Wertverlust durch Unfall: Es kann nicht auf eine starre Kilometergrenze abgestellt werden

bei uns veröffentlicht am27.09.2007

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Autoren

Rechtsanwalt Dirk Streifler - Partner

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Zusammenfassung des Autors
Rechtsberatung zum Kaufrecht - BSP Bierbach Streifler & Partner PartGmbB Berlin Mitte

Es entspricht nicht mehr höchstrichterlicher Rechtsprechung, dass bei Pkw im Allgemeinen eine Fahrleistung von 100.000 km als obere Grenze für den Ersatz eines merkantilen Minderwerts anzusetzen ist.

Mit dieser Entscheidung wies das Oberlandesgericht (OLG) Oldenburg auf die geänderte Rechtsprechung hin, die sich zwischenzeitlich dem „Qualitätsstandard“ der Automobilindustrie angepasst hat. Nach Ansicht der Richter könne nicht mehr allein auf die Laufleistung des Fahrzeugs abgestellt werden. Maßgeblich sei vielmehr deren Bedeutung für die Bewertung des Fahrzeugs auf dem Gebrauchtwagenmarkt. Diese Bedeutung könne sich im Laufe der Zeit mit der technischen Entwicklung und der zunehmenden Langlebigkeit der Fahrzeuge ändern. Es könne daher auf eine starre Kilometergrenze nicht mehr abgestellt werden. Vielmehr müsse der Tatrichter in jedem Einzelfall prüfen, ob sich der Unfallschaden wertmindernd auswirke (OLG Oldenburg, 8 U 246/06).
 

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Wirtschaftsrecht

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(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.
Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.
Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.
Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.
Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.
bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.
Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.
die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.
ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.
Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Zudem haben sie unter Berücksichtigung der vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Satz 10 vierteljährlich ein für die Kassenärztliche Vereinigung spezifisch durchzuführendes Korrekturverfahren zu vereinbaren, mit dem bei der Bereinigung nach Satz 7 nicht berücksichtigte Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen berücksichtigt werden. Das Korrekturverfahren erfolgt für vier Quartale beginnend mit Wirkung ab dem 1. Juli 2021; der Zeitraum wird verlängert, wenn die Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite nicht bis zum 30. Juni 2021 gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes aufgehoben wird, und endet ein Jahr nach deren Aufhebung zum Ende des dann laufenden Quartals. Der Bewertungsausschuss beschließt nach Maßgabe der Sätze 11 und 12 Vorgaben zum Korrekturverfahren einschließlich der jeweiligen Korrekturbeträge der Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen, um die nach Satz 1 vereinbarte Gesamtvergütung basiswirksam zusätzlich zur Bereinigung nach Satz 7 zu bereinigen. Der Korrekturbetrag für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen wird quartalsweise für jede Kassenärztliche Vereinigung ermittelt auf der Grundlage des aus den Abrechnungsdaten des Jahres 2018, unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der Jahre 2016 und 2017, abgeleiteten zu erwartenden Verhältnisses aus dem Punktzahlvolumen für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen zum Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen bei rechnerischer Anwendung dieses Verhältnisses auf das Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im zu bereinigenden Quartal nach Satz 9; von dem ermittelten Korrekturbetrag in Abzug zu bringen ist die bereits nach Satz 7 erfolgte Bereinigung für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen. Für die Ermittlung des Korrekturbetrags für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen gilt Satz 11 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zu erwartende Verhältnis aus einer empirisch zu bestimmenden Quote ermittelt wird, die sich am höchsten Anteil des Punktzahlvolumens für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen an dem Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Quartal im Bereinigungszeitraum nach Satz 7 bemisst. Ab dem 1. Januar 2023 sind die in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Das Bereinigungsvolumen nach den Sätzen 7 bis 12 für Leistungen nach Satz 5 Nummer 5 wird im Zeitraum 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind; der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 30. November 2022 entsprechende Vorgaben. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss beschließt das Nähere zur Bereinigung nach Satz 15 bis spätestens zum 31. März 2023. Der Bewertungsausschuss evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz 5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 20 hat der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30. September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt. Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien vereinbaren Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, soweit die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten abgerechneten Leistungen die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausschöpfen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die Leistungen nach § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach § 87a Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche Vereinigung die Entwicklung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.
der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.
der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.
von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;
dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.
zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.
zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.
zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.
Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2 zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87 Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend.

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24.10.2012 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1542,12 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Der als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung in dem Quartal II/2010.

