Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 18. Juli 2017 - L 4 KA 48/15

18.07.2017

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 17. Juni  2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird (für das Berufungsverfahren) in Höhe von 5.177,79 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Mitteilung des Regelleistungsvolumens (RLV) und die Honorarabrechnung für das Quartal III/09. Im Berufungs-verfahren ist der von der Beklagten vorgenommene Konvergenzabzug nicht mehr im Streit. Die Rechtmäßigkeit der Mitteilungen des RLV und der Honorierung für die Quartale II/09 sowie IV/09 bis II/2010 sind in Parallelverfahren anhängig.

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Der Kläger ist als Hausarzt mit Praxissitz in B.  zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und war im streitgegenständlichen Quartal der Arztgruppe der Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin, Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten zugeordnet.

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Mit Bescheid vom 4. Juni 2009teilte die Beklagte dem Kläger das RLV in Höhe von 46.080,59€ für das Quartal III/09 mit. Das RLV wurde aufgrund einer RLV-relevanten Fallzahl von 1.537,0multipliziert mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert von 34,69€ ermittelt. Dabei kam die Abstaffelungsregelung zur Anwendung. Die Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe lag bei 787,9. Demgemäß wurden 1.181,9 Fälle mit  100% zu einem arztgruppenspezifischen Fallwert von 34,69 €, 157,6 Fälle mit 75 % des arztgruppenspezifischen Fallwertes (26,02 €), 197,5 Fälle mit 50% des arztgruppenspezifischen Fallwertes (17,35 €) und keine Fälle mit 25% des arztgruppenspezifischen Fallwertes (8,67 €) eingestellt.

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Gegen den Bescheid legte der Kläger am 2. März 2010 Widerspruch ein.

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Das HVM-Team der Beklagten führte mit Schreiben vom 9. Juni 2009 aus, der Härtefallantrag des Klägers vom 4. Dezember 2008 für das Quartale I/2009 ff. werde abgelehnt.

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Mit Bescheid vom 4. Februar 2010 erteilte die Beklagte dem Kläger die Honorarabrechnung für das Quartal III/09 über eine Honorarsumme von insgesamt 71.533,28 € (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages). Dabei brachte sie einen Konvergenzabschlag in Höhe von 1.782,36 € in Abzug. Die RLV–relevante Vergütung einschließlich der qualitätsgebundenen Fallwertzuschläge betrug 62.987, 59 €. Der Kläger hatte RLV-Leistungen in Höhe von 68.855,68 € abgerechnet. Die Beklagte legte ein RLV von 46.080,59 € zu Grunde und staffelte die restliche Forderung in Höhe von 22.775,09 € auf 2.548,29 € ab.

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Dagegen legte der Kläger am 2. März 2010 Widerspruch ein.

8

Mit Bescheid vom 4. Juni 2010 nahm die Beklagte eine Sonderausschüttung des anteiligen Konvergenzabschlages des hausärztlichen Versorgungsbereichs in Höhe von 1.208,76 € vor.

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Zur Begründung seiner Widersprüche führte der Kläger zu der im Berufungs-verfahren noch streitgegenständlichen Frage aus: Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar 2009 sei rechtswidrig, soweit abweichend von den gesetzlichen Vorgaben von § 87b Abs. 2 und 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eine Umsatzobergrenze ermöglicht werde. Es wäre allenfalls zulässig gewesen, mit Wirkung für die Zukunft die RLV abzusenken, um mit den daraus gewonnenen Abschlägen Praxen mit einem überdurchschnittlichen Honorarverlust zu stützen. Die Regelung sei auch deswegen rechtswidrig, weil sie eine unzulässige (echte) Rückwirkung darstelle. Sinn und Zweck der gesetzlichen Neuregelung sei, den Vertragsärzten im Zeitpunkt der Leistungserbringung Rechtssicherheit über das Vergütungssystem und dazu zu verschaffen, bis zu welcher Höhe sie eine Vergütung mit festen Punkten auf der Basis der geltenden Euro–Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erhalten würden. Dieses Ziel werde unterlaufen, wenn im Nachhinein Vergütungsobergrenzen festgelegt würden, die der Arzt im Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht kenne und auch nicht selber errechnen könne. Des Weiteren sei die Mitteilung des RLV verspätet erfolgt. Gemäß § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V müsse das RLV spätestens 4 Wochen vor Beginn zugewiesen werden.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 7. März 2011 wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück und stellte dabei das ab dem 01. Januar 2009 geltende Vergütungssystem mit Mengenbegrenzung durch Regelleistungsvolumina dar. In den streitgegenständlichen Honorarabrechnungen sei die Vergütung nach den dargestellten generellen Regelungen zutreffend ermittelt worden. Die Mitteilung des RLV sei nicht verspätet erfolgt, da § 87b Abs. 5 SGB V nur die Rechtsfolgen regele, falls das RLV nicht rechtzeitig vor Beginn seines Geltungszeitraums zugewiesen werden könne. Nur in diesem Falle gelte das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort. Rechtsfolgen für den Fall, dass das RLV nach Ablauf der in § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V genannten Frist, aber noch vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werde, seien nicht vorgesehen. Insofern handele es sich bei der Vierwochenfrist um eine Ordnungsfrist.

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Dagegen hat der Kläger am 28. März 2011 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, streitig sei noch die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen in Bezug auf die abgestatteten Fallwerte für bemessungsrelevante Fallzahlen oberhalb von 150 % des Fallgruppendurchschnitts. Die Regelungen seien rechtswidrig und verletzten ihn in seinen Rechten. Sie widersprächen dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung. Außerdem stünden sie im Widerspruch zur gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage in § 87b Abs. 2 SGB V. Danach solle durch die Festlegung von RLV allein eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes verhindert werden. Die Fallzahlen in seiner Praxis hätten seit Jahren stets über dem doppelten Fachgruppendurchschnitt der Hausärzte gelegen. Die hohen Fallzahlen seien darauf zurückzuführen, dass im Einzugsbereich seiner Praxis in B.  relativ wenige Hausärzte niedergelassen seien. Die umliegenden Praxen seien weder in der Lage, noch in Anbetracht der Budgetierungsregelungen bereit, zusätzliche Patienten aufzunehmen. Es sei kein sachlicher Grund ersichtlich, der eine „Bestrafung“ von Praxen rechtfertige, die bereits vor dem Inkrafttreten der Neuregelung einen weit über dem Fachgruppendurchschnitt liegenden Versorgungsumfang erfüllt hätten. Eine derartige Regelung stehe im Widerspruch zum Sicherstellungsauftrag der Beklagten. Es sei auch zu berücksichtigen, dass in die Ermittlung der Durchschnittsfallzahlen auch die Fallzahlen solcher Praxen eingeflossen seien, die in weit überversorgten Planungsbereichen lägen. Die Fallzahlen in dem derart ermittelten Fachgruppendurchschnitt spiegelten daher nicht einmal den Versorgungsbedarf bei Vollversorgung wieder, sondern die niedrigeren Fallzahlen der im Landesdurchschnitt bestehenden Überversorgung.

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Der Kläger hat sinngemäß beantragt,

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die RLV–Mitteilung vom 4. Juni 2009 sowie die Honorarbescheide vom 4. Februar 2010 und 4. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. März 2011 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung hat sie sich auf die angefochtenen Bescheide bezogen und ergänzend vorgetragen, die Fallwertabstaffelung ergebe sich aus den Vorgaben in Teil F 3.2.1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt– und praxisbezogenen RLV. Sie sei verpflichtet, die auf Bundesebene vorgegebenen Regelungen umzusetzen, soweit diese nicht offensichtlich verfassungswidrig seien. Dafür gebe es keine Anhaltspunkte.

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Mit Gerichtsbescheid vom 17. Juni 2015 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf ein höheres Honorar. Die normativen Grundlagen der Berechnung des RLV seien beachtet worden und für sich genommen wirksam. Das Vergütungssystem der RLV sei in § 87b SGB V eingeführt worden und damit verbindlich. Die RLV seien nach Arztgruppen zu differenzieren und nach Morbiditätskriterien zu gewichten. Hierbei könnten Praxisbesonderheiten anerkannt und weitere Faktoren, die schon bisher zu berücksichtigen gewesen seien, besonders gewürdigt werden. Die RLV seien ein Instrument zur Leistungssteuerung. Der Erweiterte Bewertungsausschuss habe mit seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 die gesetzlichen Vorgaben umgesetzt. Diese Umsetzungen hätten auf Landesebene zunächst das Landesschiedsamt und dann die Vertragspartner aufgegriffen und regional geregelt. Deren Ergebnisse habe wiederum die Beklagte arztindividuell angewandt. Die genannten Beschlüsse stünden mit den gesetzlichen Ermächtigungsgrundlagen in Einklang. Dem Erweiterten Bewertungsausschuss stehe ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum zu, der erst verletzt sei, wenn die getroffene Regelung in einem groben Missverhältnis zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken stehe. Dies sei jedoch vorliegend nicht der Fall. Der an den Bewertungsausschuss gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasse auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu bedürfe es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden könnten, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen seien. Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges dürfe sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern müsse stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen. Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne sei deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung. Auch der allgemeine Sicherstellungsauftrag aus § 72 SGB V gebe dem Kläger keinen Anspruch auf ein bestimmtes höheres Honorar.

18

Gegen diesen am 19. Juni 2015 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung des Klägers, die am 20. Juli 2015 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen ist. Der Kläger wiederholt sein bisheriges Vorbringen und führt ergänzend aus, die 2. Kammer des Sozialgerichts Kiel habe in zwei vergleichbaren Verfahren betreffend die Honorierung in den Quartalen II/2013 und III/2013 jedenfalls eine einzelfallbezogene, differenzierte Ermittlung der Durchschnittsfallzahlen gefordert. Im Hinblick darauf werde vorsorglich gegenüber der Beklagten beantragt, für die Quartale II/09-II/10 eine Ausnahme von der Abstaffelung des Fallwertes im Rahmen einer Härtefallentscheidung zu gewähren.

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Der Kläger beantragt,

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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 17. Juni 2015 aufzuheben und die RLV-Mitteilung vom 4. Juni 2009 sowie die Honorarbescheide vom 4. Februar 2010 und 4. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. März 2011 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, den Honoraranspruch für das Quartal III/09  unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

21

Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und verweist darauf, dass der erkennende Senat in der Entscheidung vom 20. Oktober 2015 (L 4 KA 32/10) von der Rechtmäßigkeit der Abstaffelungsregelung ausgegangen sei. Im Hinblick auf den Härtefallantrag des Klägers gehe sie davon aus, dass nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats eine gesonderte Entscheidung im Verwaltungswege nicht getroffen werden müsse, sondern dass dieser Gesichtspunkt im Zusammenhang mit der Frage der Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnung zu prüfen sei. Ein Härtefall liege jedoch nicht vor. Der Vorstand der Beklagten habe am 4. März 2009 beschlossen, dass von der Abstaffelungsregelung abgesehen werden könne, wenn im Umkreis von 10 km kein weiterer Arzt gleicher Fachrichtung tätig sei oder alle Ärzte gleicher Fachrichtung ebenfalls von dieser Regelung betroffen seien. Das sei vorliegend nicht der Fall. Im 10 km-Umkreis der Praxis des Klägers seien etwa 120 weitere Hausärzte tätig; dabei seien die Gemeinden B. , E. , H. , Ha. , P. , Q. , R. , N.  und S.  berücksichtigt worden. Die in diesem Umkreis tätigen Hausärzte seien nicht alle von der Abstaffelungsregelung betroffen gewesen. Im Übrigen werde auf den bestandskräftigen Bescheid des HVM-Teams vom 6. Juni 2009 verwiesen, mit dem bereits für die Quartale I/09 ff. eine abschließende Entscheidung über Praxisbesonderheiten, Härtefälle und eine Ausnahme von der Abstaffelung getroffen worden sei.

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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte verwiesen. Diese haben dem Senat vorgelegen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. April 2013 ist zulässig. Sie ist form- und fristgerecht im Sinne des § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingegangen. Der Kläger hat insbesondere ein Rechtsschutzbedürfnis an der Anfechtung der Mitteilung des Regelleistungsvolumens für das Quartal III/2009; zugleich hat er damit auch ein Rechtsschutzbedürfnis für die Klage. Das RLV hat seine gesetzliche Grundlage in § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378). Die gesonderte Anfechtbarkeit des RLV folgt aus § 87b Abs. 5 Satz 2 SGB V, der auf § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V verweist. Darin ist ausgeführt, dass Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung keine aufschiebende Wirkung haben. Ein Rechtsschutzbedürfnis für die Anfechtung der Mitteilung des RLV besteht, solange der Honorarbescheid noch keine Bestandskraft erlangt hat (BSG, Urteil vom 18. August 2012 – B 6 KA 38/11 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 1; Urteil des erkennenden Senats 20. Oktober 2015 – L 4 KA 32/13 –). Dies ist nicht der Fall, da der Kläger auch den Honorarbescheid für das Quartal III/2009 angefochten hat.

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Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist rechtlich nicht zu beanstanden. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, den Kläger über seinen Honoraranspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

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Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I Seite 378) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen im Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V an die Vertragsärzte. In der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt gemäß der Untergliederung des § 73 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Gemäß Abs. 4 Satz 3 sind bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Für die Honorarverteilung ab dem 1. Januar 2009 enthält § 87b Abs. 2 SGB V besondere von den Vertragspartnern zu beachtende Bestimmungen. Nach § 87b Abs. 1 SGB V muss ab diesem Stichtag die Vergütung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erfolgen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V sind hierzu ab dem ersten Quartal 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen in diesem Sinne ist gemäß Abs. 2 Satz 2 die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten sind. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist abweichend von Abs. 1 Satz 1 gemäß Abs. 2 Satz 3 mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind gemäß § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Abs. 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten.

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In Ausführung dieser gesetzlichen Vorgaben hat der Erweiterte Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 4 SGB V in Teil F Ziffer 1.2.4 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 bestimmt, dass die Zuweisung der Regelleistungsvolumina praxisbezogen erfolgt. Die Ausgestaltung der Regelleistungsvolumina erfolgt in Teil F Ziffer 3.2.1 des Beschlusses vom 27./28. August 2008. Darin ist vorgegeben, dass jeder Arzt einer Arztgruppe gemäß der Anlage 1 des Beschlusses ein arztgruppenspezifisches RLV erhält. Die Höhe des RLV eines Arztes ergibt sich für die in der Anlage 1 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß der Anlage 2 des Beschlusses und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Dieser für einen Arzt zutreffende arztgruppenspezifische Fallwert wird für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden Fall gemindert, und zwar um 25 % für Fälle über 150 % bis 170 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe, um 50 % für Fälle über 170 bis 200 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe und um 75 % für Fälle über 200 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe. In Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 ist den Partnern der Gesamtverträge aufgegeben worden, Regelungen für Praxisbesonderheiten und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten zu schaffen. In Ziffer 3.4 sind Kriterien für die Ausnahme von der Abstaffelung aufgestellt worden.

29

Die Festsetzung des Vertragsinhalts für das Jahr 2009 über die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in Schleswig-Holstein erfolgte durch den Beschluss des Landesschiedsamts vom 25. November 2008, der gemäß § 85 Abs. 1 Satz 2 SGB V an die Stelle der Honorarvereinbarung der Vertragspartner tritt (vgl. BSG v. 21. Dezember 2012 – B 6 KA 21/11 R – SozR 4-2500 § 87a Nr. 1). Die Vertragspartner trafen am 12. Februar 2009 hierzu eine erste Ergänzungsvereinbarung, die unter Ziffer 5 Regelungen für Härtefälle, Praxisbesonderheiten, Ausgleich von überproportionalen Honorarverluste und Kriterien zur Ausnahme von der Abstaffelung enthält. In einer zweiten Ergänzungsvereinbarung vom 3. April 2009 regelten die Vertragspartner eine Konvergenzphase für einen Ausgleich zwischen Praxen mit überproportionalen Verlusten und Praxen mit Honorargewinnen. Durch Urteil vom 5. Juni 2013 (B 6 KA 47/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2) hat das BSG derartige Honorarausgleichsmaßnahmen grundsätzlich für zulässig, einen Abzug bei den Praxen, die durch die Einführung der RLV einen Honorargewinn erzielt hatten, jedoch für unzulässig erachtet.

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Gemessen an den dargestellten Grundsätzen und unter Berücksichtigung aller zu prüfenden Gesichtspunkte erweisen sich die angefochtenen Bescheide als rechtmäßig.

31

Zwar teilte die Beklagte dem Kläger das RLV entgegen der Fristbestimmung des § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V nicht vier Wochen vor Beginn des Quartals mit, jedoch hat der Senat der Rechtsprechung des BSG folgend mehrfach entschieden, dass es sich hierbei um eine Ordnungsfrist handelt, deren Verletzung keine materiellen Folgen nach sich zieht (Urteil v. 13.06.2017 – L 4 KA 85/15; Urteil v. 20.10.2015 – L 4 KA 33/13).

32

Der Senat prüft die Rechtmäßigkeit der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides in vollem Umfang unter allen sich aus dem SGB V, den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarung ergebenden Gesichtspunkten.

33

Der gerichtlichen Prüfung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid steht nicht entgegen, dass das HVM-Team der Beklagten am 9. Juni 2009 gesondert nach der Zuweisung des RLV vom 4. Juni 2009 und vor der Honorarabrechnung vom 4. Februar 2010 über die von dem Kläger im Widerspruchsverfahren vorgebrachten Härtefallgesichtspunkte entschieden hat (vgl. Urteile des Senats vom 17.01.2017 – L 4 KA 53/14 und L 4 KA 55/14 –, juris). Dabei kann dahinstehen, ob die Entscheidung des HVM-Teams lediglich das Quartal I/09 oder wie in der Entscheidung aufgeführt auch die nachfolgenden Quartale umfasste. Eine zusprechende Entscheidung des HVM-Teams wird nach § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid, da diese mit jener Entscheidung abgeändert werden. Wenn die Prüfung des HVM-Teams der Beklagten dazu führt, dass keine Praxisbesonderheiten oder Härtefallgesichtspunkte anzuerkennen sind und es bei der Festsetzung des mitgeteilten RLV oder des berechneten Honoraranspruchs verbleibt, wird die Entscheidung der RLV-Mitteilung bzw. des Honorarbescheides bestätigt und ergänzend begründet. Die Beklagte überprüft die Festsetzung des RLV bzw. den Honoraranspruch des Vertragsarztes unter Berücksichtigung von Gesichtspunkten, die zwar schon bei der Zuweisung des RLV bzw. der Berechnung des Honoraranspruchs vorlagen, ihr jedoch eventuell erst im Rahmen des jeweiligen Widerspruchsverfahrens bekannt wurden. Diese Entscheidung ist ein partieller Zweitbescheid, der die Festsetzung des RLV in der RLV-Mitteilung unter Berücksichtigung der standardisierten Berechnungsfaktoren und ohne Anerkennung von Praxisbesonderheiten bzw. den Honoraranspruch des Vertragsarztes aus dem Honorarbescheid ohne weitere Härtefallgesichtspunkte bestätigt und ergänzend erläutert. Ein Zweitbescheid unterscheidet sich von der wiederholenden Verfügung dadurch, dass die Behörde nach erneuter inhaltlicher Prüfung eine Sachentscheidung trifft, die nicht notwendigerweise eine neue Rechtsfolge setzt; ausreichend ist es, wenn die Begründung einen neuen inhaltlichen Akzent setzt (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 1961, Az. VI C 123.59, Rn 13 bei juris; Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage 2014, § 31 Rn 31; Luthe in juris-PK-SGB X, § 31 Rn 45/47). Eine solche erneute Sachentscheidung ist daher auch unter besonderer Berücksichtigung einzelner Elemente einer aus komplexen Parametern bestehenden behördlichen Entscheidung möglich, wenn die Behörde in ihrer ersten Entscheidung über diese noch nicht entscheiden konnte, da sie die tatsächlichen, erst später vorgebrachten Umstände noch gar nicht kannte, die eine Entscheidung über dieses Entscheidungselement erforderlich machen (siehe BVerwG a.a.O.). Das ist bei Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten, die ein Vertragsarzt – erst – im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung oder den Honorarbescheid geltend macht, der Fall. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung dieses Vorbringen nicht im Widerspruchsbescheid, sondern noch während des laufenden Widerspruchsverfahrens gesondert prüft und ihre Entscheidung außerhalb der förmlichen Widerspruchsentscheidung mitteilt, bestätigt sie mit ergänzender Begründung ihre Entscheidung in der RLV-Mitteilung und im Honorarbescheid. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung einen solchen partiellen Zweitbescheid während des laufenden Widerspruchsverfahrens erlässt, findet § 86 SGG Anwendung (Luthe in juris-PK-SGB X, § 31 Rn 46; Littmann in Hauck/Noftz K § 31 Rn 49). Die Entscheidung des HVM-Teams der Beklagten wirkt teilersetzend und damit abändernd im Sinne von § 86 SGG.

