/ Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht / Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 10. Okt. 2007 - L 5 KR 27/07

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 10. Okt. 2007 - L 5 KR 27/07

ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2007:1010.L5KR27.07.0A

published on 10/10/2007 00:00

ra.de-Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

Referenzen - Gesetze

Referenzen - Urteile

Gericht

There are no judges assigned to this case currently.

addJudgesHint

AoLs

Handels- und Gesellschaftsrecht

Tenor

: Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 16. Dezember 2006 wird zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt auch die Kosten des zweiten Rechtszuges.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

: Der Streitwert wird auf 58,06 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über Behandlungskosten in Höhe von 58,06 EUR. Dabei geht es um die Frage, ob die Beklagte berechtigt war, Kosten nachzuberechnen.

2: Die Klägerin betreibt das St. E.-Krankenhaus in L., das in den Krankenhausbedarfsplan des Landes Rheinland-Pfalz aufgenommen ist. In dem Krankenhaus wurde in der Zeit vom 23. Februar bis 2. März 2006 die Versicherte der Beklagten F. H. stationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 15. März 2006 3.390,39 EUR zuzüglich Nebenkosten, insgesamt 3.393,45 EUR, in Rechnung, die sie mit folgenden Diagnosen codierte:

3: Hauptdiagnose entgleister Diabetes mellitus (E 11.91 nach ICD 10)

4: Nebendiagnosen Bronchopneumonie (J 18.0)

5: Harnwegsinfekt (N 39.0)

6: Streptokokken Gruppe D

7: (Sekundärcode zu N 39.0 - B 95.2)

8: Vorhofflimmern intermittierend (I 48.10)

9: Coronare Herzkrankheit (I 25.9)

10: Arterielle Hypertonie (I 10.0)

11: Die Klägerin setzte hierfür die DRG (Diagnosis Related Group) K60B an. Die Beklagte überwies den geforderten Betrag.

12: Mit Schreiben vom 12. Juni 2006 teilte die Klägerin der Beklagten - wie auch in anderen Fällen - mit, dass anlässlich einer internen Überprüfung die fehlerhafte Codierung des Behandlungsfalles aufgefallen sei. Hauptdiagnose sei die Bronchopneumonie (J 18.0), der entgleiste Diabetes mellitus (E 11.91) sei Nebendiagnose. Es ergebe sich daraus die DRG E77B mit einem Differenzbetrag von 58,65 EUR. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 20. Juni 2006 die Nachzahlung in diesem wie auch in den anderen Fällen ab. Sie verwies auf § 9 Abs. 1 Satz 1 des Behandlungsvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V), nach dessen Abs. 1 Satz 1 die Schlussrechnung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung zu übersenden sei. Mit der Zahlung sei das Vertragsverhältnis beendet. Eine Korrektur der Rechnung sei vertraglich nicht geregelt und würde dem Sinn der Vertragsvereinbarung widersprechen. Krankenkassen seien verpflichtet, innerhalb der Zahlungsfrist die Abrechnung zu überprüfen und im erforderlichen Falle ein Gutachterverfahren einzuleiten. Denn mit zunehmendem Zeitablauf verschlechtere sich die Beweislage des Krankenhauses und erhöhe sich der Überprüfungsaufwand. Im Umkehrschluss sei auch das Krankenhaus gehalten, die Abrechnung innerhalb der Vertragszeiten zu überprüfen und gegebenenfalls zu beanstanden. Dies gelte umso mehr, weil das Krankenhaus allein über die notwendigen Daten verfüge und damit in die Lage versetzt sei, eine formell und materiell richtige Rechnung zu erstellen. Die Klägerin habe jedoch die Rechnung erst drei Monate nach dem stationären Aufenthalt korrigiert. Weiterer Schriftwechsel zwischen den Beteiligten verlief ergebnislos.

13: Am 6. September 2006 hat die Klägerin den Betrag mit der Klage beim Sozialgericht Lübeck geltend gemacht. Sie hat ausgeführt, der Korrektur der Rechnung stehe nichts entgegen. Insbesondere sei durch die Übersendung der ersten Schlussrechnung ein weiter gehender Anspruch nicht verwirkt. Die Rechnung übe keinen Vertrauenstatbestand aus, aufgrund dessen die Beklagte Vermögensdispositionen hätte treffen können. Die Bezeichnung als Schlussrechnung bedeute nicht die Beendigung des Vertragsverhältnisses, sondern lediglich des Krankenhausaufenthaltes. Der geforderte Zinssatz ergebe sich aus dem Behandlungsvertrag.

14: Die Klägerin hat beantragt,

15: die Beklagte zu verurteilen, an sie 58,06 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 %Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28. Juni 2006 zu zahlen, hilfsweise, die Berufung zuzulassen.

16: Die Beklagte hat beantragt,

17: die Klage abzuweisen, hilfsweise die Berufung zuzulassen.

