Bundessozialgericht Urteil, 10. Mai 2017 - B 6 KA 9/16 R

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass der Bescheid der Beklagten vom 20. August 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Oktober 2007, soweit er vom Sozialgericht aufgehoben worden ist, rechtmäßig war.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten im Revisionsverfahren noch über die Berechtigung der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), über Anträge der klagenden Ersatzkasse auf Berichtigung vertragszahnärztlicher Abrechnungen auch der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden.

Die Klägerin beantragte bei der Beklagten, in 56 Behandlungsfällen des Quartals IV/2006 Richtigstellungen vorzunehmen. Die Beklagte entsprach dem teilweise, lehnte im Übrigen mit Bescheid vom 20.8.2007 weitergehende Berichtigungen ab; den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 5.10.2007 zurück. Das SG hat die angefochtenen Bescheide mit der Begründung aufgehoben, die Beklagte könne gegenüber der Klägerin nicht durch Verwaltungsakt handeln, und die Klage im Übrigen - wegen weitergehender Berichtigungsansprüche der Klägerin - abgewiesen (Urteil vom 30.9.2009).

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage in vollem Umfang abgewiesen (Urteil vom 11.8.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, auf der Grundlage des § 106a SGB V iVm den Regelungen in §§ 17, 21 Bundesmantelvertrag Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) entscheide die KZÄV über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen einheitlich ihrem Mitglied und der antragsstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt. Das sei in der Rechtsprechung des BSG in der Vergangenheit stets so gesehen worden; die gesetzliche Regelung der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV in § 106a SGB V zum 1.1.2004 habe daran nichts geändert.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 106a SGB V sowie der §§ 17, 21 EKV-Z. Krankenkassen und Kassenzahnärztliche Vereinigungen stünden sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Das schließe es grundsätzlich aus, dass die eine Körperschaft gegenüber der anderen in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handele. Eine ausdrückliche Zulassung einer Entscheidung durch Verwaltungsakt sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Soweit das Berufungsgericht darauf abgehoben habe, über den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse könne ihr und dem betroffenen Vertragszahnarzt gegenüber in der Sache nur einheitlich entschieden werden, sei das in der Sache richtig, habe aber nicht zur Folge, dass die Entscheidung auch in derselben Handlungsform zu ergehen habe. Selbstverständlich führe die KZÄV eine Honorarberichtigung ihrem Mitglied gegenüber per Verwaltungsakt durch. Der Krankenkasse gegenüber treffe sie eine Entscheidung, ob sie eine Berichtigung vornehmen wolle oder nicht. Wenn die Krankenkasse mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei, bleibe es ihr unbenommen, Leistungsklage zu erheben. Die vom LSG hervorgehobenen Divergenzen - einerseits der Eintritt der Bestandskraft einer Berichtigungsentscheidung gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt und andererseits ein Schwebezustand im Rechtsverhältnis zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Krankenkasse - seien nicht so problematisch, dass der KZÄV das Recht zugebilligt werden müsse, ihren Vertragspartnern gegenüber hoheitlich handeln zu können.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. September 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verweist auf die bisherige Rechtsprechung des BSG. Danach sei allgemein anerkannt, dass das Gleichordnungsverhältnis zwischen zwei Körperschaften des öffentlichen Rechts die Handlungsform des Verwaltungsaktes im Rechtsverkehr zwischen beiden insoweit nicht ausschließe, wie sich eine entsprechende Befugnis aus Rechtsvorschriften ergebe. Das sei für Entscheidungen der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen wie im vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten selbstverständlich und von der Rechtsprechung des BSG auch für den Schadensregress anerkannt, den die KZÄV auf Antrag einer Krankenkasse gegenüber einem Vertragszahnarzt zu Gunsten der jeweiligen Krankenkasse festsetze. Für die Honorarberichtigung, die die KZÄV auf Antrag der Krankenkasse zu Lasten eines Mitglieds vornehme, gelte nichts anderes. Es führe notwendig zu praktisch schwer lösbaren Friktionen, wenn eine inhaltlich einheitliche Entscheidung der KZÄV über einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Kasse gegenüber in anderer rechtlicher Gestalt als gegenüber dem betroffenen Zahnarzt erfolge. Das gelte insbesondere, wenn dem Berichtigungsantrag teilweise stattgegeben und im Übrigen nicht entsprochen werde. Dem Regelungszusammenhang der §§ 17 und 21 EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung sei zu entnehmen, dass im Bereich der Schadensfestsetzung und der Honorarberichtigungen die KZÄV nach wie vor als allgemeine Vertragsinstanz tätig werde. Das schließe die Befugnis ein, über Berichtigungsanträge durch Verwaltungsakt (auch) gegenüber der Krankenkasse zu handeln.

Die Beteiligten sind auf Bedenken hinsichtlich des Rechtsschutzbedürfnisses der Klägerin hingewiesen worden, die sich im sozialgerichtlichen Verfahren auf einen Anfechtungsantrag beschränkt und das für sie teilweise negative Urteil des SG nicht mit der Berufung angefochten hat.

Die Revision der Klägerin hat im Ergebnis keinen Erfolg.

Der Senat entscheidet - anders als das LSG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (so genannte paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG handelt. Das hat der Senat im Urteil vom 28.4.2004 (SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4) im vergleichbar gelagerten Rechtsstreit einer Krankenkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen näher ausgeführt. Der in der "falschen" Besetzung des zuständigen Senats des Berufungsgerichts liegende Verfahrensmangel wird jedoch nur auf Rüge und nicht von Amts wegen vom Revisionsgericht berücksichtigt. Da keiner der Beteiligten diese Besetzung gerügt hat, ist eine Zurückverweisung an das LSG wegen eines Verfahrensmangels nicht geboten.

Ihr ursprüngliches Anfechtungsbegehren kann die Klägerin wegen des zwischenzeitlichen Wegfalls des Rechtsschutzbedürfnisses nicht mehr weiter verfolgen. Die Klägerin hat den Bescheid der Beklagten, mit dem diese die Durchführung von bestimmten Honorarberichtigungen abgelehnt hat, lediglich mit der Anfechtungsklage angegriffen und gegen die Abweisung der weitergehenden Klage ihrerseits keine Rechtsmittel ergriffen. Damit stünden nach - hypothetischem - Eintritt der Rechtskraft des sozialgerichtlichen Urteils und der Aufhebung des angefochtenen Bescheides noch unbeschiedene Berichtigungsanträge im Raum, an deren Verfolgung die Klägerin aber offenbar kein Interesse mehr hat. Spätestens damit ist das Rechtsschutzinteresse der Klägerin für eine isolierte Anfechtung des Bescheides der Beklagten, mit dem diese die Vornahme von Honorarberichtigungen abgelehnt hat, entfallen. Die Klägerin kann aber nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG die Feststellung der Rechtswidrigkeit der ursprünglich angefochtenen Entscheidung verlangen, weil sie ein berechtigtes Interesse an der Klärung hat, ob die Beklagte ihr gegenüber Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt vornehmen darf. Diese Frage ist zwischen den Beteiligten seit Jahren streitig, und es ist zu erwarten, dass die Beklagte auch weiterhin Berichtigungsanträge der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt bescheiden wird. Die Beklagte ist im Übrigen der Annahme eines Feststellungsinteresses der Klägerin nicht entgegengetreten.

Der Senat entscheidet deshalb über den im Revisionsbegehren enthaltenen Antrag der Klägerin, das berufungsgerichtliche Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das sozialgerichtliche Urteil mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass festgestellt wird, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides rechtswidrig gewesen ist. Mit diesem Antrag hat die Revision keinen Erfolg, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber über Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt entscheiden kann, auch soweit dem Antrag der Klägerin nicht entsprochen wird. Das hat das Berufungsgericht zutreffend und mit zutreffender Begründung entschieden.

Nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V stellt die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest. Über die Durchführung von Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen jeweils Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen(§ 106a Abs 6 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378). Die gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts bzw der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV knüpft an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen insbesondere im EKV-Z an, auf deren Grundlage in der Vergangenheit und auch in dem hier streitbefangenen Quartal IV/2006 Honorarberichtigungsverfahren im vertragszahnärztlichen Bereich durchgeführt worden sind (näher BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10).

Die KZÄV hat die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ihrer Mitglieder nach dem 1.1.2004 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V von Amts wegen zu prüfen. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt. Für den hier betroffenen Zeitraum des Jahres 2006 ist der EKV-Z in dieser Fassung maßgeblich. Nach dem 1.7.2008 sind die Bundesmantelverträge auf der Seite der Krankenkassen vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen abzuschließen. Ein einheitlicher Bundesmantelvertrag für den zahnärztlichen Bereich ist noch nicht abgeschlossen; deshalb gelten nach § 217 f Abs 5 SGB V die (ua) von den Verbänden der Ersatzkassen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge fort.

Nach § 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z sind Berichtigungen von Fehlern bei der Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), von Rechtsfehlern und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten binnen sechs Monaten nach Eingang der Rechnung bei der Ersatzkasse von dieser bei der KZÄV geltend zu machen. Satz 5 regelt dann, was mit "Berichtigungsanträgen" einer Ersatzkasse geschieht, wenn die KZÄV darüber nicht binnen bestimmter Fristen entschieden hat. Hält die KZÄV einen Berichtigungsantrag der Krankenkasse für gerechtfertigt oder führt sie von Amts wegen eine Honorarberichtigung gegenüber ihrem Mitglied durch, handelt sie in Form eines Verwaltungsaktes. Die Berechtigung dazu ergibt sich aus § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V; die Wendung "stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest", impliziert in Übereinstimmung mit der jahrzehntelangen Rechtspraxis die Handlungsform des "Honorarberichtigungsbescheides". Das stellen die Beteiligten auch nicht in Frage.

Dieselbe Handlungsform steht der KZÄV zur Verfügung, wenn sie den Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse ganz oder teilweise abweist, weil sie die dem Antrag zugrunde liegende Auffassung zur Auslegung des Bema-Z nicht teilt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Ersatzkassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Ersatzkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Zu den Schadensregressen ist dies mehrfach explizit entschieden worden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 zum Regress gegenüber einer Zahnärztin). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV beim Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen ist in der Rechtsprechung des Senats stets vorausgesetzt worden, ohne dass dies im Einzelnen näher begründet worden ist. Im letzten einschlägigen Urteil vom 28.4.2004, das im Rechtsstreit einer Ersatzkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen ergangen ist (SozR 4-2500 § 87 Nr 5), hatte die KZÄV durch Verwaltungsakt gehandelt. Das LSG hatte den entsprechenden Bescheid, mit dem weitergehende Berichtigungen abgelehnt worden waren, aufgehoben, und auf die Berufung der klagenden Krankenkasse die beklagte KZÄV zur Vornahme von Berichtigungen verpflichtet. Die Befugnis der dort beklagten KZÄV zur Entscheidung über Berichtigungsanträge der klagenden Ersatzkasse durch Verwaltungsakt war nicht umstritten.

Das beruht darauf, dass der Senat mehrfach unter Geltung des § 12 Nr 6 EKV-Z in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung entschieden hatte, dass der KZÄV die Befugnis zusteht, bei fehlerhaften oder unzulässigen Abrechnungen eines Vertragsarztes darüber sowohl gegenüber dem Zahnarzt wie gegenüber der betroffenen Ersatzkasse eine verbindliche Feststellung zu treffen (vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9 mwN). In § 12 Nr 6 EKV-Z aF war von "anerkannte(n) Forderungen einer Vertragskasse" die Rede. Daraus hatte der Senat abgeleitet, dass ein förmliches Verwaltungsverfahren bei Schadensregressen wie bei Honorarberichtigungen durchzuführen ist, an dem sowohl der betroffene Vertragszahnarzt wie die Ersatzkasse je nach Interessenlage zu beteiligen sind. Erst wenn in den jeweils betroffenen Rechtsverhältnissen verbindliche Klarheit über das Bestehen einer "Forderung" besteht, war die Ersatzkasse berechtigt, einen entsprechenden Betrag von der Gesamtvergütungsforderung der KZÄV abzusetzen.

Danach könnte die Berechtigung der KZÄV, über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz durch Verwaltungsakt zu entscheiden, nur durch die Neufassung des EKV-Z zum 1.1.2005 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V entfallen sein. Dafür spricht nichts. Die Partner des EKV-Z haben den ursprünglich aus dem Jahre 1963 stammenden Vertrag den neuen normativen Vorgaben hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Honorarberichtigung angepasst, ohne dass Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die Rechtsbeziehungen in anderer Weise ausgestaltet werden sollten. Die verwaltungspraktischen und prozessökonomischen Erwägungen, die den Senat zu seiner Rechtsprechung hinsichtlich der Einheitlichkeit der Entscheidung der KZÄV in Berichtigungsverfahren gegenüber ihrem Mitglied und der antragstellenden Krankenkasse geführt haben, sind durch die gesetzliche Festschreibung der Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz der KZÄV eher verstärkt als geschwächt worden. Der Gesetzgeber misst der sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigung einen erheblichen Stellenwert zu und hat bewusst die bisher nur bundesmantelvertraglich geregelten Berichtigungskompetenzen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen kodifiziert (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 119). Dass in dem Zusammenhang praktisch bewährte Strukturen des Verwaltungsrechtsverhältnisses der beteiligten Personen und Institutionen in Frage gestellt werden sollten, ist nicht ersichtlich. Auch der Umstand, dass in § 106 Abs 5 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die öffentlich-rechtlichen Handlungsformen ausdrücklich geregelt sind, und § 106a SGB V keine vergleichbaren Vorgaben enthält, legt das entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nahe.

Im Zusammenhang mit der Honorarberichtigung ist nach wie vor von zentraler Bedeutung, dass nach § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z Forderungen aus diesem Vertrag von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt, die durch die KZÄV oder die Prüfungseinrichtungen "anerkannt" worden sind, bei der nächsten Abrechnung von der KZÄV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZÄV abgesetzt werden. Der Begriff der "anerkannten" Forderungen dieser Vorschrift stammt wörtlich aus der Vorgängerfassung des § 12 Nr 6 EKV-Z, zu der die oben wiedergegebene Rechtsprechung des Senats ergangen ist. Dem EKV-Z in der alten wie in der neuen Fassung liegt die Erwägung zugrunde, dass der Abrechnungsverkehr zwischen der KZÄV und ihrem Mitglied einerseits und der KZÄV und den Ersatzkassen andererseits nicht durch Streitigkeiten über die Berechtigung von Kürzungsmaßnahmen und Honorarberichtigungsmaßnahmen belastet werden soll. Die Partner der vertragszahnärztlichen Versorgung sollen die Richtigkeit von Berichtigungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen in den dafür vorgesehenen Verfahren klären und nicht den quartals- bzw jahresbezogenen Abrechnungsverkehr damit belasten. Das setzt im öffentlich-rechtlichen System voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigung im Verhältnis von Zahnarzt und KZÄV berechtigt ist bzw ob die KZÄV verpflichtet ist, auf Antrag einer Ersatzkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertragszahnarzt vorzunehmen.

Die Rechtsbeziehungen zwischen Ersatzkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits sind grundsätzlich getrennt. Gleichwohl geht es bei Berichtigungsanträgen der Ersatzkasse und bei Berichtigungsbescheiden der KZÄV der Sache nach um dieselbe Frage, ob die zahnärztliche Abrechnung nämlich ua "Fehler bei der Anwendung des BEMA" (§ 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z) aufweist. Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der Berichtigungsvorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Ersatzkasse wie dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet. Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage. Wird die Entscheidung der KZÄV nicht angefochten, erwächst sie in Bestandskraft; wird sie angefochten, ist im Klageverfahren der begünstigte Beteiligte beizuladen und damit über § 141 Abs 1 SGG durch ein Urteil gebunden. Der Zweck einer einheitlichen Entscheidung würde nicht erreicht, wenn nur der Zahnarzt binnen eines Monats gegen einen Berichtigungsbescheid der KZÄV vorgehen müsste, die Ersatzkasse dagegen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist (vgl § 45 Abs 1 SGB I in entsprechender Anwendung) von der KZÄV im Wege der Leistungsklage die Durchführung einer Berichtigung bzw die "Anerkennung" einer entsprechenden Forderung iS des § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z verlangen könnte.

Die Annahme der Klägerin, ihre gegenüber der Beklagten gleichrangige und gleichwertige Funktion im Rahmen der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 72 Abs 1 SGB V) werde durch die Berechtigung der Beklagten, ihr gegenüber durch Verwaltungsakt handeln zu können, in Frage gestellt, ist nicht gerechtfertigt. Die Gleichrangigkeit von Krankenkassen und K(Z)ÄVen beim Zusammenwirken im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ist gesetzlich vorgegeben und im Übrigen selbstverständlich. Sie wird durch die eher rechtstechnische Frage, wie eine einheitliche Entscheidung über Honorarberichtigungsanträge herbeigeführt werden kann, nicht ansatzweise in Frage gestellt. Den Regelungen der §§ 17, 21 EKV-Z liegt die Konzeption zu Grunde, dass der KZÄV als Vertragsinstanz eine Entscheidungskompetenz für die Berichtigung von vertragszahnärztlichen Abrechnungen und deren verwaltungsmäßigen Umsetzung zugewiesen wird(vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9). Die gleichberechtigte Mitwirkung der Ersatzkassen auch an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragszahnärzte ist damit nicht tangiert. Im Übrigen sind auch die Zulassungsgremien (§§ 96, 97 SGB V) und der Beschwerdeausschuss nach § 106 Abs 4 SGB V den Krankenkassenverbänden, die sie mittragen, nicht allein deshalb übergeordnet, weil sie auch über Anträge von Krankenkassen durch Verwaltungsakt entscheiden müssen.

Danach hat das SG die angefochtenen Bescheide zu Unrecht allein deshalb aufgehoben, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber nicht in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handeln durfte. Dem Antrag der Klägerin, die Rechtswidrigkeit dieser Form des Verwaltungshandelns festzustellen, kann deshalb nicht entsprochen werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Im Streit steht, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berechtigt ist, der Forderung der klagenden gesetzlichen Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigstellung ärztlicher Abrechnungen vertraglich vereinbarte "Bagatellgrenzen" (Geringfügigkeitsgrenzen) entgegenzuhalten.

Mit Schreiben vom 14.8.2012 forderte die Klägerin die Beklagte zur Korrektur der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen des Quartals III/2011 (ua) zum Ausgleich von Kosten auf, die ihr dadurch entstanden seien, dass Ärzte in drei Fällen zytologische Untersuchungen nach Nr 01733 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgerechnet hatten, obwohl die in den Behandlungsausweisen angegebenen Versicherten ihr nicht zugeordnet werden konnten. Die Klägerin war deshalb in Höhe von insgesamt 22,41 Euro außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung belastet worden. Mit Bescheid vom 1.2.2013 lehnte die Beklagte das Begehren der Klägerin ab und wies auch deren Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11.4.2013 unter Verweis auf die Bagatellgrenze nach § 47 Satz 1 iVm § 44 Abs 4 Satz 1 und Satz 2 Nr 1 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä) zurück. Mit weiterem Schreiben vom 14.8.2012 forderte die Klägerin eine Abrechnungskorrektur (ua) zum Ausgleich von Kosten, die ihr in den Quartalen I bis IV/2011 dadurch entstanden seien, dass Ärzte in zwei Fällen nur einmalig im Kalenderjahr abrechenbare Leistungen nach Nr 01730 EBM-Ä zweifach im Kalenderjahr abgerechnet hatten. Hierdurch war die Klägerin in Höhe von 35,74 Euro außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung belastet worden. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 1.2.2013 eine Gutschrift des Korrekturbetrages ab und wies auch den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 11.4.2013 unter Hinweis auf die Bagatellgrenze nach Teil D § 1 Abs 7 der "Vereinbarung nach § 106a Abs. 5 SGB V zur Durchführung der Abrechnungsprüfung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen und den Landesverbänden der sächsischen Krankenkassen"(PrüfV § 106a) zurück.

Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Anträge der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung neu zu entscheiden (Urteil vom 17.12.2014). Hingegen sei die Klage unbegründet, soweit die Klägerin darüber hinausgehend eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zu Lasten der betroffenen Vertragsärzte und die Auskehrung des Honorarberichtigungsbetrages anstrebe. In den Fällen der Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse nach § 106a Abs 3 SGB V habe die Beklagte zwar die Prüffeststellungen der Krankenkasse von Amts wegen einem Bescheid über eine Honorarberichtigung zugrunde zu legen, jedoch die Voraussetzungen für den Erlass eines Honorarberichtigungsbescheides gegenüber dem betroffenen Vertragsarzt in eigener Zuständigkeit zu prüfen, ohne dass dem Urteil über den Anspruch auf Bescheidung des Honorarberichtigungsantrags der Krankenkasse präjudizielle Wirkung für den Inhalt des von der Beklagten zu erlassenden Bescheides zukomme.

Bezüglich des Antrags wegen unzutreffender Angabe des Kostenträgers stehe der Honorarberichtigung hingegen nicht die bis zum 30.9.2013 in § 47 Satz 1 EKV-Ä aF geregelte und ab dem 1.10.2013 in § 51 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) überführte bundesmantelvertragliche Geringfügigkeitsgrenze für Schadenersatzansprüche nach §§ 48 und 49 BMV-Ä entgegen. Zwar lasse sich der vorliegende Sachverhalt durchaus konkurrierend sowohl unter den Tatbestand des Schadensausgleichsverfahrens wegen fehlerhafter Kostenträgerangabe nach § 44 Abs 4 Satz 1 und 2 EKV-Ä aF bzw § 48 Abs 3 BMV-Ä als auch unter die Vorschriften über die Abrechnungskorrektur im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung subsumieren. In der vorliegenden Konstellation fänden jedoch ausschließlich die Vorschriften über die Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 3 SGB V Anwendung. Für die Abrechnungsprüfung der Krankenkassen gemäß § 106a Abs 3 SGB V habe der Gesetzgeber in § 106a Abs 5 und 6 SGB V ein untergesetzliches Regelungsgefüge statuiert, das Ausschließlichkeit beanspruche und im Rahmen seines Anwendungsbereichs für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften keinen Raum lasse.

Hinsichtlich der Abrechnungskorrektur wegen Mehrfachabrechnung nur einmalig abrechenbarer Leistungen sei die Geringfügigkeitsgrenze gemäß Teil D § 1 Abs 7 PrüfV § 106a nicht einschlägig, da sie nur für das Verfahren über den Antrag auf anlassbezogene Plausibilitätsprüfungen nach § 106a Abs 4 SGB V gelte, nicht aber für Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen nach § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 3 und Satz 2 SGB V, zu deren Umsetzung die Beklagte von Amts wegen verpflichtet sei. Die Bagatellgrenze des § 51 Satz 1 BMV-Ä gelte nur für Schadenersatzansprüche nach §§ 48 und 49 BMV-Ä bzw §§ 44 und 45 EKV-Ä aF, von denen hier schon dem Grunde nach keiner einschlägig sei. Die Beklagte habe auch keinen Gesamtvertrag mit den Ersatzkassen vereinbart, der die Beteiligten bindende Vereinbarungen über eine Geringfügigkeitsschwelle für Abrechnungsprüfungen enthalte.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG habe fälschlicherweise dem § 106a SGB V eine § 44 Abs 4 EKV-Ä aF bzw § 48 Abs 3 BMV-Ä ausschließende Vorrangstellung eingeräumt. Zwar bestehe zwischen den genannten Vorschriften ein Konkurrenzverhältnis, doch regele § 44 Abs 4 EKV-Ä aF bzw § 48 Abs 3 BMV-Ä genau den hier streitigen Fall der falschen Angabe eines Kostenträgers. Es sei somit naheliegend, die vertraglichen Normen heranzuziehen. Nach § 106a Abs 5 SGB V könnten die KÄVen und die Landesverbände der Krankenkassen ebenfalls eine Bagatellgrenze schaffen; dann sei es nicht nachvollziehbar, wieso die im Rahmen des BMV-Ä vereinbarte Bagatellgrenze nicht gelten solle.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17.12.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, der Gesetzgeber habe die Regelung des Näheren zu den Prüfungen durch § 106a Abs 5 und Abs 6 SGB V abschließend den Prüfvereinbarungen sowie einer Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zugewiesen. Weder § 106a SGB V noch die genannten untergesetzlichen Regelungen sähen eine Geringfügigkeitsgrenze vor. Eine solche liefe auf eine Einschränkung des geltenden Rechts durch den BMV-Ä hinaus, da § 106a SGB V eine ausnahmslose Korrektur von Abrechnungsfehlern anordne. Seit dem Inkrafttreten des § 106a SGB V ließen sich die vorliegenden Sachverhalte nicht mehr unter die Schadensausgleichsregelungen der Bundesmantelverträge mit ihren Bagatellgrenzen fassen. Daneben fehle es schon an einer Ermächtigungsgrundlage im Gesetz, um Prüfmitteilungen der Krankenkassen gemäß § 106a Abs 3 Satz 2 SGB V durch Verwaltungsakt abschlägig zu bescheiden. Jede Körperschaft habe die Prüfhinweise aus dem jeweils anderen Prüffeld bereits von Amts wegen zu berücksichtigen; für ein Antragsverfahren sei an dieser Stelle kein Raum. Dies unterscheide die Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 3 SGB V von der anlassbezogenen (Nach-)Prüfung im Rahmen des § 106a Abs 4 SGB V. Sei es zu einer vorläufigen Honorarüberzahlung zu Lasten der Krankenkasse gekommen, entstehe daraus automatisch ein verschuldensunabhängiger Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen die KÄV.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das SG hat diese zutreffend verpflichtet, erneut über das Begehren der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung der von ihr beanstandeten Abrechnungen zu entscheiden. Die bundesmantelvertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen sind in Bezug auf die vorliegend strittigen Fallgruppen - die unzulässige Mehrfachabrechnung von Gebührenordnungspositionen (GOP) sowie die unzutreffende Angabe des Kostenträgers - ebenso wenig einschlägig wie diesbezügliche Regelungen in der PrüfV § 106a; entsprechende gesamtvertragliche Regelungen bestehen nach den Feststellungen des SG nicht.

1. Der Anspruch der Klägerin ist - im Umfang der angefochtenen Entscheidung des SG - begründet.

a. Zu Recht hat das SG die Beklagte nur zur Neubescheidung und nicht zur Zahlung verurteilt. Einem Zahlungsanspruch der Klägerin steht zwar nicht entgegen, dass im Regelfall - soweit keine Einzelleistungsvergütung erfolgt - die sachlich-rechnerisch richtig gestellten Beträge nicht der Krankenkasse, sondern der Gesamtheit der Mitglieder der KÄV zugutekommen (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2016, § 106a RdNr 32d unter Hinweis auf BSGE 66, 1, 5 f = SozR 2200 § 368f Nr 16 S 70 f). Denn dies gilt nicht für Vergütungen, die - wie vorliegend vom SG festgestellt - von der Krankenkasse extrabudgetär vergütet werden; diese fließen im Falle einer Richtigstellung an sie zurück.

Jedoch steht einem Anspruch der Klägerin auf Auszahlung der sich aufgrund einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu ihren Gunsten ergebenden Beträge entgegen, dass noch keine entsprechenden (Richtigstellungs-)Bescheide gegenüber den Vertragsärzten ergangen sind. Ein Zahlungsanspruch der Krankenkasse gegenüber der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung (KÄV) setzt voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Richtigstellung im Verhältnis von (Zahn-)Arzt und K(Z)ÄV berechtigt ist bzw ob die K(Z)ÄV verpflichtet ist, auf Antrag der Krankenkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertrags(zahn)arzt vorzunehmen (vgl BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 19). Dass die beklagte KÄV vorliegend in materiell-rechtlicher Hinsicht kein eigenständiges Prüfungsrecht besitzt (siehe noch unter 1.b.cc.), ändert nichts daran, dass allein sie - formal - berechtigt ist, über die sachlich-rechnerische Richtigstellung durch Bescheid gegenüber dem Arzt zu entscheiden.

b. Die Beklagte ist verpflichtet, erneut über das Begehren der Klägerin, die von ihr beanstandeten Abrechnungen sachlich richtigzustellen, zu entscheiden. Dabei hat sie die streitgegenständlichen Abrechnungen im von der Klägerin geforderten Umfang sachlich-rechnerisch richtigzustellen; ein Recht zur eigenständigen Prüfung der materiell-rechtlichen Voraussetzungen steht der Beklagten insoweit nicht zu. Da es sich sowohl bei der Fallgruppe "Angabe eines falschen Kostenträgers" als auch bei der Fallgruppe "unzulässige Mehrfachabrechnung von Krebsfrüherkennungsleistungen" um in die Prüfkompetenz der Krankenkasse nach § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V fallende Konstellationen handelt, beschränkt sich der Umfang der von der Beklagten vorzunehmenden Prüfung auf die formellen Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung.

aa. Die Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 3 SGB V ist mit Wirkung ab dem 1.1.2004 als eigenständige Aufgabe der Krankenkasse neben die der KÄV nach § 106a Abs 2 SGB V obliegende Abrechnungsprüfung getreten. Gemäß § 106a Abs 3 Satz 1 SGB V prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen der Vertragsärzte(jetzt: "der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen") insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht (Nr 1 aaO), der Plausibilität von Art und Umfang der abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose (Nr 2 aaO) sowie der Plausibilität der Zahl der in Anspruch genommenen Ärzte (Nr 3 aaO); gemäß § 106a Abs 3 Satz 2 SGB V haben sie die KÄVen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse zu unterrichten. Durch § 106a Abs 3 SGB V werden die Krankenkassen in die Prüfung der Abrechnungen einbezogen und ihnen eine eigenständige Überprüfungspflicht auferlegt(Hess in Kasseler Kommentar, SGB V, Stand September 2015, § 106a RdNr 11). Dies entspricht dem Willen des Gesetzgebers, den Krankenkassen eine weitergehende Verantwortung hinsichtlich der Prüfung der ärztlichen Leistungserbringung zu übertragen (Gesetzentwurf der Fraktionen zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 118).

bb. Gegenstand der von den Krankenkassen durchzuführenden Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 3 SGB V ist - unter anderem - die Prüfung der Abrechnungen hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht(§ 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V):

(1) In Bezug auf das Bestehen der Leistungspflicht ist zu prüfen, ob der Versicherte, für den die Leistungen zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden, gegen diese dem Grunde und dem Umfang nach einen Anspruch hatte (BT-Drucks 15/1525 S 118 zu § 106a Abs 3 SGB V). Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers (vgl § 16 Abs 2 der "Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" ), mithin auch die Frage, ob der behandelnde Vertragsarzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat.

Zwar stellt die fehlerhafte Angabe des Kostenträgers - nach dem vom Senat vertretenen weiten Verständnis der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit - auch einen Fall des § 106a Abs 2 SGB V dar, doch ist diese Aufgabe mit Inkrafttreten des § 106a SGB V ausdrücklich und originär den Krankenkassen zugewiesen. Dies ist auch sachgerecht, weil die KÄV das Bestehen der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht eigenständig prüfen kann, da ihr die hierzu erforderlichen Daten fehlen (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2016, § 106a RdNr 109).

Ein solcher Fall ist vorliegend gegeben. Nach den Feststellungen der Klägerin haben Mitglieder der Beklagten in drei Fällen zytologische Untersuchungen nach Nr 01733 EBM-Ä zu Lasten der Klägerin abgerechnet, obwohl die betreffenden Versicherten ihr nicht zugeordnet werden konnten. Diese fehlerhaften Abrechnungen hat die Beklagte richtigzustellen, auch wenn sie die fehlerhafte Abrechnung nicht selbst festgestellt hat, und als weitere Folge - nach Durchführung des Verwaltungsverfahrens gegen den Vertragsarzt - der Klägerin die überzahlten Beträge zu erstatten.

(2) Ebenfalls Gegenstand der den Krankenkassen nach § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V übertragenen Abrechnungsprüfung ist die Prüfung der Abrechnungen hinsichtlich des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Dies präzisiert § 16 Abs 2 Nr 3 der PrüfRL § 106a dahingehend, dass die Prüfungen nach § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V auch die Feststellung der Voraussetzungen der Leistungspflicht bei Maßnahmen der Krankheitsfrüherkennung betreffen. Gegenstand einer die Voraussetzungen der Leistungspflicht betreffenden Prüfung ist auch die Frage, ob eine innerhalb eines bestimmten Zeitraums nur einmal abrechenbare Leistung bereits einmal erbracht wurde.

Diese Fragestellung bildet den Gegenstand der von der Klägerin in Bezug auf die streitgegenständlichen Leistungen zur Krebsfrüherkennung nach Nr 01730 EBM-Ä durchgeführten Prüfung, bei der sie festgestellt hat, dass die Leistungen entgegen der Vorgabe in § 2 Satz 1 der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/KFE-RL)", wonach ein entsprechender Anspruch nur einmal jährlich besteht, zweimalig innerhalb eines Kalenderjahres abgerechnet wurde.

Zwar stellt die mehrfache Abrechnung einer nur einmalig abrechenbaren Leistung zugleich auch einen klassischen Fall einer sachlich fehlerhaften Abrechnung iS des § 106a Abs 2 SGB V dar. Daher ist eine K(Z)ÄV grundsätzlich nicht gehindert, entsprechende Abrechnungen von sich aus sachlich richtigzustellen. Macht allerdings eine Krankenkasse von der ihr durch § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 16 Abs 2 Nr 3 PrüfRL § 106a zugewiesenen Kompetenz Gebrauch, muss die K(Z)ÄV die sich hieraus ergebenden Beschränkungen ihrer Prüfkompetenz beachten(siehe hierzu cc.).

cc. Klarzustellen ist, dass den Krankenkassen im Rahmen der ihnen nach § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V übertragenen Aufgaben nicht etwa ein bloßes Antragsrecht der Art zusteht, dass sie von der KÄV verlangen können, eine Abrechnungsprüfung durchzuführen. Vielmehr führen sie die ihnen durch § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V übertragenen Prüfungen in eigener Zuständigkeit durch. Die den Krankenkassen nach § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V obliegende Prüfung ist Ausdruck ihrer gleichberechtigten Mitwirkung an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertrags(zahn)ärzte(vgl BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 21).

Die Krankenkasse ist allein verpflichtet, die K(Z)ÄV von dem Ergebnis der von ihr durchgeführten Prüfung "zu unterrichten" (§ 106a Abs 3 Satz 2 SGB V); diese Unterrichtung hat die KÄV sodann von sich aus - also "von Amts wegen" - zum Anlass zu nehmen, die gebotenen Maßnahmen zu ergreifen. Die KÄV ist an das mitgeteilte Ergebnis der von der Krankenkasse durchgeführten Prüfung gebunden und hat dieses nur noch im Verhältnis zu den betroffenen Vertragsärzten durch Bescheid umzusetzen; ein Recht, das Prüfungsergebnis der Krankenkassen inhaltlich zu überprüfen, steht ihr - anders als bei Prüfungen nach § 106a Abs 4 SGB V - hingegen nicht zu.

Einer erneuten - inhaltlichen - Prüfung der Abrechnungen durch die KÄV steht zum einen entgegen, dass hierdurch die den Krankenkassen durch § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V übertragenen Aufgaben entwertet würden; an Stelle einer gleichberechtigten Mitwirkung an der Abrechnungsprüfung verbliebe ihnen lediglich die Funktion eines Hinweisgebers. Dass dies dem mit der Einführung des § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V verfolgten Zweck entspräche, ist nicht erkennbar.