34

Der Senat sieht die Rechtslage hier anders als im Urteil vom 21. April 2015, Az. L 4 KA 28/13. In dieser wurde davon ausgegangen, dass eine – bestandskräftige - Entscheidung des HVM-Teams der Beklagten über die Ablehnung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten einer gerichtlichen Überprüfung dieser Aspekte im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid entgegensteht. Diese Aspekte sind allerdings quartalsweise zu prüfen. Praxisbesonderheiten sind gemäß Ziffer 5.4.2 der 1. Ergänzungsvereinbarung auf Antrag zu prüfen; der Antrag kann auch im Rahmen des Widerspruchsverfahrens gestellt werden. Die Anerkennung eines Härtefalls erfolgt gemäß Ziffer 5.4.1 der 1. Ergänzungsvereinbarung antragsunabhängig. Wenn einem Vertragsarzt ein RLV auf der Grundlage seiner RLV-relevanten Fallzahl und des arztgruppenspezifischen Fallwertes zugewiesen wird und er die Anerkennung von Praxisbesonderheiten nicht im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren zur Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die RLV-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das zuvor zugewiesene RLV erheben. Dieses führte dazu, dass der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt – Bestimmung seines RLV - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen müsste, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte (siehe zu diesen Bedenken auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30. April 2014, Az. L 7 KA 154/11).

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Ferner müsste der Vertragsarzt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile bzw. der Begründung in einer neben der jeweiligen RLV-Mitteilung erlassenen Entscheidung die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für mehrere Quartale ablehnt, letztlich für alle Quartale, in denen er Praxisbesonderheiten für sich in Anspruch nimmt, neben den Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid Widerspruchs- und Klageverfahren durchführen. Das führte dazu, dass ein Vertragsarzt für ein Quartal drei Klageverfahren zu führen hätte.

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Wenn der Vertragsarzt bereits mit der Widerspruchsbegründung gegen die RLV-Mitteilung oder später im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte wegen Honorarverlusten gegenüber Vorjahresquartalen geltend macht, deren Anerkennung die Kassenärztliche Vereinigung mit einem gesonderten Bescheid ablehnt, müsste er auch gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen und Klage erheben. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summierte sich auf vier. Selbst wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Anerkennung von RLV-relevanten Praxisbesonderheiten und die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten in einem Entscheidungsschreiben ablehnt, ist davon auszugehen, dass sie zwei Entscheidungen getroffen hat, die das RLV einerseits und den Honorarauszahlungsanspruch andererseits betreffen. Die Mehrzahl der Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung führt für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung für ein Quartal.

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Dieser Effekt der Erschwernis des Rechtsweges für den Vertragsarzt wird besonders deutlich, wenn er quartalsweise im Rahmen seiner erhobenen Widersprüche gegen das zugewiesene RLV und den Honorarbescheid Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte geltend macht, über die die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile und der Begründung zusammenfassend für mehrere Quartale in einer Entscheidung befindet. In solchen Fällen müsste der Vertragsarzt neben den jeweiligen Klageverfahren gegen die RLV-Mitteilungen und die Honorarbescheide auch Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte erheben, deren Rechtmäßigkeit losgelöst von der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid zu prüfen ist. Da das Leistungs- und Abrechnungsverhalten eines Vertragsarztes nicht in jedem Quartal identisch ist, variieren die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und die Gewährung von Ausgleichszahlungen für Härtefallgesichtspunkte im Rahmen der Honorarabrechnung der Höhe nach von Quartal zu Quartal. Die quartalsweise Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung müsste dann, wenn es sich jeweils um selbstständige materiell-rechtliche Verwaltungsentscheidungen neben der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid handelte, entweder zusammengefasst in einem Klageverfahren für mehrere Quartale neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden oder neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden in selbstständigen Klageverfahren für jedes einzelne Quartal geführt und überprüft werden. In jedem Fall würde deren Prüfung prozessual nicht mehr in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Prüfung der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides stehen. Die Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten wird in das Klageverfahren gegen diese isolierte Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung verlagert, wohingegen die Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid unter diesen Gesichtspunkten lediglich (noch) dazu dienen, deren Bestandskraft zu verhindern. Die Bestandskraft der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides könnten einer gerichtlichen Entscheidung in dem Verfahren gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten entgegenstehen, da sie das Rechtsschutzbedürfnis für diese Verfahren entfallen lassen könnte.

38

Die Bewertung des Senats steht nicht im Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 15. August 2012, B 6 KA 38/11 R. In dieser hat das BSG klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, wie die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Denn der Gesetzgeber hat in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V vorgesehen, dass Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind, soweit dazu Veranlassung besteht. Sie sind danach bereits bei der Zuweisung des RLV zu berücksichtigen. Das RLV lässt sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus RLV-relevanter Fallzahl des Arztes, RLV-Fallwert der Arztgruppe und arztindividuellem Morbiditätsfaktor einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte Praxisbesonderheiten andererseits. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung für vom Vertragsarzt mit EBM-Ziffern benannte Leistungen eine Praxisbesonderheit anerkennt, führt diese Anerkennung nicht dazu, dass ein Sonder-RLV für diese EBM-Ziffern zugewiesen wird, sondern der errechnete Betrag erhöht das aus RLV-Fallwert, RLV-Fallzahl und Morbiditätsfaktor errechnete RLV und wird rechnerischer Bestandteil des insgesamt zugewiesenen ausschöpfbaren RLV. Darin unterscheidet sich die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von den Zusatzvolumina nach Anlage 1 Ziffer 5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung vom 27./28. August 2008, die mit dem RLV kein ausschöpfbares Gesamtvolumen bilden. Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich daher nicht um Teilelemente im Sinne der oben zitierten Entscheidung des BSG. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat der Gesetzgeber in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V antragsunabhängig formuliert. Auch das spricht gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des – einmal - in die Honorarabrechnung einzustellenden RLV. Gleiches gilt für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der Berechnung des Auszahlungsanspruchs des Arztes aus der Honorarabrechnung. Das SGB V enthält keine Regelungen für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffnet der Erweiterte Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge in seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 unter Teil F Ziffer 3.7 die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen. Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht.

39

Entgegen der Auffassung des Klägers stehen die genannten Beschlüsse mit den gesetzlichen Ermächtigungsgrundlagen in Einklang.

40

Die RLV waren nicht offensichtlich ungeeignet, das vom Gesetzgeber anvisierte Ziel zu erreichen (Urteil des erkennenden Senats vom 20. Oktober 2015 – L 4 KA 32/13 -). Ihre Einrichtung erfolgte auf der Grundlage des oben dargestellten Normengefüges. Die Frage der Eignung normativer Regelungen orientiert sich an der Betrachtung, ob diese bezogen auf das ihnen zugrunde liegende Gemeinwohlziel schlechthin ungeeignet, eindeutig nicht erforderlich oder unzumutbar wären. Dies ist dann der Fall, wenn die der Rechtsnorm zugrunde liegenden Einschätzungen so offensichtlich fehlerhaft sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für die normative Regelung abgeben können (BSG v. 10. Dezember 2014 – B 6 KA 49/13 R – SozR 4-2500 § 73 Nr. 5; BSG v. 9. April 2008 – B 6 KA 40/07 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 16). Das gesetzgeberische Ziel der RLV lag in der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung ärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V (BSG v. 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Dieses gesetzgeberische Ziel wird erreicht, indem das RLV grundsätzlich an der Fallzahl des betreffenden Arztes im Vorjahresquartal orientiert wird und damit der zwischenzeitliche Fallzahlzuwachs unberücksichtigt bleibt. Außerdem richtet sich der Fallwert an dem Durchschnitt der Fachgruppe aus. § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V untersagt nicht jede Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit, sondern gibt den Vertragspartnern anheim, Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung zu vereinbaren. Dieses Ziel wird erreicht, da dem Arzt zwar eine stetige, jedoch eine stets zeitlich verzögerte Ausweitung seiner Fallzahl ermöglicht und damit der Leistungszuwachs gedämpft wird.

41

Den Regelleistungsvolumina liegt keine fehlerhafte Anwendung der Abstaffelungsregelung zugrunde. Zwar sieht § 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V eine Bewertung der Leistungen mit abgestaffelten Fallwerten erst oberhalb der RLV vor, dagegen hat der Erweiterte Bewertungsausschuss in Teil F Ziffer 3.2.1 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 bestimmt, dass bereits bei der Bildung der RLV die Fallwerte abgestaffelt vergütet werden müssten, wenn sie den Fallzahldurchschnitt der Fachgruppe um 50, 70 oder 100 % überschritten. Dadurch wird zwar nicht der Zuwachs der Fallzahlen begrenzt, wie dies in § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V als Regelungszweck vorgesehen ist, sondern bereits eine überdurchschnittliche Fallzahl beschnitten. Gleichwohl ist diese Regelung des Erweiterten Bewertungsausschusses rechtmäßig (BSG v. 6. Februar 2013 – B 6 KA 13/12 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 73; BSG v. 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Die normativen Zweckvorgaben in § 87b Abs. 2 Satz 1 und in § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V sind nicht abschließend und der Bewertungsausschuss hat im Rahmen seines Regelungsspielraums gehandelt, da der Zweck der Bestimmung auf eine Begrenzung der Mengenentwicklung gerichtet und im Übrigen adäquat ist. Diese Auffassung des BSG macht der Senat sich zu Eigen (vgl. Urteil des erkennenden Senats vom 20. Oktober 2015 – L 4 KA 32/13 –). Abstaffelungsregelungen, die Punktmengen oberhalb einer bestimmten Fallzahl- oder Punktzahlobergrenze nur noch mit niedrigeren Punktwerten berücksichtigen, sind nach ständiger Rechtsprechung grundsätzlich zulässiges Mittel einer Honorarbegrenzung (BSG v. 19.02.2014 – B 6 KA 16/13 R – NZS 2014, 515; BSG v. 08.06.2006 – B 6 KA 25/05 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 23; BSG v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3-2500 § 85 Nr. 31; BSG v. 29.09.1993 – 6 RKa 65/91 – SozR 3-2500 § 85 Nr. 4).

42

Der Kläger kann auch nicht mit dem Einwand durchdringen, die Abstaffelung oberhalb von 150 % würde zu einer unrechtmäßigen Benachteiligung von Arztpraxen führen, die vor der Neuregelung über dem Fachgruppendurchschnitt gelegen hätten. Dem Erweiterten Bewertungsausschuss steht als Normgeber bei der Ausgestaltung der gesetzlichen Vorgaben ein weiter Gestaltungsspielraum zu, in den die Gerichte nur in Ausnahmefällen eingreifen dürfen (vgl. zum Honorarverteilungsmaßstab BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 37/11 R –, Rn. 21, juris;). Diese Gestaltungsfreiheit ist eine Ausprägung des auch mit Rechtsetzungsakten der Exekutive typischerweise verbundenen normativen Ermessens; sie gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 32/12 R –, Rn. 29, juris). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist deshalb im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des ihm eröffneten Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der Bewertungsausschuss überschreitet seinen Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind, etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird, oder weil es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich ungleichen bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 9/07 R –, juris).

43

Gemessen daran hat der (Erweiterte) Bewertungsausschuss bei der Ausgestaltung der Abstaffelungsregelung seinen normativen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Umfang und Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten des Bewertungsausschusses ergeben sich aus den inhaltlichen Vorgaben und der Zielsetzung des § 87b Abs. 2 SGB V. Das BSG hat bereits in dem Urteil vom 11. Dezember 2013 (– B 6 KA 6/13 R –, juris) entschieden, dass die RLV als Instrument der Mengensteuerung eingeführt worden sind und § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht nur Fälle einer negativ zu bewertenden „übermäßigen Ausdehnung“ , sondern alle Konstellationen erfasst, in denen – unabhängig von einem Werturteil – honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich werden. Deshalb ist es nicht zu beanstanden, dass  die Abstaffelungregelung unabhängig von den Fallzahlen vorangegangener Abrechnungszeiträume einzelner Arztpraxen zur Anwendung  kommt.  Mit Zielsetzung des Gesetzes steht es – entgegen der Auffassung des Klägers - auch in Einklang, dass Fälle über 200 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe um 75 % gemindert werden. Der Gesetzgeber hat in § 87b Abs. 2 Satz 1 HS. 1 SGB V Regelungen im HVM zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit verlangt, damit Ärzte in genügender Zahl an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können und für eine gründliche und sorgfältige Behandlung zur Verfügung stehen. Bei übermäßiger Ausdehnung der Arztpraxis ist nicht mehr gewährleistet, dass sich jeder Arzt dem einzelnen Patienten so zuwenden kann, wie es die ihm aufgegebene persönliche Leistungserbringung erfordert. Außerdem soll der Arzt davon abgehalten werden, Leistungen zu erbringen, die medizinisch nicht erforderlich sind (vgl. Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 87b SGB V, Rn. 34, 37). Hinzu kommt, dass die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen nicht unvergütet bleiben.

44

Darüber hinaus haben der (Erweiterte) Bewertungsausschuss bzw. die Gesamtpartner Ausnahmen von der Abstaffelung für besondere Praxisausrichtungen normiert, um vom Gesetzgeber nicht gewollte Härten und gravierende finanzielle Einbußen zu verhindern.

45

Nach Teil F Ziffer 3.4 des Beschlusses des Einheitlichen Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 können Leistungen über das arzt/praxisbezogene RLV hinaus mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Über das Verfahren der Umsetzung haben sich die Partner der Gesamtverträge zu einigen. Diese Regelung erfolgte durch das Landesschiedsamt, Beschluss vom 25. November 2008, Teil D Ziffer 4 sowie maßgeblich durch die Vertragspartner in der ersten Ergänzungsvereinbarung vom 12. Februar 2009, Ziffer 5.4.1. Danach gilt als Härtefall eine Praxis auch dann, wenn eine unangemessene Auswirkung der Abstaffelungsregelung bei der Bildung der RLV vorliegt, oder wenn das Gesamthonorar je Arzt mindestens um 15 % gegenüber dem Vorjahr gefallen ist und die Einbußen auf einer Inhomogenität gegenüber der RLV-Gruppenbildung beruht. Die Praxis des Klägers erfüllt diese Voraussetzungen nicht, da infolge der Konvergenzregelung in der 2. Ergänzungsvereinbarung vom 3. April 2009 die Honorarverluste auf 7,5 % und nachfolgend auf 15 % begrenzt worden sind.

46

Auch die in Teil F Ziffer 5.4.2 bis 5.4.4 normierten Ausnahmen von der Abstaffelungsregelung liegen beim Kläger unstreitig nicht vor.

47

Der Vorstand der Beklagten hat am 4. März 2009 außerdem beschlossen, dass, sofern eine Praxis mit weit überdurchschnittlicher Fallzahl einen Teil der Fälle zur Berechnung des RLV nur mit einem verminderten Fallwert bewertet bekomme, von dieser Regelung abgewichen werden könne, wenn im Umkreis von 10 km kein weiterer Arzt gleicher Fachrichtung tätig sei oder im Umkreis von 10 km alle Ärzte gleicher Fachrichtung ebenfalls von dieser Regelung betroffen seien.

48

Auch diese Regelung findet zwischen den Beteiligten unstreitig auf den Kläger keine Anwendung, da im 10 km–Umkreis (Gemeinden B. , E. , H. , Ha. , P. , Q. , R. , N.  und S. ) der Praxis des Klägers ca. 120 weitere Hausärzte tätig waren und diese nicht sämtlich von der Abstaffelungsregelung betroffen waren.

49

Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Vorstandbeschluss vom 4. März 2009 nicht zu beanstanden. Insbesondere war der Vorstand nicht gehalten, bei der Ermittlung der Durchschnittsfallzahlen zwischen Land- und Stadtärzten zu differenzieren. Eine dementsprechende Regelung würde mit den Vorgaben des Beschlusses des Einheitlichen Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 nicht im Einklang stehen. Nach Anlage 1 Ziffer 1 des Beschlusses werden Regelleistungsvolumen gemäß § 87b Abs. 2 und 3 SGB V für die in Ziffer 4 aufgeführten Arztgruppen regelt. Bei der für den Kläger relevanten Arztgruppe der Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin, Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten findet keine Differenzierung zwischen Stadt- und Landärzten statt.

50

Der Vorstand der Beklagten war auch nicht gehalten, weitere Differenzierungen vorzunehmen bzw. eine weitergehende Ausnahmeregelung zu schaffen. Denn es kommt nicht drauf an, ob der untergesetzliche Normgeber jeweils die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat (BSG, Urteil vom 29. Januar 1997 – 6 RKa 3/96 –, juris). Vielmehr gehört zu der jedem Normgeber zukommenden weiten Gestaltungsfreiheit insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung (BSG, Urteil vom 9. April 2008 – B 6 KA 40/07 R –, juris).

51

Doch selbst wenn die aufgeführten Regelungen eine zu eng gefasst Härtefallklausel beinhalten würden, wären die Vorschriften nicht rechtwidrig. Nach der Rechtsprechung des BSG ist im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarbestimmungen hineinzuinterpretieren. Diese kommt nur im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn z.B. eine Existenzbedrohung besteht oder ein spezieller Sicherstellungsbedarf vorliegt (BSG, Urteil vom 29. Juni 2011 – B 6 KA 19/10 R –, juris). Das ist vorliegend nicht der Fall.

52

Auch sieht der Senat keine Anhaltspunkte dafür, dass im Rahmen der Härtefallentscheidung eine von den Regelungen des Bewertungsausschusses  bzw. des untergesetzlichen Normgebers abweichende Ermessensentscheidung geboten wäre. Der Einwand des Klägers, dass er für die über dem RLV liegenden Leistungen nur unzureichend vergütet wird, erfordert dies jedenfalls nicht.

53

Nach Auffassung des Senats sind die Besonderheiten der Praxis des Klägers unter Anwendung oben genannten aufgeführten Reglungen und insbesondere auch unter Einbeziehung der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. Juni 2011 – a.a.O.) zum „allgemeinen“ Härtefall, hinreichend berücksichtigt.

54

Im Übrigen gehört es zur freien unternehmerischen Entscheidung des Klägers, den Standort seiner Praxis zu wählen. Das BSG hat unter anderem in seiner Entscheidung vom 14. März 2001 (B 6 KA 54/00 R, Rn. 28, juris) herausgestellt, dass die Kostendeckung einer vertragsärztlichen Praxis von einer Vielzahl von Faktoren abhänge, von denen einige vom Vertragsarzt selbst zu beeinflussen seien (z. B. die Kostenstruktur und der Standort der Praxis, die Qualität des Dienstleistungsangebotes u. a.). Daraus folge, dass sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen sei, einer generellen Beantwortung entziehe, da es von individuell beeinflussbaren Faktoren abhänge, ob eine bestimmte Einzelleistung kostendeckend zu erbringen sei oder nicht. Wie der Senat wiederholt betont habe, liege dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde. Dies bedeute, dass es durchaus Leistungen geben könne, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen sei. Entscheidend sei nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung habe, der in aller Regel dazu führe, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anreiz biete, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken.