2

Mit dem Honorarbescheid für das Quartal II/2010 reduzierte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarforderung des Klägers um ca 1540 Euro. Diese Kürzung beruhte auf einer Quotierung derjenigen Leistungen, die nicht Bestandteil des Regelleistungsvolumens (RLV) des Klägers waren, der sog "freien" Leistungen. Das betraf vor allem die Körperakupunktur (Nr 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ), besondere Inanspruchnahme (Nr 01100 EBM) und dringende Besuche (Nr 01411 und 01412 EBM).

3

Rechtsgrundlage der lediglich anteiligen Vergütung der "freien" Leistungen war § 2 Ziff 10 der Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen über Verfahrensregelungen zur Vermeidung von überproportionaler Honorarverlusten im Jahr 2010 iVm deren Umsetzung in der Anlage zum Honorarverteilungsvertrag (HVV) für die beiden ersten Quartale des Jahres 2010. Danach wurde für dringende Besuche, besondere Inanspruchnahme des Arztes und Akupunktur nach Abschnitt 30.7.3 EBM-Ä ein separates Honorarvolumen gebildet. Dieses errechnete sich auf der Basis der Abrechnungsergebnisse dieser Leistungen in den entsprechenden Quartalen des Jahres 2008. Die anerkannten Punkte ergaben multipliziert mit dem Punktwert der Euro-Gebührenordnung einen Geldbetrag, der durch die abgerechneten Leistungen im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt wird. Daraus war dann die Quote abzuleiten, mit dem die Leistungen aus diesem Kontingent vergütet werden. Bei dem Kläger schwankte diese Quote zwischen 89 % und 93 %; die garantierte Mindestquote von 80 % wurde damit überschritten.

4

Grundlage für die hier angewandte Regelung in der Konvergenzvereinbarung 2010 war Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner 199. Sitzung am 22.9.2009 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2010. Danach können Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken.

5

Den Widerspruch des Klägers gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2010 wies die Beklagte zurück. Das SG hat die Klage abgewiesen. Mit Urteil vom 24.10.2012 hat das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Mengenausweitungen im Bereich der vorweg zu vergütenden "freien" Leistungen gingen zu Lasten der RLV für alle Arztgruppen. Da jedoch nicht allen Ärzten die Möglichkeit offen stünde, über eine Ausweitung der freien Leistungen von der Vorwegvergütung zu profitieren, erhielten diejenigen Ärzte mit einem hohen Anteil an vorweg zu vergütenden Leistungen zu Lasten der Ärzte anderer Fachgruppen eine höhere Vergütung. Hierin sei zum einen ein Verstoß gegen den aus Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu sehen, zum anderen könne der von dem Gesetzgeber in § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF vorgegebene Zweck der Begrenzung einer übermäßigen Leistungsausweitung nur innerhalb der dem RLV unterfallenden Leistungsarten und damit nur partiell erreicht werden. Die Steuerung der freien Leistungen diene dementsprechend der Wahrung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Durch die Mengenbegrenzung bei den "freien Leistungen" werde sichergestellt, dass sich Leistungsausweitungen in diesem Bereich allein auf die Ärzte auswirkten, die Leistungen dieser Leistungsarten erbrächten. Der BewA habe in Ausübung der ihm nach der Rechtsprechung des BSG obliegenden Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht eine Korrektur des Vergütungssystems vorgenommen. Aus § 87b Abs 2 Sätze 2, 3 SGB V aF könne kein Verbot von Steuerungsmaßnahmen für außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen abgleitet werden. Der besonderen Förderungswürdigkeit der "freien" Leistungen sei ebenfalls Genüge getan. Bereits durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV, welches das typische Leistungsspektrum der Arztgruppe abbilde, sei der Besonderheit dieser Leistungen Rechnung getragen. Würden diese Leistungen in das RLV fallen, läge das Risiko für die Höhe der Vergütung bei dem Vertragsarzt, der im Falle einer Überschreitung des RLV ggf eine erhebliche Abstaffelung hinzunehmen hätte. Zudem führe die Zuordnung zum RLV zu einem Anstieg des Fallwertes, sodass das RLV schneller ausgeschöpft wäre. Da der Kläger in dem streitgegenständlichen Quartal das RLV überschritten habe, wären, sofern die hier betroffenen freien Leistungen dem RLV unterfielen, diese abgestaffelt mit nur etwa 50 % der Leistungsanforderung und damit erheblich niedriger als über die vorgenommene Quotierung vergütet worden. Ein Anspruch des Klägers auf eine unquotierte Vergütung der freien Leistungen lasse sich schließlich auch nicht aus einer Zusammenschau von § 87a SGB V aF und § 87b SGB V aF ableiten.

