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Landessozialgericht NRW Urteil, 05. Okt. 2016 - L 11 KA 83/15

ECLI:

ECLI:DE:LSGNRW:2016:1005.L11KA83.15.00

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05.10.2016

Landessozialgericht NRW Urteil, 05. Okt. 2016 - L 11 KA 83/15

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht NRW Urteil, 05. Okt. 2016 - L 11 KA 83/15

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Gericht

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 02.09.2015 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens auch in zweiter Instanz. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnungen des Klägers in den Quartalen III/2010 und IV/2010.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den betreffenden Quartalen kürzte die Beklagte die Abrechnung des Klägers um die Gebührenordnungsposition (GOP) 26135 des Einheitlichen Berechnungsmaßstabs (EBM) und setzte stattdessen die Kostenpauschale Nr. 86512 nach Anhang 2 (Abrechnung und Vergütung zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten "Onkologie - Vereinbarung") Teil A (Kostenpauschalen) zum Bundesmantelvertrag an. Der Kläger nimmt an der Onkologie-Vereinbarung teil. Seine gegen die Abrechnungsbescheide vom 25.01.2011 und 25.04.2011 eingelegten Widersprüche wies die Widerspruchsstelle der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 03.08.2011). Zur Begründung führte sie aus, im Anhang 2 "Abrechnung und Vergütung" der zum 01.10.2009 in Kraft getretenen Onkologie-Vereinbarung seien die Kostenpauschalen gelistet, die dem onkologisch qualifizierten Arzt erstattet würden. Neben diesen vom Kläger abgerechneten Kostenpauschalen sei im selben Behandlungsfall die Grundpauschale der GOP 26315 EBM ausdrücklich nicht berechnungsfähig. Die Streichung sei daher zu Recht erfolgt.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben und vorgetragen: Die Beklagte habe zwar den Abrechnungsausschluss nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung nach seinem Wortlaut zutreffend angewandt, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Vertragspartner und Normgeber seien jedoch nicht berechtigt, durch die Onkologie-Vereinbarung Abrechnungsmöglichkeiten des EBM auszuschließen. Die Regelungskompetenz in Gebührenfragen sei grundsätzlich allein dem Bewertungsausschuss vorbehalten. Mit den strittigen Abrechnungsbestimmungen griffen der GKV-Spitzenverband und die KBV in die Zuständigkeit des Bewertungsausschusses zumindest mittelbar ein, indem sie die Bewertung der mit der GOP 26315 EBM abgebildeten ärztlichen Leistung veränderten. Zudem könne es nicht richtig sein, wenn der gesamte besondere Aufwand des an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Arztes allein mit der Differenz zwischen der Vergütung der GOP 26315 EBM in Höhe von 18,90 EUR und der Kostenpauschale nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung in Höhe von 28,88 EUR abgegolten werde. Der Betrag von 9,98 EUR genüge nicht, um die erforderlichen personellen und apparativen Anforderungen zu erfüllen und die notwendigen Fortbildungsmaßnahmen abzudecken, geschweige denn, den tatsächlichen Mehraufwand des onkologisch qualifizierten Arztes abzubilden. Mit den strittigen Abrechnungsbestimmungen hätten die Normgeber dem Willen des Gesetzgebers zuwider gehandelt. Dieser habe nach der teilweisen Kündigung der früheren regionalen Onkologie-Vereinbarungen durch Krankenkassen die bisherigen Vergütungsregelungen, die keinen Abrechnungsausschluss vorgesehen hätten, fortschreiben wollen. Der Abrechnungsausschluss der GOP 26315 EBM sei auch willkürlich, da für die Fachgruppe der Internisten - anders als für die Urologen - eine gesonderte Berechnung der Zusatzpauschale Onkologie nach der GOP 13500 EBM zugelassen sei. Weder nach der EBM-Regelung noch nach der Onkologie-Vereinbarung sei indes der Aufwand für die internistischen Onkologen höher. Die auf § 85 Abs. 2 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) basierende Onkologie-Vereinbarung dürfe allein zusätzliche Kostenerstattungen zu bestehenden EBM-Vergütungen regeln ("On-top-Vergütung") und nicht Kostenpauschalen, die an die Stelle von Pauschalen nach dem EBM treten. Im Termin hat der Kläger klargestellt, dass der Wert aller Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung gemäß den Nrn. 86510 und 86512 mit 37,85 EUR (und nicht mit 28,88 EUR) zu beziffern sei.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2010 und IV/2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2011 hinsichtlich der Nichtberücksichtigung der Leistungen nach Nr. 26315 EBM abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig erachtet.

Die zu 1) beigeladene KBV ist dem Vorbringen des Klägers entgegengetreten. Die Onkologie-Vereinbarung sei rechtmäßig zustande gekommen und bewege sich im Rahmen des Gestaltungsspielraums der Ermächtigungsgrundlage.

Der zu 2) beigeladene GKV-Spitzenverband hat sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) angeschlossen.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 02.09.2015) und u.a. ausgeführt: Der Kläger sei durch die angefochtenen Abrechnungsbescheide der Beklagten nicht beschwert, sie seien nicht rechtswidrig. Die Streichung der vom Kläger neben Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung abgerechneten GOP 26315 EBM im Rahmen der sogenannten Regelwerksanktionen sei nicht zu beanstanden, weil nach Anhang 2 Teil A der als Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag vereinbarten Onkologie-Vereinbarung die Kostenpauschalen nach den Nrn. 86510, 86512 und die Zuschläge nach den Nrn. 86514 und 86516 im Behandlungsfall nicht neben der GOP 26315 EBM berechnungsfähig seien. Dieser Ausschluss sei nicht rechtswidrig. Die Regelung verstoße nicht gegen höherrangiges Recht, wie auch das SG Schwerin im Urteil vom 04.02.2015 - S 3 KA 106/11 - festgestellt habe. Die Abrechnungsausschlüsse in den Bundesmantelverträgen griffen nicht in rechtswidriger Weise in die Regelungskompetenz des Bewertungsausschusses ein. Sie seien von dem sich aus § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V ergebenden Regelungsauftrag an die Vertragspartner der Bundesmantelverträge gedeckt. Der Gesetzgeber habe für den Bereich der besonders qualifizierten onkologischen Versorgung den Vertragspartnern insoweit ausdrücklich eine Regelungskompetenz übertragen, ohne dass sich aus den gesetzlichen Regelungen einschränkende Vorgaben für deren Ausgestaltung entnehmen ließen. Der Auftrag, "das Nähere" einer angemessenen Vergütung für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung im Bundesmantelvertrag zu regeln, sei nach seinem Wortsinn nicht darauf beschränkt, eine zu der EBM-Vergütung hinzutretende Vergütung zu regeln. Sie erlaube vielmehr auch, umfassende "Kostenpauschalen" einzuführen, die nur von besonders qualifizierten, an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürften. Den Gesetzesmaterialien sei nicht zu entnehmen, dass die Parteien der Bundesmantelverträge nur auf die Vereinbarung einer sogenannten on-top-Vergütung festgelegt worden seien. Der Gesetzgeber habe auf die bisherige Vertragsstruktur bzw. ein bestimmtes Vergütungsniveau nicht konkret Bezug genommen, sondern die Bestimmung der angemessenen Vergütung in diesem Bereich den Vertragspartnern überlassen. Der Abrechnungsausschluss verletze auch kein Recht des Klägers auf höhere Vergütung seiner im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung erbrachten Leistungen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei es nicht Aufgabe der Gerichte, ihre Vorstellungen von einer sachgerechten Leistungsbewertung an die Stelle der Beurteilung durch den Bewertungsausschuss zu setzen. Diesem stehe vielmehr ein weiter Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum zu. Ausnahmen wären nur dann zu machen, wenn sich zweifelsfrei feststellen ließe, dass die Leistungsdefintion oder -bewertung nicht sachbezogen erfolgt sei, der Regelungsspielraum überschritten oder die Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt werde. Davon könne vorliegend nicht ausgegangen werden. Die Vertragspartner hätten die besonderen Leistungen der Vertragsärzte im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung durch differenzierte Pauschalen (Nrn. 86510 und 86512) und Zuschläge (Nrn. 86514, 86516 und 86518) abgebildet. Der regional zu ermittelnde Gebührenwert für die Nr. 86512 übersteige auch nach dem Vortrag des Klägers den Wert der GOP 26315 EMB. Der Abrechnungsausschluss folge daraus, dass die Leistungslegenden der Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung den obligaten Leistungsinhalt der GOP 26315 EBM mitumfassten. Soweit der Kläger behaupte, die Differenz zwischen der (ausgeschlossenen) Vergütung nach der GOP 26315 EBM und der Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung genüge nicht, um die erforderlichen personellen und apparativen Anforderungen zu erfüllen, die notwendigen Fortbildungsmaßnahmen abzudecken sowie den Mehraufwand des onkologisch qualifizierten Arztes abzubilden, liege hierzu kein belastbares Zahlenmaterial vor. Die Vertragspartner als Normgeber treffe insoweit keine Ermittlungspflicht. Bei Vergütungsregelungen sei es nicht verboten, Entscheidungen unter Inkaufnahme von Ungewissheiten zu treffen. Der Kläger könne höheres Honorar auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. Nach der Rechtsprechung des BSG komme ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die qualifizierte onkologische Versorgung in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten gewesen sein könnte. Schließlich sei auch keine rechtswidrige Ungleichbehandlung festzustellen. Es bestünden Abrechnungsausschlüsse für die urologische GOP 26315 EBM sowie in den Bereichen der Chirurgie/Kinderchirurgie/Plastischen Chirurgie für die GOP 07345 EBM, der Gynäkologie für die GOP 08345 EBM, der HNO-Heilkunde für die GOP 09345 EMB, der Dermatologie für die GOP 10345 EBM, der Gastroenterologie für die GOP 13435 EBM, der Pneumologie für die GOP 13675 EBM sowie der Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie für die GOP 15345 EBM. Die Zusatzpauschalen Onkologie seien erst zum 01.01.2008 in den EBM aufgenommen worden, um den speziellen Leistungsbedarf und Aufwand bei der Betreuung von Tumorpatienten abzubilden. Ein Ausschluss auch der bereits zuvor eingeführten hämato-/onkologischen GOP 13500 EBM ("Zusatzpauschale Behandlung einer laboratoriumsmedizinisch oder histologisch/zytologisch gesicherten, primär hämatologischen und/oder onkologischen und/oder immunologischen Systemerkrankung") habe nicht erfolgen müssen, weil diese GOP einen nicht vergleichbaren Leistungsinhalt abbilde. Die GOP 13500 EBM sei nur dann berechnungsfähig, wenn ein Therapiekonzept erstellt werde und eine indikationsgerechte Behandlung in demselben Behandlungsfall stattfinde. Somit sei die weitergehende Betreuung eines Patienten ohne laufende Therapie einer der genannten Systemerkrankungen nicht als GOP 13500 EBM berechnungsfähig. Eine der GOP 26315 EBM entsprechende GOP im Bereich der inneren Medizin sei mit der GOP 13435 EBM vom Abrechnungsausschluss erfasst. Generalisierende und pauschalierende Regelungen seien von den Vertragsärzten hinzunehmen.

Mit der dagegen gerichteten Berufung wiederholt und vertieft der Kläger sein Vorbringen. Der Wortlaut des § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V grenze die Regelungskompetenz der Vertragsparteien zwar nicht ein, dennoch ergäben sich Einschränkungen infolge historischer, systematischer und teleologischer Auslegung. So hätten bis zum Inkrafttreten der Onkologie-Vereinbarung vom 01.10.2009 sämtliche regionalen Onkologie-Vereinbarungen zur EBM-Vergütung zusätzliche Kostenerstattungen gewährt. Der Gesetzgeber habe hieran anknüpfen und eine "Anschlussregelung" schaffen wollen. Die Ermächtigung, eine angemessene Vergütung für besonders qualifizierte onkologische Leistungen vereinbaren zu können, beruhe auf § 85 SGB V und auf § 87 SGB V. Demzufolge dürfe durch sie nicht in die Vergütungsregelungen des EBM nach der letztgenannten Vorschrift eingegriffen werden. Selbst wenn man dies anders sehen würde, wäre der Ausschluss der Berechnung der GOP 26315 EBM neben den Pauschalen der Onkologie-Vereinbarung rechtswidrig, weil es an der gesetzlich geschuldeten "angemessenen Vergütung der besonders qualifizierten onkologischen Versorgung" fehle. Zu Unrecht stelle das SG darauf ab, dass trotz des Abrechnungsausschlusses genügend Ärzte an dieser Versorgung teilnähmen. Dieser Maßstab gelte nach der Rechtsprechung des BSG nur für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen und nicht für den vorliegenden, besonders förderungswürdigen Versorgungsbereich. Anders als das SG meine, dürften die Bundesmantelvertragsparteien nicht ohne belastbares Zahlenmaterial und damit ohne jegliche sachliche Grundlage die Vergütungshöhe in der Onkologie-Vereinbarung festlegen. Vielmehr hätte man an die Höhe der Vergütung der früher geltenden regionalen Vereinbarungen anknüpfen müssen. Schließlich sei der ihn als Urologe treffende Abrechnungsausschluss willkürlich im Verhältnis zu der für Internisten geltenden Regelung, deren Zusatzpauschale (GOP 13500 EBM) neben den Pauschalen der Onkologie-Vereinbarung abrechenbar bleibe. Die in dieser GOP geforderten Leistungen (Erstellung eines Therapiekonzepts und indikationsgerechte Behandlung in demselben Behandlungsfall) seien nach § 4 Onkologie-Vereinbarung auch Bestandteil der Vergütung nach diesem Regelungssystem.

Der Kläger beantragt, das Urteil des SG Düsseldorf vom 02.09.2015 abzuändern und die Beklagte unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale III und IV/2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2011 zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie Bezug auf die angefochtenen Bescheide und das erstinstanzliche Urteil.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.

I. Die Berufung ist zulässig, insbesondere ist sie frist- und formgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Auch der Beschwerdewert von 750,00 EUR ist überschritten (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGG). Der Kläger wendet sich gegen die Kürzung der GOP 26315 EBM in 77 Fällen im Quartal III/2010 und in 81 Fällen im Quartal IV/2010 mit einem (damaligen Vergütungs-)Wert i.H.v. je 18,90 EUR. Er begehrt also eine um 1.455,30 EUR bzw. 1.530,90 EUR höhere Vergütung.

II. Die Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 02.09.2015 zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 25.01. und 25.04.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2011 sind rechtmäßig und beschweren den Kläger nicht (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Der Senat nimmt Bezug auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung des SG (§ 153 Abs. 2 SGG) und führt ergänzend aus:

1. Der Kläger macht die auf höhere Vergütung der Quartale III und IV/2010 gerichtete Klage zutreffend in Gestalt einer auf Bescheidung gerichteten kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltend.

2. Die Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung, insbesondere nicht auf Vergütung der GOP 26315 EBM neben Nrn. 86510 ff. von Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung.

Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung ab, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 27/14 R - m.w.N.; Senat, Urteil vom 28.10.2015 - L 11 KA 39/14 -).

a) Ein Anspruch des Klägers auf Abrechnung der GOP 26315 EBM neben den Kostenpauschalen und den Zuschlägen nach Anhang 2 Teil A zu Anlage 7 BMV Onkologie-Vereinbarung ergibt sich weder aus dieser noch aus den Abrechnungsvorschriften des EBM.

aa) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG und des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers ist, Unklarheiten zu beseitigen (BSG, Beschluss vom 17.02.2016 - B 6 KA 63/15 B -; Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 10/15 R -; Senat, Urteil vom 10.02.2016 - L 11 KA 7/13 -). In den Abrechnungsvorschriften der Kostenpauschalen nach Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung, die der Kläger in den berichtigten Quartalsabrechnungen in Ansatz gebracht hat, heißt es: "Die Kostenpauschale 86510 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenpositionen , 26315 berechnungsfähig". Wortidentische Regelungen finden sich für die übrigen Pauschalen bzw. Zuschläge in den Nrn. 86512, 86514 und 86516. Dieser eine Abrechnung beider Kostenpauschalen im selben Behandlungsfall ausschließende Wortlaut ist eindeutig und damit nicht auslegungsfähig. Im Übrigen bestätigen auch die in diesem Verfahren beigeladenen Vertragspartner, die KBV und der GKV-Spitzenverband, dass eine Abrechnung der Pauschale nach der GOP 26315 EBM neben den Pauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung ausgeschlossen werden sollte.

bb) An der fehlenden Auslegungsfähigkeit ändert sich nichts dadurch, dass - wie der Kläger behauptet - vor Inkrafttreten der Onkologie-Vereinbarung zum 01.07.2009 in sämtlichen regionalen Vereinbarungen die Vergütungsregelungen so ausgestaltet gewesen seien, dass die fraglichen Pauschalen stets zusätzlich zur EBM-Vergütung hätten abgerechnet werden können.

Im Übrigen ergibt sich allein aus der vom Kläger favorisierten Regelungssystematik ("On-top-Vergütung") kein höherer Vergütungsanspruch. Die Kostenpauschale nach GOP 26315 EBM zusammen mit einer Pauschale nach einer Onkologie-Vereinbarung kann durchaus geringer ausfallen als die nun von den Vertragsparteien gewählte Vergütungssystematik der einander ausschließenden Kostenpauschalen. Problematisch für das Klagebegehren des Klägers ist somit nicht die Abrechnungssystematik, sondern die Abrechnungshöhe.

