Bundesgerichtshof Urteil, 18. Sept. 2003 - III ZR 389/02
Bundesgerichtshof
Richter
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Die Klägerin ist eine Apparategemeinschaft, zu der sich mehrere Gemeinschaftspraxen für Radiologie und Nuklearmedizin in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts zusammengeschlossen haben. Sie führte im September 2000 sowie im Januar und April 2001 bei dem Beklagten, der sich bei Vornahme der Untersuchungen jeweils in stationärer Behandlung befand, unter anderem eine Tumorszintigraphie des Ganzkörpers und Positronen-EmissionsTomographien (PET) mit quantifizierender Auswertung des Abdomens, des Thorax und der Extremitäten durch. Die Klägerin stellte dem Beklagten mit Schreiben vom 11. Oktober 2000 sowie vom 6. Februar und vom 4. Mai 2001
die Tumorszintigraphien, Nummer 5431 des Gebührenverzeichnisses, je ein- mal mit dem 1,8-fachen des Gebührensatzes (461,70 DM) und die PETAbdomen , PET-Thorax und PET-Extremitäten, Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses , je dreimal mit dem 1,8-fachen (1.539 DM) bzw. dem 2,3-fachen (1.966,50 DM) des Gebührensatzes in Rechnung.
Nach Klageerhebung hat der Beklagte von den Rechnungsbeträgen über insgesamt 6.127,66 DM, 6.982,66 DM und 7.410,16 DM Teilbeträge von 5.347,96 DM, 2.731,66 DM und 3.095,03 DM anerkannt. Aufgrund dieses Anerkenntnisses , bei dem der Beklagte bei allen Rechnungen wegen des Zusammenhangs der Untersuchungen mit der stationären Behandlung eine Minderung um 15 v.H. nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ vorgenommen und darüber hinaus in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses nur einmal berücksichtigt hatte, hat das Landgericht den Beklagten durch Teilanerkenntnisurteil vom 9. Oktober 2001 zur Zahlung von 11.174,65 DM nebst Zinsen verurteilt.
Die Klägerin ihrerseits hat sich nach Erlaß des im schriftlichen Verfahren ergangenen Teilanerkenntnisurteils, aber noch vor Beginn der mündlichen Verhandlung dazu bereitgefunden, sich hinsichtlich der Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 mit der zweimaligen Veranschlagung der Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses zu begnügen, und demzufolge die Klage in Höhe eines Teilbetrags von 3.505,50 DM zurückgenommen.
Das Landgericht hat den Beklagten durch Endurteil vom 11. Januar 2002 unter Abweisung der Klage im übrigen dazu verurteilt, an die Klägerin (weitere) 3.427,53 DM nebst Zinsen zu zahlen. Dabei ist das Landgericht da-
von ausgegangen, daß in den Rechnungen der Klägerin vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses zweimal habe in Ansatz gebracht werden dürfen, jedoch bei allen Rechnungen eine Minderung um 15 v.H. des Rechnungsbetrages gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ vorzunehmen sei.
Gegen dieses Urteil haben beide Parteien Berufung eingelegt. Nachdem die Klägerin im Laufe des Berufungsverfahrens von dem Senatsurteil vom 13. Juni 2002 (BGHZ 151, 102) Kenntnis erlangt hatte, in dem der Senat eine Minderungspflicht nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ bei der Behandlung von Krankenhauspatienten auch für den Fall bejaht hat, daß der niedergelassene Arzt seine Leistungen in der eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen , Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht hat, hat sie ihre Berufung zurückgenommen.
Das Oberlandesgericht hat die Klage, soweit über sie nicht bereits durch das Teilanerkenntnisurteil des Landgerichts vom 9. Oktober 2001 entschieden worden ist, in vollem Umfang abgewiesen. Mit der - vom Berufungsgericht zugelassenen - Revision strebt die Klägerin die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils an.
