Sozialgericht Nürnberg Urteil, 15. Juni 2018 - S 21 KR 332/15

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 22. August 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5457,10 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte E (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 12.11. bis 3.12.2008 und führte einen Herzklappeneingriff durch. Die Klägerin stellte einen Betrag von 25 375,96 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group F03Z - Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren) in Rechnung, in dem ein Zusatzentgelt (ZE) von 1031,63 Euro (ZE 84.02 - Apherese-Thrombozytenkonzentrate) enthalten war (15.12.2008). Die Beklagte beglich die Rechnung unter Vorbehalt und unter Abzug eines Betrags für die Anschubfinanzierung Integrierte Versorgung (12.1.2009). Sie beauftragte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD), die Abrechnung zu prüfen, weil die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Prozeduren nicht zulassen würden (6.1.2009). Unter Hinweis auf den Prüfauftrag forderte der SMD die Klägerin am selben Tag zur Übersendung von Unterlagen auf (Entlassungsbericht, Nachweis über ZE 84.02) auf. Nach Prüfung der übersandten Unterlagen der Kardiologie und der Herz-Thorax-Chirurgie gab der SMD an, dass die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten nicht nachvollziehbar sei; die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten wäre ausreichend gewesen (16.2.2009). Daher sei die DRG F11A (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler und mit Reoperation, invasiver Diagnostik oder intraoperativer Ablation) abzurechnen gewesen. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des SMD ein Rechnungsbetrag von lediglich 19 801,53 Euro ergebe (3.3.2009) und verrechnete den Betrag von 5457,10 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin (10.3.2009).

Die Klage auf Zahlung von 5457,10 Euro nebst Zinsen ist ohne Erfolg geblieben (Gerichtsbescheid vom 19.6.2009). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. KKn seien nur verpflichtet, Leistungen zu erstatten, die medizinisch erforderlich seien. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate (Urteil vom 22.8.2012).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 S 1 Nr 1 und 6, § 8 Abs 2 S 1 und 3 Nr 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 und 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm Anlage 1, 2 und 5 zur Fallpauschalenvereinbarung 2008 (FPV 2008) und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2 S 2 SGB V iVm dem Operationen- und Prozedurenschlüssel 2008 (OPS-Version 2008). Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot liege nicht vor. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sei im konkreten Einzelfall medizinisch notwendig gewesen, weil von der Blutspendezentrale S in der bestehenden Notsituation nur dieses Blutprodukt habe geliefert werden können und es hierzu keine Alternative (Poolprodukte) gegeben habe. Eine rein abstrakte Betrachtungsweise der medizinischen Notwendigkeit verbiete sich. Zudem macht die Klägerin einen Verstoß gegen § 103 SGG geltend. Sie habe mit Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt, ein Gutachten bei einem Transfusionsmediziner einzuholen. Dem sei das LSG nicht nachgekommen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 22. August 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Juni 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 5457,10 Euro nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 11. März 2009 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Der Gerichtsbescheid des SG ist zutreffend. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 5457,10 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 19 801,53 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 5457,10 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (dazu 5.).

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 5457,10 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 12.11. bis 3.12.2008 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 19 801,53 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um von 5457,10 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass nicht nur die DRG F11A abzurechnen war, sondern die DRG F03Z und das Zusatzentgelt ZE 84.02 - Apherese-Thrombozytenkonzentrate (dazu a). Die Abrechnung der DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 setzt nicht nur voraus, dass die Klägerin der Versicherten tatsächlich Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreichte, sondern dass diese Behandlung auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte, weil sie ua erforderlich war (dazu b). Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch (dazu c). Die Versorgung der Versicherten mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten war nicht wirtschaftlich, weil die Gabe von Poolprodukten ausgereicht hätte (dazu d).

a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Die Behandlung der Versicherten durch einen Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine führt bei Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten zum OPS 8-800.61 und darüber zur DRG F11A. Ist dagegen für die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten OPS 8-800.90 zu kodieren, wie es die Klägerin aufgrund der tatsächlichen Verabreichung unternahm, führt dies zur DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 und damit zu weiteren 5457,10 Euro Vergütung. Darüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit.

b) Die Kodierung der OPS 8-800.90 und damit die Abrechnung der DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 für die Behandlung der Versicherten durfte nur erfolgen, wenn die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Bei unwirtschaftlicher Behandlung der Versicherten kann die Klägerin allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Das folgt aus Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu bb) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu cc). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu dd). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu ee).

aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

bb) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (stRspr, vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr 4, RdNr 16 f; BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

cc) Die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der RVO war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

dd) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung ( vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Fallpauschalenverordnung 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte.

Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN). Der erkennende Senat hat eine Vergütung in der Höhe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele, für den Fall überlanger Behandlungsdauer (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17)und bei unwirtschaftlichem Fallsplitting bejaht (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 26, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Gleiches gilt, wenn das Krankenhaus eine geeignete und ausreichende, aber nicht erforderliche erlösrelevante Variante der Behandlung wählt. Das umfasst auch Fälle, in denen für die Behandlung die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten ausreicht, die Gabe von Thrombozyten-Apheresekonzentraten dagegen zwar ebenfalls geeignet, aber nicht erforderlich ist.

ee) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen.

c) Die Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich - wie dargelegt - bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die KK, nicht aber nach betriebswirtschaftlichen Überlegungen des Leistungserbringers. Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 SGB V) unter Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) grundsätzlich nach objektiven Kriterien (vgl beispielhaft für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 19 ff mwN; Hauck, NZS 2007, 461 ff). Besteht die Möglichkeit, verschiedene Wege zu gehen, sind diese krankenversicherungsrechtlich auf ihre Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen (§ 12 Abs 1 SGB V). Dieses Regelungssystem sichert die Gleichbehandlung der Versicherten (Art 3 Abs 1 GG) und richtet die Leistungen am Gesichtspunkt der Qualität und Wirtschaftlichkeit aus (BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 19). Gleiches gilt für die Beurteilung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Krankenhausbehandlung als Grundlage der Höhe der Vergütung für die Behandlung. Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer abweichenden Auffassung auf die Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23, 27; ebenso BSG Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 21/05 R - Juris RdNr 23) beruft und meint, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich nicht allein nach den medizinischen Erfordernissen, gibt der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf. Der 3. Senat des BSG ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 17). In diesem Sinne sind auch Eignung, Ausreichen und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Kriterien zu beurteilen.

Ein Krankenhaus wie jenes der Klägerin kann dementsprechend die Notwendigkeit einer Behandlung mit Apheresekonzentraten nicht mit Mängeln einer vereinbarten Versorgung durch den lokalen Blutspendedienst begründen. Das Krankenhaus trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung der Mittel, um seine Leistungen zu erbringen, hier von gepoolten Thrombozytenkonzentraten. Das System der Fallpauschalen basiert auf einer klaren Risikoverteilung: Das Krankenhaus hat die Chance auf Gewinn durch Kostenersparnisse, trägt aber auch im Einzelfall grundsätzlich die zusätzlichen Kosten der Versorgung. Das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen hat, ist nämlich zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet und darf sich nicht etwa einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen (vgl BSGE 115, 11 = SozR 4-2500 § 69 Nr 9, RdNr 16; vgl auch Bofinger/Dietz, KHG, BPflV und Folgerecht, Bd 1, Stand März 2014, BPflV, § 2 Anm II.1; E. Hauck, MedR 2010, 226, 228). Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführt, ist es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen kann. Dafür erhalten DRG-Krankenhäuser als Vergütung Fallpauschalen, wie dargelegt.