Anders als der Kläger meint, kann im Rahmen der (historischen) Auslegung des Abrechnungsausschlusses in Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung nicht auf die Motive des Gesetzgebers bei Ergänzung bzw. Änderung des § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V mit Wirkung zum 23.07.2009 abgestellt werden. Damals hat der Gesetzgeber die Vertragspartner verpflichtet, "eine angemessene Vergütung" "für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren". Die Überlegungen des Gesetzgebers hierzu lassen keine Rückschlüsse auf die Motive der dieses Regelungsgebot umsetzenden Vertragspartner zu. Außerdem ist den Gesetzesmotiven nicht zu entnehmen, dass durch die Übernahme von Regelungen aus den früheren regionalen Onkologie-Vereinbarungen Vorgaben hinsichtlich der Regelungssystematik ("On-Top-Vergütung") und/oder der Vergütungshöhe (usw.) Vorgaben gemacht werden sollten. Im Gegenteil ist in den Gesetzesmaterialien davon die Rede, dass die früheren Regelungen nicht nur "fortzuschreiben", sondern auch und "weiterzuentwickeln" sind (Bundestagsdrucksache (BT-Drucks.) 16/13428, S. 90).

cc) Da das Abrechnungsverbot im Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung eindeutig ist, kommt es auf die systematischen Überlegungen des Klägers zu § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V und § 87 SGB V nicht an.

dd) Somit kann der Kläger die GOP 26315 EMB zwar abrechnen, er kann dann aber nicht mehr die Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung ansetzen. Allerdings wurde die GOP 26315 EBM in den fraglichen Quartalen deutlich schlechter vergütet als die Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung, neben denen noch z.T. Zuschläge nach den Nrn. 86514 - 86518 Onkologie-Vereinbarung abgerechnet werden konnten. Die Nichtabrechnung der Pauschalen und Zuschläge der Onkologie-Vereinbarung entspricht somit nicht dem auf eine höhere Gesamtvergütung gerichteten Begehren des Klägers. Das hat die Beklagte erkannt und neben der abgerechneten EBM-Kostenpauschale nicht etwa die Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung gestrichen, sondern im (wirtschaftlichen) Interesse des Klägers den umgekehrten Weg gewählt.

b) Soweit der Kläger die Rechtswidrigkeit und Unwirksamkeit der eine gleichzeitige Abrechnung der Kostenpauschalen im selben Behandlungsfall ausschließenden Vergütungsregelung wegen fehlender Rechtsetzungskompetenz, unangemessener Vergütung und willkürlicher Ungleichbehandlung geltend macht, führt dies nicht weiter.

aa) Wäre die Onkologie-Vereinbarung unwirksam, so ergäbe sich daraus kein höherer Vergütungsanspruch, sondern ein geringerer, nämlich ausschließlich ein Anspruch auf Vergütung nach GOP 26315 EBM.

bb) Mangels Anspruchsgrundlage könnte der Kläger auch nicht verlangen, dass die Beklagte ihm abweichend von der zwischen den Beigeladenen - KBV und GKV-Spitzenverband - geschlossenen Onkologie-Vereinbarung eine (höhere) Vergütung gewährt. Die Beklagte ist an die Vereinbarung gebunden; sie führt die sie bindenden vertraglichen Bestimmungen lediglich aus (zur ähnlichen Problematik bei behaupteter Unwirksamkeit der Kataraktverträge: Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -; Beschluss vom 12.08.2013 - L 11 KA 92/12 B ER -).

cc) Etwas anderes ergäbe sich nur, wenn allein der Abrechnungsausschluss in Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung rechtswidrig und damit unwirksam wäre. Das ist nicht der Fall. Weder ist der Abrechnungsausschluss unwirksam (dazu (b)) noch kann - seine Unwirksamkeit unterstellt - von einer Teilnichtigkeit ausgegangen werden (dazu (a)).

(a) Teilnichtigkeit einer Vereinbarung kann nur angenommen werden, wenn die Vertragsparteien auch in Kenntnis der Teilnichtigkeit die übrigen Vereinbarungen getroffen hätten (§ 58 Abs. 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X); ausdrücklich zu Verträgen zwischen KVen und Krankenkassen: Hissnauer in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 1. Auflage, 2013, § 58 Rdn. 5.1). Das ist hier ausgeschlossen. Die beigeladene KBV und der GKV-Spitzenverband haben sowohl in der Onkologie-Vereinbarung als auch im vorliegenden Verfahren deutlich gemacht, die Höhe der Pauschalen und Zuschläge der Nrn. 86510 ff in Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung derart bemessen zu haben, dass sie sie nur bei Nichtberechnung der GOP 26315 EBM für "angemessen" i.S.v. § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V erachten. Dass nur ein begrenztes Budget zur Finanzierung der Leistungen nach der Onkologie-Vereinbarung zur Verfügung stehen sollte, ergibt sich aus Nr. 8 Teil B der Onkologie-Vereinbarung und dem dort vorgesehen Korrekturverfahren, das für eine Kostenneutralität je Behandlungsfall gegenüber dem bisherigen Vergütungsvolumen sorgen soll.

(b) Im Übrigen ist der Abrechnungsausschluss der Onkologie-Vereinbarung nicht (teil-) nichtig. Dabei muss der Senat nicht entscheiden, ob - wie vom Kläger angenommen - die Vertragspartner trotz der Regelung in § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V ("Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren.") in der Onkologie-Vereinbarung keine den EBM modifizierenden Regelungen treffen durften, denn sie haben dies nicht getan (dazu (aa)). Den Vertragspartnern war es auch nicht untersagt, Kostenpauschalen zu vereinbaren, die Leistungen mit umfassten, die nach Gebührennummern des EBM abrechnungsfähig sind (dazu (bb)). Die Onkologie-Vereinbarung Anhang 2 Teil A und B sind schließlich nicht etwa deswegen rechtswidrig, weil sie keine "angemessene Vergütung" für die geforderte und geförderte besonders qualifizierte ambulante onkologische Versorgung gewährleistet (dazu (cc)) oder willkürlich ist (dazu dd)).

(aa) Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung schließt weder mittel- noch unmittelbar die Berechnungsfähigkeit der GOP 26315 EBM aus. Sie verbietet vielmehr die Kostenpauschalen und Zuschläge der Onkologie-Vereinbarung (Nrn. 86510 ff.) zu berechnen, wenn im Behandlungsfall die GOP 26315 EBM angesetzt wird.

Der Umstand, dass bei gleichzeitigem Vorliegen der Voraussetzungen einer höher vergüteten Kostenpauschale nach der Onkologie-Vereinbarung und derjenigen der niedriger vergüteten EBM-Pauschale die betroffenen Vertragsärzte im Zweifel die GOP 26315 EBM nicht abrechnen, ändert daran nichts. Dies ist vom Gesetzeszweck, das qualifizierte ambulante Behandeln krebskranker Patienten als Alternative zu stationären Behandlungen zu fördern, gedeckt.

(bb) Auch die Regelungssystematik der Onkologie-Vereinbarung, die Schaffung von Kostenpauschalen, deren Leistungsbeschreibung diejenigen von onkologischen Pauschalen nach dem EBM umfasst und diese ergänzt, ist von der Ermächtigungsgrundlage gedeckt. Auf die Ausführungen des SG im angefochtenen Urteil wird zur Vermeidung von Wiederholungen insoweit Bezug genommen (§ 153 Abs. 2 SGG). Bereits der Wortlaut des § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V ("Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren") lässt keine wie auch immer geartete Einschränkung in der Regelungssystematik erkennen. Unter II. 2. a) bb) ist bereits dargelegt worden, dass sich aus der historischen Auslegung nichts anderes ergibt. Auf das Verhältnis der Ermächtigungsgrundlagen für die Onkologie-Vereinbarung in § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V und jener für den EBM in § 87 SGB V kommt es nicht an, da durch die Onkologie-Vereinbarung nicht in das Regelungssystem des EBM eingegriffen wird (vgl. II. 2. b) cc) (b) (aa)).

(cc) Hinsichtlich der Angemessenheit der Vergütung nach der Onkologie-Vereinbarung wird zunächst ebenfalls auf das Urteil des SG gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Dies gilt auch, soweit es darauf abstellt, dass trotz Abrechnungsausschlusses genügend Ärzte an der besonders qualifizierten onkologischen Versorgung teilnehmen. Dagegen spricht nicht, dass dies der Maßstab ist, den das BSG für die angemessene Vergütung in der "allgemeinen vertragsärztlichen Versorgung geprägt" (BSG, Urteil vom 08.12.2010 - B 6 KA 42/09 R -) hat. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass dieser Maßstab - angewandt auf die Vergütung nach der Onkologie-Vereinbarung - die Angemessenheit der Vergütung nicht belegt.

Soweit der Kläger vorträgt, die Vertragsparteien könnten nach der Rechtsauffassung des SG ohne jegliches belastbares Material die Höhe der Vergütung für die besonders qualifizierte onkologische Behandlung festsetzen, übersieht er, dass dies nicht geschehen ist. So schreibt Anhang 2 Teil B der Onkologie-Vereinbarung unter der Überschrift "Ermittlung regionaler Gebührenwerte für die Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung" vor, dass das jeweilige regionale Vergütungsvolumen je Behandlungsfall für die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten gemäß den Kostenpauschalen nach Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung dem bisher festgestellten Vergütungsvolumen je Behandlungsfall entsprechen soll. Zur Sicherung der Kostenneutralität wurde ein Korrekturverfahren festgelegt, welches regional und kassenübergreifend anzuwenden ist. Dass dies im Bezirk der Beklagten nicht oder fehlerhaft geschehen sein könnte, ist nicht zur erkennen und behauptet der Kläger auch nicht. Soweit der Kläger drei regionale Vorgängerregelungen der Onkologie-Vereinbarung vom 01.07.2009 ausschnittsweise zitiert, führt dies (allein) nicht weiter. Zum einen betrifft die im Schriftsatz vom 09.11.2015 zitierte Regelung den Zuständigkeitsbereich der KV Berlin. Hieraus kann nichts für die richtige Ermittlung der Vergütungshöhe im Zuständigkeitsbereich der Beklagten hergeleitet werden. Zudem übersieht der Kläger, dass nach Anhang 2 Teil B der Onkologie-Vereinbarung die Gebührenwerte "kassen(arten)übergreifend gemeinsam und einheitlich" zu ermitteln sind. Aus dem Umstand, dass die eine oder andere frühere, regionale Onkologie-Vereinbarung eine höhere Vergütung für die eine oder andere Pauschale bzw. den einen oder anderen Zuschlag vorsah, kann also keinesfalls auf die unzutreffende Feststellung der im Zuständigkeitsbereich der Beklagten für die strittigen Quartale er- und gemittelten Werte geschlossen werden. Das gilt besonders auch deswegen, weil nicht alle früheren Vereinbarungen die neue Differenzierung in die Pauschalen Nr. 86510 (Behandlung florider Hämoblastosen) und Nr. 86512 (Behandlung solider Tumore) sowie die Zuschläge Nr. 86514 (Zuschlag für die intrakavitäre zytostatische Tumortherapie), Nr. 86516 (Zuschlag für die intravasale zytostatische Tumortherapie) und Nr. 86518 (Zuschlag für die Palliativversorgung) vorsahen, was bei Überführung der Vergütung des Jahres 2008 in die Vergütungsregelungen der Onkologie-Vereinbarung vom 01.07.2009/01.10.2009 zwangsläufig zu "Verwerfungen" bzgl. der Vergütung einzelner Pauschalen und Zuschläge nach altem und nach neuem Recht führen muss.

Soweit der Kläger meint, die vorgesehene Vergütungen reichten nicht, um die nach der Onkologie-Vereinbarung geforderten Leistungen zu erbringen, fehlt es an der notwendigen Konkretisierung, dass und warum dies bei ihm der Fall ist. Es geht vorliegend - obwohl der Kläger von einem "Musterverfahren" spricht - nicht um eine abstrakte Normenkontrolle, sondern darum, dass er durch die Abrechnung der Beklagten in seinen Rechten verletzt ist.

Da Anhaltspunkte für die Rechtswidrigkeit der Vergütungsregelung fehlen, kann dahinstehen, ob eine solche zur Nichtigkeit der Regelung nach § 58 Abs. 1 SGB X geführt hätte.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass der (Mehr-)Wert der Vergütung nach Pauschalen und Zuschlägen in Anhang 2 Teil A der Onkologie-Vereinbarung gegenüber derjenigen nach EBM auch darin liegt, dass diese nicht unter die Beschränkungen des Regelleistungsvolumens fallen.

dd) Die Vergütungsregelungen der Onkologie-Vereinbarung verstoßen auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG). Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann. Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs. 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (BVerfG, Beschluss vom 18.07.2005 - 2 BvF 2/01 -; Beschluss vom 15.07.1998 - 1 BvR 1554/89, 1 BvR 963/94, 1 BvR 964/94 -; BSG, Urteil vom 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R -).

Der Kläger weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Internisten die Kostenpauschale mit der GOP 13500 EBM ("Zusatzpauschale hämatologische, onkologische, immunologische Erkrankung") neben den Pauschalen und Zuschlägen der Onkologie-Vereinbarung abrechnen können, während dies bei der Kostenpauschale mit der GOP 26315 EBM (Zusatzpauschale Onkologie) für Urologen nicht möglich sei. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Fachgruppen der Internisten und der Urologen nicht vergleichbar sind. Schon die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung weichen voneinander ab. So lautet § 3 Abs. 4 Onkologie-Vereinbarung:

"Je nach Fachgruppe ist die Betreuung nachfolgender Patientenzahlen nachzuweisen:

- Fachärzte für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung Hämatologie und internistische Onkologie: Betreuung von durchschnittlich 120 Patienten / Quartal und Arzt (in den letzten 12 Monaten vor Antragsstellung) mit soliden oder hämatologischen Neoplasien, darunter 70 Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 30 mit intravenöser und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung

- Andere Fachgruppen Betreuung von durchschnittlich 80 Patienten / Quartal und Arzt (in den letzten 12 Monaten vor Antragsstellung) mit soliden Neoplasien, darunter 60 Patienten, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden, davon 20 mit intravenöser und/oder intrakavitärer antineoplastischer und/oder intraläsionaler Behandlung."

Auch Art und Zahl der von GOP 13500 und 26315 EBM erfassten (onkologischen) Erkrankungen sind unterschiedlich, wobei nahe liegt, dass diejenigen der GOP 13500 EBM vielfältiger sind. Dies hat unterschiedlich hohe Anforderungen zufolge, was die erforderlichen organisatorischen Maßnahmen (§ 5) und Fortbildungen (§ 7) nach der Onkologie-Vereinbarung betrifft. Warum der Gesetzgeber insoweit nicht differenzieren können soll, ist weder dargelegt noch im Übrigen erkennbar.

Ungeachtet dessen hat bereits das SG darauf hingewiesen, dass bei Fachärzten für Innere Medizin nicht die GOP 13500 EBM ("Zusatzpauschale Behandlung einer laboratoriumsmedizinisch oder histologisch/zytologisch gesicherten, primär hämatologischen und/oder onkologischen und/oder immunologischen Systemerkrankung"), sondern die GOP 13435 EBM ("Zusatzpauschale Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie oder Betreuung im Rahmen der Nachsorge") der urologischen Pauschale GOP 26315 EBM nachgebildet ist, mit der sie bis auf die Anmerkungen sogar wortgenau übereinstimmt. Die GOP 13435 EBM ist aber - ebenso wie die GOP 26315 EBM - von der Abrechnung neben Pauschalen und Zuschlägen nach der Onkologie-Vereinbarung ausgeschlossen. Es erfolgt also eine Gleichbehandlung.

Zudem werden durch die Regelungen in der Onkologie-Vereinbarung Grundrechte nicht tangiert, weil diese bereits dadurch hinreichend gewahrt sind, dass dem Vertragsarzt für seine Leistungen die regelhaft vorgesehene Vergütung weiter gewährleistet wird. Dementsprechend sind die von der Rechtsprechung aufgestellten Vorgaben für den aus § 85 SGB V i.V.m. Art. 12 und 3 Abs. 1 GG folgenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit hier nicht anwendbar (so für eine ähnlich gelagerte Problematik bei den sog. Kataraktverträgen: Senat, Urteil vom 09.05.2012 - L 11 KA 48/09 -).

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

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Landessozialgericht NRW Urteil, 05. Okt. 2016 - L 11 KA 83/15 zitiert 22 §§.

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Landessozialgericht NRW Urteil, 05. Okt. 2016 - L 11 KA 83/15 zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Okt. 2015 - L 11 KA 39/14

Tenor

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung.

Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum mit den Fachrichtungen radiologische Diagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, das in X zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und dem Fachärzte für Radiologie, Fachärzte für Diagnostische Radiologie, Fachärzte für Nuklearmedizin, Fachärzte für Neuroradiologie und Fachärzte für Strahlentherapie angehören.

Im Dezember 2010 übersandten die Klägerin bzw. die B Überörtliche Gemeinschaftspraxis für Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Dres. U und Kollegen, X, (im Folgenden: B) der Beklagten einen zwischen der B und der Klägerin geschlossenen "Vertrag zur Erbringung gerätebezogener Leistungen gemäß § 15 Abs. 3 BMV-Ä bzw. 14 Abs. 2 AEKV-Ä" vom 15.09.2010 zur Überprüfung. Nach dessen Vorbemerkung kooperieren die Vertragsbeteiligten im vertragsärztlichen Bereich beim konventionellen Röntgen des Thorax als Leistungserbringergemeinschaft i.S.d. § 15 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Die Klägerin übernimmt die Verpflichtung, an einem Standort der B auf ihre Kosten einen Bucky-Arbeitsplatz mit Rasterwandgerät und digitalen Speicherfolien sowie eine DICOM-Worklist zu installieren und auf ihre Kosten deren einwandfreie Funktion sicherstellen (§ 2 Abs. 2, 3 des Vertrages). Nach § 3 Abs. 1 des Vertrages übernehmen die Ärzte von B, die über die erforderlichen Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 11 BMV-Ä bzw. § 39 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) für konventionelles Thorax-Röntgen verfügen, unter Einsatz des dazu qualifizierten eigenen nichtärztlichen Personals die Indikationsstellung, Aufklärung und technische Untersuchungsleistung sowie deren ärztliche Überwachung. § 2 Abs. 1 des Vertrages sieht vor, dass die Klägerin nach Überweisung der Ärzte von B von dem Thorax-Röntgen bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung die Befundung, die Befundmitteilung und die Archivierung der Patientenunterlagen übernimmt und die Gesamtleistungen bei der Beklagten abrechnet. Letztere Regelung wiederholt § 4 Abs. 1 des Vertrages, nach dem die Klägerin die Gesamtleistung gegenüber der Beklagten selbständig und auf eigenes Risiko abrechnet.

Unter dem 12.01.2011 wies die Beklagte die Klägerin und die B daraufhin, dass sich nach § 15 Abs. 3 BMV-Ä Vertragsärzte bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung mit der Maßgabe zusammenschließen könnten, dass die ärztlichen Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt erbracht würden. Bei Erfüllung dieser Voraussetzungen seien die Leistungen persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes, der an der Leistungserbringergemeinschaft beteiligt sei. Davon ausgehend bedürfe § 3 Abs. 1 des vorgelegten Vertrages der Modifikation. Die abzurechnende Leistung müsse persönlich in der Praxis der Klägerin oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch die Klägerin oder durch einen gemeinschaftlich beschäftigten Arzt erbracht werden.

Die Klägerin vertrat demgegenüber die Auffassung, weder aus dem Wortlaut der §§ 15 Abs. 3 BMV-Ä / 14 Abs. 2 EKV-Ä, §§ 24 BMV-Ä / 27 EKV-Ä noch aus deren Sinn und Zweck ergebe sich die Unzulässigkeit der vorgesehenen Überweisungen von Patienten durch B an sie. Dies sei auch sinnvoll und erforderlich. Die Fachnähe gebiete eine Befundung durch Radiologen, die auch die ärztliche Verantwortung trügen. Darüber hinaus werde den Patienten der zusätzliche Weg zu der radiologischen Praxis erspart.

Die Beklagte, die bei ihrer Auffassung verblieb (Schreiben vom 02.03.2011), dass eine förmliche Überweisung zu Abrechnungszwecken nicht in Betracht komme, holte eine Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein. Diese teilte mit Schreiben vom 18.07.2011 mit, die Thoraxröntgenaufnahme sei nach § 15 Abs. 3 BMV-Ä die persönliche Leistung des anweisenden Arztes der B, der die Röntgenaufnahme dementsprechend zu berechnen habe. Daran ändere auch nichts, dass die Befundung durch die Klägerin erfolge. Diese sei dem anweisenden Arzt der B als persönliche Leistung zuzurechnen. Die für die Abrechnung der Thoraxröntgenaufnahme notwendige vollständige Erbringung der Leistungsinhalte der Gebührenposition sei dem anweisenden Arzt zurechnen, eine Abrechnung durch die Klägerin sei nicht möglich.