Zum anderen hätte sich der Gesetzgeber dann, wenn die KÄV nicht an das Ergebnis der von der Krankenkasse nach § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V durchgeführten Prüfung gebunden wäre, auf die Normierung einer Prüfung auf Antrag nach § 106a Abs 4 SGB V beschränken können: Einem solchen Antrag liegt ebenfalls das Ergebnis einer vorangegangenen Prüfung durch die Krankenkassen zugrunde, weil ein Antrag auf gezielte Prüfungen durch die KÄV nach § 106a Abs 4 Satz 1 SGB V voraussetzt, dass hierzu "Veranlassung besteht": Nach § 20 Abs 1 PrüfRL § 106a sind ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten erforderlich.

Die KÄV ist daher bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nach § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V auf die Prüfung beschränkt, ob der Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis entgegenstehen, wie etwa eine Versäumung der Ausschlussfrist oder (andere) Vertrauensschutzgesichtspunkte(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 14). Ist dies nicht der Fall, erlässt die KÄV sowohl gegenüber der Krankenkasse als auch gegenüber dem Vertragsarzt einen entsprechenden Bescheid, wobei dem Bescheid gegenüber der Krankenkasse - anders als in den Fällen nach § 106a Abs 4 SGB V - allein deklaratorische Bedeutung zukommt.

Ein materiell-rechtliches - inhaltliches - "Letztentscheidungsrecht" hinsichtlich der Abrechnungsprüfung steht der KÄV im Rahmen des § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V mithin nicht zu. Dem steht nicht die Aussage des Senats entgegen, dass der K(Z)ÄV als Vertragsinstanz die "Entscheidungskompetenz" für die Richtigstellungen von vertrags(zahn)ärztlichen Abrechnungen und deren verwaltungsmäßige Umsetzung zugewiesen ist (BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 21 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9). Dass ihr die verwaltungsmäßige Umsetzung zugewiesen ist, steht außer Frage. Soweit es die "Entscheidungskompetenz" für Richtigstellungen betrifft, gilt diese Aussage aber nur für Fallgestaltungen, in denen die K(Z)ÄV von sich aus oder - wie in dem seinerzeit entschiedenen Fall - auf Antrag der Krankenkasse tätig wird; auf den Fall einer von der Krankenkasse auf der Grundlage des § 106a Abs 3 SGB V durchgeführten Prüfung ist dies hingegen nicht übertragbar.

Einer eigenständigen - die KÄV insoweit ausschließenden - materiell-rechtlichen Prüfkompetenz der Krankenkassen steht auch der Grundsatz der Einheitlichkeit der Entscheidung (siehe hierzu BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 19 f)nicht entgegen: Die Einheitlichkeit der Entscheidung in den - im Übrigen getrennten - Rechtsbeziehungen Krankenkasse ./. KÄV und KÄV ./. Vertragsarzt wird dadurch gewährleistet, dass die KÄV das Prüfungsergebnis der Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt durch Bescheid umsetzt.

Die PrüfV § 106a steht insoweit nicht mit den gesetzlichen Vorgaben in Einklang. Dort wird (in Teil C unter § 1 Abs 2 2. Spiegelstrich) festgelegt, dass als Maßnahme, die aus dem Ergebnis einer von der Krankenkasse durchgeführten Abrechnungsprüfung resultiert, die "Beantragung der Durchführung ... einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnung(en) des betroffenen Vertragsarztes durch die KV Sachsen bei festgestellten Abrechnungsverstößen" in Betracht kommt. Dass entsprechende Feststellungen der Krankenkasse aus der von ihr nach § 106a Abs 3 Nr 1 SGB V durchgeführten Abrechnungsprüfung diese allein zur Stellung eines Antrags auf Durchführung einer Abrechnungsprüfung durch die KÄV berechtigten, steht nach den vorstehenden Ausführungen nicht mit dem höherrangigen Gesetz in Einklang.

Es bedarf vorliegend keiner Entscheidung, ob die vorstehenden Ausführungen gleichermaßen für die den Krankenkassen durch § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 2 und Nr 3 SGB V übertragenen Aufgaben gelten, oder ob insoweit die Kompetenzen der Krankenkassen auf die Prüfung der Plausibilität beschränkt sind und die abschließende Prüfung unplausibler Abrechnungen der abschließenden Prüfung durch die KÄV vorbehalten bleibt.

2. Der Feststellung einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit der Abrechnung und der hieraus folgenden Erstattung der in Rede stehenden Beträge steht auch nicht die Geringfügigkeit der aus der fehlerhaften Abrechnung resultierenden Erstattungsbeträge entgegen, weil die vertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen keine Anwendung finden:

a. Die bundesmantelvertraglichen Vereinbarungen im vertragsärztlichen Bereich enthielten bzw enthalten sowohl in der seinerzeit - in den Quartalen I/2011 bis IV/2011 - maßgeblichen Fassung als auch in der aktuellen Fassung - weitgehend gleichlautende - Bagatellgrenzen:

§ 47 Satz 1 EKV-Ä aF bestimmte, dass Schadenersatzansprüche nach §§ 44 und 45 EKV-Ä aF nicht gestellt werden konnten, wenn der Schadensbetrag pro Vertragsarzt, Ersatzkasse und Quartal 25,60 Euro unterschritt. § 44 EKV-Ä aF betraf die Feststellung eines sonstigen Schadens durch Prüfungseinrichtungen und die KÄV, § 45 EKV-Ä aF die Prüfung und Feststellung von Schadenersatzansprüchen durch Schlichtungsstellen. Für die Fälle nach § 34 Abs 4 und 5 EKV-Ä aF - also für sachlich-rechnerische Richtigstellungen - hatten gemäß § 47 Satz 2 EKV-Ä aF die Gesamtverträge eine entsprechende Grenze zu bestimmen. Nach § 51 Satz 1 BMV-Ä in der ab dem 1.10.2013 geltenden Fassung können - unbeschadet bestehender gesamtvertraglicher Regelungen - Schadenersatzansprüche nach §§ 48 und 49 BMV-Ä nicht gestellt werden, wenn der Schadensbetrag pro Vertragsarzt, Krankenkasse und Quartal 30 Euro unterschreitet. § 48 BMV-Ä betrifft die Feststellung eines sonstigen Schadens durch Prüfungseinrichtungen und die KÄV, § 49 BMV-Ä die Prüfung und Feststellung von Schadenersatzansprüchen durch Schlichtungsstellen. Für die Fälle nach § 45 BMV-Ä - dh für sachlich-rechnerische Richtigstellungen - können die Gesamtverträge eine entsprechende Grenze bestimmen(§ 51 Satz 2 BMV-Ä nF).

b. Die in § 47 EKV-Ä aF bzw in § 51 BMV-Ä normierten Bagatellgrenzen finden auf die vorliegend in Rede stehenden Fallgruppen - die unzutreffende Angabe des Kostenträgers bzw die Mehrfachabrechnung einmalig abrechenbarer GOPen - keine Anwendung.

aa. Soweit es um die Mehrfachabrechnung nur einmalig abrechenbarer GOPen geht, kommt eine Anwendung der Bagatellgrenze nach § 47 Satz 1 EKV-Ä aF/§ 51 Satz 1 BMV-Ä schon nach dem Wortlaut der Regelung nicht in Betracht, weil diese allein auf den Fall eines "sonstigen Schadens" nach § 44 EKV-Ä aF (bzw § 48 BMV-Ä) sowie auf die Feststellung von Schadenersatzansprüchen durch Schlichtungsstellen nach § 45 EKV-Ä aF (bzw § 49 BMV-Ä) Anwendung findet, nicht jedoch auf Fälle der sachlich-rechnerischen Richtigstellung: Bei der unzulässigen Mehrfachabrechnung einer GOP handelt es sich nicht um einen "Schaden" im Sinne der genannten Vorschriften, sondern um den klassischen Fall einer sachlich unrichtigen Abrechnung(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 für nicht die Voraussetzungen der Leistungslegende erfüllende Abrechnungen). Der Mehrfachansatz einer GOP, der den Bestimmungen des Gebührenrechts zuwiderläuft, weil diese nur einen einmaligen Ansatz innerhalb eines bestimmten Zeitraums vorsehen, betrifft unmittelbar die Abrechnung der ärztlichen Leistungen, deren Überprüfung Gegenstand des § 106a SGB V ist.

Dem haben auch die Bundesmantelvertragspartner Rechnung getragen: Dass diese nicht zugleich auch sachlich-rechnerische Richtigstellungen der in § 47 Satz 1 EKV-Ä aF bzw § 51 Satz 1 BMV-Ä normierten Bagatellgrenze unterwerfen wollten, ergibt sich bereits im Umkehrschluss aus § 47 Satz 2 EKV-Ä aF bzw § 51 Satz 2 BMV-Ä, denn dort ist speziell für die Fälle sachlich-rechnerischer Richtigstellungen geregelt, dass die Bestimmung einer Bagatellgrenze gesamtvertraglichen Regelungen vorbehalten bleibt.

bb. In Bezug auf die Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers ist ebenfalls keine der bundesmantelvertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen einschlägig. Die in § 47 Satz 1 EKV-Ä aF/§ 51 Satz 1 BMV-Ä normierte Bagatellgrenze findet auf diese Konstellation keine Anwendung, weil die Fallgruppe "Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers" nach Inkrafttreten des § 106a SGB V nicht (mehr) unter den Begriff des "sonstigen Schadens" bzw unter den eines von der Schlichtungsstelle festzusetzenden Schadens subsummiert werden kann:

Zwar spricht einiges dafür, die Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers grundsätzlich als "sonstiger Schaden" iS des § 44 EKV-Ä aF bzw § 48 BMV-Ä anzusehen. So ist diese Fallgruppe in den vertraglichen Bestimmungen zum sonstigen Schaden ausdrücklich angesprochen (§ 44 EKV-Ä aF, § 48 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä: " Schaden... dadurch entstanden ist, dass sie der Vertragsarzt … fälschlicherweise als Kostenträger angegeben hat"). Die Vertragspartner der Bundesmantelverträge sind jedoch nicht berechtigt, eine der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106a SGB V unterfallende Konstellation im Wege der vertraglichen Vereinbarung dem Bereich des "sonstigen Schadens" zuzuordnen - dies schon deswegen nicht, weil der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" strengeren Anforderungen unterliegt als eine sachlich-rechnerische Richtigstellung, insbesondere verschuldensabhängig ist(stRspr des BSG, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 34-35). Im Übrigen hat das SG zutreffend darauf verwiesen, dass der Gesetzgeber mit der Normierung des § 106a SGB V und dessen Ergänzung durch untergesetzliche Normen auf der Grundlage von § 106a Abs 5 und 6 SGB V ein Regelungsgefüge statuiert hat, das im Rahmen seines Anwendungsbereiches Ausschließlichkeit beansprucht und für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften grundsätzlich keinen Raum lässt. Dieses Regelungsgefüge schließt es jedenfalls aus, dem Bereich der sachlich-rechnerischen Richtigstellung unterfallende Regelungsgegenstände anderen - allein auf vertraglicher Grundlage bestehenden - Prüfungsarten zuzuweisen.

Mit Inkrafttreten des § 106a Abs 3 SGB V ist jedoch die Fallgruppe der Angabe eines falschen Kostenträgers unzweifelhaft der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugeordnet worden: Nach § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V haben die Krankenkassen im Rahmen der ihnen obliegenden Abrechnungsprüfung die Abrechnungen hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht zu prüfen. Zu prüfen ist damit, wie die Gesetzesbegründung (BT-Drucks 15/1525 S 118 zu § 106a SGB V)verdeutlicht, ob der Versicherte, für den die Leistungen zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden, einen Anspruch dem Grunde und dem Umfang nach hatte. Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versicherungsstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers (vgl § 16 Abs 2 PrüfRL § 106a).

c. Auch aus Vereinbarungen auf der Ebene der Gesamtvertragspartner lässt sich keine der Richtigstellung vorliegend entgegenstehende Bagatellgrenze entnehmen. Die Frage einer gesamtvertraglich vereinbarten Bagatellgrenze stellt sich weder in Bezug auf die unzutreffende Angabe des Kostenträgers noch auf die Mehrfachabrechnung einmalig abrechenbarer GOPen, weil nach den Feststellungen des SG keine entsprechende gesamtvertragliche Regelung besteht.

Die in Teil D § 1 Abs 7 der PrüfV § 106a geregelte Bagatellgrenze ist vorliegend nicht einschlägig, weil sie nach den für den Senat bindenden Feststellungen des SG(§ 163 SGG)nur für das Verfahren über Anträge auf Durchführung einer anlassbezogenen Plausibilitätsprüfung nach § 106a Abs 4 SGB V gilt, nicht aber für die auf der Grundlage von § 106a Abs 3 SGB V durchgeführten Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen. Dies ergibt sich, worauf das SG zutreffend verwiesen hat, aus dem eindeutigen Wortlaut der Regelung ebenso wie aus dem Kontext der Bestimmung. Um eine solche Prüfung geht es vorliegend jedoch nicht, sondern - wie dargestellt - um eine seitens der klagenden Krankenkasse auf der Grundlage von § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V durchgeführte Prüfung des Bestehens bzw des Umfangs ihrer Leistungspflicht.

3. Da mithin keine vertraglich normierte Bagatellgrenze einschlägig ist, bedarf es keiner Entscheidung, ob die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung nach dem Inkrafttreten des § 106a SGB V noch die Befugnis besitzen, eine solche zu bestimmen.

Gegen die vertragliche Normierung einer Bagatellgrenze bestehen allerdings keine grundsätzlichen Bedenken. Die Auffassung der Klägerin, § 106a SGB V ordne eine ausnahmslose Korrektur von Abrechnungsfehlern an, überzeugt nicht. Derartiges lässt sich den maßgeblichen Bestimmungen nicht entnehmen. Nach der gesetzlichen Konzeption werden die Vorgaben des § 106a SGB V zum einen durch die gemäß § 106a Abs 6 Satz 1 SGB V auf Bundesebene zu vereinbarenden Richtlinien, zum anderen durch die nach § 106a Abs 5 SGB V auf regionaler Ebene zu vereinbarenden Prüfvereinbarungen ergänzt und vervollständigt: Gemäß § 106a Abs 5 Satz 1 SGB V haben die KÄVen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach § 106a Abs 2 bis 4 SGB V zu vereinbaren; gemäß § 106a Abs 6 Satz 1 1. Halbsatz SGB V vereinbaren die KÄBVen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106a Abs 2 und 3 SGB V.

Gegenstand beider untergesetzlicher Normwerke ist der "Inhalt" und die "Durchführung" der Prüfungen. Der Senat hat keine Bedenken dagegen, hiervon auch die Bestimmung von Bagatell- bzw Geringfügigkeitsgrenzen mitumfasst zu sehen. Im Übrigen ist die Normierung von Bagatellgrenzen der Rechtsordnung keineswegs fremd. So sieht § 110 Satz 2 SGB X ("Pauschalierung") eine - vorliegend allerdings nicht einschlägige(siehe hierzu BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 20/88 - USK 89131) - Bagatellgrenze vor, indem dort bestimmt wird, dass Leistungsträger untereinander keine Erstattung begehren können, wenn ein Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich weniger als 50 Euro beträgt.

Auch kompetenziell ergeben sich grundsätzlich keine Bedenken gegen eine Normierung von Bagatellgrenzen durch die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundes- bzw Landesebene. Die Vertragspartner auf Bundesebene wie auch auf regionaler Ebene waren in der Vergangenheit aufgrund der ihnen erteilten Generalermächtigungen (§ 82 Abs 1 Satz 1, § 83 Satz 1 SGB V) berechtigt, das Nähere zu den Abrechnungsprüfungen zu normieren. Eine derartige Regelungskompetenz ist ihnen nunmehr durch § 106a Abs 5 und 6 SGB V spezialgesetzlich zugewiesen worden. Faktisch hat sich damit allein die Benennung des Regelwerks, in dem die Regelungen enthalten sind, geändert.

Allerdings weist der Senat darauf hin, dass diese spezialgesetzliche Ausformung zur Folge haben dürfte, dass die auf der bisherigen Generalermächtigung beruhenden Regelungen in die spezialgesetzlich vorgesehenen Normwerke zu transformieren sind. Es spricht viel dafür, dass § 106a SGB V zusammen mit den nach seinen Absätzen 5 und 6 zu treffenden Regelungen ein in sich geschlossenes Regelwerk darstellt, außerhalb dessen grundsätzlich keine die Abrechnungsprüfungen betreffenden Normsetzungskompetenzen der Vertragspartner auf Bundes- oder Landesebene bestehen(im Sinne eines Wegfalls der Regelungskompetenz nach Inkrafttreten des § 106a SGB V: SG Mainz Urteil vom 30.7.2014 - S 16 KA 100/13). Dafür, alle den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfungen betreffenden Regelungen in dem durch § 106a Abs 5 und 6 SGB V vorgesehenen Normwerk zu treffen, spricht nicht zuletzt der Gesichtspunkt, dass jedenfalls das Zustandekommen der bundeseinheitlichen PrüfRL § 106a eigenen Regeln unterliegt, weil insoweit - anders als beim BMV-Ä - besondere Einwirkungsmöglichkeiten des Bundesministeriums für Gesundheit bestehen(siehe § 106a Abs 6 Satz 2 bis 4 SGB V). Dementsprechend wäre auch die Ermächtigungsnorm in § 51 Satz 2 BMV-Ä seit Inkrafttreten des § 106a SGB V so zu lesen, dass entsprechende Regelungen der Gesamtvertragspartner nicht im Gesamtvertrag, sondern in der - von denselben Vertragspartnern - nach § 106a Abs 5 SGB V zu schließenden Prüfvereinbarung zu treffen sind.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 26. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten auch für das Revisionsverfahren.

Die Beteiligten streiten über die Richtigkeit der Honorarabrechnungen von Vertragsärzten, soweit diese im Quartal II/2007 für Schwangerschaftsbetreuungen die Nr 01770 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) abgerechnet haben.

Mit Schreiben vom 29.11.2007 machte die klagende Krankenkasse gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) geltend, dass im Quartal II/2007 die Nr 01770 EBM-Ä in 152 Fällen zu Unrecht abgerechnet worden sei. Der von der Beklagten für das Quartal II/2007 geforderte Gesamtbetrag in Höhe von 11 528 033,77 Euro werde daher um 16 832,48 Euro gekürzt (110,74 Euro <2280 Punkte x 4,857 Cent> x 152); die vorgenannte Leistungsziffer könne je Quartal nur einmal von einem Arzt abgerechnet werden. Dies gelte auch dann, wenn die Schwangere in einem Quartal von mehreren Ärzten betreut worden sei.

Die Beklagte folgte dem Begehren der Klägerin in insgesamt sieben Fällen, lehnte aber im Übrigen die Vornahme von Berichtigungen ab. In sieben Fällen seien Gutschriften erfolgt, in den übrigen Fällen sei jedoch keine Berichtigung vorzunehmen. Es sei für die in Anspruch genommenen Gynäkologen nicht erkennbar gewesen, dass weitere Gynäkologen in die Betreuung der Schwangeren eingebunden gewesen seien (Widerspruchsbescheid vom 11.4.2012).

Auf die hiergegen erhobene Klage hob das SG die angefochtenen Bescheide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides auf und verurteilte die Beklagte, über die Honorarberichtigungsanträge der Klägerin erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Die Beklagte habe über die Anträge der Klägerin zutreffend durch Verwaltungsakt entschieden; die entsprechende Befugnis ergebe sich aus § 10 des zwischen der Klägerin und der Beklagten am 13.12.1995 geschlossenen Gesamtvertrages. Die Bescheide seien jedoch materiell rechtswidrig. Der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä sei eindeutig. In Abs 3 Satz 1 Nr 01770 EBM-Ä sei geregelt, dass die Leistungsziffer nur von einem Vertragsarzt im Quartal abgerechnet werden dürfe. Diese Regelung werde durch den nachfolgenden zweiten Satz des Absatzes nicht eingeschränkt, es werde vielmehr klargestellt, dass die Regelung auch in den dort genannten Konstellationen und damit umfassend Anwendung finde. Die Verwendung des Wortes "auch" in diesem zweiten Satz verdeutliche gerade, dass der Abrechnungsausschluss sogar dann gelten solle, wenn eine Betreuung durch mehrere Vertragsärzte stattfinde. Eine Ausnahme von dem Abrechnungsausschluss könne auch nicht aus dem Klammerzusatz zu Satz 2 abgeleitet werden. Die einleitende Formulierung "z. B." in der Klammer gebe zu erkennen, dass es sich um eine nicht abschließende Aufzählung handele, in der der Abrechnungsausschluss "auch" Anwendung finde. Es sei davon auszugehen, dass der Bewertungsausschuss (BewA), sofern er bestimmte Fallkonstellationen von dem Abrechnungsausschluss habe ausnehmen wollen, dies entsprechend formuliert hätte (Urteil vom 26.2.2014).

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä sei nicht eindeutig. Durch den zweiten Satz des dritten Absatzes der Leistungsziffer werde eine Einschränkung vorgenommen. Anderenfalls wäre dieser Satz überflüssig, weil der erste Satz des dritten Absatzes für sich genommen klar formuliert sei. Die Wendung "dies gilt auch" beziehe sich zwar auf den ersten Satz des dritten Absatzes, der Klammerzusatz enthalte indes Sachverhalte, die jeweils eine Kenntnis der beteiligten Ärzte von einer Vorbehandlung voraussetzten. Durch die Einleitung mit "z. B." würde aber auch Raum für Konstellationen eröffnet, in denen Ärzte Schwangere betreuten, ohne Kenntnis von der Vorbehandlung zu haben. Sinn und Zweck des Abrechnungsausschlusses sei es, demjenigen Vertragsarzt die Vergütung zukommen zu lassen, der die Schwangere in dem Quartal tatsächlich betreut habe. In diese Zielrichtung füge sich auch die mit Wirkung zum 1.4.2005 vorgenommene Ergänzung des Klammerzusatzes um "im Notfall" ein, da ein solcher wie die Mitbehandlung und die Vertretung keine umfassende Betreuung der Schwangeren darstelle. Es sei damit eindeutig, dass mehrere Ärzte die Nr 01770 EBM-Ä abrechnen dürften, wenn sie den Leistungsinhalt erbracht, also die Schwangere betreut, hätten. Im Ergebnis seien zwei Konstellationen denkbar, in denen ein Arzt - neben dem ursprünglich die Betreuung durchführenden Arzt - die Betreuung mit allen Leistungen im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: des Gemeinsamen Bundesausschusses ) über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) durchführe: Dies könne zum einen der Fall sein, wenn die Schwangere im laufenden Quartal den betreuenden Arzt vollständig wechsele. Zum anderen könne dies auch der Fall sein, wenn sich der die Betreuung durchführende Vertragsarzt in Unkenntnis darüber befinde, dass die Schwangere im selben Quartal bereits von einem anderen Arzt betreut worden sei. Diese beiden Fälle von der Abrechnungsmöglichkeit der Nr 01770 EBM-Ä auszuschließen, sei mit der Entstehungsgeschichte der aus der Nr 100 EBM-Ä in der ab dem 1.7.1997 geltenden Fassung hervorgegangenen Leistungsposition nicht vereinbar. Es sei nicht Sinn des Leistungsausschlusses gewesen, die Problematik einer mehrfachen Durchführung der Leistungen in der Weise zu Lasten der Vertragsärzte zu lösen, dass diese ihre Leistungen nicht vergütet bekämen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG Mainz vom 26.2.2014 aufzuheben und die Klage der Klägerin gegen die Bescheide vom 3.11.2009, vom 25.1.2010 und vom 25.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.4.2012 abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend. Der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä sei eindeutig. Satz 1 des dritten Absatzes dieser Ziffer sehe einen ausnahmslosen Ausschluss der Mehrfachabrechnung vor. Dieser Grundsatz werde durch Satz 2 des dritten Absatzes nur konkretisiert, nicht aber beschränkt. Hätten hier Ausnahmen, etwa für den Fall eines Arztwechsels, vorgesehen werden sollen, hätte es insbesondere angesichts der Rechtsprechung des BSG nahe gelegen, dass diese ausdrücklich aufgeführt worden wären. Entgegen der Ansicht der Beklagten komme es nicht darauf an, ob der "Zweitbehandler" Kenntnis von einer Vorbehandlung gehabt habe. Im Übrigen könne auch der entstehungsgeschichtlichen Auslegung der Beklagten nicht gefolgt werden. Selbst wenn die Begründung der Gebührenordnungskommission zur Auslegung herangezogen werden könnte, ließe sich hieraus nicht ableiten, dass es Ausnahmen von dem Abrechnungsausschluss geben müsse. Vielmehr habe ausweislich der Begründung "unmissverständlich" klargestellt werden sollen, dass die pauschal vergütete Betreuung der Schwangeren nur einmal abgerechnet werden könne. Aus der Ergänzung des Klammerzusatzes um den Notfall werde zudem ersichtlich, dass der BewA keine Kenntnis von der Betreuung durch einen anderen Vertragsarzt habe fordern wollen, da gerade der Notfall eine klassische Fallgestaltung sei, in der eine solche nicht bestehe. Soweit die Beklagte schließlich darauf abstelle, dass maßgeblich sei, ob eine ordnungsgemäße Betreuung entsprechend der Mutterschafts-Richtlinien stattgefunden habe, verkenne sie, dass Nr 01770 EBM-Ä wie jede andere Ziffer des EBM-Ä ohnehin nur dann abrechnungsfähig sei, wenn der in ihr beschriebene Leistungsinhalt komplett erbracht worden sei. Würde die Auffassung der Beklagten zu Grunde gelegt, wäre der Leistungsausschluss insgesamt überflüssig.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) ist der Auffassung, dass sich bereits aus dem Wortlaut von Satz 2 des dritten Absatzes der Leistungsziffer, namentlich dem Klammerzusatz, ergebe, dass der Abrechnungsausschluss nur dann greife, wenn sich der Vertragsarzt bewusst gewesen sei, dass die Versicherte keinen Anspruch auf eine weitere Betreuung gehabt habe. Bestätigt werde dies durch die Hintergründe des Leistungsausschlusses. Aus der Begründung des Vorschlags der Gebührenordnungskommission ergebe sich, dass die Abrechnung der Leistungsziffer nur möglich sein solle, wenn die Betreuung in ihrer ganzen Bandbreite erfolgt sei. Dies sei in den in dem Klammerzusatz aufgeführten Fällen nicht der Fall. Dass im Falle einer bewussten Zweitbehandlung die Abrechnung der Leistungsziffer nicht möglich sei, ergebe sich bereits daraus, dass die Versicherte keine Zweitbetreuung beanspruchen dürfe. Für den Arzt, der Kenntnis von der vorangehenden Betreuung habe, sei die Erbringung der Leistungen folglich erkennbar unwirtschaftlich. Etwas anderes gelte nur in den beiden von der Beklagten genannten Konstellationen: Im Falle eines gewillkürten Wechsels des Vertragsarztes durch die Versicherte müssten sowohl der "alte" wie aber der "neue" Arzt die Pauschale abrechnen können. In der zweiten Konstellation, dass der Vertragsarzt keine Kenntnis von der Zweitbetreuung habe, handele es sich aus dessen Sicht nicht um eine unwirtschaftliche Leistungserbringung. In beiden Fällen würden Leistungen nach den Vorgaben der Mutterschafts-Richtlinien erbracht. Es sei daher unbillig, wenn die Abrechnung der Nr 01770 EBM-Ä in diesen Fällen nicht erfolgen könne. Im Übrigen sprächen auch verfassungsrechtliche Erwägungen für ihre Auffassung. Das Verständnis des SG zu Grunde gelegt, sei der Abrechnungsausschluss unverhältnismäßig. Zumindest, wenn für den Vertragsarzt nicht ersichtlich sei, dass die Versicherte anderweitig betreut werde, ergebe sich sowohl aus Art 12 GG als auch aus Art 20 GG die Notwendigkeit einer verfassungskonformen Auslegung der Nr 01770 EBM-Ä. Es sei nicht erforderlich, dem Vertragsarzt das Risiko der unberechtigten Inanspruchnahme und damit der Abrechenbarkeit der Leistungsziffer aufzuerlegen. Hier sei die Sanktionierung der Schwangeren als milderes Mittel anzusehen, wenn sie den Vertragsarzt in Unkenntnis darüber lasse, dass sie einen zweiten Arzt zur Betreuung in Anspruch nehme. Zudem sei es unverhältnismäßig im engeren Sinne, wenn die Abrechenbarkeit der Leistungsziffer auch bei unbewusster Mitbetreuung ausscheide.

Der zu 2. beigeladene GKV-Spitzenverband erachtet das Urteil des SG als zutreffend. Nr 01770 EBM-Ä sei eindeutig formuliert und damit nach der Rechtsprechung des BSG weder auslegungsbedürftig noch -fähig. Für eine systematische oder entstehungsgeschichtliche Auslegung sei folglich kein Raum. Bei der seitens der Beklagten herangezogenen Begründung der Gebührenordnungskommission habe es sich lediglich um eine solche des die Beschlussfassung im BewA vorbereitenden Arbeitsausschusses gehandelt. Zudem habe danach unmissverständlich klargestellt werden sollen, dass die pauschal vergütete Betreuung einer Schwangeren nur einmal abgerechnet werden könne.

Die Revision der beklagten KÄV hat keinen Erfolg. Das SG hat die Bescheide der Beklagten über die Verweigerung von Honorarberichtigungen zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur neuen Entscheidung über die Berichtigungsanträge der klagenden Krankenkasse verpflichtet.

A. Der Senat entscheidet - wie das SG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Abs 1 Satz 2 und § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkassen. In der vorliegenden Konstellation ist zwischen einer Krankenkasse und einer KÄV streitig, ob Vertragsärzte eine Leistungsposition des EBM-Ä zutreffend angesetzt haben. Zwar stammen die in diesem Verfahren beklagten Bescheide vom Vorstand der Beklagten, also einem Gremium, das nur mit Vertragsärzten besetzt ist. Daraus ist jedoch nicht zu schließen, in einer solchen Konstellation sei in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte zu entscheiden, weil die Ausgangsentscheidung nur von einem mit Ärzten besetzten Gremium getroffen worden sei. Streitgegenstand ist hier der auf § 106a Abs 4 SGB V sowie den Vorschriften der Bundesmantelverträge beruhende Anspruch der Krankenkasse, dass die beklagte KÄV für die Korrektheit der Abrechnungen der Vertragsärzte sorgt. Dieser Streit wurzelt in den Rechtsbeziehungen zwischen einer Krankenkasse und der KÄV, was zur Folge hat, dass an dem Rechtsstreit zwei ehrenamtliche Richter je aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkasse mitwirken müssen (vgl auch Urteil vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R - SozR 3-5555 § 10 Nr 1 und vom 28.4.2004 - B 6 KA 19/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 5, jeweils zum Vertragszahnarztrecht). Das kann zur Folge haben, dass über die Rechtsmäßigkeit von Honorarberichtigungen in unterschiedlichen Besetzungen der Richterbank iS des § 12 Abs 3 SGG zu entscheiden ist, je nachdem, ob die KÄV einem Berichtigungsantrag der Krankenkasse entspricht oder nicht. Kommt sie dem Antrag nach und erlässt gegenüber dem betroffenen Arzt einen entsprechenden Bescheid, ist über die Klage des Arztes gegen diesen Berichtigungsbescheid in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte zu entscheiden. Die Abhängigkeit der Besetzung der Richterbank vom Streitgegenstand - Rechtsverhältnis der KÄV zur Krankenkasse oder zu ihrem Mitglied - gilt auch dann, wenn die betroffenen Ärzte zum Verfahren der Krankenkasse gegen die KÄV oder die Krankenkasse zum Rechtsstreit des Arztes gegen die KÄV (einfach) beigeladen wurden (dazu B.).

B. Die von dem Richtigstellungsbegehren mitbetroffenen Vertragsärzte, die in dem Antrag der Klägerin nicht namentlich benannt worden sind, mussten im Revisionsverfahren nicht beigeladen werden. Ein Fall der - im Revisionsverfahren nach § 168 Satz 2 SGG allein zulässigen - notwendigen Beiladung(§ 75 Abs 2 SGG) liegt nicht vor. Im Hinblick auf die Besonderheit der extrabudgetär nach den Grundsätzen einer echten Einzelleistungsvergütung zu honorierenden Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä gehen die Beteiligten davon aus, dass der Berichtigungsanspruch der Klägerin allein davon abhängt, dass diese Leistung zu Unrecht abgerechnet worden ist. Steht das fest, lässt sich ein Rückzahlungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte beziffern, dessen Durchsetzung nicht von der Bestandskraft eines von der Beklagten gegenüber den einzelnen Vertragsärzten zu erlassenden Berichtigungsbescheids abhängt. Deshalb präjudiziert die hier betroffene Entscheidung im Rechtsverhältnis zwischen Kasse und KÄV nicht die Entscheidung im Rechtsverhältnis zwischen der beklagten KÄV und den Ärzten, die die Position Nr 01770 EBM-Ä abgerechnet haben (vgl zum Vertragszahnarztrecht bei Einzelleistungsvergütung SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 5). Da indessen in beiden Rechtsbeziehungen im Kern über die gleiche Rechtsfrage zu entscheiden ist, kann die einfache Beiladung (§ 75 Abs 1 SGG) der mitbetroffenen Ärzte sinnvoll sein, soweit dies nicht im Hinblick auf die uU große Zahl der Betroffenen untunlich ist.

C. Die Klägerin hat im ersten Rechtszug eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage erhoben. Das beruht auf dem in § 106a Abs 4 Satz 1 SGB V geregelten Recht der Krankenkassen, bei der KÄV ua Prüfungen der sachlichen Richtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnungen iS des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V zu beantragen. Die Klägerin hat sich hier auf einen Bescheidungsantrag beschränkt, auch weil nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten im Hinblick auf die Vergütung der Leistungen nach Nr 01770 EBM-Ä als Einzelleistung zu festen Punktwerten allein mit der rechtskräftigen Feststellung einer fehlerhaften Abrechnung ein Erstattungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten besteht. Wie zu verfahren ist, wenn ein Erstattungsanspruch der Krankenkassen nur begründet ist, wenn die KÄV die Honorarberichtigung und die darauf beruhende Rückforderung überzahlten Honorars gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt durchsetzen kann, bedarf hier keiner Entscheidung. Anders als die Durchsetzung des hier in Rede stehenden Rückzahlungsanspruchs der Krankenkasse gegen die KÄV hängt die Rechtmäßigkeit von Honorarberichtigungen im Rechtsverhältnis zwischen KÄV und Vertragsarzt nicht allein von der sachlichen Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V, sondern auch davon ab, dass die hierfür geltende vierjährige Ausschlussfrist noch nicht abgelaufen ist(vgl nur BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 24 mwN) und Vertrauensschutzgesichtspunkte der Berichtigung nicht entgegenstehen (vgl hierzu jüngst BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 38/13 R - Juris RdNr 20 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Die Krankenkassen haben ungeachtet dessen jedenfalls im Regelfall ein Rechtsschutzbedürfnis, wenn sie klären lassen wollen, ob Vertragsärzte die Leistungspositionen des EBM-Ä korrekt angewandt haben (vgl zB LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 16.7.2014 - L 9 KA 12/12 - Juris RdNr 37 = GesR 2014, 691, 693 und SG Marburg Urteil vom 3.9.2014 - S 11 KA 718/11 - Juris RdNr 20, 24).

