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Bundessozialgericht Urteil, 18. Nov. 2014 - B 1 KR 13/13 R

18.11.2014

Bundessozialgericht Urteil, 18. Nov. 2014 - B 1 KR 13/13 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 18. Nov. 2014 - B 1 KR 13/13 R

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Sozialrecht

andere

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

: Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. Dezember 2012 wird zurückgewiesen.

: Der Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 4474,12 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Aufwendungen für die Krankenbehandlung einer nicht krankenversicherten Sozialhilfeempfängerin.

2: Die klagende Krankenkasse (KK) übernahm aufgrund der Rahmenvereinbarung vom 14.11.2003 ua für den hier betroffenen Zeitraum von Januar 2004 bis Ende August 2005 die Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger des beklagten Kreises als dem örtlich zuständigen Sozialhilfeträger. Die Rahmenvereinbarung enthält keine Regelung einer Ausschlussfrist oder der Verjährung von Ansprüchen. Die Klägerin rechnete die Aufwendungen für die Arznei- und Hilfsmittel über ein IT-Verfahren quartalsweise ab. Sie stellte im Jahr 2004 bei der Übernahme der Verordnungsdaten in das Abrechnungsprogramm aufgrund eines Programmfehlers lediglich 12 vH der tatsächlichen Aufwendungen für Arznei- und Hilfsmittel in Rechnung. Deshalb machte sie ua für die nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfängerin Maria H. (H), für die der Beklagte zuständig ist, Aufwendungen für Arzneimittel in Höhe von insgesamt 4474,12 Euro nicht geltend, die ihr in der Zeit vom 13.1. bis 27.12.2004 (2801,78 Euro) und vom 8.2. bis 18.8.2005 (1672,34 Euro) entstanden. Als die Klägerin den Fehler entdeckte und eine Nachberechnung von insgesamt ca 18 Millionen Euro für die betroffenen Sozialhilfeträger ankündigte (Schreiben vom 8.9.2006), berief sich ua der Städtetag Baden-Württemberg darauf, Leistungen bis August 2005 seien wegen der verspäteten Meldung entsprechend § 111 S 1 SGB X von einer Erstattung ausgeschlossen. Der Beklagte lehnte deshalb die Bezahlung der in einer Liste spezifizierten Arzneimittelaufwendungen für H ab (20.5.2008). Während das SG die Klage abgewiesen hat (Urteil vom 24.5.2012), hat das LSG den Beklagten zur Zahlung von 4474,12 Euro verurteilt: Der entstandene Anspruch auf Aufwendungsersatz nach § 264 Abs 7 SGB V sei nicht entsprechend § 111 S 1 SGB X ausgeschlossen(Urteil vom 19.12.2012).

3: Der Beklagte rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 111 SGB X. Es sei Sinn und Zweck der Ausschlussfrist, frühzeitig klare Verhältnisse über die Zahlungspflichten zu schaffen und mit einer Nachforderung einhergehende haushaltsrechtliche Probleme der Stadt- und Landkreise zu vermeiden.

4: Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19. Dezember 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. Mai 2012 zurückzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision des als örtlicher Träger der Sozialhilfe beklagten Kreises ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und den Beklagten zur Zahlung verurteilt. Die von der klagenden KK erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN)und in vollem Umfang begründet. Denn der Anspruch der Klägerin auf Zahlung von 4474,12 Euro Aufwendungen für Arzneimittel für die nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfängerin H in der Zeit von Januar 2004 bis August 2005 gemäß der Einzelaufstellung vom 9.4.2008 entstand wirksam (dazu 1.). Dieser Anspruch erlosch nicht, insbesondere nicht aufgrund des Ablaufs einer Ausschlussfrist (dazu 2.).

8: 1. Rechtsgrundlage des Zahlungsanspruchs der Klägerin ist, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, § 264 Abs 7 S 1 SGB V(hier anzuwenden in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung durch Art 1 Nr 152 GKV-Modernisierungsgesetz - GMG - vom 14.11.2003, BGBI I 2190; § 264 Abs 2 SGB V geändert mit Wirkung vom 1.1.2005 durch Art 4 Nr 7 Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 27.12.2003, BGBl I 3022). Danach werden die Aufwendungen, die den KKn durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach den Abs 2 bis 6 entstehen, von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe vierteljährlich erstattet. Als angemessene Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis nach Abs 2 werden gemäß § 264 Abs 7 S 2 SGB V bis zu 5 vH der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt. Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe gemäß § 264 Abs 7 S 3 SGB V von der jeweiligen KK verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen.

9: Die Voraussetzungen für die Entstehung des Anspruchs der Klägerin auf Zahlung von 4474,12 Euro waren erfüllt. Sie übernahm als KK entsprechend der auf § 264 Abs 1 SGB V gestützten Rahmenvereinbarung vom 14.11.2003 für den Beklagten als für H zuständiger Träger der Sozialhilfe die Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger ab 2004. Ihr entstanden Aufwendungen durch die Übernahme der im Einzelnen aufgelisteten Arzneimittelversorgung in der geltend gemachten, konkret belegten Höhe im genannten Zeitraum für die nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfängerin H. Die Klägerin war nach § 264 Abs 2 und Abs 3 SGB V für die Krankenbehandlung der H zuständig. Der Beklagte war für sie der örtlich zuständige Sozialhilfeträger. Der Beklagte zieht die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung an H nicht in Zweifel. Die Erstattungspflicht war auch im Übrigen nicht nach § 91 Abs 1 S 3 SGB X ausgeschlossen. Danach besteht eine Erstattungspflicht nicht, soweit Sozialleistungen zu Unrecht erbracht worden sind und den Beauftragten hierfür ein Verschulden trifft. Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin im genannten Zeitraum die Arzneimittelversorgung der H zu Unrecht erbrachte und sie ein Verschulden trifft, liegen nicht vor. All dies hat das LSG nach dem Gesamtzusammenhang seiner Ausführungen für den Senat bindend festgestellt (§ 163 SGG).

10: 2. Der Zahlungsanspruch erlosch weder aufgrund der Regelung des § 111 S 1 SGB X noch aus anderem Grunde(dazu e). § 111 S 1 SGB X bestimmt: Der Anspruch auf Erstattung ist ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht. Die Norm ist weder nach dem Wortlaut der einschlägigen Bestimmungen (dazu a) noch nach dem Sinn und Zweck des Regelungskonzepts (dazu b), dem Regelungssystem (dazu c) und der Entwicklungsgeschichte (dazu d) auf den Aufwendungsersatzanspruch im Auftragsverhältnis des § 264 SGB V zwischen KKn und Sozialhilfeträgern anzuwenden(ebenso Böttiger in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Stand September 2013, § 264 SGB V RdNr 97; Dietmair in Mutschler, jurisPK-SGB X, 2013, § 93 RdNr 27; Eichenhofer in Eichenhofer/Wenner, SGB I, IV, X, 2012, § 91 SGB X RdNr 3, auch zur Terminologie; Flint in Grube/Wahrendorf, SGB XII, 5. Aufl 2014, § 48 RdNr 50; Roller in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 111 RdNr 4 unter Hinweis auf die abgeschlossene Sonderregelung in § 91 Abs 1, § 93 SGB X; Steinbach in Hauck/Noftz, SGB X, Stand August 2013, § 91 RdNr 12; Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 91 RdNr 3b; aA; Mutschler in ders, jurisPK-SGB X, 2013, § 111 RdNr 11 bei Fn 20, mwN). Für eine entsprechende Anwendung des § 111 S 1 SGB X fehlt es schon an einer Regelungslücke.

