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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 24. Feb. 2016 - L 5 KA 5799/11

published on 24/02/2016 00:00

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Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14.12.2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen, für das Berufungsverfahren mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 46.316,87 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigung verfügte Honorarkürzung für die Quartale 2/2006 bis 2/2008.

Der während des Berufungsverfahrens am 28.11.2013 verstorbene Kläger (im Folgenden Arzt) - dessen Rechtsnachfolgerin den Rechtsstreit fortführt - nahm als Facharzt für Orthopädie mit Sitz in R. an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Im Jahr 2007 überprüfte der bei der Bezirksdirektion R. der Beklagten eingerichtete Plausibilitätsausschuss die vom Arzt im Quartal 2/2006 für endoskopisch-arthroskopische Eingriffe am Meniskus (im Folgenden: Meniskusresektion) abgerechneten Leistungen wegen Auffälligkeiten in der Tagesarbeitszeit. Für Meniskusresektionen sind - soweit hier von Belang - folgende Regelungen des vertragsärztlichen Vergütungsrechts (Gebührennummern - GNR - des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen - EBM) maßgeblich:

EBM Fassung (ab 01.04.2005) bis Quartal 1/2007:

GNR 31142 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E 2

Obligater Leistungsinhalt

- Chirurgischer Eingriff der Kategorie E 2 entsprechend Anhang 2

Fakultativer Leistungsinhalt

- Ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt

…

Bewertung: 5380 Punkte

GNR 31143 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E 3

Obligater Leistungsinhalt

- Chirurgischer Eingriff der Kategorie E 3 entsprechend Anhang 2

Fakultativer Leistungsinhalt

- Ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt

…

Bewertung: 7580 Punkte

EBM Fassung ab Quartal 2/2007 bis 2/2008:

GNR 36142 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E 2

Obligater Leistungsinhalt

- Chirurgischer Eingriff der Kategorie E 2 entsprechend Anhang 2

…

Bewertung: 3305 Punkte

GNR 36143 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E 3

Obligater Leistungsinhalt

- Chirurgischer Eingriff der Kategorie E 3 entsprechend Anhang 2

…

Bewertung: 4955 Punkte

Der in den genannten GNRn des EBM bezeichnete Anhang 2 betrifft die Zuordnung der arthroskopischen Eingriffe zu dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) für Operationen herausgegebenen Schlüssel für Operationen und sonstige medizinische Prozeduren - OPS - (vgl. § 295 Abs. 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, SGB V). Die hier einschlägigen OPS-Nrn. haben folgenden Wortlaut:

OPS-Nr. 5-812.5: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion partiell“.

Der Eingriff ist der Kategorie E 2 zugeordnet, wofür eine Schnitt-Naht-Zeit von 15 bis 30 Minuten vorgesehen ist.

OPS-Nr. 5-812.6: „Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion total“.

Der Eingriff ist der Kategorie E 3 zugeordnet, wofür eine Schnitt-Naht-Zeit von 30 bis 45 Minuten vorgesehen ist.

Mit Schreiben vom 19.06.2007 erläuterte der Arzt sein Abrechnungsverhalten bei Meniskusresektionen. Für Meniskusresektionen setze er meist die im EBM für die totale Meniskusresektion vorgesehene GNR an. Eine „totale“ Meniskektomie im „anatomischen Sinne“ führe allerdings kein Arzt durch, da in diesem Fall der fest mit der Kapsel verwachsene Innenmeniskus mitsamt Kapsel und Innenbandteilen entfernt werden müsste. Vielmehr bleibe immer ein circulärer Ring übrig, weshalb das Resultat des Eingriffs einer (anatomisch) „totalen“ Meniskusresektion (eigentlich) nicht entspreche. Mit der GNR des EBM für die totale Meniskusresektion könne daher nur die „funktionell komplette“ Meniskusresektion gemeint sein und die GNR für die Teilresektion könne nur die Entfernung eines kleinen Lappenanteils, der nicht bis zur Basis gehe und sich deswegen - im funktionellen Sinne - nur teilweise auswirke, betreffen. Sobald die Basis des Meniskus an einer Stelle durchschnitten werde, handele es sich um eine „funktionell komplette“ Meniskusentfernung. Die Umwandlung der Drucklast in Zugkräfte sei durch diesen Schnitt gestört und es komme zu Querfriktionen, die dann letztlich auch für die Schmerzen des Patienten verantwortlich seien. Der Meniskus sei nur an seiner Basis gefäß- und nervenversorgt, so dass relevante Meniskusbeschwerden nur auftreten könnten, wenn auch die Basis mit betroffen sei. Das bedinge im therapeutischen Sinne meistens die Notwendigkeit einer „funktionell kompletten“ Meniskusresektion. In praktischer Hinsicht verlange er vor jeder Operation eine kernspintomographische Untersuchung; er operiere nur klinisch und kernspintomographisch relevante Menisken. Der Operationsverlauf werde auf einem Video dokumentiert, das der Patient erhalte. Bei jeder Meniskusresektion oder Teilresektion würden alle Abschnitte des Meniskus bearbeitet, beginnend im Hinterhorn. An der Stelle der Basisbeteiligung werde dann bis zur Kapsel reseziert. Darin liege seiner Ansicht nach die „funktionell komplette“ Meniskusresektion. Eine „anatomisch komplette“ Meniskusresektion gebe es nicht, weswegen eine entsprechende Regelung des vertragsärztlichen Gebührenrechts ins Leere ginge.

Mit Schreiben vom 07.12.2007 teilte der Plausibilitätsausschuss dem Arzt mit, man habe sich in einer Sitzung vom 27.08.2007 abschließend mit den Abrechnungsunterlagen des Quartals 2/2006 befasst. Dabei sei festgestellt worden, dass der Arzt Meniskusresektionen vorwiegend als totale Meniskusresektion nach GNR 31143 bzw. GNR 31143 K EBM abrechne und nicht als Teilmeniskusresektion nach GNR 31142 bzw. GNR 31142 K EBM. Aufgrund der vorliegenden OP-Berichte sei man unter Hinzuziehung des Fachreferenten für Abrechnungsmanagement zu der Auffassung gelangt, dass zwar die Resektion des gesamten Meniskus vom Vorder- bis zum Hinterhorn unter Belassen einer Randleiste als Meniskustotalresektion abrechenbar sei. Die Resektion (nur) eines funktionellen Teils, wie beispielsweise des Hinterhorns bis auf eine Randleiste, stelle demgegenüber nur eine Teilresektion i. S. d. GNR 31142 bzw. GNR 31142 K EBM dar. Die Abrechnungen, die nach den Angaben der OP-Berichte nur Teilresektionen beträfen, sollten daher entsprechend sachlich-rechnerisch berichtigt werden; hierfür werde die Angelegenheit an die Beklagte abgegeben.

Am 13.08.2008 fand bei der Beklagten eine Besprechung mit dem Arzt unter Beteiligung eines Sachverständigen statt. Dabei wurden Videodokumentationen über 20 Meniskusresektionen, die der Arzt im Quartal 2/2006 durchgeführt hatte, in Augenschein genommen. Der Arzt hatte die Eingriffe jeweils der OPS-Nr. 5-812.6 zugeordnet und als „arthroskopische Operation am Knorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, total“ bezeichnet.

