Sozialgericht Mainz Urteil, 13. Juni 2017 - S 14 KR 475/16

bei uns veröffentlicht am13.06.2017

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der Streitwert wird auf 16.943,35 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Anspruch auf weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 16.943,35 Euro nebst Zinsen durch Streichung von Beatmungsstunden.

2

Die Klägerin ist Trägerin eines Klinikums in W (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin M.M. (nachfolgend: Versicherte). Die Versicherte wurde nach ihrer zu frühen Geburt am 24. August 2015 bis zum 9. November 2015 stationär in der Klinik behandelt. Sie wurde wegen respiratorischer Insuffizienz noch im Operationssaal binasal intubiert und die Beatmung mit CPAP (Bl. 314 d. Gerichtsakte – GA) unterstützt. Sie wurde als Frühchen mit Beatmungsbedarf unmittelbar in die neonatologische Intensivmedizin aufgenommen (vgl. Bl. 262 d. GA – GA) und bis zum zwölften Lebenstag, d.h. bis zum 4. September vormittags, insgesamt 273 Stunden lang via CPAP (continuous positive airway pressure) künstlich beatmet. Bei dieser Beatmungsform wird der Patient über ein Schlauchsystem mit einem Beatmungsgerät verbunden. Im Schlauchsystem und nachfolgend in den Atemwegen und Lungenbläschen wird ein Druck erzeugt, der über dem atmosphärischen Druck liegt. Der Überdruck erleichtert das Einatmen, verstärkt den Atem also. Dieser höhere Druck liegt im Beatmungssystem kontinuierlich vor. Der Aufbau von Überdruck setzt zumindest eine im Beatmungsbereich geschlossene Maske voraus.

3

Vom 16. September bis 1. Oktober 2015 erfolgten 361 Beatmungsstunden mit High-Flow-Nasenkanülen (HFNC). Bei der nicht invasiven Beatmungsmethode HFNC wird Sauerstoff oder ein Luft-Sauerstoffgemisch über kleine, dünne Sonden in die Nasenlöcher verabreicht.

4

Am 2. Dezember 2015 stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der DRG P03A (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, mit Beatmung > 479 Stunden), 633 Beatmungsstunden und einer Verweildauer von 77 Tagen 72.003,54 Euro in Rechnung. Die Rechnung wurde zunächst bezahlt.

5

Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Der MDK kam in einem Gutachten vom 19. Januar 2016 zum Ergebnis, dass 273 Stunden CPAP-Beatmung notwendig waren und kodiert werden könnten. Die HFNC-Beatmung sei notwendig. Der MDK berücksichtigte sie aber nicht bei der Beatmungsdauer.

6

Die Beklagte berechnete bei der Krankenhausvergütung ohne die HFNC-Beatmungsstunden einen um 16.943,35 Euro niedrigeren Betrag.

7

Die Beklagte teilte der Klägerin am 21. März 2016 mit, dass sie den Betrag aufgerechnet habe. Es handelt sich hierbei um eine Sammelaufrechnung mit Behandlungen aus 13 anderen Behandlungsfällen (auf die Anlage zur Niederschrift wird verwiesen), die nach Angaben der Beklagten am 16. Juni 2016 und nach Angaben der Klägerin am 12. August 2016 vollzogen wurde.

8

Die Klägerin widersprach mit Schreiben vom 5. April 2016. Die HFNC-Beatmung sei der CPAP-Beatmung gleichzusetzen. Dies habe zwischenzeitlich das Landgericht Dortmund im Urteil vom 3. März 2016 (2 O 400/14) entschieden.

9

Die Klägerin legte am 28. April 2016 eine Storno-Rechnung vor, in der sie den Kode OPS 2015 8-711.4 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen: Atemunterstützung durch Anwendung von High-flow-Nasenkanülen (HFNC-System)) nacherfasste.

10

Der MDK bestätigte seine Auffassung im Gutachten vom 25. Mai 2016. Die HFNC-Beatmung sei nicht mit der CPAP vergleichbar. Der bei der HFNC aufgebaute Druck sei nicht regulierbar, anders bei der CPAP.

