Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 01. März 2018 - L 5 KR 215/17
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1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 31.8.2017 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
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Umstritten sind ein Anspruch auf Erstattung von Kosten einer Behandlung mit Serumaugentropfen aus Eigenblut in Höhe von 3.500,33 € sowie ein Anspruch auf Übernahme zukünftiger Kosten solcher Behandlungen.
- 2
Die 1956 geborene Klägerin, bei der Beklagten krankenversichert, war wegen eines im Dezember 2000 festgestellten Brustkrebsleidens mit einer Strahlentherapie behandelt worden. Hierdurch bedingt leidet sie am rechten Auge an einer teilweise zerstörten Hornhaut mit starker Blendungsempfindlichkeit. Im Februar 2010 war am rechten Auge eine Metastase in der Orbita (knöcherne Augenhöhle) festgestellt worden.
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Im Mai 2012 hatte die Klägerin erstmals bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer Therapie mit Serumaugentropfen aus Eigenblut („autologe Serum Augentropfen“) beantragt. Dieser Antrag hatte keinen Erfolg gehabt (Bescheid vom 4.6.2012; Widerspruchsbescheid vom 5.9.2012; Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 7.1.2014 – S 13 KR 536/12; Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 16.10.2014 – L 5 KR 25/14). Der Senat hatte in dieser Entscheidung einen Anspruch ua auf der Grundlage des § 2 Abs 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) verneint, weil bei der Klägerin mit Serumaugentropfen aus Eigenblut keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung im Sinne dieser Vorschrift therapiert werde. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin als unzulässig verworfen.
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Am 1.12.2015 beantragte die Universitäts-Augenklinik M für die Klägerin erneut die Kostenübernahme für die Behandlung mit autologen Serumaugentropfen. Mit Bescheid vom 4.12.2015 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Methode nicht befürwortet habe.
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Zur Begründung ihres Widerspruchs legte die Klägerin einen Bericht der Ärztin Prof Dr P (Augenklinik der Universität M ) vom Dezember 2015 vor. Darin hieß es, da die bisherige Therapie mit Serumaugentropfen eine deutliche Besserung des Befundes und einen Visusanstieg bewirkt habe, sei die Fortführung der Behandlung dringlich indiziert. Der Arzt für Augenheilkunde S führte in seinem Attest vom Dezember 2015 aus, die konsequente Therapie mit Serumaugentropfen sorge für den derzeitigen Erfolg; dieser sei bisher mit keinem anderen Präparat zu erzielen; daher sei die Weiterführung der Therapie unumgänglich. Die Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Dr S hielt in ihrem Gutachten vom März 2016 fest, eine Krankheit, die einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung gleichzustellen sei, liege bei der Klägerin nicht vor; der Visus des linken, nicht bestrahlten Auges liege seit Jahren stabil bei ca 0,8. Vertraglich möglich wäre anstelle der Behandlung mit Serumaugentropfen die Versorgung mit anderen Tränenersatztropfen. Wichtig erscheine nach wissenschaftlichen Erkenntnissen bei der dauerhaft erforderlichen Gabe die vertragliche Versorgung mit unkonservierten Produkten; konservierte Tropfen würden bei dauerhafter Anwendung die Symptomatik noch verstärken, da sie ihrerseits zu entzündlichen Reaktionen führten. Darauf gestützt wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 3.5.2016 zurück.
- 6
Am 30.5.2016 hat die Klägerin Klage erhoben und mehrere Rechnungen über einen Gesamtbetrag von 3.500,33 € vorgelegt. Das Sozialgericht (SG) hat einen Befundbericht von Assistenzärztin J (Universitäts-Augenklinik M ) vom April 2017 eingeholt. Darin heißt es, bei Nichtanwendung der Serumaugentropfen verbliebe ein hohes Risiko für eine Hornhautinfektion und -perforation sowie einer Erblindung.