Mit Bescheid vom 03.01.2012 berichtigte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal III/2011. Gegenstand der Berichtigung waren 530 Überweisungen der B. Zur Begründung der Entscheidung führte die Beklagte aus, nach § 15 Abs. 3 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 2 EKV-Ä könnten gemeinschaftlich erbrachte Leistungen nur dem anweisenden Arzt als persönliche Leistung zugeordnet werden. Innerhalb einer Leistungserbringergemeinschaft sei es weder erforderlich noch zulässig, Überweisungen nach § 24 BMV-Ä bzw. § 27 EKV-Ä auszustellen.

Mit ihrem Widerspruch führte die Klägerin aus, die Berichtigung beziehe sich auf Leistungen im Rahmen des Thorax-Röntgens, die sie aufgrund von Überweisungen der B abgerechnet habe. Dies entspreche dem mit der B geschlossenen Vertrag zur Erbringung gerätebezogener Leistungen. Es treffe zu, dass die im Rahmen der Leistungserbringergemeinschaft gemeinsam erbrachten Leistungen als persönliche Leistung des jeweils anweisenden Arztes anzusehen seien. Dass in diesem Zusammenhang Überweisungen unzulässig seien, ergebe sich aber weder aus dem Wortlaut der §§ 15 Abs. 3 BMV-Ä, 14 Abs. 2 EKV-Ä noch aus deren Sinn und Zweck.

Die Beklagte wies den Widerspruch ebenso wie den Widerspruch der Klägerin gegen den gleichlautenden Berichtigungsbescheid vom 12.09.2011 für das Quartal II/2011 mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2012 u.a. mit der Begründung zurück, § 15 Abs. 3 BMV-Ä und § 14 Abs. 2 EKV-Ä stellten auf den jeweils anweisenden Arzt ab. Im Rahmen der Leistungserbringergemeinschaft seien Überweisungen bezüglich der Erbringung der technischen Leistungen nicht notwendig. Die Thorax-Röntgenaufnahme sei persönliche Leistung des anweisenden Arztes (hier: B). Dieser nutze die Röntgengeräte der Leistungserbringergemeinschaft und müsse die Röntgenaufnahme entsprechend berechnen. Daran ändere sich durch die Befundung durch die Klägerin nichts, diese sei dem anweisenden Arzt zuzurechnen.

Mit ihrer Klage vom 14.05.2012 hat die Klägerin auf ihre Widerspruchsbegründung Bezug genommen und im Übrigen erklärt, dass Teile des ärztlichen Personals von B über die Genehmigung für die Durchführung radiologischer Leistungen verfügten. B leiste die technische Durchführung der radiologischen Leistungen, während sie, die Klägerin, die Befundung vornehme. Die Abrechnung radiologischer Leistungen sei für B wirtschaftlich weniger attraktiv als für sie.

Die Klägerin hat beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 12.09.2011 und 03.01.20112 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.04.2012 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 28.08.2013 abgewiesen. Die Bescheide der Beklagte seien rechtmäßig, da die Abrechnungen der Klägerin nicht mit den Abrechnungsvorgaben übereinstimmten. Das Modell der Leistungserbringergemeinschaft gründe auf der zentralen Figur des anweisenden Arztes, die die Erfüllung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung durch jeden an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt sicherstelle. Nur dieser sei zur Abrechnung befugt. Soweit die Klägerin auf Überweisungen abstelle, dringe sie damit nicht durch, denn die Reglungen zur Leistungserbringergemeinschaft seien die spezielleren Regelungen.

Gegen das am 26.09.2013 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 14.10.2013, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt.

Der Senat hat die Verfahren getrennt. Soweit das Quartal III/2011 betroffen ist, wird der Rechtstreit unter dem Aktenzeichen L 11 KA 39/14 fortgeführt. Auf den Beschluss vom 26.05.2014 wird verwiesen.

Die Klägerin hat in Ergänzung ihres erstinstanzlichen Vortrags vorgetragen, mit der Einführung der Leistungserbringungsgemeinschaft des § 15 Abs. 3 BMV-Ä zum 01.07.1994 sei eine vertragsarztrechtlich zulässige Durchbrechung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung des § 15 Abs. 1 BMV-Ä für gerätebezogene Untersuchungsleistungen bezweckt. Vertragsärzte könnten sich insoweit außerhalb von Berufsausübungsgemeinschaften zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung zusammenschließen. Dabei müsse der abrechnende Arzt die Untersuchungsleistung nicht selbst erbringen. Nicht ausgeschlossen sei also, dass auch mehrere Mitglieder der Gemeinschaft die Leistung gemeinschaftlich erbrächten. Ein solches Verbot wäre auch unsinnig, weil es bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen durchaus sinnvoll sein könne, dass zwei Ärzte mit verschiedenen Fachkompetenzen teilnähmen. Zweck der in Rede stehenden Regelung sei die Ausnahme von dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, nicht aber das Verbot der Leistungserbringung durch mehrere Ärzte. Es bestehe auch kein Verbot, dass der Arzt der Leistungserbringungsgemeinschaft, der den Erstkontakt mit dem Patienten habe und die Indikation stelle, eine Überweisung i.S.d. § 24 BMV-Ä vornehme und die Anweisung einem anderen Mitglied der Leistungserbringungsgemeinschaft überlasse. Seine Auffassung, § 15 Abs. 3 BMV-Ä sei gegenüber den Regelungen zur Überweisung in § 24 BMV-Ä spezieller, begründe das SG nicht. Vielmehr sei es sinnvoll, dass die Indikationsstellung, Aufklärung sowie die technische Untersuchungsleistung und deren ärztliche Überwachung die Pulmologen übernähmen, weil sie den Erstkontakt mit dem Patienten hätten und der Patient sich nicht auf einen neuen Untersuchungstermin an einem anderen Ort einstellen müsse, sondern die Untersuchung sofort nach Indikationsstellung durchgeführt werden könne. Ebenso sinnvoll sei es, dass die Befundung einschließlich Befundmitteilung und Archivierung der Patientenunterlagen die Radiologen übernähmen, weil sie insoweit fachnäher seien. Damit läge es mehr als nahe, dass sie diese Leistung auch abrechneten, weil sie den wesentlichen Teil der ärztlichen Verantwortung trügen und deshalb auch gegenüber dem Patienten hafteten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.08.2013 abzuändern und den Bescheid der Beklagten vom 03.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.04.2012 aufzuheben.

Der Beklagte, die das erstinstanzliche Urteil für zutreffend erachtet, beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen; die Klägerin ist durch den Bescheid der Beklagten vom 03.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.04.2012 nicht beschwert i.S.d. § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da dieser rechtmäßig ist. Der Senat nimmt auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des Urteils des SG Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG) und führt ergänzend aus:

Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.d.F. des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217, insofern in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (zuletzt BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 27/14 R - m.w.N.).

Auch für Leistungen, die ein Arzt unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbringt, steht ihm nach ständiger Rechtsprechung kein Honorar zu. Der Anspruch auf die Vergütung hängt davon ab, dass die Leistungen nicht unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung aus § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V, § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä erbracht wurden (BSG a.a.O. m.w.N., ausführlich Senat, Urteil vom 25.09.1996 - L 11 Ka 41/96 -). Für Leistungen, die nicht durch den Vertragsarzt persönlich erbracht werden, besteht ein Anspruch auf Vergütung nur, wenn die Voraussetzungen einer Ausnahmeregelung vorliegen (BSG a.a.O. m.w.N.). Daran fehlt es hier bezogen auf die von der Klägerin zur Abrechnung gestellten radiologischen Leistungen, die Gegenstand der streitgegenständlichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch die Beklagte sind.

§ 15 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä bestimmt, dass jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt verpflichtet ist, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Dies ist vorliegend seitens der Klägerin nicht geschehen. Die streitgegenständlichen radiologischen Leistungen wurden vielmehr von B und nicht von der Klägerin erbracht. Die allein von der Klägerin vorgenommene Befundung rechtfertigt nicht die Abrechnung der radiologischen Leistung. Der zu einer Abrechnung berechtigende Tatbestand einer Leistung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ist erst erfüllt, wenn alle einzelnen Tatbestandsmerkmale (z.B. bei der Nr. 34220 EBM "Röntgenaufnahmen des knöchernen Thorax und/oder seiner Teile" einschließlich Beurteilung, obligatorischer schriftlicher Befunddokumentation, Befunde nach der Nr. 01600 EBM sowie Briefe nach der Nr. 01601 EBM an den auftraggebenden Arzt sowie ggf. Eintragung in ein Röntgennachweisheft (vgl. Abs. 4 der Präambel 34.1. EBM)) persönlich von dem abrechnenden Arzt erbracht worden sind.

Als Regelung, die eine Ausnahme von dem vorgenannten Gebot der persönlichen Leistungserbringung zulässt, kommt vorliegend allein § 15 Abs. 3 BMV-Ä in Betracht, der bestimmt:

Vertragsärzte können sich bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung mit der Maßgabe zusammenschließen, dass die ärztlichen Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt nach § 32 b Ärzte-ZV erbracht werden. Die Leistungen sind persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes, der an der Leistungsgemeinschaft beteiligt ist. Sind Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 11 dieses Vertrages vorgeschrieben, so müssen alle Gemeinschaftspartner und ein angestellter Arzt nach § 32 b Ärzte-ZV, sofern er mit der Ausführung der Untersuchungsmaßnahmen beauftragt ist, diese Voraussetzungen erfüllen.

Die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Regelung sind jedoch nicht in dem Sinne erfüllt, dass die Klägerin zur Abrechnung der streitgegenständlichen radiologischen Leistungen berechtigt wäre. Federführend, d.h. anweisend i.S.d. § § 15 Abs. 3 BMV-Ä ist nach den zwischen der Klägerin und B bestehenden vertraglichen Regelungen und auch dem von der Klägerin geschilderten Ablauf allein ein Arzt der B. Die Klägerin ist überhaupt erst beteiligt, nachdem die Indikation zur radiologischen Leistung gestellt und darauf beruhend die Röntgenaufnahme gefertigt worden ist. Demensprechend sind die radiologischen Leistungen in ihrer Gesamtheit "persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes" (§ 15 Abs. 3 Satz 2 BMV-Ä), mithin Leistungen der B, die diese dann auch im Gegensatz zu der Klägerin abrechnen kann und darf.

Auf die Frage, ob innerhalb einer Leistungserbringergemeinschaft i.S.d. § 15 Abs. 3 BMV-Ä eine - aufgrund dieser Regelungen jedenfalls überflüssige - Überweisung zulässig ist, kommt es nicht an. Auch eine Überweisung ändert nicht die Vorgaben des § 15 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä zur persönlichen Leistungserbringung, m.a.W.: Auch der die Überweisung annehmende Arzt kann nur die EBM-Leistungen abrechnen, die er persönlich erbracht hat; eine Überweisung gibt ihm indes nicht die Berechtigung, die Leistungen abzurechnen, die von dem die Überweisung ausstellenden Arzt erbracht worden sind.

Im Übrigen ist im Ergebnis auch der Auffassung des SG zuzustimmen, dass § 15 Abs. 3 BMV-Ä die spezielle Regelung darstellt. § 15 Abs. 3 BMV-Ä regelt eine Ausnahme von dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung. Dieses Gebot wird hingegen von den Regelungen des § 24 BMV-Ä nicht tangiert, das Gebot besteht weiterhin. § 24 BMV-Ä regelt also keine Ausnahme von dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung des abrechnenden Vertragsarztes (s.o.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Bundessozialgericht Beschluss, 17. Feb. 2016 - B 6 KA 63/15 B

Tenor

: Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 8. Juli 2015 wird zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

: Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 5000 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Die klagende Krankenkasse beantragte bei der beklagten kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der von Vertragsärzten für das Quartal I/2010 abgerechneten Gebührenordnungsposition (GOP) Nr 03212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä). Diese GOP aus dem hausärztlichen Kapitel regelte in der bis zum Quartal III/2013 geltenden Fassung (nachfolgend: aF) einen Zuschlag zu Versichertenpauschalen für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankungen. Zur Begründung ihres Antrags machte die Klägerin geltend, dass Vertragsärzte diese GOP zu Unrecht für die Behandlung von Versicherten abgerechnet hätten, bei denen eine der Leistungslegende zu Nr 03212 entsprechende chronische Erkrankung nicht vorgelegen habe. Die Beklagte lehnte die sachlich-rechnerische Richtigstellung mit der Begründung ab, dass keine objektiven Anhaltspunkte für unrichtige Abrechnungen vorlägen. Eine schwerwiegende chronische Erkrankung könne auch gegeben sein, wenn eine Dauerbehandlung im Zeitpunkt der Abrechnung bereits länger zurückliege. Der dagegen gerichteten Klage hat das SG im Wesentlichen mit der Begründung stattgegeben, dass die GOP Nr 03212 EBM-Ä aF nur in Ansatz gebracht werden dürfe, wenn der Versicherte in den dem Abrechnungsquartal unmittelbar vorangehenden vier Quartalen wegen der betreffenden Krankheit ärztlich behandelt worden sei. Die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen.

2: Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Beklagte die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

3: II. Die Beschwerde der Beklagten ist nicht begründet.

4: 1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f). Ferner geht der Senat in ständiger Rechtsprechung für den Regelfall davon aus, dass sich aus der Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der Leistungslegende der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich auf eine konkrete GOP eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache auch dann nicht ergibt, wenn sich das BSG mit dieser konkreten Position noch nicht ausdrücklich befasst hat (vgl zB BSG Beschluss vom 13.12.2000 - B 6 KA 30/00 B - Juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 15.5.2014 - B 6 KA 55/13 B - RdNr 11).

5: Bezogen auf die Frage, ob der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt, ist hier einerseits zu berücksichtigen, dass es der Klägerin mit dem bei der Beklagten gestellten Antrag auf sachlich-rechnerische Berichtigung um eine über die Abrechnung eines einzelnen Arztes hinausgehende Klärung geht (zur Zulässigkeit einer Entscheidung der KÄV über einen solchen Antrag der Krankenkasse durch Verwaltungsakt vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 16 f). Der Beklagte hat in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde dargelegt, dass entsprechende Anträge auf sachlich-rechnerische Richtigstellungen bezogen auf Nr 03212 EBM-Ä aF auch von anderen Krankenkassen und für weitere Quartale gestellt worden sind. Andererseits war diese GOP im EBM-Ä nur bis in das Quartal III/2013 enthalten (Streichung mit Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 309. Sitzung, DÄ 2013, A-1509, A-1512), sodass es um die Auslegung ausgelaufenen Rechts geht. Bezogen auf die seit dem Quartal IV/2013 geregelten sog Chroniker-Pauschalen nach Nr 03220 und Nr 03221 EBM-Ä stellen sich die im vorliegenden Verfahren zwischen den Beteiligten erörterten Auslegungsfragen aufgrund der geänderten Fassung der Leistungslegende nicht mehr. Das wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen. Soweit die Beklagte zur Begründung der grundsätzlichen Bedeutung darauf hinweist, dass die streitgegenständlichen Fragen zur Auslegung der Nr 03212 EBM-Ä aF auch in den Bezirken anderer KÄVen aufgetreten seien, ist ferner zu berücksichtigen, dass die Frage jedenfalls für den Bezirk der KÄV Sachsen-Anhalt geklärt sein dürfte, nachdem das LSG Sachsen-Anhalt die Nr 03212 bereits mit Urteil vom 16.7.2014 (L 9 KA 12/12, NZS 2014, 956) in derselben Weise ausgelegt hat, wie das Sächsische LSG im vorliegenden Verfahren. In Bundesländern wie Thüringen oder Bayern dürften sich die streitgegenständlichen Auslegungsfragen jedenfalls nach dem Vorbringen der Klägerin, dessen Richtigkeit von der Beklagten insoweit nicht in Zweifel gezogen worden ist, von vornherein nicht gestellt haben, weil die für diese Bezirke zuständigen KÄVen die Regelung bereits in der Weise ausgelegt haben, dass eine chronische Erkrankung im Sinne dieser GOP eine ärztliche Behandlung in den vorangehenden vier Quartalen voraussetzt (KÄV Thüringen, Rundschreiben 5/2010 S 2, KÄV Bayern INFOS 6/2010 S 81).

6: Vor diesem Hintergrund muss es nach Auffassung des Senats hier bei dem Grundsatz bleiben, dass sich aus der Auslegung der Leistungslegende der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich bezogen auf eine einzelne GOP eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht ergibt, auch wenn sich der Senat in seiner Rechtsprechung mit der konkreten GOP noch nicht befasst hat.

7: 2. Im Übrigen hat das LSG die Leistungslegende der Nr 03212 nach Auffassung des Senats zutreffend ausgelegt, was auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des Senats ohne die Notwendigkeit der Durchführung eines Revisionsverfahrens beurteilt werden kann.

8: a) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Weder eine ausdehnende Auslegung noch eine analoge Anwendung von GOPen des EBM-Ä ist zulässig (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses (BewA) gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11).

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Die Leistungslegende der GOP Nr 03212 EBM-Ä 2008 in der hier maßgebenden bis 30.9.2013 geltenden Fassung hatte - soweit hier von Interesse - folgenden Wortlaut:
"03212	Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Nrn. 03110 bis 03112 für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en) gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V, Obligater Leistungsinhalt - Mindestens 2 Arzt-Patienten-Kontakte, einmal im Behandlungsfall (kurativ-ambulant) 495 Punkte Die Gebührenordnungsposition 03212 kann bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr auch ohne die Voraussetzung einer wenigstens 1 Jahr langen Dauerbehandlung gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V berechnet werden. […] "

Die Leistungslegende der GOP Nr 03212 EBM-Ä 2008 in der hier maßgebenden bis 30.9.2013 geltenden Fassung hatte - soweit hier von Interesse - folgenden Wortlaut:

"03212

Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Nrn. 03110 bis 03112 für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en) gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V,
Obligater Leistungsinhalt
- Mindestens 2 Arzt-Patienten-Kontakte,
einmal im Behandlungsfall (kurativ-ambulant) 495 Punkte
Die Gebührenordnungsposition 03212 kann bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr auch ohne die Voraussetzung einer wenigstens 1 Jahr langen Dauerbehandlung gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V berechnet werden. […] "

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Der in Bezug genommene § 2 Abs 2 der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V"(so die ursprüngliche Bezeichnung der Richtlinie aus dem Jahr 2004; in der hier maßgebenden, am 20.8.2008 in Kraft getretenen Fassung vom 19.6.2008, BAnz Nr 124 vom 19.8.2008 S 3017 richtig: "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte"; im Folgenden: Chroniker-Richtlinie) hat folgenden Wortlaut:
	"Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
	a)	Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
	b)	Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.
	c)	Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist."