11

Am 21. September 2016 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, durch die Benennung der HFNC in der OPS-Subkategorie 8-711 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen) sei HFNC und CPAP gleichgestellt. HFNC falle auch unter die Definition von CPAP in 1001 der Deutschen Kodierrichtlinien 2015.

12

Die Klägerin beantragt,

13

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 16.943,35 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit 16. Juli 2016 zu zahlen.

14

Die Beklagte beantragt,

15

die Klage abzuweisen.

16

Sie verweist auf das Ergebnis der MDK-Gutachten und legt einen Gerichtsbescheid des SG Chemnitz vom 29. Februar 2016 (S 38 KR 82/15) vor.

17

Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

18

Die Klage hat keinen Erfolg.

19

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei der auf Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhauses gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis (vgl. etwa Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R - juris Rn. 13).

20

Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die streitigen weiteren Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 16.943,35 Euro, da die Beklagte zu Recht mit einem Erstattungsanspruch §§ 387 ff. BGB aufgerechnet hat.

21

Es bedarf keiner Ausführungen zum Möglichkeit der unstreitig erfolgten Aufrechnung nach § 69 SGB i.V.m. § 389 BGB. Streitig ist vielmehr, ob die Aufrechnung wirksam war und somit bei der unstreitigen Hauptforderung ein Anteil in Höhe von 16.943,35 Euro erloschen ist. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (Hauptforderungen) erlosch in der streitigen Höhe, weil die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten (Gegenanspruch) aufgerechnet hat.

22

Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge konkretisiert. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (vgl. BSG 01.07.2014 – B 1 KR 24/13 R, juris, Rdnr. 13). Bei der Abrechnung nach DRG besteht ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses nur, wenn und soweit die durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war. Die einzugebenden Daten sind in strikter Anwendung von standardisierten Regelwerken einzugeben. Die relevanten Regelwerke waren im Jahr 2015 für die Verweildauer die Fallpauschalenvereinbarung 2015, für die Haupt- und Nebendiagnose sowie die Prozeduren die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2015 und die von der Bundesanstalt Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) festgelegten Verzeichnisse ICD-10-GM Version 2015 (ICD-10) und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2015. Es liegt auf der Hand, das ein solches System, das von einer großen Anzahl von Krankenhausbediensteten angewendet wird, auf eine hohe Genauigkeit der Kodierrichtlinien und eine ausgesprochen exakte Anwendungspraxis angewiesen ist. Es entspricht aber auch der Erfahrung, dass in komplexen Systemen, an denen eine Vielzahl mit Intelligenz und Findigkeit ausgestatteten Menschen beteiligt sind, sich immer wieder bei der Gestaltung des Normtextes unvorhersehbare Gestaltungsmöglichkeiten auftun, die für eine Seite vorteilhafter sind als für die andere Seite. Daher sind die Kodierung und die eventuell vorgenommenen Wertungen durch das Gericht voll überprüfbar. Allein die Verwendung der zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm ist verbindlich vereinbart und entfaltet normative Wirkung (vgl. hierzu und den nachfolgenden Ausführungen grundlegend: BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris). Die einzugebenden Daten sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und damit Rechtsfrage (SG Mainz, Urteil vom 20. Dezember 2016 – S 14 KR 213/13 – juris Rn. 39).

23

Nach Überzeugung der erkennenden Kammer waren im zu entscheidenden Fall 237 Beatmungsstunden zu kodieren.

24

Die Klägerin trägt zutreffend vor, dass die medizinische Notwendigkeit der CPAP-Beatmung angesichts des respiratorischen Versagens (ICD-10 GM P28.5) bei der Versicherten durch den MDK bestätigt wurde und diese nach Punkt 1001l der Deutschen Kodierrichtlinie 2015 zu kodieren war. Dort heißt es:

25

„Kodes aus
8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP)
sind nur bei Neugeborenen und Säuglingen zu kodieren, unabhängig von der Behandlungsdauer (also auch unter 24 Stunden; bei OPS-Kode 8-711.00 mindestens aber 30 Minuten).

