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Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Jan. 2014 - L 1 KR 862/12

ECLI:

ECLI:DE:LSGNRW:2014:0128.L1KR862.12.00

bei uns veröffentlicht am

28.01.2014

Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Jan. 2014 - L 1 KR 862/12

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Jan. 2014 - L 1 KR 862/12

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Anfechtung der Vaterschaft und Fragen der Adoption

Elterliches Sorgerecht und Umgangsrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 22.11.2012 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Erstattung ihrer Aufwendungen für Polkörperdiagnostik.

Die 1978 geborene Klägerin trägt als so genannte Konduktorin die Erbanlage für eine Muskeldystrophie des Typs Duchenne/Becker; eine entsprechende Veränderung des Dystrophin-Gens wurde bei ihr festgestellt. Eine Konduktorin (Überträgerin) kann die Eigenschaft an die folgenden Generationen weitergeben bzw. übertragen. Die Muskeldystrophie des Typs Duchenne ist eine genetisch determinierte Synthesestörung des Muskelstrukturproteins Dystrophin, das bei dieser Krankheitsform nicht gebildet wird. Der Dystrophinmangel führt mit der Zeit zum Untergang von Muskelfasern und Ersatz durch Fett- oder Bindegewebe. Die Duchenne-Muskeldystrophie beginnt im Kleinkindalter mit einer Schwäche der Becken- und Oberschenkelmuskulatur, schreitet rasch voran und endet, meist im jungen Erwachsenenalter, immer tödlich, sobald die Herz- und Atemmuskulatur abgebaut wird.

Die Klägerin ist verheiratet. Ihr Ehemann leidet an einer Fertilitätsstörung.

Die Klägerin beantragte Ende des Jahres 2010 die Kostenübernahme für die künstliche Befruchtungsmaßnahme der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) sowie für eine Polkörperdiagnostik. Die Polkörperdiagnostik ermöglicht im Rahmen einer künstlichen Befruchtung eine genetische Untersuchung der entnommenen Eizelle. Diese Untersuchung erfolgt an der Eizelle vor Abschluss der Befruchtung. Vor der Verschmelzung des mütterlichen und väterlichen Vorkernes werden die Polkörper entnommen und humangenetisch untersucht. Die Polkörper sind Abschnürungen aus der Eizelle und enthalten ein Spiegelbild des Erbgutes der Eizelle.

Mit Schreiben vom 15.12.2010, das keine Rechtsmittelbelehrung enthielt, teilte die Beklagte mit, dass sie sich "an der geplanten Kinderwunschbehandlung beteiligen kann", lehnte aber die Kostenübernahme für die Polkörperuntersuchung ab. Bei der Polkörperuntersuchung handele es sich um eine so genannte Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) und damit eine Maßnahme außerhalb der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 09.02.2011 Widerspruch, mit dem sie geltend machte, die Durchführung der Polkörperdiagnostik sei wünschenswerter und besser als ein ggf. später durchzuführender Schwangerschaftsabbruch wegen der Übertragung ihrer vererblichen Erkrankung. Die Entscheidung der Beklagten sei daher rechtsethisch und kostenmäßig nicht verständlich.

Die Beklagte hörte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) an. Dieser führte mit Gutachten vom 22.03.2011 aus, dass die Polkörperdiagnostik - anders als die Präimplantationsdiagnostik - erlaubt sei, aber nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre. Als Alternative stehe die vorgeburtliche Diagnostik durch Chorionzottenbiopsie oder Fruchtwasseruntersuchung zur Verfügung.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11.05.2011 zurück. Bei der beantragten Untersuchungsmethode handele es sich um eine neue unkonventionelle Untersuchungsmethode, für welche die erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Das Bayrische Landessozialgericht (LSG) habe mit Urteil vom 07.08.2008 (L 4 KR 259/07) den Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Polkörperdiagnostik abgelehnt, weil es sich bei der Untersuchung nicht um eine medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in dem Sinne handele, dass sie dem einzelnen Zeugungsakt entspreche und mittelbar der Befruchtung diene.

Hiergegen hat die Klägerin am 08.06.2011 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben.

Zwischenzeitlich ließ die Klägerin die Polkörperdiagnostik durchführen. Hierfür sind nach der Aufstellung der Klägerin im Rahmen des ersten Behandlungszyklus Kosten in Höhe von 7.100,97 Euro, im Rahmen des zweiten Behandlungszyklus von 3.062,16 Euro und damit insgesamt von 10.163,13 EUR entstanden; wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 41 bis 67 und 79 bis 85 der Gerichtsakte verwiesen. Der zweite Behandlungszyklus führte zu einer Schwangerschaft der Klägerin; am 22.11.2012 befand sich die Klägerin in der 21. Schwangerschaftswoche. Die Klägerin und ihr Ehemann ließen sich vor Durchführung der künstlichen Befruchtungsmaßnahme durch einen Arzt nach Maßgabe des § 27a Abs. 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) unterrichten und an einen Arzt bzw. eine dort genannte Einrichtung überweisen.

Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin vorgetragen, die durchgeführte Polkörperdiagnostik habe dazu geführt, dass eine genetisch nicht vorbelastete Eizelle habe verwandt werden können. Diese sei die einzige nicht vorbelastete Eizelle von den insgesamt entnommenen neun Eizellen gewesen. Rein vorsorglich mache sie eine Kostenübernahme für einen dritten Behandlungszyklus geltend. Ohne die Polkörperdiagnostik hätte die Gefahr bestanden, mehrfache Befruchtungsversuche nebst anschließender Spätabtreibung auf sich nehmen zu müssen, einschließlich der damit verbundenen schwierigen Entscheidungssituation. Eine Erberkrankung hätte erhebliche gesundheitliche Folgen für das Kind, wie ihr deutlich aus den in der Familie erlittenen Schicksalen bewusst sei. Es sei nicht nachvollziehbar, dass Fruchtwasseruntersuchungen von der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet würden, nicht dagegen die Polkörperdiagnostik.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 15.12.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.05.2011 zu verurteilen, die aufgewandten Kosten für eine Polkörperdiagnostik in Höhe von 10.162,13 Euro zu erstatten und für einen etwaigen zukünftigen Behandlungszyklus zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Rechtsauffassung verblieben.

Mit Urteil vom 22.11.2012 hat das SG Düsseldorf die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

Bei dem übertragungsfähigen Gendefekt handelte es sich nicht um eine behandlungsbedürftige Erkrankung der Klägerin mit behandlungsbedürftigen Symptomen oder Funktionseinschränkungen im Sinne des § 27 SGB V. Selbst wenn die Eigenschaft als Konduktorin als Krankheit im Sinne dieser Vorschrift anzusehen wäre, so sei die Polkörperdiagnostik nicht geeignet, diese Gesundheitsstörung kurativ zu behandeln.

Die Polkörperdiagnostik stelle eine so genannte neue unkonventionelle Untersuchungsmethode dar, für welche die gesetzlich erforderliche Entscheidung bzw. Befürwortung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Gemeinsame Bundesausschuss es vorwerfbar unterlassen habe, über diese Untersuchungsmethode bis zum Jahr 2011 zu entscheiden. Es sei bereits nicht ersichtlich, dass von einer antragsberechtigten Institution ein entsprechender Antrag gestellt worden sei. Darüber hinaus habe es sich bei der Polkörperdiagnostik jedenfalls im Jahr 2003 noch um eine junge wissenschaftliche Sparte und nicht um eine Routinediagnostik gehandelt.

Das Gericht habe auch unter Berücksichtigung des von der Klägerin angeführten Gleichbehandlungsgrundsatzes (Art. 3 GG) keine Möglichkeit für eine positive Entscheidung gesehen. Vielmehr erscheine das aus der gesetzlichen Prüfung gewonnene Ergebnis auch verfassungsrechtlich beanstandungsfrei. Die Klägerin sei gegenüber Frauen, die nicht auf künstliche Befruchtungsmaßnahmen angewiesen seien, nicht benachteiligt. Denn ohne die ICSI-Behandlung wäre die Durchführung der Polkörperdiagnostik nicht möglich gewesen. Frauen mit der Erbkrankheit der Klägerin, die keine künstliche Befruchtungsmaßnahmen durchführen müssten bzw. könnten, liefen vielmehr regelmäßig Gefahr, der Entscheidungssituation bei späterer Fruchtwasseruntersuchung mit den damit verbundenen Folgen ausgesetzt zu sein.

Gegen dieses ihrem Prozessbevollmächtigten am 06.12.2012 zugestellte Urteil des SG hat die Klägerin am 31.12.2012 Berufung erhoben.

Am 11.04.2013 wurde die Tochter Fiona der Klägerin geboren. Die Klägerin hat daraufhin das Verfahren für erledigt erklärt, soweit sie die Übernahme der Kosten für einen etwaigen zukünftigen (dritten) Behandlungszyklus begehrt hatte.