11: a) § 264 SGB V bestimmt nach seinem dargelegten Wortlaut nicht, dass § 111 SGB X Zahlungsansprüche der KKn wegen Übernahme der Krankenbehandlung nicht Versicherter begrenzt(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 10). Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat, erbringen die KKn die Krankenbehandlung von nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Sozialhilfeempfängern nach § 264 SGB V aufgrund gesetzlichen Auftrags iS des § 93 SGB X(vgl ausführlich BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1, RdNr 10 ff mwN, auch zu aA; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 13; zustimmend Welti, jurisPR-SozR 21/2011 Anm 1). Handelt ein Leistungsträger aufgrund gesetzlichen Auftrags für einen anderen, gelten danach § 89 Abs 3 und 5 SGB X sowie § 91 Abs 1 und 3 SGB X entsprechend. Die Regelung verweist dagegen nach ihrem Wortlaut nicht auf § 111 SGB X(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 10). Selbst wenn man ein gesetzliches Auftragsverhältnis verneinen und lediglich von einem auftragsähnlichen Verhältnis ausgehen wollte (BSG Urteil vom 27.5.2014 - B 8 SO 26/12 R - RdNr 20, vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 264 Nr 5; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 23; Söhngen in jurisPK-SGB XII, 2. Aufl 2014, § 48 SGB XII RdNr 25 mwN), änderte dies nichts. § 93 SGB X fände dann entsprechende Anwendung. Ohnehin greift § 111 SGB X nach seinem Wortlaut nicht zwingend ein(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 10).

12: b) Die Unanwendbarkeit des § 111 SGB X auf Ansprüche auf Aufwendungsersatz nach § 264 Abs 7 SGB V entspricht dem Zweck dieser Regelung. Sie stellt sicher, dass Kosten in Höhe der tatsächlich entstandenen Aufwendungen erstattet werden und es weder auf Seiten der Sozialhilfeträger noch auf Seiten der KK eine Überforderung gibt. Damit werden auch die Vorgaben des § 264 Abs 1 SGB V erfüllt, ua für Ersatz der vollen Aufwendungen zu sorgen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GMG, BT-Drucks 15/1525 S 141, linke Spalte letzter Absatz). Eine Übernahme der Krankenbehandlung nicht Versicherter ist der KK nach § 264 Abs 1 SGB V ausdrücklich nur gestattet, sofern ihr ua Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall gewährleistet wird. Die Unanwendbarkeit des § 111 S 1 SGB X sichert gerade den Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 11).

13: Im Rahmen des § 264 Abs 7 SGB V tritt demgegenüber der Zweck der Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X zurück, möglichst rasch klare Verhältnisse darüber zu schaffen, ob eine Erstattungspflicht besteht(vgl BT-Drucks 9/95 S 26 zu § 117 des Entwurfs eines SGB; BSGE 65, 31, 39 = SozR 1300 § 111 Nr 6; BSG SozR 2200 § 1504 Nr 8 = Juris RdNr 15). Dieser Regelungszweck hat besonderes Gewicht in Rechtsverhältnissen, in denen der Gesetzgeber die Anwendung der Ausschlussfrist ausdrücklich vorsieht (vgl § 21 S 1 Bundesversorgungsgesetz zur Erstattung nach § 18c Abs 5 BVG)oder in denen aufgrund gegenseitiger Erwartung von Erstattungsansprüchen der jeweils betroffenen Träger eine Pauschalierung der Abgeltung gegenseitiger Erstattungsansprüche möglich ist (vgl zB § 110 SGB X). Nur solche Rechtsverhältnisse rechtfertigen eine zurückhaltende Handhabung der Erstattungsansprüche, wie sie auch der Rechtsprechung des erkennenden Senats zu § 111 S 2 SGB X zugrunde liegt(keine den Fristenlauf hinausschiebende Kenntnisnahme von der "Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht", wenn der Erstattungsverpflichtete eine materiell-rechtliche Entscheidung über Leistungen, wie sie der Erstattungsberechtigte bereits erbracht hat, überhaupt nicht mehr treffen kann und darf, vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 LS 1 und RdNr 15 f; BSG Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 13/07 R - USK 2008-6, Juris RdNr 15 ff; BSG SozR 2200 § 1504 Nr 8 = Juris RdNr 20 mwN; ebenso BSGE 98, 238 = SozR 4-1300 § 111 Nr 4, RdNr 16 f). Pauschalierende Regelungen von wechselseitig bestehenden Erstattungsansprüchen kommen hingegen beim Aufwendungsersatzanspruch nach § 264 Abs 7 SGB V nicht in Betracht(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 12).

14: c) Es entspricht auch dem gesetzlichen Regelungssystem, § 111 S 1 SGB X nicht auf Erstattungsansprüche der KKn aus § 264 Abs 7 SGB V anzuwenden. § 111 SGB X bezieht sich in erster Linie auf die im Zweiten Abschnitt des Dritten Kapitels des SGB X geregelten Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander. Ihm geht die spezielle Regelung des § 264 SGB V vor(vgl § 37 SGB I). In diesem Sinne greift auch zB das Erstattungsverbot für Verwaltungskosten (vgl § 109 S 1 SGB X)für das gesetzliche Auftragsverhältnis nach § 264 Abs 7 SGB V nicht ein(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 13).

15: d) Schließlich entspricht es auch der Entwicklungsgeschichte der Regelungen, von der Unanwendbarkeit des § 111 S 1 SGB X auf das Auftragsverhältnis zwischen KKn und Sozialhilfeträgern auszugehen. Sie legt einen Gleichlauf zwischen den Forderungen der KKn auf Beiträge und Aufwendungsersatz nahe. § 264 SGB V schafft Ersatz dafür, dass sich die ursprünglich in Art 28 Gesundheitsstrukturgesetz - GSG -(vom 21.12.1992, BGBl I 2266) vorgesehene leistungsrechtliche Gleichstellung von einerseits Empfängern laufender Hilfe zum Lebensunterhalt und von Empfängern von Hilfen in besonderen Lebenslagen nach dem Bundessozialhilfegesetz, die nicht krankenversichert sind, mit gesetzlich Krankenversicherten andererseits wegen politischer Uneinigkeit über angemessene Beitragszahlungen nicht verwirklichen ließ (vgl BT-Drucks 15/1525 S 140, rechte Spalte zu Art 1 Nr 152 - § 264 -). An die Stelle der ursprünglich vorgesehenen Mitgliedschaft aufgrund eines Versicherungspflichttatbestandes (Art 28 GSG) setzt § 264 SGB V in den Absätzen 2 bis 7 nunmehr die leistungsrechtliche Gleichstellung der nicht versicherten Sozialhilfeempfänger nach § 264 Abs 2 SGB V ohne volle Mitgliedschaftsrechte, kombiniert mit der Kostenerstattung durch die Sozialhilfeträger(vgl zum Ganzen BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1, RdNr 16 f mwN). Dem intendierten Gleichlauf zwischen den Forderungen der KKn auf Beiträge und Aufwendungsersatz widerspräche es, ohne ersichtlichen Sachgrund, Sozialhilfeträger im Regelungsbereich des § 264 SGB Vdurch die Anwendung der zwölfmonatigen Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X auf Aufwendungsersatzansprüche der KKn gegenüber den Mitgliedschaftsfällen zu privilegieren, in denen die Beiträge für krankenversicherte Sozialhilfeempfänger der vierjährigen Verjährungsfrist des § 25 Abs 1 S 1 SGB IV unterliegen(BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 14).

16: e) Der Aufwendungsersatzanspruch der Klägerin erlosch auch nicht aus einem anderen Grund. Insbesondere steht ihm nicht der Grundsatz der Verwirkung entgegen. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht, die auch für Ansprüche auf Aufwendungsersatz nach § 264 Abs 7 SGB V greift. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f). Soweit der erkennende Senat enge Ausnahmen von dem Grundsatz der Nichtanwendbarkeit von auf Treu und Glauben gestützten Ausschlussfristen innerhalb der kurzen sozialrechtlichen Verjährung mit Blick auf ein besonderes Vertrauen begründendes Verhalten des Berechtigten anerkannt hat (vgl zB zur Nachforderung nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; kritisch, aber diesen Ansatzpunkt in der Rspr nicht hinreichend beleuchtend Knispel, NZS 2013, 685, 688 f), sind die Voraussetzungen hierfür mangels eines besonderen, Vertrauensschutz des Beklagten begründenden Verhaltens der Klägerin hier nicht erfüllt (BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 15).

