Sozialgericht Stralsund Urteil, 16. Dez. 2016 - S 3 KR 51/14
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Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen weiteren Betrag in Höhe von 2.510,74 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 23. Juli 2011 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
- 1
Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung – hier die Kodierfähigkeit der Subkategorie T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) des ICD-10-GM als Nebendiagnose im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR).
- 2
Die bei der Beklagten krankenversicherte D. befand sich vom 5. Juni bis zum 15. Juni 2010 in stationärer Behandlung in der Klinik und Poliklinik für Urologie der Universitätsmedizin XXX. Bei der Versicherten war 2003 wegen einer interstitiellen Zystitis operativ die gesamte Harnblase entfernt worden und es erfolgte die Anlage einer neuen Harnableitung mittel Ileumconduit. Die geplante stationäre Aufnahme am 5. Juni 2010 erfolgte bei Zustand nach teilweisem Darmverschluss und Bauchwandbruchbildung zur operativen Revision des Bauchwandbruchs, welche am 7. Juni 2010 durchgeführt wurde. Bei der prästationären Vorstellung zur OP-Vorbereitung am 25. Mai 2010 wurde eine Infektion im Urin mit einer jeweils signifikanten Keimbesiedelung mit Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis und Citrobacter freudii festgestellt. Die mikrobiologische Austestung ergab die Notwendigkeit der antibiotischen Therapie mit Imipenem (Zienam).
- 3
Mit Endabrechnung vom 8. Juli 2010 stellte die Klägerin der Beklagten die vorgenannte Behandlung mit der Fallpauschale G13Z mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 5.090,86 € in Rechnung. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag voll aus und veranlasste am 16. Juli 2010 die Einleitung eines Einzelfallprüfverfahrens zu der Frage, ob die Nebendiagnosen T83.5, B95.6 und B95.2 korrekt kodiert worden seien. Hierüber informierte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Klägerin mit Schreiben vom 27. Juli 2010.
- 4
Die Gutachterin des MDK, Frau Dr. XXX, vertrat in ihren sozialmedizinischen Stellungnahmen vom 28. März 2011 und 15. März 2013 die Auffassung, dass ein Ileumconduit keine Prothese, Implantat oder Transplantat darstellen würde, sodass die Nebendiagnose T83.5 nicht kodiert werden könne. Weder sei eine Infektion durch die Ersatzblase noch eine Infektion der Ersatzblase selbst (Pouchitis) den medizinischen Unterlagen zu entnehmen. Stattdessen sei die Nebendiagnose T83.5 durch die Nebendiagnose N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu ersetzen. Daraus würde die Fallpauschale G21B resultieren.
- 5
Nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 18. Mai 2011 unter Hinweis auf das Gutachten des MDK erfolglos von der Klägerin um eine Gutschrift der bereits angewiesenen Rechnung und eine erneute Abrechnung der Fallpauschale G21B verlangt hatte, nahm sie am 23. Juli 2011 eine Verrechnung und eine Zahlung lediglich in Höhe von 2.580,30 € vor.
- 6
Mit der am 7. Februar 2014 erhobenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die vollständige Bezahlung der Endabrechnung vom 8. Juli 2010 geltend. Die von der Beklagten im Anschluss an den MDK vertretene Auffassung sei nicht haltbar. Vielmehr sei ihr mit Blick auf die Möglichkeit einer spezifischeren Kodierung entgegen zu treten. Bei der Versicherten sei vor Jahren die Harnblase entfernt worden, die Harnleiter seien in ein ausgeschaltetes Darmsegment eingepflanzt worden (Ileumconduit). Im Falle des Ileumconduits würde ein Darmsegment des Ileums aus der Kontinuität des Dünndarmes ausgeschaltet, welches sodann als Urinauffangreservoir dienen würde. Die Harnleiter würden in den Darmabschnitt verpflanzt (implantiert) und würden den Urin an die Körperoberfläche leiten. Es würde sich um ein autologes Transplantat aus Darm handeln. Der Darmabschnitt würde innerhalb der Bauchhöhle „umgepflanzt“ (transplantiert). Auch bei einer Niere, die innerhalb des Körpers umgesetzt würde, z.B. aufgrund einer Harnleiterenge, würde man auch von einer autologen Transplantation sprechen. Venen, die aus dem Unterschenkel entnommen und als Herzkranzgefäße verwendet werden, seien auch autologe Transplantate. Vorliegend würde es sich nicht anders verhalten. Die Argumentation des MDK diesbezüglich, dass hier kein Transplantat vorliegen würde, da die Übernahme der physiologischen Harnblasenfunktion fehle, würde somit völlig ins Leere gehen. Darmsegmente zur Harnableitung seien immer Infektanfälliger als die eigentliche Schleimhaut des Harntraktes, sodass aus ihrer Sicht die T83.5 der spezifische Kode für die bei der Versicherten aufgetretene Infektion darstellen würde. Es würde sich daher nicht um eine unspezifische Harnwegsinfektion handeln, welche durch eine Nebendiagnose N39.0 zu beschreiben wäre. Vorliegend sei gleichzeitig die Ursache für die Infektion zu beschreiben, was über die Diagnose T83.5 als spezifischem Kode gelingen würde. Eine Infektion des Ileumconduits sei mit Nachweis von Leukozyten im Urin und dem entsprechenden Erregernachweise erbracht. Klinische Symptome der Infektion würde es im Gegensatz zur Blasenentzündung nicht geben. Der Begriff Pouchitis würde in der täglichen urologischen Praxis nicht gebraucht, zumal die Versicherte auch gar kein Pouch besitzen würde, wie aus den Patientenunterlagen zu entnehmen sei.