Das Krankenhaus muss dementsprechend als Leistungserbringer selbst Vorsorge dafür treffen, dass alle Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Verfügung stehen. Hierzu kann es - soweit hier von Interesse - mit den erreichbaren Blutbanken, von denen es Thrombozytenkonzentrate (Pool oder Apherese) beziehen will, bindende Vereinbarungen treffen, um wirtschaftlich zu behandeln. Unterlässt es dies, kann es die Folgen nicht auf die KKn abwälzen. Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt darin, dass ein Krankenhaus keine hinreichende Vorsorge für die ihm obliegende Bereitstellung aller Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags getroffen hat, auch kein "Notfall" oder eine Notsituation im Rechtssinne, der ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnte.

d) Die Behandlung der Versicherten mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten war nicht wirtschaftlich im oben aufgezeigten Sinn. Ausreichend bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung war nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)der Einsatz von Poolpräparaten. Apherese-Thrombozytenkonzentrate sind danach nur dann medizinisch notwendig, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, dh zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss. Solche, auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhenden Besonderheiten bestanden bei der Versicherten nicht. Sie war nicht auf Apheresekonzentrate angewiesen.

Die hiergegen von der Klägerin erhobene Rüge des Verstoßes gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) ist unzulässig. Die Klägerin trägt nicht - wie erforderlich - Tatsachen vor, aus denen sich schlüssig ergibt, dass sich das LSG von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen (vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; näher zB BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 nicht abgedruckt; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f, alle mwN). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (BSG SozR 1500 § 164 Nr 31 S 49).

Hieran fehlt es. Die Klägerin trägt lediglich vor, dass sie mit ihrem Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt habe, ein "Obergutachten bei einem Transfusionsmediziner" einzuholen, und beschreibt die Unterschiede bei der Herstellung von Thrombozytenkonzentraten. Weshalb aber das LSG sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen, legt sie nicht dar. Sie legt schon nicht dar, dass das LSG den ihm bei der Beweiserhebung und Beweiswürdigung zustehenden Spielraum überschritt (vgl dazu zB BSG SozR SGG § 128 Da 11 Nr 33; BSG Urteil vom 27.2.1963 - 9 RV 974/59 - Juris RdNr 17 f; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.12.2014, Vor § 128 Anm 4B III). Sie setzt sich hierzu nicht hinreichend damit auseinander, dass das LSG zu der Risikobewertung der Behandlungsalternative die Ermittlungen in Parallelverfahren (Gutachten Dr. L vom 24.1.2009 mit Ergänzung vom 12.3.2009; Gutachten Dr. K vom 25.2.2009) verwertet und die von der Klägerin (Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft der Ärzte staatlicher und kommunaler Bluttransfusionsdienste vom 27.12.2011, Gutachten Prof. Dr. Zimmermann/Dr. Bender vom 7.10.2011, Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten) und der Beklagten (gutachtliche Stellungnahme SMD vom 9.3.2012) vorgelegten Unterlagen in seine Beweiswürdigung einbezogen hat und auf die unterschiedlichen Auffassungen bei der Risikobewertung der Behandlungsalternativen mit einer nachvollziehbaren und schlüssigen Begründung eingegangen ist.

5. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38), die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18). Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier - die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 36).

