Bayerisches Landessozialgericht Beschluss, 10. März 2017 - L 5 KR 141/17 ER

1. Der Beschluss des Oberverwaltungsgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. März 2013 - OVG 11 S 12.13 - verletzt die Beschwerdeführerin in ihrem Grundrecht aus Artikel 19 Absatz 4 Satz 1 GG. Der Beschluss des Oberverwaltungsgerichts Berlin-Brandenburg wird aufgehoben. Die Sache wird an das Oberverwaltungsgericht Berlin-Brandenburg zurückverwiesen.

2. Im Übrigen wird die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen.

3. Das Land Brandenburg hat der Beschwerdeführerin ihre notwendigen Auslagen im Verfassungsbeschwerdeverfahren zu erstatten.

4. Der Wert des Gegenstands der anwaltlichen Tätigkeit für das Verfassungsbeschwerdeverfahren wird auf 35.000 € (in Worten: fünfunddreißigtausend Euro) festgesetzt.

1

Die Verfassungsbeschwerde betrifft ein verwaltungsgerichtliches Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes, mit dem sich die Beschwerdeführerin gegen die sofortige Vollziehung einer vorzeitigen Besitzeinweisung wendet.

I.

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1. Die Beschwerdeführerin ist Eigentümerin eines unbebauten, bewaldeten Grundstücks, das zwischenzeitlich für den Braunkohletagebau Cottbus-Nord in Anspruch genommen worden ist. Das Grundstück ist Teil des Flora-Fauna-Habitat-Gebiets (FFH-Gebiets) "Lakoma Teiche". Der aktuelle Hauptbetriebsplan für den Tagebau wurde im Jahr 2011 zugelassen. Für die Sümpfung des Tagebaus liegt eine wasserrechtliche Erlaubnis für das Entnehmen und Zutagefördern sowie Einleiten von Grundwasser vor; der für den Tagebau erforderlichen Beseitigung von Gewässern liegt ein inzwischen bestandskräftiger Planfeststellungsbeschluss aus dem Jahr 2006 zugrunde.

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2. Mit Beschluss vom 1. Oktober 2012 entzog der Antragsgegner des Ausgangsverfahrens der Beschwerdeführerin das Eigentum an ihrem Grundstück und übertrug es zur bergbaulichen Nutzung auf die Beigeladene des Ausgangsverfahrens. Über die Klage der Beschwerdeführerin gegen diesen Grundabtretungsbeschluss wurde bislang noch nicht entschieden.

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3. Mit Beschluss vom 11. Dezember 2012 wies der Antragsgegner des Ausgangsverfahrens unter Anordnung der sofortigen Vollziehung die Beigeladene des Ausgangsverfahrens ab dem 1. März 2013 vorzeitig in den Besitz des Grundstücks der Beschwerdeführerin ein. Auch hiergegen erhob die Beschwerdeführerin Klage, über die bislang noch nicht entschieden wurde.

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4. Den Antrag der Beschwerdeführerin auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes gegen die sofortige Vollziehung der vorzeitigen Besitzeinweisung lehnte das Verwaltungsgericht mit Beschluss vom 27. Februar 2013 ab. Das Verwaltungsgericht gelangte zu der Auffassung, dass an der Rechtmäßigkeit der vorzeitigen Besitzeinweisung keine ernstlichen Zweifel bestünden und aus den sie tragenden Gründen zugleich ein besonderes Interesse an der sofortigen Vollziehung gegeben sei.

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5. Mit Beschluss vom 28. März 2013 wies das Oberverwaltungsgericht die Beschwerde der Beschwerdeführerin gegen den verwaltungsgerichtlichen Beschluss zurück. Die Rügen der Beschwerde griffen zwar teilweise durch mit der Folge, dass die Erfolgsaussichten der Klage bei summarischer Prüfung als offen angesehen werden müssten. Gleichwohl gehe die vor diesem Hintergrund vorzunehmende Interessenabwägung im Ergebnis zu Lasten der Beschwerdeführerin aus.

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a) Die Beschwerdeführerin wende sich mit ihrer Beschwerde zu Recht gegen die erstinstanzlich auch ihr gegenüber angenommene Bindungswirkung des wasserrechtlichen Planfeststellungsbeschlusses des Antragsgegners vom 18. Dezember 2006. Soweit das Verwaltungsgericht davon ausgegangen sei, dass die Beschwerdeführerin mit ihren naturschutzrechtlichen Einwendungen gegen den Planfeststellungsbeschluss präkludiert sei und sich deshalb auf dessen Rechtswidrigkeit nicht mehr mit Erfolg berufen könne, übersehe es das Fehlen einer enteignungsrechtlichen Vorwirkung des Planfeststellungsbeschlusses.

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Offen erscheine bei summarischer Prüfung allerdings die Frage, ob das umfassende Prüfprogramm hier - wie das Verwaltungsgericht meine - mit Blick auf die faktische Beseitigung des FFH-Gebiets modifiziert werden müsse. Der wasserrechtliche Planfeststellungsbeschluss regle im Wesentlichen die Gewässerbeseitigung als (faktisch) notwendige Vorbereitungsmaßnahme für die Fortsetzung des Tagebaus. Diese Maßnahme sei, soweit ersichtlich, zwischenzeitlich vollständig vollzogen worden. Zwar hätte der Tagebau seinen gegenwärtigen Stand ohne die Gewässerbeseitigung nicht erreicht. Für dessen weitere Fortsetzung bedürfe es der wasserrechtlichen Maßnahme aber nicht mehr. Da sich bei summarischer Prüfung auch nicht aufdränge, welche naturschutzrechtlichen Belange ausgehend vom gegenwärtigen tatsächlichen Stand des Tagebaus schutzwürdig verblieben seien, die der Fortsetzung des Tagebaus zwingend entgegenstehen könnten, sei der notwendige Prüfungsumfang in Bezug auf zurückliegende Behördenentscheidungen, namentlich den wasserrechtlichen Planfeststellungsbeschluss, im Hauptsacheverfahren zu klären.

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Dies gelte gleichermaßen für die bereits in dem angegriffenen Beschluss zu Recht als offen bezeichneten Fragen im Zusammenhang mit der Annahme eines faktischen Vogelschutzgebietes und der Umsetzbarkeit des im Planfeststellungsbeschluss geregelten Kompensationskonzepts. Zwar spreche Einiges dafür, dass für die Überprüfung der Gewährleistung des Kohärenzausgleichs keine ex post-Betrachtung anzustellen, sondern der Prognosehorizont bei Erlass des wasserrechtlichen Planfeststellungsbeschlusses heranzuziehen sein dürfe. Ebenso wenig dürfte die Rechtmäßigkeit der Grundabtretung davon abhängig sein, dass die Kompensationsmaßnahmen der naturschutzrechtlichen Eingriffe bereits vollständig umgesetzt seien, da dies für die Rechtmäßigkeit der wasserrechtlichen Planfeststellung ebenfalls nicht erforderlich gewesen sei. Ob der wasserrechtliche Planfeststellungsbeschluss ein hinreichendes Kompensationskonzept vorgesehen habe, vermöge der Senat allerdings trotz der auch zweitinstanzlich erfolgten Überprüfung des Planfeststellungsbeschlusses im vorläufigen Rechtsschutzverfahren vorliegend nicht mit hinreichender Verlässlichkeit zu beurteilen. Gerade mit Blick auf die besondere Eilbedürftigkeit des Verfahrens sowie den erheblichen Umfang des Prozessstoffes sei das vorläufige Rechtsschutzverfahren nicht der Ort für die Klärung der von der Beschwerdeführerin aufgeworfenen schwierigen Rechts- und Tatsachenfragen.

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b) Angesichts der letztlich offenen Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs der Beschwerdeführerin in der Hauptsache verbleibe dem Senat im Rahmen der nach § 80 Abs. 5, § 80a Abs. 3 VwGO zu treffenden Entscheidung nur die Möglichkeit, die gegenläufigen Interessen der Beteiligten im Übrigen gegeneinander abzuwägen. Der dabei auf die Folgen des jeweiligen Unterliegens zu richtende Blick führe zunächst zu der Erkenntnis, dass jedwede Entscheidung der Sache nach auf eine Vorwegnahme der Hauptsache hinauslaufe.

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Das gelte zum einen für das Interesse der Beschwerdeführerin am Bestandserhalt ihres Grundeigentums. Denn die planmäßige Fortsetzung des Tagebaus führe mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit noch vor Ergehen einer Hauptsacheentscheidung zur vollständigen Beseitigung des Grundstücks der Beschwerdeführerin in seiner derzeitigen Substanz. Auf der anderen Seite würde die vorläufige Suspendierung der vorzeitigen Besitzeinweisung auch für die Beigeladene zu unwiederbringlichen Verlusten führen. Die Beigeladene habe nicht nur im Beschwerdeverfahren, sondern bereits in ihrem Antrag auf vorzeitige Besitzeinweisung vorgetragen, dass der Tagebau etwa am 1. April 2013 den zum Grundstück der Beschwerdeführerin einzuhaltenden Sicherheitsabstand erreicht haben und sodann zum Stillstand kommen würde. Könnte das Grundstück nicht vorzeitig in Anspruch genommen werden, würde dies nach dem Vortrag der Beigeladenen für jeden Tag des Zuwartens zu Fixkosten von 125.000 Euro führen, die nicht durch eine Kohleförderung im täglichen Umfang von 19.000 Tonnen kompensiert werden könnten. Für einen Zeitraum von acht Monaten Stillstand, innerhalb dessen eine rechtskräftige Entscheidung in der Hauptsache der Erfahrung nach nicht zu erwarten wäre, habe die Beigeladene die ihr entstehenden Kosten auf ca. 30 Millionen Euro beziffert. Es sei weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin im Falle ihres Unterliegens in der Hauptsache in der Lage wäre, auch nur einen nennenswerten Teil dieses Schadens auszugleichen. Damit sei es auch nicht ernstlich in Betracht zu ziehen, die aufschiebende Wirkung der gegen die vorzeitige Besitzeinweisung gerichteten Klage der Beschwerdeführerin gegen Sicherheitsleistung wiederherzustellen (§ 80 Abs. 5 Satz 4 VwGO).

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6. Mit Beschluss vom 29. März 2013 - 1 BvQ 11/13 - lehnte das Bundesverfassungsgericht einen Antrag der Beschwerdeführerin auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes ab.

II.

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1. Mit ihrer Verfassungsbeschwerde rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung ihres Grundrechts auf Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes.

14

Das Oberverwaltungsgericht weiche vorschnell auf eine Interessenabwägung bei offener Erfolgsaussicht aus. Es habe die Reichweite der Aussagen des Bundesverfassungsgerichts insbesondere zu Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG im Zusammenhang mit einstweiligen Rechtsschutzverfahren gegen irreversible Grundrechtseingriffe verkannt. Das Oberverwaltungsgericht habe jegliche Bemühung um eine weitere Aufklärung der Sach- und Rechtslage bereits am Tag nach Ablauf der Beschwerdebegründungsfrist eingestellt und damit die Entscheidung zum prozessual frühestmöglichen Zeitpunkt getroffen. Ein Gesichtspunkt, welcher den Senat dazu getrieben habe, sich mit ihrem Verfahren nicht länger als den Mindestzeitraum zu beschäftigen, habe offenkundig in der bereits erfolgten Terminierung der mündlichen Verhandlungen von Klagen gegen die Festlegung von Flugrouten für den Flughafen Berlin-Brandenburg-International gelegen. Zudem hätte das Oberverwaltungsgericht berücksichtigen müssen, dass es allein im Verantwortungsbereich der Beigeladenen des Ausgangsverfahrens gelegen hätte, wenn es wegen der Gewährleistung vorläufigen Rechtsschutzes zu einem Stillstand der Abraumförderbrücke gekommen wäre. Denn der zeitliche Druck, unter welchem die Gerichte über die Rechtmäßigkeit von finalen Eingriffen in eine verfassungsrechtlich geschützte Grundrechtsposition zu entscheiden gehabt hätten, sei maßgeblich der verspäteten Antragstellung der Beigeladenen geschuldet.

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2. Das Land Brandenburg, der Beklagte sowie die Beigeladene des Ausgangsverfahrens hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Sie halten die Verfassungsbeschwerde jeweils für unbegründet. Die Akten des Ausgangsverfahrens wurden beigezogen.

III.

16

Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerde zur Entscheidung an und gibt ihr statt. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist zur Durchsetzung eines in § 90 Abs. 1 BVerfGG genannten Rechts angezeigt (vgl. § 93a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG). Das Bundesverfassungsgericht hat die für die Beurteilung der Verfassungsbeschwerde maßgeblichen verfassungsrechtlichen Fragen bereits geklärt, die zulässige Verfassungsbeschwerde ist offensichtlich begründet (§ 93c Abs. 1 Satz 1 BVerfGG). Der Beschluss des Oberverwaltungsgerichts verletzt die Beschwerdeführerin in ihrem Grundrecht aus Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG.

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1. Die Verfassungsbeschwerde ist zulässig. Insbesondere das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis ist gegeben. Zwar ist das Grundstück der Beschwerdeführerin inzwischen für den Tagebergbau in Anspruch genommen worden und eine Wiederholungsgefahr nicht erkennbar. Das Grundstück ist durch den Abbau der Braunkohle jedoch nicht untergegangen. Der Eigentumseingriff durch die vorzeitige Besitzeinweisung dauert an (vgl. BVerfGE 134, 242 <288 Rn. 157>).

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2. Das Grundrecht des Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG garantiert jedem den Rechtsweg, der geltend macht, durch die öffentliche Gewalt in eigenen Rechten verletzt zu sein. Damit wird sowohl der Zugang zu den Gerichten als auch die Wirksamkeit des Rechtsschutzes gewährleistet. Der Bürger hat einen Anspruch auf eine möglichst wirksame gerichtliche Kontrolle in allen ihm von der Prozessordnung zur Verfügung gestellten Instanzen (vgl. BVerfGE 129, 1 <20>).

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Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG kommt auch die Aufgabe zu, irreparable Entscheidungen, wie sie durch die sofortige Vollziehung einer hoheitlichen Maßnahme eintreten können, soweit als möglich auszuschließen (vgl. BVerfGE 35, 263 <274>). Hieraus ergibt sich die verfassungsrechtliche Bedeutung des Suspensiveffekts. Ohne die aufschiebende Wirkung der Klage würde der Verwaltungsgerichtsschutz im Hinblick auf die notwendige Dauer der Verfahren häufig hinfällig, weil bei sofortiger Vollziehung des Verwaltungsakts regelmäßig vollendete Tatsachen geschaffen würden. Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG gewährleistet allerdings nicht die aufschiebende Wirkung von Rechtsbehelfen im Verwaltungsprozess schlechthin. Überwiegende öffentliche Belange können es rechtfertigen, den Rechtsschutzanspruch des Grundrechtsträgers einstweilen zurückzustellen, um unaufschiebbare Maßnahmen im Interesse des allgemeinen Wohls rechtzeitig in die Wege zu leiten (vgl. BVerfGE 35, 382 <402>).

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Grundsätzlich ist bei der Entscheidung über die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes eine summarische Prüfung verfassungsrechtlich unbedenklich; die notwendige Prüfungsintensität steigt jedoch mit der drohenden Rechtsverletzung, die bis dahin reichen kann, dass die Gerichte unter besonderen Umständen - wenn sie sich an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren wollen - dazu verpflichtet sein können, die Sach- und Rechtslage nicht nur summarisch, sondern abschließend zu prüfen (vgl. BVerfGE 79, 69 <74 f.>). Droht einem Antragsteller bei Versagung des einstweiligen Rechtsschutzes eine erhebliche, über Randbereiche hinausgehende Verletzung in seinen Grundrechten, die durch eine der Klage stattgebende Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden kann, so ist - erforderlichenfalls unter eingehender tatsächlicher und rechtlicher Prüfung des im Hauptsacheverfahren geltend gemachten An-spruchs - einstweiliger Rechtsschutz zu gewähren, es sei denn, dass ausnahmsweise überwiegende, besonders gewichtige Gründe entgegenstehen (vgl. BVerfGE 79, 69 <75>; 94, 166 <216>). Denn in diesen Fällen kann das Fachgericht nur im einstweiligen Rechtsschutz eine endgültige Grundrechtsverletzung verhindern. Ausschließlich auf eine sorgfältige und hinreichend substantiierte Folgenabwägung kommt es nur an, soweit eine - nach vorstehenden Maßstäben durchzuführende - Rechtmäßigkeitsprüfung nicht möglich ist (so BVerfGE 110, 77, <87 f.> für das Versammlungsrecht).

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Speziell für Enteignungen hat das Bundesverfassungsgericht, gestützt auf Art. 14 Abs. 1 GG, für den Rechtsschutz im Hauptsacheverfahren das Gebot effektiven Rechtsschutzes betont und dabei vor allem rechtzeitigen Rechtsschutz eingefordert, der jedenfalls auch eine Gesamtabwägung der für und gegen das Vorhaben sprechenden Belange erfasst (BVerfGE 134, 242<299 ff. Rn. 190 ff.> und <310 ff. Rn. 220 ff.>).

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3. Diese aus Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG folgenden besonderen Anforderungen an die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes im fachgerichtlichen Verfahren in Fällen der drohenden Schaffung vollendeter Tatsachen hat das Oberverwaltungsgericht nicht beachtet. Das Gericht hat sich auf eine Folgenabwägung zurückgezogen, ohne zuvor zu versuchen, dem verfassungsrechtlichen Gebot der tatsächlichen und rechtlichen Durchdringung des Falles angesichts der drohenden Schaffung vollendeter Tatsachen nach Möglichkeit gerecht zu werden, weil nur durch sein Eingreifen im einstweiligen Rechtsschutz die Grundrechtsverletzung hätte vermieden werden können.

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a) Das Oberverwaltungsgericht hat keinen Versuch unternommen, die Rechtmäßigkeit der vorzeitigen Besitzeinweisung zu überprüfen, obwohl es erkannt hat, dass durch den Vollzug der vorzeitigen Besitzeinweisung ein Zustand geschaffen wird, der zulasten der Beschwerdeführerin die Hauptsache vorwegnimmt. Es hat sich darauf beschränkt, zunächst die Fehlerhaftigkeit des verwaltungsgerichtlichen Beschlusses insoweit aufzuzeigen, als dieser die Bindung der Beschwerdeführerin an den wasserrechtlichen Planfeststellungsbeschluss vom 18. Dezember 2006 angenommen hat. Es benennt sodann die im Hauptsacheverfahren zu klärenden Rechtsfragen. Eine inhaltliche Annäherung an die Lösung der aufgeworfenen offenen Fragen und deren Auswirkungen auf die Rechtmäßigkeit der vorzeitigen Besitzeinweisung erfolgt indes nicht.

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Dass eine eingehendere Prüfung der Sach- und Rechtslage für das Oberverwaltungsgericht letztlich unmöglich war, ist nicht erkennbar. Die Sach- und Rechtslage erweist sich im vorliegenden Fall zwar im Hinblick auf die faktische Beseitigung des FFH-Gebiets, die Annahme eines faktischen Vogelschutzgebiets, die Umsetzbarkeit des Kompensationskonzepts des Planfeststellungsbeschlusses und die Frage nach dem maßgeblichen Entscheidungszeitpunkt als komplex; ein weitgehendes Durchdringen dieser Problemkreise in einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes erscheint jedoch nicht ausgeschlossen, zumal das Verfahren nicht innerhalb weniger Tage hätte entschieden werden müssen. Offensichtlich war das Oberverwaltungsgericht bestrebt, über die Beschwerde innerhalb des sehr früh von ihm selbst aufgrund der Terminierung von Verfahren im Zusammenhang mit dem sogenannten Hauptstadtflughafen festgelegten Zeitrahmens zu entscheiden. Die Notwendigkeit der gleichzeitigen oder späteren Bearbeitung anderer Verfahren ist indes kein verfassungsrechtlich hinzunehmender Grund für eine Reduzierung der Prüfungsintensität. Dies gilt umso mehr, weil die Beigeladene des Ausgangsverfahrens das Grundabtretungs- und das Besitzeinweisungsverfahren erst sehr spät eingeleitet hat, obwohl ihr die grundsätzlich ablehnende Haltung der Beschwerdeführerin seit langem bekannt war. Je mehr ein Vorhabenträger durch ihm zurechenbares Verhalten die besondere Eilbedürftigkeit einer Entscheidung selbst zu verantworten hat, desto eher sind ihm auch wirtschaftliche Belastungen zuzumuten, die dadurch hervorgerufen werden, dass die Fachgerichte angemessene Zeit für eine Eilentscheidung benötigen, um den verfassungsgebotenen Eilrechtsschutz auf der Grundlage einer hinreichenden Fallprüfung gewähren zu können.

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b) Im Übrigen ist auch die Folgenabwägung des Oberverwaltungsgerichts Bedenken ausgesetzt, die verfassungsrechtlich nicht ohne Belang sein könnten; hierauf kommt es aber nicht mehr an. Das Oberverwaltungsgericht scheint für den Fall des Unterliegens der Beschwerdeführerin im Hauptsacheverfahren, wenn es dem Gesuch um einstweiligen Rechtsschutz entsprochen hätte, von einer Schadensersatzpflicht der Beschwerdeführerin gegenüber der Beigeladenen des Ausgangsverfahrens auszugehen. Eine entsprechende Rechtsgrundlage existiert allerdings nicht. § 945 ZPO ist nicht einschlägig, weil eine dem § 123 Abs. 3 VwGO vergleichbare Bestimmung bezüglich des Verfahrens nach § 80 Abs. 5 VwGO fehlt.

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c) Die Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts beruht auf der unzureichenden Beachtung der sich aus Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG ergebenden Anforderungen. Denn es ist nicht ausgeschlossen, dass das Oberverwaltungsgericht bei einer verfassungsrechtlich gebotenen Befassung mit dem Begehren von Eilrechtsschutz zu einem für die Beschwerdeführerin günstigeren Ergebnis gelangt wäre.

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4. Soweit sich die Verfassungsbeschwerde gegen den Beschluss des Verwaltungsgerichts richtet, wird sie nicht zur Entscheidung angenommen. Im Hinblick auf den Grundsatz der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde hat die Beschwerdeführerin nunmehr erneut die Möglichkeit, vor dem Oberverwaltungsgericht die Beseitigung ihrer Beschwer zu erstreiten. Dies kann zur Folge haben, dass im Ergebnis sämtliche geltend gemachten Verfassungsrechtsverletzungen beseitigt werden (vgl. BVerfGK 11, 13 <20>).

IV.

28

1. Der in der Beschwerdeinstanz ergangene Beschluss ist aufzuheben und die Sache ist an das Oberverwaltungsgericht zurückzuverweisen (§ 93c Abs. 2, § 95 Abs. 2 BVerfGG).

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2. Die Entscheidung über die Auslagenerstattung ergibt sich aus § 34a Abs. 2 BVerfGG. Die Festsetzung des Gegenstandswerts beruht auf § 37 Abs. 2 Satz 2 in Verbindung mit § 14 Abs. 1 RVG (vgl. BVerfGE 79, 365 <366 ff.>).

I.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 7. Juli 2014 wird zurückgewiesen.

II.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch des Berufungsverfahrens.

III.

Die Revision wird zugelassen.

Die Klägerin begehrt die Versorgung mit einem Messsystem zur kontinuierlichen Glucose-Messung (CGMS) einschließlich des hierfür zur Messung erforderlichen Zubehörs.

Die 1983 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert.

Mit Schreiben vom 28.03.2013 (Eingangsstempel Beklagte: 26.04.2013) beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme eines CGMS. Ein CGMS würde ihr die Einstellung ihres Diabetes sehr erleichtern, da sie häufig ihren Blutzucker messen müsse, um eine gute Einstellung zu erreichen. Da sie ihre Hypoglykämien nicht mehr richtig wahrnehme - auch nach mehreren Wahrnehmungstrainings - sei keine Besserung zu erwarten. Dadurch sei auch ihr Lebensgefährte einer außergewöhnlichen Belastung ausgesetzt. Er stehe morgens schon immer mit der Angst auf, sie wieder bewusstlos im Bett vorzufinden.

Beigefügt war ein Kostenvoranschlag der Firma n. m. für ein „... zur kontinuierlichen Gewebezuckermessung - Quartalsbedarf Sensoren - „ zum Endpreis von 834,00 €. Weiter beigefügt war ein diabetologisches Gutachten des Krankenhauses S.. In diesem wird ausgeführt, dass bei der Klägerin seit dem 7. Lebensjahr ein Typ-1-Diabetes bestehe. Der Diabetes habe danach immer als schwer bzw. nicht einstellbar (sog. „brittle diabetes“) gegolten, die subjektiv schmerzhaften Injektionen seien zwei Jahrzehnte lang als Abwehrverhalten, Anpassungsstörung u. ä. fehlinterpretiert worden. Die für die jahrelangen Schmerzen und Nicht-Einstellbarkeit ursächliche Allergie gegen Kresol und Phenol mit konsekutiver subcutaner Insulinresistenz sei erst Jahre später erkannt worden. Seit November 2011 liege schließlich ein intraperitonealer Port, über den mittels einer kontinuierlichen Insulininfusion das Pumpeninsulin Insuman Infusat nach dem Basis/Bolus Konzept verabreicht werde. Die Klägerin sei exzellent geschult, rechne mit Broteinheiten, BE-Faktoren und passe Korrekturfaktoren tageszeitlich und nach Höhe des selbstgemessenen Blutzuckers an. Die Klägerin habe die ohnehin stark schwankenden Blutzuckerwerte einerseits bisher eher hoch gehalten, um Hypoglykämien zu vermeiden. Andererseits sei es trotzdem wiederholt zu fremdhilfebedürftigen Hypoglykämien gekommen. Bei der Klägerin seien im Prinzip alle Therapiemaßnahmen ausgeschöpft. Sie trage eine intraperitoneale Pumpe, führe regelmäßige Blutzuckermessungen incl. nächtlicher Blutzuckermessungen durch und habe an Schulungen zur Therapie-Optimierung sowie dreimal an einem Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining teilgenommen. Da die Klägerin wiederholt fremdhilfebedürftige Unterzucker erlitten habe und nach wie vor keinerlei Warnsymptome wahrnehme, bestehe die Indikation zur kontinuierlichen Gewebeglukosemessung zur Vermeidung potentiell lebensbedrohlicher Situationen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Blatt 3 Akte der Beklagten verwiesen.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 07.05.2013 mit, dass man den ... beteiligt habe. Sobald der Beklagte die Antwort vorliege, werde man ihr umgehend das Ergebnis mitteilen. Mit Schreiben vom 25.06.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der ... angebe, zur abschließenden Beurteilung weitere Unterlagen zu benötigen. Man bitte die Klägerin daher, weitere ärztliche Berichte zu Diagnostik, Befund, Therapie und Verlauf einzureichen (Facharzt, Krankenhaus, Reha, Hypoglykämiewahrnehmungstrainingsbericht), insbesondere die letzten 3 HbA1c-Werte, sowie die Blutzuckerprotokolle der letzten drei Monate mit Angabe BE, Korrekturfaktor, BZ-Ziele, Insulinpumpeneinstellung und Dokumentation ergriffener Regulationsmaßnahmen (sportl. Aktivität, Krankheiten, Fremdhilfeleistungen). Diese Unterlagen wurden von der Klägerin mit Schreiben vom 08.07.2013 übersandt. Die Beklagte beteiligte daraufhin erneut den .... Im Gutachten vom 13.08.2013 wird ausgeführt, dass die CGMS als Behandlungsmethode ambulant durch den G-BA nicht anerkannt sei und eine Verordnung im Rahmen vertragsärztlicher Versorgung ausgeschlossen sei. Die CGMS sei in die Liste der zu prüfenden Methoden des G-BA aufgenommen. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei nicht belegt, dass die Möglichkeiten anerkannter Behandlungsmethoden ausgeschöpft und unzumutbar seien. Ein medizinischer Nutzen der Methode gegenüber anerkannten Behandlungsoptionen sei nicht belegt und eine Notwendigkeit ambulanter CGMS außerhalb vertragsärztlicher Versorgung nicht ausreichend begründet. Eine notstandähnliche Behandlungssituation sei nicht dokumentiert.