- 7
Zu den weiteren Gutachten des MDK vom 15. August 2014 und vom 24. November 2014 führte die Klägerin aus, dass den Ausführungen des MDK weiterhin nicht zugestimmt werden könne. Die Argumentation des MDK, die hier den Wortstamm anführen würde, sei schlichtweg nicht zielführend. Transplantat habe seinen Ursprung in dem lateinischen Wort „transplare“, was dementsprechend „umsetzen“, „umpflanzen“ oder „verpflanzen“ bedeuten würde. Eine autologe Transplantation sei demnach gegeben, wenn Spender und Empfänger dieselbe Person seien. Eine Anfrage bei Prof. Volkmer, Chefarzt der Urologie im Klinikum Kassel und Vorsitzender des Arbeitskreises „Versorgungsforschung, Qualitätsmanagement und Ökonomie der DGU“, welcher über seine Funktion und als Spezialist über einige Expertise verfügen dürfte, habe ihre Argumentation hinsichtlich der spezifischen Verschlüsselung über den ICD-Kode T83.5 als absolut korrekt bestätigt. Auf die Stellungnahme vom 9. Januar 2015 werde verwiesen. Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass das Kapitel XIV des ICD-10-GM im Vorspann als Exklusivum die T-Diagnosen aufführt, sodass grundsätzlich aus der ICD-Systematik heraus davon auszugehen sei, dass die T-Kodes unzweifelhaft spezifischer seien.
- 8
Die Klägerin beantragt,
- 9
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen weiteren Betrag in Höhe von 2.510,74 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23. Juli 2011 zu zahlen.
- 10
Die Beklagte beantragt,
- 11
die Klage abzuweisen.
- 12
Unter Verweis auf zwei weitere Gutachten der Ärztin des MDK, Frau Dr. XXX, vom 15. August 2014, 24. November 2014, welche beide nach Einsichtnahme in die vom Gericht von der Klägerin beigezogenen Behandlungsunterlagen erstellt worden sind, vertritt die Beklagte weiterhin die Auffassung, dass die T83.5 als Nebendiagnose nicht zu kodieren gewesen sei. Ein Ileumconduit sei kein autologes Darmtransplantat, sondern eine künstlich geschaffene Harnableitung = Harnweg. Keine der vorbeschriebenen physiologischen Funktionen der Harnblase (Harnreservoir, Kontinenz, Harndrang, Harnentleerung) würden ersetzt. Die Verwendung des Begriffes Transplantation bzw. Transplantat im Zusammenhang mit der Schaffung eines Ileumconduits als Harnableitung mittels Darminterponat sei mit der urologischen OP-Lehre und dem per definitionem geforderten Funktionsersatz bei Transplantation medizinisch nicht korrekt. Damit sei die Zuweisung des Kodes T83.5 nach dem ICD-GM-System 2010 klassifikatorisch nicht korrekt. Die Infektion der Harnableitung, des Harnweges Ileumconduits, durch Bakterien sei hier mikrobiologisch belegt und antibiotisch therapiert worden. Die mikrobiologisch nachgewiesene bakteriell verursachte Infektion eines Harnweges würde nach den Deutschen Kodierrichtlinien organspezifisch mit N39.0 abgebildet. Das gleichzeitige Vorhandensein eines Ileumconduits könne mit der Nebendiagnose Z93.6 abgebildet werden. Daher bliebe festzustellen, dass die Klägerin nicht die Vergütung der DRG G13Z verlangen könne. Es sei die DRG G21B für die Abrechnung heranzuziehen.
- 13
Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten sowie von der Klägerin die Patientendokumentation des streitigen Behandlungsfalles beigezogen und Beweis erhoben durch ein Gutachten des Oberarztes der Klinik und Poliklinik für Urologie des XXX, Dr. C. vom 30. Juli 2015 mit einer ergänzenden Stellungnahme vom 4. Februar 2016.
- 14
Hierzu führt die Klägerin aus, dass der Gerichtssachverständige die Zuweisung des Kodes T83.5, nachdem aus seiner nachvollziehbaren Sicht ein Ileumconduit ein autologes substituiertes Transplantat im Harntrakt darstellen würde, bestätigt. Auch sei bestätigt worden, dass die Anlage einer Urinkultur und die anschließende antibiotische Behandlung hinsichtlich dieses Transplantates erfolgt sei.
- 15
Die Beklagte vertritt dagegen die Auffassung, dass den inhaltlichen Aussagen des Sachverständigengutachtens des Dr. C. nicht gefolgt werden könne. Sie verweist insoweit auf die Stellungnahme der Dr. XXX vom 30. November 2015, die sie sich vollständig zu Eigen macht. Die Ärztin des MDK wiederholt, dass durch ein Ileumconduit keine der vier physiologischen Harnblasenfunktionen ersetzt würde. Die Anlage eines Ileumconduits würde als supravesikale Harnableitung der Schaffung eines Harnweges durch Umformung eines Darmabschnittes zum Zwecke lediglich ständigen Urindurchflusses dienen. Infektionen des Harnweges würden als Harnwegsinfektionen bezeichnet. Im vorliegenden Fall sei das Vorliegen einer signifikanten Harnwegsinfektion medizinisch belegt. Harnwegsinfektionen würden medizinisch gesichert durch Bakterien verursacht. Damit sei auch die dem Kode T83.5 innewohnende Kausalität („…durch Prothese …. im Harntrakt“) nicht erfüllt. Die Zuweisung des Kodes T83.5 würde im vorliegenden Fall nicht Richtlinienkonform erfolgen. Nach den DK 2010 sei der Kode T83.5 unabhängig von der formalen Korrektheit und Definition und Kausalität nur dann zu verwenden, wenn kein spezifischer Kode aus den organspezifischen Kapiteln der ICD-10 oder kein Kode für Krankheiten nach medizinischen Maßnahmen zur Verfügung stehen würde. Die so organspezifisch wie mögliche Kodierung von Krankheiten und damit die Einhaltung einer Kodierhierarchie sei, unabhängig ob Haupt- oder Nebendiagnose, das jahresunabhängig und übergreifende Grundprinzip der Kodierung von Krankheiten nach der ICD-10-Systematik. Wie bereits dargelegt, könne die vorliegende Erkrankung – der Harnwegsinfekt – im ICD-10 organspezifisch abgebildet werden. Die erfolgte Diagnostik würde keinen Rückschluss zulassen, dass der Harnwegsinfekt nicht die bakterielle Erkrankung hinreichend beschreiben würde. Eine Erkrankung des Ileumconduits würde nicht beschrieben. Außerdem sei zu diskutieren, ob überhaupt eine Komplikation im Sinne der Überschrift des Kapitel XIX, Gruppe „T80 – 88“ vorgelegen haben.
