Bundesgerichtshof Beschluss, 11. Jan. 2017 - IV ZR 152/16
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Richter
BUNDESGERICHTSHOF
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, den Richter Dr. Karczewski, die Richterinnen Dr. Brockmöller, Dr. Bußmann und den Richter Dr. Götz
am 11. Januar 2017
beschlossen:
Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen eines Monats Stellung zu nehmen.
Gründe:
- 1
- I. Der Kläger macht gegen die Beklagte Ansprüche aus einer Krankentagegeldversicherung geltend. Er schloss mit der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung mit Wirkung ab dem 1. Juni 2012. In den dem Vertrag zugrunde liegenden "Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/TS)" (im Folgenden: AVB) heißt es unter anderem: "§ 7 Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses." § 14 Abs. 1 AVB lautet: "Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen."
- 2
- Im März 2014 erkrankte der Kläger arbeitsunfähig. Im Anschluss an eine Risikoüberprüfung übersandte die Beklagte ihm am 11. Juni 2014 einen Nachtragsversicherungsschein, mit dem sie bestimmte Erkrankungen vom Versicherungsschutz ausnahm. Mit Schreiben vom 18. September 2014 kündigte die Beklagte das Versicherungsverhältnis unter Berufung auf § 14 Abs. 1 AVB zum 31. Dezember 2014. Das vereinbarte Krankentagegeld in Höhe von 15 € täglich zahlte sie bis zum 30. Januar 2015. Danach stellte sie ihre Leistungen an den Kläger ein und lehnte weitere Zahlungen ab.
- 3
- Das Amtsgericht hat die zunächst auf Zahlung von 1.815 € (31. Januar 2015 bis 31. Mai 2015 = 121 x 15 €) gerichtete Klage abgewiesen. Im Berufungsverfahren hat der Kläger die Klage erweitert und Zahlung auch für den Zeitraum vom 1. Juni 2015 bis 11. September 2015, insgesamt 3.360 € nebst Zinsen, verlangt. Das Landgericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen sowie die weitere Klage abgewiesen.
- 4
- Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
- 5
- II. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision im Sinne von § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO liegen nicht vor. Das Rechtsmittel hat auch keine Aussicht auf Erfolg (§ 552a Satz 1 ZPO). Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld für den mit der Klage geltend gemachten Zeitraum zu.
- 6
- 1. Gründe für eine Zulassung der Revision bestehen nicht. Grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO, die das Berufungsgericht hier angenommen hat, kommt einer Rechtssache nicht schon deshalb zu, weil die Entscheidung von der Auslegung einer Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen abhängt. Erforderlich ist weiter, dass deren Auslegung über den konkreten Rechtsstreit hinaus in Rechtsprechung und Rechtslehre oder in den beteiligten Verkehrskreisen umstritten ist (Senatsbeschluss vom 23. September 2015 - IV ZR 484/14, VersR 2016, 388 Rn. 14 m.w.N.), die Rechtssache damit eine Rechtsfrage als im konkreten Fall entscheidungserheblich, klärungsbedürftig und klärungsfähig aufwirft und deshalb das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an der einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt. Klärungsbedürftig ist eine Rechtsfrage dann, wenn sie vom Bundesgerichtshof bisher nicht entschieden ist und von einigen Oberlandesgerichten unterschiedlich beantwortet wird oder in den beteiligten Verkehrskreisen umstritten ist oder wenn in der Literatur unterschiedliche Meinungen dazu vertreten werden (Senatsbeschluss vom 23. September 2015 aaO).
- 7
- Danach ist eine grundsätzliche Bedeutung nicht gegeben. Die Revision zeigt nicht auf, dass über die Auslegung der hier von der Beklagten verwendeten Klausel in Rechtsprechung und/oder Schrifttum unterschiedliche Auffassungen bestünden. Die maßgeblichen Rechtsfragen sind geklärt. Aus diesen Gründen kommt die Zulassung der Revision auch weder zur Fortbildung des Rechts noch zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung in Betracht.