Entscheidungsgründe
Die Revision bleibt ohne Erfolg. Das Berufungsgericht hat zu Recht angenommen , daß die Klägerin in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die bei dem Beklagten im Januar und Februar 2001 durchgeführten PET-
Untersuchungen, die sich jeweils auf mehrere Körperregionen (Abdomen, Thorax , Extremitäten) erstreckt hatten, die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses nur einmal hätte in Ansatz bringen dürfen (im Ergebnis wohl ebenso Brück, GOÄ, 3. Aufl. [Stand: 1. Januar 2002], vor Nr. 5486; Lang/Schäfer/Stiel/ Vogt, GOÄ, vor Nr. 5486; insoweit unklar Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. [Stand: Januar 2003], Nr. 5400 bis 5607 Rn. 5).
Da die Legende der Nummer 5489 sich zu der Frage, ob diese Gebührenziffer einmal oder mehrfach berechnungsfähig ist, wenn sich eine PETUntersuchung nicht nur auf ein Organ oder eine Körperregion, sondern auf mehrere Organe oder Regionen erstreckt, nicht ausdrücklich verhält, steht der Wortlaut dieser Nummer des Gebührenverzeichnisses für sich genommen einer mehrfachen Abrechnung für den Fall, daß - wie hier - mehrere Körperregionen untersucht werden, nicht zwingend entgegen. Unter Berücksichtigung von Wortlaut und Systematik des Abschnitts O sowie von Sinn und Zweck der Bestimmung als Bestandteil einer gesetzlichen Preisvorschrift ist jedoch davon auszugehen, daß auch in einem solchen Fall die Nummer 5489 nur einmal in Ansatz gebracht werden darf. Dabei spielt es keine Rolle, ob bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen eine einzige PET-Aufnahme - so liegt der Fall in dem ebenfalls mit Urteil vom heutigen Tage entschiedenen Verfahren III ZR 416/02 - oder aber - wie hier - mehrere PET-Aufnahmen erstellt werden.
1. Die in Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) Unterabschnitt II (Nuklearmedizin) Nr. 1 (diagnostische Leistungen [In-vivo-Untersuchungen]) Buchst. o (Emissions -Computer-Tomographie) unter den Nummern 5486 bis 5489 erfaßten Leistungen (SPECT- und PET-Untersuchungen) erfassen ergänzende Untersu-
chungen, die im Zusammenhang mit einer anderen Basisleistung der Szinti- graphie erbracht werden (vgl. Brück aaO, Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO, Hoffmann aaO). Bei der - hier vorliegenden - Basisleistung Tumorszintigraphie (Buchst. f der Untergliederung O II 1) unterscheidet das Gebührenverzeichnis danach, ob sich die Szintigraphie auf eine Region (Nummer 5430) oder auf den Ganzkörper (Stamm und/oder Extremitäten) erstreckt (Nummer 5431). In den Erläuterungen zu Buchst. f hat der Verordnungsgeber ausdrücklich klargestellt, daß die Leistungen nach den Nummern 5430 und 5431 nicht nebeneinander berechnungsfähig sind und bei der Untersuchung mehrerer Regionen die Leistung nach Nummer 5430 nicht mehrfach berechnungsfähig ist. Bei anderen Basisleistungen wird demgegenüber auf das zu untersuchende Organ (vgl. etwa die Untergliederung O II 1 a, b, c usw. = Schilddrüse, Gehirn, Lunge usw.) abgestellt. Angesichts dieser Zusammenhänge legt der Umstand, daß die allgemein gehaltene Legende zu den Nummern 5488 und 5489 keine Differenzierung hinsichtlich der betroffenen Organe und Körperregionen vornimmt, den Schluß nahe, daß es bei der Abrechnung von Leistungen nach den Nummern 5488 und 5489, die mit 6.000 und 7.500 Punkten im Vergleich zu den in Betracht kommenden Basisleistungen hoch bewertet werden, keine Rolle spielt, welches Organ oder welche Region Gegenstand der PET-Untersuchung ist, und ob sich die Untersuchung nur auf ein Organ bzw. eine Körperregion oder aber auf mehrere Organe bzw. Regionen oder sogar auf den Ganzkörper erstreckt, also selbst im letzteren Falle diese Nummer nur einmal in Ansatz gebracht werden darf.
