Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 15. Dez. 2009 - 9 S 482/07

bei uns veröffentlicht am15.12.2009

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 14. April 2005 - 3 K 1361/03 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin.
Sie betreibt die seit dem 01.07.1993 bestehende M...-Klinik ... ... im Schwarzwald-Baar-Kreis. Der Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg (zugelassene Krankenhäuser -fortgeschriebener Stand zum 1. Januar 2009-) weist für den Schwarzwald-Baar-Kreis in psychotherapeutischer Medizin 86 Betten aus. Die Klägerin wird in dem Plan als „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ geführt und im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin sowohl im Ist- als auch im Sollbestand mit 42 Betten genannt. Hinsichtlich dieser Betten besteht ein Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Daneben verfügt die Klägerin über eine Vorsorge- und Rehabilitationsabteilung mit 60 Betten im Rahmen eines Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V.
Ihren am 27.06.2000 gestellten Antrag auf Feststellung der Aufnahme der Klinik mit 82 Krankenhausbetten in den Krankenhausplan im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 11.03.2004 ab. Aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption erhöhe sich zwar der Bettenbedarf in der psychotherapeutischen Medizin landesweit von 1.030 auf 1.507. In der hier maßgeblichen Planungsregion Schwarzwald-Baar-Kreis seien der Bedarfsermittlung 486.945 Einwohner zugrunde zu legen, davon 383.975 über 18 Jahre, sodass sich letztlich unter Ansatz der Inzidenz (2,4 %), der Behandlungsbedürftigkeit (14,1 %), der dafür motivierbaren Personen (31 %) und einer Verweildauer von 40 Tagen bei einem Bettennutzungsgrad von 90 % und einem Anteil von 12,5 % für chronisch Kranke ein rechnerisches Soll von 56 Betten ergebe. Einschließlich der Klägerin würden von 4 Krankenhäusern insgesamt 168 Planbetten beantragt. Bei der danach zu treffenden Auswahlentscheidung könne die Klägerin keine Aufnahme in den Plan finden. Dies wurde im Bescheid im Einzelnen begründet.
Auf die dagegen erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme des Krankenhauses mit 82 Betten im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin in den Krankenhausplan des Landes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Die Verpflichtungsklage sei zulässig und aus dem im Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Krankenhausplan sei nicht zu beanstanden, soweit für die Inzidenz (die Neuerkrankung) von einem Wert von 2,4 % für den hier maßgeblichen ländlichen Raum hinsichtlich des Bedarfs an stationärer Behandlung und von einer Quote von 14,1 % und einem Anteil von 31,5 % dafür auch motivierbarer Patienten ausgegangen werde. Auch die in Ansatz gebrachte Quote der Rezidivität (Rate der Rückfallerkrankungen) von 12,5 % sei nicht fehlerhaft. Nicht zu beanstanden sei ferner, dass bei der Bevölkerungszahl nur die über 18-jährigen, nicht aber Kinder und Jugendliche berücksichtigt worden seien. Ebenso wenig habe bei der Bedarfsermittlung in Betracht gezogen werden müssen, dass ein Teil der akut stationären Krankenhausbehandlungen im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin nicht in Krankenhäusern, sondern in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erbracht würde. Nach der der Bedarfsermittlung zugrunde liegenden Burton-Hill-Formel gingen sämtliche Krankenhausfälle in der Quote für die Inzidenz bzw. die Rezidivität auf. Entgegen der Ansicht der Klägerin habe keine besondere Bedarfsplanung für die muttersprachliche Behandlung von türkisch, kurdisch und serbokroatisch sprechenden Personen vorgenommen werden müssen, da diese Gruppe keinem besonderen Versorgungsgebiet unterfalle.
Fehlerhaft sei aber die Berechnung des Bettenbedarfs auf der Grundlage einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen. Die tatsächliche Verweildauer habe 49,4 Tage betragen, sodass die Bedarfsfeststellung unzureichend gewesen sei und deshalb gesondert festgestellt werden müsse. Auf dieser neuen Grundlage müsse über den Antrag auf Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan erneut entschieden werden.
Dem rechtzeitig gestellten Berufungszulassungsantrag hat der Senat mit Beschluss vom 22.02.2007 entsprochen mit der Begründung, es sei ernstlich zweifelhaft, ob der Klägerin nicht ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten zustehe, nämlich der Bettenzahl, mit der ein Versorgungsvertrag mit den Kostenträgern besteht.
Mit der rechtzeitig begründeten Berufung wiederholt und vertieft die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen und führt insbesondere aus: Die Bedarfsannahme hinsichtlich der Inzidenz von 2,4 % für den ländlichen Raum, die Bedarfsquote für stationäre Behandlung in Höhe von 14,1 % und der angenommene Anteil von 31,5 % motivierbarer Patienten entbehrten einer hinreichenden Tatsachengrundlage. Nach dem sogenannten „Janssen-Gutachten“ liege die Fallinzidenz bei 3,7 % pro Jahr. Die Rezidiven müssten nach der von Schultz/Koch vorgelegten Expertise „Zur stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung in Norddeutschland“ auf 25 % geschätzt werden.
Im Übrigen leide die Bedarfsanalyse der Beklagten daran, dass sie nicht zwischen voll- und teilstationären Betten unterscheide, sondern diese vielmehr 1 : 1 umrechne bzw. diese Umrechnung den einzelnen Krankenhausträgern überlasse. Hierin liege, wie der Prozessbevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung ausführt, bereits ein methodischer Fehler der Bedarfsermittlung und nicht nur, aber auch, ein Vollzugsdefizit bei der Umsetzung der Krankenhausplanung.
Schließlich habe sie einen Anspruch auf Aufnahme von zumindest 42 Betten in den Krankenhausplan, da insoweit ein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V abgeschlossen worden sei. Die Ermittlung des Versorgungsbedarfs beim Abschluss eines Versorgungsvertrages unterscheide sich in nichts von demjenigen bei der Aufstellung des Krankenhausplans. Hinzu trete das Erfordernis der behördlichen Genehmigung der Versorgungsverträge, die eine Kongruenz zwischen den Versorgungssystemen Plankrankenhaus einerseits und Vertragskrankenhaus andererseits sicherstelle. Selbst wenn nicht zwangsläufig aus dem Abschluss eines Versorgungsvertrages ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan folge, so sei ersterer jedenfalls ein Indiz für die Bedarfsnotwendigkeit des Krankenhauses.
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Letztlich sei die Auswahlentscheidung des Beklagten fehlerhaft. Es könne nicht angehen, dass angesichts der beträchtlichen Steigerung der Bettenzahl in der psychotherapeutischen Medizin von ehedem 1030 auf nunmehr nach den neuesten Berechnungen über 1600 freie Krankenhausträger keine Berücksichtigung im Krankenhausplan fänden, sondern die zusätzlichen Betten durch Umwidmung vorhandener Kapazitäten in Plankrankenhäusern, namentlich solchen der Kommunen und der Landkreise, geschaffen würden. Dies verstoße zudem gegen die Pflicht, die Vielfalt der Krankenhausträger zu gewährleisten, also auch freigemeinnützige und private Krankenhäuser angemessen zu berücksichtigen.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 14. April 2005 - 3 K 1361/03 - zu ändern und das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides des Regierungspräsidiums Freiburg vom 11. März 2004 zu verpflichten, festzustellen, dass die Klägerin mit 82 Betten im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist.
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Das beklagte Land beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Es zieht die Erforderlichkeit neuer Feststellungen über die Verweildauer nicht in Zweifel und geht - inzwischen aufgrund einer Verweildauer von 45 Tagen - von einem Bettensoll von 1695 aus. Im Übrigen erachtet der Beklagte die Eingabegrößen für die Bedarfsermittlung, wie sie auch das Verwaltungsgericht bestätigt hat, für zutreffend. Aus dem Abschluss eines Versorgungsvertrages könne kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan folgen. Dies ergebe sich bereits aus gesetzessystematischen Gründen, aus dem unterschiedlichen Kreis des zu berücksichtigenden Patientenaufkommens und dem andersartig gestalteten Auswahlermessen. Auch müsse gesehen werden, dass eine Vielzahl der bestehenden Versorgungsverträge übergeleitete Vereinbarungen nach der Reichsversicherungsordnung seien, sodass auch eine Rechtsprüfung durch den Beklagten im Rahmen des Genehmigungsverfahrens eines Versorgungsvertrages nicht stattgefunden habe.
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Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Beklagten und des Verwaltungsgerichts sowie diejenigen im Verfahren 9 S 720/09 vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf diese Akten und die in diesen beiden Verfahren gewechselten Schriftsätze der Beteiligten verwiesen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

 
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Die nach Zulassung durch den Senat statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung (vgl. zur Beschwer der Klägerin durch ein Bescheidungsurteil: VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 10.01.2003 - 4 S 2432/02 -, IÖD 2003, 57 m.w.N.) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Verpflichtung der Beklagten zur Feststellung der Aufnahme ihrer M...-Klinik in den Krankenhausplan mit 82 oder auch weniger Betten der Fachrichtung „psychotherapeutische Medizin“.
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Das Klagebegehren beurteilt sich nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG -) vom 17.03.2009 (BGBl. I S. 534). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Der Krankenhausplan ist ein Rahmenplan, der die Ziele der Krankenhausplanung festlegt, die bedarfsgerechten Krankenhäuser mit ihren Betriebsstätten nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung unter Beachtung der Ziele und Grundsätze der Raumordnung ausweist sowie Einzelfestsetzungen für jedes Krankenhaus nach den Fachgebieten und der Gesamtzahl der Planbetten enthält (vgl. § 6 LKHG). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. zuletzt Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung seiner Aufnahme in den Krankenhausplan durch das hierfür zuständige Regierungspräsidium verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als „Plankrankenhaus“.
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Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch zweiter Stufe; BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86 [97 ff.]; vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 [50 ff.]). Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/97 -, BVerfGE 82, 209 [228]; vgl. auch BVerfG, Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977) hat sich der Senat angeschlossen (Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847).
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Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Es besteht indes kein Aufnahmeanspruch erster Stufe, da sich nicht feststellen lässt, dass im Krankenhausplan des Landes im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in der Planungsregion Schwarzwald-Baar-Heuberg eine Unterversorgung mit vollstationären Betten vorliegt, die allein von der Klägerin beansprucht wird. Dies ergibt sich aus Folgendem:
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Die Fortschreibung des Krankenhausplanes 2000 vom 19.05.2008, die im Staatsanzeiger vom 09.06.2008 bekannt gemacht wurde (vgl. zur letzten tatrichterlichen Entscheidung als maßgeblicher Zeitpunkt der Beurteilung der Sach- und Rechtslage: BVerwG, Urteil vom 25.03.1993 - 3 C 69/90 -, DVBl. 1993, 1218), weist bei der Standortplanung psychotherapeutischer Medizin 12 Regionen aus. Das Krankenhaus der Klägerin liegt in der Region Schwarzwald-Baar-Heuberg mit den Landkreisen Rottweil, Schwarzwald-Baar und Tuttlingen (vgl. § 31 Abs. 1 Nr. 7 LplG). Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn der Bedarfsanalyse zunächst die Einwohnerzahl der mit Krankenhausleistungen zu versorgenden Region zugrunde gelegt wird. Wiewohl die Krankenhausplanung kein Planungsinstrument im engeren Sinne ist, so hat sie und damit auch die Bedarfsanalyse die Ziele und Grundsätze der Raumordnung zu beachten (§ 6 Abs. 1 Satz 3 LKHG). Demnach dürfen die im Landesplanungsgesetz ausgewiesenen Regionen hinsichtlich der Bevölkerungszahl der Krankenhausbedarfsanalyse zugrunde gelegt werden. Dies schließt nicht aus, dass auch überregionale Versorgungen oder Versorgungsdefizite zu berücksichtigen sind. Die besondere Attraktivität eines Krankenhauses - die Klägerin behauptet dies hinsichtlich der von ihr betreuten Patienten mit Migrationshintergrund - hat bei der Bemessung der Bevölkerungszahl als solcher außer Betracht zu bleiben.
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Die in dem Bescheid des Beklagten zugrunde gelegte Einwohnerzahl von 486.945, die gegebenenfalls durch die inzwischen eingetretene Entwicklung korrigiert werden müsste, ist deshalb nicht zu beanstanden; ebenso wenig, dass hiervon nur der über 18 Jahre alte Personenkreis (383.975) erfasst wird. Zutreffend hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, dass psychosomatische Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen dem Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie zuzuordnen sind. Nach der Neufassung der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 15.03.2006 (dort: Nr. 14) umfasst das Gebiet der Kinder und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation bei psychischen, psychosomatischen, entwicklungsbedingten und neurologischen Erkrankungen oder Störungen sowie bei psychischen und sozialen Verhaltensauffälligkeiten im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter und bei Heranwachsenden auch unter Beachtung ihrer Einbindung in das familiäre und soziale Lebensumfeld. Damit wird für die unter 18-jährigen das gesamte auch von der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (Weiterbildungsordnung Nr. 27) umfasste Gebiet der Erkennung, psychotherapeutischen Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosomatische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind, abgedeckt. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die Krankenhausplanung bei der Zuordnung von Planbetten sich an den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung orientiert (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 5 LKHG). Deshalb ist das beklagte Land auch nicht verpflichtet, eine besondere spezifische Bedarfsplanung für die muttersprachliche Behandlung von türkisch, kurdisch oder serbokroatisch sprechenden Menschen vorzunehmen. Die Behandlung fremdsprachlicher Patienten tritt in allen Versorgungs- und Fachgebieten auf. Eine besondere Zuordnung zu einzelnen Fachgebieten oder Regionen ist deshalb nicht geboten. Die im Übrigen bei der Bedarfs-analyse in Ansatz gebrachten Parameter geben - mit Ausnahme der Verweil-dauer - keinen Grund zur Beanstandung.
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Die Annahme einer Inzidenz (Neuerkrankungen) von 2,4 % der über 18 Jahre alten Bevölkerung im ländlichen Raum lässt keinen Bewertungs- oder Prognosefehler erkennen. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (- 9 S 1556/01 -, NVwZ-RR 2002, 847) darauf hingewiesen, dass der von der Klägerin für zutreffend erachtete Wert von 3,7 % methodisch zweifelhaft ist, da, wie das Gutachten selbst aufzeigt, ihm die sogenannte „Mannheimer Studie“ zugrunde liegt, die sich auf großstädtische Verhältnisse und zusätzlich auf den über 25-jährigen Bevölkerungsanteil bezieht. Für den ländlichen Raum unter Einschluss der 18- bis 25-jährigen Bevölkerung ist mangels konkreter belastbarer landesweiter oder regionsweise erfolgter Erhebungen eine Inzidenzquote von 2,4 % für den ländlichen Raum nicht fehlerhaft (vgl. auch Senatsbeschluss vom 12.07.2005 - 9 S 240/05 -). Entsprechendes gilt für die Bedarfsquote für stationäre Behandlung in Höhe von 14,1 % und den Anteil von 31,5 % motivierbarer Patienten. Die in Ansatz gebrachte Quote der Rezidivität (Rückfallerkrankungen) von 12,5 % ist fehlerfrei. Selbst die von der Klägerin für ihre Annahme eines Prozentsatzes von 25 in Anspruch genommene Expertise von Schulz/Koch „Zur stationären psychosomatisch/psychotherapeutischen Versorgung in Norddeutschland“ sagt nichts anderes. Dort wird ausgeführt, dass der Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigt, auf 25 % geschätzt wird. „Berücksichtigt man dies in den Bedarfsschätzwerten, so erhöhen sich die Bettenzahlen jährlich um 12,5 %“ (VG-Akte 3 K 1361/03, AS 305).
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Ob im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin teilstationäre Betten im Krankenhausplan ausgewiesen werden müssen, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Klägerin betonte insbesondere in der mündlichen Verhandlung, zahlreiche vollstationäre Betten in Plankrankenhäusern im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin würden nur zeitweise bzw. teilweise und damit im teilstationären Betrieb genutzt. Insoweit liege eine Fehlausweisung im Krankenhausplan vor, weil die entsprechenden Betten nicht plangemäß genutzt würden. Selbst wenn dies zuträfe, könnte es nicht der Klage zum Erfolg verhelfen. Denn dieser hängt davon ab, dass ein aktueller Bettenfehlbestand auf der Grundlage einer ordnungsgemäßen Bedarfsermittlung festgestellt wird. Ist aber der Bedarf für alle stationär zu behandelnden Krankheitsfälle bezogen auf vollstationäre Betten ordnungsgemäß errechnet, so kann es keinen Bettenfehlbestand geben, auch wenn diese nicht voll genutzt würden. Die Ausweisung teilstationärer Betten käme daher nur in Betracht, wenn ein dafür bestehender Bedarf über die festgestellte Bettenzahl hinaus besteht. Dies hat die Klägerin nicht behauptet und sich auch nicht um entsprechende Betten beworben. Träfe dagegen ihre Ansicht zu, so müsste die Zahl der vollstationären Betten reduziert werden. Dass dies ihrem Klageerfolg entgegenstünde, versteht sich von selbst.
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Fehlerhaft ist dagegen die Bedarfsanalyse, soweit von einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen ausgegangen wird. Dies hat das Verwaltungsgericht in seinem insoweit rechtskräftigen Urteil entschieden und deshalb den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet.
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Nunmehr geht der Beklagte in der Fortschreibung des Krankenhausplanes vom 19.05.2008 in der Anlage zur Umsetzung der Standortplanung für die psychotherapeutische Medizin/Psychosomatik von einer Verweildauer von 45 Tagen aus. Dies hält sich im Rahmen der festgestellten unterschiedlichen Annahmen hinsichtlich der Dauer der Behandlungsbedürftigkeit, wie sie das Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil eingehend dargelegt hat, und bedarf darüber hinaus keiner weiteren Aufklärung, da insoweit der Senat nach dem Vortrag der Klägerin nicht erkennt, dass der Beklagte in dem ihm eingeräumten Einschätzungsspielraum innerhalb der zur Verfügung stehenden Erhebungsdaten und den sich ergebenden Verweildauern eine fehlerhafte Prognose getroffen hätte. Es ergibt sich für die Region Schwarzwald-Baar-Kreis ein rechnerisches Betten-Soll von 63, während die Klägerin und ihre Mitkonkurrenten insgesamt 168 Betten geltend machen, sodass ein Defizit, um das sich ausschließlich die Klägerin bewirbt und ihr deshalb zuzuteilen wäre, nicht besteht.
27 
Die Klägerin hat auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Krankenhausplan, weil es in diesem bereits formell enthalten ist.
28 
Richtig ist, dass die Klägerin im fortgeschriebenen Krankenhausplan 2000 zum 01.01.2009 auf dem Krankenhauseinzelplan (S. 229 des Krankenhausplans) sowohl im Ist- wie auch im Soll-Bestand im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin mit 42 Betten ausgewiesen ist. Ungeachtet der Beantwortung der Frage, ob die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ihm per se - das heißt ohne Erlass eines entsprechenden Bescheides - die Eigenschaft als Plankrankenhaus in Bezug auf die im Plan angegebenen Betten vermittelt, ist dies jedenfalls dann ausgeschlossen, wenn klargestellt wird, dass dies nicht der Fall ist. So liegt es hier. In dem entsprechenden Einzelblatt des Krankenhausplanes wird als Status des Krankenhauses der Klägerin vermerkt: „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ und unter der Leistungsstufe: „Vertragskrankenhaus, keine Zuordnung“. Damit ist klargestellt, dass es sich insoweit lediglich um eine - wie der Beklagte zu Recht betont - nachrichtliche Übernahme in den Krankenhausplan handelt (vgl. § 5 Abs. 1 S. 3 LKHG).
29 
Der von der Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen geschlossene Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V) begründet als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies folgt bereits aus der Struktur der die Krankenhausplanung des Landes bestimmenden gesetzlichen Regelungen. Nach § 6 Abs. 1 KHG stellen die Länder zur Verwirklichung der in § 1 dieses Gesetzes genannten Ziele - u. a. die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen - Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf (§ 6 Abs. 3 KHG). Diese in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommenen Krankenhäuser haben nach Maßgabe der §§ 8 ff. KHG Anspruch auf finanzielle Förderung. Dem entsprechend beschränkt das Landeskrankenhausgesetz seinen Geltungsbereich (grundsätzlich) auf alle Krankenhäuser, die nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz öffentlich gefördert werden (§ 2 Abs. 1 KHG). Damit schließt sich der Kreis, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan die Förderung bestimmt und nur die Krankenhäuser gefördert werden dürfen, die aufgenommen wurden. Diese unterliegen der in § 28 LHG statuierten Versorgungspflicht, die gegenüber jedem einer stationären Versorgung Bedürftigen besteht.
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Die gesetzliche Krankenversicherung hat als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern (§ 1 Abs. 1 Satz 1 SGB V), wozu eine (erforderliche) notwendige Krankenhausbehandlung gehört (§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Die Krankenkassen dürfen diese Krankenhausbehandlung nur in Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes (§ 108 Nr. 1 SGB V), in Plankrankenhäusern - also Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (§ 108 Nr. 2 SGB V) - oder in Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (§ 108 Nr. 3 SGB V), erbringen lassen. Aus diesen gesetzlichen Regelungen folgt, dass - während das Landeskrankenhausgesetz lediglich sog. Plankrankenhäuser regelt - die Bestimmung in § 108 SGB V weitere - zusätzliche - Krankenhäuser in die Kostenerstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen und auch in eine Leistungserbringungspflicht der Krankenhäuser (§ 109 Abs. 4 Nr. 2 SGB V) einbezieht. Mit der von der Klägerin angenommenen Zwangsläufigkeit der Aufnahme eines sog. Vertragskrankenhauses in den Krankenhausplan verlöre die Bestimmung in § 108 Nr. 3 SGB V ihren eigenständigen Regelungsgehalt. Dieser besteht neben anderem auch darin, dass, obwohl die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG als Abschluss eines Versorgungsvertrages gilt (§ 109 Abs. 1 Satz 2 2. Alternative SGB V), die Vertragsparteien planmodifizierende Versorgungsverträge schließen können (§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V), also eine geringere Bettenzahl ihren Versorgungsleistungen zugrunde legen dürfen und darüber hinaus - unter bestimmten Umständen - auch planausfüllende Verträge vorgesehen sind (§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V). All dies bestätigt die Selbständigkeit von Versorgungsverträgen gegenüber der Aufnahme in den Krankenhausplan. Hieran ändert nichts, dass die Versorgungsverträge der Genehmigung der nach Landesrecht zuständigen Behörde bedürfen.
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Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (jetzt „den Ersatzkassen“, § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V n.F.) gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Er darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus erstens nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder zweitens für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V). Wirksam wird ein solcher Vertrag mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V), wobei die Kriterien, nach denen die Genehmigung zu erteilen oder zu versagen ist, in der gesetzlichen Regelung nicht ausdrücklich bestimmt sind. Zu prüfen haben wird die Genehmigungsbehörde, ob die Tatbestände vorliegen, unter denen ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden darf. Die Auswahlentscheidung unter mehreren Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag abschließen möchten, dürfte dagegen weitgehend der behördlichen Kontrolle entzogen sein (vgl. Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, S. 99/100 Rn. 94). Obwohl demnach die zuständige Behörde die Genehmigung eines Versorgungsvertrages abzulehnen hat, wenn die Ausschlussgründe für den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V vorliegen, folgt aus einer gleichwohl erteilten Genehmigung lediglich die Wirksamkeit des geschlossenen Versorgungsvertrages. Eine Bindungswirkung der Genehmigung dahin, dass sie zugleich die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan beinhaltet, sieht das Gesetz nicht vor.
32 
Aber auch eine Tatbestandswirkung dergestalt, dass bei der Genehmigung eines Versorgungsvertrages entsprechend den Vorgaben des § 109 Abs. 3 SGB V davon ausgegangen werden müsste, das Krankenhaus biete die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung und sei erforderlich für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung, sodass die Aufnahme in den Krankenhausplan nur noch davon abhängt, ob eine Auswahl unter gleichberechtigten Mitkonkurrenten getroffen werden müsste, gibt die gesetzliche Regelung nicht her. Insoweit fehlt es ebenfalls an rechtlichen Vorgaben, aus denen sich eine entsprechende Bindungswirkung herleiten ließe.
33 
Entgegen der Ansicht der Klägerin sind auch die Kriterien, nach denen ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen werden darf, und diejenigen, die es rechtfertigen, einen Versorgungsvertrag mit den Leistungsträgern abzuschließen, nicht identisch. Nach der Krankenhausplanung kommt es auf die Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit an. Leistungsfähig und kostengünstig müssen auch sog. Vertragskrankenhäuser sein. Ihre Bedarfsgerechtigkeit bemisst sich jedoch an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Nr. 2 SGB V). Die Krankenhausplanung des Landes und die Gewährleistung einer hinreichenden Krankenhausversorgung der Versicherten durch die Leistungsträger weisen hinsichtlich der zu berücksichtigenden Kriterien zwar weitgehende Überschneidungen auf, sie sind aber nicht deckungsgleich.
34 
Die Krankenhausplanung darf sich - wie ausgeführt - an bestimmten Regionen orientieren und ist insoweit auch Planungsinstrument. Soweit der Senat in ständiger Rechtsprechung betont, dass die Bedarfsanalyse als solche kein Planungsinstrument ist (Urteil vom 16.04.2004 - 9 S 1586/01 -, a.a.O.), betrifft dies grundsätzlich erst nach Festlegung des Planungsraumes die Ermittlung des dort bestehenden und in Zukunft zu erwartenden Krankenaufkommens. Hinsichtlich des zu versorgenden Patientengutes hat der Krankenhausplan in der Regel die gesamte Bevölkerung in der Planungsregion zu berücksichtigen. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V beteiligten Leistungsträger - Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine (Gesamt-)Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen. Eine räumliche Bedarfsplanung ist - soweit ersichtlich - gesetzlich nicht vorgegeben. Der in den Blick zu nehmende Personenkreis ist ebenfalls nicht identisch. Er verengt sich auf den Bereich der „gesetzlich Versicherten“ und unterscheidet sich damit von demjenigen, der der Krankenhausplanung zugrunde liegt, die die Gesamtheit der Bevölkerung im Planungsgebiet zu berücksichtigen hat. Daraus ergibt sich die Unzulässigkeit des Schlusses vom Bestehen eines Versorgungsvertrags auf eine Bedarfsnotwendigkeit des Vertragskrankenhauses im Hinblick auf den Krankenhausplan. Es spricht eher vieles dafür, der Krankenhausplanung Vorrang vor dem Abschluss von Versorgungsverträgen einzuräumen und letztere als subsidiäres Versorgungselement anzusehen (vgl. Huster/Kaltenborn, a.a.O.) und daher beim Abschluss eines Versorgungsvertrages vom Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.07.2009 - L 11 KR 2751/07 - im Verfahren der Klägerin gegen die Leistungsträger auf Abschluss eines Versorgungsvertrages).
35 
Nicht zu bestreiten ist - worauf die Klägerin zu Recht hinweist - eine gewisse Kongruenz der Parameter bezüglich der Ermittlung des Versorgungsbedarfs. Es besteht deshalb Anlass, die Bedarfsprognose, die den Festlegungen des Krankenhausplanes zugrunde liegt, zu hinterfragen, soweit einige Krankenhäuser mit neueren - d. h. nicht übergeleiteten - Versorgungsverträgen in die Krankenversorgung einbezogen worden sind. Es erscheint auf den ersten Blick widersprüchlich, wenn die für notwendig erachtete Bettenzahl für Plankrankenhäuser unter derjenigen liegt, die aus Sicht der Leistungsträger (also Plankrankenhäuser und Vertragskrankenhäuser) zur Erbringung von Krankenhausleistungen berechtigt sind. Stellt sich aber - wie oben ausgeführt - die Bedarfsprognose des Beklagten als zutreffend heraus (ebenso LSG Baden-Württemberg, a.a.O.), so muss der Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan erfolglos bleiben.
36 
Soweit das Verwaltungsgericht den Beklagten verpflichtet hat, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme des Krankenhauses mit 82 Betten im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg erneut zu entscheiden, ist dieser Anspruch, da der Beklagte insoweit das verwaltungsgerichtliche Urteil nicht angegriffen hat, nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sieht sich der Senat zu folgenden Hinweisen veranlasst:
37 
Das Verwaltungsgericht hat in seiner insoweit rechtkräftigen Entscheidung die Ermittlung der Verweildauer von 40 Tagen bemängelt und eine neue Erhebung angemahnt. Die nunmehr in Ansatz gebrachte Dauer von 45 Tagen dürfte nicht zu beanstanden sein. Keine Aussagen hat das Verwaltungsgericht hinsichtlich der Auswahl zwischen den konkurrierenden Krankenhäusern um die aufgrund der neuen Berechnung zusätzlichen Betten getroffen. Insoweit ist der Beklagte auf die Rechtslage hinzuweisen.
38 
Nach § 1 Abs. 2 KHG ist bei der Durchführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten, wobei nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist. Diesen bundesrechtlichen Vorgaben folgend bestimmt § 1 Abs. 2 LKHG, dass die Krankenhausversorgung von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern getragen wird und bei der Durchführung dieses Gesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten ist. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass sich im Bereich der psychotherapeutischen Medizin aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption und des nunmehr ermittelten Bettenbedarfs eine Steigerung von 1030 auf inzwischen 1695 Betten ergeben hat. Dieser mehr als beträchtlichen Kapazitätsausweitung hat der Krankenhausplan im Wesentlichen durch Umwidmung bestehender Betten und durch Ausweisung neuer „psychotherapeutischer Betten“ in Allgemeinkrankenhäusern Rechnung getragen. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (9 S 1586/01, a.a.O.) eine Umwidmung von Betten in den körpermedizinischen Fächern in solche der psychotherapeutischen Medizin im Verhältnis 1 : 1 für fragwürdig erachtet. Dies nicht zuletzt deshalb, weil - wie die fernere Entwicklung bestätigt hat - die Verweildauern extrem unterschiedlich sind. Bedenken hat der Senat in dieser Entscheidung angemeldet an der Vorstellung des beklagten Landes, bettenführende Fachabteilungen der „psychotherapeutischen Medizin“ möglichst nur an Allgemeinkrankenhäusern oder an psychiatrischen Kliniken, nicht jedoch als rein psychotherapeutische Kliniken entstehen zu lassen. Zwar hat der Senat in der damaligen Entscheidung die Beurteilung dieser Frage in die Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe nach § 8 Abs. 2 KHG verwiesen, jedoch aufgezeigt, dass bisherige Behandlungsmöglichkeiten in anderen Einrichtungen zu beachten seien. Dies gilt angesichts der Ausweitung der Bettenzahl für die psychotherapeutische Medizin in verstärktem Maße. Gerade unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt spricht einiges dafür, dass als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten nicht - wie die Klägerin befürchtet - einseitig Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft oder solchen des Landkreises zugewiesen werden (BVerfG, Kammerbeschluss v. 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648). Dabei verkennt der Senat nicht die Einstandspflicht der Landkreise und Stadtkreise zum Betrieb der nach dem Krankenhausplan notwendigen Krankenhäuser und Krankenhauseinrichtungen, sofern die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht durch andere Träger sichergestellt ist (§ 3 Abs. 1 LKHG). Diese Regelung determiniert die Auswahlentscheidung unter mehreren gleich geeigneten, leistungsfähigen und bedarfsgerechten Krankenhäusern indes nicht.
39 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
40 
Die Revision wird gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen. Der Senat misst der Beantwortung der Frage, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Abschluss eines Versorgungsvertrags gemäß § 109 Abs. 1 SGB V für die Entscheidung über den Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses mit Versorgungsvertrag in den Krankenhausplan präjudizierende Wirkung hat, grundsätzliche Bedeutung bei.
41 
Beschluss vom 15. Dezember 2009
42 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß §§ 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 GKG auf 114.709,36 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
17 
Die nach Zulassung durch den Senat statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung (vgl. zur Beschwer der Klägerin durch ein Bescheidungsurteil: VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 10.01.2003 - 4 S 2432/02 -, IÖD 2003, 57 m.w.N.) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Verpflichtung der Beklagten zur Feststellung der Aufnahme ihrer M...-Klinik in den Krankenhausplan mit 82 oder auch weniger Betten der Fachrichtung „psychotherapeutische Medizin“.
18 
Das Klagebegehren beurteilt sich nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG -) vom 17.03.2009 (BGBl. I S. 534). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Der Krankenhausplan ist ein Rahmenplan, der die Ziele der Krankenhausplanung festlegt, die bedarfsgerechten Krankenhäuser mit ihren Betriebsstätten nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung unter Beachtung der Ziele und Grundsätze der Raumordnung ausweist sowie Einzelfestsetzungen für jedes Krankenhaus nach den Fachgebieten und der Gesamtzahl der Planbetten enthält (vgl. § 6 LKHG). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. zuletzt Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung seiner Aufnahme in den Krankenhausplan durch das hierfür zuständige Regierungspräsidium verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als „Plankrankenhaus“.
19 
Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch zweiter Stufe; BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86 [97 ff.]; vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 [50 ff.]). Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/97 -, BVerfGE 82, 209 [228]; vgl. auch BVerfG, Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977) hat sich der Senat angeschlossen (Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847).
20 
Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Es besteht indes kein Aufnahmeanspruch erster Stufe, da sich nicht feststellen lässt, dass im Krankenhausplan des Landes im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in der Planungsregion Schwarzwald-Baar-Heuberg eine Unterversorgung mit vollstationären Betten vorliegt, die allein von der Klägerin beansprucht wird. Dies ergibt sich aus Folgendem:
21 
Die Fortschreibung des Krankenhausplanes 2000 vom 19.05.2008, die im Staatsanzeiger vom 09.06.2008 bekannt gemacht wurde (vgl. zur letzten tatrichterlichen Entscheidung als maßgeblicher Zeitpunkt der Beurteilung der Sach- und Rechtslage: BVerwG, Urteil vom 25.03.1993 - 3 C 69/90 -, DVBl. 1993, 1218), weist bei der Standortplanung psychotherapeutischer Medizin 12 Regionen aus. Das Krankenhaus der Klägerin liegt in der Region Schwarzwald-Baar-Heuberg mit den Landkreisen Rottweil, Schwarzwald-Baar und Tuttlingen (vgl. § 31 Abs. 1 Nr. 7 LplG). Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn der Bedarfsanalyse zunächst die Einwohnerzahl der mit Krankenhausleistungen zu versorgenden Region zugrunde gelegt wird. Wiewohl die Krankenhausplanung kein Planungsinstrument im engeren Sinne ist, so hat sie und damit auch die Bedarfsanalyse die Ziele und Grundsätze der Raumordnung zu beachten (§ 6 Abs. 1 Satz 3 LKHG). Demnach dürfen die im Landesplanungsgesetz ausgewiesenen Regionen hinsichtlich der Bevölkerungszahl der Krankenhausbedarfsanalyse zugrunde gelegt werden. Dies schließt nicht aus, dass auch überregionale Versorgungen oder Versorgungsdefizite zu berücksichtigen sind. Die besondere Attraktivität eines Krankenhauses - die Klägerin behauptet dies hinsichtlich der von ihr betreuten Patienten mit Migrationshintergrund - hat bei der Bemessung der Bevölkerungszahl als solcher außer Betracht zu bleiben.
22 
Die in dem Bescheid des Beklagten zugrunde gelegte Einwohnerzahl von 486.945, die gegebenenfalls durch die inzwischen eingetretene Entwicklung korrigiert werden müsste, ist deshalb nicht zu beanstanden; ebenso wenig, dass hiervon nur der über 18 Jahre alte Personenkreis (383.975) erfasst wird. Zutreffend hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, dass psychosomatische Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen dem Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie zuzuordnen sind. Nach der Neufassung der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 15.03.2006 (dort: Nr. 14) umfasst das Gebiet der Kinder und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation bei psychischen, psychosomatischen, entwicklungsbedingten und neurologischen Erkrankungen oder Störungen sowie bei psychischen und sozialen Verhaltensauffälligkeiten im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter und bei Heranwachsenden auch unter Beachtung ihrer Einbindung in das familiäre und soziale Lebensumfeld. Damit wird für die unter 18-jährigen das gesamte auch von der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (Weiterbildungsordnung Nr. 27) umfasste Gebiet der Erkennung, psychotherapeutischen Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosomatische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind, abgedeckt. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die Krankenhausplanung bei der Zuordnung von Planbetten sich an den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung orientiert (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 5 LKHG). Deshalb ist das beklagte Land auch nicht verpflichtet, eine besondere spezifische Bedarfsplanung für die muttersprachliche Behandlung von türkisch, kurdisch oder serbokroatisch sprechenden Menschen vorzunehmen. Die Behandlung fremdsprachlicher Patienten tritt in allen Versorgungs- und Fachgebieten auf. Eine besondere Zuordnung zu einzelnen Fachgebieten oder Regionen ist deshalb nicht geboten. Die im Übrigen bei der Bedarfs-analyse in Ansatz gebrachten Parameter geben - mit Ausnahme der Verweil-dauer - keinen Grund zur Beanstandung.
23 
Die Annahme einer Inzidenz (Neuerkrankungen) von 2,4 % der über 18 Jahre alten Bevölkerung im ländlichen Raum lässt keinen Bewertungs- oder Prognosefehler erkennen. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (- 9 S 1556/01 -, NVwZ-RR 2002, 847) darauf hingewiesen, dass der von der Klägerin für zutreffend erachtete Wert von 3,7 % methodisch zweifelhaft ist, da, wie das Gutachten selbst aufzeigt, ihm die sogenannte „Mannheimer Studie“ zugrunde liegt, die sich auf großstädtische Verhältnisse und zusätzlich auf den über 25-jährigen Bevölkerungsanteil bezieht. Für den ländlichen Raum unter Einschluss der 18- bis 25-jährigen Bevölkerung ist mangels konkreter belastbarer landesweiter oder regionsweise erfolgter Erhebungen eine Inzidenzquote von 2,4 % für den ländlichen Raum nicht fehlerhaft (vgl. auch Senatsbeschluss vom 12.07.2005 - 9 S 240/05 -). Entsprechendes gilt für die Bedarfsquote für stationäre Behandlung in Höhe von 14,1 % und den Anteil von 31,5 % motivierbarer Patienten. Die in Ansatz gebrachte Quote der Rezidivität (Rückfallerkrankungen) von 12,5 % ist fehlerfrei. Selbst die von der Klägerin für ihre Annahme eines Prozentsatzes von 25 in Anspruch genommene Expertise von Schulz/Koch „Zur stationären psychosomatisch/psychotherapeutischen Versorgung in Norddeutschland“ sagt nichts anderes. Dort wird ausgeführt, dass der Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigt, auf 25 % geschätzt wird. „Berücksichtigt man dies in den Bedarfsschätzwerten, so erhöhen sich die Bettenzahlen jährlich um 12,5 %“ (VG-Akte 3 K 1361/03, AS 305).
24 
Ob im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin teilstationäre Betten im Krankenhausplan ausgewiesen werden müssen, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Klägerin betonte insbesondere in der mündlichen Verhandlung, zahlreiche vollstationäre Betten in Plankrankenhäusern im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin würden nur zeitweise bzw. teilweise und damit im teilstationären Betrieb genutzt. Insoweit liege eine Fehlausweisung im Krankenhausplan vor, weil die entsprechenden Betten nicht plangemäß genutzt würden. Selbst wenn dies zuträfe, könnte es nicht der Klage zum Erfolg verhelfen. Denn dieser hängt davon ab, dass ein aktueller Bettenfehlbestand auf der Grundlage einer ordnungsgemäßen Bedarfsermittlung festgestellt wird. Ist aber der Bedarf für alle stationär zu behandelnden Krankheitsfälle bezogen auf vollstationäre Betten ordnungsgemäß errechnet, so kann es keinen Bettenfehlbestand geben, auch wenn diese nicht voll genutzt würden. Die Ausweisung teilstationärer Betten käme daher nur in Betracht, wenn ein dafür bestehender Bedarf über die festgestellte Bettenzahl hinaus besteht. Dies hat die Klägerin nicht behauptet und sich auch nicht um entsprechende Betten beworben. Träfe dagegen ihre Ansicht zu, so müsste die Zahl der vollstationären Betten reduziert werden. Dass dies ihrem Klageerfolg entgegenstünde, versteht sich von selbst.
25 
Fehlerhaft ist dagegen die Bedarfsanalyse, soweit von einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen ausgegangen wird. Dies hat das Verwaltungsgericht in seinem insoweit rechtskräftigen Urteil entschieden und deshalb den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet.
26 
Nunmehr geht der Beklagte in der Fortschreibung des Krankenhausplanes vom 19.05.2008 in der Anlage zur Umsetzung der Standortplanung für die psychotherapeutische Medizin/Psychosomatik von einer Verweildauer von 45 Tagen aus. Dies hält sich im Rahmen der festgestellten unterschiedlichen Annahmen hinsichtlich der Dauer der Behandlungsbedürftigkeit, wie sie das Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil eingehend dargelegt hat, und bedarf darüber hinaus keiner weiteren Aufklärung, da insoweit der Senat nach dem Vortrag der Klägerin nicht erkennt, dass der Beklagte in dem ihm eingeräumten Einschätzungsspielraum innerhalb der zur Verfügung stehenden Erhebungsdaten und den sich ergebenden Verweildauern eine fehlerhafte Prognose getroffen hätte. Es ergibt sich für die Region Schwarzwald-Baar-Kreis ein rechnerisches Betten-Soll von 63, während die Klägerin und ihre Mitkonkurrenten insgesamt 168 Betten geltend machen, sodass ein Defizit, um das sich ausschließlich die Klägerin bewirbt und ihr deshalb zuzuteilen wäre, nicht besteht.
27 
Die Klägerin hat auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Krankenhausplan, weil es in diesem bereits formell enthalten ist.
28 
Richtig ist, dass die Klägerin im fortgeschriebenen Krankenhausplan 2000 zum 01.01.2009 auf dem Krankenhauseinzelplan (S. 229 des Krankenhausplans) sowohl im Ist- wie auch im Soll-Bestand im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin mit 42 Betten ausgewiesen ist. Ungeachtet der Beantwortung der Frage, ob die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ihm per se - das heißt ohne Erlass eines entsprechenden Bescheides - die Eigenschaft als Plankrankenhaus in Bezug auf die im Plan angegebenen Betten vermittelt, ist dies jedenfalls dann ausgeschlossen, wenn klargestellt wird, dass dies nicht der Fall ist. So liegt es hier. In dem entsprechenden Einzelblatt des Krankenhausplanes wird als Status des Krankenhauses der Klägerin vermerkt: „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ und unter der Leistungsstufe: „Vertragskrankenhaus, keine Zuordnung“. Damit ist klargestellt, dass es sich insoweit lediglich um eine - wie der Beklagte zu Recht betont - nachrichtliche Übernahme in den Krankenhausplan handelt (vgl. § 5 Abs. 1 S. 3 LKHG).
29 
Der von der Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen geschlossene Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V) begründet als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies folgt bereits aus der Struktur der die Krankenhausplanung des Landes bestimmenden gesetzlichen Regelungen. Nach § 6 Abs. 1 KHG stellen die Länder zur Verwirklichung der in § 1 dieses Gesetzes genannten Ziele - u. a. die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen - Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf (§ 6 Abs. 3 KHG). Diese in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommenen Krankenhäuser haben nach Maßgabe der §§ 8 ff. KHG Anspruch auf finanzielle Förderung. Dem entsprechend beschränkt das Landeskrankenhausgesetz seinen Geltungsbereich (grundsätzlich) auf alle Krankenhäuser, die nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz öffentlich gefördert werden (§ 2 Abs. 1 KHG). Damit schließt sich der Kreis, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan die Förderung bestimmt und nur die Krankenhäuser gefördert werden dürfen, die aufgenommen wurden. Diese unterliegen der in § 28 LHG statuierten Versorgungspflicht, die gegenüber jedem einer stationären Versorgung Bedürftigen besteht.
30 
Die gesetzliche Krankenversicherung hat als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern (§ 1 Abs. 1 Satz 1 SGB V), wozu eine (erforderliche) notwendige Krankenhausbehandlung gehört (§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Die Krankenkassen dürfen diese Krankenhausbehandlung nur in Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes (§ 108 Nr. 1 SGB V), in Plankrankenhäusern - also Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (§ 108 Nr. 2 SGB V) - oder in Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (§ 108 Nr. 3 SGB V), erbringen lassen. Aus diesen gesetzlichen Regelungen folgt, dass - während das Landeskrankenhausgesetz lediglich sog. Plankrankenhäuser regelt - die Bestimmung in § 108 SGB V weitere - zusätzliche - Krankenhäuser in die Kostenerstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen und auch in eine Leistungserbringungspflicht der Krankenhäuser (§ 109 Abs. 4 Nr. 2 SGB V) einbezieht. Mit der von der Klägerin angenommenen Zwangsläufigkeit der Aufnahme eines sog. Vertragskrankenhauses in den Krankenhausplan verlöre die Bestimmung in § 108 Nr. 3 SGB V ihren eigenständigen Regelungsgehalt. Dieser besteht neben anderem auch darin, dass, obwohl die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG als Abschluss eines Versorgungsvertrages gilt (§ 109 Abs. 1 Satz 2 2. Alternative SGB V), die Vertragsparteien planmodifizierende Versorgungsverträge schließen können (§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V), also eine geringere Bettenzahl ihren Versorgungsleistungen zugrunde legen dürfen und darüber hinaus - unter bestimmten Umständen - auch planausfüllende Verträge vorgesehen sind (§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V). All dies bestätigt die Selbständigkeit von Versorgungsverträgen gegenüber der Aufnahme in den Krankenhausplan. Hieran ändert nichts, dass die Versorgungsverträge der Genehmigung der nach Landesrecht zuständigen Behörde bedürfen.
31 
Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (jetzt „den Ersatzkassen“, § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V n.F.) gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Er darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus erstens nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder zweitens für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V). Wirksam wird ein solcher Vertrag mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V), wobei die Kriterien, nach denen die Genehmigung zu erteilen oder zu versagen ist, in der gesetzlichen Regelung nicht ausdrücklich bestimmt sind. Zu prüfen haben wird die Genehmigungsbehörde, ob die Tatbestände vorliegen, unter denen ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden darf. Die Auswahlentscheidung unter mehreren Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag abschließen möchten, dürfte dagegen weitgehend der behördlichen Kontrolle entzogen sein (vgl. Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, S. 99/100 Rn. 94). Obwohl demnach die zuständige Behörde die Genehmigung eines Versorgungsvertrages abzulehnen hat, wenn die Ausschlussgründe für den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V vorliegen, folgt aus einer gleichwohl erteilten Genehmigung lediglich die Wirksamkeit des geschlossenen Versorgungsvertrages. Eine Bindungswirkung der Genehmigung dahin, dass sie zugleich die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan beinhaltet, sieht das Gesetz nicht vor.
32 
Aber auch eine Tatbestandswirkung dergestalt, dass bei der Genehmigung eines Versorgungsvertrages entsprechend den Vorgaben des § 109 Abs. 3 SGB V davon ausgegangen werden müsste, das Krankenhaus biete die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung und sei erforderlich für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung, sodass die Aufnahme in den Krankenhausplan nur noch davon abhängt, ob eine Auswahl unter gleichberechtigten Mitkonkurrenten getroffen werden müsste, gibt die gesetzliche Regelung nicht her. Insoweit fehlt es ebenfalls an rechtlichen Vorgaben, aus denen sich eine entsprechende Bindungswirkung herleiten ließe.
33 
Entgegen der Ansicht der Klägerin sind auch die Kriterien, nach denen ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen werden darf, und diejenigen, die es rechtfertigen, einen Versorgungsvertrag mit den Leistungsträgern abzuschließen, nicht identisch. Nach der Krankenhausplanung kommt es auf die Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit an. Leistungsfähig und kostengünstig müssen auch sog. Vertragskrankenhäuser sein. Ihre Bedarfsgerechtigkeit bemisst sich jedoch an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Nr. 2 SGB V). Die Krankenhausplanung des Landes und die Gewährleistung einer hinreichenden Krankenhausversorgung der Versicherten durch die Leistungsträger weisen hinsichtlich der zu berücksichtigenden Kriterien zwar weitgehende Überschneidungen auf, sie sind aber nicht deckungsgleich.
34 
Die Krankenhausplanung darf sich - wie ausgeführt - an bestimmten Regionen orientieren und ist insoweit auch Planungsinstrument. Soweit der Senat in ständiger Rechtsprechung betont, dass die Bedarfsanalyse als solche kein Planungsinstrument ist (Urteil vom 16.04.2004 - 9 S 1586/01 -, a.a.O.), betrifft dies grundsätzlich erst nach Festlegung des Planungsraumes die Ermittlung des dort bestehenden und in Zukunft zu erwartenden Krankenaufkommens. Hinsichtlich des zu versorgenden Patientengutes hat der Krankenhausplan in der Regel die gesamte Bevölkerung in der Planungsregion zu berücksichtigen. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V beteiligten Leistungsträger - Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine (Gesamt-)Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen. Eine räumliche Bedarfsplanung ist - soweit ersichtlich - gesetzlich nicht vorgegeben. Der in den Blick zu nehmende Personenkreis ist ebenfalls nicht identisch. Er verengt sich auf den Bereich der „gesetzlich Versicherten“ und unterscheidet sich damit von demjenigen, der der Krankenhausplanung zugrunde liegt, die die Gesamtheit der Bevölkerung im Planungsgebiet zu berücksichtigen hat. Daraus ergibt sich die Unzulässigkeit des Schlusses vom Bestehen eines Versorgungsvertrags auf eine Bedarfsnotwendigkeit des Vertragskrankenhauses im Hinblick auf den Krankenhausplan. Es spricht eher vieles dafür, der Krankenhausplanung Vorrang vor dem Abschluss von Versorgungsverträgen einzuräumen und letztere als subsidiäres Versorgungselement anzusehen (vgl. Huster/Kaltenborn, a.a.O.) und daher beim Abschluss eines Versorgungsvertrages vom Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.07.2009 - L 11 KR 2751/07 - im Verfahren der Klägerin gegen die Leistungsträger auf Abschluss eines Versorgungsvertrages).
35 
Nicht zu bestreiten ist - worauf die Klägerin zu Recht hinweist - eine gewisse Kongruenz der Parameter bezüglich der Ermittlung des Versorgungsbedarfs. Es besteht deshalb Anlass, die Bedarfsprognose, die den Festlegungen des Krankenhausplanes zugrunde liegt, zu hinterfragen, soweit einige Krankenhäuser mit neueren - d. h. nicht übergeleiteten - Versorgungsverträgen in die Krankenversorgung einbezogen worden sind. Es erscheint auf den ersten Blick widersprüchlich, wenn die für notwendig erachtete Bettenzahl für Plankrankenhäuser unter derjenigen liegt, die aus Sicht der Leistungsträger (also Plankrankenhäuser und Vertragskrankenhäuser) zur Erbringung von Krankenhausleistungen berechtigt sind. Stellt sich aber - wie oben ausgeführt - die Bedarfsprognose des Beklagten als zutreffend heraus (ebenso LSG Baden-Württemberg, a.a.O.), so muss der Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan erfolglos bleiben.
36 
Soweit das Verwaltungsgericht den Beklagten verpflichtet hat, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme des Krankenhauses mit 82 Betten im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg erneut zu entscheiden, ist dieser Anspruch, da der Beklagte insoweit das verwaltungsgerichtliche Urteil nicht angegriffen hat, nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sieht sich der Senat zu folgenden Hinweisen veranlasst:
37 
Das Verwaltungsgericht hat in seiner insoweit rechtkräftigen Entscheidung die Ermittlung der Verweildauer von 40 Tagen bemängelt und eine neue Erhebung angemahnt. Die nunmehr in Ansatz gebrachte Dauer von 45 Tagen dürfte nicht zu beanstanden sein. Keine Aussagen hat das Verwaltungsgericht hinsichtlich der Auswahl zwischen den konkurrierenden Krankenhäusern um die aufgrund der neuen Berechnung zusätzlichen Betten getroffen. Insoweit ist der Beklagte auf die Rechtslage hinzuweisen.
38 
Nach § 1 Abs. 2 KHG ist bei der Durchführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten, wobei nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist. Diesen bundesrechtlichen Vorgaben folgend bestimmt § 1 Abs. 2 LKHG, dass die Krankenhausversorgung von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern getragen wird und bei der Durchführung dieses Gesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten ist. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass sich im Bereich der psychotherapeutischen Medizin aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption und des nunmehr ermittelten Bettenbedarfs eine Steigerung von 1030 auf inzwischen 1695 Betten ergeben hat. Dieser mehr als beträchtlichen Kapazitätsausweitung hat der Krankenhausplan im Wesentlichen durch Umwidmung bestehender Betten und durch Ausweisung neuer „psychotherapeutischer Betten“ in Allgemeinkrankenhäusern Rechnung getragen. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (9 S 1586/01, a.a.O.) eine Umwidmung von Betten in den körpermedizinischen Fächern in solche der psychotherapeutischen Medizin im Verhältnis 1 : 1 für fragwürdig erachtet. Dies nicht zuletzt deshalb, weil - wie die fernere Entwicklung bestätigt hat - die Verweildauern extrem unterschiedlich sind. Bedenken hat der Senat in dieser Entscheidung angemeldet an der Vorstellung des beklagten Landes, bettenführende Fachabteilungen der „psychotherapeutischen Medizin“ möglichst nur an Allgemeinkrankenhäusern oder an psychiatrischen Kliniken, nicht jedoch als rein psychotherapeutische Kliniken entstehen zu lassen. Zwar hat der Senat in der damaligen Entscheidung die Beurteilung dieser Frage in die Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe nach § 8 Abs. 2 KHG verwiesen, jedoch aufgezeigt, dass bisherige Behandlungsmöglichkeiten in anderen Einrichtungen zu beachten seien. Dies gilt angesichts der Ausweitung der Bettenzahl für die psychotherapeutische Medizin in verstärktem Maße. Gerade unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt spricht einiges dafür, dass als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten nicht - wie die Klägerin befürchtet - einseitig Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft oder solchen des Landkreises zugewiesen werden (BVerfG, Kammerbeschluss v. 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648). Dabei verkennt der Senat nicht die Einstandspflicht der Landkreise und Stadtkreise zum Betrieb der nach dem Krankenhausplan notwendigen Krankenhäuser und Krankenhauseinrichtungen, sofern die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht durch andere Träger sichergestellt ist (§ 3 Abs. 1 LKHG). Diese Regelung determiniert die Auswahlentscheidung unter mehreren gleich geeigneten, leistungsfähigen und bedarfsgerechten Krankenhäusern indes nicht.
39 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
40 
Die Revision wird gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen. Der Senat misst der Beantwortung der Frage, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Abschluss eines Versorgungsvertrags gemäß § 109 Abs. 1 SGB V für die Entscheidung über den Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses mit Versorgungsvertrag in den Krankenhausplan präjudizierende Wirkung hat, grundsätzliche Bedeutung bei.
41 
Beschluss vom 15. Dezember 2009
42 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß §§ 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 GKG auf 114.709,36 EUR festgesetzt.
43 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 15. Dez. 2009 - 9 S 482/07

