Sozialgericht München Urteil, 11. Okt. 2016 - S 38 KA 1611/14
Tenor
I.
Die Klage wird im Hauptantrag abgewiesen. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom
II.
Die Kosten werden gegeneinander aufgehoben.
Tatbestand
Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist die Plausibilitätsprüfung in den Quartalen 3/07, 4/07-4/09, die zu einer Rückforderung in Höhe von 161.949,34 EUR führte. Angefochten sind die Ausgangsbescheide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2014. Die Klägerin, das MVZ A-Stadt wurde am 01.07.2006 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gründer waren Dr. C. und Dr. D ... Wie der Prozessbevollmächtigte im Rahmen der mündlichen Verhandlung mitteilte, bestand bis zur Gründung des MVZ´s eine Berufsausübungsgemeinschaft, bestehend aus drei Ärzten. Einer der Ärzte trat aus der Berufsausübungsgemeinschaft aus, weshalb, um den Vertragsarztsitz nicht zu verlieren, ein MVZ gegründet worden sei. Zunächst war Frau Dr. E. als angestellte Ärztin mit einem Tätigkeitsumfang von 38,5 Wochenstunden mit dem Bedarfsplanungsfaktor 1,0 beschäftigt. Ab dem 01.10.2007 wurde deren Tätigkeitsumfang mit Genehmigung des Zulassungsausschusses auf 19,25 Wochenstunden und dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 bis 30.6.2008 reduziert. Ebenfalls ab dem 01.10.2007 wurde Dr. Böhmer beim MVZ A-Stadt angestellt und zwar zunächst mit 19,25 Wochenstunden und dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5, ab dem 01.07.2008 bis 31.05.2009 mit 38,5 Wochenstunden und dem Bedarfsplanungsfaktor 1,0. Die Plausibilitätsprüfung erstreckte sich auf Leistungen der GOP 31020 EBM (Kontraktionsmobilisierung) und Zeitüberschreitungen. Mit Schriftsatz vom 27.11.2015 wurde die Klage hinsichtlich der Plausibilitätsprüfung, die GOP 31020 EBM betreffend, zurückgenommen (Anteil an der Rückforderungssumme: 11.740,01 EUR). Gleichzeitig wurde für den zurückgenommenen Teil der Klage der Antrag gestellt, die Kosten insoweit der Beklagten aufzuerlegen. Die Beklagte stellte im Quartal 3/07 Zeitüberschreitungen fest, nämlich bei Dr. D. im Quartal 3/07 (924,43 Quartalsstunden), bei Dr. F. in den Quartalen 1/08 und 2/08 (937,31 Quartalsstunden; 1.039,79 Quartal Stunden) und auch bei Frau Dr. E. in den Quartalen 3/07 und 4/07 (758,22 Quartalsstunden; 398, 73 Quartalsstunden). Rechtlich stützte die Beklagte die Plausibilitätsprüfung auf §§ 75, 83 SGB V, § 7 Gesamtvertrag Primärkassen, § 8 Gesamtvertrag Ersatzkassen, § 106a Abs. 2 SGB V, § 46 BMV-Ä bzw. § 42 Ä-EKV. Rechtsgrundlage für die Rückforderung sei § 50 Abs. 1 SGB V. Aufgreifkriterium für die Plausibilitätsprüfung nach § 8 Abs. 3 der Richtlinien gemäß § 106a SGB V seien bei Vertragsärzten mit vollem Versorgungsauftrag 780 Quartalsstunden. Diese Zeitgrenze sei auch bei vollzeitbeschäftigten angestellten Ärzten zu beachten. Bei angestellten Ärzten mit einem Bedarfsplanungsfaktor von 0,5 seien 260 Quartalsstunden zu veranschlagen. Berücksichtigt worden sei auch die stattgefundene Vertretung. Die Regelungen in der Ärztezulassungs-Verordnung (Ärzte-ZV), hier § 32 Ärzte-ZV seien anwendbar. Allgemein könne sich die Klägerin nicht auf Vertrauensschutz berufen. Denn gemäß § 37 S. 1SGB I werde § 45 Abs. 2-4 SGB X von § 106a SGB V verdrängt. Die Klägerin habe gegen ihre Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen. Ein Verschulden liege vor. Dagegen ließ die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage zum Sozialgericht München einlegen. Zunächst wies der Prozessbevollmächtigte des MVZ´s auf die Historie hin. Danach habe bis zum Jahr 2006 eine Dreier-Berufsausübungsgemeinschaft bestanden. Nachdem einer der drei Ärzte, Dr. R. aus der Berufsausübungsgemeinschaft ausgetreten sei, habe man, nicht zuletzt um den Vertragsarztsitz nicht zu verlieren, die Gestaltungsform des MVZ gewählt. Hätte man die nunmehr zu Tage tretenden Konsequenzen und Probleme damals gesehen, hätte man dieses Konstrukt nicht gewählt. Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung sei als Aufgreifkriterium jeweils die Summe der Arbeitszeiten aller beim MVZ tätigen Ärzte (also 3 × 780 Quartalsstunden) maßgeblich. Werde dies berücksichtigt, dann seien lediglich in den Quartalen 1/08, 2/08 und 3/08 Überschreitungen der Arbeitszeit, allerdings geringen Umfangs (2,7% bis 5,3%) festzustellen. Unzulässig und mit § 8 Abs. 3 der KBV-Richtlinie zu § 106a SGB V nicht vereinbar sei, wenn die Beklagte für angestellte Ärzte mit dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 lediglich 260 Quartalsstunden und nicht 390 Quartalsstunden zugrunde lege. Soweit die Beklagte auf den Genehmigungsbescheid, betreffend die Anstellungsgenehmigung abstelle, sei dies unmaßgeblich, da die im Genehmigungsbescheid enthaltenen Festlegungen ausschließlich Bedarfsplanungszwecken, insbesondere der Klärung des Zulassungsstatus dienten. Sinn und Zweck der Bedarfsplanungsrichtlinien sei aber gerade nicht der einer Leistungsbegrenzung. Das Aufgreifkriterium von 2.340 Quartalsstunden für das MVZ müsse in jedem Quartal überprüft werden. Hinzu komme, dass im Jahr 2015 eine Änderung der Regelung des § 106a Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 SGB V erfolgt sei. Darin sei die Rede von einer Gleichbehandlung von Vertragsärzten und angestellten Ärzten entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrags. In der geänderten Vorschrift, die auch für das hier vorliegende Verfahren gelte, werde nicht zwischen Vollzeit- und Teilzeitkräften differenziert. Überschreitungen einzelner Ärzte seien mit Unterschreitungen anderer zu saldieren. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin machte ferner geltend, das Zeitprofil sei anhand der tatsächlich im EDV-System der Klägerin erfassten Arbeitsstunden pro Quartal zu ermitteln und nicht anhand der im EBM hinterlegten Zeitprofile. Denn bei den im EBM hinterlegten Werten handle es sich um Durchschnittswerte. Für eingespielte „Profi“-Praxen hätten diese Werte jedoch keine Geltung. Ein geringeres Zeitprofil sei der Effektivität dieser Praxen geschuldet. Bei dieser Sachlage sei keine „Unplausibilität“ festzustellen. Schon allein deshalb sei der Klage bezüglich der Quartale 3/07, 4/07, 4/08-2/09 stattzugeben. Die von der Beklagten zitierten Urteile seien außerdem auch nicht einschlägig. Im Übrigen führe die Erfüllung der Aufgreifkriterien nicht automatisch zu einer Korrektur. Vielmehr müssten weitere Prüfungen nach § 12 der Richtlinien zu § 106a SGB V erfolgen. In diesem Zusammenhang sei die Inanspruchnahme des arbeitsrechtlichen Direktionsrechts geeignet, eine Abrechnungsauffälligkeit zu erklären. Was die Vertretung betreffe, so gelte die Regelung des § 32 Ärzte-ZV nicht für das MVZ. Das MVZ sei vielmehr mit einer Berufsausübungsgemeinschaft vergleichbar. Aufgabe der Vertretungsbestimmung sei es, Abweichungen vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung zu regeln. Dies gelte jedoch nur, wenn die Person des Leistungserbringers von der Person des Leistungsabrechners abweiche, was beim MVZ nicht der Fall sei. Das MVZ erbringe nämlich die Leistung unter der gleichen Abrechnungsnummer. Die Beklagte machte darauf aufmerksam, es sei zwischen dem Aufgreifkriterium und der nachfolgenden Plausibilitätsprüfung zu unterscheiden. Bei dem Aufgreifkriterium sei die Gesamtobergrenze für das MVZ zu ermitteln (3x 780 Quartalstunden = 2.340 Quartalsstunden). Die Arztbezogenheit ergebe sich ausdrücklich aus § 106a Abs. 2 S. 1 HS 2 und S. SGB V. Der von der Klägerseite angewandte Rückschluss auf 390 Quartalsstunden gehe fehl, da die Quartalsstundenzahl in Widerspruch zu § 58 Abs. 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie stehe. Denn 390 Quartalsstunden entsprächen bei 13 Wochen pro Quartal 30 Stunden pro Woche und nicht 19,25 Stunden pro Woche. Dies sei mit den Anstellungsgenehmigungen nicht zu vereinbaren. Daraus ergebe sich auch ein Bedarfsplanungsfaktor von 0,75 und nicht von 0,5. Letztendlich würde dies eine Ausweitung von 3,0 auf 3,5 Arztstellen bedeuten. Eine solche Ausweitung des Tätigkeitsumfangs sei weder beantragt, noch von den Zulassungsgremien genehmigt. Für die Ansicht der Beklagten könnten auch mehrere Entscheidungen der Sozialgerichte angeführt werden, so die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts (
Seitens der Beklagten wurde ferner betont, es genüge, wenn nur eine Überschreitung in einem Quartal festgestellt worden sei. So sei hier bereits im Quartal 3/07 eine Überschreitung der Quartalsstundenzahl festzustellen (2.474,25 Quartalsstunden), also über 2.340 Quartalsstunden. Es sei nicht erforderlich, dass in den anderen Quartalen nach Gesamtsaldierung die Quartalsstundenzahl von 2.340 Stunden überschritten werde. Hier genüge es, im Rahmen der Plausibilitätsprüfung die Einhaltung der Genehmigungen zu überprüfen. Entscheidend sei somit die Frage der rechtlichen Relevanz der Genehmigung. Nach Auffassung der Beklagten werde bei Überschreitung der angestellte Arzt unberechtigterweise vertragsärztlich tätig. Maßgeblich für die Genehmigung seien der Antrag, der zugrunde liegende Arbeitsvertrag und Bedarfsplanungsgesichtspunkte. Für den Teil der Überschreitung fehle die rechtliche Grundlage, am vertragsärztlichen System teilzunehmen. In der mündlichen Verhandlung am 11.10.2016 stellte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin folgende Anträge: I. Der Bescheid der KVB vom 16.12.2011 (Abrechnungsprüfung des Quartals 3/07) und der Bescheid der KVB vom 22.03.2012 (Abrechnungsprüfung der Quartale 4/07 bis 4/09) in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2014 werden aufgehoben, soweit die Klägerin belastet ist mit Ausnahme der Plausibilitätsprüfung, die GOP 31920 betreffend.
II.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin die bereits erstatteten Honorare in Höhe von 150.209,33 Euro zurückzuzahlen nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit.
III.
Hilfsweise wird die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung der Bescheide vom 16.12.2011 und 23.03.2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2014 die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu verbescheiden.
IV.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Der Vertreter der Beklagten beantragte, die Klage abzuweisen.
Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 11.10.2016 verwiesen.
Gründe
Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig und erweist sich bezüglich des gestellten Hilfsantrages (Antrag unter III. in der mündlichen Verhandlung am 11.10.2016) auch als begründet. Im Übrigen (Anträge unter I. und II. in der mündlichen Verhandlung am 11.10.2016) war die Klage abzuweisen. Nach Auffassung des Gerichts hat die Klägerin keinen Anspruch auf Aufhebung des Bescheides vom 16.12.2011 (Abrechnungsprüfung des Quartals 3/07), des Bescheides der KVB vom 22.03.2012 (Abrechnungsprüfung der Quartale 4/07-4/09) in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2014 und Rückzahlung der bereits erstatten Honorare in Höhe von 150.209,33 EUR nebst Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit. Denn ein solcher Anspruch wäre nur dann gegeben, wenn die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung nach § 106a Abs. 1, 2 und 6 SGB V in Verbindung mit den Richtlinien gemäß § 106a SGB V ausgeschlossen wäre. Nach § 106a Abs. 1 SGB V prüft die kassenärztliche Vereinigung auch die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes (§ 106a Abs. 2 S. 2 SGB V). Zunächst ist der Anwendungsbereich des § 106a Abs. 6 SGB V i. V. m. § 1 Abs. 1 der Richtlinien gem. § 106a SGB V eröffnet. Die Vorschriften finden auch auf zugelassene medizinische Versorgungszentren Anwendung, also auch auf die Klägerin, die als MVZ seit dem 01.07.2006 zugelassen ist. Die regelhafte Plausibilitätsprüfung erstreckt sich auch auf die Feststellung von Abrechnungsauffälligkeiten (§ 5 Abs. 1 Satz 3) durch Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen (§ 8)). Aufgreifkriterium nach § 8 Abs. 3 der Richtlinien zu § 106a SSGB V ist bei Vertragsärzten, wenn das Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt. Abzustellen ist, was offensichtlich zwischen den Beteiligten mittlerweile unstrittig ist, auf das Gesamtquartalszeitprofil für das MVZ (3 Ärzte x 780 Quartalsstunden = 2.340 Stunden). Die Beklagte stellte fest, dass bereits im Quartal 3/07 eine Überschreitung dieser Quartalsstundenzahl stattfand (2.474,25 Quartalsstunden; Überschreitungen bei Dr. D.: 924,43 Stunden und bei Dr. C.: 795,10 Stunden) bei zwei zugelassenen Ärzten (Dr. D. und Dr. C.), sowie einer in Vollzeit angestellten Ärzten (Frau Dr. E. mit einem Tätigkeitsumfang von 38,5 Stunden). Damit wurde das zulässige Gesamtquartalszeitprofil überschritten, so dass das Aufgreifkriterium nach § 8 der Richtlinien zu § 106a SGB V erfüllt ist. Wie die Beklagte zu Recht ausführt, ist diese nicht gehindert, bei einer Abrechnungsauffälligkeit in einem Quartal, hier im Quartal 3/07 die Plausibilitätsprüfung auch auf andere Quartale zu erstrecken. Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht, indem Sie die Plausibilitätsprüfung auch auf die Quartale 4/07-4/09 ausdehnte und insgesamt weitere Prüfungen im Sinne von § 12 der Richtlinien zu § 106a SGB V vornahm. Folglich hat sich die Beklagte an die Regelungen in § 106a SGB V und die Richtlinien gehalten. Die Rechtmäßigkeit einer Rückforderung von Honoraren für diese Quartale nach erfolgter Aufhebung der Honorarbescheide nach § 50 Abs. 1 SGB V i. V. m. §§ 106 Abs. 2 SGB V, § 46 BMV-Ä, 42 A-EKV ist daher nicht auszuschließen. Die Klägerin hat daher keinen Anspruch auf Aufhebung des Bescheides vom 16.12.2011 (Abrechnungsprüfung des Quartals 3/07), des Bescheides der KVB vom 22.03.2012 (Abrechnungsprüfung der Quartale 4/07-4/09) in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2014 und Rückzahlung der bereits erstatten Honorare in Höhe von 150.209,33 EUR nebst Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit. Abgesehen davon hat die Klägerin nach gefestigter Rechtsprechung des Bundessozialgerichts weder Anspruch auf Vollzugs-, noch auf Prozesszinsen (vgl. BSG, Urteil vom 28.09.2005, Az. B 6 KA 71/04 R; BSG, Beschluss vom 27.06.2012, Az. B 6 KA 65/11 B). Die Klage unter I. und II. der Anträge war daher als unbegründet anzusehen. Dagegen ist die Klage unter III. des Antrages als begründet anzusehen. Die angefochtenen Bescheide in der Fassung des Widerspruchsbescheides sind aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, entsprechend der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Laufe des Gerichtsverfahrens haben sich vor allem drei Punkte ergeben, die im Zusammenhang mit der Plausibilitätsprüfung von Bedeutung sind und klärungsbedürftig erscheinen. Es handelt sich zum einen um die Höhe des Quartalszeitprofils bei angestellten Ärzten mit dem Bedarfsfaktor 0,5, den zur Ermittlung des Zeitprofils maßgeblichen Werten (maßgeblich entweder die im EBM hinterlegten Werte oder die tatsächlich im EDV-System der Klägerin erfassten Arbeitsstunden) und die Rechtsfrage, ob die Vertretungsregelungen in der Ärzte-ZV auf das MVZ Anwendung finden. Bei der Frage des Quartalszeitprofils geht die Beklagte bei vollzeitbeschäftigten Ärzten, unabhängig davon, ob eine vertragsärztliche Zulassung vorliegt oder eine Anstellungsgenehmigung, von einer zulässigen Quartalsstundenzahl von 780 aus. Für einen zugelassen Vertragsarzt/Vertragsärztin mit einem halben Versorgungsauftrag legt die Beklagte laut ihrer eigenen Aussage in der mündlichen Verhandlung am 11.10.2016 390 Quartalsstunden (die Hälfte von 780 Stunden) zugrunde. Bei einem/einer angestellten Arzt/Ärztin mit dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 zieht die Beklagte die Grenze bei 260 Quartalsstunden. Diese Differenzierung ist nach Auffassung des Gerichts nicht vereinbar mit § 106a Abs. 2 S.2 2.HS SGB V, wonach Vertragsärzte und angestellte Ärzte entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln sind. Die Regelung, die erst seit 23.07.2015 in dieser Fassung vorliegt, gilt gemäß § 106a Abs. 2 S. 9 SGB V auch für Verfahren, die am 31.12.2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren, somit auch für das hier streitgegenständliche. Der Gesetzgeber hat, worauf der Prozessbevollmächtigte der Klägerin zutreffend hinweist, nicht zwischen Vollzeit- und Teilzeitkräften differenziert. Abgesehen davon würde, folgt man der Auffassung der Beklagten, ein Verstoß gegen Art. 3 Grundgesetz vorliegen. In diesem Zusammenhang ist die Historie zu beachten. Das MVZ hat sich aus einer Gemeinschaftspraxis mit drei vollzeitbeschäftigten Ärzten entwickelt. Nach Gründung des MVZ´s waren bis zum 01.10.2007 in diesem keine teilzeitbeschäftigten Ärzte tätig. Würde man lediglich von 260 zulässigen Quartalsstunden ausgehen, würde