Bayerischer Verwaltungsgerichtshof Urteil, 13. Mai 2016 - 3 BV 14.2504
vorgehend
nachgehend
Tenor
I.
Das Urteil des Verwaltungsgerichts München
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen und die Berufung zurückgewiesen.
II.
Der Kläger trägt 55%, der Beklagte 45% der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollsteckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der Vollstreckungsgläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
IV.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Gründe
Rechtsmittelbelehrung
Beschluss:
Der Streitwert wird auf 467,21 € festgesetzt (52 Abs. 1 GKG)
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(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 469,88 € nebst 4 % Zinsen seit dem 8. Dezember 1999 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die weitergehenden Rechtsmittel der Beklagten werden zurückgewiesen.
Von den Kosten des ersten Rechtszuges haben der Kläger 83 v.H. und die Beklagte 17 v.H. zu tragen. Von den Kosten der Rechtsmittelzüge haben der Kläger 74 v.H. und die Beklagte 26 v.H. zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger, Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgi e eines Universitätskrankenhauses , macht gegen die Beklagte auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einer am 12. Mai 1997 wegen eines sporadischen medullären Schilddrüsenkarzinoms durchgeführten Operation stehen. Soweit hier von Interesse, berechnete der Kläger für die Operation - jeweils nach dem 3,5-fachen des Gebührensatzes - eine Gebühr nach Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), drei Gebühren nach N r. 2760, zehn Gebühren nach Nr. 2583 und sechs Gebühren nach Nr. 2803. Auf die Rechnung - unter Einschluß weiterer unstreitiger Positionen - von insgesamt 7.522,24 DM zahlte der private Krankenversicherer der Beklagten 2.127,39 DM, wobei dieser die Abrechnung der Gebühr nach Nr. 2757 und von zwei Gebühren nach Nr. 2583 für gerechtfertigt hielt. Die Differenz von 5.394,85 DM (= 2.758,34 €) nebst Rechtshängigkeitszinsen ist Gegenstand der Klage.
Das Amtsgericht hat dem Kläger über den anerkannten Be trag hinaus drei Gebühren nach Nr. 2760, weitere sechs Gebühren nach Nr. 2583 und vier Gebühren nach Nr. 2803 zugebilligt und der Klage in Höhe von 1.777,47 € nebst Zinsen entsprochen. Das Berufungsgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.
Entscheidungsgründe
Die Rechtsmittel der Beklagten haben teilweise Erfolg. Die Klage ist nur in Höhe von 469,88 € nebst Zinsen begründet.
1. Vergeblich wendet sich die Beklagte mit dem Argument gegen ihre Inanspruchnahme , sie sei über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt nicht im einzelnen in der nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vorgeschriebenen Weise unterrichtet worden. Ob die zu den Akten gereichte Kopie der Vereinbarung vom 9. Mai 1997 für sich betrachtet den Anforderungen des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV genügt (vgl. hierzu im einzelnen die Senatsurteile vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - NJW 2004, 684, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen; vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 686), mag zweifelhaft erscheinen. Der Kläger hat jedoch mit Schriftsatz vom 30. August 2000 behauptet, der Beklagten seien darüber hinausgehende Informationen erteilt worden. Dem hat die Beklagte weder widersprochen noch hat sie - etwa im Berufungsverfahren - Vorhalte gemacht, die Anlaß für eine weitere Prüfung der Frage hätten geben können. Es ist daher rechtlich nicht zu beanstanden, daß das Berufungsgericht von einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung ausgegangen ist.
2. In der Sache ist die Frage zu beantworten, ob die in den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 angeführten Leistungen neben der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung, der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst - einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane -, abgerechnet werden dürfen.
a) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, d ie nach Absatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, d.h. die Heran ziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses , nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet.
Prinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschrieben en Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechungsfähig sind, ist - neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ für die zur Erbrin gung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. Es heißt dort:
"Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Be-
standteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden."
b) Gemessen an diesen Grundsätzen ist dem Berufungsgericht darin zu folgen, daß die in den Nummern 2760, 2583 und 2803 des Gebührenverzeichnisses beschriebenen Leistungen bei einer Auslegung nach dem Wortlaut nicht neben der in Nr. 2757 angesprochenen Operation berechenbar sind.
aa) Der Kläger hat mit seiner Berechnung der Nr. 275 7 des Gebührenverzeichnisses deutlich gemacht, daß er die dort beschriebene Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst vorgenommen hat, die - wie sich aus der eindeutigen Formulierung dieser Gebührennummer ergibt - die Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane ohne zusätzliche Berechnung einschließt. Die in der nachfolgenden Nr. 2760 beschriebene Ausräumung des regionären Lymphstromgebietes einer Halsseite ist daneben nicht berechenbar (vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte , 3. Aufl., Bd. 2, zu Nr. 2760; Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Bd. 2, Nrn. 2750 bis 2760 Rn. 9). Hierfür spricht zum einen, daß die in dieser Nummer beschriebene Leistung mit derselben Formulierung eingeschlossener Bestandteil der komplexen Leistung in Nr. 2757 ist, zum anderen, daß die Abrechnungsfähigkeit an dieser Stelle - ohne daß dies im Hinblick auf § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ überhaupt nötig wäre -, noch einmal ausdrücklich an die selbständige Erbringung dieser Leistung geknüpft wird. Von einer selbständigen Erbringung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als Teil einer Leistung nach Nr. 2757 erbracht wird. Auch der von den Vorinstanzen hinzugezogene Sachverständige Privatdozent Dr. S. einge- hat räumt, unabhängig von einer anatomischen Klassifikation könne man alle zervikalen und mediastinalen Lymphknoten als regionäre Lymphstromgebiete be-
zeichnen, also auch die vom Kläger vorgenommene - und mit einer dreimaligen Anwendung der Nr. 2760 berechnete - Ausräumung der zervikozentralen und der auf der rechten und linken Seite befindlichen zervikolateralen Kompartimente.
bb) Was die verschiedenen im Halsbereich verlaufenden Ner ven und Blutgefäße angeht, stehen die jeweils mehrfach abgerechneten Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung und/oder Unterbindung von Blutgefäßen (Nr. 2803) ebenfalls mit der vorgenommenen Operation der Beklagten in notwendigem Zusammenhang, so daß es auch insoweit an einer - wie in den beiden Gebührennummern nochmals ausdrücklich hervorgehoben - für die Abrechenbarkeit erforderlichen selbständigen Leistung fehlt. Es sind zwar Fälle denkbar, in denen bei einer Ummauerung des Nervs durch Tumor- oder Narbengewebe eine eigenständige Indikation zur Neurolyse vorliegt, etwa beim Herauslösen des Nervus recurrens aus Narbengewebe bei Rezidiv-Struma (vgl. Brück, aaO zu Nr. 2584); möglicherweise beruht die vorprozessuale Anerkennung zweier Neurolysen für den Nervus recurrens durch den Krankenversicherer der Beklagten auf einer entsprechenden Würdigung. Es bestehen nach dem Ergänzungsgutachten des Sachverständigen jedoch keine Anhaltspunkte, daß den Neurolysen und den Freilegungen von Blutgefäßen eine eigenständige Indikation zugrunde lag. Vielmehr hat der Sachverständige, wenn auch unter Hinweis auf eine aus seiner Sicht suggestive Fragestellung, eingeräumt, daß man als selbständige Leistung nur eine solche ansehen könne, die wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werde, und nicht, um beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. Im übrigen ergibt sich aus seinem Gutachten vom 15. Juli 2002 deutlich, daß die durchgeführte Kompartmentausräumung zwin-
gend die langstreckige Freilegung von Nervenbahnen und Blutgefäßen voraussetzte. Besteht jedoch ein solcher Zusammenhang mit der als Hauptleistung durchgeführten Operation, können die in Rede stehenden Teilleistungen als Bestandteil der Komplexleistung nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. Hoffmann, Nrn. 2580 bis 2604 Rn. 3, Nrn. 2800 bis 2810 Rn. 2).