D. Die Beklagte war befugt, den Antrag der Klägerin durch Verwaltungsakt zu bescheiden (1.), diesen Antrag hat die Klägerin fristgerecht gestellt (2.), die Beklagte hat jedoch die Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung zu Unrecht abgelehnt (3.).

1. Das SG ist zutreffend davon ausgegangen, dass die Beklagte befugt war, gegenüber der Klägerin durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Es entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats, dass Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZÄV) trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Kasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 8; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV bei einem Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen hat der Senat ebenso bejaht (BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 16 ff)wie im Falle von Anträgen der (Ersatz-)Kassen gegenüber der KZÄV auf Erstattung von Gutachterkosten im Rahmen zahnprothetischer Versorgung (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen und Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 5/14 R - Juris RdNr 15).

Für Anträge einer Krankenkasse gegenüber einer KÄV gilt nichts anderes. Der KÄV steht, ebenso wie der KZÄV, nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V die Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz zu. Die Krankenkassen können gemäß § 106a Abs 4 Satz 1 SGB V Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V bei den KÄVen beantragen. Dementsprechend ist die KÄV auch nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz im vorgenannten Sinne und die Krankenkassen haben nur ein Antragsrecht für nachgehende sachlich-rechnerische Berichtigungen (vgl § 45 Abs 4 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte idF vom 1.10.2013, dieser entspricht § 45 Abs 2 Satz 2 BMV-Ä, Stand: 2.3.2006). Dazu regeln gemäß § 45 Abs 4 Satz 2 BMV-Ä die zwischen den Landesverbänden der Kassen und den KÄVen gemäß § 83 Abs 1 SGB V zu schließenden Gesamtverträge das Nähere. Hier haben die Beteiligten in § 10 des zwischen ihnen geschlossenen Gesamtvertrages eine entsprechende Regelung getroffen und sind dabei erkennbar selbst davon ausgegangen, dass die Beklagte in Fällen der vorliegenden Art gegenüber der Klägerin durch Verwaltungsakt handeln darf. Deutlich wird dies in § 10 Abs 6 Satz 3 des Gesamtvertrages, wonach die Krankenkasse "gegen einen ablehnenden Bescheid" Klage erheben kann. Ebenso wie im vertragszahnärztlichen Bereich ist zwar zu berücksichtigen, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und KÄV einerseits und KÄV und Vertragsarzt andererseits grundsätzlich getrennt sind. Gleichwohl geht es bei Anträgen der Kassen auf sachlich-rechnerische Richtigstellung und bei den die sachlich-rechnerische Korrektur festsetzenden Bescheiden der KÄV gegenüber dem Vertragsarzt der Sache nach vorrangig um dieselbe Frage, ob die vertragsärztliche Abrechnung Fehler aufweist (vgl im Hinblick auf Berichtigungen im vertragszahnärztlichen Bereich: BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 20). Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KÄV auf einen Antrag einer Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Berichtigung dieser wie gegebenenfalls dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet.

2. Die Klägerin hat den Antrag auf sachlich-rechnerische Korrektur fristgerecht gestellt. Gemäß § 10 Abs 4 des zwischen den Beteiligten geschlossenen Gesamtvertrages sind Berichtigungen binnen drei Monaten, in begründeten Ausnahmefällen binnen sechs Monaten, nach Zugang der Abrechnungsunterlagen geltend zu machen. Die Klägerin hat den Antrag auf sachlich-rechnerische Korrektur für das Quartal II/2007 mit Schreiben vom 29.11.2007 gestellt. Ausweislich der Angaben der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem SG ging dieser Antrag am 3.12.2007 bei der Beklagten ein.

3. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte die Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung zu Unrecht abgelehnt hat.

a) Gemäß § 106a Abs 1 SGB V prüfen die KÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und diese nötigenfalls richtigzustellen. Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die KÄV nach Absatz 2 beantragen (§ 106a Abs 4 Satz 1 SGB V). Hier hat die Beklagte die Prüfung der ärztlichen Abrechnungen rechtswidrig abgelehnt. Die Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä kann je Schwangerer und Quartal auch dann nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden, wenn mehrere Vertragsärzte - gleich aus welchem Grund - mit der Betreuung befasst sind.

b) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen(etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11).

Der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä ist weder unklar oder mehrdeutig (1), noch rechtfertigen ein Rückgriff auf die Entstehungsgeschichte (2) oder Systematik (3) ein anderes Ergebnis. Es liegt auch kein Fall eines Missbrauchs vor, der eine Ausnahme von den vorgenannten Grundsätzen rechtfertigen könnte (4). Schließlich führt der Abrechnungsausschluss auch nicht dazu, dass erbrachte Leistungen nicht angemessen vergütet würden (5).

(1) Der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä ist weder unklar noch mehrdeutig, sondern lässt deutlich erkennen, dass diese Position nicht von mehreren Ärzten je Quartal für die Betreuung einer Schwangeren abgerechnet werden kann. Für die Auffassung der Beklagten, wonach eine Ausnahme vom Prinzip der (nur) einmaligen Abrechenbarkeit in den Fällen bestehe, in denen die Schwangere während des laufenden Quartals den behandelnden Arzt wechsele, und auch dann, wenn der zweite Vertragsarzt in Unkenntnis der Betreuung durch den ersten Arzt tätig geworden sei, ergibt sich aus dem Wortlaut nichts.

Nr 01770 EBM-Ä lautete im Quartal II/2007 wie folgt:
Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien)
Obligater Leistungsinhalt
- Beratungen und Untersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien,
- Ultraschalluntersuchungen nach Anlage 1a und 1b der Mutterschafts-Richtlinien,
- Bilddokumentation(en),
einmal im Behandlungsfall.
Die Berechnung der Leistung nach der Nr. 01770 setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.
Die Leistung nach der Nr. 01770 kann für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung).
Die Leistung nach der Nr. 01770 ist im Behandlungsfall nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 33043 und 33044 berechnungsfähig.

Nach dem Wortlaut von Abs 3 Satz 1 der Nr 01770 EBM-Ä kann die Leistungsziffer "nur von einem Vertragsarzt" berechnet werden. Hieraus ergibt sich nicht nur, dass allein "ein Vertragsarzt" die Ziffer je Quartal und Schwangerer abrechnen kann, sondern durch die zusätzliche Verwendung des Wortes "nur" wird diese Beschränkung besonders betont.

Unklarheiten werden auch durch Abs 3 Satz 2 der Nr 01770 EBM-Ä nicht hervorgerufen. Satz 2 schränkt die Abrechnungsbeschränkung nach Satz 1 - entgegen der Ansicht der Beklagten - nicht ein. Vielmehr betont Satz 2 die Aussage von Satz 1 und verdeutlicht durch die Verwendung des Wortes "auch", dass die Abrechnungsbeschränkung sogar dann gelten soll, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung eingebunden sind. Satz 2 stellt somit eine Konkretisierung von Satz 1 dar. Ergänzend enthält der Klammerzusatz zu Satz 2 eine - wie durch die Verwendung der Formulierung "z. B." zum Ausdruck kommt - nicht abschließende Auflistung von Fällen der Einbindung mehrerer Vertragsärzte in die Betreuung, in denen ausdrücklich dennoch nur eine einmalige Abrechnung der Nr 01770 EBM-Ä je Quartal und schwangerer Frau erfolgen darf. Dies sind neben der Vertretung und dem Notfall namentlich die Fälle der Mit- oder Weiterbehandlung. Hierdurch wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht nur die eher punktuelle Einbindung in die Betreuung wie etwa im Falle der Vertretung oder des Notfalls die mehrfache Abrechnung der Nr 01770 EBM-Ä ausschließt, sondern dies auch dann gelten soll, wenn - wie bei der Mit- oder Weiterbehandlung - durch den weiteren Arzt uU längerfristig eine Betreuung der Schwangeren erfolgt.

Der EBM-Ä definiert zwar die Begriffe "Mitbehandlung" und "Weiterbehandlung" nicht. Dem Sprachgebrauch nach ist jedoch unter einer "Weiterbehandlung" eine "weitere, die bisherige Behandlung fortsetzende Behandlung" zu verstehen. Nach § 24 Abs 7 Nr 4 BMV-Ä idF vom 1.10.2013 (dieser entspricht § 24 Abs 7 Nr 4 BMV-Ä, Stand: 2.3.2006) wird bei einer Überweisung zur Weiterbehandlung die gesamte diagnostische und therapeutische Tätigkeit dem weiterbehandelnden Vertragsarzt übertragen (§ 24 Abs 7 Nr 4 BMV-Ä). Demgegenüber erfolgt eine Überweisung zur Mitbehandlung nach § 24 Abs 7 Nr 3 BMV-Ä idF vom 1.10.2013 zur gebietsbezogenen Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, über deren Art und Umfang der Vertragsarzt entscheidet, an den überwiesen wurde. Im letztgenannten Fall einer Mitbehandlung behandelt der zunächst tätig werdende Arzt den Patienten folglich auch weiterhin, während im Falle einer Weiterbehandlung künftig ausschließlich derjenige Arzt tätig wird, der die weitere Behandlung übernimmt. Durch die ausdrückliche Nennung der Weiterbehandlung kommt zum Ausdruck, dass eine mehrfache Abrechnung von Nr 01770 EBM-Ä auch in den einer Weiterbehandlung vergleichbaren Fällen ausgeschlossen sein soll, in denen die Betreuung der Schwangeren durch mehrere zeitlich nacheinander tätig werdende Vertragsärzte erfolgt.

Deutlich wird vor diesem Hintergrund zugleich, dass die Auffassung der Beklagten, der Abrechnungsausschluss gelte nicht für mehrere eigenständige "Betreuungen", nicht in Einklang mit dem Wortlaut der Regelung steht (aA allerdings ohne Begründung Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.10.2013, zu Nr 01770 S 122; so im Anschluss daran - allerdings ebenfalls ohne nähere Begründung - wohl auch Bayerisches LSG Beschluss vom 30.7.2009 - L 12 B 1074/08 KA ER - Juris RdNr 20). Durch die Beispiele in dem Klammerzusatz zu Satz 2 wird klargestellt, dass auch etwa der Weiterbehandlung vergleichbare Fälle, in denen also nacheinander von mehreren Ärzten der Leistungsinhalt der Nr 01770 EBM-Ä erbracht wird, von dem Abrechnungsausschluss erfasst sein sollen. Dabei handelt es sich indes gerade um "mehrere Betreuungen" im Sinne der Auffassung der Beklagten. Insoweit kann auch aus der Formulierung "eingebunden" in Abs 3 Satz 2 der Regelung nichts anderes abgeleitet werden, da Einbindung nicht meinen kann, dass die Betreuung - verstanden als Erbringung des Leistungsinhalts - durch mehrere Vertragsärzte erfolgen kann. Ein anderes Ergebnis wäre widersprüchlich. Um Nr 01770 EBM-Ä abrechnen zu können, muss, wie bei jeder Leistungsziffer des EBM-Ä, grundsätzlich der vollständige Leistungsinhalt durch den Vertragsarzt erfüllt werden. Der Hinweis in Satz 2 hat somit von vornherein nur Bedeutung, wenn die angesprochenen "mehreren Vertragsärzte" jeweils den gesamten Leistungsinhalt erbracht haben. Insoweit bestehen erhebliche Zweifel, ob dies im Rahmen eines Notfalls oder einer Vertretung möglich ist, da in Nr 01770 EBM-Ä gerade keine Einzelleistung, sondern ein umfassender Leistungskomplex beschrieben wird. Dies führt allerdings nicht dazu, dass die Formulierung "Betreuung" in Satz 1 aufgrund einer Zusammenschau mit Satz 2, insbesondere aufgrund des Klammerzusatzes, so - wie von der Beklagten vorgeschlagen - zu verstehen wäre, dass "mehrere Betreuungen" in einem Quartal die mehrfache Abrechnung der Leistungsziffer auslösen könnten. Dieses Verständnis zu Grunde gelegt, wäre Abs 3 der Nr 01770 EBM-Ä, worauf die Klägerin zutreffend hingewiesen hat, vielmehr insgesamt überflüssig. Ausreichend wäre in diesem Fall der in Abs 1 enthaltene Verweis auf die einmalige Abrechenbarkeit im Behandlungsfall (zur Definition des Behandlungsfalles s § 21 Abs 1 BMV-Ä).

Entgegen der Ansicht der Beklagten lässt sich dem Wortlaut von Nr 01770 Abs 3 Satz 2 EBM-Ä auch nicht entnehmen, dass Voraussetzung für den Abrechnungsausschluss die Kenntnis des die Behandlung übernehmenden Arztes von der Vorbehandlung sei, mit der Folge, dass dieser nicht greife, wenn der weitere Vertragsarzt hiervon keine Kenntnis habe. Der Leistungslegende ist kein derartiges Wissenselement zu entnehmen. Durch die Verwendung der Formulierung "z. B." in dem Klammerzusatz wird vielmehr zum Ausdruck gebracht, dass auch andere Formen der Betreuung durch mehrere Vertragsärzte erfasst sein sollen. Hätten solche Betreuungen, die in Unkenntnis der "Vor-" oder Mitbetreuung erfolgen, von dem Abrechnungsverbot ausgenommen werden sollen, hätte es eines entsprechenden Zusatzes bedurft. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund der eingangs erläuterten Rechtsprechungsgrundsätze zur Auslegung der Gebührenordnung, die sowohl zum Zeitpunkt der Beschränkung der Abrechenbarkeit der damaligen Nr 100 EBM-Ä (der heutigen Nr 01770 EBM-Ä) zum Quartal III/1996 auf einmal je Behandlungsfall als auch insbesondere zum Zeitpunkt der Formulierung des im Wesentlichen (später wurde mit Wirkung zum Quartal II/2005 nur noch der Klammerzusatz um den "Notfall" ergänzt) heute noch geltenden Abs 3 zum Quartal III/1997 bereits etabliert und den Normgebern des EBM-Ä nach § 87 Abs 1 SGB V folglich bekannt waren(vgl nur bereits BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4 mwN).

(2) Unabhängig von dem Umstand, dass in Anwendung der eingangs genannten Grundsätze wegen des eindeutigen Wortlauts kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Insoweit kann auch offenbleiben, ob die Begründung des Arbeitsausschusses des BewA aus dessen 138. Sitzung vom 18.2.1997 zu der Ergänzung von Nr 100 EBM-Ä um Abs 3 überhaupt im Sinne der eingangs genannten Rechtsprechung des Senats als "Dokument, in dem die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben" angesehen werden und damit zu einer entstehungsgeschichtlichen Auslegung herangezogen werden kann. Vorgenannter Begründung ist zu entnehmen, dass Nr 100 EBM-Ä bei Einführung der Praxisbudgets zum 1.7.1997 als nicht budgetierte Einzelleistung berechnungsfähig blieb. "Deswegen" sollte "unmissverständlich klargestellt werden, dass die pauschal vergütete Betreuung einer Schwangeren jeweils nur von dem die Schwangere betreuenden Arzt abgerechnet werden kann." Bis dato sei es häufig zu Fehlinterpretationen, insbesondere bei Mit- oder Weiterbehandlungen, gekommen.

Weil gerade die erwähnten Fehlinterpretationen vermieden werden sollten, wird erkennbar, dass durch den in Abs 3 Satz 2 der Regelung normierten Klammerzusatz gerade keine Einschränkung von Abs 3 Satz 1, sondern vielmehr eine Klarstellung im bereits aufgezeigten Sinn erreicht werden sollte. Unterstützt wird damit die sich aus dem Wortlaut ergebende Auslegung, wonach Satz 2 der Betonung und Verdeutlichung der in Satz 1 genannten Aussage dienen soll. Zudem ergibt sich aus dem ersten Teil der Begründung, wonach "unmissverständlich" die nur einmalige Abrechenbarkeit der damaligen Nr 100 EBM-Ä (aF) klargestellt werden sollte, dass dies ausnahmslos gelten soll. Deutlich wird diese Intention auch durch den Verweis darauf, dass Nr 100 EBM-Ä (aF) bei Einführung der Praxisbudgets als nicht in ein Budget einbezogene Einzelleistung berechnungsfähig bleiben und "deswegen" die Klarstellung erfolgen sollte. Die Privilegierung, die die Leistungen aufgrund der nicht erfolgten Budgetierung erfahren, sollte erkennbar nur einem Vertragsarzt zukommen. Das war und ist im Hinblick auf den Charakter der Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä sachgerecht.

Zum Leistungsinhalt gehören neben Beratungen und Untersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien, Ultraschalluntersuchungen nach Anlage 1a und 1b der Mutterschafts-Richtlinien sowie Bilddokumentation(en). In Teil A der Mutterschafts-Richtlinien (idF vom 10.12.1985, zuletzt geändert am 24.3.2003, BAnz Nr 126 vom 11.7.2003 S 14906, in Kraft getreten am 12.7.2003) sind die "Untersuchungen und Beratungen" während der Schwangerschaft näher konkretisiert. Insbesondere handelt es sich dabei um eine umfassende Anamnese (Familien-, Eigen-, Schwangerschafts- sowie Arbeits- und Sozialanamnese, Nr 2a), eine Allgemein- und gynäkologische Untersuchung (Nr 2b), Gewichtskontrolle, Blutdruckmessung, Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, Hämoglobinbestimmung (im Regelfall ab dem 6. Monat), Kontrolle des Standes der Gebärmutter, der kindlichen Herzaktion, Feststellung der Lage des Kindes (Nr 4) und ein Ultraschallscreening entsprechend der Anlage 1a (Nr 5). Ergeben sich aus dem Screening auffällige Befunde, insbesondere bei den in Anlage 1b aufgeführten Indikationen, sind diese Kontroll-Untersuchungen auch außerhalb der vorgegebenen Untersuchungszeiträume als Bestandteil des Screenings durchzuführen (ebenfalls Nr 5). Nr 100 EBM-Ä stellte demnach eine Pauschale dar, durch die der standardisierte, in der Regel bei allen Schwangeren zu erbringende "Aufwand" in Form von Untersuchungen und Beratungen, die gesamte Dokumentation sowie die Standardlabordiagnostik (vgl auch Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.10.2013, zu Nr 01770 S 120) als Leistungen der Prävention insgesamt abgegolten werden soll. Diese ist insoweit aber "privilegiert", als dass sie als nicht budgetierte Leistung und zudem - aufgrund der Erfassung mehrerer Leistungen mit der Komplexvergütung - mit einer verhältnismäßig hohen Punktzahl vergütet werden sollte (zunächst war Nr 100 EBM-Ä mit 1850 Punkten, im streitgegenständlichen Quartal war die Nr 01770 EBM-Ä mit 2280 Punkten bewertet; aktuell sind nur noch 1093 Punkte vorgesehen). Der Umstand, dass "deswegen" die unmissverständliche Klarstellung der nur einmal möglichen Abrechenbarkeit erfolgen sollte, lässt erkennen, dass hier gerade aufgrund der vorgenannten "Privilegierung" eine Fallvermehrung durch Einbindung weiterer Vertragsärzte in die Grundbetreuung der Schwangeren vermieden und über die Vergütung sichergestellt werden sollte, dass die Leistungserbringung allein durch einen Vertragsarzt erfolgt.

(3) Auch eine systematische Auslegung würde ebenfalls nicht zu dem Ergebnis führen, dass in bestimmten Konstellationen eine Mehrfachabrechnung der Nr 01770 EBM-Ä möglich ist. Wegen der bereits erwähnten gebotenen Zurückhaltung der Gerichte bei der Auslegung von Gebührenordnungen kann eine systematische Interpretation lediglich im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN).

Die in einem inneren Zusammenhang mit Nr 01770 EBM-Ä stehenden Ziffern des Kapitels 1.7.4 (Mutterschaftsvorsorge) liefern keine Hinweise für eine systematische Auslegung mit dem von der Beklagten für richtig gehaltenen Ergebnis. Die nachfolgenden Nrn 01772 bis 01775 EBM-Ä haben die weiterführenden Sonographien nach Anlagen 1c und 1d der Mutterschafts-Richtlinien zum Gegenstand, die über die von Nr 01770 EBM-Ä erfassten Untersuchungen hinaus zur Abklärung bestimmter fetaler Merkmale oder konkreter pathologischer Befunde notwendig sind und damit nicht mehr dem standardisierten Bereich zugeordnet werden können. Es handelt sich hierbei folglich weder um der Nr 01770 EBM-Ä vergleichbare Komplexvergütungen noch findet sich eine vergleichbare Abrechnungsbeschränkung. Allein verdeutlicht wird, dass Nr 01770 EBM-Ä in einem Komplex diejenigen Leistungen umfasst, die regelhaft bei jeder Schwangerschaft durchzuführen sind, während andere Untersuchungen, wie etwa die nach Nr 01772 EBM-Ä abrechenbare "weiterführende sonographische Diagnostik I", eigenständig abrechenbar sind. Sind aber die "Grundleistungen" in einem nicht aufteilbaren Komplex zusammengefasst und erstreckt sich die Erbringung dieser Leistungen aufgrund der zeitlichen Vorgaben in den Mutterschafts-Richtlinien zwangsläufig über einen längeren Zeitraum, liegt es auf der Hand, dass dieser Komplex von einem Vertragsarzt erbracht werden soll, der diesen entsprechend nur einmal je Quartal abrechnen können soll.

(4) Schließlich steht der Auffassung der Beklagten auch der eingangs genannte Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (vgl nur BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr 1 Nr 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214). Ausnahmen davon hat der Senat nur für seltene Fälle als denkbar erachtet, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (etwa BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214 f; BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 18). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN). Ein solcher Verstoß der Regelung gegen das Gleichbehandlungsgebot nach Art 3 Abs 1 GG würde jedoch nicht die Nichtigkeit der Regelung begründen, sondern nur ihre Unvereinbarkeit mit dem GG. Dem Normgeber wäre zunächst Gelegenheit zu einer Neuregelung zu geben, bevor eine abschließende Entscheidung ergehen könnte (ausführlich BSGE 83, 218, 223 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 113; vgl jüngst auch BSG SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 46 ff, auch für BSGE vorgesehen).

Ein solcher Fall liegt hier indes nicht vor. Zwar führt der Abrechnungsausschluss dazu, dass ein Vertragsarzt, der - gleich aus welchen Gründen - in dem maßgeblichen Quartal den vollständigen Leistungsinhalt erbracht hat, diese umfassende Betreuung aber nicht als erster Vertragsarzt durchgeführt hat, die Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä nicht abrechnen kann. Es ist jedoch weder ersichtlich, dass sachfremde Erwägungen maßgebend für den Abrechnungsausschluss gewesen wären noch führt dieser zu der Benachteiligung einer bestimmten ärztlichen Gruppe. Vielmehr sprechen sachliche Gründe dafür, die hoch bewertete Leistung als nur einmal berechnungsfähig auszugestalten. Durch die "Zusammenfassung" standardisierter Maßnahmen, die regelmäßig bei allen Schwangeren nach einem bestimmten zeitlichen Schema durchzuführen sind, will der BewA über die Vergütungsebene sicherstellen, dass die Beurteilung eines Schwangerschaftsrisikos gleichsam aus einer Hand erfolgt und eine gewisse Dauerhaftigkeit der ärztlichen Begleitung sichergestellt ist. Da erst nach Erfassung der anamnestischen Daten und Durchführung standardisierter Untersuchungen, wie der Ultraschalluntersuchungen nach Anlage 1a und 1b Mutterschafts-Richtlinien, die Zuordnung etwa zu einer Risikogruppe möglich ist und so die weitere Betreuung organisiert werden kann, erweist sich dieser Gedanke als sachgerecht. Im Übrigen korrespondiert diese Einschränkung auf Vergütungsebene mit dem Rechtsgedanken des § 76 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Satz 1 SGB V, wonach Versicherte zwar grundsätzlich unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern frei wählen können, jedoch innerhalb eines Kalendervierteljahres den Arzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln sollen.

Durch den Abrechnungsausschluss wird auch nicht eine Minderheitsgruppe benachteiligt. Gemäß Nr 3 der Präambel zu Nr 1.7 EBM-Ä sind die Leistungen ua des Abschnitts 1.7.4 grundsätzlich nur von Fachärzten für Frauenheilkunde berechnungsfähig; die von diesem Grundsatz vorgesehenen Ausnahmen greifen bezüglich Nr 01770 EBM-Ä nicht. Diese dem Grunde nach zur Berechnung der Nr 01770 EBM-Ä berechtigten Fachärzte sind indes gleichermaßen von der Regelung betroffen, da der Abrechnungsausschluss nicht auf die Zugehörigkeit zu einer ärztlichen Gruppe abstellt. Maßgeblich für den Abrechnungsausschluss ist vielmehr, ob der Vertragsarzt als Erster in dem jeweiligen Quartal die Schwangere betreut und den obligaten Leistungsinhalt der Nr 01770 EBM-Ä in dem jeweiligen Quartal erbracht hat; betroffen sind also alle Ärzte der Gruppe in grundsätzlich gleichem Maße.

Zu berücksichtigen ist schließlich, dass sich der Vertragsarzt vor einer Erbringung der Leistungen in Unkenntnis des Umstandes, dass diese schon durch einen anderen Arzt erbracht sind, jedenfalls in gewissem Umfang durch eine Einsichtnahme in den Mutterpass und die Befragung der Versicherten selbst schützen kann. Gemäß Teil H Nr 1 der Mutterschafts-Richtlinien in der hier maßgeblichen Fassung vom 10.12.1985, zuletzt geändert am 24.3.2003, stellt der Arzt nach Feststellung der Schwangerschaft einen Mutterpass aus, sofern die Schwangere einen solchen nicht bereits besitzt. Nach diesem richten sich gemäß Teil H Nr 2 der Mutterschafts-Richtlinien die von dem Arzt vorzunehmenden Eintragungen der Ergebnisse der Untersuchungen im Rahmen der ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Durch Einsichtnahme in den Mutterpass kann der Vertragsarzt folglich grundsätzlich erkennen, ob die durch Nr 01770 EBM-Ä erfassten standardisierten Untersuchungen in dem entsprechenden Quartal schon erbracht wurden. Zwar lässt sich auf diese Weise nicht ausschließen, dass im Einzelfall eine Versicherte vorgibt, einen solchen (noch) nicht zu haben. Dieses theoretisch mögliche Fehlverhalten einer Versicherten belegt jedoch nicht, dass der BewA durch den generellen Ausschluss der Doppelabrechnung der Nr 01770 EBM-Ä seinen Bewertungsspielraum überschritten hätte. Kann der Vertragsarzt anhand des Mutterpasses im Regelfall nachvollziehen, dass die von Nr 01770 EBM-Ä umfassten Leistungen in dem entsprechenden Quartal (ganz oder teilweise) bereits erbracht wurden, dürfte die nochmalige Erbringung der Leistung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs 4, § 12 SGB V) zum einen nicht geboten sein, zum anderen kann der Vertragsarzt die Schwangere unter Berücksichtigung des § 76 Abs 3 SGB V in der Regel für das entsprechende Quartal auf den bisher die standardisierte Betreuung durchführenden Arzt verweisen, sofern kein Notfall vorliegt. Die Krankenkassen sind gehalten, diesen Zusammenhang auch ihren Versicherten zu verdeutlichen und sie dahingehend zu informieren, dass diese den Zweitbehandler darüber in Kenntnis setzen sollen, dass eine ärztliche Schwangerschaftsfeststellung schon erfolgt ist, und dass der für die Fortführung der Behandlung ausgewählte Vertragsarzt nicht generell rechtswidrig handelt, wenn er die umfassende Begleitung der Schwangerschaft erst mit Beginn des Folgequartals übernehmen will.

(5) Schließlich führt der Abrechnungsausschluss auch nicht dazu, dass erbrachte Leistungen nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre(vgl BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 f; BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f mwN). Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6).

Der Abrechnungsausschluss in Nr 01770 EBM-Ä hat nicht zur Folge, dass erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden könnten oder nur eine unangemessene Vergütung iS von § 72 Abs 2, § 85 Abs 3 SGB V gewährt würde. In der Präambel zu Nr 1.7.4 EBM-Ä wird klargestellt, dass "Leistungen der Mutterschaftsvorsorge, die bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung erbracht werden, … nach den kurativen Leistungspositionen berechnungsfähig [sind], wobei die nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigung für präventive Leistungen vorgegebene Kennzeichnung zu beachten ist". Unabhängig von dem Umstand, dass dies auch für alle anderen aufgrund des Abrechnungsausschlusses nach Abs 3 von einer weiteren Abrechnung der Leistungsposition ausgeschlossenen Konstellationen dem Grunde nach gelten muss, wird hierdurch zum Ausdruck gebracht, dass in diesen Fällen weitere Abrechnungsmöglichkeiten bestehen. Wie bereits dargelegt, umfasst der obligate Leistungsinhalt der Nr 01770 EBM-Ä neben den allgemeinen Beratungen und Untersuchungen insbesondere Ultraschalluntersuchungen. Die Einzelleistungen der Ultraschalldiagnostik sind nach Kapitel 33 und damit grundsätzlich nach den dort normierten Positionen berechnungsfähig. In Betracht kommen hier insbesondere die Nrn 33043 (Sonographische Untersuchung eines oder mehrerer Uro-Genital-Organe mittels B-Mode-Verfahren, 230 Punkte im Quartal II/2007) und 33044 EBM-Ä (Sonographische Untersuchung eines oder mehrerer weiblicher Genitalorgane, ggf. einschließlich Harnblase, mittels B-Mode-Verfahren, 380 Punkte im Quartal II/2007), die dementsprechend nicht neben Nr 01770 EBM-Ä berechnungsfähig sind. Laborleistungen können grundsätzlich nach den Positionen des Kapitels 32 (Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und Molekularpathologie) berechnet werden, etwa Nr 32031 EBM-Ä (Mikroskopische Untersuchung des Harns auf morphologische Bestandteile). Vor diesem Hintergrund liegt der seitens der zu 1. beigeladenen KÄBV gerügte Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG und gegen Art 20 GG erkennbar nicht vor.

Im Ergebnis ist der Abrechnungsausschluss damit nicht zu beanstanden. Namentlich entspricht es dem in § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V zum Ausdruck kommenden Quartalsbindungsgedanken, dass die von Nr 01770 EBM-Ä erfassten Komplexleistungen in einem Quartal von nur einem Vertragsarzt erbracht und entsprechend berechnet werden können. Soweit § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V von dieser grundsätzlichen Bindung eine Ausnahme bei Vorliegen eines wichtigen Grundes vorsieht, enthält Nr 01770 EBM-Ä indes kein entsprechendes Korrelat. Insoweit könnte es sachgerecht sein, diesen Gedanken auch auf Nr 01770 EBM-Ä zu übertragen und (bei Vorliegen der Voraussetzungen im Übrigen) eine wiederholte Berechnung von Nr 01770 EBM-Ä ausnahmsweise dann zu erlauben, wenn die Versicherte zwar zunächst von einem - zur Berechnung der Nr 01770 EBM-Ä berechtigten - Vertragsarzt behandelt wird, jedoch aus einem wichtigen Grund iS von § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V während des Quartals den betreuenden Arzt wechselt. Ein solcher Grund kann etwa vorliegen, wenn der Versicherten eine weitere Behandlung nicht mehr zumutbar ist (s BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17), weil etwa das Vertrauensverhältnis zu dem behandelnden Arzt objektiv zerstört ist. Eine solche Ausnahme wäre insbesondere vor dem Hintergrund zu erwägen, dass die standardisierten Leistungen bei Schwangeren nach einem festen zeitlichen Schema zu erfolgen haben, der Schwangeren also nach einer massiven Störung des Vertrauensverhältnisses zum "Erstbehandler" möglicherweise nicht stets zugemutet werden kann, den Beginn des folgenden Quartals abzuwarten und erst dann den behandelnden Arzt zu wechseln. Es ist Sache des BewA, die für und gegen eine derartige Ausnahme von generellen Abrechnungsausschluss sprechenden Gesichtspunkte zu bewerten. In Betracht kommt dabei auch, die punktzahlmäßige Bewertung der Betreuungsleistungen des "Zweitbehandlers" zu vermindern, um von vornherein keine Anreize zu einem arztinduzierten Behandlerwechsel zu geben.

E. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO); eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass der Bescheid der Beklagten vom 20. August 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Oktober 2007, soweit er vom Sozialgericht aufgehoben worden ist, rechtmäßig war.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten im Revisionsverfahren noch über die Berechtigung der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), über Anträge der klagenden Ersatzkasse auf Berichtigung vertragszahnärztlicher Abrechnungen auch der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden.

Die Klägerin beantragte bei der Beklagten, in 56 Behandlungsfällen des Quartals IV/2006 Richtigstellungen vorzunehmen. Die Beklagte entsprach dem teilweise, lehnte im Übrigen mit Bescheid vom 20.8.2007 weitergehende Berichtigungen ab; den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 5.10.2007 zurück. Das SG hat die angefochtenen Bescheide mit der Begründung aufgehoben, die Beklagte könne gegenüber der Klägerin nicht durch Verwaltungsakt handeln, und die Klage im Übrigen - wegen weitergehender Berichtigungsansprüche der Klägerin - abgewiesen (Urteil vom 30.9.2009).

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage in vollem Umfang abgewiesen (Urteil vom 11.8.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, auf der Grundlage des § 106a SGB V iVm den Regelungen in §§ 17, 21 Bundesmantelvertrag Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) entscheide die KZÄV über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen einheitlich ihrem Mitglied und der antragsstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt. Das sei in der Rechtsprechung des BSG in der Vergangenheit stets so gesehen worden; die gesetzliche Regelung der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV in § 106a SGB V zum 1.1.2004 habe daran nichts geändert.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 106a SGB V sowie der §§ 17, 21 EKV-Z. Krankenkassen und Kassenzahnärztliche Vereinigungen stünden sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Das schließe es grundsätzlich aus, dass die eine Körperschaft gegenüber der anderen in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handele. Eine ausdrückliche Zulassung einer Entscheidung durch Verwaltungsakt sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Soweit das Berufungsgericht darauf abgehoben habe, über den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse könne ihr und dem betroffenen Vertragszahnarzt gegenüber in der Sache nur einheitlich entschieden werden, sei das in der Sache richtig, habe aber nicht zur Folge, dass die Entscheidung auch in derselben Handlungsform zu ergehen habe. Selbstverständlich führe die KZÄV eine Honorarberichtigung ihrem Mitglied gegenüber per Verwaltungsakt durch. Der Krankenkasse gegenüber treffe sie eine Entscheidung, ob sie eine Berichtigung vornehmen wolle oder nicht. Wenn die Krankenkasse mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei, bleibe es ihr unbenommen, Leistungsklage zu erheben. Die vom LSG hervorgehobenen Divergenzen - einerseits der Eintritt der Bestandskraft einer Berichtigungsentscheidung gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt und andererseits ein Schwebezustand im Rechtsverhältnis zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Krankenkasse - seien nicht so problematisch, dass der KZÄV das Recht zugebilligt werden müsse, ihren Vertragspartnern gegenüber hoheitlich handeln zu können.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. September 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verweist auf die bisherige Rechtsprechung des BSG. Danach sei allgemein anerkannt, dass das Gleichordnungsverhältnis zwischen zwei Körperschaften des öffentlichen Rechts die Handlungsform des Verwaltungsaktes im Rechtsverkehr zwischen beiden insoweit nicht ausschließe, wie sich eine entsprechende Befugnis aus Rechtsvorschriften ergebe. Das sei für Entscheidungen der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen wie im vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten selbstverständlich und von der Rechtsprechung des BSG auch für den Schadensregress anerkannt, den die KZÄV auf Antrag einer Krankenkasse gegenüber einem Vertragszahnarzt zu Gunsten der jeweiligen Krankenkasse festsetze. Für die Honorarberichtigung, die die KZÄV auf Antrag der Krankenkasse zu Lasten eines Mitglieds vornehme, gelte nichts anderes. Es führe notwendig zu praktisch schwer lösbaren Friktionen, wenn eine inhaltlich einheitliche Entscheidung der KZÄV über einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Kasse gegenüber in anderer rechtlicher Gestalt als gegenüber dem betroffenen Zahnarzt erfolge. Das gelte insbesondere, wenn dem Berichtigungsantrag teilweise stattgegeben und im Übrigen nicht entsprochen werde. Dem Regelungszusammenhang der §§ 17 und 21 EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung sei zu entnehmen, dass im Bereich der Schadensfestsetzung und der Honorarberichtigungen die KZÄV nach wie vor als allgemeine Vertragsinstanz tätig werde. Das schließe die Befugnis ein, über Berichtigungsanträge durch Verwaltungsakt (auch) gegenüber der Krankenkasse zu handeln.

