Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2010 - B 6 KA 8/09 R

bei uns veröffentlicht am23.06.2010

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 27. Februar 2008 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

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Im Streit stehen sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarabrechnungen für die Quartale II/04 und III/04.

2

Der Kläger ist als Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist zugleich als Belegarzt in der Klinik Dr. K. tätig; diese verfügt über keine kinderärztliche Station. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) stellte die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale II/2004 und III/2004 in den Fällen sachlich-rechnerisch richtig, in denen dieser die Behandlung von Neugeborenen außerhalb des Kreißsaals als stationäre belegärztliche Fälle abgerechnet hatte, und setzte insoweit die geltend gemachten Leistungen nach Nr 1 (Ordinationsgebühr), 5 (Nacht-, Wochenend-, Feiertagsgebühr), 28 (Regelvisite auf der Belegstation) und 7200 (Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) in der bis zum 31.3.2005 geltenden Fassung ab.

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Die Widersprüche des Klägers, seine Klage (Urteil des SG vom 29.3.2006) und die Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, zu den vom Belegarzt zu erbringenden und aus der Gesamtvergütung zu vergütenden Leistungen gehörten nur solche, die er gegenüber seinen Belegpatienten erbringe. Dies seien nur die Gebärenden. Die vom Kläger abgerechneten streitbefangenen Leistungen stünden nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung der Gebärenden während und nach der Geburt. Im Falle einer Behandlungsbedürftigkeit der Neugeborenen seien ggf andere Ärzte hinzuzuziehen. Eine Besonderheit ergebe sich auch nicht daraus, dass in der Klinik Dr. K. in der gynäkologischen Abteilung nur Belegärzte tätig seien. Soweit nach eigenem Vortrag des Klägers täglich konsiliarisch Kinderärzte in die Klinik Dr. K. kämen, sei davon auszugehen, dass er diese erforderlichenfalls zeitnah hinzuziehen könne, um seiner Verantwortung gegenüber dem Neugeborenen gerecht zu werden (Urteil vom 27.2.2008).

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Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Zur Verantwortung des Belegarztes gehöre es, sich vom Gesundheitszustand sowohl der Mutter als auch des Kindes zu überzeugen und ggf eine weitere - auch stationäre - Behandlung des Kindes zu veranlassen. Auch das LSG habe seine - des Klägers - Verantwortung gegenüber dem Neugeborenen bejaht. Diese Verantwortung werde durch die Anlage 2 ("Erweitertes Neugeborenen-Screening") zu den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres ("Kinder-Richtlinien", im Folgenden "Kinder-RL") bestätigt. Demgegenüber gehe das BSG offenbar davon aus, dass der gynäkologische Belegarzt keinerlei Verantwortung habe und auch keine Feststellungen darüber zu treffen habe, ob das Neugeborene behandlungsbedürftig sei oder nicht. Folge man dem, müsste das Neugeborene im Regelfall nach Verlassen des Kreißsaals durch einen Kinderarzt betreut werden, der dann in die Verantwortung eintrete, die das LSG doch beim gynäkologischen Belegarzt ansiedele. Unstreitig sei, dass es in Bezug auf die Neugeborenen überhaupt keinen Arzt gebe, der diese als "eigene Patienten" bezeichnen könne. In der Klinik Dr. K. gebe es keine belegärztlich tätigen Kinderärzte, allerdings befinde sich "im Hause" eine kinderklinische Abteilung des Kinderkrankenhauses P. S. Die niedergelassenen Kinderärzte kämen nur für die Kinderuntersuchung "U 2" ins Haus.

5

Wenn man eine Verantwortung des gynäkologischen Belegarztes gegenüber dem Neugeborenen auch nach Verlassen des Kreißsaales bejahe, sei er - der Kläger - verpflichtet, die streitgegenständlichen Leistungen zu erbringen und müsse diese Leistungen auch abrechnen dürfen. Ihm sei die Möglichkeit zuzugestehen, das Neugeborene nach entsprechenden Feststellungen in eine Kinderklinik oder an einen Kinderarzt "zu überweisen". Ein Rechtssatz, der aus dem Neugeborenen nach Verlassen des Kreißsaals einen gleichsam anderen Patienten mache, existiere nicht. Auch unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG werde aus dem Kind nach Verlassen des Kreißsaales nicht ein arztloser Belegpatient; vielmehr liege der Entscheidung möglicherweise die Auffassung zugrunde, dass nach Verlassen des Kreißsaales ein (belegärztlicher) Kinderarzt hinzugezogen werde. Es sei unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht nachvollziehbar, warum ein Kinderarzt - anstelle des für derartige Untersuchungen am Neugeborenen qualifizierten gynäkologischen Belegarztes - routinemäßig tätig werden solle.

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Der Kläger beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 27. Februar 2008 und des Sozialgerichts Marburg vom 29. März 2006 aufzuheben, sowie die Bescheide der Beklagten vom 5. Oktober 2004 und 16. Dezember 2004, beide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. August 2005 aufzuheben, soweit Berichtigungen der Honorarabrechnungen hinsichtlich der Nr 1, 5, 28 und 7200 EBM-Ä erfolgt sind.

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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Der Belegarzt könne nur Leistungen abrechnen, die er gegenüber seinen Belegpatienten erbringe; dies sei die Gebärende. Etwas anderes ergebe sich auch nicht daraus, dass es sich bei der Klinik, in der der Kläger als Belegarzt tätig sei, um eine ausschließlich als Belegkrankenhaus organisierte Klinik ohne kinderärztliche Station handele. Denn der Kläger habe selbst dargelegt, dass es im Hause eine kinderklinische Abteilung des Kinderkrankenhauses P. S. gebe, wo kranke Neugeborene versorgt werden könnten, und dass niedergelassene Kinderärzte für die Untersuchung U 2 ins Haus kämen. Bei den Leistungen des Klägers für die Neugeborenen handele es sich um "vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter" und damit um allgemeine Krankenhausleistungen. Die Verantwortung für den Säugling liege somit beim Krankenhaus und nicht beim Belegarzt.

Entscheidungsgründe

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Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte die vom Kläger gegenüber Neugeborenen auf der Belegabteilung des Krankenhauses erbrachten Leistungen nach den Nr 1, 5, 28 und 7200 EBM-Ä zu Recht sachlich-rechnerisch richtig gestellt hat.

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1. Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbs 1 SGB V, der durch Art 1 Nr 83 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217) mit Wirkung zum 1.1.2004 (Art 37 Abs 1 GMG) eingefügt worden ist, gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen.

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2. Die auf dieser Grundlage vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind rechtmäßig. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Vergütung für die von ihm gegenüber Neugeborenen auf der Belegabteilung des Krankenhauses erbrachten Leistungen nach den Nr 1, 5, 28 und 7200 EBM-Ä. Denn hierbei handelt es sich nicht um Leistungen, die von seinem Aufgabenbereich als vertragsärztlich abrechnender Belegarzt mit umfasst sind.

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a) Der Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Honorierung seiner belegärztlichen Leistungen ergibt sich aus § 121 Abs 3 Satz 1 SGB V(idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992, BGBl I 2266) iVm § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V(idF des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Danach sind die belegärztlichen Leistungen trotz ihrer Erbringung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung aus den zur Finanzierung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung von den Krankenkassen an die KÄV gezahlten Gesamtvergütungen zu honorieren. Dies hat seinen Grund darin, dass die belegärztliche Tätigkeit als Teil der vertragsärztlichen Versorgung und als Fortsetzung der eigentlichen ambulanten ärztlichen Tätigkeit angesehen wird (BSG, Urteil vom 17.3.2010, B 6 KA 3/09 R RdNr 17, 18 mwN - SozR 4-2500 § 121 Nr 4). § 2 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw § 2 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen bestimmen ausdrücklich, dass auch die belegärztlichen Leistungen iS des § 121 SGB V zur ärztlichen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gehören. Der Belegarzt nutzt lediglich die Einrichtungen des Krankenhauses, bleibt aber Vertragsarzt und als solcher den für die vertragsärztliche Tätigkeit geltenden Regelungen unterworfen (BSG aaO RdNr 18).

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Was sich als belegärztliche Leistungen iS des § 121 Abs 3 Satz 1 SGB V darstellt, erschließt sich - wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 10.12.2003 (B 6 KA 43/02 R - SozR 4-2500 § 121 Nr 1 RdNr 5; ebenso BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 17)dargelegt hat - aus den Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), die zwischen Krankenhausleistungen und belegärztlichen Leistungen differenziert, und damit in Abgrenzung von diesen Krankenhausleistungen.

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Nach § 1 BPflV in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung (idF des Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412 ) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser oder Krankenhausabteilungen, die nach § 17b Abs 1 Satz 1 Halbs 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind, nach dieser Verordnung vergütet. Der Begriff der Krankenhausleistungen iS des § 1 Abs 1 BPflV wird in § 2 Abs 1 und 2 BPflV definiert. Danach sind Krankenhausleistungen insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen (§ 2 Abs 1 Satz 1 BPflV).

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In § 2 Abs 1 Satz 2 BPflV(in der oben genannten Fassung) ist bestimmt, dass (ua) die Leistungen der Belegärzte (§ 23 BPflV)nicht zu den Krankenhausleistungen gehören. Somit besteht bezüglich der stationär erbrachten Leistungen ein Regel-Ausnahme-Verhältnis dahingehend, dass sich diese im Regelfall als Krankenhausleistungen darstellen. Etwas anderes gilt nur dann, wenn einer der normierten Ausnahmefälle gegeben ist. Hierzu gehören Leistungen der Belegärzte.