55

Es ist nicht ersichtlich, dass dieser Teilhabeanspruch des Klägers unter Berücksichtigung der von ihm geltend gemachten Gesichtspunkte nicht mehr erfüllt wird.

56

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

57

Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.


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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird festgesetzt auf 4.497,35 EUR.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal III/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I und II/2009 sowie I und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

2

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie __________ (Dr. R.) und ________________ (S.), die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in K. betrieben.

3

Mit RLV-Mitteilung vom 4. Juni 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 41.241,59 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal III/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 817 bzw. 763 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 23,65 EUR und nach Anpassung mit den jeweiligen arztindividuellen Morbiditätsfaktoren und Berücksichtigung eines 10%-igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 861,8.

4

Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 4. Februar 2010 in Höhe von insgesamt 84.895,39 EUR (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages). Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 61.923,94 EUR, die in Höhe von 43.781,32 EUR vergütet wurden. Die Klägerin hatte 1647 RLV-relevante Fälle. Ihr wurde keine Konvergenzzahlung gewährt, da sie im Bereich konvergenzrelevanter Leistungen einen Honorarzuwachs in Höhe von 9,28 % (5.691,38 EUR) erzielte.

5

Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 25. Juni 2009 und gegen den Honorarbescheid am 25. Februar 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führe. Sie stellte auch Anträge auf Anerkennung von bereits für das Quartal I/2009 vorgetragene Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefallgesichtspunkten wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Ihr als unterdurchschnittlicher Praxis sei ein RLV in Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe zuzuweisen. Ferner sei ein Mindest-RLV-Fallwert in Höhe von 29,75 EUR in die Berechnung einzustellen.

6

Mit Widerspruchsbescheid vom 3. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die RLV-Mitteilungen für die Quartale I/2009 bis II/2010 und die Honorarabrechnungen für die Quartale I bis III/2009 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV jeweils auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. R. und Herr S. überschritten sie im Quartal I/2009 um 11,2 % und im Quartal II/2009 um 11,09 %. Dr. R. überschritt sie im Quartal III/2009 um 8,94 %, im Quartal IV/2009 um 6,93 %, im Quartal I/2010 um 7,18 % und im Quartal II/2010 um 8,65 %. Herr S. überschritt die Grenze im Quartal III/2009 um 18,78 %, im Quartal IV/2009 um 19,72 %, im Quartal I/2010 um 23,84 % und im Quartal II/2010 um 20,43 %.

7

Dagegen hat die Klägerin am 19. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und im Verfahren vor dem Sozialgericht die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen Praxen müsse danach die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Sie seien nicht auf Härtefallregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von mehr als 15 % im Vergleich zum Basisquartal zu verweisen. Denn es handele sich dabei nicht um eine unvorhersehbare Besonderheit und unspezifische Härte, sondern um eine typische Fallgestaltung. Ihre Praxis sei im Sinne der Rechtsprechung des BSG als unterdurchschnittliche Praxis außerhalb der Wachstums- und Aufbauphase einzustufen. Das erzielte Honorar decke jedoch kaum den tatsächlichen Betriebskostenaufwand. Daher sei es ihr auch nicht möglich, in die Praxis zu investieren, um deren Attraktivität zu steigern und neue Patienten zu gewinnen. Aufgrund der hohen Arztdichte in Schleswig-Holstein sei die Patientenzahl konsolidiert, teilweise sogar nur schwer zu halten. Entgegen den Vorgaben des BSG würden die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten keine Sonderregelungen für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase vorsehen. Dieses Fehlen sei nicht vom weiten Gestaltungs- und Beobachtungsspielraum der Beklagten gedeckt. Die desaströsen Auswirkungen der Honorarverteilungsregelungen ab 1. Januar 2009 seien vorhersehbar gewesen. Das BSG habe bisher offen gelassen, ob der Situation unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase auch durch Fallwertsteigerungen begegnet werden könne oder müsse.

8

Die Klägerin hat in allen Quartalen ferner einen Mindest-RLV-Fallwert in Höhe von 29,75 EUR geltend gemacht, der die Ordinationsgebühr für Rentner (21,17 EUR) und die Sonografie-Leistung (8,58 EUR) abdecke und somit die Basisdiagnostik bei männlichen Versicherten gewährleiste. Aufrechterhalten hat sie auch ihren Widerspruch gegen die Zuweisung von verbleibenden Honorarverlusten gegenüber den Basisquartalen 2008 nach Anwendung der Konvergenzregelung. Bei allseits steigenden Lebenshaltungskosten und allgemeiner Teuerungsrate und unter Berücksichtigung der Betriebskosten könne die Zuweisung verbleibender Honorarverluste nicht weiter hingenommen werden. Sie seien existenzgefährdend.

9

Das Sozialgericht hat die am 25. November 2010 erhobene Klage mit Beschluss vom 17. Dezember 2013 aufgetrennt, so dass der Streit über die Honorierung der Klägerin in den jeweiligen Quartalen unter nachfolgenden Aktenzeichen geführt wurde:

10

S 16 KA 369/10: Honorierung im Quartal I/2009

S 16 KA 1158/13: Honorierung im Quartal II/2009

S 16 KA 1160/13: Honorierung im Quartal III/2009

S 16 KA 1163/13: Honorierung im Quartal I/2010

S 16 KA 1165/13: Honorierung im Quartal II/2010

S 16 KA 1166/13: Bescheid des HVM-Teams vom 18. Juni 2009

11

Die Klägerin hat beantragt,

12

den Bescheid über die Mitteilung des Regelleistungsvolumens und die Honorarabrechnung für das Quartal III/2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. November 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über ihre Honorierung im Quartal III/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

13

Die Beklagte hat beantragt,

14

die Klage abzuweisen.

15

Sie hat sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid berufen. Sie sei zur Einhaltung der vom Gesetzgeber und vom (Erweiterten) Bewertungsausschuss getroffenen Regelungen verpflichtet, die wiederum die Honorarvereinbarungen auf Landesebene beeinflussten. Ein Abweichen von diesen Vorgaben sei allenfalls dann möglich, wenn diese offensichtlich rechtswidrig wären, der Makel der Rechtswidrigkeit diesen also geradezu „auf die Stirn geschrieben sei“. Die Rechtsprechung des BSG zu Wachstumsmöglichkeiten sei nicht so zu verstehen, dass eine Sonderregelung für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase auch dann geschaffen werden müsse, wenn die Honorarverteilungsmechanismen eine derartige Wachstumsmöglichkeit ohnehin von vornherein für alle Praxen eröffnen. Das sei in den geltenden Regelungen zur Honorarverteilungssystematik der Fall. Das Regelleistungsvolumen ergebe sich aus der Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals mit dem RLV-Fallwert des jeweiligen Quartals. Dadurch profitiere der Arzt im Folgejahresquartal von einer Fallzahlsteigerung. Die vier-Wochen-Frist des § 87b Abs. 1 SGB V sei zwar nicht eingehalten, sie sei aber eine reine Ordnungsfrist.

16

Am 12. Februar 2014 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Durch die Rechtsprechung des BSG sei bisher offen gelassen worden, wie der Fachgruppendurchschnitt bei unterdurchschnittlichen Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen, wie im Fall der Klägerin, nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Aus Sicht der Kammer sei eine solche unterdurchschnittliche Praxis besonders schutzwürdig, so dass hier eine Steigerung des Fallwertes maximal zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden. Der Erweiterte Bewertungsausschusses habe das Morbiditätskriterium Geschlecht entgegen dem Wortlaut von § 87b Abs. 3 S. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht berücksichtigt. Auch dieses sei bei einer Neubescheidung zu beachten. Darüber hinaus hätte die Beklagte bei der Honorierung der Klägerin im Quartal I/2009 ebenso wie in den Folgequartalen die besondere Situation der Praxis der Klägerin im Sinne eines Härtefalles im Rahmen der Ermessensentscheidung individuell würdigen und dieses in den jeweiligen Honorarabrechnungen berücksichtigen müssen. Im Einzelfall müssten zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Praxisbesonderheiten geprüft und gegebenenfalls unter Abweichung von dem strengen Maß der Mindestgrenze einer Fallwertüberschreitung von 30 % beschieden werden. Die Beklagte habe die von der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgetragene besondere Patientenstruktur individuell würdigen müssen.

17

Gegen das ihr am 16. Juli 2014 zugestellte Urteil richtet sich die am 12. August 2014 beim Schleswig- Holsteinischen Landessozialgericht eingegangene Berufung der Beklagten. Diese begründet sie damit, dass der Klägerin sehr wohl durch die bestehenden Honorarverteilungsregelungen ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werde, und zwar durch Steigerung der Fallzahlen. Der Rechtsprechung des BSG sei lediglich zu entnehmen, dass eine dauerhafte ungünstige Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze durch die Honorarverteilungssystematik vermieden werden müsse. Solche Praxen dürften nicht daran gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Weitere Sonderregelungen fordere das BSG nicht. Es habe vielmehr in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 5/08) klargestellt, dass die allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen, nicht bedeute, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten. Eine Wachstumsmöglichkeit zu jeder Zeit sei nicht einzuräumen. Ferner müsse die Praxis auch zeigen, dass sie wachsen wolle. Das sei bei der Klägerin nicht der Fall. Die Praxis habe vom Quartal I/2008 (1716 Fälle) bis zum Quartal II/2010 (1708 Fälle) nicht kontinuierlich und stetig ihre Fallzahlen gesteigert.

18

Das BSG habe sich in seiner Entscheidung vom 11. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R) bereits mit der Frage der Berücksichtigung des Morbiditätskriteriums Geschlecht befasst und entschieden, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss sich in seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 in Teil F 3.2.2 in rechtmäßiger Weise gegen die Berücksichtigung dieses Merkmals entschieden habe.

19

Ihres Erachtens seien die geltenden Regelungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefällen ausreichend, da sie sowohl Sicherstellungsaspekte als auch Honorarverluste und Veränderungen im Umfeld der Arztpraxis hinreichend berücksichtigten. Die Beibehaltung der 30 %-Grenze bei der Überschreitung des Fallwertes der Fachgruppe für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei nach den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 15. Januar und 27. Februar 2009 den Partnern der Gesamtverträge freigestellt worden. Es sei daher nicht ermessensfehlerhaft, wenn diese Grenze in S. weiter Anwendung finde. Die Voraussetzungen dieser Regelung hätten jedoch nicht vorgelegen. Daher habe das HVM-Team am 18. Juni 2009 die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu Recht abgelehnt. Auch die Voraussetzungen für die Anwendung von Härtefallregelungen seien nicht erfüllt. Schließlich bestehe auch kein Sicherstellungsbedarf mit Existenzgefährdung im Sinne der Rechtsprechung des BSG. Aus der beigefügten Umsatzstatistik sei ersichtlich, dass die Klägerin in den Quartalen I bis IV/2008 Umsätze zwischen 83.700 EUR und 88.145 EUR erzielt und in den Quartalen I bis IV/2009 Umsätze zwischen 81.970 EUR und 92.200 EUR erwirtschaftet habe.

20

Die Beklagte beantragt,

21

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

22

Die Klägerin beantragt,

23

die Berufung zurückzuweisen.

24

Insbesondere hält sie das Urteil des Sozialgerichts Kiel für zutreffend. Ihr könne nicht unterstellt werden, nicht gewillt zu sein, ihre Fallzahlen zu steigern. Die durch diese Honorarreform eingesetzte Festschreibung von Negativerlösen sei nicht Ergebnis ihrer freien Willensentscheidung gewesen. Die Beklagte sei dem Problem der Unterdurchschnittlichkeit von Praxen außerhalb der Aufbauphase in den vergangenen fünf Jahren nicht ansatzweise entgegengetreten. In die Prüfung, ob die vorhandenen Regelungen ausreichende Wachstumsmöglichkeiten ermöglichten oder nicht, seien auch die Folgequartale ab III/2010 einzubeziehen gewesen. Denn das BSG habe in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 5/08 R) auch festgestellt, dass der Fünf-Jahres-Zeitraum für unterdurchschnittlich abrechnende Altpraxen nicht statisch ab einem fixen Zeitpunkt beginne, sondern so lange fortbestehe, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeiten dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Überprüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Ihr seien durch das ab 1. Januar 2009 geltende Honorierungssystem der vertragsärztlichen Leistungen keine genügenden Wachstumsmöglichkeiten eingeräumt worden. Auch die nachfolgende Systematik ermögliche ihr kein Wachstum. Wenn die Fallzahlen seit Jahren konstant auf einem unterdurchschnittlichen Niveau festgeschrieben und faktisch nicht steigerbar seien, bestehe eine Sondersituation, der mit einer Sonderregelung, z. B. Fallwerterhöhungen, effizient entgegenzuwirken sei. Die geforderte Sonderregelung für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen außerhalb der Aufbauphase werde auch nicht dadurch obsolet, dass den durch die RLV-Systematik bedingten Missständen überproportionaler, nicht mehr mit den verfassungsrechtlichen Grundsätzen leistungsadäquater und –proportionaler Vergütung und dem Prinzip der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu vereinbarenden Verlusten mit der Einführung der Konvergenzregelung zu begegnen versucht worden sei. Die über die Konvergenzregelung in den Quartalen I/2009 bis II/2010 zugewiesenen Honorarverluste seien für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase nicht hinnehmbar. Dem sei entgegen zu wirken, indem unterdurchschnittlichen Praxen die Obergrenze in Form des Durchschnittshonorars der Gruppe im RLV-Bereich zugewiesen und erst der diese Grenze überschreitende Anteil der abgestaffelten Vergütung von Mehrleistungen unterworfen werde.

25

Die von der Beklagten in einem anderen Verfahren auf Anforderung des Senats vorgelegten und von ihr in diesem Verfahren eingebrachten tabellarischen Übersichten über die Verteilung über- und unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in S. seien nicht in sich stimmig. Insbesondere die Verwendung der mitgeteilten durchschnittlichen Fallzahlen für die Berechnung des durchschnittlichen RLV der Fachgruppe weiche von dem über die Berechnung mittels der in der RLV-Mitteilung mitgeteilten durchschnittlichen Fallzahl sich ergebenden durchschnittlichen RLV ab. Ferner entspreche die mitgeteilte durchschnittliche Vergütung für RLV-relevante Leistungen nicht dem Durchschnitts-RLV, das sich aus der RLV-Mitteilung errechnen lasse. Insgesamt zeigten die Übersichten, dass die unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen innerhalb der Fachgruppe der Urologen ihrerseits eine Sonderposition einnehmen würden. Ferner sei die Fallzahl der Urologen kontinuierlich rückläufig, so dass sich die Anzahl unterdurchschnittlich abrechnender Praxen innerhalb dieser Fachgruppe stetig erhöhe.

26

Es sei zudem fehlerhaft, wenn bei der Festlegung des arztindividuellen Morbiditätsfaktors bei der Bildung des RLV nur auf das Verhältnis der Altersgruppen in den Arztpraxen abgestellt, nicht jedoch das Geschlecht der Versicherten einbezogen werde. Das Geschlecht sei bei Urologen, die weit überwiegend männliche Versicherte, und bei Gynäkologen, die weit überwiegend weibliche Versicherte behandelten, zu berücksichtigen. Die gesetzgeberische Vorgabe, die Kriterien Alter und Geschlecht zu berücksichtigen, werde ignoriert. Es sei nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber das Kriterium Geschlecht aufgenommen habe, ohne dafür eine Notwendigkeit zu sehen. Dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung lasse sich nicht entnehmen, dass bei der Bildung des Morbiditätsfaktors nicht arztgruppenspezifisch auf geschlechtsspezifische Morbiditätsunterschiede reagiert werden könne.

27

Ferner seien die Regelungen über Fallwertzuschläge nicht korrekt angewandt worden. Es sei nicht hinzunehmen, dass in S. die Grenze der Fallwertüberschreitungen bei 30 % verblieben und nicht beispielsweise – wie in Berlin – auf 15 % abgesenkt worden sei. Es müsse eine individuelle Einzelfallprüfung vorgenommen werden, so wie es das Sozialgericht entschieden habe. Dabei sei auf die noch im Rahmen der RLV-Mitteilung für das Quartal I/2009 mitgeteilten individuellen Fallwerte des Jahres 2008 abzustellen. Diese seien für die übrigen Quartale noch mitzuteilen. Ihre Praxis habe erst durch die Honorarreform ab 1. Januar 2009 einen unterdurchschnittlichen Zuschnitt erhalten.

28

Schließlich seien Praxisbesonderheiten anzuerkennen, die sich aus der Lage der Praxis in einem problematischen Stadtteil von K, ergäben. Diese Lage bedinge, dass sie zahlreiche Patienten mit Migrationshintergrund behandele, die zum Teil nicht einmal lesen und schreiben könnten. Das führe zu Verständigungsschwierigkeiten und erschwere die Anamneseerhebung, die oftmals nur unter Zuhilfenahme eines Dolmetschers möglich sei. Das sei sehr zeitintensiv und verzerre das Arbeitszeitprofil. Die Zeit, die in diese Versicherten zu investieren sei, fehle für die Hinzugewinnung von Patienten, um die Fallzahl zu steigern und den Durchschnitt zu erreichen. Die Vergütung sei nicht leistungsproportional und verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Dieser Umstand müsse bei der Honorierung unterdurchschnittlicher Praxen als Härtefallsituation gewürdigt werden. Diese könnten etwa in Form von Fallwertzuschlägen auf das RLV ohne Beachtung der 30 %-Grenze berücksichtigt werden.

29

Am 17. Januar 2017 fand ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt. Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Gerichtsakten lagen vor. Für die weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

31

Die Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat der Klage mit dem angefochtenen Urteil zu Unrecht stattgegeben. Die Beklagte hat über das RLV und den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2009 in rechtmäßiger Weise entschieden und einen höheren Honoraranspruch zu Recht abgelehnt. Die streitigen Bescheide sind mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vereinbar.

32

1. Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbs-stärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I Seite 378) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen im Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V an die Vertragsärzte. In der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt gemäß der Untergliederung des § 73 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Gemäß Abs. 4 Satz 3 sind bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Für die Honorarverteilung ab dem 1. Januar 2009 enthält § 87b Abs. 2 SGB V besondere von den Vertragspartnern zu beachtende Bestimmungen. Nach § 87b Abs. 1 SGB V muss ab diesem Stichtag die Vergütung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erfolgen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V sind hierzu ab dem ersten Quartal 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen in diesem Sinne ist gemäß Abs. 2 Satz 2 die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten sind. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist abweichend von Abs. 1 Satz 1 gemäß Abs. 2 Satz 3 mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind gemäß § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Abs. 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten.

33

In Ausführung dieser gesetzlichen Vorgaben hat der Erweiterte Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 4 SGB V in Teil F Ziffer 1.2.4 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 bestimmt, dass die Zuweisung der Regelleistungsvolumina praxisbezogen erfolgt. Die Ausgestaltung der Regelleistungsvolumina erfolgt in Teil F Ziffer 3.2.1 des Beschlusses vom 27./28. August 2008. Darin ist vorgegeben, dass jeder Arzt einer Arztgruppe gemäß der Anlage 1 des Beschlusses ein arztgruppenspezifisches RLV erhält. Die Höhe des RLV eines Arztes ergibt sich für die in der Anlage 1 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß der Anlage 2 des Beschlusses und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Ferner sollen die Partner der Gesamtverträge gemäß Ziffer 3.6 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 Regelungen für Praxisbesonderheiten und gemäß Ziffer 3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten schaffen.

34

Die Festsetzung des Vertragsinhalts für das Jahr 2009 über die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in S. erfolgte durch den Beschluss des Landesschiedsamts vom 25. November 2008, der gemäß § 85 Abs. 1 Satz 2 SGB V an die Stelle der Honorarvereinbarung der Vertragspartner tritt (vgl. BSG vom 21. Dezember 2012 – B 6 KA 21/11 R – SozR 4 2500 § 87a Nr. 1).