11: b) Die im vorliegenden Verfahren im Vordergrund stehende Frage, ob die "Dauerbehandlung" in den vier Quartalen unmittelbar vor der Abrechnung der Nr 03212 EBM-Ä aF durchgeführt worden sein muss oder ob die Voraussetzungen auch durch eine länger zurückliegende Behandlung der Erkrankung erfüllt werden kann, ergibt sich nicht ohne Weiteres aus dem Wortlaut, erschließt sich jedoch unter Einbeziehung systematischer Zusammenhänge:

12: Die genannte Definition aus der Chroniker-Richtlinie dient der Umsetzung des § 62 Abs 1 Satz 2 SGB V, der bestimmt, dass die Belastungsgrenze "für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind" nur 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (anstelle der sonst geltenden 2 %) beträgt. Dabei geht es in § 2 Abs 2 Satz 1 der Chroniker-Richtlinie um die Auslegung des Begriffs der Dauerbehandlung, während die zusätzlich zu erfüllenden Voraussetzungen nach Buchst a) bis c) der weiteren Eingrenzung auf schwerwiegende Krankheiten als zusätzliches Kriterium dienen(vgl die im Internet unter https://www.g-ba.de/downloads/40-268-5/2004-01-22-Chroniker-Begruendung.pdf zur Richtlinie idF vom 22.1.2004 abrufbaren tragenden Gründe). Auf die in Teilen der Literatur (vgl Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 62 SGB V RdNr 13; Kraftberger in LPK-SGB V, 4. Aufl 2012, § 62 RdNr 15; Albers, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 62 RdNr 28) geäußerten Zweifel daran, dass die Interpretation des Begriffs der Dauerbehandlung durch die Chroniker-Richtlinie mit den gesetzlichen Vorgaben aus § 62 Abs 1 Satz 2 SGB V im Einklang steht, kommt es im vorliegenden Zusammenhang nicht an, weil der BewA als Normgeber des EBM-Ä an diese Vorgaben bei der Fassung der GOPen nicht gebunden ist. Insofern macht es keinen Unterschied, ob der BewA den Inhalt des § 2 Abs 2 Chroniker-Richtlinie über eine Verweisung zum Inhalt des EBM-Ä macht oder aber den Wortlaut dieser Regelung in den EBM-Ä übernimmt(vgl BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 29 mwN). Allerdings spricht der Umstand, dass der BewA zur Definition der schwerwiegenden chronischen Erkrankung auf § 2 Abs 2 Chroniker-Richtlinie verweist, dafür, dass die in dieser Richtlinie verwendeten Begriffe im vorliegenden Zusammenhang (Voraussetzung für die Abrechnung einer GOP) nicht anders ausgelegt werden sollen, als in den Regelungen zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V, auf die sich die Chroniker-Richtlinie eigentlich bezieht. Insofern ist für die Auslegung des Begriffs der chronischen Erkrankung und der dabei vorausgesetzten Dauerbehandlung von Bedeutung, dass § 62 Abs 1 Satz 2 SGB V die Absenkung der Belastungsgrenze von 2 % auf 1 % davon abhängig macht, dass die chronisch Kranken, "in Dauerbehandlung sind". Nach dieser Formulierung genügt es eindeutig nicht, dass eine Dauerbehandlung irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat. Vielmehr muss die Dauerbehandlung bis in die Gegenwart durchgeführt werden. Diese Auslegung wird durch Nr 6 der - als Bestandteil der Bundesmantelverträge verbindlichen (vgl BSG SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 35) - Erläuterungen zu Muster 55 der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung bestätigt. Danach liegt eine Dauerbehandlung vor, "wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war". Diese Definition wird in dem Vordruck (Muster 55 "Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V") wiederholt, in dem der Arzt ua einzutragen hat, seit wann der Versicherte wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung ist. Danach setzt - wie bereits das LSG zutreffend ausgeführt hat - auch die Abrechnung der Nr 03212 EBM-Ä aF voraus, dass die Versicherten wegen der schwerwiegenden Erkrankung "in Dauerbehandlung sind". Diese Voraussetzung ist nur erfüllt, wenn die Behandlung in den vier unmittelbar vorangehenden Quartalen und nicht nur irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat.

13: Zwar haben die Krankenkassen im Zusammenhang mit der Prüfung der Voraussetzungen für die Absenkung der Belastungsgrenze das Fortbestehen einer chronischen Erkrankung offenbar nicht in einer den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden Weise überprüft (vgl Gerlach in Hauck/Noftz, Stand Januar 2016, § 62 SGB V RdNr 41) und mit der Änderung von § 62 Abs 1 Satz 6 SGB V mWv 9.4.2013 durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz - KFRG) vom 3.4.2013 (BGBl I 617) ist dafür nachträglich unter Hinweis auf die entsprechende Praxis der Krankenkassen (vgl BT-Drucks 17/11267 S 26, zu Buchst a Doppelbuchst cc) eine gesetzliche Grundlage geschaffen worden. Danach kann die Krankenkasse auf den jährlichen Nachweis der weiteren Dauer der Behandlung verzichten, "wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen". Abgesehen davon, dass diese Regelung erst nach dem hier maßgebenden Quartal I/2010 in Kraft getreten ist, verweist Nr 03212 EBM-Ä aF jedoch nur auf den Inhalt der Chroniker-Richtlinie und nicht auf die im SGB V getroffenen Regelungen zu deren Umsetzung durch die Krankenkassen. Zwar spricht in der Sache einiges gegen die Bezugnahme auf eine Richtlinie, die nur eingeschränkt umgesetzt wird. Insofern erscheint es konsequent, dass der BewA als Normgeber die Voraussetzungen ab dem Quartal IV/2013 eigenständig und ohne Verweis auf den Inhalt der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) im EBM-Ä geregelt hat. Dies ändert indes nichts an der Wirksamkeit der Verweisung auf den Inhalt der Richtlinie bis einschließlich des Quartals III/2013. Bis zu diesem Zeitpunkt hat sich die Auslegung des Begriffs der schwerwiegenden chronischen Erkrankung in Nr 03212 EBM-Ä am Wortlaut von § 2 Abs 2 Chroniker-Richtlinie auszurichten.

14: Aus Sicht des Senats spricht auch unter Berücksichtigung systematischer Gesichtspunkte nichts dafür, dass der Begriff der chronischen Krankheit in der Leistungslegende zu Nr 03212 EBM-Ä aF anders zu verstehen sein könnte als in § 2 Abs 2 der Chroniker-Richtlinie. Insbesondere kann nicht angenommen werden, dass der relativ hoch mit 495 Punkten bewertete Zuschlag auch bei der Behandlung von Versicherten abgerechnet werden soll, die nicht mehr chronisch krank sind, sondern nur irgendwann in der Vergangenheit chronisch krank waren. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die Chroniker-Richtlinie zusätzlich zu der Dauerbehandlung das Vorliegen einer der unter § 2 Abs 2 Buchst a) bis c) genannten Voraussetzungen verlangt, weil diese lediglich das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung und noch nicht das Vorliegen einer auch dauerhaften und damit chronischen Krankheit belegen(vgl die oben zitierten tragenden Gründe des GBA). Damit übereinstimmend knüpft im Übrigen auch die ab dem Quartal IV/2013 geltende Nachfolgeregelung - jetzt sogar ausdrücklich - an die ärztliche Behandlung "im Zeitraum der letzten vier Quartale" an (vgl III.a 3.2.2 EBM-Ä).

15: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen und ist von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2015 - B 6 KA 10/15 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen der vertragsärztlichen Abrechnungen des Klägers in den Quartalen II/2009 bis IV/2009 betreffend die Kostenpauschale nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä).

2: Der Kläger nimmt als Arzt für Laboratoriums- und Transfusionsmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 20.8.2009 (Quartal II/2009), 10.12.2009 (Quartal III/2009) und 4.2.2010 sowie 16.3.2010 (Quartal IV/2009) setzte die Beklagte die Ansätze der GOP 40100 EBM-Ä in 45 715 Fällen (Quartal II/2009), 54 065 Fällen (Quartal III/2009) bzw 57 084 Fällen (Quartal IV/2009) mit der Begründung ab, diese GOP sei nur einmal im Behandlungsfall und nicht neben den GOP der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä berechnungsfähig. Soweit der Kläger neben der GOP 40100 EBM-Ä hilfsweise die GOP 40120 EBM-Ä abgerechnet hatte, wurde diese von der Beklagten vergütet. Die Widersprüche des Klägers gegen die Streichung der GOP 40100 EBM-Ä wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11.1.2011 zurück.

3: Mit Urteil vom 10.4.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe die Kostenpauschale zu Recht abgesetzt, sofern sie in demselben Behandlungsfall neben einer GOP der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 oder mehrmals im Behandlungsfall abgerechnet worden sei. Die Regelung sei formell rechtmäßig. Reine Kostenpauschalen könnten von den Partnern der Bundesmantelverträge auf der Grundlage der §§ 82 Abs 1, 87 Abs 1 SGB V vereinbart werden. Da sich die Bundesmantelvertragspartner im Wege der schriftlichen Beschlussfassung den Beschluss der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen zu eigen gemacht hätten, mache der Kläger zu Unrecht geltend, ein unzuständiges Gremium habe die Änderung der Kostenpauschale beschlossen. Unschädlich sei, dass der veröffentlichte Text tatsächlich zu einem späteren Zeitpunkt von den Partnern der Bundesmantelverträge unterzeichnet worden sei. Aus der schriftlichen Beschlussfassung und dem Vorbehalt der endgültigen Unterzeichnung ergebe sich, dass die Willensbildung abgeschlossen gewesen sei und nur noch das Unterschriftsverfahren gefehlt habe.

4: Auch in materieller Hinsicht sei die Einschränkung der Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale nach GOP 40100 EBM-Ä im Rahmen des den Bundesmantelvertragspartnern zukommenden Gestaltungsspielraums nicht zu beanstanden. Gründe für die Einschränkung seien einerseits die Berücksichtigung der in den Vergütungen bereits enthaltenen Logistikkosten und andererseits die bundesweit zu beobachtenden Folgen der Einführung der Direktabrechnung von Laborgemeinschaften gewesen, insbesondere die Fallzahlausweitungen bei den Laborfacharztpraxen.

5: Das LSG hat mit Urteil vom 18.12.2014 die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen. Grund für die streitige Abrechnungsregelung der GOP 40100 EBM-Ä sei gewesen, im Rahmen der Laborreform 2008 keinen Anreiz für die vermehrte Versendung von Laborleistungen des Allgemeinlabors an fachärztliche Laborarztpraxen zu setzen. Durch die Einführung der Direktabrechnung der Laborgemeinschaften zum 1.10.2008 sei deren Betrieb unattraktiver geworden, sodass zu befürchten gewesen sei, dass sich Laborgemeinschaften auflösen und die vormals in den Laborgemeinschaften erbrachten Leistungen des Allgemeinlabors an fachärztliche Laborarztpraxen überwiesen würden. Um der sich abzeichnenden Fallzahlausweitung entgegenzuwirken und zugleich die regionalen Versorgungsstrukturen in Form der Laborgemeinschaften zu erhalten, hätten die Partner der Bundesmantelverträge die Berechnungsfähigkeit der GOP 40100 EBM-Ä eingeschränkt. Diese Gründe gälten gerade auch in den sogenannten Mischfällen, in denen innerhalb eines Behandlungsfalls neben Leistungen des Speziallabors zusätzlich Basislaborleistungen an fachärztliche Laborarztpraxen überwiesen würden. Der Einwand des Klägers, er könne es als fachärztlicher Laborarzt nicht beeinflussen, wieviele und welche Laboraufträge er erhalte, verfange demgegenüber nicht. Typischerweise hätten Laborärzte in ihrer weiteren Funktion als laborärztliche Betreiber von Laborgemeinschaften maßgeblichen Einfluss auf Bestand und Arbeitsweise der Laborgemeinschaft. Dies habe der Normgeber im Rahmen der Steuerungsfunktion, die den Abrechnungsregelungen des EBM-Ä zukomme, berücksichtigen dürfen. Verfolge die Einschränkung der Abrechnungsregelung der GOP 40100 EBM-Ä damit legitime Steuerungsziele, sei ein Verstoß gegen höherrangige Rechtsvorschriften nicht gegeben. Die Honorarrückgänge des Klägers im streitigen Zeitraum gegenüber den Vorjahresquartalszahlen ließen eine Gefährdung seiner Praxis nicht erkennen. So verzeichne der Kläger zwar im Quartal II/2009 einen Honorarrückgang um 16,5 vH gegenüber dem Quartal II/2008, im Quartal III/2009 habe der Rückgang des Honorars im Vergleich zum Quartal III/2008 jedoch nur noch 8,93 vH betragen und im Quartal IV/2009 habe der Kläger sogar eine Honorarsteigerung um 1,81 vH gegenüber dem Quartal IV/2008 zu verzeichnen gehabt.

6: Zur Begründung seiner hiergegen eingelegten Revision trägt der Kläger vor, der Bewertungsausschuss (BewA) und nicht die Partner der Bundesmantelverträge seien zur Änderung der Kostenpauschale zuständig gewesen. Hier habe der Arbeitsausschuss die GOP geändert, dem eine Entscheidungskompetenz fehle. Die Unterzeichnung durch die Partner der Bundesmantelverträge heile die fehlende Berechtigung des Arbeitsausschusses nicht. Die Neuregelung widerspreche dem Regelungsauftrag des § 87 Abs 2 Satz 2 SGB V und setze Anreize für vermeidbare Mehrfachinvestitionen. Sie stelle keine sinnvolle Maßnahme zur Leistungssteuerung dar. Ein Laborarzt sei an den Überweisungsauftrag gebunden und verpflichtet, die angeforderten Laborparameter zu untersuchen. Zur Erreichung des verfolgten Ziels sei die Neuregelung bereits ungeeignet. Der Ausschluss der Abrechenbarkeit der Transportkosten bei Mischaufträgen verhindere nicht die Erbringung und Abrechnung von Leistungen des Basislabors durch Laborärzte, gesteuert werde nur die Kombination aus Basis- und Speziallaborleistungen. In den Leistungen des Speziallabors seien keine Kosten für Versand und Transport enthalten. Der Ansatz der GOP 40120 EBM-Ä könne den Wegfall der GOP 40100 EBM-Ä nicht kompensieren. Für eine Differenzierung zwischen reinen Speziallaborleistungen und Mischaufträgen gebe es keinen sachlichen Grund. Bei allen Speziallaborleistungen, so auch bei Mischaufträgen, entstünden erheblich höhere Logistikkosten als bei Basislaborleistungen. Der Erhalt von Laborgemeinschaften werde nicht gefördert, weil es Laborärzte nicht in der Hand hätten, ob der einsendende Arzt die Basisuntersuchung an das Labor überweise oder in einer Laborgemeinschaft erbringe.

7: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 und des SG Mainz vom 10.4.2013 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihrer Bescheide vom 20.8.2009, 29.10.2009 bzw 10.12.2009 und 4.2.2010 bzw 16.3.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.1.2011 zu verurteilen, die Leistung nach der GOP 40100 EBM-Ä auch in den Fällen zu vergüten, in denen in demselben Behandlungsfall Leistungen des Spezial- und des Basislabors erbracht wurden.

8: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für rechtmäßig. Die Neuregelung habe sich nicht negativ auf die Honorare des Klägers ausgewirkt, die langfristig betrachtet gestiegen seien.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung des Klägers zu Recht zurückgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä für die Quartale II bis IV/2009 ist nicht zu beanstanden.

11: 1. Eine Beiladung des BewA oder der Partner des Bundesmantelvertrages ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä s zuletzt Urteil des Senats vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 11; Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge, nicht aber des BewA als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13).

12: 2. Die Beklagte hat den Honorarbescheid des Klägers zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt, soweit in Mischfällen die Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet worden war.

13: a) Gemäß § 106a Abs 1 SGB V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen) und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V (idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung des Klägers war unrichtig, soweit er die GOP 40100 EBM-Ä neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä abgerechnet hat.

14: GOP 40100 EBM-Ä lautete in den Quartalen II bis IV/2009 wie folgt:
"Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall 2,60 €.
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig."

15: b) Der der GOP 40100 EBM-Ä zum 1.4.2009 hinzugefügte Abrechnungsausschluss ist formell rechtmäßig. Er ist von den dafür zuständigen Partnern des Bundesmantelvertrages beschlossen worden. Dass die in § 50 Ersatzkassenvertrag-Ärzte vorgesehene Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen die Anmerkung formuliert hat, ist insofern unschädlich. Wie sich aus der Veröffentlichung (DÄ 2008, PP, 542) ergibt, hat die Arbeitsgemeinschaft die Formulierung zwar vorbereitet, die Partner des Bundesmantelvertrags haben aber die Regelung in ihren Willen aufgenommen. Der Beschluss der Bundesmantelvertragspartner war gleichlautend mit dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft. Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der BewA die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - RdNr 34 unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30). Begründet hat der Senat dies (aaO) für den Fall der Modifizierung der Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA damit, dass der BewA nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte, Sachkostenpauschalen aber in Euro-Beträgen bewertet werden. Dementsprechend hat der Senat die Vertragspartner auf Bundesebene generell auch für berechtigt gehalten, ergänzende Regelungen zu einzelnen Abrechnungspositionen zu treffen (vgl BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 29). Erst durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahin ergänzt, dass durch den BewA ein EBM-Ä "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist(vgl dazu auch BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87). Damit liegt nunmehr die Zuständigkeit für die Formulierung von Kostenpauschalen allein beim BewA.

16: Die Regelung ist auch nicht deshalb rechtswidrig, weil zum Zeitpunkt der Publikation der Beschluss von den Partnern des Bundesmantelvertrages noch nicht unterschrieben war. Nach der Rechtsprechung des Senats ist zwar für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 56 SGB X die Schriftform vorgeschrieben, die nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 126 BGB auch die Unterzeichnung des Vertragstextes erfordert. Sofern aber die Willensbildung zum Zeitpunkt der Bekanntgabe abgeschlossen ist und der publizierte Text der tatsächlich zu einem späteren Zeitpunkt unterzeichneten Vereinbarung entspricht, was hier nicht in Frage gestellt wird, steht die fehlende Unterzeichnung einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht entgegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 20). Es ist nicht zu beanstanden, dass in dieser Situation im Interesse der Betroffenen eine Veröffentlichung bereits vor dem formellen Abschluss der Vereinbarung erfolgte.

17: c) Der Abrechnungsausschluss umfasst auch sog Mischfälle, in denen sowohl Leistungen des Allgemein- als auch des Speziallabors erbracht wurden.

18: Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 21 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also in der Regel des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen(etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 14 = MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 34; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13). Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.

