Sozialgericht Nürnberg Endurteil, 06. Dez. 2018 - S 7 KR 665/17

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 15. September 2015 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des Landessozialgerichts zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1837,57 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, 1919 geborenen G. Q. (im Folgenden: Versicherter Q.) vollstationär vom 14. bis 17.9.2010 wegen eines Herzschrittmacherwechsels und berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2010 ) F12H (Implantation eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem, ohne invasive kardiologische Diagnostik bei bestimmten Eingriffen; untere Grenzverweildauer: drei Tage). Den Rechnungsbetrag (4764,34 Euro) beglich die Beklagte am 19.10.2010. Auf der Grundlage zweier Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) machte die Beklagte geltend, die erforderliche Verweildauer sei um zwei Tage zu kürzen, und forderte vergeblich 1837,57 Euro zurück. Hierauf kürzte die Beklagte in dieser Höhe unstreitige Rechnungsbeträge, die die Vergütung für die Behandlung anderer Versicherter betrafen, in zwei Schritten (Zahlungsavis Sammelrechnung 15.4.2011 <859,31 Euro> und 3.6.2011 <978,26 Euro>). Das SG hat die Beklagte verurteilt, 1837,57 Euro nebst Zinsen in Höhe von vier Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf 859,31 Euro seit 19.4.2011 sowie auf 978,26 Euro seit 7.6.2011 an die Klägerin zu zahlen (Gerichtsbescheid vom 13.6.2013). Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurück- und deren Eventual-Widerklage abgewiesen: Der aus der Behandlung anderer Versicherter entstandene Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Es fehle bereits an einer Aufrechnungserklärung, jedenfalls sei eine solche nicht hinreichend bestimmt. Dies könne jedoch im Ergebnis offenbleiben. Denn die Erstattungsforderung der Beklagten sei nicht fällig. Die zwischen der Klägerin und der Beklagten für 2010 geschlossene Pflegesatzvereinbarung (PSV 2010) regele in ihrem § 12 eine zweistufige Fälligkeit. Die "Anspruchsfälligkeit" erlaube der KK im Falle eines streitigen Anspruchs nur, die behauptete Überzahlung als öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einzuklagen. Der konkret zu erstattende Betrag werde jedoch erst drei Wochen nach Rechtskraft des insoweit zusprechenden Urteils "zahlungsfällig". Eine wirksame Aufrechnung setze aber auch die "Zahlungsfälligkeit" voraus. Die Widerklage sei unbegründet. Denn die streitige Erstattungsforderung sei jedenfalls verjährt (Urteil vom 15.9.2015).

Die Beklagte rügt die Verletzung von § 12 Abs 1 und § 39 sowie von § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 396 Abs 1 S 2, § 366 Abs 2 und § 204 Abs 1 Nr 5, § 214 Abs 2 BGB und den Verstoß gegen bundesrechtliche Auslegungsgrundsätze. Sie habe die Aufrechnung hinreichend bestimmt erklärt. Die Auslegung von § 12 PSV 2010 mit der Wirkung eines faktischen Aufrechnungsverbotes verstoße gegen Denkgesetze und stehe im Widerspruch zu dem, was die Vertragsparteien mit § 12 PSV 2010 hätten regeln wollen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 15. September 2015 sowie den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 13. Juni 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 15. September 2015 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffenen Entscheidungen für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an einen anderen Senat des LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2, § 202 S 1 SGG, § 563 Abs 1 S 2 ZPO). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.). Ob die Beklagte diesen Vergütungsanspruch in Höhe von 1837,57 Euro dadurch erfüllte, dass sie mit einem aus der Behandlung des Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufrechnete, kann der erkennende Senat wegen fehlender Feststellungen des LSG aber nicht entscheiden (dazu 2.).

1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 1837,57 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Der Senat kann wegen fehlender Feststellungen des LSG nicht in der Sache selbst abschließend über den Erfolg der Berufung der Beklagten gegen den der Klägerin 1837,57 Euro nebst Zinsen zusprechenden Gerichtsbescheid des SG entscheiden. Wenn der Beklagten ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 1837,57 Euro zustand, erfüllte sie den der Klägerin zustehenden Vergütungsanspruch durch wirksame Aufrechnung (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387, 389 BGB) mit diesem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch. Der Klägerin steht dann auch kein Zinsanspruch zu (dazu a). Es steht nicht fest, dass die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung bestand. Es fehlen hinreichende Feststellungen dazu, dass der Herzschrittmacherwechsel beim Versicherten Q. nur zu einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vom 15. bis 16.9.2010 führte, wie der MDK und die Beklagte meinen (dazu b).

a) Der Klägerin steht kein Vergütungsanspruch nebst Zinsen zu, wenn die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN) in Höhe von 1837,57 Euro als Gegenforderung hatte. Die Beklagte hat dann mit dieser Gegenforderung gegen die Hauptforderung wirksam aufgerechnet (zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Die Aufrechnung ist hier nicht durch ein gesetzliches oder vertraglich vereinbartes Verbot ganz oder teilweise ausgeschlossen (dazu aa). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch erfüllten die Voraussetzungen der Gegenseitigkeit und der Gleichartigkeit. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war auch - seine Existenz unterstellt - fällig (dazu bb) und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar (vgl zu Letzterem bereits 1.). Die Beklagte hat die Aufrechnung auch wirksam erklärt (dazu cc).

aa) Der Aufrechnung der Beklagten steht ein Aufrechnungsverbot weder aus Vertrag noch aus Gesetz entgegen.

Ein gesetzliches Aufrechnungsverbot liegt nicht vor. Im geltenden Recht hat sich der verfahrensrechtliche Ansatz zum Schutz des Gläubigers der Hauptforderung (Passivforderung) in Gestalt der Regelungen in § 145 Abs 3, § 302 ZPO durchgesetzt, nicht hingegen der materiell-rechtliche Ansatz, wonach die Liquidität der Gegenforderung Tatbestandsvoraussetzung ihrer Aufrechnungsfähigkeit ist(vgl dazu ausführlich und instruktiv auch aus rechtshistorischer und rechtsvergleichender Perspektive, Zimmermann in Historisch-kritischer Kommentar zum BGB, Bd II 2. Teilband, 2007, §§ 387 - 396 RdNr 51 ff). Die Gegenforderung (Aktivforderung), mit der der Schuldner aufrechnet, erfordert deshalb nach § 387 BGB nicht, dass der Anspruch liquide, das heißt unstreitig, rechtskräftig festgestellt oder sofort beweisbar ist(vgl BGHZ 16, 124, 129; BGHZ 54, 244, 248; Staudinger/Gursky, Bd 2, §§ 362 - 396, 2016, § 387 RdNr 147; Schlüter in Münchener Kommentar zum BGB, 7. Aufl 2016, § 387 RdNr 36; Gernhuber, Die Erfüllung und ihre Surrogate sowie das Erlöschen der Schuldverhältnisse aus anderen Gründen, 2. Aufl 1994, § 12 IV 1d).

Entgegen der Auffassung des LSG, wonach die Beklagte bei einer behaupteten Überzahlung einen möglichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einzuklagen habe (vom LSG auch als "Anspruchsfälligkeit" bezeichnet), folgt aus § 12 PSV 2010 auch kein vertraglich vereinbartes Teil-Aufrechnungsverbot hinsichtlich nicht liquider Gegenforderungen der KKn. Die Klägerin auf der einen Seite und - ua - der Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) als Arbeitsgemeinschaft nach § 18 Abs 2 Nr 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) auf der anderen Seite waren zum Abschluss einer PSV mit Wirkung für die Beklagte befugt(dazu aaa). Eine PSV kann kein Aufrechnungsverbot begründen, mit dem es den KKn untersagt wird, mit nicht liquiden öffentlich-rechtlichen Erstattungsforderungen aufzurechnen (dazu bbb). § 12 PSV 2010 regelt ein solches Aufrechnungsverbot auch nicht, sondern begründet lediglich Elemente des gesetzeskonformen kompensatorischen Beschleunigungsgebots(dazu ccc).

aaa) Die Klägerin war als Krankenhausträgerin Vertragspartei der PSV 2010. Rechtsgrundlage der PSV 2010 ist § 11 Abs 1 und 2 KHEntgG( idF durch Art 2 Nr 11 Buchst a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) iVm § 18 KHG (§ 18 KHG idF durch Art 18 Nr 6 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.7.2008).

Nach § 11 Abs 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien iS des § 18 Abs 2 KHG nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntgG und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses(§ 8 Abs 1 S 3 und 4 KHEntgG) in der Vereinbarung das Erlösbudget nach § 4 KHEntgG, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6 KHEntgG, die Erlössumme nach § 6 Abs 3 KHEntgG, die Zu- und Abschläge und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen. Die Vereinbarung muss Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Vertragsparteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich abzuschließen. Parteien der PSV (Vertragsparteien) sind der Krankenhausträger und 1. Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder 2. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als fünf vom Hundert der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen (vgl § 18 Abs 2 KHG).

Die von der Klägerin geschlossene PSV 2010 ist auch für die Beklagte verbindlich. Denn sie ist Mitglied einer Arbeitsgemeinschaft iS des § 18 Abs 2 KHG, nämlich des vdek, der die PSV 2010 für seine Mitglieder mit der Klägerin abschloss. Die Pflegesätze werden von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften des KHG und sonstigem Recht entsprechen (§ 18 Abs 5 S 1 Halbs 1 KHG). Durch die Genehmigung wird die PSV wirksam (vgl BVerwGE 94, 301, 304). Die Regierung von Oberbayern genehmigte die PSV 2010 (Bescheid vom 12.3.2010).

bbb) Eine PSV nach § 11 KHEntgG, § 18 KHG kann kein Aufrechnungsverbot hinsichtlich nicht liquider öffentlich-rechtlicher Erstattungsforderungen begründen.

