/ Sozialgericht Dessau-Roßlau / Sozialgericht Dessau-Roßlau Beschluss, 09. Okt. 2017 - S 26 P 27/17 ER

Sozialgericht Dessau-Roßlau Beschluss, 09. Okt. 2017 - S 26 P 27/17 ER

ECLI: ECLI:DE:SGDESSA:2017:1009.S26P27.17ER.00

published on 09/10/2017 00:00

ra.de-Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

Referenzen - Gesetze

Referenzen - Urteile

Gericht

There are no judges assigned to this case currently.

addJudgesHint

AoLs

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Tenor

: 1. Die Antragsgegner werden verpflichtet, bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, die Veröffentlichung des Transparenzberichts zu den Ergebnissen der Qualitätsprüfung vom 30. Mai 2017 und 31. Mai 2017 über den ambulanten Pflegedienst der Antragstellerin im Internet oder in sonstiger Weise sowie dessen Freigabe an Dritte zum Zwecke der Veröffentlichung zu unterlassen.

: 2. Die Antragsgegner tragen die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner.

: 3. Der Streitwert wird auf 5.000,00 Euro festgesetzt.

Gründe

: I.

1: Die Beteiligten streiten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens über die Rechtmäßigkeit der geplanten Veröffentlichung eines Transparenzberichtes anlässlich einer bei der Antragstellerin durchgeführten Qualitätsprüfung.

2: Die Antragstellerin betreibt eine seit dem 1. April 1995 zugelassene ambulante Pflegeeinrichtung im Sinne der §§ 71ff Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) in L. W., welche insgesamt 212 Pflegebedürftige (Stand: Mai 2017) betreut und versorgt. Am ... 2017 sowie am ... 2017 fand in dieser Einrichtung eine Qualitätsprüfung nach den §§ 114ff SGB XI durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) statt. Dabei handelte es sich um eine Regelprüfung, anlässlich derer die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität des Pflegedienstes überprüft wurde. In die Bewertung flossen acht, stichprobenhaft ermittelte und von der Antragstellerin betreute Pflegebedürftige ein. Der Prüfbericht nach § 114 SGB X datiert vom 20. Juni 2017. Aus diesen Daten heraus wurde der vorläufige Transparenzbericht erstellt und der Antragstellerin per Email vom 23. Juni 2017 zugänglich gemacht. Dieser wies folgende Gesamtbewertung aus:

3: Qualitätsbereiche Ergebnis der Qualitätsprüfung

Nr. 1: Pflegerische Leistungen 1,7 (gut)
(bis zu 17 Kriterien)
Nr. 2: Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen 5,0 (mangelhaft)
(bis zu 8 Kriterien)
Nr. 3: Dienstleistung und Organisation 1,0 (sehr gut)
(bis zu 9 Kriterien)
Rechnerisches Gesamtergebnis 2,1 (gut)
(bis zu 34 Kriterien)
Nr. 4: Befragung der pflegebedürftigen Menschen 1,0 (sehr gut)
(bis zu 12 Kriterien)

4: Im Rahmen des Qualitätsbereiches 2, der ärztlich verordnete pflegerische Maßnahmen zum Inhalt hat, wurden nach der "Vereinbarung nach § 115 Abs. 1a Satz 8 SGB XI über die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen nach § 114 Abs. 1 SGB XI von ambulanten Pflegediensten" vom 7. Dezember 2015 – Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA) – acht Bewertungskriterien für die Pflegequalität von ambulanten Pflegediensten festgelegt (Kriterien lfd. Nr. 18 – 25). Auf die in die Prüfung einbezogenen pflegebedürftigen Menschen trafen drei Kriterien (lfd. Nr. 21 bis 23) überhaupt nicht zu. Lediglich die anderen Kriterien fanden teilweise Eingang in den Prüfbericht und wurden unter Berücksichtigung des Inhaltes der jeweiligen ärztlichen Verordnung wie folgt einbezogen und bewertet:

5: Person ärztliche Verordnung Krit.18 Krit.19 Krit.20 Krit.24 Krit.25 (Pflegegrad)

P1 keine (PG 3)

P2 7x tgl. Medikamente herrichten und verabreichen ja ja (PG 4) 1x tgl. Kompressionsstrümpfe anlegen ja

P3 2x tgl. Medikamente herrichten und verabreichen (PG 3) 1x tgl. Anlegen und Wechseln Wundverband nein nein 1x tgl. Anlegen und Wechseln Wundverband (suprapubischer Katheder ab 29.05.2017)

P4 1x wöchentlich Medikamente herrichten (PG 2) (Medikamentenbox) 1x tgl. Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen ja

P5 2x tgl. Medikamente herrichten und verabreichen (PG 5) 2x wöchentlich Verbandswechsel

P6 2x tgl. Medikamente herrichten und verabreichen nein nein (PG 3) 1x tgl. Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen ja 4x tgl. Verabreichen von Augentropfen

P7 1x wöchentlich Medikamente herrichten (PG 2) (Medikamentenbox)

P8 1x wöchentlich Medikamente herrichten (PG2) (Medikamentenbox)

6: Ein Maßnahmebescheid gegenüber der Antragstellerin wurde hingegen aufgrund der Ergebnisse der Qualitätsprüfung durch den Antragsgegner zu 6) nicht erlassen.

