Bundesgerichtshof Urteil, 13. Mai 2004 - III ZR 344/03

bei uns veröffentlicht am13.05.2004

Gericht

Bundesgerichtshof


Der Bundesgerichtshof (BGH) ist das höchste Gericht der ordentlichen Gerichtsbarkeit in Deutschland.  Der BGH besteht aus 16 Senaten, die jeweils von einem Vorsitzenden und mehreren anderen Richtern geleitet werden. Die Zusammensetzung der Senate

Richter

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 344/03
Verkündet am:
13. Mai 2004
K i e f e r
Justizangestellter
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ §§ 4 Abs. 2a, 6 Abs. 2; Gebührenverzeichnis Nr. 2757, 2760, 2583,
2803

a) Zur Anwendung des Zielleistungsprinzips bei Durchführung einer Operation
nach der Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses.

b) Zur ergänzenden analogen Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen,
die in der Bewertung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Zielleistung
nicht berücksichtigt sind, weil sie dem Verordnungsgeber bei Erlaß
der Gebührenordnung noch nicht bekannt gewesen sind (hier: systematische
Kompartmentausräumung mit weitgehender Freilegung von
Blutgefäßen und Nervenbahnen im Zusammenhang mit einer Radikaloperation
der bösartigen Schilddrüsengeschwulst).
BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 - LG Halle
AG Halle-Saalkreis
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 13. Mai 2004 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter
Dr. Wurm, Streck, Dörr und Dr. Herrmann

für Recht erkannt:
Auf die Rechtsmittel der Beklagten werden das Urteil des Amtsgerichts Halle-Saalkreis vom 20. März 2003 teilweise abgeändert und das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Halle vom 30. Oktober 2003 teilweise aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 469,88 € nebst 4 % Zinsen seit dem 8. Dezember 1999 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die weitergehenden Rechtsmittel der Beklagten werden zurückgewiesen.
Von den Kosten des ersten Rechtszuges haben der Kläger 83 v.H. und die Beklagte 17 v.H. zu tragen. Von den Kosten der Rechtsmittelzüge haben der Kläger 74 v.H. und die Beklagte 26 v.H. zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Der Kläger, Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgi e eines Universitätskrankenhauses , macht gegen die Beklagte auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einer am 12. Mai 1997 wegen eines sporadischen medullären Schilddrüsenkarzinoms durchgeführten Operation stehen. Soweit hier von Interesse, berechnete der Kläger für die Operation - jeweils nach dem 3,5-fachen des Gebührensatzes - eine Gebühr nach Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), drei Gebühren nach N r. 2760, zehn Gebühren nach Nr. 2583 und sechs Gebühren nach Nr. 2803. Auf die Rechnung - unter Einschluß weiterer unstreitiger Positionen - von insgesamt 7.522,24 DM zahlte der private Krankenversicherer der Beklagten 2.127,39 DM, wobei dieser die Abrechnung der Gebühr nach Nr. 2757 und von zwei Gebühren nach Nr. 2583 für gerechtfertigt hielt. Die Differenz von 5.394,85 DM (= 2.758,34 €) nebst Rechtshängigkeitszinsen ist Gegenstand der Klage.
Das Amtsgericht hat dem Kläger über den anerkannten Be trag hinaus drei Gebühren nach Nr. 2760, weitere sechs Gebühren nach Nr. 2583 und vier Gebühren nach Nr. 2803 zugebilligt und der Klage in Höhe von 1.777,47 € nebst Zinsen entsprochen. Das Berufungsgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe


Die Rechtsmittel der Beklagten haben teilweise Erfolg. Die Klage ist nur in Höhe von 469,88 € nebst Zinsen begründet.
1. Vergeblich wendet sich die Beklagte mit dem Argument gegen ihre Inanspruchnahme , sie sei über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt nicht im einzelnen in der nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vorgeschriebenen Weise unterrichtet worden. Ob die zu den Akten gereichte Kopie der Vereinbarung vom 9. Mai 1997 für sich betrachtet den Anforderungen des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV genügt (vgl. hierzu im einzelnen die Senatsurteile vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - NJW 2004, 684, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen; vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 686), mag zweifelhaft erscheinen. Der Kläger hat jedoch mit Schriftsatz vom 30. August 2000 behauptet, der Beklagten seien darüber hinausgehende Informationen erteilt worden. Dem hat die Beklagte weder widersprochen noch hat sie - etwa im Berufungsverfahren - Vorhalte gemacht, die Anlaß für eine weitere Prüfung der Frage hätten geben können. Es ist daher rechtlich nicht zu beanstanden, daß das Berufungsgericht von einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung ausgegangen ist.
2. In der Sache ist die Frage zu beantworten, ob die in den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 angeführten Leistungen neben der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung, der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst - einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane -, abgerechnet werden dürfen.

a) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, d ie nach Absatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, d.h. die Heran ziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses , nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet.
Prinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschrieben en Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechungsfähig sind, ist - neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ für die zur Erbrin gung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. Es heißt dort:
"Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Be-
standteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden."

b) Gemessen an diesen Grundsätzen ist dem Berufungsgericht darin zu folgen, daß die in den Nummern 2760, 2583 und 2803 des Gebührenverzeichnisses beschriebenen Leistungen bei einer Auslegung nach dem Wortlaut nicht neben der in Nr. 2757 angesprochenen Operation berechenbar sind.
aa) Der Kläger hat mit seiner Berechnung der Nr. 275 7 des Gebührenverzeichnisses deutlich gemacht, daß er die dort beschriebene Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst vorgenommen hat, die - wie sich aus der eindeutigen Formulierung dieser Gebührennummer ergibt - die Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane ohne zusätzliche Berechnung einschließt. Die in der nachfolgenden Nr. 2760 beschriebene Ausräumung des regionären Lymphstromgebietes einer Halsseite ist daneben nicht berechenbar (vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte , 3. Aufl., Bd. 2, zu Nr. 2760; Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Bd. 2, Nrn. 2750 bis 2760 Rn. 9). Hierfür spricht zum einen, daß die in dieser Nummer beschriebene Leistung mit derselben Formulierung eingeschlossener Bestandteil der komplexen Leistung in Nr. 2757 ist, zum anderen, daß die Abrechnungsfähigkeit an dieser Stelle - ohne daß dies im Hinblick auf § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ überhaupt nötig wäre -, noch einmal ausdrücklich an die selbständige Erbringung dieser Leistung geknüpft wird. Von einer selbständigen Erbringung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als Teil einer Leistung nach Nr. 2757 erbracht wird. Auch der von den Vorinstanzen hinzugezogene Sachverständige Privatdozent Dr. S. einge- hat räumt, unabhängig von einer anatomischen Klassifikation könne man alle zervikalen und mediastinalen Lymphknoten als regionäre Lymphstromgebiete be-
zeichnen, also auch die vom Kläger vorgenommene - und mit einer dreimaligen Anwendung der Nr. 2760 berechnete - Ausräumung der zervikozentralen und der auf der rechten und linken Seite befindlichen zervikolateralen Kompartimente.
bb) Was die verschiedenen im Halsbereich verlaufenden Ner ven und Blutgefäße angeht, stehen die jeweils mehrfach abgerechneten Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung und/oder Unterbindung von Blutgefäßen (Nr. 2803) ebenfalls mit der vorgenommenen Operation der Beklagten in notwendigem Zusammenhang, so daß es auch insoweit an einer - wie in den beiden Gebührennummern nochmals ausdrücklich hervorgehoben - für die Abrechenbarkeit erforderlichen selbständigen Leistung fehlt. Es sind zwar Fälle denkbar, in denen bei einer Ummauerung des Nervs durch Tumor- oder Narbengewebe eine eigenständige Indikation zur Neurolyse vorliegt, etwa beim Herauslösen des Nervus recurrens aus Narbengewebe bei Rezidiv-Struma (vgl. Brück, aaO zu Nr. 2584); möglicherweise beruht die vorprozessuale Anerkennung zweier Neurolysen für den Nervus recurrens durch den Krankenversicherer der Beklagten auf einer entsprechenden Würdigung. Es bestehen nach dem Ergänzungsgutachten des Sachverständigen jedoch keine Anhaltspunkte, daß den Neurolysen und den Freilegungen von Blutgefäßen eine eigenständige Indikation zugrunde lag. Vielmehr hat der Sachverständige, wenn auch unter Hinweis auf eine aus seiner Sicht suggestive Fragestellung, eingeräumt, daß man als selbständige Leistung nur eine solche ansehen könne, die wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werde, und nicht, um beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. Im übrigen ergibt sich aus seinem Gutachten vom 15. Juli 2002 deutlich, daß die durchgeführte Kompartmentausräumung zwin-
gend die langstreckige Freilegung von Nervenbahnen und Blutgefäßen voraussetzte. Besteht jedoch ein solcher Zusammenhang mit der als Hauptleistung durchgeführten Operation, können die in Rede stehenden Teilleistungen als Bestandteil der Komplexleistung nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. Hoffmann, Nrn. 2580 bis 2604 Rn. 3, Nrn. 2800 bis 2810 Rn. 2).
3. Das Berufungsgericht gelangt gleichwohl im Umfang der Empfehlung des SachverständigenDr. S. zu einer Abrechenbarkeit der Leistungen nach den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803, weil es insoweit im Anschluß an dessen Gutachten ein Regelungsdefizit der Gebührenordnung annimmt , das durch eine verfassungskonforme Auslegung von § 4 Abs. 2a, § 6 Abs. 2 GOÄ geschlossen werden müsse, um eine leistungsgerecht e Honorierung der ärztlichen Leistung sicherzustellen. Die Leistungslegende zu Nr. 2757 sei bei Einführung der Gebührenordnung für Ärzte im Ja hr 1982 definiert worden und beziehe sich auf die damals - und auch heute noch vielfach - übliche Operationsmethode der Thyreoidektomie mit einer unsystematischen Lymphadenektomie. Demgegenüber habe der Kläger hier mit der Kompartmentausräumung eine Operationsmethode angewendet, die dem Verordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen sei, weil sie erst in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts entwickelt worden sei. Diese Operationsmethode erfordere einen Umgang mit Gefäßen und Nerven, der in der Gebührennummer 2757 als solcher keinen Niederschlag gefunden habe. Dementsprechend habe der Sachverständige davon gesprochen, die in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Leistungen stellten nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen Operation dar. Während die in Nr. 2757 beschriebene Leistung einen Zeitaufwand von zwei bis drei Stunden erfordere, gehe es hier um eine Spezialoperation , die nur in wenigen, auf endokrine Chirurgie spezialisierte Kliniken in
Deutschland durchgeführt werde und die einen erheblichen zeitlichen und technischen Mehraufwand mit sich bringe. Die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte, die im Bereich des hier operativ behand elten Organs der Schilddrüse seit 1982 unverändert geblieben seien, stünden bei ihrer starren Anwendung nicht nur der ausreichenden Berücksichtigung medizinischen Fortschritts entgegen, sondern würden auch dem Recht des einzelnen auf Leben und körperliche Unversehrtheit nicht gerecht und sicherten dem Arzt keine angemessene Vergütung seiner - gemessen an der Standardoperation 1982 - zusätzlichen Leistungen. Unter diesen Umständen sei es Aufgabe der Gerichte , eine leistungsgerechte Vergütung sicherzustellen. Da der Gebührenrahmen des § 5 GOÄ dem erhöhten Aufwand nicht Rechnung trage und Bedenken dagegen bestünden, den Arzt auf eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ zu verweisen, sei es gerechtfertigt, die Leistungen nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 als selbständige anzuerkennen und sie im Wege der Analogberechnung für die Honorierung der neuen Operationsmethode mit heranzuziehen.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung ni cht in jeder Beziehung stand.