Die Beteiligten sind auf Bedenken hinsichtlich des Rechtsschutzbedürfnisses der Klägerin hingewiesen worden, die sich im sozialgerichtlichen Verfahren auf einen Anfechtungsantrag beschränkt und das für sie teilweise negative Urteil des SG nicht mit der Berufung angefochten hat.

Die Revision der Klägerin hat im Ergebnis keinen Erfolg.

Der Senat entscheidet - anders als das LSG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (so genannte paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG handelt. Das hat der Senat im Urteil vom 28.4.2004 (SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4) im vergleichbar gelagerten Rechtsstreit einer Krankenkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen näher ausgeführt. Der in der "falschen" Besetzung des zuständigen Senats des Berufungsgerichts liegende Verfahrensmangel wird jedoch nur auf Rüge und nicht von Amts wegen vom Revisionsgericht berücksichtigt. Da keiner der Beteiligten diese Besetzung gerügt hat, ist eine Zurückverweisung an das LSG wegen eines Verfahrensmangels nicht geboten.

Ihr ursprüngliches Anfechtungsbegehren kann die Klägerin wegen des zwischenzeitlichen Wegfalls des Rechtsschutzbedürfnisses nicht mehr weiter verfolgen. Die Klägerin hat den Bescheid der Beklagten, mit dem diese die Durchführung von bestimmten Honorarberichtigungen abgelehnt hat, lediglich mit der Anfechtungsklage angegriffen und gegen die Abweisung der weitergehenden Klage ihrerseits keine Rechtsmittel ergriffen. Damit stünden nach - hypothetischem - Eintritt der Rechtskraft des sozialgerichtlichen Urteils und der Aufhebung des angefochtenen Bescheides noch unbeschiedene Berichtigungsanträge im Raum, an deren Verfolgung die Klägerin aber offenbar kein Interesse mehr hat. Spätestens damit ist das Rechtsschutzinteresse der Klägerin für eine isolierte Anfechtung des Bescheides der Beklagten, mit dem diese die Vornahme von Honorarberichtigungen abgelehnt hat, entfallen. Die Klägerin kann aber nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG die Feststellung der Rechtswidrigkeit der ursprünglich angefochtenen Entscheidung verlangen, weil sie ein berechtigtes Interesse an der Klärung hat, ob die Beklagte ihr gegenüber Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt vornehmen darf. Diese Frage ist zwischen den Beteiligten seit Jahren streitig, und es ist zu erwarten, dass die Beklagte auch weiterhin Berichtigungsanträge der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt bescheiden wird. Die Beklagte ist im Übrigen der Annahme eines Feststellungsinteresses der Klägerin nicht entgegengetreten.

Der Senat entscheidet deshalb über den im Revisionsbegehren enthaltenen Antrag der Klägerin, das berufungsgerichtliche Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das sozialgerichtliche Urteil mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass festgestellt wird, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides rechtswidrig gewesen ist. Mit diesem Antrag hat die Revision keinen Erfolg, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber über Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt entscheiden kann, auch soweit dem Antrag der Klägerin nicht entsprochen wird. Das hat das Berufungsgericht zutreffend und mit zutreffender Begründung entschieden.

Nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V stellt die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest. Über die Durchführung von Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen jeweils Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen(§ 106a Abs 6 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378). Die gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts bzw der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV knüpft an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen insbesondere im EKV-Z an, auf deren Grundlage in der Vergangenheit und auch in dem hier streitbefangenen Quartal IV/2006 Honorarberichtigungsverfahren im vertragszahnärztlichen Bereich durchgeführt worden sind (näher BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10).

Die KZÄV hat die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ihrer Mitglieder nach dem 1.1.2004 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V von Amts wegen zu prüfen. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt. Für den hier betroffenen Zeitraum des Jahres 2006 ist der EKV-Z in dieser Fassung maßgeblich. Nach dem 1.7.2008 sind die Bundesmantelverträge auf der Seite der Krankenkassen vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen abzuschließen. Ein einheitlicher Bundesmantelvertrag für den zahnärztlichen Bereich ist noch nicht abgeschlossen; deshalb gelten nach § 217 f Abs 5 SGB V die (ua) von den Verbänden der Ersatzkassen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge fort.

Nach § 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z sind Berichtigungen von Fehlern bei der Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), von Rechtsfehlern und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten binnen sechs Monaten nach Eingang der Rechnung bei der Ersatzkasse von dieser bei der KZÄV geltend zu machen. Satz 5 regelt dann, was mit "Berichtigungsanträgen" einer Ersatzkasse geschieht, wenn die KZÄV darüber nicht binnen bestimmter Fristen entschieden hat. Hält die KZÄV einen Berichtigungsantrag der Krankenkasse für gerechtfertigt oder führt sie von Amts wegen eine Honorarberichtigung gegenüber ihrem Mitglied durch, handelt sie in Form eines Verwaltungsaktes. Die Berechtigung dazu ergibt sich aus § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V; die Wendung "stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest", impliziert in Übereinstimmung mit der jahrzehntelangen Rechtspraxis die Handlungsform des "Honorarberichtigungsbescheides". Das stellen die Beteiligten auch nicht in Frage.

Dieselbe Handlungsform steht der KZÄV zur Verfügung, wenn sie den Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse ganz oder teilweise abweist, weil sie die dem Antrag zugrunde liegende Auffassung zur Auslegung des Bema-Z nicht teilt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Ersatzkassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Ersatzkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Zu den Schadensregressen ist dies mehrfach explizit entschieden worden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 zum Regress gegenüber einer Zahnärztin). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV beim Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen ist in der Rechtsprechung des Senats stets vorausgesetzt worden, ohne dass dies im Einzelnen näher begründet worden ist. Im letzten einschlägigen Urteil vom 28.4.2004, das im Rechtsstreit einer Ersatzkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen ergangen ist (SozR 4-2500 § 87 Nr 5), hatte die KZÄV durch Verwaltungsakt gehandelt. Das LSG hatte den entsprechenden Bescheid, mit dem weitergehende Berichtigungen abgelehnt worden waren, aufgehoben, und auf die Berufung der klagenden Krankenkasse die beklagte KZÄV zur Vornahme von Berichtigungen verpflichtet. Die Befugnis der dort beklagten KZÄV zur Entscheidung über Berichtigungsanträge der klagenden Ersatzkasse durch Verwaltungsakt war nicht umstritten.

Das beruht darauf, dass der Senat mehrfach unter Geltung des § 12 Nr 6 EKV-Z in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung entschieden hatte, dass der KZÄV die Befugnis zusteht, bei fehlerhaften oder unzulässigen Abrechnungen eines Vertragsarztes darüber sowohl gegenüber dem Zahnarzt wie gegenüber der betroffenen Ersatzkasse eine verbindliche Feststellung zu treffen (vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9 mwN). In § 12 Nr 6 EKV-Z aF war von "anerkannte(n) Forderungen einer Vertragskasse" die Rede. Daraus hatte der Senat abgeleitet, dass ein förmliches Verwaltungsverfahren bei Schadensregressen wie bei Honorarberichtigungen durchzuführen ist, an dem sowohl der betroffene Vertragszahnarzt wie die Ersatzkasse je nach Interessenlage zu beteiligen sind. Erst wenn in den jeweils betroffenen Rechtsverhältnissen verbindliche Klarheit über das Bestehen einer "Forderung" besteht, war die Ersatzkasse berechtigt, einen entsprechenden Betrag von der Gesamtvergütungsforderung der KZÄV abzusetzen.

Danach könnte die Berechtigung der KZÄV, über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz durch Verwaltungsakt zu entscheiden, nur durch die Neufassung des EKV-Z zum 1.1.2005 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V entfallen sein. Dafür spricht nichts. Die Partner des EKV-Z haben den ursprünglich aus dem Jahre 1963 stammenden Vertrag den neuen normativen Vorgaben hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Honorarberichtigung angepasst, ohne dass Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die Rechtsbeziehungen in anderer Weise ausgestaltet werden sollten. Die verwaltungspraktischen und prozessökonomischen Erwägungen, die den Senat zu seiner Rechtsprechung hinsichtlich der Einheitlichkeit der Entscheidung der KZÄV in Berichtigungsverfahren gegenüber ihrem Mitglied und der antragstellenden Krankenkasse geführt haben, sind durch die gesetzliche Festschreibung der Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz der KZÄV eher verstärkt als geschwächt worden. Der Gesetzgeber misst der sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigung einen erheblichen Stellenwert zu und hat bewusst die bisher nur bundesmantelvertraglich geregelten Berichtigungskompetenzen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen kodifiziert (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 119). Dass in dem Zusammenhang praktisch bewährte Strukturen des Verwaltungsrechtsverhältnisses der beteiligten Personen und Institutionen in Frage gestellt werden sollten, ist nicht ersichtlich. Auch der Umstand, dass in § 106 Abs 5 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die öffentlich-rechtlichen Handlungsformen ausdrücklich geregelt sind, und § 106a SGB V keine vergleichbaren Vorgaben enthält, legt das entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nahe.

Im Zusammenhang mit der Honorarberichtigung ist nach wie vor von zentraler Bedeutung, dass nach § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z Forderungen aus diesem Vertrag von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt, die durch die KZÄV oder die Prüfungseinrichtungen "anerkannt" worden sind, bei der nächsten Abrechnung von der KZÄV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZÄV abgesetzt werden. Der Begriff der "anerkannten" Forderungen dieser Vorschrift stammt wörtlich aus der Vorgängerfassung des § 12 Nr 6 EKV-Z, zu der die oben wiedergegebene Rechtsprechung des Senats ergangen ist. Dem EKV-Z in der alten wie in der neuen Fassung liegt die Erwägung zugrunde, dass der Abrechnungsverkehr zwischen der KZÄV und ihrem Mitglied einerseits und der KZÄV und den Ersatzkassen andererseits nicht durch Streitigkeiten über die Berechtigung von Kürzungsmaßnahmen und Honorarberichtigungsmaßnahmen belastet werden soll. Die Partner der vertragszahnärztlichen Versorgung sollen die Richtigkeit von Berichtigungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen in den dafür vorgesehenen Verfahren klären und nicht den quartals- bzw jahresbezogenen Abrechnungsverkehr damit belasten. Das setzt im öffentlich-rechtlichen System voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigung im Verhältnis von Zahnarzt und KZÄV berechtigt ist bzw ob die KZÄV verpflichtet ist, auf Antrag einer Ersatzkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertragszahnarzt vorzunehmen.

Die Rechtsbeziehungen zwischen Ersatzkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits sind grundsätzlich getrennt. Gleichwohl geht es bei Berichtigungsanträgen der Ersatzkasse und bei Berichtigungsbescheiden der KZÄV der Sache nach um dieselbe Frage, ob die zahnärztliche Abrechnung nämlich ua "Fehler bei der Anwendung des BEMA" (§ 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z) aufweist. Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der Berichtigungsvorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Ersatzkasse wie dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet. Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage. Wird die Entscheidung der KZÄV nicht angefochten, erwächst sie in Bestandskraft; wird sie angefochten, ist im Klageverfahren der begünstigte Beteiligte beizuladen und damit über § 141 Abs 1 SGG durch ein Urteil gebunden. Der Zweck einer einheitlichen Entscheidung würde nicht erreicht, wenn nur der Zahnarzt binnen eines Monats gegen einen Berichtigungsbescheid der KZÄV vorgehen müsste, die Ersatzkasse dagegen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist (vgl § 45 Abs 1 SGB I in entsprechender Anwendung) von der KZÄV im Wege der Leistungsklage die Durchführung einer Berichtigung bzw die "Anerkennung" einer entsprechenden Forderung iS des § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z verlangen könnte.

Die Annahme der Klägerin, ihre gegenüber der Beklagten gleichrangige und gleichwertige Funktion im Rahmen der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 72 Abs 1 SGB V) werde durch die Berechtigung der Beklagten, ihr gegenüber durch Verwaltungsakt handeln zu können, in Frage gestellt, ist nicht gerechtfertigt. Die Gleichrangigkeit von Krankenkassen und K(Z)ÄVen beim Zusammenwirken im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ist gesetzlich vorgegeben und im Übrigen selbstverständlich. Sie wird durch die eher rechtstechnische Frage, wie eine einheitliche Entscheidung über Honorarberichtigungsanträge herbeigeführt werden kann, nicht ansatzweise in Frage gestellt. Den Regelungen der §§ 17, 21 EKV-Z liegt die Konzeption zu Grunde, dass der KZÄV als Vertragsinstanz eine Entscheidungskompetenz für die Berichtigung von vertragszahnärztlichen Abrechnungen und deren verwaltungsmäßigen Umsetzung zugewiesen wird(vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9). Die gleichberechtigte Mitwirkung der Ersatzkassen auch an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragszahnärzte ist damit nicht tangiert. Im Übrigen sind auch die Zulassungsgremien (§§ 96, 97 SGB V) und der Beschwerdeausschuss nach § 106 Abs 4 SGB V den Krankenkassenverbänden, die sie mittragen, nicht allein deshalb übergeordnet, weil sie auch über Anträge von Krankenkassen durch Verwaltungsakt entscheiden müssen.

Danach hat das SG die angefochtenen Bescheide zu Unrecht allein deshalb aufgehoben, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber nicht in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handeln durfte. Dem Antrag der Klägerin, die Rechtswidrigkeit dieser Form des Verwaltungshandelns festzustellen, kann deshalb nicht entsprochen werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass der Bescheid der Beklagten vom 20. August 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Oktober 2007, soweit er vom Sozialgericht aufgehoben worden ist, rechtmäßig war.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten im Revisionsverfahren noch über die Berechtigung der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), über Anträge der klagenden Ersatzkasse auf Berichtigung vertragszahnärztlicher Abrechnungen auch der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden.

Die Klägerin beantragte bei der Beklagten, in 56 Behandlungsfällen des Quartals IV/2006 Richtigstellungen vorzunehmen. Die Beklagte entsprach dem teilweise, lehnte im Übrigen mit Bescheid vom 20.8.2007 weitergehende Berichtigungen ab; den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 5.10.2007 zurück. Das SG hat die angefochtenen Bescheide mit der Begründung aufgehoben, die Beklagte könne gegenüber der Klägerin nicht durch Verwaltungsakt handeln, und die Klage im Übrigen - wegen weitergehender Berichtigungsansprüche der Klägerin - abgewiesen (Urteil vom 30.9.2009).

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage in vollem Umfang abgewiesen (Urteil vom 11.8.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, auf der Grundlage des § 106a SGB V iVm den Regelungen in §§ 17, 21 Bundesmantelvertrag Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) entscheide die KZÄV über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen einheitlich ihrem Mitglied und der antragsstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt. Das sei in der Rechtsprechung des BSG in der Vergangenheit stets so gesehen worden; die gesetzliche Regelung der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV in § 106a SGB V zum 1.1.2004 habe daran nichts geändert.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 106a SGB V sowie der §§ 17, 21 EKV-Z. Krankenkassen und Kassenzahnärztliche Vereinigungen stünden sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Das schließe es grundsätzlich aus, dass die eine Körperschaft gegenüber der anderen in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handele. Eine ausdrückliche Zulassung einer Entscheidung durch Verwaltungsakt sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Soweit das Berufungsgericht darauf abgehoben habe, über den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse könne ihr und dem betroffenen Vertragszahnarzt gegenüber in der Sache nur einheitlich entschieden werden, sei das in der Sache richtig, habe aber nicht zur Folge, dass die Entscheidung auch in derselben Handlungsform zu ergehen habe. Selbstverständlich führe die KZÄV eine Honorarberichtigung ihrem Mitglied gegenüber per Verwaltungsakt durch. Der Krankenkasse gegenüber treffe sie eine Entscheidung, ob sie eine Berichtigung vornehmen wolle oder nicht. Wenn die Krankenkasse mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei, bleibe es ihr unbenommen, Leistungsklage zu erheben. Die vom LSG hervorgehobenen Divergenzen - einerseits der Eintritt der Bestandskraft einer Berichtigungsentscheidung gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt und andererseits ein Schwebezustand im Rechtsverhältnis zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Krankenkasse - seien nicht so problematisch, dass der KZÄV das Recht zugebilligt werden müsse, ihren Vertragspartnern gegenüber hoheitlich handeln zu können.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. September 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verweist auf die bisherige Rechtsprechung des BSG. Danach sei allgemein anerkannt, dass das Gleichordnungsverhältnis zwischen zwei Körperschaften des öffentlichen Rechts die Handlungsform des Verwaltungsaktes im Rechtsverkehr zwischen beiden insoweit nicht ausschließe, wie sich eine entsprechende Befugnis aus Rechtsvorschriften ergebe. Das sei für Entscheidungen der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen wie im vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten selbstverständlich und von der Rechtsprechung des BSG auch für den Schadensregress anerkannt, den die KZÄV auf Antrag einer Krankenkasse gegenüber einem Vertragszahnarzt zu Gunsten der jeweiligen Krankenkasse festsetze. Für die Honorarberichtigung, die die KZÄV auf Antrag der Krankenkasse zu Lasten eines Mitglieds vornehme, gelte nichts anderes. Es führe notwendig zu praktisch schwer lösbaren Friktionen, wenn eine inhaltlich einheitliche Entscheidung der KZÄV über einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Kasse gegenüber in anderer rechtlicher Gestalt als gegenüber dem betroffenen Zahnarzt erfolge. Das gelte insbesondere, wenn dem Berichtigungsantrag teilweise stattgegeben und im Übrigen nicht entsprochen werde. Dem Regelungszusammenhang der §§ 17 und 21 EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung sei zu entnehmen, dass im Bereich der Schadensfestsetzung und der Honorarberichtigungen die KZÄV nach wie vor als allgemeine Vertragsinstanz tätig werde. Das schließe die Befugnis ein, über Berichtigungsanträge durch Verwaltungsakt (auch) gegenüber der Krankenkasse zu handeln.

Die Beteiligten sind auf Bedenken hinsichtlich des Rechtsschutzbedürfnisses der Klägerin hingewiesen worden, die sich im sozialgerichtlichen Verfahren auf einen Anfechtungsantrag beschränkt und das für sie teilweise negative Urteil des SG nicht mit der Berufung angefochten hat.

Die Revision der Klägerin hat im Ergebnis keinen Erfolg.

Der Senat entscheidet - anders als das LSG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (so genannte paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG handelt. Das hat der Senat im Urteil vom 28.4.2004 (SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4) im vergleichbar gelagerten Rechtsstreit einer Krankenkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen näher ausgeführt. Der in der "falschen" Besetzung des zuständigen Senats des Berufungsgerichts liegende Verfahrensmangel wird jedoch nur auf Rüge und nicht von Amts wegen vom Revisionsgericht berücksichtigt. Da keiner der Beteiligten diese Besetzung gerügt hat, ist eine Zurückverweisung an das LSG wegen eines Verfahrensmangels nicht geboten.

Ihr ursprüngliches Anfechtungsbegehren kann die Klägerin wegen des zwischenzeitlichen Wegfalls des Rechtsschutzbedürfnisses nicht mehr weiter verfolgen. Die Klägerin hat den Bescheid der Beklagten, mit dem diese die Durchführung von bestimmten Honorarberichtigungen abgelehnt hat, lediglich mit der Anfechtungsklage angegriffen und gegen die Abweisung der weitergehenden Klage ihrerseits keine Rechtsmittel ergriffen. Damit stünden nach - hypothetischem - Eintritt der Rechtskraft des sozialgerichtlichen Urteils und der Aufhebung des angefochtenen Bescheides noch unbeschiedene Berichtigungsanträge im Raum, an deren Verfolgung die Klägerin aber offenbar kein Interesse mehr hat. Spätestens damit ist das Rechtsschutzinteresse der Klägerin für eine isolierte Anfechtung des Bescheides der Beklagten, mit dem diese die Vornahme von Honorarberichtigungen abgelehnt hat, entfallen. Die Klägerin kann aber nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG die Feststellung der Rechtswidrigkeit der ursprünglich angefochtenen Entscheidung verlangen, weil sie ein berechtigtes Interesse an der Klärung hat, ob die Beklagte ihr gegenüber Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt vornehmen darf. Diese Frage ist zwischen den Beteiligten seit Jahren streitig, und es ist zu erwarten, dass die Beklagte auch weiterhin Berichtigungsanträge der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt bescheiden wird. Die Beklagte ist im Übrigen der Annahme eines Feststellungsinteresses der Klägerin nicht entgegengetreten.

Der Senat entscheidet deshalb über den im Revisionsbegehren enthaltenen Antrag der Klägerin, das berufungsgerichtliche Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das sozialgerichtliche Urteil mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass festgestellt wird, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides rechtswidrig gewesen ist. Mit diesem Antrag hat die Revision keinen Erfolg, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber über Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt entscheiden kann, auch soweit dem Antrag der Klägerin nicht entsprochen wird. Das hat das Berufungsgericht zutreffend und mit zutreffender Begründung entschieden.

Nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V stellt die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest. Über die Durchführung von Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen jeweils Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen(§ 106a Abs 6 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378). Die gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts bzw der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV knüpft an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen insbesondere im EKV-Z an, auf deren Grundlage in der Vergangenheit und auch in dem hier streitbefangenen Quartal IV/2006 Honorarberichtigungsverfahren im vertragszahnärztlichen Bereich durchgeführt worden sind (näher BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10).

Die KZÄV hat die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ihrer Mitglieder nach dem 1.1.2004 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V von Amts wegen zu prüfen. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt. Für den hier betroffenen Zeitraum des Jahres 2006 ist der EKV-Z in dieser Fassung maßgeblich. Nach dem 1.7.2008 sind die Bundesmantelverträge auf der Seite der Krankenkassen vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen abzuschließen. Ein einheitlicher Bundesmantelvertrag für den zahnärztlichen Bereich ist noch nicht abgeschlossen; deshalb gelten nach § 217 f Abs 5 SGB V die (ua) von den Verbänden der Ersatzkassen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge fort.

Nach § 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z sind Berichtigungen von Fehlern bei der Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), von Rechtsfehlern und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten binnen sechs Monaten nach Eingang der Rechnung bei der Ersatzkasse von dieser bei der KZÄV geltend zu machen. Satz 5 regelt dann, was mit "Berichtigungsanträgen" einer Ersatzkasse geschieht, wenn die KZÄV darüber nicht binnen bestimmter Fristen entschieden hat. Hält die KZÄV einen Berichtigungsantrag der Krankenkasse für gerechtfertigt oder führt sie von Amts wegen eine Honorarberichtigung gegenüber ihrem Mitglied durch, handelt sie in Form eines Verwaltungsaktes. Die Berechtigung dazu ergibt sich aus § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V; die Wendung "stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest", impliziert in Übereinstimmung mit der jahrzehntelangen Rechtspraxis die Handlungsform des "Honorarberichtigungsbescheides". Das stellen die Beteiligten auch nicht in Frage.

Dieselbe Handlungsform steht der KZÄV zur Verfügung, wenn sie den Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse ganz oder teilweise abweist, weil sie die dem Antrag zugrunde liegende Auffassung zur Auslegung des Bema-Z nicht teilt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Ersatzkassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Ersatzkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Zu den Schadensregressen ist dies mehrfach explizit entschieden worden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 zum Regress gegenüber einer Zahnärztin). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV beim Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen ist in der Rechtsprechung des Senats stets vorausgesetzt worden, ohne dass dies im Einzelnen näher begründet worden ist. Im letzten einschlägigen Urteil vom 28.4.2004, das im Rechtsstreit einer Ersatzkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen ergangen ist (SozR 4-2500 § 87 Nr 5), hatte die KZÄV durch Verwaltungsakt gehandelt. Das LSG hatte den entsprechenden Bescheid, mit dem weitergehende Berichtigungen abgelehnt worden waren, aufgehoben, und auf die Berufung der klagenden Krankenkasse die beklagte KZÄV zur Vornahme von Berichtigungen verpflichtet. Die Befugnis der dort beklagten KZÄV zur Entscheidung über Berichtigungsanträge der klagenden Ersatzkasse durch Verwaltungsakt war nicht umstritten.

Das beruht darauf, dass der Senat mehrfach unter Geltung des § 12 Nr 6 EKV-Z in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung entschieden hatte, dass der KZÄV die Befugnis zusteht, bei fehlerhaften oder unzulässigen Abrechnungen eines Vertragsarztes darüber sowohl gegenüber dem Zahnarzt wie gegenüber der betroffenen Ersatzkasse eine verbindliche Feststellung zu treffen (vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9 mwN). In § 12 Nr 6 EKV-Z aF war von "anerkannte(n) Forderungen einer Vertragskasse" die Rede. Daraus hatte der Senat abgeleitet, dass ein förmliches Verwaltungsverfahren bei Schadensregressen wie bei Honorarberichtigungen durchzuführen ist, an dem sowohl der betroffene Vertragszahnarzt wie die Ersatzkasse je nach Interessenlage zu beteiligen sind. Erst wenn in den jeweils betroffenen Rechtsverhältnissen verbindliche Klarheit über das Bestehen einer "Forderung" besteht, war die Ersatzkasse berechtigt, einen entsprechenden Betrag von der Gesamtvergütungsforderung der KZÄV abzusetzen.

Danach könnte die Berechtigung der KZÄV, über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz durch Verwaltungsakt zu entscheiden, nur durch die Neufassung des EKV-Z zum 1.1.2005 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V entfallen sein. Dafür spricht nichts. Die Partner des EKV-Z haben den ursprünglich aus dem Jahre 1963 stammenden Vertrag den neuen normativen Vorgaben hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Honorarberichtigung angepasst, ohne dass Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die Rechtsbeziehungen in anderer Weise ausgestaltet werden sollten. Die verwaltungspraktischen und prozessökonomischen Erwägungen, die den Senat zu seiner Rechtsprechung hinsichtlich der Einheitlichkeit der Entscheidung der KZÄV in Berichtigungsverfahren gegenüber ihrem Mitglied und der antragstellenden Krankenkasse geführt haben, sind durch die gesetzliche Festschreibung der Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz der KZÄV eher verstärkt als geschwächt worden. Der Gesetzgeber misst der sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigung einen erheblichen Stellenwert zu und hat bewusst die bisher nur bundesmantelvertraglich geregelten Berichtigungskompetenzen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen kodifiziert (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 119). Dass in dem Zusammenhang praktisch bewährte Strukturen des Verwaltungsrechtsverhältnisses der beteiligten Personen und Institutionen in Frage gestellt werden sollten, ist nicht ersichtlich. Auch der Umstand, dass in § 106 Abs 5 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die öffentlich-rechtlichen Handlungsformen ausdrücklich geregelt sind, und § 106a SGB V keine vergleichbaren Vorgaben enthält, legt das entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nahe.

Im Zusammenhang mit der Honorarberichtigung ist nach wie vor von zentraler Bedeutung, dass nach § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z Forderungen aus diesem Vertrag von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt, die durch die KZÄV oder die Prüfungseinrichtungen "anerkannt" worden sind, bei der nächsten Abrechnung von der KZÄV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZÄV abgesetzt werden. Der Begriff der "anerkannten" Forderungen dieser Vorschrift stammt wörtlich aus der Vorgängerfassung des § 12 Nr 6 EKV-Z, zu der die oben wiedergegebene Rechtsprechung des Senats ergangen ist. Dem EKV-Z in der alten wie in der neuen Fassung liegt die Erwägung zugrunde, dass der Abrechnungsverkehr zwischen der KZÄV und ihrem Mitglied einerseits und der KZÄV und den Ersatzkassen andererseits nicht durch Streitigkeiten über die Berechtigung von Kürzungsmaßnahmen und Honorarberichtigungsmaßnahmen belastet werden soll. Die Partner der vertragszahnärztlichen Versorgung sollen die Richtigkeit von Berichtigungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen in den dafür vorgesehenen Verfahren klären und nicht den quartals- bzw jahresbezogenen Abrechnungsverkehr damit belasten. Das setzt im öffentlich-rechtlichen System voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigung im Verhältnis von Zahnarzt und KZÄV berechtigt ist bzw ob die KZÄV verpflichtet ist, auf Antrag einer Ersatzkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertragszahnarzt vorzunehmen.

Die Rechtsbeziehungen zwischen Ersatzkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits sind grundsätzlich getrennt. Gleichwohl geht es bei Berichtigungsanträgen der Ersatzkasse und bei Berichtigungsbescheiden der KZÄV der Sache nach um dieselbe Frage, ob die zahnärztliche Abrechnung nämlich ua "Fehler bei der Anwendung des BEMA" (§ 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z) aufweist. Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der Berichtigungsvorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Ersatzkasse wie dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet. Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage. Wird die Entscheidung der KZÄV nicht angefochten, erwächst sie in Bestandskraft; wird sie angefochten, ist im Klageverfahren der begünstigte Beteiligte beizuladen und damit über § 141 Abs 1 SGG durch ein Urteil gebunden. Der Zweck einer einheitlichen Entscheidung würde nicht erreicht, wenn nur der Zahnarzt binnen eines Monats gegen einen Berichtigungsbescheid der KZÄV vorgehen müsste, die Ersatzkasse dagegen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist (vgl § 45 Abs 1 SGB I in entsprechender Anwendung) von der KZÄV im Wege der Leistungsklage die Durchführung einer Berichtigung bzw die "Anerkennung" einer entsprechenden Forderung iS des § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z verlangen könnte.

Die Annahme der Klägerin, ihre gegenüber der Beklagten gleichrangige und gleichwertige Funktion im Rahmen der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 72 Abs 1 SGB V) werde durch die Berechtigung der Beklagten, ihr gegenüber durch Verwaltungsakt handeln zu können, in Frage gestellt, ist nicht gerechtfertigt. Die Gleichrangigkeit von Krankenkassen und K(Z)ÄVen beim Zusammenwirken im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ist gesetzlich vorgegeben und im Übrigen selbstverständlich. Sie wird durch die eher rechtstechnische Frage, wie eine einheitliche Entscheidung über Honorarberichtigungsanträge herbeigeführt werden kann, nicht ansatzweise in Frage gestellt. Den Regelungen der §§ 17, 21 EKV-Z liegt die Konzeption zu Grunde, dass der KZÄV als Vertragsinstanz eine Entscheidungskompetenz für die Berichtigung von vertragszahnärztlichen Abrechnungen und deren verwaltungsmäßigen Umsetzung zugewiesen wird(vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9). Die gleichberechtigte Mitwirkung der Ersatzkassen auch an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragszahnärzte ist damit nicht tangiert. Im Übrigen sind auch die Zulassungsgremien (§§ 96, 97 SGB V) und der Beschwerdeausschuss nach § 106 Abs 4 SGB V den Krankenkassenverbänden, die sie mittragen, nicht allein deshalb übergeordnet, weil sie auch über Anträge von Krankenkassen durch Verwaltungsakt entscheiden müssen.

Danach hat das SG die angefochtenen Bescheide zu Unrecht allein deshalb aufgehoben, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber nicht in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handeln durfte. Dem Antrag der Klägerin, die Rechtswidrigkeit dieser Form des Verwaltungshandelns festzustellen, kann deshalb nicht entsprochen werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. Dezember 2011 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2009 und der Bescheid der Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2008 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 15,96 Euro zu zahlen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Höhe des befundbezogenen Festzuschusses zu einer zahnprothetischen Regelversorgung.

Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) familienversicherte Kläger leidet an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit der Zähne erheblich reduziert und zu einer starken Abrasion führt. Der Heil- und Kostenplan (HKP) des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 beschrieb die Zähne 16-14, 12, 11, 21, 22, 24-26, 36, 32-42, 46 als "erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung". Diese Zähne sollten Kronen aus Edelstahl mit keramischen Vollverblendungen erhalten (veranschlagte Kosten: 10 486,67 Euro). Die Beklagte bewilligte den HKP und einen Festzuschuss von 3113,24 Euro (Bescheid vom 15.5.2008, Widerspruchsbescheid vom 27.10.2008). Prof. Dr. E. erbrachte vom 17.7. bis 13.8.2008 einen Teil der im HKP genehmigten zahnprothetischen Leistungen (nur Zahnersatz für die Zähne 16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 32-42, 46) mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz und stellte hierfür - nach Abzug eines Festzuschusses von 2279,52 Euro - 3800,94 Euro in Rechnung. Das SG hat die auf Erstattung und Freistellung von weiterer Ratenzahlung (insgesamt: 3710,94 Euro) sowie auf vollständige Übernahme der zukünftigen Behandlungskosten für die Zähne 14, 15, 24 und 25 gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 24.9.2009). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Bewilligung des Festzuschusses sei dem Grunde und der Höhe nach rechtmäßig. Beim Kläger bestehe keine medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung mit Edelstahlkronen und Keramikverblendungen. Der Festzuschuss begrenze den Anspruch des Klägers in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise. Dem stehe nicht entgegen, dass eine befundbezogene Härtefallregelung beim Zahnersatz allgemein und für Kinder und Jugendliche insbesondere fehle. Die mit Wirkung zum 1.7.2008 erfolgte Anhebung der Festzuschüsse sei hier unbeachtlich, weil die im Genehmigungszeitpunkt des HKP geltende Festzuschussregelung maßgeblich sei (Urteil vom 14.12.2011).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und Nr 2a, § 28 Abs 2 iVm § 55 SGB V, Art 3 Abs 1 GG. Die Vorschriften über die Versorgung mit Zahnersatz wiesen eine Regelungslücke auf, wenn ein Versicherter genetisch bedingt - wie hier - für sämtliche bleibende Zähne Zahnersatz benötige. Die sich daraus ergebende finanzielle Belastung verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. Dezember 2011 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2009 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weitere 3715,51 Euro gemäß der Rechnung des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 18. August 2008 zu erstatten sowie die Kosten für die Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 14. März 2008 in vollem Umfang zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist zum überwiegenden Teil unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz (dazu 1.). Die Revision des Klägers ist teilweise, nämlich hinsichtlich eines Anspruchs auf Zahlung von 15,96 Euro begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG), weil die Beklagte einen insoweit höheren Festzuschuss auf der Grundlage der Verfügungssätze der Bewilligung hätte festsetzen müssen. Der Kläger kann auch Zahlung an sich verlangen, weil er dem grundsätzlich hinsichtlich der Zuschusszahlung berechtigten Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. bereits in einem den Erhöhungsbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil gezahlt hat (dazu 2.). Im Übrigen ist die Klage auf Zahlung des Eigenanteils an den zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen unbegründet (dazu 3.).