7: Mit Email vom 5. Juli 2017 teilte der Antragsgegner zu 6), der in diesem Verfahren zugleich Prozessbevollmächtigter der Antragsgegner zu 1) bis 5) ist, mit, dass das Verfahren zur Veröffentlichung des Transparenzberichtes gesperrt wurde, nachdem die Antragstellerin im Hinblick auf die fehlende statistische Relevanz im Rahmen der Prüfung des Qualitätsbereiches 2 rechtliche Bedenken gegen den Inhalt des Transparenzberichtes angemeldet hatte. In einer weiteren Email vom 10. August 2017 teilte der Antragsgegner zu 6) nunmehr mit, dass eine Veröffentlichung zum 16. August 2017 erfolgen werde, da weder Widerspruch noch Klage gegen die Veröffentlichung erhoben worden wären. Mit Schreiben vom 11. August 2017 widersprach die Antragstellerin dem Qualitätsbericht und dem Transparenzbericht und bat zudem urlaubsbedingt um eine Fristverlängerung bis zum 4. September 2017. Zur Begründung verweist sie auf die fehlende statistische Signifikanz der erhobenen Daten, da eine repräsentative Mindestgröße der Stichprobe für den Qualitätsbereich 2 unterschritten worden sei, was zur Rechtswidrigkeit des Transparenzberichtes führen würde. Aus der PTVA ergäbe sich, dass für jeden Qualitätsbereich mindestens acht Personen zur Verfügung stehen müssten. Dies sei hier nicht der Fall; vielmehr seien die Kriterien 21, 22 und 23 bei keiner und die anderen Kriterien bei maximal drei Personen geprüft worden. Der Antragsgegner zu 6) stimmte der Fristverlängerung zu und teilte sodann mit Schreiben vom 21. August 2017 der Antragstellerin mit, dass nach einer vom MDK eingeholten Stellungnahme der Prüfbericht rechtmäßig sei, da die Stichprobenziehung entsprechend der Vorgabe der Qualitätsprüfungs-Richtlinien sowie der PTVA erfolgt sei. Er wies außerdem darauf hin, dass ein Kriterium laut PTVA in die Bewertung nicht einbezogen werde, wenn es auf den in die Prüfung einbezogenen pflegebedürftigen Menschen nicht zutrifft.

8: Die Antragstellerin hat darauf am 31. August 2017 sowohl einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht Dessau-Roßlau gestellt als auch in der Hauptsache Klage gegen die Veröffentlichung des Transparenzberichtes erhoben. Letzteres Verfahren wird hier unter dem Az. S 26 P 28/17 geführt.

9: Die Antragstellerin behauptet, die zufällige Auswahl von acht Pflegebedürftigen aus den Pflegegraden allein rechtfertigt noch nicht die Veröffentlichung, vielmehr seien die Vorgaben der PTVA verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass die statistische Erhebung eine repräsentative Aussage über die interessierenden Kenngrößen der Grundgesamtheit treffen muss. Aus der Prüfung in den einzelnen Qualitätsbereichen müssten sich tragfähige Ergebnisse ableiten lassen. Das sei nicht der Fall, wenn bei einer Einrichtung, die 212 Pflegebedürftige versorgt, die Qualität der erbrachten pflegerischen Leistungen aufgrund ärztlicher Verordnungen anhand von drei Personen abgebildet werde. Insofern bestünde eine große Wahrscheinlichkeit für Ausreißerwerte, die eine Verzerrung des Ergebnisses darstellen würden. Der Anordnungsgrund ergäbe sich aus der Gefahr eines erheblichen Reputationsschadens, gefolgt von erheblichen Wettbewerbsnachteilen sowie eines erheblichen wirtschaftlichen Schadens. Eigene erlaubte Kommentierungen könnten dies auch nicht abmildern.

10: Die Antragstellerin beantragt,

11: die Antragsgegner im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens zu verpflichten, die Veröffentlichung – im Internet oder in sonstiger Weise – der Ergebnisse der Qualitätsprüfung (Transparenzbericht) vom 30. Mai 2017 und 31. Mai 2017 in der ambulanten Pflegeeinrichtung der Antragstellerin und dessen Freigabe an Dritte zum Zwecke der Veröffentlichung zu unterlassen.

12: Die Antragsgegner beantragen,

13: den Antrag abzulehnen.

14: Sie behaupten, § 2 Abs. 2 PTVA deklariere hinreichend deutlich, dass eine Veröffentlichung von Qualitätsergebnissen auch dann gewollt ist, wenn nur eine kleine Stichprobe gezogen werden kann. Außerdem fließe ein Kriterium, das auf einen pflegebedürftigen Menschen nicht zutrifft, nicht in Bewertung mit ein. Die Parteien der Pflegetransparenzvereinbarung seien sich einig gewesen, dass auch Pflegenoten, die auf Einzelbewertungen beruhen, die Ergebnisqualität eines Pflegedienstes objektiv abbilden könnten und müssten. Tatsächlich wären für eine Abbildung von Pflegequalität keine Kriterien denkbar, die einerseits die wesentlichen Aspekte qualitätsgerechter Pflege abdecken, andererseits aber auch in jeder Pflegeeinrichtung in gleichem Umfang erbracht werden würden. Vielmehr müsse jede geleistete Pflege vertragsgerecht sein, Ausreißer – also eine im Einzelfall schlechte Pflege – seien nicht hinnehmbar.

15: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Antragsgegner Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

: II.

16: 1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist vollumfänglich begründet. Der Prüfbericht, der dem streitgegenständlichen zu veröffentlichenden Transparenzbericht zu Grunde liegt, ist fehlerhaft und damit rechtswidrig. Demnach würde eine Veröffentlichung rechtswidrig in den durch Art. 12; 14 Grundgesetz (GG) grundrechtlich geschützten Bereich der Antragstellerin eingreifen.