35

Die RLV waren nicht offensichtlich ungeeignet, das vom Gesetzgeber anvisierte Ziel zu erreichen. Das gesetzgeberische Ziel der RLV lag in der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung ärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V (BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Dieses gesetzgeberische Ziel wird erreicht, indem das RLV grundsätzlich an der Fallzahl des betreffenden Arztes im Vorjahresquartal orientiert wird und damit der zwischenzeitliche Fallzahlzuwachs im Rahmen der Honorarabrechnung unberücksichtigt bleibt. Außerdem richtet sich der Fallwert an dem Durchschnitt der Fachgruppe aus. Insbesondere lässt es sich mit dem Gesetzeszweck einer Honorarbegrenzung vereinbaren, dass die RLV gemäß Ziffer 3.2.1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 auf die Fallzahlen der Vorjahresquartale abstellen (BSG vom 17. Juli 2013, a.a.O.).

36

Dieses Regelwerk ist in sich stimmig und die Beklagte hat es in rechtlich nicht zu beanstandender Weise im Rahmen der Zuweisung des RLV und der Berechnung des Honoraranspruchs der Klägerin umgesetzt.

37

2. Der Senat prüft die Rechtmäßigkeit der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides in vollem Umfang unter allen aus dem SGB V, den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarung sich ergebenden Gesichtspunkten.

38

Der gerichtlichen Prüfung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid steht nicht entgegen, dass das HVM-Team der Beklagten über die von der Klägerin in den jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte nicht in einem gesonderten Verwaltungsverfahren entschieden hat. Eine zusprechende Entscheidung des HVM-Teams wird nach § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid, da diese mit jener Entscheidung abgeändert werden. Wenn die Prüfung des HVM-Teams der Beklagten dazu führt, dass keine Praxisbesonderheiten oder Härtefallgesichtspunkte anzuerkennen sind und es bei der Festsetzung des mitgeteilten RLV oder des berechneten Honoraranspruchs verbleibt, wird die Entscheidung der RLV-Mitteilung bzw. des Honorarbescheides bestätigt und ergänzend begründet. Die Beklagte überprüft die Festsetzung des RLV bzw. den Honoraranspruch des Vertragsarztes unter Berücksichtigung von Gesichtspunkten, die zwar schon bei der Zuweisung des RLV bzw. der Berechnung des Honoraranspruchs vorlagen, ihr jedoch eventuell erst im Rahmen des jeweiligen Widerspruchsverfahrens bekannt wurden. Diese Entscheidung ist ein partieller Zweitbescheid, der die Festsetzung des RLV in der RLV-Mitteilung unter Berücksichtigung der standardisierten Berechnungsfaktoren und ohne Anerkennung von Praxisbesonderheiten bzw. den Honoraranspruch des Vertragsarztes aus dem Honorarbescheid ohne weitere Härtefallgesichtspunkte bestätigt und ergänzend erläutert. Ein Zweitbescheid unterscheidet sich von der wiederholenden Verfügung dadurch, dass die Behörde nach erneuter inhaltlicher Prüfung eine Sachentscheidung trifft, die nicht notwendigerweise eine neue Rechtsfolge setzt; ausreichend ist es, wenn die Begründung einen neuen inhaltlichen Akzent setzt (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 1961, Az. VI C 123.59, Rn 13 bei juris; Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage, § 31 Rn 31; Luthe in juris-PK-SGB X, § 31 Rn 45/47). Eine solche erneute Sachentscheidung ist daher auch unter besonderer Berücksichtigung einzelner Elemente einer aus komplexen Parametern bestehenden behördlichen Entscheidung möglich, wenn die Behörde in ihrer ersten Entscheidung über diese noch nicht entscheiden konnte, da sie die tatsächlichen, erst später vorgebrachten Umstände noch gar nicht kannte, die eine Entscheidung über dieses Entscheidungselement erforderlich machen (siehe BVerwG a.a.O.). Das ist bei Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten, die ein Vertragsarzt – erst – im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung oder den Honorarbescheid geltend macht, der Fall. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung dieses Vorbringen nicht im Widerspruchsbescheid, sondern noch während des laufenden Widerspruchsverfahrens gesondert prüft und ihre Entscheidung außerhalb der förmlichen Widerspruchsentscheidung mitteilt, bestätigt sie mit ergänzender Begründung ihre Entscheidung in der RLV-Mitteilung und im Honorarbescheid. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung einen solchen partiellen Zweitbescheid während des laufenden Widerspruchsverfahrens erlässt, findet § 86 SGG Anwendung (Luthe in juris-PK-SGB X, § 31 Rn 46; Littmann in Hauck/Noftz K § 31 Rn 49). Die Entscheidung des HVM-Teams der Beklagten wirkt teilersetzend und damit abändernd im Sinne von § 86 SGG.

39

Der Senat sieht die Rechtslage hier anders als im Urteil vom 21. April 2015, Az. L 4 KA 28/13. In dieser wurde davon ausgegangen, dass eine – bestandskräftige - Entscheidung des HVM-Teams der Beklagten über die Ablehnung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten einer gerichtlichen Überprüfung dieser Aspekte im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid entgegensteht. Diese Aspekte sind allerdings quartalsweise zu prüfen. Praxisbesonderheiten sind gemäß Ziffer 5.4.2 der 1. Ergänzungsvereinbarung auf Antrag zu überprüfen; der Antrag kann auch im Rahmen des Widerspruchsverfahrens gestellt werden. Die Anerkennung eines Härtefalls erfolgt gemäß Ziffer 5.4.1 der 1. Ergänzungsvereinbarung antragsunabhängig. Wenn einem Vertragsarzt ein RLV auf der Grundlage seiner RLV-relevanten Fallzahl und des arztgruppenspezifischen Fallwertes zugewiesen wird und er die Anerkennung von Praxisbesonderheiten nicht im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren zur Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die RLV-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das zuvor zugewiesene RLV erheben. Dieses führte dazu, dass der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt – Bestimmung seines RLV - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen müsste, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte (siehe zu diesen Bedenken auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30. April 2014, Az. L 7 KA 154/11).

40

Ferner müsste der Vertragsarzt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile bzw. der Begründung in einer neben der jeweiligen RLV-Mitteilung erlassenen Entscheidung die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für mehrere Quartale ablehnt, letztlich für alle Quartale, in denen er Praxisbesonderheiten für sich in Anspruch nimmt, neben den Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid Widerspruchs- und Klageverfahren durchführen. Das führte dazu, dass ein Vertragsarzt für ein Quartal drei Klageverfahren zu führen hätte.

41

Wenn der Vertragsarzt bereits mit der Widerspruchsbegründung gegen die RLV-Mitteilung oder später im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte wegen Honorarverlusten gegenüber Vorjahresquartalen geltend macht, deren Anerkennung die Kassenärztliche Vereinigung mit einem gesonderten Bescheid ablehnt, müsste er auch gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen und Klage erheben. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summierte sich auf vier. Selbst wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Anerkennung von RLV-relevanten Praxisbesonderheiten und die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten in einem Entscheidungsschreiben ablehnt, ist davon auszugehen, dass sie zwei Entscheidungen getroffen hat, die das RLV einerseits und den Honorarauszahlungsanspruch andererseits betreffen. Die Mehrzahl der Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung führt für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung für ein Quartal.

42

Dieser Effekt der Erschwernis des Rechtsweges für den Vertragsarzt wird besonders deutlich, wenn er quartalsweise im Rahmen seiner erhobenen Widersprüche gegen das zugewiesene RLV und den Honorarbescheid Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte geltend macht, über die die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile und der Begründung zusammenfassend für mehrere Quartale in einer Entscheidung befindet. In solchen Fällen müsste der Vertragsarzt neben den jeweiligen Klageverfahren gegen die RLV-Mitteilungen und die Honorarbescheide auch Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte erheben, deren Rechtmäßigkeit losgelöst von der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid zu prüfen ist. Da das Leistungs- und Abrechnungsverhalten eines Vertragsarztes nicht in jedem Quartal identisch ist, variieren die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und die Gewährung von Ausgleichszahlungen für Härtefallgesichtspunkte im Rahmen der Honorarabrechnung der Höhe nach von Quartal zu Quartal. Die quartalsweise Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung müsste dann, wenn es sich jeweils um selbstständige materiell-rechtliche Verwaltungsentscheidungen neben der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid handelte, entweder zusammengefasst in einem Klageverfahren für mehrere Quartale neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden oder neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden in selbstständigen Klageverfahren für jedes einzelne Quartal geführt und überprüft werden. In jedem Fall würde deren Prüfung prozessual nicht mehr in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Prüfung der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides stehen. Die Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten wird in das Klageverfahren gegen diese isolierte Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung verlagert, wohingegen die Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid unter diesen Gesichtspunkten lediglich (noch) dazu dienen, deren Bestandskraft zu verhindern. Die Bestandskraft der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides könnten einer gerichtlichen Entscheidung in dem Verfahren gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten entgegenstehen, da sie das Rechtsschutzbedürfnis für diese Verfahren entfallen lassen könnte.

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Die Bewertung des Senats steht nicht im Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 15. August 2012, B 6 KA 38/11 R. In dieser hat das BSG klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, wie die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Denn der Gesetzgeber hat in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V vorgesehen, dass Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind, soweit dazu Veranlassung besteht. Sie sind danach bereits bei der Zuweisung des RLV zu berücksichtigen. Das RLV lässt sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus RLV-relevanter Fallzahl des Arztes, RLV-Fallwert der Arztgruppe und arztindividuellem Morbiditätsfaktor einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte Praxisbesonderheiten andererseits. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung für vom Vertragsarzt mit EBM-Ziffern benannte Leistungen eine Praxisbesonderheit anerkennt, führt diese Anerkennung nicht dazu, dass ein Sonder-RLV für diese EBM-Ziffern zugewiesen wird, sondern der errechnete Betrag erhöht das aus RLV-Fallwert, RLV-Fallzahl und Morbiditätsfaktor errechnete RLV und wird rechnerischer Bestandteil des insgesamt zugewiesenen ausschöpfbaren RLV. Darin unterscheidet sich die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von den Zusatzvolumina nach Anlage 1 Ziffer 5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung vom 27./28. August 2008, die mit dem RLV kein ausschöpfbares Gesamtvolumen bilden. Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich daher nicht um Teilelemente im Sinne der oben zitierten Entscheidung des BSG. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat der Gesetzgeber in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V antragsunabhängig formuliert. Auch das spricht gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des – einmal - in die Honorarabrechnung einzustellenden RLV. Gleiches gilt für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der Berechnung des Auszahlungsanspruchs des Arztes aus der Honorarabrechnung. Das SGB V enthält keine Regelungen für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffnet der Erweiterte Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge in seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 unter Teil F Ziffer 3.7 die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen. Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht.

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3. Gemessen an den dargestellten Grundsätzen und unter Berücksichtigung aller zu prüfenden Gesichtspunkte erweist sich der RLV-Mitteilungsbescheid vom 4. Juni 2009 als rechtmäßig. Er erging zwar verspätet. § 87b Abs. 5 S. 1, 2. Halbsatz SGB V bestimmt, dass das RLV dem Vertragsarzt jeweils spätestens 4 Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein muss. Hierbei handelt es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R Rn 26 bei juris), so dass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führt.

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Zu Unrecht rügt die Klägerin, dass die Berechnung ihres RLV nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) seien oder es an einer Begründung im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X fehle. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 20. Oktober 2015, Az. L 4 KA 39/13, für RLV-Mitteilungen der Beklagten entschieden hat, berührt die mangelnde Nachvollziehbarkeit nicht das Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs. 1 SGB X. Dieses bezieht sich nur auf den Entscheidungsausspruch eines Verwaltungsakts und unterscheidet sich damit von der Begründungspflicht im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X (Engelmann in v. Wulffen/Schütze, SGB X, § 33 Rn. 6; Siewert/Waschull in Diering/Timme, LPK-SGB X 4. Aufl. 2016, § 33 Rn. 2). Es erfordert, dass der Adressat der Entscheidung klar erkennen kann, was die Behörde mit ihr regeln wollte. Die an die Klägerin ergangenen RLV-Mitteilungen waren hinreichend bestimmt in diesem Sinne, denn die Höhe des RLV einschließlich des Zusatzbudgets für Radiologische Diagnostik ging daraus eindeutig hervor. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs. 1 SGB X ist nicht verletzt. Der Klägerin ist zuzugeben, dass die Höhe der RLV schwer verständlich und nur dann nachvollziehbar ist, wenn der Adressat der Bescheide eine hinreichende Vorkenntnis hat. Das BSG hat in Urteilen vom 9. Dezember 2004 (B 6 KA 84/03 R, Rn. 29ff bei juris) und 27. Juni 2012 (B 6 KA 37/11 R – SozR 4 2500 § 85 Nr. 71) betont, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürften, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei bzw. zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Es ist nicht ersichtlich, dass an die RLV-Mitteilung, die eine für die spätere Berechnung des Honoraranspruchs relevante Vorfrage klärt, höhere Anforderungen zu stellen sind als an den Honorarbescheid, aus dem der Vertragsarzt seinen Zahlungsanspruch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ableiten kann. Die Berechnungsformel ergibt sich aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008, Anlage 2 zu Teil F. Der einzelne Vertragsarzt kann nicht verlangen, dass ihm das gesamte Datenmaterial für die Berechnung zur Verfügung gestellt wird, insbesondere nicht im Rahmen eines jeden Bescheides. Eine umfassende Kontrolle der Berechnung der RLV würde die Übermittlung der Datenmengen aller Ärzte sowie der Gesamtvergütungen aller Kassen erfordern; dies wäre nicht praktikabel. Ausreichend ist die Nachvollziehbarkeit der Höhe des arztindividuellen RLV. In den Mitteilungen wird dargestellt, welche RLV-relevante Fallzahl aus dem Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert multipliziert wurde. Unabhängig davon ist zu beachten, dass allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 SGB X nicht deren Aufhebung begehrt werden kann, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben kann. Das ist der Fall, denn die Form und der Inhalt der RLV-Mitteilungen entsprechen allen Mitteilungen, die die Beklagte an die Vertragsärzte versandt hat.

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Es ist nicht zu beanstanden, dass die Klägerin mit der Fachgruppe der urologisch tätigen Vertragsärzte verglichen wird und dass sich ihr Fallwert an dem durchschnittlichen Fallwert dieser Fachgruppe orientiert. Die Regelleistungsvolumina sind in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Der Bezug zur Arztgruppe ist seitdem verbindlich (BSG vom 6. Februar 2013 - B 6 KA 13/12 R  SozR 4 2500 § 85 Nr. 73). Der Arztgruppenbezug ist des Weiteren aufgegriffen in § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V, nach dem die Werte für die Regelleistungsvolumina morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Dabei stellt § 87b Abs. 3 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V für die Bildung der Facharztgruppen auf § 87 Abs. 2a SGB V ab. Dort ist für die Bildung der Facharztgruppen wiederum auf die nach dem Katalog des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abrechenbaren Leistungen abgestellt. Daher war nicht der von der Beklagten im Rahmen der RLV-Mitteilung für I/2009 noch informatorisch mitgeteilte individuelle Fallwert der Klägerin im Vorjahresquartal 2008, sondern der Fallwert der Fachgruppe der Urologen in die Berechnung des RLV der Klägerin einzustellen.

47

Entgegen der Auffassung der Klägerin sind dabei für die RLV-relevante Fallzahl nicht alle kurativen Fälle aus dem Quartal III/2008 zu berücksichtigen, sondern nach Teil F Ziffer 2.3 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 nur die ambulant-kurativen Fälle, an denen im Quartal II/2008 RLV-relevante Leistungen erbracht wurden. Dass die Beklagte diese Anzahl falsch berechnet hat, hat die Klägerin nicht näher dargelegt.

48

§ 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V sieht vor, dass die RLV morbiditätsgewichtet unter Berücksichtigung der Faktoren Alter und Geschlecht zu bilden sind. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in Teil F Ziffer 3.2.2 des Beschlusses vom 27./28. August 2008 auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet, nachdem er nach einer Erhebung im KV-Bezirk Bremen festgestellt hatte, dass dieses Kriterium keinen nachhaltigen Einfluss auf die Höhe der Honorare hat. Mit Urteil vom 11. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R – SozR 4 2500 § 87b Nr. 5) hat das BSG diese Vorgehensweise als nicht beanstandungswürdig angesehen. Diesem Ansatz folgt der Senat. Im Vertrauen auf das Ergebnis der Erhebung des Erweiterten Bewertungsausschusses war auf das weitere Differenzierungskriterium „Geschlecht“ nicht abzustellen. Dagegen kann für die Arztgruppe der Fachärzte für Urologie nicht eingewandt werden, dass eine arztgruppenspezifische Betrachtung erfolgen müsse, da diese Arztgruppe überwiegend männliche Versicherte behandele. Der bei der Zuweisung des RLV berechnete arztindividuelle Morbiditätsfaktor spiegelt wieder, in welchem Verhältnis der Anteil morbiditätsbedingter Risiken in der jeweiligen Praxis zur Risikoverteilung über alle Arztgruppen hinweg steht. Für die Abbildung des Morbiditätskriteriums Geschlecht müsste sich für die gesamte abgerechnete Leistungsmenge über alle Versicherten und Arztpraxen der Fachgruppe hinweg ein messbarer Einfluss nachweisen lassen, der über den Morbiditätsfaktor das arztindividuelle RLV anpasst. Auf eine fachgruppenspezifische Risikoverteilung, die sich aus der Spezialisierung dieser Ärzte auf die Behandlung von Körperteilen ergibt, die naturgemäß nur bei Männern oder Frauen vorhanden und daher nur bei diesen behandlungsbedürftig sind, kommt es danach nicht an. Dass die Klägerin bzw. die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, ist darüber hinaus nicht ansatzweise dargelegt worden und nicht erkennbar.

49

Zu Unrecht wendet die Klägerin sich dagegen, dass die Fallwerte nicht zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonografie abdecken würden. Diese Betrachtung übersieht, dass die Fallwerte Durchschnittswerte darstellen und z. B. eine Sonografie nicht in jedem Fall zwingend geboten ist. Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im RLV widerspiegeln (BSG vom 28.10.2015 – B 6 KA 35/15 B – juris; BSG vom 11.12.2013 – B 6 KA 6/13 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 19). Es ist auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der RLV zurückzuführen, dass in anderen KV-Bezirken andere Fallwerte für die RLV zugrunde gelegt werden. Dies erklärt sich aus der Regionalisierung des KV-Systems und des Systems der Honorarbildung auf der Grundlage unterschiedlicher Gesamtvergütungen der Krankenkassen (BSG vom 11. Dezember 2013 – B 6 KA 4/13 R – Rn. 21ff bei juris), ferner aus dem Regelungsspielraum der Vertragspartner, denen es gestattet ist, regional unterschiedliche Schwerpunkte bei der Honorarverteilung und insbesondere der Ausgestaltung der RLV zu bilden. Dieses führt zu differierenden Werten.

50

Praxisbesonderheiten waren bei dem für die Klägerin zu ermittelnden RLV nicht anzuerkennen. Dieses Begehren hat die Beklagte zu Recht abgelehnt. Die Ausgestaltung der nach § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten ist im Übrigen den Bewertungsausschüssen vorbehalten. Der Bewertungsausschuss (Urteil des BSG vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R Rn 36 bei juris) und die Partner der Gesamtverträge auf Landesebene (grundlegend BSG vom 09.12.2004, Az. B 6 KA 44/03 R, Rn 63 bei juris) haben hierbei einen grundsätzlich weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Davon umfasst ist auch die Befugnis, die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von einem Antrag abhängig zu machen, der keine materiell-rechtliche Wirkung entfaltet, sondern lediglich das Prüfungsverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung einleitet. Denn die Mitteilung des RLV und die Bescheidung des Honoraranspruchs eines Vertragsarztes unterliegen letztlich der Massenverwaltung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Für diese ist aus der Summe der Abrechnungsdaten nicht ohne weiteres ersichtlich, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt oder nicht. Auf diese muss der Vertragsarzt die Kassenärztliche Vereinigung hinweisen, damit eine Prüfung durchgeführt werden kann. Er hat insoweit auch die Mitwirkungsobliegenheit, Praxisbesonderheiten frühzeitig gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend zu machen.