Entscheidungsgründe
- 16
Die zulässige Klage ist begründet.
1.
- 17
Gegenstand der nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG - vgl. hierzu z. B. Urteil des 1. Senats vom 16. Dezember 2008 – Az. B 1 KN 1/07 KR R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 – Rn. 9 bzw. des 3. Senats vom 18. September 2008 – Az. B 3 KR 15/07 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 – Rn. 10) statthaften (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist hier ein von der Klägerin konkret bezifferter Anspruch auf die zusätzliche Zahlung einer Krankenhausvergütung in Höhe von 2.510,74 €.
2.
- 18
Die Klage ist begründet, denn die hier streitige Krankenhausbehandlung der Versicherten D. in der Zeit vom 5. Juni bis zum 15. Juni 2010 war auf der Grundlage der Fallpauschale DRG G13Z mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 5.090,86 € zu vergüten, so dass sich unter Berücksichtigung der unstreitig erfolgten Verrechnung ein Anspruch auf Restzahlung in Höhe von 2.510,74 € errechnet.
a)
- 19
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist hier § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG - und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2010 sowie dem Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2004 und dem Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft KGMV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 7. April 1999. Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl. BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20).
- 20
Bei der Klägerin handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus i.S. des § 108 SGB V, die Patientin D. war während der Dauer der streitigen Krankenhausbehandlung unstreitig bei der Beklagten versichert, und sie bedurfte ohne Zweifel einer Krankenbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses, weil das Behandlungsziel nicht durch eine teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenbehandlung erreicht werden konnte (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
b)
- 21
Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nr. 1 bis 7 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Streitig ist hier die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1) i.V.m. der auf der Grundlage des § 9 KHEntgG und § 17b KHG abgeschlossenen Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2010, welcher einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge enthält.
- 22
Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG – insoweit folgt die Kammer der ständigen Rechtsprechung des BSG (grundlegend in dem Urteil vom 18. September 2008 - Az.: B 3 KR 15/07 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 - Rn. 15) - in zwei Schritten: In einem ersten Schritt werden die Diagnosen nach der Deutschen Version der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision Version 2006 (ICD-10-GM) sowie die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" (Deutsche Kodierrichtlinien - DKR - Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines "Entscheidungsbaumes" wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert sind. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert.
- 23
Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die DKR, und der ICD-10-GM in der vom DIMIDI der für das Jahr 2010 herausgegebenen Version. Diese sind nach der ständigen Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und lassen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (st. Rspr., grundlegend im bereits vorgenannten Urteil vom 18. September 2008, a.a.O., Rn. 18).
- 24
Die korrekte Kodierung einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist danach dem Grunde nach von der Beantwortung folgender fünf Fragen abhängig (vgl. hierzu das von dem DIMIDI herausgegebenen Informationsbroschüre „Basiswissen Kodieren, Eine kurze Einleitung in die Anwendung der ICD-10-GM und OPS“, Stand 2010, Seite 24 - 30):
- 25
- Weshalb wurde der Patient/die Patientin aufgenommen und hauptsächlich behandelt (Stichwort Hauptdiagnose)?
- 26
- Welche Behandlung dieser Diagnose wurde durchgeführt und ist diese verschlüsselbar (Stichwort Prozedur)?
- 27
- Hatte der Patient/die Patientin noch weitere Erkrankungen, die während des Aufenthalts einer Behandlung bedurften (Stichwort Nebendiagnosen)?
- 28
- Gab es zusätzliche Faktoren (z.B. Behinderungen, Funktionseinschränkungen etc.), die die Versorgung des Patienten/der Patientin erschwert haben (Stichwort weitere Nebendiagnosen)?
- 29
- Hat der Patient/die Patientin noch andere relevante kodierbare Behandlungen erhalten (Stichwort weitere Prozeduren)?
c)
- 30
Streitig und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten Fallpauschale entscheidungserheblich ist vorliegend die Kodierbarkeit der streitige Nebendiagnose T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt), die hier nach der von den Selbstverwaltungspartnern bestimmten Entscheidungslogik (dem sog. Entscheidungsbaum) insoweit erlöswirksam ist, als sie zusammen mit den hier unstreitigen Parametern statt der vom MDK favorisierten Fallpauschale G21B die höher bewertete Fallpauschale G13Z auslöst.
- 31
Die Deutschen Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind. Nach den Vorgaben der DKR 2010 ist dies dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose zu kodieren ist und sich auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt, d.h.,wenn sie für das Versorgungsgeschehen tatsächlich bedeutsam geworden ist (BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 4/10 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21., Rn. 16ff; vgl. auch zuletzt das Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, Rn. 17). In dem hier maßgeblichen Abschnitt D003i der DKR 2010 (Seite 10) wird nämlich der Begriff Nebendiagnosen als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt" definiert. Weiter heißt es dort:
- 32
„Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- 33
•therapeutische Maßnahmen
•diagnostische Maßnahmen
•erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
- 34
Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet. ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Krankheiten, die durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie z.B. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert".
- 35
Drüber hinaus wird unter der Überschrift „Abnorme Befunde“ (Seite 12) klargestellt, dass „Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde“ nicht kodiert werden, „es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)“.