17: a) Da weder in der Ankündigung der Veröffentlichung eines Transparenzberichtes noch in dem Transparenzbericht oder der Veröffentlichung selbst ein Verwaltungsakt liegt, kann vorläufiger Rechtsschutz zur Abwehr drohenden Verwaltungshandelns nur über den Erlass einer Sicherungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erreicht werden. Sowohl dem Transparenzbericht selbst als auch seiner Veröffentlichung und der Ankündigung dieses Vorhabens fehlt es für eine Qualifizierung als Verwaltungsakt an einer verbindlichen Regelung der Rechtslage gegenüber der Antragstellerin (vgl. § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X). Hierdurch werden keine Rechte oder Pflichten begründet. Die Pflicht zum Handeln nach bestimmten Vorgaben ergibt sich für den Träger eines Pflegedienstes nur aus einem Maßnahmebescheid nach § 115 Abs. 2 SGB XI, der vorliegend aber nicht erlassen wurde. Die Pflicht des Pflegedienstes, die Veröffentlichung zu dulden, ergibt sich unmittelbar aus dem Gesetz, nicht aus der Ankündigung der Veröffentlichung oder dieser selbst (vgl. Beschluss Landessozialgericht Sachsen-Anhalt vom 8. Juli 2011, Az. L 4 P 44/10 B ER, Rn. 25, zitiert nach juris).

18: b) Die Voraussetzungen einer Sicherungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 1 SGG liegen hier auch vor. Die Antragstellerin beruft sich mit Recht sowohl auf einen Anordnungsanspruch als auch auf einen Anordnungsgrund.

19: Nach § 86b Abs. 2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Die sogenannte Sicherungsanordnung dient der Bewahrung des Status quo. Die Veränderung eines bestehenden Zustandes soll wenigstens vorläufig verhindert werden, indem der Antragsgegner zur Unterlassung der Veränderung verpflichtet wird. Grundsätzlich soll wegen des vorläufigen Charakters der einstweiligen Anordnung die endgültige Entscheidung der Hauptsache jedoch nicht vorweggenommen werden.

20: Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens zum Erlass einer Sicherungsanordnung sind nach § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG in Verbindung mit § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) der Anordnungsanspruch und der Anordnungsgrund glaubhaft zu machen. Der Anordnungsanspruch bezieht sich auf das materielle Recht des Antragstellers, für das vorläufiger Rechtsschutz beantragt wird. Der Anordnungsgrund liegt bei der Sicherungsanordnung in der Gefahr einer Rechtsvereitelung oder Erschwerung der Rechtsverwirklichung durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes. Dabei ist jedoch die bloße Möglichkeit beeinträchtigender Maßnahmen allein noch keine Gefahr. Wenn die Klage in der Hauptsache offensichtlich unzulässig oder unbegründet ist, ist ein Recht, das geschützt werden muss, nicht vorhanden, so dass der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz abzulehnen ist. Ist die Klage offensichtlich zulässig und begründet, vermindern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund. Bestehen unterschiedliche Auffassungen zu der maßgebenden, höchstrichterlich nicht geklärten Rechtsfrage, für die jeweils gute Gründe sprechen, so ist die Klage in der Regel nicht offensichtlich begründet. Bei offenem Ausgang ist eine umfassende Interessenabwägung erforderlich. Abzuwägen sind die Folgen, die eintreten würden, wenn die begehrte Anordnung nicht erginge, der Rechtsschutzsuchende im Hauptsacheverfahren aber obsiegen würde, gegenüber den Nachteilen, die entstünden, wenn die Anordnung erlassen würde, der Rechtsschutzsuchende im Hauptsacheverfahren indes keinen Erfolg hätte. Bei der Interessenabwägung ist insbesondere eine drohende Verletzung von Grundrechten und deren Intensität zu berücksichtigen, aber daneben spielen sonstige Kriterien wie beispielsweise die wirtschaftlichen Verhältnisse keine ganz untergeordnete Rolle. Daher stehen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund auch nicht beziehungslos nebeneinander, sondern bilden auf Grund ihres funktionalen Zusammenhangs ein bewegliches System. Je schwerer die Belastungen des Betroffenen wiegen, die mit der Versagung des begehrten Rechtsschutzes verbunden sind, umso weniger darf das Interesse an einer vorläufigen Regelung oder Sicherung der geltend gemachten Rechtsposition zurückgestellt werden. Die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verlangt jedenfalls vorläufigen Rechtsschutz, wenn ohne ihn schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre (vgl. dazu ausführlich Beschluss des LSG Sachsen-Anhalt vom 8. Juli 2011, Az. L 4 P 44/10 B ER, Rn. 28 mwN, zitiert nach Juris).

21: Maßgebend sind dabei die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 12. Auflage 2017, § 86b Rn. 42). Wenn das Gesetz die Veröffentlichung der MDK-Prüfergebnisse und der gleichwertigen Prüfergebnisse nach § 115 Abs. 1a Satz 1 und 2 SGB XI vorschreibt, stellt die Veröffentlichung eines nach Maßgabe der PTVA erstellten Transparenzberichts für sich genommen keinen Eingriff in die Rechte der Antragstellerin dar. Aus § 115 Abs. 1a SGB XI ergibt sich aber nicht nur, unter welchen Voraussetzungen die Träger von Pflegeeinrichtungen die Veröffentlichung von Transparenzberichten hinzunehmen haben. § 115 Abs. 1a SGB XI vermittelt vielmehr als abschließende spezialgesetzliche Regelung über die Veröffentlichung von Prüfergebnissen dem Träger einer Pflegeeinrichtung auch ein subjektiv-öffentliches Recht darauf, nur innerhalb der einfachgesetzlich vorgegebenen Schranken, wozu auch die PTVA als ein das Gesetz konkretisierender Normenvertrag zählt, eine Veröffentlichung hinnehmen zu müssen. Leidet nach den Maßgaben des § 115 Abs. 1a SGB XI in Verbindung mit der PTVA unter Beachtung der grundrechtlichen Wertentscheidungen ein Transparenzbericht an einem rechtserheblichen Mangel, hat der Einrichtungsträger einen Anspruch darauf, die Veröffentlichung ganz oder teilweise zu untersagen, insbesondere solange eine Berichtigung nicht erfolgt ist (vgl. dazu auch Beschluss des Sächsischen LSG vom 24. Februar 2010, Az. L 1 P 1/10 B ER, Rn. 47, zitiert nach Juris).