Mit Bescheid vom 11.11.2008 verfügte die Beklagte Honorarkürzungen im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung für die Quartale 2/2006 bis 2/2008 wie folgt:

Quartal

Kürzungsbetrag/EUR

2/2006

5.827,88

3/2006

6.363,94

4/2006

5.369,06

1/2007

4.249,20

2/2007

5.398,84

3/2007

4.660,82

4/2007

3.507,82

1/2008

6.165,41

2/2008

4.773,90

Summe

46.316,87

Zur Begründung führte sie aus, der Plausibilitätsausschuss habe die Abrechnungsunterlagen des Quartals 2/2006 wegen Auffälligkeiten der Tagesarbeitszeit geprüft. Bei den zeitauffälligen Tagen handele es sich ausschließlich um OP-Tage, weshalb die Berichte über die OP-Leistungen eingesehen und beurteilt worden seien. Dabei habe der Plausibilitätsausschuss festgestellt, dass der Arzt Meniskusresektionen als totale Meniskusresektion nach GNR 31143 K EBM (endoskopischer Gelenkeingriff - Arthroskopie - der Kategorie E 3) abgerechnet habe, obwohl diese ausweislich der OP-Berichte lediglich als Teilmeniskusresektionen nach GNR 31142 K EBM (endoskopischer Gelenkeingriff - Arthroskopie - der Kategorie E 2) abzurechnen gewesen wären. Die Auffassung des Arztes, wonach unter einer „totalen“ Meniskusresektion (nach GNR 31143 K EBM) nicht die „anatomisch-totale“, sondern die „funktionell-totale“ Meniskusresektion zu verstehen sei, teile der Plausibilitätsausschuss nicht. Die Resektion (nur) eines funktionellen Teils des Meniskus, wie beispielsweise des Hinterhorns bis auf eine Randleiste, stelle eine totale Resektion i. S. d. OPS-Nr. 5-812.6 (des Anhangs 2 zum EBM) nicht dar, weshalb in diesem Fall (nur) die für Teilresektionen vorgesehene GNR 31142 K EBM, nicht jedoch die für Totalresektionen vorgesehene GNR 31143 K EBM angesetzt werden dürfe. Als totale Meniskusresektion i. S. d. OPS-Nr. 5-812.6 sei nach Auffassung des Plausibilitätsausschusses nur die Resektion des gesamten Meniskus vom Vorder- bis zum Hinterhorn unter Belassen einer Randleiste einzustufen. Die am 13.08.2008 in Augenschein genommenen Videodokumentationen über 20 im Quartal 2/2006 durchgeführte Meniskusresektionen zeigten überwiegend ausgedehnte Teilresektionen. Hierzu habe der Arzt seine Auffassung bekräftigt, wonach die funktionell vollständige Resektion des Vorder- oder Hinterhorns als totale Meniskusresektion abgerechnet werden dürfe. Im Hinblick darauf habe man auf die Durchsicht weiterer Videodokumentationen des Quartals 2/2006 im gegenseitigen Einvernehmen verzichtet. Der Arzt habe erklärt, er habe die Meniskusresektionen auch in den Folgequartalen in gleicher Weise durchgeführt und abgerechnet. Der Arzt habe die der OPS-Nr. 5-812.6 zugeordnete Operation (arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion total) seit dem Quartal 2/2006 als ambulante und stationäre Operation durchgeführt und nach der GNR 31143 K EBM bzw. ab dem Quartal 2/2007 nach der GNR 36143 EBM (i. V. m. den entsprechenden Kostenpauschalen) wie folgt abgerechnet.

Quartal

GNR 31143

GNR 31143 K

GNR 36143

2/2006

3/2006

4/2006

1/2007

2/2007

3/2007

4/2007

1/2008

2/2008

Ausweislich der OP-Berichte und der Videodokumentationen habe der Arzt aber nur partielle Meniskusresektionen, die der OPS-Nr. 5-812.5 zuzuordnen seien, erbracht; er hätte die Leistungen daher nach GNR 31142 K bzw. GNR 36142 EBM abrechnen müssen. Im Einvernehmen mit dem Beigeladenen zu 1) sei man der Auffassung, dass für die Abrechnung arthroskopischer Operationen nach den GNRn 31143 K bzw. 36143 EBM i. V. m. der OPS-Nr. 5-812.6 eine vollständige Resektion des gesamten Meniskus zu erfolgen habe. Das erfordere eine relevante, quasi vollständige Abtragung im Bereich des Vorder- und Hinterhorns sowie der Pars intermedia, ggf. unter Belassen einer Randleiste. Die abweichende Auffassung des Arztes, wonach für die Abrechnung einer „totalen“ Meniskusresektion auch die (bloße) Resektion eines funktionellen Teils, etwa des Hinterhorns bis auf eine Randleiste, genüge, teile man nicht. Zwar sei nachvollziehbar, dass (anatomisch) vollständige Meniskusresektionen praktisch kaum durchführbar seien, zumal nach bundesweiten Statistiken überwiegend partielle Meniskektomien vorgenommen würden, die offensichtlich auch zu besseren Ergebnissen als die totale Resektion führten. Wegen des klaren Wortlauts der (von den einschlägigen GNRn in Bezug genommenen) OPS-Nrn. 5-812.6 bzw. 5-812.5, die die Begriffe „total“ bzw. „partiell“ verwendeten, könne als totale Meniskusresektion nach GNR 31143 K und 36143 EBM gleichwohl nur die vollständige Resektion eines Meniskus (Vorder- bis Hinterhorn unter Belassen einer Randleiste) abgerechnet werden. Man habe die Ansätze der GNRn 31143 K und 36143 EBM daher als partielle Meniskusresektionen behandelt und die hierfür maßgeblichen GNRn angesetzt und außerdem die zugehörigen Kostenpauschalen angepasst. Ausgehend vom Quartal 2/2006 seien entsprechende Berichtigungen auch für die Folgequartale bis zum Quartal 2/2008 vorgenommen worden, da der Arzt das in Rede stehende Abrechnungsverhalten auch in den Folgequartalen in gleicher Weise praktiziert habe. Von der Berichtigung betroffen seien nur (ausschließlich) der OPS-Nr. 5-812.6 zugeordnete Ansätze der GNRn 31143 K bzw. 36143 EBM, nicht jedoch Operationen mit weiteren OPS-Nrn. Die von der Honorarberichtigung betroffenen Fälle wurden in einer dem Bescheid beigefügten Anlage aufgeführt.

Am 25.11.2008 erhob der Arzt Widerspruch. Zur Begründung trug er (erneut) vor, der EBM könne keine GNRn enthalten, deren Leistungsinhalt niemand erfüllen könne. Eine (anatomisch) totale Meniskusresektion gebe es nicht, weshalb mit der OPS-Nr. 5-812.6 die funktionelle komplette Meniskusresektion gemeint sein müsse. Die OPS-Nr. 5-812.5 für die partielle Meniskektomie gelte für Operationen, bei denen nicht in allen Teilen des Meniskus gearbeitet werde. Werde jedoch sowohl im Vorder- als auch im Hinterhorn und auch im Bereich der Pars intermedia eines Meniskus reseziert und werde hierbei an manchen Stellen auch die Kapsel erreicht, so bewirke das eine funktionelle komplette Meniskektomie und es verblieben in allen Anteilen des Meniskus (anatomisch) nur noch Reste des ursprünglichen Meniskusgewebes, wobei diese im Vorderhornbereich noch etwas ausgedehnter sein könnten. Anatomisch komplette Meniskusresektionen würden in der Praxis nicht oder allenfalls in ganz vereinzelten Ausnahmefällen durchgeführt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.08.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, worauf der Arzt am 10.09.2009 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhob.

