kapazitäten seiner Praxis mit dem Abwandern eines Teils seiner sonstigen Patienten rechnen. Zum anderen sei die ermächtigte Ambulanz der Klägerin aber auch deshalb nicht teilnahmeberechtigt, weil es an einer gemäß § 2 Abs. 3 HIV-Vereinbarung erforderlichen positiven Entscheidung der Beklagten über die Teilnahmeberechtigung fehle. Das Ergebnis der Beurteilung, ob der betreffende Arzt die Teilnahmevoraussetzungen erfülle, habe entgegen der Ansicht der Klägerin sehr wohl den Regelungscharakter eines Verwaltungsaktes. Voraussetzung für eine rückwirkend mögliche Abrechnung der erbrachten Leistungen nach SNR 91030 sei in jedem Fall die positive Entscheidung der Beklagten über die Teilnahmeberechtigung. Solange eine solche Entscheidung nicht vorliege, dürfe auch ein zugelassener Vertragsarzt nicht nach SNR 91030 abrechnen. Die Durchführung eines Verfahrens auf Erteilung dieser Genehmigung komme vorliegend nicht mehr in Betracht, insoweit würde das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin fehlen. Ein für die streitigen Quartale zurückwirkender Teilnahmebeginn setze eine bereits seinerzeit erfolgte Teilnahmeerklärung voraus. Daran fehle es. Soweit die Klägerin die Ansicht vertrete, ihre Abrechnung der Leistungen nach SNR 91030 sei als konkludenter Teilnahmeantrag zu verstehen, verkenne sie, dass § 2 Abs. 1 HIV-Vereinbarung die Abgabe einer "Teilnahmeerklärung nach Anlage 1" vorschreibe und damit konkludente Anträge ausschließe.
16Gegen das ihr am 30.03.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 27.04.2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr erstinstanzliches Vorbringen und führt ergänzend aus: Das SG habe verkannt, dass die Ungleichbehandlung von ermächtigten Ärzten und Ambulanzen einerseits und niedergelassenen Vertragsärzten andererseits, die jeweils schwerpunktmäßig HIV-Patienten betreuten und behandelten, sachlich nicht gerechtfertigt sei. Im Hinblick auf wirtschaftliche Kostenpositionen könne eine ermächtigte Ambulanz bei der Versorgung von HIV-Patienten gegenüber einem niedergelassenen Arzt keine Vergünstigungen verzeichnen. In der streitigen Zeit habe die schwerpunktmäßige Behandlung der HIV-Patienten einen hohen zeitlichen und arztintensiven Aufwand erfordert, der sich nicht im EBM widergespiegelt habe. Hinsichtlich dieses Mehrbedarfs gebe es bei den niedergelassenen Ärzten und bei den ermächtigten Ambulanzen oder Ärzte keinen Unterscheid. Auch hinsichtlich der räumlichen Kapazitäten sei zu beachten, dass die Träger der Ambulanzen ebenso wie die niedergelassenen Ärzte Räume zur Verfügung stellen und unterhalten müssten. Ein Vorteil des Krankenhauses könne auch nicht in einer etwaigen Mitbenutzung von vorhandener Medizintechnik gesehen werden, da die Behandlung von HIV-Patienten nicht geräteintensiv sei, so dass es im Wesentlichen auf die Personalkosten ankomme. Dass die Klägerin ihre Kosten insgesamt nicht allein aus dem Betreiben der HIV-Institutsambulanz decken müsse, könne nicht zu einer anderen Betrachtung führen. Auch die niedergelassenen Ärzte müssten ihre Kosten nicht allein durch die Versorgung der HIV-Patienten erwirtschaften. Im Übrigen würden vom Gesetzgeber die Quersubventionierung zwischen dem ambulanten und stationären Betreib eines Krankenhauses abgelehnt. Einen hinreichenden Grund für eine Ungleichbehandlung stelle auch nicht die Befürchtung dar, dass der niedergelassene Arzt bei einer schwerpunktmäßigen Versorgung von HIV-Patienten in seiner Praxis mit einem Abwandern eines Teils seiner sonstigen, nicht infizierten Patienten rechnen müsse. Damit setze sich das SG evident über den Wortlaut der HIV-Vereinbarung und ihren Zweck hinweg. Die in § 5 Abs. 1 der Vereinbarung