1. Die auf die zukünftige Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz gerichtete Anfechtungs- und Leistungsklage ist unbegründet. Der Kläger hat derzeit keinen Anspruch auf diese Leistungen, weil kein zur Begründung des konkreten Versorgungsanspruchs notwendiger HKP (dazu a) vorliegt, dessen Genehmigung noch wirksam ist (dazu b).

a) Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2005) und Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG mWv 1.1.2005). Der Anspruch auf Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ist in den §§ 55 ff SGB V näher geregelt. Nach § 55 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in S 2 bis 7 Anspruch auf diese Leistungen in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30.6.2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu(§ 56 Abs 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2004). Maßgaben hierfür ergeben sich aus § 56 Abs 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2004). Der GBA kann von den Vorgaben der dortigen S 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs 2 S 12 SGB V). Der GBA hat hierzu die - neu gefassten - Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz 2005 Nr 54 S 4094, mWv 1.1.2005; zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz 2007 Nr 241 S 8383, mWv 1.1.2008) erlassen.

Zudem wird der Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen auch durch § 87 Abs 1a SGB V(idF durch Art 1 Nr 57 Buchst c Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) näher geregelt. § 87 Abs 1a S 2 ff SGB V bestimmt, dass im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) folgende Regelungen zu treffen sind: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien HKP zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet(S 2). Im HKP sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen (S 3). Der HKP ist von der KK vor Beginn der Behandlung zu prüfen (S 4). Die KK kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (S 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund(S 6). Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der KK bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab(S 7).

Wie der erkennende Senat bereits ausführlich dargelegt hat, ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der §§ 55, 87 Abs 1a SGB V, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat(BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 13 ff mwN). Nach dem Regelungszusammenhang des § 87 Abs 1a S 2 bis 7 SGB V unterscheidet der Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und die nach der Behandlung erfolgen müssen. Nach S 4 der Bestimmung erfolgt die Prüfung des HKP vor der Behandlung, während nach S 7 die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des Festzuschusses als Endpunkt und damit als Teil der Prüfung des HKP dar. Sie hat daher in Anknüpfung an § 87 Abs 1a S 4 SGB V vor der Behandlung zu erfolgen. Dies allein sichert den mit der Genehmigung des HKP verfolgten Zweck - die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Der KK soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18).

Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gilt im Ergebnis nichts anderes für die Befristung der Genehmigung des HKP. Denn dem HKP ist immanent, dass er sich auf eine unmittelbar bevorstehende, nur durch das Genehmigungsverfahren hinausgeschobene vertragszahnärztliche Behandlung bezieht. Die Befristung der Genehmigung soll insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem HKP geplante vertragszahnärztliche Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden Zahnbefund ganz oder teilweise gegenstandslos wird, aber gleichwohl durchgeführt werden kann. Denn die der KK obliegende Aufgabe der Sicherung der wirtschaftlichen Leistungserbringung beschränkt sich nicht auf eine punktuelle Prüfung und Genehmigung. Die Befristung trägt maßgeblich dazu bei, die Effektivität der Prüfung der KK als den Leistungserbringungsvorgang begleitende Aufgabe in ihrer zeitlichen Dimension abzusichern und zu stärken.

Nr 4 und 5 Anlage 3 zum BMV-Z (idF vom 1.2.2008, gültig bis 31.7.2008 und idF vom 1.8.2008, gültig bis 30.6.2010) regeln die Umsetzung dieser aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot abzuleitenden Anforderungen: Danach ist der HKP der KK vorzulegen. Sie hat den HKP vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen und kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (Nr 4). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der KK zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren (Nr 5).

Diese im 4. Kapitel des SGB V angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden Regelungen im BMV-Z zum Erfordernis der HKP-Genehmigung und ihrer Befristung regeln nicht nur die Beziehungen zwischen KKn und Leistungserbringern, sondern gestalten auch das Leistungsrecht. Dies folgt zunächst aus der Entstehungsgeschichte der Normen. Mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse in § 55 SGB V(durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2005) wurden die Regelungen zum HKP nicht mehr - wie zuvor in § 30 SGB V - in die Vorschrift über den Leistungsanspruch, sondern in den neu geschaffenen Abs 1a des § 87 SGB V aufgenommen. Der Gesetzgeber wollte aber im Wesentlichen das geltende Recht übernehmen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 14 mwN). Auch der dargestellte Sinn und Zweck der Regelungen sprechen für ihre Auswirkung auf das Leistungsrecht. Diese Zwecke würden unterlaufen, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18) und deren Befristung abhängig wäre.

b) Der Kläger hat nicht innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des HKP durch die Beklagte die im HKP des behandelnden Vertragszahnarztes Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 vorgesehene Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz durchführen lassen. Denn der Bescheid der Beklagten, mit dem sie den HKP - auch bezüglich der Zähne 14, 15, 24 und 25 - genehmigte, datiert vom 15.5.2008. Hinsichtlich der vom 17.7. bis 13.8.2008 durchgeführten vertragszahnärztlichen Versorgung kann sich der Kläger auf die Genehmigung vom 15.5.2008 stützen. Er ließ im Juli und August 2008 sowie auch in der Zeit danach seine Zähne 14, 15, 24 und 25 nicht mit Zahnersatz versorgen. Die Genehmigung entfiel insoweit durch Ablauf der sechsmonatigen Frist. Dem Kläger bleibt unbenommen, die Erteilung einer neuen Genehmigung zu beantragen (zum weitergehenden Klageziel einer über die Gesetzeskonzeption hinausreichenden Versorgung vgl unten, II. 3.).

2. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf einen zusätzlichen Teilbetrag des Festzuschusses in Höhe von 15,96 Euro. Die Beklagte hätte einen höheren Festzuschuss auf der Grundlage der das Einstufungsgerüst betreffenden Verfügungssätze der Bewilligung festsetzen müssen (dazu a), weil sich zum 1.7.2008 die Zuschusshöhe aufgrund einer Rechtsänderung erhöhte (Bekanntmachung des Beschlusses des GBA über eine Veröffentlichung der Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - vom 4.6.2008, BAnz 2008 Nr 89 S 2103). Der Kläger hat nach sinngemäßer ergänzender Auslegung des § 55 SGB V auch Anspruch auf Auszahlung des Teilbetrags von 15,96 Euro an sich selbst. Denn er zahlte bereits in einem diesen Teilbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an seinen behandelnden Zahnarzt (dazu b).

a) Der Bescheid vom 15.5.2008 (dazu aa) wurde durch die fehlende Anpassung des Festzuschusses an die Sätze der Bekanntmachung des GBA vom 4.6.2008 über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden abgestaffelten Beträge rechtswidrig (dazu bb). Die Beklagte hätte den Bescheid nach § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Änderung der Verhältnisse unter Heraufsetzung des Festzuschusses um weitere 22,12 Euro auf 3135,36 Euro anpassen müssen(dazu cc). Der Betrag verminderte sich auf 15,96 Euro, weil sich der Kläger zulässig nur teilweise mit Zahnersatz versorgen ließ. Im Übrigen erledigte sich die weitere Bewilligung in Höhe von 6,16 Euro (dazu dd). Die mit Blick auf die nur teilweise durchgeführte Zahnersatzversorgung bloß anteilig zu gewährende Erhöhung des Festzuschusses um 15,96 Euro ist nicht nach § 48 Abs 3 SGB X abzuschmelzen(dazu ee).

aa) Der Bescheid vom 15.5.2008 regelt ausdrücklich die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliche Honorar- sowie Material- und Laborkosten auf der Grundlage der Bekanntmachung des GBA vom 7.11.2007 über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6 und § 57 Abs 2 S 6 und 7 SGB V in den Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V sowie § 55 Abs 2 SGB V, gültig ab 1.1.2008 (BAnz 2007 Nr 240 S 8355; Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I) in Höhe von 3113,24 Euro. Darin erschöpft sich jedoch der Regelungsgehalt des Bescheids nicht. Der Bescheid enthält als weiteren Verfügungssatz die Regelung, dass sich der dem Kläger zustehende Festzuschuss nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V (50 vH des Regelversorgungsbetrags) nach § 55 Abs 1 S 3 SGB V (20 vH des Festzuschussbetrags) und zusätzlich nach § 55 Abs 1 S 5 SGB V (10 vH des Festzuschussbetrags) erhöht, sodass der zuerkannte Festzuschuss insgesamt 65 vH der nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge ausmacht. Dies folgt aus der Bezugnahme im Bescheid vom 15.5.2008 auf den genehmigten und vom Kläger dem behandelnden Vertragszahnarzt auszuhändigenden HKP, der einen ausdrücklich vermerkten und auch berechneten Bonus von 30 vH zum Festzuschuss vorsieht. Die dort erteilte Genehmigung erstreckt sich - als dritter Verfügungssatz - auf Art und Umfang der Zahnersatz-Regelversorgung (Einstufungsgerüst): metallische Vollkronen für 16 erhaltungswürdige Zähne mit weitgehender Zerstörung (Zähne 16-14, 12-22, 24-26, 36, 32-42, 46) gemäß Nr 1.1 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I und Verblendungen für 12 Zähne (Zähne 15, 14, 12-22, 24, 25, 32-42) gemäß Nr 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I. Auch die Anwendung der Abrechnungsnummern und der Beträge nach der Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I - auf die genannten Zähne folgt aus der Inbezugnahme des Bescheides vom 15.5.2008 auf den Inhalt des genehmigten HKP und der im Bescheid festgesetzten Obergrenze des Festzuschusses. Darüber hinaus enthält der Bescheid - wiederum durch Bezugnahme auf den HKP - als vierten Verfügungssatz die Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten Zahnersatzversorgung als eine medizinisch sinnvolle Maßnahme, für die der Festzuschuss in Anspruch genommen werden darf.

bb) Die genannten ersten drei Verfügungssätze des Bewilligungsbescheides wurden als Verwaltungsakte iS von § 31 S 1 SGB X in ihrem Bewilligungsteil bestandskräftig. Der Kläger greift sie nur an, soweit sie zugleich höhere Leistungen versagen. Auf der Grundlage dieser insoweit bestandskräftigen Regelungen hatte der Kläger ab 1.7.2008 Anspruch auf eine erhöhte Zuschussbewilligung von insgesamt 3135,36 Euro, also auf eine Erhöhung um insgesamt 22,12 Euro.

Entgegen der Auffassung des LSG kommt es für die Frage, welche Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V in den Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5, Abs 2 SGB V maßgeblich sind, nicht auf die im Zeitpunkt der Bekanntgabe des Bescheides geltenden Beträge an, sondern auf die zu Beginn der Zahnersatzbehandlung geltenden Beträge. Dem steht die Genehmigungsbedürftigkeit des HKP nicht entgegen. Durch das Genehmigungsverfahren soll die KK - zum Schutze der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und des einzelnen Versicherten (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18) - vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen. Nicht hingegen ist es Ziel der Genehmigung, bei vorab bejahter Wirtschaftlichkeit den Anspruch des Versicherten während der Dauer der Genehmigung zu verkürzen. Indem § 87 Abs 1a SGB V iVm Nr 5 Anlage 3 BMV-Z dem Versicherten die Möglichkeit eröffnet, ihn aber auch zwingt, binnen der kurzen Frist von sechs Monaten nach Bekanntgabe der Genehmigung die Behandlung durchführen zu lassen, nehmen diese Regelungen auch in Kauf, dass der Versicherte die Behandlung zu einer Zeit beginnt, in der bereits (geringfügig) höhere Beträge aufgrund einer neuen nach § 56 Abs 4 SGB V ergangenen Bekanntmachung des GBA gelten. Ein schutzwürdiges wirtschaftliches Interesse der KKn ist hiergegen nicht zu erkennen. Das Interesse der Versicherten hat Vorrang, die Leistungen nach Maßgabe der im Zeitpunkt des Behandlungsbeginns geltenden Bestimmungen entsprechend den allgemeinen Grundsätzen des Leistungsrechts beanspruchen zu können. Eine entgegenstehende normative Regelung besteht nicht.

cc) Die Beklagte war verpflichtet, die Festzuschussbewilligung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen zu erhöhen (vgl § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X). Sie musste diesen ersten Verfügungssatz über die Höhe des insgesamt zu gewährenden Festzuschusses an die Änderung der Regelversorgung ab 1.7.2008 anpassen (hier maßgeblich Regelversorgung nach Nr 1.1 und 1.3 des Beschlusses des GBA vom 4.6.2008). § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X bestimmt: Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt. Die Genehmigung des HKP iVm der betragsmäßigen Festsetzung des Zuschusses und der Abstaffelung ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Sie ermöglicht dem Versicherten für die Dauer von sechs Monaten die auf Versorgung mit Zahnersatz gerichtete vertragszahnärztliche Behandlung unter Inanspruchnahme eines Festzuschusses. Die Beklagte war auch verpflichtet, ihren Bescheid an die geänderten rechtlichen Verhältnisse ab deren Eintritt anzupassen. Denn § 48 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB X eröffnet der Beklagten nur in einem atypischen Fall Ermessen(vgl zum Ganzen Steinwedel in Kasseler Komm, Stand Dezember 2012, § 48 SGB X RdNr 37 bis 42). Umstände, die einen atypischen Fall bedingen könnten, sind weder vom LSG festgestellt noch ergeben sich dafür aus den Akten Anhaltspunkte.

dd) Der Anspruch des Klägers auf den sich insgesamt ergebenden Erhöhungsbetrag beschränkte sich aufgrund der bloßen Teilverwirklichung des HKP und des Wegfalls seiner Genehmigung nach Ablauf von sechs Monaten (vgl oben II. 1. b) auf 15,96 Euro. Dem steht hier nicht entgegen, dass grundsätzlich kein Anspruch auf einen Zuschuss entsteht, wenn die Versorgung abweichend vom genehmigten HKP erfolgt. Eine Abweichung vom HKP durch seine nur teilweise Umsetzung birgt die Gefahr unwirtschaftlicher Behandlung. Um eine Anpassung an eine geänderte, dennoch wirtschaftliche Planung zu ermöglichen, sind Änderungen der tatsächlich geplanten Versorgung der KK zur Neufestsetzung der Festzuschüsse nach erfolgter Genehmigung grundsätzlich vorab mitzuteilen (vgl Nr 5 S 2 Anlage 3 zum BMV-Z in beiden hier maßgeblichen Fassungen vom 1.2. und 1.7.2008).

Der Kläger wich zwar vom HKP (wohl) in zweierlei Weise ab. Einerseits ließ er nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht alle Zähne tatsächlich versorgen, deren Versorgung die Beklagte im HKP genehmigt hatte. Andererseits wählte er anscheinend entgegen der mit dem vierten Verfügungssatz genehmigten tatsächlichen Versorgung zwar einen gegenüber der Regelversorgung höherwertigen, aber von der gemäß HKP tatsächlich geplanten Versorgung teilweise abweichenden Zahnersatz. Letzteres folgt schon aus den auch unter Berücksichtigung der bloß erfolgten Teilversorgung erheblich differierenden Kostenansätzen im HKP und der Rechnungslegung. Die Beklagte genehmigte hier aber die (modifizierte) Teilbehandlung gemäß Nr 5 S 2 Anlage 3 zum BMV-Z konkludent nachträglich durch ihre Vergütung. Sie muss sich hieran auch bei der Berücksichtigung der Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - festhalten lassen.

Aus der ab 1.7.2008 maßgeblichen Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - ergibt sich für die tatsächlich erbrachten zahntechnischen Leistungen ein um 15,96 Euro höherer Festzuschuss auf der Grundlage der im Falle des Klägers kombiniert zu berücksichtigenden Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V und der tatsächlich ausgeführten zahntechnischen Leistungen. Durch die nur teilweise Verwirklichung der im HKP bewilligten Zahnersatzversorgung innerhalb der maßgeblichen Sechsmonatsfrist erledigte sich die um insgesamt 22,12 Euro zu erhöhende Festzuschussbewilligung in Höhe von 6,16 Euro (§ 39 Abs 2 SGB X).

ee) Der vorzunehmenden Änderung des ersten Verfügungssatzes (Erhöhung der bewilligten 3113,24 Euro Festzuschuss um 22,12 Euro) nach § 48 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB X mit Wirkung ab 1.7.2008 steht § 48 Abs 3 SGB X nicht entgegen. Der Senat muss nicht prüfen, ob der Kläger entsprechend dem zweiten Verfügungssatz Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss zur Regelversorgung hat und die im dritten Verfügungssatz festgelegte befundbezogene Regelversorgung das Maß des Notwendigen überschreitet.

Nach § 48 Abs 3 SGB X darf die neu festzustellende Leistung für den Fall, dass ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 SGB X nicht zurückgenommen werden darf und eine Änderung nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Die Vorschrift schreibt damit für den Fall, das ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nicht (mehr) zurückgenommen werden kann und eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, zwingend ein "Aussparen" der an sich aufgrund der wesentlichen Änderung zu Gunsten des Betroffenen zu gewährenden Erhöhung vor. Sie legt eine zwingende Ausnahme von einer an sich nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X gebotenen Umsetzung einer zu Gunsten des Begünstigten eingetretenen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse fest(vgl BSG SozR 4-3100 § 62 Nr 2 RdNr 25). Die hiernach mögliche sog Abschmelzung setzt aber die Feststellung der Rechtswidrigkeit des nicht mehr zurücknehmbaren Ausgangsverwaltungsaktes als eigenständig anfechtbaren Verwaltungsakt voraus. Diese Feststellung kann als eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X zur frühzeitigen Klärung des Sozialrechtsverhältnisses auch selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des "Einfrierens" oder "Abschmelzens" getroffen werden(BSGE 94, 133 = SozR 4-3200 § 81 Nr 2, RdNr 7). An einer solchen Feststellung fehlt es bereits.

b) Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung des Erhöhungsbetrages von 15,96 Euro an sich selbst. Ein Versicherter, der eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, kann von seiner KK die Auszahlung einer nachträglich vorzunehmenden Erhöhung des Festzuschusses, die die Höhe des Gesamtbetrags der Vergütung des Zahnarztes unberührt lässt, an sich verlangen, soweit er - der Versicherte - die KK durch eine Leistung an den Vertragszahnarzt von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Vertragszahnarzt befreite. Hierzu genügt eine Teilzahlung des Versicherten an den Vertragszahnarzt. Die Regelung des § 55 SGB V ist insoweit lückenhaft(dazu aa). Sie bedarf ergänzender, lückenfüllender Auslegung (dazu bb). Der Kläger erfüllte die sich hieraus ergebenden Voraussetzungen eines ergänzenden Zahlungsanspruchs in Höhe von 15,96 Euro (dazu cc).

aa) Das SGB V regelt nur lückenhaft den Zahlungsweg, wenn - wie hier - ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, die Bewilligung des Festzuschusses nach Abschluss der vertragszahnärztlichen Behandlung und Rechnungslegung zu ändern ist und die KK einen höheren Zuschuss zu zahlen hat. Das SGB V begnügt sich vielmehr mit folgenden drei Grundsätzen für die Vergütung von Zahnersatz: 1. Erhält ein Versicherter ausschließlich eine Regelversorgung (vgl § 56 Abs 2 SGB V), rechnet der Vertragszahnarzt allein mit seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) ab. 2. Erhält der Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung, rechnet der Zahnarzt allein mit dem Versicherten ab, der seinerseits die von der KK bewilligten Festzuschüsse unmittelbar erhält (vgl § 55 Abs 5, § 87 Abs 1a S 7 SGB V). 3. Erhält der Versicherte eine - wie hier - über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz, rechnet der Vertragszahnarzt nach Abschluss der Behandlung die von der KK bewilligten Festzuschüsse mit der KZV ab (vgl § 87 Abs 1a S 7 SGB V). Im Übrigen rechnet er die gegenüber der Regelversorgung anfallenden Mehrkosten mit dem Versicherten ab, der sie trägt (vgl § 55 Abs 4 SGB V). Dem entsprechend bestimmt Nr 7 Buchst a Anlage 3 zum BMV-Z (in beiden hier maßgeblichen Fassungen) iVm § 87 Abs 1a S 1 SGB V, dass genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen mit dem HKP/Teil 1 nach Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet werden und bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten der Betrag für die Festzuschüsse abzusetzen ist.

Der aufgezeigte Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Zweck und System der Regelung fordern nicht, dass die geregelten Zahlungspflichten auch bei einer nachträglichen Erhöhung des Festzuschusses gelten, wenn eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz zu leisten ist. Die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse mit der KZV (§ 87 Abs 1a S 7 SGB V)stellt lediglich sicher, dass der Zahnarzt für den Kassenanteil vom Versicherten keine Zahlung fordern darf und er zugleich die Gewähr erhält, dass ihn der Kassenanteil zeitnah und in vollem Umfang erreicht (siehe Entwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 80 zu Nr 17 Buchst c iVm S 79 zu Nr 16 Buchst b zu § 30 Abs 3 SGB V, eingeführt durch Art 1 Nr 17 Buchst c GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266; übernommen in § 30 Abs 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 19.12.1998, BGBl I 3853; vgl hierzu Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GKV-SolG, BT-Drucks 14/24 S 17 Nr 3 zu § 30 Abs 4 SGB V, im Kern fortgeführt in § 87 Abs 1a S 7 SGB V, eingefügt durch Art 1 Nr 66 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190).

bb) Bei Schließung der Regelungslücke für Fälle einer nachträglichen Erhöhung des Festzuschusses ist unter Berücksichtigung der berührten Interessen danach zu unterscheiden, wem der Anspruch auf einen höheren Zuschuss letztlich dienen soll. Es liegt auf der Hand, dass die KK auch bei nachträglicher Bewilligung eines höheren Festzuschusses diesen mit der KZV zu Gunsten des Zahnarztes abrechnen soll, solange der Erhöhungsbetrag letztlich dem Zahnarzt gebührt, dies bei der Genehmigung des HKP und der Abrechnung deutlich geworden ist und der Zahnarzt den korrekten zusätzlichen Betrag bisher von niemandem erhalten hat. Er bekommt nunmehr zeitversetzt von der KK lediglich das, was ihm eigentlich von Anfang an von der KK zugestanden hätte.

Gebührt der Erhöhungsbetrag dagegen letztlich dem Versicherten, etwa weil eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne (§ 55 Abs 1 S 3 SGB V)und regelmäßige Pflege (§ 55 Abs 1 S 5 SGB V)zu berücksichtigen waren, die KK dies aber zunächst rechtswidrig unterlassen hat, und hat der behandelnde Zahnarzt vom Versicherten auf der Grundlage der rechtswidrig zu niedrigen Bewilligung einen deshalb unzutreffend zu hohen Eigenanteil erhalten, muss der Versicherte eine direkte Leistung des Zahlbetrags von der KK an sich fordern können, wenn alle Interessen gewahrt werden. So liegt es, wenn der Versicherte mit Geltendmachung der Leistung der KK an ihn selbst zugleich zumindest konkludent erklärt, wegen der Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern, sondern den überzahlten Betrag als auf die Schuld der KK gegenüber dem Zahnarzt geleistet anzuerkennen. Damit wird im Ergebnis der Schutz gewahrt, den das Naturalleistungssystem zu Gunsten des Versicherten bezweckt. Das SGB V vermittelt ihn bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz grundsätzlich dadurch, dass der Versicherte dem Zahnarzt lediglich die Mehrkosten schuldet, im Übrigen aber die KK ihm in Natur leistet. Es fehlt jeglicher innere Grund, zu erzwingen, dass die KK den Erhöhungsbetrag über die KZV dem Zahnarzt zukommen lässt, der seinerseits seine ungerechtfertigte Bereicherung dem Versicherten herauszugeben hat (rechtsähnlich im bürgerlichen Recht BGH NJW 1986, 2700). Der Versicherte kann, muss aber nicht diesen Weg gehen. Entsprechendes gilt, wenn der Versicherte erst teilweise, aber in einem die nachträgliche Erhöhung des Festzuschusses übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an den Vertragszahnarzt gezahlt hat. Schutzwürdige Interessen kann der Vertragszahnarzt auch insoweit nicht geltend machen.

cc) Der Kläger kann nach diesen Grundsätzen die Zahlung von 15,96 Euro an sich fordern. Er machte (auch) diesen Zahlbetrag gegenüber der Beklagten geltend. Er erklärte damit zugleich zumindest konkludent, wegen dieser Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern. Der Zahnarzt konnte deshalb keine weitere Zahlung in dieser Höhe von der Beklagten beanspruchen. Der Kläger befreite die Beklagte durch die im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem LSG bereits erfolgte Zahlung von Raten in Höhe von 2120 Euro von einer Verbindlichkeit in Höhe von 15,96 Euro. Ohne die Zahlung des Klägers hätte die Beklagte noch diesen Betrag über die KZV an den Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. als ergänzenden Festbetragszuschuss zu den zahntechnischen Leistungen zahlen müssen.

Der Erhöhungsbetrag von 15,96 Euro ergibt sich aus der (geringfügigen) Anhebung der Regelversorgungsbeträge für zahntechnische Leistungen ab 1.8.2008. Im Umfang dieses Erhöhungsbetrages befreite der Kläger die Beklagte von ihrer Verpflichtung auf Zahlung eines weiteren Zuschusses an Prof. Dr. E. über die KZV. Die Anhebung der Regelversorgungsbeträge hatte keinen Einfluss auf die Höhe der dem Vertragszahnarzt für die zahntechnischen Leistungen zustehenden Vergütung, wohl aber auf die Anteile der von Kläger und Beklagter zu tragenden Vergütung des Vertragszahnarztes. Der Anspruch des Vertragszahnarztes Prof. Dr. E. aus der Versorgung des Klägers mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz blieb nämlich von der Anhebung der Regelversorgungsbeträge für zahntechnische Leistungen unberührt. Denn der von ihm für die zahntechnischen Leistungen in Rechnung gestellte Vergütungsanteil war hinsichtlich der einzelnen Rechnungsposten entweder (bei über die Regelversorgung hinausgehenden zahntechnischen Leistungen) frei ausgehandelt oder richtete sich (bei Regelversorgungsleistungen) nach Höchstpreisen (§ 57 Abs 2 S 1 SGB V). Erhöhungen der Regelversorgungsbeträge wirken sich nicht automatisch auf den Vergütungsanspruch für zahntechnische Leistungen aus. Hingegen sind die sich aus der Erhöhung der Regelversorgungsbeträge ergebenden erhöhten Festzuschussbeträge für zahntechnische Leistungen Festzuschüsse, die sich an einer fiktiven Regelversorgung zu Höchstpreisen orientieren (§ 55 Abs 1 S 2 iVm § 57 Abs 2 S 6 und 7 SGB V). Sowohl eine Abweichung der Kosten für zahntechnische Leistungen oberhalb als auch unterhalb der Höchstpreise berührt den Anspruch auf den Festzuschuss für zahntechnische Leistungen nicht. Hätte die Beklagte rechtzeitig - also vor der vertragszahnärztlichen Rechnungslegung - den Festzuschuss um 15,96 Euro erhöht, hätte der Kläger von vornherein einen insoweit geringeren Eigenanteil zu zahlen gehabt.

3. Soweit der Kläger über 15,96 Euro hinaus Erstattung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen begehrt, ist die Klage unbegründet. Der hier allein wegen rechtswidriger Leistungsablehnung in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V scheitert daran, dass der Kläger keinen Anspruch auf einen höheren Zuschuss hat(dazu a). Der Kläger muss nach § 55 Abs 4 SGB V die Mehrkosten, die ihm dadurch entstanden sind, dass er einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz gewählt hat, selbst tragen. Die Begrenzung des Anspruchs auf Festzuschüsse verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht (dazu b).

a) Die Beklagte hat dem Kläger einen Anspruch entsprechend den maximal möglichen Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V zuerkannt(dazu aa). Ein darüber hinausgehender Anspruch steht dem Kläger weder nach § 55 Abs 2 SGB V(dazu bb) noch nach § 55 Abs 3 SGB V(dazu cc) zu. Die von der Beklagten im Übrigen festgesetzte Regelversorgung begegnet revisionsrechtlich keinen durchgreifenden Bedenken (dazu dd).

aa) § 55 Abs 1 SGB V räumt den Versicherten nur einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ein(S 1). Die Festzuschüsse umfassen 50 vH der nach § 57 Abs 1 S 6 und Abs 2 S 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung(S 2). Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V um 20 vH(S 3). Die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V erhöhen sich um weitere 10 vH, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1.1.1989, die Untersuchungen nach § 55 Abs 1 S 4 Nr 1 und 2 SGB V ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat(S 5). Hiervon ist die Beklagte im Bescheid vom 15.5.2008 ausgegangen.

bb) Nach § 55 Abs 2 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs 4 oder 5 SGB V einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die KK nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt alternativ vor, wenn 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV nicht überschreiten, 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II, Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III erhält oder 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem BVG oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des BVG erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG. Der in § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 SGB V genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vH und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV.

Nach den unangefochtenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG, das insoweit auf die Berechnungsgrundlagen der Beklagten verweist, übersteigen die Einnahmen des Vaters, mit dem der Kläger im Zeitraum der Versorgung mit Zahnersatz in einem gemeinsamen Haushalt lebte, bei einem monatlichen Bruttoeinkommen von jedenfalls mehr als 3400 Euro deutlich die sich nach § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 iVm S 3 SGB V hier in Höhe von 1863,75 Euro ergebende Einnahmegrenze.

cc) Im Ergebnis nichts anderes gilt für § 55 Abs 3 SGB V, der bestimmt: Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die KK erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

Hier beträgt der Festzuschuss nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V (50 vH) iVm Nr 1.1 und 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - und dem genehmigten HKP 2411,88 Euro. Subtrahiert man den Differenzbetrag vom Festzuschuss, verbleibt kein positiver Wert. Eine Aufstockung des Festzuschusses scheidet aus.

dd) Im Falle des Klägers hat die Beklagte auf der Grundlage des Beschlusses des GBA vom 23.6., 30.6., 14.7. und 3.11.2004 zur Bestimmung der Befunde und Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-RL) sowie Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 und 2 SGB V und Höhe der Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 und 2 SGB V(BAnz 2004 Nr 242 S 24463) idF des Beschlusses des GBA über eine Änderung der Festzuschuss-RL vom 7.11.2007 (BAnz 2007 Nr 239 S 8327) iVm Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I (im Folgenden insgesamt bezeichnet als: Festzuschuss-RL) sowie iVm § 56 Abs 1, 2 und 4 SGB V die Regelversorgung rechtmäßig festgesetzt.

Das LSG hat für den Senat bindend festgestellt (§ 163 SGG), dass es für eine über die in der Festzuschuss-RL beschriebene und dementsprechend im genehmigten HKP festgesetzte Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (§ 55 Abs 4 SGB V)auch nicht ansatzweise erkennbar sei, dass sie medizinisch indiziert sei. Der Senat ist an die vom LSG getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Soweit er nur vorträgt, er benötige spezifische Kronen, fehlt es schon an der Rüge, das LSG habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, diese Annahme zu überprüfen. Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG, die den Mangel ergeben sollen(vgl näher BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f; BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1, insoweit wiedergegeben nur in Juris RdNr 68 ff mwN).

b) Entgegen der Auffassung des Klägers verstoßen die Regelungen über die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) nicht gegen Grundrechte minderjähriger Versicherter. § 55 SGB V verletzt insbesondere nicht den allgemeinen Gleichheitssatz(vgl Art 3 Abs 1 GG). Minderjährige haben keinen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz jenseits der Regelversorgung und auch keinen Anspruch auf eine weitergehende Härtefallreglung als die, die sich aus § 55 Abs 2 und 3 SGB V ergibt.

Welche Behandlungsmaßnahmen in den GKV-Leistungskatalog einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Mit dem BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 26) geht der erkennende Senat davon aus, dass es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die GKV ihren Versicherten zu leisten. Versicherte können dagegen nicht alles von der GKV beanspruchen, was ihrer Ansicht nach oder objektiv der Behandlung einer Krankheit dient. Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl). Ist ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches der Gewährung von Zahnersatz durch die GKV dem SGB V zugrunde liegt - verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, so genügen hinreichende sachliche Gründe, um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 27).

Der Gesetzgeber erkennt - wie oben dargelegt - den Versicherten bei der Gewährung von Zahnersatz durch die GKV eine nach zahnmedizinischen Erkenntnissen ausreichende und wirtschaftliche Regelversorgung zu, überantwortet dagegen Mehrleistungen ihrer Eigenvorsorge. Er überlässt es im Rahmen eines dichten Normprogramms dem sachkundigen GBA, mit der Festzuschuss-RL die in § 56 Abs 1 SGB V vorgesehene Konkretisierung der Regelversorgung im Rahmen seines Normgebungsspielraums in allen in Betracht kommenden Fallgruppen korrekt zu konkretisieren. Der Kläger kann daraus schon deswegen keine weitergehenden Ansprüche für sich geltend machen, weil nach den Feststellungen des LSG die konkret für ihn vorgesehene Regelversorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Der vom Kläger bemühte Vergleich insbesondere mit den Regelungen in § 33 Abs 7 und 8 SGB V geht schon deswegen fehl, weil der Gesetzgeber nicht gehindert ist, unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedlich auszugestalten. Ein Gleichheitsverstoß kommt danach nur innerhalb der Regelungen zum Zahnersatz und gegebenenfalls zu den implantologischen Leistungen in Betracht. Regelungen im Hilfsmittelbereich sind insoweit irrelevant. Es besteht aber ausgehend von der gesetzgeberischen Entscheidung, keine umfassenden GKV-Leistungen bei Zahnersatz vorzusehen, ein sachlicher Grund, nicht auf das Alter oder die medizinischen Gründe für die Behandlungsnotwendigkeit abzustellen, sondern allein auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Verweist der Gesetzgeber - wie hier - die Versicherten grundsätzlich auf eine partielle Eigenverantwortung, ist es sachgerecht, nur dort zu differenzieren, wo die Eigenverantwortung an der wirtschaftlichen Leistungsunfähigkeit scheitert, ohne dass der Gesetzgeber jedoch von Verfassungs wegen gezwungen ist, die wirtschaftliche Leistungsunfähigkeit innerhalb des SGB V aufzufangen (vgl BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, RdNr 34 ff - Neurodermitis). Hier hat sich der Gesetzgeber für diesen Weg entschieden. § 55 Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V sieht vollständig kostendeckende Leistungen sogar über den doppelten Festzuschuss iS von § 55 Abs 1 S 2 SGB V hinaus vor, wenn der Versicherte wirtschaftlich nicht leistungsfähig ist und nur die Regelversorgung in Anspruch nimmt(vgl dazu Altmiks in juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 55 RdNr 90 f). Zwingende verfassungsrechtliche Gründe für eine darüber hinausgehende Härtefallregelung sind nicht ersichtlich.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 18. November 2015 und des Sozialgerichts Marburg vom 23. November 2011 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung zyto- und molekulargenetischer Leistungen in den Quartalen II/2006 bis IV/2007.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Kinderheilkunde und zusätzlich als Fachärztin für Humangenetik zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Bis zum Quartal I/2006 hat sie in erheblichem Umfang zyto- und molekulargenetische Leistungen nach Abschnitt 32.3.13 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) in der bis dahin geltenden Fassung erbracht und abgerechnet. Für diese Leistungen waren im EBM-Ä keine Punkte, sondern Euro-Beträge angegeben. Außerdem erfolgte die Vergütung außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV). Mit Wirkung zum 1.4.2006 beschlossen die Partner der Bundesmantelverträge Ärzte (BMV-Ä) die Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä. Die Klägerin rechnete die entsprechenden Leistungen ab dem Quartal II/2006 auf der Grundlage des Abschnitts 11.3 EBM-Ä ab. Dort waren die ehemals im Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä enthaltenen Leistungen ebenfalls abgebildet, jedoch mit dem Unterschied, dass die Vergütung nicht in Euro-Beträgen, sondern in Punktzahlen angegeben wird. Außerdem wurden die Leistungen dieses Abschnitts innerhalb des RLV vergütet.