a) Gegen den tatsächlichen Ausgangspunkt des Berufungsgeri chts sind allerdings keine durchgreifenden Einwände zu erheben. Richtig ist, daß der Verordnungsgeber bei der Novellierung der Gebührenordnung im Jahr 1982 ein neues Gebührenverzeichnis geschaffen hat, das sich in weiten Teilen an dem einheitlichen Bewertungsmaßstab der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung orientiert hat. Mit der zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) wurde das Gebührenverzeichnis in verschiedenen Tei-
len überarbeitet, wobei die bis zu diesem Zeitpunkt von der Bundesärztekammer empfohlenen analogen Bewertungen in das Verzeichnis aufgenommen wurden (vgl. Brück, Bd. 1 § 4 Rn. 2, Bd. 2 Analoge Bewertungen und Abrechnungsempfehlungen , S. 1203). Der Abschnitt L, an dessen Beginn im Zusammenhang mit der Neufassung in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ di e oben zu 2a wiedergegebene allgemeine Bestimmung zum Zielleistungsprinzip gestellt wurde, blieb hingegen weitgehend unverändert. Hieraus ergibt sich das Problem, daß ein einer Zielleistung zuzuordnender Einzelschritt nicht abrechnungsfähig ist, andererseits die Zielleistung in ihrer Bewertung - das ist ja der wesentliche Sinn ihrer Beschreibung - den ihr methodisch zuzuordnenden Einzelschritt möglicherweise nicht umfaßt (vgl. Brück, Bd. 1, § 4 Rn. 6; Hoffmann, Bd. 1, § 4 S. 24/2), etwa weil er bei ihrer Beschreibung noch nicht bekannt war.
Eine Konstellation dieser Art hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - rechtsfehlerfrei festgestellt. Der Sachverständige hat die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Operation anschaulich als Teilmenge der an der Beklagten vorgenommenen Operation bezeichnet und dabei insbesondere darauf hingewiesen, daß die systematische Kompartmentausräumung, die in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts für besondere klinische Konstellationen, vor allem bei fortgeschrittenen Karzinomen und für medulläre Schilddrüsenkarzinome entwickelt worden sei, einen Umgang mit Gefäßen und Nerven erfordere, den der Verordnungsgeber bei der Formulierung und der Bewertung der Gebührennummer 2757 nicht im Auge gehabt habe. Betrachte man als einen wesentlichen objektiv zu erhebenden Parameter den zeitlichen Mehraufwand einer solchen Operation, so liege dieser bei dem zwei- bis vierfachen der in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Operation. Diesem Befund ist die Revision nicht entgegengetreten. Vielmehr hat der von dem pri-
vaten Krankenversicherer der Beklagten hinzugezogene Chirurg und Unfallchirurg Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 22. August 2002 zugestanden , der Sachverständige habe sich ausführlich und sachlich korrekt mit der Frage auseinandergesetzt, inwieweit der Leistungsinhalt der Gebührennummer 2757 die an der Beklagten intraoperativ erbrachten Leistungen richtig widerspiegele. Er hat lediglich aus diesem Befund etwas andere Folgerungen als der Sachverständige gezogen, gleichwohl aber für nachvollziehbar gehalten , daß die erbrachte Leistung über den Inhalt der Nr. 2757 auch bei einer Berücksichtigung des 3,5-fachen des Gebührensatzes hinausgehe und eine zweimalige Berechnung der Nr. 2760 berechtigt sei.

b) Die Revision ist der Auffassung, aus diesem Befund lasse sich eine Abrechenbarkeit nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 - auch im Wege einer Analogberechnung - nicht rechtfertigen. Es sei schon die Bewertung des Sachverständigen zu relativieren, wenn er von einer neuen, bei Schaffung der Gebührenordnung unbekannten Operationsmethode ausgehe. Dagegen spreche , daß der Kläger seine Operation selbst unter die Gebührennummer 2757 eingeordnet habe. Aus dem Gutachten des Sachverständigen, der von zusätzlichen relevanten Ausweitungen des operativen Standardeingriffs gesprochen habe, lasse sich nur die Folgerung ziehen, daß es sich hier um eine besondere Ausführungsform für eine in der Gebührenordnung bereits definierte Leistung handele. Dem könne - wie geschehen - nach § 5 Abs. 2 GOÄ Rechnung getragen werden. Demgegenüber schließe § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ die selbständige Abrechenbarkeit einer "besonderen Ausführung" einer anderen Leistung aus. Eine Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ scheitere daran, daß es an der Nichtaufnahme der Leistung in das Gebührenverzeichnis fehle.

c) Wie der Senat entschieden hat, ist es Sache des Verord nungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse , zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder Art. 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Senatsurteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - NJW-RR 2003, 1639, 1641). Darüber hinaus sieht die Gebührenordnung für Ärzte nach § 6 Abs. 2 eine Analogberechnung vor, wenn selbständige ärztliche Leistungen erbracht worden sind, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind.
aa) Daß die alleinige Honorierung der Operationslei stung nach der Nr. 2757 unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens das Grundrecht des Klägers aus Art. 12 verletzten würde, weil die Vergütung nicht "auskömmlich" wäre (vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25), läßt sich - wie das Berufungsgericht zutreffend angenommen hat - auf der Grundlage des klägerischen Vorbringens nicht feststellen. Hierfür genügt nicht die Gegenüberstellung von Punktwerten der Operationsleistung nach der Nr. 2757 einerseits und der in den Nummern 2760, 2583 und 2803 andererseits. Diese Gegenüberstellung mag zwar ein Indiz dafür darstellen, daß bestimmte hier erbrachte Leistungen in der Gebührennummer 2757 keine Bewertung erfahren haben, und insoweit die Frage nach einer angemessenen und leistungsgerechten Vergütung aufwerfen. Daß die Vergütung objektiv nicht auskömmlich wäre, könnte jedoch nur beurteilt werden, wenn Aufwand und Kostenstrukturen näher dargestellt wären. In diese Überlegungen müßten auch die Honorierung entsprechender Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung und der Umstand einbezogen wer-
den, daß Leistungen der genannten Art für gesetzlich Versicherte und Patienten , die keine wahlärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen, als allgemeine Krankenhausleistungen durch den Pflegesatz oder Fallpauschalen abgegolten werden.
Soweit das Berufungsgericht das Recht des Patienten auf Leben und körperliche Unversehrtheit betont und wegen der Berufspflichten und Grundrechte des Arztes die Pflicht des Staates, auch der Gerichte, hervorhebt, medizinischen Fortschritt nicht durch eine unangemessene Honorierung ärztlicher Leistungen zu behindern, werden Gesichtspunkte angesprochen, die der Verordnungsgeber bei seiner Tätigkeit im Auge haben muß, sich aber in dieser Allgemeinheit schwerlich für einen einzelnen Behandlungsfall nutzbar machen lassen. Es fehlt deshalb, soweit die Angemessenheit der Vergütung in Rede steht, an einer ausreichend begründeten und nachvollziehbaren Feststellung eines verfassungswidrigen Zustands, der die Gerichte berechtigen könnte, die Grundlagen für eine Honorierung ärztlicher Tätigkeiten, wie sie insbesondere in § 4 Abs. 2a GOÄ und in den allgemeinen Bestimmunge n des Abschnitts L geregelt sind, im Wege verfassungskonformer Auslegung beiseite zu schieben.
Der Senat folgt dem Berufungsgericht daher nicht dari n, die vom Kläger erbrachte komplexe Operationsleistung in ihre Einzelschritte aufzugliedern und letztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbständige Leistungen darstellen, im Wege einer Analogberechnung einzeln zu honorieren. Eine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unterscheidung zwischen selbständigen und nicht selbständigen ärztlichen Leistungen und läßt daher außer Betracht, daß die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist.
Zwar lehnt sich eine Heranziehung der Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 nahe an die dortige Beschreibung der ärztlichen Leistungen an; sie führt aber, legt man den Gesamtaufwand an Zeit zugrunde, den der Kläger für die Operation benötigte und den der Sachverständige für Operationen dieser Art im Vergleich zu der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung allgemein für notwendig erachtet, zu einer unverhältnismäßigen Überhonorierung.
bb) Andererseits teilt der Senat nicht die Auffassung d er Revision, der Kläger sei auf die Ausschöpfung des Gebührenrahmens nach § 5 Abs. 2 GOÄ beschränkt oder darauf zu verweisen, mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung abzuschließen.
(1) Richtig ist im Ausgangspunkt die Auffassung der Revisio n, daß der Arzt nach § 5 Abs. 2 GOÄ die Möglichkeit hat, die Gebühr en innerhalb des Rahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Danach besteht durchaus die Möglichkeit, in dem durch den Rahmen begrenzten Umfang auch Besonderheiten Rechnung zu tragen , die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizinischen Wissenschaft zurückgehen. Es ist aber nicht die Aufgabe der Vorschrift, für eine angemessene Honorierung solcher Leistungen zu sorgen, für die eine Analogberechnung in Betracht kommt (vgl. zum Verhältnis von § 6 Abs. 2 GOZ zu § 5 Abs. 2 GOZ Senatsurteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - NJW-RR 2003, 636, 637). Ein solches Verständnis nähme dem Arzt die Möglichkeit, den Gebührenrahmen wegen anderer, gleichfalls vorliegender Umstände auszuschöpfen.
(2) Dem Arzt kann auch nicht angesonnen werden, sich in F ällen, in denen die Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte wege n eines möglichen Regelungsdefizits Zweifel aufwirft, durch Abschluß einer Vereinbarung ein angemessenes Honorar zu sichern. Da durch eine solche Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 GOÄ lediglich eine abweichende Gebührenhö he festgelegt werden kann, sind die im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen einschließlich der Punktzahlen und Punktwerte für die Abrechnung gleichermaßen verbindlich. Würde der Arzt eine analoge Berechnung von Leistungspositionen für berechtigt halten, auf eine entsprechende Abrechnung jedoch zur Vermeidung von Streit verzichten wollen, könnte er das aus seiner Sicht angemessene Honorar nur durch die Vereinbarung von Steigerungsfaktoren erreichen, die unter Umständen erheblich über den Rahmen des § 5 Abs. 2 GOÄ hinausreichen. Abgesehen davon, daß eine solche Verfahrensweise auf Widerstand der privaten Krankenversicherer stoßen würde, liefe sie auch auf eine scheinbare Kommerzialisierung ärztlicher Leistungen hinaus, die die Tätigkeit des Arztes unzumutbar erschweren könnte.
cc) Der Senat hält es jedoch für zulässig, die Regelungslü cke in bezug auf die hier vorgenommene Operation durch eine weitere, den Gebührenrahmen ausschöpfende Berechnung der Gebührennummer 2757 nach § 6 Abs. 2 GOÄ zu schließen. Insoweit folgt der Senat dem Gutachten in dem Befund, daß die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen ärztlichen Leistungen darstellt und daß die durchgeführte Operation ihrer Art nach den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verlangt. § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ verbietet zwar auch die Berechnung einer Leistung, die eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (vgl. hierzu Miebach, MedR 2003, 88, 90;
Lang/Schäfer/ Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 4 Rn. 41 f). Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, daß die in Re de stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, läßt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Auch wenn es bei der vorliegenden Operation im Ausgangspunkt um die in Nr. 2757 beschriebene Leistung ging, sind erhebliche Tätigkeiten im Bereich der Gebührennummern 2583 und 2803 erbracht worden, die die Leistungslegende der Nr. 2757 in ihrer Bewertung nicht umfaßt. Die Operation hat ihre besondere Ausprägung durch die arbeits- und zeitaufwendige Ausräumung der Kompartimente erfahren, was bei einer wertenden Betrachtung von der in die Nr. 2757 als Nebenleistung einbezogenen Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete so nicht umfaßt wird. Um dieses Defizit auszugleichen, andererseits dem Grundsatz der Nichtabrechenbarkeit unselbständiger Leistungen, die notwendiger Bestandteil der durchgeführten Operation sind, zu folgen, hält der Senat für die in der Bewertung der Komplexleistung nach der Nr. 2757 nicht hinreichend berücksichtigte Ausräumung der Kompartimente eine weitere - die Lücke füllende - analoge Abrechnung dieser Gebührennummer für gerechtfertigt. Der Kläger kann daher über die vorprozessualen Leistungen hinaus Zahlung von 469,88 € verlangen. Der Betrag errechnet sich wie folgt:
Nr. 2757 analog, Faktor 3,5 1.476,30 DM gemindert auf 83 v.H. gemäß § 1 der Vierten Gebührenanpassungsverordnung v. 27. September 1996 (BGBl. I, S. 1488) 1.225,33 DM abzüglich 25 v.H. wegen stationärer Behandlung (§ 6a GOÄ) 919,00 DM = 469,88 €