In der PSV regelungsfähige Inhalte sind durch § 11 Abs 1 KHEntgG abschließend festgelegt. Die Regelung eines - wenn auch nur teilweisen - Aufrechnungsverbots für nicht liquide Forderungen kann sich nicht auf § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG stützen, wonach durch die PSV eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus zu gewährleisten ist. Die Vorgaben in § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG sind lediglich Ausdruck des kompensatorischen Beschleunigungsgebots. Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl auch § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG; s ferner zu § 17 Bundespflegesatzverordnung BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - RdNr 11). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (vgl zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27 f; anders bei fehlender Fälligkeit wegen einer formal nicht ordnungsgemäßen Abrechnung vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - NZS 2015, 578, RdNr 10 mwN). Das kompensatorische Beschleunigungsgebot kann sich dementsprechend nicht mehr auswirken, wenn es nicht mehr um Abschlagszahlungen geht, sondern die genaue Vergütungshöhe feststeht (vgl BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 25) oder - wie hier - die Zahlungen in einem Behandlungsfall zunächst erbracht sind und lediglich Streit darüber entsteht, ob es zu einer Überzahlung gekommen ist.

ccc) § 12 PSV 2010 regelt in seinen Nrn 1 und 2 auch nichts von diesen gesetzlichen Vorgaben Abweichendes.

§ 12 Nr 1 und 2 PSV 2010 bestimmt: "1. Die Rechnung des Krankenhauses ist durch Überweisung innerhalb von drei Wochen nach Rechnungslegung zu zahlen. Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Gutschrift auf dem Konto des Krankenhauses, das in der Rechnung angegeben wurde. Ab Überschreitung der Zahlungsfrist sind Verzugszinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu entrichten. 2. Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Begleichung der Rechnung geltend gemacht werden. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass durch das Krankenhaus eine unberechtigte Rechnungslegung erfolgte, storniert das Krankenhaus die ursprüngliche Rechnung, stellt eine neue Rechnung aus und zahlt den zu viel erhaltenen Betrag innerhalb von drei Wochen zurück. Im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung beträgt die Rückzahlungsfrist des zu viel erhaltenen Betrages drei Wochen ab Rechtskraft der Entscheidung. Ab Überschreitung der Zahlungsfrist sind Verzugszinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu entrichten."

Entgegen der Auffassung des LSG regelt § 12 PSV 2010 bei rechtskonformer Auslegung lediglich Elemente des gesetzeskonformen kompensatorischen Beschleunigungsgebots(ausführlich dazu BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - RdNr 18 ff, dort zur inhaltsgleichen Regelung in PSV 2007). Aus dessen Bestimmungen geht nicht hervor, dass eine KK an einer Aufrechnung mit einem streitigen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gehindert ist und diesen rechtskräftig erstreiten muss, um ihn anschließend durchsetzen zu können.

Der erkennende Senat ist zur Auslegung des § 12 PSV 2010 berechtigt. Vereinbarungen sind revisionsgerichtlich uneingeschränkt überprüfbar, wenn sie sog "typische" Verträge darstellen, die in einer Vielzahl von Fällen - häufig unter Benutzung von Vertragsformularen - geschlossen werden (BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 132a Nr 6 RdNr 21; BSG SozR 4-8570 § 1 Nr 2 RdNr 19 mwN; s auch BAG Urteil vom 23.2.2011 - 4 AZR 536/09 - Juris RdNr 21 = AP Nr 86 zu § 1 TVG Bezugnahme auf Tarifvertrag). Auch dies ist hier der Fall. Mit der PSV 2010 haben die Vertragsparteien die zwischen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft und der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern abgestimmte Mustervereinbarung für den Vereinbarungs- bzw Pflegesatzzeitraum 2010 übernommen.

§ 12 Nr 2 S 3 iVm S 4 PSV 2010 regelt nur "im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung" die verzugsfreie Rückzahlungsfrist (bis zum Ablauf von drei Wochen ab Rechtskraft). Hingegen grenzt die Regelung die möglichen prozessualen Konstellationen einer gerichtlichen Auseinandersetzung damit nicht ein. So stellt sich im Falle einer wirksamen, aber streitbefangenen Aufrechnung die Frage der Verzinsung des überzahlten Betrages ab Rechtskraft schon im Ansatz nicht. Nach ihrem Regelungszweck wollen die S 3 und 4 des § 12 Nr 2 PSV 2010 lediglich sicherstellen, dass für den speziellen Fall der Klage auf Rückzahlung zu Unrecht gezahlter Vergütung der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch nach den genannten Maßgaben zu verzinsen ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für die einvernehmliche Rechnungskorrektur nach § 12 Nr 1 S 2 PSV 2010. Auch hier wollen die S 2 und 4 des § 12 Nr 2 PSV 2010 lediglich die verzugsfreie Rückzahlungsfrist (bis zum Ablauf von drei Wochen nach Feststellung der Überzahlung) regeln. Hingegen schließen sie nicht aus, dass die KK nicht zuwartet, sondern ihrerseits die Aufrechnung erklärt.

bb) Der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch ist - seine Existenz unterstellt - durchsetzbar und damit geeignet, entsprechend seiner Höhe als Gegenforderung (Aktivforderung) Hauptforderungen (Passivforderungen) der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen im Wege der Aufrechnung zum Erlöschen zu bringen. Voraussetzung für eine wirksame Aufrechnung ist, dass die Forderung desjenigen, der die Aufrechnung erklärt, durchsetzbar ist; der Forderungsinhaber muss die ihm gebührende Leistung fordern können (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 387 BGB; vgl BGH Urteil vom 18.7.2013 - VII ZR 241/12 - NJW 2013, 2975, 2976 = Juris RdNr 14). Dies ist dann der Fall, wenn die Gegenforderung voll wirksam ist (vgl BGHZ 2, 300, 302). Die Gegenforderung muss erzwingbar und fällig (vgl nur BGH Urteil vom 11.7.1979 - VIII ZR 183/78 - Juris RdNr 25; BGH Urteil vom 4.10.2001 - IX ZR 207/00 - Juris RdNr 9) und darf nicht einredebehaftet sein (ausgenommen die Verjährung gemäß § 215 BGB; vgl zum Ganzen auch Staudinger/Gursky, Bd 2, §§ 362 - 396, 2016, § 387 RdNr 132 ff).

Soweit das LSG die Wirksamkeit der Aufrechnung mit der Gegenforderung (auch) an der fehlenden "Zahlungsfälligkeit" des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten scheitern lassen will, stellt dies den objektiv willkürlichen Versuch dar, mit einer schlechterdings nicht im Einklang mit der Rechtsordnung stehenden Auslegung die Beklagte an der Durchsetzung ihrer Ansprüche mittels Aufrechnung zu hindern.

Soweit das LSG meint, § 12 PSV 2010 setze voraus, dass der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch nicht nur "anspruchsfällig" (also einklagbar), sondern auch zahlungsfällig sei, fehlt es bereits an einer wirksamen Rechtsgrundlage für eine solche vom LSG angenommene Regelungsbefugnis der Vertragsparteien der PSV. § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG sieht nicht vor, dass die Vertragsparteien Regelungen zur gerichtlichen Durchsetzbarkeit öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche wegen zu Unrecht gezahlter Krankenhausvergütung vereinbaren dürfen. Insoweit gelten dieselben Maßstäbe wie bei der unwirksamen Vereinbarung eines teilweisen Aufrechnungsverbots.

Im Übrigen bindet diese Auslegung den erkennenden Senat nicht. Denn sie ist objektiv willkürlich. Ungeachtet dessen, dass Vereinbarungen - wie hier die PSV 2010 - revisionsgerichtlich uneingeschränkt überprüfbar sind, wenn sie sog "typische" Verträge darstellen (vgl oben 2. a aa ccc), hat der erkennende Senat als Revisionsgericht bei der Auslegung dieses öffentlich-rechtlichen Vertrags zu prüfen, ob die Vorinstanz hierbei Bundesrecht iS des § 162 SGG verletzt hat, also insbesondere die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB nicht beachtet oder gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat(BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 24; BSG SozR 4-8570 § 1 Nr 2 RdNr 20; BSG SozR 3-2200 § 1265 Nr 13 S 89 f; BSGE 75, 92, 96 mwN = SozR 3-4100 § 141b Nr 10 S 47). Die genannten Auslegungsvorschriften verlangen nicht nur, dass der Tatrichter alle für die Auslegung erheblichen Umstände umfassend würdigt, sondern auch, dass er seine Erwägungen in den Entscheidungsgründen nachvollziehbar darlegt. Zumindest die wichtigsten für und gegen eine bestimmte Auslegung sprechenden Umstände sind in ihrer Bedeutung für das Auslegungsergebnis zu erörtern und gegeneinander abzuwägen. Ist die Begründung in diesem Sinne lückenhaft, so leidet die Entscheidung an einem rechtlichen Mangel und bindet das Revisionsgericht nicht (BGH Urteil vom 16.10.1991 - VIII ZR 140/90 - NJW 1992, 170 mwN). Das gilt erst recht, wenn das Vordergericht eine objektiv willkürliche Auslegung wählt, die nach juristischer Methodik nicht mehr nachvollziehbar ist (vgl hierzu zB BVerfG Beschluss vom 27.3.2014 - 1 BvR 3533/13 - Juris RdNr 9). So liegt es hier.