22: Unter Berücksichtigung dieser dargestellten Maßstäbe für die gerichtliche Überprüfung ergibt sich bei summarischer Überprüfung jedenfalls eine offensichtliche Unrichtigkeit des Transparenzberichts hinsichtlich des für die Bewertung des Qualitätsbereichs 2 gebildeten arithmetischen Mittelwertes, der auch Einfluss auf die Gesamtbenotung haben könnte.

23: aa) Nach Auffassung der Kammer steht die Regelung des § 115 Abs. 1a Satz 6 SGB XI in Verbindung mit der PTVA grundsätzlich mit höherrangigem Recht in Einklang (vgl. dazu sehr ausführlich Beschlüsse des LSG Sachsen-Anhalt vom 14. Juni 2010, Az. L 4 P 3/10 B ER, Rn. 35ff, zitiert nach Juris sowie vom 8. Juli 2011, Az. L 4 P 44/10 B ER, Rn. 29ff, zitiert nach Juris; Urteil des BSG vom 16. Mai 2013, Az. B 3 P 5/12 R, Rn. 14ff, zitiert nach Juris; Beschluss des Sächsischen LSG vom 24. Februar 2010, Az. L 1 P 1/10 B ER, Rn. 31ff, zitiert nach Juris; Beschluss des LSG Niedersachsen-Bremen vom 2. April 2015, Az. L 15 P 60/14 B ER, vgl. Bl. 260R der GA).

24: bb) Es spricht vor diesem Hintergrund auch nicht gegen eine Veröffentlichung des Transparenzberichtes, dass die bei der Antragstellerin für den Qualitätsbereich 2 erzielten Ergebnisse nicht repräsentativ wären, so wie von der Antragstellerin gerügt. Grundsätzlich ist zunächst festzustellen, dass die Auswahl der in die Prüfungen einbezogenen Menschen im Einklang mit § 2 PTVA steht. Nach § 2 Abs. 1 PTVA werden je ambulantem Pflegedienst drei Personen, die Sachleistungen nach SGB XI beziehen und zumindest körperbezogene Pflegemaßnahmen in Anspruch nehmen, aus dem Pflegegrad 2, drei Personen aus dem Pflegegrad 3 und zwei Personen, zusammen aus den Pflegegraden 4 und 5 zufällig ausgewählt und in die Prüfung einbezogen. Die Auswahl der acht Pflegebedürftigen entsprach vollumfänglich diesen Vorgaben. Die Anlage 1 zu den PTVA regelt sodann die Kriterien der Veröffentlichung, um die einzelnen überprüften Pflegeeinrichtungen für den objektiven Beobachter vergleichbar zu machen. Zu diesem Zweck wurden aus den einzelnen Qualitätsbereichen bestimmte Kriterien herausgearbeitet, anhand derer eine Vergleichbarkeit der Einrichtungen zu erfolgen hat. Die Anlage 2 zu der PTVA – Bewertungssystematik gibt Aufschluss darüber, wie die einzelnen Kriterien zu bewerten sind, wie und ob sie in die Gesamtbewertung einfließen, wie Noten vergeben und wie die Ergebnisse dargestellt werden. Nr. 2.1 führt in diesem Zusammenhang aus, dass für den Fall, dass ein Kriterium für einen pflegebedürftigen Menschen nicht zutrifft, dieses nicht in die Bewertung und Mittelwertberechnung einzubeziehen ist. Diese Vorgaben wurden vorliegend eingehalten, denn der Transparenzbericht weist zutreffend aus, dass die Kriterien 21, 22 und 23 bei keinem Pflegebedürftigen, der in die Stichprobe einbezogen wurde, zutrafen, das Kriterium 18 bei null von einer Person, das Kriterium 19 bei eins von zwei Personen (vgl. dazu aber die unter cc) erfolgenden konkretisierten Ausführungen), das Kriterium 20 bei null von einer Person (vgl. dazu noch die unter dd) erfolgenden Ausführungen), das Kriterium 24 bei drei von drei Personen und das Kriterium 25 bei eins von zwei Personen erfüllt wurde. Aus dieser Gesamtschau ergibt sich, dass bei keinem Kriterium acht Personen in die Wertung einbezogen wurden und es demnach nicht zu Lasten der Antragstellerin gewertet wurde, dass nur auf eine vergleichsweise geringe Anzahl ihrer überprüften Pflegebedürftigen die Kriterien zutrafen. Für die Kammer ist gleichwohl die Argumentation der Antragstellerin nicht nachvollziehbar, wonach diese Darstellung keinen Rückschluss auf die geleistete Qualität der gesamten Einrichtung zulassen soll. Es ist in den PTVA – angesichts der praktischen Undurchführbarkeit von Totalerhebungen, mithin der Erfassung aller Qualitätskriterien für alle betreuten Pflegebedürftigen – rechtswirksam geregelt worden, dass lediglich acht Personen stichprobenhaft überprüft werden sollen. Stichprobenerhebungen ist es denknotwendigerweise immanent, dass sie, insbesondere in Randbereichen – also bei sehr kleinen oder sehr großen Pflegeeinrichtungen – mit unterschiedlicher Messgenauigkeit und unterschiedlicher Repräsentativität einhergehen (vgl. dazu Beschluss des Sächsischen LSG vom 13. Oktober 2015, Az. L 1 P 39/12 B ER, vgl. Bl. 266R der GA). Dies ist jedoch nach Auffassung der Kammer angesichts der Händelbarkeit von Überprüfungen hinzunehmen, zumal es im Bereich der Pflege keine negativen Ausreißerwerte – mithin eine im Einzelfall schlechte Pflege – geben sollte, die es im Rahmen der Überprüfung zu kaschieren gilt. Zudem sieht die Regelung in § 2 Abs. 2 PTVA sogar ausdrücklich vor, dass die Vertragsparteien bei der Vereinbarung der PTVA eine Veröffentlichung der Prüfergebnisse auch dann als erwünscht angesehen haben, wenn aus den jeweiligen Pflegegraden weniger Personen – als in § 2 Abs. 1 PTVA angegeben – in die Prüfung einbezogen werden können. Mithin ist man – in Kenntnis der bestehenden Rechtsprechung zu den alten PTVA – zu der Überzeugung gelangt, dass auch dann, wenn man nur eine begrenze stichprobenhafte Überprüfung durchführen kann, die Öffentlichkeit gleichwohl über die erzielten Ergebnisse informiert werden soll.