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Nach dem in Bezug genommenen § 23 BPflV aF, der gemäß § 22 Abs 2 BPflV bis zum 31.12.2004 in der am 31.12.2003 (dh vor der Änderung durch das FPG) geltenden Fassung weiter anzuwenden war, sind Belegärzte im Sinne dieser Verordnung nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (§ 23 Abs 1 Satz 1 BPflV; wortgleich auch § 18 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) idF ab 1.1.2005 sowie § 121 Abs 2 SGB V). Leistungen des Belegarztes sind nach § 23 Abs 1 Satz 2 BPflV
(1.) seine persönlichen Leistungen,
(2.) der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
(3.) die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden,
(4.) die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

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Somit legt § 23 Abs 1 Satz 2 BPflV aF(ebenso § 18 Abs 1 Satz 2 KHEntgG nF)in Nr 1 fest, dass (grundsätzlich) alle persönlichen - und damit ärztlichen - Leistungen des Belegarztes belegärztliche Leistungen sind - mithin nicht über Pflegesätze usw vergütet werden, weil es sich nicht um Krankenhausleistungen gemäß § 2 Abs 1 Satz 2 BPflV handelt. Dies gilt allerdings nur, soweit diese Leistungen gegenüber den Belegpatienten des Belegarztes erbracht werden (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 1 RdNr 12). Für den Fall einer stationären Entbindung hat der Senat jedoch bereits entschieden, dass Belegpatient des gynäkologischen Belegarztes (nur) die Gebärende ist, nicht jedoch der Säugling (BSG SozR aaO RdNr 14 f; ebenso BSG, Beschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - RdNr 7 - unveröffentlicht). Hieraus folgt nach der Rechtsprechung des Senats, dass der Belegarzt die während des Aufenthalts der Mutter auf der Belegstation gegenüber dem Säugling erbrachten Leistungen - von Notfällen abgesehen - nicht gegenüber der KÄV berechnen darf (BSG SozR aaO RdNr 15; zu Ausnahmen bezüglich der - hier nicht streitbefangenen - Nr 140, 1020 und 1040 EBM-Ä siehe BSG SozR aaO RdNr 14). Sollte eine Behandlungsbedürftigkeit bestehen, sind ggf andere Ärzte zur Behandlung hinzuzuziehen (BSG SozR aaO RdNr 15; vgl unten b bb und 4.).

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b) An dieser Auffassung hält der Senat nach nochmaliger Prüfung und unter Berücksichtigung der vom Kläger vorgebrachten Einwände fest.

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aa) Der gynäkologische Belegarzt kann gegenüber Neugeborenen, bei denen es sich - wie dargestellt - nicht um seine Belegpatienten handelt, grundsätzlich keine Leistungen bei der Beklagten abrechnen. Eine Ausnahme gilt lediglich für solche Leistungen, die der EBM-Ä oder dieser in Verbindung mit den Richtlinien des G-BA ausdrücklich dem für die Leitung der Geburt verantwortlichen Arzt zuweist. Dies ist im streitigen Zeitraum gemäß Abschnitt B 1. Kinder-RL (idF vom 10.12.1999) nur bezüglich der Neugeborenen-Erstuntersuchung (Erste Untersuchung - U 1) der Fall (s hierzu Nr 140 EBM-Ä). Das vom Kläger angeführte erweiterte Neugeborenen-Screening ist erst seit dem 1.7.2005 als vertragsärztliche Leistung berechnungsfähig (vgl Anlage 2 zu den Kinder-RL idF vom 21.12.2004 - BAnz vom 31.3.2005, S 4833, sowie Nr 01707 EBM-Ä). Im Übrigen erweitert diese Neuregelung lediglich den Kreis der vom gynäkologischen Belegarzt ausnahmsweise berechnungsfähigen Leistungen und bestätigt somit den Ausnahmecharakter einer Berechnungsfähigkeit der von ihm gegenüber Neugeborenen erbrachten Leistungen.

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bb) Von den genannten Ausnahmefällen abgesehen, können die Leistungen gegenüber den Neugeborenen, die zusammen mit ihrer noch krankenhauspflegebedürftigen Mutter nach der Geburt im Krankenhaus verbleiben, im Krankheitsfall nur von Kinderärzten erbracht und abgerechnet werden. Ob das Krankenhaus, an dem der gynäkologische Belegarzt tätig ist, einen Kinderarzt beschäftigt oder als Belegarzt an sich gebunden hat, ist insoweit - für den Vergütungsanspruch des Klägers - ohne Bedeutung. Auch der Umstand, dass der Kläger offenbar in einem reinen Belegkrankenhaus tätig ist, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 17.3.2010, B 6 KA 3/09 R - SozR 4-2500 § 121 Nr 4), findet der Krankenhausträger, der einen Belegarzt an sich bindet, die Leistungs- und Abrechnungsbedingungen dieses Arztes vor und muss die Abläufe einer Belegabteilung danach ausrichten (aaO RdNr 26). Die Entscheidung für die Führung einer Krankenhausabteilung durch Belegärzte zwingt den Krankenhausträger, sich im Rahmen der vorgegebenen Grundsätze der belegärztlichen Tätigkeit zu halten (BSG aaO unter Hinweis auf BSGE 88, 6, 17 = SozR 3-2500 § 103 Nr 6, S 49). Es ist daher Sache des Krankenhausträgers, wie er - unter Beachtung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen - die notwendige Versorgung sicherstellt und wie er ggf Leistungen, die - soweit überhaupt zulässig - von Vertragsärzten außerhalb ihres belegärztlichen Aufgabenbereichs erbracht werden, vergütet.

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cc) Ein Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten bezüglich der streitgegenständlichen Leistungen rechtfertigt sich auch nicht unter dem vom Kläger geltend gemachten Gesichtspunkt einer ihm obliegenden Verantwortung gegenüber dem Säugling. Eine derartige Verantwortung wird ihm durch die KinderRL nur hinsichtlich der von ihm zu erbringenden Früherkennungsmaßnahmen zugewiesen. Aus einem Behandlungsverhältnis bzw -vertrag resultierende Verpflichtungen, - von Notfällen abgesehen - Behandlungen durchzuführen, treffen ihn nicht, da der Neugeborene nicht sein Patient ist.

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Dem steht auch nicht das Urteil des BGH vom 14.7.1992 (VI ZR 214/91 - NJW 1992, 2962) entgegen. Soweit der BGH dort ausgeführt hat, dem gynäkologischen Belegarzt obliege aufgrund des mit ihm - sei es von den Eltern des Kindes zu dessen Gunsten, sei es von der Krankenkasse zugunsten des Kindes und seiner Eltern - abgeschlossenen Behandlungsvertrages die ärztliche Betreuung der Mutter wie auch des neugeborenen Kindes während des Krankenhausaufenthalts, kann dies nicht dahingehend verstanden werden, dass der gynäkologische Belegarzt vertraglich zur Behandlung (auch) des Neugeborenen verpflichtet ist. Abgesehen davon, dass der gynäkologische Belegarzt damit Aufgaben übernehmen würde, die in das Fachgebiet des Kinderarztes bzw des Neonatologen fallen, hat der BGH seine Aussagen in einer späteren Entscheidung (Urteil vom 14.2.1995 - VI ZR 272/93 - BGHZ 129, 6) relativiert, indem er für die (auch haftungsrechtlich) maßgebliche Abgrenzung der Verantwortlichkeiten und vertraglich geschuldeten Aufgaben zwischen Belegarzt und Krankenhausträger ausdrücklich die Regelungen über die Krankenhausfinanzierung - namentlich § 2 Abs 1 Satz 2 BPflV - herangezogen hat(BGH aaO S 14). Aus diesen ergibt sich aber - wie bereits dargestellt -, dass eine ggf während des weiteren Aufenthalts des gesunden Neugeborenen im Krankenhaus notwendig werdende ärztliche Behandlung - von Notfällen abgesehen - nicht mehr in den Aufgabenbereich des gynäkologischen Belegarztes, sondern des Krankenhauses fällt (vgl oben 2 b bb am Ende).

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Nicht ausgeschlossen ist dabei, dass aus einer tatsächlichen Übernahme der Behandlung durch den gynäkologischen Belegarzt (in Form einer auch den Neugeborenen einschließenden regelmäßigen Visite) bei einem Fehlverhalten eine unmittelbare deliktische Verantwortung für den Arzt und damit seine Haftung erwachsen kann. Auch bei einer ggf tatsächlich übernommenen wie bei einer - soweit überhaupt zulässig - vertraglich dem Krankenhausträger geschuldeten Behandlung von Neugeborenen wird der Arzt jedoch nicht als Belegarzt tätig und hat für diese Leistungen - da es sich nicht um belegärztliche Leistungen handelt - keinen Vergütungsanspruch gegenüber der KÄV. Dem steht zusätzlich der Gesichtspunkt entgegen, dass es andernfalls unter Umständen zu Doppelvergütungen kommen könnte, wenn nämlich die dem Krankenhaus obliegenden Leistungen durch Pflegesätze bzw Fallpauschalen abgegolten werden (vgl dazu BSG, Urteil vom 20.6.1989 - 6 RKa 15/88 - USK 89159 S 772).

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dd) Von diesen besonderen Konstellationen abgesehen, besteht eine Verantwortlichkeit des gynäkologischen Belegarztes für Neugeborene nach Verlassen des Kreißsaales (und außerhalb der erwähnten Früherkennungsmaßnahmen) nur in dem allgemeinen Sinne, dass er als Arzt tätig zu werden hat, wenn er im Zuge der Behandlung der Mutter des Neugeborenen bei diesem (beiläufig) Anzeichen dafür feststellt, dass eine Behandlungsbedürftigkeit besteht. Eine routinemäßige, kontinuierliche Betreuung bzw Untersuchung des Neugeborenen während des Aufenthalts der Mutter auf der Belegstation, um die es vorliegend ausweislich der streitgegenständlichen Gebührennummern geht, gehört nicht zu den Aufgaben des gynäkologischen Belegarztes und lässt sich auch nicht damit rechtfertigen, dass andernfalls eine adäquate Betreuung des Neugeborenen nicht sichergestellt sei. Neugeborene sind nicht generell behandlungsbedürftig im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Früherkennung von Krankheiten, die die normale körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes in nicht geringfügigem Maße gefährden (vgl Abschnitt A Nr 1 KinderRL), dienen die in den KinderRL festgelegten Untersuchungen. Die kontinuierliche Betreuung des nicht behandlungsbedürftigen, aber naturgemäß betreuungsbedürftigen Neugeborenen einschließlich der Überwachung seines Gesundheitszustands obliegt während seines Aufenthalts im Krankenhaus dem Träger bzw dem dort tätigen Personal. In die Verantwortlichkeit des Krankenhausträgers fällt auch das Vorhalten entsprechenden (kinder-)ärztlichen Sachverstandes, um im Bedarfsfalle vom Pflegepersonal bemerkten Krankheitsanzeichen nachgehen zu können.