2. Die von der Revision gegen diese bereits vom Wortlaut nahegelegte Auslegung vorgebrachten Einwände greifen nicht durch.
a) Nach der Nummer 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Unterabschnitt O II sind Ergänzungsleistungen nach den Nummern 5480 bis 5485 je Basisleistung oder zulässiger Wiederholungsuntersuchung nur einmal berechnungsfähig. Aus dieser von der Revision angeführten Bestimmung ergibt sich indes nur, daß eine Mehrfachberechnung von Leistungen nach den Nummern 5488 oder 5489 im Zusammenhang mit einer Basisleistung nicht von vornherein ausgeschlossen ist. Die Vorschrift zwingt jedoch keineswegs zu dem Umkehrschluß, die Beschreibung müsse so eng verstanden werden, daß bei Erbringung derartiger Leistungen hinreichend Raum für Mehrfachberechnungen verbleibt. Insbesondere wird hierdurch eine Auslegung der Leistungsbeschreibung der Nummern 5488 und 5489, die dazu führt, daß im Regelfalle je Untersuchung oder Sitzung ein mehrfacher Ansatz dieser Gebührennummern zu unterbleiben hat, nicht in Frage gestellt.
Der Hinweis der Revision auf die Nummer 6 der Allgemeinen Bestimmungen zum Unterabschnitt I geht schon deshalb fehl, weil diese Bestimmung lediglich den Unterabschnitt Strahlendiagnostik und nicht den vorliegend allein in Rede stehenden Unterabschnitt Nuklearmedizin betrifft.
b) Vergeblich macht die Revision unter Hinweis auf eine Stellungnahme der Bundesärztekammer geltend, bei der Auslegung der Legende der Nummern 5488 und 5489 sei entscheidend zu berücksichtigen, daß nach dem bei Aufnahme des PET-Untersuchungsverfahrens in das Gebührenverzeichnis im Jahre 1996 gegebenen technischen Entwicklungsstand ausschließlich Untersuchungen kleinerer Körperregionen möglich gewesen seien. Selbst wenn dies, was unterstellt werden kann, zutreffen sollte, so erlaubt dieser Befund noch nicht den Schluß, wegen der fehlenden Differenzierung der Untersuchung
nach Körperregionen bzw. Organen oder des Ganzkörpers seien nach dem Willen des Verordnungsgebers organ- oder körperregionübergreifende Untersuchungen in jedem Falle mehrfach abrechnungsfähig, und zwar selbst dann, wenn - dem heutigen Entwicklungsstand entsprechend - PET-Scanner zur Verfügung stehen, die auch bei Ganzkörperuntersuchungen nur eine einzige PET-Aufnahme erforderlich machen. Aus der Amtlichen Begründung zum Gebührenverzeichnis (BR-Drucks. 211/94 S. 91 f; vgl. auch BR-Drucks. 688/95) ergeben sich insoweit keinerlei Anhaltspunkte.
3. Auch die Rüge der Revision, das Berufungsgericht habe bei seiner Entscheidung nicht hinreichend berücksichtigt, daß bei den berechneten PET-Untersuchungen des Abdomens, des Thorax und der Extremitäten nicht nur eine einzige, sondern jeweils drei Aufnahmen erstellt wurden, greift nicht durch. Darauf kommt es nicht an.
Die Gebührenordnung für Ärzte soll als gesetzliche Preisvorschrift gewährleisten , daß (im wesentlichen) gleichartige bzw. gleichwertige ärztliche Leistungen (im wesentlichen) gleich vergütet werden. Aufgrund dessen ist es geboten, daß eine PET-Untersuchung von Abdomen, Thorax und Extremitäten unabhängig davon nach denselben Kriterien zu vergüten ist, ob hierfür eine oder drei PET-Aufnahmen erstellt werden müssen. Andernfalls würde die Höhe der Vergütung von dem aus Sicht des Patienten zufälligen und damit zu willkürlichen Ergebnissen führenden Umstand abhängen, ob der ihn behandelnde Arzt über einen modernen leistungsfähigen PET-Scanner verfügt, bei dem nur ein Untersuchungsgang erforderlich ist, oder aber ein herkömmliches Gerät, bei dem diese Untersuchung drei Aufnahmen notwendig macht. Dies ist auch die Auffassung der Bundesärztekammer, deren Gebührenordnungsausschuß
beschlossen hat, daß bei einer Ganzkörper-Tumor-PET die Gebührenpositionen Nummer 5488 oder 5489 unabhängig davon zweimal in Ansatz kommen sollen, wie viele Einzelaufnahmen in Abhängigkeit von dem jeweils zur Verfügung stehenden PET-Scanner im Einzelfall erforderlich waren (abgedruckt im Deutschen Ärzteblatt 2002, B 121 unter Nr. 9).
