Bundessozialgericht Urteil, 15. Juni 2016 - B 6 KA 18/15 R

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 19. August 2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 21. August 2013 sowie der Honorarbescheid vom 23. Februar 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. April 2009 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnung für das Quartal III/2004.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, deren Gesellschafter im Bezirk der Beklagten als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.

Der Honorarfestsetzung für das Quartal III/2004 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen idF vom 25.9.2003 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Die Vergütung der Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern bestimmte sich vom Quartal III/2003 bis einschließlich dem Quartal II/2004 nach einem Regelwerk, das bis zu einer bestimmten Punktmenge feste Punktwerte vorsah. § 13 Abs 3 Satz 4 Buchst a des HVM vom 14.12.1995 idF vom 12.6.2003 iVm Anlage J bestimmte, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Für computer- und kernspintomografische Leistungen wurden je Arzt 1 200 000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Die danach verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt. Für die übrigen Leistungen wurden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen erhielten, bis zu 750 000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Weitere 450 000 Punkte wurden je Arzt mit einem Punktwert von 2 Cent vergütet. Ausschließlich in diesem Teilkontingent tätige Praxen erhielten je Arzt 1 050 000 Punkte mit 4,65 Cent vergütet, weitere 150 000 Punkte mit 2 Cent. Die verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2,5 Cent. Diese Regelung, die auch der HVM idF vom 25.9.2003 fortgeführt hatte, wurde mit Wirkung ab dem Quartal III/2004 zugunsten einer Regelung abgeschafft, die sich allein am Umfang des Honorarkontingents und der Zahl der abgerechneten Punkte orientierte (§ 2 Nr 4 HVM III/2004). Die Regelung wurde gemäß § 2 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal IV/2004 sowie gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal I/2005 fortgeführt.

Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2004 in Höhe von 311 312,38 Euro fest. Ausweislich der praxisbezogenen Informationen war gegenüber dem Vorjahresquartal der Umsatz um 37,8 % gesunken, der Fallwert um 39,1 %, der Leistungsbedarf in Punkten um 0,8 % und der durchschnittliche arztindividuelle Punktwert von 3,46 Cent um 37,3 % auf 2,17 Cent. Die Fallzahl war um 2,1 % gestiegen.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2009 zurück. Die dagegen erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 21.8.2013 abgewiesen. Das LSG hat mit Urteil vom 19.8.2015 die Berufung zurückgewiesen. Der HVM sei nicht wegen eines Verstoßes gegen § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung nichtig iS des § 134 BGB gewesen. Es sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Die dem BewA in § 85 Abs 4a SGB V aF (GMG) eingeräumte Regelungsbefugnis entfalte insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe dem Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Die Annahme der Klägerin, § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V idF des GMG habe zwingend Abstaffelungsregelungen vorgeschrieben, widerspreche aus denselben Gründen der gesetzlichen Konzeption wie eine Eröffnung regionaler Sonderwege zur Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV). Indem der Gesetzgeber dem BewA die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF (GMG) zu treffenden Regelungen übertragen habe, habe er auch in diesem Punkt die Kompatibilität der Regelungen auf Bundesebene und auf "Bezirksebene" sicherstellen wollen. Das stark auf Vereinheitlichung angelegte Regelungskonstrukt in Gestalt des Zusammenspiels von § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V aF mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF lasse sich nicht so auslegen, dass es im Ergebnis - und sei es auch nur übergangsweise - zu einer noch weniger einheitlichen Rechtsanwendung geführt hätte. Die Schaffung von Abstaffelungsregelungen habe nach § 85 Abs 4 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung im Ermessen der Vertragspartner gestanden. Im Hinblick auf die zu erwartende Umsetzung des § 85 Abs 4 SGB V aF hätten die Vertragspartner eine kurzlebige Übergangsvorschrift schaffen dürfen.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Vertragspartner der Honorarverteilungsvereinbarung seien nicht berechtigt gewesen, jedwede bereits vorhandene Vorgabe zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung einer Arztpraxis mit der Folge frei floatender Punktwerte entfallen zu lassen. Eine ab dem 1.7.2004 geltende Honorarverteilungsregelung könne nur mit höherrangigem Recht in Einklang stehen, wenn zumindest die für die Quartale I/2004 und II/2004 vorgesehenen Vorgaben eingehalten worden seien. Die Auffassung des LSG, dass die Vertragspartner der HVM nicht zu einer geltungserhaltenden Reduktion verpflichtet gewesen seien, stehe nicht mit der Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF in Einklang. Die Beklagte habe nach Maßgabe des § 85 Abs 4 SGB V aF zwar die Möglichkeit gehabt, die Instrumente zur Verhütung der Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit im HVM zu verändern, nicht aber, sie ersatzlos abzuschaffen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Unstreitig habe der HVM nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 6, 7 und 8 SGB V aF genügt. Die Honorarverteilungsregelungen könnten sich jedoch auf die wirksamen Übergangsregelungen des BewA stützen. Anders als ab dem 1.4.2005 habe der BewA den regionalen Partnern keine einschränkenden Bedingungen - etwa die Fortführung bereits vorhandener Steuerungselemente - vorgegeben, sondern einzig auf die Anwendung der "gültigen" HVM abgestellt. Dabei sei dieses Tatbestandsmerkmal dahingehend auszulegen, dass die Anwendung solcher Regelungen empfohlen worden sei, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprochen habe. Daraus folge, dass einzelne Änderungen in der Honorarverteilung nicht ausgeschlossen seien, soweit sie seinerzeit rechtmäßig gewesen seien.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Die Abschaffung der Regelung zur Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner in der Anlage J zum HVM idF vom 12.6.2003 war rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. Der im Quartal III/2004 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) noch der Empfehlung des BewA in seinem Beschluss vom 29.1.2004 (DÄ 2004, A 1357).

1. Die Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM stimmten nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF überein. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 5.11.2014 (L 5 KA 28/11, Juris), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal III/2004 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM III/2004 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den generellen Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM überein (vgl zum System der pRVV auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Auch die Vergütung der Radiologen entsprach im Quartal III/2004 nicht den gesetzlichen Vorgaben. Sie erfolgte nach § 2 Nr 4 HVM iVm der Anlage J zum HVM ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingents durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergab. Die Sonderregelung für die Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner sah mithin ebenfalls keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte vor.

2. Die Honorarverteilungsregelungen hinsichtlich der radiologischen Leistungen konnten auch nicht auf die Empfehlung des BewA zur weiteren Anwendung des bisherigen HVM gestützt werden. Diese Regelung ist zwar ermächtigungskonform (vgl hierzu das Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die von der Beklagten für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner im Quartal III/2004 zugrunde gelegten Honorarverteilungsregelungen entsprachen aber nicht der Empfehlung des BewA in Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 (88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f). Wörtlich heißt es dort: "Sie (die Mitglieder des BewA) empfehlen deshalb den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für den Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis 30. September 2004 den derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab als auf ein Quartal befristete Übergangslösung fortzuführen."

Zum Begriff des "Fortführens" der vorhandenen Steuerungselemente in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hat der Senat ausgeführt, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14). Dies lässt sich auf den Begriff des Fortführens in der hier streitbefangenen Empfehlung des BewA übertragen. Mangels zügiger Umsetzbarkeit von RLV durften ausnahmsweise die bisherigen Regelungen weiter angewendet werden. Dies kann jedoch nur mit der Einschränkung hingenommen werden, dass das bisherige System fortgeschrieben und kein Wechsel vollzogen wurde. Erst recht unzulässig war ein Wechsel, der die Honorarverteilung weiter vom gesetzlich vorgesehenen System der RLV entfernte. Dies war hier jedoch der Fall.

Eine Honorarverteilung mit einem garantierten festen Punktwert bis zu einer bestimmten Punktmenge und einer abgestaffelten Vergütung für darüber hinausgehende Punktmengen unterscheidet sich strukturell wesentlich von einer Honorarverteilung ohne Mengenbegrenzung und einem floatenden Punktwert. Für die Arztgruppe der Klägerin bedeutete dies eine deutliche Abkehr von dem bis zum 30.6.2004 geltenden System der Honorierung. Soweit das LSG die vorgenommenen Änderungen damit rechtfertigt, dass die Regelungen über die Bildung des Honorarkontingents für Radiologen und Nuklearmediziner sowie der Unterkontingente für Großgeräteleistungen und übrige Leistungen unverändert geblieben seien und gerade angesichts der Überweisungsgebundenheit der fraglichen Leistungen eine gewisse Mindestgarantiefunktion erfüllten, ist dem nicht zu folgen. Zum einen ist die Kontingentbildung nur ein Teil des Steuerungsinstruments. Größere Bedeutung kommt dem System der Verteilung der Vergütung innerhalb des Kontingents zu. Dies zeigt sich deutlich im Fall der Klägerin, die bei einem nur unwesentlichen Rückgang der Fallzahl einen Umsatzrückgang in Höhe von 37,8 % im Vergleich zum Vorjahresquartal hinzunehmen hatte. Zum anderen gewährleistet die Bindung an einen Überweisungsauftrag, wie nicht zuletzt die Entwicklung im streitbefangenen Quartal zeigt, eine Mengenbegrenzung nicht (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 29 mwN). Eine Vergleichbarkeit der im streitbefangenen Quartal geltenden Regelung mit der zuvor bestehenden vermögen diese Elemente nicht zu begründen.

Die Abkehr von der im Vorquartal geltenden Regelung rechtfertigt sich auch nicht daraus, dass in der als Übergangsregelung zu qualifizierenden Empfehlung des BewA vom "derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab" die Rede ist und der BewA - so die Auffassung der Beklagten - mit der Formulierung "gültig" die Fortgeltung nur der Honorarverteilungsregelungen angeordnet ("empfohlen") habe, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprachen. Die Anlage J aF sah eine "gültige" Honorarverteilungsregelung im Sinne der Empfehlung vor. Ein Verstoß der Anlage J aF gegen § 85 Abs 4 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000(vom 22.12.1999 ) ist nicht ersichtlich. Die Beklagte war nach Satz 6 dieser Vorschrift dazu befugt ("soll"), sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wurde. Hierzu war die bis zum 30.6.2004 geltende Regelung grundsätzlich geeignet. Soweit nach dem Vortrag der Beklagten in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Anlage J aF insbesondere aufgrund des Fehlens einer Härtefallklausel nach summarischer Prüfung vom SG für rechtswidrig gehalten wurde und im Wege von Vergleichen eine Honorierung ohne Anwendung der Abstaffelungsregelungen der damaligen Anlage J erfolgte, führt dies bereits deshalb nicht zu einer anderen Beurteilung, weil das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallregelung nach der Rechtsprechung des Senats nicht die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilungsregelung zur Folge hat (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28).

b) Mit der Abschaffung der Abstaffelungsregelung entfernten sich die Vertragspartner des HVM von der gesetzlichen Konzeption des § 85 Abs 4 SGB V aF. Zwar entsprach auch die Abstaffelungsregelung für die Vergütung radiologischer Leistungen nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die fehlende Übereinstimmung der maßgeblichen HVM-Regelungen mit der gesetzlich vorgegebenen Systematik konnte übergangsweise wegen der Verzögerung bei der Beschlussfassung des BewA über die Vorgaben zur Ausgestaltung des RLV-Systems aber nur dazu führen, dass ausnahmsweise die bisherigen Regelungen für einen begrenzten Übergangszeitraum fortgeführt wurden. Nicht berechtigt waren die Partner des HVM, statt der gesetzlich vorgegebenen Umstellung der Honorarverteilung auf ein System von RLV die Verteilung nach einem Prinzip vorzunehmen, das sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernte als das zuletzt bei der Honorarverteilung angewandte System. Dies ist aber mit dem Wechsel der Kombination von Punktwertgarantie für ein bestimmtes Punktzahlvolumen und der Abstaffelung des Wertes der darüber hinausgehenden Punktmenge zu einem System floatender Punktwerte geschehen. Die Abstaffelungsregelung in Anlage J aF war - wenn sie von ihrer Konzeption her auch nicht den RLV entsprach - letztlich näher an den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG) als die Anlage J nF. Durch den garantierten festen Punktwert für eine bestimmte Leistungsmenge sowie die Abstaffelungsregelung für die darüber hinausgehende Leistungsmenge kam die Regelung in Anlage J aF einem wichtigen Kernpunkt der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG), nämlich dem festen Punktwert für eine vorgegebene Punktmenge(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13), zumindest für die Arztgruppe der Klägerin nahe. Durch die Änderung der Anlage J aF zugunsten einer Regelung, die zu frei floatenden Punktwerten führte, entfernte sich die Regelung von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG). Das Entfallen jeglicher Mengensteuerung in diesem Bereich führte nach dem Vortrag der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren zu einer Mengenausweitung von 20 % gegenüber dem Vorjahresquartal und zu einem entsprechenden Punktwertverfall.

c) Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht daraus, dass nach dem Vortrag der Beklagten die Partner des HVM aufgrund von Hinweisen des SG in Verfahren zum einstweiligen Rechtsschutz von der Rechtswidrigkeit der Anlage J aF ausgingen und aufgrund der zu erwartenden Vorgaben durch den BewA hinsichtlich der Anlage J nF nur mit einer "kurzlebigen Übergangsregelung" rechneten. Auch ein kurzfristiges Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF war nicht vom Gestaltungsspielraum des BewA und auch nicht von dem der Partner der HVM gedeckt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 19. August 2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 21. August 2013 sowie der Honorarbescheid vom 23. Februar 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. April 2009 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnung für das Quartal III/2004.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, deren Gesellschafter im Bezirk der Beklagten als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.

Der Honorarfestsetzung für das Quartal III/2004 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen idF vom 25.9.2003 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Die Vergütung der Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern bestimmte sich vom Quartal III/2003 bis einschließlich dem Quartal II/2004 nach einem Regelwerk, das bis zu einer bestimmten Punktmenge feste Punktwerte vorsah. § 13 Abs 3 Satz 4 Buchst a des HVM vom 14.12.1995 idF vom 12.6.2003 iVm Anlage J bestimmte, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Für computer- und kernspintomografische Leistungen wurden je Arzt 1 200 000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Die danach verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt. Für die übrigen Leistungen wurden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen erhielten, bis zu 750 000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Weitere 450 000 Punkte wurden je Arzt mit einem Punktwert von 2 Cent vergütet. Ausschließlich in diesem Teilkontingent tätige Praxen erhielten je Arzt 1 050 000 Punkte mit 4,65 Cent vergütet, weitere 150 000 Punkte mit 2 Cent. Die verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2,5 Cent. Diese Regelung, die auch der HVM idF vom 25.9.2003 fortgeführt hatte, wurde mit Wirkung ab dem Quartal III/2004 zugunsten einer Regelung abgeschafft, die sich allein am Umfang des Honorarkontingents und der Zahl der abgerechneten Punkte orientierte (§ 2 Nr 4 HVM III/2004). Die Regelung wurde gemäß § 2 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal IV/2004 sowie gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal I/2005 fortgeführt.

Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2004 in Höhe von 311 312,38 Euro fest. Ausweislich der praxisbezogenen Informationen war gegenüber dem Vorjahresquartal der Umsatz um 37,8 % gesunken, der Fallwert um 39,1 %, der Leistungsbedarf in Punkten um 0,8 % und der durchschnittliche arztindividuelle Punktwert von 3,46 Cent um 37,3 % auf 2,17 Cent. Die Fallzahl war um 2,1 % gestiegen.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2009 zurück. Die dagegen erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 21.8.2013 abgewiesen. Das LSG hat mit Urteil vom 19.8.2015 die Berufung zurückgewiesen. Der HVM sei nicht wegen eines Verstoßes gegen § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung nichtig iS des § 134 BGB gewesen. Es sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Die dem BewA in § 85 Abs 4a SGB V aF (GMG) eingeräumte Regelungsbefugnis entfalte insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe dem Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Die Annahme der Klägerin, § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V idF des GMG habe zwingend Abstaffelungsregelungen vorgeschrieben, widerspreche aus denselben Gründen der gesetzlichen Konzeption wie eine Eröffnung regionaler Sonderwege zur Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV). Indem der Gesetzgeber dem BewA die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF (GMG) zu treffenden Regelungen übertragen habe, habe er auch in diesem Punkt die Kompatibilität der Regelungen auf Bundesebene und auf "Bezirksebene" sicherstellen wollen. Das stark auf Vereinheitlichung angelegte Regelungskonstrukt in Gestalt des Zusammenspiels von § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V aF mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF lasse sich nicht so auslegen, dass es im Ergebnis - und sei es auch nur übergangsweise - zu einer noch weniger einheitlichen Rechtsanwendung geführt hätte. Die Schaffung von Abstaffelungsregelungen habe nach § 85 Abs 4 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung im Ermessen der Vertragspartner gestanden. Im Hinblick auf die zu erwartende Umsetzung des § 85 Abs 4 SGB V aF hätten die Vertragspartner eine kurzlebige Übergangsvorschrift schaffen dürfen.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Vertragspartner der Honorarverteilungsvereinbarung seien nicht berechtigt gewesen, jedwede bereits vorhandene Vorgabe zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung einer Arztpraxis mit der Folge frei floatender Punktwerte entfallen zu lassen. Eine ab dem 1.7.2004 geltende Honorarverteilungsregelung könne nur mit höherrangigem Recht in Einklang stehen, wenn zumindest die für die Quartale I/2004 und II/2004 vorgesehenen Vorgaben eingehalten worden seien. Die Auffassung des LSG, dass die Vertragspartner der HVM nicht zu einer geltungserhaltenden Reduktion verpflichtet gewesen seien, stehe nicht mit der Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF in Einklang. Die Beklagte habe nach Maßgabe des § 85 Abs 4 SGB V aF zwar die Möglichkeit gehabt, die Instrumente zur Verhütung der Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit im HVM zu verändern, nicht aber, sie ersatzlos abzuschaffen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Unstreitig habe der HVM nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 6, 7 und 8 SGB V aF genügt. Die Honorarverteilungsregelungen könnten sich jedoch auf die wirksamen Übergangsregelungen des BewA stützen. Anders als ab dem 1.4.2005 habe der BewA den regionalen Partnern keine einschränkenden Bedingungen - etwa die Fortführung bereits vorhandener Steuerungselemente - vorgegeben, sondern einzig auf die Anwendung der "gültigen" HVM abgestellt. Dabei sei dieses Tatbestandsmerkmal dahingehend auszulegen, dass die Anwendung solcher Regelungen empfohlen worden sei, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprochen habe. Daraus folge, dass einzelne Änderungen in der Honorarverteilung nicht ausgeschlossen seien, soweit sie seinerzeit rechtmäßig gewesen seien.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Die Abschaffung der Regelung zur Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner in der Anlage J zum HVM idF vom 12.6.2003 war rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. Der im Quartal III/2004 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) noch der Empfehlung des BewA in seinem Beschluss vom 29.1.2004 (DÄ 2004, A 1357).

1. Die Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM stimmten nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF überein. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 5.11.2014 (L 5 KA 28/11, Juris), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal III/2004 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM III/2004 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den generellen Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM überein (vgl zum System der pRVV auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Auch die Vergütung der Radiologen entsprach im Quartal III/2004 nicht den gesetzlichen Vorgaben. Sie erfolgte nach § 2 Nr 4 HVM iVm der Anlage J zum HVM ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingents durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergab. Die Sonderregelung für die Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner sah mithin ebenfalls keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte vor.

2. Die Honorarverteilungsregelungen hinsichtlich der radiologischen Leistungen konnten auch nicht auf die Empfehlung des BewA zur weiteren Anwendung des bisherigen HVM gestützt werden. Diese Regelung ist zwar ermächtigungskonform (vgl hierzu das Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die von der Beklagten für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner im Quartal III/2004 zugrunde gelegten Honorarverteilungsregelungen entsprachen aber nicht der Empfehlung des BewA in Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 (88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f). Wörtlich heißt es dort: "Sie (die Mitglieder des BewA) empfehlen deshalb den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für den Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis 30. September 2004 den derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab als auf ein Quartal befristete Übergangslösung fortzuführen."

Zum Begriff des "Fortführens" der vorhandenen Steuerungselemente in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hat der Senat ausgeführt, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14). Dies lässt sich auf den Begriff des Fortführens in der hier streitbefangenen Empfehlung des BewA übertragen. Mangels zügiger Umsetzbarkeit von RLV durften ausnahmsweise die bisherigen Regelungen weiter angewendet werden. Dies kann jedoch nur mit der Einschränkung hingenommen werden, dass das bisherige System fortgeschrieben und kein Wechsel vollzogen wurde. Erst recht unzulässig war ein Wechsel, der die Honorarverteilung weiter vom gesetzlich vorgesehenen System der RLV entfernte. Dies war hier jedoch der Fall.

Eine Honorarverteilung mit einem garantierten festen Punktwert bis zu einer bestimmten Punktmenge und einer abgestaffelten Vergütung für darüber hinausgehende Punktmengen unterscheidet sich strukturell wesentlich von einer Honorarverteilung ohne Mengenbegrenzung und einem floatenden Punktwert. Für die Arztgruppe der Klägerin bedeutete dies eine deutliche Abkehr von dem bis zum 30.6.2004 geltenden System der Honorierung. Soweit das LSG die vorgenommenen Änderungen damit rechtfertigt, dass die Regelungen über die Bildung des Honorarkontingents für Radiologen und Nuklearmediziner sowie der Unterkontingente für Großgeräteleistungen und übrige Leistungen unverändert geblieben seien und gerade angesichts der Überweisungsgebundenheit der fraglichen Leistungen eine gewisse Mindestgarantiefunktion erfüllten, ist dem nicht zu folgen. Zum einen ist die Kontingentbildung nur ein Teil des Steuerungsinstruments. Größere Bedeutung kommt dem System der Verteilung der Vergütung innerhalb des Kontingents zu. Dies zeigt sich deutlich im Fall der Klägerin, die bei einem nur unwesentlichen Rückgang der Fallzahl einen Umsatzrückgang in Höhe von 37,8 % im Vergleich zum Vorjahresquartal hinzunehmen hatte. Zum anderen gewährleistet die Bindung an einen Überweisungsauftrag, wie nicht zuletzt die Entwicklung im streitbefangenen Quartal zeigt, eine Mengenbegrenzung nicht (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 29 mwN). Eine Vergleichbarkeit der im streitbefangenen Quartal geltenden Regelung mit der zuvor bestehenden vermögen diese Elemente nicht zu begründen.

Die Abkehr von der im Vorquartal geltenden Regelung rechtfertigt sich auch nicht daraus, dass in der als Übergangsregelung zu qualifizierenden Empfehlung des BewA vom "derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab" die Rede ist und der BewA - so die Auffassung der Beklagten - mit der Formulierung "gültig" die Fortgeltung nur der Honorarverteilungsregelungen angeordnet ("empfohlen") habe, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprachen. Die Anlage J aF sah eine "gültige" Honorarverteilungsregelung im Sinne der Empfehlung vor. Ein Verstoß der Anlage J aF gegen § 85 Abs 4 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000(vom 22.12.1999 ) ist nicht ersichtlich. Die Beklagte war nach Satz 6 dieser Vorschrift dazu befugt ("soll"), sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wurde. Hierzu war die bis zum 30.6.2004 geltende Regelung grundsätzlich geeignet. Soweit nach dem Vortrag der Beklagten in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Anlage J aF insbesondere aufgrund des Fehlens einer Härtefallklausel nach summarischer Prüfung vom SG für rechtswidrig gehalten wurde und im Wege von Vergleichen eine Honorierung ohne Anwendung der Abstaffelungsregelungen der damaligen Anlage J erfolgte, führt dies bereits deshalb nicht zu einer anderen Beurteilung, weil das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallregelung nach der Rechtsprechung des Senats nicht die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilungsregelung zur Folge hat (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28).

b) Mit der Abschaffung der Abstaffelungsregelung entfernten sich die Vertragspartner des HVM von der gesetzlichen Konzeption des § 85 Abs 4 SGB V aF. Zwar entsprach auch die Abstaffelungsregelung für die Vergütung radiologischer Leistungen nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die fehlende Übereinstimmung der maßgeblichen HVM-Regelungen mit der gesetzlich vorgegebenen Systematik konnte übergangsweise wegen der Verzögerung bei der Beschlussfassung des BewA über die Vorgaben zur Ausgestaltung des RLV-Systems aber nur dazu führen, dass ausnahmsweise die bisherigen Regelungen für einen begrenzten Übergangszeitraum fortgeführt wurden. Nicht berechtigt waren die Partner des HVM, statt der gesetzlich vorgegebenen Umstellung der Honorarverteilung auf ein System von RLV die Verteilung nach einem Prinzip vorzunehmen, das sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernte als das zuletzt bei der Honorarverteilung angewandte System. Dies ist aber mit dem Wechsel der Kombination von Punktwertgarantie für ein bestimmtes Punktzahlvolumen und der Abstaffelung des Wertes der darüber hinausgehenden Punktmenge zu einem System floatender Punktwerte geschehen. Die Abstaffelungsregelung in Anlage J aF war - wenn sie von ihrer Konzeption her auch nicht den RLV entsprach - letztlich näher an den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG) als die Anlage J nF. Durch den garantierten festen Punktwert für eine bestimmte Leistungsmenge sowie die Abstaffelungsregelung für die darüber hinausgehende Leistungsmenge kam die Regelung in Anlage J aF einem wichtigen Kernpunkt der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG), nämlich dem festen Punktwert für eine vorgegebene Punktmenge(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13), zumindest für die Arztgruppe der Klägerin nahe. Durch die Änderung der Anlage J aF zugunsten einer Regelung, die zu frei floatenden Punktwerten führte, entfernte sich die Regelung von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG). Das Entfallen jeglicher Mengensteuerung in diesem Bereich führte nach dem Vortrag der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren zu einer Mengenausweitung von 20 % gegenüber dem Vorjahresquartal und zu einem entsprechenden Punktwertverfall.

c) Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht daraus, dass nach dem Vortrag der Beklagten die Partner des HVM aufgrund von Hinweisen des SG in Verfahren zum einstweiligen Rechtsschutz von der Rechtswidrigkeit der Anlage J aF ausgingen und aufgrund der zu erwartenden Vorgaben durch den BewA hinsichtlich der Anlage J nF nur mit einer "kurzlebigen Übergangsregelung" rechneten. Auch ein kurzfristiges Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF war nicht vom Gestaltungsspielraum des BewA und auch nicht von dem der Partner der HVM gedeckt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 19. August 2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 21. August 2013 sowie der Honorarbescheid vom 23. Februar 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. April 2009 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnung für das Quartal III/2004.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, deren Gesellschafter im Bezirk der Beklagten als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.

Der Honorarfestsetzung für das Quartal III/2004 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen idF vom 25.9.2003 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Die Vergütung der Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern bestimmte sich vom Quartal III/2003 bis einschließlich dem Quartal II/2004 nach einem Regelwerk, das bis zu einer bestimmten Punktmenge feste Punktwerte vorsah. § 13 Abs 3 Satz 4 Buchst a des HVM vom 14.12.1995 idF vom 12.6.2003 iVm Anlage J bestimmte, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Für computer- und kernspintomografische Leistungen wurden je Arzt 1 200 000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Die danach verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt. Für die übrigen Leistungen wurden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen erhielten, bis zu 750 000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Weitere 450 000 Punkte wurden je Arzt mit einem Punktwert von 2 Cent vergütet. Ausschließlich in diesem Teilkontingent tätige Praxen erhielten je Arzt 1 050 000 Punkte mit 4,65 Cent vergütet, weitere 150 000 Punkte mit 2 Cent. Die verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2,5 Cent. Diese Regelung, die auch der HVM idF vom 25.9.2003 fortgeführt hatte, wurde mit Wirkung ab dem Quartal III/2004 zugunsten einer Regelung abgeschafft, die sich allein am Umfang des Honorarkontingents und der Zahl der abgerechneten Punkte orientierte (§ 2 Nr 4 HVM III/2004). Die Regelung wurde gemäß § 2 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal IV/2004 sowie gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal I/2005 fortgeführt.

Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2004 in Höhe von 311 312,38 Euro fest. Ausweislich der praxisbezogenen Informationen war gegenüber dem Vorjahresquartal der Umsatz um 37,8 % gesunken, der Fallwert um 39,1 %, der Leistungsbedarf in Punkten um 0,8 % und der durchschnittliche arztindividuelle Punktwert von 3,46 Cent um 37,3 % auf 2,17 Cent. Die Fallzahl war um 2,1 % gestiegen.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2009 zurück. Die dagegen erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 21.8.2013 abgewiesen. Das LSG hat mit Urteil vom 19.8.2015 die Berufung zurückgewiesen. Der HVM sei nicht wegen eines Verstoßes gegen § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung nichtig iS des § 134 BGB gewesen. Es sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Die dem BewA in § 85 Abs 4a SGB V aF (GMG) eingeräumte Regelungsbefugnis entfalte insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe dem Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Die Annahme der Klägerin, § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V idF des GMG habe zwingend Abstaffelungsregelungen vorgeschrieben, widerspreche aus denselben Gründen der gesetzlichen Konzeption wie eine Eröffnung regionaler Sonderwege zur Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV). Indem der Gesetzgeber dem BewA die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF (GMG) zu treffenden Regelungen übertragen habe, habe er auch in diesem Punkt die Kompatibilität der Regelungen auf Bundesebene und auf "Bezirksebene" sicherstellen wollen. Das stark auf Vereinheitlichung angelegte Regelungskonstrukt in Gestalt des Zusammenspiels von § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V aF mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF lasse sich nicht so auslegen, dass es im Ergebnis - und sei es auch nur übergangsweise - zu einer noch weniger einheitlichen Rechtsanwendung geführt hätte. Die Schaffung von Abstaffelungsregelungen habe nach § 85 Abs 4 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung im Ermessen der Vertragspartner gestanden. Im Hinblick auf die zu erwartende Umsetzung des § 85 Abs 4 SGB V aF hätten die Vertragspartner eine kurzlebige Übergangsvorschrift schaffen dürfen.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Vertragspartner der Honorarverteilungsvereinbarung seien nicht berechtigt gewesen, jedwede bereits vorhandene Vorgabe zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung einer Arztpraxis mit der Folge frei floatender Punktwerte entfallen zu lassen. Eine ab dem 1.7.2004 geltende Honorarverteilungsregelung könne nur mit höherrangigem Recht in Einklang stehen, wenn zumindest die für die Quartale I/2004 und II/2004 vorgesehenen Vorgaben eingehalten worden seien. Die Auffassung des LSG, dass die Vertragspartner der HVM nicht zu einer geltungserhaltenden Reduktion verpflichtet gewesen seien, stehe nicht mit der Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF in Einklang. Die Beklagte habe nach Maßgabe des § 85 Abs 4 SGB V aF zwar die Möglichkeit gehabt, die Instrumente zur Verhütung der Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit im HVM zu verändern, nicht aber, sie ersatzlos abzuschaffen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Unstreitig habe der HVM nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 6, 7 und 8 SGB V aF genügt. Die Honorarverteilungsregelungen könnten sich jedoch auf die wirksamen Übergangsregelungen des BewA stützen. Anders als ab dem 1.4.2005 habe der BewA den regionalen Partnern keine einschränkenden Bedingungen - etwa die Fortführung bereits vorhandener Steuerungselemente - vorgegeben, sondern einzig auf die Anwendung der "gültigen" HVM abgestellt. Dabei sei dieses Tatbestandsmerkmal dahingehend auszulegen, dass die Anwendung solcher Regelungen empfohlen worden sei, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprochen habe. Daraus folge, dass einzelne Änderungen in der Honorarverteilung nicht ausgeschlossen seien, soweit sie seinerzeit rechtmäßig gewesen seien.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Die Abschaffung der Regelung zur Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner in der Anlage J zum HVM idF vom 12.6.2003 war rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. Der im Quartal III/2004 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) noch der Empfehlung des BewA in seinem Beschluss vom 29.1.2004 (DÄ 2004, A 1357).