17: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

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(1) Erbringt ein Beauftragter Sozialleistungen für einen Auftraggeber, ist dieser zur Erstattung verpflichtet. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten. Eine Erstattungspflicht besteht nicht, soweit Sozialleistungen zu Unrecht erbracht wo

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bei uns veröffentlicht am 27.05.2014

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Tenor Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 29. Juni 2011 und des Sozialgerichts Lübeck vom 20. Oktober 2009 dahin abgeändert, dass

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Der Anspruch auf Erstattung ist ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht. Der Lauf der Frist beginnt frühestens mit dem Zeitpunkt, zu dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse kann für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, sofern der Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird. Die Krankenkasse ist zur Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes verpflichtet, wenn sie durch die Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste Landesbehörde dazu aufgefordert wird und mit ihr eine entsprechende Vereinbarung mindestens auf Ebene der Landkreise oder kreisfreien Städte geschlossen wird. Die Vereinbarung über die Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 für den in Satz 2 genannten Personenkreis hat insbesondere Regelungen zur Erbringung der Leistungen sowie zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten nach Satz 1 zu enthalten; die Ausgabe einer elektronischen Gesundheitskarte kann vereinbart werden. Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung für den in Satz 2 genannten Personenkreis gefordert, sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung verpflichtet. Zudem vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den auf Bundesebene bestehenden Spitzenorganisationen der nach dem Asylbewerberleistungsgesetz zuständigen Behörden Rahmenempfehlungen zur Übernahme der Krankenbehandlung für den in Satz 2 genannten Personenkreis. Die Rahmenempfehlungen nach Satz 5, die von den zuständigen Behörden nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und den Krankenkassen nach den Sätzen 1 bis 3 sowie von den Vertragspartnern auf Landesebene nach Satz 4 übernommen werden sollen, regeln insbesondere die Umsetzung der leistungsrechtlichen Regelungen nach den §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes, die Abrechnung und die Abrechnungsprüfung der Leistungen sowie den Ersatz der Aufwendungen und der Verwaltungskosten der Krankenkassen nach Satz 1.

(2) Die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches, nach dem Teil 2 des Neunten Buches, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch, die nicht versichert sind, wird von der Krankenkasse übernommen. Satz 1 gilt nicht für Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs. 5 Satz 3 und § 33 des Zwölften Buches beziehen sowie für die in § 24 des Zwölften Buches genannten Personen.

(3) Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger haben unverzüglich eine Krankenkasse im Bereich des für die Hilfe zuständigen Trägers der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe zu wählen, die ihre Krankenbehandlung übernimmt. Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemeinschaft, wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstand für sich und für die Familienangehörigen ausgeübt, die bei Versicherungspflicht des Haushaltsvorstands nach § 10 versichert wären. Wird das Wahlrecht nach den Sätzen 1 und 2 nicht ausgeübt, gelten § 28i des Vierten Buches und § 175 Abs. 3 Satz 2 entsprechend.

(4) Für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger gelten § 11 Abs. 1 sowie die §§ 61 und 62 entsprechend. Sie erhalten eine elektronische Gesundheitskarte nach § 291. Als Versichertenstatus nach § 291a Absatz 2 Nummer 7 gilt für Empfänger bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres die Statusbezeichnung "Mitglied", für Empfänger nach Vollendung des 65. Lebensjahres die Statusbezeichnung "Rentner". Empfänger, die das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in häuslicher Gemeinschaft leben und nicht Haushaltsvorstand sind, erhalten die Statusbezeichnung "Familienversicherte".

(5) Wenn Empfänger nicht mehr bedürftig im Sinne des Zwölften Buches oder des Achten Buches sind, meldet der Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe diese bei der jeweiligen Krankenkasse ab. Bei der Abmeldung hat der Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe die elektronische Gesundheitskarte vom Empfänger einzuziehen und an die Krankenkasse zu übermitteln. Aufwendungen, die der Krankenkasse nach Abmeldung durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, hat der Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe zu erstatten. Satz 3 gilt nicht in den Fällen, in denen die Krankenkasse auf Grund gesetzlicher Vorschriften oder vertraglicher Vereinbarungen verpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen.

(6) Bei der Bemessung der Vergütungen nach § 85 oder § 87a ist die vertragsärztliche Versorgung der Empfänger zu berücksichtigen. Werden die Gesamtvergütungen nach § 85 nach Kopfpauschalen berechnet, gelten die Empfänger als Mitglieder. Leben mehrere Empfänger in häuslicher Gemeinschaft, gilt abweichend von Satz 2 nur der Haushaltsvorstand nach Absatz 3 als Mitglied; die vertragsärztliche Versorgung der Familienangehörigen, die nach § 10 versichert wären, wird durch die für den Haushaltsvorstand zu zahlende Kopfpauschale vergütet.

(7) Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach den Absätzen 2 bis 6 entstehen, werden ihnen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe vierteljährlich erstattet. Als angemessene Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis nach Absatz 2 werden bis zu 5 vom Hundert der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt. Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe von der jeweiligen Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen.

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 91 Erstattung von Aufwendungen

(2) Die bei der Ausführung des Auftrags entstehenden Kosten sind zu erstatten. Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend.

(3) Für die zur Ausführung des Auftrags erforderlichen Aufwendungen hat der Auftraggeber dem Beauftragten auf Verlangen einen angemessenen Vorschuss zu zahlen.

(4) Abweichende Vereinbarungen, insbesondere über pauschalierte Erstattungen, sind zulässig.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 91 Erstattung von Aufwendungen

(2) Die bei der Ausführung des Auftrags entstehenden Kosten sind zu erstatten. Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend.

(3) Für die zur Ausführung des Auftrags erforderlichen Aufwendungen hat der Auftraggeber dem Beauftragten auf Verlangen einen angemessenen Vorschuss zu zahlen.

(4) Abweichende Vereinbarungen, insbesondere über pauschalierte Erstattungen, sind zulässig.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 93 Gesetzlicher Auftrag

Handelt ein Leistungsträger auf Grund gesetzlichen Auftrags für einen anderen, gelten § 89 Abs. 3 und 5 sowie § 91 Abs. 1 und 3 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

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Handelt ein Leistungsträger auf Grund gesetzlichen Auftrags für einen anderen, gelten § 89 Abs. 3 und 5 sowie § 91 Abs. 1 und 3 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 89 Ausführung des Auftrags

(1) Verwaltungsakte, die der Beauftragte zur Ausführung des Auftrags erlässt, ergehen im Namen des Auftraggebers.

(2) Durch den Auftrag wird der Auftraggeber nicht von seiner Verantwortung gegenüber dem Betroffenen entbunden.

(3) Der Beauftragte hat dem Auftraggeber die erforderlichen Mitteilungen zu machen, auf Verlangen über die Ausführung des Auftrags Auskunft zu erteilen und nach der Ausführung des Auftrags Rechenschaft abzulegen.

(4) Der Auftraggeber ist berechtigt, die Ausführung des Auftrags jederzeit zu prüfen.

(5) Der Auftraggeber ist berechtigt, den Beauftragten an seine Auffassung zu binden.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 91 Erstattung von Aufwendungen

(2) Die bei der Ausführung des Auftrags entstehenden Kosten sind zu erstatten. Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend.

(3) Für die zur Ausführung des Auftrags erforderlichen Aufwendungen hat der Auftraggeber dem Beauftragten auf Verlangen einen angemessenen Vorschuss zu zahlen.

(4) Abweichende Vereinbarungen, insbesondere über pauschalierte Erstattungen, sind zulässig.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Bundessozialgericht Urteil, 27. Mai 2014 - B 8 SO 26/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 29. Juni 2011 und des Sozialgerichts Lübeck vom 20. Oktober 2009 dahin abgeändert, dass der Bescheid des Beklagten vom 12. Juli 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. September 2007 aufgehoben und die Berufung ansonsten zurück- und die Klage insoweit zurückgewiesen wird. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

: Der Beklagte hat der Klägerin die Hälfte der außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.

Tatbestand

1: Im Streit ist das (Fort-)Bestehen einer sog "Quasiversicherung" (Leistungen durch die Krankenkasse bei Sozialhilfebezug unter Erstattung der Kosten durch den Sozialhilfeträger) nach § 264 Abs 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) ab 1.7.2007.