Die Klägerin ist der Auffassung, es seien entgegen der Auffassung des SG sowohl eine Krankheit als auch eine Heilbehandlung gegeben. Zum "Bauplan eines gesunden Körpers" gehöre es, "fehlerfreie Gene zu haben, die es im Rahmen der Fortpflanzungsorgane erlauben, Nachkommen zu zeugen, die ebenfalls frei von genetischen Defekten sind". Ansonsten greife eine "Rechtsfiktion", weil eine Schädigung der Leibesfrucht einer Erkrankung der Mutter gleichstehe. Die Polkörperdiagnostik sei keine neue Behandlungsmethode, sondern werde seit Jahrzehnten praktiziert. Eine Versorgungslücke bestehe. Eine "Schwangerschaft auf Probe" in Verbindung mit Pränataldiagnostik und Spätabtreibung sei keine adäquate Alternative. Im Übrigen greife die Sperrwirkung des § 135 SGB V nicht, weil hier ein Systemversagen, eine schwere bzw. tödlich verlaufende Krankheit sowie eine Krankheit mit Seltenheitswert gegeben seien. Auch das BSG habe bei den ICSI-Leistungen einen rechtswidrigen Leistungsausschluss angenommen, weil ein Systemmangel gegeben sei; diese Argumentation sei auf die Polkörperdiagnostik zu übertragen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des SG Düsseldorf vom 22.11.2012 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 15.12.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.05.2011 zu verurteilen, die aufgewandten Kosten für eine Polkörperdiagnostik in Höhe von 10.163,13 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, der Gemeinsame Bundesausschuss habe die gutachterliche Alleinkompetenz festzustellen, ob eine neue Methode dem neuesten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Dies müsse er nach dem wissenschaftlich allein maßgebenden Kriterium der statistischen Signifikanz prüfen. Nur so werde eine bundeseinheitliche und alle Krankenkassen erfassende gleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung sichergestellt. Eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei zur Polkörperdiagnostik noch nicht ergangen. Zudem sei fraglich, ob eine Krankheit im Sinne des SGB V vorliege und - falls dies der Fall sei - bei wem. Ob der Gendefekt eine körperliche Anomalie und aufgrund der Überträgereigenschaft eine Krankheit darstelle, könne dahinstehen. Denn tatsächlich erfolge die Diagnostik nicht am Körper der Klägerin und diene auch nicht der Untersuchung einer Krankheit. Die Diagnostik sei auch nicht an der Leibesfrucht der Klägerin vorgenommen worden. Denn die Polkörperdiagnostik erfolge vor der Verschmelzung der weiblichen Eizelle und der männlichen Samenzelle. Es handele sich somit nicht um beginnendes Leben und nicht um einen Embryo. Eine Ausweitung des Leistungskataloges des SGB V auf Fälle, in denen noch kein "beginnendes Leben" entstanden sei, gehe zu weit.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist in der Sache nicht begründet. Das SG Düsseldorf hat ihre zulässig erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Fall 1 und Abs. 4, § 56 SGG) zu Recht als unbegründet abgewiesen. Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 15.12.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.05.2011 zu Recht ab, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte Polkörperdiagnostik zu erstatten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung dieser Kosten.

1. Der Senat musste sich inhaltlich mit dem Begehren der Klägerin befassen. Denn der mit dem Schreiben vom 15.12.2010 verlautbarte ablehnende Verwaltungsakt der Beklagten ist nicht bestandskräftig gemäß § 77 SGG geworden. Die Klägerin hat hiergegen am 09.02.2011 fristgerecht Widerspruch erhoben, weil hierfür aufgrund der fehlenden Rechtsmittelbelehrung in dem Schreiben vom 15.12.2010 eine Jahresfrist galt (§ 84 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 66 Abs. 2 Satz 1 SGG). Im Übrigen hat sich die Beklagte im Widerspruchsverfahren auch auf die inhaltliche Überprüfung eingelassen.

2. Für das Begehren der Klägerin existiert keine gesetzliche Anspruchsgrundlage.

Ohne eine gesetzliche Anspruchsgrundlage können sowohl die Beklagte als auch die Sozialgerichte dem Begehren der Klägerin nicht entsprechen. Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen des Sozialgesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt (§ 31 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)). Dieser einfach-rechtliche Gesetzesvorbehalt ist unabdingbar (§ 37 Satz 2 SGB I). Die Verwaltung sowie die Rechtsprechung sind zudem auch von Verfassungs wegen an Gesetz und Recht gebunden (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz (GG)). Der Senat konnte und musste sich somit auf die Prüfung beschränken, ob für das Zahlungsbegehren der Klägerin eine gesetzliche Anspruchsgrundlage vorhanden ist. Der Senat musste angesichts der allein streiterheblichen Frage der Kostentragungspflicht damit weder die Zulässigkeit dieser präkonzeptionellen Diagnostik (vgl. zur Terminologie Griesinger u.a., Deutsches Ärzteblatt 2009, S. 533 (533)) prüfen noch damit verbundene rechtsethische Fragen beantworten.

Für die Erstattung der Kosten für die von der Klägerin bereits durchgeführte Polkörperdiagnostik kommt als Anspruchsgrundlage allein § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Dessen Voraussetzungen sind indes nicht erfüllt.

Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V lag nicht vor. Denn eine Leistung ist nur dann unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsa&776;chlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R). Hierfür ist kein Anhaltspunkt gegeben.

Ein Anspruch der Klägerin folgt auch nicht aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Die Polkörperdiagnostik ist keine von der Beklagten geschuldete Leistung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, so dass die Ablehnung nicht zu Unrecht erfolgte und damit auch kein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin entstanden sein kann.

a) Die Polkörperdiagnostik stellt keine Früherkennungsuntersuchung im Sinne der §§ 25 und 26 SGB V dar.

Die Polkörperdiagnostik dient anlässlich der Entscheidung über eine künstliche Befruchtung dem möglichen Ausschluss von mit einer Erbkrankheit versehenen Eizellen. Die Polkörperdiagnostik soll die Zeugung eines kranken Kindes und damit gegebenenfalls eine zum Abbruch führende Schwangerschaft oder eine schwerwiegende Gesundheitssto&776;rung beim Embryo verhindern. Die untersuchte Eizelle ist dabei keine versicherte Person im Sinne der §§ 25 und 26 SGB V, weil dies lebende Personen sind (LSG Bayern, Urteil vom 07.08.2008, L 4 KR 259/07; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.04.2013, L 4 KR 5058/12, und Urteil vom 19.07.2013, L 4 KR 4624/12, anhängig BSG, B 1 KR 19/13 R).

b) Die Polkörperdiagnostik ist keine Krankenbehandlung gemäß § 27 (i.V.m. § 11 Abs. 1) SGB V, die eine Krankenkasse ihren Versicherten erbringen muss.

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Eine Krankenbehandlung ist hierbei notwendig, wenn durch sie der regelwidrige Ko&776;rper- oder Geisteszustand behoben, gebessert oder vor einer Verschlimmerung bewahrt wird oder Schmerzen und Beschwerden gelindert werden ko&776;nnen (BSG, Urteil vom 10.07.1979, 3 RK 21/78, BSGE 48, 258 m.w.N.).

Durch die Polkörperdiagnostik wird weder ein regelwidriger Körperzustand der Klägerin behoben, gebessert oder vor einer Verschlimmerung bewahrt noch können Schmerzen und Beschwerden gelindert werden. Denn die Polkörperdiagnostik ist keine Maßnahme mit Therapiecharakter, sondern dient ausschließlich dazu, erbgesunde Zellen aufzufinden und erbkranke Zellen für die künstliche Befruchtung auszusondern (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.04.2013, L 4 KR 5058/12, und Urteil vom 19.07.2013, L 4 KR 4624/12). Krankenbehandlung sind medizinische Maßnahmen, die nach der Absicht des Leistungserbringers darauf gerichtet sind, die Krankheit im Sinne der gesetzlichen Behandlungsziele gezielt zu behandeln und dabei an der Krankheit selbst bzw. an ihren Ursachen ansetzen (Fahlbusch in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 27 SGB V m.N. zur Rspr. des BSG). Dies ist bei der Polkörperdiagnostik nicht der Fall.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht mit Blick auf das Kind. Bei Durchführung der Polkörperdiagnostik, die vor Entstehung des Embryos erfolgt, ist noch kein Kind gezeugt, weshalb auch noch keine Krankenbehandlung an ihm stattfinden kann (LSG Baden-Württemberg, a.a.O.). Ob eine Krankheit eines ungeborenen Kindes wegen der wechselseitigen Abhängigkeit zwischen Mutter und Kind einer Erkrankung der Mutter grundsätzlich gleichzustellen sein könnte (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen (NRW), Beschluss vom 26.01.2012, L 5 KR 720/11 ER), kann deshalb dahinstehen.

Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin folgt aus dem Urteil des BSG vom 24.01.1990 (3 RK 18/88) nichts anderes. Das BSG hatte dort ausgeführt: "Eine Schädigung des Embryos ist nicht loslo&776;sbar von der psycho-physischen Befindlichkeit der Mutter; die Abweichung der Leibesfrucht von der gesundheitlichen Norm beeinträchtigt zugleich auch sie in ihrer psycho-physischen Normalität." Im dortigen Fall war jedoch eine Schädigung des Embryos im Rahmen einer natürlichen Schwangerschaft aufgrund einer zwingend erforderlichen Medikamenteneinnahme durch die zukünftige Mutter sehr wahrscheinlich, während es bei der Klägerin um die Untersuchung einer befruchteten Eizelle vor Entstehung eines Embryos im Rahmen einer künstlichen Befruchtung geht. Im der Entscheidung des BSG zugrunde liegenden Fall diente das dort streitige Medikament zudem "zugleich zur Gesunderhaltung der Mutter" (BSG a.a.O.).

Überdies sind alle Leistungen zur Herbeiführung einer künstlichen Schwangerschaft keine Leistungen zur Behandlung einer Krankheit (Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Urteil vom 28.02.2007, 1 BvL 5/03, BVerfGE 117, 316; vgl. LSG Bayern, Urteil vom 07.08.2008, L 4 KR 259/07). Denn "der Gesetzgeber hat ( ...) medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a SGB V nicht als Behandlung einer Krankheit angesehen, sondern nur den für Krankheiten geltenden Regelungen des SGB V unterstellt (vgl. BTDrucks. 11/6760, S. 14)" (BVerfG, a.a.O., S. 326). Diese Aussage muss sich zur Überzeugung des Senates konsequenterweise auch auf diagnostische Maßnahmen erstrecken, die wie die Polkörperdiagnose zeitlich im Rahmen bzw. anlässlich einer künstlichen Befruchtung (hier: ICSI-Behandlung) zum Einsatz kommen.

c) Die Regelung des § 27a SGB V scheidet als Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin ebenfalls aus. Die Polkörperdiagnostik kann nicht unter die dort geforderte bzw. vorausgesetzte "medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft" subsumiert werden. aa) Der in der Überschrift des § 27a SGB V verwendete Rechtsausdruck der "künstlichen Befruchtung" erstreckt sich nach der Rechtsprechung des BSG nur auf Maßnahmen, die dem einzelnen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen (BSG, Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 11/03 R, SozR 4-2500 § 27a Nr. 1, m.w.N.).