25: cc) Die Kammer hat jedoch dahingehend Bedenken hinsichtlich der Rechtmäßigkeit des Transparenzberichtes, als die für den Qualitätsbereich 2 ermittelte Bewertung falsch ist. Es sind nicht alle sich aus dem Prüfbericht vom 20. Juni 2017 ergebenden Grundlagen umfassend ausgewertet und dann in die Bildung des arithmetischen Mittelwertes eingeflossen. Ausweislich der Anlage 1 – Kriterien der Veröffentlichung – zur PTVA verlangt das Kriterium 19 aus dem Qualitätsbereich 2 die Prüfung, ob die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung entspricht. Die Anlage 3 – Ausfüllanleitung für die Prüfer – der PTVA weist darauf hin, dass das Kriterium erfüllt ist, wenn der Pflegedienst die Medikamentengabe entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt und in der Pflegedokumentation dokumentiert hat. Die ärztliche Verordnung ist dabei Bestandteil der Pflegedokumentation. Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein. Aus dem Prüfbericht ergibt sich, dass bei den Personen 2, 3, 5 und 6 eine ärztliche Verordnung dahingehend vorlag, dass die Medikamente mehrmals täglich herzurichten und zu verabreichen waren. Gleichwohl enthält der Prüfbericht jedoch lediglich bei der Person P2 den Vermerk, dass das Kriterium erfüllt sei und bei der Person P6 den Vermerk, dass es nicht erfüllt sei. Die Personen P3 und P5 wurden nach Auffassung der Kammer unzulässigerweise nicht im Hinblick auf das Vorliegen dieses Kriteriums überprüft und gewertet. Gründe, warum dies so erfolgte, sind aus dem Prüfbericht nicht ersichtlich. Dieser Fehler wirkt sich auch auf die Benotung aus.

26: Die Gesamtnote für diesen Bereich ermittelt sich nach Nr. 2.1 der Anlage 2 – Bewertungssystematik – zur PTVA durch die Bildung des arithmetischen Mittelwertes, zunächst aus den vergebenden Skalenwerten des einzelnen Kriteriums und sodann abschließend nach Nr. 2.2 der Anlage 2 zur PTVA aus den Bereichsbewertungen der einzelnen Kriterien. Ist im Rahmen der Kriterien aus dem Qualitätsbereich 2 ein Kriterium für den Pflegebedürftigen erfüllt, wird der Skalenwert "zehn" vergeben, wenn nicht, wird es mit "null" bewertet.

27: Der Transparenzbericht weist für den Qualitätsbereich 2 eine Benotung von 5,0 (mangelhaft) aus. Diese ergibt sich wie folgt:

28: Kriterium Nr. Erfüllt bei x von y Personen Berechnung mit Skalenwerten Mittelwert
18 0 von 1 0/1 0
19 1 von 2 (10+0)/2 5
20 0 von 1 0/1 0
24 3 von 3 (10+10+10)/3 10
25 1 von 2 (10+0)/2 5
20/5 = 4,0

29: Nach Nr. 3 der Anlage 2 zur PTVA bedeutet ein Skalenwert von 4,0 die Note 5,0 (mangelhaft).

30: Nach Auffassung der Kammer sind jedoch jedenfalls die überprüften Pflegebedürftigen Nr. 3 und 5 in die Bewertung für das Kriterium 19 einzubeziehen. Da sich aus dem Prüfbericht auch keine Anhaltspunkte für eine andere Einschätzung ergeben, geht die Kammer vorliegend davon aus, dass bei diesen Personen das Kriterium ebenfalls erfüllt war. Dies führt dann zu folgender Berechnung:

31: Kriterium Nr. Erfüllt bei x von y Personen Berechnung mit Skalenwerten Mittelwert
18 0 von 1 0/1 0
19 3 von 4 (10+10+10)/4 7,5
20 0 von 1 0/1 0
24 3 von 3 (10+10+10)/3 10
25 1 von 2 (10+0)/2 5
22,5/5 = 4,5

32: Nach Nr. 3 der Anlage 2 zur PTVA bedeutet ein Skalenwert von 4,5 die Note 4,9 (mangelhaft). Es ist nach Auffassung der Kammer nicht auszuschließen, dass die Änderung überdies auch Auswirkungen bei der Ermittlung der Gesamtnote haben könnte.

