vorgehend
Amtsgericht Solingen, 12 C 265/08, 12.11.2008
Landgericht Wuppertal, 9 S 320/08, 26.11.2009

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 323/09
Verkündet am:
4. November 2010
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
Zum Anspruch des externen Arztes gegen einen Wahlleistungspatienten auf
Ersatz von Auslagen für aufgewendete Sachkosten.
BGH, Urteil vom 4. November 2010 - III ZR 323/09 - LG Wuppertal
AG Solingen
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 21. Oktober 2010 durch den Vizepräsidenten Schlick und die Richter Dörr,
Wöstmann, Seiters und Tombrink

für Recht erkannt:
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal vom 26. November 2009 aufgehoben.
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Amtsgerichts Solingen vom 12. November 2008 wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelzüge einschließlich der Kosten des Streithelfers zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


1
Der Beklagte befand sich vom 7. August bis 26. August 2006 wegen verschiedener Eingriffe bei Diabetes mellitus in dem vom Streithelfer der Klägerin geführten Krankenhaus, dessen voll- und teilstationäre Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet werden. Mit dem Krankenhaus hatte der Beklagte die private , persönliche Beratung und Behandlung durch die liquidationsberechtigten Wahlärztinnen oder Wahlärzte vereinbart. Auf deren Veranlassung wurde beim Beklagten am 8. August 2006 in einer Gemeinschaftspraxis für Röntgenologie und Nuklearmedizin eine Angiographie mit anschließender Dilatation der Arterien vorgenommen.
2
Die Klägerin, eine privatärztliche Verrechnungsstelle, an die die Ansprüche der Gemeinschaftspraxis abgetreten wurden, stellte deren Leistungen am 11. September 2006 mit 4.577 € in Rechnung. Dabei ist die Abrechenbarkeit der in Rechnung gestellten Sachkosten der Gemeinschaftspraxis in Höhe von 3.386,78 € nach Maßgabe des § 10 GOÄ in Streit. Das nach § 6a Abs. 1 GOÄ geminderte Honorar für die ärztliche Tätigkeit der Gemeinschaftspraxis ist beglichen worden.
3
Das Amtsgericht hat der auf Zahlung der Sachkosten nebst Zinsen gerichteten Klage entsprochen. Das Landgericht hat die Klage auf die Berufung des Beklagten abgewiesen. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision begehrt die Klägerin die Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe


4
Die Revision der Klägerin ist begründet.
5
1. Für die nähere rechtliche Einordnung ist davon auszugehen, dass die Ärzte der Gemeinschaftspraxis aufgrund der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen nach Maßgabe des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses, das den Beklagten zur stationären Behandlung aufgenommen hatte, tätig geworden sind. Sie haben damit ihre Leistungen zwar mit den persönlichen und sachlichen Mitteln ihrer Praxis erbracht; ihre Leistun- gen sind jedoch, wie der Senat mit Urteilen vom 13. Juni 2002 (III ZR 186/01, BGHZ 151, 102, 106) und 10. Mai 2007 (III ZR 291/06, BGHZ 172, 190 Rn. 19) entschieden hat, im Sinne des Vergütungsrechts der stationären Krankenhausbehandlung zuzuordnen. Wäre der Beklagte ein sozialversicherter Patient oder ein Privatpatient gewesen, der lediglich die Regelleistungen des Krankenhauses in Anspruch genommen hätte, hätte es sich bei den Leistungen der Ärzte der Gemeinschaftspraxis um allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG gehandelt. Denn zu den allgemeinen Krankenhausleistungen , die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, die mit den Entgelten nach § 7 Abs. 1 KHEntgG durch die Krankenkasse oder den selbst zahlenden Patienten vergütet werden (vgl. Senatsurteil vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 4).
6
Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes, wenn der Patient - wie hier - wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, dass der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Die Vereinbarung erstreckt sich, dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG folgend, auch auf die - hier nicht vom Krankenhaus, sondern - von den liquidationsberechtigten Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Während für die Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG die Gebührenordnung für Ärzte entsprechende Anwendung findet, bleiben die für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behand- lung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten maßgebenden Entgelte (Fallpauschalen, Sonderentgelte oder Pflegesätze) dieselben (vgl. Senatsurteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 107 zu § 22 Abs. 3 BPflV; Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 6a GOÄ Rn. 4; Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., § 6a Rn. 3 unter 3.1 ).
7
2. Für die Anwendung des § 6a Abs. 1 GOÄ hat der Senat aus diesen Zusammenhängen mit dem Pflegesatzrecht den Schluss gezogen, dass auch ein niedergelassener externer Arzt, der seine Leistungen auf Veranlassung eines Krankenhausarztes in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses für den Patienten, der wahlärztliche Leistungen vereinbart hat, erbringt, der Gebührenminderungspflicht unterliegt (Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, BGHZ 151, 102), wie es auch hier geschehen ist. § 6a GOÄ dient, wie der Senat hervorgehoben hat (Urteile vom 17. September 1998 - III ZR 222/97, NJW 1999, 868, 869; vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 105, 111), dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Eine solche Benachteilung wäre insbesondere anzunehmen, wenn der Patient - ohne eine Honorarminderung - mit der Vergütung der privatärztlichen Leistungen die mit den Gebühren abgegoltenen Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis (§ 4 Abs. 3 GOÄ) und mit der Fallpauschale beziehungsweise dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art "doppelt" bezahlen müsste; dies wäre bei einem Krankenhausarzt, der keine eigene Praxis unterhält, besonders gravierend. Aber auch bei einem externen Arzt, der Sach- und Personalkosten für seine Praxis aufzuwenden hat, wäre der Patient ohne eine Honorarminderung einer Mehrbelastung ausgesetzt. Eine solche Mehrbelastung hat der Senat in dem Umstand gesehen, dass der Wahlleistungspatient mit dem Pflegesatz allgemein Leistungen des Krankenhauses mit finanziert, die von diesem nicht selbst, sondern durch den Einsatz eines externen Arztes erbracht werden und bei einem Sozialversicherten oder Regelleistungspatienten mit dem Entgelt abgegolten sind (vgl. Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 113 f).
8
3. Das Berufungsgericht (MedR 2010, 577) ist unter Bezugnahme auf diese Rechtsprechung der Auffassung, diese Überlegungen seien auch für die Frage maßgeblich, ob die hinzugezogenen Ärzte der Gemeinschaftspraxis nach § 6a Abs. 2 i.V.m. § 10 GOÄ berechtigt seien, Ersatz für die von ihnen aufgewendeten Sachkosten zu verlangen. Insoweit legt das Berufungsgericht seiner Entscheidung zugrunde, dass die Klägerin dem Vorbringen des Beklagten, einem gesetzlich Versicherten wären die in Rede stehenden Sachkosten nicht gesondert , also neben dem durch die Fallpauschale gebildeten Entgelt, berechnet worden, nicht entgegengetreten sei, sondern sogar ausdrücklich zugestanden habe, die Abrechnung des Krankenhauses hätte keine andere Fallpauschale enthalten, wenn sie um die an die Gemeinschaftspraxis in Auftrag gegebenen Leistungen ergänzt worden wäre. Unter diesen Umständen müsse von einer Mehrbelastung des Beklagten ausgegangen werden, die es im Hinblick auf den Grundsatz der Gleichbehandlung von Selbstzahlern und Sozialversicherten bei stationärer Krankenhausbehandlung gebiete, den Anspruch auf Auslagenersatz nach § 10 GOÄ zu versagen, wenn eine Krankenkasse oder ein Regelleistungspatient entsprechende Leistungen mit dem Entgelt für das Krankenhaus (Fallpauschale) abgelte.
9
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht stand.
10
a) § 6a GOÄ ist durch die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1680) eingefügt worden. Hintergrund für diese neue Regelung war der Umstand, dass Personal- und Sachkosten ärztlicher Leistungen sowohl durch die Krankenhauspflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung als auch durch die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte abgegolten wurden. Um bei stationären privatärztlichen Leistungen doppelte Kostenberechnungen zu vermeiden, sah die genannte Änderungsverordnung vor, die ärztlichen Wahlleistungen nach ihrem Umfang näher zu bestimmen und von den allgemeinen, mit dem Pflegesatz abgegoltenen Krankenhausleistungen besser abzugrenzen, die ärztlichen Gebühren bei stationärer und teilstationärer privatärztlicher Behandlung um 15 % zu mindern und bei ärztlichen Wahlleistungen - zur Entlastung des Zahlungspflichtigen von ärztlichen Personalkosten des Krankenhauses - nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BPflV in der Fassung der genannten Änderungsverordnung (vgl. auch § 8 BPflV 1986 vom 21. August 1985 - BGBl. I S. 1666) einen Pflegesatzabschlag von 5 % vorzunehmen (vgl. BR-Drucks. 574/84 S. 7 f, 12 f). Nach diesem Rechtszustand gab es die oben zu 2 angeführte Mehrbelastung insofern nicht, als der Patient mit wahlärztlichen Leistungen gegenüber dem Regelleistungspatienten einen geringeren Pflegesatz zu entrichten hatte. Allerdings wurde der Pflegesatz nach der Begründung des Verordnungsgebers nicht von Sachkosten entlastet, die im Pflegesatz enthalten waren. Die Möglichkeit des privat liquidierenden Arztes, nach § 6a Abs. 2 in Verbindung mit § 10 GOÄ neben seinen Gebühren Ersatz seiner Auslagen zu verlangen, war dem Verordnungsgeber so selbstverständlich , dass er auf eine nähere Begründung für diese Regelung verzichtete.
11
Durch b) Art. 12 Abs. 3 Nr. 4 des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) wurde der Pflegesatzabschlag bei wahlärztlichen Leistungen zugunsten einer Erhöhung des Minderungsbetrags beim Honorar der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte auf 25 % nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ in der Fassung von Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes beseitigt. In der Begründung heißt es hierzu, infolge der Erhöhung der Gebührenminderung nach § 6a GOÄ entfalle die Notwendigkeit, für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen den Rechnungsbetrag für allgemeine Krankenhausleistungen durch einen Wahlarztabschlag zu ermäßigen (vgl. BT-Drucks. 12/3608 S. 142). Seitdem dient allein die Bestimmung des § 6a Abs. 1 GOÄ der Vermeidung doppelter Kostenberechnungen bei stationären privatärztlichen Leistungen.
12
c) Eine Beschränkung des Rechts des niedergelassenen Arztes, seine Auslagen nach Maßgabe des § 10 GOÄ ersetzt zu erhalten, ist im Zusammenhang mit vielfachen Änderungen des Gebühren- und Pflegesatzrechts seit 1984 vom Verordnungsgeber nicht in Erwägung gezogen worden.
13
aa) Zwar ist eine Anwendung des § 10 GOÄ abzulehnen, soweit einem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt Materialien vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden. Denn Kosten dieser Art sind nach § 2 Nr. 5 KHG, § 7 Abs. 1 BPflV, § 7 Abs. 1 KHEntgG pflegesatzfähig, weil sie für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (vgl. Quaas/Zuck, MedR, 2. Aufl., § 25 Rn. 238; Brück, aaO § 6a Rn. 3 zu 3.2 ; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl., § 6a Rn. 13). Das Krankenhaus wäre daher nicht berechtigt, solche - pflegesatzfähigen - Sachkosten dem Patienten in Rechnung zu stellen. Das könnte auch nicht über den Umweg geschehen, dass das Krankenhaus von seinen zur Liquidation berechtigten Ärzten die Erstattung derartiger Kosten verlangt und diese wiederum diese Kosten dem Wahlleistungspatienten nach § 10 GOÄ als wahlärztliche Leistungen in Rechnung stellen (vgl. Lang/Schäfer/ Stiel/Vogt, aaO; ähnlich Brück, aaO § 6a Rn. 6 ).
14
bb) Für den externen Arzt, der im Einzelfall zu Leistungen herangezogen wird, die das Krankenhaus mangels Einrichtung einer entsprechenden medizinischen Abteilung zur Behandlung des Patienten nicht erbringen kann, gelten diese Überlegungen nicht. Wird er bei Regelleistungspatienten gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auf Veranlassung des Krankenhauses tätig, sind seine Leistungen den allgemeinen Krankenhaus leistungen zuzuordnen, die mit dem Krankenhausentgelt abgegolten sind. Ihm ist aufgrund dieser Gesetzeslage daher bewusst, dass er seine Vergütung und seinen Auslagenersatz vom Krankenhaus zu beanspruchen hat; auf dieses Verhältnis sind die Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte nicht anwendbar (vgl. Senatsurteil vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143).
15
Anders verhält es sich bei einer Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen: Der externe Arzt wird nicht vom Krankenhaus, sondern von einem liquidationsberechtigten Arzt des Krankenhauses zugezogen, und er wird nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG wegen seiner Vergütung auf die Gebührenordnung für Ärzte verwiesen. Darüber hinaus sind die von ihm erbrachten Wahlleistungen keine allgemeinen Krankenhausleistungen und daher nicht Gegenstand der Entgelte des § 7 KHEntgG. Wollte man unter diesen Umständen wegen der zweifellos vorhandenen, aber in keinem Verhältnis zu den hier anfallenden Sachkosten stehenden Mehrbelastung des Beklagten, der mit seinem ungeminderten Krankenhausentgelt entsprechende Kosten für Regelleistungspatienten mitfinanziert, in die Regelung des § 6a Abs. 2 GOÄ eingreifen und einen Auslagenersatz nach § 10 GOÄ vollständig versagen, würde man dieser Bestimmung weitgehend ihren vom Verordnungsgeber umschriebenen Anwendungsbereich nehmen (vgl. zur Anwendbarkeit im Fall einer Hinzuziehung des externen Arztes durch einen Belegarzt Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97, NJW 1999, 868; allgemein zur Anwendung in Fällen überschrittener Leistungsfähigkeit Göbel in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., Anhang nach § 1 MB-KK Rn. 181; Patt, NJW 2002, 2929; Uleer/Miebach/Patt, § 6a GOÄ Rn. 28 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97, NJW 1998, 1790, 1791). Darüber hinaus müsste man den betroffenen Arzt auf einen Anspruch gegen das Krankenhaus verweisen, für den es keine Grundlage gäbe, die sich widerspruchslos in die Entgeltsysteme der Gebührenordnungen und der Krankenhausentgelte einfügen ließe. Zu einer solchen Rechtsfortbildung hält sich der Senat angesichts der dem Verordnungsgeber seit langem bekannten Probleme, der unveränderten Fassung des § 6a Abs. 2 GOÄ und der - regelmäßig - als nur marginal anzusehenden Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten durch gegenüber Regelleistungspatienten unge- minderte Krankenhausentgelte (vgl. hierzu Quaas/Dietz in Dietz/Bofinger, § 17 KHEntgG Anm. 5 ) für nicht hinreichend legitimiert.
Schlick Dörr Wöstmann
Seiters Tombrink
Vorinstanzen:
AG Solingen, Entscheidung vom 12.11.2008 - 12 C 265/08 -
LG Wuppertal, Entscheidung vom 26.11.2009 - 9 S 320/08 -

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Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze


Bundespflegesatzverordnung - BPflV

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 7 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen


(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundese

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 2 Krankenhausleistungen


(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig si

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 17 Wahlleistungen


(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beein

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 2 Begriffsbestimmungen


Im Sinne dieses Gesetzes sind 1. Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in de

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 4 Gebühren


(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen. (2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 3 Vereinbarung eines Gesamtbetrags


(1) Das Vergütungssystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird für die Jahre 2013 bis 2019 budgetneutral für das Krankenhaus eingeführt. Für die Jahre 2013, 2014, 2015, 2016 oder 2017 (Optionsjahre) erfolgt die Einführung auf Verlangen

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 6a Gebühren bei stationärer Behandlung


(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon b

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 7 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen


Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patientinnen und Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:1.mit Bewertungsrelationen bewertete Entgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9

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(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden 1. die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält od

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(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Patientinnen und Patienten des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Absatz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patientinnen und Patienten, die im Rah

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(1) (2) Für die Krankenhäuser, die vom 1. Januar 1995 an die auf Grund des § 17 Abs. 2a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte abrechnen, gilt Absatz 1 mit Ausnahme von Nummer 6 und Nummer 7 Buchstabe b nur

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(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder bei psychotherapeutischen Leistungen von einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder bei psychotherapeutischen Leistungen von einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 186/01 Verkündet am:
13. Juni 2002
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1
Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes
für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche
Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner
Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch
nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in
seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln
und Diensten des Krankenhauses erbracht werden.
BGH, Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 - OLG Düsseldorf
LG Duisburg
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 13. Juni 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter
Dr. Wurm, Schlick, Dörr und Galke

für Recht erkannt:
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Juni 2001 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Klägerin, ein privater Krankenversicherer, nimmt den Beklagten, Chefarzt des Instituts für Pathologie des Evangelischen Krankenhauses B. in D. , aus übergegangenem Recht von 435 Versicherungsnehmern auf teilweise Rückzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Die Versicherungsnehmer wurden in den Jahren 1998 bis 2000 in anderen Krankenhäusern stationär behandelt. Anläßlich dieser Krankenhausaufenthalte wurden ihnen von den behandelnden Krankenhausärzten Gewebeproben entnommen und diese zur pathologischen Untersuchung an den Beklagten übersandt. Der Beklagte rechnete die Leistungen gegenüber den Patienten ab; die Klägerin er-
stattete ihren Versicherungsnehmern die entsprechenden Aufwendungen. Zwischen den Parteien ist nicht mehr im Streit, daß der Beklagte dem Grunde nach zu einer privatärztlichen Liquidierung seiner Leistungen berechtigt war.
Die Klägerin ist der Auffassung, der Beklagte habe sein Honorar nach § 6 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 v.H. mindern müssen. Sie hat auf dieser Grundlage eine Überzahlung von - zuletzt - 29.290,69 DM errechnet und Rückzahlung mit ihrer Klage begehrt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen, das Berufungsgericht, dessen Urteil in MedR 2002, 91 f veröffentlicht ist, hat ihr - bis auf eine geringfügige Zinszuvielforderung - entsprochen. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe


Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht ihn für verpflichtet gehalten, die Gebühren seiner privatärztlichen Tätigkeit nach § 6 a GOÄ um 15 v.H. zu mindern. Im einzelnen gilt folgendes:
1. Nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 v.H. zu mindern. Nach Satz 2 beträgt der Minderungssatz für Leistungen von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten abweichend hiervon 15 v.H. Der Beklagte ist als Chefarzt einer Krankenhausabteilung zwar nicht unmittelbar ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis; im
Verhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlaût haben, ist er jedoch einem niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Denn insoweit nimmt er eine Tätigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingeht, weil er diesem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten hat, so daû er für die Anwendung des § 6 a GOÄ ebenso wie ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis steht (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand November 1999, § 6 a Rn. 6 unter 6.).
2. Für die Begründetheit des hier geltend gemachten Rückforderungsanspruchs kommt es entscheidend darauf an, ob die vom Beklagten erbrachten Leistungen für die in anderen Krankenhäusern behandelten Patienten als "stationär" zu bewerten sind. Das ist in Fällen, in denen - wie hier - die Leistungen nicht im Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sondern auûerhalb erbracht werden, höchstrichterlich noch nicht entschieden.

a) Dem Wortlaut des § 6 a GOÄ läût sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden soll. Während dies für die Tätigkeit der Krankenhausärzte und Belegärzte im allgemeinen keine Probleme aufwirft, weil sie ihre Leistungen an demselben Ort erbringen, an dem der Patient stationär aufgenommen und behandelt wird, ist dies bei Leistungen der niedergelassenen Ärzte unter Umständen - wie hier - anders. Aus der Sicht des Pathologen, der in seiner Praxis oder in dem von ihm geleiteten Institut eines anderen Krankenhauses Gewebeproben untersucht , stellt sich seine Hinzuziehung - hebt man auf den Ort der Leistungserbringung ab - nicht anders dar, als würde er durch einen anderen niedergelassenen Kollegen mit einer Untersuchung beauftragt. Er nimmt für seine Tä-
tigkeit auch keine Dienste oder Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch, in das der Patient aufgenommen ist. Aus dem Blickwinkel des Patienten sieht dies anders aus. Für ihn steht die Behandlung seiner Erkrankung im Vordergrund, die eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erfordert hat, von dem er die Erbringung aller Leistungen erwartet, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig sind. Welche dieser Sichtweisen der Auslegung des § 6 a GOÄ zugrunde zu legen ist, läût sich seinem Wortlaut und seiner Überschrift, die die stationäre Behandlung hervorhebt, nicht unmittelbar entnehmen.

b) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869) entschieden hat, dient § 6 a GOÄ dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfaût nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten , die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, GOÄ Stand September 1998, § 6 a Rn. 1). Dem trägt die Regelung des § 6 a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Dementsprechend kann gegen eine
Honorarminderung nach § 6 a GOÄ nicht eingewandt werden, daû dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Stand 1.7.1999, § 6 a Rn. 4; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar 1996, § 6 a Rn. 7).

c) Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenommenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, ist zu entnehmen, daû bei der Auslegung des § 6 a GOÄ auch der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung zu beachten ist. Hierbei sind zwei Aspekte hervorzuheben:
aa) Aus der Sicht der Bundespflegesatzverordnung handelt es sich bei den hier in Rede stehenden Leistungen des Beklagten um stationäre Leistungen. Die Bundespflegesatzverordnung findet nach ihrem § 1 Abs. 1 Anwendung auf die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV so bezeichneten Krankenhausleistungen bestehen insbesondere in der ärztlichen Behandlung, Krankenpflege , Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus erforderlich sind, und in der Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.
Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV hierzu auch die vom Krankenhaus veranlaûten Leistungen Dritter. Die für die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen werden nach § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Dies bedeutet für einen sozialversicherten Patienten und einen Privatpatienten, der darauf verzichtet , wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, daû mit dem Pflegesatz auch die von einem externen Pathologen erbrachte Untersuchungsleistung , die vom Krankenhaus veranlaût worden ist, weil sie zu seiner sachgerechten Behandlung erforderlich war, entgolten ist. Der externe Arzt wird aus Mitteln des Krankenhauses honoriert. Hierfür ist zwar nicht § 11 Abs. 1 GOÄ unmittelbar einschlägig, der eine Berechnung nach dem Einfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) vorsieht, weil das Krankenhaus selbst nicht Leistungsträger i.S.d. § 12 SGB I oder sonstiger öffentlich-rechtlicher Kostenträger ist. Da für den Pflegesatz, der entsprechende Kosten einer Leistungserbringung für sozialversicherte Patienten enthält, aber letztlich die Krankenkassen aufzukommen haben, spricht wenig dafür, daû der externe Arzt seine Leistungen mit Erfolg unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens in Rechnung stellen kann (vgl. Brück, § 11 Rn. 7).
Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient - wie in den hier zugrunde liegenden Behandlungsfällen - wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, daû der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Auch die Zuziehung von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen auûerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV) folgt nach Inhalt und Voraussetzungen dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen. Der Unterschied liegt lediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV). Demgegenüber ist der für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behandlung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten maûgebende Pflegesatz derselbe (vgl. Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Uleer/Miebach/ Patt, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.).
bb) Das Problem der Doppelberechnung von Leistungen hat in den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung Lösungen gefunden, die - insbesondere was die Minderungspflicht bei wahlärztlichen Leistungen angeht - in der zeitlichen Entwicklung immer "komplizierter und unübersichtlicher" geworden sind (vgl. Brück, § 6 a Rn. 2 unter 2.2). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I, S. 1680) sowohl auf seiten der Ärzte eine Gebührenminderung von 15 v.H. als auch auf seiten der Krankenhäuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsah (vgl. hierzu und zur Entstehungsgeschichte dieser Regelungen Schäfer, Bundesarbeitsblatt 1985, 25 ff), wurde der Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Krankenhausärzte abgeschafft (vgl. Art. 12 Abs. 3 Nr. 4, Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes ). Heute enthält die Bundespflegesatzverordnung in § 24 Abs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberechtigter Ärzte, die in direktem Zusammenhang damit stehen, daû diese Kosten
nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht pflegesatzfähig sind und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsaufstellung einbezogen werden dürfen. Externe Ärzte wie der Beklagte sind von diesen Bestimmungen jedoch nicht betroffen, da sie weder Personen, Einrichtungen noch Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen.

d) Als Zwischenergebnis einer auch den Zusammenhang zur Bundespflegesatzverordnung einschlieûenden Auslegung des § 6 a GOÄ läût sich daher folgendes festhalten: Die für die Vergütung von Krankenhausleistungen maûgebende Bundespflegesatzverordnung geht von dem Grundsatz aus, daû externe Leistungen von Ärzten - die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV unterstellt - den (stationären) allgemeinen Krankenhausleistungen zuzurechnen sind. Das dürfte auch dem Verständnis des Patienten entsprechen, der bei Inanspruchnahme externer Leistungen nicht erwartet, er befinde sich - nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte - in ambulanter Behandlung. Darüber hinaus ist der Wahlleistungspatient der Situation ausgesetzt, daû in seiner Person mit demselben Pflegesatz externe ärztliche Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, die bei allein sozialversicherten Patienten mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Andererseits ist jedoch gleichfalls festzuhalten, daû die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung nicht lückenlos ineinander greifen, sondern den hier in Rede stehenden Bereich externer Leistungen nicht ausdrücklich regeln.
3. Vor dem Hintergrund dieser nicht eindeutig in eine Richtung weisenden Auslegungsmerkmale werden in der Rechtspraxis zur Einordnung der Leistun-
gen externer Ärzte im Regelungszusammenhang des § 6 a GOÄ folgende Auffassungen vertreten:

a) Wohl am stärksten verbreitet ist die Auffassung, Leistungen externer Ärzte, die in eigener Praxis und mit eigenen Mitteln erbracht würden, unterlägen der Minderungspflicht des § 6 a GOÄ nicht. Diese Ansicht stützt sich zum einen auf Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit, das wiederholt zum Ausdruck gebracht hat, im Interesse auch für den zahlungspflichtigen Patienten nachvollziehbarer Abgrenzungskriterien müsse auf den Ort der Leistungserbringung abgestellt werden (z.B. Schreiben vom 7. April 1993, zitiert von Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; ebenso Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 6. April 1993, MedR 1994, 29; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl. 2001, § 22 Erläuterung zu Abs. 3, S. 414; Wezel/Liebold, Handkommentar zum EBM mit BMÄ und E-GO und zur GOÄ, Stand 1.1.2002, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Wagener/Klöckner, KH 1998, 292 und KH 1999, 44 f). Zum anderen weist sie auf den wirtschaftlichen Gesichtspunkt hin, die Kostensituation eines Arztes, der seine Leistungen in eigener Praxis ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen und Mitteln des Krankenhauses erbringe, könne nicht zu einer Minderung verpflichten, weil es an der notwendigen Überlappung von Leistungen des Arztes und des Krankenhauses fehle (in diesem allgemeinen Sinn - wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Formulierungen - Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1 mit zahlreichen Nachweisen aus der Instanzrechtsprechung; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 2., 6.; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, § 6 a Rn. 9; Wezel /Liebold, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 22 BPflV Anm. IV 10).

b) Dagegen wird von anderer Seite stärker der Zusammenhang mit der Abrechnungsfähigkeit von Pflegesätzen betont und der stationäre Charakter einer ärztlichen Leistung danach beurteilt, ob sie im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistung geschuldet und deshalb mit den auch von privatärztlich behandelten Patienten zu zahlenden allgemeinen Entgelten vergütet wird (vgl. Uleer/Miebach/Patt, § 6 a GOÄ Anm. 4.2; aus der Rechtsprechung die Entscheidung des Berufungsgerichts, MedR 2002, 91 f; ähnlich im Ergebnis BayVGH, MedR 2001, 423 f; OLG Hamm, MedR 2002, 90 f; vgl. auch OLG Karlsruhe, MedR 1990, 198, 199 f).

c) Der Senat hat sich in einem besonderen Fall externer Leistungserbringung mit der Anwendung der Gebührenregelung des § 6 a GOÄ beschäftigt : Niedergelassene Ärzte nahmen in ihrer Praxis in angemieteten Räumen auf dem Gelände eines Krankenhauses eine Dilatation der Arterien einer Patientin vor, die sich zur erforderlichen Vor- und Nachbehandlung in das Krankenhaus begeben hatte (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869; zu einem ähnlichen Fall vgl. auch BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Ohne sich allgemein zur Anwendung des § 6 a GOÄ in Fällen äuûern zu müssen, in denen externe Ärzte zur Behandlung stationärer Patienten herangezogen werden, hat der Senat eine Sichtweise für verkürzt gehalten, die ausnahmslos auf den Ort der Leistungserbringung oder auf die Entstehung einer privatärztlichen Gebühr für eine Einzelleistung abstellt, und hat den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der jeweiligen Behandlung in den Blick genommen. Er hat den stationären Charakter der Leistungen bejaht und damals als entscheidend angesehen , daû die externen Ärzte mit der medizinisch gebotenen Vor- und Nachsorge Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen muûten. Mit dem sei-
nerzeitigen Fall ist die hier zu beurteilende Fallkonstellation nicht ohne weiteres zu vergleichen. Dies gilt insbesondere für den damals entscheidenden Gesichtspunkt , der externe Arzt habe Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen müssen. Dies läût sich für den hier betroffenen Fall eines extern tätigen Pathologen nicht sagen. Für seine Tätigkeit spielt es keine Rolle, ob die zu untersuchende Gewebeprobe einem stationär oder nur ambulant behandelten Patienten entnommen wurde; Dienste des Krankenhauses nimmt er nicht in Anspruch. Die Entnahme der Gewebeproben wurde zwar im Krankenhaus vorgenommen. Um die Honorierung solcher Leistungen geht es hier jedoch nicht. Insoweit kann man daher mit der Revision davon sprechen, im hier zu entscheidenden Fall werde der externe Arzt wegen einer vom Krankenhaus geschuldeten Leistung hinzugezogen, während es in dem der Senatsentscheidung vom 17. September 1998 zugrundeliegenden Fall umgekehrt gewesen ist.

