Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 17. Aug. 2016 - S 2 KA 195/12

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal II/2009.

Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung mit labormedizinischem Schwerpunkt. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berichtigte die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal II/2009 in 294 Behandlungsfällen hinsichtlich der Gebührenposition (GOP) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) in Höhe von 7784,40 Euro. Nach einer zum 1.4.2009 in die Leistungslegende der Kostenpauschale aufgenommenen Anmerkung sei die Pauschale im selben Behandlungsfall nicht (mehr) neben GOPen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä berechnungsfähig (Honorarbescheid vom 14.10.2009). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 18.3.2010).

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 7.8.2013 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, der Klägerin "die wegen der gleichzeitigen Erbringung von Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä im selben Behandlungsfall gestrichenen Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä nachzuvergüten". Die Klägerin habe in den Mischfällen, in denen gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien, einen Anspruch auf Honorierung der abgerechneten Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä. Zwar sei der Wortlaut des Abrechnungsausschlusses in der Anmerkung zu der GOP eindeutig und beziehe sich auf jeden Behandlungsfall, in dem neben Spezial- auch Basislaborleistungen erbracht worden seien; der Ausschluss verstoße aber gegen höherrangiges Recht (Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG). Sachliche Gründe dafür, einen Berechnungsausschluss über die Behandlungsfälle hinaus auszudehnen, in denen der Laborfacharzt ausschließlich Basislaborleistungen erbracht habe, seien nicht zu erkennen.

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Auffassung des SG sei die Beklagte berechtigt, die von der Klägerin im Quartal II/2009 abgerechneten Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä auch in den Behandlungsfällen sachlich-rechnerisch zu berichtigen, in denen im MVZ gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien. Aus dem Wortlaut der Anmerkung zur Kostenpauschale 40100 EBM-Ä ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Pauschale im selben Behandlungsfall neben Basislaborleistungen nicht berechnungsfähig sei. Eine Beschränkung der Ausschlussregelung auf Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Basislaborleistungen erbracht werden, lasse sich der Leistungslegende nicht entnehmen. Sofern die Berechnungsfähigkeit der Pauschale in Mischfällen (weiterhin) gewollt gewesen wäre, hätte es nahegelegen, den Zusatz "in dem ausschließlich Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 erbracht werden" in die Anmerkung aufzunehmen.

Bestätigt werde das Ergebnis durch systematische Gesichtspunkte. Auch den in einem inneren Zusammenhang mit der Pauschale stehenden GOP des Kapitels V EBM-Ä lasse sich ein Hinweis auf eine nur beschränkte Gültigkeit der dort normierten Ausschlussregelungen nicht entnehmen.

Entgegen der Auffassung des SG sei der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä in Mischfällen auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Insbesondere stelle er keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Ärzte dar, die in Speziallaboren tätig seien. Er sei eine Reaktion der Bundesmantelvertragspartner auf die Auswirkungen der Laborreform 2008 gewesen. Mit dieser Reform habe der Bewertungsausschuss (BewA) ua beabsichtigt, die bis dahin über Laborgemeinschaften zu erzielenden Gewinne - die dort für Laborleistungen anfallenden Kosten hätten regelmäßig unterhalb der von den KÄVen dafür gezahlten Honorare gelegen - durch eine Begrenzung auf die Erstattung der tatsächlich anfallenden Kosten und die Einführung einer Direktabrechnung einzusparen und stattdessen für die Aufwertung einzelner Basislaborleistungen zu nutzen. Damit sei der Betrieb einer Laborgemeinschaft finanziell unattraktiv(er) geworden; entsprechend würden seitdem (Basis-)Laborleistungen vermehrt bei Laborfachärzten angefordert. Zwar habe sich durch diese Entwicklung das Volumen der insgesamt angeforderten Basis- und Speziallaborleistungen nicht wesentlich verändert, es seien aber die Fallzahlen der Laborfachärzte deutlich angestiegen, wobei mit dieser Mengenentwicklung auch ein erheblicher Zuwachs bei der für die Übersendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen abrechenbaren Kostenpauschale 40100 EBM-Ä zu verzeichnen gewesen sei. Dieser Entwicklung durch eine Überarbeitung der Kostenpauschale entgegenzuwirken, sei ein erkennbar sachgerechter Gesichtspunkt und berechtige die Bundesmantelvertragspartner dazu, insoweit die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen neu zu justieren. Unter Berücksichtigung der weiten Regelungskompetenz hätten die Vertragspartner auch den Gesichtspunkt, dass ohne eine Einbeziehung der Mischfälle in den Abrechnungsausschluss der Pauschale die damit erhoffte Kostenreduzierung zumindest nicht dauerhaft hätte sichergestellt werden können, berücksichtigen dürfen.

Durch die Aufnahme des Abrechnungsausschlusses in die Kostenpauschale 40100 EBM-Ä sei auch keine Minderheit benachteiligt worden. Die Kostenpauschale sei im Wesentlichen nur für Laborfachärzte und Pathologen berechnungsfähig. Dabei seien aber alle zur Berechnung der Pauschale berechtigten Fachärzte gleichermaßen von dem Abrechnungsausschluss betroffen; in der entsprechenden Anmerkung werde nicht auf die Zugehörigkeit zu einer bestimmten ärztlichen Gruppe abgestellt. Maßgeblich sei allein, dass im selben Behandlungsfall keine Basislaborleistungen erbracht und abgerechnet worden seien.

Der Abrechnungsausschluss führe weder zu einer auf die Gruppe der Laborfachärzte bezogenen Diskriminierung noch treffe die Behauptung zu, dass der Ausschluss einen ersatzlosen Wegfall der durch die Versendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen entstehenden Kosten zur Folge habe. Sollten ausschließlich Speziallaborleistungen erbracht werden, erhalte der Laborfacharzt für die Übersendung des Untersuchungsmaterials einmal im Behandlungsfall eine Kostenerstattung in Höhe von 2,60 Euro. Benötige der überweisende Arzt hingegen zusätzlich noch eine oder mehrere Basislaborleistungen, könne der Laborfacharzt für die ihm entstehenden Kosten bei der Übersendung des Untersuchungsmaterials die - ggf mehrfach abrechenbaren - allgemeinen und für die Übersendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bestehenden Kostenpauschalen nach der Abschnitt 40.4 EBM-Ä geltend machen. Die Kostenerstattung liege dann - je nach Gewicht der Übersendung - zwischen 0,55 Euro (Unterlagen bis 20 g) und 2,20 Euro (Unterlagen bis 1000 g). Damit bestimme der überweisende Arzt durch Art und Umfang der angeforderten Laborleistungen letztlich nur über die Höhe (und nicht über einen ersatzlosen Wegfall) der pauschalierten Kostenerstattung für die Übersendung von Untersuchungsmaterial.

Dies führe schließlich auch nicht zu einer unangemessen niedrigen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Das ergebe sich schon daraus, dass es nach der Laborreform 2008 bedingt durch die Auflösung von Laborgemeinschaften zu einem deutlichen Anstieg der Fallzahlen bei den Laborfachärzten und damit bei dieser Arztgruppe zu einer entsprechenden Erhöhung des Vergütungsniveaus für die Erbringung von Basis- und/oder Speziallaborleistungen gekommen sei. Demgegenüber könne die mit dem Abrechnungsausschluss (auch) in Mischfällen einhergehende Minderung bei der Kostenerstattung vernachlässigt werden. Im Übrigen könne eine sich daraus ergebende Unangemessenheit im Vergütungsniveau der Laborfachärzte durch die Sozialgerichte erst dann beanstandet werden, wenn dadurch die Funktionsfähigkeit der medizinischen Versorgung mangels eines ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre. Anhaltspunkte dafür seien aber angesichts des von der Beklagten hier berichtigten Honorarumfangs, der insgesamt nur 0,76 vH der der Klägerin im Quartal II/2009 nach Abzug der Verwaltungskosten vergüteten Honorarsumme betrage, nicht einmal im Ansatz zu erkennen.

Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin, die die Erstreckung des Abrechnungsausschlusses auf Mischfälle für rechtswidrig hält. Nach der Einführung der Direktabrechnung der Laborgemeinschaften sowie die Begrenzung der Kostenerstattungen für die Leistungen der Laborgemeinschaften auf die tatsächlich entstandenen Kosten, habe sich ein Teil der Laborgemeinschaften aufgelöst. Die Zahl der von Laborärzten erbrachten Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä habe dadurch zugenommen. Zur zusätzlichen Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä habe es allein dann kommen können, wenn zusätzliche Behandlungsfälle ausschließlich mit Leistungen des Allgemeinlabors angefallen seien. Durch die zusätzliche Überweisung zur Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors neben Speziallaborleistungen könnten wegen des pauschalierenden Charakters der nur einmal im Behandlungsfall abrechenbaren GOP keine zusätzlichen Abrechnungen der GOP 40100 EBM-Ä anfallen. Folge der Neufassung sei, dass die Erbringung zusätzlicher Leistungen, die mit zusätzlichen Kosten verbunden seien, zum Wegfall der gesamten Kostenerstattung führe. Die Zahl der vergüteten Kostenpauschalen ab dem Quartal II/2009 sei deutlich unter die bis zum Quartal III/2008 vergütete Zahl abgesunken. Die Leistungsmenge des Allgemein- und des Speziallabors sei infolge der Laborreform aber nicht signifikant gesunken oder gestiegen. Der Anteil der Ausgaben für Laborleistungen an der Gesamtvergütung sei in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Die Veränderungsraten für die Laborausgaben hätten nicht nur um 3 % unter der Steigerung der ärztlichen Vergütung gelegen, sondern auch unter der Grundlohnentwicklung.

Die Leistungslegende der GOP 40100 EBM-Ä sei in dem Sinne auszulegen, dass der Abrechnungsausschluss nur Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors erfasse. Das ergäben der eindeutige Wortlaut, Sinn und Zweck sowie die Entstehungsgeschichte des Abrechnungsausschlusses, der gerade Kostensteigerungen durch Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors habe entgegenwirken sollen. Beschränke man den Abrechnungsausschluss nicht auf die Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors, sei er mit Art 12 und 3 GG unvereinbar. Ein sachlicher Grund, Mischfälle anders zu behandeln als Fälle, in denen ausschließlich Leistungen des Speziallabors erbracht würden, bestehe nicht. Das Ziel der Vermeidung von Mehrkosten vermöge nur den Ausschluss der Abrechenbarkeit in Behandlungsfällen zu rechtfertigen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet würden. Da Leistungen des Speziallabors zu keinem Zeitpunkt über eine Laborgemeinschaft beziehbar gewesen seien, könnten durch die zusätzliche Überweisung von Leistungen des Allgemeinlabors keine zusätzlichen Kosten entstehen. Nach den Angaben der Beigeladenen zu 2. habe primär die Anzahl der Aufträge mit isolierten Leistungen des Allgemeinlabors zugenommen (um 234 %). Soweit die Beklagte und die Beigeladene zu 2. argumentierten, in den Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä seien Logistikkosten enthalten, treffe dies, wie sich aus Nr 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä ergebe, nicht zu. Dementsprechend hätte bis zur Änderung der Leistungslegende der GOP 40100 EBM-Ä jeder Laborarzt auch bei Leistungen des Allgemeinlabors die Versandpauschale abrechnen können. Unstreitig enthielten die Leistungen des Speziallabors keine Logistikkosten. Eine Kompensation erfolge nicht und könne den Abrechnungsausschluss auch nicht rechtfertigen. Eine Kompensation für den Ausschluss der GOP 40100 EBM-Ä durch Logistikkosten in Höhe von 0,04 Euro könne höchstens dann erfolgen, wenn in sehr großem Umfang Leistungen des Speziallabors erbracht würden. Die Kostenpauschalen des Abschnitts 40.4 EBM-Ä könnten nur für die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer Untersuchungsergebnisse berechnet werden und erfassten nicht die mit der GOP 40100 EBM-Ä abgegoltenen Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße usw. Die GOP 40120 EBM-Ä sei mit 0,55 Euro bewertet, sodass eine Kompensation erst bei dem mehrfachen Ansatz der Pauschale eintreten könne. Das Argument, es solle kein Anreiz entstehen, neben Basislaborleistungen zusätzlich Speziallaborleistungen anzufordern, könne den Abrechnungsausschluss nicht rechtfertigen. Der auftraggebende Arzt habe kein Interesse daran, eine Speziallaborleistung zusätzlich zu einer Allgemeinlaborleistung in Auftrag zu geben. Die Kosten der als Auftragsleistungen erbrachten Laboruntersuchungen würden nach Abschnitt 32.3 EBM-Ä auf sein Laborbudget angerechnet, dessen Überschreitung Auswirkungen auf den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis nach Nr 32001 EBM-Ä hätte. Wie sich aus den Auswertungen des Beigeladenen zu 1. ergebe, habe die Laborreform auch keine Auswirkungen auf die Leistungsmenge gehabt. Zur Steuerung des Leistungsanforderungsverhaltens des auftraggebenden Arztes sei der Ausschluss ungeeignet.

Soweit mit dem Erhalt regionaler Versorgungsstrukturen argumentiert werde, könne dem ebenfalls nicht gefolgt werden. Dass Laborgemeinschaften einen regionaleren Bezug hätten als Laborarztpraxen, sei bereits nicht ersichtlich. Ebenso wenig sei ein Kausalzusammenhang zwischen der Streichung der Kostenpauschale und dem Erhalt regionaler Laborgemeinschaften ersichtlich. Für den auftraggebenden Arzt bestehe kein Anlass, auf finanzielle Folgen der Erteilung von Untersuchungsaufträgen Rücksicht zu nehmen. Als Mittel zur Beeinflussung der Entscheidung des auftraggebenden Arztes bleibe nur die Gewährung verbotener Vorteile. Auf ein kollektiv rechtswidriges Verhalten dürfe aber nicht gesetzt werden.

Schließlich stelle der Abrechnungsausschluss eine unzulässige Diskriminierung einer zur Erbringung dieser Leistung berechtigten Arztgruppe dar. Wie mit dem Verbot, Basislaborleistungen auf Überweisung zu erbringen, das der Senat als rechtswidrig qualifiziert habe, werde mit dem Abrechnungsausschluss in unzulässiger Weise mittelbar in den Zulassungsstatus eingegriffen. Soweit das LSG auf die erhoffte Kostenreduzierung hinweise, fehle es an einem inneren sachlichen Zusammenhang zwischen dem Regelungsziel und dem Anknüpfungspunkt. Der Abrechnungsausschluss in Mischfällen sei auch unverhältnismäßig. Obwohl die Laborärzte zur Leistungserbringung verpflichtet seien und durch die zusätzliche Anforderung von Allgemeinlaborleistungen zusätzliche Kosten entstünden, würden sie finanziell bestraft. Zur Vermeidung von Mehrkosten sei die Erstreckung des Abrechnungsausschlusses auf Mischfälle auch nicht erforderlich. Der Ausschluss sei schließlich unzumutbar, weil er zu einer erheblichen Reduzierung der Kostenerstattung führe, obwohl zusätzlicher Logistikaufwand anfalle. Die Laborärzte verlören auch jede Planungssicherheit. Bis zum Ende eines Quartals sei unklar, ob sie bei Erbringung einer Speziallaborleistung die GOP 40100 EBM-Ä abrechnen können oder nicht. Der Laborarzt würde in der Regel finanziell besser stehen, wenn er die Leistungen aus dem Allgemeinlabor nicht abrechnen würde, weil sie meistens unter der mit 2,60 Euro dotierten Kostenpauschale vergütet würden. Das sei jedoch vertragsarztrechtlich unzulässig. Ein rechtmäßiger Zustand könne nur durch Nachvergütung der Mischfälle herbeigeführt werden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Hannover vom 7. August 2013 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen aufzuheben und das Urteil des SG Hannover unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen abzuändern und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 und des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2010 zu verpflichten, über die Vergütung der Kostenpauschale Nr 40100 in diesem Quartal nach einer Neuregelung erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält, ebenso wie die Beigeladenen, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG hat die Klage auf die Berufung der Beklagten zu Recht abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä für das Quartal III/2009 ist nicht zu beanstanden.

1. Eine Beiladung des BewA ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä s zuletzt Urteil des Senats vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 11; Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge, nicht aber des BewA als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge die einfache Beiladung des BewA regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28).

2. Die Beklagte hat den Honorarbescheid der Klägerin zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt, soweit in Mischfällen die Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet worden war.

a) Gemäß § 106a Abs 1 SGB V prüfen die KÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung der Klägerin war unrichtig, soweit sie die GOP 40100 EBM-Ä neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä abgerechnet hat.

Die GOP 40100 EBM-Ä lautete im Quartal II/2009 wie folgt:
"Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall 2,60 €.
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig."

b) Der der GOP 40100 EBM-Ä zum 1.4.2009 hinzugefügte Abrechnungsausschluss ist formell rechtmäßig. Er ist von den dafür zuständigen Partnern des Bundesmantelvertrages beschlossen worden. Dass die in § 50 Ersatzkassenvertrag-Ärzte vorgesehene Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen die Anmerkung formuliert hat, ist insofern unschädlich. Wie sich aus der Veröffentlichung (DÄ 2008, PP, 542) ergibt, hat die Arbeitsgemeinschaft die Formulierung zwar vorbereitet, die Partner des Bundesmantelvertrags haben aber die Regelung in ihren Willen aufgenommen. Der Beschluss der Bundesmantelvertragspartner war gleichlautend mit dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft. Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der BewA die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - RdNr 34 unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30). Begründet hat der Senat dies (aaO) für den Fall der Modifizierung der Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA damit, dass der BewA nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Dementsprechend hat der Senat die Vertragspartner auf Bundesebene generell auch für berechtigt gehalten, ergänzende Regelungen zu einzelnen Abrechnungspositionen zu treffen (vgl BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 29). Erst durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahin ergänzt, dass durch den BewA ein EBM-Ä "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist(vgl dazu auch BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87). Damit liegt nunmehr die Zuständigkeit für die Formulierung von Kostenpauschalen allein beim BewA.