festgeschriebenen Vergütungsregelung normiere ausdrücklich, dass die Pauschale "für den besonderen Aufwand, der durch die Behandlung therapiebedürftiger HIV-infizierter/Aids-Erkrankter" gezahlt werde. Sinn und Zweck der Vereinbarung sei zudem eine gerechte Abbildung der arztintensiven und zeitaufwendigen Behandlung gewesen. Sie erfülle die in der HIV-Vereinbarung niedergelegten Teilnahmevoraussetzungen. Die Teilnahmeerklärung habe auch konkludent durch die Abrechnung erklärt werden können. Eine besondere Form sei gerade nicht vorgeschrieben. Die HIV-Vereinbarung verweise in § 2 Abs. 1 lediglich auf die Anlage 1. Die vorgefertigte Erklärung, die als Anlage der HIV-Vereinbarung beigefügt sei, enthalte lediglich einen Vordruck für die Mitteilung von Angaben, die der Beklagten auch im Rahmen der Abrechnung bekannt würden. Durch die Streichung der SNR 91030 habe die Beklagte das Teilnahmebegehren ablehnend beschieden.
17Die Klägerin beantragt,
18das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28.02.2012 abzuändern und die Bescheide der Beklagten vom 24.07.2006 und 20.10.2006, jeweils in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.02.2007, sowie ihren Bescheid vom 19.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2007 und ihren Bescheid vom 23.04.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.06.2007 aufzuheben und die entsprechenden Honorare nach SNR 91030 auszukehren.
19Die Beklagte beantragt,
20die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
21Im Berufungsverfahren hat sie keine Stellungnahme abgegeben.
22Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
23Entscheidungsgründe:
24Die zulässige, insbesondere gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
25Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 24.07.2006, 20.10.2006, 19.01.2007 und 23.04.2007 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.02.2007, 29.03.2007 und 27.06.2007 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG). Die Beklagte hat mit den angefochtenen Bescheiden zu Recht die jeweiligen Abrechnungsbescheide nach ordnungsgemäßer Durchführung einer Plausibilitätsprüfung sachlich-rechnerisch richtig gestellt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Leistungsvergütung nach SNR 91030.
26Die Beklagte ist grundsätzlich berechtigt, Abrechnungen sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die vertragsärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB V haben die KVen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die KV stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung fest; dazu gehört u.a. auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, eingefügt durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 mit Wirkung zum 01.01.2004, BGBl. I 2003, 2190, 2217). Inhalt und Durchführung dieser Vereinbarung richten sich nach den dazu ergangenen Richtlinien, zu deren Vereinbarung die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen in § 106a Abs. 6 SGB V ermächtigt sind, sowie nach den im Rahmen dieser Richtlinien von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu treffenden Vereinbarungen nach § 106a Abs. 5 SGB V. Die zum 01.01.2005 in Kraft getretene Richtlinien stellen in § 6 klar, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit sich auf die rechtliche Ordnungsmäßigkeit der Leistungsabrechnung bezieht und dass ein Verstoß hiergegen z.B. im Fall fehlender Berechtigung zur Leistungsabrechnung liegt. Soweit die Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid die Leistungsabrechnung der Klägerin als nicht ordnungsgemäß beanstandet hat und die Abrechnung von Leistungen nach SNR 91030 zurückgewiesen hat, ist dies nicht zu beanstanden.