- 36
Im Anschluss an das Urteil des BSG vom 25. November 2010 (a.a.O., Rn. 17), dem eine sprachlich gleiche Fassung der Definition einer Nebendiagnose in den DKR zugrunde gelegen hat, sind danach nur solche Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen und andere Versorgungsbesonderheiten) zusätzlich zur Hauptdiagnose kodierfähig, deren Versorgung weitere und in Bezug auf die Haupterkrankung nicht gebotene Leistungen des Krankenhauses ausgelöst haben. Hauptdiagnose in diesem Sinne ist nach den DKR 2010 "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (vgl. Abschnitt D002f, Seite 4). Sind gemessen an dem hieraus sich ergebenden Versorgungsbedarf wegen einer Nebenerkrankung zusätzliche Leistungen zu erbringen, so rechtfertigt dies die Kodierung der entsprechenden Nebendiagnose. Maßstab hierfür ist jedenfalls bei Operationen nach den DKR 2010 die "Abweichung von dem Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur" (vgl. Abschnitt D003i, Seite 10). Erfordert also eine Begleiterkrankung besondere Leistungen der Diagnostik, der Therapie oder der Betreuung/Pflege und wirkt sie sich somit im "Patientenmanagement" aus, so ist das für die Kodierung bei operativ zu versorgenden Haupterkrankungen beachtlich, wenn die Erbringung dieser Leistungen in der von der Fallpauschale für die Haupterkrankungen abgedeckten Standardversorgung nicht vorgesehen ist.
d)
- 37
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen ist die Kammer nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon überzeugt, dass die Klägerin den Abrechnungsfall zutreffend mit der Nebendiagnose T83.5 verschlüsselt hat. Dies beruht auf folgenden Erwägungen:
aa)
- 38
Es unterliegt vorliegend keinen Zweifeln, dass die bei der prästationären Vorstellung zur OP-Vorbereitung am 25. Mai 2010 im Urin der Versicherten festgestellte Infektion mit einer jeweils signifikanten Keimbesiedelung mit Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis und Citrobacter freudii eine Begleiterkrankung war, welche aufgrund der Notwendigkeit der Austestung verschiedener Antibiotika und deren anschließende Gabe einen maßgeblichen zusätzlichen Ressourcenverbrauch für die geplante operative Revision des Bauchwandbruchs (Herniotomie) verursacht hat. Die medizinische Notwendigkeit dieser zusätzlichen Leistung hat der Gerichtssachverständige schlüssig und überzeugend damit begründet, dass der Urin nicht infiziert sein darf, da während der geplanten Herniotomie ein ständiger Kontakt des Urins, welcher über das Conduit kontinuierlich gefördert wird, mit dem OP-Feld besteht. Dies wird weder von der Gutachterin des MDK noch von der Beklagten in Frage gestellt, sodass die im Urin festgestellte Infektion dem Grunde nach als Nebendiagnose kodierfähig war.
bb)
- 39
Entgegen der übereinstimmenden Auffassung der Beklagten und der Gutachterin des MDK ist die Kodierung der Subkategorie T83.5 auch medizinisch wie klassifikatorisch korrekt und mit den Vorgaben der DKR bzw. des ICD-10-GM Version 2010 vereinbar.
- 40
Ausgangspunkt für die von der Kammer als zutreffend erachtete Verschlüsselung ist nach den im Anhang A zu den DKR 2010 enthaltenen Grundregeln zur Verschlüsselung die Feststellung der Art der Angabe, die verschlüsselt werden soll, und der Zugriff auf den entsprechenden Teil des Alphabetischen Verzeichnisses der ICD-10-GM 2010. Handelt es sich – wie hier bei der im Urin festgestellten Infektion – um eine Krankheit oder Verletzung oder um einen sonstigen in den Kapiteln I – XIX oder XXI zu klassifizierenden Zustand, ist der Teil 1 des alphabetischen Verzeichnisses zu berücksichtigen. Die Richtigkeit der ausgewählten Schlüsselnummer ist danach durch einen Rückgriff auf das Systematische Verzeichnis des ICD-10-GM zu überprüfen. Bei der Auswahl der zutreffenden Kategorie gilt der Grundsatz, dass „so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln ist“; wobei die Organmanifestation einer Allgemeinkrankheit (d.h. einer Erkrankung, die nicht ein einzelnes Organ, sondern den ganzen Organismus betrifft) nicht über die Lokalisation, sondern primär über die Allgemeinerkrankung kodiert werden muss (vgl. Nr. 2 der Verschlüsselungsanleitung zur ICD-10-GM Version 2010).
- 41
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Vorgaben ist festzustellen, dass unter Beachtung der im Teil 1 des Alphabetischen Verzeichnisses aufgeführten Stichwörter sowohl eine „Infektion durch Harnorgantransplantat“ als auch eine „Infektion durch Blasenapparat“ mit der von der Klägerin favorisierten Kategorie T83.5 zu verschlüsseln ist, während eine – wie sich dem dortigen Zusatz „a.n.k.“ ergibt (vgl. hierzu die Ausführungen unter dem Punkt „Methodik und Erarbeitung“ in der Einführung in das Alphabetische Verzeichnis zur ICD-10-GM 2010, S. 10) – eine andern Orts nicht klassifizierte „bakterielle Infektion der Harnwege“ mit der von der Beklagten favorisierten Kategorie N39.0 zu verschlüsseln wäre. Hieraus ist nach Auffassung der Kammer der Schluss zu ziehen, dass bei einer durch Harnorgantransplantat verursachten Infektion in diesem Fall ein Vorrang der Kodierung der Subkategorie T83.5 besteht.
- 42
Dieser Vorrang wird auch durch einen Rückgriff auf das Systematische Verzeichnis des ICD-10-GM 2010 bestätigt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass den Kernbereich der 22 Kapitel des ICD-10-GM die organspezifischen Krankheiten bilden, die - geordnet nach der Lokalisation – in den Kapiteln 3 bis 14 aufgeführt sind. Soweit sich manche Erkrankungen keinem spezifischen Organ zuordnen lassen, sind sie zur besseren Übersichtlichkeit der ICD in bestimmten Kapiteln zusammengefasst. Es ist deshalb dem Grunde nach nicht zu beanstanden, dass die Gutachterin des MDK zunächst geprüft hat, ob die im Urin der Versicherten festgestellte Infektion mit einem Diagnoseschlüssel des XIV. Kapitels des ICD-10-GM zu kodieren war, in dem die Krankheiten des Urogenitalsystems mit den Schlüsselnummern N00 – N99 enthalten sind. Die von der Beklagten und dem MDK favorisierte Subkategorie N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bekannt) ist Teil der Kategorie N39.- (Sonstige Krankheiten des Harnsystems), welche wiederum Teil der Gruppe N30-N39 (Sonstige Krankheiten des Harnsystems) ist.