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Diese allgemeine Betreuung des gesunden und damit nicht als solches behandlungsbedürftigen Neugeborenen durch das Krankenhauspersonal - bzw durch von diesem hinzugezogene Personen - ist als allgemeine Krankenhausleistung auch in den (Beleg-)Fallpauschalen berücksichtigt. Nach § 1 Abs 5 Satz 1 der seinerzeit maßgeblichen Fallpauschalenverordnung 2004 (KFPV 2004) ist für jedes - dh auch für gesunde(s hierzu auch Amtliche Begründung zum Referentenentwurf der KFPV 2004, S 6 zu § 1 Abs 5) - Neugeborene, dass nach der Versorgung im Kreißsaal weiter im Krankenhaus versorgt wird, ein eigener Fall zu bilden und eine eigene Fallpauschale abzurechnen. Wird eine (etwaige) Mindestverweildauer nicht erreicht, ist die Versorgung der Neugeborenen mit dem Entgelt für die Mutter abgegolten (§ 1 Abs 5 Satz 3 KFPV 2004). Nach § 17b Abs 1 Satz 3 KHG werden mit den - im Rahmen des pauschalierten Entgeltsystems zu zahlenden - Entgelten die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Entsprechendes gilt nach § 10 Abs 2 BPflV; danach werden mit den Pflegesätzen alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet.

26

3. Welche Ansprüche dem Kläger gegenüber dem Krankenhausträger zustehen, soweit dieser ihn - soweit überhaupt zulässig - vertraglich zu Leistungen gegenüber den Säuglingen verpflichtet hat, die andernfalls als Krankenhausleistungen zu bewerten wären oder von hinzugezogenen Kinderärzten erbracht werden müssten, hat der Senat nicht zu entscheiden. Daher kann auch offenbleiben, ob es sich bei seiner Tätigkeit um vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter handelt (siehe hierzu BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 12).

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

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Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a


(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskosten

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung


(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbi

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 18 Belegärzte


(1) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stat

Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze


Bundespflegesatzverordnung - BPflV

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Bundessozialgericht Urteil, 17. März 2010 - B 6 KA 3/09 R

bei uns veröffentlicht am 17.03.2010

Tatbestand Im Streit steht die Berechtigung des Klägers, stationär erbrachte Leistungen der klinisch-neurologischen Basisdiagnostik nach der Nr 03312, gastroenterologische Le

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Tatbestand

1

Im Streit steht die Berechtigung des Klägers, stationär erbrachte Leistungen der klinisch-neurologischen Basisdiagnostik nach der Nr 03312, gastroenterologische Leistungen nach den Nrn 13410, 13412, 13424, 13430 und 13431 sowie pneumologische Leistungen nach den Nrn 13662 und 13663 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung (EBM-Ä 2005) auch für die Quartale ab II/2005 abzurechnen.

2

Der Kläger nimmt seit 1992 als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung mit Praxissitz in D. an der vertragsärztlichen - fachärztlichen - Versorgung teil. Zusammen mit Dr. G, mit dem er in Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) tätig ist, versorgt er am A-Hospital in D. 16 Belegbetten. Im Juni 2005 beantragte er bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), die streitgegenständlichen Leistungen weiterhin im stationären Bereich abrechnen zu dürfen. Diese Leistungen seien in der Vergangenheit wegen des proktologisch-gastroenterologischen Schwerpunktes der Gemeinschaftspraxis regelmäßig ambulant und stationär erbracht worden.

3

Mit Bescheid vom 22.3.2006 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Abrechnung der umstrittenen Leistungen sei durch die für den Kläger maßgeblichen Vorgaben des EBM-Ä 2005 ausgeschlossen; dies gelte sowohl für kurativ ambulante als auch für belegärztliche Leistungen. Eine Abweichung von diesen Vorgaben sei auch nicht aus Sicherstellungsgründen erforderlich. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 9.10.2006) und Klage (Urteil des SG vom 23.5.2007) sind erfolglos geblieben.

4

Das LSG hat auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

5

Dieser habe keinen Anspruch, die streitgegenständlichen Leistungen abrechnen zu dürfen. Auch als Belegarzt sei der Kläger an den EBM-Ä gebunden, denn auch für Belegärzte gälten die sich aus dem Vertragsarztrecht ergebenden Beschränkungen. Die Leistung nach Nr 03312 EBM-Ä 2005 gehöre zu den diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Rahmen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung. Die Abrechenbarkeit der gastroenterologischen Leistungen nach den Nrn 13410, 13412, 13424, 13430, 13431 EBM-Ä 2005 scheitere daran, dass diese schwerpunktspezifischen Leistungen nach Abschnitt 13.3.3 Nr 1 und 2 EBM-Ä 2005 - unter Berücksichtigung der allgemeinen Bestimmungen - nur von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie berechnet werden könnten. Sie seien auch nicht in den Nrn 4 und 6 der Präambel 13.1 EBM-Ä 2005, die die abrechenbaren Leistungen für Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt im Einzelnen regelten, aufgeführt. Nach der Rechtsprechung des BSG seien die Vorgaben im EBM-Ä, dass bestimmte Leistungen nur von Fachärzten mit einer bestimmten Schwerpunktbezeichnung erbracht und abgerechnet werden dürften, kompetenziell und materiell rechtmäßig. Die gastroenterologischen Leistungen seien für das Fachgebiet des Klägers weder wesentlich noch prägend. Bei den Leistungen nach den Nrn 13662 und 13663 EBM-Ä 2005 handele es sich ebenfalls um schwerpunktspezifische Leistungen, die nur von Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie und von Lungenärzten berechnet werden könnten, und für die Entsprechendes wie für die gastroenterologische Leistungen gelte.

6

Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf generelle Gestattung der Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der Notfallversorgung. Die Voraussetzungen, unter denen fachfremde Leistungen in Notfällen erbracht werden könnten, ergäben sich abschließend aus dem EBM-Ä; sie seien vorliegend nicht erfüllt. Aus Abs 4 der "Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zum 1. April 2005" (DÄ 2005, A 77) könne er schon deshalb keine Ansprüche herleiten, weil dessen inhaltliche Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Auch aus Abs 3 der "Ergänzenden Vereinbarung" ergebe sich keine eigenständige Rechtsgrundlage für eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums. Die KÄV sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt des allgemeinen oder besonderen Sicherstellungsauftrags befugt, abweichend vom EBM-Ä die Erbringung und Abrechnung einzelner Leistungen zu gestatten, da der Gesetzgeber spezielle Regelungskompetenzen besonderen Gremien zugewiesen habe. Die Bindung der Erbringung spezialisierter fachärztlicher Leistungen an das Führen der Schwerpunktbezeichnungen Gastroenterologie und Pneumologie sei mit Art 12 Abs 1 und Art 3 GG vereinbar (Beschluss vom 20.1.2009).

7

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Er erbringe etwa jeweils die Hälfte seiner Leistungen ambulant bzw stationär als Belegarzt. Die vom LSG und von der Beklagten vertretene Rechtsauffassung verkehre die verfassungsrechtlich hervorgehobene Legitimation für die Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich in ihr Gegenteil, da ein ihn betreffendes Leistungsverbot zu zusätzlichen Kosten führe. § 87 Abs 2a SGB V legitimiere nicht kostentreibende Weiterverweisungen aus dem stationären Bereich.

8

Der EBM-Ä enthalte für den stationären Bereich keinerlei spezielle Abgrenzungsregelungen; dies wäre aber im Hinblick auf Art 12 Abs 1 GG erforderlich, da dieses Grundrecht nur durch Gesetz eingeschränkt werden könne. Unabhängig davon sei es dem Bewertungsausschuss nicht gestattet, im Rahmen des EBM-Ä die stationäre Leistungserbringung zu korrigieren; dies insbesondere deshalb, weil das Krankenhaus einen ganz anderen und umfassenderen Versorgungsauftrag als der niedergelassene Arzt habe und erfüllen müsse. Es fehle an einer Rechtsgrundlage dafür, dass der EBM-Ä strukturellen Einfluss auf die Leistungserbringung im Krankenhaus nehmen dürfe; vielmehr sei das Krankenhaus nach den Krankenhausgesetzen verpflichtet, alle erforderlichen Leistungen aktuell und stationär zu erbringen.

9

Die vom LSG angezogene Senatsentscheidung im Verfahren B 6 KA 40/07 R habe ambulante, nicht stationäre Leistungen betroffen. Er - der Kläger - müsse jedoch stationäre Leistungen erbringen, da im A-Hospital ein anderer Facharzt für diese Leistungen nicht vorhanden sei. Der Gesetzgeber habe über Jahre hinweg betont, dass das Belegarztwesen zu fördern sei. Dem widerspreche es, einen belegärztlich tätigen Facharzt an der Erfüllung des stationären Versorgungsauftrags zu hindern.

10

Der Kläger beantragt,

den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 20.1.2009, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 23.5.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22.3.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9.10.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Abrechnung der Leistungen nach den Nrn 03312, 13410, 13412, 13424, 13430, 13431, 13662 und 13663 EBM-Ä 2005 für die Quartale ab II/2005 zu gestatten.

11

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

12

Der Gesetzgeber habe dem Bewertungsausschuss die Kompetenz verliehen, den Inhalt der durch die Vertragsärzte abrechenbaren Leistungen zu bestimmen; dieser schreibe somit auch die Bedingungen fest, welche Leistungen durch wen berechnungsfähig seien. Adressat der Bestimmungen des EBM-Ä sei der Arzt als Abrechner. Dabei sei keine Differenzierung danach erfolgt, ob die Leistungen im ambulanten oder stationären Bereich erbracht würden. Unmittelbar nehme der EBM-Ä nur auf das Leistungsverhalten des Arztes - nicht hingegen des Krankenhauses - Einfluss. Für eine Privilegierung der belegärztlichen Tätigkeit gebe es keinen Grund. Auch wenn das Krankenhaus alle erforderlichen Leistungen aktuell und stationär zu erbringen habe, müsse dies nicht zwingend durch ein und denselben Arzt erfolgen.

13

Das BSG habe bereits entschieden, dass das Leistungsangebot belegärztlich geführter Krankenhausabteilungen durch die Leistungsbeschreibungen des EBM-Ä limitiert werde. Die begrenzende Wirkung des EBM-Ä auch für die belegärztliche Tätigkeit ergebe sich daraus, dass auch diese zur vertragsärztlichen Versorgung gehöre; sie setze die ambulante Tätigkeit lediglich fort. Daher werde auch für die belegärztliche Tätigkeit der Leistungsrahmen durch diejenigen Regelungen vorgegeben, die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung gälten. Dementsprechend müsse ein Belegarzt die entsprechende Schwerpunktbezeichnung führen, wenn er im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit spezialisierte fachärztliche Leistungen erbringen wolle. Das diene im ambulanten wie im stationären Bereich der Sicherung der Behandlungsqualität. Die Qualifikation wiederum drücke sich im Zulassungsstatus aus. Damit werde die Abrechnungsbefugnis über den Zulassungsstatus gesteuert. Dass der Kläger die umstrittenen Leistungen früher erbracht und sich dadurch eine fachliche Befähigung angeeignet habe, führe somit gerade nicht dazu, dass er die Leistungen weiterhin erbringen dürfe. Das Erfordernis, die belegärztliche Leistungserbringung den für die ambulante Tätigkeit geltenden Maßgaben zu unterwerfen, ergebe sich auch vor dem Hintergrund der möglichen Auswirkungen auf die Honorarverteilung. Würde man Belegärzten eine Abrechnungsmöglichkeit zugestehen, die über diejenige hinausgehe, die für die ambulante Tätigkeit eröffnet sei, könnte dies zu Strukturverschiebungen führen und Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit des ambulanten Leistungsbereichs haben.