4. Allein die Auslegung, daß bei PET-Untersuchungen mehrerer Organe bzw. Körperregionen oder des Ganzkörpers die Nummer 5488 oder 5489 nur einmal abgerechnet werden darf, führt zu einer (noch) angemessenen Vergütung der in Rede stehenden ärztlichen Leistung. Dabei kann dahinstehen, ob die im Gebührenordnungsausschuß der Bundesärztekammer für richtig befundene zweimalige Berücksichtigung der Nummer 5488 oder 5489 in Anbetracht des entstehenden sachlichen und personellen (Mehr-)Aufwands sachgerechter wäre; dieser vom Gebührenordnungsausschuß eingeschlagene "Mittelweg" ist mit dem Gesetz nicht zu vereinbaren.
a) Müssen aufgrund der Beschaffenheit des verwendeten PET-Scanners bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen oder des Ganzkörpers mehrere Aufnahmen gefertigt werden, so liegt auf der Hand, daß damit ein höherer Aufwand verbunden ist als bei Anfertigung einer einzigen Aufnahme. Weiter kann davon ausgegangen werden, daß auch bei Einsatz eines modernen, leistungsfähigeren - und wesentlich teureren - Positronen-EmissionsTomographen , bei dem auch Ganzkörper-Untersuchungen nur eine Aufnahme notwendig machen, eine derartige Untersuchung einen nennenswerten zeitlichen - und damit auch sachlichen und personellen - Mehraufwand erforderlich macht als die Untersuchung eines einzigen Organs oder einer einzigen Körperregion.
Bei der Beantwortung der Frage, ob und wie diesem Mehraufwand auf der Grundlage des geltenden Rechts Rechnung getragen werden könnte, ist indes zu berücksichtigen, daß nach dem Vorbringen der Klägerin, die sich insoweit in Übereinstimmung mit einer von ihr zu den Akten gereichten Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. befindet, bei einer Ganzkörperuntersuchung fünf bis sechs PET-Aufnahmen erforderlich sind.
Daraus folgt, daß auf der Grundlage der von der Revision für richtig befundenen Auslegung unter maßgeblicher Berücksichtigung des technischen Entwicklungsstands des Jahres 1996 jeder Durchschnittspatient, der sich einer PET-Untersuchung des Ganzkörpers unterzieht, zu gewärtigen hätte, daß ihm die Gebührennummer 5488 oder 5489 fünf- oder sechsmal berechnet wird.
Daß eine derartige Abrechnungsweise zu einem auffälligen Mißverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung führen würde, kann schon aufgrund der Beschlußlage des - fachkundigen - Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer angenommen werden, der eine zweimalige Veranschlagung für angemessen hält.
b) Der bei Berücksichtigung des personellen, sachlichen und zeitlichen Mehraufwands verständliche Beschluß des Gebührenordnungsausschusses entspricht nicht dem Gesetz. Auf der Grundlage des geltenden Gebührenrechts kommen bei Anwendung allgemeiner Auslegungskriterien nur die Alternativen in Betracht, bei einer Ganzkörper-Tumor-PET-Untersuchung die Nummer 5488 oder 5489 nur einmal für abrechnungsfähig zu erachten - was aus Sicht der behandelnden Ärzte unbefriedigend sein mag - oder aber den fünf- oder
sechsfachen Ansatz dieser Gebührennummer - was in jedem Falle eine völlig unangemessene finanzielle Mehrbelastung vieler Patienten zur Folge hätte - zuzulassen. Für die Lösung des Gebührenordnungsausschusses, wonach unabhängig von der Zahl der Aufnahmen und der verwendeten PET-Scanner einheitlich eine zweimalige Veranschlagung der Nummer 5488 oder 5489 vorgenommen werden soll, bietet der Verordnungstext keinerlei Anhalt. Es ist aber allein Sache des Verordnungsgebers, nicht Angelegenheit der Vertretungen der Ärzte, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Leistungsfähigkeit der verwendeten Apparate, zu bewerten sind.