33: dd) Bezüglich des Kriteriums 20, welches die Frage, ob die Bedarfsmedikation der ärztlichen Verordnung entspricht, beinhaltet, kann die Kammer anhand der vorliegenden Unterlagen nicht abschließend überprüfen, ob der Prüfbericht insoweit zutreffend und stimmig ist. Aus den dortigen Ausführungen lässt sich nicht entnehmen, ob die jeweiligen Pflegebedürftigen diesbezügliche Medikationen ärztlich verordnet bekommen haben oder nicht. Den allgemeinen Angaben zu den Personen lässt sich diesbezüglich bei niemandem etwas entnehmen, so dass die Kammer schon nicht nachvollziehen kann, warum das Kriterium bei der Person Nr. 6 relevant ist, bei den Personen Nr. 2, 3 und 5 aber nicht. Vor diesem Hintergrund könnte gleichermaßen die Benotung fehlerhaft erfolgt sein.

34: ee) Die Antragstellerin hat auch einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Da nach alledem mit hoher Wahrscheinlichkeit die Veröffentlichung des Transparenzberichtes aufgrund der falschen Ermittlung der Note für den Qualitätsbereich 2 – und daraus resultierend eventuell auch für die Gesamtnote – rechtswidrig sein dürfte, sind die Anforderungen an den Anordnungsgrund (die Eilbedürftigkeit) herabzusetzen, da ein Obsiegen im Hauptsacheverfahren wahrscheinlicher ist als ein Unterliegen. Hier ist durchaus zu befürchten, dass die Veröffentlichung des Transparenzberichtes mit der Durchschnittsnote 2,1 (gut) wegen der Einzelnote 5,0 (mangelhaft) für den Bereich "Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen" ein nicht unerhebliches wirtschaftliches Risiko für die Antragstellerin birgt. Dies braucht angesichts des zwischen den ambulanten Pflegediensten bekanntermaßen bestehenden Wettbewerbs nicht weiter dargelegt zu werden. Auf die – ansonsten grundsätzlich zulässige und ausreichende – Möglichkeit einer gleichzeitigen Veröffentlichung der Gegendarstellung des Pflegedienstes mit einem Umfang von 3000 Zeichen und/oder einer möglichen Wiederholungsprüfung braucht sich die Antragstellerin wegen der mutmaßlichen Rechtswidrigkeit des Transparenzberichtes nicht verweisen zu lassen.

35: 2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Vorschrift des § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG ist anzuwenden, weil die Antragstellerin nicht zum Personenkreis des § 183 SGG zählt, da sie das Verfahren nicht als Versicherter oder Leistungsempfänger betreibt.

36: 3. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 52 Abs. 2 und 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Unter Berücksichtigung des ausdrücklichen gesetzlichen Verweises für das einstweilige Rechtsschutzverfahrens nach § 86b SGG auf den Regelstreitwert nach § 52 Abs. 2 GKG ist keine Reduzierung vorzunehmen.

ra.de-Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

18 Referenzen - Gesetze

moreResultsText

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

VwGO

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

1 Referenzen - Urteile

{{Doctitle}} zitiert oder wird zitiert von {{count_recursive}} Urteil(en).

published on 16/05/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. August 2012 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

{{Doctitle}} zitiert {{count_recursive}} Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Annotations

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 114 Rechtsweg

Für den Erstattungsanspruch ist derselbe Rechtsweg wie für den Anspruch auf die Sozialleistung gegeben. Maßgebend ist im Fall des § 102 der Anspruch gegen den vorleistenden Leistungsträger und im Fall der §§ 103 bis 105 der Anspruch gegen den erstattungspflichtigen Leistungsträger.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung

(1) Die Medizinischen Dienste, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die von den Landesverbänden der Pflegekassen für Qualitätsprüfungen bestellten Sachverständigen haben das Ergebnis einer jeden Qualitätsprüfung sowie die dabei gewonnenen Daten und Informationen den Landesverbänden der Pflegekassen und den zuständigen Trägern der Sozialhilfe sowie den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden im Rahmen ihrer Zuständigkeit und bei häuslicher Pflege den zuständigen Pflegekassen zum Zwecke der Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben sowie der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. Die Landesverbände der Pflegekassen sind befugt und auf Anforderung verpflichtet, die ihnen nach Satz 1 bekannt gewordenen Daten und Informationen mit Zustimmung des Trägers der Pflegeeinrichtung auch seiner Trägervereinigung zu übermitteln, soweit deren Kenntnis für die Anhörung oder eine Stellungnahme der Pflegeeinrichtung zu einem Bescheid nach Absatz 2 erforderlich ist. Gegenüber Dritten sind die Prüfer und die Empfänger der Daten zur Verschwiegenheit verpflichtet; dies gilt nicht für die zur Veröffentlichung der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen nach Absatz 1a erforderlichen Daten und Informationen.