Dem Berufungsurteil kann nicht entnommen werden, dass sich das LSG im Rahmen der Auslegung des § 12 PSV 2010 überhaupt mit der einschlägigen Ermächtigungsgrundlage, Wortlaut, Regelungssystem und -zweck der Vertragsbestimmung(vgl dazu bereits 2. a aa bbb und ccc; s ferner zur inhaltsgleichen Regelung in PSV 2007 BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - RdNr 19) sowie deren Einbindung in das durch § 69 Abs 1 S 3 SGB V in Bezug genommene Bürgerliche Gesetzbuch auseinandergesetzt hat. Die vom LSG ohne erkennbaren Anknüpfungspunkt in § 12 PSV 2010 an diese Vorschrift herangetragene Auslegung im Sinne einer "echten vertraglichen Fälligkeitsbestimmung" steht in einem nicht überbrückbaren Widerspruch zu § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 271 BGB. Der Begriff der Fälligkeit bezeichnet den Zeitpunkt, von dem an der Gläubiger die Leistung verlangen kann. Dieser Zeitpunkt richtet sich in erster Linie nach den Vereinbarungen der Vertragsparteien (vgl BGH Urteil vom 1.2.2007 - III ZR 159/06 - NJW 2007, 1581 RdNr 16 = Juris RdNr 16, insoweit nicht abgedruckt in BGHZ 171, 33). Die Auslegung einer vertraglichen Vereinbarung hingegen, wonach ein Gläubiger einerseits eine Leistung zwar einklagen, also fordern kann, die Bewirkung der Leistung zugleich aber erst drei Wochen nach rechtskräftiger Entscheidung verlangen kann, ist mit dem gesetzlichen Regelungsgehalt des Fälligkeitsbegriffs unvereinbar und evident widersprüchlich.

cc) Die Aufrechnung als empfangsbedürftige einseitige Willenserklärung erfolgt nach § 388 S 1 BGB durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Sie setzt voraus, dass sowohl die Hauptforderung (Passivforderung) als auch die Gegenforderung (Aktivforderung) - wenn auch im Wege der Auslegung (§ 133 BGB) - hinreichend konkret bezeichnet werden (Schlüter in Münchener Kommentar zum BGB, 7. Aufl 2016, § 388 RdNr 1). Die Erklärung braucht nicht ausdrücklich abgegeben zu werden, es genügt die klare Erkennbarkeit des Aufrechnungswillens (vgl BVerfG NJW-RR 1993, 764, 765; BGHZ 26, 241, 244; BGHZ 37, 233; BFHE 139, 487; Palandt/Grüneberg, BGB, 75. Aufl 2016, § 388 RdNr 1; Schlüter aaO), selbst wenn der wirkliche Wille nur unvollkommen oder andeutungsweise aus der Erklärung erkennbar wird (BSG SozR 1300 § 31 Nr 3 mwN). Dabei ist auf den für die Auslegung von Willenserklärungen maßgebenden objektiven Empfängerhorizont abzustellen (vgl nur BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BGH Urteil vom 20.11.2012 - X ZR 108/10 - Juris RdNr 9; BGH Beschluss vom 20.10.2005 - IX ZR 246/03 - Juris RdNr 3). Die Beklagte hat die in zwei Schritten vollzogene Aufrechnung (15.4.2011: 859,31 Euro; 3.6.2011: 978,26 Euro) nach diesen Grundsätzen wirksam erklärt. Die Aufrechnung ist auch hinreichend bestimmt. Dies ist für die erste Teil-Aufrechnung unproblematisch (dazu aaa). Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden - wie hier bei der zweiten Teil-Aufrechnung - schafft die Verweisung des § 396 Abs 1 S 2 BGB auf § 366 BGB eine Erleichterung, die die Wirksamkeit der Aufrechnungserklärung sichert(dazu bbb).

aaa) Der Anlage (Zahlungsavis Sammelrechnung) zum Schreiben der Beklagten vom 15.4.2011 ist zu entnehmen, dass die Beklagte - in einem ersten Schritt - gegen die dort allein aufgeführte andere Forderung der Klägerin wegen Behandlung des Versicherten Sch. (Rechnung vom 28.3.2011) mit dem von ihr geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 859,31 Euro aufgerechnet hat. Denn die Beklagte hat ausweislich der Anlage die gesamte für den Versicherten Q. bereits gezahlte Vergütung abgezogen (- 4764,34 Euro), uno actu diesen Betrag abzüglich 859,31 Euro gutgeschrieben (+ 3905,03 Euro) und beide Rechnungsposten mit der von der Klägerin in Rechnung gestellten Vergütung für die Behandlung des Versicherten Sch. (+ 9038,91 Euro) saldiert (+ 8179,60 Euro <= 9038,91 Euro - 859,31 Euro>). Damit hat die Beklagte mit ihrer Erklärung nach dem objektiven Empfängerhorizont für einen verständigen Adressaten in der Situation der Klägerin unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie den Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten Sch. durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. in Höhe von 859,31 Euro erfüllen will. Dass die Klägerin dies auch so verstanden hat, geht schon aus ihrer Klagebegründung hervor. Das LSG hat hingegen bei seiner rechtlichen Würdigung dieses Sachverhalts den aufgezeigten rechtlichen Maßstab grob verkannt. Es lässt jede Begründung dafür vermissen, warum ein verständiger Adressat in der Situation der Klägerin Zweifel daran haben könnte, dass die Beklagte ihm gegenüber die Aufrechnung nach Haupt- und Gegenforderung klar bestimmt in Höhe von 859,31 Euro erklärt hat.

bbb) Auch die in einem zweiten Schritt vollzogene Aufrechnung weiterer 978,26 Euro ist wirksam erklärt und hinreichend bestimmt. Auch hier genügt die Anlage (Zahlungsavis Sammelrechnung) zum Schreiben vom 3.6.2011 den an die Aufrechnungserklärung zu stellenden Anforderungen hinsichtlich der Erklärung als solcher und hinsichtlich ihrer Bestimmtheit.

Die Beklagte hat die Gutschrift für die Behandlung des Versicherten Q. aus der Sammelrechnung vom 15.4.2011 abgezogen (- 3905,03 Euro), uno actu 4764,34 Euro (den von der Klägerin geltend gemachten Rechnungsbetrag) abzüglich 1837,57 Euro gutgeschrieben (+ 2926,77 Euro) und beide Rechnungsposten mit der von der Klägerin in Rechnung gestellten Vergütung für die Behandlung der Versicherten F. (+ 2409,24 Euro) und zweier weiterer Behandlungen (+ 1521,76 Euro und + 4034,88 Euro) saldiert (+ 6987,62 Euro). Auch hier hat die Beklagte - entgegen der Auffassung des LSG - für einen verständigen Adressaten in der Situation der Klägerin mit ihrer Erklärung unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie die in der Anlage genannten Vergütungsansprüche der Klägerin für die Behandlung der Versicherten F. und zweier weiterer Behandlungen durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. in Höhe von weiteren 978,26 Euro erfüllen will. Denn die beiden rechnungstechnischen Schritte (Subtraktion von 3905,03 Euro und Addition von 2409,24 Euro) repräsentieren keine eigenständigen Willenserklärungen, sondern dienen allein der Transparenz des bisherigen Zahlungsvorgangs, der Beschreibung der Höhe des ergänzend geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs und seiner Realisierung durch die rechnungstechnische Saldierung mit unstreitigen Vergütungsforderungen. Zusammen ergeben sie die weitere Aufrechnungserklärung der Beklagten, die sich auf eine behauptete weitere Gegenforderung von 978,26 Euro stützt. Bei dieser am objektiven Empfängerhorizont ausgerichteten Auslegung ist zudem zu berücksichtigen, dass derartige Sammelabrechnungen mit ihren darstellungstechnischen Besonderheiten im Abrechnungsverhältnis zwischen den Beteiligten geschäftsüblich sind.

Die Aufrechnungserklärung ist auch hinreichend bestimmt. Allerdings hat die Beklagte nicht erklärt, wie sich die Aufrechnung auf die drei unstreitigen Vergütungsansprüche auswirken und welcher Anspruch in welchem Umfang bis zur Höhe von 978,26 Euro durch die Aufrechnung erlöschen soll (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 389 BGB). Der Anlage (Zahlungsavis Sammelrechnung) kann nicht entnommen werden, gegen welche der dort aufgeführten Forderungen der Klägerin die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufgerechnet hat. Dies ist jedoch unschädlich. Bei einer Mehrheit von Forderungen kann der aufrechnende Teil gemäß § 396 Abs 1 S 1 BGB die Forderungen bestimmen, die gegeneinander aufgerechnet werden sollen, wenn der eine oder der andere Teil mehrere zur Aufrechnung geeignete Forderungen hat. Wird die Aufrechnung - wie hier - ohne eine solche Bestimmung erklärt, findet § 366 Abs 2 BGB entsprechende Anwendung, der die Tilgungsreihenfolge nach dem vermuteten, vernünftigen Beteiligtenwillen vornimmt(vgl nur Palandt/Grüneberg, BGB, 75. Aufl 2016, § 366 RdNr 10; Staudinger/Gursky, Bd 2, §§ 362 - 396, 2016, § 396 RdNr 11 ff). Danach wird zunächst die fällige Schuld, unter mehreren fälligen Schulden diejenige, welche dem Gläubiger geringere Sicherheit bietet, unter mehreren gleich sicheren die dem Schuldner lästigere, unter mehreren gleich lästigen die ältere Schuld und bei gleichem Alter jede Schuld verhältnismäßig getilgt. Danach ist es auch nicht nachvollziehbar, weshalb die Klägerin - wie das LSG meint - durch die Aufrechnung der Beklagten in die Gefahr gebracht werde, in der Buchhaltung gegen zwingende Vorschriften des Handelsgesetzbuches zu verstoßen.

b) Ob die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 1837,57 Euro erfüllt waren, kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Die Beklagte zahlte der Klägerin 1837,57 Euro Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten Q. im Zeitraum vom 14. bis 17.9.2010 ohne Rechtsgrund, wenn die Klägerin für die zugunsten des Versicherten Q. erbrachten Leistungen einen jedenfalls in diesem Umfang überhöhten Betrag berechnete. In dieser Höhe stand der Beklagten dann ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu (vgl zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr).

Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Operationen und Prozeduren sind für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer DRG bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten im durch die höherrangigen Normen vorgegebenen Rechtsrahmen Abrechnungsrelevanz beimessen dürfen und mittels FPV, DKR, ICD-10, OPS und Groupierung beigemessen haben (BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 10). Zu Recht sind sich die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die um 1837,57 Euro höhere Vergütung voraussetzt, dass der Versicherte Q. während seines gesamten stationären Aufenthalts auch krankenhausbehandlungsbedürftig war, mithin die von DRG F12H vorgegebene untere Grenzverweildauer von drei Tagen nicht unterschritten wurde. Hierzu hat das LSG - aus seiner Sicht zu Recht - keine Feststellungen getroffen. Entsprechende Feststellungen wird das LSG nachzuholen und hierzu - soweit es die beiden Stellungnahmen des MDK als nicht ausreichend ansehen sollte - weiter den Sachverhalt aufzuklären haben.