dies mit schließlich zwei teilzeitbeschäftigten Ärzten zu einer Schlechterstellung für das MVZ führen. Dagegen spricht auch nicht entgegen der Auffassung der Beklagten, § 8 Abs. 3 der Richtlinien zu § 106a SGB V. Die Vorschrift trifft nämlich keine Aussage zur Frage, wie das Quartalszeitprofil bei Teilzeitkräften zu berechnen ist. Auch § 8a Abs. 1 der Richtlinien zu § 106a SGB V ist für die Auffassung der Beklagten nicht heranzuziehen, da diese Vorschrift auf das Tageszeitprofil abstellt. Allenfalls könnte § 8a Abs. 2 der Richtlinien zu § 106a SGB V für die Auffassung der Beklagten sprechen. Danach kann die Abrechnung der Arztpraxis bei angestellten Ärzten auch daraufhin überprüft werden, ob die für die angestellten Ärzte genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden sind. Für die beiden angestellten Ärzte Dr. E. und Dr. F. wurde eine Wochenstundenzahl von jeweils 19,25 Stunden bei vertraglich vereinbarter Arbeitszeit von 10-20 Stunden (Anrechnungsfaktor 0,5 gemäß § 51 Absatz 1 Satz 4 Bedarfsplanungsrichtlinien) zugrunde gelegt. Damit kommt es faktisch zu einer Diskrepanz zwischen der Regelung des § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V und § 8a Abs. 2 der Richtlinien zu § 106a SGB V. Wegen des verfassungsrechtlichen Grundsatzes über den Vorrang des Gesetzes geht aber letztendlich die Regelung des § 106a SGB V vor. Soweit die Beklagte auf verschiedene ergangene Entscheidungen der Sozialgerichte hinweist (Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts,
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(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.
(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat
- 1.
Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln, - 2.
Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten, - 3.
Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und - 4.
Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.
- 1.
von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt, - 2.
der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und - 3.
der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4
- 1.
zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung, - 2.
zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf, - 3.
zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen, - 4.
über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8, - 5.
zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.
(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.
(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.
(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.
(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt
- 1.
den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht, - 2.
die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und - 3.
die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.
(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.
(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.
(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.
(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.
(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben
- 1.
die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen, - 2.
in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind, - 3.
Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen, - 3a.
bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen, - 4.
Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen, - 5.
Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und - 6.
Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.
(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.
(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.
(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.
(10) (weggefallen)
Die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Gesamtverträge über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen; die Landesverbände der Krankenkassen schließen die Gesamtverträge mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Für die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gilt Satz 1 entsprechend, soweit die ärztliche Versorgung durch die Kassenärztliche Vereinigung sichergestellt wird. § 82 Abs. 2 Satz 2 gilt entsprechend. Kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Gesamtverträge sein; § 71 Absatz 6 gilt entsprechend. Satz 4 gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Für Versicherte, die
- 1.
Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - 2.
Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird, - 3.
Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3, - 4.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden, - 5.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag
- 1.
der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte, - 2.
der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - 3.
der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder - 4.
einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird, - 5.
von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenärztliche Vereinigung beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen nach Satz 5 erfüllt und keine Ungeeignetheit nach § 21 vorliegt.
(2) Die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,
- 1.
wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt, - 2.
während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und - 3.
während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.
(3) Die Beschäftigung eines Assistenten darf nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.
(4) Der Vertragsarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenärztliche Vereinigung beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen nach Satz 5 erfüllt und keine Ungeeignetheit nach § 21 vorliegt.
(2) Die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,
- 1.
wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt, - 2.
während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und - 3.
während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.
(3) Die Beschäftigung eines Assistenten darf nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.
(4) Der Vertragsarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.
Tenor
-
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. Februar 2011 wird zurückgewiesen.
-
Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
-
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 9688 Euro festgesetzt.
Gründe
- 1
-
I. Der Kläger wendet sich gegen die Kürzung seines Honorars aufgrund einer Plausibilitätsprüfung für das Quartal II/2005.
- 2
-
Der Kläger ist seit 1975 als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nach einer Plausibilitätsprüfung reduzierte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 17.7.2006 den Honoraranspruch des Klägers aus dem Honorarbescheid für das Quartal II/2005 vom 25.10.2005 um 9687,84 Euro. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte zurück. Die ermittelte Arbeitszeit habe im Quartalsprofil 930 Stunden betragen. Die über die in § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen (AbrechnPr-RL) vorgesehene Grenze von 780 Stunden hinaus abgerechneten Leistungen seien von der Honorierung auszuschließen. Vor dem SG und dem LSG war der Kläger erfolglos. Das LSG hat ausgeführt, Überprüfungen anhand von Tages- und Quartalsprofilen seien nach der Rechtsprechung des BSG im Grundsatz rechtmäßig. Dem Quartalsprofil komme ein mindestens eben so hoher Beweiswert wie den Tagesprofilen zu. Es seien keine Umstände erkennbar, die trotz Überschreitung der in § 8 Abs 3 AbrechnPr-RL genannten Aufgreifzeit von 780 Stunden im Quartalsprofil dazu führen könnten, die Abrechnung des Klägers im streitigen Quartal als ordnungsgemäß anzusehen.
- 3
-
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie eine Rechtsprechungsabweichung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) geltend.
- 4
-
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.
- 5
-
1. Es kann offen bleiben, ob die Darlegungen des Klägers zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache den Zulässigkeitsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG genügen(vgl dazu BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f). Die Beschwerde ist insofern jedenfalls unbegründet. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG
SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f) .