d) Im Hinblick hierauf ist die Frage einer Honorarminderung bei Leistungen externer Ärzte nach § 6 a GOÄ allgemein zu beantworten.
aa) § 6 a GOÄ ist eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten, der davor bewahrt werden soll, wegen der Vergütung ärztlicher Leistungen, die im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Krankenhaus stehen, doppelt belastet zu werden. Dabei kommt es, da § 6 a GOÄ einer Doppelbelastung mit einer pauschalierenden Regelung entgegenwirken will, nicht auf die Feststellung an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe entstanden sind oder nicht (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 aaO). Dem muû eine Auslegung und Anwendung der Vorschrift entsprechen, die sich an klar erkennbaren und für die Betroffenen nachvollziehbaren Kriterien orientiert. Aus der Sicht des extern behandelnden Arz-
tes wäre unter diesen Umständen zwar eine Anknüpfung an den Ort der Leistungserbringung bezogen auf die von ihm erbrachte Einzelleistung ein aussagekräftiges Entscheidungskriterium, das sich auch durch den Patienten einfach überprüfen lieûe. Wie der Senat jedoch bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (aaO) entschieden hat, vernachlässigt eine allein hierauf abstellende Betrachtungsweise den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der Behandlung des Patienten und - wie hier zu ergänzen ist - den Zusammenhang mit der Honorierung der Krankenhausleistung.
bb) Gemessen hieran unterliegen auch extern erbrachte Leistungen niedergelassener anderer Ärzte der Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ.
(1) Wie zu oben 2 a) bereits ausgeführt, erwartet der in ein Krankenhaus aufgenommene Patient eine Behandlung, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig ist. Hat sich der Patient in ein für seine notwendige stationäre Behandlung leistungsfähiges Krankenhaus begeben, hat er für seine Behandlung "ausgesorgt". Das ist auch dann nicht anders, wenn das Krankenhaus einzelne ärztliche Leistungen an auûenstehende Dritte vergibt. Dieser Erwartungshorizont ist nicht nur im Inneren des Patienten angelegt, sondern auch dem Krankenhaus und dem in Anspruch genommenen Arzt deutlich. Auch der vom Krankenhaus nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf Einzelleistungen in Anspruch genommene externe Arzt weiû, daû seine Leistung in eine stationäre Behandlung des Patienten eingebettet ist. Auch wenn er aus rechtlichen und wirtschaftlichen Gründen die Auffassung vertritt, in Ansehung der Minderungspflicht für stationäre Leistungen müsse seine Leistung wertungsmäûig dem Bereich ambulanter Leistungen zugerechnet werden, ist
ihm deutlich, daû er keinen ambulanten Patienten vor sich hat. Dies gilt gerade auch für die Behandlung sozialversicherter Patienten, die nur die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV in Anspruch nehmen. Auch in einem solchen Fall handelt es sich um keine ambulante Leistung, die über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden müûte.
(2) Der Senat hält es nicht für angebracht, eine Minderungspflicht nur bei solchen extern erbrachten Leistungen anzunehmen, die sich im Rahmen der Behandlung als "Hauptleistung" darstellen, und bloûe "Nebenleistungen" von der Minderungspflicht auszunehmen (in diesem Sinn etwa Schlarmann/ Schieferdecker, MedR 2000, 220, 224 f, und ihr unter Mitwirkung von Jäkel im Revisionsverfahren vorgelegtes Rechtsgutachten, das im Auftrag des Bundesverbands Deutscher Pathologen e.V. erstattet worden ist) oder allgemein darauf abzustellen, ob sie “unabdingbar im engen Zusammenhang” mit der stationären Versorgung im Krankenhaus stehen (so z.B. Genzel, LM GOÄ Nr. 3). Der Senat sieht in solchen Überlegungen zwar den Versuch, auf der Grundlage der Konstellation im Urteil vom 17. September 1998 (der Arzt nimmt Dienste des Krankenhauses in Anspruch, daher ist seine Leistung im Kontext der stationären Behandlung als "Hauptleistung" zu bewerten) für die hier vorliegende andere Fallkonstellation (das Krankenhaus nimmt den Arzt in Anspruch) eine Unterscheidung vorzunehmen, die auch rechtliche Folgen haben müsse. Der Senat hält es jedoch abgesehen von dem nachfolgend zu erörternden Umstand (3) nicht für sachgerecht, eine ganzheitlich zu verstehende Krankenhausbehandlung in Teile aufzuspalten, die für den Patienten mehr oder minder wichtig sein könnten. Eine solche Unterscheidung könnte - nur aus Vergütungsgründen - zu unangebrachten Rechtsstreitigkeiten über ärztliche Leistungen führen, die weder im Sinn der Patienten noch der Ärzte wären. Wenn der Senat im
Urteil vom 17. September 1998 auf den "Stellenwert" der ärztlichen Einzelleistung im Rahmen der Behandlung abgestellt hat, hat er lediglich einen fallbezogenen Umstand herausgestellt, der die seinerzeitige Entscheidung zu tragen vermochte.
(3) Die pauschalierende Wirkungsweise der Honorarminderung nach § 6 a GOÄ würde es zwar nicht ausschlieûen, ärztliche Leistungen von der Anwendung dieser Bestimmung auszunehmen, wenn eine Doppelbelastung typischerweise deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den hinzugezogenen Arzt in Anspruch genommen werden noch entsprechende Kosten des extern tätigen Arztes bei Wahlleistungspatienten einkalkuliert sind. Die Revision hat darin Recht, daû das Berufungsgericht keine Feststellungen dazu getroffen hat, daû eine dieser Konstellationen vorliegen könnte. Das Berufungsgericht leitet eine Doppelbelastung der Patienten jedoch aus dem Umstand her, daû die hier in Rede stehenden Leistungen bei sozialversicherten Patienten durch den Pflegesatz abgegolten sind, mögen sie im Rahmen der Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleichen Pflegesätze kalkulatorisch berücksichtigt worden sein oder nicht. Gleiches gilt im übrigen für den Privatpatienten, der auf wahlärztliche Leistungen verzichtet und nur die allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der Senat teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daû unter solchen Umständen ein Patient, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, gegenüber dem Arzt für die gesamte ärztliche Leistung aufzukommen hat, ohne daû ihm Teile des Pflegesatzes, mit denen diese Leistungen beim sozialversicherten Patienten abgegolten sind, gutgebracht werden. Die Revision und das von ihr vorgelegte Rechtsgutachten meinen zwar, insoweit gehe es nur um die Liquidierung zusätzlicher ärztlicher Leistungen,
die mit der Wahlleistungsvereinbarung verbunden seien. Das ist jedoch so nicht richtig. Daû der Wahlleistungspatient für die vereinbarte Erbringung der Leistung durch einen Arzt seines Vertrauens ein höheres Entgelt aufzuwenden hat als der sozialversicherte Patient, steht auûer Frage und wird von der Klägerin nicht beanstandet. Mit den Überlegungen der Revision wird daher der auch im Schrifttum anerkannte Befund, für die privatärztliche stationäre Behandlung und die stationäre Behandlung sozialversicherter Patienten werde derselbe Pflegesatz berechnet, wobei im letzteren Fall auch Kosten externer Leistungserbringer abgegolten seien (vgl. nur Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.; Niewerth/Vespermann, VersR 1998, 689), nicht in Frage gestellt. Auch in der Revisionsverhandlung wurde von seiten des Beklagten eingeräumt, daû Wahlleistungspatienten auf diese Weise über den Pflegesatz Leistungen externer Ärzte für Regelleistungspatienten mitbezahlen.
(4) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daû dieser Gesichtspunkt die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a GOÄ rechtfertigt. Auch wenn bei der Zuziehung externer Ärzte, die ihre Leistungen in eigener Praxis erbringen, keine Doppelbelastungen für den Patienten bestehen, die sich - gewissermaûen stoffgleich - auf Kostenbestandteile beim Arzt und beim Krankenhaus beziehen, liegt hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim ärztlichen Honorar verlangt. Zwar könnte man sich insoweit auf den Standpunkt stellen, wirtschaftlich sei in einer solchen Situation nur das Krankenhaus “ungerechtfertigt bereichert”, weil es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der externe Arzt - wie bei der Abrechnung ambulanter Leistungen - nur das als Honorar verlange, was er aufgrund seiner Ko-
stensituation beanspruchen dürfe. Eine solche Betrachtungsweise wird jedoch den schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachtet die pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären Behandlung des Patienten nicht ausreichend. Wie ausgeführt, unterscheidet sich die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Tätigkeit des Arztes. Dem stationären Patienten stehen keine Möglichkeiten offen, auf die Höhe des Pflegesatzes einzuwirken. Soweit er wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart, ist er nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auch gegenüber externen Ärzten gebunden, deren Tätigkeit von den Krankenhausärzten veranlaût wird. Dies ist für die externen Ärzte ein Vorteil in der Gewinnung von Klienten, der auch gegenüber der Überweisungstätigkeit anderer niedergelassener Ärzte nicht zu vernachlässigen ist. Nimmt man - wie der Senat - eine Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ an, hält sich die wirtschaftliche Belastung des ärztlichen Honorars im System, wie es sich zwischen ärztlichem Gebührenrecht und Pflegesatzrecht herausgebildet hat.
(5) Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen bei einer Honorarminderung für extern erbrachte Leistungen aus der Sicht des Senats nicht. Nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte ist die ärztliche Tätigkeit mit Gebührensätzen , die sich zwischen dem Einfachen und - in besonderen Fällen - dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegen (§ 5 Abs. 1 und 2 GOÄ), angemessen entgolten. Es ist daher von vornherein nicht richtig, die volle Ausschöpfung des Gebührenrahmens, den die Revision zugrunde legt, als den Regelfall darzustellen, an dem Abweichungen grundrechtlich zu messen wären. Richtig ist, daû der Arzt bei privatärztlicher ambulanter Tätigkeit in der Re-
gel das 2,3-fache des Gebührensatzes berechnen kann. Als Vertragsarzt muû er sich jedoch bei gleicher Tätigkeit im System der gesetzlichen Krankenversicherung mit einer anderen Vergütungsbemessung zufriedengeben. Daû er - wiederum bei gleicher Tätigkeit - bei extern erbrachten Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung zu einer geringfügigen Honorarminderung verpflichtet ist, so daû seine Tätigkeit am oberen Rand des Gebührenrahmens entgolten wird, ist durch sachliche Gründe veranlaût, die im Zusammenhang mit der Einbettung der Leistung in eine stationäre Behandlung und der Ausgestaltung des Pflegesatzrechts stehen. Soweit er für sozialversicherte Patienten auf Veranlassung des Krankenhauses Leistungen erbringt, steht ihm ein Gebührenanspruch gegen das Krankenhaus zu, der - wenn er auch in der Abrechnungspraxis keiner Minderung unterliegen mag - auf vertraglicher Grundlage sehr wahrscheinlich nicht den Gebührenrahmen ausschöpft. Die Revision spricht selbst - wenn auch nur beispielhaft - von vereinbarten Liquidationssätzen des Einfachen des Gebührensatzes. Danach kann die Honorarminderung nach § 6 a
GOÄ weder als willkürliche Ungleichbehandlung noch als unverhältnismäûige Einschränkung der Berufsausübung eines externen Arztes angesehen werden.
Rinne Wurm Schlick Dörr Galke

(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.

(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

1.
die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.
die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
3.
die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4.
die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,
5.
die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
6.
das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören
1.
eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,
2.
bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen.

(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite.

(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1.
Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
3.
gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a,
4.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes,
5.
Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),
6.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),
6a.
tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a,
7.
Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet.

(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:

1.
Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert;
2.
Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen;
3.
Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen;
4.
Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.
Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

4
Hintergrund der hier zu beurteilenden Leistungsbeziehungen zwischen der radiologischen Praxis der Klägerin und dem Krankenhaus ist der Umstand, dass das Krankenhaus über keine radiologische Abteilung verfügte. Soweit daher für stationär aufgenommene Patienten radiologische Leistungen erforderlich waren, musste sich das Krankenhaus diese Leistungen durch externe Ärzte beschaffen. Diese Leistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen; bei diesen handelt es sich um die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 7 KHEntgG) werden die für die sachgerechte Behandlung der Patienten erforderlichen Leistungen vergütet. Soweit es sich um sozialversicherte Patienten oder Privatpatienten handelt, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, sind auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen mit diesen Entgelten abgegolten (vgl. Senatsurteile BGHZ 151, 102, 106; 172, 190, 195 f Rn. 19). Die Leistungen der Klägerin sind daher aus den Mitteln des Krankenhauses zu honorieren, ohne dass die Patienten in Anspruch genommen werden könnten oder die Honorierung über die kassenärztliche Vereinigung vorgenommen werden könnte (vgl. allgemein zum Honorararzt im Krankenhaus Quaas, GesR 2009, 459).

(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.

(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

1.
die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.
die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
3.
die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4.
die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,
5.
die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
6.
das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören
1.
eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,
2.
bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen.

(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite.

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder bei psychotherapeutischen Leistungen von einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 186/01 Verkündet am:
13. Juni 2002
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1
Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes
für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche
Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner
Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch
nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in
seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln
und Diensten des Krankenhauses erbracht werden.
BGH, Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 - OLG Düsseldorf
LG Duisburg
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 13. Juni 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter
Dr. Wurm, Schlick, Dörr und Galke

für Recht erkannt:
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Juni 2001 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Klägerin, ein privater Krankenversicherer, nimmt den Beklagten, Chefarzt des Instituts für Pathologie des Evangelischen Krankenhauses B. in D. , aus übergegangenem Recht von 435 Versicherungsnehmern auf teilweise Rückzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Die Versicherungsnehmer wurden in den Jahren 1998 bis 2000 in anderen Krankenhäusern stationär behandelt. Anläßlich dieser Krankenhausaufenthalte wurden ihnen von den behandelnden Krankenhausärzten Gewebeproben entnommen und diese zur pathologischen Untersuchung an den Beklagten übersandt. Der Beklagte rechnete die Leistungen gegenüber den Patienten ab; die Klägerin er-
stattete ihren Versicherungsnehmern die entsprechenden Aufwendungen. Zwischen den Parteien ist nicht mehr im Streit, daß der Beklagte dem Grunde nach zu einer privatärztlichen Liquidierung seiner Leistungen berechtigt war.
Die Klägerin ist der Auffassung, der Beklagte habe sein Honorar nach § 6 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 v.H. mindern müssen. Sie hat auf dieser Grundlage eine Überzahlung von - zuletzt - 29.290,69 DM errechnet und Rückzahlung mit ihrer Klage begehrt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen, das Berufungsgericht, dessen Urteil in MedR 2002, 91 f veröffentlicht ist, hat ihr - bis auf eine geringfügige Zinszuvielforderung - entsprochen. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe


Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht ihn für verpflichtet gehalten, die Gebühren seiner privatärztlichen Tätigkeit nach § 6 a GOÄ um 15 v.H. zu mindern. Im einzelnen gilt folgendes:
1. Nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 v.H. zu mindern. Nach Satz 2 beträgt der Minderungssatz für Leistungen von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten abweichend hiervon 15 v.H. Der Beklagte ist als Chefarzt einer Krankenhausabteilung zwar nicht unmittelbar ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis; im
Verhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlaût haben, ist er jedoch einem niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Denn insoweit nimmt er eine Tätigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingeht, weil er diesem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten hat, so daû er für die Anwendung des § 6 a GOÄ ebenso wie ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis steht (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand November 1999, § 6 a Rn. 6 unter 6.).
2. Für die Begründetheit des hier geltend gemachten Rückforderungsanspruchs kommt es entscheidend darauf an, ob die vom Beklagten erbrachten Leistungen für die in anderen Krankenhäusern behandelten Patienten als "stationär" zu bewerten sind. Das ist in Fällen, in denen - wie hier - die Leistungen nicht im Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sondern auûerhalb erbracht werden, höchstrichterlich noch nicht entschieden.

a) Dem Wortlaut des § 6 a GOÄ läût sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden soll. Während dies für die Tätigkeit der Krankenhausärzte und Belegärzte im allgemeinen keine Probleme aufwirft, weil sie ihre Leistungen an demselben Ort erbringen, an dem der Patient stationär aufgenommen und behandelt wird, ist dies bei Leistungen der niedergelassenen Ärzte unter Umständen - wie hier - anders. Aus der Sicht des Pathologen, der in seiner Praxis oder in dem von ihm geleiteten Institut eines anderen Krankenhauses Gewebeproben untersucht , stellt sich seine Hinzuziehung - hebt man auf den Ort der Leistungserbringung ab - nicht anders dar, als würde er durch einen anderen niedergelassenen Kollegen mit einer Untersuchung beauftragt. Er nimmt für seine Tä-
tigkeit auch keine Dienste oder Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch, in das der Patient aufgenommen ist. Aus dem Blickwinkel des Patienten sieht dies anders aus. Für ihn steht die Behandlung seiner Erkrankung im Vordergrund, die eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erfordert hat, von dem er die Erbringung aller Leistungen erwartet, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig sind. Welche dieser Sichtweisen der Auslegung des § 6 a GOÄ zugrunde zu legen ist, läût sich seinem Wortlaut und seiner Überschrift, die die stationäre Behandlung hervorhebt, nicht unmittelbar entnehmen.

b) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869) entschieden hat, dient § 6 a GOÄ dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfaût nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten , die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, GOÄ Stand September 1998, § 6 a Rn. 1). Dem trägt die Regelung des § 6 a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Dementsprechend kann gegen eine
Honorarminderung nach § 6 a GOÄ nicht eingewandt werden, daû dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Stand 1.7.1999, § 6 a Rn. 4; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar 1996, § 6 a Rn. 7).

c) Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenommenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, ist zu entnehmen, daû bei der Auslegung des § 6 a GOÄ auch der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung zu beachten ist. Hierbei sind zwei Aspekte hervorzuheben:
aa) Aus der Sicht der Bundespflegesatzverordnung handelt es sich bei den hier in Rede stehenden Leistungen des Beklagten um stationäre Leistungen. Die Bundespflegesatzverordnung findet nach ihrem § 1 Abs. 1 Anwendung auf die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV so bezeichneten Krankenhausleistungen bestehen insbesondere in der ärztlichen Behandlung, Krankenpflege , Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus erforderlich sind, und in der Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.
Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV hierzu auch die vom Krankenhaus veranlaûten Leistungen Dritter. Die für die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen werden nach § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Dies bedeutet für einen sozialversicherten Patienten und einen Privatpatienten, der darauf verzichtet , wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, daû mit dem Pflegesatz auch die von einem externen Pathologen erbrachte Untersuchungsleistung , die vom Krankenhaus veranlaût worden ist, weil sie zu seiner sachgerechten Behandlung erforderlich war, entgolten ist. Der externe Arzt wird aus Mitteln des Krankenhauses honoriert. Hierfür ist zwar nicht § 11 Abs. 1 GOÄ unmittelbar einschlägig, der eine Berechnung nach dem Einfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) vorsieht, weil das Krankenhaus selbst nicht Leistungsträger i.S.d. § 12 SGB I oder sonstiger öffentlich-rechtlicher Kostenträger ist. Da für den Pflegesatz, der entsprechende Kosten einer Leistungserbringung für sozialversicherte Patienten enthält, aber letztlich die Krankenkassen aufzukommen haben, spricht wenig dafür, daû der externe Arzt seine Leistungen mit Erfolg unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens in Rechnung stellen kann (vgl. Brück, § 11 Rn. 7).
Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient - wie in den hier zugrunde liegenden Behandlungsfällen - wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, daû der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Auch die Zuziehung von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen auûerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV) folgt nach Inhalt und Voraussetzungen dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen. Der Unterschied liegt lediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV). Demgegenüber ist der für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behandlung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten maûgebende Pflegesatz derselbe (vgl. Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Uleer/Miebach/ Patt, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.).
bb) Das Problem der Doppelberechnung von Leistungen hat in den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung Lösungen gefunden, die - insbesondere was die Minderungspflicht bei wahlärztlichen Leistungen angeht - in der zeitlichen Entwicklung immer "komplizierter und unübersichtlicher" geworden sind (vgl. Brück, § 6 a Rn. 2 unter 2.2). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I, S. 1680) sowohl auf seiten der Ärzte eine Gebührenminderung von 15 v.H. als auch auf seiten der Krankenhäuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsah (vgl. hierzu und zur Entstehungsgeschichte dieser Regelungen Schäfer, Bundesarbeitsblatt 1985, 25 ff), wurde der Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Krankenhausärzte abgeschafft (vgl. Art. 12 Abs. 3 Nr. 4, Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes ). Heute enthält die Bundespflegesatzverordnung in § 24 Abs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberechtigter Ärzte, die in direktem Zusammenhang damit stehen, daû diese Kosten
nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht pflegesatzfähig sind und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsaufstellung einbezogen werden dürfen. Externe Ärzte wie der Beklagte sind von diesen Bestimmungen jedoch nicht betroffen, da sie weder Personen, Einrichtungen noch Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen.