- 8
- a) Der Senat hat bereits mit Urteil vom 18. Dezember 1985 entschieden , die Regelung in dem dort vereinbarten § 14 Abs. 1 MB/KT 78, der Versicherer könne das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen, verstoße nicht gegen § 9 AGB-Gesetz (IVa ZR 81/84, VersR 1986, 257). Er hat hierzu darauf abgestellt, es könne dem privaten Krankenversicherer nicht verwehrt werden, dass er sich ein ordentliches Kündigungsrecht ausbedinge. Dieses dürfe allerdings nicht so ausgestaltet werden, dass dadurch der Schutzzweck der Krankenversicherung gefährdet werde. Eine solche Gefährdung liege aber dann nicht vor, wenn das Kündigungsrecht des Versicherers auf die ersten drei Versicherungsjahre beschränkt werde. Es handele sich dabei um eine Art Probezeit.
- 9
- Entsprechendes gilt für die hier vereinbarte inhaltsgleiche Regelung in § 14 Abs. 1 AVB. Das Gesetz selbst lässt eine derartige Kündigung ausdrücklich zu. Gemäß § 206 Abs. 1 Satz 4 VVG kann eine Krankentagegeldversicherung , für die kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, vom Versicherer in den ersten drei Jahren unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres gekündigt werden. Die Beklagte konnte das Versicherungsverhältnis mithin, was die Revision auch hinnimmt, mit Wirkung zum 31. Dezember 2014 ordentlich kündigen.
- 10
- b) Mit dieser Beendigung des Versicherungsverhältnisses endet gemäß § 7 Satz 1 AVB auch für schwebende Versicherungsfälle der Versicherungsschutz. Kündigt der Versicherer - wie hier - das Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1 AVB, so endet der Versicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle erst am 30. Tage nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§ 7 Satz 2 AVB), hier zum 30. Januar 2015. Entgegen der Auffassung der Revision ist § 7 Satz 2 AVB wirksam. Er hält einer Inhaltskontrolle gemäß § 307 Abs. 1 und 2 BGB stand (so die heute einhellige Auffassung, vgl. OLG Karlsruhe NVersZ 1999, 166, 167 Revision nicht angenommen durch Senatsbeschluss vom 28. Oktober 1998 - IV ZR 77/98; OLG Bamberg VersR 1995, 947; OLG Köln VersR 1994, 165 f. (zu § 7 Satz 1 MB/KT), Revision nicht angenommen durch Senatsbeschluss vom 28. September 1994 - IV ZR 275/93; OLG Hamm VersR 1991, 1045, 1046; OLG Düsseldorf VersR 1986, 905, 906; LG Berlin r+s 2003, 116, 117; AG Mainz r+s 1996, 284; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 7 MB/KT Rn. 2; HK-VVG/Rogler, 3. Aufl. § 7 MB/KT 2009 Rn. 1; Hütt in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 7 MB/KT Rn. 5; Tschersich in: Beckmann/MatuscheBeckmann , Versicherungsrechts-Handbuch, 3. Aufl. § 45 Rn. 49; Brentrup , VersR 1986, 434 f.; noch offen gelassen durch Senatsurteil vom 18. Dezember 1985 - IVa ZR 81/84, VersR 1986, 257 unter III 1).
- 11
- aa) § 7 Satz 2 AVB stellt zunächst keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB dar. Eine wesentliche Abweichung von Grundgedanken der gesetzlichen Regelung liegt bereits deshalb nicht vor, weil das Gesetz kein Leitbild dazu enthält, dass ein schwebender bzw. gedehnter Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung immer dazu führen muss, dass der Versicherer über das Ende des Versicherungsverhältnisses hinaus bis zum Ende der Arbeitsunfähigkeit leistungspflichtig bleibt (vgl. OLG Karlsruhe NVersZ 1999, 166; Hütt in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 7 MB/KT Rn. 5). § 192 Abs. 5 VVG bestimmt lediglich, dass der Versicherer bei der Krankentagegeldversicherung verpflichtet ist, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Regelungen über Dauer und Ende der Leistungspflicht bei einem beendeten Versicherungsverhältnis enthält das Gesetz nicht.