6

Mit seiner Revision stellt der Kläger zunächst in Frage, ob es sich bei den streitgegenständlichen Leistungen um solche der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) handele. Sofern dies nicht der Fall sei, sondern Leistungen betroffen seien, für die die Beklagte nach § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF besondere Vereinbarungen mit den Kassen getroffen habe, seien die Leistungen nach der Rechtsprechung des BSG ungekürzt zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Gleiches gelte im Ergebnis für den Fall, dass es sich um Leistungen innerhalb der MGV handele. Denn entgegen der Auffassung des SG und des LSG gebe es für die vorgenommene Mengensteuerung und Quotierung der freien Leistungen keine wirksame Rechtsgrundlage, da das Gesetz den BewA nicht zu der getroffenen Regelung ermächtige; folglich seien auch die entsprechenden Regelungen des HVV unwirksam. Der BewA dürfe nach der Rechtsprechung des BSG zwar Kriterien zur Bestimmung der außerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF bestimmen, jedoch nicht die Preise dieser Leistungen. Durch die Zulassung der Quotierung in diesem Bereiche greife der BewA indes indirekt in die Preise ein. Zudem habe der Gesetzgeber, wie das BSG bestätigt habe, in § 87b Abs 1 Satz 7 SGB V aF vorgegeben, dass die freien Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Anders als § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF enthalte § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zwar nicht ausdrücklich eine dahin gehende Formulierung. Hieraus könne jedoch nicht abgeleitet werden, dass die Euro-Gebührenordnung nur eine Berechnungsgrundlage für die Vergütung sei. Dagegen spreche die Stellung von § 87b Abs 1 SGB V aF als Eingangsnorm und die Verwendung des Begriffs "Euro-Gebührenordnung", welcher verdeutliche, dass die in dieser Gebührenordnung genannten Preise maßgeblich sein sollten. Eine Ausnahme von dieser Grundregel finde sich allein in § 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF im Hinblick auf die das RLV übersteigenden Leistungen. Anders als in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung des § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V und der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung des § 87b Abs 2 SGB V, die jeweils eine allgemein gefasste Ermächtigungsgrundlage zur Begrenzung der vertragsärztlichen Vergütung enthielten, habe § 87b SGB V aF in dem hier maßgeblichen Quartal II/2010 demnach gerade keine allgemeine Ermächtigungsgrundlage für eine Mengensteuerung enthalten. Wäre eine Quotierung bereits auf der Grundlage von § 87b Abs 1 SGB V aF möglich, könnten im Übrigen die Regelungen in § 87b Abs 2 Sätze 1 bis 3 SGB V aF ausgehebelt werden. Denn der BewA könne über die Definition der freien Leistungen diese ausdehnen und praktisch sämtliche Leistungen diesem Bereich zuordnen, sodass nur noch in geringem Umfang Leistungen unter das RLV fielen und damit der Vergütungsanspruch der Ärzte nach § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ins Leere liefe. Zudem hätte in diesem Fall in § 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF nicht auf § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF, sondern auf § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF verwiesen werden müssen. Eine Quotierung der freien Leistungen laufe schließlich dem Willen des Gesetzgebers zuwider, diese Leistungen besonders zu fördern, und konterkariere folglich auch den Sinn und Zweck von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF, da die besonders förderungswürdigen Leistungen uU schlechter vergütet würden als die unter das RLV fallenden Leistungen.

7

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 24.10.2012 und des SG Stuttgart vom 25.04.2012 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 15.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.08.2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zusätzlich 1542,12 Euro für Leistungen aus dem Quartal II/2010 zu zahlen.

8

Die Beklagte beantragt
die Revision zurückzuweisen.