18: Sie hat ausgeführt, es könne allenfalls ein Betrag in Höhe von 58,06 EUR zuerkannt werden, denn von dem Rechnungsbetrag sei der Abschlag nach § 140d SGB V vorzunehmen. Jedoch auch dieser berichtigte Betrag stehe der Klägerin nicht zu. Die Beklagte hat sich erneut darauf gestützt, dass nach der vertraglichen Vereinbarung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungslegung Überprüfungen vorzunehmen seien. Die Klägerin sei nach drei Monaten von der Nachberechnung ausgeschlossen. Mit zunehmendem Zeitablauf verschlechtere sich die Beweislage für die Forderungsbegründung. Im Übrigen wäre die vierjährige Verjährungsfrist obsolet, wenn ein Krankenhaus während des gesamten Fristablaufes Kostenerstattungen nachfordern könnte. Ebenso wie die Krankenkassen könnten auch die Krankenhäuser lediglich innerhalb der Vertragsfrist für die Rechnungslegung Korrekturen nachreichen. Das Verhalten der Klägerin verstoße gegen Treu und Glauben. Die Übersendung der Rechnung habe einen Vertrauenstatbestand geschaffen, an dem sie sich wegen ihrer Haushalts- und Beitragsplanungen habe ausrichten müssen. Dies erfordere, dass Schlussrechnungen als solche behandelt und keine Nachforderungen erhoben würden. Die Vorgehensweise der Klägerin führe zur Erlösoptimierung. Krankenhäuser könnten mit der entsprechenden EDV-Ausstattung Behandlungsfälle beliebig und nach erheblichem Zeitablauf umcodieren. Wegen der Überprüfungsnähe sehe § 9 Abs. 6 Satz 4 des Behandlungsvertrages zwar vor, dass Beanstandungen sachlicher und rechnerischer Art auch nach der Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden könnten. Um derartige Beanstandungen handele es sich hier jedoch nicht, denn der Lebenssachverhalt werde nicht geändert und die Beklagte habe die Rechnung nicht sachlich oder rechnerisch berichtigt. Der Landesvertrag sehe Fristen für die Rechnungsstellung und die Zahlung von jeweils 14 Tagen vor. Daran müsse sich die Klägerin halten lassen. Die Beklagte hat eine Überprüfung des Behandlungsfalls durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchführen lassen und ergänzend ausgeführt, bei der Versicherten hätten zwei gleichwertige Hauptdiagnosen vorgelegen. Die Pneumonie habe bereits bei der Aufnahme bestanden und sei der Klägerin von Anfang an bekannt gewesen. Sie hätte daher bereits die erste Rechnung richtig erstellen können. Mit Ergänzungen, die sie bei der ersten Rechnungsstellung hätte berücksichtigen können, sei sie ausgeschlossen.

19: Das Sozialgericht Lübeck hat die Beklagte mit Urteil vom 15. Dezember 2006 antragsgemäß verurteilt; die Berufung gegen die Entscheidung hat es zugelassen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Begutachtung durch den MDK Rheinland-Pfalz habe ergeben, dass die Klägerin ihrer Abrechnung richtige Diagnosen zugrunde gelegt habe. Ihrem Anspruch ständen keine Einwände der Beklagten entgegen. Der Grundsatz von Treu und Glauben sowie das Verbot unzulässiger Rechtsausübung seien nicht verletzt. Insbesondere sei die Forderung nicht verwirkt. Hierfür fehle es bereits an einem Zeitablauf von gewisser Dauer; drei Monate reichten hierfür trotz der Bestimmungen des § 9 des Krankenhausbehandlungsvertrages nicht aus. Nach dessen Abs. 6 Satz 4 könnten Beanstandungen rechnerischer und sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden. Das gelte zwar grundsätzlich nur für Beanstandungen der Krankenkassen, zeige jedoch, dass das Prinzip der zeitnahen Abwicklung der Vergütungsverhältnisse auch Abweichungen zulasse. Die Regelung beinhalte keinen Ausschluss der Neuberechnung der Kosten innerhalb von 28 Tagen nach Entlassung des Patienten. Die Fristen für die Rechnung und deren Bezahlung gälten für den Regelfall des Abrechnungsverhältnisses und schlössen eine Neufeststellung der Behandlungskosten nicht aus. Die Klägerin habe nach der ersten Rechnung keinen Vertrauenstatbestand geschaffen, der die Verwirkung der Forderung zur Folge habe.