- 6
-
Soweit der Kläger die Rechtsfrage stellt, "ob die im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nach § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen (Plausibilitätsrichtlinie) auffällige Überschreitung des Quartalsprofils eine rechtmäßige Honorarkürzung nach sich zieht, wenn eine Überprüfung der - unauffälligen - Tagesprofile im Rahmen der weiteren Überprüfung nach § 12 Plausibilitätsrichtlinie unterbleibt", fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit. Diese Rechtsfrage kann anhand der Richtlinien (in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung
und der vorliegenden Rechtsprechung des BSG beantwortet werden. Entsprechend der gesetzlichen Ermächtigung in § 106a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sieht § 8 Abs 2 der AbrechnPr-RL gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines Quartalszeitprofils vor. Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrechnPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs 3 AbrechnPr-RL, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt. Damit stehen Tages- und Quartalsprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander. Die Eignung von Tagesprofilen als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung hat der Senat bereits bejaht (BSGE 73, 234, 238 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 13 ff). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts anderes. Wird einer der in § 8 Abs 3 der AbrechnPr-RL genannten Werte überschritten, liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor und die KÄV führt eine Prüfung nach § 12 AbrechnPr-RL durch. Diese Prüfung dient nicht mehr der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen. Geprüft wird, wie § 12 Abs 3 Satz 1 AbrechnPr-RL ausdrücklich feststellt, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen. Hierfür lassen sich aus dem Umstand, dass Tagesprofile im Gegensatz zum Quartalsprofil unauffällig waren, keine Erkenntnisse gewinnen.
- 7
-
Darüber hinaus ist auch die Klärungsfähigkeit der vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren nicht ersichtlich. Für die Behauptung des Klägers, dass bei einer Berücksichtigung der Tagesprofile die Berichtigung rechtswidrig sei, findet sich keine Begründung. Es fehlt insbesondere an jeder Auseinandersetzung mit den Ausführungen des SG zur Praxisführung des Klägers, auf die das LSG in zulässiger Weise verwiesen hat. Ob die Beurteilung der festgestellten Umstände durch das LSG hier zutreffend war, ist eine Frage der Subsumtion im Einzelfall, die nicht zu einer Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung führen kann.
- 8
-
2. Die vom Kläger erhobene Rüge der Rechtsprechungsabweichung entspricht bereits nicht in vollem Umfang den sich aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ergebenden Anforderungen; darüber hinaus ist sie jedenfalls unbegründet. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44) . Für eine Divergenz im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG reicht nicht aus, aus dem LSG-Urteil inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Das LSG-Urteil einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits müssen vielmehr jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen.
- 9
-
Zur Divergenzrüge hat der Kläger vorgetragen, das Urteil des LSG beruhe auf dem Rechtssatz, dass der Arzt für die Ordnungsgemäßheit der Leistungsabrechnung im Falle der Überschreitung des Zeitprofils beweisbelastet sei. Dies stehe im Gegensatz zu dem im Urteil des BSG vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - (BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr 1) tragenden Rechtssatz, dass der erforderliche Nachweis der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nicht durch eine Vermutung ersetzt und der Nachweis der ordnungsgemäßen Abrechnung im Wege der Beweislastumkehr nicht auf den Vertragsarzt verlagert werden könne. Der vom Kläger formulierte Rechtssatz lässt sich dem LSG-Urteil nicht entnehmen. Das LSG führt vielmehr aus, einem Quartalsprofil komme ein ebenso hoher Beweiswert wie den Tagesprofilen zu. Es knüpft damit an die Rechtsprechung des Senats an, wonach Tagesprofile ein geeignetes Beweismittel sein können (BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 13 f). Auch bei der Prüfung gemäß § 12 AbrechnPr-RL stellt das LSG nicht auf eine Beweislast des Klägers ab, sondern stellt fest, dass keine Umstände erkennbar seien, die die Abrechnungsauffälligkeiten als ordnungsgemäß erklären könnten. Eine Divergenz zum Urteil des Senats vom 8.3.2000 besteht nicht. Die Entscheidung betraf nicht Zeitprofile, sondern eine gesamtvertragliche Vereinbarung, wonach offensichtliche Implausibilitäten die Vermutung der sachlichen Unrichtigkeit der Abrechnung bewirkten. Unter Bezugnahme auf die Entscheidung zu den Tagesprofilen hat der Senat ausgeführt, dass die begründete Vermutung der Implausibilität zur Erstellung von Tagesprofilen Anlass geben könne. Deren Auswertung könne dann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig sei, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht sei (BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr 1 S 7). Der Senat hat insoweit die Beweisfunktion von Zeitprofilen nicht in Frage gestellt (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, Stand: August 2011, SGB V, K § 106a RdNr 45 f).
- 10
-
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154 ff VwGO. Als erfolgloser Rechtsmittelführer hat der Kläger auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
- 11
-
Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
(1) Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenärztliche Vereinigung beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen nach Satz 5 erfüllt und keine Ungeeignetheit nach § 21 vorliegt.
(2) Die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,
- 1.
wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt, - 2.
während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und - 3.
während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.
(3) Die Beschäftigung eines Assistenten darf nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.
(4) Der Vertragsarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.
(1) Die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte ist zulässig. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind hiervon zu unterrichten. Nicht zulässig ist die gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten; dies gilt nicht für medizinische Versorgungszentren.
(2) Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist zulässig unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragsarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft). Sie ist auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft), wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte und Psychotherapeuten in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzte und Psychotherapeuten an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden. Die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, ist zulässig, sofern diese nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach § 73 Absatz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder wenn der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen entspricht. Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus den Bereichen der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keine persönlich erbrachte anteilige Leistung in diesem Sinne dar.
(3) Die Berufsausübungsgemeinschaft bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Für überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit Vertragsarztsitzen in mehreren Zulassungsbezirken einer Kassenärztlichen Vereinigung wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestimmt. Hat eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen, so hat sie den Vertragsarztsitz zu wählen, der maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen, insbesondere zur Vergütung, zur Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen. Die Wahl hat jeweils für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. Die Genehmigung kann mit Auflagen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Anforderungen nach Absatz 2 erforderlich ist; das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Für Versicherte, die
- 1.
Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - 2.
Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird, - 3.
Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3, - 4.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden, - 5.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag
- 1.
der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte, - 2.
der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - 3.
der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder - 4.
einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird, - 5.
von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch
- 1.
arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a, - 2.
arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.
(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.
(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.
Tenor
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Die Beschwerden des Klägers und der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 7. April 2011 werden zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens.
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Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 202 727 Euro festgesetzt.
Gründe
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I. Der Rechtsstreit betrifft Ansprüche des Klägers gegen die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) auf (Nach-)Zahlungen sowie deren Verzinsung.
- 2
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Nach jahrelangen Streitigkeiten, in deren Verlauf mehrere gerichtliche Vergleiche geschlossen wurden (vom 21.1.1997, 20.7.2004, 9.3.2005 und 28.4./17.5.2005), hat das LSG dem Kläger, einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Honorarnachzahlungen in Höhe von ca 203 000 Euro zugesprochen, ihm aber Verzugs- und Prozesszinsen versagt (Urteil vom 7.4.2011). Das LSG hat sich in seinem Urteil mit zahlreichen Einwänden der Beklagten befasst, so zB damit, dass anderweitige Rechtshängigkeit gegeben sei (Urteil S 20 f), dass durch die gerichtlichen Vergleiche bereits Erledigung eingetreten sei (S 21-24), dass die Forderungen bereits vollständig erfüllt worden (S 26 f) und Verjährung eingetreten sei (S 24-26). Die Höhe der Forderung hat es im Einzelnen dargestellt (S 19 f und S 26 f).
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Das LSG hat die Revision nicht zugelassen. Hiergegen wenden sich sowohl der Kläger - wegen der Versagung von Zinsen - als auch die Beklagte - wegen der Zahlungsverurteilung -. Der Kläger ist der Ansicht, die von ihm aufgeworfene Rechtsfrage nach einem Zinsanspruch habe grundsätzliche Bedeutung; die Beklagte macht sowohl eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache als auch eine Rechtsprechungsabweichung sowie Verfahrensmängel geltend.