d) Als Zwischenergebnis einer auch den Zusammenhang zur Bundespflegesatzverordnung einschlieûenden Auslegung des § 6 a GOÄ läût sich daher folgendes festhalten: Die für die Vergütung von Krankenhausleistungen maûgebende Bundespflegesatzverordnung geht von dem Grundsatz aus, daû externe Leistungen von Ärzten - die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV unterstellt - den (stationären) allgemeinen Krankenhausleistungen zuzurechnen sind. Das dürfte auch dem Verständnis des Patienten entsprechen, der bei Inanspruchnahme externer Leistungen nicht erwartet, er befinde sich - nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte - in ambulanter Behandlung. Darüber hinaus ist der Wahlleistungspatient der Situation ausgesetzt, daû in seiner Person mit demselben Pflegesatz externe ärztliche Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, die bei allein sozialversicherten Patienten mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Andererseits ist jedoch gleichfalls festzuhalten, daû die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung nicht lückenlos ineinander greifen, sondern den hier in Rede stehenden Bereich externer Leistungen nicht ausdrücklich regeln.
3. Vor dem Hintergrund dieser nicht eindeutig in eine Richtung weisenden Auslegungsmerkmale werden in der Rechtspraxis zur Einordnung der Leistun-
gen externer Ärzte im Regelungszusammenhang des § 6 a GOÄ folgende Auffassungen vertreten:

a) Wohl am stärksten verbreitet ist die Auffassung, Leistungen externer Ärzte, die in eigener Praxis und mit eigenen Mitteln erbracht würden, unterlägen der Minderungspflicht des § 6 a GOÄ nicht. Diese Ansicht stützt sich zum einen auf Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit, das wiederholt zum Ausdruck gebracht hat, im Interesse auch für den zahlungspflichtigen Patienten nachvollziehbarer Abgrenzungskriterien müsse auf den Ort der Leistungserbringung abgestellt werden (z.B. Schreiben vom 7. April 1993, zitiert von Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; ebenso Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 6. April 1993, MedR 1994, 29; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl. 2001, § 22 Erläuterung zu Abs. 3, S. 414; Wezel/Liebold, Handkommentar zum EBM mit BMÄ und E-GO und zur GOÄ, Stand 1.1.2002, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Wagener/Klöckner, KH 1998, 292 und KH 1999, 44 f). Zum anderen weist sie auf den wirtschaftlichen Gesichtspunkt hin, die Kostensituation eines Arztes, der seine Leistungen in eigener Praxis ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen und Mitteln des Krankenhauses erbringe, könne nicht zu einer Minderung verpflichten, weil es an der notwendigen Überlappung von Leistungen des Arztes und des Krankenhauses fehle (in diesem allgemeinen Sinn - wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Formulierungen - Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1 mit zahlreichen Nachweisen aus der Instanzrechtsprechung; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 2., 6.; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, § 6 a Rn. 9; Wezel /Liebold, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 22 BPflV Anm. IV 10).

b) Dagegen wird von anderer Seite stärker der Zusammenhang mit der Abrechnungsfähigkeit von Pflegesätzen betont und der stationäre Charakter einer ärztlichen Leistung danach beurteilt, ob sie im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistung geschuldet und deshalb mit den auch von privatärztlich behandelten Patienten zu zahlenden allgemeinen Entgelten vergütet wird (vgl. Uleer/Miebach/Patt, § 6 a GOÄ Anm. 4.2; aus der Rechtsprechung die Entscheidung des Berufungsgerichts, MedR 2002, 91 f; ähnlich im Ergebnis BayVGH, MedR 2001, 423 f; OLG Hamm, MedR 2002, 90 f; vgl. auch OLG Karlsruhe, MedR 1990, 198, 199 f).

c) Der Senat hat sich in einem besonderen Fall externer Leistungserbringung mit der Anwendung der Gebührenregelung des § 6 a GOÄ beschäftigt : Niedergelassene Ärzte nahmen in ihrer Praxis in angemieteten Räumen auf dem Gelände eines Krankenhauses eine Dilatation der Arterien einer Patientin vor, die sich zur erforderlichen Vor- und Nachbehandlung in das Krankenhaus begeben hatte (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869; zu einem ähnlichen Fall vgl. auch BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Ohne sich allgemein zur Anwendung des § 6 a GOÄ in Fällen äuûern zu müssen, in denen externe Ärzte zur Behandlung stationärer Patienten herangezogen werden, hat der Senat eine Sichtweise für verkürzt gehalten, die ausnahmslos auf den Ort der Leistungserbringung oder auf die Entstehung einer privatärztlichen Gebühr für eine Einzelleistung abstellt, und hat den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der jeweiligen Behandlung in den Blick genommen. Er hat den stationären Charakter der Leistungen bejaht und damals als entscheidend angesehen , daû die externen Ärzte mit der medizinisch gebotenen Vor- und Nachsorge Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen muûten. Mit dem sei-
nerzeitigen Fall ist die hier zu beurteilende Fallkonstellation nicht ohne weiteres zu vergleichen. Dies gilt insbesondere für den damals entscheidenden Gesichtspunkt , der externe Arzt habe Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen müssen. Dies läût sich für den hier betroffenen Fall eines extern tätigen Pathologen nicht sagen. Für seine Tätigkeit spielt es keine Rolle, ob die zu untersuchende Gewebeprobe einem stationär oder nur ambulant behandelten Patienten entnommen wurde; Dienste des Krankenhauses nimmt er nicht in Anspruch. Die Entnahme der Gewebeproben wurde zwar im Krankenhaus vorgenommen. Um die Honorierung solcher Leistungen geht es hier jedoch nicht. Insoweit kann man daher mit der Revision davon sprechen, im hier zu entscheidenden Fall werde der externe Arzt wegen einer vom Krankenhaus geschuldeten Leistung hinzugezogen, während es in dem der Senatsentscheidung vom 17. September 1998 zugrundeliegenden Fall umgekehrt gewesen ist.

d) Im Hinblick hierauf ist die Frage einer Honorarminderung bei Leistungen externer Ärzte nach § 6 a GOÄ allgemein zu beantworten.
aa) § 6 a GOÄ ist eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten, der davor bewahrt werden soll, wegen der Vergütung ärztlicher Leistungen, die im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Krankenhaus stehen, doppelt belastet zu werden. Dabei kommt es, da § 6 a GOÄ einer Doppelbelastung mit einer pauschalierenden Regelung entgegenwirken will, nicht auf die Feststellung an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe entstanden sind oder nicht (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 aaO). Dem muû eine Auslegung und Anwendung der Vorschrift entsprechen, die sich an klar erkennbaren und für die Betroffenen nachvollziehbaren Kriterien orientiert. Aus der Sicht des extern behandelnden Arz-
tes wäre unter diesen Umständen zwar eine Anknüpfung an den Ort der Leistungserbringung bezogen auf die von ihm erbrachte Einzelleistung ein aussagekräftiges Entscheidungskriterium, das sich auch durch den Patienten einfach überprüfen lieûe. Wie der Senat jedoch bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (aaO) entschieden hat, vernachlässigt eine allein hierauf abstellende Betrachtungsweise den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der Behandlung des Patienten und - wie hier zu ergänzen ist - den Zusammenhang mit der Honorierung der Krankenhausleistung.
bb) Gemessen hieran unterliegen auch extern erbrachte Leistungen niedergelassener anderer Ärzte der Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ.
(1) Wie zu oben 2 a) bereits ausgeführt, erwartet der in ein Krankenhaus aufgenommene Patient eine Behandlung, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig ist. Hat sich der Patient in ein für seine notwendige stationäre Behandlung leistungsfähiges Krankenhaus begeben, hat er für seine Behandlung "ausgesorgt". Das ist auch dann nicht anders, wenn das Krankenhaus einzelne ärztliche Leistungen an auûenstehende Dritte vergibt. Dieser Erwartungshorizont ist nicht nur im Inneren des Patienten angelegt, sondern auch dem Krankenhaus und dem in Anspruch genommenen Arzt deutlich. Auch der vom Krankenhaus nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf Einzelleistungen in Anspruch genommene externe Arzt weiû, daû seine Leistung in eine stationäre Behandlung des Patienten eingebettet ist. Auch wenn er aus rechtlichen und wirtschaftlichen Gründen die Auffassung vertritt, in Ansehung der Minderungspflicht für stationäre Leistungen müsse seine Leistung wertungsmäûig dem Bereich ambulanter Leistungen zugerechnet werden, ist
ihm deutlich, daû er keinen ambulanten Patienten vor sich hat. Dies gilt gerade auch für die Behandlung sozialversicherter Patienten, die nur die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV in Anspruch nehmen. Auch in einem solchen Fall handelt es sich um keine ambulante Leistung, die über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden müûte.
(2) Der Senat hält es nicht für angebracht, eine Minderungspflicht nur bei solchen extern erbrachten Leistungen anzunehmen, die sich im Rahmen der Behandlung als "Hauptleistung" darstellen, und bloûe "Nebenleistungen" von der Minderungspflicht auszunehmen (in diesem Sinn etwa Schlarmann/ Schieferdecker, MedR 2000, 220, 224 f, und ihr unter Mitwirkung von Jäkel im Revisionsverfahren vorgelegtes Rechtsgutachten, das im Auftrag des Bundesverbands Deutscher Pathologen e.V. erstattet worden ist) oder allgemein darauf abzustellen, ob sie “unabdingbar im engen Zusammenhang” mit der stationären Versorgung im Krankenhaus stehen (so z.B. Genzel, LM GOÄ Nr. 3). Der Senat sieht in solchen Überlegungen zwar den Versuch, auf der Grundlage der Konstellation im Urteil vom 17. September 1998 (der Arzt nimmt Dienste des Krankenhauses in Anspruch, daher ist seine Leistung im Kontext der stationären Behandlung als "Hauptleistung" zu bewerten) für die hier vorliegende andere Fallkonstellation (das Krankenhaus nimmt den Arzt in Anspruch) eine Unterscheidung vorzunehmen, die auch rechtliche Folgen haben müsse. Der Senat hält es jedoch abgesehen von dem nachfolgend zu erörternden Umstand (3) nicht für sachgerecht, eine ganzheitlich zu verstehende Krankenhausbehandlung in Teile aufzuspalten, die für den Patienten mehr oder minder wichtig sein könnten. Eine solche Unterscheidung könnte - nur aus Vergütungsgründen - zu unangebrachten Rechtsstreitigkeiten über ärztliche Leistungen führen, die weder im Sinn der Patienten noch der Ärzte wären. Wenn der Senat im
Urteil vom 17. September 1998 auf den "Stellenwert" der ärztlichen Einzelleistung im Rahmen der Behandlung abgestellt hat, hat er lediglich einen fallbezogenen Umstand herausgestellt, der die seinerzeitige Entscheidung zu tragen vermochte.
(3) Die pauschalierende Wirkungsweise der Honorarminderung nach § 6 a GOÄ würde es zwar nicht ausschlieûen, ärztliche Leistungen von der Anwendung dieser Bestimmung auszunehmen, wenn eine Doppelbelastung typischerweise deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den hinzugezogenen Arzt in Anspruch genommen werden noch entsprechende Kosten des extern tätigen Arztes bei Wahlleistungspatienten einkalkuliert sind. Die Revision hat darin Recht, daû das Berufungsgericht keine Feststellungen dazu getroffen hat, daû eine dieser Konstellationen vorliegen könnte. Das Berufungsgericht leitet eine Doppelbelastung der Patienten jedoch aus dem Umstand her, daû die hier in Rede stehenden Leistungen bei sozialversicherten Patienten durch den Pflegesatz abgegolten sind, mögen sie im Rahmen der Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleichen Pflegesätze kalkulatorisch berücksichtigt worden sein oder nicht. Gleiches gilt im übrigen für den Privatpatienten, der auf wahlärztliche Leistungen verzichtet und nur die allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der Senat teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daû unter solchen Umständen ein Patient, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, gegenüber dem Arzt für die gesamte ärztliche Leistung aufzukommen hat, ohne daû ihm Teile des Pflegesatzes, mit denen diese Leistungen beim sozialversicherten Patienten abgegolten sind, gutgebracht werden. Die Revision und das von ihr vorgelegte Rechtsgutachten meinen zwar, insoweit gehe es nur um die Liquidierung zusätzlicher ärztlicher Leistungen,
die mit der Wahlleistungsvereinbarung verbunden seien. Das ist jedoch so nicht richtig. Daû der Wahlleistungspatient für die vereinbarte Erbringung der Leistung durch einen Arzt seines Vertrauens ein höheres Entgelt aufzuwenden hat als der sozialversicherte Patient, steht auûer Frage und wird von der Klägerin nicht beanstandet. Mit den Überlegungen der Revision wird daher der auch im Schrifttum anerkannte Befund, für die privatärztliche stationäre Behandlung und die stationäre Behandlung sozialversicherter Patienten werde derselbe Pflegesatz berechnet, wobei im letzteren Fall auch Kosten externer Leistungserbringer abgegolten seien (vgl. nur Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.; Niewerth/Vespermann, VersR 1998, 689), nicht in Frage gestellt. Auch in der Revisionsverhandlung wurde von seiten des Beklagten eingeräumt, daû Wahlleistungspatienten auf diese Weise über den Pflegesatz Leistungen externer Ärzte für Regelleistungspatienten mitbezahlen.
(4) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daû dieser Gesichtspunkt die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a GOÄ rechtfertigt. Auch wenn bei der Zuziehung externer Ärzte, die ihre Leistungen in eigener Praxis erbringen, keine Doppelbelastungen für den Patienten bestehen, die sich - gewissermaûen stoffgleich - auf Kostenbestandteile beim Arzt und beim Krankenhaus beziehen, liegt hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim ärztlichen Honorar verlangt. Zwar könnte man sich insoweit auf den Standpunkt stellen, wirtschaftlich sei in einer solchen Situation nur das Krankenhaus “ungerechtfertigt bereichert”, weil es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der externe Arzt - wie bei der Abrechnung ambulanter Leistungen - nur das als Honorar verlange, was er aufgrund seiner Ko-
stensituation beanspruchen dürfe. Eine solche Betrachtungsweise wird jedoch den schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachtet die pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären Behandlung des Patienten nicht ausreichend. Wie ausgeführt, unterscheidet sich die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Tätigkeit des Arztes. Dem stationären Patienten stehen keine Möglichkeiten offen, auf die Höhe des Pflegesatzes einzuwirken. Soweit er wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart, ist er nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auch gegenüber externen Ärzten gebunden, deren Tätigkeit von den Krankenhausärzten veranlaût wird. Dies ist für die externen Ärzte ein Vorteil in der Gewinnung von Klienten, der auch gegenüber der Überweisungstätigkeit anderer niedergelassener Ärzte nicht zu vernachlässigen ist. Nimmt man - wie der Senat - eine Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ an, hält sich die wirtschaftliche Belastung des ärztlichen Honorars im System, wie es sich zwischen ärztlichem Gebührenrecht und Pflegesatzrecht herausgebildet hat.
(5) Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen bei einer Honorarminderung für extern erbrachte Leistungen aus der Sicht des Senats nicht. Nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte ist die ärztliche Tätigkeit mit Gebührensätzen , die sich zwischen dem Einfachen und - in besonderen Fällen - dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegen (§ 5 Abs. 1 und 2 GOÄ), angemessen entgolten. Es ist daher von vornherein nicht richtig, die volle Ausschöpfung des Gebührenrahmens, den die Revision zugrunde legt, als den Regelfall darzustellen, an dem Abweichungen grundrechtlich zu messen wären. Richtig ist, daû der Arzt bei privatärztlicher ambulanter Tätigkeit in der Re-
gel das 2,3-fache des Gebührensatzes berechnen kann. Als Vertragsarzt muû er sich jedoch bei gleicher Tätigkeit im System der gesetzlichen Krankenversicherung mit einer anderen Vergütungsbemessung zufriedengeben. Daû er - wiederum bei gleicher Tätigkeit - bei extern erbrachten Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung zu einer geringfügigen Honorarminderung verpflichtet ist, so daû seine Tätigkeit am oberen Rand des Gebührenrahmens entgolten wird, ist durch sachliche Gründe veranlaût, die im Zusammenhang mit der Einbettung der Leistung in eine stationäre Behandlung und der Ausgestaltung des Pflegesatzrechts stehen. Soweit er für sozialversicherte Patienten auf Veranlassung des Krankenhauses Leistungen erbringt, steht ihm ein Gebührenanspruch gegen das Krankenhaus zu, der - wenn er auch in der Abrechnungspraxis keiner Minderung unterliegen mag - auf vertraglicher Grundlage sehr wahrscheinlich nicht den Gebührenrahmen ausschöpft. Die Revision spricht selbst - wenn auch nur beispielhaft - von vereinbarten Liquidationssätzen des Einfachen des Gebührensatzes. Danach kann die Honorarminderung nach § 6 a
GOÄ weder als willkürliche Ungleichbehandlung noch als unverhältnismäûige Einschränkung der Berufsausübung eines externen Arztes angesehen werden.
Rinne Wurm Schlick Dörr Galke

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 186/01 Verkündet am:
13. Juni 2002
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1
Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes
für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche
Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner
Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch
nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in
seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln
und Diensten des Krankenhauses erbracht werden.
BGH, Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 - OLG Düsseldorf
LG Duisburg
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 13. Juni 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter
Dr. Wurm, Schlick, Dörr und Galke

für Recht erkannt:
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Juni 2001 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Klägerin, ein privater Krankenversicherer, nimmt den Beklagten, Chefarzt des Instituts für Pathologie des Evangelischen Krankenhauses B. in D. , aus übergegangenem Recht von 435 Versicherungsnehmern auf teilweise Rückzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Die Versicherungsnehmer wurden in den Jahren 1998 bis 2000 in anderen Krankenhäusern stationär behandelt. Anläßlich dieser Krankenhausaufenthalte wurden ihnen von den behandelnden Krankenhausärzten Gewebeproben entnommen und diese zur pathologischen Untersuchung an den Beklagten übersandt. Der Beklagte rechnete die Leistungen gegenüber den Patienten ab; die Klägerin er-
stattete ihren Versicherungsnehmern die entsprechenden Aufwendungen. Zwischen den Parteien ist nicht mehr im Streit, daß der Beklagte dem Grunde nach zu einer privatärztlichen Liquidierung seiner Leistungen berechtigt war.
Die Klägerin ist der Auffassung, der Beklagte habe sein Honorar nach § 6 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 v.H. mindern müssen. Sie hat auf dieser Grundlage eine Überzahlung von - zuletzt - 29.290,69 DM errechnet und Rückzahlung mit ihrer Klage begehrt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen, das Berufungsgericht, dessen Urteil in MedR 2002, 91 f veröffentlicht ist, hat ihr - bis auf eine geringfügige Zinszuvielforderung - entsprochen. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe


Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht ihn für verpflichtet gehalten, die Gebühren seiner privatärztlichen Tätigkeit nach § 6 a GOÄ um 15 v.H. zu mindern. Im einzelnen gilt folgendes:
1. Nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 v.H. zu mindern. Nach Satz 2 beträgt der Minderungssatz für Leistungen von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten abweichend hiervon 15 v.H. Der Beklagte ist als Chefarzt einer Krankenhausabteilung zwar nicht unmittelbar ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis; im
Verhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlaût haben, ist er jedoch einem niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Denn insoweit nimmt er eine Tätigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingeht, weil er diesem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten hat, so daû er für die Anwendung des § 6 a GOÄ ebenso wie ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis steht (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand November 1999, § 6 a Rn. 6 unter 6.).
2. Für die Begründetheit des hier geltend gemachten Rückforderungsanspruchs kommt es entscheidend darauf an, ob die vom Beklagten erbrachten Leistungen für die in anderen Krankenhäusern behandelten Patienten als "stationär" zu bewerten sind. Das ist in Fällen, in denen - wie hier - die Leistungen nicht im Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sondern auûerhalb erbracht werden, höchstrichterlich noch nicht entschieden.

a) Dem Wortlaut des § 6 a GOÄ läût sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden soll. Während dies für die Tätigkeit der Krankenhausärzte und Belegärzte im allgemeinen keine Probleme aufwirft, weil sie ihre Leistungen an demselben Ort erbringen, an dem der Patient stationär aufgenommen und behandelt wird, ist dies bei Leistungen der niedergelassenen Ärzte unter Umständen - wie hier - anders. Aus der Sicht des Pathologen, der in seiner Praxis oder in dem von ihm geleiteten Institut eines anderen Krankenhauses Gewebeproben untersucht , stellt sich seine Hinzuziehung - hebt man auf den Ort der Leistungserbringung ab - nicht anders dar, als würde er durch einen anderen niedergelassenen Kollegen mit einer Untersuchung beauftragt. Er nimmt für seine Tä-
tigkeit auch keine Dienste oder Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch, in das der Patient aufgenommen ist. Aus dem Blickwinkel des Patienten sieht dies anders aus. Für ihn steht die Behandlung seiner Erkrankung im Vordergrund, die eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erfordert hat, von dem er die Erbringung aller Leistungen erwartet, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig sind. Welche dieser Sichtweisen der Auslegung des § 6 a GOÄ zugrunde zu legen ist, läût sich seinem Wortlaut und seiner Überschrift, die die stationäre Behandlung hervorhebt, nicht unmittelbar entnehmen.

b) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869) entschieden hat, dient § 6 a GOÄ dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfaût nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten , die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, GOÄ Stand September 1998, § 6 a Rn. 1). Dem trägt die Regelung des § 6 a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Dementsprechend kann gegen eine
Honorarminderung nach § 6 a GOÄ nicht eingewandt werden, daû dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Stand 1.7.1999, § 6 a Rn. 4; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar 1996, § 6 a Rn. 7).

c) Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenommenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, ist zu entnehmen, daû bei der Auslegung des § 6 a GOÄ auch der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung zu beachten ist. Hierbei sind zwei Aspekte hervorzuheben:
aa) Aus der Sicht der Bundespflegesatzverordnung handelt es sich bei den hier in Rede stehenden Leistungen des Beklagten um stationäre Leistungen. Die Bundespflegesatzverordnung findet nach ihrem § 1 Abs. 1 Anwendung auf die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV so bezeichneten Krankenhausleistungen bestehen insbesondere in der ärztlichen Behandlung, Krankenpflege , Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus erforderlich sind, und in der Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.
Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV hierzu auch die vom Krankenhaus veranlaûten Leistungen Dritter. Die für die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen werden nach § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Dies bedeutet für einen sozialversicherten Patienten und einen Privatpatienten, der darauf verzichtet , wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, daû mit dem Pflegesatz auch die von einem externen Pathologen erbrachte Untersuchungsleistung , die vom Krankenhaus veranlaût worden ist, weil sie zu seiner sachgerechten Behandlung erforderlich war, entgolten ist. Der externe Arzt wird aus Mitteln des Krankenhauses honoriert. Hierfür ist zwar nicht § 11 Abs. 1 GOÄ unmittelbar einschlägig, der eine Berechnung nach dem Einfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) vorsieht, weil das Krankenhaus selbst nicht Leistungsträger i.S.d. § 12 SGB I oder sonstiger öffentlich-rechtlicher Kostenträger ist. Da für den Pflegesatz, der entsprechende Kosten einer Leistungserbringung für sozialversicherte Patienten enthält, aber letztlich die Krankenkassen aufzukommen haben, spricht wenig dafür, daû der externe Arzt seine Leistungen mit Erfolg unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens in Rechnung stellen kann (vgl. Brück, § 11 Rn. 7).
Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient - wie in den hier zugrunde liegenden Behandlungsfällen - wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, daû der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Auch die Zuziehung von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen auûerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV) folgt nach Inhalt und Voraussetzungen dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen. Der Unterschied liegt lediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV). Demgegenüber ist der für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behandlung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten maûgebende Pflegesatz derselbe (vgl. Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Uleer/Miebach/ Patt, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.).
bb) Das Problem der Doppelberechnung von Leistungen hat in den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung Lösungen gefunden, die - insbesondere was die Minderungspflicht bei wahlärztlichen Leistungen angeht - in der zeitlichen Entwicklung immer "komplizierter und unübersichtlicher" geworden sind (vgl. Brück, § 6 a Rn. 2 unter 2.2). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I, S. 1680) sowohl auf seiten der Ärzte eine Gebührenminderung von 15 v.H. als auch auf seiten der Krankenhäuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsah (vgl. hierzu und zur Entstehungsgeschichte dieser Regelungen Schäfer, Bundesarbeitsblatt 1985, 25 ff), wurde der Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Krankenhausärzte abgeschafft (vgl. Art. 12 Abs. 3 Nr. 4, Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes ). Heute enthält die Bundespflegesatzverordnung in § 24 Abs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberechtigter Ärzte, die in direktem Zusammenhang damit stehen, daû diese Kosten
nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht pflegesatzfähig sind und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsaufstellung einbezogen werden dürfen. Externe Ärzte wie der Beklagte sind von diesen Bestimmungen jedoch nicht betroffen, da sie weder Personen, Einrichtungen noch Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen.

d) Als Zwischenergebnis einer auch den Zusammenhang zur Bundespflegesatzverordnung einschlieûenden Auslegung des § 6 a GOÄ läût sich daher folgendes festhalten: Die für die Vergütung von Krankenhausleistungen maûgebende Bundespflegesatzverordnung geht von dem Grundsatz aus, daû externe Leistungen von Ärzten - die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV unterstellt - den (stationären) allgemeinen Krankenhausleistungen zuzurechnen sind. Das dürfte auch dem Verständnis des Patienten entsprechen, der bei Inanspruchnahme externer Leistungen nicht erwartet, er befinde sich - nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte - in ambulanter Behandlung. Darüber hinaus ist der Wahlleistungspatient der Situation ausgesetzt, daû in seiner Person mit demselben Pflegesatz externe ärztliche Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, die bei allein sozialversicherten Patienten mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Andererseits ist jedoch gleichfalls festzuhalten, daû die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung nicht lückenlos ineinander greifen, sondern den hier in Rede stehenden Bereich externer Leistungen nicht ausdrücklich regeln.
3. Vor dem Hintergrund dieser nicht eindeutig in eine Richtung weisenden Auslegungsmerkmale werden in der Rechtspraxis zur Einordnung der Leistun-
gen externer Ärzte im Regelungszusammenhang des § 6 a GOÄ folgende Auffassungen vertreten:

a) Wohl am stärksten verbreitet ist die Auffassung, Leistungen externer Ärzte, die in eigener Praxis und mit eigenen Mitteln erbracht würden, unterlägen der Minderungspflicht des § 6 a GOÄ nicht. Diese Ansicht stützt sich zum einen auf Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit, das wiederholt zum Ausdruck gebracht hat, im Interesse auch für den zahlungspflichtigen Patienten nachvollziehbarer Abgrenzungskriterien müsse auf den Ort der Leistungserbringung abgestellt werden (z.B. Schreiben vom 7. April 1993, zitiert von Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; ebenso Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 6. April 1993, MedR 1994, 29; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl. 2001, § 22 Erläuterung zu Abs. 3, S. 414; Wezel/Liebold, Handkommentar zum EBM mit BMÄ und E-GO und zur GOÄ, Stand 1.1.2002, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Wagener/Klöckner, KH 1998, 292 und KH 1999, 44 f). Zum anderen weist sie auf den wirtschaftlichen Gesichtspunkt hin, die Kostensituation eines Arztes, der seine Leistungen in eigener Praxis ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen und Mitteln des Krankenhauses erbringe, könne nicht zu einer Minderung verpflichten, weil es an der notwendigen Überlappung von Leistungen des Arztes und des Krankenhauses fehle (in diesem allgemeinen Sinn - wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Formulierungen - Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1 mit zahlreichen Nachweisen aus der Instanzrechtsprechung; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 2., 6.; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, § 6 a Rn. 9; Wezel /Liebold, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 22 BPflV Anm. IV 10).

b) Dagegen wird von anderer Seite stärker der Zusammenhang mit der Abrechnungsfähigkeit von Pflegesätzen betont und der stationäre Charakter einer ärztlichen Leistung danach beurteilt, ob sie im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistung geschuldet und deshalb mit den auch von privatärztlich behandelten Patienten zu zahlenden allgemeinen Entgelten vergütet wird (vgl. Uleer/Miebach/Patt, § 6 a GOÄ Anm. 4.2; aus der Rechtsprechung die Entscheidung des Berufungsgerichts, MedR 2002, 91 f; ähnlich im Ergebnis BayVGH, MedR 2001, 423 f; OLG Hamm, MedR 2002, 90 f; vgl. auch OLG Karlsruhe, MedR 1990, 198, 199 f).

c) Der Senat hat sich in einem besonderen Fall externer Leistungserbringung mit der Anwendung der Gebührenregelung des § 6 a GOÄ beschäftigt : Niedergelassene Ärzte nahmen in ihrer Praxis in angemieteten Räumen auf dem Gelände eines Krankenhauses eine Dilatation der Arterien einer Patientin vor, die sich zur erforderlichen Vor- und Nachbehandlung in das Krankenhaus begeben hatte (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869; zu einem ähnlichen Fall vgl. auch BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Ohne sich allgemein zur Anwendung des § 6 a GOÄ in Fällen äuûern zu müssen, in denen externe Ärzte zur Behandlung stationärer Patienten herangezogen werden, hat der Senat eine Sichtweise für verkürzt gehalten, die ausnahmslos auf den Ort der Leistungserbringung oder auf die Entstehung einer privatärztlichen Gebühr für eine Einzelleistung abstellt, und hat den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der jeweiligen Behandlung in den Blick genommen. Er hat den stationären Charakter der Leistungen bejaht und damals als entscheidend angesehen , daû die externen Ärzte mit der medizinisch gebotenen Vor- und Nachsorge Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen muûten. Mit dem sei-
nerzeitigen Fall ist die hier zu beurteilende Fallkonstellation nicht ohne weiteres zu vergleichen. Dies gilt insbesondere für den damals entscheidenden Gesichtspunkt , der externe Arzt habe Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen müssen. Dies läût sich für den hier betroffenen Fall eines extern tätigen Pathologen nicht sagen. Für seine Tätigkeit spielt es keine Rolle, ob die zu untersuchende Gewebeprobe einem stationär oder nur ambulant behandelten Patienten entnommen wurde; Dienste des Krankenhauses nimmt er nicht in Anspruch. Die Entnahme der Gewebeproben wurde zwar im Krankenhaus vorgenommen. Um die Honorierung solcher Leistungen geht es hier jedoch nicht. Insoweit kann man daher mit der Revision davon sprechen, im hier zu entscheidenden Fall werde der externe Arzt wegen einer vom Krankenhaus geschuldeten Leistung hinzugezogen, während es in dem der Senatsentscheidung vom 17. September 1998 zugrundeliegenden Fall umgekehrt gewesen ist.