Er trug unter Bekräftigung des bisherigen Vorbringens vor, die Ansicht der Beklagten, wonach unter einer totalen Meniskusresektion im Sinne des vertragsärztlichen Vergütungsrechts nur eine (anatomisch) vollständige Resektion des gesamten Meniskus zu verstehen sei, treffe nicht zu. Vielmehr genüge es, wenn der Meniskus funktionell total reseziert werde. Die Auffassung der Beklagten widerspreche der gängigen medizinischen Nomenklatur, der Entstehungsgeschichte des EBM und führe zu nicht praktikablen Ergebnissen. In der orthopädischen Literatur würden drei Arten der Meniskusentfernung unterschieden: Die partielle Meniskusresektion mit der Entfernung von weniger als 50 % der Meniskussubstanz unter Erhalt des Faserrings, die subtotale Meniskusresektion mit der Entfernung von mehr als 50 % der Meniskussubstanz unter Erhalt des Faserrings und die totale Meniskektomie; unter Letzterer verstehe die orthopädische Wissenschaft jede Meniskusresektion, bei der funktionell die Randleiste verletzt werde, auch bei erhaltenem Restmeniskus. Die von der sachlich-rechnerischen Berichtigung erfassten Meniskusresektionen hätten das Ringsystem unterbrochen, wobei allerdings noch ein mehr oder weniger großer Rest an Meniskusanteilen zurückgeblieben sei. Nach der dargestellten Begriffsbildung in der Fachliteratur seien die Eingriffe als totale Meniskusresektion einzustufen; für das vertragsärztliche Vergütungsrecht könne nichts anderes gelten. Die Auslegung der GNRn des EBM, die von fachkundigen Ärzten verfasst worden seien, müsse sich am Begriffsverständnis (hier) der orthopädischen Fachkreise orientieren. Meniskusresektionen seien vor Inkrafttreten des EBM 2000plus Gegenstand der GNRn 2445 und 2447 EBM a. F. gewesen. Diese hätten folgenden Wortlaut gehabt:

GNR 2445 EBM a.F.

Diagnostische arthroskopische Operation, ggf. einschl. Entnahme von Gewebeproben aus Weichteilen, Knorpel oder Knochen und/oder Plica-(Teil-)Resektion, Entfernung von Synovalzotten, (Teil-)Resektion des Hoffa´schen Fettkörpers, Knorpelglättung und/oder Herausspülen freier Gelenkkörper einschl. Kosten.

GNR 2447 EBM a. F.

Resezierende arthroskopische Operation und/oder arthroskopische Kapsel-Band-Spaltung und/oder arthroskopisch-instrumentelle Entfernung freier Gelenkkörper und/oder (sub-)totale Synovektomie, einschl. Kosten.

Die genannten GNRn hätten nicht zwischen der totalen und der partiellen Resektion unterschieden. Deswegen sei der Leistungsinhalt der GNR 2445 EBM a.F. nur in solchen Fällen erfüllt worden, in denen ausschließlich eine (Knorpel-)Glättung durchgeführt worden sei. Dagegen habe der Arzt nahezu jeden Eingriff, bei dem auch nur ein kleiner Bereich des Meniskus reseziert worden sei, unterschiedslos wie eine umfangreichere und wesentlich anspruchsvollere Entfernung des Meniskus mit Unterbrechung der Randleiste abrechnen können. Das habe man mit der Neuregelung ändern wollen. Hierzu habe die Beigeladene zu 1) seinerzeit eine Stellungnahme abgegeben, die allerdings nur bei Kenntnis der Anatomie des Meniskus zu verstehen sei. Anatomisch könne der Meniskus in Längsrichtung in drei Zonen eingeteilt werden. Der jeweils am weitesten außen liegende Teil werde als „rot-rote Zone“ bezeichnet, weil dort eine intensive Durchblutung vorhanden sei. Das mittlere Drittel sei die „rot-weiße Zone“ mit geringer durchblutetem Gewebe. Beim innersten Teil des Meniskus handele es sich um die „weiß-weiße Zone“ ohne Durchblutung. Hierauf bezogen habe die KBV in der genannten Stellungnahme ausgeführt, von einer totalen Meniskusresektion sei auszugehen, wenn verbleibende Meniskusreste höchstens noch an den Anhaftungsstellen (Hinterhorn- und Vorderhornaufhängung) nachweisbar seien. Die partielle Meniskusresektion sei davon deutlich abzugrenzen. Bei ihr werde nur der innere, schlechter durchblutete Meniskusteil entfernt. Diese Darlegungen verdeutlichten, dass die partielle Meniskusresektion diejenigen Eingriffe habe betreffen sollen, bei denen (nur) in der „weiß-weißen Zone“ bzw. in der „rot-weißen Zone“ eine Meniskusabtragung durchgeführt werde. Demgegenüber sei eine Operation, die bis in die „rot-rote Zone“ vordringe, als totale Meniskusresektion einzustufen. Man habe geringfügige Meniskusresektionen (vergütungsrechtlich) anders (geringer) bewerten wollen als solche Eingriffe, bei denen der Arzt in allen drei Zonen des Meniskus operiere. Nach der dargestellten Begriffsbildung der (orthopädischen) Anatomie könne es auch nicht darauf ankommen, ob bei einer solchen (Total-)Operation von der „rot-roten Zone“ noch mehr oder weniger geringe anatomische Teile zurückblieben, sofern diese Zone nur an jedenfalls einer Stelle gänzlich bis zur Randleiste durchbrochen werde. Die anatomischen Gegebenheiten verdeutlichten außerdem, dass eine „vollständige“ Meniskusresektion, bei der nach dem Eingriff keinerlei Meniskuszellen mehr nachweisbar seien, schon theoretisch gar nicht vorstellbar sei und sich in der Begriffsbildung auch nicht mit den von den Fachkreisen verwendeten Begriffen decken würde. Die Meniskusresektion, die für den Patienten schonend durchzuführen sei, habe nicht die möglichst vollständige Resektion des Meniskus (im anatomischen Sinne) zum Ziel. Für den Operationsaufwand mache es einen deutlichen Unterschied, ob nur in der „weiß-weißen Zone“ eine kleine Abtragung stattfinde oder in der „rot-roten Zone“ bis auf das Ringsystem reseziert werden müsse. Daran knüpfe die Unterteilung in den einschlägigen OPS-Nrn. nach Eingriffen der Kategorie E 2 bzw. E 3 an. Die Schnitt-Naht-Zeiten seien bei einer Resektion, die bis auf die Randleiste führe, mit 30 bis 35 Minuten erheblich höher angesetzt als bei Eingriffen in der „weiß-weißen“ bzw. der „rot-weißen Zone“ (15 bis 30 Minuten). Dies spiegele sich auch bei den Tages- bzw. Quartalsprofilen wieder, die für die Leistung nach GNR 31143 EBM mit 44 Minuten und für die Leistung nach GNR 31142 EBM mit 36 Minuten angesetzt seien. Häufig müsse im Bereich des Pars intermedia bis zum Hinterhorn bzw. bis auf die Randleiste operiert werden, wo aufgrund der Enge des Gelenks die Darstellung schwierig sei, weshalb mehr Zeit benötigt werde. Bei der von der Beklagten vertretenen Auffassung würden die Zeitprofile dem Regelfall nicht gerecht. Seine - des Arztes Auffassung - sei demgegenüber auch insoweit stimmig. Wollte die Beklagte von der bislang üblichen Auslegung des vergütungsrechtlichen Regelwerks abweichen, wäre schließlich der Vertrauensschutz verletzt.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und trug vor, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei das vertragliche Regelwerk des Vergütungsrechts (der EBM) in erster Linie nach dem Wortlaut der einschlägigen Leistungslegenden auszulegen. Da das (gesamt-)vertraglich festgelegte Vergütungsrecht dem Ausgleich unterschiedlicher Interessen von Ärzten und Krankenkassen diene, sei es Sache des Bewertungsausschusses, auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Die primäre Bindung an den Wortlaut folge außerdem aus dem Gesamtkonzept des EBM. Als abschließende Regelung lasse er Ergänzungen oder Lückenfüllungen durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch die analoge Anwendung von GNRn nicht zu. Nur wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestands zweifelhaft sei und es der (bloßen) Klarstellung diene, sei Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände, ggf. auch für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung anhand von Dokumenten, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert hätten. Bei der Begutachtung der 20 ausgewählten Meniskusresektionen (des Quartales 2/2006) habe man anhand der Bilddokumentationen festgestellt, dass es sich bei den vom Arzt durchgeführten Meniskektomien um ausgedehnte Teilresektionen gehandelt habe, bei denen das Vorder- bzw. Hinterhorn unter Belassen einer Randleiste entfernt worden sei. Die Abrechnung einer Totalresektion sei nur zulässig bei einer relevanten, quasi vollständigen Abtragung im Bereich des Vorder- und Hinterhorns sowie der Pars intermedia, ggf. unter Belassen einer Randleiste. Angesichts des klaren Wortlauts der einschlägigen OPS-Nrn. (OPS-Nr. 5-812.6: „total“ - OPS-Nr. 5-812.5: „partiell“) könne eine (nur) funktionell komplette Meniskusresektion nicht als Totalresektion abgerechnet werden.