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Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren


(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, inn

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 132


(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulas

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung


(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt 1. Ärztliche Behandlung einsc

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern


(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennu

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser


Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen: 1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,2. Krankenhäuser, die in de

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung


(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Lande

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen


(1) Die Krankenkassen dürfen medizinische Leistungen zur Vorsorge (§ 23 Abs. 4) oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlußheilbehandlung (§ 40), die eine stationäre Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung erford

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 1 Grundsatz


(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenveran

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 6 Krankenhausplanung und Investitionsprogramme


(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen. (1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bunde

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 2 Begriffsbestimmungen


Im Sinne dieses Gesetzes sind1.KrankenhäuserEinrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 1 Solidarität und Eigenverantwortung


Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenver

Referenzen - Urteile

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Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 15. Dez. 2009 - 9 S 482/07 zitiert oder wird zitiert von 4 Urteil(en).

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 15. Dez. 2009 - 9 S 482/07 zitiert 1 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 07. Juli 2009 - L 11 KR 2751/07

bei uns veröffentlicht am 07.07.2009

Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abgeändert und die Klage vollumfänglich abgewiesen. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
3 Urteil(e) in unserer Datenbank zitieren Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 15. Dez. 2009 - 9 S 482/07.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 12. Feb. 2013 - 9 S 1968/11

bei uns veröffentlicht am 12.02.2013

Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 3. Juli 2007 - 3 K 737/04 - geändert. Der Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 27. März 2000 wird aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet festzuste

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 03. Mai 2011 - L 11 KR 337/10

bei uns veröffentlicht am 03.05.2011

Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. Dezember 2009 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen. Die Revision wird

Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 28. Okt. 2010 - 4 K 3907/09

bei uns veröffentlicht am 28.10.2010

Tenor Die Klage wird abgewiesen.Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.Die Berufung wird zugelassen. Tatbestand   1  Der Kläger begehrt die Aufnahme der als Fachklinik für Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen projek

Referenzen

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

Im Sinne dieses Gesetzes sind

1.
KrankenhäuserEinrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können,
1a.
mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundene Ausbildungsstättenstaatlich anerkannte Einrichtungen an Krankenhäusern zur Ausbildung für die Berufe
a)
Ergotherapeut, Ergotherapeutin,
b)
Diätassistent, Diätassistentin,
c)
Hebamme, Entbindungspfleger,
d)
Krankengymnast, Krankengymnastin, Physiotherapeut, Physiotherapeutin
e)
Pflegefachfrau, Pflegefachmann,
f)
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger,
g)
im Bereich der Pflegehilfe und -assistenz, insbesondere für die Berufe Krankenpflegehelfer, Krankenpflegehelferin, Pflegehelfer, Pflegehelferin, Pflegeassistent, Pflegeassistentin, Pflegefachassistent, Pflegefachassistentin,
h)
medizinischer Technologe für Laboratoriumsanalytik, medizinische Technologin für Laboratoriumsanalytik,
i)
medizinischer Technologe für Radiologie, medizinische Technologin für Radiologie,
j)
Logopäde, Logopädin,
k)
Orthoptist, Orthoptistin,
l)
medizinischer Technologe für Funktionsdiagnostik, medizinische Technologin für Funktionsdiagnostik,
m)
Anästhesietechnische Assistentin, Anästhesietechnischer Assistent,
n)
Operationstechnische Assistentin, Operationstechnischer Assistent,
wenn die Krankenhäuser Träger oder Mitträger der Ausbildungsstätte sind,
2.
Investitionskosten
a)
die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter),
b)
die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter);
zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung sowie die in § 376 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Ausstattungs- und Betriebskosten für die Telematikinfrastruktur,
3.
für die Zwecke dieses Gesetzes den Investitionskosten gleichstehende Kosten
a)
die Entgelte für die Nutzung der in Nummer 2 bezeichneten Anlagegüter,
b)
die Zinsen, die Tilgung und die Verwaltungskosten von Darlehen, soweit sie zur Finanzierung der in Nummer 2 sowie in Buchstabe a bezeichneten Kosten aufgewandt worden sind,
c)
die in Nummer 2 sowie in den Buchstaben a und b bezeichneten Kosten, soweit sie gemeinschaftliche Einrichtungen der Krankenhäuser betreffen,
d)
Kapitalkosten (Abschreibungen und Zinsen) für die in Nummer 2 genannten Wirtschaftsgüter,
e)
Kosten der in Nummer 2 sowie in den Buchstaben a bis d bezeichneten Art, soweit sie die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundenen Ausbildungsstätten betreffen und nicht nach anderen Vorschriften aufzubringen sind,
4.
Pflegesätzedie Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses,
5.
pflegesatzfähige Kosten:die Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist.

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und unter Berücksichtigung von geschlechts-, alters- und behinderungsspezifischen Besonderheiten auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.
Krankenhausbehandlung,
6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abgeändert und die Klage vollumfänglich abgewiesen.