19: Bei der GOP 40100 EBM-Ä handelt es sich um einen pauschalen Kostenerstattungstatbestand. Sie ist nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt, der mit der Versendung der einzelnen Laborprobe verbunden ist, sondern beinhaltet eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex Versendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Untersuchungsergebnisse (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 16; so bereits zu der im Wesentlichen gleichlautenden Vorgängerregelung Nr 7103 EBM-Ä aF: BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 12 ff; BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B - Juris RdNr 6; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - MedR 2000, 201; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6, 9). Mit ihrem Ansatz ist der gesamte Versendungsaufwand des Laborarztes im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten. Dem Laborarzt werden mit der GOP 40100 EBM-Ä nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 14; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9 zu Nr 7103 EBM-Ä aF). Nach den im Urteil des Senats vom 11.10.2006 zur Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen zum 1.7.1999 beispielhaft dargestellten Abrechnungsergebnissen der dortigen Klägerin (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 53) machten die Erstattungen für Versandmaterial und Porto etwa 10 % des vertragsärztlichen Umsatzes der Laborärzte aus. Das entspricht den Aussagen im Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Quartal III/2012 (http://www.kbv.de/html/index.php, Aufruf 8.12.2015), wonach im Bundesdurchschnitt ein Betrag in Höhe von 1,21 Euro je Behandlungsfall auf die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä entfiel. Dafür war insbesondere die GOP 40100 EBM-Ä verantwortlich. Es war dies der zweitgrößte Anteil am Honorarumsatz je Behandlungsfall nach den Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä, auf die im Bundesdurchschnitt 21,81 Euro entfielen (S 98 aaO).

20: aa) Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut werden vom Abrechnungsausschluss auch Mischfälle erfasst, in denen Leistungen des Basis- und des Speziallabors abgerechnet werden. Nicht berechnungsfähig ist die Kostenpauschale nach ihrem Wortlaut "neben" GOP der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä. Die Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä enthalten die allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen mit Ausnahme der Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen, die sich - ab dem Quartal IV/2009 - im Abschnitt 32.2.8 EBM-Ä finden. Die Kostenpauschale ist mithin nicht abrechenbar, wenn in demselben Behandlungsfall eine Leistung des Allgemeinlabors abgerechnet wird. Der Abrechnungsausschluss gilt nicht nur für den Fall, dass ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Ein solches einschränkendes Verständnis lässt der Wortlaut nicht zu. Der Ausschluss knüpft vielmehr allein an die Abrechnung einer GOP aus den Leistungen des Allgemeinlabors an. Eine Unterscheidung zwischen Fällen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden und Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors und des Speziallabors abgerechnet werden, wird nicht getroffen.

21: bb) Unabhängig davon, dass nach dem eindeutigen Wortlaut kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Nach dem übereinstimmend bekundeten Willen der Partner des Bundesmantelvertrags sollte der Abrechnungsausschluss dazu dienen, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der Kostenpauschale entgegenzuwirken. Es entstand nach der Einführung der Direktabrechnung ein Anreiz zu einer Leistungsverlagerung, die tatsächlich stattgefunden hat (vgl Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.1.2015 zu GOP 40100 S 4; Imbeck, Direktabrechnung durch Laborgemeinschaften, MedR 2009, 10, 11), wie auch vom Kläger zutreffend vorgetragen. Das Ziel der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, sog Kick-Back-Modelle zu unterbinden (vgl DÄ 2008, A-1654) und den behandelnden Ärzten trotzdem nicht vollständig die Möglichkeit zu nehmen, Laborleistungen über ihre Laborgemeinschaft zu beziehen (vgl dazu BSG SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 26). Die Entwicklung der Laborgemeinschaften war zuvor nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese zunehmend von Laborärzten betreut wurden, die in den Laboren die medizinische Führung und das wirtschaftliche Risiko übernahmen (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Halbe/Keller in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand November 2015, C 1800 RdNr 10, 55; vgl auch bereits BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). Im Zusammenhang damit entwickelten sich offenbar nicht nur in Einzelfällen sog Kick-Back-Modelle, bei denen die von Laborärzten betreuten Laborgemeinschaften ihren Mitgliedern allgemeine Laboruntersuchungen zu Preisen anboten, die niedriger waren als die Vergütung, die die Untersuchung veranlassenden Mitglieder der Laborgemeinschaft gegenüber der für sie zuständigen KÄV abrechnen konnten. Im Gegenzug konnten die die Laborgemeinschaft betreuenden Laborärzte damit rechnen, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft Leistungen des Speziallabors, die sie nicht selbst und auch nicht über die Laborgemeinschaft erbringen und abrechnen durften, an sie überwiesen (vgl DÄ 2008, A-1654 f).

22: (1) Da mithin die durch diese Modelle geschaffene Möglichkeit der Gewinnerzielung durch den Betrieb von Laborgemeinschaften infolge der Direktabrechnung gegenüber der für den Sitz der Laborgemeinschaft zuständigen KÄV wegfiel, fand eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors zu fachärztlichen Laboren statt. Dass hiermit eine vermehrte Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä, die bis zum 31.3.2009 für Laborärzte uneingeschränkt auch neben Leistungen des Allgemeinlabors ansetzbar war, einherging, liegt auf der Hand. Bei einer gleichbleibenden Menge an Laborleistungen stand dem die steuernde Wirkung von Laborbudget und Wirtschaftlichkeitsbonus nicht entgegen (vgl dazu BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13). Der Zielsetzung, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä entgegenzuwirken und gleichzeitig weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft zu setzen, entspricht es, wenn jedwede Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - isoliert oder in Kombination mit Leistungen des Speziallabors - die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale ausschließt. Zwar hätte bereits der Ausschluss allein für Leistungen des Allgemeinlabors eine mengenbegrenzende Wirkung gehabt. Abgesehen davon, dass dies bereits in der Leistungslegende ("Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3") angelegt ist, wäre die Steuerung der Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä aber nicht in gleichem Maße gegeben gewesen. In diesem Fall hätte ein Anreiz bestanden, eine weitere Leistung des Speziallabors zu erbringen und auf diese Weise die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale herbeizuführen. Dies ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil Laborärzte ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (vgl BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; zuletzt BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - Juris RdNr 54).

23: (2) Nicht nachvollziehbar ist, dass durch den Abrechnungsausschluss eine Doppelabrechnung verhindert werden sollte. Es ist nicht ersichtlich, dass in den GOP für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors Kosten für Versand- und Transportkosten enthalten sind. Nach Ziffer 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä sind in den GOP - soweit nichts anderes bestimmt ist - enthalten: Versand- und Transportkosten, ausgenommen jene, die bei Versendung von Arztbriefen (…) und im Zusammenhang mit Versendungen im Rahmen der Langzeit-EKG-Diagnostik, Laboratoriumsuntersuchungen, Zytologie, Histologie, Zytogenetik und Molekulargenetik, Strahlendiagnostik, Anwendung radioaktiver Substanzen sowie der Strahlentherapie entstehen. Da der Begriff der "Laboratoriumsuntersuchungen" die Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä umfasst, ist nach dieser Regelung in keiner GOP dieses Kapitels ein Kostenanteil für Transport und Versand enthalten. Die Existenz der Kostenpauschale, die vor der Neuregelung zum 1.4.2009 von Laborärzten auch neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden durfte, bestätigt diesen Befund. Ansonsten müsste davon ausgegangen werden, dass die Vertragspartner seit 1998 bewusst eine Doppelabrechnung hingenommen hätten. Soweit die Bundesmantelvertragspartner vertreten, in den GOP des Allgemeinlabors seien 8 Pfennig "Logistikkosten" einkalkuliert, ist im Übrigen bereits nicht klar, welche Kosten damit umfasst sind. Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass damit auch die Transportkosten gemeint waren, konnte es zu einer Doppelabrechnung allenfalls hinsichtlich der Kosten für das Allgemeinlabor kommen. Da unstreitig in den GOP des Speziallabors keine Transport- und Versandkosten enthalten sind, schied insoweit eine Doppelabrechnung beim Ansatz der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä aus. Angesichts des "Logistikkostenanteils" von 8 Pfennig und der Bewertung der GOP 40100 EBM-Ä mit 2,60 Euro geht der Abrechnungsausschluss im Übrigen deutlich über die Beseitigung einer etwaigen Doppelberechnung hinaus.

24: (3) Ebensowenig verfängt der Gesichtspunkt, es hätten regionale Versorgungsstrukturen erhalten werden sollen. Laborgemeinschaften sind in aller Regel genauso überregional aufgestellt wie Laborarztpraxen. Bei der Verteilung von Laborleistungen, die regelmäßig ohne Patientenkontakt erbracht werden, geht es auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten nicht um den Erhalt ortsnaher Gemeinschaften oder Praxen.

25: cc) Auch eine systematische Auslegung würde nicht zu dem Ergebnis führen, dass in Mischfällen eine Abrechnung der Nr 40100 EBM-Ä möglich ist. Die Systematik der GOP des Abschnitts 40 EBM-Ä - Kostenpauschalen - gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Abrechnungsausschluss nur isoliert abgerechnete Leistungen des Allgemeinlabors betrifft.

26: dd) Schließlich steht der Auffassung des Klägers der Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr 1 Nr 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214). Dem System autonomer Festlegung der Leistungsbewertungen entspricht die Anerkennung eines weiten Regelungsspielraums, der von den Gerichten zu respektieren ist. Ausnahmen davon kommen nach der Rechtsprechung des Senats nur in seltenen Fälle in Betracht, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214 f). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN). Die Gestaltungsfreiheit des Normgebers besteht grundsätzlich auch im Bereich der Kosten (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24). Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 38), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Das ist hier der Fall. Der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Soweit der Kläger geltend macht, es werde unter Verstoß gegen § 87 Abs 2 Satz 2 SGB V in unwirtschaftlicher Weise ein Anreiz für Mehrfachinvestitionen gesetzt, ist bereits nicht erkennbar, worin ein solcher Anreiz bestehen soll, da lediglich einer Verlagerung von bisher in Laborgemeinschaften erbrachten Leistungen in Facharztpraxen entgegengewirkt werden sollte.

27: (1) Ein rechtswidriger Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit des Klägers liegt nicht vor. Mit dem Abrechnungsausschluss in Mischfällen wird der Laborarzt nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt. Anders als bei dem vom Senat beanstandeten Überweisungsverbot für Basislaboruntersuchungen (BSGE 78, 91 = SozR 3-5540 § 25 Nr 2) hindert der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä den Laborarzt weder rechtlich noch tatsächlich, Leistungen des Allgemeinlabors zu erbringen. Diese können vielmehr weiterhin an den Laborarzt überwiesen werden und werden ihm auch weiterhin vergütet. Tatsächlich hat, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors auf die laborärztlichen Praxen stattgefunden. Im Zusammenhang mit der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors reklamiert der Kläger die Kostenpauschale auch nicht.

28: Der Abrechnungsausschluss führt nicht dazu, dass Leistungen der Laborärzte nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen - bzw im hier noch maßgeblichen Zeitraum - an die Partner der Bundesmantelverträge für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 f; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f mwN). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6).

29: Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Regelung bei einer Gesamtabwägung (vgl BVerfGE 101, 331, 347) die Grenze des Zumutbaren nicht überschreitet und insgesamt verhältnismäßig ist. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf das angestrebte Ziel und damit letztlich die Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (vgl dazu zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21, RdNr 32 mwN) ergeben sich aus den zur Entstehungsgeschichte dargelegten Erwägungen. Die Honorareinbußen durch den Abrechnungsausschluss in Mischfällen sind bereits deshalb begrenzt, weil die Pauschale der GOP 40100 EBM-Ä weiterhin abrechenbar ist bei Leistungen des Speziallabors. Die wirtschaftliche Bedeutung wird auch am Verhältnis der hier streitigen Kürzungssumme von ca 327 000 Euro zum Gesamthonorar des Klägers in den streitbefangenen Quartalen von ca 4 400 000 Euro deutlich. Nach prozentualen Verlusten in den Quartalen IV/2008 bis III/2009 im Vergleich zu den jeweiligen Vorjahresquartalen waren in der Folgezeit erneut Steigerungen beim Honorar und den abgerechneten Kosten zu verzeichnen. Die Honorareinbußen der Laborärzte wurden zudem gemindert durch die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors in die fachärztlichen Laborpraxen. Zu einem gewissen Anteil erfolgt darüber hinaus eine Kompensation des Abrechnungsausschlusses durch eine vermehrte Abrechenbarkeit der GOP 40120 EBM-Ä (so auch SG Marburg Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 166/11 - Juris RdNr 32). Diese GOP, die nicht neben der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet werden darf, beinhaltet eine Kostenpauschale für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax ("kleine" Portopauschale vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 15). Zwar kann nach dem auch hier maßgeblichen Wortlaut nur der Transport von schriftlichen Unterlagen über diese GOP abgerechnet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28), was nur einen Teil der von der GOP 40100 EBM-Ä abgedeckten Leistungen ausmacht. Auch ist die GOP 40120 lediglich mit 55 Cent bewertet. Die Portopauschale kann jedoch, anders als die GOP 40100 EBM-Ä, mehrfach im Behandlungsfall abgerechnet werden.

30: (2) Der Abrechnungsausschluss verstößt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Dieser ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (stRspr, vgl BVerfGE 133, 377 RdNr 76; BVerfGE 131, 239, 256; BVerfGE 126, 400, 418; BVerfGE 124, 199, 219 f; BVerfGE 110, 274, 291; BVerfGE 109, 96, 123 = SozR 4-5868 § 1 Nr 2 RdNr 69; BVerfGE 107, 205, 213 = SozR 4-2500 § 10 Nr 1 RdNr 31; BVerfGE 100, 195, 205; BVerfGE 95, 39, 45; BVerfGE 87, 1, 36 = SozR 3-5761 Allg Nr 1 S 7; BVerfGE 84, 133, 157; BVerfGE 85, 191, 210; BVerfGE 55, 72, 88). Dabei ist eine strenge Prüfung vorzunehmen, wenn verschiedene Personengruppen ungleich behandelt werden (zu den Stufen der Prüfungsintensität vgl Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 13. Aufl 2014, Art 3 RdNr 20 ff), während bei der Ungleichbehandlung von Sachverhalten eine großzügigere Prüfung geboten ist.

31: Bei der vom Kläger geltend gemachten Ungleichbehandlung handelt es sich um eine solche Ungleichbehandlung von Sachverhalten, denn der Abrechnungsausschluss knüpft nicht an Personenmerkmale an. Es werden hier keine Personen, sondern vielmehr Sachverhalte ungleich behandelt: Einerseits die Abrechnung von Leistungen ausschließlich des Speziallabors und andererseits die kumulative Abrechnung von Leistungen des Spezial- und des Allgemeinlabors. Nach dem deshalb hier anzulegenden "Willkürmaßstab" (vgl BVerfGE 118, 1, 26 f; BVerfGE 60, 329, 346; BVerfGE 55, 72, 89) ist die Ungleichbehandlung dieser Sachverhalte aus den oben genannten Gründen nicht zu beanstanden. Sachlicher Grund für den Abrechnungsausschluss auch bei Mischfällen war die Kostendämpfung gerade im Hinblick auf die Abrechnung der Kostenpauschale. Zur Absicherung dieses vor dem Hintergrund des in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 53) legitimen Ziels sowie der damit verbundenen Intention, dass Leistungen des Allgemeinlabors weiterhin in Laborgemeinschaften kostengünstig durchgeführt werden sollten, war die Einbeziehung von Mischfällen in den Abrechnungsausschluss sachlich gerechtfertigt. Ansonsten hätte ein Anreiz für die fachärztlichen Laborpraxen bestanden, in Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors selbst zu erbringen waren, durch die gleichzeitige Abrechnung von Speziallaborleistungen den Abrechnungsausschluss zu umgehen.

32: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Landessozialgericht NRW Urteil, 10. Feb. 2016 - L 11 KA 7/13

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.11.2012 abgeändert und die Klage abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Verpflichtung des Beklagten, die vom Kläger im Quartal I/2008 erbrachten pädiatrischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 01310 und 01311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 2008 nach Neubewertung durch den Bewertungsausschuss nachzuvergüten.

Der Kläger ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Schwerpunkt Neuropädiatrie, und war bis ins Jahr 2010 als Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum M tätig.

Mit Folgeermächtigung vom 15.08.2007 wurde der Kläger für die Zeit bis 31.12.2008 zur Erbringung folgender Leistungen ermächtigt:

1. auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin

1.1 Durchführung besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin, abrechnungsfähig sind in diesem Zusammenhang die Leistungen nach den Geb.-Nrn. 01310, 01311, 04120, 04311, 04312 mit Ausnahme:

- Behandlung von Kindern mit Diabetes mellitus; - Behandlung im Rahmen der Pneumonologie bis zum 16. Lebensjahr; - Behandlung von hämato-onkologischen Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 15. Lebensjahr und der Weiterbehandlung dieser Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahr; - Leistungen im Rahmen der Neuropädiatrie - Durchführung der kardiologischen Funktionsdiagnostik

1.2 Durchführung von Leistungen im Rahmen der Neuropädiatrie; abrechnungsfähig sind in diesem Zusammenhang Leistungen nach den Geb.-Nrn. 04210, 04313, 04350, 04351, 04352, 04353, 04354, 16310, 16311,

- mit einer Fallzahlbegrenzung von 30 Fälle pro Quartal -

2. Auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Allgemeinmediziner und Hausärztliche Internisten:

Diagnostik und Therapie von Patienten mit Neurofibromatose Typ 1,

- mit einer Fallzahlbegrenzung von 150 Fällen pro Quartal -."

Mit Schreiben vom 15.08.2008 legte der Kläger Widerspruch ein gegen den Abrechnungsbescheid vom 18.07.2008 für das Quartal I/2008 hinsichtlich des Ansatzes der Grundpauschale für ermächtigte Ärzte (GOP 01310, 01311 EBM) anstelle der Versichertenpauschale bei Überweisung durch einen Vertragsarzt (GOP 04120, 04121 EBM) einschließlich des in der Präambel EBM 2008 (4.1.4) vorgesehenen Zuschlags von 40% auf die Versichertenpauschale für den Fall, dass ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung tätig wird. Zur Begründung trug er vor, es verstoße gegen das Gleichheitsgebot aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG), dass er als ermächtigter Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin eine sehr viel geringere Vergütung erhalte als ein Vertragsarzt. Dies sei eine missbräuchliche Ausnutzung des Gestaltungsspielraums bei der Gestaltung des EBM 2008. Er bitte die Abrechnung zu korrigieren.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2008 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß Punkt 2.3 des EBM 2008 sei die Berechnung einer Gebührenposition durch einen ermächtigen Arzt bzw. durch ermächtigte Krankenhäuser oder ermächtigte Institute an das Fachgebiet und den Ermächtigungsumfang gebunden. Entspreche der Ermächtigungsumfang dem eines zugelassenen Vertragsarztes könne anstelle der GOP 01310 bis 01312 die Berechnung einer in den arztgruppenspezifischen Kapiteln genannten Pauschale durch den Zulassungsausschuss ermöglicht werden. Die derzeit gültige Ermächtigung des Klägers ermögliche hingegen nicht die Abrechnung der Versichertenpauschale des arztgruppenspezifischen Kapitels 4 des EBM.