Schlick Wurm Streck Dörr Herrmann

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bei uns veröffentlicht am 18.09.2003

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Referenzen

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 37/03
Verkündet am:
27. November 2003
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
BPflV § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2
Zur Pflicht des Krankenhauses, den Patienten vor Abschluß einer Wahlleistungsvereinbarung
über die Entgelte und den Inhalt der wahlärztlichen Leistungen
zu unterrichten.
BGH, Urteil vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - LG Krefeld
AG Krefeld
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 27. November 2003 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die
Richter Streck, Schlick, Dr. Kapsa und Galke

für Recht erkannt:
Auf die Rechtsmittel des Beklagten werden das Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld vom 9. Januar 2003 teilweise aufgehoben und das Urteil des Amtsgerichts Krefeld vom 13. Juni 2002 teilweise abgeändert und wie folgt neu gefaßt: Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 69,71 136,35 DM) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 3. Juni 2001 zu zahlen.
Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 95 v.H. und der Beklagte 5 v.H. zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Der Kläger ist Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses M. in K. . Der Beklagte befand sich vom 11. bis 21. März 2001 wegen einer akuten perforierten Appendicitis in diesem Krankenhaus in stationärer Behandlung.
Der Beklagte unterzeichnete bei seiner Einlieferung eine formularmäßige Zusatzvereinbarung über Wahlleistungen, in der er neben der Unterbringung in einem Zweibettzimmer auch die gesondert berechenbare Wahlleistung "persönliche Behandlung durch den leitenden Abteilungsarzt und seinen ständigen Vertreter" ankreuzte. Die Zusatzvereinbarung, die auch die Unterschrift eines Vertreters des Krankenhauses trägt, enthält den folgenden Zusatz:
"Ich habe zur Kenntnis genommen, - daß der leitende Abteilungsarzt und andere liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses, die an der Behandlung aus medizinischen Gründen beteiligt werden, - daß Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, soweit diese im Auftrage von liquidationsberechtigten Ärzten Leistungen erbringen, berechtigt sind, nach der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. nach dem Institutionstarif abzurechnen und die Kosten im eigenen Namen einzuziehen. Ein Exemplar dieser GOÄ liegt in der Patientenaufnahme und in den Sekretariaten der liquidationsberechtigten Ärzte aus. Die GOÄ kann von Ihnen eingesehen werden. Hinweis: Die Gebühren der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte werden gemäß § 6a GOÄ um 25 % gemindert."
Der Kläger stellte die von ihm während der stationären Unterbringung erbrachten ärztlichen Leistungen dem Beklagten mit Schreiben vom 24. April 2001 mit insgesamt 2.337,87 DM in Rechnung. Für eine am 2. April 2001 durchgeführte ambulante Behandlung berechnete der Kläger mit Schreiben vom 31. Mai 2001 136,35 DM.
Der Kläger erhob nach erfolglos gebliebenen Zahlungsaufforderungen Klage auf Zahlung von 2.474,22 DM nebst Zinsen sowie 293,70 DM vorgerichtlicher Kosten (Inkassogebühren). Das Amtsgericht hat den Beklagten antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Im Berufungsverfahren hat der Kläger nach richterlichem Hinweis die Klage, soweit sie die Zahlung vorgerichtlicher Kosten zum Gegenstand hatte, (teilweise) zurückgenommen. Im übrigen hat das Berufungsgericht das Urteil des Amtsgerichts bestätigt. Mit der - vom Berufungsgericht zugelassenen - Revision verfolgt der Beklagte seinen Antrag auf vollständige Abweisung der Klage weiter.

Entscheidungsgründe


Die Revision hat zum überwiegenden Teil Erfolg.

I.


Die Tatsacheninstanzen haben den Einwand des Beklagten, aufgrund seines Gesundheitszustands sei er bei der Einlieferung in das Krankenhaus nicht in der Lage gewesen, "geschäftliche Dinge zu regeln" (vgl. § 104 Nr. 2
BGB), zurückgewiesen. Dies läßt keinen Rechtsfehler erkennen und wird von der Revision hingenommen.
Nach Meinung des Berufungsgerichts ist zwischen dem Krankenhaus M. und dem Beklagten eine wirksame Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen zustande gekommen, so daß der Beklagte Zahlung des auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Honorars (auch) für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachte ärztliche Behandlung schuldet. Dies hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.
1. Nach § 22 Abs. 2 Satz 1 der - vorliegend anwendbaren - Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750) sind Wahlleistungen vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im einzelnen zu unterrichten. Eine derartige besondere Unterrichtungspflicht ist erstmalig durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1680) als § 6 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 in die Bundespflegesatzverordnung vom 25. April 1973 (BGBl. I S. 333) aufgenommen worden; danach war der Patient vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen zu unterrichten. Diese Bestimmung ist unverändert als § 7 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 in die Bundespflegesatzverordnung (BPflV a.F.) vom 21. August 1985 (BGBl. I S. 1666) übernommen worden.
2. Nach der Rechtsprechung des Senats, von der abzugehen kein Anlaß besteht, ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige Unterrichtung des Patienten abgeschlossen worden ist, unwirksam (Senats-
urteile vom 19. Dezember 1995 - III ZR 233/94 - NJW 1996, 781 f und BGHZ 138, 91, 94).
Die Frage, welche Anforderungen an eine dem Maßstab des § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 BPflV gerecht werdende Unterrichtung über die Entgelte bei der - hier allein interessierenden - Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen zu stellen sind, ist in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und in der Literatur umstritten. Der Senat hat hierzu noch nicht abschließend Stellung genommen. In dem Urteil vom 19. Dezember 1995 (aaO S. 782) hat er lediglich - noch zu § 7 Abs. 2 Satz 1 BPflV a.F. - ausgesprochen, daß der unter Bezugnahme auf das Preisverzeichnis erfolgte Hinweis, Wahlleistungen würden dem Patienten gesondert in Rechnung gestellt, jedenfalls dann nicht ausreicht, wenn die Gebührenordnung für Ärzte dem Patienten nicht vorgelegt wurde und auch keine weiteren mündlichen Belehrungen erteilt wurden.

a) Die im Sinne des Patientenschutzes weitestgehende Auffassung geht dahin, daß der Patient nur dann ausreichend unterrichtet worden ist, wenn ihm unter Hinweis auf die mutmaßlich in Ansatz zu bringenden Nummern des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte detailliert und auf den Einzelfall abgestellt die Höhe der voraussichtlich entstehenden Arztkosten mitgeteilt wird. Eine genaue Angabe dieser Kosten sei allerdings nicht erforderlich ; es genüge, wie bei einem Kostenanschlag nach § 650 BGB, eine im wesentlichen zutreffende Angabe (OLG Jena, VersR 2002, 1499, 1500 f; LG Dortmund, VersR 2002, 1033, 1034; LG Duisburg, MedR 2001, 213, 214, jeweils zu § 22 Abs. 2 BPflV; OLG Düsseldorf, VersR 1999, 496, 497 noch zu § 7 Abs. 2 BPflV a.F.; vgl. auch OLG Zweibrücken, NJW-RR 2003, 56; zustimmend
Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl., § 22 BPflV, Erl. E 2.2; Miebach/Patt, NJW 2000, 3377, 3378).
Diese strenge Auslegung, die sich vor allem auf die durch § 22 Abs. 2 BPflV gegenüber der Vorgängerregelung des § 7 Abs. 2 BPflV a.F. erfolgte Erweiterung der Unterrichtungspflicht ("und deren Inhalt im einzelnen") beruft, erscheint, auch unter Berücksichtigung des Schutzzwecks der Vorschrift, als zu weitgehend.
aa) Müßte der Patient vor Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung in Form eines Kostenanschlags über die voraussichtliche Höhe der entstehenden Arztkosten unterrichtet werden, so bedeutete dies nicht nur einen immensen organisatorischen Mehraufwand für das Krankenhaus, sondern würde in vielen Fällen sogar dazu führen, daß dem Krankenhaus Unmögliches abverlangt würde.
Wahlleistungsvereinbarungen werden typischerweise bei der Aufnahme eines Patienten in das Krankenhaus abgeschlossen. In diesem Zeitpunkt stehen die Aufnahmeuntersuchungen noch aus. Welche ärztlichen Diagnoseoder Therapiemaßnahmen im einzelnen geboten sind, ob und welcher Operation sich der Patient unterziehen muß, läßt sich häufig selbst nach dieser - ebenfalls ärztlichen - Aufnahmeuntersuchung noch nicht annähernd sicher abschätzen. Hier wäre es weder dem Krankenhaus zuzumuten noch dem Informationsinteresse des Patienten dienlich, wenn vor Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung eine Vielzahl möglicher "Kosten-Varianten" ermittelt oder dem Patienten die voraussichtliche Höhe der im ungünstigsten Falle zu erwartenden Kosten mitgeteilt werden müßten (vgl. Kuhla, MedR 2002, 280, 282).

Der Weg, diese praktischen Schwierigkeiten dadurch zu umgehen, daß der Patient schrittweise, parallel zur Aufklärung über die vorzunehmenden Therapieschritte , über die finanziellen Konsequenzen dieses Vorgehens in Kenntnis gesetzt wird (so OLG Jena aaO S. 1501), ist nicht gangbar. Dies würde bedeuten , daß der Patient sich vor Beginn jeder zusätzlichen "kostenträchtigen" ärztlichen Maßnahme neu entscheiden müßte und könnte, ob er an der bei Aufnahme in das Krankenhaus oder anläßlich zuvor erfolgter Behandlungen getroffenen Wahlarztvereinbarung festhalten möchte oder aber nur noch als "normaler" Krankenhauspatient behandelt werden will. Eine derartige Verfahrensweise stünde in Widerspruch zu dem in § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV (= § 7 Abs. 3 Satz 1 BPflV a.F.) zwingend vorgeschriebenen Prinzip der "Wahlarztund Liquidationskette", wonach die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Krankenhausärzte oder gar auf einzelne Behandlungsmaßnahmen beschränkt werden kann (vgl. Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Erl. IV 8 zu § 22 BPflV [Stand: Mai 1996]). Demgemäß ist nach dem Regelungskonzept der Bundespflegesatzverordnung eine Auslegung des § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 BPflV geboten, die das Krankenhaus in die Lage versetzt, in jedem Einzelfall dem Patienten bei Aufnahme bzw. vor Beginn der ersten (wahl-)ärztlichen Behandlung die erforderliche Unterrichtung zu erteilen , um so eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung zustande bringen zu können.
bb) Das Interesse des Patienten, den konkreten Preis der von ihm gewünschten Wahlleistung zu erfahren, ist bei den wahlärztlichen Leistungen typischerweise nicht so schutzwürdig wie bei den anderen Wahlleistungen.