27Die Klägerin war nicht berechtigt, diese Leistungen abzurechnen. Die SNR 91030 ist in § 5 Abs. 1 der zum 01.07.2005 in Kraft getretenen HIV-Vereinbarung geregelt, die die Beklagte inhaltsidentisch zum einen mit den Primärkassen/-verbänden sowie der Bundesknappschaft und zum anderen mit den Ersatzkassenverbänden abgeschlossen hatte, geregelt. Sie ist eine Pauschale in Höhe von 76,69 EUR, die die an der HIV-Vereinbarung teilnehmenden Ärzte für den besonderen Aufwand erhalten, der durch die Behandlung therapiebedürftiger HIV-Infizierter/Aids-Erkrankter anfällt.
28Offenbleiben kann zunächst, ob - wie vom SG angenommen - die Klägerin schon deswegen die SNR 91030 nicht abrechnen kann, weil sie eine entsprechende Teilnahmeerklärung nicht abgegeben hat. Der Klägerin ist zuzugeben, dass nach dem Wortlaut des § 2 HIV-Vereinbarung die Abrechnung nicht von einer vorherigen Genehmigung abhängig ist. Die Regelung des § 2 Abs. 1 fordert zunächst nur, dass eine Teilnahmeerklärung nach Anlage 1 abgegeben worden sein muss. In § 2 Abs. 3 HIV-Vereinbarung ist lediglich vorgesehen, dass die Beklagte die Teilnahmevoraussetzungen nach Absatz 1 und 2 prüft, dann im Einvernehmen mit den Krankenkassen entscheidet und anschließend den Vertragsarzt schriftlich über das Ergebnis informiert. Teilnahmebeginn ist dann grundsätzlich der 1. Tag des auf die Abgabe der Teilnahmeerklärung folgenden Quartals.
29Jedenfalls erfüllt die Klägerin aber nicht die weiteren Teilnahmevoraussetzungen des § 2 Abs. 1 HIV-Vereinbarung. Sie ist kein zugelassener Vertragsarzt, sondern ermächtigt. Entgegen der Auffassung der Klägerin muss die HIV-Vereinbarung auch nicht auf Grund des Gleichbehandlungsgrundsatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG zu ihren Gunsten so ausgelegt werden, dass auch ermächtigte Ärzte die SNR 91030 abrechnen können.
30Die HIV-Vereinbarung hat ihre Rechtsgrundlage in § 73 SGB V in der vom 01.01.2004 bis 31.03.2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003. Dieses Gesetz bestimmt unter der Überschrift "73c Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung":
31"(1) In den Gesamtverträgen sollen Versorgungsaufträge vereinbart werden, deren Durchführung bestimmte qualitative oder organisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellt. Dabei sind außerdem Regelungen zu treffen, wie die Erfüllung dieser besonderen Versorgungsaufträge zu vergüten ist sowie ob und wie diese Vergütung auf die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 85a vereinbarten Vergütungen anzurechnen ist. Bundesmantelvertragliche Regelungen sind möglich.
32(2) In den Verträgen nach Absatz 1 ist zu regeln, ob Vertragsärzte, die der Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen, dass sie die vereinbarten Anforderungen erfüllen, einen Anspruch auf Durchführung der Versorgungsaufträge im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung haben. Wird keine Vereinbarung nach Satz 1 geschlossen, können Krankenkassen mit Vertragsärzten Verträge zur Durchführung der nach Absatz 1 gesamtvertraglich vereinbarten Versorgungsaufträge schließen. Die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich auszuschreiben."
33Bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift ergibt sich, dass grundsätzlich kein Anspruch eines Teilnehmers an der vertragsärztlichen Versorgung auf Abschluss eines Vertrages mit bestimmtem Inhalt zwischen Beklagter und Krankenkasse besteht. Es gibt nämlich nicht einmal ein Anspruch eines an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes darauf, dass Beklagte und Krankenkassen überhaupt einen Vertrag nach § 73c SGB V schließen. Bereits nach dem Gesetzwortlaut "sollen" sind die zum Abschluss von Gesamtverträgen Berufenen zu einem solchen Vertragsschluss nicht verpflichtet. Der Abschluss solcher fakultativer Verträge steht im Belieben der Vertragspartner, die damit erst recht nicht zu einem Vertragsschluss bestimmten Inhalts verpflichtet werden können. Ein Schiedsverfahren (vgl. § 89 SGB V) kann dementsprechend auch nicht stattfinden. Wenn aber bereits den Partnern des Vertrages eine Klage zur Regelung von vertraglichen Einzelheiten versagt ist, weil diese nicht schiedsamtfähig sind, hat erst recht der einzelne Vertragsarzt kein subjektives Recht, entsprechende Bestimmungen durchzusetzen (Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -).