Mit seiner am 12.12.2008 erhobenen Klage hat der Kläger zunächst beantragt, in Abänderung der angegriffenen Bescheide die Beklagte zu verurteilen, die von ihm erbrachten pädiatrischen Leistungen nach den GOP 01310/01311 EBM 2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts höher zu vergüten. Seit Einführung des EBM 2008 könne er für die von ihm erbrachten pädiatrischen Leistungen nur noch die Grundpauschale für ermächtigte Arzte, die GOP 01310 EBM bzw. GOP 01311 EBM mit 205 bzw. 175 Punkten abrechnen. Erbringe ein zur vertragsärztlicher Versorgung zugelassener Kinder- und Jugendarzt dieselben Leistungen auf Überweisung, könne er die Versichertenpauschale der GOP 04120 oder 04121 EBM 2008 mit 500 bzw. 450 Punkten zur Abrechnung bringen. Erbringe ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt- oder Zusatzweiterbildung auf Überweisung die ausschließlich fachärztlichen Leistungen des Abschnitts 4.4 EBM 2008 (GOP der schwerpunktorientierten Kinder- und Jugendärzte) oder des Abschnitts 4.5 EBM 2008 (pädiatrische GOP mit Zusatzweiterbildung), seien gemäß 4.1 Präambel Nr. 4 Satz 2 EBM die Versichertenpauschalen der GOP 04110 und 04111 EBM 2008 mit einem Aufschlag in Höhe von 40 % der jeweiligen Punktzahl berechnungsfähig. Es könnten damit insgesamt 1.400 bzw. 1.260 Punkte abrechnet werden. Im streitgegenständlichen Quartal I/2008 habe er für die von ihm auf der Grundlage seiner Ermächtigung erbrachten pädiatrischen Leistungen die pädiatrische Versichertenpauschale nach den GOP 04110 und 04111 EBM 2008 abgerechnet. Die Beklagte habe diese GOP im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung in die GOP 01310 bzw. 01311 EBM 2008 abgeändert. Die unzureichende Vergütung verstoße gegen den verfassungsrechtlichen Grundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Zum einen sei die Bewertung der Grundpauschale für die ermächtigten Ärzte mit 175 bzw. 205 Punkten zu niedrig angesetzt und benachteilige ihn im Vergleich zu den auf Überweisung ausschließlich fachärztlich tätigen, die gleichen Leistungen erbringenden zugelassenen Vertragsärzten, die die pädiatrische Versichertenpauschale zzgl. 40 % abrechnen könnten. Zum anderen sei er auch dadurch benachteiligt, dass andere ermächtigte Leistungserbringer ebenfalls die gleiche Grundpauschale für ermächtigte Ärzte abrechnen dürften, obwohl sie Leistungen erbrächten, die einen erheblich niedrigeren zeitlichen und sachlichen Aufwand mit sich brächten. Dies stelle einen Verstoß gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit dar. Ein sachlicher Grund, aus dem von einer gleichen Vergütung für gleiche Leistungen abgewichen werden dürfe, liege nicht vor. Insbesondere sei die Kostenbelastung der ermächtigten Ärzte nicht geringer - wie der Gesetzgeber ab 2009 ausweislich § 120 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erkannt habe. Der Erweiterte Bewertungsausschuss scheine auch die Problematik der undifferenzierten Vergütung der Leistungen ermächtigter Ärzte erkannt zu haben, wenn er im EBM 2009 immerhin zwei unterschiedliche Grundpauschalen (GOP 01320 mit 260 Punkten und GOP 01321 mit 450 Punkten) vorsehe. Im Gegensatz zu zugelassenen Leistungserbringern erbringe er in nahezu jedem Behandlungsfall sämtliche mit der Grundpauschale abgebildeten Leistungen. Er habe keine sog. Verdünnerfälle. An die ermächtigten Pädiater würden vorwiegend diejenigen Patienten überwiesen, die besonders komplexe und schwierige Krankheitsfälle hätten. Bei diesen werde in der Regel der Leistungsumfang der Ermächtigung komplett ausgeschöpft. Die streitige Bewertung der Grundpauschale für die Ermächtigten sei berufspolitisch sehr früh (mit Schreiben vom 19.06.2008 und 23.07.2008) thematisiert worden. Zwar sei mit der Änderung des EBM mit Wirkung zum 01.01.2009 die schwerwiegende eingetretene rechtswidrige Gleichbehandlung aller ermächtigten Ärzte abgemildert worden. Indes bestehe im streitbefangenen Quartal I/2008 jene nicht gerechtfertigte schwerwiegende Gleichbehandlung aller ermächtigten Ärzte noch immer.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter teilweiser Abänderung des Honorarbescheides für das Quartal I/2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.10.2008 zu verpflichten, nach Neuregelung durch den Bewertungsausschuss über die Bewertung der Grundpauschale für ermächtigte Ärzte neu zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf Nachfrage des SG mitgeteilt, dass es für das Quartal I/2008 keinen Bescheid über eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der begehrten GOP 01420 und 01421 EBM gebe, weil der Kläger diese GOP nicht abgerechnet habe.

Der Beigeladene zu 1) hat vorgetragen, der EBM 2008 sehe in Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben aus § 87 Abs. 2b und 2c SGB V vor, dass die im EBM aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung als Versichertenpauschale und die Leistungen der fachärztlichen Versorgung arztgruppenspezifisch als Grund- und Zusatzleistungen abgebildet würden. Auch die Regelung, wonach für ermächtigte Ärzte grundsätzlich nicht die jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten- bzw. Grundpauschalen abrechenbar seien, sondern die im Kapitel 1.3 aufgeführten altersbezogenen Organisationskomplexe, stünde mit den rechtlichen Vorgaben, insbesondere dem Gleichheitsgrundsatz im Einklang. Die hiermit vorgenommene Differenzierung zwischen ermächtigten und zugelassenen Ärzten berücksichtige, dass ein ermächtigter Arzt nicht alle Leistungen seines Fachgebietes erbringen könne, weil eine Ermächtigung regelmäßig auf einzelne Leistungen beschränkt werde. Mit den Grundpauschalen würden hingegen nach § 87 Abs. 2c Satz 2 SGB V die üblicherweise von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet. Entspreche der Ermächtigungsumfang dem eines zugelassenen Vertragsarztes, könne die Berechnung der arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale genehmigt werden, so dass sichergestellt sei, dass wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werde.

Die Beigeladene zu 2) hat darauf hingewiesen, dass die eigenständigen GOP für die schwerpunktorientierte Kinder- und Jugendmedizin sowie für die möglichen Zusatzbezeichnungen in den Abschnitten 4.4 und 4.5 des EBM zum 01.01.2008 geschaffen worden seien. Sie hat die Auffassung vertreten, die Ausführungen des Klägers seien insofern missverständlich, als er den Eindruck erwecke, er könne hinsichtlich der neuropädiatrischen Leistungen nur noch die Grundpauschale für ermächtigte Ärzte abrechnen. Vielmehr könne er entsprechend seines Ermächtigungsumfangs in neuropädiatrischen Fällen u.a. sowohl die GOP 04430 (Neuropädiatrisches Gespräch; Behandlung, Beratung, Erörterung und/oder Abklärung), 04431 (Ausführliche neurologisch-motoskopische Untersuchung bei einem Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen), 04433 (Zusatzpauschale Koordination der neuropädiatrischen Betreuung bei der fortgesetzten Betreuung von Patienten), 04434 (Elekroenzephalographische Untersuchung) bzw. 04435 (Pädiatrische Schlaf-EEG-Untersuchung) und 16311 (Langzeitelektroenzephalographische Untersuchung) abrechnen. Soweit der Kläger unter der Geltung des EBM 2000plus unter anderem zur "Beratung, Erörterung, Abklärung" ermächtigt gewesen sei, seien diese Leistungen im EBM 2008 für die neuropädiatrischen Leistungen spezifisch in Abschnitt 4.4.2 in der GOP 04430 (Neuropädiatrisches Gespräch, Behandlung, Beratung, Erörterung und/oder Abklärung) abgebildet. Im Vergleich zur Abrechnungssituation des Klägers könne ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Kinder- und Jugendarzt ohne Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung keine Leistungen der Neuropädiatrie des Abschnitts 4.4.2 erbringen. Der Kläger könne im Rahmen seiner Ermächtigung zur Neuropädiatrie ein vielfaches Punktzahlvolumen im Vergleich zu einem zugelassenen Vertragsarzt ohne Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung erbringen. Soweit die Ermächtigung eines Arztes nicht dem Umfang der Zulassung eines Vertragsarztes entspreche, müsse die Grundpauschale für ermächtigte Ärzte sachlogisch geringer bewertet werden als die Versicherten- bzw. Grundpauschale für zugelassene Vertragsärzte. Der Versorgungsauftrag zwischen zugelassenen und ermächtigten Ärzten unterscheide sich grundlegend, da der ermächtigte Arzt vornehmlich spezifische Leistungen erbringen solle, die durch gesonderte Gebührenpositionen ausgewiesen seien. Die Grundpauschale für ermächtigte Ärzte korreliere dementsprechend nicht mit den Grundpauschalen der zugelassenen Ärzte. Die Differenzierung der Versichertenpauschale zwischen ermächtigten und zugelassenen Ärzten könne auch nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass sich die Behandlung eines Versicherten im Rahmen einer Ermächtigung als besonders schwierig darstelle. Die Versichertenpauschale bilde die Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung ab, die üblicherweise im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten anfielen. Soweit der ermächtigte Arzt eine schwierige ärztliche Behandlung erbringe, würden diese ärztlichen Leistungen durch die spezifischen Gebührenordnungspositionen ausreichend und angemessen abgebildet, hier Kapitel 4.4.2 des EBM.

Mit Urteil vom 27.11.2012 hat das Sozialgericht (SG) Dortmund die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des angefochtenen Honorarbescheides verpflichtet, über die Bewertung der vom Kläger erbrachten pädiatrischen Leistungen nach den GOP 01310 und 01311 EBM 2008 nach Neuregelung durch den Bewertungsausschuss über die Bewertung der Grundpauschale für Ermächtigte erneut zu entscheiden. Zur Begründung hat es ausgeführt, die der Abrechnung zugrunde liegenden Vorgaben des EBM für die Honorierung auf Überweisung tätiger ermächtigter Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin seien mit höherrangigem Recht nicht vereinbar. Durch die dem angefochtenen Honorarbescheid zugrunde liegende punktzahlmäßige Bewertung der Grundpauschale für ermächtigte Ärzte nach GOP 01310 und 01311 des EBM 2008 in Verbindung mit dem Ausschluss der Berechnungsfähigkeit bestimmter anderer GOP seien auf Überweisung tätige ermächtigte Kinder- und Jugendärzte wie der Kläger im Vergleich zu anderen Arztgruppen sachwidrig benachteiligt worden. Die Unzulänglichkeit der im Jahr 2008 neu eingeführten Vergütungsregelung habe wegen offensichtlicher Systemwidrigkeit auf einem von Anfang an erkennbaren strukturellen Fehler beruht. Denn der Vergleich mit den Vergütungsregelungen nach Maßgabe des bis zum 31.12.2007 geltenden EBM 2000plus ergebe, dass die zum 01.01.2008 vorgenommenen Pauschalierungen der Leistungsvergütung und ihre punktzahlmäßige Bewertung bei den GOP 01310 bis 01312 ohne nachvollziehbaren Grund von der Systematik im Übrigen abwichen und dass hierdurch die ermächtigten Krankenhausärzte im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin benachteiligt würden. Eine Vielzahl von Einzelleistungen und Leistungskomplexen, die vor Inkrafttreten des EBM 2008 noch gesondert hättet vergütet werden können, seien nun in der Versichertenpauschale bzw. der Grundpauschale enthalten und daneben im Behandlungsfall nicht mehr gesondert abrechenbar. Der weitgehende Wegfall der im EBM 2000plus noch vorgesehenen Honorierung von Einzelleistungen und Leistungskomplexen sei bei der punktzahlmäßigen Bewertung der mit dem EBM 2008 eingeführten Pauschalen zu berücksichtigen gewesen, wie es bei den hausärztlichen und pädiatrischen Versichertenpauschalen, aber bei den fachärztlichen Grundpauschalen tatsächlich auch geschehen sei. Die Bewertung der Grundpauschale für Ermächtigte entspreche den Grundsätzen der Bewertung von Versicherten- und Grundpauschalen nicht, so dass wegen dieser Inkonsequenz von einem als Verstoß gegen Art. 3 GG anzusehenden Wertungswiderspruch auszugehen sei. Die gegenüber der Bewertung im EBM 2000plus eingetretene Erhöhung der Punktzahl bei den GOP 01310 bis 01312 sei nach Mitteilung der Beigeladenen zu 2) im Wesentlichen auf die Erhöhung des Kostenansatzes für die ärztliche Leistung zurückzuführen. Die Einbeziehung von Leistungen, die zuvor neben dem Ordinationskomplex nach GOP 01310 bis 01312 hätten abgerechnet werden können, habe sich dagegen in der Bewertung der entsprechenden Grundpauschalen im EBM 2008 nicht niedergeschlagen. Dementsprechend seien im Anhang 3 sowohl die Kalkulationszeit als auch die Prüfzeit mit derselben Minutenzahl ausgewiesen wie im EBM 2000plus. Zwar treffe der Hinweis der Beigeladenen zu 2) zu, dass der ermächtigte Arzt regelmäßig weniger Leistungen bezogen auf den Inhalt der Versichertenpauschale erbringen dürfe als ein zugelassener Vertragsarzt, so dass die Bewertung der Grundpauschale für Ermächtigte niedriger ausfallen müsse als die Versichertenpauschale und wohl auch als einige der Grundpauschalen für zugelassene Vertragsärzte. Da zumindest ein Teil der in der GOP 01310 bis 01312 aufgegangenen Leistungen bei den meisten ermächtigten Ärzten regelmäßig anfielen, sei aber kein Grund ersichtlich, weshalb dieser Umstand bei der Bewertung der Grundpauschale für Ermächtigte gänzlich unberücksichtigt geblieben sei.

Gegen das ihr am 08.01.2013 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 11.01.2013 Berufung eingelegt. Das SG Dortmund habe die vom Kläger aufgeworfene Frage unterschiedlich beantwortet. In dem Verfahren S 9 KA 132/08 habe die 9. Kammer des SG Dortmund die für alle Fachgruppen einheitlich bewerteten Grundpauschalen der ermächtigten Ärzte unter dem Gesichtspunkt einer Beobachtungs- und Reaktionszeit des Normgebers bei unstreitig zulässigen typisierenden und pauschalierenden Regelungen nicht beanstandet.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.11.2012 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Er wiederholt und vertieft seinen erstinstanzlichen Vortrag. Den Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz habe er auch nicht deswegen hinnehmen müssen, weil dem Bewertungsausschuss für die Änderung einer Leistungsbewertung Ermittlungs-, Erprobungs- und Umsetzungsspielräume zustünden. Nach der Rechtsprechung des BSG könne auch der Gesichtspunkt der Erprobungsregelung nicht zur Rechtmäßigkeit einer Norm führen, wenn von vornherein feststehe, dass ein vom Normgeber für die Regelung der konkreten Materie gewähltes Differenzierungskriterium systemfremd sei und ihm keine sachliche Rechtfertigung innewohne. Die streitige Bewertung der Grundpauschale für die Ermächtigten sei berufspolitisch sehr früh - nämlich mit Schreiben von Berufsverbänden vom 19.06.2008 und 23.07.2008 - thematisiert worden. Mithin hätten die ermächtigten Pädiater mit dem Beginn des Verfahrens zur Umgestaltung des EBM mit Wirkung zum 01.01.2008 auf die nicht zu rechtfertigende Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte hingewiesen. Der Bewertungsausschuss habe sich diesen Hinweisen verschlossen. Vor diesem Hintergrund könne sich der Bewertungsausschuss nicht auf die Rechtmäßigkeit der nicht gerechtfertigen Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte unter dem Gesichtspunkt einer Erprobung der neuen Regelung berufen. Der Bewertungsausschuss habe für die Vergütung der zugelassenen Kinderärzte besondere Regelungen getroffen, wenn Kinderärzte rein fachärztlich auf Überweisung tätig würden und über eine Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung verfügten. Sie könnten dann erheblich mehr Punkte abrechnen als die rein hausärztlich tätigen Kinderärzte. Dies könne nur darauf zurückzuführen sein, dass dem Bewertungsausschuss bewusst gewesen sei, dass in diesen Fällen die zugelassenen Kinderärzte nicht lediglich den obligaten Leistungsinhalt erfüllten, sondern eine Vielzahl der in Anhang 1 zum EBM aufgeführten Leistungen erbrächten. Die ermächtigten Pädiater erbrächten aber dieselben, teilweise sogar mehr der fakultativen Leistungsinhalte als die auf Überweisung eines Arztes tätig werdenden zugelassenen Kinderärzte mit Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung. Es gebe keinen sachlichen Grund dafür, dies nicht durch die gleiche Bewertung der Leistungen abzubilden. Eine Differenzierung, die allein darauf zurückzuführen sei, ob der Leistungserbringer ein ermächtigter Krankenhausarzt oder ein zugelassener Vertragsarzt sei, verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung. Die Leistungslegende der Grundpauschale der Ermächtigten entspreche den Leistungslegenden der Grund- bzw. Versichertenpauschalen der Zugelassenen.

Der Beigeladene zu 1) vertritt die Auffassung, dass das SG in der angefochtenen Entscheidung zu Unrecht angenommen habe, dass die GOP 01310 bis 01312 EBM 2008 systemwidrig zu niedrig bewertet seien und nimmt auf den erstinstanzlichen Vortrag sowie die Entscheidung der 9. Kammer des SG Dortmund Bezug. Ermächtigte Ärzte könnten regelmäßig weniger Leistungen bezogen auf den Inhalt der Grundpauschale erbringen als ein zugelassener Vertragsarzt. Vor diesem Hintergrund treffe es nicht zu, dass eine erhebliche Ungleichbehandlung gleicher Sachverhalte vorliege. Für den Fall, dass der Ermächtigungsumfang dem eines zugelassenen Vertragsarztes entspreche, könne die Berechnung der in den arztgruppenspezifischen Kapiteln genannten Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen genehmigt werden. Für den Fall, dass der Kläger alle Leistungen des Inhalts der Grundpauschale hätte erbringen können, hätte es nahe gelegen, im Rahmen des Ermächtigungsverfahrens eine Ermächtigung zur Abrechnung der GOP 04110 und 04111 EBM anzustreben. Der Kläger habe jedoch die Ermächtigung lediglich für die GOP 01310 und 01311 EBM akzeptiert.

Die Beigeladene zu 2) schließt sich dem Vortrag der Beigeladenen zu 1) an.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige, insbesondere gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht eingelegte Berufung der Beklagte ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben, denn der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 18.07.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.11.2008 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG).