- 43
Die Beklagte und die Gutachterin des MDK haben jedoch bei der von ihnen für zutreffend erachteten Kodierung der Subkategorie N39.0 als Nebendiagnose nicht hinreichend beachtet, dass dem diesem Kapitel vorangestellten Vorspann unter Rubrik „Exklusivum“ (Exkl.) u.a. auch die Information zu entnehmen ist, dass Erkrankungen, die mit einem Kode nach dem Kapitel XIX „Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)“ klassifiziert sind, nicht mit einer Kategorie des XIV. Kapitels verschlüsselt werden dürfen. Unter Berücksichtigung der Kodierregel D013c enthaltenen Vorgaben, welche ausweislich ihrer Überschrift die im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen enthält, handelt es sich nämlich bei den im Kapitelvorspann unter dem Klassenattribut „Exkl.“ aufgeführten Ausschlussvermerken um Angaben über Krankheitszustände, „die selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind“. Unter dem Klassenattribut „Exkl.“ finden sich daher Informationen, wann ein Kode nicht anzuwenden ist oder was ein Kode nicht beinhaltet (vgl. das bereits oben angeführte Basiswissen Kodieren, S. 10). Die hier direkt nach dem Titel des XIV. Kapitels erfolgte Aufzählung von Ausschlussvermerken hat – sofern die dortigen Voraussetzungen erfüllt sind - zur Folge, dass der Ausschluss für alle im Kapitel enthaltenen Gruppen bzw. Kategorien und damit auch für die Subkategorie N39.0 Anwendung findet. Es ist daher dem Grunde nach nicht zutreffend, wenn die Gutachterin des MDK und die Beklagte hier offenbar von einem grundsätzlichen Vorrang der sog. organspezifischen Kodierung gegenüber der Kodierung eines sog. T-Kodes, d.h., einer Kategorie aus einer der im Kapitel XIX enthaltenen Gruppen ausgehen. Jedenfalls gilt dies nicht im vorliegenden Fall.
- 44
Ein solcher Vorrang ergibt sich hier auch nicht unter Berücksichtigung der in der Kodierregel D002f enthaltenen Vorgaben zur Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen, welche zum damaligen Zeitpunkt in den DKR 2010 ausdrücklich lediglich unter dem Oberpunkt „Hauptdiagnose“ aufgeführt worden waren. Diese Verschlüsselungsvorgaben befinden sich seit der Version der DKR für das Jahr 2013 nunmehr in der Kodierregel D015l und sind seitdem ausdrücklich sowohl für die Kodierung der Haupt- als auch der Nebendiagnose zu beachten. Die Kammer hat jedoch keine Bedenken, dass diese Vorgaben auch schon zum damaligen Zeitpunkt für die Kodierung von Nebendiagnosen gegolten haben, denn der in Anhang B der DKR 2013 enthaltenen Zusammenfassung der Änderungen gegenüber der Vorversion 2012 ist zu entnehmen, dass die entsprechende Anwendung des aus der DKR D2000 übernommenen Absatzes zur Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen auch für die Kodierung der Nebendiagnosen zur „Klarstellung“ erfolgte. Danach sind sowohl die in der dortigen Tabelle 1 enthaltenen Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen ebenso wie die Kategorien T80-T88 „Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, andernorts nicht klassifiziert“ nur dann als Hauptdiagnose – respektive hier als Nebendiagnose – zu verschlüsseln, „wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist“. Zwar vertreten die Gutachterin des MDK und die Beklagte vorliegend die Auffassung, dass die im Urin festgestellte Infektion am spezifischsten mit der Subkategorie N39.0 verschlüsselt werden kann, so dass eine Verschlüsselung der Subkategorie T83.5 schon bereits unter Beachtung der vorgenannten Kodierregel ausgeschlossen sei. Es bedurfte hier jedoch keiner abschließenden Entscheidung über die von der Beklagten und der Gutachterin des MDK vertretene Rechtsauffassung, weil hier die Verschlüsselung der Subkategorie N39.0 durch das im Vorspann des Kapitels XIV enthaltenen Exklusivum ausgeschlossen ist. Wie die nachfolgenden Darlegungen belegen, steht nämlich einer Verschlüsselung der Subkategorie T83.5 weder entgegen, dass es sich bei dem Ileumconduits nicht um ein Transplantat im Sinne der T83.5 handelt, noch fehlt es hier an der erforderlichen Kausalität des Transplantats für die unstreitig im Urin festgestellte Infektion und entzündliche Reaktion.
cc)
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Das Kapitel XIX der ICD-10-GM Version 2010 enthält ausweislich der im Kapitelvorspann enthaltenen Gliederung u.a. die Gruppe T80-T88, welche mit dem Klassentitel „Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, andernorts nicht klassifiziert“ überschrieben ist.
