Verwaltungsgericht München Urteil, 27. Okt. 2016 - M 17 K 15.4816

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 18. August 2010 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1128,50 Euro festgesetzt.

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Streitig ist der Anspruch auf restliche Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 1128,50 Euro.

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Die klagende Gesellschaft ist Trägerin von zwei für die stationäre Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenen Krankenhäusern im Saarland; die Kliniken St. E. in W. und St. J. in L. liegen ca 17 km voneinander entfernt. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin R. befand sich in der Zeit vom 24.10. bis 13.11.2007 mit den Diagnosen "Schmerzsyndrom, Wirbelsäulensyndrom, Hüftarthrose, Spinalkanalstenose" zur stationären Behandlung im Krankenhaus St. J. in L. Die Behandlung erfolgte in der Abteilung "Konservative Orthopädie" und bestand aus einer umfassenden Schmerztherapie. Das Krankenhaus kodierte die Prozeduren (OPS-301 Version GM 2007) 8-910 (Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie) und 8-918.2 (Multimodale Schmerztherapie: mindestens 21 Behandlungstage), was zur Fallgruppe (Diagnosis Related Group) DRG I42Z (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) führte und nach der Fallpauschalenvereinbarung 2007 auf eine Gesamtvergütung von 4244,11 Euro hinauslief (Rechnung vom 19.12.2007). Die Beklagte bezweifelte die Rechtmäßigkeit der Verschlüsselung des OPS-Kodes 8-918 und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer gutachterlichen Stellungnahme. Dieser zeigte dem Krankenhaus den Auftrag am 11.1.2008 an und kam in seiner Stellungnahme vom 17.7.2008 zu dem Ergebnis, die Prozedur 8-918 habe nicht kodiert werden dürfen, weil die Schmerzkonsilien von einer externen Schmerztherapeutin durchgeführt worden seien; der Chefarzt der Abteilung für Konservative Orthopädie, Dr. H., als iS des OPS-Kodes 8-918 "Verantwortlicher" verfüge nicht über die für die Anwendung dieses Kodes erforderliche ärztliche Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie". Deshalb sei die DRG I68C (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter >55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexe Diagnose oder andere Frakturen am Femur) an Stelle der DRG I42Z zu kodieren. Dementsprechend zahlte die Beklagte auf die Rechnung der Klägerin lediglich einen Betrag von 3115,61 Euro.

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Mit ihrer am 7.5.2009 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, im zweiten Halbjahr 2007 sei die Ärztin Dr. B., die über die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" verfüge, für die Durchführung von Schmerztherapien im Krankenhaus St. J. in L. und damit als "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 zuständig gewesen. Frau Dr. B. sei in der Zeit vom 1.5. bis 31.12.2007 bei ihr als Fachärztin für Anästhesie beschäftigt gewesen und habe nach ihrem Dienstvertrag sowohl in W. als auch in L. eingesetzt werden können. Im Wesentlichen sei sie zwar als Anästhesistin im Krankenhaus in W. tätig gewesen, sie habe aber jeweils mittwochs im Krankenhaus in L. als Schmerztherapeutin gearbeitet, dort die Teambesprechungen durchgeführt und über schmerztherapeutischen Maßnahmen sowie die Fortführung der Therapien entschieden. Mittels moderner Kommunikationsmittel (Mobiltelefon, Telefax, E-Mail) sei sie in der übrigen Zeit in der Lage gewesen, eventuell vor Ort aufkommende Fragen sicher und schnell zu beantworten; im Einzelfall wäre es ihr zudem möglich gewesen, unmittelbar zur Abklärung nach L. zu fahren. Unabhängig davon sei auch der Chefarzt der Abteilung Dr. H. als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 anzusehen, da er über die Zusatzqualifikation "Orthopädische Schmerztherapie" der Internationalen Gesellschaft für orthopädisch-unfallchirurgische Schmerztherapie (IGOST) verfüge; diese sei der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" inhaltlich zumindest gleichwertig. Dr. H. habe zudem im März 2003 an einem 80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" teilgenommen. Im Übrigen sei der Begriff "Zusatzqualifikation" iS des OPS-Kodes 8-918 nicht ohne Weiteres mit dem Begriff "Zusatzbezeichnung" gleichzusetzen: Unter einer "Zusatzqualifikation" sei eine Weiterbildungsmaßnahme zu verstehen, die jeder anbieten könne und die nicht einmal mit dem ursprünglich erlernten Beruf in direkter Verbindung stehen müsse. Im Gegensatz dazu sei eine "Zusatzbezeichnung" ein führbarer Titel, der von einer Ärztekammer für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen werde. Die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" sei auch erst ab dem Jahr 2009 für die Abrechnung der multimodalen Schmerztherapie erforderlich.

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Die Beklagte hat eingewendet, Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 könne grundsätzlich nur der für die betreffende Abteilung verantwortliche Chefarzt sein. Wenn die abteilungsbezogene Verantwortung gleichwohl einem anderen Arzt übertragen werde, sei dies entweder im Dienstvertrag oder in einem Zusatzvertrag zu dokumentieren, woran es vorliegend fehle. Die Ärztin Dr. B. sei zudem tatsächlich nicht in der Lage gewesen, die ihr übertragene Tätigkeit entsprechend den OPS-Vorgaben verantwortungsvoll und in einem der Verantwortung angemessenen Zeitrahmen zu erledigen. Da sie lediglich mittwochvormittags in L. anwesend gewesen sei, könne sie nur in ganz geringem Umfang für die Versicherte tätig geworden sei. Ihr Anteil an der durchgeführten Behandlung sei deshalb mit einer konsiliarärztlichen Tätigkeit vergleichbar.

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Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1128,50 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 18.8.2010): Die Ärztin Dr. B. sei im vorliegenden Behandlungsfall "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie iS des OPS-Kodes 8-918 gewesen, da sie berechtigt sei, die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" zu führen. Es sei unerheblich, dass sie nur einmal pro Woche im Krankenhaus in L. tätig gewesen sei. Zur Abrechnung des OPS-Kodes 8-918 genüge eine planende, überwachende und steuernde Funktion des behandelnden Arztes, ohne dass dieser die Schmerztherapie selbst durchführen müsse. Da die Ärztin Dr. B. die Versicherte zweimal im Rahmen einer Konsiliaruntersuchung persönlich untersucht und behandelt (24.10. und 7.11.2007) sowie an zwei interdisziplinären Teambesprechungen (31.10. und 7.11.2007) teilgenommen habe, sei davon auszugehen, dass sie das Schmerzmanagement verantwortlich geleitet habe.

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Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 1.3.2012): Der Chefarzt Dr. H. könne nicht als "Verantwortlicher" iS des OPS-Kodes 8-918 gewertet werden, weil der von ihm geführte Zusatz "Orthopädische Schmerztherapie" bzw "Schmerztherapie IGOST" nicht mit der Zusatzqualifikation und der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" identisch sei. Bei der gebotenen strikten Auslegung der Tatbestandsmerkmale des OPS-Kodes 8-918 anhand des Wortlauts komme eine Gleichsetzung nicht in Betracht. Die Ärztin Dr. B. scheide als "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 aus, weil ein Zeitaufwand von nur einem Tag pro Woche nicht ausreiche, um der Verantwortung für die in diesem Kode umschriebene multimodale Schmerztherapie gerecht zu werden. Die Erreichbarkeit per E-Mail und Handy könne die für eine angemessene Wahrnehmung der Patientenverantwortung notwendige persönliche Anwesenheit nicht ausgleichen.

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Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der OPS-Kode 8-918 spreche in der Version von 2007 nur von "Verantwortlichen", ohne zusätzliche Bedingungen für die Übertragung und Wahrnehmung der Patientenverantwortung vorzugeben. Die auf einen Wochentag beschränkte Anwesenheit der Ärztin Dr. B. stehe also der Funktion als Verantwortliche nicht entgegen, wie das SG zutreffend erkannt habe. Hilfsweise trägt die Klägerin vor, selbst im Falle der Unanwendbarkeit des OPS-Kodes 8-918 hätte die Beklagte eine Vergütung von 4113,66 Euro zahlen müssen, weil dann neben der von der Beklagten angesetzten DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 fällig geworden wäre, das sich nach der Verschlüsselung des OPS-Kodes 8-977 (Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems) ergeben hätte; insoweit bemängelt die Klägerin eine unzureichende Sachaufklärung durch das LSG (§ 103 SGG).

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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 1.3.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz vom 18.8.2010 zurückzuweisen.

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Die Beklagte hält das Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Daher war das der Zahlungsklage stattgebende Urteil des SG wieder herzustellen.

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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

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2. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der hier streitigen Behandlung ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG, in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2007 sowie dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V für das Saarland vom 1.7.1995. Gemäß § 7 S 1 Nr 1 iVm § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt(§ 301 Abs 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 16). Vorliegend sind die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-918 erfüllt, weshalb die Klägerin Anspruch auf Vergütung der Behandlung nach der DRG I42Z hat.

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3. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; stRspr).

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Der OPS-Kode 8-918 war für das Jahr 2007 wie folgt formuliert:
"8-918 Multimodale Schmerztherapie
Hinweis: Hier ist eine mindestens siebentätige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Patienten zu kodieren, die mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen
…
Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie (Verhaltenstherapie), Spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übenden Therapien. Er umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung.
Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" bei der/dem Verantwortlichen voraus. 8-918.0 mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage, 8-918.1 mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage, 8-918.2 mindestens 21 Behandlungstage."

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In der OPS-Version 2008 ergab sich insoweit keine Änderung. Für die OPS-Version 2009 sah sich das DIMDI hingegen zu diversen Änderungen des OPS-Kodes 8-918 veranlasst. So heißt es nach der Benennung der diversen in Betracht kommenden Therapieverfahren: "Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung 'Spezielle Schmerztherapie' bei der/dem Verantwortlichen voraus." Ferner hat das DIMDI die Prozeduren 8-918.0 (mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage), 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage) und 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) nach den zu leistenden Therapieeinheiten konkretisiert und damit einer von der Behandlungsdauer und -intensität abhängigen differenzierten Vergütung zugänglich gemacht.

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Im vorliegenden Fall ist indes allein die OPS-Version 2007 maßgebend, weil die gesamte Behandlung der Versicherten im Jahr 2007 stattgefunden hat. Die Verschlüsselung war hier nicht nach dem OPS-Kode 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage), sondern - wie geschehen - nach dem OPS-Kode 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) vorzunehmen, weil die Behandlungszeit (24.10. bis 13.11.2007) exakt 21 Behandlungstage umfasste. Unmaßgeblich ist demgegenüber, dass die Behandlung abrechnungstechnisch nur 20 Belegungstage bzw 20 Berechnungstage umfasst, weil der Entlassungstag insoweit außer Betracht bleibt (vgl § 14 Abs 2 BPflV, § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 und Abs 3 KHEntgG).

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4. Die Krankenhausbehandlung der Versicherten hat die Voraussetzungen für die Anwendung des OPS-Kodes 8-918.2 in der OPS-Version 2007 erfüllt. Danach musste der/die Verantwortliche über die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" verfügen. Diese Voraussetzungen lagen zwar nicht bei der Ärztin Dr. B., wohl aber beim Chefarzt Dr. H. vor.

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a) Die Ärztin Dr. B. hat zwar die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" erworben. Sie war jedoch nicht "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918.

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aa) Die multimodale Schmerztherapie ist eine wissenschaftlich fundierte Therapieform zur Behandlung von chronischen Schmerzzuständen. Grundlage dieser Therapieform ist das Verständnis von chronischem Schmerz als eigenständige Krankheit und bio-psychosoziales Problem. Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man die gleichzeitige, aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen und psychologischen Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan und mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel sowie gemeinsamer Therapiekontrolle. In einer solchen Behandlung werden beispielsweise Ärzte, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen zusammen tätig.

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Aus schmerztherapeutisch ärztlicher Sicht ist der verantwortliche Arzt für eine multimodale Schmerztherapie derjenige, der die Krankengeschichte erhebt, den Patienten körperlich untersucht und einen Behandlungsplan für den Patienten erstellt. Er ist derjenige, der den Behandlungsplan mit dem Patienten bespricht, weitere diagnostisch-therapeutische Gespräche mit dem Patienten führt und den Behandlungsplan gegebenenfalls an den Schmerzverlauf adaptiert. Nur wenn der für die multimodale Schmerztherapie verantwortliche Arzt diese Kenntnis über seinen Patienten besitzt, kann er planend, überwachend und steuernd im Team mit den Kollegen aus den anderen Abteilungen - zB der Physiotherapie, der Psychologie etc - die Ziele der multimodalen Schmerztherapie erfüllen (so auch das Gutachten der Sachverständigen Dr. W.-G. vom 12.1.2011, S 16).

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bb) Dabei ist festzuhalten, dass der "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 nicht unbedingt der Chefarzt der jeweiligen Abteilung des Krankenhauses sein muss. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie kann auch an einen an demselben Krankenhaus tätigen und dem Chefarzt zugeordneten Arzt (zB Oberarzt oder Stationsarzt) übertragen werden. Dafür spricht bereits der Wortlaut des Kodes, in dem nur von "der/dem Verantwortlichen" die Rede ist, nicht aber von einem Arzt mit einer bestimmten Ausbildung oder einer bestimmten ärztlichen Funktion in der Abteilung. Wenn das DIMDI die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" zB an die Person des Chefarztes einer Abteilung hätte knüpfen wollen, hätte es nahe gelegen, statt allgemein nur vom "Verantwortlichen" etwa vom ärztlichen Leiter einer Krankenhausabteilung oder kurz vom Chefarzt der Abteilung zu sprechen. Da dies bis heute nicht geschehen ist, muss von der grundsätzlichen Übertragbarkeit der Verantwortung vom Chefarzt auf einen nachgeordneten Arzt ausgegangen werden. Daneben behält aber der Chefarzt aufgrund seiner Stellung immer noch die übergeordnete Gesamtverantwortung für die sachgerechte Durchführung aller Behandlungs- und Therapiemaßnahmen in seiner Abteilung. Insoweit kann es also auch zwei "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie geben.

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cc) Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 kann indes nur ein Arzt sein, der nach dem Umfang seiner Tätigkeit generell in der Lage ist, seine Verantwortung tatsächlich auch wahrzunehmen, was seine Anwesenheit in dem Krankenhaus in einem bestimmten Mindestumfang voraussetzt. Der Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 ist insoweit nicht eindeutig. Der Begriff "Verantwortlicher" kann danach so interpretiert werden, dass die bloße Übertragung eines Verantwortungsbereichs genügt, aber auch dahingehend, dass zusätzlich die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang bestehen muss. Wegen der nicht eindeutigen Wortbedeutung des Begriffs "Verantwortlicher" ist zusätzlich der gesamte Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 zu berücksichtigen. Dieser forderte auch schon im Jahre 2007 ua eine interdisziplinäre Diagnostik und die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung, wobei seit dem Jahre 2009 ausdrücklich auch eine "tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung" gefordert wird. Dies zeigt, dass für den OPS-Kode 8-918 die bloß formelle Übertragung des Verantwortungsbereichs nicht genügen kann, sondern auch die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang notwendig ist. Der/Die "Verantwortliche" muss also die Schmerztherapie in ihrer gesamten Bandbreite leiten und überwachen und dazu muss er regelmäßig montags bis freitags im Hause sein, wobei eine jeweils mindestens halbtägliche Anwesenheit ausreicht.

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Die Ärztin Dr. B. hielt sich lediglich einen Tag in der Woche, nämlich mittwochs, im Krankenhaus St. J. in L. auf. Eine solch geringe Anwesenheitszeit genügt jedenfalls nicht, um der Verantwortung für Leistungen der im OPS-Kode 8-918 umschriebenen multimodalen Schmerztherapie gerecht zu werden. An den übrigen Tagen war sie darauf angewiesen, die Koordination der Behandlungen durch Anweisungen per E-Mail oder Handy sicherzustellen. Auf diesem Wege konnte sie ihrer Patientenverantwortung indes nicht angemessen gerecht werden. Auch wenn sie die Möglichkeit gehabt haben mag, bei Bedarf von W. nach L. zu fahren, war eine persönliche Anwesenheit der Ärztin an einem einzigen Tag pro Woche nicht geeignet, die Leitung und Überwachung der Schmerztherapien hinreichend sicherzustellen.