Der Arzt wandte abschließend ein, für die Auslegung der Wortfolge „Meniskusresektion, total“ nach OPS-Nr. 5-812.6 (in den einschlägigen GNRn des EBM) müsse in erster Linie der fachsprachlich vorgeprägte Wortsinn nach Maßgabe der einschlägigen Fachliteratur ausschlaggebend sein. Die orthopädische Fachliteratur bezeichne als totale Meniskektomie aber jede Meniskusresektion, bei der funktionell die Randleiste verletzt werde, auch wenn Restmeniskus (anatomisch) erhalten bleibe. Die Definition der Beklagten könne aus der Fachliteratur daher nicht belegt werden. Der Begriff „Ektomie“ - Herausschneiden - werde in der Medizin für die vollständige operative Entfernung eines Organs verwendet, während man die nur teilweise Entfernung von Organen als „Resektion“ bezeichne. Demzufolge meine auch der „Resektionsbegriff“ in den hier maßgeblichen GNRn des EBM nicht die vollständige Entfernung des Meniskus, sondern - der lateinischen Wurzel des Begriffs resecare entsprechend - nur dessen „Zurückschneiden“. Die Wendung „total“ beziehe sich daher auf die Funktion und nicht auf das Gewebe des Meniskus. Schließlich müsse man in anatomischer Hinsicht auch den Außen- vom Innenmeniskus unterscheiden. Unter die von der Beklagten befürwortete Definition könnte auch die Entfernung des Innenmeniskus subsumiert werden, obwohl der Außenmeniskus verbleibe. Auch das spreche dagegen, den Begriff der Totalität der Resektion auf das Gewebe (und nicht auf die Funktion) zu beziehen.

Mit Urteil vom 14.12.2011 hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 11.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.08.2009 auf. Zur Begründung führte es aus, die von der Beklagten vertretene Auslegung des Begriffs „Meniskusresektion total“ in OPS-Nr. 5-812.6 sei zu eng. Der Arzt habe die in Rede stehenden Meniskusresektionen rechtsfehlerfrei abgerechnet. Für die einen Eingriff näher qualifizierenden Merkmale - wie lokale oder radikale Exzision - gälten (so die Präambel zum Anhang 2 EBM) die Definitionen nach dem vom DIMDI für Operationen herausgegebenen OPS-Schlüssel. Die hier maßgebliche OPS-Nr. 5-812.6 sei nicht eindeutig in dem von der Beklagten vertretenen Sinne zu verstehen. Der Begriff „Meniskusresektion total“ sei - wie der Arzt zu Recht geltend mache - in sich widersprüchlich. Der Begriff „Resektion“ (lateinisch: resecare - weg- bzw. zurückschneiden) meine in der Medizin die Entfernung (kranker) Organteile, während die vollständige operative Entfernung eines Organs als „Ektomie“ bezeichnet werde. Die Begriffsbildung des DIMDI - die man wörtlich als „teilweise Entfernung des Meniskus total“ übersetzen könnte - sei damit unglücklich oder gar verfehlt. Die (fachkundig besetzte) Kammer sei darüber hinaus der Auffassung, dass die totale Entfernung des Meniskus nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaft wegen des daraus folgenden Arthroserisikos für den Patienten nicht als lege artis zu bewerten wäre und deswegen auch praktisch nicht mehr durchgeführt werde. Daher betreffe die OPS-Nr. 5-812.6 nicht nur die totale Entfernung des gesamten Meniskusgewebes. Zur Auslegung des Begriffs „Meniskusresektion total“ werde es vielmehr als sachgerecht angesehen, sich an der orthopädischen Fachliteratur zu orientieren. Als „Meniskusresektion total“ sei danach (schon) die „subtotale Meniskusresektion“, also die Entfernung von mehr als 50 % der Meniskussubstanz unter Erhalt des Faserrings zu verstehen.

Gegen das ihr am 27.12.2011 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.12.2011 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie ergänzend vor, der Begriff „Meniskusresektion total“ in OPS-Nr. 5-812.6 - worauf sich die GNRn. 31143 K und 36143 (bzw. 40752) EBM bezögen - sei selbsterklärend und eindeutig. Er verlange eine relevante, vollständige Abtragung im Bereich des Vorder- und Hinterhorns sowie der Pars intermedia ggf. unter Belassen einer Randleiste. Der Arzt habe demgegenüber nur Teilresektionen durchgeführt unter Resektion eines funktionellen Teils wie des Hinterhorns bei Belassen einer Randleiste. Dabei habe es sich i. S. d. OPS-Nr. 5-812.5 um „Meniskusresektion(en) partiell“ gehandelt. Auf die Bedeutung der Begriffe „Ektomie“ und „Resektion“ in der medizinischen Wissenschaft komme es nicht an. Im medizinischen Sprachgebrauch würden die Begriffe „Meniskusresektion“ und „Meniskektomie“ praktisch synonym verwendet. Das möge darauf beruhen, dass der Meniskus lediglich einen Teil des funktionellen Kniegelenks darstelle und mit der Kniegelenkskapsel an der Stelle verwachsen sei, die substantiell den größten Anteil des Meniskusvolumens ausmache. Daher verlaufe die bei Organen übliche absolute Grenze in der Verwachsungszone mit der Gelenkkapsel. Unter einer kompletten Meniskektomie sei demzufolge eine Resektion über die gesamte Zirkumferenz bis zur Gelenkkapsel zu verstehen. Daher stelle ihre Definition des Begriffs „Meniskusresektion total“ - die das Belassen (auch) einer Randleiste und nicht nur der Gelenkkapsel erlaube - bereits ein Zugeständnis an die Ärzte dar. Entgegen der Auffassung des SG könne die in der orthopädischen Literatur als „subtotale Meniskusresektion“ bezeichnete Operation mit der Entfernung von mehr als 50 % der Meniskussubstanz unter Erhalt des Faserrings nicht mit einer „totalen Meniskusresektion“ i. S. d. OPS-Nr. 5-812.6 gleichgesetzt werden. Das folge schon aus dem Präfix „sub“; „subtotal“ bedeute weniger als „total“, auch wenn bei der subtotalen Meniskusresektion eine weitreichende (über die Hälfte erfassende) Entfernung von Meniskusgewebe stattfinde. Das DIMDI habe eine OPS-Nr. für die „subtotale Meniskusresektion“ nicht vorgesehen. Daher liege bis zum Überschreiten der Grenze zwischen subtotaler und totaler Meniskusresektion (eben) nur eine „Meniskusresektion partiell“ i. S. d. OPS-Nr. 5-812.5 bzw. eine Meniskusteilresektion vor. Für die Auslegung des Vergütungsrechts müsse es bei der grundsätzlichen Maßgeblichkeit des Wortlauts der Gebührentatbestände bleiben, auch wenn die Totalentfernung des Meniskus nicht (mehr) dem Stand der Wissenschaft entsprechen sollte und als nicht lege artis zu bewerten wäre. Das SG habe die OPS-Nr. 5-812.6 letztendlich auf subtotale Meniskusresektionen - unzulässigerweise - entsprechend angewendet. Im Übrigen müsse auch anatomisch zwischen dem Innen- und Außenmeniskus unterschieden werde; das Vorbringen, nach ihrer (der Beklagten) Auffassung liege offenbar auch bei vollständiger Entfernung des Innenmeniskus und Verbleiben des Außenmeniskus eine totale Meniskusresektion vor, sei daher nicht nachvollziehbar. Für die Auslegung des Vergütungsrechts komme es auf die Begriffsbestimmungen im orthopädischen Schrifttum nicht an. Die dortige Unterscheidung dreier Arten der Meniskusresektion (partiell, subtotal und total) finde sich im OPS-Verzeichnis nicht wieder; dieses kenne nur zwei Arten der Meniskusresektion (partiell und total). Der „subtotalen“ Meniskusresektion sei eine OPS-Nr. nicht zugeordnet, weshalb sie für das Vergütungsrecht - als nicht totale Resektion - der partiellen Meniskusresektion i. S. d. OPS-Nr. 5-812.5 zuzuordnen sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14.12.2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin, die das Verfahren als Rechtsnachfolgerin (Erbin) des am 28.11.2013 verstorbenen Arztes fortführt, beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und bekräftigt das bisherige Vorbringen. Eine totale Meniskusresektion liege vor, wenn der Meniskus in seiner Funktionalität total ausfalle. In der Medizin werde die Resektion von der Ektomie unterschieden; das gelte auch für die Meniskuschirurgie. Bei den von der Kürzung betroffenen Eingriffen sei jeweils die Randleiste durchbrochen worden. Da die Randleiste aber funktionell von entscheidender Bedeutung sei, müssten die Operationen nach der Begrifflichkeit der orthopädischen Wissenschaft als totale Meniskektomie eingestuft werden, auch wenn der Restmeniskus erhalten geblieben sei. Für ihre einschränkende Auslegung könne sich die Beklagte weder auf die Grundsätze der historischen noch der teleologischen Auslegung stützen. Wie bereits im sozialgerichtlichen Verfahren vorgetragen, habe die Beigeladene zu 1) mit einer Änderung der einschlägigen GNRn des EBM a.F. (durch den EBM 2000plus) sicherstellen wollen, dass eine (aufwändigere) totale Meniskusresektion nur noch dann angenommen werde, wenn verbleibende Meniskusreste höchstens an den Anhaftungsstellen (Hinterhorn- und Vorderhornaufhängung) nachweisbar seien. Eine partielle Meniskusresektion liege vor, wenn nur der innere, schlechter durchblutete Meniskusteil entfernt werde. Im Hinblick auf die Begriffsbestimmungen in der orthopädischen Literatur, komme es für die „Totalität“ der Meniskusresektion allein auf die (vollständige) Aufhebung der Meniskusfunktion an.