1. Die Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM stimmten nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF überein. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 5.11.2014 (L 5 KA 28/11, Juris), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal III/2004 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM III/2004 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den generellen Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM überein (vgl zum System der pRVV auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Auch die Vergütung der Radiologen entsprach im Quartal III/2004 nicht den gesetzlichen Vorgaben. Sie erfolgte nach § 2 Nr 4 HVM iVm der Anlage J zum HVM ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingents durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergab. Die Sonderregelung für die Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner sah mithin ebenfalls keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte vor.

2. Die Honorarverteilungsregelungen hinsichtlich der radiologischen Leistungen konnten auch nicht auf die Empfehlung des BewA zur weiteren Anwendung des bisherigen HVM gestützt werden. Diese Regelung ist zwar ermächtigungskonform (vgl hierzu das Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die von der Beklagten für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner im Quartal III/2004 zugrunde gelegten Honorarverteilungsregelungen entsprachen aber nicht der Empfehlung des BewA in Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 (88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f). Wörtlich heißt es dort: "Sie (die Mitglieder des BewA) empfehlen deshalb den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für den Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis 30. September 2004 den derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab als auf ein Quartal befristete Übergangslösung fortzuführen."

Zum Begriff des "Fortführens" der vorhandenen Steuerungselemente in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hat der Senat ausgeführt, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14). Dies lässt sich auf den Begriff des Fortführens in der hier streitbefangenen Empfehlung des BewA übertragen. Mangels zügiger Umsetzbarkeit von RLV durften ausnahmsweise die bisherigen Regelungen weiter angewendet werden. Dies kann jedoch nur mit der Einschränkung hingenommen werden, dass das bisherige System fortgeschrieben und kein Wechsel vollzogen wurde. Erst recht unzulässig war ein Wechsel, der die Honorarverteilung weiter vom gesetzlich vorgesehenen System der RLV entfernte. Dies war hier jedoch der Fall.

Eine Honorarverteilung mit einem garantierten festen Punktwert bis zu einer bestimmten Punktmenge und einer abgestaffelten Vergütung für darüber hinausgehende Punktmengen unterscheidet sich strukturell wesentlich von einer Honorarverteilung ohne Mengenbegrenzung und einem floatenden Punktwert. Für die Arztgruppe der Klägerin bedeutete dies eine deutliche Abkehr von dem bis zum 30.6.2004 geltenden System der Honorierung. Soweit das LSG die vorgenommenen Änderungen damit rechtfertigt, dass die Regelungen über die Bildung des Honorarkontingents für Radiologen und Nuklearmediziner sowie der Unterkontingente für Großgeräteleistungen und übrige Leistungen unverändert geblieben seien und gerade angesichts der Überweisungsgebundenheit der fraglichen Leistungen eine gewisse Mindestgarantiefunktion erfüllten, ist dem nicht zu folgen. Zum einen ist die Kontingentbildung nur ein Teil des Steuerungsinstruments. Größere Bedeutung kommt dem System der Verteilung der Vergütung innerhalb des Kontingents zu. Dies zeigt sich deutlich im Fall der Klägerin, die bei einem nur unwesentlichen Rückgang der Fallzahl einen Umsatzrückgang in Höhe von 37,8 % im Vergleich zum Vorjahresquartal hinzunehmen hatte. Zum anderen gewährleistet die Bindung an einen Überweisungsauftrag, wie nicht zuletzt die Entwicklung im streitbefangenen Quartal zeigt, eine Mengenbegrenzung nicht (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 29 mwN). Eine Vergleichbarkeit der im streitbefangenen Quartal geltenden Regelung mit der zuvor bestehenden vermögen diese Elemente nicht zu begründen.

Die Abkehr von der im Vorquartal geltenden Regelung rechtfertigt sich auch nicht daraus, dass in der als Übergangsregelung zu qualifizierenden Empfehlung des BewA vom "derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab" die Rede ist und der BewA - so die Auffassung der Beklagten - mit der Formulierung "gültig" die Fortgeltung nur der Honorarverteilungsregelungen angeordnet ("empfohlen") habe, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprachen. Die Anlage J aF sah eine "gültige" Honorarverteilungsregelung im Sinne der Empfehlung vor. Ein Verstoß der Anlage J aF gegen § 85 Abs 4 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000(vom 22.12.1999 ) ist nicht ersichtlich. Die Beklagte war nach Satz 6 dieser Vorschrift dazu befugt ("soll"), sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wurde. Hierzu war die bis zum 30.6.2004 geltende Regelung grundsätzlich geeignet. Soweit nach dem Vortrag der Beklagten in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Anlage J aF insbesondere aufgrund des Fehlens einer Härtefallklausel nach summarischer Prüfung vom SG für rechtswidrig gehalten wurde und im Wege von Vergleichen eine Honorierung ohne Anwendung der Abstaffelungsregelungen der damaligen Anlage J erfolgte, führt dies bereits deshalb nicht zu einer anderen Beurteilung, weil das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallregelung nach der Rechtsprechung des Senats nicht die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilungsregelung zur Folge hat (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28).

b) Mit der Abschaffung der Abstaffelungsregelung entfernten sich die Vertragspartner des HVM von der gesetzlichen Konzeption des § 85 Abs 4 SGB V aF. Zwar entsprach auch die Abstaffelungsregelung für die Vergütung radiologischer Leistungen nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die fehlende Übereinstimmung der maßgeblichen HVM-Regelungen mit der gesetzlich vorgegebenen Systematik konnte übergangsweise wegen der Verzögerung bei der Beschlussfassung des BewA über die Vorgaben zur Ausgestaltung des RLV-Systems aber nur dazu führen, dass ausnahmsweise die bisherigen Regelungen für einen begrenzten Übergangszeitraum fortgeführt wurden. Nicht berechtigt waren die Partner des HVM, statt der gesetzlich vorgegebenen Umstellung der Honorarverteilung auf ein System von RLV die Verteilung nach einem Prinzip vorzunehmen, das sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernte als das zuletzt bei der Honorarverteilung angewandte System. Dies ist aber mit dem Wechsel der Kombination von Punktwertgarantie für ein bestimmtes Punktzahlvolumen und der Abstaffelung des Wertes der darüber hinausgehenden Punktmenge zu einem System floatender Punktwerte geschehen. Die Abstaffelungsregelung in Anlage J aF war - wenn sie von ihrer Konzeption her auch nicht den RLV entsprach - letztlich näher an den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG) als die Anlage J nF. Durch den garantierten festen Punktwert für eine bestimmte Leistungsmenge sowie die Abstaffelungsregelung für die darüber hinausgehende Leistungsmenge kam die Regelung in Anlage J aF einem wichtigen Kernpunkt der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG), nämlich dem festen Punktwert für eine vorgegebene Punktmenge(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13), zumindest für die Arztgruppe der Klägerin nahe. Durch die Änderung der Anlage J aF zugunsten einer Regelung, die zu frei floatenden Punktwerten führte, entfernte sich die Regelung von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG). Das Entfallen jeglicher Mengensteuerung in diesem Bereich führte nach dem Vortrag der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren zu einer Mengenausweitung von 20 % gegenüber dem Vorjahresquartal und zu einem entsprechenden Punktwertverfall.

c) Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht daraus, dass nach dem Vortrag der Beklagten die Partner des HVM aufgrund von Hinweisen des SG in Verfahren zum einstweiligen Rechtsschutz von der Rechtswidrigkeit der Anlage J aF ausgingen und aufgrund der zu erwartenden Vorgaben durch den BewA hinsichtlich der Anlage J nF nur mit einer "kurzlebigen Übergangsregelung" rechneten. Auch ein kurzfristiges Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF war nicht vom Gestaltungsspielraum des BewA und auch nicht von dem der Partner der HVM gedeckt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 19. August 2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 21. August 2013 sowie der Honorarbescheid vom 23. Februar 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. April 2009 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnung für das Quartal III/2004.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, deren Gesellschafter im Bezirk der Beklagten als Fachärzte für Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.

Der Honorarfestsetzung für das Quartal III/2004 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen idF vom 25.9.2003 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Die Vergütung der Leistungen von Radiologen und Nuklearmedizinern bestimmte sich vom Quartal III/2003 bis einschließlich dem Quartal II/2004 nach einem Regelwerk, das bis zu einer bestimmten Punktmenge feste Punktwerte vorsah. § 13 Abs 3 Satz 4 Buchst a des HVM vom 14.12.1995 idF vom 12.6.2003 iVm Anlage J bestimmte, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Für computer- und kernspintomografische Leistungen wurden je Arzt 1 200 000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Die danach verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt. Für die übrigen Leistungen wurden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen erhielten, bis zu 750 000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Cent vergütet. Weitere 450 000 Punkte wurden je Arzt mit einem Punktwert von 2 Cent vergütet. Ausschließlich in diesem Teilkontingent tätige Praxen erhielten je Arzt 1 050 000 Punkte mit 4,65 Cent vergütet, weitere 150 000 Punkte mit 2 Cent. Die verbleibenden Beträge wurden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2,5 Cent. Diese Regelung, die auch der HVM idF vom 25.9.2003 fortgeführt hatte, wurde mit Wirkung ab dem Quartal III/2004 zugunsten einer Regelung abgeschafft, die sich allein am Umfang des Honorarkontingents und der Zahl der abgerechneten Punkte orientierte (§ 2 Nr 4 HVM III/2004). Die Regelung wurde gemäß § 2 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal IV/2004 sowie gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 der Honorarverteilungsvereinbarung für das Quartal I/2005 fortgeführt.

Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2004 in Höhe von 311 312,38 Euro fest. Ausweislich der praxisbezogenen Informationen war gegenüber dem Vorjahresquartal der Umsatz um 37,8 % gesunken, der Fallwert um 39,1 %, der Leistungsbedarf in Punkten um 0,8 % und der durchschnittliche arztindividuelle Punktwert von 3,46 Cent um 37,3 % auf 2,17 Cent. Die Fallzahl war um 2,1 % gestiegen.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2009 zurück. Die dagegen erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 21.8.2013 abgewiesen. Das LSG hat mit Urteil vom 19.8.2015 die Berufung zurückgewiesen. Der HVM sei nicht wegen eines Verstoßes gegen § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung nichtig iS des § 134 BGB gewesen. Es sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Die dem BewA in § 85 Abs 4a SGB V aF (GMG) eingeräumte Regelungsbefugnis entfalte insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe dem Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Die Annahme der Klägerin, § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V idF des GMG habe zwingend Abstaffelungsregelungen vorgeschrieben, widerspreche aus denselben Gründen der gesetzlichen Konzeption wie eine Eröffnung regionaler Sonderwege zur Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV). Indem der Gesetzgeber dem BewA die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF (GMG) zu treffenden Regelungen übertragen habe, habe er auch in diesem Punkt die Kompatibilität der Regelungen auf Bundesebene und auf "Bezirksebene" sicherstellen wollen. Das stark auf Vereinheitlichung angelegte Regelungskonstrukt in Gestalt des Zusammenspiels von § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V aF mit § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF lasse sich nicht so auslegen, dass es im Ergebnis - und sei es auch nur übergangsweise - zu einer noch weniger einheitlichen Rechtsanwendung geführt hätte. Die Schaffung von Abstaffelungsregelungen habe nach § 85 Abs 4 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung im Ermessen der Vertragspartner gestanden. Im Hinblick auf die zu erwartende Umsetzung des § 85 Abs 4 SGB V aF hätten die Vertragspartner eine kurzlebige Übergangsvorschrift schaffen dürfen.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Vertragspartner der Honorarverteilungsvereinbarung seien nicht berechtigt gewesen, jedwede bereits vorhandene Vorgabe zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung einer Arztpraxis mit der Folge frei floatender Punktwerte entfallen zu lassen. Eine ab dem 1.7.2004 geltende Honorarverteilungsregelung könne nur mit höherrangigem Recht in Einklang stehen, wenn zumindest die für die Quartale I/2004 und II/2004 vorgesehenen Vorgaben eingehalten worden seien. Die Auffassung des LSG, dass die Vertragspartner der HVM nicht zu einer geltungserhaltenden Reduktion verpflichtet gewesen seien, stehe nicht mit der Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF in Einklang. Die Beklagte habe nach Maßgabe des § 85 Abs 4 SGB V aF zwar die Möglichkeit gehabt, die Instrumente zur Verhütung der Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit im HVM zu verändern, nicht aber, sie ersatzlos abzuschaffen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Unstreitig habe der HVM nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 6, 7 und 8 SGB V aF genügt. Die Honorarverteilungsregelungen könnten sich jedoch auf die wirksamen Übergangsregelungen des BewA stützen. Anders als ab dem 1.4.2005 habe der BewA den regionalen Partnern keine einschränkenden Bedingungen - etwa die Fortführung bereits vorhandener Steuerungselemente - vorgegeben, sondern einzig auf die Anwendung der "gültigen" HVM abgestellt. Dabei sei dieses Tatbestandsmerkmal dahingehend auszulegen, dass die Anwendung solcher Regelungen empfohlen worden sei, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprochen habe. Daraus folge, dass einzelne Änderungen in der Honorarverteilung nicht ausgeschlossen seien, soweit sie seinerzeit rechtmäßig gewesen seien.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Die Abschaffung der Regelung zur Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner in der Anlage J zum HVM idF vom 12.6.2003 war rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. Der im Quartal III/2004 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) noch der Empfehlung des BewA in seinem Beschluss vom 29.1.2004 (DÄ 2004, A 1357).

1. Die Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM stimmten nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF überein. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 5.11.2014 (L 5 KA 28/11, Juris), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal III/2004 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM III/2004 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den generellen Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM überein (vgl zum System der pRVV auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Auch die Vergütung der Radiologen entsprach im Quartal III/2004 nicht den gesetzlichen Vorgaben. Sie erfolgte nach § 2 Nr 4 HVM iVm der Anlage J zum HVM ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingents durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich-rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergab. Die Sonderregelung für die Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner sah mithin ebenfalls keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte vor.

2. Die Honorarverteilungsregelungen hinsichtlich der radiologischen Leistungen konnten auch nicht auf die Empfehlung des BewA zur weiteren Anwendung des bisherigen HVM gestützt werden. Diese Regelung ist zwar ermächtigungskonform (vgl hierzu das Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 46/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die von der Beklagten für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner im Quartal III/2004 zugrunde gelegten Honorarverteilungsregelungen entsprachen aber nicht der Empfehlung des BewA in Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 (88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f). Wörtlich heißt es dort: "Sie (die Mitglieder des BewA) empfehlen deshalb den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für den Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis 30. September 2004 den derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab als auf ein Quartal befristete Übergangslösung fortzuführen."

Zum Begriff des "Fortführens" der vorhandenen Steuerungselemente in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hat der Senat ausgeführt, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14). Dies lässt sich auf den Begriff des Fortführens in der hier streitbefangenen Empfehlung des BewA übertragen. Mangels zügiger Umsetzbarkeit von RLV durften ausnahmsweise die bisherigen Regelungen weiter angewendet werden. Dies kann jedoch nur mit der Einschränkung hingenommen werden, dass das bisherige System fortgeschrieben und kein Wechsel vollzogen wurde. Erst recht unzulässig war ein Wechsel, der die Honorarverteilung weiter vom gesetzlich vorgesehenen System der RLV entfernte. Dies war hier jedoch der Fall.

Eine Honorarverteilung mit einem garantierten festen Punktwert bis zu einer bestimmten Punktmenge und einer abgestaffelten Vergütung für darüber hinausgehende Punktmengen unterscheidet sich strukturell wesentlich von einer Honorarverteilung ohne Mengenbegrenzung und einem floatenden Punktwert. Für die Arztgruppe der Klägerin bedeutete dies eine deutliche Abkehr von dem bis zum 30.6.2004 geltenden System der Honorierung. Soweit das LSG die vorgenommenen Änderungen damit rechtfertigt, dass die Regelungen über die Bildung des Honorarkontingents für Radiologen und Nuklearmediziner sowie der Unterkontingente für Großgeräteleistungen und übrige Leistungen unverändert geblieben seien und gerade angesichts der Überweisungsgebundenheit der fraglichen Leistungen eine gewisse Mindestgarantiefunktion erfüllten, ist dem nicht zu folgen. Zum einen ist die Kontingentbildung nur ein Teil des Steuerungsinstruments. Größere Bedeutung kommt dem System der Verteilung der Vergütung innerhalb des Kontingents zu. Dies zeigt sich deutlich im Fall der Klägerin, die bei einem nur unwesentlichen Rückgang der Fallzahl einen Umsatzrückgang in Höhe von 37,8 % im Vergleich zum Vorjahresquartal hinzunehmen hatte. Zum anderen gewährleistet die Bindung an einen Überweisungsauftrag, wie nicht zuletzt die Entwicklung im streitbefangenen Quartal zeigt, eine Mengenbegrenzung nicht (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 29 mwN). Eine Vergleichbarkeit der im streitbefangenen Quartal geltenden Regelung mit der zuvor bestehenden vermögen diese Elemente nicht zu begründen.

Die Abkehr von der im Vorquartal geltenden Regelung rechtfertigt sich auch nicht daraus, dass in der als Übergangsregelung zu qualifizierenden Empfehlung des BewA vom "derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab" die Rede ist und der BewA - so die Auffassung der Beklagten - mit der Formulierung "gültig" die Fortgeltung nur der Honorarverteilungsregelungen angeordnet ("empfohlen") habe, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprachen. Die Anlage J aF sah eine "gültige" Honorarverteilungsregelung im Sinne der Empfehlung vor. Ein Verstoß der Anlage J aF gegen § 85 Abs 4 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000(vom 22.12.1999 ) ist nicht ersichtlich. Die Beklagte war nach Satz 6 dieser Vorschrift dazu befugt ("soll"), sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wurde. Hierzu war die bis zum 30.6.2004 geltende Regelung grundsätzlich geeignet. Soweit nach dem Vortrag der Beklagten in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Anlage J aF insbesondere aufgrund des Fehlens einer Härtefallklausel nach summarischer Prüfung vom SG für rechtswidrig gehalten wurde und im Wege von Vergleichen eine Honorierung ohne Anwendung der Abstaffelungsregelungen der damaligen Anlage J erfolgte, führt dies bereits deshalb nicht zu einer anderen Beurteilung, weil das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallregelung nach der Rechtsprechung des Senats nicht die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilungsregelung zur Folge hat (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28).

b) Mit der Abschaffung der Abstaffelungsregelung entfernten sich die Vertragspartner des HVM von der gesetzlichen Konzeption des § 85 Abs 4 SGB V aF. Zwar entsprach auch die Abstaffelungsregelung für die Vergütung radiologischer Leistungen nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die fehlende Übereinstimmung der maßgeblichen HVM-Regelungen mit der gesetzlich vorgegebenen Systematik konnte übergangsweise wegen der Verzögerung bei der Beschlussfassung des BewA über die Vorgaben zur Ausgestaltung des RLV-Systems aber nur dazu führen, dass ausnahmsweise die bisherigen Regelungen für einen begrenzten Übergangszeitraum fortgeführt wurden. Nicht berechtigt waren die Partner des HVM, statt der gesetzlich vorgegebenen Umstellung der Honorarverteilung auf ein System von RLV die Verteilung nach einem Prinzip vorzunehmen, das sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernte als das zuletzt bei der Honorarverteilung angewandte System. Dies ist aber mit dem Wechsel der Kombination von Punktwertgarantie für ein bestimmtes Punktzahlvolumen und der Abstaffelung des Wertes der darüber hinausgehenden Punktmenge zu einem System floatender Punktwerte geschehen. Die Abstaffelungsregelung in Anlage J aF war - wenn sie von ihrer Konzeption her auch nicht den RLV entsprach - letztlich näher an den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG) als die Anlage J nF. Durch den garantierten festen Punktwert für eine bestimmte Leistungsmenge sowie die Abstaffelungsregelung für die darüber hinausgehende Leistungsmenge kam die Regelung in Anlage J aF einem wichtigen Kernpunkt der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG), nämlich dem festen Punktwert für eine vorgegebene Punktmenge(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13), zumindest für die Arztgruppe der Klägerin nahe. Durch die Änderung der Anlage J aF zugunsten einer Regelung, die zu frei floatenden Punktwerten führte, entfernte sich die Regelung von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF (GMG). Das Entfallen jeglicher Mengensteuerung in diesem Bereich führte nach dem Vortrag der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren zu einer Mengenausweitung von 20 % gegenüber dem Vorjahresquartal und zu einem entsprechenden Punktwertverfall.

c) Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht daraus, dass nach dem Vortrag der Beklagten die Partner des HVM aufgrund von Hinweisen des SG in Verfahren zum einstweiligen Rechtsschutz von der Rechtswidrigkeit der Anlage J aF ausgingen und aufgrund der zu erwartenden Vorgaben durch den BewA hinsichtlich der Anlage J nF nur mit einer "kurzlebigen Übergangsregelung" rechneten. Auch ein kurzfristiges Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF war nicht vom Gestaltungsspielraum des BewA und auch nicht von dem der Partner der HVM gedeckt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 5. November 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über Honorarabrechnung für das Quartal I/2005.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betreibt nach eigener Einschätzung eine sog Versorgerpraxis und behandelt ca 40 % ihrer Patienten aufgrund neurologischer Erkrankungen und ca 60 % ihrer Patienten aufgrund psychiatrischer Erkrankungen.

Der Honorarfestsetzung für das Quartal I/2005 legte die Beklagte die mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung idF vom 27.7.2004 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM).

Mit Bescheid vom 22.8.2005 setzte die Beklagte für das Quartal I/2005 ein Honorar in Höhe von 38 050,90 Euro fest. Von den angeforderten 1 119 470 Punkten wurden - bei einem zugestandenen pRVV von 722 106,4 Punkten - 735 432,3 Punkte zu Lasten der Ersatz- und Primärkassen in Ansatz gebracht. Den dagegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006 zurück.

Das SG hat mit Urteil vom 24.11.2010 die Klage zurückgewiesen. Zwar sei die vorgenommene Honorarverteilung nicht - wie bereits im streitbefangenen Quartal gesetzlich vorgesehen - auf der Grundlage von Regelleistungsvolumina (RLV) erfolgt, jedoch hätten sich die Verteilungsregelungen auf die Empfehlung des Bewertungsausschusses (BewA) in Ziffer II seines Beschlusses vom 29.10.2004 stützen können, wonach die seinerzeit gültigen HVM bis zum 31.3.2005 weiter anzuwenden gewesen seien. Wenn das BSG die vom BewA beschlossene Übergangsregelung für die Quartale II/2005 bis einschließlich IV/2005 (Ziffer III Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004) gebilligt habe, müsse dies auch für die Übergangsregelung in Ziffer II des Beschlusses gelten. Der HVM habe auch weder gegen das Gebot der Angemessenheit der Vergütung noch gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen.

Die dagegen eingelegte Berufung hat das LSG mit Urteil vom 5.11.2014 zurückgewiesen. Zwar verstoße der HVM I/2005 aufgrund der Nichteinhaltung der Vorgaben aus § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht. Dieser Verstoß führe jedoch nicht zur Nichtigkeit der Vereinbarung iS des § 134 BGB. Es sei den Partnern des HVM bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des BewA gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Diese Vorgaben für die Bildung der RLV habe der BewA erst mit Beschluss vom 29.10.2004 formuliert. In diesem Beschluss habe er auch empfohlen, die bis zum 31.12.2004 gültigen Honorarverteilungsverträge noch bis zum 31.3.2005 anzuwenden, und für die Folgequartale eine Übergangsregelung vorgesehen. Damit sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge keine Möglichkeit geblieben, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten. Die dem BewA eingeräumte Regelungsbefugnis habe insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge entfaltet. Auch in der Zeit zwischen dem 29.10.2004 (Beschluss des BewA) und dem 1.4.2005 (Inkrafttreten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen 2000plus) hätten keine Honorarverteilungsverträge geschlossen werden können, die den inhaltlichen Vorgaben des Beschlusses hinreichend Rechnung getragen hätten, denn der BewA habe in seinen Vorgaben ausdrücklich auf den seinerzeit noch nicht in Kraft befindlichen EBM 2000plus Bezug genommen. Sei es somit den Partnern der Honorarverteilungsverträge nicht möglich gewesen, sich gesetzeskonform zu verhalten, so komme es nicht mehr darauf an, ob die im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthaltene Empfehlung für die "erste Übergangsphase" (Quartale IV/2004 und I/2005) von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a SGB V aF gedeckt gewesen sei. Einer rückblickenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe der Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Eine Honorarbegrenzung auf der Grundlage des eigenen früheren Leistungs- und Abrechnungsverhaltens stelle einen schonenderen Eingriff dar als pauschale Begrenzungen auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts. Sie ermögliche eine individuell gerechte Berücksichtigung der Praxisstruktur und des Morbiditätsspektrums im Patientenklientel des jeweiligen Arztes und mache die Vergütung in einem Kernbereich der Tätigkeit kalkulierbar. Ein Anspruch auf Angleichung des Honorarniveaus zwischen verschiedenen Arztgruppen komme erst dann in Betracht, wenn das Honorar einer Arztgruppe aus Gründen eines nicht durch selbst verursachte Leistungsausweitungen herbeigeführten Punktwertverfalls gravierend unter das Niveau der anderen Arztgruppen absinke. Hierfür sei indes nichts dargetan und nichts ersichtlich. Insbesondere vermöge der Senat nicht zu erkennen, warum, wie die Klägerin vortrage, die demographische Entwicklung gerade die Nervenärzte, Neurologen und Psychiater besonders stark betreffen solle. Eine Verpflichtung, innerhalb der Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater weitere Untergruppen zu bilden, habe nicht bestanden.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, § 134 BGB sei auf den HVM als öffentlich-rechtlichen Normsetzungsvertrag nicht anwendbar. Die Regelung des § 85 Abs 4a SGB V aF habe nicht zu einer Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen HVM geführt, solange der BewA noch keine entsprechenden Vorgaben zu § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF gemacht habe. Eine Honorarverteilung entsprechend der RLV habe auch schon nach der früheren Fassung des § 85 Abs 4 SGB V geregelt werden können. Das LSG habe zudem nicht beachtet, dass der Gesetzgeber für die Quartale I/2004 und II/2004 selbst Übergangsregelungen geschaffen und damit zum Ausdruck gebracht habe, dass ab dem 3. Quartal 2004 die Honorarverteilung verbindlich auf der Grundlage von RLV durchzuführen gewesen sei. Der BewA sei nicht frei gewesen, dieses vom Gesetzgeber festgelegte Datum aus Zweckmäßigkeitserwägungen - wie der nicht verpflichtenden Harmonisierung der von ihm zu bestimmenden Regelungen mit dem EBM 2000plus - nach hinten zu verschieben. Die Versäumnisse des Bewertungsausschusses in zeitlicher Hinsicht seien der Beklagten zuzurechnen, da diese über die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in die Arbeit des BewA eingebunden sei (§ 87 Abs 3 SGB V). Die Individualbudgets stellten auch keinen schonenderen Eingriff gegenüber einer pauschalen Begrenzung auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts dar. Die großen Versorgerpraxen mit überdurchschnittlichen Behandlungsfallzahlen würden durch dieses Instrument benachteiligt. Die besonderen Auswirkungen der demographischen Entwicklung bei den Nervenärzten, Neurologen und Psychiatern seien zum einen auf die Zunahme der Demenzerkrankungen und neuropsychiatrischen Alterserkrankungen wie Parkinson und zum anderen insbesondere auf die in den Jahren 2001 bis 2005 durchgeführte Dezentralisierung der klinischen Psychiatrie zurückzuführen. Bei einer so heterogenen Fachgruppe wie derjenigen der Klägerin sei eine Differenzierung nach Untergruppen geboten, wenn die Praxen mit überdurchschnittlichen Fallzahlen überdurchschnittliche Honorarverluste hinnehmen müssten.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Honorarverteilungsregelungen für die Quartale III/2004 bis I/2005 seien durch die Übergangsregelungen in den Beschlüssen des BewA gedeckt. Der BewA habe sich bei seinen Vorgaben im Rahmen seiner Ermächtigung gehalten. Es sei auch sachgerecht gewesen, die Regelungen von RLV und neuem EBM-Ä zu parallelisieren. Bis zur Beschlussfassung des BewA am 29.10.2004 hätten die Vertragspartner abwarten müssen, wie sich der BewA positionieren würde. Es sei bis zum Jahresende 2004 auch faktisch nicht möglich gewesen, noch einen Übergangsverteilungsmaßstab zunächst in der Vertreterversammlung abzustimmen, das Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen herzustellen und dann noch die für die Kalkulierbarkeit für die Vertragsärzte erforderliche Zuweisung von RLV an die Praxen vorzunehmen.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG ist im Ergebnis zutreffend von der Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides für das Quartal I/2005 ausgegangen. Der im Quartal I/2005 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach zwar nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Die bis zum 31.12.2004 geltenden Honorarverteilungsregelungen durften aber im Hinblick auf die Empfehlung des BewA in seinem Beschluss zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129 ff) auch noch im Quartal I/2005 angewendet werden.