(1a) Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei veröffentlicht werden. Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren insbesondere auf der Grundlage der Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 und der Richtlinien zur Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114a Absatz 7, welche Ergebnisse bei der Darstellung der Qualität für den ambulanten und den stationären Bereich zugrunde zu legen sind und inwieweit die Ergebnisse durch weitere Informationen ergänzt werden. In den Vereinbarungen sind die Ergebnisse der nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 bis 4 vergebenen Aufträge zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen umfassen auch die Form der Darstellung einschließlich einer Bewertungssystematik (Qualitätsdarstellungsvereinbarungen). Bei Anlassprüfungen nach § 114 Absatz 5 bilden die Prüfergebnisse aller in die Prüfung einbezogenen Pflegebedürftigen die Grundlage für die Bewertung und Darstellung der Qualität. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Ergebnisse von Wiederholungsprüfungen sind zeitnah zu berücksichtigen. Bei der Darstellung der Qualität ist die Art der Prüfung als Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung kenntlich zu machen. Das Datum der letzten Prüfung durch den Medizinischen Dienst oder durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., eine Einordnung des Prüfergebnisses nach einer Bewertungssystematik sowie eine Zusammenfassung der Prüfergebnisse sind an gut sichtbarer Stelle in jeder Pflegeeinrichtung auszuhängen. Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen für den stationären Bereich sind bis zum 31. Dezember 2017 und für den ambulanten Bereich bis zum 31. Dezember 2018 jeweils unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene zu schließen. Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen sind an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. Bestehende Vereinbarungen gelten bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung fort; dies gilt entsprechend auch für die bestehenden Vereinbarungen über die Kriterien der Veröffentlichung einschließlich der Bewertungssystematik (Pflege-Transparenzvereinbarungen).

(1b) Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass ab dem 1. Januar 2014 die Informationen gemäß § 114 Absatz 1 über die Regelungen zur ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie zur Arzneimittelversorgung und ab dem 1. Juli 2016 die Informationen gemäß § 114 Absatz 1 zur Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz in vollstationären Einrichtungen für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei zur Verfügung gestellt werden. Die Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, die Informationen nach Satz 1 an gut sichtbarer Stelle in der Pflegeeinrichtung auszuhängen. Die Landesverbände der Pflegekassen übermitteln die Informationen nach Satz 1 an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zum Zweck der einheitlichen Veröffentlichung.

(1c) Die Landesverbände der Pflegekassen haben Dritten für eine zweckgerechte, nicht gewerbliche Nutzung die Daten, die nach den Qualitätsdarstellungsvereinbarungen nach Absatz 1a der Darstellung der Qualität zu Grunde liegen, sowie rückwirkend zum 1. Januar 2017 ab dem 1. April 2017 die Daten, die nach den nach § 115a übergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen der Darstellung der Qualität bis zum Inkrafttreten der Qualitätsdarstellungsvereinbarungen zu Grunde liegen, auf Antrag in maschinen- und menschenlesbarer sowie plattformunabhängiger Form zur Verarbeitung und Veröffentlichung zur Verfügung zu stellen. Das Nähere zu der Übermittlung der Daten an Dritte, insbesondere zum Datenformat, zum Datennutzungsvertrag, zu den Nutzungsrechten und den Pflichten des Nutzers bei der Verwendung der Daten, bestimmen die Vertragsparteien nach § 113 bis zum 31. März 2017 in Nutzungsbedingungen, die dem Datennutzungsvertrag unabdingbar zu Grunde zu legen sind. Mit den Nutzungsbedingungen ist eine nicht missbräuchliche, nicht wettbewerbsverzerrende und manipulationsfreie Verwendung der Daten sicherzustellen. Der Dritte hat zu gewährleisten, dass die Herkunft der Daten für die Endverbraucherin oder den Endverbraucher transparent bleibt. Dies gilt insbesondere, wenn eine Verwendung der Daten in Zusammenhang mit anderen Daten erfolgt. Für die Informationen nach Absatz 1b gelten die Sätze 1 bis 4 entsprechend. Die Übermittlung der Daten erfolgt gegen Ersatz der entstehenden Verwaltungskosten, es sei denn, es handelt sich bei den Dritten um öffentlich-rechtliche Stellen. Die entsprechenden Aufwendungen sind von den Landesverbänden der Pflegekassen nachzuweisen.

(2) Soweit bei einer Prüfung nach diesem Buch Qualitätsmängel festgestellt werden, entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen nach Anhörung des Trägers der Pflegeeinrichtung und der beteiligten Trägervereinigung unter Beteiligung des zuständigen Trägers der Sozialhilfe, welche Maßnahmen zu treffen sind, erteilen dem Träger der Einrichtung hierüber einen Bescheid und setzen ihm darin zugleich eine angemessene Frist zur Beseitigung der festgestellten Mängel. Werden nach Satz 1 festgestellte Mängel nicht fristgerecht beseitigt, können die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam den Versorgungsvertrag gemäß § 74 Abs. 1, in schwerwiegenden Fällen nach § 74 Abs. 2, kündigen. § 73 Abs. 2 gilt entsprechend.

(3) Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag (§ 72) ganz oder teilweise nicht ein, sind die nach dem Achten Kapitel vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen. Über die Höhe des Kürzungsbetrags ist zwischen den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 Einvernehmen anzustreben. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 76 in der Besetzung des Vorsitzenden und der beiden weiteren unparteiischen Mitglieder. Gegen die Entscheidung nach Satz 3 ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben; ein Vorverfahren findet nicht statt, die Klage hat aufschiebende Wirkung. Der vereinbarte oder festgesetzte Kürzungsbetrag ist von der Pflegeeinrichtung bis zur Höhe ihres Eigenanteils an die betroffenen Pflegebedürftigen und im Weiteren an die Pflegekassen zurückzuzahlen; soweit die Pflegevergütung als nachrangige Sachleistung von einem anderen Leistungsträger übernommen wurde, ist der Kürzungsbetrag an diesen zurückzuzahlen. Der Kürzungsbetrag kann nicht über die Vergütungen oder Entgelte nach dem Achten Kapitel refinanziert werden. Schadensersatzansprüche der betroffenen Pflegebedürftigen nach anderen Vorschriften bleiben unberührt; § 66 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(3a) Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung im Sinne des Absatzes 3 Satz 1 wird unwiderlegbar vermutet

1.: bei einem planmäßigen und zielgerichteten Verstoß des Trägers der Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung oder
2.: bei nicht nur vorübergehenden Unterschreitungen der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung.