34Etwas anderes könnte allenfalls dann gelten, wenn die von den Vertragspartnern geschlossenen Vereinbarungen an gravierenden Rechtsfehlern leiden würden (Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -).
35Bereits die Gesamtverträge nach § 82 SGB V unterliegen nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle. Den Vertragspartnern kommt bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertragsärztliche Vergütung nach der Rechtsprechung des BSG ein weiter Beurteilungsspielraum zu (z.B. BSG, Urteil vom 03.12.1980 - 6 RKa 1/78 - und Urteil vom 19.03.1997 - 6 RKa 36/96 -). Die dazu aufgestellten Überprüfungsgrundsätze für die schiedsamtfähigen Gesamtverträge, nämlich die Einschränkung der gerichtlichen Kontrolle auf die Überprüfung, ob zutreffend ermittelte Tatsachen zugrunde gelegt, ob die Grenzen des Beurteilungsspielraumes eingehalten und das Gestaltungsermessen, soweit es besteht, sachgerecht ausgeübt worden ist, sind auf die Überprüfung von Verträgen nach § 73c SGB V nicht zu übertragen. Da es sich bei den Verträgen nach § 73c SGB V um fakultative, nicht schiedsamtfähige Verträge handelt, ist die gerichtliche Kontrolle noch weiter eingeschränkt als bei der Überprüfung schiedsamtfähiger Gesamtverträge und muss sich damit auf die Prüfung gravierender Rechtsfehler und damit letztlich auf die Frage beschränken, ob die Vertragsparteien gegen das Willkürverbot verstoßen haben (Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -.). Auch wenn die Ermessensfreiheit bei Abschluss und Ausformung bei diesen Verträgen mithin weit ist, so unterliegt sie doch insofern einer Begrenzung, als öffentlich-rechtliche Institutionen bei ihrer Tätigkeit die Grenzen der Sachwidrigkeit beachten müssen (Art. 3 Abs. 1 GG) (vgl. BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B - zu Strukturverträgen nach § 73a SGB V).
36Ein Verstoß gegen das Willkürverbot liegt hier nicht vor. Die Vertragsparteien haben sich vielmehr von rechtlich nicht zu beanstandenden Kriterien leiten lassen. Hauptziel des Vertrages ist nach seiner Präambel die Qualitätssicherung und Strukturverbesserung der Versorgung HIV-Infizierter/AIDS-Erkrankter in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Diese Zielsetzung entspricht den gesetzlichen Vorgaben, Versorgungsaufträge zu vereinbaren, deren Durchführung bestimmte qualitative oder organisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellt (§ 73c Abs. 1 SGB V).
37Zudem hat das BSG in seinem Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R - grundsätzlich festgestellt, dass in von den Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen abgeschlossenen Vereinbarungen wie in der dort im Streit stehenden Onkologie-Vereinbarung ermächtigte Ärzte grundsätzlich wirksam ausgeschlossen werden können, wenn dies durch die vertragliche Bestimmung mit ausreichender Deutlichkeit geregelt ist.