d) Im Hinblick hierauf ist die Frage einer Honorarminderung bei Leistungen externer Ärzte nach § 6 a GOÄ allgemein zu beantworten.
aa) § 6 a GOÄ ist eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten, der davor bewahrt werden soll, wegen der Vergütung ärztlicher Leistungen, die im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Krankenhaus stehen, doppelt belastet zu werden. Dabei kommt es, da § 6 a GOÄ einer Doppelbelastung mit einer pauschalierenden Regelung entgegenwirken will, nicht auf die Feststellung an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe entstanden sind oder nicht (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 aaO). Dem muû eine Auslegung und Anwendung der Vorschrift entsprechen, die sich an klar erkennbaren und für die Betroffenen nachvollziehbaren Kriterien orientiert. Aus der Sicht des extern behandelnden Arz-
tes wäre unter diesen Umständen zwar eine Anknüpfung an den Ort der Leistungserbringung bezogen auf die von ihm erbrachte Einzelleistung ein aussagekräftiges Entscheidungskriterium, das sich auch durch den Patienten einfach überprüfen lieûe. Wie der Senat jedoch bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (aaO) entschieden hat, vernachlässigt eine allein hierauf abstellende Betrachtungsweise den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der Behandlung des Patienten und - wie hier zu ergänzen ist - den Zusammenhang mit der Honorierung der Krankenhausleistung.
bb) Gemessen hieran unterliegen auch extern erbrachte Leistungen niedergelassener anderer Ärzte der Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ.
(1) Wie zu oben 2 a) bereits ausgeführt, erwartet der in ein Krankenhaus aufgenommene Patient eine Behandlung, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig ist. Hat sich der Patient in ein für seine notwendige stationäre Behandlung leistungsfähiges Krankenhaus begeben, hat er für seine Behandlung "ausgesorgt". Das ist auch dann nicht anders, wenn das Krankenhaus einzelne ärztliche Leistungen an auûenstehende Dritte vergibt. Dieser Erwartungshorizont ist nicht nur im Inneren des Patienten angelegt, sondern auch dem Krankenhaus und dem in Anspruch genommenen Arzt deutlich. Auch der vom Krankenhaus nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf Einzelleistungen in Anspruch genommene externe Arzt weiû, daû seine Leistung in eine stationäre Behandlung des Patienten eingebettet ist. Auch wenn er aus rechtlichen und wirtschaftlichen Gründen die Auffassung vertritt, in Ansehung der Minderungspflicht für stationäre Leistungen müsse seine Leistung wertungsmäûig dem Bereich ambulanter Leistungen zugerechnet werden, ist
ihm deutlich, daû er keinen ambulanten Patienten vor sich hat. Dies gilt gerade auch für die Behandlung sozialversicherter Patienten, die nur die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV in Anspruch nehmen. Auch in einem solchen Fall handelt es sich um keine ambulante Leistung, die über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden müûte.
(2) Der Senat hält es nicht für angebracht, eine Minderungspflicht nur bei solchen extern erbrachten Leistungen anzunehmen, die sich im Rahmen der Behandlung als "Hauptleistung" darstellen, und bloûe "Nebenleistungen" von der Minderungspflicht auszunehmen (in diesem Sinn etwa Schlarmann/ Schieferdecker, MedR 2000, 220, 224 f, und ihr unter Mitwirkung von Jäkel im Revisionsverfahren vorgelegtes Rechtsgutachten, das im Auftrag des Bundesverbands Deutscher Pathologen e.V. erstattet worden ist) oder allgemein darauf abzustellen, ob sie “unabdingbar im engen Zusammenhang” mit der stationären Versorgung im Krankenhaus stehen (so z.B. Genzel, LM GOÄ Nr. 3). Der Senat sieht in solchen Überlegungen zwar den Versuch, auf der Grundlage der Konstellation im Urteil vom 17. September 1998 (der Arzt nimmt Dienste des Krankenhauses in Anspruch, daher ist seine Leistung im Kontext der stationären Behandlung als "Hauptleistung" zu bewerten) für die hier vorliegende andere Fallkonstellation (das Krankenhaus nimmt den Arzt in Anspruch) eine Unterscheidung vorzunehmen, die auch rechtliche Folgen haben müsse. Der Senat hält es jedoch abgesehen von dem nachfolgend zu erörternden Umstand (3) nicht für sachgerecht, eine ganzheitlich zu verstehende Krankenhausbehandlung in Teile aufzuspalten, die für den Patienten mehr oder minder wichtig sein könnten. Eine solche Unterscheidung könnte - nur aus Vergütungsgründen - zu unangebrachten Rechtsstreitigkeiten über ärztliche Leistungen führen, die weder im Sinn der Patienten noch der Ärzte wären. Wenn der Senat im
Urteil vom 17. September 1998 auf den "Stellenwert" der ärztlichen Einzelleistung im Rahmen der Behandlung abgestellt hat, hat er lediglich einen fallbezogenen Umstand herausgestellt, der die seinerzeitige Entscheidung zu tragen vermochte.
(3) Die pauschalierende Wirkungsweise der Honorarminderung nach § 6 a GOÄ würde es zwar nicht ausschlieûen, ärztliche Leistungen von der Anwendung dieser Bestimmung auszunehmen, wenn eine Doppelbelastung typischerweise deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den hinzugezogenen Arzt in Anspruch genommen werden noch entsprechende Kosten des extern tätigen Arztes bei Wahlleistungspatienten einkalkuliert sind. Die Revision hat darin Recht, daû das Berufungsgericht keine Feststellungen dazu getroffen hat, daû eine dieser Konstellationen vorliegen könnte. Das Berufungsgericht leitet eine Doppelbelastung der Patienten jedoch aus dem Umstand her, daû die hier in Rede stehenden Leistungen bei sozialversicherten Patienten durch den Pflegesatz abgegolten sind, mögen sie im Rahmen der Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleichen Pflegesätze kalkulatorisch berücksichtigt worden sein oder nicht. Gleiches gilt im übrigen für den Privatpatienten, der auf wahlärztliche Leistungen verzichtet und nur die allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der Senat teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daû unter solchen Umständen ein Patient, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, gegenüber dem Arzt für die gesamte ärztliche Leistung aufzukommen hat, ohne daû ihm Teile des Pflegesatzes, mit denen diese Leistungen beim sozialversicherten Patienten abgegolten sind, gutgebracht werden. Die Revision und das von ihr vorgelegte Rechtsgutachten meinen zwar, insoweit gehe es nur um die Liquidierung zusätzlicher ärztlicher Leistungen,
die mit der Wahlleistungsvereinbarung verbunden seien. Das ist jedoch so nicht richtig. Daû der Wahlleistungspatient für die vereinbarte Erbringung der Leistung durch einen Arzt seines Vertrauens ein höheres Entgelt aufzuwenden hat als der sozialversicherte Patient, steht auûer Frage und wird von der Klägerin nicht beanstandet. Mit den Überlegungen der Revision wird daher der auch im Schrifttum anerkannte Befund, für die privatärztliche stationäre Behandlung und die stationäre Behandlung sozialversicherter Patienten werde derselbe Pflegesatz berechnet, wobei im letzteren Fall auch Kosten externer Leistungserbringer abgegolten seien (vgl. nur Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.; Niewerth/Vespermann, VersR 1998, 689), nicht in Frage gestellt. Auch in der Revisionsverhandlung wurde von seiten des Beklagten eingeräumt, daû Wahlleistungspatienten auf diese Weise über den Pflegesatz Leistungen externer Ärzte für Regelleistungspatienten mitbezahlen.
(4) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daû dieser Gesichtspunkt die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a GOÄ rechtfertigt. Auch wenn bei der Zuziehung externer Ärzte, die ihre Leistungen in eigener Praxis erbringen, keine Doppelbelastungen für den Patienten bestehen, die sich - gewissermaûen stoffgleich - auf Kostenbestandteile beim Arzt und beim Krankenhaus beziehen, liegt hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim ärztlichen Honorar verlangt. Zwar könnte man sich insoweit auf den Standpunkt stellen, wirtschaftlich sei in einer solchen Situation nur das Krankenhaus “ungerechtfertigt bereichert”, weil es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der externe Arzt - wie bei der Abrechnung ambulanter Leistungen - nur das als Honorar verlange, was er aufgrund seiner Ko-
stensituation beanspruchen dürfe. Eine solche Betrachtungsweise wird jedoch den schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachtet die pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären Behandlung des Patienten nicht ausreichend. Wie ausgeführt, unterscheidet sich die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Tätigkeit des Arztes. Dem stationären Patienten stehen keine Möglichkeiten offen, auf die Höhe des Pflegesatzes einzuwirken. Soweit er wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart, ist er nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auch gegenüber externen Ärzten gebunden, deren Tätigkeit von den Krankenhausärzten veranlaût wird. Dies ist für die externen Ärzte ein Vorteil in der Gewinnung von Klienten, der auch gegenüber der Überweisungstätigkeit anderer niedergelassener Ärzte nicht zu vernachlässigen ist. Nimmt man - wie der Senat - eine Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ an, hält sich die wirtschaftliche Belastung des ärztlichen Honorars im System, wie es sich zwischen ärztlichem Gebührenrecht und Pflegesatzrecht herausgebildet hat.
(5) Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen bei einer Honorarminderung für extern erbrachte Leistungen aus der Sicht des Senats nicht. Nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte ist die ärztliche Tätigkeit mit Gebührensätzen , die sich zwischen dem Einfachen und - in besonderen Fällen - dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegen (§ 5 Abs. 1 und 2 GOÄ), angemessen entgolten. Es ist daher von vornherein nicht richtig, die volle Ausschöpfung des Gebührenrahmens, den die Revision zugrunde legt, als den Regelfall darzustellen, an dem Abweichungen grundrechtlich zu messen wären. Richtig ist, daû der Arzt bei privatärztlicher ambulanter Tätigkeit in der Re-
gel das 2,3-fache des Gebührensatzes berechnen kann. Als Vertragsarzt muû er sich jedoch bei gleicher Tätigkeit im System der gesetzlichen Krankenversicherung mit einer anderen Vergütungsbemessung zufriedengeben. Daû er - wiederum bei gleicher Tätigkeit - bei extern erbrachten Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung zu einer geringfügigen Honorarminderung verpflichtet ist, so daû seine Tätigkeit am oberen Rand des Gebührenrahmens entgolten wird, ist durch sachliche Gründe veranlaût, die im Zusammenhang mit der Einbettung der Leistung in eine stationäre Behandlung und der Ausgestaltung des Pflegesatzrechts stehen. Soweit er für sozialversicherte Patienten auf Veranlassung des Krankenhauses Leistungen erbringt, steht ihm ein Gebührenanspruch gegen das Krankenhaus zu, der - wenn er auch in der Abrechnungspraxis keiner Minderung unterliegen mag - auf vertraglicher Grundlage sehr wahrscheinlich nicht den Gebührenrahmen ausschöpft. Die Revision spricht selbst - wenn auch nur beispielhaft - von vereinbarten Liquidationssätzen des Einfachen des Gebührensatzes. Danach kann die Honorarminderung nach § 6 a
GOÄ weder als willkürliche Ungleichbehandlung noch als unverhältnismäûige Einschränkung der Berufsausübung eines externen Arztes angesehen werden.
Rinne Wurm Schlick Dörr Galke

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 186/01 Verkündet am:
13. Juni 2002
F r e i t a g
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1
Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes
für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche
Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner
Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch
nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in
seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln
und Diensten des Krankenhauses erbracht werden.
BGH, Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 - OLG Düsseldorf
LG Duisburg
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 13. Juni 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter
Dr. Wurm, Schlick, Dörr und Galke

für Recht erkannt:
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Juni 2001 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


Die Klägerin, ein privater Krankenversicherer, nimmt den Beklagten, Chefarzt des Instituts für Pathologie des Evangelischen Krankenhauses B. in D. , aus übergegangenem Recht von 435 Versicherungsnehmern auf teilweise Rückzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Die Versicherungsnehmer wurden in den Jahren 1998 bis 2000 in anderen Krankenhäusern stationär behandelt. Anläßlich dieser Krankenhausaufenthalte wurden ihnen von den behandelnden Krankenhausärzten Gewebeproben entnommen und diese zur pathologischen Untersuchung an den Beklagten übersandt. Der Beklagte rechnete die Leistungen gegenüber den Patienten ab; die Klägerin er-
stattete ihren Versicherungsnehmern die entsprechenden Aufwendungen. Zwischen den Parteien ist nicht mehr im Streit, daß der Beklagte dem Grunde nach zu einer privatärztlichen Liquidierung seiner Leistungen berechtigt war.
Die Klägerin ist der Auffassung, der Beklagte habe sein Honorar nach § 6 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 v.H. mindern müssen. Sie hat auf dieser Grundlage eine Überzahlung von - zuletzt - 29.290,69 DM errechnet und Rückzahlung mit ihrer Klage begehrt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen, das Berufungsgericht, dessen Urteil in MedR 2002, 91 f veröffentlicht ist, hat ihr - bis auf eine geringfügige Zinszuvielforderung - entsprochen. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe


Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht ihn für verpflichtet gehalten, die Gebühren seiner privatärztlichen Tätigkeit nach § 6 a GOÄ um 15 v.H. zu mindern. Im einzelnen gilt folgendes:
1. Nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 v.H. zu mindern. Nach Satz 2 beträgt der Minderungssatz für Leistungen von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten abweichend hiervon 15 v.H. Der Beklagte ist als Chefarzt einer Krankenhausabteilung zwar nicht unmittelbar ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis; im
Verhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlaût haben, ist er jedoch einem niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Denn insoweit nimmt er eine Tätigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingeht, weil er diesem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten hat, so daû er für die Anwendung des § 6 a GOÄ ebenso wie ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis steht (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand November 1999, § 6 a Rn. 6 unter 6.).
2. Für die Begründetheit des hier geltend gemachten Rückforderungsanspruchs kommt es entscheidend darauf an, ob die vom Beklagten erbrachten Leistungen für die in anderen Krankenhäusern behandelten Patienten als "stationär" zu bewerten sind. Das ist in Fällen, in denen - wie hier - die Leistungen nicht im Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sondern auûerhalb erbracht werden, höchstrichterlich noch nicht entschieden.

a) Dem Wortlaut des § 6 a GOÄ läût sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden soll. Während dies für die Tätigkeit der Krankenhausärzte und Belegärzte im allgemeinen keine Probleme aufwirft, weil sie ihre Leistungen an demselben Ort erbringen, an dem der Patient stationär aufgenommen und behandelt wird, ist dies bei Leistungen der niedergelassenen Ärzte unter Umständen - wie hier - anders. Aus der Sicht des Pathologen, der in seiner Praxis oder in dem von ihm geleiteten Institut eines anderen Krankenhauses Gewebeproben untersucht , stellt sich seine Hinzuziehung - hebt man auf den Ort der Leistungserbringung ab - nicht anders dar, als würde er durch einen anderen niedergelassenen Kollegen mit einer Untersuchung beauftragt. Er nimmt für seine Tä-
tigkeit auch keine Dienste oder Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch, in das der Patient aufgenommen ist. Aus dem Blickwinkel des Patienten sieht dies anders aus. Für ihn steht die Behandlung seiner Erkrankung im Vordergrund, die eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erfordert hat, von dem er die Erbringung aller Leistungen erwartet, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig sind. Welche dieser Sichtweisen der Auslegung des § 6 a GOÄ zugrunde zu legen ist, läût sich seinem Wortlaut und seiner Überschrift, die die stationäre Behandlung hervorhebt, nicht unmittelbar entnehmen.

b) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869) entschieden hat, dient § 6 a GOÄ dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfaût nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten , die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, GOÄ Stand September 1998, § 6 a Rn. 1). Dem trägt die Regelung des § 6 a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Dementsprechend kann gegen eine
Honorarminderung nach § 6 a GOÄ nicht eingewandt werden, daû dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Stand 1.7.1999, § 6 a Rn. 4; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar 1996, § 6 a Rn. 7).

c) Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenommenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, ist zu entnehmen, daû bei der Auslegung des § 6 a GOÄ auch der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung zu beachten ist. Hierbei sind zwei Aspekte hervorzuheben:
aa) Aus der Sicht der Bundespflegesatzverordnung handelt es sich bei den hier in Rede stehenden Leistungen des Beklagten um stationäre Leistungen. Die Bundespflegesatzverordnung findet nach ihrem § 1 Abs. 1 Anwendung auf die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV so bezeichneten Krankenhausleistungen bestehen insbesondere in der ärztlichen Behandlung, Krankenpflege , Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus erforderlich sind, und in der Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.
Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV hierzu auch die vom Krankenhaus veranlaûten Leistungen Dritter. Die für die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen werden nach § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Dies bedeutet für einen sozialversicherten Patienten und einen Privatpatienten, der darauf verzichtet , wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, daû mit dem Pflegesatz auch die von einem externen Pathologen erbrachte Untersuchungsleistung , die vom Krankenhaus veranlaût worden ist, weil sie zu seiner sachgerechten Behandlung erforderlich war, entgolten ist. Der externe Arzt wird aus Mitteln des Krankenhauses honoriert. Hierfür ist zwar nicht § 11 Abs. 1 GOÄ unmittelbar einschlägig, der eine Berechnung nach dem Einfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) vorsieht, weil das Krankenhaus selbst nicht Leistungsträger i.S.d. § 12 SGB I oder sonstiger öffentlich-rechtlicher Kostenträger ist. Da für den Pflegesatz, der entsprechende Kosten einer Leistungserbringung für sozialversicherte Patienten enthält, aber letztlich die Krankenkassen aufzukommen haben, spricht wenig dafür, daû der externe Arzt seine Leistungen mit Erfolg unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens in Rechnung stellen kann (vgl. Brück, § 11 Rn. 7).
Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient - wie in den hier zugrunde liegenden Behandlungsfällen - wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, daû der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Auch die Zuziehung von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen auûerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV) folgt nach Inhalt und Voraussetzungen dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2
BPflV im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen. Der Unterschied liegt lediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV). Demgegenüber ist der für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behandlung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten maûgebende Pflegesatz derselbe (vgl. Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Uleer/Miebach/ Patt, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.).
bb) Das Problem der Doppelberechnung von Leistungen hat in den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung Lösungen gefunden, die - insbesondere was die Minderungspflicht bei wahlärztlichen Leistungen angeht - in der zeitlichen Entwicklung immer "komplizierter und unübersichtlicher" geworden sind (vgl. Brück, § 6 a Rn. 2 unter 2.2). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I, S. 1680) sowohl auf seiten der Ärzte eine Gebührenminderung von 15 v.H. als auch auf seiten der Krankenhäuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsah (vgl. hierzu und zur Entstehungsgeschichte dieser Regelungen Schäfer, Bundesarbeitsblatt 1985, 25 ff), wurde der Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Krankenhausärzte abgeschafft (vgl. Art. 12 Abs. 3 Nr. 4, Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes ). Heute enthält die Bundespflegesatzverordnung in § 24 Abs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberechtigter Ärzte, die in direktem Zusammenhang damit stehen, daû diese Kosten
nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht pflegesatzfähig sind und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsaufstellung einbezogen werden dürfen. Externe Ärzte wie der Beklagte sind von diesen Bestimmungen jedoch nicht betroffen, da sie weder Personen, Einrichtungen noch Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen.

d) Als Zwischenergebnis einer auch den Zusammenhang zur Bundespflegesatzverordnung einschlieûenden Auslegung des § 6 a GOÄ läût sich daher folgendes festhalten: Die für die Vergütung von Krankenhausleistungen maûgebende Bundespflegesatzverordnung geht von dem Grundsatz aus, daû externe Leistungen von Ärzten - die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV unterstellt - den (stationären) allgemeinen Krankenhausleistungen zuzurechnen sind. Das dürfte auch dem Verständnis des Patienten entsprechen, der bei Inanspruchnahme externer Leistungen nicht erwartet, er befinde sich - nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte - in ambulanter Behandlung. Darüber hinaus ist der Wahlleistungspatient der Situation ausgesetzt, daû in seiner Person mit demselben Pflegesatz externe ärztliche Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, die bei allein sozialversicherten Patienten mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Andererseits ist jedoch gleichfalls festzuhalten, daû die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung nicht lückenlos ineinander greifen, sondern den hier in Rede stehenden Bereich externer Leistungen nicht ausdrücklich regeln.
3. Vor dem Hintergrund dieser nicht eindeutig in eine Richtung weisenden Auslegungsmerkmale werden in der Rechtspraxis zur Einordnung der Leistun-
gen externer Ärzte im Regelungszusammenhang des § 6 a GOÄ folgende Auffassungen vertreten:

a) Wohl am stärksten verbreitet ist die Auffassung, Leistungen externer Ärzte, die in eigener Praxis und mit eigenen Mitteln erbracht würden, unterlägen der Minderungspflicht des § 6 a GOÄ nicht. Diese Ansicht stützt sich zum einen auf Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit, das wiederholt zum Ausdruck gebracht hat, im Interesse auch für den zahlungspflichtigen Patienten nachvollziehbarer Abgrenzungskriterien müsse auf den Ort der Leistungserbringung abgestellt werden (z.B. Schreiben vom 7. April 1993, zitiert von Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; ebenso Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 6. April 1993, MedR 1994, 29; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl. 2001, § 22 Erläuterung zu Abs. 3, S. 414; Wezel/Liebold, Handkommentar zum EBM mit BMÄ und E-GO und zur GOÄ, Stand 1.1.2002, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Wagener/Klöckner, KH 1998, 292 und KH 1999, 44 f). Zum anderen weist sie auf den wirtschaftlichen Gesichtspunkt hin, die Kostensituation eines Arztes, der seine Leistungen in eigener Praxis ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen und Mitteln des Krankenhauses erbringe, könne nicht zu einer Minderung verpflichten, weil es an der notwendigen Überlappung von Leistungen des Arztes und des Krankenhauses fehle (in diesem allgemeinen Sinn - wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Formulierungen - Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1 mit zahlreichen Nachweisen aus der Instanzrechtsprechung; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 2., 6.; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, § 6 a Rn. 9; Wezel /Liebold, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 22 BPflV Anm. IV 10).