Die Polkörperdiagnostik erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Denn sie entspricht weder dem einzelnen Zeugungsakt noch dient sie unmittelbar der Befruchtung. Sie dient vielmehr dazu, den zukünftigen Eltern bei der Entscheidung zu helfen, ob sie das Risiko einer Schwangerschaft unter dem mit der Polkörperdiagnostik erkannten Zustand der weiblichen Eizelle überhaupt eingehen wollen oder nicht, und dabei erberkrankte Eizellen zu identifizieren. Zwar erfolgt die Polkörperdiagnostik im zeitlichen Ablauf der Untersuchung der Eizelle nach ihrer Entnahme - ein Vorgang, der unter § 27a SGB V fällt, - doch ist sie kein notwendiger Bestandteil für die im Gesetz genannte "Herbeiführung der Schwangerschaft". Vielmehr erfolgt sie lediglich anlässlich einer darauf gerichteten Maßnahme, indem anders als bei der natürlichen Zeugung das Ei der Frau entnommen und bei einer künstlichen Befruchtung damit relativ leicht einer Untersuchung zugänglich ist (zum Vorstehenden: LSG Bayern, Urteil vom 07.08.2008, L 4 KR 259/07).

Somit gehört die Polkörperdiagnostik nicht zu den Maßnahmen, die im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung in Betracht kommen. In den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ("Richtlinien über künstliche Befruchtung") in der Fassung vom 14.08.1990 (Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12; zuletzt geändert am 18.10.2012, Bundesanzeiger 2012, AT 17.12.2012 B 2) ist unter Nr. 12 der Umfang der Maßnahmen, die im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung in Betracht kommen, abschließend aufgezählt. Dort ist die Polkörperdiagnostik nicht erwähnt (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.04.2013, L 4 KR 5058/12, und Urteil vom 19.07.2013, L 4 KR 4624/12).

bb) Der Rechtsausdruck der "künstlichen Befruchtung" im Sinne des § 27a SGB V erstreckt sich nach der soeben dargestellten Rechtsprechung des BSG nur auf Maßnahmen, die dem einzelnen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen (BSG, Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 11/03 R, SozR 4-2500 § 27a Nr. 1, m.w.N.). Diese tatbestandliche Definition bzw. Eingrenzung der Leistungen nach § 27a SGB V durch die höchstrichterliche Rechtsprechung hat sich zur Überzeugung des Senates nicht dadurch überholt, dass die Gesetzgebung später die Regelung des § 3a in das Gesetz zum Schutz vom Embryonen (Embryonenschutzgesetz (ESchG)) vom 13.12.1990 (BGBl. I S. 2746) einfügte.

Untersuchungen an Embryonen sind danach nun - in engen Grenzen - gestattet. Das ESchG hatte bisher die Präimplantationsdiagnostik nur sehr eingeschränkt erlaubt. Durch das Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik (PräimpG) vom 21.11.2011 (BGBl. I S. 2228) ist das ESchG geändert worden. Der durch das PräimpG eingefügte § 3a ESchG enthält in Absatz 1 ein ausdrückliches Verbot der Präimplantationsdiagnostik; in § 3a Absatz 2 ESchG werden in engen Grenzen die Fälle bestimmt, in denen die Durchführung der Präimplantationsdiagnostik trotz des grundsätzlichen Verbots ausnahmsweise zulässig sein soll (vgl. zu Vorgaben der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR), Urteil vom 28.08.2012, 54270/10). Diese Ausnahmen liegen dann vor, wenn auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit besteht oder wenn eine schwerwiegende Schädigung des Embryos, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird, festgestellt werden soll. Eine gemäß § 3 Satz 1 ESchG grundsätzlich verbotene Auswahl einer Eizelle nach dem in ihr enthaltenen Geschlechtschromosom war bereits zuvor nach Maßgabe des § 3 Satz 2 ESchG gestattet, wenn die Auswahl der Samenzelle - also die Spermienselektion, nicht die Selektion der Eizellen - durch einen Arzt dazu dient, eine Muskeldystrophie vom Typ Duchenne zu vermeiden.

Diese legislative Neuregelung der Zulässigkeit von Präimplantationsdiagnostik in § 3a ESchG hat aber zu keiner Änderung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung geführt; jene schlägt also auf dieses nicht durch. Zum einen wird die hier streitige Polkörperuntersuchung von dem sachlichen Anwendungsbereich des ESchG nicht erfasst. Denn bei der Polkörperuntersuchung wird eine befruchtete Eizelle vor der Kernverschmelzung untersucht, nicht dagegen ein Embryo. Die Regelung des § 3a ESchG schützt und erfasst aber ausschließlich einen Embryo. Gemäß § 8 Abs. 1 ESchG gilt als Embryo im Sinne dieses Gesetzes die befruchtete, entwicklungsfähige Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an. Zum anderen hat die Gesetzgebung mit der Einfügung des § 3a in das ESchG nur eine Regelung mit Blick auf die Strafbarkeit getroffen. Hinsichtlich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgte im SGB V dagegen keine A&776;nderung. Die Frage, ob die Präimplantationsdiagnostik in Deutschland strafrechtlich bewehrt ist oder nach Maßgabe des § 3a Abs. 2 ESchG als nicht rechtswidrig durchgefu&776;hrt werden darf, ist von der Frage nach dem aus § 27a SGB V resultierenden Anspruch auf Maßnahmen der Befruchtungsmedizin zu trennen. Allein die Tatsache, dass eine bestimmte Untersuchungsmethode nicht strafbar ist, hat nicht zur Folge, dass in diesem Fall die Krankenkasse dann auch diese Untersuchungsmethode zu gewa&776;hren hat. Es gibt eine Vielzahl von Untersuchungsmethoden, die nicht strafbewehrt sind, die aber dennoch nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchzufu&776;hren, sondern vom Einzelnen selbst zu tragen sind (zum Vorstehenden: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.04.2013, L 4 KR 5058/12, und Urteil vom 19.07.2013, L 4 KR 4624/12; vgl. ferner bereits LSG Hessen, Beschluss vom 30.01.2007, L 8/14 KR 314/04).

Die einen ethisch-rechtlich umstrittenen Sachverhalt betreffende Entscheidung, ob u&776;ber die A&776;nderung des ESchG hinaus krankenversicherungsrechtlich ein Anspruch auf Übernahme der Aufwendungen für eine Polkörperdiagostik geschaffen werden soll, bedarf einer eindeutigen gesetzgeberischen Entscheidung. Eine solche Entscheidung wa&776;re wu&776;nschenwert, liegt aber tatsa&776;chlich nicht vor (LSG Baden-Württemberg, a.a.O.).

d) Ein Anspruch der Klägerin folgt auch nicht aus § 24b SGB V.

Aus Abs. 2 dieser Vorschrift ergibt sich, dass im Falle eines nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruchs nach § 218a Abs. 2 Strafgesetzbuch (StGB) alle Leistungen zu gewähren sind, die der Feststellung der Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dienen (vgl. Schütze in: jurisPK, 2. Aufl. 2012, § 24b SGB V Rn. 51; ferner LSG NRW, Beschluss vom 26.01.2012, L 5 KR 720/11 ER). Die Polkörperdiagnostik dient jedoch nicht der Feststellung der Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch, sondern erfolgt zeitlich gerade vor einer (hier künstlich herbeigeführten) Schwangerschaft der Frau, und überdies in einer frühen Entwicklungsphase der befruchteten Eizelle vor der Kernverschmelzung.

e) Ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin ergibt sich ebenfalls nicht über die Grundsätze des so genannten Systemversagens.

Die Polkörperdiagnostik stellt, wie zuvor dargelegt, bereits tatbestandlich weder eine Maßnahme der Krankenbehandlung noch eine medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft dar. Ein Systemversagen kommt deshalb von vornherein nicht in Betracht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.04.2013, L 4 KR 5058/12, und Urteil vom 19.07.2013, L 4 KR 4624/12).

Die Voraussetzungen eines Systemversagens wären zudem nicht erfüllt. Ein Systemversagen liegt vor, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode darauf zuru&776;ckzufu&776;hren ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 135 SGB V trotz Erfu&776;llung der fu&776;r eine U&776;berpru&776;fung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen willku&776;rlich oder aus sachfremden Erwa&776;gungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgefu&776;hrt wird. In einem solchen Fall dient der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V nicht mehr der Qualita&776;tssicherung und die hieraus entstehende Versorgungslu&776;cke muss zugunsten des Versicherten mit Hilfe des § 13 Abs. 3 SGB V geschlossen werden (BSG, Urteil vom 03.04.2001, B 1 KR 22/00 R, BSGE 88, 51; BSG, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R; beide m.w.N.). Fu&776;r etwaige Versa&776;umnisse des Bundesausschusses ist hier indessen nichts ersichtlich, wie das SG zu Recht ausgeführt hat.