Mit Bescheid vom 10.09.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass man sich an den Kosten des CGMS nicht beteiligen könne. Es handle sich um eine noch nicht anerkannte Leistung, die momentan durch den G-BA bewertet werde. Das Ergebnis werde bis Mitte/Ende 2014 erwartet. Bis dahin sei die CGM als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V zu bewerten. Diese könne zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung nur zum Einsatz kommen, wenn

1. eine akut lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit vorliege

2. keine vertragsärztlichen Alternativen existierten

3. eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung bestünde.

Nach der Beurteilung durch den ... sei dies nicht der Fall.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Die CGM-Messung sei keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, da es sich lediglich um eine frequenzielle Erhöhung der ohnehin schon erforderlichen Glukosekontrollen handle. Dementsprechend sei die Entscheidung des G-BA nicht zu beachten, lediglich seien noch die Voraussetzungen des § 33 SGB V zur Verordnungsfähigkeit eines Hilfsmittels zu prüfen, was das diabetologische Gutachten hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit ausführlich begründe. Selbst bei Vorliegen einer rechtmäßigen Entscheidung des G-BA wäre nach dem Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts dennoch für den konkreten Einzelfall die Kostenübernahme zu erklären. Diabetes mellitus sei potentiell lebensgefährlich durch die Möglichkeit des Auftretens von Hypoglykämien. Die Klägerin habe regelmäßig Hypoglykämien schwererer Natur. Diese möge die Klägerin vielleicht noch erkennen, jedoch keinesfalls in der Nacht. Dementsprechend garantiere die Rechtzeitigkeit des Erkennens und das Verhindern körperlicher Ausfallerscheinungen nur die Anwendung eines CGMS-Messsystems. Dieses verfüge über Trendpfeile und Alarme, die in der Nacht eine hinreichende Sicherheit darstellen würden.

Die Beklagte beteiligte noch einmal den ..., ohne dass sich am Beurteilungsergebnis etwas änderte.

Mit Schreiben vom 06.02.2014 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der Beurteilung des ... mit und bat um Stellungnahme, ob der Widerspruch aufrechterhalten bleibe.

Mit Schriftsatz vom 04.03.2014 stellte die Klägerin einen Antrag auf vorläufigen Rechtschutz beim Sozialgericht Nürnberg. Mit Beschluss vom 25.03.2014 - Az.: 7 KR 100/14 ER verpflichtete das Gericht die Beklagte zur vorläufigen Kostenübernahme des CGMS-Systems, was damit begründet wurde, dass gem. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei und die Klage höchstwahrscheinlich Erfolg haben werde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.03.2014 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Hiergegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben.

Mit Urteil vom 07.07.2014 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einem CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich hierfür zur Messung und Auswertung jeweils erforderlichen Zubehörs zu versorgen. Die beantragte Leistung gelte aufgrund des am 26.2.2013 in Kraft getretenen § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als genehmigt, da die Beklagte nicht innerhalb von 5 Wochen über den Antrag der Klägerin entschieden hat.

Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Mit Urteil des BSG v. 08.07.2015 stehe fest, dass es sich bei der beantragten Leistung um eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode handeln würde, für die es keine positive Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gebe. § 13 Abs. 3a SGB V würde vorliegend nicht greifen, weil die Genehmigungsfiktion nur für Leistungen gelte, die sich innerhalb des Systems der GKV bewegen würden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 07.07.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verweist im Wesentlichen auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Nürnberg.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.

Die gem. §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft und damit zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der Klägerin ein CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich des hierfür zur Messung und Auswertung jeweils erforderlichen Zubehörs als Sachleistung zu erbringen. Werden Fristen im Sinne von § 13 Abs. 3a Sätze 1-4 SGB V seitens der Krankenkasse nicht eingehalten und erfolgt keine rechtzeitige schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, gilt die klar formulierte Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die Leistung als genehmigt gilt; dies grundsätzlich ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit und unabhängig davon, ob es um einen Antrag auf Sachleistung oder auf Kostenerstattung geht (so auch LSG Saarland Urt. v. 17.06.2015 - L 2 KR 180/14). Eine Grenze gilt jedoch z. B. für Leistungen, für die Krankenkassen sachlich nicht zuständig sind, oder für willkürliche bzw. querulatorische Anträge. Eine solche Ausnahme besteht vorliegend offensichtlich nicht. Vielmehr durfte die Klägerin die Versorgung mit dem CGM-Messsystem ... Platinum als erforderlich ansehen.

1. Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch der Klägerin auf Versorgung mit einem CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich des erforderlichen Zubehörs ist die auf Grundlage von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene Genehmigungsfiktion.

a) Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des..., eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der ... nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung (Satz 4). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

§ 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem am 26.02.2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (Patientenrechtegesetz, BGBl. I 2013, 277). Die Norm verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Joussen, in: Beck`scher Online-Kommentar Sozialrecht, Stand: 01.03.2015, § 13 SGB V Rn. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: EL I/2014, § 13 Rn. 58l). Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13, SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S16 KR 96/14, jeweils juris; Wenner, SGb 2013,162 ff.).

b) Die Beklagte hat die hier einschlägige 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V - was im Übrigen zwischen den Beteiligten unstreitig ist - nicht eingehalten und dem Kläger die Gründe hierfür nicht vor Ablauf der Frist und damit rechtzeitig mitgeteilt.

Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V SGB X i. V. m. §§187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB beginnt am auf den Antragseingang folgenden Tag und endet mit dem Ablauf des Tages, der nach seiner Benennung dem Tag des Antragseingangs entspricht. Der Antrag der Klägerin ist am 26.04.2013 bei der Beklagten eingegangen. Die Entscheidung der Beklagten über den Antrag der Klägerin erfolgte aber erst am 10.09.2013 und damit außerhalb der fünfwöchigen Frist (Ende 31.05.2013).

Eine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V erfolgte nicht. Unabhängig davon, dass die Frist am 31.05.2013 bereits abgelaufen war, stellt das Schreiben der Beklagten vom 25.06.2013 keine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13a Abs. 3a S. 5 SGB V dar. Zwar wandte sich die Beklagte an die Klägerin und bat um Übersendung medizinischer Unterlagen, aber lediglich nur, um mögliche Behandlungsalternativen zu ermitteln. In diesem Schreiben wurde jedoch nicht mitgeteilt, dass es eine gesetzliche Frist von fünf Wochen gibt, die nicht eingehalten werden kann bzw. konnte. Die Beklagte hätte aber zwingend noch vor Ablauf der Frist mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten könne und sie hätte die Gründe hierfür benennen müssen. Dies wäre v. a. deshalb erforderlich gewesen, weil die Hinweispflicht der Krankenkasse eine wichtige Brückenfunktion zwischen der Bindung an die Entscheidungsfristen und den an die Überschreitung geknüpften Sanktionen nach § 13 Abs. 3a Satz 6 und 7 SGB V hat. Normzweck ist es, den Versicherten Klarheit darüber zu verschaffen, ob die Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig ist. Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14). Hervorzuheben ist insoweit, dass der Gesetzgeber ausdrücklich und unmissverständlich im Wortlaut von einer Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist spricht und damit an die benannte Warnfunktion anknüpft. Wenn die Nichteinhaltung der gesetzlichen 5-Wochen-Frist schon nicht mitgeteilt wird und auch nicht die Folgen aufgeführt werden, dann wird die mit § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gesetzlich normierte Warnfunktion nicht erfüllt. Aufgrund der zögerlichen Bearbeitungsweise des Antrages ist vorliegend nicht erkennbar, dass sich die Beklagte überhaupt im Klaren über die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V gewesen ist.

c) Durch die Genehmigungsfiktion gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Fingierte Verwaltungsakte haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: EL I/2014, § 13 Rn. 58l; KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 134). Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit oder des Vorliegens einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (hier: Glykosemesssystem) und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (so ausdrücklich auch für das Glykosemesssystem LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER). Nur auf diese Weise kann das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde nicht erreicht, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen.

aa) Die von der Beklagten und teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen habe (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B; SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER; SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14), wird vom Senat in Anlehnung an die Entscheidungen des LSG NRW vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER) und anderer Sozialgerichte (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 22.1.2016 - S 8 KR 435/14; SG A-Stadt, Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14; SG Mannheim, Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14; SG Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14; SG Düsseldorf, Urteil vom 02.03.2015 S 9 KR 903/14; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14; SG Gelsenkirchen, Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, vom 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14; SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Karlsruhe, Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14; SG Augsburg, Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14; SG Osnabrück, Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14) nicht geteilt. Erfasst werden von der Genehmigungsfiktion vielmehr alle möglichen Leistungen des Krankenversicherungsrechts, dh mangels näherer Eingrenzung in der Vorschrift, sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen (vgl. auch BeckOK SozR/Joussen SGB V § 13 Rn. 21a).

bb) Maßgebend für die Auslegung von Gesetzen ist der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den er hineingestellt ist (ständige Rechtsprechung des BVerfG, vgl. Urteil vom 21.05.1952 - 2 BvH 2/52; Beschluss vom 17.05.1960 - 2 BvL 11/59, 2 BvL 11/60; Urteil vom 20.03.2002 - 2 BvR 794/95; Urteil vom 19.03.2013 -

2 BvR 2628/10, 2 BvR 2883/10, 2 BvR 2155/11). Der Erfassung des objektiven Willens des Gesetzgebers dienen die anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung aus dem Wortlaut der Norm, der Systematik, ihrem Sinn und Zweck sowie aus den Gesetzesmaterialien und der Entstehungsgeschichte, die einander nicht ausschließen, sondern sich gegenseitig ergänzen. Unter ihnen hat keine einen unbedingten Vorrang vor einer anderen (vgl. BVerfG, Urteil vom 19.03.2013 - 2 BvR 2628/10, 2 BvR 2883/10, 2 BvR 2155/11). Ausgangspunkt der Auslegung ist der Wortlaut der Vorschrift. Er gibt allerdings nicht immer hinreichende Hinweise auf den Willen des Gesetzgebers. Unter Umständen wird erst im Zusammenhang mit dem Sinn und Zweck des Gesetzes oder anderen Auslegungsgesichtspunkten die im Wortlaut ausgedrückte, vom Gesetzgeber verfolgte Regelungskonzeption deutlich, der sich das Gericht nicht entgegenstellen darf (vgl. BVerfG, Beschluss vom 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07, juris). Dessen Aufgabe beschränkt sich darauf, die intendierte Regelungskonzeption bezogen auf den konkreten Fall möglichst zuverlässig zur Geltung zu bringen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.11.1997 - 1 BvR 479/92, 1 BvR 307/94, juris). In keinem Fall darf richterliche Rechtsfindung das gesetzgeberische Ziel der Norm in einem wesentlichen Punkt verfehlen oder verfälschen oder an die Stelle der Regelungskonzeption des Gesetzgebers gar eine eigene treten lassen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 09.02.1988 - 1 BvL 23/86, juris).

cc) § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kann nach den voranstehend genannten Kriterien aus Sicht des Senats nur dahingehend ausgelegt werden, dass das Wirksamwerden der Genehmigungsfiktion nur von der Nichteinhaltung der Frist bzw. der unzureichenden oder fehlenden schriftlichen Mitteilung der Nichteinhaltung der Frist abhängt.

Dies ergibt sich zunächst aus einer grammatikalischen Auslegung der Norm. Nach dem klaren Wortlaut gewährt § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch, wohingegen § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V einen Kostenerstattungsanspruch für eine erforderliche Leistung zum Gegenstand hat. Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V knüpft die Genehmigungsfiktion ausschließlich daran, dass innerhalb der Frist keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die verzögerte Bearbeitung erfolgt. Eine Einschränkung dahingehend, dass sich diese Genehmigungsfiktion nur auf solche Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und die medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, enthält die Vorschrift semantisch und grammatikalisch eindeutig nicht. Dass dies kein „Redaktionsversehen“ des Gesetzgebers gewesen sein kann, ergibt sich bereits daraus, dass dieser vielfach mit Genehmigungsfiktionen arbeitet. Diese sind weder dem Sozialrecht im Allgemeinen fremd (vgl. § 88 Abs. 5 Satz 2 SGB XI, § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX, § 6 Abs. 3 Satz 2 SGB VI, § 17 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, § 18 b Abs. 3 Satz 2 SGB XI) noch dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung im Speziellen (vgl. § 32 Abs. 1a Satz 3 Halbsatz 2 SGB V, § 110 Abs. 2 Satz 5 SGB V, § 116 Abs. 2 Satz 4 SGB V).

Für diese Auslegung spricht auch die Legaldefinition, die der Gesetzgeber in § 42a Verwaltungsverfahrensgesetz getroffen hat. Danach gilt eine beantragte Genehmigung nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Auch hier unterstellt das Gesetz, dass von der Behörde ein bestimmter Verwaltungsakt erlassen worden wäre („fiktiver Verwaltungsakt“).

Die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Auslegung nicht entgegen. Soweit das Gesetz darin den Begriff des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung verwendet, erlaubt es nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung der Klägerin zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, juris). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtegesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde.

dd) Vorliegend ist zwischen den Beteiligten unstreitig sowie aktenkundig, dass bei der Klägerin ein Typ-1-Diabetes besteht. Aus den in den Akten der Beklagten befindlichen Gutachten des Krankenhauses S. (wegen den Einzelheiten wird auf Blatt 3 und 4 Akte der Beklagten verwiesen) ist des Weiteren nachgewiesen, dass der Diabetes bei der Klägerin immer schwer bzw. nicht einstellbar (sog. „brittle diabetes“) war, die subjektiv schmerzhaften Injektionen waren zwei Jahrzehnte lang unzutreffend als Abwehrverhalten, Anpassungsstörung u. ä. interpretiert worden. Seit November 2011 besteht bei der Klägerin schließlich ein intraperitonealer Port, über den mittels einer kontinuierlichen Insulininfusion das Pumpeninsulin Insuman Infusat nach dem Basis/Bolus Konzept verabreicht wird. Die Klägerin durfte daher subjektiv aufgrund der zwischen den Beteiligten unstreitig bestehenden Erkrankung die Versorgung mit dem CGM-Messsystem ... Platinum als erforderlich ansehen; dies unabhängig davon, dass nach der zeitlich später ergangenen Rechtsprechung des BSG Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R - das beantragte CGMS ein Hilfsmittel darstellt, das als Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode eingesetzt wird, die ohne positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht werden darf.

Eine einschränkende Auslegung der Genehmigungsfiktion kommt vorliegend nicht in Betracht. Eine solche wäre etwa bei folgenden Fallgestaltungen denkbar:

- Die Krankenkasse ist unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig z. B. weil die Leistung augenfällig einem anderen Träger zugewiesen ist,

- systemfremde Leistungen wie z. B. Erholungsurlaub zulasten der Krankenversicherung sowie

- willkürliche oder querulatorische Anträge.

Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Genehmigungsfiktion eintritt, soweit die beantragte Leistung vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein kann, also insbesondere aufgrund von § 2 Abs. 1a SGB V ebenso wie in Folge der Rechtsprechung des BSG zum Systemversagen oder zum Seltenheitsfall (Überblick bei Hauck NJW 2013, 3334 ff.) zu einer grundsätzlich denkbaren Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu zählen wäre.

Vorliegend war bis zur Entscheidung des BSG vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R - in der Literatur und Rechtsprechung jeweils mit guten gründen vertreten worden, dass die hier strittige Leistung als Hilfsmittel, als neue Behandlungsmethode bzw. als ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Damit lag die beantragte Leistung insbesondere zum Zeitpunkt der Antragstellung keineswegs offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

d) Versicherte können den Eintritt der Genehmigungsfiktion sodann zum Anlass nehmen, entweder von der Krankenkasse die Leistung zu verlangen § 13 Abs. 3a Satz 6 oder sich gemäß § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst zu beschaffen (vgl. SG A-Stadt, Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14; vgl. a. KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13, Rn. 133).

Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen vorgesehen, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtegesetz ergibt (BT-Drucks. 312/12, S. 46, siehe auch BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere, den klaren Wortlaut einschränkende Erläuterungen - als Änderung in das Gesetz aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme der Norm kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so zu Recht LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER m. w. N.). Nur auf diese Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden.

e) Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist auch von der Beklagten nicht wirksam z. B. durch Erlass eines Rücknahmebescheids beseitigt worden.

Die eingetretene Genehmigungsfiktion hätte die Beklagte nur dadurch beseitigen können, dass sie einen Rücknahmebescheid gem. § 45 SGB X unter den dortigen Voraussetzungen erlassen hätte, was jedoch vorliegend nicht geschehen ist (vgl. auch LSG NRW, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, BeckRS 2014, 69580; KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 140, Rieker NZS 2015, 294, 297, a. A. SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, ZFSH/SGB 2014, 436). Im Rahmen des Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGV sind somit auch die Regelungen über die Aufhebung von Verwaltungsakten nach §§ 44 ff. SGB X anwendbar. Einer fingierten Genehmigung kann keine höhere Bestandskraft zukommen als einer innerhalb der Entscheidungsfrist erteilten Genehmigung (vgl. zur Parallelproblematik bei § 42a VwVfG vgl. BVerwG, Urt. v. 12.07.2012 - 5 C 16/11, NJW 2013, 99 und Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 8. Auflage 2014, § 42a Rn. 60 ff). Allein der Erlass des ablehnenden Bescheides vom 10.09.2013 stellt in keiner Weise eine im Sinne des § § 45 SGB X denkbare Rücknahmeentscheidung dar, denn weder war der Beklagten bewusst, dass hier bereits eine Genehmigung infolge des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V zu fingieren war, noch hat sie in irgendeiner Weise ein nach § § 45 SGB X zwingend notwendiges Rücknahmeermessen ausgeübt. Damit liegt auch keine konkludente Aufhebung der Genehmigungsfiktion vor. Erfolgreich dürfte die Rücknahme jedoch nur sein, solange sich der Anspruchsberechtigte die Leistung noch nicht beschafft hat. Danach dürfte der Aufhebung Vertrauensschutz nach § 45 Abs. 2 SGB X entgegenstehen.

Nach alledem hat die Klägerin einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Klägerin mit einem CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich des hierfür zur Messung und Auswertung jeweils erforderlichen Zubehörs versorgt, ohne dass zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode gem. § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat.

Die Berufung der Beklagten ist aus diesen Gründen zurückzuweisen.

2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

3. Der Senat hat die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Zur Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V, insbesondere zu den Fragen der Anwendung der Genehmigungsfiktion auf Sachleistungsansprüche und der Begrenzung des Anspruchs nach § 13 Abs. 3a Satz 6, 7 SGB V durch das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, liegt im Zeitpunkt der Urteilsverkündung keine höchstrichterliche Rechtsprechung vor.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

1

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie.

2

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger beantragte befundgestützt eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Langzeittherapie (16.12.2013). Die Beklagte beauftragte Dr. D mit der Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu informieren (17.12.2013). Dr. D hielt die aktuell wirksame Psychodynamik der Erkrankung für nicht erkennbar und erwartete keinen hinreichenden Behandlungserfolg. Die Beklagte lehnte es ab, die Therapie zu bewilligen (Bescheid vom 27.1.2014, Widerspruchsbescheid vom 5.5.2014). Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Gerichtsbescheid vom 11.8.2014). Der Kläger hat sich 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie selbst beschafft und danach sein Klagebegehren auf Erstattung der von ihm hierfür aufgewandten Kosten in Höhe von 2200 Euro gerichtet. Das LSG hat unter Anpassung des Tenors die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Ihr Schweigen auf den Leistungsantrag habe dessen Bewilligung fingiert (Urteil vom 17.6.2015).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Die Regelung begründe allein einen Kostenerstattungsanspruch für "erforderliche" Leistungen. Hieran habe es gefehlt.

4

Die Beklagte beantragt,
	das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. August 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
	hilfsweise,
	das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

5

Der Kläger beantragt,
	die Revision zurückzuweisen.

6

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

7

Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat die Beklagte im Ergebnis zu Recht verurteilt, dem Kläger 2200 Euro zu zahlen. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Erstattungsanspruchs gemäß § 13 Abs 3a S 7 SGB V(in der seit 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu 1.). Die vom Kläger beantragten - hier nur noch streitigen - 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie gelten als von der Beklagten genehmigt (dazu 2.). Der Kläger beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihm 2200 Euro Kosten (dazu 3.).

I.

Auf die Berufung der Beklagten hin wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 05.11.2015 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid vom 19.02.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2015 abgewiesen.

II.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III.

Die Revision wird zugelassen.

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin von der Beklagten aufgrund der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V - eine Schlauchmagen-Operation beanspruchen kann.

Die 1978 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert.

Mit Schreiben vom 08.12.2014, eingegangen bei der Beklagten am 17.12.2014, beantragte die Klägerin „die Übernahme von Behandlungskosten“. Sie leide seit ihrer Kindheit unter Übergewicht, habe die verschiedensten Diäten ausprobiert. Diese hätten jedoch nicht den erwünschten Erfolg gezeigt, trotz regelmäßigem Sport (Schwimmen, Tanzen (Standard/Latein), Nordic Walking, lange Spaziergänge, Aqua-Fitness und Zumba) habe sie ihre Ziele nicht erreicht. Sie habe zwischenzeitlich starke körperliche Beschwerden an der Wirbelsäule, Knie und Hüfte. Ihr Fettstoffwechsel sei ein Desaster. Durch Umstellung der Psychopharmaka im vergangenen Jahr habe sie innerhalb eines Jahres 30 Kilo zugenommen. Sie habe einen BMI von 42,5, was als morbiditäre und krankhafte Adipositas bezeichnet werde. Sie habe sich bereits im Adipositas Zentrum in A-Stadt bei Dr. S. vorgestellt und würde sich dort auch gerne behandeln lassen. Sie bitte, ihr eine Chance zu geben, ihr Gewicht mittels einer Operation zu verringern. Vorgelegt wurde hierzu eine Bescheinigung ohne Datum von der „metabolic balance GmbH“, dass die Klägerin an einem entsprechenden Ernährungsprogramm teilnehme, eine ärztliche Bescheinigung der Neurologin und Psychiaterin Dr. A. vom 12.12.2014, wonach die Klägerin sich im Adipositas-Zentrum A-Stadt vorgestellt und die Empfehlung zur Durchführung eines bariatrischen Eingriffs erhalten habe, den auch sie empfehle, insbesondere im Hinblick auf die damit verbundenen positiven Auswirkungen hinsichtlich Selbstwertproblematik und vermehrter körperlicher Aktivität. Des Weiteren wurde vorgelegt eine Rechnung der Krankenhäuser N. GmbH über eine konsiliarische Betreuung der Klägerin im Mai 2014, ein Schreiben des Adipositas-Zentrums A-Stadt an die Klägerin vom 01.12.2014, eine „Stellungnahme“ der Dipl.-Psych. R. vom 01.12.2014 über eine psychotherapeutische Behandlung der Klägerin bei den bestehenden Diagnosen „emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3) und Adipositas (E66) sowie ein „Attest“ des behandelnden Hausarztes Dr. M. zur Vorlage an das Adipositas-Zentrum vom 11.12.2014, wonach sich die Klägerin nach diversen Reha-Aufenthalten und diversen Abnehmprogrammen einer bariatrischen Intervention dort unterziehen wolle und der Hausarzt die Vorstellung der Klägerin im Adipositas-Zentrum befürworte.

Nach telefonischer Aufforderung durch die Beklagte übersandte die Klägerin zunächst per Mail am 11.01.2015, und nachdem diese Daten von der Beklagten nicht geöffnet werden konnten, auf telefonische Aufforderung der Beklagten erneut am 15.01.2015 ihr Ernährungstagebuch und eine Ultraschallabklärung der Nebenniere und der Schilddrüse zum Ausschluss einer hormonellen Störung. Nach Vorliegen dieser Unterlagen beauftragte die Beklagte am 16.01.2015 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen - MDK - mit der Erstellung einer gutachterlichen Stellungnahme. Mit Schreiben vom 16.01.2015 wurde zudem die Klägerin darauf hingewiesen, dass für die abschließende Bearbeitung eine Beratung durch den MDK erforderlich sei. Es werde um Verständnis gebeten, dass dies einige Zeit in Anspruch nehmen werde.