Die Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen werden vom Träger des Krankenhauses im Rahmen der Angemessenheitsgrenze des § 22 Abs. 1 Satz 3 BPflV autonom gestaltet. Daraus können sich, wie dem Senat aus den bezüglich der Bemessung der Wahlleistung Unterkunft an ihn herangetragenen Rechtsstreitigkeiten bekannt ist (vgl. BGHZ 145, 66), in der Krankenhauspraxis erhebliche Preisunterschiede bei der Bemessung einzelner Wahlleistungsentgelte ergeben. Daher hat der Patient bei den nichtärztlichen Wahlleistungen ein besonderes Interesse daran, den konkreten Preis für die jeweils angebotene Wahlleistung zu erfahren, da er nur so abschätzen kann, ob nach seinen subjektiven Wünschen und Bedürfnissen die für ihn in Frage kommende Wahlleistung "ihr Geld wert" ist.
Bei den ärztlichen Wahlleistungen ist die preisliche Situation von vornherein eine andere. Gemäß § 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV finden für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung. Dies bedeutet , daß Grundlage der Entgeltermittlung insoweit gesetzliche Preisvorschriften sind, in denen - auch und gerade mit Rücksicht auf die schützenswerten Interessen der Patienten - für jede ärztliche Leistung ein bestimmtes Entgelt festgelegt ist, wobei der behandelnde Arzt im Einzelfall nur in engen Grenzen einen Gestaltungsspielraum bei der Bestimmung seines Honorars hat (vgl. § 5 GOÄ).
Durch die entsprechende Anwendung der gesetzlichen Preisregelungen der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte ist gewährleistet, daß jeder Patient unabhängig von der Wahl des Krankenhauses
für (im wesentlichen) gleichartige bzw. gleichwertige ärztliche Leistungen eine (im wesentlichen) gleiche Vergütung zu zahlen hat.
cc) Daß nach dem Willen des Verordnungsgebers dem Umstand, daß die Honorierung wahlärztlicher Leistungen gesetzlich vorgegeben ist, bei der Beantwortung der Frage, wie umfänglich und weitreichend die Unterrichtungspflicht des Krankenhauses ist, von maßgeblicher Bedeutung ist, läßt sich den Amtlichen Begründungen der Bundesregierung zu den einzelnen Verordnungsentwürfen mit hinreichender Deutlichkeit entnehmen:
In der Begründung zur Vierten Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung , durch die die Pflicht zur Unterrichtung des Patienten erstmals in der Bundespflegesatzverordnung verankert worden ist, heißt es, daß zu der dem Schutz des Patienten dienenden Unterrichtung "die Mitteilung der Preise für nichtärztliche Wahlleistungen, z.B. für eine gesonderte Unterbringung , ebenso wie der Hinweis auf den unter Berücksichtigung des Pflegesatzabschlags zu zahlenden Pflegesatz sowie die Berechnung dieser Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte und die dort vorgesehene Minderung der berechneten Gebühren" gehört (BR-Drucks. 574/84 S. 15). Diese Formulierung läßt den Schluß zu, daß nach den Vorstellungen des Verordnungsgebers bei ärztlichen Wahlleistungen nicht der geschuldete "Endpreis", sondern nur die Art und Weise des Zustandekommens dieses Preises erläutert werden muß.
In der Begründung zu § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV, durch den die Unterrichtungspflicht detaillierter ausgestaltet worden ist, wird ausgeführt, "daß der Patient künftig auch über den Inhalt der Wahlleistungen im einzelnen zu unter-
richten ist. Bei der Wahlleistung Ein- oder Zweibettzimmer könnte dies z.B. die Angabe von Telefon, Fernseher u.a. sein" (BR-Drucks. 381/94 S. 39). Dies belegt, daß der Verordnungsgeber bei dieser Änderung nicht die ärztlichen Wahlleistungen im Auge hatte.

b) Die für den Träger des Krankenhauses günstigste Auffassung hält es für ausreichend, wenn der Patient darauf hingewiesen wird, daß die Abrechnung des selbstliquidierenden Chefarztes nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgt; darüber hinaus sei es Sache des Patienten, bei Bedarf die Vorlage des Textes der Gebührenordnung für Ärzte zu erbitten oder sich diese selbst zu beschaffen (OLG Köln, NJW-RR 1999, 228, 229 zu § 7 Abs. 2 BPflV a.F.; zustimmend : Wagener, in: Düsseldorfer Kommentar zur BPflV, 3. Aufl., Erl. 3.3.1 zu § 22; Dietz/Bofinger aaO Erl. III 6 zu § 22 BPflV [Stand: Juni 2000]; Biermann /Ulsenheimer/Weißauer, MedR 2000, 107, 108 f; Haberstroh, VersR 1999, 8, 13 f).
Diese Auffassung dürfte indes mit dem Gesetz nicht mehr vereinbar sein. Zwar trifft es zu, daß es gegenüber dem Privatpatienten, der sich in die ambulante Behandlung eines niedergelassenen Arztes begibt, nach der unmittelbar anwendbaren Gebührenordnung für Ärzte keine besonderen Belehrungspflichten über die geschuldete Vergütung gibt und daß das Schutzinteresse des durchschnittlichen Wahlleistungspatienten weniger dahin geht, die Höhe der entstehenden Arztkosten zu erfahren, sondern eher darauf ausgerichtet ist zu wissen, ob sein privater Krankenversicherer für diese Kosten aufkommt (vgl. Kuhla aaO S. 283; Haberstroh aaO). Diese Erwägungen rechtfertigen es jedoch nicht, sich über den klaren Wortlaut des Gesetzes hinwegzusetzen , wonach auch bei ärztlichen Wahlleistungen über die Entgelte "im einzel-
nen" zu unterrichten ist. Dabei ist zu berücksichtigen, daß typischerweise bei einem Krankenhausaufenthalt weit höhere Arztkosten entstehen als im Rahmen einer ambulanten Behandlung und daß eine eingehende Unterrichtung den Selbstzahler, der über keinen oder keinen umfassenden (Stichwort: Selbstbeteiligung) Versicherungsschutz verfügt, dazu veranlassen kann, von einer Wahlleistungsvereinbarung abzusehen bzw. sich zuvor bei seinem Versicherer über die Reichweite seines Versicherungsschutzes kundig zu machen, um so die Gefahr einer erheblichen finanziellen Eigenbelastung zu vermeiden oder zu begrenzen.

c) Vorzugswürdig dürfte daher eine vermittelnde Lösung sein (in diesem Sinne wohl AG und LG Kiel, MedR 2001, 369, 371 und 372), die zum einen dem vom Verordnungsgeber ausdrücklich auch im Bereich der wahlärztlichen Leistungen anerkannten Informationsbedürfnis des Patienten entspricht und zum anderen an den Träger des Krankenhauses nicht derart übertrieben hohe Anforderungen stellt, daß es vielfach praktisch nicht mehr möglich wäre, mit zumutbarem Verwaltungsaufwand eine wirksame Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen zu treffen.
Diesbezüglich wäre in jedem Fall als ausreichende - zweckmäßigerweise schriftlich niedergelegte - Unterrichtung zu erachten (vgl. hierzu das von Debong, ArztR 2001, 12, 16 erarbeitete Muster einer Patienteninformation ):
- kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommt, daß hierdurch ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten
Ärzte sichergestellt werden soll; verbunden mit dem Hinweis darauf, daß der Patient auch ohne Abschluß einer Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält;
- kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. für Zahnärzte (Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses; Bedeutung von Punktzahl und Punktwert; Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen); Hinweis auf Gebührenminderung nach § 6a GOÄ;
- Hinweis darauf, daß die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann;
- Hinweis darauf, daß sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV);
- Hinweis darauf, daß die Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte auf Wunsch eingesehen werden kann; die ungefragte Vorlage dieser Gesetzestexte erscheint demgegenüber entbehrlich, da diesen für sich genommen kein besonderer Informationswert zukommt: Der durchschnittliche Wahlleistungspatient ist auch nicht annähernd in der Lage, sich selbst anhand des Studiums dieser umfänglichen und komplizierten Regelungswerke einen Überblick über die Höhe der auf ihn zukommenden Arztkosten zu verschaffen.
3. Die Frage, welche Anforderungen an eine § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 BPflV genügende Unterrichtung bei der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen zu stellen sind, braucht vorliegend nicht abschließend geklärt zu werden.
Die hier zu beurteilende Unterrichtung ist schon deshalb unzureichend, weil sie inhaltlich unzutreffend bzw. irreführend ist:
Aufgrund der dem Beklagten gegebenen Unterrichtung sind die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses M. berechtigt, "nach der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. nach dem Institutionstarif" abzurechnen.
Was Gegenstand des "Institutionstarifs" ist oder sein soll, in welchem Verhältnis dieser Tarif zur Gebührenordnung für Ärzte steht, ob und gegebenenfalls welche Abweichungen sich bei der Anwendung dieses Tarifs gegenüber der Gebührenordnung für Ärzte ergeben könnten, bleibt dunkel. Schon diese, von der Revision zu Recht angeführten Umstände führen dazu, daß dem Beklagten nicht die nach § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 BPflV geschuldete Unterrichtung zuteil wurde.
4. Die Auffassung der Revisionserwiderung, der Schutzzweck des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV komme erst und nur dann zum Tragen, wenn sich herausstelle , daß der Patient keinen Versicherungsschutz habe, trifft nicht zu. Nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes ist jeder Wahlleistungspatient über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt ohne Rücksicht darauf zu unterrichten , ob und welchen Versicherungsschutz er hat.

II.