Im Übrigen kann sich die Aufgabe des Bundesausschusses der A&776;rzte und Krankenkassen, vor der Einbeziehung neuer medizinischer Verfahren in die ambulante vertragsa&776;rztliche Versorgung deren Qualita&776;t und Wirtschaftlichkeit zu pru&776;fen und gegebenenfalls perso&776;nliche und apparative Voraussetzungen fu&776;r eine sachgerechte Anwendung festzulegen, nicht auf einzelne a&776;rztliche Maßnahmen oder Verrichtungen, sondern nur auf leistungsu&776;bergreifende methodische Konzepte beziehen, die auf ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Ziel ausgerichtet sind (BSG a.a.O.). Ob ein solches leistungsübergreifendes methodisches Konzept bei der Polkörperuntersuchung anzunehmen ist, kann dahinstehen, weil jedenfalls, wie zuvor ausgeführt, die Voraussetzungen für die Annahme eines Systemversagens nicht vorliegen.

f) Die Nichtaufnahme der Polkörperdiagnostik als eine Kassenleistung verstößt entgegen der (allerdings nicht näher begründeten und damit nicht substantiiert dargelegten) Rechtsauffassung der Klägerin nicht gegen höherrangiges Recht.

aa) Art. 6 Abs. 1 GG wird dadurch nicht verletzt. "Art. 6 Abs. 1 GG ist nicht berührt, weil ihm - auch in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip - keine verfassungsrechtliche Verpflichtung des Gesetzgebers entnommen werden kann, die Entstehung einer Familie durch medizinische Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit den Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung zu fördern. Eine derartige Förderung liegt in seinem Ermessen" (BVerfG, Urteil vom 28.02.2007, 1 BvL 5/03, BVerfGE 117, 316, 329). Dasselbe muss zur Überzeugung des Senates konsequenterweise für diagnostische Maßnahmen gelten, die wie die Polkörperdiagnose zeitlich im Rahmen bzw. anlässlich einer medizinischen Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (hier: ICSI-Behandlung) zum Einsatz kommen.

bb) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG ist schließlich ebenfalls nicht verletzt. Eine verfassungswidrige Benachteiligung der Klägerin in diesem Sinne ist nicht zu erkennen.

Zunächst gebietet es Art. 3 Abs. 1 GG nicht, dass die Gerichte die Behebung einer Fertilitätsstörung mit der Embryonen-Vorauswahl zur Vermeidung erbkranken Nachwuchses bei bestehender Fertilität gleichsetzen (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 30.11.2001, 1 BvR 1764/01). Aber auch bei einer gestörten Fertilität (hier des Ehemannes der Klägerin) ergibt sich aus Art. 3 Abs. 1 GG nichts anderes. Dem Gesetzgeber kommt bei der Definition des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung, wie zuvor ausgeführt, vielmehr ein Gestaltungsspielraum zu. Der Verfassung ist kein Gebot oder Gestaltungsauftrag an den Parlamentsgesetzgeber zu entnehmen, eine Eizellenvorauswahl zur Vermeidung erbkranken Nachwuchses in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen.

Im Übrigen erstrebt die Klägerin keine Gleichbehandlung, sondern im Ergebnis eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen gesetzlich krankenversicherten Frauen, bei denen die Zeugung des Kindes auf natürlichem Wege geschieht und die deshalb keinen Anspruch auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft haben. Für diese kommt, ebenso wie für die Klägerin, der Maßnahmekatalog der Mutterschaftsrichtlinien - insbesondere eine Fruchtwasseruntersuchung - in Betracht (LSG Bayern, Urteil vom 07.08.2008, L 4 KR 259/07).

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

4. Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Eine Entscheidung des BSG zur Polkörperdiagostik liegt noch nicht vor, so dass es sich um eine klärungsfähige und -bedürftige Rechtsfrage handelt.

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Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Jan. 2014 - L 1 KR 862/12 zitiert 28 §§.

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Wird der gegen einen Verwaltungsakt gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt, so ist der Verwaltungsakt für die Beteiligten in der Sache bindend, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist.

Mehrere Klagebegehren können vom Kläger in einer Klage zusammen verfolgt werden, wenn sie sich gegen denselben Beklagten richten, im Zusammenhang stehen und dasselbe Gericht zuständig ist.

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen 1. bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),2. zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und

(1) Die Frist für ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf beginnt nur dann zu laufen, wenn der Beteiligte über den Rechtsbehelf, die Verwaltungsstelle oder das Gericht, bei denen der Rechtsbehelf anzubringen ist, den Sitz und die einzuhalten

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(1) Der Tatbestand des § 218 ist nicht verwirklicht, wenn 1. die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nach § 219 Abs. 2 Satz 2 nachgewiesen hat, daß sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff hat b

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Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Jan. 2014 - L 1 KR 862/12 zitiert oder wird zitiert von 1 Urteil(en).

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Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 wird zurückgewiesen.Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Tatbestand 1 Streitig ist zwischen den Bete

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1.: diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.: nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.: die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.: ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5.: sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

(4) Versicherte haben Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Absatz 3 Satz 1 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 56

Mehrere Klagebegehren können vom Kläger in einer Klage zusammen verfolgt werden, wenn sie sich gegen denselben Beklagten richten, im Zusammenhang stehen und dasselbe Gericht zuständig ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 77

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 66

(2) Ist die Belehrung unterblieben oder unrichtig erteilt, so ist die Einlegung des Rechtsbehelfs nur innerhalb eines Jahres seit Zustellung, Eröffnung oder Verkündung zulässig, außer wenn die Einlegung vor Ablauf der Jahresfrist infolge höherer Gewalt unmöglich war oder eine schriftliche oder elektronische Belehrung dahin erfolgt ist, daß ein Rechtsbehelf nicht gegeben sei. § 67 Abs. 2 gilt für den Fall höherer Gewalt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 31 Vorbehalt des Gesetzes

Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zuläßt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 37 Vorbehalt abweichender Regelungen

Das Erste und Zehnte Buch gelten für alle Sozialleistungsbereiche dieses Gesetzbuchs, soweit sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt; § 68 bleibt unberührt. Der Vorbehalt gilt nicht für die §§ 1 bis 17 und 31 bis 36. Das Zweite Kapitel des Zehnten Buches geht dessen Erstem Kapitel vor, soweit sich die Ermittlung des Sachverhaltes auf Sozialdaten erstreckt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 25 Gesundheitsuntersuchungen

(1) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten und eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus im Hinblick auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission nach § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes. Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5. Die Präventionsempfehlung wird in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt. Sie informiert über Möglichkeiten und Hilfen zur Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen und kann auch auf andere Angebote zur verhaltensbezogenen Prävention hinweisen wie beispielsweise auf die vom Deutschen Olympischen Sportbund e. V. und der Bundesärztekammer empfohlenen Bewegungsangebote in Sportvereinen oder auf sonstige qualitätsgesicherte Bewegungsangebote in Sport- oder Fitnessstudios sowie auf Angebote zur Förderung einer ausgewogenen Ernährung.

(2) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.

(3) Voraussetzung für die Untersuchung nach den Absätzen 1 und 2 ist, dass es sich um Krankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können oder um zu erfassende gesundheitliche Risiken und Belastungen, die durch geeignete Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 vermieden, beseitigt oder vermindert werden können. Die im Rahmen der Untersuchungen erbrachten Maßnahmen zur Früherkennung setzen ferner voraus, dass

1.: das Vor- und Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen erfassbar ist,
2.: die Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen sind,
3.: genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen Verdachtsfälle eindeutig zu diagnostizieren und zu behandeln.

Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss bei seinen Beratungen über eine Gesundheitsuntersuchung nach Absatz 1 fest, dass notwendige Erkenntnisse fehlen, kann er eine Richtlinie zur Erprobung der geeigneten inhaltlichen und organisatorischen Ausgestaltung der Gesundheitsuntersuchung beschließen. § 137e gilt entsprechend.

(4) Die Untersuchungen nach Absatz 1 und 2 sollen, soweit berufsrechtlich zulässig, zusammen angeboten werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen sowie die Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 3. Ferner bestimmt er für die Untersuchungen die Zielgruppen, Altersgrenzen und die Häufigkeit der Untersuchungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt erstmals bis zum 31. Juli 2016 in Richtlinien nach § 92 das Nähere zur Ausgestaltung der Präventionsempfehlung nach Absatz 1 Satz 2. Im Übrigen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss erstmals bis zum 31. Juli 2018 in Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Gesundheitsuntersuchungen nach Absatz 1 zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen sowie eine Anpassung der Richtlinie im Hinblick auf Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten. Die Frist nach Satz 5 verlängert sich in dem Fall einer Erprobung nach Absatz 3 Satz 3 um zwei Jahre.

(4a) Legt das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit in einer Rechtsverordnung nach § 84 Absatz 2 des Strahlenschutzgesetzes die Zulässigkeit einer Früherkennungsuntersuchung fest, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 beschlossen hat, prüft der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von 18 Monaten nach Inkrafttreten der Rechtsverordnung, ob die Früherkennungsuntersuchung nach Absatz 1 oder Absatz 2 zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen ist und regelt gegebenenfalls das Nähere nach Absatz 3 Satz 2 und 3. Gelangt der Gemeinsame Bundesausschuss zu der Feststellung, dass der Nutzen der neuen Früherkennungsuntersuchung noch nicht hinreichend belegt ist, so hat er in der Regel eine Richtlinie nach § 137e zu beschließen.

