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Bundessozialgericht Urteil, 28. Okt. 2015 - B 6 KA 15/15 R

bei uns veröffentlicht am

28.10.2015

Bundessozialgericht Urteil, 28. Okt. 2015 - B 6 KA 15/15 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 28. Okt. 2015 - B 6 KA 15/15 R

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Wirtschaftsrecht

Gericht

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 18. Februar 2015 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer Reduzierung der Gesamtvergütung wegen der Überschreitung von Richtgrößen für die ärztliche Verordnung von Arznei- und Heilmitteln durch Vertragsärzte.

2: Die beklagte Krankenkasse reduzierte die für das Jahr 2009 an die klagende Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zu zahlende Gesamtvergütung um 133 913 Euro, mit der Begründung, dass durch den Prüfungsausschuss Regresse wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Jahr 2005 gegenüber zwei Ärzten (L. und Prof. Dr. S.) in Höhe von insgesamt 866 045,39 Euro bestandskräftig festgesetzt worden seien. Davon entfiele auf die Beklagte der genannte Kürzungsbetrag. Die Klägerin erklärte gegenüber der Beklagten die Abtretung der ihr gegenüber den beiden Ärzten zustehenden Rückforderungsansprüche und verlangte die Zahlung der ungekürzten Gesamtvergütung. Damit erklärte sich die Beklagte nicht einverstanden.

3: Mit ihrer Klage vor dem SG Potsdam hat die Klägerin die Zahlung in Höhe des Kürzungsbetrags von 133 913 Euro geltend gemacht und zur Begründung vorgetragen, dass eine Verringerung der Gesamtvergütung nicht habe erfolgen dürfen, weil ihr ein Rückgriff gegenüber den zum Regress verpflichteten Ärzten in Form einer Verrechnung mit Honorarforderungen nicht möglich sei. Die beiden Ärzte hätten ihre vertragsärztliche Tätigkeit eingestellt.

4: Das SG hat die Klage abgewiesen. Die Reduzierung der Gesamtvergütung nach § 106 Abs 5c SGB V hänge nicht davon ab, ob es einer KÄV möglich sei, den gegen einen Arzt festgesetzten Regress auch tatsächlich durchzusetzen. Darin liege auch keine Kollektivhaftung, weil die Reduzierung der Gesamtvergütung den konkret vom Prüfungsausschuss festgesetzten Rückforderungsbeträgen entspreche. Etwas anderes folge auch nicht aus der von der Klägerin erklärten Abtretung der Forderung gegenüber den Vertragsärzten an die Beklagte. Die Beklagte habe der Abtretung widersprochen und sie sei dazu auch berechtigt gewesen. Mit der in § 48 Abs 2 Ersatzkassenvertrag Ärzte (EKV-Ä) vorgesehenen Möglichkeit der Abtretung von Forderungen an die Krankenkasse zur unmittelbaren Einziehung dürften die zwingenden bundesgesetzlichen Vorgaben zur Verringerung der Gesamtvergütung nach § 106 Abs 5c SGB V nicht umgangen werden. Das gelte auch für die Zeit seit der Umstellung der Vergütung auf feste Europreise zum 1.1.2009. Das Risiko, dass festgesetzte Regresse aus einer Richtgrößenprüfung nicht zu realisieren seien, habe weiterhin die KÄV und damit die Klägerin zu tragen.

5: Mit der Sprungrevision macht die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht geltend. Wenn der durch den Prüfungsausschuss festgesetzte Regress gegenüber dem einzelnen Arzt nicht mehr durch Verrechnung mit Honorarforderungen realisiert werden könne, weil dieser insolvent, verstorben oder aus anderen Gründen nicht mehr tätig und auch nicht mehr Mitglied der KÄV sei, führe die Reduzierung der Gesamtvergütung zu einer Verringerung der Verteilungsmasse für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Eine derartige Kollektivhaftung sei mit dem Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz zum Ende des Jahres 2001 abgeschafft worden.

6: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 18. Februar 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 133 913 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

7: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Die Reduzierung der Gesamtvergütung sei zu Recht erfolgt. Während der Vertragsarzt den vom Prüfungsausschuss festgestellten unwirtschaftlichen Mehraufwand vor dem 1.1.2004 unmittelbar den Krankenkassen zu erstatten hatte, seien mit § 106 Abs 5c SGB V zum 1.1.2004 im Rahmen eines Ausgleichsverfahrens zwei voneinander getrennte Forderungen geschaffen worden, einerseits der Rückforderungsanspruch der Krankenkasse gegen die KÄV, andererseits der in gleicher Höhe bestehende Rückforderungsanspruch der KÄV gegen den Arzt. Mit der Einführung zweier voneinander getrennter Forderungen werde bewirkt, dass diese getrennt voneinander durchgesetzt werden müssten. Der jeweilige Inhaber der Forderung habe damit auch das Risiko eines Ausfalls seiner Forderung zu tragen. Grund dieser Risikoverteilung sei die in § 75 Abs 1 Satz 1 SGB V geregelte Gewährleistungspflicht der KÄV. Aus der Gesetzesbegründung zu § 106 Abs 5c SGB V ergebe sich nichts anderes. Die Formulierung, nach der keine neue Form der Kollektivhaftung eingeführt werde, beziehe sich auf die Kritik an dem vor Inkrafttreten des Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetzes geltenden Ausgleichsmechanismus bei Überschreitung des Arzneimittelbudgets. Auch aus § 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä bzw § 52 Abs 2 Satz 3 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) ergebe sich keine andere Verteilung des Haftungsrisikos. Abgesehen davon, dass die vorgenannten Bestimmungen nicht auf Forderungen aus Richtgrößenregressen anwendbar seien, fehle es an einer wirksamen Abtretung. Ein entsprechender Vertrag sei nicht zustande gekommen, weil sie dem nicht zugestimmt habe.

Entscheidungsgründe

9: Die Sprungrevision der klagenden KÄV ist nicht begründet. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die beklagte Krankenkasse die Gesamtvergütung um den gegenüber zwei Vertragsärzten festgesetzten Regressbetrag reduzieren durfte. Die zulässige Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG), mit der die Klägerin die Zahlung von 133 913 Euro geltend macht, ist nicht begründet.

10: 1. Die streitgegenständliche Reduzierung der Gesamtvergütung hat ihre Grundlage in § 106 Abs 5c SGB V, der mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) eingeführt worden ist. Danach setzt der Prüfungsausschuss den Betrag fest, der den Krankenkassen aufgrund der Überschreitung des Richtgrößenvolumens nach § 106 Abs 5a SGB V zusteht(Satz 1). Die nach Maßgabe der Gesamtverträge zu entrichtende Vergütung verringert sich um diesen Betrag (Satz 2). Die KÄV hat in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegen den Vertragsarzt (Satz 3). Soweit der Vertragsarzt nachweist, dass ihn die Rückforderung wirtschaftlich gefährden würde, kann die KÄV sie entsprechend § 76 Abs 2 Satz 1 Nr 1 und 3 SGB IV stunden oder erlassen(Satz 4).

11: § 106 Abs 5c SGB V trifft damit Regelungen einerseits zur Verringerung der Gesamtvergütung, die die Krankenkassen an die KÄVen zu zahlen haben, und andererseits zu Rückforderungsansprüchen der KÄVen gegenüber dem Vertragsarzt, der mit seinen Verordnungen das Richtgrößenvolumen überschritten hat. Dabei orientiert sich die Vorschrift in ihrer Struktur an den voneinander getrennten Rechtskreisen (vgl BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; BSG SozR 4-5540 § 48 Nr 2 RdNr 24), innerhalb derer sich einerseits die Zahlung der Gesamtvergütung an die KÄV und andererseits deren Verteilung an die Vertragsärzte durch die KÄV vollzieht (nachfolgend a). Auf Erstattungsansprüche der Krankenkasse wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise oder auf die Geltendmachung eines "sonstigen Schadens" durch die Krankenkasse ist die zur Rückforderung ärztlicher Vergütung ergangene Rechtsprechung zwar nicht unmittelbar übertragbar (nachfolgend b). Allerdings ist der Gesetzgeber nicht gehindert, auch Regelungen zum Verordnungsregress in Anlehnung an die im Bereich der ärztlichen Vergütung bestehenden Strukturen auszugestalten und zu regeln, dass der Regress zweistufig, jeweils innerhalb der Grenzen der beiden voneinander getrennten Rechtskreise durchgeführt wird. Von dieser Möglichkeit hat der Gesetzgeber mit § 106 Abs 5c SGB V - speziell bezogen auf den Richtgrößenregress - Gebrauch gemacht(nachfolgend c). Infolgedessen ist die Reduzierung der Gesamtvergütung nicht davon abhängig, ob die KÄV die ihr zustehenden Rückforderungsansprüche gegenüber dem Vertragsarzt durchsetzen kann.