38Hinzu kommt, dass der den Krankenkassen obliegende Versorgungsauftrag und damit korrespondierend der der Klägerin grundsätzlich zustehende Vergütungsanspruch durch die HIV-Vereinbarung nicht berührt wird. Durch eine Honorierung ihrer Leistungen nach den Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes (HVV) i.V.m. dem EBM wird ihr Anspruch auf eine angemessene, den Regeln der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprechende Vergütung sichergestellt. Bei der durch die Parteien der Gesamtverträge auf einer zweiten Vertragsebene geschaffenen weiteren Leistungsanreize für Vertragsärzte, die besondere zusätzliche qualitative oder organisatorische Voraussetzungen zu erfüllen, handelt es sich hingegen um eine zusätzliche Vergütung. Aus diesem Grund findet durch diese Vereinbarungen schon kein Eingriff in die Chancengleichheit im Wettbewerb (Art. 3 GG) statt, weil die Grundrechte des Vertragsarztes bereits dadurch hinreichend gewahrt sind, dass ihm für seine Leistung die regelhaft vorgesehen Vergütung weiter gewährleistet wird (Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -). Diese Überlegungen gelten umso mehr, als die HIV-Vereinbarung nicht einfach nur ein höheres Honorar der Vertragsärzte vorsieht, sondern im Gegenzug mit erheblichen Gegenleistungen des Teilnehmers verbunden ist (vgl. hierzu im Zusammenhang mit Kataraktverträgen Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -).
39Zudem gibt es für die Differenzierung zwischen Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten im vorliegenden Fall auch einen sachlichen Grund. Anders als ein niedergelassener Vertragsarzt kann eine ermächtige AIDS-Ambulanz ihre Ermächtigung zurückgeben, wenn sie zur der Überzeugung gelangt, dass sich diese betriebswirtschaftlich nicht als sinnvoll erweist, weil sie die Vergütung nach den Regelungen des HVV i.V.m. dem EBM als nicht ausreichend erachtet. Diese Möglichkeit besteht für einen niedergelassenen Arzt nicht. Ihn trifft die Pflicht, im Rahmen seiner Zulassung jeden Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und die sonstigen Anspruchsberechtigten nach Maßgabe der gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts und des Leistungsrechts zu behandeln. Diese Behandlungspflicht resultiert gemäß § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V aus der Zulassung des Vertragsarztes und den Bestimmungen der Bundesmantelverträge, die für den Vertragsarzt verbindlich sind, § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V (Wigge in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Auflage 2006, § 2, Rdn. 52).
40Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem von der Klägerin zitierten Urteil des BSG vom 20.12.1995 - 6 RKa 25/95 -. In dem dieser Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhalt ging es um Beratungsleistungen bei ambulanten Notfallbehandlungen in Krankenhäusern und damit um die Honorierung von Leistungen durch die Gesamtverträge und Leistungen nach dem Bewertungsmaßstab für kassenärztliche Leistungen (BMÄ), während im vorliegenden Fall die Vergütung von im Leistungen streitig ist, die im Rahmen eines besonderen Versorgungsvertrages erbracht werden.
41Bei der Prüfung des Willkürvorwurfes muss auch berücksichtigt werden, dass den Krankenkassen insgesamt nur begrenzte Mittel zur Verfügung stehen und dass sie vorrangig den Grundsatz der Beitragsstabilität zu berücksichtigen haben (§ 71 Abs. 1 SGB V, vgl. Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -). Das BSG hat für Strukturverträge nach § 73a SGB V anerkannt, dass eine Begrenzung auf bestimmte Arztgruppen aus Gründen beschränkter Finanzmittel und mit Blick auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht sachwidrig ist (BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B -).
42Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
43Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.
(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.
(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.
(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.
(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.
(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.
(1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 insbesondere folgende Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen:
- 1.
Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie - a)
onkologische Erkrankungen, - b)
rheumatologische Erkrankungen, - c)
HIV/AIDS, - d)
Herzinsuffizienz
(NYHA Stadium 3 – 4),- e)
Multiple Sklerose, - f)
zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie), - g)
komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, - h)
Folgeschäden bei Frühgeborenen oder - i)
Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen;
- 2.
seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie - a)
Tuberkulose, - b)
Mukoviszidose, - c)
Hämophilie, - d)
Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, - e)
schwerwiegende immunologische Erkrankungen, - f)
biliäre Zirrhose, - g)
primär sklerosierende Cholangitis, - h)
Morbus Wilson, - i)
Transsexualismus, - j)
Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen, - k)
Marfan-Syndrom, - l)
pulmonale Hypertonie, - m)
Kurzdarmsyndrom oder - n)
Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern sowie
- 3.
hochspezialisierte Leistungen wie - a)
CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder - b)
Brachytherapie.