9

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Es handele sich bei den quotierten freien Leistungen um Leistungen innerhalb der MGV. Der BewA habe den ihm nach der Rechtsprechung des BSG zustehenden weiten Gestaltungsspielraum nicht überschritten, insbesondere habe er nicht die Preise der besonders förderungswürdigen Leistungen festgelegt. Dies ergebe sich bereits daraus, dass die Quotierung der freien Leistungen nicht zwingend vorgegeben sei, sondern den Vertragspartnern auf Landesebene nur eine entsprechende Möglichkeit eröffnet worden sei. Zudem sei die Frage, wie sich die Quotierung auswirke, eine solche der tatsächlichen Verhältnisse, sodass im Falle des Klägers trotz der Quotierung einige freie Leistungen sogar vollständig vergütet worden seien. Das BSG habe auch bereits entschieden, dass die Bildung von Honorartöpfen nicht gegen die Bewertungsvorgaben des EBM-Ä verstoße. Soweit der Kläger der Rechtsprechung des BSG entnehmen wolle, dass die freien Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien, treffe diese Einschätzung nicht zu. Das BSG habe vielmehr ausgeführt, dass jedenfalls dann, wenn die besonders förderungswürdigen Leistungen zugleich außerhalb der Gesamtvergütungen vergütet würden, diese Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Im Umkehrschluss könne dies bei einer Vergütung innerhalb der MGV anders sein.

10

Der Quotierung stünden auch nicht Sinn und Zweck des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF entgegen, da bereits durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV deren Besonderheit Rechnung getragen sei. Bei Vergütung innerhalb des RLV habe der Vertragsarzt ggf eine erheblich niedrigere Vergütung dieser Leistungen hinzunehmen; ein Verfall der Vergütung der freien Leistungen werde durch die Mindestquote von 80 vH verhindert. Ein Verbot der Quotierung der freien Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF lasse sich schließlich auch nicht aus § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF ableiten, da unterschiedliche Rechtskreise und Regelungsbereiche betroffen seien.

11

Das Gericht hat dem GKV-Spitzenverband Bund und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) als Trägerorganisationen des BewA Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Der GKV-Spitzenverband Bund und die KÄBV halten die den angefochtenen Entscheidungen zu Grunde liegenden normativen Vorgaben für rechtmäßig.

Entscheidungsgründe

12

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Das SG und das LSG haben einen Anspruch des Klägers auf eine nicht quotierte Vergütung der streitgegenständlichen Leistungen zu Recht verneint. Die Quotierung der "freien" Leistungen im Quartal II/2010 beruht auf gesamtvertraglichen Regelungen für den Bereich der beklagten KÄV, die wiederum auf Vorgaben des BewA zurückgehen. Die maßgeblichen Normen auf beiden Regelungsebenen sind mit höherrangigem Recht vereinbar.

13

1. a) Der BewA hat zunächst in seiner 7. Sitzung am 27./28.8.2008 unter Teil F einen Beschluss gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V gefasst(DÄBl 2008, A-1988). Nach Teil F, Nr 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die Regelleistungsvolumina nach Maßgabe von Nr 2. und 3. für das jeweilige Abrechnungsquartal ermittelt. Gemäß Nr 2.2 des genannten Beschlusses, der insoweit auf der Ermächtigung des § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF beruht, unterliegen die Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nach Nr 1.3 in Beschluss Teil B, nach Anlage 2 Nr 2 in Beschluss Teil F sowie Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die sich aus Vereinbarungen der Partner der Gesamtverträge nach § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V oder § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V ergeben, nicht dem Regelleistungsvolumen. Nach Nr 1.3 Beschluss Teil B sind danach Leistungen gemäß Punkt 1.2 in Beschluss Teil A und die Substitutionsbehandlung nicht in das Regelleistungsvolumen einzubeziehen. Anlage 2 Nr 2b zu dem vorgenannten Beschluss benennt ua folgende Leistungen, die damit nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen:

        

- Besondere Inanspruchnahme (GOP 01100 bis 01102)
- Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415)
- Akupunktur des Abschnitts 30.7.3.

14

Mit einer Vielzahl von Beschlüssen vom 15.1.2009 (DÄ 2009, A-308), 27.2.2009 (DÄ 2009, 574) und 20.4.2009 (DÄ 2009 A-942) reagierte der BewA auf befürchtete und sich nach ersten Hochrechnungen teilweise schon abzeichnende Auswirkungen der grundlegenden Umgestaltung des Vergütungssystems (vgl näher Senatsurteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R -). Kernelemente dieser Beschlüsse waren die Einführung einer sog Konvergenzphase für die Umsetzung der RLV, Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste sowie die hier betroffene Ermächtigung an die Gesamtvertragspartner zur Vereinbarung von mengensteuernden Regelungen für Leistungen und Kostenerstattungen außerhalb der RLV. Diese Ermächtigung verlängerte der BewA mit Beschluss vom 22.9.2009 (DÄ 2009, A-2103) auf das gesamte Jahr 2010. Diese Regelungen zur Zulassung einer Mengensteuerung stehen mit § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF in Einklang.