26

Die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ist bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen.“

27

Somit sind die 273 Beatmungsstunden aufgrund dieser Regelung zu kodieren.

28

Hinzu kommen muss ein Kode aus 8.711.0 (hier zutreffend kodiert als OPS 2015 8-711.00 „Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP), Bei Neugeborenen (0. bis 28. Lebenstag), Hinweis: Bei einer Atemunterstützung unmittelbar nach der Geburt ist dieser Kode nur dann anzugeben, wenn die Atemunterstützung mindestens 30 Minuten lang durchgeführt wurde“, wobei die Beatmung hier tatsächlich länger als 30 Minuten dauerte).

29

Diese Regelung sieht schon in ihrem Wortlaut nicht vor, dass andere Beatmungsmethoden als CPAP bei Säuglingen in ihrer Dauer zu berücksichtigen sind (ebenso SG Chemnitz, Gerichtsbescheid vom 29. Februar 2016 – S 38 KR 82/15). Eine vergleichbare Sonderregelung, wie sie für CPAP besteht, existiert für HFNC auch bei Neugeborenen nicht. Eine Analogiebildung scheidet bei der Auslegung der Regeln der Deutschen Kodierrichtlinie aus. Diese sind streng am Wortlaut orientiert und so genau wie möglich auszulegen (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R). Eine Berücksichtigung der Dauer der HFNC-Beatmung ergibt sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht daraus, dass sie der allgemeineren Definition der maschinellen Beatmung in Punkt 1001l der Deutschen Kodierrichtlinie 2015 ergibt. Diese lautet:

30

„Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. […]“

31

Die Versicherte war nicht intubiert oder tracheotomiert. Da sie sich wegen Frühgeburtlichkeit in neonatologischer intensivmedizinischer Behandlung befand, wäre auch ein Maskensystem ohne vorherige Intubation oder Tracheotomie ausreichend (so auch LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 21. März 2014 – L 4 KR 5233/12 und Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20. November 2015 – L 1 KR 36/13 – juris Rn. 20). Ein solches Maskensystem, das den Druck hält, trug die Versicherte nicht. Bei der nicht invasiven Beatmungsmethode HFNC wird Sauerstoff oder ein Luft-Sauerstoffgemisch über kleine, dünne Sonden in die Nasenlöcher verabreicht. Ein konstanter Druck, der die Atmung unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten, bestand somit nicht. Dieses Verständnis steht im Einklang mit den von der Beklagten vorgetragenen, für das Gericht und Beteiligten jedoch unverbindlichen Kodierempfehlung 524 der Sozialmedizinischen Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft „Vergütung und Abrechnung“ 4 des MDK (SEG-4) vom 12. Juni 2014 und der zustimmenden Kommentierung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKa) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling vom 17. September 2014 (Bl. 351 d. GA).

32

Das Gericht schließt sich nicht dem Landgericht Dortmund an, das bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer der HFNC wie die Dauer der CPAP behandelt sehen möchte, weil 2011 der OPS-Kode 8.711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen) in die OPS-Subkategorie 8-711 (maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen) aufgenommen wurde (LG Dortmund, Urteil vom 03. März 2016 – 2 O 400/14 – juris Rn. 29). Es ist ein Fehlschluss, dass durch die Zuordnung der Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen zur OPS-Subkategorie 8-711 anstatt zur OPS-Subkategorie 8-720 (Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen) die Regelungen der DKR 1001 zur Dokumentation von Beatmungsstunden Anwendung fänden. Dies müsste schon durch die dazu berufenen Vertragspartner in den Deutschen Kodierrichtlinien oder in der Subkategorie ausdrücklich geregelt werden, was nicht erfolgt ist.

33

Die Klägerin hat hingegen zutreffend den OPS 2015 8-711.4 nachkodiert. Dieser gibt an, dass die HFNC-Beatmung mit 361 Stunden aufwendiger war als die CPAP-Beatmung. Dieser hat jedoch keine Auswirkung auf die Höhe der Fallpauschale.

34

Somit war die Aufrechnung wirksam und die Klage war abzuweisen. Die rechtspolitische Frage, ob HFNC der CPAP in den Kodierrichtlinien gleichstellt werden sollte, ist der Selbstverwaltung im Rahmen der jährlichen Verhandlungen vorbehalten.