Da zwischen dem Krankenhaus M. und dem Beklagten keine wirksame Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen zustande gekommen ist, steht dem Kläger kein Vergütungsanspruch aus § 612 Abs. 2 BGB für die im Zusammenhang mit der stationären Behandlung des Beklagten erbrachten ärztlichen Leistungen zu; auch ein Bereicherungsanspruch nach § 812 Abs. 1 BGB besteht nicht (Senatsurteil BGHZ 138, 91, 95 ff, 99).
Hiervon betroffen ist allerdings nur die Rechnung vom 31. Mai 2001 über insgesamt 2.337,87 DM. Die Rechnung vom 11. Juli 2001 über 136,35 DM hat eine ambulante Behandlung zum Gegenstand, die der Kläger geraume Zeit
nach der Entlassung des Beklagten aus dem Krankenhaus erbracht hat. Da diese Leistung nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverord- nung unterfällt, ist der Beklagte insoweit zur Zahlung verpflichtet.
Rinne Streck Schlick Kapsa Galke

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 375/02
Verkündet am:
8. Januar 2004
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
BPflV § 22 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2
Der Abschluß einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung setzt nicht voraus
, daß dem Patienten vor Abschluß der Vereinbarung, wie bei einem Kostenvoranschlag
nach § 650 BGB, detailliert und auf den Einzelfall abgestellt
die Höhe der voraussichtlich entstehenden Arztkosten mitgeteilt wird (Fortführung
zum Senatsurteil vom 27. November 2003 - III ZR 37/03, zur Veröffentlichung
in BGHZ vorgesehen).
BGH, Urteil vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - OLG Jena
LG Meiningen
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 8. Januar 2004 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter
Dr. Wurm, Streck, Galke und Dr. Herrmann

für Recht erkannt:
Auf die Revision des Streithelfers der Kläger wird das Urteil des 4. Zivilsenats des Thüringer Oberlandesgerichts in Jena vom 16. Oktober 2002 aufgehoben.
Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Kläger sind die Erben des während des Revisionsrechtszugs verstorbenen R. L. , des ursprünglichen Klägers des vorliegenden Rechtsstreits (im Folgenden: Kläger). Er war bei der Beklagten krankenversichert. Dem Vertrag lag der Tarif BS 1 zugrunde, der die Erstattung von Kosten einer Chefarztbehandlung im Krankenhaus als Wahlleistung nicht vorsah.
Am 29. November 2000 begab sich der Kläger zur ärztlichen Behand- lung in das Klinikum der Universität J. . An diesem Tage unterzeichnete er eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen. Dem Vereinbarungsvordruck war ein zweiseitiges Schriftstück (Patienteninformation) beigefügt, in dem unter anderem die Begriffe "Wahlleistungen" und "wahlärztliche Leistungen" erläutert wurden. Der Kläger unterzeichnete auch diese Patienteninformation.
Die Rechnungen der ihn behandelnden Krankenhausärzte reichte er bei der Beklagten ein. Diese erstattete jedoch nur einen Teilbetrag der ersten Liquidation. Weitere Zahlungen lehnte sie mit der Begründung ab, ärztliche Wahlleistungen seien nicht vom Versicherungsvertrag erfaßt.
Die Kläger verlangen von der Beklagten die Erstattung der für die ärztlichen Wahlleistungen in Rechnung gestellten insgesamt 28.435,24 55.614,50 DM). Sie machen geltend, eine Versicherungsvertreterin und eine Mitarbeiterin der Beklagten hätten auf Anfrage mündlich erklärt, ärztliche Wahlleistungen im Krankenhaus seien von dem Versicherungsvertrag gedeckt.
Das Landgericht und das Oberlandesgericht haben die Klage abgewiesen. Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt der Streithelfer den in der Berufungsinstanz gestellten Klageantrag weiter.

Entscheidungsgründe


Die Revision führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.


Nach Meinung des Berufungsgerichts (VersR 2002, 1499, 1500 f) ist die vom Kläger getroffene Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen unwirksam, da er zuvor nicht den Anforderungen des § 22 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) entsprechend über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalte unterrichtet worden sei. Da der Kläger die Zahlung der ihm berechneten Arzthonorare nicht schulde, bestehe auch kein Erstattungsanspruch gegenüber der Beklagten.
Dies hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.
1. Nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750) sind Wahlleistungen vor ihrer Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im einzelnen zu unterrichten. Eine solche besondere Unterrichtungspflicht ist erstmalig durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1680) als § 6 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. in die Bundespflegesatzverordnung vom 25. April 1973 (BGBl. I S. 333) aufgenommen worden. Danach war der Patient vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen zu unterrichten. Diese Bestimmung ist unverändert als § 7 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. in die Bundespflegesatzverordnung vom 21. August 1985 (BGBl. I S. 1666) übernommen worden. Die Unterrichtungspflicht ist 1994 durch § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV n. F. erweitert worden, indem in den Text der bisherigen Bestimmung die Worte "und deren Inhalt im einzelnen" eingefügt wurden.
2. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats, von der abzugehen kein Anlaß besteht, ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige Unterrichtung des Patienten abgeschlossen worden ist, unwirksam (Senatsurteile vom 10. Dezember 1995 - III ZR 233/94 - NJW 1996, 781 f und vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - Urteilsumdruck S. 5, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen; vgl auch BGHZ 138, 91, 94).
3. Die Frage, welche Anforderungen an eine dem Maßstab des § 22 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. BPflV gerecht werdende Unterrichtung über die Entgelte bei der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen zu stellen sind, ist in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und der Literatur umstritten. Während die eine Auffassung mit dem Berufungsgericht einen detaillierten, auf den Einzelfall abgestellten Kostenanschlag entsprechend § 650 BGB fordert, in den auch die mutmaßlich in Ansatz zu bringenden Nummern der Gebührenordnung für Ärzte aufzunehmen sind (LG Dortmund VersR 2002, 1033, 1034; LG Duisburg MedR 2001, 213, 214, jeweils zu § 22 Abs. 2 BPflV; OLG Düsseldorf VersR 1999, 496, 497 zu § 7 Abs. 2 BPflV a.F.; vgl. auch OLG Zweibrücken NJW-RR 2003, 56; zustimmend Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen , 2. Aufl., § 22 BPflV, Erl. E 2.2; Miebach/Patt, NJW 2000, 3377, 3378), hält es die Gegenauffassung für ausreichend, wenn der Patient darauf hingewiesen wird, daß die Abrechnung des selbstliquidierenden Chefarztes nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgt. Darüber hinaus sei es Sache des Patienten, die Vorlage des Textes der Gebührenordnung für Ärzte zu erbitten oder diese sich selbst zu beschaffen (OLG Köln, NJW-RR 1999, 228, 229 zu § 7 Abs. 2 BPflV a.F.; zustimmend: Wagener in: Düsseldorfer Kommentar zur BPflV, 3. Aufl., Erl. 3.3.1 zu § 22; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Erl. III 6 zu § 22 BPflV
[Stand: Juni 2000]; Biermann/Ulsenheimer/Weissauer MedR 2000, 107, 108 f; Haberstroh VersR 1999, 8, 13 f).
Der Senat hat mit seinem nach Erlaß der angefochtenen Entscheidung ergangenen Urteil vom 27. November 2003 (aaO S. 11 ff) eine vermittelnde Position vorgezeichnet, ohne daß es auf sie für die dortige Entscheidung letztlich ankam. Er hält an den darin angestellten Erwägungen fest, die für die nunmehr getroffene Entscheidung tragend sind. Ausreichend ist danach in jedem Fall:
- eine kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommt, daß hierdurch ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sichergestellt werden soll; verbunden mit dem Hinweis darauf, daß der Patient auch ohne Abschluß einer Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält;
- eine kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. für Zahnärzte (Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses; Bedeutung von Punktzahl und Punktwert; Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen); Hinweis auf Gebührenminderung nach § 6a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ);
- ein Hinweis darauf, daß die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann;

- ein Hinweis darauf, daß sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV);
- und ein Hinweis darauf, daß die Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte auf Wunsch eingesehen werden kann; die ungefragte Vorlage dieser Gesetzestexte erscheint demgegenüber entbehrlich, da diesen für sich genommen kein besonderer Informationswert zukommt. Der durchschnittliche Wahlleistungspatient ist auch nicht annähernd in der Lage, sich selbst anhand des Studiums dieser umfänglichen komplizierten Regelungswerke einen Überblick über die Höhe der auf ihn zukommenden Arztkosten zu verschaffen.
Diese vermittelnde Lösung trägt zum einen dem vom Verordnungsgeber im Bereich der wahlärztlichen Leistungen anerkannten Informationsbedürfnis des Patienten Rechnung und stellt zum anderen an das Krankenhaus nicht übertrieben hohe Anforderungen, die es vielfach praktisch verhindern würden, mit zumutbarem Aufwand eine wirksame Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen zu treffen. Demgegenüber überspannt die vom Berufungsgericht vertretene Auffassung auch unter Berücksichtigung des Schutzzwecks von § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV die Anforderungen an die Unterrichtungspflicht des Krankenhausträgers.
Müßte der Patient vor Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung in Form eines Kostenanschlags über die voraussichtliche Höhe der entstehenden Arzt-
kosten unterrichtet werden, so bedeutete dies nicht nur einen immensen orga- nisatorischen Aufwand für das Krankenhaus, sondern führte in vielen Fällen sogar dazu, daß Unmögliches abverlangt würde.
Wahlleistungsvereinbarungen werden typischerweise bei der Aufnahme eines Patienten in das Krankenhaus abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt stehen vielfach Diagnose, Therapie und Krankheits- bzw. Genesungsverlauf nicht fest, so daß die erforderlichen ärztlichen Maßnahmen und der aus ihnen folgende finanzielle Aufwand nicht realistisch abschätzbar sind. Diesen Schwierigkeiten dadurch zu begegnen, daß dem Patienten mehrere Kostenvarianten unterbreitet werden oder ihm die voraussichtliche Höhe des im ungünstigsten Fall zu erwartenden Aufwandes mitgeteilt wird (vgl. Kuhla MedR 2002, 280, 282), würde dem Krankenhaus gleichfalls Unzumutbares auferlegen. Zudem wäre beides dem Informationsinteresse des Patienten nicht dienlich, da er sich auf diesen Wegen gleichfalls kein realistisches Bild über den tatsächlichen Umfang der auf ihn zukommenden finanziellen Belastungen machen könnte. Die vom Berufungsgericht für richtig gehaltene schrittweise Unterrichtung über die zu erwartenden Kosten parallel zur Aufklärung über die vorzunehmenden Diagnose- und Therapieschritte stünde im Widerspruch zu dem in § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV (= § 7 Abs. 3 Satz 1 BPflV a.F.) vorgeschriebenen Prinzip der "Wahlarzt- und Liquidationskette", wonach die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen nicht auf einzelliquidationsberechtigte Krankenhausärzte oder gar auf Einzelbehandlungsmaßnahmen beschränkt werden kann (vgl. im einzelnen Senatsurteil vom 27. November 2003 aaO S. 7 f m.w.N.). Darüber hinaus ist das Interesse des Patienten, den konkreten Preis der von ihm gewünschten Wahlleistung zu erfahren, bei den wahlärztlichen Leistungen typischerweise weniger schutzwürdig als bei anderen Wahlleistungen. Aus den Begründungen
zur Vierten Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung (BRDrucks. 574/84 S. 14) und zur Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechtes vom 26. September 1994 (BR-Drucks. 381/94 S. 39) ergibt sich gleichfalls , daß nach den Vorstellungen des Verordnungsgebers bei ärztlichen Wahlleistungen nicht der geschuldete "Endpreis", sondern nur die Art und Weise des Zustandekommens dieses Preises erläutert werden muß (vgl. hierzu im einzelnen Senat aaO, S. 9 f).
Die Gegenauffassung, die den Hinweis auf die Gebührenordnung für Ärzte bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte für ausreichend hält, steht im Widerspruch zu dem klaren Wortlaut von § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV, wonach auch bei ärztlichen Wahlleistungen über die Entgelte "im einzelnen" zu unterrichten ist (vgl. auch insoweit im einzelnen Senat aaO, S. 11).
4. Den nach dem Senatsurteil vom 27. November 2003 zu stellenden Anforderungen an die Unterrichtung des Patienten gemäß § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV wird das Informationsblatt der Streithelferin im wesentlichen gerecht:
Die Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen befindet sich in Nr. 1 des Informationsblattes, in der der Begriff der Wahlleistungen in Abgrenzung von den allgemeinen Krankenhausleistungen insgesamt erläutert wird, und in Nr. 2, die die wahlärztlichen Leistungen im besonderen beschreibt. Abschnitt 2.1 enthält in Fettdruck den erforderlichen Hinweis darauf, daß auch ohne Abschluß einer Leistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifiziertes Personal gewährleistet ist.
Die Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte unter Einschluß des Hinweises auf die Leistungsbeschreibung anhand der Nummer des Gebührenverzeichnisses, der Bedeutung von Punktzahl und Punktwert sowie der Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen, befindet sich in Nr. 3 der Patienteninformation. Die dort gegebenen detaillierten Informationen enthalten alle notwendigen Elemente und sind klar und verständlich aufgebaut. Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung wirkt das dort anhand der punktmäßig gering zählenden Gebührennummer 1 entwickelte Berechnungsbeispiel nicht verharmlosend und irreführend. Es ist für den hinreichend verständigen Leser ohne weiteres zu erkennen, daß es sich lediglich um ein Beispiel zur Erläuterung des zuvor abstrakt beschriebenen Berechnungsvorgangs handelt und daß es Gebühren gibt, die mit höheren Punktzahlen bewertet sind. Dies verdeutlicht der im letzten Absatz von Nr. 3 des Informationsblatts in Fettdruck gehaltene Hinweis darauf, daß die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen erhebliche finanzielle Mehrbelastungen bedeuten kann. Die dort gewählte Formulierung mit der doppelten Verneinung "nicht unerhebliche Belastung" bleibt entgegen der Ansicht der Revision selbst bei oberflächlicher Lektüre verständlich.
Die Unterrichtung darüber, daß sich die Vereinbarung bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (§ 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV), ist - ebenfalls durch Fettdruck hervorgehoben - in Nr. 2.2 der Patienteninformation enthalten.
Der notwendige Hinweis auf die Möglichkeit, die Gebührenordnung für Ärzte einzusehen, befindet sich in der letzten Zeile des Informationsblatts.