Entsprechendes gilt bei Nichtbezahlung der nach § 82c zugrunde gelegten Gehälter und Entlohnung. Abweichend von Absatz 3 Satz 2 und 3 ist das Einvernehmen über den Kürzungsbetrag unverzüglich herbeizuführen und die Schiedsstelle hat in der Regel binnen drei Monaten zu entscheiden. Bei Verstößen im Sinne von Satz 1 Nummer 1 können die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam den Versorgungsvertrag gemäß § 74 Absatz 1, in schwerwiegenden Fällen nach § 74 Absatz 2, kündigen; § 73 Absatz 2 gilt entsprechend.

(3b) Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren durch den Qualitätsausschuss gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung nach den Absätzen 3 und 3a. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats. Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

(4) Bei Feststellung schwerwiegender, kurzfristig nicht behebbarer Mängel in der stationären Pflege sind die Pflegekassen verpflichtet, den betroffenen Heimbewohnern auf deren Antrag eine andere geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln, welche die Pflege, Versorgung und Betreuung nahtlos übernimmt. Bei Sozialhilfeempfängern ist der zuständige Träger der Sozialhilfe zu beteiligen.

(5) Stellen der Medizinische Dienst oder der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. schwerwiegende Mängel in der ambulanten Pflege fest, kann die zuständige Pflegekasse dem Pflegedienst auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die weitere Versorgung des Pflegebedürftigen vorläufig untersagen; § 73 Absatz 2 gilt entsprechend. Die Pflegekasse hat dem Pflegebedürftigen in diesem Fall einen anderen geeigneten Pflegedienst zu vermitteln, der die Pflege nahtlos übernimmt; dabei ist so weit wie möglich das Wahlrecht des Pflegebedürftigen nach § 2 Abs. 2 zu beachten. Absatz 4 Satz 2 gilt entsprechend.

(6) In den Fällen der Absätze 4 und 5 haftet der Träger der Pflegeeinrichtung gegenüber den betroffenen Pflegebedürftigen und deren Kostenträgern für die Kosten der Vermittlung einer anderen ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung, soweit er die Mängel in entsprechender Anwendung des § 276 des Bürgerlichen Gesetzbuches zu vertreten hat. Absatz 3 Satz 7 bleibt unberührt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 114 Qualitätsprüfungen

(1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen:

1.: auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,
2.: auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie
3.: ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz.

Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.

(2) Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige (Regelprüfung). Die Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. Die Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse. Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der Zusatzleistungen (§ 88). Auch die nach § 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. In die Regelprüfung einzubeziehen sind auch Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches, die auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz 5 Nummer 4 des Fünften Buches erbracht werden, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. In den Fällen nach Satz 10 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person, die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem der in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches genannten Orte erhält, einzubeziehen. Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe nach § 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht und, sofern stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 geprüft werden, ob die Verpflichtung zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes erfüllt wurde.

(2a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt im Benehmen mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und dem Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich das Nähere zur Durchführbarkeit von Prüfungen, insbesondere, unter welchen Voraussetzungen Prüfaufträge angesichts der aktuellen Infektionslage angemessen sind und welche spezifischen Vorgaben, insbesondere zur Hygiene, zu beachten sind. Dabei sind insbesondere die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Beschluss nach Satz 1 ist entsprechend der Entwicklung der SARS-CoV-2-Pandemie vom Medizinischen Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit zu aktualisieren. Er ist für die Landesverbände der Pflegekassen, die Medizinischen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

(3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn

1.: die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen,
2.: die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer Regelprüfung gleichwertig sind und
3.: die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist.

Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der Prüfpflicht abgesehen wird.

(4) Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 Abs. 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung

(3a) Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung im Sinne des Absatzes 3 Satz 1 wird unwiderlegbar vermutet

1.: bei einem planmäßigen und zielgerichteten Verstoß des Trägers der Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung oder
2.: bei nicht nur vorübergehenden Unterschreitungen der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.: in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 920 Arrestgesuch

(1) Das Gesuch soll die Bezeichnung des Anspruchs unter Angabe des Geldbetrages oder des Geldwertes sowie die Bezeichnung des Arrestgrundes enthalten.

(2) Der Anspruch und der Arrestgrund sind glaubhaft zu machen.

(3) Das Gesuch kann vor der Geschäftsstelle zu Protokoll erklärt werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 19

(1) Soweit nach diesem Grundgesetz ein Grundrecht durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden kann, muß das Gesetz allgemein und nicht nur für den Einzelfall gelten. Außerdem muß das Gesetz das Grundrecht unter Angabe des Artikels nennen.

(2) In keinem Falle darf ein Grundrecht in seinem Wesensgehalt angetastet werden.

(3) Die Grundrechte gelten auch für inländische juristische Personen, soweit sie ihrem Wesen nach auf diese anwendbar sind.

(4) Wird jemand durch die öffentliche Gewalt in seinen Rechten verletzt, so steht ihm der Rechtsweg offen. Soweit eine andere Zuständigkeit nicht begründet ist, ist der ordentliche Rechtsweg gegeben. Artikel 10 Abs. 2 Satz 2 bleibt unberührt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung

(3a) Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung im Sinne des Absatzes 3 Satz 1 wird unwiderlegbar vermutet

1.: bei einem planmäßigen und zielgerichteten Verstoß des Trägers der Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung oder
2.: bei nicht nur vorübergehenden Unterschreitungen der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 183

Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.: in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.