20: Gegen die ihr am 6. März 2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 21. März 2007 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie verweist auf die Bestimmungen des Rheinland-Pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrages, der in allen seinen Regelungen eine zeitnahe Durchführung der Abrechnung fordere. Dies gelte für die unverzüglich abzugebende Kostenübernahmeerklärung, die Aufnahme- und Entlassungsanzeige binnen dreier Werktage, die Rechnungslegung innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung und deren Ausgleich innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang. Auskünfte und Mitteilungen müssten ebenfalls unverzüglich erfolgen. Damit stehe der Vertrag im Einklang mit § 17 Abs. 1 Satz 3 Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Dementsprechend sei auch der Überprüfungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V auf eine zeitnahe Abwicklung des Vertragsverhältnisses ausgerichtet. Zweck dieser Bestimmungen sei die zeitnahe Klärung von Zweifelsfragen. Das Gebot zügiger Verfahrensschritte richte sich an beide Vertragsteile der Krankenhausbehandlung. Mit dem Ausgleich der ersten Schlussrechnung sei das Vertragsverhältnis beendet gewesen. Die Klägerin könne zwar eventuell in unmittelbarer Zeitnähe Korrekturen an einer Schlussrechnung vornehmen. Nach Ablauf mehrerer Monate sei das aber nicht mehr möglich. Nach längerem Zeitablauf sei sie - die Beklagte - nicht oder nur erschwert in der Lage, die Plausibilität der Rechnung zu überprüfen. Bei verspäteten Abrechnungen sei das Krankenhaus im Vorteil, da es über die notwendigen Unterlagen verfüge, nicht aber - bei Überzahlungen - die Krankenkasse. Der Behandlungsvertrag sehe Korrekturen der Rechnungen nur in begründeten Einzelfällen vor. Hier seien jedoch keine rechnerischen Beanstandungen durchgeführt worden, sondern die Klägerin habe sich in einem unbeachtlichen Motivirrtum befunden, der kein Anfechtungsrecht begründe. Beanstandungen sachlicher Art seien ebenfalls nicht geltend gemacht. Denn der Lebenssachverhalt sei gleichbleibend. Sachliche und rechnerische Beanstandungen seien regelmäßig nur durch die Krankenkassen zu erheben. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenhauskosten im Gesamthaushalt ungefähr 40 % betrügen und sie eine sichere Kalkulationsgrundlage benötige.

21: Die Beklagte beantragt,

22: das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 16. Dezember 2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

23: Die Klägerin beantragt,

24: die Berufung zurückzuweisen.

25: Sie vertieft ihren erstinstanzlichen Vortrag und stellt einen Vertrauenstatbestand gegenüber der Beklagten in Abrede. Ebenso wie eine Krankenkasse das Recht habe, innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist die Abrechnung des Krankenhauses zu überprüfen, müsse dies im Umkehrschluss auch für das Krankenhaus gelten.

26: Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die Akte des Krankenhauses sowie die Verfahrensakte verwiesen, die dem Senat vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

27: Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Infolge der Zulassung durch das Sozialgericht ist sie insbesondere statthaft, § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -.

28: Sie ist aber nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Lübeck ist nicht zu beanstanden. Zu Recht hat es die Beklagte zur Zahlung einer weiteren Behandlungsvergütung in Höhe von 58,06 EUR nebst Zinsen als Behandlungskosten verurteilt, denn die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen entsprechenden Anspruch.

29: Die Klägerin erhebt zutreffend eine echte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG, denn sie begehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die grundsätzlich - bei gegebenen Leistungsvoraussetzungen - ein Rechtsanspruch besteht. Ein Verwaltungsakt konnte nicht ergehen, weil sich das klagende Krankenhaus und die Krankenkasse gleich geordnet gegenüberstehen und es an dem notwendigen Subordinationsverhältnis fehlt (BSG, Urt. v. 28. September 2006, B 3 KR 23/05 R, SozR 4-2500 § 112 Nr. 6; Urt. d. Senats vom 22. März 2006, L 5 KR 160/04).

30: Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) i. V. m. dem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 2 SGB V, der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Rheinland-Pfälzischen Krankenhausgesellschaft abgeschlossen worden ist. Zwar ist für die Klägerin kein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V, auf den Abs. 4 Satz 3 Bezug nimmt, abgeschlossen worden. Derartige Verträge werden für die Vertragskrankenhäuser im Sinne des § 108 Nr. 3 SGB V abgeschlossen, für die Plankrankenhäuser im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V, zu denen auch das Krankenhaus L. zählt, bedarf es eines solchen Status begründenden Vertrages nicht. Für diese wie auch für die Hochschulkliniken im Sinne des § 108 Nr. 1 SGB V wird der Vertragsschluss vielmehr fingiert (Hess in Kasseler Kommentar, SGB V § 109 Rz 2; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 109 Rz 4). Nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen dieses fingierten Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Satz 3 der Vorschrift bestimmt die Verpflichtung der Krankenkassen, mit den Krankenhäusern Pflegesatzverhandlungen zu führen und setzt damit die Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus (BSG, Urt. v. 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R, SozR 3-2500 § 112 Nr. 1). Damit ist eine vereinbarte oder fingierte Vertragsgrundlage für die Durchführung und Abwicklung der stationären Krankenhausbehandlung gegeben, deren Ausgestaltung sich nach den nach Maßgabe des § 109 Abs.4 SGB V und insbesondere § 112 SGB V abzuschließenden öffentlichen Verträgen richtet (BSG, Urt. vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr. 1). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse im einzelnen Behandlungsfall entsteht ohne eine weitere vertragliche Grundlage des Rechtsverhältnisses unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V, zu dem auch das Krankenhaus der Klägerin zählt, als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (BSG, Urt. v. 28. September 2006, a. a. O.).