1. Die Regelungen des HVM I/2005 entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehende Leistungsmenge abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 26.1.2012 (L 1 KA 22/09, www.sozialgerichtsbarkeit.de), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal I/2005 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM I/2005 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005 , den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit denen des im Quartal I/2005 geltenden HVM-Bestimmungen überein.

Die Abrechnung der im EBM-Ä enthaltenen ärztlichen Leistungen wurde durch pRVV begrenzt, die auf dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum III/2002 bis II/2003 aufbauten (Anlage B zum HVM). Der anerkannte Leistungsbedarf wurde mit der Veränderungsrate "korreliert", mit der eine Anpassung des Leistungsbedarfs an die Gesamtvergütungen erfolgte. Die Veränderungsrate wurde ermittelt aus dem Verhältnis zwischen dem arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumen - ermittelt durch die Division der nach Arzt- und Kassengruppe erwarteten Gesamtvergütung durch 4,65 Cent - zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals (Nr 1 Anlage B zum HVM). Der mit der Veränderungsrate "korrelierte" Leistungsbedarf ergab das pRVV. Diese Quotierung enthielt zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, das Honorarvolumen des Arztes wurde aber ganz wesentlich durch praxisindividuelle Werte aus vergangenen Vergütungszeiträumen bestimmt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 24, 33).

Auch sah der HVM keine festen Punktwerte vor. Der in Nr 1 Anlage B zum HVM betragsmäßig genannte Wert von 4,65 Cent hatte lediglich kalkulatorische Funktion zur Ermittlung der Veränderungsrate (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23). Nur das nach dieser Veränderungsrate quotierte Punktzahlvolumen wurde bei der Honorierung berücksichtigt. Der Punktwert errechnete sich, indem die Kontingente, die den Anteil der jeweiligen Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Basisquartalen abbildeten, auf die Punktzahlen verteilt wurden, die auf der Grundlage der pRVV abzurechnen waren (§ 13 Abs 1 und 3 HVM). Der sich daraus ergebende Punktwert wurde je Arzt- und Kassengruppe als Auszahlungspunktwert auf zwei Stellen hinter dem Komma abgerundet. Damit fehlte es sowohl an festen Punktwerten als auch an einer feststehenden Punktmenge. Nach dem HVM waren die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungen auch nicht mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten. Sie wurden vielmehr überhaupt nicht vergütet (vgl BSG, aaO, RdNr 25).

2. Das Vorgehen der Beklagten bei der Honorarverteilung für das Quartal I/2005 war aber im Hinblick auf die Empfehlung des BewA in Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A-3129) zulässig. § 85 Abs 4 SGB V aF stand einer solchen Übergangslösung in der besonderen Situation des streitbefangenen Quartals nicht entgegen. Es kann daher auch offenbleiben, ob § 134 BGB auf Honorarverteilungsvereinbarungen Anwendung finden kann und ob es sich bei § 85 Abs 4 SGB V aF um ein Verbotsgesetz handelt(vgl dazu BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 25 betreffend einen Gesamtvertrag; BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 6 betreffend einen Vertrag nach § 115 SGB V; generell zur Unwirksamkeit von HVM-Bestimmungen BSG Beschluss vom 18.3.1998 - B 6 KA 31/97 B - MedR 2000, 51 f). In dem Beschluss des BewA heißt es wörtlich: "Der Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern der Honorarverteilungsverträge, die bis zum 31. Dezember 2004 gültigen Honorarverteilungsverträge bis zum 31. März 2005 anzuwenden."

Dem entspricht der HVM I/2005. Darin vereinbarten die Vertragsparteien nach § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF unter Bezugnahme auf den Beschluss des BewA in seiner 93. Sitzung (Beschluss vom 29.10.2004), auch für den Zeitraum vom 1.1.2005 bis zum 31.3.2005 den bisher gültigen HVM (HVM vom 14.12.1995 idF vom 27.7.2004) fortzuführen (vgl §§ 1, 2 HVM I/2005). Damit wurde der bis zum 31.12.2004 gültige HVM im Sinne der Empfehlung des BewA weiterhin angewendet. Ebenso wenig, wie einzelne Änderungen der Honorarverteilungsregelungen der Annahme einer "Fortführung" vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne von Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14), stehen einer kontinuierlichen Anwendung im Sinne von Teil II des Beschlusses Änderungen des HVM entgegen, die nicht die Struktur der Honorarverteilung betrafen. Die in § 2 Abs 1 HVM I/2005 aufgeführten Änderungen(Streichung der §§ 2, 3, 4, 8 Abs 1, 2, 4, 5 und 6, §§ 14 Abs 2, 19, 20) standen sämtlich nicht im Zusammenhang mit den hier maßgeblichen Regelungen der Honorarverteilung (§ 13 und Anlage B zum HVM). Änderungen der Grundzüge der Honorarverteilung für die Arztgruppe der Klägerin erfolgten nicht. Dass es insofern an der erforderlichen Kontinuität der Honorarverteilungsregelungen für die Radiologen und Nuklearmediziner fehlte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R), stellt die Fortgeltung unveränderter Regelungen für die übrigen Arztgruppen nicht in Frage.

3. Der BewA war auch befugt, auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF eine solche Empfehlung für das streitbefangene Quartal auszusprechen. Die Beklagte war nicht verpflichtet, ein RLV-System ohne Vorgaben durch den BewA zu etablieren.

Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass der Gesetzgeber in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF ausdrücklich vorsah, dass ab dem Quartal III/2004 der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30.4.2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarende Verteilungsmaßstab mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten anzuwenden war. Für die Vergütung der in den Quartalen I/2004 und II/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen war nach § 85 Abs 4 Satz 2 2. Halbsatz SGB V aF der am 31.12.2003 geltende HVM anzuwenden. Mit der gesetzlichen Übergangsregelung sollte den Beteiligten ausreichend zeitlicher Spielraum gegeben werden, die notwendigen Beschlüsse zu fassen und die vorgesehenen Vereinbarungen zu treffen (Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Nach § 85 Abs 4a Satz 1 2. Halbsatz SGB V aF war der BewA dazu verpflichtet, erstmalig bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Die vom BewA nach Abs 4a Satz 1 getroffenen Regelungen waren gemäß Abs 4 Satz 10 Bestandteil des nach Abs 4 Satz 2 zu vereinbarenden HVM.

Die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen erfolgte jedoch erst mit Beschluss des BewA vom 29.10.2004 mit Wirkung zum Quartal II/2005. Für die Quartale III/2004 bis I/2005 lagen mithin weder gesetzliche Übergangsregelungen noch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorgaben des BewA zum Inhalt des zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabes vor. In dieser speziellen Situation durfte der BewA im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität die Empfehlung geben, den bislang gültigen HVM bis Ende Quartal I/2005 weiter anzuwenden (für Quartal III/2004 Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 <88. Sitzung, DÄ 101 A 1357>, für Quartal IV/2004 Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 13.5.2004 <89. Sitzung, DÄ 2004, 424>, für Quartal I/2005 Teil III des Beschlusses vom 29.10.2004 ).

a) Die Frage, ob der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF ermächtigt war, Übergangsregelungen zu treffen, hat der Senat für die Zeit ab dem 1.4.2005 bereits grundsätzlich bejaht. Die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 ("Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.") hat er als ermächtigungskonform angesehen (siehe grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14).

Der Senat hat dies damit begründet, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt war. Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukam, war nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF vorzeichnete. Unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität wäre es problematisch gewesen, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V aF erreichen zu wollen. Bei einer solchen Umstellung des Vergütungssystems war es vielmehr sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen gewesen, wenn der BewA gestattet hätte, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF entfernte(grundlegend BSGE 106, 56, 60 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 25 ff).

b) Anknüpfend an diese Rechtsprechung des Senats ist auch die Empfehlung in Teil II des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 nicht zu beanstanden. Der BewA zeigte damit einen Weg auf, die Regelungslücke zu schließen, die nach Ablauf der gesetzlichen Übergangsregelung für die Quartale I/2004 und II/2004 in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF und vor der Beschlussfassung nach § 85 Abs 4a SGB V aF entstanden war. Dadurch wurde den Vertragsparteien ermöglicht, Honorarverteilungsregelungen für die Übergangszeit bis zur Festlegung näherer inhaltlicher Vorgaben durch den BewA nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu vereinbaren. Dies lag im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität. Dass der BewA nicht gleichzeitig eine bestimmte inhaltliche Ausrichtung der Verteilungsmaßstäbe vorgegeben hat, war ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungsinstrumente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig.

aa) Zwar hat der Senat in seinen Urteilen zu Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hervorgehoben, das Ziel einer zulässigen Übergangsregelung sei die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF und dies wiederum setze voraus, dass entweder die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 23 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 29). Für ausgeschlossen hat der Senat eine Auslegung der Übergangsvorschrift gehalten, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum berechtige diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe.

Mit der Empfehlung in Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004 erfolgte aber keine unzulässige Suspendierung des Gesetzes. Der BewA hat mit der Empfehlung die gesetzliche Intention des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF aufgegriffen, den regionalen Vertragspartnern für die Einführung der neuen komplexen Honorarverteilungsregelungen eine gewisse Übergangszeit zu geben und etwaige Verzögerungen sachgerecht zu überbrücken. Im Interesse der Kontinuität und zur Vermeidung einer Regelungslücke die Fortgeltung bisheriger Regelungen anzuordnen, ist ein im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung häufiger und auf unterschiedlichen Ebenen anzutreffender Mechanismus. So galten etwa nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF vom 22.12.2011 im Fall einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab die bisherigen Bestimmungen vorläufig fort (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, § 87b RdNr 57 ff). In der Gesetzesbegründung hierzu wird als Grund für die Regelung angegeben, dass aus Sicht des einzelnen Arztes bzw der Praxis zu keinem Zeitpunkt Unklarheit über die Verteilung des Honorars und die daraus resultierenden Honoraransprüche des Leistungserbringers bestehen soll (Gesetzesentwurf der Bundesregierung GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 65 zu § 87b). Eine vergleichbare Regelung sah § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V idF vom 26.3.2007 für den Fall vor, dass ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden konnte (vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1). Die Beispiele verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bei den Honorarverteilungsregelungen einerseits das Erfordernis der Rechtssicherheit für die Leistungserbringer und andererseits mögliche Verzögerungen in der Umsetzung durch die gemeinsame Selbstverwaltung in den Blick nimmt und im Zweifel zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage die Fortgeltung der alten Regelungen anordnet. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn der BewA zum Zwecke der Kontinuität und Vorhersehbarkeit im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit - und der vom Senat grundsätzlich schon bejahten Befugnis zum Erlass von Übergangsregelungen - eine entsprechende Fortgeltung der bisherigen Honorarverteilungsregelungen empfohlen hat.

bb) Mit der Fortgeltung der bislang geltenden Honorarverteilungsregelungen war auch kein "weiteres Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF", wie der Senat es für die Folgezeit für unzulässig gehalten hat, verbunden(vgl für den Fall der Änderung der Honorarverteilung Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R). Da der Verteilungsmaßstab sich in den hier maßgeblichen Grundstrukturen nicht veränderte, erfolgte zwar keine Annäherung an die RLV-Systematik, aber auch kein Abrücken. Die Fortgeltung der bisherigen Regelungen wurde zeitlich jeweils begrenzt auf ein Quartal und insgesamt für nicht mehr als drei Quartale empfohlen.

cc) Die Verzögerung der Erledigung des gesetzlichen Auftrags, bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen zu bestimmen, war durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Hintergrund war die Intention des BewA, den neuen EBM-Ä (EBM 2000plus) zeitgleich mit den RLV einzuführen. Entsprechend hat der BewA in seiner 85. Sitzung am 10.12.2003 (DÄ 2004, 101 A 65) beschlossen: "Die Steuerung der insgesamt abgerechneten ärztlichen Leistungen erfolgt mit In-Kraft-Treten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) einerseits durch eine Leistungssteuerung im EBM in Form der Strukturierung der abrechnungsfähigen Leistungen einer Arztgruppe, der Beschreibung des Zugangs zu den abrechnungsfähigen Leistungen und insbesondere durch die Komplexierung. Die Mitglieder des Bewertungsausschusses stimmen darin überein, dass andererseits für die Verteilung der Gesamtvergütungen eine darüber hinausgehende Mengensteuerung notwendig ist. In Verfolgung des ab dem 1. Januar 2004 gesetzlich verankerten Auftrages, in den Honorarverteilungsmaßstäben Regelleistungsvolumen auf der Grundlage von Vorgaben des Bewertungsausschusses zu vereinbaren, kündigen die Mitglieder des Bewertungsausschusses an, dass sie zeitgleich mit dem In-Kraft-Treten des neuen EBM zum 1. Juli 2004 die Inhalte der Regelungen zu Regelleistungsvolumen im Januar 2004 auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 i. V. m. § 85 Abs. 4 a SGB V beschließen werden." Dieser Beschluss wurde am 29.1.2004 in der 88. Sitzung weiter bekräftigt (DÄ 2004, A 1357). Es wurde zudem betont, dass das zeitgleiche Inkrafttreten des neuen EBM-Ä mit den Regelungen zur Mengensteuerung erforderlich sei, was eine Prüfung der Auswirkungen einer möglichen Mengensteuerung in Verbindung mit dem neuen EBM-Ä auf die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten nach sich ziehe. Ua weil vorliegende Berechnungen zu den Auswirkungen schon jetzt gezeigt hätten, dass weitere Überprüfungen der Strukturen und Inhalte ärztlicher Leistungen erforderlich seien, sah sich der BewA nicht in der Lage, ein Inkrafttreten sowohl des EBM-Ä als auch der darauf aufbauenden gesetzlichen Mengensteuerung bis zum 1.3.2004 zu beschließen. Die geringe zeitliche Verzögerung, die angesichts der Entscheidungsreife im Interesse höherer Rechtssicherheit im komplexen Zusammenspiel von neuem EBM-Ä und RLV geboten sei, werde für vertretbar gehalten (Teil B Abs 3 und 4 des Beschlusses vom 29.1.2004). Mit Beschluss vom 13.5.2004 (89. Sitzung) verschob der BewA den Umsetzungstermin vom 1.10.2004 auf den 1.1.2005, um ein gleichzeitiges Inkrafttreten sowohl der Neufassung des EBM-Ä als auch der RLV zu gewährleisten. Entsprechend wurde das Datum für das Inkrafttreten der in diesem Beschluss getroffenen Regelungen (ua zur Ermittlung und Festsetzung der RLV) auf den 1.1.2005 gelegt. Es wurde zudem festgelegt, dass die Auswirkungen des Beschlusses im Rahmen der vereinbarten Evaluation zum EBM-Ä zu analysieren und nach entsprechender Bewertung ggf eine Anpassung des Beschlusses herbeizuführen sei. Außerdem war beabsichtigt, weitere Ergänzungen bis zum 1.1.2005 vorzunehmen, die besondere Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung berücksichtigen (vgl Teil B Nr 6 des Beschlusses vom 13.5.2004). Die in der Folge durchgeführten Simulationsrechnungen ergaben, dass in vielen Fällen die Fallpunktzahlen, gemessen an den Bewertungen im EBM 2000plus, zu gering waren. Bei einigen Arztgruppen hätte nach dieser Berechnung schon die Ordinationsgebühr ausgereicht, um das RLV auszuschöpfen. Eine Nachbesserung war deshalb erforderlich (vgl ua Maus, DÄ 2004, A 2985). Der BewA reagierte in seiner 93. Sitzung mit Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) darauf und entschied zum einen, dass sein Beschluss zur Neufassung des EBM-Ä dahingehend geändert wird, dass der EBM-Ä zum 1.4.2005 in Kraft tritt. Zum anderen beschloss er zur Festlegung von RLV, dass sein Beschluss vom 13.5.2004 in Teil B ab dem 1.1.2005 nicht angewendet wird (Teil I). Es erfolgte eine weitere "Verlängerung" der Empfehlung an die KÄVen, die bisher gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter anzuwenden (vgl Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004).

Die eingetretene Verzögerung war damit überwiegend durch die Koppelung der nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu beschließenden Vorgaben für die Honorarverteilung an das Inkrafttreten des EBM 2000plus begründet. Zwar war der BewA nicht verpflichtet, eine solche Koppelung vorzunehmen (zum Verhältnis von Bewertungsmaßstab und Honorarverteilung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff). Diese war aber sachgerecht. Die Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten erfolgt innerhalb des EBM-Ä. Dadurch wird den Verhandlungspartnern des HVV vorgegeben, was die einzelnen ärztlichen Leistungen in Punkten wert sind. Verschiebungen bei der Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten im EBM-Ä können Auswirkungen auf die RLV haben, da die arztgruppenspezifischen Grenzwerte in Punkten ausgedrückt werden. Um für die jeweiligen Arztgruppen die Punktwertgrenzen festzusetzen, ist es erforderlich, die Strukturen und Inhalte der ärztlichen Leistungen und ihre Bewertung in Punkten zu kennen. Die dadurch bedingte Verzögerung bis zum 1.4.2005 war zwar nicht unerheblich, angesichts des Gewichts der Umstellung des EBM-Ä und des Vergütungssystems aber noch nicht unverhältnismäßig. Da es sich mit der Einführung der RLV um eine grundlegende Richtungsentscheidung mit einer strukturellen Umstellung der Honorarverteilungsregelungen handelte, war schon der Gesetzgeber von der Notwendigkeit einer Übergangsregelung (Quartale I/2004 bis II/2004) ausgegangen. Auch unterschied sich der neue EBM 2000plus deutlich vom alten EBM-Ä (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87 RdNr 282; Maus, DÄ 2005, A 798 ff). Es lag im Interesse der ärztlichen Selbstverwaltung, die maßgeblichen Simulationsrechnungen und Evaluationen vor der endgültigen Regelung der RLV vorzunehmen, da es andernfalls vermehrt zu Korrekturen und damit verbundenen Unsicherheiten hinsichtlich der Honorierung gekommen wäre.

4. Die Vertragspartner des HVM waren angesichts der Empfehlungen des BewA auch nicht verpflichtet, ab dem Quartal III/2004 ohne bundeseinheitliche Vorgaben selbst Regelungen in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs 4 SGB V aF zu treffen. Es kann offenbleiben, ob § 85 Abs 4a SGB V aF, wie das LSG meint, eine Sperrwirkung entfaltete. Es bestand jedenfalls keine Verpflichtung der Partner des HVM, für einen verhältnismäßig kurzen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu RLV zu treffen. Es hätte für die regionalen Vertragspartner ein geringerer Gestaltungsspielraum bestanden als für den BewA und es hätte nicht sichergestellt werden können, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Durch § 85 Abs 4a SGB V aF sollte gewährleistet werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen auf der Bundesebene (BewA) und auf der Ebene der KÄVen getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind(Begründung zum Gesetzentwurf des GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Diese Kompatibilität wäre durch von Maßgaben des BewA unabhängige Regelungen der KÄVen nicht zu realisieren gewesen. Es war den Vertragspartnern auch angesichts der zu erwartenden bundeseinheitlichen Vorgaben für die Anwendung strukturell neuer Steuerungsinstrumente nicht zumutbar, für einen Übergangszeitraum mit hohem Aufwand eine eigene Systematik zu entwickeln, die dann möglicherweise in naher Zukunft wieder deutlich umgestaltet werden musste. Solche Regelungen der Vertragspartner wären nicht zuletzt auch wegen der anstehenden EBM-Ä-Reform wenig sinnvoll gewesen.

5. Die nach dem HVM I/2005 erfolgte Vergütung verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung oder den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 42; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Die Argumentation der Klägerin, es bestehe kein finanzieller Anreiz für eine nervenärztliche, neurologische und psychiatrische Praxis, eine größere Anzahl von Patienten zu behandeln, was sich daran zeige, dass ein signifikanter Teil (ca 45 %) der Praxen der Fachgruppe weniger als 200 Fälle im Quartal abrechne, was für einen psychotherapeutischen Ansatz spreche, greift nicht durch. Unabhängig davon, ob diese Zahlen zutreffend sind, ergibt sich daraus nicht, dass in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist. Auch der allgemein gehaltene Vortrag der Klägerin hinsichtlich der zunehmenden Anzahl von neuropsychiatrischen Alterserkrankungen wie Parkinson und Demenz, die nahezu ausschließlich in den Praxen der niedergelassenen Ärzte behandelt würden und zu konstant ansteigenden Fallzahlen führten, belegt nicht, dass die Versorgung in diesem Bereich nicht mehr gewährleistet ist. Betrachtet man die Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe in den Quartalen I/2004 bis I/2005, so ist der Klägerin zuzugestehen, dass - wie sich aus der von der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren vorgelegten Statistik ergibt - der Umsatz pro Arzt der Fachgruppe der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater in H. jeweils deutlich unter dem Durchschnitt des Umsatzes pro Arzt aller Fachgruppen lag (I/2004: 22 431,68 Euro, Durchschnitt: 31 314,85 Euro; II/2004: 24 120,87 Euro, Durchschnitt: 32 373,80 Euro; III/2004: 21 171,24 Euro, Durchschnitt: 29 152,54 Euro; IV/2004: 22 061,86 Euro, Durchschnitt: 30 841,35 Euro; I/2005: 23 323,19 Euro; Durchschnitt: 32 662,90 Euro). Die Umsatzveränderungen entsprachen aber tendenziell denen der übrigen Arztgruppen (von Quartal I/2004 auf Quartal II/2004 Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 7,53 %; Durchschnitt: + 3,38 %; von Quartal II/2004 auf III/2004 Veränderung Fachgruppe Klägerin: - 12,23 %; Durchschnitt: - 9,95 %; von Quartal III/2004 auf IV/2004: Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 4,21 %; Durchschnitt: + 5,79 %; von Quartal IV/2004 auf I/2005 Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 5,72 %; Durchschnitt: + 5,91 %). Auch aus diesen Zahlen lässt sich eine Gefährdung der beruflichen Existenz der Fachgruppe jedenfalls nicht ableiten.

Ungeachtet dessen, dass es diesbezüglich nicht auf den einzelnen Arzt, sondern die Gefährdung der beruflichen Existenz der an dem Versorgungssystem beteiligten ärztlichen Leistungserbringer ankommt (ua BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 8), spiegelt sich der Vortrag der Klägerin auch nicht in den eigenen Zahlen wider. Stark ansteigende Fallzahlen in der Zeit von III/2003 bis II/2005 sind nicht gegeben (III/2003: 899; I/2004: 884; II/2004: 889; III/2004: 916; I/2005: 874; II/2005: 863). Soweit die Klägerin im Quartal I/2005 einen Umsatzrückgang im Vergleich zum Vorjahresquartal zu verzeichnen hatte, so gingen auch die Fallzahlen (- 0,6 %) und die Punktzahlanforderung (- 1,4 %) zurück. Der Umsatzrückgang in Höhe von - 0,1 % ist vor diesem Hintergrund noch als moderat anzusehen. Trotz des Umsatzrückgangs lag die Klägerin im Quartal I/2005 mit ihrem Umsatz sowohl über dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe als auch dem der Ärzte in H. insgesamt. Wie das SG herausgestellt hat, hat die Klägerin im Quartal I/2005 mit ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit einen Umsatz in Höhe von gut 160 % des Durchschnitts ihrer Arztgruppe erwirtschaftet und damit 114 % des durchschnittlichen Umsatzes aller Vertragsärzte in Hamburg erreicht.

b) Die Honorarverteilungsregelungen für das Quartal I/2005 verstießen auch nicht gegen den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36 mwN; ausführlich Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V K § 85 RdNr 196 ff mit zahlreichen Nachweisen). Soweit die Klägerin auf die oben dargestellten Unterschiede zu anderen Fachgruppen hinweist, verkennt sie, dass der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte garantiert (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 26 f mwN). Ein Anspruch auf höheres Honorar kann grundsätzlich nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen gestützt werden.

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vermittelt der Klägerin aber auch keinen Anspruch auf eine weitere Ausdifferenzierung des Honorarkontingents ihrer Fachgruppe in Untergruppen. Der HVM I/2005 legte die Honorarkontingente anhand der Gebietsbezeichnungen fest, ohne weitere Unterteilungen vorzunehmen (§ 13 Abs 2 iVm Anlage I HVM). Das war unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu beanstanden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18 mwN). Eine typisierende Anknüpfung an den Zulassungsstatus ist grundsätzlich zulässig. Die Bildung einer Untergruppe für die von der Klägerin als "Versorgerpraxen" bezeichneten fallzahlstarken Praxen kommt, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, bereits mangels hinreichender Abgrenzbarkeit einer solchen Gruppe nicht in Betracht. Da die Honorarverteilung nach einem auf die einzelne Praxis ausgerichteten System erfolgte und nur die Quotierung eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung ergab, war die Berücksichtigung des individuellen Leistungsspektrums der Klägerin gewährleistet.

Darüber hinaus enthielt der hier maßgebliche HVM I/2005 in Ziffer 4 f) der Anlage B eine Härtefallregelung, die Sonderregelungen für besondere Praxisausrichtungen ermöglichte. Wörtlich war bestimmt: "Der Vorstand kann auf Antrag in besonderen Ausnahmefällen das pRVV abweichend von den vorstehenden Bestimmungen der Anlage B HVM festlegen, - wenn die vorgegebene Berechnung insbesondere wegen nach § 32 Ärzte-ZV angezeigten Abwesenheiten von der Praxis von mehr als 4 Wochen in einem Quartal des Vergleichszeitraumes zu einer unbilligen Härte führen würde, - um die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. In diesem Fall soll die Auswirkung der nach Anpassung verbleibenden Leistungsmengenbegrenzung der Auswirkung in der Arztgruppe entsprechen. Für die Entscheidung sind die Auswirkungen auf die von den übrigen Ärzten der Honorarkontingentgruppe geleisteten Sicherstellung mit zu berücksichtigen." Die möglichen Ausnahmefälle waren damit nicht auf die Abwesenheitskonstellationen beschränkt ("insbesondere"). Im Fall einer zu eng gefassten Härtefallklausel wäre nach der Rechtsprechung des Senats im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; zum Erfordernis von Härtefallregelungen im RLV-System vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28 f).

Schließlich deutet auch die dargestellte Honorarsituation der Klägerin im streitbefangenen Quartal nicht auf eine gleichheitswidrige Benachteiligung ihrer Fachgruppe gegenüber anderen Arztgruppen oder der von ihr so bezeichneten "Versorgerpraxen" gegenüber anderen Ärzten ihrer Fachgruppe.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 3. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnungen für die Quartale III/2004 bis I/2005.

Die Klägerin ist Fachärztin für Chirurgie und war von 1994 bis 2009 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Den Honorarfestsetzungen für die Quartale III/2004 bis I/2005 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit gewissen Änderungen für das Quartal III/2004 in der Fassung vom 25.9.2003, für das Quartal IV/2004 idF vom 4.4.2004 und für das Quartal I/2005 - wieder mit einigen Änderungen - idF vom 27.7.2004 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (Anlage B zum HVM Nr 4 Buchst a Satz 1). Kleinere Praxen, deren Summe der pRVV kleiner als das aRVV war, erhielten quartalsweise fallbezogene Zusatzvolumina. Das fallbezogene Zusatzvolumen errechnete sich aus der Multiplikation des pRVV-relevanten Fallwertes mit der Fallzahldifferenz zwischen dem Abrechnungsquartal und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres. Das Zusatzvolumen war auf 10 % der Summe der pRVV begrenzt und höchstens bis zum Umfang des aRVV gewährt (Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM).

Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte für das Quartal III/2004 ein Honorar von 25 352,07 Euro fest. Dem lagen ein Fallwert von 46,73 Euro und eine Fallzahl von 538 zugrunde. Das pRVV betrug 604 504,9 Punkte gegenüber dem aRVV von 961 908,5 Punkten. Nach dem Honorarbescheid vom 24.5.2005 für das Quartal IV/2004 betrug das Honorar der Klägerin 29 503,31 Euro. Der Fallwert betrug 57,66 Euro bei einer Fallzahl von 500. Das pRVV betrug 674 889,2 Punkte bei einem aRVV von 1 031 625,0 Punkten. Mit Honorarbescheid vom 22.8.2005 für das Quartal I/2005 honorierte die Beklagte die Leistungen der Klägerin mit 23 479,44 Euro bei einem Fallwert 46,06 Euro und einer Fallzahl von 503. Das pRVV betrug 452 803,3 Punkte; das aRVV belief sich auf 858 989,5 Punkte. Mit Korrekturbescheiden vom 12.8.2005 und vom 1.9.2005 berichtigte die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale IV/2004 und I/2005 und gewährte der Klägerin fallbezogene Zusatzvolumina für kleine Praxen in Höhe von 629,64 Euro (IV/2004) und 1684,43 Euro (I/2005). Die Beklagte wies die Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarbescheide und die Berichtigungsbescheide, mit denen diese sich insbesondere gegen die Höhe der zur Verfügung gestellten pRVV wandte, durch Widerspruchsbescheid vom 25.1.2006 zurück.

In der mündlichen Verhandlung vor dem SG haben die Beteiligten einen Teilvergleich geschlossen, der die Beklagte verpflichtete, der Klägerin für das Quartal I/2005 weitere 1000 Euro zu zahlen, wobei sich beide Seiten einig waren, dass damit der Klägerin für jedes der streitgegenständlichen Quartale ein Zusatzvolumen entsprechend den Vorgaben des HVM gewährt worden sei.

Das SG hat die Klage im Übrigen durch Urteil vom 15.7.2009 abgewiesen. Die Beklagte habe die Zusatzvolumina nach Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM zutreffend berechnet. Darüber hinaus könne die Klägerin keine weitere Erhöhung ihres Praxisbudgets verlangen. Die Regelung der Wachstumsmöglichkeiten für kleine Praxen im HVM sei nicht zu beanstanden.

Die dagegen eingelegte Berufung hat das LSG mit Urteil vom 3.12.2014 zurückgewiesen. Zwar verstoße der in den streitbefangenen Quartalen geltende HVM aufgrund der Nichteinhaltung der Vorgaben aus § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht. Dieser Verstoß führe jedoch nicht zur Nichtigkeit der Vereinbarung iS des § 134 BGB. Es sei den Partnern des HVM bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Diese Vorgaben für die Bildung der Regelleistungsvolumina (RLV) habe der BewA erst mit Beschluss vom 29.10.2004 formuliert. In diesem Beschluss habe er auch empfohlen, die bis zum 31.12.2004 gültigen Honorarverteilungsverträge noch bis zum 31.3.2005 anzuwenden und für die Folgequartale eine Übergangsregelung vorgesehen. Damit sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge keine Möglichkeit geblieben, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten. Die dem BewA eingeräumte Regelungsbefugnis habe insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge entfaltet. Auch in der Zeit zwischen dem 29.10.2004 (Beschluss des BewA) und dem 1.4.2005 (Inkrafttreten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen 2000plus) hätten keine Honorarverteilungsverträge geschlossen werden können, die den inhaltlichen Vorgaben des Beschlusses hinreichend Rechnung getragen hätten, denn der BewA habe in seinen Vorgaben ausdrücklich auf den seinerzeit noch nicht in Kraft befindlichen EBM 2000plus Bezug genommen. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe der Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen.