3. Der erkennende Senat verweist den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des LSG zurück (§ 202 S 1 SGG iVm § 563 Abs 1 S 2 ZPO; vgl hierzu zB BSGE 32, 253, 255; BSG SozR 3-1750 § 565 Nr 1; BSG SozR 3-1500 § 170 Nr 7; BSG SozR 3-1750 § 565 Nr 2; BSGE 84, 266, 270 = SozR 3-2500 § 33 Nr 33; BSG Beschluss vom 28.9.2010 - B 1 KR 46/10 B - Juris RdNr 7 f). Dies kann zB erfolgen, wenn das Vertrauen eines der Beteiligten auf ein faires Verfahren vor dem bereits befassten Spruchkörper des zurückverwiesenen Gerichts nachhaltig erschüttert ist (vgl BSG SozR 3-1750 § 565 Nr 2). Von dieser vom Gesetz vorgesehenen Möglichkeit ist insbesondere dann Gebrauch zu machen, wenn das Revisionsgericht aufgrund der besonderen Umstände befürchten muss, dass es dem Vordergericht schwerfallen wird, sich die rechtliche Beurteilung, die zur Aufhebung des tatrichterlichen Urteils führte, voll zu eigen zu machen (vgl BVerfGE 20, 336, 346 f; BFHE 240, 570; BFH Urteil vom 28.10.2015 - X R 47/13 - Juris RdNr 24 mwN). Auch bei festgestellter fehlender Sachkompetenz ist im Interesse der Beteiligten die Zurückverweisung an einen anderen Senat in Betracht zu ziehen (vgl BGH Beschluss vom 20.12.1988 - X ZB 30/87 - NJW-RR 1989, 826 f).

Dem vorbefassten Spruchkörper des LSG sind nicht nur lediglich Rechtsfehler unterlaufen, die den erkennenden Senat zur Zurückverweisung der Sache zwingen. Der in dessen Entscheidung liegende gezielte Versuch, ein Aufrechnungsverbot für nicht liquide Forderungen zu Lasten der Beklagten zu begründen, lässt befürchten, dass es dem Vordergericht schwerfallen wird, sich die rechtliche Beurteilung, die zur Aufhebung des LSG-Urteils führt, voll zu eigen zu machen. Denn dieser Versuch beruht nicht allein auf einem fehlerhaften Verständnis des § 18 KHEntgG, sondern auch auf einer objektiv willkürlichen Auslegung des § 12 PSV 2010, die ohne Anbindung an die dortigen vertraglichen Regelungen einen inkonsistenten zweigeteilten Fälligkeitsbegriff (Anspruchs- und Zahlungsfälligkeit) im Widerspruch zum hier maßgeblichen bürgerlich-rechtlichen Fälligkeitsbegriff(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 271 BGB) begründen will. Erschwerend kommt hinzu, dass das LSG die in der mündlichen Verhandlung erhobene Widerklage wegen Verjährung abgewiesen hat, ohne die Erhebung der Verjährungseinrede in der Sitzungsniederschrift festzuhalten oder in den Entscheidungsgründen festzustellen.

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 18. August 2010 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1128,50 Euro festgesetzt.

Streitig ist der Anspruch auf restliche Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 1128,50 Euro.

Die klagende Gesellschaft ist Trägerin von zwei für die stationäre Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenen Krankenhäusern im Saarland; die Kliniken St. E. in W. und St. J. in L. liegen ca 17 km voneinander entfernt. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin R. befand sich in der Zeit vom 24.10. bis 13.11.2007 mit den Diagnosen "Schmerzsyndrom, Wirbelsäulensyndrom, Hüftarthrose, Spinalkanalstenose" zur stationären Behandlung im Krankenhaus St. J. in L. Die Behandlung erfolgte in der Abteilung "Konservative Orthopädie" und bestand aus einer umfassenden Schmerztherapie. Das Krankenhaus kodierte die Prozeduren (OPS-301 Version GM 2007) 8-910 (Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie) und 8-918.2 (Multimodale Schmerztherapie: mindestens 21 Behandlungstage), was zur Fallgruppe (Diagnosis Related Group) DRG I42Z (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) führte und nach der Fallpauschalenvereinbarung 2007 auf eine Gesamtvergütung von 4244,11 Euro hinauslief (Rechnung vom 19.12.2007). Die Beklagte bezweifelte die Rechtmäßigkeit der Verschlüsselung des OPS-Kodes 8-918 und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer gutachterlichen Stellungnahme. Dieser zeigte dem Krankenhaus den Auftrag am 11.1.2008 an und kam in seiner Stellungnahme vom 17.7.2008 zu dem Ergebnis, die Prozedur 8-918 habe nicht kodiert werden dürfen, weil die Schmerzkonsilien von einer externen Schmerztherapeutin durchgeführt worden seien; der Chefarzt der Abteilung für Konservative Orthopädie, Dr. H., als iS des OPS-Kodes 8-918 "Verantwortlicher" verfüge nicht über die für die Anwendung dieses Kodes erforderliche ärztliche Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie". Deshalb sei die DRG I68C (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter >55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexe Diagnose oder andere Frakturen am Femur) an Stelle der DRG I42Z zu kodieren. Dementsprechend zahlte die Beklagte auf die Rechnung der Klägerin lediglich einen Betrag von 3115,61 Euro.

Mit ihrer am 7.5.2009 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, im zweiten Halbjahr 2007 sei die Ärztin Dr. B., die über die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" verfüge, für die Durchführung von Schmerztherapien im Krankenhaus St. J. in L. und damit als "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 zuständig gewesen. Frau Dr. B. sei in der Zeit vom 1.5. bis 31.12.2007 bei ihr als Fachärztin für Anästhesie beschäftigt gewesen und habe nach ihrem Dienstvertrag sowohl in W. als auch in L. eingesetzt werden können. Im Wesentlichen sei sie zwar als Anästhesistin im Krankenhaus in W. tätig gewesen, sie habe aber jeweils mittwochs im Krankenhaus in L. als Schmerztherapeutin gearbeitet, dort die Teambesprechungen durchgeführt und über schmerztherapeutischen Maßnahmen sowie die Fortführung der Therapien entschieden. Mittels moderner Kommunikationsmittel (Mobiltelefon, Telefax, E-Mail) sei sie in der übrigen Zeit in der Lage gewesen, eventuell vor Ort aufkommende Fragen sicher und schnell zu beantworten; im Einzelfall wäre es ihr zudem möglich gewesen, unmittelbar zur Abklärung nach L. zu fahren. Unabhängig davon sei auch der Chefarzt der Abteilung Dr. H. als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 anzusehen, da er über die Zusatzqualifikation "Orthopädische Schmerztherapie" der Internationalen Gesellschaft für orthopädisch-unfallchirurgische Schmerztherapie (IGOST) verfüge; diese sei der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" inhaltlich zumindest gleichwertig. Dr. H. habe zudem im März 2003 an einem 80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" teilgenommen. Im Übrigen sei der Begriff "Zusatzqualifikation" iS des OPS-Kodes 8-918 nicht ohne Weiteres mit dem Begriff "Zusatzbezeichnung" gleichzusetzen: Unter einer "Zusatzqualifikation" sei eine Weiterbildungsmaßnahme zu verstehen, die jeder anbieten könne und die nicht einmal mit dem ursprünglich erlernten Beruf in direkter Verbindung stehen müsse. Im Gegensatz dazu sei eine "Zusatzbezeichnung" ein führbarer Titel, der von einer Ärztekammer für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen werde. Die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" sei auch erst ab dem Jahr 2009 für die Abrechnung der multimodalen Schmerztherapie erforderlich.

Die Beklagte hat eingewendet, Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 könne grundsätzlich nur der für die betreffende Abteilung verantwortliche Chefarzt sein. Wenn die abteilungsbezogene Verantwortung gleichwohl einem anderen Arzt übertragen werde, sei dies entweder im Dienstvertrag oder in einem Zusatzvertrag zu dokumentieren, woran es vorliegend fehle. Die Ärztin Dr. B. sei zudem tatsächlich nicht in der Lage gewesen, die ihr übertragene Tätigkeit entsprechend den OPS-Vorgaben verantwortungsvoll und in einem der Verantwortung angemessenen Zeitrahmen zu erledigen. Da sie lediglich mittwochvormittags in L. anwesend gewesen sei, könne sie nur in ganz geringem Umfang für die Versicherte tätig geworden sei. Ihr Anteil an der durchgeführten Behandlung sei deshalb mit einer konsiliarärztlichen Tätigkeit vergleichbar.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1128,50 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 18.8.2010): Die Ärztin Dr. B. sei im vorliegenden Behandlungsfall "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie iS des OPS-Kodes 8-918 gewesen, da sie berechtigt sei, die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" zu führen. Es sei unerheblich, dass sie nur einmal pro Woche im Krankenhaus in L. tätig gewesen sei. Zur Abrechnung des OPS-Kodes 8-918 genüge eine planende, überwachende und steuernde Funktion des behandelnden Arztes, ohne dass dieser die Schmerztherapie selbst durchführen müsse. Da die Ärztin Dr. B. die Versicherte zweimal im Rahmen einer Konsiliaruntersuchung persönlich untersucht und behandelt (24.10. und 7.11.2007) sowie an zwei interdisziplinären Teambesprechungen (31.10. und 7.11.2007) teilgenommen habe, sei davon auszugehen, dass sie das Schmerzmanagement verantwortlich geleitet habe.

Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 1.3.2012): Der Chefarzt Dr. H. könne nicht als "Verantwortlicher" iS des OPS-Kodes 8-918 gewertet werden, weil der von ihm geführte Zusatz "Orthopädische Schmerztherapie" bzw "Schmerztherapie IGOST" nicht mit der Zusatzqualifikation und der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" identisch sei. Bei der gebotenen strikten Auslegung der Tatbestandsmerkmale des OPS-Kodes 8-918 anhand des Wortlauts komme eine Gleichsetzung nicht in Betracht. Die Ärztin Dr. B. scheide als "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 aus, weil ein Zeitaufwand von nur einem Tag pro Woche nicht ausreiche, um der Verantwortung für die in diesem Kode umschriebene multimodale Schmerztherapie gerecht zu werden. Die Erreichbarkeit per E-Mail und Handy könne die für eine angemessene Wahrnehmung der Patientenverantwortung notwendige persönliche Anwesenheit nicht ausgleichen.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der OPS-Kode 8-918 spreche in der Version von 2007 nur von "Verantwortlichen", ohne zusätzliche Bedingungen für die Übertragung und Wahrnehmung der Patientenverantwortung vorzugeben. Die auf einen Wochentag beschränkte Anwesenheit der Ärztin Dr. B. stehe also der Funktion als Verantwortliche nicht entgegen, wie das SG zutreffend erkannt habe. Hilfsweise trägt die Klägerin vor, selbst im Falle der Unanwendbarkeit des OPS-Kodes 8-918 hätte die Beklagte eine Vergütung von 4113,66 Euro zahlen müssen, weil dann neben der von der Beklagten angesetzten DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 fällig geworden wäre, das sich nach der Verschlüsselung des OPS-Kodes 8-977 (Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems) ergeben hätte; insoweit bemängelt die Klägerin eine unzureichende Sachaufklärung durch das LSG (§ 103 SGG).

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 1.3.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz vom 18.8.2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Daher war das der Zahlungsklage stattgebende Urteil des SG wieder herzustellen.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

2. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der hier streitigen Behandlung ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG, in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2007 sowie dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V für das Saarland vom 1.7.1995. Gemäß § 7 S 1 Nr 1 iVm § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt(§ 301 Abs 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 16). Vorliegend sind die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-918 erfüllt, weshalb die Klägerin Anspruch auf Vergütung der Behandlung nach der DRG I42Z hat.

3. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; stRspr).

In der OPS-Version 2008 ergab sich insoweit keine Änderung. Für die OPS-Version 2009 sah sich das DIMDI hingegen zu diversen Änderungen des OPS-Kodes 8-918 veranlasst. So heißt es nach der Benennung der diversen in Betracht kommenden Therapieverfahren: "Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung 'Spezielle Schmerztherapie' bei der/dem Verantwortlichen voraus." Ferner hat das DIMDI die Prozeduren 8-918.0 (mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage), 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage) und 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) nach den zu leistenden Therapieeinheiten konkretisiert und damit einer von der Behandlungsdauer und -intensität abhängigen differenzierten Vergütung zugänglich gemacht.

Im vorliegenden Fall ist indes allein die OPS-Version 2007 maßgebend, weil die gesamte Behandlung der Versicherten im Jahr 2007 stattgefunden hat. Die Verschlüsselung war hier nicht nach dem OPS-Kode 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage), sondern - wie geschehen - nach dem OPS-Kode 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) vorzunehmen, weil die Behandlungszeit (24.10. bis 13.11.2007) exakt 21 Behandlungstage umfasste. Unmaßgeblich ist demgegenüber, dass die Behandlung abrechnungstechnisch nur 20 Belegungstage bzw 20 Berechnungstage umfasst, weil der Entlassungstag insoweit außer Betracht bleibt (vgl § 14 Abs 2 BPflV, § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 und Abs 3 KHEntgG).

4. Die Krankenhausbehandlung der Versicherten hat die Voraussetzungen für die Anwendung des OPS-Kodes 8-918.2 in der OPS-Version 2007 erfüllt. Danach musste der/die Verantwortliche über die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" verfügen. Diese Voraussetzungen lagen zwar nicht bei der Ärztin Dr. B., wohl aber beim Chefarzt Dr. H. vor.

a) Die Ärztin Dr. B. hat zwar die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" erworben. Sie war jedoch nicht "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918.

aa) Die multimodale Schmerztherapie ist eine wissenschaftlich fundierte Therapieform zur Behandlung von chronischen Schmerzzuständen. Grundlage dieser Therapieform ist das Verständnis von chronischem Schmerz als eigenständige Krankheit und bio-psychosoziales Problem. Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man die gleichzeitige, aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen und psychologischen Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan und mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel sowie gemeinsamer Therapiekontrolle. In einer solchen Behandlung werden beispielsweise Ärzte, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen zusammen tätig.

Aus schmerztherapeutisch ärztlicher Sicht ist der verantwortliche Arzt für eine multimodale Schmerztherapie derjenige, der die Krankengeschichte erhebt, den Patienten körperlich untersucht und einen Behandlungsplan für den Patienten erstellt. Er ist derjenige, der den Behandlungsplan mit dem Patienten bespricht, weitere diagnostisch-therapeutische Gespräche mit dem Patienten führt und den Behandlungsplan gegebenenfalls an den Schmerzverlauf adaptiert. Nur wenn der für die multimodale Schmerztherapie verantwortliche Arzt diese Kenntnis über seinen Patienten besitzt, kann er planend, überwachend und steuernd im Team mit den Kollegen aus den anderen Abteilungen - zB der Physiotherapie, der Psychologie etc - die Ziele der multimodalen Schmerztherapie erfüllen (so auch das Gutachten der Sachverständigen Dr. W.-G. vom 12.1.2011, S 16).

bb) Dabei ist festzuhalten, dass der "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 nicht unbedingt der Chefarzt der jeweiligen Abteilung des Krankenhauses sein muss. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie kann auch an einen an demselben Krankenhaus tätigen und dem Chefarzt zugeordneten Arzt (zB Oberarzt oder Stationsarzt) übertragen werden. Dafür spricht bereits der Wortlaut des Kodes, in dem nur von "der/dem Verantwortlichen" die Rede ist, nicht aber von einem Arzt mit einer bestimmten Ausbildung oder einer bestimmten ärztlichen Funktion in der Abteilung. Wenn das DIMDI die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" zB an die Person des Chefarztes einer Abteilung hätte knüpfen wollen, hätte es nahe gelegen, statt allgemein nur vom "Verantwortlichen" etwa vom ärztlichen Leiter einer Krankenhausabteilung oder kurz vom Chefarzt der Abteilung zu sprechen. Da dies bis heute nicht geschehen ist, muss von der grundsätzlichen Übertragbarkeit der Verantwortung vom Chefarzt auf einen nachgeordneten Arzt ausgegangen werden. Daneben behält aber der Chefarzt aufgrund seiner Stellung immer noch die übergeordnete Gesamtverantwortung für die sachgerechte Durchführung aller Behandlungs- und Therapiemaßnahmen in seiner Abteilung. Insoweit kann es also auch zwei "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie geben.

cc) Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 kann indes nur ein Arzt sein, der nach dem Umfang seiner Tätigkeit generell in der Lage ist, seine Verantwortung tatsächlich auch wahrzunehmen, was seine Anwesenheit in dem Krankenhaus in einem bestimmten Mindestumfang voraussetzt. Der Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 ist insoweit nicht eindeutig. Der Begriff "Verantwortlicher" kann danach so interpretiert werden, dass die bloße Übertragung eines Verantwortungsbereichs genügt, aber auch dahingehend, dass zusätzlich die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang bestehen muss. Wegen der nicht eindeutigen Wortbedeutung des Begriffs "Verantwortlicher" ist zusätzlich der gesamte Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 zu berücksichtigen. Dieser forderte auch schon im Jahre 2007 ua eine interdisziplinäre Diagnostik und die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung, wobei seit dem Jahre 2009 ausdrücklich auch eine "tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung" gefordert wird. Dies zeigt, dass für den OPS-Kode 8-918 die bloß formelle Übertragung des Verantwortungsbereichs nicht genügen kann, sondern auch die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang notwendig ist. Der/Die "Verantwortliche" muss also die Schmerztherapie in ihrer gesamten Bandbreite leiten und überwachen und dazu muss er regelmäßig montags bis freitags im Hause sein, wobei eine jeweils mindestens halbtägliche Anwesenheit ausreicht.

Die Ärztin Dr. B. hielt sich lediglich einen Tag in der Woche, nämlich mittwochs, im Krankenhaus St. J. in L. auf. Eine solch geringe Anwesenheitszeit genügt jedenfalls nicht, um der Verantwortung für Leistungen der im OPS-Kode 8-918 umschriebenen multimodalen Schmerztherapie gerecht zu werden. An den übrigen Tagen war sie darauf angewiesen, die Koordination der Behandlungen durch Anweisungen per E-Mail oder Handy sicherzustellen. Auf diesem Wege konnte sie ihrer Patientenverantwortung indes nicht angemessen gerecht werden. Auch wenn sie die Möglichkeit gehabt haben mag, bei Bedarf von W. nach L. zu fahren, war eine persönliche Anwesenheit der Ärztin an einem einzigen Tag pro Woche nicht geeignet, die Leitung und Überwachung der Schmerztherapien hinreichend sicherzustellen.

dd) Der Funktion der Ärztin Dr. B. als Verantwortlicher steht ferner entgegen, dass sie weder Mitglied der von Dr. H. geführten Abteilung für Konservative Orthopädie noch einer sonstigen Abteilung des Krankenhauses in L. war. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie kann nämlich prinzipiell nur an Ärzte bzw Ärztinnen übertragen werden, die in jenem Hause tätig sind, in dem diese Therapie auch tatsächlich durchgeführt wird.

Die Ärztin Dr. B. war zwar nach ihrem Dienstvertrag als Fachärztin für Anästhesie, der für die Zeit vom 1.5. bis 31.12.2007 in Kraft war, grundsätzlich sowohl in W. als auch in L. einsetzbar. Nach der Stellungnahme des Chefarztes Dr. H. vom 22.7.2008 war sie jedoch nicht ihm, sondern (als Oberärztin) dem Chefarzt Dr. S., Leiter der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Krankenhauses in W. nachgeordnet. Auch der Arzt Dr. Z., der bis zum 30.6.2007 und dann wieder ab 1.1.2008 die Position als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 bekleidete, war als Oberarzt dem Chefarzt Dr. S. in W. nachgeordnet. Beide in W. stationierten Ärzte waren jeweils in enger Abstimmung und Kooperation mit Dr. S. an einem Tag pro Woche in L. , um die multimodalen Schmerztherapien durchzuführen.

