Verwaltungsgericht Koblenz Urteil, 26. Feb. 2016 - 5 K 1019/15.KO
Tenor
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheids vom 24. Januar 2012 in Gestalt des Korrekturbescheids vom 5. Juli 2012 und des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2015 verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 450,92 € zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin zu 2/3 und der Beklagte zu 1/3.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
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Die Klägerin, eine Ruhestandsbeamtin, begehrt weitere Beihilfeleistungen.
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In der Zeit vom 3. bis 4. Januar 2012 hielt sie sich stationär in der A.-Klinik in B. auf, wo sie an der Wirbelsäule operativ behandelt wurde. Die A.-Klinik ist eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag und ohne Zulassung im Sinne des SGB V.
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Mit Antrag vom 23. Januar 2012 begehrte die Klägerin eine Beihilfe zu den Kosten dieser Behandlung, für die die A.-Klinik unter dem 16. Januar 2012 unter anderem 3.961,42 € (Fallpauschale 2.605,04 €, Zusatzentgelt für die Implantation eines Spreizers 723,89 € sowie 632,49 € Mehrwertsteuer) in Rechnung gestellt hatte. Mit Bescheid vom 24. Januar 2012 teilte der Beklagte der Klägerin mit, es könne nur ein Teilbetrag in Höhe von 2.072,83 € als beihilfefähige Aufwendungen anerkannt werden. Hiervon 70 % ergäben einen Beihilfeanspruch in Höhe von 1.450,98 €. Dagegen legte die Klägerin am 8. Februar 2012 Widerspruch ein.
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Im Laufe des Widerspruchsverfahrens erließ der Beklagte unter dem 5. Juli 2012 einen Korrekturbescheid zum Bescheid vom 24. Januar 2012. Der beihilfefähige Betrag sei nur noch auf 1.370,65 € festzusetzen, was einer Beihilfezahlung in Höhe von 959,46 € entspreche. Unter Berücksichtigung der tatsächlichen Verweildauer der Klägerin in der A.-Klinik von einem Tag sei das beihilfefähige Entgelt um den sogenannten Kurzliegerabschlag zu kürzen gewesen. Da dies bislang unterblieben sei, ergebe sich eine Überzahlung in Höhe von 491,52 €. Auch dagegen legte die Klägerin unter dem 18. Juli 2012 Widerspruch ein.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 2015 wies der Beklagte die Widersprüche zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, unter Berücksichtigung der bei der Klägerin vorliegenden Diagnose und der Verweildauer in der Klinik sei der beihilfefähige Betrag zutreffend mit 1.370,65 € ermittelt worden. Mit den gewährten 959,46 € seien die abgerechneten Leistungen insgesamt abgegolten. Das Zusatzentgelt für die Implantation des Spreizers in Höhe von 723,89 € netto sei mit Blick auf die Abgeltungsregelung des § 26 Abs. 2 Satz 2 Beihilfenverordnung – BVO – nicht beihilfefähig. Letzteres gelte auch für die geltend gemachte Mehrwertsteuer. Schließlich sei auch der wegen der Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer um einen Tag vorgenommene Abschlag in Höhe von 491,52 € rechtens. Da dieser Betrag bereits an die Klägerin ausgezahlt worden sei, müsse sie diesen zurückerstatten.
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Dagegen hat die Klägerin am 10. November 2015 Klage erhoben.
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Sie hält die Ablehnung der Beihilfefähigkeit der in Rede stehenden Positionen für rechtswidrig.
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Das für die Implantation des Spreizers abgerechnete Zusatzentgelt in Höhe von 723,89 € sei von der Abgeltungsregelung des § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO nicht erfasst. Diese Vorschrift beschränke die Beihilfefähigkeit einer Behandlung nur insoweit, als zu den allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG – Leistungen gehörten, die abschließend mit Fallpauschalen abgegolten werden. Hier handele es sich hingegen um ein Zusatzentgelt, welches nicht mit der allgemeinen Fallpauschale abgegolten sei. Dieses Zusatzentgelt sei nämlich in Anlage 5 des G-DRG-Fallpauschalen-Katalogs unter Ziffer ZE-125.01 ausdrücklich genannt. Der Betrag werde daher bei einer entsprechenden Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ebenfalls als gesonderter Pauschalbetrag abgerechnet und in diesem Fall vom Beklagten als beihilfefähig anerkannt. Wesentlicher Grund dafür seien unter anderem die Kosten für das einzusetzende Implantat. Diese seien in der allgemeinen Fallpauschale schon deshalb nicht enthalten, weil der Einsatz eines solchen Implantats nicht generell bei jeder Wirbelsäulenoperation erforderlich sei.
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Die Rückforderung des Teilbetrags in Höhe von 491,52 € betreffend den Kurzliegerabschlag sei rechtswidrig, weil die Klägerin insoweit auf die (Teil-)Bestandskraft des Bewilligungsbescheids vom 24. Januar 2012 habe vertrauen dürfen. Sie habe das Geld im Übrigen für die Bezahlung der A.-Klinik verbraucht. Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine teilweise Rücknahme dieses Bescheids im Sinne des § 48 Abs. 2 Verwaltungsverfahrensgesetz – VwVfG – lägen nicht vor. Ungeachtet dessen lasse § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO den Abzug eines Kurzliegerabschlags nicht zu. Die Vorschrift verweise ausdrücklich allein auf den sogenannten Basisfallwert und berücksichtige Kurzliegerabschläge gerade nicht. Nach den Anforderungen des beihilferechtlichen Bestimmtheitsgebots hätte dies auch einer ausdrücklichen Regelung bedurft.