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Nach dem unter der Gruppenüberschrift enthaltenen Exklusivum ist zwar eine Verschlüsselung einer der nachfolgenden Kategorien dann ausgeschlossen, wenn eine „Inanspruchnahme medizinischer Betreuung wegen postoperativer Zustände, bei denen keine Komplikationen bestehen, wie z.B. „das Vorhandensein einer künstlichen Körperöffnung (Z93.-)“ erfolgt, ausgeschlossen. Hierunter fällt auch das bei der Versicherten vorhandene Ileumconduit, welches unter die Subkategorie Z93.6 das „Vorhandensein anderer künstlicher Körperöffnungen der Harnwege in Form eines Nephrostoma, Ureterostoma und Urethrostoma“ zu subsumieren ist. Es ist vorliegend jedoch nicht zweifelhaft, dass die Inanspruchnahme der medizinischen Betreuung nicht allein auf dem Vorhandensein einer komplikationsfreien künstlichen Körperöffnung beruht, sondern dass sowohl die geplanten operativen Revision eines Bauchwandbruches als auch die zuvor im Urin festgestellte Infektion eine Komplikation der im Jahre 2003 operativ erfolgten Entfernung der Harnblase und einer neu angelegen Harnleitung mittels Ileumconduit darstellt. Entgegen der von der Beklagten zuletzt vertretenen Auffassung bezeichnet man in der Medizin als Komplikation eine unerwünschte Folge einer Krankheit, eines Unfalls, eines Eingriffs oder eines Medikaments, die nicht im engeren Sinn zum Krankheitsbild gehören (vgl. die bei Wikipedia abgerufene Definition). Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es dabei nicht darauf an, dass es sich um einen „unvorhergesehenen“ Umstand handeln muss. Zu den möglichen Risiken und Komplikationen nach Anlage einer künstlichen Harnableitung mit Hilfe eines Ileumconduits zählen neben einem Bauchbruch (Hernie) auch das Auftreten von Harnwegsinfektionen (vgl. die Ausführungen bei Wikipedia unter dem Begriff „Uro- stoma“). Insoweit verweist die Klägerin letztlich zu Recht auf die Tatsache, dass die bereits in den beiden Klassentiteln der Kategorie T83.- und der Subkategorie T83.5 enthaltenen Informationen ein Indiz dafür sind, dass es sich bei dem Vorhandensein einer Infektion und entzündlichen Reaktion u.a. durch Transplantat um eine Komplikation im Sinne der ICD-10-GM handelt. Ebenso liegt hier auf der Hand und bedarf keinen weiteren Darlegungen der Kammer, dass die weiteren nach der Gruppenüberschrift unter dem Punkt „Exkl.“ enthaltenen Angaben einer Kodierung der Kategorie T83.5 nicht entgegenstehen.
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Die erste Kategorie der Gruppe T80-T88 beinhaltet ausweislich der Überschrift der T83.- „Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt“. Für die Kammer bestehen trotz der entgegenstehende Meinung der Gutachterin des MDK, welcher sich die Beklagte vorbehaltlos angeschlossen hat, keine durchgreifenden Zweifel, dass das bei der Versicherten angelegte Ileumconduit unter den dort u.a. verwendeten Begriff „Transplantat im Urogenitaltrakt“ subsumiert werden kann. Dabei legt die Kammer die von der Gutachterin des MDK selbst mitgeteilten Definition eines Transplantats zugrunde, wonach es sich bei einem Transpantat um ein „transplantiertes (d.h. verpflanztes) oder zu transplantierendes Organ oder Gewebe…“ bzw. bei der Transplantation um die „Übertragung von Zellen, Geweben oder Organen auf ein anderes Individuum oder an eine andere Körperstelle zu therapeutischen Zwecken“ handelt (vgl. Gutachten der Dr. Paul vom 15. August 2014 auf Seite 7). Insoweit besteht eine volle Übereinstimmung zu den Feststellungen des Gerichtssachverständigen, der auf Bl. 4 seines Gutachtens ebenfalls davon ausgegangen ist, dass „Transplantate verpflanzte Organe, Gewebe oder Zellen“ sind. Unter Berücksichtigung dieser Definition steht für die Kammer ohne jeden Zweifel fest, dass ein Ileumconduit, bei dem es sich ausweislich der auf Seite 8 des MDK-Gutachtens vom 15. August 2014 enthaltenen Definition um eine operativ gebildete „inkontinente künstliche Harnableitung (sog. Urostoma) aus einem ausgeschalten Dünndarmsegment“ handelt, unter den Begriff eines Transplantates im Sinne der Kategorie T83.- bzw. der Subkategorie T83.5 fällt. Denn hier wurde zur Herstellung einer künstlichen Harnleitung körpereigenes Gewebe insoweit „verpflanzt“, als ein Stück des Dünndarms abgetrennt und in dieses stillgelegte Darmteil die beiden Harnleiter eingenäht, das Darmstück an einer Seite verschlossen und am anderen Ende als Stoma im Unterbauch ausgeleitet und leicht vorstehend in die Bauchdecke eingenäht wird.
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Dem steht hier nicht entgegen, dass einem Ileumconduit jegliche physiologische Harnblasenfunktion fehlt. Unabhängig davon, dass mit der Verwendung von Darmabschnitten zur Harnableitung ganz offensichtlich überhaupt möglich und beabsichtigt ist, die Funktion der Harnblase zu ersetzen, sondern dass ausweislich der Beantwortung der Beweisfrage 5 in dem Gerichtsgutachten vom 30. Juli 2015 mit Hilfe des Ileumconduits lediglich eine künstliche Verbindung zwischen den Harnleitern und der Oberhaut zur Ableitung des Harns in einen Stoma-Beutel geschaffen werden soll, verkennt die Gutachterin des MDK insoweit, dass die Verschlüsselung der Subkategorie T83.5 nicht nur auf „Organtransplantate“ beschränkt ist. Wie der Überschrift der Kategorie T83.- ebenso unzweifelhaft entnommen werden kann wie der Überschrift der Subkategorie T83.5 unterfallen diesen beiden Kategorien Komplikationen bzw. Infektionen und entzündliche Reaktion durch Transplantate „im Urigenitaltrakt“ bzw. durch Transplantat „im Harntrakt“. Die Kategorie ist also ganz offensichtlich nicht auf ein – hier nicht vorliegendes – Transplantat der Harnblase beschränkt, sondern umfasst nach seinem Wortlaut die Gesamtheit der Harnorgane, zu denen u.a. neben der Harnblase auch die anderen harnableitenden Organteile wie die Harnleiter (Ureter) bzw. Harnröhre (Urethra) zählen. Die beiden letztgenannten Teile des Harnorgans weisen unzweifelhaft nicht die von der Gutachterin des MDK genannten vier physiologischen Harnblasenfunktionen (Harnreservoir, Kontinenz, Harndrang, Harnentleerung) auf, sondern dienen wie das Ileumconduit ebenfalls nur der reinen Ableitung des Harns. Auch die bereits oben erwähnte Tatsache, dass in dem Alphabetischen Verzeichnis des ICD-10-GM 2010 die Erkrankung „Infektion durch Harnorgantransplantat“ enthalten ist, ist ein Indiz dafür, dass die in der Subkategorie T83.5 enthaltene Bezeichnung „Transplantat“ medizinisch nicht auf einen Ersatz der Harnblase beschränkt ist. Mit dieser Bewertung befindet sich die Kammer nicht nur in voller Übereinstimmung mit den Feststellungen des Gerichtssachverständigen Dr. C. (vgl. S. 4 seines Gutachtens vom 30. Juli 2015 bzw. seine ergänzende Stellungnahme vom 4. Februar 2016), sondern auch mit der von der Klägerin eingeholten Auskunft des Vorsitzenden des Arbeitskreises Versorgungsforschung, Qualitätsmanagement und Ökonomie der Deutschen Gesellschaft für Urologie und Chefarztes der Urologie im Klinikum Kassel Prof. Dr. XXX.