Der Stellungnahme von Dr. H. vom 22.7.2008 ist zu entnehmen, dass die Ärztin Dr. B. während ihrer Tätigkeit als Schmerztherapeutin in L. weder zum ärztlichen Personal des Krankenhauses St. J. gehörte noch reguläres Mitglied seiner Abteilung für Konservative Orthopädie war. Deshalb konnte ihr die Verantwortung für die multimodale Schmerztherapie auch nicht wirksam übertragen werden. Sie hatte vielmehr die Stellung einer Konsiliarärztin. Dem entspricht auch der Umstand, dass sie zur Niederschrift ihrer Untersuchungsergebnisse am 24.10. und 7.11.2007 jeweils einen "Konsiliarschein" benutzte, in denen die Abteilung für Konservative Orthopädie als "anfordernde Abteilung" und ihr Beitrag als "Konsiliaruntersuchung" bezeichnet wurde. Frau Dr. B. hat das Formular für die Konsilien also entsprechend ihrer Funktion als Konsiliarärztin benutzen müssen und nicht nur - wie die Klägerin glauben machen möchte - aus reinen Zweckmäßigkeitsgründen, weil es sogleich einen Durchschlag enthielt, den sie jeweils zu ihren Unterlagen nehmen konnte. Es ist auch bezeichnend, dass der Entlassungsbericht vom 26.11.2007 von Dr. H. und von dem Stationsarzt Dr. M., nicht aber von Dr. B. unterzeichnet worden ist. Als reine Konsiliarärztin war sie nicht "Verantwortliche" der multimodalen Schmerztherapie und deshalb für die Erstellung des Entlassungsberichts auch nicht zuständig.

ee) Im Übrigen bleibt anzumerken, dass die Übertragung der Verantwortung für eine multimodale Schmerztherapie für die Krankenkasse und den MDK ohne Weiteres nachvollziehbar sein muss. Dazu reicht zB eine - generelle oder einzelfallbezogene - schriftliche Übertragungsverfügung, die zu den Krankenakten zu nehmen ist, aus, nicht aber eine schlichte mündliche Anweisung. Im vorliegenden Fall fehlt jeder schriftliche Hinweis auf die Übertragung der Verantwortung an Dr. B. Der Übertragungsvorgang wird lediglich behauptet, ist aber nicht belegt und wurde vom LSG auch nicht festgestellt.

b) Mangels wirksamer Verantwortungsübertragung auf die Ärztin Dr. B. verblieb die Funktion als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 bei dem Chefarzt Dr. H. Er verfügt auch über die seinerzeit lediglich erforderliche "Zusatzqualifikation" für die Spezielle Schmerztherapie. Die Befugnis zur Führung der entsprechenden "Zusatzbezeichnung" ist erst seit dem Jahre 2009 erforderlich.

aa) Während eine "Zusatzbezeichnung" nach dem deutschen Arztrecht ein führbarer Titel ist, der von einer Ärztekammer für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen wird, verstehen die Ärztekammern unter einer "Zusatzqualifikation" eine Weiterbildungsmaßnahme, die Kenntnisse und Fähigkeiten vermittelt, die über die regulären Inhalte der Berufsausbildung hinausgehen, wobei die Maßnahme grundsätzlich jede Einrichtung - sei sie privat oder öffentlich-rechtlich organisiert - anbieten kann und mit dem ursprünglich erlernten Beruf nicht einmal in direkter Verbindung stehen muss (vgl Arbeitspapier der Krankenhausgesellschaften zur Dokumentation der Strukturvoraussetzungen von Komplexbehandlungskodes 2011, Teil IV Interpretationshilfen, Ziffer 2).

Dr. H. erfüllt durchgehend seit dem Jahre 2004 alle genannten Zertifizierungsvoraussetzungen und verfügt damit über die "Zusatzqualifikation Orthopädische Schmerztherapie IGOST". Dabei konnte er die erleichterte Zertifizierungsmöglichkeit nach § 6 Abs 2 der Satzung allerdings nicht nutzen, weil er nicht über die "Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie" verfügt. Diese - berufsrechtlich geschützte - Zusatzbezeichnung wird erworben nach Absolvierung einer "Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie" gemäß Ziffer 42 der Anlage zur Weiterbildungsordnung (WBO) für Ärztinnen und Ärzte des Saarlandes vom 15.12.2004, die insoweit übereinstimmt mit der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer. Aus dieser Zusatz-Weiterbildung hat Dr. H. nur den "80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung" in der Zeit vom 22. bis zum 30.3.2003 absolviert (Teilnahmebescheinigung des Medikolleg Institut für ärztliche Fortbildung vom 30.3.2003). Damit hat er aber lediglich einen Teil der in der WBO festgelegten Voraussetzungen der Zusatz-Weiterbildung "Spezielle Schmerztherapie" nachgewiesen. Zum Erwerb der "Zusatzbezeichnung" gehören nach Ziffer 42 der Anlage zur WBO zusätzlich eine zwölfmonatige Weiterbildungszeit bei einem Weiterbildungsbefugten sowie eine Abschlussprüfung.

cc) Es steht damit außer Frage, dass Dr. H. die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-918 in der Version 2009 nicht mehr erfüllt, weil darin - erstmals - die Anwendung dieses Kodes von der "Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie" bei der/dem Verantwortlichen abhängig gemacht worden ist. In den Versionen 2007 und 2008 war aber lediglich von der "Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie" die Rede. Die Version 2007 ist hier maßgebend und deren Voraussetzungen sind auch erfüllt: Der von Dr. H. absolvierte 80-Stunden-Kurs zur Speziellen Schmerztherapie stellt - zumindest in Kombination mit der weitgehend übereinstimmenden Zusatzausbildung in der Orthopädischen Schmerztherapie und der darin gewonnenen Berufserfahrung seit dem Jahre 2004 - die erforderliche "Zusatzqualifikation" iS des OPS-Kodes 8-918 der Jahre 2007 und 2008 dar. Zudem war Dr. H. regelmäßig montags bis freitags im Hause, sodass er die ihm obliegende Verantwortung für die multimodale Schmerztherapie auch in zeitlicher Hinsicht wahrnehmen konnte.

5. Auf die von der Klägerin hilfsweise aufgeworfene Frage, ob im vorliegenden Fall neben der DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 hätte in Ansatz gebracht werden können, kommt es nach alledem nicht an.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2652,14 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in S behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Rosa P. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen Oberschenkelbruchs (Hauptdiagnose ICD-10: S72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige Nebendiagnosen). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in G
 verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). Sie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG I34Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

Voraussetzung der DRG I34Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des SG. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die Teamkonferenz, sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der OPS 8-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 18. August 2010 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1128,50 Euro festgesetzt.

Streitig ist der Anspruch auf restliche Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von weiteren 1128,50 Euro.

Die klagende Gesellschaft ist Trägerin von zwei für die stationäre Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenen Krankenhäusern im Saarland; die Kliniken St. E. in W. und St. J. in L. liegen ca 17 km voneinander entfernt. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin R. befand sich in der Zeit vom 24.10. bis 13.11.2007 mit den Diagnosen "Schmerzsyndrom, Wirbelsäulensyndrom, Hüftarthrose, Spinalkanalstenose" zur stationären Behandlung im Krankenhaus St. J. in L. Die Behandlung erfolgte in der Abteilung "Konservative Orthopädie" und bestand aus einer umfassenden Schmerztherapie. Das Krankenhaus kodierte die Prozeduren (OPS-301 Version GM 2007) 8-910 (Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie) und 8-918.2 (Multimodale Schmerztherapie: mindestens 21 Behandlungstage), was zur Fallgruppe (Diagnosis Related Group) DRG I42Z (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) führte und nach der Fallpauschalenvereinbarung 2007 auf eine Gesamtvergütung von 4244,11 Euro hinauslief (Rechnung vom 19.12.2007). Die Beklagte bezweifelte die Rechtmäßigkeit der Verschlüsselung des OPS-Kodes 8-918 und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer gutachterlichen Stellungnahme. Dieser zeigte dem Krankenhaus den Auftrag am 11.1.2008 an und kam in seiner Stellungnahme vom 17.7.2008 zu dem Ergebnis, die Prozedur 8-918 habe nicht kodiert werden dürfen, weil die Schmerzkonsilien von einer externen Schmerztherapeutin durchgeführt worden seien; der Chefarzt der Abteilung für Konservative Orthopädie, Dr. H., als iS des OPS-Kodes 8-918 "Verantwortlicher" verfüge nicht über die für die Anwendung dieses Kodes erforderliche ärztliche Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie". Deshalb sei die DRG I68C (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, Alter >55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexe Diagnose oder andere Frakturen am Femur) an Stelle der DRG I42Z zu kodieren. Dementsprechend zahlte die Beklagte auf die Rechnung der Klägerin lediglich einen Betrag von 3115,61 Euro.

Mit ihrer am 7.5.2009 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, im zweiten Halbjahr 2007 sei die Ärztin Dr. B., die über die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" verfüge, für die Durchführung von Schmerztherapien im Krankenhaus St. J. in L. und damit als "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 zuständig gewesen. Frau Dr. B. sei in der Zeit vom 1.5. bis 31.12.2007 bei ihr als Fachärztin für Anästhesie beschäftigt gewesen und habe nach ihrem Dienstvertrag sowohl in W. als auch in L. eingesetzt werden können. Im Wesentlichen sei sie zwar als Anästhesistin im Krankenhaus in W. tätig gewesen, sie habe aber jeweils mittwochs im Krankenhaus in L. als Schmerztherapeutin gearbeitet, dort die Teambesprechungen durchgeführt und über schmerztherapeutischen Maßnahmen sowie die Fortführung der Therapien entschieden. Mittels moderner Kommunikationsmittel (Mobiltelefon, Telefax, E-Mail) sei sie in der übrigen Zeit in der Lage gewesen, eventuell vor Ort aufkommende Fragen sicher und schnell zu beantworten; im Einzelfall wäre es ihr zudem möglich gewesen, unmittelbar zur Abklärung nach L. zu fahren. Unabhängig davon sei auch der Chefarzt der Abteilung Dr. H. als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 anzusehen, da er über die Zusatzqualifikation "Orthopädische Schmerztherapie" der Internationalen Gesellschaft für orthopädisch-unfallchirurgische Schmerztherapie (IGOST) verfüge; diese sei der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" inhaltlich zumindest gleichwertig. Dr. H. habe zudem im März 2003 an einem 80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" teilgenommen. Im Übrigen sei der Begriff "Zusatzqualifikation" iS des OPS-Kodes 8-918 nicht ohne Weiteres mit dem Begriff "Zusatzbezeichnung" gleichzusetzen: Unter einer "Zusatzqualifikation" sei eine Weiterbildungsmaßnahme zu verstehen, die jeder anbieten könne und die nicht einmal mit dem ursprünglich erlernten Beruf in direkter Verbindung stehen müsse. Im Gegensatz dazu sei eine "Zusatzbezeichnung" ein führbarer Titel, der von einer Ärztekammer für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen werde. Die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" sei auch erst ab dem Jahr 2009 für die Abrechnung der multimodalen Schmerztherapie erforderlich.