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Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit der Mehrwertsteuer in Höhe von 632,49 € finde ebenfalls keine Stütze in § 26 BVO. Auch hier fehle es an der erforderlichen Bestimmtheit und Ausdrücklichkeit des Beihilfeausschlusses. Die Beschränkung der verordnungsrechtlichen Regelung beziehe sich lediglich auf das mit der Privatklinik vereinbarte Netto-Entgelt. Die Norm sehe insofern nach ihrem Sinn und Zweck eine entsprechende Anwendung des Fallpauschalen-Katalogs vor. Ein Ausschluss des darauf entfallenden Mehrwertsteueranteils sei damit gerade nicht normiert.
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Die Klägerin beantragt,
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheids vom 24. Januar 2012 in Gestalt des Korrekturbescheids vom 5. Juli 2012 und des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2015 zu verpflichten, ihr über die bereits gewährte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 949,46 € zu zahlen.
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Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
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Er ist der Klage unter Hinweis auf sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren entgegengetreten. Ergänzend beruft er sich auf das Urteil des erkennenden Gerichts vom 13. November 2015 – 5 K 577/15.KO –. Danach sei der Kurzliegerabschlag entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin zu berücksichtigen. Außerdem sei die auf den nach § 26 Abs. 2 BVO ermittelten (Netto-)Betrag entfallende Mehrwertsteuer nicht beihilfefähig. Letzteres gelte auch für das Zusatzentgelt für den Einsatz des Spreizers. Zwar treffe es zu, dass durch ein zugelassenes Krankenhaus neben den allgemeinen Krankenhausleistungen ein Zusatzentgelt für den Einsatz des Spreizers hätte abgerechnet werden können. Nach § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO seien diese Entgelte in Privatkliniken aber mit der Fallpauschale abgegolten. Ziel der Regelungen sei es, die Beihilfefähigkeit der allgemeinen Krankenhausleistungen der Privatkliniken auf die Fallpauschalen zu begrenzen. Diese unterschiedliche Behandlung von zugelassenen Krankenhäusern einerseits und Privatkliniken andererseits sei gerechtfertigt, weil Privatkliniken nicht den Bindungen des Krankenhausentgeltgesetzes unterlägen, die die Zusatzentgelte für zugelassene Krankenhäuser rechtfertigten.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungs- und Widerspruchsakten des Beklagten (ein Heft) Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
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Die insgesamt zulässige Klage hat nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.
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Der Bescheid des Beklagten vom 24. Januar 2012 in Gestalt des Änderungsbescheids vom 5. Juli 2012 und des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2015 erweist sich nur insoweit als rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, als der Beklagte die anteilige Übernahme der angemessenen Kosten für den Einsatz des Spreizers abgelehnt hat. In diesem Umfang war der Beklagte unter teilweiser Aufhebung der genannten Bescheide zu verpflichten, der Klägerin weitere Beihilfe in Höhe von 450,92 € zu bewilligen (§ 113 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – [I.]). Im Übrigen ist die Beihilfeentscheidung des Beklagten rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 5 VwGO). Denn sie hat keinen Anspruch auf anteilige Übernahme der ihr von der A.-Klinik unter dem 16. Januar 2012 in Rechnung gestellten Mehrwertsteuer [II.]. Überdies hat der Beklagte zu Recht die Fallpauschale um den Kurzliegerabschlag gekürzt und den insoweit bereits ausgezahlten Betrag in Höhe von 491,52 € zurückgefordert [III.].
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I. Entgegen der Rechtsauffassung des Beklagten sind die der Klägerin in Rechnung gestellten Kosten für den Einsatz des Spreizers dem Grunde nach als im Sinne des § 8 Abs. 1 in Verbindung mit § 26 Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz in der Fassung vom 22. Juni 2011, gültig bis 30. September 2014 – BVO – beihilfefähig anzuerkennen. Lediglich in Bezug auf die Angemessenheit der Höhe der Kosten war der beihilfefähige Betrag auf 644,17 € zu begrenzen. Unter Berücksichtigung des Beihilfebemessungssatzes von 70 % errechnet sich ein Anspruch auf weitere Beihilfe in Höhe von 450,92 €.
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Nach § 8 Abs. 1 BVO sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie medizinisch notwendig, der Höhe nach angemessen und ihre Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Diese Voraussetzungen sind hier im vorgenannten Umfang erfüllt.
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Dies gilt zunächst unstreitig für die medizinische Notwendigkeit des bei der Klägerin eingesetzten Spreizers. Was die Angemessenheit der Höhe der Kosten anbelangt, ist allerdings eine Einschränkung insoweit zu machen, als hier nicht – wie von der Klägerin geltend gemacht – 723,89 € netto zugrunde zu legen sind, sondern lediglich 644,17 € netto. Letzteres entspricht dem in Anlage 5 Ziffer ZE-125.01 (= Zusatzentgelte-Katalog) zum G-DRG-Entgelte-Katalog Version 2012 vorgesehenen Betrag für die in Rede stehende Zusatzleistung. Diese Regelung ist hier anzuwenden, weil für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich ist, für die Beihilfe verlangt wird (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Dezember 2012 – 2 S 874/12 –, juris, Rn. 37 m. w. N.). Die von der Klägerin herangezogene Version 2011 ist demnach nicht einschlägig, weil die Leistung im Januar 2012 erbracht worden ist.