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Schließlich ist die Kammer mit an Sicherheit grenzenden – Wahrscheinlichkeit von dem Vorliegen des erforderlichen Ursachenzusammenhangs zwischen dem Vorhandensein eines Transplantat und der Entstehung einer Infektion und entzündlichen Reaktion überzeugt. Die Erforderlichkeit dieses Ursachenzusammenhangs folgt aus der Verwendung der Präposition „durch“ sowohl in der Bezeichnung der Kategorie T83.- als auch der Subkategorie T83.5. Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es insoweit nicht darauf an, dass eine Erkrankung des Ileumconduits nicht beschrieben wird, denn mit der Subkategorie T83.5 wird nicht eine Erkrankung des Transplantates klassifiziert, sondern eine Erkrankung „durch Transplantat“. Entscheidend für den maßgeblichen Ressourcenverbrauch ist auch nicht eine Erkrankung des Ileumconduits, sondern die vom Gerichtssachverständigen mitgeteilte und von der Gutachterin des MDK nicht in Frage gestellte Tatsache, dass aufgrund des Vorliegens einer Infektion mit dem festgestellten Keimspektrum im Urin wegen des Kontakts des Urins mit dem OP-Feld die Gefahr einer Wundinfektion besteht. Erforderlich ist deshalb hier ein Ursachenzusammenhang zwischen der Anlage eines Ileumconduits und der Entstehung einer Harnwegsinfektion.
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Zur Bestimmung des ursächlichen Zusammenhangs ist hier nach Auffassung der Kammer auf die allgemein im Sozialrecht geltende Theorie der wesentlichen Bedingung zurückzugreifen, welche vom Bundessozialgericht für das Unfallversicherungsrechts entwickelt wurde (ausführlich hierzu G. Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, 2. Aufl. 2014, § 7, Stand 30. Juni 2016, Rn. 28 ff, hier Rn. 33), aber beispielsweise auch im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beurteilung der Frage, ob Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten Folge einer Krankheit ist, Anwendung findet (Sonnhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 44, Stand 30. Mai 2016, Rn. 77). Ursächlich (im Rechtssinne) sind hiernach nur diejenigen Bedingungen (im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne), die unter Abwägung ihres verschiedenen Wertes wegen ihrer besonderen Beziehung zu dem Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Auf die zeitliche Reihenfolge kommt es nicht an. Um als „wesentlich“ begriffen zu werden, muss das schädigende Ereignis nicht alleinige oder überwiegende Bedingung sein. Vielmehr kann es mehrere rechtlich wesentliche Ursachen geben. Wenn mehrere Ursachen gemeinsam zu einem Schaden beigetragen haben (mitursächlich gewesen sind), können sie durchaus nebeneinander stehende Teilursachen im Rechtssinne sein. Die Betrachtung ist von einem ex post Standpunkt aus und im Gegensatz zur Adäquanztheorie anhand individualisierender und konkretisierender Merkmale vorzunehmen (G. Wagner, a.a.O., Rn. 33 bzw. 34 m.w.N.).