Die Regelung ist auch nicht deshalb rechtswidrig, weil zum Zeitpunkt der Publikation der Beschluss von den Partnern des Bundesmantelvertrages noch nicht unterschrieben war. Nach der Rechtsprechung des Senats ist zwar für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 56 SGB X die Schriftform vorgeschrieben, die nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 126 BGB auch die Unterzeichnung des Vertragstextes erfordert. Sofern aber die Willensbildung zum Zeitpunkt der Bekanntgabe abgeschlossen ist und der publizierte Text der tatsächlich zu einem späteren Zeitpunkt unterzeichneten Vereinbarung entspricht, was hier nicht in Frage gestellt wird, steht die fehlende Unterzeichnung einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht entgegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 20). Es ist nicht zu beanstanden, dass in dieser Situation im Interesse der Betroffenen eine Veröffentlichung bereits vor dem formellen Abschluss der Vereinbarung erfolgte.

c) Der Abrechnungsausschluss umfasst auch sog Mischfälle, in denen sowohl Leistungen des Allgemein- als auch des Speziallabors erbracht wurden.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 21 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also in der Regel des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen(etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 14 = MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 34; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13). Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.

Bei der GOP 40100 EBM-Ä handelt es sich um einen pauschalen Kostenerstattungstatbestand. Sie ist nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt, der mit der Versendung der einzelnen Laborprobe verbunden ist, sondern beinhaltet eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex Versendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Untersuchungsergebnisse (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 16; so bereits zu der im Wesentlichen gleichlautenden Vorgängerregelung Nr 7103 EBM-Ä aF: BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 12 ff; BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B - Juris RdNr 6; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - MedR 2000, 201; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6, 9). Mit ihrem Ansatz ist der gesamte Versendungsaufwand des Laborarztes im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten. Dem Laborarzt werden mit der GOP 40100 EBM-Ä nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 14; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9 zu Nr 7103 EBM-Ä aF). Nach den im Urteil des Senats vom 11.10.2006 zur Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen zum 1.7.1999 beispielhaft dargestellten Abrechnungsergebnissen der dortigen Klägerin (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 53) machten die Erstattungen für Versandmaterial und Porto etwa 10 % des vertragsärztlichen Umsatzes der Laborärzte aus. Das entspricht den Aussagen im Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Quartal III/2012 (http://www.kbv.de/html/index.php, Aufruf 8.12.2015), wonach im Bundesdurchschnitt ein Betrag in Höhe von 1,21 Euro je Behandlungsfall auf die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä entfiel. Dafür war insbesondere die GOP 40100 EBM-Ä verantwortlich. Es war dies der zweitgrößte Anteil am Honorarumsatz je Behandlungsfall nach den Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä, auf die im Bundesdurchschnitt 21,81 Euro entfielen (S 98 aaO).

aa) Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut werden vom Abrechnungsausschluss auch Mischfälle erfasst, in denen Leistungen des Basis- und des Speziallabors abgerechnet werden. Nicht berechnungsfähig ist die Kostenpauschale nach ihrem Wortlaut "neben" GOP der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä. Die Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä enthalten die allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen mit Ausnahme der Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen, die sich - ab Quartal IV/2009 - im Abschnitt 32.2.8 EBM-Ä finden. Die Kostenpauschale ist mithin nicht abrechenbar, wenn in demselben Behandlungsfall eine Leistung des Allgemeinlabors abgerechnet wird. Der Abrechnungsausschluss gilt nicht nur für den Fall, dass ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Ein solches einschränkendes Verständnis lässt der Wortlaut nicht zu. Der Ausschluss knüpft vielmehr allein an die Abrechnung einer GOP aus den Leistungen des Allgemeinlabors an. Eine Unterscheidung zwischen Fällen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden und Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors und des Speziallabors abgerechnet werden, wird nicht getroffen.

bb) Unabhängig davon, dass nach dem eindeutigen Wortlaut kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Nach dem Willen der Partner des Bundesmantelvertrags sollte der Abrechnungsausschluss dazu dienen, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der Kostenpauschale entgegenzuwirken. Es entstand nach der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborreform ein Anreiz zu einer Leistungsverlagerung, die tatsächlich stattgefunden hat (vgl dazu Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.1.2015 zu GOP 40100 S 4; Imbeck, Direktabrechnung durch Laborgemeinschaften, MedR 2009, 10, 11) und von der Klägerin selbst treffend dargestellt wird. Das Ziel der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, sog Kick-Back-Modelle zu unterbinden (vgl DÄ 2008, A-1654) und den behandelnden Ärzten trotzdem nicht vollständig die Möglichkeit zu nehmen, Laborleistungen über ihre Laborgemeinschaft zu beziehen (vgl dazu BSG SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 26). Die Entwicklung der Laborgemeinschaften war zuvor nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese zunehmend von Laborärzten betreut wurden, die in den Laboren die medizinische Führung und das wirtschaftliche Risiko übernahmen (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Halbe/Keller in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand November 2015, C 1800 RdNr 10, 55; vgl auch bereits BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). Im Zusammenhang damit entwickelten sich offenbar nicht nur in Einzelfällen sog Kick-Back-Modelle, bei denen die von Laborärzten betreuten Laborgemeinschaften ihren Mitgliedern allgemeine Laboruntersuchungen zu Preisen anboten, die niedriger waren als die Vergütung, die die Untersuchung veranlassenden Mitglieder der Laborgemeinschaft gegenüber der für sie zuständigen KÄV abrechnen konnten. Im Gegenzug konnten die die Laborgemeinschaft betreuenden Laborärzte damit rechnen, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft Leistungen des Speziallabors, die sie nicht selbst und auch nicht über die Laborgemeinschaft erbringen und abrechnen durften, an sie überwiesen (vgl DÄ 2008, A-1654 f).

(1) Da mithin die durch diese Modelle geschaffene Möglichkeit der Gewinnerzielung durch den Betrieb von Laborgemeinschaften infolge der Direktabrechnung gegenüber der für den Sitz der Laborgemeinschaft zuständigen KÄV wegfiel, fand eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors zu fachärztlichen Laboren statt. Dass hiermit eine vermehrte Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä, die bis zum 31.3.2009 für Laborärzte uneingeschränkt auch neben Leistungen des Allgemeinlabors ansetzbar war, einherging, liegt auf der Hand. Bei einer gleichbleibenden Menge an Laborleistungen stand dem die steuernde Wirkung von Laborbudget und Wirtschaftlichkeitsbonus nicht entgegen (vgl dazu BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13). Deutlich belegt wird dies durch die von der Klägerin vorgelegten Statistiken des GKV-Spitzenverbandes vom 20.3.2012. Danach ist die Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä in den Quartalen IV/2008 und I/2009 stark angestiegen und nach Einfügung der streitigen Anmerkung zum Quartal II/2009 deutlich gesunken. Der Zielsetzung, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä entgegenzuwirken und gleichzeitig weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft zu setzen, entspricht es, wenn jedwede Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - isoliert oder in Kombination mit Leistungen des Speziallabors - die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale ausschließt. Zwar hätte bereits der Ausschluss allein für Leistungen des Allgemeinlabors eine mengenbegrenzende Wirkung gehabt. Abgesehen davon, dass dies bereits in der Leistungslegende ("Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3") angelegt ist, wäre die Steuerung der Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä aber nicht in gleichem Maße gegeben gewesen. Der Beigeladene zu 1. weist insofern zu Recht darauf hin, dass in diesem Fall ein Anreiz bestanden hätte, eine weitere Leistung des Speziallabors zu erbringen und auf diese Weise die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale herbeizuführen. Dies ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil Laborärzte ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (vgl BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; zuletzt BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - Juris RdNr 54).

(2) Soweit die Beigeladenen weiter vortragen, es habe durch den Abrechnungsausschluss eine Doppelabrechnung verhindert werden sollen, überzeugt dies nicht. Es ist nicht ersichtlich, dass in den GOP für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors Kosten für Versand- und Transportkosten enthalten sind. Nach Ziffer 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä sind in den GOP - soweit nichts anderes bestimmt ist - enthalten: Versand- und Transportkosten, ausgenommen jene, die bei Versendung von Arztbriefen (…) und im Zusammenhang mit Versendungen im Rahmen der Langzeit-EKG-Diagnostik, Laboratoriumsuntersuchungen, Zytologie, Histologie, Zytogenetik und Molekulargenetik, Strahlendiagnostik, Anwendung radioaktiver Substanzen sowie der Strahlentherapie entstehen. Da der Begriff der "Laboratoriumsuntersuchungen" die Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä umfasst, ist nach dieser Regelung in keiner GOP dieses Kapitels ein Kostenanteil für Transport und Versand enthalten. Die Existenz der Kostenpauschale, die vor der Neuregelung zum 1.4.2009 von Laborärzten auch neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden durfte, bestätigt diesen Befund. Ansonsten müsste davon ausgegangen werden, dass die Vertragspartner seit 1998 bewusst eine Doppelabrechnung hingenommen hätten. Soweit die Beigeladenen vortragen, in den GOP des Allgemeinlabors seien 8 Pfennig "Logistikkosten" einkalkuliert, ist im Übrigen bereits nicht klar, welche Kosten damit umfasst sind. Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass damit auch die Transportkosten gemeint waren, konnte es zu einer Doppelabrechnung allenfalls hinsichtlich der Kosten für das Allgemeinlabor kommen. Da unstreitig in den GOP des Speziallabors keine Transport- und Versandkosten enthalten sind, schied insoweit eine Doppelabrechnung beim Ansatz der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä aus. Angesichts des "Logistikkostenanteils" von 8 Pfennig und der Bewertung der GOP 40100 EBM-Ä mit 2,60 Euro geht der Abrechnungsausschluss außerdem deutlich über die Beseitigung einer etwaigen Doppelberechnung hinaus.

(3) Ebensowenig verfängt der Gesichtspunkt, es hätten regionale Versorgungsstrukturen erhalten werden sollen. Die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass Laborgemeinschaften in aller Regel genauso überregional aufgestellt sind wie Laborarztpraxen. Bei der Verteilung von Laborleistungen, die regelmäßig ohne Patientenkontakt erbracht werden, geht es auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten nicht um den Erhalt ortsnaher Gemeinschaften oder Praxen.

cc) Auch eine systematische Auslegung würde nicht zu dem Ergebnis führen, dass in Mischfällen eine Abrechnung der Nr 40100 EBM-Ä möglich ist. Die Systematik der GOP des Abschnitts 40 EBM-Ä - Kostenpauschalen - gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Abrechnungsausschluss nur isoliert abgerechnete Leistungen des Allgemeinlabors betrifft.

dd) Schließlich steht der Auffassung der Klägerin der Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr 1 Nr 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214). Dem System autonomer Festlegung der Leistungsbewertungen entspricht die Anerkennung eines weiten Regelungsspielraums, der von den Gerichten zu respektieren ist. Ausnahmen davon kommen nach der Rechtsprechung des Senats nur in seltenen Fällen in Betracht, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214 f). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN). Die Gestaltungsfreiheit des Normgebers besteht grundsätzlich auch im Bereich der Kosten (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24). Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 38), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Das ist hier der Fall. Der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

(1) Ein rechtswidriger Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit der Klägerin liegt nicht vor. Mit dem Abrechnungsausschluss in Mischfällen wird der Laborarzt nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt. Anders als bei dem vom Senat beanstandeten Überweisungsverbot für Basislaboruntersuchungen (BSGE 78, 91 = SozR 3-5540 § 25 Nr 2) hindert der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä den Laborarzt weder rechtlich noch tatsächlich, Leistungen des Allgemeinlabors zu erbringen. Diese können vielmehr weiterhin an den Laborarzt überwiesen werden und werden ihm auch weiterhin vergütet. Tatsächlich hat, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors auf die laborärztlichen Praxen stattgefunden. Im Zusammenhang mit der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors reklamiert die Klägerin die Kostenpauschale ausdrücklich auch nicht.

Der Abrechnungsausschluss führt nicht dazu, dass Leistungen der Laborärzte nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen - bzw im hier noch maßgeblichen Zeitraum - an die Partner der Bundesmantelverträge für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 16; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 f; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f mwN). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Der Vortrag der Klägerin, die Veränderungsrate der Ausgaben für die Vergütung von Laborleistungen habe im Zeitraum von 2007 bis 2011 um über 3 % unter der Steigerung der Ausgaben der GKV für ärztliche Leistungen und unter der Grundlohnsummenentwicklung gelegen, ist nicht geeignet, eine solche Gefährdung zu indizieren. Das zeigt nicht zuletzt der Anstieg der Ausgaben im Bereich Labor in diesem Zeitraum um 6,13 %, womit zwar die Veränderungsrate der ärztlichen Vergütung insgesamt von 9,5 % deutlich, der Wert der Grundlohnentwicklung von 6,57 % aber nur geringfügig unterschritten wurde. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6).

Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Regelung bei einer Gesamtabwägung (vgl BVerfGE 101, 331, 347) die Grenze des Zumutbaren nicht überschreitet und insgesamt verhältnismäßig ist. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf das angestrebte Ziel und damit letztlich die Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (vgl dazu zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21 RdNr 32 mwN) ergeben sich aus den zur Entstehungsgeschichte dargelegten Erwägungen. Die Honorareinbußen durch den Abrechnungsausschluss in Mischfällen sind bereits deshalb begrenzt, weil die Pauschale der GOP 40100 EBM-Ä weiterhin abrechenbar ist bei Leistungen des Speziallabors. Die wirtschaftliche Bedeutung wird auch am Verhältnis der hier streitigen Kürzungssumme von ca 23 000 Euro zum Gesamthonorar der Klägerin im streitbefangenen Quartal von ca 1 052 000 Euro deutlich. Die Honorareinbußen werden zudem gemindert durch die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors in die fachärztlichen Laborpraxen. Zu einem gewissen Anteil erfolgt darüber hinaus eine Kompensation des Abrechnungsausschlusses durch eine vermehrte Abrechenbarkeit der GOP 40120 EBM-Ä (so auch SG Marburg Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 166/11 - Juris RdNr 32). Diese GOP, die nicht neben der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet werden darf, beinhaltet eine Kostenpauschale für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax ("kleine" Portopauschale vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 15). Zwar kann nach dem auch hier maßgeblichen Wortlaut nur der Transport von schriftlichen Unterlagen über diese GOP abgerechnet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28), was nur einen Teil der von der GOP 40100 EBM-Ä abgedeckten Leistungen ausmacht. Auch ist die GOP 40120 lediglich mit 55 Cent bewertet. Die Portopauschale kann jedoch, anders als die GOP 40100 EBM-Ä, mehrfach im Behandlungsfall abgerechnet werden. Die Klägerin weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass bei einer vollständigen Kompensation die Rechtfertigung für den Abrechnungsausschluss in Frage gestellt würde.

(2) Der Abrechnungsausschluss verstößt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Dieser ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (stRspr, vgl BVerfGE 133, 377 RdNr 76; BVerfGE 131, 239, 256; BVerfGE 126, 400, 418; BVerfGE 124, 199, 219 f; BVerfGE 110, 274, 291; BVerfGE 109, 96, 123 = SozR 4-5868 § 1 Nr 2 RdNr 69; BVerfGE 107, 205, 213 = SozR 4-2500 § 10 Nr 1 RdNr 31; BVerfGE 100, 195, 205; BVerfGE 95, 39, 45; BVerfGE 87, 1, 36 = SozR 3-5761 Allg Nr 1 S 7; BVerfGE 84, 133, 157; BVerfGE 85, 191, 210; BVerfGE 55, 72, 88). Dabei ist eine strenge Prüfung vorzunehmen, wenn verschiedene Personengruppen ungleich behandelt werden (zu den Stufen der Prüfungsintensität vgl Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 13. Aufl 2014, Art 3 RdNr 20 ff), während bei der Ungleichbehandlung von Sachverhalten eine großzügigere Prüfung geboten ist.

Bei der von der Klägerin geltend gemachten Ungleichbehandlung handelt es sich um eine solche Ungleichbehandlung von Sachverhalten, denn der Abrechnungsausschluss knüpft nicht an Personenmerkmale an. Eine ungerechtfertigte Gleichbehandlung von Laborärzten mit Laborgemeinschaften scheidet bereits deshalb aus, weil es an der Vergleichbarkeit der beiden Gruppen fehlt. Laborgemeinschaften sind Gemeinschaftseinrichtungen von Vertragsärzten, die dem Zweck dienen, laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä regelmäßig in einer gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen (vgl § 1 Nr 14a, § 25 Abs 3 und 4a Bundesmantelvertrag-Ärzte). Laborgemeinschaften dürfen damit lediglich Leistungen des Allgemeinlabors abrechnen, sodass Mischfälle bei ihnen nicht auftreten können. Es werden hier keine Personen, sondern vielmehr Sachverhalte ungleich behandelt: Einerseits die Abrechnung von Leistungen ausschließlich des Speziallabors und andererseits die kumulative Abrechnung von Leistungen des Spezial- und des Allgemeinlabors. Nach dem deshalb hier anzulegenden "Willkürmaßstab" (vgl BVerfGE 118, 1, 26 f; BVerfGE 60, 329, 346; BVerfGE 55, 72, 89) ist die Ungleichbehandlung dieser Sachverhalte aus den oben genannten Gründen nicht zu beanstanden. Sachlicher Grund für den Abrechnungsausschluss auch bei Mischfällen war die Kostendämpfung gerade im Hinblick auf die Abrechnung der Kostenpauschale. Zur Absicherung dieses vor dem Hintergrund des in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl dazu zuletzt SozR 4-2500 § 106 Nr 53) legitimen Ziels sowie der damit verbundenen Intention, dass Leistungen des Allgemeinlabors weiterhin in Laborgemeinschaften kostengünstig durchgeführt werden sollten, war die Einbeziehung von Mischfällen in den Abrechnungsausschluss sachlich gerechtfertigt. Ansonsten hätte ein Anreiz für die fachärztlichen Laborpraxen bestanden, in Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors selbst zu erbringen waren, durch die gleichzeitige Abrechnung von Speziallaborleistungen den Abrechnungsausschluss zu umgehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO); eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben.