Die Beklagte wendet ein, man habe im Rahmen der Begutachtung festgestellt, dass in der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Resektion (auch) der Randleiste nicht vorgenommen worden sei. Aus ihrer Sicht komme es freilich auf die Durchbrechung der Randleiste für sich allein - und damit auf die (bloße) Aufhebung der Meniskusfunktion - für das Vorliegen einer Totalresektion im vergütungsrechtlichen Sinne nicht an.

Die mit Beschluss vom 20.10.2014 Beigeladenen stellen keine Anträge.

Sie tragen (für den Bewertungsausschuss als dessen Trägerorganisationen) vor, der Bewertungsausschuss, der aus Vertretern der KBV und des S. B. der K. bestehe, könne nur über seine Trägerorganisationen Stellung nehmen. Hinsichtlich der Abrechnung von Meniskusresektionen werde (durch KBV und S. B. der K.) folgendes mitgeteilt: Der vom DIMDI herausgegebene OPS für das Jahr 2013 sehe für den Meniskus lediglich eine partielle und eine totale Resektion vor. Diese könnten arthroskopisch oder offen chirurgisch durchgeführt werden. Eine Differenzierung im Hinblick auf eine funktionelle Resektion, die im OPS oder im EBM in anderem Zusammenhang vorgenommen werde, sei für die Meniskusresektion nicht vorgesehen. Unter dem chirurgischen Eingriff der Meniskektomie bzw. totalen Meniskusresektion verstehe man nach seiner Auffassung immer eine totale Entfernung des Meniskus. Ein funktionell äquivalentes Ergebnis falle nicht unter die totale Meniskusresektion. Eine subtotale Meniskektomie sei insofern unter die OPS-Nr. der partiellen Resektion zu subsumieren.

Die Beigeladene zu 1) trägt vor, eine totale Meniskusresektion (entweder des Außen- oder des Innenmeniskus) sei nach ihrer Auffassung als totale Entfernung des Meniskus zu verstehen im Sinne einer organsubstanzbezogenen Sichtweise. Damit werde keine Aussage darüber getroffen, ob bzw. wie häufig eine totale Entfernung des Meniskus medizinisch indiziert sei. Selbst wenn in den allermeisten Fällen eine totale Meniskusresektion nicht indiziert sein sollte, würde dies ein anderes Begriffsverständnis nicht rechtfertigen. Eine GNR des EBM bzw. ein OPS-Code sei nicht deshalb rechtswidrig, weil die Leistung nur in sehr seltenen Fällen abrechenbar sei. Die Rechtswidrigkeit einer vergütungsrechtlichen Regelung folge erst aus dem Verstoß gegen eine (höherrangige) Rechtsnorm. Dabei sei zu berücksichtigen, dass dem Bewertungsausschuss ein weiter Gestaltungsspielraum zustehe, der insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung umfasse (vgl. etwa BSG, Urteil vom 09.04.2008, - B 6 KA 40/07 R -, in juris). Die Gerichte dürften nicht überprüfen, ob der Bewertungsausschuss die jeweils zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden habe (BSG, Urteil vom 29.01.1997, - 6 RKa 3/96 -, in juris). Ein Rechtsverstoß, insbesondere gegen Art. 12 Abs. 1 GG oder Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG), sei hier nicht erkennbar. Ein grundrechtsfundierter Anspruch auf höhere Vergütung stehe dem Vertragsarzt erst dann zu, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa für eine Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet sei (BSG, Beschluss vom 11.03.2009, - B 6 KA 31/08 B -, in juris). Man schließe sich der Auffassung des Beigeladenen zu 2) an.