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Entgegen der Rechtsauffassung des Beklagten sind die zusätzlichen Kosten für den Einsatz des Spreizers nicht deshalb als unangemessen zu qualifizieren, weil sie mit Blick auf die Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO als bereits mit der Fallpauschale abgegolten anzusehen wären. Nach der genannten Bestimmung sind Aufwendungen für Leistungen, die von Krankenhäusern (ohne Zulassung) zusätzlich in Rechnung gestellt werden und die Bestandteil von Leistungen nach § 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO sind, mit den Beträgen nach Satz 1 abgegolten. Zwar ist dem Beklagen zuzubilligen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen bei einer Auslegung der Bestimmung nach ihrem Wortlaut vorliegen (1.). Systematische Stellung sowie Sinn und Zweck der Vorschrift gebieten aber eine engere Auslegung. Dies führt zu dem Ergebnis, dass die Regelung der Beihilfefähigkeit des Zusatzentgelts nicht entgegensteht (2.).
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1. Bei den als angemessen anerkennungsfähigen 644,17 € für das Einsetzen der interspinösen Spreizers handelt es sich um Aufwendungen für eine Leistung, die der Klägerin von der A.-Klinik im Wortsinn „zusätzlich in Rechnung gestellt“ worden ist. Der Begriff der „zusätzlich in Rechnung gestellten Leistung“ knüpft dabei an die Formulierung des § 26 Abs. 2 Satz 1 BVO an. Danach sind bei Behandlungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern allgemeine Krankenhausleistungen (§ 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO) bei Indikationen, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden, (nur) bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalen-Katalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG – für die Hauptabteilung unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwerts ergibt. Die bei der Klägerin durchgeführte Wirbelsäulenoperation ist unstreitig eine Indikation, die mit einer solchen Fallpauschale abgerechnet wird. Das über diese Fallpauschale hinaus in Rechnung gestellte Entgelt für das Einsetzen des interspinösen Spreizers stellt sich demnach als zusätzliches Entgelt für eine im Zusammenhang mit der Wirbelsäulenoperation erbrachte (zusätzliche) Leistung dar.
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Das Einsetzen des Spreizers ist auch Bestandteil der Leistungen nach § 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO. Leistungen im Sinne dieser Regelung sind die Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG. Danach sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Auch dies ist für den Einsatz des Spreizers ohne weiteres zu bejahen.
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2. Handelt es sich demnach bei dem Einsetzen des Spreizers um eine zusätzlich in Rechnung gestellte Leistung, die zudem Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen ist, so führt dies gleichwohl nicht zu einem Ausschluss der Beihilfefähigkeit der Kosten für diese Zusatzleistung nach § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO. Denn die allein am Wortlaut orientierte weite Auslegung des Begriffs der „zusätzlich in Rechnung gestellten Leistung“ lässt außer Acht, dass sich dieser Begriff nach der systematischen Stellung und dem Sinn und Zweck der Regelung nur auf solche zusätzlich in Rechnung gestellten Leistungen bezieht, die im Falle einer entsprechenden Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus Teil des mit der Fallpauschale abgerechneten Leistungsspektrums sind. In ihrer Eigenschaft als Kostenbegrenzungsregelung soll § 26 Abs. 2 BVO nämlich lediglich sicherstellen, dass bei einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus nur für solche Aufwendungen eine Beihilfe gewährt wird, die bei einer entsprechenden Behandlung in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern der Art und der Höhe nach beihilfefähig wären. Insofern konkretisiert die Bestimmung für die Behandlung in einem privaten Krankenhaus zugleich den gesetzlich verankerten Grundsatz der Angemessenheit (vgl. § 66 Abs. 2 Landesbeamtengesetz Rheinland-Pfalz – LBG –; § 8 Abs. 1 BVO; sowie Urteil des erkennenden Gerichts vom 13. November 2015 – 5 K 577/15.KO –). Die von einem privaten Krankenhaus in Rechnung gestellten Kosten sind als wirtschaftlich angemessen anzusehen, wenn und soweit sie nach Art und Höhe auch in zugelassenen Krankenhäusern angefallen wären (vgl. BVerwG, Urteil vom 6. November 2014 – 5 C 7.14 –, juris, Rn. 14). Davon ausgehend besteht vorliegend kein sachlicher Grund, die Beihilfefähigkeit der in Rede stehenden Zusatzkosten zu verneinen. Denn sie wären in gleicher Höhe auch bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen und unstreitig als beihilfefähig anerkannt worden. Letzteres ist dadurch begründet, dass die in Rede stehende Leistung „Einsatz eines Spreizers“ von der eigentlichen Fallpauschalenindikation „Operation an der Wirbelsäule“ nicht mitumfasst ist. Es handelt sich der Sache nach vielmehr um eine weitere Behandlungsmaßnahme, die lediglich – wenn medizinisch notwendig – „uno actu“, also zusammen mit der Wirbelsäulenoperation durchgeführt werden kann. Dementsprechend wird sie auch nicht nach dem Fallpauschalen-Katalog im Sinne der §§ 7 Abs. 1 Nr. 1; 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG abgerechnet, sondern mit einem Zusatzentgelt im Sinne der §§ 7 Abs. 1 Nr. 2; 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG, auf die § 26 Abs. 2 Satz 2 i. V. m. Abs. 1 Nr. 1 BVO gerade nicht verweist. Soweit der Beklagte in diesem Zusammenhang argumentiert, Ziel der Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO sei es, die allgemeinen