Die Revisionen der Klägerin und der Beklagten gegen das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23. Februar 2011 werden zurückgewiesen.

Von den Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Klägerin 1/10 und die Beklagte 9/10.

Umstritten ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal IV/2005.

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie in D. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah ab dem Quartal III/2003 die Zuteilung eines persönlichen Punktmengenvolumens (PMV) vor, das auf der im Bemessungszeitraum vom Quartal III/2001 bis zum Quartal II/2002 abgerechneten und anerkannten Punktmenge beruhte. Ab dem Quartal II/2005 wurden die PMV durch Regelleistungsvolumina (RLV) ersetzt. Grundlage für die Bestimmung der RLV bildeten die zum 31.3.2005 gültigen PMV. Diese wurden mit einem arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktor multipliziert und ergaben das neue RLV. Die innerhalb des RLV geltend gemachte Punktmenge wurde mit einem einheitlichen Punktwert von 4 Cent im hausärztlichen und von 3,75 Cent im fachärztlichen Versorgungsbereich vergütet. Die das RLV überschreitende Punktmenge wurde mit dem jeweiligen Restpunktwert vergütet, der bei den Hausärzten und den fachärztlichen Honorargruppen 0,1 Cent nicht übersteigen durfte.

Der Klägerin war zum 31.3.2005 ein PMV von 1 245 200,9 Punkten zugewiesen. Die Beklagte setzte mit Honorarbescheid vom 25.4.2006 das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2005 bei einer Gesamtfallzahl von 1136 und einer Gesamtpunktzahl von 1 208 800 Punkten sowie unter Zugrundelegung eines RLV von 876 621,4 Punkten auf 34 079,62 Euro fest. Den Widerspruch hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19.7.2006 zurück. Die der Honorarverteilung zugrunde liegenden Regelungen zu den RLV seien mit höherrangigem Recht vereinbar.

Das SG hat mit Urteil vom 17.6.2009 die Klage abgewiesen. Die HVM-Regelungen seien von der Öffnungsklausel in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 gedeckt. Die zum Quartal II/2005 eingeführten RLV stellten als Modifizierungen der bis zum Quartal I/2005 geltenden PMV die Fortführung eines vorhandenen Steuerungsinstrumentes dar. Beide seien in ihren Auswirkungen auch vergleichbar, weil für die abrechenbare Punktmenge ein fester Punktwert festgelegt worden sei und dieses Punktzahlvolumen aufgrund seiner Berechnung aus dem bis zum Quartal I/2005 geltenden PMV und dem Anpassungsfaktor eine arztgruppenspezifische Komponente enthalte. Der Klägerin stehe auch nicht deshalb höheres Honorar zu, weil die Nummern 16310 bis 16322 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 höher hätten bewertet werden müssen.

Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin das Urteil des SG geändert und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal IV/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Übrigen - hinsichtlich der Bewertung der Gebührenordnungspositionen - hat es die Berufung zurückgewiesen. Der im streitigen Zeitraum geltende HVM entspreche nicht dem Beschluss des BewA vom 29.10.2004. Zwar sehe er eine Vergütung der innerhalb des RLV geltend gemachten Punktmenge mit festen Punktwerten vor. Er weiche jedoch bei der Bestimmung des RLV vollständig vom Beschluss des BewA ab, wonach sich die Höhe des RLV aus der Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl und der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal ergebe. Dagegen bilde die Grundlage für die Bestimmung des RLV nach dem HVM der Beklagten das zum 31.3.2005 gültige PMV, das wiederum auf der in einem Bemessungszeitraum abgerechneten und anerkannten Punktmenge der jeweiligen Praxis beruhe. Nur bei Jungärzten und bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altärzten seien die durchschnittlichen RLV von Bedeutung. Die arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktoren dienten der Gewährleistung des einheitlichen Regelleistungspunktwertes und spiegelten daher in erster Linie die zuvor bestehenden Punktwertdifferenzen zwischen den einzelnen Honorargruppen wider.

Die Beklagte könne sich auch nicht auf die Öffnungsklausel in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA berufen. Zwar werde im Sinne dieses Beschlusses ein bereits vorhandenes Steuerungsinstrument fortgeführt. Dieses Steuerungsinstrument sei in seinen Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V jedoch nicht vergleichbar. Das BSG habe bereits entschieden, dass Individualbudgets, deren Bestimmung für jede Arztpraxis nach deren individuellen Gegebenheiten festgelegt würden, ein grundlegend anderes Steuerungsinstrument seien als RLV, die das typische Leistungsgeschehen innerhalb einer Arztgruppe zum Maßstab nähmen. Der hier anzuwendende Anpassungsfaktor sei zwar arztgruppenspezifisch, dies sei jedoch nur der Anpassung der Punktwertunterschiede zwischen den Honorargruppen geschuldet. Es genüge auch nicht, dass in dem für die Bestimmung der PMV maßgeblichen Bemessungszeitraum arztgruppenspezifische Festlegungen in Form von Praxisbudgets gegolten hätten, die den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V vergleichbar gewesen seien. Der HVM ordne nicht die weitere Anwendung der Regelung über die Praxisbudgets an, sondern ziehe nur die auf ihrer Grundlage in einem vergangenen Zeitraum abgerechneten und vergüteten Punktzahlen zur Bestimmung der PMV und damit der RLV heran. Das durchschnittliche RLV der Vergleichsgruppe habe nur Bedeutung, wenn es um Jungärzte bis zum Erreichen einer Niederlassungsdauer von 16 Quartalen oder um Altärzte mit unterdurchschnittlichem RLV gehe. Die Regelungen könnten auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Anfangs- und Erprobungsregelung Bestand haben, weil sie schon von ihrer Struktur her mit höherrangigen Vorgaben nicht übereinstimmten. Schließlich lasse sich die Honorarverteilungsregelung auch nicht als Vorkehrung gegen existenzbedrohende Honorarminderungen infolge der Umstellung des Vergütungssystems rechtfertigen.

Die Einwände der Klägerin gegen die Rechtmäßigkeit der Bewertungsansätze für die Leistungen nach den Nr 16310 bis 16322 EBM-Ä 2005 seien hingegen nicht durchgreifend. Der BewA sei seiner Beobachtungs- und ggf Nachbesserungspflicht nachgekommen. Grundlage der Bewertung der Leistungen nach den Nr 16310 bis 16322 EBM-Ä 2005 sei das Praxisbetriebsmodell Neurologie in der EBM-Praxiskostenstudie 2000 der MediTrust AG vom 30.10.2000 gewesen. Der dagegen geäußerten Kritik sei der BewA nachgegangen. Nachdem mehrere Gutachten die Validität der Daten für die Neurologen in Zweifel gezogen hätten, habe die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) eine Datennacherhebung veranlasst, deren Ergebnisse die Prime Networks AG im Oktober 2007 vorgelegt habe. Diese Erhebung habe dazu geführt, dass der BewA die Leistungen nach den Nr 16310 bis 16322 EBM-Ä 2005 zum 1.1.2008 höher bewertet habe. Zu einer rückwirkenden Neubewertung sei der BewA nicht verpflichtet gewesen. Die vom BewA ursprünglich herangezogenen Daten seien zwar von geringer Validität, jedoch nicht unbrauchbar gewesen. Es gelte insofern nichts anderes als für die Festlegung der bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze für die Berechnung der Praxisbudgets, zu denen das BSG entschieden habe, dass die exakte Ermittlung der Kosten bei den verschiedenen Arztgruppen faktisch nicht möglich sei und es sich um Näherungswerte handle, die aufgrund einer Bewertung der zur Verfügung stehenden Daten festgelegt würden. Ausgehend davon seien die mit der geringen Validität der Datenbasis verbundenen Bewertungsunschärfen hinnehmbar, zumal den betroffenen Gebührenordnungspositionen kein erhebliches Gewicht zukomme. Bei der Klägerin hätten die Leistungen im streitigen Quartal nur 3,7 % der Gesamtpunktzahl, nämlich 45 325 von 1 208 800 Punkten ausgemacht.

Hiergegen richten sich die Revisionen der Klägerin und der Beklagten. Die Beklagte trägt vor, es handle sich entgegen der Auffassung des LSG bei den streitigen Regelungen des HVM um ein im Sinne des Beschlusses des BewA hinsichtlich der leistungssteuernden Wirkung den RLV vergleichbares Regelungsinstrument. Die Partner des Honorarverteilungsvertrages hätten ein Konzept gewählt, nach dem eine praxisindividuelle Abrechnungsmenge aus einem Referenzzeitraum mit festen arztgruppenspezifischen Anpassungsfaktoren multipliziert werde, um so zu praxisindividuellen Grenzwerten zu gelangen, die unter den Bedingungen eines einheitlichen festen Punktwertes der Begrenztheit in den arztgruppenspezifischen Honorarfonds ebenso Rechnung trage, wie dem Umfang der individuellen Praxisausrichtung anhand des Referenzzeitraums. Die Honorarverteilung enthalte hinreichende arztgruppenspezifische Elemente, deren Auswirkungen mit den Regelungen in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar seien. Auch die Vergütung der das RLV überschreitenden Leistungsmenge mit einem Restleistungspunktwert, der 0,1 Cent nicht übersteigen dürfe, stehe nicht im Widerspruch zu der nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V vorzusehenden Punktwertabstaffelung.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23.2.2011 aufzuheben, soweit es der Berufung stattgegeben hat, und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17.6.2009
sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23.2.2011, soweit es die Berufung zurückgewiesen hat, und das Urteil des SG Dresden vom 17.6.2009 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.4.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.7.2006 zu verpflichten, ihre Honoraransprüche für das Quartal IV/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts und unter Berücksichtigung der ab dem 1.1.2008 erfolgten Bewertung der Gebührenordnungsnummern 16310, 16311, 16320, 16321 und 16322 EBM-Ä 2005 neu festzusetzen
sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Sie trägt vor, die Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater habe im streitigen Quartal einen durchschnittlichen Honorarumsatz von 31 859 Euro erreicht und damit deutlich unter dem durchschnittlichen Honorarumsatz der anderen Facharztgruppen von 51 656 Euro gelegen. Ein nicht unwesentlicher Grund für diese im Verhältnis zu anderen Facharztgruppen niedrige Vergütung sei die unzureichende Vergütung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 16310, 16311, 16320, 16321 und 16322 EBM-Ä 2005. Zum 1.1.2008 habe der BewA die Bewertung dieser GOP um 17,4 %, 10,3 %, 16,4 %, 15,5 % und 19,5 % angehoben. Die Leistungen hätten aber schon im streitigen Quartal höher bewertet werden müssen. Für den BewA sei schon vor Erlass des EBM-Ä 2005 erkennbar gewesen, dass nur unzureichendes Datenmaterial für die Bewertung neurologischer Leistungen zur Verfügung gestanden habe. Es hätte sich angesichts des eingeschränkten Datenmaterials aufgedrängt, für die Neurologen Zusatzerhebungen durchzuführen. Das gelte umso mehr, als die Daten unterschiedlich gewichtet worden und gerade den - für Neurologen nicht vorhandenen - Daten des Statistischen Bundesamtes besondere Bedeutung beigemessen worden sei.

Die Revisionen der Klägerin und der Beklagten sind nicht begründet.

1. Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal IV/2005 verpflichtet. Dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Die "Vereinbarung des HVM" (im Folgenden: HVM) vom 14.4.2005 (angepasst durch die Vereinbarung des HVM vom 19.5.2006) für die Zeit ab dem 1.4.2005 entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V. Sie erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129).

a. Die Regelungen des HVM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat.

aa. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF kam hinzu, dass für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 RdNr 68 RdNr 18).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte nach der Rechtsprechung des Senats eine zentrale und strikte Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19). Nicht im selben Maße strikt war die Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte": Dies musste nicht als arztgruppen"einheitliche" Festlegung ausgelegt werden in dem Sinne, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr konnte dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften (Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden konnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen durften (BSG aaO RdNr 15 aE).

bb. Von dem Element des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF der arztgruppenspezifischen Grenzwerte (im Sinne eines RLV) wichen die Vereinbarungen zur Honorarverteilung ab, die die Beklagte und die Verbände der Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1.4.2005 getroffen hatten.

Der HVM sah nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN) in § 7 Abs 1(in der bis zum 31.12.2005 geltenden Fassung vom 14.4.2005) für niedergelassene Ärzte, MVZ sowie Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V die Zuweisung eines persönlichen RLV vor. Grundlage zur Bestimmung der RLV bildeten nach § 7 Abs 2 HVM die zum 31.3.2005 gültigen Punktmengenvolumen, die aufgrund der Honorarverteilungsmaßstäbe im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Sachsen ab der Fassung vom 11.6.2003 bis zur Fassung vom 23.12.2004 ermittelt worden waren. Nach § 7 Abs 1 des HVM vom 11.6.2003 bestimmte sich das PMV je Quartal für im Bemessungszeitraum der Praxisbudgetierung unterliegende Ärzte nach 90 %, für nicht der Praxisbudgetierung unterliegende Ärzte nach 75 % der von der jeweiligen Praxis im Quartalsdurchschnitt des Bemessungszeitraums vom Quartal III/2001 bis II/2002 abgerechneten und anerkannten Punktmenge. Diese Regelung galt grundsätzlich für alle der Leistungssteuerung auf der Grundlage von PMV unterliegenden Ärzte, die am 1.7.2001 seit mindestens zwölf Quartalen niedergelassen waren. Ein Zuwachs bis zum durchschnittlichen PMV der Vergleichsgruppe wurde Altärzten mit unterdurchschnittlichem PMV sowie den Ärzten zugebilligt, die im Bereich der Beklagten weniger als zwölf Quartale niedergelassen waren oder sich zwischen dem 1.7.2001 und dem 30.6.2003 niedergelassen hatten. Ähnliche Regelungen finden sich in den für das streitige Quartal geltenden HVM. Auf die nach § 7 Abs 2 HVM ermittelten PMV wurden nach § 7 Abs 3 HVM idF vom 14.4.2005 die in der Anlage 2 (§ 1 Abs 8 HVM vom 19.5.2006: Anlage 2a) zum HVM (Vergleichsgruppenbildung für Fachgruppen der KÄV Sachsen) ausgewiesenen Anpassungsfaktoren, die auf Grundlage der Anlage 4 (Grundzüge der Finanzplanung) unter Berücksichtigung eines Sicherheitsabschlages von 5 vH (nach Anlage 4 Buchst f wegen zu erwartender Mehrausgaben durch Neuzulassungen, Zuwachsmöglichkeiten der RLV, den psychotherapeutischen Leistungsbereich, Interventionsregelungen und finanzielle Schwankungen ua der Gesamtvergütungen) ermittelt wurden, angewandt und ergaben das neue RLV. In der Anlage 2 bzw 2a HVM war das durchschnittliche PMV der Vergleichsgruppe ausgewiesen (für die Fachärzte für Nervenheilkunde sowie Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie 1 097 999,3 bzw 1 097 997,8 ), der Transformationsfaktor auf den EBM-Ä 2005 zur Information und der Anpassungsfaktor auf den Punktwert von 4 Cent für den hausärztlichen und 3,75 Cent für den fachärztlichen Bereich einschließlich des Transformationsfaktors und des 5 %igen Sicherheitsabschlags. Für die Fachgruppe der Klägerin ergab sich ein Anpassungsfaktor von 0,6871 (HVM 14.4.2005) bzw 0,7040 (HVM 19.5.2006). Hieraus folgte wiederum ein durchschnittliches RLV der Vergleichsgruppe von 754 435,3 bzw 772 990,5. Die über das RLV hinausgehenden Leistungen wurden nach § 5 Abs 8 Buchst c HVM maximal mit einem Punktwert von 0,1 Cent vergütet.

Damit sah der HVM nicht, wie in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V vorgeschrieben, arztgruppenspezifische Grenzwerte vor, sondern RLV, die aus den individuellen PMV früherer Abrechnungszeiträume resultierten. Ob der HVM dieselben Ziele wie die Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V verfolgt, ist nicht maßgeblich. Allein eine möglicherweise gleichwertige Zielsetzung kann nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V erforderlichen Regelungen arztgruppenspezifischer Grenzwerte fehlt(s schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18).

b. Die Bestimmungen des HVM können auch nicht aufgrund der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V vom 29.10.2004 Geltung beanspruchen. Zwar ist diese Übergangsregelung dem Grunde nach von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 4 bis 8 SGB V gedeckt und somit wirksam(s hierzu BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff), doch werden die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - nicht erfüllt.

aa. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54) entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente in dem Sinne fehlt, dass etwaige Änderungen nicht von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V wegführen dürfen(BSG aaO RdNr 22, 25). Nach den Feststellungen des LSG haben die Vertragspartner den bis zum 31.3.2005 geltenden HVM im Grundsatz nicht verändert, sondern lediglich modifiziert bzw nicht systemrelevant ergänzt. Der Senat hat im Urteil vom 14.12.2011 (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 RdNr 68 RdNr 24) entschieden, dass einzelne Änderungen des HVM der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben.

bb. Nach dem Inhalt der maßgeblichen Regelungen des HVM ist - wie das Berufungsgericht zutreffend festgestellt hat - jedoch nicht erkennbar, dass der fortgeführte HVM den Anforderungen der Übergangsregelung entsprach. Nach Teil III. Nr 2.2 Beschluss des BewA vom 29.10.2004 konnten in einer KÄV zum 31.3.2005 bereits vorhandene Steuerungsinstrumente im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind". Die Auswirkungen der hier fortgeführten Steuerungsinstrumente waren jedoch nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar.

Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 14.12.2011 (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 RdNr 68 RdNr 28)insofern auf sein Urteil vom 17.3.2010 verwiesen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21): "Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war und ist es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorzeichnet. Bei der Auslegung der Ermächtigung ist zu berücksichtigen, dass es unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen wäre, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V erreichen zu wollen. Vielmehr ist es bei solchen Anpassungen sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen, zu gestatten, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V entfernt." Der Senat hat in dieser Entscheidung weiter dargelegt, dass die Übergangsvorschrift in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 diesen Anforderungen bei ermächtigungskonformer Auslegung gerecht wurde und es nach dem Wortlaut der Ermächtigungsvorschrift gestattet war, dass bisherige Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind, fortgeführt werden(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22).

Ausgeschlossen hat der Senat in seiner Entscheidung vom 14.12.2011 eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben führen würde (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 RdNr 68 RdNr 29). Bereits der Wortlaut der in § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V getroffenen Regelung ziele, so der Senat weiter, auf eine Inhaltsbestimmung im Sinne einer "Konkretisierung" und nicht einer (auch nicht vorübergehenden) "Suspendierung" der gesetzlichen Vorgaben ab. Dies gelte umso mehr, als dem Wortlaut der in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V in ihren Grundzügen vorgegebenen Regelungen, deren Inhalt der BewA zu bestimmen habe, nur bei eher weiter Auslegung entnommen werden könne, dass auch die Normierung von Übergangsregelungen vorgesehen sei. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer zeitlich nicht klar befristeten vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen dürfe, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum (vgl hierzu BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26 ua) berechtigte diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe. Nichts anderes gelte schließlich für die Aussage des Senats, dass dem BewA das Recht zuzugestehen ist, eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 SGB V genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Ziel der zulässigen Übergangsregelung sei nämlich die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22). Dies setze entweder voraus, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurft hätte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze.

Der Senat ist auch der Auffassung entgegengetreten, vergleichbare Zielsetzungen stünden "vergleichbaren Auswirkungen" gleich (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 RdNr 68 RdNr 31). Zum einen stelle die Übergangsregelung nach ihrem klaren Wortlaut nicht auf vergleichbare Ziele, sondern auf vergleichbare Auswirkungen ab. Zum anderen stehe einer maßgeblichen Berücksichtigung vergleichbarer Zielsetzungen entgegen, dass die Ziele der hier in Rede stehenden gesetzlichen Regelung derart allgemein gefasst seien, dass sie den Intentionen einer Vielzahl anderer Regelungen entsprächen. Durch die Vorgabe von RLV solle erreicht werden, dass die von den (Vertrags-)Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet würden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben werde; durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten solle zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V; dies entspricht im Wesentlichen der ursprünglichen Begründung bei Einfügung der Norm durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz , vgl Ausschussbericht zum GKV-SolG, BT-Drucks 14/157 S 34 zu Art 1 Nr 13 Buchst b Doppelbuchst cc).

Das Ziel, den Vertragsärzten Kalkulationssicherheit zu geben, charakterisiere (und rechtfertige) jedoch unter der Geltung einer Budgetierung der Gesamtvergütungen jegliche Form von Honorarbegrenzungsregelungen (B 6 KA 6/11 R - SozR 4-2500 § 85 RdNr 68 RdNr 32 unter Hinweis auf Rechtsprechung zu Honorarbegrenzungsregelungen, etwa zu Individualbudgets: BSGE 83, 52, 56 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 205; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 29; zu Praxisbudgets: BSGE 86, 16, 17 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 116 sowie BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 42/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 26; zu Teilbudgets: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 20; zu Fallzahlzuwachs-Begrenzungsregelungen: BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 378; zu progressiven Honorareinbehalten: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 14; zu Richtgrößen und Umsatzregelungen: BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 28 ff; zur Vorgabe gleich hoher Budgets für alle (Zahn-)Ärzte: BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 24). Würde man daher (allein) auf eine vergleichbare Zielsetzung abstellen, hätte die vom BewA geschaffene Übergangsregelung eine (nahezu) uneingeschränkte Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente in den Honorarverteilungsregelungen ermöglicht.

Die somit allein als Prüfungs- bzw Vergleichsmaßstab heranzuziehenden konkreten "Auswirkungen" der honorarbegrenzenden Regelungen der HVM der Beklagten waren mit den "Aus-wirkungen" der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF nicht vergleichbar. Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden. An einer hinreichenden Vergleichbarkeit der "Auswirkungen" fehlt es in Bezug auf den vorliegend maßgeblichen HVM schon deswegen, weil dort der Grenzwert bzw das Vergütungsvolumen nicht anhand arztgruppenspezifischer (Durchschnitts-)Werte bestimmt wird, sondern ihm - im Sinne eines klassischen Individualbudgets - arztindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen zugrunde lagen. § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF setzte jedoch ein RLV voraus, das auf arztgruppendurchschnittlichen Werten beruhen musste; diesem strukturell vergleichbare Auswirkungen haben nur Grenzwerte, die ebenfalls auf Durchschnittswerten beruhen. Dies ist eine Mindestvoraussetzung der Vergleichbarkeit; ihr Fehlen führt, wie der Senat bereits in seinen Urteilen vom 14.12.2011 entschieden hat, zur Rechtswidrigkeit einer HVM-Regelung.

Der Senat hat ausgeführt (aaO RdNr 36), der Gesetzgeber sei mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der in den KÄVen weit verbreiteten und von der Rechtsprechung grundsätzlich gebilligten Praxis abgewichen, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren. Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers handele, zeige sich zudem daran, dass auch für die vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV die Werte nach Arztgruppen festzulegen waren (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte lägen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

Hinzu komme, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung sei, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt werde. Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten und damit im Ergebnis schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts solle zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele sei es bedeutsam, ob zur Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob diesem das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt werde. Es liege auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lasse. Zu berücksichtigen sei schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln würden als arztindividuelle Werte (aaO RdNr 37).

Der Senat hat bereits mit Urteil vom 3.2.2010 eine auf der Grundlage praxisindividueller Punktzahl-Obergrenzen geregelte Honorarverteilung als eine Regelungsstruktur bezeichnet, deren Auswirkungen nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar seien (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23). Auch in seinen Urteilen vom 18.8.2010 (SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 39 ua) hat er ausgeführt, dass ohne normative Grundlage die ggf mit der Einführung von RLV für die Vertragsärzte verbundenen Vorteile nicht so begrenzt werden dürften, dass anstelle der RLV faktisch praxisindividuelle Budgets - bezogen auf die von den einzelnen Praxen im Referenzquartal erreichten Vergütungen - zur Anwendung kommen; konkret hat der Senat beanstandet, dass ungeachtet formal bestehender RLV mit festen Punktwerten als Folge einer korrigierenden Ausgleichsregelung die abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar waren (aaO RdNr 42).

An der arztindividuellen Bezogenheit der RLV nach dem HVM der Beklagten ändert auch der Umstand nichts, dass das individuelle RLV durch die Multiplikation mit dem einheitlichen Anpassungsfaktor der Arztgruppe reduziert wurde. Der arztgruppenspezifische Anpassungsfaktor modifizierte lediglich die individuellen RLV, ohne dass dadurch die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum aufgehoben wurde. Das LSG hat auch zu Recht ausgeführt, dass das in der Anlage 2 bzw 2a des HVM ausgewiesene durchschnittliche RLV der Vergleichsgruppe nur eine Rolle für die Fälle spielte, in denen Zuwachsmöglichkeiten eröffnet werden etwa für "Jungärzte" oder "Altärzte" mit unterdurchschnittlichem PMV oder bei dem Neueintritt eines Arztes in eine Gemeinschaftspraxis. Eine generelle Anbindung an den Vergleichsgruppendurchschnitt bestand nicht. Der Anpassungsfaktor diente vielmehr allein der Anpassung der Leistungsmenge zur Gewährleistung eines einheitlichen Regelleistungspunktwertes, wie dies in der Anlage 4 Buchst e HVM ausdrücklich formuliert ist. Zuzustimmen ist dem LSG auch, dass das Bestehen von Praxisbudgets im Bemessungszeitraum den PMV noch nicht den Charakter einer arztgruppenspezifischen Festlegung gibt.

cc. Da bereits die arztindividuelle Bezogenheit des Vergütungsvolumens im HVM einer Vergleichbarkeit der Auswirkungen entgegensteht, bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob eine Vergleichbarkeit der Auswirkungen zumindest hinsichtlich der Vorgabe fester Punktwerte gegeben ist. Das ist jedenfalls nicht von vornherein ausgeschlossen.

Die HVM-Regelung setzte nicht beim Preis, sondern bei der Menge der mit festen Preisen vergüteten Leistungen an, indem sie für einen bestimmten Teil der erbrachten Leistungen des fachärztlichen Versorgungsbereichs einen festen Punktwert von 3,75 Cent garantierte. Zur Bildung des RLV wurde das individuelle PMV allerdings mit dem Anpassungsfaktor multipliziert und damit faktisch reduziert. Der in der Anlage 2 bzw 2a HVM geregelte Anpassungsfaktor entsprach einschließlich dem Transformationsfaktor auf den EBM-Ä 2005 und dem Sicherheitszuschlag von 5 % dem prozentualen Anteil der Leistungen der Fachgruppe, die tatsächlich aus den zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen mit einem Punktwert von 3,75 Cent vergütet werden können. Damit war für den Vertragsarzt kalkulierbar, für welche Leistungsmenge er mit welcher Vergütung rechnen konnte. Zwar ist die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen. Bei gedeckelter Gesamtvergütung wird die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dadurch, dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht. So hat auch der Senat eingeräumt, dass ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden ist, das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung vielmehr eine Quotierung voraussetze (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16). Die Regelungen des HVM der Beklagten gewährleisteten aber in diesem Rahmen für die Leistungen innerhalb des persönlichen RLV weitgehende Kalkulierbarkeit.

Ebenfalls keiner Entscheidung bedarf die Frage, ob die Festsetzung des Restleistungspunktwertes mangels einer an der Leistungsmenge orientierten Abstaffelung rechtswidrig war.

2. Auch die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht die Bewertung der Nr 16310 bis 16322 EBM-Ä 2005 im streitigen Quartal nicht beanstandet.

Nach ständiger Rechtsprechung des Senats steht dem BewA als Normgeber bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu, in den die Rechtsprechung nur in Ausnahmefällen korrigierend eingreifen darf(vgl BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21 RdNr 14; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86, jeweils mwN). Das LSG hat zu Recht die Rechtsprechung des Senats zu den Kostensätzen als Bemessungsfaktoren für die Praxisbudgets herangezogen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 14 RdNr 18; BSGE 89, 259 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34). Der Senat hat dort der Annahme widersprochen, es handele sich bei der Festsetzung von Kostensätzen um Tatsachenfeststellungen, die gerichtlich voll überprüfbar seien. Dem stehe schon entgegen, dass die exakte Ermittlung der Kosten bei den verschiedenen Arztgruppen faktisch nicht möglich sei. Angesichts der Bewertungen, von denen die Festsetzung abhängt, hat der Senat sie als Normsetzung qualifiziert, für die ein weiter Gestaltungsspielraum besteht. Überprüfbar ist die Festsetzung nach dieser Rechtsprechung darauf, ob sie frei von Willkür ist, dh ob der BewA für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist und ob er sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 14 RdNr 19).

Diese Grundsätze gelten auch für die Festsetzung der Kostensätze für die in den Nr 16310 bis 16322 EBM-Ä 2005 bewerteten Leistungen. Auch insofern waren vom BewA auf der Grundlage verschiedener Erhebungen die Kostensätze wertend zu ermitteln und in eine in sich konsistente komplexe Bewertungsstruktur einzupassen. Das gestaltete sich umso schwieriger, als es sich bei der Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater um eine in ihrem Leistungsspektrum äußerst inhomogene Gruppe handelt. Der BewA durfte sich zunächst auf die Praxiskostenstudie der MediTrust AG vom 30.10.2000 stützen. Auch die Klägerin stellt nicht in Frage, dass mit den Daten des Statistischen Bundesamtes, des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, der KPMG Deutsche Treuhand-Gesellschaft und der Schweizer Rollenden Kostenstudie (RoKo) grundsätzlich eine ausreichende Basis für die Bewertung von Kostensätzen bestand. Dass für die Gruppe der Nervenärzte nur Daten des Zentralinstituts und teilweise der RoKo vorlagen, hinderte eine Festsetzung durch den BewA nicht. Da auch für die von den Neurologen erbrachten Leistungen Kostensätze festzulegen und keine anderen Erkenntnisquellen vorhanden waren, durfte der BewA auf der unvollständigen Datenbasis entscheiden. Der Senat hat bereits zu den Kostensätzen für die Praxisbudgets entschieden, dass der BewA verfahrensrechtlich befugt ist, auf der Grundlage unvollkommener Erkenntnisse unter Inkaufnahme von Ungewissheiten Entscheidungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 82). Im Übrigen waren die Neurologen nicht die einzige Arztgruppe, bei der für die Ausgestaltung des EBM-Ä 2005 nicht auf alle genannten Quellen zurückgegriffen werden konnte. Soweit die Klägerin geltend macht, bei allen anderen Gruppen, bei denen nicht alle 4 Quellen zur Verfügung gestanden hätten, seien Zusatzerhebungen durchgeführt worden, verpflichtete dies den BewA nicht, vor Erlass des EBM-Ä 2005 auch für die Neurologen Zusatzerhebungen anzustellen. Wie sich aus dem Bericht der tns Healthcare GmbH aus Februar 2006 zur Datenvalidierung des EBM-Ä 2005 ergibt, waren die vom BewA für andere Arztgruppen herangezogenen Zusatzerhebungen sämtlich nicht von ihm veranlasst, sondern gingen, wie bei den Anästhesisten und den Pathologen, auf Berufsverbände oder einzelne KÄVen, wie etwa bei den Hausärzten, zurück. Bei den Pathologen waren sie ebenso wie bei den Humangenetikern und den Mammographie-Screening-Einheiten die einzige überhaupt verfügbare Erkenntnisquelle. Im Fall der Nuklearmediziner wurden die Daten der Zusatzerhebung vom BewA letztlich überhaupt nicht berücksichtigt. Vor diesem Hintergrund hielt sich der BewA noch innerhalb seines Gestaltungsspielraums als Normsetzer, wenn er von der Durchführung einer Zusatzerhebung zunächst absah und lediglich die vorhandenen Daten auswertete. Wie sich aus dem Gutachten der tns Healthcare GmbH aus Februar 2006 (S 122) ergibt, erfolgte bei der Fachgruppe der Klägerin eine Korrektur der Daten des Zentralinstituts über einen Vergleich der Gesamtkosten mit denen des Statistischen Bundesamtes. Hieraus ergab sich auch die von der Klägerin gerügte Abwertung der Daten des Zentralinstituts um 17,11 %, allerdings auch eine Erhöhung der RoKo-Daten um 14,52 %.

Der BewA hat auch die nach der Rechtsprechung des Senats bestehende Beobachtungs- und Reaktionspflicht nicht verletzt. Den Zweifeln an der Validität der Daten ist er zeitnah und in erforderlichem Umfang nachgegangen. Nachdem der Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) ein eigenes Gutachten vorgelegt hatte, hat der BewA ein erneutes Gutachten bei der MediTrust AG auf der Grundlage der vom BVDN vorgelegten Zahlen in Auftrag gegeben. Dieses im Mai 2005 vorgelegte Gutachten ("Praxisbetriebsmodell Neurologie NEU") hat eine Abweichung von etwa 45 % gegenüber den bisherigen Annahmen ergeben, aber auch auf die geringe Repräsentativität der vorgelegten Daten hingewiesen (19 rein neurologische und 6 gemischt neurologisch und nervenärztlich tätige Praxen). Die tns Healthcare GmbH hat im Februar 2006 in ihrem Bericht zur Validität der Datengrundlagen des EBM-Ä 2005 bei den Neurologen eine Irrtumswahrscheinlichkeit der dem EBM-Ä 2005 zugrunde liegenden Stichprobengröße von 35 % festgestellt. Dass eine insgesamt unzureichende Datengrundlage für die Kostensätze der Leistungen vorhanden war, war mit einiger Sicherheit erst im Oktober 2006 festgestellt, als die tns Healthcare GmbH in ihrem Gutachten zur Beurteilung der Datenqualität des Praxisbetriebsmodells Neurologie "NEU" zu dem Ergebnis kam, dass weder die Datengrundlage der EBM-Praxiskostenstudie 2000 noch die vom BVDN vorgelegten Daten ausreichend aussagekräftig seien. Der BewA hat hierauf unverzüglich reagiert und eine Datennacherhebung veranlasst, deren Ergebnisse im Oktober 2007 vorlagen und die Grundlage für eine Neubewertung der Leistungen zum 1.1.2008 bildeten.