3. Das Berufungsgericht gelangt gleichwohl im Umfang der Empfehlung des SachverständigenDr. S. zu einer Abrechenbarkeit der Leistungen nach den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803, weil es insoweit im Anschluß an dessen Gutachten ein Regelungsdefizit der Gebührenordnung annimmt , das durch eine verfassungskonforme Auslegung von § 4 Abs. 2a, § 6 Abs. 2 GOÄ geschlossen werden müsse, um eine leistungsgerecht e Honorierung der ärztlichen Leistung sicherzustellen. Die Leistungslegende zu Nr. 2757 sei bei Einführung der Gebührenordnung für Ärzte im Ja hr 1982 definiert worden und beziehe sich auf die damals - und auch heute noch vielfach - übliche Operationsmethode der Thyreoidektomie mit einer unsystematischen Lymphadenektomie. Demgegenüber habe der Kläger hier mit der Kompartmentausräumung eine Operationsmethode angewendet, die dem Verordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen sei, weil sie erst in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts entwickelt worden sei. Diese Operationsmethode erfordere einen Umgang mit Gefäßen und Nerven, der in der Gebührennummer 2757 als solcher keinen Niederschlag gefunden habe. Dementsprechend habe der Sachverständige davon gesprochen, die in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Leistungen stellten nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen Operation dar. Während die in Nr. 2757 beschriebene Leistung einen Zeitaufwand von zwei bis drei Stunden erfordere, gehe es hier um eine Spezialoperation , die nur in wenigen, auf endokrine Chirurgie spezialisierte Kliniken in
Deutschland durchgeführt werde und die einen erheblichen zeitlichen und technischen Mehraufwand mit sich bringe. Die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte, die im Bereich des hier operativ behand elten Organs der Schilddrüse seit 1982 unverändert geblieben seien, stünden bei ihrer starren Anwendung nicht nur der ausreichenden Berücksichtigung medizinischen Fortschritts entgegen, sondern würden auch dem Recht des einzelnen auf Leben und körperliche Unversehrtheit nicht gerecht und sicherten dem Arzt keine angemessene Vergütung seiner - gemessen an der Standardoperation 1982 - zusätzlichen Leistungen. Unter diesen Umständen sei es Aufgabe der Gerichte , eine leistungsgerechte Vergütung sicherzustellen. Da der Gebührenrahmen des § 5 GOÄ dem erhöhten Aufwand nicht Rechnung trage und Bedenken dagegen bestünden, den Arzt auf eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ zu verweisen, sei es gerechtfertigt, die Leistungen nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 als selbständige anzuerkennen und sie im Wege der Analogberechnung für die Honorierung der neuen Operationsmethode mit heranzuziehen.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung ni cht in jeder Beziehung stand.
a) Gegen den tatsächlichen Ausgangspunkt des Berufungsgeri chts sind allerdings keine durchgreifenden Einwände zu erheben. Richtig ist, daß der Verordnungsgeber bei der Novellierung der Gebührenordnung im Jahr 1982 ein neues Gebührenverzeichnis geschaffen hat, das sich in weiten Teilen an dem einheitlichen Bewertungsmaßstab der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung orientiert hat. Mit der zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) wurde das Gebührenverzeichnis in verschiedenen Tei-
len überarbeitet, wobei die bis zu diesem Zeitpunkt von der Bundesärztekammer empfohlenen analogen Bewertungen in das Verzeichnis aufgenommen wurden (vgl. Brück, Bd. 1 § 4 Rn. 2, Bd. 2 Analoge Bewertungen und Abrechnungsempfehlungen , S. 1203). Der Abschnitt L, an dessen Beginn im Zusammenhang mit der Neufassung in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ di e oben zu 2a wiedergegebene allgemeine Bestimmung zum Zielleistungsprinzip gestellt wurde, blieb hingegen weitgehend unverändert. Hieraus ergibt sich das Problem, daß ein einer Zielleistung zuzuordnender Einzelschritt nicht abrechnungsfähig ist, andererseits die Zielleistung in ihrer Bewertung - das ist ja der wesentliche Sinn ihrer Beschreibung - den ihr methodisch zuzuordnenden Einzelschritt möglicherweise nicht umfaßt (vgl. Brück, Bd. 1, § 4 Rn. 6; Hoffmann, Bd. 1, § 4 S. 24/2), etwa weil er bei ihrer Beschreibung noch nicht bekannt war.
Eine Konstellation dieser Art hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - rechtsfehlerfrei festgestellt. Der Sachverständige hat die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Operation anschaulich als Teilmenge der an der Beklagten vorgenommenen Operation bezeichnet und dabei insbesondere darauf hingewiesen, daß die systematische Kompartmentausräumung, die in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts für besondere klinische Konstellationen, vor allem bei fortgeschrittenen Karzinomen und für medulläre Schilddrüsenkarzinome entwickelt worden sei, einen Umgang mit Gefäßen und Nerven erfordere, den der Verordnungsgeber bei der Formulierung und der Bewertung der Gebührennummer 2757 nicht im Auge gehabt habe. Betrachte man als einen wesentlichen objektiv zu erhebenden Parameter den zeitlichen Mehraufwand einer solchen Operation, so liege dieser bei dem zwei- bis vierfachen der in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Operation. Diesem Befund ist die Revision nicht entgegengetreten. Vielmehr hat der von dem pri-
vaten Krankenversicherer der Beklagten hinzugezogene Chirurg und Unfallchirurg Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 22. August 2002 zugestanden , der Sachverständige habe sich ausführlich und sachlich korrekt mit der Frage auseinandergesetzt, inwieweit der Leistungsinhalt der Gebührennummer 2757 die an der Beklagten intraoperativ erbrachten Leistungen richtig widerspiegele. Er hat lediglich aus diesem Befund etwas andere Folgerungen als der Sachverständige gezogen, gleichwohl aber für nachvollziehbar gehalten , daß die erbrachte Leistung über den Inhalt der Nr. 2757 auch bei einer Berücksichtigung des 3,5-fachen des Gebührensatzes hinausgehe und eine zweimalige Berechnung der Nr. 2760 berechtigt sei.
b) Die Revision ist der Auffassung, aus diesem Befund lasse sich eine Abrechenbarkeit nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 - auch im Wege einer Analogberechnung - nicht rechtfertigen. Es sei schon die Bewertung des Sachverständigen zu relativieren, wenn er von einer neuen, bei Schaffung der Gebührenordnung unbekannten Operationsmethode ausgehe. Dagegen spreche , daß der Kläger seine Operation selbst unter die Gebührennummer 2757 eingeordnet habe. Aus dem Gutachten des Sachverständigen, der von zusätzlichen relevanten Ausweitungen des operativen Standardeingriffs gesprochen habe, lasse sich nur die Folgerung ziehen, daß es sich hier um eine besondere Ausführungsform für eine in der Gebührenordnung bereits definierte Leistung handele. Dem könne - wie geschehen - nach § 5 Abs. 2 GOÄ Rechnung getragen werden. Demgegenüber schließe § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ die selbständige Abrechenbarkeit einer "besonderen Ausführung" einer anderen Leistung aus. Eine Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ scheitere daran, daß es an der Nichtaufnahme der Leistung in das Gebührenverzeichnis fehle.
c) Wie der Senat entschieden hat, ist es Sache des Verord nungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse , zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder Art. 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Senatsurteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - NJW-RR 2003, 1639, 1641). Darüber hinaus sieht die Gebührenordnung für Ärzte nach § 6 Abs. 2 eine Analogberechnung vor, wenn selbständige ärztliche Leistungen erbracht worden sind, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind.
aa) Daß die alleinige Honorierung der Operationslei stung nach der Nr. 2757 unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens das Grundrecht des Klägers aus Art. 12 verletzten würde, weil die Vergütung nicht "auskömmlich" wäre (vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25), läßt sich - wie das Berufungsgericht zutreffend angenommen hat - auf der Grundlage des klägerischen Vorbringens nicht feststellen. Hierfür genügt nicht die Gegenüberstellung von Punktwerten der Operationsleistung nach der Nr. 2757 einerseits und der in den Nummern 2760, 2583 und 2803 andererseits. Diese Gegenüberstellung mag zwar ein Indiz dafür darstellen, daß bestimmte hier erbrachte Leistungen in der Gebührennummer 2757 keine Bewertung erfahren haben, und insoweit die Frage nach einer angemessenen und leistungsgerechten Vergütung aufwerfen. Daß die Vergütung objektiv nicht auskömmlich wäre, könnte jedoch nur beurteilt werden, wenn Aufwand und Kostenstrukturen näher dargestellt wären. In diese Überlegungen müßten auch die Honorierung entsprechender Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung und der Umstand einbezogen wer-
den, daß Leistungen der genannten Art für gesetzlich Versicherte und Patienten , die keine wahlärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen, als allgemeine Krankenhausleistungen durch den Pflegesatz oder Fallpauschalen abgegolten werden.
Soweit das Berufungsgericht das Recht des Patienten auf Leben und körperliche Unversehrtheit betont und wegen der Berufspflichten und Grundrechte des Arztes die Pflicht des Staates, auch der Gerichte, hervorhebt, medizinischen Fortschritt nicht durch eine unangemessene Honorierung ärztlicher Leistungen zu behindern, werden Gesichtspunkte angesprochen, die der Verordnungsgeber bei seiner Tätigkeit im Auge haben muß, sich aber in dieser Allgemeinheit schwerlich für einen einzelnen Behandlungsfall nutzbar machen lassen. Es fehlt deshalb, soweit die Angemessenheit der Vergütung in Rede steht, an einer ausreichend begründeten und nachvollziehbaren Feststellung eines verfassungswidrigen Zustands, der die Gerichte berechtigen könnte, die Grundlagen für eine Honorierung ärztlicher Tätigkeiten, wie sie insbesondere in § 4 Abs. 2a GOÄ und in den allgemeinen Bestimmunge n des Abschnitts L geregelt sind, im Wege verfassungskonformer Auslegung beiseite zu schieben.