Entscheidungsgründe

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Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben die Bescheide der Beklagten, mit denen diese dem Kläger die beantragte Abrechnungsgenehmigung versagt hat, zu Recht nicht beanstandet.

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Nach den für die (ambulante) vertragsärztliche Versorgung geltenden rechtlichen Vorgaben, die nach ständiger Rechtsprechung des Senats grundsätzlich auch für die belegärztliche Tätigkeit gelten (1.), und die in Bezug auf die in Rede stehenden qualifikationsbezogenen Abrechnungsbeschränkungen auch keiner Modifizierung für den belegärztlichen Bereich bedürfen (2.), steht dem Kläger unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zu, die streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen (belegärztlichen) Versorgung abzurechnen (3.).

16

1. Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgeblichen Beschränkungen der Abrechenbarkeit vertragsärztlicher Leistungen gelten auch für die Abrechnung belegärztlicher Leistungen.

17

a) Belegärzte sind nach § 121 Abs 2 SGB V niedergelassene Vertragsärzte, die nicht am Krankenhaus angestellt sind und die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Belegärztliche Leistungen werden vielmehr gemäß § 121 Abs 3 Satz 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet, weil die belegärztliche Tätigkeit als Teil der vertragsärztlichen Versorgung angesehen wird(BSGE 79, 239, 247 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 55). § 2 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 2 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) bestimmen ausdrücklich, dass auch die belegärztlichen Leistungen im Sinne des § 121 SGB V zur ärztlichen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gehören. Dabei muss das Schwergewicht bei der ambulanten Tätigkeit verbleiben (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 10), denn die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes darf gemäß § 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä, § 31 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä nicht das Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit bilden(BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22). Vielmehr muss er in erforderlichem Maß der ambulanten Versorgung zur Verfügung stehen (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22 unter Hinweis auf BSGE 26, 164, 165 ff = SozR Nr 10 zu § 368f RVO und BSGE 79, 239, 248 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 56).

18

b) Daraus folgt nach ständiger Rechtsprechung des Senats, dass alle sich aus dem Vertragsarztrecht ergebenden Rechte und Pflichten bzw Beschränkungen auch für die belegärztliche Tätigkeit gelten (BSGE 79, 239, 248 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 56; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 10; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22 mwN; BSG, Beschluss vom 3.2.2000 - B 6 KA 53/99 B - juris RdNr 6; in diesem Sinne bereits BSGE 30, 83, 86 = SozR Nr 33 zu § 368a RVO). Der belegärztlichen Tätigkeit kommt regelmäßig kein eigenständiges Gewicht zu, weil sie nur eine Fortsetzung der eigentlichen ambulanten ärztlichen Tätigkeit darstellt (BSGE 79, 239, 248 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 56; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 10; BSG, Beschluss vom 3.2.2000 - B 6 KA 53/99 B - juris RdNr 6). Der Belegarzt nutzt lediglich die Einrichtungen des Krankenhauses, bleibt aber Vertragsarzt und als solcher den für die vertragsärztliche Tätigkeit geltenden Regelungen unterworfen.

19

c) Dementsprechend finden auch Qualifikationsvorgaben auf der Grundlage des § 135 Abs 2 SGB V sowie die hier in Rede stehenden Regelungen über die Zuordnung von spezialisierten fachärztlichen Leistungen zu einzelnen Arztgruppen in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä auf die belegärztliche Tätigkeit Anwendung.

20

Der Senat hat bereits mit Urteil vom 13.11.1996 (BSGE 79, 239, 247 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 55 f)entschieden, dass der EBM-Ä und dessen begrenzende Wirkung auch die im Rahmen einer belegärztlichen Krankenhausbehandlung anfallenden ärztlichen Leistungen erfassten. Dies hat nicht allein zur Folge, dass Vertragsärzte im Rahmen ihrer belegärztlichen Tätigkeit nur die im EBM-Ä aufgeführten Leistungen abrechnen können (BSGE 79, 239, 247 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 55 - zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie). Vielmehr umfasst die Geltung des EBM-Ä auch dort geregelte Begrenzungen bzw Einschränkungen der Abrechenbarkeit von dort aufgeführten Leistungen. Da die belegärztliche Tätigkeit nur die Fortsetzung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit darstellt, wird (grundsätzlich) der Leistungsrahmen für den einzelnen Vertragsarzt durch diejenigen Regelungen geprägt, die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung erlassen worden sind, sodass sich auch die belegärztliche Tätigkeit in diesem Rahmen zu bewegen hat (BSGE aaO S 248 = SozR aaO S 56). Für die Anwendbarkeit des EBM-Ä ist es daher ohne Bedeutung, ob es - wie in dem bereits entschiedenen Verfahren - um Leistungen geht, die im System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung von keinem Vertragsarzt erbracht und abgerechnet werden können, weil sie (noch) nicht in den EBM-Ä aufgenommen worden sind, oder ob diese Leistungen nur von bestimmten Vertragsärzten abgerechnet werden können, von anderen aufgrund entsprechender Ausschlüsse im EBM-Ä jedoch nicht.

21

Dies ergibt sich im Übrigen bereits aus der vorliegenden Rechtsprechung des Senats. So hat er mit Urteil vom 12.12.2001 (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22) ausgeführt, dass die Honorierung der belegärztlichen Tätigkeit im Grundsatz unter Anwendung der Regelungen des EBM-Ä erfolgt. Zuletzt hat er mit Urteil vom 28.1.2009 (B 6 KA 30/07 R - SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 18)bestätigt, dass belegärztliche Leistungen "nach den Regelungen des vertragsärztlichen Vergütungsregimes" zu honorieren sind. Dies bedeutet nichts anderes, als dass auch diejenigen Vorschriften des EBM-Ä, die eine Berechnung vertragsärztlicher Leistungen reglementieren, Geltung für die belegärztliche Tätigkeit beanspruchen.

22

d) Aus § 121 Abs 4 SGB V ergibt sich, dass der Bewertungsausschuss Regelungen über die ärztlichen Leistungen erlassen darf, die im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit abrechnungsfähig sind. Damit wird dem Bewertungsausschuss aufgegeben, "in einem Beschluss nach § 87 SGB V" im EBM-Ä Regelungen zur angemessenen Bewertung der belegärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Vorgaben nach § 121 Abs 3 Satz 2 und 3 SGB V zu treffen. Nach der Gesetzesbegründung (Ausschussbericht zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, BT-Drucks 16/4247 S 46 zu Nr 88a <§ 121 SGB V>)soll die Regelung gewährleisten, dass "der für ärztliche Leistungen zuständige" Bewertungsausschuss die bestehenden Probleme bei der belegärztlichen Vergütung mit einer Regelung im EBM-Ä kurzfristig löst. Durch die Neuregelung wird mithin nicht erstmals eine Kompetenz des Bewertungsausschusses zur Regelung der Vergütung belegärztlicher Leistungen geschaffen, sondern vielmehr deren Gegebensein vorausgesetzt.

23

e) Aus der Geltung der Regelungen des EBM-Ä auch für die belegärztliche Tätigkeit folgt zugleich, dass die Auffassung des Klägers, es fehle hinsichtlich der qualifikationsbezogenen Abrechnungsbeschränkungen an einer die Einschränkung seiner Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) als Belegarzt rechtfertigenden gesetzlichen Regelung, nicht zutrifft. Die gesetzliche Grundlage für Qualifikationsvorgaben im EBM-Ä ergibt sich vielmehr aus § 82 Abs 1 SGB V(BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 18 ff, 21; ebenso BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R - RdNr 12, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87 Nr 19 vorgesehen). Dies gilt nach den vorstehenden Ausführungen auch für belegärztliche Leistungen.

24

2. Spezielle Regelungen über die Abrechenbarkeit vertragsärztlicher Leistungen für den belegärztlichen Bereich bestehen nicht und sind auch nicht von Rechts wegen geboten. Der Bewertungsausschuss ist insbesondere nicht verpflichtet, die Qualifikationsanforderungen für Leistungen, die im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit erbracht werden, abweichend von den für ihre ambulante Erbringung geltenden Bestimmungen zu regeln.

25

a) Zwar bestimmt § 121 Abs 3 Satz 2 SGB V, dass die Vergütung belegärztlicher Leistungen die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen hat; diese Vorschrift soll sicherstellen, dass die Vergütungsregelungen für Belegärzte nicht zu Hemmnissen für eine bedarfsgerechte Versorgungsstruktur im Belegarztwesen werden(BSGE 76, 6, 8 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 3 mwN). Vorliegend bedarf es jedoch keiner Sonderregelung, weil die belegärztliche Tätigkeit in Bezug auf Qualifikationsanforderungen keine Besonderheiten aufweist, die eine solche erfordern würden. Bezüglich der Honorarverteilung hat der Senat bereits entschieden, dass die belegärztliche Tätigkeit im Rahmen der Verteilung der Gesamtvergütung mangels vorhandener Sonderregelungen keinen besonderen Schutz für sich in Anspruch nehmen kann und daher die Bestimmungen des Honorarverteilungsmaßstabes bzw -vertrages uneingeschränkt zur Anwendung kommen (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22). Für die Beschränkung der Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen auf Vertragsärzte mit entsprechenden Schwerpunktbezeichnungen gilt nichts anderes. Gesonderter Regelungen bedarf es nur, wenn dies zur Berücksichtigung der Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit erforderlich ist. Es ist aber nicht erkennbar, welche Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit einen Verzicht auf die - der Qualitätssicherung im Interesse des Gesundheitsschutzes dienende (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 37) -Normierung von Qualifikationsanforderungen in diesem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung rechtfertigen könnten.