Die Regelung für kleine Praxen in Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Die vorzusehende Wachstumsmöglichkeit für "kleine Praxen" dürfe sich nach ständiger Rechtsprechung auf eine Erhöhung der Fallzahl beschränken. Soweit das BSG zuletzt offengelassen habe, ob eine Steigerung ggf auch durch eine Fallwertsteigerung ermöglicht werden könne oder müsse, liege ein Sonderfall, für den dies diskutiert werden könnte, hier nicht vor. Die vorgesehene Wachstumsmöglichkeit durch Erhöhung der Fallzahl sei auch effektiv und im Prinzip für jeden Vertragsarzt umsetzbar. Das Zusatzvolumen dürfe in jedem Quartal steigen, wenn auch der Höhe nach begrenzt auf 10 % des jeweiligen pRVV. Die Regelung sei geeignet, kleinen Praxen innerhalb von fünf Jahren ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt zu gewähren.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Honorarverteilungsregelungen seien unzulässig von den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 SGB V aF abgewichen. Das BSG habe entschieden, dass die mit der Einführung des RLV verbundenen Vorteile für Vertragsärzte nicht ohne normative Grundlage im Bundesrecht durch die Partner der Honorarvereinbarungen so begrenzt werden dürften, dass anstelle der RLV faktisch praxisindividuelle Budgets zur Anwendung kämen. Die Beklagte könne sich nicht auf fehlende Vorgaben des BewA bzw einen Zeitraum für eine sog Konvergenzregel berufen. Es sei nicht hinnehmbar, zu gestatten, dass sich ein HVM - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF entferne. Insofern stehe fest, dass auch ohne eine Vorgabe des BewA oder im Rahmen einer Übergangsregelung nur dann Abweichungen von den gesetzlichen Vorgaben zulässig seien, wenn mit der Regelung strukturell gleiche oder vergleichbare Ziele angestrebt würden. Die Honorarverteilungsregelungen widersprächen zudem den höchstrichterlichen Vorgaben zum Schutz von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen. Durch die Regelung für kleine Praxen in der Anlage B zum HVM werde ihr keine Möglichkeit belassen, den Durchschnitt der Fachgruppe entweder über eine Fallwert- oder über eine Fallzahlsteigerung zu erreichen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Die Honorarverteilungsregelungen hätten auf die Übergangsregelungen des BewA gestützt werden können. Diese seien für den streitbefangenen Zeitraum übergangsweise auch sachgerecht gewesen, da der neue EBM-Ä und die RLV sinnvollerweise "parallel ins Werk gesetzt" werden sollten und sich dies aufgrund einer unzutreffenden Datenlage verzögert habe. Durch die Annahme einer konkurrierenden Kompetenz der Partner der Honorarverteilungsverträge würde das im Gesetz angelegte Normenkonkretisierungsprogramm ausgehöhlt. Die Honorarverteilungsregelungen stünden auch im Einklang mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bzw mit den Anforderungen, die das BSG an die Wachstumsmöglichkeit unterdurchschnittlicher Praxen gestellt habe.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG ist im Ergebnis zutreffend von der Rechtmäßigkeit der Honorarbescheide für die Quartale III/2004 bis I/2005 ausgegangen. Der in diesen Quartalen geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über die Honoraransprüche der Klägerin entschieden hat, entsprach zwar nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Die bis zum 31.6.2004 geltenden Honorarverteilungsregelungen durften aber im Hinblick auf die entsprechenden Empfehlungen des BewA in seinen Beschlüssen vom 29.1.2004, 13.5.2004 und 29.10.2004 auch noch in den Quartalen III/2004 bis I/2005 angewendet werden. Der Klägerin steht auch kein höheres Honorar aufgrund einer Zuwachsregelung für kleine Praxen zu.

1. Die Regelungen des in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVM entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 26.1.2012 (L 1 KA 22/09, www.sozialgerichtsbarkeit.de), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die streitbefangenen Quartale keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den hier maßgeblichen HVM-Bestimmungen überein.

Die Abrechnung der im EBM-Ä enthaltenen ärztlichen Leistungen wurde durch pRVV begrenzt, die auf dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum III/2002 bis II/2003 aufbauten (Anlage B zum HVM). Der anerkannte Leistungsbedarf wurde mit der Veränderungsrate "korreliert", die aus dem Verhältnis zwischen dem arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumen - ermittelt durch die Division der nach Arzt- und Kassengruppe erwarteten Gesamtvergütung durch 4,65 Cent - zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ermittelt wurde (Nr 1 Anlage B zum HVM). Der mit der Veränderungsrate "korrelierte" Leistungsbedarf ergab das pRVV. Diese Quotierung enthielt zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, das Honorarvolumen des Arztes wurde aber ganz wesentlich durch praxisindividuelle Werte aus vergangenen Vergütungszeiträumen bestimmt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 24, 33).

Auch sah der HVM keine festen Punktwerte vor. Der in Nr 1 Anlage B zum HVM betragsmäßig genannte Wert von 4,65 Cent hatte lediglich kalkulatorische Funktion zur Ermittlung der Veränderungsrate (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23). Nur das nach dieser Veränderungsrate quotierte Punktzahlvolumen wurde bei der Honorierung berücksichtigt. Der Punktwert errechnete sich, indem die Kontingente, die den Anteil der jeweiligen Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Basisquartalen abbildeten, auf die Punktzahlen verteilt wurden, die auf der Grundlage der pRVV abzurechnen waren (§ 13 Abs 1 und 3 HVM). Der sich daraus ergebende Punktwert wurde je Arzt- und Kassengruppe als Auszahlungspunktwert auf zwei Stellen hinter dem Komma abgerundet. Damit fehlte es sowohl an festen Punktwerten als auch an einer feststehenden Punktmenge. Nach dem HVM waren die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungen auch nicht mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten. Sie wurden vielmehr überhaupt nicht vergütet (vgl BSG, aaO, RdNr 25).

2. Das Vorgehen der Beklagten bei der Honorarverteilung für die Quartale III/2004 bis I/2005 war aber im Hinblick auf die Empfehlungen des BewA (für Quartal III/2004 Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 <88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f>, für Quartal IV/2004 Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 13.5.2004 <89. Sitzung, DÄ 2004, A 2553>, für Quartal I/2005 Teil III des Beschlusses vom 29.10.2004 ), die jeweils im Vorquartal geltenden HVM fortzuführen, zulässig. § 85 Abs 4 SGB V aF stand einer solchen Übergangslösung in der besonderen Situation des streitbefangenen Quartals nicht entgegen. Es kann daher auch offenbleiben, ob § 134 BGB auf Honorarverteilungsvereinbarungen Anwendung finden kann und ob es sich bei § 85 Abs 4 SGB V aF um ein Verbotsgesetz handelt(vgl dazu BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 25 betreffend einen Gesamtvertrag; BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 6 betreffend einen Vertrag nach § 115 SGB V; generell zur Unwirksamkeit von HVM-Bestimmungen BSG Beschluss vom 18.3.1998 - B 6 KA 31/97 B - MedR 2000, 51 f).

Den Empfehlungen des BewA entsprachen die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVM. Darin vereinbarten die Vertragsparteien nach § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF jeweils unter Bezugnahme auf die entsprechenden Beschlüsse des BewA, den bisher gültigen HVM fortzuführen(vgl § 2 HVM III/2005; § 2 HVM IV/2004; §§ 1, 2 HVM I/2005). Damit wurden die im jeweiligen Vorquartal geltenden HVM im Sinne der Empfehlung des BewA weiterhin angewendet. Ebenso wenig, wie einzelne Änderungen der Honorarverteilungsregelungen der Annahme einer "Fortführung" vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne von Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14), stehen einer kontinuierlichen Anwendung im Sinne von Teil II des Beschlusses Änderungen des HVM entgegen, die nicht die Struktur der Honorarverteilung betrafen. Die in den HVM (§ 2 HVM III/2004 und § 2 Abs 1 HVM I/2005) aufgeführten Änderungen standen sämtlich nicht im Zusammenhang mit den hier maßgeblichen Regelungen der Honorarverteilung (§ 13 und Anlage B zum HVM). Änderungen der Grundzüge der Honorarverteilung für die Arztgruppe der Klägerin erfolgten nicht. Dass es insofern an der erforderlichen Kontinuität der Honorarverteilungsregelungen für die Radiologen und Nuklearmediziner fehlte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R), stellt die Fortgeltung unveränderter Regelungen für die übrigen Arztgruppen nicht in Frage.

3. Der BewA war auch befugt, auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF Empfehlungen für eine weitere Anwendung der zuvor geltenden HVM für die streitbefangenen Quartale auszusprechen. Die Beklagte war nicht verpflichtet, ein RLV-System ohne Vorgaben durch den BewA zu etablieren.

Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass der Gesetzgeber in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF ausdrücklich vorsah, dass ab dem Quartal III/2004 der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30.4.2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarende Verteilungsmaßstab mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten anzuwenden war. Für die Vergütung der in den Quartalen I/2004 und II/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen war nach § 85 Abs 4 Satz 2 2. Halbsatz SGB V aF der am 31.12.2003 geltende HVM anzuwenden. Mit der gesetzlichen Übergangsregelung sollte den Beteiligten ausreichend zeitlicher Spielraum gegeben werden, die notwendigen Beschlüsse zu fassen und die vorgesehenen Vereinbarungen zu treffen (Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Nach § 85 Abs 4a Satz 1 2. Halbsatz SGB V aF war der BewA dazu verpflichtet, erstmalig bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Die vom BewA nach Abs 4a Satz 1 getroffenen Regelungen waren gemäß Abs 4 Satz 10 Bestandteil des nach Abs 4 Satz 2 zu vereinbarenden HVM.

Die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen erfolgte jedoch erst mit Beschluss des BewA vom 29.10.2004 mit Wirkung zum Quartal II/2005. Für die Quartale III/2004 bis I/2005 lagen mithin weder gesetzliche Übergangsregelungen noch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorgaben des BewA zum Inhalt des zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabes vor. In dieser speziellen Situation durfte der BewA im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität die Empfehlung geben, den bislang gültigen HVM bis Ende Quartal I/2005 weiter anzuwenden.

a) Die Frage, ob der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF ermächtigt war, Übergangsregelungen zu treffen, hat der Senat für die Zeit ab dem 1.4.2005 bereits grundsätzlich bejaht. Die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 ("Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.") hat er als ermächtigungskonform angesehen (siehe grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14).

Der Senat hat dies damit begründet, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt war. Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukam, war nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF vorzeichnete. Unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität wäre es problematisch gewesen, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V aF erreichen zu wollen. Bei einer solchen Umstellung des Vergütungssystems war es vielmehr sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen gewesen, wenn der BewA gestattet hätte, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF entfernte(grundlegend BSGE 106, 56, 60 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 25 ff).

b) Anknüpfend an diese Rechtsprechung des Senats sind auch die Empfehlungen des BewA in den Beschlüssen vom 29.1.2004, 13.5.2004 und 29.10.2004 nicht zu beanstanden. Der BewA zeigte damit einen Weg auf, die Regelungslücke zu schließen, die nach Ablauf der gesetzlichen Übergangsregelung für die Quartale I/2004 und II/2004 in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF und vor der Beschlussfassung nach § 85 Abs 4a SGB V aF entstanden war. Dadurch wurde den Vertragsparteien ermöglicht, Honorarverteilungsregelungen für die Übergangszeit bis zur Festlegung näherer inhaltlicher Vorgaben durch den BewA nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu vereinbaren. Dies lag im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität. Dass der BewA nicht gleichzeitig eine bestimmte inhaltliche Ausrichtung der Verteilungsmaßstäbe vorgegeben hat, war ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungsinstrumente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig.

aa) Zwar hat der Senat in seinen Urteilen zu Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hervorgehoben, das Ziel einer zulässigen Übergangsregelung sei die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF und dies wiederum setze voraus, dass entweder die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 23 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 29). Für ausgeschlossen hat der Senat eine Auslegung der Übergangsvorschrift gehalten, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum berechtige diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe.

Eine unzulässige Suspendierung des Gesetzes erfolgte mit den Beschlüssen des BewA zu den Quartalen II/2004 bis I/2005 aber nicht. Der BewA hat mit den Empfehlungen die gesetzliche Intention des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF aufgegriffen, den regionalen Vertragspartnern für die Einführung der neuen komplexen Honorarverteilungsregelungen eine gewisse Übergangszeit zu geben und etwaige Verzögerungen sachgerecht zu überbrücken. Im Interesse der Kontinuität und zur Vermeidung einer Regelungslücke die Fortgeltung bisheriger Regelungen anzuordnen, ist ein im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung häufiger und auf unterschiedlichen Ebenen anzutreffender Mechanismus. So galten etwa nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF vom 22.12.2011 im Fall einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab die bisherigen Bestimmungen vorläufig fort (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, K § 87b RdNr 57 ff). In der Gesetzesbegründung hierzu wird als Grund für die Regelung angegeben, dass aus Sicht des einzelnen Arztes bzw der Praxis zu keinem Zeitpunkt Unklarheit über die Verteilung des Honorars und die daraus resultierenden Honoraransprüche des Leistungserbringers bestehen soll (Gesetzesentwurf der Bundesregierung GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 65 zu § 87b). Eine vergleichbare Regelung sah § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V idF vom 26.3.2007 für den Fall vor, dass ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden konnte (vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1). Die Beispiele verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bei den Honorarverteilungsregelungen einerseits das Erfordernis der Rechtssicherheit für die Leistungserbringer und andererseits mögliche Verzögerungen in der Umsetzung durch die gemeinsame Selbstverwaltung in den Blick nimmt und im Zweifel zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage die Fortgeltung der alten Regelungen anordnet. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn der BewA zum Zwecke der Kontinuität und Vorhersehbarkeit im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit - und der vom Senat grundsätzlich schon bejahten Befugnis zum Erlass von Übergangsregelungen - eine entsprechende Fortgeltung der bisherigen Honorarverteilungsregelungen empfohlen hat.

bb) Mit der Fortgeltung der bislang geltenden Honorarverteilungsregelungen war auch kein "weiteres Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF", wie der Senat es für die Folgezeit für unzulässig gehalten hat, verbunden(vgl für den Fall der Änderung der Honorarverteilung Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R). Da der Verteilungsmaßstab sich in den hier maßgeblichen Grundstrukturen nicht veränderte, erfolgte zwar keine Annäherung an die RLV-Systematik, aber auch kein Abrücken. Die Fortgeltung der bisherigen Regelungen wurde zeitlich jeweils begrenzt auf ein Quartal und insgesamt für nicht mehr als drei Quartale empfohlen.

cc) Die Verzögerung der Erledigung des gesetzlichen Auftrags, bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen zu bestimmen, war durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Hintergrund war die Intention des BewA, den neuen EBM-Ä (EBM 2000plus) zeitgleich mit den RLV einzuführen. Entsprechend hat der BewA in seiner 85. Sitzung am 10.12.2003 (DÄ 2004, A 65) beschlossen: "Die Steuerung der insgesamt abgerechneten ärztlichen Leistungen erfolgt mit In-Kraft-Treten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) einerseits durch eine Leistungssteuerung im EBM in Form der Strukturierung der abrechnungsfähigen Leistungen einer Arztgruppe, der Beschreibung des Zugangs zu den abrechnungsfähigen Leistungen und insbesondere durch die Komplexierung. Die Mitglieder des Bewertungsausschusses stimmen darin überein, dass andererseits für die Verteilung der Gesamtvergütungen eine darüber hinausgehende Mengensteuerung notwendig ist. In Verfolgung des ab dem 1. Januar 2004 gesetzlich verankerten Auftrages, in den Honorarverteilungsmaßstäben Regelleistungsvolumen auf der Grundlage von Vorgaben des Bewertungsausschusses zu vereinbaren, kündigen die Mitglieder des Bewertungsausschusses an, dass sie zeitgleich mit dem In-Kraft-Treten des neuen EBM zum 1. Juli 2004 die Inhalte der Regelungen zu Regelleistungsvolumen im Januar 2004 auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 i. V. m. § 85 Abs. 4 a SGB V beschließen werden." Dieser Beschluss wurde am 29.1.2004 in der 88. Sitzung weiter bekräftigt (DÄ 2004, A 1357). Es wurde zudem betont, dass das zeitgleiche Inkrafttreten des neuen EBM-Ä mit den Regelungen zur Mengensteuerung erforderlich sei, was eine Prüfung der Auswirkungen einer möglichen Mengensteuerung in Verbindung mit dem neuen EBM-Ä auf die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten nach sich ziehe. Ua weil vorliegende Berechnungen zu den Auswirkungen schon jetzt gezeigt hätten, dass weitere Überprüfungen der Strukturen und Inhalte ärztlicher Leistungen erforderlich seien, sah sich der BewA nicht in der Lage, ein Inkrafttreten sowohl des EBM-Ä als auch der darauf aufbauenden gesetzlichen Mengensteuerung bis zum 1.3.2004 zu beschließen. Die geringe zeitliche Verzögerung, die angesichts der Entscheidungsreife im Interesse höherer Rechtssicherheit im komplexen Zusammenspiel von neuem EBM-Ä und RLV geboten sei, werde für vertretbar gehalten (Teil B Abs 3 und 4 des Beschlusses vom 29.1.2004). Mit Beschluss vom 13.5.2004 (89. Sitzung) verschob der BewA den Umsetzungstermin vom 1.10.2004 auf den 1.1.2005, um ein gleichzeitiges Inkrafttreten sowohl der Neufassung des EBM-Ä als auch der RLV zu gewährleisten. Entsprechend wurde das Datum für das Inkrafttreten der in diesem Beschluss getroffenen Regelungen (ua zur Ermittlung und Festsetzung der RLV) auf den 1.1.2005 gelegt. Es wurde zudem festgelegt, dass die Auswirkungen des Beschlusses im Rahmen der vereinbarten Evaluation zum EBM-Ä zu analysieren und nach entsprechender Bewertung ggf eine Anpassung des Beschlusses herbeizuführen sei. Außerdem war beabsichtigt, weitere Ergänzungen bis zum 1.1.2005 vorzunehmen, die besondere Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung berücksichtigen (vgl Teil B Nr 6 des Beschlusses vom 13.5.2004). Die in der Folge durchgeführten Simulationsrechnungen ergaben, dass in vielen Fällen die Fallpunktzahlen, gemessen an den Bewertungen im EBM 2000plus, zu gering waren. Bei einigen Arztgruppen hätte nach dieser Berechnung schon die Ordinationsgebühr ausgereicht, um das RLV auszuschöpfen. Eine Nachbesserung war deshalb erforderlich (vgl ua Maus, DÄ 2004, A 2985). Der BewA reagierte in seiner 93. Sitzung mit Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) darauf und entschied zum einen, dass sein Beschluss zur Neufassung des EBM-Ä dahingehend geändert wird, dass der EBM-Ä zum 1.4.2005 in Kraft tritt. Zum anderen beschloss er zur Festlegung von RLV, dass sein Beschluss vom 13.5.2004 in Teil B ab dem 1.1.2005 nicht angewendet wird (Teil I). Es erfolgte eine weitere "Verlängerung" der Empfehlung an die KÄVen, die bisher gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter anzuwenden (vgl Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004).

Die eingetretene Verzögerung war damit überwiegend durch die Koppelung der nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu beschließenden Vorgaben für die Honorarverteilung an das Inkrafttreten des EBM 2000plus begründet. Zwar war der BewA nicht verpflichtet, eine solche Koppelung vorzunehmen (zum Verhältnis von Bewertungsmaßstab und Honorarverteilung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff). Diese war aber sachgerecht. Die Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten erfolgt innerhalb des EBM-Ä. Dadurch wird den Verhandlungspartnern des Honorarverteilungsvertrages vorgegeben, was die einzelnen ärztlichen Leistungen in Punkten wert sind. Verschiebungen bei der Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten im EBM-Ä können Auswirkungen auf die RLV haben, da die arztgruppenspezifischen Grenzwerte in Punkten ausgedrückt werden. Um für die jeweiligen Arztgruppen die Punktwertgrenzen festzusetzen, ist es erforderlich, die Strukturen und Inhalte der ärztlichen Leistungen und ihre Bewertung in Punkten zu kennen. Die dadurch bedingte Verzögerung bis zum 1.4.2005 war zwar nicht unerheblich, angesichts des Gewichts der Umstellung des EBM-Ä und des Vergütungssystems aber noch nicht unverhältnismäßig. Da es sich mit der Einführung der RLV um eine grundlegende Richtungsentscheidung mit einer strukturellen Umstellung der Honorarverteilungsregelungen handelte, war schon der Gesetzgeber von der Notwendigkeit einer Übergangsregelung (Quartale I/2004 bis II/2004) ausgegangen. Auch unterschied sich der neue EBM 2000plus deutlich vom alten EBM-Ä (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87 RdNr 282; Maus, DÄ 2005, A 798 ff). Es lag im Interesse der ärztlichen Selbstverwaltung, die maßgeblichen Simulationsrechnungen und Evaluationen vor der endgültigen Regelung der RLV vorzunehmen, da es andernfalls vermehrt zu Korrekturen und damit verbundenen Unsicherheiten hinsichtlich der Honorierung gekommen wäre.

4. Die Vertragspartner des HVM waren angesichts der Empfehlungen des BewA auch nicht verpflichtet, für den Zeitraum ab dem Quartal III/2004 ohne bundeseinheitliche Vorgaben selbst Regelungen in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs 4 SGB V aF zu treffen. Es kann offenbleiben, ob § 85 Abs 4a SGB V aF, wie das LSG meint, eine Sperrwirkung entfaltete. Es bestand jedenfalls keine Verpflichtung der Partner des HVM, für einen verhältnismäßig kurzen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu RLV zu treffen. Es hätte für die regionalen Vertragspartner ein geringerer Gestaltungsspielraum bestanden als für den BewA und es hätte nicht sichergestellt werden können, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Durch § 85 Abs 4a SGB V aF sollte gewährleistet werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen auf der Bundesebene (BewA) und auf der Ebene der KÄVen getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind(Begründung zum Gesetzentwurf des GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Diese Kompatibilität wäre durch von Maßgaben des BewA unabhängige Regelungen der KÄVen nicht zu realisieren gewesen. Es war den Vertragspartnern auch angesichts der zu erwartenden bundeseinheitlichen Vorgaben für die Anwendung strukturell neuer Steuerungsinstrumente nicht zumutbar, für einen Übergangszeitraum mit hohem Aufwand eine eigene Systematik zu entwickeln, die dann möglicherweise in naher Zukunft wieder deutlich umgestaltet werden musste. Solche Regelungen der Vertragspartner wären nicht zuletzt auch wegen der anstehenden EBM-Ä-Reform wenig sinnvoll gewesen.

5. Die Klägerin hat auch nicht deshalb Anspruch auf ein höheres Honorar für die Quartale IV/2004 bis I/2005, weil die Regelungen des HVM ihre Belange als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis nicht ausreichend berücksichtigten.

Der von der Beklagten in den Quartalen III/2004 bis I/2005 angewandte HVM sah für "kleine Praxen" in Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM folgende Regelung vor: "Praxen, deren Summe der pRVV kleiner als das aRVV ist, erhalten quartalsweise fallbezogene Zusatzvolumina. Das fallbezogene Zusatzvolumen errechnet sich aus der Multiplikation des pRVV-relevanten Fallwertes mit der Fallzahldifferenz zwischen dem Abrechnungsquartal und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres. Das Zusatzvolumen wird auf 10% der Summe der pRVV begrenzt und höchstens bis zum Umfang des aRVV gewährt." Es kann offenbleiben, ob diese Regelung kleinen Praxen in allen denkbaren Konstellationen die erforderlichen Wachstumsmöglichkeiten eröffnet. Soweit die Klägerin im streitbefangenen Zeitraum die Zahl ihrer Fälle überhaupt gesteigert hat, sind ihr diese jedenfalls vergütet worden.

a) Nach der Rechtsprechung des Senats müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (stRspr, zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 23 bis 33 und Nr 50 RdNr 14 bis 16, jeweils mwN; vgl auch BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 49; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 17). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 49; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 17). Ausdrücklich hat der Senat klargestellt, dass die einzuräumende Chance auf Wachstum sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken darf, sondern auch auf "alte" Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 25 mwN).

Es steht in Übereinstimmung mit dieser Rechtsprechung, dass sich die in der Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM vorgesehene Wachstumsmöglichkeit allein auf die Erhöhung der Zahl der vom Vertragsarzt behandelten Fälle im Vergleich zum Vorjahresquartal bezog. Der Senat hat bislang offengelassen, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstamms oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27; vgl auch Clemens in Wenzel (Hrsg), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 13 RdNr 268; gegen eine solche Öffnung Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, K § 85 RdNr 256g). Ob in den Honorarverteilungsregelungen für bestimmte besondere Fallkonstellationen Wachstumsmöglichkeiten auch beim Fallwert vorgesehen werden können oder müssen, oder ob die betroffenen Fälle im Rahmen von Härtefallregelungen Berücksichtigung finden müssen (so Engelhard aaO), kann dahingestellt bleiben. Eine Veränderung in ihrer Praxis, die wegen ihrer Besonderheit eine Steigerung ihres Fallwertes erfordern würde, hat die Klägerin nicht geltend gemacht. Zwar hat sie vorgetragen, sie habe sich - um die Praxis wirtschaftlich führen zu können - weiter orthopädisch spezialisiert, wobei die Punktzahlanforderung aufgrund der schweren Fälle zugenommen habe. Eine wesentlich veränderte Praxisausrichtung, die ausnahmsweise eine Zuwachsregelung für den Fallwert erfordern würde, ist damit jedoch nicht dargelegt. Der geltend gemachte Leistungsbedarf in Punkten stieg im Übrigen in den streitbefangenen Quartalen auch nicht an, sondern nahm kontinuierlich ab (III/2004: 877 695; IV/2004: 814 475; I/2005: 759 605). Nach der von der Beklagten im Berufungsverfahren dargelegten Umsatzentwicklung der Praxis sank die Zahl der angeforderten Punkte in der Folgezeit weiter, wenngleich der Fallwert in Punkten jeweils deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt lag.

b) Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass die Berechnung des zu berücksichtigenden Zuwachses aus der Multiplikation des pRVV-relevanten Fallwertes mit der Fallzahldifferenz zwischen dem Abrechnungsquartal und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres kombiniert mit der Begrenzung des Wachstums auf 10 % der Summe der pRVV in bestimmten Fällen ein Wachstum nicht in dem erforderlichen Umfang ermöglicht. Nach der Rechtsprechung des Senats ist es zwar auch unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zumutbar, dass ihr zulässiges Honorarwachstum beschränkt wird. Dies gilt allerdings nur unter der Voraussetzung, dass diese Begrenzung nicht zu eng ist (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 39). Der Wachstumsanspruch erfordert nicht die Möglichkeit einer kontinuierlichen Steigerung, sondern die realistische Möglichkeit, den durchschnittlichen Umsatz in absehbarer Zeit - innerhalb von fünf Jahren - zu erreichen (ua BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 39).

Ob die Wachstumsbegrenzung in Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM so viel Spielraum lässt, dass der Durchschnittsumsatz der Fachgruppe innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren tatsächlich stets erreicht werden kann, muss der Senat nicht abschließend entscheiden. In den Blick zu nehmen wären insofern auch die für die nachfolgenden Zeiträume geltenden HVM-Regelungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 30). Die vom LSG zum Beleg der Rechtmäßigkeit der Regelung angestellte Berechnung überzeugt nicht. Bei seiner Berechnung der Zuwachsmöglichkeiten geht das LSG von einer möglichen quartalsweisen Steigerung in Höhe von ca 2300 Euro bei einer entsprechenden Fallzahlsteigerung aus und errechnet damit beginnend mit dem Quartal I/2005 das Erreichen eines Durchschnittshonorars von rund 43 000 Euro nach zehn Quartalen. Dies setzt eine kontinuierliche Entwicklung voraus, die jedoch durch die Anknüpfung an das Vorjahresquartal und die Begrenzung auf 10 % des pRVV, das sich seinerseits am Punktevolumen vergangener Zeiträume orientiert, nicht gewährleistet ist. Es tritt vielmehr durch die Anknüpfung an das Vorjahresquartal ein Verzögerungseffekt ein, der sich insbesondere bei deutlich unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bemerkbar macht.

Die Klägerin war aber jedenfalls in den hier streitgegenständlichen Quartalen III/2004 bis I/2005 von der Wachstumsbeschränkung nicht betroffen. Auch ohne die Wachstumsbeschränkung hätte sie keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung. Die von ihr beanstandeten Kürzungen ergaben sich aus der Systematik der pRVV und der fehlenden Fallzahlsteigerung ihrer Praxis. Die Praxis der Klägerin befand sich in den streitbefangenen Quartalen nicht im Aufbau, sondern hatte tendenziell sinkende Fallzahlen. Nach der von der Beklagten dem SG vorgelegten Übersicht über die Entwicklung der Fall- und Umsatzzahlen der Klägerin hat sich die Fallzahl in den Quartalen III/2003 bis II/2006 nahezu halbiert. Allein in den Quartalen IV/2004 bis II/2005 waren im Vergleich zum Vorjahresquartal Zuwächse eingetreten (4,17 %, 13,295 % und 0,23 %). Im Quartal III/2004 erhielt die Klägerin mangels Fallzahlsteigerung im Vergleich zum Vorjahresquartal (538 gegenüber 648 im Vorjahresquartal) kein fallbezogenes Zusatzvolumen. Im Quartal IV/2004 betrug das gewährte fallbezogene Zusatzvolumen von 629,64 Euro. Dabei legte die Beklagte eine Fallzahldifferenz von 13 Fällen zugrunde (Quartal IV/2004: 480 Fälle; Quartal IV/2004: 493 <= 500 abzüglich sieben Fälle "Sozialbehörde">). Im Quartal I/2005 erhielt die Klägerin im Ergebnis ein fallbezogenes Zusatzvolumen von insgesamt 2684,43 Euro. Dabei legte die Beklagte, weil sie fälschlicherweise von einer Begrenzung auf 10 % der Fallzahl des Vorjahresquartals ausging, im Bescheid vom 1.9.2005 zunächst nur eine Fallzahldifferenz von 40 Fällen statt - wie eigentlich erforderlich - von 62 Fällen zugrunde (Quartal I/2004: 440 Fälle; Quartal I/2005: 502 Fälle <= 503 abzüglich ein Fall "Sozialbehörde">) und errechnete anhand der Verteilung der Fälle auf die einzelnen Kassenarten und der entsprechenden Punktwerte ein Zusatzvolumen von 1684,43 Euro. Im Rahmen des Teilvergleichs vor dem SG gewährte sie dann auch ein Zusatzvolumen für die weiteren 22 Fälle in Höhe von 1000 Euro (22 x 46,06 Euro = 1013,32 Euro, im Vergleichswege gerundet auf 1000 Euro). Eine Deckelung erfolgte insoweit nicht, sodass eine Beschwer der Klägerin nicht ersichtlich ist.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 5. November 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über Honorarabrechnung für das Quartal I/2005.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betreibt nach eigener Einschätzung eine sog Versorgerpraxis und behandelt ca 40 % ihrer Patienten aufgrund neurologischer Erkrankungen und ca 60 % ihrer Patienten aufgrund psychiatrischer Erkrankungen.