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Zwischen den Beteiligten ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages (VV) nach § 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin (PTM) streitig.
Die Klägerin, die mittlerweile als GmbH & Co. KG firmiert, ist seit Juli 1993 Betreiberin der M.-B.-Klinik in K., einer Fachklinik für Psychosomatik und Ganzheitsmedizin. Am 1. Januar 1993 wurde für die Klinik ein VV als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung (§ 111 SGB V) über insgesamt 60 Betten abgeschlossen, von denen in der Regel 45 Betten für gesetzlich Krankenversicherte mit psychosomatisch/psychovegetativen Erkrankungen bereitgestellt wurden. Am 3. März 1993 wurde zudem ein VV für die Krankenhausversorgung (§ 109 Abs. 1 SGB V) über 42 Betten für das Fachgebiet Psychiatrie (Leistungsschwerpunkt Psychosomatik) abgeschlossen. Beide VV traten jeweils am 1. Juli 1993 in Kraft.
Mit Schreiben vom 14. März 1997 beantragte die Klägerin die Erweiterung des bestehenden VV nach § 109 SGB V von 42 auf 80 Betten im Wesentlichen mit der Begründung, es bestehe ein zunehmender Bedarf an Krankenhausbetten für die Akutversorgung, insbesondere in den Bereichen Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen, aber auch bei depressiven Anpassungsstörungen. Das zeige sich in zunehmend längeren Wartezeiten.
Nachdem sich die von den Beklagten eingeleitete Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) B.-W. über einen längeren Zeitraum hinzog, hat die Klägerin am 13. Januar 1999 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben (S 10 KR 240/99). Mit Schreiben vom 15. September 1999 hat die Klägerin das Behandlungskonzept erläutert und u. a. ausgeführt, man wünsche eine Erweiterung um 40 Krankenhausbetten für das (durch die Änderung der Weiterbildungsordnung 1995 eingeführte) Fachgebiet PTM. Das SG hat zunächst mit Beschluss vom 12. August 1999 das Verfahren bis zum Ablauf des Jahres ausgesetzt, weil ein zureichender Grund dafür vorliege, dass die Beklagten bislang noch nicht über den Antrag entschieden hätten.
Die Beklagten (bzw. ihre Rechtsvorgänger) lehnten den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 22. Dezember 1999 ab. Zur Begründung verwiesen sie auf die Rahmenkonzeption für die Krankenhausplanung für das Fachgebiet PTM des Sozialministeriums B.-W. sowie den dazu ergangenen Beschluss des Landeskrankenhausausschusses (LKHA) vom 19. Oktober 1999. Durch den Beschluss des LKHA, der durch entsprechende Feststellungsbescheide der Regierungspräsidien in der nächsten Zeit vollzogen werde, sei die Versorgung im Bereich der stationären Krankenhausbehandlungen in B.-W. für das Fachgebiet PTM sichergestellt. Ein darüber hinausgehender Bedarf sei von der Klägerin nicht vorgetragen worden und auch nicht erkennbar. Das Sozialministerium B.-W. genehmigte die Ablehnung mit Schreiben vom 25. April 2000.
Die Klägerin hat den Ablehnungsbescheid vom 22. Dezember 1999 zum Gegenstand des Klageverfahrens gemacht (Schriftsatz vom 22. März 2000) und am 2. Juni 2000 das Ruhen des Verfahrens beantragt, weil sie beabsichtige, ebenfalls einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan zu stellen.
Den Widerspruch der Klägerin gegen die Ablehnungsentscheidung vom 22. Dezember 1999 wiesen die Beklagten (bzw. ihre Rechtsvorgänger) mit Widerspruchsbescheid vom 20. Juli 2000 zurück. Zur Begründung legten sie dar, die Klägerin habe keine wesentlichen Argumente vorgebracht, wonach die beantragten 40 zusätzlichen Betten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten erforderlich seien. Der Abschluss des VV komme nur in Betracht, wenn der im Krankenhausplan ausgewiesene Bedarf nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt sei. Dies sei nach der Rahmenkonzeption für das Fachgebiet PTM bzw. die dort ausgewiesene regionale Bedarfsplanung für die Region S.-B.-H. nicht der Fall.
Das SG hat mit Beschluss vom 23. August 2000 auf Antrag der Beteiligten das Ruhen des Verfahrens angeordnet. Am 11. August 2003 hat die Klägerin das zum Ruhen gebrachte Klageverfahren wieder angerufen (S 10 KR 4246/03) und ihr Klagebegehren auf die Verurteilung der Beklagten zum Abschluss des VV über weitere 38 Betten umgestellt. Nach ihren Vorstellungen müssten (zu den bereits bestehenden 42 Betten) 18 Betten aus dem Reha-Bereich „umgewandelt“ werden und weitere 20 Betten hinzukommen.
Das Regierungspräsidium F. erließ am 22. Dezember 2003 einen Änderungsfeststellungsbescheid, in dem es die dem Klinikum der Stadt V.-S. GmbH (Rechtsträgerin des städtischen S. B.-Klinikums) künftig zustehenden bedarfsgerechten Planbette/Plätze neu feststellte. Dabei wurden 24 Betten des Klinikums im Fachbereich PTM neu in den Krankenhausplan des Landes B.-W. aufgenommen (Anl. zu AS 76/83 der SG-Akte). Gegen diesen Änderungsfeststellungsbescheid erhob die Klägerin Klage vor dem Verwaltungsgericht (VG) Freiburg (3 K 360/05). Das VG ordnete mit Beschluss vom 20. Mai 2005 das Ruhen in diesem Verfahren an. Mit Schriftsatz vom 28. Mai 2009 rief die Klägerin das ruhende Verfahren wieder an; eine Entscheidung über die Klage (3 K 898/09) steht noch aus. Gegen den Änderungsfeststellungsbescheid vom 22. Dezember 2003 erhob außerdem der Träger der L. Klinik B. D. Konkurrentenklage vor dem VG Freiburg (3 K 904/06). Diese Konkurrentenklage wies das VG mit Urteil vom 22. Januar 2008 (AS 175/186 der LSG-Akte) ab. Den Antrag des Trägers der L. Klinik B. D., die Berufung gegen dieses Urteil zuzulassen, lehnte der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) mit Beschluss vom 30. März 2009 ab (9 S 694/08).
10 
Mit Bescheid vom 11. März 2004 lehnte das Regierungspräsidium K. den Antrag der Klägerin auf Aufnahme der M.-B.-Klinik in den Krankenhausbedarfsplan mit 82 Krankenhausbetten im Fachgebiet PTM ab. Die Klägerin erhob dagegen beim VG Freiburg Klage (3 K 1361/03). Mit Urteil vom 14. April 2005 (AS 174 - 189 SG-Akte) hob das VG Freiburg den Bescheid auf und verpflichtete das beigeladene Land zur erneuten Entscheidung über den Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Auf den Antrag der Klägerin ließ der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) mit Beschluss vom 22. Februar 2007 (9 S 1164/05, AS 171 - 173 der Senatsakten) die Berufung zu. Es bestünden ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils des VG Freiburg, insbesondere sei ernstlich zweifelhaft, ob der Klägerin nicht ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten, nämlich der Bettenzahl des VV, zustehe. Über die Berufung (9 S 482/07) wurde bisher nicht entschieden.
11 
Durch den neuen VV nach § 109 Abs. 1 SGB V vom 10. Mai 2004 (AS 218 SG-Akte) über 42 Betten im Fachgebiet PTM wurde der VV nach § 109 Abs. 1 SGB V von 1993 zum Fachgebiet Psychiatrie abgelöst.
12 
Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin im Wesentlichen vorgetragen, die M.-B.-Klinik biete eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Sie sei für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten in der Region S.-B.-H. erforderlich. Die Krankenhausplanung entfalte weder für den Bedarf noch für dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung im Hinblick auf den Abschluss des VV. Zudem sei die Bedarfsanalyse in der Krankenhausplanung zu beanstanden. Unter Zugrundelegung der vom LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, angenommenen Bettenmessziffer von 0,2 ergebe sich ein Bedarf in der Region S.-B.-H. in Höhe von 96 Krankenhausbetten, der durch Plankrankenhäuser derzeit tatsächlich nicht gedeckt werde. Gehe man mit dem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, von einer Bettenmessziffer von 0,14 aus, ermittle sich immerhin noch ein Planbettensoll im Umfang von 68 Betten, das nicht voll befriedigt sei. An Stelle der angenommenen Verweildauer von 40 Tagen werde im fachwissenschaftlichen Schrifttum wenigstens von 50 Tagen ausgegangen. Die hohe Bedarfsgerechtigkeit der M.-B.-Klinik folge auch aus einem speziellen Angebot der psychotherapeutischen Behandlung von Migranten und den sich hieraus ergebenden erheblichen Wartezeiten. Hierzu hat die Klägerin Kopien von Wartelisten (AS 196, 197, 270, 271 SG-Akte) vorgelegt.
13 
Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Sie haben die Ansicht vertreten, der für die Region S.-B.-H. bestehende konkrete Bedarf sei bereits durch Plankrankenhäuser gedeckt. Der Rahmenkonzeption 2003 liege eine zutreffende Bedarfsanalyse zugrunde, die zu einem Bedarf von 56 Betten führe, der mit 10 Betten außerhalb der Region gedeckt werde und dem weitere 48 Planbetten in der Region gegenüberstünden. Allerdings könne mit dem Träger des S. B.-Klinikum V.-S. kein Vertrag abgeschlossen werden, solange über die Aufnahme in den Krankenhausplan noch nicht bestandskräftig entschieden sei. Ein spezieller Bettenbedarf von Migranten bestehe nicht. Auf den Wartelisten würden häufig noch Patienten aufgeführt, die bereits in anderen Kliniken untergebracht seien.
14 
Das SG hat mit Beschluss vom 24. September 2004 das Land B.-W., vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Soziales, zum Rechtsstreit beigeladen. Das beigeladene Land hat darauf hingewiesen, dass der Planung der Krankenkassen nur eine subsidiäre Bedeutung zukomme. Die Praxis mancher Sozialgerichte, die Bedarfsermittlung - anders als die Verwaltungsgerichte - selbst vorzunehmen, ohne auf die Krankenhausplanung des Landes Rücksicht zu nehmen, sei als besonders problematisch anzusehen, da sie zur Folge habe, dass das Land in seiner Planung blockiert werde und es zu einem „Planungswettrennen“ komme.
15 
Das SG hat die Vertragsarztverzeichnisse der Kassenärztlichen Vereinigung B.-W. hinsichtlich der in den Landkreisen R., T. und S.-B. niedergelassenen Nervenärzte beigezogen (AS 140 - 150 der SG-Akte). Es hat die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten am 31. Januar 2007 erörtert. Auf die hierüber angefertigte Niederschrift (AS 233 - 239 SG-Akte) wird Bezug genommen.
16 
Mit Urteil vom 25. April 2007 hat das SG die Beklagten unter Aufhebung ihres Bescheides vom 22. Dezember 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2000 verpflichtet, das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach den § 108 Nr. 3, § 109 SGB V im Umfang von insgesamt 52 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin durch Erweiterung des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 um 10 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung anzunehmen. Im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch auf Abschluss eines VV nach § 109 SGB V. Die aktuelle, überarbeitete Krankenhausplanung des Landes B.-W. könne im vorliegenden Rechtsstreit keine Wirkung entfalten, denn sie gehe von einer Verweildauer von lediglich 40 Tagen (gegenüber dem zuvor angenommenen, bereits vom VGH kritisierten Wert von 43 Tagen) aus, die nach der aktuellen verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung zu gering sei. Dasselbe gelte für die daraufhin erfolgte Neukonzeption der Krankenhausplanung im Fachgebiet PTM, die im Erörterungstermin dargestellt worden sei und die von einer prognostizierten künftigen Verweildauer von 45 Tagen ausgehe. Diese gelange nunmehr zu einem landesweiten Bettenbedarf von 1.695 Betten und hinsichtlich der Region S.-B.-H. von 63 Betten, dem geplante 68 Betten gegenüberstünden. Diese Neukonzeption könne schon deshalb keinerlei Bindung entfalten, da sie noch der verbindlichen Umsetzung in den Krankenhausplan durch einen - noch nicht erfolgten - Beschluss des Ministerrates bedürfe. Da somit derzeit kein Krankenhausplan im Bereich der PTM bestehe, sei die Bedarfsdeckung im Hinblick auf § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der hier maßgebenden Region selbst zu prüfen. Nach Erhebung entsprechender Diagnosestatistiken habe das beigeladene Land ausweislich der vorgelegten Unterlagen für die Sitzung des LKHA am 8. März 2006 mitgeteilt, dass die durchschnittliche Verweildauer von Patienten in der Akutbehandlung jedenfalls von 2001 bis 2004 von 58,5 Tagen auf 46,4 Tage zurückgegangen sei. Bei einer durchschnittlichen Verweildauer in der Akutdauer von 46 Tagen im Jahr 2004 sei es sachlich gerechtfertigt, nunmehr eine Verweildauer von 45 Tagen zu prognostizieren. Ausgehend von dieser Verweildauer und einer nach den neuesten verfügbaren Daten des Statistischen Landesamtes (Stand 31. Dezember 2005) bestehenden Einwohnerzahl in der Region von 488.765, davon 390.287 über 18 Jahre alt, errechne sich der Bettenbedarf in der Region S.-B.-H. von 64 Betten. Hiervon seien 10 Betten für Versicherte der Region abzuziehen, die in Krankenhäusern außerhalb der Region, jedoch innerhalb B.-W. behandelt würden, womit sich ein Bedarf von 54 Betten ergebe. Dem Bedarf stünden lediglich 44 Betten gegenüber, die tatsächlich verfügbar seien. Die dem S. B.-Klinikum zugewiesenen 24 Betten hätten außer Betracht zu bleiben, da diese aufgrund der hiergegen erhobenen Klage zum VG Freiburg nicht realisiert werden könnten und damit für die Versorgung gesetzlich Krankenversicherter nicht zur Verfügung stünden. Soweit das beigeladene Land darauf hinweise, dass es durch das Nebeneinander von Krankenhausplanung und Abschluss von VV zu einem „Planungswettrennen“ komme, sei dies zweifellos zutreffend, jedoch Folge des dargelegten Dualismus zwischen Krankenhausplanung und Abschluss von VV. Soweit die staatliche Krankenhausplanung nicht realisiert worden sei bzw. aufgrund hiergegen eingeleiteter rechtlicher Schritte nicht habe realisiert werden können, hätten diese zugewiesenen, tatsächlich aber noch nicht existierenden Betten bei der Prüfung des Bedarfs nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V außer Betracht zu bleiben. Es bestehe ein noch nicht gedeckter Bedarf von 10 Betten, der insoweit durch den von der Klägerin begehrten Abschluss eines VV zu decken sei. Soweit die Klägerin darüber hinaus, also für mehr als 10 Betten den Abschluss eines VV begehre, bestehe kein Anspruch, da kein entsprechender Bedarf bestehe, auch nicht für die Behandlung von Migranten.
17 
Den Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist das Urteil am 3. Mai 2007, den Beklagten zu 1 und zu 2 am 7. Mai 2007, der Beklagten zu 3 am 8. Mai 2007, der Beklagten zu 4 am 3. Mai 2007, der Beklagten zu 5 am 11. Mai 2007 und der Beklagten zu 6 am 7. Mai 2007 zugestellt worden. Die Klägerin hat am 31. Mai 2007 Berufung eingelegt. Die Beklagte zu 1 hat am 5. Juni 2007, die Beklagten zu 2, 3 und 4 haben am 4. Juni 2007 und die Beklagten zu 5 und 6 haben am 1. Juni 2007 Berufung eingelegt.
18 
Die Klägerin bringt zur Begründung ihrer Berufung vor, entgegen der Annahme des SG liege der im Einzugsgebiet der M.-B.-Klinik durch Plankrankenhäuser nicht gedeckte Bedarf weit oberhalb der Kapazitäten von 10 Krankenhausbetten. Die Annahmen des SG könnten schon unter Berücksichtigung der krankenhausplanerischen Annahmen des Landes nicht überzeugen. Auch die Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg zum Bedarf nach psychotherapeutischen Betten spreche gegen die angefochtene gerichtliche Entscheidung. Die staatliche Krankenhausplanung wolle den Bedarf an teilstationären Behandlungsplätzen im Rahmen des festgestellten vollstationären Bedarfs berücksichtigen und das Urteil des SG beruhe auf dieser fehlerhaften Annahme. Das beigeladene Land gehe derzeit landesweit von einem Bedarf von 1.695 Betten aus, welchem lediglich eine Bedarfsplanung im Umfang von 1.383 Betten entgegenstehe. Es werde auch bestritten, dass die tatsächliche Anzahl der Rezidive bei psychotherapeutischen Krankheitsbildern durch die Krankenhausplanung ausreichend berücksichtigt sei. Auch die von der Klägerin bereits vorgelegte Warteliste spreche für einen durch Plankrankenhäuser ungedeckten Bedarf, welcher weit oberhalb der Annahmen des SG liege. Schließlich habe das SG verkannt, dass die Klinik der Klägerin mit der Krankenhausversorgung von Migranten eine spezielle Krankenhausbehandlung anbietet, welche von den zugelassenen Plankrankenhäusern nicht abgedeckt werde, so dass der Grundsatz des Vorrangs der Plankrankenhäuser insoweit keine Geltung beanspruchen könne. Die Betten des S. B.-Klinikums, die auch tatsächlich nicht zur Verfügung stünden, könnten aufgrund der aufschiebenden Wirkung der verwaltungsgerichtlichen Klagen, an denen auch die Neufassung des § 7 Abs. 1 Satz 4 des Landeskrankenhausgesetzes (LKHG) nichts ändere, nicht berücksichtigt werden.
19 
Die Klägerin hat die aktuelle Warteliste (Stand 2. Juni 2009; AS 244/245 der Senatsakten) vorgelegt.
20 
Die Klägerin beantragt,
21 
1. das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abzuändern und die Beklagten zu verpflichten, das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach den § 108 Nr. 3, § 109 SGB V im Umfang von insgesamt 80 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung im Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie anzunehmen,
22 
2. die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
23 
Die Beklagten beantragen,
24 
1. das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abzuändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen,
25 
2. die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
26 
Sie haben mitgeteilt, die einzig verbliebene Mitgliedskasse des A.-E.-Verbandes (früherer Beklagter zu 7), welcher sich in Liquidation befinde, sowie die Mitgliedskassen der Beklagten zu 6 hätten die Beklagte zu 6 bevollmächtigt, sie zu vertreten. In der Sache sind sie der Ansicht, mit der Ablehnung des Abschlusses eines VV eine ermessensfehlerfreie Entscheidung getroffen zu haben. Es bestehe weder eine Verpflichtung auf Abschluss eines VV über die von der Klägerin beantragten 80 Betten noch über die vom SG ausgeurteilten weiteren 10 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung im Fachgebiet PTM. In der Region S.-B.-H. stehe einem Bedarf von 63 Betten ein Angebot von 84 Betten gegenüber. Sie müssten bei ihrer Bedarfsberechnung von der Krankenhausplanung des Landes ausgehen und dürften keine eigene Bettenbedarfsplanung erstellen. Aber auch ein nach den aktuellen Daten errechneter Bedarf von 64 Betten sei gedeckt. Dabei seien die 24 Betten des S. B.-Klinikums zu berücksichtigen. Zwar entfalte der Änderungsfeststellungsbescheid vom 22. Dezember 2003 aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Konkurrentenklagen derzeit keine Wirksamkeit, weswegen die vorgesehenen Betten nicht realisiert werden könnten. Die Nichtberücksichtigung der im Änderungsfeststellungsbescheid ausgewiesenen Betten bei der Bedarfsdeckungsanalyse stelle jedoch eine Missachtung der Bedarfsplanungshoheit des Landes B.-W. dar. Der Bedarfsplanung des Landes komme aber grundsätzlich Vorrang vor dem Abschluss von VV zu. Durch den Änderungsfeststellungsbescheid stehe fest, dass die dort streitgegenständlichen Betten nach Abschluss des Verfahrens unabhängig von dessen Ausgang zur Verfügung stünden. Im Falle einer Abweisung der Konkurrentenklagen lebe der Änderungsfeststellungsbescheid wieder auf. Im anderen Falle würde das VG Freiburg eine Auswahlentscheidung zugunsten einer der Konkurrenzkliniken treffen. Bliebe hingegen das Urteil des SG bestehen, würde sich nach Abschluss der verwaltungsgerichtlichen Klagen ein Bettenüberhang von weiteren 24 Betten ergeben. Dem könne auch nicht durch eine spätere Kündigung des VV Rechnung getragen werden. Ein Anspruch der Klägerin auf Abschluss eines VV bestehe weiterhin deswegen nicht, weil sie bereits einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan gestellt habe. Eine kumulative Zulassung für das gleiche Fachgebiet sei nicht zulässig.
27 
Das beigeladene Land stellt keinen Antrag.
28 
Es führt aus, dass sich nach der neuen Krankenhausplanung und den aktuellen Einwohnerzahlen nunmehr ein Bettenbedarf von 64 Betten errechne, dem planerisch bereits 78 Betten gegenüberstünden. Die Parameter der überarbeiteten Krankenhausplanung seien von der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung nicht (mehr) beanstandet worden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) sei von einem Vorrang der Krankenhausplanung bei der Bedarfsdeckung auszugehen. Der Planung der Krankenkassen komme nur eine subsidiäre Bedeutung zu, die sich auch prozessual wiederfinden müsse. Das zu kritisierende „Planungswettrennen“ zeige sich insbesondere darin, dass ein nicht zugelassenes Krankenhaus faktisch bei gleichzeitiger Einlegung von Konkurrentenklage vor dem Verwaltungsgericht und Verpflichtungsklage auf Abschluss eines VV vor dem Sozialgericht durch die aufschiebende Wirkung der verwaltungsrechtlichen Klage die Deckung des Bedarfes durch die landesplanerisch ausgewählte Konkurrenten blockieren könne. Sodann könne es sich im sozialgerichtlichen Verfahren auf die mangelnde Bedarfsdeckung durch Plankrankenhäuser stützen. Die so geschaffenen Bedarfsdeckungsverhältnisse seien nach Abschluss oder Nachbesserung der Planung durch das Land nur schwer wieder abzuändern ohne eine Bedarfsüberdeckung in Kauf zu nehmen, da ein VV nur unter den Bedingungen des § 110 SGB V gekündigt werden könnte. Dem Land werde es so faktisch dauerhaft verwehrt, seine - rechtlich vorrangige - Planung durchzusetzen. Um sich aus dieser „Planungsblockade“ zu befreien habe das Land im Rahmen der LKHG-Novelle 2007 § 7 Abs. 1 Satz 4 LKHG eingefügt. Danach hätten Anfechtungsklagen eines Dritten gegen Feststellungsbescheide über die Planaufnahme keine aufschiebende Wirkung mehr. Entsprechend dieser neuen Rechtslage habe das VG Freiburg die Klage des Trägers der L. Klinik B. D. gegen den Feststellungsbescheid zugunsten des S. B.-Klinikums keine aufschiebende Wirkung mehr beigemessen und auch diese 24 Betten voll bei der Bedarfsdeckung berücksichtigt (Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 904/06, AS 175 - 185 der Senatsakten). Davon sei auch hier auszugehen. Jedenfalls dürften die 20 Betten des S. B.-Klinikums nicht vollständig unberücksichtigt bleiben, denn dem Land müsse die Möglichkeit verbleiben seine Krankenhausplanung noch durchzusetzen, wie bereits im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, entschieden. Auch in tatsächlicher Hinsicht dürfe der Bedarf alsbald gedeckt sein, nachdem aus krankenhausförderrechtlicher Sicht dem Neubau des S. B.-Klinikums nichts mehr im Wege stehe. Die entsprechenden Fördermittel nach § 12 LKHG seien bereits bewilligt. Übergangsweise sollten die 24 Betten im Fachgebiet PTM am Standort S. G. betrieben werden. Nachdem der VGH die Beschwerde des Trägers der L. Klinik B. D. gegen die Nichtzulassung der Berufung gegen das Urteil des VG Freiburg vom 22. Januar 2008 zurückgewiesen und den Antrag, die Fortdauer der aufschiebenden Wirkung anzuordnen, abgelehnt habe (Beschlüsse vom 30. März 2009, 9 S 694/08 bzw 9 S 1366/08), wolle das S. B.-Klinikum nunmehr unverzüglich die 24 Betten PTM vollständig als solche in Betrieb nehmen.
29 
Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
30 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Die gleichfalls zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hätte die Beklagten nicht verurteilen dürfen, mit der Klägerin einen VV über 10 weitere Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen. Die Klägerin hat hierauf keinen Anspruch.
31 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage umstellen und nur noch gegen die Beklagten zu 1 bis 6 richten wie bei einem Beteiligtenwechsel kraft Gesetzes. Das hat das BSG im Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R (SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 13), dem eine vergleichbare Konstellation zugrunde lag, entschieden. Mit der Rechtsänderung ab 1. Juli 2008 sind Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. durch Art. 1 Nr. 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen. Der Beklagte zu 6 hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen. Nach § 212 Abs. 5 Satz 4 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 144 Buchstabe e GKV-WSG) haben die Ersatzkassen für alle Verträge auf Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen. Ersatzkassen können sich auf eine gemeinsame Vertretung auf Landesebene einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 6 SGB V). In den Fällen der Sätze 5 und 6 können die Ersatzkassen die Verbände der Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen (§ 212 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Soweit für die Aufgabenerfüllung der Erlass von Verwaltungsakten notwendig ist, haben im Falle der Bevollmächtigung die Verbände der Ersatzkassen hierzu die Befugnis (§ 212 Abs. 4 Satz 10 SGB V).
32 
Die Klage auf Abschluss eines VV ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, § 54 Abs. 4 SGG) zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten VV. Nach dem Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 26 ff) kann es offen bleiben, ob die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zum Verbot der Mischverwaltung bei den Arbeitsgemeinschaften gemäß § 44b Zweites Buch Sozialgesetzbuch (BVerfG, Urteil vom 20. Dezember 2007, 2 BvR 2433/04 u. a., BVerfGE 119, 331) dazu Anlass gibt, bei der Klage auf Abschluss eines VV künftig lediglich von der Gebotenheit einer allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) auf Abgabe von Willenserklärungen der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Landesebene (Landesverbände der Krankenkassen) einerseits und der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Bundesebene (Ersatzkassen) andererseits zusätzlich zum Antrag des Krankenhausbewerbers auszugehen, oder ob mit der bisherigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 32) der Weg einer gebotenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage beibehalten werden kann, gerichtet auf die Abgabe einer einzigen Willenserklärung der Krankenkassenseite. In jedem Falle ist hier die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, insbesondere ist auch ein Begehren auf die Abgabe zweier Willenserklärungen aus dem Klageantrag hinreichend bestimmt zu entnehmen.
33 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Selbst wenn die einheitliche Verwaltungsentscheidung der Beklagten als Ergebnis verfassungsrechtlich unzulässiger Mischverwaltung anzusehen sein sollte, kann die Klägerin nicht allein deshalb ihre Aufhebung beanspruchen. Der Senat schließt sich insoweit der Rechtsprechung des BSG an, wie sie in der parallelen Problematik im Urteil vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 28) zum Ausdruck gebracht worden ist. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
34 
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Abschluss eines (weiteren) VV. Nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V darf ein solcher Vertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die M.-B.-Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die M.-B.-Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet PTM im Umfang von 42 Betten und wird in der Krankenhausplanung des beigeladenen Land als Fachklinik mit überregionaler Ausrichtung geführt. Auch von den Beklagten ist niemals in Zweifel gezogen worden, dass die M.-B.-Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
35 
Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines VV. Die Beklagten haben hierüber ohne Ermessen zu entscheiden (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 1, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 25; BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O., Juris-Rn. 30 f). Lediglich bei mehreren Bewerbern kommt den Beklagten ein Auswahlermessen zu. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG), nicht zu vereinbaren. Andererseits dürfen die Krankenkassenverbände einen VV dann nicht abschließen, wenn ein Krankenhaus zwar die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung bietet, aber für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Hieran ist festzuhalten, auch wenn das Begehren der Klägerin in Zeiträume hineinreichen sollte, in denen sich die Finanzierung der Betriebskosten eines Krankenhauses nicht mehr aus tagesgleichen Pflegesätzen, sondern durch andere Abrechnungseinheiten speist, wie es nunmehr § 17d Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 (BGBl I. S. 534) ermöglicht (entsprechend BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O; Juris-Rn. 33, zur Vergütung nach Diagnosis Related Groups - DRG).
36 
Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit kommt es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteigt das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheidet der Abschluss eines VV aus. Während allerdings bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukommt, ist für den Abschluss des VV demgegenüber von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 46). Die Begrenzung der Zulassung von Krankenhäusern nach dem Bettenbedarf ist eine zulässige Einschränkung des durch Art. 12 Abs. 2 GG geschützten Grundrechts der Berufsfreiheit der Krankenhausbetreiber, wie sie zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung geboten ist. Ein zu großes Bettenangebot ist nach den Erfahrungen der Vergangenheit als eine der Hauptursachen für medizinisch nicht gebotene Krankenhausbehandlung sowie für überlange Verweilzeiten beim Krankenhausaufenthalt (Fehlbelegung) erkannt worden, wodurch die Kosten der Krankenhausbehandlung allgemein über das erforderliche Maß hinaus erhöht werden. Die Erhaltung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und die Wahrung der Stabilität des Beitragssatzes sind für das Gemeinwohl von überragender Bedeutung (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, R, a.a.O., Juris-Rn. 26).
37 
Der maßgebliche Beurteilungszeitpunkt ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 20. November 1996 (3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3) auf den im Zeitpunkt der Antragstellung eines Bewerbers von den Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf abgestellt. Da jedoch aufgrund der statusbegründenden Wirkung des VV der Abschluss eines solchen Vertrages nicht rückwirkend erfolgen kann (BSG, Urteil vom 21. Februar 2006, B 1 KR 22/05 R, GesR 2006, 368), ist auf den Sachverhalt zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses, d.h. im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. An statistischen Daten des Landes B.-W. sind daher die derzeit neuesten Daten mit Stand vom 31. Dezember 2006 zu verwenden.
38 
Die Krankenhausplanung des Landes des Landes B.-W. hat sich im Bereich der PTM über einen längeren Zeitraum entwickelt. Durch Änderung der Weiterbildungsordnung für Ärzte wurde 1995 das neue Fachgebiet „Psychotherapeutische Medizin“ (PTM) eingeführt. Die PTM umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung sowie die Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale Faktoren, deren subjektive Verarbeitung und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind. Im Zuge der Neufassung der Musterweiterbildungsordnung durch die Bundesärztekammer (http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_Stand_28_03_2008.pdf) ist das Fachgebiet zwischenzeitlich in „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ umbenannt worden (wobei sich in der Praxis - vorerst - die Abkürzung „PTM“ erhalten hat). Auf die Stellung der Disziplin innerhalb der Fachabteilungsstruktur der stationären Akutversorgung und auf die Planungsparameter hat die veränderte Gebietsbezeichnung keinen Einfluss (vgl. Kabinettvorlage des Ministeriums für Arbeit und Soziales B.-W. vom 18. Dezember 2007, AS 123 ff. der Senatsakten). Das Ministerium für Arbeit und Soziales B.-W. hatte 1996 ein wissenschaftliches Gutachten zur Krankenhausplanung für das Fachgebiet PTM in Auftrag gegeben, das sog. „Janssen-Gutachten“. Nach Vorlage des Gutachtens im Jahr 1998 und Beratungen im LKHA hat es eine Rahmenkonzeption (Rahmenkonzeption vom Februar 1999) erstellt. Dabei wurde ein landesweiter Bedarf von 1.030 Betten ermittelt. Auf dieser Grundlage billigte der LKHA am 19. Oktober 1999 eine Standortkonzeption, die eine landesweite Verteilung des in der Rahmenkonzeption ermittelten Bettenbedarfs enthielt. Die Rahmenkonzeption ging davon aus, dass die Betten im neuen Fachgebiet vorwiegend durch Kompensation bereits vorhandener Betten aus den somatischen Fächern und der Psychiatrie bereitzustellen sind. Hingegen war es nicht vorgesehen, bisherige Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen durch die Zuteilung psychotherapeutischer Planbetten in Krankenhäuser der Akutversorgung umzuwandeln. Dies war Grundlage für den Krankenhausplan 2000.
39 
Nachfolgend beschritten einige der nicht berücksichtigten Kliniken den Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten (Verpflichtungsklagen hinsichtlich der eigenen Aufnahme in den Krankenhausplan und Konkurrentenklagen [Anfechtungsklagen] gegen Feststellungen der Aufnahme anderer Kliniken) bzw. den Sozialgerichten (hinsichtlich des Abschlusses eines VV). Dabei wurde die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, es bestehe landesweit ein Bedarf an 1.030 Betten im Fachgebiet PTM vom VGH (Urteil vom 16. April 2002, 9 S 1586/01, NVwZ-RR 2002, 847, AS 57 ff der SG-Akten - „Kitzberg I“), nicht als hinreichende Bedarfsanalyse anerkannt, da sie nicht das Ergebnis einer nachprüfbaren, methodisch einwandfreien Berechnung gewesen sei. Anerkannt wurden hingegen die fachliche Einteilung, orientiert an den Kriterien der ärztlichen Weiterbildungsordnung und die regionale Gliederung. Diese Rechtsprechung griffen auch die Sozialgerichte in Verfahren auf Abschluss eines VV auf. So war das Begehren des Trägers der L. Klinik B. D. auf Abschluss eines VV vor dem LSG Baden-Württemberg erfolgreich. Mit Urteil vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, verurteilte dieses die Beklagten, einen VV über 20 Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen.
40 
Zwischenzeitlich war die Krankenhausplanung des Landes erneut überarbeitet worden. In der neuen Rahmenplanung (Rahmenkonzeption 2003) und Standortkonzeption, die dem Ministerratsbeschluss vom 25. November 2003 (Kabinettvorlage, AS 153 - 171; Kabinettbeschluss, AS 172, 173 der SG-Akte) zugrunde lag, erhöhte sich der landesweite Bettenbedarf für das Fachgebiet PTM von bisher 1.030 Betten auf 1.507 Betten. Dieser Mehrbedarf beruhte insbesondere darauf, dass die Inzidenz (= Anzahl der Neuerkrankungen) in städtischen Gebieten sowie der Versorgungsbedarf für chronisch-psychosomatisch Kranke höher als bisher veranschlagt und auch die Heranwachsenden (= Gruppe der 18- bis 25-jährigen) bei der Bedarfsermittlung gesondert berücksichtigt wurden. Für die Region S.-B.-H. war ein Bedarf von 56 Betten angesetzt, wovon 10 Betten in Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet außerhalb der Region abgedeckt werden (Beratung im LKHA am 23. Oktober 2003, AS 166 der SG-Akte). Geplant waren 48 Betten (18 Betten im Krankenhaus R., 24 Betten im S. B.-Klinikum und 6 Betten in der M.-B.-Klinik; s. AS 103 der SG-Akte).Die Bedarfsfestlegung und die Standortplanung für das Fachgebiet PTM wurden als Teil des Krankenhausplans beschlossen.
41 
In den nachfolgenden verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen sind die Planungsvorgaben in grundlegenden Punkten (Annahmen zur Krankenhaushäufigkeit/Fallzahl, unterteilt nach Altersgruppen der Bevölkerung sowie differenziert für Verdichtungsgebiete und für den ländlichen Raum, Anteil der stationär behandlungsbedürftigen und für eine Behandlung motivierbaren Patienten, Zuschlag für Rückfallerkrankungen bzw. chronisch psychosomatisch Kranke, Bettennutzungsgrad) bestätigt worden. Zu nennen ist einmal das Urteil des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004 (4 K 1630/04 - Kitzberg II - Anlage 1 zu AS 129 SG-Akte). Den Antrag des Trägers der Klinik auf Zulassung der Berufung lehnte der VGH nachfolgend ab (Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, zitiert nach Juris). Die Beteiligten dieses Verfahrens haben sich anschließend außergerichtlich geeinigt. Weiterhin ist das Urteil des VG Freiburg vom 14. April 2005 (3 K 1361/03) anzuführen. Die Zulassung der Berufung im Beschluss des VGH vom 22. Februar 2007, 9 S 1164/05, wurde nicht mit Fehlern der Bedarfsberechnung begründet, sondern mit einem möglichen Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten aus dem Umstand heraus, dass mit ihr bereits ein entsprechender VV abgeschlossen worden ist. Dem beigeladenen Land wurde in den verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen jedoch auferlegt, den Anteil der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen am bislang nicht gedeckten Bedarf im akutstationären Bereich zu ermitteln. Des Weiteren wurde die von der Krankenhausplanung prognostizierte Verweildauer von 40 Tagen nicht akzeptiert.
42 
Der LKHA hat daraufhin in seinen Sitzungen am 2. März 2005 und 8. März 2006 (AS 240 - 261 der SG-Akte) die Fortschreibung der Planung weiter beraten und die durchschnittliche Verweildauer von 40 Tagen auf 45 Tage erhöht, womit sich ein landesweiter Bettenbedarf von insgesamt 1.695 Betten errechnet hat. Grundlage war u. a. eine Erhebung des Ministeriums für Arbeit und Soziales, die eine rückläufige Tendenz der durchschnittlichen Verweildauer in der Akutbehandlung bei allen Einrichtungen (insbesondere Universitätsklinika, Allgemeinkrankenhäuser, Psychiatrische Kliniken) festgestellt hatte (vgl. VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 16). Eine weitere Erhebung ergab, dass die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bisher keinen wesentlichen Beitrag zur Deckung des akutstationären Bedarfs geleistet haben, so dass man insoweit keinen Bedarf zur Änderung der Planung sah (vgl. Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007). Mit Beschluss vom 22. Januar 2008 hat der Ministerrat dieser weiteren Fortschreibung der Krankenhausplanung im Fachgebiet PTM zugestimmt und die Bedarfsfestlegungen und die Standortplanung für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als Teil des Krankenhausplanes beschlossen (AS 122 - 136 der Senatsakten). Der Beschluss ist im Staatsanzeiger für B.-W. am 9. Juni 2008 (Ausgabe 22/2008) veröffentlicht worden (AS 146 der Senatsakten).
43 
Die somit erneut überarbeitete, aktuelle Krankenhausplanung des Landes ist in der anschließenden verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung nicht mehr in Frage gestellt worden. Das gilt insbesondere für die Frage der durchschnittlichen Verweildauer von 45 Tagen, die als angemessene Größe innerhalb der Bedarfsplanung akzeptiert worden ist (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, - die Aufnahme der Klinik i. d. Z., H., Region S. O., in den Krankenhausplan betreffend - Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 904/06, AS 175 - 186 der Senatsakten; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06, AS 190 - 197 der Senatsakten).
44 
Für den Abschluss des VV ist von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Für diese wird der Abschluss eines VV nach § 108 Nr. 2 SGB V fingiert. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten VV besser gedeckt werden kann (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 46; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 46). Der Krankenhausplan entfaltet nach der Rechtsprechung des BSG darüber hinaus weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den VV. Er eröffne den Kassenverbänden bzw. Kassen, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan sei von den Gerichten nicht nur im Streit um die Aufnahme in den Krankenhausplan voll zu überprüfen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 47 f.; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 47; BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 18).
45 
In diesem Punkt - Überprüfung des Krankenhausbedarfsplanes durch die Krankenkassen bzw. die Sozialgerichte - vermag sich der Senat der Rechtsprechung des BSG nicht anzuschließen. In verfassungsrechtlicher Hinsicht ist zu beachten, dass das KHG, das die Krankenhäuser wirtschaftlich sichern will, berufsregelnde Tendenz hat (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Das KHG bestimmt auch in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) nicht, wie ein Krankenhausplan zustande kommt und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus in den von den Ländern (§ 6 KHG) aufzustellenden Plan aufgenommen werden muss. Daher sind auch weiterhin die maßgebenden Kriterien für die Aufnahmeentscheidung dem in § 1 KHG geregelten Zweck des Gesetzes zu entnehmen. Anträge auf Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan sind deshalb danach zu beurteilen, ob das Krankenhaus dem Bedarf entspricht, leistungsfähig ist und kostengünstig arbeitet (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Der weite Gestaltungsspielraum, der den Ländern bei der Aufstellung des Krankenhausplans mit dem Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit eingeräumt wird, bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen. In B.-W. wird dies dadurch erreicht, dass in dem nach § 9 Abs. 1 LKHG gebildeten Landeskrankenhausausschuss die Vertreter aller am Krankenhauswesen beteiligten Berufsgruppen und Organisationen zusammentreffen und einvernehmliche Lösungen anzustreben sind (§ 9 Abs. 2 Satz 4 LKHG). Nur auf dieser Grundlage ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Darüber hinaus erfordert die Verwirklichung der Grundrechte der Krankenhausträgern aus Art. 12 Abs. 1 GG eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, 1 BvR 506/03, NZS 2004, 199 ebenfalls zur Krankenhausplanung).
46 
Der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, schließt es aus, dass die Krankenkassen bzw. ihre Verbände den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen. Selbst wenn in einer Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausbetten durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre - schließlich ist die Aufstellung des Krankenhausplanes und die Regelung des Planungsverfahrens nach § 6 KHG Aufgabe der Länder - wäre jedenfalls das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit nicht mehr hinreichend bestimmbar. Sind die Krankenkassen aber nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan der Länder zu bestimmen, müssen sie sich bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses, das den Abschluss eines VV begehrt, an die Vorgaben des Krankenhausplans halten. Im Übrigen folgt dies nach Ansicht des Senats auch aus dem vom BSG - zu Recht - postulierten Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung. Der Abschluss eines VV kommt daher nur in Betracht, wenn im Krankenhausplan ein Bedarf ausgewiesen ist, der (noch) nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt ist.
47 
Der Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung hat darüber hinaus zur Folge, dass der Abschluss eines VV ausscheidet, solange im Einzugsbereich der den Abschluss eines VV anstrebenden Klinik Anträge anderer Krankenhäuser auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorliegen, die noch nicht bestandskräftig beschieden sind. Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 12. Juni 1990, a.a.O.; Kammerbeschluss vom 4. März 2004, 1 BvR 88/00, NZS 2004, 420) hat das Krankenhaus einen gerichtlich einklagbaren Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes. Nur bei der Frage, welches von mehreren Krankenhäusern den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung eines Landes am ehesten gerecht wird, wird der Planungsbehörde ein Beurteilungsspielraum eingeräumt. Entscheidet die Behörde bei Vorliegen mehrerer Bewerbungen über den Antrag eines Krankenhauses, darf sie dies nicht ohne den Vergleich mit den gleichzeitig vorliegenden Anträgen anderer Krankenhäuser tun (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, a.a.O.). Ein Krankenhaus ist dann bedarfsgerecht, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder an Stelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken. Nur in dieser Auslegung haben hinzutretende Krankenhäuser überhaupt eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan, solange sich am Gesamtbedarf nichts ändert. Ansonsten könnte mit dem Hinweis auf die bestehenden Kapazitäten jeder Neuzugang verhindert werden (BVerfG, Kammerbeschluss vom 4. März 2004, a.a.O.; vgl. zu diesem Kammerbeschluss und seinen Folgen auch Steiner, NZS 2009, 486,488 ff.).
48 
Macht deshalb ein Krankenhausträger einen Anspruch auf Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan geltend und begehrt gleichzeitig ein anderer Krankenhausträger den Abschluss eines VV, so muss dem Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan Vorrang eingeräumt werden. Andernfalls könnte das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus seinen verfassungsrechtlichen Aufnahmeanspruch nicht realisieren. Dagegen wird derjenige Krankenhausträger, der nicht die Aufnahme in den Krankenhausplan, sondern nur den Abschluss eines VV anstrebt, noch nicht in seinen Grundrechten verletzt, da er ebenfalls einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen könnte. Der Vorrang der den Ländern zustehenden staatlichen Krankenhausplanung gegenüber dem Abschluss eines VV rechtfertigt es, dass die Krankenhausträger zur Wahrung ihrer Rechte zunächst auf das Verfahren zur Aufnahme in den Krankenhausplan verwiesen werden.
49 
Für den vorliegenden Fall folgt daraus, dass der Anspruch der Klägerin auf Abschluss des begehrten VV schon am Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung scheitert, unabhängig davon, ob der Änderungsbescheid des Regierungspräsidiums F. zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums vom 22. Dezember 2003 inzwischen bestandskräftig geworden ist oder nicht. Entweder muss die Klägerin versuchen, die Aufnahme der 24 Betten des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan zu verhindern oder sie muss die Tatsachen, dass diese 24 Betten in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, bei der Entscheidung über den Abschluss des VV hinnehmen.
50 
Darüber hinaus ist der Senat der Ansicht, dass auch wenn die Notwendigkeit einer eigenständigen Bedarfsberechnung durch die Krankenkassen bzw ihre Verbände anzunehmen wäre, ein Bedarf an den von der Klägerin zusätzlich angebotenen Betten nicht besteht. Im Kern muss sich die Krankenhausplanung mit den gleichen Fragen auseinandersetzen, wie es die Bestimmung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V erfordert. Auch dort ist zunächst eine Bedarfsanalyse erforderlich, d.h. eine Feststellung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, also der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Hinsichtlich beider ist unter Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht ein mit dem tatsächlichen nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Denn die Bedarfsanalyse als solche ist kein Planungsinstrument. Daneben erfordert die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt (BVerwG, Beschuss vom 31 Mai 2000, a.a.O., Juris-Rn. 4; VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 15; Möller, VSSR 2007, 263, 268 ff).
51 
Berücksichtigt man weiterhin, dass die maßgebenden Kriterien einer exakten zahlenmäßigen Festlegung nur beschränkt zugänglich sind, es sich vielmehr um Annährungswerte handelt (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 15), die mit allen Unsicherheitsfaktoren einer Prognoseentscheidung behaftet sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, B 3 LR 18/99 R, SozR 3-2500 § 109 Nr. 8, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 22), sieht der Senat die vom beigeladenen Land für seine Krankenhausplanung vorgenommene Bedarfsanalyse als tragfähige Grundlage für die nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V vorzunehmende Bedarfsanalyse an. Die Bedarfsanalyse der Krankenhausplanung kann auch für diejenige zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV übernommen werden, wenn in der Sache keine durchgreifenden Einwendungen vorgebracht werden können.
52 
Die Klägerin hat keine Einwendungen vorgebracht, die nicht bereits in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung eingehend geprüft und letztlich nicht als durchgreifend angesehen worden sind.
53 
Soweit die Klägerin einwendet, die staatliche Krankenhausplanung wolle den Bedarf an teilstationären Behandlungsplätzen im Rahmen des festgestellten vollstationären Bedarfs berücksichtigen und das Urteil des SG beruhe auf dieser fehlerhaften Annahme, kann der Senat dem nicht folgen. Im Urteil des VGH vom 16. April 2002 (a.a.O., Juris-Rn. 29) war kritisiert worden, die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, dass Tageskliniken „allenfalls in großstädtischen Ballungsräumen denkbar“ seien, sei nicht belegt. Die Annahme der Rahmenkonzeption, dass die Errichtung von Tageskliniken zu einer Reduzierung des Bettenbedarfs im vollstationären Bereich führen werde, ist jedoch akzeptiert worden. In der aktuellen Krankenhausplanung, wie sie dem Ministerratsbeschluss vom 22. Januar 2008 zugrunde liegt, wird vom Bedarf an vollstationären Betten kein Abzug infolge teilstationärer Angebote gemacht. Der Bedarf an teilstationären Betten wird vielmehr vollumfänglich berücksichtigt.
54 
Soweit die Klägerin den mit 12,5 % angenommenen Anteil von Rezidiven bei psychotherapeutischen Krankheitsbildern als zu niedrig ansieht, ist auf die Ausführungen des VG Stuttgart in den Urteilen vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, sowie des VGH im Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 4, zu verweisen. Danach handelt sich um einen aus Erhebungen in Norddeutschland gewonnenen Schätzwert für den Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigen. Neben der norddeutschen Studie, die Grundlage der Schätzung war, existieren keine weiteren vergleichbaren Studien. Zu berücksichtigen sei, dass es nicht in allen Fällen der Rezidivierung und Chronifizierung zu Behandlungen im Akutbereich kommt. Insbesondere nehme ein erheblicher Teil der Patienten Hilfsangebote primär im Bereich der medizinischen Rehabilitation wahr. Wegen der bisher nicht geleisteten klaren Abgrenzung zwischen Akutversorgung und Rehabilitation sei eine Quantifizierung dieser Größe allerdings nicht möglich gewesen. Insgesamt sei die Schätzung mangels einer ausreichenden Datengrundlage des noch recht jungen Fachgebiets PTM nicht zu beanstanden. Der Senat folgt dem. Er sieht auch für den Abschluss eines VV keine durchgreifenden Einwendungen gegen die Annahme eines Anteils von 12,5 % für Rezidive.
55 
Von der noch im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, angenommenen Bettenmessziffer von 0,2 kann nicht mehr ausgegangen werden. Schon mit Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist die von der Krankenhausplanung zugrunde gelegte Bettenmessziffer von 0,14 anerkannt worden. Diese deckt sich mit den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J., Vorsitzender der Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin, vom 29. Juli 2002 an den damaligen Sozialminister des Landes B.-W. (AS 126a ff der SG-Akte), auf das die Beklagten im Klageverfahren verwiesen haben. Das Schreiben enthält die Aussage, dass nach den bisherigen Erfahrungen sowie gemäß den epidemiologischen Daten für das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eine Bettenmesszahl 0,1 auf 1000 Einwohner adäquat sei. Anders als von der Klägerin mit der Berufung vorgetragen, ist diese Annahme in den Urteilen des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und des VG Freiburg vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, nicht mehr in Frage gestellt worden.
56 
Es mag sein, wie die Klägerin vorträgt, dass im fachwissenschaftlichen Schrifttum von einer Verweildauer von wenigstens 50 Tagen ausgegangen wird. Das entspricht den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002, wonach sich bei schwer gestörten Patienten eine Verweildauer von 40 bis 70 Tagen rechtfertige. Daraus ist mit den Beklagten zu folgern, dass bei nicht gravierend gestörten Patienten eine deutlich niedriger bemessene Verweildauer ausreicht. Es erscheint dem Senat auch nachvollziehbar, dass sich der tatsächliche Wert verändert und, wie vom SG dargelegt, von 2001 bis 2004 deutlich von 58,5 Tagen auf 46,4 Tage zurückgegangen ist. Die notwendige Prognoseentscheidung hat sich auf die aktuellen Werte zu beziehen. Den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales ist zu entnehmen, dass der Wert sinkt. Er ist, wie es auch das SG gesehen hat, mit 45 Tagen angemessen berücksichtigt. Den jeweiligen Bettenbedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung zu errechnen, wie dies auch bei der Krankenhausbedarfsplanung des Landes geschieht, ist nach der Rechtsprechung des BSG für die Bedarfsanalyse zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV zulässig, auch wenn andere Methoden der Bedarfsermittlung denkbar sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 16). Wie bereits erwähnt, ist auch die durchschnittliche Verweildauer von 45 Tagen in der neueren verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung akzeptiert worden (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06). Im Übrigen beträgt die durchschnittliche Verweildauer der Patienten der M. B.-Klinik nach den Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ebenfalls nicht mehr als 45 Tage.
57 
Eine von der Klägerin behauptete „landesweite Versorgungslücke“ aufgrund der angeblich unzureichenden Krankenhausplanung des Landes sieht der Senat damit nicht. Daher kann es auch dahingestellt bleiben, ob aufgrund des überregionalen Einzugsbereichs der M.-B.-Klinik ein etwaiger unbefriedigter Bedarf in anderen Regionen zu berücksichtigen ist.
58 
Der Umstand, dass in der M.-B.-Klinik Wartelisten geführt werden, belegt keineswegs, dass die Annahmen zum Bedarf im Fachgebiet PTM zu gering angesetzt sind. Die Beklagte hat bereits vor dem SG darauf hingewiesen, dass auf den Wartelisten häufig Patienten aufgeführt werden, die bereits in anderen Kliniken untergebracht sind. Die Klägerin hat hiergegen nichts eingewandt, so dass der Senat von der Richtigkeit dieser auch inhaltlich gut nachvollziehbaren Annahme ausgeht. Gemessen an den statistischen Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales mit den tatsächlichen Belegdaten und der fachlichen Stellungnahme, wie sie das J.-Gutachten und das bereits erwähnte Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002 zum Ausdruck bringen, kann den eher subjektiven und unsicheren Folgerungen, die eine Warteliste der Klinik der Klägerin allenfalls zulassen, kein ausschlaggebendes Gewicht beigemessen werden. Auch in der Krankenhausplanung ist anerkannt, dass die Prognosen und Schätzungen der Behörde keiner Nachprüfbarkeit zugänglich sind, wenn diese von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen sind und sich einer anerkannten Berechnungsmethode bedient haben (Möller, VSSR 2007, 263, 269 m.w.N.). Das hat das beigeladene Land hier getan. Zudem ist nicht von der Hand zu weisen, dass auch die verwaltungsgerichtlichen Verfahren der Klägerin und anderer Krankenhausträger gegen die Aufnahme des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan die Inbetriebnahme der dortigen Betten im Fachgebiet PTM verzögert und zu einer Verringerung des Angebots an Betten geführt haben. Dieser Zustand ist jedoch lediglich ein vorübergehender, der nur bis zum rechtskräftigen Abschluss der vor den Verwaltungsgerichten geführten Verfahren andauern wird.
59 
Einen speziellen Bettenbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Migranten, der dazu berechtigt, einen weitergehenden, allein in der M.-B.-Klinik zu befriedigenden Bedarf anzuerkennen, sieht der Senat nicht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 19. November 1997 (3 RK 6/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 5, zitiert nach Juris) anerkannt, dass Kliniken mit einem speziellen Behandlungsangebot (dort einer Krebsbehandlung) einen eigenständigen Bedarf befriedigen können, der demgemäß eine eigenständige Bedarfsanalyse erforderlich macht. Es hat aber zugleich darauf hingewiesen, dass der Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung mit einer neuartigen Methode davon abhängt, dass diese Methode wissenschaftlich anerkannt ist und sich in der klinischen Anwendung bewährt hat. Demgemäß könnte ein Anspruch auf einen VV aus dem speziellen Angebot für die Behandlung von Migranten auch nur dann abgeleitet werden, wenn er als eigenständiger Bedarf anerkannt ist. Dies ist aber nicht der Fall, denn bereits das VG Freiburg hat in seinem Urteil vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, darauf hingewiesen, dass die Gruppe der Migranten keinem besonderen Versorgungsgebiet unterfällt und insoweit keine gesonderte Bedarfsplanung gerechtfertigt sei.
60 
Die Bedarfsgerechtigkeit ist für die Region S.-B.-H. im Regierungsbezirk F. in B.-W. zu ermitteln, denn für das Bedarfsermittlungsverfahren ist nicht der landesweite Durchschnittsbedarf maßgeblich, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich der Klinik (BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, Juris-Rn. 15).
61 
Als Einzugsbereich der M.-B.-Klinik ist die im Landesplanungsgesetz (§ 31 Abs. 1 Nr. 7 Landesplanungsgesetz) und im Landesentwicklungsplan 2002 (www.wm.baden-wuerttemberg.de/sixcms/detail.php?id=178190&template=wm_material_detail) vorgesehene Region S.-B.-H., mit den Landkreisen R., T. und S.-B. anzunehmen. Hiervon gehen übereinstimmend auch die Beteiligten aus. Die Region entspricht der Gliederung des Krankenhausplanes. Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass eine Bezugnahme auf einzelne Landkreise ausscheide, weil nicht jeder Landkreis Betten für das Fachgebiet PTM vorhalte, und eine Bezugnahme auf den Regierungsbezirk F. wegen seiner Größe nicht in Frage komme, da dies einer gleichmäßigen Verteilung der Nachfrage entgegenstehe. Dies ist von Seiten des Senats nicht zu beanstanden. Grundlage der Berechnung des Bedarfs sind zunächst die Daten des Statistischen Landesamt B.-W., wie sie der aktuellen Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen. Danach gilt:
62 
Bevölkerungsdaten(Statistische Berichte B.-W., Bevölkerung B.-W. am 31. Dezember 2006):
63 
Einwohner, B.-W. insgesamt
 10.738.753
davon unter 18 Jahre:
2.003.512
Einwohner, B.-W. über 18 Jahre
 8.735.241
Einwohnerzahl, über 18 Jahre, Region S.-B.-H.
 391.425
64 
Maßgeblich sind hier nur die Einwohner über 18 Jahre, denn solche unter 18 Jahren mit psychosomatischen Erkrankungen werden durch das Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie versorgt (s. Kabinettsvorlage vom 18. Dezember 2007, S. 4 = AS 126 der Senatsakten; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 5).
65 
Gesundheitsdaten (Statistische Berichte B.-W., Krankenhausstatistik B.-W. 2006, Grunddaten und Kosten):
66 
Belegungstage PTM, B.-W.
        