Krankenhausleistungen der Privatkliniken auf die Fallpauschalen zu begrenzen, ist ihm darin dem Grunde nach zwar beizupflichten. Dieser auch mit höherrangigem Recht zu vereinbarende Zweck der Kostenbegrenzung (vgl. BVerwG, Beschluss vom 19. August 2009 – 2 B 19.09 –, juris, Rn. 7) kann aber nicht ohne sachlichen Grund für über dieses Ziel hinausgehende weitere Kostenbegrenzungen herangezogen werden. Dies führte nämlich dazu, dass – wie hier – der in einem privaten Krankenhaus behandelte Beamte bei gleichermaßen medizinisch notwendiger und der Höhe nach angemessener (zusätzlicher) Leistung weniger Beihilfe erhalten würde, als ein in einem zugelassenen Krankenhaus behandelter Beamter. Die Abgeltungsregelung des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO erstreckt sich demnach nur auf solche zusätzlichen allgemeinen Krankenhausleistungen, die Bestandteil der mit der Fallpauschale im Sinne des § 26 Abs. 1 Nr. 1 BVO abgerechneten Leistung sind. Gerade dies ist – wie oben dargelegt – in Bezug auf das Einsetzen des Spreizers jedoch zu verneinen. Denn die dafür berechneten Kosten betreffen eine Leistung, die über das mit der allgemeinen Fallpauschale für eine Wirbelsäulenoperation abgedeckte Leistungsspektrum hinausgeht, weil sie nicht bei jeder Wirbelsäulenoperation notwendig wird. Dementsprechend sind die Kosten dafür auch in der Fallpauschale im Sinne des § 7 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG nicht enthalten. Sie werden vielmehr im Einzelfall als (pauschales) Zusatzentgelt im Sinne des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG abgerechnet. Dabei kann es keinen Unterschied ausmachen, ob die Leistung in einem zugelassenen Krankenhaus oder – wie hier – in einer Privatklinik erbracht wurde. Denn die strukturellen Unterschiede zwischen Privatkliniken und Krankenanstalten, die in öffentlich-rechtliche Strukturen eingebunden sind, beeinflussen den beihilferechtlichen Angemessenheitsmaßstab nicht (Urteil des erkennenden Gerichts vom 13. November 2015 – 5 K 577/15.KO –).
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Einer extensiven Auslegung des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO durch den Beklagten stehen auch verfassungsrechtliche Überlegungen entgegen, die sich insbesondere aus dem Grundsatz des Vorbehalts des Gesetzes ergeben. Danach ist für den Beihilfeausschluss notwendiger und angemessener Aufwendungen grundsätzlich eine ausdrückliche Regelung zu fordern. Denn der parlamentarische Gesetzgeber muss die Verantwortung für wesentliche Einschränkungen des Beihilfestandards übernehmen. Ansonsten könnte die Exekutive das durch die Besoldungs- und Versorgungsbestimmungen festgelegte Alimentationsniveau durch Streichungen und Kürzungen von Beihilfeleistungen eigenmächtig absenken (BVerwG, Urteil vom 23. April 2015 – 5 C 2.14 –, juris, Rn. 35). Auch dies spricht im Ergebnis für eine restriktive, am Sinn und Zweck der Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO orientierte Auslegung.
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Schließlich entspricht die hier vertretene Auffassung auch der in der Literatur (vgl. Mildenberger, Beihilfenrecht in Bund, Ländern und Gemeinden, Kommentar, Loseblattsammlung, Band 1, A III/§ 26 Rn. 23) zu der inhaltlich vergleichbaren Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 3 Bundesbeihilfenverordnung – BBhV – vertretenen Auslegung. Danach (Mildenberger, a. a. O.) gehören zu den nach der genannten Regelung nicht beihilfefähigen Kosten unter anderem:
• zusätzliche Pflegeleistungen, z.B. für Nachwachen
• Kosten für Medikamente und dergleichen
• Gebühren für die Nutzung eines Operationssaals.
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Die Auflistung dieser Beispielsfälle macht deutlich, dass es sich jeweils um solche („unechten“) zusätzlichen Leistungen handelt, die im direkten Zusammenhang mit der durch die Fallpauschale abgerechneten Behandlung/Indikation stehen und die deshalb regelmäßig mit der von einem zugelassenen Krankenhaus abgerechneten Fallpauschale abgegolten sind. Derartige zusätzliche Kostenrechnungen fallen mit anderen Worten in einem zugelassenen Krankenhaus nicht an. Anders verhält es sich indes aus den bereits dargelegten Gründen in Bezug auf die hier erbrachte („echte“) Zusatzleistung.
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Diesem Ergebnis kann der Beklagte nicht mit Erfolg entgegenhalten, die extensive Auslegung des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO rechtfertige sich auch vor dem Hintergrund, dass trotz dieser Abgeltungsregelung die Kosten und damit die Beihilfeleistungen für eine Behandlung in einem Privatkrankenhaus in der Praxis dennoch oftmals höher lägen als in einem zugelassenen Krankenhaus und es von daher eines Korrektivs bedürfe. Das Vorliegen einer solchen Situation im konkreten Fall der Klägerin hat der Beklagte schon nicht dargelegt, geschweige denn nachgewiesen. Überdies wäre es allein Sache des Gesetz- bzw. Verordnungsgebers, diesem Umstand – so er denn zutrifft – in angemessener Form zu begegnen. Entgegen der Rechtsauffassung des Beklagten kann ein Ausgleich für in Einzelfällen – vermeintlich – zu viel zugesprochene Beihilfe nicht dadurch herbeigeführt werden, dass in anderen Fällen Beihilfeleistungen für medizinisch notwendige und der Höhe nach angemessene Behandlungskosten nur deshalb gekürzt werden, weil der Beihilfeberechtigte in einer Privatklinik behandelt wurde. Auch in diesem Fall muss es bei dem Grundsatz bleiben, dass die strukturellen Unterschiede zwischen Privatkliniken und Krankenanstalten, die in öffentlich-rechtliche Strukturen eingebunden sind, den beihilferechtlichen Angemessenheitsmaßstab nicht beeinflussen.