12: a) Die Gesamtvergütung wird von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die KÄV gezahlt. Dies folgte vor dem 1.1.2009 für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung aus § 85 Abs 1 SGB V und seit dem 1.1.2009 aus § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V. Die Verteilung der Gesamtvergütung auf die Ärzte ist für die Zeit seit dem 1.1.2009 in § 87b SGB V(davor: § 85 Abs 4, Abs 4a SGB V)geregelt. Unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den die Gesamtvergütung zahlenden Krankenkassen und den Vertragsärzten bestehen bezogen auf die Vergütung im kollektivvertraglichen System nicht. Daraus und aus dem Umstand, dass § 75 Abs 1 SGB V den KÄVen die Gewährleistung einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden Versorgung auferlegt, hat der Senat in ständiger Rechtsprechung eine grundsätzliche Haftung der KÄV gegenüber den Krankenkassen für die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung hergeleitet(BSGE 80, 1, 3 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 8; BSGE 76, 120, 121 f = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 2 f). Eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung findet sich heute in § 53 BMV-Ä. Dabei kann sich die KÄV vor dem Hintergrund der getrennten Rechtskreise gegenüber den Krankenkassen nicht mit der Begründung auf den Wegfall der Bereicherung berufen, dass sie die Gesamtvergütung bereits an die Vertragsärzte verteilt habe und dass ein Regress gegenüber einzelnen Ärzten nicht durchsetzbar sei (BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2 f; BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 31 f; BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 22/86 = ArztR 1989, 174). Auch bundesmantelvertragliche Regelungen wie § 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä, § 52 Abs 2 Satz 3 BMV-Ä oder § 24 Satz 2 letzter Teilsatz Bundesmandelvertrag Zahnärzte (BMV-Z), die die "Abtretung" von Schadensersatzansprüchen durch die K(Z)ÄV an Krankenkassen zur Einziehung vorsehen, finden auf die Erstattung rechtsgrundlos empfangener ärztlicher Vergütung keine Anwendung(vgl BSGE 76, 120, 122 f = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 3 ff unter teilweiser Aufgabe von BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSGE 61, 19 = SozR 2200 § 368f Nr 11). Praktische Bedeutung hat die dargestellte Rechtsprechung wegen der dort üblichen Vergütung nach Einzelleistungen vor allem im vertragszahnärztlichen Bereich erlangt, weil sich unrechtmäßig oder unwirtschaftlich erbrachte Leistungen in diesem Fall unmittelbar auf die Berechnung der Gesamtvergütung auswirken können (vgl BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 61, 19, 21 f = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 31; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 17; Hess in Kasseler Komm, § 75 SGB V RdNr 18). Soweit dagegen aufgrund der gesetzlichen Vorgaben oder nach dem Inhalt des Gesamtvertrags kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung und der Erbringung der einzelnen ärztlichen Leistungen besteht, wie dies bei der Vergütung nach einer Kopf- oder Fallpauschale der Fall ist, gibt es auch keine Grundlage für eine Verringerung der Gesamtvergütung, wenn einzelne Vertragsärzte ihre Leistungen nicht in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbringen (BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 2; BSGE 66, 1, 2 ff = SozR 2200 § 368f Nr 16 S 67 ff).

13: b) Diese zur Erstattung ärztlicher Vergütung entweder im Zusammenhang mit unwirtschaftlicher Behandlungsweise oder mit sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit der Abrechnung ergangene Rechtsprechung ist auf Fallgestaltungen, in denen von einer Krankenkasse ein Ersatzanspruch wegen unwirtschaftlicher Verordnung oder ein sonstiger Schaden iS des § 44 EKV-Ä bzw § 48 BMV-Ä geltend gemacht wird, nicht unmittelbar übertragbar. Anders als bei der Erstattung ärztlicher Vergütung steht der Anspruch auf Ersatz eines sonstigen Schadens oder der Kosten, die der Krankenkasse aufgrund unwirtschaftlicher ärztlicher Verordnungen entstanden sind, unmittelbar der Krankenkasse gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt zu. Die Krankenkasse verlangt in diesem Fall von dem Arzt auch nicht die Rückzahlung von Honorar. Vielmehr geht es um den Ersatz eines der Krankenkassen entstandenen Schadens, den der Arzt verursacht hat. Das gilt auch für den Verordnungsregress, bei dem es sich um einen besonderen Typus des Schadensersatzanspruchs (vgl BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52 RdNr 17 mwN) handelt. Der Umstand, dass der Verordnungsregress eine Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung iS des § 106 SGB V ist und dass es deshalb - anders als beim Ersatz eines sonstigen Schadens iS des § 48 BMV-Ä - auf ein Verschulden des Arztes nicht ankommt(vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 26; BSG SozR 4-5540 § 48 Nr 2 RdNr 20, 39 ff), steht dem nicht entgegen.

14: Der oben angesprochenen Trennung der Rechtskreise mit typischerweise fehlenden unmittelbaren Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Arzt hat der Senat bezogen auf den Verordnungsregress oder den Ersatz eines sonstigen Schadens iS des § 44 EKV-Ä bzw des § 48 BMV-Ä zwar insoweit Bedeutung beigemessen, als die Krankenkasse ihre Ansprüche nicht unmittelbar gegenüber dem Arzt mit der Leistungsklage geltend machen kann, sondern darauf angewiesen ist, ein Verfahren bei den Prüfgremien einzuleiten, als dessen Ergebnis ein entsprechender Regress gegenüber dem Arzt festgesetzt werden kann (BSG SozR 4-5540 § 48 Nr 2 RdNr 24; BSG SozR 4-5545 § 23 Nr 2 RdNr 16, jeweils mwN). Dies ändert jedoch nichts daran, dass auch die Prüfgremien in dieser Konstellation nicht über einen Anspruch der KÄV gegenüber dem Arzt, sondern über einen Anspruch unmittelbar der Krankenkasse gegenüber dem Arzt entscheiden.

15: Vor diesem Hintergrund ist der Senat davon ausgegangen, dass die KÄV für Ansprüche von Krankenkassen, die auf Ersatz eines Schadens gerichtet sind, keine Haftung trifft (BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 6 f; offengelassen: BSGE 76, 120, 121 f = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 3; BSGE 61, 19, 23 = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 32). Dasselbe gilt für Ansprüche einer Krankenkasse aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die nicht das ärztliche Honorar, sondern das Verordnungsverhalten des Arztes zum Gegenstand hat (BSGE 80, 1, 2 f = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 7). Allein der Sicherstellungsauftrag, der den KÄVen in § 75 Abs 1 SGB V übertragen wird, kann eine umfassende Haftung der KÄV für Ansprüche der Krankenkasse gegen Vertragsärzte und damit eine allgemeine Übernahme des Insolvenzrisikos nicht begründen(wohl aA Heberlein, MedR 1987, 144).

16: Zwar sind die Partner der Bundesmantelverträge im Grundsatz befugt, eine Regelung zu treffen, mit der der KÄV das Haftungsrisiko für Rückforderungsansprüche von Krankenkassen auch über den Bereich der ärztlichen Vergütung hinaus übertragen wird (zum umgekehrten Fall einer Verlagerung des Haftungsrisikos für die Rückforderung ärztlicher Vergütung von der KÄV auf die Krankenkasse vgl BSGE 76, 120, 122 = SozR 3-5545 § 24 Nr 1 S 3 f). Den bestehenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen konnte der Senat eine solche Regelung indes nicht entnehmen: § 48 Abs 2 Satz 1 und 2 EKV-Ä in der bis zum 30.9.2013 geltenden Fassung (ähnlich: § 52 Abs 2 Satz 1 und 2 BMV-Ä) sieht vor, dass die Partner der Gesamtverträge und die Partner der Prüfvereinbarung Regelungen zu treffen haben, die den Grundsatz berücksichtigen, dass die KÄV unanfechtbare Schadensersatzforderungen der Ersatzkassen durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes erfüllt. Als Schadensersatzforderung in diesem Sinne hat der Senat auch Forderungen der Krankenkasse aus einem Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung angesehen (BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 17; ebenso Bayerisches LSG Urteil vom 3.12.2008 - L 12 KA 5/08 - Juris RdNr 38). Eine insoweit vergleichbare Regelung haben die Bundesmantelvertragspartner für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung in § 24 BMV-Z bzw § 21 EKV-Z(ehemals § 12 Nr 6 EKV-Z) getroffen. Der Senat hat in diesen Bestimmungen keine Übernahme der Haftung durch die K(Z)ÄV für Forderungen der Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt gesehen, sondern bloße Einziehungsregelungen, die der Krankenkasse die Durchsetzung ihrer Ansprüche erleichtern, aber eine Verpflichtung der K(Z)ÄV nur bezogen auf die ordnungsgemäße Durchführung des Verfahrens und die anschließende Abführung des Erlöses an die Krankenkasse begründen. Das Risiko, dass die Forderung der Krankenkasse nicht auf dem Weg über eine Verrechnung mit Honoraransprüchen des Arztes realisiert werden kann, wird dagegen nicht auf die K(Z)ÄV übertragen (BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 6 f; BSGE 80, 1, 2 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 7). Das wird auch daran deutlich, dass die Zuständigkeit der KÄV für die Realisierung der Schadensersatzforderung in den bundesmantelvertraglichen Regelungen übereinstimmend auf den Fall begrenzt wird, dass eine Aufrechnung mit Honoraransprüchen erfolgen kann. Wenn eine Aufrechnung dagegen nicht möglich ist, weil Honorarforderungen des Vertragsarztes gegen die KÄV nicht mehr bestehen, "tritt die Kassenärztliche Vereinigung den Anspruch auf Regress- und Schadensersatzbeträge" (§ 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä/§ 52 Abs 2 Satz 3 BMV-Ä) bzw "auf den Regress-(Schadens-)Betrag" (§ 24 Satz 2 letzter Teilsatz BMV-Z) an die Krankenkasse zur unmittelbaren Einziehung ab. Unabhängig davon, dass in dieser Rückübertragung der Zuständigkeit für die Geltendmachung von Ansprüchen keine Abtretung iS des § 398 BGB zu sehen sein dürfte, weil nicht die KÄV, sondern die Krankenkasse Inhaber der Forderung ist und weil die Übertragung nach dem Inhalt der Regelung einseitig durch die KÄV ohne eine Vereinbarung mit der Krankenkasse erfolgt(so auch Hofmayer in Schiller, BMV-Ä, 2014, § 52 RdNr 4), wird damit klargestellt, dass grundsätzlich nicht die KÄV, sondern die Krankenkasse das Risiko des Ausfalls der Forderung der Krankenkasse zu tragen hat.