15

b) Der BewA war zum Erlass der Regelung in Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses vom 22.9.2009 (DÄBl 2009, A-2103), mit der den Vertragspartnern die Möglichkeit einer Mengensteuerung der "freien" Leistungen ermöglicht wird, befugt. Die gesetzliche Ermächtigung ergibt sich aus § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, wonach der BewA erstmalig zum 31.8.2008 ua Vorgaben zur Umsetzung von Abs 2 Satz 7 zu bestimmen hatte. Nach dieser Vorschrift können weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Diese Vorschriften sind Bestandteil der Vergütungsregelungen im vertragsärztlichen Bereich für die Jahre ab 2009.

16

Gemäß § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF werden die vertragsärztlichen Leistungen abweichend von § 85 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Dabei definiert § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF).

17

c) Der Senat hat bereits entschieden, dass der Begriff "Vorgaben" in § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF prinzipiell weit zu verstehen ist und insbesondere auch Detailregelungen ermöglicht(BSGE 111, 114 <119> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 36 mwN). Nach dem Sachzusammenhang liegt es nahe, dass sich die Vorgaben des BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF auf die Kriterien beziehen, anhand derer sich bestimmen lässt, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollen(BSGE 111, 114 <120> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 38). In diesem Rahmen ist der BewA insoweit berechtigt, konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnen darf, die er in jedem Fall als förderungswürdig ansieht (BSGE 111, 114 <119> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37 mwN). Der Rahmen der "Vorgaben" wird demnach jedenfalls noch nicht verlassen, sofern lediglich festgelegt wird, welche Leistungen für eine entsprechende vertragliche Vereinbarung in Frage kommen, aber keine Verpflichtung der Vertragspartner normiert wird, eine solche Vereinbarung abzuschließen (BSGE 111, 114 <119 f> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37). Nicht mehr dem Bereich der "Vorgaben" zuzuordnen ist nach der Rechtsprechung des Senats hingegen die Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen auf den Orientierungswert für besonders förderungswürdige Leistungen im Sinne von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF, da hierdurch die Ebene der Gesamtvergütung im Sinne des § 87a SGB V betroffen ist, deren Regelung jedoch nicht dem (E)BewA obliegt. Dieser ist vielmehr nur zum Erlass von "Vorgaben" auf der Ebene der Honorarverteilung im Sinne von § 87b SGB V befugt(BSGE 111, 114 <120 f> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 39).

18

Der BewA hat vorliegend mit den streitgegenständlichen Beschlüssen und der hierin vorgesehenen Quotierung der freien Leistungen weder die Ebene der Honorarverteilung verlassen noch den Rahmen der "Vorgaben". Durch die in Teil F, Ziff II. 1. des Beschlusses vom 22.9.2009 (DÄ 2009, A-2103) enthaltene Regelung eröffnet der BewA den Vertragspartnern die Möglichkeit ("können"), die Leistungen der MGV, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina vergütet werden, einer Steuerung zu unterziehen. Ausdrücklich klargestellt wird durch diese Formulierung, dass gerade nicht die außerhalb der MGV zu vergütenden Leistungen im Sinne von § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V betroffen sind. Soweit die Revision pauschal in Frage stellt, ob die hier betroffenen Leistungen (Besuche, Inanspruchnahme zur "Unzeit" und Akupunktur) aus der MGV vergütet werden, besteht für diese Zweifel keine Grundlage. Der Beschluss des BewA vom 22.9.2009 lässt in Teil F, Ziff II., 1. hinreichend deutlich erkennen, dass "Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung", die außerhalb der RLV vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden können. Allein vor diesem Hintergrund konnte es demnach auch zu der ausweislich der Stellungnahmen des GKV-Spitzenverbandes Bund und der KÄBV im Laufe des Jahres 2009 sich abzeichnenden Mengenausweitung im Bereich der zu vergütenden "freien" Leistungen mit der Folge nachteiliger Auswirkungen auf die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen kommen. Diese nachteilige Wechselwirkung wäre von vornherein ausgeschlossen, wenn die hier streitgegenständlichen Leistungen außerhalb der MGV honoriert würden. § 87a SGB V aF und § 87b SGB V aF betreffen unterschiedliche Ebenen mit unterschiedlichen Normgebern, sodass aus § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF kein Anspruch auf eine bestimmte Honorierung der hier streitgegenständlichen Leistungen abgeleitet werden kann. Zutreffend hat das LSG in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass kein gesondertes Budget für die Vergütung der freien Leistungen im Verhältnis der Vertragsärzte gegenüber den KVen gebildet wird, sodass es auch den seitens des Klägers angeführten Restbetrag bestehend aus der Differenz zwischen der Vergütung der Kassen an die KVen nach den Sätzen der Euro-Gebührenordnung und den an die Vertragsärzte weitergegebenen quotierten Vergütungen dieser Leistungen nicht geben kann.