(5) In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist ferner zu regeln, dass die Durchführung von Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 von einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung abhängig ist, wenn es zur Sicherung der Qualität der Untersuchungen geboten ist, dass Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken oder die teilnehmenden Ärzte eine Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder besondere technische Einrichtungen vorgehalten werden oder dass besonders qualifiziertes nichtärztliches Personal mitwirkt. Ist es erforderlich, dass die teilnehmenden Ärzte eine hohe Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder dass bei der Leistungserbringung Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken, legen die Richtlinien außerdem Kriterien für die Bemessung des Versorgungsbedarfs fest, so dass eine bedarfsgerechte räumliche Verteilung gewährleistet ist. Die Auswahl der Ärzte durch die Kassenärztliche Vereinigung erfolgt auf der Grundlage der Bewertung ihrer Qualifikation und der geeigneten räumlichen Zuordnung ihres Praxissitzes für die Versorgung im Rahmen eines in den Richtlinien geregelten Ausschreibungsverfahrens. Die Genehmigung zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen kann befristet und mit für das Versorgungsziel notwendigen Auflagen erteilt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 26 Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche

(1) Versicherte Kinder und Jugendliche haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche, geistige oder psycho-soziale Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Die Untersuchungen beinhalten auch eine Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken einschließlich einer Überprüfung der Vollständigkeit des Impfstatus sowie eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung einschließlich Informationen zu regionalen Unterstützungsangeboten für Eltern und Kind. Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5, die sich altersentsprechend an das Kind, den Jugendlichen oder die Eltern oder andere Sorgeberechtigte richten kann. Die Präventionsempfehlung wird in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt. Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung. Die Leistungen nach Satz 5 werden bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres erbracht und können von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden.

(2) § 25 Absatz 3 gilt entsprechend. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen nach Absatz 1 sowie über die Erfüllung der Voraussetzungen nach § 25 Absatz 3. Ferner bestimmt er die Altersgrenzen und die Häufigkeit dieser Untersuchungen. In der ärztlichen Dokumentation über die Untersuchungen soll auf den Impfstatus in Bezug auf Masern und auf eine durchgeführte Impfberatung hingewiesen werden, um einen Nachweis im Sinne von § 20 Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 und § 34 Absatz 10a Satz 1 des Infektionsschutzgesetzes zu ermöglichen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt erstmals bis zum 31. Juli 2016 in Richtlinien nach § 92 das Nähere zur Ausgestaltung der Präventionsempfehlung nach Absatz 1 Satz 3. Er regelt insbesondere das Nähere zur Ausgestaltung der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen zur Vermeidung frühkindlicher Karies.

(3) Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit den für die Kinder- und Gesundheitspflege durch Landesrecht bestimmten Stellen der Länder auf eine Inanspruchnahme der Leistungen nach Absatz 1 hinzuwirken. Zur Durchführung der Maßnahmen nach Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Stellen der Länder nach Satz 1 gemeinsame Rahmenvereinbarungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 25 Gesundheitsuntersuchungen

(2) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.

1.: das Vor- und Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen erfassbar ist,
2.: die Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen sind,
3.: genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen Verdachtsfälle eindeutig zu diagnostizieren und zu behandeln.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 26 Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 19. Apr. 2013 - L 4 KR 5058/12

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte den Klägern die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik (PID) und die Durchführung einer retroproduktionsmedizinischen Behandlung mittels In-Vitro-Fertilisierung (IVF nach ICSI) als Sachleistung zu gewähren hat.

Der am 1972 geborene Kläger zu 1) und die am 1975 geborene Klägerin zu 2) sind verheiratet und bei der Beklagten versichert. Sie sind beide Träger einer Mutation im GLDC-Gen, die zu einer autosomal rezessiv vererbten ketotischen Hyperglycinämie führen kann. Die Kläger sind Eltern zweier Kinder, wobei eines der Kinder an der autosomal rezessiv vererbten ketotischen Hyperglycinämie leidet. Neben diesen beiden Kindern hatte die Klägerin zu 2) bereits eine Fehlgeburt, zwei Schwangerschaften wurden nach pränataler Diagnostik abgebrochen, da der Fötus jeweils von der Erbkrankheit betroffen war.

Unter Vorlage der den Verwaltungsakten der Beklagten nicht beigefügten Unterlagen der PD Dr. P. und der Dr. K., Praxis für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Kinderwunsch im Zentrum, M., vom 21. Dezember 2011 wandten sich die Kläger an die Beklagte und begehrten die Kostenübernahme für eine PID und IVF/ICSI-Behandlung. Die Beklagte erhob das Gutachten des Dr. W. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 29. Dezember 2011, der in seinem Gutachten angab, dass ein Kostenvoranschlag in Höhe von EUR 2.998,16 für die PID, über EUR 1.992,68 für jeden weiteren Zyklus und in Höhe von EUR 1.028,33 für den Behandlungsanteil der Klägerin zu 2) für die IVF/ICSI-Behandlung vorliege und zusätzlich Kosten für Hormonbestimmungen, Medikamente und Anästhesie in Höhe von ca. EUR 3.000,00 anfielen, und zu dem Ergebnis kam, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien. Eine IVF nach ICSI sei nur dann zu Lasten der Krankenkasse möglich, wenn ein unerfüllter Kinderwunsch vorliege und eine männliche Infertilität bestehe. Dies sei hier nicht der Fall. Eine Schwangerschaft könne auch auf natürliche Weise zu Stande kommen. Im Falle einer Schwangerschaft könne die als medizinisch zweckmäßige und notwendig anzusehend pränatale Diagnostik entweder als Chorionzottenbiopsie oder im Rahmen einer Amniozentese durchgeführt werden. Sowohl diese Untersuchung als auch die nachfolgenden humangenetischen Untersuchungen an gewonnenem Biopsiematerial seien Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch diese Diagnostik sei es möglich, vor Austragung der Schwangerschaft eine präzise Information über das Vorliegen oder das Nichtvorliegen der Erbkrankheit beim Fötus zu erhalten. Auf Basis der humangenetischen pränatalen Diagnostik wäre ggf. auch eine Schwangerschaftsunterbrechung aus medizinischen Gründen zu rechtfertigen und Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine lebensbedrohliche Erkrankung der Klägerin zu 2) selbst liege nicht vor und werde bei Nichtanwendung der Methode auch nicht eintreten.

Mit Bescheid vom 16. Januar 2012 lehnte die Beklagte mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Bescheid die Kostenübernahme ab.

Dagegen legte der Kläger zu 1) Widerspruch ein. Er machte geltend, dass ihnen als Eltern nicht zugemutet werden könne, nochmals ein lebensfähiges, von der Krankheit betroffenes Kind abzutreiben. Abgesehen davon, dass auch dies erhebliche Kosten verursache, sei eine Abtreibung für sie körperlich und psychisch nicht mehr zu ertragen. Wenn sie noch einmal eine Schwangerschaft auf dem normalen Weg versuchen sollten, würden sie eine Abtreibung nicht in Erwägung ziehen. Die Kosten, die ein krankes Kind verursachen würde, seien viel höher als die Kosten, die die PID verursachen würde. Im Übrigen sei die PID durch den Gesetzgeber nicht mehr verboten und bei Familien wie ihnen sei es durchaus sinnvoll, diese auch anzuwenden. Die Beklagte holte hierzu eine erneute Stellungnahme des MDK ein. Dr. S. wies unter dem 2. Mai 2012 unter Bezugnahme auf das Vorgutachten ebenfalls darauf hin, dass im Rahmen einer weiteren Schwangerschaft ab der zehnten Schwangerschaftswoche eine Chorionzottenbiopsie und ab der 15. Schwangerschaftswoche eine Fruchtwasseruntersuchung möglich sei, die jeweils Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) darstellten. Mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2012 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Die Grundvoraussetzungen für die Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen lägen bei den Klägern schon deshalb nicht vor, weil sie bereits zwei Kinder hätten. Beim Eintreten von natürlichen Schwangerschaften scheide eine künstliche Befruchtung generell aus. Nachdem die Grundvoraussetzungen bereits verneint werden müssten, komme auch die Kostenübernahme für die PID nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht. Ihre, der Beklagten, Entscheidung werde durch den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Januar 2007 - L 8/14 KR 314/04 - in juris, auf den verwiesen werde, ausdrücklich bestätigt.

Deswegen erhob der Kläger zu 1) unter Vorlage einer Stellungnahme der Fachärztin für Humangenetik Prof. Dr. H.-F., Medizinisch Genetisches Zentrum M., vom 9. Februar 2012, die an die Familie des Klägers zu 1) gerichtet ist und die Klägerin zu 2) anspricht und in der insbesondere der Verweis auf eine weitere Schwangerschaft auf Probe mit einem Schwangerschaftsabbruch kritisiert und statt dessen auf die Möglichkeit der PID verwiesen wird, Klage zum Sozialgericht Mannheim (SG). Auf Nachfrage des SG teilte der Kläger zu 1) mit, dass er die Übernahme der Kosten für eine PID und für eine künstliche Befruchtung nach IVF/ICSI begehre. Es gehe ihm und der Klägerin zu 2) nicht darum, ein Wunschkind zu zeugen. Sie wollten ein gesundes Kind. Es sei nicht zu verantworten, dies noch einmal auf normalem Weg zu versuchen. Ein neues Baby, würde, wenn sie ihren Sohn verlieren würden, was bei der Klägerin zu 2) zu einer tiefen Depression führen würde, etwas Halt geben.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie verwies auf ihren Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2012 und sah sich weiterhin durch den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Januar 2007 (a.a.O.) bestätigt.

Das SG hörte PD Dr. P. und Prof. Dr. H.-F. als sachverständige Zeuginnen. Die Ärztinnen bestätigten in ihren Auskünften jeweils vom 24. September 2012, dass die Kläger Träger einer Mutation im GLDC-Gen seien. Die IVF/ICSI-Therapie und die nachfolgende PID sollten ambulant erfolgen. Prof. Dr. H.-F. wies ergänzend darauf hin, dass die Kläger eine hohe psychische Belastung durchlaufen hätten und das Wiederholungsrisiko mit 25 von Hundert (v.H.) anzugeben sei.