- 4
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Der Senat hat dem Kläger insoweit Prozesskostenhilfe (PKH) bewilligt, als dieser sich gegen das Begehren der Beklagten nach Revisionszulassung verteidigt; der Senat hat hingegen seinen Antrag abgelehnt, ihm auch insoweit PKH zu bewilligen, als er die Revisionszulassung wegen der ihm gegenüber erfolgten Versagung von Verzugs- und Prozesszinsen begehrt hat (Beschluss vom 21.12.2011).
- 5
-
Die Beschwerden des Klägers und der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision sind erfolglos.
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II. Die Beschwerde des Klägers ist unbegründet. Mit seinem Vorbringen, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu bzw es liege eine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG vor, hat er keinen Erfolg.
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1. Die vom Kläger geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ist nicht gegeben.
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In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass Vertrags(zahn)ärzten für Ansprüche gegen ihre K(Z)ÄVen weder Verzugszinsen noch Prozesszinsen zustehen. Die grundlegenden Ausführungen hierzu ergeben sich aus dem Senatsurteil vom 28.9.2005 (B 6 KA 71/04 R, BSGE 95, 141 RdNr 23 ff, 30 ff = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 31 ff, 38 ff). Dies hat der Senat in späteren Entscheidungen weitergeführt (zu Honorarforderungen im Insolvenzverfahren s BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 14/10 R - BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 62, RdNr 30 und BSG vom 17.8.2011 - B 6 KA 24/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 64 RdNr 22; vgl ferner - zur Forderung nach Verzinsung rückständiger Honorarzahlungen - zB BSG vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - Juris RdNr 26; ebenso BSG vom 8.2.2012 - B 6 KA 12/11 R - RdNr 52 für Krankenhäuser wegen Honorars für ambulante Notfallbehandlungen, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Anderes gilt nach dem Senatsurteil vom 28.9.2005 (nur) für Ansprüche der K(Z)ÄVen gegen Krankenkassen (KKn) auf Zahlung von Gesamtvergütungen, hier allerdings auch nur für Prozesszinsen, also für Zinsen, die (erst) ab Klageerhebung zu zahlen sind (BSG vom 28.9.2005 aaO RdNr 38 ff, 41 iVm 47 am Ende bzw RdNr 30 ff, 33 iVm 39 am Ende).
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Entgegen der Ansicht des Klägers besteht kein erneuter Klärungsbedarf. Seine Ausführungen, es sei grundsätzlich klärungsbedürftig, ob die vom BSG formulierten Beschränkungen für Verzinsungspflichten eingeschränkt werden müssten - sodass sie im vorliegenden Fall unanwendbar seien -, bzw, ob nicht die im Urteil vom 28.9.2005 herausgestellte Ausnahme für Ansprüche der K(Z)ÄVen gegen KKn auf Zahlung von Gesamtvergütungen auch auf Ansprüche wie die von ihm - dem Kläger - erhobenen gelten müssten, treffen nicht zu.
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Der Kläger führt zur Fortentwicklungsbedürftigkeit aus, dass in einem Fall wie hier nicht ein eigener Honoraranspruch des Zahnarztes gegen die beklagte KZÄV umstritten sei, denn das Honorar sei bereits von den KKn gezahlt worden; streitig sei lediglich die Weiterleitung der Geldbeträge von der KZÄV an ihn. Deshalb seien Entscheidungen, wonach für Honoraransprüche keine Zinsen zuerkannt werden könnten (zB BSG vom 11.3.2009 aaO, vom 17.8.2011 aaO und vom 23.3.2011 aaO), nicht einschlägig. Er fordere von der KZÄV lediglich die Auszahlung der Geldmittel, die diese schon von den KKn erhalten habe und rechtswidrig zurückhalte. Ein solcher Auszahlungsanspruch sei wesensmäßig mit zivilrechtlichen Zahlungsansprüchen wie solchen aus Bankgeschäften vergleichbar, bei denen zweifelsfrei bei Zahlungsverzögerungen Verzugs- und Prozesszinsen zu zahlen seien.
- 11
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Mit dieser Sichtweise geht der Kläger davon aus, es gebe einen Honoraranspruch des (Zahn-)Arztes gegen die KKn, und die KZÄV sei lediglich der Zahlungsmittler. Dies trifft indessen nicht zu. Vielmehr hat der Gesetzgeber das System des Vertrags(zahn)arztrechts so ausgestaltet, dass die KKn Gesamtvergütungen mit befreiender Wirkung an die K(Z)ÄVen für die gesamte vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der K(Z)ÄV einschließlich deren mitversicherten Familienangehörigen entrichten (§ 85 Abs 1 SGB V). Die K(Z)ÄV verteilt diese Gesamtvergütungen nach Maßgabe der bestehenden Honorarverteilungsregelungen (§ 85 Abs 4 SGB V) ; hierbei sind Modifizierungen möglich durch zB die Bildung von sog Honorartöpfen und die Normierung von Fallwert-, Fallzahl- und Punktzahlbegrenzungen (vgl die umfangreiche Rechtsprechung zu § 85 Abs 4 SGB V, zusammengefasst zB in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 34 RdNr 23 ff, 43 ff). Diese Gestaltungsmöglichkeiten verdeutlichen - da eben nicht die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung lediglich durch die Menge der von den Vertrags(zahn)ärzten erbrachten Leistungen dividiert und weitergeleitet wird -, dass die K(Z)ÄV nicht bloße Weiterleitungsinstanz ist. Die K(Z)ÄV hat nicht nur die Aufgabe der Weiterleitung einer Honorarzahlung der KKn an den Vertrags(zahn)arzt, sondern die K(Z)ÄV ist selbst die Schuldnerin des Honorars gegenüber dem Vertrags(zahn)arzt, und dessen Honoraranspruch besteht (nur) ihr gegenüber. Dem entspricht auch die Terminologie der vom Kläger herangezogenen Entscheidungen des BSG, in denen ein Zinsanspruch für diesen Honoraranspruch gegen die K(Z)ÄV verneint wird.
- 12
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Auch die Ansicht des Klägers, jedenfalls seit dem umfassenden Vergleichsabschluss zwischen ihm und der beklagten KZÄV im Jahr 2005 seien nur noch reine Zahlungsansprüche im Streit, die der Verzinsung zugänglich seien (Schriftsatz vom 20.10.2011, insbesondere S 11), trifft nicht zu. Rechtsansprüche verlieren ihre Rechtsnatur nicht durch ihre Einbindung - und Bestätigung - in einen gerichtlichen oder außergerichtlichen Vergleich.
- 13
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Auch die Auffassung des Klägers, es sei nicht konsequent - und deshalb erneut klärungsbedürftig -, zwar bei den Ansprüchen der K(Z)ÄV auf Zahlung ausstehender Gesamtvergütungen Prozesszinsen zuzuerkennen (BSG vom 28.9.2005, BSGE 95, 141 RdNr 30 ff, insbesondere RdNr 33 iVm RdNr 39 am Ende = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 38 ff, insbesondere RdNr 41 iVm RdNr 47 am Ende). nicht aber auch bei Ansprüchen zwischen Vertrags(zahn)arzt und K(Z)ÄV (vgl Beschwerdebegründung vom 6.12.2011, zB S 2, 7), ist nicht zutreffend; denn die Rechtsbeziehungen zwischen K(Z)ÄVen und KKn einerseits und diejenigen zwischen Vertrags(zahn)arzt und K(Z)ÄV andererseits unterscheiden sich grundlegend. Die Gründe für die Zuerkennung von Prozesszinsen bei Ansprüchen auf Gesamtvergütungen bzw Gesamtvergütungsanteilen hat der Senat im Urteil vom 28.9.2005 angesprochen: nämlich die Verpflichtung zur Kooperation zwischen K(Z)ÄV und KKn sowie die wirtschaftlichen Folgen eines erheblichen Finanzierungsbedarfs durch Einbehaltung von Gesamtvergütungsanteilen (vgl hierzu BSG vom 28.9.2005 aaO RdNr 36, 38 f bzw RdNr 44, 46 f). Dass diese Erwägungen auf das Verhältnis zwischen Vertrags(zahn)arzt und K(Z)ÄV nicht in gleicher Weise zutreffen, liegt auf der Hand. Ein Bedarf nach näherer - grundsätzlicher - Klärung in einem Revisionsverfahren besteht insoweit nicht.