c) Eine Bestimmung der Leistung nach §§ 315 Abs. 1, 316 BGB nach billigem Ermessen durch den behandelnden Arzt, der die Revision ausdrücklich das Wort redet, kommt nicht in Betracht. Ein derartiges Ermessen ist nur bei der Bestimmung der Gebühr innerhalb des vorgegebenen Gebührenrahmens - der sich im allgemeinen zwischen dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes, bei den hier in Rede stehenden Leistungen nach Abschnitt O zwischen dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegt (§ 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 GOÄ) - anzuerkennen (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Darum geht es hier nicht.
d) Auch die Gerichte sind grundsätzlich nicht dazu befugt, die Entscheidung des Verordnungsgebers zu korrigieren. Soweit die Revision eine derartige Befugnis unter Hinweis auf eine Regelungslücke bejaht, die sich daraus ergeben soll, daß das Gebührenverzeichnis wegen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse so wenig sachgerecht ist, daß der Regelungscharakter
verlorengegangen ist (vgl. auch OLG Düsseldorf, MedR 2002, 310), ist ihr nicht zu folgen.
Eine Verordnung ist dann für den Richter unverbindlich, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Art. 100 Abs. 1 GG). Demgegenüber ist die These der Revision schon deshalb bedenklich, weil sie dem Richter die Möglichkeit geben würde, sich schon unter Berufung auf den Gesichtspunkt der fehlenden Sachgerechtigkeit über den bei Anwendung allgemeiner Auslegungskriterien gewonnenen Inhalt einer - wenn auch untergesetzlichen, so doch für den Rechtsanwender verbindlichen - Norm hinwegzusetzen. Der Senat braucht dies nicht abschließend zu entscheiden. Aufgrund des Sach- und Streitstandes und der Äußerungen der Bundesärztekammer kann vorliegend allenfalls davon ausgegangen werden, daß ein zweifacher Ansatz der Nummer 5489 sachgerechter wäre als die nur einmalige Berücksichtigung. Daß letztere Verfahrensweise - ebenso wie aus Sicht des Patienten die fünf- oder sechsfache Veranschlagung - so unsachgemäß wäre, daß selbst unter Berücksichtigung der durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ausdrücklich eröffneten Möglichkeit , auch und gerade wegen eines höheren Zeitaufwands eine höhere Gebühr (wie erwähnt bis zum Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes) zu bestimmen, nur der Verlust des Regelungscharakters und eine dadurch eröffnete Neubewertung durch den Richter zu einem aus Sicht des behandelnden Arztes (noch) hinnehmbaren Ergebnis führen könnte, ist nicht ersichtlich oder dargetan.
e) Mangels Regelungslücke kommt auch eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ nicht in Betracht.
Rinne Schlick Kapsa
Dörr Galke
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(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Die Kläger sind die Erben der am 6. November 2000 verstorbenen Frau P. Der Beklagte nahm bei Frau P. am 1. August 2000 unter anderem eine Tumorszintigraphie des Ganzkörpers nach der Nr. 5431 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und eine PositronenEmissions -Tomographie (PET) mit quantifizierender Auswertung vor, die sich auf mehrere Körperregionen bezog. Die letztgenannte Leistung stellte er unter Anwendung eines näher begründeten Steigerungsfaktors von 2,3 nach der Nr. 5489 des Gebührenverzeichnisses zweimal mit je 1.966,50 DM ! "$# %'&(%) * + , -"$# %'&/.10 * 23 & (= 1.005,46
Becken, jeweils mit quantifizierender Auswertung; die Rechnung wurde von Frau P. bezahlt.
Mit ihrer Klage verlangen die Kläger aus dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung Rückzahlung eines Betrages von 1.966,50 DM nebst Zinsen, weil sie die Auffassung vertreten, bei der vom Beklagten erbrachten Leistung sei eine Gebühr nach der Nr. 5489 nur einmal angefallen. Die Klage hatte in den Vorinstanzen bis auf eine geringfügige Zinsmehrforderung Erfolg. Mit seiner vom Landgericht zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Abweisung der Klage.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg.