17: c) Mit der Einführung des § 106 Abs 5c SGB V ist eine über die genannten bundesmantelvertraglichen Bestimmungen hinausgehende gesetzliche Regelung speziell zum Richtgrößenregress getroffen worden, die nicht lediglich die Einziehung der Forderung zum Gegenstand hat. Ausgangspunkt bleibt zwar der nach § 106 Abs 5c Satz 1, Abs 5a Satz 3 SGB V durch den Prüfungsausschuss festzusetzende Anspruch der Krankenkassen gegenüber dem Arzt, der das Richtgrößenvolumen überschritten hat. Dieser Anspruch wird jedoch durch § 106 Abs 5c Satz 2 und 3 SGB V(in der Fassung des GMG, im Folgenden aF; nach der Einfügung eines neuen Satzes 2 durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010 mWv 1.1.2011 als Satz 3 und 4) in der Weise "umgeformt" (so Clemens, jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 388; vgl auch Bayerisches LSG Urteil vom 3.12.2008 - L 12 KA 5/08 - Juris RdNr 34), dass einerseits die der KÄV zustehende Gesamtvergütung um von der dem Prüfungsausschuss bzw heute von der Prüfungsstelle festgesetzten Regressbetrag reduziert wird und andererseits die KÄV in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegenüber dem Vertragsarzt erwirbt. Eine Verknüpfung zwischen Erfüllung der Forderung der KÄV durch den Vertragsarzt und der Reduzierung der Gesamtvergütung wird dabei nicht hergestellt. Voraussetzung der Reduzierung der Gesamtvergütung ist lediglich die Festsetzung des Regressbetrags durch den Prüfungsausschuss bzw die Prüfungsstelle, nicht dagegen die Durchsetzbarkeit der festgesetzten Forderung der KÄV gegenüber dem Vertragsarzt (so auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 246; Krauskopf in ders, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, SGB V, § 106 RdNr 44; Rompf/Weinrich in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 106 SGB V RdNr C 106-71). § 106 Abs 5c Satz 3 Teilsatz 2 SGB V aF, der bestimmt, dass die Rückforderungsansprüche, die die KÄV gegenüber dem Vertragsarzt hat, der an die KÄV zu entrichtenden Vergütung zugerechnet werden, kommt kein eigenständiger Regelungsgehalt zu. Schließlich wird die Gesamtvergütung bereits nach § 106 Abs 5c Satz 2 SGB V aF um den Regressbetrag reduziert. Eine doppelte Berücksichtigung zu Lasten der Gesamtvergütung soll daraus erkennbar nicht folgen (so auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 236).

18: Die Gesetzgebungsmaterialien zum GMG bestätigen, dass das Risiko des Ausfalls der Forderung der Krankenkasse gegenüber dem Arzt mit der Einführung des § 106 Abs 5c SGB V auf die KÄV übergehen sollte. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 15/1525 S 117) zu § 106 Abs 5c Satz 4 SGB V aF, der die Stundung und den Erlass der Rückforderung durch die KÄV zum Gegenstand hat, sollte die nach bisherigem Recht der Prüfungsstelle übertragene Kompetenz, die Belastung des Vertragsarztes aufgrund von Rückforderungen bei wirtschaftlicher Gefährdung der Praxis zu verringern, auf die KÄV verlagert werden. Für den (Teil-)Verzicht auf die Rückforderung - so die Gesetzesbegründung - könne die KÄV entsprechende Rücklagen bilden. Daraus wird deutlich, dass der Gesetzgeber die Belastung, die das vorgesehene Ausgleichsverfahren im Falle eingeschränkter wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit des Vertragsarztes für die KÄV bewirken kann, durchaus gesehen hat. Er hat dies jedoch in Kauf genommen, um das Verfahren des Ausgleichs auch im Interesse des Vertragsarztes zu vereinfachen, der den Regressbetrag damit nicht mehr an eine Vielzahl von Krankenkassen einzeln zu erstatten hat (BT-Drucks 15/1525 S 117).

19: Es erscheint im Übrigen konsequent, dass die KÄV, die für die Durchsetzung der Forderung gegenüber dem Vertragsarzt zuständig ist und die damit auch über die Stundung und den Erlass der Forderung entscheiden kann, auch die wirtschaftlichen Folgen dieser Entscheidung zu tragen hat. Das wird gerade im vorliegenden Verfahren deutlich. Die Klägerin hat zur Begründung dafür, dass sie Rückforderungsansprüche gegenüber dem Vertragsarzt nicht durchsetzen könne, lediglich darauf verwiesen, dass dieser nicht mehr vertragsärztlich tätig sei und dass deshalb eine Aufrechnung gegen Honorarforderungen ausgeschlossen sei. Dabei hat die Klägerin aber offenbar nicht berücksichtigt, dass sie zur Durchsetzung ihrer Forderung gegenüber dem Vertragsarzt nicht auf die Aufrechnung mit Honoraransprüchen beschränkt ist, sondern den durch die Prüfgremien bestandskräftig festgesetzten Anspruch auch gegenüber einem ausgeschiedenen Vertragsarzt geltend machen kann. Zu der Frage, ob die Klägerin überhaupt den Versuch unternommen hat, ihre Forderung gegenüber dem Vertragsarzt durchzusetzen, ist weder den Feststellungen des SG noch dem Vorbringen der Klägerin im Revisionsverfahren etwas zu entnehmen. Der Umstand, dass die Klägerin geltend gemacht hat, ihre Forderung an die Beklagte abgetreten zu haben und dabei - zu Unrecht (vgl nachfolgend 2.b) - von der Wirksamkeit der Abtretung ausgegangen ist, spricht jedenfalls dagegen, dass Bemühungen zur Beitreibung der Forderung gegenüber dem in Regress genommenen Vertragsarzt unternommen worden sind. Dass ein solcher ggf in die alleinige Verantwortung der KÄV fallender Fehler nicht zu Lasten der Krankenkasse geht, erscheint auch im Ergebnis sachgerecht.

20: Dass der Gesetzgeber die Zuständigkeit für die Entscheidung über die Stundung oder den Erlass von Forderungen gegenüber dem Vertragsarzt mit den wirtschaftlichen Folgen dieser Entscheidung verknüpfen wollte, wird ferner durch den mit dem AMNOG angefügten - allerdings erst zum 1.1.2011 in Kraft getretenen und damit für das vorliegende Verfahren noch nicht maßgebenden - § 106 Abs 5c Satz 6 SGB V bestätigt. Durch die Neuregelung erhält neben der KÄV auch die Krankenkasse die Möglichkeit, den gegenüber dem Arzt bestehenden Rückforderungsanspruch zu stunden oder zu erlassen. Für den Fall der Stundung oder des Erlasses durch die Krankenkasse wird die Reduzierung der Gesamtvergütung ausgeschlossen, mit der Folge, dass sich die von der Krankenkasse zu verantwortende Entscheidung wirtschaftlich nicht zu Lasten der KÄV auswirken kann.

21: 2.a) Wie das SG bereits zutreffend ausgeführt hat, steht auch der Umstand, dass die vertragsärztliche Vergütung mit der Umstellung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zum 1.1.2009 grundlegend neu geregelt worden ist, einer Übertragung des Risikos der fehlenden Durchsetzbarkeit von Regressforderungen auf die KÄV nicht entgegen. Insofern gilt für Forderungen aus einem Regress wegen Überschreitung von Richtgrößen nichts anderes als für Ansprüche der KÄV gegenüber einem Arzt auf Erstattung von Honorar wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise oder auf Rückzahlung von Honorar bei einer nachgehenden sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Auch insoweit hat die KÄV das Risiko zu tragen, dass die Forderung zB gegenüber einem insolventen, aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschiedenen Arzt nicht mehr durchgesetzt werden kann, ohne dass sich daraus unauflösliche Widersprüche zu den seit dem 1.1.2009 geltenden Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung ergeben würden. Etwas anderes würde nur gelten, wenn die Trennung der Rechtskreise zwischen der Zahlung der Gesamtvergütung durch die Krankenkassen an die KÄV auf der einen Seite und die Verteilung der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte auf der anderen Seite zum 1.1.2009 aufgegeben worden wäre. Dies ist indes nicht der Fall. Die Krankenkassen zahlen die Gesamtvergütung gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V auch im Jahr 2009 mit befreiender Wirkung an die KÄV, die diese an die Ärzte zu verteilen hat. Insoweit sind wesentliche Elemente des bisherigen Vergütungsrechts übernommen worden (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 26; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 59). Bereits die feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus (vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Eine Reduzierung der Gesamtvergütung nach § 106 Abs 5c Satz 2 SGB V aF hat damit eine Verringerung der Mittel zur Folge, die für die Verteilung an die Ärzte zur Verfügung stehen.

22: b) Die Klägerin kann zur Begründung ihrer Forderung auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass sie ihre gegenüber dem Arzt bestehenden Rückforderungsansprüche an die Beklagte abgetreten habe. Eine Abtretung der Rückforderungsansprüche der KÄV an die Krankenkasse sieht § 106 Abs 5c SGB V nicht vor. Bundesmantelvertragliche Bestimmungen wie § 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä(vgl oben 1.b) können die gesetzliche Regelung nicht außer Kraft setzen (zu § 52 Abs 1 BMV-Ä vgl BSG SozR 4-1500 § 86a Nr 2 RdNr 13). Unter diesen Umständen kann dahingestellt bleiben, ob sich die Klägerin überhaupt gegenüber der Beklagten auf die in § 48 Abs 2 Satz 3 EKV-Ä vorgesehene Regelung zur Abtretung berufen kann. Nach dem Wortlaut der Vorschrift sind die entsprechenden Regelungen durch die Gesamtvertragspartner und die Vertragspartner der Prüfvereinbarung zu treffen. § 48 Abs 2 EKV-Ä regelt die dabei zu berücksichtigenden Grundsätze. Nach der Auskunft der Beteiligten des vorliegenden Verfahrens sind Vereinbarungen zur Umsetzung dieser Grundsätze in Brandenburg nicht getroffen worden.

23: c) Auch der Einwand der Klägerin, dass eine Reduzierung der Gesamtvergütung, die unabhängig von der Durchsetzbarkeit eines Rückforderungsanspruchs der KÄV gegenüber dem regresspflichtigen Vertragsarzt eingreift, zu einer "Kollektivhaftung" führen würde, die nach der Gesetzesbegründung mit § 106 Abs 5c SGB V gerade nicht eingeführt werden sollte, greift nicht durch. Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 15/1525 S 117) mit dem Ausgleichsverfahren über die KÄV keine neue Form der "Kollektivhaftung" eingeführt werden sollte. Mit dem Begriff der "Kollektivhaftung" wird dabei der Bezug zu der Rechtslage vor den Änderungen durch das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz ) vom 19.12.2001 (BGBl I 3773) mWv 31.12.2001 und dem bis dahin geltenden § 84 Abs 1 Satz 4 SGB V hergestellt. Nach dieser Vorschrift hatten Überschreitungen des Arzneimittelbudgets zwingend eine Reduzierung der Gesamtvergütung zur Folge. Diese in der Literatur als "Kollektivhaftung" kritisierte Regelung (vgl zB Wienke/Sauerborn, MedR 1996, 243; Boecken, MedR 2000, 165, 169 ff) ist mit dem ABAG aufgehoben worden (vgl BT-Drucks 14/6309 S 6).