Am 13.02.2015 nahm der MDK dahingehend Stellung, dass eine Kostenübernahme für eine Schlauchmagen-OP nicht befürwortet werde. Voraussetzung für eine adipositaschirurgische Maßnahme sei eine seit mehr als fünf Jahren bestehende Adipositas mit einem BMI von 40 kg/m² bzw. einem BMI von 35 kg/m² bei adipositasassoziierter Komorbidität, sowie erfolglose konservative Therapie mit einer mindestens 6-, besser 12-monatigen ärztlich kontrollierten, zusammenhängend durchgeführten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Die Adipositas Grad III liege bei der Klägerin erst seit ein bis zwei Jahren vor und sei sekundär durch ein Medikament mitverursacht worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen lasse sich auch keine ausreichende konservative Therapie innerhalb der letzten zwei Jahre ableiten. Eine OP-Indikation könne in dieser Konstellation nicht festgestellt werden. Es lägen bei der Klägerin Hinweise auf Kontraindikationen vor: Instabile psychopathologische Zustände, insbesondere solche mit rasch wechselnden Ideen, Impulsen und Stimmungen stellten eine Kontraindikation gegen eine bariatrische OP dar. Bei der Klägerin sei eine Borderline-Persönlichkeitsstörung vorbekannt. Diese gehe typischerweise mit rasch wechselnden Impulsen und Stimmungen einher. Derzeit sei die Klägerin aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung krankgeschrieben. Die Beschwerden seien so schwerwiegend, dass die Klägerin einen Rentenantrag gestellt habe. Aktuell könne somit nicht von einer ausreichenden Stabilität für einen tiefgreifenden elektiven Eingriff ausgegangen werden.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit streitgegenständlichem Bescheid vom 19.02.2015 die Gewährung einer bariatrischen Operation in Form eines Schlauchmagens ab.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 11.03.2015 Widerspruch ein, ohne diesen zunächst zu begründen. Am 22.04.2015 beauftragte die Beklagte den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens nach Aktenlage, was aber wegen fehlender ärztlicher Unterlagen wieder zurückgereicht wurde. Am 23.04.2015 ging bei der Beklagten ein als „Widerspruch“ bezeichnetes Schreiben des Adipositas-Zentrums A-Stadt vom 20.04.2015 ein, mit dem der Widerspruch der Klägerin begründet werden sollte. In seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 07.07.2015 wies der MDK nochmals darauf hin, dass eine ausreichende und kontinuierliche ärztlich begleitete multimodale Therapie über einen zusammenhängenden Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten aus den Akten nicht nachvollziehbar sei. Die bislang geltend gemachten Komorbiditäten (Hypercholesterinämie und Bandscheibenprobleme) seien aus sozialmedizinischer Sicht nicht ausreichend begründend für einen ultima ratio bariatrischen Eingriff mit Notwendigkeit von lebenslanger Therapieadhärenz in der Folge. Auch im Hinblick auf die psychische Erkrankung sei nicht von einer ausreichenden Stabilität der Klägerin für einen derartigen Eingriff auszugehen. Es werde vielmehr die Durchführung einer leitliniengerechten ärztlich begleitenden ambulanten Adipositastherapie empfohlen. Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 19.02.2015 mit Widerspruchsbescheid vom 16.09.2015 als unbegründet zurück.

Bereits am 07.08.2015 hatte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben, mit dem Ziel feststellen zu lassen, dass der Antrag des Klägers (richtig: der Klägerin) auf Gewährung einer bariatrischen Operation als Sachleistung vom 08.12.2014 gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gelte. Der Antrag der Klägerin sei am 17.12.2014 bei der Beklagten eingegangen. Beschieden sei der Antrag aber erst am 19.02.2015 worden, so dass die Beklagte die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1, 2. Alt. SGB V nicht eingehalten habe. Eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung der Beklagten an die Klägerin, man könne die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten, wie es Satz 5 zwingend vorschreibe, sei gerade nicht erfolgt. Als Folge hiervon sei die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten. Mit Eintritt der Genehmigungsfiktion sei das Antragsverfahren in der Hauptsache erledigt, es verbleibe dann nur noch das Feststellungsinteresse. Die Genehmigungsfiktion ersetze den positiven Bewilligungsbescheid. Sie habe dieselbe Qualität und sei keine Genehmigung zweiter Klasse. Eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit finde dann - wie nach dem Erlass eines positiven Bewilligungsbescheides - nicht mehr statt. Diese Norm gelte nicht nur im Bereich der Erstattungsansprüche, sondern finde auch Anwendung im Bereich der Sachleistungsansprüche (unter Bezugnahme auf Entscheidungen von Sozialgerichten, einem Beschluss des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.05.2014 sowie auf die Kommentierung von Hauck/Noftz zu § 13 Abs. 3a SGB V). Die Beklagte sei nach Eintritt der Genehmigungsfiktion mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Dies entspreche dem Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a SGB V.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.09.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 19.02.2015 als unbegründet zurück.

Mit Schriftsatz vom 17.09.2015 hat die Beklagte im sozialgerichtlichen Verfahren darauf hingewiesen, dass nach dem eingeholten MDK-Gutachten ein Sachleistungsanspruch der Klägerin auf Durchführung der bariatrischen OP (Schlauchmagen-Operation) nicht bestehe. Der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V sei nicht eröffnet, da keine Selbstbeschaffung durch die Klägerin vorliege.

Mit Schriftsatz vom 26.09.2015 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin seinen Klageantrag dahingehend umgestellt, dass die Beklagte verurteilt werde, der Klägerin aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eine bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren, dies unter Aufhebung des Ablehnungsbescheids vom 19.02.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.06.2016.

Das SG hat sodann nach Anhörung der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 05.11.2015 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.02.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.05.2015 (der Widerspruchsbescheid datiert vom 16.09.2015) verurteilt, der Klägerin eine bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass die Klägerin auf der Grundlage des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V in der seit dem 26.02.2013 geltenden Fassung vom 20.02.2013 einen Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragte bariatrische Operation habe. Die beantragte Leistung gelte von Gesetzes wegen als genehmigt. Die Beklagte habe die in § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V genannte Frist von drei Wochen ebenso wenig eingehalten wie die Fünf-Wochen-Frist. Das Schreiben vom 16.01.2015 erfülle die notwendigen Anforderungen an eine sachliche Begründung der zeitlichen Verzögerung nach Ansicht der Kammer nicht. Auch der MDK habe die für ihn vorgeschriebene Drei-Wochen-Frist nicht eingehalten. Eine Fristverlängerung ergebe sich auch nicht aufgrund des Umstandes, dass die Beklagte von der Klägerin Unterlagen angefordert habe. Eine dem § 32 Abs. 1a Satz 4 SGB V entsprechende Regelung sei in § 13 Abs. 3a SGB V gerade nicht vorgesehen. Mit Ablauf des 22.01.2015 gelte gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V die beantragte Leistung als genehmigt. Diese Vorschrift sei auf die beantragte bariatrische Operation auch anwendbar, da diese die beantragte Leistung gewesen sei. Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sei auch nicht auf eine Kostenerstattung beschränkt. Angesichts des klaren Wortlauts bestehe kein Auslegungsbedarf. Wäre der Geltungsbereich dieser Regelung allein auf einen Erstattungsanspruch beschränkt, wäre § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V praktisch ohne Regelungsgehalt. Denn die Möglichkeit, sich die erforderliche Leistung selbst zu beschaffen und von der Kasse Erstattung zu verlangen, gebe bereits § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Für die Kammer stelle sich der Regelungsgehalt des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V daher so dar, dass durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion der Genehmigungsbescheid der Beklagten ersetzt werde. Der Versicherte könne den Eintritt der Genehmigungsfiktion dann zum Anlass nehmen, entweder von der Beklagten die Leistung zu verlangen oder sich gemäß § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst zu beschaffen. Würde sich nämlich ansonsten der Versicherte die Leistung selbst beschaffen, ohne dass eine explizite Entscheidung der Kasse vorliege, dann stünde entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - zu § 13 Abs. 3 SGB V das Fehlen einer ablehnenden Entscheidung dem Kostenanspruch entgegen. Folglich sei es auch notwendig gewesen, für diesen Fall (Genehmigung ohne Bescheid) eine gesonderte Regelung zu treffen. Würde man die Regelung jedoch auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränken, so würde sie weitgehend ins Leere laufen. Je höher der Wert der im Raum stehenden beantragten Leistung und je höher somit auch die Schutzbedürftigkeit des Versicherten sei, umso kleiner werde der Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion, da Voraussetzung für die Anwendung wäre, dass der Versicherte in der Lage sein müsste, die entsprechenden Kosten vorzuschießen.

Zur Begründung der hiergegen am 22.12.2015 eingelegten Berufung trägt die Beklagte vor, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung der bariatrischen Operation als Sachleistung habe. Die Voraussetzungen hierfür im Sinne einer Ultima Ratio-Behandlung lägen nicht vor. Insoweit werde auf die Gutachten des MDK vom 13.02.2015 und 07.07.2015 verwiesen. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht auf der Grundlage des § 13 Abs. 3a SGB V, auch hier könne ein Anspruch nur in dem Rahmen bestehen, wie normalerweise ein Sachleistungsanspruch bestehen würde. Unnötige oder unwirtschaftliche Leistungen gehörten grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, auch nicht im Rahmen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Zum anderen sei zwischen dem Sachleistungsanspruch und einer Selbstbeschaffung durch den Versicherten zu unterscheiden. § 13 Abs. 3a SGB V sei nur anwendbar, wenn es um eine Kostenerstattung gehe, nicht um eine Kostenübernahme oder um die originäre Sachleistungspflicht. Zum anderen sei aus dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V ersichtlich, dass nur erforderliche Leistungen über diesen Beschaffungsweg erstattet werden könnten, so dass der Anspruch auf Kostenerstattung, wie es sich aus Satz 7 ergebe, unter dem Vorbehalt eines dem Grunde nach bestehenden Sachleistungsanspruchs stehe. Die Ermächtigung zur Selbstbeschaffung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V setze eine Leistungsberechtigung in Form eines individuellen Anspruchs auf die konkrete Leistung voraus. Dies decke sich mit dem allgemeinen Grundsatz, wonach der Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich nicht weiter gehen könne, als die Naturalleistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Es sei nicht erkennbar, dass der Gesetzgeber gewünscht habe, dass im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V vom Übermaßverbot des § 12 SGB V abgewichen werden solle. Der Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a SGB V liege nach Ansicht der Beklagten darin, dass der Gesetzgeber mit der gesetzlichen Fiktion wohl zum Ausdruck habe bringen wollen, dass der Krankenkasse nach Fristablauf formelle Einwendungen, z. B. hinsichtlich einer Fristverlängerung oder einer weiteren gutachterlichen Stellungnahme nicht mehr gestattet seien, so dass der fingierte Verwaltungsakt im Hinblick auf § 13 Abs. 3a Satz 1 bis 5 SGB V verfahrensrechtlich nicht mehr angegriffen werden dürfe. Dies führe zur beabsichtigten Disziplinierung der Krankenkassen, die in den Sätzen 1 und 4 normierten Verfahrensfristen einzuhalten, wodurch der versicherte Patient das Recht erhalte, zügig Gewissheit darüber zu bekommen, ob ein Anspruch auf die beantragte Leistung gegen die Krankenkasse bestehe. Selbst dann, wenn ein Verwaltungsakt in Form einer Genehmigungsfiktion vorläge, bleibe zu berücksichtigen, dass dieser vor dem Ablehnungsbescheid vom 19.02.2015 entstanden wäre. Insoweit würde sich dieser Bescheid dann als Aufhebungsbescheid nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X - darstellen. Die vorherige Genehmigungsfiktion - vorausgesetzt sie sei überhaupt entstanden - würde hierdurch wieder aufgehoben.

Die Beklagte hat zugleich Antrag auf Aussetzung der Vollstreckung nach § 199 Abs. 2 SGG gestellt, die mit Beschluss des Senats vom 03.03.2016 angeordnet wurde (Az. L 20 KR 66/16 ER).

Mit weiterem Schriftsatz vom 30.03.2016 hat die Beklagte auf ein Urteil des Landessozialgerichts Hessen vom 10.12.2015 (Az. L 1 KR 413/14) hingewiesen. Danach greife die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V unter anderem nur dann ein, wenn sich der Versicherte die begehrte Leistung selbst beschafft habe und Kostenerstattung geltend mache. Die Klägerin beantrage aber weiterhin eine Sachleistung.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 05.11.2015 aufzuheben sowie die Klage gegen den Bescheid vom 19.02.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2015 abzuweisen.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt, die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 05.11.2015 zurückzuweisen.

Bezüglich der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Beklagtenakten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz verwiesen.

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -). Sie ist auch begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht mit Urteil vom 05.01.2015 aufgrund der in § 13 Abs. 3a S 6 SGB V enthaltenen Genehmigungsfiktion zur Erbringung einer bariatrischen Operation in Form einer Sachleistung verurteilt. Auch auf andere Rechtsgrundlagen kann ein solcher Anspruch der Klägerin nicht gestützt werden.

Gemäß § 13 Abs. 3a S 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang, oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (S 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachterlich Stellung (S 3) ...Kann die Krankenkasse die Frist nach S 1 ... nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungserbringern unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (S 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (S 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (S 7).

Die Klägerin hat mit Schreiben vom 08.12.2014, das erst am 17.12.2014 bei der Beklagten eingegangen ist, einen Antrag gestellt, der auf „Übernahme der Behandlungskosten“ für eine Gewichtsreduktion lautete. Aus den letzten beiden Absätzen ihres Schreibens ging hervor, dass sie bereits Kontakt zum Adipositas-Zentrum in A-Stadt (Dr. S.) aufgenommen hatte, sich dort auch gerne behandeln lassen wolle und dass sie hoffe, dass sie von der Beklagten die Chance erhalten werde, ihr Gewicht mittels einer Operation zu verringern, da sie „doch die Hochzeiten ihrer Töchter erleben“ wolle. Sofern für den Beginn der in § 13 Abs. 3a S 1 SGB V genannten Fristen lediglich auf den Umstand des Eingangs eines Antragsschreibens bei der Beklagten abgestellt werden müsste, ist davon auszugehen, dass die Genehmigungsfiktion im Sinne des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V mit Ablauf des 21.01.2015 unter Beachtung der 5 Wochen-Frist wegen Einschaltung des MDK nach § 13 Abs. 3 S 1 2. Alt. SGB V eingetreten wäre.

Fraglich ist, ob der Umstand, dass die Klägerin der Beklagten erst mit Mail vom 11.01.2015 mitgeteilt hatte, dass sie sich nach langer Überlegung zusammen mit Dr. S. (vom Adipositas-Zentrum A-Stadt) zu einem Schlauchmagen entschieden habe sowie der Umstand, dass die notwendigen Behandlungsdaten erst am 15.01.2015 in lesbarer Form der Beklagten zur Verfügung standen, die Annahme rechtfertigen könnten, dass ein wirksamer Antrag, der ja die Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V determiniert (so auch BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rdnr 23, veröffentlicht bei juris: Erfordernis eines fiktionsfähigen Antrages), erst dann angenommen werden kann, wenn der Beklagten alle hierfür erforderlichen Fakten und insbesondere ein Antrag auf eine bestimmte (unverwechselbare) Leistung vorliegt, was hier erst am 15.01.2015 der Fall gewesen wäre. Bei Abstellen auf das Datum 15.01.2015 wäre die 5-Wochen-Frist erst am 19.02.2015 abgelaufen. An diesem Tag wurde aber der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten erlassen, mit dem die Leistung abgelehnt wurde. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V wäre dann nicht eingetreten.

Das SG hat in seinen Entscheidungsgründen zutreffend darauf hingewiesen, dass die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V keine Regelung enthält, die in § 32 Abs. 1a SGB V für das Genehmigungsverfahren für Heilmittel vorgesehen ist. Dort hat der Gesetzgeber angeordnet, dass der Ablauf der Frist nach § 32 Abs. 1a S 3 SGB V für den Eintritt einer Genehmigungsfiktion solange gehemmt ist, bis die benötigten Informationen von dem Versicherten bei der Krankenkasse eingehen. Dies ist zutreffend, eine Begründung gibt es in den Gesetzesmaterialien hierzu nicht.

Gleichwohl ist zur Überzeugung des Senats davon auszugehen, dass der Eintritt der Genehmigungsfiktion auch davon abhängt, wann ein konkreter Antrag vorliegt, der das Ausmaß der Genehmigungsfiktion nach Satz 6 festlegen kann. Die Neuregelung des § 13 Abs. 3a SGB V war ursprünglich dergestalt, dass der Versicherte nach Ablauf der Fristen nach S 1 der Krankenkasse eine Frist setzen musste, nach deren Ablauf er sich die beantragte Leistung selbst verschaffen würde (vgl. BT-Drucks Nr. 17/10488 S 7). Diese Regelung wurde erst in der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit am 28.11.2012 geändert und die in S 6 nunmehr vorgesehene Genehmigungsfiktion eingeführt. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Neuregelung des § 13 Abs. 3a SGB V die Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens bei den Krankenkassen durch die Bestimmung konkreter Fristen für die Leistungsentscheidungen bezwecke. Dies konkretisiere die allgemeine Pflicht der Leistungsträger nach § 17 Abs. 1 Nr. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I -, darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhalte. Im Fall nicht fristgerechter Leistungserbringung könne sich der Versicherte aufgrund der vorliegenden Regelung die erforderliche Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen (BT-Drucks Nr. 17/11710 S 29, 30). Zur Änderung von Satz 6 ist ausgeführt, dass die Leistung nun als genehmigt gelte, wenn die Krankenkasse dem Versicherten keinen hinreichenden Grund für die Nichteinhaltung der genannten Fristen nenne. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung durch den Versicherten werde nicht mehr als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung der Leistung mit der Folge einer Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vorgesehen (BT-Drucks., a. a. O., S 30). Bei der Neuregelung des Satzes 7 wurde nicht mehr auf die „entstandene Höhe“ der Kosten, sondern auf die „hierdurch (durch die Selbstbeschaffung) entstandenen Kosten abgestellt, um sicherzustellen, dass die Krankenkasse auch im Falle der selbstbeschafften Leistung, z. B. bei der notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen habe (BT-Drucks. a. a. O., S 30). Unter Beachtung der gesetzgeberischen Begründung, der Kürze der in § 13 Abs. 3a SGB V angeordneten Fristen, die zudem der Umsetzung der allgemein in § 17 SGB I enthaltenen Verpflichtung der Sozialleistungsträger auf zeitnahe und zügige Versorgung der Versicherten dienen sollen, und der weitreichenden Konsequenzen der Genehmigungsfiktion in § 13 Abs. 3a S 6 SGB V, muss zur Überzeugung des Senats davon ausgegangen werden, dass ein Antrag, der die Fristen nach § 13 Abs. 3a SGB V in Gang setzt und zum Eintritt der Genehmigungsfiktion führen kann, nur dann anzunehmen ist, wenn dieser auf eine konkrete Leistung gerichtet ist, die grundsätzlich auch Leistungsgegenstand des SGB V sein kann und die für die Entscheidung erforderlichen Unterlagen vorliegen. Dies wäre hier erst am 15.01.2015 der Fall gewesen, so dass der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 19.02.2015 gerade noch innerhalb der 5-Wochen-Frist gewesen wäre und die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V deshalb noch nicht eingetreten wäre. Auch bei Aufhebungsentscheidungen nach §§ 45 und 48 SGB X geht die einhellige Meinung davon aus, dass die gesetzlich festgelegten Fristen erst dann zu laufen beginnen, wenn die Behörde im Anhörungsverfahren die Kenntnisse erlangt hat, die sie für eine Entscheidung benötigt (vgl. Schütze, in: v. Wulffen, SGB X, § 45, Rdnr 83 m. w. N.; für eine entsprechende Anwendung des § 32 Abs. 1a SGB V vgl. Ulmer, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl., 2016, § 13 Rdnr 61 ff., 67 m. w. N.).

Geht man wie das SG davon aus, dass bereits der Eingang eines als Antrag erkennbaren Schreibens bei der Beklagten ausreicht, um die Fristen des § 13 Abs. 3a S 1 SGB V in Gang zu setzen, wären vorliegend die Fristen abgelaufen und die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB VI eingetreten. Da die Beklagte in ihrem Schreiben vom 16.01.2015 den Umfang der durch die Anhörung des MDK notwendig werdenden zeitlichen Verzögerung nicht genau benannt hat - das BSG hat in seinem Urteil vom 08.03.2016 (BSG, a. a. O., Rdnr 20) eine „taggenaue“ Bezeichnung verlangt - dürfte davon auszugehen sein, dass eine ausreichende Mitteilung der zeitlichen Verzögerung nicht erfolgt ist und deshalb die Fristen nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V nicht gehemmt waren.

Ausgehend von dem Eintritt der Genehmigungsfiktion des Satzes 6 im vorliegenden Fall ist gleichwohl kein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Gewährung einer Schlauchmagen-OP als Sachleistung entstanden. Der Argumentation des Prozessbevollmächtigten der Klägerin, wonach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V einen eigenständigen Sachleistungsanspruch auf die fiktiv genehmigte Leistung gewährt, der unabhängig von Satz 7 besteht, folgt der Senat nicht.

Bereits aus der gesetzeshistorischen Entwicklung der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V wird ersichtlich, dass der Gesetzgeber lediglich einen weiteren Fall einer Selbstbeschaffung durch den Versicherten regeln wollte, weil die bislang in § 13 Abs. 3 SGB V vorgesehene Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung unaufschiebbarer oder von der Krankenkasse zu Unrecht abgelehnter Leistungen den Bedürfnissen der Versicherten gerade bei der Notwendigkeit zügiger Leistungserbringung nicht ausreichend gerecht wurde (vgl. Protokoll über die 211. Sitzung der 17. Wahlperiode des Deutschen Bundestags vom 29.11.2012; Plenarprotokoll der 906. Sitzung des Bundesrates vom 01.02.2013). Nach Ablauf der Fristen sollte der Versicherte berechtigt sein, aufgrund der Genehmigungsfiktion des S 6 sich die beantragte Leistung selbst zu beschaffen, ohne nochmals eine Fristsetzung (vergleichbar der Verzugsregelung im Bürgerlichen Gesetzbuch - BGB -) gegenüber der Krankenkasse vornehmen zu müssen. Die Krankenkasse sollte dann zur Übernahme der erforderlichen und entstandenen Kosten verpflichtet sein. § 13 Abs. 3a S 6 SGB V hat dabei (nur) den Regelungsgehalt, die Genehmigungsfiktion herbeizuführen, die notwendige Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse ist, die die erforderlichen Kosten zu erstatten hat, um eine zügigere Inanspruchnahme einer notwendigen Leistung durch den Versicherten zu gewährleisten, als dies bislang im Rahmen der Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs. 3 SGB V in der Regel möglich war. Einen eigenständigen Sachleistungsanspruch wollte der Gesetzgeber mit dieser Regelung nicht schaffen, insbesondere nicht in der Art und Weise, dass die Krankenkasse mit jeder Einwendung hinsichtlich Notwendigkeit (Erforderlichkeit), Wirtschaftlichkeit und Wissenschaftlichkeit der gewünschten Leistung ausgeschlossen wäre. Die Genehmigungsfiktion nach Satz 6 wird zudem in der Entscheidung des BSG vom 08.03.2016 als Sanktion dafür gesehen, dass die Krankenkasse ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes die gesetzlich geregelten Fristen versäumt (BSG a. a. O., Rdnr 20): Der Eintritt der Genehmigungsfiktion ist „in der Erstattungsregelung“ nach Satz 7 „verkürzend mit den Worten „ nach Ablauf der Frist“ vorausgesetzt. Gemeint ist aber nicht jeder Fall des Ablaufs der Fristen nach § 13 Abs. 3a S 1 oder S 4 SGB V. Der Erstattungsanspruch setzt nach seinem inneren Zusammenhang mit der Mitteilungspflicht (nach Satz 5) und dem Eintritt der Genehmigungsfiktion (nach Satz 6) vielmehr voraus, dass die Krankenkasse keinen oder keinen hinreichenden Grund mitteilte. Nur im Falle grundlos nicht fristgerechter Leistungserbringung kann sich der Versicherte aufgrund der Regelung die erforderliche Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen“ (BSG, a. a. O., Rdnr 20).

Auch rechtssystematische Gründe sprechen dafür, dass die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch gewährt. Aus dem unmittelbaren Kontext der Norm sowie ihrem systematischen Zusammenhang innerhalb des SGB V wird deutlich, dass der Gesetzgeber einen weiteren Anspruch auf Kostenerstattung in Abs. 3a schaffen wollte. Dabei sind auch die Grundprinzipien der gesetzlichen Sozialversicherung und die Leistungsprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen. § 13 Abs. 3a SGB V sieht in Satz 7 einen Kostenerstattungsanspruch vor. Die Regelung befindet sich in der Vorschrift des § 13 SGB V, der eine Regelung über Kostenerstattung ist und damit eine Ausnahmeregelung zu dem eigentlichen Leistungsprinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung, dem sog. Sachleistungsprinzip. Gemäß § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die im 3. Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 SGB V zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nicht nach dem SGB V oder dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX - Abweichendes vorgesehen ist. Abweichend von diesem Sachleistungsprinzip sieht § 13 SGB V Kostenerstattung für besondere Fälle vor. Eine Kostenerstattung ist nur möglich, soweit dies im SGB V oder im SGB IX vorgesehen ist. Zum einen besteht die Möglichkeit für die Versicherten generell Kostenerstattung zu wählen (§ 13 Abs. 2 SGB V), des Weiteren sah das Gesetz bislang lediglich in § 13 Abs. 3 SGB V eine Kostenerstattung vor, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte und dadurch dem Versicherten Kosten für die selbstbeschaffte Leistung entstanden sind. Diese sind dann unter diesen Voraussetzungen von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. § 13 Abs. 4 SGB V sieht eine Kostenerstattung - auch begrenzt auf die vergleichbaren Leistungen - bei Inanspruchnahme von Leistungserbringern im europäischen Ausland vor. § 13 Abs. 3a SGB V ist in diese Norm der Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung eingefügt worden durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (BGBl I, 277). Konsequenterweise sieht § 13 Abs. 3a Satz 7 für den Versicherten einen Kostenerstattungsanspruch vor, sofern sich der Versicherte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschafft hat (so auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 10.12.2015, Az L 1 KR 413/14 - Revision anhängig bei BSG unter dem Az B 3 KR 4/16 R; vgl. auch von Koppenfels-Spies, Stärkung der Patientenrechte? Sanktionierung der Krankenkassen? Sinn und Zweck, Reichweite und Folgen des § 13 Abs. 3a SGB V, in: SGb 2016, 601 - 606 m. w. N.; Knispel, Zwischenruf - Rechtsfolgen einer nicht zeitgerechten Bearbeitung eines Leistungsantrags nach § 13 Abs. 3a SGB V, in: SGb 2014, 374 - 376 m. w. N.; Helbig, in: Schlegel/Voelzke, juris Praxiskommentar, 3. Auflage 2016, Stand 17.05.2016, § 13 SGB V Rdnr 71 m. w. N.).