- 12
- Entgegen der Auffassung der Revision kann auch auf § 21 Abs. 2 Satz 1 und § 26 Abs. 3 Nr. 1 VVG nicht als gesetzliches Leitbild zurückgegriffen werden. Sie regeln lediglich die Fälle, in denen der Versicherer entweder wegen einer Verletzung der Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers gemäß § 19 VVG zum Rücktritt berechtigt oder wegen einer Gefahrerhöhung im Sinne von § 23 VVG leistungsfrei ist. Für diese Fälle bestimmt das Gesetz, dass der Versicherer zur Leistung verpflichtet bleibt, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht oder die Gefahrerhöhung nicht ursächlich für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers war. Um derartige Fallkonstellationen geht es hier nicht. Vielmehr ist allein die Frage zu beantworten, ob der Versicherer, der sich innerhalb der ersten drei Jahre nach Vertragsschluss gemäß § 14 Abs. 1 AVB berechtigt durch ordentliche Kündigung vom Versicherungsverhältnis löst, zu weiteren Leistungen bei einem schwebenden bzw. gedehnten Versicherungsfall auch dann verpflichtet bleibt, wenn der Vertrag wirksam beendet ist (vgl. auch Tschersich aaO). Dies wird in § 7 AVB ohne Abweichung von einem gesetzlichen Leitbild dahin beantwortet, dass der Versicherungsnehmer in diesem Fall Versicherungsschutz nur noch bis zum 30. Tag nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses erhält.
- 13
- bb) § 7 Satz 2 AVB verstößt ferner nicht gegen § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB. Hiernach sind Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen im Zweifel als unangemessene Benachteiligung anzusehen, wenn sie wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergeben, so einschränken, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB erfasst nicht jede Leistungsbegrenzung. Unzulässig ist die Begrenzung erst dann, wenn sie den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (vgl. Senatsurteil vom 25. Juli 2012 - IV ZR 201/10, BGHZ 194, 208 Rn. 18 m.w.N.).
- 14
- (1) Die Krankentagegeldversicherung verfolgt zwar insofern einen sozialen Schutzzweck, als sie als Verdienstausfallversicherung Teil des Systems der sozialen Sicherung ist (Senatsurteil vom 6. Juli 1983 - IVa ZR 206/81, BGHZ 88, 78 unter II 1 a). Eine AGB-Klausel, nach der dem Versicherer ein zeitlich unbegrenztes Kündigungsrecht zustehen soll, hält der Inhaltskontrolle daher nicht stand (Senat aaO). Hier steht der Beklagten gemäß § 14 Abs. 1 AVB entsprechend der gesetzlichen Regelung in § 206 Abs. 1 Satz 4 VVG demgegenüber nur ein Kündigungsrecht innerhalb der ersten drei Jahre nach Vertragsschluss zu. Tritt ein Versicherungsfall nach Ablauf dieser drei Jahre ein, so ist der Versicherer von vornherein nicht befugt, sich vom Vertrag zu lösen. In den ersten drei Jahren steht dem Versicherer demgegenüber ein derartiges Kündigungsrecht zu, da es sich hier um eine Art Probezeit handelt. Der Versicherer ist berechtigt, in diesem Zeitraum zu prüfen, ob das übernomme- ne Risiko vorübergehender Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des Prämienaufkommens und im Interesse der Versichertengemeinschaft weiter versichert werden soll oder nicht. Gäbe es die Einschränkung der Leistungspflicht des Versicherers auf 30 Tage nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses in § 7 Satz 2 AVB nicht, so hätte dies zur Folge, dass das Kündigungsrecht des Versicherers aus § 14 Abs. 1 AVB weitgehend leerliefe (vgl. OLG Karlsruhe NVersZ 1999, 166, 167). Den Versicherer träfe dann eine gegebenenfalls unbegrenzte Verpflichtung zur Erbringung von Versicherungsleistungen auch noch nach Vertragsende ohne einen Anspruch auf Prämienzahlung in Form einer Gegenleistung. Der Versicherer hat ein berechtigtes Interesse daran, eine derart unbegrenzte Nachhaftung auszuschließen (vgl. OLG Köln VersR 1994, 165; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 7 MB/KT Rn. 2).