Die Klage war zulässig. Zwar wollte der Kläger formal im Widerspruchsverfahren die Abrechnung anderer GOP erreichen, im Klageverfahren hingegen die Höherbewertung der abgerechneten GOP. Gegenstand einer Anfechtungs- und Leistungsklage kann aber in zulässiger Weise nur sein, was bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens war. Dies ist die behördliche Regelung, die im Hinblick auf einen konkreten Lebenssachverhalt angestrebt wird (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -). Allerdings hat der Kläger sowohl im Widerspruchs- als auch im Klageverfahren einen Anspruch auf Zahlung eines höheren Honorars für die Versichertenpauschale geltend gemacht (vgl. auch zur Klage des Krankenhausträgers auf Zahlung eines höheren Honorars für ambulante Notfallbehandlungen: BSG, Urteil vom 17.09.2008 - B 6 KA 46/07R -). Er strebte damit zwar mit unterschiedlicher Begründung aber im Ergebnis jeweils das gleiche Ziel an.

Indes ist die Klage unbegründet. Dabei kann dahinstehen, ob die Honorarnachforderung des Klägers schon nach § 3 Abs. 4 der Abrechnungs-Richtlinien der Beklagten in der Fassung vom 21.02.2004 ausgeschlossen ist. Danach ist eine nachträgliche Berichtigung bzw. Ergänzung durch den abrechnenden Vertragsarzt von bereits eingereichten Behandlungsfällen ausgeschlossen. Der Kläger hatte mit seiner Abrechnung für das Quartal I/2008 lediglich eine Vergütung nach den GOP 01310 bzw. 01311 EBM 2008 - ohne Höherbewertung - gefordert und erst mit seinem Widerspruch ein höheres Honorar geltend gemacht.

Jedenfalls hat die Beklagte die Vergütungsregelungen des ab 01.01.2008 geltenden EBM in zutreffender Weise angewandt.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG und des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Soweit indessen der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Sie kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 23/09 R - m.w.N.; Urteil des Senats vom 29.06.2011 - L 11 KA 66/08 -).

Davon ausgehend ist der von dem Kläger im Widerspruchsverfahren geforderte Ansatz der GOP 04110 und 04111 EBM unrichtig; denn der Kläger durfte diese Leistungen nach Maßgabe des ab 01.01.2008 geltenden EBM nicht abrechnen. Punkt 2.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM 2008 sah für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit u.a. durch ermächtigte Ärzte vor, dass die Berechnung einer Gebührenordnungsposition an das Fachgebiet und den Ermächtigungsumfang gebunden ist. Nur dann, wenn der Ermächtigungsumfang dem eines zugelassenen Vertragsarztes entsprach, konnte anstelle der die Grundpauschalen u.a. für ermächtigte Ärzte regelnden GOP 01310 bis 01312 EBM die Berechnung einer in den arztgruppenspezifischen Kapiteln genannten Pauschalen, hier die von dem Kläger in Ansatz gebrachten GOP 04110 und 04111 EBM, durch den Zulassungsausschuss ermöglicht werden. Darüber hinaus konnten auch Ärzte mit einer Ermächtigung nach § 24 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Ärzte anstelle der GOP 01310 bis 01312 EBM die Pauschalen der arztgruppenspezifischen Kapitel abrechnen. Da weder der Ermächtigungsumfang des Klägers demjenigen eines zugelassenen Vertragsarztes entsprach noch seine Ermächtigung auf § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV beruhte, konnte er nur die GOP 01310 bis 01312 EBM abrechnen.

Diese Regelungen sind bereits vom Wortlaut her eindeutig; die Frage einer Auslegung oder Interpretation (vgl. dazu z.B. BSG, Urteile vom 05.02.1985 - 6 RKa 37/83 -, vom 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 -, vom 31.08.2005 - B 6 KA 35/04 R - und vom 18.08.2010 - B 6 KA 23/09 R -) stellt sich damit nicht.

Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, dass die von der Beklagten somit zutreffend angewandten Bestimmungen des EBM 2008 rechtswidrig seien, weil letztlich die aus dem im EBM vorgegebenen Punkteansatz resultierende Vergütung unangemessen wäre.

Durch das GKV-WSG vom 26.03.2007 wurden dem Bewertungsausschuss u.a. die bis spätestens bis zum 31.10.2007 mit Wirkung zum 01.01.2008 zu erfüllenden Aufgaben gestellt:

"2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sind als Versichertenpauschalen abzubilden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen, können Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorgesehen werden. Mit den Pauschalen nach Satz 1 werden die gesamten im Abrechnungszeitraum üblicherweise im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet. [ ...]

2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abzubilden; Einzelleistungen können vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 werden die üblicherweise von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von Satz 3 wird die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet. [ ...]"

Dieser Aufgabenstellung ist der Bewertungsausschuss nachgekommen und hat zum 01.01.2008 Versicherten- bzw. Grund-/Konsiliarpauschalen gebildet, von denen (s. dazu Teil IV EBM, Anhang 1) arztgruppentypische Leistungen umfasst wurden. Für ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser bzw. Institute wurden die Grundpauschalen in den GOP 01310 bis 01312 EBM geregelt. Gegen diese grundsätzliche Aufteilung bestehen keine Bedenken; die Voraussetzungen für eine gerichtliche Normenkorrektur sind nicht erfüllt.

Die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der paritätisch mit Vertreten der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen besetzten Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgereichte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außerhalb unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat. Insoweit kommt auch das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG als Prüfungsmaßstab in Betracht, und zwar dann, wenn eine Regelung des EBM eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppe erbracht wird bzw. erbracht werden kann oder wenn die gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber unterschiedlich bewertet wird (BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R - m.w.N.). Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG schreibt unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken indes auch vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches dementsprechend unterschiedlich zu behandeln. Damit ist dem Normgeber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht somit vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Nordadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterscheide von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (BSG, a.a.O. m.w.N.).

Vorliegend bestehen zwischen zugelassenem und ermächtigten Arzt so erhebliche Unterscheide, dass für die ermächtigten Ärzte von den für die zugelassenen Ärzte getroffenen Vorgaben zur Grundpauschale nahezu zwingend abzuweichen war. Die ermächtigten Ärzte weisen in der Regel nur ein im Vergleich zu zugelassenen Ärzten deutlich geringes Leistungsspektrum auf; die zugelassenen Ärzte bieten ihnen gegenüber regelhaft das gesamte Leistungsspektrum ihrer Arztgruppe an. Dementsprechend ist der Schluss, dass bei den zugelassenen Ärzten auch in höherem Maße die von den Grundpauschalen erfassten arztgruppentypischen Leistungen in erhöhtem Umfang anfallen, mehr als naheliegend. In die Versichertenpauschalen sind diverse Leistungen einbezogen worden, die sämtlich regelmäßig nicht im Rahmen einer Ermächtigung erbracht werden sollen. Zur Überzeugung des Senats erbringt auch der Kläger - im Gegensatz zu seinem Vortrag - nicht in jedem Fall alle in der Versichertenpauschale einbezogenen Leistungen (wie allergologische Basisdiagnostik, Prüfung/Verordnung häuslicher Krankenpflege etc.). Die Grundpauschale für ermächtigte Ärzte bildet dementsprechend nicht den Leistungsinhalt der arztgruppenspezifischen Versicherten- bzw. Grundpauschale ab, sondern die typischen Leistungen eines ermächtigten Arztes, dessen Versorgungsauftrag sich grundlegend von dem des zugelassenen Arztes unterscheidet, da der ermächtigte Arzt vornehmlich spezifische Leistungen erbringen soll, die durch gesonderte Gebührenordnungsposition ausgewiesen sind. Wenn der Ermächtigungsumfang eines Arztes dem eines zugelassenen Arztes entspricht, greifen die in den Anmerkungen zu den GOP 01310 bzw. 01311 EBM genannten Ausnahmetatbestände und damit auch die Vergütungsgrundsätze für die zugelassenen Vertragsärzte. Ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, so ist das Leistungsspektrum des ermächtigten Arztes eingeschränkt und dementsprechend muss die Pauschale für ermächtigte Ärzte sachlogisch geringer bewertet werden als die Versicherten- bzw. Grundpauschalen für zugelassene Vertragsärzte. Von einem Überschreiten des dem Bewertungsausschuss zustehenden Entscheidungsspielraums oder einer missbräuchlichen Ausnutzung der ihm zustehenden Bewertungskompetenz kann hinsichtlich der grundsätzlichen Differenzierung zwischen zugelassenen und ermächtigten Ärzten nicht die Rede sein.

Auch wenn die pauschal alle ermächtigten Ärzte, Krankenhäuser und Institute erfassenden Vorgaben der GOP 01310 bis 01312 EBM eine recht grobe und damit ungenaue Differenzierung und Einteilung sind, bedeutet das nicht, dass diese Reglungen rechtswidrig sind bzw. gegen höherrangiges Recht verstoßen. Es kommt schon nicht auf die Frage an, ob der Bewertungsausschuss jeweils die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat (BSG, Urteil vom 29.01.1997 - 6 RKa 3/96 -). Vielmehr gehört zu der jedem Normgeber zukommenden weiten Gestaltungsfreiheit insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung (BSG, Urteil vom 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R -). Bereits daraus folgt, dass die von dem Kläger vorgenommene Einzelbetrachtung seiner behaupteten individuellen Leistungserbringung bei seiner Tätigkeit als ermächtigter Arzt auch nicht weiterführen kann. Darüber hinaus sind die Vorgaben des § 87 Abs. 2 SGB V zu beachten: der EBM bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Das beinhaltet u.a., dass die Bewertungen der einzelnen Leistungen des EBM nicht isoliert betrachtet werden dürfen. Denn sie sind Bestandteil eines umfassenden und auf Interessenausgleich angelegten Vertragssystems, das den Besonderheiten der jeweils betroffenen Arztgruppe Rechnung tragen will. In diesem Rahmen setzt sich die Bewertung der einzelnen Leistungen des EBM aus einem Bestandteil für die ärztliche Leistung einerseits und einer Kompensation für den zur Leistungserstellung notwendigen Ressourcenaufwand andererseits (technische Leistung) zusammen. Der gesetzliche Auftrag des Bewertungsausschusses erschöpft sich aber nicht in einer Leistungsbewertung nach betriebswirtschaftlichen oder sonstigen kalkulatorischen Gesichtspunkten, sondern schließt die Möglichkeit ein, über die Definition und Bewertung vertragsärztlicher Verrichtungen auch eine Steuerung des Leistungsverhaltens zu bewirken (BSG, Urteil vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R -).

Einer abschließenden Entscheidung über die Rechtmäßigkeit der angegriffenen Normen bedarf es jedoch nicht. Die im Quartal I/2008 geltende Regelung ist als Anfangs- und Erprobungsregelung hinzunehmen, zumal der Bewertungsausschuss alsbald, nämlich mit Wirkung ab 01.01.2009 differenzierende Vorgaben eingeführt hat und damit die vorhergehenden Regelungen obsolet sind. Dem Bewertungsausschuss sind seit jeher bei der Neuregelung komplexer Materien wie der vorliegenden Leistungsbewertung erweiterte Ermittlungs-, Erprobungs- und Umsetzungsspielräume zuzugestehen, die bewirken, dass für einen Übergangszeitraum auch an sich rechtlich problematische Regelungen hingenommen werden müssen. Gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen sind in derartigen Fällen vorübergehend unbedenklich, weil sich häufig bei Erlass der Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen (std. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 16.05.2001 - B 6 KA 200/00 R - m.w.N.). Das gilt hier um so mehr, als nicht nur die Versicherten- und Grundpauschalen zum 01.01.2008 neu geschaffen wurden, sondern auch die - von der Ermächtigung des Klägers umfassten - Leistungen des Schwerpunkts Kinder- und Jugendmedizin bzw. der Zusatzbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin.

Der Bewertungsausschuss hat seinen Entscheidungsspielraum nicht immer schon dann überschritten, wenn sich bei Überprüfung einer Gebührenregelung im Rahmen der ex-post-Betrachtung deren Unzulänglichkeit erweist, sondern nur dann, wenn der Ausschuss seine Bewertungskompetenz zweifelsfrei missbräuchlich, d.h. nicht durch sachgerechte Erwägungen gedeckt, sondern von sachfremden Erwägungen getragen, ausgeübt hat (BSG, Urteil vom 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R -). Nur dann, wenn von vornherein feststeht, dass ein vom Normgeber für die Regelung der konkreten Materie gewähltes Differenzierungskriterium systemfremd ist und ihm keine sachliche Rechtfertigung innewohnt, kann auch der Gesichtspunkt der Erprobungsregelung nicht zur Rechtmäßigkeit der Normgebung führen (BSG, Urteil vom 16.05.2001 a.a.O.).

Dass dies nicht der Fall ist, ergibt sich aus den vorangestellten Ausführungen. Der Hinweis des Klägers, mit dem Beginn des Verfahrens zur Umgestaltung des EBM mit Wirkung zum 01.01.2008 hätten die ermächtigten Pädiater auf die nicht zu rechtfertigende Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte hingewiesen, ist nicht nur angesichts seiner Pauschalität, sondern auch und insbesondere angesichts der vom Kläger vorgelegten Unterlagen nicht nachzuvollziehen. Die Unterlagen stammen nämlich sämtlich aus der Zeit nach dem vorliegend relevanten Quartal I/2008 und geben allenfalls auch nur "Erfahrungen" wieder. Durch die ex post-Betrachtung kann aber - wie vom BSG ausgeführt - eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses nicht begründet werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 58 Nichtigkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages

(1) Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist nichtig, wenn sich die Nichtigkeit aus der entsprechenden Anwendung von Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt.

(2) Ein Vertrag im Sinne des § 53 Abs. 1 Satz 2 ist ferner nichtig, wenn

1.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nichtig wäre,
2.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre und dies den Vertragschließenden bekannt war,
3.: die Voraussetzungen zum Abschluss eines Vergleichsvertrages nicht vorlagen und ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre,
4.: sich die Behörde eine nach § 55 unzulässige Gegenleistung versprechen lässt.

(3) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Vertrages, so ist er im Ganzen nichtig, wenn nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Bundessozialgericht Urteil, 08. Dez. 2010 - B 6 KA 42/09 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5685 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal II/2005.

2: Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Praxissitz in W. seit 1996 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte mit Bescheid vom 22.1.2006 das Honorar der Klägerin für das streitige Quartal auf 38 383,65 Euro fest. Ihren hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass durch den Aufschlag zum Ordinationskomplex für Gemeinschaftspraxen nach Nr 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen rechtswidrig benachteiligt würden. Außerdem liege eine Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen der gleichen Fachgruppe durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen (RLV) durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V sowie Ziffer 6.3 der Vereinbarung zwischen der KÄV Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale II/2005 bis IV/2005 vor. Weiter werde die fehlerhafte bzw unzureichende Berechnung der Kostensätze für das Fach Dermatologie beanstandet sowie der Einbehalt in Höhe von 0,117 % des Nettohonorars zur Sicherung der allgemeinärztlichen Weiterbildung. Schließlich wende sich der Widerspruch gegen die Abweichung von dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) in Aussicht gestellten Punktwert von 5,11 Cent und die mangelnde Verständlichkeit und Transparenz der Abrechnung.

3: Mit Bescheid vom 29.6.2006 ersetzte die Beklagte den ursprünglichen Honorarbescheid und legte das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 auf 38 375,21 Euro fest. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 habe der Punktwert von 5,11 Cent nicht zum Ansatz kommen können. Angesichts der limitierten Gesamtvergütung habe eine Quotierung erfolgen müssen, die schließlich zu dem ausgezahlten Punktwert geführt habe. Sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl der jeweiligen Honorargruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Vorjahres um mehr als 1 % gestiegen sei, sei für jede Praxis die in Ziffer 5.2 Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene fallzahlabhängige Quotierung durchgeführt worden. Bis zur Vergleichszahl im entsprechenden Vorjahresquartal zuzüglich 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Honorargruppe im Vergleichsquartal 2004 sei der Fallwert zu 100 % anerkannt worden. Für alle darüber hinausgehenden Abrechnungsfälle sei die Abrechnung des Fallwertes zu 25 % erfolgt bzw für die Berechnung des praxisindividuellen RLV eine neue korrigierte Grenzfallzahl festgestellt worden. Die Fallzahlgrenze habe auf Basis des Vorjahresquartals 1691 Fälle betragen. In Anwendung der Rechtsprechung des BSG zum Anwachsen von Praxen bis zum Fachgruppendurchschnitt habe sich die Fallzahlobergrenze auf 1704 Fälle erhöht. Die rechnerisch relevante ambulante Fallzahl der Klägerin habe im Quartal II/2005 1756 Fälle betragen und die Fallzahlgrenze um 52 Fälle überschritten. Das anerkennungsfähige Honorarvolumen habe im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung 1 361 065,9 Punkte betragen, was 97,78 % des angeforderten relevanten Honorarvolumens entspreche.

4: Gemäß Ziffer 6.3 HVV erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die den Honorargruppen A 2/B 2 bzw einer entsprechenden Honoraruntergruppe zugeordnet seien, auf Basis eines RLV. Nach der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV seien für die Fachgruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen differenziert nach Altersgruppe der Patienten in Jahren und Primär- und Ersatzkassen festgelegt. Das praxisbezogene RLV der Klägerin habe unter Zugrundelegung von 1721 Fällen mit einem Fallpunktwert von 552,6 Punkten im Quartal II/2005 951 024,6 Punkte betragen. Die abgerechneten Honorarforderungen, die den RLV unterliegen, würden demgegenüber 1 391 915 Punkte betragen und das praxisbezogene RLV um 440 890,4 Punkte überschreiten. Die überschreitenden Honorarforderungen seien zu einem unterem Punktwert vergütet worden. Der HVV verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen und nicht zu beanstanden.

5: Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent. Der dafür herangezogene Beschluss des Bewertungsausschusses sei aufgrund eines späteren Beschlusses nicht zur Anwendung gekommen. Den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V, der arztgruppenspezifische Grenzwerte vorsehe, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind, sei durch Ziffer 6.4 des hier maßgeblichen HVV genügt. Danach unterlägen die nach Abzug der Vorwegvergütung und zu festen Punktwerten vergüteten Leistungen noch verbleibenden Honorarforderungen der Praxis der Bewertung mit einem Punktwert von 4 Cent bis zu dem nach Ziffer 6.3 HVV für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen RLV. Für die fachärztliche Versorgungsebene sehe der HVV vor, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreiche, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des RLV und damit des Punktwertes von 4 Cent zu erfolgen habe. Soweit die festgestellten Quoten um mehr als 15 Prozentpunkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorargruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) gebildeten mittleren Quote abweichen, sei ein Ausgleich zwischen den verschiedenen Honoraruntergruppen mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 Prozentpunkten von der mittleren Quote für alle fachärztlichen Honorargruppen durchzuführen. Zwar bringe diese Regelung nicht die mit dem System der RLV und der Vergütung dieser Volumina zu einem festen Punktwert erstrebte Kalkulationssicherheit für die Vertragsärzte. Es sei jedoch davon auszugehen, dass das System der RLV nur dann ohne Stützungsmaßnahmen wirksam umgesetzt werden könne, wenn der Punktwert bei begrenzter Gesamtvergütung nicht im Vorhinein festgelegt, sondern quotiert werde.