Zu einer rückwirkenden Änderung der Bewertung der streitigen Gebührenordnungspositionen war der BewA nicht verpflichtet. Der Senat hat dem BewA in seiner Entscheidung vom 15.5.2002 (BSGE 89, 259 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34) zwei Quartale für eine Überprüfung und zwei weitere Quartale für eine ggf erforderliche Neufestsetzung des Kostensatzes eingeräumt. Gemessen daran, hat der BewA auf die statistischen Erkenntnisse hinreichend zeitnah reagiert. Das SG hat zu Recht ausgeführt, dass selbst dann, wenn man auf das Gutachten der MediTrust AG aus Mai 2005 abstellt, jedenfalls für das hier streitige Quartal noch keine Korrekturverpflichtung bestand.

Schließlich hat das LSG auch zu Recht darauf hingewiesen, dass die potentiell unzureichende Kostenfestsetzung in erheblicher Weise nur die geringe Zahl der spezifisch neurologisch ausgerichteten Praxen betraf, zu der die Klägerin nicht gehörte. Zweifel hinsichtlich der Höhe der Kostensätze wurden gerade deshalb geäußert, weil eine Vermengung der Kosten für neurologische und psychiatrische Leistungen vermutet wurde. Dabei wurde vorausgesetzt, dass die Kosten für psychiatrische Leistungen niedriger waren. Da die Klägerin als Neurologin und Psychiaterin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wäre sie von der kritisierten "Mischkalkulation" von vornherein nicht negativ betroffen. Sie hat außerdem die streitigen neurologischen Leistungen im Quartal IV/2005 deutlich unterdurchschnittlich und insgesamt nur in marginalem Umfang abgerechnet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 2. Oktober 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen zu 2.

Streitig ist die Höhe des vertragszahnärztlichen Honorars des Klägers im Quartal IV/2004.

Den gegen diesen Honorarbescheid eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Wider-spruchsbescheid vom 16.9.2005 zurück. Zur Begründung der dagegen erhobenen Klage trug der Kläger vor, die Vergütung der KFO-Leistungen mit einem geringeren Punktwert als die KCH-Leistungen sei rechtswidrig. Die vom Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) in § 85 Abs 2b Satz 1 SGB V angeordnete Absenkung der Punktwerte für kieferorthopädische Leistungen um 10 % könne nach der durch den BEMA-Z zum 1.1.2004 erfolgten Absenkung der Punktzahlen für diese Leistungen um etwa 19,8 % keinen Bestand mehr haben. Seit der Neurelationierung der Leistungen im BEMA-Z 2004 sei die Grundlage für die Differenzierung bei den Punktwerten entfallen. Ferner beruhe die Neubewertung der Leistungen in dem ab 1.1.2004 geltenden BEMA-Z auf einer falschen Datengrundlage. Der Bewertungsausschuss (BewA) habe für den Zeitaufwand jeweils einen Mittelwert zwischen den Ergebnissen von drei Studien gebildet, nämlich der Studie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) zum arbeitswissenschaftlichen Beanspruchungsmuster zahnärztlicher Leistungen - erstellt im Auftrag von Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZÄBV) und Bundeszahnärztekammer -, der Studie der Beratungsgesellschaft für angewandte Systemforschung mbH (BASYS) zur Bewertungsanalyse kieferorthopädischer Leistungen, erstellt im Auftrag des Berufsverbandes der Deutschen Kieferorthopäden (BDK), und der Studie des Instituts für Funktionsanalyse im Gesundheitswesen (IFH) zur arbeitswissenschaftlichen Messung des Zeitbedarfs bei der Erbringung zahnärztlicher Leistungen, erstellt im Auftrag der Krankenkassen. Dabei habe er aber verkannt, dass sich die Studien bereits vom Design her grundlegend unterschieden, weshalb die Ergebnisse nicht vergleichbar seien.

Das SG hat mit Urteil vom 26.3.2010 die Klage abgewiesen. Sowohl die Regelungen des BEMA-Z als auch die Punktwerte, die bei der Honorarabrechnung der kieferorthopädischen Leistungen des Klägers für das Quartal IV/2004 zugrunde gelegt worden seien, seien rechtmäßig.

Das LSG hat mit dem angefochtenen Urteil die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Sowohl die zu Lasten der Kieferorthopädie fortbestehenden Punktwertunterschiede zwischen den Leistungsbereichen als auch die durch den am 1.1.2004 in Kraft getretenen BEMA-Z erfolgten Punktzahlabsenkungen bei den kieferorthopädischen Leistungen seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Punktwertunterschiede hätten ihre Rechtfertigung darin, dass sie im Wesentlichen gesetzliche Punktwertabsenkungen fortführten. Der Punktwert für kieferorthopädische Leistungen sei durch § 85 Abs 2b SGB V in der Fassung des GSG um 10 % für das Jahr 1993 abgesenkt worden. Die weitere Punktwertanpassung sei auf der abgesenkten Basis vorzunehmen gewesen. Nach Art 15 Abs 1 Satz 2 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) seien die Punktwerte für kieferorthopädische Leistungen gegenüber 1997 um weitere 5 % abzusenken gewesen. Eine ausdrückliche Bestimmung, dass dieses abgesenkte Niveau Ausgangspunkt der Festlegung des Ausgabenvolumens für das Folgejahr sei, habe das GKV-SolG zwar nicht enthalten; sie sei jedoch wegen des Prinzips der Vorjahresanknüpfung auch entbehrlich gewesen.

Der Rechtsgrund für die Fortwirkung der Punktwertabsenkung sei nicht durch die Punktzahlabsenkung bei den kieferorthopädischen Leistungen im Zuge der Neufassung des BEMA-Z zum 1.1.2004 entfallen. Der durch das GSG eingefügte § 85 Abs 2b SGB V bestimme in seinen Sätzen 3 und 4, dass der BewA "anstelle" der zum 1.1.1993 in Kraft tretenden Punktwertabsenkung eine "unterschiedliche Absenkung der Bewertungszahlen der einzelnen Leistungen" vornehmen dürfe, solange sichergestellt sei, dass die Absenkung insgesamt 10 % betrage. Ausweislich der Gesetzesmaterialien habe der Gesetzgeber es dem BewA nur ermöglichen wollen, anstelle der linearen Absenkung der Punktwerte differenzierte Veränderungen der Punktzahlen vorzunehmen. Der erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) sei bei der hier streitigen Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen aber dem durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (GKV-RefG 2000) vom 22.12.1999 in § 87 Abs 2d SGB V eingefügten Regelungsauftrag nachgekommen. Dieser spätere und umfassende, weil alle Leistungsbereiche betreffende Regelungsauftrag (§ 87 Abs 2d SGB V) werde durch die frühere und gegenständlich begrenzte Öffnungsklausel (§ 85 Abs 2b Satz 3 SGB V) nicht verdrängt.

Der EBewA habe den BEMA-Z entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ausgestaltet. Der Gesetzgeber habe Möglichkeiten zur Neubewertung insbesondere darin gesehen, Füllungsleistungen aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den BEMA-Z zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen Zeitmessstudien deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren. Die Neubewertung habe entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung und zudem - sowohl innerhalb der jeweiligen Leistungsbereiche (Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie) als auch in Relation zu den anderen Leistungsbereichen - gleichgewichtig erfolgen sollen. Bei der Beurteilung der Bewertungsrelationen habe der EBewA den Zeitfaktor als das mit Abstand wichtigste Kriterium angesehen; daneben hätten weitere Faktoren wie die psychophysische Belastung und betriebswirtschaftliche Aspekte Eingang gefunden. Die Umrelationierung sei auf der Basis der von Kassen- und von Zahnärzteseite vorgelegten Studien erfolgt, die allesamt auf Zeitmessungen unter Praxisbedingungen beruht hätten. Alle drei Studien hätten Zeitwerte zu den einzelnen BEMA-Z-Leistungen - entweder durch direkte Zeitmessung (IFH-Studie) oder durch die Kombination gemessener Therapieschritte (IDZ-/BASYS-Studie) geliefert. Bei unterschiedlichen Zeitwerten der Studien für dieselbe BEMA-Z-Leistung sei eine rechnerische Mittelwertbildung durchgeführt worden. Die Bewertung der Punktzahlen der einzelnen Leistungen sei in einem Betriebswirtschaftlichen Eckwerte-Modell (BEM) erfolgt, das so konzipiert gewesen sei, dass es den einzelnen Leistungen möglichst verursachungsgerecht die entsprechenden Kosten zugeordnet habe. Bei dieser Berechnung seien nach Leistungsbereichen differenzierte bundesdurchschnittliche Punktwerte des Jahres 2002 zugrunde gelegt. Die mit dem BEM errechneten Punktzahlen seien schließlich im EBewA abgestimmt worden, wobei auch noch versorgungs- und präventionspolitische Aspekte Berücksichtigung gefunden hätten. Dies habe zu einer Absenkung der Punktzahlen in den Bereichen Zahnersatz um 8,3 %, Kieferorthopädie um 19,8 % und Parodontologie um 32,3 % geführt; dagegen sei bei den konservierend-chirurgischen Leistungen eine Aufwertung der Punktzahlen um 11,2 % erfolgt.

Der EBewA habe seinen Gestaltungsspielraum nicht dadurch überschritten, dass er bei der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen die Punktwertunterschiede zwischen den Leistungsbereichen berücksichtigt habe. Hätte er einen einheitlichen Punktwert für alle Leistungsbereiche zugrunde gelegt, hätte dies entsprechend geringere Punktzahlen für kieferorthopädische Leistungen zur Folge gehabt. Wären dann nicht auf dieser Basis in den KZÄV-Bezirken die Punktwerte im Bereich Kieferorthopädie an diejenigen in den anderen Leistungsbereichen angeglichen worden, hätte dies zu einer nicht intendierten Schlechterstellung der kieferorthopädischen Leistungen geführt und die vom Gesetzgeber des GKV-RefG 2000 ausdrücklich verlangte Gleichgewichtigkeit zwischen den Leistungsbereichen wäre nicht erreicht worden. Die Angleichung der Punktwerte hätte der EBewA nicht verbindlich anordnen können, da ihm dafür die Kompetenz fehle. Es sei nicht zwingend geboten gewesen, der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen einen einheitlichen Punktwert für alle Leistungsbereiche zugrunde zu legen. Der EBewA habe lediglich die damals geltende Rechtslage fortgeschrieben, die von gesetzlich angeordneten Punktwertabsenkungen zur Korrektur der Bewertungsrelation des BEMA-Z geprägt gewesen sei. Der Gesetzgeber habe mit der Absenkung der Degressionsgrenzen in § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V das Vorgehen des EBewA bestätigt.

Auch bei der Auswertung der von ihm herangezogenen Zeitmessstudien habe der EBewA seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Geboten sei bei der Arbeitszeit nicht eine wissenschaftlich exakte Ermittlung realer Verhältnisse, sondern eine so weitgehende empirisch fundierte Annäherung an die Wirklichkeit, wie sie mit noch vertretbarem Aufwand möglich erscheine, zumal in Anbetracht der vom Gesetzgeber gesetzten kurzen Fristen. Gemessen an diesen Maßstäben sei nicht zu beanstanden, dass der EBewA die Studien trotz Unterschieden in Studiendesign, Methodik und Datenerhebung der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen zugrunde gelegt hat. Bei allen drei Zeitmessstudien seien Erhebungen unter Praxisbedingungen erfolgt. Aufgrund des Ansatzes von IDZ- und BASYS-Studie hätten mithilfe der einzelnen Therapieschritte auch Zeiten für Behandlungsleistungen ermittelt werden können, die nicht explizit im BEMA-Z aufgeführt gewesen seien. Aus diesen drei Studien hätten empirische fundierte Aussagen über die zahnärztliche Arbeitszeit abgeleitet werden können.

Ebenso wenig sei zu beanstanden, dass der EBewA bei Zeitabweichungen zwischen den Studien Mittelwerte gebildet habe. Hierdurch seien die Kieferorthopäden begünstigt worden. Die Arbeitszeitwerte hätten nämlich bei der IDZ-Studie im Schnitt um 40 % höher gelegen als diejenigen der IFH-Studie, die wiederum die in der BASYS-Studie ermittelten Werte im Schnitt um 32 % überstiegen hätten. Hätte der EBewA allein die Werte der von Zahnärzteseite vorgelegten Studien (IDZ und BASYS) zugrunde gelegt, hätte er im Bereich Kieferorthopädie deutlich geringere Arbeitszeiten berücksichtigen müssen. Der Vorwurf des Klägers, die IDZ-Studie sei für die Zahnärzteschaft in Deutschland mangels Zufallsauswahl der Teilnehmer nicht repräsentativ, gehe an deren zentraler Studienidee vorbei, weil nicht interessiert habe, wie bestimmte Zeitwerte oder Beanspruchungsprofile in der Gesamtheit der Zahnärzte interindividuell verteilt seien, sondern nur das zahnmedizinische Leistungsgeschehen selbst (qualitative Repräsentativität).

Die erst bei der abschließenden Beschlussfassung des EBewA vorgenommene Reduzierung der Bewertung einzelner Leistungspositionen - nämlich der Nr 126a und 126b BEMA-Z - lasse nicht den Schluss auf die Rechtswidrigkeit der gesamten Neufassung des BEMA-Z zu.

Es bestünden auch keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Die Rechtsetzungskompetenz, die der Bund aufgrund Art 74 Abs 1 Nr 12 GG für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) habe, schließe die Befugnis ein, die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten zu regeln. Auch materiell stelle § 87 Abs 2d(jetzt Abs 2h) SGB V eine verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte im Sinne von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG dar.

Schließlich greife auch der Einwand des Klägers nicht durch, der EBewA hätte einen neuen BEMA-Z nicht erlassen dürfen, weil der alte BEMA-Z von keiner Bundesmantelvertragspartei gekündigt noch sonst irgendwie außer Kraft gesetzt worden sei. Der EBewA sei aufgrund seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht zur Änderung eines geltenden BEMA-Z berechtigt.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Revision trägt der Kläger vor, der Beigeladene zu 3. habe seinen Gestaltungsspielraum dadurch überschritten, dass er bei der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen die Punktwertunterschiede zwischen den Leistungsbereichen aufgrund der früheren gesetzlichen Punktwertabsenkung berücksichtigt habe. Dies habe zur Folge, dass das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander nicht mehr allein durch die Punktzahlen, sondern auch durch das bereichsspezifische Punktwertniveau und damit durch tatsächliche und Veränderungen unterliegende Umstände bestimmt werde. Damit könne der BEMA-Z seinen Zweck als System der autonomen Leistungsbewertung nicht mehr erfüllen. Mit der Veränderung des Durchschnittspunktwertes verändere sich nunmehr auch das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander. Der EBewA habe auch nicht deshalb die Punktwerte in die Bewertung der Innenrelation einbeziehen dürfen, weil er keine gleichen Punktwerte anordnen könne. Er habe davon ausgehen können, dass eine Angleichung der Punktwerte stattfinden würde, wenn er die Neurelationierung auf der Grundlage gleicher Punktwerte angenommen hätte.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 2. Oktober 2013 und des Sozialgerichts Dresden vom 26. März 2010 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihres Bescheides vom 8. März 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. September 2005 zu verpflichten, über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal IV/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend. Der BewA sei nicht gehindert, auch tatsächliche Verhältnisse zu berücksichtigen. Das werde etwa in der Rechtsprechung zu Abstaffelungsregelungen deutlich. Die Bewertungsrelationen zwischen den einzelnen Leistungen ergäben sich nach wie vor allein aus dem BEMA-Z.

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben die auf zusätzliches vertragszahnärztliches Honorar gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage (vgl dazu BSG SozR 4-1500 § 92 Nr 2 RdNr 7, 12) zu Recht abgewiesen.

Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Vergütung seiner vertragszahnärztlichen Leistungen ist § 85 Abs 4 SGB V(hier anzuwenden in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der GKV vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Danach verteilt die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertrags(zahn)ärzte. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertrags(zahn)ärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Das Nähere zu Art und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im BEMA-Z bestimmt. Die Beklagte hat hier zu Recht der Honorarabrechnung den seit dem 1.1.2004 geltenden BEMA-Z zugrunde gelegt. Die dort vorgenommenen Bewertungen der kieferorthopädischen Leistungen sind nicht zu beanstanden.

1. Der Senat hat sich bereits in seinem Urteil vom 16.12.2009 - B 6 KA 10/09 R (SozR 4-2500 § 85 Nr 48) im Zusammenhang mit der Bewertung der unterschiedlichen Grenzwerte im Rahmen der Degressionsregelung für Kieferorthopäden und übrige Zahnärzte mit der Neubewertung der Leistungen zum 1.1.2004 befasst, ohne zu ihrer Rechtmäßigkeit eine abschließende Beurteilung zu treffen. In dem Urteil ist dargestellt (aaO RdNr 17), dass der BewA vom Gesetzgeber durch § 87 Abs 2d - jetzt Abs 2h - Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-RefG 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) den Auftrag erhalten hatte, die im BEMA-Z enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Die zahnärztlichen Leistungen waren nach § 87 Abs 2d Satz 2 SGB V entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Grund für den Auftrag zur Neubewertung war nach der Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GKV-RefG 2000 (BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V), dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in wesentlichen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, sodass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen zahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven und zahnerhaltenden Maßnahmen, notwendig erschien. Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber insbesondere darin, Füllungsleistungen aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den BEMA-Z zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen Zeitmessstudien deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren (vgl BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon BSGE 78, 185, 187 = SozR 3-2500 § 85 Nr 13 S 86 mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der BewA insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen, da der Zeitfaktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als das mit Abstand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Bewertungsrelationen anzusehen ist (BT-Drucks aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch den Vertragszahnarzt selbst oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes Praxispersonal erbracht werden (vgl BT-Drucks aaO), da Letzteres eine geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 17).