51

Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 haben die Gesamtvertragspartner die weiteren Einzelheiten über die Praxisbesonderheiten zu regeln. Diese Regelung erfolgte durch das Landesschiedsamt, Beschluss vom 25. November 2008, Teil D Ziffer 4, sowie maßgeblich durch die Vertragspartner in der ersten Ergänzungsvereinbarung vom 12. Februar 2009, Ziffer 5.4.2. Danach ist erforderlich, dass die Praxisbesonderheiten sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche Gruppenfallwert um 30 % überschritten wird. Diese Fallwertüberschreitung liegt in den Quartalen I/2009 bis II/2010 weder bei Dr. R. noch bei Herrn S. vor. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 wurde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. R. und Herr S. überschritten sie im Quartal I/2009 um 11,2 % und im Quartal II/2009 um 11,09 %. Dr. R. überschritt sie im Quartal III/2009 um 8,94 %, im Quartal IV/2009 um 6,93 %, im Quartal I/2010 um 7,18 % und im Quartal II/2010 um 8,65 %. Herr S. überschritt die Grenze im Quartal III/2009 um 18,78 %, im Quartal IV/2009 um 19,72 %, im Quartal I/2010 um 23,84 % und im Quartal II/2010 um 20,43 %. Der Senat hat bereits in mehreren Entscheidungen vom 20. Oktober 2015 (L 4 KA 2/13 und L 4 KA 39/13) und am 08. November 2015 (L 4 KA 40/14 und L 4 KA 46/14) entschieden, dass die Grenze von 30 % nicht fehlerhaft gezogen wurde. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in seiner 9. Sitzung am 15. Januar 2009 unter Teil A Ziffer 3 den Partnern der Gesamtverträge die Möglichkeit eingeräumt („können“), aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend vom Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Beschluss Teil F 3.6 zur Vorgabe des Grenzwertes zur Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Höhe von mindestens 30 % im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Dass sich die Partner der Gesamtverträge in S. dafür entschieden haben, von dieser Öffnungsklausel keinen Gebrauch zu machen, sondern die 30 %-Grenze beizubehalten, ist nicht zu beanstanden. Diese Entscheidung ist von dem grundsätzlich weiten Gestaltungsspielraum der Partner der Gesamtverträge gedeckt (dazu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R).

52

Nicht zu beanstanden ist ferner, dass in die Prüfung einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um 30 % die Punktzahlbewertung aller RLV-relevanten Leistungen einbezogen wird und nicht für jede dem RLV unterliegende EBM-Ziffer ein Einzelvergleich der Klägerin mit der Fachgruppe, den Erbringerpraxen in S. oder den in Ka. zugelassenen Urologen angestellt wurde. Denn dann wäre kompensatorisch gegenüberzustellen, welche der einzelnen EBM-Ziffern die Klägerin gegenüber den übrigen Erbringerpraxen in S. oder Ka. unterdurchschnittlich abrechnet. Eine solche Vorgehensweise weicht letztlich nicht von der vergleichsweisen Gesamtbetrachtung der insgesamt erbrachten RLV-relevanten Punktzahlen des Klägers mit der der Fachgruppe ab.

53

Auch die von der Klägerin geltend gemachten Besonderheiten sind nicht zu berücksichtigen. Sie begründen keinen Anspruch auf der Grundlage der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 10. Sitzung am 27. Februar 2009. Danach können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend vom Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Beschluss Teil F 3.6 im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Eine solche Vereinbarung der Partner der Gesamtverträge gibt es im Bereich der Beklagten nicht. Die Fallgestaltung der Klägerin begründet nicht die Annahme, dass die Partner der Gesamtverträge ihren Gestaltungsspielraum in rechtswidriger Weise nicht genutzt haben. Berücksichtigungsfähig sind allenfalls die Leistungen, die auch RLV-relevant sind. Psychosomatische Leistungen der EBM-Ziffern 35100 und 35110, die die Klägerin als Besonderheiten geltend gemacht hat, hat sie in einem Umfang von 3.657,15 EUR entsprechend 5,9 % der insgesamt abgerechneten RLV-relevanten Leistungen erbracht. Sonografische Leistungen mit den EBM-Ziffern 33042, 33043 und 33062 hat die Klägerin in einem Umfang von insgesamt 12.798,96 EUR entsprechend 20,67 % der RLV-Leistungen erbracht. Diese prozentualen Anteile an den budgetierten RLV-relevanten Leistungen begründen keinen im Sinne der Beschlüsse des Bewertungsausschusses sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis der Klägerin. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 29. Juni 2011, B 6 KA 17/10 R, zwar ausgeführt, dass ein Leistungsanteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis von 20 % ein sicherstellungsrelevanter Anteil sein könne. Diese Entscheidung ist jedoch zu dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004, Ziffer 3.1 ergangen. Dieser eröffnete die Möglichkeit, zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung der seinerzeit relevanten Steuerungsmaßnahmen im Honorarverteilungsvertrag Anpassungen des RLV - im Sinne der seinerzeit geltenden Regelungen - vorzunehmen. Die hier anzuwendenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses stellen jedoch für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten auf eine Überschreitung des Fallwertes im Vergleich zur Fachgruppe ab. Es kommt nicht darauf an, ob die geltend gemachten Praxisbesonderheiten einen bestimmten Anteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis ausmachen oder nicht. Auch die Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 lässt nicht erkennen, dass die Partner der Gesamtverträge bei der Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Einzelfall nicht mehr auf einen Vergleich mit der Fachgruppe abstellen dürften. Daher kann sich die Klägerin auch unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung der urologischen vertragsärztlichen Versorgung nicht darauf berufen, einzelne Leistungen häufiger als der Durchschnitt ihrer Fachgruppe zu erbringen.

54

4. Auch den Honoraranspruch der Klägerin für das streitige Quartal hat die Beklagte mit Honorarbescheid vom 4. Februar 2010 rechtmäßig beschieden. Die Beklagte hat die von der Klägerin zur Abrechnung gebrachten Leistungen in die Berechnung des Honoraranspruchs eingestellt und diese entsprechend der gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vergütet. Die Beklagte hat das mitgeteilte RLV in die Berechnung der Vergütung der RLV-relevanten Leistungen eingestellt.

55

Die Beklagte hat die Gewährung weiterer Ausgleichszahlungen zur Vermeidung jeglichen Honorarverlustes gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 zu Recht abgelehnt. Die Berechnung der konvergenzrelevanten Honorarentwicklung der Klägerin im Quartal III/2009 zeigt, dass sie einen Honorarzuwachs in Höhe von 9,28 % gegenüber III/2008 erzielte. Im Übrigen hatte die Klägerin im Quartal III/2009 einen Honoraranspruch in Höhe von 84.895,39 EUR (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages). Für das Quartal III/2008 betrug der Honoraranspruch 77.902,66 EUR (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages), so dass die Klägerin insgesamt einen Honoraranstieg zu verzeichnen hatte.

56

Auch die geltend gemachte Existenzgefährdung, die sie auf die ab 1. Januar 2009 geltende Honorarverteilungssystematik zurückführt, begründet für sich keinen Ausgleichsanspruch aufgrund einer allgemeinen Härteklausel im Rahmen der Honorarabrechnung. Die Klägerin hat vorgetragen, monatliche Betriebskosten in Höhe von 16.761,84 EUR zu haben. Einen Grund für Honorarstützungsmaßnahmen nach der Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 29. Juni 2010, B 6 KA 17/10 R begründen die dargestellten Kosten jedoch nicht, da weder vorgetragen noch nachgewiesen ist, dass die Klägerin in ihrer wirtschaftlichen Existenz gefährdet war bzw. ist.

57

5. Die Klägerin ist ferner nicht in dem Wachstum ihrer Praxis unzulässig eingeschränkt. Das BSG hat zu der Frage von Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase bereits in mehreren Entscheidungen ausgeführt, dass auch diesen Praxen die Möglichkeit eingeräumt werden müsse, ihren Umsatz zu steigern (Urteile vom 10. März 2004, B 6 KA3/03 R; 28. Januar 2009, Az. B 6 KA 5/08 R und 17. Juli 2013, B 6 KA 44/12 R). Die Honorarverteilungssystematik müsse so ausgestaltet sein, dass auch Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl nicht gehindert würden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Offen gelassen hat es in der Entscheidung vom 28. Januar 2009, die zur Honorarverteilungssystematik in den Quartalen III/2003 bis II/2004 mit individuellen Punktzahlvolumina ergangen ist, ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw. Patienten beziehen muss oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstammes oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen. Diese Praxen müssten jedoch nicht von jeglicher Begrenzung des Wachstums verschont werden, vielmehr sei es zulässig, das pro Jahr zulässige Wachstum zu beschränken, sofern die Wachstumsmöglichkeit nicht zu eng sei. Die Honorarverteilungssystematik müsse es ermöglichen, den Durchschnittsumsatz innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. Dieser Fünf-Jahres-Zeitraum beginne nicht zu einem fixen Zeitpunkt, sondern bestehe solange fort, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Schon daraus folge, dass bei der rechtlichen Prüfung auch die HVM-Regelungen mit in den Blick zu nehmen seien, die für nachfolgende, prozessual nicht streitbefangene, jedoch innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums liegende Folgequartale Geltung beanspruchten. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeit dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Prüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Alle für die betroffene Praxis maßgeblichen HVM-Regelungen, insbesondere Honorarbegrenzungsregelungen, müssten so viel Spielraum zulassen, dass der Durchschnittsumsatz innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erreicht werden könne.

58

Die hier anzuwendende Honorarverteilungssystematik sieht für die Quartale I/2009 bis II/2010 durchgehend vor, dass für die Berechnung des RLV jeweils die arztindividuelle RLV-relevante Fallzahl des Vorjahresquartals herangezogen wird. Fallzahlsteigerungen im Abrechnungsquartal kommen dem Vertragsarzt somit im Folgejahresquartal für die Bestimmung des RLV zugute. Dieses sogenannte „einjährige Moratorium“ der ab 1. Januar 2009 geltenden RLV-Systematik hat das BSG bereits mit ausführlicher Begründung in mehreren Entscheidungen gebilligt (u.a. Urteil vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R, Rn 38 -41 bei juris). Die Klägerin geht somit zu Unrecht davon aus, dass die für I/2009 bis II/2010 geltende Systematik keine Wachstumsmöglichkeiten vorsieht. Diese Systematik galt dem Grunde nach bis zum Ende des Quartals III/2013 unverändert fort (ab 1. Juli 2010 gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung am 26. März 2010 mit späteren Modifikationen und entsprechend modifizierenden Honorarvereinbarungen auf Landesebene; ab II/2012 im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten mit Bezugnahme auf diese Beschlüsse des Bewertungsausschusses), so dass Fallzahlsteigerungen im Folgejahresquartal in die Berechnung einbezogen werden.

59

Die wirtschaftlichen Einbußen und Engpässe führt die Klägerin maßgeblich darauf zurück, dass es in Ka. eine sogenannte Überversorgung mit Fachärzten für Urologie gab und gibt. Der Zulassungsbereich Ka. ist auch bereits in den Quartalen I/2009 bis II/2010 für Neuzulassungen gesperrt gewesen. Das ergibt sich aus den aktenkundigen Beschlüssen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in S. Die Klägerin sieht einen Zusammenhang zwischen der Überversorgung in Ka. und ihrer verglichen mit dem landesweiten Durchschnitt der Fachgruppe in den Quartalen I/2009 bis II/2010 unterdurchschnittlichen Fallzahl. Die Tabellen geben den Stand der Abrechnung wieder, so dass das durchschnittliche RLV die durchschnittlich erzielte Vergütung inklusive der vergüteten Mehrleistungen abbildet. Diese Daten weichen zwangsläufig rechnerisch von dem Produkt aus RLV-relevanter Fallzahl und arztgruppenspezifischem RLV-Fallwert ab, da in diesem Wert noch nicht die durchschnittliche Vergütung der Mehrleistungen enthalten ist.

60

Die Überversorgung wird in der geltenden Honorarverteilungssystematik nicht abgebildet. Das in diesen Quartalen geltende Honorarverteilungssystem unterstellt, dass dem Vertragsarzt innerhalb seiner Fachgruppe Fallzahlsteigerungen faktisch möglich sind. Dieser Befund begründet jedoch keinen Anspruch der Klägerin auf einen höheren RLV-Fallwert oder auf Ausgleichszahlungen aufgrund einer allgemeinen Härtefallklausel. Da der Zulassungsbereich Ka. mit Urologen überversorgt ist, ist keine Mangelversorgung der Versicherten mit urologischen Leistungen zu befürchten. Auch die von der Klägerin als ihre Praxisbesonderheit geltend gemachten Leistungen sind, wie bereits dargestellt, nicht sicherstellungsrelevant. Sofern die Klägerin im Kern kritisiert, dass zu viele Urologen zugelassen wurden und somit möglicherweise bei der Bedarfsplanung seitens des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen von §§ 23 ff der Bedarfsplanungsrichtlinie „zu spät“ Gebrauch gemacht wurde, ist dieser Umstand im Rahmen der Honorarverteilungssystematik nicht zu berücksichtigen. Entsprechende Fallwerterhöhungen oder Ausgleichszahlungen würden die Gesamtvergütung schmälern, die die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen sicherstellen soll. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, hat die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.

61

6. Auch die Lage der Praxis im Stadtteil K. bzw. der vorgetragene überdurchschnittlich hohe Anteil an Versicherten mit Migrationshintergrund führt nicht zu einem Anspruch auf Erhöhung des RLV oder Honorarausgleichsmaßnahmen. Zwar kann der Senat nachvollziehen, dass Sprachbarrieren die Behandlung im Einzelfall erschweren und ein Arzt für die Behandlung eines der deutschen Sprache nicht ausreichend kundigen Patienten mehr Zeit aufwenden muss als wenn die Behandlungssituation in deutscher Sprache stattfindet. Das Begehren der Klägerin spiegelt sich weder im Kapitel 26 EBM 2009 (Vergütung der Fachgruppe der Urologen) noch in der Honorarverteilungssystematik des Erweiterten Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen in S. wieder. Es gibt im Kapitel 26 EBM 2009 keine als Pauschale abrechenbare Ziffer für eine besonders zeitaufwändige Behandlung eines Versicherten im Rahmen der urologischen Versorgung. Die Regelungen über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten stellen nicht darauf ab, wie hoch der Zeitaufwand für die Behandlung einzelner oder einer Gruppe von Versicherten aufgrund besonderer Umstände wie beispielsweise Sprachbarrieren ist. Das gilt ebenso für die allgemeinen Gebührenordnungspositionen des EBM. Auch der Gesetzgeber sieht in § 87b Abs. 3 S. 6 SGB V die sprachlichen Kompetenzen der Versicherten und den aus sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten resultierenden zeitlichen Mehraufwand nicht als berücksichtigungsfähige Faktoren vor.

62

Es handelt sich dabei allerdings nicht um eine Lücke in der Honorarverteilungssystematik, die seitens des Gesetzgebers im SGB V, des (Erweiterten) Bewertungsausschusses in seinen Beschlüssen oder seitens der Partner der Gesamtverträge in den örtlichen Honorarvereinbarungen zu schließen ist. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 29. Juni 2011, B 6 KA 20/10 R unter Rn. 17/18 bei juris ausgeführt, dass es keine Praxisbesonderheit darstelle, wenn ein Mitglied einer Fachgruppe sich auf besonders zeitintensive Leistungen mit entsprechend hoher Bewertung im EBM spezialisiert habe und daher sein RLV signifikant überschreite. Allein der Umstand, dass der Vertragsarzt eine fachgruppentypische Leistung besonders häufig abrechne, lasse nicht auf einen besonderen Versorgungsbedarf schließen. Die Praxisausrichtung auf besonders zeitintensive Leistungen aus dem allgemeinen Leistungsspektrum der Fachgruppe vermöge schon deshalb keine vergütungsrelevante Besonderheit zu begründen, weil sie weder eine besondere Qualifikation noch eine besondere sachliche und personelle Ausstattung der Praxis erfordere. Soweit der Vertragsarzt vortrage, zeitintensive anästhesiologische Leistungen könnten unter Geltung der RLV nicht wirtschaftlich erbracht werden, treffe dies gegebenenfalls die gesamte Fachgruppe. Mit den RLV solle auch nicht ein eingeschränktes, sondern ein umfassendes Leistungsprofil abgebildet werden. Es würde dem Konzept der RLV mit seiner Anknüpfung an fachgruppenbezogene Durchschnittswerte, die alle fachgruppentypischen Leistungen abbilden, widersprechen, wenn ein Teil der Fachgruppe ausschließlich die niedriger bewerteten Leistungen erbringe und abrechne, während ein anderer Teil ausschließlich die hoch bewerteten Leistungen erbringe und abrechne und dafür eine individuelle Erhöhung des RLV erhalten würde.

63

Zwar hat der Vertragsarzt in der zitierten Entscheidung des BSG die freiwillige Entscheidung getroffen, sich auf zeitintensive Leistungen zu spezialisieren, wohingegen die Klägerin - wie alle Vertragsärzte - grundsätzlich verpflichtet ist, die Versicherten zu behandeln, die ihre Praxis aufsuchen (§ 95 Abs. 3 SGB V). Vertragsärzte können die Behandlung von Versicherten im Regelfall nicht ablehnen (siehe § 13 Abs. 1, 3, 7 BMV-Ä (1995 bis 30.09.2013). Sie kann nur in begründeten Fällen verweigert werden (§ 13 Abs. 7 S. 3 BMV-Ä). Sprachbarrieren dürften im Regelfall keinen Ablehnungsgrund darstellen, solange sie nicht dazu führen, dass der Vertragsarzt völlig außerstande gesetzt wird, die ärztliche Behandlung vorzunehmen. Wenn der Anteil von Versicherten mit Migrationshintergrund und eingeschränkten Kenntnissen der deutschen Sprache überdurchschnittlich hoch ist, mag dieses nicht uneingeschränkt vom freien Willen der Vertragsärzte der Klägerin getragen sein. Jedoch beruhen das Begehren des Vertragsarztes in der zitierten Entscheidung des BSG und das der Klägerin gleichermaßen auf der Argumentation, zu einem hohen Anteil eine überdurchschnittlich zeitaufwändige Behandlung pro Patient zu leisten. Der Zeitaufwand werde durch die Bemessung der budgetierten Leistungen nicht abgebildet. Das BSG hat in der zitierten Entscheidung festgestellt, dass zeitintensive Behandlungen von Versicherten nicht RLV-erhöhend wirken müssen. Es ist zur Überzeugung des Senats nicht danach zu unterscheiden, ob der Zeitaufwand einer Behandlung sich aus dem Wesen einer Leistung im Sinne des EBM oder den tatsächlichen Umständen bei der konkreten Leistungserbringung ergibt. In jedem Fall führt es nicht zur Erhöhung des RLV, wenn der Anteil zeitintensiver Behandlungsvorgänge in einer Praxis über dem Durchschnitt liegen sollte.

64

Im Übrigen gehört es zur freien unternehmerischen Entscheidung der Klägerin, den Standort ihrer Praxis zu wählen. Das BSG hat unter anderem in seiner Entscheidung vom 14. März 2001, B 6 KA 54/00 R (Rn 28 bei juris) herausgestellt, dass die Kostendeckung einer vertragsärztlichen Praxis von einer Vielzahl von Faktoren abhänge, von denen einige von ihnen selbst zu beeinflussen seien (z. B. die Kostenstruktur und der Standort der Praxis, die Qualität des Dienstleistungsangebotes u. a.). Daraus folge, dass sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen sei, einer generellen Beantwortung entziehe, da es von individuell beeinflussbaren Faktoren abhänge, ob eine bestimmte Einzelleistung kostendeckend zu erbringen sei oder nicht. Wie der Senat wiederholt betont habe, liege dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde. Dies bedeute, dass es durchaus Leistungen geben könne, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen sei. Entscheidend sei nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung habe, der in aller Regel dazu führe, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anreiz biete, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken. Es ist nicht ersichtlich, dass dieser Teilhabeanspruch der Klägerin unter Berücksichtigung der von ihr geltend gemachten Gesichtspunkte nicht mehr erfüllt wird.