- 14
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Nichts anderes ergibt sich aus der Neufassung des § 69 SGB V zum 1.1.2000 mit der Klarstellung, dass die Rechtsbeziehungen zwischen den KKn und den Leistungserbringern sozialversicherungsrechtlicher und nicht privatrechtlicher Natur sind (BSG aaO RdNr 27 bzw RdNr 35). Hieraus können keine Rückschlüsse dahingehend gezogen werden, dass innerhalb der Leistungsbeziehungen nach dem Vierten Kapitel des SGB V (§§ 69 bis 140h SGB V) Verzugszinsen zu zahlen seien (BSG aaO RdNr 27 bzw RdNr 35 am Ende). Eine Bestimmung, dass die Vertragspartner Zinsregelungen vereinbaren müssten, besteht ebenfalls - anders als im Recht der stationären Versorgung nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Pflegesatzverordnung - nicht (BSG aaO RdNr 28 bzw RdNr 36 in Abgrenzung zu BSG vom 4.3.2004, BSGE 92, 223 RdNr 31 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 30; BSG vom 13.5.2004, SozR 4-2500 § 132a Nr 1 RdNr 19 ff).
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2. Auch die Divergenzrügen, die der Kläger formuliert hat (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, - Schriftsatz vom 6.12.2011, S 1 ff, 2 bis 5), haben keinen Erfolg. Entscheidungserhebliche Abweichungen des Urteils des LSG von einem Urteil des 6. Senats oder des 3. Senats des BSG liegen nicht vor. Die Urteile des LSG und diejenigen des BSG betreffen verschiedene Fallkonstellationen, die unterschiedlich zu beurteilen sind:
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Dies ergibt sich für die gerügte Abweichung von dem Urteil des 6. Senats vom 28.9.2005 (aaO) ohne Weiteres aus den vorstehenden Ausführungen unter 1.b), die die Besonderheiten jenes Urteils deutlich machen.
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Aber auch soweit in der Beschwerdebegründung - zumindest sinngemäß - Abweichungen des LSG von Urteilen des 3. Senats des BSG vom 23.3.2006 (BSGE 96, 133 = SozR 4-7610 § 291 Nr 3, RdNr 10 ff) und vom 3.8.2006 (BSGE 97, 23 = SozR 4-2500 § 129 Nr 3, RdNr 19 ff)gerügt werden (Schriftsatz vom 6.12.2011 S 6 f), sind Divergenzen im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nicht ersichtlich. Diese Urteile betreffen anders gelagerte Fallkonstellationen, nämlich Vergütungsansprüche einer Rehabilitationsklinik und eines Apothekers gegen eine KK. Einschlägig sind dort Bestimmungen des Krankenhausrechts (§§ 107 ff SGB V, Bundespflegesatzverordnung, Krankenhausentgeltgesetz und Krankenhausfinanzierungsgesetz, vgl dazu schon BSG vom 28.9.2005 aaO RdNr 28 bzw RdNr 36) bzw des Apothekenrechts iVm dem BGB und dem Arznei- und Hilfsmittellieferungsvertrag (vgl hierzu BSGE 97, 23 = SozR 4-2500 § 129 Nr 3, RdNr 19 ff, 21, 23). Durch diese spezifische krankenhausrechtliche Prägung unterscheidet sich die dortige Rechtslage von der hier maßgeblichen nach § 85 SGB V für die Vertrags(zahn)ärzte. Für eine entscheidungserhebliche Divergenz bestehen deshalb keine Anhaltspunkte.
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3. Schließlich hat auch die vom Kläger im Schriftsatz vom 20.10.2011 formulierte Rüge der Verletzung rechtlichen Gehörs keine Aussicht auf Erfolg (aaO S 13 iVm S 16 ff - Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Zinsforderungen stellen im Regelfall - wie auch hier - nur sog Nebenforderungen dar. Es ist weder erforderlich noch üblich, solche Nebenforderungen in Gerichtsverhandlungen ausdrücklich zu erörtern, es sei denn, dies würde vom Anspruchsteller ausdrücklich erbeten. Der Kläger ist anwaltlich vertreten gewesen. Anhaltspunkte dafür, dass sein Bevollmächtigter eine solche Erörterung ausdrücklich erbeten hätte, sind weder ersichtlich noch in der Beschwerdebegründung vom 6.12.2011 geltend gemacht worden.
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III. Die Beschwerde der Beklagten ist ebenfalls unbegründet. Mit ihrem Vorbringen, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung, es lägen eine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG und Verfahrensmängel vor, hat sie keinen Erfolg.
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1. Eine grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) ist nicht gegeben. Dies würde voraussetzen, dass die Beklagte eine Rechtsfrage aufgeworfen hat, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11).
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Umstritten ist nur, ob dem Kläger noch Honorar zusteht oder ob bzw inwieweit seine Honoraransprüche bereits durch Zahlung und/oder Verrechnung und/oder Verjährung erfüllt bzw erloschen sind und/oder ob bzw inwieweit Honoraransprüche durch wirksame sachlich-rechnerische Richtigstellungen bzw Honorarkürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen reduziert worden sind. Zentrale Bedeutung hat bei alledem die Frage, ob bzw inwieweit Honoraransprüche von einem der zwischen den Beteiligten abgeschlossenen gerichtlichen Vergleich erfasst und damit erledigt worden sind. Gerade auch über deren Reichweite ist gestritten worden. Vor dem Hintergrund dieser Vielzahl von Verwaltungsverfahren und von gerichtlichen Vergleichen ist der Rechtsstreit von vornherein in erheblichem Ausmaß von den besonderen Aspekten des Einzelfalls geprägt. Diese sind vom LSG umfassend gewürdigt worden und haben es zu dem Ergebnis kommen lassen, dass die Beklagte dem Kläger noch ca 203 000 Euro zu zahlen hat.
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Die hiergegen von der Beklagten erhobenen Rügen, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu, greifen allesamt nicht durch, betreffen vielmehr sämtlich die Rechtsanwendung im Einzelfall, ohne dass in diesem Rahmen zugleich entscheidungserhebliche, grundsätzlich bedeutsame Rechtsfragen ersichtlich wären.
- 23
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a) Dies gilt zunächst ohne Weiteres insoweit, als die Beklagte das LSG-Urteil nur als schlicht fehlerhaft beanstandet, so zB mit ihrem Einwand, das LSG hätte bei der Berechnung der Höhe der festgestellten Forderungen nicht auch "Forderungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung" einbeziehen dürfen. Hiermit beanstandet die Beklagte nur Fehler in der Rechtsanwendung im hier vorliegenden konkreten Einzelfall; aus solchen Rügen kann sich eine grundsätzliche Bedeutung gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nicht ergeben(ebenso zB BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 5/09 B - RdNr 13; BSG vom 17.8.2011 - B 6 KA 20/11 B - RdNr 17). Die Untauglichkeit der Beanstandung von Rechtsanwendungsfehlern im Einzelfall für eine Grundsatzrüge - und ebenso für eine Divergenzrüge - entspricht der Konzentration der Revisionsgerichte auf die ihnen vorrangig zugewiesene Aufgabe, das Recht zu vereinheitlichen und fortzubilden sowie sich mit grundsätzlichen Rechtsfragen zu befassen: Aufgabe der Revisionsgerichte ist es nicht, jede inhaltlich fehlerhafte Subsumtion eines Berufungsgerichts zu korrigieren.