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dd) Der Funktion der Ärztin Dr. B. als Verantwortlicher steht ferner entgegen, dass sie weder Mitglied der von Dr. H. geführten Abteilung für Konservative Orthopädie noch einer sonstigen Abteilung des Krankenhauses in L. war. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie kann nämlich prinzipiell nur an Ärzte bzw Ärztinnen übertragen werden, die in jenem Hause tätig sind, in dem diese Therapie auch tatsächlich durchgeführt wird.

25

Die Ärztin Dr. B. war zwar nach ihrem Dienstvertrag als Fachärztin für Anästhesie, der für die Zeit vom 1.5. bis 31.12.2007 in Kraft war, grundsätzlich sowohl in W. als auch in L. einsetzbar. Nach der Stellungnahme des Chefarztes Dr. H. vom 22.7.2008 war sie jedoch nicht ihm, sondern (als Oberärztin) dem Chefarzt Dr. S., Leiter der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Krankenhauses in W. nachgeordnet. Auch der Arzt Dr. Z., der bis zum 30.6.2007 und dann wieder ab 1.1.2008 die Position als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 bekleidete, war als Oberarzt dem Chefarzt Dr. S. in W. nachgeordnet. Beide in W. stationierten Ärzte waren jeweils in enger Abstimmung und Kooperation mit Dr. S. an einem Tag pro Woche in L. , um die multimodalen Schmerztherapien durchzuführen.

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Der Stellungnahme von Dr. H. vom 22.7.2008 ist zu entnehmen, dass die Ärztin Dr. B. während ihrer Tätigkeit als Schmerztherapeutin in L. weder zum ärztlichen Personal des Krankenhauses St. J. gehörte noch reguläres Mitglied seiner Abteilung für Konservative Orthopädie war. Deshalb konnte ihr die Verantwortung für die multimodale Schmerztherapie auch nicht wirksam übertragen werden. Sie hatte vielmehr die Stellung einer Konsiliarärztin. Dem entspricht auch der Umstand, dass sie zur Niederschrift ihrer Untersuchungsergebnisse am 24.10. und 7.11.2007 jeweils einen "Konsiliarschein" benutzte, in denen die Abteilung für Konservative Orthopädie als "anfordernde Abteilung" und ihr Beitrag als "Konsiliaruntersuchung" bezeichnet wurde. Frau Dr. B. hat das Formular für die Konsilien also entsprechend ihrer Funktion als Konsiliarärztin benutzen müssen und nicht nur - wie die Klägerin glauben machen möchte - aus reinen Zweckmäßigkeitsgründen, weil es sogleich einen Durchschlag enthielt, den sie jeweils zu ihren Unterlagen nehmen konnte. Es ist auch bezeichnend, dass der Entlassungsbericht vom 26.11.2007 von Dr. H. und von dem Stationsarzt Dr. M., nicht aber von Dr. B. unterzeichnet worden ist. Als reine Konsiliarärztin war sie nicht "Verantwortliche" der multimodalen Schmerztherapie und deshalb für die Erstellung des Entlassungsberichts auch nicht zuständig.

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ee) Im Übrigen bleibt anzumerken, dass die Übertragung der Verantwortung für eine multimodale Schmerztherapie für die Krankenkasse und den MDK ohne Weiteres nachvollziehbar sein muss. Dazu reicht zB eine - generelle oder einzelfallbezogene - schriftliche Übertragungsverfügung, die zu den Krankenakten zu nehmen ist, aus, nicht aber eine schlichte mündliche Anweisung. Im vorliegenden Fall fehlt jeder schriftliche Hinweis auf die Übertragung der Verantwortung an Dr. B. Der Übertragungsvorgang wird lediglich behauptet, ist aber nicht belegt und wurde vom LSG auch nicht festgestellt.

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b) Mangels wirksamer Verantwortungsübertragung auf die Ärztin Dr. B. verblieb die Funktion als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 bei dem Chefarzt Dr. H. Er verfügt auch über die seinerzeit lediglich erforderliche "Zusatzqualifikation" für die Spezielle Schmerztherapie. Die Befugnis zur Führung der entsprechenden "Zusatzbezeichnung" ist erst seit dem Jahre 2009 erforderlich.

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aa) Während eine "Zusatzbezeichnung" nach dem deutschen Arztrecht ein führbarer Titel ist, der von einer Ärztekammer für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen wird, verstehen die Ärztekammern unter einer "Zusatzqualifikation" eine Weiterbildungsmaßnahme, die Kenntnisse und Fähigkeiten vermittelt, die über die regulären Inhalte der Berufsausbildung hinausgehen, wobei die Maßnahme grundsätzlich jede Einrichtung - sei sie privat oder öffentlich-rechtlich organisiert - anbieten kann und mit dem ursprünglich erlernten Beruf nicht einmal in direkter Verbindung stehen muss (vgl Arbeitspapier der Krankenhausgesellschaften zur Dokumentation der Strukturvoraussetzungen von Komplexbehandlungskodes 2011, Teil IV Interpretationshilfen, Ziffer 2).

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bb) Dr. H. ist im Besitz eines Zertifikats "orthopädische Schmerztherapie der Internationalen Gesellschaft für orthopädisch-unfallchirurgische Schmerztherapie eV" (IGOST) aus dem März 2004, mit dem ihm "eine besondere Qualifikation für die Diagnostik und Therapie von akuten, chronifizierenden und chronischen Schmerzzuständen am muskulo-skelettalen System" bescheinigt wird. Die "Zusatzqualifikation Orthopädische Schmerztherapie IGOST" verlangt die Erfüllung folgender Voraussetzungen (§ 3 der Satzung): • Facharzt in einem klinischen Fachgebiet, • Nachweis der Teilnahme an einem von der betreffenden Landesärztekammer anerkannten theoretischen 80-stündigen Schmerztherapiekurs zur Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" nach Richtlinien zur Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer, • Nachweis von 20 Stunden Ausbildung in der manuellen Diagnostik und Therapie, • Nachweis der Anerkennung zur Durchführung der psychosomatischen Grundversorgung, • Nachweis über die Teilnahme von mindestens 10 Schmerzkonferenzen pro Jahr, • Nachweis der Teilnahme an schmerztherapeutischen Fortbildungsveranstaltungen von mindestens 30 Stunden pro Jahr.
Dabei ist zum Erhalt des Zertifikats eine obligate, zweijährige Rezertifizierung vorgeschrieben (§ 7 Satz 2 der Satzung). Fachärzte, die bereits durch ihre jeweilige Ärztekammer die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" erhalten haben, müssen lediglich die Zusatzqualifikation in der manuellen Diagnostik und Therapie (20 Stunden) und den Nachweis der Anerkennung zur Durchführung der psychosomatischen Grundversorgung nachreichen (§ 6 Abs 2 der Satzung).

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Dr. H. erfüllt durchgehend seit dem Jahre 2004 alle genannten Zertifizierungsvoraussetzungen und verfügt damit über die "Zusatzqualifikation Orthopädische Schmerztherapie IGOST". Dabei konnte er die erleichterte Zertifizierungsmöglichkeit nach § 6 Abs 2 der Satzung allerdings nicht nutzen, weil er nicht über die "Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie" verfügt. Diese - berufsrechtlich geschützte - Zusatzbezeichnung wird erworben nach Absolvierung einer "Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie" gemäß Ziffer 42 der Anlage zur Weiterbildungsordnung (WBO) für Ärztinnen und Ärzte des Saarlandes vom 15.12.2004, die insoweit übereinstimmt mit der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer. Aus dieser Zusatz-Weiterbildung hat Dr. H. nur den "80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung" in der Zeit vom 22. bis zum 30.3.2003 absolviert (Teilnahmebescheinigung des Medikolleg Institut für ärztliche Fortbildung vom 30.3.2003). Damit hat er aber lediglich einen Teil der in der WBO festgelegten Voraussetzungen der Zusatz-Weiterbildung "Spezielle Schmerztherapie" nachgewiesen. Zum Erwerb der "Zusatzbezeichnung" gehören nach Ziffer 42 der Anlage zur WBO zusätzlich eine zwölfmonatige Weiterbildungszeit bei einem Weiterbildungsbefugten sowie eine Abschlussprüfung.

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cc) Es steht damit außer Frage, dass Dr. H. die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-918 in der Version 2009 nicht mehr erfüllt, weil darin - erstmals - die Anwendung dieses Kodes von der "Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie" bei der/dem Verantwortlichen abhängig gemacht worden ist. In den Versionen 2007 und 2008 war aber lediglich von der "Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie" die Rede. Die Version 2007 ist hier maßgebend und deren Voraussetzungen sind auch erfüllt: Der von Dr. H. absolvierte 80-Stunden-Kurs zur Speziellen Schmerztherapie stellt - zumindest in Kombination mit der weitgehend übereinstimmenden Zusatzausbildung in der Orthopädischen Schmerztherapie und der darin gewonnenen Berufserfahrung seit dem Jahre 2004 - die erforderliche "Zusatzqualifikation" iS des OPS-Kodes 8-918 der Jahre 2007 und 2008 dar. Zudem war Dr. H. regelmäßig montags bis freitags im Hause, sodass er die ihm obliegende Verantwortung für die multimodale Schmerztherapie auch in zeitlicher Hinsicht wahrnehmen konnte.

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5. Auf die von der Klägerin hilfsweise aufgeworfene Frage, ob im vorliegenden Fall neben der DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 hätte in Ansatz gebracht werden können, kommt es nach alledem nicht an.

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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2652,14 Euro festgesetzt.

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Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in S behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Rosa P. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen Oberschenkelbruchs (Hauptdiagnose ICD-10: S72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige Nebendiagnosen). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in G
 verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). Sie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

3

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

4

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

5

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

7

Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

8

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

9

Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

10

Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG I34Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

11

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

13

Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

14

Voraussetzung der DRG I34Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des SG. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die Teamkonferenz, sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der OPS 8-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

15

Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

16

Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17

Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

18

Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

19

2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

20

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

I.

Die Klage wird abgewiesen.

II.

Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

III.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der zu voll-streckenden Kosten abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

I.

Die Klägerin begehrt weitere Beihilfe für im Rahmen eines stationären Klinikaufenthaltes entstandene Aufwendungen.

Die Klägerin ist Ruhestandsbeamtin des Beklagten und mit einem Bemessungssatz von 70 v. H. beihilfeberechtigt. Ihr wurde unter dem 8. Mai 2014 aufgrund der Diagnoseschlüssel (nach ICD-10) M 17.5, M 53.85G, M 75.0G, I 10.00G, F 45.37G von einer Ärztin für Allgemeinmedizin eine stationäre Krankenhausbehandlung verordnet.

Mit Schreiben vom 12. Mai 2014 teilte das Landesamt für Finanzen, Dienststelle Würzburg, Bezügestelle Beihilfe (im Folgenden: Beihilfestelle), der Klägerin auf ihren Antrag mit, dass die Kosten des beabsichtigten stationären Aufenthalts in der Privatklinik im Sonnenfeld in Bad Wiessee dem Grunde nach gemäß § 28 BayBhV als beihilfefähig anerkannt würden. Auf die Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen durch die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV wurde hingewiesen.

Vom 18. Mai bis 6. Juli 2014 hielt sich die Klägerin zur stationären Behandlung in der o.g. Klinik auf, wobei der ursprünglich nur bis zum 8. Juni 2014 geplante Aufenthalt auf Antrag der Klägerin nachträglich verlängert wurde. Auf den Verlängerungsantrag des behandelnden Arztes Dr. med. P. vom 28. Mai 2014 hatte die Beihilfestelle erneut mit Schreiben vom 3. Juni 2014 (Bl. 23 der Beihilfeakte) und vom 11. Juli 2014 (Bl. 28/30 der Beihilfeakte) auf die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV und die dabei zugrunde zu legende mittlere Verweildauer gemäß DRG-Fallpauschalenkatalog hingewiesen und erläutert, dass für die Vergleichsberechnung die Hauptdiagnose sowie die durchgeführten Prozeduren, vorhandenen Nebendiagnosen, das Alter der Patientin sowie die Art der Entlassung maßgeblich seien und dass die voraussichtliche Eingruppierung in die Fallpauschale I 69 B voraussichtlich zu einem Betrag der beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe von 2.184,12 Euro führe.

Mit Formblattantrag vom 22. Oktober 2014 beantragte die Klägerin Beihilfe zu Aufwendungen in Höhe von insgesamt 6.802,00 Euro aufgrund der Rechnungen der M. GmbH vom 14. Oktober 2014 für Behandlungen in der Klinik „Im Sonnenfeld“ (Krankengymnastik) in Höhe von insgesamt 1.081,10 Euro sowie für die Rechnung der Klinik im Sonnenfeld vom 21. Oktober 2014 für die Krankenhausunterbringung in Höhe von insgesamt 6.223,00 Euro.

Mit Schreiben vom 28. Oktober 2014 wies die Beihilfestelle auf die Ergänzungsbedürftigkeit des Antrags vom 22. Oktober 2014 hin.

Mit Bescheid vom 6. November 2014 setzte die Beihilfestelle zu den mit Antrag vom 22. Oktober 2014 geltend gemachten Aufwendungen eine Beihilfe in Höhe von 828,88 Euro fest, wobei vom zu bewilligenden Beihilfebetrag in Höhe von insgesamt 1.528,28 Euro eine Abschlagszahlung von 700,00 Euro abgezogen wurde.

Nicht als beihilfefähig anerkannt wurden die Aufwendungen in Höhe von 2.125,00 Euro aufgrund der (erneut eingereichten) Rechnung für ambulante Psychotherapie vom 6. Juli 2014 und in Höhe von 1.081,10 Euro aufgrund der Rechnung der M. GmbH vom 14. Oktober 2014, wobei darauf hingewiesen wurde, dass mit der in der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV anzusetzenden Fallpauschale alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten würden, wovon die Arztkosten mit Ausnahme der Kosten für einen Belegarzt oder für Wahlleistungen des Chefarztes, die Medikamente und Heilbehandlungen abgegolten und deshalb nicht gesondert erstattungsfähig seien. Für die Vergleichsberechnung sei die DRG-Fallpauschale I 69 B mit dem Betrag in Höhe von 2.184,12 Euro herangezogen worden. Die Eingruppierung sei aufgrund der ICD-Schlüssel der Krankenhauseinweisung erfolgt, da auf der Rechnung keine weiteren ICD- oder OPS-Schlüssel angegeben seien, worauf in den Schreiben vom 12. Mai 2014, 3. Juni 2014 und 11. Juli 2014 hingewiesen worden sei. Als nicht beihilfefähig anerkannt wurden des Weiteren die Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der M. GmbH vom 14. Oktober 2014 für Krankengymnastik in Höhe von 579,00 Euro, da der Zeitraum und die Behandlungen identisch mit denen in der Rechnung vom 14. Oktober 2014 über 1.081,10 Euro ausgewiesenen Heilbehandlungen seien. Als beihilfefähig anerkannt wurden Aufwendungen in Höhe von 2.184,12 Euro hinsichtlich der Rechnung der Klinik im Sonnenfeld vom 21. Oktober 2014 (Rechnungsbetrag 6.223,00 Euro), woraus sich bei dem Beihilfebemessungssatz der Klägerin von 70 v. H. die bewilligte Beihilfe in Höhe von 1.528,28 Euro errechne.

Am 13. November 2014 wurde eine korrigierte Rechnung vom 6. November 2014 zur Rechnung vom 14. Oktober 2014 über krankengymnastische Maßnahmen in Höhe von 1.081,10 Euro vorgelegt, welche als Aussteller die Klinik im Sonnenfeld ausweist. Unter dem 8. Dezember 2014 wurde eine weitere korrigierte Rechnung der Praxis für Psychotherapie B. G., datierend vom 6. Juli 2014, für stationäre psychotherapeutische Behandlung im Zuge des Kuraufenthaltes im Landhaussanatorium im Sonnenfeld Bad Wiessee in Höhe von 2.125,00 Euro vorgelegt. Die Rechnung nennt als Diagnosen: ICD-10 F.2 und F.32.1.