Mit Urteil vom 9. November 2012 wies das SG die Klage ab. Die nur seitens des Klägers zu 1) erhobene Klage sei dahingehend auszulegen, dass er auch für die Klägerin zu 2) Klage erhoben habe. Es seien die Gesamtkosten der IVF/ICSI-Behandlung und der PID, wie sie für beide Kläger entstehen würden, geltend gemacht worden. In der mündlichen Verhandlung habe der Kläger zu 1) bestätigt, dass er bei Klageerhebung auch in Vollmacht für die Klägerin zu 2) gehandelt habe. Die Klägerin zu 2) habe die durch den Kläger zu 1) erhobene Klage auch für sich als erhoben wissen wollen. Die Klage sei jedoch nicht begründet. Für die Übernahme der Kosten IVF/ICSI-Behandlung lägen die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vor. Bei den Klägern liege eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht vor. Als Rechtsgrundlage komme allenfalls § 27a Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 92 SGB V und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung - vom 14. August 1990, geändert am 21. Juli 2011 und zuletzt mit Blick auf die Zählweise der Behandlungsversuche geändert am 18. Oktober 2012 - (Richtlinien über künstliche Befruchtung) in Betracht. Im Falle der Kläger fehle es bereits an der medizinischen Erforderlichkeit der Durchführung der IVF bzw. ICSI. Denn dies sei nur dann der Fall, wenn die Maßnahmen nötig seien zur Überwindung einer Unfruchtbarkeit. Eine Unfruchtbarkeit in diesem Sinne bestehe bei den Klägern nicht. Die bereits vorhandenen gemeinsamen Kinder sowie die weiteren Schwangerschaften belegten, dass Kinder durch die Eheleute auf natürlichem Wege gezeugt werden könnten. Die Regelung des § 27a Abs. 1 SGB V könne auch nicht im Wege der Analogie auf die Fälle angewandt werden, in denen ungewollt - wie hier zu 25 v.H. - kein gesundes Kind auf natürlichem Weg gezeugt werden könne. Denn nach den Gesetzgebungsmaterialien handele es sich bei § 27a SGB V um eine abschließende Ausnahmevorschrift, die demgemäß eng auszulegen sei. Mit der Änderung des Embryonenschutzgesetzes (ESchG), insbesondere dessen § 3a Abs. 3, wonach in bestimmten Ausnahmefällen eine PID nicht mehr unter Strafe gestellt werde, hätte der Gesetzgeber reagieren und die Regelung des § 27a SGB V ändern können, um über die künstliche Befruchtung auch eine PID zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu ermöglichen. Dies habe er nicht getan. Solange der Gesetzgeber diese Entscheidung nicht treffe, fehle es an einer Rechtsgrundlage für die Durchführung der IVF und ICSI, in denen kein Fall der Infertilität vorliege. Für die Kostenübernahme der beabsichtigten PID fehle es überhaupt an einer gesetzlichen Grundlage. Diese hätte mit der Neuregelung des ESchG für die in dessen in § 3a Abs. 3 ESchG genannten Ausnahmefälle im SGB V geschaffen werden können. Dies sei jedoch nicht geschehen. Da der Gesetzgeber in Fällen, in denen keine Krankheit (im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr.1 SGB V) vorliege, einen weiten gesetzgeberischen Entscheidungsspielraum habe, welche Kosten von der Krankenkasse übernommen würden, sei dies mit der Verfassung vereinbar. Auch wenn man die PID als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode einstufen würde, sei die Beklagte zur Kostenübernahme nicht verpflichtet, denn der GBA habe diese Behandlungsmethode nicht positiv in seiner Richtlinie aufgenommen. Ein Grund für ein Systemversagen des GBA sei nicht zu erkennen. Die PID sei erst über die Änderung des ESchG durch Gesetz vom 21. November 2011 (BGBl. I, S. 2228) in besonderen Ausnahmefällen in Deutschland nicht mehr unter Strafe gestellt. Hieraus könne im Umkehrschluss nicht geschlossen werden, dass sie deshalb zu Lasten der Krankenversicherung durchgeführt werden können müsse, und schon gar nicht innerhalb eines Jahres, nachdem die ausnahmslose Strafbarkeit dieser Methode relativiert worden sei.

Gegen dieses Urteil haben die Kläger am 23. November 2012 Berufung beim SG eingelegt. Sie wiederholen ihr bisheriges Vorbringen und verweisen darauf, dass, wenn der Gesetzgeber die PID bei Erbkrankheiten nicht mehr verbiete, er auch klären solle, wer die Kosten zu tragen habe. Diese wären für jede einzelne Familie zu hoch, um sie selbst zahlen zu können. Es wäre auch im Interesse der Krankenkassen, da die Folgekosten im Falle eines krank geborenen Kindes viel höher seien.

Die Kläger beantragen (sachgerecht gefasst),

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16. Januar 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Mai 2012 zu verurteilen, ihnen eine Präimplantationsdiagnostik sowie eine In-Vitro-Fertilisation als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Kläger, über die der Senat mit Zustimmung der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist form- und fristgerecht eingelegt. Sie ist nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG statthaft. Ausweislich der Angaben des Dr. W. in seinem Gutachten vom 29. Dezember 2011 belaufen sich schon die Kosten der begehrten PID, des Behandlungsanteils der Klägerin zu 2) für die IVF/ICSI-Behandlung und für die Hormonbestimmung etc. auf über EUR 9.000,00, womit der Wert des Beschwerdegegenstands von mehr als EUR 750,00 (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG) überschritten ist.

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Wie das SG zu Recht ausgeführt hat, war die Klage dahingehend auszulegen, dass auch die Klägerin zu 2) Klage erhoben hat. Zwar war der Bescheid vom 16. Januar 2012 nur an den Kläger zu 1) gerichtet. Auch hat nur der Kläger zu 1) Widerspruch eingelegt. Er hat jedoch bereits in der Widerspruchsbegründung auch auf die Interessen der Klägerin zu 2) hingewiesen. Im Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2012, der ebenfalls nur an den Kläger zu 1) gerichtet ist, führte die Beklagte aus, dass die Grundvoraussetzungen für die Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen bei den Klägern nicht vorlägen. Die Klägerin zu 2) ist damit auch rechtsbetroffen, denn es wurden auch die Sachleistungen abgelehnt, die für Behandlungen an ihrem Körper anfallen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht deshalb, weil nur der Kläger zu 1) ausdrücklich Klage erhob, denn der Kläger zu 1) handelte hierbei - wie in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 9. November 2012 klargestellt wurde - auch für die Klägerin zu 2), die ihn hierzu bevollmächtigt hatte. Volljährige Familienangehörige, wozu Ehegatten gehören, sind als Bevollmächtigte vor dem SG und dem Landessozialgericht gemäß § 73 Abs. 2 Nr. 2 SGG vertretungsbefugt. Eine Vollmacht kann bei Ehegatten gemäß § 73 Abs. 6 Satz 3 SGG unterstellt werden.

Der Bescheid der Beklagten vom 16. Januar 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Mai 2012 ist jedoch rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten. Es besteht weder Anspruch auf Leistung der PID (hierzu 1.) noch der In-Vitro-Fertilisation (hierzu 2.).

Der Senat geht davon aus, dass die von den Klägern begehrten Leistungen bislang nicht durchgeführt sind und deshalb das Begehren der Kläger auf „Kostenübernahme“ nicht auf Kostenerstattung gerichtet ist, sondern darauf, dass die Beklagte ihnen die begehrten Leistungen als Sachleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) gewährt. Ferner geht der Senat davon aus, dass die von den Klägern begehrten Leistungen ambulant durchgeführt werden sollen, wie dies die vom SG als Sachverständige Zeugen gehörten Ärztinnen PD Dr. P. und Prof. Dr. H.-F. angaben.

Die von den Klägern begehrte Leistung der PID unterfällt weder den Anspruchsregelungen der §§ 25, 26 SGB V als Maßnahme der Früherkennung (hierzu a)), noch stellt sie eine Maßnahme der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V dar (hierzu b)). Die begehrten Leistungen sind auch nicht nach § 27a SGB V zu gewähren (hierzu c)) und es liegt insoweit auch kein Systemmangel vor (hierzu d)).

a) Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen nach §§ 25, 26 SGB V haben bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen lebende Versicherte (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 7. August 2008 - L 4 KR 259/07 -, in juris; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. April 2012 - L 5 KR 2538/10 -, nicht veröffentlicht). Die PID dient im Vorfeld der Entscheidung über eine künstliche Befruchtung dem möglichen Ausschluss einer Befruchtung von genetisch belasteten Eizellen mit genetisch belasteten Spermien. Die PID soll die Zeugung eines kranken Kindes und damit gegebenenfalls eine zum Abbruch führende Schwangerschaft oder eine schwerwiegende Gesundheitsstörung beim Embryo verhindern. Sie findet weder am Körper des Klägers zu 1) noch der Klägerin zu 2) aber auch nicht bei einem schon gezeugten Embryo statt, weshalb §§ 25, 26 SGB V schon deshalb, weil die Untersuchung nicht an einem lebenden Körper stattfindet, den Anspruch der Kläger auf Durchführung einer PID nicht stützen.

b) Die PID stellt auch keine Maßnahme der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 SGB V dar. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V ärztliche Behandlung durch zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigte Behandler (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Krankheit im Sinne dieser Vorschrift ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung, z.B. Bundessozialgericht , Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - und vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R -, jeweils in juris). Eine Krankenbehandlung ist hierbei notwendig, wenn durch sie der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand behoben, gebessert oder vor einer Verschlimmerung bewahrt wird oder Schmerzen und Beschwerden gelindert werden können (ständige Rechtsprechung seit BSG, Urteil vom 28. April 1967 - 3 RK 12/65 -, in juris). Eine Krankheit liegt nur vor, wenn der Versicherte in den Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (vgl. BSG, Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -; Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R -; Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R -, alle in juris). Die bei den Klägern bestehende Genmutation stellt, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, keine Krankheit in diesem Sinne dar. Der Gendefekt selbst ist erkannt, er bedarf bei den Klägern keiner Behandlung und er macht sie auch nicht arbeitsunfähig. Auch die PID vermag bei den Klägern diese Genmutation weder zu heilen, noch ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die PID ist keine Maßnahme mit Therapiecharakter, sondern eine solche, die ausschließlich dazu dient, erbgesunde Zellen aufzufinden. Etwas anderes ergibt sich auch nicht mit Blick auf das Kind. Bei Durchführung der PID ist noch kein Kind gezeugt, weshalb auch noch keine Krankenbehandlung an ihm stattfinden kann.