In der Informationsschrift der Streithelferin fehlt allerdings eine Verwei- sung auf § 6a GOÄ, wonach die Gebühren der behandelnden Ärzte bei stationären und teilstationären Leistungen um 15 v.H. zu mindern sind. Dies ist hier jedoch unschädlich. Die nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV erforderliche Information über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt dient dazu, den Patienten vor finanziellen Belastungen, die möglicherweise nicht von seinem Krankenversicherungsschutz gedeckt sind, zu warnen, und ihn so vor übereilten Entscheidungen zu bewahren, die seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit oder -willligkeit überfordern. Zur Wahrung dieses Warn- und Schutzzwecks ist es nicht erforderlich, den Patienten, der ärztliche Wahlleistungen in Anspruch genommen hat, nur deshalb von Forderungen aus dem Vertrag freizuhalten, weil er nicht zuvor über § 6a GoÄ belehrt worden war. Der Patient würde treuwidrig handeln, wenn er sich zur Vermeidung jeglicher Zahlungen auf die Unvollständigkeit einer Belehrung berufen würde, der nur der Hinweis auf eine kostenmindernde Bestimmung fehlt.

II.


Dem Senat ist eine eigene Sachentscheidung nicht möglich, weil der Rechtsstreit noch nicht zur Entscheidung reif ist (§ 563 Abs. 3 ZPO). Da die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung nicht an § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV scheitert, kommen Ansprüche der Kläger gegen die Beklagte wegen der Erklä-
rungen ihrer Agenten (vgl. z.B.: BGHZ 40, 22, 24; OLG Koblenz OLGR 2001, 376; Prölss/Martin/Kollhosser, VVG, 26. Aufl. § 43 Rn. 29 m.w.N.) in Betracht.
Dies zu beurteilen, ist Sache der Tatsacheninstanz.
Schlick Wurm Streck Galke Herrmann

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.

(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.

(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.

(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.

(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.

(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 389/02
Verkündet am:
18. September 2003
Freitag
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
GOÄ Gebührenverzeichnis Nr. 5489
Bei der PET-Untersuchung mehrerer Körperregionen - hier: Abdomen, Thorax
und Extremitäten - darf die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses auch
dann nur einmal in Rechnung gestellt werden, wenn aufgrund der Beschaffenheit
des verwendeten PET-Scanners für die Untersuchung jeder Region
eine eigene Aufnahme erstellt werden muß.
BGH, Urteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - OLG Bamberg
LG Bayreuth
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 18. September 2003 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die
Richter Schlick, Dr. Kapsa, Dörr und Galke

für Recht erkannt:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des 4. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Bamberg vom 21. Oktober 2002 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Klägerin ist eine Apparategemeinschaft, zu der sich mehrere Gemeinschaftspraxen für Radiologie und Nuklearmedizin in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts zusammengeschlossen haben. Sie führte im September 2000 sowie im Januar und April 2001 bei dem Beklagten, der sich bei Vornahme der Untersuchungen jeweils in stationärer Behandlung befand, unter anderem eine Tumorszintigraphie des Ganzkörpers und Positronen-EmissionsTomographien (PET) mit quantifizierender Auswertung des Abdomens, des Thorax und der Extremitäten durch. Die Klägerin stellte dem Beklagten mit Schreiben vom 11. Oktober 2000 sowie vom 6. Februar und vom 4. Mai 2001
die Tumorszintigraphien, Nummer 5431 des Gebührenverzeichnisses, je ein- mal mit dem 1,8-fachen des Gebührensatzes (461,70 DM) und die PETAbdomen , PET-Thorax und PET-Extremitäten, Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses , je dreimal mit dem 1,8-fachen (1.539 DM) bzw. dem 2,3-fachen (1.966,50 DM) des Gebührensatzes in Rechnung.
Nach Klageerhebung hat der Beklagte von den Rechnungsbeträgen über insgesamt 6.127,66 DM, 6.982,66 DM und 7.410,16 DM Teilbeträge von 5.347,96 DM, 2.731,66 DM und 3.095,03 DM anerkannt. Aufgrund dieses Anerkenntnisses , bei dem der Beklagte bei allen Rechnungen wegen des Zusammenhangs der Untersuchungen mit der stationären Behandlung eine Minderung um 15 v.H. nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ vorgenommen und darüber hinaus in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses nur einmal berücksichtigt hatte, hat das Landgericht den Beklagten durch Teilanerkenntnisurteil vom 9. Oktober 2001 zur Zahlung von 11.174,65 DM nebst Zinsen verurteilt.
Die Klägerin ihrerseits hat sich nach Erlaß des im schriftlichen Verfahren ergangenen Teilanerkenntnisurteils, aber noch vor Beginn der mündlichen Verhandlung dazu bereitgefunden, sich hinsichtlich der Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 mit der zweimaligen Veranschlagung der Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses zu begnügen, und demzufolge die Klage in Höhe eines Teilbetrags von 3.505,50 DM zurückgenommen.
Das Landgericht hat den Beklagten durch Endurteil vom 11. Januar 2002 unter Abweisung der Klage im übrigen dazu verurteilt, an die Klägerin (weitere) 3.427,53 DM nebst Zinsen zu zahlen. Dabei ist das Landgericht da-
von ausgegangen, daß in den Rechnungen der Klägerin vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses zweimal habe in Ansatz gebracht werden dürfen, jedoch bei allen Rechnungen eine Minderung um 15 v.H. des Rechnungsbetrages gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ vorzunehmen sei.
Gegen dieses Urteil haben beide Parteien Berufung eingelegt. Nachdem die Klägerin im Laufe des Berufungsverfahrens von dem Senatsurteil vom 13. Juni 2002 (BGHZ 151, 102) Kenntnis erlangt hatte, in dem der Senat eine Minderungspflicht nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ bei der Behandlung von Krankenhauspatienten auch für den Fall bejaht hat, daß der niedergelassene Arzt seine Leistungen in der eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen , Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht hat, hat sie ihre Berufung zurückgenommen.
Das Oberlandesgericht hat die Klage, soweit über sie nicht bereits durch das Teilanerkenntnisurteil des Landgerichts vom 9. Oktober 2001 entschieden worden ist, in vollem Umfang abgewiesen. Mit der - vom Berufungsgericht zugelassenen - Revision strebt die Klägerin die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils an.

Entscheidungsgründe


Die Revision bleibt ohne Erfolg. Das Berufungsgericht hat zu Recht angenommen , daß die Klägerin in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die bei dem Beklagten im Januar und Februar 2001 durchgeführten PET-
Untersuchungen, die sich jeweils auf mehrere Körperregionen (Abdomen, Thorax , Extremitäten) erstreckt hatten, die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses nur einmal hätte in Ansatz bringen dürfen (im Ergebnis wohl ebenso Brück, GOÄ, 3. Aufl. [Stand: 1. Januar 2002], vor Nr. 5486; Lang/Schäfer/Stiel/ Vogt, GOÄ, vor Nr. 5486; insoweit unklar Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. [Stand: Januar 2003], Nr. 5400 bis 5607 Rn. 5).
Da die Legende der Nummer 5489 sich zu der Frage, ob diese Gebührenziffer einmal oder mehrfach berechnungsfähig ist, wenn sich eine PETUntersuchung nicht nur auf ein Organ oder eine Körperregion, sondern auf mehrere Organe oder Regionen erstreckt, nicht ausdrücklich verhält, steht der Wortlaut dieser Nummer des Gebührenverzeichnisses für sich genommen einer mehrfachen Abrechnung für den Fall, daß - wie hier - mehrere Körperregionen untersucht werden, nicht zwingend entgegen. Unter Berücksichtigung von Wortlaut und Systematik des Abschnitts O sowie von Sinn und Zweck der Bestimmung als Bestandteil einer gesetzlichen Preisvorschrift ist jedoch davon auszugehen, daß auch in einem solchen Fall die Nummer 5489 nur einmal in Ansatz gebracht werden darf. Dabei spielt es keine Rolle, ob bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen eine einzige PET-Aufnahme - so liegt der Fall in dem ebenfalls mit Urteil vom heutigen Tage entschiedenen Verfahren III ZR 416/02 - oder aber - wie hier - mehrere PET-Aufnahmen erstellt werden.
1. Die in Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) Unterabschnitt II (Nuklearmedizin) Nr. 1 (diagnostische Leistungen [In-vivo-Untersuchungen]) Buchst. o (Emissions -Computer-Tomographie) unter den Nummern 5486 bis 5489 erfaßten Leistungen (SPECT- und PET-Untersuchungen) erfassen ergänzende Untersu-
chungen, die im Zusammenhang mit einer anderen Basisleistung der Szinti- graphie erbracht werden (vgl. Brück aaO, Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO, Hoffmann aaO). Bei der - hier vorliegenden - Basisleistung Tumorszintigraphie (Buchst. f der Untergliederung O II 1) unterscheidet das Gebührenverzeichnis danach, ob sich die Szintigraphie auf eine Region (Nummer 5430) oder auf den Ganzkörper (Stamm und/oder Extremitäten) erstreckt (Nummer 5431). In den Erläuterungen zu Buchst. f hat der Verordnungsgeber ausdrücklich klargestellt, daß die Leistungen nach den Nummern 5430 und 5431 nicht nebeneinander berechnungsfähig sind und bei der Untersuchung mehrerer Regionen die Leistung nach Nummer 5430 nicht mehrfach berechnungsfähig ist. Bei anderen Basisleistungen wird demgegenüber auf das zu untersuchende Organ (vgl. etwa die Untergliederung O II 1 a, b, c usw. = Schilddrüse, Gehirn, Lunge usw.) abgestellt. Angesichts dieser Zusammenhänge legt der Umstand, daß die allgemein gehaltene Legende zu den Nummern 5488 und 5489 keine Differenzierung hinsichtlich der betroffenen Organe und Körperregionen vornimmt, den Schluß nahe, daß es bei der Abrechnung von Leistungen nach den Nummern 5488 und 5489, die mit 6.000 und 7.500 Punkten im Vergleich zu den in Betracht kommenden Basisleistungen hoch bewertet werden, keine Rolle spielt, welches Organ oder welche Region Gegenstand der PET-Untersuchung ist, und ob sich die Untersuchung nur auf ein Organ bzw. eine Körperregion oder aber auf mehrere Organe bzw. Regionen oder sogar auf den Ganzkörper erstreckt, also selbst im letzteren Falle diese Nummer nur einmal in Ansatz gebracht werden darf.
2. Die von der Revision gegen diese bereits vom Wortlaut nahegelegte Auslegung vorgebrachten Einwände greifen nicht durch.