2: Die 1926 geborene Klägerin erhielt bis Ende 2003 (nur) im Einzelnen vom Sozialleistungsträger bewilligte Hilfen bei Krankheit nach dem Bundessozialhilfegesetz. Zum 1.1.2004 meldete sie der Beklagte wegen der Einführung der "Quasiversicherung" bei der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) zur Durchführung der Krankenbehandlung im Rahmen dieses neuen Rechtsinstituts an. Weitere Sozialhilfeleistungen bezog die Klägerin damals und danach bis 31.12.2006 nicht.

3: In der Folgezeit wurden der Klägerin unter Benutzung der im Gesetz vorgesehenen Versichertenkarte aufgrund dieser "Quasiversicherung" von der DAK Krankenversicherungsleistungen erbracht. Der Beklagte meldete die Klägerin jedoch zum 31.3.2007 wieder ab und teilte ihr mit, "aufgrund einer Gesetzesänderung" werde "die Leistung auf Krankenschutz zum 31.3.2007 eingestellt", weil sie gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V (Personen, die keinen anderen Krankenversicherungsschutz haben) nunmehr pflichtversichert sei(Bescheid vom 30.3.2007). Nach einem Widerspruch der Klägerin hiergegen hob der Beklagte diesen Bescheid auf und erklärte, es würden "ab dem 1.4.2007 laufende Leistungen in Form von Kapitel 5 Hilfen zur Gesundheit Hilfe bei Krankheit (§ 48 SGB XII) in Verbindung mit § 264 SGB V bis auf Weiteres bewilligt"(Bescheid vom 23.4.2007).

4: Noch im Mai 2007 verfügte der Beklagte dann, "ab 1.7.2007 stelle er die Leistungen wiederum ein, weil die Klägerin nach § 315 SGB V ab 1.7.2007 einen vorrangigen Anspruch auf Krankenschutz gegenüber einer privaten Krankenversicherung habe" (Bescheid vom 30.5.2007; Widerspruchsbescheid vom 18.9.2007 unter Beteiligung eines sozial erfahrenen Dritten). Im Juli 2007 erließ er jedoch einen Änderungsbescheid, mit dem er "ab dem 1.7.2007 bis 31.7.2007 Leistungen in Form von Hilfen zur Gesundheit Hilfe bei Krankheit (§ 48 SGB XII) in Verbindung mit § 264 SGB V" mit der Maßgabe des Aufwendungsersatzes gemäß § 19 Abs 5 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - (SGB XII) bewilligte, falls in diesem Zeitraum, ggf auch rückwirkend zum 1.7.2007, ein vorrangiger Versicherungsschutz über eine private Krankenversicherung eintrete (Bescheid vom 12.7.2007). Seit dem 1.7.2007 ist die Klägerin privat versichert (Versicherungsvertrag vom 25.7.2007) und erhält vom Beklagten Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kap des SGB XII (Grundsicherungsleistungen) unter Übernahme von Beiträgen für die private Krankenversicherung (Bescheid vom 19.9.2007).

5: Klage und Berufung der Klägerin, gerichtet auch auf die "Weitergewährung von Leistungen durch den Beklagten" über den 30.6.2007 hinaus, blieben ohne Erfolg (Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 20.10.2009; Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 29.6.2011). Zur Begründung seiner Entscheidung hat das LSG ausgeführt, der Beklagte habe den Bescheid vom 23.4.2004, mit dem der Klägerin bis auf Weiteres wieder Hilfe bei Krankheit gewährt worden sei, zutreffend nach § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - (SGB X) aufgehoben. Ab 1.7.2007 habe die Klägerin nämlich keinen Anspruch mehr auf Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII, weil in § 315 SGB V ein Kontrahierungszwang für Unternehmen der privaten Krankenversicherung aufgenommen worden sei. Aufgrund des Nachrangigkeitsgrundsatzes des § 2 SGB XII dürften daneben keine Sozialhilfeleistungen mehr gewährt werden. Dies sei verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.

6: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 48 SGB XII iVm § 264 SGB V. Durch die zum 1.7.2007 entstandenen Beitragspflichten mit Abschluss des privaten Krankenversicherungsvertrags sei sie erst hilfebedürftig geworden, sodass der ihr aufgezwungene Vertrag keine zumutbare Selbsthilfemöglichkeit darstelle. Die Einstellung der "Krankenhilfeleistungen" zum 1.7.2007 sei überdies systemwidrig und entspreche nicht dem Willen des Gesetzgebers.

7: Sie beantragt nunmehr,
die Urteile des LSG und des SG sowie die Bescheide des Beklagten vom 30.5.2007 und 12.7.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.9.2007 aufzuheben,
hilfsweise,
die Urteile des LSG und des SG abzuändern und den Beklagten zu verurteilen, das Bestehen einer "Quasiversicherung" für Juli 2007 iS des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V festzustellen,
abermals hilfsweise,
festzustellen, dass die "Quasiversicherung" aufgrund des Bescheids vom 23.4.2007 im Juli 2007 fortbestand.

8: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Er hält die Entscheidung des LSG für rechtmäßig.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision der Klägerin ist teilweise begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz); teilweise ist sie - mit anderer Begründung als der des LSG - nicht erfolgreich (§ 170 Abs 1 Satz 2 SGG). Die Entscheidung des LSG war deshalb vom nach dem Geschäftsverteilungsplan des Bundessozialgerichts (BSG) für die Sozialhilfe zuständigen erkennenden Senat - der Beklagte hat die Bewilligung von "Sozialhilfeleistungen" aufgehoben - abzuändern. Gleichwohl ergibt sich letztlich kein Teilerfolg der Klägerin in der Sache, weil sich die von ihr erstrebte Weiterführung einer "Quasiversicherung" daraus nicht ergibt.

11: Streitgegenstand ist formal zunächst der Bescheid vom 30.5.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.9.2007 (§ 95 SGG), mit dem der Beklagte den davor ergangenen Bescheid vom 23.4.2007 mit Wirkung ab 1.7.2007 wegen Änderung der rechtlichen Verhältnisse (vorrangiger Anspruch auf privaten Krankenversicherungsschutz nach § 315 SGB V) aufgehoben hat. Dieser Bescheid hat sich indes für Juli 2007 aufgrund des Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gewordenen (§ 86 SGG) Bescheids vom 12.7.2007 erledigt (§ 39 Abs 2 SGB X). Mit dem Änderungsbescheid hat der Beklagte den Aufhebungsbescheid für Juli 2007 ersetzt, sodass der Bescheid vom 30.5.2007 den Bescheid vom 23.4.2007 dadurch erst mit Wirkung ab 1.8.2007 aufgehoben hat.

12: Gegen diesen Bescheid vom 30.5.2007 wendet sich die Klägerin in der Revisionsinstanz nur noch mit der isolierten Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 1. Alt SGG), mit der ihr Klageziel für die Zeit ab 1.8.2007 einer umfassenden Klärung zugeführt werden kann. Einer weiteren - kumulativen - Verpflichtungs- oder Feststellungsklage im Wege der Klagehäufung (§ 56 SGG) bedarf es deshalb für diese Zeit nicht; dem trägt der Antrag der Klägerin in der Revisionsinstanz Rechnung. Formaler Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist daneben der die Regelung für Juli 2007 ersetzende Bescheid vom 12.7.2007 (in der Gestalt des Widerspruchsbescheids), mit dem der Beklagte - ebenfalls wegen Änderung der Sach- und Rechtslage - den "Bewilligungsbescheid" vom 23.4.2007 für Juli 2007 durch einen anderen "Bewilligungsbescheid" (dazu später) ersetzt hat.