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Unter Berücksichtigung der vorgenannten Vorgaben ist zwar in Übereinstimmung mit den Ausführungen der Gutachterin des MDK festzustellen, dass Harnwegsinfektionen medizinisch gesichert durch Bakterien verursacht werden; wobei die Infektionen allgemein meist durch Bakterien entstehen, die über die Harnröhre aufsteigen (vgl. z.B. die Beschreibung der Krankheitsentstehung bei Wikipedia unter den Stichworten „Bakteriurie“ bzw. „Uro-stoma“). Soweit die Gutachterin des MDK jedoch hieraus den Schluss zieht, dass damit „die dem Kode T83.5 innewohnende Kausalität nicht erfüllt sei“, verkennt sie, dass die Anlage eines Ileumconduits ebenfalls eine Bedingung ist, die hier nicht hinweggedacht werden kann, ohne das der Erfolg entfiele, und die damit desgleichen ursächlich im naturwissenschaftlichen- philosophischen Sinne ist. Denn das Vorhandensein eines Ileumconduits begünstigt in besonderer Weise das Vorhandensein von Bakterien im Urin und ist damit jedenfalls eine wesentliche Mitursache für die Erkrankung an einer Harnwegsinfektion, die dadurch entsteht, dass die Erreger die körpereigenen Abwehrmechanismen überwinden, sich signifikant vermehren und hierdurch eine Reaktion des Immunsystems hervorrufen (vgl. die Ausführungen zur Entstehung einer Harnwegsinfektion bei Wikipedia unter den Stichworten „Bakteriurie“ und „Harnwegsinfektion).“
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Die wesentliche Mitwirkung an der Entstehung einer Harnwegsinfektion beruht einerseits auf der vom Gerichtssachverständigen beschriebenen Tatsache, dass Darmstücke, auch wenn sie zur Harnableitung Verwendung finden, meistens mit Bakterien und Leukozyten besiedelt sind, die im Urinstatus nachweisbar sind. Auch dem Gutachten der Dr. XXX vom 15. August 2014 kann entnommen werden, dass es durch die Verwendung von Darmabschnitten zur Harnableitung unabhängig vom verwendeten Darmsegment und Einpflanzungstechnik der Harnleiter zwangsläufig zur Keimbesiedelung kommt (s. 9 des MDK-Gutachtens). Dem steht hier nicht entgegen, dass die Gutachterin des MDK zu Recht anführt, dass eine physiologische Bakteriurie (= zu vernachlässigendes Vorhandensein von Bakterien im Urin) von dem hier signifikanten Vorhandensein hoher Keimzahlen im Sinne eines Harnwegsinfektes und klinischen Infektzeichen zu trennen ist. Dies gilt auch für die von der Gutachterin mitgeteilte Tatsache, dass Harnwegsinfektionen völlig unabhängig vom Vorhandensein jeglicher Harnableitungen entstehen können. Denn auch die Gutachterin des MDK hat eingeräumt, dass ein vorhandenes Ileumconduit wegen der Nähe zur Hautoberfläche und Manipulation mit Basisplatte und Urinauffangbeutel eine Harnwegsinfektion begünstigen kann (Gutachten der Dr. XXX vom 15. August 2014, S. 10). Auch der Beschreibung von möglichen Risiken und Komplikationen bei Wikipedia unter dem Stichwort „Urostoma“ kann entnommen werden, dass die Anlage eines Conduits das Potential für das Aufsteigen von krankheitsauslösenden Keimen von der äußeren Haut zum Nierenbecken biete. Dies wird auch von der Beklagten in dem letzten Schriftsatz bestätigt, wonach sich in der Literatur nachlesen ließe, dass „immer im Zusammenhang mit der Versorgung durch ein Ileumconduit besonders auf die Entwicklung eines Harnwegsinfektes geachtet werden müsse“. Nach alledem ist festzustellen, dass mit der Anlage eines Ileumconduits ganz offensichtlich ein vielfaches höheres Risiko für die Entstehung eine Harninfektion durch Bakterien besteht, als ohne eine solche künstliche Harnableitung. Hieraus zieht die Kammer den Schluss, dass im vorliegenden Fall die Anlage eines Ileumconduits jedenfalls eine wesentliche Mitursache für den hier festgestellten Nachweis typischer Bakterien in signifikanten Keimanzahl einschließlich Leukozyten (= Entzündungszellen) im Urin darstellt; zumal andere Ursachen für das hier signifikant vermehrte Vorhandsein von Bakterien und Leukozyten nicht ersichtlich und auch von der Gutachterin des MDK nicht vorgetragen worden sind.
3.
- 53
Die Begründetheit des Zinsanspruchs ergibt sich § 17 Abs. 3 des Landesvertrages Krankenhausbehandlung M-V und berücksichtigt die unstreitige Tatsache, dass die Beklagte am 21. Juli 2011 eine vollständige Verrechnung und Überweisung des von ihr nur für begründet gehaltenen Betrages von 2.580,30 € vorgenommen hat
4.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Klage eine Geldleistung von mehr als 750,00 € beträgt, keiner ausdrücklichen Zulassung durch das Sozialgericht.
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(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.
(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.
(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus
- 1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet, - 2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder - 3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.
(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.
(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.
(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:
- 1.
Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), - 2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), - 3.
gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, - 4.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes, - 5.
Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), - 6.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), - 6a.
tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a, - 7.
Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:
- 1.
Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert; - 2.
Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen; - 3.
Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen; - 4.
Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.
(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)
(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.
(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.
(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus
- 1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet, - 2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder - 3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.
(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.
(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.
(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)
(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:
- 1.
Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), - 2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), - 3.
gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, - 4.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes, - 5.
Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), - 6.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), - 6a.
tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a, - 7.
Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:
- 1.
Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert; - 2.
Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen; - 3.
Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen; - 4.
Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere
- 1.
einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen), - 2.
einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe, - 2a.
einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a, - 3.
die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge, - 4.
Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können, - 5.
den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6, - 6.
erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen, - 7.
die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben, - 8.
erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, - 9.
bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.
(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3
- 1.
Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; - 2.
(weggefallen) - 3.
bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind; - 4.
(weggefallen) - 5.
bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist; - 6.
jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen; - 7.
bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen; - 8.
bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die - a)
entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder - b)
im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;
- 9.
bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.
(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.
(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.
(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.
(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.
(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für
- 1.
die Notfallversorgung, - 2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes, - 3.
(weggefallen) - 4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen, - 5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, - 6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, - 7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung, - 8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6, - 9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.
(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.
(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.
(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.
(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:
- 1.
als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt, - 2.
als Pflegehilfskräfte - a)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, - b)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, - c)
Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist, - d)
Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht, - e)
Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und - f)
Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und
- 3.
als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.
(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1
- 1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet, - 2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden, - 3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien, - 4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
(6) (weggefallen)
(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates
- 1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten, - 2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen, - 3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden, - 4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.
(9) (weggefallen)
(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.
(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, - 2.
das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6, - 3.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, - 4.
bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, - 5.
die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, - 6.
Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, - 7.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, - 8.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist, - 9.
die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte, - 10.
den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.
(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.
(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.
(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.
(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten, - 2.
das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse, - 3.
den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, - 4.
bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes, - 5.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, - 6.
Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, - 7.
die berechneten Entgelte.
(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6, - 2.
das Institutionskennzeichen der Einrichtung, - 3.
den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose, - 4.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit, - 5.
die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.
(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.
(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.
(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.