Der Senat folgt dem Berufungsgericht daher nicht dari n, die vom Kläger erbrachte komplexe Operationsleistung in ihre Einzelschritte aufzugliedern und letztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbständige Leistungen darstellen, im Wege einer Analogberechnung einzeln zu honorieren. Eine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unterscheidung zwischen selbständigen und nicht selbständigen ärztlichen Leistungen und läßt daher außer Betracht, daß die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist.
Zwar lehnt sich eine Heranziehung der Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 nahe an die dortige Beschreibung der ärztlichen Leistungen an; sie führt aber, legt man den Gesamtaufwand an Zeit zugrunde, den der Kläger für die Operation benötigte und den der Sachverständige für Operationen dieser Art im Vergleich zu der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung allgemein für notwendig erachtet, zu einer unverhältnismäßigen Überhonorierung.
bb) Andererseits teilt der Senat nicht die Auffassung d er Revision, der Kläger sei auf die Ausschöpfung des Gebührenrahmens nach § 5 Abs. 2 GOÄ beschränkt oder darauf zu verweisen, mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung abzuschließen.
(1) Richtig ist im Ausgangspunkt die Auffassung der Revisio n, daß der Arzt nach § 5 Abs. 2 GOÄ die Möglichkeit hat, die Gebühr en innerhalb des Rahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Danach besteht durchaus die Möglichkeit, in dem durch den Rahmen begrenzten Umfang auch Besonderheiten Rechnung zu tragen , die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizinischen Wissenschaft zurückgehen. Es ist aber nicht die Aufgabe der Vorschrift, für eine angemessene Honorierung solcher Leistungen zu sorgen, für die eine Analogberechnung in Betracht kommt (vgl. zum Verhältnis von § 6 Abs. 2 GOZ zu § 5 Abs. 2 GOZ Senatsurteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - NJW-RR 2003, 636, 637). Ein solches Verständnis nähme dem Arzt die Möglichkeit, den Gebührenrahmen wegen anderer, gleichfalls vorliegender Umstände auszuschöpfen.
(2) Dem Arzt kann auch nicht angesonnen werden, sich in F ällen, in denen die Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte wege n eines möglichen Regelungsdefizits Zweifel aufwirft, durch Abschluß einer Vereinbarung ein angemessenes Honorar zu sichern. Da durch eine solche Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 GOÄ lediglich eine abweichende Gebührenhö he festgelegt werden kann, sind die im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen einschließlich der Punktzahlen und Punktwerte für die Abrechnung gleichermaßen verbindlich. Würde der Arzt eine analoge Berechnung von Leistungspositionen für berechtigt halten, auf eine entsprechende Abrechnung jedoch zur Vermeidung von Streit verzichten wollen, könnte er das aus seiner Sicht angemessene Honorar nur durch die Vereinbarung von Steigerungsfaktoren erreichen, die unter Umständen erheblich über den Rahmen des § 5 Abs. 2 GOÄ hinausreichen. Abgesehen davon, daß eine solche Verfahrensweise auf Widerstand der privaten Krankenversicherer stoßen würde, liefe sie auch auf eine scheinbare Kommerzialisierung ärztlicher Leistungen hinaus, die die Tätigkeit des Arztes unzumutbar erschweren könnte.
cc) Der Senat hält es jedoch für zulässig, die Regelungslü cke in bezug auf die hier vorgenommene Operation durch eine weitere, den Gebührenrahmen ausschöpfende Berechnung der Gebührennummer 2757 nach § 6 Abs. 2 GOÄ zu schließen. Insoweit folgt der Senat dem Gutachten in dem Befund, daß die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen ärztlichen Leistungen darstellt und daß die durchgeführte Operation ihrer Art nach den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verlangt. § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ verbietet zwar auch die Berechnung einer Leistung, die eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (vgl. hierzu Miebach, MedR 2003, 88, 90;
Lang/Schäfer/ Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 4 Rn. 41 f). Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, daß die in Re de stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, läßt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Auch wenn es bei der vorliegenden Operation im Ausgangspunkt um die in Nr. 2757 beschriebene Leistung ging, sind erhebliche Tätigkeiten im Bereich der Gebührennummern 2583 und 2803 erbracht worden, die die Leistungslegende der Nr. 2757 in ihrer Bewertung nicht umfaßt. Die Operation hat ihre besondere Ausprägung durch die arbeits- und zeitaufwendige Ausräumung der Kompartimente erfahren, was bei einer wertenden Betrachtung von der in die Nr. 2757 als Nebenleistung einbezogenen Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete so nicht umfaßt wird. Um dieses Defizit auszugleichen, andererseits dem Grundsatz der Nichtabrechenbarkeit unselbständiger Leistungen, die notwendiger Bestandteil der durchgeführten Operation sind, zu folgen, hält der Senat für die in der Bewertung der Komplexleistung nach der Nr. 2757 nicht hinreichend berücksichtigte Ausräumung der Kompartimente eine weitere - die Lücke füllende - analoge Abrechnung dieser Gebührennummer für gerechtfertigt. Der Kläger kann daher über die vorprozessualen Leistungen hinaus Zahlung von 469,88 € verlangen. Der Betrag errechnet sich wie folgt:
Nr. 2757 analog, Faktor 3,5 1.476,30 DM gemindert auf 83 v.H. gemäß § 1 der Vierten Gebührenanpassungsverordnung v. 27. September 1996 (BGBl. I, S. 1488) 1.225,33 DM abzüglich 25 v.H. wegen stationärer Behandlung (§ 6a GOÄ) 919,00 DM = 469,88 €
Schlick Wurm Streck Dörr Herrmann
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.
(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 469,88 € nebst 4 % Zinsen seit dem 8. Dezember 1999 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die weitergehenden Rechtsmittel der Beklagten werden zurückgewiesen.
Von den Kosten des ersten Rechtszuges haben der Kläger 83 v.H. und die Beklagte 17 v.H. zu tragen. Von den Kosten der Rechtsmittelzüge haben der Kläger 74 v.H. und die Beklagte 26 v.H. zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger, Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgi e eines Universitätskrankenhauses , macht gegen die Beklagte auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einer am 12. Mai 1997 wegen eines sporadischen medullären Schilddrüsenkarzinoms durchgeführten Operation stehen. Soweit hier von Interesse, berechnete der Kläger für die Operation - jeweils nach dem 3,5-fachen des Gebührensatzes - eine Gebühr nach Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), drei Gebühren nach N r. 2760, zehn Gebühren nach Nr. 2583 und sechs Gebühren nach Nr. 2803. Auf die Rechnung - unter Einschluß weiterer unstreitiger Positionen - von insgesamt 7.522,24 DM zahlte der private Krankenversicherer der Beklagten 2.127,39 DM, wobei dieser die Abrechnung der Gebühr nach Nr. 2757 und von zwei Gebühren nach Nr. 2583 für gerechtfertigt hielt. Die Differenz von 5.394,85 DM (= 2.758,34 €) nebst Rechtshängigkeitszinsen ist Gegenstand der Klage.
Das Amtsgericht hat dem Kläger über den anerkannten Be trag hinaus drei Gebühren nach Nr. 2760, weitere sechs Gebühren nach Nr. 2583 und vier Gebühren nach Nr. 2803 zugebilligt und der Klage in Höhe von 1.777,47 € nebst Zinsen entsprochen. Das Berufungsgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.
Entscheidungsgründe
Die Rechtsmittel der Beklagten haben teilweise Erfolg. Die Klage ist nur in Höhe von 469,88 € nebst Zinsen begründet.
1. Vergeblich wendet sich die Beklagte mit dem Argument gegen ihre Inanspruchnahme , sie sei über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt nicht im einzelnen in der nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vorgeschriebenen Weise unterrichtet worden. Ob die zu den Akten gereichte Kopie der Vereinbarung vom 9. Mai 1997 für sich betrachtet den Anforderungen des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV genügt (vgl. hierzu im einzelnen die Senatsurteile vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - NJW 2004, 684, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen; vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 686), mag zweifelhaft erscheinen. Der Kläger hat jedoch mit Schriftsatz vom 30. August 2000 behauptet, der Beklagten seien darüber hinausgehende Informationen erteilt worden. Dem hat die Beklagte weder widersprochen noch hat sie - etwa im Berufungsverfahren - Vorhalte gemacht, die Anlaß für eine weitere Prüfung der Frage hätten geben können. Es ist daher rechtlich nicht zu beanstanden, daß das Berufungsgericht von einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung ausgegangen ist.
2. In der Sache ist die Frage zu beantworten, ob die in den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 angeführten Leistungen neben der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung, der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst - einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane -, abgerechnet werden dürfen.
a) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, d ie nach Absatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, d.h. die Heran ziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses , nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet.
Prinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschrieben en Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechungsfähig sind, ist - neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ für die zur Erbrin gung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. Es heißt dort:
"Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Be-
standteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden."
b) Gemessen an diesen Grundsätzen ist dem Berufungsgericht darin zu folgen, daß die in den Nummern 2760, 2583 und 2803 des Gebührenverzeichnisses beschriebenen Leistungen bei einer Auslegung nach dem Wortlaut nicht neben der in Nr. 2757 angesprochenen Operation berechenbar sind.
aa) Der Kläger hat mit seiner Berechnung der Nr. 275 7 des Gebührenverzeichnisses deutlich gemacht, daß er die dort beschriebene Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst vorgenommen hat, die - wie sich aus der eindeutigen Formulierung dieser Gebührennummer ergibt - die Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane ohne zusätzliche Berechnung einschließt. Die in der nachfolgenden Nr. 2760 beschriebene Ausräumung des regionären Lymphstromgebietes einer Halsseite ist daneben nicht berechenbar (vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte , 3. Aufl., Bd. 2, zu Nr. 2760; Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Bd. 2, Nrn. 2750 bis 2760 Rn. 9). Hierfür spricht zum einen, daß die in dieser Nummer beschriebene Leistung mit derselben Formulierung eingeschlossener Bestandteil der komplexen Leistung in Nr. 2757 ist, zum anderen, daß die Abrechnungsfähigkeit an dieser Stelle - ohne daß dies im Hinblick auf § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ überhaupt nötig wäre -, noch einmal ausdrücklich an die selbständige Erbringung dieser Leistung geknüpft wird. Von einer selbständigen Erbringung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als Teil einer Leistung nach Nr. 2757 erbracht wird. Auch der von den Vorinstanzen hinzugezogene Sachverständige Privatdozent Dr. S. einge- hat räumt, unabhängig von einer anatomischen Klassifikation könne man alle zervikalen und mediastinalen Lymphknoten als regionäre Lymphstromgebiete be-
zeichnen, also auch die vom Kläger vorgenommene - und mit einer dreimaligen Anwendung der Nr. 2760 berechnete - Ausräumung der zervikozentralen und der auf der rechten und linken Seite befindlichen zervikolateralen Kompartimente.
bb) Was die verschiedenen im Halsbereich verlaufenden Ner ven und Blutgefäße angeht, stehen die jeweils mehrfach abgerechneten Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung und/oder Unterbindung von Blutgefäßen (Nr. 2803) ebenfalls mit der vorgenommenen Operation der Beklagten in notwendigem Zusammenhang, so daß es auch insoweit an einer - wie in den beiden Gebührennummern nochmals ausdrücklich hervorgehoben - für die Abrechenbarkeit erforderlichen selbständigen Leistung fehlt. Es sind zwar Fälle denkbar, in denen bei einer Ummauerung des Nervs durch Tumor- oder Narbengewebe eine eigenständige Indikation zur Neurolyse vorliegt, etwa beim Herauslösen des Nervus recurrens aus Narbengewebe bei Rezidiv-Struma (vgl. Brück, aaO zu Nr. 2584); möglicherweise beruht die vorprozessuale Anerkennung zweier Neurolysen für den Nervus recurrens durch den Krankenversicherer der Beklagten auf einer entsprechenden Würdigung. Es bestehen nach dem Ergänzungsgutachten des Sachverständigen jedoch keine Anhaltspunkte, daß den Neurolysen und den Freilegungen von Blutgefäßen eine eigenständige Indikation zugrunde lag. Vielmehr hat der Sachverständige, wenn auch unter Hinweis auf eine aus seiner Sicht suggestive Fragestellung, eingeräumt, daß man als selbständige Leistung nur eine solche ansehen könne, die wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werde, und nicht, um beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. Im übrigen ergibt sich aus seinem Gutachten vom 15. Juli 2002 deutlich, daß die durchgeführte Kompartmentausräumung zwin-
gend die langstreckige Freilegung von Nervenbahnen und Blutgefäßen voraussetzte. Besteht jedoch ein solcher Zusammenhang mit der als Hauptleistung durchgeführten Operation, können die in Rede stehenden Teilleistungen als Bestandteil der Komplexleistung nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. Hoffmann, Nrn. 2580 bis 2604 Rn. 3, Nrn. 2800 bis 2810 Rn. 2).
3. Das Berufungsgericht gelangt gleichwohl im Umfang der Empfehlung des SachverständigenDr. S. zu einer Abrechenbarkeit der Leistungen nach den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803, weil es insoweit im Anschluß an dessen Gutachten ein Regelungsdefizit der Gebührenordnung annimmt , das durch eine verfassungskonforme Auslegung von § 4 Abs. 2a, § 6 Abs. 2 GOÄ geschlossen werden müsse, um eine leistungsgerecht e Honorierung der ärztlichen Leistung sicherzustellen. Die Leistungslegende zu Nr. 2757 sei bei Einführung der Gebührenordnung für Ärzte im Ja hr 1982 definiert worden und beziehe sich auf die damals - und auch heute noch vielfach - übliche Operationsmethode der Thyreoidektomie mit einer unsystematischen Lymphadenektomie. Demgegenüber habe der Kläger hier mit der Kompartmentausräumung eine Operationsmethode angewendet, die dem Verordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen sei, weil sie erst in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts entwickelt worden sei. Diese Operationsmethode erfordere einen Umgang mit Gefäßen und Nerven, der in der Gebührennummer 2757 als solcher keinen Niederschlag gefunden habe. Dementsprechend habe der Sachverständige davon gesprochen, die in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Leistungen stellten nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen Operation dar. Während die in Nr. 2757 beschriebene Leistung einen Zeitaufwand von zwei bis drei Stunden erfordere, gehe es hier um eine Spezialoperation , die nur in wenigen, auf endokrine Chirurgie spezialisierte Kliniken in
Deutschland durchgeführt werde und die einen erheblichen zeitlichen und technischen Mehraufwand mit sich bringe. Die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte, die im Bereich des hier operativ behand elten Organs der Schilddrüse seit 1982 unverändert geblieben seien, stünden bei ihrer starren Anwendung nicht nur der ausreichenden Berücksichtigung medizinischen Fortschritts entgegen, sondern würden auch dem Recht des einzelnen auf Leben und körperliche Unversehrtheit nicht gerecht und sicherten dem Arzt keine angemessene Vergütung seiner - gemessen an der Standardoperation 1982 - zusätzlichen Leistungen. Unter diesen Umständen sei es Aufgabe der Gerichte , eine leistungsgerechte Vergütung sicherzustellen. Da der Gebührenrahmen des § 5 GOÄ dem erhöhten Aufwand nicht Rechnung trage und Bedenken dagegen bestünden, den Arzt auf eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ zu verweisen, sei es gerechtfertigt, die Leistungen nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 als selbständige anzuerkennen und sie im Wege der Analogberechnung für die Honorierung der neuen Operationsmethode mit heranzuziehen.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung ni cht in jeder Beziehung stand.
a) Gegen den tatsächlichen Ausgangspunkt des Berufungsgeri chts sind allerdings keine durchgreifenden Einwände zu erheben. Richtig ist, daß der Verordnungsgeber bei der Novellierung der Gebührenordnung im Jahr 1982 ein neues Gebührenverzeichnis geschaffen hat, das sich in weiten Teilen an dem einheitlichen Bewertungsmaßstab der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung orientiert hat. Mit der zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) wurde das Gebührenverzeichnis in verschiedenen Tei-
len überarbeitet, wobei die bis zu diesem Zeitpunkt von der Bundesärztekammer empfohlenen analogen Bewertungen in das Verzeichnis aufgenommen wurden (vgl. Brück, Bd. 1 § 4 Rn. 2, Bd. 2 Analoge Bewertungen und Abrechnungsempfehlungen , S. 1203). Der Abschnitt L, an dessen Beginn im Zusammenhang mit der Neufassung in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ di e oben zu 2a wiedergegebene allgemeine Bestimmung zum Zielleistungsprinzip gestellt wurde, blieb hingegen weitgehend unverändert. Hieraus ergibt sich das Problem, daß ein einer Zielleistung zuzuordnender Einzelschritt nicht abrechnungsfähig ist, andererseits die Zielleistung in ihrer Bewertung - das ist ja der wesentliche Sinn ihrer Beschreibung - den ihr methodisch zuzuordnenden Einzelschritt möglicherweise nicht umfaßt (vgl. Brück, Bd. 1, § 4 Rn. 6; Hoffmann, Bd. 1, § 4 S. 24/2), etwa weil er bei ihrer Beschreibung noch nicht bekannt war.