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II. Die Klägerin hat demgegenüber keinen Anspruch auf die anteilige Übernahme der ihr von der A.-Klinik berechneten Mehrwertsteuer. Dem steht schon das Erfordernis der Angemessenheit der Kosten im Sinne des § 8 Abs. 1 BVO entgegen. Für die Wirbelsäulenoperation hat die A.-Klinik – ohne Kosten für den Spreizer – 2.605,04 € netto in Rechnung gestellt. Bei dem hier einschlägigen Hauptdiagnoseschlüssel (DRG) I 10 F ist nach dem in der Verwaltungsakte befindlichen und von der Klägerin nicht angegriffenen Rechenwerk als Basisfallwert (obere Korridorgrenze) ein Betrag von 3.066,32 € und ein Multiplikator von 0,676 zugrunde zu legen. Dies ergibt – ungeachtet der Frage des Kurzliegerabschlags – eine beihilfefähige Fallpauschale in Höhe von 2.072,83 €. Sind die Kosten aber nur in diesem Umfang selbst bei einer durchschnittlichen Verweildauer angemessen, so stellt sich die Frage nach der auf den in Rechnung gestellten Netto-Betrag entfallenden Mehrwertsteuer nicht mehr. Denn der Netto-Betrag selbst übersteigt bereits deutlich die als beihilfefähig anzuerkennenden Kosten. Die Frage nach der Beihilfefähigkeit der Mehrwertsteuer könnte sich mit anderen Worten überhaupt nur dann stellen, wenn das von der Klinik in Rechnung gestellte Netto-Entgelt geringer wäre als die Fallpauschale. Die gleichen Überlegungen gelten sinngemäß auch für die auf das Entgelt für den Einsatz des Spreizers entfallende Mehrwertsteuer (vgl. hierzu insgesamt Urteil des erkennenden Gerichts vom 13. November 2015 – 5 K 577/15.KO –).
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III. Schließlich hat der Beklagte auch zu Recht mit Änderungsbescheid vom 5. Juli 2012 die Fallpauschale um den Kurzliegerabschlag gekürzt und den im Nachgang dennoch ausgezahlten Betrag in Höhe von 491,52 € mit dem Widerspruchsbescheid wieder zurückgefordert.
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Dass bei der Berechnung der Beihilfefähigkeit der in Rede stehenden Aufwendungen (Fallpauschale) auch der Kurzliegerabschlag in Abzug zu bringen ist, ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BVO. Die Vorschrift verweist ausdrücklich auf die „Anwendung“ des Fallpauschalen-Katalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG und nicht isoliert auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 17 b Abs. 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG seinerseits erfasst aber ausdrücklich den Fallpauschalen-Katalog nach § 17 b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und der Grenzverweildauer sowie der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlender Entgelte oder vorzunehmender Abschläge (effektive Bewertungsrelation). Zu den letztgenannten Abschlägen gehört auch der Kurzliegerabschlag. Im Übrigen wird die so vorgenommene Berechnung des Beklagten dem bereits oben näher ausgeführten Zweck des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BVO als Kostenbegrenzungsregelung gerecht (Urteil des erkennenden Gerichts vom 13. November 2015, a. a. O.).
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Hat der Beklagte den Kurzliegerabschlag damit zu Recht in Abzug gebracht, so kann die Klägerin sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, sie habe das überzahlte Geld in dem schutzwürdigen Vertrauen auf die insoweit eingetretene Teilbestandskraft des Bewilligungsbescheids an die A.-Klinik weitergeleitet. Entgegen der von ihr vertretenen Rechtsauffassung ist der Bescheid vom 24. Januar 2012 bezüglich der Abrechnungsposition „Fallpauschale“ nicht in Teilbestandskraft erwachsen. Auch nach der von der Klägerin zitierten Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Düsseldorf (Urteil vom 15. November 2011 – 26 K 444/11 –, juris) kann von einer solchen Teilbestandskraft vorliegend nicht ausgegangen werden. In der genannten Entscheidung hat das Verwaltungsgericht Düsseldorf den Eintritt einer Teilbestandskraft des Beihilfebescheids zunächst mit der Begründung angenommen, der dortige Kläger habe seinen Widerspruch von vornherein ausdrücklich nur auf den ablehnenden Teil des Bescheids beschränkt. Davon kann im vorliegenden Fall der Klägerin indes schon nicht ausgegangen werden. Bei verständiger Würdigung ihres Widerspruchsschreibens vom 8. Februar 2016 wollte sie erkennbar die Position der Fallpauschale insgesamt zur Überprüfung stellen. Denn dort heißt es:
„Überprüfung:
…
Kurzliegerabschlag R 3.961 E
Berechnung Spacer
Anm.: Die C. erstattete 30 % der insgesamten Beträge.“
- 33