- 15
- Den Interessen des Versicherungsnehmers wird hinreichend dadurch Rechnung getragen, dass sich der Versicherer gemäß § 14 Abs. 1 AVB von dem Vertrag nur mit einer Kündigungsfrist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres lösen kann und anschließend noch eine weitere Leistungspflicht über 30 Tage gemäß § 7 Satz 2 AVB besteht. Die Kombination aus Kündigungsfrist und Verlängerung der Leistungszeit führt mithin zu einem weiteren Leistungsbezug des Versicherungsnehmers nach Ausspruch der Kündigung von bis zu vier Monaten (vgl. OLG Hamm VersR 1991, 1045, 1046; OLG Düsseldorf VersR 1986, 905, 906). Der Versicherungsnehmer kommt mithin nicht unerwartet in die Lage, kein Krankentagegeld mehr erhalten zu können. Soweit die Revision auf den Schutzzweck der Krankentagegeldversicherung verweist, muss beachtet werden, dass sich hier das Interesse des Versicherers an der sofortigen Leistungseinstellung mit Vertragsbeendigung und das Interesse des Versicherungsnehmers, bis zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit durchgängig Leistungen erhalten zu können, gegenüber stehen. Diesem Interessenkonflikt tragen die Regelungen in §§ 7 und 14 Abs. 1 AVB hinreichend Rechnung. Eine mögliche Lücke im Versicherungsschutz bei einer über das Vertragsende und die zusätzliche Frist von 30 Tagen hinausgehenden Arbeitsunfähigkeit bei gleichzeitiger Unmöglichkeit zum Abschluss eines nahtlos anschließenden Versicherungsvertrages mit einem anderen Versicherer muss der Versicherungsnehmer hinnehmen. Die Verlängerung der Leistungszeit auf 30 Tage über den Zeitpunkt der Vertragsbeendigung nimmt einen Ausgleich der widerstreitenden Interessen vor.
- 16
- Berücksichtigt werden muss in diesem Zusammenhang ferner, dass die Krankentagegeldversicherung, wie dies in § 1 Abs. 3 AVB (identisch mit § 1 Abs. 3 MB/KT 2009) zum Ausdruck kommt, nur der Abdeckung des Risikos vorübergehender Arbeitsunfähigkeit dient (vgl. OLG Bamberg VersR 1995, 947; LG Berlin r+s 2003, 116. 117). Hierin unterscheidet sie sich von der Berufsunfähigkeitsversicherung, die das Risiko dauernder Berufsunfähigkeit abdeckt (Hütt in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 7 MB/KT Rn. 5). Dem entspricht es, wenn auch die Leistungspflicht des Versicherers nach berechtigter Kündigung durch diesen zeitlich begrenzt wird und sich das Ausmaß der Begrenzung am typischen Schutzzweck orientiert. Auch die gesetzliche Krankenversicherung kennt im Übrigen keinen Anspruch auf zeitlich unbefristete Gewährung von Krankengeld (vgl. § 48 Abs. 1 SGB V).