13: In der Sache geht es der Klägerin um den Fortbestand einer "Quasiversicherung" nach § 264 Abs 2 SGB V. Im Hinblick hierauf beantragt sie hilfsweise für den Fall, dass der Bescheid vom 12.7.2007 (für Juli 2007) ohne abschließende Klärung der materiellen Rechtslage zur "Quasiversicherung" aufgehoben wird, mit einer zulässigen Eventualverpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 2. Alt SGG) eine Verurteilung des Beklagten, das Bestehen einer "Quasiversicherung" für Juli 2007 festzustellen, und abermals hilfsweise für den Fall, dass der Beklagte zu einem solchen Anspruch nicht verpflichtet werden könnte, in zulässiger Weise (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG: Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses) die Feststellung durch das Gericht selbst, dass die "Quasiversicherung" aufgrund des Bescheids vom 23.4.2007 im Juli 2007 fortbestand. Da das Gericht an die Formulierung der Anträge nicht gebunden ist (§ 123 SGG), umfasst dies auch die Feststellung des Bestehens einer "Quasiversicherung" ohne Bezug zum bezeichneten Bescheid. Soweit die Klägerin mit diesen im Revisionsverfahren gestellten Anträgen von den instanzgerichtlichen Anträgen abweicht, handelt es sich um auch in der Revisionsinstanz zulässige Antragsbeschränkungen iS des § 99 Abs 3 Nr 2 SGG; denn die Entscheidung über die geänderten Anträge erfordert keine neuen Tatsachenfeststellungen (s dazu nur Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 168 RdNr 2b mwN zur Rechtsprechung).

14: Gegenüber der Entscheidung des LSG war allerdings eine Rubrumsberichtigung vorzunehmen, weil richtiger Beklagter nicht die Hansestadt Lübeck als juristische Person und Träger der Sozialhilfe, sondern wegen des gemäß § 70 Nr 3 SGG in Schleswig-Holstein angeordneten Behördenprinzips(vgl § 5 Ausführungsgesetz zum SGG in der Bekanntmachung vom 4.8.1965 - Gesetz- und Verordnungsblatt 53) der Bürgermeister der Hansestadt Lübeck ist (vgl zum Behördenprinzip nur Söhngen in juris PraxisKommentar SGB XII, 2. Aufl 2014, § 99 SGB XII RdNr 22 ff mwN zur Rspr).

15: Andere Verfahrensmängel, die einer Sachentscheidung entgegenstünden, liegen nicht vor. Insbesondere gilt dies für die Frage, ob die DAK als Träger der gesetzlichen "Quasikrankenversicherung" notwendig beizuladen war (§ 75 Abs 2 SGG). Dabei kann dahinstehen, ob diese als Dritte am streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt ist, dass die Entscheidung vorliegend auch ihr gegenüber nur einheitlich ergehen kann (1. Alt); selbst wenn dies der Fall wäre und das LSG deshalb hätte beiladen müssen, braucht die Beiladung nicht nachgeholt zu werden, weil die Entscheidung des Senats keinerlei nachteilige Auswirkungen für die DAK haben kann (vgl nur Leitherer, aaO, § 75 RdNr 13c mwN zur Rspr).

16: Der Bescheid des Beklagten vom 12.7.2007 ist rechtswidrig und deshalb aufzuheben (§ 54 Abs 2 Satz 1 SGG). Die entsprechende Änderung des Bescheids vom 23.4.2007 durch ihn entbehrt unabhängig davon, ob eine wesentliche Änderung der Sach- und Rechtslage iS des § 48 Abs 1 SGB X vorlag, einer im SGB XII für eine solche "Bewilligung" vorgesehenen Rechtsgrundlage; der ändernde Bescheid muss insoweit auch den allgemeinen materiellrechtlichen Voraussetzungen genügen. Unter Berücksichtigung des objektiven Empfängerhorizonts (vgl zu diesem Kriterium nur Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 31 RdNr 25 mwN zur Rspr) ist der Bescheid vom 12.7.2007 dahin auszulegen, dass er für Juli 2007 unter Abänderung des früheren Bescheids (vom 23.4.2007) sog unechte (oder erweiterte) Sozialhilfe nach § 19 Abs 5 SGB XII "bewilligt" hat. Danach dürfen Sozialhilfeleistungen unter weiteren - allerdings nicht im Gesetz genannten - Voraussetzungen (s dazu nur Coseriu in jurisPK SGB XII, 2. Aufl 2014, § 19 RdNr 38 mwN)auch erbracht werden, wenn die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen (eigentlich) möglich und zumutbar ist; in diesem Fall sind die Aufwendungen jedoch in entsprechendem Umfang zu ersetzen (sog Bruttoprinzip).

17: Der Beklagte hat, wie sich aus der Formulierung des Bescheids ("iVm § 264 SGB V") unter Berücksichtigung der seit 1.1.2004 zwischen den Beteiligten gehandhabten Praxis ergibt, insoweit keine Hilfen zur Gesundheit im Einzelfall nach den §§ 47 ff SGB XII bewilligt, sondern "Leistungen" nach § 264 Abs 2 bis 7 SGB V. Dabei ist der Beklagte zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Leistungen nach § 48 SGB XII rechtlich auch die des § 264 Abs 2 SGB V sind. Es handelt sich jedoch - anders als nach der vor dem 1.1.2004 geltenden Rechtslage (§ 264 SGB V aF) - im Rahmen des § 264 Abs 2 SGB V nicht um ein Leistungsgeschehen zwischen dem Sozialhilfeträger und dem Sozialhilfeempfänger, für den die Krankenkassen bei entsprechender Beauftragung die erforderlichen Krankenhilfeleistungen erbringen, sondern vielmehr um ein den Hilfen zur Gesundheit(§§ 47 ff SGB XII)vorgehendes (§ 2 SGB XII) eigenes Leistungssystem ausschließlich zwischen Krankenkasse und Sozialhilfebezieher. Dies wird in § 48 Satz 2 SGB XII für die Hilfe bei Krankheit besonders betont. Nur soweit keine Leistungen über die "Quasiversicherung" erbracht werden müssen bzw ggf erbracht werden, kommen (Einzel-)Hilfen nach den §§ 47 ff SGB XII in Betracht. Diese können allenfalls nach § 264 Abs 1 SGB V (im Auftrag) durch schriftlichen Vertrag(§§ 88, 56 SGB X)von der Krankenkasse - wie vor dem 1.1.2004 nach § 264 SGB V aF - übernommen werden(vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 14, allerdings ohne Unterscheidung zwischen Abs 1 und 2 bis 7), was hier indes nicht geschehen ist.

18: Dass im Rahmen der "Quasiversicherung" entgegen der Ansicht der Beteiligten die Leistungen durch die Krankenkasse auch ohne Mitgliedschaft im Rahmen eines zwischen (nur) ihr und dem Sozialhilfebezieher bestehenden Leistungsverhältnisses erbracht werden, ergibt sich aus der Gesetzesbegründung (vgl BT-Drucks 15/1525, S 140 f zu Nr 152: "Leistungsverpflichtung der Krankenkasse"; "leistungsrechtliche Gleichstellung mit gesetzlich Krankenversicherten"). Insoweit ist in § 264 Abs 2 SGB V formuliert, die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des Zwölften Buches, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch, die nicht versichert sind, werde von der Krankenkasse übernommen. Satz 1 gilt (jedoch) nicht für Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs 5 Satz 3 und § 33 des Zwölften Buches beziehen, sowie für die in § 24 des Zwölften Buches genannten Personen. Die "Quasiversicherten" erhalten zwar eine Krankenversichertenkarte, für sie wird jedoch ein Versichertenstatus (§ 264 Abs 4 SGB V)nur fingiert ("gilt"). In das unmittelbare krankenversicherungsrechtliche Leistungsgeschehen ist der Sozialhilfeträger in keiner Weise eingebunden; ihm obliegen lediglich Meldeverpflichtungen und die Verpflichtung zur Einziehung der Krankenversichertenkarte für die Krankenkasse (§ 264 Abs 5 und Abs 3 Satz 3 SGB V), und er muss den Krankenkassen die Aufwendungen für die Durchführung der Krankenbehandlung erstatten (§ 264 Abs 7 SGB V).

19: Dies hat bereits der 1. Senat des BSG zu Recht entschieden (BSGE 101, 42 ff RdNr 18 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 19). Soweit darüber hinaus - nicht tragend - als denkbare Ausnahme davon für Satzungsleistungen der Krankenkasse auf § 52 Abs 1 Satz 2 SGB XII verwiesen wurde, kann dem nur insoweit gefolgt werden, als der Sozialhilfeträger eine eigene Entscheidungsbefugnis allenfalls im Rahmen der Hilfen zur Gesundheit(§§ 47 ff SGB XII ggf iVm § 264 Abs 1 SGB V) besitzt. Um Satzungsleistungen geht es hier ohnedies nicht.