26

b) Auch der Umstand, dass das Krankenhaus, an dem der Kläger belegärztlich tätig ist, einen Versorgungsauftrag zu erfüllen hat, erfordert keine Abweichung von zwingenden Bestimmungen des EBM-Ä. Der Krankenhausträger, der einen Belegarzt an sich bindet, findet die Leistungs- und Abrechnungsbedingungen dieses Arztes vor und muss die Abläufe einer Belegabteilung danach ausrichten. Die Entscheidung für die Führung einer Krankenhausabteilung durch Belegärzte zwingt den Krankenhausträger, sich im Rahmen der vorgegebenen Grundsätze der belegärztlichen Tätigkeit zu halten (BSGE 88, 6, 17 = SozR 3-2500 § 103 Nr 6 S 49). Wenn er spezialisierte fachärztliche Leistungen der Inneren Medizin belegärztlich erbringen lässt, muss er sicherstellen, dass der Belegarzt diese erbringen und gegenüber der KÄV berechnen darf.

27

Zudem führen die umstrittenen Regelungen des EBM-Ä auch nicht zu unüberwindbaren Schwierigkeiten bei der Versorgung belegärztlicher Patienten. Denn das Krankenhaus könnte die Leistungen, die nicht durch bereits dort tätige Belegärzte abgedeckt werden, entweder durch angestellte Ärzte erbringen lassen, oder einen weiteren Belegarztvertrag mit einem Vertragsarzt schließen, der über die erforderliche Schwerpunktbezeichnung verfügt.

28

3. Dem somit auch im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit den für Vertragsärzte geltenden Regelungen unterworfenen Kläger steht danach unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zu, die streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen (belegärztlichen) Versorgung abzurechnen.

29

a) Das LSG hat zutreffend festgestellt, dass die strittigen Leistungen nach den Regelungen des EBM-Ä 2005 von dem als Internist ohne Schwerpunktbezeichnung zugelassenen und im fachärztlichen Versorgungsbereich tätigen Kläger nicht berechnet werden dürfen. Dies wird vom Kläger für vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des belegärztlichen Bereiches zu Recht nicht in Frage gestellt.

30

b) Die Normierung von Qualifikationsanforderungen für bestimmte spezialisierte Leistungen im EBM-Ä und der daraus resultierende Ausschluss der Abrechenbarkeit bei deren Nichtvorliegen sind rechtlich nicht zu beanstanden. Auch der Kläger wendet sich letztlich nicht gegen die Zulässigkeit derartiger Regelungen, sondern bestreitet lediglich deren Anwendbarkeit auf belegärztliche Leistungen. Dass die im EBM-Ä normierte Zuordnung der Erbringbarkeit spezialisierter Leistungen allein zu solchen Internisten, die eine bestimmte Schwerpunktbezeichnung führen, rechtmäßig ist, hat der Senat im Übrigen bereits mit Urteil vom 9.4.2008 bestätigt (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 23 ff; zur Rechtmäßigkeit von Qualifikationsvorgaben im EBM-Ä siehe auch BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87 Nr 19 vorgesehen). Er hat dargelegt, dass hierfür eine ausreichende gesetzliche Grundlage besteht, dass das Qualifikationserfordernis und der dadurch bewirkte Ausschluss der Internisten ohne eine solche Zusatzbezeichnung auch im Übrigen kompetenziell und materiell rechtmäßig ist und dass das Ergebnis auch mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG vereinbar ist (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 36 ff; ebenso BSG, Urteil vom 28.10.2009 aaO RdNr 12). Materiell wie auch unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes unbedenklich sind insbesondere solche Regelungen, die den Arzt nicht von einem Leistungsbereich ausschließen, der zum Kern seines Fachgebiets gehört bzw für dieses wesentlich und prägend ist (vgl BSGE aaO = SozR aaO, jeweils RdNr 28 f mwN; ebenso BSG, Urteil vom 28.10.2009 aaO RdNr 13, 21).

31

Dies ist in Bezug auf die streitgegenständlichen Leistungen nicht der Fall. Für pneumologische Leistungen hat der Senat dies bereits in seiner Entscheidung vom 9.4.2008 ausgeführt (BSGE aaO = SozR aaO, jeweils RdNr 29 ff). Für gastroenterologische Leistungen gilt nichts anderes; auch sie gehören nicht zum Kernbereich des internistischen Fachgebiets in dem Sinne, dass eine internistische Tätigkeit ohne das Angebot spezieller gastroenterologischer Leistungen nicht sinnvoll ausgeübt werden kann (noch offen gelassen von BSG, Beschluss vom 22.6.2005 - B 6 KA 20/05 B - juris RdNr 12). Zudem hat das LSG zu Recht darauf hingewiesen, dass der Kläger auch nicht vollständig von der Erbringung gastroenterologischer Leistungen ausgeschlossen ist, sondern Leistungen nach Nrn 13400, 13402 und 13421 bis 13423 EBM-Ä nach Genehmigung durch die KÄV erbringen kann (vgl Nr 4 der Präambel 13.1, Abschnitt 13.3.3 Nr 2 EBM-Ä). Diese Grundsätze gelten auch für die belegärztliche Tätigkeit.

32

c) Das LSG hat auch zutreffend verneint, dass der Kläger unter dem Gesichtspunkt einer Versorgung im "Notfall" Anspruch auf die Gestattung der Abrechenbarkeit der strittigen Leistungen haben könnte. Dass die Erbringung belegärztlicher Leistungen regelhaft den Begriff des Notfalls im Sinne des EBM-Ä erfüllt, ist nicht erkennbar. Dabei kann es dahingestellt bleiben, ob der Begriff "Notfall" im Sinne des EBM-Ä dem des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V vergleichbar ist (bzw ihm entspricht), also (insbesondere) dann vorliegt, wenn ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden(vgl BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr 6 zu § 368d RVO). Denn die Erbringung belegärztlicher Leistungen stellt schon deshalb keine mit einem "Notfall" vergleichbare Situation dar, weil ihr ein geplantes Vorgehen zugrunde liegt. Insoweit ist kein gravierender Unterschied zur termingebundenen Einbestellung zu ambulanten Untersuchungen oder zur Vornahme ambulanter Operationen erkennbar.

33

d) Ebenfalls zu Recht hat das LSG entschieden, dass der Kläger schon deshalb keine Rechte aus der "Ergänzenden Vereinbarung" geltend machen kann, weil die dort näher bezeichneten Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Dies bedarf keiner vertieften Ausführungen, zumal auch der Kläger deren Erwähnung nur als Beispiel dafür verstanden wissen will, dass die Vertragspartner den KÄVen Spielräume in Randbereichen hätten belassen wollen. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass der Senat bereits mit Urteil vom 28.10.2009 im Verfahren B 6 KA 22/08 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 73 Nr 4 vorgesehen) grundsätzlich in Zweifel gezogen hat, ob die Vertragspartner der Bundesmantelverträge, als deren Anlage die Vereinbarung getroffen wurde (vgl Präambel, DÄ 2005 S A 77 f), überhaupt die Kompetenz besitzen, den KÄVen die Berechtigung einzuräumen, aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten eine - von den Vorgaben des EBM-Ä abweichende - Erweiterung des Spektrums der abrechnungsfähigen Leistungen bzw die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen zu genehmigen (aaO RdNr 16). Zugleich hat der Senat unter Hinweis auf die gesetzliche Kompetenzzuweisung an den Bewertungsausschuss dargelegt, dass die KÄVen auch unter dem Gesichtspunkt des ihnen übertragenen Sicherstellungsauftrags (§ 72 Abs 1 Satz 1, § 75 Abs 1 SGB V) nicht die Berechtigung besitzen, eine vom EBM-Ä abweichende Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums zu gestatten (aaO RdNr 17).

34

e) Der Senat kann offen lassen, welche Folgerungen sich daraus ergeben, dass der Kläger nach eigenen Angaben zur Hälfte belegärztlich tätig ist. Er weist allerdings darauf hin, dass es der Beklagten angesichts der bundesmantelvertraglichen Vorgabe, dass die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes nicht das Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit bilden darf, in besonderem Maße obliegt, auf den Umfang der Tätigkeit von Belegärzten Bedacht zu nehmen und ggf steuernd einzugreifen (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22). Zielsetzung der § 39 Abs 2 BMV-Ä, § 31 Abs 2 EKV-Ä ist es, einer Verlagerung der ärztlichen Tätigkeit aus dem ambulanten in den stationären Bereich entgegenzuwirken(BSG aaO S 23).

35

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln.

(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für

1.
die Notfallversorgung,
2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.
(weggefallen)
4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.

(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3 und deren Weiterentwicklung. Als Bestandteil des Konzepts haben die Vertragsparteien geeignete Maßnahmen zu seiner Umsetzung zu vereinbaren; dabei können sie insbesondere Maßnahmen ergreifen, um die Lieferung uneingeschränkt verwertbarer Daten zu gewährleisten und um die Richtigkeit der übermittelten Daten umfassend überprüfen zu können. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.

(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach den Sätzen 1 und 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
Die Vertragsparteien vereinbaren pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation, die einen wesentlichen Teil der zusätzlich entstehenden Kosten umfassen sollen; sie sollen als fester Grundbetrag je Krankenhaus und ergänzend als Finanzierung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze gezahlt werden. Über die Teilnahme des einzelnen Krankenhauses entscheiden prospektiv die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf Grund der Qualität des Rechnungswesens oder der Notwendigkeit der zu erhebenden Daten; ein Anspruch auf Teilnahme besteht nicht. Für die Vereinbarungen gilt Absatz 2 Satz 6 entsprechend. Ein Einsatz der Finanzmittel zur Deckung allgemeiner Haushalte der Vertragsparteien oder zur Finanzierung herkömmlicher Verbandsaufgaben im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem ist unzulässig. Die vom Bundesministerium für Gesundheit zur Vorbereitung einer Rechtsverordnung nach Absatz 7 veranlassten Kosten für die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems sind von den Selbstverwaltungspartnern unverzüglich aus den Finanzmitteln nach Satz 1 zu begleichen; die Entscheidungen verantwortet das Bundesministerium. Der DRG-Systemzuschlag ist von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen oder einer Fallpauschale in Rechnung zu stellen; er ist an die Vertragsparteien oder eine von ihnen benannte Stelle abzuführen. Der Zuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Pflegesätze durch § 10 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 10 Absatz 3 der Bundespflegesatzverordnung; er geht nicht in den Gesamtbetrag und die Erlösausgleiche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung ein.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
Von Vereinbarungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 kann abgewichen werden, soweit dies für Regelungen nach Satz 1 erforderlich ist. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist verpflichtet, dem Bundesministerium zur Vorbereitung von Regelungen nach Satz 1 unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium kann sich von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist auch im Falle einer Vereinbarung durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 verpflichtet, auf Anforderung des Bundesministeriums Auskunft insbesondere über den Entwicklungsstand des Vergütungssystems, die Entgelte und deren Veränderungen sowie über Problembereiche und mögliche Alternativen zu erteilen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 6 oder Absatz 3 Satz 4 nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6.