Die Beklagte hat eingewendet, Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 könne grundsätzlich nur der für die betreffende Abteilung verantwortliche Chefarzt sein. Wenn die abteilungsbezogene Verantwortung gleichwohl einem anderen Arzt übertragen werde, sei dies entweder im Dienstvertrag oder in einem Zusatzvertrag zu dokumentieren, woran es vorliegend fehle. Die Ärztin Dr. B. sei zudem tatsächlich nicht in der Lage gewesen, die ihr übertragene Tätigkeit entsprechend den OPS-Vorgaben verantwortungsvoll und in einem der Verantwortung angemessenen Zeitrahmen zu erledigen. Da sie lediglich mittwochvormittags in L. anwesend gewesen sei, könne sie nur in ganz geringem Umfang für die Versicherte tätig geworden sei. Ihr Anteil an der durchgeführten Behandlung sei deshalb mit einer konsiliarärztlichen Tätigkeit vergleichbar.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1128,50 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 18.8.2010): Die Ärztin Dr. B. sei im vorliegenden Behandlungsfall "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie iS des OPS-Kodes 8-918 gewesen, da sie berechtigt sei, die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" zu führen. Es sei unerheblich, dass sie nur einmal pro Woche im Krankenhaus in L. tätig gewesen sei. Zur Abrechnung des OPS-Kodes 8-918 genüge eine planende, überwachende und steuernde Funktion des behandelnden Arztes, ohne dass dieser die Schmerztherapie selbst durchführen müsse. Da die Ärztin Dr. B. die Versicherte zweimal im Rahmen einer Konsiliaruntersuchung persönlich untersucht und behandelt (24.10. und 7.11.2007) sowie an zwei interdisziplinären Teambesprechungen (31.10. und 7.11.2007) teilgenommen habe, sei davon auszugehen, dass sie das Schmerzmanagement verantwortlich geleitet habe.

Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 1.3.2012): Der Chefarzt Dr. H. könne nicht als "Verantwortlicher" iS des OPS-Kodes 8-918 gewertet werden, weil der von ihm geführte Zusatz "Orthopädische Schmerztherapie" bzw "Schmerztherapie IGOST" nicht mit der Zusatzqualifikation und der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" identisch sei. Bei der gebotenen strikten Auslegung der Tatbestandsmerkmale des OPS-Kodes 8-918 anhand des Wortlauts komme eine Gleichsetzung nicht in Betracht. Die Ärztin Dr. B. scheide als "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 aus, weil ein Zeitaufwand von nur einem Tag pro Woche nicht ausreiche, um der Verantwortung für die in diesem Kode umschriebene multimodale Schmerztherapie gerecht zu werden. Die Erreichbarkeit per E-Mail und Handy könne die für eine angemessene Wahrnehmung der Patientenverantwortung notwendige persönliche Anwesenheit nicht ausgleichen.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der OPS-Kode 8-918 spreche in der Version von 2007 nur von "Verantwortlichen", ohne zusätzliche Bedingungen für die Übertragung und Wahrnehmung der Patientenverantwortung vorzugeben. Die auf einen Wochentag beschränkte Anwesenheit der Ärztin Dr. B. stehe also der Funktion als Verantwortliche nicht entgegen, wie das SG zutreffend erkannt habe. Hilfsweise trägt die Klägerin vor, selbst im Falle der Unanwendbarkeit des OPS-Kodes 8-918 hätte die Beklagte eine Vergütung von 4113,66 Euro zahlen müssen, weil dann neben der von der Beklagten angesetzten DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 fällig geworden wäre, das sich nach der Verschlüsselung des OPS-Kodes 8-977 (Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems) ergeben hätte; insoweit bemängelt die Klägerin eine unzureichende Sachaufklärung durch das LSG (§ 103 SGG).

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 1.3.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz vom 18.8.2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Daher war das der Zahlungsklage stattgebende Urteil des SG wieder herzustellen.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

2. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der hier streitigen Behandlung ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG, in der hier anzuwendenden Fassung des Gesetzes vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2007 sowie dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V für das Saarland vom 1.7.1995. Gemäß § 7 S 1 Nr 1 iVm § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt(§ 301 Abs 2 S 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 16). Vorliegend sind die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-918 erfüllt, weshalb die Klägerin Anspruch auf Vergütung der Behandlung nach der DRG I42Z hat.

3. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; stRspr).

In der OPS-Version 2008 ergab sich insoweit keine Änderung. Für die OPS-Version 2009 sah sich das DIMDI hingegen zu diversen Änderungen des OPS-Kodes 8-918 veranlasst. So heißt es nach der Benennung der diversen in Betracht kommenden Therapieverfahren: "Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung 'Spezielle Schmerztherapie' bei der/dem Verantwortlichen voraus." Ferner hat das DIMDI die Prozeduren 8-918.0 (mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage), 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage) und 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) nach den zu leistenden Therapieeinheiten konkretisiert und damit einer von der Behandlungsdauer und -intensität abhängigen differenzierten Vergütung zugänglich gemacht.

Im vorliegenden Fall ist indes allein die OPS-Version 2007 maßgebend, weil die gesamte Behandlung der Versicherten im Jahr 2007 stattgefunden hat. Die Verschlüsselung war hier nicht nach dem OPS-Kode 8-918.1 (mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage), sondern - wie geschehen - nach dem OPS-Kode 8-918.2 (mindestens 21 Behandlungstage) vorzunehmen, weil die Behandlungszeit (24.10. bis 13.11.2007) exakt 21 Behandlungstage umfasste. Unmaßgeblich ist demgegenüber, dass die Behandlung abrechnungstechnisch nur 20 Belegungstage bzw 20 Berechnungstage umfasst, weil der Entlassungstag insoweit außer Betracht bleibt (vgl § 14 Abs 2 BPflV, § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 und Abs 3 KHEntgG).

4. Die Krankenhausbehandlung der Versicherten hat die Voraussetzungen für die Anwendung des OPS-Kodes 8-918.2 in der OPS-Version 2007 erfüllt. Danach musste der/die Verantwortliche über die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" verfügen. Diese Voraussetzungen lagen zwar nicht bei der Ärztin Dr. B., wohl aber beim Chefarzt Dr. H. vor.

a) Die Ärztin Dr. B. hat zwar die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" erworben. Sie war jedoch nicht "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918.

aa) Die multimodale Schmerztherapie ist eine wissenschaftlich fundierte Therapieform zur Behandlung von chronischen Schmerzzuständen. Grundlage dieser Therapieform ist das Verständnis von chronischem Schmerz als eigenständige Krankheit und bio-psychosoziales Problem. Unter multimodaler Schmerztherapie versteht man die gleichzeitige, aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen und psychologischen Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan und mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel sowie gemeinsamer Therapiekontrolle. In einer solchen Behandlung werden beispielsweise Ärzte, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen zusammen tätig.

Aus schmerztherapeutisch ärztlicher Sicht ist der verantwortliche Arzt für eine multimodale Schmerztherapie derjenige, der die Krankengeschichte erhebt, den Patienten körperlich untersucht und einen Behandlungsplan für den Patienten erstellt. Er ist derjenige, der den Behandlungsplan mit dem Patienten bespricht, weitere diagnostisch-therapeutische Gespräche mit dem Patienten führt und den Behandlungsplan gegebenenfalls an den Schmerzverlauf adaptiert. Nur wenn der für die multimodale Schmerztherapie verantwortliche Arzt diese Kenntnis über seinen Patienten besitzt, kann er planend, überwachend und steuernd im Team mit den Kollegen aus den anderen Abteilungen - zB der Physiotherapie, der Psychologie etc - die Ziele der multimodalen Schmerztherapie erfüllen (so auch das Gutachten der Sachverständigen Dr. W.-G. vom 12.1.2011, S 16).

bb) Dabei ist festzuhalten, dass der "Verantwortliche" iS des OPS-Kodes 8-918 nicht unbedingt der Chefarzt der jeweiligen Abteilung des Krankenhauses sein muss. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie kann auch an einen an demselben Krankenhaus tätigen und dem Chefarzt zugeordneten Arzt (zB Oberarzt oder Stationsarzt) übertragen werden. Dafür spricht bereits der Wortlaut des Kodes, in dem nur von "der/dem Verantwortlichen" die Rede ist, nicht aber von einem Arzt mit einer bestimmten Ausbildung oder einer bestimmten ärztlichen Funktion in der Abteilung. Wenn das DIMDI die Zusatzqualifikation "Spezielle Schmerztherapie" zB an die Person des Chefarztes einer Abteilung hätte knüpfen wollen, hätte es nahe gelegen, statt allgemein nur vom "Verantwortlichen" etwa vom ärztlichen Leiter einer Krankenhausabteilung oder kurz vom Chefarzt der Abteilung zu sprechen. Da dies bis heute nicht geschehen ist, muss von der grundsätzlichen Übertragbarkeit der Verantwortung vom Chefarzt auf einen nachgeordneten Arzt ausgegangen werden. Daneben behält aber der Chefarzt aufgrund seiner Stellung immer noch die übergeordnete Gesamtverantwortung für die sachgerechte Durchführung aller Behandlungs- und Therapiemaßnahmen in seiner Abteilung. Insoweit kann es also auch zwei "Verantwortliche" für die multimodale Schmerztherapie geben.

cc) Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 kann indes nur ein Arzt sein, der nach dem Umfang seiner Tätigkeit generell in der Lage ist, seine Verantwortung tatsächlich auch wahrzunehmen, was seine Anwesenheit in dem Krankenhaus in einem bestimmten Mindestumfang voraussetzt. Der Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 ist insoweit nicht eindeutig. Der Begriff "Verantwortlicher" kann danach so interpretiert werden, dass die bloße Übertragung eines Verantwortungsbereichs genügt, aber auch dahingehend, dass zusätzlich die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang bestehen muss. Wegen der nicht eindeutigen Wortbedeutung des Begriffs "Verantwortlicher" ist zusätzlich der gesamte Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 zu berücksichtigen. Dieser forderte auch schon im Jahre 2007 ua eine interdisziplinäre Diagnostik und die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung, wobei seit dem Jahre 2009 ausdrücklich auch eine "tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung" gefordert wird. Dies zeigt, dass für den OPS-Kode 8-918 die bloß formelle Übertragung des Verantwortungsbereichs nicht genügen kann, sondern auch die tatsächliche Möglichkeit zur Ausübung der Verantwortung in ausreichendem Umfang notwendig ist. Der/Die "Verantwortliche" muss also die Schmerztherapie in ihrer gesamten Bandbreite leiten und überwachen und dazu muss er regelmäßig montags bis freitags im Hause sein, wobei eine jeweils mindestens halbtägliche Anwesenheit ausreicht.