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. August 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1734,74 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der Beklagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte S. (im Folgenden: Versicherte) zunächst vom 5. bis 15.11.2004 wegen eines akuten Herzinfarkts vollstationär. Es ließ die Versicherte am 8.11.2004 in eine Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie einwilligen, um Art und Ausmaß der Erkrankung festzustellen und die zweckmäßige Behandlung zu planen. Es nahm die Versicherte zu dieser geplanten Diagnostik - wie bereits am 11.11.2004 vorgemerkt - am 22.11.2004 erneut vollstationär auf bis zum bis 24.11.2004. Die Beklagte berechnete für die erste Behandlung 2674,16 Euro (2.12.2004; Fallpauschale - Diagnosis Related Group (DRG) F60B - Kreislauferkrankung mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC) und für die zweite Behandlung 2465,62 Euro (2.12.2004; DRG F41B - Kreislauferkrankung mit akutem Myokardinfarkt, mit invasiver kardiologischer Diagnostik ohne äußerst schwere CC; Abschlag wegen einer Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer). Die Klägerin beglich die Forderungen unter Vorbehalt. Sie beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen wegen der Auffälligkeit "Fallsplitting" zu prüfen (14.12.2004). Der MDK hielt lediglich die DRG F41B für berechtigt. Die Beklagte habe die Abklärung im ersten Aufenthalt willkürlich unterbrochen und die Versicherte am 15.11.2004 vorzeitig allein aus wirtschaftlichen Gründen entlassen, um die eigentlich bereits indizierte Diagnostik in einem zweiten Aufenthalt durchzuführen. Die Klägerin forderte die Beklagte vergeblich auf, die Überzahlung zurückzuzahlen. Das SG hat die Beklagte verurteilt, 1734,74 Euro nebst acht Prozentpunkte Zinsen über dem Basiszinssatz seit 11.8.2005 zu zahlen Die Beklagte habe entsprechend der Beurteilung der Sachverständigen die in dem einheitlichen Behandlungsfall notwendige Diagnostik nicht vor der ersten Entlassung, sondern aus wirtschaftlichen Gründen erst nach erneuter Aufnahme abgeschlossen (Urteil vom 29.8.2008). Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Die Abrechnung sei sachlich-rechnerisch korrekt, die Beklagte entsprechend einem Urteil aus dem Jahr 2003 (BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 3)nicht zu wirtschaftlicher Krankenhausbehandlung verpflichtet (Urteil vom 23.8.2012).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Abrechnungsbestimmungen (§ 2 Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V). Sie hat ihre Klage auf zwei Prozentpunkte Zinsen über dem Basiszinssatz seit 11.8.2005 aus 1734,74 Euro beschränkt.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. August 2012 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 29. August 2008 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. August 2012 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN)geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 1734,74 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3405,04 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der gezahlten 5139,78 Euro erfüllt waren, wie es der geltend gemachte Erstattungsanspruch (dazu 1.) voraussetzt. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 2.) belief sich der Höhe nach nur dann lediglich auf 3405,04 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten unwirtschaftlich war und das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten einen Vergütungsanspruch in maximal dieser Höhe begründete (dazu 3.). Die Klägerin durfte sich auf die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung berufen (dazu 4.).

1. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 9; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15, stRspr). So liegt es, wenn die Beklagte Anspruch auf Vergütung in Höhe von höchstens 3405,04 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten hatte, sodass die Klägerin 1734,74 Euro Krankenhausvergütung überzahlte.

2. Die Beklagte erwarb einen Anspruch auf Vergütung für die Behandlung der Versicherten im November 2004 wegen Herzinfarkts. Die Zahlungsverpflichtung einer KK - hier der Klägerin - für Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11, beide mwN). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientiertem Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) sowie die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (KFPV 2004 vom 13.10.2003, BGBl I 1995) iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 3 Nr 3 FPG und Art 13 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; vgl hierzu insgesamt auch BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15 f), ergänzt durch den Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V.

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)fest, dass die Versicherte ab 5.11.2004 wegen Herzinfarkts stationärer Krankenhausbehandlung einschließlich einer Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie bedurfte.

3. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG nicht darüber entscheiden, in welcher Höhe der Anspruch der Beklagten auf Vergütung für die Behandlung der Versicherten entstand. Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Beklagte die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn die Behandlung wirtschaftlich war (dazu a). Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die KK - wie hier die Klägerin - nur für erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (dazu b). Es steht nicht fest, dass die Beklagte die Versicherte wirtschaftlich behandelte und in welcher Höhe der Anspruch auf Vergütung bei ggf fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten bestand (dazu c).

a) Die Beklagte hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 5139,78 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Beklagten bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Beklagte rechnete die Fallpauschalen DRG F60B und DRG F41B, gekürzt wegen Unterschreitung der unteren Verweildauer, bei unterstellt wirtschaftlicher Wiedereinbestellung der Versicherten zum 22.11.2004 nach der KFPV 2004 korrekt ab. Die Vorinstanzen haben dies insoweit zutreffend ausgeführt. Danach waren - bei unterstellter Wirtschaftlichkeit - insbesondere die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 KFPV 2004) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition“ (vgl § 2 Abs 2 S 1 KFPV 2004) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 KFPV 2004) erfüllt.

§ 2 Abs 1 S 1 KFPV 2004 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG F60B und andererseits die DRG F41B angesteuert wurden.