24: Eine § 84 Abs 1 Satz 4 SGB V idF des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes entsprechende Regelung ist indes - entgegen der Auffassung der Klägerin - mit § 106 Abs 5c SGB V nicht eingeführt worden. Kennzeichnend für die sog "Kollektivhaftung" war der Umstand, dass kein Bezug zu Regressansprüchen gegenüber einzelnen Ärzten bestand, sondern dass die Budgetüberschreitung als solche eine entsprechende Reduzierung der Gesamtvergütung zur Folge hatte. Im Gegensatz dazu regelt § 106 Abs 5c Satz 2 SGB V aF die Reduzierung der Gesamtvergütung in Höhe des durch den Prüfungsausschuss gegenüber den einzelnen Ärzten festgesetzten Regressbetrags. Allein der Umstand, dass die KÄV das Risiko des Ausfalls der Forderung zB aufgrund einer Insolvenz des Vertragsarztes zu tragen hat, ist - worauf in der Gesetzesbegründung zur Einführung des § 106 Abs 5c SGB V zutreffend hingewiesen wird - nicht gleichbedeutend mit einer Rückkehr zu der Rechtslage vor der Aufhebung des § 84 Abs 1 Satz 4 SGB V aF durch das ABAG(aA Rompf/Weinrich in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 106 SGB V RdNr C 106-72).

25: 3. Die Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Reduzierung der Gesamtvergütung hängt damit nicht von der Durchsetzbarkeit des Rückforderungsanspruchs der Klägerin gegenüber den einzelnen Vertragsärzten ab. Voraussetzung ist nach § 106 Abs 5c Satz 1 und 2 SGB V aF lediglich, dass die Prüfgremien den der Beklagten aus dem Richtgrößenregress zustehenden Betrag festgesetzt haben. Die Zuständigkeit der Prüfgremien für die Festsetzung des Regresses besteht unabhängig davon, ob der Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Festsetzung des Regresses noch vertragsärztlich tätig war (BSG SozR 4-5540 § 48 Nr 2 RdNr 25 ff mwN; BSG SozR 4-5545 § 23 Nr 2 RdNr 22 ff mwN). In Übereinstimmung damit hat die Beklagte vorliegend - nach den von den Beteiligten nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden (§ 163 SGG)Feststellungen des SG - die Gesamtvergütung im Quartal II/2009 um die Summe der zuvor durch den Prüfungsausschuss gegenüber zwei Vertragsärzten festgesetzten Regressbeträge verringert. Da die Beklagte die Gesamtvergütung zu Recht verringert hat, hat die Klägerin weder Anspruch auf die geltend gemachte Zahlung noch auf Prozesszinsen (zum Anspruch auf Prozesszinsen im Gesamtvergütungsstreit vgl BSGE 95, 141 RdNr 30 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 38; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 65/11 B - ZMGR 2012, 435 = Juris RdNr 8 am Ende und RdNr 13, jeweils mwN).

26: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

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Bundessozialgericht Urteil, 28. Okt. 2015 - B 6 KA 15/15 R zitiert 19 §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

SGG

Soldatengesetz - SG

Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.

Eine Forderung kann von dem Gläubiger durch Vertrag mit einem anderen auf diesen übertragen werden (Abtretung). Mit dem Abschluss des Vertrags tritt der neue Gläubiger an die Stelle des bisherigen Gläubigers.

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärzt

Mobilfunk-Warn-Verordnung - MWV

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. (2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztliche Vereinigung treffen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Leistungen nach § 31 bis zum 30. November für das jeweils fol

Prüfvereinbarung

(1) Einnahmen sind rechtzeitig und vollständig zu erheben. (2) Der Versicherungsträger darf Ansprüche nur1.stunden, wenn die sofortige Einziehung mit erheblichen Härten für die Anspruchsgegner verbunden wäre und der Anspruch durch die Stundung ni

GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG

Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz - ABAG

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Bundessozialgericht Urteil, 28. Okt. 2015 - B 6 KA 15/15 R zitiert oder wird zitiert von 3 Urteil(en).

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Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerden des Klägers und der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 7. April 2011 werden zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

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Sozialgericht München

Tenor 1. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 26.193,00 € sowie Prozesszinsen hieraus in Höhe von vier Prozentpunkten ab Rechtshängigkeit der Klage zu zahlen. 2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

bei uns veröffentlicht am 28.10.2015

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision des Klägers werden das Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 7. Oktober 2014 und das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 9. Mai 2012 geändert. Der Bescheid de

RechtsgebieteBaugenehmigung Bebauungsplan Insolvenzrecht andere Verwaltungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

eine Überweisung vorliegen; eine Überweisung muss auch in den Fällen des Satzes 11 Nummer 2 vorliegen. Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 5 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; Satz 3 Nummer 1 und die Sätze 4, 5 und 6 gelten entsprechend. Satz 7 gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, sofern es sich nicht um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder handelt, und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. In den Fällen von Satz 8 hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 in einer angemessenen Frist zu vermitteln. Im Bundesmantelvertrag nach § 82 Absatz 1 sind insbesondere Regelungen zu treffen

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

Im Bundesmantelvertrag können zudem ergänzende Regelungen insbesondere zu weiteren Ausnahmen von der Notwendigkeit des Vorliegens einer Überweisung getroffen werden. Die Sätze 2 bis 12 gelten nicht für Behandlungen nach § 28 Absatz 2 und § 29. Für Behandlungen nach § 28 Absatz 3 gelten die Sätze 2 und 3 Nummer 1 sowie die Sätze 5 bis 12 hinsichtlich der Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und hinsichtlich der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine sowie hinsichtlich der Vermittlung eines Termins im Rahmen der Versorgung nach § 92 Absatz 6b; einer Überweisung bedarf es nicht. Die Wartezeit auf eine psychotherapeutische Akutbehandlung darf zwei Wochen nicht überschreiten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung unterstützt die Kassenärztlichen Vereinigungen durch das Angebot einer Struktur für ein elektronisch gestütztes Wartezeitenmanagement und für ein elektronisch gestütztes Dispositionsmanagement bei der Terminvermittlung; sie hat ein elektronisches Programm zur Verfügung zu stellen, mit dem die Versicherten auf die Internetseite der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geleitet werden, um sich über die Sprechstundenzeiten der Ärzte informieren zu können. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können darüber hinaus zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Satz 3 auch eigene digitale Angebote bereitstellen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung evaluiert die Auswirkungen der Tätigkeit der Terminservicestellen insbesondere im Hinblick auf die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Arztterminen, auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme und auf die Vermittlungsquote. Über die Ergebnisse hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich, erstmals zum 30. Juni 2017, zu berichten. Die Vertragsärzte sind verpflichtet, der Terminservicestelle freie Termine zu melden. Soweit Vertragsärzte Leistungen in Form von Videosprechstunden anbieten, können die Vertragsärzte den Terminservicestellen freie Termine, zu denen Leistungen in Form der Videosprechstunde angeboten werden, freiwillig melden.

(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.

(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.

(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung der Schiedsstelle weiter. Für die in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten und Tarife kann die Vergütung für die in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den entsprechenden Leistungserbringern oder den sie vertretenden Verbänden ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 und 3 geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend. Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag weiter.

(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 muss sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die Kassenärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde; eine Vergütung auf der Basis bundesdurchschnittlicher Verrechnungspunktwerte ist zulässig. Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 kann auch Regelungen über die Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarangelegenheiten bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen haben, treffen, soweit hierzu nicht in den Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind. Bei der Erarbeitung der Richtlinien nach Satz 1 Nummer 3a sind die Bundesfachstelle Barrierefreiheit sowie die maßgeblichen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten nach § 140f zu beteiligen. Die Richtlinien nach Satz 1 Nummer 4 und 5 müssen auch sicherstellen, dass die von Vertragsärzten in Umsetzung der Richtlinienvorgaben genutzten elektronischen Programme von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassen sind.

(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.

(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.

(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845) - SGB 4 | § 76 Erhebung der Einnahmen

(1) Einnahmen sind rechtzeitig und vollständig zu erheben.

(2) Der Versicherungsträger darf Ansprüche nur

1.: stunden, wenn die sofortige Einziehung mit erheblichen Härten für die Anspruchsgegner verbunden wäre und der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird,
2.: niederschlagen, wenn feststeht, dass die Einziehung keinen Erfolg haben wird, oder wenn die Kosten der Einziehung außer Verhältnis zur Höhe des Anspruchs stehen,
3.: erlassen, wenn deren Einziehung nach Lage des einzelnen Falles unbillig wäre; unter den gleichen Voraussetzungen können bereits entrichtete Beiträge erstattet oder angerechnet werden.

Die Stundung soll gegen angemessene Verzinsung und in der Regel nur gegen Sicherheitsleistung gewährt werden. Im Falle des Satzes 1 Nummer 2 dürfen Beitragsansprüche auch niedergeschlagen werden, wenn der Arbeitgeber mehr als sechs Monate meldepflichtige Beschäftigte nicht mehr gemeldet hat und die Ansprüche die von den Spitzenverbänden der Sozialversicherung und der Bundesagentur für Arbeit gemeinsam und einheitlich festgelegten Beträge nicht überschreiten; die Grenzbeträge sollen auch an eine vorherige Vollstreckungsmaßnahme gebunden werden, wenn die Kosten der Maßnahme in einem wirtschaftlich vertretbaren Verhältnis zur Höhe der Forderung stehen. Die Vereinbarung nach Satz 3 bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 3 nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales festgesetzten Frist zustande, bestimmt dieses nach Anhörung der Beteiligten die Beträge durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates.