(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.

(9) (weggefallen)

(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.

(1) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Leistungen des Belegarztes sind

1.
seine persönlichen Leistungen,
2.
der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
3.
die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden,
4.
die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

(2) Für Belegpatienten werden gesonderte pauschalierte Pflegesätze nach § 17 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart, für das Entgeltsystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes frühestens für das Jahr 2017. Soweit für Belegpatientinnen und -patienten gesonderte Entgelte nach Satz 1 nicht oder noch nicht vereinbart wurden, werden gesonderte sonstige Entgelte nach § 6 oder nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung vereinbart.

(3) Krankenhäuser mit Belegbetten, die nach § 121 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen, rechnen für die von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Belegpatientinnen und -patienten die mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte für Hauptabteilungen in Höhe von 80 Prozent ab. Bei diesen Krankenhäusern ist bei der Vereinbarung sonstiger Entgelte nach § 6 oder nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung die Vergütung des Belegarztes einzubeziehen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Berechtigung des Klägers, stationär erbrachte Leistungen der klinisch-neurologischen Basisdiagnostik nach der Nr 03312, gastroenterologische Leistungen nach den Nrn 13410, 13412, 13424, 13430 und 13431 sowie pneumologische Leistungen nach den Nrn 13662 und 13663 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung (EBM-Ä 2005) auch für die Quartale ab II/2005 abzurechnen.

2

Der Kläger nimmt seit 1992 als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung mit Praxissitz in D. an der vertragsärztlichen - fachärztlichen - Versorgung teil. Zusammen mit Dr. G, mit dem er in Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) tätig ist, versorgt er am A-Hospital in D. 16 Belegbetten. Im Juni 2005 beantragte er bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), die streitgegenständlichen Leistungen weiterhin im stationären Bereich abrechnen zu dürfen. Diese Leistungen seien in der Vergangenheit wegen des proktologisch-gastroenterologischen Schwerpunktes der Gemeinschaftspraxis regelmäßig ambulant und stationär erbracht worden.

3

Mit Bescheid vom 22.3.2006 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Abrechnung der umstrittenen Leistungen sei durch die für den Kläger maßgeblichen Vorgaben des EBM-Ä 2005 ausgeschlossen; dies gelte sowohl für kurativ ambulante als auch für belegärztliche Leistungen. Eine Abweichung von diesen Vorgaben sei auch nicht aus Sicherstellungsgründen erforderlich. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 9.10.2006) und Klage (Urteil des SG vom 23.5.2007) sind erfolglos geblieben.

4

Das LSG hat auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

5

Dieser habe keinen Anspruch, die streitgegenständlichen Leistungen abrechnen zu dürfen. Auch als Belegarzt sei der Kläger an den EBM-Ä gebunden, denn auch für Belegärzte gälten die sich aus dem Vertragsarztrecht ergebenden Beschränkungen. Die Leistung nach Nr 03312 EBM-Ä 2005 gehöre zu den diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Rahmen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung. Die Abrechenbarkeit der gastroenterologischen Leistungen nach den Nrn 13410, 13412, 13424, 13430, 13431 EBM-Ä 2005 scheitere daran, dass diese schwerpunktspezifischen Leistungen nach Abschnitt 13.3.3 Nr 1 und 2 EBM-Ä 2005 - unter Berücksichtigung der allgemeinen Bestimmungen - nur von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie berechnet werden könnten. Sie seien auch nicht in den Nrn 4 und 6 der Präambel 13.1 EBM-Ä 2005, die die abrechenbaren Leistungen für Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt im Einzelnen regelten, aufgeführt. Nach der Rechtsprechung des BSG seien die Vorgaben im EBM-Ä, dass bestimmte Leistungen nur von Fachärzten mit einer bestimmten Schwerpunktbezeichnung erbracht und abgerechnet werden dürften, kompetenziell und materiell rechtmäßig. Die gastroenterologischen Leistungen seien für das Fachgebiet des Klägers weder wesentlich noch prägend. Bei den Leistungen nach den Nrn 13662 und 13663 EBM-Ä 2005 handele es sich ebenfalls um schwerpunktspezifische Leistungen, die nur von Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie und von Lungenärzten berechnet werden könnten, und für die Entsprechendes wie für die gastroenterologische Leistungen gelte.

6

Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf generelle Gestattung der Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der Notfallversorgung. Die Voraussetzungen, unter denen fachfremde Leistungen in Notfällen erbracht werden könnten, ergäben sich abschließend aus dem EBM-Ä; sie seien vorliegend nicht erfüllt. Aus Abs 4 der "Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zum 1. April 2005" (DÄ 2005, A 77) könne er schon deshalb keine Ansprüche herleiten, weil dessen inhaltliche Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Auch aus Abs 3 der "Ergänzenden Vereinbarung" ergebe sich keine eigenständige Rechtsgrundlage für eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums. Die KÄV sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt des allgemeinen oder besonderen Sicherstellungsauftrags befugt, abweichend vom EBM-Ä die Erbringung und Abrechnung einzelner Leistungen zu gestatten, da der Gesetzgeber spezielle Regelungskompetenzen besonderen Gremien zugewiesen habe. Die Bindung der Erbringung spezialisierter fachärztlicher Leistungen an das Führen der Schwerpunktbezeichnungen Gastroenterologie und Pneumologie sei mit Art 12 Abs 1 und Art 3 GG vereinbar (Beschluss vom 20.1.2009).

7

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Er erbringe etwa jeweils die Hälfte seiner Leistungen ambulant bzw stationär als Belegarzt. Die vom LSG und von der Beklagten vertretene Rechtsauffassung verkehre die verfassungsrechtlich hervorgehobene Legitimation für die Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich in ihr Gegenteil, da ein ihn betreffendes Leistungsverbot zu zusätzlichen Kosten führe. § 87 Abs 2a SGB V legitimiere nicht kostentreibende Weiterverweisungen aus dem stationären Bereich.

8

Der EBM-Ä enthalte für den stationären Bereich keinerlei spezielle Abgrenzungsregelungen; dies wäre aber im Hinblick auf Art 12 Abs 1 GG erforderlich, da dieses Grundrecht nur durch Gesetz eingeschränkt werden könne. Unabhängig davon sei es dem Bewertungsausschuss nicht gestattet, im Rahmen des EBM-Ä die stationäre Leistungserbringung zu korrigieren; dies insbesondere deshalb, weil das Krankenhaus einen ganz anderen und umfassenderen Versorgungsauftrag als der niedergelassene Arzt habe und erfüllen müsse. Es fehle an einer Rechtsgrundlage dafür, dass der EBM-Ä strukturellen Einfluss auf die Leistungserbringung im Krankenhaus nehmen dürfe; vielmehr sei das Krankenhaus nach den Krankenhausgesetzen verpflichtet, alle erforderlichen Leistungen aktuell und stationär zu erbringen.

9

Die vom LSG angezogene Senatsentscheidung im Verfahren B 6 KA 40/07 R habe ambulante, nicht stationäre Leistungen betroffen. Er - der Kläger - müsse jedoch stationäre Leistungen erbringen, da im A-Hospital ein anderer Facharzt für diese Leistungen nicht vorhanden sei. Der Gesetzgeber habe über Jahre hinweg betont, dass das Belegarztwesen zu fördern sei. Dem widerspreche es, einen belegärztlich tätigen Facharzt an der Erfüllung des stationären Versorgungsauftrags zu hindern.

10

Der Kläger beantragt,

den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 20.1.2009, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 23.5.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22.3.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9.10.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Abrechnung der Leistungen nach den Nrn 03312, 13410, 13412, 13424, 13430, 13431, 13662 und 13663 EBM-Ä 2005 für die Quartale ab II/2005 zu gestatten.

11

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

12

Der Gesetzgeber habe dem Bewertungsausschuss die Kompetenz verliehen, den Inhalt der durch die Vertragsärzte abrechenbaren Leistungen zu bestimmen; dieser schreibe somit auch die Bedingungen fest, welche Leistungen durch wen berechnungsfähig seien. Adressat der Bestimmungen des EBM-Ä sei der Arzt als Abrechner. Dabei sei keine Differenzierung danach erfolgt, ob die Leistungen im ambulanten oder stationären Bereich erbracht würden. Unmittelbar nehme der EBM-Ä nur auf das Leistungsverhalten des Arztes - nicht hingegen des Krankenhauses - Einfluss. Für eine Privilegierung der belegärztlichen Tätigkeit gebe es keinen Grund. Auch wenn das Krankenhaus alle erforderlichen Leistungen aktuell und stationär zu erbringen habe, müsse dies nicht zwingend durch ein und denselben Arzt erfolgen.

13

Das BSG habe bereits entschieden, dass das Leistungsangebot belegärztlich geführter Krankenhausabteilungen durch die Leistungsbeschreibungen des EBM-Ä limitiert werde. Die begrenzende Wirkung des EBM-Ä auch für die belegärztliche Tätigkeit ergebe sich daraus, dass auch diese zur vertragsärztlichen Versorgung gehöre; sie setze die ambulante Tätigkeit lediglich fort. Daher werde auch für die belegärztliche Tätigkeit der Leistungsrahmen durch diejenigen Regelungen vorgegeben, die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung gälten. Dementsprechend müsse ein Belegarzt die entsprechende Schwerpunktbezeichnung führen, wenn er im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit spezialisierte fachärztliche Leistungen erbringen wolle. Das diene im ambulanten wie im stationären Bereich der Sicherung der Behandlungsqualität. Die Qualifikation wiederum drücke sich im Zulassungsstatus aus. Damit werde die Abrechnungsbefugnis über den Zulassungsstatus gesteuert. Dass der Kläger die umstrittenen Leistungen früher erbracht und sich dadurch eine fachliche Befähigung angeeignet habe, führe somit gerade nicht dazu, dass er die Leistungen weiterhin erbringen dürfe. Das Erfordernis, die belegärztliche Leistungserbringung den für die ambulante Tätigkeit geltenden Maßgaben zu unterwerfen, ergebe sich auch vor dem Hintergrund der möglichen Auswirkungen auf die Honorarverteilung. Würde man Belegärzten eine Abrechnungsmöglichkeit zugestehen, die über diejenige hinausgehe, die für die ambulante Tätigkeit eröffnet sei, könnte dies zu Strukturverschiebungen führen und Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit des ambulanten Leistungsbereichs haben.