Nach § 2 Abs 2 S 1 KFPV 2004 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition“ (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition“ (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da zwar der erste Aufenthalt (DRG F60B) gemäß Anlage 1 Teil a) KFPV 2004 in die Partition M, aber der anschließende Aufenthalt mit der DRG F41B der Partition A und nicht der operativen Partition zuzuordnen war.

Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 KFPV 2004 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation.

b) Die Beklagte hatte dagegen lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das folgt aus Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu bb) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu cc). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu dd). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu ee).

aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung. Auch der 3. Senat des BSG zieht dementsprechend nicht in Zweifel, dass die Krankenhäuser die Pflicht trifft, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 10).

bb) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen.

Es mutete auch merkwürdig an, Krankenhäusern zwar bei Behandlung von Privatpatienten im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Aufklärungspflicht aufzuerlegen, ihre Patienten über kostengünstigere Alternativen zu informieren (vgl zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nach altem Recht zB BGH NJW 1983, 2630; zur Bedeutung für Kostenerstattung vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 27; siehe inzwischen auch § 630c Abs 3 BGB idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; vgl dazu auch Hauck NJW 2013, 3334, 3336), Krankenhäusern bei GKV-Versicherten aber die Option zu eröffnen, ohne Rücksicht auf die begrenzten Mittel der GKV unwirtschaftliche Therapiewege vergütet zu erhalten.

Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden. Die Regelung sieht keine Sonderrolle für Krankenhäuser als Leistungserbringer vor. Im Gegenteil ist es Krankenhäusern etwa verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen.

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. So hat bereits der Große Senat des BSG verdeutlicht, dass durch die Verträge nach § 112 SGB V sichergestellt werden soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt. Soweit sich das LSG für seinen abweichenden Standpunkt auf Rechtsprechung aus dem Jahr 2003 (BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 3)beruft, ist diese jedenfalls durch den zitierten Beschluss des Großen Senats des BSG überholt (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10). Das zieht auch der 3. Senat des BSG - wie oben dargelegt - im Kern nicht in Zweifel (vgl auch zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Er hat dementsprechend auch nicht bei Verwendung der vom LSG genutzten Formulierungen (vgl BSG Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-5562 § 9 Nr 5 vorgesehen)beim 1. Senat des BSG wegen Divergenz angefragt oder den Großen Senat des BSG angerufen.

cc) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der RVO war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (vgl zum Ganzen BSGE 50, 84 = SozR 2200 § 368e Nr 4 für Kassenärzte; zur Geltung für stationäre Behandlung vgl zB BSGE 55, 188 = SozR 2200 § 257a Nr 10; siehe auch zB Engelhard in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 12 RdNr 114; Rehm, jurisPR-SozR 13/2014, Anm 3).

dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).

Die Beklagte musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten prüfen, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden. War eine vollstationäre Behandlung der Versicherten wegen akuten Herzinfarkts mit Linksherzkatheteruntersuchung und Koronarangiographie zweckmäßig und notwendig, kam aber - was die Beklagte im Gerichtsverfahren in Abrede gestellt hat, wofür aber die Beurteilung des MDK, die eigene vorprozessuale Einlassung der Beklagten, die Beurteilung des Sachverständigen und die Äußerungen des PKV-Verbandsarztes sprechen - als ebenso geeignet in Betracht, die notwendige Diagnostik mittels Linksherzkatheter und Koronarangiographie sowohl innerhalb eines einzigen, und sei es auch länger dauernden Behandlungszeitraums als auch erst nach Entlassung und späterer Wiederaufnahme durchzuführen, musste die Beklagte die Kosten dieser Alternativen für den hiermit zu erzielenden gleichen zu erwartenden Erfolg miteinander vergleichen. Die Beklagte musste dann den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG F41B zu vergütenden Behandlungszeitraums. Für diesen Kostenvergleich waren bei der gewählten Wiedereinbestellung der Versicherten zum 22.11.2004 die Abrechnungen der Beklagten mit den Positionen DRG F60B und - gekürzt wegen Unterschreitung der unteren Verweildauer - DRG F41B als korrekt zugrunde zu legen (vgl oben II 3a).