(2) An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1, deren Behandlungsumfang der Gemeinsame Bundesausschuss nach den Absätzen 4 und 5 bestimmt hat, zu erbringen, soweit sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen nach den Absätzen 4 und 5 erfüllen und dies gegenüber dem nach Maßgabe des Absatzes 3 Satz 1 erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen. Soweit der Abschluss von Vereinbarungen nach Absatz 4 Satz 9 und 10 zwischen den in Satz 1 genannten Leistungserbringern erforderlich ist, sind diese im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Satz 1 ebenfalls vorzulegen. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer glaubhaft versichert, dass ihm die Vorlage aus den in Absatz 4 Satz 11 zweiter Halbsatz genannten Gründen nicht möglich ist. Der Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss nach Satz 1 teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann von dem anzeigenden Leistungserbringer zusätzlich erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist nach Satz 4 unterbrochen. Danach läuft die Frist weiter; der Zeitraum der Unterbrechung wird in die Frist nicht eingerechnet. Nach Satz 4 berechtigte Leistungserbringer haben ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt. Erfüllt der Leistungserbringer die für ihn nach den Sätzen 1 und 2 maßgeblichen Voraussetzungen für die Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nicht mehr, hat er dies unverzüglich unter Angabe des Zeitpunkts ihres Wegfalls gegenüber dem Landesausschuss nach Satz 1 anzuzeigen sowie den in Satz 7 genannten Stellen zu melden. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren seit seiner erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten späteren Überprüfung seiner Teilnahmeberechtigung auffordern, ihm gegenüber innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass er die Voraussetzungen für seine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt. Die Sätze 4, 5 und 8 gelten entsprechend.
(3) Für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 wird der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 um Vertreter der Krankenhäuser in der gleichen Zahl erweitert, wie sie nach § 90 Absatz 2 jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und die Vertreter der Ärzte vorgesehen ist (erweiterter Landesausschuss). Die Vertreter der Krankenhäuser werden von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt. Über den Vorsitzenden des erweiterten Landesausschusses und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaft einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes im Benehmen mit den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie der Landeskrankenhausgesellschaft berufen. Die dem Landesausschuss durch die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 entstehenden Kosten werden zur Hälfte von den Verbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie zu je einem Viertel von den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaft getragen. Der erweiterte Landesausschuss beschließt mit einfacher Mehrheit; bei der Gewichtung der Stimmen zählen die Stimmen der Vertreter der Krankenkassen doppelt. Der erweiterte Landesausschuss kann für die Beschlussfassung über Entscheidungen im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Absatz 2 in seiner Geschäftsordnung abweichend von Satz 1 die Besetzung mit einer kleineren Zahl von Mitgliedern festlegen; die Mitberatungsrechte nach § 90 Absatz 4 Satz 2 sowie § 140f Absatz 3 bleiben unberührt. Er ist befugt, geeignete Dritte ganz oder teilweise mit der Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 zu beauftragen und kann hierfür nähere Vorgaben beschließen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Absatz 1. Er konkretisiert die Erkrankungen nach Absatz 1 Satz 2 nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung oder nach weiteren von ihm festzulegenden Merkmalen und bestimmt den Behandlungsumfang. In Bezug auf Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung ausnahmsweise nicht ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Er regelt die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3. Bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus; das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach Satz 1. Satz 5 gilt nicht bei Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich. Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt. Für die Behandlung von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, bei denen es sich nicht zugleich um seltene Erkrankungen oder Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen handelt, kann er Empfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonderen Krankheitsverlauf auszugehen ist. Zudem kann er für die Versorgung bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. Für die Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich
- a)
kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder - b)
er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte.