stationär :
 363.761
teilstationär:
 15.835
Summe:
 379.596
67 
Bettennutzungsgrad PTM, B.-W. 2006:
 91,5 %
durchschnittliche Verweildauer PTM B.-W. 2006:
 42,5 Tage
68 
Der Krankenhausplanung des Landes sind nach der Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007 folgende Daten zugrunde gelegt worden:
69 
Bevölkerung ab 18 Jahre
8.499.035
davon im Verdichtungsraum
4.366.930
davon im ländlichen Raum
4.132.105
Inzidenz für den Verdichtungsraum
  3,4 %
Inzidenz für den ländlichen Raum
  2,4 %
davon stationär behandlungsbedürftig
 14,1 %
davon motivierbar
 31,5 %
Zuschlag für chronisch psychosomatisch Kranke
 12,5 %
durchschnittliche Verweildauer
 45 Tage
Bettennutzungsgrad
 90 %
70 
Bezogen auf die Region S.-B.-H. ist daher mit Fällen im Fachgebiet PTM wie folgt zu rechnen:
71 
- Einwohner über 18 Jahre:
 391.425
- davon 2,4% Inzidenz für den ländlichen Raum:
     9.394 Fälle
- davon 14,1% stationär behandlungsbedürftig:
     1.325 Fälle
- davon 31,5% motivierbar:
       417 Fälle
72 
Eingesetzt in die im J.-Gutachten zur Bedarfsberechnung vorgeschlagene sog. Burton-Hill-Formel ergibt sich:
73 
417 Fälle x 45 Tage Verweildauer x 100
                 
90 % Bettennutzungsgrad x 365 Tage =
 gerundet
 57 Betten.
                          
Zzgl. 12,5% für chronisch Kranke:
 gerundet
  7 Betten,
somit insgesamt
 64 Betten.
        
74 
Ginge man von den aktuellen Zahlen (Bericht des Statistischen Landesamtes B.-W. vom 30. Juni 2008, dort Punkt 5) aus, müsste mit 392.176 volljährigen Einwohnern der Region S.-B.-H. gerechnet werden. Es würde sich nach obiger Herleitung eine Fallzahl von 418 und ebenfalls ein Bettenbedarf von 57 Betten ergeben (s. auch die Berechnung der Beklagten auf AS 202 der Senatsakten). Daher kann der Senat offen lassen, ob - wie die Beklagte meint - für den Abschuss eines VV zwingend von den Daten auszugehen ist, die der Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen oder die jeweils aktuellen Daten heranzuziehen sind.
75 
Auf der Angebotsseite stehen für die Region S.-B.-H. folgende Betten im Fachgebiet PTM zur Verfügung (Krankenhausplan 2000 B.-W. - fortgeschriebener Stand zum 1. Januar 2006; Seiten: 228 - 240):
76 
- Krankenhaus R., R. (Plankrankenhaus nach
        
§ 108 Nr. 2 SGB V; Änderungsfeststellungsbescheid vom
        
16. Januar 2001 (AS 210 SG-Akte)
 18 Betten
- L. Klinik B. D. (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 20 Betten
- M.-B.-Klinik (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 42 Betten
- S. B.-Klinikum, V.- S. (Plankrankenhaus
        
nach § 108 Nr. 2 SGB V)
24 Betten
Summe:
 104 Betten
77 
Die Betten der M.-B.-Klinik sind lediglich teilweise zu berücksichtigen, da die Klinik ein überregionales Einzugsgebiet aufweist. Das beigeladene Land hat auf Erhebungen des Sozialministeriums zum Nachweis des Wohnorts der behandelten Patienten (Herkunftsorte-Statistiken) verwiesen (AS 143 der Senatsakten). Danach tragen von den 42 Betten der M.-B.-Klinik lediglich 6 Betten zur Versorgung der Region S.-B.-H. bei.
78 
Hinzu kommt ein Versorgungsanteil externer Krankenhäuser in einem Umfang von 10 Betten. Das beigeladene Land hat darauf hingewiesen, dass es nach den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales (Herkunftsorte-Statistiken) landesweit 6 Krankenhäuser gibt, die im Fachgebiet PTM ein überregionales Einzugsgebiet aufweisen. Mehrere Krankenhäuser, die außerhalb der Region S.-B.-H. liegen, tragen danach zur Versorgung dieser Region bei, und zwar mit folgenden Bettenkontingenten:
79 
W.-S.-Klinik B. K.
 mit 4 Betten,
H. C.-Klinik S.
 mit 3 Betten,
S.-Klinik A.
 mit 2 Betten,
S. Klinik S.
 mit 1 Bett.
80 
Diese 10 Betten sind dem Angebot hinzuzurechnen.
81 
Ein Teil der Nachfrage kann schließlich außerhalb des Landes B.- W. gedeckt werden (vgl. BVerwG, Beschluss vom 31. Mai 2000, 3 B 53/99, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5, zitiert nach Juris, Juris Rn. 11). Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass insoweit eine Schätzung vorgenommen worden sei, weil diese Daten nur durch entsprechende Informationen aller in Betracht kommenden Krankenhäuser zu beschaffen wären. Schon wegen der fehlenden Kenntnis, welche Krankenhäuser von der Regionalnachfrage in Anspruch genommen werden, lägen solche Daten nicht vor. Dies erschwert auch die Ermittlungen des Senats. Der Senat unterstellt zugunsten der Klägerin, dass eine erhebliche Bedarfsdeckung insoweit nicht besteht.
82 
Damit ergibt sich ein Angebot von 78 Betten.
83 
Nach Ansicht des Senats können auch die 24 Betten des S. B.-Klinikums Berücksichtigung finden. Der Senat geht zwar davon aus, dass das beigeladene Land aus dem Änderungsfeststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums gegenüber der Klägerin derzeit keine Rechtsfolgen ableiten kann, da dieser nicht bestandskräftig ist und nicht feststeht, dass die Konkurrentenklage der Klägerin keine aufschiebende Wirkung hat. Der Feststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums ist jedoch insoweit zu berücksichtigen, als er zwangsläufig faktische Vorgaben für die Bedarfsplanung des beigeladenen Landes macht. Im Falle einer Abweisung der Konkurrentenklagen wird der Feststellungsbescheid bestandskräftig. Im anderen Falle würde das VG Freiburg eine Auswahlentscheidung zugunsten einer der Konkurrenzkliniken treffen oder aber das beklagte Land zur Neubescheidung verpflichten. Hinzu kommt das - nach der Berufungszulassung durch den VGH im Beschluss vom 22. Februar 2007 (9 S 1164/05) - nicht von vornherein als aussichtslos anzusehende Bestreben der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies kann dazu führen, dass die M.-B.-Klinik in den Krankenhausplan aufzunehmen ist und bei der Bedarfsplanung des Landes nicht nur die 42 Betten aufgrund des bestehenden VV, sondern 80 Betten zu berücksichtigen sind.
84 
Hierauf ist Rücksicht zu nehmen. Das Primat der Krankenhausplanung gegenüber dem Anspruch eines VV, wie es in § 108 Nr. 2 SGB V zum Ausdruck kommt, verbietet es, durch Letzteres „Tatsachen zu schaffen“, an denen bei der anstehenden Umsetzung des Krankenhausplanes nicht vorbeizukommen wäre. Dem Land als Träger der Krankenhausplanung darf der Gestaltungsspielraum nicht genommen werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn ein Anspruch eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines VV im Streit steht, der durch ein paralleles Vorgehen vor den Verwaltungsgerichten gegen die Feststellungen der Aufnahme anderer Krankenhäuser in den Krankenhausplan vorgeht bzw. die eigene Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt und damit die Bestandskraft des Krankenhausplanes verhindert. Der Senat stellt dabei nicht in Frage, dass ein solcher Träger mit den verwaltungsgerichtlichen Verfahren in zulässiger, teilweise auch grundrechtlich geschützter Weise vorgeht (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35.07, GesR 2009, 27, 29; Kuhla, NZS 2007, 567, 569, und Möller, VSSR 2997, 263, 286, jeweils mit Hinweisen zur Rspr. des BVerfG). Es bedarf auch keiner weiteren Ausführungen, dass der Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan selbstständig neben dem Anspruch nach § 108 Nr. 3, § 109 SGB V steht. Der Träger kann hieraus jedoch allein aus der gerichtlichen Verfolgung seines Begehrens auf Ersteres keinen faktischen Vorteil im Hinblick auf Letzteres haben. Planungsbetten, die zwar aktuell nicht zur Verfügung stehen, jedoch jederzeit zur Verfügung gestellt werden können, sind aber bei der Bedarfsberechnung zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 20; ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, Umdrucks. 18).
85 
Im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist bei einem noch zu deckenden Bedarf von dort errechneten 50 Betten und den bereits damals schon nicht vorhandenen Betten des S. B.-Klinikums dem klagenden Krankenhausträger nur ein Anspruch auf einen VV über 20 Betten zugesprochen worden. Begründet worden ist dies mit der notwendigen Rücksichtnahme auf die Planungshoheit des Landes. Im Hinblick auf die 24 Betten des S. B.-Klinikums, mit deren möglicher oder sogar wahrscheinlicher Feststellung als Teil des Krankenhausplanes sowie deren tatsächlicher Realisierung zu rechnen ist, was einen Überhang von 14 Betten in der Region S.-B.-Heuberg ergeben würde, eröffnet sich für die zugunsten der Klägerin errechneten 10 Betten kein Spielraum mehr. Das steht dem Anspruch der Klägerin ebenfalls entgegen.
86 
Da der Klägerin kein Anspruch auf Abschluss des begehrten VV zukommt, ist ihre Berufung unbegründet, diejenige der Beklagten hingegen begründet. Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Klage vollumfänglich abzuweisen.
87 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum In-Kraft-Treten des 6. SGG-Änderungsgesetzes (6. SGGÄndG vom 17. August 2001, BGBl. I S. 2144) am 2. Januar 2002 geltenden Fassung (a.F.). Nach § 193 Abs. 4 SGG (i.d.F. durch Art. 15 Nr. 2 GSG) sind zwar grundsätzlich die Aufwendungen der Behörden, der Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts nicht erstattungsfähig. Dies gilt aber nicht für als Beklagte Beteiligte - wie hier die Beklagten - in den in § 116 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 4 der Bundesgebührenordnung für Rechtsanwälte (a.F.) genannten Verfahren, soweit es sich um Streitigkeiten in Angelegenheiten nach dem SGB V handelt. § 193 SGG a.F. ist im vorliegenden Fall nach dem Zweck und der Entstehungsgeschichte der Übergangsregelung des Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGGÄndG noch anzuwenden (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O.).
88 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da ausweislich des Beschlusses des SG vom 12. August 1999 ein zureichender Grund für die Nichtbescheidung des Antrags bestand.
89 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten des beigeladenen Landes scheidet aus, da dieses keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat.
90 
Die Revision wird zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. Nr. 1 SGG erfüllt sind.

Gründe

 
30 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Die gleichfalls zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hätte die Beklagten nicht verurteilen dürfen, mit der Klägerin einen VV über 10 weitere Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen. Die Klägerin hat hierauf keinen Anspruch.
31 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage umstellen und nur noch gegen die Beklagten zu 1 bis 6 richten wie bei einem Beteiligtenwechsel kraft Gesetzes. Das hat das BSG im Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R (SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 13), dem eine vergleichbare Konstellation zugrunde lag, entschieden. Mit der Rechtsänderung ab 1. Juli 2008 sind Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. durch Art. 1 Nr. 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen. Der Beklagte zu 6 hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen. Nach § 212 Abs. 5 Satz 4 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 144 Buchstabe e GKV-WSG) haben die Ersatzkassen für alle Verträge auf Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen. Ersatzkassen können sich auf eine gemeinsame Vertretung auf Landesebene einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 6 SGB V). In den Fällen der Sätze 5 und 6 können die Ersatzkassen die Verbände der Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen (§ 212 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Soweit für die Aufgabenerfüllung der Erlass von Verwaltungsakten notwendig ist, haben im Falle der Bevollmächtigung die Verbände der Ersatzkassen hierzu die Befugnis (§ 212 Abs. 4 Satz 10 SGB V).
32 
Die Klage auf Abschluss eines VV ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, § 54 Abs. 4 SGG) zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten VV. Nach dem Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 26 ff) kann es offen bleiben, ob die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zum Verbot der Mischverwaltung bei den Arbeitsgemeinschaften gemäß § 44b Zweites Buch Sozialgesetzbuch (BVerfG, Urteil vom 20. Dezember 2007, 2 BvR 2433/04 u. a., BVerfGE 119, 331) dazu Anlass gibt, bei der Klage auf Abschluss eines VV künftig lediglich von der Gebotenheit einer allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) auf Abgabe von Willenserklärungen der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Landesebene (Landesverbände der Krankenkassen) einerseits und der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Bundesebene (Ersatzkassen) andererseits zusätzlich zum Antrag des Krankenhausbewerbers auszugehen, oder ob mit der bisherigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 32) der Weg einer gebotenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage beibehalten werden kann, gerichtet auf die Abgabe einer einzigen Willenserklärung der Krankenkassenseite. In jedem Falle ist hier die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, insbesondere ist auch ein Begehren auf die Abgabe zweier Willenserklärungen aus dem Klageantrag hinreichend bestimmt zu entnehmen.
33 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Selbst wenn die einheitliche Verwaltungsentscheidung der Beklagten als Ergebnis verfassungsrechtlich unzulässiger Mischverwaltung anzusehen sein sollte, kann die Klägerin nicht allein deshalb ihre Aufhebung beanspruchen. Der Senat schließt sich insoweit der Rechtsprechung des BSG an, wie sie in der parallelen Problematik im Urteil vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 28) zum Ausdruck gebracht worden ist. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
34 
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Abschluss eines (weiteren) VV. Nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V darf ein solcher Vertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die M.-B.-Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die M.-B.-Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet PTM im Umfang von 42 Betten und wird in der Krankenhausplanung des beigeladenen Land als Fachklinik mit überregionaler Ausrichtung geführt. Auch von den Beklagten ist niemals in Zweifel gezogen worden, dass die M.-B.-Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
35 
Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines VV. Die Beklagten haben hierüber ohne Ermessen zu entscheiden (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 1, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 25; BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O., Juris-Rn. 30 f). Lediglich bei mehreren Bewerbern kommt den Beklagten ein Auswahlermessen zu. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG), nicht zu vereinbaren. Andererseits dürfen die Krankenkassenverbände einen VV dann nicht abschließen, wenn ein Krankenhaus zwar die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung bietet, aber für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Hieran ist festzuhalten, auch wenn das Begehren der Klägerin in Zeiträume hineinreichen sollte, in denen sich die Finanzierung der Betriebskosten eines Krankenhauses nicht mehr aus tagesgleichen Pflegesätzen, sondern durch andere Abrechnungseinheiten speist, wie es nunmehr § 17d Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 (BGBl I. S. 534) ermöglicht (entsprechend BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O; Juris-Rn. 33, zur Vergütung nach Diagnosis Related Groups - DRG).
36 
Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit kommt es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteigt das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheidet der Abschluss eines VV aus. Während allerdings bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukommt, ist für den Abschluss des VV demgegenüber von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 46). Die Begrenzung der Zulassung von Krankenhäusern nach dem Bettenbedarf ist eine zulässige Einschränkung des durch Art. 12 Abs. 2 GG geschützten Grundrechts der Berufsfreiheit der Krankenhausbetreiber, wie sie zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung geboten ist. Ein zu großes Bettenangebot ist nach den Erfahrungen der Vergangenheit als eine der Hauptursachen für medizinisch nicht gebotene Krankenhausbehandlung sowie für überlange Verweilzeiten beim Krankenhausaufenthalt (Fehlbelegung) erkannt worden, wodurch die Kosten der Krankenhausbehandlung allgemein über das erforderliche Maß hinaus erhöht werden. Die Erhaltung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und die Wahrung der Stabilität des Beitragssatzes sind für das Gemeinwohl von überragender Bedeutung (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, R, a.a.O., Juris-Rn. 26).
37 
Der maßgebliche Beurteilungszeitpunkt ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 20. November 1996 (3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3) auf den im Zeitpunkt der Antragstellung eines Bewerbers von den Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf abgestellt. Da jedoch aufgrund der statusbegründenden Wirkung des VV der Abschluss eines solchen Vertrages nicht rückwirkend erfolgen kann (BSG, Urteil vom 21. Februar 2006, B 1 KR 22/05 R, GesR 2006, 368), ist auf den Sachverhalt zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses, d.h. im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. An statistischen Daten des Landes B.-W. sind daher die derzeit neuesten Daten mit Stand vom 31. Dezember 2006 zu verwenden.
38 
Die Krankenhausplanung des Landes des Landes B.-W. hat sich im Bereich der PTM über einen längeren Zeitraum entwickelt. Durch Änderung der Weiterbildungsordnung für Ärzte wurde 1995 das neue Fachgebiet „Psychotherapeutische Medizin“ (PTM) eingeführt. Die PTM umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung sowie die Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale Faktoren, deren subjektive Verarbeitung und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind. Im Zuge der Neufassung der Musterweiterbildungsordnung durch die Bundesärztekammer (http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_Stand_28_03_2008.pdf) ist das Fachgebiet zwischenzeitlich in „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ umbenannt worden (wobei sich in der Praxis - vorerst - die Abkürzung „PTM“ erhalten hat). Auf die Stellung der Disziplin innerhalb der Fachabteilungsstruktur der stationären Akutversorgung und auf die Planungsparameter hat die veränderte Gebietsbezeichnung keinen Einfluss (vgl. Kabinettvorlage des Ministeriums für Arbeit und Soziales B.-W. vom 18. Dezember 2007, AS 123 ff. der Senatsakten). Das Ministerium für Arbeit und Soziales B.-W. hatte 1996 ein wissenschaftliches Gutachten zur Krankenhausplanung für das Fachgebiet PTM in Auftrag gegeben, das sog. „Janssen-Gutachten“. Nach Vorlage des Gutachtens im Jahr 1998 und Beratungen im LKHA hat es eine Rahmenkonzeption (Rahmenkonzeption vom Februar 1999) erstellt. Dabei wurde ein landesweiter Bedarf von 1.030 Betten ermittelt. Auf dieser Grundlage billigte der LKHA am 19. Oktober 1999 eine Standortkonzeption, die eine landesweite Verteilung des in der Rahmenkonzeption ermittelten Bettenbedarfs enthielt. Die Rahmenkonzeption ging davon aus, dass die Betten im neuen Fachgebiet vorwiegend durch Kompensation bereits vorhandener Betten aus den somatischen Fächern und der Psychiatrie bereitzustellen sind. Hingegen war es nicht vorgesehen, bisherige Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen durch die Zuteilung psychotherapeutischer Planbetten in Krankenhäuser der Akutversorgung umzuwandeln. Dies war Grundlage für den Krankenhausplan 2000.
39 
Nachfolgend beschritten einige der nicht berücksichtigten Kliniken den Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten (Verpflichtungsklagen hinsichtlich der eigenen Aufnahme in den Krankenhausplan und Konkurrentenklagen [Anfechtungsklagen] gegen Feststellungen der Aufnahme anderer Kliniken) bzw. den Sozialgerichten (hinsichtlich des Abschlusses eines VV). Dabei wurde die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, es bestehe landesweit ein Bedarf an 1.030 Betten im Fachgebiet PTM vom VGH (Urteil vom 16. April 2002, 9 S 1586/01, NVwZ-RR 2002, 847, AS 57 ff der SG-Akten - „Kitzberg I“), nicht als hinreichende Bedarfsanalyse anerkannt, da sie nicht das Ergebnis einer nachprüfbaren, methodisch einwandfreien Berechnung gewesen sei. Anerkannt wurden hingegen die fachliche Einteilung, orientiert an den Kriterien der ärztlichen Weiterbildungsordnung und die regionale Gliederung. Diese Rechtsprechung griffen auch die Sozialgerichte in Verfahren auf Abschluss eines VV auf. So war das Begehren des Trägers der L. Klinik B. D. auf Abschluss eines VV vor dem LSG Baden-Württemberg erfolgreich. Mit Urteil vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, verurteilte dieses die Beklagten, einen VV über 20 Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen.
40 
Zwischenzeitlich war die Krankenhausplanung des Landes erneut überarbeitet worden. In der neuen Rahmenplanung (Rahmenkonzeption 2003) und Standortkonzeption, die dem Ministerratsbeschluss vom 25. November 2003 (Kabinettvorlage, AS 153 - 171; Kabinettbeschluss, AS 172, 173 der SG-Akte) zugrunde lag, erhöhte sich der landesweite Bettenbedarf für das Fachgebiet PTM von bisher 1.030 Betten auf 1.507 Betten. Dieser Mehrbedarf beruhte insbesondere darauf, dass die Inzidenz (= Anzahl der Neuerkrankungen) in städtischen Gebieten sowie der Versorgungsbedarf für chronisch-psychosomatisch Kranke höher als bisher veranschlagt und auch die Heranwachsenden (= Gruppe der 18- bis 25-jährigen) bei der Bedarfsermittlung gesondert berücksichtigt wurden. Für die Region S.-B.-H. war ein Bedarf von 56 Betten angesetzt, wovon 10 Betten in Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet außerhalb der Region abgedeckt werden (Beratung im LKHA am 23. Oktober 2003, AS 166 der SG-Akte). Geplant waren 48 Betten (18 Betten im Krankenhaus R., 24 Betten im S. B.-Klinikum und 6 Betten in der M.-B.-Klinik; s. AS 103 der SG-Akte).Die Bedarfsfestlegung und die Standortplanung für das Fachgebiet PTM wurden als Teil des Krankenhausplans beschlossen.
41 
In den nachfolgenden verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen sind die Planungsvorgaben in grundlegenden Punkten (Annahmen zur Krankenhaushäufigkeit/Fallzahl, unterteilt nach Altersgruppen der Bevölkerung sowie differenziert für Verdichtungsgebiete und für den ländlichen Raum, Anteil der stationär behandlungsbedürftigen und für eine Behandlung motivierbaren Patienten, Zuschlag für Rückfallerkrankungen bzw. chronisch psychosomatisch Kranke, Bettennutzungsgrad) bestätigt worden. Zu nennen ist einmal das Urteil des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004 (4 K 1630/04 - Kitzberg II - Anlage 1 zu AS 129 SG-Akte). Den Antrag des Trägers der Klinik auf Zulassung der Berufung lehnte der VGH nachfolgend ab (Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, zitiert nach Juris). Die Beteiligten dieses Verfahrens haben sich anschließend außergerichtlich geeinigt. Weiterhin ist das Urteil des VG Freiburg vom 14. April 2005 (3 K 1361/03) anzuführen. Die Zulassung der Berufung im Beschluss des VGH vom 22. Februar 2007, 9 S 1164/05, wurde nicht mit Fehlern der Bedarfsberechnung begründet, sondern mit einem möglichen Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten aus dem Umstand heraus, dass mit ihr bereits ein entsprechender VV abgeschlossen worden ist. Dem beigeladenen Land wurde in den verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen jedoch auferlegt, den Anteil der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen am bislang nicht gedeckten Bedarf im akutstationären Bereich zu ermitteln. Des Weiteren wurde die von der Krankenhausplanung prognostizierte Verweildauer von 40 Tagen nicht akzeptiert.
42 
Der LKHA hat daraufhin in seinen Sitzungen am 2. März 2005 und 8. März 2006 (AS 240 - 261 der SG-Akte) die Fortschreibung der Planung weiter beraten und die durchschnittliche Verweildauer von 40 Tagen auf 45 Tage erhöht, womit sich ein landesweiter Bettenbedarf von insgesamt 1.695 Betten errechnet hat. Grundlage war u. a. eine Erhebung des Ministeriums für Arbeit und Soziales, die eine rückläufige Tendenz der durchschnittlichen Verweildauer in der Akutbehandlung bei allen Einrichtungen (insbesondere Universitätsklinika, Allgemeinkrankenhäuser, Psychiatrische Kliniken) festgestellt hatte (vgl. VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 16). Eine weitere Erhebung ergab, dass die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bisher keinen wesentlichen Beitrag zur Deckung des akutstationären Bedarfs geleistet haben, so dass man insoweit keinen Bedarf zur Änderung der Planung sah (vgl. Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007). Mit Beschluss vom 22. Januar 2008 hat der Ministerrat dieser weiteren Fortschreibung der Krankenhausplanung im Fachgebiet PTM zugestimmt und die Bedarfsfestlegungen und die Standortplanung für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als Teil des Krankenhausplanes beschlossen (AS 122 - 136 der Senatsakten). Der Beschluss ist im Staatsanzeiger für B.-W. am 9. Juni 2008 (Ausgabe 22/2008) veröffentlicht worden (AS 146 der Senatsakten).
43 
Die somit erneut überarbeitete, aktuelle Krankenhausplanung des Landes ist in der anschließenden verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung nicht mehr in Frage gestellt worden. Das gilt insbesondere für die Frage der durchschnittlichen Verweildauer von 45 Tagen, die als angemessene Größe innerhalb der Bedarfsplanung akzeptiert worden ist (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, - die Aufnahme der Klinik i. d. Z., H., Region S. O., in den Krankenhausplan betreffend - Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 904/06, AS 175 - 186 der Senatsakten; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06, AS 190 - 197 der Senatsakten).
44 
Für den Abschluss des VV ist von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Für diese wird der Abschluss eines VV nach § 108 Nr. 2 SGB V fingiert. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten VV besser gedeckt werden kann (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 46; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 46). Der Krankenhausplan entfaltet nach der Rechtsprechung des BSG darüber hinaus weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den VV. Er eröffne den Kassenverbänden bzw. Kassen, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan sei von den Gerichten nicht nur im Streit um die Aufnahme in den Krankenhausplan voll zu überprüfen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 47 f.; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 47; BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 18).
45 
In diesem Punkt - Überprüfung des Krankenhausbedarfsplanes durch die Krankenkassen bzw. die Sozialgerichte - vermag sich der Senat der Rechtsprechung des BSG nicht anzuschließen. In verfassungsrechtlicher Hinsicht ist zu beachten, dass das KHG, das die Krankenhäuser wirtschaftlich sichern will, berufsregelnde Tendenz hat (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Das KHG bestimmt auch in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) nicht, wie ein Krankenhausplan zustande kommt und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus in den von den Ländern (§ 6 KHG) aufzustellenden Plan aufgenommen werden muss. Daher sind auch weiterhin die maßgebenden Kriterien für die Aufnahmeentscheidung dem in § 1 KHG geregelten Zweck des Gesetzes zu entnehmen. Anträge auf Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan sind deshalb danach zu beurteilen, ob das Krankenhaus dem Bedarf entspricht, leistungsfähig ist und kostengünstig arbeitet (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Der weite Gestaltungsspielraum, der den Ländern bei der Aufstellung des Krankenhausplans mit dem Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit eingeräumt wird, bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen. In B.-W. wird dies dadurch erreicht, dass in dem nach § 9 Abs. 1 LKHG gebildeten Landeskrankenhausausschuss die Vertreter aller am Krankenhauswesen beteiligten Berufsgruppen und Organisationen zusammentreffen und einvernehmliche Lösungen anzustreben sind (§ 9 Abs. 2 Satz 4 LKHG). Nur auf dieser Grundlage ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Darüber hinaus erfordert die Verwirklichung der Grundrechte der Krankenhausträgern aus Art. 12 Abs. 1 GG eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, 1 BvR 506/03, NZS 2004, 199 ebenfalls zur Krankenhausplanung).
46 
Der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, schließt es aus, dass die Krankenkassen bzw. ihre Verbände den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen. Selbst wenn in einer Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausbetten durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre - schließlich ist die Aufstellung des Krankenhausplanes und die Regelung des Planungsverfahrens nach § 6 KHG Aufgabe der Länder - wäre jedenfalls das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit nicht mehr hinreichend bestimmbar. Sind die Krankenkassen aber nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan der Länder zu bestimmen, müssen sie sich bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses, das den Abschluss eines VV begehrt, an die Vorgaben des Krankenhausplans halten. Im Übrigen folgt dies nach Ansicht des Senats auch aus dem vom BSG - zu Recht - postulierten Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung. Der Abschluss eines VV kommt daher nur in Betracht, wenn im Krankenhausplan ein Bedarf ausgewiesen ist, der (noch) nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt ist.
47 
Der Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung hat darüber hinaus zur Folge, dass der Abschluss eines VV ausscheidet, solange im Einzugsbereich der den Abschluss eines VV anstrebenden Klinik Anträge anderer Krankenhäuser auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorliegen, die noch nicht bestandskräftig beschieden sind. Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 12. Juni 1990, a.a.O.; Kammerbeschluss vom 4. März 2004, 1 BvR 88/00, NZS 2004, 420) hat das Krankenhaus einen gerichtlich einklagbaren Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes. Nur bei der Frage, welches von mehreren Krankenhäusern den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung eines Landes am ehesten gerecht wird, wird der Planungsbehörde ein Beurteilungsspielraum eingeräumt. Entscheidet die Behörde bei Vorliegen mehrerer Bewerbungen über den Antrag eines Krankenhauses, darf sie dies nicht ohne den Vergleich mit den gleichzeitig vorliegenden Anträgen anderer Krankenhäuser tun (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, a.a.O.). Ein Krankenhaus ist dann bedarfsgerecht, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder an Stelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken. Nur in dieser Auslegung haben hinzutretende Krankenhäuser überhaupt eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan, solange sich am Gesamtbedarf nichts ändert. Ansonsten könnte mit dem Hinweis auf die bestehenden Kapazitäten jeder Neuzugang verhindert werden (BVerfG, Kammerbeschluss vom 4. März 2004, a.a.O.; vgl. zu diesem Kammerbeschluss und seinen Folgen auch Steiner, NZS 2009, 486,488 ff.).
48 
Macht deshalb ein Krankenhausträger einen Anspruch auf Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan geltend und begehrt gleichzeitig ein anderer Krankenhausträger den Abschluss eines VV, so muss dem Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan Vorrang eingeräumt werden. Andernfalls könnte das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus seinen verfassungsrechtlichen Aufnahmeanspruch nicht realisieren. Dagegen wird derjenige Krankenhausträger, der nicht die Aufnahme in den Krankenhausplan, sondern nur den Abschluss eines VV anstrebt, noch nicht in seinen Grundrechten verletzt, da er ebenfalls einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen könnte. Der Vorrang der den Ländern zustehenden staatlichen Krankenhausplanung gegenüber dem Abschluss eines VV rechtfertigt es, dass die Krankenhausträger zur Wahrung ihrer Rechte zunächst auf das Verfahren zur Aufnahme in den Krankenhausplan verwiesen werden.
49 
Für den vorliegenden Fall folgt daraus, dass der Anspruch der Klägerin auf Abschluss des begehrten VV schon am Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung scheitert, unabhängig davon, ob der Änderungsbescheid des Regierungspräsidiums F. zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums vom 22. Dezember 2003 inzwischen bestandskräftig geworden ist oder nicht. Entweder muss die Klägerin versuchen, die Aufnahme der 24 Betten des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan zu verhindern oder sie muss die Tatsachen, dass diese 24 Betten in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, bei der Entscheidung über den Abschluss des VV hinnehmen.
50 
Darüber hinaus ist der Senat der Ansicht, dass auch wenn die Notwendigkeit einer eigenständigen Bedarfsberechnung durch die Krankenkassen bzw ihre Verbände anzunehmen wäre, ein Bedarf an den von der Klägerin zusätzlich angebotenen Betten nicht besteht. Im Kern muss sich die Krankenhausplanung mit den gleichen Fragen auseinandersetzen, wie es die Bestimmung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V erfordert. Auch dort ist zunächst eine Bedarfsanalyse erforderlich, d.h. eine Feststellung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, also der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Hinsichtlich beider ist unter Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht ein mit dem tatsächlichen nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Denn die Bedarfsanalyse als solche ist kein Planungsinstrument. Daneben erfordert die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt (BVerwG, Beschuss vom 31 Mai 2000, a.a.O., Juris-Rn. 4; VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 15; Möller, VSSR 2007, 263, 268 ff).
51 
Berücksichtigt man weiterhin, dass die maßgebenden Kriterien einer exakten zahlenmäßigen Festlegung nur beschränkt zugänglich sind, es sich vielmehr um Annährungswerte handelt (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 15), die mit allen Unsicherheitsfaktoren einer Prognoseentscheidung behaftet sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, B 3 LR 18/99 R, SozR 3-2500 § 109 Nr. 8, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 22), sieht der Senat die vom beigeladenen Land für seine Krankenhausplanung vorgenommene Bedarfsanalyse als tragfähige Grundlage für die nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V vorzunehmende Bedarfsanalyse an. Die Bedarfsanalyse der Krankenhausplanung kann auch für diejenige zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV übernommen werden, wenn in der Sache keine durchgreifenden Einwendungen vorgebracht werden können.
52 
Die Klägerin hat keine Einwendungen vorgebracht, die nicht bereits in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung eingehend geprüft und letztlich nicht als durchgreifend angesehen worden sind.
53 
Soweit die Klägerin einwendet, die staatliche Krankenhausplanung wolle den Bedarf an teilstationären Behandlungsplätzen im Rahmen des festgestellten vollstationären Bedarfs berücksichtigen und das Urteil des SG beruhe auf dieser fehlerhaften Annahme, kann der Senat dem nicht folgen. Im Urteil des VGH vom 16. April 2002 (a.a.O., Juris-Rn. 29) war kritisiert worden, die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, dass Tageskliniken „allenfalls in großstädtischen Ballungsräumen denkbar“ seien, sei nicht belegt. Die Annahme der Rahmenkonzeption, dass die Errichtung von Tageskliniken zu einer Reduzierung des Bettenbedarfs im vollstationären Bereich führen werde, ist jedoch akzeptiert worden. In der aktuellen Krankenhausplanung, wie sie dem Ministerratsbeschluss vom 22. Januar 2008 zugrunde liegt, wird vom Bedarf an vollstationären Betten kein Abzug infolge teilstationärer Angebote gemacht. Der Bedarf an teilstationären Betten wird vielmehr vollumfänglich berücksichtigt.
54 
Soweit die Klägerin den mit 12,5 % angenommenen Anteil von Rezidiven bei psychotherapeutischen Krankheitsbildern als zu niedrig ansieht, ist auf die Ausführungen des VG Stuttgart in den Urteilen vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, sowie des VGH im Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 4, zu verweisen. Danach handelt sich um einen aus Erhebungen in Norddeutschland gewonnenen Schätzwert für den Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigen. Neben der norddeutschen Studie, die Grundlage der Schätzung war, existieren keine weiteren vergleichbaren Studien. Zu berücksichtigen sei, dass es nicht in allen Fällen der Rezidivierung und Chronifizierung zu Behandlungen im Akutbereich kommt. Insbesondere nehme ein erheblicher Teil der Patienten Hilfsangebote primär im Bereich der medizinischen Rehabilitation wahr. Wegen der bisher nicht geleisteten klaren Abgrenzung zwischen Akutversorgung und Rehabilitation sei eine Quantifizierung dieser Größe allerdings nicht möglich gewesen. Insgesamt sei die Schätzung mangels einer ausreichenden Datengrundlage des noch recht jungen Fachgebiets PTM nicht zu beanstanden. Der Senat folgt dem. Er sieht auch für den Abschluss eines VV keine durchgreifenden Einwendungen gegen die Annahme eines Anteils von 12,5 % für Rezidive.
55 
Von der noch im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, angenommenen Bettenmessziffer von 0,2 kann nicht mehr ausgegangen werden. Schon mit Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist die von der Krankenhausplanung zugrunde gelegte Bettenmessziffer von 0,14 anerkannt worden. Diese deckt sich mit den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J., Vorsitzender der Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin, vom 29. Juli 2002 an den damaligen Sozialminister des Landes B.-W. (AS 126a ff der SG-Akte), auf das die Beklagten im Klageverfahren verwiesen haben. Das Schreiben enthält die Aussage, dass nach den bisherigen Erfahrungen sowie gemäß den epidemiologischen Daten für das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eine Bettenmesszahl 0,1 auf 1000 Einwohner adäquat sei. Anders als von der Klägerin mit der Berufung vorgetragen, ist diese Annahme in den Urteilen des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und des VG Freiburg vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, nicht mehr in Frage gestellt worden.
56 
Es mag sein, wie die Klägerin vorträgt, dass im fachwissenschaftlichen Schrifttum von einer Verweildauer von wenigstens 50 Tagen ausgegangen wird. Das entspricht den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002, wonach sich bei schwer gestörten Patienten eine Verweildauer von 40 bis 70 Tagen rechtfertige. Daraus ist mit den Beklagten zu folgern, dass bei nicht gravierend gestörten Patienten eine deutlich niedriger bemessene Verweildauer ausreicht. Es erscheint dem Senat auch nachvollziehbar, dass sich der tatsächliche Wert verändert und, wie vom SG dargelegt, von 2001 bis 2004 deutlich von 58,5 Tagen auf 46,4 Tage zurückgegangen ist. Die notwendige Prognoseentscheidung hat sich auf die aktuellen Werte zu beziehen. Den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales ist zu entnehmen, dass der Wert sinkt. Er ist, wie es auch das SG gesehen hat, mit 45 Tagen angemessen berücksichtigt. Den jeweiligen Bettenbedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung zu errechnen, wie dies auch bei der Krankenhausbedarfsplanung des Landes geschieht, ist nach der Rechtsprechung des BSG für die Bedarfsanalyse zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV zulässig, auch wenn andere Methoden der Bedarfsermittlung denkbar sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 16). Wie bereits erwähnt, ist auch die durchschnittliche Verweildauer von 45 Tagen in der neueren verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung akzeptiert worden (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06). Im Übrigen beträgt die durchschnittliche Verweildauer der Patienten der M. B.-Klinik nach den Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ebenfalls nicht mehr als 45 Tage.
57 
Eine von der Klägerin behauptete „landesweite Versorgungslücke“ aufgrund der angeblich unzureichenden Krankenhausplanung des Landes sieht der Senat damit nicht. Daher kann es auch dahingestellt bleiben, ob aufgrund des überregionalen Einzugsbereichs der M.-B.-Klinik ein etwaiger unbefriedigter Bedarf in anderen Regionen zu berücksichtigen ist.
58 
Der Umstand, dass in der M.-B.-Klinik Wartelisten geführt werden, belegt keineswegs, dass die Annahmen zum Bedarf im Fachgebiet PTM zu gering angesetzt sind. Die Beklagte hat bereits vor dem SG darauf hingewiesen, dass auf den Wartelisten häufig Patienten aufgeführt werden, die bereits in anderen Kliniken untergebracht sind. Die Klägerin hat hiergegen nichts eingewandt, so dass der Senat von der Richtigkeit dieser auch inhaltlich gut nachvollziehbaren Annahme ausgeht. Gemessen an den statistischen Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales mit den tatsächlichen Belegdaten und der fachlichen Stellungnahme, wie sie das J.-Gutachten und das bereits erwähnte Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002 zum Ausdruck bringen, kann den eher subjektiven und unsicheren Folgerungen, die eine Warteliste der Klinik der Klägerin allenfalls zulassen, kein ausschlaggebendes Gewicht beigemessen werden. Auch in der Krankenhausplanung ist anerkannt, dass die Prognosen und Schätzungen der Behörde keiner Nachprüfbarkeit zugänglich sind, wenn diese von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen sind und sich einer anerkannten Berechnungsmethode bedient haben (Möller, VSSR 2007, 263, 269 m.w.N.). Das hat das beigeladene Land hier getan. Zudem ist nicht von der Hand zu weisen, dass auch die verwaltungsgerichtlichen Verfahren der Klägerin und anderer Krankenhausträger gegen die Aufnahme des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan die Inbetriebnahme der dortigen Betten im Fachgebiet PTM verzögert und zu einer Verringerung des Angebots an Betten geführt haben. Dieser Zustand ist jedoch lediglich ein vorübergehender, der nur bis zum rechtskräftigen Abschluss der vor den Verwaltungsgerichten geführten Verfahren andauern wird.
59 
Einen speziellen Bettenbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Migranten, der dazu berechtigt, einen weitergehenden, allein in der M.-B.-Klinik zu befriedigenden Bedarf anzuerkennen, sieht der Senat nicht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 19. November 1997 (3 RK 6/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 5, zitiert nach Juris) anerkannt, dass Kliniken mit einem speziellen Behandlungsangebot (dort einer Krebsbehandlung) einen eigenständigen Bedarf befriedigen können, der demgemäß eine eigenständige Bedarfsanalyse erforderlich macht. Es hat aber zugleich darauf hingewiesen, dass der Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung mit einer neuartigen Methode davon abhängt, dass diese Methode wissenschaftlich anerkannt ist und sich in der klinischen Anwendung bewährt hat. Demgemäß könnte ein Anspruch auf einen VV aus dem speziellen Angebot für die Behandlung von Migranten auch nur dann abgeleitet werden, wenn er als eigenständiger Bedarf anerkannt ist. Dies ist aber nicht der Fall, denn bereits das VG Freiburg hat in seinem Urteil vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, darauf hingewiesen, dass die Gruppe der Migranten keinem besonderen Versorgungsgebiet unterfällt und insoweit keine gesonderte Bedarfsplanung gerechtfertigt sei.
60 
Die Bedarfsgerechtigkeit ist für die Region S.-B.-H. im Regierungsbezirk F. in B.-W. zu ermitteln, denn für das Bedarfsermittlungsverfahren ist nicht der landesweite Durchschnittsbedarf maßgeblich, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich der Klinik (BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, Juris-Rn. 15).
61 
Als Einzugsbereich der M.-B.-Klinik ist die im Landesplanungsgesetz (§ 31 Abs. 1 Nr. 7 Landesplanungsgesetz) und im Landesentwicklungsplan 2002 (www.wm.baden-wuerttemberg.de/sixcms/detail.php?id=178190&template=wm_material_detail) vorgesehene Region S.-B.-H., mit den Landkreisen R., T. und S.-B. anzunehmen. Hiervon gehen übereinstimmend auch die Beteiligten aus. Die Region entspricht der Gliederung des Krankenhausplanes. Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass eine Bezugnahme auf einzelne Landkreise ausscheide, weil nicht jeder Landkreis Betten für das Fachgebiet PTM vorhalte, und eine Bezugnahme auf den Regierungsbezirk F. wegen seiner Größe nicht in Frage komme, da dies einer gleichmäßigen Verteilung der Nachfrage entgegenstehe. Dies ist von Seiten des Senats nicht zu beanstanden. Grundlage der Berechnung des Bedarfs sind zunächst die Daten des Statistischen Landesamt B.-W., wie sie der aktuellen Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen. Danach gilt:
62 
Bevölkerungsdaten(Statistische Berichte B.-W., Bevölkerung B.-W. am 31. Dezember 2006):
63 
Einwohner, B.-W. insgesamt
 10.738.753
davon unter 18 Jahre:
2.003.512
Einwohner, B.-W. über 18 Jahre
 8.735.241
Einwohnerzahl, über 18 Jahre, Region S.-B.-H.
 391.425
64 
Maßgeblich sind hier nur die Einwohner über 18 Jahre, denn solche unter 18 Jahren mit psychosomatischen Erkrankungen werden durch das Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie versorgt (s. Kabinettsvorlage vom 18. Dezember 2007, S. 4 = AS 126 der Senatsakten; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 5).
65 
Gesundheitsdaten (Statistische Berichte B.-W., Krankenhausstatistik B.-W. 2006, Grunddaten und Kosten):
66 
Belegungstage PTM, B.-W.
        
stationär :
 363.761
teilstationär:
 15.835
Summe:
 379.596
67 
Bettennutzungsgrad PTM, B.-W. 2006:
 91,5 %
durchschnittliche Verweildauer PTM B.-W. 2006:
 42,5 Tage
68 
Der Krankenhausplanung des Landes sind nach der Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007 folgende Daten zugrunde gelegt worden:
69 
Bevölkerung ab 18 Jahre
8.499.035
davon im Verdichtungsraum
4.366.930
davon im ländlichen Raum
4.132.105
Inzidenz für den Verdichtungsraum
  3,4 %
Inzidenz für den ländlichen Raum
  2,4 %
davon stationär behandlungsbedürftig
 14,1 %
davon motivierbar
 31,5 %
Zuschlag für chronisch psychosomatisch Kranke
 12,5 %
durchschnittliche Verweildauer
 45 Tage
Bettennutzungsgrad
 90 %
70 
Bezogen auf die Region S.-B.-H. ist daher mit Fällen im Fachgebiet PTM wie folgt zu rechnen:
71 
- Einwohner über 18 Jahre:
 391.425
- davon 2,4% Inzidenz für den ländlichen Raum:
     9.394 Fälle
- davon 14,1% stationär behandlungsbedürftig:
     1.325 Fälle
- davon 31,5% motivierbar:
       417 Fälle
72 
Eingesetzt in die im J.-Gutachten zur Bedarfsberechnung vorgeschlagene sog. Burton-Hill-Formel ergibt sich:
73 
417 Fälle x 45 Tage Verweildauer x 100
                 
90 % Bettennutzungsgrad x 365 Tage =
 gerundet
 57 Betten.
                          
Zzgl. 12,5% für chronisch Kranke:
 gerundet
  7 Betten,
somit insgesamt
 64 Betten.
        
74 
Ginge man von den aktuellen Zahlen (Bericht des Statistischen Landesamtes B.-W. vom 30. Juni 2008, dort Punkt 5) aus, müsste mit 392.176 volljährigen Einwohnern der Region S.-B.-H. gerechnet werden. Es würde sich nach obiger Herleitung eine Fallzahl von 418 und ebenfalls ein Bettenbedarf von 57 Betten ergeben (s. auch die Berechnung der Beklagten auf AS 202 der Senatsakten). Daher kann der Senat offen lassen, ob - wie die Beklagte meint - für den Abschuss eines VV zwingend von den Daten auszugehen ist, die der Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen oder die jeweils aktuellen Daten heranzuziehen sind.
75 
Auf der Angebotsseite stehen für die Region S.-B.-H. folgende Betten im Fachgebiet PTM zur Verfügung (Krankenhausplan 2000 B.-W. - fortgeschriebener Stand zum 1. Januar 2006; Seiten: 228 - 240):
76 
- Krankenhaus R., R. (Plankrankenhaus nach
        
§ 108 Nr. 2 SGB V; Änderungsfeststellungsbescheid vom
        
16. Januar 2001 (AS 210 SG-Akte)
 18 Betten
- L. Klinik B. D. (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 20 Betten
- M.-B.-Klinik (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 42 Betten
- S. B.-Klinikum, V.- S. (Plankrankenhaus
        
nach § 108 Nr. 2 SGB V)
24 Betten
Summe:
 104 Betten
77 
Die Betten der M.-B.-Klinik sind lediglich teilweise zu berücksichtigen, da die Klinik ein überregionales Einzugsgebiet aufweist. Das beigeladene Land hat auf Erhebungen des Sozialministeriums zum Nachweis des Wohnorts der behandelten Patienten (Herkunftsorte-Statistiken) verwiesen (AS 143 der Senatsakten). Danach tragen von den 42 Betten der M.-B.-Klinik lediglich 6 Betten zur Versorgung der Region S.-B.-H. bei.
78 
Hinzu kommt ein Versorgungsanteil externer Krankenhäuser in einem Umfang von 10 Betten. Das beigeladene Land hat darauf hingewiesen, dass es nach den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales (Herkunftsorte-Statistiken) landesweit 6 Krankenhäuser gibt, die im Fachgebiet PTM ein überregionales Einzugsgebiet aufweisen. Mehrere Krankenhäuser, die außerhalb der Region S.-B.-H. liegen, tragen danach zur Versorgung dieser Region bei, und zwar mit folgenden Bettenkontingenten:
79 
W.-S.-Klinik B. K.
 mit 4 Betten,
H. C.-Klinik S.
 mit 3 Betten,
S.-Klinik A.
 mit 2 Betten,
S. Klinik S.
 mit 1 Bett.
80 
Diese 10 Betten sind dem Angebot hinzuzurechnen.
81 
Ein Teil der Nachfrage kann schließlich außerhalb des Landes B.- W. gedeckt werden (vgl. BVerwG, Beschluss vom 31. Mai 2000, 3 B 53/99, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5, zitiert nach Juris, Juris Rn. 11). Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass insoweit eine Schätzung vorgenommen worden sei, weil diese Daten nur durch entsprechende Informationen aller in Betracht kommenden Krankenhäuser zu beschaffen wären. Schon wegen der fehlenden Kenntnis, welche Krankenhäuser von der Regionalnachfrage in Anspruch genommen werden, lägen solche Daten nicht vor. Dies erschwert auch die Ermittlungen des Senats. Der Senat unterstellt zugunsten der Klägerin, dass eine erhebliche Bedarfsdeckung insoweit nicht besteht.
82 
Damit ergibt sich ein Angebot von 78 Betten.
83 
Nach Ansicht des Senats können auch die 24 Betten des S. B.-Klinikums Berücksichtigung finden. Der Senat geht zwar davon aus, dass das beigeladene Land aus dem Änderungsfeststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums gegenüber der Klägerin derzeit keine Rechtsfolgen ableiten kann, da dieser nicht bestandskräftig ist und nicht feststeht, dass die Konkurrentenklage der Klägerin keine aufschiebende Wirkung hat. Der Feststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums ist jedoch insoweit zu berücksichtigen, als er zwangsläufig faktische Vorgaben für die Bedarfsplanung des beigeladenen Landes macht. Im Falle einer Abweisung der Konkurrentenklagen wird der Feststellungsbescheid bestandskräftig. Im anderen Falle würde das VG Freiburg eine Auswahlentscheidung zugunsten einer der Konkurrenzkliniken treffen oder aber das beklagte Land zur Neubescheidung verpflichten. Hinzu kommt das - nach der Berufungszulassung durch den VGH im Beschluss vom 22. Februar 2007 (9 S 1164/05) - nicht von vornherein als aussichtslos anzusehende Bestreben der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies kann dazu führen, dass die M.-B.-Klinik in den Krankenhausplan aufzunehmen ist und bei der Bedarfsplanung des Landes nicht nur die 42 Betten aufgrund des bestehenden VV, sondern 80 Betten zu berücksichtigen sind.
84 
Hierauf ist Rücksicht zu nehmen. Das Primat der Krankenhausplanung gegenüber dem Anspruch eines VV, wie es in § 108 Nr. 2 SGB V zum Ausdruck kommt, verbietet es, durch Letzteres „Tatsachen zu schaffen“, an denen bei der anstehenden Umsetzung des Krankenhausplanes nicht vorbeizukommen wäre. Dem Land als Träger der Krankenhausplanung darf der Gestaltungsspielraum nicht genommen werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn ein Anspruch eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines VV im Streit steht, der durch ein paralleles Vorgehen vor den Verwaltungsgerichten gegen die Feststellungen der Aufnahme anderer Krankenhäuser in den Krankenhausplan vorgeht bzw. die eigene Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt und damit die Bestandskraft des Krankenhausplanes verhindert. Der Senat stellt dabei nicht in Frage, dass ein solcher Träger mit den verwaltungsgerichtlichen Verfahren in zulässiger, teilweise auch grundrechtlich geschützter Weise vorgeht (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35.07, GesR 2009, 27, 29; Kuhla, NZS 2007, 567, 569, und Möller, VSSR 2997, 263, 286, jeweils mit Hinweisen zur Rspr. des BVerfG). Es bedarf auch keiner weiteren Ausführungen, dass der Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan selbstständig neben dem Anspruch nach § 108 Nr. 3, § 109 SGB V steht. Der Träger kann hieraus jedoch allein aus der gerichtlichen Verfolgung seines Begehrens auf Ersteres keinen faktischen Vorteil im Hinblick auf Letzteres haben. Planungsbetten, die zwar aktuell nicht zur Verfügung stehen, jedoch jederzeit zur Verfügung gestellt werden können, sind aber bei der Bedarfsberechnung zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 20; ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, Umdrucks. 18).
85 
Im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist bei einem noch zu deckenden Bedarf von dort errechneten 50 Betten und den bereits damals schon nicht vorhandenen Betten des S. B.-Klinikums dem klagenden Krankenhausträger nur ein Anspruch auf einen VV über 20 Betten zugesprochen worden. Begründet worden ist dies mit der notwendigen Rücksichtnahme auf die Planungshoheit des Landes. Im Hinblick auf die 24 Betten des S. B.-Klinikums, mit deren möglicher oder sogar wahrscheinlicher Feststellung als Teil des Krankenhausplanes sowie deren tatsächlicher Realisierung zu rechnen ist, was einen Überhang von 14 Betten in der Region S.-B.-Heuberg ergeben würde, eröffnet sich für die zugunsten der Klägerin errechneten 10 Betten kein Spielraum mehr. Das steht dem Anspruch der Klägerin ebenfalls entgegen.
86 
Da der Klägerin kein Anspruch auf Abschluss des begehrten VV zukommt, ist ihre Berufung unbegründet, diejenige der Beklagten hingegen begründet. Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Klage vollumfänglich abzuweisen.
87 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum In-Kraft-Treten des 6. SGG-Änderungsgesetzes (6. SGGÄndG vom 17. August 2001, BGBl. I S. 2144) am 2. Januar 2002 geltenden Fassung (a.F.). Nach § 193 Abs. 4 SGG (i.d.F. durch Art. 15 Nr. 2 GSG) sind zwar grundsätzlich die Aufwendungen der Behörden, der Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts nicht erstattungsfähig. Dies gilt aber nicht für als Beklagte Beteiligte - wie hier die Beklagten - in den in § 116 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 4 der Bundesgebührenordnung für Rechtsanwälte (a.F.) genannten Verfahren, soweit es sich um Streitigkeiten in Angelegenheiten nach dem SGB V handelt. § 193 SGG a.F. ist im vorliegenden Fall nach dem Zweck und der Entstehungsgeschichte der Übergangsregelung des Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGGÄndG noch anzuwenden (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O.).
88 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da ausweislich des Beschlusses des SG vom 12. August 1999 ein zureichender Grund für die Nichtbescheidung des Antrags bestand.
89 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten des beigeladenen Landes scheidet aus, da dieses keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat.
90 
Die Revision wird zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. Nr. 1 SGG erfüllt sind.

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.

(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

Im Sinne dieses Gesetzes sind

1.
KrankenhäuserEinrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können,
1a.
mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundene Ausbildungsstättenstaatlich anerkannte Einrichtungen an Krankenhäusern zur Ausbildung für die Berufe
a)
Ergotherapeut, Ergotherapeutin,
b)
Diätassistent, Diätassistentin,
c)
Hebamme, Entbindungspfleger,
d)
Krankengymnast, Krankengymnastin, Physiotherapeut, Physiotherapeutin
e)
Pflegefachfrau, Pflegefachmann,
f)
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger,
g)
im Bereich der Pflegehilfe und -assistenz, insbesondere für die Berufe Krankenpflegehelfer, Krankenpflegehelferin, Pflegehelfer, Pflegehelferin, Pflegeassistent, Pflegeassistentin, Pflegefachassistent, Pflegefachassistentin,
h)
medizinischer Technologe für Laboratoriumsanalytik, medizinische Technologin für Laboratoriumsanalytik,
i)
medizinischer Technologe für Radiologie, medizinische Technologin für Radiologie,
j)
Logopäde, Logopädin,
k)
Orthoptist, Orthoptistin,
l)
medizinischer Technologe für Funktionsdiagnostik, medizinische Technologin für Funktionsdiagnostik,
m)
Anästhesietechnische Assistentin, Anästhesietechnischer Assistent,
n)
Operationstechnische Assistentin, Operationstechnischer Assistent,
wenn die Krankenhäuser Träger oder Mitträger der Ausbildungsstätte sind,
2.
Investitionskosten
a)
die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter),
b)
die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter);
zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung sowie die in § 376 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Ausstattungs- und Betriebskosten für die Telematikinfrastruktur,
3.
für die Zwecke dieses Gesetzes den Investitionskosten gleichstehende Kosten
a)
die Entgelte für die Nutzung der in Nummer 2 bezeichneten Anlagegüter,
b)
die Zinsen, die Tilgung und die Verwaltungskosten von Darlehen, soweit sie zur Finanzierung der in Nummer 2 sowie in Buchstabe a bezeichneten Kosten aufgewandt worden sind,
c)
die in Nummer 2 sowie in den Buchstaben a und b bezeichneten Kosten, soweit sie gemeinschaftliche Einrichtungen der Krankenhäuser betreffen,
d)
Kapitalkosten (Abschreibungen und Zinsen) für die in Nummer 2 genannten Wirtschaftsgüter,
e)
Kosten der in Nummer 2 sowie in den Buchstaben a bis d bezeichneten Art, soweit sie die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundenen Ausbildungsstätten betreffen und nicht nach anderen Vorschriften aufzubringen sind,
4.
Pflegesätzedie Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses,
5.
pflegesatzfähige Kosten:die Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist.

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und unter Berücksichtigung von geschlechts-, alters- und behinderungsspezifischen Besonderheiten auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.
Krankenhausbehandlung,
6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abgeändert und die Klage vollumfänglich abgewiesen.

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Zwischen den Beteiligten ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages (VV) nach § 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin (PTM) streitig.
Die Klägerin, die mittlerweile als GmbH & Co. KG firmiert, ist seit Juli 1993 Betreiberin der M.-B.-Klinik in K., einer Fachklinik für Psychosomatik und Ganzheitsmedizin. Am 1. Januar 1993 wurde für die Klinik ein VV als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung (§ 111 SGB V) über insgesamt 60 Betten abgeschlossen, von denen in der Regel 45 Betten für gesetzlich Krankenversicherte mit psychosomatisch/psychovegetativen Erkrankungen bereitgestellt wurden. Am 3. März 1993 wurde zudem ein VV für die Krankenhausversorgung (§ 109 Abs. 1 SGB V) über 42 Betten für das Fachgebiet Psychiatrie (Leistungsschwerpunkt Psychosomatik) abgeschlossen. Beide VV traten jeweils am 1. Juli 1993 in Kraft.
Mit Schreiben vom 14. März 1997 beantragte die Klägerin die Erweiterung des bestehenden VV nach § 109 SGB V von 42 auf 80 Betten im Wesentlichen mit der Begründung, es bestehe ein zunehmender Bedarf an Krankenhausbetten für die Akutversorgung, insbesondere in den Bereichen Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen, aber auch bei depressiven Anpassungsstörungen. Das zeige sich in zunehmend längeren Wartezeiten.
Nachdem sich die von den Beklagten eingeleitete Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) B.-W. über einen längeren Zeitraum hinzog, hat die Klägerin am 13. Januar 1999 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben (S 10 KR 240/99). Mit Schreiben vom 15. September 1999 hat die Klägerin das Behandlungskonzept erläutert und u. a. ausgeführt, man wünsche eine Erweiterung um 40 Krankenhausbetten für das (durch die Änderung der Weiterbildungsordnung 1995 eingeführte) Fachgebiet PTM. Das SG hat zunächst mit Beschluss vom 12. August 1999 das Verfahren bis zum Ablauf des Jahres ausgesetzt, weil ein zureichender Grund dafür vorliege, dass die Beklagten bislang noch nicht über den Antrag entschieden hätten.
Die Beklagten (bzw. ihre Rechtsvorgänger) lehnten den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 22. Dezember 1999 ab. Zur Begründung verwiesen sie auf die Rahmenkonzeption für die Krankenhausplanung für das Fachgebiet PTM des Sozialministeriums B.-W. sowie den dazu ergangenen Beschluss des Landeskrankenhausausschusses (LKHA) vom 19. Oktober 1999. Durch den Beschluss des LKHA, der durch entsprechende Feststellungsbescheide der Regierungspräsidien in der nächsten Zeit vollzogen werde, sei die Versorgung im Bereich der stationären Krankenhausbehandlungen in B.-W. für das Fachgebiet PTM sichergestellt. Ein darüber hinausgehender Bedarf sei von der Klägerin nicht vorgetragen worden und auch nicht erkennbar. Das Sozialministerium B.-W. genehmigte die Ablehnung mit Schreiben vom 25. April 2000.
Die Klägerin hat den Ablehnungsbescheid vom 22. Dezember 1999 zum Gegenstand des Klageverfahrens gemacht (Schriftsatz vom 22. März 2000) und am 2. Juni 2000 das Ruhen des Verfahrens beantragt, weil sie beabsichtige, ebenfalls einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan zu stellen.
Den Widerspruch der Klägerin gegen die Ablehnungsentscheidung vom 22. Dezember 1999 wiesen die Beklagten (bzw. ihre Rechtsvorgänger) mit Widerspruchsbescheid vom 20. Juli 2000 zurück. Zur Begründung legten sie dar, die Klägerin habe keine wesentlichen Argumente vorgebracht, wonach die beantragten 40 zusätzlichen Betten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten erforderlich seien. Der Abschluss des VV komme nur in Betracht, wenn der im Krankenhausplan ausgewiesene Bedarf nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt sei. Dies sei nach der Rahmenkonzeption für das Fachgebiet PTM bzw. die dort ausgewiesene regionale Bedarfsplanung für die Region S.-B.-H. nicht der Fall.
Das SG hat mit Beschluss vom 23. August 2000 auf Antrag der Beteiligten das Ruhen des Verfahrens angeordnet. Am 11. August 2003 hat die Klägerin das zum Ruhen gebrachte Klageverfahren wieder angerufen (S 10 KR 4246/03) und ihr Klagebegehren auf die Verurteilung der Beklagten zum Abschluss des VV über weitere 38 Betten umgestellt. Nach ihren Vorstellungen müssten (zu den bereits bestehenden 42 Betten) 18 Betten aus dem Reha-Bereich „umgewandelt“ werden und weitere 20 Betten hinzukommen.
Das Regierungspräsidium F. erließ am 22. Dezember 2003 einen Änderungsfeststellungsbescheid, in dem es die dem Klinikum der Stadt V.-S. GmbH (Rechtsträgerin des städtischen S. B.-Klinikums) künftig zustehenden bedarfsgerechten Planbette/Plätze neu feststellte. Dabei wurden 24 Betten des Klinikums im Fachbereich PTM neu in den Krankenhausplan des Landes B.-W. aufgenommen (Anl. zu AS 76/83 der SG-Akte). Gegen diesen Änderungsfeststellungsbescheid erhob die Klägerin Klage vor dem Verwaltungsgericht (VG) Freiburg (3 K 360/05). Das VG ordnete mit Beschluss vom 20. Mai 2005 das Ruhen in diesem Verfahren an. Mit Schriftsatz vom 28. Mai 2009 rief die Klägerin das ruhende Verfahren wieder an; eine Entscheidung über die Klage (3 K 898/09) steht noch aus. Gegen den Änderungsfeststellungsbescheid vom 22. Dezember 2003 erhob außerdem der Träger der L. Klinik B. D. Konkurrentenklage vor dem VG Freiburg (3 K 904/06). Diese Konkurrentenklage wies das VG mit Urteil vom 22. Januar 2008 (AS 175/186 der LSG-Akte) ab. Den Antrag des Trägers der L. Klinik B. D., die Berufung gegen dieses Urteil zuzulassen, lehnte der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) mit Beschluss vom 30. März 2009 ab (9 S 694/08).
10 
Mit Bescheid vom 11. März 2004 lehnte das Regierungspräsidium K. den Antrag der Klägerin auf Aufnahme der M.-B.-Klinik in den Krankenhausbedarfsplan mit 82 Krankenhausbetten im Fachgebiet PTM ab. Die Klägerin erhob dagegen beim VG Freiburg Klage (3 K 1361/03). Mit Urteil vom 14. April 2005 (AS 174 - 189 SG-Akte) hob das VG Freiburg den Bescheid auf und verpflichtete das beigeladene Land zur erneuten Entscheidung über den Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Auf den Antrag der Klägerin ließ der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) mit Beschluss vom 22. Februar 2007 (9 S 1164/05, AS 171 - 173 der Senatsakten) die Berufung zu. Es bestünden ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils des VG Freiburg, insbesondere sei ernstlich zweifelhaft, ob der Klägerin nicht ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten, nämlich der Bettenzahl des VV, zustehe. Über die Berufung (9 S 482/07) wurde bisher nicht entschieden.
11 
Durch den neuen VV nach § 109 Abs. 1 SGB V vom 10. Mai 2004 (AS 218 SG-Akte) über 42 Betten im Fachgebiet PTM wurde der VV nach § 109 Abs. 1 SGB V von 1993 zum Fachgebiet Psychiatrie abgelöst.
12 
Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin im Wesentlichen vorgetragen, die M.-B.-Klinik biete eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Sie sei für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten in der Region S.-B.-H. erforderlich. Die Krankenhausplanung entfalte weder für den Bedarf noch für dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung im Hinblick auf den Abschluss des VV. Zudem sei die Bedarfsanalyse in der Krankenhausplanung zu beanstanden. Unter Zugrundelegung der vom LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, angenommenen Bettenmessziffer von 0,2 ergebe sich ein Bedarf in der Region S.-B.-H. in Höhe von 96 Krankenhausbetten, der durch Plankrankenhäuser derzeit tatsächlich nicht gedeckt werde. Gehe man mit dem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, von einer Bettenmessziffer von 0,14 aus, ermittle sich immerhin noch ein Planbettensoll im Umfang von 68 Betten, das nicht voll befriedigt sei. An Stelle der angenommenen Verweildauer von 40 Tagen werde im fachwissenschaftlichen Schrifttum wenigstens von 50 Tagen ausgegangen. Die hohe Bedarfsgerechtigkeit der M.-B.-Klinik folge auch aus einem speziellen Angebot der psychotherapeutischen Behandlung von Migranten und den sich hieraus ergebenden erheblichen Wartezeiten. Hierzu hat die Klägerin Kopien von Wartelisten (AS 196, 197, 270, 271 SG-Akte) vorgelegt.
13 
Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Sie haben die Ansicht vertreten, der für die Region S.-B.-H. bestehende konkrete Bedarf sei bereits durch Plankrankenhäuser gedeckt. Der Rahmenkonzeption 2003 liege eine zutreffende Bedarfsanalyse zugrunde, die zu einem Bedarf von 56 Betten führe, der mit 10 Betten außerhalb der Region gedeckt werde und dem weitere 48 Planbetten in der Region gegenüberstünden. Allerdings könne mit dem Träger des S. B.-Klinikum V.-S. kein Vertrag abgeschlossen werden, solange über die Aufnahme in den Krankenhausplan noch nicht bestandskräftig entschieden sei. Ein spezieller Bettenbedarf von Migranten bestehe nicht. Auf den Wartelisten würden häufig noch Patienten aufgeführt, die bereits in anderen Kliniken untergebracht seien.
14 
Das SG hat mit Beschluss vom 24. September 2004 das Land B.-W., vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Soziales, zum Rechtsstreit beigeladen. Das beigeladene Land hat darauf hingewiesen, dass der Planung der Krankenkassen nur eine subsidiäre Bedeutung zukomme. Die Praxis mancher Sozialgerichte, die Bedarfsermittlung - anders als die Verwaltungsgerichte - selbst vorzunehmen, ohne auf die Krankenhausplanung des Landes Rücksicht zu nehmen, sei als besonders problematisch anzusehen, da sie zur Folge habe, dass das Land in seiner Planung blockiert werde und es zu einem „Planungswettrennen“ komme.
15 
Das SG hat die Vertragsarztverzeichnisse der Kassenärztlichen Vereinigung B.-W. hinsichtlich der in den Landkreisen R., T. und S.-B. niedergelassenen Nervenärzte beigezogen (AS 140 - 150 der SG-Akte). Es hat die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten am 31. Januar 2007 erörtert. Auf die hierüber angefertigte Niederschrift (AS 233 - 239 SG-Akte) wird Bezug genommen.
16 
Mit Urteil vom 25. April 2007 hat das SG die Beklagten unter Aufhebung ihres Bescheides vom 22. Dezember 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2000 verpflichtet, das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach den § 108 Nr. 3, § 109 SGB V im Umfang von insgesamt 52 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin durch Erweiterung des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 um 10 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung anzunehmen. Im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch auf Abschluss eines VV nach § 109 SGB V. Die aktuelle, überarbeitete Krankenhausplanung des Landes B.-W. könne im vorliegenden Rechtsstreit keine Wirkung entfalten, denn sie gehe von einer Verweildauer von lediglich 40 Tagen (gegenüber dem zuvor angenommenen, bereits vom VGH kritisierten Wert von 43 Tagen) aus, die nach der aktuellen verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung zu gering sei. Dasselbe gelte für die daraufhin erfolgte Neukonzeption der Krankenhausplanung im Fachgebiet PTM, die im Erörterungstermin dargestellt worden sei und die von einer prognostizierten künftigen Verweildauer von 45 Tagen ausgehe. Diese gelange nunmehr zu einem landesweiten Bettenbedarf von 1.695 Betten und hinsichtlich der Region S.-B.-H. von 63 Betten, dem geplante 68 Betten gegenüberstünden. Diese Neukonzeption könne schon deshalb keinerlei Bindung entfalten, da sie noch der verbindlichen Umsetzung in den Krankenhausplan durch einen - noch nicht erfolgten - Beschluss des Ministerrates bedürfe. Da somit derzeit kein Krankenhausplan im Bereich der PTM bestehe, sei die Bedarfsdeckung im Hinblick auf § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der hier maßgebenden Region selbst zu prüfen. Nach Erhebung entsprechender Diagnosestatistiken habe das beigeladene Land ausweislich der vorgelegten Unterlagen für die Sitzung des LKHA am 8. März 2006 mitgeteilt, dass die durchschnittliche Verweildauer von Patienten in der Akutbehandlung jedenfalls von 2001 bis 2004 von 58,5 Tagen auf 46,4 Tage zurückgegangen sei. Bei einer durchschnittlichen Verweildauer in der Akutdauer von 46 Tagen im Jahr 2004 sei es sachlich gerechtfertigt, nunmehr eine Verweildauer von 45 Tagen zu prognostizieren. Ausgehend von dieser Verweildauer und einer nach den neuesten verfügbaren Daten des Statistischen Landesamtes (Stand 31. Dezember 2005) bestehenden Einwohnerzahl in der Region von 488.765, davon 390.287 über 18 Jahre alt, errechne sich der Bettenbedarf in der Region S.-B.-H. von 64 Betten. Hiervon seien 10 Betten für Versicherte der Region abzuziehen, die in Krankenhäusern außerhalb der Region, jedoch innerhalb B.-W. behandelt würden, womit sich ein Bedarf von 54 Betten ergebe. Dem Bedarf stünden lediglich 44 Betten gegenüber, die tatsächlich verfügbar seien. Die dem S. B.-Klinikum zugewiesenen 24 Betten hätten außer Betracht zu bleiben, da diese aufgrund der hiergegen erhobenen Klage zum VG Freiburg nicht realisiert werden könnten und damit für die Versorgung gesetzlich Krankenversicherter nicht zur Verfügung stünden. Soweit das beigeladene Land darauf hinweise, dass es durch das Nebeneinander von Krankenhausplanung und Abschluss von VV zu einem „Planungswettrennen“ komme, sei dies zweifellos zutreffend, jedoch Folge des dargelegten Dualismus zwischen Krankenhausplanung und Abschluss von VV. Soweit die staatliche Krankenhausplanung nicht realisiert worden sei bzw. aufgrund hiergegen eingeleiteter rechtlicher Schritte nicht habe realisiert werden können, hätten diese zugewiesenen, tatsächlich aber noch nicht existierenden Betten bei der Prüfung des Bedarfs nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V außer Betracht zu bleiben. Es bestehe ein noch nicht gedeckter Bedarf von 10 Betten, der insoweit durch den von der Klägerin begehrten Abschluss eines VV zu decken sei. Soweit die Klägerin darüber hinaus, also für mehr als 10 Betten den Abschluss eines VV begehre, bestehe kein Anspruch, da kein entsprechender Bedarf bestehe, auch nicht für die Behandlung von Migranten.
17 
Den Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist das Urteil am 3. Mai 2007, den Beklagten zu 1 und zu 2 am 7. Mai 2007, der Beklagten zu 3 am 8. Mai 2007, der Beklagten zu 4 am 3. Mai 2007, der Beklagten zu 5 am 11. Mai 2007 und der Beklagten zu 6 am 7. Mai 2007 zugestellt worden. Die Klägerin hat am 31. Mai 2007 Berufung eingelegt. Die Beklagte zu 1 hat am 5. Juni 2007, die Beklagten zu 2, 3 und 4 haben am 4. Juni 2007 und die Beklagten zu 5 und 6 haben am 1. Juni 2007 Berufung eingelegt.
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Die Klägerin bringt zur Begründung ihrer Berufung vor, entgegen der Annahme des SG liege der im Einzugsgebiet der M.-B.-Klinik durch Plankrankenhäuser nicht gedeckte Bedarf weit oberhalb der Kapazitäten von 10 Krankenhausbetten. Die Annahmen des SG könnten schon unter Berücksichtigung der krankenhausplanerischen Annahmen des Landes nicht überzeugen. Auch die Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg zum Bedarf nach psychotherapeutischen Betten spreche gegen die angefochtene gerichtliche Entscheidung. Die staatliche Krankenhausplanung wolle den Bedarf an teilstationären Behandlungsplätzen im Rahmen des festgestellten vollstationären Bedarfs berücksichtigen und das Urteil des SG beruhe auf dieser fehlerhaften Annahme. Das beigeladene Land gehe derzeit landesweit von einem Bedarf von 1.695 Betten aus, welchem lediglich eine Bedarfsplanung im Umfang von 1.383 Betten entgegenstehe. Es werde auch bestritten, dass die tatsächliche Anzahl der Rezidive bei psychotherapeutischen Krankheitsbildern durch die Krankenhausplanung ausreichend berücksichtigt sei. Auch die von der Klägerin bereits vorgelegte Warteliste spreche für einen durch Plankrankenhäuser ungedeckten Bedarf, welcher weit oberhalb der Annahmen des SG liege. Schließlich habe das SG verkannt, dass die Klinik der Klägerin mit der Krankenhausversorgung von Migranten eine spezielle Krankenhausbehandlung anbietet, welche von den zugelassenen Plankrankenhäusern nicht abgedeckt werde, so dass der Grundsatz des Vorrangs der Plankrankenhäuser insoweit keine Geltung beanspruchen könne. Die Betten des S. B.-Klinikums, die auch tatsächlich nicht zur Verfügung stünden, könnten aufgrund der aufschiebenden Wirkung der verwaltungsgerichtlichen Klagen, an denen auch die Neufassung des § 7 Abs. 1 Satz 4 des Landeskrankenhausgesetzes (LKHG) nichts ändere, nicht berücksichtigt werden.
19 
Die Klägerin hat die aktuelle Warteliste (Stand 2. Juni 2009; AS 244/245 der Senatsakten) vorgelegt.
20 
Die Klägerin beantragt,
21 
1. das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abzuändern und die Beklagten zu verpflichten, das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach den § 108 Nr. 3, § 109 SGB V im Umfang von insgesamt 80 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung im Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie anzunehmen,
22 
2. die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
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Die Beklagten beantragen,
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1. das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2007 abzuändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen,
25 
2. die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
26 
Sie haben mitgeteilt, die einzig verbliebene Mitgliedskasse des A.-E.-Verbandes (früherer Beklagter zu 7), welcher sich in Liquidation befinde, sowie die Mitgliedskassen der Beklagten zu 6 hätten die Beklagte zu 6 bevollmächtigt, sie zu vertreten. In der Sache sind sie der Ansicht, mit der Ablehnung des Abschlusses eines VV eine ermessensfehlerfreie Entscheidung getroffen zu haben. Es bestehe weder eine Verpflichtung auf Abschluss eines VV über die von der Klägerin beantragten 80 Betten noch über die vom SG ausgeurteilten weiteren 10 Betten zur stationären Krankenhausbehandlung im Fachgebiet PTM. In der Region S.-B.-H. stehe einem Bedarf von 63 Betten ein Angebot von 84 Betten gegenüber. Sie müssten bei ihrer Bedarfsberechnung von der Krankenhausplanung des Landes ausgehen und dürften keine eigene Bettenbedarfsplanung erstellen. Aber auch ein nach den aktuellen Daten errechneter Bedarf von 64 Betten sei gedeckt. Dabei seien die 24 Betten des S. B.-Klinikums zu berücksichtigen. Zwar entfalte der Änderungsfeststellungsbescheid vom 22. Dezember 2003 aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Konkurrentenklagen derzeit keine Wirksamkeit, weswegen die vorgesehenen Betten nicht realisiert werden könnten. Die Nichtberücksichtigung der im Änderungsfeststellungsbescheid ausgewiesenen Betten bei der Bedarfsdeckungsanalyse stelle jedoch eine Missachtung der Bedarfsplanungshoheit des Landes B.-W. dar. Der Bedarfsplanung des Landes komme aber grundsätzlich Vorrang vor dem Abschluss von VV zu. Durch den Änderungsfeststellungsbescheid stehe fest, dass die dort streitgegenständlichen Betten nach Abschluss des Verfahrens unabhängig von dessen Ausgang zur Verfügung stünden. Im Falle einer Abweisung der Konkurrentenklagen lebe der Änderungsfeststellungsbescheid wieder auf. Im anderen Falle würde das VG Freiburg eine Auswahlentscheidung zugunsten einer der Konkurrenzkliniken treffen. Bliebe hingegen das Urteil des SG bestehen, würde sich nach Abschluss der verwaltungsgerichtlichen Klagen ein Bettenüberhang von weiteren 24 Betten ergeben. Dem könne auch nicht durch eine spätere Kündigung des VV Rechnung getragen werden. Ein Anspruch der Klägerin auf Abschluss eines VV bestehe weiterhin deswegen nicht, weil sie bereits einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan gestellt habe. Eine kumulative Zulassung für das gleiche Fachgebiet sei nicht zulässig.
27 
Das beigeladene Land stellt keinen Antrag.
28 
Es führt aus, dass sich nach der neuen Krankenhausplanung und den aktuellen Einwohnerzahlen nunmehr ein Bettenbedarf von 64 Betten errechne, dem planerisch bereits 78 Betten gegenüberstünden. Die Parameter der überarbeiteten Krankenhausplanung seien von der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung nicht (mehr) beanstandet worden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) sei von einem Vorrang der Krankenhausplanung bei der Bedarfsdeckung auszugehen. Der Planung der Krankenkassen komme nur eine subsidiäre Bedeutung zu, die sich auch prozessual wiederfinden müsse. Das zu kritisierende „Planungswettrennen“ zeige sich insbesondere darin, dass ein nicht zugelassenes Krankenhaus faktisch bei gleichzeitiger Einlegung von Konkurrentenklage vor dem Verwaltungsgericht und Verpflichtungsklage auf Abschluss eines VV vor dem Sozialgericht durch die aufschiebende Wirkung der verwaltungsrechtlichen Klage die Deckung des Bedarfes durch die landesplanerisch ausgewählte Konkurrenten blockieren könne. Sodann könne es sich im sozialgerichtlichen Verfahren auf die mangelnde Bedarfsdeckung durch Plankrankenhäuser stützen. Die so geschaffenen Bedarfsdeckungsverhältnisse seien nach Abschluss oder Nachbesserung der Planung durch das Land nur schwer wieder abzuändern ohne eine Bedarfsüberdeckung in Kauf zu nehmen, da ein VV nur unter den Bedingungen des § 110 SGB V gekündigt werden könnte. Dem Land werde es so faktisch dauerhaft verwehrt, seine - rechtlich vorrangige - Planung durchzusetzen. Um sich aus dieser „Planungsblockade“ zu befreien habe das Land im Rahmen der LKHG-Novelle 2007 § 7 Abs. 1 Satz 4 LKHG eingefügt. Danach hätten Anfechtungsklagen eines Dritten gegen Feststellungsbescheide über die Planaufnahme keine aufschiebende Wirkung mehr. Entsprechend dieser neuen Rechtslage habe das VG Freiburg die Klage des Trägers der L. Klinik B. D. gegen den Feststellungsbescheid zugunsten des S. B.-Klinikums keine aufschiebende Wirkung mehr beigemessen und auch diese 24 Betten voll bei der Bedarfsdeckung berücksichtigt (Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 904/06, AS 175 - 185 der Senatsakten). Davon sei auch hier auszugehen. Jedenfalls dürften die 20 Betten des S. B.-Klinikums nicht vollständig unberücksichtigt bleiben, denn dem Land müsse die Möglichkeit verbleiben seine Krankenhausplanung noch durchzusetzen, wie bereits im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, entschieden. Auch in tatsächlicher Hinsicht dürfe der Bedarf alsbald gedeckt sein, nachdem aus krankenhausförderrechtlicher Sicht dem Neubau des S. B.-Klinikums nichts mehr im Wege stehe. Die entsprechenden Fördermittel nach § 12 LKHG seien bereits bewilligt. Übergangsweise sollten die 24 Betten im Fachgebiet PTM am Standort S. G. betrieben werden. Nachdem der VGH die Beschwerde des Trägers der L. Klinik B. D. gegen die Nichtzulassung der Berufung gegen das Urteil des VG Freiburg vom 22. Januar 2008 zurückgewiesen und den Antrag, die Fortdauer der aufschiebenden Wirkung anzuordnen, abgelehnt habe (Beschlüsse vom 30. März 2009, 9 S 694/08 bzw 9 S 1366/08), wolle das S. B.-Klinikum nunmehr unverzüglich die 24 Betten PTM vollständig als solche in Betrieb nehmen.
29 
Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
30 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Die gleichfalls zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hätte die Beklagten nicht verurteilen dürfen, mit der Klägerin einen VV über 10 weitere Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen. Die Klägerin hat hierauf keinen Anspruch.
31 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage umstellen und nur noch gegen die Beklagten zu 1 bis 6 richten wie bei einem Beteiligtenwechsel kraft Gesetzes. Das hat das BSG im Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R (SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 13), dem eine vergleichbare Konstellation zugrunde lag, entschieden. Mit der Rechtsänderung ab 1. Juli 2008 sind Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. durch Art. 1 Nr. 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen. Der Beklagte zu 6 hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen. Nach § 212 Abs. 5 Satz 4 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 144 Buchstabe e GKV-WSG) haben die Ersatzkassen für alle Verträge auf Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen. Ersatzkassen können sich auf eine gemeinsame Vertretung auf Landesebene einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 6 SGB V). In den Fällen der Sätze 5 und 6 können die Ersatzkassen die Verbände der Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen (§ 212 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Soweit für die Aufgabenerfüllung der Erlass von Verwaltungsakten notwendig ist, haben im Falle der Bevollmächtigung die Verbände der Ersatzkassen hierzu die Befugnis (§ 212 Abs. 4 Satz 10 SGB V).
32 
Die Klage auf Abschluss eines VV ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, § 54 Abs. 4 SGG) zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten VV. Nach dem Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 26 ff) kann es offen bleiben, ob die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zum Verbot der Mischverwaltung bei den Arbeitsgemeinschaften gemäß § 44b Zweites Buch Sozialgesetzbuch (BVerfG, Urteil vom 20. Dezember 2007, 2 BvR 2433/04 u. a., BVerfGE 119, 331) dazu Anlass gibt, bei der Klage auf Abschluss eines VV künftig lediglich von der Gebotenheit einer allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) auf Abgabe von Willenserklärungen der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Landesebene (Landesverbände der Krankenkassen) einerseits und der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Bundesebene (Ersatzkassen) andererseits zusätzlich zum Antrag des Krankenhausbewerbers auszugehen, oder ob mit der bisherigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 32) der Weg einer gebotenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage beibehalten werden kann, gerichtet auf die Abgabe einer einzigen Willenserklärung der Krankenkassenseite. In jedem Falle ist hier die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, insbesondere ist auch ein Begehren auf die Abgabe zweier Willenserklärungen aus dem Klageantrag hinreichend bestimmt zu entnehmen.
33 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Selbst wenn die einheitliche Verwaltungsentscheidung der Beklagten als Ergebnis verfassungsrechtlich unzulässiger Mischverwaltung anzusehen sein sollte, kann die Klägerin nicht allein deshalb ihre Aufhebung beanspruchen. Der Senat schließt sich insoweit der Rechtsprechung des BSG an, wie sie in der parallelen Problematik im Urteil vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 28) zum Ausdruck gebracht worden ist. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
34 
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Abschluss eines (weiteren) VV. Nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V darf ein solcher Vertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die M.-B.-Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die M.-B.-Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet PTM im Umfang von 42 Betten und wird in der Krankenhausplanung des beigeladenen Land als Fachklinik mit überregionaler Ausrichtung geführt. Auch von den Beklagten ist niemals in Zweifel gezogen worden, dass die M.-B.-Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
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Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines VV. Die Beklagten haben hierüber ohne Ermessen zu entscheiden (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 1, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 25; BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O., Juris-Rn. 30 f). Lediglich bei mehreren Bewerbern kommt den Beklagten ein Auswahlermessen zu. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG), nicht zu vereinbaren. Andererseits dürfen die Krankenkassenverbände einen VV dann nicht abschließen, wenn ein Krankenhaus zwar die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung bietet, aber für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Hieran ist festzuhalten, auch wenn das Begehren der Klägerin in Zeiträume hineinreichen sollte, in denen sich die Finanzierung der Betriebskosten eines Krankenhauses nicht mehr aus tagesgleichen Pflegesätzen, sondern durch andere Abrechnungseinheiten speist, wie es nunmehr § 17d Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 (BGBl I. S. 534) ermöglicht (entsprechend BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O; Juris-Rn. 33, zur Vergütung nach Diagnosis Related Groups - DRG).
36 
Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit kommt es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteigt das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheidet der Abschluss eines VV aus. Während allerdings bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukommt, ist für den Abschluss des VV demgegenüber von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 46). Die Begrenzung der Zulassung von Krankenhäusern nach dem Bettenbedarf ist eine zulässige Einschränkung des durch Art. 12 Abs. 2 GG geschützten Grundrechts der Berufsfreiheit der Krankenhausbetreiber, wie sie zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung geboten ist. Ein zu großes Bettenangebot ist nach den Erfahrungen der Vergangenheit als eine der Hauptursachen für medizinisch nicht gebotene Krankenhausbehandlung sowie für überlange Verweilzeiten beim Krankenhausaufenthalt (Fehlbelegung) erkannt worden, wodurch die Kosten der Krankenhausbehandlung allgemein über das erforderliche Maß hinaus erhöht werden. Die Erhaltung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und die Wahrung der Stabilität des Beitragssatzes sind für das Gemeinwohl von überragender Bedeutung (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, R, a.a.O., Juris-Rn. 26).
37 
Der maßgebliche Beurteilungszeitpunkt ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 20. November 1996 (3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3) auf den im Zeitpunkt der Antragstellung eines Bewerbers von den Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf abgestellt. Da jedoch aufgrund der statusbegründenden Wirkung des VV der Abschluss eines solchen Vertrages nicht rückwirkend erfolgen kann (BSG, Urteil vom 21. Februar 2006, B 1 KR 22/05 R, GesR 2006, 368), ist auf den Sachverhalt zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses, d.h. im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. An statistischen Daten des Landes B.-W. sind daher die derzeit neuesten Daten mit Stand vom 31. Dezember 2006 zu verwenden.
38 
Die Krankenhausplanung des Landes des Landes B.-W. hat sich im Bereich der PTM über einen längeren Zeitraum entwickelt. Durch Änderung der Weiterbildungsordnung für Ärzte wurde 1995 das neue Fachgebiet „Psychotherapeutische Medizin“ (PTM) eingeführt. Die PTM umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung sowie die Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale Faktoren, deren subjektive Verarbeitung und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind. Im Zuge der Neufassung der Musterweiterbildungsordnung durch die Bundesärztekammer (http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_Stand_28_03_2008.pdf) ist das Fachgebiet zwischenzeitlich in „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ umbenannt worden (wobei sich in der Praxis - vorerst - die Abkürzung „PTM“ erhalten hat). Auf die Stellung der Disziplin innerhalb der Fachabteilungsstruktur der stationären Akutversorgung und auf die Planungsparameter hat die veränderte Gebietsbezeichnung keinen Einfluss (vgl. Kabinettvorlage des Ministeriums für Arbeit und Soziales B.-W. vom 18. Dezember 2007, AS 123 ff. der Senatsakten). Das Ministerium für Arbeit und Soziales B.-W. hatte 1996 ein wissenschaftliches Gutachten zur Krankenhausplanung für das Fachgebiet PTM in Auftrag gegeben, das sog. „Janssen-Gutachten“. Nach Vorlage des Gutachtens im Jahr 1998 und Beratungen im LKHA hat es eine Rahmenkonzeption (Rahmenkonzeption vom Februar 1999) erstellt. Dabei wurde ein landesweiter Bedarf von 1.030 Betten ermittelt. Auf dieser Grundlage billigte der LKHA am 19. Oktober 1999 eine Standortkonzeption, die eine landesweite Verteilung des in der Rahmenkonzeption ermittelten Bettenbedarfs enthielt. Die Rahmenkonzeption ging davon aus, dass die Betten im neuen Fachgebiet vorwiegend durch Kompensation bereits vorhandener Betten aus den somatischen Fächern und der Psychiatrie bereitzustellen sind. Hingegen war es nicht vorgesehen, bisherige Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen durch die Zuteilung psychotherapeutischer Planbetten in Krankenhäuser der Akutversorgung umzuwandeln. Dies war Grundlage für den Krankenhausplan 2000.
39 
Nachfolgend beschritten einige der nicht berücksichtigten Kliniken den Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten (Verpflichtungsklagen hinsichtlich der eigenen Aufnahme in den Krankenhausplan und Konkurrentenklagen [Anfechtungsklagen] gegen Feststellungen der Aufnahme anderer Kliniken) bzw. den Sozialgerichten (hinsichtlich des Abschlusses eines VV). Dabei wurde die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, es bestehe landesweit ein Bedarf an 1.030 Betten im Fachgebiet PTM vom VGH (Urteil vom 16. April 2002, 9 S 1586/01, NVwZ-RR 2002, 847, AS 57 ff der SG-Akten - „Kitzberg I“), nicht als hinreichende Bedarfsanalyse anerkannt, da sie nicht das Ergebnis einer nachprüfbaren, methodisch einwandfreien Berechnung gewesen sei. Anerkannt wurden hingegen die fachliche Einteilung, orientiert an den Kriterien der ärztlichen Weiterbildungsordnung und die regionale Gliederung. Diese Rechtsprechung griffen auch die Sozialgerichte in Verfahren auf Abschluss eines VV auf. So war das Begehren des Trägers der L. Klinik B. D. auf Abschluss eines VV vor dem LSG Baden-Württemberg erfolgreich. Mit Urteil vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, verurteilte dieses die Beklagten, einen VV über 20 Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen.
40 
Zwischenzeitlich war die Krankenhausplanung des Landes erneut überarbeitet worden. In der neuen Rahmenplanung (Rahmenkonzeption 2003) und Standortkonzeption, die dem Ministerratsbeschluss vom 25. November 2003 (Kabinettvorlage, AS 153 - 171; Kabinettbeschluss, AS 172, 173 der SG-Akte) zugrunde lag, erhöhte sich der landesweite Bettenbedarf für das Fachgebiet PTM von bisher 1.030 Betten auf 1.507 Betten. Dieser Mehrbedarf beruhte insbesondere darauf, dass die Inzidenz (= Anzahl der Neuerkrankungen) in städtischen Gebieten sowie der Versorgungsbedarf für chronisch-psychosomatisch Kranke höher als bisher veranschlagt und auch die Heranwachsenden (= Gruppe der 18- bis 25-jährigen) bei der Bedarfsermittlung gesondert berücksichtigt wurden. Für die Region S.-B.-H. war ein Bedarf von 56 Betten angesetzt, wovon 10 Betten in Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet außerhalb der Region abgedeckt werden (Beratung im LKHA am 23. Oktober 2003, AS 166 der SG-Akte). Geplant waren 48 Betten (18 Betten im Krankenhaus R., 24 Betten im S. B.-Klinikum und 6 Betten in der M.-B.-Klinik; s. AS 103 der SG-Akte).Die Bedarfsfestlegung und die Standortplanung für das Fachgebiet PTM wurden als Teil des Krankenhausplans beschlossen.
41 
In den nachfolgenden verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen sind die Planungsvorgaben in grundlegenden Punkten (Annahmen zur Krankenhaushäufigkeit/Fallzahl, unterteilt nach Altersgruppen der Bevölkerung sowie differenziert für Verdichtungsgebiete und für den ländlichen Raum, Anteil der stationär behandlungsbedürftigen und für eine Behandlung motivierbaren Patienten, Zuschlag für Rückfallerkrankungen bzw. chronisch psychosomatisch Kranke, Bettennutzungsgrad) bestätigt worden. Zu nennen ist einmal das Urteil des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004 (4 K 1630/04 - Kitzberg II - Anlage 1 zu AS 129 SG-Akte). Den Antrag des Trägers der Klinik auf Zulassung der Berufung lehnte der VGH nachfolgend ab (Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, zitiert nach Juris). Die Beteiligten dieses Verfahrens haben sich anschließend außergerichtlich geeinigt. Weiterhin ist das Urteil des VG Freiburg vom 14. April 2005 (3 K 1361/03) anzuführen. Die Zulassung der Berufung im Beschluss des VGH vom 22. Februar 2007, 9 S 1164/05, wurde nicht mit Fehlern der Bedarfsberechnung begründet, sondern mit einem möglichen Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten aus dem Umstand heraus, dass mit ihr bereits ein entsprechender VV abgeschlossen worden ist. Dem beigeladenen Land wurde in den verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen jedoch auferlegt, den Anteil der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen am bislang nicht gedeckten Bedarf im akutstationären Bereich zu ermitteln. Des Weiteren wurde die von der Krankenhausplanung prognostizierte Verweildauer von 40 Tagen nicht akzeptiert.
42 
Der LKHA hat daraufhin in seinen Sitzungen am 2. März 2005 und 8. März 2006 (AS 240 - 261 der SG-Akte) die Fortschreibung der Planung weiter beraten und die durchschnittliche Verweildauer von 40 Tagen auf 45 Tage erhöht, womit sich ein landesweiter Bettenbedarf von insgesamt 1.695 Betten errechnet hat. Grundlage war u. a. eine Erhebung des Ministeriums für Arbeit und Soziales, die eine rückläufige Tendenz der durchschnittlichen Verweildauer in der Akutbehandlung bei allen Einrichtungen (insbesondere Universitätsklinika, Allgemeinkrankenhäuser, Psychiatrische Kliniken) festgestellt hatte (vgl. VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 16). Eine weitere Erhebung ergab, dass die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bisher keinen wesentlichen Beitrag zur Deckung des akutstationären Bedarfs geleistet haben, so dass man insoweit keinen Bedarf zur Änderung der Planung sah (vgl. Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007). Mit Beschluss vom 22. Januar 2008 hat der Ministerrat dieser weiteren Fortschreibung der Krankenhausplanung im Fachgebiet PTM zugestimmt und die Bedarfsfestlegungen und die Standortplanung für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als Teil des Krankenhausplanes beschlossen (AS 122 - 136 der Senatsakten). Der Beschluss ist im Staatsanzeiger für B.-W. am 9. Juni 2008 (Ausgabe 22/2008) veröffentlicht worden (AS 146 der Senatsakten).
43 
Die somit erneut überarbeitete, aktuelle Krankenhausplanung des Landes ist in der anschließenden verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung nicht mehr in Frage gestellt worden. Das gilt insbesondere für die Frage der durchschnittlichen Verweildauer von 45 Tagen, die als angemessene Größe innerhalb der Bedarfsplanung akzeptiert worden ist (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, - die Aufnahme der Klinik i. d. Z., H., Region S. O., in den Krankenhausplan betreffend - Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 904/06, AS 175 - 186 der Senatsakten; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06, AS 190 - 197 der Senatsakten).
44 
Für den Abschluss des VV ist von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Für diese wird der Abschluss eines VV nach § 108 Nr. 2 SGB V fingiert. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten VV besser gedeckt werden kann (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 46; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 46). Der Krankenhausplan entfaltet nach der Rechtsprechung des BSG darüber hinaus weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den VV. Er eröffne den Kassenverbänden bzw. Kassen, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan sei von den Gerichten nicht nur im Streit um die Aufnahme in den Krankenhausplan voll zu überprüfen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 47 f.; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 47; BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 18).
45 
In diesem Punkt - Überprüfung des Krankenhausbedarfsplanes durch die Krankenkassen bzw. die Sozialgerichte - vermag sich der Senat der Rechtsprechung des BSG nicht anzuschließen. In verfassungsrechtlicher Hinsicht ist zu beachten, dass das KHG, das die Krankenhäuser wirtschaftlich sichern will, berufsregelnde Tendenz hat (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Das KHG bestimmt auch in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) nicht, wie ein Krankenhausplan zustande kommt und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus in den von den Ländern (§ 6 KHG) aufzustellenden Plan aufgenommen werden muss. Daher sind auch weiterhin die maßgebenden Kriterien für die Aufnahmeentscheidung dem in § 1 KHG geregelten Zweck des Gesetzes zu entnehmen. Anträge auf Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan sind deshalb danach zu beurteilen, ob das Krankenhaus dem Bedarf entspricht, leistungsfähig ist und kostengünstig arbeitet (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Der weite Gestaltungsspielraum, der den Ländern bei der Aufstellung des Krankenhausplans mit dem Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit eingeräumt wird, bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen. In B.-W. wird dies dadurch erreicht, dass in dem nach § 9 Abs. 1 LKHG gebildeten Landeskrankenhausausschuss die Vertreter aller am Krankenhauswesen beteiligten Berufsgruppen und Organisationen zusammentreffen und einvernehmliche Lösungen anzustreben sind (§ 9 Abs. 2 Satz 4 LKHG). Nur auf dieser Grundlage ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Darüber hinaus erfordert die Verwirklichung der Grundrechte der Krankenhausträgern aus Art. 12 Abs. 1 GG eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, 1 BvR 506/03, NZS 2004, 199 ebenfalls zur Krankenhausplanung).
46 
Der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, schließt es aus, dass die Krankenkassen bzw. ihre Verbände den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen. Selbst wenn in einer Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausbetten durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre - schließlich ist die Aufstellung des Krankenhausplanes und die Regelung des Planungsverfahrens nach § 6 KHG Aufgabe der Länder - wäre jedenfalls das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit nicht mehr hinreichend bestimmbar. Sind die Krankenkassen aber nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan der Länder zu bestimmen, müssen sie sich bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses, das den Abschluss eines VV begehrt, an die Vorgaben des Krankenhausplans halten. Im Übrigen folgt dies nach Ansicht des Senats auch aus dem vom BSG - zu Recht - postulierten Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung. Der Abschluss eines VV kommt daher nur in Betracht, wenn im Krankenhausplan ein Bedarf ausgewiesen ist, der (noch) nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt ist.
47 
Der Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung hat darüber hinaus zur Folge, dass der Abschluss eines VV ausscheidet, solange im Einzugsbereich der den Abschluss eines VV anstrebenden Klinik Anträge anderer Krankenhäuser auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorliegen, die noch nicht bestandskräftig beschieden sind. Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 12. Juni 1990, a.a.O.; Kammerbeschluss vom 4. März 2004, 1 BvR 88/00, NZS 2004, 420) hat das Krankenhaus einen gerichtlich einklagbaren Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes. Nur bei der Frage, welches von mehreren Krankenhäusern den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung eines Landes am ehesten gerecht wird, wird der Planungsbehörde ein Beurteilungsspielraum eingeräumt. Entscheidet die Behörde bei Vorliegen mehrerer Bewerbungen über den Antrag eines Krankenhauses, darf sie dies nicht ohne den Vergleich mit den gleichzeitig vorliegenden Anträgen anderer Krankenhäuser tun (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, a.a.O.). Ein Krankenhaus ist dann bedarfsgerecht, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder an Stelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken. Nur in dieser Auslegung haben hinzutretende Krankenhäuser überhaupt eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan, solange sich am Gesamtbedarf nichts ändert. Ansonsten könnte mit dem Hinweis auf die bestehenden Kapazitäten jeder Neuzugang verhindert werden (BVerfG, Kammerbeschluss vom 4. März 2004, a.a.O.; vgl. zu diesem Kammerbeschluss und seinen Folgen auch Steiner, NZS 2009, 486,488 ff.).
48 
Macht deshalb ein Krankenhausträger einen Anspruch auf Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan geltend und begehrt gleichzeitig ein anderer Krankenhausträger den Abschluss eines VV, so muss dem Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan Vorrang eingeräumt werden. Andernfalls könnte das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus seinen verfassungsrechtlichen Aufnahmeanspruch nicht realisieren. Dagegen wird derjenige Krankenhausträger, der nicht die Aufnahme in den Krankenhausplan, sondern nur den Abschluss eines VV anstrebt, noch nicht in seinen Grundrechten verletzt, da er ebenfalls einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen könnte. Der Vorrang der den Ländern zustehenden staatlichen Krankenhausplanung gegenüber dem Abschluss eines VV rechtfertigt es, dass die Krankenhausträger zur Wahrung ihrer Rechte zunächst auf das Verfahren zur Aufnahme in den Krankenhausplan verwiesen werden.
49 
Für den vorliegenden Fall folgt daraus, dass der Anspruch der Klägerin auf Abschluss des begehrten VV schon am Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung scheitert, unabhängig davon, ob der Änderungsbescheid des Regierungspräsidiums F. zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums vom 22. Dezember 2003 inzwischen bestandskräftig geworden ist oder nicht. Entweder muss die Klägerin versuchen, die Aufnahme der 24 Betten des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan zu verhindern oder sie muss die Tatsachen, dass diese 24 Betten in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, bei der Entscheidung über den Abschluss des VV hinnehmen.
50 
Darüber hinaus ist der Senat der Ansicht, dass auch wenn die Notwendigkeit einer eigenständigen Bedarfsberechnung durch die Krankenkassen bzw ihre Verbände anzunehmen wäre, ein Bedarf an den von der Klägerin zusätzlich angebotenen Betten nicht besteht. Im Kern muss sich die Krankenhausplanung mit den gleichen Fragen auseinandersetzen, wie es die Bestimmung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V erfordert. Auch dort ist zunächst eine Bedarfsanalyse erforderlich, d.h. eine Feststellung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, also der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Hinsichtlich beider ist unter Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht ein mit dem tatsächlichen nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Denn die Bedarfsanalyse als solche ist kein Planungsinstrument. Daneben erfordert die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt (BVerwG, Beschuss vom 31 Mai 2000, a.a.O., Juris-Rn. 4; VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 15; Möller, VSSR 2007, 263, 268 ff).
51 
Berücksichtigt man weiterhin, dass die maßgebenden Kriterien einer exakten zahlenmäßigen Festlegung nur beschränkt zugänglich sind, es sich vielmehr um Annährungswerte handelt (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 15), die mit allen Unsicherheitsfaktoren einer Prognoseentscheidung behaftet sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, B 3 LR 18/99 R, SozR 3-2500 § 109 Nr. 8, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 22), sieht der Senat die vom beigeladenen Land für seine Krankenhausplanung vorgenommene Bedarfsanalyse als tragfähige Grundlage für die nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V vorzunehmende Bedarfsanalyse an. Die Bedarfsanalyse der Krankenhausplanung kann auch für diejenige zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV übernommen werden, wenn in der Sache keine durchgreifenden Einwendungen vorgebracht werden können.
52 
Die Klägerin hat keine Einwendungen vorgebracht, die nicht bereits in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung eingehend geprüft und letztlich nicht als durchgreifend angesehen worden sind.
53 
Soweit die Klägerin einwendet, die staatliche Krankenhausplanung wolle den Bedarf an teilstationären Behandlungsplätzen im Rahmen des festgestellten vollstationären Bedarfs berücksichtigen und das Urteil des SG beruhe auf dieser fehlerhaften Annahme, kann der Senat dem nicht folgen. Im Urteil des VGH vom 16. April 2002 (a.a.O., Juris-Rn. 29) war kritisiert worden, die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, dass Tageskliniken „allenfalls in großstädtischen Ballungsräumen denkbar“ seien, sei nicht belegt. Die Annahme der Rahmenkonzeption, dass die Errichtung von Tageskliniken zu einer Reduzierung des Bettenbedarfs im vollstationären Bereich führen werde, ist jedoch akzeptiert worden. In der aktuellen Krankenhausplanung, wie sie dem Ministerratsbeschluss vom 22. Januar 2008 zugrunde liegt, wird vom Bedarf an vollstationären Betten kein Abzug infolge teilstationärer Angebote gemacht. Der Bedarf an teilstationären Betten wird vielmehr vollumfänglich berücksichtigt.
54 
Soweit die Klägerin den mit 12,5 % angenommenen Anteil von Rezidiven bei psychotherapeutischen Krankheitsbildern als zu niedrig ansieht, ist auf die Ausführungen des VG Stuttgart in den Urteilen vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, sowie des VGH im Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 4, zu verweisen. Danach handelt sich um einen aus Erhebungen in Norddeutschland gewonnenen Schätzwert für den Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigen. Neben der norddeutschen Studie, die Grundlage der Schätzung war, existieren keine weiteren vergleichbaren Studien. Zu berücksichtigen sei, dass es nicht in allen Fällen der Rezidivierung und Chronifizierung zu Behandlungen im Akutbereich kommt. Insbesondere nehme ein erheblicher Teil der Patienten Hilfsangebote primär im Bereich der medizinischen Rehabilitation wahr. Wegen der bisher nicht geleisteten klaren Abgrenzung zwischen Akutversorgung und Rehabilitation sei eine Quantifizierung dieser Größe allerdings nicht möglich gewesen. Insgesamt sei die Schätzung mangels einer ausreichenden Datengrundlage des noch recht jungen Fachgebiets PTM nicht zu beanstanden. Der Senat folgt dem. Er sieht auch für den Abschluss eines VV keine durchgreifenden Einwendungen gegen die Annahme eines Anteils von 12,5 % für Rezidive.
55 
Von der noch im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, angenommenen Bettenmessziffer von 0,2 kann nicht mehr ausgegangen werden. Schon mit Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist die von der Krankenhausplanung zugrunde gelegte Bettenmessziffer von 0,14 anerkannt worden. Diese deckt sich mit den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J., Vorsitzender der Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin, vom 29. Juli 2002 an den damaligen Sozialminister des Landes B.-W. (AS 126a ff der SG-Akte), auf das die Beklagten im Klageverfahren verwiesen haben. Das Schreiben enthält die Aussage, dass nach den bisherigen Erfahrungen sowie gemäß den epidemiologischen Daten für das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eine Bettenmesszahl 0,1 auf 1000 Einwohner adäquat sei. Anders als von der Klägerin mit der Berufung vorgetragen, ist diese Annahme in den Urteilen des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und des VG Freiburg vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, nicht mehr in Frage gestellt worden.
56 
Es mag sein, wie die Klägerin vorträgt, dass im fachwissenschaftlichen Schrifttum von einer Verweildauer von wenigstens 50 Tagen ausgegangen wird. Das entspricht den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002, wonach sich bei schwer gestörten Patienten eine Verweildauer von 40 bis 70 Tagen rechtfertige. Daraus ist mit den Beklagten zu folgern, dass bei nicht gravierend gestörten Patienten eine deutlich niedriger bemessene Verweildauer ausreicht. Es erscheint dem Senat auch nachvollziehbar, dass sich der tatsächliche Wert verändert und, wie vom SG dargelegt, von 2001 bis 2004 deutlich von 58,5 Tagen auf 46,4 Tage zurückgegangen ist. Die notwendige Prognoseentscheidung hat sich auf die aktuellen Werte zu beziehen. Den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales ist zu entnehmen, dass der Wert sinkt. Er ist, wie es auch das SG gesehen hat, mit 45 Tagen angemessen berücksichtigt. Den jeweiligen Bettenbedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung zu errechnen, wie dies auch bei der Krankenhausbedarfsplanung des Landes geschieht, ist nach der Rechtsprechung des BSG für die Bedarfsanalyse zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV zulässig, auch wenn andere Methoden der Bedarfsermittlung denkbar sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 16). Wie bereits erwähnt, ist auch die durchschnittliche Verweildauer von 45 Tagen in der neueren verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung akzeptiert worden (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06). Im Übrigen beträgt die durchschnittliche Verweildauer der Patienten der M. B.-Klinik nach den Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ebenfalls nicht mehr als 45 Tage.
57 
Eine von der Klägerin behauptete „landesweite Versorgungslücke“ aufgrund der angeblich unzureichenden Krankenhausplanung des Landes sieht der Senat damit nicht. Daher kann es auch dahingestellt bleiben, ob aufgrund des überregionalen Einzugsbereichs der M.-B.-Klinik ein etwaiger unbefriedigter Bedarf in anderen Regionen zu berücksichtigen ist.
58 
Der Umstand, dass in der M.-B.-Klinik Wartelisten geführt werden, belegt keineswegs, dass die Annahmen zum Bedarf im Fachgebiet PTM zu gering angesetzt sind. Die Beklagte hat bereits vor dem SG darauf hingewiesen, dass auf den Wartelisten häufig Patienten aufgeführt werden, die bereits in anderen Kliniken untergebracht sind. Die Klägerin hat hiergegen nichts eingewandt, so dass der Senat von der Richtigkeit dieser auch inhaltlich gut nachvollziehbaren Annahme ausgeht. Gemessen an den statistischen Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales mit den tatsächlichen Belegdaten und der fachlichen Stellungnahme, wie sie das J.-Gutachten und das bereits erwähnte Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002 zum Ausdruck bringen, kann den eher subjektiven und unsicheren Folgerungen, die eine Warteliste der Klinik der Klägerin allenfalls zulassen, kein ausschlaggebendes Gewicht beigemessen werden. Auch in der Krankenhausplanung ist anerkannt, dass die Prognosen und Schätzungen der Behörde keiner Nachprüfbarkeit zugänglich sind, wenn diese von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen sind und sich einer anerkannten Berechnungsmethode bedient haben (Möller, VSSR 2007, 263, 269 m.w.N.). Das hat das beigeladene Land hier getan. Zudem ist nicht von der Hand zu weisen, dass auch die verwaltungsgerichtlichen Verfahren der Klägerin und anderer Krankenhausträger gegen die Aufnahme des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan die Inbetriebnahme der dortigen Betten im Fachgebiet PTM verzögert und zu einer Verringerung des Angebots an Betten geführt haben. Dieser Zustand ist jedoch lediglich ein vorübergehender, der nur bis zum rechtskräftigen Abschluss der vor den Verwaltungsgerichten geführten Verfahren andauern wird.
59 
Einen speziellen Bettenbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Migranten, der dazu berechtigt, einen weitergehenden, allein in der M.-B.-Klinik zu befriedigenden Bedarf anzuerkennen, sieht der Senat nicht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 19. November 1997 (3 RK 6/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 5, zitiert nach Juris) anerkannt, dass Kliniken mit einem speziellen Behandlungsangebot (dort einer Krebsbehandlung) einen eigenständigen Bedarf befriedigen können, der demgemäß eine eigenständige Bedarfsanalyse erforderlich macht. Es hat aber zugleich darauf hingewiesen, dass der Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung mit einer neuartigen Methode davon abhängt, dass diese Methode wissenschaftlich anerkannt ist und sich in der klinischen Anwendung bewährt hat. Demgemäß könnte ein Anspruch auf einen VV aus dem speziellen Angebot für die Behandlung von Migranten auch nur dann abgeleitet werden, wenn er als eigenständiger Bedarf anerkannt ist. Dies ist aber nicht der Fall, denn bereits das VG Freiburg hat in seinem Urteil vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, darauf hingewiesen, dass die Gruppe der Migranten keinem besonderen Versorgungsgebiet unterfällt und insoweit keine gesonderte Bedarfsplanung gerechtfertigt sei.
60 
Die Bedarfsgerechtigkeit ist für die Region S.-B.-H. im Regierungsbezirk F. in B.-W. zu ermitteln, denn für das Bedarfsermittlungsverfahren ist nicht der landesweite Durchschnittsbedarf maßgeblich, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich der Klinik (BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, Juris-Rn. 15).
61 
Als Einzugsbereich der M.-B.-Klinik ist die im Landesplanungsgesetz (§ 31 Abs. 1 Nr. 7 Landesplanungsgesetz) und im Landesentwicklungsplan 2002 (www.wm.baden-wuerttemberg.de/sixcms/detail.php?id=178190&template=wm_material_detail) vorgesehene Region S.-B.-H., mit den Landkreisen R., T. und S.-B. anzunehmen. Hiervon gehen übereinstimmend auch die Beteiligten aus. Die Region entspricht der Gliederung des Krankenhausplanes. Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass eine Bezugnahme auf einzelne Landkreise ausscheide, weil nicht jeder Landkreis Betten für das Fachgebiet PTM vorhalte, und eine Bezugnahme auf den Regierungsbezirk F. wegen seiner Größe nicht in Frage komme, da dies einer gleichmäßigen Verteilung der Nachfrage entgegenstehe. Dies ist von Seiten des Senats nicht zu beanstanden. Grundlage der Berechnung des Bedarfs sind zunächst die Daten des Statistischen Landesamt B.-W., wie sie der aktuellen Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen. Danach gilt:
62 
Bevölkerungsdaten(Statistische Berichte B.-W., Bevölkerung B.-W. am 31. Dezember 2006):
63 
Einwohner, B.-W. insgesamt
 10.738.753
davon unter 18 Jahre:
2.003.512
Einwohner, B.-W. über 18 Jahre
 8.735.241
Einwohnerzahl, über 18 Jahre, Region S.-B.-H.
 391.425
64 
Maßgeblich sind hier nur die Einwohner über 18 Jahre, denn solche unter 18 Jahren mit psychosomatischen Erkrankungen werden durch das Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie versorgt (s. Kabinettsvorlage vom 18. Dezember 2007, S. 4 = AS 126 der Senatsakten; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 5).
65 
Gesundheitsdaten (Statistische Berichte B.-W., Krankenhausstatistik B.-W. 2006, Grunddaten und Kosten):
66 
Belegungstage PTM, B.-W.
        
stationär :
 363.761
teilstationär:
 15.835
Summe:
 379.596
67 
Bettennutzungsgrad PTM, B.-W. 2006:
 91,5 %
durchschnittliche Verweildauer PTM B.-W. 2006:
 42,5 Tage
68 
Der Krankenhausplanung des Landes sind nach der Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007 folgende Daten zugrunde gelegt worden:
69 
Bevölkerung ab 18 Jahre
8.499.035
davon im Verdichtungsraum
4.366.930
davon im ländlichen Raum
4.132.105
Inzidenz für den Verdichtungsraum
  3,4 %
Inzidenz für den ländlichen Raum
  2,4 %
davon stationär behandlungsbedürftig
 14,1 %
davon motivierbar
 31,5 %
Zuschlag für chronisch psychosomatisch Kranke
 12,5 %
durchschnittliche Verweildauer
 45 Tage
Bettennutzungsgrad
 90 %
70 
Bezogen auf die Region S.-B.-H. ist daher mit Fällen im Fachgebiet PTM wie folgt zu rechnen:
71 
- Einwohner über 18 Jahre:
 391.425
- davon 2,4% Inzidenz für den ländlichen Raum:
     9.394 Fälle
- davon 14,1% stationär behandlungsbedürftig:
     1.325 Fälle
- davon 31,5% motivierbar:
       417 Fälle
72 
Eingesetzt in die im J.-Gutachten zur Bedarfsberechnung vorgeschlagene sog. Burton-Hill-Formel ergibt sich:
73 
417 Fälle x 45 Tage Verweildauer x 100
                 
90 % Bettennutzungsgrad x 365 Tage =
 gerundet
 57 Betten.
                          
Zzgl. 12,5% für chronisch Kranke:
 gerundet
  7 Betten,
somit insgesamt
 64 Betten.
        
74 
Ginge man von den aktuellen Zahlen (Bericht des Statistischen Landesamtes B.-W. vom 30. Juni 2008, dort Punkt 5) aus, müsste mit 392.176 volljährigen Einwohnern der Region S.-B.-H. gerechnet werden. Es würde sich nach obiger Herleitung eine Fallzahl von 418 und ebenfalls ein Bettenbedarf von 57 Betten ergeben (s. auch die Berechnung der Beklagten auf AS 202 der Senatsakten). Daher kann der Senat offen lassen, ob - wie die Beklagte meint - für den Abschuss eines VV zwingend von den Daten auszugehen ist, die der Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen oder die jeweils aktuellen Daten heranzuziehen sind.
75 
Auf der Angebotsseite stehen für die Region S.-B.-H. folgende Betten im Fachgebiet PTM zur Verfügung (Krankenhausplan 2000 B.-W. - fortgeschriebener Stand zum 1. Januar 2006; Seiten: 228 - 240):
76 
- Krankenhaus R., R. (Plankrankenhaus nach
        
§ 108 Nr. 2 SGB V; Änderungsfeststellungsbescheid vom
        
16. Januar 2001 (AS 210 SG-Akte)
 18 Betten
- L. Klinik B. D. (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 20 Betten
- M.-B.-Klinik (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 42 Betten
- S. B.-Klinikum, V.- S. (Plankrankenhaus
        
nach § 108 Nr. 2 SGB V)
24 Betten
Summe:
 104 Betten
77 
Die Betten der M.-B.-Klinik sind lediglich teilweise zu berücksichtigen, da die Klinik ein überregionales Einzugsgebiet aufweist. Das beigeladene Land hat auf Erhebungen des Sozialministeriums zum Nachweis des Wohnorts der behandelten Patienten (Herkunftsorte-Statistiken) verwiesen (AS 143 der Senatsakten). Danach tragen von den 42 Betten der M.-B.-Klinik lediglich 6 Betten zur Versorgung der Region S.-B.-H. bei.
78 
Hinzu kommt ein Versorgungsanteil externer Krankenhäuser in einem Umfang von 10 Betten. Das beigeladene Land hat darauf hingewiesen, dass es nach den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales (Herkunftsorte-Statistiken) landesweit 6 Krankenhäuser gibt, die im Fachgebiet PTM ein überregionales Einzugsgebiet aufweisen. Mehrere Krankenhäuser, die außerhalb der Region S.-B.-H. liegen, tragen danach zur Versorgung dieser Region bei, und zwar mit folgenden Bettenkontingenten:
79 
W.-S.-Klinik B. K.
 mit 4 Betten,
H. C.-Klinik S.
 mit 3 Betten,
S.-Klinik A.
 mit 2 Betten,
S. Klinik S.
 mit 1 Bett.
80 
Diese 10 Betten sind dem Angebot hinzuzurechnen.
81 
Ein Teil der Nachfrage kann schließlich außerhalb des Landes B.- W. gedeckt werden (vgl. BVerwG, Beschluss vom 31. Mai 2000, 3 B 53/99, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5, zitiert nach Juris, Juris Rn. 11). Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass insoweit eine Schätzung vorgenommen worden sei, weil diese Daten nur durch entsprechende Informationen aller in Betracht kommenden Krankenhäuser zu beschaffen wären. Schon wegen der fehlenden Kenntnis, welche Krankenhäuser von der Regionalnachfrage in Anspruch genommen werden, lägen solche Daten nicht vor. Dies erschwert auch die Ermittlungen des Senats. Der Senat unterstellt zugunsten der Klägerin, dass eine erhebliche Bedarfsdeckung insoweit nicht besteht.
82 
Damit ergibt sich ein Angebot von 78 Betten.
83 
Nach Ansicht des Senats können auch die 24 Betten des S. B.-Klinikums Berücksichtigung finden. Der Senat geht zwar davon aus, dass das beigeladene Land aus dem Änderungsfeststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums gegenüber der Klägerin derzeit keine Rechtsfolgen ableiten kann, da dieser nicht bestandskräftig ist und nicht feststeht, dass die Konkurrentenklage der Klägerin keine aufschiebende Wirkung hat. Der Feststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums ist jedoch insoweit zu berücksichtigen, als er zwangsläufig faktische Vorgaben für die Bedarfsplanung des beigeladenen Landes macht. Im Falle einer Abweisung der Konkurrentenklagen wird der Feststellungsbescheid bestandskräftig. Im anderen Falle würde das VG Freiburg eine Auswahlentscheidung zugunsten einer der Konkurrenzkliniken treffen oder aber das beklagte Land zur Neubescheidung verpflichten. Hinzu kommt das - nach der Berufungszulassung durch den VGH im Beschluss vom 22. Februar 2007 (9 S 1164/05) - nicht von vornherein als aussichtslos anzusehende Bestreben der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies kann dazu führen, dass die M.-B.-Klinik in den Krankenhausplan aufzunehmen ist und bei der Bedarfsplanung des Landes nicht nur die 42 Betten aufgrund des bestehenden VV, sondern 80 Betten zu berücksichtigen sind.
84 
Hierauf ist Rücksicht zu nehmen. Das Primat der Krankenhausplanung gegenüber dem Anspruch eines VV, wie es in § 108 Nr. 2 SGB V zum Ausdruck kommt, verbietet es, durch Letzteres „Tatsachen zu schaffen“, an denen bei der anstehenden Umsetzung des Krankenhausplanes nicht vorbeizukommen wäre. Dem Land als Träger der Krankenhausplanung darf der Gestaltungsspielraum nicht genommen werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn ein Anspruch eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines VV im Streit steht, der durch ein paralleles Vorgehen vor den Verwaltungsgerichten gegen die Feststellungen der Aufnahme anderer Krankenhäuser in den Krankenhausplan vorgeht bzw. die eigene Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt und damit die Bestandskraft des Krankenhausplanes verhindert. Der Senat stellt dabei nicht in Frage, dass ein solcher Träger mit den verwaltungsgerichtlichen Verfahren in zulässiger, teilweise auch grundrechtlich geschützter Weise vorgeht (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35.07, GesR 2009, 27, 29; Kuhla, NZS 2007, 567, 569, und Möller, VSSR 2997, 263, 286, jeweils mit Hinweisen zur Rspr. des BVerfG). Es bedarf auch keiner weiteren Ausführungen, dass der Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan selbstständig neben dem Anspruch nach § 108 Nr. 3, § 109 SGB V steht. Der Träger kann hieraus jedoch allein aus der gerichtlichen Verfolgung seines Begehrens auf Ersteres keinen faktischen Vorteil im Hinblick auf Letzteres haben. Planungsbetten, die zwar aktuell nicht zur Verfügung stehen, jedoch jederzeit zur Verfügung gestellt werden können, sind aber bei der Bedarfsberechnung zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 20; ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, Umdrucks. 18).
85 
Im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist bei einem noch zu deckenden Bedarf von dort errechneten 50 Betten und den bereits damals schon nicht vorhandenen Betten des S. B.-Klinikums dem klagenden Krankenhausträger nur ein Anspruch auf einen VV über 20 Betten zugesprochen worden. Begründet worden ist dies mit der notwendigen Rücksichtnahme auf die Planungshoheit des Landes. Im Hinblick auf die 24 Betten des S. B.-Klinikums, mit deren möglicher oder sogar wahrscheinlicher Feststellung als Teil des Krankenhausplanes sowie deren tatsächlicher Realisierung zu rechnen ist, was einen Überhang von 14 Betten in der Region S.-B.-Heuberg ergeben würde, eröffnet sich für die zugunsten der Klägerin errechneten 10 Betten kein Spielraum mehr. Das steht dem Anspruch der Klägerin ebenfalls entgegen.
86 
Da der Klägerin kein Anspruch auf Abschluss des begehrten VV zukommt, ist ihre Berufung unbegründet, diejenige der Beklagten hingegen begründet. Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Klage vollumfänglich abzuweisen.
87 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum In-Kraft-Treten des 6. SGG-Änderungsgesetzes (6. SGGÄndG vom 17. August 2001, BGBl. I S. 2144) am 2. Januar 2002 geltenden Fassung (a.F.). Nach § 193 Abs. 4 SGG (i.d.F. durch Art. 15 Nr. 2 GSG) sind zwar grundsätzlich die Aufwendungen der Behörden, der Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts nicht erstattungsfähig. Dies gilt aber nicht für als Beklagte Beteiligte - wie hier die Beklagten - in den in § 116 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 4 der Bundesgebührenordnung für Rechtsanwälte (a.F.) genannten Verfahren, soweit es sich um Streitigkeiten in Angelegenheiten nach dem SGB V handelt. § 193 SGG a.F. ist im vorliegenden Fall nach dem Zweck und der Entstehungsgeschichte der Übergangsregelung des Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGGÄndG noch anzuwenden (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O.).
88 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da ausweislich des Beschlusses des SG vom 12. August 1999 ein zureichender Grund für die Nichtbescheidung des Antrags bestand.
89 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten des beigeladenen Landes scheidet aus, da dieses keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat.
90 
Die Revision wird zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. Nr. 1 SGG erfüllt sind.

Gründe

 
30 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Die gleichfalls zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hätte die Beklagten nicht verurteilen dürfen, mit der Klägerin einen VV über 10 weitere Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen. Die Klägerin hat hierauf keinen Anspruch.
31 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage umstellen und nur noch gegen die Beklagten zu 1 bis 6 richten wie bei einem Beteiligtenwechsel kraft Gesetzes. Das hat das BSG im Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R (SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 13), dem eine vergleichbare Konstellation zugrunde lag, entschieden. Mit der Rechtsänderung ab 1. Juli 2008 sind Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. durch Art. 1 Nr. 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen. Der Beklagte zu 6 hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen. Nach § 212 Abs. 5 Satz 4 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 144 Buchstabe e GKV-WSG) haben die Ersatzkassen für alle Verträge auf Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen. Ersatzkassen können sich auf eine gemeinsame Vertretung auf Landesebene einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen (§ 212 Abs. 4 Satz 6 SGB V). In den Fällen der Sätze 5 und 6 können die Ersatzkassen die Verbände der Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen (§ 212 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Soweit für die Aufgabenerfüllung der Erlass von Verwaltungsakten notwendig ist, haben im Falle der Bevollmächtigung die Verbände der Ersatzkassen hierzu die Befugnis (§ 212 Abs. 4 Satz 10 SGB V).
32 
Die Klage auf Abschluss eines VV ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, § 54 Abs. 4 SGG) zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten VV. Nach dem Urteil des BSG vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 26 ff) kann es offen bleiben, ob die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zum Verbot der Mischverwaltung bei den Arbeitsgemeinschaften gemäß § 44b Zweites Buch Sozialgesetzbuch (BVerfG, Urteil vom 20. Dezember 2007, 2 BvR 2433/04 u. a., BVerfGE 119, 331) dazu Anlass gibt, bei der Klage auf Abschluss eines VV künftig lediglich von der Gebotenheit einer allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) auf Abgabe von Willenserklärungen der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Landesebene (Landesverbände der Krankenkassen) einerseits und der Träger mittelbarer Staatsverwaltung auf Bundesebene (Ersatzkassen) andererseits zusätzlich zum Antrag des Krankenhausbewerbers auszugehen, oder ob mit der bisherigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 32) der Weg einer gebotenen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage beibehalten werden kann, gerichtet auf die Abgabe einer einzigen Willenserklärung der Krankenkassenseite. In jedem Falle ist hier die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, insbesondere ist auch ein Begehren auf die Abgabe zweier Willenserklärungen aus dem Klageantrag hinreichend bestimmt zu entnehmen.
33 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Selbst wenn die einheitliche Verwaltungsentscheidung der Beklagten als Ergebnis verfassungsrechtlich unzulässiger Mischverwaltung anzusehen sein sollte, kann die Klägerin nicht allein deshalb ihre Aufhebung beanspruchen. Der Senat schließt sich insoweit der Rechtsprechung des BSG an, wie sie in der parallelen Problematik im Urteil vom 28. Juli 2008 (a.a.O., Juris-Rn. 28) zum Ausdruck gebracht worden ist. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
34 
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Abschluss eines (weiteren) VV. Nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V darf ein solcher Vertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die M.-B.-Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die M.-B.-Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet PTM im Umfang von 42 Betten und wird in der Krankenhausplanung des beigeladenen Land als Fachklinik mit überregionaler Ausrichtung geführt. Auch von den Beklagten ist niemals in Zweifel gezogen worden, dass die M.-B.-Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
35 
Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines VV. Die Beklagten haben hierüber ohne Ermessen zu entscheiden (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 1, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 25; BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O., Juris-Rn. 30 f). Lediglich bei mehreren Bewerbern kommt den Beklagten ein Auswahlermessen zu. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG), nicht zu vereinbaren. Andererseits dürfen die Krankenkassenverbände einen VV dann nicht abschließen, wenn ein Krankenhaus zwar die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung bietet, aber für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Hieran ist festzuhalten, auch wenn das Begehren der Klägerin in Zeiträume hineinreichen sollte, in denen sich die Finanzierung der Betriebskosten eines Krankenhauses nicht mehr aus tagesgleichen Pflegesätzen, sondern durch andere Abrechnungseinheiten speist, wie es nunmehr § 17d Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 (BGBl I. S. 534) ermöglicht (entsprechend BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O; Juris-Rn. 33, zur Vergütung nach Diagnosis Related Groups - DRG).
36 
Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit kommt es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteigt das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheidet der Abschluss eines VV aus. Während allerdings bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukommt, ist für den Abschluss des VV demgegenüber von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 46). Die Begrenzung der Zulassung von Krankenhäusern nach dem Bettenbedarf ist eine zulässige Einschränkung des durch Art. 12 Abs. 2 GG geschützten Grundrechts der Berufsfreiheit der Krankenhausbetreiber, wie sie zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung geboten ist. Ein zu großes Bettenangebot ist nach den Erfahrungen der Vergangenheit als eine der Hauptursachen für medizinisch nicht gebotene Krankenhausbehandlung sowie für überlange Verweilzeiten beim Krankenhausaufenthalt (Fehlbelegung) erkannt worden, wodurch die Kosten der Krankenhausbehandlung allgemein über das erforderliche Maß hinaus erhöht werden. Die Erhaltung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und die Wahrung der Stabilität des Beitragssatzes sind für das Gemeinwohl von überragender Bedeutung (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, R, a.a.O., Juris-Rn. 26).
37 
Der maßgebliche Beurteilungszeitpunkt ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 20. November 1996 (3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3) auf den im Zeitpunkt der Antragstellung eines Bewerbers von den Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf abgestellt. Da jedoch aufgrund der statusbegründenden Wirkung des VV der Abschluss eines solchen Vertrages nicht rückwirkend erfolgen kann (BSG, Urteil vom 21. Februar 2006, B 1 KR 22/05 R, GesR 2006, 368), ist auf den Sachverhalt zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses, d.h. im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. An statistischen Daten des Landes B.-W. sind daher die derzeit neuesten Daten mit Stand vom 31. Dezember 2006 zu verwenden.
38 
Die Krankenhausplanung des Landes des Landes B.-W. hat sich im Bereich der PTM über einen längeren Zeitraum entwickelt. Durch Änderung der Weiterbildungsordnung für Ärzte wurde 1995 das neue Fachgebiet „Psychotherapeutische Medizin“ (PTM) eingeführt. Die PTM umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung sowie die Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale Faktoren, deren subjektive Verarbeitung und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind. Im Zuge der Neufassung der Musterweiterbildungsordnung durch die Bundesärztekammer (http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_Stand_28_03_2008.pdf) ist das Fachgebiet zwischenzeitlich in „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ umbenannt worden (wobei sich in der Praxis - vorerst - die Abkürzung „PTM“ erhalten hat). Auf die Stellung der Disziplin innerhalb der Fachabteilungsstruktur der stationären Akutversorgung und auf die Planungsparameter hat die veränderte Gebietsbezeichnung keinen Einfluss (vgl. Kabinettvorlage des Ministeriums für Arbeit und Soziales B.-W. vom 18. Dezember 2007, AS 123 ff. der Senatsakten). Das Ministerium für Arbeit und Soziales B.-W. hatte 1996 ein wissenschaftliches Gutachten zur Krankenhausplanung für das Fachgebiet PTM in Auftrag gegeben, das sog. „Janssen-Gutachten“. Nach Vorlage des Gutachtens im Jahr 1998 und Beratungen im LKHA hat es eine Rahmenkonzeption (Rahmenkonzeption vom Februar 1999) erstellt. Dabei wurde ein landesweiter Bedarf von 1.030 Betten ermittelt. Auf dieser Grundlage billigte der LKHA am 19. Oktober 1999 eine Standortkonzeption, die eine landesweite Verteilung des in der Rahmenkonzeption ermittelten Bettenbedarfs enthielt. Die Rahmenkonzeption ging davon aus, dass die Betten im neuen Fachgebiet vorwiegend durch Kompensation bereits vorhandener Betten aus den somatischen Fächern und der Psychiatrie bereitzustellen sind. Hingegen war es nicht vorgesehen, bisherige Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen durch die Zuteilung psychotherapeutischer Planbetten in Krankenhäuser der Akutversorgung umzuwandeln. Dies war Grundlage für den Krankenhausplan 2000.
39 
Nachfolgend beschritten einige der nicht berücksichtigten Kliniken den Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten (Verpflichtungsklagen hinsichtlich der eigenen Aufnahme in den Krankenhausplan und Konkurrentenklagen [Anfechtungsklagen] gegen Feststellungen der Aufnahme anderer Kliniken) bzw. den Sozialgerichten (hinsichtlich des Abschlusses eines VV). Dabei wurde die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, es bestehe landesweit ein Bedarf an 1.030 Betten im Fachgebiet PTM vom VGH (Urteil vom 16. April 2002, 9 S 1586/01, NVwZ-RR 2002, 847, AS 57 ff der SG-Akten - „Kitzberg I“), nicht als hinreichende Bedarfsanalyse anerkannt, da sie nicht das Ergebnis einer nachprüfbaren, methodisch einwandfreien Berechnung gewesen sei. Anerkannt wurden hingegen die fachliche Einteilung, orientiert an den Kriterien der ärztlichen Weiterbildungsordnung und die regionale Gliederung. Diese Rechtsprechung griffen auch die Sozialgerichte in Verfahren auf Abschluss eines VV auf. So war das Begehren des Trägers der L. Klinik B. D. auf Abschluss eines VV vor dem LSG Baden-Württemberg erfolgreich. Mit Urteil vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, verurteilte dieses die Beklagten, einen VV über 20 Betten im Fachgebiet PTM abzuschließen.
40 
Zwischenzeitlich war die Krankenhausplanung des Landes erneut überarbeitet worden. In der neuen Rahmenplanung (Rahmenkonzeption 2003) und Standortkonzeption, die dem Ministerratsbeschluss vom 25. November 2003 (Kabinettvorlage, AS 153 - 171; Kabinettbeschluss, AS 172, 173 der SG-Akte) zugrunde lag, erhöhte sich der landesweite Bettenbedarf für das Fachgebiet PTM von bisher 1.030 Betten auf 1.507 Betten. Dieser Mehrbedarf beruhte insbesondere darauf, dass die Inzidenz (= Anzahl der Neuerkrankungen) in städtischen Gebieten sowie der Versorgungsbedarf für chronisch-psychosomatisch Kranke höher als bisher veranschlagt und auch die Heranwachsenden (= Gruppe der 18- bis 25-jährigen) bei der Bedarfsermittlung gesondert berücksichtigt wurden. Für die Region S.-B.-H. war ein Bedarf von 56 Betten angesetzt, wovon 10 Betten in Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet außerhalb der Region abgedeckt werden (Beratung im LKHA am 23. Oktober 2003, AS 166 der SG-Akte). Geplant waren 48 Betten (18 Betten im Krankenhaus R., 24 Betten im S. B.-Klinikum und 6 Betten in der M.-B.-Klinik; s. AS 103 der SG-Akte).Die Bedarfsfestlegung und die Standortplanung für das Fachgebiet PTM wurden als Teil des Krankenhausplans beschlossen.
41 
In den nachfolgenden verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen sind die Planungsvorgaben in grundlegenden Punkten (Annahmen zur Krankenhaushäufigkeit/Fallzahl, unterteilt nach Altersgruppen der Bevölkerung sowie differenziert für Verdichtungsgebiete und für den ländlichen Raum, Anteil der stationär behandlungsbedürftigen und für eine Behandlung motivierbaren Patienten, Zuschlag für Rückfallerkrankungen bzw. chronisch psychosomatisch Kranke, Bettennutzungsgrad) bestätigt worden. Zu nennen ist einmal das Urteil des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004 (4 K 1630/04 - Kitzberg II - Anlage 1 zu AS 129 SG-Akte). Den Antrag des Trägers der Klinik auf Zulassung der Berufung lehnte der VGH nachfolgend ab (Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, zitiert nach Juris). Die Beteiligten dieses Verfahrens haben sich anschließend außergerichtlich geeinigt. Weiterhin ist das Urteil des VG Freiburg vom 14. April 2005 (3 K 1361/03) anzuführen. Die Zulassung der Berufung im Beschluss des VGH vom 22. Februar 2007, 9 S 1164/05, wurde nicht mit Fehlern der Bedarfsberechnung begründet, sondern mit einem möglichen Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten aus dem Umstand heraus, dass mit ihr bereits ein entsprechender VV abgeschlossen worden ist. Dem beigeladenen Land wurde in den verwaltungsgerichtlichen Entscheidungen jedoch auferlegt, den Anteil der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen am bislang nicht gedeckten Bedarf im akutstationären Bereich zu ermitteln. Des Weiteren wurde die von der Krankenhausplanung prognostizierte Verweildauer von 40 Tagen nicht akzeptiert.
42 
Der LKHA hat daraufhin in seinen Sitzungen am 2. März 2005 und 8. März 2006 (AS 240 - 261 der SG-Akte) die Fortschreibung der Planung weiter beraten und die durchschnittliche Verweildauer von 40 Tagen auf 45 Tage erhöht, womit sich ein landesweiter Bettenbedarf von insgesamt 1.695 Betten errechnet hat. Grundlage war u. a. eine Erhebung des Ministeriums für Arbeit und Soziales, die eine rückläufige Tendenz der durchschnittlichen Verweildauer in der Akutbehandlung bei allen Einrichtungen (insbesondere Universitätsklinika, Allgemeinkrankenhäuser, Psychiatrische Kliniken) festgestellt hatte (vgl. VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 16). Eine weitere Erhebung ergab, dass die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bisher keinen wesentlichen Beitrag zur Deckung des akutstationären Bedarfs geleistet haben, so dass man insoweit keinen Bedarf zur Änderung der Planung sah (vgl. Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007). Mit Beschluss vom 22. Januar 2008 hat der Ministerrat dieser weiteren Fortschreibung der Krankenhausplanung im Fachgebiet PTM zugestimmt und die Bedarfsfestlegungen und die Standortplanung für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie als Teil des Krankenhausplanes beschlossen (AS 122 - 136 der Senatsakten). Der Beschluss ist im Staatsanzeiger für B.-W. am 9. Juni 2008 (Ausgabe 22/2008) veröffentlicht worden (AS 146 der Senatsakten).
43 
Die somit erneut überarbeitete, aktuelle Krankenhausplanung des Landes ist in der anschließenden verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung nicht mehr in Frage gestellt worden. Das gilt insbesondere für die Frage der durchschnittlichen Verweildauer von 45 Tagen, die als angemessene Größe innerhalb der Bedarfsplanung akzeptiert worden ist (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, 3 K 737/04, zitiert nach Juris, - die Aufnahme der Klinik i. d. Z., H., Region S. O., in den Krankenhausplan betreffend - Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 904/06, AS 175 - 186 der Senatsakten; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06, AS 190 - 197 der Senatsakten).
44 
Für den Abschluss des VV ist von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Für diese wird der Abschluss eines VV nach § 108 Nr. 2 SGB V fingiert. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten VV besser gedeckt werden kann (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 46; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 2, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 46). Der Krankenhausplan entfaltet nach der Rechtsprechung des BSG darüber hinaus weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den VV. Er eröffne den Kassenverbänden bzw. Kassen, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan sei von den Gerichten nicht nur im Streit um die Aufnahme in den Krankenhausplan voll zu überprüfen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, a.a.O., Juris-Rn. 47 f.; BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, a.a.O., Juris-Rn. 47; BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 18).
45 
In diesem Punkt - Überprüfung des Krankenhausbedarfsplanes durch die Krankenkassen bzw. die Sozialgerichte - vermag sich der Senat der Rechtsprechung des BSG nicht anzuschließen. In verfassungsrechtlicher Hinsicht ist zu beachten, dass das KHG, das die Krankenhäuser wirtschaftlich sichern will, berufsregelnde Tendenz hat (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Das KHG bestimmt auch in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) nicht, wie ein Krankenhausplan zustande kommt und unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus in den von den Ländern (§ 6 KHG) aufzustellenden Plan aufgenommen werden muss. Daher sind auch weiterhin die maßgebenden Kriterien für die Aufnahmeentscheidung dem in § 1 KHG geregelten Zweck des Gesetzes zu entnehmen. Anträge auf Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan sind deshalb danach zu beurteilen, ob das Krankenhaus dem Bedarf entspricht, leistungsfähig ist und kostengünstig arbeitet (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Der weite Gestaltungsspielraum, der den Ländern bei der Aufstellung des Krankenhausplans mit dem Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit eingeräumt wird, bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen. In B.-W. wird dies dadurch erreicht, dass in dem nach § 9 Abs. 1 LKHG gebildeten Landeskrankenhausausschuss die Vertreter aller am Krankenhauswesen beteiligten Berufsgruppen und Organisationen zusammentreffen und einvernehmliche Lösungen anzustreben sind (§ 9 Abs. 2 Satz 4 LKHG). Nur auf dieser Grundlage ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 a.a.O.). Darüber hinaus erfordert die Verwirklichung der Grundrechte der Krankenhausträgern aus Art. 12 Abs. 1 GG eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, 1 BvR 506/03, NZS 2004, 199 ebenfalls zur Krankenhausplanung).
46 
Der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, schließt es aus, dass die Krankenkassen bzw. ihre Verbände den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen. Selbst wenn in einer Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausbetten durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre - schließlich ist die Aufstellung des Krankenhausplanes und die Regelung des Planungsverfahrens nach § 6 KHG Aufgabe der Länder - wäre jedenfalls das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit nicht mehr hinreichend bestimmbar. Sind die Krankenkassen aber nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan der Länder zu bestimmen, müssen sie sich bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses, das den Abschluss eines VV begehrt, an die Vorgaben des Krankenhausplans halten. Im Übrigen folgt dies nach Ansicht des Senats auch aus dem vom BSG - zu Recht - postulierten Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung. Der Abschluss eines VV kommt daher nur in Betracht, wenn im Krankenhausplan ein Bedarf ausgewiesen ist, der (noch) nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt ist.
47 
Der Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung hat darüber hinaus zur Folge, dass der Abschluss eines VV ausscheidet, solange im Einzugsbereich der den Abschluss eines VV anstrebenden Klinik Anträge anderer Krankenhäuser auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorliegen, die noch nicht bestandskräftig beschieden sind. Nach der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 12. Juni 1990, a.a.O.; Kammerbeschluss vom 4. März 2004, 1 BvR 88/00, NZS 2004, 420) hat das Krankenhaus einen gerichtlich einklagbaren Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes. Nur bei der Frage, welches von mehreren Krankenhäusern den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung eines Landes am ehesten gerecht wird, wird der Planungsbehörde ein Beurteilungsspielraum eingeräumt. Entscheidet die Behörde bei Vorliegen mehrerer Bewerbungen über den Antrag eines Krankenhauses, darf sie dies nicht ohne den Vergleich mit den gleichzeitig vorliegenden Anträgen anderer Krankenhäuser tun (BVerfG, Kammerbeschluss vom 14. Januar 2004, a.a.O.). Ein Krankenhaus ist dann bedarfsgerecht, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder an Stelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken. Nur in dieser Auslegung haben hinzutretende Krankenhäuser überhaupt eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan, solange sich am Gesamtbedarf nichts ändert. Ansonsten könnte mit dem Hinweis auf die bestehenden Kapazitäten jeder Neuzugang verhindert werden (BVerfG, Kammerbeschluss vom 4. März 2004, a.a.O.; vgl. zu diesem Kammerbeschluss und seinen Folgen auch Steiner, NZS 2009, 486,488 ff.).
48 
Macht deshalb ein Krankenhausträger einen Anspruch auf Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan geltend und begehrt gleichzeitig ein anderer Krankenhausträger den Abschluss eines VV, so muss dem Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan Vorrang eingeräumt werden. Andernfalls könnte das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus seinen verfassungsrechtlichen Aufnahmeanspruch nicht realisieren. Dagegen wird derjenige Krankenhausträger, der nicht die Aufnahme in den Krankenhausplan, sondern nur den Abschluss eines VV anstrebt, noch nicht in seinen Grundrechten verletzt, da er ebenfalls einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen könnte. Der Vorrang der den Ländern zustehenden staatlichen Krankenhausplanung gegenüber dem Abschluss eines VV rechtfertigt es, dass die Krankenhausträger zur Wahrung ihrer Rechte zunächst auf das Verfahren zur Aufnahme in den Krankenhausplan verwiesen werden.
49 
Für den vorliegenden Fall folgt daraus, dass der Anspruch der Klägerin auf Abschluss des begehrten VV schon am Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung scheitert, unabhängig davon, ob der Änderungsbescheid des Regierungspräsidiums F. zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums vom 22. Dezember 2003 inzwischen bestandskräftig geworden ist oder nicht. Entweder muss die Klägerin versuchen, die Aufnahme der 24 Betten des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan zu verhindern oder sie muss die Tatsachen, dass diese 24 Betten in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, bei der Entscheidung über den Abschluss des VV hinnehmen.
50 
Darüber hinaus ist der Senat der Ansicht, dass auch wenn die Notwendigkeit einer eigenständigen Bedarfsberechnung durch die Krankenkassen bzw ihre Verbände anzunehmen wäre, ein Bedarf an den von der Klägerin zusätzlich angebotenen Betten nicht besteht. Im Kern muss sich die Krankenhausplanung mit den gleichen Fragen auseinandersetzen, wie es die Bestimmung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V erfordert. Auch dort ist zunächst eine Bedarfsanalyse erforderlich, d.h. eine Feststellung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, also der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Hinsichtlich beider ist unter Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht ein mit dem tatsächlichen nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Denn die Bedarfsanalyse als solche ist kein Planungsinstrument. Daneben erfordert die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind, nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt (BVerwG, Beschuss vom 31 Mai 2000, a.a.O., Juris-Rn. 4; VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 15; Möller, VSSR 2007, 263, 268 ff).
51 
Berücksichtigt man weiterhin, dass die maßgebenden Kriterien einer exakten zahlenmäßigen Festlegung nur beschränkt zugänglich sind, es sich vielmehr um Annährungswerte handelt (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 15), die mit allen Unsicherheitsfaktoren einer Prognoseentscheidung behaftet sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, B 3 LR 18/99 R, SozR 3-2500 § 109 Nr. 8, zitiert nach Juris, Juris-Rn. 22), sieht der Senat die vom beigeladenen Land für seine Krankenhausplanung vorgenommene Bedarfsanalyse als tragfähige Grundlage für die nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V vorzunehmende Bedarfsanalyse an. Die Bedarfsanalyse der Krankenhausplanung kann auch für diejenige zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV übernommen werden, wenn in der Sache keine durchgreifenden Einwendungen vorgebracht werden können.
52 
Die Klägerin hat keine Einwendungen vorgebracht, die nicht bereits in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung eingehend geprüft und letztlich nicht als durchgreifend angesehen worden sind.
53 
Soweit die Klägerin einwendet, die staatliche Krankenhausplanung wolle den Bedarf an teilstationären Behandlungsplätzen im Rahmen des festgestellten vollstationären Bedarfs berücksichtigen und das Urteil des SG beruhe auf dieser fehlerhaften Annahme, kann der Senat dem nicht folgen. Im Urteil des VGH vom 16. April 2002 (a.a.O., Juris-Rn. 29) war kritisiert worden, die Annahme der Rahmenkonzeption vom Februar 1999, dass Tageskliniken „allenfalls in großstädtischen Ballungsräumen denkbar“ seien, sei nicht belegt. Die Annahme der Rahmenkonzeption, dass die Errichtung von Tageskliniken zu einer Reduzierung des Bettenbedarfs im vollstationären Bereich führen werde, ist jedoch akzeptiert worden. In der aktuellen Krankenhausplanung, wie sie dem Ministerratsbeschluss vom 22. Januar 2008 zugrunde liegt, wird vom Bedarf an vollstationären Betten kein Abzug infolge teilstationärer Angebote gemacht. Der Bedarf an teilstationären Betten wird vielmehr vollumfänglich berücksichtigt.
54 
Soweit die Klägerin den mit 12,5 % angenommenen Anteil von Rezidiven bei psychotherapeutischen Krankheitsbildern als zu niedrig ansieht, ist auf die Ausführungen des VG Stuttgart in den Urteilen vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, sowie des VGH im Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 4, zu verweisen. Danach handelt sich um einen aus Erhebungen in Norddeutschland gewonnenen Schätzwert für den Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigen. Neben der norddeutschen Studie, die Grundlage der Schätzung war, existieren keine weiteren vergleichbaren Studien. Zu berücksichtigen sei, dass es nicht in allen Fällen der Rezidivierung und Chronifizierung zu Behandlungen im Akutbereich kommt. Insbesondere nehme ein erheblicher Teil der Patienten Hilfsangebote primär im Bereich der medizinischen Rehabilitation wahr. Wegen der bisher nicht geleisteten klaren Abgrenzung zwischen Akutversorgung und Rehabilitation sei eine Quantifizierung dieser Größe allerdings nicht möglich gewesen. Insgesamt sei die Schätzung mangels einer ausreichenden Datengrundlage des noch recht jungen Fachgebiets PTM nicht zu beanstanden. Der Senat folgt dem. Er sieht auch für den Abschluss eines VV keine durchgreifenden Einwendungen gegen die Annahme eines Anteils von 12,5 % für Rezidive.
55 
Von der noch im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, angenommenen Bettenmessziffer von 0,2 kann nicht mehr ausgegangen werden. Schon mit Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist die von der Krankenhausplanung zugrunde gelegte Bettenmessziffer von 0,14 anerkannt worden. Diese deckt sich mit den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J., Vorsitzender der Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin, vom 29. Juli 2002 an den damaligen Sozialminister des Landes B.-W. (AS 126a ff der SG-Akte), auf das die Beklagten im Klageverfahren verwiesen haben. Das Schreiben enthält die Aussage, dass nach den bisherigen Erfahrungen sowie gemäß den epidemiologischen Daten für das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eine Bettenmesszahl 0,1 auf 1000 Einwohner adäquat sei. Anders als von der Klägerin mit der Berufung vorgetragen, ist diese Annahme in den Urteilen des VG Stuttgart vom 16. Dezember 2004, 4 K 1630/04, und des VG Freiburg vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, nicht mehr in Frage gestellt worden.
56 
Es mag sein, wie die Klägerin vorträgt, dass im fachwissenschaftlichen Schrifttum von einer Verweildauer von wenigstens 50 Tagen ausgegangen wird. Das entspricht den Angaben im Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002, wonach sich bei schwer gestörten Patienten eine Verweildauer von 40 bis 70 Tagen rechtfertige. Daraus ist mit den Beklagten zu folgern, dass bei nicht gravierend gestörten Patienten eine deutlich niedriger bemessene Verweildauer ausreicht. Es erscheint dem Senat auch nachvollziehbar, dass sich der tatsächliche Wert verändert und, wie vom SG dargelegt, von 2001 bis 2004 deutlich von 58,5 Tagen auf 46,4 Tage zurückgegangen ist. Die notwendige Prognoseentscheidung hat sich auf die aktuellen Werte zu beziehen. Den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales ist zu entnehmen, dass der Wert sinkt. Er ist, wie es auch das SG gesehen hat, mit 45 Tagen angemessen berücksichtigt. Den jeweiligen Bettenbedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung zu errechnen, wie dies auch bei der Krankenhausbedarfsplanung des Landes geschieht, ist nach der Rechtsprechung des BSG für die Bedarfsanalyse zur Prüfung des Anspruchs auf Abschluss eines VV zulässig, auch wenn andere Methoden der Bedarfsermittlung denkbar sind (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 16). Wie bereits erwähnt, ist auch die durchschnittliche Verweildauer von 45 Tagen in der neueren verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung akzeptiert worden (VG Freiburg, Urteil vom 3. Juli 2007, a.a.O., Juris-Rn. 16; VG Freiburg, Urteil vom 22. Januar 2008, 3 K 1423/06). Im Übrigen beträgt die durchschnittliche Verweildauer der Patienten der M. B.-Klinik nach den Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ebenfalls nicht mehr als 45 Tage.
57 
Eine von der Klägerin behauptete „landesweite Versorgungslücke“ aufgrund der angeblich unzureichenden Krankenhausplanung des Landes sieht der Senat damit nicht. Daher kann es auch dahingestellt bleiben, ob aufgrund des überregionalen Einzugsbereichs der M.-B.-Klinik ein etwaiger unbefriedigter Bedarf in anderen Regionen zu berücksichtigen ist.
58 
Der Umstand, dass in der M.-B.-Klinik Wartelisten geführt werden, belegt keineswegs, dass die Annahmen zum Bedarf im Fachgebiet PTM zu gering angesetzt sind. Die Beklagte hat bereits vor dem SG darauf hingewiesen, dass auf den Wartelisten häufig Patienten aufgeführt werden, die bereits in anderen Kliniken untergebracht sind. Die Klägerin hat hiergegen nichts eingewandt, so dass der Senat von der Richtigkeit dieser auch inhaltlich gut nachvollziehbaren Annahme ausgeht. Gemessen an den statistischen Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales mit den tatsächlichen Belegdaten und der fachlichen Stellungnahme, wie sie das J.-Gutachten und das bereits erwähnte Schreiben von Prof. Dr. J. vom 29. Juli 2002 zum Ausdruck bringen, kann den eher subjektiven und unsicheren Folgerungen, die eine Warteliste der Klinik der Klägerin allenfalls zulassen, kein ausschlaggebendes Gewicht beigemessen werden. Auch in der Krankenhausplanung ist anerkannt, dass die Prognosen und Schätzungen der Behörde keiner Nachprüfbarkeit zugänglich sind, wenn diese von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen sind und sich einer anerkannten Berechnungsmethode bedient haben (Möller, VSSR 2007, 263, 269 m.w.N.). Das hat das beigeladene Land hier getan. Zudem ist nicht von der Hand zu weisen, dass auch die verwaltungsgerichtlichen Verfahren der Klägerin und anderer Krankenhausträger gegen die Aufnahme des S. B.-Klinikums in den Krankenhausplan die Inbetriebnahme der dortigen Betten im Fachgebiet PTM verzögert und zu einer Verringerung des Angebots an Betten geführt haben. Dieser Zustand ist jedoch lediglich ein vorübergehender, der nur bis zum rechtskräftigen Abschluss der vor den Verwaltungsgerichten geführten Verfahren andauern wird.
59 
Einen speziellen Bettenbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Migranten, der dazu berechtigt, einen weitergehenden, allein in der M.-B.-Klinik zu befriedigenden Bedarf anzuerkennen, sieht der Senat nicht. Zwar hat das BSG im Urteil vom 19. November 1997 (3 RK 6/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 5, zitiert nach Juris) anerkannt, dass Kliniken mit einem speziellen Behandlungsangebot (dort einer Krebsbehandlung) einen eigenständigen Bedarf befriedigen können, der demgemäß eine eigenständige Bedarfsanalyse erforderlich macht. Es hat aber zugleich darauf hingewiesen, dass der Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung mit einer neuartigen Methode davon abhängt, dass diese Methode wissenschaftlich anerkannt ist und sich in der klinischen Anwendung bewährt hat. Demgemäß könnte ein Anspruch auf einen VV aus dem speziellen Angebot für die Behandlung von Migranten auch nur dann abgeleitet werden, wenn er als eigenständiger Bedarf anerkannt ist. Dies ist aber nicht der Fall, denn bereits das VG Freiburg hat in seinem Urteil vom 14. April 2005, 3 K 1361/03, darauf hingewiesen, dass die Gruppe der Migranten keinem besonderen Versorgungsgebiet unterfällt und insoweit keine gesonderte Bedarfsplanung gerechtfertigt sei.
60 
Die Bedarfsgerechtigkeit ist für die Region S.-B.-H. im Regierungsbezirk F. in B.-W. zu ermitteln, denn für das Bedarfsermittlungsverfahren ist nicht der landesweite Durchschnittsbedarf maßgeblich, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich der Klinik (BSG, Urteil vom 20.November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr. 3, Juris-Rn. 15).
61 
Als Einzugsbereich der M.-B.-Klinik ist die im Landesplanungsgesetz (§ 31 Abs. 1 Nr. 7 Landesplanungsgesetz) und im Landesentwicklungsplan 2002 (www.wm.baden-wuerttemberg.de/sixcms/detail.php?id=178190&template=wm_material_detail) vorgesehene Region S.-B.-H., mit den Landkreisen R., T. und S.-B. anzunehmen. Hiervon gehen übereinstimmend auch die Beteiligten aus. Die Region entspricht der Gliederung des Krankenhausplanes. Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass eine Bezugnahme auf einzelne Landkreise ausscheide, weil nicht jeder Landkreis Betten für das Fachgebiet PTM vorhalte, und eine Bezugnahme auf den Regierungsbezirk F. wegen seiner Größe nicht in Frage komme, da dies einer gleichmäßigen Verteilung der Nachfrage entgegenstehe. Dies ist von Seiten des Senats nicht zu beanstanden. Grundlage der Berechnung des Bedarfs sind zunächst die Daten des Statistischen Landesamt B.-W., wie sie der aktuellen Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen. Danach gilt:
62 
Bevölkerungsdaten(Statistische Berichte B.-W., Bevölkerung B.-W. am 31. Dezember 2006):
63 
Einwohner, B.-W. insgesamt
 10.738.753
davon unter 18 Jahre:
2.003.512
Einwohner, B.-W. über 18 Jahre
 8.735.241
Einwohnerzahl, über 18 Jahre, Region S.-B.-H.
 391.425
64 
Maßgeblich sind hier nur die Einwohner über 18 Jahre, denn solche unter 18 Jahren mit psychosomatischen Erkrankungen werden durch das Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie versorgt (s. Kabinettsvorlage vom 18. Dezember 2007, S. 4 = AS 126 der Senatsakten; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 12. Juli 2005, 9 S 240/05, Juris-Rn. 5).
65 
Gesundheitsdaten (Statistische Berichte B.-W., Krankenhausstatistik B.-W. 2006, Grunddaten und Kosten):
66 
Belegungstage PTM, B.-W.
        
stationär :
 363.761
teilstationär:
 15.835
Summe:
 379.596
67 
Bettennutzungsgrad PTM, B.-W. 2006:
 91,5 %
durchschnittliche Verweildauer PTM B.-W. 2006:
 42,5 Tage
68 
Der Krankenhausplanung des Landes sind nach der Kabinettvorlage vom 18. Dezember 2007 folgende Daten zugrunde gelegt worden:
69 
Bevölkerung ab 18 Jahre
8.499.035
davon im Verdichtungsraum
4.366.930
davon im ländlichen Raum
4.132.105
Inzidenz für den Verdichtungsraum
  3,4 %
Inzidenz für den ländlichen Raum
  2,4 %
davon stationär behandlungsbedürftig
 14,1 %
davon motivierbar
 31,5 %
Zuschlag für chronisch psychosomatisch Kranke
 12,5 %
durchschnittliche Verweildauer
 45 Tage
Bettennutzungsgrad
 90 %
70 
Bezogen auf die Region S.-B.-H. ist daher mit Fällen im Fachgebiet PTM wie folgt zu rechnen:
71 
- Einwohner über 18 Jahre:
 391.425
- davon 2,4% Inzidenz für den ländlichen Raum:
     9.394 Fälle
- davon 14,1% stationär behandlungsbedürftig:
     1.325 Fälle
- davon 31,5% motivierbar:
       417 Fälle
72 
Eingesetzt in die im J.-Gutachten zur Bedarfsberechnung vorgeschlagene sog. Burton-Hill-Formel ergibt sich:
73 
417 Fälle x 45 Tage Verweildauer x 100
                 
90 % Bettennutzungsgrad x 365 Tage =
 gerundet
 57 Betten.
                          
Zzgl. 12,5% für chronisch Kranke:
 gerundet
  7 Betten,
somit insgesamt
 64 Betten.
        
74 
Ginge man von den aktuellen Zahlen (Bericht des Statistischen Landesamtes B.-W. vom 30. Juni 2008, dort Punkt 5) aus, müsste mit 392.176 volljährigen Einwohnern der Region S.-B.-H. gerechnet werden. Es würde sich nach obiger Herleitung eine Fallzahl von 418 und ebenfalls ein Bettenbedarf von 57 Betten ergeben (s. auch die Berechnung der Beklagten auf AS 202 der Senatsakten). Daher kann der Senat offen lassen, ob - wie die Beklagte meint - für den Abschuss eines VV zwingend von den Daten auszugehen ist, die der Krankenhausplanung des Landes zugrunde lagen oder die jeweils aktuellen Daten heranzuziehen sind.
75 
Auf der Angebotsseite stehen für die Region S.-B.-H. folgende Betten im Fachgebiet PTM zur Verfügung (Krankenhausplan 2000 B.-W. - fortgeschriebener Stand zum 1. Januar 2006; Seiten: 228 - 240):
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- Krankenhaus R., R. (Plankrankenhaus nach
        
§ 108 Nr. 2 SGB V; Änderungsfeststellungsbescheid vom
        
16. Januar 2001 (AS 210 SG-Akte)
 18 Betten
- L. Klinik B. D. (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 20 Betten
- M.-B.-Klinik (VV nach § 108 Nr. 3 SGB V)
 42 Betten
- S. B.-Klinikum, V.- S. (Plankrankenhaus
        
nach § 108 Nr. 2 SGB V)
24 Betten
Summe:
 104 Betten
77 
Die Betten der M.-B.-Klinik sind lediglich teilweise zu berücksichtigen, da die Klinik ein überregionales Einzugsgebiet aufweist. Das beigeladene Land hat auf Erhebungen des Sozialministeriums zum Nachweis des Wohnorts der behandelten Patienten (Herkunftsorte-Statistiken) verwiesen (AS 143 der Senatsakten). Danach tragen von den 42 Betten der M.-B.-Klinik lediglich 6 Betten zur Versorgung der Region S.-B.-H. bei.
78 
Hinzu kommt ein Versorgungsanteil externer Krankenhäuser in einem Umfang von 10 Betten. Das beigeladene Land hat darauf hingewiesen, dass es nach den Erhebungen des Ministeriums für Arbeit und Soziales (Herkunftsorte-Statistiken) landesweit 6 Krankenhäuser gibt, die im Fachgebiet PTM ein überregionales Einzugsgebiet aufweisen. Mehrere Krankenhäuser, die außerhalb der Region S.-B.-H. liegen, tragen danach zur Versorgung dieser Region bei, und zwar mit folgenden Bettenkontingenten:
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W.-S.-Klinik B. K.
 mit 4 Betten,
H. C.-Klinik S.
 mit 3 Betten,
S.-Klinik A.
 mit 2 Betten,
S. Klinik S.
 mit 1 Bett.
80 
Diese 10 Betten sind dem Angebot hinzuzurechnen.
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Ein Teil der Nachfrage kann schließlich außerhalb des Landes B.- W. gedeckt werden (vgl. BVerwG, Beschluss vom 31. Mai 2000, 3 B 53/99, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5, zitiert nach Juris, Juris Rn. 11). Die Beklagten haben darauf hingewiesen, dass insoweit eine Schätzung vorgenommen worden sei, weil diese Daten nur durch entsprechende Informationen aller in Betracht kommenden Krankenhäuser zu beschaffen wären. Schon wegen der fehlenden Kenntnis, welche Krankenhäuser von der Regionalnachfrage in Anspruch genommen werden, lägen solche Daten nicht vor. Dies erschwert auch die Ermittlungen des Senats. Der Senat unterstellt zugunsten der Klägerin, dass eine erhebliche Bedarfsdeckung insoweit nicht besteht.
82 
Damit ergibt sich ein Angebot von 78 Betten.
83 
Nach Ansicht des Senats können auch die 24 Betten des S. B.-Klinikums Berücksichtigung finden. Der Senat geht zwar davon aus, dass das beigeladene Land aus dem Änderungsfeststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums gegenüber der Klägerin derzeit keine Rechtsfolgen ableiten kann, da dieser nicht bestandskräftig ist und nicht feststeht, dass die Konkurrentenklage der Klägerin keine aufschiebende Wirkung hat. Der Feststellungsbescheid zugunsten des Trägers des S. B.-Klinikums ist jedoch insoweit zu berücksichtigen, als er zwangsläufig faktische Vorgaben für die Bedarfsplanung des beigeladenen Landes macht. Im Falle einer Abweisung der Konkurrentenklagen wird der Feststellungsbescheid bestandskräftig. Im anderen Falle würde das VG Freiburg eine Auswahlentscheidung zugunsten einer der Konkurrenzkliniken treffen oder aber das beklagte Land zur Neubescheidung verpflichten. Hinzu kommt das - nach der Berufungszulassung durch den VGH im Beschluss vom 22. Februar 2007 (9 S 1164/05) - nicht von vornherein als aussichtslos anzusehende Bestreben der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies kann dazu führen, dass die M.-B.-Klinik in den Krankenhausplan aufzunehmen ist und bei der Bedarfsplanung des Landes nicht nur die 42 Betten aufgrund des bestehenden VV, sondern 80 Betten zu berücksichtigen sind.
84 
Hierauf ist Rücksicht zu nehmen. Das Primat der Krankenhausplanung gegenüber dem Anspruch eines VV, wie es in § 108 Nr. 2 SGB V zum Ausdruck kommt, verbietet es, durch Letzteres „Tatsachen zu schaffen“, an denen bei der anstehenden Umsetzung des Krankenhausplanes nicht vorbeizukommen wäre. Dem Land als Träger der Krankenhausplanung darf der Gestaltungsspielraum nicht genommen werden. Dies gilt jedenfalls dann, wenn ein Anspruch eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines VV im Streit steht, der durch ein paralleles Vorgehen vor den Verwaltungsgerichten gegen die Feststellungen der Aufnahme anderer Krankenhäuser in den Krankenhausplan vorgeht bzw. die eigene Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt und damit die Bestandskraft des Krankenhausplanes verhindert. Der Senat stellt dabei nicht in Frage, dass ein solcher Träger mit den verwaltungsgerichtlichen Verfahren in zulässiger, teilweise auch grundrechtlich geschützter Weise vorgeht (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35.07, GesR 2009, 27, 29; Kuhla, NZS 2007, 567, 569, und Möller, VSSR 2997, 263, 286, jeweils mit Hinweisen zur Rspr. des BVerfG). Es bedarf auch keiner weiteren Ausführungen, dass der Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan selbstständig neben dem Anspruch nach § 108 Nr. 3, § 109 SGB V steht. Der Träger kann hieraus jedoch allein aus der gerichtlichen Verfolgung seines Begehrens auf Ersteres keinen faktischen Vorteil im Hinblick auf Letzteres haben. Planungsbetten, die zwar aktuell nicht zur Verfügung stehen, jedoch jederzeit zur Verfügung gestellt werden können, sind aber bei der Bedarfsberechnung zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 26. April 2001, a.a.O., Juris-Rn. 20; ebenso LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. Dezember 2002, L 4 KR 935/00, Umdrucks. 18).
85 
Im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. November 2003, L 4 KR 1237/02, ist bei einem noch zu deckenden Bedarf von dort errechneten 50 Betten und den bereits damals schon nicht vorhandenen Betten des S. B.-Klinikums dem klagenden Krankenhausträger nur ein Anspruch auf einen VV über 20 Betten zugesprochen worden. Begründet worden ist dies mit der notwendigen Rücksichtnahme auf die Planungshoheit des Landes. Im Hinblick auf die 24 Betten des S. B.-Klinikums, mit deren möglicher oder sogar wahrscheinlicher Feststellung als Teil des Krankenhausplanes sowie deren tatsächlicher Realisierung zu rechnen ist, was einen Überhang von 14 Betten in der Region S.-B.-Heuberg ergeben würde, eröffnet sich für die zugunsten der Klägerin errechneten 10 Betten kein Spielraum mehr. Das steht dem Anspruch der Klägerin ebenfalls entgegen.
86 
Da der Klägerin kein Anspruch auf Abschluss des begehrten VV zukommt, ist ihre Berufung unbegründet, diejenige der Beklagten hingegen begründet. Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Klage vollumfänglich abzuweisen.
87 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum In-Kraft-Treten des 6. SGG-Änderungsgesetzes (6. SGGÄndG vom 17. August 2001, BGBl. I S. 2144) am 2. Januar 2002 geltenden Fassung (a.F.). Nach § 193 Abs. 4 SGG (i.d.F. durch Art. 15 Nr. 2 GSG) sind zwar grundsätzlich die Aufwendungen der Behörden, der Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts nicht erstattungsfähig. Dies gilt aber nicht für als Beklagte Beteiligte - wie hier die Beklagten - in den in § 116 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 4 der Bundesgebührenordnung für Rechtsanwälte (a.F.) genannten Verfahren, soweit es sich um Streitigkeiten in Angelegenheiten nach dem SGB V handelt. § 193 SGG a.F. ist im vorliegenden Fall nach dem Zweck und der Entstehungsgeschichte der Übergangsregelung des Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGGÄndG noch anzuwenden (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, a.a.O.).
88 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da ausweislich des Beschlusses des SG vom 12. August 1999 ein zureichender Grund für die Nichtbescheidung des Antrags bestand.
89 
Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten des beigeladenen Landes scheidet aus, da dieses keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat.
90 
Die Revision wird zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. Nr. 1 SGG erfüllt sind.

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.

(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.