Auf Antrag der Klägerin erhöhte die Beklagte mit Bescheiden vom 18.6.2007 und vom 22.11.2007 zugunsten der Klägerin die für ihr praxisbezogenes RLV relevanten Fallpunktzahlen für die Quartale II/2006 bis I/2007 um das 4,5-fache und für die Quartale II/2007 bis IV/2007 um das 8-fache. Gegen diese Bescheide legte die Klägerin Widerspruch mit der Begründung ein, dass die ehemals nach Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä auf der Grundlage von Euro-Beträgen abgerechneten Leistungen in keiner Weise budgetiert werden dürften.

Auch gegen die die streitgegenständlichen Quartale betreffenden Honorarbescheide legte die Klägerin Widerspruch ein. Über die die Honorarbescheide betreffenden Widersprüche hat die Beklagte noch nicht bestandskräftig entschieden.

Dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 18.6.2007 half die Beklagte insoweit ab, als sie die für das praxisbezogene RLV der Klägerin relevanten Fallpunktzahlen für das Quartal IV/2006 um das 6-fache und für das Quartal I/2007 das das 8-fache (anstelle des 4,5-fachen) erhöhte. Im Übrigen wies sie die Widersprüche der Klägerin zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass nach der Streichung der Ziffern des Abschnitts 32.3.13 zum 1.4.2006 die dort beschriebenen zyto- und molekulargenetischen Leistungen nur noch nach dem Abschnitt 11.3 berechnet werden konnten und damit dem RLV unterlägen. Aus diesem Grund sei es ab dem Quartal II/2006 bei der Klägerin zu einer Überschreitung des praxisbezogenen RLV gekommen. Die RLV-Punktzahlen der Humangenetiker seien insoweit nicht repräsentativ für das Leistungsspektrum der Klägerin, sodass - auch im Hinblick auf Sicherstellungsaspekte - eine Sonderregelung angezeigt sei. Die nunmehr festgesetzte Erhöhung der RLV-Fallpunktzahlen erscheine sachgerecht und ausreichend, um Sicherstellungsdefiziten zu begegnen. Eine höhere Vergütung mit einem festen Punktwert sei aufgrund der allein zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung im Rahmen der Quotierung nicht möglich. Der Honorarverteilungsvertrag (HVV) der KÄV Hessen sehe vor, dass die streitgegenständlichen Leistungen dem RLV unterlägen, wovon sie nicht abweichen könne.

Auf die dagegen erhobenen Klagen hat das SG die angefochtenen Bescheide - nach Verbindung der Verfahren - aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die angegriffenen Bescheide seien rechtswidrig. Die Streichung der zyto- und molekulargenetischen Leistungen des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä sei unwirksam, weil die Vertragspartner der BMV-Ä dafür nicht zuständig gewesen seien. Die daraus resultierenden Honorarverwerfungen hätten auch nicht mit der Sonderregelung aufgefangen werden können, da es jedenfalls bei einer Vergütung nach floatenden Punktwerten bleibe.

Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das SG habe diese zu Recht zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Der Beschluss, mit dem die BMV-Partner die Leistungen des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä gestrichen hätten, sei nichtig. Die auf dieser Grundlage ergangenen angefochtenen Bescheide seien daher rechtswidrig. Zuständig für die Änderung des EBM-Ä wäre der Bewertungsausschuss (BewA) gewesen. Anderenfalls würde die Aufsicht durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) umgangen. Eine besondere Konstellation, in der die BMV-Partner ausnahmsweise den EBM-Ä ändern dürften, sei nicht ersichtlich. Die Beklagte müsse der Klägerin Honorar gewähren, als wenn die Streichung der zyto- und molekulargenetischen Leistungen nicht erfolgt wäre. Ergänzend werde darauf hingewiesen, dass die Sonderregelungen zum HVV nicht zu beanstanden wären, wenn der Beschluss der BMV-Partner wirksam wäre. Als Ärztin für Humangenetik gehöre die Klägerin einer Honorargruppe an, für die RLV zu bilden waren. Nach 6.3 letzter Absatz des HVV (für die Quartale II/2006 bis I/2007) und der damit inhaltlich übereinstimmenden Regelung des § 5 Abs 3 Buchst d HVV in der Fassung der Entscheidung des Landesschiedsamts für die vertragsärztliche Versorgung in Hessen vom 1.11.2007 (für die Quartale II/2007 bis IV/2007) sei der Vorstand der KÄV Hessen ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den für die Bemessung des arztgruppenspezifischen RLV maßgebenden Fallpunktzahlen vorzunehmen. Die dazu ergangene Ermessensentscheidung der Beklagten sei nicht zu beanstanden. Für die Quartale II/2006 bis IV/2006 und IV/2007 könne die Klägerin schon deshalb keine weitergehende Sonderregelung mehr erhalten, weil sie das RLV durch die bereits gewährten Erhöhungen nicht mehr überschreite und deshalb insoweit nicht mehr weitergehend begünstigt werden könne. Auch die Sonderregelungen, die die Beklagte für die Quartale I/2007 bis III/2007 getroffen habe, seien rechtmäßig. Die Beklagte habe die Gewährung zutreffend mit Sicherstellungsaspekten im Hinblick auf die besondere Spezialisierung der Klägerin begründet und in den drei Quartalen die für die Bildung des RLV der Humangenetiker geltenden altersgruppenspezifischen Fallpunktzahlen um das 8-fache erhöht. Dadurch überschreite die Klägerin das RLV nur noch in relativ geringem Umfang (I/2007: 2,2 %, II/2007: 5,5 %, III/2007: 2,4 %). Für eine fehlerhafte Ermessensausübung sei insoweit nichts ersichtlich.

Dagegen wendet sich die Beklagte mit der vom LSG zugelassenen Revision. Sie rügt zunächst die fehlende Beiladung der Vertragspartner der BMV-Ä. Die BMV-Partner seien für den Beschluss über die Streichung der zyto- und molekulargenetischen Leistungen zuständig gewesen. Da der BewA bloßes Vertragsorgan sei, wäre auch keine andere Entscheidung getroffen worden, wenn der BewA entschieden hätte. Dieser sei ohnehin nur zur Bewertung von Leistungen in Punkten - nicht jedoch in Euro-Beträgen - ermächtigt gewesen. Die Vereinbarung von Kostenpauschalen in Euro-Beträgen durch die Partner der BMV-Ä bzw die Arbeitsgemeinschaft der Ärzte/Ersatzkassen sei in der Vergangenheit durch das BSG nicht beanstandet worden. Erst die Änderung des § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) bestimme, dass künftig der BewA auch für die Bewertung von Sachkosten in Euro-Beträgen zuständig sei. Die Neuregelung mache deutlich, dass auch der Gesetzgeber von einer bis dahin fehlenden Kompetenz des BewA zur Regelung von Sachkosten ausgegangen sei. Außerdem sei bereits die Einführung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä durch die Partner der BMV-Ä beschlossen worden. Wenn diese unzuständig gewesen wären, wäre Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä gar nicht erst wirksam geworden.

Gegenstand des Verfahrens sei nicht nur eine Sonderregelung im Rahmen des RLV. Vielmehr mache sie die unbudgetierte Vergütung der zyto- und molekulargenetischen Leistungen außerhalb von RLV geltend. Die Partner der BMV-Ä seien nicht berechtigt gewesen, die bis einschließlich zum Quartal I/2006 im Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä geregelten Leistungen zu streichen. Nach § 87 SGB V wäre dafür allein der BewA zuständig. Diese Auffassung werde durch die Rechtsprechung des BSG bestätigt. Ein Fall, in dem die BMV-Partner ausnahmsweise den EBM-Ä ändern dürften, liege nicht vor. Die Beschlüsse des BewA kämen in einem strukturierten und durch Geschäfts- und Verfahrensordnung reglementierten Verfahren zustande. Die Anzahl der Mitglieder des BewA sei gesetzlich festgelegt und der BewA unterliege der Aufsicht des BMG. Deshalb sei der unter Verletzung der gesetzlichen Kompetenzzuweisung ergangene Beschluss der BMV-Partner zur Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä rechtswidrig. Mit ihrem neuen Vorbringen, dass bereits der Aufnahme des Abschnitts 32.3.13 in den EBM-Ä ein Beschluss der BMV-Partner zugrunde gelegen habe, könne die Beklagte im Revisionsverfahren nicht mehr gehört werden.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen war der Beschluss, mit dem die Partner der BMV-Ä den Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä (Zyto- und molekulargenetische Untersuchungen) gestrichen haben, wirksam. Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, die Folgen der Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä vollständig auszugleichen, indem sie die mit Punkten bewerteten zyto- und molekulargenetischen Untersuchungen nach Abschnitt 11.3 EBM-Ä außerhalb des RLV vergütet und mit einem festen Punktwert in Höhe von 5,11 Cent bewertet.

1. Dass das LSG davon abgesehen hat, die den BewA tragenden Organisationen beizuladen, begründet entgegen der Auffassung der Beklagten keinen Verfahrensmangel. Das LSG war nicht verpflichtet, die Partner der BMV-Ä beizuladen. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit iS des § 75 Abs 2 SGG, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen, da die inzidente Verwerfung einer für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen verbindlichen Regelung des Bewertungsmaßstabs nicht unmittelbar in deren Rechtssphäre eingreift(vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R, RdNr 21 - zur Veröffentlichung in SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 vorgesehen; zuletzt BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 47/14 R, RdNr 15 - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87 Nr 32 vorgesehen, alle mwN). Dies hat das LSG zutreffend erkannt. Demgegenüber sieht der Senat die einfache Beiladung (§ 75 Abs 1 SGG) der am Zustandekommen des Bewertungsmaßstabs beteiligten Organisationen in einem Prozess, in dem die Gültigkeit des Bewertungsmaßstabs unmittelbar entscheidungserheblich ist, regelmäßig als gerechtfertigt und sachgerecht an, weil hierdurch deren rechtliche Interessen berührt werden (vgl BSGE 70, 240, 241 f = SozR 3-5533 Allg Nr 1 S 2; BSGE 78, 98, 100 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; BSG SozR 4-5533 Nr 273 Nr 1 RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28-29; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R, RdNr 21 - zur Veröffentlichung in SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 vorgesehen; zuletzt BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 47/14 R, RdNr 15 f - zur Veröffentlichung für SozR 4-2500 § 87 Nr 32 vorgesehen). Das Unterlassen einer einfachen Beiladung stellt jedoch keinen Verfahrensfehler dar. Diese kann im Revisionsverfahren auch nicht nachgeholt werden (§ 168 Satz 1 SGG).

2.a) Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Begehren der Klägerin, von der Beklagten eine Vergütung für die erbrachten zyto- und molekulargenetischen Leistungen ohne Anwendung des RLV und ohne Begrenzung durch eine Budgetierung oder Quotierung in Höhe der im Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä aF angegebenen Euro-Beträge zu erhalten. Diesem Begehren hat die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden nur teilweise entsprochen, indem sie die für das praxisbezogene RLV der Klägerin relevanten Fallpunktzahlen für die streitgegenständlichen Quartale um Faktoren zwischen 4,5 und 8 erhöht hat. Die Vergütung der von der Klägerin erbrachten zyto- und molekulargenetischen Leistungen außerhalb des RLV mit dem in Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä aF geregelten Eurowert oder eine dem entsprechende Bewertung mit einem Punktwert von 5,11 Cent hat die Beklagte abgelehnt.

Die Klägerin ist befugt, diese Bescheide isoliert anzufechten. Dass die Zuweisung des RLV gesondert anfechtbar ist, hat der Senat bereits entschieden (für Vergütungszeiträume ab dem Quartal I/2009 vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10 mwN). Zulässiger Gegenstand eines Klageverfahrens ist ferner das Begehren, dass Leistungen ohne Anwendung von RLV honoriert werden (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 11 f). Das Begehren der Klägerin geht allerdings auch darüber noch hinaus, weil sie nicht nur die Honorierung der zyto- und molekulargenetischen Leistungen ohne Anwendung des RLV geltend macht, sondern außerdem die Bewertung dieser Leistungen mit Euro-Beträgen oder einem dem entsprechenden festen Punktwert von 5,11 Cent fordert. Auch dieser Anspruch ist indes zulässiger Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Der Senat hat bereits mehrfach entschieden dass dann, wenn eine KÄ(Z)V über eine Berechnungsgröße der Honorarverteilung nicht nur unverbindlich informiert, sondern (wie hier geschehen) einen gesonderten Bescheid iS des § 31 Satz 1 SGB X erlässt, der betroffene Arzt diesen Bescheid mit Rechtsmitteln angreifen kann(BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). Eine solche Vorabklärung von Grundfragen der Honorarberechnung ist nach der Rechtsprechung des Senats als eigenständiger Prozessgegenstand anzusehen (BSGE 83, 218, 219 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 108 mwN). Dem Bescheid kommt eine gegenüber gleichzeitig oder später ergehenden Honorarbescheiden eigenständige Bedeutung zu. Der Streit über ihn wird nicht gegenstandslos, wenn Honorarbescheide ergehen, die ua auf den Festlegungen beruhen, die in dem gesonderten Bescheid enthalten sind (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 192 f und BSGE 83, 52, 53 f = SozR 3-2500 Nr 28 S 202 zum zahnärztlichen Bereich). Voraussetzung für die Unanfechtbarkeit ist, dass die Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig geworden sind (vgl dazu b).

Allerdings beschränkt sich der Streitgegenstand auf das og Begehren, über das die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden mit dem Ziel der Vorabklärung entschieden hat. Alle anderen die Honoraransprüche der Klägerin in den Quartalen II/2006 bis IV/2007 betreffenden Streitpunkte sind allein Gegenstand der die einzelnen Honorarbescheide betreffenden noch anhängigen Verfahren. Dazu gehört auch die Beurteilung, ob die zum 1.4.2006 in Kraft getretenen Änderungen des EBM-Ä in Gestalt der Streichung des Abschnitts 32.3.13 im Zusammenspiel mit Regelungen des im Bereich der Beklagten geltenden HVV bei der Klägerin zu Honorareinbrüchen geführt haben, die eine Korrektur unter Härtefallgesichtspunkten erfordern. Diese Frage ist einer Vorabklärung auch nicht zugänglich, weil sie nur auf der Grundlage der der Klägerin mit den einzelnen Honorarbescheiden konkret zuerkannten Honoraransprüche beantwortet werden kann (vgl dazu 6.).

b) Der Klärung der og Vorfragen, die Gegenstand des Revisionsverfahrens sind, steht nicht die Bestandskraft der die streitgegenständlichen Quartale betreffenden Honorarbescheide entgegen (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 11 ff), weil die Klägerin auch gegen diese Bescheide Widerspruch eingelegt hat. Über die Widersprüche ist noch nicht bestandskräftig entschieden worden.

3. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der erbrachten zyto- und molekulargenetischen Untersuchungen auf der Grundlage der im Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä geregelten Vergütungstatbestände, die eine Vergütung nicht nach Punkten, sondern auf der Grundlage von Euro-Beträgen vorsehen. Den Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä haben die Partner der BMV-Ä in ihrer 78. Sitzung (DÄ 2006, A 77) mit Wirkung ab dem 1.4.2006 aufgehoben. Diese Änderung ist entgegen der Auffassungen des SG und des LSG wirksam.

Richtig ist allerdings, dass (auch) im Vertragsarztrecht ein untergesetzlicher Normgeber keine Regelungen zu Gegenständen treffen darf, die einem anderen Normgeber gesetzlich zugewiesen sind (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27; vgl zuletzt BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 34; zum GBA vgl BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 37). Der BewA ist auch nicht nur ein Unterausschuss des Normgebers "Bundesmantelvertragspartner". Vielmehr sind dem BewA durch § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V spezielle Aufgaben übertragen und diese damit der - ansonsten nach § 82 Abs 1 SGB V bestehenden - Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen(BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27; vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 34; BSG Beschluss vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B - Juris RdNr 11). § 87 SGB V kann aber jedenfalls in der bis zum 22.7.2015 (vor der Änderung des Abs 1 Satz 1 durch das GKV-VSG) geltenden Fassung keine Generalermächtigung zur Regelung vertragsärztlicher Vergütungstatbestände auf Bundesebene durch den BewA entnommen werden (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27). Für bestimmte Konstellationen hat der Senat in ständiger Rechtsprechung gebilligt, dass die Partner der BMV-Ä auf der Grundlage des § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V auch Abrechnungsregelungen treffen können(zu Übergangsregelungen im zahnärztlichen Bereich vgl BSGE 78, 191, 200 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 11 f; BSG SozR 5535 Allg Nr 1; zu ergänzenden Abrechnungsbestimmungen zu einzelnen Gebührenordnungspositionen vgl BSG SozR 3-5535 Nr 119 Nr 1 S 3 f).

Ferner hat es der Senat stets gebilligt, dass die BMV-Partner für bestimmte Leistungspositionen wie für die Vergütung des technisch-analytischen Teils von Laborleistungen feste Kostensätze in DM- bzw Euro-Beträgen festlegen, wenn dies sachgerecht ist und den in § 87 Abs 1 und 2 SGB V niedergelegten Grundsätzen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen nicht zuwiderläuft(BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30; vgl auch BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 34). Eine Beschränkung auf "besondere einzelne Konstellationen" (Urteil des LSG S 17) kann weder der Rechtsprechung des Senats noch der vom LSG in Bezug genommenen Kommentierung (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB, September 2013, § 87 SGB V, RdNr 52) entnommen werden. Dort wird lediglich allgemein darauf hingewiesen, dass die Partner der Gesamtverträge nach § 83 SGB V sowie die BMV-Partner angesichts der ausdrücklichen gesetzlichen Kompetenzzuweisung grundsätzlich nicht befugt sind, das Leistungsverzeichnis zu verändern oder zu ergänzen und dass der Kreis der Ausnahmefälle bei regionalen oder bei kassenspezifischen Vereinbarungen enger zu fassen ist als bei den bundeseinheitlichen Vereinbarungen. Um solche bundeseinheitlichen Vereinbarungen geht es im vorliegenden Zusammenhang aber gerade. Vor der Änderung des § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V durch das GKV-VSG mit Wirkung vom 23.7.2015 war zudem zweifelhaft, ob der BewA überhaupt befugt war, ärztliche Leistungen in DM- oder Euro-Beträgen zu bewerten, weil der nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V durch den BewA zu vereinbarende Bewertungsmaßstab nach § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V "den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander" bestimmt(ausdrücklich offen gelassen: BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30; vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 35). Dem entsprechend sind auch im Zusammenhang mit der Neuordnung des EBM-Ä zum 1.4.2005 (EBM 2000 plus) die in Euro ausgewiesenen Gebührenordnungspositionen der Laboratoriumsmedizin, der Molekulargenetik und der Molekularpathologie in Kapitel 32 durch die BMV-Partner beschlossen und auf dieser Grundlage in den EBM-Ä übernommen worden (vgl DÄ 2004, A 2554, zu Nr 2 Buchst a). Dies war - jedenfalls vor der Änderung des § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V durch das GKV-VSG, mit der dem BewA ausdrücklich auch die Bewertung der (üblicherweise in Euro-Beträgen ausgewiesenen) Sachkosten übertragen worden ist - gesetzeskonform. Die Einführung der in Euro ausgewiesenen molekulargenetischen Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 32.3.13 durch Beschluss der BMV-Partner war unter Zugrundelegung der Maßstäbe aus der og Rechtsprechung des Senats nicht zu beanstanden. Daraus folgt, dass auch die Streichung dieser Gebührenordnungspositionen mit Beschluss "der Partner des Bundesmantelvertrags in der 78. Sitzung zur vertragsärztlichen Vereinbarung der Streichung der Leistungen unter 32.3.13 des Kapitels 32 […]" EBM und mit Beschluss "der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen in der 218. Sitzung zur Streichung der Leistungen unter 32.3.13 des Kapitel 32 E-GO […]" (DÄ 2006, A 77) von der Zuständigkeit der BMV-Partner umfasst war. Im Übrigen weist die Beklagte zutreffend darauf hin, dass die Regelung, auf die sich die Klägerin als Grundlage ihrer Vergütungsansprüche beruft, bereits nicht wirksam geworden wäre, wenn es bei insoweit unveränderter Rechtslage zum Zeitpunkt der Einführung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä an einer entsprechenden Zuständigkeit der BMV-Partner gefehlt hätte.

Dem kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der Senat den Umstand, dass die BMV-Partner bereits die Einführung der genannten Gebührenordnungspositionen mit Wirkung zum 1.4.2005 beschlossen hatten, nicht berücksichtigen dürfe, weil die Beklagte darauf erstmals im Berufungsverfahren hingewiesen habe. Die Bindung des Revisionsgerichts an tatsächliche Feststellungen des vorinstanzlichen Gerichts (§ 163 SGG) bezieht sich auf Feststellungen zum speziellen Sachverhalt und nicht auf generelle Tatsachen (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 163 RdNr 7; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, Kap IX RdNr 310, jeweils mwN). Damit erfasst die Bindungswirkung auch nicht Rechtstatsachen, die für die Auslegung der anzuwendenden Normen von Bedeutung sind (vgl BSG SozR 3-2500 § 34 Nr 4 S 19). Nichts anderes gilt für Tatsachen, die die Entstehung der Norm betreffen und die für die Beurteilung der Wirksamkeit der Normsetzung von Bedeutung sind.

4. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch darauf, bezogen auf die Bewertung der erbrachten zyto- und molekulargenetischen Untersuchungen wirtschaftlich so gestellt zu werden, als wenn Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä nicht mit Wirkung vom 1.4.2006 gestrichen worden wäre.

Hinsichtlich der Leistungsbeschreibung entsprachen die von der Klägerin bis in das Quartal I/2006 abgerechneten Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.3 EBM-Ä. Allerdings sehen die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.3 EBM-Ä eine Bewertung in Punkten und nicht in Euro-Beträgen vor. Die in Abschnitt 11.3 EBM-Ä geregelte Bewertung in Punkten würde den Euro-Beträgen des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä aF nur dann nahezu vollständig entsprechen, wenn ein fester Punktwert von 5,11 Cent in Ansatz gebracht würde. Auf eine solche Bewertung der bis in das Quartal I/2006 sowohl in Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä als auch in Abschnitt 11.3 EBM-Ä und seit dem Quartal II/2006 ausschließlich in Abschnitt 11.3 EBM-Ä geregelten Leistungen hat die Klägerin indes keinen Anspruch. Selbst unter Geltung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä hatte sie keinen Anspruch auf eine unquotierte Vergütung mit den dort geregelten Euro-Beträgen. Wie der Senat bereits für die labormedizinischen Analysen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä entschieden hat, darf der HVV eine Quotierung auch für Kosten vorsehen, die außerhalb des RLV nach Euro-Beträgen und nicht nach Punkten erstattet werden. Dem entgegenstehende gesetzliche Vorgaben gibt es nicht und angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kann grundsätzlich kein Leistungsbereich von entsprechenden Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 42 ff). Erst recht kann ein Verbot der Quotierung nicht für die in Abschnitt 11.3 EBM-Ä beschriebenen, Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä inhaltlich entsprechenden, aber in Punkten bewerteten Leistungen gelten. Durch die Bewertung mit Punkten anstelle von Euro-Beträgen werden die Gestaltungsspielräume im Rahmen der Honorarverteilung betont. Wie aus den anlässlich der Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä veröffentlichten "Mitteilungen zu den Beschlüssen der Partner des Bundesmantelvertrages, der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen sowie des Arbeitsausschusses des Bewertungsausschusses" (DÄ 2006, A 77) hervorgeht, ist diese Streichung gerade mit dem Ziel erfolgt, Labormediziner, Pathologen, Reproduktionsmediziner, Kinderärzte und Dermatologen für die Erbringung zyto- und molekulargenetischer Leistungen auf Abschnitt 11.3 EBM-Ä zu verweisen. Die Kenntnis des Umstands, dass die entsprechenden Leistungen im Abschnitt 11.3 EBM-Ä nicht auf der Grundlage von Euro-Beträgen sondern von Punkten erfolgt, kann bei den Vertragspartnern, die die Streichung des Abschnitts 32.3.13 beschlossen haben, als bekannt vorausgesetzt werden, sodass davon auszugehen ist, dass die daraus folgende Flexibilisierung bei der Leistungsbewertung gerade beabsichtigt war. Diese Zielsetzung ist grundsätzlich auch nicht zu beanstanden. Einen Anspruch darauf, dass die in Abschnitt 32.3 geregelten laboratoriumsmedizinischen Analysen nicht nach Punkten, sondern auf der Grundlage von Euro-Beträgen vergütet werden, enthält das Gesetz nicht (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 31 f mwN). Im Übrigen sind vor der Laborreform 1999 Laborleistungen einschließlich des Sachkostenanteils nach Punkten vergütet worden (vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 36), ohne dass dies in der Rechtsprechung beanstandet worden wäre (vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 38 S 315; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 ff). Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass der untergesetzliche Normgeber damit den ihm zukommenden Spielraum überschritten hätte, können auch dem Vorbringen der Klägerin nicht entnommen werden.

5. Im Grundsatz nicht zu beanstanden ist auch die Einbeziehung der von der Klägerin aus dem Abschnitt 11.3 EBM-Ä abgerechneten Leistungen in das RLV (a) sowie die Festlegung des RLV durch die Beklagte (b).

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V in der Fassung des Art 1 Nr 64 Buchst i DBuchst aa des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz ) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) hatte der BewA Vorgaben zur Bildung von RLV zu regeln. In Ausübung dieser Kompetenz hat er entschieden, dass RLV ua für die Fachärzte für Humangenetik sowie für die Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin gebildet werden (III.3.1 und Anlage 1 zu Teil III "Beschluss des Bewertungsausschusses gem. § 85 Abs. 4a SGB V in seiner 93. Sitzung am 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V", DÄ 2004, A 3129, gültig bis Ende 2005, verlängert bis Ende des Jahres 2006, DÄ 2006, A 76 in Nr IV und schließlich bis Ende des Jahres 2007, DÄ 2006, A 2818 in Nr II - nachfolgend als BRLV bezeichnet). Die Beklagte hat die Klägerin bei der Bildung des RLV entsprechend dem Schwerpunkt ihrer Praxistätigkeit (vgl § 6 Abs 3 des für die Quartale II/2006 bis I/2007 HVV geltenden bzw § 5 Abs 3 Buchst a des für die Quartale II/2007 bis IV/2007 geltenden HVV) der Arztgruppe der Humangenetiker zugeordnet. Anders als für die Leistungen und die vertraglich vereinbarten Kosten für laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM-Ä (vgl III.4.2 BRLV) hat der BewA für die diagnostischen Leistungen des Abschnitts 11.3 EBM-Ä auch keine Ausnahmeregelung getroffen, nach der diese dem RLV nicht unterliegen würden.

b) Die Beklagte ist zu Recht davon ausgegangen, dass das RLV der Klägerin aus Gründen der Sicherstellung zu erhöhen war. Der HVV der Beklagten regelt unter § 5 Abs 2, § 6 Abs 3 (für die Quartale II/2006 bis I/2007) bzw § 5 Abs 2, Abs 3 Buchst a (für die Quartale II bis IV/2007) eine Festlegung des RLV in Anknüpfung an die Fallzahlen des entsprechenden Vorjahresquartals. Die bis zum Quartal I/2006 nach Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä abgerechneten Leistungen waren im HVV der Beklagten - in Übereinstimmung mit den og Reglungen des BRLV - nicht dem Bereich des RLV zugeordnet, sodass sie auch nicht in die Bemessung des RLV für die hier streitgegenständlichen Quartale eingeflossen sind. Die Abrechnung der Leistungen des Abschnitts 11.3 EBM-Ä anstelle der Leistungen des gestrichenen Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä hatte bei der Klägerin einen sofortigen Anstieg der dem RLV unterfallenden Honorarforderung zur Folge, der nicht durch ein geändertes Abrechnungsverhalten bedingt war. Die Beklagte hat darauf reagiert, indem sie die der Bemessung des RLV der Klägerin zugrunde liegenden Fallpunktzahlen der Humangenetiker in den streitgegenständlichen Quartalen um Faktoren zwischen 4,5 und 8 angehoben hat, mit der Folge, dass es - nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG - in den Quartalen II/2006, III/2006 und IV/2007 nicht mehr zu einer Überschreitung und in den übrigen Quartalen nur noch zu geringen Überschreitungen (2,2 % im Quartal I/2007, 5,5 % im Quartal II/2007 und 2,4 % im Quartal III/2007) gekommen ist. Auch wenn es näher gelegen hätte, das RLV unter ergänzender Berücksichtigung der im Vorjahr nach dem Abschnitt 32.3.13 EBM-Ä abgerechneten Leistungen neu zu berechnen, geht der Senat davon aus, dass die Beklagte den ihr zukommenden Spielraum nicht überschritten hat, indem sie das RLV um Faktoren angehoben hat, die die durch die Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä bedingten Verwerfungen - jedenfalls bezogen auf die Festlegung des RLV - im Wesentlichen kompensieren.

6. Der Umstand, dass die Entscheidung der Beklagten zur Festsetzung des RLV und die Ablehnung der Vergütung zyto- und molekulargenetischer Leistungen nach Euro-Beträgen oder einem - dem entsprechenden - festen Punktwertes in Höhe von 5,11 Cent im Grundsatz nicht zu beanstanden ist, schließt indes nicht aus, dass die Beklagte zur Vermeidung eines Härtefalles zu einer weitergehenden Stützung des Honorars der Klägerin verpflichtet sein kann. Ausschlaggebend dafür ist - neben der Versorgungslage bezogen auf die von der Klägerin angebotenen zyto- und molekulargenetischen Leistungen -, wie sich die Vergütung dieser Leistungen nach Punkten anstelle von festen Euro-Beträgen konkret auf den Honoraranspruch der Klägerin auswirkt, die sich nach ihrem Vorbringen auf die Erbringung eines beschränkten Spektrums sehr aufwändiger molekulargenetischer Leistungen spezialisiert hat. So kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä auch nach Anpassung des RLV aufgrund des besonderen Leistungsspektrums der Klägerin zu einem für sie nicht vorhersehbaren gravierenden Verfall des Honorars führt und - im Zusammenspiel mit einem hohen Kostenanteil der erbrachten Leistungen - existentielle wirtschaftliche Schwierigkeiten bedingt. Gerade wenn eine solche besondere Konstellation weder von den BMV-Partnern bei der Streichung des Abschnitts 32.3.13 EBM-Ä noch von den Vertragspartnern des HVV vorhergesehen worden sein sollte, kann eine individuelle Härteregelung erforderlich sein. Von Bedeutung ist dabei auch, in welchem Maße der sog obere Punktwert für die innerhalb des RLV erbrachten Leistungen hinter dem Punktwert zurückbleibt, der der bis zum Quartal I/2006 gezahlten Vergütung nach Euro-Beträgen gleichkäme und wie hoch der Anteil der Leistungen der Klägerin ist, die von dieser Reduzierung betroffen sind. Diese Fragen können nur unter Berücksichtigung der der Klägerin für die einzelnen Quartale - unter Berücksichtigung auch der während des Verfahrens ergangenen Änderungsbescheide - zuerkannten Honoraransprüche beantwortet werden. Dass der Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens in dieser Weise zu begrenzen ist, entspricht im Übrigen der von der Beklagten im Berufungsverfahren (Schriftsatz vom 26.7.2012 S 9) vertretenen Auffassung. Auch wenn eine Regelung im HVV fehlen sollte, die einerseits eine Berücksichtigung besonderer Versorgungsstrukturen und andererseits von existenzbedrohenden Honorarminderungen außerhalb der Festlegungen zur Höhe des RLV ermöglicht, bedeutet dies im Übrigen nicht, dass keine Härteregelung eingreift, sondern sie ist dann im Wege der ergänzenden, gesetzeskonformen Auslegung in den HVV hineinzuinterpretieren (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28 f; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 43, 51 mwN).

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die unterlegene Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. Dezember 2011 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2009 und der Bescheid der Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2008 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 15,96 Euro zu zahlen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Höhe des befundbezogenen Festzuschusses zu einer zahnprothetischen Regelversorgung.

Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) familienversicherte Kläger leidet an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit der Zähne erheblich reduziert und zu einer starken Abrasion führt. Der Heil- und Kostenplan (HKP) des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 beschrieb die Zähne 16-14, 12, 11, 21, 22, 24-26, 36, 32-42, 46 als "erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung". Diese Zähne sollten Kronen aus Edelstahl mit keramischen Vollverblendungen erhalten (veranschlagte Kosten: 10 486,67 Euro). Die Beklagte bewilligte den HKP und einen Festzuschuss von 3113,24 Euro (Bescheid vom 15.5.2008, Widerspruchsbescheid vom 27.10.2008). Prof. Dr. E. erbrachte vom 17.7. bis 13.8.2008 einen Teil der im HKP genehmigten zahnprothetischen Leistungen (nur Zahnersatz für die Zähne 16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 32-42, 46) mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz und stellte hierfür - nach Abzug eines Festzuschusses von 2279,52 Euro - 3800,94 Euro in Rechnung. Das SG hat die auf Erstattung und Freistellung von weiterer Ratenzahlung (insgesamt: 3710,94 Euro) sowie auf vollständige Übernahme der zukünftigen Behandlungskosten für die Zähne 14, 15, 24 und 25 gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 24.9.2009). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Bewilligung des Festzuschusses sei dem Grunde und der Höhe nach rechtmäßig. Beim Kläger bestehe keine medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung mit Edelstahlkronen und Keramikverblendungen. Der Festzuschuss begrenze den Anspruch des Klägers in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise. Dem stehe nicht entgegen, dass eine befundbezogene Härtefallregelung beim Zahnersatz allgemein und für Kinder und Jugendliche insbesondere fehle. Die mit Wirkung zum 1.7.2008 erfolgte Anhebung der Festzuschüsse sei hier unbeachtlich, weil die im Genehmigungszeitpunkt des HKP geltende Festzuschussregelung maßgeblich sei (Urteil vom 14.12.2011).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und Nr 2a, § 28 Abs 2 iVm § 55 SGB V, Art 3 Abs 1 GG. Die Vorschriften über die Versorgung mit Zahnersatz wiesen eine Regelungslücke auf, wenn ein Versicherter genetisch bedingt - wie hier - für sämtliche bleibende Zähne Zahnersatz benötige. Die sich daraus ergebende finanzielle Belastung verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. Dezember 2011 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2009 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weitere 3715,51 Euro gemäß der Rechnung des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 18. August 2008 zu erstatten sowie die Kosten für die Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 14. März 2008 in vollem Umfang zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist zum überwiegenden Teil unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz (dazu 1.). Die Revision des Klägers ist teilweise, nämlich hinsichtlich eines Anspruchs auf Zahlung von 15,96 Euro begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG), weil die Beklagte einen insoweit höheren Festzuschuss auf der Grundlage der Verfügungssätze der Bewilligung hätte festsetzen müssen. Der Kläger kann auch Zahlung an sich verlangen, weil er dem grundsätzlich hinsichtlich der Zuschusszahlung berechtigten Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. bereits in einem den Erhöhungsbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil gezahlt hat (dazu 2.). Im Übrigen ist die Klage auf Zahlung des Eigenanteils an den zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen unbegründet (dazu 3.).