Der Beigeladene zu 2) trägt vor, für die Auslegung der in Rede stehenden GNRn des EBM sei ein anatomisches bzw. organsubstanzbezogenes und nicht, wie von der Klägerin befürwortet, ein organfunktionsbezogenes Verständnis maßgebend. Letzteres wäre mit der Funktionsweise von OPS-Codes auch nicht vereinbar, die der Einordnung der jeweiligen Leistung in den Anhang 2 des EBM dienten. Dieser stelle somit ein Klassifikationssystem dar, welches die operativen Eingriffe im Kontext mit dem für die Operation durchschnittlichen operativen Aufwand (Schnitt-Naht-Zeit) abbilde. Eine medizinische Bewertung im Sinne einer Funktionalität des verbleibenden Restgewebes erfolge demgegenüber nicht. Daher seien unter den zeitgetakteten GNRn auch mehrere, teilweise sehr unterschiedliche operative Eingriffe zusammengefasst. Bei der Unterscheidung der partiellen von der totalen Meniskusresektion seien unter partieller Resektionen alle Eingriffe zu verstehen, bei denen keine vollständige Entfernung eines Meniskus (d.h. Entfernung des Vorder- bis Hinterhorns unter Belassung einer Randleiste) vorgenommen werde. Das entspreche auch der Rechtsprechung des BSG, wonach die Bestimmungen des EBM in erster Linie nach dem Wortlaut auszulegen seien. Die lediglich totale Aufhebung der Meniskusfunktion ohne eine totale Entfernung der Meniskussubstanz könne daher nicht als totale Meniskusresektion im vergütungsrechtlichen Sinne eingestuft werden. Die Bewertung der in Rede stehenden Leistungen (totale und partielle Meniskusresektion) durch den Bewertungsausschuss sei aus seiner, des Beigeladenen zu 2), Sicht nicht zu beanstanden. Insbesondere könne gegen die Ausgestaltung des EBM nicht eingewandt werden, die GNR 31143 bzw. 36143 erfasse vom Wortlaut her („total“) eine ärztliche Handlung, die regelmäßig als Kunstfehler einzustufen sei. Grundsätzlich sei zwar richtig, dass eine partielle Entfernung des Meniskus mit vollständiger Aufhebung der Meniskusfunktion schonender sei als eine totale Resektion. Die Aufhebung der Meniskusfunktion bei partieller Meniskusentfernung sei aber nicht die Regel, sondern trete nur dann ein, wenn der zirkuläre Faserring (Meniskusrandleiste) unterbrochen bzw. beschädigt sei, also bei Meniskusverletzungen bis in/über diesen Bereich hinaus, der die Meniskusbasis fixiere. Daraus folge aber nicht, dass eine totale Meniskusresektion regelmäßig als Kunstfehler einzustufen wäre. Ziel eines resezierenden operativen Eingriffs sei es, den verletzten/pathologischen Meniskusanteil zu entfernen und so viel wie möglich gesunden Meniskusrest zu erhalten. Schließlich diene der Meniskus dazu, Inkongruenzen der am Gelenk beteiligten Knochen (Oberschenkelrolle - Unterschenkelplateau) beim Bewegungsablauf auszugleichen. Daraus resultiere, dass nur dann eine Indikation zur totalen Meniskusentfernung bestehe, wenn der gesamte Meniskus irreparabel geschädigt sei. In einem solchen Fall sei eine totale Meniskusresektion aber auch erforderlich und entspreche den Regeln der ärztlichen Kunst. Es treffe auch nicht zu, dass eine partielle Meniskusresektion mit vollständiger Aufhebung der Meniskusfunktion regelmäßig aufwändiger oder schwieriger sei als eine totale Meniskusresektion. Bei der Meniskusteil- oder -totalentfernung würden die zu entfernenden Meniskusanteile mit handbetriebenen (Scheren, Knabberzangen), motorisierten (z.B. Meniskusresektor, Rotationsmesser) oder elektrochirurgischen (z.B. HF-Messer) Instrumenten bearbeitet. Es liege auf der Hand, dass ein randständiger Meniskuslappenriss (der einer partiellen Meniskusresektion unterzogen werde) weniger aufwändig sei, als den kompletten Meniskus in seinem Ansatz in voller Länge abzutragen. Danach sei es nicht richtig, dass die partielle Entfernung der Meniskussubstanz mit vollständiger Aufhebung der Meniskusfunktion sich regelmäßig im Vergleich zur vollständigen Entfernung der Meniskussubstanz als aufwändigerer und schwierigerer Eingriff darstelle. Vor diesem Hintergrund sei nicht zu beanstanden, dass für die - regelmäßig aufwändigere - totale Meniskusresektion eine höhere Vergütung vorgesehen sei als für eine partielle Meniskusresektion. Auch der Einwand, die in Rede stehenden GNRn differenzierten nicht hinreichend zwischen leichten und schweren Eingriffen, sei nicht zutreffend. Der Bewertungsausschuss verfüge bei der Ausgestaltung des EBM über einen Gestaltungsspielraum. Er dürfe insbesondere auch Mischkalkulationen vornehmen. Die Mischkalkulation stoße an ihre Grenze, wenn durch eine zu niedrige Vergütung das Versorgungssystem als Ganzes gefährdet sei, z.B., wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei. Eine Unterbewertung nur einzelner Leistungen oder Leistungskomplexe genüge regelmäßig nicht; das gelte auch dann, wenn ein Arzt sich auf diese Leistungen spezialisiert habe (BSG, Urteil vom 07.02.1996, - 6 RKa 6/95 - , in juris). Es sei nicht ersichtlich, dass der Bewertungsausschuss hier gegen diese Vorgaben verstoßen hätte. Das gelte umso mehr, als auch die vom DIMDI herausgegebenen OPS-Codes, auf die der Anhang 2 des EBM verweise, für die partielle Meniskusresektion ebenfalls keine weitere Differenzierung vorsähen. Insgesamt seien die hier maßgeblichen Regelungen des EBM nicht zu beanstanden.

Die Beklagte schließt sich der Einschätzung der Beigeladenen an. Die Klägerin bekräftigt abschließend ihren Standpunkt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist gem. §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch sonst zulässig; der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG (750 EUR) ist bei einem Kürzungsbetrag von über 46.000 EUR überschritten.

Die Berufung ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Das SG hätte der Klage des Arztes (dessen Rechtsnachfolgerin den Rechtsstreit zulässigerweise fortführt) nicht stattgeben dürfen.

Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Berichtigung von Vertragsarztabrechnungen bzw. die Aufhebung bereits ergangener Honorarbescheide und die Rückforderung von Vertragsarzthonorar ist § 106a SGB V (i. V. m. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X); ergänzende Regelungen enthalten bzw. enthielten zu dem für die Rückforderung maßgeblichen Zeitpunkt § 45 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä).

Gem. § 106a Abs. 1 SGB V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität und die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Nach den im Jahr 2009 im Wesentlichen gleichlautenden Vorschriften in § 45 Abs. 1 und 2 BMV-Ä und § 34 EKV-Ä obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Das gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerks. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 45 Abs. 1 und 2 Satz 1 BMV-Ä bzw. § 34 Abs. 4 EKV-Ä).

Die sachlich-rechnerische Berichtigung kann sowohl vor wie nach Erlass des Honorarbescheids erfolgen. Die Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) stellt im Umfang der vorgenommenen Korrekturen zugleich eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids dar und bewirkt, dass überzahltes Honorar gem. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X zurückzuzahlen ist. Das Recht (und die Pflicht) der Kassenärztlichen Vereinigung zur Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) unterliegt nicht der Verjährung. Allerdings gilt für die nachgehende Richtigstellung eine (an das Verjährungsrecht angelehnte) Ausschlussfrist von 4 Jahren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 05.05.2010, - B 6 KA 5/09 R - m. w. N., in juris). Vertrauensschutz kann der Vertragsarzt gegen die nachgehende Richtigstellung von Honorarbescheiden regelmäßig nicht einwenden. Besonderer Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X ist für den Anwendungsbereich der §§ 106a SGB V, 45 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV-Ä ausgeschlossen, da diese Bestimmungen als Sonderregelungen i. S. d. § 37 Satz 1 SGB I das allgemeine Sozialverwaltungsrecht verdrängen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R -; auch Urteil vom 23.06.2010, - B 6 KA 12/09 R -, alle in juris). Nur außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften kommt Vertrauensschutz gem. § 45 SGB X in Betracht. Das ist nach der Rechtsprechung des BSG der Fall, wenn die Ausschlussfrist für nachgehende Richtigstellungen von 4 Jahren abgelaufen oder die Befugnis zur nachgehenden Richtigstellung „verbraucht“ ist, etwa, indem die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung in einem der Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. Dann wird die jedem Honorarbescheid innewohnende Vorläufigkeit im Verhältnis zum Vertragsarzt aufgehoben, und die Kassenärztliche Vereinigung kann einen Honorarbescheid wegen anfänglicher Fehlerhaftigkeit nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurücknehmen (vgl. BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -; auch Urteil vom 14.12.2005, - B 6 KA 17/05 R -; Urteil vom 08.12.2006, - B 6 KA 12/05 R -, alle in juris). Allgemeiner (rechtsstaatlicher) Vertrauensschutz ist sowohl innerhalb wie außerhalb des Anwendungsbereichs der Berichtigungsvorschriften in (seltenen) Ausnahmefällen möglich. Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden wenn die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat, oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (Senatsurteil vom 29.08.2012, - L 5 KA 2439/10 - nicht veröffentlicht, sowie BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R -, in juris).