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss ergänzt den Katalog nach Absatz 1 Satz 2 auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, einer Trägerorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 um weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen. Im Übrigen gilt Absatz 4 entsprechend.
(6) Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet; Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen. Für die Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5. Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. Bei den seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen sollen die Gebührenpositionen für die Diagnostik und die Behandlung getrennt kalkuliert werden. Die Vertragspartner können einen Dritten mit der Kalkulation beauftragen. Die Gebührenpositionen sind in regelmäßigen Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob sie noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 erfolgt die Vergütung auf der Grundlage der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 2 und jeweils bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten der Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5 insbesondere so anzupassen, dass die Leistungen nach Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben nach den Absätzen 4 und 5 angemessen bewertet sind und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden können. Die Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu in der Richtlinie nach Absatz 4 keine abweichende Regelung getroffen hat, erfolgt durch die Krankenkassen, die hiermit eine Arbeitsgemeinschaft oder den Medizinischen Dienst beauftragen können; ihnen sind die für die Prüfungen erforderlichen Belege und Berechtigungsdaten nach Absatz 2 auf Verlangen vorzulegen. Für die Abrechnung gilt § 295 Absatz 1b Satz 1 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke wird von den Vertragsparteien nach Satz 2 vereinbart; Satz 7 gilt entsprechend. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7 in den Vereinbarungen nach § 87a Absatz 3 um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind. Die Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden.
(7) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach Absatz 1 schließt die Verordnung von Leistungen nach § 73 Absatz 2 Nummer 5 bis 8 und 12 ein, soweit diese zur Erfüllung des Behandlungsauftrags nach Absatz 2 erforderlich sind; § 73 Absatz 2 Nummer 9 gilt entsprechend. Die Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 gelten entsprechend. Die Vereinbarungen über Vordrucke und Nachweise nach § 87 Absatz 1 Satz 2 sowie die Richtlinien nach § 75 Absatz 7 gelten entsprechend, soweit sie Regelungen zur Verordnung von Leistungen nach Satz 1 betreffen. Verordnungen im Rahmen der Versorgung nach Absatz 1 sind auf den Vordrucken gesondert zu kennzeichnen. Leistungserbringer nach Absatz 2 erhalten ein Kennzeichen nach § 293 Absatz 1 und Absatz 4 Satz 2 Nummer 1, das eine eindeutige Zuordnung im Rahmen der Abrechnung nach den §§ 300 und 302 ermöglicht, und tragen dieses auf die Vordrucke auf. Das Nähere zu Form und Zuweisung der Kennzeichen nach den Sätzen 4 und 5, zur Bereitstellung der Vordrucke sowie zur Auftragung der Kennzeichen auf die Vordrucke ist in der Vereinbarung nach Absatz 6 Satz 12 zu regeln. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen nach Satz 1 gilt § 113 Absatz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Prüfung durch die Prüfungsstellen gegen Kostenersatz durchgeführt wird, soweit die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer nach Absatz 2 nichts anderes vereinbart hat.
(8) Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, gelten weiter. Bestimmungen nach Satz 1 für eine Erkrankung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 oder Nummer 2 oder eine hochspezialisierte Leistung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 3, für die der Gemeinsame Bundesausschuss das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung in der Richtlinie nach Absatz 4 Satz 1 geregelt hat, werden unwirksam, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt ist, spätestens jedoch drei Jahre nach Inkrafttreten des entsprechenden Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistungen werden nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet.
(9) Die Auswirkungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die Kostenträger, die Leistungserbringer sowie auf die Patientenversorgung sind fünf Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes zu bewerten. Gegenstand der Bewertung sind insbesondere der Stand der Versorgungsstruktur, der Qualität sowie der Abrechnung der Leistungen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auch im Hinblick auf die Entwicklung in anderen Versorgungsbereichen. Die Ergebnisse der Bewertung sind dem Bundesministerium für Gesundheit zum 31. März 2017 zuzuleiten. Die Bewertung und die Berichtspflicht obliegen dem Spitzenverband Bund, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemeinsam.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.