31: An der Erforderlichkeit der Behandlung und an der Richtigkeit der Diagnosestellung ist nicht zu zweifeln. Hierüber streiten die Beteiligten auch nicht. Der MDK hat ausgeführt, dass die mit der berichtigten Kostenrechnung herangezogenen DRGs zutreffend sind. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses hat folglich eine vertragliche, in den nach § 109 SGB V ausgestalteten Vereinbarungen angelegte Grundlage. Der Behandlungs- und Zahlungsanspruch im Einzelfall ist jedoch nicht auf vertragliche Willenserklärungen gegründet, sondern basiert auf einem Realakt, nämlich auf der notwendigen Aufnahme und erforderlichen Behandlung des Versicherten im Krankenhaus. Dessen rechtliche Beurteilung richtet sich nach § 69 Satz 2 SGB V. Danach bestimmen sich die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden abschließend nach dem 4. Kapitel des SGB V, nach den §§ 63 und 64 SGB V sowie nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) sowie den danach erlassenen Rechtsverordnungen. Nach Satz 3 der Vorschrift gelten im Übrigen für die Rechtsbeziehungen die Vorschriften des BGB entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem 4. Kapitel des SGB V vereinbar sind. Es handelt sich hierbei nicht um zivilrechtliche Ansprüche; die Fassung des § 69 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I, S. 2626) stellt klar, dass es sich um eine öffentliche Rechtsbeziehung handelt, auf die zivilrechtliche Vorschriften nur im Rahmen des Satzes 3 heranzuziehen sind.

32: Wie oben dargelegt, entsteht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses unabhängig von einer weiteren vertraglichen Vereinbarung durch die Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Er entsteht in der Höhe, wie er in den Entgeltvereinbarungen für die zugrunde zu legenden DRGs zwischen den Vertragspartnern bestimmt worden ist. Zwischen den Beteiligten besteht Einigkeit, und der Senat hat keinen Anlass an der Richtigkeit zu zweifeln, dass auf die Erkrankung der Versicherten H. die DRG E77B heranzuziehen war, die einen Betrag von 3.449,04 EUR auswies, also einen um 58,65 EUR höheren Betrag als die DRG K60B, die die Klägerin mit ihrer Rechnung vom 15. März 2006 geltend gemacht hatte. Die Differenz zu den tatsächlich geltend gemachten 58,06 EUR ergibt sich aus § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V, der einen 1 %igen Einbehalt zur Förderung der integrierten Versorgung vorsieht. Diese gegenüber der Rechnung vom 15. März 2006 höhere Forderung ist unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte entstanden und durch den Ausgleich der Rechnung vom 15. März 2006 nicht erloschen. Eine solche Wirkung hat weder die (im Betrag geringere) Rechnung vom 15. März 2006 noch deren Ausgleich. Weder die nach § 112 SGB V zwischen den Vertragspartnern geschlossenen Landesverträge noch das KHG, das KHEntG oder die in § 109 Abs. 4 Satz 3 genannten Pfegesatzvereinbarungen enthalten Bestimmungen darüber, unter welchen Voraussetzungen der Vergütungsanspruch des Krankenhauses getilgt wird oder erlischt. Gemäß § 69 Satz 3 SGB V sind die Bestimmungen des BGB daher entsprechend heranzuziehen.