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Durch Urteil vom 31.8.2017 hat das SG Koblenz die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides verurteilt, die der Klägerin entstandenen Kosten für die Beschaffung autologer Serumaugentropfen in Höhe von 3.500,33 € zu erstatten und die zukünftig entstehenden Kosten zu übernehmen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Klägerin habe einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V sowie einen Anspruch auf zukünftige Gewährung von Behandlungen mit Serumaugentropfen. Die Beklagte habe diese Leistung zu Unrecht abgelehnt. Zwar handele es insoweit um eine neue Behandlungsmethode iSd § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V. Vorliegend seien aber die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 16.10.2014 aaO) sei der Verlust der Sehfähigkeit eines Auges eine wertungsmäßig mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit vergleichbare Erkrankung. Mit dem sich aus Art 2 Abs 2 GG ergebenden Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit sei es unvereinbar, die Klägerin auf die verbliebene Sehfähigkeit eines Auges zu verweisen, sofern noch eine Aussicht auf eine Heilung bzw Erhaltung des derzeitigen Standes des erkrankten Auges bestehe. Der Sehsinn des Menschen sei nicht in dem Sinn relativierbar, dass einzelne Aspekte dieser Fähigkeiten des Menschen, seine Umwelt wahrzunehmen, verzichtbar seien. Dabei könne auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass bei einem Verlust der Sehfähigkeit des erkrankten Auges die Klägerin bei einer späteren Erkrankung des gesunden Auges ihre Sehfähigkeit gänzlich verlieren könnte (Hinweis auf LSG Berlin-Brandenburg 3.6.2016 – L 1 KR 460/14). Für die Behandlung des Sicca-Syndroms der Klägerin stehe auch keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung. Industriell gefertigte Augentropfen könnten bei der Klägerin nicht zur Anwendung kommen, wie sich aus den Angaben der Universitätsklinik M ergebe. Es bestehe auch eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Wie die Ärztin Prof Dr P angegeben habe, seien mehrere randomisiert kontrollierte Studien zur Applikation von Serumaugentropfen publiziert worden, die alle einen positiven Effekt gezeigt hätten. Bei diesen Studien handele es sich jedenfalls um solche der Evidenzstufe V.
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Gegen dieses Urteil richtet sich die am 20.9.2017 eingelegte Berufung der Beklagten, die vorträgt: Sie stütze sich auf das Urteil des Senats vom 16.10.2014 (aaO). Ein lediglich einseitiger Verlust der Sehfähigkeit könne einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit nicht gleichgestellt werden.
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Die Beklagte beantragt,
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen,
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hilfsweise, die Revision zuzulassen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die abgeschlossene Prozessakte S 13 KR 536/12 (SG Koblenz) sowie die Prozessakte des vorliegenden Rechtsstreits verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
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Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG – zulässige Berufung ist begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung bzw Gewährung einer zukünftigen Behandlung mit Serumaugentropfen aus Eigenblut. Das Urteil des SG ist daher aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Vorliegend handelt es sich nicht um eine Behandlung mit einem Fertigarzneimittel, sondern um eine Therapie mit einem Rezepturarzneimittel, für die, da eine neue Behandlungsmethode iSd § 135 SGB V betroffen ist, grundsätzlich eine Empfehlung des GBA erforderlich ist (BSG 13.10.2010 – B 6 KA 48/09 R, juris Rn 13). An einer solchen fehlt es vorliegend. Anhaltspunkte für einen sog Seltenheitsfall (vgl zur Problematik des Off-label-Use BSG 13.10.2010 – B 6 KA 48/09 R, juris Rn 27) oder ein Systemversagen (BSG 7.5.2013 – B 1 KR 44/12 R, juris Rn 18) sind weder von der Klägerin vorgetragen noch sonst ersichtlich.
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Die Klägerin kann die Behandlung auch nicht nach § 2 Abs 1a SGB V beanspruchen. Denn von der Therapie mit Serumaugentropfen aus Eigenblut ist keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung im Sinne dieser Vorschrift betroffen. Die umstrittene Therapie mit Augentropfen dient nicht der Behandlung des Krebsleidens, sondern dem Erhalt der Sehfähigkeit des rechten Auges. Ein lediglich einseitiger Verlust der Sehfähigkeit kann jedoch einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung wertungsmäßig nicht gleichgestellt werden.
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Für die dogmatische Erfassung der wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung orientieren sich der Gesetzgeber und die Rechtsprechung am Erfordernis einer extremen bzw notstandsähnlichen Situation (vgl Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 2 Rn 76e). Eine solche kann bei drohender Erblindung vorliegen (BSG 20.4.2010 – B 1/3 KR 22/08 R, juris Rn 31). Hochgradige Sehbehinderungen reichen dagegen nicht aus (BSG 20.4.2010 aaO). Erst recht genügt ein nur einseitiger drohender Sehverlust nicht. In Anbetracht des konstanten Visus von 0,8 am linken Auge der Klägerin werden bei ihr Funktionsstörungen in Bezug auf die Sehfähigkeit durch dieses Auge in wesentlichem Umfang ausgeglichen. Würde man auch in solchen Fällen die Anwendung des § 2 Abs 1a SGB V ermöglichen, müssten in weitgehendem Umfang auch andere Krankheiten in den Anwendungsbereich der Norm einbezogen werden, was deren Ausnahmecharakter nicht gerecht würde. Dies ist nicht mit einem Verstoß gegen Art 2 Abs 2 GG verbunden. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) gebietet das Grundgesetz die Einbeziehung wertungsmäßig vergleichbarer Erkrankungen in den Schutzbereich des § 2 Abs 1a SGB V nicht (BVerfG 11.4.2017 – 1 BvR 452/17, juris Rn 22).
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Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
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(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
- 1.
die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
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die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.