Eine Konstellation dieser Art hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - rechtsfehlerfrei festgestellt. Der Sachverständige hat die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Operation anschaulich als Teilmenge der an der Beklagten vorgenommenen Operation bezeichnet und dabei insbesondere darauf hingewiesen, daß die systematische Kompartmentausräumung, die in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts für besondere klinische Konstellationen, vor allem bei fortgeschrittenen Karzinomen und für medulläre Schilddrüsenkarzinome entwickelt worden sei, einen Umgang mit Gefäßen und Nerven erfordere, den der Verordnungsgeber bei der Formulierung und der Bewertung der Gebührennummer 2757 nicht im Auge gehabt habe. Betrachte man als einen wesentlichen objektiv zu erhebenden Parameter den zeitlichen Mehraufwand einer solchen Operation, so liege dieser bei dem zwei- bis vierfachen der in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Operation. Diesem Befund ist die Revision nicht entgegengetreten. Vielmehr hat der von dem pri-
vaten Krankenversicherer der Beklagten hinzugezogene Chirurg und Unfallchirurg Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 22. August 2002 zugestanden , der Sachverständige habe sich ausführlich und sachlich korrekt mit der Frage auseinandergesetzt, inwieweit der Leistungsinhalt der Gebührennummer 2757 die an der Beklagten intraoperativ erbrachten Leistungen richtig widerspiegele. Er hat lediglich aus diesem Befund etwas andere Folgerungen als der Sachverständige gezogen, gleichwohl aber für nachvollziehbar gehalten , daß die erbrachte Leistung über den Inhalt der Nr. 2757 auch bei einer Berücksichtigung des 3,5-fachen des Gebührensatzes hinausgehe und eine zweimalige Berechnung der Nr. 2760 berechtigt sei.
b) Die Revision ist der Auffassung, aus diesem Befund lasse sich eine Abrechenbarkeit nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 - auch im Wege einer Analogberechnung - nicht rechtfertigen. Es sei schon die Bewertung des Sachverständigen zu relativieren, wenn er von einer neuen, bei Schaffung der Gebührenordnung unbekannten Operationsmethode ausgehe. Dagegen spreche , daß der Kläger seine Operation selbst unter die Gebührennummer 2757 eingeordnet habe. Aus dem Gutachten des Sachverständigen, der von zusätzlichen relevanten Ausweitungen des operativen Standardeingriffs gesprochen habe, lasse sich nur die Folgerung ziehen, daß es sich hier um eine besondere Ausführungsform für eine in der Gebührenordnung bereits definierte Leistung handele. Dem könne - wie geschehen - nach § 5 Abs. 2 GOÄ Rechnung getragen werden. Demgegenüber schließe § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ die selbständige Abrechenbarkeit einer "besonderen Ausführung" einer anderen Leistung aus. Eine Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ scheitere daran, daß es an der Nichtaufnahme der Leistung in das Gebührenverzeichnis fehle.
c) Wie der Senat entschieden hat, ist es Sache des Verord nungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse , zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder Art. 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Senatsurteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - NJW-RR 2003, 1639, 1641). Darüber hinaus sieht die Gebührenordnung für Ärzte nach § 6 Abs. 2 eine Analogberechnung vor, wenn selbständige ärztliche Leistungen erbracht worden sind, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind.
aa) Daß die alleinige Honorierung der Operationslei stung nach der Nr. 2757 unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens das Grundrecht des Klägers aus Art. 12 verletzten würde, weil die Vergütung nicht "auskömmlich" wäre (vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25), läßt sich - wie das Berufungsgericht zutreffend angenommen hat - auf der Grundlage des klägerischen Vorbringens nicht feststellen. Hierfür genügt nicht die Gegenüberstellung von Punktwerten der Operationsleistung nach der Nr. 2757 einerseits und der in den Nummern 2760, 2583 und 2803 andererseits. Diese Gegenüberstellung mag zwar ein Indiz dafür darstellen, daß bestimmte hier erbrachte Leistungen in der Gebührennummer 2757 keine Bewertung erfahren haben, und insoweit die Frage nach einer angemessenen und leistungsgerechten Vergütung aufwerfen. Daß die Vergütung objektiv nicht auskömmlich wäre, könnte jedoch nur beurteilt werden, wenn Aufwand und Kostenstrukturen näher dargestellt wären. In diese Überlegungen müßten auch die Honorierung entsprechender Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung und der Umstand einbezogen wer-
den, daß Leistungen der genannten Art für gesetzlich Versicherte und Patienten , die keine wahlärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen, als allgemeine Krankenhausleistungen durch den Pflegesatz oder Fallpauschalen abgegolten werden.
Soweit das Berufungsgericht das Recht des Patienten auf Leben und körperliche Unversehrtheit betont und wegen der Berufspflichten und Grundrechte des Arztes die Pflicht des Staates, auch der Gerichte, hervorhebt, medizinischen Fortschritt nicht durch eine unangemessene Honorierung ärztlicher Leistungen zu behindern, werden Gesichtspunkte angesprochen, die der Verordnungsgeber bei seiner Tätigkeit im Auge haben muß, sich aber in dieser Allgemeinheit schwerlich für einen einzelnen Behandlungsfall nutzbar machen lassen. Es fehlt deshalb, soweit die Angemessenheit der Vergütung in Rede steht, an einer ausreichend begründeten und nachvollziehbaren Feststellung eines verfassungswidrigen Zustands, der die Gerichte berechtigen könnte, die Grundlagen für eine Honorierung ärztlicher Tätigkeiten, wie sie insbesondere in § 4 Abs. 2a GOÄ und in den allgemeinen Bestimmunge n des Abschnitts L geregelt sind, im Wege verfassungskonformer Auslegung beiseite zu schieben.
Der Senat folgt dem Berufungsgericht daher nicht dari n, die vom Kläger erbrachte komplexe Operationsleistung in ihre Einzelschritte aufzugliedern und letztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbständige Leistungen darstellen, im Wege einer Analogberechnung einzeln zu honorieren. Eine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unterscheidung zwischen selbständigen und nicht selbständigen ärztlichen Leistungen und läßt daher außer Betracht, daß die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist.
Zwar lehnt sich eine Heranziehung der Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 nahe an die dortige Beschreibung der ärztlichen Leistungen an; sie führt aber, legt man den Gesamtaufwand an Zeit zugrunde, den der Kläger für die Operation benötigte und den der Sachverständige für Operationen dieser Art im Vergleich zu der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung allgemein für notwendig erachtet, zu einer unverhältnismäßigen Überhonorierung.
bb) Andererseits teilt der Senat nicht die Auffassung d er Revision, der Kläger sei auf die Ausschöpfung des Gebührenrahmens nach § 5 Abs. 2 GOÄ beschränkt oder darauf zu verweisen, mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung abzuschließen.
(1) Richtig ist im Ausgangspunkt die Auffassung der Revisio n, daß der Arzt nach § 5 Abs. 2 GOÄ die Möglichkeit hat, die Gebühr en innerhalb des Rahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Danach besteht durchaus die Möglichkeit, in dem durch den Rahmen begrenzten Umfang auch Besonderheiten Rechnung zu tragen , die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizinischen Wissenschaft zurückgehen. Es ist aber nicht die Aufgabe der Vorschrift, für eine angemessene Honorierung solcher Leistungen zu sorgen, für die eine Analogberechnung in Betracht kommt (vgl. zum Verhältnis von § 6 Abs. 2 GOZ zu § 5 Abs. 2 GOZ Senatsurteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - NJW-RR 2003, 636, 637). Ein solches Verständnis nähme dem Arzt die Möglichkeit, den Gebührenrahmen wegen anderer, gleichfalls vorliegender Umstände auszuschöpfen.
(2) Dem Arzt kann auch nicht angesonnen werden, sich in F ällen, in denen die Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte wege n eines möglichen Regelungsdefizits Zweifel aufwirft, durch Abschluß einer Vereinbarung ein angemessenes Honorar zu sichern. Da durch eine solche Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 GOÄ lediglich eine abweichende Gebührenhö he festgelegt werden kann, sind die im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen einschließlich der Punktzahlen und Punktwerte für die Abrechnung gleichermaßen verbindlich. Würde der Arzt eine analoge Berechnung von Leistungspositionen für berechtigt halten, auf eine entsprechende Abrechnung jedoch zur Vermeidung von Streit verzichten wollen, könnte er das aus seiner Sicht angemessene Honorar nur durch die Vereinbarung von Steigerungsfaktoren erreichen, die unter Umständen erheblich über den Rahmen des § 5 Abs. 2 GOÄ hinausreichen. Abgesehen davon, daß eine solche Verfahrensweise auf Widerstand der privaten Krankenversicherer stoßen würde, liefe sie auch auf eine scheinbare Kommerzialisierung ärztlicher Leistungen hinaus, die die Tätigkeit des Arztes unzumutbar erschweren könnte.