c) Die Übernahme der Kosten der PID kann auch nicht auf § 27a SGB V gestützt werden. Das SGB V regelt in § 27a Abs. 1 und 3 Satz 1 SGB V, dass medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft zu den Sachleistungen der Krankenbehandlung gehören, wenn u.a. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind und nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Die Voraussetzungen hat der GBA auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in § 27a Abs. 4 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 und i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V erlassenen Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung näher definiert. Nach Nr. 11.3 der Richtlinien gelten als medizinische Indikationen zur Durchführung einer IVF, teilweise unter Vorliegen weiterer Voraussetzungen, eine Tubenamputation, ein Tubenverschluss, ein tubarer Funktionsverlust, eine Sterilität und eine Subfertilität des Mannes. Diese Indikationen für die Durchführung einer IVF-Behandlung erfüllen die Kläger nicht. Denn die Klägerin zu 2) ist bereits fünfmal auf natürlichem Weg schwanger geworden und hat auch bereits zwei Kinder geboren. Die im Vorfeld der künstlichen Befruchtung durchzuführende PID soll nicht deshalb erfolgen, weil nur auf diesem Weg bei der Klägerin zu 2) eine Schwangerschaft herbeizuführen ist, sondern weil die Möglichkeit der PID die Chance bietet, durch eine mögliche Selektion erbgesunder Zellen und die nachfolgende Implantation die Chance der Kläger auf die Geburt eines gesunden Kindes zu erhöhen. Dies stellt keine Indikation für die Durchführung einer künstlichen Befruchtung mittels IVF dar. Damit scheidet § 27a SGB V auch als Anspruchsgrundlage für die von den Klägern im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung begehrte Übernahme der Kosten für die PID aus.

Abgesehen davon wären die Kosten der PID auch für den Fall des Vorliegens der Voraussetzungen für eine IVF nicht nach § 27a Abs. 1 SGB V zu übernehmen, denn die PID gehört nicht zu den Maßnahmen, die im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung in Betracht kommen. In den Richtlinien über künstliche Befruchtung ist unter Nr. 12 der Umfang der Maßnahmen, die im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung in Betracht kommen, abschließend aufgezählt. Hierbei ist die PID nicht erwähnt. Eine Analogie kommt nicht in Betracht. Hiervon ist auch nicht deshalb abzugehen, weil nach § 3a Abs. 3 ESchG in der Fassung vom 21. November 2011, gültig ab 8. Dezember 2011, nunmehr unter bestimmten Voraussetzungen die PID nicht mehr strafbar ist. Der Gesetzgeber hat insoweit nur eine Regelung mit Blick auf die Strafbarkeit getroffen. Bezüglich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgte im SGB V keine Änderung. Die Frage, ob die PID vorliegend in Deutschland strafrechtlich bewehrt ist oder nach Maßgabe des § 3a Abs. 2 ESchG als nicht rechtswidrig durchgeführt werden kann, ist von der Frage nach dem aus § 27a SGB V resultierenden Anspruch auf Maßnahmen der Befruchtungsmedizin zu trennen. Nach § 27a SGB V schuldet die beklagte Krankenkasse nur diejenigen Maßnahmen, die zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich sind, nicht aber solche, die sich darüber hinaus auf die Geburt eines gesunden Kindes richten. Eine erweiternde Auslegung des § 27a SGB V oder des § 27 SGB V im klägerischen Sinne scheidet aus. Die einen ethisch-rechtlich umstrittenen Sachverhalt betreffende Entscheidung, ob über die Änderung des ESchG hinaus krankenversicherungsrechtlich ein Anspruch für die PID unter welchen Voraussetzungen auch immer bestehen soll, bedarf einer eindeutigen gesetzgeberischen Entscheidung. Eine solche Entscheidung wäre - wie auch die Kläger vortragen - wünschenswert, liegt aber tatsächlich nicht vor. Allein die Tatsache, dass eine bestimmte Untersuchungsmethode nicht strafbar ist, hat nicht zwingend zur Folge, dass in diesem Fall die Krankenkasse dann auch diese Untersuchungsmethode zu gewähren hat. Es gibt eine Vielzahl von Untersuchungsmethoden, die nicht strafbewehrt sind, die aber dennoch nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchzuführen sind, sondern vom Einzelnen selbst zu tragen sind.

d) Ein Leistungsanspruch der Kläger ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Systemmangels. Danach kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde („Systemversagen“). Ein derartiger Systemmangel wird angenommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde (vgl. BSG, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R -, in juris). Voraussetzung für die Annahme eines Systemmangels ist, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode der Behandlung einer Krankheit dient. Letzteres ist im Zusammenhang mit der PID indessen nicht der Fall. Wie bereits ausgeführt (vgl. 1. b)) stellt die PID keine Maßnahme der Krankenbehandlung dar. Ein Systemmangel kommt deshalb von vornherein nicht in Betracht.

Die Kläger haben auch keinen Anspruch auf Gewährung der IVF nach ICSI als Sachleistung. Als Anspruchsgrundlage kommt insoweit allein § 27a SGB V in Betracht. Wie ebenfalls bereits ausgeführt (vgl. 1. cc) liegt bei den Klägern keine Indikation für die Durchführung einer künstlichen Befruchtung vor, da die Klägerin zu 2) nicht ungewollt schwanger ist. Die künstliche Befruchtung soll nicht wegen einer Fertilitätsstörung der Kläger, sondern ausschließlich deshalb erfolgen, weil allein die im Zusammenhang mit der Befruchtung durchzuführende PID die Möglichkeit eröffnet, für die Implantation erbgesunde Zellen aufzufinden und damit die Chance zur Geburt eines gesunden Kindes zu erhöhen. Maßnahmen, die sich auf die Geburt eines gesunden Kindes richten, schuldet die Beklagte nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Gründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 19. Apr. 2013 - L 4 KR 5058/12

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Mit Bescheid vom 16. Januar 2012 lehnte die Beklagte mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Bescheid die Kostenübernahme ab.

Die Kläger beantragen (sachgerecht gefasst),

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Gründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1.: diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.: nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.: die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.: ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5.: sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 19. Apr. 2013 - L 4 KR 5058/12

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Mit Bescheid vom 16. Januar 2012 lehnte die Beklagte mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Bescheid die Kostenübernahme ab.

Die Kläger beantragen (sachgerecht gefasst),

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Gründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1.: diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.: nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.: die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.: ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5.: sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4.

Embryonenschutzgesetz - ESchG | § 3a Präimplantationsdiagnostik; Verordnungsermächtigung

(1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht. Nicht rechtswidrig handelt auch, wer eine Präimplantationsdiagnostik mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, zur Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos vornimmt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird.

(3) Eine Präimplantationsdiagnostik nach Absatz 2 darf nur

1.: nach Aufklärung und Beratung zu den medizinischen, psychischen und sozialen Folgen der von der Frau gewünschten genetischen Untersuchung von Zellen der Embryonen, wobei die Aufklärung vor der Einholung der Einwilligung zu erfolgen hat,
2.: nachdem eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission an den zugelassenen Zentren für Präimplantationsdiagnostik die Einhaltung der Voraussetzungen des Absatzes 2 geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben hat und
3.: durch einen hierfür qualifizierten Arzt in für die Präimplantationsdiagnostik zugelassenen Zentren, die über die für die Durchführung der Maßnahmen der Präimplantationsdiagnostik notwendigen diagnostischen, medizinischen und technischen Möglichkeiten verfügen,

vorgenommen werden. Die im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen, einschließlich der von den Ethikkommissionen abgelehnten Fälle, werden von den zugelassenen Zentren an eine Zentralstelle in anonymisierter Form gemeldet und dort dokumentiert. Die Bundesregierung bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere

1.: zu der Anzahl und den Voraussetzungen für die Zulassung von Zentren, in denen die Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden darf, einschließlich der Qualifikation der dort tätigen Ärzte und der Dauer der Zulassung,
2.: zur Einrichtung, Zusammensetzung, Verfahrensweise und Finanzierung der Ethikkommissionen für Präimplantationsdiagnostik,
3.: zur Einrichtung und Ausgestaltung der Zentralstelle, der die Dokumentation von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen obliegt,
4.: zu den Anforderungen an die Meldung von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen an die Zentralstelle und den Anforderungen an die Dokumentation.

(4) Ordnungswidrig handelt, wer entgegen Absatz 3 Satz 1 eine Präimplantationsdiagnostik vornimmt. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu fünfzigtausend Euro geahndet werden.

(5) Kein Arzt ist verpflichtet, eine Maßnahme nach Absatz 2 durchzuführen oder an ihr mitzuwirken. Aus der Nichtmitwirkung darf kein Nachteil für den Betreffenden erwachsen.

(6) Die Bundesregierung erstellt alle vier Jahre einen Bericht über die Erfahrungen mit der Präimplantationsdiagnostik. Der Bericht enthält auf der Grundlage der zentralen Dokumentation und anonymisierter Daten die Zahl der jährlich durchgeführten Maßnahmen sowie eine wissenschaftliche Auswertung.