1. Die auf die zukünftige Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz gerichtete Anfechtungs- und Leistungsklage ist unbegründet. Der Kläger hat derzeit keinen Anspruch auf diese Leistungen, weil kein zur Begründung des konkreten Versorgungsanspruchs notwendiger HKP (dazu a) vorliegt, dessen Genehmigung noch wirksam ist (dazu b).

a) Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2005) und Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG mWv 1.1.2005). Der Anspruch auf Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ist in den §§ 55 ff SGB V näher geregelt. Nach § 55 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in S 2 bis 7 Anspruch auf diese Leistungen in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30.6.2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu(§ 56 Abs 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2004). Maßgaben hierfür ergeben sich aus § 56 Abs 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2004). Der GBA kann von den Vorgaben der dortigen S 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs 2 S 12 SGB V). Der GBA hat hierzu die - neu gefassten - Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz 2005 Nr 54 S 4094, mWv 1.1.2005; zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz 2007 Nr 241 S 8383, mWv 1.1.2008) erlassen.

Zudem wird der Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen auch durch § 87 Abs 1a SGB V(idF durch Art 1 Nr 57 Buchst c Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) näher geregelt. § 87 Abs 1a S 2 ff SGB V bestimmt, dass im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) folgende Regelungen zu treffen sind: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien HKP zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet(S 2). Im HKP sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen (S 3). Der HKP ist von der KK vor Beginn der Behandlung zu prüfen (S 4). Die KK kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (S 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund(S 6). Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der KK bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab(S 7).

Wie der erkennende Senat bereits ausführlich dargelegt hat, ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der §§ 55, 87 Abs 1a SGB V, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat(BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 13 ff mwN). Nach dem Regelungszusammenhang des § 87 Abs 1a S 2 bis 7 SGB V unterscheidet der Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und die nach der Behandlung erfolgen müssen. Nach S 4 der Bestimmung erfolgt die Prüfung des HKP vor der Behandlung, während nach S 7 die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des Festzuschusses als Endpunkt und damit als Teil der Prüfung des HKP dar. Sie hat daher in Anknüpfung an § 87 Abs 1a S 4 SGB V vor der Behandlung zu erfolgen. Dies allein sichert den mit der Genehmigung des HKP verfolgten Zweck - die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Der KK soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18).

Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gilt im Ergebnis nichts anderes für die Befristung der Genehmigung des HKP. Denn dem HKP ist immanent, dass er sich auf eine unmittelbar bevorstehende, nur durch das Genehmigungsverfahren hinausgeschobene vertragszahnärztliche Behandlung bezieht. Die Befristung der Genehmigung soll insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem HKP geplante vertragszahnärztliche Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden Zahnbefund ganz oder teilweise gegenstandslos wird, aber gleichwohl durchgeführt werden kann. Denn die der KK obliegende Aufgabe der Sicherung der wirtschaftlichen Leistungserbringung beschränkt sich nicht auf eine punktuelle Prüfung und Genehmigung. Die Befristung trägt maßgeblich dazu bei, die Effektivität der Prüfung der KK als den Leistungserbringungsvorgang begleitende Aufgabe in ihrer zeitlichen Dimension abzusichern und zu stärken.

Nr 4 und 5 Anlage 3 zum BMV-Z (idF vom 1.2.2008, gültig bis 31.7.2008 und idF vom 1.8.2008, gültig bis 30.6.2010) regeln die Umsetzung dieser aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot abzuleitenden Anforderungen: Danach ist der HKP der KK vorzulegen. Sie hat den HKP vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen und kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (Nr 4). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der KK zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren (Nr 5).

Diese im 4. Kapitel des SGB V angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden Regelungen im BMV-Z zum Erfordernis der HKP-Genehmigung und ihrer Befristung regeln nicht nur die Beziehungen zwischen KKn und Leistungserbringern, sondern gestalten auch das Leistungsrecht. Dies folgt zunächst aus der Entstehungsgeschichte der Normen. Mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse in § 55 SGB V(durch Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2005) wurden die Regelungen zum HKP nicht mehr - wie zuvor in § 30 SGB V - in die Vorschrift über den Leistungsanspruch, sondern in den neu geschaffenen Abs 1a des § 87 SGB V aufgenommen. Der Gesetzgeber wollte aber im Wesentlichen das geltende Recht übernehmen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 14 mwN). Auch der dargestellte Sinn und Zweck der Regelungen sprechen für ihre Auswirkung auf das Leistungsrecht. Diese Zwecke würden unterlaufen, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18) und deren Befristung abhängig wäre.

b) Der Kläger hat nicht innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des HKP durch die Beklagte die im HKP des behandelnden Vertragszahnarztes Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 vorgesehene Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz durchführen lassen. Denn der Bescheid der Beklagten, mit dem sie den HKP - auch bezüglich der Zähne 14, 15, 24 und 25 - genehmigte, datiert vom 15.5.2008. Hinsichtlich der vom 17.7. bis 13.8.2008 durchgeführten vertragszahnärztlichen Versorgung kann sich der Kläger auf die Genehmigung vom 15.5.2008 stützen. Er ließ im Juli und August 2008 sowie auch in der Zeit danach seine Zähne 14, 15, 24 und 25 nicht mit Zahnersatz versorgen. Die Genehmigung entfiel insoweit durch Ablauf der sechsmonatigen Frist. Dem Kläger bleibt unbenommen, die Erteilung einer neuen Genehmigung zu beantragen (zum weitergehenden Klageziel einer über die Gesetzeskonzeption hinausreichenden Versorgung vgl unten, II. 3.).

2. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf einen zusätzlichen Teilbetrag des Festzuschusses in Höhe von 15,96 Euro. Die Beklagte hätte einen höheren Festzuschuss auf der Grundlage der das Einstufungsgerüst betreffenden Verfügungssätze der Bewilligung festsetzen müssen (dazu a), weil sich zum 1.7.2008 die Zuschusshöhe aufgrund einer Rechtsänderung erhöhte (Bekanntmachung des Beschlusses des GBA über eine Veröffentlichung der Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - vom 4.6.2008, BAnz 2008 Nr 89 S 2103). Der Kläger hat nach sinngemäßer ergänzender Auslegung des § 55 SGB V auch Anspruch auf Auszahlung des Teilbetrags von 15,96 Euro an sich selbst. Denn er zahlte bereits in einem diesen Teilbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an seinen behandelnden Zahnarzt (dazu b).

a) Der Bescheid vom 15.5.2008 (dazu aa) wurde durch die fehlende Anpassung des Festzuschusses an die Sätze der Bekanntmachung des GBA vom 4.6.2008 über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden abgestaffelten Beträge rechtswidrig (dazu bb). Die Beklagte hätte den Bescheid nach § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Änderung der Verhältnisse unter Heraufsetzung des Festzuschusses um weitere 22,12 Euro auf 3135,36 Euro anpassen müssen(dazu cc). Der Betrag verminderte sich auf 15,96 Euro, weil sich der Kläger zulässig nur teilweise mit Zahnersatz versorgen ließ. Im Übrigen erledigte sich die weitere Bewilligung in Höhe von 6,16 Euro (dazu dd). Die mit Blick auf die nur teilweise durchgeführte Zahnersatzversorgung bloß anteilig zu gewährende Erhöhung des Festzuschusses um 15,96 Euro ist nicht nach § 48 Abs 3 SGB X abzuschmelzen(dazu ee).

aa) Der Bescheid vom 15.5.2008 regelt ausdrücklich die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliche Honorar- sowie Material- und Laborkosten auf der Grundlage der Bekanntmachung des GBA vom 7.11.2007 über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6 und § 57 Abs 2 S 6 und 7 SGB V in den Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V sowie § 55 Abs 2 SGB V, gültig ab 1.1.2008 (BAnz 2007 Nr 240 S 8355; Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I) in Höhe von 3113,24 Euro. Darin erschöpft sich jedoch der Regelungsgehalt des Bescheids nicht. Der Bescheid enthält als weiteren Verfügungssatz die Regelung, dass sich der dem Kläger zustehende Festzuschuss nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V (50 vH des Regelversorgungsbetrags) nach § 55 Abs 1 S 3 SGB V (20 vH des Festzuschussbetrags) und zusätzlich nach § 55 Abs 1 S 5 SGB V (10 vH des Festzuschussbetrags) erhöht, sodass der zuerkannte Festzuschuss insgesamt 65 vH der nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge ausmacht. Dies folgt aus der Bezugnahme im Bescheid vom 15.5.2008 auf den genehmigten und vom Kläger dem behandelnden Vertragszahnarzt auszuhändigenden HKP, der einen ausdrücklich vermerkten und auch berechneten Bonus von 30 vH zum Festzuschuss vorsieht. Die dort erteilte Genehmigung erstreckt sich - als dritter Verfügungssatz - auf Art und Umfang der Zahnersatz-Regelversorgung (Einstufungsgerüst): metallische Vollkronen für 16 erhaltungswürdige Zähne mit weitgehender Zerstörung (Zähne 16-14, 12-22, 24-26, 36, 32-42, 46) gemäß Nr 1.1 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I und Verblendungen für 12 Zähne (Zähne 15, 14, 12-22, 24, 25, 32-42) gemäß Nr 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I. Auch die Anwendung der Abrechnungsnummern und der Beträge nach der Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I - auf die genannten Zähne folgt aus der Inbezugnahme des Bescheides vom 15.5.2008 auf den Inhalt des genehmigten HKP und der im Bescheid festgesetzten Obergrenze des Festzuschusses. Darüber hinaus enthält der Bescheid - wiederum durch Bezugnahme auf den HKP - als vierten Verfügungssatz die Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten Zahnersatzversorgung als eine medizinisch sinnvolle Maßnahme, für die der Festzuschuss in Anspruch genommen werden darf.

bb) Die genannten ersten drei Verfügungssätze des Bewilligungsbescheides wurden als Verwaltungsakte iS von § 31 S 1 SGB X in ihrem Bewilligungsteil bestandskräftig. Der Kläger greift sie nur an, soweit sie zugleich höhere Leistungen versagen. Auf der Grundlage dieser insoweit bestandskräftigen Regelungen hatte der Kläger ab 1.7.2008 Anspruch auf eine erhöhte Zuschussbewilligung von insgesamt 3135,36 Euro, also auf eine Erhöhung um insgesamt 22,12 Euro.

Entgegen der Auffassung des LSG kommt es für die Frage, welche Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V in den Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5, Abs 2 SGB V maßgeblich sind, nicht auf die im Zeitpunkt der Bekanntgabe des Bescheides geltenden Beträge an, sondern auf die zu Beginn der Zahnersatzbehandlung geltenden Beträge. Dem steht die Genehmigungsbedürftigkeit des HKP nicht entgegen. Durch das Genehmigungsverfahren soll die KK - zum Schutze der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und des einzelnen Versicherten (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18) - vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen. Nicht hingegen ist es Ziel der Genehmigung, bei vorab bejahter Wirtschaftlichkeit den Anspruch des Versicherten während der Dauer der Genehmigung zu verkürzen. Indem § 87 Abs 1a SGB V iVm Nr 5 Anlage 3 BMV-Z dem Versicherten die Möglichkeit eröffnet, ihn aber auch zwingt, binnen der kurzen Frist von sechs Monaten nach Bekanntgabe der Genehmigung die Behandlung durchführen zu lassen, nehmen diese Regelungen auch in Kauf, dass der Versicherte die Behandlung zu einer Zeit beginnt, in der bereits (geringfügig) höhere Beträge aufgrund einer neuen nach § 56 Abs 4 SGB V ergangenen Bekanntmachung des GBA gelten. Ein schutzwürdiges wirtschaftliches Interesse der KKn ist hiergegen nicht zu erkennen. Das Interesse der Versicherten hat Vorrang, die Leistungen nach Maßgabe der im Zeitpunkt des Behandlungsbeginns geltenden Bestimmungen entsprechend den allgemeinen Grundsätzen des Leistungsrechts beanspruchen zu können. Eine entgegenstehende normative Regelung besteht nicht.

cc) Die Beklagte war verpflichtet, die Festzuschussbewilligung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen zu erhöhen (vgl § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X). Sie musste diesen ersten Verfügungssatz über die Höhe des insgesamt zu gewährenden Festzuschusses an die Änderung der Regelversorgung ab 1.7.2008 anpassen (hier maßgeblich Regelversorgung nach Nr 1.1 und 1.3 des Beschlusses des GBA vom 4.6.2008). § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X bestimmt: Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt. Die Genehmigung des HKP iVm der betragsmäßigen Festsetzung des Zuschusses und der Abstaffelung ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Sie ermöglicht dem Versicherten für die Dauer von sechs Monaten die auf Versorgung mit Zahnersatz gerichtete vertragszahnärztliche Behandlung unter Inanspruchnahme eines Festzuschusses. Die Beklagte war auch verpflichtet, ihren Bescheid an die geänderten rechtlichen Verhältnisse ab deren Eintritt anzupassen. Denn § 48 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB X eröffnet der Beklagten nur in einem atypischen Fall Ermessen(vgl zum Ganzen Steinwedel in Kasseler Komm, Stand Dezember 2012, § 48 SGB X RdNr 37 bis 42). Umstände, die einen atypischen Fall bedingen könnten, sind weder vom LSG festgestellt noch ergeben sich dafür aus den Akten Anhaltspunkte.

dd) Der Anspruch des Klägers auf den sich insgesamt ergebenden Erhöhungsbetrag beschränkte sich aufgrund der bloßen Teilverwirklichung des HKP und des Wegfalls seiner Genehmigung nach Ablauf von sechs Monaten (vgl oben II. 1. b) auf 15,96 Euro. Dem steht hier nicht entgegen, dass grundsätzlich kein Anspruch auf einen Zuschuss entsteht, wenn die Versorgung abweichend vom genehmigten HKP erfolgt. Eine Abweichung vom HKP durch seine nur teilweise Umsetzung birgt die Gefahr unwirtschaftlicher Behandlung. Um eine Anpassung an eine geänderte, dennoch wirtschaftliche Planung zu ermöglichen, sind Änderungen der tatsächlich geplanten Versorgung der KK zur Neufestsetzung der Festzuschüsse nach erfolgter Genehmigung grundsätzlich vorab mitzuteilen (vgl Nr 5 S 2 Anlage 3 zum BMV-Z in beiden hier maßgeblichen Fassungen vom 1.2. und 1.7.2008).

Der Kläger wich zwar vom HKP (wohl) in zweierlei Weise ab. Einerseits ließ er nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht alle Zähne tatsächlich versorgen, deren Versorgung die Beklagte im HKP genehmigt hatte. Andererseits wählte er anscheinend entgegen der mit dem vierten Verfügungssatz genehmigten tatsächlichen Versorgung zwar einen gegenüber der Regelversorgung höherwertigen, aber von der gemäß HKP tatsächlich geplanten Versorgung teilweise abweichenden Zahnersatz. Letzteres folgt schon aus den auch unter Berücksichtigung der bloß erfolgten Teilversorgung erheblich differierenden Kostenansätzen im HKP und der Rechnungslegung. Die Beklagte genehmigte hier aber die (modifizierte) Teilbehandlung gemäß Nr 5 S 2 Anlage 3 zum BMV-Z konkludent nachträglich durch ihre Vergütung. Sie muss sich hieran auch bei der Berücksichtigung der Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - festhalten lassen.

Aus der ab 1.7.2008 maßgeblichen Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - ergibt sich für die tatsächlich erbrachten zahntechnischen Leistungen ein um 15,96 Euro höherer Festzuschuss auf der Grundlage der im Falle des Klägers kombiniert zu berücksichtigenden Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V und der tatsächlich ausgeführten zahntechnischen Leistungen. Durch die nur teilweise Verwirklichung der im HKP bewilligten Zahnersatzversorgung innerhalb der maßgeblichen Sechsmonatsfrist erledigte sich die um insgesamt 22,12 Euro zu erhöhende Festzuschussbewilligung in Höhe von 6,16 Euro (§ 39 Abs 2 SGB X).

ee) Der vorzunehmenden Änderung des ersten Verfügungssatzes (Erhöhung der bewilligten 3113,24 Euro Festzuschuss um 22,12 Euro) nach § 48 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB X mit Wirkung ab 1.7.2008 steht § 48 Abs 3 SGB X nicht entgegen. Der Senat muss nicht prüfen, ob der Kläger entsprechend dem zweiten Verfügungssatz Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss zur Regelversorgung hat und die im dritten Verfügungssatz festgelegte befundbezogene Regelversorgung das Maß des Notwendigen überschreitet.

Nach § 48 Abs 3 SGB X darf die neu festzustellende Leistung für den Fall, dass ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 SGB X nicht zurückgenommen werden darf und eine Änderung nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Die Vorschrift schreibt damit für den Fall, das ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nicht (mehr) zurückgenommen werden kann und eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, zwingend ein "Aussparen" der an sich aufgrund der wesentlichen Änderung zu Gunsten des Betroffenen zu gewährenden Erhöhung vor. Sie legt eine zwingende Ausnahme von einer an sich nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X gebotenen Umsetzung einer zu Gunsten des Begünstigten eingetretenen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse fest(vgl BSG SozR 4-3100 § 62 Nr 2 RdNr 25). Die hiernach mögliche sog Abschmelzung setzt aber die Feststellung der Rechtswidrigkeit des nicht mehr zurücknehmbaren Ausgangsverwaltungsaktes als eigenständig anfechtbaren Verwaltungsakt voraus. Diese Feststellung kann als eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X zur frühzeitigen Klärung des Sozialrechtsverhältnisses auch selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des "Einfrierens" oder "Abschmelzens" getroffen werden(BSGE 94, 133 = SozR 4-3200 § 81 Nr 2, RdNr 7). An einer solchen Feststellung fehlt es bereits.

b) Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung des Erhöhungsbetrages von 15,96 Euro an sich selbst. Ein Versicherter, der eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, kann von seiner KK die Auszahlung einer nachträglich vorzunehmenden Erhöhung des Festzuschusses, die die Höhe des Gesamtbetrags der Vergütung des Zahnarztes unberührt lässt, an sich verlangen, soweit er - der Versicherte - die KK durch eine Leistung an den Vertragszahnarzt von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Vertragszahnarzt befreite. Hierzu genügt eine Teilzahlung des Versicherten an den Vertragszahnarzt. Die Regelung des § 55 SGB V ist insoweit lückenhaft(dazu aa). Sie bedarf ergänzender, lückenfüllender Auslegung (dazu bb). Der Kläger erfüllte die sich hieraus ergebenden Voraussetzungen eines ergänzenden Zahlungsanspruchs in Höhe von 15,96 Euro (dazu cc).

aa) Das SGB V regelt nur lückenhaft den Zahlungsweg, wenn - wie hier - ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, die Bewilligung des Festzuschusses nach Abschluss der vertragszahnärztlichen Behandlung und Rechnungslegung zu ändern ist und die KK einen höheren Zuschuss zu zahlen hat. Das SGB V begnügt sich vielmehr mit folgenden drei Grundsätzen für die Vergütung von Zahnersatz: 1. Erhält ein Versicherter ausschließlich eine Regelversorgung (vgl § 56 Abs 2 SGB V), rechnet der Vertragszahnarzt allein mit seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) ab. 2. Erhält der Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung, rechnet der Zahnarzt allein mit dem Versicherten ab, der seinerseits die von der KK bewilligten Festzuschüsse unmittelbar erhält (vgl § 55 Abs 5, § 87 Abs 1a S 7 SGB V). 3. Erhält der Versicherte eine - wie hier - über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz, rechnet der Vertragszahnarzt nach Abschluss der Behandlung die von der KK bewilligten Festzuschüsse mit der KZV ab (vgl § 87 Abs 1a S 7 SGB V). Im Übrigen rechnet er die gegenüber der Regelversorgung anfallenden Mehrkosten mit dem Versicherten ab, der sie trägt (vgl § 55 Abs 4 SGB V). Dem entsprechend bestimmt Nr 7 Buchst a Anlage 3 zum BMV-Z (in beiden hier maßgeblichen Fassungen) iVm § 87 Abs 1a S 1 SGB V, dass genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen mit dem HKP/Teil 1 nach Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet werden und bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten der Betrag für die Festzuschüsse abzusetzen ist.

Der aufgezeigte Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Zweck und System der Regelung fordern nicht, dass die geregelten Zahlungspflichten auch bei einer nachträglichen Erhöhung des Festzuschusses gelten, wenn eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz zu leisten ist. Die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse mit der KZV (§ 87 Abs 1a S 7 SGB V)stellt lediglich sicher, dass der Zahnarzt für den Kassenanteil vom Versicherten keine Zahlung fordern darf und er zugleich die Gewähr erhält, dass ihn der Kassenanteil zeitnah und in vollem Umfang erreicht (siehe Entwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 80 zu Nr 17 Buchst c iVm S 79 zu Nr 16 Buchst b zu § 30 Abs 3 SGB V, eingeführt durch Art 1 Nr 17 Buchst c GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266; übernommen in § 30 Abs 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 19.12.1998, BGBl I 3853; vgl hierzu Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GKV-SolG, BT-Drucks 14/24 S 17 Nr 3 zu § 30 Abs 4 SGB V, im Kern fortgeführt in § 87 Abs 1a S 7 SGB V, eingefügt durch Art 1 Nr 66 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190).

bb) Bei Schließung der Regelungslücke für Fälle einer nachträglichen Erhöhung des Festzuschusses ist unter Berücksichtigung der berührten Interessen danach zu unterscheiden, wem der Anspruch auf einen höheren Zuschuss letztlich dienen soll. Es liegt auf der Hand, dass die KK auch bei nachträglicher Bewilligung eines höheren Festzuschusses diesen mit der KZV zu Gunsten des Zahnarztes abrechnen soll, solange der Erhöhungsbetrag letztlich dem Zahnarzt gebührt, dies bei der Genehmigung des HKP und der Abrechnung deutlich geworden ist und der Zahnarzt den korrekten zusätzlichen Betrag bisher von niemandem erhalten hat. Er bekommt nunmehr zeitversetzt von der KK lediglich das, was ihm eigentlich von Anfang an von der KK zugestanden hätte.

Gebührt der Erhöhungsbetrag dagegen letztlich dem Versicherten, etwa weil eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne (§ 55 Abs 1 S 3 SGB V)und regelmäßige Pflege (§ 55 Abs 1 S 5 SGB V)zu berücksichtigen waren, die KK dies aber zunächst rechtswidrig unterlassen hat, und hat der behandelnde Zahnarzt vom Versicherten auf der Grundlage der rechtswidrig zu niedrigen Bewilligung einen deshalb unzutreffend zu hohen Eigenanteil erhalten, muss der Versicherte eine direkte Leistung des Zahlbetrags von der KK an sich fordern können, wenn alle Interessen gewahrt werden. So liegt es, wenn der Versicherte mit Geltendmachung der Leistung der KK an ihn selbst zugleich zumindest konkludent erklärt, wegen der Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern, sondern den überzahlten Betrag als auf die Schuld der KK gegenüber dem Zahnarzt geleistet anzuerkennen. Damit wird im Ergebnis der Schutz gewahrt, den das Naturalleistungssystem zu Gunsten des Versicherten bezweckt. Das SGB V vermittelt ihn bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz grundsätzlich dadurch, dass der Versicherte dem Zahnarzt lediglich die Mehrkosten schuldet, im Übrigen aber die KK ihm in Natur leistet. Es fehlt jeglicher innere Grund, zu erzwingen, dass die KK den Erhöhungsbetrag über die KZV dem Zahnarzt zukommen lässt, der seinerseits seine ungerechtfertigte Bereicherung dem Versicherten herauszugeben hat (rechtsähnlich im bürgerlichen Recht BGH NJW 1986, 2700). Der Versicherte kann, muss aber nicht diesen Weg gehen. Entsprechendes gilt, wenn der Versicherte erst teilweise, aber in einem die nachträgliche Erhöhung des Festzuschusses übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an den Vertragszahnarzt gezahlt hat. Schutzwürdige Interessen kann der Vertragszahnarzt auch insoweit nicht geltend machen.

cc) Der Kläger kann nach diesen Grundsätzen die Zahlung von 15,96 Euro an sich fordern. Er machte (auch) diesen Zahlbetrag gegenüber der Beklagten geltend. Er erklärte damit zugleich zumindest konkludent, wegen dieser Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern. Der Zahnarzt konnte deshalb keine weitere Zahlung in dieser Höhe von der Beklagten beanspruchen. Der Kläger befreite die Beklagte durch die im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem LSG bereits erfolgte Zahlung von Raten in Höhe von 2120 Euro von einer Verbindlichkeit in Höhe von 15,96 Euro. Ohne die Zahlung des Klägers hätte die Beklagte noch diesen Betrag über die KZV an den Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. als ergänzenden Festbetragszuschuss zu den zahntechnischen Leistungen zahlen müssen.

Der Erhöhungsbetrag von 15,96 Euro ergibt sich aus der (geringfügigen) Anhebung der Regelversorgungsbeträge für zahntechnische Leistungen ab 1.8.2008. Im Umfang dieses Erhöhungsbetrages befreite der Kläger die Beklagte von ihrer Verpflichtung auf Zahlung eines weiteren Zuschusses an Prof. Dr. E. über die KZV. Die Anhebung der Regelversorgungsbeträge hatte keinen Einfluss auf die Höhe der dem Vertragszahnarzt für die zahntechnischen Leistungen zustehenden Vergütung, wohl aber auf die Anteile der von Kläger und Beklagter zu tragenden Vergütung des Vertragszahnarztes. Der Anspruch des Vertragszahnarztes Prof. Dr. E. aus der Versorgung des Klägers mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz blieb nämlich von der Anhebung der Regelversorgungsbeträge für zahntechnische Leistungen unberührt. Denn der von ihm für die zahntechnischen Leistungen in Rechnung gestellte Vergütungsanteil war hinsichtlich der einzelnen Rechnungsposten entweder (bei über die Regelversorgung hinausgehenden zahntechnischen Leistungen) frei ausgehandelt oder richtete sich (bei Regelversorgungsleistungen) nach Höchstpreisen (§ 57 Abs 2 S 1 SGB V). Erhöhungen der Regelversorgungsbeträge wirken sich nicht automatisch auf den Vergütungsanspruch für zahntechnische Leistungen aus. Hingegen sind die sich aus der Erhöhung der Regelversorgungsbeträge ergebenden erhöhten Festzuschussbeträge für zahntechnische Leistungen Festzuschüsse, die sich an einer fiktiven Regelversorgung zu Höchstpreisen orientieren (§ 55 Abs 1 S 2 iVm § 57 Abs 2 S 6 und 7 SGB V). Sowohl eine Abweichung der Kosten für zahntechnische Leistungen oberhalb als auch unterhalb der Höchstpreise berührt den Anspruch auf den Festzuschuss für zahntechnische Leistungen nicht. Hätte die Beklagte rechtzeitig - also vor der vertragszahnärztlichen Rechnungslegung - den Festzuschuss um 15,96 Euro erhöht, hätte der Kläger von vornherein einen insoweit geringeren Eigenanteil zu zahlen gehabt.

3. Soweit der Kläger über 15,96 Euro hinaus Erstattung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen begehrt, ist die Klage unbegründet. Der hier allein wegen rechtswidriger Leistungsablehnung in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V scheitert daran, dass der Kläger keinen Anspruch auf einen höheren Zuschuss hat(dazu a). Der Kläger muss nach § 55 Abs 4 SGB V die Mehrkosten, die ihm dadurch entstanden sind, dass er einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz gewählt hat, selbst tragen. Die Begrenzung des Anspruchs auf Festzuschüsse verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht (dazu b).

a) Die Beklagte hat dem Kläger einen Anspruch entsprechend den maximal möglichen Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V zuerkannt(dazu aa). Ein darüber hinausgehender Anspruch steht dem Kläger weder nach § 55 Abs 2 SGB V(dazu bb) noch nach § 55 Abs 3 SGB V(dazu cc) zu. Die von der Beklagten im Übrigen festgesetzte Regelversorgung begegnet revisionsrechtlich keinen durchgreifenden Bedenken (dazu dd).

aa) § 55 Abs 1 SGB V räumt den Versicherten nur einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ein(S 1). Die Festzuschüsse umfassen 50 vH der nach § 57 Abs 1 S 6 und Abs 2 S 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung(S 2). Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V um 20 vH(S 3). Die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V erhöhen sich um weitere 10 vH, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1.1.1989, die Untersuchungen nach § 55 Abs 1 S 4 Nr 1 und 2 SGB V ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat(S 5). Hiervon ist die Beklagte im Bescheid vom 15.5.2008 ausgegangen.

bb) Nach § 55 Abs 2 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs 4 oder 5 SGB V einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die KK nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt alternativ vor, wenn 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV nicht überschreiten, 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II, Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III erhält oder 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem BVG oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des BVG erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG. Der in § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 SGB V genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vH und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV.

Nach den unangefochtenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG, das insoweit auf die Berechnungsgrundlagen der Beklagten verweist, übersteigen die Einnahmen des Vaters, mit dem der Kläger im Zeitraum der Versorgung mit Zahnersatz in einem gemeinsamen Haushalt lebte, bei einem monatlichen Bruttoeinkommen von jedenfalls mehr als 3400 Euro deutlich die sich nach § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 iVm S 3 SGB V hier in Höhe von 1863,75 Euro ergebende Einnahmegrenze.

cc) Im Ergebnis nichts anderes gilt für § 55 Abs 3 SGB V, der bestimmt: Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die KK erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

Hier beträgt der Festzuschuss nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V (50 vH) iVm Nr 1.1 und 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - und dem genehmigten HKP 2411,88 Euro. Subtrahiert man den Differenzbetrag vom Festzuschuss, verbleibt kein positiver Wert. Eine Aufstockung des Festzuschusses scheidet aus.

dd) Im Falle des Klägers hat die Beklagte auf der Grundlage des Beschlusses des GBA vom 23.6., 30.6., 14.7. und 3.11.2004 zur Bestimmung der Befunde und Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-RL) sowie Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 und 2 SGB V und Höhe der Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 und 2 SGB V(BAnz 2004 Nr 242 S 24463) idF des Beschlusses des GBA über eine Änderung der Festzuschuss-RL vom 7.11.2007 (BAnz 2007 Nr 239 S 8327) iVm Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I (im Folgenden insgesamt bezeichnet als: Festzuschuss-RL) sowie iVm § 56 Abs 1, 2 und 4 SGB V die Regelversorgung rechtmäßig festgesetzt.

Das LSG hat für den Senat bindend festgestellt (§ 163 SGG), dass es für eine über die in der Festzuschuss-RL beschriebene und dementsprechend im genehmigten HKP festgesetzte Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (§ 55 Abs 4 SGB V)auch nicht ansatzweise erkennbar sei, dass sie medizinisch indiziert sei. Der Senat ist an die vom LSG getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Soweit er nur vorträgt, er benötige spezifische Kronen, fehlt es schon an der Rüge, das LSG habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, diese Annahme zu überprüfen. Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG, die den Mangel ergeben sollen(vgl näher BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f; BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1, insoweit wiedergegeben nur in Juris RdNr 68 ff mwN).

b) Entgegen der Auffassung des Klägers verstoßen die Regelungen über die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) nicht gegen Grundrechte minderjähriger Versicherter. § 55 SGB V verletzt insbesondere nicht den allgemeinen Gleichheitssatz(vgl Art 3 Abs 1 GG). Minderjährige haben keinen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz jenseits der Regelversorgung und auch keinen Anspruch auf eine weitergehende Härtefallreglung als die, die sich aus § 55 Abs 2 und 3 SGB V ergibt.

Welche Behandlungsmaßnahmen in den GKV-Leistungskatalog einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Mit dem BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 26) geht der erkennende Senat davon aus, dass es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die GKV ihren Versicherten zu leisten. Versicherte können dagegen nicht alles von der GKV beanspruchen, was ihrer Ansicht nach oder objektiv der Behandlung einer Krankheit dient. Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl). Ist ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches der Gewährung von Zahnersatz durch die GKV dem SGB V zugrunde liegt - verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, so genügen hinreichende sachliche Gründe, um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 27).

Der Gesetzgeber erkennt - wie oben dargelegt - den Versicherten bei der Gewährung von Zahnersatz durch die GKV eine nach zahnmedizinischen Erkenntnissen ausreichende und wirtschaftliche Regelversorgung zu, überantwortet dagegen Mehrleistungen ihrer Eigenvorsorge. Er überlässt es im Rahmen eines dichten Normprogramms dem sachkundigen GBA, mit der Festzuschuss-RL die in § 56 Abs 1 SGB V vorgesehene Konkretisierung der Regelversorgung im Rahmen seines Normgebungsspielraums in allen in Betracht kommenden Fallgruppen korrekt zu konkretisieren. Der Kläger kann daraus schon deswegen keine weitergehenden Ansprüche für sich geltend machen, weil nach den Feststellungen des LSG die konkret für ihn vorgesehene Regelversorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Der vom Kläger bemühte Vergleich insbesondere mit den Regelungen in § 33 Abs 7 und 8 SGB V geht schon deswegen fehl, weil der Gesetzgeber nicht gehindert ist, unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedlich auszugestalten. Ein Gleichheitsverstoß kommt danach nur innerhalb der Regelungen zum Zahnersatz und gegebenenfalls zu den implantologischen Leistungen in Betracht. Regelungen im Hilfsmittelbereich sind insoweit irrelevant. Es besteht aber ausgehend von der gesetzgeberischen Entscheidung, keine umfassenden GKV-Leistungen bei Zahnersatz vorzusehen, ein sachlicher Grund, nicht auf das Alter oder die medizinischen Gründe für die Behandlungsnotwendigkeit abzustellen, sondern allein auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Verweist der Gesetzgeber - wie hier - die Versicherten grundsätzlich auf eine partielle Eigenverantwortung, ist es sachgerecht, nur dort zu differenzieren, wo die Eigenverantwortung an der wirtschaftlichen Leistungsunfähigkeit scheitert, ohne dass der Gesetzgeber jedoch von Verfassungs wegen gezwungen ist, die wirtschaftliche Leistungsunfähigkeit innerhalb des SGB V aufzufangen (vgl BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, RdNr 34 ff - Neurodermitis). Hier hat sich der Gesetzgeber für diesen Weg entschieden. § 55 Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V sieht vollständig kostendeckende Leistungen sogar über den doppelten Festzuschuss iS von § 55 Abs 1 S 2 SGB V hinaus vor, wenn der Versicherte wirtschaftlich nicht leistungsfähig ist und nur die Regelversorgung in Anspruch nimmt(vgl dazu Altmiks in juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 55 RdNr 90 f). Zwingende verfassungsrechtliche Gründe für eine darüber hinausgehende Härtefallregelung sind nicht ersichtlich.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit implantologischen Leistungen.

Der 1989 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet an einer Oligodontie. Ihm fehlen im Oberkiefer 10 und im Unterkiefer 12 der jeweils 16 bleibenden Zähne. Der Kläger beantragte das Einbringen von Knochentransplantaten mit nachfolgender Insertion von 11 enossalen Implantaten in Ober- und Unterkiefer (Behandlungsplan Prof. Dr. Dr. S. vom 29.11.2006). Dies lehnte die Beklagte ab. Der nachfolgende Rechtsstreit endete mit einem Überprüfungsvergleich. In der anschließenden Prüfung bejahte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Möglichkeit einer konventionellen prothetischen Versorgung mit kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz. Die Beklagte lehnte daraufhin erneut die Versorgung des Klägers mit Zahnimplantaten ab (Bescheid vom 14.7.2008, Widerspruchsbescheid vom 2.9.2008). Das SG hat auf der Grundlage des von ihm bei Dr. K. eingeholten Gutachtens vom 25.11.2009 die Beklagte verurteilt, den Kläger mit Zahnimplantaten nebst Knochenaufbau und Suprakonstruktion zu versorgen, weil die zahnmedizinisch mögliche konventionelle prothetische Versorgung keinen dauerhaften Behandlungserfolg sichere (Urteil vom 23.2.2011). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der Anspruch des Klägers scheitere schon daran, dass er die in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie ) geregelte Voraussetzung für einen Anspruch auf Implantatversorgung nicht erfülle, wonach das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar sein dürfe. Das klägerische Prothesenlager sei für die Aufnahme eines schleimhautgelagerten Zahnersatzes geeignet. Unerheblich sei, dass nach der ergänzenden Stellungnahme des Dr. K. vom 24.8.2011 ein allein schleimhautgelagerter Zahnersatz ohne die Entfernung der vorhandenen Zähne nicht in Betracht komme. Die BehandlRL-ZÄ bringe den Ausnahmecharakter der Implantatversorgung zum Ausdruck und begrenze eine ansonsten medizinisch indizierte Implantatversorgung (Urteil vom 1.3.2012).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung der § 28 Abs 2 S 9, § 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V iVm der BehandlRL-ZÄ. Abzustellen sei auf den tatsächlich bestehenden Zustand des Gebisses und nicht auf einen hypothetischen. Außerdem rügt der Kläger, dass das LSG die Unmöglichkeit der konventionellen prothetischen Versorgung nicht abschließend aufgeklärt habe.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 23. Februar 2011 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit implantologischen Leistungen nach § 27 Abs 1 S 1 und S 2 Nr 2 und 2a, § 28 Abs 2 S 9 SGB V iVm Teil B Abschn VII BehandlRL-ZÄ vom 4.6.2003/24.9.2003 (BAnz Nr 226, S 24 966, mWv 1.1.2004, zuletzt geändert am 1.3.2006, BAnz Nr 111, S 4466, mWv 18.6.2006).

1. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266, mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005) und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 S 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die BehandlRL-ZÄ auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V. Implantologische Leistungen schließt § 28 Abs 2 S 9 SGB V(idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen, wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind(dazu 2.). An Letzterem fehlt es im vorliegenden Fall (dazu 3.).

2. Implantologische Leistungen, die der Abstützung von Zahnersatz dienen sollen, sind "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung" als Sachleistung zu erbringen, wenn sie notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sind. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Das folgt aus dem Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V(dazu a), ihrer Entstehungsgeschichte (dazu b), dem Regelungssystem für Zahnersatz (dazu c) und dem Regelungszweck (dazu d).

a) Schon der Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V spricht dafür, dass in den Ausnahmefällen einer Implantatversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nur ein nicht prägender Bestandteil einer Gesamtleistung sind. Denn sie müssen "im Rahmen einer … Gesamtbehandlung als Sachleistung" zu erbringen sein. Zugleich fordert § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V die Einbindung der implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion in eine "medizinische", nicht etwa in eine zahnmedizinische Gesamtbehandlung.

b) Die Entstehungsgeschichte des § 28 Abs 2 S 9 SGB V steht mit diesen Überlegungen in Einklang. Die geltende Fassung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V geht zurück auf eine Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung(2. GKV-Neuordnungsgesetz <2. GKV-NOG>, vgl BT-Drucks 13/7264 S 9 f). Der Ausschuss begründete sie damit (vgl BT-Drucks 13/7264 S 59), dass abweichend vom bisherigen Recht Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung erhalten sollen. Wörtlich heißt es sodann: "Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten." Die Beschlussempfehlung erlangte als Art 1 Nr 4 Buchst b 2. GKV-NOG vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) Gesetzeskraft (zur davor geltenden Rechtslage vgl BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 26). Der Begründung des Ausschusses für Gesundheit zu seiner Empfehlung über die Einfügung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V im Gesetzgebungsverfahren zum 2. GKV-NOG ist zwar zu entnehmen, dass die Erläuterung der medizinischen Gesamtbehandlung nicht abschließend sein soll; sie gibt aber den inhaltlichen Kern dessen wieder, was der Gesetzgeber mit der sehr eng zu verstehenden Ausnahme des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V vom grundsätzlichen Ausschluss der implantologischen Leistungen aus dem Katalog der zahnärztlichen Leistungen nach § 28 Abs 2 S 9 Halbs 1 SGB V bezweckt: Versicherte sollen auf implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nicht schon dann Anspruch haben, wenn es allein oder auch nur hauptsächlich darum geht, Versicherten einen Zahnersatz zu ermöglichen, weil andere Behandlungsmöglichkeiten zur Ersetzung fehlender Zähne nicht bestehen. Der Anspruch soll nur dann bestehen, wenn darüber hinausgehende Behandlungsziele verfolgt werden.

Im weiteren Verlauf änderte der Gesetzgeber die Norm durch Art 1 Nr 15 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 ) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) dahingehend, dass er den grundsätzlichen Ausschluss der Suprakonstruktion aus dem Katalog der zahnärztlichen Leistungen aufhob (zur weiteren redaktionellen Änderung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V mWv vom 1.1.2004 infolge der Errichtung des GBA anstelle der zwei Bundesausschüsse siehe Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Ab 1.1.2000 bestand in weiteren vom Bundesausschuss der Zahnärzte und KKn festgelegten Ausnahmefällen (nach Maßgabe des § 30 Abs 1 S 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 17 GKVRefG 2000) ein an eine Eigenbeteiligung geknüpfter Anspruch auf Gewährung der zur implantologischen Versorgung gehörenden Suprakonstruktion (vgl dazu GKVRefG 2000-Gesetzentwurf BT-Drucks 14/1245 S 65, dort Zu Nummer 14 <§ 28 Abs 2>). Die zahnprothetische Leistung stellte hiernach insbesondere auch beim zahnlosen Kiefer die vertragszahnärztlich zu erbringende Leistung dar. Sämtliche Vorleistungen wie Implantate, Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente etc gehörten dagegen nicht zur Suprakonstruktion und waren keine Leistungen der KKn (vgl GKVRefG 2000-Gesetzentwurf BT-Drucks 14/1245 S 65, dort Zu Nummer 16 <§ 30> Zu Buchst a). Unter Aufhebung des § 30 SGB V(durch Art 1 Nr 17 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005) gab § 56 Abs 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 36 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) dem GBA vor, erstmalig bis zum 30.6.2004 die Befunde zu bestimmen, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, und ihnen prothetische Regelversorgungen unter Einschluss von Suprakonstruktionen zuzuordnen. Dem Normgebungsauftrag kam der GBA (neben dem Beschluss des GBA in der Besetzung nach § 91 Abs 6 SGB V zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind beschlossen am 23., 30.6., 14.7. und 3.11.2004 sowie Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs. 1 und 2 SGB V und Höhe der Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 und 2 SGB V idF vom 3.11.2004, BAnz 2004 Nr 242, S 24 463, mWv 1.1.2005, nunmehr bezeichnet als Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind sowie über die Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 56 Abs. 4 SGB V, zuletzt geändert am 22.11.2012, BAnz AT 17.12.2012 B3, mWv 1.1.2013; FestzuschussRL) mit den Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (, zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz Nr 241, S 8383, mWv 1.1.2008; ZahnersatzRL) nach. Nach Nr 36 ZahnersatzRL gehören Suprakonstruktionen ausnahmsweise zur Regelversorgung a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw überkront sind sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente gehören weiterhin nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen (Nr 38 ZahnersatzRL).

c) Dem aufgezeigten Auslegungsergebnis entspricht auch die Regelungssystematik im Verhältnis zu den Vorschriften über den Zahnersatz, die abschließend die Zahnersatzversorgung regeln. Wenn die Ermöglichung der Abstützung von Zahnersatz durch Implantate das einzige oder das hauptsächliche Behandlungsziel ist, sind die Kosten des Implantats vom Versicherten nach den zuvor dargestellten Regelungen eigenverantwortlich (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V) zu tragen. Wertungsmäßig ist damit eine Auslegung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V nicht zu vereinbaren, die die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen nur zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion gleichwohl auf Kosten der Versichertengemeinschaft ermöglicht. Dieses Ziel und die Regelung des Umfangs der Versorgung Versicherter zur Erreichung dieses Ziels sind Gegenstand allein der Regelungen der §§ 55 ff SGB V iVm der ZahnersatzRL und der FestzuschussRL. Die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion kann infolgedessen nicht das Hauptbehandlungsziel der medizinischen Gesamtbehandlung iS von § 28 Abs 2 S 9 SGB V sein. Damit harmoniert es auch, dass der Gesetzgeber den Anspruch der Versicherten auf implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktion auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle begrenzt, hingegen bei allein dem Zahnersatz dienenden Suprakonstruktionen den Versicherten schon dann einen Anspruch nach § 56 Abs 2 S 3 iVm S 1 SGB V auf letztere eröffnet, wenn die eigenverantwortlich zu tragenden implantologischen Leistungen unter Berücksichtigung einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung notwendig sind(vgl dazu Nr 36 ZahnersatzRL).

d) Schließlich wird allein die Auslegung, dass mit der Gesamtbehandlung ein prägendes medizinisches Behandlungsziel verfolgt werden muss, dem die Abstützung von Zahnersatz untergeordnet ist, dem Zweck des § 28 Abs 2 S 9 SGB V gerecht, eine Begrenzung der implantologischen Leistungen einschließlich Suprakonstruktion auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle herbeizuführen. Auch würde, wie gerade der Fall der Zahnlosigkeit zeigt, eine durch sachliche Gründe nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung eintreten, wenn die generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen auch dann zu einem Anspruch auf Implantatversorgung führte, wenn es allein oder hauptsächlich um die Abstützung des Zahnersatzes ginge, hingegen in Fällen sonstiger Zahnlosigkeit - wie zB beim atrophierten Kiefer - die Versicherten nur Anspruch auf Festzuschüsse zu den Kosten der Suprakonstruktion haben.

Das gefundene Auslegungsergebnis führt insgesamt die bisherige Rechtsprechung des erkennenden Senats fort. Wie der Senat bereits zur Kieferatrophie entschieden hat, schließt das Tatbestandsmerkmal der medizinischen Gesamtbehandlung von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreicht. § 28 Abs 2 S 9 SGB V begrenzt den Anspruch auf Implantatversorgung auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (vgl zum Ganzen BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 28). Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt demgemäß nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der Kaufunktion des Patienten zu entnehmen ist (so aber Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Leitfaden für den implantologischen Gutachter, 2012, S 13). Unerheblich ist daher, dass gegebenenfalls weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind - zB Knochenimplantationen -, um die Insertion eines Zahnimplantats zu ermöglichen.

3. Die implantologischen Leistungen, die der Kläger beansprucht, sind nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen. Vielmehr soll die vom Kläger begehrte Versorgung mit implantologischen Leistungen nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG lediglich Zahnersatz abstützen.

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Anspruch des Klägers auf implantologische Leistungen entgegen der Auffassung des LSG nicht deswegen ausgeschlossen ist, weil der Kläger nach Extraktion der verbliebenen Zähne einen schleimhautgelagerten Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer tragen könnte und seine Prothesenlager nach der Extraktion belastbar wären. Teil B Abschn VII Nr 2 S 3 BehandlRL-ZÄ eröffnet einen Anspruch auf implantologische Leistungen zwar nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist und schließt umgekehrt bei Belastbarkeit des Prothesenlagers einen Anspruch auf implantologische Leistungen auch dann aus, wenn ein besonders schwerer Fall iS von Teil B Abschn VII Nr 2 S 4 BehandlRL-ZÄ vorliegt. Diese Regelung knüpft aber ersichtlich an den tatsächlichen Zustand an, wie er aktuell vorliegt, und verlangt nicht, dass zur Herbeiführung eines prothesenfähigen Zustandes gesunde Zähne gezogen werden müssen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2013 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über Kostenerstattung für eine im Jahr 2010 durchgeführte Zahnimplantatversorgung.

Der 1960 geborene Kläger ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Er gehört zum Personenkreis contergangeschädigter Menschen. Es bestehen bei ihm ua Missbildungen der beiden oberen Extremitäten. Aufgrund einer erlittenen Kopfverletzung ist er in der Grobmotorik seiner (missgebildeten) Hände stark beeinträchtigt. Der Kläger ist als schwerbehinderter Mensch anerkannt (Grad der Behinderung von 100, Merkzeichen B, G, aG) und schwerpflegebedürftig (Pflegestufe II). Er beantragte bei der Beklagten, die Kosten einer Zahnimplantatversorgung zu übernehmen (18.3.2010). Er verwies auf einen vertragszahnärztlichen und einen privatzahnärztlichen Heil- und Kostenplan (HKP) "Implantologie" (Implantatversorgung der Zähne 26 und 27, Kosten ca 4500 Euro). Seine Conterganschädigung bedinge seit seiner Kindheit einen verstärkten Einsatz seiner Zähne mit übermäßigem Verschleiß, etwa um Flaschen zu öffnen. Aufgrund seiner Behinderung sei er nicht in der Lage, sich Zahnprothesen einzusetzen und aus dem Mund herauszunehmen. Die Beklagte setzte für den vertragszahnärztlichen HKP einen doppelten Festzuschuss (579,14 Euro) fest, lehnte es aber ab, die weiteren Kosten einer Implantatbehandlung und eines implantatgestützten Zahnersatzes zu übernehmen. Es sei keine Ausnahmeindikation gegeben, die eine Kostenbeteiligung zulasse (Bescheid vom 25.3.2010; Widerspruchsbescheid vom 1.9.2010). Der Kläger erhielt in der Zeit vom 27.4. bis 16.12.2010 bei Vertragszahnarzt Dr. S. die beantragte Implantatbehandlung. Er trug hiervon 4029,12 Euro Kosten (4608,26 Euro abzüglich Festzuschuss). Seine Klage auf Erstattung ist ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 1.2.2011). Das LSG hat seine Berufung - teilweise unter Bezugnahme auf das SG-Urteil - zurückgewiesen: Einer der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) definierten Ausnahmefälle für eine Zahnimplantatversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liege nicht vor. Eine weite Auslegung sei nicht zulässig, der Leistungsausschluss verfassungskonform (Urteil vom 24.1.2013).

Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß die Verletzung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V. Sein Conterganschaden sei mit den Unfällen gleich zu behandeln, die der GBA als Ausnahme festgelegt habe.

Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2013 und des Sozialgerichts Aachen vom 1. Februar 2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. März 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. September 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 4029,12 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht die Berufung des Klägers gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die selbst beschaffte Versorgung mit implantologischen Leistungen. Mit Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass der Kläger keinen höheren Zuschuss nach § 55 SGB V beanspruchen kann.

Die Voraussetzungen des geltend gemachten - hier allein in Betracht kommenden - Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V sind nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 und 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch des Versicherten gegen seine KK. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 13 - Lorenzos Öl; BSGE 109, 218 = SozR 4-2500 § 31 Nr 20, RdNr 8 - Leucinose; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 15 mwN). Daran fehlt es. Die selbst beschaffte Implantatversorgung gehörte nicht zum Leistungskatalog der GKV.

1. Implantologische Leistungen zählen nur in engen Ausnahmefällen zu den Leistungen, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266, mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005) und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 S 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die BehandlRL-ZÄ(Richtlinie des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung vom 4.6.2003/24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003, S 24 966, mit nachfolgenden Änderungen, zuletzt vom 1.3.2006, BAnz Nr 111 vom 17.6.2006, S 4466, mWv 18.6.2006) auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V. § 28 Abs 2 S 9 SGB V(idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) schließt implantologische Leistungen von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen(dazu 2.), wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind (dazu 3.). Dabei ist die Mehrheit der vom GBA festgelegten Ausnahmeindikationen inzident auch schon durch das Erfordernis einer medizinischen Gesamtbehandlung definiert. Gleichwohl handelt es sich neben dem besonders schweren Fall um eine eigenständig zu prüfende Tatbestandsvoraussetzung. Beide Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

Sind die Voraussetzungen dieser Ausnahmeindikationen erfüllt, besteht - auch im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung - Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.

Nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllte der Kläger diese Voraussetzungen nicht. Weder litt er an einem größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekt noch an einer Xerostomie, generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich. Zudem war bei ihm zahnmedizinisch eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich.

3. Die vom Kläger geforderte ausdehnende, ergänzende Auslegung der Ausnahmeindikationen der BehandlRL-ZÄ ist aufgrund der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V nicht zulässig. Der Kläger beruft sich darauf, aufgrund seiner Conterganschädigung habe die Notwendigkeit eines vermehrten Einsatzes seiner Zähne, etwa beim Öffnen von Flaschen, bereits im Kindesalter zu einem übermäßigen Verschleiß seiner Zähne geführt. Aufgrund seiner Behinderung sei er zudem nicht in der Lage, herausnehmbare Zahnprothesen einzusetzen und wieder aus dem Mund herauszunehmen. Diese Umstände begründen indes schon nicht den gesetzlichen Ausnahmefall von implantologischen Leistungen "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung".

Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats muss eine medizinische Gesamtbehandlung sich aus verschiedenen human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Das hat der Senat aus dem Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V, ihrer Entstehungsgeschichte, dem Regelungssystem für Zahnersatz und dem Regelungszweck abgeleitet (vgl ausführlich BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 6 RdNr 9 ff mwN). Darauf verweist er und hält daran fest. § 28 Abs 2 S 9 SGB V begrenzt den Anspruch auf Implantatversorgung auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (vgl zum Ganzen auch BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 28). Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der Kaufunktion des Patienten zu entnehmen ist (so aber Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Leitfaden für den implantologischen Gutachter, 2012, S 13). Unerheblich ist, dass gegebenenfalls weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind - zB Knochenimplantationen -, um die Insertion eines Zahnimplantats zu ermöglichen.

Die implantologischen Leistungen, die der Kläger beansprucht, sind nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung in diesem Sinne als Sachleistung zu erbringen. Vielmehr sollte die vom Kläger selbst beschaffte Versorgung mit implantologischen Leistungen nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen Feststellungen des LSG lediglich der Wiederherstellung der Kaufunktion dienen.

4. Verfassungsrecht steht dem dargelegten Auslegungsergebnis nicht entgegen. Eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts kommt zwar nicht nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden (vgl BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4, RdNr 21, 29 mwN - Tomudex), sondern auch bei wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankungen wie einer drohenden Erblindung in Betracht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr 7, RdNr 31 - D-Ribose; BSGE 106, 81 = SozR 4-1500 § 109 Nr 3, RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 8 RdNr 13 mwN). Selbst drohende Zahnlosigkeit erreicht auch bei contergangeschädigten Menschen indes keinen vergleichbaren Schweregrad.

Verfassungsrechtlich bedeutsam ist insbesondere mit Blick auf die Sicherung des Existenzminimums (vgl dazu zB BVerfGE 125, 175, 223 = SozR 4-4200 § 20 Nr 12 RdNr 135; BSGE 100, 221 = SozR 4-2500 § 62 Nr 6, RdNr 31; BSGE 107, 217 = SozR 4-4200 § 26 Nr 1, RdNr 33; BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, RdNr 34 mwN)zudem die zusätzliche Absicherung der contergangeschädigten Menschen durch die Conterganstiftung (vgl BVerfG Kammerbeschluss vom 26.2.2010 - 1 BvR 1541/09 ua - Juris RdNr 7 f). Verfassungsrecht gebietet mit Blick auf diese Regelungen nicht, den Leistungskatalog der GKV bei drohender Zahnlosigkeit contergangeschädigter Menschen auszuweiten. Das Gesetz über die Errichtung einer Stiftung "Hilfswerk für behinderte Kinder" wurde durch das aktualisierte Gesetz über die Conterganstiftung für behinderte Menschen - Conterganstiftungsgesetz (ContStifG) - vom 13.10.2005 (BGBl I 2967) abgelöst. Nachdem ein Gesetzentwurf der Bundesregierung, mit dem die Renten linear ab 1.7.2008 um 5 % angehoben werden sollten (vgl BR-Drucks 94/08), für erledigt erklärt worden war, wurden mit dem Ersten Gesetz zur Änderung des ContStifG vom 26.6.2008 (BGBl I 1078) die Beträge der monatlichen Renten ab 1.7.2008 auf mindestens 242 Euro und höchstens 1090 Euro verdoppelt. Damit verfolgte der Gesetzgeber insbesondere die Zielsetzung, die Folge- und Spätschäden der Betroffenen - verursacht durch jahrelange körperliche Fehlbelastungen - zu berücksichtigen (vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/8743 S 4). Außerdem wurde die auf die Höhe der Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz bezogene Anrechnungsregelung für Renten aufgehoben, um sicherzustellen, dass die Verdoppelung der Rente auch als echte Zusatzleistung bei den Betroffenen ankommen würde (vgl BT-Drucks 16/8743 S 4 f). Das Zweite Gesetz zur Änderung des ContStifG vom 25.6.2009 (BGBl I 1534) sieht insbesondere zusätzliche jährliche Sonderzahlungen vor, die die contergangeschädigten Menschen je nach Schwere ihrer Behinderungen gestaffelt zwischen 460 Euro und 3680 Euro (s Bekanntmachung der Neufassung der Richtlinien für die Gewährung von Leistungen wegen Contergan-Schadensfällen vom 30.6.2009, Anl 4, BAnz Nr 96 vom 3.7.2009, S 2313) erstmals ab dem Jahr 2009 zur freien Verfügung erhalten. Die Conterganrente wird nunmehr jeweils entsprechend dem Prozentsatz angepasst, um den sich die Renten der gesetzlichen Rentenversicherung verändern (§ 13 Abs 2 S 4 und 5 ContStifG). Durch eine Änderung des Stiftungszwecks (§ 2 ContStifG)soll die Projektförderung der Stiftung (§§ 19 bis 21 ContStifG) künftig nur noch contergangeschädigten Menschen zugute kommen und nicht mehr generell behinderten Menschen. Diese zielt darauf, durch Förderung oder Durchführung von Forschungs- und Erprobungsvorhaben Hilfe zu gewähren, um die Teilhabe der Betroffenen am Leben in der Gesellschaft zu unterstützen und die durch Spätfolgen hervorgerufenen Beeinträchtigungen zu mildern (§ 2 Nr 2 ContStifG).

Schließlich hat das LSG zutreffend darauf hingewiesen, dass der Kläger Ansprüche aus der Pflegeversicherung aufgrund der Pflegestufe II hat. Zumindest das Einsetzen und Reinigen von Zahnersatz gehört zu den hierbei einbezogenen Grundpflegeverrichtungen (vgl § 14 Abs 4 Nr 1 SGB XI und hierzu Meßling in E. Hauck, jurisPK-SGB XI, 2014 § 14 RdNr 94; Pfitzner in BeckOK SozR, § 14 SGB XI, RdNr 86; Wagner in Hauck/Noftz, SGB XI, Stand 2011, K § 14 RdNr 39; Udsching in ders, SGB XI, 3. Aufl 2010, § 14 RdNr 29 unter Verweis auf Ziff 3.4.2. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit implantologischen Leistungen.

Der 1989 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet an einer Oligodontie. Ihm fehlen im Oberkiefer 10 und im Unterkiefer 12 der jeweils 16 bleibenden Zähne. Der Kläger beantragte das Einbringen von Knochentransplantaten mit nachfolgender Insertion von 11 enossalen Implantaten in Ober- und Unterkiefer (Behandlungsplan Prof. Dr. Dr. S. vom 29.11.2006). Dies lehnte die Beklagte ab. Der nachfolgende Rechtsstreit endete mit einem Überprüfungsvergleich. In der anschließenden Prüfung bejahte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Möglichkeit einer konventionellen prothetischen Versorgung mit kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz. Die Beklagte lehnte daraufhin erneut die Versorgung des Klägers mit Zahnimplantaten ab (Bescheid vom 14.7.2008, Widerspruchsbescheid vom 2.9.2008). Das SG hat auf der Grundlage des von ihm bei Dr. K. eingeholten Gutachtens vom 25.11.2009 die Beklagte verurteilt, den Kläger mit Zahnimplantaten nebst Knochenaufbau und Suprakonstruktion zu versorgen, weil die zahnmedizinisch mögliche konventionelle prothetische Versorgung keinen dauerhaften Behandlungserfolg sichere (Urteil vom 23.2.2011). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der Anspruch des Klägers scheitere schon daran, dass er die in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie ) geregelte Voraussetzung für einen Anspruch auf Implantatversorgung nicht erfülle, wonach das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar sein dürfe. Das klägerische Prothesenlager sei für die Aufnahme eines schleimhautgelagerten Zahnersatzes geeignet. Unerheblich sei, dass nach der ergänzenden Stellungnahme des Dr. K. vom 24.8.2011 ein allein schleimhautgelagerter Zahnersatz ohne die Entfernung der vorhandenen Zähne nicht in Betracht komme. Die BehandlRL-ZÄ bringe den Ausnahmecharakter der Implantatversorgung zum Ausdruck und begrenze eine ansonsten medizinisch indizierte Implantatversorgung (Urteil vom 1.3.2012).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung der § 28 Abs 2 S 9, § 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V iVm der BehandlRL-ZÄ. Abzustellen sei auf den tatsächlich bestehenden Zustand des Gebisses und nicht auf einen hypothetischen. Außerdem rügt der Kläger, dass das LSG die Unmöglichkeit der konventionellen prothetischen Versorgung nicht abschließend aufgeklärt habe.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 23. Februar 2011 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit implantologischen Leistungen nach § 27 Abs 1 S 1 und S 2 Nr 2 und 2a, § 28 Abs 2 S 9 SGB V iVm Teil B Abschn VII BehandlRL-ZÄ vom 4.6.2003/24.9.2003 (BAnz Nr 226, S 24 966, mWv 1.1.2004, zuletzt geändert am 1.3.2006, BAnz Nr 111, S 4466, mWv 18.6.2006).

1. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266, mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005) und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst aa GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 S 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die BehandlRL-ZÄ auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V. Implantologische Leistungen schließt § 28 Abs 2 S 9 SGB V(idF durch Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen, wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind(dazu 2.). An Letzterem fehlt es im vorliegenden Fall (dazu 3.).

2. Implantologische Leistungen, die der Abstützung von Zahnersatz dienen sollen, sind "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung" als Sachleistung zu erbringen, wenn sie notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sind. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Das folgt aus dem Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V(dazu a), ihrer Entstehungsgeschichte (dazu b), dem Regelungssystem für Zahnersatz (dazu c) und dem Regelungszweck (dazu d).

a) Schon der Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V spricht dafür, dass in den Ausnahmefällen einer Implantatversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nur ein nicht prägender Bestandteil einer Gesamtleistung sind. Denn sie müssen "im Rahmen einer … Gesamtbehandlung als Sachleistung" zu erbringen sein. Zugleich fordert § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V die Einbindung der implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion in eine "medizinische", nicht etwa in eine zahnmedizinische Gesamtbehandlung.

b) Die Entstehungsgeschichte des § 28 Abs 2 S 9 SGB V steht mit diesen Überlegungen in Einklang. Die geltende Fassung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V geht zurück auf eine Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung(2. GKV-Neuordnungsgesetz <2. GKV-NOG>, vgl BT-Drucks 13/7264 S 9 f). Der Ausschuss begründete sie damit (vgl BT-Drucks 13/7264 S 59), dass abweichend vom bisherigen Recht Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung erhalten sollen. Wörtlich heißt es sodann: "Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten." Die Beschlussempfehlung erlangte als Art 1 Nr 4 Buchst b 2. GKV-NOG vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) Gesetzeskraft (zur davor geltenden Rechtslage vgl BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 26). Der Begründung des Ausschusses für Gesundheit zu seiner Empfehlung über die Einfügung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V im Gesetzgebungsverfahren zum 2. GKV-NOG ist zwar zu entnehmen, dass die Erläuterung der medizinischen Gesamtbehandlung nicht abschließend sein soll; sie gibt aber den inhaltlichen Kern dessen wieder, was der Gesetzgeber mit der sehr eng zu verstehenden Ausnahme des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V vom grundsätzlichen Ausschluss der implantologischen Leistungen aus dem Katalog der zahnärztlichen Leistungen nach § 28 Abs 2 S 9 Halbs 1 SGB V bezweckt: Versicherte sollen auf implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nicht schon dann Anspruch haben, wenn es allein oder auch nur hauptsächlich darum geht, Versicherten einen Zahnersatz zu ermöglichen, weil andere Behandlungsmöglichkeiten zur Ersetzung fehlender Zähne nicht bestehen. Der Anspruch soll nur dann bestehen, wenn darüber hinausgehende Behandlungsziele verfolgt werden.

Im weiteren Verlauf änderte der Gesetzgeber die Norm durch Art 1 Nr 15 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 ) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) dahingehend, dass er den grundsätzlichen Ausschluss der Suprakonstruktion aus dem Katalog der zahnärztlichen Leistungen aufhob (zur weiteren redaktionellen Änderung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V mWv vom 1.1.2004 infolge der Errichtung des GBA anstelle der zwei Bundesausschüsse siehe Art 1 Nr 15 Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Ab 1.1.2000 bestand in weiteren vom Bundesausschuss der Zahnärzte und KKn festgelegten Ausnahmefällen (nach Maßgabe des § 30 Abs 1 S 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 17 GKVRefG 2000) ein an eine Eigenbeteiligung geknüpfter Anspruch auf Gewährung der zur implantologischen Versorgung gehörenden Suprakonstruktion (vgl dazu GKVRefG 2000-Gesetzentwurf BT-Drucks 14/1245 S 65, dort Zu Nummer 14 <§ 28 Abs 2>). Die zahnprothetische Leistung stellte hiernach insbesondere auch beim zahnlosen Kiefer die vertragszahnärztlich zu erbringende Leistung dar. Sämtliche Vorleistungen wie Implantate, Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente etc gehörten dagegen nicht zur Suprakonstruktion und waren keine Leistungen der KKn (vgl GKVRefG 2000-Gesetzentwurf BT-Drucks 14/1245 S 65, dort Zu Nummer 16 <§ 30> Zu Buchst a). Unter Aufhebung des § 30 SGB V(durch Art 1 Nr 17 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2005) gab § 56 Abs 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 36 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) dem GBA vor, erstmalig bis zum 30.6.2004 die Befunde zu bestimmen, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, und ihnen prothetische Regelversorgungen unter Einschluss von Suprakonstruktionen zuzuordnen. Dem Normgebungsauftrag kam der GBA (neben dem Beschluss des GBA in der Besetzung nach § 91 Abs 6 SGB V zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind beschlossen am 23., 30.6., 14.7. und 3.11.2004 sowie Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs. 1 und 2 SGB V und Höhe der Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 und 2 SGB V idF vom 3.11.2004, BAnz 2004 Nr 242, S 24 463, mWv 1.1.2005, nunmehr bezeichnet als Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind sowie über die Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 56 Abs. 4 SGB V, zuletzt geändert am 22.11.2012, BAnz AT 17.12.2012 B3, mWv 1.1.2013; FestzuschussRL) mit den Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (, zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz Nr 241, S 8383, mWv 1.1.2008; ZahnersatzRL) nach. Nach Nr 36 ZahnersatzRL gehören Suprakonstruktionen ausnahmsweise zur Regelversorgung a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw überkront sind sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente gehören weiterhin nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen (Nr 38 ZahnersatzRL).

c) Dem aufgezeigten Auslegungsergebnis entspricht auch die Regelungssystematik im Verhältnis zu den Vorschriften über den Zahnersatz, die abschließend die Zahnersatzversorgung regeln. Wenn die Ermöglichung der Abstützung von Zahnersatz durch Implantate das einzige oder das hauptsächliche Behandlungsziel ist, sind die Kosten des Implantats vom Versicherten nach den zuvor dargestellten Regelungen eigenverantwortlich (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V) zu tragen. Wertungsmäßig ist damit eine Auslegung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V nicht zu vereinbaren, die die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen nur zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion gleichwohl auf Kosten der Versichertengemeinschaft ermöglicht. Dieses Ziel und die Regelung des Umfangs der Versorgung Versicherter zur Erreichung dieses Ziels sind Gegenstand allein der Regelungen der §§ 55 ff SGB V iVm der ZahnersatzRL und der FestzuschussRL. Die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion kann infolgedessen nicht das Hauptbehandlungsziel der medizinischen Gesamtbehandlung iS von § 28 Abs 2 S 9 SGB V sein. Damit harmoniert es auch, dass der Gesetzgeber den Anspruch der Versicherten auf implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktion auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle begrenzt, hingegen bei allein dem Zahnersatz dienenden Suprakonstruktionen den Versicherten schon dann einen Anspruch nach § 56 Abs 2 S 3 iVm S 1 SGB V auf letztere eröffnet, wenn die eigenverantwortlich zu tragenden implantologischen Leistungen unter Berücksichtigung einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung notwendig sind(vgl dazu Nr 36 ZahnersatzRL).

d) Schließlich wird allein die Auslegung, dass mit der Gesamtbehandlung ein prägendes medizinisches Behandlungsziel verfolgt werden muss, dem die Abstützung von Zahnersatz untergeordnet ist, dem Zweck des § 28 Abs 2 S 9 SGB V gerecht, eine Begrenzung der implantologischen Leistungen einschließlich Suprakonstruktion auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle herbeizuführen. Auch würde, wie gerade der Fall der Zahnlosigkeit zeigt, eine durch sachliche Gründe nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung eintreten, wenn die generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen auch dann zu einem Anspruch auf Implantatversorgung führte, wenn es allein oder hauptsächlich um die Abstützung des Zahnersatzes ginge, hingegen in Fällen sonstiger Zahnlosigkeit - wie zB beim atrophierten Kiefer - die Versicherten nur Anspruch auf Festzuschüsse zu den Kosten der Suprakonstruktion haben.

Das gefundene Auslegungsergebnis führt insgesamt die bisherige Rechtsprechung des erkennenden Senats fort. Wie der Senat bereits zur Kieferatrophie entschieden hat, schließt das Tatbestandsmerkmal der medizinischen Gesamtbehandlung von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit hinausreicht. § 28 Abs 2 S 9 SGB V begrenzt den Anspruch auf Implantatversorgung auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (vgl zum Ganzen BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 28). Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt demgemäß nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der Kaufunktion des Patienten zu entnehmen ist (so aber Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Leitfaden für den implantologischen Gutachter, 2012, S 13). Unerheblich ist daher, dass gegebenenfalls weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind - zB Knochenimplantationen -, um die Insertion eines Zahnimplantats zu ermöglichen.

3. Die implantologischen Leistungen, die der Kläger beansprucht, sind nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen. Vielmehr soll die vom Kläger begehrte Versorgung mit implantologischen Leistungen nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG lediglich Zahnersatz abstützen.

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Anspruch des Klägers auf implantologische Leistungen entgegen der Auffassung des LSG nicht deswegen ausgeschlossen ist, weil der Kläger nach Extraktion der verbliebenen Zähne einen schleimhautgelagerten Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer tragen könnte und seine Prothesenlager nach der Extraktion belastbar wären. Teil B Abschn VII Nr 2 S 3 BehandlRL-ZÄ eröffnet einen Anspruch auf implantologische Leistungen zwar nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist und schließt umgekehrt bei Belastbarkeit des Prothesenlagers einen Anspruch auf implantologische Leistungen auch dann aus, wenn ein besonders schwerer Fall iS von Teil B Abschn VII Nr 2 S 4 BehandlRL-ZÄ vorliegt. Diese Regelung knüpft aber ersichtlich an den tatsächlichen Zustand an, wie er aktuell vorliegt, und verlangt nicht, dass zur Herbeiführung eines prothesenfähigen Zustandes gesunde Zähne gezogen werden müssen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.