Den gegen den Bescheid vom 6. November 2014 am 17. Dezember 2014 erhobenen Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 20. Februar 2015 als unbegründet zurück. Der Widerspruchsbescheid wurde den Klägerbevollmächtigten am 16. März 2015 zugestellt (Bl. 1 der Beihilfeakte).

II.

Mit am 16. April 2015 per Telefax bei Gericht eingegangenem Schriftsatz ließ die Klägerin Klage erheben. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe sich auf die Mitteilung des Landesamtes für Finanzen mit Schreiben vom 12. Mai 2014 verlassen, dass die Klinik im Sonnenfeld grundsätzlich beihilfefähig sei. Das Schreiben beinhalte eine Aneinanderreihung der Alternativen des § 28 BayBhV mit einer Vielzahl von Fachbegriffen, die für die Klägerin nicht nachvollziehbar seien. Der zunächst vorgenommene Hinweis auf die Regelungen in § 28 Abs. 1 BayBhV sei für den Klinikaufenthalt der Klägerin überhaupt nicht zutreffend und trage deshalb zu einer weiteren Verwirrung der Klägerin bei. Auch die weiteren Ausführungen seien nicht geeignet gewesen, der Klägerin Klarheit zu verschaffen. Aufgrund des Telefonats mit einer Sachbearbeiterin der Beihilfestelle sei sie davon ausgegangen, dass sie keine finanziellen Nachteile im Vergleich zu früheren Krankenhausaufenthalten habe. Den Verweis auf stationäre Aufenthalte der Klägerin im Jahr 2008 und 2010 in einer anderen Klinik könne sie nicht nachvollziehen. Damals hätten Rechnungen in Höhe von 20.000,00 Euro bzw. 17.000,00 Euro vorgelegen. Die Klägerin habe seinerzeit Beihilfe in Höhe von 50% erhalten, so dass ca. 11.000,00 Euro erstattet worden seien. Der Beklagte selbst trage vor, dass die Kosten der stationären Behandlung der N.-Klinik im Jahre 2010 26.380,44 Euro betragen hätten, von denen 20.377,68 Euro anerkannt worden seien. Die Klägerin sei sich sicher, dass die Sachbearbeiterin der Beihilfestelle in dem Telefonat immer wieder erläutert habe, dass im Vergleich zu den früheren Kuraufenthalten kein finanzieller Nachteil entstehen werde. Sie sei daher davon ausgegangen, dass auch die Kosten des Aufenthalts im Jahr 2014 zumindest in einem Umfang von ca. 80% erstattungsfähig seien. Auch wenn der Klägerin bekannt gewesen sei, dass Vergleichsberechnungen zu finanziellen Nachteilen führen könnten, habe sie nicht erwartet und auch nicht erwarten müssen, dass von den Kosten des Klinikaufenthaltes im Jahre 2014 lediglich ca. 20% als beihilfefähig anerkannt würden. Sie habe darauf vertraut, dass die Beihilfestelle ihr die beihilfefähige Summe nenne, wie dies in der Vergangenheit immer der Fall gewesen sei. Aufgrund dieser bisherigen Erfahrungen und des Gesprächs mit Frau H. von der Beihilfestelle sei die Klägerin daher davon ausgegangen, dass ihr in etwa 5.500,00 Euro ausgezahlt würden, zumal sie nunmehr einen Anspruch auf Beihilfe in Höhe von 70% habe. Die Klägerin sei seit dem 1. März 2013 dienstunfähig und müsse jetzt mit einer Pension auskommen, die in etwa 60% ihres bisherigen Nettoeinkommens darstelle. Sie hätte zu keinen Zeitpunkt einen Klinikaufenthalt wie den im Jahre 2014 absolviert, wenn sie gewusst hätte, dass sie in etwa 80% der Kosten selbst aufbringen müsse. Dies könne sie sich aufgrund der bestehenden Dienstunfähigkeit und ihrer sich daraus ergebenden finanziellen Situation überhaupt nicht leisten. Am 28. Mai 2014 habe die Klägerin eine Verlängerung ihres Kuraufenthaltes beantragt, woraufhin der Beklagte mit Schreiben vom 3. Juni 2014 auf die durchzuführende Vergleichsberechnung nach dem DRG-Fallpauschalenkatalog und im Weiteren auf die obere Korridorgrenze des Bundesbasisfallwertes verwiesen habe. Daraufhin habe sich die Klägerin mit Schreiben vom 18. Juni 2014 erneut an die Beihilfestelle gewandt und nochmals deutlich gemacht, dass sie auch die Erstattung der Kosten der verordneten Verlängerung beantrage. Die Klägerin als Laie sei nicht in der Lage, die fachspezifischen Erklärungen im Antwortschreiben vom 11. Juli 2014 nachzuvollziehen. Vielmehr sei sie aufgrund ihrer vorherigen stationären Aufenthalte, die ebenfalls einer Abrechnung über Fallpauschalen unterzogen gewesen seien, davon ausgegangen, dass ihr kein erheblicher Nachteil entstehen werde und die angefallenen Kosten zu einem hohen Prozentsatz übernommen würden. Die Klägerin habe die Auskunft der Beihilfestelle so verstanden, dass sie in der Klinik „so lange bleiben könne, wie sie wolle“. Die Klägerin sei weiter der Ansicht, dass es ihr auch nicht zum Nachteil gereichen könne, dass die Klinik auf der Rechnung vom 21. Oktober 2014 keine Diagnoseschlüssel angegeben habe. Auf diesen Umstand werde erstmals im Widerspruchsbescheid vom 20. Februar 2015 hingewiesen. Hätte die Klägerin zu einem früheren Zeitpunkt gewusst, dass die Diagnose auf der Rechnung für die Beihilfeleistung von Bedeutung sei, hätte sie um eine entsprechende Rechnung bitten können. Hilfsweise werde aufgrund der besonderen Lebenssituation der Klägerin, deren Ehemann am 24. April 2013 verstorben sei, und der bereits dargelegten Umstände um eine Entscheidung nach § 49 Abs. 2 BayBhV (Härtefallregelung) gebeten.

Die Klägerin beantragt:

Der Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung des Beihilfebescheids vom 6. November 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 20. Februar 2015 der Klägerin die beantragten Beihilfeleistungen zu gewähren.

Der Beklagte beantragt demgegenüber,

die Klage abzuweisen.

Bei der von der Klägerin durchgeführten Behandlung in der Klinik im Sonnenfeld in Bad Wiessee habe es sich nicht um einen Kuraufenthalt nach § 30 Abs. 1 Nr. 1 BayBhV, sondern um einen stationären Krankenhausaufenthalt gehandelt. Der Beklagte habe die Beihilfe für die streitgegenständlichen Aufwendungen während des stationären Klinikaufenthaltes rechtmäßig abgelehnt. Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV sei bei Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen seien, von Seiten der Beihilfestelle ein Vergleich bis zum Betrag aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwertes gemäß § 10 Krankenhausentgeltgesetz mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a) des Fallpauschalenkatalogs vorzunehmen. Der Beklagte habe eine solche Vergleichsberechnung ordnungsgemäß durchgeführt und auf dieser Grundlage die zu gewährenden Beihilfeleistungen frei von Fehlern festgesetzt. Zur Begründung werde auf die Gründe der angefochtenen Bescheide Bezug genommen. Die Klägerin sei mit Schreiben vom 12. Mai 2014 darauf hingewiesen worden, dass hierdurch kein Anspruch auf einen beihilfefähigen Betrag oder auf eine Beihilfe in einer bestimmten Höhe begründet werde. Die Klägerin sei ferner darüber informiert worden, dass eine Vergleichsberechnung nach § 28 BayBhV durchzuführen sei, da es sich bei der Klinik im Sonnenfeld um eine Privatklinik handele. Die Klägerin sei schließlich auch darüber in Kenntnis gesetzt worden, dass aufgrund der vorab mitgeteilten Diagnoseschlüssel eine Eingruppierung in die DRG-Fallgruppe I 69 B ermittelt werden könne, so dass voraussichtlich ein beihilfefähiger Betrag in Höhe von 2.184,12 Euro zugrunde gelegt werde. Darüber hinaus sei die Klägerin auch mit Schreiben vom 3. Juni und 11. Juli 2014 darauf hingewiesen worden, dass sich aus diesem Betrag die zustehende Beihilfe durch Multiplikation des beihilfefähigen Betrages mit dem individuellen Bemessungssatz errechne. Die Bedeutung der mittleren Verweildauer bei der Vergleichsberechnung sei dargestellt worden. Die Klägerin sei auch darauf hingewiesen worden, dass die konkrete Höhe der zu gewährenden Beihilfe erst nach Stellung des Beihilfeantrags und nach Vorlage der Krankenhausrechnung bestimmt werden könne. Sie sei ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht worden, dass die durchzuführende Vergleichsberechnung zu nicht unerheblichen finanziellen Belastungen führen könne. Ihr sei aufgrund des Schriftverkehrs und der von ihr geführten Telefonate sowohl die Rechtslage als auch der voraussichtlich zu erwartende beihilfefähige Betrag in Höhe von 2.184,12 Euro bekannt gewesen. Einen gegenteiligen Eindruck habe sich auch nicht aus den Telefonaten mit den Sachbearbeiterinnen der Beihilfestelle von der hierfür zuständigen Arbeitsgruppe Qualitätssicherung gewinnen können, die immer wieder darauf hingewiesen hätten, dass erhebliche Eigenanteile von der Klägerin zu übernehmen seien. Sie sei auf die Beihilfefestsetzung aufgrund einer Fallpauschale hingewiesen worden. Eine telefonische bzw. schriftliche Zusicherung eines höheren beihilfefähigen Betrags habe zu keinem Zeitpunkt vorgelegen. An dieser Beurteilung vermöge der Umstand nichts zu ändern, dass die Klägerin Laie sei. Infolge der klaren und unmissverständlichen Formulierungen sei auch für sie erkennbar gewesen, dass seitens des Beklagten keine verbindliche Kostenzusage getroffen worden sei. Dies gelte vorliegend insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Klägerin die Systematik der Vergleichsberechnungen bei Privatkliniken, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen seien, aufgrund früherer Krankenhausaufenthalte in den Jahren 2005, 2006 und 2008 bekannt gewesen seien, bei denen sie höhere Eigenanteile habe übernehmen müssen. Auch damals sei durch die Beihilfestelle eine Vergleichsberechnung nach § 28 BayBhV durchgeführt worden. Aus dem Umstand, dass die Klinik im Sonnenfeld auf der Rechnung vom 21. Oktober 2014 keine Diagnoseschlüssel angegeben habe, seien der Klägerin keine Nachteile entstanden, weil die Beihilfestelle von den Diagnoseschlüsseln in der Verordnung einer Krankenhausbehandlung durch Frau Dr. Z. vom 8. Mai 2014 (M 17.5 G, M 53.86 G, M 75.06, I 10.00 G und F 45.37) ausgegangen sei. Die vom behandelnden Arzt Dr. P. auf den Verordnungen vom 19. Mai und 4. Juli 2014 angegebenen Diagnosen (sonstige sekundäre Gonarthrose, sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Wirbelsäule des Rückens im Lumbalbereich, adhäsive Entzündung der Schultergelenkskapsel) führten zu keiner anderen Eingruppierung im Fallpauschalengrouper gegenüber der aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 8. Mai 2014 vorgenommenen Eingruppierung. Die ärztliche Leitung der Klinik, Herr Dr. P., habe mit ärztlichen Verordnungen vom 19. Mai 2014 und 4. Juli 2014 die Diagnosen mitgeteilt. Aufgrund dieser Diagnosen seien die Diagnoseschlüssel ermittelt worden. Die festgestellten Diagnoseschlüssel führten bei der vorgenommenen Eingruppierung wiederum zur DRG-Fallpauschale I 69 B.

Soweit die Klägerin aufgrund der besonderen Lebenssituation um Gewährung einer Beihilfeleistung im Wege der Härtefallregelung gebeten habe, sei der Vorgang dem Bayerischen Staatsministerium der Finanzen, für Landesentwicklung und Heimat als oberster Dienstbehörde zur Entscheidung vorgelegt worden. Auch im Rahmen einer solchen Ausnahmeentscheidung seien die Grundvorgaben des Art. 96 BayBG zu beachten. Danach handle es sich bei der Beihilfe um eine ergänzende Fürsorgeleistung des Dienstherrn, die die aus Eigenmitteln, hier Versorgungsbezüge, zu bestreitenden Eigenvorsorge in Form einer privaten Krankenteilversicherung eines Beihilfeberechtigten ergänzten. Das offenbare Fehlen eines privaten Krankenversicherungsschutzes könne nicht durch eine gesteigerte Beihilfegewährung aufgefangen werden, zumal nach § 193 VVG für jedermann eine gesetzliche Verpflichtung zur Unterhaltung eines Krankenversicherungsschutzes bestehe, gegebenenfalls auch in Form einer Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes. Im Übrigen widerspräche es dem Ausnahmecharakter des § 49 Abs. 2 BayBhV, zwingende Grundvorgaben der Leistungsabrechnung - hier unter anderem Durchführung eines Kostenvergleichs bei Behandlung in einer Privatklinik bzw. eines Voranerkennungverfahrens im Vorfeld der Durchführung einer ambulanten Psychotherapie - im Rahmen einer Ausnahmeentscheidung zu umgehen. Insoweit seien die Vorgaben für eine Ausnahmeentscheidung nach § 49 Abs. 2 BayBhV nicht gegeben, weshalb keine Ausnahmeentscheidung getroffen werden könne. Das Bayerische Staatsministerium der Finanzen, für Landesentwicklung und Heimat habe daher den Antrag abgelehnt.

III.

In einem weiteren Gerichtsverfahren hat die Klägerin Klage gegen den Beihilfebescheid vom 21. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2014 erhoben (Az.: W 1 K 14.1299). Auf die beigezogenen Akten des letztgenannten Verfahrens wird insoweit Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der vorgelegten Behördenakten Bezug genommen.

Gegenstand der Klage ist der geltend gemachte Anspruch auf Beihilfe zu den Aufwendungen aufgrund der Rechnung der Klinik im Sonnenfeld vom 21. Oktober 2014 sowie der Rechnung der M. GmbH vom 14. Oktober 2014 für Behandlungen im Zuge des Klinikaufenthaltes der Klägerin.

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere Beihilfe zu den Aufwendungen aufgrund der o.g. Rechnungen. Die im streitgegenständlichen Bescheid vom 6. November 2014 vorgenommene Begrenzung der Beihilfe für die Klinikrechnung sowie die Ablehnung einer gesonderten Beihilfe für die Rechnung der M. GmbH vom 14. Oktober 2014 sind daher rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

1. Nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG werden Beihilfeleistungen zu den nachgewiesenen medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsvorsorge der Beamtinnen und Beamten sowie deren berücksichtigungsfähiger Angehöriger nach Maßgabe der Rechtsverordnung nach Art. 96 Abs. 5 Satz 1 BayBG (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) gewährt. Maßgeblich ist vorliegend die ab dem 1. Oktober 2014 gültige Fassung der Bayerischen Beihilfeverordnung vom 29. Juli 2014, da hinsichtlich der maßgeblichen Sach- und Rechtslage in Beihilfestreitigkeiten grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen abzustellen ist (st. Rspr., z. B. BVerwG, U. v. 6.11.2014 - 5 C 7.14 - juris Rn. 8; U. v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 9, jeweils m. w. N.), mithin hier auf die Rechnungen vom 14. und 21. Oktober 2014.

Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen sowie ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen (§§ 2, 3 BayBhV) in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen sind beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (§ 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV). Für Krankenhausleistungen enthält § 28 BayBhV nähere Regelungen zur Frage der Angemessenheit der entsprechenden Aufwendungen. Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV in der hier maßgeblichen Fassung sind bei nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern (Privatkliniken) bei Indikationen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach Abs. 1 vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, beihilfefähig die allgemeinen Krankenhausleistungen i. S. d. Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis zum Betrag aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs (Nr. 1) sowie gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG abzüglich der Eigenbeteiligung gemäß Art. 96 Abs. 2 Satz 7 BayBG (Nr. 2).

Gemessen an diesen Vorschriften kann die Klägerin keine höheren als die bereits gewährten Beihilfeleistungen beanspruchen.

a) Zu Recht hat der Beklagte hinsichtlich der Klinikrechnung vom 21. Oktober 2014 eine Begrenzung der Beihilfeleistungen aufgrund der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV vorgenommen.

Die Begrenzung der Beihilfeleistungen für stationäre Behandlungen in Privatkliniken durch eine Vergleichsberechnung anhand von Fallpauschalen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV ist im Begriff der Angemessenheit der Aufwendungen nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV und mithin in den gesetzlichen und verordnungsrechtlichen Voraussetzungen der Beihilfe angelegt und nach ständiger Rechtsprechung nicht zu beanstanden; insbesondere ergibt sich daraus keine Benachteiligung gegenüber Beihilfeberechtigten, die sich in öffentlichen bzw. öffentlich geförderten Krankenhäusern i. S. d. § 108 SGB V behandeln lassen. Beihilfeberechtigte, die sich in Privatkliniken behandeln lassen, sollen nach der Konzeption des Verordnungsgebers so gestellt werden, als hätten sie eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus i. S. d. § 28 Abs. 1 BayBhV in Anspruch genommen (BVerwG, U. v. 6.11.2014 - 5 C 7.14 - juris Rn. 19; U. v. 6.11.2014 - 5 C 36.13 - juris Rn. 18 zur vergleichbaren Rechtslage in Baden-Württemberg; BayVGH, U. v. 19.11.2008 - 14 B 06.1909 - juris Rn. 25 f.). Sie dürfen damit nicht schlechter, aber auch nicht besser gestellt werden als in öffentlichen Krankenhäusern behandelte Beihilfeberechtigte. Hingegen ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen wirtschaftlich neutral ausfällt. Da § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV als Vergleichsmaßstab die obere Korridorgrenze des jeweils heranzuziehenden Basisfallwertes regelt, ist eine Benachteiligung von Privatklinikpatienten ausgeschlossen. Eine Bevorzugung von Beihilfeberechtigten, welche sich in Privatkliniken behandeln lassen, gegenüber anderen Beihilfeberechtigten wäre hingegen mit dem Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG, Art. 118 BV nicht vereinbar (BVerwG, U. v. 19.8.2009 - 2 B 19.09 - juris Rn. 7; U. v. 18.2.2009 - 2 C 23.08 - juris Rn. 14 ff.; vgl. VG Würzburg, U. v. 20.11.2012 - W 1 K 11.888 - juris; U. v. 18.2.2013 - W 1 K 11.621; U. v. 2.5.2013 - W 1 K 12.931; U. v. 14.1.2016 - W 1 K 15.72; VG München, U. v. 27.5.2010 - M 17 K 09.3880 - juris, jeweils m. w. N.).

Maßgeblich für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu behandelnde Krankheitsbild (BVerwG, U. v. 23.4.2015 - 5 C 2.14, Rn. 32 zum insoweit vergleichbaren rheinland-pfälzischen Landesrecht; VG Würzburg, U. v. 20.11.2012 - W 1 K 11.888 - juris; U. v. 18.2.2013 - W 1 K 11.621; U. v. 2.5.2013 - W 1 K 12.931; U. v. 14.1.2016 - W 1 K 15.72; VG München, U. v. 27.5.2010 - M 17 K 09.3880 - juris, jeweils m. w. N.; Mildenberger, BayBhV, § 28 Abs. 2 Anm. 3), welches die Beihilfeverwaltung in nicht zu beanstandender Weise anhand eines Berechnungsprogrammes „webgrouper“ der Universitätsklinik Münster anhand der vorliegenden Haupt- und Nebendiagnosen einer bestimmten Fallpauschale zugeordnet hat. Unter der Hauptdiagnose ist nach den vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung erstellten Deutschen Kodierrichtlinien die nach Analyse für die Veranlassung des Klinikaufenthaltes verantwortliche Diagnose zu verstehen. Diese wird üblicher Weise als erste von mehreren Diagnosen genannt. Da in der Klinikrechnung selbst keine Diagnoseschlüssel angegeben sind, war hier von der durch die Hausärztin gestellten Aufnahmediagnose auszugehen (Verordnung vom 8.5.2014, Bl. 2 der Beihilfeakte). Aufgrund dieser Diagnosen ist die Beihilfeverwaltung unter korrekter Anwendung des Programms „webgrouper“ der Universitätsklinik Münster, wie das Gericht aufgrund eigener Berechnung nachvollzogen hat (Abruf am 25.7.2016), in nicht zu beanstandender Weise zu der Fallpauschale DRG I 69 B „Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose“ gekommen. Die Diagnose „ICD-10 F 45.37 (somatoforme autonome Funktionsstörung)“ war demgegenüber für die Zuordnung einer bestimmten Fallpauschale nicht maßgeblich, weshalb keine Vergleichsberechnung mit einem Krankenhaus der Maximalversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV durchzuführen war. Ohne Bedeutung ist insoweit auch, dass der Arztbericht des Dr. P. vom 4. Juli 2014 als Nebendiagnose eine „posttraumatische Belastungsstörung“ (ICD-10 F 43.1) nennt. Zum einen ist aufgrund der vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen nicht erkennbar, auf welcher Grundlage hier eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert wird. Zum anderen handelte es sich bei der Klinik im Sonnenfeld nicht um eine psychiatrische Klinik. Dem steht schon entgegen, dass die Klinik im fraglichen Zeitraum nicht über geeignete Behandler verfügte. Zwar weist der Internet-Auftritt der Klinik (www.rehakliniken.de/privatsanatorium-und-klinik-im-Sonnenfeld/11584.de, abgerufen am 3.9.2014, Bl. 80/81 der Beihilfeakte im Verfahren W 1 K 14.1299) hinsichtlich des Leistungsspektrums auch auf „Einzel- und Gruppenpsychotherapie“ hin. Dies kann jedoch nicht mehr als ein Indiz darstellen. Gegen eine psychiatrische Klinik spricht aber eindeutig, dass der seinerzeit leitende Arzt Dr. P. kein Psychiater bzw. Psychotherapeut ist, sondern ein Facharzt für Allgemeinmedizin, Naturheilkunde, Badearzt und Rettungsmediziner. Ebenso wenig können die in der Rechnung der Dipl.-Psychologin und Psychologischen Psychotherapeutin B. G. vom 6. Juli 2014 gestellte Diagnosen (ICD-10) „F 43.2, Anpassungsstörung“ und „F 32.1, mittelgradige depressive Episode“ zu einer anderen Betrachtungsweise führen, da es sich nach den Feststellungen des Gerichts im Verfahren W 1 K 14.1299 bei Frau G. nicht um eine bei der Klinik angestellte Therapeutin handelte, sondern um eine selbstständige Therapeutin, die ihre Leistungen während des Klinikaufenthaltes der Klägerin gegenüber gesondert abgerechnet hat (vgl. Rechnung vom 6.7.2014, vgl. Akte des Verfahrens W 1 K 14.1299).

Die Klägerin kann sich nicht auf Zusagen einer weitergehenden Beihilfe durch die Beihilfestelle berufen. Die Beihilfestelle hat die Klägerin in mehreren Schreiben (Schreiben vom 12.5.2014 mit der grundsätzlichen Zusage der Beihilfefähigkeit des Klinikaufenthaltes unter Hinweis auf die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV; Schreiben vom 3.6.2014 - Bl. 23 der Beihilfeakte und vom 11.7.2014 - Bl. 28/30 der Beihilfeakte) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass im Rahmen der Kostenerstattung für Behandlungen in einer Privatklinik aufgrund von Indikationen, für die im DRG-Fallpauschalenkatalog eine entsprechende Fallpauschale aufgeführt ist, eine Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV durchgeführt wird sowie dass dabei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer, sondern eine im Fallpauschalenkatalog aufgeführte mittlere Verweildauer zugrunde zu legen ist. Die Beihilfestelle hat auch erläutert, dass für die Vergleichsberechnung die Hauptdiagnose sowie die durchgeführten Prozeduren, vorhandenen Nebendiagnosen, das Alter der Patientin sowie die Art der Entlassung maßgeblich sind und dass die voraussichtliche Eingruppierung in die Fallpauschale I 69 B - wie tatsächlich auch geschehen - voraussichtlich zu einem Betrag der beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe von 2.184,12 Euro führe. Für anders lautende, rechtlich unzutreffende Beratungen durch die Beihilfestelle hat die Klägerin trotz des ausdrücklichen Bestreitens durch den Beklagten keinen Beleg erbracht, angesichts der deutlichen schriftlichen Hinweise drängte sich auch keine Beweisaufnahme hierzu auf. Eine fehlerhafte rechtliche Beratung durch die Beihilfestellte könnte im Übrigen ohnehin nicht zu einem höheren Beihilfeanspruch entgegen der Rechtslage führen, sondern allenfalls zu Sekundäransprüchen in Form von Schadensersatz aus Amtshaftung (Art. 34 GG, § 839 BGB) bzw. wegen Verstoßes gegen die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht. Es ist zwar nachvollziehbar, dass die komplizierten rechtlichen Vorschriften und Berechnungsweisen im Zusammenhang mit der Vergleichsberechnung bei Aufenthalten in Privatkliniken für die Klägerin als juristischem Laien schwer verständlich sind. Des Weiteren bringt das Gericht auch Verständnis auf für die im fraglichen Zeitraum schwierige persönliche Situation der Klägerin, die sie in der mündlichen Verhandlung nochmals dargelegt hat. Dennoch kann hier gegen die Beihilfestelle nicht der Vorwurf einer fehlerhaften oder unzureichenden Beratung erhoben werden. Ob die durch die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vorgetragene Beratung durch Angestellte der Klinik für rechtliche Fehlvorstellungen der Klägerin ursächlich war, ist nicht im vorliegenden Verfahren zu entscheiden.

Die Wahlleistung Unterkunft ist nicht nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BayBhV beihilfefähig, da die Klägerin diese nicht in Anspruch genommen hat (vgl. BVerwG, U. v. 6.11.2014 - 5 C 7.14 - juris).

b) Zu Recht hat die Beihilfestelle des Weiteren gesonderte Beihilfeleistungen zu den Aufwendungen aufgrund der Rechnung der M. GmbH vom 14. Oktober 2014 für in der Klinik im Sonnenfeld erbrachte krankengymnastische Leistungen abgelehnt. Als Leistungen der Klinik, die nach dem Internet-Auftritt auch zu deren Leistungsspektrum gehörten (vgl. www.rehakliniken.de/privat-sanatorium-und-klinik-im-sonnenfeld/11584.de, abgerufen am 3.9.2014, Bl. 80/81 der Beihilfeakte im Verfahren W 1 K 14.1299), waren diese als allgemeine Krankenhausleistungen in der Rechnung der Klinik abzurechnen und unterliegen als solche der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV. Demgegenüber sind Aufwendungen für Leistungen, die zusätzlich in Rechnung gestellt werden, aber Bestandteil der Leistungen im Sinne des § 28 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV sind, mithin der voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG, § 2 Abs. 2 der Bundespflegesatzverordnung, nicht gesondert beihilfefähig (§ 28 Abs. 2 Satz 5 BayBhV). Dies bedeutet, dass die Leistungen der Krankengymnastik bereits in der Klinikrechnung vom 21. Oktober 2014 enthalten sind und daher nicht nochmals gesondert mit der Folge einer zusätzlichen Beihilfe abgerechnet werden konnten.

c) Der Beklagte hat des Weiteren auch zu Recht eine Härtefallentscheidung gemäß § 49 Abs. 2 BayBhV abgelehnt. Nach § 49 Abs. 2 BayBhV kann die oberste Dienstbehörde - im staatlichen Bereich das Staatsministerium der Finanzen, für Landesentwicklung und Heimat -, in besonders begründeten Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabes anzunehmen sind, über die BayBhV hinaus die Gewährung von Beihilfen zulassen. Die mit Schriftsatz des Beklagten begründete Ablehnung einer solchen Härtefallregelung ist nicht zu beanstanden, insbesondere weist diese keine Ermessensfehler i. S. d. § 114 VwGO auf. Denn die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gebietet nicht die Erstattung sämtlicher Aufwendungen im Krankheitsfalle, soweit der Beamtin bzw. dem Beamten eine private Eigenvorsorge zumutbar ist. Insbesondere ist der Dienstherr, wie bereits ausgeführt, nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses für den Beamten bzw. die Beamtin stets wirtschaftlich neutral ausfällt. Zu Recht hat der Beklagte daher - bei allem Verständnis für die Situation der Klägerin - darauf abgestellt, dass diese durch den Abschluss entsprechender Versicherungen private Eigenvorsorge hätte betreiben können.

2. Da somit für die streitgegenständlichen Aufwendungen keine weitere Beihilfe festzusetzen war, war die Klage mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

3. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO, §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zugelassen wird. Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils beim Bayerischen Verwaltungsgericht Würzburg,

Hausanschrift: Burkarderstraße 26, 97082 Würzburg, oder

Postfachanschrift: Postfach 11 02 65, 97029 Würzburg,

schriftlich zu beantragen. Hierfür besteht Vertretungszwang.

Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist; die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof

Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder

Postfachanschrift in München: Postfach 34 01 48, 80098 München,

Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach,

einzureichen.

Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. das Urteil von einer Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte, Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, oder die in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen.

Der Antragsschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.

Beschluss:

Der Streitwert wird auf 3.233,12 Euro festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 Euro übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde.

Für die Streitwertbeschwerde besteht kein Vertretungszwang.

Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht Würzburg,

Hausanschrift: Burkarderstraße 26, 97082 Würzburg, oder

Postfachanschrift: Postfach 11 02 65, 97029 Würzburg,

schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Im Fall der formlosen Mitteilung gilt der Beschluss mit dem dritten Tage nach Aufgabe zur Post als bekannt gemacht.

Der Beschwerdeschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.

I.

Der Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides des Landesamtes für Finanzen, Dienststelle Würzburg, vom 9. März 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Mai 2015 verpflichtet, hinsichtlich der Aufwendungen der Klägerin aufgrund der Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 einen beihilfefähigen Betrag in Höhe von 2.272,02 EUR anzuerkennen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

II.

Die Kosten des Verfahrens hat die Klägerin zu tragen.

III.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

I.

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung im Wege der Beihilfe für einen stationären Krankenhausaufenthalt in der Klinik am Steigerwald in Gerolzhofen.

Die Klägerin ist beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 50 v. H. Unter dem 17. November 2014 verordnete ihr ein Arzt für Allgemeinmedizin eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen therapieresistenter Gonalgien (Kniegelenksschmerzen) beidseits und metabolischem Syndrom mit hypertensiven Blutdruckentgleisungen trotz medikamentöser Therapie (Bl. 31, 37 der Behördenakte). Mit Attest desselben Arztes vom 20. November 2014 wurde erläutert, dass aufgrund der Verschärfung (Exazerbation) der Beschwerden auf der rechten Seite in Form einer Reizkniesymptomatik die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in Form von medikamentösen und physiotherapeutischen Maßnahmen bei der Klägerin ausgeschöpft und ineffektiv seien. Operative Maßnahmen seien aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufs derzeit nicht zu empfehlen. Dringend erforderlich sei ein komplexes Behandlungskonzept zur Stoffwechselregulierung und damit zur Gewichtsnormalisierung sowie zur Schmerzbehandlung der Kniegelenke. Hierzu sei eine vollstationäre Behandlung medizinisch notwendig. Die Möglichkeiten der Klinik am Steigerwald seien diesbezüglich für das Erreichen des gewünschten Behandlungsziels der Gewichtsreduktion, Blutdrucknormalisierung und Schmerzbefreiung sowie Wiedererlangung der Beweglichkeit beider Kniegelenke optimal (Bl. 30 der Behördenakte).