Der nach Anrufung des EBewA durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung nach § 85 Abs 2d Satz 4 SGB V von jenem am 3./4.6.2003 und 5.11.2003 beschlossene und am 1.1.2004 in Kraft getretene (s Nr 6 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA-Z nF) neue BEMA-Z beinhaltet ua eine Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen in Höhe von ca 20 %. Dieser Punktzahlreduzierung entspricht die Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen für Kieferorthopäden in § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V(Begründung zum Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j"). Der Senat hat daraus, dass die Degressionsstufen für Kieferorthopäden im selben Ausmaß abgesenkt wurden wie die Leistungsbewertungen, gefolgert, dass sich für Kieferorthopäden aus der Änderung der Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V keine über die Punktzahlreduzierung an sich hinausgehenden Nachteile ergaben, weil sie weiterhin die gleiche Anzahl an Leistungen degressionsfrei erbringen könnten wie vor der Neuregelung der Degressionsgrenzen. Dass die Degression schon bei einem - im Vergleich zum Jahre 2003 - geringeren Umsatz aus kieferorthopädischer Tätigkeit eingreife, sei letztlich allein Folge der Absenkung der Leistungsbewertungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 18).

2. Der EBewA war nicht deshalb an einer Neubewertung - und der damit verbundenen Abwertung - der kieferorthopädischen Leistungen gehindert, weil für diese Leistungen niedrigere Punktwerte als für die übrigen zahnärztlichen Leistungen bestehen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass kein Verhältnis der Alternativität - entweder Punktzahlreduzierung im BEMA-Z oder Punktwertabsenkung im Honorarverteilungsmaßstab - bestand. Der Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GSG vom 21.12.1992 sah in § 85 Abs 2b SGB V vor, dass die am 31.12.1991 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen zum 1.1.1993 um 20 vH abgesenkt und für die Jahre 1993, 1994 und 1995 festgeschrieben werden sollten (BT-Drucks 12/3209 S 7). In der Begründung war dazu ausgeführt, dass die Absenkung der Punktwerte für Regelleistungen beim Zahnersatz einen notwendigen Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle und dass dadurch gleichzeitig eine gleichgewichtigere Bewertungsrelation zwischen zahnerhaltenden und prothetischen Leistungen im kassenzahnärztlichen Bewertungsmaßstab hergestellt werde (BT-Drucks 12/3209 S 47). Im GSG-Entwurf in der Fassung des Antrags der Fraktionen von CDU/CSU, SPD und FDP vom 5.11.1992 war folgende Fassung der Vorschrift vorgesehen: "Die am 31. Dezember 1992 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und bei kieferorthopädischer Behandlung werden zum 1. Januar 1993 für die Dauer eines Kalenderjahres um 10 vom Hundert abgesenkt. Ab dem 1. Januar 1994 erfolgt die Anpassung auf der abgesenkten Basis." In der Begründung wurden erneut der notwendige Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Schaffung von gleichgewichtigeren Bewertungsrelationen zwischen zahnerhaltenden und prothetischen sowie kieferorthopädischen Leistungen erwähnt. Zur kieferorthopädischen Behandlung hieß es ausdrücklich: "Auch nach der Umstrukturierung sind - gemessen an einer gleichgewichtigen Bewertung - prothetische Leistungen um 24,5 % und kieferorthopädische Leistungen um 28 % zu hoch bewertet" (BT-Drucks 12/3608 S 87). Diese von den Fraktionen vorgeschlagene Fassung ist mit einer geringfügigen Modifikation durch den 15. Ausschuss (BT-Drucks 12/3930 S 26) Gesetz geworden, ohne dass sich im Ausschussbericht Hinweise zur Begründung der Regelung bzw zu der vom Ausschuss vorgenommenen Modifikation finden. Angesichts dieses Materialienbefundes hat der Senat der Gesetzesbegründung hinreichend deutlich zwei Regelungsziele des Gesetzgebers entnommen, nämlich einen Beitrag der Zahnärzte zur Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung und eine Korrektur der vom Gesetzgeber als unbefriedigend angesehenen Bewertungsrelationen zwischen konservierend-chirurgischen Zahnerhaltungsmaßnahmen und Leistungen der Prothetik bzw der Kieferorthopädie. Beide Gesichtspunkte haben nach Auffassung des Senats die Punktwertabsenkung getragen, die sich als verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte iS von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG erweist (BSGE 78, 185, 187 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 13 S 86 ff).

Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass der durch das GSG eingefügte und inzwischen durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) aufgehobene § 85 Abs 2b Satz 3 SGB V zwar vorsah, dass der BewA anstelle der zum 1.1.1993 in Kraft tretenden Absenkung nach Satz 1 eine unterschiedliche Absenkung der Bewertungszahlen der einzelnen Leistungen vornehmen könne. Von dieser Möglichkeit hat der BewA indes zum damaligen Zeitpunkt keinen Gebrauch gemacht. Vielmehr ist es zur beschriebenen und 1999 zu einer weiteren Punktwertabsenkung gekommen, die in der Folgezeit bis heute fortwirkt. Nach Art 15 Abs 1 Satz 2 GKV-SolG vom 19.12.1998 (BGBl I S 3853) durfte das Ausgabenvolumen für Zahnersatz und Kieferorthopädie für das Jahr 1999 die Gesamtheit der über die KZÄVen abgerechneten entsprechenden Vergütungen für das Jahr 1997 abzüglich 5 vH nicht überschreiten. Der Senat hat mit Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 25/04 R - (USK 2005, 119) entschieden, dass wegen des Gebots der Vorjahresanknüpfung (vgl dazu zuletzt BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 6/14 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87a Nr 2 vorgesehen)für das Jahr 2000 an die abgesenkten Gesamtvergütungen anzuknüpfen war. Diese Fortwirkung der Punktwertabsenkung stand einer Neurelationierung des BEMA-Z nicht entgegen und wurde ihrerseits hierdurch nicht in Frage gestellt.

Rechtsgrundlage für die Neuordnung des BEMA-Z zum 1.1.2004 war nicht § 85 Abs 2b SGB V, sondern der durch das GKV-RefG 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) eingefügte § 87 Abs 2d SGB V. Danach können die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für Zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden (Satz 1). Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten (Satz 2). Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen war wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen (Satz 3). Kam eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 31.12.2001 nicht zu Stande, hatte das Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuss nach Abs 4 mit Wirkung für die Vertragsparteien anzurufen (Satz 4). Der erweiterte Bewertungsausschuss setzte mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von sechs Monaten die Vereinbarung fest (Satz 5). Durch diese Ermächtigungsgrundlage ist die Neuordnung des BEMA-Z gedeckt.

3. Voraussetzung für die Neugestaltung war nicht, dass der frühere BEMA-Z gekündigt oder aus anderen Gründen außer Kraft war. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt nach § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V(insoweit unverändert seit dem Gesundheits-Reformgesetz vom 20.12.1988 , BGBl I 2477) den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen (§ 87 Abs 2 Satz 2 SGB V idF des GRG, jetzt § 87 Abs 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB V). Bereits aus der hier normierten Beobachtungs- und Reaktionspflicht folgt, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, dass der BewA zur Vornahme von Änderungen bei den Bewertungen zahnärztlicher Leistungen berechtigt war (vgl BSGE 78, 191, 196 f = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7 f zu § 368g Abs 4 Satz 2 und 3 RVO). Angesichts des in § 87 Abs 2d SGB V formulierten gesetzlichen Auftrags, bis zum 31.12.2001 die zahnärztlichen Leistungen entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten, war der EBewA gemäß § 87 Abs 2d Satz 4 SGB V gehalten, eine Neubewertung anhand der vom Gesetz genannten Kriterien vorzunehmen. Nachdem ein Beschluss des BewA innerhalb der Frist nicht zustande gekommen war, ging die Zuständigkeit auf den EBewA als Konfliktlösungsgremium (vgl dazu zuletzt BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 32 f; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 43 f) über. Dieser hat seinen bei der Umsetzung des gesetzgeberischen Auftrags bestehenden Gestaltungsspielraum hier nicht überschritten.

4. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem BewA - wie auch dem EBewA - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 27, 30 zu § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF; BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragszahnärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom BewA erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 32 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109; BSGE 79, 239, 245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 78, 98, 107 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 43; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 36; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23). Der dem BewA in § 87 Abs 2 SGB V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn-)Ärzte steuernd zu beeinflussen(vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 19; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147, mwN; s auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 14). Dabei hat die Steuerung des Leistungsverhaltens immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41).

a) Gemessen an diesen Maßstäben ist die Umsetzung des gesetzlichen Regelungsauftrags nicht zu beanstanden. Die Vertragsparteien haben sich zunächst darauf verständigt, dass eine "große Lösung" im Sinne einer umfassenden Neudefinition von Leistungen nicht in Betracht kam, weil eine solche Reform nicht kostenneutral durchzuführen gewesen wäre. Um eine Erhöhung der Gesamtpunktmenge und der Ausgaben zu vermeiden, wurde eine Punktsummen- und Ausgabenneutralität vereinbart. Dem sollte eine Zeitsummenneutralität entsprechen. Im Rahmen einer "mittleren Lösung" wurden sodann einige Leistungspositionen neu aufgenommen, andere gestrichen und insgesamt eine Umrelationierung vorgenommen. Soweit die vom Gesetz vorgeschriebene Orientierung an Zahnerhaltung und Prävention ihren Ausdruck in der Umrelationierung fand, führte dies entsprechend der gesetzgeberischen Intention zu einer geringeren Bewertung der kieferorthopädischen Leistungen.

b) Dem vom Gesetzgeber vorgegebenen Ansatz entsprechend sah der EBewA den Zeitfaktor als maßgebliches Kriterium für die Neurelationierung an. Dass der EBewA dieses Kriterium auf der Grundlage der Studien von IFH, IDZ und BASYS bewertet hat, ist nicht zu beanstanden. Er wäre zwar nicht gehindert gewesen, eigene Studien zur Zeitmessung erstellen zu lassen, wie dies die Gesetzesbegründung auch nahelegt (BT-Drucks 14/1245 S 73: "z.B. durch eine neue wissenschaftliche Zeitmessstudie, die im Auftrag des Bewertungsausschusses erstellt wird"). Angesichts der bereits vorliegenden Studien, die von den Vertragspartnern im EBewA, den Krankenkassen (IFH) einerseits und den Zahnärzten und Kieferorthopäden (IDZ und BASYS) andererseits, in Auftrag geben worden waren, durfte der EBewA - nicht zuletzt im Hinblick auf den engen zur Verfügung stehenden Zeitrahmen - auf eigene Erhebungen verzichten und das vorhandene Datenmaterial verwerten. Dass den Studien unterschiedliche Konzepte zugrunde lagen, steht dem nicht entgegen. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass Gegenstand aller Studien Zeitmessungen unter Praxisbedingungen waren. Der Unterschied bestand darin, dass die IFH-Studie, an der 51 Zahnarztpraxen aus 11 Bundesländern teilnahmen, in erster Linie BEMA-Z-Leistungspositionen abbildete, während die IDZ-Studie unabhängig vom BEMA-Z einzelne Therapieschritte zu bestimmten Behandlungsanlässen untersucht hat. In beiden Studien erfolgte die Messung durch zahnärztlich ausgebildete Fremdbeobachter. In der IFH-Studie wurde die Zeit in Minuten, in der IDZ-Studie in Sekunden gemessen. Das methodische Konzept der IDZ-Studie war so, dass für alle Dienstleistungen des Zahnarztes sowohl Daten zur Zeitdauer als auch zum subjektiven Anstrengungsgrad (Konzentration und körperliche Belastung) dokumentiert werden sollten. Ausgehend von 27 Behandlungsanlässen wurden 400 Therapieschritte gemessen, die zu bestimmten Leistungspositionen zusammengesetzt werden konnten. An der Studie nahmen 56 Zahnärzte aus 4 Regionen teil - Hamburg/Stuttgart/München/Dresden -, die nach soziodemografischen Quotierungsmerkmalen aus 143 Projektinteressierten rekrutiert worden waren. Kieferorthopäden waren nicht einbezogen, weil diese Teilgruppe gesondert in der vom BDK in Auftrag gegebenen BASYS-Studie untersucht wurde. Nach Abschluss der Studie wurden in einer Arbeitsgruppe der KZÄBV die gemessenen Therapieschritte in die Leistungsbeschreibungen des BEMA-Z im Sinne eines Baukastensystems übersetzt. Auf diese Weise konnten für 70 % der zahnmedizinischen Behandlungen Zeitwerte entsprechend der BEMA-Z-Positionen festgelegt werden. Für BEMA-Z-Leistungen, die nicht unmittelbar rekonstruiert werden konnten, wurden sog Analogkonstrukte gebildet. Die BASYS-Studie orientierte sich als Ergänzungsstudie im Design an der IDZ-Studie. An ihr nahmen 16 kieferorthopädische Praxen teil, die aus einem Pool von 433 Kieferorthopäden nach Alter, Geschlecht und Region ausgewählt wurden.

Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass sowohl die IFH- als auch die IDZ-/BASYS-Studie jedenfalls verwertbare empirische Daten lieferten. In allen Untersuchungen wurden unter Praxisbedingungen Messungen von fachkundigen Personen vorgenommen. Die Einbeziehung von Daten, die sich nicht an BEMA-Z-Positionen orientierten, war bereits deshalb sinnvoll, wenn nicht unverzichtbar, weil es auch um die Datengewinnung für die Bewertung neuer Leistungspositionen ging. Zudem konnte auf diese Weise der bisher für die BEMA-Z-Leistungen zugrunde gelegte Zeitaufwand kritisch überprüft werden. Immerhin 70 % der BEMA-Z-Leistungen konnten ohne Weiteres anhand der in der IDZ-Studie untersuchten Therapieschritte abgebildet werden. Der Zeitaufwand für die übrigen Leistungen konnte im Wege eines Baukastensystems aus den gemessenen Therapieschritten ermittelt werden. Es kann offenbleiben, ob eine exakte Bestimmung des Zeitaufwandes für eine zahnärztliche oder kieferorthopädische Leistung überhaupt möglich ist. In aller Regel wird es nur um Näherungswerte gehen, weil die Dauer der Leistungserbringung von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren im Einzelfall abhängig ist. Für die Rechtmäßigkeit der Festsetzungen des EBewA ist aber auch nicht erforderlich, dass der erforderliche zeitliche Aufwand wissenschaftlich exakt widergespiegelt wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 30).

Soweit der Kläger bemängelt, die Teilnehmer an den Studien seien nicht nach dem Zufallsprinzip ausgewählt worden, beeinträchtigt dies die Verwertbarkeit der Daten nicht. Das LSG hat zu Recht darauf verwiesen, dass es nicht um die Ermittlung einer quantitativen Verteilung der Leistungen in der Zahnärzteschaft, sondern um qualitative Aspekte des zahnärztlichen Leistungsgeschehens ging. Ziel war nicht eine repräsentative Stichprobenbildung, sondern eine empirische Dokumentation arbeitswissenschaftlicher Beanspruchungsmuster zahnärztlicher Dienstleistungen. Zum anderen rekrutierten sich die Teilnehmer notwendig aus Freiwilligen, die wiederum nach Alter, Geschlecht, Praxisorganisation und soziodemographischer Zusammensetzung des Patientenklientels ausgewählt wurden (s Arbeitswissenschaftliche Beanspruchungsmuster zahnärztlicher Dienstleistungen S 71: "Das Stichprobenmodell" sowie S 299 Exkurs: Kieferorthopädische Ergänzungsstudie: "Auswahl der teilnehmenden Praxen; S 12 IFH-Studie: "Erhebungsumfang und Repräsentanz").

Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass es sich bei der Heranziehung der Zeitmessungen nicht um Tatsachenfeststellungen, sondern um eine wertende Ermittlung in Umsetzung des Normsetzungsauftrags handelt, sodass eine gerichtliche Überprüfung nur daraufhin stattfindet, ob der EBewA sich in sachgerechter Weise an den vorliegenden Daten orientiert hat (vgl zur Ermittlung von Kostensätzen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 36, 37). In diesem Rahmen ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA Mittelwerte aus den Studien gebildet hat, soweit die Zeitmessungen für bestimmte Leistungen auseinandergingen. Die IDZ- und die BASYS-Studien wichen erheblich von der IFH-Studie ab, die IDZ-Studie lag im Durchschnitt 40 % über der IFH-Studie, die BASYS-Studie lag 32 % unter der IFH-Studie. Die Bildung von Mittelwerten wirkte sich damit zugunsten der kieferorthopädischen Leistungen aus. Wäre allein die BASYS-Studie, die sich ausdrücklich zu den kieferorthopädischen Leistungen verhielt, berücksichtigt worden, hätten sich erheblich niedrigere Werte ergeben.