33: Nach § 362 Abs. 1 BGB erlischt das Schuldverhältnis, wenn die geschuldete Leistung an den Gläubiger bewirkt wird. Es handelt sich hierbei um die geschuldete, nicht um die geforderte Leistung. Dies bedeutet, dass dann, wenn die Höhe einer Schuld der einzelvertraglichen Ausgestaltung unterliegt, wie regelmäßig bei zivilrechtlichen Ansprüchen, zwar die geschuldete Leistung mit der geforderten Leistung identisch sein kann. Denn in der Forderung eines geringeren Entgelts kann eine Vertragsänderung liegen. Ist aber - wie hier - die Höhe der Forderung durch ein (auch vertragliches) Regelwerk vorherbestimmt, entsteht die Forderung in dieser vorbestimmten Höhe, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Die Höhe unterliegt nicht der Disposition der Vertragspartner. Dies ist die Konsequenz daraus, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten entsteht, ohne dass es einer weiteren Willenserklärung zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse oder dem Versicherten bedarf. Ein Anspruch entsteht hierdurch nicht nur dem Grunde, sondern auch der Höhe nach. Zivilrechtliche Entgeltforderungen können selbst dann abgeändert werden, wenn eine Rechnung ausdrücklich als Schlussrechnung und damit als Abschlusstatbestand für das Schuldrechtsverhältnis bezeichnet worden ist (BGH, Urt. v. 19. Februar 1998, VII ZR 236/96). Die Nachforderung nach einer solchen Schlussrechnung richtet sich gemäß § 242 BGB allein nach Vertrauensschutzgesichtspunkten. Eine Bindung an eine derartige abschließende Rechnung setzt einen Vertrauenstatbestand voraus, an dem der Schuldner der Forderung sich ausgerichtet und entsprechend eingerichtet hat. Die Tatsache, dass nach einer Schlussrechnung eine Nachforderung überhaupt möglich ist, bedeutet zugleich, dass die Rechnung selbst den notwendigen Vertrauenstatbestand nicht darstellen kann; vielmehr müssten es außerhalb der Rechnung liegende Tatsachen sein, auf die sich der Schuldner in seinem vertrauensbedingten Verhalten gestützt haben könnte. Für derartige Tatbestände ist hier jedoch nichts ersichtlich. Zu dem Vertrauenstatbestand hat die Beklagte abgesehen von der übersandten Rechnung vom 15. März 2006 nichts vorgetragen. Sie stützt sich allein auf ein bei ihr entstandenes Vertrauen, unabhängig davon, ob dies auch schützenswert ist (vgl. zu der gegenüber der früheren Rechtsprechung erweiterten Zulassung, Nachforderungen zu erheben, Heinrichs in: Palandt, BGB, 67. Aufl., § 242 Rz. 56 b). Das Krankenhaus kann nach alledem eine Nachforderung erheben, auch wenn es bereits eine Kostenrechnung übersandt hat.

34: Der entsprechenden Anwendung der zivilrechtlichen Vorschriften steht auch nicht entgegen, dass sie nach § 69 Satz 3 SGB V unter dem Gebot der Vereinbarkeit mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem 4. Kapitel des SGB V steht. Zu diesen Vorschriften zählen auch die zweiseitigen Verträge und Rahmenempfehlungen über die Krankenhausbehandlung gemäß § 112 SGB V. Die in diesen Vereinbarungen getroffenen Bestimmungen über die Rechnungslegung und den Ausgleich von Rechnungen stehen einer Nachforderung nach erteilter Rechnung nicht entgegen. Zwar bestimmt § 9 Abs. 1 des Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, dass nach Beendigung der Krankenhausbehandlung der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Entlassung eine Schlussrechnung übersandt wird. Die Vorschrift sieht selbst diese Bestimmung als Grundsatz an („in der Regel“) und lässt Ausnahmen hiervon zu. Die Klägerin hat die Rechnung innerhalb der Frist übersandt; es geht vorliegend nicht um die originäre Rechnung, sondern um deren Abänderung bzw. eine Nachberechnung. Diese ist weder durch § 9 Abs. 1 noch durch den hinter der Vertragsvereinbarung stehenden Zweck gehindert. Die Bestimmung zielt darauf ab, dass ein Behandlungsverhältnis zeitnah abgerechnet wird; insbesondere soll es der Krankenkasse ermöglicht werden, Unklarheiten zeitnah auszuräumen. Mit weiterem Zeitablauf wird es den Beteiligten des Behandlungsverhältnisses erschwert, die Tatsachen den Abrechnungsbestimmungen zutreffend zuzurechnen. Dementsprechend sieht § 9 Abs. 6 des Vertrages eine Zahlung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang vor. Allerdings regelt die Vorschrift auch die Möglichkeit, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art noch nach der Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden können. § 9 Abs. 6 beinhaltet also selbst die Möglichkeit, dass auch ein bereits abgeschlossenes Abrechnungsverhältnis bei Fehlern aufgegriffen werden kann. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Korrektur der Rechnung aufgrund einer fehlerhaft herangezogenen DRG eine rechnerische oder sachliche Berichtigung im Sinne des § 9 Abs. 6 Satz 4 des Behandlungsvertrages darstellt, denn im Zusammenhang mit § 69 Satz 3 SGB V ist allein maßgeblich, dass der Vertrag derartigen nachträglichen Korrekturen nicht entgegensteht und diese seinem Sinn und Zweck nicht zuwiderlaufen. Zu Recht verweist zwar die Beklagte darauf, dass mit fortlaufendem Zeitablauf die Sach- und Beweislage unklarer wird und in zunehmendem Maße schlechter nachvollziehbar ist. Nachträgliche Korrekturen rechnerischer oder tatsächlicher Art sind grundsätzlich noch möglich, allerdings wirkt sich die Änderung der Beweislage zu Lasten dessen aus, der vertragliche Fristen nicht einhält (vgl. BSG, Urt. v. 28. Mai 2003, B 3 KR 10/02 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 1). Wenn sich folglich nach Erteilung der ersten Rechnung nicht mehr nachvollziehen ließe, welche DRG zutreffenderweise heranzuziehen war, ginge dies zu Lasten der Klägerin. Die Richtigkeit der DRG E77B steht hier aber nicht in Frage, so dass es auf Beweislastgrundsätze nicht ankommt. Insgesamt steht das Regelwerk zu § 112 Abs. 2 SGB V einer Korrektur der Rechnung nicht entgegen. § 17 Abs. 1 Satz 3 BPflV fordert Regelungen in den Pflegesatzvereinbarungen, die eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze an das Krankenhaus ermöglicht. Die Verträge nach § 112 SGB V, insbesondere § 9 des Vertrages nach Abs. 2 Nr. 1, beinhalten diese Regelung, führen - wie dargelegt - aber nicht zu einem anderen Ergebnis. Im Übrigen soll diese Vorschrift die Liquidität des Krankenhauses sicherstellen, nicht aber die Krankenkassen vor Nachforderungen schützen. § 17c Abs. 3 KHG sieht vor, dass die Vertragspartner Pauschalen entwickeln sollen, um Rückerstattungen oder Nachforderungen der Entgelte zu vermeiden. Wenngleich die Voraussetzungen der Regelung nicht unmittelbar und vollumfänglich erfüllt sind, zeigt dies, dass der Gesetzgeber von der Möglichkeit von Nachforderungen ausging. Die Ausschlussregelung in § 69 Satz 3 SGB V greift folglich nicht ein.