Entscheidungsgründe

14

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben die Bescheide der Beklagten, mit denen diese dem Kläger die beantragte Abrechnungsgenehmigung versagt hat, zu Recht nicht beanstandet.

15

Nach den für die (ambulante) vertragsärztliche Versorgung geltenden rechtlichen Vorgaben, die nach ständiger Rechtsprechung des Senats grundsätzlich auch für die belegärztliche Tätigkeit gelten (1.), und die in Bezug auf die in Rede stehenden qualifikationsbezogenen Abrechnungsbeschränkungen auch keiner Modifizierung für den belegärztlichen Bereich bedürfen (2.), steht dem Kläger unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zu, die streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen (belegärztlichen) Versorgung abzurechnen (3.).

16

1. Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgeblichen Beschränkungen der Abrechenbarkeit vertragsärztlicher Leistungen gelten auch für die Abrechnung belegärztlicher Leistungen.

17

a) Belegärzte sind nach § 121 Abs 2 SGB V niedergelassene Vertragsärzte, die nicht am Krankenhaus angestellt sind und die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Belegärztliche Leistungen werden vielmehr gemäß § 121 Abs 3 Satz 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet, weil die belegärztliche Tätigkeit als Teil der vertragsärztlichen Versorgung angesehen wird(BSGE 79, 239, 247 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 55). § 2 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 2 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) bestimmen ausdrücklich, dass auch die belegärztlichen Leistungen im Sinne des § 121 SGB V zur ärztlichen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gehören. Dabei muss das Schwergewicht bei der ambulanten Tätigkeit verbleiben (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 10), denn die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes darf gemäß § 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä, § 31 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä nicht das Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit bilden(BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22). Vielmehr muss er in erforderlichem Maß der ambulanten Versorgung zur Verfügung stehen (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22 unter Hinweis auf BSGE 26, 164, 165 ff = SozR Nr 10 zu § 368f RVO und BSGE 79, 239, 248 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 56).

18

b) Daraus folgt nach ständiger Rechtsprechung des Senats, dass alle sich aus dem Vertragsarztrecht ergebenden Rechte und Pflichten bzw Beschränkungen auch für die belegärztliche Tätigkeit gelten (BSGE 79, 239, 248 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 56; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 10; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22 mwN; BSG, Beschluss vom 3.2.2000 - B 6 KA 53/99 B - juris RdNr 6; in diesem Sinne bereits BSGE 30, 83, 86 = SozR Nr 33 zu § 368a RVO). Der belegärztlichen Tätigkeit kommt regelmäßig kein eigenständiges Gewicht zu, weil sie nur eine Fortsetzung der eigentlichen ambulanten ärztlichen Tätigkeit darstellt (BSGE 79, 239, 248 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 56; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 3 S 10; BSG, Beschluss vom 3.2.2000 - B 6 KA 53/99 B - juris RdNr 6). Der Belegarzt nutzt lediglich die Einrichtungen des Krankenhauses, bleibt aber Vertragsarzt und als solcher den für die vertragsärztliche Tätigkeit geltenden Regelungen unterworfen.

19

c) Dementsprechend finden auch Qualifikationsvorgaben auf der Grundlage des § 135 Abs 2 SGB V sowie die hier in Rede stehenden Regelungen über die Zuordnung von spezialisierten fachärztlichen Leistungen zu einzelnen Arztgruppen in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä auf die belegärztliche Tätigkeit Anwendung.

20

Der Senat hat bereits mit Urteil vom 13.11.1996 (BSGE 79, 239, 247 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 55 f)entschieden, dass der EBM-Ä und dessen begrenzende Wirkung auch die im Rahmen einer belegärztlichen Krankenhausbehandlung anfallenden ärztlichen Leistungen erfassten. Dies hat nicht allein zur Folge, dass Vertragsärzte im Rahmen ihrer belegärztlichen Tätigkeit nur die im EBM-Ä aufgeführten Leistungen abrechnen können (BSGE 79, 239, 247 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 55 - zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie). Vielmehr umfasst die Geltung des EBM-Ä auch dort geregelte Begrenzungen bzw Einschränkungen der Abrechenbarkeit von dort aufgeführten Leistungen. Da die belegärztliche Tätigkeit nur die Fortsetzung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit darstellt, wird (grundsätzlich) der Leistungsrahmen für den einzelnen Vertragsarzt durch diejenigen Regelungen geprägt, die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung erlassen worden sind, sodass sich auch die belegärztliche Tätigkeit in diesem Rahmen zu bewegen hat (BSGE aaO S 248 = SozR aaO S 56). Für die Anwendbarkeit des EBM-Ä ist es daher ohne Bedeutung, ob es - wie in dem bereits entschiedenen Verfahren - um Leistungen geht, die im System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung von keinem Vertragsarzt erbracht und abgerechnet werden können, weil sie (noch) nicht in den EBM-Ä aufgenommen worden sind, oder ob diese Leistungen nur von bestimmten Vertragsärzten abgerechnet werden können, von anderen aufgrund entsprechender Ausschlüsse im EBM-Ä jedoch nicht.

21

Dies ergibt sich im Übrigen bereits aus der vorliegenden Rechtsprechung des Senats. So hat er mit Urteil vom 12.12.2001 (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22) ausgeführt, dass die Honorierung der belegärztlichen Tätigkeit im Grundsatz unter Anwendung der Regelungen des EBM-Ä erfolgt. Zuletzt hat er mit Urteil vom 28.1.2009 (B 6 KA 30/07 R - SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 18)bestätigt, dass belegärztliche Leistungen "nach den Regelungen des vertragsärztlichen Vergütungsregimes" zu honorieren sind. Dies bedeutet nichts anderes, als dass auch diejenigen Vorschriften des EBM-Ä, die eine Berechnung vertragsärztlicher Leistungen reglementieren, Geltung für die belegärztliche Tätigkeit beanspruchen.

22

d) Aus § 121 Abs 4 SGB V ergibt sich, dass der Bewertungsausschuss Regelungen über die ärztlichen Leistungen erlassen darf, die im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit abrechnungsfähig sind. Damit wird dem Bewertungsausschuss aufgegeben, "in einem Beschluss nach § 87 SGB V" im EBM-Ä Regelungen zur angemessenen Bewertung der belegärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Vorgaben nach § 121 Abs 3 Satz 2 und 3 SGB V zu treffen. Nach der Gesetzesbegründung (Ausschussbericht zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, BT-Drucks 16/4247 S 46 zu Nr 88a <§ 121 SGB V>)soll die Regelung gewährleisten, dass "der für ärztliche Leistungen zuständige" Bewertungsausschuss die bestehenden Probleme bei der belegärztlichen Vergütung mit einer Regelung im EBM-Ä kurzfristig löst. Durch die Neuregelung wird mithin nicht erstmals eine Kompetenz des Bewertungsausschusses zur Regelung der Vergütung belegärztlicher Leistungen geschaffen, sondern vielmehr deren Gegebensein vorausgesetzt.

23

e) Aus der Geltung der Regelungen des EBM-Ä auch für die belegärztliche Tätigkeit folgt zugleich, dass die Auffassung des Klägers, es fehle hinsichtlich der qualifikationsbezogenen Abrechnungsbeschränkungen an einer die Einschränkung seiner Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) als Belegarzt rechtfertigenden gesetzlichen Regelung, nicht zutrifft. Die gesetzliche Grundlage für Qualifikationsvorgaben im EBM-Ä ergibt sich vielmehr aus § 82 Abs 1 SGB V(BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 18 ff, 21; ebenso BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R - RdNr 12, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87 Nr 19 vorgesehen). Dies gilt nach den vorstehenden Ausführungen auch für belegärztliche Leistungen.

24

2. Spezielle Regelungen über die Abrechenbarkeit vertragsärztlicher Leistungen für den belegärztlichen Bereich bestehen nicht und sind auch nicht von Rechts wegen geboten. Der Bewertungsausschuss ist insbesondere nicht verpflichtet, die Qualifikationsanforderungen für Leistungen, die im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit erbracht werden, abweichend von den für ihre ambulante Erbringung geltenden Bestimmungen zu regeln.

25

a) Zwar bestimmt § 121 Abs 3 Satz 2 SGB V, dass die Vergütung belegärztlicher Leistungen die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen hat; diese Vorschrift soll sicherstellen, dass die Vergütungsregelungen für Belegärzte nicht zu Hemmnissen für eine bedarfsgerechte Versorgungsstruktur im Belegarztwesen werden(BSGE 76, 6, 8 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 3 mwN). Vorliegend bedarf es jedoch keiner Sonderregelung, weil die belegärztliche Tätigkeit in Bezug auf Qualifikationsanforderungen keine Besonderheiten aufweist, die eine solche erfordern würden. Bezüglich der Honorarverteilung hat der Senat bereits entschieden, dass die belegärztliche Tätigkeit im Rahmen der Verteilung der Gesamtvergütung mangels vorhandener Sonderregelungen keinen besonderen Schutz für sich in Anspruch nehmen kann und daher die Bestimmungen des Honorarverteilungsmaßstabes bzw -vertrages uneingeschränkt zur Anwendung kommen (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22). Für die Beschränkung der Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen auf Vertragsärzte mit entsprechenden Schwerpunktbezeichnungen gilt nichts anderes. Gesonderter Regelungen bedarf es nur, wenn dies zur Berücksichtigung der Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit erforderlich ist. Es ist aber nicht erkennbar, welche Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit einen Verzicht auf die - der Qualitätssicherung im Interesse des Gesundheitsschutzes dienende (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 37) -Normierung von Qualifikationsanforderungen in diesem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung rechtfertigen könnten.

26

b) Auch der Umstand, dass das Krankenhaus, an dem der Kläger belegärztlich tätig ist, einen Versorgungsauftrag zu erfüllen hat, erfordert keine Abweichung von zwingenden Bestimmungen des EBM-Ä. Der Krankenhausträger, der einen Belegarzt an sich bindet, findet die Leistungs- und Abrechnungsbedingungen dieses Arztes vor und muss die Abläufe einer Belegabteilung danach ausrichten. Die Entscheidung für die Führung einer Krankenhausabteilung durch Belegärzte zwingt den Krankenhausträger, sich im Rahmen der vorgegebenen Grundsätze der belegärztlichen Tätigkeit zu halten (BSGE 88, 6, 17 = SozR 3-2500 § 103 Nr 6 S 49). Wenn er spezialisierte fachärztliche Leistungen der Inneren Medizin belegärztlich erbringen lässt, muss er sicherstellen, dass der Belegarzt diese erbringen und gegenüber der KÄV berechnen darf.

27

Zudem führen die umstrittenen Regelungen des EBM-Ä auch nicht zu unüberwindbaren Schwierigkeiten bei der Versorgung belegärztlicher Patienten. Denn das Krankenhaus könnte die Leistungen, die nicht durch bereits dort tätige Belegärzte abgedeckt werden, entweder durch angestellte Ärzte erbringen lassen, oder einen weiteren Belegarztvertrag mit einem Vertragsarzt schließen, der über die erforderliche Schwerpunktbezeichnung verfügt.

28

3. Dem somit auch im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit den für Vertragsärzte geltenden Regelungen unterworfenen Kläger steht danach unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zu, die streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen (belegärztlichen) Versorgung abzurechnen.

29

a) Das LSG hat zutreffend festgestellt, dass die strittigen Leistungen nach den Regelungen des EBM-Ä 2005 von dem als Internist ohne Schwerpunktbezeichnung zugelassenen und im fachärztlichen Versorgungsbereich tätigen Kläger nicht berechnet werden dürfen. Dies wird vom Kläger für vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des belegärztlichen Bereiches zu Recht nicht in Frage gestellt.

30

b) Die Normierung von Qualifikationsanforderungen für bestimmte spezialisierte Leistungen im EBM-Ä und der daraus resultierende Ausschluss der Abrechenbarkeit bei deren Nichtvorliegen sind rechtlich nicht zu beanstanden. Auch der Kläger wendet sich letztlich nicht gegen die Zulässigkeit derartiger Regelungen, sondern bestreitet lediglich deren Anwendbarkeit auf belegärztliche Leistungen. Dass die im EBM-Ä normierte Zuordnung der Erbringbarkeit spezialisierter Leistungen allein zu solchen Internisten, die eine bestimmte Schwerpunktbezeichnung führen, rechtmäßig ist, hat der Senat im Übrigen bereits mit Urteil vom 9.4.2008 bestätigt (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 23 ff; zur Rechtmäßigkeit von Qualifikationsvorgaben im EBM-Ä siehe auch BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87 Nr 19 vorgesehen). Er hat dargelegt, dass hierfür eine ausreichende gesetzliche Grundlage besteht, dass das Qualifikationserfordernis und der dadurch bewirkte Ausschluss der Internisten ohne eine solche Zusatzbezeichnung auch im Übrigen kompetenziell und materiell rechtmäßig ist und dass das Ergebnis auch mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG vereinbar ist (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, jeweils RdNr 36 ff; ebenso BSG, Urteil vom 28.10.2009 aaO RdNr 12). Materiell wie auch unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes unbedenklich sind insbesondere solche Regelungen, die den Arzt nicht von einem Leistungsbereich ausschließen, der zum Kern seines Fachgebiets gehört bzw für dieses wesentlich und prägend ist (vgl BSGE aaO = SozR aaO, jeweils RdNr 28 f mwN; ebenso BSG, Urteil vom 28.10.2009 aaO RdNr 13, 21).

31

Dies ist in Bezug auf die streitgegenständlichen Leistungen nicht der Fall. Für pneumologische Leistungen hat der Senat dies bereits in seiner Entscheidung vom 9.4.2008 ausgeführt (BSGE aaO = SozR aaO, jeweils RdNr 29 ff). Für gastroenterologische Leistungen gilt nichts anderes; auch sie gehören nicht zum Kernbereich des internistischen Fachgebiets in dem Sinne, dass eine internistische Tätigkeit ohne das Angebot spezieller gastroenterologischer Leistungen nicht sinnvoll ausgeübt werden kann (noch offen gelassen von BSG, Beschluss vom 22.6.2005 - B 6 KA 20/05 B - juris RdNr 12). Zudem hat das LSG zu Recht darauf hingewiesen, dass der Kläger auch nicht vollständig von der Erbringung gastroenterologischer Leistungen ausgeschlossen ist, sondern Leistungen nach Nrn 13400, 13402 und 13421 bis 13423 EBM-Ä nach Genehmigung durch die KÄV erbringen kann (vgl Nr 4 der Präambel 13.1, Abschnitt 13.3.3 Nr 2 EBM-Ä). Diese Grundsätze gelten auch für die belegärztliche Tätigkeit.

32

c) Das LSG hat auch zutreffend verneint, dass der Kläger unter dem Gesichtspunkt einer Versorgung im "Notfall" Anspruch auf die Gestattung der Abrechenbarkeit der strittigen Leistungen haben könnte. Dass die Erbringung belegärztlicher Leistungen regelhaft den Begriff des Notfalls im Sinne des EBM-Ä erfüllt, ist nicht erkennbar. Dabei kann es dahingestellt bleiben, ob der Begriff "Notfall" im Sinne des EBM-Ä dem des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V vergleichbar ist (bzw ihm entspricht), also (insbesondere) dann vorliegt, wenn ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden(vgl BSGE 34, 172, 174 = SozR Nr 6 zu § 368d RVO). Denn die Erbringung belegärztlicher Leistungen stellt schon deshalb keine mit einem "Notfall" vergleichbare Situation dar, weil ihr ein geplantes Vorgehen zugrunde liegt. Insoweit ist kein gravierender Unterschied zur termingebundenen Einbestellung zu ambulanten Untersuchungen oder zur Vornahme ambulanter Operationen erkennbar.

33

d) Ebenfalls zu Recht hat das LSG entschieden, dass der Kläger schon deshalb keine Rechte aus der "Ergänzenden Vereinbarung" geltend machen kann, weil die dort näher bezeichneten Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Dies bedarf keiner vertieften Ausführungen, zumal auch der Kläger deren Erwähnung nur als Beispiel dafür verstanden wissen will, dass die Vertragspartner den KÄVen Spielräume in Randbereichen hätten belassen wollen. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass der Senat bereits mit Urteil vom 28.10.2009 im Verfahren B 6 KA 22/08 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 73 Nr 4 vorgesehen) grundsätzlich in Zweifel gezogen hat, ob die Vertragspartner der Bundesmantelverträge, als deren Anlage die Vereinbarung getroffen wurde (vgl Präambel, DÄ 2005 S A 77 f), überhaupt die Kompetenz besitzen, den KÄVen die Berechtigung einzuräumen, aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten eine - von den Vorgaben des EBM-Ä abweichende - Erweiterung des Spektrums der abrechnungsfähigen Leistungen bzw die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen zu genehmigen (aaO RdNr 16). Zugleich hat der Senat unter Hinweis auf die gesetzliche Kompetenzzuweisung an den Bewertungsausschuss dargelegt, dass die KÄVen auch unter dem Gesichtspunkt des ihnen übertragenen Sicherstellungsauftrags (§ 72 Abs 1 Satz 1, § 75 Abs 1 SGB V) nicht die Berechtigung besitzen, eine vom EBM-Ä abweichende Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums zu gestatten (aaO RdNr 17).

34

e) Der Senat kann offen lassen, welche Folgerungen sich daraus ergeben, dass der Kläger nach eigenen Angaben zur Hälfte belegärztlich tätig ist. Er weist allerdings darauf hin, dass es der Beklagten angesichts der bundesmantelvertraglichen Vorgabe, dass die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes nicht das Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit bilden darf, in besonderem Maße obliegt, auf den Umfang der Tätigkeit von Belegärzten Bedacht zu nehmen und ggf steuernd einzugreifen (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4 S 22). Zielsetzung der § 39 Abs 2 BMV-Ä, § 31 Abs 2 EKV-Ä ist es, einer Verlagerung der ärztlichen Tätigkeit aus dem ambulanten in den stationären Bereich entgegenzuwirken(BSG aaO S 23).

35

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln.

(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für

1.
die Notfallversorgung,
2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.
(weggefallen)
4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.

(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3 und deren Weiterentwicklung. Als Bestandteil des Konzepts haben die Vertragsparteien geeignete Maßnahmen zu seiner Umsetzung zu vereinbaren; dabei können sie insbesondere Maßnahmen ergreifen, um die Lieferung uneingeschränkt verwertbarer Daten zu gewährleisten und um die Richtigkeit der übermittelten Daten umfassend überprüfen zu können. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.

(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach den Sätzen 1 und 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
Die Vertragsparteien vereinbaren pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation, die einen wesentlichen Teil der zusätzlich entstehenden Kosten umfassen sollen; sie sollen als fester Grundbetrag je Krankenhaus und ergänzend als Finanzierung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze gezahlt werden. Über die Teilnahme des einzelnen Krankenhauses entscheiden prospektiv die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf Grund der Qualität des Rechnungswesens oder der Notwendigkeit der zu erhebenden Daten; ein Anspruch auf Teilnahme besteht nicht. Für die Vereinbarungen gilt Absatz 2 Satz 6 entsprechend. Ein Einsatz der Finanzmittel zur Deckung allgemeiner Haushalte der Vertragsparteien oder zur Finanzierung herkömmlicher Verbandsaufgaben im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem ist unzulässig. Die vom Bundesministerium für Gesundheit zur Vorbereitung einer Rechtsverordnung nach Absatz 7 veranlassten Kosten für die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems sind von den Selbstverwaltungspartnern unverzüglich aus den Finanzmitteln nach Satz 1 zu begleichen; die Entscheidungen verantwortet das Bundesministerium. Der DRG-Systemzuschlag ist von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen oder einer Fallpauschale in Rechnung zu stellen; er ist an die Vertragsparteien oder eine von ihnen benannte Stelle abzuführen. Der Zuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Pflegesätze durch § 10 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 10 Absatz 3 der Bundespflegesatzverordnung; er geht nicht in den Gesamtbetrag und die Erlösausgleiche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung ein.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
Von Vereinbarungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 kann abgewichen werden, soweit dies für Regelungen nach Satz 1 erforderlich ist. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist verpflichtet, dem Bundesministerium zur Vorbereitung von Regelungen nach Satz 1 unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium kann sich von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist auch im Falle einer Vereinbarung durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 verpflichtet, auf Anforderung des Bundesministeriums Auskunft insbesondere über den Entwicklungsstand des Vergütungssystems, die Entgelte und deren Veränderungen sowie über Problembereiche und mögliche Alternativen zu erteilen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 6 oder Absatz 3 Satz 4 nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6.

(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.

(9) (weggefallen)

(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.