Nachdem die Klägerin sich die begehrte Leistung einer Schlauchmagen-OP aber zwischenzeitlich weder selbst auf eigene Kosten beschafft hat, noch eine entsprechende schuldrechtliche Verpflichtung gegenüber einem Leistungserbringer wie vorliegend dem Adipositas-Zentrum A-Stadt eingegangen ist, hinsichtlich der sie von der Beklagten im Rahmen eines Kostenerstattungsanspruchs auch eine Freistellung von der Verbindlichkeit verlangen könnte, hat die Klägerin keinen Anspruch gegen die Beklagte nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V. Der mit § 13 Abs. 3a SGB V verbundene Zweck einer schnellen Umsetzung einer vom Versicherten für notwendig gehaltenen Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde von der Klägerin gerade nicht umgesetzt. Eine Erweiterung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenkassen über die gesetzlichen Ansprüche hinaus nur aufgrund einer Fristversäumung war sicherlich nicht vom Gesetzgeber beabsichtigt.

Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass die Beklagte durch Erlass des Bescheids vom 19.02.2015 (bei unterstelltem Fristablauf) den Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht verhindert hätte. Dieser Bescheid stellt einen Ablehnungsbescheid dar, der nicht in einen Widerruf nach § 47 SGB X und auch nicht in einen Aufhebungsbescheid nach §§ 45 oder 48 SGB X umgedeutet werden kann (so auch BSG, a. a. O., Rdnr 32). Die Beklagte wäre aber nicht gehindert, einen solchen Bescheid zu erlassen oder einen Widerruf zu verfügen, da eine gesetzlich fingierte Genehmigung ebenso lange wirksam bleibt wie eine ausdrückliche Genehmigung durch Verwaltungsakt. Diese bleibt gemäß § 39 Abs. 2 SGB X wirksam, soweit und solange sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch keinen Anspruch auf Gewährung der gewünschten Schlauchmagen-OP auf der Grundlage der §§ 27 ff. SGB V. Bariatrische Eingriffe stellen nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az B 1 KR 2/08 R; Urteil vom 19.02.2003, Az B 1 KR 1/02 R, jeweils veröffentlicht bei juris) ultima-ratio-Maßnahmen dar, die nur dann erbracht werden dürfen, wenn zuvor alle denkbaren Behandlungsmaßnahmen, insbesondere ernährungs- und bewegungsspezifische Maßnahmen unter ärztlicher Aufsicht und psychotherapeutische oder psychiatrische Maßnahmen ausgeschöpft wurden oder keinen Erfolg mehr erwarten lassen. Eine - wie bei der Klägerin offensichtlich - vorliegende psychische Instabilität ist als Kontraindikation anzusehen. Insoweit wird auf die beiden Stellungnahmen des MDK vom 13.02.2014 und 07.07.2014 verwiesen.

Die Beklagte hat in ihrem streitgegenständlichen Bescheid ausführlich die Voraussetzungen für die Gewährung bariatrischer Operationen dargelegt, die sich aus der Rechtsprechung des BSG und den Festlegungen in der S3-Leitlinie Adipositas ergeben. Der Eingriff in die körperliche Unversehrtheit und auch in ein funktionierendes Organ, dem Magen, kann nur durch besonders schwerwiegende Gründe gerechtfertigt werden. Es ist in der Akte der Beklagten nicht dokumentiert, dass die Klägerin ein unüberwindbares, erhebliches Übergewicht mit einem mindestens fünf Jahre bestehenden BMI von mindestens 40 gehabt hat. Nicht nachgewiesen ist auch der nachhaltige Einsatz von konservativen multimodalen Therapiekonzepten unter ärztlicher Überwachung. Die Klägerin schildert zwar in ihrem Antrag, dass sie zahlreiche Maßnahmen, wie Diäten etc. ergriffen habe, dass jedoch allein die Medikamentenumstellung bei der psychischen Erkrankung im Jahr 2014 zu einer Gewichtszunahme von 30 kg geführt hätte. Der MDK hat in den Stellungnahmen vom 07.07.2015 und 13.02.2015 ferner darauf hingewiesen, dass die Klägerin an einer erheblichen psychischen Erkrankung vorerkrankt ist, nämlich einer Borderline-Erkrankung und im Zeitpunkt der Antragstellung zudem an einem - der Grund ist nicht ersichtlich - posttraumatischen Belastungssyndrom.

Nach der interdisziplinären Leitlinie der Qualität S 3 „zur Prävention und Therapie der Adipositas“, Version 2.0 (April 2014) ist davon auszugehen, dass eine chirurgische Intervention indiziert ist, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb von kumulativ sechs Monaten in den letzten zwei Jahren das Therapieziel nicht erreicht haben. Bei Patienten mit einem BMI von 35 bis 39,9 kg/m² werden mehr als 10% und mit einem BMI über 40 kg/m² mehr als 20% Verlust des Ausgangsgewichts gefordert. Unter einer multimodalen Therapie wird subsumiert:

1. Art der Behandlung: Ernährung: Möglichkeiten zur Ernährungstherapie sind dann ausgeschöpft, wenn mittels einer energiereduzierten Mischkost und einer weiteren ernährungsmedizinischen Maßnahme, z. B. Formula-Diät, weitere Form einer energiereduzierten Mischkost) das Therapieziel nicht erreicht wurde.

Bewegung: Durchführung einer Ausdauer- und/oder Kraftausdauersportart mit mindestens zwei Stunden Umfang pro Woche, falls keine Barrieren bestehen (z. B. Gonarthrose für Gehsportarten oder Scham beim Schwimmen).

Verhalten: Durchführung einer ambulanten oder stationären Psychotherapie (Verhaltenstherapie oder Tiefenpsychologie), falls eine Essstörung oder eine Psychopathologie vorliegt.

2. Setting Behandlungen zum Lebensstil sollten nach Möglichkeit in der Gruppe (Leitung durch Fachpersonal) erfolgen (vgl. S 3 Leitlinie Adipositas, Seite 70).

Eine Kontraindikation für diesen operativen Eingriff besteht insbesondere bei instabilen psychopathologischen Zuständen, d. h. bei bestehender Neigung zu rasch wechselnden Ideen, Impulsen, Stimmungen und anderem, aktiver Substanzabhängigkeit und einer unbehandelten Bulimia nervosa. Wenn die psychische Erkrankung erfolgreich behandelt und in einen stabilen Zustand übergeführt wurde, kommt eine Re-Evaluation in Betracht (S 3 Leitlinie, Seite 73).

Der MDK hat in seinen Stellungnahmen vom 13.02.2015 und 07.07.2015 zutreffend darauf hingewiesen, dass aus den von der Klägerin selbst vorgelegten Aufzeichnungen ihres Ernährungstagebuches erhebliche Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Ernährung gegeben sind, z. B. der übermäßige Genuss zuckerhaltiger Getränke, energiereiche Ernährung, etc. Der erfolglose Versuch einer multimodalen Therapie und einer intensiven psychotherapeutischen Begleitung der Klägerin ist nicht nachgewiesen. Insbesondere ist wohl auch davon auszugehen, dass die notwendige psychische Stabilität für die im Falle einer OP nachfolgende lebenslange Therapie und Substitution bei der Klägerin zumindest gegenwärtig nicht gegeben sind. Die Beklagte hat deshalb zu Recht mit dem Bescheid vom 19.02.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2015 einen Sachleistungsanspruch der Klägerin für die von ihr gewünschte bariatrische Operation abgelehnt.

Nach alledem war auf die Berufung der Beklagten hin das Urteil des SG Nürnberg vom 05.11.2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision wird zugelassen. Die Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Es liegt auch keine höchstrichterliche Rechtsprechung zur Frage vor, ob § 13 Abs. 3a S 6 SGB V unabhängig von § 13 Abs. 3a S 7 SGB V einen Sachleistungsanspruch eigener Art enthält oder ob der Versicherte aus der in § 13 Abs. 3a S 6 SGB V enthaltenen Genehmigungsfiktion ein Wahlrecht auf Gewährung einer Sachleistung oder auf Kostenerstattung hat oder nur ein Kostenerstattungsanspruch besteht, der die Genehmigungsfiktion des Satzes 6 voraussetzt. Nicht geklärt ist bislang auch, inwieweit generell die Fragen der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit nach §§ 2, 12 SGB V im Rahmen eines möglichen Sachleistungsanspruchs oder auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V Berücksichtigung finden können.

I.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 7. Juli 2014 wird zurückgewiesen.

II.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch des Berufungsverfahrens.

III.

Die Revision wird zugelassen.

Die Klägerin begehrt die Versorgung mit einem Messsystem zur kontinuierlichen Glucose-Messung (CGMS) einschließlich des hierfür zur Messung erforderlichen Zubehörs.

Die 1983 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert.

Mit Schreiben vom 28.03.2013 (Eingangsstempel Beklagte: 26.04.2013) beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme eines CGMS. Ein CGMS würde ihr die Einstellung ihres Diabetes sehr erleichtern, da sie häufig ihren Blutzucker messen müsse, um eine gute Einstellung zu erreichen. Da sie ihre Hypoglykämien nicht mehr richtig wahrnehme - auch nach mehreren Wahrnehmungstrainings - sei keine Besserung zu erwarten. Dadurch sei auch ihr Lebensgefährte einer außergewöhnlichen Belastung ausgesetzt. Er stehe morgens schon immer mit der Angst auf, sie wieder bewusstlos im Bett vorzufinden.

Beigefügt war ein Kostenvoranschlag der Firma n. m. für ein „... zur kontinuierlichen Gewebezuckermessung - Quartalsbedarf Sensoren - „ zum Endpreis von 834,00 €. Weiter beigefügt war ein diabetologisches Gutachten des Krankenhauses S.. In diesem wird ausgeführt, dass bei der Klägerin seit dem 7. Lebensjahr ein Typ-1-Diabetes bestehe. Der Diabetes habe danach immer als schwer bzw. nicht einstellbar (sog. „brittle diabetes“) gegolten, die subjektiv schmerzhaften Injektionen seien zwei Jahrzehnte lang als Abwehrverhalten, Anpassungsstörung u. ä. fehlinterpretiert worden. Die für die jahrelangen Schmerzen und Nicht-Einstellbarkeit ursächliche Allergie gegen Kresol und Phenol mit konsekutiver subcutaner Insulinresistenz sei erst Jahre später erkannt worden. Seit November 2011 liege schließlich ein intraperitonealer Port, über den mittels einer kontinuierlichen Insulininfusion das Pumpeninsulin Insuman Infusat nach dem Basis/Bolus Konzept verabreicht werde. Die Klägerin sei exzellent geschult, rechne mit Broteinheiten, BE-Faktoren und passe Korrekturfaktoren tageszeitlich und nach Höhe des selbstgemessenen Blutzuckers an. Die Klägerin habe die ohnehin stark schwankenden Blutzuckerwerte einerseits bisher eher hoch gehalten, um Hypoglykämien zu vermeiden. Andererseits sei es trotzdem wiederholt zu fremdhilfebedürftigen Hypoglykämien gekommen. Bei der Klägerin seien im Prinzip alle Therapiemaßnahmen ausgeschöpft. Sie trage eine intraperitoneale Pumpe, führe regelmäßige Blutzuckermessungen incl. nächtlicher Blutzuckermessungen durch und habe an Schulungen zur Therapie-Optimierung sowie dreimal an einem Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining teilgenommen. Da die Klägerin wiederholt fremdhilfebedürftige Unterzucker erlitten habe und nach wie vor keinerlei Warnsymptome wahrnehme, bestehe die Indikation zur kontinuierlichen Gewebeglukosemessung zur Vermeidung potentiell lebensbedrohlicher Situationen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Blatt 3 Akte der Beklagten verwiesen.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 07.05.2013 mit, dass man den ... beteiligt habe. Sobald der Beklagte die Antwort vorliege, werde man ihr umgehend das Ergebnis mitteilen. Mit Schreiben vom 25.06.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der ... angebe, zur abschließenden Beurteilung weitere Unterlagen zu benötigen. Man bitte die Klägerin daher, weitere ärztliche Berichte zu Diagnostik, Befund, Therapie und Verlauf einzureichen (Facharzt, Krankenhaus, Reha, Hypoglykämiewahrnehmungstrainingsbericht), insbesondere die letzten 3 HbA1c-Werte, sowie die Blutzuckerprotokolle der letzten drei Monate mit Angabe BE, Korrekturfaktor, BZ-Ziele, Insulinpumpeneinstellung und Dokumentation ergriffener Regulationsmaßnahmen (sportl. Aktivität, Krankheiten, Fremdhilfeleistungen). Diese Unterlagen wurden von der Klägerin mit Schreiben vom 08.07.2013 übersandt. Die Beklagte beteiligte daraufhin erneut den .... Im Gutachten vom 13.08.2013 wird ausgeführt, dass die CGMS als Behandlungsmethode ambulant durch den G-BA nicht anerkannt sei und eine Verordnung im Rahmen vertragsärztlicher Versorgung ausgeschlossen sei. Die CGMS sei in die Liste der zu prüfenden Methoden des G-BA aufgenommen. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei nicht belegt, dass die Möglichkeiten anerkannter Behandlungsmethoden ausgeschöpft und unzumutbar seien. Ein medizinischer Nutzen der Methode gegenüber anerkannten Behandlungsoptionen sei nicht belegt und eine Notwendigkeit ambulanter CGMS außerhalb vertragsärztlicher Versorgung nicht ausreichend begründet. Eine notstandähnliche Behandlungssituation sei nicht dokumentiert.

Mit Bescheid vom 10.09.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass man sich an den Kosten des CGMS nicht beteiligen könne. Es handle sich um eine noch nicht anerkannte Leistung, die momentan durch den G-BA bewertet werde. Das Ergebnis werde bis Mitte/Ende 2014 erwartet. Bis dahin sei die CGM als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V zu bewerten. Diese könne zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung nur zum Einsatz kommen, wenn

1. eine akut lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit vorliege

2. keine vertragsärztlichen Alternativen existierten

3. eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung bestünde.

Nach der Beurteilung durch den ... sei dies nicht der Fall.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Die CGM-Messung sei keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, da es sich lediglich um eine frequenzielle Erhöhung der ohnehin schon erforderlichen Glukosekontrollen handle. Dementsprechend sei die Entscheidung des G-BA nicht zu beachten, lediglich seien noch die Voraussetzungen des § 33 SGB V zur Verordnungsfähigkeit eines Hilfsmittels zu prüfen, was das diabetologische Gutachten hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit ausführlich begründe. Selbst bei Vorliegen einer rechtmäßigen Entscheidung des G-BA wäre nach dem Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts dennoch für den konkreten Einzelfall die Kostenübernahme zu erklären. Diabetes mellitus sei potentiell lebensgefährlich durch die Möglichkeit des Auftretens von Hypoglykämien. Die Klägerin habe regelmäßig Hypoglykämien schwererer Natur. Diese möge die Klägerin vielleicht noch erkennen, jedoch keinesfalls in der Nacht. Dementsprechend garantiere die Rechtzeitigkeit des Erkennens und das Verhindern körperlicher Ausfallerscheinungen nur die Anwendung eines CGMS-Messsystems. Dieses verfüge über Trendpfeile und Alarme, die in der Nacht eine hinreichende Sicherheit darstellen würden.

Die Beklagte beteiligte noch einmal den ..., ohne dass sich am Beurteilungsergebnis etwas änderte.

Mit Schreiben vom 06.02.2014 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der Beurteilung des ... mit und bat um Stellungnahme, ob der Widerspruch aufrechterhalten bleibe.

Mit Schriftsatz vom 04.03.2014 stellte die Klägerin einen Antrag auf vorläufigen Rechtschutz beim Sozialgericht Nürnberg. Mit Beschluss vom 25.03.2014 - Az.: 7 KR 100/14 ER verpflichtete das Gericht die Beklagte zur vorläufigen Kostenübernahme des CGMS-Systems, was damit begründet wurde, dass gem. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eine Genehmigungsfiktion eingetreten sei und die Klage höchstwahrscheinlich Erfolg haben werde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.03.2014 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Hiergegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben.

Mit Urteil vom 07.07.2014 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einem CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich hierfür zur Messung und Auswertung jeweils erforderlichen Zubehörs zu versorgen. Die beantragte Leistung gelte aufgrund des am 26.2.2013 in Kraft getretenen § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als genehmigt, da die Beklagte nicht innerhalb von 5 Wochen über den Antrag der Klägerin entschieden hat.

Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Mit Urteil des BSG v. 08.07.2015 stehe fest, dass es sich bei der beantragten Leistung um eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode handeln würde, für die es keine positive Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gebe. § 13 Abs. 3a SGB V würde vorliegend nicht greifen, weil die Genehmigungsfiktion nur für Leistungen gelte, die sich innerhalb des Systems der GKV bewegen würden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 07.07.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verweist im Wesentlichen auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Nürnberg.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.

Die gem. §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft und damit zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der Klägerin ein CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich des hierfür zur Messung und Auswertung jeweils erforderlichen Zubehörs als Sachleistung zu erbringen. Werden Fristen im Sinne von § 13 Abs. 3a Sätze 1-4 SGB V seitens der Krankenkasse nicht eingehalten und erfolgt keine rechtzeitige schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, gilt die klar formulierte Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die Leistung als genehmigt gilt; dies grundsätzlich ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit und unabhängig davon, ob es um einen Antrag auf Sachleistung oder auf Kostenerstattung geht (so auch LSG Saarland Urt. v. 17.06.2015 - L 2 KR 180/14). Eine Grenze gilt jedoch z. B. für Leistungen, für die Krankenkassen sachlich nicht zuständig sind, oder für willkürliche bzw. querulatorische Anträge. Eine solche Ausnahme besteht vorliegend offensichtlich nicht. Vielmehr durfte die Klägerin die Versorgung mit dem CGM-Messsystem ... Platinum als erforderlich ansehen.

1. Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch der Klägerin auf Versorgung mit einem CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich des erforderlichen Zubehörs ist die auf Grundlage von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene Genehmigungsfiktion.

a) Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des..., eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der ... nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung (Satz 4). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

§ 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem am 26.02.2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (Patientenrechtegesetz, BGBl. I 2013, 277). Die Norm verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Joussen, in: Beck`scher Online-Kommentar Sozialrecht, Stand: 01.03.2015, § 13 SGB V Rn. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: EL I/2014, § 13 Rn. 58l). Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13, SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S16 KR 96/14, jeweils juris; Wenner, SGb 2013,162 ff.).

b) Die Beklagte hat die hier einschlägige 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V - was im Übrigen zwischen den Beteiligten unstreitig ist - nicht eingehalten und dem Kläger die Gründe hierfür nicht vor Ablauf der Frist und damit rechtzeitig mitgeteilt.

Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V SGB X i. V. m. §§187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB beginnt am auf den Antragseingang folgenden Tag und endet mit dem Ablauf des Tages, der nach seiner Benennung dem Tag des Antragseingangs entspricht. Der Antrag der Klägerin ist am 26.04.2013 bei der Beklagten eingegangen. Die Entscheidung der Beklagten über den Antrag der Klägerin erfolgte aber erst am 10.09.2013 und damit außerhalb der fünfwöchigen Frist (Ende 31.05.2013).

Eine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V erfolgte nicht. Unabhängig davon, dass die Frist am 31.05.2013 bereits abgelaufen war, stellt das Schreiben der Beklagten vom 25.06.2013 keine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13a Abs. 3a S. 5 SGB V dar. Zwar wandte sich die Beklagte an die Klägerin und bat um Übersendung medizinischer Unterlagen, aber lediglich nur, um mögliche Behandlungsalternativen zu ermitteln. In diesem Schreiben wurde jedoch nicht mitgeteilt, dass es eine gesetzliche Frist von fünf Wochen gibt, die nicht eingehalten werden kann bzw. konnte. Die Beklagte hätte aber zwingend noch vor Ablauf der Frist mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten könne und sie hätte die Gründe hierfür benennen müssen. Dies wäre v. a. deshalb erforderlich gewesen, weil die Hinweispflicht der Krankenkasse eine wichtige Brückenfunktion zwischen der Bindung an die Entscheidungsfristen und den an die Überschreitung geknüpften Sanktionen nach § 13 Abs. 3a Satz 6 und 7 SGB V hat. Normzweck ist es, den Versicherten Klarheit darüber zu verschaffen, ob die Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig ist. Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14). Hervorzuheben ist insoweit, dass der Gesetzgeber ausdrücklich und unmissverständlich im Wortlaut von einer Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist spricht und damit an die benannte Warnfunktion anknüpft. Wenn die Nichteinhaltung der gesetzlichen 5-Wochen-Frist schon nicht mitgeteilt wird und auch nicht die Folgen aufgeführt werden, dann wird die mit § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gesetzlich normierte Warnfunktion nicht erfüllt. Aufgrund der zögerlichen Bearbeitungsweise des Antrages ist vorliegend nicht erkennbar, dass sich die Beklagte überhaupt im Klaren über die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V gewesen ist.

c) Durch die Genehmigungsfiktion gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Fingierte Verwaltungsakte haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: EL I/2014, § 13 Rn. 58l; KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 134). Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit oder des Vorliegens einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (hier: Glykosemesssystem) und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (so ausdrücklich auch für das Glykosemesssystem LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER). Nur auf diese Weise kann das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde nicht erreicht, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen.

aa) Die von der Beklagten und teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen habe (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B; SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER; SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14), wird vom Senat in Anlehnung an die Entscheidungen des LSG NRW vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER) und anderer Sozialgerichte (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 22.1.2016 - S 8 KR 435/14; SG A-Stadt, Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14; SG Mannheim, Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13; SG Koblenz, Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14; SG Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14; SG Düsseldorf, Urteil vom 02.03.2015 S 9 KR 903/14; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14; SG Gelsenkirchen, Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, vom 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14; SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Karlsruhe, Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14; SG Augsburg, Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14; SG Osnabrück, Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015 - S 24 KR 254/14) nicht geteilt. Erfasst werden von der Genehmigungsfiktion vielmehr alle möglichen Leistungen des Krankenversicherungsrechts, dh mangels näherer Eingrenzung in der Vorschrift, sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen (vgl. auch BeckOK SozR/Joussen SGB V § 13 Rn. 21a).

bb) Maßgebend für die Auslegung von Gesetzen ist der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den er hineingestellt ist (ständige Rechtsprechung des BVerfG, vgl. Urteil vom 21.05.1952 - 2 BvH 2/52; Beschluss vom 17.05.1960 - 2 BvL 11/59, 2 BvL 11/60; Urteil vom 20.03.2002 - 2 BvR 794/95; Urteil vom 19.03.2013 -

2 BvR 2628/10, 2 BvR 2883/10, 2 BvR 2155/11). Der Erfassung des objektiven Willens des Gesetzgebers dienen die anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung aus dem Wortlaut der Norm, der Systematik, ihrem Sinn und Zweck sowie aus den Gesetzesmaterialien und der Entstehungsgeschichte, die einander nicht ausschließen, sondern sich gegenseitig ergänzen. Unter ihnen hat keine einen unbedingten Vorrang vor einer anderen (vgl. BVerfG, Urteil vom 19.03.2013 - 2 BvR 2628/10, 2 BvR 2883/10, 2 BvR 2155/11). Ausgangspunkt der Auslegung ist der Wortlaut der Vorschrift. Er gibt allerdings nicht immer hinreichende Hinweise auf den Willen des Gesetzgebers. Unter Umständen wird erst im Zusammenhang mit dem Sinn und Zweck des Gesetzes oder anderen Auslegungsgesichtspunkten die im Wortlaut ausgedrückte, vom Gesetzgeber verfolgte Regelungskonzeption deutlich, der sich das Gericht nicht entgegenstellen darf (vgl. BVerfG, Beschluss vom 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07, juris). Dessen Aufgabe beschränkt sich darauf, die intendierte Regelungskonzeption bezogen auf den konkreten Fall möglichst zuverlässig zur Geltung zu bringen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.11.1997 - 1 BvR 479/92, 1 BvR 307/94, juris). In keinem Fall darf richterliche Rechtsfindung das gesetzgeberische Ziel der Norm in einem wesentlichen Punkt verfehlen oder verfälschen oder an die Stelle der Regelungskonzeption des Gesetzgebers gar eine eigene treten lassen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 09.02.1988 - 1 BvL 23/86, juris).

cc) § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kann nach den voranstehend genannten Kriterien aus Sicht des Senats nur dahingehend ausgelegt werden, dass das Wirksamwerden der Genehmigungsfiktion nur von der Nichteinhaltung der Frist bzw. der unzureichenden oder fehlenden schriftlichen Mitteilung der Nichteinhaltung der Frist abhängt.