a) Nach der Nummer 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Unterabschnitt O II sind Ergänzungsleistungen nach den Nummern 5480 bis 5485 je Basisleistung oder zulässiger Wiederholungsuntersuchung nur einmal berechnungsfähig. Aus dieser von der Revision angeführten Bestimmung ergibt sich indes nur, daß eine Mehrfachberechnung von Leistungen nach den Nummern 5488 oder 5489 im Zusammenhang mit einer Basisleistung nicht von vornherein ausgeschlossen ist. Die Vorschrift zwingt jedoch keineswegs zu dem Umkehrschluß, die Beschreibung müsse so eng verstanden werden, daß bei Erbringung derartiger Leistungen hinreichend Raum für Mehrfachberechnungen verbleibt. Insbesondere wird hierdurch eine Auslegung der Leistungsbeschreibung der Nummern 5488 und 5489, die dazu führt, daß im Regelfalle je Untersuchung oder Sitzung ein mehrfacher Ansatz dieser Gebührennummern zu unterbleiben hat, nicht in Frage gestellt.
Der Hinweis der Revision auf die Nummer 6 der Allgemeinen Bestimmungen zum Unterabschnitt I geht schon deshalb fehl, weil diese Bestimmung lediglich den Unterabschnitt Strahlendiagnostik und nicht den vorliegend allein in Rede stehenden Unterabschnitt Nuklearmedizin betrifft.

b) Vergeblich macht die Revision unter Hinweis auf eine Stellungnahme der Bundesärztekammer geltend, bei der Auslegung der Legende der Nummern 5488 und 5489 sei entscheidend zu berücksichtigen, daß nach dem bei Aufnahme des PET-Untersuchungsverfahrens in das Gebührenverzeichnis im Jahre 1996 gegebenen technischen Entwicklungsstand ausschließlich Untersuchungen kleinerer Körperregionen möglich gewesen seien. Selbst wenn dies, was unterstellt werden kann, zutreffen sollte, so erlaubt dieser Befund noch nicht den Schluß, wegen der fehlenden Differenzierung der Untersuchung
nach Körperregionen bzw. Organen oder des Ganzkörpers seien nach dem Willen des Verordnungsgebers organ- oder körperregionübergreifende Untersuchungen in jedem Falle mehrfach abrechnungsfähig, und zwar selbst dann, wenn - dem heutigen Entwicklungsstand entsprechend - PET-Scanner zur Verfügung stehen, die auch bei Ganzkörperuntersuchungen nur eine einzige PET-Aufnahme erforderlich machen. Aus der Amtlichen Begründung zum Gebührenverzeichnis (BR-Drucks. 211/94 S. 91 f; vgl. auch BR-Drucks. 688/95) ergeben sich insoweit keinerlei Anhaltspunkte.
3. Auch die Rüge der Revision, das Berufungsgericht habe bei seiner Entscheidung nicht hinreichend berücksichtigt, daß bei den berechneten PET-Untersuchungen des Abdomens, des Thorax und der Extremitäten nicht nur eine einzige, sondern jeweils drei Aufnahmen erstellt wurden, greift nicht durch. Darauf kommt es nicht an.
Die Gebührenordnung für Ärzte soll als gesetzliche Preisvorschrift gewährleisten , daß (im wesentlichen) gleichartige bzw. gleichwertige ärztliche Leistungen (im wesentlichen) gleich vergütet werden. Aufgrund dessen ist es geboten, daß eine PET-Untersuchung von Abdomen, Thorax und Extremitäten unabhängig davon nach denselben Kriterien zu vergüten ist, ob hierfür eine oder drei PET-Aufnahmen erstellt werden müssen. Andernfalls würde die Höhe der Vergütung von dem aus Sicht des Patienten zufälligen und damit zu willkürlichen Ergebnissen führenden Umstand abhängen, ob der ihn behandelnde Arzt über einen modernen leistungsfähigen PET-Scanner verfügt, bei dem nur ein Untersuchungsgang erforderlich ist, oder aber ein herkömmliches Gerät, bei dem diese Untersuchung drei Aufnahmen notwendig macht. Dies ist auch die Auffassung der Bundesärztekammer, deren Gebührenordnungsausschuß
beschlossen hat, daß bei einer Ganzkörper-Tumor-PET die Gebührenpositionen Nummer 5488 oder 5489 unabhängig davon zweimal in Ansatz kommen sollen, wie viele Einzelaufnahmen in Abhängigkeit von dem jeweils zur Verfügung stehenden PET-Scanner im Einzelfall erforderlich waren (abgedruckt im Deutschen Ärzteblatt 2002, B 121 unter Nr. 9).
4. Allein die Auslegung, daß bei PET-Untersuchungen mehrerer Organe bzw. Körperregionen oder des Ganzkörpers die Nummer 5488 oder 5489 nur einmal abgerechnet werden darf, führt zu einer (noch) angemessenen Vergütung der in Rede stehenden ärztlichen Leistung. Dabei kann dahinstehen, ob die im Gebührenordnungsausschuß der Bundesärztekammer für richtig befundene zweimalige Berücksichtigung der Nummer 5488 oder 5489 in Anbetracht des entstehenden sachlichen und personellen (Mehr-)Aufwands sachgerechter wäre; dieser vom Gebührenordnungsausschuß eingeschlagene "Mittelweg" ist mit dem Gesetz nicht zu vereinbaren.

a) Müssen aufgrund der Beschaffenheit des verwendeten PET-Scanners bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen oder des Ganzkörpers mehrere Aufnahmen gefertigt werden, so liegt auf der Hand, daß damit ein höherer Aufwand verbunden ist als bei Anfertigung einer einzigen Aufnahme. Weiter kann davon ausgegangen werden, daß auch bei Einsatz eines modernen, leistungsfähigeren - und wesentlich teureren - Positronen-EmissionsTomographen , bei dem auch Ganzkörper-Untersuchungen nur eine Aufnahme notwendig machen, eine derartige Untersuchung einen nennenswerten zeitlichen - und damit auch sachlichen und personellen - Mehraufwand erforderlich macht als die Untersuchung eines einzigen Organs oder einer einzigen Körperregion.

Bei der Beantwortung der Frage, ob und wie diesem Mehraufwand auf der Grundlage des geltenden Rechts Rechnung getragen werden könnte, ist indes zu berücksichtigen, daß nach dem Vorbringen der Klägerin, die sich insoweit in Übereinstimmung mit einer von ihr zu den Akten gereichten Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. befindet, bei einer Ganzkörperuntersuchung fünf bis sechs PET-Aufnahmen erforderlich sind.
Daraus folgt, daß auf der Grundlage der von der Revision für richtig befundenen Auslegung unter maßgeblicher Berücksichtigung des technischen Entwicklungsstands des Jahres 1996 jeder Durchschnittspatient, der sich einer PET-Untersuchung des Ganzkörpers unterzieht, zu gewärtigen hätte, daß ihm die Gebührennummer 5488 oder 5489 fünf- oder sechsmal berechnet wird.
Daß eine derartige Abrechnungsweise zu einem auffälligen Mißverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung führen würde, kann schon aufgrund der Beschlußlage des - fachkundigen - Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer angenommen werden, der eine zweimalige Veranschlagung für angemessen hält.

b) Der bei Berücksichtigung des personellen, sachlichen und zeitlichen Mehraufwands verständliche Beschluß des Gebührenordnungsausschusses entspricht nicht dem Gesetz. Auf der Grundlage des geltenden Gebührenrechts kommen bei Anwendung allgemeiner Auslegungskriterien nur die Alternativen in Betracht, bei einer Ganzkörper-Tumor-PET-Untersuchung die Nummer 5488 oder 5489 nur einmal für abrechnungsfähig zu erachten - was aus Sicht der behandelnden Ärzte unbefriedigend sein mag - oder aber den fünf- oder
sechsfachen Ansatz dieser Gebührennummer - was in jedem Falle eine völlig unangemessene finanzielle Mehrbelastung vieler Patienten zur Folge hätte - zuzulassen. Für die Lösung des Gebührenordnungsausschusses, wonach unabhängig von der Zahl der Aufnahmen und der verwendeten PET-Scanner einheitlich eine zweimalige Veranschlagung der Nummer 5488 oder 5489 vorgenommen werden soll, bietet der Verordnungstext keinerlei Anhalt. Es ist aber allein Sache des Verordnungsgebers, nicht Angelegenheit der Vertretungen der Ärzte, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Leistungsfähigkeit der verwendeten Apparate, zu bewerten sind.

c) Eine Bestimmung der Leistung nach §§ 315 Abs. 1, 316 BGB nach billigem Ermessen durch den behandelnden Arzt, der die Revision ausdrücklich das Wort redet, kommt nicht in Betracht. Ein derartiges Ermessen ist nur bei der Bestimmung der Gebühr innerhalb des vorgegebenen Gebührenrahmens - der sich im allgemeinen zwischen dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes, bei den hier in Rede stehenden Leistungen nach Abschnitt O zwischen dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegt (§ 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 GOÄ) - anzuerkennen (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Darum geht es hier nicht.

d) Auch die Gerichte sind grundsätzlich nicht dazu befugt, die Entscheidung des Verordnungsgebers zu korrigieren. Soweit die Revision eine derartige Befugnis unter Hinweis auf eine Regelungslücke bejaht, die sich daraus ergeben soll, daß das Gebührenverzeichnis wegen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse so wenig sachgerecht ist, daß der Regelungscharakter
verlorengegangen ist (vgl. auch OLG Düsseldorf, MedR 2002, 310), ist ihr nicht zu folgen.
Eine Verordnung ist dann für den Richter unverbindlich, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Art. 100 Abs. 1 GG). Demgegenüber ist die These der Revision schon deshalb bedenklich, weil sie dem Richter die Möglichkeit geben würde, sich schon unter Berufung auf den Gesichtspunkt der fehlenden Sachgerechtigkeit über den bei Anwendung allgemeiner Auslegungskriterien gewonnenen Inhalt einer - wenn auch untergesetzlichen, so doch für den Rechtsanwender verbindlichen - Norm hinwegzusetzen. Der Senat braucht dies nicht abschließend zu entscheiden. Aufgrund des Sach- und Streitstandes und der Äußerungen der Bundesärztekammer kann vorliegend allenfalls davon ausgegangen werden, daß ein zweifacher Ansatz der Nummer 5489 sachgerechter wäre als die nur einmalige Berücksichtigung. Daß letztere Verfahrensweise - ebenso wie aus Sicht des Patienten die fünf- oder sechsfache Veranschlagung - so unsachgemäß wäre, daß selbst unter Berücksichtigung der durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ausdrücklich eröffneten Möglichkeit , auch und gerade wegen eines höheren Zeitaufwands eine höhere Gebühr (wie erwähnt bis zum Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes) zu bestimmen, nur der Verlust des Regelungscharakters und eine dadurch eröffnete Neubewertung durch den Richter zu einem aus Sicht des behandelnden Arztes (noch) hinnehmbaren Ergebnis führen könnte, ist nicht ersichtlich oder dargetan.

e) Mangels Regelungslücke kommt auch eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ nicht in Betracht.
Rinne Schlick Kapsa
Dörr Galke

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.