Der Honorarfestsetzung für das Quartal I/2005 legte die Beklagte die mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung idF vom 27.7.2004 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM).

Mit Bescheid vom 22.8.2005 setzte die Beklagte für das Quartal I/2005 ein Honorar in Höhe von 38 050,90 Euro fest. Von den angeforderten 1 119 470 Punkten wurden - bei einem zugestandenen pRVV von 722 106,4 Punkten - 735 432,3 Punkte zu Lasten der Ersatz- und Primärkassen in Ansatz gebracht. Den dagegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006 zurück.

Das SG hat mit Urteil vom 24.11.2010 die Klage zurückgewiesen. Zwar sei die vorgenommene Honorarverteilung nicht - wie bereits im streitbefangenen Quartal gesetzlich vorgesehen - auf der Grundlage von Regelleistungsvolumina (RLV) erfolgt, jedoch hätten sich die Verteilungsregelungen auf die Empfehlung des Bewertungsausschusses (BewA) in Ziffer II seines Beschlusses vom 29.10.2004 stützen können, wonach die seinerzeit gültigen HVM bis zum 31.3.2005 weiter anzuwenden gewesen seien. Wenn das BSG die vom BewA beschlossene Übergangsregelung für die Quartale II/2005 bis einschließlich IV/2005 (Ziffer III Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004) gebilligt habe, müsse dies auch für die Übergangsregelung in Ziffer II des Beschlusses gelten. Der HVM habe auch weder gegen das Gebot der Angemessenheit der Vergütung noch gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen.

Die dagegen eingelegte Berufung hat das LSG mit Urteil vom 5.11.2014 zurückgewiesen. Zwar verstoße der HVM I/2005 aufgrund der Nichteinhaltung der Vorgaben aus § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht. Dieser Verstoß führe jedoch nicht zur Nichtigkeit der Vereinbarung iS des § 134 BGB. Es sei den Partnern des HVM bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des BewA gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Diese Vorgaben für die Bildung der RLV habe der BewA erst mit Beschluss vom 29.10.2004 formuliert. In diesem Beschluss habe er auch empfohlen, die bis zum 31.12.2004 gültigen Honorarverteilungsverträge noch bis zum 31.3.2005 anzuwenden, und für die Folgequartale eine Übergangsregelung vorgesehen. Damit sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge keine Möglichkeit geblieben, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten. Die dem BewA eingeräumte Regelungsbefugnis habe insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge entfaltet. Auch in der Zeit zwischen dem 29.10.2004 (Beschluss des BewA) und dem 1.4.2005 (Inkrafttreten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen 2000plus) hätten keine Honorarverteilungsverträge geschlossen werden können, die den inhaltlichen Vorgaben des Beschlusses hinreichend Rechnung getragen hätten, denn der BewA habe in seinen Vorgaben ausdrücklich auf den seinerzeit noch nicht in Kraft befindlichen EBM 2000plus Bezug genommen. Sei es somit den Partnern der Honorarverteilungsverträge nicht möglich gewesen, sich gesetzeskonform zu verhalten, so komme es nicht mehr darauf an, ob die im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthaltene Empfehlung für die "erste Übergangsphase" (Quartale IV/2004 und I/2005) von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a SGB V aF gedeckt gewesen sei. Einer rückblickenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe der Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Eine Honorarbegrenzung auf der Grundlage des eigenen früheren Leistungs- und Abrechnungsverhaltens stelle einen schonenderen Eingriff dar als pauschale Begrenzungen auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts. Sie ermögliche eine individuell gerechte Berücksichtigung der Praxisstruktur und des Morbiditätsspektrums im Patientenklientel des jeweiligen Arztes und mache die Vergütung in einem Kernbereich der Tätigkeit kalkulierbar. Ein Anspruch auf Angleichung des Honorarniveaus zwischen verschiedenen Arztgruppen komme erst dann in Betracht, wenn das Honorar einer Arztgruppe aus Gründen eines nicht durch selbst verursachte Leistungsausweitungen herbeigeführten Punktwertverfalls gravierend unter das Niveau der anderen Arztgruppen absinke. Hierfür sei indes nichts dargetan und nichts ersichtlich. Insbesondere vermöge der Senat nicht zu erkennen, warum, wie die Klägerin vortrage, die demographische Entwicklung gerade die Nervenärzte, Neurologen und Psychiater besonders stark betreffen solle. Eine Verpflichtung, innerhalb der Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater weitere Untergruppen zu bilden, habe nicht bestanden.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, § 134 BGB sei auf den HVM als öffentlich-rechtlichen Normsetzungsvertrag nicht anwendbar. Die Regelung des § 85 Abs 4a SGB V aF habe nicht zu einer Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen HVM geführt, solange der BewA noch keine entsprechenden Vorgaben zu § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF gemacht habe. Eine Honorarverteilung entsprechend der RLV habe auch schon nach der früheren Fassung des § 85 Abs 4 SGB V geregelt werden können. Das LSG habe zudem nicht beachtet, dass der Gesetzgeber für die Quartale I/2004 und II/2004 selbst Übergangsregelungen geschaffen und damit zum Ausdruck gebracht habe, dass ab dem 3. Quartal 2004 die Honorarverteilung verbindlich auf der Grundlage von RLV durchzuführen gewesen sei. Der BewA sei nicht frei gewesen, dieses vom Gesetzgeber festgelegte Datum aus Zweckmäßigkeitserwägungen - wie der nicht verpflichtenden Harmonisierung der von ihm zu bestimmenden Regelungen mit dem EBM 2000plus - nach hinten zu verschieben. Die Versäumnisse des Bewertungsausschusses in zeitlicher Hinsicht seien der Beklagten zuzurechnen, da diese über die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in die Arbeit des BewA eingebunden sei (§ 87 Abs 3 SGB V). Die Individualbudgets stellten auch keinen schonenderen Eingriff gegenüber einer pauschalen Begrenzung auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts dar. Die großen Versorgerpraxen mit überdurchschnittlichen Behandlungsfallzahlen würden durch dieses Instrument benachteiligt. Die besonderen Auswirkungen der demographischen Entwicklung bei den Nervenärzten, Neurologen und Psychiatern seien zum einen auf die Zunahme der Demenzerkrankungen und neuropsychiatrischen Alterserkrankungen wie Parkinson und zum anderen insbesondere auf die in den Jahren 2001 bis 2005 durchgeführte Dezentralisierung der klinischen Psychiatrie zurückzuführen. Bei einer so heterogenen Fachgruppe wie derjenigen der Klägerin sei eine Differenzierung nach Untergruppen geboten, wenn die Praxen mit überdurchschnittlichen Fallzahlen überdurchschnittliche Honorarverluste hinnehmen müssten.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Honorarverteilungsregelungen für die Quartale III/2004 bis I/2005 seien durch die Übergangsregelungen in den Beschlüssen des BewA gedeckt. Der BewA habe sich bei seinen Vorgaben im Rahmen seiner Ermächtigung gehalten. Es sei auch sachgerecht gewesen, die Regelungen von RLV und neuem EBM-Ä zu parallelisieren. Bis zur Beschlussfassung des BewA am 29.10.2004 hätten die Vertragspartner abwarten müssen, wie sich der BewA positionieren würde. Es sei bis zum Jahresende 2004 auch faktisch nicht möglich gewesen, noch einen Übergangsverteilungsmaßstab zunächst in der Vertreterversammlung abzustimmen, das Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen herzustellen und dann noch die für die Kalkulierbarkeit für die Vertragsärzte erforderliche Zuweisung von RLV an die Praxen vorzunehmen.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG ist im Ergebnis zutreffend von der Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides für das Quartal I/2005 ausgegangen. Der im Quartal I/2005 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach zwar nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Die bis zum 31.12.2004 geltenden Honorarverteilungsregelungen durften aber im Hinblick auf die Empfehlung des BewA in seinem Beschluss zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129 ff) auch noch im Quartal I/2005 angewendet werden.

1. Die Regelungen des HVM I/2005 entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehende Leistungsmenge abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 26.1.2012 (L 1 KA 22/09, www.sozialgerichtsbarkeit.de), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal I/2005 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM I/2005 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005 , den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit denen des im Quartal I/2005 geltenden HVM-Bestimmungen überein.

Die Abrechnung der im EBM-Ä enthaltenen ärztlichen Leistungen wurde durch pRVV begrenzt, die auf dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum III/2002 bis II/2003 aufbauten (Anlage B zum HVM). Der anerkannte Leistungsbedarf wurde mit der Veränderungsrate "korreliert", mit der eine Anpassung des Leistungsbedarfs an die Gesamtvergütungen erfolgte. Die Veränderungsrate wurde ermittelt aus dem Verhältnis zwischen dem arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumen - ermittelt durch die Division der nach Arzt- und Kassengruppe erwarteten Gesamtvergütung durch 4,65 Cent - zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals (Nr 1 Anlage B zum HVM). Der mit der Veränderungsrate "korrelierte" Leistungsbedarf ergab das pRVV. Diese Quotierung enthielt zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, das Honorarvolumen des Arztes wurde aber ganz wesentlich durch praxisindividuelle Werte aus vergangenen Vergütungszeiträumen bestimmt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 24, 33).

Auch sah der HVM keine festen Punktwerte vor. Der in Nr 1 Anlage B zum HVM betragsmäßig genannte Wert von 4,65 Cent hatte lediglich kalkulatorische Funktion zur Ermittlung der Veränderungsrate (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23). Nur das nach dieser Veränderungsrate quotierte Punktzahlvolumen wurde bei der Honorierung berücksichtigt. Der Punktwert errechnete sich, indem die Kontingente, die den Anteil der jeweiligen Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Basisquartalen abbildeten, auf die Punktzahlen verteilt wurden, die auf der Grundlage der pRVV abzurechnen waren (§ 13 Abs 1 und 3 HVM). Der sich daraus ergebende Punktwert wurde je Arzt- und Kassengruppe als Auszahlungspunktwert auf zwei Stellen hinter dem Komma abgerundet. Damit fehlte es sowohl an festen Punktwerten als auch an einer feststehenden Punktmenge. Nach dem HVM waren die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungen auch nicht mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten. Sie wurden vielmehr überhaupt nicht vergütet (vgl BSG, aaO, RdNr 25).

2. Das Vorgehen der Beklagten bei der Honorarverteilung für das Quartal I/2005 war aber im Hinblick auf die Empfehlung des BewA in Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A-3129) zulässig. § 85 Abs 4 SGB V aF stand einer solchen Übergangslösung in der besonderen Situation des streitbefangenen Quartals nicht entgegen. Es kann daher auch offenbleiben, ob § 134 BGB auf Honorarverteilungsvereinbarungen Anwendung finden kann und ob es sich bei § 85 Abs 4 SGB V aF um ein Verbotsgesetz handelt(vgl dazu BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 25 betreffend einen Gesamtvertrag; BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 6 betreffend einen Vertrag nach § 115 SGB V; generell zur Unwirksamkeit von HVM-Bestimmungen BSG Beschluss vom 18.3.1998 - B 6 KA 31/97 B - MedR 2000, 51 f). In dem Beschluss des BewA heißt es wörtlich: "Der Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern der Honorarverteilungsverträge, die bis zum 31. Dezember 2004 gültigen Honorarverteilungsverträge bis zum 31. März 2005 anzuwenden."

Dem entspricht der HVM I/2005. Darin vereinbarten die Vertragsparteien nach § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF unter Bezugnahme auf den Beschluss des BewA in seiner 93. Sitzung (Beschluss vom 29.10.2004), auch für den Zeitraum vom 1.1.2005 bis zum 31.3.2005 den bisher gültigen HVM (HVM vom 14.12.1995 idF vom 27.7.2004) fortzuführen (vgl §§ 1, 2 HVM I/2005). Damit wurde der bis zum 31.12.2004 gültige HVM im Sinne der Empfehlung des BewA weiterhin angewendet. Ebenso wenig, wie einzelne Änderungen der Honorarverteilungsregelungen der Annahme einer "Fortführung" vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne von Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14), stehen einer kontinuierlichen Anwendung im Sinne von Teil II des Beschlusses Änderungen des HVM entgegen, die nicht die Struktur der Honorarverteilung betrafen. Die in § 2 Abs 1 HVM I/2005 aufgeführten Änderungen(Streichung der §§ 2, 3, 4, 8 Abs 1, 2, 4, 5 und 6, §§ 14 Abs 2, 19, 20) standen sämtlich nicht im Zusammenhang mit den hier maßgeblichen Regelungen der Honorarverteilung (§ 13 und Anlage B zum HVM). Änderungen der Grundzüge der Honorarverteilung für die Arztgruppe der Klägerin erfolgten nicht. Dass es insofern an der erforderlichen Kontinuität der Honorarverteilungsregelungen für die Radiologen und Nuklearmediziner fehlte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R), stellt die Fortgeltung unveränderter Regelungen für die übrigen Arztgruppen nicht in Frage.

3. Der BewA war auch befugt, auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF eine solche Empfehlung für das streitbefangene Quartal auszusprechen. Die Beklagte war nicht verpflichtet, ein RLV-System ohne Vorgaben durch den BewA zu etablieren.

Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass der Gesetzgeber in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF ausdrücklich vorsah, dass ab dem Quartal III/2004 der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30.4.2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarende Verteilungsmaßstab mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten anzuwenden war. Für die Vergütung der in den Quartalen I/2004 und II/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen war nach § 85 Abs 4 Satz 2 2. Halbsatz SGB V aF der am 31.12.2003 geltende HVM anzuwenden. Mit der gesetzlichen Übergangsregelung sollte den Beteiligten ausreichend zeitlicher Spielraum gegeben werden, die notwendigen Beschlüsse zu fassen und die vorgesehenen Vereinbarungen zu treffen (Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Nach § 85 Abs 4a Satz 1 2. Halbsatz SGB V aF war der BewA dazu verpflichtet, erstmalig bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Die vom BewA nach Abs 4a Satz 1 getroffenen Regelungen waren gemäß Abs 4 Satz 10 Bestandteil des nach Abs 4 Satz 2 zu vereinbarenden HVM.

Die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen erfolgte jedoch erst mit Beschluss des BewA vom 29.10.2004 mit Wirkung zum Quartal II/2005. Für die Quartale III/2004 bis I/2005 lagen mithin weder gesetzliche Übergangsregelungen noch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorgaben des BewA zum Inhalt des zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabes vor. In dieser speziellen Situation durfte der BewA im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität die Empfehlung geben, den bislang gültigen HVM bis Ende Quartal I/2005 weiter anzuwenden (für Quartal III/2004 Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 <88. Sitzung, DÄ 101 A 1357>, für Quartal IV/2004 Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 13.5.2004 <89. Sitzung, DÄ 2004, 424>, für Quartal I/2005 Teil III des Beschlusses vom 29.10.2004 ).

a) Die Frage, ob der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF ermächtigt war, Übergangsregelungen zu treffen, hat der Senat für die Zeit ab dem 1.4.2005 bereits grundsätzlich bejaht. Die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 ("Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.") hat er als ermächtigungskonform angesehen (siehe grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14).

Der Senat hat dies damit begründet, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt war. Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukam, war nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF vorzeichnete. Unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität wäre es problematisch gewesen, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V aF erreichen zu wollen. Bei einer solchen Umstellung des Vergütungssystems war es vielmehr sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen gewesen, wenn der BewA gestattet hätte, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF entfernte(grundlegend BSGE 106, 56, 60 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 25 ff).

b) Anknüpfend an diese Rechtsprechung des Senats ist auch die Empfehlung in Teil II des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 nicht zu beanstanden. Der BewA zeigte damit einen Weg auf, die Regelungslücke zu schließen, die nach Ablauf der gesetzlichen Übergangsregelung für die Quartale I/2004 und II/2004 in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF und vor der Beschlussfassung nach § 85 Abs 4a SGB V aF entstanden war. Dadurch wurde den Vertragsparteien ermöglicht, Honorarverteilungsregelungen für die Übergangszeit bis zur Festlegung näherer inhaltlicher Vorgaben durch den BewA nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu vereinbaren. Dies lag im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität. Dass der BewA nicht gleichzeitig eine bestimmte inhaltliche Ausrichtung der Verteilungsmaßstäbe vorgegeben hat, war ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungsinstrumente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig.

aa) Zwar hat der Senat in seinen Urteilen zu Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hervorgehoben, das Ziel einer zulässigen Übergangsregelung sei die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF und dies wiederum setze voraus, dass entweder die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 23 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 29). Für ausgeschlossen hat der Senat eine Auslegung der Übergangsvorschrift gehalten, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum berechtige diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe.

Mit der Empfehlung in Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004 erfolgte aber keine unzulässige Suspendierung des Gesetzes. Der BewA hat mit der Empfehlung die gesetzliche Intention des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF aufgegriffen, den regionalen Vertragspartnern für die Einführung der neuen komplexen Honorarverteilungsregelungen eine gewisse Übergangszeit zu geben und etwaige Verzögerungen sachgerecht zu überbrücken. Im Interesse der Kontinuität und zur Vermeidung einer Regelungslücke die Fortgeltung bisheriger Regelungen anzuordnen, ist ein im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung häufiger und auf unterschiedlichen Ebenen anzutreffender Mechanismus. So galten etwa nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF vom 22.12.2011 im Fall einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab die bisherigen Bestimmungen vorläufig fort (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, § 87b RdNr 57 ff). In der Gesetzesbegründung hierzu wird als Grund für die Regelung angegeben, dass aus Sicht des einzelnen Arztes bzw der Praxis zu keinem Zeitpunkt Unklarheit über die Verteilung des Honorars und die daraus resultierenden Honoraransprüche des Leistungserbringers bestehen soll (Gesetzesentwurf der Bundesregierung GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 65 zu § 87b). Eine vergleichbare Regelung sah § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V idF vom 26.3.2007 für den Fall vor, dass ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden konnte (vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1). Die Beispiele verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bei den Honorarverteilungsregelungen einerseits das Erfordernis der Rechtssicherheit für die Leistungserbringer und andererseits mögliche Verzögerungen in der Umsetzung durch die gemeinsame Selbstverwaltung in den Blick nimmt und im Zweifel zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage die Fortgeltung der alten Regelungen anordnet. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn der BewA zum Zwecke der Kontinuität und Vorhersehbarkeit im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit - und der vom Senat grundsätzlich schon bejahten Befugnis zum Erlass von Übergangsregelungen - eine entsprechende Fortgeltung der bisherigen Honorarverteilungsregelungen empfohlen hat.

bb) Mit der Fortgeltung der bislang geltenden Honorarverteilungsregelungen war auch kein "weiteres Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF", wie der Senat es für die Folgezeit für unzulässig gehalten hat, verbunden(vgl für den Fall der Änderung der Honorarverteilung Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R). Da der Verteilungsmaßstab sich in den hier maßgeblichen Grundstrukturen nicht veränderte, erfolgte zwar keine Annäherung an die RLV-Systematik, aber auch kein Abrücken. Die Fortgeltung der bisherigen Regelungen wurde zeitlich jeweils begrenzt auf ein Quartal und insgesamt für nicht mehr als drei Quartale empfohlen.

cc) Die Verzögerung der Erledigung des gesetzlichen Auftrags, bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen zu bestimmen, war durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Hintergrund war die Intention des BewA, den neuen EBM-Ä (EBM 2000plus) zeitgleich mit den RLV einzuführen. Entsprechend hat der BewA in seiner 85. Sitzung am 10.12.2003 (DÄ 2004, 101 A 65) beschlossen: "Die Steuerung der insgesamt abgerechneten ärztlichen Leistungen erfolgt mit In-Kraft-Treten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) einerseits durch eine Leistungssteuerung im EBM in Form der Strukturierung der abrechnungsfähigen Leistungen einer Arztgruppe, der Beschreibung des Zugangs zu den abrechnungsfähigen Leistungen und insbesondere durch die Komplexierung. Die Mitglieder des Bewertungsausschusses stimmen darin überein, dass andererseits für die Verteilung der Gesamtvergütungen eine darüber hinausgehende Mengensteuerung notwendig ist. In Verfolgung des ab dem 1. Januar 2004 gesetzlich verankerten Auftrages, in den Honorarverteilungsmaßstäben Regelleistungsvolumen auf der Grundlage von Vorgaben des Bewertungsausschusses zu vereinbaren, kündigen die Mitglieder des Bewertungsausschusses an, dass sie zeitgleich mit dem In-Kraft-Treten des neuen EBM zum 1. Juli 2004 die Inhalte der Regelungen zu Regelleistungsvolumen im Januar 2004 auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 i. V. m. § 85 Abs. 4 a SGB V beschließen werden." Dieser Beschluss wurde am 29.1.2004 in der 88. Sitzung weiter bekräftigt (DÄ 2004, A 1357). Es wurde zudem betont, dass das zeitgleiche Inkrafttreten des neuen EBM-Ä mit den Regelungen zur Mengensteuerung erforderlich sei, was eine Prüfung der Auswirkungen einer möglichen Mengensteuerung in Verbindung mit dem neuen EBM-Ä auf die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten nach sich ziehe. Ua weil vorliegende Berechnungen zu den Auswirkungen schon jetzt gezeigt hätten, dass weitere Überprüfungen der Strukturen und Inhalte ärztlicher Leistungen erforderlich seien, sah sich der BewA nicht in der Lage, ein Inkrafttreten sowohl des EBM-Ä als auch der darauf aufbauenden gesetzlichen Mengensteuerung bis zum 1.3.2004 zu beschließen. Die geringe zeitliche Verzögerung, die angesichts der Entscheidungsreife im Interesse höherer Rechtssicherheit im komplexen Zusammenspiel von neuem EBM-Ä und RLV geboten sei, werde für vertretbar gehalten (Teil B Abs 3 und 4 des Beschlusses vom 29.1.2004). Mit Beschluss vom 13.5.2004 (89. Sitzung) verschob der BewA den Umsetzungstermin vom 1.10.2004 auf den 1.1.2005, um ein gleichzeitiges Inkrafttreten sowohl der Neufassung des EBM-Ä als auch der RLV zu gewährleisten. Entsprechend wurde das Datum für das Inkrafttreten der in diesem Beschluss getroffenen Regelungen (ua zur Ermittlung und Festsetzung der RLV) auf den 1.1.2005 gelegt. Es wurde zudem festgelegt, dass die Auswirkungen des Beschlusses im Rahmen der vereinbarten Evaluation zum EBM-Ä zu analysieren und nach entsprechender Bewertung ggf eine Anpassung des Beschlusses herbeizuführen sei. Außerdem war beabsichtigt, weitere Ergänzungen bis zum 1.1.2005 vorzunehmen, die besondere Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung berücksichtigen (vgl Teil B Nr 6 des Beschlusses vom 13.5.2004). Die in der Folge durchgeführten Simulationsrechnungen ergaben, dass in vielen Fällen die Fallpunktzahlen, gemessen an den Bewertungen im EBM 2000plus, zu gering waren. Bei einigen Arztgruppen hätte nach dieser Berechnung schon die Ordinationsgebühr ausgereicht, um das RLV auszuschöpfen. Eine Nachbesserung war deshalb erforderlich (vgl ua Maus, DÄ 2004, A 2985). Der BewA reagierte in seiner 93. Sitzung mit Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) darauf und entschied zum einen, dass sein Beschluss zur Neufassung des EBM-Ä dahingehend geändert wird, dass der EBM-Ä zum 1.4.2005 in Kraft tritt. Zum anderen beschloss er zur Festlegung von RLV, dass sein Beschluss vom 13.5.2004 in Teil B ab dem 1.1.2005 nicht angewendet wird (Teil I). Es erfolgte eine weitere "Verlängerung" der Empfehlung an die KÄVen, die bisher gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter anzuwenden (vgl Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004).

Die eingetretene Verzögerung war damit überwiegend durch die Koppelung der nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu beschließenden Vorgaben für die Honorarverteilung an das Inkrafttreten des EBM 2000plus begründet. Zwar war der BewA nicht verpflichtet, eine solche Koppelung vorzunehmen (zum Verhältnis von Bewertungsmaßstab und Honorarverteilung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff). Diese war aber sachgerecht. Die Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten erfolgt innerhalb des EBM-Ä. Dadurch wird den Verhandlungspartnern des HVV vorgegeben, was die einzelnen ärztlichen Leistungen in Punkten wert sind. Verschiebungen bei der Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten im EBM-Ä können Auswirkungen auf die RLV haben, da die arztgruppenspezifischen Grenzwerte in Punkten ausgedrückt werden. Um für die jeweiligen Arztgruppen die Punktwertgrenzen festzusetzen, ist es erforderlich, die Strukturen und Inhalte der ärztlichen Leistungen und ihre Bewertung in Punkten zu kennen. Die dadurch bedingte Verzögerung bis zum 1.4.2005 war zwar nicht unerheblich, angesichts des Gewichts der Umstellung des EBM-Ä und des Vergütungssystems aber noch nicht unverhältnismäßig. Da es sich mit der Einführung der RLV um eine grundlegende Richtungsentscheidung mit einer strukturellen Umstellung der Honorarverteilungsregelungen handelte, war schon der Gesetzgeber von der Notwendigkeit einer Übergangsregelung (Quartale I/2004 bis II/2004) ausgegangen. Auch unterschied sich der neue EBM 2000plus deutlich vom alten EBM-Ä (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87 RdNr 282; Maus, DÄ 2005, A 798 ff). Es lag im Interesse der ärztlichen Selbstverwaltung, die maßgeblichen Simulationsrechnungen und Evaluationen vor der endgültigen Regelung der RLV vorzunehmen, da es andernfalls vermehrt zu Korrekturen und damit verbundenen Unsicherheiten hinsichtlich der Honorierung gekommen wäre.

4. Die Vertragspartner des HVM waren angesichts der Empfehlungen des BewA auch nicht verpflichtet, ab dem Quartal III/2004 ohne bundeseinheitliche Vorgaben selbst Regelungen in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs 4 SGB V aF zu treffen. Es kann offenbleiben, ob § 85 Abs 4a SGB V aF, wie das LSG meint, eine Sperrwirkung entfaltete. Es bestand jedenfalls keine Verpflichtung der Partner des HVM, für einen verhältnismäßig kurzen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu RLV zu treffen. Es hätte für die regionalen Vertragspartner ein geringerer Gestaltungsspielraum bestanden als für den BewA und es hätte nicht sichergestellt werden können, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Durch § 85 Abs 4a SGB V aF sollte gewährleistet werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen auf der Bundesebene (BewA) und auf der Ebene der KÄVen getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind(Begründung zum Gesetzentwurf des GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Diese Kompatibilität wäre durch von Maßgaben des BewA unabhängige Regelungen der KÄVen nicht zu realisieren gewesen. Es war den Vertragspartnern auch angesichts der zu erwartenden bundeseinheitlichen Vorgaben für die Anwendung strukturell neuer Steuerungsinstrumente nicht zumutbar, für einen Übergangszeitraum mit hohem Aufwand eine eigene Systematik zu entwickeln, die dann möglicherweise in naher Zukunft wieder deutlich umgestaltet werden musste. Solche Regelungen der Vertragspartner wären nicht zuletzt auch wegen der anstehenden EBM-Ä-Reform wenig sinnvoll gewesen.

5. Die nach dem HVM I/2005 erfolgte Vergütung verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung oder den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 42; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Die Argumentation der Klägerin, es bestehe kein finanzieller Anreiz für eine nervenärztliche, neurologische und psychiatrische Praxis, eine größere Anzahl von Patienten zu behandeln, was sich daran zeige, dass ein signifikanter Teil (ca 45 %) der Praxen der Fachgruppe weniger als 200 Fälle im Quartal abrechne, was für einen psychotherapeutischen Ansatz spreche, greift nicht durch. Unabhängig davon, ob diese Zahlen zutreffend sind, ergibt sich daraus nicht, dass in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist. Auch der allgemein gehaltene Vortrag der Klägerin hinsichtlich der zunehmenden Anzahl von neuropsychiatrischen Alterserkrankungen wie Parkinson und Demenz, die nahezu ausschließlich in den Praxen der niedergelassenen Ärzte behandelt würden und zu konstant ansteigenden Fallzahlen führten, belegt nicht, dass die Versorgung in diesem Bereich nicht mehr gewährleistet ist. Betrachtet man die Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe in den Quartalen I/2004 bis I/2005, so ist der Klägerin zuzugestehen, dass - wie sich aus der von der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren vorgelegten Statistik ergibt - der Umsatz pro Arzt der Fachgruppe der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater in H. jeweils deutlich unter dem Durchschnitt des Umsatzes pro Arzt aller Fachgruppen lag (I/2004: 22 431,68 Euro, Durchschnitt: 31 314,85 Euro; II/2004: 24 120,87 Euro, Durchschnitt: 32 373,80 Euro; III/2004: 21 171,24 Euro, Durchschnitt: 29 152,54 Euro; IV/2004: 22 061,86 Euro, Durchschnitt: 30 841,35 Euro; I/2005: 23 323,19 Euro; Durchschnitt: 32 662,90 Euro). Die Umsatzveränderungen entsprachen aber tendenziell denen der übrigen Arztgruppen (von Quartal I/2004 auf Quartal II/2004 Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 7,53 %; Durchschnitt: + 3,38 %; von Quartal II/2004 auf III/2004 Veränderung Fachgruppe Klägerin: - 12,23 %; Durchschnitt: - 9,95 %; von Quartal III/2004 auf IV/2004: Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 4,21 %; Durchschnitt: + 5,79 %; von Quartal IV/2004 auf I/2005 Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 5,72 %; Durchschnitt: + 5,91 %). Auch aus diesen Zahlen lässt sich eine Gefährdung der beruflichen Existenz der Fachgruppe jedenfalls nicht ableiten.

Ungeachtet dessen, dass es diesbezüglich nicht auf den einzelnen Arzt, sondern die Gefährdung der beruflichen Existenz der an dem Versorgungssystem beteiligten ärztlichen Leistungserbringer ankommt (ua BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 8), spiegelt sich der Vortrag der Klägerin auch nicht in den eigenen Zahlen wider. Stark ansteigende Fallzahlen in der Zeit von III/2003 bis II/2005 sind nicht gegeben (III/2003: 899; I/2004: 884; II/2004: 889; III/2004: 916; I/2005: 874; II/2005: 863). Soweit die Klägerin im Quartal I/2005 einen Umsatzrückgang im Vergleich zum Vorjahresquartal zu verzeichnen hatte, so gingen auch die Fallzahlen (- 0,6 %) und die Punktzahlanforderung (- 1,4 %) zurück. Der Umsatzrückgang in Höhe von - 0,1 % ist vor diesem Hintergrund noch als moderat anzusehen. Trotz des Umsatzrückgangs lag die Klägerin im Quartal I/2005 mit ihrem Umsatz sowohl über dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe als auch dem der Ärzte in H. insgesamt. Wie das SG herausgestellt hat, hat die Klägerin im Quartal I/2005 mit ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit einen Umsatz in Höhe von gut 160 % des Durchschnitts ihrer Arztgruppe erwirtschaftet und damit 114 % des durchschnittlichen Umsatzes aller Vertragsärzte in Hamburg erreicht.

b) Die Honorarverteilungsregelungen für das Quartal I/2005 verstießen auch nicht gegen den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36 mwN; ausführlich Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V K § 85 RdNr 196 ff mit zahlreichen Nachweisen). Soweit die Klägerin auf die oben dargestellten Unterschiede zu anderen Fachgruppen hinweist, verkennt sie, dass der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte garantiert (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 26 f mwN). Ein Anspruch auf höheres Honorar kann grundsätzlich nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen gestützt werden.

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vermittelt der Klägerin aber auch keinen Anspruch auf eine weitere Ausdifferenzierung des Honorarkontingents ihrer Fachgruppe in Untergruppen. Der HVM I/2005 legte die Honorarkontingente anhand der Gebietsbezeichnungen fest, ohne weitere Unterteilungen vorzunehmen (§ 13 Abs 2 iVm Anlage I HVM). Das war unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu beanstanden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18 mwN). Eine typisierende Anknüpfung an den Zulassungsstatus ist grundsätzlich zulässig. Die Bildung einer Untergruppe für die von der Klägerin als "Versorgerpraxen" bezeichneten fallzahlstarken Praxen kommt, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, bereits mangels hinreichender Abgrenzbarkeit einer solchen Gruppe nicht in Betracht. Da die Honorarverteilung nach einem auf die einzelne Praxis ausgerichteten System erfolgte und nur die Quotierung eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung ergab, war die Berücksichtigung des individuellen Leistungsspektrums der Klägerin gewährleistet.

Darüber hinaus enthielt der hier maßgebliche HVM I/2005 in Ziffer 4 f) der Anlage B eine Härtefallregelung, die Sonderregelungen für besondere Praxisausrichtungen ermöglichte. Wörtlich war bestimmt: "Der Vorstand kann auf Antrag in besonderen Ausnahmefällen das pRVV abweichend von den vorstehenden Bestimmungen der Anlage B HVM festlegen, - wenn die vorgegebene Berechnung insbesondere wegen nach § 32 Ärzte-ZV angezeigten Abwesenheiten von der Praxis von mehr als 4 Wochen in einem Quartal des Vergleichszeitraumes zu einer unbilligen Härte führen würde, - um die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. In diesem Fall soll die Auswirkung der nach Anpassung verbleibenden Leistungsmengenbegrenzung der Auswirkung in der Arztgruppe entsprechen. Für die Entscheidung sind die Auswirkungen auf die von den übrigen Ärzten der Honorarkontingentgruppe geleisteten Sicherstellung mit zu berücksichtigen." Die möglichen Ausnahmefälle waren damit nicht auf die Abwesenheitskonstellationen beschränkt ("insbesondere"). Im Fall einer zu eng gefassten Härtefallklausel wäre nach der Rechtsprechung des Senats im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; zum Erfordernis von Härtefallregelungen im RLV-System vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28 f).

Schließlich deutet auch die dargestellte Honorarsituation der Klägerin im streitbefangenen Quartal nicht auf eine gleichheitswidrige Benachteiligung ihrer Fachgruppe gegenüber anderen Arztgruppen oder der von ihr so bezeichneten "Versorgerpraxen" gegenüber anderen Ärzten ihrer Fachgruppe.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 3. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Honorarabrechnungen für die Quartale III/2004 bis I/2005.

Die Klägerin ist Fachärztin für Chirurgie und war von 1994 bis 2009 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Den Honorarfestsetzungen für die Quartale III/2004 bis I/2005 legte die Beklagte die als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit gewissen Änderungen für das Quartal III/2004 in der Fassung vom 25.9.2003, für das Quartal IV/2004 idF vom 4.4.2004 und für das Quartal I/2005 - wieder mit einigen Änderungen - idF vom 27.7.2004 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (Anlage B zum HVM Nr 4 Buchst a Satz 1). Kleinere Praxen, deren Summe der pRVV kleiner als das aRVV war, erhielten quartalsweise fallbezogene Zusatzvolumina. Das fallbezogene Zusatzvolumen errechnete sich aus der Multiplikation des pRVV-relevanten Fallwertes mit der Fallzahldifferenz zwischen dem Abrechnungsquartal und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres. Das Zusatzvolumen war auf 10 % der Summe der pRVV begrenzt und höchstens bis zum Umfang des aRVV gewährt (Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM).

Mit Bescheid vom 23.2.2005 setzte die Beklagte für das Quartal III/2004 ein Honorar von 25 352,07 Euro fest. Dem lagen ein Fallwert von 46,73 Euro und eine Fallzahl von 538 zugrunde. Das pRVV betrug 604 504,9 Punkte gegenüber dem aRVV von 961 908,5 Punkten. Nach dem Honorarbescheid vom 24.5.2005 für das Quartal IV/2004 betrug das Honorar der Klägerin 29 503,31 Euro. Der Fallwert betrug 57,66 Euro bei einer Fallzahl von 500. Das pRVV betrug 674 889,2 Punkte bei einem aRVV von 1 031 625,0 Punkten. Mit Honorarbescheid vom 22.8.2005 für das Quartal I/2005 honorierte die Beklagte die Leistungen der Klägerin mit 23 479,44 Euro bei einem Fallwert 46,06 Euro und einer Fallzahl von 503. Das pRVV betrug 452 803,3 Punkte; das aRVV belief sich auf 858 989,5 Punkte. Mit Korrekturbescheiden vom 12.8.2005 und vom 1.9.2005 berichtigte die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale IV/2004 und I/2005 und gewährte der Klägerin fallbezogene Zusatzvolumina für kleine Praxen in Höhe von 629,64 Euro (IV/2004) und 1684,43 Euro (I/2005). Die Beklagte wies die Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarbescheide und die Berichtigungsbescheide, mit denen diese sich insbesondere gegen die Höhe der zur Verfügung gestellten pRVV wandte, durch Widerspruchsbescheid vom 25.1.2006 zurück.

In der mündlichen Verhandlung vor dem SG haben die Beteiligten einen Teilvergleich geschlossen, der die Beklagte verpflichtete, der Klägerin für das Quartal I/2005 weitere 1000 Euro zu zahlen, wobei sich beide Seiten einig waren, dass damit der Klägerin für jedes der streitgegenständlichen Quartale ein Zusatzvolumen entsprechend den Vorgaben des HVM gewährt worden sei.

Das SG hat die Klage im Übrigen durch Urteil vom 15.7.2009 abgewiesen. Die Beklagte habe die Zusatzvolumina nach Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM zutreffend berechnet. Darüber hinaus könne die Klägerin keine weitere Erhöhung ihres Praxisbudgets verlangen. Die Regelung der Wachstumsmöglichkeiten für kleine Praxen im HVM sei nicht zu beanstanden.

Die dagegen eingelegte Berufung hat das LSG mit Urteil vom 3.12.2014 zurückgewiesen. Zwar verstoße der in den streitbefangenen Quartalen geltende HVM aufgrund der Nichteinhaltung der Vorgaben aus § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht. Dieser Verstoß führe jedoch nicht zur Nichtigkeit der Vereinbarung iS des § 134 BGB. Es sei den Partnern des HVM bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des Bewertungsausschusses für die vertragsärztliche Versorgung (BewA) gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Diese Vorgaben für die Bildung der Regelleistungsvolumina (RLV) habe der BewA erst mit Beschluss vom 29.10.2004 formuliert. In diesem Beschluss habe er auch empfohlen, die bis zum 31.12.2004 gültigen Honorarverteilungsverträge noch bis zum 31.3.2005 anzuwenden und für die Folgequartale eine Übergangsregelung vorgesehen. Damit sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge keine Möglichkeit geblieben, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten. Die dem BewA eingeräumte Regelungsbefugnis habe insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge entfaltet. Auch in der Zeit zwischen dem 29.10.2004 (Beschluss des BewA) und dem 1.4.2005 (Inkrafttreten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen 2000plus) hätten keine Honorarverteilungsverträge geschlossen werden können, die den inhaltlichen Vorgaben des Beschlusses hinreichend Rechnung getragen hätten, denn der BewA habe in seinen Vorgaben ausdrücklich auf den seinerzeit noch nicht in Kraft befindlichen EBM 2000plus Bezug genommen. Einer rückwirkenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe der Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen.

Die Regelung für kleine Praxen in Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Die vorzusehende Wachstumsmöglichkeit für "kleine Praxen" dürfe sich nach ständiger Rechtsprechung auf eine Erhöhung der Fallzahl beschränken. Soweit das BSG zuletzt offengelassen habe, ob eine Steigerung ggf auch durch eine Fallwertsteigerung ermöglicht werden könne oder müsse, liege ein Sonderfall, für den dies diskutiert werden könnte, hier nicht vor. Die vorgesehene Wachstumsmöglichkeit durch Erhöhung der Fallzahl sei auch effektiv und im Prinzip für jeden Vertragsarzt umsetzbar. Das Zusatzvolumen dürfe in jedem Quartal steigen, wenn auch der Höhe nach begrenzt auf 10 % des jeweiligen pRVV. Die Regelung sei geeignet, kleinen Praxen innerhalb von fünf Jahren ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt zu gewähren.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Honorarverteilungsregelungen seien unzulässig von den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 SGB V aF abgewichen. Das BSG habe entschieden, dass die mit der Einführung des RLV verbundenen Vorteile für Vertragsärzte nicht ohne normative Grundlage im Bundesrecht durch die Partner der Honorarvereinbarungen so begrenzt werden dürften, dass anstelle der RLV faktisch praxisindividuelle Budgets zur Anwendung kämen. Die Beklagte könne sich nicht auf fehlende Vorgaben des BewA bzw einen Zeitraum für eine sog Konvergenzregel berufen. Es sei nicht hinnehmbar, zu gestatten, dass sich ein HVM - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF entferne. Insofern stehe fest, dass auch ohne eine Vorgabe des BewA oder im Rahmen einer Übergangsregelung nur dann Abweichungen von den gesetzlichen Vorgaben zulässig seien, wenn mit der Regelung strukturell gleiche oder vergleichbare Ziele angestrebt würden. Die Honorarverteilungsregelungen widersprächen zudem den höchstrichterlichen Vorgaben zum Schutz von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen. Durch die Regelung für kleine Praxen in der Anlage B zum HVM werde ihr keine Möglichkeit belassen, den Durchschnitt der Fachgruppe entweder über eine Fallwert- oder über eine Fallzahlsteigerung zu erreichen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Die Honorarverteilungsregelungen hätten auf die Übergangsregelungen des BewA gestützt werden können. Diese seien für den streitbefangenen Zeitraum übergangsweise auch sachgerecht gewesen, da der neue EBM-Ä und die RLV sinnvollerweise "parallel ins Werk gesetzt" werden sollten und sich dies aufgrund einer unzutreffenden Datenlage verzögert habe. Durch die Annahme einer konkurrierenden Kompetenz der Partner der Honorarverteilungsverträge würde das im Gesetz angelegte Normenkonkretisierungsprogramm ausgehöhlt. Die Honorarverteilungsregelungen stünden auch im Einklang mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bzw mit den Anforderungen, die das BSG an die Wachstumsmöglichkeit unterdurchschnittlicher Praxen gestellt habe.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG ist im Ergebnis zutreffend von der Rechtmäßigkeit der Honorarbescheide für die Quartale III/2004 bis I/2005 ausgegangen. Der in diesen Quartalen geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über die Honoraransprüche der Klägerin entschieden hat, entsprach zwar nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Die bis zum 31.6.2004 geltenden Honorarverteilungsregelungen durften aber im Hinblick auf die entsprechenden Empfehlungen des BewA in seinen Beschlüssen vom 29.1.2004, 13.5.2004 und 29.10.2004 auch noch in den Quartalen III/2004 bis I/2005 angewendet werden. Der Klägerin steht auch kein höheres Honorar aufgrund einer Zuwachsregelung für kleine Praxen zu.

1. Die Regelungen des in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVM entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

Wie das LSG in seinem Urteil vom 26.1.2012 (L 1 KA 22/09, www.sozialgerichtsbarkeit.de), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die streitbefangenen Quartale keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit den hier maßgeblichen HVM-Bestimmungen überein.

Die Abrechnung der im EBM-Ä enthaltenen ärztlichen Leistungen wurde durch pRVV begrenzt, die auf dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum III/2002 bis II/2003 aufbauten (Anlage B zum HVM). Der anerkannte Leistungsbedarf wurde mit der Veränderungsrate "korreliert", die aus dem Verhältnis zwischen dem arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumen - ermittelt durch die Division der nach Arzt- und Kassengruppe erwarteten Gesamtvergütung durch 4,65 Cent - zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ermittelt wurde (Nr 1 Anlage B zum HVM). Der mit der Veränderungsrate "korrelierte" Leistungsbedarf ergab das pRVV. Diese Quotierung enthielt zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, das Honorarvolumen des Arztes wurde aber ganz wesentlich durch praxisindividuelle Werte aus vergangenen Vergütungszeiträumen bestimmt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 24, 33).

Auch sah der HVM keine festen Punktwerte vor. Der in Nr 1 Anlage B zum HVM betragsmäßig genannte Wert von 4,65 Cent hatte lediglich kalkulatorische Funktion zur Ermittlung der Veränderungsrate (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23). Nur das nach dieser Veränderungsrate quotierte Punktzahlvolumen wurde bei der Honorierung berücksichtigt. Der Punktwert errechnete sich, indem die Kontingente, die den Anteil der jeweiligen Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Basisquartalen abbildeten, auf die Punktzahlen verteilt wurden, die auf der Grundlage der pRVV abzurechnen waren (§ 13 Abs 1 und 3 HVM). Der sich daraus ergebende Punktwert wurde je Arzt- und Kassengruppe als Auszahlungspunktwert auf zwei Stellen hinter dem Komma abgerundet. Damit fehlte es sowohl an festen Punktwerten als auch an einer feststehenden Punktmenge. Nach dem HVM waren die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungen auch nicht mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten. Sie wurden vielmehr überhaupt nicht vergütet (vgl BSG, aaO, RdNr 25).

2. Das Vorgehen der Beklagten bei der Honorarverteilung für die Quartale III/2004 bis I/2005 war aber im Hinblick auf die Empfehlungen des BewA (für Quartal III/2004 Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 <88. Sitzung, DÄ 2004, A 1357 f>, für Quartal IV/2004 Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 13.5.2004 <89. Sitzung, DÄ 2004, A 2553>, für Quartal I/2005 Teil III des Beschlusses vom 29.10.2004 ), die jeweils im Vorquartal geltenden HVM fortzuführen, zulässig. § 85 Abs 4 SGB V aF stand einer solchen Übergangslösung in der besonderen Situation des streitbefangenen Quartals nicht entgegen. Es kann daher auch offenbleiben, ob § 134 BGB auf Honorarverteilungsvereinbarungen Anwendung finden kann und ob es sich bei § 85 Abs 4 SGB V aF um ein Verbotsgesetz handelt(vgl dazu BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 25 betreffend einen Gesamtvertrag; BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 6 betreffend einen Vertrag nach § 115 SGB V; generell zur Unwirksamkeit von HVM-Bestimmungen BSG Beschluss vom 18.3.1998 - B 6 KA 31/97 B - MedR 2000, 51 f).

Den Empfehlungen des BewA entsprachen die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVM. Darin vereinbarten die Vertragsparteien nach § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF jeweils unter Bezugnahme auf die entsprechenden Beschlüsse des BewA, den bisher gültigen HVM fortzuführen(vgl § 2 HVM III/2005; § 2 HVM IV/2004; §§ 1, 2 HVM I/2005). Damit wurden die im jeweiligen Vorquartal geltenden HVM im Sinne der Empfehlung des BewA weiterhin angewendet. Ebenso wenig, wie einzelne Änderungen der Honorarverteilungsregelungen der Annahme einer "Fortführung" vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne von Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14), stehen einer kontinuierlichen Anwendung im Sinne von Teil II des Beschlusses Änderungen des HVM entgegen, die nicht die Struktur der Honorarverteilung betrafen. Die in den HVM (§ 2 HVM III/2004 und § 2 Abs 1 HVM I/2005) aufgeführten Änderungen standen sämtlich nicht im Zusammenhang mit den hier maßgeblichen Regelungen der Honorarverteilung (§ 13 und Anlage B zum HVM). Änderungen der Grundzüge der Honorarverteilung für die Arztgruppe der Klägerin erfolgten nicht. Dass es insofern an der erforderlichen Kontinuität der Honorarverteilungsregelungen für die Radiologen und Nuklearmediziner fehlte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R), stellt die Fortgeltung unveränderter Regelungen für die übrigen Arztgruppen nicht in Frage.

3. Der BewA war auch befugt, auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF Empfehlungen für eine weitere Anwendung der zuvor geltenden HVM für die streitbefangenen Quartale auszusprechen. Die Beklagte war nicht verpflichtet, ein RLV-System ohne Vorgaben durch den BewA zu etablieren.

Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass der Gesetzgeber in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF ausdrücklich vorsah, dass ab dem Quartal III/2004 der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30.4.2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarende Verteilungsmaßstab mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten anzuwenden war. Für die Vergütung der in den Quartalen I/2004 und II/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen war nach § 85 Abs 4 Satz 2 2. Halbsatz SGB V aF der am 31.12.2003 geltende HVM anzuwenden. Mit der gesetzlichen Übergangsregelung sollte den Beteiligten ausreichend zeitlicher Spielraum gegeben werden, die notwendigen Beschlüsse zu fassen und die vorgesehenen Vereinbarungen zu treffen (Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Nach § 85 Abs 4a Satz 1 2. Halbsatz SGB V aF war der BewA dazu verpflichtet, erstmalig bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Die vom BewA nach Abs 4a Satz 1 getroffenen Regelungen waren gemäß Abs 4 Satz 10 Bestandteil des nach Abs 4 Satz 2 zu vereinbarenden HVM.

Die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen erfolgte jedoch erst mit Beschluss des BewA vom 29.10.2004 mit Wirkung zum Quartal II/2005. Für die Quartale III/2004 bis I/2005 lagen mithin weder gesetzliche Übergangsregelungen noch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorgaben des BewA zum Inhalt des zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabes vor. In dieser speziellen Situation durfte der BewA im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität die Empfehlung geben, den bislang gültigen HVM bis Ende Quartal I/2005 weiter anzuwenden.

a) Die Frage, ob der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF ermächtigt war, Übergangsregelungen zu treffen, hat der Senat für die Zeit ab dem 1.4.2005 bereits grundsätzlich bejaht. Die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 ("Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.") hat er als ermächtigungskonform angesehen (siehe grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14).

Der Senat hat dies damit begründet, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt war. Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukam, war nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF vorzeichnete. Unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität wäre es problematisch gewesen, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V aF erreichen zu wollen. Bei einer solchen Umstellung des Vergütungssystems war es vielmehr sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen gewesen, wenn der BewA gestattet hätte, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF entfernte(grundlegend BSGE 106, 56, 60 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 25 ff).

b) Anknüpfend an diese Rechtsprechung des Senats sind auch die Empfehlungen des BewA in den Beschlüssen vom 29.1.2004, 13.5.2004 und 29.10.2004 nicht zu beanstanden. Der BewA zeigte damit einen Weg auf, die Regelungslücke zu schließen, die nach Ablauf der gesetzlichen Übergangsregelung für die Quartale I/2004 und II/2004 in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF und vor der Beschlussfassung nach § 85 Abs 4a SGB V aF entstanden war. Dadurch wurde den Vertragsparteien ermöglicht, Honorarverteilungsregelungen für die Übergangszeit bis zur Festlegung näherer inhaltlicher Vorgaben durch den BewA nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu vereinbaren. Dies lag im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität. Dass der BewA nicht gleichzeitig eine bestimmte inhaltliche Ausrichtung der Verteilungsmaßstäbe vorgegeben hat, war ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungsinstrumente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig.

aa) Zwar hat der Senat in seinen Urteilen zu Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hervorgehoben, das Ziel einer zulässigen Übergangsregelung sei die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF und dies wiederum setze voraus, dass entweder die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 23 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 29). Für ausgeschlossen hat der Senat eine Auslegung der Übergangsvorschrift gehalten, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum berechtige diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe.

Eine unzulässige Suspendierung des Gesetzes erfolgte mit den Beschlüssen des BewA zu den Quartalen II/2004 bis I/2005 aber nicht. Der BewA hat mit den Empfehlungen die gesetzliche Intention des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF aufgegriffen, den regionalen Vertragspartnern für die Einführung der neuen komplexen Honorarverteilungsregelungen eine gewisse Übergangszeit zu geben und etwaige Verzögerungen sachgerecht zu überbrücken. Im Interesse der Kontinuität und zur Vermeidung einer Regelungslücke die Fortgeltung bisheriger Regelungen anzuordnen, ist ein im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung häufiger und auf unterschiedlichen Ebenen anzutreffender Mechanismus. So galten etwa nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF vom 22.12.2011 im Fall einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab die bisherigen Bestimmungen vorläufig fort (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, K § 87b RdNr 57 ff). In der Gesetzesbegründung hierzu wird als Grund für die Regelung angegeben, dass aus Sicht des einzelnen Arztes bzw der Praxis zu keinem Zeitpunkt Unklarheit über die Verteilung des Honorars und die daraus resultierenden Honoraransprüche des Leistungserbringers bestehen soll (Gesetzesentwurf der Bundesregierung GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 65 zu § 87b). Eine vergleichbare Regelung sah § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V idF vom 26.3.2007 für den Fall vor, dass ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden konnte (vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1). Die Beispiele verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bei den Honorarverteilungsregelungen einerseits das Erfordernis der Rechtssicherheit für die Leistungserbringer und andererseits mögliche Verzögerungen in der Umsetzung durch die gemeinsame Selbstverwaltung in den Blick nimmt und im Zweifel zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage die Fortgeltung der alten Regelungen anordnet. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn der BewA zum Zwecke der Kontinuität und Vorhersehbarkeit im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit - und der vom Senat grundsätzlich schon bejahten Befugnis zum Erlass von Übergangsregelungen - eine entsprechende Fortgeltung der bisherigen Honorarverteilungsregelungen empfohlen hat.

bb) Mit der Fortgeltung der bislang geltenden Honorarverteilungsregelungen war auch kein "weiteres Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF", wie der Senat es für die Folgezeit für unzulässig gehalten hat, verbunden(vgl für den Fall der Änderung der Honorarverteilung Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R). Da der Verteilungsmaßstab sich in den hier maßgeblichen Grundstrukturen nicht veränderte, erfolgte zwar keine Annäherung an die RLV-Systematik, aber auch kein Abrücken. Die Fortgeltung der bisherigen Regelungen wurde zeitlich jeweils begrenzt auf ein Quartal und insgesamt für nicht mehr als drei Quartale empfohlen.

cc) Die Verzögerung der Erledigung des gesetzlichen Auftrags, bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen zu bestimmen, war durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Hintergrund war die Intention des BewA, den neuen EBM-Ä (EBM 2000plus) zeitgleich mit den RLV einzuführen. Entsprechend hat der BewA in seiner 85. Sitzung am 10.12.2003 (DÄ 2004, A 65) beschlossen: "Die Steuerung der insgesamt abgerechneten ärztlichen Leistungen erfolgt mit In-Kraft-Treten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) einerseits durch eine Leistungssteuerung im EBM in Form der Strukturierung der abrechnungsfähigen Leistungen einer Arztgruppe, der Beschreibung des Zugangs zu den abrechnungsfähigen Leistungen und insbesondere durch die Komplexierung. Die Mitglieder des Bewertungsausschusses stimmen darin überein, dass andererseits für die Verteilung der Gesamtvergütungen eine darüber hinausgehende Mengensteuerung notwendig ist. In Verfolgung des ab dem 1. Januar 2004 gesetzlich verankerten Auftrages, in den Honorarverteilungsmaßstäben Regelleistungsvolumen auf der Grundlage von Vorgaben des Bewertungsausschusses zu vereinbaren, kündigen die Mitglieder des Bewertungsausschusses an, dass sie zeitgleich mit dem In-Kraft-Treten des neuen EBM zum 1. Juli 2004 die Inhalte der Regelungen zu Regelleistungsvolumen im Januar 2004 auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 i. V. m. § 85 Abs. 4 a SGB V beschließen werden." Dieser Beschluss wurde am 29.1.2004 in der 88. Sitzung weiter bekräftigt (DÄ 2004, A 1357). Es wurde zudem betont, dass das zeitgleiche Inkrafttreten des neuen EBM-Ä mit den Regelungen zur Mengensteuerung erforderlich sei, was eine Prüfung der Auswirkungen einer möglichen Mengensteuerung in Verbindung mit dem neuen EBM-Ä auf die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten nach sich ziehe. Ua weil vorliegende Berechnungen zu den Auswirkungen schon jetzt gezeigt hätten, dass weitere Überprüfungen der Strukturen und Inhalte ärztlicher Leistungen erforderlich seien, sah sich der BewA nicht in der Lage, ein Inkrafttreten sowohl des EBM-Ä als auch der darauf aufbauenden gesetzlichen Mengensteuerung bis zum 1.3.2004 zu beschließen. Die geringe zeitliche Verzögerung, die angesichts der Entscheidungsreife im Interesse höherer Rechtssicherheit im komplexen Zusammenspiel von neuem EBM-Ä und RLV geboten sei, werde für vertretbar gehalten (Teil B Abs 3 und 4 des Beschlusses vom 29.1.2004). Mit Beschluss vom 13.5.2004 (89. Sitzung) verschob der BewA den Umsetzungstermin vom 1.10.2004 auf den 1.1.2005, um ein gleichzeitiges Inkrafttreten sowohl der Neufassung des EBM-Ä als auch der RLV zu gewährleisten. Entsprechend wurde das Datum für das Inkrafttreten der in diesem Beschluss getroffenen Regelungen (ua zur Ermittlung und Festsetzung der RLV) auf den 1.1.2005 gelegt. Es wurde zudem festgelegt, dass die Auswirkungen des Beschlusses im Rahmen der vereinbarten Evaluation zum EBM-Ä zu analysieren und nach entsprechender Bewertung ggf eine Anpassung des Beschlusses herbeizuführen sei. Außerdem war beabsichtigt, weitere Ergänzungen bis zum 1.1.2005 vorzunehmen, die besondere Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung berücksichtigen (vgl Teil B Nr 6 des Beschlusses vom 13.5.2004). Die in der Folge durchgeführten Simulationsrechnungen ergaben, dass in vielen Fällen die Fallpunktzahlen, gemessen an den Bewertungen im EBM 2000plus, zu gering waren. Bei einigen Arztgruppen hätte nach dieser Berechnung schon die Ordinationsgebühr ausgereicht, um das RLV auszuschöpfen. Eine Nachbesserung war deshalb erforderlich (vgl ua Maus, DÄ 2004, A 2985). Der BewA reagierte in seiner 93. Sitzung mit Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) darauf und entschied zum einen, dass sein Beschluss zur Neufassung des EBM-Ä dahingehend geändert wird, dass der EBM-Ä zum 1.4.2005 in Kraft tritt. Zum anderen beschloss er zur Festlegung von RLV, dass sein Beschluss vom 13.5.2004 in Teil B ab dem 1.1.2005 nicht angewendet wird (Teil I). Es erfolgte eine weitere "Verlängerung" der Empfehlung an die KÄVen, die bisher gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter anzuwenden (vgl Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004).

Die eingetretene Verzögerung war damit überwiegend durch die Koppelung der nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu beschließenden Vorgaben für die Honorarverteilung an das Inkrafttreten des EBM 2000plus begründet. Zwar war der BewA nicht verpflichtet, eine solche Koppelung vorzunehmen (zum Verhältnis von Bewertungsmaßstab und Honorarverteilung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff). Diese war aber sachgerecht. Die Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten erfolgt innerhalb des EBM-Ä. Dadurch wird den Verhandlungspartnern des Honorarverteilungsvertrages vorgegeben, was die einzelnen ärztlichen Leistungen in Punkten wert sind. Verschiebungen bei der Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten im EBM-Ä können Auswirkungen auf die RLV haben, da die arztgruppenspezifischen Grenzwerte in Punkten ausgedrückt werden. Um für die jeweiligen Arztgruppen die Punktwertgrenzen festzusetzen, ist es erforderlich, die Strukturen und Inhalte der ärztlichen Leistungen und ihre Bewertung in Punkten zu kennen. Die dadurch bedingte Verzögerung bis zum 1.4.2005 war zwar nicht unerheblich, angesichts des Gewichts der Umstellung des EBM-Ä und des Vergütungssystems aber noch nicht unverhältnismäßig. Da es sich mit der Einführung der RLV um eine grundlegende Richtungsentscheidung mit einer strukturellen Umstellung der Honorarverteilungsregelungen handelte, war schon der Gesetzgeber von der Notwendigkeit einer Übergangsregelung (Quartale I/2004 bis II/2004) ausgegangen. Auch unterschied sich der neue EBM 2000plus deutlich vom alten EBM-Ä (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87 RdNr 282; Maus, DÄ 2005, A 798 ff). Es lag im Interesse der ärztlichen Selbstverwaltung, die maßgeblichen Simulationsrechnungen und Evaluationen vor der endgültigen Regelung der RLV vorzunehmen, da es andernfalls vermehrt zu Korrekturen und damit verbundenen Unsicherheiten hinsichtlich der Honorierung gekommen wäre.

