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Bundessozialgericht Urteil, 17. Feb. 2016 - B 6 KA 34/15 R

published on 17/02/2016 00:00

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Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 19. August 2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 21. August 2013 sowie der Honorarbescheid vom 23. Februar 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. April 2009 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnung für das Quartal III/2004.

2: Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, deren Gesellschafter im Bezirk der Beklagten als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.

3: Der Honorarfestsetzung für das Quartal III/2004 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen idF vom 25.9.2003 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Die Vergütung der Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern bestimmte sich vom Quartal III/2003 bis einschließlich dem Quartal II/2004 nach einem Regelwerk, das bis zu einer bestimmten Punktmenge feste Punktwerte vorsah. § 13 Abs 3 Satz 4 Buchst a des HVM vom 14.12.1995 idF vom 12.6.2003 iVm Anlage J bestimmte, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Für computer- und kernspintomografische Leistungen wurden je Arzt 1 200 000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Die danach verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt. Für die übrigen Leistungen wurden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen erhielten, bis zu 750 000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Weitere 450 000 Punkte wurden je Arzt mit einem Punktwert von 2 Cent vergütet. Ausschließlich in diesem Teilkontingent tätige Praxen erhielten je Arzt 1 050 000 Punkte mit 4,65 Cent vergütet, weitere 150 000 Punkte mit 2 Cent. Die verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2,5 Cent. Diese Regelung, die auch der HVM idF vom 25.9.2003 fortgeführt hatte, wurde mit Wirkung ab dem Quartal III/2004 zugunsten einer Regelung abgeschafft, die sich allein am Umfang des Honorarkontingents und der Zahl der abgerechneten Punkte orientierte (§ 2 Nr 4 HVM III/2004). Die Regelung wurde gemäß § 2 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal IV/2004 sowie gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal I/2005 fortgeführt.

4: Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2004 in Höhe von 311 312,38 Euro fest. Ausweislich der praxisbezogenen Informationen war gegenüber dem Vorjahresquartal der Umsatz um 37,8 % gesunken, der Fallwert um 39,1 %, der Leistungsbedarf in Punkten um 0,8 % und der durchschnittliche arztindividuelle Punktwert von 3,46 Cent um 37,3 % auf 2,17 Cent. Die Fallzahl war um 2,1 % gestiegen.

5: Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2009 zurück. Die dagegen erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 21.8.2013 abgewiesen. Das LSG hat mit Urteil vom 19.8.2015 die Berufung zurückgewiesen. Der HVM sei nicht wegen eines Verstoßes gegen § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung nichtig iS des § 134 BGB gewesen. Es sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Die dem BewA in § 85 Abs 4a SGB V aF (GMG) eingeräumte Regelungsbefugnis entfalte insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe dem Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Die Annahme der Klägerin, § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V idF des GMG habe zwingend Abstaffelungsregelungen vorgeschrieben, widerspreche aus denselben Gründen der gesetzlichen Konzeption wie eine Eröffnung regionaler Sonderwege zur Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV). Indem der Gesetzgeber dem BewA die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF (GMG) zu treffenden Regelungen übertragen habe, habe er auch in diesem Punkt die Kompatibilität der Regelungen auf Bundesebene und auf "Bezirksebene" sicherstellen wollen. Das stark auf Vereinheitlichung angelegte Regelungskonstrukt in Gestalt des Zusammenspiels von § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V aF mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF lasse sich nicht so auslegen, dass es im Ergebnis - und sei es auch nur übergangsweise - zu einer noch weniger einheitlichen Rechtsanwendung geführt hätte. Die Schaffung von Abstaffelungsregelungen habe nach § 85 Abs 4 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung im Ermessen der Vertragspartner gestanden. Im Hinblick auf die zu erwartende Umsetzung des § 85 Abs 4 SGB V aF hätten die Vertragspartner eine kurzlebige Übergangsvorschrift schaffen dürfen.

6: Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Vertragspartner der Honorarverteilungsvereinbarung seien nicht berechtigt gewesen, jedwede bereits vorhandene Vorgabe zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung einer Arztpraxis mit der Folge frei floatender Punktwerte entfallen zu lassen. Eine ab dem 1.7.2004 geltende Honorarverteilungsregelung könne nur mit höherrangigem Recht in Einklang stehen, wenn zumindest die für die Quartale I/2004 und II/2004 vorgesehenen Vorgaben eingehalten worden seien. Die Auffassung des LSG, dass die Vertragspartner der HVM nicht zu einer geltungserhaltenden Reduktion verpflichtet gewesen seien, stehe nicht mit der Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF in Einklang. Die Beklagte habe nach Maßgabe des § 85 Abs 4 SGB V aF zwar die Möglichkeit gehabt, die Instrumente zur Verhütung der Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit im HVM zu verändern, nicht aber, sie ersatzlos abzuschaffen.

7


Die Klägerin beantragt,
	die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 19.8.2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 21.8.2013 sowie den Honorarbescheid vom 23.2.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.4.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal III/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

8


Die Beklagte beantragt,
	die Revision zurückzuweisen.

9: Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Unstreitig habe der HVM nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 6, 7 und 8 SGB V aF genügt. Die Honorarverteilungsregelungen könnten sich jedoch auf die wirksamen Übergangsregelungen des BewA stützen. Anders als ab dem 1.4.2005 habe der BewA den regionalen Partnern keine einschränkenden Bedingungen - etwa die Fortführung bereits vorhandener Steuerungselemente - vorgegeben, sondern einzig auf die Anwendung der "gültigen" HVM abgestellt. Dabei sei dieses Tatbestandsmerkmal dahingehend auszulegen, dass die Anwendung solcher Regelungen empfohlen worden sei, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprochen habe. Daraus folge, dass einzelne Änderungen in der Honorarverteilung nicht ausgeschlossen seien, soweit sie seinerzeit rechtmäßig gewesen seien.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Die Abschaffung der Regelung zur Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner in der Anlage J zum HVM idF vom 12.6.2003 war rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. Der im Quartal III/2004 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) noch der Empfehlung des BewA in seinem Beschluss vom 29.1.2004 (DÄ 2004, A 1357).

11: 1. Die Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM stimmten nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF überein. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

12: Wie das LSG in seinem Urteil vom 5.11.2014 (L 5 KA 28/11, Juris), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal III/2004 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM III/2004 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den generellen Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM überein (vgl zum System der pRVV auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

13: Auch die Vergütung der Radiologen entsprach im Quartal III/2004 nicht den gesetzlichen Vorgaben. Sie erfolgte nach § 2 Nr 4 HVM iVm der Anlage J zum HVM ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingents durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergab. Die Sonderregelung für die Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner sah mithin ebenfalls keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte vor.

14: 2. Die Honorarverteilungsregelungen hinsichtlich der radiologischen Leistungen konnten auch nicht auf die Empfehlung des BewA zur weiteren Anwendung des bisherigen HVM gestützt werden. Diese Regelung ist zwar ermächtigungskonform (vgl hierzu das Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die von der Beklagten für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner im Quartal III/2004 zugrunde gelegten Honorarverteilungsregelungen entsprachen aber nicht der Empfehlung des BewA in Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 (88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f). Wörtlich heißt es dort: "Sie (die Mitglieder des BewA) empfehlen deshalb den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für den Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis 30. September 2004 den derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab als auf ein Quartal befristete Übergangslösung fortzuführen."

15


a) Bezogen auf die Vergütung der Leistungen der Fachärzte für Radiologie und Nuklearmediziner erfolgte keine Fortführung der Honorarverteilungsregelungen. Von der in § 2 des HVM für das Quartal III/2004 enthaltenen Übergangsregelung, wonach für den Zeitraum vom 1.7.2004 bis zum 30.9.2004 der am 30.6.2004 gültige HVM vom 14.12.1995 idF vom 25.9.2003 zur Anwendung kommen sollte, war die Honorierung der Radiologen und Nuklearmediziner nicht erfasst. Für sie galt vielmehr eine der in § 2 Nr 1 bis 4 des HVM III/2004 aufgeführten Ausnahmen. Neben Änderungen bezogen auf die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen (Nr 1) sowie weiteren kleineren, teils redaktionellen Änderungen (Nr 2 und 3), erhielt die Anlage J (Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner) durch Nr 4 eine grundlegend neue Fassung folgenden Wortlauts (Anlage J nF):
	"Zur Honorarverteilung werden die Anteile der Radiologen und Nuklearmediziner an den kassengruppenbezogenen Gesamtvergütungen zusammengefasst.
	Die computer- und kernspintomographischen Leistungen werden aus dem entsprechenden Teilkontingent nach § 13 Abs. 3 Buchstabe a) mit dem Punktwert bewertet, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingentes durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich - rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergibt.
	Gleichermaßen werden die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner aus dem entsprechenden Teilkontingent nach § 13 Abs. 3 Buchstabe a) mit dem Punktwert bewertet, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingentes durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich - rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergibt."

16


Damit wurde die bis zum Quartal II/2004 geltende Regelung für diese Leistungen grundlegend geändert. Die Anlage J idF vom 12.6.2003 (Anlage J aF) sah Folgendes vor:
	"Zur Honorarverteilung werden die Anteile der Radiologen und Nuklearmediziner an den kassengruppenbezogenen Gesamtvergütungen zusammengefasst:
	a)	Aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomographische Leistungen werden je Arzt bis zu 1.200.000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Euro-Cent vergütet. Darüber hinaus werden bis zu weiteren 1.200.000 Punkten je Arzt mit einem Punktwert von 2 Euro-Cent vergütet. Die nach Bewertung mit diesen Punktwerten verbleibenden Beträge werden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2 Euro-Cent. Eventuell nicht verteilte Beträge werden einem für dieses Kontingent zu bildenden Honorarausgleichsfonds zugeführt.
	b)	Aus dem Teilkontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner werden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomographische Leistungen erhalten, bis zu 750.000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Euro-Cent vergütet. Darüber hinaus werden diesen Praxen bis zu 450.000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 2 Euro-Cent vergütet. Ist eine Praxis ausschließlich im Bereich dieses Teilkontingentes tätig, werden je Arzt bis zu 1.050.000 Punkte mit 4,65 Euro-Cent vergütet. Darüber hinaus werden diesen Praxen weitere 150.000 Punkte je Arzt mit 2 Euro-Cent vergütet.
	Die nach Bewertung mit diesen Punktwerten verbleibenden Beträge werden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2,5 Euro-Cent. Eventuell nicht verteilte Beträge werden einem für dieses Kontingent zu bildenden Honorarausgleichsfonds zugeführt. …"

17: Zum Begriff des "Fortführens" der vorhandenen Steuerungselemente in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hat der Senat ausgeführt, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14). Dies lässt sich auf den Begriff des Fortführens in der hier streitbefangenen Empfehlung des BewA übertragen. Mangels zügiger Umsetzbarkeit von RLV durften ausnahmsweise die bisherigen Regelungen weiter angewendet werden. Dies kann jedoch nur mit der Einschränkung hingenommen werden, dass das bisherige System fortgeschrieben und kein Wechsel vollzogen wurde. Erst recht unzulässig war ein Wechsel, der die Honorarverteilung weiter vom gesetzlich vorgesehenen System der RLV entfernte. Dies war hier jedoch der Fall.

18: Eine Honorarverteilung mit einem garantierten festen Punktwert bis zu einer bestimmten Punktmenge und einer abgestaffelten Vergütung für darüber hinausgehende Punktmengen unterscheidet sich strukturell wesentlich von einer Honorarverteilung ohne Mengenbegrenzung und einem floatenden Punktwert. Für die Arztgruppe der Klägerin bedeutete dies eine deutliche Abkehr von dem bis zum 30.6.2004 geltenden System der Honorierung. Soweit das LSG die vorgenommenen Änderungen damit rechtfertigt, dass die Regelungen über die Bildung des Honorarkontingents für Radiologen und Nuklearmediziner sowie der Unterkontingente für Großgeräteleistungen und übrige Leistungen unverändert geblieben seien und gerade angesichts der Überweisungsgebundenheit der fraglichen Leistungen eine gewisse Mindestgarantiefunktion erfüllten, ist dem nicht zu folgen. Zum einen ist die Kontingentbildung nur ein Teil des Steuerungsinstruments. Größere Bedeutung kommt dem System der Verteilung der Vergütung innerhalb des Kontingents zu. Dies zeigt sich deutlich im Fall der Klägerin, die bei einem nur unwesentlichen Rückgang der Fallzahl einen Umsatzrückgang in Höhe von 37,8 % im Vergleich zum Vorjahresquartal hinzunehmen hatte. Zum anderen gewährleistet die Bindung an einen Überweisungsauftrag, wie nicht zuletzt die Entwicklung im streitbefangenen Quartal zeigt, eine Mengenbegrenzung nicht (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 29 mwN). Eine Vergleichbarkeit der im streitbefangenen Quartal geltenden Regelung mit der zuvor bestehenden vermögen diese Elemente nicht zu begründen.

19: Die Abkehr von der im Vorquartal geltenden Regelung rechtfertigt sich auch nicht daraus, dass in der als Übergangsregelung zu qualifizierenden Empfehlung des BewA vom "derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab" die Rede ist und der BewA - so die Auffassung der Beklagten - mit der Formulierung "gültig" die Fortgeltung nur der Honorarverteilungsregelungen angeordnet ("empfohlen") habe, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprachen. Die Anlage J aF sah eine "gültige" Honorarverteilungsregelung im Sinne der Empfehlung vor. Ein Verstoß der Anlage J aF gegen § 85 Abs 4 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000(vom 22.12.1999 ) ist nicht ersichtlich. Die Beklagte war nach Satz 6 dieser Vorschrift dazu befugt ("soll"), sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wurde. Hierzu war die bis zum 30.6.2004 geltende Regelung grundsätzlich geeignet. Soweit nach dem Vortrag der Beklagten in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Anlage J aF insbesondere aufgrund des Fehlens einer Härtefallklausel nach summarischer Prüfung vom SG für rechtswidrig gehalten wurde und im Wege von Vergleichen eine Honorierung ohne Anwendung der Abstaffelungsregelungen der damaligen Anlage J erfolgte, führt dies bereits deshalb nicht zu einer anderen Beurteilung, weil das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallregelung nach der Rechtsprechung des Senats nicht die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilungsregelung zur Folge hat (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28).

20: b) Mit der Abschaffung der Abstaffelungsregelung entfernten sich die Vertragspartner des HVM von der gesetzlichen Konzeption des § 85 Abs 4 SGB V aF. Zwar entsprach auch die Abstaffelungsregelung für die Vergütung radiologischer Leistungen nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die fehlende Übereinstimmung der maßgeblichen HVM-Regelungen mit der gesetzlich vorgegebenen Systematik konnte übergangsweise wegen der Verzögerung bei der Beschlussfassung des BewA über die Vorgaben zur Ausgestaltung des RLV-Systems aber nur dazu führen, dass ausnahmsweise die bisherigen Regelungen für einen begrenzten Übergangszeitraum fortgeführt wurden. Nicht berechtigt waren die Partner des HVM, statt der gesetzlich vorgegebenen Umstellung der Honorarverteilung auf ein System von RLV die Verteilung nach einem Prinzip vorzunehmen, das sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernte als das zuletzt bei der Honorarverteilung angewandte System. Dies ist aber mit dem Wechsel der Kombination von Punktwertgarantie für ein bestimmtes Punktzahlvolumen und der Abstaffelung des Wertes der darüber hinausgehenden Punktmenge zu einem System floatender Punktwerte geschehen. Die Abstaffelungsregelung in Anlage J aF war - wenn sie von ihrer Konzeption her auch nicht den RLV entsprach - letztlich näher an den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG) als die Anlage J nF. Durch den garantierten festen Punktwert für eine bestimmte Leistungsmenge sowie die Abstaffelungsregelung für die darüber hinausgehende Leistungsmenge kam die Regelung in Anlage J aF einem wichtigen Kernpunkt der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG), nämlich dem festen Punktwert für eine vorgegebene Punktmenge(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13), zumindest für die Arztgruppe der Klägerin nahe. Durch die Änderung der Anlage J aF zugunsten einer Regelung, die zu frei floatenden Punktwerten führte, entfernte sich die Regelung von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG). Das Entfallen jeglicher Mengensteuerung in diesem Bereich führte nach dem Vortrag der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren zu einer Mengenausweitung von 20 % gegenüber dem Vorjahresquartal und zu einem entsprechenden Punktwertverfall.

21: c) Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht daraus, dass nach dem Vortrag der Beklagten die Partner des HVM aufgrund von Hinweisen des SG in Verfahren zum einstweiligen Rechtsschutz von der Rechtswidrigkeit der Anlage J aF ausgingen und aufgrund der zu erwartenden Vorgaben durch den BewA hinsichtlich der Anlage J nF nur mit einer "kurzlebigen Übergangsregelung" rechneten. Auch ein kurzfristiges Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF war nicht vom Gestaltungsspielraum des BewA und auch nicht von dem der Partner der HVM gedeckt.

22: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO.

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 134 Gesetzliches Verbot

Ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, ist nichtig, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztliche Vereinigung treffen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Leistungen nach § 31 bis zum 30. November für das jeweils folgende Kalenderjahr eine Arzneimittelvereinbarung. Die Vereinbarung umfasst

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

Kommt eine Vereinbarung bis zum Ablauf der in Satz 1 genannten Frist nicht zustande, gilt die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt weiter. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen teilen das nach Satz 2 Nr. 1 vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit. Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende oder über die Regelungen nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

(3) Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 das nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragsparteien haben dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden.

(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 erfüllt, entrichten die beteiligten Krankenkassen auf Grund einer Regelung der Parteien der Gesamtverträge auch unabhängig von der Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 einen vereinbarten Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

(4a) Die Vorstände der Krankenkassenverbände sowie der Ersatzkassen, soweit sie Vertragspartei nach Absatz 1 sind und der Kassenärztlichen Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße Umsetzung der vorgenannten Maßnahmen.

(5) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt und jeweils der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt, der die Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermittelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Daten den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, die Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Leistungen nach § 31, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind. Zudem erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jede Kassenärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von Leistungen nach § 31 und übermitteln diese Berichte als Schnellinformationen den Vertragspartnern nach Absatz 1 insbesondere für Abschluss und Durchführung der Arzneimittelvereinbarung sowie für die Informationen nach § 73 Abs. 8. Für diese Berichte gelten Satz 1 und 2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Angaben vor Durchführung der Abrechnungsprüfung zu übermitteln sind. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält für die Vereinbarung der Rahmenvorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen nach § 73 Abs. 8 eine Auswertung dieser Berichte. Die Krankenkassen sowie der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung der vorgenannten Aufgaben beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(6) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. September für das jeweils folgende Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für die Inhalte der Informationen und Hinweise nach § 73 Abs. 8. Die Rahmenvorgaben haben die Arzneimittelverordnungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei ist auf Unterschiede in der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit hinzuweisen. Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der Arzneimittelvereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

(7) Die Absätze 1 bis 6 sind für Heilmittel unter Berücksichtigung der besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen im Heilmittelbereich entsprechend anzuwenden. Veranlasste Ausgaben im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten Leistungen. Die in Absatz 5 geregelte Datenübermittlung erfolgt für die Heilmittel in arztbezogener Form sowie versichertenbezogen in pseudonymisierter Form. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Leistungen nach § 31 die Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nr. 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöhen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)