65

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

66

Die Revision wird nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Die Vergütung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen in überversorgten Zulassungsbereichen sowie die prozessuale Einordnung von isolierten Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten haben grundsätzliche Bedeutung über den Einzelfall der Klägerin hinaus.

67

Der Streitwert ergibt sich aus dem Begehren der Klägerin im Berufungsverfahren, §§ 52, 40 GKG. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats, die u.a. in Beschlüssen vom 02.10.2015, Az. L 4 KA 331/13 B, vom 11.08.2016, L 4 SF 157/14 RG, und L 4 KA 36/14 vom 24.08.2016 zur Anwendung kam, ist für Verfahren, die die RLV-Mitteilung zum Gegenstand haben, nicht der volle begehrte Erhöhungsbetrag des RLV als Streitwert zugrunde zu legen, sondern lediglich ein Teilbetrag. Denn die Zuweisung des RLV bedeutet nicht, dass die Vertragsärzte ein Honorar in der im RLV festgelegten Höhe erhalten. Bei der Bestimmung des Faktors, mit dem der Wert der Mitteilung des RLV zu berücksichtigen ist, hält der Senat 25 v.H. des Differenzbetrages zwischen dem zugewiesenen und dem begehrten RLV für ermessensgerecht. Der Senat teilt nicht die Auffassung des BSG in dessen Beschluss vom 28. September 2016, B 6 KA 28/16 B, dass der Streitwert für die RLV-Mitteilung in Höhe der Differenz zwischen dem zugewiesenen und dem begehrten RLV festzusetzen ist. Zwar handelt es sich bei der RLV-Mitteilung um eine gesonderte Feststellung im Sinne der Entscheidung des BSG vom 15. August 2012, B 6 KA 38/11 R. Allerdings begründet die RLV-Mitteilung keinen unmittelbaren Auszahlungsanspruch des Vertragsarztes. Es handelt sich lediglich um ein Berechnungselement, das nach § 87b Abs. 2 SGB V a.F. vor Quartalsbeginn zuzuweisen war, und bei der Bestimmung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes berücksichtigt wird. Sofern das BSG in dem Beschluss vom 28. September 2016 davon ausgeht, dass dem begehrten höheren RLV auch erbrachte Leistungen des Vertragsarztes im Abrechnungsquartal gegenüber standen, die nur dann höher vergütet werden, wenn das RLV entsprechend hoch ist, ist es gleichwohl nicht angemessen, sowohl für die RLV-Mitteilung als auch den Honorarbescheid den gleichen Streitwert in voller Höhe anzusetzen.

68

Die Klägerin begehrte im Berufungsverfahren schwerpunktmäßig die Zuweisung eines RLV in Höhe der Obergrenze (durchschnittliche Fallzahl Arztgruppe multipliziert mit dem RLV-Fallwert Arztgruppe und unter Berücksichtigung des Zuschlags für Gemeinschaftspraxen), da sie selbst eine unterdurchschnittliche Fallzahl aufweise und ihre Fallzahl durch die hohe Anzahl zeitintensiver Patienten nicht steigern könne. Für das Quartal III/2009 ergibt sich somit ein begehrtes RLV in Höhe von ((2 x 861,8) x 23,65 EUR) x 1,1 gleich 44.839,45 EUR. Die Differenz zum zugewiesenen RLV (41.241,59 EUR) beträgt 3.597,86 EUR. Ein Viertel entspricht 899,47 EUR. Im Fall der Zuweisung des begehrten RLV hätte die Klägerin einen weiteren Auszahlungsanspruch in entsprechender Höhe.

69

Der Streitwert war damit auf insgesamt 4.497,35 EUR (899,47 EUR plus 3.597,86 EUR) festzusetzen.


Wird während des Vorverfahrens der Verwaltungsakt abgeändert, so wird auch der neue Verwaltungsakt Gegenstand des Vorverfahrens; er ist der Stelle, die über den Widerspruch entscheidet, unverzüglich mitzuteilen.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. Februar 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

2

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 10.10.2005 sowie vom 6.1.2006 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe der Klägerin (Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 = 420,1/464,1/872,1, U 2 = 453,6/550,6/996,5 und U 3 = 514,1/705,6/1165,6.

3

Widersprüche und Klage der in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 27.2.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.

4

Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und damit abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

5

Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

6

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe der Klägerin maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.

7

Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte, Ärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören, ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" (Kap 3.3.1, 3.3.2 und 1.4 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ) von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs der "Hausärztlichen Grundleistungen" (Kap 3.3.1 EBM-Ä), der "Besuche, Visiten, Prüfung der häuslichen Krankenpflege, Verwaltungsgebühr, Verweilen" (Kap 1.4 EBM-Ä) und der "Hausärztlichen Betreuungsleistungen bei chronischen Erkrankungen" (Kap 3.3.2 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" ca 76 % und in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" ca 70 %. Demgegenüber betrage der Anteil der "Diagnostischen und therapeutischen Leistungen" (Kap 3.3.3 EBM-Ä), der "Gastroenterologischen Leistungen" (Kap 13.3.3 EBM-Ä), der "Schmerztherapie" (Kap 30.7 EBM-Ä), der "Ultraschalldiagnostik" (Kap 33 EBM-Ä) sowie der "Nicht antragspflichtigen Leistungen der Psychotherapie" (Kap 35.1 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" nur 13 %, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" hingegen insgesamt 21,4 %. Ärzte der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" erbrächten zudem bestimmte Leistungen, die die Ärzte der beiden anderen Untergruppen gar nicht bzw fast nicht abrechneten. Als Beispiel seien die "Hämato-/Onkologischen Leistungen" (Kap 13.3.4 EBM-Ä), die "Phlebologie" (Kap 30.5 EBM-Ä) sowie die "Proktologie" (Kap 30.6 EBM-Ä) genannt, welche in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" im Quartal II/2005 insgesamt ca 3000-mal, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" hingegen nur 350-mal erbracht worden seien.

8

Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

9

Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

10

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.2.2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.

11

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Eine Untergruppenbildung innerhalb der vom BewA benannten Arztgruppen könne allenfalls an fachliche Besonderheiten anknüpfen, nicht aber an Fallwerte aus der Vergangenheit. Den unterschiedlichen Versorgungsbedarf, den die Beklagte habe auffangen wollen, habe der BewA bereits bei der Arztgruppenbildung berücksichtigt. Auch der EBM-Ä berücksichtige den Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe. Die Untergruppenbildung im HVV verhindere die Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen in einer Arztgruppe. Sie verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, weil die ärztlichen Leistungen in den einzelnen Untergruppen ungleich bezahlt würden.

13

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 SGG).

Entscheidungsgründe

14

Die Revision der Beklagten ist begründet.

15

Das LSG hat der Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 verpflichtet. Die angefochtenen Honorarbescheide beruhten auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage diese ergingen, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der Senat hat bereits mit Urteilen vom 5.6.2013 (B 6 KA 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - sowie B 6 KA 31/12 R und B 6 KA 33/12 R) entschieden, dass der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV entsprach. Der Vortrag der Klägerin gibt keinen Anlass zu einer abweichenden Beurteilung. Der Senat hält daher an seiner in diesen Urteilen gegebenen Begründung fest:

16

Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen(1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des BRLV vereinbar(3.).

17

1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab(b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).

18

a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass die "vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).

19

Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nachdem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.

20

b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 73 RdNr 17)ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

21

Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

22

Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.

23

c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

24

2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.

25

a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach, wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 1.

26

Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 59, 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3.-Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60, 62).

27

b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).

28

aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I.Teil B des EBM-Ä idF vom 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).

29

Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die hier relevante Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte und Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören bleibt jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

30

bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

31

cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22)steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).

32

dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.

33

Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

34

Die Beklagte hat den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur auch für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte und Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören, nachvollziehbar belegt. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

35

Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Untergruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

36

All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

37

Auch überzeugt der Einwand nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

38

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.

39

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).

40

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

41

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

42

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den BRLV entsprach der HVV.

43

aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 Buchst a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

44

Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).

45

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

46

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässigerweise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.

47

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

48

(2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).

49

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandsschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

50

4. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).

51

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, § 47 Abs 1 GKG.

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorareinbehalten für das Jahr 2005 im Zusammenhang mit Mehrfacheinlesungen von Krankenversichertenkarten innerhalb einer Praxisgemeinschaft.

2

Der Kläger ist zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und übte seine Tätigkeit im streitbefangenen Zeitraum in einer Praxisgemeinschaft mit mehreren Zahnärzten sowie einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg (MKG-Chirurg) aus. Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) stellte für das Jahr 2005 gegenüber dem Kläger einen Honorareinbehalt für Sachleistungen für die Primärkassen in Höhe von 11 660,40 Euro und für die Ersatzkassen in Höhe von 4131,14 Euro fest. Sie berücksichtigte in Anwendung des im Jahr 2005 geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) diejenigen Patienten des Klägers, die innerhalb eines Quartals in weiteren Praxen der Praxisgemeinschaft behandelt worden waren, nur zu einem Anteil von 5 % an der Gesamtfallzahl der Praxis des Klägers voll und nahm für die übrigen Fälle von Mehrfacheinlesungen eine Aufteilung in Abhängigkeit von der Anzahl der beteiligten Praxen vor. Maßgeblich war § 5 Abs 3 des HVM vom 1.7.2004:

        

"Für die Absätze 4-6 errechnet sich die HVM-relevante Fallzahl bei Praxisgemeinschaften wie folgt:

Abrechnungsfälle in Praxisgemeinschaften, die innerhalb eines Quartals in mehr als einer Praxis der Gemeinschaft vorkommen, werden, wenn die Versicherten in zwei Praxen behandelt wurden, in der Fallzahlermittlung nur maximal bis zu einem Anteil von 5 % an der Gesamtfallzahl der jeweiligen Praxis voll berücksichtigt. Überschreitungsfälle gelten nur als 0,5 Fälle.

Mit der Toleranzgrenze von 5 % sind Doppeleinlesungen, die sich aus innergemeinschaftlichen Vertretungen oder Überweisungen ergeben, abgegolten.

Alle Abrechnungsfälle von Versicherten, deren Krankenversichertenkarten innerhalb eines Quartals in drei Praxen einer Praxisgemeinschaft eingelesen wurden, werden in jeder der drei Praxen als 0,33 Fälle gewertet.

Abrechnungsfälle, die in vier Praxen auftreten, werden als je 0,25 Fälle gezählt.

Für noch häufiger eingelesene Karten gelten entsprechende Regelungen."

3

Der gegen den Bescheid erhobene Widerspruch blieb ohne Erfolg.

4

Das SG hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet sowie die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 19.9.2007). Die streitige Regelung des HVM führe zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften. Ohne eine Einzelfallprüfung stelle sie eine Umgehung der durch die Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an die sachlich-rechnerische Richtigstellung dar. Soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids und die Auskehrung der Honorareinbehalte begehre, könne die Klage keinen Erfolg haben, weil nicht auszuschließen sei, dass der Einbehalt aus anderen Gründen rechtmäßig sei.

5

Die Berufung der Beklagten hat zur vollumfänglichen Abweisung der Klage geführt (Urteil des LSG vom 26.5.2011). Die Reduzierung der honorarverteilungsrelevanten Fallzahlen im Fall der Mehrfacheinlesung trage den in Praxisgemeinschaften bestehenden besonderen Gestaltungsmöglichkeiten Rechnung, ohne an das Vorliegen konkreter Abrechnungsfehler anzuknüpfen. Es werde auch nicht die je Patient zur Verfügung stehende Punktmenge gekürzt, diese werde vielmehr anteilig auf die an der Behandlung der Versicherten beteiligten Praxen verteilt, wenn die Toleranzgrenze von 5 % überschritten werde. Dieser Wert liege oberhalb der festgestellten durchschnittlichen Überweisungsquote der Zahnärzte zu den MKG-Chirurgen im Bezirk der Beklagten. Es sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte der abstrakten Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung durch pauschalierende mengenbegrenzende Regelungen im HVM zu begegnen versuche. Ein Typenzwang dergestalt, dass Mehrfacheinlesungen nur im Wege der Honorarberichtigung begegnet werden dürfe, bestehe nicht. Dass in Härtefällen Sonderregelungen getroffen würden, zeige der Fall des mit dem Kläger in Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen Dr. Dr. S., dem die Beklagte 5 % Mehrfacheinlesungen für jeden Vertragszahnarzt aus der Praxisgemeinschaft zuerkannt habe.

6

Es entspreche der Rechtsprechung des BSG, dass die Normgeber des Honorarverteilungsvertrages Pauschalierungen vornehmen sowie Abrechnungsoptimierungen entgegenwirken und mengenbegrenzende Vorgaben machen dürften. Ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot sei nicht zu erkennen. Angesichts der Besonderheiten der Praxisgemeinschaften ermögliche die Begrenzungsregelung erst eine gleichmäßige Honorarverteilung unabhängig von der Form der Praxisorganisation. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet, zwischen Praxisgemeinschaften, denen ein MKG-Chirurg angehöre, und solchen, denen allein Zahnärzte angehören, zu unterscheiden. Ob die Toleranzgrenze auch anders hätte definiert werden können, sei unerheblich, weil sie jedenfalls vertretbar sei.

7

Die Begründung des Bescheids sei ausreichend. Der Kläger, dem als Vertragszahnarzt die für seine Honorierung maßgeblichen Rahmendaten bekannt gewesen seien und in dessen Sphäre es zu Grenzwertüberschreitungen und Mehrfacheinlesungen gekommen sei, habe dem angefochtenen Bescheid hinreichend nachvollziehbar entnehmen können, warum und in welcher Höhe ihm gegenüber ein Honorareinbehalt festgesetzt worden sei. Es sei nicht erforderlich gewesen, dass sich die einzelnen Mehrfacheinlesungen dem Bescheid hätten entnehmen lassen.

8

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 85 Abs 4 SGB V durch eine unzulässige Umgehung der für das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung geltenden Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen. Im ärztlichen Bereich würden Abrechnungen von Ärzten in Praxisgemeinschaften erst ab einem erheblich höheren Anteil von identischen Patienten als unplausibel angesehen. Bei Überschreiten der Grenzwerte werde eine Einzelfallprüfung durchgeführt. Diese Möglichkeit bestehe nicht, wenn Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften bereits auf der Ebene der Honorarverteilung einer die Fallzahl begrenzenden Regelung unterworfen würden. Da der Vertragszahnarzt keine Möglichkeit habe, zu den Mehrfacheinlesungen Stellung zu nehmen und sachliche Gründe für eine höhere Überschneidungsquote darzulegen, werde er gegenüber einer nachgehenden Prüfung erheblich schlechter gestellt. Begrenzende Regelungen zu Mehrfacheinlesungen seien außerhalb des Verfahrens der sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht zulässig. Selbst bei Annahme einer Regelungsbefugnis auf der Ebene des HVM wäre die von der Beklagten getroffene Regelung rechtswidrig, weil diese keine Einzelfallprüfung mit der Möglichkeit der Berücksichtigung von Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Zahnarztes vorsehe. Anders als vom LSG angenommen, enthalte der HVM auch keine Härteklausel. Soweit das LSG auf die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft arbeitenden MKG-Chirurgen abstelle, handele es sich dabei um eine "Goodwill-Entscheidung" der Beklagten.

9

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit werde verletzt, weil die Regelung zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften führe. Es sei nicht gerechtfertigt, Praxisgemeinschaften wegen einzelner Fälle künstlicher Fallzahlsteigerungen bereits auf der Ebene der Honorarverteilung oberhalb einer pauschal gezogenen Grenze zu sanktionieren. Das LSG habe in diesem Zusammenhang übersehen, dass Mehrfacheinlesungen etwa auch bei räumlich nahe beieinander liegenden Einzelpraxen möglich seien.

10

Der Gleichbehandlungsgrundsatz werde verletzt, weil nicht zwischen Praxisgemeinschaften, denen Zahnärzte angehörten, die - wie beispielsweise MKG-Chirurgen und Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder Kieferchirurgie - überwiegend aufgrund von Überweisungen tätig werden, und Gemeinschaften ohne solche Zahnärzte differenziert werde. Es liege auf der Hand, dass Praxisgemeinschaften mit spezialisierten Zahnärzten eine sehr viel höhere Quote an Überweisungen innerhalb der Gemeinschaft aufwiesen, als es durchschnittlich der Fall sei. Dem müsse eine fallzahlbegrenzende Regelung Rechnung tragen.

11

Entgegen der Auffassung des LSG sei der angefochtene Bescheid nicht entsprechend den Vorgaben des § 35 Abs 1 SGB X begründet worden. Ohne die Angaben, wie viele und welche Patienten innerhalb eines Quartals auch von anderen Zahnärzten der Praxisgemeinschaft behandelt worden sein sollen, könne der Adressat nicht prüfen, ob die Vorschrift des HVM rechtmäßig angewendet worden sei.

12

Der Kläger beantragt,

        

das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26.5.2011 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 19.9.2007 zurückzuweisen,

        

hilfsweise,

        

das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26.5.2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

13

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

14

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Bestimmungen im HVM dienten einer im Verhältnis zu den Einzel- und Gemeinschaftspraxen möglichst gerechten Beteiligung der Praxisgemeinschaften an der Gesamtvergütung. Dem nur bei Letzteren zu beobachtenden Phänomen der Mehrfacheinlesungen und der damit verbundenen fiktiven Fallzahlerhöhung habe durch eine Regelung im HVM begegnet werden sollen, weil sich der Berechnungsmodus der individuellen Praxisgrenzwerte im HVM an der Fallzahl orientiere.

Entscheidungsgründe

15

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht auf die Berufung der Beklagten die Klage in vollem Umfang abgewiesen.

16

1. Der angefochtene Honorarbescheid ist formell rechtmäßig. Seine Begründung genügt den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nach der ständigen Rechtsprechung des Senates nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1 Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinanderzusetzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 19; BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 35 RdNr 5).

17

Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürfen. Bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128 f und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den K(Z)ÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, die von ihnen regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine K(Z)ÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).

18

Gemessen hieran ist die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte die Begründung ihres Bescheides daran ausrichten, dass er an eine Person gerichtet war, die mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut oder jedenfalls in der Lage war, sich mit ihnen vertraut zu machen. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass der Umfang des Honorareinbehalts für den Kläger hinreichend deutlich war. Die Beklagte hat ihre Mitglieder regelmäßig über die Zahl der Mehrfacheinlesungen informiert. Im Zusammenhang mit den HVM-Bestimmungen, den quartalsweise erteilten vorläufigen Bescheiden und den Informationsschreiben der Beklagten war der angefochtene Bescheid ausreichend nachvollziehbar begründet. Einer gesonderten Auflistung der einzelnen Fälle von Mehrfacheinlesungen bedurfte es für eine ordnungsgemäße Begründung des Bescheides nicht.

19

Selbst wenn die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X nicht entsprechen würde, könnte der Kläger nicht allein deswegen seine Aufhebung beanspruchen. Nach § 42 Satz 1 SGB X(in der Fassung des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (zu § 42 Satz 1 SGB X aF vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 22; BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 149 f und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4 f). Bei der Feststellung des Honorareinbehalts nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften des HVM trifft die K(Z)ÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen eingeräumt ist. Dass ein etwaiger Begründungsmangel die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hätte, ist offensichtlich.

20

2. Der Honorarbescheid ist auch materiell rechtmäßig. Der ihm zugrundeliegende HVM verletzt entgegen der Ansicht des Klägers nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung dem hier angefochtenen Honorarbescheid zugrunde liegt.

21

Rechtsgrundlage für den HVM ist die Regelung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach wendet die KZÄV bei der Verteilung der Gesamtvergütung den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Bei der Ausgestaltung des HVM haben nach der ständigen Rechtsprechung des Senats die Normgeber einen Gestaltungsspielraum (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten(s zuletzt Urteil des Senats vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 25 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16; BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9).