ee) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der KFPV 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

c) Es steht nicht fest, dass die Beklagte die Versicherte wirtschaftlich behandelte und in welcher Höhe der Anspruch auf Vergütung bei ggf fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten bestand. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Unwirtschaftlichkeit und wirtschaftlichem Alternativverhalten nicht in der Sache selbst entscheiden. Das LSG wird die erforderlichen Tatsachenfeststellungen nachzuholen haben. Die Klägerin hat mit ihrer Einschränkung des Klagebegehrens hinsichtlich des Zinsanspruchs die Rechtsprechung des erkennenden Senats beachtet (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7).

4. Der Klägerin war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 22. August 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5457,10 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte E (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 12.11. bis 3.12.2008 und führte einen Herzklappeneingriff durch. Die Klägerin stellte einen Betrag von 25 375,96 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group F03Z - Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren) in Rechnung, in dem ein Zusatzentgelt (ZE) von 1031,63 Euro (ZE 84.02 - Apherese-Thrombozytenkonzentrate) enthalten war (15.12.2008). Die Beklagte beglich die Rechnung unter Vorbehalt und unter Abzug eines Betrags für die Anschubfinanzierung Integrierte Versorgung (12.1.2009). Sie beauftragte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD), die Abrechnung zu prüfen, weil die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung der angegebenen Prozeduren nicht zulassen würden (6.1.2009). Unter Hinweis auf den Prüfauftrag forderte der SMD die Klägerin am selben Tag zur Übersendung von Unterlagen auf (Entlassungsbericht, Nachweis über ZE 84.02) auf. Nach Prüfung der übersandten Unterlagen der Kardiologie und der Herz-Thorax-Chirurgie gab der SMD an, dass die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten nicht nachvollziehbar sei; die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten wäre ausreichend gewesen (16.2.2009). Daher sei die DRG F11A (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler und mit Reoperation, invasiver Diagnostik oder intraoperativer Ablation) abzurechnen gewesen. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des SMD ein Rechnungsbetrag von lediglich 19 801,53 Euro ergebe (3.3.2009) und verrechnete den Betrag von 5457,10 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin (10.3.2009).

Die Klage auf Zahlung von 5457,10 Euro nebst Zinsen ist ohne Erfolg geblieben (Gerichtsbescheid vom 19.6.2009). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. KKn seien nur verpflichtet, Leistungen zu erstatten, die medizinisch erforderlich seien. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate (Urteil vom 22.8.2012).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 S 1 Nr 1 und 6, § 8 Abs 2 S 1 und 3 Nr 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 und 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm Anlage 1, 2 und 5 zur Fallpauschalenvereinbarung 2008 (FPV 2008) und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2 S 2 SGB V iVm dem Operationen- und Prozedurenschlüssel 2008 (OPS-Version 2008). Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot liege nicht vor. Die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sei im konkreten Einzelfall medizinisch notwendig gewesen, weil von der Blutspendezentrale S in der bestehenden Notsituation nur dieses Blutprodukt habe geliefert werden können und es hierzu keine Alternative (Poolprodukte) gegeben habe. Eine rein abstrakte Betrachtungsweise der medizinischen Notwendigkeit verbiete sich. Zudem macht die Klägerin einen Verstoß gegen § 103 SGG geltend. Sie habe mit Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt, ein Gutachten bei einem Transfusionsmediziner einzuholen. Dem sei das LSG nicht nachgekommen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 22. August 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Juni 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 5457,10 Euro nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 11. März 2009 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Der Gerichtsbescheid des SG ist zutreffend. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 5457,10 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 19 801,53 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 5457,10 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (dazu 5.).