- 17
- (2) Entgegen der Auffassung der Revision ergibt sich auch aus dem Senatsurteil vom 16. Juni 1971 (IV ZR 91/70, VersR 1971, 810) nichts anderes. Dort hat der Senat entschieden, § 21 VVG a.F. (jetzt: § 21 Abs. 2 Satz 1 VVG) gelte auch für den gedehnten Versicherungsfall der Krankenversicherung und könne nicht durch vertragliche Vereinbarung zum Nachteil des Versicherungsnehmers abbedungen werden. Diese Entscheidung betraf ausschließlich den Sonderfall des Rücktritts des Versicherers wegen einer Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers. Für diesen Fall bestimmte § 21 VVG a.F., dass der Versicherer , der nach Eintritt des Versicherungsfalles zurückgetreten war, zur Leistung verpflichtet blieb, wenn der Umstand, in dessen Ansehung die Anzeigepflicht verletzt war, keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalles und den Umfang der Leistung des Versicherers gehabt hatte. In einem solchen Fall kann sich der Versicherer auch nicht mit Erfolg auf eine Regelung in seinen Allgemeinen Versicherungsbedingungen berufen , wonach die Leistungspflicht des Versicherers mit Beendigung des Versicherungsvertrages erlöschen soll. Auch die vom Versicherer im seinerzeit zu entscheidenden Fall erklärte hilfsweise Kündigung vermochte diesen nicht von der Leistungspflicht zu befreien. Hierbei hat der Senat es ausdrücklich offen gelassen, ob der Versicherer von seinem ordentlichen Kündigungsrecht Gebrauch machen kann, um auf diesem Wege zu einer Begrenzung der Leistungspflicht aus § 21 VVG a.F. zu gelangen (aaO unter III 1).
- 18
- Um eine derartige Fallkonstellation einer fortbestehenden Leistungspflicht des Versicherers trotz wirksamen Rücktritts vom Vertrag wegen Verletzung einer Anzeigepflicht geht es hier nicht. Hier sind vielmehr allein die Fragen zu beantworten, ob sich der Versicherer von einem wirksam zustande gekommenen Vertrag nachträglich durch ordentliche Kündigung lösen kann und welchen Einfluss dies auf einen Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers hat. Diese Fragen werden durch § 14 Abs. 1 und § 7 AVB der Beklagten beantwortet, die - wie ausgeführt - den Versicherungsnehmer nicht unangemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 und 2 BGB benachteiligen.
- 19
- 2. Die Revision hat - wie oben im Einzelnen dargelegt - ferner auch in der Sache keine Aussicht auf Erfolg.
Dr. Bußmann Dr. Götz
Hinweis: Das Revisionsverfahren ist durch Revisionsrücknahme erledigt worden.
Vorinstanzen:
AG Bückeburg, Entscheidung vom 25.11.2015- 31 C 167/15 -
LG Bückeburg, Entscheidung vom 26.05.2016- 3 S 28/15 -
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Das Revisionsgericht weist die von dem Berufungsgericht zugelassene Revision durch einstimmigen Beschluss zurück, wenn es davon überzeugt ist, dass die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nicht vorliegen und die Revision keine Aussicht auf Erfolg hat. § 522 Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.
Das Revisionsgericht weist die von dem Berufungsgericht zugelassene Revision durch einstimmigen Beschluss zurück, wenn es davon überzeugt ist, dass die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nicht vorliegen und die Revision keine Aussicht auf Erfolg hat. § 522 Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.
(1) Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen. Darüber hinaus ist die ordentliche Kündigung einer Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und einer Pflegekrankenversicherung durch den Versicherer ausgeschlossen, wenn die Versicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann. Sie ist weiterhin ausgeschlossen für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. Eine Krankentagegeldversicherung, für die kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, kann der Versicherer abweichend von Satz 2 in den ersten drei Jahren unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen.
(2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate.
(3) Wird eine Krankheitskostenversicherung oder eine Pflegekrankenversicherung vom Versicherer wegen Zahlungsverzugs des Versicherungsnehmers wirksam gekündigt, sind die versicherten Personen berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu erklären; die Prämie ist ab Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu leisten. Die versicherten Personen sind vom Versicherer über die Kündigung und das Recht nach Satz 1 in Textform zu informieren. Dieses Recht endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person Kenntnis von diesem Recht erlangt hat.