b) Dagegen wird von anderer Seite stärker der Zusammenhang mit der Abrechnungsfähigkeit von Pflegesätzen betont und der stationäre Charakter einer ärztlichen Leistung danach beurteilt, ob sie im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistung geschuldet und deshalb mit den auch von privatärztlich behandelten Patienten zu zahlenden allgemeinen Entgelten vergütet wird (vgl. Uleer/Miebach/Patt, § 6 a GOÄ Anm. 4.2; aus der Rechtsprechung die Entscheidung des Berufungsgerichts, MedR 2002, 91 f; ähnlich im Ergebnis BayVGH, MedR 2001, 423 f; OLG Hamm, MedR 2002, 90 f; vgl. auch OLG Karlsruhe, MedR 1990, 198, 199 f).

c) Der Senat hat sich in einem besonderen Fall externer Leistungserbringung mit der Anwendung der Gebührenregelung des § 6 a GOÄ beschäftigt : Niedergelassene Ärzte nahmen in ihrer Praxis in angemieteten Räumen auf dem Gelände eines Krankenhauses eine Dilatation der Arterien einer Patientin vor, die sich zur erforderlichen Vor- und Nachbehandlung in das Krankenhaus begeben hatte (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869; zu einem ähnlichen Fall vgl. auch BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Ohne sich allgemein zur Anwendung des § 6 a GOÄ in Fällen äuûern zu müssen, in denen externe Ärzte zur Behandlung stationärer Patienten herangezogen werden, hat der Senat eine Sichtweise für verkürzt gehalten, die ausnahmslos auf den Ort der Leistungserbringung oder auf die Entstehung einer privatärztlichen Gebühr für eine Einzelleistung abstellt, und hat den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der jeweiligen Behandlung in den Blick genommen. Er hat den stationären Charakter der Leistungen bejaht und damals als entscheidend angesehen , daû die externen Ärzte mit der medizinisch gebotenen Vor- und Nachsorge Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen muûten. Mit dem sei-
nerzeitigen Fall ist die hier zu beurteilende Fallkonstellation nicht ohne weiteres zu vergleichen. Dies gilt insbesondere für den damals entscheidenden Gesichtspunkt , der externe Arzt habe Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen müssen. Dies läût sich für den hier betroffenen Fall eines extern tätigen Pathologen nicht sagen. Für seine Tätigkeit spielt es keine Rolle, ob die zu untersuchende Gewebeprobe einem stationär oder nur ambulant behandelten Patienten entnommen wurde; Dienste des Krankenhauses nimmt er nicht in Anspruch. Die Entnahme der Gewebeproben wurde zwar im Krankenhaus vorgenommen. Um die Honorierung solcher Leistungen geht es hier jedoch nicht. Insoweit kann man daher mit der Revision davon sprechen, im hier zu entscheidenden Fall werde der externe Arzt wegen einer vom Krankenhaus geschuldeten Leistung hinzugezogen, während es in dem der Senatsentscheidung vom 17. September 1998 zugrundeliegenden Fall umgekehrt gewesen ist.

d) Im Hinblick hierauf ist die Frage einer Honorarminderung bei Leistungen externer Ärzte nach § 6 a GOÄ allgemein zu beantworten.
aa) § 6 a GOÄ ist eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten, der davor bewahrt werden soll, wegen der Vergütung ärztlicher Leistungen, die im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Krankenhaus stehen, doppelt belastet zu werden. Dabei kommt es, da § 6 a GOÄ einer Doppelbelastung mit einer pauschalierenden Regelung entgegenwirken will, nicht auf die Feststellung an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe entstanden sind oder nicht (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 aaO). Dem muû eine Auslegung und Anwendung der Vorschrift entsprechen, die sich an klar erkennbaren und für die Betroffenen nachvollziehbaren Kriterien orientiert. Aus der Sicht des extern behandelnden Arz-
tes wäre unter diesen Umständen zwar eine Anknüpfung an den Ort der Leistungserbringung bezogen auf die von ihm erbrachte Einzelleistung ein aussagekräftiges Entscheidungskriterium, das sich auch durch den Patienten einfach überprüfen lieûe. Wie der Senat jedoch bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (aaO) entschieden hat, vernachlässigt eine allein hierauf abstellende Betrachtungsweise den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der Behandlung des Patienten und - wie hier zu ergänzen ist - den Zusammenhang mit der Honorierung der Krankenhausleistung.
bb) Gemessen hieran unterliegen auch extern erbrachte Leistungen niedergelassener anderer Ärzte der Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ.
(1) Wie zu oben 2 a) bereits ausgeführt, erwartet der in ein Krankenhaus aufgenommene Patient eine Behandlung, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für die medizinisch zweckmäûige und ausreichende Versorgung notwendig ist. Hat sich der Patient in ein für seine notwendige stationäre Behandlung leistungsfähiges Krankenhaus begeben, hat er für seine Behandlung "ausgesorgt". Das ist auch dann nicht anders, wenn das Krankenhaus einzelne ärztliche Leistungen an auûenstehende Dritte vergibt. Dieser Erwartungshorizont ist nicht nur im Inneren des Patienten angelegt, sondern auch dem Krankenhaus und dem in Anspruch genommenen Arzt deutlich. Auch der vom Krankenhaus nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf Einzelleistungen in Anspruch genommene externe Arzt weiû, daû seine Leistung in eine stationäre Behandlung des Patienten eingebettet ist. Auch wenn er aus rechtlichen und wirtschaftlichen Gründen die Auffassung vertritt, in Ansehung der Minderungspflicht für stationäre Leistungen müsse seine Leistung wertungsmäûig dem Bereich ambulanter Leistungen zugerechnet werden, ist
ihm deutlich, daû er keinen ambulanten Patienten vor sich hat. Dies gilt gerade auch für die Behandlung sozialversicherter Patienten, die nur die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV in Anspruch nehmen. Auch in einem solchen Fall handelt es sich um keine ambulante Leistung, die über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden müûte.
(2) Der Senat hält es nicht für angebracht, eine Minderungspflicht nur bei solchen extern erbrachten Leistungen anzunehmen, die sich im Rahmen der Behandlung als "Hauptleistung" darstellen, und bloûe "Nebenleistungen" von der Minderungspflicht auszunehmen (in diesem Sinn etwa Schlarmann/ Schieferdecker, MedR 2000, 220, 224 f, und ihr unter Mitwirkung von Jäkel im Revisionsverfahren vorgelegtes Rechtsgutachten, das im Auftrag des Bundesverbands Deutscher Pathologen e.V. erstattet worden ist) oder allgemein darauf abzustellen, ob sie “unabdingbar im engen Zusammenhang” mit der stationären Versorgung im Krankenhaus stehen (so z.B. Genzel, LM GOÄ Nr. 3). Der Senat sieht in solchen Überlegungen zwar den Versuch, auf der Grundlage der Konstellation im Urteil vom 17. September 1998 (der Arzt nimmt Dienste des Krankenhauses in Anspruch, daher ist seine Leistung im Kontext der stationären Behandlung als "Hauptleistung" zu bewerten) für die hier vorliegende andere Fallkonstellation (das Krankenhaus nimmt den Arzt in Anspruch) eine Unterscheidung vorzunehmen, die auch rechtliche Folgen haben müsse. Der Senat hält es jedoch abgesehen von dem nachfolgend zu erörternden Umstand (3) nicht für sachgerecht, eine ganzheitlich zu verstehende Krankenhausbehandlung in Teile aufzuspalten, die für den Patienten mehr oder minder wichtig sein könnten. Eine solche Unterscheidung könnte - nur aus Vergütungsgründen - zu unangebrachten Rechtsstreitigkeiten über ärztliche Leistungen führen, die weder im Sinn der Patienten noch der Ärzte wären. Wenn der Senat im
Urteil vom 17. September 1998 auf den "Stellenwert" der ärztlichen Einzelleistung im Rahmen der Behandlung abgestellt hat, hat er lediglich einen fallbezogenen Umstand herausgestellt, der die seinerzeitige Entscheidung zu tragen vermochte.
(3) Die pauschalierende Wirkungsweise der Honorarminderung nach § 6 a GOÄ würde es zwar nicht ausschlieûen, ärztliche Leistungen von der Anwendung dieser Bestimmung auszunehmen, wenn eine Doppelbelastung typischerweise deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den hinzugezogenen Arzt in Anspruch genommen werden noch entsprechende Kosten des extern tätigen Arztes bei Wahlleistungspatienten einkalkuliert sind. Die Revision hat darin Recht, daû das Berufungsgericht keine Feststellungen dazu getroffen hat, daû eine dieser Konstellationen vorliegen könnte. Das Berufungsgericht leitet eine Doppelbelastung der Patienten jedoch aus dem Umstand her, daû die hier in Rede stehenden Leistungen bei sozialversicherten Patienten durch den Pflegesatz abgegolten sind, mögen sie im Rahmen der Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleichen Pflegesätze kalkulatorisch berücksichtigt worden sein oder nicht. Gleiches gilt im übrigen für den Privatpatienten, der auf wahlärztliche Leistungen verzichtet und nur die allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der Senat teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daû unter solchen Umständen ein Patient, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, gegenüber dem Arzt für die gesamte ärztliche Leistung aufzukommen hat, ohne daû ihm Teile des Pflegesatzes, mit denen diese Leistungen beim sozialversicherten Patienten abgegolten sind, gutgebracht werden. Die Revision und das von ihr vorgelegte Rechtsgutachten meinen zwar, insoweit gehe es nur um die Liquidierung zusätzlicher ärztlicher Leistungen,
die mit der Wahlleistungsvereinbarung verbunden seien. Das ist jedoch so nicht richtig. Daû der Wahlleistungspatient für die vereinbarte Erbringung der Leistung durch einen Arzt seines Vertrauens ein höheres Entgelt aufzuwenden hat als der sozialversicherte Patient, steht auûer Frage und wird von der Klägerin nicht beanstandet. Mit den Überlegungen der Revision wird daher der auch im Schrifttum anerkannte Befund, für die privatärztliche stationäre Behandlung und die stationäre Behandlung sozialversicherter Patienten werde derselbe Pflegesatz berechnet, wobei im letzteren Fall auch Kosten externer Leistungserbringer abgegolten seien (vgl. nur Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.; Niewerth/Vespermann, VersR 1998, 689), nicht in Frage gestellt. Auch in der Revisionsverhandlung wurde von seiten des Beklagten eingeräumt, daû Wahlleistungspatienten auf diese Weise über den Pflegesatz Leistungen externer Ärzte für Regelleistungspatienten mitbezahlen.
(4) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daû dieser Gesichtspunkt die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a GOÄ rechtfertigt. Auch wenn bei der Zuziehung externer Ärzte, die ihre Leistungen in eigener Praxis erbringen, keine Doppelbelastungen für den Patienten bestehen, die sich - gewissermaûen stoffgleich - auf Kostenbestandteile beim Arzt und beim Krankenhaus beziehen, liegt hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim ärztlichen Honorar verlangt. Zwar könnte man sich insoweit auf den Standpunkt stellen, wirtschaftlich sei in einer solchen Situation nur das Krankenhaus “ungerechtfertigt bereichert”, weil es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der externe Arzt - wie bei der Abrechnung ambulanter Leistungen - nur das als Honorar verlange, was er aufgrund seiner Ko-
stensituation beanspruchen dürfe. Eine solche Betrachtungsweise wird jedoch den schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachtet die pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären Behandlung des Patienten nicht ausreichend. Wie ausgeführt, unterscheidet sich die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre Krankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Tätigkeit des Arztes. Dem stationären Patienten stehen keine Möglichkeiten offen, auf die Höhe des Pflegesatzes einzuwirken. Soweit er wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart, ist er nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auch gegenüber externen Ärzten gebunden, deren Tätigkeit von den Krankenhausärzten veranlaût wird. Dies ist für die externen Ärzte ein Vorteil in der Gewinnung von Klienten, der auch gegenüber der Überweisungstätigkeit anderer niedergelassener Ärzte nicht zu vernachlässigen ist. Nimmt man - wie der Senat - eine Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ an, hält sich die wirtschaftliche Belastung des ärztlichen Honorars im System, wie es sich zwischen ärztlichem Gebührenrecht und Pflegesatzrecht herausgebildet hat.
(5) Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen bei einer Honorarminderung für extern erbrachte Leistungen aus der Sicht des Senats nicht. Nach den Maûstäben der Gebührenordnung für Ärzte ist die ärztliche Tätigkeit mit Gebührensätzen , die sich zwischen dem Einfachen und - in besonderen Fällen - dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegen (§ 5 Abs. 1 und 2 GOÄ), angemessen entgolten. Es ist daher von vornherein nicht richtig, die volle Ausschöpfung des Gebührenrahmens, den die Revision zugrunde legt, als den Regelfall darzustellen, an dem Abweichungen grundrechtlich zu messen wären. Richtig ist, daû der Arzt bei privatärztlicher ambulanter Tätigkeit in der Re-
gel das 2,3-fache des Gebührensatzes berechnen kann. Als Vertragsarzt muû er sich jedoch bei gleicher Tätigkeit im System der gesetzlichen Krankenversicherung mit einer anderen Vergütungsbemessung zufriedengeben. Daû er - wiederum bei gleicher Tätigkeit - bei extern erbrachten Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung zu einer geringfügigen Honorarminderung verpflichtet ist, so daû seine Tätigkeit am oberen Rand des Gebührenrahmens entgolten wird, ist durch sachliche Gründe veranlaût, die im Zusammenhang mit der Einbettung der Leistung in eine stationäre Behandlung und der Ausgestaltung des Pflegesatzrechts stehen. Soweit er für sozialversicherte Patienten auf Veranlassung des Krankenhauses Leistungen erbringt, steht ihm ein Gebührenanspruch gegen das Krankenhaus zu, der - wenn er auch in der Abrechnungspraxis keiner Minderung unterliegen mag - auf vertraglicher Grundlage sehr wahrscheinlich nicht den Gebührenrahmen ausschöpft. Die Revision spricht selbst - wenn auch nur beispielhaft - von vereinbarten Liquidationssätzen des Einfachen des Gebührensatzes. Danach kann die Honorarminderung nach § 6 a
GOÄ weder als willkürliche Ungleichbehandlung noch als unverhältnismäûige Einschränkung der Berufsausübung eines externen Arztes angesehen werden.
Rinne Wurm Schlick Dörr Galke

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

(1) Das Vergütungssystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird für die Jahre 2013 bis 2019 budgetneutral für das Krankenhaus eingeführt. Für die Jahre 2013, 2014, 2015, 2016 oder 2017 (Optionsjahre) erfolgt die Einführung auf Verlangen des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat sein Verlangen zum Zeitpunkt der Aufforderung zur Verhandlung durch die Sozialleistungsträger, frühestens jedoch zum 31. Dezember des jeweiligen Vorjahres, den anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 oder 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes schriftlich oder elektronisch mitzuteilen. Ab dem 1. Januar 2018 ist die Anwendung des Vergütungssystems für alle Krankenhäuser verbindlich. Für die Jahre 2013 bis 2019 dürfen die nach § 11 Absatz 4 vorzulegenden Nachweise über Art und Anzahl der Entgelte nach § 7 Satz 1 Nummer 1 und 2 nur verwendet werden, um den krankenhausindividuellen Basisentgeltwert nach den Vorgaben des Absatzes 5 zu ermitteln und die Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur zu erörtern.

(2) Ab dem krankenhausindividuellen Einführungsjahr bis zum Jahr 2019 ist für ein Krankenhaus ein Gesamtbetrag in entsprechender Anwendung des § 6 Absatz 1 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung zu vereinbaren; ab dem 1. Januar 2017 bildet der Veränderungswert nach § 9 Absatz 1 Nummer 5 die maßgebliche Rate für den Anstieg des Gesamtbetrags. Ausgangsgrundlage der Vereinbarung ist der für das jeweilige Vorjahr vereinbarte Gesamtbetrag. Dieser wird bei der Vereinbarung nach Satz 1 insbesondere

1.
vermindert um
a)
anteilige Kosten für Leistungen, die im Vereinbarungszeitraum in andere Versorgungsbereiche verlagert werden,
b)
darin enthaltene Kosten für Leistungen für ausländische Patientinnen und Patienten sowie Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, soweit sie nach Absatz 8 aus dem Gesamtbetrag ausgegliedert werden,
2.
bereinigt um darin enthaltene Ausgleiche sowie Ausgleichszahlungen aufgrund von Berichtigungen für Vorjahre,
3.
verändert um die Ausgliederung oder Wiedereingliederung von
a)
sonstigen Zu- und Abschlägen nach § 7 Satz 1 Nummer 3,
b)
Kosten für Leistungen, die im Vereinbarungszeitraum erstmals im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder von Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder erstmals im Rahmen des Krankenhausbudgets vergütet werden.
Der vereinbarte Gesamtbetrag ist sachgerecht aufzuteilen auf
1.
Erlöse für Entgelte nach § 7 Satz 1 Nummer 1 und 2 (Erlösbudget), einschließlich noch nicht ausgegliederter sonstiger Zu- und Abschläge nach § 7 Satz 1 Nummer 3; das Erlösbudget umfasst auch die effektiven Bewertungsrelationen,
2.
Erlöse für Entgelte nach § 7 Satz 1 Nummer 4 (Erlössumme).
Der Gesamtbetrag und das Erlösbudget nach Satz 4 Nummer 1 sind um Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre zu verändern; bei einer Berichtigung ist zusätzlich zu der Berichtigung des bisherigen Budgets (Basisberichtigung) ein entsprechender Ausgleich durchzuführen.