22

a) Die Regelung in § 5 Abs 3 HVM der Beklagten verstößt nicht gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung. Dieser besagt, dass die vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14, 25; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 101; BSGE 77, 279, 283 = SozR 3-2500 § 85 Nr 10 S 57 f; BSGE 77, 288, 291 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 66 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24). Die gleichmäßige Vergütung aller zahnärztlichen Leistungen wird durch die angegriffene Regelung nicht in Frage gestellt. Nach dem im Jahr 2005 geltenden HVM orientierte sich der individuelle Punktmengengrenzwert einer Praxis, bis zu dem die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, an der Fallzahl. Die Verteilung der der einzelnen Praxis rechnerisch je Fall zugewiesenen Punktzahl in den die Toleranzgrenze überschreitenden Fällen der Mehrfacheinlesung auf alle an der Behandlung eines Versicherten beteiligten Praxen führt zwar dazu, dass dem einzelnen Zahnarzt in diesen Abrechnungsfällen nicht mehr der gesamte Fall und die volle (Fall)Punktzahl zugerechnet wird. Dies widerspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung indes nicht, sondern wird ihm gerade in besonderem Maße gerecht, weil der Zahnarzt in dieser Konstellation auch nicht sämtliche in einem Quartal anfallenden Leistungen pro Fall erbringt. Hiervon geht der HVM aber typisierend aus, wenn er eine feste Punktzahl pro Fall vorsieht. Dem liegt die Erwägung zugrunde, dass die zahnärztliche Versorgung eines Versicherten in einem Quartal grundsätzlich einen Fall bildet, der von einem Vertragszahnarzt behandelt wird. Die Verteilung des Falles und der auf ihn entfallenden Punktzahl auf mehrere Zahnärzte im Fall der Mehrfacheinlesung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Behandlung eines Versicherten tatsächlich von mehreren Zahnärzten durchgeführt wird, ohne dass bei typisierender Betrachtung der Aufwand insgesamt steigt. Würde die Behandlung desselben Patienten durch mehrere Zahnärzte stets zu einer Erhöhung der Fallzahl in jeder beteiligten Praxis um einen "ganzen" Fall führen, würde dies eine nicht gerechtfertigte Privilegierung der in Praxisgemeinschaften kooperierenden Zahnärzte bedeuten. Ihre mit einem festen Punktwert vergütete Punktmenge würde sich erhöhen, ohne dass dem jeweils der nach dem HVM vorausgesetzte Leistungsaufwand gegenüberstünde.

23

b) Auch der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist nicht verletzt. Danach dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (vgl grundlegend BSGE 83, 205, 212 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 219 mwN). Eine solche Konstellation hat die Vorinstanz zu Recht bejaht. Zwischen den Praxisgemeinschaften einerseits und den Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften andererseits bestehen Unterschiede von solchem Gewicht, dass unterschiedliche Regelungen für den Fall von Mehrfacheinlesungen von Versichertenkarten zulässig sind. Nach den Angaben der Beklagten stellt sich das Problem der Mehrfacheinlesungen überhaupt nur bei Praxisgemeinschaften, weil nur sie tatsächlich den Patienten gegenüber räumlich und organisatorisch als Einheit auftreten, während jeder Zahnarzt gegenüber der Beklagten als rechtlich selbständig abrechnet. Die besonderen Organisationsstrukturen der Praxisgemeinschaften begünstigen einen willkürlichen Behandlerwechsel und die damit verbundene Mehrfacheinlesung von Versichertenkarten. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 22.3.2006 (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) für den vertragsärztlichen Bereich näher dargelegt und auch die Berechtigung der KÄV hervorgehoben, sachlich nicht gerechtfertigte Vorteile bei der Leistungshonorierung von Ärzten in Praxisgemeinschaften zu beseitigen. Grundsätzlich gelten diese Erwägungen auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.

24

Nach der im HVM festgelegten Honorarverteilung kommt der Fallzahl erhebliche Bedeutung zu, weil der Praxis rechnerisch ein durchschnittliches Punktzahlvolumen pro Fall mit einem festen Punktwert zur Verfügung steht. Ein fallzahlbezogenes Punktzahlvolumen ist grundsätzlich geeignet, Anreize für eine Fallzahlvermehrung zu setzen. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 13.3.2002 zu HVM-Regelungen über Fallzahlzuwachsbegrenzungen im Zusammenhang mit Praxisbudgets eingehend begründet (BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 372 f). Eine Fallzahlvermehrung kann genuin durch die Gewinnung neuer Patienten erfolgen, aber auch durch die Aufspaltung eines Behandlungsfalles, wie dies bei einer Mehrfacheinlesung der Fall ist. Die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft, bei der Praxisräume und -einrichtungen gemeinsam genutzt und Personal gemeinsam beschäftigt werden, gibt in besonderem Maße Gelegenheit zu Mehrfacheinlesungen. Die gemeinsam genutzten Räumlichkeiten und das einheitliche Auftreten der Praxisgemeinschaft nach außen unter einer Anschrift, Telefonnummer und Mailadresse führen dazu, dass ein Patient zu verschiedenen Terminen innerhalb eines Quartals von dem jeweils anwesenden Zahnarzt behandelt wird. Wenn eine Praxisgemeinschaft - wie dies bei dem Kläger der Fall ist - in einem gemeinsamen Internetauftritt Behandlungen an 365 Tagen im Jahr in der Zeit von 7 bis 21 Uhr, an Sonntagen bis 16:00 Uhr anbietet, ist von vornherein klar, dass der einzelne Zahnarzt nicht in diesem Umfang zur Verfügung stehen kann, sich dieses Leistungsangebot vielmehr nur auf die Gesamtheit der in der Praxisgemeinschaft kooperierenden Praxen beziehen kann. Es kann offenbleiben, ob hier ein in Praxisgemeinschaften grundsätzlich unzulässiges "Timesharing" praktiziert wird. Folge eines derartigen Leistungsangebots ist jedenfalls, dass ein Patient im Laufe eines Quartals häufig auf unterschiedliche Behandler treffen wird. Aufgrund der rechtlichen Selbständigkeit der einzelnen Praxen wird dabei die Fallzahl jeder Praxis erhöht, ohne dass die Zahl der insgesamt in der Praxisgemeinschaft behandelten Patienten und deren Behandlungsbedarf steigen. Die Gefahr einer solchen Fallzahlvermehrung ist nur bei Praxisgemeinschaften gegeben, weil nur bei ihnen - anders als bei der Berufsausübungsgemeinschaft - die räumlich und organisatorisch verbundene Personenmehrheit auch mit einer Mehrheit an abrechnenden Praxen korreliert.

25

c) Dass ein auffälliger Anteil von Mehrfacheinlesungen auch Anlass zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen geben kann, steht einer Regelung der vergütungsrechtlichen Folgen von Mehrfacheinlesungen im HVM nicht entgegen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass ein "Typenzwang" insofern nicht besteht. Eine abstrakt-generelle Regelung der Honorarverteilung ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil derselbe Sachverhalt Gegenstand einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung sein könnte. Für einen solchen Ausschluss ist weder eine normative Grundlage ersichtlich noch ergibt er sich ohne Weiteres aus dem Funktionszusammenhang. Honorarverteilung und sachlich-rechnerische Richtigstellung haben unterschiedliche Zielsetzungen und Funktionsweisen und folgen jeweils eigenen rechtlichen Regeln. Über die Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung können die konkreten Abrechnungen eines Vertragszahnarztes darauf überprüft werden, ob die Leistungen rechtmäßig, dh im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertrags(zahn)arztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung kommt auch bei einem Missbrauch ärztlicher Kooperationsformen in Betracht (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4; BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris). Honorarverteilungsregelungen sind demgegenüber nicht auf den Einzelfall bezogen, sondern bestimmen abstrakt-generell die Verteilung der von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen auf die Vertrags(zahn)ärzte. Dabei kommt ihnen auch eine Lenkungs- und Steuerungsfunktion zu (vgl dazu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN).

26

Dementsprechend dienen die streitigen HVM-Regelungen nicht der Bekämpfung eines konkreten Missbrauchs im Einzelfall, sondern der typisierenden Vorbeugung und ggf Korrektur einer durch Besonderheiten der Organisationsstruktur der Praxisgemeinschaften induzierten Fehlentwicklung. In Anwendung des § 5 Abs 3 HVM tritt auch nicht stets eine Honorarminderung ein. Zu einer Reduzierung des Punktwertes kommt es vielmehr erst dann, wenn das Punktekontingent der Praxis insgesamt überschritten wird. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der HVM der Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung begegnet. Dass dabei nicht stets eine Einzelfallprüfung stattfindet, folgt notwendig daraus, dass der HVM abstrakt-generelle Regelungen enthält. Dessen Rechtmäßigkeit beurteilt sich nicht nach den Auswirkungen im Einzelfall, sondern nach einer generalisierenden Betrachtung der Auswirkungen auf alle Normunterworfenen. Außergewöhnliche Umstände des Einzelfalles können nur im Rahmen von Härtefallregelungen berücksichtigt werden.

27

Es könnte sich allenfalls ein Wertungswiderspruch ergeben, wenn, wie der Kläger dies geltend macht, für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung deutlich höhere Grenzwerte mutmaßlich ungerechtfertigter Mehrfacheinlesungen gelten würden als in der abstrakt-generellen HVM-Regelung. Der Kläger verweist insoweit auf die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KÄVen und der Krankenkassen (DÄ 2004, A 2555; identisch in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung, DÄ 2008, A 1925). Nach § 11 Abs 2 dieser Richtlinien wird bei Ärzten, die in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet, wenn bei versorgungsbereichsidentischen Praxen ein Anteil von 20 %, bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen ein Anteil von 30 % identischer Patienten überschritten wird. Es kann offenbleiben, ob diese hohen Werte angesichts des deutlich inhomogeneren Leistungsangebots der Vertragsärzte im Vergleich zu den Vertragszahnärzten gerechtfertigt sind. Anders als im vertragsärztlichen Bereich gelten solche Grenzwerte im vertragszahnärztlichen Bereich jedenfalls nicht. Auch die im Januar 2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 106a SGB V(zm vom 16.6.2008, 1799) nennen keine zahlenmäßigen Anknüpfungspunkte für unzulässige Mehrfacheinlesungen. Schließlich markieren die genannten Werte im ärztlichen Bereich die Grenze, ab der die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung in Frage gestellt wird. § 5 Abs 3 HVM der Beklagten setzt demgegenüber die Ordnungsmäßigkeit der Leistungserbringung und -abrechnung voraus und modifiziert lediglich die Verteilung der Fallzahl in Praxen, die in einer Praxisgemeinschaft kooperieren.

28

d) Die Toleranzgrenze von 5 % ist nicht zu beanstanden. Sie liegt über dem durchschnittlichen Anteil der Überweisungen von Zahnärzten an MKG-Chirurgen im Bereich der beklagten KZÄV von 4,8 %. Da das Leistungsangebot der Zahnärzte im Wesentlichen gleich ist, sind Überweisungen an andere Zahnärzte weitestgehend auf chirurgische Spezialbehandlungen beschränkt. Echte Doppelbehandlungen als Folge eines Zahnarztwechsels kommen nur in Ausnahmefällen vor, etwa bei Umzug oder bei Konflikten mit dem erstbehandelnden Zahnarzt, und sind im Übrigen auch nicht ohne Weiteres zulässig. Nach § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V soll der Versicherte den Vertragszahnarzt innerhalb eines Quartals nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln(vgl auch § 11 Abs 3 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte: Bei Vorliegen eines triftigen Grundes). Damit korreliert eine Verpflichtung des Vertragszahnarztes, einer unkoordinierten Inanspruchnahme auch anderer Zahnärzte entgegenzuwirken (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 25; vgl auch § 10 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte: Die Überweisung zur Weiterbehandlung an einen anderen Kassenzahnarzt ist nur in Ausnahmefällen zulässig). Die Toleranzgrenze von 5 % lässt zwar nur einen geringen, aber noch ausreichenden Spielraum für Fälle von Mehrfacheinlesungen außerhalb der Überweisung an MKG-Chirurgen.

29

Dass die Grenze, wie der Kläger meint, für Praxisgemeinschaften, in denen auch ein MKG-Chirurg tätig ist, naturgemäß höher sein müsse, ist nicht nachvollziehbar. Entsprechendes lässt sich nicht aus dem Umstand herleiten, dass der in der Praxisgemeinschaft tätige MKG-Chirurg eine Quote von 5 % Mehrfacheinlesungen mit jedem Mitglied der Praxisgemeinschaft von der Beklagten zugebilligt bekommen hat. Dies erfolgte im Hinblick darauf, dass MKG-Chirurgen - anders als Zahnärzte - auf Überweisung tätig werden. Eine im Vergleich zum Durchschnitt erhöhte Überweisungstätigkeit der in der Praxisgemeinschaft organisierten Zahnärzte rechtfertigt sich damit nicht. Die medizinische Notwendigkeit für eine Überweisung wird nicht durch die Zusammensetzung einer Praxisgemeinschaft bestimmt. Anhaltspunkte dafür, dass Zahnärzte, die in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen tätig sind, typischerweise mehr Patienten mit kieferchirurgischen Behandlungsbedarf haben als ihre Kollegen außerhalb solcher Praxisgemeinschaften, sind nicht ersichtlich. Erst recht ist nicht erkennbar, dass Zahnärzte, die typischerweise nicht auf Überweisung tätig werden, in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen in der eigenen Praxis einen höheren Überweisungsanteil haben.

30

e) § 5 Abs 3 HVM ist schließlich auch nicht deshalb rechtswidrig, weil es an einer ausdrücklichen Härtefallregelung fehlt. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein HVM keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Als maßgeblichen Grund für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen zeigt, dass die Beklagte im Einzelfall sachgerechte Ausnahmeregelungen trifft. Anhaltspunkte dafür, dass bei ihm ein Härtefall anzunehmen sein könnte, hat der Kläger hier weder vorgetragen noch sind solche ersichtlich.

31

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos betriebenen Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. März 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Die Beklagte trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale III/2005 bis IV/2006.

2

Die Klägerin war im streitbefangenen Zeitraum eine Gemeinschaftspraxis mit Sitz in M. Dr. W. war zugelassen als Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie; Dr. R. als Facharzt für Chirurgie. Nach den Honorarverteilungsverträgen (HVV), den die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit den Krankenkassen für die Zeit ab dem 1.4.2005 geschlossen hatte, war die Klägerin der Honoraruntergruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3, zugeordnet. Dr. W. war berechtigt, Koloskopien zu erbringen und abzurechnen. Dieser hatte zunächst auch selbst - neben der Gemeinschaftspraxis - Klage geführt, den Rechtsstreit insoweit vor dem Berufungsgericht aber für erledigt erklärt.

3

Den Antrag auf Erhöhung der Fallpunktzahl zur Berechnung des RLV lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21.10.2005 ab, weil Sonderanträge zur Bildung der Regelleistungsvolumina nach einer Festlegung des Vorstands nur noch in Einzelfällen bei Vorliegen einer Sicherstellungsproblematik erfolgen könnten. Dabei sei ein "Sicherstellungsradius" von 50 km festgelegt, dh Patienten werde zugemutet, in diesem Umkreis fachärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass mit Ausnahme einer weiteren, mit ihnen im Praxisverbund stehenden Praxis in P. keine fachkoloproktologischen und fachviszeralchirurgischen Leistungen in einem Umkreis von 50 km um M. erbracht würden.

4

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2006 zurück. Nach dem HVV seien für die Praxis einschließlich des Zuschlags für Gemeinschaftspraxen folgende fachgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden:

        

Primärkassen:

Ersatzkassen:

Altersgruppe

0 - 56 - 59> 60

0 - 56 - 59> 60

Fallpunktzahl

6679261187

6048311033

5

Im Quartal III/2005 habe das RLV bei einer Fallzahl von 1575 und einem Fallpunktwert von 974,8 Punkten 1 535 310,0 Punkte betragen. Bei einer Abrechnung von 2 233 465,0 Punkten sei dieses RLV um 698 155,0 Punkte überschritten worden. Die über dem Regelleistungsvolumen abgerechneten Leistungen seien zu einem unteren Punktwert bewertet worden. Der Bewertungsausschuss habe in seinem Beschluss vom 29.10.2004 für die Leistungen der Nrn 30600, 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 keine Zuordnung zu den Leistungsbereichen für extrabudgetäre oder vorab zu vergütende Leistungen vorgesehen. Besondere Sicherstellungsgesichtspunkte für eine Erhöhung des RLV lägen nicht vor. Im Planungsbereich des Landkreises M. seien zwar keine weiteren Viszeralchirurgen tätig, es gebe jedoch eine große Anzahl an weiteren Fachärzten, die proktologische Leistungen berechtigterweise abrechneten. Es greife zudem die Regelung der Ziffer 7.5 HVV, wonach Fallwertverluste von mehr als 5 % im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal auszugleichen seien. Diese Ausgleichsregelung habe bei der Klägerin im Quartal III/2005 zu einem Auffüllbetrag in Höhe von 14 976,18 Euro geführt. Der Vorstand habe beschlossen, dass Ausnahmeregelungen zum RLV nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen bedingt durch die Einführung des EBM-Ä 2005 bereits durch die Ausgleichsregelung Berücksichtigung gefunden hätten.

6

Das SG hat mit Urteil vom 30.1.2008 den angegriffenen Bescheid der Beklagten aufgehoben und sie zur Neubescheidung verurteilt. Die Beklagte habe verkannt, dass bei der Klägerin ein Fall vorliege, in dem der Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vornehmen müsse. Dies sei unabhängig von der Honorarhöhe oder eventuell Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV zu beurteilen. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe komme es nicht allein auf die Versorgung im Umkreis der Praxis an, sondern auf den Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall liege bei einer Schwerpunktpraxis wie im Fall der auf proktologische Leistungen spezialisierten Klägerin vor.

7

Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 17.3.2010 zurückgewiesen. Die Beklagte habe es zu Unrecht abgelehnt, gemäß Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Sie habe ihren Beurteilungsspielraum verkannt, indem sie davon ausgegangen sei, dass die Versorgung der Versicherten sichergestellt sei, weil diese auf andere Ärzte in einem Umkreis von 50 km Entfernung verwiesen werden könnten. Von einer Sicherstellung der ärztlichen Versorgung könne nur ausgegangen werden, wenn es für die Versicherten unter Berücksichtigung der festgestellten Nachfrage entweder im Planungsbereich selbst oder zumindest in den unmittelbar angrenzenden Planungsbereichen eine in zumutbarer Zeit erreichbare ausreichende Zahl von Behandlern gebe, die in der Lage seien, die notwendige Versorgung mit proktologischen Leistungen zeitnah sicherzustellen. Insoweit stelle sich die Situation in einem hochverdichteten Ballungsraum wie etwa dem Rhein-Main-Gebiet mit guten Verkehrsanbindungen und breitem Arztangebot anders dar als im ländlichen Raum mit geringerer Arztdichte und schlechteren Verkehrsverbindungen. Die Beklagte habe insoweit keine ausreichenden Feststellungen getroffen. Die vorgelegten Daten wiesen darauf hin, dass sich die ärztliche Versorgung mit proktologischen Leistungen schwerpunktmäßig auf die Praxis der Klägerin und die in gleicher Weise spezialisierte Praxis ihrer Kooperationspartner in P. konzentriere. So habe die Klägerin die maßgeblichen Nrn 30600, 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 in den streitbefangenen Quartalen in erheblich höherem Umfang abgerechnet als alle übrigen Praxen zusammengenommen, die diese Leistungen anbieten. Die Nrn 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 würden überhaupt nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Ein Indiz für eine Sicherstellungsproblematik sei weiter, dass Dr. W. eine Sonderbedarfszulassung und nach seinem Ausscheiden auch seinem Nachfolger eine Sonderbedarfszulassung erteilt worden sei.