Dies ergibt sich zunächst aus einer grammatikalischen Auslegung der Norm. Nach dem klaren Wortlaut gewährt § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch, wohingegen § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V einen Kostenerstattungsanspruch für eine erforderliche Leistung zum Gegenstand hat. Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V knüpft die Genehmigungsfiktion ausschließlich daran, dass innerhalb der Frist keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die verzögerte Bearbeitung erfolgt. Eine Einschränkung dahingehend, dass sich diese Genehmigungsfiktion nur auf solche Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und die medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, enthält die Vorschrift semantisch und grammatikalisch eindeutig nicht. Dass dies kein „Redaktionsversehen“ des Gesetzgebers gewesen sein kann, ergibt sich bereits daraus, dass dieser vielfach mit Genehmigungsfiktionen arbeitet. Diese sind weder dem Sozialrecht im Allgemeinen fremd (vgl. § 88 Abs. 5 Satz 2 SGB XI, § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX, § 6 Abs. 3 Satz 2 SGB VI, § 17 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, § 18 b Abs. 3 Satz 2 SGB XI) noch dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung im Speziellen (vgl. § 32 Abs. 1a Satz 3 Halbsatz 2 SGB V, § 110 Abs. 2 Satz 5 SGB V, § 116 Abs. 2 Satz 4 SGB V).

Für diese Auslegung spricht auch die Legaldefinition, die der Gesetzgeber in § 42a Verwaltungsverfahrensgesetz getroffen hat. Danach gilt eine beantragte Genehmigung nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Auch hier unterstellt das Gesetz, dass von der Behörde ein bestimmter Verwaltungsakt erlassen worden wäre („fiktiver Verwaltungsakt“).

Die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Auslegung nicht entgegen. Soweit das Gesetz darin den Begriff des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung verwendet, erlaubt es nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung der Klägerin zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, juris). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtegesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde.

dd) Vorliegend ist zwischen den Beteiligten unstreitig sowie aktenkundig, dass bei der Klägerin ein Typ-1-Diabetes besteht. Aus den in den Akten der Beklagten befindlichen Gutachten des Krankenhauses S. (wegen den Einzelheiten wird auf Blatt 3 und 4 Akte der Beklagten verwiesen) ist des Weiteren nachgewiesen, dass der Diabetes bei der Klägerin immer schwer bzw. nicht einstellbar (sog. „brittle diabetes“) war, die subjektiv schmerzhaften Injektionen waren zwei Jahrzehnte lang unzutreffend als Abwehrverhalten, Anpassungsstörung u. ä. interpretiert worden. Seit November 2011 besteht bei der Klägerin schließlich ein intraperitonealer Port, über den mittels einer kontinuierlichen Insulininfusion das Pumpeninsulin Insuman Infusat nach dem Basis/Bolus Konzept verabreicht wird. Die Klägerin durfte daher subjektiv aufgrund der zwischen den Beteiligten unstreitig bestehenden Erkrankung die Versorgung mit dem CGM-Messsystem ... Platinum als erforderlich ansehen; dies unabhängig davon, dass nach der zeitlich später ergangenen Rechtsprechung des BSG Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R - das beantragte CGMS ein Hilfsmittel darstellt, das als Bestandteil einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode eingesetzt wird, die ohne positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbracht werden darf.

Eine einschränkende Auslegung der Genehmigungsfiktion kommt vorliegend nicht in Betracht. Eine solche wäre etwa bei folgenden Fallgestaltungen denkbar:

- Die Krankenkasse ist unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig z. B. weil die Leistung augenfällig einem anderen Träger zugewiesen ist,

- systemfremde Leistungen wie z. B. Erholungsurlaub zulasten der Krankenversicherung sowie

- willkürliche oder querulatorische Anträge.

Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Genehmigungsfiktion eintritt, soweit die beantragte Leistung vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein kann, also insbesondere aufgrund von § 2 Abs. 1a SGB V ebenso wie in Folge der Rechtsprechung des BSG zum Systemversagen oder zum Seltenheitsfall (Überblick bei Hauck NJW 2013, 3334 ff.) zu einer grundsätzlich denkbaren Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu zählen wäre.

Vorliegend war bis zur Entscheidung des BSG vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R - in der Literatur und Rechtsprechung jeweils mit guten gründen vertreten worden, dass die hier strittige Leistung als Hilfsmittel, als neue Behandlungsmethode bzw. als ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Damit lag die beantragte Leistung insbesondere zum Zeitpunkt der Antragstellung keineswegs offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

d) Versicherte können den Eintritt der Genehmigungsfiktion sodann zum Anlass nehmen, entweder von der Krankenkasse die Leistung zu verlangen § 13 Abs. 3a Satz 6 oder sich gemäß § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst zu beschaffen (vgl. SG A-Stadt, Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14; vgl. a. KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13, Rn. 133).

Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen vorgesehen, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtegesetz ergibt (BT-Drucks. 312/12, S. 46, siehe auch BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere, den klaren Wortlaut einschränkende Erläuterungen - als Änderung in das Gesetz aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme der Norm kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so zu Recht LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER m. w. N.). Nur auf diese Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden.

e) Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist auch von der Beklagten nicht wirksam z. B. durch Erlass eines Rücknahmebescheids beseitigt worden.

Die eingetretene Genehmigungsfiktion hätte die Beklagte nur dadurch beseitigen können, dass sie einen Rücknahmebescheid gem. § 45 SGB X unter den dortigen Voraussetzungen erlassen hätte, was jedoch vorliegend nicht geschehen ist (vgl. auch LSG NRW, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, BeckRS 2014, 69580; KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 140, Rieker NZS 2015, 294, 297, a. A. SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, ZFSH/SGB 2014, 436). Im Rahmen des Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGV sind somit auch die Regelungen über die Aufhebung von Verwaltungsakten nach §§ 44 ff. SGB X anwendbar. Einer fingierten Genehmigung kann keine höhere Bestandskraft zukommen als einer innerhalb der Entscheidungsfrist erteilten Genehmigung (vgl. zur Parallelproblematik bei § 42a VwVfG vgl. BVerwG, Urt. v. 12.07.2012 - 5 C 16/11, NJW 2013, 99 und Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 8. Auflage 2014, § 42a Rn. 60 ff). Allein der Erlass des ablehnenden Bescheides vom 10.09.2013 stellt in keiner Weise eine im Sinne des § § 45 SGB X denkbare Rücknahmeentscheidung dar, denn weder war der Beklagten bewusst, dass hier bereits eine Genehmigung infolge des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V zu fingieren war, noch hat sie in irgendeiner Weise ein nach § § 45 SGB X zwingend notwendiges Rücknahmeermessen ausgeübt. Damit liegt auch keine konkludente Aufhebung der Genehmigungsfiktion vor. Erfolgreich dürfte die Rücknahme jedoch nur sein, solange sich der Anspruchsberechtigte die Leistung noch nicht beschafft hat. Danach dürfte der Aufhebung Vertrauensschutz nach § 45 Abs. 2 SGB X entgegenstehen.

Nach alledem hat die Klägerin einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Klägerin mit einem CGM-Messsystem ... Platinum einschließlich des hierfür zur Messung und Auswertung jeweils erforderlichen Zubehörs versorgt, ohne dass zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode gem. § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat.

Die Berufung der Beklagten ist aus diesen Gründen zurückzuweisen.

2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

3. Der Senat hat die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Zur Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V, insbesondere zu den Fragen der Anwendung der Genehmigungsfiktion auf Sachleistungsansprüche und der Begrenzung des Anspruchs nach § 13 Abs. 3a Satz 6, 7 SGB V durch das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, liegt im Zeitpunkt der Urteilsverkündung keine höchstrichterliche Rechtsprechung vor.

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 24.09.2015 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte zur Sachleistung eines Elektrorollstuhls B 500 des Herstellers Otto Bock verurteilt wird.

II. Der Bescheid der Beklagten vom 03.12.2015 wird aufgehoben.

III. die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch der Berufung.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit dem Hilfsmittel Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock.

Der 1958 geborene Kläger ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Er leidet an arterieller Hypertonie mit femoropoplitealer Bypass OP 2006, an Aorten-Verschlusskrankheit sowie peripherer arterieller Verschlusskrankheit jeweils mit Stent-Versorgung, Oberschenkelamputation Januar 2012, an einer HIV-Infektion Stadium A2 (Erstdiagnose 2009), an Lues Stadium II, an Niereninsuffizienz Stadium IV sowie an Hyperurikämie.

Am 21.11.2014 verordnete ihm die behandelnde Fachärztin für Allgemeinmedizin B. G., A-Stadt, einen „Elektrorollstuhl“. Ausweislich der Beklagtenakte ging ein entsprechender Kostenvoranschlag der als Hilfsmittelerbringer zugelassenen Firma R. GmbH in A-Stadt über eine Fallkostenpauschale von 3.199,30 Euro zusammen mit der ärztlichen Verordnung und am 01.12.2014 bei der Beklagten ein.

Mit Schreiben vom 08.12.2014 übersandte die Beklagte dem Kläger einen Arztfragebogen mit der Bitte, diesen von seinem Arzt ausfüllen zu lassen. Die Krankenkassen müssten bei jedem Antrag prüfen, inwiefern die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung (Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit, Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich) vorliegen. Einen Hinweis auf die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V enthielt das Schreiben nicht. Am 12.12.2014 erstellte die Firma R. GmbH einen zweiseitigen Erprobungsbericht mit dem Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock, welcher per Fax am 15.12.2014 bei der Beklagten einging.

Als nächstfolgender Aktenvorgang sind zwei Schreiben der Beklagten vom 28.01.2015 dokumentiert, mit welchen diese der Firma R. GmbH sowie dem Kläger mitteilte, sie habe auf eine Anfrage von der Allgemeinmedizinerin G. bisher keine Antwort erhalten, weshalb der Antrag noch nicht bearbeitet werden konnte. Einen Hinweis auf die Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V enthielt das Schreiben nicht.

Am 04.02.2014 erstellte die Allgemeinmedizinern G. den angeforderten ärztlichen Prüfbericht. Am 06.02.2015 veranlasste die Beklagte eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). In der Stellungnahme vom 10.02.2015 führte dieser aus, dass eine Versorgung wie bisher mit handbetriebenem Krankenfahrstuhl sowie mit elektrischem Zusatzantrieb (E-Fix) medizinisch ausreichend sei. Mit Bescheid vom 11.02.2015 lehnte die Beklagte dieser Einschätzung folgend die Leistung des begehrten Elektrorollstuhles ab. Es bestünde keine medizinische Indikation für die beantragte Umversorgung.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Ein handbetriebener Krankenfahrstuhl mit E-Fix-Zusatzantrieb sei nur für den Hausgebrauch oder für Spaziergänge mit Begleitperson geeignet. Der E-Fix-Akku halte nur etwa einen Kilometer, müsse immer wieder kurzfristig aufgeladen werden und sei nur bei trockenem Wetter einsetzbar. Er - der Kläger - benötige einen Elektrorollstuhl, der für eine Strecke in die Stadt zu Arztbesuchen und Freizeitgestaltungen geeignet sei. Die Beklagte erwiderte, dass die Strecken, die mit dem E-Fix-Antrieb zu bewältigen seien, z.B. Einkäufe, Arztbesuche usw. nach entsprechender Recherche für den Kläger in einer Reichweite zwischen 500 und 1000 Meter lägen. Innerhalb dieses Radius seien insbesondere auch Ärzte erreichbar. Der behandelnde Hausarzt sei mit weitester Strecke von fünf Kilometer ebenfalls mit E-Fix-Zusatzantrieb erreichbar.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.06.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich - wie vorliegend der Rollstuhl - sei von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur bereitzustellen, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen sei. Insoweit sehe sich die Beklagte an das MDK-Gutachten vom 10.02.2015 gebunden. Das Bundessozialgericht (BSG) habe immer wieder entschieden, dass im mittelbaren Behinderungsausgleich kein Anspruch auf Optimalversorgung bestehe.

Hiergegen hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben und sein Leistungsbegehren weiterverfolgt. Zur Begründungen hat er im Wesentlichen auf sein Vorbringen im Widerspruchsverfahren verwiesen.

Mit Urteil vom 24.09.2015 ohne mündliche Verhandlung hat das Sozialgericht die streitgegenständlichen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit dem einem Elektrorollstuhl zu versorgen. Der Anspruch ergebe sich bereits daraus, dass die beantragte Leistung als genehmigt gelte gem. § 13 Abs. 3a SGB V. Über den Antrag des Klägers hätte die Beklagte innerhalb von fünf Wochen entscheiden oder dem Kläger begründet schriftlich mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten könne. Mit Schreiben vom 08.12.2014 habe die Beklagte mitgeteilt, dass noch ergänzende Angaben der Allgemeinmedizinerin G. erforderlich seien. Dies entspreche nicht einer begründeten Mitteilung, die Entscheidungsfrist könne nicht eingehalten werden. Da der Antrag des Klägers am 01.12.2014 eingegangen sei, habe die entsprechende Frist am 02.12.2014 zu laufen begonnen und sei jedenfalls am 05.01.2015 abgelaufen. Seither gelte daher die beantragte Leistung als genehmigt. Die Genehmigungsfiktion sei auf das beantragte Hilfsmittel anwendbar sowie in der Rechtsfolge nicht auf Kostenerstattung beschränkt.

Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Eine Genehmigungsfiktion greife nur bei solchen Leistungen, die notwendig, geeignet und ausreichend seien sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen würden. Eine medizinische Indikation für die Versorgung des Klägers mit einem Elektrorollstuhl bestehe gerade nicht. Der Kläger werde mit einem Leichtgewichtsrollstuhl mit E-Fix-Antrieb ausreichend versorgt. Die Genehmigungsfiktion sei auf Kostenerstattung beschränkt. Ein Sachleistungsanspruch könne aus der Vorschrift nicht hergeleitet werden. Im Übrigen sei bereits der tatbestandliche Anwendungsbereich der Norm nicht eröffnet, weil ein Elektrorollstuhl als Hilfsmittel zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation zähle, welche § 13 Abs. 3a SGB V nicht erfasse.

Mit Bescheid vom 03.12.2015 hat die Beklagte die Genehmigungsfiktion gem. § 45 SGB X zurückgenommen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 24.09.2015 aufzuheben und die auf Sachleistung gerichtete Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 24.09.2015 zurückzuweisen und den Rücknahmebescheid der Beklagten vom 03.12.2015 aufzuheben.

Der Kläger hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Ergänzend hat er in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2017 vorgetragen, dass der von der Beklagten im Jahre 2012 nach der stationär vorgenommenen Oberschenkelamputation als Sachleistung gewährte Rollstuhl auf sein damaliges Körpergewicht von 52 Kilogramm zugeschnitten gewesen sei. In der Folgezeit habe er krankheitsbedingt an Gewicht und Körperumfang durch Einlagerung von Wasser zugenommen und zwar auf derzeit 82 Kilogramm. Der handbetriebene Krankenfahrstuhl sei deshalb für ihn zu schmal geworden, eine Verbreiterung sei nicht möglich gewesen. Nach seiner Erinnerung habe auch die Beklagte eine solche abgelehnt. Die Firma R. GmbH habe ihm auch deshalb den streitgegenständlichen Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock zur Verfügung gestellt und zwar leihweise, ohne ihm dafür etwas in Rechnung zu stellen. Dazu haben die Beteiligten übereinstimmend erklärt, dass in dieser Zurverfügungstellung nicht die strittige Sachleistungsverschaffung zu sehen sei.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Die gem. §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerechte Berufung ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht verurteilt, den Kläger mit dem beantragten Elektrorollstuhl zu versorgen. Werden die Fristen im Sinne von § 13 Abs. 3a Sätze 1 bis 4 SGB V nicht eingehalten und erfolgt keine rechtzeitige und ordnungsgemäße schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Daraus resultiert vorliegend ein Sachleitungsanspruch auf Hilfsmittelversorgung. Der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V (Leistungen der medizinischen Rehabilitation) ist eng auszulegen und erfasst Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V in der Regel nicht. Der Rücknahmebescheid vom 03.12.2015 ist bereits wegen nicht ordnungsgemäßer Ermessensausübung rechtswidrig und auf Antrag des Klägers aufzuheben.

I.

Streitgegenstand ist ein Sachleistungsanspruch auf Hilfsmittelversorgung mit dem konkret beantragten Elektrorollstuhl Modell B500 des Herstellers Otto Bock. Die derzeitige leihweise Zurverfügungstellung dieses Rollstuhls durch das als Leistungserbringer zugelassene Sanitätshaus R. GmbH erfüllt - auch nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten - den Sachleistungsanspruch nicht. Eine Umstellung in einen Kostenerstattungsantrag ist nicht notwendig, da der Kläger gegenüber dem Leistungserbringer keinem - vertraglichen - Vergütungsanspruch ausgesetzt ist.

II.

Der Kläger verfolgt den Sachleistungsanspruch zutreffend mit einer echten Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 SGG wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16; SG Berlin, Urteil vom 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Augsburg, Urteil vom 12.04.2016 - S 10 KR 50/15; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13). Die prozessuale Situation entspricht nämlich dem Fall, dass ein erteilter Bewilligungsbescheid nicht vollzogen wird; auch dann ist eine echte Leistungsklage zulässig, da ein Verwaltungsakt nicht mehr zu ergehen braucht (vgl. § 54 Abs. 5 SGG). Zutreffend ist dieses Begehren mit einer Anfechtungsklage gem. § 54 Abs. 1 SGG kombiniert im Hinblick auf den Ablehnungsbescheid vom 11.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheid vom 25.06.2015 sowie des Rücknahmebescheids vom 03.12.2015.

1. Die Anfechtungsklage gegen den Rücknahmebescheids ist zulässig, da es eines Vorverfahrens hinsichtlich dieses Bescheides in entsprechender Anwendung des § 96 SGG nicht bedurfte. Auch im Berufungsverfahren ist § 96 SGG anwendbar (§ 153 Abs. 1 SGG).

a) Zwar ist der Rücknahmebescheid nicht in unmittelbarer Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG in das Verfahren einbezogen, weil dort nur Fälle erfasst sind, in welchen nach Klageerhebung ein angefochtener Verwaltungsakt durch einen weiteren Verwaltungsakt geändert oder ersetzt wird, der nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergeht. § 96 SGG ist mit Wirkung zum 01.04.2008 durch das SGGArbGGÄndG vom 26.03.2008 (BGBl. I S. 444) dahingehend konkretisiert worden, dass irgendein rechtlicher oder tatsächlicher Zusammenhang zwischen dem neuen Verwaltungsakt und dem Streitgegenstand des Klageverfahrens nicht mehr ausreicht. Die Neufassung beschränkt § 96 SGG auf eine Einbeziehung der nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergangenen Bescheide zum selben Gegenstand (vgl. Breitkreuz in: Breitkreuz/Fichte, SGG, Kommentar, 2. Aufl. 2014, § 96, Rdnr. 4, 5 und 6). Vorliegend ersetzt zwar der Rücknahmebescheid nicht den angefochtenen Ablehnungsbescheid vom 11.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.06.2015, sondern hebt die Genehmigungsfiktion mit Wirkung für die Zukunft auf, so dass eine unmittelbare Anwendung von § 96 Abs. 1 SGG nicht in Betracht kommt.

b) Sinn und Zwecks des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788). Sinn und Zweck der Vorschrift ist die Ermöglichung einer schnellen, erschöpfenden Entscheidung über das gesamte Streitverhältnis in einem Verfahren (Prozessökonomie). Es soll verhindert werden, dass das Gericht gezwungen wäre, über einen nicht mehr aktuellen Zustand zu entscheiden.

c) Die Einbeziehung in das Verfahren soll auch die Gefahr divergierender Entscheidungen vermeiden (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 11. Aufl. 2014, § 96, Rn. 1). Würde man den Rücknahmebescheid vom 03.12.2015 vorliegend unberücksichtigt lassen, könnte es zu einer Fallkonstellation kommen, in welcher der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Leistungsgewährung verurteilt wird, während in einem weiteren Prozess über die Rechtmäßigkeit der Aufhebung der „Genehmigungsfiktion“ der Beklagten Recht gegeben und von der Leistungsgewährung frei wird. Damit stünden sich zwei sich widersprechende Entscheidungen gegenüber.

d) Zwar ist § 96 SGG bei echten Leistungsklagen grundsätzlich nicht anwendbar (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 11. Aufl. 2014, § 96, Rdnr. 2a), denn § 96 SGG verlangt, dass ein Verwaltungsakt Klagegegenstand ist. Aber in der vorliegenden Fallgestaltung ist eine analoge Anwendung geboten, da es beim Klagegegenstand der hier erhobenen Leistungsklage gerade um einen Anspruch aus einer Genehmigungsfiktion und damit aus einem fingierten Verwaltungsakt geht. Streitgegenstand ist damit ein Recht aus einem fingierten Verwaltungsakt, welcher nach Klageerhebung durch die Beklagte mit Wirkung für die Zukunft aus der Welt geschafft werden sollte. Genau eine solche Fallkonstellation soll § 96 SGG aber erfassen (so zutreffend SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788). Über die Rechtmäßigkeit des Aufhebungsbescheides vom 03.12.2015 konnte daher durch Einbeziehung nach § 96 Abs. 1 SGG analog in diesem Klageverfahren entschieden werden, ohne dass zu diesem Bescheid noch ein Vorverfahren nach § 78 SGG durchzuführen war.

e) Auch ein Vergleich mit entsprechenden prozessualen Konstellationen im Anwendungsbereich der Verwaltungsgerichtsordnung bestätigt dieses Ergebnis (vgl. hierzu Schoch/Schneider/Bier/Pietzcker VwGO § 79 Rn. 7).

III.

Der Kläger kann sich für die begehrte Versorgung mit dem Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock auf einen (Sachleistungs-)Anspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nach dessen zeitlichem und sachlichem Anwendungsbereich berufen. Der Anspruch ist auch nicht nach § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V (Leistungen der medizinischen Rehabilitation) ausgeschlossen. Der Rücknahmebescheid vom 03.12.2015 ist wegen fehlender Ausübung des Ermessens rechtswidrig und steht dem Sachleistungsanspruch nicht entgegen.

1. § 13 Abs. 3a SGB V ist nach seinem Geltungszeitraum ab 26.2.2013 und somit vorliegend anzuwenden (vgl. zum maßgeblichen intertemporalen Recht BSG, Urteil v. 8.3.2016 − B 1 KR 25/15 R).

2. Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch auf Versorgung mit dem Elektrorollstuhl ist die auf Grundlage von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene Genehmigungsfiktion. Ausfluss der Genehmigungsfiktion ist das Entstehen bzw. die Existenz eines Sachleistungsanspruchs (so auch BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; mwH. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 11/16, § 13 SGB V Rn. 58l und 58r).

a) Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung (Satz 4). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

§ 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem am 26.02.2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (Patientenrechtegesetz, BGBl. I 2013, S. 277) und verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Joussen in: Beck`scher Online-Kommentar Sozialrecht, Stand: 01.03.2015, § 13 SGB V, Rn. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 11/16, § 13 Rn. 58l). Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13, SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S16 KR 96/14, jeweils zitiert nach juris; Wenner, SGb 2013,162 ff.).

b) Die Beklagte hat die 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V - was im Übrigen zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist - nicht eingehalten und dem Kläger die Gründe hierfür nicht entsprechend der Rechtsprechung des BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - vor Ablauf der Frist mitgeteilt. Da die Beklagte dem Kläger nicht ausdrücklich mitteilte, dass die Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme (vgl. zur Pflicht § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V) notwendig ist, spricht vorliegend sogar einiges dafür, dass die 3-Wochen-Frist einschlägig ist. Da jedenfalls auch die 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht eingehalten wurde, kann die Entscheidung diesbezüglich offen bleiben.

Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V i.V.m § 26 Abs. 1 SGB X i. V. m. §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB beginnt am auf den Antragseingang folgenden Tag und endet mit dem Ablauf des Tages, der nach seiner Benennung dem Tag des Antragseingangs entspricht.

aa) Der Beginn der Frist verlangt einen konkreten Antrag auf eine klar erkennbar bezeichnete Leistung, über welchen die Krankenkasse durch ein „Ja“ zustimmend oder ein „Nein“ ablehnend entscheiden kann (zu weiteren Einzelheiten s.u. Buchst. c) bb). Vorliegend war nachdem Akteninhalt am Montag dem 01.12.2014 bei der Beklagten die ärztliche Verordnung mit dem Inhalt „Elektrorollstuhl“, ein nicht mehr vorhandener Kostenvoranschlag sowie die Angabe einer Fallkostenpauschale von 3.199,30 € für einen „Elektrorollstuhl mit indirekter Lenkung“ eingegangen. Am Montag 15.12.2014 hatte die Beklagte den zweiseitigen Erprobungsbericht des Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock der R. GmbH per Fax erhalten mit Kurzbegründung der Erforderlichkeit. Damit bleibt es ohne Entscheidungsrelevanz, ob am 01.12.2014 noch kein hinreichend konkreter Antrag des Klägers vorgelegen hatte, sondern lediglich ein zu weiteren Ermittlungen veranlassendes gegenstandsfreies Leistungsbegehren. Denn jedenfalls mit Eingang des konkretisierenden Erprobungsberichts war klargestellt, dass der Kläger die Versorgung mit dem Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock zur Verfügung gestellt durch den Leistungserbringer R. GmbH beantragt.

bb) Damit begann spätestens am Dienstag dem 16.12.2014 (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB) der Fristlauf. Die Entscheidung der Beklagten über den Antrag des Klägers erfolgte aber erst am 11.02.2015 und damit außerhalb der fünfwöchigen Frist (Fristablauf Montag dem 19.01.2015, § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 188 Abs. 2 BGB).

cc) Eine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde ordnungsgemäße schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V erfolgte nicht. Die Schreiben der Beklagten vom 08.12.2014 (Übersendung Arztfragebogen) und vom 28.01.2015 (Erinnerung an Arztfragebogen) stellen keine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13a Abs. 3a S. 5 SGB V dar (vgl. hierzu BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Zwar wandte sich die Beklagte an den Kläger und bat um Übersendung des ärztlichen Fragebogens, aber lediglich, um zu weiteren möglichen Hilfsmittelalternativen zu ermitteln. In diesen Schreiben wurde jedoch nicht mitgeteilt, dass es eine gesetzliche Frist von fünf Wochen gibt, die nicht eingehalten werden kann bzw. konnte. Die Beklagte hätte aber zwingend noch vor Ablauf der Frist mitteilen müssen, dass sie die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten könne und sie hätte die Gründe hierfür benennen müssen. Dies wäre namentlich deshalb erforderlich gewesen, weil die Hinweispflicht der Krankenkasse eine wichtige Brückenfunktion zwischen der Bindung an die Entscheidungsfristen und den an die Überschreitung geknüpften Sanktionen nach § 13 Abs. 3a Satz 6 und 7 SGB V hat. Normzweck ist es, den Versicherten Klarheit darüber zu verschaffen, ob die Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig ist. Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14). Hervorzuheben ist insoweit, dass der Gesetzgeber ausdrücklich und unmissverständlich im Wortlaut von einer Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist spricht und damit an die benannte Warnfunktion anknüpft. Wenn die Nichteinhaltung der gesetzlichen 5-Wochen-Frist schon nicht mitgeteilt wird und auch nicht die Folgen aufgeführt werden, dann wird die mit § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gesetzlich normierte Warnfunktion nicht erfüllt. Nach BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - muss eine Krankenkasse, die den Eintritt der Genehmigungsfiktion hinausschieben will, einen hierfür hinreichenden Grund benennen und den Antragsteller über eine taggenau bestimmte Fristverlängerung vor Fristablauf in Kenntnis setzen. Vorliegend fehlt es auch an einer taggenauen Fristverlängerung im Sinne der Rechtsprechung des BSG.

dd) Damit braucht nicht näher dargelegt werden, dass die Entscheidungsfristen des § 13 Abs. 3a SGB V den Krankenkassen vollumfänglich zur Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen und es deshalb der Bescheidbekanntgabe innerhalb der Fristen nicht bedarf (Bayerisches LSG, Beschluss vom 25.04.l 2016 - L 5 KR 121/16 B ER).

c) Durch die Genehmigungsfiktion gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Denn der leistungsberechtigte Kläger stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl und dieses Begehren lag nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Ferner durfte der Kläger die beantragte Leistung subjektiv für erforderlich halten.

aa) Insoweit ist nach dem Inhalt der Beklagtenakten festzustellen, dass der als versichertes Mitglied leistungsberechtigte Kläger spätestens durch den Erprobungsbericht des R. GmbH in Zusammenschau mit der ärztlichen Verschreibung der Allgemeinärztin G. hinreichend bestimmt die Gewährung eines konkreten Elektrorollstuhls (Modell B500 Otto Bock; Fallkostenpauschale 3.199,30 Euro) beantragt hat.

bb) Damit die Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (hierzu BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Entsprechend den allgemeinen, in § 42a VwVfG (Verwaltungsverfahrensgesetz idF durch Art. 1 Nr. 5 des Vierten Gesetzes zur Änderung verwaltungsverfahrensrechtlicher Vorschriften - 4. VwVfÄndG - vom 11.12.2008, BGBl I 2418 mWv 18.12.2008) normierten Grundsätzen (vgl Begründung zu § 42a VwVfG im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. VwVfÄndG, BT-Drucks 16/10493 S. 15) gilt „eine beantragte Genehmigung (…) nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (…), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist“. Da der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen (vgl Begründung zu § 42a VwVfG im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. VwVfÄndG, BT-Drucks 16/10493 S. 16). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (so BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R mit Verweis auf Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 Rn. 73; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/16, § 13 Rn. 58l; vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V vom 15.5.2013, S. 20; zu § 42a VwVfG: U Stelkens in P Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 42a RdNr. 35 mwN).

Ein fiktionsfähiger Antrag liegt hier vor. Der Antrag auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl entsprechend der Verordnung vom 21.11.2012 und dem Kostenvoranschlag in Verbindung mit dem Erprobungsbericht R. GmbH vom 12.12.2014 war im Rechtssinne hinreichend bestimmt. Aus dem unstreitigen Vortrag der beiden Beteiligten ergibt sich zudem zur Überzeugung des Gerichts, dass sich der Antrag des Klägers konkret auf die Versorgung mit dem Elektrorollstuhl Modell B 500 Otto Bock bezog. Insbesondere hat der Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2017 erklärt, dass bei der Beklagten am 01.12.2014 ein Kostenvoranschlag bezüglich des Modells B 500 Otto Bock eingegangen ist. Dies ergibt sich auch daraus, dass die Beklagte für die Versorgungszeit 01.12.2014 bis 30.11.2016 eine Fallkostenpauschale für den Elektrorollstuhl von 3.199,30 Euro festsetzte. Es ist damit unschädlich, dass sich dieser Kostenvoranschlag nicht - mehr - in den Akten der Beklagten befindet.

cc) Der Antrag des Klägers betraf auch eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.

Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an (so BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15). Die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG NRW Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, RdNr. 7 mwN - zitiert nach juris). Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl. hierzu Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488, S. 32, zu Art. 2 Nr. 1). Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl zur Kostenfreistellung zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr. 16 mwN und Leitsatz 2). Auch der Kostenerstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion setzt voraus, dass sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine „erforderliche“ Leistung selbst beschaffen.

Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die Krankenkasse auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S. 30; im Ergebnis ähnlich etwa LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr. 9; Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 20.1.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - Juris RdNr. 23 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr. 58l; Vogl, NZS 2014, 210, 211; Werner, SGb 2015, 323, 325; aA etwa LSG NRW Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KRL 16 KR 155/14 B - Juris RdNr. 26 ff; Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr. 74; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr. 29; Knispel, SGb 2014, 374, 376; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 288; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr. 43). Die Verneinung wäre etwa u.a. noch bei folgenden Fallgestaltungen denkbar: Die Krankenkasse ist unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig z.B. weil die Leistung augenfällig einem anderen Träger zugewiesen ist. Auch systemfremde Leistungen wie z.B. Erholungsurlaub zulasten der Krankenversicherung sowie willkürliche oder querulatorische Anträge können nicht Gegenstand der Genehmigungsfiktion sein. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Genehmigungsfiktion eintritt, soweit die beantragte Leistung vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein kann, also insbesondere auf Grund von § 2 Abs. 1a SGB V ebenso wie in Folge der Rechtsprechung des BSG zum Systemversagen oder zum Seltenheitsfall zu einer grundsätzlich denkbaren Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu zählen wäre.

Der beantragte Elektrorollstuhl unterfällt seiner Art nach dem Leistungskatalog der GKV, Elektrorollstühle sind im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet. Der Kläger konnte auch aufgrund der fachlichen Befürwortung seines Antrags durch die Fachärztin für Allgemeinmedizin G. die Versorgung mit dem Hilfsmittel für geeignet und erforderlich halten. Vorliegend kommt hinzu, dass der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2017 glaubhaft schilderte, dass der alte Rollstuhl, den er bis Ende 2014 in Gebrauch hatte und der auf seinen Körper zugeschnitten war, auf Grund von Gewichtzunahme nicht mehr benutzt werden konnte und vom Sanitätshaus deshalb einbehalten wurde. Der Kläger war zu diesem Zeitpunkt faktisch unversorgt. Der Gedanke an einen Rechtsmissbrauch liegt somit fern.

Zwar haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Versicherte nur Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet (BSG, 30. 09.2015 - B 3 KR 14/14 R, Rn. 10 - zitiert nach juris). Das bedeutet für den vorliegend streitauslösenden mittelbaren Behinderungsausgleich, das nur Hilfsmittel nur zu gewähren sind, welche die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft wie das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (st. Rspr, vgl. BSG, 30. 09. 2015 - B 3 KR 14/14 R, Rn. 18 mwN - zitiert nach juris). Vorliegend ist das Grundbedürfnis des Gehens betroffen, welches der Elektrorollstuhl Modells B 500 Otto Bock ersetzt sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.

Ob die Grenzen des letzteren überschritten werden und ob die Versorgung mit einem handbetriebenen Krankenfahrstuhl zuzüglich E-Fix-Antrieb ausreichend wäre, ist in Würdigung der schweren Multimorbiditäten des Klägers einschließlich der Oberschenkelamputation dem Bereich der Grenzfallentscheidungen zuzuordnen und nicht ohne weiteres dem Bereich außerhalb des Leistungsspektrums der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzuweisen. In diesen Fällen ist die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V nach dem vom Gesetzgeber Bezweckten dahingehend auszulegen, dass die Genehmigungsfiktion Geltung besitzt.

Fingierte Verwaltungsakte haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 11/16, § 13 Rn. 58l; KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 134). Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Klägers wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER). Nur auf diese Weise kann das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde nicht erreicht, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen.

d) Versicherte können den Eintritt der Genehmigungsfiktion sodann zum Anlass nehmen, entweder von der Krankenkasse die Leistung zu verlangen § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V oder sich gemäß § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst zu beschaffen und Kostenerstattung zu verlangen. Nach BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 - begründet die Genehmigungsfiktion zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, der dem Erstattungsanspruch des Absatz 3a Satz 7 „im Ansatz“ entspricht. Somit ist durch den 1. Senat des BSG a.a.O höchstrichterlich entschieden, dass die Genehmigungsfiktion auch einen Sachleistungsanspruch vermittelt (aA Bayer. LSG vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, Revision anhängig BSG, Az: B 1 KR 26/16 R).

Der Gesetzgeber hatte zwar zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen vorgesehen, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtegesetz ergibt (BT-Drucks. 312/12, S. 46; vgl. auch BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem aber durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere, den klaren Wortlaut einschränkende Erläuterungen - als Änderung in das Gesetz aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme diesem Satz kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so zu Recht LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER m.w.N.). Nur durch dieses Verständnis der Norm kann das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die sachbezogene Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden.

e) Dem Sachleistungsanspruch steht auch nicht der Ausnahmetatbestand § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V („Leistungen der medizinischen Rehabilitation“) entgegen. Zum einen stellen medizinische Hilfsmittel (hier: Elektrorollstuhl) grundsätzlich keine Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V dar (vgl. bereits Urteil des Senats v. 28.06.2016 - L 5 KR 323/14). Zum anderen werden nach dem eindeutigen Wortlaut des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V die Fälle des Sachleistungsanspruchs nicht erfasst.

aa) Nach § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V gelten für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies entspricht grundsätzlich dem in § 11 Abs. 2 S. 3 SGB V und § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V geregelten Anwendungsvorbehalt (vgl. hierzu Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 11/16, § 13 SGB V Rn. 58p). In der Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - stellte der 1. Senat des BSG ausdrücklich fest, dass nach den Gesetzesmaterialien und dem Regelungszweck Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von der „Kostenerstattungsregelung“ ausgeschlossen sind. Der Begriff der medizinischen Rehabilitation sei dabei jedoch funktionsadäquat auszulegen. Der 1. Senat geht dabei im Anwendungsbereich von § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX (Verhältnis von behindertem Mensch zu Reha-Träger) von einem weiten Begriff der „medizinischen Rehabilitation“ aus, während andererseits im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V der Begriff in einem engeren Verhältnis zu verstehen ist (vgl. hierzu auch SG Berlin Urt. v. 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).

Allein aus der Erwähnung der Hilfsmittel als Leistung der medizinischen Rehabilitation i.S. von § 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX folgt auch kein deckungsgleiches Verständnis i.S. des SGB V, speziell des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V. Denn dann wären eine Vielzahl von Hilfsmitteln iSd § 33 SGB V bereits deshalb aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen. Ein Ergebnis, das schlechterdings vom Gesetzgeber nicht gewollt sein kann und auch im Widerspruch zu § 2 Abs. 2 SGB I steht. Danach sind die sozialen Rechte bei der Auslegung von Vorschriften und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Danach stellt z.B. eine generell restriktive, z.B. in erster Linie aus finanziellen, haushaltsmäßigen Erwägungen geleitete Handhabung des SGB einen Verstoß gegen § 2 Abs. 2 SGB I dar (vgl. ausführlich hierzu auch Seewald, in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, September 2016, SGB I, § 2 Rn. 10 ff.). Eine weite Auslegung des Begriffs der „Leistungen der medizinischen Rehabilitation“ würde auch dem Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, eine Beschleunigung der Entscheidungsprozesse in der Krankenversicherung zu erreichen, widersprechen. Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass es sich bei § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V um eine Ausnahmevorschrift handelt, die eng auszulegen ist (zur Auslegung von Ausnahmevorschriften vgl. BSG BeckRS 2016, 72933; BeckRS 2013, 70649; BGH, Urteil vom 28. 5. 2008 - VIII ZR 126/07, DNotZ 2008, 771).

Auch aus den Gesetzgebungsmaterialien (BT-Drs. 17/10488, 32) ergeben sich Anhaltspunkte, dass nicht alle in § 26 SGB IX genannten Leistungen solche der medizinischen Rehabilitation i.S. des § 13 SGB V sind. In den Gesetzgebungsmaterialien heißt es wörtlich: „Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird ausdrücklich klargestellt. Spezialregelungen im SGB V wie § 32 Absatz 1a sind vorrangig anzuwenden.“ Durch den Hinweis auf den Vorrang des § 32 Abs. 1a SGB V bringt der Gesetzgeber zum Ausdruck, dass er Heilmittel grundsätzlich dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V zuordnet. Auch diese werden aber in § 26 Abs. 2 Nr. 4 SGB IX als Leistungen der medizinischen Rehabilitation aufgezählt. Für Hilfsmittel muss Entsprechendes gelten (SG Berlin Urt. v. 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; a.A wohl Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V § 13 Rn. 76; Hahn SGb 2015, 144, 147 f.).

Ausgehend von diesen Grundsätzen (Sinn und Zweck der Norm, Ausnahmevorschrift, § 2 Abs. 2 SGB I) und der gebotenen funktionsadäquaten engen Auslegung des Gesetzesbegriffs, ist das vom Kläger begehrte Hilfsmittel keine Leistung der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V, sondern ein Hilfsmittel im Bereich der Krankenbehandlung gem. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

bb) Darüber hinaus steht der Ausschlusstatbestand des Satzes 9 des § 13 Abs. 3a SGB V alleine der Anwendbarkeit des Satzes 7 (Kostenerstattung), nicht aber der des Satzes 6 (Sachleistungsanspruch - wie vorliegend strittig) entgegen.

§ 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch. Die Genehmigungsfiktion führt zu einem Sachleistungsanspruch, die Selbstbeschaffung „nach Fristablauf“ hingegen zu einem Erstattungsanspruch. Der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 erfolgt ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16; SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 18. 12. 2013 - S 21 KR 282/13, ArbuR 2014, 195; Motz DVfR, Forum A, Diskussionsbeitrag 26/2014 v. 13.11.2014). Die Fälle des Sachleistungsanspruchs (Satz 6) werden von diesem Verweis nicht erfasst. Es verbietet sich daher, die Norm des Satz 9 auf die vom Wortlaut nicht erfassten Fälle der Sachleistung wegen Genehmigungsfiktion auszudehnen (a.A. Hahn SGb 2015, 144, 147 f.) „redaktionelles Versehen des Gesetzgebers“).

3. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist auch von der Beklagten nicht wirksam durch Bekanntgabe des Rücknahmebescheids vom 03.12.2015 beseitigt worden. Unabhängig von der einschlägigen Rechtsgrundlage für die Rücknahme- bzw. die Widerrufsentscheidung (§§ 45, 47 SGB X) wurde das Ermessen im Rahmen der Entscheidung nicht gesehen bzw. ausgeübt.

a) Im Rahmen des Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGV sind auch die Regelungen über die Aufhebung von Verwaltungsakten nach §§ 44 ff. SGB X anwendbar. Einer fingierten Genehmigung kann keine höhere Bestandskraft zukommen als einer innerhalb der Entscheidungsfrist erteilten Genehmigung (vgl. zur Parallelproblematik bei § 42a VwVfG vgl. BVerwG, Urt. v. 12.07.2012 - 5 C 16/11, NJW 2013, 99 und Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 8. Auflage 2014, § 42a Rn. 60 ff).

b) Für den Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ist zu beachten, dass das BSG seiner Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - ausdrücklich einen vierten Leitsatz vorangestellt hat:

„Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.“

Ansatzpunkt für die Rücknahme oder den Widerruf (§§ 45, 47 SGB X) ist nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15) danach die Genehmigungsfiktion an sich und nicht der fingierte Verwaltungsakt. Dem steht das Folgende entgegen.

aa) Zum einen setzen die Aufhebungsvorschriften nach §§ 44 ff. SGB X einen Verwaltungsakt voraus. Die isoliert betrachtete Fiktion stellt gerade keinen Verwaltungsakt dar. Verwaltungsaktqualität hat erst die fingierte Genehmigung.

bb) Zum anderen führt ein Abstellen auf die Genehmigungsfiktion zu einem Zirkelschluss. Liegen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nicht vor, können sie auch nicht eintreten. Einer Rücknahme bedürfte es in einem solchen Fall folglich nicht. Ein späteres Entfallen der Voraussetzungen für die Genehmigungsfiktion (hinreichend bestimmter Antrag, fehlende fristgemäße Entscheidung bzw. Mitteilung) ist denklogisch ausgeschlossen. Damit kann es nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (so SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).

cc) Entscheidend ist vielmehr, ob eine nachträgliche Beseitigung des fingierten Verwaltungsaktes möglich ist, z.B. wenn ein tatsächlich ergangener Verwaltungsakt mit einem entsprechenden bewilligenden Inhalt rechtswidrig ergangen und daher rücknehmbar wäre. Dies entspricht auch einem rechtswegübergreifenden Vergleich mit § 42a VwVfG. Es ist anerkannt, dass § 42a VwVfG eine allgemeine Norm für Genehmigungsverfahren ist. Der Gesetzgeber hat dort eine bereichsübergreifende Regelung bzw. ein „vollständiges Regelungskonzept“ geschaffen (vgl. nur Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, § 42a Rn. 1; BT-Drs. 16/10493, 15). Für Auslegungsfragen bei § 13 Abs. 3a SGB V sind daher die zu § 42a VwVfG entwickelten Grundsätze heranzuziehen (so auch Krüger NZS 2016, 521 f.). Für den Anwendungsbereich des § 42a VwVfG ist es jedoch h.M. (Stekens/Bonk/Sachs/Stelkens VwVfG § 42a Rn. 60 ff.), dass es bezüglich der Rücknahmeentscheidung alleine auf fingierte Genehmigung ankommen kann.

dd) Der unterschiedliche Ansatz hat ggf. Auswirkungen auf die Wahl der korrekten Rechtsgrundlage für die Aufhebungsentscheidung. Wie dargelegt kommt es alleine auf den fingierten Verwaltungsakt an. Wäre ein tatsächlich ergangener Verwaltungsakt mit einem entsprechenden bewilligenden Inhalt rechtswidrig ergangen, kommt als Aufhebungsvorschrift § 45 SGB X in Betracht. Folgt man dem nicht, wäre Gegenstand die Genehmigungsfiktion an sich. Hierbei dürften jedoch mangels Verwaltungsakts-Qualität der Fiktion §§ 44 ff. SGB X allenfalls analog Anwendung finden. Lagen die Voraussetzungen für die Fiktion zunächst vor, kommt als Rechtsgrundlage für den späteren Widerruf § 47 SGB X in Frage.

ee) Der Rücknahmebescheid der Beklagten vom 03.12.2015 ist jedenfalls deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte - unabhängig von der einschlägigen Rechtsgrundlage § 45 oder § 47 SGB X - ihr Rücknameermessen nicht ausgeübt hat. Rechtswidrig ist eine Ermessensentscheidung bei Ermessensnichtgebrauch, wenn also die Behörde ihr Ermessen nicht ausgeübt oder im Bescheid nicht zum Ausdruck gebracht hat, bei Ermessensüberschreitung bzw. Ermessensunterschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch (vgl. § 54 Abs. 2 S. 2 SGG). Im hier strittigen Fall liegt ein Ermessensnichtgebrauch vor. Dazu ist in Auswertung und Würdigung der im Bescheid dokumentierten Ausführungen festzustellen, dass der Beklagten nicht bewusst war, dass eine Ermessensentscheidung zu treffen ist. Im Rücknahmebescheid vom 03.02.2015 wird nämlich ausgeführt, dass die Beklagte die Genehmigungsfiktion aufheben „muss“. Das Aufhebungsermessen ist vorliegend auch nicht reduziert. Das nicht pflichtgemäß ausgeübte Ermessen führt sowohl im Anwendungsbereich des § 45 SGB X als auch des § 47 SGB X zur Rechtswidrigkeit der Rücknahmeentscheidung.

Zusammenfassend ist daher auszuführen, dass die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und der Rücknamebescheid der Beklagten vom 03.12.2015 aufzuheben sind.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

IV.

Die Revision ist gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG („grundsätzliche Bedeutung“) zuzulassen. Bislang ist höchstrichterlich nicht abschließend entschieden, wie der Ausnahmetatbestand § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V („Leistungen der medizinischen Rehabilitation“) konkret auszulegen ist. Auch die verfahrensrechtliche Aufhebung der Genehmigungsfiktion bzw. des fingierten Verwaltungsaktes und die Einbeziehung des Verwaltungsaktes in das Verfahren sind bislang noch nicht höchstrichterlich entschieden.

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 24.09.2015 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte zur Sachleistung eines Elektrorollstuhls B 500 des Herstellers Otto Bock verurteilt wird.

II. Der Bescheid der Beklagten vom 03.12.2015 wird aufgehoben.

III. die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch der Berufung.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit dem Hilfsmittel Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock.

Der 1958 geborene Kläger ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Er leidet an arterieller Hypertonie mit femoropoplitealer Bypass OP 2006, an Aorten-Verschlusskrankheit sowie peripherer arterieller Verschlusskrankheit jeweils mit Stent-Versorgung, Oberschenkelamputation Januar 2012, an einer HIV-Infektion Stadium A2 (Erstdiagnose 2009), an Lues Stadium II, an Niereninsuffizienz Stadium IV sowie an Hyperurikämie.

Am 21.11.2014 verordnete ihm die behandelnde Fachärztin für Allgemeinmedizin B. G., A-Stadt, einen „Elektrorollstuhl“. Ausweislich der Beklagtenakte ging ein entsprechender Kostenvoranschlag der als Hilfsmittelerbringer zugelassenen Firma R. GmbH in A-Stadt über eine Fallkostenpauschale von 3.199,30 Euro zusammen mit der ärztlichen Verordnung und am 01.12.2014 bei der Beklagten ein.

Mit Schreiben vom 08.12.2014 übersandte die Beklagte dem Kläger einen Arztfragebogen mit der Bitte, diesen von seinem Arzt ausfüllen zu lassen. Die Krankenkassen müssten bei jedem Antrag prüfen, inwiefern die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung (Gehunfähigkeit bzw. stark eingeschränkte Gehfähigkeit, Benutzung handgetriebener Rollstühle aufgrund der Behinderung nicht mehr möglich) vorliegen. Einen Hinweis auf die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V enthielt das Schreiben nicht. Am 12.12.2014 erstellte die Firma R. GmbH einen zweiseitigen Erprobungsbericht mit dem Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock, welcher per Fax am 15.12.2014 bei der Beklagten einging.

Als nächstfolgender Aktenvorgang sind zwei Schreiben der Beklagten vom 28.01.2015 dokumentiert, mit welchen diese der Firma R. GmbH sowie dem Kläger mitteilte, sie habe auf eine Anfrage von der Allgemeinmedizinerin G. bisher keine Antwort erhalten, weshalb der Antrag noch nicht bearbeitet werden konnte. Einen Hinweis auf die Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V enthielt das Schreiben nicht.

Am 04.02.2014 erstellte die Allgemeinmedizinern G. den angeforderten ärztlichen Prüfbericht. Am 06.02.2015 veranlasste die Beklagte eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). In der Stellungnahme vom 10.02.2015 führte dieser aus, dass eine Versorgung wie bisher mit handbetriebenem Krankenfahrstuhl sowie mit elektrischem Zusatzantrieb (E-Fix) medizinisch ausreichend sei. Mit Bescheid vom 11.02.2015 lehnte die Beklagte dieser Einschätzung folgend die Leistung des begehrten Elektrorollstuhles ab. Es bestünde keine medizinische Indikation für die beantragte Umversorgung.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Ein handbetriebener Krankenfahrstuhl mit E-Fix-Zusatzantrieb sei nur für den Hausgebrauch oder für Spaziergänge mit Begleitperson geeignet. Der E-Fix-Akku halte nur etwa einen Kilometer, müsse immer wieder kurzfristig aufgeladen werden und sei nur bei trockenem Wetter einsetzbar. Er - der Kläger - benötige einen Elektrorollstuhl, der für eine Strecke in die Stadt zu Arztbesuchen und Freizeitgestaltungen geeignet sei. Die Beklagte erwiderte, dass die Strecken, die mit dem E-Fix-Antrieb zu bewältigen seien, z.B. Einkäufe, Arztbesuche usw. nach entsprechender Recherche für den Kläger in einer Reichweite zwischen 500 und 1000 Meter lägen. Innerhalb dieses Radius seien insbesondere auch Ärzte erreichbar. Der behandelnde Hausarzt sei mit weitester Strecke von fünf Kilometer ebenfalls mit E-Fix-Zusatzantrieb erreichbar.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.06.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich - wie vorliegend der Rollstuhl - sei von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur bereitzustellen, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen sei. Insoweit sehe sich die Beklagte an das MDK-Gutachten vom 10.02.2015 gebunden. Das Bundessozialgericht (BSG) habe immer wieder entschieden, dass im mittelbaren Behinderungsausgleich kein Anspruch auf Optimalversorgung bestehe.

Hiergegen hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben und sein Leistungsbegehren weiterverfolgt. Zur Begründungen hat er im Wesentlichen auf sein Vorbringen im Widerspruchsverfahren verwiesen.

Mit Urteil vom 24.09.2015 ohne mündliche Verhandlung hat das Sozialgericht die streitgegenständlichen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit dem einem Elektrorollstuhl zu versorgen. Der Anspruch ergebe sich bereits daraus, dass die beantragte Leistung als genehmigt gelte gem. § 13 Abs. 3a SGB V. Über den Antrag des Klägers hätte die Beklagte innerhalb von fünf Wochen entscheiden oder dem Kläger begründet schriftlich mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten könne. Mit Schreiben vom 08.12.2014 habe die Beklagte mitgeteilt, dass noch ergänzende Angaben der Allgemeinmedizinerin G. erforderlich seien. Dies entspreche nicht einer begründeten Mitteilung, die Entscheidungsfrist könne nicht eingehalten werden. Da der Antrag des Klägers am 01.12.2014 eingegangen sei, habe die entsprechende Frist am 02.12.2014 zu laufen begonnen und sei jedenfalls am 05.01.2015 abgelaufen. Seither gelte daher die beantragte Leistung als genehmigt. Die Genehmigungsfiktion sei auf das beantragte Hilfsmittel anwendbar sowie in der Rechtsfolge nicht auf Kostenerstattung beschränkt.

Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Eine Genehmigungsfiktion greife nur bei solchen Leistungen, die notwendig, geeignet und ausreichend seien sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen würden. Eine medizinische Indikation für die Versorgung des Klägers mit einem Elektrorollstuhl bestehe gerade nicht. Der Kläger werde mit einem Leichtgewichtsrollstuhl mit E-Fix-Antrieb ausreichend versorgt. Die Genehmigungsfiktion sei auf Kostenerstattung beschränkt. Ein Sachleistungsanspruch könne aus der Vorschrift nicht hergeleitet werden. Im Übrigen sei bereits der tatbestandliche Anwendungsbereich der Norm nicht eröffnet, weil ein Elektrorollstuhl als Hilfsmittel zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation zähle, welche § 13 Abs. 3a SGB V nicht erfasse.

Mit Bescheid vom 03.12.2015 hat die Beklagte die Genehmigungsfiktion gem. § 45 SGB X zurückgenommen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 24.09.2015 aufzuheben und die auf Sachleistung gerichtete Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 24.09.2015 zurückzuweisen und den Rücknahmebescheid der Beklagten vom 03.12.2015 aufzuheben.

Der Kläger hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Ergänzend hat er in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2017 vorgetragen, dass der von der Beklagten im Jahre 2012 nach der stationär vorgenommenen Oberschenkelamputation als Sachleistung gewährte Rollstuhl auf sein damaliges Körpergewicht von 52 Kilogramm zugeschnitten gewesen sei. In der Folgezeit habe er krankheitsbedingt an Gewicht und Körperumfang durch Einlagerung von Wasser zugenommen und zwar auf derzeit 82 Kilogramm. Der handbetriebene Krankenfahrstuhl sei deshalb für ihn zu schmal geworden, eine Verbreiterung sei nicht möglich gewesen. Nach seiner Erinnerung habe auch die Beklagte eine solche abgelehnt. Die Firma R. GmbH habe ihm auch deshalb den streitgegenständlichen Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock zur Verfügung gestellt und zwar leihweise, ohne ihm dafür etwas in Rechnung zu stellen. Dazu haben die Beteiligten übereinstimmend erklärt, dass in dieser Zurverfügungstellung nicht die strittige Sachleistungsverschaffung zu sehen sei.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Die gem. §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerechte Berufung ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht verurteilt, den Kläger mit dem beantragten Elektrorollstuhl zu versorgen. Werden die Fristen im Sinne von § 13 Abs. 3a Sätze 1 bis 4 SGB V nicht eingehalten und erfolgt keine rechtzeitige und ordnungsgemäße schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V, gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Daraus resultiert vorliegend ein Sachleitungsanspruch auf Hilfsmittelversorgung. Der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V (Leistungen der medizinischen Rehabilitation) ist eng auszulegen und erfasst Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V in der Regel nicht. Der Rücknahmebescheid vom 03.12.2015 ist bereits wegen nicht ordnungsgemäßer Ermessensausübung rechtswidrig und auf Antrag des Klägers aufzuheben.

I.

Streitgegenstand ist ein Sachleistungsanspruch auf Hilfsmittelversorgung mit dem konkret beantragten Elektrorollstuhl Modell B500 des Herstellers Otto Bock. Die derzeitige leihweise Zurverfügungstellung dieses Rollstuhls durch das als Leistungserbringer zugelassene Sanitätshaus R. GmbH erfüllt - auch nach den übereinstimmenden Erklärungen der Beteiligten - den Sachleistungsanspruch nicht. Eine Umstellung in einen Kostenerstattungsantrag ist nicht notwendig, da der Kläger gegenüber dem Leistungserbringer keinem - vertraglichen - Vergütungsanspruch ausgesetzt ist.

II.

Der Kläger verfolgt den Sachleistungsanspruch zutreffend mit einer echten Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 SGG wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16; SG Berlin, Urteil vom 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Augsburg, Urteil vom 12.04.2016 - S 10 KR 50/15; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13). Die prozessuale Situation entspricht nämlich dem Fall, dass ein erteilter Bewilligungsbescheid nicht vollzogen wird; auch dann ist eine echte Leistungsklage zulässig, da ein Verwaltungsakt nicht mehr zu ergehen braucht (vgl. § 54 Abs. 5 SGG). Zutreffend ist dieses Begehren mit einer Anfechtungsklage gem. § 54 Abs. 1 SGG kombiniert im Hinblick auf den Ablehnungsbescheid vom 11.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheid vom 25.06.2015 sowie des Rücknahmebescheids vom 03.12.2015.

1. Die Anfechtungsklage gegen den Rücknahmebescheids ist zulässig, da es eines Vorverfahrens hinsichtlich dieses Bescheides in entsprechender Anwendung des § 96 SGG nicht bedurfte. Auch im Berufungsverfahren ist § 96 SGG anwendbar (§ 153 Abs. 1 SGG).

a) Zwar ist der Rücknahmebescheid nicht in unmittelbarer Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG in das Verfahren einbezogen, weil dort nur Fälle erfasst sind, in welchen nach Klageerhebung ein angefochtener Verwaltungsakt durch einen weiteren Verwaltungsakt geändert oder ersetzt wird, der nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergeht. § 96 SGG ist mit Wirkung zum 01.04.2008 durch das SGGArbGGÄndG vom 26.03.2008 (BGBl. I S. 444) dahingehend konkretisiert worden, dass irgendein rechtlicher oder tatsächlicher Zusammenhang zwischen dem neuen Verwaltungsakt und dem Streitgegenstand des Klageverfahrens nicht mehr ausreicht. Die Neufassung beschränkt § 96 SGG auf eine Einbeziehung der nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergangenen Bescheide zum selben Gegenstand (vgl. Breitkreuz in: Breitkreuz/Fichte, SGG, Kommentar, 2. Aufl. 2014, § 96, Rdnr. 4, 5 und 6). Vorliegend ersetzt zwar der Rücknahmebescheid nicht den angefochtenen Ablehnungsbescheid vom 11.02.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.06.2015, sondern hebt die Genehmigungsfiktion mit Wirkung für die Zukunft auf, so dass eine unmittelbare Anwendung von § 96 Abs. 1 SGG nicht in Betracht kommt.

b) Sinn und Zwecks des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788). Sinn und Zweck der Vorschrift ist die Ermöglichung einer schnellen, erschöpfenden Entscheidung über das gesamte Streitverhältnis in einem Verfahren (Prozessökonomie). Es soll verhindert werden, dass das Gericht gezwungen wäre, über einen nicht mehr aktuellen Zustand zu entscheiden.

c) Die Einbeziehung in das Verfahren soll auch die Gefahr divergierender Entscheidungen vermeiden (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 11. Aufl. 2014, § 96, Rn. 1). Würde man den Rücknahmebescheid vom 03.12.2015 vorliegend unberücksichtigt lassen, könnte es zu einer Fallkonstellation kommen, in welcher der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Leistungsgewährung verurteilt wird, während in einem weiteren Prozess über die Rechtmäßigkeit der Aufhebung der „Genehmigungsfiktion“ der Beklagten Recht gegeben und von der Leistungsgewährung frei wird. Damit stünden sich zwei sich widersprechende Entscheidungen gegenüber.

d) Zwar ist § 96 SGG bei echten Leistungsklagen grundsätzlich nicht anwendbar (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 11. Aufl. 2014, § 96, Rdnr. 2a), denn § 96 SGG verlangt, dass ein Verwaltungsakt Klagegegenstand ist. Aber in der vorliegenden Fallgestaltung ist eine analoge Anwendung geboten, da es beim Klagegegenstand der hier erhobenen Leistungsklage gerade um einen Anspruch aus einer Genehmigungsfiktion und damit aus einem fingierten Verwaltungsakt geht. Streitgegenstand ist damit ein Recht aus einem fingierten Verwaltungsakt, welcher nach Klageerhebung durch die Beklagte mit Wirkung für die Zukunft aus der Welt geschafft werden sollte. Genau eine solche Fallkonstellation soll § 96 SGG aber erfassen (so zutreffend SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788). Über die Rechtmäßigkeit des Aufhebungsbescheides vom 03.12.2015 konnte daher durch Einbeziehung nach § 96 Abs. 1 SGG analog in diesem Klageverfahren entschieden werden, ohne dass zu diesem Bescheid noch ein Vorverfahren nach § 78 SGG durchzuführen war.

e) Auch ein Vergleich mit entsprechenden prozessualen Konstellationen im Anwendungsbereich der Verwaltungsgerichtsordnung bestätigt dieses Ergebnis (vgl. hierzu Schoch/Schneider/Bier/Pietzcker VwGO § 79 Rn. 7).

III.

Der Kläger kann sich für die begehrte Versorgung mit dem Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock auf einen (Sachleistungs-)Anspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nach dessen zeitlichem und sachlichem Anwendungsbereich berufen. Der Anspruch ist auch nicht nach § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V (Leistungen der medizinischen Rehabilitation) ausgeschlossen. Der Rücknahmebescheid vom 03.12.2015 ist wegen fehlender Ausübung des Ermessens rechtswidrig und steht dem Sachleistungsanspruch nicht entgegen.

1. § 13 Abs. 3a SGB V ist nach seinem Geltungszeitraum ab 26.2.2013 und somit vorliegend anzuwenden (vgl. zum maßgeblichen intertemporalen Recht BSG, Urteil v. 8.3.2016 − B 1 KR 25/15 R).

2. Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch auf Versorgung mit dem Elektrorollstuhl ist die auf Grundlage von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene Genehmigungsfiktion. Ausfluss der Genehmigungsfiktion ist das Entstehen bzw. die Existenz eines Sachleistungsanspruchs (so auch BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; mwH. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 11/16, § 13 SGB V Rn. 58l und 58r).

a) Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung (Satz 4). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

§ 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem am 26.02.2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (Patientenrechtegesetz, BGBl. I 2013, S. 277) und verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Joussen in: Beck`scher Online-Kommentar Sozialrecht, Stand: 01.03.2015, § 13 SGB V, Rn. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 11/16, § 13 Rn. 58l). Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13, SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S16 KR 96/14, jeweils zitiert nach juris; Wenner, SGb 2013,162 ff.).

b) Die Beklagte hat die 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V - was im Übrigen zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist - nicht eingehalten und dem Kläger die Gründe hierfür nicht entsprechend der Rechtsprechung des BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - vor Ablauf der Frist mitgeteilt. Da die Beklagte dem Kläger nicht ausdrücklich mitteilte, dass die Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme (vgl. zur Pflicht § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V) notwendig ist, spricht vorliegend sogar einiges dafür, dass die 3-Wochen-Frist einschlägig ist. Da jedenfalls auch die 5-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht eingehalten wurde, kann die Entscheidung diesbezüglich offen bleiben.

Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V i.V.m § 26 Abs. 1 SGB X i. V. m. §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB beginnt am auf den Antragseingang folgenden Tag und endet mit dem Ablauf des Tages, der nach seiner Benennung dem Tag des Antragseingangs entspricht.

aa) Der Beginn der Frist verlangt einen konkreten Antrag auf eine klar erkennbar bezeichnete Leistung, über welchen die Krankenkasse durch ein „Ja“ zustimmend oder ein „Nein“ ablehnend entscheiden kann (zu weiteren Einzelheiten s.u. Buchst. c) bb). Vorliegend war nachdem Akteninhalt am Montag dem 01.12.2014 bei der Beklagten die ärztliche Verordnung mit dem Inhalt „Elektrorollstuhl“, ein nicht mehr vorhandener Kostenvoranschlag sowie die Angabe einer Fallkostenpauschale von 3.199,30 € für einen „Elektrorollstuhl mit indirekter Lenkung“ eingegangen. Am Montag 15.12.2014 hatte die Beklagte den zweiseitigen Erprobungsbericht des Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock der R. GmbH per Fax erhalten mit Kurzbegründung der Erforderlichkeit. Damit bleibt es ohne Entscheidungsrelevanz, ob am 01.12.2014 noch kein hinreichend konkreter Antrag des Klägers vorgelegen hatte, sondern lediglich ein zu weiteren Ermittlungen veranlassendes gegenstandsfreies Leistungsbegehren. Denn jedenfalls mit Eingang des konkretisierenden Erprobungsberichts war klargestellt, dass der Kläger die Versorgung mit dem Elektrorollstuhl Modell B500 Otto Bock zur Verfügung gestellt durch den Leistungserbringer R. GmbH beantragt.

bb) Damit begann spätestens am Dienstag dem 16.12.2014 (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB) der Fristlauf. Die Entscheidung der Beklagten über den Antrag des Klägers erfolgte aber erst am 11.02.2015 und damit außerhalb der fünfwöchigen Frist (Fristablauf Montag dem 19.01.2015, § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 188 Abs. 2 BGB).

cc) Eine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde ordnungsgemäße schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V erfolgte nicht. Die Schreiben der Beklagten vom 08.12.2014 (Übersendung Arztfragebogen) und vom 28.01.2015 (Erinnerung an Arztfragebogen) stellen keine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13a Abs. 3a S. 5 SGB V dar (vgl. hierzu BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Zwar wandte sich die Beklagte an den Kläger und bat um Übersendung des ärztlichen Fragebogens, aber lediglich, um zu weiteren möglichen Hilfsmittelalternativen zu ermitteln. In diesen Schreiben wurde jedoch nicht mitgeteilt, dass es eine gesetzliche Frist von fünf Wochen gibt, die nicht eingehalten werden kann bzw. konnte. Die Beklagte hätte aber zwingend noch vor Ablauf der Frist mitteilen müssen, dass sie die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten könne und sie hätte die Gründe hierfür benennen müssen. Dies wäre namentlich deshalb erforderlich gewesen, weil die Hinweispflicht der Krankenkasse eine wichtige Brückenfunktion zwischen der Bindung an die Entscheidungsfristen und den an die Überschreitung geknüpften Sanktionen nach § 13 Abs. 3a Satz 6 und 7 SGB V hat. Normzweck ist es, den Versicherten Klarheit darüber zu verschaffen, ob die Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig ist. Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14). Hervorzuheben ist insoweit, dass der Gesetzgeber ausdrücklich und unmissverständlich im Wortlaut von einer Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist spricht und damit an die benannte Warnfunktion anknüpft. Wenn die Nichteinhaltung der gesetzlichen 5-Wochen-Frist schon nicht mitgeteilt wird und auch nicht die Folgen aufgeführt werden, dann wird die mit § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gesetzlich normierte Warnfunktion nicht erfüllt. Nach BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - muss eine Krankenkasse, die den Eintritt der Genehmigungsfiktion hinausschieben will, einen hierfür hinreichenden Grund benennen und den Antragsteller über eine taggenau bestimmte Fristverlängerung vor Fristablauf in Kenntnis setzen. Vorliegend fehlt es auch an einer taggenauen Fristverlängerung im Sinne der Rechtsprechung des BSG.

dd) Damit braucht nicht näher dargelegt werden, dass die Entscheidungsfristen des § 13 Abs. 3a SGB V den Krankenkassen vollumfänglich zur Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen und es deshalb der Bescheidbekanntgabe innerhalb der Fristen nicht bedarf (Bayerisches LSG, Beschluss vom 25.04.l 2016 - L 5 KR 121/16 B ER).

c) Durch die Genehmigungsfiktion gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Denn der leistungsberechtigte Kläger stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl und dieses Begehren lag nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Ferner durfte der Kläger die beantragte Leistung subjektiv für erforderlich halten.

aa) Insoweit ist nach dem Inhalt der Beklagtenakten festzustellen, dass der als versichertes Mitglied leistungsberechtigte Kläger spätestens durch den Erprobungsbericht des R. GmbH in Zusammenschau mit der ärztlichen Verschreibung der Allgemeinärztin G. hinreichend bestimmt die Gewährung eines konkreten Elektrorollstuhls (Modell B500 Otto Bock; Fallkostenpauschale 3.199,30 Euro) beantragt hat.

bb) Damit die Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (hierzu BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Entsprechend den allgemeinen, in § 42a VwVfG (Verwaltungsverfahrensgesetz idF durch Art. 1 Nr. 5 des Vierten Gesetzes zur Änderung verwaltungsverfahrensrechtlicher Vorschriften - 4. VwVfÄndG - vom 11.12.2008, BGBl I 2418 mWv 18.12.2008) normierten Grundsätzen (vgl Begründung zu § 42a VwVfG im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. VwVfÄndG, BT-Drucks 16/10493 S. 15) gilt „eine beantragte Genehmigung (…) nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (…), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist“. Da der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen (vgl Begründung zu § 42a VwVfG im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. VwVfÄndG, BT-Drucks 16/10493 S. 16). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (so BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R mit Verweis auf Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 Rn. 73; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/16, § 13 Rn. 58l; vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V vom 15.5.2013, S. 20; zu § 42a VwVfG: U Stelkens in P Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 42a RdNr. 35 mwN).

Ein fiktionsfähiger Antrag liegt hier vor. Der Antrag auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl entsprechend der Verordnung vom 21.11.2012 und dem Kostenvoranschlag in Verbindung mit dem Erprobungsbericht R. GmbH vom 12.12.2014 war im Rechtssinne hinreichend bestimmt. Aus dem unstreitigen Vortrag der beiden Beteiligten ergibt sich zudem zur Überzeugung des Gerichts, dass sich der Antrag des Klägers konkret auf die Versorgung mit dem Elektrorollstuhl Modell B 500 Otto Bock bezog. Insbesondere hat der Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2017 erklärt, dass bei der Beklagten am 01.12.2014 ein Kostenvoranschlag bezüglich des Modells B 500 Otto Bock eingegangen ist. Dies ergibt sich auch daraus, dass die Beklagte für die Versorgungszeit 01.12.2014 bis 30.11.2016 eine Fallkostenpauschale für den Elektrorollstuhl von 3.199,30 Euro festsetzte. Es ist damit unschädlich, dass sich dieser Kostenvoranschlag nicht - mehr - in den Akten der Beklagten befindet.

cc) Der Antrag des Klägers betraf auch eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.

Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an (so BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15). Die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG NRW Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, RdNr. 7 mwN - zitiert nach juris). Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl. hierzu Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488, S. 32, zu Art. 2 Nr. 1). Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl zur Kostenfreistellung zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr. 16 mwN und Leitsatz 2). Auch der Kostenerstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion setzt voraus, dass sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine „erforderliche“ Leistung selbst beschaffen.

Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die Krankenkasse auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S. 30; im Ergebnis ähnlich etwa LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr. 9; Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 20.1.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - Juris RdNr. 23 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr. 58l; Vogl, NZS 2014, 210, 211; Werner, SGb 2015, 323, 325; aA etwa LSG NRW Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KRL 16 KR 155/14 B - Juris RdNr. 26 ff; Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr. 74; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr. 29; Knispel, SGb 2014, 374, 376; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 288; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr. 43). Die Verneinung wäre etwa u.a. noch bei folgenden Fallgestaltungen denkbar: Die Krankenkasse ist unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig z.B. weil die Leistung augenfällig einem anderen Träger zugewiesen ist. Auch systemfremde Leistungen wie z.B. Erholungsurlaub zulasten der Krankenversicherung sowie willkürliche oder querulatorische Anträge können nicht Gegenstand der Genehmigungsfiktion sein. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Genehmigungsfiktion eintritt, soweit die beantragte Leistung vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein kann, also insbesondere auf Grund von § 2 Abs. 1a SGB V ebenso wie in Folge der Rechtsprechung des BSG zum Systemversagen oder zum Seltenheitsfall zu einer grundsätzlich denkbaren Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu zählen wäre.

Der beantragte Elektrorollstuhl unterfällt seiner Art nach dem Leistungskatalog der GKV, Elektrorollstühle sind im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet. Der Kläger konnte auch aufgrund der fachlichen Befürwortung seines Antrags durch die Fachärztin für Allgemeinmedizin G. die Versorgung mit dem Hilfsmittel für geeignet und erforderlich halten. Vorliegend kommt hinzu, dass der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2017 glaubhaft schilderte, dass der alte Rollstuhl, den er bis Ende 2014 in Gebrauch hatte und der auf seinen Körper zugeschnitten war, auf Grund von Gewichtzunahme nicht mehr benutzt werden konnte und vom Sanitätshaus deshalb einbehalten wurde. Der Kläger war zu diesem Zeitpunkt faktisch unversorgt. Der Gedanke an einen Rechtsmissbrauch liegt somit fern.

Zwar haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Versicherte nur Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet (BSG, 30. 09.2015 - B 3 KR 14/14 R, Rn. 10 - zitiert nach juris). Das bedeutet für den vorliegend streitauslösenden mittelbaren Behinderungsausgleich, das nur Hilfsmittel nur zu gewähren sind, welche die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft wie das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (st. Rspr, vgl. BSG, 30. 09. 2015 - B 3 KR 14/14 R, Rn. 18 mwN - zitiert nach juris). Vorliegend ist das Grundbedürfnis des Gehens betroffen, welches der Elektrorollstuhl Modells B 500 Otto Bock ersetzt sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.

Ob die Grenzen des letzteren überschritten werden und ob die Versorgung mit einem handbetriebenen Krankenfahrstuhl zuzüglich E-Fix-Antrieb ausreichend wäre, ist in Würdigung der schweren Multimorbiditäten des Klägers einschließlich der Oberschenkelamputation dem Bereich der Grenzfallentscheidungen zuzuordnen und nicht ohne weiteres dem Bereich außerhalb des Leistungsspektrums der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzuweisen. In diesen Fällen ist die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V nach dem vom Gesetzgeber Bezweckten dahingehend auszulegen, dass die Genehmigungsfiktion Geltung besitzt.

Fingierte Verwaltungsakte haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 11/16, § 13 Rn. 58l; KassKomm/Schifferdecker SGB V § 13 Rn. 134). Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Klägers wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER). Nur auf diese Weise kann das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde nicht erreicht, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen.

d) Versicherte können den Eintritt der Genehmigungsfiktion sodann zum Anlass nehmen, entweder von der Krankenkasse die Leistung zu verlangen § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V oder sich gemäß § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst zu beschaffen und Kostenerstattung zu verlangen. Nach BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 - begründet die Genehmigungsfiktion zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, der dem Erstattungsanspruch des Absatz 3a Satz 7 „im Ansatz“ entspricht. Somit ist durch den 1. Senat des BSG a.a.O höchstrichterlich entschieden, dass die Genehmigungsfiktion auch einen Sachleistungsanspruch vermittelt (aA Bayer. LSG vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, Revision anhängig BSG, Az: B 1 KR 26/16 R).

Der Gesetzgeber hatte zwar zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen vorgesehen, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtegesetz ergibt (BT-Drucks. 312/12, S. 46; vgl. auch BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem aber durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere, den klaren Wortlaut einschränkende Erläuterungen - als Änderung in das Gesetz aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme diesem Satz kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so zu Recht LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER m.w.N.). Nur durch dieses Verständnis der Norm kann das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die sachbezogene Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden.

e) Dem Sachleistungsanspruch steht auch nicht der Ausnahmetatbestand § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V („Leistungen der medizinischen Rehabilitation“) entgegen. Zum einen stellen medizinische Hilfsmittel (hier: Elektrorollstuhl) grundsätzlich keine Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V dar (vgl. bereits Urteil des Senats v. 28.06.2016 - L 5 KR 323/14). Zum anderen werden nach dem eindeutigen Wortlaut des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V die Fälle des Sachleistungsanspruchs nicht erfasst.

aa) Nach § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V gelten für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies entspricht grundsätzlich dem in § 11 Abs. 2 S. 3 SGB V und § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V geregelten Anwendungsvorbehalt (vgl. hierzu Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 11/16, § 13 SGB V Rn. 58p). In der Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - stellte der 1. Senat des BSG ausdrücklich fest, dass nach den Gesetzesmaterialien und dem Regelungszweck Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von der „Kostenerstattungsregelung“ ausgeschlossen sind. Der Begriff der medizinischen Rehabilitation sei dabei jedoch funktionsadäquat auszulegen. Der 1. Senat geht dabei im Anwendungsbereich von § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX (Verhältnis von behindertem Mensch zu Reha-Träger) von einem weiten Begriff der „medizinischen Rehabilitation“ aus, während andererseits im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V der Begriff in einem engeren Verhältnis zu verstehen ist (vgl. hierzu auch SG Berlin Urt. v. 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).

Allein aus der Erwähnung der Hilfsmittel als Leistung der medizinischen Rehabilitation i.S. von § 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX folgt auch kein deckungsgleiches Verständnis i.S. des SGB V, speziell des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V. Denn dann wären eine Vielzahl von Hilfsmitteln iSd § 33 SGB V bereits deshalb aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen. Ein Ergebnis, das schlechterdings vom Gesetzgeber nicht gewollt sein kann und auch im Widerspruch zu § 2 Abs. 2 SGB I steht. Danach sind die sozialen Rechte bei der Auslegung von Vorschriften und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Danach stellt z.B. eine generell restriktive, z.B. in erster Linie aus finanziellen, haushaltsmäßigen Erwägungen geleitete Handhabung des SGB einen Verstoß gegen § 2 Abs. 2 SGB I dar (vgl. ausführlich hierzu auch Seewald, in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, September 2016, SGB I, § 2 Rn. 10 ff.). Eine weite Auslegung des Begriffs der „Leistungen der medizinischen Rehabilitation“ würde auch dem Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, eine Beschleunigung der Entscheidungsprozesse in der Krankenversicherung zu erreichen, widersprechen. Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass es sich bei § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V um eine Ausnahmevorschrift handelt, die eng auszulegen ist (zur Auslegung von Ausnahmevorschriften vgl. BSG BeckRS 2016, 72933; BeckRS 2013, 70649; BGH, Urteil vom 28. 5. 2008 - VIII ZR 126/07, DNotZ 2008, 771).