4. Die Vertragspartner des HVM waren angesichts der Empfehlungen des BewA auch nicht verpflichtet, für den Zeitraum ab dem Quartal III/2004 ohne bundeseinheitliche Vorgaben selbst Regelungen in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs 4 SGB V aF zu treffen. Es kann offenbleiben, ob § 85 Abs 4a SGB V aF, wie das LSG meint, eine Sperrwirkung entfaltete. Es bestand jedenfalls keine Verpflichtung der Partner des HVM, für einen verhältnismäßig kurzen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu RLV zu treffen. Es hätte für die regionalen Vertragspartner ein geringerer Gestaltungsspielraum bestanden als für den BewA und es hätte nicht sichergestellt werden können, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Durch § 85 Abs 4a SGB V aF sollte gewährleistet werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen auf der Bundesebene (BewA) und auf der Ebene der KÄVen getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind(Begründung zum Gesetzentwurf des GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Diese Kompatibilität wäre durch von Maßgaben des BewA unabhängige Regelungen der KÄVen nicht zu realisieren gewesen. Es war den Vertragspartnern auch angesichts der zu erwartenden bundeseinheitlichen Vorgaben für die Anwendung strukturell neuer Steuerungsinstrumente nicht zumutbar, für einen Übergangszeitraum mit hohem Aufwand eine eigene Systematik zu entwickeln, die dann möglicherweise in naher Zukunft wieder deutlich umgestaltet werden musste. Solche Regelungen der Vertragspartner wären nicht zuletzt auch wegen der anstehenden EBM-Ä-Reform wenig sinnvoll gewesen.

5. Die Klägerin hat auch nicht deshalb Anspruch auf ein höheres Honorar für die Quartale IV/2004 bis I/2005, weil die Regelungen des HVM ihre Belange als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis nicht ausreichend berücksichtigten.

Der von der Beklagten in den Quartalen III/2004 bis I/2005 angewandte HVM sah für "kleine Praxen" in Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM folgende Regelung vor: "Praxen, deren Summe der pRVV kleiner als das aRVV ist, erhalten quartalsweise fallbezogene Zusatzvolumina. Das fallbezogene Zusatzvolumen errechnet sich aus der Multiplikation des pRVV-relevanten Fallwertes mit der Fallzahldifferenz zwischen dem Abrechnungsquartal und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres. Das Zusatzvolumen wird auf 10% der Summe der pRVV begrenzt und höchstens bis zum Umfang des aRVV gewährt." Es kann offenbleiben, ob diese Regelung kleinen Praxen in allen denkbaren Konstellationen die erforderlichen Wachstumsmöglichkeiten eröffnet. Soweit die Klägerin im streitbefangenen Zeitraum die Zahl ihrer Fälle überhaupt gesteigert hat, sind ihr diese jedenfalls vergütet worden.

a) Nach der Rechtsprechung des Senats müssen umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (stRspr, zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 23 bis 33 und Nr 50 RdNr 14 bis 16, jeweils mwN; vgl auch BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 49; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 17). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 49; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 17). Ausdrücklich hat der Senat klargestellt, dass die einzuräumende Chance auf Wachstum sich nicht auf Praxen in der Aufbauphase beschränken darf, sondern auch auf "alte" Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz zu beziehen ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 25 mwN).

Es steht in Übereinstimmung mit dieser Rechtsprechung, dass sich die in der Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM vorgesehene Wachstumsmöglichkeit allein auf die Erhöhung der Zahl der vom Vertragsarzt behandelten Fälle im Vergleich zum Vorjahresquartal bezog. Der Senat hat bislang offengelassen, ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstamms oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27; vgl auch Clemens in Wenzel (Hrsg), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 13 RdNr 268; gegen eine solche Öffnung Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, K § 85 RdNr 256g). Ob in den Honorarverteilungsregelungen für bestimmte besondere Fallkonstellationen Wachstumsmöglichkeiten auch beim Fallwert vorgesehen werden können oder müssen, oder ob die betroffenen Fälle im Rahmen von Härtefallregelungen Berücksichtigung finden müssen (so Engelhard aaO), kann dahingestellt bleiben. Eine Veränderung in ihrer Praxis, die wegen ihrer Besonderheit eine Steigerung ihres Fallwertes erfordern würde, hat die Klägerin nicht geltend gemacht. Zwar hat sie vorgetragen, sie habe sich - um die Praxis wirtschaftlich führen zu können - weiter orthopädisch spezialisiert, wobei die Punktzahlanforderung aufgrund der schweren Fälle zugenommen habe. Eine wesentlich veränderte Praxisausrichtung, die ausnahmsweise eine Zuwachsregelung für den Fallwert erfordern würde, ist damit jedoch nicht dargelegt. Der geltend gemachte Leistungsbedarf in Punkten stieg im Übrigen in den streitbefangenen Quartalen auch nicht an, sondern nahm kontinuierlich ab (III/2004: 877 695; IV/2004: 814 475; I/2005: 759 605). Nach der von der Beklagten im Berufungsverfahren dargelegten Umsatzentwicklung der Praxis sank die Zahl der angeforderten Punkte in der Folgezeit weiter, wenngleich der Fallwert in Punkten jeweils deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt lag.

b) Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass die Berechnung des zu berücksichtigenden Zuwachses aus der Multiplikation des pRVV-relevanten Fallwertes mit der Fallzahldifferenz zwischen dem Abrechnungsquartal und dem entsprechenden Quartal des Vorjahres kombiniert mit der Begrenzung des Wachstums auf 10 % der Summe der pRVV in bestimmten Fällen ein Wachstum nicht in dem erforderlichen Umfang ermöglicht. Nach der Rechtsprechung des Senats ist es zwar auch unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zumutbar, dass ihr zulässiges Honorarwachstum beschränkt wird. Dies gilt allerdings nur unter der Voraussetzung, dass diese Begrenzung nicht zu eng ist (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 39). Der Wachstumsanspruch erfordert nicht die Möglichkeit einer kontinuierlichen Steigerung, sondern die realistische Möglichkeit, den durchschnittlichen Umsatz in absehbarer Zeit - innerhalb von fünf Jahren - zu erreichen (ua BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 39).

Ob die Wachstumsbegrenzung in Nr 4 Buchst c der Anlage B zum HVM so viel Spielraum lässt, dass der Durchschnittsumsatz der Fachgruppe innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren tatsächlich stets erreicht werden kann, muss der Senat nicht abschließend entscheiden. In den Blick zu nehmen wären insofern auch die für die nachfolgenden Zeiträume geltenden HVM-Regelungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 30). Die vom LSG zum Beleg der Rechtmäßigkeit der Regelung angestellte Berechnung überzeugt nicht. Bei seiner Berechnung der Zuwachsmöglichkeiten geht das LSG von einer möglichen quartalsweisen Steigerung in Höhe von ca 2300 Euro bei einer entsprechenden Fallzahlsteigerung aus und errechnet damit beginnend mit dem Quartal I/2005 das Erreichen eines Durchschnittshonorars von rund 43 000 Euro nach zehn Quartalen. Dies setzt eine kontinuierliche Entwicklung voraus, die jedoch durch die Anknüpfung an das Vorjahresquartal und die Begrenzung auf 10 % des pRVV, das sich seinerseits am Punktevolumen vergangener Zeiträume orientiert, nicht gewährleistet ist. Es tritt vielmehr durch die Anknüpfung an das Vorjahresquartal ein Verzögerungseffekt ein, der sich insbesondere bei deutlich unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bemerkbar macht.

Die Klägerin war aber jedenfalls in den hier streitgegenständlichen Quartalen III/2004 bis I/2005 von der Wachstumsbeschränkung nicht betroffen. Auch ohne die Wachstumsbeschränkung hätte sie keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung. Die von ihr beanstandeten Kürzungen ergaben sich aus der Systematik der pRVV und der fehlenden Fallzahlsteigerung ihrer Praxis. Die Praxis der Klägerin befand sich in den streitbefangenen Quartalen nicht im Aufbau, sondern hatte tendenziell sinkende Fallzahlen. Nach der von der Beklagten dem SG vorgelegten Übersicht über die Entwicklung der Fall- und Umsatzzahlen der Klägerin hat sich die Fallzahl in den Quartalen III/2003 bis II/2006 nahezu halbiert. Allein in den Quartalen IV/2004 bis II/2005 waren im Vergleich zum Vorjahresquartal Zuwächse eingetreten (4,17 %, 13,295 % und 0,23 %). Im Quartal III/2004 erhielt die Klägerin mangels Fallzahlsteigerung im Vergleich zum Vorjahresquartal (538 gegenüber 648 im Vorjahresquartal) kein fallbezogenes Zusatzvolumen. Im Quartal IV/2004 betrug das gewährte fallbezogene Zusatzvolumen von 629,64 Euro. Dabei legte die Beklagte eine Fallzahldifferenz von 13 Fällen zugrunde (Quartal IV/2004: 480 Fälle; Quartal IV/2004: 493 <= 500 abzüglich sieben Fälle "Sozialbehörde">). Im Quartal I/2005 erhielt die Klägerin im Ergebnis ein fallbezogenes Zusatzvolumen von insgesamt 2684,43 Euro. Dabei legte die Beklagte, weil sie fälschlicherweise von einer Begrenzung auf 10 % der Fallzahl des Vorjahresquartals ausging, im Bescheid vom 1.9.2005 zunächst nur eine Fallzahldifferenz von 40 Fällen statt - wie eigentlich erforderlich - von 62 Fällen zugrunde (Quartal I/2004: 440 Fälle; Quartal I/2005: 502 Fälle <= 503 abzüglich ein Fall "Sozialbehörde">) und errechnete anhand der Verteilung der Fälle auf die einzelnen Kassenarten und der entsprechenden Punktwerte ein Zusatzvolumen von 1684,43 Euro. Im Rahmen des Teilvergleichs vor dem SG gewährte sie dann auch ein Zusatzvolumen für die weiteren 22 Fälle in Höhe von 1000 Euro (22 x 46,06 Euro = 1013,32 Euro, im Vergleichswege gerundet auf 1000 Euro). Eine Deckelung erfolgte insoweit nicht, sodass eine Beschwer der Klägerin nicht ersichtlich ist.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 21. Dezember 2011 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

Der Kläger nimmt als Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Mit Bescheid vom 10.10.2005 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/2005 auf 60 519,14 Euro fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe des Klägers (Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 = 654,0/1.097,8/1.224,9, U 2 = 761,3/1.305,6/1.389,2 und U 3 = 766,2/1.366,0/1.481,6.

Widerspruch und Klage des in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 14.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 21.12.2011). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.

Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (aF) sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe des Klägers maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.

Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs des "Ordinationskomplexes" (Nr 13210 bis 13212 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ), des "Konsultationskomplexes" (Nr 13215 EBM-Ä) sowie des "Pneumologisch-Diagnostischen Komplexes" (Nr 13650 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 der Arztgruppe "Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie" ca 66 % und in der Untergruppe U 3 ca 60 %. Demgegenüber betrage der Anteil des "Zuschlags für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests" (Nr 13651 EBM-Ä), der Bronchoskopie (Nr 13662 EBM-Ä) sowie der "Kardiorespiratorischen Polygraphie" (Nr 30900 EBM-Ä) in der Untergruppe U 1 nur 7,7 %, in der Untergruppe U 3 hingegen 18,9 %. Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe (für den Kläger: Fachärzte für Pneumologie - U 1) ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Revision der Beklagte stehe und falle mit der Annahme, sie sei über die Bildung fachgruppenspezifischer Fallwerte hinaus durch den BRLV konkret ermächtigt gewesen, innerhalb der einzelnen vertragsärztlichen Fachgruppen eine Differenzierung durch Bildung von drei jeweils unterschiedlich vergüteten Untergruppen vorzunehmen. Diese Annahme verkenne die Reichweite der durch den BewA vorgenommenen Erlaubnis zur Differenzierung; diese decke die Bildung von Untergruppen innerhalb einer Fachgruppe anhand des Fallwertes in einem Vergangenheitszeitraum gerade nicht. Durch fachgruppeninterne weitere Differenzierungen verlasse die Beklagte die Grundlage einer arztgruppenspezifischen, jeweils gegenwartsorientierten Vergütung innerhalb der Fachgruppe in systemwidriger Weise. Nach den gesetzlichen Vorgaben hätten das aktuelle Leistungsgeschehen und nicht ein hergebrachter Anspruch auf Vergütung maßgeblich sein sollen; demgegenüber führe die Beklagte den Bestandsschutzaspekt durch die "Hintertür" der Untergruppenbildung anhand früherer durchschnittlicher Fallwerte wieder ein. Objektiv handele es sich bei der Regelung zur Untergruppenbildung um eine dauerhaft gestaltete Konvergenzregelung, für die eine sachliche Rechtfertigung selbst dann fehle, wenn ihr Ausgangspunkt richtig sein sollte. Die Vorgabe wirke leistungshemmend; sie honoriere (möglichen) Aufwand in der Vergangenheit, statt solchen im Abrechnungsquartal. Unterdurchschnittliche Abrechner könnten durch die Entwicklung der eigenen Leistungsteilnahme keine fachgruppendurchschnittliche Vergütung erzielen, sondern lediglich noch eine untergruppendurchschnittliche. Die Fragwürdigkeit der Regelung belege auch die "automatische" Einordnung von Neupraxen in die Untergruppe U 2.

Die Revision der Beklagten ist begründet.

Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV.

Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen(1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des BRLV vereinbar (3.). Schließlich verstießen die Regelungen des HVV auch nicht gegen die vom Senat zum Schutz unterdurchschnittlich abrechnender Praxen aufgestellten Grundsätze (4.).

1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab(b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).

a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).

Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nach dem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.

b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der KÄV geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.

c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.

a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach, wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 1.

Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3. Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60).

b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).

aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I. B. des EBM-Ä idF ab 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).

Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie bleibt damit jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22)steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).

dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.

Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Pneumologie so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem Senat nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Gruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

Auch überzeugt der Einwand des Klägers nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den BRLV entsprach der HVV.

aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässiger Weise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der vom Kläger erhobene Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

(2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

4. Schließlich stehen der Untergruppenbildung auch nicht die Grundsätze entgegen, die der Senat zum Schutze "kleiner Praxen" entwickelt hat.

a. Arzt- bzw praxisbezogene ("individuelle") Honorarbegrenzungsregelungen können - insbesondere wenn der Bemessungszeitraum an die Umsätze früherer Abrechnungszeiträume anknüpft - eine nicht hinnehmbare Benachteiligung von Praxen mit (bislang) unterdurchschnittlichem Umsatz zur Folge haben. In der Rechtsprechung des BSG ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 203, 206 ff; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14). Ein Anspruch auf ein über den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe hinausgehendes Wachstum besteht jedoch nicht (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 14, 15).

b. Diese Grundsätze sind auch bei der Festlegung von RLV zu beachten. Bereits in seinem Urteil vom 3.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 16) hatte der Senat dargelegt, dass die zum Schutz von Aufbaupraxen und "kleinen Praxen" aufgestellten Grundsätze nicht allein für Honorarbegrenzungsregelungen - namentlich Individualbudgets und Fallzahlzuwachsregelungen - gelten, auch wenn sie bei der Beurteilung von Streitfällen entwickelt wurden, in denen der Honorarverteilung entsprechende honorarbegrenzende Regelungen zugrunde lagen. Die Aussage des Senats, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben muss, neue Patienten für sich zu gewinnen und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung; das heißt, es kommt nicht darauf an, wie die Honorarverteilungsregelungen im Einzelnen ausgestaltet sind und welchen (primären) Zweck sie verfolgen, sondern wie sie sich letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirkten (BSG aaO).

Dies erfordert die Erstreckung des Anwendungsbereichs der Grundsätze auf RLV, da auch RLV eine Form der Honorarbegrenzung darstellen und in ihrer Wirkung und Zielsetzung ungeachtet des unterschiedlichen Ansatzes den Individualbudgets vergleichbar sind, zu denen die vorerwähnte Rechtsprechung des BSG ergangen ist. Individualbudgets wie auch RLV legen ein Budget fest, innerhalb dessen die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden und schränken gleichzeitig die Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen ein. Auch eine Praxis, die ihr RLV nicht steigern kann, wird daher (im Grundsatz) in ihrer Wachstumsmöglichkeit beschränkt.

c. Ungeachtet ihrer Beachtlichkeit auch im Rahmen von RLV wirken sich die Grundsätze zur Wachstumsmöglichkeit "kleiner Praxen" im Ergebnis nicht zugunsten des Klägers aus. Die RLV ergeben sich aus der Multiplikation der FPZ mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal (vgl Teil III Nr 3.1 Satz 2 BRLV). Die Untergruppenbildung tangiert nicht das Wachstum in Bezug auf die Fallzahl, sondern (ggf) allein in Bezug auf den Fallwert. Unabhängig davon, ob überhaupt eine Steigerungsmöglichkeit (auch) in Form von Fallwertsteigerungen gewährt werden muss (offen gelassen von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 27), ist vorliegend jedenfalls nicht erkennbar, dass die Untergruppenbildung dazu führte, dass Ärzte aus der Gruppe U 1 keine realistische Chance hatten, dasselbe praxisbezogene RLV wie solche aus der Gruppe U 2 zu erreichen. Die Daten der KÄV belegen vielmehr, dass Ärzte der Untergruppe U 1 in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl aufwiesen, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstellte, sodass vergleichbare RLV erreichbar waren und auch tatsächlich erreicht wurden.

Hinzu kommt, dass gravierenden Änderungen in der Praxisausrichtung, wie etwa eine Spezialisierung auf hoch bewertete Leistungen, oder Änderungen in der Praxisausstattung, wie etwa die Anschaffung eines (neuen) MRT in einer Praxis für Radiologische Diagnostik, die eine Steigerung des Fallwertes nach sich ziehen könnten, durch die Regelungen des HVV berücksichtigt wurden. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 aE der Anl 2 zum HVV konnte in begründeten Einzelfällen - unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zu Nr 4.1 und 4.2 der Allg Bestimmungen A.I. des EBM-Ä idF bis 30.6.2003 - eine Änderung der Zuordnung erfolgen; hierüber hätten Änderungen in der Praxisstruktur und -ausrichtung Berücksichtigung finden können.

5. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Juni 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen des Abschnitts 32.2 ("Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen") des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) quotieren durfte.

Die Klägerin ist eine Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (GbR); sie hat ihren Sitz im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Die von der Klägerin gemäß § 25 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 28 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) direkt mit der Beklagten abgerechneten Kosten für die Laboranalysen nach dem Abschnitt 32.2 EBM-Ä vergütete diese entsprechend der in § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 ihres Honorarverteilungsvertrages (HVV) getroffenen Regelung mit Honorarbescheid vom 24.5.2011 für das Quartal IV/2010 lediglich mit einer Quote von 91,9 %; hieraus resultierte eine Honorarminderung in Höhe von    Euro. Während der Widerspruch der Klägerin erfolglos blieb (Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011), hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt (Urteil des SG vom 25.6.2014).

Zur Begründung hat das SG ausgeführt, zwar sei die Quotierung von Laborleistungen grundsätzlich zulässig, wie das SG Hamburg am 31.7.2014 (S 3 KA 150/11 und S 3 KA 227/11) sowie am 25.6.2014 (S 27 KA 151/11) entschieden habe: Die eine Quotierung vorsehende HVV-Regelung finde ihre Rechtsgrundlage in einer entsprechenden - ihrerseits wirksamen - Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA). Dieser habe in Abschnitt I Nr 2.5.1 des Teils F seines Beschlusses vom 26.3.2010 die Partner der Gesamtverträge dazu ermächtigt, sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des für Leistungen nach Kapitel 32 EBM-Ä vorgesehenen Vergütungsvolumens zu einigen, und dabei von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 7 aF und § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V Gebrauch gemacht. Den für die - hier streitbefangenen - Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie für die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) geltenden Regelungen des EBM-Ä lasse sich nicht entnehmen, dass jede Steuerung von vornherein ausgeschlossen sein soll. Die erwähnte Regelung des BewA mache deutlich, dass dieser wegen der Begrenztheit des Vergütungsvolumens eine Steuerung auch in Bezug auf Kostenerstattungen für erforderlich halte. Entsprechendes gelte gemäß Nr 2.5.4 des Beschlusses für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä.

Das Konzept des BewA, welches bundeseinheitliche Vorgaben zur Bildung der Vergütungsvolumen enthalte und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nehme, wenn es zu Über- und Unterschreitungen komme, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Auch die Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs stünden nicht außerhalb des Honorarsystems. Vielmehr würden auch sie von den Begrenzungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfasst, auch wenn sie nicht in die Systematik der Regelleistungsvolumina (RLV) einbezogen werden müssten. Mit der Einbeziehung in die MGV sei notwendig verbunden, dass die Vergütung im Laborbereich nicht unbegrenzt sein könne; die Grenze bilde dabei nicht erst die MGV, sondern auch die Ansprüche der anderen Vertragsärzte auf angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der MGV im Rahmen der Honorarverteilung. Festpreise, die unabhängig von der Menge der Leistungen, der Höhe der MGV und den Vergütungsansprüchen anderer Vertragsärzte durchgesetzt werden könnten, seien mit dieser Systematik unvereinbar.

Eine Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs zu 100 % mit Festpreisen könne es bei nur begrenzter Gesamtvergütung nicht geben, wenn und soweit dies zu unangemessenen Verknappungen der zur Verfügung stehenden Mittel für die Vertragsärzte führe, die im Rahmen der RLV-Systematik honoriert würden und nicht in ein Festpreissystem eingebunden seien. Auch die Höhe der Quoten sei rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar fehle damit die Kalkulationssicherheit, doch führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit, wenn sich das Konzept der Quotierung in der Sache rechtfertigen lasse und das Vergütungsvolumen und die Quoten im Rahmen dieses Konzepts zutreffend berechnet worden seien. Für die Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug außerhalb von RLV sei schon durch den Gesetzgeber der Kalkulationssicherheit kein mit der RLV-Vergütungssystematik vergleichbares Gewicht eingeräumt worden.

Es bestünden auch keine durchgreifenden kompetenzrechtlichen Bedenken mit Blick auf durch die Partner der Bundesmantelverträge (BMV) vereinbarte Euro-Preise, weil auch diese einer Vergütungssteuerung durch den BewA und nachfolgend durch die Gesamtvertragspartner zugänglich seien. Der BewA überschreite nicht seine Kompetenz, wenn er die Vereinbarung der Partner der BMVe aufgreife und fortentwickele. EBM-Ä und BMV hätten letztlich denselben Normgeber; innerhalb desselben Normgebers könne es aber nicht zwei unterschiedlich gewichtige Hierarchieebenen - mit und ohne Berechtigung zur Abänderung der Normen - geben.

Etwas anderes gelte jedoch dann, wenn - wie vorliegend - eine Laborgemeinschaft von der Quotierung betroffen sei; hier sei eine Quotierung nicht zulässig. Die Abrechnung der von diesen erbrachten Leistungen erfolge gemäß § 25 Abs 3 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 EKV auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostenansätzen des Anhangs zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä. Aufgrund der Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften (DÄ vom 18.6.2010, A-1228) seien die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen eine Gewinn- und Verlustrechnung der KÄBV vorzulegen. In Übereinstimmung mit diesen Regelungen werde in Abschnitt 32.2 EBM-Ä bestimmt, dass Laborgemeinschaften Anspruch auf die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten - höchstens bis zum Betrag der in Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge - hätten. Diese ausdrücklich als Kostenerstattungsregelung mit einer Obergrenze ("Höchstpreise") konzipierte Sonderregelung für Laborgemeinschaften lasse keinen Raum für eine Mengensteuerung bzw Quotierung der Kostenerstattung.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG verkenne, dass der Gesetzgeber den BewA beauftragt habe, das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV zu bestimmen, ohne hier oder an anderer Stelle spezielle Einschränkungen in Bezug auf Laborgemeinschaften vorzunehmen. Die Quotierung von Laborleistungen sei generell rechtmäßig; sie halte sich im speziellen Aufgabenbereich des BewA: Dessen Beschluss sei für sie - die Beklagte - verbindlich und regional umzusetzen. Die Sichtweise, es lägen Festpreise mit bundeseinheitlicher Wirkung vor, sei durch die Einführung der RLV-Systematik nicht mehr zutreffend. Danach seien im Grundsatz alle erbrachten Leistungen im Rahmen des RLV mit festen Preisen zu vergüten, unterlägen aber auch einer mengenbezogenen Abstaffelung. Unter den Rahmenbedingungen einer begrenzten Gesamtvergütung müsse daher unter Umständen der Weg einer Quotierung der Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug beschritten werden. Leistungsmengenausweitungen im Laborbereich und/oder ein Rückgang der Gesamtvergütung würden sonst allein den Laborärzten eine sichere Kalkulation und ein festes Honorar garantieren, während alle anderen Arztgruppen diese Garantie mit einem nicht kalkulierbaren und entsprechend drastischen Honorarverfall im Bereich der über die zugewiesenen RLV hinausgehenden, ebenfalls medizinisch erforderlichen Leistungen durch eine stark abgestaffelte Vergütung finanzieren müssten.

Bei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen (GOP) handele es sich nicht um echte Kostenerstattungsregelungen im Sinne eines Aufwendungsersatzes; vielmehr weise die Bezeichnung als "Kosten" lediglich darauf hin, dass es sich bei diesen GOP um einen separaten Praxiskostenanteil der Laborleistungen (nichtärztliche und technische Leistungen) handele. Die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits seien komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile; hieraus folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten GOP des EBM-Ä.

Die Beklagte hat zudem auf die von ihr eingeholte Stellungnahme der KÄBV (der sich der ebenfalls befragte Spitzenverband Bund der Krankenkassen angeschlossen hat) Bezug genommen, in der diese die Auffassung vertreten hat, dass der generellen Zulässigkeit der Quotierung von Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä (sowie des Kapitels 40 des EBM-Ä) weder gesetzliche noch bundesmantelvertragliche Regelungen entgegenstünden. In einem Vergütungssystem, das auf einer begrenzten Gesamtvergütung beruhe, könnten grundsätzlich keine Leistungen von einer Budgetierung zulasten anderer Ärzte und Arztgruppen ausgeschlossen werden. Der BewA, der unter der Geltung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes( vom 26.3.2007, BGBl I 378) auf Bundesebene für die Honorarverteilungs- und Mengenbegrenzungsregelungen allein zuständig gewesen sei, sei generell berechtigt, im Rahmen seines Aufgabenbereichs Bestimmungen der BMV-Partner zu modifizieren. Für Laborgemeinschaften gelte nichts anderes. Der Kostennachweis habe den Laborgemeinschaften keine bestimmte Höhe der Kostenerstattung für ihre laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen garantieren sollen, was dadurch deutlich werde, dass die Kostenerstattung auf die im EBM-Ä benannten Euro-Beträge gedeckelt gewesen sei. Es habe damit nicht die Möglichkeit bestanden, stets die tatsächlichen Kosten erstattet zu bekommen. Die im Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge seien mithin für Laborgemeinschaften und alle anderen Vertragsärzte gleichermaßen verbindlich. Für die Auffassung des SG gebe es keine normative Grundlage.

Ergänzend hat die Beklagte mitgeteilt, die von der Klägerin für das Jahr 2010 vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung habe einen Fehlbetrag aufgewiesen; Honorarrückforderungen seien ihr gegenüber nicht geltend gemacht worden. Auch insgesamt habe § 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä in ihrem Bereich keine praktische Relevanz erlangt.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25.6.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Der Gestaltungsspielraum des BewA ende dort, wo andere auf gesetzlicher Grundlage beruhende Regelungen bereits getroffen worden seien. Die Sonderregelungen im EBM-Ä bzw in § 25 Abs 3 BMV-Ä statuierten einen Anspruch der Laborgemeinschaften auf Ersatz der tatsächlich entstandenen Laborkosten, wie bereits der Wortlaut der Präambel zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä ("Anspruch") belege. Dieser Anspruch werde allein durch die in Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge beschränkt. Die Vorgabe, dass die nachzuweisenden Kosten vergütet würden, diene dazu, Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen. Da die Kostensätze des Abschnitts 32.2 EBM-Ä ohnehin schon betriebswirtschaftlich knapp kalkuliert seien, werde so insgesamt eine maximale Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven gewährleistet. Zentrales Regelungsziel des § 25 BMV-Ä sei es gewesen, den Vergütungsanspruch auf die nachzuweisenden Kosten zu beschränken. Eine weitere Quotierung führe bei den Laborgemeinschaften zwangsläufig zu einem negativen Ergebnis. Durch die in § 25 BMV-Ä verankerte Kostenerstattungsregelung für Laborgemeinschaften sei das Mindestmaß der Vergütung festgelegt worden; dieses dürfe nicht durch eine Quotierung weiter beschränkt werden.

Selbst wenn man Laborgemeinschaften mit fachärztlichen Laboren gleichsetze, sei eine Quotierung nicht zulässig. Hintergrund für die Einführung der Kosten und Pauschalen sei insbesondere der hohe Kostenanteil bei labortechnischen Analysen und der Umstand gewesen, dass der KÄV-übergreifende Versand des Probenmaterials zu erheblichen Problemen geführt habe. Das BSG habe folgerichtig in seinem Beschluss vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) entschieden, dass Pauschalerstattungen einer Quotierung nicht zugänglich seien, weil andernfalls das Regelungsziel, Kalkulations- und Planungssicherheit zu gewähren, gefährdet wäre. Durch die vertraglich vereinbarten Kostensätze hätten regionale Punktwertunterschiede bei den laboratoriumsmedizinischen Leistungen gerade abgeschafft werden sollen. Der BewA unterlaufe die Vorgabe bundesweit einheitlicher Kostensätze. Die Quotierung in einer einzelnen KÄV führe erneut zu einer Verschiebung der Versorgungsströme. Teil F des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 bewirke keine Mengensteuerung, da eine nachträgliche Quotierung des Vergütungsvolumens vorgenommen werde; die Quotierung erfolge mithin zu einem Zeitpunkt, an dem die Leistungen längst erbracht worden seien. Die quartalsweise berechnete Quotierung käme einer Vergütung mit floatenden Punktwerten gleich, die aber nach der gesetzgeberischen Intention gerade habe abgeschafft werden sollen.