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Das Vorbringen der Beklagten, das LSG habe nichts Näheres zu den Vorschriften über die Erfüllung in den §§ 362 ff BGB und insbesondere zu § 366 BGB ausgeführt, kann ebenfalls nicht zur Revisionszulassung führen. Auch insoweit zeigt die Beklagte keine über eine Subsumtionsfrage hinausgehende grundsätzliche Bedeutung auf. Sie macht geltend, insoweit stehe eine vom LSG "ursprünglich als sehr bedeutend bewertete Rechtsfrage" an; nähere Ausführungen hierzu enthält die Beschwerdebegründung aber nicht.
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Ebenso wenig wird eine grundsätzliche Bedeutung durch die Frage deutlich,
ob für die K(Z)ÄV eine "Erfüllungswirkung" eintritt, "wenn auf dem Abrechnungskonto des Vertragszahnarztes eine entsprechende Gutschrift erfolgt ist bzw. ob einzelne Vergütungsforderungen eines Zahnarztes aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit fortbestehen können, wenn das Abrechnungskonto nach Auszahlung aller gebuchten Forderungen und Auflösung ausgebrachter Einbehalte keinen Saldo mehr aufweist" (Beschwerdebegründung S 3).
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Auch in diesem Zusammenhang zeigt die Beklagte nicht in der erforderlichen Klarheit auf, inwiefern eine Befassung mit dieser Frage auf grundsätzlich bedeutsame Klärungen hinführen könnte. Sie räumt selbst ein, dass diese Frage mit dem Einzelfallaspekt verbunden ist, ob bzw dass die Forderungen des Klägers aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den gerichtlichen Vergleich vom 17.5.2005 abgegolten sind. Eine von dieser Prägung des Einzelfalls ausreichend losgelöste, allgemeinere Bedeutung wird aus der Beschwerdebegründung nicht deutlich. Diese lässt nicht ausreichend erkennen, inwiefern der abstrakt formulierten Rechtsfrage nach der "Erfüllungswirkung" mehr als die Frage richtiger Rechtanwendung im Einzelfall - ob bestimmte Gutschriften erfolgten und dadurch alle ausstehenden Forderungen erfüllt wurden - zugrunde liegen könnte.
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b) Nichts anderes gilt für die Frage,
ob ein Honorareinbehalt der K(Z)ÄV zu einer Hemmung der Verjährung für einzelne Vergütungsforderungen führen kann.
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Mit ihrer Beanstandung, das LSG habe eine Hemmung der Verjährung entsprechend § 202 Abs 1 BGB aF, § 205 Abs 1 BGB nF nicht ohne Vorliegen einer Vereinbarung oÄ zwischen ihr und dem Kläger annehmen dürfen, rügt sie zunächst nur die Ablehnung des Eintritts von Verjährung in ihrem konkreten Fall. Für eine vom BSG zu entscheidende Frage grundsätzlicher Art hätte die Beklagte sich mit der Rechtsprechung des Senats zur Hemmung von Verjährungsfristen auseinandersetzen müssen (vgl dazu etwa BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 15 RdNr 13 ff).
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Dasselbe gilt für die von der Beklagten in diesem Zusammenhang formulierte weitere Frage,
welche verjährungsrechtlichen Auswirkungen einem Honorareinbehalt einer K(Z)ÄV zukommen.
Diese Frage ist zudem so sehr allgemein gehalten, dass sie schon nicht als "konkrete Rechtsfrage" angesehen werden kann (zu diesem Erfordernis vgl zB BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 21/10 B - Juris RdNr 12-14; vom 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B - Juris RdNr 7, 14; vom 3.11.2010 - B 6 KA 35/10 B - Juris RdNr 9, 11; vom 23.8.2011 - B 6 KA 37/11 B - Juris RdNr 7). Honorareinbehalte können in unterschiedlichster Art erfolgen - zB im Wege eines schlichten Realakts, gegründet auf eine entsprechende öffentlich-rechtliche Willenserklärung oder gegründet auf einen Verwaltungsakt -, ohne dass diese Fälle alle gleich behandelt werden müssten. Gerade in einem so komplexen Fall, wie er hier zu entscheiden gewesen ist, bedürfte es substantiierter Darlegungen in der Beschwerdebegründung, dass nicht nur eine Problematik der Rechtsanwendung und der Subsumtion im Einzelfall betroffen, sondern darüber hinausgehend eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung zu klären ist. Dafür reichen die Ausführungen in der Beschwerdebegründung nicht aus.
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c) Soweit die Beklagte schließlich noch anführt, "entgegen der Behauptung des LSG" habe sie "sehr wohl die Einrede der Verjährung erhoben und dies auch begründet" (Beschwerdebegründung S 6 unter c), betrifft dies ebenfalls erkennbar nur die Rechtsanwendung im Einzelfall.
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2. Auch die Rüge der Beklagten, das LSG weiche von der Rechtsprechung des BSG ab, hat keinen Erfolg. Die Beklagte führt hierzu an, das BSG sehe Honorarzahlungen an Vertrags(zahn)ärzte nicht als "Sozialleistungen" an, das LSG habe dagegen die Honorarzahlungen - mittelbar - als Sozialleistungen und die K(Z)ÄV als Sozialleistungsträger bezeichnet (LSG-Urteil S 25 f), indem es im Zusammenhang mit vertrags(zahn)ärztlichen Vergütungen auf die "Grundsätze des § 39 SGB I" Bezug nehme, der Ermessensentscheidungen bei Sozialleistungen und deren Gewährung als möglich bezeichne, und den Begriff des Leistungsträgers verwende, während das BSG in einem Urteil vom 20.12.1983 (BSGE 56, 116, 117 f = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 33 f) die Zuordnung zu Sozialleistungen und Leistungsträgern ausdrücklich ablehne (Beschwerdebegründung S 5 f unter b).
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Mit dieser Divergenzrüge kann die Beklagte indessen keinen Erfolg haben, denn sie macht in ihrer Beschwerdebegründung nicht deutlich, inwiefern über eine evtl unzutreffende begriffliche Zuordnung hinaus auch das Urteilsergebnis des LSG davon beeinflusst sein könnte. Dies wäre aber erforderlich, denn eine Divergenzrüge kann gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG nur Erfolg haben, "wenn das Urteil (des LSG) von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts … abweicht und auf dieser Abweichung beruht". Daher kann die Rüge, das LSG habe terminologisch in unzulässiger Weise eine Zuordnung zu den Begriffen Sozialleistungen und Leistungsträger vorgenommen, nicht zur Zulassung der Revision führen.
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3. Ohne Erfolg ist schließlich auch die von der Beklagten erhobene Rüge, das Verfahren des LSG leide an Verfahrensmängeln, auf denen das Urteilsergebnis beruhen könne (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Die Beklagte beanstandet insofern, dass das LSG den Prozessbevollmächtigten des Klägers als Zeugen vernommen und anschließend bei der Vernehmung anderer Zeugen akzeptiert hat, dass er diese befragt. Eine derartige Verfahrensweise sei weder im SGG noch in der ZPO vorgesehen; sie sei auch damit unvereinbar, dass die Ermittlung des Sachverhalts dem Gericht selbst obliege (Beschwerdebegründung S 6-8). Dieses Vorbringen lässt indessen keinen Verfahrensmangel erkennen:
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a) Daraus, dass das LSG den Prozessbevollmächtigten des Klägers als Zeugen vernommen hat, ergibt sich kein Verfahrensmangel; denn es ist anerkannt, dass auch Prozessbevollmächtigte als Zeugen vernommen werden können.
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Ein gesetzlicher Ausschluss solcher Zeugenvernehmung ist nicht ersichtlich und wird auch von der Beklagten nicht benannt. Dementsprechend hat der BFH in einer Entscheidung vom 22.11.2008 ausgeführt, dass der "Prozessbevollmächtigte als Zeuge benannt" werden kann, "was … zulässig ist" (BFH vom 22.11.2008 - X B 205/07 - Juris RdNr 14). Auch das OLG Hamm hat ausgeführt, dass die Stellungen als Prozessbevollmächtigter und als Zeuge miteinander vereinbar sind; Hinderungsgründe, den Prozessbevollmächtigten einer Partei als Zeugen zu vernehmen, bestehen nicht (OLG Hamm MDR 1977, 142). Davon geht auch das OLG München aus: Es hat erörtert, ob ein "Prozessbevollmächtigter … während der Zeit, in der er als Zeuge einvernommen wird", weiter das Mandat als Rechtsanwalt wahrnehmen kann; mit dieser Fragestellung hat das OLG den Ausgangspunkt, ob ein Prozessbevollmächtigter überhaupt als Zeuge vernommen werden kann, implizit bejaht (OLG München MDR 1989, 830). Gegenläufige Entscheidungen, die die Einvernahme eines Prozessbevollmächtigten als Zeugen für unzulässig halten, sind nicht ersichtlich; auch die Beklagte hat keine solchen Entscheidungen benannt. Dementsprechend vermag auch der Senat keinen rechtlichen Ansatzpunkt für die Annahme zu erkennen, Prozessbevollmächtigte könnten nicht als Zeugen vernommen werden.