Auch aus den Gesetzgebungsmaterialien (BT-Drs. 17/10488, 32) ergeben sich Anhaltspunkte, dass nicht alle in § 26 SGB IX genannten Leistungen solche der medizinischen Rehabilitation i.S. des § 13 SGB V sind. In den Gesetzgebungsmaterialien heißt es wörtlich: „Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird ausdrücklich klargestellt. Spezialregelungen im SGB V wie § 32 Absatz 1a sind vorrangig anzuwenden.“ Durch den Hinweis auf den Vorrang des § 32 Abs. 1a SGB V bringt der Gesetzgeber zum Ausdruck, dass er Heilmittel grundsätzlich dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V zuordnet. Auch diese werden aber in § 26 Abs. 2 Nr. 4 SGB IX als Leistungen der medizinischen Rehabilitation aufgezählt. Für Hilfsmittel muss Entsprechendes gelten (SG Berlin Urt. v. 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; a.A wohl Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V § 13 Rn. 76; Hahn SGb 2015, 144, 147 f.).

Ausgehend von diesen Grundsätzen (Sinn und Zweck der Norm, Ausnahmevorschrift, § 2 Abs. 2 SGB I) und der gebotenen funktionsadäquaten engen Auslegung des Gesetzesbegriffs, ist das vom Kläger begehrte Hilfsmittel keine Leistung der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V, sondern ein Hilfsmittel im Bereich der Krankenbehandlung gem. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

bb) Darüber hinaus steht der Ausschlusstatbestand des Satzes 9 des § 13 Abs. 3a SGB V alleine der Anwendbarkeit des Satzes 7 (Kostenerstattung), nicht aber der des Satzes 6 (Sachleistungsanspruch - wie vorliegend strittig) entgegen.

§ 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch. Die Genehmigungsfiktion führt zu einem Sachleistungsanspruch, die Selbstbeschaffung „nach Fristablauf“ hingegen zu einem Erstattungsanspruch. Der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 erfolgt ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16; SG Dessau-Roßlau, Urt. v. 18. 12. 2013 - S 21 KR 282/13, ArbuR 2014, 195; Motz DVfR, Forum A, Diskussionsbeitrag 26/2014 v. 13.11.2014). Die Fälle des Sachleistungsanspruchs (Satz 6) werden von diesem Verweis nicht erfasst. Es verbietet sich daher, die Norm des Satz 9 auf die vom Wortlaut nicht erfassten Fälle der Sachleistung wegen Genehmigungsfiktion auszudehnen (a.A. Hahn SGb 2015, 144, 147 f.) „redaktionelles Versehen des Gesetzgebers“).

3. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist auch von der Beklagten nicht wirksam durch Bekanntgabe des Rücknahmebescheids vom 03.12.2015 beseitigt worden. Unabhängig von der einschlägigen Rechtsgrundlage für die Rücknahme- bzw. die Widerrufsentscheidung (§§ 45, 47 SGB X) wurde das Ermessen im Rahmen der Entscheidung nicht gesehen bzw. ausgeübt.

a) Im Rahmen des Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGV sind auch die Regelungen über die Aufhebung von Verwaltungsakten nach §§ 44 ff. SGB X anwendbar. Einer fingierten Genehmigung kann keine höhere Bestandskraft zukommen als einer innerhalb der Entscheidungsfrist erteilten Genehmigung (vgl. zur Parallelproblematik bei § 42a VwVfG vgl. BVerwG, Urt. v. 12.07.2012 - 5 C 16/11, NJW 2013, 99 und Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 8. Auflage 2014, § 42a Rn. 60 ff).

b) Für den Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ist zu beachten, dass das BSG seiner Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - ausdrücklich einen vierten Leitsatz vorangestellt hat:

„Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.“

Ansatzpunkt für die Rücknahme oder den Widerruf (§§ 45, 47 SGB X) ist nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15) danach die Genehmigungsfiktion an sich und nicht der fingierte Verwaltungsakt. Dem steht das Folgende entgegen.

aa) Zum einen setzen die Aufhebungsvorschriften nach §§ 44 ff. SGB X einen Verwaltungsakt voraus. Die isoliert betrachtete Fiktion stellt gerade keinen Verwaltungsakt dar. Verwaltungsaktqualität hat erst die fingierte Genehmigung.

bb) Zum anderen führt ein Abstellen auf die Genehmigungsfiktion zu einem Zirkelschluss. Liegen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nicht vor, können sie auch nicht eintreten. Einer Rücknahme bedürfte es in einem solchen Fall folglich nicht. Ein späteres Entfallen der Voraussetzungen für die Genehmigungsfiktion (hinreichend bestimmter Antrag, fehlende fristgemäße Entscheidung bzw. Mitteilung) ist denklogisch ausgeschlossen. Damit kann es nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (so SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).

cc) Entscheidend ist vielmehr, ob eine nachträgliche Beseitigung des fingierten Verwaltungsaktes möglich ist, z.B. wenn ein tatsächlich ergangener Verwaltungsakt mit einem entsprechenden bewilligenden Inhalt rechtswidrig ergangen und daher rücknehmbar wäre. Dies entspricht auch einem rechtswegübergreifenden Vergleich mit § 42a VwVfG. Es ist anerkannt, dass § 42a VwVfG eine allgemeine Norm für Genehmigungsverfahren ist. Der Gesetzgeber hat dort eine bereichsübergreifende Regelung bzw. ein „vollständiges Regelungskonzept“ geschaffen (vgl. nur Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, § 42a Rn. 1; BT-Drs. 16/10493, 15). Für Auslegungsfragen bei § 13 Abs. 3a SGB V sind daher die zu § 42a VwVfG entwickelten Grundsätze heranzuziehen (so auch Krüger NZS 2016, 521 f.). Für den Anwendungsbereich des § 42a VwVfG ist es jedoch h.M. (Stekens/Bonk/Sachs/Stelkens VwVfG § 42a Rn. 60 ff.), dass es bezüglich der Rücknahmeentscheidung alleine auf fingierte Genehmigung ankommen kann.

dd) Der unterschiedliche Ansatz hat ggf. Auswirkungen auf die Wahl der korrekten Rechtsgrundlage für die Aufhebungsentscheidung. Wie dargelegt kommt es alleine auf den fingierten Verwaltungsakt an. Wäre ein tatsächlich ergangener Verwaltungsakt mit einem entsprechenden bewilligenden Inhalt rechtswidrig ergangen, kommt als Aufhebungsvorschrift § 45 SGB X in Betracht. Folgt man dem nicht, wäre Gegenstand die Genehmigungsfiktion an sich. Hierbei dürften jedoch mangels Verwaltungsakts-Qualität der Fiktion §§ 44 ff. SGB X allenfalls analog Anwendung finden. Lagen die Voraussetzungen für die Fiktion zunächst vor, kommt als Rechtsgrundlage für den späteren Widerruf § 47 SGB X in Frage.

ee) Der Rücknahmebescheid der Beklagten vom 03.12.2015 ist jedenfalls deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte - unabhängig von der einschlägigen Rechtsgrundlage § 45 oder § 47 SGB X - ihr Rücknameermessen nicht ausgeübt hat. Rechtswidrig ist eine Ermessensentscheidung bei Ermessensnichtgebrauch, wenn also die Behörde ihr Ermessen nicht ausgeübt oder im Bescheid nicht zum Ausdruck gebracht hat, bei Ermessensüberschreitung bzw. Ermessensunterschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch (vgl. § 54 Abs. 2 S. 2 SGG). Im hier strittigen Fall liegt ein Ermessensnichtgebrauch vor. Dazu ist in Auswertung und Würdigung der im Bescheid dokumentierten Ausführungen festzustellen, dass der Beklagten nicht bewusst war, dass eine Ermessensentscheidung zu treffen ist. Im Rücknahmebescheid vom 03.02.2015 wird nämlich ausgeführt, dass die Beklagte die Genehmigungsfiktion aufheben „muss“. Das Aufhebungsermessen ist vorliegend auch nicht reduziert. Das nicht pflichtgemäß ausgeübte Ermessen führt sowohl im Anwendungsbereich des § 45 SGB X als auch des § 47 SGB X zur Rechtswidrigkeit der Rücknahmeentscheidung.

Zusammenfassend ist daher auszuführen, dass die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und der Rücknamebescheid der Beklagten vom 03.12.2015 aufzuheben sind.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

IV.

Die Revision ist gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG („grundsätzliche Bedeutung“) zuzulassen. Bislang ist höchstrichterlich nicht abschließend entschieden, wie der Ausnahmetatbestand § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V („Leistungen der medizinischen Rehabilitation“) konkret auszulegen ist. Auch die verfahrensrechtliche Aufhebung der Genehmigungsfiktion bzw. des fingierten Verwaltungsaktes und die Einbeziehung des Verwaltungsaktes in das Verfahren sind bislang noch nicht höchstrichterlich entschieden.

1. Der Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 1. Dezember 2015 - L 9 AR 38/15 SO ER/L 9 AR 38/15 SO ER PKH - verletzt den Beschwerdeführer in seinem Grundrecht aus Artikel 3 Absatz 1 in Verbindung mit Artikel 20 Absatz 3 des Grundgesetzes, soweit dadurch sein Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe abgelehnt wird. Er wird insoweit aufgehoben. Die Sache wird insoweit an das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht zurückverwiesen.

2. Das Land Schleswig-Holstein hat dem Beschwerdeführer seine notwendigen Auslagen zu erstatten. Damit erledigt sich der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe und Beiordnung seines Prozessbevollmächtigten für das Verfassungsbeschwerdeverfahren.

3. Der Wert des Gegenstands der anwaltlichen Tätigkeit für das Verfassungsbeschwerdeverfahren wird auf 25.000 € (in Worten: fünfundzwanzigtausend Euro) festgesetzt.

1

Die Verfassungsbeschwerde betrifft die Ablehnung der Bewilligung von Prozesskostenhilfe für ein Verfahren über die Aussetzung der Vollstreckung eines sozialgerichtlichen Urteils.

I.

2

1. Mit Bescheid vom 24. April 2013 bewilligte die Beklagte des Ausgangsverfahrens dem minderjährigen Beschwerdeführer Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - (SGB XII) ab dem 5. März 2013 und lehnte die vom Beschwerdeführer zugleich begehrte rückwirkende Leistungsgewährung für den Zeitraum vom 1. Juli 2012 bis zum 4. März 2013 ab. Ein gegen den Bescheid vom 24. April 2013 insoweit durchgeführtes Widerspruchsverfahren blieb erfolglos.

3

2. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte mit Urteil vom 21. Mai 2015 zur Erbringung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch zugunsten des Beschwerdeführers für den Zeitraum vom 1. Juli 2012 bis zum 4. März 2013 unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 24. April 2013 und des Widerspruchsbescheids vom 10. Juli 2013. Entscheidend für die Frage eines Leistungsanspruchs ab dem 1. Juli 2012 sei die Tatsache, wann die Beklagte davon Kenntnis erlangt habe, dass der Beschwerdeführer keine Unterhaltszahlungen seines Vaters mehr erhielt. Anspruchsbegründend sei gemäß § 18 Abs. 1 SGB XII die Kenntnis der Beklagten vom Vorliegen der Voraussetzungen für die Leistungen. Die Kenntnis der Beklagten von der Tatsache, dass das Einkommen des Beschwerdeführers in Form der Unterhaltszahlungen seines Vaters ab Juli 2012 entfallen sei, sei ausreichend, um ihr die gemäß § 18 Abs. 1 SGB XII erforderliche Kenntnis zu vermitteln. Hierzu stünden sich die Angaben der Beklagten, die diese Kenntnis vor dem 5. März 2013 bestreite, und der Vortrag des Beschwerdeführers, der gestützt werde von der Aussage der Zeugin, seiner Großmutter, gegenüber. Aufgrund der Beweisaufnahme sei die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass der Beschwerdeführer der Beklagten durch seine Großmutter bereits im Juni 2012 mitgeteilt habe, dass er ab Juli 2012 keine Unterhaltszahlungen seines Vaters mehr erhalten würde.

4

3. Die Beklagte legte Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts ein und beantragte die Aussetzung der Vollstreckung aus dem angefochtenen Urteil nach § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG. Der Beschwerdeführer beantragte daraufhin die Bewilligung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung seines Prozessbevollmächtigten für das Aussetzungsverfahren.

5

4. Mit Beschluss vom 1. Dezember 2015 setzte das Landessozialgericht im Wege der einstweiligen Anordnung die Vollstreckung aus dem Urteil des Sozialgerichts bis zur Erledigung des Rechtsstreits im Berufungsverfahren aus. Gleichzeitig lehnte es mit dem insoweit mit der Verfassungsbeschwerde angegriffenen Beschluss den Prozesskostenhilfeantrag des Beschwerdeführers für das Aussetzungsverfahren ab.

6

Bei der nach § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG vorzunehmenden Interessenabwägung seien einerseits die Erfolgsaussichten der Berufung, andererseits das Interesse des Beschwerdeführers an der Vollziehung des Urteils und schließlich das Interesse der Beklagten im Berufungsverfahren daran zu berücksichtigen, nicht vor einer endgültigen Klärung der Rechtslage vorläufig leisten zu müssen. Ob die Berufung erfolgreich sein werde, lasse sich derzeit nicht abschätzen. Mit der Sach- und Rechtslage im Einzelnen werde sich der Senat im Rahmen seiner Entscheidung im Berufungsverfahren zu befassen haben. Gewichtige Zweifel daran, dass die Beklagte bereits ab dem 1. Juli 2012 den geänderten Bedarf hätte berücksichtigen müssen, weil ihr die anspruchsbegründende Tatsache des nicht länger gezahlten Unterhalts durch den Vater bekannt gewesen sei, habe die Beklagte in ihrem am 5. November 2015 beim Landessozialgericht eingegangenen Schriftsatz aufgezeigt. Aufgrund der dort aufgeführten rechtlichen Argumente gegen die Rechtmäßigkeit des erstinstanzlichen Urteils wie auch angesichts der Tatsache, dass der Beschwerdeführer seit dem 5. März 2013 Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch erhalte, erscheine es bei der hier nur möglichen summarischen Prüfung sachgerecht, die Aussetzung der Vollstreckung bis zur Erledigung des Rechtsstreits anzuordnen. Der vom Beschwerdeführer gestellte Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe für das Verfahren auf Aussetzung der Vollstreckung habe keinen Erfolg, auch wenn es von der Beklagten gegen das insoweit den Beschwerdeführer begünstigende Urteil eingeleitet worden sei. Die Gewährung scheitere daran, dass für dieses rechtlich eigenständige Verfahren nach § 199 Abs. 2 SGG die auch hier erforderliche hinreichende Erfolgsaussicht für die Rechtsverteidigung bei summarischer Prüfung zu verneinen sei.

II.

7

1. Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung von Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3 GG durch die Ablehnung seines Prozesskostenhilfeantrags für das Aussetzungsverfahren.

8

Das Landessozialgericht verkenne die Anforderungen an die hinreichenden Erfolgsaussichten der Rechtsverteidigung. Eine Vollstreckungsaussetzung nach § 199 SGG komme nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nur in dem Ausnahmefall der offensichtlichen Unrichtigkeit des Urteils des Sozialgerichts in Betracht. Ein Fall der offensichtlichen Unrichtigkeit sei aber nicht gegeben, wenn das Sozialgericht - wie vorliegend - verfahrensfehlerfrei seine Entscheidung auf das Ergebnis einer Beweisaufnahme stütze.

9

2. Das Land Schleswig-Holstein hatte Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Akten des Ausgangsverfahrens wurden beigezogen.

III.

10

Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerde zur Entscheidung an und gibt ihr statt. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist zur Durchsetzung eines in § 90 Abs. 1 BVerfGG genannten Rechts angezeigt (vgl. § 93a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG). Das Bundesverfassungsgericht hat die für die Beurteilung der Verfassungsbeschwerde maßgeblichen verfassungsrechtlichen Fragen bereits geklärt (vgl. BVerfGE 81, 347 <356 ff.>), die zulässige Verfassungsbeschwerde ist offensichtlich begründet (§ 93c Abs. 1 Satz 1 BVerfGG). Der Beschluss des Landessozialgerichts verletzt den Beschwerdeführer in seinem Grundrecht aus Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3 GG.

11

1. Das Grundgesetz gebietet eine weitgehende Angleichung der Situation von Bemittelten und Unbemittelten bei der Verwirklichung des Rechtsschutzes (vgl. BVerfGE 81, 347 <356 f.> m.w.N.). Dies ergibt sich aus Art. 3 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Rechtsstaatsgrundsatz, der in Art. 20 Abs. 3 GG allgemein niedergelegt ist und für den Rechtsschutz gegen Akte der öffentlichen Gewalt in Art. 19 Abs. 4 GG seinen besonderen Ausdruck findet. Es ist ein zentraler Aspekt der Rechtsstaatlichkeit, die eigenmächtig-gewaltsame Durchsetzung von Rechtsansprüchen grundsätzlich zu verwehren. Die Parteien werden auf den Weg vor die Gerichte verwiesen. Dies bedingt zugleich, dass der Staat Gerichte einrichtet und den Zugang zu ihnen jedermann in grundsätzlich gleicher Weise eröffnet. Daher ist es geboten, Vorkehrungen zu treffen, die auch Unbemittelten einen weitgehend gleichen Zugang zu Gericht ermöglichen. Art. 3 Abs. 1 GG stellt die Beachtung dieses Gebotes der Rechtsschutzgleichheit unter grundrechtlichen Schutz.

12

Derartige Vorkehrungen sind im Institut der Prozesskostenhilfe (§§ 114 ff. ZPO) getroffen (vgl. BVerfGE 81, 347 <357>). Es ist verfassungsrechtlich unbedenklich, die Gewährung von Prozesskostenhilfe davon abhängig zu machen, dass die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung hinreichende Aussicht auf Erfolg hat und nicht mutwillig erscheint. Die Prüfung der Erfolgsaussicht soll jedoch nicht dazu dienen, die Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung selbst in das Nebenverfahren der Prozesskostenhilfe vorzuverlagern und dieses an die Stelle des Hauptsacheverfahrens treten zu lassen. Das Prozesskostenhilfe-verfahren will den Rechtsschutz, den der Rechtsstaatsgrundsatz erfordert, nicht selbst bieten, sondern zugänglich machen. Dem genügt das Gesetz, indem es die Gewährung von Prozesskostenhilfe bereits dann vorsieht, wenn nur hinreichende Erfolgsaussichten für den beabsichtigten Rechtsstreit bestehen, ohne dass der Prozesserfolg schon gewiss sein muss (vgl. § 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Dies bedeutet zugleich, dass Prozesskostenhilfe verweigert werden darf, wenn ein Erfolg in der Hauptsache zwar nicht schlechthin ausgeschlossen, die Erfolgschance aber nur eine entfernte ist.

13

Die Auslegung und Anwendung des § 114 ZPO (hier in Verbindung mit § 73a Abs. 1 Satz 1 SGG) obliegt in erster Linie den zuständigen Fachgerichten, die dabei den - verfassungsgebotenen - Zweck der Prozesskostenhilfe zu beachten haben (vgl. BVerfGE 81, 347 <357>). Das Bundesverfassungsgericht kann hier nur eingreifen, wenn Verfassungsrecht verletzt ist, insbesondere wenn die angegriffene Entscheidung Fehler erkennen lässt, die auf einer grundsätzlich unrichtigen Anschauung von der Bedeutung der in Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3 GG verbürgten Rechtsschutzgleichheit beruhen. Hierbei hat es zu berücksichtigen, dass die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung in engem Zusammenhang mit der den Fachgerichten vorbehaltenen Feststellung und Würdigung des jeweils entscheidungserheblichen Sachverhalts und der ihnen gleichfalls obliegenden Auslegung und Anwendung des jeweils einschlägigen materiellen und prozessualen Rechts steht. Die Fachgerichte überschreiten den Entscheidungsspielraum, der ihnen bei der Auslegung des gesetzlichen Tatbestandsmerkmals der hinreichenden Erfolgsaussicht verfassungsrechtlich zukommt, erst dann, wenn sie einen Auslegungsmaßstab verwenden, durch den einer unbemittelten Partei im Vergleich zur bemittelten die Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung unverhältnismäßig erschwert wird. Das ist namentlich dann der Fall, wenn das Fachgericht die Anforderungen an die Erfolgsaussicht der beabsichtigten Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung überspannt und dadurch der Zweck der Prozesskostenhilfe, Unbemittelten den weitgehend gleichen Zugang zu Gericht zu ermöglichen, deutlich verfehlt wird (vgl. BVerfGE 81, 347 <357 f.>).

14

2. Diese Anforderungen hat das Landessozialgericht offensichtlich nicht beachtet. Es hat die Anforderungen an die Erfolgsaussicht der beabsichtigten Rechtsverteidigung im Anordnungsverfahren überspannt und dadurch den Zweck der Prozesskostenhilfe verfehlt.

15

a) Das Landessozialgericht ging bei der Prüfung des Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe davon aus, dass die erforderliche hinreichende Erfolgsaussicht für die Rechtsverteidigung im seiner Ansicht nach rechtlich selbständigen Aussetzungsverfahren (zur umstrittenen Annahme einer Selbständigkeit des Verfahrens nach § 199 Abs. 2 SGG vgl. BSG, Beschluss vom 6. August 1999 - B 4 RA 25/98 B -, juris, Rn. 36; auch Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl. 2014, § 199 Rn. 7c) zu verneinen sei. Maßgeblich dafür war für das Landessozialgericht die von ihm nach § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG vorgenommene Interessenabwägung, die zu Lasten des Beschwerdeführers ausfalle.

16

Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht hier jedoch offensichtlich. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung nimmt ganz überwiegend an, dass ein Antrag eines zu Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende - (SGB II) oder dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhil- fe - (SGB XII) verurteilten Leistungsträgers auf Aussetzung der Vollstreckung nur in seltenen Fällen zur vorläufigen Nichtgewährung zugesprochener existenzsichernder Leistungen im Wege des Verfahrens nach § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG führen könne (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 18. Januar 2013 - L 8 AY 5/12 ER -, juris, Rn. 12; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 24. Juni 2008 - L 7 AS 2955/08 ER -, juris, Rn. 4). Auch das Bundessozialgericht geht bei Berufungen und Revisionen, die - wie es auch hier der Fall ist - nach § 154 Abs. 2 SGG keine aufschiebende Wirkung haben, davon aus, dass eine Aussetzung der Vollziehung nur in Ausnahmefällen, nämlich wenn ein Rechtsmittel offensichtlich Aussicht auf Erfolg habe, in Betracht komme (vgl. Beschluss vom 8. Dezember 2009 - B 8 SO 17/09 R -, juris, Rn. 9).

17

Ausgehend hiervon war das Landessozialgericht angesichts seiner Annahme, es lasse sich derzeit nicht abschätzen, ob die Berufung der Leistungsträgerin erfolgreich sein werde, gehalten, bei der Prüfung des Prozesskostenhilfeantrags des Beschwerdeführers von einer hinreichenden Erfolgsaussicht der Rechtsverteidigung im Aussetzungsverfahren auszugehen und dafür Prozesskostenhilfe zu gewähren. Indem das Gericht den Ausnahmecharakter einer stattgebenden Entscheidung im Aussetzungsverfahren nach § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG verkannt und damit die für eine Gewährung von Prozesskostenhilfe erforderliche hinreichende Erfolgsaussicht der Rechtsverteidigung verneint hat, hat es einen Auslegungsmaßstab verwendet, der die Rechtsverteidigung für den unbemittelten Beschwerdeführer im Vergleich zur bemittelten Partei unverhältnismäßig erschwert hat. Denn wenn die Aussetzung der Vollstreckung nur im Ausnahmefall angeordnet werden soll, weil das Rechtmittel - wie hier - nach dem Willen des Gesetzgebers keine aufschiebende Wirkung hat, kann unter Beachtung der verfassungsgebotenen Gewähr von Rechtsschutzgleichheit demjenigen, der im Ausgangsverfahren bereits erfolgreich war, Prozesskostenhilfe nicht verwehrt werden, wenn er sich gegen den Aussetzungsantrag des Prozessgegners wendet und das Rechtsmittelgericht selbst nicht von einem Ausnahmefall ausgeht, in dem das Rechtsmittel offensichtlich Aussicht auf Erfolg hat.

18

b) Es kann dahinstehen, ob das Landessozialgericht überhaupt die Erfolgs-aussichten der Rechtsverteidigung des Beschwerdeführers im Aussetzungsverfahren nach § 199 Abs. 2 Satz 1 SGG prüfen konnte oder ob bereits die Nichtgewährung von Prozesskostenhilfe unter Missachtung von § 73a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 119 Abs. 1 Satz 2 ZPO, wonach die hinreichende Erfolgsaussicht der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung in einem höheren Rechtszug nicht zu prüfen ist, wenn der Gegner das Rechtsmittel eingelegt hat, als Verletzung von Art. 3 Abs. 1 GG in Form des Willkürverbots (vgl. BVerfGK 4, 93 <94 f.>) anzusehen ist.

19

c) Die Entscheidung des Landessozialgerichts beruht auf der unzureichenden Beachtung der sich aus Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3 GG ergebenden Anforderungen. Denn es ist nicht ausgeschlossen, dass das Landessozialgericht bei einer verfassungsrechtlich gebotenen Befassung mit dem Anspruch auf Rechtsschutzgleichheit zu einem für den Beschwerdeführer günstigeren Ergebnis gelangt wäre.

IV.

20

Die Entscheidung über die Auslagenerstattung ergibt sich aus § 34a Abs. 2 BVerfGG. Der Antrag des Beschwerdeführers auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe und Beiordnung seines Prozessbevollmächtigten für das Verfassungsbeschwerdeverfahren erledigt sich insoweit, als das Land Schleswig-Holstein zur Kostenerstattung verpflichtet wird (vgl. BVerfGE 105, 239 <252>). Die Festsetzung des Gegenstandswerts beruht auf § 37 Abs. 2 Satz 2 in Verbindung mit § 14 Abs. 1 RVG (vgl. BVerfGE 79, 365 <366 ff.>). Es ist nicht erkennbar, dass der Beschwerdeführer ein über den festgesetzten Betrag hinausgehendes Interesse hat.

21

Diese Entscheidung ist unanfechtbar.