Die (nachgehende) sachlich-rechnerische Berichtigung von Honorarabrechnungen setzt ein Verschulden des Vertragsarztes nicht voraus, sofern die Kassenärztliche Vereinigung den ergangenen Honorarbescheid wegen Falschabrechnung lediglich teilweise - hinsichtlich der als fehlerhaft beanstandeten Leistungsabrechnung - aufhebt und auch nur den hierauf entfallenden Honoraranteil zurückfordert, dem Vertragsarzt das Honorar im Übrigen also ungeschmälert belässt (vgl. BSG, Urteil vom 22.03.2006, - B 6 KA 76/04 R -, in juris).

II.

Die angefochtenen Bescheide (Kürzungsbescheid vom 11.11.2008 / Widerspruchsbescheid vom 12.08.2009) haben die nachgehende sachlich-rechnerische Berichtigung des vom Arzt in den Quartalen 2/2006 bis 2/2008 abgerechneten Vertragsarzthonorars zum Gegenstand. Die - als Kassenärztliche Vereinigung hierfür zuständige - Beklagte hat die Abrechnung von Meniskusresektionen wegen fehlerhafter Anwendung des Regelwerks (des EBM) berichtigt, die für die genannten Quartale ergangenen Honorarbescheide in Höhe des Berichtigungs- bzw. Kürzungsbetrags teilweise aufgehoben und das zuviel gezahlte Honorar zurückgefordert. Sie hat die für nachgehende Berichtigungen geltende Vierjahresfrist beachtet und in der Sache zu Recht angenommen, dass der Arzt bei den in den genannten Quartalen durchgeführten Meniskusresektionen fehlerhaft die für „totale Meniskusresektionen“ vorgesehenen GNRn des EBM angesetzt hatte. Er hatte jeweils nur den Leistungsinhalt der für „partielle Meniskusresektionen“ vorgesehenen GNRn des EBM erbracht (dazu sogleich). Dass dem Arzt wegen der Falschabrechnung ein Verschuldensvorwurf nicht gemacht werden kann, steht der (nachgehenden) sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht entgegen, da die Honorarbescheide unter Belassung des Vertragsarzthonorars im Übrigen nur teilweise aufgehoben werden. Auch für besonderen Vertrauensschutz ist nichts ersichtlich. Fehler hinsichtlich der Berechnung des Kürzungsbetrags im Einzelnen sind nicht erkennbar und auch nicht geltend gemacht. Die Beteiligten streiten vielmehr (allein) über die Auslegung der für Meniskusresektionen vorgesehenen GNRn des EBM.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015, - B 6 KA 15/14 R -; BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B -, beide in juris) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Diese Auslegungsgrundsätze gelten nicht allein für Vergütungstatbestände, sondern auch für Kostenerstattungstatbestände, soweit diese nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt sind, sondern Pauschalerstattungen vorsehen (so: BSG, Urteil vom 11.12.2013, - B 6 KA 14/13 R - m.w.N., in juris).

Über die Auslegung des von den zuständigen Gremien erlassenen Regelwerks für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen muss im Streitfall das Gericht im Wege der Rechtsanwendung, nämlich der Anwendung der nach der Rechtsprechung des BSG hierfür maßgeblichen Auslegungsregeln, entscheiden. Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung. Auf Fragen der Medizin kommt es grundsätzlich nicht an. Daher ist im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen grundsätzlich kein Raum für Sachverständigenvernehmungen (so jurisPK-SGB V/Clemens, § 106a Rdnr. 49 unter Bezugnahme u.a. auf die Rspr. des BSG). Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (BSG, Beschluss vom 12.12.2012, - B 6 KA 31/12 B -; vgl. auch BSG, Beschluss vom 10.03.2004, - B 6 KA 118/03 B -: u.a. Frage, welche Leistungen mit der Pauschale nach GNR 3454 EBM a.F. - Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin - abgegolten sind, dem Beweis durch Sachverständigen nicht zugänglich; alle Entscheidungen in juris).

Der Normgeber des EBM hat bei der Abfassung der Vergütungstatbestände im Übrigen eine weite Gestaltungsfreiheit (vgl. etwa BSG, Urteil vom 28.05.2008, - B 6 KA 9/07 R -, in juris). Er hat insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung. Unwirksam wäre eine Regelung nur dann, wenn sie nicht sachgerecht wäre. Ob dies der Fall ist, ist nach rechtlichen Kriterien zu beurteilen. Einwendungen aus medizinischer Sicht sind grundsätzlich unerheblich (jurisPK-SGB V/Clemens § 106a Rdnr. 96 m. N.).

Davon ausgehend kann die GNR 31143 EBM (Fassung bis Quartale 1/2007) bzw. die - soweit hier von Belang gleichlautende - GNR 36143 EBM (Fassung ab Quartal 2/2007) nur abgerechnet werden, wenn eine in anatomischem bzw. (organ-)substanzbezogenen Sinne totale (vollständige) Resektion bzw. vollständige Entfernung des Meniskus durchgeführt wird. Der Leistungsinhalt der genannten GNRn ist hingegen nicht erfüllt, wenn ohne vollständige Entfernung der Meniskussubstanz nur die Meniskusfunktion vollständig aufgehoben wird. Die Begriffe „total“ bzw. „partiell“ in den OPS-Nrn. 5-812.6 bzw. 5-812.5 sind (organ-)substanzbezogen und nicht (organ-)funktionsbezogen zu verstehen. Der Wortlaut der genannten OPS-Nrn. lässt eine andere Auslegung nicht zu. Mit welchem Inhalt die gleichlautenden Begriffe außerhalb des vertragsärztlichen Vergütungsrechts, insbesondere im orthopädischen Schrifttum und in der orthopädischen Wissenschaft und der ärztlichen (Behandlungs-)Praxis verwendet werden, ist für die Auslegung des vergütungsrechtlichen Regelwerks nicht maßgeblich. Im Einzelnen sind für die Auslegung der in Rede stehenden GNRn des EBM folgende Erwägungen des Senats maßgeblich:

Die hier (Quartale 2/2006 bis 2/2008) maßgeblichen GNRn des EBM für die Abrechnung von endoskopischen Gelenkeingriffen (Arthroskopien) nehmen im Wortlaut der Leistungslegende auf den Anhang 2 des EBM und die darin vorgenommene Zuordnung der arthroskopischen Eingriffe zu den OPS-Nrn. des DIMDI Bezug. Der Bewertungsausschuss hat damit den Wortlaut der OPS-Nrn. - hier der OPS Nr. 5-812.5 und 5-812.6 - zum Bestandteil des Wortlauts der Leistungslegende und damit des Leistungstatbestands der in Rede stehenden GNRn des EBM gemacht. Der Wortlaut der in den EBM-Leistungstatbestand inkorporierten OPS-Nrn. ist deswegen nach den gleichen Rechtsgrundsätzen wie der Wortlaut der GNRn selbst auszulegen.

Die Wortfolge „Meniskusresektion total“ (OPS-Nr. 5-812.6) bzw. „Meniskusresektion partiell“ (OPS-Nr. 5-812.5) bezeichnet nach dem Wortsinn mit dem Begriff der „Resektion“ - verstanden als (Weg-)Schneiden - eine ärztliche Handlung (Tätigkeit), mit dem Begriff „Meniskus“ das Organ, an dem das ärztliche Schneiden vorgenommen wird (Tätigkeitsobjekt oder Tätigkeitssubstrat), und mit den Begriffen „partiell“ und „total“ das Ergebnis, das durch das ärztliche Schneiden an dem Organ eingetreten sein muss (Tätigkeitserfolg). Die Aufgabe des Organs (Organfunktion), an dem das ärztliche Schneiden stattfindet, ist nicht Gegenstand der Wortfolge „Meniskusresektion total“; sie klingt darin auch nicht an.

