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Sozialgericht Aachen Urteil, 28. Okt. 2014 - S 13 KR 145/14

ECLI: ECLI:DE:SGAC:2014:1028.S13KR145.14.00

published on 28/10/2014 00:00

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Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 19.016,18 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 01.01.2012 zu zahlen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. Der Streitwert wird auf 19.016,18 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung vom 12. bis 13.11.2009 sowie vom 25.11. bis 04.12.2009 zwecks einer kathetergeführten Aortenklappenimplantation (TAVI) in Höhe von 19.016,18 EUR.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus (Hochschulklinik). Dort wurde die bei der Beklagten versicherte X. N., geb. 00.00.00 (im Folgenden: Versicherte), im Jahre 2009 mehrfach behandelt, und zwar &61485; in der medizinischen Klinik I (Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin) vom 14. bis 16.10., vom 18. bis 20.10. und vom 29.10. bis 02.11. 2009 stationär, am 11.11.2009 ambulant und vom 12.11. bis 13.11.2009 stationär, &61485; in der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie vom 25.11. bis 04.12.2009 stationär. Sie litt an einer hochgradigen Aortenklappenstenose, einer koronaren Gefäßerkrankung, einem Zustand nach zweifacher Stentimplantation, Pulmonalstenose sowie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Zustand nach Magenresektion, Asthma bronchiale und Osteoporose. In einer interdisziplinären Fallkonferenz der Klinik für Kardiologie und der Klinik für Herzchirurgie stellten die teilnehmenden Ärzte nach Aufklärung der Versicherten und deren Einwilligung in das Verfahren die Indikation für eine kathetergeführte Aortenklappenimplantation (TAVI/Transcatheder Aortic Valve Implantation). Am 26.11.2009 wurde die TAVI transapikal (über die Herzspitze) durchgeführt.

Am 16.12.2009 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung der Versicherten vom 12. bis 13.11. und vom 25.11. bis 04.12.2009 einen Gesamtbetrag von 19.016,18 EUR in Rechnung. Grundlage der Forderungen waren u.a. die Fallpauschalen-Ziffer (DRG) F09B (andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende Konstellation, Alter &61502; 2 Jahre und ( 10 Jahre oder äußerst schwere CC) und die Ziffer NUB09-16 (transapikaler Herzklappenersatz). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst und leitete dann eine Überprüfung der Abrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam am 26.01.2012 zum Ergebnis, dass zwar ein "interventioneller/transapikaler Aortenklappenersatz" erbracht worden sei, jedoch eine Kostenübernahme nicht empfohlen werden könne, da folgende "Prüfkriterien" nicht erfüllt gewesen seien; &61485; eine Inoperalibität oder aber ein massiv erhöhtes Risiko für die offen-chirurgische Standard-OP sei nicht belegt; &61485; eine verpflichtende Teilnahme an einer klinischen Studie, zumindest aber am deutschen Aortenklappenregister sei nicht nachgewiesen.

Gestützt hierauf teilte die Beklagte der Klägerin am 27.01.2012 mit, die "stationäre Behandlung" vom 12.11. bis 04.12.2009 sei nicht indiziert gewesen. Sie verrechnete den gezahlten Betrag mit einer späteren (unstreitigen) Forderung der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.

Die Klägerin widersprach dem Gutachten: die Versicherte sei 81 Jahre alt gewesen; es sei bei ihr eine hochgradige Aortenklappenstenose festgestellt worden, die operationswürdig gewesen sei; der Fall sei interdisziplinär im Rahmen einer Konferenz diskutiert worden; aufgrund des Vorliegens eines EuroSCORE (= European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) von 10 Punkten, des fortgeschrittenen Alters und des Allgemeinzustandes der Patientin sei bei zu hohem Risiko für eine konventionelle Operation und unter Berücksichtigung des Patientenwunsches eine TAVI geplant und durchgeführt worden; zum Zeitpunkt der Operation habe das nationale Aortenklappenregister noch nicht existiert, dies sei erst im Juli 2010 gestartet.

In einem von der Beklagten veranlassten weiteren Gutachten vom 18.07.2012 blieb der MDK bei seiner ablehnenden Auffassung. Zur Begründung führte er aus, bei der TAVI handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, die sich 2009 in der Phase der klinischen Erprobung bzw. frühen Phase der kommerziellen Anwendung befunden habe. Die Prothesen würden laufend weiterentwickelt und verbessert. Damals und heute sei die Anwendung vorgesehen für hochgradige, symptomatische, native Aortenklappenstenose mit und ohne Insuffizienz mit leitliniengerechter OP-Indikation bei Patienten, die wegen Alter und Kormorbidität ein zu hohes geschätztes Mortalitätsrisiko für eine konventionelle Aortenklappenersatz-OP haben (logistischer EuroSCORE ) 20 %) oder aus anderen Gründen inoperabel seien. Der Goldstandard in der Therapie der hochgradigen symptomatischen Aortenstenose bei operationsfähigem Patienten sei der operative Herzklappenersatz, bei dem die Mortalitätsrate gering und die Langzeitergebnisse bezüglich des Überlebens und der Klappenfunktion gut seien; dieser Goldstandard sei ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. Die TAVI stelle eine Therapieoption dar für Patienten, die wegen Alter und Kormorbilität inoperabel seien bzw. von der Thoraxchirurgie wegen zu hohem OP-Risiko abgelehnt würden; für diese Patienten habe bislang keine effektive Therapie zur Verfügung gestanden. Nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen habe die Versicherte nicht die Voraussetzungen für eine TAVI erfüllt.

Am 25.04.2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hält den Anspruch auf Vergütung der streitigen Behandlung für begründet. Nach umfangreichen Voruntersuchungen der Versicherten, Befunderhebung und Diagnosestellung seien die in Frage kommenden Möglichkeiten zur Behandlung der Aortenklappenstenose erörtert worden. Als Behandlungsalternativen seien die konventionelle Operationsmethode und die minimal-invasive TAVI in Betracht gekommen. Bei der konventionellen OP-Methode werde das Brustbein ganz oder teilweise gespalten, der Brustkorb geöffnet und unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine die degenerativ veränderte Klappe entfernt und durch eine mechanische oder biologische Klappe ersetzt. Die TAVI erfolge ohne Spaltung des Brustbeins und könne ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. Bei dieser Methode werde die alte Klappe nicht ausgetauscht, sondern von einer zusammengefalteten Ersatzklappe, die über den Katheder eingeführt werde, überdeckt. Dabei werde die alte Herzklappe in die Wand der Aorta gedrückt und die Neue spanne sich nach Zurückziehen des Katheters im Bereich der Alten auf. Sie sei in einem Metallgeflecht verankert, das sich im Bereich der alten Klappe und der Aorta verhake. Der Eingriff werde am schlagenden Herzen vorgenommen. Meist werde der Katheter über die Leistenarterie eingeführt; falls die Leistenarterien zu klein seien oder die Hauptschlagader schwer verkalkt sei, werde – wie im Fall der Versicherten – die Klappe über die Herzspitze eingeführt. Dabei werde zwischen der fünften und sechsten Rippe im Bereich der Herzspitze ein kleiner Hautschnitt von etwa 5 cm Länge vorgenommen. Nach ärztlicher Aufklärung über die infrage kommenden Behandlungsalternativen einschließlich der damit verbundenen Risiken und Eingriffsfolgen habe sich die Versicherte, insbesondere aufgrund ihrer Osteoporoseerkrankung, für die minimal-invasive Intervention entschlossen. In der der interdisziplinären Fallkonferenz vom 12.11.2009 sei zwischen den behandelnden Ärzten der herzchirurgischen Klinik und der kardiologischen Klinik die Indikationsstellung für eine TAVI nochmals erörtert und aufgrund des fortgeschrittenen Lebensalters der Versicherten, des hohen kardiovaskulären Risikos bei einem konventionellen Eingriff unter Berücksichtigung der Osteoporoseerkrankung und der nach umfassender Aufklärung der Behandlungsalternativen allein für den minimal-invasiven Eingriff erteilten Einwilligung der Versicherten bestätigt worden. Der logistische EuroSCORE, der das postoperative Mortalitätsrisiko von Patienten bei einer konventionellen offenen Herzoperation betreffe, sei von den Ärzten mit 17,33 % ermittelt worden. Soweit es sich beim EuroSCORE um das am meistens verwendete Risikostratifizierungsmodell handele, sei zu berücksichtigen, dass derartige Vorhersagemodelle nur die Gesamtmortalität einer Patientengruppe angeben, jedoch ungenau und unsicher in der Vorhersage der Mortalität des einzelnen Patienten seien. Mit dem EuroSCORE werde nur das Risiko für einen operativen Eingriff bestimmt, ohne jedoch Aussagen über die Indikation für einen minimal-invasiven Eingriff zu treffen. Zu berücksichtigen sei auch, dass die Versicherte infolge ihrer Osteoporosebeschwerden ihre Einwilligung nur für die TAVI gegeben habe; die konventionelle Operation mit Spaltung des Brustbeins habe sie ausdrücklich abgelehnt.

Die Klägerin hat dargelegt, welche Kosten bei Durchführung der konventionellen Operation entstanden wären bzw. hätten entstehen können. Sie hat hierzu die Behandlungsfälle des Jahres 2009 ausgewertet. Bei 70 Patienten und Patientinnen, die älter als 75 Jahre gewesen seien, sei ein konventioneller Aortenklappenersatz am offenen Herzen durchgeführt worden. Die Vergütung des günstigsten Behandlungsfalls habe bei 13.386,00 EUR, die des teuersten Behandlungsfalls bei 128.914,62 EUR gelegen. Der durchschnittliche Erlös der 70 Behandlungsfälle liege bei 25.479,00 EUR pro Behandlungsfall. Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihr 19.016,18 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.02.2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verbleibt – auch im Hinblick auf das Ergebnis des vom Gericht eingeholten Gutachtens – bei ihrer bisherigen Auffassung und verweist auf eine ergänzende Stellungnahme des MDK vom 15.05.2014. Die Ausführungen des Sachverständigen seien fachlich-inhaltlich unscharf, eine erforderliche dezidierte kardiologisch/herzchirurgische medizinische Abwägung habe nicht stattgefunden. Die Beklagte hält die Bewertungs- und Anforderungskriterien für eine TAVI im Fall der Versicherten für nicht erfüllt. Als für die Beurteilung des Vergütungsanspruchs relevanter Umstand sei der von der Klägerin ermittelte logistische EuroSCORE von 17,33 % nicht nachvollziehbar; die medizinischen Voraussetzungen der Versicherten hätten eine andere Bewertung erfordert. Die Tatsache, dass die Versicherte die TAVI gewünscht und die konventionelle Operation abgelehnt habe, sei für die Frage, welche Vergütung einem Leistungserbringer zustehe, nicht relevant. Nach den Ausführungen des MDK sei festzustellen, dass es bei der Versicherten nicht nur möglich, sondern vielmehr auch geboten gewesen wäre, den Weg über eine offen-chirurgische OP der Herzklappe zu wählen. Die Beklagte hat dargelegt, dass bei einer konventionellen Operation die DRG F03F mit 13.386,00 EUR abrechenbar gewesen wäre. Die demgegenüber um 5.630,18 EUR höheren Kosten für eine TAVI seien unter dem Primat des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht abrechenbar. Bei Abwägung der Kosten sei die offen-chirurgische OP die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Maßnahme.

Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts ein medizinisches Sachverständigengutachten von dem Internisten und Krankenhausabrechnungssachverständigen Dr. W. eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf das Gutachten vom 18.03.2014 und die ergänzende Stellungnahme vom 28.07.2014 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der die Versicherte betreffende Patientenakte der Klägerin, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Erstattung überzahlter Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 – B 3 KR 33/99 R = BSGE 86,166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

Die Klage ist auch begründet.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgenden Krankenhausbehandlungsanspruch der Versicherten. Die näheren Einzelheiten über Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte sowie die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist in den zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen einerseits und verschiedenen Krankenkassen sowie Landesverbänden der Krankenkassen andererseits geschlossenen Verträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V geregelt. Es sind dies der zwar gekündigte, aber in der Übergangszeit bis zum Abschluss eines neuen Vertrages offensichtlich weiter angewandte Vertrag über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" (KBV) und der Vertrag zur "Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung" (KÜV).

Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen (DRG = Diagnosis Related Group) einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Das folgt aus dem Regelungssystem sowie aus dem Zweck der Vergütung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl. BSG Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06). Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr.; vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.12.2001 – B 3 KR 11/01 R; Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R; Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R). Diese Voraussetzungen waren im Behandlungsfall der Versicherten erfüllt.

Die Klägerin hat der Beklagten zurecht für die Behandlung der Versicherten 19.016,18 EUR in Rechnung gestellt. Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich insbesondere aus der Fallpauschale DRG F09B und den Kosten für die neue Herzklappe (Abrechnungsziffer: NUB09-16). Die Behandlungskosten sind von der Klägerin in der Rechnung vom 16.12.2009 sachlich-rechtlich zutreffend berechnet worden; dies wird von der Beklagten nicht bestritten. Die TAVI genügte im Fall der Versicherten auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot; die Behandlung war ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich und überstieg nicht das Maß des Notwendigen (vgl. §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB V). Davon ist die Kammer aufgrund aller ihr über den Behandlungsfall bekannt gewordenen Umstände und nicht zuletzt aufgrund des nachvollziehbaren Abrechnungsgutachtens des Sachverständigen Dr. W. vom 18.03.2014 und dessen ergänzender Stellungnahme vom 28.07.2014 überzeugt. Der Sachverständige hat die Krankenhausunterlagen ausgewertet und sich mit den Argumenten des MDK und der Ärzte des Krankenhauses auseinandergesetzt. Er hat dabei auch die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) beachtet und richtig angewandt. Dies gilt insbesondere auch in Bezug auf die weiteren in der Rechnung der Klägerin vom 16.12.2009 kodierten Ziffern, speziell NUB09-16 (Transapikaler Herzklappenersatz; Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS 5-35a.01).

Allerdings handelt(e) es sich bei der durchgeführten TAVI um eine neue Behandlungsmethode, die – mangels Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) – noch keinen Eingang in den Regelleistungskatalog der GKV gefunden hat(te). Für die Bewertung einer neuen Methode, die im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt wird, gilt jedoch, dass sie als Leistung der GKV ausgeschlossen ist, wenn der G-BA in einer Richtlinie festgestellt hat, dass die Methode nicht zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden darf (§ 137c Abs. 1 S. 2SGB V). Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Regelung des § 137c SGB V über ihren Wortlaut hinaus im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V ausgelegt werden darf. Sie normiert vielmehr einen bloßen Verbotsvorbehalt. Sie setzt die Geltung des alle Naturalleistungsbereiche erfassenden Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) auch im stationären Bereich nicht außer Kraft (st. Rspr.; vgl BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R – m.w.N.). Die TAVI genügte im streitigen Behandlungsfall auch dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V, wonach Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben.

Die TAVI stellt eine von Kardiologen entwickelte Behandlungsmethode für Patienten mit hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose dar. Dieser minimal-invasive Ansatz sollte ursprünglich Patienten eine Behandlung ermöglichen, bei denen der konventionelle operative Aortenklappenersatz (AKE) mit einem erhöhten Operationsrisiko behaftet war. Mittlerweile liegen randomisierte Studienergebnisse vor, die einen signifikanten Überlebensvorteil der TAVI gegenüber dem konservativen Vorgehen belegen. Weitere Studien zu operationsfähigen Hochrisikopatienten zeigen, dass die minimal-invasive TAVI der der konventionellen AKE bei dieser Patientengruppe hinsichtlich harter klinischer Endpunkte mindestens ebenbürtig ist (Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Qualitätskriterien zur Durchführung der transvaskulären Aortenklappenimplantation [TAVI], 2014, S. 4; im Folgenden: Positionspapier 2014). Bereits im Jahre 2009 war im gemeinsamen Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Positionspapier zur kathedergeführten Aortenklappenintervention, in: Der Kardiologe 3-2009, S. 199 ff.; im Folgenden: Positionspapier 2009) versucht worden, die Indikationsstellung zur TAVI gegenüber der konventionellen AKE über die Beurteilung u.a. des postoperativen Risikos einer konventionellen Operation durch den so genannten logistischen EuroSCORE darzustellen. Danach sollten nur Patienten einer TAVI zugeführt werden, die eine erwartete Operationsletalität von mehr als 20 % erwarten ließen (Positionspapier 2009, S. 200). Allerdings musste auch 2009 schon berücksichtigt werden, dass die Risiko-Scores bislang für dieses Patientenkollektiv nicht validiert worden waren, da die bisherigen Scoringsysteme zur Risikoabschätzung im wesentlichen an Koronarkranken validiert und für Klappenerkrankte nicht immer zutreffend waren. Insbesondere der EuroSCORE überschätzte die antizipierte Letalität der chirurgischen Aortenklappenimplantation erheblich (Positionspapier 2009, S. 200, 201; vgl. auch: SYNTAX-, STS- und EuroSCORE – wie genau sind sie in der Risikobewertung bei Herzerkrankungen? in: Journal für Kardiologie, 2011, S. 355 ff.). Inzwischen geht die wissenschaftliche Meinung dahin, dass die Beurteilung des peri- und postoperativen Risikos aufgrund der Score-Systeme nicht mehr als alleinige Grundlage der Indikationsstellung zur TAVI gegenüber dem operativen AKE bei hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose angesehen werden kann (Positionspapier 2014, S. 8). Jüngere Patienten unter 75 Jahren mit einem logistischen EuroSCORE ) als 10 % sollten primär der konventionellen AKE zugeführt werden, sofern nicht andere klinische bzw. anatomische Faktoren einer erhöhtes OP-Risiko nahelegen. Patienten im Alter von 75 Jahren oder darüber mit einem hohen logistischen EuroSCORE von 20 % oder darüber sollten primär einer Behandlung mittels TAVI zugeführt werden, ebenso wie Patienten im Alter von 85 Jahren und darüber unabhängig vom Risikoscore. Für alle Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllen, sollte die therapeutische Entscheidung nach Abschätzung des individuellen Morbilitäts- und Mortalitätsrisikos in einem interdisziplinären Dialog zwischen Herzchirurgen und Kardiologen gefunden werden, der auch den Wunsch des Patienten, nach entsprechender gemeinsamer Aufklärung über die Chancen und Risiken beider Therapieverfahren, mit einbezieht (Positionspapier 2014, S. 9, 10).

Der wiedergegebene Stand der Wissenschaft sowohl aus dem Jahre 2009 als auch aktuell im Jahre 2014 zeigt, dass der EuroSCORE ein wesentliches Kriterium für die Indikationsstellung einer TAVI und damit für die Beurteilung von deren Notwendigkeit und Qualität sein kann, jedoch nicht in dem entscheidenden Ausmaß, wie es der MDK bei der Bewertung des streitigen Behandlungsfalles angenommen hat.

Bereits der Vergleich der verschiedenen Parameter, die die Ärzte der Klägerin einerseits und des MDK andererseits zur Ermittlung des EuroSCOREs angestellt haben, zeigt, wie ungenau das EuroSCORE-Ergebnis ist bzw. sein kann. Während der MDK das Mortalitätsrisiko im Fall einer konventionellen AKE im Fall der Versicherten bei 8,07 gesehen hat, führten die von den Ärzten der Klägerin eingegebenen Kriterien zu einem EuroSCORE von 16,78 %. Der von der Klägerin ermittelte EuroSCORE von 17,33 %, der sich in der entsprechenden Tabelle in der Patientenakte über die Versicherte findet, ist nicht nachvollziehbar; er beruht offensichtlich auf einem Eingabefehler und konnte auch von der Klägerin nicht erklärt werden. Allerdings haben die Ärzte der Klägerin und des MDK in der mündlichen Verhandlung eingeräumt, dass einige Parameter von ihnen nicht, andere unzutreffend in die EuroSCORE-Kalkulation eingestellt worden sind. Im Rahmen des Fachgesprächs in der mündlichen Verhandlung, an dem auf Seiten der Klägerin eine Medizincontrollerin, der Direktor der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie sowie ein Internist und Kardiologe, auf Seiten der Beklagten ein Sachgebietsleiter für den Bereich Krankenhaus und ein Internist und Kardiologe für den MDK beteiligt waren, wurden übereinstimmend folgende in die EuroSCORE-Kalkulation einstellbare Parameter für den Behandlungsfall der Versicherten festgestellt: &61485; Alter: 81 Jahre, &61485; Geschlecht: weiblich, &61485; COPD: ja, &61485; Eingeschränkte Ejektionsfunktion (EF): 30 bis 50 %, &61485; Kombinationseingriff: kein isolierter ACVB-Eingriff: ja. Hieraus errechnet sich ein logistischer EuroSCORE von 18,66 %. Dieser Wert liegt nahe an der 20 %-Grenze, die sowohl im Positionspapier 2009 als auch im Positionspapier 2014 angesetzt worden ist.

Dabei ist zu berücksichtigen, wie Prof. Dr. B. in der mündlichen Verhandlung erklärt hat, dass vom EuroSCORE bei weitem nicht alle Kriterien erfasst werden, die etwas über das Risiko der konventionellen Operationsmethode aussagen können. Bei der Versicherten bestand (auch) eine Osteoporose. Gerade diese war für die Versicherte einerseits, aber auch die behandelnden Ärzte ein wesentliches Kriterium, das gegen eine konventionelle AKE-Operation gesprochen hat. Gleiches gilt für das hohe Alter der Versicherten. Nach den Maßstäben, die inzwischen in der medizinischen Fachwelt angelegt werden (vgl. Positionspapier 2014, S. 9), liegt die Altersgrenze, ab der primär eine TAVI durchgeführt werden sollte, bei 75 Jahren und einem logistischen EuroSCORE von 20 % und darüber; Patienten im Alter von 85 Jahren und darüber sollten sogar unabhängig vom Risikoscore primär mittels TAVI behandelt werden. Die Versicherte war zum Behandlungszeitpunkt im 82. Lebensjahr. Sie lag also sowohl mit dem Alter als auch mit dem EuroSCORE näher an den Grenzwerten, die für eine TAVI sprechen als an denjenigen, die primär für die konventionelle Operation sprechen.

Unter Berücksichtigung all dieser Umstände war für die Kammer das Ergebnis der interdisziplinären Fallkonferenz der Herzchirurgen und Kardiologen der Klägerin vom 12.11.2009 entscheidend. Ausweislich des Protokolls dieser Konferenz wurde die Versicherte von den beteiligten Herzchirurgen und Kardiologen gesehen, die erhobenen Befunde wurden festgestellt und gründlich erörtert. Daraus ergab sich die Indikationsstellung zur TAVI.

Nicht unberücksichtigt bleiben kann in diesem Zusammenhang auch, dass die Versicherte nicht nur ihre Einwilligung zur TAVI gegeben hat, sondern nach entsprechender Aufklärung über die Behandlungsalternativen die konventionelle AKE-Operation ausdrücklich abgelehnt hat. Der Beklagten ist zuzugeben, dass allein der Wunsch eines Patienten für eine bestimmte Behandlungsmethode nicht einen entsprechenden Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse begründen kann. Bei einer derart schwerwiegenden Operation, wie sie bei der Versicherten anstand, kann der Wunsch des Versicherten im Rahmen des Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebotes aber auch nicht gänzlich unberücksichtigt bleiben.

Der Beklagten ist zuzugeben, dass im Fall der Versicherten – medizinisch vertretbar – sowohl die konventionelle AKE-Operation als auch die TAVI als Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung gestanden haben. Bei Abwägung der Kosten, die bei der TAVI angefallen sind und die bei einer konventionellen Operation voraussichtlich angefallen wären, stellt sich die TAVI nicht als unwirtschaftlich dar. Kostengünstiger wäre die konventionelle Operation nur dann, wenn man von den denkbar niedrigsten Kosten ausgehen würde, die für diese Operation abrechenbar wären, nämlich 13.386,00 EUR. Da die Kosten, die im Fall der Versicherten für eine konventionelle Operation angefallen wären, nur fiktiv ermittelt werden können, hält es die Kammer für unangemessen und unrealistisch, vom niedrigsten Kostenwert auszugehen. Die Klägerin hat die 70 Behandlungsfälle des Jahres 2009, in denen in ihrem Haus eine konventionelle AKE-Operation durchgeführt worden ist, zusammengestellt und aus den dafür abgerechneten und erzielten Erlöse einen Mittelwert von ca. 25.479,00 EUR errechnet. Vergleicht man diesen Wert mit den Kosten, die die Klägerin für die bei der Versicherten durchgeführten TAVI geltend macht, so sind die Kosten für die konventionelle Operation ca. 6.463,00 EUR höher als die einer TAVI. Im statistischen Vergleich ist die konventionelle Operation somit um ein Drittel teurer als die TAVI. Dies belegt, dass die TAVI im Fall der Versicherten die wirtschaftlichere Behandlungsalternative war.

Unabhängig von alledem hätte die Klägerin jedenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte hätte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem und Zweck der Vergütung sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 62/12 R). Im vorliegenden Fall der Versicherten hätte die Beklagte deren Behandlung durch die Klägerin zumindest mit 13.386,00 EUR vergüten müssen, da dies die – theoretisch – kostengünstigste Behandlungsalternative gewesen wäre. Wie aufgezeigt, wäre die von der Beklagten favorisierte offen-chirurgische Operation realistisch (statistisch) betrachtet jedoch teurer als die durchgeführte TAVI gewesen. Im Hinblick darauf steht der Klägerin jedenfalls die Vergütung für die tatsächlich durchgeführte, kostengünstigere Behandlung zu, das ist der mit der Klage geltend gemacht Betrag von 19.016,18 EUR

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 VwGO.

Die Streitwertfestsetzung stützt sich auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1 und 2, 63 Abs. 2 GKG.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Lastenausgleichsgesetz - LAG

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

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published on 01/07/2014 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. August 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das

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published on 17/12/2013 00:00

Bundessozialgericht

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published on 08/11/2011 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist in der Regel innerhalb von spätestens drei Jahren abzuschließen, es sei denn, dass auch bei Straffung des Verfahrens im Einzelfall eine längere Verfahrensdauer erforderlich ist.

(2) Wird eine Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 94 Abs. 1 Satz 2 nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium die Richtlinie erlassen. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 oder 4 darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt von einem Ausschluss nach Absatz 1 Satz 4 unberührt.

(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 291 Prozesszinsen

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 288 Verzugszinsen und sonstiger Verzugsschaden

(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.

(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.

(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.

(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.