(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.

(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.

(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:

1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.
E V und E VI,
4.
J,
5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.
N unter der Nummer 4852 sowie
8.
O.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 161/02
Verkündet am:
23. Januar 2003
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
Zur analogen Abrechenbarkeit zahnärztlicher konservierender Leistungen
(hier: Füllungen nach der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschichttechnik).
BGH, Urteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - LG Frankfurt a.M.
AG Bad Homburg v.d.H.
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 23. Januar 2003 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter
Dr. Wurm, Dr. Kapsa, Dörr und Galke

für Recht erkannt:
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landgerichts Frankfurt am Main - 16. Zivilkammer - vom 13. März 2002 unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Berufung der Klägerin in Höhe eines Betrages von 1.399,49 2.737,17 DM) nebst Zinsen zurückgewiesen worden ist.
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges , an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Klägerin nimmt den Beklagten aus abgetretenem Recht einer Zahnärztin , die ihn vom 12. November 1996 bis zum 4. Februar 1997 als Privatpatienten behandelt hat, auf Zahlung restlichen Honorars in Anspruch. In der Revisionsinstanz geht es nur noch um 14 Positionen aus der Rechnung Nr. 1621,
die Füllungen an verschiedenen Front- und Seitenzähnen betreffen. Ausweislich der Rechnung hat die Zahnärztin bei diesen Leistungen, die für einige der Zähne als "Rekonstruktion" bezeichnet werden, die "Ätz-Adhäsiv-BondingMehrschichttechnik" angewendet.
Die Klägerin ist der Auffassung, diese Leistungen seien nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen und müßten entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses abgerechnet werden; dabei seien die für Einlagefüllungen maßgebenden Nummern 215 bis 217 des Gebührenverzeichnisses analog heranzuziehen. Demgegenüber hat der Beklagte - über seinen privaten Krankenversicherer - die Leistungen nur nach den Nummern 205, 207 und 211 des Gebührenverzeich- ! nisses honoriert. Die Differenz von 1.399,70 = 2.737,17 DM) nebst Zinsen ist Gegenstand der in den Vorinstanzen insoweit erfolglos gebliebenen Klage. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.

Entscheidungsgründe


Die Revision hat im wesentlichen - bis auf einen geringfügigen Rechenfehler - Erfolg und führt insoweit zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. Aufgrund der bisherigen Feststellungen läßt sich die Frage der Honorierung von Leistungen, bei denen die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschichttechnik angewendet worden ist, noch nicht abschließend beantworten.
1. Nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Ok- tober 1987 (BGBl. I S. 2316) können selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach dem Inkrafttreten dieser Gebührenordnung am 1. Januar 1988 (§ 12 GOZ) aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Der Regelung des § 6 GOZ liegt die Absicht des Verordnungsgebers zugrunde, mit den im Gebührenverzeichnis enthaltenen und nach § 6 Abs. 1 GOZ für abrechnungsfähig erklärten Leistungen das Spektrum der wissenschaftlich allgemein anerkannten zahnärztlichen Leistungen zum damaligen Zeitpunkt vollständig abzudecken. Dazu gehörten auch Leistungen, die bis dahin analog abgerechnet , aber nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurden (vgl. BR-Drucks. 276/87, S. 71). Dementsprechend ist eine analoge Anwendung von Leistungen des Gebührenverzeichnisses nur für solche selbständigen zahnärztlichen Leistungen zulässig, die nach dem Inkrafttreten der Gebührenordnung zur Praxisreife gelangt sind (vgl. Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte , 2. Aufl. 1991, § 6 Anm. 5).
2. a) Das Berufungsgericht entnimmt verschiedenen gutachterlichen Stellungnahmen , die die Parteien im Verfahren vorgelegt haben, den Befund, daß in Fachkreisen die Abrechnung von Füllungen, die mittels der Ätz-AdhäsivBonding -Mehrschichttechnik angebracht werden, grundsätzlich kontrovers diskutiert werde. Es legt seinen rechtlichen Überlegungen - ohne sich hinsichtlich dieser unterschiedlichen Auffassungen festzulegen und unter sachverständiger Hilfe in eine Beweisaufnahme einzutreten - ferner zugrunde, daß Kunststoffe, die dem Kaudruck im Seitenzahnbereich standhalten, erst nach 1988 entwikkelt worden seien und daß mit der Dentin-Adhäsiv-Technik ebenfalls erst nach
Einführung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 ein Verfahren zur Verfügung gestanden habe, das eine großflächige und damit sichere Verankerung dieser neuen Kunststoffe im Seitenzahnbereich ermögliche.
Die Revision erhebt gegen diesen ihr günstigen Ausgangspunkt, der unter der Voraussetzung, daß diese Art der Füllungstechnik eine neue selbständige zahnärztliche Leistung ist, eine Analogberechnung rechtfertigen würde , im Grundsatz keine Einwände. Ihre Rüge in diesem Zusammenhang, das Berufungsgericht habe die Stellungnahme der Hochschullehrer für Zahnerhaltung und der deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung zum routinemäßigen Einsatz von Seitenzahn-Komposit-Füllungen in Deutschland im Hinblick auf ihre Aufnahme und Bewertung in Leistungskatalogen nicht beachtet, ist unbegründet. Der angeführten Stellungnahme ist zu entnehmen, daß vor der Einführung der Gebührenordnung für Zahnärzte der Entwicklungs-, Wissens- und Erfahrungsstand noch nicht hinreichend vorhanden war, um Adhäsive und Komposite im Seitenzahnbereich im Praxisalltag anwenden zu können. Das spricht für die Zulässigkeit einer Analogbewertung, die auch das Berufungsgericht zugrunde legt. Abgesehen von dem Hinweis, der Zeit-, Material- und Geräteaufwand zur Herstellung von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sei beträchtlich größer als bei Amalgamfüllungen, ist der Stellungnahme jedoch keine nähere Aussage zur Bewertung in Leistungskatalogen zu entnehmen.

b) Im Rahmen der Analogbewertung hält das Berufungsgericht die Heranziehung der Gebührennummern 215 bis 217 für (im Labor gefertigte) Einlagefüllungen , die zwei Behandlungssitzungen beim Zahnarzt erfordern, nicht für gerechtfertigt, sondern meint, das Dentin-Adhäsiv-Verfahren sei mit der
Schmelz-Ätz-Technik vergleichbar. Die Einbringung von Kunststoffüllungen mittels dieser Technik im nicht kaubelasteten Bereich unterliege den Gebührennummern 205 bis 211, so daß die Anwendung dieser Gebührentatbestände auch auf das Dentin-Adhäsiv-Verfahren naheliege. Dem höheren Zeit- und Materialaufwand bei der Dentin-Adhäsiv-Technik könne im Einzelfall durch Ausschöpfung des Gebührenrahmens bis zum 3,5-fachen Rechnung getragen werden. Das Berufungsgericht stützt sich hierbei auf ein durch den Beklagten vorgelegtes, in einem anderen gerichtlichen Verfahren erstattetes Gutachten des Sachverständigen Dr. D., das nach seiner Auffassung zu der von der Klägerin eingereichten Stellungnahme der Landeszahnärztekammer Hessen vom 3. Januar 2001 nicht in Widerspruch steht.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht stand. Widersprüche zu dem Gutachten der Landeszahnärztekammer Hessen ergeben sich bereits aus dem Umstand, daß dieses - vorwiegend im Hinblick auf den erhöhten Zeit- und Materialaufwand gegenüber einer Amalgamfüllung – für den Seitenzahnbereich eine Analogberechnung nach den für Einlagefüllungen maßgebenden Gebührennummern 215 bis 217 befürwortet. Da es bei der unterschiedlichen Beurteilung der beiden sachverständigen Stellungnahmen, soweit sie sich auf die Vergleichbarkeit von Art, Kosten- und Zeitaufwand der hier angewandten Arbeitsschritte mit anderen, analog heranzuziehenden zahnärztlichen Leistungen beziehen, im wesentlichen um zahnmedizinische Fachfragen geht, konnte sich das Berufungsgericht nicht aus eigener Sachkunde ohne weiteres dem von ihm für richtig gehaltenen Gutachten anschließen, sondern war gehalten, mit sachverständiger Hilfe auf eine (weitere) Aufklärung hinzuwirken (vgl. Senatsurteil vom 10. Oktober 2002 - III ZR 205/01 - NJW 2002, 3769, 3770). Zudem stand ein entsprechender Beweisantritt der Klägerin im
Raum, wonach die analoge Abrechnung der für Einlagefüllungen geltenden Gebührennummern für die Leistungen an allen hier betroffenen Zähnen - auch an den vom Berufungsgericht nicht eigens gewürdigten Frontzähnen, zu denen sich nicht alle vorgelegten Stellungnahmen verhalten - wegen der angewendeten Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschichttechnik gerechtfertigt sei.
3. Für das weitere Verfahren weist der Senat noch auf folgendes hin:

a) Für die Frage, ob die hier in Rechnung gestellten Leistungen analog abgerechnet werden dürfen, kommt es entscheidend darauf an, ob selbständige zahnärztliche Leistungen vorliegen, die erst nach dem 1. Januar 1988 zur Praxisreife entwickelt worden sind. Leistungen, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sind, dürfen nicht im Wege der Analogie berechnet werden (vgl. Meurer, § 6 GOZ Anm. 4). Sollte die Dentin-Adhäsiv-Technik vor dem 1. Januar 1988 noch nicht eingeführt gewesen sein und auch die Art der hier verwendeten Kunststoffe im praktischen Einsatz noch nicht zur Verfügung gestanden haben, spricht einiges dafür, daß der Verordnungsgeber bei der Beschreibung und punktmäßigen Bewertung der Leistungen in den Gebührennummern 205, 207, 209 und 211 die hier erbrachten Leistungen nicht vor Augen hatte. Hierfür könnte auch indiziell sprechen, daß in der vertragszahnärztlichen Versorgung - wenn auch unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen der Abrechenbarkeit - unter der Nummer 13 Buchst. e bis g des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes seit 1996 Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich, die entsprechend der Adhäsivtechnik erbracht werden, eine gesonderte, gegenüber sonstigen Füllungen höhere Bewertung erfahren haben.

b) Sollte das weitere Verfahren ergeben, daß eine analoge Abrechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ gerechtfertigt ist, ist zu prüfen, ob die von der Klägerin herangezogene Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Das Berufungsgericht hat bei seiner Würdigung besonders auf die Vergleichbarkeit der Art der ausgeführten Leistung abgestellt, bei der das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund stehen. Grundsätzlich gleichrangig sind jedoch auch Kosten- und Zeitaufwand zu berücksichtigen, da es bei der Analogberechnung darum geht, den Zahnarzt für eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung leistungsgerecht zu honorieren. Handelt es sich um eine analog berechenbare neue selbständige Leistung, ist die Honorierung über eine Nummer des Gebührenverzeichnisses nach den Kriterien des § 6 Abs. 2 GOZ vorzunehmen, die dann Grundlage für eine Anwendung des § 5 Abs. 2 GOZ ist.
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(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.

(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.

(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.

(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.