Die enge Verknüpfung von Tätigkeit, Tätigkeitsobjekt und Tätigkeitserfolg lässt im Ausgangspunkt nur ein organsubstanzbezogenes, nicht jedoch ein organfunktionsbezogenes Verständnis der „totalen“ oder „partiellen“ Meniskusresektion im Wortsinne zu. Die in Rede stehende Wortfolge enthält keinen Hinweis auf die Organfunktion des Meniskus, erwähnt ist nur das Meniskusorgan selbst, mithin in seiner Organsubstanz als Objekt oder Substrat des ärztlichen Handelns (Schneidens). Auf die Organfunktion des Meniskus kann der Erfolg, der durch das ärztliche Schneiden am Meniskusorgan eintreten muss, daher nicht bezogen werden. Bleibt nach dem ärztlichen Schneiden am Meniskus noch (nicht vernachlässigbare) Meniskussubstanz zurück, hat das Schneiden nur zu einer partiellen Resektion geführt; bleibt keine Meniskussubstanz mehr zurück, hat eine totale Resektion stattgefunden. Wenn der Bewertungsausschuss in den maßgeblichen Leistungstatbeständen als „totale“ Meniskusresektion auch die bloße „totale“ Funktionsaufhebung des Meniskusorgans hätte erfassen und vergüten wollen, hätte er das im Wortlaut der Leistungstatbestände zum Ausdruck bringen müssen. Das ist nicht geschehen.

Im Hinblick darauf ist der Wortlaut der in Rede stehenden Leistungstatbestände bei Anwendung der einschlägigen Auslegungsgrundsätze für den Senat nicht zweifelhaft. Zweifel folgen insbesondere nicht daraus, dass die Begriffe „total“ und „partiell“ - ergänzt um den Begriff „subtotal“ - außerhalb des vertragsärztlichen Vergütungsrechts, namentlich im orthopädischen Schrifttum und in der orthopädischen Wissenschaft oder in der ärztlichen (Behandlungs-)Praxis mit anderem Begriffsinhalt verwendet und dort im Kern offenbar organfunktionsbezogen verstanden werden. Für die Auslegung des vergütungsrechtlichen Regelwerks kommt es darauf rechtlich nicht an. Deswegen sind hierzu auch Feststellungen in tatsächlicher Hinsicht, etwa durch die Erhebung eines orthopädischen Sachverständigengutachtens, nicht durchzuführen und nicht statthaft. Die Tatsache, auf welche Weise in der orthopädischen Praxis (mit welcher Häufigkeit) Meniskusarthroskopien durchgeführt werden und in welchem Ausmaß dabei Meniskussubstanz entfernt oder belassen wird und welche Auswirkungen daraus für die Meniskusfunktion oder die Schmerzbelastung des Patienten folgen, ist im vorliegenden Vergütungsrechtsstreit nicht entscheidungserheblich. Auch die medizinisch-wissenschaftliche Terminologie mit der begrifflich-definitorischen Unterscheidung von Resektion und Ektomie - worauf der Arzt hingewiesen hatte - ist für die Auslegung der hier maßgeblichen GNRn des EBM nicht von Belang. Die Begriffsdefinitionen der Resektion - verstanden als teilweises „Wegschneiden“ von Organteilen - und der Ektomie - verstanden als vollständiges „Herausschneiden“ (Entfernen) eines Organs (vgl. die Definitionen in Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage) - sind für den wissenschaftlichen Diskurs und die ärztliche Behandlungspraxis maßgeblich, um dort einen (möglichst) genauen und einheitlichen Sprachgebrauch sicherzustellen; auch dort werden sie - nach Kenntnis des mit ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Ärzte sachkundig besetzten Senats - aber nicht immer folgerichtig und teils auch ungenau und synonym verwendet. Für die Auslegung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts kommt es auf diese Begriffsbestimmungen ausschlaggebend nicht an. Es genügt, dass sowohl mit dem Begriff der „Resektion“ wie mit dem Begriff der „Ektomie“ ärztliches „Schneiden“ am menschlichen Körper gemeint ist. Der Begriff „Meniskusresektion total“ in OPS-Nr. 5-812.6 ist nicht deswegen in sich widersprüchlich mit der Folge eines unklaren Wortlauts des auf diese OPS-Nr. Bezug nehmenden Leistungstatbestands, weil es definitorisch korrekt - (nur) „Meniskektomie“ oder (dann freilich pleonastisch) „Meniskektomie total“ heißen müsste.

Da der Wortlaut der in Rede stehenden GNRn des EBM damit durchgreifende Auslegungszweifel nicht aufwirft, die (und das auch nur) zur Klarstellung durch den in engen Grenzen zulässigen Rückgriff auf Methoden der systematischen oder entstehungsgeschichtlichen Auslegung auszuräumen wären, kommt es (bspw.) auf die Motive, die den Bewertungsausschuss zur Neufassung der GNRn 2445 und 2447 EBM a.F. (durch den ab 01.04.2005 geltenden EBM 2000plus) bewogen haben, nicht an. Der Senat hat im Berufungsverfahren die Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses (gleichwohl und vorsorglich) beigeladen. Diese teilen die vorstehend dargestellte Auslegung der in Rede stehenden GNRn des EBM. Danach ist unter dem chirurgischen Eingriff der Meniskektomie bzw. der totalen Meniskusresektion eine totale Entfernung des Meniskus zu verstehen. Ein funktionell äquivalentes Ergebnis stellt auch aus Sicht der Beigeladenen eine totale Meniskusresektion (im vergütungsrechtlichen Sinne) nicht dar.

Es mag zutreffen, dass totale Meniskusresektionen, wie sie das vertragsärztliche Vergütungsrecht nach den vorstehenden Darlegungen versteht, also mit vollständiger Entfernung der Meniskussubstanz, in der orthopädischen Praxis nur in Ausnahmefällen durchgeführt und auch im Interesse einer schonenden Behandlung nur partielle Resektionen - freilich mit vollständiger Aufhebung der Meniskusfunktion - vorgenommen werden. Ob für diesen Eingriff möglicherweise eine höhere Bewertung als mit den in Rede stehenden GNRn für partielle Meniskusresektionen angemessen wäre, hat der Bewertungsausschuss und nicht der Senat zu entscheiden. Für die Verwerfung der Vergütungsregelungen für Meniskusresektionen in der Gesamtheit als nichtig bestehen jedenfalls keine ausreichenden Gründe. Insbesondere kann nicht festgestellt werden, dass der Bewertungsausschuss die rechtlichen Grenzen seines weiten Bewertungsspielraums überschritten hätte und einer Vergütungsregelung etwa eine ärztliche Handlung zugrunde gelegt hätte, die (bei Erfüllung der Leistungslegende) den Tatbestand eines ärztlichen Kunstfehlers verwirklichen würde. Dies hat insbesondere der Beigeladene zu 1) in seiner abschließenden Stellungnahme - im Kern unwidersprochen - dargetan.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Es entspricht nicht der Billigkeit, außergerichtliche Kosten der Beigeladenen der Klägerin aufzuerlegen (§§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Gründe

II.

III.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

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published on 12/12/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 29. Mai 2012 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.

(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.

(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 37 Vorbehalt abweichender Regelungen

Das Erste und Zehnte Buch gelten für alle Sozialleistungsbereiche dieses Gesetzbuchs, soweit sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt; § 68 bleibt unberührt. Der Vorbehalt gilt nicht für die §§ 1 bis 17 und 31 bis 36. Das Zweite Kapitel des Zehnten Buches geht dessen Erstem Kapitel vor, soweit sich die Ermittlung des Sachverhaltes auf Sozialdaten erstreckt.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 37 Vorbehalt abweichender Regelungen

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.