cc) Der Senat hält es jedoch für zulässig, die Regelungslü cke in bezug auf die hier vorgenommene Operation durch eine weitere, den Gebührenrahmen ausschöpfende Berechnung der Gebührennummer 2757 nach § 6 Abs. 2 GOÄ zu schließen. Insoweit folgt der Senat dem Gutachten in dem Befund, daß die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen ärztlichen Leistungen darstellt und daß die durchgeführte Operation ihrer Art nach den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verlangt. § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ verbietet zwar auch die Berechnung einer Leistung, die eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (vgl. hierzu Miebach, MedR 2003, 88, 90;
Lang/Schäfer/ Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 4 Rn. 41 f). Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, daß die in Re de stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, läßt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Auch wenn es bei der vorliegenden Operation im Ausgangspunkt um die in Nr. 2757 beschriebene Leistung ging, sind erhebliche Tätigkeiten im Bereich der Gebührennummern 2583 und 2803 erbracht worden, die die Leistungslegende der Nr. 2757 in ihrer Bewertung nicht umfaßt. Die Operation hat ihre besondere Ausprägung durch die arbeits- und zeitaufwendige Ausräumung der Kompartimente erfahren, was bei einer wertenden Betrachtung von der in die Nr. 2757 als Nebenleistung einbezogenen Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete so nicht umfaßt wird. Um dieses Defizit auszugleichen, andererseits dem Grundsatz der Nichtabrechenbarkeit unselbständiger Leistungen, die notwendiger Bestandteil der durchgeführten Operation sind, zu folgen, hält der Senat für die in der Bewertung der Komplexleistung nach der Nr. 2757 nicht hinreichend berücksichtigte Ausräumung der Kompartimente eine weitere - die Lücke füllende - analoge Abrechnung dieser Gebührennummer für gerechtfertigt. Der Kläger kann daher über die vorprozessualen Leistungen hinaus Zahlung von 469,88 € verlangen. Der Betrag errechnet sich wie folgt:
Nr. 2757 analog, Faktor 3,5 1.476,30 DM gemindert auf 83 v.H. gemäß § 1 der Vierten Gebührenanpassungsverordnung v. 27. September 1996 (BGBl. I, S. 1488) 1.225,33 DM abzüglich 25 v.H. wegen stationärer Behandlung (§ 6a GOÄ) 919,00 DM = 469,88 €
Schlick Wurm Streck Dörr Herrmann
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.
(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Die Klägerin nimmt den Beklagten aus abgetretenem Recht des Dr. H., Chefarzt im Kreiskrankenhaus S. , auf Zahlung restlichen Honorars in Anspruch. Dr. H. hatte im August 2007 beim Beklagten einen endoprothetischen Totalersatz beider Kniegelenke nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unter Einsatz eines computerunterstützten kinematischen Navigationssystems vorgenommen. Die Parteien streiten darüber, ob die "anatomische Vorausberechnung des OPGebiets (Zielpunktbestimmung) und Navigation" nach der Nr. 2562 des Gebührenverzeichnisses analog abgerechnet werden kann.
- 2
- Die Klägerin hat den Beklagten auf Zahlung des auf diese Gebührenposition entfallenden Betrags von 452,46 € nebst Zinsen und vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Anspruch genommen. Die Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
- 3
- Die Revision ist nicht begründet.
I.
- 4
- Das Berufungsgericht sieht in der Verwendung der computerunterstützten Navigationstechnik bei der durchgeführten Operation keinen neuartigen operativen Einzelschritt, sondern ein Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlasse, sondern sich der modernen Computertechnik bediene, um ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Das Navigationssystem sei ein objektiver Assistent des Arztes, das auch nicht die Notwendigkeit bildgebender Voruntersuchungen (Ultraschall, Röntgen) ersetze, die ausweislich der Rechnung vom 18. Oktober 2007 am Vortag des operativen Eingriffs vorgenommen worden seien. Bei dem Einsatz der Navigationstechnik handele es sich daher nicht um eine selbständige Leistung, die gesondert berechnet werden könne.
II.
- 5
- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung stand.
- 6
- 1. Für den Einsatz der computerunterstützten Navigationstechnik der hier durchgeführten Operation nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses enthält das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte keinen eigenen Vergütungstatbestand. Dieser Umstand rechtfertigt es für sich genommen noch nicht, die Abrechenbarkeit dieses Geräteeinsatzes von vornherein zu verneinen. Denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass der mit der Bereitstellung und Handhabung einer solchen Te chnik verbundene Aufwand bei der Bewertung der Totalendoprothese des Knies nach Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt worden ist. Nach dem übereinstimmenden Vorbringen der Parteien war die hier in Rede stehende Technik nämlich weder bei Inkrafttreten der Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) noch im Zuge der in verschiedenen Teilen vorgenommenen Überarbeitung des Gebührenverzeichnisses durch die zum 1. Januar 1996 in Kraft getretene Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) bekannt.
- 7
- 2. a) Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes der Navigationstechnik ist nach § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ, dass es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handelt. Wie der Senat entschieden hat, kommen prinzipiell alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht (vgl. BGHZ 159, 142, 143). Der Verordnungsgeber hat es dabei in der Hand, auch Leistungen zu be- schreiben (und ihre Abrechenbarkeit zu regeln), die in einem so engen Zusammenhang zu einer anderen Leistung stehen, dass man ihre Selbständigkeit in Frage stellen könnte. Dies gilt insbesondere für die Leistung in Nr. 2562 des Gebührenverzeichnisses, auf deren analoge Anwendbarkeit sich die Klägerin beruft. Denn in diesem Gebührentatbestand werden notwendige anatomische Vorausberechnungen, die als Zielpunktbestimmungen bezeichnet werden, für stereotaktische Ausschaltungen im zentralen Nervensystem nach den Nr. 2560, 2561 beschrieben. Zugleich wird positiv bestimmt, dass diese Leistung neben den beiden anderen abgerechnet werden darf, mag es für sie auch keine eigenständige medizinische Indikation geben, die darüber hinausginge, die Leistungen nach den Nr. 2560 und 2561 kunstgerecht zu erbringen (zur unmittelbaren Anwendung der Nr. 2562 vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar , 2. Aufl. 2002; Brück/Hess/Klakow-Franck, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli 2005). Der Verordnungsgeber ist insoweit darin frei, für diese speziellen Leistungen der Neurochirurgie die Beschreibungen so zu fassen, dass anstelle einer Komplexgebühr mehrere Gebühren in der Abrechnung miteinander verbunden werden. Insoweit liegt daher ein Regelungszusammenhang vor, in dem sich weder Fragen der Selbständigkeit der Leistung noch solche nach der Reichweite des in § 4 Abs. 2a GOÄ verankerten Zielleistungsprinzips stellen.
- 8
- b) Eine unbesehene Übertragung dieser besonderen Gebührenkonstellation auf andere Verrichtungen und Techniken, die im Zusammenhang mit Operationen aus dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses stehen und die dem Verordnungsgeber bei der Bewertung der in Rede stehenden Leistungen nicht bekannt waren, kommt nicht in Betracht, weil sie nicht dazu führen darf, dass die Selbständigkeit der ärztlichen Leistung als Voraussetzung für ihre Abrechenbarkeit und das Zielleistungsprinzip aufgegeben werden, nach dem für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nach § 4 Abs. 2a GOÄ eine Gebühr nicht berechnet werden kann (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 143 f; BGHZ 177, 43, 46 f Rn. 6).
- 9
- c) Gemessen hieran ist die Auffassung des Berufungsgerichts, der Einsatz der Navigationstechnik stelle keine selbständige Leistung dar, revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, insbesondere musste das Berufungsgericht insoweit keinen Sachverständigen hinzuziehen.
- 10
- Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, ist die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 145; vom 16. März 2006 - III ZR 217/05 - NJW-RR 2006, 919, 920 Rn. 10; vom 21. Dezember 2006 - III ZR 117/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 20, insoweit ohne Abdruck in BGHZ 170, 252; BGHZ 177, 43, 51 f Rn. 14). Der Senat hat damit insbesondere in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen.
- 11
- Hier tritt in den Vordergrund, dass sich der Einsatz der Navigationstechnik nach den Feststellungen des Berufungsgerichts, dem Operationsbericht und den eigenen Angaben der Klägerin - die Dr. H. in der mündlichen Revisi- onsverhandlung bestätigt hat - erst während der Operation entfaltete und damit Teil des in der Nr. 2153 beschriebenen endoprothetischen Totalersatzes der Kniegelenke wurde. Denn die Zielpunktbestimmung, die nach den Angaben der Klägerin zwingende Voraussetzung für die Anwendung der Navigationstechnik ist, wurde nicht vor der Operation, sondern während ihres Verlaufs vorgenommen und hätte für sich genommen keinen Sinn gehabt. Sie erweist sich daher, mag sie auch bei der Bewertung der Leistung in der Nr. 2153 durch den Verordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen sein, zwar nicht als notwendiger Bestandteil, aber als eine besondere Ausführungsart jener Operation, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann (für eine Anerkennung einer roboter-gestützten Hüft-TEP als Variation und zusätzliche selbständige Leistung zu Nr. 2151 vgl. jedoch Brück/Hess/Klakow-Franck, aaO Stand 1. Januar 2003, Nr. 2151). Dass sie nach dem Vortrag der Klägerin zu besseren Ergebnissen führt, weil sie zum eigentlichen Operationsgeschehen - im Sinne der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Prothesenimplantation - hinzutretende Maßnahmen einschließt, wie die Vermessung des Hüft-Rotationszentrums , der Beinachsen, der Femurrotation und die Abtastung der Knochenoberfläche zur Bestimmung der Prothesengröße und zur Auswahl des Prothesenmodells , ändert nichts daran, dass sie vollständig der Optimierung der in der Nr. 2153 beschriebenen Operation dient. Die Klägerin übersieht insoweit, dass die Beschreibung von Operationszielen wie in Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses offen lässt, mit welchen Techniken und Methoden der Arzt dieses Ziel erreicht.