6: Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen. Im Hinblick auf das typischerweise größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen sei davon auszugehen, dass der Anteil der nach der Einführung von Komplexgebühren wie der Ordinationsgebühr nicht mehr selbstständig abrechenbaren Leistungen entsprechend höher sei als in Einzelpraxen. Ein Anspruch auf höheres Honorar unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung komme erst in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen gefährdet werde. Diese Voraussetzungen seien nicht ersichtlich, zumal für das Fachgebiet der Klägerin bedarfsplanungsrechtlich weiterhin eine Überversorgung bestehe.

7: Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt eine Verletzung des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) sowie des § 72 Abs 2 SGB V (angemessene Vergütung vertragsärztlicher Leistungen) und des § 103 SGG (Untersuchungsgrundsatz). Das SG Marburg habe in einem Urteil vom 2.7.2008 (S 12 KA 445/07) zu den Quartalen I/2003 bis I/2005 die Honorarverteilung in einer vergleichbaren Konstellation bezogen auf Neurologen und Psychiater als rechtswidrig angesehen, weil die großen Unterschiede der Vergütung zwischen den Honoraruntergruppen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit bedeuteten. Auch die Gruppe der Hautärzte werde gegenüber anderen Facharztgruppen sowie dem Durchschnitt der Facharztgruppen bei der Honorarverteilung völlig unverhältnismäßig benachteiligt. Auf der Basis der Berechnungen des SG Marburg hätten die Einkommen der Hautärzte in den Jahren 2001 bis 2004 deutlich unterhalb des Durchschnittseinkommens der vom SG einbezogenen Facharztgruppen gelegen: 2001: 86,9 %, 2002: 85,7 %, 2003 und 2004: 85,1 %. Unter Berücksichtigung der Kostensätze des Statistischen Bundesamtes für 2003 sowie unter Einbeziehung der Facharztgruppe der Internisten habe im streitigen Quartal das Einkommen der Hautärzte 83,53 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erreicht, wobei in die Durchschnittsbildung auch die Hautärzte selbst einbezogen worden seien. Die Berechnung der Einkünfte unter Berücksichtigung des Kostenanteils gemäß der Statistik des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung führe zu dem Ergebnis, dass die Hautärzte lediglich 81,46 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erzielten.

8: Mit dem SG Marburg sei die Rechtsprechung des BSG zum Punktwertabfall von mehr als 15 % zu übertragen bzw weiter zu entwickeln. Die Beklagte müsse auf die festgestellten Ungleichgewichte reagieren und über den Honoraranspruch der Klägerin neu entscheiden. In diesem Zusammenhang habe das LSG seine Amtsermittlungspflicht verletzt, weil es zur Betrachtung der Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen längeren Zeitraum keine eigenen Berechnungen angestellt oder entsprechende Berechnungen den Beteiligten aufgegeben habe. Soweit das LSG darlege, in den Quartalen III/2005 bis III/2006 seien die Nettohonorare innerhalb der Fachgruppe der Klägerin nicht beständig gesunken und für einen erheblichen Kostenanstieg lägen keine hinreichenden Anhaltspunkte vor, so belege dies lediglich, dass sich die Einkommenssituation der Facharztgruppe der Hautärzte nicht wesentlich geändert habe. Diese Facharztgruppe werde aber im Verhältnis zu anderen Facharztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung unverhältnismäßig benachteiligt.

9: Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 und des Sozialgerichts Marburg vom 4. Juni 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29. Juni 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. November 2007 zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

10: Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.

11: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, die Honorarverteilung sei schon allein als Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden, weil ein neuer HVV gegolten habe. Das Einkommen der Hautärzte habe sich von 2001 bis 2004 nicht wesentlich verändert. Im Vergleich zum Vorjahr habe die Fachgruppe im Quartal II/2005 keine Honorarverluste erlitten. Auch in den Folgequartalen seien die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe nicht beständig gesunken.

12: Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§§ 165, 153 iVm § 124 Abs 2 SGG)einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

13: Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben zu Recht entschieden, dass der angefochtene Honorarbescheid nicht zu beanstanden ist.

14: 1. Die im streitbefangenen Quartal geltende Honorarvereinbarung entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sog Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten.

15: Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 14 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sah der hier maßgebliche HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 vereinbart hatten, unter Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie unter Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 des HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 des HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

16: Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent hatte. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.5.2004 (DÄ 2004, A 2553, Heft 38 vom 17.9.2004), in dem ein solcher Punktwert vorgesehen war, wurde durch den späteren Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129), der die Nichtanwendung des früheren Beschlusses bestimmte, gegenstandslos. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Regelungen des HVV zwar nicht in gleichem Maße Planungssicherheit gewährleisteten wie ein zahlenmäßig bestimmter Punktwert für alle Leistungen innerhalb des RLV, dass das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung aber eine Quotierung voraussetze.

17: Soweit die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV die in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen Bestimmungen des HVV korrigierte bzw konterkarierte und deshalb unwirksam war (Urteile des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 16/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - und - B 6 KA 28/09 R -), hat die Klägerin von dieser Regelung profitiert, sodass sie aus ihrer Unwirksamkeit für sich nichts herleiten kann.

18: 2. Der Senat hat bereits entschieden, dass die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V(BRLV - DÄ 2004, A 3129) sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21). Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

19: Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig und wurden in dem HVV, den die Beklagte mit den Krankenkassen abschloss, korrekt umgesetzt (BSG aaO RdNr 13). Der Senat hat insoweit insbesondere darauf hingewiesen, dass der Bewertungsausschuss an von der Rechtsprechung nicht beanstandete vergleichbare Regelungen aus vergangenen Zeiträumen angeknüpft hat und gemäß § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen hatte. Verfassungsrechtlich ist dies unbedenklich, solange Einzelpraxen wirtschaftlich betrieben werden können (BSG aaO RdNr 17).

20: 3. Die Klägerin kann höheres Honorar nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. SG und LSG haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Senats ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch die Klägerin beruft sich hierauf nicht.

21: 4. Ebenso wenig besteht ein Anspruch auf höheres Honorar nach dem aus Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den die Klägerin dadurch verletzt sieht, dass der Einkommensabstand zwischen Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten und anderen Fachärzten unangemessen hoch sei. Zur Begründung eines Anspruchs beruft sich die Klägerin zu Unrecht auf die Rechtsprechung des Senats zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV bei einer Punktwertdifferenz von 15 % zwischen den aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen und dem größten Teil der sonstigen Leistungen (grundlegend BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff; daran anknüpfend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 232, bestätigt durch BVerfG Beschluss vom 30.3.2001 - 1 BvR 1491/99 -; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 32 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 f).

22: a) Diese Rechtsprechung des Senats begründet keinen generellen Anspruch auf einen Ausgleich von Honorarunterschieden zwischen einzelnen Arztgruppen. Die grundlegende Entscheidung (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26) betraf die Vergütung überweisungsgebundener Leistungen von Ärzten für Radiologie aus einem gesonderten Honorarkontingent. Der Senat hat zunächst ausgeführt, dass vor dem Hintergrund einer gesetzlichen Begrenzung für Erhöhungen der Gesamtvergütungen eine Festschreibung der Honorarvolumina auf dem bisherigen Stand nicht zu beanstanden sei. Eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht hat er sodann an die Voraussetzungen geknüpft, dass der Punktwert in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich dauerhaft absinkt, die für den Punktwertverfall verantwortliche Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst verursacht ist und der Honorarrückgang nicht durch Rationalisierungseffekte aufgrund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird. Auch in der Entscheidung vom 20.10.2004, mit der die Rechtsprechung zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht weiterentwickelt wurde, hat der Senat die Anknüpfung an frühere Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten gebilligt (BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12). Eine gesteigerte Beobachtungspflicht unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit hat der Senat für den Fall angenommen, dass bei einem Honorartopf, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind und der in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine dauerhafte Steigerung der Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertverfall eintritt, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu verantworten ist.

23: Aus dieser Rechtsprechung kann die Klägerin bereits deshalb nichts herleiten, weil sie bei der Ausgestaltung des HVV berücksichtigt worden ist. Der HVV sieht in Ziffer 6.4 für alle Leistungen innerhalb der RLV einen einheitlichen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterliegt zwar nach Ziffer 2.2 der Anlage 1 bzw 2 zu Ziffer 7.2 HVV der Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe nicht zur Honorierung der angeforderten Leistungen ausreicht. Unter Berücksichtigung der genannten Rechtsprechung des Senats sieht der HVV aber eine Stützung für den Fall vor, dass die festgestellten Quoten um mehr als 15 %-Punkte von der über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen. Soweit möglich, ist dann ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen B 1 bis B 2.32 durchzuführen. Der HVV enthält damit ein Instrumentarium zur Gewährleistung eines Punktwertes mit einer nicht mehr als 15 %igen Schwankungsbreite über alle von den RLV betroffenen Facharztgruppen. Ein Verstoß gegen diese Regelung ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

24: b) Soweit die Klägerin in einer Parallelbewertung zu der dargestellten Rechtsprechung des Senats allein auf die Einkommensunterschiede ihrer Fachgruppe zu den übrigen Facharztgruppen abstellt, ist bereits fraglich, in welchem Umfang ein derartiger Einkommensunterschied tatsächlich besteht. Nach dem Vortrag der Klägerin im Revisionsverfahren unterschritt das Einkommen der Hautärzte gemessen am Honorar vor Abzug der Verwaltungskosten und unter Berücksichtigung der vom Statistischen Bundesamt festgestellten Kostenstruktur in den Jahren 2001 bis 2004 das durchschnittliche Einkommen aller Facharztgruppen mit Ausnahme der Internisten nicht um 15 % oder mehr (86,9 %, 85,7 % und 85,1 %). Erst bei Einbeziehung auch der Internisten ergibt sich nach ihrem Vorbringen für das Jahr 2004 eine Unterschreitung des Durchschnitts um 17,6 %, ebenso Unterschreitungen von mehr als 15 % für die Quartale I/2005 bis III/2005.

25: Nach den Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2006 (herausgegeben von der KÄBV) ergibt sich ein anderes Bild. Danach betrug im Jahr 2005 das durchschnittliche Honorar in der Arztgruppe der Hautärzte 166 900 Euro und lag damit zwar unter dem Durchschnitt der übrigen Facharztgruppen sowie der Hausärzte (nur die Psychotherapeuten erzielten ein deutlich geringeres Honorar). Die Unterschreitung betrug aber etwa gegenüber den HNO-Ärzten (179 200), den Frauenärzten (193 300) und den Urologen (195 500) weniger als 15 %. Als Durchschnittshonorar aller Fachärzte weist die Statistik einen Betrag in Höhe von 190 700 Euro und damit eine geringere Differenz zum durchschnittlichen Einkommen der Hautärzte als 15 % aus, wobei 64,1 % der Ärzte unter diesem Durchschnitt lagen. Nach der von der Klägerin selbst vorgelegten "Analyse der Honorarverteilung in der KV Hessen" lag der durchschnittliche Umsatz der Hautärzte aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Quartal II/2005 über dem der Nervenärzte und weniger als 15 % unter dem der Gynäkologen, HNO-Ärzte und Urologen. Die in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG vorgelegten Tabellen zur Einkommensentwicklung zeigen, dass die Honorare der Hautärzte nach einem kontinuierlichen Rückgang seit 1999 im Jahr 2005 stagnierten und im Jahr 2006 wieder deutlich gestiegen sind. Gleichzeitig generiert die Gruppe der Hautärzte einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil ihrer Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit. Das Statistische Bundesamt (Fachserie 2 Reihe 1.61, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen, Wiesbaden 2009) weist für 2007 bei den Praxen von Hautärzten einen Anteil der privatärztlichen Vergütung von 45,3 % an den Gesamteinnahmen aus selbstständiger ärztlicher Tätigkeit aus. Das ist der mit Abstand größte für eine Arztgruppe ausgewiesene Prozentsatz an Privateinnahmen. Bei den fachärztlichen Gruppen der Frauenärzte, der HNO-Ärzte und der Urologen fällt der Anteil mit jeweils 31,1 %, 33,1 % und 34,9 % deutlich geringer aus. Das Schlusslicht bilden in diesem Bereich die Ärzte für Allgemeinmedizin/praktische Ärzte mit einem Anteil von 15,8 %. Der Kostenanteil der Fachgruppe der Hautärzte lag mit 52,6 % etwa im Durchschnitt aller Facharztgruppen (ausgenommen Chirurgen sowie Radiologen und Nuklearmediziner), jedenfalls nicht signifikant höher (50,7 % bei den HNO-Ärzten, 52,9 % bei den Urologen und 52,3 % bei den Frauenärzten, laut der gesonderten Veröffentlichung "Kostenstruktur bei Arztpraxen 2007" des Statistischen Bundesamtes von 2010, die insoweit geringfügig von der oben genannten Untersuchung abweicht).

26: Liegt schon rein tatsächlich keine so signifikante Schlechterstellung der Gruppe der Hautärzte vor, wie sie die Klägerin geltend macht, kann sie einen Anspruch auf höheres Honorar auch aus Rechtsgründen nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen stützen. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht, dass die Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei allen Arztgruppen identisch sein müssen. Dass ca zwei Drittel der Fachärzte ein Honorar unterhalb des Durchschnitts erzielen, lässt auf erhebliche Verwerfungen innerhalb der einzelnen Fachgruppen schließen, was etwa auch Anlass für Stützungsmaßnahmen zugunsten umsatzschwacher Praxen sein kann (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Der Gesetzgeber hat die seit jeher bestehenden Unterschiede in den Ertragschancen der einzelnen Fachgruppen zu keinem Zeitpunkt zum Anlass einer grundlegenden Neuausrichtung der vertragsärztlichen Vergütung genommen. Bewertungsfiguren wie die Praxisbudgets (1997 - 2003) und die ab dem streitbefangenen Quartal vorgeschriebenen RLV bewirken zwar neben der in erster Linie angestrebten Kalkulationssicherheit auch eine Angleichung der Verdienstchancen. Ihr Ziel ist jedoch nicht eine strikte Gleichstellung aller Arztgruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Erträge. Einer solchen Gleichstellung steht schon entgegen, dass dann auch Faktoren wie das Investitionsrisiko, die Betriebskosten, die durchschnittliche Arbeitszeit und das Verhältnis von in Vollzeit und in Teilzeit tätigen Praxisinhabern gewichtet werden müssten, was kaum möglich sein dürfte. Abgesehen von den praktischen Schwierigkeiten verlangt Art 3 Abs 1 GG eine solche Nivellierung nicht.

27: Gewisse Unterschiede hinsichtlich der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit können vom Gesetzgeber durchaus gewollt und eine entsprechende Differenzierung unter Versorgungsgesichtspunkten gerechtfertigt sein. So hat der Senat in einem Urteil vom 22.3.2006 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 16) dargelegt, die gesetzlich vorgeschriebene strikte Trennung der Honorarkontingente für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung führe zwangsläufig dazu, dass sich die Punktwerte für die hausärztlichen Leistungen unabhängig von denjenigen für die fachärztlichen Leistungen entwickelten. Aus diesem Grunde hat er den rechnerischen Abstand im Verhältnis der Punktwerte von hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen für bedeutungslos gehalten. Auch der Umstand, dass für einzelne Fachgruppen aufgrund der bestehenden Investitionserfordernisse und der daraus resultierenden wirtschaftlichen Risiken ein höherer Anreiz für eine Niederlassung als Vertragsarzt gegeben werden muss, kann ein zulässiges Differenzierungskriterium sein. Das gleiche gilt, soweit Anreize für die vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet gesetzt werden sollen.

28: Bei der Beurteilung, ob eine gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßende flächendeckend unzureichende Vergütung vertragsärztlicher Leistungen einer bestimmten Arztgruppe vorliegt, sind neben den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch die Einnahmen aus privatärztlicher sowie sonstiger Tätigkeit zu berücksichtigen (Beschlüsse vom 23.5.2007 - B 6 KA 27/06 B - sowie vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B -: Chirurgen mit Einnahmen aus berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren; die gegen den Beschluss vom 31.8.2005 erhobene Verfassungsbeschwerde wurde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG Beschluss vom 14.3.2006 - 1 BvR 2293/05 -). Der Umfang, in dem neben der vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen erzielt wird, ist, wie bereits dargelegt, in den einzelnen Arztgruppen unterschiedlich. Differieren die Einkommen aus privatärztlicher Tätigkeit bereits stark je nach dem Standort einer Praxis und der Zusammensetzung des Patientenguts, ist auch das mögliche Spektrum privatärztlicher Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten in den Facharztgruppen unterschiedlich groß. Angesichts der Höhe der im Durchschnitt in der Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten erzielten Honorare, die im Vergleich zum Durchschnitt aller Facharztgruppen keine gravierenden Verwerfungen erkennen lassen, sowie der hohen Quote der Einnahmen der Hautärzte aus privatärztlicher Tätigkeit lässt sich eine unzureichende Vergütung der Fachgruppe insgesamt nicht feststellen.

29: c) Die Klägerin kann auch aus der Rechtsprechung des Senats zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen keinen Anspruch auf höheres Honorar herleiten. Zwar muss nach dieser Rechtsprechung im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ein in einer voll ausgelasteten Praxis unter vollem Einsatz seiner Arbeitskraft tätiger Psychotherapeut die Chance haben, einen Überschuss aus seiner vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zu erzielen, der demjenigen anderer Arztgruppen entspricht (grundlegend BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 328; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 36 RdNr 10). Diese Rechtsprechung bezieht sich aber zum einen ausschließlich auf zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen. Nur die Kombination von Genehmigungsbedürftigkeit und Zeitgebundenheit unterscheidet die Leistungen der großen Psychotherapie so deutlich von anderen vertragsärztlichen Leistungen, dass eine Sonderbehandlung bei der Honorarverteilung geboten ist (BSGE 89, 1, 11 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 338). Zum anderen stellt der Senat eine optimal ausgelastete psychotherapeutische Praxis einer lediglich durchschnittlichen Praxis der Vergleichsgruppe gegenüber, was bereits eine immanente Begrenzung der Vergütungsansprüche bedeutet (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 RdNr 33). Die Fachgruppe der Klägerin erbringt weder die entsprechenden Leistungen, noch ist erkennbar, dass eine optimal ausgelastete Praxis eines Hautarztes nicht das durchschnittliche Honorar vergleichbarer Facharztgruppen erwirtschaften kann.

30: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

31: Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 58 Nichtigkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages

(1) Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist nichtig, wenn sich die Nichtigkeit aus der entsprechenden Anwendung von Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt.

(2) Ein Vertrag im Sinne des § 53 Abs. 1 Satz 2 ist ferner nichtig, wenn

1.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nichtig wäre,
2.: ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre und dies den Vertragschließenden bekannt war,
3.: die Voraussetzungen zum Abschluss eines Vergleichsvertrages nicht vorlagen und ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre,
4.: sich die Behörde eine nach § 55 unzulässige Gegenleistung versprechen lässt.

(3) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Vertrages, so ist er im Ganzen nichtig, wenn nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.