8

Sollte die Beklagte auch bei einer erneuten Überprüfung zu dem Ergebnis kommen, dass eine Sicherstellungsproblematik nicht bestehe, müsse sie das Begehren der Klägerin weiter unter dem Gesichtspunkt einer allgemeinen Härtefallregelung prüfen. Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG fordere eine Ausnahme vom RLV außer für den im HVV geregelten Fall einer Sicherstellungsproblematik auch dort, wo sich innerhalb einer Arztgruppe bereits vor Inkrafttreten der Regelung über die RLV Ärzte mit Leistungen in zulässiger Weise spezialisiert hätten und dieses spezifische Leistungsangebot durch das RLV der Fachgruppe nicht leistungsangemessen abgedeckt werde. Für die Frage, wann eine solche Spezialisierung vorliege, könne an die Rechtsprechung des BSG zu ähnlichen Problemlagen angeknüpft werden. Zum Merkmal der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs als Voraussetzung für die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä 1997 habe das BSG ausgeführt, dies setze eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets voraus, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Indizien für eine solche Spezialisierung seien ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit sowie eine im Leistungsangebot bzw in der Behandlungsausrichtung der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung. Im Fall der Klägerin liege ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte RLV ihre besondere, vom Durchschnitt der Arztgruppe deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtige. Bei ihr bestehe eine eindeutige Spezialisierung auf proktologische Leistungen. Unter Berücksichtigung der Fallzahlen im Bereich der proktologischen Leistungen und einem Anteil dieser Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen von 22 % sei ein Versorgungsschwerpunkt offensichtlich. Das Fehlen einer Härtefallregelung werde auch nicht durch Ziffer 7.5 HVV ausgeglichen und sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich.

9

Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe im Sinne der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV sei nicht auf alle atypischen Sonderfälle abzustellen, zu berücksichtigen sei vielmehr nur die konkrete Versorgungssituation im Umkreis der Praxis. Es könne nur darauf abgehoben werden, ob auch ohne das schwerpunktmäßige Leistungsangebot der zu beurteilenden Praxis die zu dem Versorgungsschwerpunkt gehörenden und prägenden Leistungen weiterhin erbracht werden könnten. Im Fall der Klägerin sei die Versorgungssituation im Planungsbereich Marburg umfassend überprüft worden. Dabei seien sämtliche Praxen einbezogen worden, die proktologische Leistungen abgerechnet hätten. Soweit das LSG weitere Ermittlungen fordere, verkenne es den Beurteilungsspielraum der Beklagten. Es sei auch zu berücksichtigen, dass es sich insbesondere bei der Nr 30600 EBM-Ä 2005 (proktologischer Basiskomplex) um eine fachgruppentypische Leistung handele, die von über 50 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht werde. Der HVV enthalte mit Ziffer 6.3 letzter Absatz und Ziffer 7.5 bereits Härteregelungen. Im streitbefangenen Zeitraum habe die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von insgesamt 61 952,69 Euro erhalten.

10

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.3.2010 und des Sozialgerichts Marburg vom 30.1.2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Da der Senat diese Verpflichtung der beklagten KÄV aber aus anderen Gründen als das LSG bejaht, weist er die Revision mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

14

Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass eine Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung nicht notwendig gewesen ist. Der Senat hat bereits entschieden, dass es sich bei der Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung um einen Fall der einfachen Beiladung nach § 75 Abs 1 SGG handelt, die im Ermessen des Gerichts steht(stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner; BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner; ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 6 für den EKV-Z; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 für die Vertragspartner des EBM-Ä, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die vom Gesetzgeber mit der Neufassung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst h des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) beabsichtigte Einbindung der Verbände der Krankenkassen in die Mitverantwortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung (BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h <§ 85>) ändert nichts daran, dass im Honorarstreitverfahren primär über den Anspruch eines Leistungserbringers auf vertragsärztliches Honorar und nur inzident (auch) über die Geltung von Vorschriften des HVV gestritten wird. Das Unterlassen auch einer sachgerechten und naheliegenden einfachen Beiladung ist kein sachentscheidungshindernder Verfahrensmangel (vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 -, insoweit nicht in SozR abgedruckt), und eine solche Beiladung kann gemäß § 168 Satz 1 SGG in der Revisionsinstanz nicht nachgeholt werden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

15

2. Der in den streitbefangenen Quartalen geltende HVV entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Chirurgie.

16

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 ff) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sahen die hier maßgeblichen HVV, die die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 und die Folgezeit geschlossen hatten, in Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie in Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honorarforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Der Senat hat bereits entschieden, dass dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügt, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III Nr 3 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004; vgl BSG aaO, RdNr 15) . Der Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

17

3. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht die Beklagte zur erneuten Entscheidung über den Antrag der Klägerin auf Erhöhung ihres RLV verurteilt. Als Rechtsgrundlage für eine Erhöhung des RLV kommt Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV in Betracht.

18

a. Diese Regelung enthält keinen allgemeinen (Auffang-)Tatbestand für alle denkbaren Ausnahmefälle, sondern lässt Anpassungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung zu. Das ergibt sich bereits hinreichend deutlich aus dem Wortlaut der Bestimmung (vgl zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen im EBM-Ä BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 10), wonach der Vorstand ermächtigt ist, "aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen". Nur für eine Anpassung unter Sicherstellungsgesichtspunkten findet sich im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 eine Ermächtigungsgrundlage. Nach Ziffer 3.1 dieses Beschlusses können im HVV "zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung einer Maßnahme in 1. Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorgenommen werden". Diese Ermächtigung richtet sich an die Vertragspartner des HVV, die im HVV abstrakt-generelle Voraussetzungen für Abweichungen vom RLV statuieren können. Da abstrakt-generell nicht alle Fälle erfasst werden können, die eine Anpassung erfordern, ist nicht zu beanstanden, dass der HVV den Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung zu Anpassungen des RLV im Einzelfall ermächtigt. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann der Vorstand der KÄV zu konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen, insbesondere zur Beurteilung der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen, ermächtigt werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 240 f mwN) .

19

b. Die Beklagte hat aber die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Entscheidung über die Erhöhung der RLV der Klägerin zu eng ausgelegt, indem sie sich allein darauf berufen hat, dass weitere Ärzte im Planungsbereich der Praxis der Klägerin proktologische Leistungen erbringen. Das allein reicht zur Verneinung eines Sicherstellungsbedarfs nicht aus. Das Merkmal der Sicherstellung ist im Zusammenhang mit der Anpassung von RLV nicht so eng zu verstehen, dass es nur darauf ankommt, ob ohne die Antragstellerin die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. Abgesehen davon, dass die Beklagte diesen Aspekt nicht näher geprüft, sondern allein auf die Anzahl der die Leistungen abrechnenden Ärzte abgestellt hat, greift diese Sichtweise zu kurz. Sie erlaubt bereits deswegen keine Beurteilung der Versorgungssituation, weil damit bei allen Vertragsärzten, die spezielle Leistungen anbieten, auf die jeweils anderen in der gleichen Situation verwiesen werden kann (vgl BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f). Diese Herangehensweise eignet sich für die Beurteilung des Bedarfs für einen potentiell neu hinzutretenden Leistungserbringer, nicht aber für die Beurteilung der Versorgung durch die bereits vertragsärztlich tätigen Ärzte.

20

Die Formulierung "aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung" ist auch nicht notwendig so zu verstehen, dass - wie etwa bei einer Zulassung wegen Sonderbedarfs - ein Versorgungsdefizit in einem bestimmten regionalen Bereich festgestellt werden muss. Zwar spricht viel dafür, einen eingeführten Begriff in verschiedenen Regelungsbereichen gleichförmig auszulegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16). Das muss indes nicht zwingend so sein. Im Hinblick auf unterschiedliche Zielrichtungen in verschiedenen Regelungsbereichen kann vielmehr ein jeweils eigenes Verständnis eines Begriffes angezeigt sein. So hat der Senat etwa den Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dies trifft auch für den Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung im Zulassungsrecht einerseits, an dem die Beklagte sich orientiert, und für die Ausnahmeregelung zu RLV andererseits zu. Im Bereich der Honorarverteilung sind der Beklagten - wie die vom LSG formulierten Anforderungen hier eindrücklich zeigen - schon aus verwaltungspraktischen Gründen bei der Ermittlung des Versorgungsbedarfs Grenzen gesetzt. Detaillierte Feststellungen, wie sie für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zu treffen sind (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 9 RdNr 19 f, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen), können von der Beklagten im Rahmen einer Entscheidung nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV schon wegen der Vielzahl der zu treffenden Entscheidungen nicht gefordert werden. Andererseits kann der Sicherstellungsaspekt aber auch nicht darauf reduziert werden, dass nur ein solches Leistungsangebot unberücksichtigt bleibt, das für die Sicherstellung generell nicht sinnvoll ist. In diesem Sinn hat der Senat das Tatbestandsmerkmal der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit der Ausnahme von der sog Teilbudgetierung im Hinblick auf einen Versorgungsschwerpunkt gemäß dem EBM-Ä 1996 ausgelegt (BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f), weil durch die Versagung von Teilbudget-Aussetzungen keine spezifische Praxisausrichtung blockiert werden könne. Die von vornherein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführten Teilbudgets könnten ihrer Natur nach kein Mittel zu einer langfristig angelegten Steuerung der Versorgungsstruktur und zur Verlagerung von Behandlungsschwerpunkten sein. Bei den RLV handelt es sich hingegen nicht um ein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführtes Instrumentarium. Sie zielen zwar ebenfalls nicht auf eine Steuerung der Versorgungsstruktur, sondern in erster Linie auf die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit (vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Wenn das Gesetz aber jedenfalls in den hier streitbefangenen Quartalen keine Ausnahmen zulässt, spricht das für eine restriktivere Auslegung des Merkmals der Sicherstellung der Versorgung.

21

Sachgerecht ist es, für die Auslegung der Nr 3.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sowie der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV der Beklagten die Rechtsprechung des Senats zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets, die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32), heranzuziehen und weiterzuentwickeln. Zwar fassen die RLV alle Leistungen zusammen, die als typische dem Praxis- und als spezielle den Zusatzbudgets zugewiesen waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 12 ff). Vergleichbar mit der hier streitigen Regelung ist jedoch die unter Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets im EBM-Ä vorgesehene Möglichkeit, im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Budgeterweiterung vorzunehmen. Zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" hat der Senat mehrfach ausgeführt, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen müssten, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hätten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f; Nr 17 RdNr 36). Dabei hat er als mögliches Indiz für die Atypik im Vergleich zur Fachgruppe angesehen, dass im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit in einem Spezialgebiet vorliegt. Zusätzlich sei erforderlich, dass die Honorierungsquote für die speziellen Leistungen überdurchschnittlich gering gewesen sei, was voraussetze, dass das Gesamtleistungsvolumen insgesamt signifikant überdurchschnittlich hoch gewesen sei. Erhebliches Gewicht kann nach dieser Rechtsprechung dem Gesichtspunkt zukommen, dass das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem Spezialisierungsbereich die Budgetgrenze übersteigt. Aus einer derartig dokumentierten Spezialisierung können Rückschlüsse auf die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs gezogen werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178).

22

Diese Kriterien sind auch unter Geltung der RLV geeignet, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren. Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich auch hier in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die überdurchschnittliche Abrechnung von Gesprächsleistungen konnte deshalb nicht zur Freistellung vom Teilbudget "Gesprächsleistungen" führen, weil fachgruppentypische Leistungen keine abweichende Praxisausrichtung belegen können (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f). Die Überschreitung des praxisindividuellen RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM-Ä. Dort sind auch die proktologischen Leistungen als arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen aufgeführt. Die Leistungen können nicht insgesamt deshalb als typisch für die Fachgruppe anzusehen sein, weil der proktologische Basiskomplex der Nr 30600 EBM-Ä 2005 nach den Angaben der Beklagten von über 50% der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet wird (vgl zu den Kriterien für die Einordnung als fachgruppentypische Einzelleistung BSG GesR 2004, 144, 146 mwN). Spezielle proktologische Leistungen werden nur von einem Teil der Chirurgen erbracht. Die Leistungen nach den Nrn 30610 (Behandlung von Hämorrhoiden) und 30611 EBM-Ä 2005 (Entfernung von Hämorrhoiden) werden nach den Feststellungen des LSG unter Einbeziehung aller Fachgruppen, die die Leistungen erbringen dürfen, nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Auch die Beklagte hat angegeben, dass diese Leistungen von allenfalls 30 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht würden. Innerhalb des Versorgungsbereichs kann aber nicht mehr zwischen Basiskomplex und speziellen Leistungen unterschieden werden, weil beides, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, notwendig zusammengehört. Soweit die Beklagte ausführt, auch diese speziellen Leistungen seien in die Berechnung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen eingeflossen, ist dies zwar zutreffend. Sie finden sich in den Fallpunktzahlen für Chirurgen aber wegen der geringen Abrechnungsfrequenz nur in begrenztem Umfang wieder. Im Falle der Fachgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der die Klägerin angehört, kommt noch hinzu, dass sie auch die Fachärzte für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie und damit ein breites Leistungsspektrum umfasst. Proktologische Leistungen haben daher nur in einem Umfang Niederschlag in den Fallpunktzahlen gefunden, der einer auf diese Leistungen spezialisierten Praxis nicht gerecht werden kann.

23

Besonderheiten einer Praxis streiten dann für eine Ausnahme von den RLV im Interesse der Sicherstellung, wenn der Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen überdurchschnittlich hoch ist. Dies wird in der Regel mit einer überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen einhergehen. Als überdurchschnittlich ist in Anknüpfung an die Rechtsprechung des Senats zur Anerkennung eines Versorgungsschwerpunktes jeweils eine Überschreitung des Durchschnitts bzw ein Anteil der Spezialleistungen von mindestens 20 % anzusehen (vgl BSGE 87, 112, 117 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 137; SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178 f; SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 17). Um einerseits von einem dauerhaften Versorgungsbedarf ausgehen zu können, andererseits aber auch Schwankungen zwischen den Quartalen aufzufangen, ist nicht auf jedes einzelne Quartal abzustellen. Ausreichend ist, dass sich die Überschreitungen als Durchschnittswert in einem Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen ergeben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 35 zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen).

24

Es spricht viel dafür, dass diese Voraussetzungen in den hier streitbefangenen Quartalen bei der Klägerin vorgelegen haben. Die Beklagte gibt den durchschnittlichen Anteil der proktologischen Leistungen an der Gesamtpunktzahl in den Quartalen III/2005 bis IV/2006 mit 22 % an. Die Vorinstanzen haben zu Recht den Umstand, dass Dr. Weinel im Jahr 2005 eine Sonderbedarfszulassung erhielt, als Indiz für das Vorliegen von Besonderheiten im streitbefangenen Zeitraum gewertet. Die Beklagte wird hierzu die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben.

25

Bei der Prüfung, ob eine Praxis in dem beschriebenen Sinne Besonderheiten aufweist, steht der Beklagten kein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Einen solchen billigt der Senat in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Zulassung wegen Sonderbedarfs, der Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis und bei der Erteilung einer Ermächtigung zu (vgl aus jüngster Zeit etwa BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18 mwN). Für diese Entscheidungen ist eine Bewertung der vertragsärztlichen Versorgung in einem regionalen Bereich vorzunehmen, wobei eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen ist, die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Eine solche Bewertung ist aber, wie oben dargelegt, hier gerade nicht vorzunehmen. Da es vielmehr auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxis im Vergleich zur Fachgruppe ankommt, besteht kein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der KÄV. Ein Beurteilungsspielraum steht der Beklagten daher insoweit nicht zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 136; Nr 31 S 176).

26

Soweit die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Ausnahme von den RLV vorliegen, hat die Beklagte nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, in welchem Umfang eine Erhöhung der RLV vorzunehmen ist. Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV begründet beim Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen ein subjektives Recht des betroffenen Arztes bzw hier der Gemeinschaftspraxis auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der KÄV über die Änderung der RLV (vgl zur Erweiterung der Praxis- und /oder Zusatzbudgets BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 175).

27

c. Einer möglichen Erhöhung der RLV steht nicht entgegen, dass die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV erhalten hat. Nach dieser Regelung wurde zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM-Ä 2005 eine Minderung des Fallwertes im Abrechnungsquartal gegenüber dem entsprechenden Abrechnungsquartal des Vorjahres um mehr als 5 % ausgeglichen (vgl zur Unzulässigkeit der entsprechenden Begrenzung der Fallwerterhöhung BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff). Derartige Zahlungen waren, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, von zahlreichen Voraussetzungen abhängig, ua auch von einem ausreichenden Honorarvolumen für diese Maßnahme. Sie sollten ohne Bezug zu einer Spezialisierung Verluste gegenüber den Referenzquartalen ausgleichen. Gegenüber der speziellen Vorschrift der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ist die allgemeine Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 HVV nachrangig. Berücksichtigung finden die nach Ziffer 7.5 HVV geleisteten Zahlungen aber im Verrechnungswege bei einer etwaigen Honorarnachzahlung, wenn sich eine Erhöhung des RLV ergibt. Insofern ist auch möglich, dass im Hinblick auf bereits gewährte Ausgleichszahlungen eine Erhöhung der Fallpunktzahl ins Leere geht.

28

4. Sollten trotz der oben genannten Indizien die Voraussetzungen der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV nicht vorliegen, wäre grundsätzlich von der Beklagten weiter das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen. Entgegen der Auffassung des LSG ist der HVV nicht wegen Fehlens einer allgemeinen Härteklausel rechtswidrig. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM) keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Es besteht keine Veranlassung, hiervon abzuweichen. Als maßgeblichen Gesichtspunkt für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Das gilt in gleicher Weise für die Vertragspartner des HVV. Da die generellen Vorgaben des Bewertungsausschusses damit auch nicht in Frage gestellt werden, steht die Vorrangigkeit der von ihm aufgestellten Regelungen einer ungeschriebenen Härteklausel nicht grundsätzlich entgegen.

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Eine allgemeine Härteklausel ist auch unter Geltung der RLV erforderlich. Der Beklagten ist zwar zuzustimmen, dass die Rechtsprechung des Senats zum Erfordernis einer generellen Härteregelung überwiegend Vergütungssysteme betraf, bei denen die Honorierung nach einer individuellen, am Abrechnungsvolumen von Vorquartalen ausgerichteten Bemessungsgrundlage erfolgte (vgl etwa BSG aaO; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10). Auch und gerade bei einem Honorarsystem, das sich in seinen Grundlagen am Durchschnitt orientiert und damit notwendig nivelliert, ist aber zu berücksichtigen, dass in besonderen Einzelfällen Härtesituationen entstehen können. Allerdings sind die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen, weil der HVV bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthält, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt werden. Ein Härtefall kann daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG, Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis).

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Gemessen hieran ist für die Annahme eines Härtefalls nach den bisherigen Feststellungen kein Raum. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Klägerin ist nicht ersichtlich. Allein die Höhe der ihr gewährten Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV lassen aber eine Existenzgefährdung nahezu ausgeschlossen erscheinen. Die der Klägerin für die streitigen Quartale zugeflossenen Ausgleichszahlungen dürften zwar ihre Verluste gegenüber den Referenzquartalen nicht vollständig ausgeglichen, wohl aber deutlich abgefedert haben. Auch die bestehende Versorgungsstruktur bietet keinen Anhaltspunkt für eine Härtesituation begründende spezielle Umstände.

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5. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Regelung des § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V hier keine Bedeutung hat, weil sie keine Rückwirkung entfaltet. Danach sind nunmehr bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dass es sich dabei lediglich um eine Klarstellung handeln soll, ist nicht ersichtlich. Nach dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 (Teil F Nr 3.6, DÄ 2008, A-1993; vgl dazu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2011, K § 87b RdNr 52 f) können sich Praxisbesonderheiten aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben. Dass der Gesetzgeber sich - ex nunc - zu einer ausdrücklichen Berücksichtigung atypischer Umstände veranlasst gesehen hat, bestätigt die oben dargelegte Auslegung der Anpassungsregelung.

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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.