- 12
- Soweit die Klägerin vorträgt, der Einsatz der Navigationstechnik habe ansonsten notwendige und möglicherweise noch kostspieligere präoperative Voruntersuchungen ersetzt, führt dies nicht zur Annahme einer selbständigen ärztlichen Leistung. Das Berufungsgericht hat insoweit zudem ohne Beanstan- dung der Revision festgestellt, dass der Arzt auf bildgebende Voruntersuchungen wie Röntgenaufnahmen und Ultraschalluntersuchungen nicht verzichtet hat. Im Übrigen hat die Klägerin selbst ihre Ausführungen in dieser Hinsicht unter den Vorbehalt gestellt, dass man einen Vergleich zwischen dem Einsatz des Navigationssystems und dem Umfang notwendiger Voruntersuchungen bei klassischer Vorgehensweise kaum anstellen könne, so dass es sich verbietet, ohne eine nähere medizinische Indikation nicht erbrachte Leistungen aus dem Abschnitt O einer hilfsweisen Berechnung zugrunde zu legen.
- 13
- 3. Ob die Nichtberücksichtigung der computerunterstützten Navigationstechnik und ihrer Verbreitung dazu führt, dass die Honorierung einer Totalendoprothese allein nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses für den Arzt nicht "auskömmlich" ist (vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25; Senatsurteil BGHZ 159, 142, 150 f), ist von der Klägerin weder vorgetragen noch geltend gemacht worden. Sie hat zwar darauf aufmerksam gemacht, mit Hilfe der Navigation gelinge der Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks schneller, sicherer und mit durchschnittlich besseren Ergebnissen, und in einem gewissen Gegensatz dazu davon gesprochen, ein in dieser Technik geübter Operateur müsse einen zusätzlichen Zeitbedarf von wenigstens rund 20 Minuten einplanen. Zu den wirtschaftlichen Auswirkungen auf die Vergütungssituation des Arztes fehlen jedoch nähere Darlegungen, so dass der Senat keinen Anhaltspunkt hat, die Anwendung der Gebührenordnung führe bei einer Honorierung der eigentlichen Operationsleistung ausschließlich nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses zu einer Verletzung des Grundrechts des Arztes aus Art. 12 GG.
Seiters Tombrink
Vorinstanzen:
AG Dieburg, Entscheidung vom 21.10.2008 - 29 C 28/08 -
LG Darmstadt, Entscheidung vom 24.04.2009 - 7 S 254/08 -
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:
- 1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; - 2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; - 3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird; - 4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden; - 5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären; - 6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden; - 7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen; - 8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht; - 9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung; - 10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist; - 11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.
(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.
(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Die Revision ist bei dem Gericht, dessen Urteil angefochten wird, innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils oder des Beschlusses über die Zulassung der Revision nach § 134 Abs. 3 Satz 2 schriftlich einzulegen. Die Revisionsfrist ist auch gewahrt, wenn die Revision innerhalb der Frist bei dem Bundesverwaltungsgericht eingelegt wird. Die Revision muß das angefochtene Urteil bezeichnen.
(2) Wird der Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision abgeholfen oder läßt das Bundesverwaltungsgericht die Revision zu, so wird das Beschwerdeverfahren als Revisionsverfahren fortgesetzt, wenn nicht das Bundesverwaltungsgericht das angefochtene Urteil nach § 133 Abs. 6 aufhebt; der Einlegung einer Revision durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.
(3) Die Revision ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils oder des Beschlusses über die Zulassung der Revision nach § 134 Abs. 3 Satz 2 zu begründen; im Falle des Absatzes 2 beträgt die Begründungsfrist einen Monat nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung der Revision. Die Begründung ist bei dem Bundesverwaltungsgericht einzureichen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden verlängert werden. Die Begründung muß einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen angeben, die den Mangel ergeben.
(1) Die Beteiligten können vor dem Verwaltungsgericht den Rechtsstreit selbst führen.
(2) Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Darüber hinaus sind als Bevollmächtigte vor dem Verwaltungsgericht vertretungsbefugt nur
- 1.
Beschäftigte des Beteiligten oder eines mit ihm verbundenen Unternehmens (§ 15 des Aktiengesetzes); Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen, - 2.
volljährige Familienangehörige (§ 15 der Abgabenordnung, § 11 des Lebenspartnerschaftsgesetzes), Personen mit Befähigung zum Richteramt und Streitgenossen, wenn die Vertretung nicht im Zusammenhang mit einer entgeltlichen Tätigkeit steht, - 3.
Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Abgabenangelegenheiten, - 3a.
Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Angelegenheiten finanzieller Hilfeleistungen im Rahmen staatlicher Hilfsprogramme zur Abmilderung der Folgen der COVID-19-Pandemie, wenn und soweit diese Hilfsprogramme eine Einbeziehung der Genannten als prüfende Dritte vorsehen, - 4.
berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder, - 5.
Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder, - 6.
Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder in Angelegenheiten der Kriegsopferfürsorge und des Schwerbehindertenrechts sowie der damit im Zusammenhang stehenden Angelegenheiten, - 7.
juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in den Nummern 5 und 6 bezeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
(3) Das Gericht weist Bevollmächtigte, die nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 vertretungsbefugt sind, durch unanfechtbaren Beschluss zurück. Prozesshandlungen eines nicht vertretungsbefugten Bevollmächtigten und Zustellungen oder Mitteilungen an diesen Bevollmächtigten sind bis zu seiner Zurückweisung wirksam. Das Gericht kann den in Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bezeichneten Bevollmächtigten durch unanfechtbaren Beschluss die weitere Vertretung untersagen, wenn sie nicht in der Lage sind, das Sach- und Streitverhältnis sachgerecht darzustellen.
(4) Vor dem Bundesverwaltungsgericht und dem Oberverwaltungsgericht müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht oder einem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind nur die in Absatz 2 Satz 1 bezeichneten Personen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Vor dem Bundesverwaltungsgericht sind auch die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 5 bezeichneten Organisationen einschließlich der von ihnen gebildeten juristischen Personen gemäß Absatz 2 Satz 2 Nr. 7 als Bevollmächtigte zugelassen, jedoch nur in Angelegenheiten, die Rechtsverhältnisse im Sinne des § 52 Nr. 4 betreffen, in Personalvertretungsangelegenheiten und in Angelegenheiten, die in einem Zusammenhang mit einem gegenwärtigen oder früheren Arbeitsverhältnis von Arbeitnehmern im Sinne des § 5 des Arbeitsgerichtsgesetzes stehen, einschließlich Prüfungsangelegenheiten. Die in Satz 5 genannten Bevollmächtigten müssen durch Personen mit der Befähigung zum Richteramt handeln. Vor dem Oberverwaltungsgericht sind auch die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 bezeichneten Personen und Organisationen als Bevollmächtigte zugelassen. Ein Beteiligter, der nach Maßgabe der Sätze 3, 5 und 7 zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten.
(5) Richter dürfen nicht als Bevollmächtigte vor dem Gericht auftreten, dem sie angehören. Ehrenamtliche Richter dürfen, außer in den Fällen des Absatzes 2 Satz 2 Nr. 1, nicht vor einem Spruchkörper auftreten, dem sie angehören. Absatz 3 Satz 1 und 2 gilt entsprechend.
(6) Die Vollmacht ist schriftlich zu den Gerichtsakten einzureichen. Sie kann nachgereicht werden; hierfür kann das Gericht eine Frist bestimmen. Der Mangel der Vollmacht kann in jeder Lage des Verfahrens geltend gemacht werden. Das Gericht hat den Mangel der Vollmacht von Amts wegen zu berücksichtigen, wenn nicht als Bevollmächtigter ein Rechtsanwalt auftritt. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, sind die Zustellungen oder Mitteilungen des Gerichts an ihn zu richten.
(7) In der Verhandlung können die Beteiligten mit Beiständen erscheinen. Beistand kann sein, wer in Verfahren, in denen die Beteiligten den Rechtsstreit selbst führen können, als Bevollmächtigter zur Vertretung in der Verhandlung befugt ist. Das Gericht kann andere Personen als Beistand zulassen, wenn dies sachdienlich ist und hierfür nach den Umständen des Einzelfalls ein Bedürfnis besteht. Absatz 3 Satz 1 und 3 und Absatz 5 gelten entsprechend. Das von dem Beistand Vorgetragene gilt als von dem Beteiligten vorgebracht, soweit es nicht von diesem sofort widerrufen oder berichtigt wird.