Es wurde im Übrigen auch kein schlichter Durchschnittswert zwischen zwei Messungen gebildet, sondern nach einem bestimmten Berechnungsverfahren eine Gewichtung vorgenommen. Um die "richtige" Zeit für eine zahnmedizinische Leistung zu ermitteln, wurde nach den Angaben des Beigeladenen zu 3. auf der Basis der IDZ-/BASYS-Studie sowie der IFH-Studie eine Tabelle mit den Zeitwerten für die einzelnen BEMA-Z Leistungen erstellt. Den einzelnen Leistungen wurde jeweils auch ihre Häufigkeit zugeordnet. Durch Multiplikation dieser Variablen ergab sich das Jahresbehandlungsvolumen zur Erbringung aller BEMA-Z-Leistungen in einem Jahr. Sodann wurde das Behandlungsvolumen aller Vertragszahnärzte für das entsprechende Jahr bestimmt. Hierzu wurde die Anzahl der Vertragszahnärzte mit dem Jahresarbeitszeitvolumen eines Zahnarztes, wie es im KZÄBV-Jahrbuch 2001 ausgewiesen gewesen sei, multipliziert. Die Auswertung dieser statischen Daten ergab ein Behandlungszeitvolumen für Patienten der GKV von 1200 Stunden pro Zahnarzt und Jahr. Nach der IFH-Studie war ein geringeres Jahresbehandlungszeitvolumen als 1200 Stunden, nach der IDZ-/BASYS-Studie ein geringfügig höheres Volumen erforderlich. Es fand daher eine Anhebung der IFH-Zeiten von 14,3 % und eine Absenkung der IDZ-/BASYS-Studien-Zeiten um 4,8 % auf den Wert von 1200 Behandlungsstunden pro Zahnarzt pro Jahr statt. Wie der Beigeladene zu 3. vor dem SG dargelegt hat, wurden die Zeitmessungen im Übrigen ergänzt durch eine Bewertung der Beanspruchungshöhe (geistig-informatorisch/körperlich-energetisch). Die Bewertung der Leistungen erfolgte sodann in einem eigens entwickelten betriebswirtschaftlichen Eckwerte-Modell. Das methodische Vorgehen in diesem Modell zur Ermittlung einer angemessenen Leistungsbewertung in Euro ist nicht zu beanstanden.

Dabei wurden als betriebswirtschaftliche Kosten für die zahnärztliche Behandlung die Summe aus steuerlichen Betriebsausgaben und kalkulatorischem Unternehmerlohn abzüglich der Kosten für Fremdlabor und Praxislabor zugrunde gelegt. Von den Kosten wurden 80 % der GKV-Praxis zugeordnet. Mithilfe eines Beanspruchungsfaktors (geistige und körperliche Beanspruchung) wurde für den kalkulatorischen Unternehmerlohn nicht nur die Arbeitszeit, sondern auch die Beanspruchung berücksichtigt, was sich zugunsten der Kieferorthopäden ausgewirkt hat. Soweit Materialeinzelkosten eine relevante Rolle spielten, etwa bei Brackets oder Bändern, wurde Datenmaterial des BDK verwendet. Spezifische Kostenzuschläge gab es etwa für Leistungen mit überproportional hohem Personalbedarf sowie für Röntgenleistungen. Die Addition der direkt zuzuordnenden Kosten, der bereinigten Praxiskosten und der leistungsspezifischen Kostenzuschläge ergab die Bewertung der einzelnen Leistung in Euro. Die Gesamtkosten in Euro waren die Basis für die Berechnung der BEMA-Z-Punktzahlen. Die Division der Gesamtkosten der einzelnen Leistung durch den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert ergab die Bewertung der Leistung in BEMA-Z-Punkten.

c) Dass der EBewA die Bewertung der Leistungen in diesem System unter Berücksichtigung des abgesenkten Punktwertes für die kieferorthopädischen Leistungen vorgenommen hat, ist ebenfalls rechtmäßig. Insofern entspricht die Festsetzung dem gesetzgeberischen Auftrag, die Leistungen gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Zwar obliegt dem BewA nur die Festlegung der Punktzahlen für die Bewertung einer Leistung, nicht aber die Festsetzung der Punktwerte. Eine solche Festsetzung hat der EBewA aber weder vorgenommen noch wäre er, wie das LSG zutreffend ausführt, rechtlich hierzu in der Lage gewesen. Der Wert einer nach Zeit- und Kostenaufwand bestimmten Leistung kann allerdings nicht losgelöst von seiner tatsächlichen Wertigkeit in Euro gesehen werden. Soll eine Neujustierung des Bewertungssystems insgesamt erfolgen, reicht es nur dann, die Punktzahlbewertung zu verändern, wenn von einem gleichen Punktwert auszugehen ist. Differieren hingegen die Punktwerte, bedarf es für die realistische Abbildung der Relation der Leistungen zueinander der Berücksichtigung beider Faktoren, der Punktzahl und des jeweiligen Punktwertes. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass bei Zugrundelegung eines gleichen Punktwertes für die zahnärztlichen und die kieferorthopädischen Leistungen die Punktzahlen für letztere noch weiter hätten abgesenkt werden müssen. Die Tabelle zu den Bewertungsrelationen für den Tarif "Kieferorthopädie" in der IFH-Studie (S 40a) belegt dies eindrücklich. Für fast alle dort aufgeführten Leistungen wären bei Zugrundelegung eines gleichen Punktwertes zwischen 1 und 6 Punkte weniger anzusetzen gewesen als bei Zugrundelegung eines ungleichen Punktwertes. Zwar ist Folge der Berücksichtigung des Punktwertes, dass sich das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander nicht mehr allein aus der Punktzahlbewertung ergibt, wie § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V dies vorsieht. Dies gilt allerdings nur, wenn man das gesamte zahnärztliche Leistungsspektrum betrachtet, nicht für die Leistungen in dem gesonderten Bereich der Kieferorthopädie, der in der Honorierung auch schon durch die gesetzlich angeordneten Punktwertabsenkungen einen Sonderstatus im zahnärztlichen Versorgungsbereich einnimmt. In diesem Bereich wurde - betrachtet man ihn isoliert - gleichmäßig ein einheitlicher Punktwert berücksichtigt. Da der Gesetzgeber in diesem Bereich an der Absenkung des Punktwertes festgehalten hat, konnte eine Vergleichbarkeit mit den übrigen Leistungen aus dem zahnärztlichen Bereich nur unter Berücksichtigung dieses Umstandes herbeigeführt werden.

Der EBewA hat seinen Gestaltungsspielraum auch nicht dadurch überschritten, dass er dabei den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert, ermittelt durch Gewichtung der kassenspezifischen Punktwerte über alle KZÄVen mit den jeweiligen Punktmengen, zum Maßstab genommen hat. Soweit der Kläger bemängelt, dass damit die Bewertung auf außerhalb des BEMA-Z liegende Umstände aufbaue, trifft dies zwar zu. Der Beigeladene zu 3. hat damit nicht etwa ähnlich einer dynamischen Verweisung (vgl dazu zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 38/12 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 30) Regelungen der Honorarverteilung zum Inhalt des BEMA-Z gemacht. Er hat vielmehr seine Bewertung auf tatsächliche Umstände gestützt, die naturgemäß Veränderungen unterworfen sind. Eine solche Bezugnahme ist solange unschädlich, wie sich diese Veränderungen in so engen Grenzen halten, dass keine wesentliche Verschiebung der Relationen erfolgt, die eine Neubewertung geboten erscheinen lassen. Das ist hier der Fall. Wie der Beigeladene zu 3. in seiner Revisionserwiderung dargelegt hat, betrug der Punktwertabstand zwischen dem KCH- und dem KFO-Bereich auf der Basis der Punktwerte aller KZÄVen und aller Krankenkassen bei Gewichtung mit der Leistungsmenge im Basisjahr 2002 im Bundesdurchschnitt 17,4 % und im Jahr 2013 17,8 %. Die Punktwertrelation erfuhr damit in ihrer Entwicklung keine signifikante Veränderung. Zwar differierte der Punktwertabstand stark zwischen den alten (18,9 %) und den neuen (12,5 %) Bundesländern, von dem vergleichsweise hohen Durchschnittspunktwert in den neuen Bundesländern war der Kläger aber nur begünstigt. Im Übrigen könnte ein "Auseinanderdriften" der Relationen zwischen KCH- und KFO-Bereich allenfalls eine verstärkte Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Beigeladenen zu 3. begründen, Zweifeln an der Validität der von ihm zugrunde gelegten Daten zeitnah und in erforderlichem Umfang nachzugehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 38).

5. Mit dem Einwand, Kieferorthopäden würden verfassungswidrig benachteiligt, weil sie keine Möglichkeit hätten, etwaige Verluste durch eine Verlagerung ihrer Tätigkeit auszugleichen, hat sich der Senat bereits in seinem Urteil vom 8.5.1996 (BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 20, 27)beschäftigt und ausgeführt, dass der Gesetzgeber nicht gehalten sei, einer Berufsgruppe, deren Honoraransprüche eingeschränkt würden, die Möglichkeit zu geben, ihre Einbußen durch die Chance von Einkommenszuwächsen in anderen Leistungsbereichen auszugleichen. Er ist nicht gehindert, darauf hinzuwirken, dass bei unverändertem Leistungsverhalten Kieferorthopäden für die Behandlung von Versicherten der GKV schlechter honoriert werden als zuvor. Eine Grenze hat der Senat nur gesehen, wenn das Gebot der angemessenen Vergütung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen verletzt wird. Diese Grenze ist ersichtlich nicht erreicht. Schon im Urteil des SG (S 11 KA 5016/07 Z, Juris), das Gegenstand des Revisionsurteils vom 16.12.2009 - B 6 KA 9/09 R - (MedR 2011, 179) zur Punktwertdegression im Jahr 2006 war, war aufgezeigt worden, dass die Kieferorthopäden in Sachsen und der Kläger im Besonderen auch nach der Neurelationierung des BEMA-Z noch einen höheren Honorarumsatz als der Durchschnitt der Vertragszahnärzte in den neuen Bundesländern erzielt haben (Juris RdNr 31: Durchschnitt 2006: 168 308 Euro, Durchschnitt Kieferorthopäden in Sachsen: 173 261 Euro, Umsatz Kläger: 224 956 Euro). Im hier streitbefangene Quartal erzielte der Kläger ein Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit in Höhe von ca 126 000 Euro. Nach den von der Beklagten im Klageverfahren vorgelegten Zahlen sank der Umsatz der KFO-Praxen von 2005 bis 2008 zwar von 184 235 Euro je Praxis auf 170 023 Euro, allerdings bei einem gleichzeitigen Absinken der Fallzahlen von 2094 auf 1925. Im selben Zeitraum war auch eine, wenngleich geringfügige Verlagerung aus dem Bereich KFO in die Bereiche KCH, ZE und KBR zu verzeichnen.

Ebenfalls in der Entscheidung vom 8.5.1996 hat der Senat bereits den Vortrag beschieden, es habe einer Neurelationierung zu Lasten der Kieferorthopädie nach der Zielsetzung des Gesetzgebers nicht bedurft, weil die Kieferorthopädie der zahnsubstanzschonendste Bereich überhaupt sei. Der Senat hat unabhängig davon, dass von der Absenkung des Honorars für kieferorthopädische Leistungen kein Anreiz für Kieferorthopäden ausgehen kann, vermehrt zahnerhaltende Leistungen zu erbringen, den Gesetzgeber als berechtigt angesehen, das von ihm für zu hoch gehaltene Vergütungsniveau kieferorthopädischer Leistungen insgesamt zu senken, auch um für zahnerhaltende Maßnahmen ein höheres Vergütungsvolumen zur Verfügung zu haben (BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10).

6. Schließlich hat das LSG auch zu Recht ausgeführt, dass allein der Umstand, dass die Bewertung einzelner Leistungspositionen - hier der Nr 126a und 126b BEMA-Z - nicht nachvollzogen werden kann, die Rechtmäßigkeit des BEMA-Z nicht in Frage stellt. Nach der Rechtsprechung des Senats ist die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit einer Gesamtregelung, für die es komplexer Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen bedarf (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19; BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155 f). Die Bewertung einzelner Leistungspositionen kann nicht isoliert, sondern stets nur im Kontext der Leistungsbewertungen insgesamt gesehen werden. Dies verdeutlicht nicht zuletzt die Aufspaltung der früher mit 33 Punkten bewerteten Nr 126 BEMA-Z (Eingliedern eines Bandes oder Brackets) in zwei Ziffern, was nicht nur zu einer Abwertung der Nr 126a BEMA-Z (Eingliedern eines Brackets) auf 18 Punkte, sondern auch zu einer Aufwertung der Nr 126b BEMA-Z (Eingliedern eines Bandes) auf 42 Punkte führte. Ausweislich der IFH-Studie war ein deutlicher Unterschied im Zeitaufwand für diese Leistungen festgestellt worden.

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist danach hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. und 3. veranlasst; der Beigeladene zu 2. hat im Revisionsverfahren keinen Antrag gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5685 Euro festgesetzt.

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal II/2005.

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Praxissitz in W. seit 1996 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte mit Bescheid vom 22.1.2006 das Honorar der Klägerin für das streitige Quartal auf 38 383,65 Euro fest. Ihren hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass durch den Aufschlag zum Ordinationskomplex für Gemeinschaftspraxen nach Nr 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen rechtswidrig benachteiligt würden. Außerdem liege eine Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen der gleichen Fachgruppe durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen (RLV) durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V sowie Ziffer 6.3 der Vereinbarung zwischen der KÄV Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale II/2005 bis IV/2005 vor. Weiter werde die fehlerhafte bzw unzureichende Berechnung der Kostensätze für das Fach Dermatologie beanstandet sowie der Einbehalt in Höhe von 0,117 % des Nettohonorars zur Sicherung der allgemeinärztlichen Weiterbildung. Schließlich wende sich der Widerspruch gegen die Abweichung von dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) in Aussicht gestellten Punktwert von 5,11 Cent und die mangelnde Verständlichkeit und Transparenz der Abrechnung.

Mit Bescheid vom 29.6.2006 ersetzte die Beklagte den ursprünglichen Honorarbescheid und legte das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 auf 38 375,21 Euro fest. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 habe der Punktwert von 5,11 Cent nicht zum Ansatz kommen können. Angesichts der limitierten Gesamtvergütung habe eine Quotierung erfolgen müssen, die schließlich zu dem ausgezahlten Punktwert geführt habe. Sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl der jeweiligen Honorargruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Vorjahres um mehr als 1 % gestiegen sei, sei für jede Praxis die in Ziffer 5.2 Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene fallzahlabhängige Quotierung durchgeführt worden. Bis zur Vergleichszahl im entsprechenden Vorjahresquartal zuzüglich 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Honorargruppe im Vergleichsquartal 2004 sei der Fallwert zu 100 % anerkannt worden. Für alle darüber hinausgehenden Abrechnungsfälle sei die Abrechnung des Fallwertes zu 25 % erfolgt bzw für die Berechnung des praxisindividuellen RLV eine neue korrigierte Grenzfallzahl festgestellt worden. Die Fallzahlgrenze habe auf Basis des Vorjahresquartals 1691 Fälle betragen. In Anwendung der Rechtsprechung des BSG zum Anwachsen von Praxen bis zum Fachgruppendurchschnitt habe sich die Fallzahlobergrenze auf 1704 Fälle erhöht. Die rechnerisch relevante ambulante Fallzahl der Klägerin habe im Quartal II/2005 1756 Fälle betragen und die Fallzahlgrenze um 52 Fälle überschritten. Das anerkennungsfähige Honorarvolumen habe im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung 1 361 065,9 Punkte betragen, was 97,78 % des angeforderten relevanten Honorarvolumens entspreche.

Gemäß Ziffer 6.3 HVV erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die den Honorargruppen A 2/B 2 bzw einer entsprechenden Honoraruntergruppe zugeordnet seien, auf Basis eines RLV. Nach der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV seien für die Fachgruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen differenziert nach Altersgruppe der Patienten in Jahren und Primär- und Ersatzkassen festgelegt. Das praxisbezogene RLV der Klägerin habe unter Zugrundelegung von 1721 Fällen mit einem Fallpunktwert von 552,6 Punkten im Quartal II/2005 951 024,6 Punkte betragen. Die abgerechneten Honorarforderungen, die den RLV unterliegen, würden demgegenüber 1 391 915 Punkte betragen und das praxisbezogene RLV um 440 890,4 Punkte überschreiten. Die überschreitenden Honorarforderungen seien zu einem unterem Punktwert vergütet worden. Der HVV verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen und nicht zu beanstanden.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent. Der dafür herangezogene Beschluss des Bewertungsausschusses sei aufgrund eines späteren Beschlusses nicht zur Anwendung gekommen. Den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V, der arztgruppenspezifische Grenzwerte vorsehe, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind, sei durch Ziffer 6.4 des hier maßgeblichen HVV genügt. Danach unterlägen die nach Abzug der Vorwegvergütung und zu festen Punktwerten vergüteten Leistungen noch verbleibenden Honorarforderungen der Praxis der Bewertung mit einem Punktwert von 4 Cent bis zu dem nach Ziffer 6.3 HVV für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen RLV. Für die fachärztliche Versorgungsebene sehe der HVV vor, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreiche, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des RLV und damit des Punktwertes von 4 Cent zu erfolgen habe. Soweit die festgestellten Quoten um mehr als 15 Prozentpunkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorargruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) gebildeten mittleren Quote abweichen, sei ein Ausgleich zwischen den verschiedenen Honoraruntergruppen mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 Prozentpunkten von der mittleren Quote für alle fachärztlichen Honorargruppen durchzuführen. Zwar bringe diese Regelung nicht die mit dem System der RLV und der Vergütung dieser Volumina zu einem festen Punktwert erstrebte Kalkulationssicherheit für die Vertragsärzte. Es sei jedoch davon auszugehen, dass das System der RLV nur dann ohne Stützungsmaßnahmen wirksam umgesetzt werden könne, wenn der Punktwert bei begrenzter Gesamtvergütung nicht im Vorhinein festgelegt, sondern quotiert werde.

Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen. Im Hinblick auf das typischerweise größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen sei davon auszugehen, dass der Anteil der nach der Einführung von Komplexgebühren wie der Ordinationsgebühr nicht mehr selbstständig abrechenbaren Leistungen entsprechend höher sei als in Einzelpraxen. Ein Anspruch auf höheres Honorar unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung komme erst in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen gefährdet werde. Diese Voraussetzungen seien nicht ersichtlich, zumal für das Fachgebiet der Klägerin bedarfsplanungsrechtlich weiterhin eine Überversorgung bestehe.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt eine Verletzung des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) sowie des § 72 Abs 2 SGB V (angemessene Vergütung vertragsärztlicher Leistungen) und des § 103 SGG (Untersuchungsgrundsatz). Das SG Marburg habe in einem Urteil vom 2.7.2008 (S 12 KA 445/07) zu den Quartalen I/2003 bis I/2005 die Honorarverteilung in einer vergleichbaren Konstellation bezogen auf Neurologen und Psychiater als rechtswidrig angesehen, weil die großen Unterschiede der Vergütung zwischen den Honoraruntergruppen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit bedeuteten. Auch die Gruppe der Hautärzte werde gegenüber anderen Facharztgruppen sowie dem Durchschnitt der Facharztgruppen bei der Honorarverteilung völlig unverhältnismäßig benachteiligt. Auf der Basis der Berechnungen des SG Marburg hätten die Einkommen der Hautärzte in den Jahren 2001 bis 2004 deutlich unterhalb des Durchschnittseinkommens der vom SG einbezogenen Facharztgruppen gelegen: 2001: 86,9 %, 2002: 85,7 %, 2003 und 2004: 85,1 %. Unter Berücksichtigung der Kostensätze des Statistischen Bundesamtes für 2003 sowie unter Einbeziehung der Facharztgruppe der Internisten habe im streitigen Quartal das Einkommen der Hautärzte 83,53 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erreicht, wobei in die Durchschnittsbildung auch die Hautärzte selbst einbezogen worden seien. Die Berechnung der Einkünfte unter Berücksichtigung des Kostenanteils gemäß der Statistik des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung führe zu dem Ergebnis, dass die Hautärzte lediglich 81,46 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erzielten.

Mit dem SG Marburg sei die Rechtsprechung des BSG zum Punktwertabfall von mehr als 15 % zu übertragen bzw weiter zu entwickeln. Die Beklagte müsse auf die festgestellten Ungleichgewichte reagieren und über den Honoraranspruch der Klägerin neu entscheiden. In diesem Zusammenhang habe das LSG seine Amtsermittlungspflicht verletzt, weil es zur Betrachtung der Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen längeren Zeitraum keine eigenen Berechnungen angestellt oder entsprechende Berechnungen den Beteiligten aufgegeben habe. Soweit das LSG darlege, in den Quartalen III/2005 bis III/2006 seien die Nettohonorare innerhalb der Fachgruppe der Klägerin nicht beständig gesunken und für einen erheblichen Kostenanstieg lägen keine hinreichenden Anhaltspunkte vor, so belege dies lediglich, dass sich die Einkommenssituation der Facharztgruppe der Hautärzte nicht wesentlich geändert habe. Diese Facharztgruppe werde aber im Verhältnis zu anderen Facharztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung unverhältnismäßig benachteiligt.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 und des Sozialgerichts Marburg vom 4. Juni 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29. Juni 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. November 2007 zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, die Honorarverteilung sei schon allein als Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden, weil ein neuer HVV gegolten habe. Das Einkommen der Hautärzte habe sich von 2001 bis 2004 nicht wesentlich verändert. Im Vergleich zum Vorjahr habe die Fachgruppe im Quartal II/2005 keine Honorarverluste erlitten. Auch in den Folgequartalen seien die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe nicht beständig gesunken.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§§ 165, 153 iVm § 124 Abs 2 SGG)einverstanden erklärt.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben zu Recht entschieden, dass der angefochtene Honorarbescheid nicht zu beanstanden ist.

1. Die im streitbefangenen Quartal geltende Honorarvereinbarung entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sog Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten.

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 14 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sah der hier maßgebliche HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 vereinbart hatten, unter Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie unter Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 des HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 des HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent hatte. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.5.2004 (DÄ 2004, A 2553, Heft 38 vom 17.9.2004), in dem ein solcher Punktwert vorgesehen war, wurde durch den späteren Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129), der die Nichtanwendung des früheren Beschlusses bestimmte, gegenstandslos. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Regelungen des HVV zwar nicht in gleichem Maße Planungssicherheit gewährleisteten wie ein zahlenmäßig bestimmter Punktwert für alle Leistungen innerhalb des RLV, dass das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung aber eine Quotierung voraussetze.

Soweit die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV die in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen Bestimmungen des HVV korrigierte bzw konterkarierte und deshalb unwirksam war (Urteile des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 16/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - und - B 6 KA 28/09 R -), hat die Klägerin von dieser Regelung profitiert, sodass sie aus ihrer Unwirksamkeit für sich nichts herleiten kann.

2. Der Senat hat bereits entschieden, dass die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V(BRLV - DÄ 2004, A 3129) sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21). Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig und wurden in dem HVV, den die Beklagte mit den Krankenkassen abschloss, korrekt umgesetzt (BSG aaO RdNr 13). Der Senat hat insoweit insbesondere darauf hingewiesen, dass der Bewertungsausschuss an von der Rechtsprechung nicht beanstandete vergleichbare Regelungen aus vergangenen Zeiträumen angeknüpft hat und gemäß § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen hatte. Verfassungsrechtlich ist dies unbedenklich, solange Einzelpraxen wirtschaftlich betrieben werden können (BSG aaO RdNr 17).

3. Die Klägerin kann höheres Honorar nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. SG und LSG haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Senats ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch die Klägerin beruft sich hierauf nicht.

4. Ebenso wenig besteht ein Anspruch auf höheres Honorar nach dem aus Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den die Klägerin dadurch verletzt sieht, dass der Einkommensabstand zwischen Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten und anderen Fachärzten unangemessen hoch sei. Zur Begründung eines Anspruchs beruft sich die Klägerin zu Unrecht auf die Rechtsprechung des Senats zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV bei einer Punktwertdifferenz von 15 % zwischen den aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen und dem größten Teil der sonstigen Leistungen (grundlegend BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff; daran anknüpfend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 232, bestätigt durch BVerfG Beschluss vom 30.3.2001 - 1 BvR 1491/99 -; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 32 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 f).

a) Diese Rechtsprechung des Senats begründet keinen generellen Anspruch auf einen Ausgleich von Honorarunterschieden zwischen einzelnen Arztgruppen. Die grundlegende Entscheidung (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26) betraf die Vergütung überweisungsgebundener Leistungen von Ärzten für Radiologie aus einem gesonderten Honorarkontingent. Der Senat hat zunächst ausgeführt, dass vor dem Hintergrund einer gesetzlichen Begrenzung für Erhöhungen der Gesamtvergütungen eine Festschreibung der Honorarvolumina auf dem bisherigen Stand nicht zu beanstanden sei. Eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht hat er sodann an die Voraussetzungen geknüpft, dass der Punktwert in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich dauerhaft absinkt, die für den Punktwertverfall verantwortliche Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst verursacht ist und der Honorarrückgang nicht durch Rationalisierungseffekte aufgrund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird. Auch in der Entscheidung vom 20.10.2004, mit der die Rechtsprechung zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht weiterentwickelt wurde, hat der Senat die Anknüpfung an frühere Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten gebilligt (BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12). Eine gesteigerte Beobachtungspflicht unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit hat der Senat für den Fall angenommen, dass bei einem Honorartopf, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind und der in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine dauerhafte Steigerung der Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertverfall eintritt, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu verantworten ist.

Aus dieser Rechtsprechung kann die Klägerin bereits deshalb nichts herleiten, weil sie bei der Ausgestaltung des HVV berücksichtigt worden ist. Der HVV sieht in Ziffer 6.4 für alle Leistungen innerhalb der RLV einen einheitlichen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterliegt zwar nach Ziffer 2.2 der Anlage 1 bzw 2 zu Ziffer 7.2 HVV der Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe nicht zur Honorierung der angeforderten Leistungen ausreicht. Unter Berücksichtigung der genannten Rechtsprechung des Senats sieht der HVV aber eine Stützung für den Fall vor, dass die festgestellten Quoten um mehr als 15 %-Punkte von der über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen. Soweit möglich, ist dann ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen B 1 bis B 2.32 durchzuführen. Der HVV enthält damit ein Instrumentarium zur Gewährleistung eines Punktwertes mit einer nicht mehr als 15 %igen Schwankungsbreite über alle von den RLV betroffenen Facharztgruppen. Ein Verstoß gegen diese Regelung ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

b) Soweit die Klägerin in einer Parallelbewertung zu der dargestellten Rechtsprechung des Senats allein auf die Einkommensunterschiede ihrer Fachgruppe zu den übrigen Facharztgruppen abstellt, ist bereits fraglich, in welchem Umfang ein derartiger Einkommensunterschied tatsächlich besteht. Nach dem Vortrag der Klägerin im Revisionsverfahren unterschritt das Einkommen der Hautärzte gemessen am Honorar vor Abzug der Verwaltungskosten und unter Berücksichtigung der vom Statistischen Bundesamt festgestellten Kostenstruktur in den Jahren 2001 bis 2004 das durchschnittliche Einkommen aller Facharztgruppen mit Ausnahme der Internisten nicht um 15 % oder mehr (86,9 %, 85,7 % und 85,1 %). Erst bei Einbeziehung auch der Internisten ergibt sich nach ihrem Vorbringen für das Jahr 2004 eine Unterschreitung des Durchschnitts um 17,6 %, ebenso Unterschreitungen von mehr als 15 % für die Quartale I/2005 bis III/2005.

Nach den Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2006 (herausgegeben von der KÄBV) ergibt sich ein anderes Bild. Danach betrug im Jahr 2005 das durchschnittliche Honorar in der Arztgruppe der Hautärzte 166 900 Euro und lag damit zwar unter dem Durchschnitt der übrigen Facharztgruppen sowie der Hausärzte (nur die Psychotherapeuten erzielten ein deutlich geringeres Honorar). Die Unterschreitung betrug aber etwa gegenüber den HNO-Ärzten (179 200), den Frauenärzten (193 300) und den Urologen (195 500) weniger als 15 %. Als Durchschnittshonorar aller Fachärzte weist die Statistik einen Betrag in Höhe von 190 700 Euro und damit eine geringere Differenz zum durchschnittlichen Einkommen der Hautärzte als 15 % aus, wobei 64,1 % der Ärzte unter diesem Durchschnitt lagen. Nach der von der Klägerin selbst vorgelegten "Analyse der Honorarverteilung in der KV Hessen" lag der durchschnittliche Umsatz der Hautärzte aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Quartal II/2005 über dem der Nervenärzte und weniger als 15 % unter dem der Gynäkologen, HNO-Ärzte und Urologen. Die in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG vorgelegten Tabellen zur Einkommensentwicklung zeigen, dass die Honorare der Hautärzte nach einem kontinuierlichen Rückgang seit 1999 im Jahr 2005 stagnierten und im Jahr 2006 wieder deutlich gestiegen sind. Gleichzeitig generiert die Gruppe der Hautärzte einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil ihrer Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit. Das Statistische Bundesamt (Fachserie 2 Reihe 1.61, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen, Wiesbaden 2009) weist für 2007 bei den Praxen von Hautärzten einen Anteil der privatärztlichen Vergütung von 45,3 % an den Gesamteinnahmen aus selbstständiger ärztlicher Tätigkeit aus. Das ist der mit Abstand größte für eine Arztgruppe ausgewiesene Prozentsatz an Privateinnahmen. Bei den fachärztlichen Gruppen der Frauenärzte, der HNO-Ärzte und der Urologen fällt der Anteil mit jeweils 31,1 %, 33,1 % und 34,9 % deutlich geringer aus. Das Schlusslicht bilden in diesem Bereich die Ärzte für Allgemeinmedizin/praktische Ärzte mit einem Anteil von 15,8 %. Der Kostenanteil der Fachgruppe der Hautärzte lag mit 52,6 % etwa im Durchschnitt aller Facharztgruppen (ausgenommen Chirurgen sowie Radiologen und Nuklearmediziner), jedenfalls nicht signifikant höher (50,7 % bei den HNO-Ärzten, 52,9 % bei den Urologen und 52,3 % bei den Frauenärzten, laut der gesonderten Veröffentlichung "Kostenstruktur bei Arztpraxen 2007" des Statistischen Bundesamtes von 2010, die insoweit geringfügig von der oben genannten Untersuchung abweicht).

Liegt schon rein tatsächlich keine so signifikante Schlechterstellung der Gruppe der Hautärzte vor, wie sie die Klägerin geltend macht, kann sie einen Anspruch auf höheres Honorar auch aus Rechtsgründen nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen stützen. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht, dass die Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei allen Arztgruppen identisch sein müssen. Dass ca zwei Drittel der Fachärzte ein Honorar unterhalb des Durchschnitts erzielen, lässt auf erhebliche Verwerfungen innerhalb der einzelnen Fachgruppen schließen, was etwa auch Anlass für Stützungsmaßnahmen zugunsten umsatzschwacher Praxen sein kann (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Der Gesetzgeber hat die seit jeher bestehenden Unterschiede in den Ertragschancen der einzelnen Fachgruppen zu keinem Zeitpunkt zum Anlass einer grundlegenden Neuausrichtung der vertragsärztlichen Vergütung genommen. Bewertungsfiguren wie die Praxisbudgets (1997 - 2003) und die ab dem streitbefangenen Quartal vorgeschriebenen RLV bewirken zwar neben der in erster Linie angestrebten Kalkulationssicherheit auch eine Angleichung der Verdienstchancen. Ihr Ziel ist jedoch nicht eine strikte Gleichstellung aller Arztgruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Erträge. Einer solchen Gleichstellung steht schon entgegen, dass dann auch Faktoren wie das Investitionsrisiko, die Betriebskosten, die durchschnittliche Arbeitszeit und das Verhältnis von in Vollzeit und in Teilzeit tätigen Praxisinhabern gewichtet werden müssten, was kaum möglich sein dürfte. Abgesehen von den praktischen Schwierigkeiten verlangt Art 3 Abs 1 GG eine solche Nivellierung nicht.

Gewisse Unterschiede hinsichtlich der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit können vom Gesetzgeber durchaus gewollt und eine entsprechende Differenzierung unter Versorgungsgesichtspunkten gerechtfertigt sein. So hat der Senat in einem Urteil vom 22.3.2006 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 16) dargelegt, die gesetzlich vorgeschriebene strikte Trennung der Honorarkontingente für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung führe zwangsläufig dazu, dass sich die Punktwerte für die hausärztlichen Leistungen unabhängig von denjenigen für die fachärztlichen Leistungen entwickelten. Aus diesem Grunde hat er den rechnerischen Abstand im Verhältnis der Punktwerte von hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen für bedeutungslos gehalten. Auch der Umstand, dass für einzelne Fachgruppen aufgrund der bestehenden Investitionserfordernisse und der daraus resultierenden wirtschaftlichen Risiken ein höherer Anreiz für eine Niederlassung als Vertragsarzt gegeben werden muss, kann ein zulässiges Differenzierungskriterium sein. Das gleiche gilt, soweit Anreize für die vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet gesetzt werden sollen.

Bei der Beurteilung, ob eine gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßende flächendeckend unzureichende Vergütung vertragsärztlicher Leistungen einer bestimmten Arztgruppe vorliegt, sind neben den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch die Einnahmen aus privatärztlicher sowie sonstiger Tätigkeit zu berücksichtigen (Beschlüsse vom 23.5.2007 - B 6 KA 27/06 B - sowie vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B -: Chirurgen mit Einnahmen aus berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren; die gegen den Beschluss vom 31.8.2005 erhobene Verfassungsbeschwerde wurde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG Beschluss vom 14.3.2006 - 1 BvR 2293/05 -). Der Umfang, in dem neben der vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen erzielt wird, ist, wie bereits dargelegt, in den einzelnen Arztgruppen unterschiedlich. Differieren die Einkommen aus privatärztlicher Tätigkeit bereits stark je nach dem Standort einer Praxis und der Zusammensetzung des Patientenguts, ist auch das mögliche Spektrum privatärztlicher Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten in den Facharztgruppen unterschiedlich groß. Angesichts der Höhe der im Durchschnitt in der Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten erzielten Honorare, die im Vergleich zum Durchschnitt aller Facharztgruppen keine gravierenden Verwerfungen erkennen lassen, sowie der hohen Quote der Einnahmen der Hautärzte aus privatärztlicher Tätigkeit lässt sich eine unzureichende Vergütung der Fachgruppe insgesamt nicht feststellen.

c) Die Klägerin kann auch aus der Rechtsprechung des Senats zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen keinen Anspruch auf höheres Honorar herleiten. Zwar muss nach dieser Rechtsprechung im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ein in einer voll ausgelasteten Praxis unter vollem Einsatz seiner Arbeitskraft tätiger Psychotherapeut die Chance haben, einen Überschuss aus seiner vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zu erzielen, der demjenigen anderer Arztgruppen entspricht (grundlegend BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 328; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 36 RdNr 10). Diese Rechtsprechung bezieht sich aber zum einen ausschließlich auf zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen. Nur die Kombination von Genehmigungsbedürftigkeit und Zeitgebundenheit unterscheidet die Leistungen der großen Psychotherapie so deutlich von anderen vertragsärztlichen Leistungen, dass eine Sonderbehandlung bei der Honorarverteilung geboten ist (BSGE 89, 1, 11 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 338). Zum anderen stellt der Senat eine optimal ausgelastete psychotherapeutische Praxis einer lediglich durchschnittlichen Praxis der Vergleichsgruppe gegenüber, was bereits eine immanente Begrenzung der Vergütungsansprüche bedeutet (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 RdNr 33). Die Fachgruppe der Klägerin erbringt weder die entsprechenden Leistungen, noch ist erkennbar, dass eine optimal ausgelastete Praxis eines Hautarztes nicht das durchschnittliche Honorar vergleichbarer Facharztgruppen erwirtschaften kann.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.