(4) Die ordentliche Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags, der Schutz gegen das Risiko Krankheit enthält, durch den Versicherer ist zulässig, wenn die versicherten Personen die Krankenversicherung unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet wird, zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortsetzen können. Absatz 3 Satz 2 und 3 ist entsprechend anzuwenden.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
- 1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.
(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
(3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere
- 1.
die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen; - 2.
die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 3.
die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 4.
die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen; - 5.
die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern.
(4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.
(5) Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.
(6) Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.
(7) Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. Soweit im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes der Versicherer die aus dem Versicherungsverhältnis geschuldete Leistung an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer erbringt, wird er von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer frei. Der Versicherer kann im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes nicht mit einer ihm aus der Krankheitskostenversicherung oder der privaten Pflege-Pflichtversicherung zustehenden Prämienforderung gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers aus diesen Versicherungen aufrechnen. § 35 ist nicht anwendbar.
(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.
(1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
(2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.
(3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre.
(1) Tritt der Versicherungsfall nach einer Gefahrerhöhung ein, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer seine Verpflichtung nach § 23 Abs. 1 vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.
(2) In den Fällen einer Gefahrerhöhung nach § 23 Abs. 2 und 3 ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsfall später als einen Monat nach dem Zeitpunkt eintritt, zu dem die Anzeige dem Versicherer hätte zugegangen sein müssen, es sei denn, dem Versicherer war die Gefahrerhöhung zu diesem Zeitpunkt bekannt. Er ist zur Leistung verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht nach § 23 Abs. 2 und 3 nicht auf Vorsatz beruht; im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung gilt Absatz 1 Satz 2.
(3) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 Satz 1 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet,
(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.
(3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.
(4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.
(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
(6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen.
(1) Der Versicherungsnehmer darf nach Abgabe seiner Vertragserklärung ohne Einwilligung des Versicherers keine Gefahrerhöhung vornehmen oder deren Vornahme durch einen Dritten gestatten.
(2) Erkennt der Versicherungsnehmer nachträglich, dass er ohne Einwilligung des Versicherers eine Gefahrerhöhung vorgenommen oder gestattet hat, hat er die Gefahrerhöhung dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen.
(3) Tritt nach Abgabe der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers eine Gefahrerhöhung unabhängig von seinem Willen ein, hat er die Gefahrerhöhung, nachdem er von ihr Kenntnis erlangt hat, dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
- 1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
(1) Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen. Darüber hinaus ist die ordentliche Kündigung einer Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und einer Pflegekrankenversicherung durch den Versicherer ausgeschlossen, wenn die Versicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann. Sie ist weiterhin ausgeschlossen für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. Eine Krankentagegeldversicherung, für die kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, kann der Versicherer abweichend von Satz 2 in den ersten drei Jahren unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen.
(2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate.
(3) Wird eine Krankheitskostenversicherung oder eine Pflegekrankenversicherung vom Versicherer wegen Zahlungsverzugs des Versicherungsnehmers wirksam gekündigt, sind die versicherten Personen berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu erklären; die Prämie ist ab Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu leisten. Die versicherten Personen sind vom Versicherer über die Kündigung und das Recht nach Satz 1 in Textform zu informieren. Dieses Recht endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person Kenntnis von diesem Recht erlangt hat.
(4) Die ordentliche Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags, der Schutz gegen das Risiko Krankheit enthält, durch den Versicherer ist zulässig, wenn die versicherten Personen die Krankenversicherung unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet wird, zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortsetzen können. Absatz 3 Satz 2 und 3 ist entsprechend anzuwenden.
(1) Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
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nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und - 2.
erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.
(3) Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt. Satz 2 gilt nicht für Zeiten des Bezuges von Verletztengeld nach dem Siebten Buch.
(1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
(2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.
(3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
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mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.