Embryonenschutzgesetz - ESchG | § 3 Verbotene Geschlechtswahl

Wer es unternimmt, eine menschliche Eizelle mit einer Samenzelle künstlich zu befruchten, die nach dem in ihr enthaltenen Geschlechtschromosom ausgewählt worden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. Dies gilt nicht, wenn die Auswahl der Samenzelle durch einen Arzt dazu dient, das Kind vor der Erkrankung an einer Muskeldystrophie vom Typ Duchenne oder einer ähnlich schwerwiegenden geschlechtsgebundenen Erbkrankheit zu bewahren, und die dem Kind drohende Erkrankung von der nach Landesrecht zuständigen Stelle als entsprechend schwerwiegend anerkannt worden ist.

Embryonenschutzgesetz - ESchG | § 3a Präimplantationsdiagnostik; Verordnungsermächtigung

(1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

(3) Eine Präimplantationsdiagnostik nach Absatz 2 darf nur

1.: nach Aufklärung und Beratung zu den medizinischen, psychischen und sozialen Folgen der von der Frau gewünschten genetischen Untersuchung von Zellen der Embryonen, wobei die Aufklärung vor der Einholung der Einwilligung zu erfolgen hat,
2.: nachdem eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission an den zugelassenen Zentren für Präimplantationsdiagnostik die Einhaltung der Voraussetzungen des Absatzes 2 geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben hat und
3.: durch einen hierfür qualifizierten Arzt in für die Präimplantationsdiagnostik zugelassenen Zentren, die über die für die Durchführung der Maßnahmen der Präimplantationsdiagnostik notwendigen diagnostischen, medizinischen und technischen Möglichkeiten verfügen,

1.: zu der Anzahl und den Voraussetzungen für die Zulassung von Zentren, in denen die Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden darf, einschließlich der Qualifikation der dort tätigen Ärzte und der Dauer der Zulassung,
2.: zur Einrichtung, Zusammensetzung, Verfahrensweise und Finanzierung der Ethikkommissionen für Präimplantationsdiagnostik,
3.: zur Einrichtung und Ausgestaltung der Zentralstelle, der die Dokumentation von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen obliegt,
4.: zu den Anforderungen an die Meldung von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen an die Zentralstelle und den Anforderungen an die Dokumentation.

(4) Ordnungswidrig handelt, wer entgegen Absatz 3 Satz 1 eine Präimplantationsdiagnostik vornimmt. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu fünfzigtausend Euro geahndet werden.

(5) Kein Arzt ist verpflichtet, eine Maßnahme nach Absatz 2 durchzuführen oder an ihr mitzuwirken. Aus der Nichtmitwirkung darf kein Nachteil für den Betreffenden erwachsen.

Embryonenschutzgesetz - ESchG | § 8 Begriffsbestimmung

(2) In den ersten vierundzwanzig Stunden nach der Kernverschmelzung gilt die befruchtete menschliche Eizelle als entwicklungsfähig, es sei denn, daß schon vor Ablauf dieses Zeitraums festgestellt wird, daß sich diese nicht über das Einzellstadium hinaus zu entwickeln vermag.

(3) Keimbahnzellen im Sinne dieses Gesetzes sind alle Zellen, die in einer Zell-Linie von der befruchteten Eizelle bis zu den Ei- und Samenzellen des aus ihr hervorgegangenen Menschen führen, ferner die Eizelle vom Einbringen oder Eindringen der Samenzelle an bis zu der mit der Kernverschmelzung abgeschlossenen Befruchtung.

Embryonenschutzgesetz - ESchG | § 3a Präimplantationsdiagnostik; Verordnungsermächtigung

(1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

(3) Eine Präimplantationsdiagnostik nach Absatz 2 darf nur

1.: nach Aufklärung und Beratung zu den medizinischen, psychischen und sozialen Folgen der von der Frau gewünschten genetischen Untersuchung von Zellen der Embryonen, wobei die Aufklärung vor der Einholung der Einwilligung zu erfolgen hat,
2.: nachdem eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission an den zugelassenen Zentren für Präimplantationsdiagnostik die Einhaltung der Voraussetzungen des Absatzes 2 geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben hat und
3.: durch einen hierfür qualifizierten Arzt in für die Präimplantationsdiagnostik zugelassenen Zentren, die über die für die Durchführung der Maßnahmen der Präimplantationsdiagnostik notwendigen diagnostischen, medizinischen und technischen Möglichkeiten verfügen,

1.: zu der Anzahl und den Voraussetzungen für die Zulassung von Zentren, in denen die Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden darf, einschließlich der Qualifikation der dort tätigen Ärzte und der Dauer der Zulassung,
2.: zur Einrichtung, Zusammensetzung, Verfahrensweise und Finanzierung der Ethikkommissionen für Präimplantationsdiagnostik,
3.: zur Einrichtung und Ausgestaltung der Zentralstelle, der die Dokumentation von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen obliegt,
4.: zu den Anforderungen an die Meldung von im Rahmen der Präimplantationsdiagnostik durchgeführten Maßnahmen an die Zentralstelle und den Anforderungen an die Dokumentation.

(4) Ordnungswidrig handelt, wer entgegen Absatz 3 Satz 1 eine Präimplantationsdiagnostik vornimmt. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu fünfzigtausend Euro geahndet werden.

(5) Kein Arzt ist verpflichtet, eine Maßnahme nach Absatz 2 durchzuführen oder an ihr mitzuwirken. Aus der Nichtmitwirkung darf kein Nachteil für den Betreffenden erwachsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1.: diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.: nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.: die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.: ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5.: sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 19. Apr. 2013 - L 4 KR 5058/12

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Mit Bescheid vom 16. Januar 2012 lehnte die Beklagte mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Bescheid die Kostenübernahme ab.

Die Kläger beantragen (sachgerecht gefasst),

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Gründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

(1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. Der Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn dieser in einer Einrichtung im Sinne des § 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes vorgenommen wird.

(2) Es werden ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder für einen nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt. Anspruch auf Krankengeld besteht, wenn Versicherte wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft durch einen Arzt arbeitsunfähig werden, es sei denn, es besteht ein Anspruch nach § 44 Abs. 1.

(3) Im Fall eines unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 des Strafgesetzbuches vorgenommenen Abbruchs der Schwangerschaft haben Versicherte Anspruch auf die ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, die ärztliche Behandlung mit Ausnahme der Vornahme des Abbruchs und der Nachbehandlung bei komplikationslosem Verlauf, die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie auf Krankenhausbehandlung, falls und soweit die Maßnahmen dazu dienen,

1.: die Gesundheit des Ungeborenen zu schützen, falls es nicht zum Abbruch kommt,
2.: die Gesundheit der Kinder aus weiteren Schwangerschaften zu schützen oder
3.: die Gesundheit der Mutter zu schützen, insbesondere zu erwartenden Komplikationen aus dem Abbruch der Schwangerschaft vorzubeugen oder eingetretene Komplikationen zu beseitigen.

(4) Die nach Absatz 3 vom Anspruch auf Leistungen ausgenommene ärztliche Vornahme des Abbruchs umfaßt

1.: die Anästhesie,
2.: den operativen Eingriff oder die Gabe einer den Schwangerschaftsabbruch herbeiführenden Medikation,
3.: die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4.: die Injektion von Medikamenten,
5.: die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes,
6.: die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7.: die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluß an die Operation.

Mit diesen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang stehende Sachkosten, insbesondere für Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher, Desinfektionsmittel fallen ebenfalls nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen. Bei vollstationärer Vornahme des Abbruchs übernimmt die Krankenkasse nicht die mittleren Kosten der Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird. Das DRG-Institut ermittelt die Kosten nach Satz 3 gesondert und veröffentlicht das Ergebnis jährlich in Zusammenhang mit dem Entgeltsystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

Strafgesetzbuch - StGB | § 218a Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs

(1) Der Tatbestand des § 218 ist nicht verwirklicht, wenn

1.: die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nach § 219 Abs. 2 Satz 2 nachgewiesen hat, daß sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff hat beraten lassen,
2.: der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt vorgenommen wird und
3.: seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind.

(2) Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.

(3) Die Voraussetzungen des Absatzes 2 gelten bei einem Schwangerschaftsabbruch, der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommen wird, auch als erfüllt, wenn nach ärztlicher Erkenntnis an der Schwangeren eine rechtswidrige Tat nach den §§ 176 bis 178 des Strafgesetzbuches begangen worden ist, dringende Gründe für die Annahme sprechen, daß die Schwangerschaft auf der Tat beruht, und seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind.

(4) Die Schwangere ist nicht nach § 218 strafbar, wenn der Schwangerschaftsabbruch nach Beratung (§ 219) von einem Arzt vorgenommen worden ist und seit der Empfängnis nicht mehr als zweiundzwanzig Wochen verstrichen sind. Das Gericht kann von Strafe nach § 218 absehen, wenn die Schwangere sich zur Zeit des Eingriffs in besonderer Bedrängnis befunden hat.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 19. Apr. 2013 - L 4 KR 5058/12

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Mit Bescheid vom 16. Januar 2012 lehnte die Beklagte mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Bescheid die Kostenübernahme ab.

Die Kläger beantragen (sachgerecht gefasst),

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Gründe

Die zulässige Berufung ist jedoch nicht begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 6

(1) Ehe und Familie stehen unter dem besonderen Schutze der staatlichen Ordnung.

(2) Pflege und Erziehung der Kinder sind das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen obliegende Pflicht. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft.

(3) Gegen den Willen der Erziehungsberechtigten dürfen Kinder nur auf Grund eines Gesetzes von der Familie getrennt werden, wenn die Erziehungsberechtigten versagen oder wenn die Kinder aus anderen Gründen zu verwahrlosen drohen.

(4) Jede Mutter hat Anspruch auf den Schutz und die Fürsorge der Gemeinschaft.

(5) Den unehelichen Kindern sind durch die Gesetzgebung die gleichen Bedingungen für ihre leibliche und seelische Entwicklung und ihre Stellung in der Gesellschaft zu schaffen wie den ehelichen Kindern.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.