35: Mithin war die Klägerin berechtigt, die Korrektur der Rechnung vom 15. März 2006 durchzuführen und die Nachforderung zu erheben.

36: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

37: Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

38: Die Höhe des Streitwerts richtet sich nach der erhobenen Forderung im Berufungsverfahren, § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

ra.de-Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

19 Referenzen - Gesetze

moreResultsText

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

BGB

SGG

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

1 Referenzen - Urteile

{{Doctitle}} zitiert oder wird zitiert von {{count_recursive}} Urteil(en).

published on 22/03/2006 00:00

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht

Tenor Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 21. September 2004 wird zurückgewiesen. Die Widerklage wird abgewiesen. Die Kosten auch des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte. Die Revision wird nicht z

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

{{Doctitle}} zitiert {{count_recursive}} Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Annotations

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 17 Zuständigkeit der Krankenkassen auf Landesebene

Die in dieser Verordnung den Landesverbänden der Krankenkassen zugewiesenen Aufgaben nehmen für die Ersatzkassen die nach § 212 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch benannten Bevollmächtigten, für die knappschaftliche Krankenversicherung die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und für die Krankenversicherung der Landwirte die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau wahr.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 63 Grundsätze

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

(2) Die Krankenkassen können Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, zur Krankenbehandlung sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind, durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

(3) Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben nach Absatz 1 kann von den Vorschriften des Vierten und des Zehnten Kapitels dieses Buches, soweit es für die Modellvorhaben erforderlich ist, und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen abgewichen werden; der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt entsprechend. Gegen diesen Grundsatz wird insbesondere für den Fall nicht verstoßen, daß durch ein Modellvorhaben entstehende Mehraufwendungen durch nachzuweisende Einsparungen auf Grund der in dem Modellvorhaben vorgesehenen Maßnahmen ausgeglichen werden. Einsparungen nach Satz 2 können, soweit sie die Mehraufwendungen überschreiten, auch an die an einem Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten weitergeleitet werden. Satz 1 gilt mit der Maßgabe, dass von § 284 Abs. 1 Satz 4 nicht abgewichen werden darf.

(3a) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, können insbesondere informationstechnische und organisatorische Verbesserungen der Datenverarbeitung, einschließlich der Erweiterungen der Befugnisse zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten sein. Von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches zur Verarbeitung personenbezogener Daten darf nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung des Versicherten und nur in dem Umfang abgewichen werden, der erforderlich ist, um die Ziele des Modellvorhabens zu erreichen. Der Versicherte ist vor Erteilung der Einwilligung schriftlich oder elektronisch darüber zu unterrichten, inwieweit das Modellvorhaben von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abweicht und aus welchen Gründen diese Abweichungen erforderlich sind. Die Einwilligung des Versicherten hat sich auf Zweck, Inhalt, Art, Umfang und Dauer der Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten sowie die daran Beteiligten zu erstrecken.

(3b) Modellvorhaben nach Absatz 1 können vorsehen, dass Angehörige der im Pflegeberufegesetz, im Krankenpflegegesetz und im Altenpflegegesetz geregelten Berufe

1.: die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie
2.: die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer

vornehmen, soweit diese auf Grund ihrer Ausbildung qualifiziert sind und es sich bei der Tätigkeit nicht um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt.

(3c) Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen des im Pflegeberufegesetz geregelten Berufs auf Grundlage einer Ausbildung nach § 14 des Pflegeberufegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen entsprechende Vorhaben spätestens bis zum Ablauf des 31. Dezember 2020 vereinbaren oder durchführen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf die Angehörigen des in Satz 1 genannten Berufs im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Bundesärztekammer sowie den maßgeblichen Verbänden der Pflegeberufe Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen. Durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach den Sätzen 2 bis 4 festgelegte Richtlinien gelten für die Angehörigen des in Satz 1 geregelten Berufs fort.