35

Ein Anspruch auf Zahlung der Verzugszinsen besteht nicht.

36

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Verfahrens.

37

Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Mainz Urteil, 13. Juni 2017 - S 14 KR 475/16

Urteilsbesprechung schreiben

0 Urteilsbesprechungen zu Sozialgericht Mainz Urteil, 13. Juni 2017 - S 14 KR 475/16

Referenzen - Gesetze

Sozialgericht Mainz Urteil, 13. Juni 2017 - S 14 KR 475/16 zitiert 9 §§.

BGB | § 389 Wirkung der Aufrechnung


Die Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind.

Referenzen - Urteile

Urteil einreichen

Sozialgericht Mainz Urteil, 13. Juni 2017 - S 14 KR 475/16 zitiert oder wird zitiert von 4 Urteil(en).

Sozialgericht Mainz Urteil, 13. Juni 2017 - S 14 KR 475/16 zitiert 4 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Sozialgericht Mainz Urteil, 20. Dez. 2016 - S 14 KR 213/13

bei uns veröffentlicht am 20.12.2016

Tenor 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.171,28 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 8. Februar 2008 zu zahlen. 2. Die Beklagte hat 94 Prozent und die Klägerin 6 Prozent der Kosten..

Landgericht Dortmund Urteil, 03. März 2016 - 2 O 400/14

bei uns veröffentlicht am 03.03.2016

----- Tenor ----- Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.379,07 € (i.W.: fünftausenddreihundertneunundsiebzig 07/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 3 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.11.2011 zu zahlen. Die Kosten des...

Bundessozialgericht Urteil, 01. Juli 2014 - B 1 KR 24/13 R

bei uns veröffentlicht am 01.07.2014

----- Tenor ----- Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 8. August 2013 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. Der Streitwert für das Revisionsverfahren...

Bundessozialgericht Urteil, 08. Nov. 2011 - B 1 KR 8/11 R

bei uns veröffentlicht am 08.11.2011

----- Tenor ----- Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. Der Streitwert für das...

Referenzen

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1021,13 Euro festgesetzt.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1021,13 Euro festgesetzt.

29

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.379,07 € (i.W.: fünftausenddreihundertneunundsiebzig 07/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 3 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.11.2011 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte nach einem Streitwert von 5.379,07 €.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.


13

Die von der Klägerin zu beanspruchende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Rechtsgrundlage sind § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Buchst a 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG; idF durch Art 18 Nr 4 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (Fallpauschalenvereinbarung 2008 - FPV 2008 einschließlich der Anlagen 1 bis 6) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2008 (Ergänzungsvereinbarung 2008 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2007; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

BGB

Dieses Gesetz dient der Umsetzung folgender Richtlinien:

1.
Richtlinie 76/207/EWG des Rates vom 9. Februar 1976 zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen hinsichtlich des Zugangs zur Beschäftigung, zur Berufsbildung und zum beruflichen Aufstieg sowie in Bezug auf die Arbeitsbedingungen (ABl. EG Nr. L 39 S. 40),
2.
Richtlinie 77/187/EWG des Rates vom 14. Februar 1977 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Wahrung von Ansprüchen der Arbeitnehmer beim Übergang von Unternehmen, Betrieben oder Betriebsteilen (ABl. EG Nr. L 61 S. 26),
3.
Richtlinie 85/577/EWG des Rates vom 20. Dezember 1985 betreffend den Verbraucherschutz im Falle von außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen (ABl. EG Nr. L 372 S. 31),
4.
Richtlinie 87/102/EWG des Rates zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 42 S. 48), zuletzt geändert durch die Richtlinie 98/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 1998 zur Änderung der Richtlinie 87/102/EWG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 101 S. 17),
5.
Richtlinie 90/314/EWG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juni 1990 über Pauschalreisen (ABl. EG Nr. L 158 S. 59),
6.
Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABl. EG Nr. L 95 S. 29),
7.
Richtlinie 94/47/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Oktober 1994 zum Schutz der Erwerber im Hinblick auf bestimmte Aspekte von Verträgen über den Erwerb von Teilzeitnutzungsrechten an Immobilien (ABl. EG Nr. L 280 S. 82),
8.
der Richtlinie 97/5/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Januar 1997 über grenzüberschreitende Überweisungen (ABl. EG Nr. L 43 S. 25),
9.
Richtlinie 97/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 1997 über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz (ABl. EG Nr. L 144 S. 19),
10.
Artikel 3 bis 5 der Richtlinie 98/26/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über die Wirksamkeit von Abrechnungen in Zahlungs- und Wertpapierliefer- und -abrechnungssystemen vom 19. Mai 1998 (ABl. EG Nr. L 166 S. 45),
11.
Richtlinie 1999/44/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. Mai 1999 zu bestimmten Aspekten des Verbrauchsgüterkaufs und der Garantien für Verbrauchsgüter (ABl. EG Nr. L 171 S. 12),
12.
Artikel 10, 11 und 18 der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt ("Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr", ABl. EG Nr. L 178 S. 1),
13.
Richtlinie 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. Juni 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr (ABl. EG Nr. L 200 S. 35).