Die Quotierung von freien Leistungen könne nicht mit der Quotierung von Laborkosten und Pauschalen gleichgesetzt werden, da es hier nicht um die Vergütung ärztlicher Randleistungen, sondern um den Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten gehe. Für eine Quotierung bei Laborkosten und Pauschalen hätte es zudem einer ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung bedurft; eine solche ergebe sich insbesondere nicht aus § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V, denn die in den jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnungen vorgesehenen Preise für labortechnisch-analytische Leistungen gründeten nicht in den regionalen Gebührenordnungen selbst, sondern hätten ihre Grundlage in Kapitel 32 EBM-Ä. Die Vergütung erfolge damit letztlich nicht auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Grundlage der im EBM-Ä fixierten Preise. Die nachträgliche Quotierung hebe schließlich die Kosten- und Kalkulationssicherheit auf. Insbesondere habe es im streitgegenständlichen Quartal keine Quotierungsobergrenze gegeben.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Das SG hat zu Unrecht die angefochtenen Bescheide aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt. Die Vergütung der Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä darf quotiert werden (B.); dies gilt entgegen der Auffassung des SG auch für Leistungen von Laborgemeinschaften (C.).

A. Die Klage der Klägerin ist zulässig. Diese ist als Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer GbR nach § 70 Nr 2 SGG beteiligtenfähig, auch weil die angefochtenen Bescheide an sie gerichtet sind(vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Klägerin ist auch prozessführungsbefugt, dh prozessual berechtigt, den Anspruch im eigenen Namen geltend zu machen. Dies ist Folge der bei Laborgemeinschaften eingeführten Direktabrechnung: Nach § 25 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä in der seit 1.10.2008 geltenden Fassung (vgl DÄ 2008, A-912; entsprechend § 28 Abs 3 EKV-Ä)rechnet - anstelle des die Befunderhebung bei der Laborgemeinschaft beziehenden Arztes - die Laborgemeinschaft die Analysekosten gegenüber der KÄV ab. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 13.5.2015 (B 6 KA 27/14 R - RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden hat, steht damit im Ergebnis der Laborgemeinschaft selbst ein Vergütungsanspruch gegenüber der KÄV zu.

B. Die Quotierung der für Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im HVV der Beklagten ist durch die Ermächtigung des BewA in Teil F Abschnitt I. Nr 2.5.1 seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht.

1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 des HVV der Beklagten. Danach erfolgt die Vergütung und Steuerung (ua) der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä nach Maßgabe der Beschlüsse des BewA - insbesondere Anlage 4 Anhang 1 Schritt 18 - und den näheren Bestimmungen dieses HVV in § 6 Anlage A. § 6 der Anlage A zum HVV betrifft nach den Feststellungen des SG die Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug, zu denen Laborleistungen, Kostenpauschalen und humangenetische Leistungen gehören. Er bestimmt zunächst, dass die Vergütung von Leistungen gemäß Ziff 2.5.1 bis 2.5.4 Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 aus den jeweils hierfür gebildeten Vergütungsvolumen zu Preisen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung erfolgt (Abs 1 aaO). Für den Fall, dass das für die jeweiligen Leistungen gebildete Vergütungsvolumen in einem Abrechnungsquartal überschritten wird, sind zunächst eventuell gebildete Rückstellungen aufzulösen (Abs 3 Satz 1 und 2 aaO). Sind für eine Vergütung der Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung keine Mittel vorhanden, werden die Preise nach den im jeweils gebildeten Vergütungsvolumen (Vorwegabzug) verfügbaren Mittel quotiert (Abs 3 Satz 3 aaO).

2. Die genannten HVV-Regelungen finden ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des BewA in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 (DÄ 2010, Heft 16, Beilage S 1 bis 32), die mit Wirkung zum 1.7.2010 in Kraft getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt I. ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen") die unter der Nr 2.5 ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der Nr 2.5.1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä aus dem "Vergütungsvolumen gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - MGV des Vorjahresquartals für die Laborgrundpauschalen und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das Abrechnungsquartal von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende MGV gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V ist(Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des BewA daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Eine entsprechende Regelung für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä findet sich in Abschnitt I. Nr 2.5.4 des Beschlusses des BewA.

Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des HVV, die Kostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä zu quotieren. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen Vergütungsvolumen vergütet werden und dass sich die Partner der Gesamtverträge bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden Vergütungsvolumens und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

Dass der BewA sehr wohl Steuerungsmaßnahmen bei Kostenerstattungen - und damit auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen - im Blick hatte, belegt der Umstand, dass er in Teil F Abschnitt II seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seinen die "Konvergenzphase" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach der Nr 1 Abs 2 Satz 1 aaO können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt I. dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der MGV, die außerhalb der RLV sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO auch für Leistungen der MGV, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem RLV unterliegen.

3. Diese normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der BewA war nach § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens zu treffen.

a. § 87b SGB V in der hier maßgeblichen, vom 1.7.2008 bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung des GKV-WSG enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet(§ 87b Abs 1 SGB V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

b. Die dem BewA durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV - der sogenannten "freien Leistungen" (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 1-2)- zu erlassen, umfasste auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens:

aa. Gegenstand der dem BewA durch § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19). Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

bb. Die Verpflichtung und Ermächtigung zur Bestimmung von Vorgaben umfasste zum anderen alle Leistungsbereiche, die außerhalb der RLV vergütet werden sollten. Dass bestimmte Leistungsbereiche - wie solche, bei denen die Vergütung nach in Euro ausgewiesenen Kostensätzen erfolgt - hiervon ausgenommen werden sollten, ist weder dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen, noch ist dies aus Sachgründen geboten (1). Im Gegenteil kann angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (2).

(1) Der Wertung, dass auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten im Laborbereich nicht den Regelungen der Honorarverteilung sowie diesbezüglichen bundeseinheitlichen Vorgaben entzogen sind, steht nicht entgegen, dass sich diese von den übrigen GOP im EBM-Ä dadurch unterscheiden, dass die Leistungsbewertungen - zum einen - nicht in Punkten, sondern in Euro-Beträgen erfolgt sind, und die Bewertungen - zum anderen - nicht durch den BewA, sondern durch die BMV-Partner vorgenommen wurden.

(a) Aus dem Umstand, dass die Kostenerstattungen sowie die Pauschalkosten in Euro-Beträgen ausgewiesen sind, lässt sich nichts dafür herleiten, dass sie damit einer Steuerung durch Honorarverteilungsregelungen entzogen sind. Dies würde die Wertung voraussetzen, dass die Vergütung in Euro-Beträgen - entgegen der sonst im EBM-Ä vorgegebenen "relativen" Bewertung in Punkten (vgl § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V) - eine "absolute" Bewertung der betroffenen Leistungen sicherstellen soll und diese damit Modifizierungen durch Regelungen der Honorarverteilung entzogen ist.

Dem steht jedoch entgegen, dass eine Bewertung der in den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä aufgeführten Leistungen nicht zwingend in Euro-Beträgen erfolgen muss. Zunächst sind die "Kostenerstattungen" und "Kostenpauschalen" nicht dem Ersatz von (bezifferten) Aufwendungen im Sinne des § 670 BGB gleichzusetzen, sondern sie stellen einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils dar, wie insbesondere für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä aus der gleichlautenden Überschrift deutlich wird(siehe hierzu auch BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9: "letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag"). Zudem können die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 23). Allein aus dem Umstand, dass Sachkosten gesondert erstattet werden, kann kein rechtfertigender Grund dafür hergeleitet werden, sie - anders als ärztliche Leistungspositionen mit integriertem Kostenanteil - von einer Quotierung freizustellen.

So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM-Ä geregelten Sachkosten in Euro-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige GOP für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl BSG aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im EBM-Ä mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (BSG aaO RdNr 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.

Allein die von den BMV-Partnern mitverfolgte Absicht, den Laborärzten (und Laborgemeinschaften) durch eine Bewertung in Euro-Beträgen Kalkulationssicherheit zu gewähren, trägt nicht die Annahme, durch die Vorgabe fester Euro-Beträge für bestimmte Leistungen würden die Befugnisse der Partner der regionalen HVV zu steuernden Regelungen völlig aufgehoben. Dieses Ziel gilt nämlich für alle anderen Leistungsbereiche gleichermaßen (vgl etwa § 87b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V nF). Angesichts dessen stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar, welches im Übrigen nicht "isoliert" und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf. Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der MGV vergütet werden; hierzu gehören die streitgegenständlichen Leistungen jedoch nicht.

(b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den BewA, sondern durch die Partner der BMV erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die BMV-Partner siehe schon BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13), steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA ebenfalls nicht entgegen. Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 37; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27). Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem BewA lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen hat(BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27), während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist. Diese Grundsätze stehen normativen Regelungen des BewA, mit denen dieser die regionalen HVV-Partner zu einer Modifikation dieser Bewertungen durch HVV-Regelungen ermächtigt, jedoch nicht entgegen: Der BewA ist mit seiner Ermächtigung der HVV-Partner zu Eingriffen in die im EBM-Ä geregelten Kostensätze nicht - in Konkurrenz zu den BMV-Partnern - als Normgeber des EBM-Ä tätig geworden, sondern vielmehr im Rahmen seiner ihm durch § 87b SGB V aF übertragenen Aufgabe als Normsetzer bundeseinheitlicher Vorgaben für die Honorarverteilung.

(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen BewA und BMV-Partnern geteilten Bewertungskompetenz keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den BMV-Partnern in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den BMV-Partnern wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in DM- bzw Euro-Beträgen erfolgen sollte, der BewA jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem BewA eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30).

Hinzu kommt, dass sich eine Kompetenz der BMV-Partner für die Bewertung der Sachkosten eher zufällig ergab, weil ihre Zuständigkeit davon abhing, ob die zu bewertende Leistung in einer einheitlichen - sowohl ärztliche als auch nichtärztliche Leistungsanteile sowie Sachkosten umfassende - GOP zusammengefasst war oder eine Aufspaltung in ärztliche Leistungen und Sachkosten erfolgte. So hätte es der BewA in der Hand gehabt, Regelungen der BMV-Partner dadurch die Grundlage zu entziehen, indem er für Laborleistungen - wie vor der Laborreform 1999 - jeweils einheitliche Leistungspositionen unter Einbeziehung der Kostenanteile eingeführt und diese in Punkten bewertet hätte.

Der Gesetzgeber hat im Übrigen zwischenzeitlich reagiert und durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ( vom 16.7.2015, BGBl I 1211, 1219) mit Wirkung zum 23.7.2015 eindeutige Regelungen geschaffen, die dem BewA auch die Bewertung der Sachkosten ermöglichen. So wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahingehend ergänzt, dass durch den BewA ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist. Hierdurch soll nach der Gesetzesbegründung (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87) die bislang zwischen dem BewA und - soweit Sachkostenpauschalen betroffen sind - den BMV-Partnern geteilte Zuständigkeit für die bundeseinheitlich zu entscheidenden Fragen der vertragsärztlichen Vergütung gebündelt werden. Die inhaltliche Beschreibung und Bewertung dieses Leistungssegments solle künftig durch den BewA bestimmt werden, der dabei durch das Institut des BewA unterstützt werde. Zudem wurde - als Folge der Übertragung der Zuständigkeit für Entscheidungen zur Inhaltsbestimmung und wirtschaftlichen Bewertung der abrechnungsfähigen Sachkosten an den BewA (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 f zu § 87) - in § 87 Abs 2 SGB V, der den Inhalt des Bewertungsmaßstabs beschreibt, ein neuer Satz 4 angefügt. Danach kann die Bewertung der Sachkosten abweichend von § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V in Euro-Beträgen bestimmt werden. Die gesetzliche Neuregelung belegt, dass die bisher von den BMV-Partnern wahrgenommene gesonderte Kompetenz zur Bewertung der Sachkosten vor allem den verbreitet gesehenen rechtlichen Unsicherheiten zur Bewertungsbefugnis bei Sachkosten geschuldet war.

(bb) Hinzu kommt, dass die BMV-Partner in Bezug auf die Bewertung der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen für Laborleistungen - anstelle des hierfür im Grundsatz zuständigen BewA - leistungsbewertend tätig geworden sind. Ihre Regelungen stehen insoweit den vom BewA vorgenommenen Leistungsbewertungen gleich, wie auch die vorstehend dargestellte Gesetzesänderung belegt. Daher unterliegen auch sie - nicht anders als die in Punkten ausgedrückten Bewertungen bei GOP für ärztliche Leistungen - dem Einfluss von Honorarverteilungsregelungen.

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des EBM-Ä gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabs verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).

Regelungen des Bewertungsmaßstabs über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken danach keine generelle Bindung der Normgeber der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im EBM-Ä festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des EBM-Ä abgewichen wird (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 38 unter Hinweis auf BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 5).

Die für die Honorarverteilungsregelungen zuständigen Normgeber - im streitgegenständlichen Zeitraum waren dies zum einen auf regionaler Ebene die Gesamtvertragspartner, zum anderen der BewA als vom Gesetzgeber durch § 87b SGB V aF zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium - sind daher im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums grundsätzlich berechtigt, auch solche Regelungen zu erlassen, die im Ergebnis dazu führen, dass die Bewertungen und Relationen des EBM-Ä verändert werden; insofern gilt für die Quotierung nichts anderes als für Honorartöpfe bzw Honorarkontingente. Daher durfte der BewA - in seiner ihm durch § 87b SGB V aF zugewiesenen Funktion - die regionalen Vertragspartner dazu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung (auch) die Leistungsbewertungen der BMV-Partner zu modifizieren. Offenbleiben kann, ob die regionalen Vertragspartner seinerzeit auch ohne ausdrückliche Ermächtigung durch den BewA eine Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen hätten vorsehen dürfen.

(2) Auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann:

(a) Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte Leistungsmenge das hierfür vorgesehene Vergütungsvolumen übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der neuen Vergütungssystematik die MGV der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 26 ff). Dies betrifft alle Leistungsbereiche, nicht zuletzt auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten nach den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä, da diese ebenfalls aus der MGV zu vergüten waren:

Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der RLV im Sinne des § 87b Abs 2 SGB V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für RLV relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 Nr 4 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008, DÄ 2008, A-1994 f), war in Teil F Nr 2.2 iVm der Anlage 2 Nr 2 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995 f) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM-Ä sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä nicht dem RLV unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der MGV im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V wird die MGV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 61). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 SGB V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V bei den dort(in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die Gesamtvertragspartner, unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der MGV zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä haben die - hierfür allein zuständigen - Hamburger Gesamtvertragspartner jedoch ersichtlich nicht getroffen.

Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 4)entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (aaO RdNr 24). Der Senat hat (aaO RdNr 26) betont, dass eine vom BewA den Gesamtvertragspartnern ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom RLV erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen diene. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" gehe(BSG aaO).

Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29)hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO RdNr 21), und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO RdNr 28). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergäben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO RdNr 28). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO RdNr 30).

(b) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der MGV zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der RLV. Ein RLV soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 22).

Das System der RLV beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der RLV sind, wie die sogenannten "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder Begrenzungsmöglichkeiten vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das RLV der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der MGV zu vergütenden Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 18). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von RLV zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-WSG erfasst auch die innerhalb der MGV zu honorierenden Kosten für Laborleistungen und Kostenpauschalen. Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die RLV aus.

Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung voraus (so schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung stünde. Weder eine angemessene Honorierung dieser in das RLV fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen RLV auch die Funktionsfähigkeit des Systems der RLV insgesamt beeinträchtigt sein könnte (BSG aaO).

(c) Nach alledem liegt es daher eher fern, dass der Gesetzgeber, der dem BewA in § 87b SGB V aF die Befugnis zur Umsetzung der gesetzgeberischen Konzeption einer Vergütung nach RLV übertragen hatte, dabei einen ausgaberelevanten Bereich, nämlich die Kostenerstattungen für Laborleistungen (sowie die Kostenpauschalen), ausgenommen hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit dem Zusammenwirken der zum 1.1.2009 wirksam gewordenen Regelungen des § 87a Abs 3 SGB V (MGV) und § 87b Abs 2 und 4 SGB V aF (RLV) den BewA in den Stand setzen wollte, den Gesamtvertragspartnern ein lückenloses System der auf die RLV ausgerichteten Vergütung vorzugeben. Mit diesem System sind Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung zwingend mit festen Punktwerten oder festen Euro-Beträgen vergütet werden müssen, kaum vereinbar.

c. Von der Ermächtigung, außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des BewA umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37 ff). Die Regelung, dass sich die regionalen Vertragspartner über das Verfahren bei einer Überschreitung einigen sollen, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung des Vergütungsvolumens zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19).

Die regionalen Vertragspartner sind auch zutreffender Adressat der Ermächtigung, da sie (im maßgeblichen Zeitraum) ungeachtet bundeseinheitlicher Vorgaben weiterhin zum Erlass normativer Vorgaben für die Honorarverteilung ermächtigt und verpflichtet waren: Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 iVm Satz 2 SGB V aF hatten die KÄVen die Honorare unter Anwendung der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vereinbarten Verteilungsmaßstäbe zu verteilen. Ohnehin kann davon ausgegangen werden, dass die regionalen Vertragspartner umfassende Kenntnisse der regionalen Versorgungsstrukturen haben und daher am besten beurteilen können, welche konkreten Maßnahmen geeignet sind.

4. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig (zur Situation bei Laborgemeinschaften siehe noch unter C.):

a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 31-33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 ff; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN).

Auch verfängt das Argument nicht, dass die Quotierung überhaupt keine "Steuerungsmaßnahme" darstelle, weil sie sich erst nachträglich auswirke. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. Steuerungscharakter haben etwa auch die Maßnahmen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesene Vergütungsvolumen ("Honorartopf" bzw Honorarbudget) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde.

b. Einer Quotierung der Laborleistungen steht auch nicht entgegen, dass damit einige der mit der Laborreform 1999 verfolgten Ziele verfehlt werden:

Die Laborreform beruhte, wie der Senat in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 29)dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des Punktwertes der einzelnen KÄV im jeweiligen Quartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und Leistungsmenge die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den KÄV-Bezirken Versendeströme von Präparaten aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Laborreform und die damit verbundene Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste DM- bzw Euro-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des Senats für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer Laboranforderung bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht; das hat nur dadurch erreicht werden können, dass zu einem bestimmten Stichtag jedem Laborparameter ein eigener Erstattungsbetrag zugeordnet worden ist (BSG aaO).

Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach KÄV-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des KÄV-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der KÄBV zur Weiterentwicklung des EBM-Ä, DÄ 1999, A-65) durch bundeseinheitliche (DM- bzw Euro-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche Laborquote Q für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä festgelegt haben (siehe hierzu Rompf, ZMGR 2014, 3, 4 f).

Ebenfalls trifft es zu, dass in den KÄVen, in denen es zu einer Quotierung der Laborleistungen gekommen ist, auch die angestrebte Kosten- und Kalkulationssicherheit nicht mehr in vollem Umfang gegeben ist, weil die - quotierte - Höhe der Erstattungen erst im Nachhinein feststeht. Allerdings sind die genannten Ziele der Laborreform nicht in dem Sinne "unverrückbar", dass sie nicht durch andere - ihrerseits rechtmäßige - Maßnahmen relativiert oder aufgehoben werden dürften. Wie bereits dargelegt, hätten "Garantiepreise" für bestimmte Arztgruppen oder GOP im Rahmen einer begrenzten MGV zur Folge, dass dies zu Lasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge; garantierte "Preise" im Bereich der "freien" Leistungen hätten Auswirkungen gerade auf den Bereich der "Regelleistungen". Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nicht entgegensteht.

Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 27 mwN).

c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des Senats vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) stützen, in dem der Senat eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von Pauschalerstattungen für unzulässig erklärende Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach Nr 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum EBM-Ä" (jetzt Nr 40100 EBM-Ä) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten DM-Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des Senats vom 23.5.2007 zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die kraft Gesetzes ein System der RLV innerhalb der MGV galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte Leistungsmenge nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der BewA mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der Senat im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf der Ebene des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des Senats nicht.

d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa Dialysesachkosten keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem BewA bzw den HVV-Partnern als Normgebern gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der Dialysesachkosten bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der MGV vergütet werden. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 SGB V aF zwingend vorgegeben(siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.

C. Entgegen der Auffassung des SG ist eine Quotierung auch dann zulässig, wenn die Leistungen von Laborgemeinschaften erbracht und abgerechnet werden.

1. Zutreffend ist, dass - jedenfalls im hier maßgeblichen Zeitraum - für die Abrechnung und Vergütung der im Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Kostenerstattungen für laboratoriumsmedizinische Leistungen im Rahmen allgemeiner Laboratoriumsuntersuchungen gewisse Besonderheiten bestanden, wenn diese Leistungen durch Laborgemeinschaften erbracht werden. Diese ergeben sich aus § 25 BMV-Ä (bzw § 28 EKV) in der ab dem 1.10.2008 geltenden Fassung (DÄ 2008, A-912), aus der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä sowie aus der Verfahrensrichtlinie der KÄBV:

Gemäß § 25 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä (bzw § 28 Abs 3 Satz 1 EKV) kann der behandelnde Vertragsarzt bei laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen die Befunderhebung aus einer Laborgemeinschaft beziehen, deren Mitglied er ist; dabei rechnet er die Analysekosten gemäß dem Anhang zum "Kapitel" 32.2 EBM durch seine Laborgemeinschaft ab (§ 25 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 Satz 2 EKV). Gemäß § 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä (bzw § 28 Abs 3 Satz 4 EKV) erfolgt die Abrechnung auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostenansätzen des Anhangs zum "Kapitel" 32.2 EBM. In Übereinstimmung mit diesen bundesmantelvertraglichen Regelungen wird in der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 des EBM-Ä unter Ziff 1 Satz 2 bestimmt: "Bei Erbringung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen des Abschnitts 32.2 durch Laborgemeinschaften haben diese Anspruch auf die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten höchstens bis zum Betrag der in Abschnitt 32.2 hinter den Gebührenordnungspositionen aufgeführten EURO-Beträge (Höchstpreise)". Satz 3 aaO ergänzt: "Das Nähere zur Abrechnung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen des Abschnitts 32.2 durch Laborgemeinschaften ist in § 25 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 28 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen und in den Richtlinien nach § 106 a SGB V geregelt."

Aufgrund der "Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften nach § 28 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages Ärzte/Ersatzkassen/§ 25 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte"(DÄ vom 18.6.2010, A-1228) sind die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen der KÄV bzw - im Falle ihrer Beauftragung der KÄBV - eine Gewinn- und Verlustrechnung vorzulegen (Nr 1). Die KÄV bzw KÄBV überprüft ua die Höhe der abgerechneten Kosten (Nr 2); ggf macht die KÄV entsprechende Rückforderungen geltend (Nr 5).

2. Der Auffassung des SG, dass sich aus diesen Regelungen ergebe, dass die Quotierung der Kostensätze bei der Leistungserbringung durch eine Laborgemeinschaft ausgeschlossen ist, folgt der Senat nicht.

a. Dem steht schon entgegen, dass die Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten nicht zur Anwendung gekommen ist. Die Regelung, dass die Abrechnung der Analysekosten "auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostensätzen des Anhangs zum Kapitel 32.2 EBM-Ä" (§ 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 Satz 4 EKV) erfolgt, begrenzt die berechnungsfähigen Analysekosten auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten, wirkt sich aber entgegen der Auffassung des SG und der Klägerin nicht aus, wenn eine Laborgemeinschaft nach den Kostensätzen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä abrechnet, weil entweder ihre Kosten ohnehin höher sind oder die Beklagte auf den Nachweis der tatsächlichen Kosten verzichtet.

Im vorliegenden Verfahren haben Klägerin und Beklagte übereinstimmend erklärt, dass es nicht zu Rückforderungen gekommen ist, sondern die Klägerin eine Vergütung in Höhe der - wenn auch quotierten - Erstattungssätze nach dem Kapitel 32 EBM-Ä erhalten hat. Entsprechende Erklärungen sind in den übrigen zur Entscheidung durch den Senat anstehenden Verfahren abgegeben worden. Dem Senat ist kein Fall bekannt, in dem es zu einer Umsetzung der vorgenannten Sonderregelungen der Art gekommen ist, dass die zunächst nach den (ggf quotierten) Sätzen des Kapitels 32 EBM-Ä geleisteten Kostenerstattungen nachträglich unter Berufung auf niedrigere tatsächliche Kosten teilweise zurückgefordert wurden.

Konsequenterweise haben die Vertragspartner des BMV die im BMV-Ä vorgeschriebene Abrechnung auf der Basis der nachzuweisenden Kosten mit Wirkung ab 1.7.2014 - vorerst bis zum 31.12.2017 - ausgesetzt (DÄ 2014, A-1268); der BewA hat die Nr 1 und 2 der Präambel zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä entsprechend angepasst (siehe DÄ 2014, A-1382).

Die vom SG angenommene Besserstellung der Laborgemeinschaften in dem Sinne, dass diese von einer Quotierung der im Kapitel 32 EBM-Ä aufgeführten Kostenerstattungsbeträge ausgenommen werden - und damit eine Ungleichbehandlung gegenüber den Laborpraxen, die eine Quotierung hinnehmen müssen - kann aber nicht mit einer für Laborgemeinschaften geltenden Sonderregelung gerechtfertigt werden, wenn diese Regelung nicht praktisch relevant geworden ist: Erfolgt die Vergütung der von Laborgemeinschaften erbrachten laboranalytischen Leistungen ebenso wie bei den Laborpraxen regelhaft nach den im Kapitel 32 EBM-Ä aufgeführten Kostensätzen, ist nicht ansatzweise erkennbar, warum beide Gruppen in Bezug auf die Quotierung der Kostensätze unterschiedlich behandelt werden sollten.

b. Aber auch unabhängig von der fehlenden praktischen Relevanz der für Laborgemeinschaften geltenden Sonderregelungen sind Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä nicht von jeder Quotierung freigestellt, wenn sie von einer Laborgemeinschaft geltend gemacht werden.

Der Umstand, dass - zumindest dem Wortlaut des § 25 Abs 3 BMV-Ä aF nach - Laborgemeinschaften Kosten nur in der tatsächlich entstandenen Höhe berechnen können, hat keinen rechtlich relevanten Bezug zu der Frage, ob dann, wenn nach Höchstsätzen abgerechnet wird, quotiert werden darf. Kosten für Laborleistungen können in dem auf § 87b SGB V beruhenden System von MGV und RLV nicht generell von einer Begrenzung ausgenommen werden, wenn dieses System funktionieren soll. Dürften bestimmte Anteile der Kosten - nämlich die, die über Laborgemeinschaften und nicht von Laborärzten abgerechnet werden -, generell nicht quotiert werden, könnte das die Rechtfertigung der Quotierung insgesamt in Frage stellen: Wären zB 2/3 der Kosten bei Laborgemeinschaften angefallen und allein deshalb von einer Quotierung auszunehmen, könnte entweder das Ziel der Quotierung nicht erreicht werden oder die mit der Quotierung verbundenen Auswirkungen gingen vollständig zu Lasten der Laborärzte. Diese müssten dann mit dem Vergütungsvolumen für nur 1/3 der Leistungen wirtschaftlich die vollen Auswirkungen der Quotierung tragen, was Quoten selbst von ca 90 % völlig unerreichbar machen würde.

Für die mit der Auffassung des SG zwangsläufig verbundene Ungleichbehandlung von Leistungserbringern, die identische Leistungen anbieten, müsste ein nahezu zwingender rechtfertigender Grund vorliegen, den es indessen nicht gibt. Ziel der zum 1.10.2008 eingeführten Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, Kick-Back-Modelle zwischen den in Laborgemeinschaften zusammengeschlossenen Ärzten und Laborärzten zu unterbinden (siehe hierzu BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - RdNr 26 mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Regelung ist historisch älter als der Beschluss des BewA vom 26.3.2010 und steht mit diesem in keinem Zusammenhang. Deshalb verhält sich die Vorschrift über die Deckelung der Kosten auch nicht von vornherein zu dem typischen Fall der Abrechnung einer Laborgemeinschaft nach Höchstsätzen. Ihr ist deshalb nichts zu entnehmen, was dafür spricht, eine Laborgemeinschaft, die - wie jeder Laborarzt - tatsächlich nach Höchstsätzen abgerechnet hat, von einer Quotierung auszunehmen, nur weil sie hat nachweisen müssen, dass ihr die abgerechneten Kosten tatsächlich entstanden sind. Diese Nachweispflicht dient der Vorbeugung gegen bestimmte missbräuchliche Konstruktionen in der Vergangenheit und ist - als solche - eine mit Art 3 Abs 1 GG vereinbare Ungleichbehandlung der Laborgemeinschaften. Die Vorstellung, eine Laborgemeinschaft müsse wegen dieser - offensichtlich nicht praktisch gewordenen - Belastung gleichsam kompensatorisch von der ganz anders begründeten Quotierung ihrer Vergütungen, die nach Höchstsätzen abgerechnet worden sind, freigestellt werden, liegt fern.

Die Klägerin kann auch nichts daraus herleiten, dass Laborgemeinschaften nach Ziff 1 Satz 2 der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä "Anspruch" auf Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten haben. Der Wendung "Anspruch" kann nicht entnommen werden, dass damit ein unbedingtes, unabänderbares Recht auf Erstattung der tatsächlichen Kosten in ebendieser Höhe statuiert werden sollte; nach dem Sinn und Zweck der Regelung dient diese vielmehr allein der Begrenzung der Kostenerstattungen. Ein "Anspruch" besteht somit nur in dem durch gesetzliche und untergesetzliche Normen bestimmten Umfang.

Fraglich kann danach allein sein, ob die Anteile der Forderung einer Laborgemeinschaft, die der Differenz zwischen der Abrechnung nach Höchstsätzen und der nach tatsächlichen Kosten entsprechen, von der Quotierung auszunehmen sind, ob also die Quotierung erst einsetzen kann, wenn die Summe erreicht ist, die sich bei der Abrechnung nach Höchstsätzen ergeben würde. Darüber ist hier jedoch nicht zu entscheiden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).