(3d) Die Anwendung von Heilmitteln, die nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Behandlung krankheitsbedingter Schädigungen nur verordnungsfähig sind, wenn die Schädigungen auf Grund bestimmter Grunderkrankungen eintreten, kann auch bei anderen ursächlichen Grunderkrankungen Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 sein.

(4) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Fragen der biomedizinischen Forschung sowie Forschungen zur Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten können nicht Gegenstand von Modellvorhaben sein.

(5) Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen. Verträge nach § 64 Abs. 1 sind den für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden vorzulegen. Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen werden kann, sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. Über Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, sind der Bundesbeauftragte für den Datenschutz oder die Landesbeauftragten für den Datenschutz, soweit diese zuständig sind, rechtzeitig vor Beginn des Modellvorhabens zu unterrichten.

(6) Modellvorhaben nach den Absätzen 1 und 2 können auch von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden vereinbart werden. Die Vorschriften dieses Abschnitts gelten entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen. Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen.

(2) (weggefallen)

(3) Werden in einem Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a Leistungen außerhalb der für diese Leistungen geltenden Vergütungen nach § 85 oder § 87a, der Ausgabenvolumen nach § 84 oder der Krankenhausbudgets vergütet, sind die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2, die Ausgabenvolumen oder die Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistungen enthalten sind, entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 1 jeweils vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens zu bereinigen; die Budgets der teilnehmenden Krankenhäuser sind dem geringeren Leistungsumfang anzupassen. Kommt eine Einigung der zuständigen Vertragsparteien über die Bereinigung der Vergütungen, Ausgabenvolumen oder Budgets nach Satz 1 nicht zustande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Vereinbarung nach Absatz 1 sind, das Schiedsamt nach § 89 oder die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes anrufen. Vereinbaren alle gemäß § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen gemeinsam ein Modellvorhaben, das die gesamten nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfaßt, sind die vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Bei der Ausgliederung nach Satz 1 sind nicht auf die einzelne Leistung bezogene, insbesondere periodenfremde, Finanzierungsverpflichtungen in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile dem Modellvorhaben zuzuordnen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Satz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für ein Modellvorhaben geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

(4) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können Modellvorhaben zur Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durch die Versicherten durchführen. Sie können vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 362 Erlöschen durch Leistung

(1) Das Schuldverhältnis erlischt, wenn die geschuldete Leistung an den Gläubiger bewirkt wird.

(2) Wird an einen Dritten zum Zwecke der Erfüllung geleistet, so finden die Vorschriften des § 185 Anwendung.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 17 Zuständigkeit der Krankenkassen auf Landesebene

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Statistik

(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass

1.: keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung),
2.: eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt,
3.: die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt.

Die Krankenkassen können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes (§ 275 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einhaltung der in Satz 1 genannten Verpflichtungen prüfen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275c Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch möglich. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über

1.: den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen,
2.: eine ab dem 1. Januar 2021 erfolgende ausschließlich elektronische Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen den Krankenhäusern und den Medizinischen Diensten im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge sowie deren für eine sachgerechte Prüfung der Medizinischen Dienste erforderlichen Formate und Inhalte,
3.: das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes,
4.: den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes,
5.: die Prüfungsdauer,
6.: den Prüfungsort,
7.: die Abwicklung von Rückforderungen und
8.: das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung nach Absatz 2b Satz 1

zu treffen; die §§ 275 bis 283a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleiben im Übrigen unberührt. Bei der Regelung nach Satz 2 Nummer 2 ist der Medizinische Dienst Bund zu beteiligen. Die Vertragsparteien nach Satz 1 haben bis zum 31. Dezember 2020 gemeinsame Umsetzungshinweise zu der Vereinbarung nach Satz 1 zu vereinbaren; die Umsetzungshinweise gelten als Bestandteil der Vereinbarung nach Satz 1. Die Regelung nach Satz 2 Nummer 8 ist bis zum 30. Juni 2020 zu treffen und hat insbesondere vorzusehen, innerhalb welcher angemessenen Frist Tatsachen und Einwendungen schriftlich oder elektronisch geltend gemacht werden müssen, die im Rahmen der Erörterung zu berücksichtigen sind, unter welchen Voraussetzungen eine nicht fristgemäße Geltendmachung von Einwendungen oder Tatsachenvortrag zugelassen werden kann, wenn sie auf nicht zu vertretenden Gründen beruht, und in welcher Form das Ergebnis der Erörterung einschließlich der geltend gemachten Einwendungen und des geltend gemachten Tatsachenvortrags zu dokumentieren sind. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 oder Satz 5 ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht zu Stande, trifft auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 die ausstehenden Entscheidungen. Die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle ist für die Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 geben das Datum des Inkrafttretens der Vereinbarung nach Satz 5 oder der Festsetzung nach Satz 6 in Verbindung mit Satz 5 unverzüglich nach dem Abschluss der Vereinbarung oder nach der Festsetzung im Bundesanzeiger bekannt.