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 5457,10 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 5457,10 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 12.11. bis 3.12.2008 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 19 801,53 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um von 5457,10 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass nicht nur die DRG F11A abzurechnen war, sondern die DRG F03Z und das Zusatzentgelt ZE 84.02 - Apherese-Thrombozytenkonzentrate (dazu a). Die Abrechnung der DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 setzt nicht nur voraus, dass die Klägerin der Versicherten tatsächlich Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreichte, sondern dass diese Behandlung auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte, weil sie ua erforderlich war (dazu b). Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch (dazu c). Die Versorgung der Versicherten mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten war nicht wirtschaftlich, weil die Gabe von Poolprodukten ausgereicht hätte (dazu d).

a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Die Behandlung der Versicherten durch einen Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine führt bei Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten zum OPS 8-800.61 und darüber zur DRG F11A. Ist dagegen für die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten OPS 8-800.90 zu kodieren, wie es die Klägerin aufgrund der tatsächlichen Verabreichung unternahm, führt dies zur DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 und damit zu weiteren 5457,10 Euro Vergütung. Darüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit.

b) Die Kodierung der OPS 8-800.90 und damit die Abrechnung der DRG F03Z nebst Zusatzentgelt ZE 84.02 für die Behandlung der Versicherten durfte nur erfolgen, wenn die Gabe von zwei Thrombozyten-Apheresekonzentraten erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Bei unwirtschaftlicher Behandlung der Versicherten kann die Klägerin allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Das folgt aus Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu bb) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu cc). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu dd). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu ee).

aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

bb) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (stRspr, vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr 4, RdNr 16 f; BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

cc) Die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der RVO war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

dd) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung ( vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Fallpauschalenverordnung 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte.

Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN). Der erkennende Senat hat eine Vergütung in der Höhe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele, für den Fall überlanger Behandlungsdauer (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17)und bei unwirtschaftlichem Fallsplitting bejaht (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 26, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Gleiches gilt, wenn das Krankenhaus eine geeignete und ausreichende, aber nicht erforderliche erlösrelevante Variante der Behandlung wählt. Das umfasst auch Fälle, in denen für die Behandlung die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten ausreicht, die Gabe von Thrombozyten-Apheresekonzentraten dagegen zwar ebenfalls geeignet, aber nicht erforderlich ist.

ee) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen.

c) Die Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich - wie dargelegt - bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die KK, nicht aber nach betriebswirtschaftlichen Überlegungen des Leistungserbringers. Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 SGB V) unter Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) grundsätzlich nach objektiven Kriterien (vgl beispielhaft für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 19 ff mwN; Hauck, NZS 2007, 461 ff). Besteht die Möglichkeit, verschiedene Wege zu gehen, sind diese krankenversicherungsrechtlich auf ihre Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen (§ 12 Abs 1 SGB V). Dieses Regelungssystem sichert die Gleichbehandlung der Versicherten (Art 3 Abs 1 GG) und richtet die Leistungen am Gesichtspunkt der Qualität und Wirtschaftlichkeit aus (BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 19). Gleiches gilt für die Beurteilung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Krankenhausbehandlung als Grundlage der Höhe der Vergütung für die Behandlung. Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer abweichenden Auffassung auf die Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23, 27; ebenso BSG Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 21/05 R - Juris RdNr 23) beruft und meint, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich nicht allein nach den medizinischen Erfordernissen, gibt der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf. Der 3. Senat des BSG ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 17). In diesem Sinne sind auch Eignung, Ausreichen und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Kriterien zu beurteilen.

Ein Krankenhaus wie jenes der Klägerin kann dementsprechend die Notwendigkeit einer Behandlung mit Apheresekonzentraten nicht mit Mängeln einer vereinbarten Versorgung durch den lokalen Blutspendedienst begründen. Das Krankenhaus trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung der Mittel, um seine Leistungen zu erbringen, hier von gepoolten Thrombozytenkonzentraten. Das System der Fallpauschalen basiert auf einer klaren Risikoverteilung: Das Krankenhaus hat die Chance auf Gewinn durch Kostenersparnisse, trägt aber auch im Einzelfall grundsätzlich die zusätzlichen Kosten der Versorgung. Das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen hat, ist nämlich zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet und darf sich nicht etwa einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen (vgl BSGE 115, 11 = SozR 4-2500 § 69 Nr 9, RdNr 16; vgl auch Bofinger/Dietz, KHG, BPflV und Folgerecht, Bd 1, Stand März 2014, BPflV, § 2 Anm II.1; E. Hauck, MedR 2010, 226, 228). Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführt, ist es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen kann. Dafür erhalten DRG-Krankenhäuser als Vergütung Fallpauschalen, wie dargelegt.