Ungeachtet dessen ist nach den zutreffenden Ausführungen des Verwaltungsgerichts Düsseldorf (a. a. O., Rn. 27 ff.) die Teilanfechtung eines Verwaltungsakts (nur) insoweit statthaft, als der Verwaltungsakt teilbar ist. Dies ist der Fall, wenn bei erfolgreicher Anfechtung eines Teils der verbleibende Rest als selbständiger Verwaltungsakt bestehen kann, ohne seine ursprüngliche Bedeutung zu ändern. Auch ist dem Verwaltungsgericht Düsseldorf insoweit grundsätzlich zuzustimmen, als es darauf verweist, dass bei Geldleistungsverwaltungsakten die Leistung teilbar ist. Eine Einschränkung ist aber nach Auffassung der Kammer dann zu machen, wenn – wie hier – um die Höhe einer Fallpauschale gestritten wird. Das Wesensmerkmal einer Fallpauschale ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass für einen bestimmten Leistungskanon ein pauschales Entgelt abgerechnet wird und auch die entsprechenden Zu- und Abschläge nach Pauschalen hinzugefügt oder abgezogen werden. Hieraus folgt, dass die Pauschale – anders als eine Abrechnung konkreter Einzelleistungen – in sich nicht mehr teilbar ist. Dementsprechend lässt sich die Frage nach der beihilferechtlichen Angemessenheit der Pauschale ebenfalls nur insgesamt unter Einbeziehung sämtlicher wertbildender Faktoren in Gestalt von pauschalen Zu- und Abschlägen abschließend beurteilen. Andernfalls wäre die Frage der Angemessenheit der Pauschale nicht mehr einheitlich zu beantworten. Der Verwaltungsakt würde mithin seine ursprüngliche Bedeutung verändern. Wird in einem solchen Fall die nur teilweise Beihilfegewährung in Bezug auf die Fallpauschale angegriffen, so kann sich dies nur auf die Fallpauschale als Ganzes beziehen. Dementsprechend wäre es nicht gerechtfertigt, wenn dabei zu Tage tretende Berechnungsfehler sich lediglich einseitig zu Lasten des Beihilfenträgers auswirken würden. Eine solche Betrachtungsweise würde dem Wesen der Fallpauschale zuwiderlaufen. Ist somit in Bezug auf die Abrechnungsposition der Fallpauschale keine Teilbestandskraft eingetreten, so war der Beklagte auch ohne weiteres berechtigt, den Bescheid vom 24. Januar 2012 mit Bescheid vom 5. Juli 2012 zu korrigieren und den überzahlten Betrag zurückzufordern, ohne dass dabei die Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 VwVfG zu prüfen gewesen wären.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten folgt aus § 167 VwGO.
Beschluss
1. Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 1.440,98 € (949,46 € zuzüglich 491,52 € Rückforderung) festgesetzt (§§ 52, 63 Abs. 2 GKG).
2. Die Zuziehung eines Bevollmächtigten durch den Kläger im Vorverfahren wird für notwendig erklärt (§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO). Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten schon im Vorverfahren ist anzuerkennen, wenn sie vom Standpunkt einer verständigen, nicht rechtskundigen Partei im Zeitpunkt der Bestellung für erforderlich gehalten werden durfte und es dem Beteiligten nach seiner Vorbildung, Erfahrung und seinen sonstigen persönlichen Verhältnissen nicht zumutbar war, das Verfahren selbst zu führen (Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, 18. Auflage 2012, § 162 Rn. 18). Diese Voraussetzungen lagen hier vor. Es standen schwierige beihilferechtliche Rechtsfragen im Raum, die die Klägerin nicht aus eigener Sachkenntnis abschließend beurteilen konnte.
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(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Zur Bestimmung der Höhe der Fallpauschalen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 vereinbaren die in § 18 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten (Vertragsparteien auf Landesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 jährlich einen landesweit geltenden Basisfallwert (Landesbasisfallwert) für das folgende Kalenderjahr. Dabei gehen sie von den Vereinbarungswerten der Krankenhäuser im Land für das laufende Kalenderjahr nach Anlage 1 Abschnitt B1 aus, insbesondere von der Summe der effektiven Bewertungsrelationen und der Erlössumme für Fallpauschalen (B1 laufende Nummer 3), und schätzen auf dieser Grundlage die voraussichtliche Entwicklung im folgenden Kalenderjahr; soweit Werte für einzelne Krankenhäuser noch nicht vorliegen, sind diese zu schätzen. Sie vereinbaren, dass Fehlschätzungen des Basisfallwerts bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr berichtigt werden. Die Vertragsparteien haben in der Vereinbarung festzulegen, zu welchen Tatbeständen und unter welchen Voraussetzungen im Folgejahr eine Verhandlung über eine Berichtigung aufgenommen wird. Bei einer Berichtigung ist zusätzlich zu der Berichtigung des vereinbarten Erlösvolumens (Basisberichtigung) ein entsprechender Ausgleich durchzuführen. Die Berichtigung nach den Sätzen 3 bis 5 ist nur durchzuführen, soweit im Rahmen der Vorgaben zur Beitragssatzstabilität bei der zu ändernden Vereinbarung des Vorjahres auch ohne eine Fehlschätzung eine Berücksichtigung des Betrags der Basisberichtigung zulässig gewesen wäre. Eine Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die aus § 17b Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 6a entsteht, ist im Erlösvolumen entsprechend verändernd zu berücksichtigen, so dass hieraus keine Veränderung des zu vereinbarenden Landesbasisfallwerts entsteht.
(2) (weggefallen)
(3) Bei der Vereinbarung sind insbesondere zu berücksichtigen:
- 1.
der von den Vertragsparteien nach § 9 Absatz 1b Satz 2 vorgegebene Veränderungsbedarf auf Grund der jährlichen Kostenerhebung und Neukalkulation, der nicht mit den Bewertungsrelationen umgesetzt werden kann, - 2.
voraussichtliche allgemeine Kostenentwicklungen, - 3.
Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen erfasst worden sind, - 4.
(weggefallen) - 5.
(weggefallen) - 6.
absenkend die Summe der Zuschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4, soweit die Leistungen bislang durch den Basisfallwert finanziert worden sind oder die Zuschläge auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes nach § 5 Absatz 2 Satz 2 beruhen; dabei werden die Zuschläge nach § 4 Absatz 8 und 9 und § 5 Absatz 3, 3b und 3c sowie Zuschläge für die Teilnahme an der Notfallversorgung nicht einbezogen, - 7.
erhöhend die Summe der befristeten Zuschläge nach § 5 Absatz 3c, soweit diese nicht mehr krankenhausindividuell erhoben werden und nicht durch Zusatzentgelte vergütet werden.
(4) Die nach Absatz 3 vereinbarte Veränderung des Basisfallwerts darf die sich bei Anwendung des Veränderungswerts nach § 9 Absatz 1b Satz 1 ergebende Veränderung des Basisfallwerts nicht überschreiten. Satz 1 gilt nicht, soweit eine Erhöhung des Basisfallwerts infolge der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems oder der Abrechnungsregeln lediglich technisch bedingt ist und nicht zu einer Erhöhung der Gesamtausgaben für Krankenhausleistungen führt oder soweit eine Berichtigung von Fehlschätzungen nach Absatz 1 durchzuführen ist. Soweit eine Überschreitung des Veränderungswerts durch die erhöhende Berücksichtigung von befristeten Zuschlägen nach § 5 Absatz 3c im Rahmen von Absatz 3 Satz 1 Nummer 7 begründet ist, ist abweichend von Satz 1 ein höherer Basisfallwert zu vereinbaren. Satz 2 findet im Zusammenhang mit der Einführung und Weiterentwicklung des Pflegebudgets nach § 6a keine Anwendung.
(5) Bei der Vereinbarung des Basisfallwerts sind erstmals für das Jahr 2020 nach Maßgabe der folgenden Sätze Tariferhöhungen für Löhne und Gehälter über den Veränderungswert nach Absatz 4 Satz 1 hinaus zu berücksichtigen; eine Erhöhung wirkt als Basiserhöhung auch für die Folgejahre. Bezogen auf die Personalkosten werden für den Pflegedienst ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen 100 Prozent sowie für den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und für den ärztlichen Personalbereich jeweils 50 Prozent des Unterschieds zwischen dem Veränderungswert und der Tarifrate berücksichtigt. Maßstab für die Ermittlung der Tarifrate ist für
- 1.
den Bereich des Pflegepersonals ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen, - 2.
den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und - 3.
den ärztlichen Personalbereich
(6) Das Statistische Bundesamt hat jährlich einen Orientierungswert, der die tatsächlichen Kostenentwicklungen der Krankenhäuser ohne die Kostenentwicklung des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen wiedergibt, zu ermitteln und spätestens bis zum 30. September jeden Jahres zu veröffentlichen; die hierfür vom Statistischen Bundesamt zu erhebenden Daten werden vom Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates festgelegt. Unterschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, entspricht der Veränderungswert der Veränderungsrate. Überschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, ermitteln die Vertragsparteien auf Bundesebene die Differenz zwischen beiden Werten und vereinbaren den Veränderungswert gemäß § 9 Absatz 1b Satz 1 und § 9 Absatz 1 Nummer 5 der Bundespflegesatzverordnung. Für die Zeit ab dem Jahr 2018 ist die Anwendung des vollen Orientierungswerts als Veränderungswert sowie die anteilige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die den Veränderungswert übersteigen, zu prüfen.
(7) Soweit in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiet die Höhe der Vergütung nach dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD) unter der im übrigen Bundesgebiet geltenden Höhe liegt, ist dies bei der Vereinbarung des Basisfallwerts zu beachten. Die Veränderungsrate nach Absatz 4 darf überschritten werden, soweit eine Angleichung dieser Vergütung an die im übrigen Bundesgebiet geltende Höhe dies erforderlich macht.
(8) Zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder wird ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 Prozent bis -1,02 Prozent um den einheitlichen Basisfallwert nach Absatz 9 eingeführt. Jeweils zum 1. Januar der Jahre 2016 bis 2021 werden die Basisfallwerte oberhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors in sechs gleichen Schritten in Richtung auf den oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors angeglichen. Der für die Angleichung jeweils maßgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der nach den Absätzen 1 bis 7, 11 und 12 verhandelte Basisfallwert ohne Ausgleiche von dem oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert höher ist, und von diesem Zwischenergebnis
- 1.
16,67 Prozent im Jahr 2016, - 2.
20,00 Prozent im Jahr 2017, - 3.
25,00 Prozent im Jahr 2018, - 4.
33,34 Prozent im Jahr 2019, - 5.
50,00 Prozent im Jahr 2020, - 6.
100 Prozent im Jahr 2021
(9) Die Vertragsparteien auf Bundesebene beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einen einheitlichen Basisfallwert und einen einheitlichen Basisfallwertkorridor nach Maßgabe der folgenden Sätze auf der Grundlage der in den Ländern jeweils geltenden, abzurechnenden Basisfallwerte zu berechnen. Dabei werden die einzelnen Basisfallwerte einschließlich Berichtigungen und ohne Ausgleiche mit der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die bei ihrer Vereinbarung zu Grunde gelegt wurden, gewichtet. Für die Berechnung meldet die an der Vereinbarung des Basisfallwerts beteiligte Landeskrankenhausgesellschaft bis zum 28. Februar jeden Jahres den für das laufende Jahr vereinbarten oder festgesetzten Basisfallwert einschließlich Berichtigungen und ohne Ausgleiche, das bei seiner Vereinbarung zu Grunde gelegte Ausgabenvolumen und die Summe der effektiven Bewertungsrelationen an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Sind diese Werte für ein Land bis zu diesem Termin nicht vereinbart und übermittelt, berechnet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus den einheitlichen Basisfallwert mit den Vorjahreswerten für dieses Land. Das Berechnungsergebnis des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist den Vertragsparteien auf Bundesebene spätestens bis zum 15. März jeden Jahres vorzulegen; die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren das Berechnungsergebnis als einheitlichen Basisfallwert und davon ausgehend den einheitlichen Basisfallwertkorridor bis zum 31. März jeden Jahres. Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.
(10) Die Vereinbarung des Basisfallwerts oder des angeglichenen Basisfallwerts nach Absatz 8 Satz 5 und 7 ist bis zum 30. November jeden Jahres zu schließen. Die Vertragsparteien auf Landesebene nehmen die Verhandlungen unverzüglich auf, nachdem eine Partei dazu schriftlich oder elektronisch aufgefordert hat. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Parteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich oder elektronisch abzuschließen und auf maschinenlesbaren Datenträgern zu dokumentieren. Kommt eine Vereinbarung bis zu diesem Zeitpunkt nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 13 den Basisfallwert auf Antrag einer Vertragspartei auf Landesebene unverzüglich fest. Abweichend von Satz 4 setzt ab dem 1. Januar 2020 die Schiedsstelle den Basisfallwert ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb der Frist gemäß § 13 Absatz 2 fest, wenn eine Vereinbarung bis zum 30. November nicht zustande kommt.
(11) Liegt der vereinbarte oder festgesetzte Basisfallwert nach Absatz 10 außerhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Absatz 9 Satz 5, ermitteln die Vertragsparteien auf Landesebene unter Beachtung des Vorzeichens die Differenz zwischen der maßgeblichen Korridorgrenze nach Absatz 8 Satz 2 oder Satz 7 und dem Basisfallwert. Sie vereinbaren bis zum 30. April jeden Jahres einen Betrag zum Ausgleich der Differenz innerhalb des laufenden Jahres. Dieser Betrag ist von den Krankenhäusern unter Beachtung des Vorzeichens zusätzlich zu dem Basisfallwert abzurechnen; § 15 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Als Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Basisfallwerts des Folgejahres ist der vereinbarte oder festgesetzte Basisfallwert des laufenden Jahres von den Vertragsparteien unter Beachtung des Vorzeichens um die Differenz nach Satz 1 zu verändern.
(12) Zur pauschalen Überführung der Mittel des Pflegezuschlags, die nicht für die pflegerische Versorgung von Patientinnen oder Patienten verwendet werden, ist für die Verhandlung des Basisfallwerts 2020 eine Erhöhung von 0,3 Prozent auf den vereinbarten oder festgesetzten Basisfallwert 2019 ohne Ausgleiche einzurechnen. In den Basisfallwert, der ab dem 1. Januar 2026 gilt, sind die Finanzierungsbeträge für die Neueinstellung, die interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen in Höhe der von den Krankenhäusern im Land insgesamt für das Jahr 2025 nach § 4 Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 Nummer 1 abgerechneten Zuschläge einzurechnen; soweit die Finanzierungsbeträge noch nicht feststehen, sind diese zu schätzen und Fehlschätzungen sind bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr zu berichtigen. Absatz 4 gilt insoweit nicht.
(13) (weggefallen)
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch
- 1.
die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, - 3.
die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 4.
die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten, - 5.
die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 6.
das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
- 1.
eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht, - 2.
bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.
(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht bis zum 31. Dezember 2023 die Höhe von Vergütungen für telekonsiliarärztliche Leistungen, die zwischen Krankenhäusern erbracht werden.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:
- 1.
Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), - 2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), - 3.
gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, - 4.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes, - 5.
Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), - 6.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), - 6a.
tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a, - 7.
Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:
- 1.
Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert; - 2.
Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen; - 3.
Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen; - 4.
Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere
- 1.
einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen), - 2.
einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe, - 2a.
einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a, - 3.
die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge, - 4.
Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können, - 5.
den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6, - 6.
erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen, - 7.
die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben, - 8.
erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, - 9.
bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.
(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3
- 1.
Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; - 2.
(weggefallen) - 3.
bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind; - 4.
(weggefallen) - 5.
bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist; - 6.
jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen; - 7.
bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen; - 8.
bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die - a)
entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder - b)
im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;
- 9.
bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.
(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.
(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.
(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.
(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.
(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.
(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.
(2a) (weggefallen)
(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen
- 1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen, - 2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen. - 3.
(weggefallen)
(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen
- 1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren, - 2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung, - 3.
Anlauf- und Umstellungskosten, - 4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen, - 5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
(4a) (weggefallen)
(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.
(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.
(1) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), darf nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, wenn er
- 1.
den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat; - 2.
den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren; - 3.
die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.
(3) Wird ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der nicht unter Absatz 2 fällt, zurückgenommen, so hat die Behörde dem Betroffenen auf Antrag den Vermögensnachteil auszugleichen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse schutzwürdig ist. Absatz 2 Satz 3 ist anzuwenden. Der Vermögensnachteil ist jedoch nicht über den Betrag des Interesses hinaus zu ersetzen, das der Betroffene an dem Bestand des Verwaltungsaktes hat. Der auszugleichende Vermögensnachteil wird durch die Behörde festgesetzt. Der Anspruch kann nur innerhalb eines Jahres geltend gemacht werden; die Frist beginnt, sobald die Behörde den Betroffenen auf sie hingewiesen hat.
(4) Erhält die Behörde von Tatsachen Kenntnis, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, so ist die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme zulässig. Dies gilt nicht im Falle des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 1.
(5) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.
(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.
(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.
(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.
(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.
(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.