(3) Für Ansprüche auf den Gesamtsozialversicherungsbeitrag trifft die Entscheidung nach Absatz 2 die zuständige Einzugsstelle. Hat die Einzugsstelle einem Schuldner für länger als zwei Monate Beitragsansprüche gestundet, deren Höhe die Bezugsgröße übersteigt, ist sie verpflichtet, bei der nächsten Monatsabrechnung die zuständigen Träger der Rentenversicherung und die Bundesagentur für Arbeit über die Höhe der auf sie entfallenden Beitragsansprüche und über den Zeitraum, für den die Beitragsansprüche gestundet sind, zu unterrichten. Die Einzugsstelle darf

1.: eine weitere Stundung der Beitragsansprüche sowie
2.: die Niederschlagung von Beitragsansprüchen, deren Höhe insgesamt die Bezugsgröße übersteigt, und
3.: den Erlass von Beitragsansprüchen, deren Höhe insgesamt den Betrag von einem Sechstel der Bezugsgröße übersteigt,

nur im Einvernehmen mit den beteiligten Trägern der Rentenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit vornehmen.

(4) Die Einzugsstelle kann einen Vergleich über rückständige Beitragsansprüche schließen, wenn dies für die Einzugsstelle, die beteiligten Träger der Rentenversicherung und die Bundesagentur für Arbeit wirtschaftlich und zweckmäßig ist. Die Einzugsstelle darf den Vergleich über rückständige Beitragsansprüche, deren Höhe die Bezugsgröße insgesamt übersteigt, nur im Einvernehmen mit den beteiligten Trägern der Rentenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit schließen. Der Träger der Unfallversicherung kann einen Vergleich über rückständige Beitragsansprüche schließen, wenn dies wirtschaftlich und zweckmäßig ist. Für die Träger der Rentenversicherung gilt Satz 3, soweit es sich nicht um Ansprüche aus dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag handelt.

(5) Die Bundesagentur für Arbeit kann einen Vergleich abschließen, wenn dies wirtschaftlich und zweckmäßig ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.: Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.: Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.: Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.: Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.: bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.: Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.: die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.: ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.

Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Zudem haben sie unter Berücksichtigung der vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Satz 10 vierteljährlich ein für die Kassenärztliche Vereinigung spezifisch durchzuführendes Korrekturverfahren zu vereinbaren, mit dem bei der Bereinigung nach Satz 7 nicht berücksichtigte Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen berücksichtigt werden. Das Korrekturverfahren erfolgt für vier Quartale beginnend mit Wirkung ab dem 1. Juli 2021; der Zeitraum wird verlängert, wenn die Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite nicht bis zum 30. Juni 2021 gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes aufgehoben wird, und endet ein Jahr nach deren Aufhebung zum Ende des dann laufenden Quartals. Der Bewertungsausschuss beschließt nach Maßgabe der Sätze 11 und 12 Vorgaben zum Korrekturverfahren einschließlich der jeweiligen Korrekturbeträge der Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen, um die nach Satz 1 vereinbarte Gesamtvergütung basiswirksam zusätzlich zur Bereinigung nach Satz 7 zu bereinigen. Der Korrekturbetrag für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen wird quartalsweise für jede Kassenärztliche Vereinigung ermittelt auf der Grundlage des aus den Abrechnungsdaten des Jahres 2018, unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der Jahre 2016 und 2017, abgeleiteten zu erwartenden Verhältnisses aus dem Punktzahlvolumen für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen zum Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen bei rechnerischer Anwendung dieses Verhältnisses auf das Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im zu bereinigenden Quartal nach Satz 9; von dem ermittelten Korrekturbetrag in Abzug zu bringen ist die bereits nach Satz 7 erfolgte Bereinigung für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen. Für die Ermittlung des Korrekturbetrags für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen gilt Satz 11 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zu erwartende Verhältnis aus einer empirisch zu bestimmenden Quote ermittelt wird, die sich am höchsten Anteil des Punktzahlvolumens für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen an dem Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Quartal im Bereinigungszeitraum nach Satz 7 bemisst. Ab dem 1. Januar 2023 sind die in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Das Bereinigungsvolumen nach den Sätzen 7 bis 12 für Leistungen nach Satz 5 Nummer 5 wird im Zeitraum 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind; der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 30. November 2022 entsprechende Vorgaben. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss beschließt das Nähere zur Bereinigung nach Satz 15 bis spätestens zum 31. März 2023. Der Bewertungsausschuss evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz 5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 20 hat der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30. September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt. Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien vereinbaren Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, soweit die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten abgerechneten Leistungen die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausschöpfen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die Leistungen nach § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach § 87a Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche Vereinigung die Entwicklung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.: der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.: der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.: von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.: des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.: des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;

dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.: zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.: zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.: zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2 zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87 Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 398 Abtretung

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten

1.: Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.: Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.: Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.: Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.: bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.: Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.: die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.: ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.

1.: der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.: der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.: von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.: des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.: des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.: zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.: zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.: zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

Kommt eine Vereinbarung bis zum Ablauf der in Satz 1 genannten Frist nicht zustande, gilt die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt weiter. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen teilen das nach Satz 2 Nr. 1 vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit. Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende oder über die Regelungen nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

(3) Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 das nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragsparteien haben dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden.

(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 erfüllt, entrichten die beteiligten Krankenkassen auf Grund einer Regelung der Parteien der Gesamtverträge auch unabhängig von der Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 einen vereinbarten Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

(4a) Die Vorstände der Krankenkassenverbände sowie der Ersatzkassen, soweit sie Vertragspartei nach Absatz 1 sind und der Kassenärztlichen Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße Umsetzung der vorgenannten Maßnahmen.

(5) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt und jeweils der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt, der die Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermittelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Daten den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, die Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Leistungen nach § 31, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind. Zudem erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jede Kassenärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von Leistungen nach § 31 und übermitteln diese Berichte als Schnellinformationen den Vertragspartnern nach Absatz 1 insbesondere für Abschluss und Durchführung der Arzneimittelvereinbarung sowie für die Informationen nach § 73 Abs. 8. Für diese Berichte gelten Satz 1 und 2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Angaben vor Durchführung der Abrechnungsprüfung zu übermitteln sind. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält für die Vereinbarung der Rahmenvorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen nach § 73 Abs. 8 eine Auswertung dieser Berichte. Die Krankenkassen sowie der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung der vorgenannten Aufgaben beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(6) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. September für das jeweils folgende Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für die Inhalte der Informationen und Hinweise nach § 73 Abs. 8. Die Rahmenvorgaben haben die Arzneimittelverordnungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei ist auf Unterschiede in der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit hinzuweisen. Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der Arzneimittelvereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

(7) Die Absätze 1 bis 6 sind für Heilmittel unter Berücksichtigung der besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen im Heilmittelbereich entsprechend anzuwenden. Veranlasste Ausgaben im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten Leistungen. Die in Absatz 5 geregelte Datenübermittlung erfolgt für die Heilmittel in arztbezogener Form sowie versichertenbezogen in pseudonymisierter Form. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Leistungen nach § 31 die Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nr. 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöhen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Bundessozialgericht Beschluss, 27. Juni 2012 - B 6 KA 65/11 B

Tenor

: Die Beschwerden des Klägers und der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 7. April 2011 werden zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens.

: Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 202 727 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Der Rechtsstreit betrifft Ansprüche des Klägers gegen die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) auf (Nach-)Zahlungen sowie deren Verzinsung.

2: Nach jahrelangen Streitigkeiten, in deren Verlauf mehrere gerichtliche Vergleiche geschlossen wurden (vom 21.1.1997, 20.7.2004, 9.3.2005 und 28.4./17.5.2005), hat das LSG dem Kläger, einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Honorarnachzahlungen in Höhe von ca 203 000 Euro zugesprochen, ihm aber Verzugs- und Prozesszinsen versagt (Urteil vom 7.4.2011). Das LSG hat sich in seinem Urteil mit zahlreichen Einwänden der Beklagten befasst, so zB damit, dass anderweitige Rechtshängigkeit gegeben sei (Urteil S 20 f), dass durch die gerichtlichen Vergleiche bereits Erledigung eingetreten sei (S 21-24), dass die Forderungen bereits vollständig erfüllt worden (S 26 f) und Verjährung eingetreten sei (S 24-26). Die Höhe der Forderung hat es im Einzelnen dargestellt (S 19 f und S 26 f).

3: Das LSG hat die Revision nicht zugelassen. Hiergegen wenden sich sowohl der Kläger - wegen der Versagung von Zinsen - als auch die Beklagte - wegen der Zahlungsverurteilung -. Der Kläger ist der Ansicht, die von ihm aufgeworfene Rechtsfrage nach einem Zinsanspruch habe grundsätzliche Bedeutung; die Beklagte macht sowohl eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache als auch eine Rechtsprechungsabweichung sowie Verfahrensmängel geltend.

4: Der Senat hat dem Kläger insoweit Prozesskostenhilfe (PKH) bewilligt, als dieser sich gegen das Begehren der Beklagten nach Revisionszulassung verteidigt; der Senat hat hingegen seinen Antrag abgelehnt, ihm auch insoweit PKH zu bewilligen, als er die Revisionszulassung wegen der ihm gegenüber erfolgten Versagung von Verzugs- und Prozesszinsen begehrt hat (Beschluss vom 21.12.2011).

5: Die Beschwerden des Klägers und der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision sind erfolglos.

6: II. Die Beschwerde des Klägers ist unbegründet. Mit seinem Vorbringen, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu bzw es liege eine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG vor, hat er keinen Erfolg.

7: 1. Die vom Kläger geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ist nicht gegeben.

8: In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass Vertrags(zahn)ärzten für Ansprüche gegen ihre K(Z)ÄVen weder Verzugszinsen noch Prozesszinsen zustehen. Die grundlegenden Ausführungen hierzu ergeben sich aus dem Senatsurteil vom 28.9.2005 (B 6 KA 71/04 R, BSGE 95, 141 RdNr 23 ff, 30 ff = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 31 ff, 38 ff). Dies hat der Senat in späteren Entscheidungen weitergeführt (zu Honorarforderungen im Insolvenzverfahren s BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 14/10 R - BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 62, RdNr 30 und BSG vom 17.8.2011 - B 6 KA 24/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 64 RdNr 22; vgl ferner - zur Forderung nach Verzinsung rückständiger Honorarzahlungen - zB BSG vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - Juris RdNr 26; ebenso BSG vom 8.2.2012 - B 6 KA 12/11 R - RdNr 52 für Krankenhäuser wegen Honorars für ambulante Notfallbehandlungen, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Anderes gilt nach dem Senatsurteil vom 28.9.2005 (nur) für Ansprüche der K(Z)ÄVen gegen Krankenkassen (KKn) auf Zahlung von Gesamtvergütungen, hier allerdings auch nur für Prozesszinsen, also für Zinsen, die (erst) ab Klageerhebung zu zahlen sind (BSG vom 28.9.2005 aaO RdNr 38 ff, 41 iVm 47 am Ende bzw RdNr 30 ff, 33 iVm 39 am Ende).

9: Entgegen der Ansicht des Klägers besteht kein erneuter Klärungsbedarf. Seine Ausführungen, es sei grundsätzlich klärungsbedürftig, ob die vom BSG formulierten Beschränkungen für Verzinsungspflichten eingeschränkt werden müssten - sodass sie im vorliegenden Fall unanwendbar seien -, bzw, ob nicht die im Urteil vom 28.9.2005 herausgestellte Ausnahme für Ansprüche der K(Z)ÄVen gegen KKn auf Zahlung von Gesamtvergütungen auch auf Ansprüche wie die von ihm - dem Kläger - erhobenen gelten müssten, treffen nicht zu.

10: Der Kläger führt zur Fortentwicklungsbedürftigkeit aus, dass in einem Fall wie hier nicht ein eigener Honoraranspruch des Zahnarztes gegen die beklagte KZÄV umstritten sei, denn das Honorar sei bereits von den KKn gezahlt worden; streitig sei lediglich die Weiterleitung der Geldbeträge von der KZÄV an ihn. Deshalb seien Entscheidungen, wonach für Honoraransprüche keine Zinsen zuerkannt werden könnten (zB BSG vom 11.3.2009 aaO, vom 17.8.2011 aaO und vom 23.3.2011 aaO), nicht einschlägig. Er fordere von der KZÄV lediglich die Auszahlung der Geldmittel, die diese schon von den KKn erhalten habe und rechtswidrig zurückhalte. Ein solcher Auszahlungsanspruch sei wesensmäßig mit zivilrechtlichen Zahlungsansprüchen wie solchen aus Bankgeschäften vergleichbar, bei denen zweifelsfrei bei Zahlungsverzögerungen Verzugs- und Prozesszinsen zu zahlen seien.

11: Mit dieser Sichtweise geht der Kläger davon aus, es gebe einen Honoraranspruch des (Zahn-)Arztes gegen die KKn, und die KZÄV sei lediglich der Zahlungsmittler. Dies trifft indessen nicht zu. Vielmehr hat der Gesetzgeber das System des Vertrags(zahn)arztrechts so ausgestaltet, dass die KKn Gesamtvergütungen mit befreiender Wirkung an die K(Z)ÄVen für die gesamte vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der K(Z)ÄV einschließlich deren mitversicherten Familienangehörigen entrichten (§ 85 Abs 1 SGB V). Die K(Z)ÄV verteilt diese Gesamtvergütungen nach Maßgabe der bestehenden Honorarverteilungsregelungen (§ 85 Abs 4 SGB V) ; hierbei sind Modifizierungen möglich durch zB die Bildung von sog Honorartöpfen und die Normierung von Fallwert-, Fallzahl- und Punktzahlbegrenzungen (vgl die umfangreiche Rechtsprechung zu § 85 Abs 4 SGB V, zusammengefasst zB in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 34 RdNr 23 ff, 43 ff). Diese Gestaltungsmöglichkeiten verdeutlichen - da eben nicht die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung lediglich durch die Menge der von den Vertrags(zahn)ärzten erbrachten Leistungen dividiert und weitergeleitet wird -, dass die K(Z)ÄV nicht bloße Weiterleitungsinstanz ist. Die K(Z)ÄV hat nicht nur die Aufgabe der Weiterleitung einer Honorarzahlung der KKn an den Vertrags(zahn)arzt, sondern die K(Z)ÄV ist selbst die Schuldnerin des Honorars gegenüber dem Vertrags(zahn)arzt, und dessen Honoraranspruch besteht (nur) ihr gegenüber. Dem entspricht auch die Terminologie der vom Kläger herangezogenen Entscheidungen des BSG, in denen ein Zinsanspruch für diesen Honoraranspruch gegen die K(Z)ÄV verneint wird.

12: Auch die Ansicht des Klägers, jedenfalls seit dem umfassenden Vergleichsabschluss zwischen ihm und der beklagten KZÄV im Jahr 2005 seien nur noch reine Zahlungsansprüche im Streit, die der Verzinsung zugänglich seien (Schriftsatz vom 20.10.2011, insbesondere S 11), trifft nicht zu. Rechtsansprüche verlieren ihre Rechtsnatur nicht durch ihre Einbindung - und Bestätigung - in einen gerichtlichen oder außergerichtlichen Vergleich.

13: Auch die Auffassung des Klägers, es sei nicht konsequent - und deshalb erneut klärungsbedürftig -, zwar bei den Ansprüchen der K(Z)ÄV auf Zahlung ausstehender Gesamtvergütungen Prozesszinsen zuzuerkennen (BSG vom 28.9.2005, BSGE 95, 141 RdNr 30 ff, insbesondere RdNr 33 iVm RdNr 39 am Ende = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 38 ff, insbesondere RdNr 41 iVm RdNr 47 am Ende). nicht aber auch bei Ansprüchen zwischen Vertrags(zahn)arzt und K(Z)ÄV (vgl Beschwerdebegründung vom 6.12.2011, zB S 2, 7), ist nicht zutreffend; denn die Rechtsbeziehungen zwischen K(Z)ÄVen und KKn einerseits und diejenigen zwischen Vertrags(zahn)arzt und K(Z)ÄV andererseits unterscheiden sich grundlegend. Die Gründe für die Zuerkennung von Prozesszinsen bei Ansprüchen auf Gesamtvergütungen bzw Gesamtvergütungsanteilen hat der Senat im Urteil vom 28.9.2005 angesprochen: nämlich die Verpflichtung zur Kooperation zwischen K(Z)ÄV und KKn sowie die wirtschaftlichen Folgen eines erheblichen Finanzierungsbedarfs durch Einbehaltung von Gesamtvergütungsanteilen (vgl hierzu BSG vom 28.9.2005 aaO RdNr 36, 38 f bzw RdNr 44, 46 f). Dass diese Erwägungen auf das Verhältnis zwischen Vertrags(zahn)arzt und K(Z)ÄV nicht in gleicher Weise zutreffen, liegt auf der Hand. Ein Bedarf nach näherer - grundsätzlicher - Klärung in einem Revisionsverfahren besteht insoweit nicht.

14: Nichts anderes ergibt sich aus der Neufassung des § 69 SGB V zum 1.1.2000 mit der Klarstellung, dass die Rechtsbeziehungen zwischen den KKn und den Leistungserbringern sozialversicherungsrechtlicher und nicht privatrechtlicher Natur sind (BSG aaO RdNr 27 bzw RdNr 35). Hieraus können keine Rückschlüsse dahingehend gezogen werden, dass innerhalb der Leistungsbeziehungen nach dem Vierten Kapitel des SGB V (§§ 69 bis 140h SGB V) Verzugszinsen zu zahlen seien (BSG aaO RdNr 27 bzw RdNr 35 am Ende). Eine Bestimmung, dass die Vertragspartner Zinsregelungen vereinbaren müssten, besteht ebenfalls - anders als im Recht der stationären Versorgung nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Pflegesatzverordnung - nicht (BSG aaO RdNr 28 bzw RdNr 36 in Abgrenzung zu BSG vom 4.3.2004, BSGE 92, 223 RdNr 31 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 30; BSG vom 13.5.2004, SozR 4-2500 § 132a Nr 1 RdNr 19 ff).

15: 2. Auch die Divergenzrügen, die der Kläger formuliert hat (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, - Schriftsatz vom 6.12.2011, S 1 ff, 2 bis 5), haben keinen Erfolg. Entscheidungserhebliche Abweichungen des Urteils des LSG von einem Urteil des 6. Senats oder des 3. Senats des BSG liegen nicht vor. Die Urteile des LSG und diejenigen des BSG betreffen verschiedene Fallkonstellationen, die unterschiedlich zu beurteilen sind:

16: Dies ergibt sich für die gerügte Abweichung von dem Urteil des 6. Senats vom 28.9.2005 (aaO) ohne Weiteres aus den vorstehenden Ausführungen unter 1.b), die die Besonderheiten jenes Urteils deutlich machen.

17: Aber auch soweit in der Beschwerdebegründung - zumindest sinngemäß - Abweichungen des LSG von Urteilen des 3. Senats des BSG vom 23.3.2006 (BSGE 96, 133 = SozR 4-7610 § 291 Nr 3, RdNr 10 ff) und vom 3.8.2006 (BSGE 97, 23 = SozR 4-2500 § 129 Nr 3, RdNr 19 ff)gerügt werden (Schriftsatz vom 6.12.2011 S 6 f), sind Divergenzen im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nicht ersichtlich. Diese Urteile betreffen anders gelagerte Fallkonstellationen, nämlich Vergütungsansprüche einer Rehabilitationsklinik und eines Apothekers gegen eine KK. Einschlägig sind dort Bestimmungen des Krankenhausrechts (§§ 107 ff SGB V, Bundespflegesatzverordnung, Krankenhausentgeltgesetz und Krankenhausfinanzierungsgesetz, vgl dazu schon BSG vom 28.9.2005 aaO RdNr 28 bzw RdNr 36) bzw des Apothekenrechts iVm dem BGB und dem Arznei- und Hilfsmittellieferungsvertrag (vgl hierzu BSGE 97, 23 = SozR 4-2500 § 129 Nr 3, RdNr 19 ff, 21, 23). Durch diese spezifische krankenhausrechtliche Prägung unterscheidet sich die dortige Rechtslage von der hier maßgeblichen nach § 85 SGB V für die Vertrags(zahn)ärzte. Für eine entscheidungserhebliche Divergenz bestehen deshalb keine Anhaltspunkte.

18: 3. Schließlich hat auch die vom Kläger im Schriftsatz vom 20.10.2011 formulierte Rüge der Verletzung rechtlichen Gehörs keine Aussicht auf Erfolg (aaO S 13 iVm S 16 ff - Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Zinsforderungen stellen im Regelfall - wie auch hier - nur sog Nebenforderungen dar. Es ist weder erforderlich noch üblich, solche Nebenforderungen in Gerichtsverhandlungen ausdrücklich zu erörtern, es sei denn, dies würde vom Anspruchsteller ausdrücklich erbeten. Der Kläger ist anwaltlich vertreten gewesen. Anhaltspunkte dafür, dass sein Bevollmächtigter eine solche Erörterung ausdrücklich erbeten hätte, sind weder ersichtlich noch in der Beschwerdebegründung vom 6.12.2011 geltend gemacht worden.

19: III. Die Beschwerde der Beklagten ist ebenfalls unbegründet. Mit ihrem Vorbringen, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung, es lägen eine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG und Verfahrensmängel vor, hat sie keinen Erfolg.

20: 1. Eine grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) ist nicht gegeben. Dies würde voraussetzen, dass die Beklagte eine Rechtsfrage aufgeworfen hat, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11).

21: Umstritten ist nur, ob dem Kläger noch Honorar zusteht oder ob bzw inwieweit seine Honoraransprüche bereits durch Zahlung und/oder Verrechnung und/oder Verjährung erfüllt bzw erloschen sind und/oder ob bzw inwieweit Honoraransprüche durch wirksame sachlich-rechnerische Richtigstellungen bzw Honorarkürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen reduziert worden sind. Zentrale Bedeutung hat bei alledem die Frage, ob bzw inwieweit Honoraransprüche von einem der zwischen den Beteiligten abgeschlossenen gerichtlichen Vergleich erfasst und damit erledigt worden sind. Gerade auch über deren Reichweite ist gestritten worden. Vor dem Hintergrund dieser Vielzahl von Verwaltungsverfahren und von gerichtlichen Vergleichen ist der Rechtsstreit von vornherein in erheblichem Ausmaß von den besonderen Aspekten des Einzelfalls geprägt. Diese sind vom LSG umfassend gewürdigt worden und haben es zu dem Ergebnis kommen lassen, dass die Beklagte dem Kläger noch ca 203 000 Euro zu zahlen hat.

22: Die hiergegen von der Beklagten erhobenen Rügen, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu, greifen allesamt nicht durch, betreffen vielmehr sämtlich die Rechtsanwendung im Einzelfall, ohne dass in diesem Rahmen zugleich entscheidungserhebliche, grundsätzlich bedeutsame Rechtsfragen ersichtlich wären.

23: a) Dies gilt zunächst ohne Weiteres insoweit, als die Beklagte das LSG-Urteil nur als schlicht fehlerhaft beanstandet, so zB mit ihrem Einwand, das LSG hätte bei der Berechnung der Höhe der festgestellten Forderungen nicht auch "Forderungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung" einbeziehen dürfen. Hiermit beanstandet die Beklagte nur Fehler in der Rechtsanwendung im hier vorliegenden konkreten Einzelfall; aus solchen Rügen kann sich eine grundsätzliche Bedeutung gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nicht ergeben(ebenso zB BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 5/09 B - RdNr 13; BSG vom 17.8.2011 - B 6 KA 20/11 B - RdNr 17). Die Untauglichkeit der Beanstandung von Rechtsanwendungsfehlern im Einzelfall für eine Grundsatzrüge - und ebenso für eine Divergenzrüge - entspricht der Konzentration der Revisionsgerichte auf die ihnen vorrangig zugewiesene Aufgabe, das Recht zu vereinheitlichen und fortzubilden sowie sich mit grundsätzlichen Rechtsfragen zu befassen: Aufgabe der Revisionsgerichte ist es nicht, jede inhaltlich fehlerhafte Subsumtion eines Berufungsgerichts zu korrigieren.

24: Das Vorbringen der Beklagten, das LSG habe nichts Näheres zu den Vorschriften über die Erfüllung in den §§ 362 ff BGB und insbesondere zu § 366 BGB ausgeführt, kann ebenfalls nicht zur Revisionszulassung führen. Auch insoweit zeigt die Beklagte keine über eine Subsumtionsfrage hinausgehende grundsätzliche Bedeutung auf. Sie macht geltend, insoweit stehe eine vom LSG "ursprünglich als sehr bedeutend bewertete Rechtsfrage" an; nähere Ausführungen hierzu enthält die Beschwerdebegründung aber nicht.

25: Ebenso wenig wird eine grundsätzliche Bedeutung durch die Frage deutlich,
ob für die K(Z)ÄV eine "Erfüllungswirkung" eintritt, "wenn auf dem Abrechnungskonto des Vertragszahnarztes eine entsprechende Gutschrift erfolgt ist bzw. ob einzelne Vergütungsforderungen eines Zahnarztes aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit fortbestehen können, wenn das Abrechnungskonto nach Auszahlung aller gebuchten Forderungen und Auflösung ausgebrachter Einbehalte keinen Saldo mehr aufweist" (Beschwerdebegründung S 3).

26: Auch in diesem Zusammenhang zeigt die Beklagte nicht in der erforderlichen Klarheit auf, inwiefern eine Befassung mit dieser Frage auf grundsätzlich bedeutsame Klärungen hinführen könnte. Sie räumt selbst ein, dass diese Frage mit dem Einzelfallaspekt verbunden ist, ob bzw dass die Forderungen des Klägers aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den gerichtlichen Vergleich vom 17.5.2005 abgegolten sind. Eine von dieser Prägung des Einzelfalls ausreichend losgelöste, allgemeinere Bedeutung wird aus der Beschwerdebegründung nicht deutlich. Diese lässt nicht ausreichend erkennen, inwiefern der abstrakt formulierten Rechtsfrage nach der "Erfüllungswirkung" mehr als die Frage richtiger Rechtanwendung im Einzelfall - ob bestimmte Gutschriften erfolgten und dadurch alle ausstehenden Forderungen erfüllt wurden - zugrunde liegen könnte.

27: b) Nichts anderes gilt für die Frage,
ob ein Honorareinbehalt der K(Z)ÄV zu einer Hemmung der Verjährung für einzelne Vergütungsforderungen führen kann.

28: Mit ihrer Beanstandung, das LSG habe eine Hemmung der Verjährung entsprechend § 202 Abs 1 BGB aF, § 205 Abs 1 BGB nF nicht ohne Vorliegen einer Vereinbarung oÄ zwischen ihr und dem Kläger annehmen dürfen, rügt sie zunächst nur die Ablehnung des Eintritts von Verjährung in ihrem konkreten Fall. Für eine vom BSG zu entscheidende Frage grundsätzlicher Art hätte die Beklagte sich mit der Rechtsprechung des Senats zur Hemmung von Verjährungsfristen auseinandersetzen müssen (vgl dazu etwa BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 15 RdNr 13 ff).

29


Dasselbe gilt für die von der Beklagten in diesem Zusammenhang formulierte weitere Frage,
	welche verjährungsrechtlichen Auswirkungen einem Honorareinbehalt einer K(Z)ÄV zukommen.
Diese Frage ist zudem so sehr allgemein gehalten, dass sie schon nicht als "konkrete Rechtsfrage" angesehen werden kann (zu diesem Erfordernis vgl zB BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 21/10 B - Juris RdNr 12-14; vom 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B - Juris RdNr 7, 14; vom 3.11.2010 - B 6 KA 35/10 B - Juris RdNr 9, 11; vom 23.8.2011 - B 6 KA 37/11 B - Juris RdNr 7). Honorareinbehalte können in unterschiedlichster Art erfolgen - zB im Wege eines schlichten Realakts, gegründet auf eine entsprechende öffentlich-rechtliche Willenserklärung oder gegründet auf einen Verwaltungsakt -, ohne dass diese Fälle alle gleich behandelt werden müssten. Gerade in einem so komplexen Fall, wie er hier zu entscheiden gewesen ist, bedürfte es substantiierter Darlegungen in der Beschwerdebegründung, dass nicht nur eine Problematik der Rechtsanwendung und der Subsumtion im Einzelfall betroffen, sondern darüber hinausgehend eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung zu klären ist. Dafür reichen die Ausführungen in der Beschwerdebegründung nicht aus.

30: c) Soweit die Beklagte schließlich noch anführt, "entgegen der Behauptung des LSG" habe sie "sehr wohl die Einrede der Verjährung erhoben und dies auch begründet" (Beschwerdebegründung S 6 unter c), betrifft dies ebenfalls erkennbar nur die Rechtsanwendung im Einzelfall.

31: 2. Auch die Rüge der Beklagten, das LSG weiche von der Rechtsprechung des BSG ab, hat keinen Erfolg. Die Beklagte führt hierzu an, das BSG sehe Honorarzahlungen an Vertrags(zahn)ärzte nicht als "Sozialleistungen" an, das LSG habe dagegen die Honorarzahlungen - mittelbar - als Sozialleistungen und die K(Z)ÄV als Sozialleistungsträger bezeichnet (LSG-Urteil S 25 f), indem es im Zusammenhang mit vertrags(zahn)ärztlichen Vergütungen auf die "Grundsätze des § 39 SGB I" Bezug nehme, der Ermessensentscheidungen bei Sozialleistungen und deren Gewährung als möglich bezeichne, und den Begriff des Leistungsträgers verwende, während das BSG in einem Urteil vom 20.12.1983 (BSGE 56, 116, 117 f = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 33 f) die Zuordnung zu Sozialleistungen und Leistungsträgern ausdrücklich ablehne (Beschwerdebegründung S 5 f unter b).

32: Mit dieser Divergenzrüge kann die Beklagte indessen keinen Erfolg haben, denn sie macht in ihrer Beschwerdebegründung nicht deutlich, inwiefern über eine evtl unzutreffende begriffliche Zuordnung hinaus auch das Urteilsergebnis des LSG davon beeinflusst sein könnte. Dies wäre aber erforderlich, denn eine Divergenzrüge kann gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nur Erfolg haben, "wenn das Urteil (des LSG) von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts … abweicht und auf dieser Abweichung beruht". Daher kann die Rüge, das LSG habe terminologisch in unzulässiger Weise eine Zuordnung zu den Begriffen Sozialleistungen und Leistungsträger vorgenommen, nicht zur Zulassung der Revision führen.

33: 3. Ohne Erfolg ist schließlich auch die von der Beklagten erhobene Rüge, das Verfahren des LSG leide an Verfahrensmängeln, auf denen das Urteilsergebnis beruhen könne (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Die Beklagte beanstandet insofern, dass das LSG den Prozessbevollmächtigten des Klägers als Zeugen vernommen und anschließend bei der Vernehmung anderer Zeugen akzeptiert hat, dass er diese befragt. Eine derartige Verfahrensweise sei weder im SGG noch in der ZPO vorgesehen; sie sei auch damit unvereinbar, dass die Ermittlung des Sachverhalts dem Gericht selbst obliege (Beschwerdebegründung S 6-8). Dieses Vorbringen lässt indessen keinen Verfahrensmangel erkennen:

34: a) Daraus, dass das LSG den Prozessbevollmächtigten des Klägers als Zeugen vernommen hat, ergibt sich kein Verfahrensmangel; denn es ist anerkannt, dass auch Prozessbevollmächtigte als Zeugen vernommen werden können.

35: Ein gesetzlicher Ausschluss solcher Zeugenvernehmung ist nicht ersichtlich und wird auch von der Beklagten nicht benannt. Dementsprechend hat der BFH in einer Entscheidung vom 22.11.2008 ausgeführt, dass der "Prozessbevollmächtigte als Zeuge benannt" werden kann, "was … zulässig ist" (BFH vom 22.11.2008 - X B 205/07 - Juris RdNr 14). Auch das OLG Hamm hat ausgeführt, dass die Stellungen als Prozessbevollmächtigter und als Zeuge miteinander vereinbar sind; Hinderungsgründe, den Prozessbevollmächtigten einer Partei als Zeugen zu vernehmen, bestehen nicht (OLG Hamm MDR 1977, 142). Davon geht auch das OLG München aus: Es hat erörtert, ob ein "Prozessbevollmächtigter … während der Zeit, in der er als Zeuge einvernommen wird", weiter das Mandat als Rechtsanwalt wahrnehmen kann; mit dieser Fragestellung hat das OLG den Ausgangspunkt, ob ein Prozessbevollmächtigter überhaupt als Zeuge vernommen werden kann, implizit bejaht (OLG München MDR 1989, 830). Gegenläufige Entscheidungen, die die Einvernahme eines Prozessbevollmächtigten als Zeugen für unzulässig halten, sind nicht ersichtlich; auch die Beklagte hat keine solchen Entscheidungen benannt. Dementsprechend vermag auch der Senat keinen rechtlichen Ansatzpunkt für die Annahme zu erkennen, Prozessbevollmächtigte könnten nicht als Zeugen vernommen werden.

36: b) Soweit die Beklagte darüber hinaus beanstandet, das LSG hätte bei der anschließenden Vernehmung anderer Zeugen nicht akzeptieren dürfen, dass der Prozessbevollmächtigte diese befragt, ist ebenfalls kein Verfahrensmangel feststellbar. Das Recht der Zeugenbefragung ergibt sich aus der Position als Prozessbevollmächtigter. Diese Rolle hatte der Rechtsanwalt nach der Beendigung seiner Vernehmung wieder voll wahrgenommen, ohne dass die Beklagte sich mit einer Rüge hiergegen gewandt hatte.

37: Die Befragung hätte allenfalls unter hier nicht gegebenen besonderen Umständen als unzulässig angesehen werden können, etwa dann, wenn der Prozessbevollmächtigte im Zeitpunkt der Befragung noch nicht aus dem Zeugenstand entlassen worden wäre. Er war aber ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 7.4.2011 aus seiner Zeugenstellung bereits erlassen worden. Auch besteht keine gesetzliche Regelung des Inhalts, dass die Befragung eines Zeugen nur auf (förmlichen) Antrag hin gestattet werden dürfte (insoweit unzutreffend Beschwerdebegründung S 8 unter b).

38: Das LSG hat keinen Verfahrensfehler dadurch begangen, dass es im Rahmen der von ihm geleiteten Zeugenvernehmung dem zuvor als Zeugen vernommenen Prozessbevollmächtigten die Befragung anschließend vernommener Zeugen gestattet hat. Ob dadurch die Gefahr entstanden ist, dass der zuvor als Zeuge Vernommene durch seine Befragung versuchen könnte, seine eigenen Aussagen zu verstärken, kann offenbleiben. Es gibt weder eine Vorschrift, dass das Gericht wegen einer derartigen Gefahr eine solche Zeugenbefragung nicht zulassen dürfte, noch Anhaltspunkte, dass eine solche Gefahr bestanden oder sich gar realisiert habe. Hätte eine solche Gefahr bestanden, so hätte sich daraus zudem ohnehin nicht die Fehlerhaftigkeit der Verfahrensweise ableiten lassen. Vielmehr wäre es Sache des Gerichts, auf eine unparteiliche Befragung der Zeugen hinzuwirken bzw im Rahmen seiner Beweiswürdigung zu erwägen, ob sich die Gefahr realisiert haben könnte, und daraus Schlussfolgerungen für seine Bewertung der Zeugenaussagen und seine Entscheidung zu ziehen.

39: c) Die Beklagte hätte ihre Rügen im Zusammenhang mit der Zeugenvernehmung im Übrigen bereits in der mündlichen Verhandlung des LSG vorbringen müssen. In § 295 Abs 1 ZPO ist bestimmt, dass eine Partei, der ein Verfahrensmangel bekannt wird, diesen spätestens bei der nächsten mündlichen Verhandlung rügen muss, andernfalls sie ihn nicht mehr rügen kann. Diese Vorschrift ist gemäß § 173 VwGO, § 202 SGG im Verwaltungs- und Sozialgerichtsverfahren entsprechend anwendbar(vgl zB BVerwGE 50, 344 ff = MDR 1976, 781 f; BSG SozR 3-1500 § 61 Nr 1 S 4 ff, 6). Bei der "entsprechenden Anwendung" ist zu beachten, dass "nächste mündliche Verhandlung" nicht notwendigerweise ein neuer Termin ist, sondern auch eine Verhandlung sein kann, die sich an eine Beweisaufnahme anschließt (BVerwGE 50, 344, 346 = MDR 1976, 781, 782; in der Sache ebenso BSG SozR 3-1500 § 61 Nr 1 S 4 ff, 6: "nächsten Verhandlungsabschnitt"). Bei Beachtung dieser Grundsätze hätte der Prozessvertreter der Beklagten den erkennbar gewordenen vermeintlichen Verfahrensmangel in der an die Zeugenvernehmungen anschließenden fortgesetzten Verhandlung rügen müssen.

40: d) Schließlich zeigt die Beklagte in ihrer Beschwerdebegründung auch nicht auf, inwiefern sich die von ihr beanstandete Verfahrensweise konkret auf das Urteilsergebnis ausgewirkt haben könnte. Hierfür müsste aus der Beschwerdebegründung der Beklagten zu entnehmen sein, welches abweichende Verwertungsergebnis sich nach ihrer Ansicht bei einem Vorgehen ohne die von ihr als fehlerhaft beanstandeten Vorgänge ergeben hätte. Daran fehlt es. Somit ist auch nicht erkennbar, dass das Urteil des LSG auf einem etwaigen Verfahrensmangel im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG "beruhen" könnte.

41: IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach sind die Kosten des Verfahrens bei teilweisem Obsiegen und teilweisem Unterliegen verhältnismäßig zu teilen, es sei denn, der eine ist nur zu einem geringen Teil unterlegen (§ 155 Abs 1 Satz 1 und 3 VwGO). Hier ist der Kläger im Verhältnis zur Beklagten lediglich wegen des Zinsanspruchs unterlegen, das betrifft nur einen "geringen Teil" im Sinne des § 155 Abs 1 Satz 3 VwGO(ebenso schon BSG vom 28.9.2005 - B 6 KA 71/04 R - Juris RdNr 42, insoweit weder in BSGE noch in SozR abgedruckt).

42: Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 GKG. Die Bemessung erfolgt entsprechend dem Betrag der LSG-Verurteilung. Ein zusätzlicher Betrag wegen der Zinsen ist nicht anzusetzen, weil diese nur als Nebenforderung im Sinne des § 43 Abs 1 GKG geltend gemacht werden; dies gilt auch im vorliegenden Fall, ungeachtet dessen, dass hier vom Kläger und von der Beklagten gegenläufig eingelegte Rechtsmittel verfolgt werden; denn die Grundlage für die Zinsforderung ist durch die nach wie vor bestehende Rechtshängigkeit auch des Zahlungsbegehrens noch in der Schwebe. Der Abs 2 des § 43 GKG wäre nur anzuwenden, wenn bzw soweit der Hauptanspruch nicht mehr im Streit wäre und dadurch die Grundlage für das Zinsbegehren außer Frage stünde und somit der Zinsanspruch zum Hauptanspruch geworden wäre(vgl grundlegend BGHZ 26, 174, 175 ff = NJW 1958, 342; vgl auch OLG München, NJW-RR 1994, 1484, 1485; OLG Koblenz JurBüro 1999, 197; zu unselbstständigen Nebenforderungen als bloßem Annex vgl ferner BGH NJW 1968, 1275; OLG München MDR 1988, 1060).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.