Mit Schreiben vom 8. Dezember 2014 bestätigte die Beihilfestelle der Klägerin, dass der beabsichtigte stationäre Aufenthalt in der Privatklinik am Steigerwald dem Grunde nach gemäß § 28 Abs. 2 BayBhV als beihilfefähig anerkannt werde. Auf die Notwendigkeit der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV wurde hingewiesen (Bl. 33/35 der Behördenakte).

Im Anschluss daran befand sich die Klägerin vom 12. Januar 2015 bis 31. Januar 2015 in der Klinik am Steigerwald in stationärer Behandlung. Die Klinik ist als Privatkrankenanstalt nach § 30 GewO zugelassen (Bescheid des Landratsamtes Schweinfurt vom 11. Dezember 1995).

Mit Formblattantrag vom 28. Februar 2015 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme hinsichtlich der Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 in Höhe von 7.925,50 EUR sowie hinsichtlich der Rechnung des Herrn Dr. S. vom 11. Februar 2015 für Chefarzt-Behandlung in Höhe von 1.459,04 EUR.

Mit Bescheid der Beihilfestelle vom 9. März 2015 wurde eine Beihilfe in Höhe von 1.060,23 EUR festgesetzt.

Dabei wurden in der Rechnung für die Chefarzt-Behandlung vom 11. Februar 2015 Kürzungen vorgenommen hinsichtlich der Abrechnung der Ziffer 34 GOÄ, da die angegebene Diagnose nicht erkennen lasse, ob es sich um eine lebensbedrohende oder nachhaltig lebensverändernde Erkrankung gehandelt habe. Ersatzweise werde daher die Ziffer 1 GOÄ wegen des hohen Beratungsaufwandes mit dem 3,5-fachen Steigerungsfaktor angesetzt. Des Weiteren könne die Ziffer 209 GOÄ nur bei Vorliegen einer Hautkrankheit abgerechnet werden, die aus den vorliegenden Diagnosen nicht hervorgehe. Das Betrachten der Zunge und die Beurteilung der Pulsqualitäten seien Bestandteil der medizinischen Behandlung. Abrechnungstechnisch handele es sich bei diesen Leistungen um Untermengen der Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7 und 8 und nicht um eine Hauptmenge. Das Betrachten und Beurteilen der Zunge und des Pulses könne mit der GOÄ Ziffer 5 abgerechnet werden, soweit es sich nicht um eine stationäre Behandlung handele. Bei stationärer Behandlung könne diese Ziffer nicht anstelle der Visite abgerechnet werden. Die GOÄ-Ziffern 1 und 3 könnten ebenso wenig anstelle der Visite abgerechnet werden. Ersatzweise sei die GOÄ-Ziffer 45 für die Visite anerkannt worden. Instruktionen nach chinesischen Grundsätzen seien nicht gesondert abrechenbar (GOÄ Ziffer 33A).

Hinsichtlich der Rechnung der Klinik vom 25. Februar 2015 wurden ein Selbstbehalt bzw. Eigenbeteiligung von 25,00 EUR pro Aufenthaltstag für wahlärztliche Leistungen abgezogen und der 1-Bett-Zimmer-Zuschlag nicht als beihilfefähig anerkannt. Des Weiteren wurde darauf hingewiesen, dass nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV bei Leistungen von Privatkliniken die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen bei Indikationen, die vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, nur bis zur Höchstgrenze beihilfefähig seien, die sich aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 Krankenhausentgeltgesetz - KHEG - mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs errechne.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies das Landesamt für Finanzen, Dienststelle Würzburg - Bezügestelle Beihilfe, mit Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2015 als unbegründet zurück. Maßgebend für die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV sei nicht die Durchführung eines bestimmten Verfahrens, z. B. einer bestimmten Therapie-, Behandlungs- oder Operationsmethode. Maßgebend sei ausschließlich das zu behandelnde Krankheitsbild, das u. a. anhand der ICD-10-Klassifizierung erfasst werden könne. Auf dieser Grundlage werde das maßgebende Entgelt nach dem Krankenhausentgeltgesetz (hier DRG’s) festgestellt. Maßgeblich für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe seien die Hauptdiagnose, bei den DRG’s für die Krankenhausaufnahme aus der Retrospektive hauptverantwortliche Diagnose, häufig die Grunderkrankung; im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operation, aufwendige Untersuchungen), Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich beeinflussten, die Beatmungszeit und patientenbezogene Faktoren. Aufgrund des nach § 17b Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz zertifizierten Programmes (Grouper DRG) - Medizincontrolling des Universitätsklinikums Münster - sei die Klägerin aufgrund der seitens der Klinik am Steigerwald auf der Rechnung vom 20. Oktober 2014 angegebenen ICD-Schlüssel in die DRG-Fallpauschale U64Z einzugruppieren. Die Tatsache, dass die Klinik am Steigerwald nach Basis- und Abteilungspflegesätzen abrechne, führe nicht zu einer Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV. Auf die Begründung des Widerspruchsbescheides wird im Übrigen zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen.

II.

Mit ihrer am 2. Juni 2015 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Nach dem Entlassungsbericht der Klinik am Steigerwald sei zum Einen als Hauptdiagnose das psychovegetative Erschöpfungssyndrom (F48.0), die Gonarthrose, akute Infektion der oberen Atemwege, Adipositas, Hypertonie, HWS-Syndrom und Schlafstörungen (F51.0) diagnostiziert worden. Diese psychosomatische Entwicklung des Krankheitsbildes habe zu dem Aufenthalt in der Klinik am Steigerwald geführt. Die Beihilfestelle habe die Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt in der Klinik am Steigerwald erklärt. Bei der von der Beihilfestelle angesetzten Fallpauschale U64Z handele es sich offensichtlich um eine standardisierte Diagnose, da exakt dieselbe Diagnose in anderen gerichtsanhängigen Verfahren festgestellt worden sei. Die zugrundeliegenden Erkrankungen unterschieden sich jedoch ganz erheblich. Lediglich die psychosomatische Erkrankung, welche ausschlaggebend für die Behandlung in der Klinik am Steigerwald sei, sei bei allen drei Fällen vorliegend gleich. Bei der Klägerin liege die Diagnose F48.0 vor, dabei handele es sich um eine psychosomatische Störung. Die psychosomatische Behandlung sei jedoch nicht unter die DRG-Fallpauschalen zu fassen, sondern falle unter die anderen Indikationen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV. Demnach hätte die Vergleichsberechnung bis zur Höhe der entsprechenden Pflegesätze im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung zu erfolgen, mithin im Universitätsklinikum Erlangen, Abteilung Psychosomatik. Weiterhin werde die Diagnose F51.0, nichtorganische Insomnie, grundsätzlich nur dann genannt, wenn sie das klinische Bild beherrsche. Damit liege eine weitere psychosomatische Diagnose vor. Wie sich aus den Attesten des behandelnden Hausarztes vom 20. November 2014 und 18. Dezember 2014 ergebe, seien die schulmedizinischen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vollständig ausgeschöpft. Im Gegensatz zur Komplementärmedizin zeichne sich die Schulmedizin dadurch aus, dass jede Erkrankung einzeln behandelt und betrachtet werde, ohne die einzelnen Erkrankungen in ihrer Komplexität und ihrer Verbindung und Auswirkung untereinander zu berücksichtigen. Die Klägerin habe sich daher zu Recht der komplementärmedizinischen Behandlungsmethode mit dem ganzheitlichen Behandlungsansatz zugewendet. Grundlegend im Rahmen der Behandlung nach traditioneller chinesischer Medizin sei die Berücksichtigung der psychosomatischen Grunderkrankung. Schwerpunkt der Behandlung sei vorliegend die Behandlung des psychovegetativen Erschöpfungssyndroms als auch der Schlafstörungen und der zugrundeliegenden psychosomatisch bedingten Schmerzbehandlung gewesen.

Die Klägerin lässt beantragen:

1. Der Beihilfebescheid des Beklagten vom 9. März 2015 in Form des Widerspruchsbescheides vom 1. April 2015 wird aufgehoben.

2. Der Beklagte wird verpflichtet, für den stationären Krankenhausaufenthalt anstelle der festgesetzten Beihilfe von 513,63 EUR Kosten in Höhe von 3.962,75 EUR zu erstatten.

Der Beklagte beantragt demgegenüber,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wurde auf die im Verwaltungsverfahren genannten Gründe Bezug genommen, an denen festgehalten werde. Ergänzend wurde ausgeführt, dass es sich bei der Klinik am Steigerwald um eine Klinik für traditionelle chinesische Medizin (TCM) und Naturheilverfahren handele. In einem Verfahren vor dem Landgericht Amberg (U.v. 20.1.2014 Az. 13 O 759/12) sei durch Gutachten vom 12. Juli 2013 des Herrn Dr. St... festgestellt worden, dass die chinesische traditionelle Medizin und ihre therapeutischen Verfahren auf fünf Säulen beruhten. Es handele sich hier um die Akupunktur, Kräutertherapie, Tuina, Chi-Gong und Diätetik, wobei die chinesische Kräutertherapie den Hauptanteil ausmache. Bestätigt werde dies in dem Gutachten des Herrn Prof. Dr. ... B..., Universität Mannheim, vom 26. Mai 2015 (Gerichtsakte, Anlage B1). Es handele sich bei der Klinik am Steigerwald also nicht um eine psychosomatische bzw. psychiatrische Klinik. So sei auch in dem medizinischen Sachverständigengutachten des Herrn Dr. med. P... in Kooperation mit dem Institut für medizinische Begutachtung vom 5. Juli 2013 vor dem Landgericht Amberg in Bezug auf die Klinik am Steigerwald festgestellt worden, dass der Chefarzt Bio-Chemiker und Arzt für Naturheilverfahren sei und die weiteren an der Klinik tätigen Ärzte über die Facharztqualifikationen der Allgemeinmedizin, Anästhesie und Transfusions-Medizin verfügten. Somit verfügten weder der Chefarzt noch die anderen an der Klinik tätigen Ärzte über die Qualifikation eines Facharztes für psychosomatische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie. Ein Vergleich mit der psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen sei daher nicht möglich. Deshalb komme auch die Abrechnung nach täglichen Pflegesätzen nicht in Betracht. Die Bundespflegesatzverordnung gelte nach dem Kommentar von Mildenberger/Weigel/Pohl zur Bundes-Beihilfeverordnung, dort Anmerkung 3 zu § 26 Abs. 1 BBhV, dem Grunde nach nur noch für Leistungen, die nach § 17b Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen seien (vgl. § 1 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung). Hierbei handele es sich um Leistungen der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung genannten Einrichtungen (psychiatrische Krankenhäuser, selbstständige, gebietsärztlich geleitete psychiatrische Abteilungen an Allgemein-Krankenhäusern) und der Einrichtungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Bei der Klinik am Steigerwald handele es sich jedoch weder um ein psychiatrisches Krankenhaus, noch verfüge dieses über eine psychiatrische Abteilung. Die Klinik am Steigerwald sei auch nicht nach § 30 GewO als Einrichtung der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie anerkannt worden. Grundlage der Vergleichsberechnung sei weiterhin die nach der ICD-10-Klassifizierung festgestellte Diagnose im Einzelfall. Hier handele es sich um keine standardisierte Diagnose bzw. richtigerweise standardisierte Fallpauschale. Aufgrund der von der Klinik mitgeteilten Diagnosen werde jeweils auf den Einzelfall bezogen eine Gruppierung vorgenommen. Wenn die Klägerin in einem öffentlichen Krankenhaus gewesen wäre, welches das Krankenhausentgeltgesetz anwende, wäre aufgrund der vorgelegten Diagnosen von Seiten des öffentlichen Krankenhauses auch keine höhere Fallpauschale in Rechnung gestellt worden. Nach dem Urteil des Verwaltungsgerichts Würzburg vom 18. Februar 2013 (Az. W 1 K 11.621) sei bei einem Vergleich nach § 28 Abs. 2 BayBhV darauf abzustellen, ob Indikationen vorliegen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRG-Fallpauschalen-Katalog erfasst würden. Anhand der von der Klinik am Steigerwald vorgelegten Indikationen erfolge eine Zuordnung zur Bewertungsrelation entsprechend dem Teil a des DRG-Fallpauschalen-Katalogs, maßgebend sei somit die Bewertungsrelation bei einer Versorgung durch die Hauptabteilung des Krankenhauses nach § 28 Abs. 1 BayBhV. Nicht entscheidungserheblich sei die Durchführung eines bestimmten Verfahrens, z. B. eine bestimmte Therapie-, Behandlungs- oder Operationsmethode, wie hier nach der traditionellen chinesischen Medizin. Die von der Klinik vorgelegten Indikationen wären bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRG-Fallpauschalen-Katalog erfasst und nicht nach Pflegesätzen abgerechnet worden. Als beihilfefähige Grundlage seien daher für die Vergleichsberechnung diagnosebezogene Fallpauschalen heranzuziehen. Diese Rechtsauffassung sei in einem vergleichbaren Fall vom Verwaltungsgericht Bayreuth (U.v. 1.4.2011 Az. B 5 K 10.896) bestätigt worden. Aufgrund der von der Klinik am Steigerwald mit der Rechnung vom 11. Februar 2015 vorgelegten Diagnosen werde bei einer Eingruppierung nach dem „Web-Grouper“ die DRG-Fallpauschale U64Z ermittelt (Bl. 24 der Beihilfeakte). Die Fallpauschale U64Z sei bei den von der Klinik am Steigerwald mitgeteilten Diagnosen keine Seltenheit. Im obengenannten Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Bayreuth sei ebenso diese Fallpauschale ermittelt worden. Damit sei die Abrechnung der Fallpauschale nicht zu beanstanden. Eine vorherige Kostenübernahmeerklärung habe der Beklagte nicht erteilt. Die Klägerin sei ausdrücklich auf die durchzuführende Vergleichsberechnung hingewiesen worden.

Mit Bescheid vom 20. Juli 2015 wurde dem Klagebegehren insoweit abgeholfen, als hinsichtlich der Rechnung vom 11. Februar 2015 eine zusätzliche Beihilfe in Höhe von 54,41 EUR für die abgerechneten GOÄ-Ziffern 33 analog und 209 analog festgesetzt wurde.

Die Klägerseite legte mit Schriftsatz vom 18. August 2015 ein Urteil des Landgerichts Würzburg vom 15. Juli 2015 (Az. 43 S 1049/14) vor. Der dortige Sachverständige halte die Behandlungsrichtung der TCM in der Ausprägung, in der sie in der Klinik am Steigerwald praktiziert werde, für mit herkömmlicher psychosomatischer Behandlung vergleichbar. Von dem Vortrag des Beklagten ausgehend müsste es selbst schwerst chronisch erkrankten Patienten bei Versagen der schulmedizinischen Behandlungsmethoden versagt sein, sich ohne erhebliches Kostenrisiko komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden zuzuwenden. Auch im Sachverständigengutachten des Herrn Dr. M. (vorgelegt im Verfahren Az. W 1 K 14.1077) werde festgestellt, dass die TCM auch auf psychosomatische Krankheitsbilder angewendet werde.

Der Beklagte erwiderte hierauf unter dem 6. November 2015, dass das vorgelegte Urteil des Landgerichts Würzburg allein die krankenversicherungsrechtliche Fragestellung betreffe, ob die Klinik am Steigerwald als akut stationäres Krankenhaus oder als Reha-Einrichtung einzuordnen sei. Nach dem Urteil des Landgerichts Würzburg handele es sich nicht um eine gemischte Anstalt, sondern um ein privates Krankenhaus. Davon würden auch die Beihilfestellen des Beklagten ausgehen. Die Klinik am Steigerwald werde ohnehin als ein akut stationäres Krankenhaus eingeordnet. Daher sei der Aufenthalt der Klägerin auch nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV und nicht nach § 29 oder § 30 BayBhV abgerechnet worden. Soweit das Landgericht Würzburg auf Seite 6 seiner Urteilsgründe die Auffassung des Sachverständigen Prof. Dr. R. zitiere, wonach die TCM von der Behandlungsrichtung her mit herkömmlichen psychosomatischen Behandlungen vergleichbar sei, stelle dies keine tragende Feststellung des Urteils dar und entfalte somit keine Bindungswirkung. Das Gutachten sei gerade nicht zu der Frage eingeholt worden, ob die bei der Klinik am Steigerwald durchgeführten Behandlungen bei einem Krankenhaus der Maximalversorgung im somatischen oder im psychiatrischen bzw. psychosomatischen Bereich therapiert würden. Der Sachverständige habe dies lediglich als Kriterium für die Abrechnungsmethodik herangezogen. Einer Privatklinik, die nicht das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung anwende, sei es bei der Rechnungsstellung freigestellt, ob sie fiktive Fallpauschalen oder tägliche Pflegesätze in Rechnung stelle. Selbst bei unterstellter Vergleichbarkeit der TCM mit psychosomatischen Behandlungsmethoden reiche dies nicht aus, um eine Vergleichsberechnung mit einem Krankenhaus der Maximalversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV in der bis zum 30. September 2014 geltenden Fassung zu gelangen. Maßgeblich sei, ob aufgrund der Diagnose die konkrete Behandlung im Einzelfall in einem zugelassenen Krankenhaus der Maximalversorgung in einem somatischen Versorgungsbereich (Abteilung) durchgeführt würde, der das Krankenhausentgeltgesetz anwende, oder ob aufgrund der vorgelegten Diagnosen die Behandlung in einem psychiatrischen Versorgungsbereich (Abteilung) durchgeführt würde, bei dem die Bundespflegesatzverordnung Anwendung finde.

Das Universitätsklinikum Erlangen, kaufmännische Direktion, teilte auf gerichtliche Anfragen unter dem 21. März und 3. August 2016 mit, dass die Behandlung auf der Grundlage der vom Gericht in anonymisierter Form mitgeteilten Diagnosen aus der Klinikrechnung unter der Annahme, dass das Psychovegetative Erschöpfungssyndrom die Hauptdiagnose darstelle, in der Universitätsklinik Erlangen am ehesten in der Psychosomatik erfolgen würde. Die Abrechnung in der psychosomatischen Abteilung erfolge nach Pflegesätzen. Eine Abrechnung nach PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) erfolge dort nicht, ebenso wenig eine Abrechnung nach der Fallpauschale U94Z, weil dies nur bei einer Aufnahme in eine somatische Klinik, z. B. die Innere Medizin, möglich wäre.

Die Klägerin ließ hierzu unter dem 12. August 2016 vortragen, die Klinik am Steigerwald rechne Behandlungen wegen des psychovegetativen Erschöpfungssyndroms genauso ab, wie von der Vergleichsklinik erläutert. Eine derartige Behandlung lasse sich weder nach PEPP abrechnen, noch nach der Fallpauschale U94Z. Die Summe aus dem abgerechneten Basis- und Abteilungspflegesatz liege im Übrigen unter dem Tagessatz des Universitätsklinikums Erlangen.

Der Beklagte erwiderte unter dem 17. August 2016 unter Hinweis auf einschlägige Rechtsprechung, dass die Klinik am Steigerwald nicht als Privatnervenklinik i. S. d. § 30 GewO, sondern als Privatkrankenanstalt genehmigt sei. Die Stellungnahme des Universitätsklinikums Erlangen sei unter der Annahme erfolgt, dass das psychovegetative Erschöpfungssyndrom die Hauptdiagnose sei. Dies sei jedoch nicht belegt. Im Übrigen sei die Behandlung in der Klinik am Steigerwald für TCM und Naturheilverfahren nicht mit der psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen vergleichbar.

Auf den weiteren umfangreichen Schriftwechsel der Beteiligten wird zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen.

III.

Mit Beschluss vom 17. September 2015 wurde das Verfahren im Umfang der Teilabhilfe durch den Bescheid vom 20. Juli 2015 eingestellt (Az. W 1 K 15.880).

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der vorgelegten Behördenakten, insbesondere auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 6. September 2016, Bezug genommen.

I.

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung im Wege der Beihilfe für einen stationären Krankenhausaufenthalt in der Klinik am Steigerwald in Gerolzhofen.

Die Klägerin ist beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 50 v. H. Unter dem 17. November 2014 verordnete ihr ein Arzt für Allgemeinmedizin eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen therapieresistenter Gonalgien (Kniegelenksschmerzen) beidseits und metabolischem Syndrom mit hypertensiven Blutdruckentgleisungen trotz medikamentöser Therapie (Bl. 31, 37 der Behördenakte). Mit Attest desselben Arztes vom 20. November 2014 wurde erläutert, dass aufgrund der Verschärfung (Exazerbation) der Beschwerden auf der rechten Seite in Form einer Reizkniesymptomatik die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in Form von medikamentösen und physiotherapeutischen Maßnahmen bei der Klägerin ausgeschöpft und ineffektiv seien. Operative Maßnahmen seien aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufs derzeit nicht zu empfehlen. Dringend erforderlich sei ein komplexes Behandlungskonzept zur Stoffwechselregulierung und damit zur Gewichtsnormalisierung sowie zur Schmerzbehandlung der Kniegelenke. Hierzu sei eine vollstationäre Behandlung medizinisch notwendig. Die Möglichkeiten der Klinik am Steigerwald seien diesbezüglich für das Erreichen des gewünschten Behandlungsziels der Gewichtsreduktion, Blutdrucknormalisierung und Schmerzbefreiung sowie Wiedererlangung der Beweglichkeit beider Kniegelenke optimal (Bl. 30 der Behördenakte).

Mit Schreiben vom 8. Dezember 2014 bestätigte die Beihilfestelle der Klägerin, dass der beabsichtigte stationäre Aufenthalt in der Privatklinik am Steigerwald dem Grunde nach gemäß § 28 Abs. 2 BayBhV als beihilfefähig anerkannt werde. Auf die Notwendigkeit der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV wurde hingewiesen (Bl. 33/35 der Behördenakte).

Im Anschluss daran befand sich die Klägerin vom 12. Januar 2015 bis 31. Januar 2015 in der Klinik am Steigerwald in stationärer Behandlung. Die Klinik ist als Privatkrankenanstalt nach § 30 GewO zugelassen (Bescheid des Landratsamtes Schweinfurt vom 11. Dezember 1995).

Mit Formblattantrag vom 28. Februar 2015 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme hinsichtlich der Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 in Höhe von 7.925,50 EUR sowie hinsichtlich der Rechnung des Herrn Dr. S. vom 11. Februar 2015 für Chefarzt-Behandlung in Höhe von 1.459,04 EUR.

Mit Bescheid der Beihilfestelle vom 9. März 2015 wurde eine Beihilfe in Höhe von 1.060,23 EUR festgesetzt.

Dabei wurden in der Rechnung für die Chefarzt-Behandlung vom 11. Februar 2015 Kürzungen vorgenommen hinsichtlich der Abrechnung der Ziffer 34 GOÄ, da die angegebene Diagnose nicht erkennen lasse, ob es sich um eine lebensbedrohende oder nachhaltig lebensverändernde Erkrankung gehandelt habe. Ersatzweise werde daher die Ziffer 1 GOÄ wegen des hohen Beratungsaufwandes mit dem 3,5-fachen Steigerungsfaktor angesetzt. Des Weiteren könne die Ziffer 209 GOÄ nur bei Vorliegen einer Hautkrankheit abgerechnet werden, die aus den vorliegenden Diagnosen nicht hervorgehe. Das Betrachten der Zunge und die Beurteilung der Pulsqualitäten seien Bestandteil der medizinischen Behandlung. Abrechnungstechnisch handele es sich bei diesen Leistungen um Untermengen der Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7 und 8 und nicht um eine Hauptmenge. Das Betrachten und Beurteilen der Zunge und des Pulses könne mit der GOÄ Ziffer 5 abgerechnet werden, soweit es sich nicht um eine stationäre Behandlung handele. Bei stationärer Behandlung könne diese Ziffer nicht anstelle der Visite abgerechnet werden. Die GOÄ-Ziffern 1 und 3 könnten ebenso wenig anstelle der Visite abgerechnet werden. Ersatzweise sei die GOÄ-Ziffer 45 für die Visite anerkannt worden. Instruktionen nach chinesischen Grundsätzen seien nicht gesondert abrechenbar (GOÄ Ziffer 33A).

Hinsichtlich der Rechnung der Klinik vom 25. Februar 2015 wurden ein Selbstbehalt bzw. Eigenbeteiligung von 25,00 EUR pro Aufenthaltstag für wahlärztliche Leistungen abgezogen und der 1-Bett-Zimmer-Zuschlag nicht als beihilfefähig anerkannt. Des Weiteren wurde darauf hingewiesen, dass nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV bei Leistungen von Privatkliniken die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen bei Indikationen, die vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, nur bis zur Höchstgrenze beihilfefähig seien, die sich aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 Krankenhausentgeltgesetz - KHEG - mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs errechne.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies das Landesamt für Finanzen, Dienststelle Würzburg - Bezügestelle Beihilfe, mit Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2015 als unbegründet zurück. Maßgebend für die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV sei nicht die Durchführung eines bestimmten Verfahrens, z. B. einer bestimmten Therapie-, Behandlungs- oder Operationsmethode. Maßgebend sei ausschließlich das zu behandelnde Krankheitsbild, das u. a. anhand der ICD-10-Klassifizierung erfasst werden könne. Auf dieser Grundlage werde das maßgebende Entgelt nach dem Krankenhausentgeltgesetz (hier DRG’s) festgestellt. Maßgeblich für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe seien die Hauptdiagnose, bei den DRG’s für die Krankenhausaufnahme aus der Retrospektive hauptverantwortliche Diagnose, häufig die Grunderkrankung; im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operation, aufwendige Untersuchungen), Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich beeinflussten, die Beatmungszeit und patientenbezogene Faktoren. Aufgrund des nach § 17b Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz zertifizierten Programmes (Grouper DRG) - Medizincontrolling des Universitätsklinikums Münster - sei die Klägerin aufgrund der seitens der Klinik am Steigerwald auf der Rechnung vom 20. Oktober 2014 angegebenen ICD-Schlüssel in die DRG-Fallpauschale U64Z einzugruppieren. Die Tatsache, dass die Klinik am Steigerwald nach Basis- und Abteilungspflegesätzen abrechne, führe nicht zu einer Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV. Auf die Begründung des Widerspruchsbescheides wird im Übrigen zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen.

II.

Mit ihrer am 2. Juni 2015 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Nach dem Entlassungsbericht der Klinik am Steigerwald sei zum Einen als Hauptdiagnose das psychovegetative Erschöpfungssyndrom (F48.0), die Gonarthrose, akute Infektion der oberen Atemwege, Adipositas, Hypertonie, HWS-Syndrom und Schlafstörungen (F51.0) diagnostiziert worden. Diese psychosomatische Entwicklung des Krankheitsbildes habe zu dem Aufenthalt in der Klinik am Steigerwald geführt. Die Beihilfestelle habe die Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt in der Klinik am Steigerwald erklärt. Bei der von der Beihilfestelle angesetzten Fallpauschale U64Z handele es sich offensichtlich um eine standardisierte Diagnose, da exakt dieselbe Diagnose in anderen gerichtsanhängigen Verfahren festgestellt worden sei. Die zugrundeliegenden Erkrankungen unterschieden sich jedoch ganz erheblich. Lediglich die psychosomatische Erkrankung, welche ausschlaggebend für die Behandlung in der Klinik am Steigerwald sei, sei bei allen drei Fällen vorliegend gleich. Bei der Klägerin liege die Diagnose F48.0 vor, dabei handele es sich um eine psychosomatische Störung. Die psychosomatische Behandlung sei jedoch nicht unter die DRG-Fallpauschalen zu fassen, sondern falle unter die anderen Indikationen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV. Demnach hätte die Vergleichsberechnung bis zur Höhe der entsprechenden Pflegesätze im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung zu erfolgen, mithin im Universitätsklinikum Erlangen, Abteilung Psychosomatik. Weiterhin werde die Diagnose F51.0, nichtorganische Insomnie, grundsätzlich nur dann genannt, wenn sie das klinische Bild beherrsche. Damit liege eine weitere psychosomatische Diagnose vor. Wie sich aus den Attesten des behandelnden Hausarztes vom 20. November 2014 und 18. Dezember 2014 ergebe, seien die schulmedizinischen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vollständig ausgeschöpft. Im Gegensatz zur Komplementärmedizin zeichne sich die Schulmedizin dadurch aus, dass jede Erkrankung einzeln behandelt und betrachtet werde, ohne die einzelnen Erkrankungen in ihrer Komplexität und ihrer Verbindung und Auswirkung untereinander zu berücksichtigen. Die Klägerin habe sich daher zu Recht der komplementärmedizinischen Behandlungsmethode mit dem ganzheitlichen Behandlungsansatz zugewendet. Grundlegend im Rahmen der Behandlung nach traditioneller chinesischer Medizin sei die Berücksichtigung der psychosomatischen Grunderkrankung. Schwerpunkt der Behandlung sei vorliegend die Behandlung des psychovegetativen Erschöpfungssyndroms als auch der Schlafstörungen und der zugrundeliegenden psychosomatisch bedingten Schmerzbehandlung gewesen.

Die Klägerin lässt beantragen:

1. Der Beihilfebescheid des Beklagten vom 9. März 2015 in Form des Widerspruchsbescheides vom 1. April 2015 wird aufgehoben.

2. Der Beklagte wird verpflichtet, für den stationären Krankenhausaufenthalt anstelle der festgesetzten Beihilfe von 513,63 EUR Kosten in Höhe von 3.962,75 EUR zu erstatten.

Der Beklagte beantragt demgegenüber,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wurde auf die im Verwaltungsverfahren genannten Gründe Bezug genommen, an denen festgehalten werde. Ergänzend wurde ausgeführt, dass es sich bei der Klinik am Steigerwald um eine Klinik für traditionelle chinesische Medizin (TCM) und Naturheilverfahren handele. In einem Verfahren vor dem Landgericht Amberg (U.v. 20.1.2014 Az. 13 O 759/12) sei durch Gutachten vom 12. Juli 2013 des Herrn Dr. St... festgestellt worden, dass die chinesische traditionelle Medizin und ihre therapeutischen Verfahren auf fünf Säulen beruhten. Es handele sich hier um die Akupunktur, Kräutertherapie, Tuina, Chi-Gong und Diätetik, wobei die chinesische Kräutertherapie den Hauptanteil ausmache. Bestätigt werde dies in dem Gutachten des Herrn Prof. Dr. ... B..., Universität Mannheim, vom 26. Mai 2015 (Gerichtsakte, Anlage B1). Es handele sich bei der Klinik am Steigerwald also nicht um eine psychosomatische bzw. psychiatrische Klinik. So sei auch in dem medizinischen Sachverständigengutachten des Herrn Dr. med. P... in Kooperation mit dem Institut für medizinische Begutachtung vom 5. Juli 2013 vor dem Landgericht Amberg in Bezug auf die Klinik am Steigerwald festgestellt worden, dass der Chefarzt Bio-Chemiker und Arzt für Naturheilverfahren sei und die weiteren an der Klinik tätigen Ärzte über die Facharztqualifikationen der Allgemeinmedizin, Anästhesie und Transfusions-Medizin verfügten. Somit verfügten weder der Chefarzt noch die anderen an der Klinik tätigen Ärzte über die Qualifikation eines Facharztes für psychosomatische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie. Ein Vergleich mit der psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen sei daher nicht möglich. Deshalb komme auch die Abrechnung nach täglichen Pflegesätzen nicht in Betracht. Die Bundespflegesatzverordnung gelte nach dem Kommentar von Mildenberger/Weigel/Pohl zur Bundes-Beihilfeverordnung, dort Anmerkung 3 zu § 26 Abs. 1 BBhV, dem Grunde nach nur noch für Leistungen, die nach § 17b Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen seien (vgl. § 1 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung). Hierbei handele es sich um Leistungen der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung genannten Einrichtungen (psychiatrische Krankenhäuser, selbstständige, gebietsärztlich geleitete psychiatrische Abteilungen an Allgemein-Krankenhäusern) und der Einrichtungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Bei der Klinik am Steigerwald handele es sich jedoch weder um ein psychiatrisches Krankenhaus, noch verfüge dieses über eine psychiatrische Abteilung. Die Klinik am Steigerwald sei auch nicht nach § 30 GewO als Einrichtung der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie anerkannt worden. Grundlage der Vergleichsberechnung sei weiterhin die nach der ICD-10-Klassifizierung festgestellte Diagnose im Einzelfall. Hier handele es sich um keine standardisierte Diagnose bzw. richtigerweise standardisierte Fallpauschale. Aufgrund der von der Klinik mitgeteilten Diagnosen werde jeweils auf den Einzelfall bezogen eine Gruppierung vorgenommen. Wenn die Klägerin in einem öffentlichen Krankenhaus gewesen wäre, welches das Krankenhausentgeltgesetz anwende, wäre aufgrund der vorgelegten Diagnosen von Seiten des öffentlichen Krankenhauses auch keine höhere Fallpauschale in Rechnung gestellt worden. Nach dem Urteil des Verwaltungsgerichts Würzburg vom 18. Februar 2013 (Az. W 1 K 11.621) sei bei einem Vergleich nach § 28 Abs. 2 BayBhV darauf abzustellen, ob Indikationen vorliegen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRG-Fallpauschalen-Katalog erfasst würden. Anhand der von der Klinik am Steigerwald vorgelegten Indikationen erfolge eine Zuordnung zur Bewertungsrelation entsprechend dem Teil a des DRG-Fallpauschalen-Katalogs, maßgebend sei somit die Bewertungsrelation bei einer Versorgung durch die Hauptabteilung des Krankenhauses nach § 28 Abs. 1 BayBhV. Nicht entscheidungserheblich sei die Durchführung eines bestimmten Verfahrens, z. B. eine bestimmte Therapie-, Behandlungs- oder Operationsmethode, wie hier nach der traditionellen chinesischen Medizin. Die von der Klinik vorgelegten Indikationen wären bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRG-Fallpauschalen-Katalog erfasst und nicht nach Pflegesätzen abgerechnet worden. Als beihilfefähige Grundlage seien daher für die Vergleichsberechnung diagnosebezogene Fallpauschalen heranzuziehen. Diese Rechtsauffassung sei in einem vergleichbaren Fall vom Verwaltungsgericht Bayreuth (U.v. 1.4.2011 Az. B 5 K 10.896) bestätigt worden. Aufgrund der von der Klinik am Steigerwald mit der Rechnung vom 11. Februar 2015 vorgelegten Diagnosen werde bei einer Eingruppierung nach dem „Web-Grouper“ die DRG-Fallpauschale U64Z ermittelt (Bl. 24 der Beihilfeakte). Die Fallpauschale U64Z sei bei den von der Klinik am Steigerwald mitgeteilten Diagnosen keine Seltenheit. Im obengenannten Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Bayreuth sei ebenso diese Fallpauschale ermittelt worden. Damit sei die Abrechnung der Fallpauschale nicht zu beanstanden. Eine vorherige Kostenübernahmeerklärung habe der Beklagte nicht erteilt. Die Klägerin sei ausdrücklich auf die durchzuführende Vergleichsberechnung hingewiesen worden.

Mit Bescheid vom 20. Juli 2015 wurde dem Klagebegehren insoweit abgeholfen, als hinsichtlich der Rechnung vom 11. Februar 2015 eine zusätzliche Beihilfe in Höhe von 54,41 EUR für die abgerechneten GOÄ-Ziffern 33 analog und 209 analog festgesetzt wurde.

Die Klägerseite legte mit Schriftsatz vom 18. August 2015 ein Urteil des Landgerichts Würzburg vom 15. Juli 2015 (Az. 43 S 1049/14) vor. Der dortige Sachverständige halte die Behandlungsrichtung der TCM in der Ausprägung, in der sie in der Klinik am Steigerwald praktiziert werde, für mit herkömmlicher psychosomatischer Behandlung vergleichbar. Von dem Vortrag des Beklagten ausgehend müsste es selbst schwerst chronisch erkrankten Patienten bei Versagen der schulmedizinischen Behandlungsmethoden versagt sein, sich ohne erhebliches Kostenrisiko komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden zuzuwenden. Auch im Sachverständigengutachten des Herrn Dr. M. (vorgelegt im Verfahren Az. W 1 K 14.1077) werde festgestellt, dass die TCM auch auf psychosomatische Krankheitsbilder angewendet werde.

Der Beklagte erwiderte hierauf unter dem 6. November 2015, dass das vorgelegte Urteil des Landgerichts Würzburg allein die krankenversicherungsrechtliche Fragestellung betreffe, ob die Klinik am Steigerwald als akut stationäres Krankenhaus oder als Reha-Einrichtung einzuordnen sei. Nach dem Urteil des Landgerichts Würzburg handele es sich nicht um eine gemischte Anstalt, sondern um ein privates Krankenhaus. Davon würden auch die Beihilfestellen des Beklagten ausgehen. Die Klinik am Steigerwald werde ohnehin als ein akut stationäres Krankenhaus eingeordnet. Daher sei der Aufenthalt der Klägerin auch nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV und nicht nach § 29 oder § 30 BayBhV abgerechnet worden. Soweit das Landgericht Würzburg auf Seite 6 seiner Urteilsgründe die Auffassung des Sachverständigen Prof. Dr. R. zitiere, wonach die TCM von der Behandlungsrichtung her mit herkömmlichen psychosomatischen Behandlungen vergleichbar sei, stelle dies keine tragende Feststellung des Urteils dar und entfalte somit keine Bindungswirkung. Das Gutachten sei gerade nicht zu der Frage eingeholt worden, ob die bei der Klinik am Steigerwald durchgeführten Behandlungen bei einem Krankenhaus der Maximalversorgung im somatischen oder im psychiatrischen bzw. psychosomatischen Bereich therapiert würden. Der Sachverständige habe dies lediglich als Kriterium für die Abrechnungsmethodik herangezogen. Einer Privatklinik, die nicht das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung anwende, sei es bei der Rechnungsstellung freigestellt, ob sie fiktive Fallpauschalen oder tägliche Pflegesätze in Rechnung stelle. Selbst bei unterstellter Vergleichbarkeit der TCM mit psychosomatischen Behandlungsmethoden reiche dies nicht aus, um eine Vergleichsberechnung mit einem Krankenhaus der Maximalversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV in der bis zum 30. September 2014 geltenden Fassung zu gelangen. Maßgeblich sei, ob aufgrund der Diagnose die konkrete Behandlung im Einzelfall in einem zugelassenen Krankenhaus der Maximalversorgung in einem somatischen Versorgungsbereich (Abteilung) durchgeführt würde, der das Krankenhausentgeltgesetz anwende, oder ob aufgrund der vorgelegten Diagnosen die Behandlung in einem psychiatrischen Versorgungsbereich (Abteilung) durchgeführt würde, bei dem die Bundespflegesatzverordnung Anwendung finde.

Das Universitätsklinikum Erlangen, kaufmännische Direktion, teilte auf gerichtliche Anfragen unter dem 21. März und 3. August 2016 mit, dass die Behandlung auf der Grundlage der vom Gericht in anonymisierter Form mitgeteilten Diagnosen aus der Klinikrechnung unter der Annahme, dass das Psychovegetative Erschöpfungssyndrom die Hauptdiagnose darstelle, in der Universitätsklinik Erlangen am ehesten in der Psychosomatik erfolgen würde. Die Abrechnung in der psychosomatischen Abteilung erfolge nach Pflegesätzen. Eine Abrechnung nach PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) erfolge dort nicht, ebenso wenig eine Abrechnung nach der Fallpauschale U94Z, weil dies nur bei einer Aufnahme in eine somatische Klinik, z. B. die Innere Medizin, möglich wäre.

Die Klägerin ließ hierzu unter dem 12. August 2016 vortragen, die Klinik am Steigerwald rechne Behandlungen wegen des psychovegetativen Erschöpfungssyndroms genauso ab, wie von der Vergleichsklinik erläutert. Eine derartige Behandlung lasse sich weder nach PEPP abrechnen, noch nach der Fallpauschale U94Z. Die Summe aus dem abgerechneten Basis- und Abteilungspflegesatz liege im Übrigen unter dem Tagessatz des Universitätsklinikums Erlangen.

Der Beklagte erwiderte unter dem 17. August 2016 unter Hinweis auf einschlägige Rechtsprechung, dass die Klinik am Steigerwald nicht als Privatnervenklinik i. S. d. § 30 GewO, sondern als Privatkrankenanstalt genehmigt sei. Die Stellungnahme des Universitätsklinikums Erlangen sei unter der Annahme erfolgt, dass das psychovegetative Erschöpfungssyndrom die Hauptdiagnose sei. Dies sei jedoch nicht belegt. Im Übrigen sei die Behandlung in der Klinik am Steigerwald für TCM und Naturheilverfahren nicht mit der psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen vergleichbar.

Auf den weiteren umfangreichen Schriftwechsel der Beteiligten wird zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen.

III.

Mit Beschluss vom 17. September 2015 wurde das Verfahren im Umfang der Teilabhilfe durch den Bescheid vom 20. Juli 2015 eingestellt (Az. W 1 K 15.880).

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der vorgelegten Behördenakten, insbesondere auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 6. September 2016, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage hat in dem aus dem Tenor ersichtlichem Umfang Erfolg.

Die Klägerin hat Anspruch auf Anerkennung beihilfefähiger Aufwendungen für die Rechnung der Klinik am Steigerwald vom 25. Februar 2015 in der aus dem Tenor ersichtlichen Höhe. Insoweit sind der Bescheid des Landesamtes für Finanzen vom 9. März 2015 sowie der Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2015 rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Beihilfeanspruch der Klägerin besteht jedoch nicht, weshalb die Klage im Übrigen keinen Erfolg hat und insoweit abzuweisen war.

Nicht mehr streitgegenständlich sind aufgrund des in der mündlichen Verhandlung gestellten Klageantrags die von der Beihilfestelle vorgenommenen Kürzungen in der Chefarztrechnung vom 11. Februar 2015 sowie hinsichtlich des Einbettzimmerzuschlags, soweit diesbezüglich im Verlauf des Klageverfahrens keine Abhilfe erfolgt ist.

1.

Nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG werden Beihilfeleistungen zu den nachgewiesenen medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsvorsorge der Beamtinnen und Beamten sowie deren berücksichtigungsfähiger Angehöriger nach Maßgabe der Rechtsverordnung nach Art. 96 Abs. 5 Satz 1 BayBG (Bayer. Beihilfeverordnung - BayBhV) gewährt. Maßgeblich ist vorliegend die ab dem 1. Oktober 2014 gültige Fassung der Bayer. Beihilfeverordnung vom 29. Juli 2014, da hinsichtlich der maßgeblichen Sach- und Rechtslage in Beihilfestreitigkeiten grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen abzustellen ist (ständige Rechtsprechung, z. B. BVerwG, U. v. 6.11.2014 - 5 C 7.14 - juris Rn. 8; U. v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 9, jeweils m. w. N.), mithin hier auf die Klinikrechnung vom 25. Februar 2015.

Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen sowie ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen (§§ 2, 3 BayBhV) in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen sind beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (§ 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV). Für Krankenhausleistungen enthält § 28 BayBhV nähere Regelungen zur Frage der Angemessenheit der entsprechenden Aufwendungen. Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV in der hier maßgeblichen Fassung sind bei nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern (Privatkliniken) bei Indikationen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach Abs. 1 vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, beihilfefähig die allgemeinen Krankenhausleistungen i. S. d. Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis zum Betrag aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs (Nr. 1) sowie gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze es Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG abzüglich der Eigenbeteiligung gemäß Art. 96 Abs. 2 Satz 7 BayBG (Nr. 2).

Gemessen an diesen Vorschriften hat die Klägerin einen höheren Beihilfeanspruch auf der Grundlage der nach dem Tenor anzuerkennenden beihilfefähigen Aufwendungen.

a)

Zu Recht hat die Beihilfestelle hinsichtlich der Klinikrechnung vom 25. Februar 2015 eine Begrenzung der Beihilfeleistungen aufgrund einer Vergleichsberechnung vorgenommen.

Die Begrenzung der Beihilfeleistungen für stationäre Behandlungen in Privatkliniken durch eine Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV ist im Begriff der Angemessenheit der Aufwendungen nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV und mithin in den gesetzlichen und verordnungsrechtlichen Voraussetzungen der Beihilfe angelegt. Dies ist nach ständiger Rechtsprechung nicht zu beanstanden; insbesondere ergibt sich daraus keine Benachteiligung gegenüber Beihilfeberechtigten, die sich in öffentlichen bzw. öffentlich geförderten Krankenhäusern i. S. d. § 108 SGB V behandeln lassen. Beihilfeberechtigte, die sich in Privatkliniken behandeln lassen, sollen nach der Konzeption des Verordnungsgebers so gestellt werden, als hätten sie eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus i. S. d. § 28 Abs. 1 BayBhV in Anspruch genommen (BVerwG, U. v. 6.11.2014 - 5 C 7.14 - juris Rn. 19; U. v. 6.11.2014 - 5 C 36.13 - juris Rn. 18 zur vergleichbaren Rechtslage in Baden-Württemberg; BayVGH, U. v. 19.11.2008 - 14 B 06.1909 - juris Rn. 25 f.). Sie dürfen damit nicht schlechter, aber auch nicht besser gestellt werden als in öffentlichen Krankenhäusern behandelte Beihilfeberechtigte. Hingegen ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen wirtschaftlich neutral ausfällt. Da § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV als Vergleichsmaßstab die obere Korridorgrenze des jeweils heranzuziehenden Basisfallwertes regelt, ist eine Benachteiligung von Privatklinikpatienten ausgeschlossen. Eine Bevorzugung von Beihilfeberechtigten, welche sich in Privatkliniken behandeln lassen, gegenüber anderen Beihilfeberechtigten wäre hingegen mit dem Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG, Art. 118 BV nicht vereinbar (BVerwG, U. v. 19.8.2009 - 2 B 19.09 - juris Rn. 7; U. v. 18.2.2009 - 2 C 23.08 - juris Rn. 14 ff.; vergleiche VG Würzburg, U. v. 20.11.2012 - W 1 K 11.888 - juris; U. v. 18.2.2013 - W 1 K 11.621; U. v. 2.5.2013 - W 1 K 12.931; U. v. 14.1.2016 - W 1 K 15.72; U. v. 26.7.2016 - W 1 K 15.323; VG München U. v. 27.5.2010 - M 17 K 09.3880 - juris, jeweils m. w. N.).

b)

Der Beklagte hat die Vergleichsberechnung auch zu Recht nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV vorgenommen, d. h. eine diagnosebezogene Fallpauschale nach dem DRG-Fallpauschalenkatalog ermittelt und daraus den relevanten Basisfallwert berechnet. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin war kein Kostenvergleich anhand der Pflegesätze des nächstgelegenen Krankenhauses der Maximalversorgung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV vorzunehmen.

Maßgeblich für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu behandelnde Krankheitsbild, nicht hingegen die angewendete Behandlungsmethode oder die von der Privatklinik angewendete Abrechnungsmethode nach Fallpauschalen oder Pflegesätzen (st.Rspr., z. B. BVerwG, U. v. 23.4.2015 - 5 C 2.14 - juris Rn. 32 zum insoweit vergleichbaren rheinland-pfälzischen Landesrecht; VG Würzburg, U. v. 26.7.2016 - W 1 K 15.323 - juris; VG München, U. v. 27.5.2010 - M 17 K 09.3880 - juris, jeweils m. w. N.; Mildenberger, Beihilferecht, A V Anm. 3 zu § 28 Abs. 2 BayBhV). Maßgeblich hierfür sind zum einen die vorliegenden Haupt- und Nebendiagnosen, daneben auch etwaige Komplikationen, die Behandlungsdauer, die Dauer einer etwaigen Beatmung sowie patientenbezogene Faktoren wie Alter, Gewicht etc. (vgl. Mildenberger a. a. O.). Unter der Hauptdiagnose ist nach den vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung auf der Grundlage des § 17b Abs. 2 und 3 KHG erstellten Deutschen Kodierrichtlinien die nach Analyse für die Veranlassung des Klinikaufenthaltes verantwortliche Diagnose zu verstehen. Maßgeblich ist also hinsichtlich der Hauptdiagnose eine retrospektive Betrachtung anhand des Verlaufs und der Befunde der Krankenhausbehandlung. Die so ermittelte Hauptdiagnose wird in der Aufzählung üblicherweise den übrigen Diagnosen vorangestellt.

Nach diesen Grundsätzen ist hier nicht auf die in der Klinikrechnung primär genannte Diagnose F48.0 „psychovegetatives Erschöpfungssyndrom“, sondern auf die weiteren in der Klinikrechnung genannten, nach der hausärztlichen Verordnung vom 17. November 2014 sowie der Stellungnahme desselben Arztes vom 20. November 2014 für den Klinikaufenthalt hauptverantwortlichen somatischen Diagnosen abzustellen. Ausgangspunkt der Betrachtung sind die für die Einweisung in die Klinik verantwortlichen Diagnosen. Hier sind in der ärztlichen Verordnung vom 17. November 2014 genannt: Therapieresistente Gonalgien beidseits, metabolisches Syndrom mit hypertensiven Blutdruckentgleisungen trotz medikamentöser Therapie. In seiner schriftlichen Stellungnahme vom 20. November 2014 bestätigt der Hausarzt der Klägerin diese Diagnosen und führt aus, dass bei der Klägerin ein metabolisches Syndrom mit extrem schwankenden hypertensiven Blutdruckwerten und ambulant nicht behandelbarem Übergewicht bestehe. Es handelt sich hierbei um somatische Diagnosen, für die im DRG-Fallpauschalenkatalog entsprechende Fallpauschalen vorgesehen sind. Im zweiten Schritt ist zu prüfen, ob im Verlauf des Klinikaufenthaltes diese Diagnosen bestätigt oder modifiziert wurden. In der Klinikrechnung sind neben der dort als Hauptdiagnose ausgewiesenen Erkrankung (psychovegetatives Erschöpfungssyndrom, F48.0) als Diagnosen genannt: Gonarthrose rechts größer links (M17.9), akute Infektion der oberen Atemwege (J06.9), Adipositas (E66.9), Hypertonie (I10.00), HWS-Syndrom (M54.2), Schlafstörungen (F51.0). Die Klinikrechnung bestätigt damit die vom Hausarzt der Klägerin gestellten Diagnosen im Wesentlichen, fügt jedoch die Diagnosen psychovegetatives Erschöpfungssyndrom (F48.0) sowie Schlafstörungen (F51.0) hinzu. Während die Schlafstörungen auch nach der Klinikrechnung als zuletzt genannte Diagnose erkennbar keine Hauptdiagnose darstellen, vermittelt die Klinikrechnung den Eindruck, das psychovegetative Erschöpfungssyndrom stelle nunmehr die Hauptdiagnose dar. Daraus leitet die Klägerin ab, dass die Behandlung in der Klinik am Steigerwald als nicht im DRG-Fallpauschalenkatalog aufgeführte psychosomatische Behandlung dazu führe, dass eine Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV anhand der im nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung, hier der Universitätsklinik Erlangen, berechneten Pflegesätze durchzuführen sei.

Dem vermag sich das Gericht jedoch nicht anzuschließen. Nicht zu folgen ist zunächst dem Ansatz der Klägerin, von einer (angenommenen) medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode der traditionellen chinesischen Medizin ausgehend die psychosomatische Diagnose als maßgeblich zu betrachten. Die Frage, ob die Behandlung nach den Methoden der traditionellen chinesischen Medizin, wie sie in der Klinik am Steigerwald praktiziert wird, vorliegend erforderlich war, ist der Fragestellung der medizinischen Notwendigkeit der Aufwendungen i. S. d. § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV zuzuordnen, nicht hingegen der hier relevanten Frage nach der Angemessenheit der tatsächlich entstandenen Aufwendungen. Die medizinische Notwendigkeit der von der Klägerin in Anspruch genommenen Behandlung stellt die Beihilfestelle dem Grunde nach auch nicht in Abrede. Der Beklagte stützt seine Rechtsauffassung, wonach die Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV anhand diagnosebezogener Fallpauschalen vorzunehmen sei, der Sache nach vielmehr darauf, dass keine psychosomatische, sondern eine somatische Diagnose vorgelegen habe.

Im Falle der Klägerin stand ausweislich der Stellungnahme des Hausarztes vom 20. November 2014 keine psychosomatische oder psychiatrische Erkrankung im Vordergrund. Der Hausarzt führt lediglich aus, dass aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufes operative Maßnahmen derzeit nicht zu empfehlen seien und dass ein komplexes Behandlungskonzept zur Stoffwechselregulierung, damit Gewichtsnormalisierung sowie Schmerzbehandlung der Kniegelenke dringend erforderlich sei. Diesbezüglich seien die Möglichkeiten der TCM-Klinik am Steigerwald für das Erreichen des gewünschten Behandlungsziels der Gewichtsreduktion, Blutdrucknormalisierung und Schmerzbefreiung sowie Wiedererlangung der Beweglichkeit beider Kniegelenke optimal. Mit anderen Worten stellt der Hausarzt fest, dass zur Behandlung der körperlichen Beschwerden der Klägerin die Behandlung in der Klinik am Steigerwald wünschenswert sei, weil ambulante Behandlungsmethoden ausgeschöpft und eine operative Behandlung noch nicht in Erwägung zu ziehen sei. Im Vordergrund standen somit die körperlichen Ursachen der Beschwerden, nicht hingegen die erst im Rahmen des Klinikaufenthaltes festgestellte psychische bzw. psychosomatische Komponente. Wie die Klägerin selbst einräumt und aus den vorgelegten Sachverständigengutachten hervorgeht, entspricht es dem Ansatz der traditionellen chinesischen Medizin, ausgehend von der ihr zugrunde liegenden Vorstellung einer Einheit von Körper, Geist und Seele eine psychosomatische Grunderkrankung in den Vordergrund zu stellen. Aus dieser Sichtweise heraus erscheint es zwar konsequent, die psychische oder psychosomatische Erkrankung als Hauptdiagnose anzusehen. Auch mag es angesichts der vorliegenden Diagnosen nicht fernliegend sein, einen Behandlungsansatz zu bevorzugen, welcher zu Umstellungen in der Ernährung und Lebensweise führt. Das kann jedoch beihilferechtlich nicht maßgeblich sein. Wäre die Einstufung einer Erkrankung durch die Privatklinik aufgrund ihres speziellen Behandlungsansatzes als somatisch, psychosomatisch oder psychiatrisch maßgeblich für die Frage, welche Methode der Vergleichsberechnung nach § 28 Abs. 2 BayBhV anzuwenden ist, so wäre für die Abgrenzung letztendlich - entgegen dem ausdrücklichen Verordnungswortlaut - die Behandlungsmethode entscheidend, obwohl die stationäre Behandlung ärztlicherseits - wie hier - aufgrund einer somatischen Erkrankung verordnet wurde. Dies liefe auch dem Verordnungszweck der Begrenzung der Beihilfe auf die medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen erkennbar zuwider, weil die Gefahr bestünde, dass aufgrund der Behandlungsmethode und deren ideeller Grundlagen medizinisch nicht notwendige oder nicht angemessene Maßnahmen der Kostenerstattung unterlägen. Damit kommt es hier maßgeblich darauf an, dass Anlass der stationären Behandlung die - im Verlauf derselben auch bestätigten - somatischen Erkrankungen der Klägerin waren.

Die Klägerin kann sich zur Stützung ihrer Rechtsauffassung auch nicht auf die eingeholten Stellungnahmen der ärztlichen Direktion des Universitätsklinikums Erlangen berufen, da diese ausdrücklich davon ausgehen, dass die psychosomatische Erkrankung die Hauptdiagnose darstellt, was hier nach der Überzeugung des Gerichts gerade nicht der Fall ist.

Im Übrigen sprechen auch die ausweislich der Rechnung des Herrn Dr. S. durchgeführten Behandlungen nicht für ein Überwiegen der psychischen bzw. psychosomatischen Krankheitskomponente. So wurden kaum psychotherapeutische Behandlungen durchgeführt, denn während des 19-tägigen Klinikaufenthaltes wurde lediglich drei Mal die Ziffer 806 nach GOÄ („psychiatrische Behandlung durch gezielte Exploration und eingehendes therapeutisches Gespräch, auch in akuter Konfliktsituation“) abgerechnet, nämlich am 15., 22. und 28. Januar 2015. Auch die relativ kurze Verweildauer in der Klinik spricht nicht für eine psychiatrische Behandlung (vgl. VG Bayreuth, U. v. 1.4.2011 - B 5 K 10.896, UA S. 11).

Offen bleiben kann daher im vorliegenden Zusammenhang, ob es sich - wie die Klägerin meint - bei der Klinik am Steigerwald um eine psychosomatische bzw. psychiatrische Klinik oder eine vergleichbare Klinik handelt. Nicht entscheidungserheblich sind deshalb die vorgelegten Sachverständigengutachten aus verschiedenen zivilgerichtlichen Verfahren, welche andere Fragestellungen als die hier zu entscheidende betreffen, insbesondere mehrfach die Frage, ob es sich bei der Klinik am Steigerwald um ein Krankenhaus oder um eine Rehabilitationseinrichtung bzw. eine sog. gemischte Anstalt handelt. Gleichwohl sprechen einige Indizien gegen eine Einstufung als psychosomatische oder psychiatrische Klinik. Zum einen ist die fragliche Klinik als Privatkrankenanstalt i. S. d. § 30 GewO zugelassen, nicht als Privatnervenklinik. Der Zulassungstatbestand des § 30 GewO umfasst jedoch nur die drei Kategorien „Privatkrankenanstalt“, „Privatentbindungsanstalt“ und „Privatnervenklinik“ (vgl. dazu Marcks in Landmann/Rohmer, GewO, 72. EL März 2016, § 30 Rn. 6 ff.; Roedenbeck in Pielow, Beck´scher Online-Kommentar GewO, Stand 1.10.2015, § 30 Rn. 10; Ennuschat in Tettinger/Wank/Ennuschat, GewO, 8. Aufl. 2011, § 30 Rn. 6 ff.). Eine Klinik mit psychiatrischer bzw. psychosomatischer Ausrichtung wäre daher als Privatnervenklinik zuzulassen gewesen. Wie insbesondere aus den Feststellungen des Gutachters Prof. Dr. B... im Sachverständigengutachten vom 26. Mai 2015 sowie aus den Feststellungen des Herrn Dr. R... vom 13. Juli 2016 folgt, sind im Übrigen weder der leitende Arzt der Klinik, Herr Dr. S., noch andere an der Klinik beschäftigte Ärztinnen und Ärzte Fachärzte für Psychiatrie, psychiatrische Psychotherapie oder psychosomatische Medizin. Das von der Klägerin vorgelegte Gutachten des Dr. R... vom 13. Juli 2016 befasst sich im Übrigen mit der Fragestellung des Behandlungsangebotes sowie der Fragestellung, ob neben der Klinikbehandlung in der Klinik am Steigerwald auch eine Kur- oder Rekonvaleszentenbehandlung angeboten wird. Darum geht es im vorliegenden Falle jedoch nicht.

c)

Die Beihilfestelle hat jedoch die Zuordnung der maßgeblichen Diagnose zu einer Fallpauschale unzutreffend und damit rechtswidrig vorgenommen. Da nach den in der mündlichen Verhandlung von der Beklagten vorgelegten Berechnungen eine Einstufung in die zutreffende Fallpauschale I69B bei Zugrundelegung der Hauptdiagnose Gonarthrose (ICD-10 M17.9) zu einem höheren als dem festgesetzten beihilfefähigen Betrag, nämlich 2.272,02 EUR führt, wird die Klägerin dadurch auch in ihren Rechten verletzt. Die Beihilfestelle wird daher unter Zugrundelegung dieses beihilfefähigen Betrages die noch auszuzahlende Beihilfe für die Klägerin neu zu berechnen haben. Dies ergibt sich aus Folgendem:

Für die Einstufung der relevanten Diagnosen in eine Fallpauschale hat die Beihilfestelle in nicht zu beanstandender Weise das Berechnungsprogramm „Webgrouper“ der Universitätsklinik Münster herangezogen (vgl. dazu VG Würzburg, U. v. 26.7.2016 - W 1 K 15.323). Dieses Programm gibt nach Eingabe der Haupt- und Nebendiagnosen sowie der weiteren patientenbezogenen Faktoren wie Alter, Gewicht und Beatmungszeit sowie der Dauer des Klinikaufenthaltes die maßgebliche Fallpauschale aus und berechnet auf dieser Grundlage den einschlägigen Basisfallwert. Die Beihilfestelle hat ihrer Berechnung jedoch die Diagnose F48.0 als Hauptdiagnose zugrunde gelegt und ist damit bei Anwendung des genannten Programmes zu der Fallpauschale U64Z gelangt. Nach Ansicht des Gerichts ist es jedoch nicht konsequent, einerseits für die Methode der Vergleichsberechnung auf die somatischen Diagnosen abzustellen und somit einen Vergleich nach diagnosebezogenen Fallpauschalen anzustellen, im Rahmen der Ermittlung der konkreten Fallpauschale jedoch dann die nach den vorstehenden Erwägungen (unter a)) nicht maßgebliche psychosomatische Diagnose als Hauptdiagnose heranzuziehen. Als maßgebliche Hauptdiagnose ist der Berechnung daher die in der Klinikrechnung enthaltene Diagnose „Gonarthrose“ (ICD-10 M17.9) heranzuziehen. Bei Eingabe dieser Hauptdiagnose gelangt man nach der von der Beklagten vorgelegten und vom Gericht anhand des Programmes „Webgrouper“ nachvollzogenen Berechnung zu der Fallpauschale I69B. Diese ist daher der Berechnung der der Klägerin noch geschuldeten Beihilfe zugrunde zu legen.

2.

Nach alledem war der Klage in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang stattzugeben. Da hinsichtlich des geringfügigen Unterliegens des Beklagten im Übrigen von einem überwiegenden Unterliegen der Klägerin auszugehen ist, hat diese gemäß § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO die Kosten des Verfahrens zu tragen.

3.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO i. V. m. § 167 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zugelassen wird. Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils beim Bayerischen Verwaltungsgericht Würzburg,

Hausanschrift: Burkarderstraße 26, 97082 Würzburg, oder

Postfachanschrift: Postfach 11 02 65, 97029 Würzburg,

schriftlich zu beantragen. Hierfür besteht Vertretungszwang.

Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist; die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof

Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder

Postfachanschrift in München: Postfach 34 01 48, 80098 München,

Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach,

einzureichen.

Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. das Urteil von einer Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte, Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, oder die in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen.

Der Antragsschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.

Beschluss:

Der Streitwert wird auf 3.962,75 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde.

Für die Streitwertbeschwerde besteht kein Vertretungszwang.

Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht Würzburg,

Hausanschrift: Burkarderstraße 26, 97082 Würzburg, oder

Postfachanschrift: Postfach 11 02 65, 97029 Würzburg,

schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Im Fall der formlosen Mitteilung gilt der Beschluss mit dem dritten Tage nach Aufgabe zur Post als bekannt gemacht.

Der Beschwerdeschrift sollen 4 Abschriften beigefügt werden.