(3) Für die Jahre ab 2020 ist für ein Krankenhaus ein Gesamtbetrag nach den folgenden Vorgaben zu vereinbaren; Besonderheiten der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sind zu berücksichtigen. Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Gesamtbetrags für das Jahr 2020 ist der nach Absatz 2 vereinbarte Gesamtbetrag für das Jahr 2019. In den Folgejahren ist Ausgangsgrundlage der für das jeweilige Vorjahr vereinbarte Gesamtbetrag. Bei der Vereinbarung sind insbesondere zu berücksichtigen:

1.
Veränderungen von Art und Menge der Leistungen des Krankenhauses, die von den auf Bundesebene vereinbarten Katalogen nach § 9 Absatz 1 Nummer 1 und 2 umfasst sind,
2.
Veränderungen von Art und Menge der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Leistungen, einschließlich regionaler oder struktureller Besonderheiten in der Leistungserbringung,
3.
Kostenentwicklungen sowie Verkürzungen von Verweildauern, Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen und Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung,
4.
die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs nach § 4,
5.
die Umsetzung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgelegten Anforderungen zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie eine darüber hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal,
6.
eine Anpassungsvereinbarung nach Satz 6,
7.
für die Dauer der praktischen Tätigkeit die Vergütungen der Ausbildungsteilnehmerinnen und Ausbildungsteilnehmer nach Maßgabe des § 27 Absatz 4 des Psychotherapeutengesetzes in Höhe von 1 000 Euro pro Monat.
Der Gesamtbetrag darf den um den Veränderungswert nach § 9 Absatz 1 Nummer 5 veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur überschreiten, soweit die Tatbestände nach Satz 4 Nummer 5 oder 7 dies erforderm oder im Rahmen einer Anpassungsvereinbarung nach Satz 6 eine entsprechende Überschreitung als notwendig vereinbart wurde; eine Überschreitung aufgrund der Tatbestände nach Satz 4 Nummer 1 oder Nummer 2 ist nur zulässig, wenn die Veränderung von Art und Menge der Leistungen durch zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes begründet oder wenn dies aufgrund von Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen erforderlich ist. Sofern die Vertragsparteien unter Berücksichtigung der Erkrankungsschwere der Patientinnen oder Patienten, möglicher Leistungsverlagerungen, regionaler oder struktureller Besonderheiten in der Leistungserbringung sowie der Ergebnisse des Vergleichs nach § 4 vereinbaren, dass der Gesamtbetrag zu vermindern oder zu erhöhen ist, haben sie für die Jahre ab 2020 über Umfang, Dauer und weitere Einzelheiten der Anpassung eine Anpassungsvereinbarung zu treffen. Entgelte, die die maßgeblichen Vergleichswerte nach § 4 deutlich überschreiten, dürfen nur vereinbart werden, wenn der Krankenhausträger schlüssig darlegt, aus welchen Gründen die Überschreitung unabweisbar ist. Sofern sich auf Grundlage der Nachweise nach § 18 Absatz 2 ergibt, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abzusenken ist. Eine Absenkung des Gesamtbetrags nach Satz 8 ist nicht vorzunehmen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass nur eine vorübergehende und keine dauerhafte Unterschreitung der vereinbarten Stellenzahl vorliegt. Wird nach einer Absenkung des Gesamtbetrags eine Stellenbesetzung vorgenommen, ist der Gesamtbetrag für den nächsten Vereinbarungszeitraum in Höhe der entstehenden zusätzlichen Kosten zu erhöhen. Der vereinbarte Gesamtbetrag ist sachgerecht aufzuteilen auf
1.
das Erlösbudget und
2.
die Erlössumme.
Der Gesamtbetrag und das Erlösbudget nach Satz 9 Nummer 1 sind um Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre zu verändern; bei einer Berichtigung ist zusätzlich zu der Basisberichtigung ein entsprechender Ausgleich durchzuführen.

(4) Bei der Vereinbarung einer Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 des Krankenhausentgeltgesetzes ist der von den Vertragsparteien vereinbarte Gesamtbetrag nach Absatz 2 oder Absatz 3 um 55 Prozent der nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 des Krankenhausentgeltgesetzes vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen erhöhend zu berichtigen, wobei der Berichtigungsbetrag über das Budget des nächstmöglichen Pflegesatzzeitraums abzuwickeln ist; Absatz 2 Satz 5 zweiter Halbsatz und Absatz 3 Satz 12 sind zu beachten. Eine Begrenzung nach Absatz 3 Satz 5 gilt insoweit nicht.

(5) Für die Abrechnung der Entgelte nach § 7 Satz 1 Nummer 1 ist ein krankenhausindividueller Basisentgeltwert zu ermitteln. Dazu wird von dem jeweiligen veränderten Erlösbudget nach Absatz 2 Satz 5 oder Absatz 3 Satz 12 die Summe der Zusatzentgelte abgezogen und der sich ergebende Betrag wird durch die vereinbarte Summe der effektiven Bewertungsrelationen dividiert. Der für das jeweilige Jahr geltende Basisentgeltwert ist der Abrechnung der mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte zugrunde zu legen.

(6) Auf Antrag eines nicht nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz geförderten Krankenhauses sind Investitionskosten für neue Investitionsmaßnahmen in dem Gesamtbetrag nach Absatz 2 Satz 1 oder Absatz 3 Satz 1 zusätzlich zu berücksichtigen, soweit der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert niedriger ist als der geschätzte durchschnittliche Basisentgeltwert der Krankenhäuser in dem Land. Die Berücksichtigung erfolgt nach Maßgabe des § 17 Absatz 5 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 8 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für Krankenhäuser, die aufgrund einer Vereinbarung nach § 8 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nur teilweise gefördert werden.

(7) Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus Entgelten nach § 7 Satz 1 Nummer 1, 2 und 4 von dem veränderten Gesamtbetrag nach Absatz 2 Satz 5 oder Absatz 3 Satz 12 ab, so werden die Mehr- oder Mindererlöse wie folgt ausgeglichen:

1.
Mindererlöse werden für die Jahre 2013, 2014, 2015 und 2016 zu 95 Prozent und ab dem Jahr 2017 zu 50 Prozent ausgeglichen,
2.
Mehrerlöse, die infolge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen, werden vollständig ausgeglichen,
3.
sonstige Mehrerlöse werden für die Jahre 2013, 2014, 2015 und 2016 zu 65 Prozent ausgeglichen, ab dem Jahr 2017 werden sonstige Mehrerlöse bis zur Höhe von 5 Prozent des veränderten Gesamtbetrags nach Absatz 2 Satz 5 oder Absatz 3 Satz 12 zu 85 Prozent und darüber hinaus zu 90 Prozent ausgeglichen.
Die Vertragsparteien können im Voraus abweichende Ausgleichssätze vereinbaren, wenn dies der angenommenen Entwicklung von Leistungen und deren Kosten besser entspricht. Für den Bereich der mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte werden die sonstigen Mehrerlöse nach Satz 1 Nummer 3 vereinfacht ermittelt, indem folgende Faktoren miteinander multipliziert werden:
1.
Anzahl der Berechnungs- und Belegungstage, die zusätzlich zu denjenigen Berechnungs- und Belegungstagen erbracht werden, die bei der Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts nach Absatz 5 Satz 3 zugrunde gelegt werden,
2.
Mittelwert der vereinbarten Bewertungsrelationen je Berechnungs- und Belegungstag; der Mittelwert wird ermittelt, indem die Summe der effektiven Bewertungsrelationen nach Absatz 5 Satz 2 durch die vereinbarten Berechnungs- und Belegungstage dividiert wird, und
3.
krankenhausindividueller Basisentgeltwert nach Absatz 5 Satz 3.
Soweit das Krankenhaus oder eine andere Vertragspartei nachweist, dass die sonstigen Mehrerlöse nach Satz 1 Nummer 3 infolge von Veränderungen der Leistungsstruktur mit der vereinfachten Ermittlung nach Satz 3 zu niedrig oder zu hoch bemessen sind, ist der Betrag der sonstigen Mehrerlöse entsprechend anzupassen. Die Mehrerlöse nach Satz 1 Nummer 2 werden ermittelt, indem von den insgesamt angefallenen Mehrerlösen für Entgelte, die mit Bewertungsrelationen bewertet sind, die Mehrerlöse nach Satz 3 oder Satz 4 abgezogen werden. Zur Ermittlung der Mehr- oder Mindererlöse hat der Krankenhausträger eine vom Jahresabschlussprüfer bestätigte Aufstellung über die Erlöse des Krankenhauses aus Entgelten nach § 7 Satz 1 Nummer 1, 2 und 4 vorzulegen.

(8) Auf Verlangen des Krankenhauses werden Leistungen für ausländische Patientinnen und Patienten, die mit dem Ziel einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen, sowie Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz nicht im Rahmen des Gesamtbetrags vergütet. Das Verlangen kann für im Jahr 2015 zusätzlich erbrachte Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, die in einem nachfolgenden Vereinbarungszeitraum zu Mehrerlösausgleichen führen, nachträglich geäußert werden.

(9) Die Vertragsparteien sind an den Gesamtbetrag gebunden. Auf Verlangen einer Vertragspartei ist bei wesentlichen Änderungen der Annahmen, die der Vereinbarung des Gesamtbetrags zugrunde liegen, der Gesamtbetrag für das laufende Kalenderjahr neu zu vereinbaren. Die Vertragsparteien können im Voraus vereinbaren, dass in bestimmten Fällen der Gesamtbetrag nur teilweise neu vereinbart wird. Der Unterschiedsbetrag zum bisherigen Gesamtbetrag ist über den neu vereinbarten Gesamtbetrag abzurechnen; § 15 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Patientinnen und Patienten des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Absatz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patientinnen und Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatientinnen und -patienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.
bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Absatz 1 in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.
bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, aus dem Krankenhausplan nach § 6 Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.
bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nummer 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Tagesbezogene Entgelte für voll- oder teilstationäre Leistungen werden für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts berechnet (Berechnungstag); der Verlegungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag ist, wird nur bei teilstationärer Behandlung berechnet. Satz 1 erster Halbsatz gilt entsprechend bei internen Verlegungen; wird ein Patient oder eine Patientin an einem Tag mehrfach intern verlegt, berechnet nur die zuletzt aufnehmende Abteilung das tagesbezogene Entgelt. Für die zusätzlich zu tagesbezogenen Entgelten berechenbaren Entgelte gelten die Vorgaben des § 8 Absatz 2 Satz 3 Nummer 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend. Sofern fallbezogene Entgelte zu berechnen sind, gelten die Vorgaben des § 8 Absatz 2 Satz 3, Absatz 5 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend. Näheres oder Abweichendes wird von den Vertragsparteien nach § 17b Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart oder in einer Rechtsverordnung nach § 17d Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes geregelt. Für die Patientinnen und Patienten von Belegärzten werden gesonderte Entgelte berechnet.

(3) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, so sind von den Entgelten nach § 7 Satz 1 Nummer 1 und 2 Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte für Leistungen dürfen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(4) Das Krankenhaus kann von Patientinnen und Patienten eine angemessene Vorauszahlung verlangen, soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit den voraussichtlich zu zahlenden Entgelten orientiert. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Absatz 1 getroffen werden.

(5) Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patientinnen und Patienten oder deren gesetzlichem Vertreter die voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder elektronisch bekannt zu geben, es sei denn, die Patientin oder der Patient ist in vollem Umfang für die Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jede Patientin und jeder Patient verlangen, dass die voraussichtlich abzurechnenden Entgelte unverbindlich mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme einer selbstzahlenden Patientin oder eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, so ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung der Patientin oder des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(6) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(7) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

(1)

(2) Für die Krankenhäuser, die vom 1. Januar 1995 an die auf Grund des § 17 Abs. 2a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte abrechnen, gilt Absatz 1 mit Ausnahme von Nummer 6 und Nummer 7 Buchstabe b nur für den Zeitraum der Kalenderjahre 1993 und 1994.

(3)

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

Im Sinne dieses Gesetzes sind

1.
KrankenhäuserEinrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können,
1a.
mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundene Ausbildungsstättenstaatlich anerkannte Einrichtungen an Krankenhäusern zur Ausbildung für die Berufe
a)
Ergotherapeut, Ergotherapeutin,
b)
Diätassistent, Diätassistentin,
c)
Hebamme, Entbindungspfleger,
d)
Krankengymnast, Krankengymnastin, Physiotherapeut, Physiotherapeutin
e)
Pflegefachfrau, Pflegefachmann,
f)
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger,
g)
Krankenpflegehelferin, Krankenpflegehelfer,
h)
medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent, medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin,
i)
medizinisch-technischer Radiologieassistent, medizinisch-technische Radiologieassistentin,
j)
Logopäde, Logopädin,
k)
Orthoptist, Orthoptistin,
l)
medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik, medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik,
m)
Anästhesietechnische Assistentin, Anästhesietechnischer Assistent,
n)
Operationstechnische Assistentin, Operationstechnischer Assistent,
wenn die Krankenhäuser Träger oder Mitträger der Ausbildungsstätte sind,
2.
Investitionskosten
a)
die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter),
b)
die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter);
zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung sowie die in § 376 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Ausstattungs- und Betriebskosten für die Telematikinfrastruktur,
3.
für die Zwecke dieses Gesetzes den Investitionskosten gleichstehende Kosten
a)
die Entgelte für die Nutzung der in Nummer 2 bezeichneten Anlagegüter,
b)
die Zinsen, die Tilgung und die Verwaltungskosten von Darlehen, soweit sie zur Finanzierung der in Nummer 2 sowie in Buchstabe a bezeichneten Kosten aufgewandt worden sind,
c)
die in Nummer 2 sowie in den Buchstaben a und b bezeichneten Kosten, soweit sie gemeinschaftliche Einrichtungen der Krankenhäuser betreffen,
d)
Kapitalkosten (Abschreibungen und Zinsen) für die in Nummer 2 genannten Wirtschaftsgüter,
e)
Kosten der in Nummer 2 sowie in den Buchstaben a bis d bezeichneten Art, soweit sie die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbundenen Ausbildungsstätten betreffen und nicht nach anderen Vorschriften aufzubringen sind,
4.
Pflegesätzedie Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses,
5.
pflegesatzfähige Kosten:die Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patientinnen und Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1.
mit Bewertungsrelationen bewertete Entgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
3.
Ausbildungszuschlag (§ 17a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes) und sonstige Zu- und Abschläge (§ 17d Absatz 2 Satz 4 und 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Absatz 3),
4.
Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Entgelten erfasst werden (§ 6 Absatz 1 oder Absatz 3 Satz 3), und für regionale oder strukturelle Besonderheiten in der Leistungserbringung (§ 6 Absatz 2),
5.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 aufgenommen worden sind (§ 6 Absatz 4).
Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung der Patientinnen und Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden folgende Zuschläge abgerechnet:
1.
der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Absatz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
2.
der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Absatz 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und
3.
der Telematikzuschlag nach § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1.
Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
3.
gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a,
4.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes,
5.
Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),
6.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),
6a.
tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a,
7.
Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet.

(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:

1.
Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert;
2.
Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen;
3.
Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen;
4.
Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.
Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.

(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

1.
die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.
die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
3.
die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4.
die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,
5.
die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
6.
das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören
1.
eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,
2.
bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen.

(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite.

4
Hintergrund der hier zu beurteilenden Leistungsbeziehungen zwischen der radiologischen Praxis der Klägerin und dem Krankenhaus ist der Umstand, dass das Krankenhaus über keine radiologische Abteilung verfügte. Soweit daher für stationär aufgenommene Patienten radiologische Leistungen erforderlich waren, musste sich das Krankenhaus diese Leistungen durch externe Ärzte beschaffen. Diese Leistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen; bei diesen handelt es sich um die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 7 KHEntgG) werden die für die sachgerechte Behandlung der Patienten erforderlichen Leistungen vergütet. Soweit es sich um sozialversicherte Patienten oder Privatpatienten handelt, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, sind auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen mit diesen Entgelten abgegolten (vgl. Senatsurteile BGHZ 151, 102, 106; 172, 190, 195 f Rn. 19). Die Leistungen der Klägerin sind daher aus den Mitteln des Krankenhauses zu honorieren, ohne dass die Patienten in Anspruch genommen werden könnten oder die Honorierung über die kassenärztliche Vereinigung vorgenommen werden könnte (vgl. allgemein zum Honorararzt im Krankenhaus Quaas, GesR 2009, 459).

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder bei psychotherapeutischen Leistungen von einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1.
Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
2.
Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
3.
gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a,
4.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes,
5.
Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),
6.
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),
6a.
tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a,
7.
Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.
Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet.

(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:

1.
Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert;
2.
Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen;
3.
Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen;
4.
Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.
Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.

(1) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder bei psychotherapeutischen Leistungen von einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.