(1) Kammerrechtsbeistände stehen in den nachfolgenden Vorschriften einem Rechtsanwalt gleich:
- 1.
§ 79 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 1, § 88 Absatz 2, § 121 Absatz 2 bis 4, § 122 Absatz 1, den §§ 126, 130d und 133 Absatz 2, den §§ 135, 157 und 169 Absatz 2, den §§ 174, 195 und 317 Absatz 5 Satz 2, § 348 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 Buchstabe d, § 397 Absatz 2 und § 702 Absatz 2 Satz 2 der Zivilprozessordnung, - 2.
§ 10 Absatz 2 Satz 1, § 11 Satz 4, § 13 Absatz 4, den §§ 14b und 78 Absatz 2 bis 4 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, - 3.
§ 11 Absatz 2 Satz 1 und § 46g des Arbeitsgerichtsgesetzes, - 4.
den §§ 65d und 73 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 5 des Sozialgerichtsgesetzes, wenn nicht die Erlaubnis das Sozial- und Sozialversicherungsrecht ausschließt, - 5.
den §§ 55d und 67 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 4 der Verwaltungsgerichtsordnung, - 6.
den §§ 52d und 62 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 4 der Finanzgerichtsordnung, wenn die Erlaubnis die geschäftsmäßige Hilfeleistung in Steuersachen umfasst.
(2) Registrierte Erlaubnisinhaber stehen im Sinn von § 79 Abs. 2 Satz 1 der Zivilprozessordnung, § 10 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, § 11 Abs. 2 Satz 1 des Arbeitsgerichtsgesetzes, § 73 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes, § 67 Abs. 2 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung und § 62 Abs. 2 Satz 1 der Finanzgerichtsordnung einem Rechtsanwalt gleich, soweit ihnen die gerichtliche Vertretung oder das Auftreten in der Verhandlung
- 1.
nach dem Umfang ihrer bisherigen Erlaubnis, - 2.
als Prozessagent durch Anordnung der Justizverwaltung nach § 157 Abs. 3 der Zivilprozessordnung in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung, - 3.
durch eine für die Erteilung der Erlaubnis zum mündlichen Verhandeln vor den Sozialgerichten zuständige Stelle, - 4.
nach § 67 der Verwaltungsgerichtsordnung in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung oder - 5.
nach § 13 des Gesetzes über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung
(3) Das Gericht weist registrierte Erlaubnisinhaber, soweit sie nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 zur gerichtlichen Vertretung oder zum Auftreten in der Verhandlung befugt sind, durch unanfechtbaren Beschluss zurück. Prozesshandlungen eines nicht vertretungsbefugten Bevollmächtigten und Zustellungen oder Mitteilungen an diesen Bevollmächtigten sind bis zu seiner Zurückweisung wirksam. Das Gericht kann registrierten Erlaubnisinhabern durch unanfechtbaren Beschluss die weitere Vertretung oder das weitere Auftreten in der Verhandlung untersagen, wenn sie nicht in der Lage sind, das Sach- und Streitverhältnis sachgerecht darzustellen.§ 335 Abs. 1 Nr. 5 der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.
Personen, die bis zum 9. September 1996 die fachlichen Voraussetzungen für die Zulassung zur Rechtsanwaltschaft nach § 4 des Rechtsanwaltsgesetzes vom 13. September 1990 (GBl. I Nr. 61 S. 1504) erfüllt haben, stehen in den nachfolgenden Vorschriften einer Person mit Befähigung zum Richteramt gleich:
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§ 6 Abs. 2 Satz 1 und § 7 Abs. 2 Satz 1 des Rechtsdienstleistungsgesetzes, - 2.
§ 78 Absatz 2 und § 79 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 der Zivilprozessordnung, - 3.
§ 10 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, - 4.
§ 11 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 3 des Arbeitsgerichtsgesetzes, - 5.
§ 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 3 und 4 des Sozialgerichtsgesetzes, - 6.
§ 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 4 der Verwaltungsgerichtsordnung, - 7.
§ 62 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 4 der Finanzgerichtsordnung, - 8.
§ 97 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Patentgesetzes, - 9.
§ 81 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Markengesetzes.
(1) Die Beteiligten können vor dem Verwaltungsgericht den Rechtsstreit selbst führen.
(2) Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Darüber hinaus sind als Bevollmächtigte vor dem Verwaltungsgericht vertretungsbefugt nur
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Beschäftigte des Beteiligten oder eines mit ihm verbundenen Unternehmens (§ 15 des Aktiengesetzes); Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen, - 2.
volljährige Familienangehörige (§ 15 der Abgabenordnung, § 11 des Lebenspartnerschaftsgesetzes), Personen mit Befähigung zum Richteramt und Streitgenossen, wenn die Vertretung nicht im Zusammenhang mit einer entgeltlichen Tätigkeit steht, - 3.
Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Abgabenangelegenheiten, - 3a.
Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Angelegenheiten finanzieller Hilfeleistungen im Rahmen staatlicher Hilfsprogramme zur Abmilderung der Folgen der COVID-19-Pandemie, wenn und soweit diese Hilfsprogramme eine Einbeziehung der Genannten als prüfende Dritte vorsehen, - 4.
berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder, - 5.
Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder, - 6.
Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder in Angelegenheiten der Kriegsopferfürsorge und des Schwerbehindertenrechts sowie der damit im Zusammenhang stehenden Angelegenheiten, - 7.
juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in den Nummern 5 und 6 bezeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
(3) Das Gericht weist Bevollmächtigte, die nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 vertretungsbefugt sind, durch unanfechtbaren Beschluss zurück. Prozesshandlungen eines nicht vertretungsbefugten Bevollmächtigten und Zustellungen oder Mitteilungen an diesen Bevollmächtigten sind bis zu seiner Zurückweisung wirksam. Das Gericht kann den in Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bezeichneten Bevollmächtigten durch unanfechtbaren Beschluss die weitere Vertretung untersagen, wenn sie nicht in der Lage sind, das Sach- und Streitverhältnis sachgerecht darzustellen.
(4) Vor dem Bundesverwaltungsgericht und dem Oberverwaltungsgericht müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht oder einem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind nur die in Absatz 2 Satz 1 bezeichneten Personen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Vor dem Bundesverwaltungsgericht sind auch die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 5 bezeichneten Organisationen einschließlich der von ihnen gebildeten juristischen Personen gemäß Absatz 2 Satz 2 Nr. 7 als Bevollmächtigte zugelassen, jedoch nur in Angelegenheiten, die Rechtsverhältnisse im Sinne des § 52 Nr. 4 betreffen, in Personalvertretungsangelegenheiten und in Angelegenheiten, die in einem Zusammenhang mit einem gegenwärtigen oder früheren Arbeitsverhältnis von Arbeitnehmern im Sinne des § 5 des Arbeitsgerichtsgesetzes stehen, einschließlich Prüfungsangelegenheiten. Die in Satz 5 genannten Bevollmächtigten müssen durch Personen mit der Befähigung zum Richteramt handeln. Vor dem Oberverwaltungsgericht sind auch die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 bezeichneten Personen und Organisationen als Bevollmächtigte zugelassen. Ein Beteiligter, der nach Maßgabe der Sätze 3, 5 und 7 zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten.
(5) Richter dürfen nicht als Bevollmächtigte vor dem Gericht auftreten, dem sie angehören. Ehrenamtliche Richter dürfen, außer in den Fällen des Absatzes 2 Satz 2 Nr. 1, nicht vor einem Spruchkörper auftreten, dem sie angehören. Absatz 3 Satz 1 und 2 gilt entsprechend.
(6) Die Vollmacht ist schriftlich zu den Gerichtsakten einzureichen. Sie kann nachgereicht werden; hierfür kann das Gericht eine Frist bestimmen. Der Mangel der Vollmacht kann in jeder Lage des Verfahrens geltend gemacht werden. Das Gericht hat den Mangel der Vollmacht von Amts wegen zu berücksichtigen, wenn nicht als Bevollmächtigter ein Rechtsanwalt auftritt. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, sind die Zustellungen oder Mitteilungen des Gerichts an ihn zu richten.
(7) In der Verhandlung können die Beteiligten mit Beiständen erscheinen. Beistand kann sein, wer in Verfahren, in denen die Beteiligten den Rechtsstreit selbst führen können, als Bevollmächtigter zur Vertretung in der Verhandlung befugt ist. Das Gericht kann andere Personen als Beistand zulassen, wenn dies sachdienlich ist und hierfür nach den Umständen des Einzelfalls ein Bedürfnis besteht. Absatz 3 Satz 1 und 3 und Absatz 5 gelten entsprechend. Das von dem Beistand Vorgetragene gilt als von dem Beteiligten vorgebracht, soweit es nicht von diesem sofort widerrufen oder berichtigt wird.