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b) Soweit die Beklagte darüber hinaus beanstandet, das LSG hätte bei der anschließenden Vernehmung anderer Zeugen nicht akzeptieren dürfen, dass der Prozessbevollmächtigte diese befragt, ist ebenfalls kein Verfahrensmangel feststellbar. Das Recht der Zeugenbefragung ergibt sich aus der Position als Prozessbevollmächtigter. Diese Rolle hatte der Rechtsanwalt nach der Beendigung seiner Vernehmung wieder voll wahrgenommen, ohne dass die Beklagte sich mit einer Rüge hiergegen gewandt hatte.
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Die Befragung hätte allenfalls unter hier nicht gegebenen besonderen Umständen als unzulässig angesehen werden können, etwa dann, wenn der Prozessbevollmächtigte im Zeitpunkt der Befragung noch nicht aus dem Zeugenstand entlassen worden wäre. Er war aber ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 7.4.2011 aus seiner Zeugenstellung bereits erlassen worden. Auch besteht keine gesetzliche Regelung des Inhalts, dass die Befragung eines Zeugen nur auf (förmlichen) Antrag hin gestattet werden dürfte (insoweit unzutreffend Beschwerdebegründung S 8 unter b).
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Das LSG hat keinen Verfahrensfehler dadurch begangen, dass es im Rahmen der von ihm geleiteten Zeugenvernehmung dem zuvor als Zeugen vernommenen Prozessbevollmächtigten die Befragung anschließend vernommener Zeugen gestattet hat. Ob dadurch die Gefahr entstanden ist, dass der zuvor als Zeuge Vernommene durch seine Befragung versuchen könnte, seine eigenen Aussagen zu verstärken, kann offenbleiben. Es gibt weder eine Vorschrift, dass das Gericht wegen einer derartigen Gefahr eine solche Zeugenbefragung nicht zulassen dürfte, noch Anhaltspunkte, dass eine solche Gefahr bestanden oder sich gar realisiert habe. Hätte eine solche Gefahr bestanden, so hätte sich daraus zudem ohnehin nicht die Fehlerhaftigkeit der Verfahrensweise ableiten lassen. Vielmehr wäre es Sache des Gerichts, auf eine unparteiliche Befragung der Zeugen hinzuwirken bzw im Rahmen seiner Beweiswürdigung zu erwägen, ob sich die Gefahr realisiert haben könnte, und daraus Schlussfolgerungen für seine Bewertung der Zeugenaussagen und seine Entscheidung zu ziehen.
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c) Die Beklagte hätte ihre Rügen im Zusammenhang mit der Zeugenvernehmung im Übrigen bereits in der mündlichen Verhandlung des LSG vorbringen müssen. In § 295 Abs 1 ZPO ist bestimmt, dass eine Partei, der ein Verfahrensmangel bekannt wird, diesen spätestens bei der nächsten mündlichen Verhandlung rügen muss, andernfalls sie ihn nicht mehr rügen kann. Diese Vorschrift ist gemäß § 173 VwGO, § 202 SGG im Verwaltungs- und Sozialgerichtsverfahren entsprechend anwendbar(vgl zB BVerwGE 50, 344 ff = MDR 1976, 781 f; BSG SozR 3-1500 § 61 Nr 1 S 4 ff, 6). Bei der "entsprechenden Anwendung" ist zu beachten, dass "nächste mündliche Verhandlung" nicht notwendigerweise ein neuer Termin ist, sondern auch eine Verhandlung sein kann, die sich an eine Beweisaufnahme anschließt (BVerwGE 50, 344, 346 = MDR 1976, 781, 782; in der Sache ebenso BSG SozR 3-1500 § 61 Nr 1 S 4 ff, 6: "nächsten Verhandlungsabschnitt"). Bei Beachtung dieser Grundsätze hätte der Prozessvertreter der Beklagten den erkennbar gewordenen vermeintlichen Verfahrensmangel in der an die Zeugenvernehmungen anschließenden fortgesetzten Verhandlung rügen müssen.
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d) Schließlich zeigt die Beklagte in ihrer Beschwerdebegründung auch nicht auf, inwiefern sich die von ihr beanstandete Verfahrensweise konkret auf das Urteilsergebnis ausgewirkt haben könnte. Hierfür müsste aus der Beschwerdebegründung der Beklagten zu entnehmen sein, welches abweichende Verwertungsergebnis sich nach ihrer Ansicht bei einem Vorgehen ohne die von ihr als fehlerhaft beanstandeten Vorgänge ergeben hätte. Daran fehlt es. Somit ist auch nicht erkennbar, dass das Urteil des LSG auf einem etwaigen Verfahrensmangel im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG "beruhen" könnte.
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IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach sind die Kosten des Verfahrens bei teilweisem Obsiegen und teilweisem Unterliegen verhältnismäßig zu teilen, es sei denn, der eine ist nur zu einem geringen Teil unterlegen (§ 155 Abs 1 Satz 1 und 3 VwGO). Hier ist der Kläger im Verhältnis zur Beklagten lediglich wegen des Zinsanspruchs unterlegen, das betrifft nur einen "geringen Teil" im Sinne des § 155 Abs 1 Satz 3 VwGO(ebenso schon BSG vom 28.9.2005 - B 6 KA 71/04 R - Juris RdNr 42, insoweit weder in BSGE noch in SozR abgedruckt).
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Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 GKG. Die Bemessung erfolgt entsprechend dem Betrag der LSG-Verurteilung. Ein zusätzlicher Betrag wegen der Zinsen ist nicht anzusetzen, weil diese nur als Nebenforderung im Sinne des § 43 Abs 1 GKG geltend gemacht werden; dies gilt auch im vorliegenden Fall, ungeachtet dessen, dass hier vom Kläger und von der Beklagten gegenläufig eingelegte Rechtsmittel verfolgt werden; denn die Grundlage für die Zinsforderung ist durch die nach wie vor bestehende Rechtshängigkeit auch des Zahlungsbegehrens noch in der Schwebe. Der Abs 2 des § 43 GKG wäre nur anzuwenden, wenn bzw soweit der Hauptanspruch nicht mehr im Streit wäre und dadurch die Grundlage für das Zinsbegehren außer Frage stünde und somit der Zinsanspruch zum Hauptanspruch geworden wäre(vgl grundlegend BGHZ 26, 174, 175 ff = NJW 1958, 342; vgl auch OLG München, NJW-RR 1994, 1484, 1485; OLG Koblenz JurBüro 1999, 197; zu unselbstständigen Nebenforderungen als bloßem Annex vgl ferner BGH NJW 1968, 1275; OLG München MDR 1988, 1060).
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen Arzt, der die Voraussetzungen des § 3 Abs. 2 erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenärztliche Vereinigung beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen nach Satz 5 erfüllt und keine Ungeeignetheit nach § 21 vorliegt.
(2) Die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,
- 1.
wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt, - 2.
während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und - 3.
während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.
(3) Die Beschäftigung eines Assistenten darf nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. In den Fällen der Beschäftigung eines Assistenten im Rahmen der Weiterbildung nach § 75a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat die Kassenärztliche Vereinigung im Verteilungsmaßstab nach § 87b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festzulegen, in welchem Umfang abweichend von Satz 1 und § 87b Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig ist; bei der Festlegung ist insbesondere der von der Praxis zu zahlende Anhebungsbetrag nach § 75a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.
(4) Der Vertragsarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.