1. Die in den Nr. 5486 bis 5489 erfaßten Leistungen der Emissions-Computer -Tomographie betreffen im Bereich der diagnostischen Leistungen der Nuklearmedizin (Abschnitt O II 1 des Gebührenverzeichnisses) ergänzende Untersuchungen, die im Zusammenhang mit einer anderen Basisleistung der Szintigraphie erbracht werden (vgl. Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Bd. 2, Nr. 5400 bis 5607 Rn. 5; Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Bd. 2, vor Nr. 5486; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄKommentar , 1996, vor Nr. 5486). Hier war die Basisleistung eine Tumorszintigraphie des Ganzkörpers nach der Gebührennummer 5431, für die in der Gebührenordnung eine Punktzahl von 2250 Punkten - gegenüber 1200 Punkten bei einer Untersuchung in nur einer Körperregion (Nr. 5430) - vorgesehen ist.
Die Legende der hier angewendeten Nr. 5489 beschreibt als Leistung die Positronen -Emissions-Tomographie (PET) mit quantifizierender Auswertung, die gegebenenfalls eine Darstellung in mehreren Ebenen einschließt. Eine Bezug- nahme auf ein bestimmtes Organ oder auf eine bestimmte Region des Körpers enthält sie nicht. Wenn der Beklagte daher eine PET-Thorax und eine PETAbdomen -Becken abgerechnet hat, hat er den Aussagegehalt der Gebührennummer in dem Sinne verändert, daß die dort beschriebene Leistung auf eine bestimmte Körperregion beschränkt wird, oder - anders gewendet -, daß die Abrechnung nach Nr. 5489 mehrfach vorgenommen werden kann, wenn mehr als ein Organ oder eine Körperregion betroffen ist. Dies steht mit dem Wortlaut der Leistungslegende jedoch nicht in Einklang und wird dem Sinn gesetzlicher Preisvorschriften, wie sie die Gebührenordnung für Ärzte enthält, nicht gerecht, bei denen der Patient grundsätzlich davon ausgehen kann, daß der Gesetzoder Verordnungsgeber die Belange der Betroffenen abgewogen und eine angemessene Vergütung festgesetzt hat. Daraus folgt, daß eine mehrfache Abrechnung dieser Gebührennummer nur dann in Betracht kommt, wenn die Leistung - so wie sie beschrieben ist - auch mehrfach erbracht wurde. Daran fehlt es jedoch.
2. Die Revision führt hiergegen an, eine systematische Auslegung müsse zu einem anderen Ergebnis führen. Mengenbegrenzende Abrechnungsbestimmungen seien in der Gebührenordnung für Ärzte teilweise in der einzelnen Gebührenposition , teilweise in einem Unterkapitel, teilweise in einem Kapitel oder für einen ganzen Abschnitt geregelt. Hier falle entscheidend ins Gewicht, daß dem Kapitel II (Nuklearmedizin) des Abschnitts O allgemeine Bestimmungen vorangestellt seien, die sich auf alle Unterkapitel - also auch auf die EmissionsComputer -Tomographie - bezögen. Nach der allgemeinen Bestimmung in Nr. 2
seien Ergänzungsleistungen nach den Nr. 5480 bis 5485 je Basisleistung oder zulässige Wiederholungsuntersuchung nur einmal berechnungsfähig. Hieraus folge im Umkehrschluß, daß die hier angewendete Gebührennummer 5489 mehrfach berechnungsfähig sei. Wäre der Verordnungsgeber nicht hiervon ausgegangen, sondern hätte die Auffassung vertreten, eine Untersuchung sei grundsätzlich nur einmal je Sitzung berechnungsfähig, wäre die allgemeine Bestimmung der Nr. 2 im Kapitel II überflüssig gewesen.
Der Senat folgt diesen Überlegungen nicht. Es geht bei der hier zu entscheidenden Frage nicht vordringlich um die mehrfache Abrechenbarkeit. Insoweit kann der Revision zugegeben werden, daß weder die Gebührennummer 5489 selbst noch die übergeordneten Regelungen des Kapitels II Bestimmungen enthalten, die ihrer mehrfachen Abrechnung entgegenstünden. Hier ist vielmehr entscheidend, welche Leistungen die Gebührennummer nach ihrer Beschreibung erfaßt. Danach aber bleibt festzuhalten, daß sie einen Bezug auf bestimmte Körperorgane oder -regionen nicht enthält, mag dies auch im Abschnitt O und in anderen Teilen des Gebührenverzeichnisses eine Ausnahme darstellen.
3. Eine andere Beurteilung ergibt sich auch nicht aus den Überlegungen der Revision zur technischen Entwicklung der Untersuchungsgeräte und zu den Gegebenheiten bei Einführung dieser Leistung durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I, S. 1861), die am 1. Januar 1996 in Kraft getreten ist.
a) Die Revision macht insoweit unter Bezugnahme auf eine gegenüber dem Beklagten abgegebene Stellungnahme der Bundesärztekammer und eine
vom Amtsgericht eingeholte Stellungnahme der Ärztekammer Westfalen-Lippe geltend, bei der PET handele es sich um ein neueres Untersuchungsverfahren, dessen Indikationsspektrum bei Einführung in das Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte noch nicht ganz abzusehen gewesen sei. Entsprechend ließen die Gebührennummern 5488 und 5489 eine Differenzierung in Teilkörper- und Ganzkörperuntersuchungen vermissen. Es wäre wünschenswert - wie die Stellungnahme der Bundesärztekammer formuliert -, wenn eine entsprechende Differenzierung bei der zukünftigen Teilnovellierung der GOÄ übernommen würde. Zu beachten sei auch, daß anfänglich ausschließlich einfache PET-Scanner mit einem kleinen Gesichtsfeld zur Verfügung gestanden hätten, so daß im Falle der Untersuchung eines großen Körperareals mehrere Aufnahmen der einzelnen Körperregionen, die jeweils aus Darstellungen in mehreren Ebenen bestünden, angefertigt werden mußten und aufgrund mehrerer Untersuchungsgänge aufwandsentsprechend auch mehrfach abgerechnet werden konnten. Inzwischen stünden Ganzkörper-PET-Scanner zur Verfügung, die zwar - wie hier - eine Diagnostik in einem Untersuchungsgang möglich machten; der personelle Aufwand für die Auswertung bleibe jedoch gleich und die Investitionskosten seien ungleich höher, so daß die technische Weiterentwicklung in der Medizin behindert würde, wenn die für kleinere Geräte konzipierte Nr. 5489 bei Einsatz eines Ganzkörper-PET-Scanners nur einmal angesetzt werden könnte.
b) Mit diesen Überlegungen wird weder eine Regelungslücke in der Gebührenordnung für Ärzte noch ein Rechtsfehler des Berufungsgerichts aufgezeigt. Wie bereits ausgeführt, handelt es sich bei der Positronen-EmissionsTomographie der Nr. 5488 und 5489 um ergänzende Leistungen, die zu einer anderen szintigraphischen Untersuchung hinzutreten. Das ergibt sich auch aus
den Beschlüssen des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer (vgl. den Abdruck in Deutsches Ärzteblatt 2002, A 144 f und B 120 f), dessen Abrechnungsempfehlungen den Zusammenhang mit Grundleistungen der Tumordiagnostik oder der Untersuchung von Gehirn oder Herz verdeutlichen. Angesichts dieses Zusammenhangs mit Grundleistungen, die einzelne Organe, Regionen des Körpers oder den Körper als Ganzen betreffen, ist die Annahme fernliegend, der Verordnungsgeber habe bei der Beschreibung der Leistungen zu den Nr. 5488 und 5489 die Bezugnahme auf ein Organ oder eine Körperregion übersehen. Vielmehr muß aus der fehlenden Bezugnahme der Schluß gezogen werden, daß es dem Verordnungsgeber bei den Leistungen nach den Nr. 5488 und 5489, die mit 6000 und 7500 Punkten im Vergleich zu den angesprochenen Grundleistungen hoch bewertet werden, nicht darauf ankam, ob sie sich nur auf ein Organ oder den ganzen Körper beziehen. Der Senat hält daher, wie er im Urteil vom 18. September 2003 in einer Parallelsache (III ZR 389/02; zur Veröffentlichung vorgesehen) näher begründet hat, auch die Ausgangsthese der Revision für nicht zutreffend, daß bei Einsatz eines PETScanners mit einem kleinen Gesichtsfeld bei einer Ganzkörper-TumorSzintigraphie nach Nr. 5431 eine mehrfache Abrechnung nach der Nr. 5489 zulässig (gewesen) sei.