Das Krankenhaus muss dementsprechend als Leistungserbringer selbst Vorsorge dafür treffen, dass alle Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Verfügung stehen. Hierzu kann es - soweit hier von Interesse - mit den erreichbaren Blutbanken, von denen es Thrombozytenkonzentrate (Pool oder Apherese) beziehen will, bindende Vereinbarungen treffen, um wirtschaftlich zu behandeln. Unterlässt es dies, kann es die Folgen nicht auf die KKn abwälzen. Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt darin, dass ein Krankenhaus keine hinreichende Vorsorge für die ihm obliegende Bereitstellung aller Mittel für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrags getroffen hat, auch kein "Notfall" oder eine Notsituation im Rechtssinne, der ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnte.

d) Die Behandlung der Versicherten mit Apherese-Thrombozytenkonzentraten war nicht wirtschaftlich im oben aufgezeigten Sinn. Ausreichend bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung war nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)der Einsatz von Poolpräparaten. Apherese-Thrombozytenkonzentrate sind danach nur dann medizinisch notwendig, wenn bestimmte Besonderheiten in der Person des Patienten vorliegen wie eine Autoimmunisierung gegen HLA Klasse I Antigene und HPA-Antigene sowie bei Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen, dh zweimalig ausbleibender Thrombozytenanstieg auf AB0 kompatible Thrombozytenkonzentrate nach Ausschluss nicht immunologischer Ursachen wie Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Verbrauchskoagulopathie, chronischem Lebervenenverschluss. Solche, auf der konkreten gesundheitlichen Situation beruhenden Besonderheiten bestanden bei der Versicherten nicht. Sie war nicht auf Apheresekonzentrate angewiesen.

Die hiergegen von der Klägerin erhobene Rüge des Verstoßes gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) ist unzulässig. Die Klägerin trägt nicht - wie erforderlich - Tatsachen vor, aus denen sich schlüssig ergibt, dass sich das LSG von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen (vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; näher zB BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 nicht abgedruckt; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f, alle mwN). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (BSG SozR 1500 § 164 Nr 31 S 49).

Hieran fehlt es. Die Klägerin trägt lediglich vor, dass sie mit ihrem Schriftsatz vom 6.2.2012 beantragt habe, ein "Obergutachten bei einem Transfusionsmediziner" einzuholen, und beschreibt die Unterschiede bei der Herstellung von Thrombozytenkonzentraten. Weshalb aber das LSG sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen, legt sie nicht dar. Sie legt schon nicht dar, dass das LSG den ihm bei der Beweiserhebung und Beweiswürdigung zustehenden Spielraum überschritt (vgl dazu zB BSG SozR SGG § 128 Da 11 Nr 33; BSG Urteil vom 27.2.1963 - 9 RV 974/59 - Juris RdNr 17 f; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.12.2014, Vor § 128 Anm 4B III). Sie setzt sich hierzu nicht hinreichend damit auseinander, dass das LSG zu der Risikobewertung der Behandlungsalternative die Ermittlungen in Parallelverfahren (Gutachten Dr. L vom 24.1.2009 mit Ergänzung vom 12.3.2009; Gutachten Dr. K vom 25.2.2009) verwertet und die von der Klägerin (Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft der Ärzte staatlicher und kommunaler Bluttransfusionsdienste vom 27.12.2011, Gutachten Prof. Dr. Zimmermann/Dr. Bender vom 7.10.2011, Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten) und der Beklagten (gutachtliche Stellungnahme SMD vom 9.3.2012) vorgelegten Unterlagen in seine Beweiswürdigung einbezogen hat und auf die unterschiedlichen Auffassungen bei der Risikobewertung der Behandlungsalternativen mit einer nachvollziehbaren und schlüssigen Begründung eingegangen ist.

5. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38), die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18). Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier - die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 36).

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.