39

Rechtsgrundlage für die Höhe der Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten W. ist § 109 Abs. 4 Satz 2, 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Nr. 1, 8 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) und § 17b KHG sowie der durch Schiedsspruch am 01.01.2000 in Kraft getretene Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen über die allgemeinem Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV). Soweit gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V zugelassene Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet sind, setzt Satz 3 der Vorschrift, der die Krankenkassen und die Krankenhausträger zu Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung verpflichtet, die Vergütungspflicht voraus (BSG, Urteil vom 11. April 2002 - B 3 KR 24/01 R - juris Rn. 22). Ob und inwieweit einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen und ist vom Gericht im Streitfall grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen. Die Vergütungspflicht setzt weiterhin voraus, dass aufgrund der Kodierung der Behandlung und der Verweildauer die zutreffende Fallpauschale (DRG) der Rechnung zu Grunde liegt (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R – juris Rn. 11) sowie alle Zusatzentgelte und Zuzahlungen zutreffend angegeben sind. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei zugelassenen Krankenhäusern nach vertraglichen Fallpauschalen, die nach § 8 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG einheitlich zu berechnen sind. Die Ermittlung der zutreffenden Fallpauschale und ihrer Höhe im Einzelfall ergibt sich aus einer multifaktoriellen Berechnung mittels eines zertifizierten Softwareprogramms, das Grouper genannt wird. Der zertifizierte Grouper wendet nach Eingabe der Daten das Abrechnungsrecht in Form einer Berechnung an. Die einzugebenden Daten sind in strikter Anwendung von standardisierten Regelwerken einzugeben. Die relevanten Regelwerke waren im Jahr 2007 für die Verweildauer die Fallpauschalenvereinbarung 2007, für die Haupt- und Nebendiagnose sowie die Prozeduren die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2007 und die von der Bundesanstalt Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) festgelegten Verzeichnisse ICD-10-GM Version 2007 (ICD-10) und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2007. Es liegt auf der Hand, das ein solches System, das von einer großen Anzahl von Krankenhausbediensteten angewendet wird, auf eine hohe Genauigkeit der Kodierrichtlinien und eine ausgesprochen exakte Anwendungspraxis angewiesen ist. Es entspricht aber auch der Erfahrung, dass in komplexen Systemen, an denen eine Vielzahl mit Intelligenz und Findigkeit ausgestatteten Menschen beteiligt sind, immer wieder bei der Gestaltung des Normtextes unvorhersehbare Gestaltungsmöglichkeiten auftun, die für eine Seite vorteilhafter sind als für die andere Seite. Daher sind die Kodierung und die eventuell vorgenommenen Wertungen durch das Gericht voll überprüfbar. Allein die Verwendung der zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm ist verbindlich vereinbart und entfaltet normative Wirkung (vgl. hierzu und den nachfolgenden Ausführungen grundlegend: BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris). Die einzugebenden Daten sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und damit Rechtsfrage.

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Die Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind.