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| | Die Klägerin verlangt von der Beklagten die uneingeschränkte Annahme ihres Antrages auf Wechsel in einen neuen Krankenversicherungstarif. |
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| | Die Klägerin ist seit dem 01.10.2000 bei der Beklagten im Tarif KK 1 ohne Risikozuschlag privat krankenversichert. Am 28.08.2013 beantragte die Klägerin bei der Beklagten zum 01.09.2013 einen Tarifwechsel in den Tarif Exklusiv 1, der im Vergleich zu dem Tarif KK 1 diverse Mehrleistungen anbietet. Die Beklagte lehnte einen uneingeschränkten Tarifwechsel ab und bot die Aufnahme in den neuen Tarif nur gegen einen - auf Basis des aktuellen Gesundheitszustandes der Klägerin ermittelten - Risikozuschlag für die Mehrleistungen von monatlich EUR 133,96 oder gegen den Ausschluss dieser Mehrleistungen an. Insoweit verweist die Beklagte auf die im Antragsformular angegebenen Erkrankungen (Mikroadenom der Hypophyse, Schulteroperation, Schweißdrüsenabszess und vergrößerte Schilddrüse) sowie auf die aus den zwischenzeitlichen Abrechnungen bekannt gewordene Rotatorenmanschettenläsion und Wirbelsäulenbeschwerden. Die vorgerichtliche Aufforderung des Prozessbevollmächtigten zur uneingeschränkten Annahme des Antrages der Klägerin blieb ohne Erfolg. |
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| | Das Landgericht hat die daraufhin erhobene Klage auf uneingeschränkte Annahme des Antrages auf Tarifwechsel abgewiesen. Zur Begründung führt das Landgericht aus, dass die Beklagte zwar keinen Risikozuschlag verlangen könne, der aufgrund einer aktuellen Gesundheitsprüfung berechnet sei, die Beklagte könne jedoch gemäß § 204 VVG den Ausschluss der Mehrleistungen verlangen. |
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| | Wegen der Einzelheiten der Feststellungen des Landgerichts wird auf das Urteil vom 20.01.2015 Bezug genommen (Bl. 125 ff. d.A.). |
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| | Die Klägerin begehrt mit ihrer Berufung vom 16.02.2015 weiterhin die uneingeschränkte Annahme ihres Tarifwechselantrages und begründet dies - wie in erster Instanz - damit, dass sie gemäß § 204 VVG einen Anspruch auf Wechsel in einen gleichartigen neuen Tarif der Beklagten habe und dabei ihre im Alttarif erworbenen Rechte zu berücksichtigen seien, wozu auch die ursprüngliche Risikobewertung gehöre, weshalb für die Klägerin auch für den neuen Tarif von einem „Null-Risiko“ auszugehen sei, so dass von der Beklagten weder ein Ausschluss der Mehrleistungen noch ein Risikozuschlag verlangt werden könne. Beide Tarifeinschränkungen könnten jedoch nur im Hinblick auf ein für eine konkrete Mehrleistung bestehendes „erhöhtes Risiko“ des Versicherungsnehmers im Sinne von § 203 VVG verlangt werden. |
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| | Die Klägerin beantragt (Bl. 152 f. d.A.): |
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| | Das Urteil des Landgerichts Heilbronn vom 20.01.2015, Az. Be 4 O 140/14, wird abgeändert: |
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| | 1. Die Beklagte wird verurteilt, den Antrag auf Wechsel der Klägerin aus dem Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1 vom 28.08.2013 rückwirkend zum 01.09.2013 ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Mehrleistungsausschluss anzunehmen. |
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| | 2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von EUR 571,44 nebst 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen. |
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| | die Berufung zurückzuweisen. |
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| | Die Beklagte ist der Auffassung, dass der Versicherer bei einem Wechsel in einen Tarif mit Mehrleistungen nach dem klaren und eindeutigen Wortlaut des § 204 Abs. 1 Ziffer 1 VVG einen Ausschluss dieser Mehrleistungen verlangen könne. Die dort geregelte Verpflichtung des Versicherers, einen Tarifwechselwunsch seines Versicherungsnehmers umzusetzen, sei vom Gesetzgeber geschaffen worden, um älteren Versicherungsnehmern die Möglichkeit zu geben, ohne Nachteile aus alten („vergreisten“) Tarifen in neue Tarife zu wechseln. Dieser Zweck sei trotz des verlangten Mehrleistungsausschlusses erreicht, zumal der monatliche Beitrag für den Tarif Exklusiv 1 sogar unter Berücksichtigung des Risikozuschlages mit EUR 543,29 unter dem Beitrag des Tarifs KK 1 mit EUR 561,77 (jeweils einschließlich Vorsorgezuschlag) liege. Hinsichtlich des alternativ verlangten Risikozuschlages ist die Beklagte der Auffassung, dass dieser - auch bei Tarifwechslern - aufgrund einer individuellen Risikoprüfung in Bezug auf die Mehrleistungen zu kalkulieren sei und dabei - wie bei Neukunden auch - der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers zugrunde zu legen sei. Diesen habe sie mit Hilfe des anerkannten Risikoprüfsystems AktuarMed entsprechend des individuellen Risikos der Klägerin korrekt ermittelt. |
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| | Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens in der Berufungsinstanz wird auf die gewechselten Schriftsätze der Parteivertreter verwiesen. |
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| | Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. |
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| | Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG auf uneingeschränkte Annahme ihres Antrages auf Wechsel aus dem bestehenden Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1. |
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| | Die Klägerin hat zwar gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG einen Anspruch auf Wechsel in den von ihr gewünschten Zieltarif der Beklagten unter Anrechnung ihrer aus dem bisherigen Versicherungsvertrag erworbenen Rechte. Zutreffend hat das Landgericht jedoch angenommen, dass die Beklagte gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2. Hs. VVG berechtigt ist, für die im neuen Tarif vorgesehene Mehrleistung einen Leistungsausschluss zu verlangen. |
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| | Die Voraussetzungen des Tarifwechselanspruchs der Klägerin gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG sind gegeben. Insbesondere liegt ein gleichartiger Versicherungsschutz i.S.v. § 12 KalV vor, da die Klägerin sowohl im Herkunfts- als auch im Zieltarif für dieselben Leistungsbereiche Krankenversicherungsschutz hat (ambulante und stationäre Behandlung, Zahnbehandlung und Zahnersatz sowie Kranken- und Krankenhaustagegeld). |
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| | Die Klägerin kann im Gegenzug aber gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. VVG den geltend gemachten Leistungsausschluss für die Mehrleistung des Zieltarifs in diesen Leistungsbereichen verlangen. |
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| | Die Regelung des § 204 Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. VVG räumt dem Versicherer gegenüber einem Tarifwechselanspruch das Recht ein, einen Leistungsausschluss, einen angemessenen Risikozuschlag oder eine Wartezeit zu verlangen, soweit die Leistungen des vom Versicherungsnehmer begehrten Zieltarifs höher oder umfassender sind als im Herkunftstarif. Dem Versicherer steht hierbei ein Wahlrecht zwischen diesen Tarifeinschränkungen zu (Langheidt/Wandt/ Boetius, § 204 VVG, Rn. 357). |
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| | Nach dem eigenen, unstreitigen Vortrag der Klägerin weist der von ihr angestrebte Zieltarif Exklusiv 1 unter Teil III. Mehrleistungen im Vergleich zu Teil III. des Alttarifs KK 1 auf (z.B. höhere Erstattungsbeträge bei Sehhilfen, Heilmitteln, Transportkosten und Zahnersatz). Der Zieltarif weist daher umfassendere und höhere Leistungen als der Herkunftstarif auf. |
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| | Dieser Ausschluss bedarf nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut keiner weiteren Voraussetzungen. Eine (ungeschriebene) Tatbestandsvoraussetzung dieser Tarifeinschränkung, wonach für eine konkrete Mehrleistung ein „erhöhtes Risiko“ des Versicherungsnehmers im Sinne von § 203 VVG bestehen müsse oder wonach diese nur nach billigem Ermessen unter Anwendung des § 315 BGB verlangt werden könne, ist nicht anzuerkennen. |
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| | In der Literatur wird die Auffassung vertreten, dass die im Rahmen des § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG geltenden Grundsätze entsprechend auch für § 204 Abs. 1 Nr. 1, 2. Hs. VVG gelten würden, da beide Vorschriften sich in ihrem materiellen Kern deckten, so dass die Tarifeinschränkungen des § 204 Abs. 1 Nr. 1, 2. Hs. VVG dem Versicherer nur zur Verfügung stünden, wenn die Risikoprüfung hinsichtlich der Mehrleistungen ein erhöhtes Risiko ergeben würden (Langheidt/Wandt/Boetius, § 204 VVG, Rn. 340 f.; so wohl auch Voit in Prölss/Martin, VVG, 29. Aufl., § 204, Rn. 30 unter Hinweis auf Lehmann, VersR 2010, 992, 994 ff.). |
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| | Teilweise wird im Schrifttum auch die Auffassung vertreten, dass die Tarifeinschränkungen nur nach billigem Ermessen unter Anwendung des § 315 BGB verlangt werden könnten (Hohfeld, BK, § 178 f VVG, Rn. 12; Wriede, VersR 1996, 271, 273). |
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| | Gegen beide Auffassungen sprechen nach Ansicht des Senates jedoch durchgreifende Argumente: |
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| | Nur für die Tarifeinschränkung des Risikozuschlages verlangt die Regelung des § 204 Abs. 1 Nr. 1, 2. Hs. VVG mit dem Angemessenheitserfordernis das Vorliegen einer qualitativen Voraussetzung, was im Umkehrschluss bedeutet, dass für vergleichbare ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzungen beim Verlangen eines Leistungsausschlusses kein Raum ist (so für § 315 BGB auch Langheidt/Wandt/Boetius, § 204 VVG, Rn. 348). |
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| | Ausweislich der Gesetzesbegründung ist Sinn und Zweck des § 204 Abs. 1 Nr. 1, 2. Hs. VVG den Versicherungsnehmern die Möglichkeit zu eröffnen, Kostensteigerungen in ihrem Tarif dadurch zu entgehen, dass sie ohne Nachteile in einen neuen (und günstigeren) Tarif ihres Versicherers wechseln können (BT-Drucks. 12/6959, S. 105). Dieser Zweck ist durch den gesetzlich gewährten Umstufungsanspruch auch dann gewahrt, wenn der Versicherer ohne jede weitere Begründung eine etwaige Mehrleistung im neuen Tarif ausschließen kann. |
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| | Entscheidend ist schließlich, dass die Mehrleistung des neuen Tarifs den Charakter einer Zusatzversicherung hat, an welcher dem Versicherungsnehmer durch den Abschluss im Herkunftstarif noch keine zu berücksichtigenden „erworbenen Rechte“ i.S.d. § 204 Abs. 1 Nr. 1, 1. Hs. VVG zustehen können. Er genießt hinsichtlich dieser Mehrleistung daher keine bevorzugte Rechtsstellung und der Versicherer unterliegt dementsprechend auch keinen Einschränkungen bei Entscheidung über die Gewährung dieser Leistungen, die über den Kontrahierungszwang, wie er in § 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG abschließend geregelt ist, hinausgehen. |
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| | Diese Mehrleistungen können gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. VVG in vollem Umfang ausgeschlossen werden (Voit in Prölss/Martin, VVG, 29. Aufl., § 204, Rn. 31). Dies ergibt sich ohne Weiteres aus dem Wortlaut dieser Regelung („soweit“). |
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| | Zutreffend hat das Landgericht festgestellt, dass der von der Beklagten diesbezüglich vorgelegte Mehrleistungsausschluss hinreichend substantiiert ist, da die betroffenen Leistungen dort im Einzelnen konkret aufgeführt werden (vgl. Anlage B 4, Bl. 114 f. d.A.). |
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| | Etwas anderes ergäbe sich aber auch dann nicht, wenn der Versicherer - wie die Klägerin meint - einen Leistungsausschluss nur dann verlangen könnte, wenn auch ein Risikozuschlag berechtigt wäre. |
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| | Ein Risikozuschlag bezüglich der Mehrleistungen könnte dem Versicherungsnehmer nicht grundsätzlich verwehrt werden. Wie bereits ausgeführt, können sich die dem Versicherungsnehmer zu erhaltenden „erworbenen Rechte“ nicht auf einen Versicherungsumfang beziehen, der über den Versicherungsumfang im Herkunftstarif hinausgeht. Die Mehrleistungen unterliegen wie beim Neuabschluss einer - erstmaligen - Risikobewertung. Das Recht zum Tarifwechsel nach § 204 VVG ist nicht als Option ausgestaltet, jeden nach Vertragsschluss angebotenen Tarif, unabhängig vom Umfang des versicherten Risikos und der versicherbaren Leistungen ohne Gesundheitsprüfung zu wählen. Dies ist weder dem Wortlaut zu entnehmen noch vom Zweck des Gesetzes gefordert. |
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| | Dahingestellt bleiben kann, inwiefern der von der Beklagten alternativ verlangte „angemessene Risikozuschlag“ in diesem Fall zutreffend berechnet worden ist, da die mit der Klage begehrte, uneingeschränkte Annahmeerklärung zum Antrag der Klägerin auf Wechsel aus dem Tarif KK 1 in den Tarif Exklusiv 1 bereits wegen des berechtigten Verlangens eines Leistungsausschlusses hinsichtlich der Mehrleistungen des Zieltarifs von der Klägerin nicht beansprucht werden kann. |
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| | Die Berufung ist demzufolge vollumfänglich zurückzuweisen. |
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| | Die Frage, unter welchen Voraussetzungen in Fällen eines Tarifwechsels gemäß § 204 Abs. 1 Nr. 1, 1. Hs. VVG vom Versicherer gemäß § 204 Abs. 1 Nr. 1, 2. Hs. VVG ein Leistungsausschluss für etwaige Mehrleistung im Zieltarif verlangt werden kann, ist im Schrifttum umstritten und bisher höchstrichterlich nicht geklärt (vgl. oben II.1b), cc)). |
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| | Zur Fortbildung des Rechts und zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung ist daher gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 ZPO die Revision zuzulassen. |
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| | Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 48 Abs. 1 GKG i.V.m. § 9 ZPO und wird mit dem 3,5-fachen Jahresbetrag des von der Beklagten für den uneingeschränkten Wechsel in den Zieltarif verlangten Risikozuschlags von monatlich EUR 133,96 beziffert. |
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