20: Man mag das Rechtsverhältnis zwischen Sozialhilfeträger und Krankenkasse bei der "Quasiversicherung" wie der 1. Senat des BSG als Auftragsverhältnis bezeichnen (BSGE 101, 42 ff RdNr 10 ff = SozR 4-2500 § 264 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 12 ff; SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 10 und 14); ein Auftragsverhältnis im eigentlichen Sinne ist es indes nicht (noch offen gelassen im Urteil des Senats: BSGE 102, 10 ff RdNr 23 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2; wie hier Söhngen in jurisPK SGB XII, 2. Aufl 2014, § 48 SGB XII RdNr 26 mwN: auftragsähnliches Verhältnis). Denn die Krankenkasse erbringt gerade keine Leistungen, zu deren Gewährung der Sozialhilfeträger verpflichtet ist. Allenfalls würde sich regelmäßig eine solche Verpflichtung ergeben, wenn es die "Quasiversicherung" nicht gäbe. Gedanklich zwingend ist dies andererseits nicht; denn bei vorhandenem Einkommen oder Vermögen ist schon wegen des Bestimmungsrechts des Sozialhilfeträgers, bei welchem Bedarf dieses zu berücksichtigen ist (vgl nur: § 89 SGB XII; Coseriu in jurisPK SGB XII, 2. Aufl 2014, § 27 SGB XII RdNr 34 ff), nicht ausgeschlossen, dass besondere Sozialhilfeleistungen nicht oder nicht in vollem Umfang, Leistungen für den Lebensunterhalt aber trotz ungünstigerer Einkommensberücksichtigung zu erbringen sind, weil dafür kein anrechenbares Einkommen mehr bleibt.

21: Der Gesetzgeber hat mit § 264 Abs 2 bis 7 SGB V für die Berechtigten einen Status normiert, der einer Versicherungspflicht bei Bezug sonstiger Sozialleistungen gleicht (s etwa § 5 Abs 1 Nr 2 und 2a SGB V). Während bei letzterer der Träger von Sozialleistungen Beiträge zu entrichten hat, hat der Gesetzgeber im Rahmen des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V allerdings wegen Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen einer Beitragspflicht die Variante der unmittelbaren Kostenerstattung durch den Sozialhilfeträger gewählt(BT-Drucks 15/1525, S 140 zu Nr 152). Diese Kostenerstattung ist mangels individueller Begünstigung des Hilfeempfängers keine Sozialleistung an den "Quasiversicherten" (vgl zum Begriff der Sozialleistung zuletzt BSG, Urteil vom 6.8.2014 - B 11 AL 7/13 R - RdNr 14 ff mwN).

22: Hat der Beklagte vor diesem rechtlichen Hintergrund "Leistungen nach § 264 SGB V" bewilligt, so kann dieser Bescheid nur so verstanden werden, dass er - unabhängig davon, ob dies überhaupt rechtlich zulässig oder möglich ist - ein Vorgehen durch ihn selbst im Rahmen der gesetzlichen Konstruktion des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V zusichert und dadurch die Voraussetzungen für eine Quasiversicherung schafft. Eine Leistung, die § 19 Abs 5 SGB XII voraussetzt, ist dies nicht. Ein Vorgehen nach § 264 Abs 2 bis 7 SGB V darf deshalb nicht mit dem Vorbehalt des Aufwendungsersatzes durch den Hilfeempfänger verbunden werden. Eine Rechtsgrundlage dafür ist auch ansonsten nicht vorhanden.

23: Der Bescheid vom 12.7.2007 kann nicht in einen Statusbescheid über eine "Quasiversicherung" umgedeutet werden. Dies wäre nach § 43 Abs 1 SGB X nur möglich, wenn er vom Beklagten selbst, gerichtet auf das gleiche Ziel wie der fehlerhafte Verwaltungsakt, in der geschehenen Verfahrensweise und in der Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und wenn die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt wären. Eine Umdeutung scheitert vorliegend bereits daran, dass der Beklagte als Sozialhilfeträger im Rahmen der "Quasiversicherung" des § 264 Abs 2 bis 5 SGB V für den Erlass eines Statusbescheides unzuständig ist; seine Aufgabe ist gerade nicht die Erbringung eigener Leistungen (s oben). Abgesehen davon ist die "Quasiversicherung" nicht verbunden mit einem Aufwendungsersatz durch den Hilfeempfänger.

24: Mit seiner Entscheidung teilt der Senat zwar nicht die in den bezeichneten Entscheidungen des 1. Senats geäußerte Rechtsansicht, das Verhältnis zwischen Sozialhilfeträger und Krankenkasse sei ein Auftragsverhältnis (der Krankenkasse für den Sozialhilfeträger); daraus ergibt sich jedoch keine Pflicht zur Anfrage nach § 41 Abs 3 Satz 1 SGG. Denn in seinen Entscheidungen musste sich der 1. Senat nicht mit der Zulässigkeit von Bescheiden des Sozialhilfeträgers gegenüber dem Hilfeempfänger auseinandersetzen. Er hat sogar ausdrücklich selbst ein Leistungsgeschehen zwischen den beiden in den tragenden Teilen seiner Urteile abgelehnt. Die vom erkennenden Senat geäußerte Rechtsansicht (auftragsähnliches Verhältnis) würde in den vom 1. Senat entschiedenen Fällen ohnedies zu keinem anderen rechtlichen Ergebnis führen.

25: Die Revision hat somit zwar formal insoweit Erfolg, als der Bescheid des Beklagten vom 12.7.2007 aufzuheben ist; im Übrigen ist die Revision jedoch zurückzuweisen. Dies gilt sowohl für die beiden Hilfsanträge als auch für den streitgegenständlichen Bescheid vom 30.5.2007 für die Zeit ab 1.8.2007.

26: Die von der Klägerin geforderte Verpflichtung des Beklagten zur Feststellung, dass im Juli 2007 eine "Quasiversicherung" bestand, scheitert schon an der fehlenden Zuständigkeit des Beklagten zum Erlass eines solchen Statusbescheids. Es kann dahinstehen, ob und inwieweit eine derartige Verfügung überhaupt zulässig wäre; jedenfalls wäre dafür nach den obigen Ausführungen nicht der Beklagte zuständig, sondern die Krankenkasse. Auch der Antrag der Klägerin auf Feststellung einer "Quasiversicherung" für den Monat Juli 2007 durch das Gericht selbst hat keinen Erfolg. Insbesondere ergibt sich dieser Status nicht - wie die Klägerin meint - aus dem durch die Aufhebung des Bescheids vom 12.7.2007 wieder auflebenden Bescheid vom 23.4.2007, mit dem der Beklagte "laufende Leistungen in Form von Hilfe bei Krankheit (§ 48 SGB XII iVm § 264 SGB V)bis auf Weiteres bewilligt" hat. Ob und inwieweit es sich überhaupt um einen Statusbescheid oder nur einen unzulässigen Grundlagenbescheid handelt, ist ohne Bedeutung; die Feststellung eines Status der "Quasiversicherung" ist jedenfalls damit nicht verbunden. Es gelten die gleichen Überlegungen wie bei der "Leistungsbewilligung" durch den Bescheid vom 12.7.2007 für Juli 2007: Der Beklagte hat nicht einmal Einzelleistungen der Hilfen zur Gesundheit nach §§ 47 ff SGB XII - dem Grunde nach - bewilligt, sondern ein Vorgehen im Rahmen des § 264 Abs 2 bis 7 SGB V zugesichert, ohne dass dadurch rechtlich die zuständige Krankenkasse in Bezug auf das Leistungsgeschehen im Rahmen des SGB V in irgendeiner Weise gebunden wurde.