(2a) Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen keine weiteren Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst. In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 können von den Sätzen 1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(2b) Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Die Krankenkasse und das Krankenhaus können eine bestehende Ungewissheit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch Abschluss eines einzelfallbezogenen Vergleichsvertrags beseitigen. Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren nicht geltend gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend gemacht worden sind, und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht. Die Krankenhäuser sind befugt, personen- und einrichtungsbezogene Daten für die Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im erforderlichen Umfang zu verarbeiten. Für die Durchführung der Erörterung und für eine gerichtliche Überprüfung der Abrechnung hat der Medizinische Dienst die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkassen dürfen die erhobenen Daten und Unterlagen nur für die in Satz 5 genannten Zwecke verarbeiten; eine Zusammenführung ist nur mit Daten des die Erörterung oder die gerichtliche Überprüfung betreffenden Einzelfalles zulässig. Die von dem Medizinischen Dienst übermittelten Daten und Unterlagen sind nach Abschluss der Erörterung oder der gerichtlichen Überprüfung von der Krankenkasse zu löschen. Das Nähere zum Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst Bund mit Wirkung für die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste.

(3) Zur Überprüfung der Ergebnisse der Prüfungen nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können die beteiligten Parteien gemeinsam eine unabhängige Schlichtungsperson bestellen. Die Bestellung der Schlichtungsperson kann für einzelne oder sämtliche Streitigkeiten erfolgen. Gegen die Entscheidung der Schlichtungsperson ist der Sozialrechtsweg gegeben. Die Kosten der Schlichtungsperson tragen die am Schlichtungsverfahren beteiligten Parteien zu gleichen Teilen.

(4) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 5 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(5) Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patienten die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu übersenden. Sofern Personen, die bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung versichert oder nach beamtenrechtlichen Vorschriften beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähig sind, von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und den für die Personen zuständigen Kostenträgern Gebrauch machen, sind die Daten entsprechend § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Wege des elektronischen Datenaustausches an die für die Person zuständigen Kostenträger zu übermitteln, wenn die Person hierzu ihre Einwilligung erteilt hat. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der Privaten Krankenversicherung haben eine Vereinbarung zu treffen, die das Nähere zur Übermittlung der Daten entsprechend § 301 Absatz 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regelt. Die Übermittlung der Daten nach Satz 3 setzt die Einwilligung der Person hierzu voraus.

(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt jährlich bis zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2020, jeweils für das vorangegangene Jahr eine Statistik insbesondere zu folgenden Sachverhalten:

1.: Daten nach § 275c Absatz 4 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 sowie die durchschnittliche Höhe der Rückzahlungsbeträge,
3.: Prüfanlässe nach Art und Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen,
4.: Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die durchschnittliche Höhe der zurückgezahlten Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge,
5.: Anzahl und Ergebnisse der Nachverfahren gemäß der Vereinbarung nach Absatz 2 und der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b,
6.: Anzahl und Gründe der Anzeigen nach § 275c Absatz 2 Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
7.: Anzahl und Ergebnisse der Prüfungen nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Die Sachverhalte nach Satz 1 sind bundesweit und nach Medizinischen Diensten zu gliedern. Für Zwecke der Statistik nach Satz 1 sind die Krankenkassen verpflichtet, bis zum 30. April des Folgejahres die erforderlichen Daten ohne Versichertenbezug an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu übermitteln. Für die erste Datenlieferung zum 30. April 2020 für das Jahr 2019 sind die in Satz 1 Nummer 1, 6 und 7 genannten Daten und die in Satz 1 Nummer 4 genannte durchschnittliche Höhe der Aufschläge sowie die in Satz 1 Nummer 5 genannte Anzahl und die Ergebnisse der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b nicht zu übermitteln; für die Datenlieferung zum 30. April 2021 für das Jahr 2020 sind die in Satz 1 Nummer 7 genannten Daten und die in Satz 1 Nummer 4 genannte durchschnittliche Höhe der Aufschläge nicht zu übermitteln. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren Veröffentlichung sowie den Konsequenzen, wenn Daten nicht oder nicht fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. Bei der Festlegung nach Satz 5 sind die Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste einzubeziehen.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft legen dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. Juni 2025 einen gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung vor. Der Bericht hat insbesondere die Auswirkungen der Einzelfallprüfung nach § 275c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Strukturprüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Tätigkeit des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 19 sowie der erweiterten Möglichkeiten der Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen und stationsersetzender Eingriffe zu untersuchen. Für die Erstellung des Berichts haben die Vertragsparteien nach Satz 1 die statistischen Ergebnisse nach Absatz 6 und nach § 275c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Bund einzubeziehen. Die in Satz 1 genannten Vertragsparteien haben gemeinsam zur Erstellung des Berichts fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige zu beauftragen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.