Die Ärztin Dr. B. hielt sich lediglich einen Tag in der Woche, nämlich mittwochs, im Krankenhaus St. J. in L. auf. Eine solch geringe Anwesenheitszeit genügt jedenfalls nicht, um der Verantwortung für Leistungen der im OPS-Kode 8-918 umschriebenen multimodalen Schmerztherapie gerecht zu werden. An den übrigen Tagen war sie darauf angewiesen, die Koordination der Behandlungen durch Anweisungen per E-Mail oder Handy sicherzustellen. Auf diesem Wege konnte sie ihrer Patientenverantwortung indes nicht angemessen gerecht werden. Auch wenn sie die Möglichkeit gehabt haben mag, bei Bedarf von W. nach L. zu fahren, war eine persönliche Anwesenheit der Ärztin an einem einzigen Tag pro Woche nicht geeignet, die Leitung und Überwachung der Schmerztherapien hinreichend sicherzustellen.

dd) Der Funktion der Ärztin Dr. B. als Verantwortlicher steht ferner entgegen, dass sie weder Mitglied der von Dr. H. geführten Abteilung für Konservative Orthopädie noch einer sonstigen Abteilung des Krankenhauses in L. war. Die Verantwortung für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie kann nämlich prinzipiell nur an Ärzte bzw Ärztinnen übertragen werden, die in jenem Hause tätig sind, in dem diese Therapie auch tatsächlich durchgeführt wird.

Die Ärztin Dr. B. war zwar nach ihrem Dienstvertrag als Fachärztin für Anästhesie, der für die Zeit vom 1.5. bis 31.12.2007 in Kraft war, grundsätzlich sowohl in W. als auch in L. einsetzbar. Nach der Stellungnahme des Chefarztes Dr. H. vom 22.7.2008 war sie jedoch nicht ihm, sondern (als Oberärztin) dem Chefarzt Dr. S., Leiter der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des Krankenhauses in W. nachgeordnet. Auch der Arzt Dr. Z., der bis zum 30.6.2007 und dann wieder ab 1.1.2008 die Position als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 bekleidete, war als Oberarzt dem Chefarzt Dr. S. in W. nachgeordnet. Beide in W. stationierten Ärzte waren jeweils in enger Abstimmung und Kooperation mit Dr. S. an einem Tag pro Woche in L. , um die multimodalen Schmerztherapien durchzuführen.

Der Stellungnahme von Dr. H. vom 22.7.2008 ist zu entnehmen, dass die Ärztin Dr. B. während ihrer Tätigkeit als Schmerztherapeutin in L. weder zum ärztlichen Personal des Krankenhauses St. J. gehörte noch reguläres Mitglied seiner Abteilung für Konservative Orthopädie war. Deshalb konnte ihr die Verantwortung für die multimodale Schmerztherapie auch nicht wirksam übertragen werden. Sie hatte vielmehr die Stellung einer Konsiliarärztin. Dem entspricht auch der Umstand, dass sie zur Niederschrift ihrer Untersuchungsergebnisse am 24.10. und 7.11.2007 jeweils einen "Konsiliarschein" benutzte, in denen die Abteilung für Konservative Orthopädie als "anfordernde Abteilung" und ihr Beitrag als "Konsiliaruntersuchung" bezeichnet wurde. Frau Dr. B. hat das Formular für die Konsilien also entsprechend ihrer Funktion als Konsiliarärztin benutzen müssen und nicht nur - wie die Klägerin glauben machen möchte - aus reinen Zweckmäßigkeitsgründen, weil es sogleich einen Durchschlag enthielt, den sie jeweils zu ihren Unterlagen nehmen konnte. Es ist auch bezeichnend, dass der Entlassungsbericht vom 26.11.2007 von Dr. H. und von dem Stationsarzt Dr. M., nicht aber von Dr. B. unterzeichnet worden ist. Als reine Konsiliarärztin war sie nicht "Verantwortliche" der multimodalen Schmerztherapie und deshalb für die Erstellung des Entlassungsberichts auch nicht zuständig.

ee) Im Übrigen bleibt anzumerken, dass die Übertragung der Verantwortung für eine multimodale Schmerztherapie für die Krankenkasse und den MDK ohne Weiteres nachvollziehbar sein muss. Dazu reicht zB eine - generelle oder einzelfallbezogene - schriftliche Übertragungsverfügung, die zu den Krankenakten zu nehmen ist, aus, nicht aber eine schlichte mündliche Anweisung. Im vorliegenden Fall fehlt jeder schriftliche Hinweis auf die Übertragung der Verantwortung an Dr. B. Der Übertragungsvorgang wird lediglich behauptet, ist aber nicht belegt und wurde vom LSG auch nicht festgestellt.

b) Mangels wirksamer Verantwortungsübertragung auf die Ärztin Dr. B. verblieb die Funktion als Verantwortlicher iS des OPS-Kodes 8-918 bei dem Chefarzt Dr. H. Er verfügt auch über die seinerzeit lediglich erforderliche "Zusatzqualifikation" für die Spezielle Schmerztherapie. Die Befugnis zur Führung der entsprechenden "Zusatzbezeichnung" ist erst seit dem Jahre 2009 erforderlich.

aa) Während eine "Zusatzbezeichnung" nach dem deutschen Arztrecht ein führbarer Titel ist, der von einer Ärztekammer für eine von ihr durchgeführte bzw bestätigte Zusatzweiterbildung verliehen wird, verstehen die Ärztekammern unter einer "Zusatzqualifikation" eine Weiterbildungsmaßnahme, die Kenntnisse und Fähigkeiten vermittelt, die über die regulären Inhalte der Berufsausbildung hinausgehen, wobei die Maßnahme grundsätzlich jede Einrichtung - sei sie privat oder öffentlich-rechtlich organisiert - anbieten kann und mit dem ursprünglich erlernten Beruf nicht einmal in direkter Verbindung stehen muss (vgl Arbeitspapier der Krankenhausgesellschaften zur Dokumentation der Strukturvoraussetzungen von Komplexbehandlungskodes 2011, Teil IV Interpretationshilfen, Ziffer 2).

Dr. H. erfüllt durchgehend seit dem Jahre 2004 alle genannten Zertifizierungsvoraussetzungen und verfügt damit über die "Zusatzqualifikation Orthopädische Schmerztherapie IGOST". Dabei konnte er die erleichterte Zertifizierungsmöglichkeit nach § 6 Abs 2 der Satzung allerdings nicht nutzen, weil er nicht über die "Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie" verfügt. Diese - berufsrechtlich geschützte - Zusatzbezeichnung wird erworben nach Absolvierung einer "Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie" gemäß Ziffer 42 der Anlage zur Weiterbildungsordnung (WBO) für Ärztinnen und Ärzte des Saarlandes vom 15.12.2004, die insoweit übereinstimmt mit der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer. Aus dieser Zusatz-Weiterbildung hat Dr. H. nur den "80-Stunden-Kurs zum Erwerb der Zusatzbezeichnung" in der Zeit vom 22. bis zum 30.3.2003 absolviert (Teilnahmebescheinigung des Medikolleg Institut für ärztliche Fortbildung vom 30.3.2003). Damit hat er aber lediglich einen Teil der in der WBO festgelegten Voraussetzungen der Zusatz-Weiterbildung "Spezielle Schmerztherapie" nachgewiesen. Zum Erwerb der "Zusatzbezeichnung" gehören nach Ziffer 42 der Anlage zur WBO zusätzlich eine zwölfmonatige Weiterbildungszeit bei einem Weiterbildungsbefugten sowie eine Abschlussprüfung.

cc) Es steht damit außer Frage, dass Dr. H. die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-918 in der Version 2009 nicht mehr erfüllt, weil darin - erstmals - die Anwendung dieses Kodes von der "Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie" bei der/dem Verantwortlichen abhängig gemacht worden ist. In den Versionen 2007 und 2008 war aber lediglich von der "Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie" die Rede. Die Version 2007 ist hier maßgebend und deren Voraussetzungen sind auch erfüllt: Der von Dr. H. absolvierte 80-Stunden-Kurs zur Speziellen Schmerztherapie stellt - zumindest in Kombination mit der weitgehend übereinstimmenden Zusatzausbildung in der Orthopädischen Schmerztherapie und der darin gewonnenen Berufserfahrung seit dem Jahre 2004 - die erforderliche "Zusatzqualifikation" iS des OPS-Kodes 8-918 der Jahre 2007 und 2008 dar. Zudem war Dr. H. regelmäßig montags bis freitags im Hause, sodass er die ihm obliegende Verantwortung für die multimodale Schmerztherapie auch in zeitlicher Hinsicht wahrnehmen konnte.

5. Auf die von der Klägerin hilfsweise aufgeworfene Frage, ob im vorliegenden Fall neben der DRG I68C das Zusatzentgelt ZE 2007-41 hätte in Ansatz gebracht werden können, kommt es nach alledem nicht an.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.