27: Die Voraussetzungen einer "Quasiversicherung" lagen ohnedies weder vor dem 1.7.2007 noch danach vor. Denn vor dem 1.7.2007 hat die Klägerin zu keinem Zeitpunkt Hilfe zum Lebensunterhalt bezogen, wie dies in § 264 Abs 2 Satz 2 SGB V aus "Praktikabilitätsgründen" für mindestens einen Monat(vgl dazu BT-Drucks 15/1525, S 140) vorausgesetzt ist; die Durchführung der "Quasiversicherung" zu ihren Gunsten in dieser Zeit war mithin ohnedies rechtswidrig. Dem kann nicht entgegengehalten werden, § 264 Abs 2 Satz 2 SGB V erfasse aus systematischen Gründen nur Personen, die diese Leistung überhaupt erhalten, nicht aber diejenigen - wie die Klägerin -, die nur Krankenhilfeleistungen benötigen. Abgesehen davon, dass damit die beabsichtigte Praktikabilität konterkariert würde, ergibt sich diese Rechtsfolge nicht wegen der sonstigen in Satz 2 genannten Ausnahmen.

28: Vielmehr sind Deutsche im Ausland (§ 24 SGB XII) generell und Personen, die Hilfe zum Lebensunterhalt nach § 33 SGB XII (Vorsorgebeiträge) beziehen, auch dann von der "Quasiversicherung" ausgeschlossen, wenn sie nur diese Leistungen für mindestens einen Monat beziehen. Alt 1 des Satzes 2 behält damit in allen anderen Fällen seine Bedeutung. Dies gilt auch für den Ausschluss der Personen, denen ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs 5 S 3 SGB XII (angemessene Kosten einer Beratung) gewährt werden. Zwar ist eine Beratung ausschließlich in Zusammenhang mit besonderen Sozialhilfeleistungen möglich, und der Ausschluss von der "Quasiversicherung" ergäbe sich dann schon aus Alt 1; jedoch stellt § 264 Abs 2 Satz 2 SGB V insoweit zumindest klar, dass eine Beratung in Zusammenhang mit der Hilfe zum Lebensunterhalt, gleichgültig wie lange sie gewährt wird, nicht als Hilfe zum Lebensunterhalt zu verstehen ist.

29: Für die Zeit ab 1.7.2007 scheitert eine "Quasiversicherung" daran, dass die Klägerin ab diesem Zeitpunkt privat versichert war und so die in § 264 Abs 2 Satz 1 SGB V normierte Anspruchsvoraussetzung einer fehlenden Versicherung nicht erfüllt ist. Nach Sinn und Zweck des § 264 Abs 2 Satz 1 SGB V werden nur Personen erfasst, die weder in der gesetzlichen noch in der privaten Krankenversicherung versichert sind, wie dies der Wortlaut der Regelung verdeutlicht(so auch Böttiger in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, § 264 SGB V RdNr 55, Stand September 2013); im Gegensatz zu § 264 Abs 1 SGB V, in dem ausdrücklich eine "gesetzliche" Versicherung angeführt ist, spricht nämlich Abs 2 nur allgemein von "Versicherung". Ist jemand privat gegen Krankheit versichert, bedarf es keiner zusätzlichen Leistungen der "Quasiversicherung". Ohne dies ausdrücklich auszusprechen, geht davon auch der Gesetzgeber aus, wie nicht zuletzt die Gesetzesbegründung mit der Unterscheidung zwischen "Krankenversicherten" und "gesetzlich Krankenversicherten" belegt (BT-Drucks 15/1525, S 140 zu Nr 152). Dass die Klägerin mit den Grundsicherungsleistungen, die trotz des ungenauen Wortlauts nach Sinn und Zweck der Regelung als "Hilfe zum Lebensunterhalt" iS des § 264 Abs 2 Satz 2 SGB V verstanden werden müssen, ab 1.7.2007 nicht mehr nach dieser Vorschrift von der "Quasiversicherung" ausgeschlossen wäre, ist daneben ohne Bedeutung.

30: Der Beklagte war auch verpflichtet, seinen Bescheid vom 23.4.2007 durch den Bescheid vom 30.5.2007 mit Wirkung ab August 2007, also mit Wirkung für die Zukunft, nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X wegen einer wesentlichen Änderung der Sach- und Rechtslage aufzuheben. Zum Erlass dieses Bescheids war er nach § 48 Abs 4 SGB X iVm § 44 Abs 3 SGB X zuständig. Ob eine "Bewilligung von Leistungen" der Sozialhilfe ohnedies nur - was naheliegt - durch ihn als den den Bescheid erlassenden Sozialhilfeträger aufgehoben werden kann, weil mit dem Bewilligungsbescheid eine Leistung im eigentlichen Sinne überhaupt nicht bewilligt wurde und auf diese Weise auch keine Zuständigkeit eines anderen Sozialhilfeträgers begründet werden kann, bedarf keiner Entscheidung; ebenso kann offen bleiben, wonach sich die sachliche Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers für seine Mitwirkung im Rahmen der "Quasiversicherung" richtet (hypothetische Hilfen zur Gesundheit, Leistung zum Lebensunterhalt oder sonstige tatsächlich bezogene Sozialhilfeleistungen), bzw woran sich in der Folge die örtliche Zuständigkeit (tatsächlicher Aufenthalt auch bei Entscheidungen, die keine Leistungen bewilligen) misst. Vorliegend war und wäre nach allen denkbaren Varianten die kreisfreie Stadt L als örtlicher Träger der Sozialhilfe zuständig (§§ 3, 46b, 97, 98 SGB XII iVm den landesrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Ausführung des SGB XII vom 15.12.2005 - GVBl 568). Mangels Zuständigkeitswechsels - auch nicht bei den Grundsicherungsleistungen ab 1.1.2013 (s dazu § 46b SGB XII) - ergab sich damit kein Beteiligtenwechsel auf der Beklagtenseite. Formelle Verfahrensfehler liegen auch ansonsten nicht vor.

31: Zwar war der "Bewilligungsbescheid" vom 23.4.2007 als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung von Anfang an rechtswidrig, wie oben ausgeführt ist; jedoch ist gleichwohl § 48 SGB X dann anwendbar, wenn ein Bescheid ursprünglich nicht hätte ergehen dürfen, nachträglich aber eine weitere von dem Träger zu Recht als erfüllt angesehene Leistungsvoraussetzung vollständig weggefallen ist(vgl nur Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 48 RdNr 12a mwN zur Rspr). Diese Voraussetzung ist vorliegend erfüllt. Ausgehend von der falschen Rechtsansicht des Beklagten, er dürfe einen "Bewilligungsbescheid" über "Leistungen nach § 264 SGB V" erlassen und dessen Voraussetzungen hätten vorgelegen, obwohl die Klägerin keine Leistungen zum Lebensunterhalt bezogen hat, ist mit Abschluss des Versicherungsvertrags im Juli 2007 eine wesentliche Änderung auf der Basis des rechtswidrigen Ausgangsbescheids eingetreten, weil die Klägerin nunmehr versichert war.

32: Ob § 48 SGB X auch bei einem nichtigen Ausgangsbescheid Anwendung findet, bedarf keiner Entscheidung; denn der Bescheid vom 23.4.2007 war zwar rechtswidrig, jedoch nicht nichtig. Nichtigkeit würde in diesem Fall nach § 40 Abs 1 SGB X nur anzunehmen sein, wenn er an einem besonders schwerwiegenden, offensichtlichen Fehler leiden würde. Dies kann schon deshalb nicht angenommen werden, weil der Beklagte als Sozialhilfeträger in die "Quasiversicherung" mit eingebunden ist.

33: Die Klägerin kann der Rechtmäßigkeit des Aufhebungsbescheids schließlich nicht einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch entgegenhalten. Es kann dahinstehen, ob der Beklagte auf fehlerhafte Art und Vorgehensweise die Klägerin dazu gezwungen hat, eine private Krankenversicherung abzuschließen, mit deren Abschluss die Voraussetzungen für die Aufhebung des früheren Bescheids mit Wirkung ab August 2007 geschaffen wurden. Jedenfalls ist der Herstellungsanspruch nicht geeignet, rechtswidrige Rechtsfolgen herbeizuführen (vgl dazu und zur Anwendung im Sozialhilferecht nur: Grube in Grube/Wahrendorf, SGB XII, 5. Aufl 2014, Einl RdNr 152 ff; Holzhey in jurisPK SGB XII, § 10 SGB XII RdNr 69 ff mwN).

34: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Zwar hatte die Revision der Klägerin teilweise Erfolg, ohne dass dieser Erfolg ihr in der Sache dienen würde; jedoch war zu berücksichtigen, dass der Beklagte durch sein fehlerhaftes Verhalten im Rahmen der tatsächlich durchgeführten "Quasiversicherung" und der darauf aufbauenden Bescheide wesentlich dazu beigetragen hat, dass es zu dem Rechtsstreit kam.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 48 Hilfe bei Krankheit

Um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Titel des Fünften Buches erbracht. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches gehen den Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 93 Gesetzlicher Auftrag

Handelt ein Leistungsträger auf Grund gesetzlichen Auftrags für einen anderen, gelten § 89 Abs. 3 und 5 sowie § 91 Abs. 1 und 3 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Bundesversorgungsgesetz - BVG | § 18c

(1) Die §§ 10 bis 24a werden von der Verwaltungsbehörde durchgeführt. Im Rahmen dieser Zuständigkeit erbringen die Verwaltungsbehörden Zahnersatz, Versorgung mit Hilfsmitteln, Bewegungstherapie, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung, Arbeitstherapie, Badekuren nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3, Ersatzleistungen, Versehrtenleibesübungen, Zuschüsse zur Beschaffung von Zahnersatz, Führhundzulage, Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung, Pauschbetrag als Ersatz für Kleider- und Wäscheverschleiß, Erstattungen nach § 16g, Beihilfe nach § 17, Leistungen nach § 18 Abs. 3 bis 8 und § 24, soweit die Verwaltungsbehörde für die Erbringung der Hauptleistung zuständig ist, Kostenerstattungen an Krankenkassen, Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Zeiten des Bezugs von Versorgungskrankengeld, Ersatz der Aufwendungen für die Alterssicherung sowie Beiträge zur Arbeitsförderung. Die übrigen Leistungen werden von den Krankenkassen für die Verwaltungsbehörde erbracht. Insoweit sind die Berechtigten und Leistungsempfänger der Krankenordnung unterworfen.

(2) Sind die Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 3 zur Erbringung der Leistungen verpflichtet, so obliegt diese Verpflichtung bei Berechtigten, die Mitglied einer Krankenkasse sind, und bei Berechtigten und Leistungsempfängern, die Familienangehörige eines Kassenmitglieds sind, dieser Krankenkasse, bei der Heilbehandlung der übrigen Beschädigten und der Krankenbehandlung der Berechtigten und der übrigen Leistungsempfänger der Allgemeinen Ortskrankenkasse des Wohnorts. Über Widersprüche gegen Verwaltungsakte, die im Rahmen der Leistungserbringung von Krankenkassen erlassen werden, entscheidet die für die Verwaltungsbehörde zuständige Widerspruchsbehörde.

(3) Anstelle der Krankenkasse kann die Verwaltungsbehörde die Leistungen erbringen. Die Krankenkassen sollen der Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung der Leistungen durch die Verwaltungsbehörde angezeigt erscheint.

(4) Auch wenn die Heil- und Krankenbehandlung nur auf Grund dieses Gesetzes gewährt werden, haben Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und andere der Heil- und Krankenbehandlung dienende Personen sowie Krankenanstalten und Einrichtungen nur auf die für Mitglieder der Krankenkasse zu zahlende Vergütung Anspruch. Bei der Beschaffung von Hilfsmitteln im Sinne des § 13 darf die von der Ortskrankenkasse für ihre Mitglieder am Sitz des Lieferers zu zahlende Vergütung nicht überschritten werden. Soweit zur Versorgung mit einem Körperersatzstück eine Vereinbarung im Sinne des § 13 Absatz 5 geschlossen worden ist, darf abweichend von Satz 2 die in dieser Vereinbarung vorgesehene Vergütung nicht überschritten werden. Ausnahmen von diesen Vorschriften können zugelassen werden.

(5) Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen öffentlich-rechtlicher Leistungsträger, auf die jedoch kein Anspruch besteht, dürfen nicht deshalb versagt oder gekürzt werden, weil nach den §§ 10 bis 24a Leistungen für denselben Zweck vorgesehen sind. Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Sachleistung, eine Zuschuß- oder sonstige Geldleistung oder eine mit einer Zuschußleistung für den gleichen Leistungszweck verbundene Sachleistung nicht, weil bereits auf Grund dieses Gesetzes eine Sachleistung gewährt wird, ist er erstattungspflichtig, soweit er sonst Leistungen gewährt hätte. Die Erstattungspflicht besteht nicht, wenn die zu behandelnde Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist oder wenn Leistungen für Berechtigte erbracht wurden, die nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind.

(6) Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Leistungserbringer sind verpflichtet, der Verwaltungsbehörde und der Krankenkasse (Absatz 2 Satz 1) die in den §§ 294, 295, 298 und 301 bis 303 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bezeichneten Daten zu übermitteln, soweit dies zur Aufgabenerfüllung der Verwaltungsbehörde oder der Krankenkasse erforderlich ist.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 110 Pauschalierung

Die Leistungsträger haben ihre Erstattungsansprüche pauschal abzugelten, soweit dies zweckmäßig ist. Beträgt im Einzelfall ein Erstattungsanspruch voraussichtlich weniger als 50 Euro, erfolgt keine Erstattung. Die Leistungsträger können abweichend von Satz 2 höhere Beträge vereinbaren. Die Bundesregierung kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates den in Satz 2 genannten Betrag entsprechend der jährlichen Steigerung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches anheben und dabei auf zehn Euro nach unten oder oben runden.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 37 Vorbehalt abweichender Regelungen

Das Erste und Zehnte Buch gelten für alle Sozialleistungsbereiche dieses Gesetzbuchs, soweit sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt; § 68 bleibt unberührt. Der Vorbehalt gilt nicht für die §§ 1 bis 17 und 31 bis 36. Das Zweite Kapitel des Zehnten Buches geht dessen Erstem Kapitel vor, soweit sich die Ermittlung des Sachverhaltes auf Sozialdaten erstreckt.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 109 Verwaltungskosten und Auslagen

Verwaltungskosten sind nicht zu erstatten. Auslagen sind auf Anforderung zu erstatten, wenn sie im Einzelfall 200 Euro übersteigen. Die Bundesregierung kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates den in Satz 2 genannten Betrag entsprechend der jährlichen Steigerung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches anheben und dabei auf zehn Euro nach unten oder oben runden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 111 Ausschlussfrist

Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845) - SGB 4 | § 25 Verjährung

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. Die Verjährung ist für die Dauer einer Prüfung beim Arbeitgeber gehemmt; diese Hemmung der Verjährung bei einer Prüfung gilt auch gegenüber den auf Grund eines Werkvertrages für den Arbeitgeber tätigen Nachunternehmern und deren weiteren Nachunternehmern. Satz 2 gilt nicht, wenn die Prüfung unmittelbar nach ihrem Beginn für die Dauer von mehr als sechs Monaten aus Gründen unterbrochen wird, die die prüfende Stelle zu vertreten hat. Die Hemmung beginnt mit dem Tag des Beginns der Prüfung beim Arbeitgeber oder bei der vom Arbeitgeber mit der Lohn- und Gehaltsabrechnung beauftragten Stelle und endet mit der Bekanntgabe des Beitragsbescheides, spätestens nach Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Abschluss der Prüfung. Kommt es aus Gründen, die die prüfende Stelle nicht zu vertreten hat, zu einem späteren Beginn der Prüfung, beginnt die Hemmung mit dem in der Prüfungsankündigung ursprünglich bestimmten Tag. Die Sätze 2 bis 5 gelten für Prüfungen der Beitragszahlung bei sonstigen Versicherten, in Fällen der Nachversicherung und bei versicherungspflichtigen Selbständigen entsprechend. Die Sätze 1 bis 5 gelten auch für Prüfungen nach § 28q Absatz 1 und 1a sowie nach § 251 Absatz 5 und § 252 Absatz 5 des Fünften Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.: von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.: von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.

Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.