c) Für eine Analogberechnung nach der Nr. 5489 bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen ist kein Raum. Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können nur solche selbständigen ärztlichen Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die Positronen-Emissions-Tomographie ist aber gerade in die Nr. 5488, 5489 des Gebührenverzeichnisses aufgenommen worden, so daß es nicht angeht, unter
Veränderung der Leistungslegende die Grundlage für eine "analoge" Berechnung zu schaffen. Es kann auch keine Rede davon sein, daß die Regelung der Nr. 5488, 5489 so wenig sachgerecht wäre, daß der Regelungscharakter der Gebührenordnung, wie die Revision meint, nicht beachtet werden müßte (vgl. zu diesem Gesichtspunkt in einem anderen Bereich der Gebührenordnung für Ärzte OLG Düsseldorf MedR 2002, 310 f). Das verdeutlichen nicht zuletzt die vorsichtigen Formulierungen der Bundesärztekammer, die es für "wünschenswert" hält, wenn sich der Verordnungsgeber der hier angesprochenen Problematik von Körperteil- und Ganzkörperuntersuchungen annähme, und die zum anderen die nicht näher begründete Auffassung vertritt, unabhängig von der im Einzelfall zur Erstellung eines Ganzkörperbefunds durchgeführten Anzahl von Einzeluntersuchungen sei die Berechnungsfähigkeit der Nr. 5488 oder 5489 auf zwei begrenzt. Zutreffend weist das Berufungsgericht darauf hin, daß die Gebührenordnung für Ärzte für diese Auslegung keine Grundlage gibt.
4. Da der Beklagte nach allem die Positronen-Emissions-Tomographie nur einmal abrechnen durfte, ist der von den Klägern verfolgte Rückzahlungsanspruch nach § 812 BGB begründet.
Rinne Wurm Schlick Dörr Galke
(1) Soll die Leistung durch einen der Vertragschließenden bestimmt werden, so ist im Zweifel anzunehmen, dass die Bestimmung nach billigem Ermessen zu treffen ist.
(2) Die Bestimmung erfolgt durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil.
(3) Soll die Bestimmung nach billigem Ermessen erfolgen, so ist die getroffene Bestimmung für den anderen Teil nur verbindlich, wenn sie der Billigkeit entspricht. Entspricht sie nicht der Billigkeit, so wird die Bestimmung durch Urteil getroffen; das Gleiche gilt, wenn die Bestimmung verzögert wird.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.
(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.
(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.
(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.
(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.
(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.
(1) Hält ein Gericht ein Gesetz, auf dessen Gültigkeit es bei der Entscheidung ankommt, für verfassungswidrig, so ist das Verfahren auszusetzen und, wenn es sich um die Verletzung der Verfassung eines Landes handelt, die Entscheidung des für Verfassungsstreitigkeiten zuständigen Gerichtes des Landes, wenn es sich um die Verletzung dieses Grundgesetzes handelt, die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes einzuholen. Dies gilt auch, wenn es sich um die Verletzung dieses Grundgesetzes durch Landesrecht oder um die Unvereinbarkeit eines Landesgesetzes mit einem Bundesgesetze handelt.
(2) Ist in einem Rechtsstreite zweifelhaft, ob eine Regel des Völkerrechtes Bestandteil des Bundesrechtes ist und ob sie unmittelbar Rechte und Pflichten für den Einzelnen erzeugt (Artikel 25), so hat das Gericht die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes einzuholen.
(3) Will das Verfassungsgericht eines Landes bei der Auslegung des Grundgesetzes von einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes oder des Verfassungsgerichtes eines anderen Landes abweichen, so hat das Verfassungsgericht die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes einzuholen.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.