19

d) Soweit der BewA in seinem Beschluss vom 22.9.2009 den regionalen Vertragspartnern die Befugnis eingeräumt hat, Steuerungsmaßnahmen für solche Leistungen innerhalb des MGV vorzuschreiben, die außerhalb der RLV vergütet werden, ist höherrangiges Recht dadurch nicht verletzt. Soweit das anders gesehen wird (zB Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2011, § 87b/§ 87c RdNr 29), wird der Gestaltungsspielraum des BewA (dazu BSGE 105, 236 <241 f> = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 26 ua; zuletzt: BSGE 111, 114 <117 f> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 28) nicht hinreichend beachtet. Allein der Umstand, dass der BewA mittelbar Einfluss auf die Höhe der dem Vertragsarzt für die "freien" Leistungen zustehende Vergütung nimmt, führt nicht zu einem Verstoß gegen § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF; die gesamte Tätigkeit des BewA ist auf die Beschreibung und Bewertung vertragsärztlicher Leistungen und damit immer auch auf deren Vergütung bezogen. Im Übrigen hat der BewA weder eine verbindliche Vorgabe dahingehend beschlossen, dass Steuerungsmaßnahmen vorgesehen werden müssten, noch ist die Ausgestaltung der Steuerungsmaßnahmen selbst vorgegeben, sodass die Konkretisierung im Einzelnen den Vertragspartnern der HVV vorbehalten ist.

20

Der Ermächtigung der regionalen Vertragspartner zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente für die Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF steht der Wortlaut von § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF nicht entgegen. Danach werden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet. Bereits die Formulierung "auf der Grundlage" legt nahe, dass § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF nicht bestimmen will, dass grundsätzlich sämtliche Leistungen nach den Preisen der geltenden Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind. Bestätigt wird dieses Verständnis durch einen Vergleich mit § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V, der ausdrücklich von "den Preisen der Euro-Gebührenordnung" spricht und durch diese Formulierung verdeutlicht, dass in den dort genannten Fällen die vertragsärztlichen Leistungen jeweils mit den Euro-Preisen vergütet werden müssen(auch Sproll, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: September 2008, § 87a SGB V, RdNr 14). Dass der Gesetzgeber durch die abweichenden Formulierungen in § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF und § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF tatsächlich unterschiedliche Vorgaben machen wollte, ergibt sich zudem aus der Gesetzesbegründung zu § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF, wonach die dort genannten Leistungen von den Krankenkassen ohne Mengenbegrenzung mit den Euro-Preisen vergütet werden(BT-Drucks 16/4247 S 41). Dem Wortlaut des § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF lässt sich demnach nicht entnehmen, dass die freien Leistungen mit § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF einer Steuerungsmaßnahme nicht zugänglich wären.

21

Nichts anderes ergibt eine Analyse des Wortlauts von § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF. Danach ist abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten. Durch den Verweis auf Abs 1 Satz 1 der Norm wird zwar eine Ausnahme von der Honorierung auf der Grundlage der Euro-Gebührenordnung normiert. Indes ist § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF im Zusammenhang mit der vorangehenden Regelung in Satz 2 zu sehen, wonach die in das RLV fallenden Leistungen mit den in der Euro-Gebührenordnung genannten Preisen zu honorieren sind. Ausdrücklich bestimmt wird durch diesen - insoweit mit § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF identischen - Normtext, dass dem Grunde nach eine Honorierung zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung zu erfolgen hat. Aus dem Zusammenspiel von § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF und § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF und der Formulierung "mit abgestaffelten Preisen" in Abs 2 Satz 3 der Norm ergibt sich, dass diese Ausnahme keine solche von der Honorierung auf der Grundlage der Euro-Gebührenordnung sein soll, sondern vielmehr eine Ausnahme von der Honorierung nach den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung normiert wird. Die insoweit bestehende Unschärfe durch den alleinigen Verweis in § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF auf § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF kann daher vor dem Hintergrund der dargestellten Systematik und dem Sinn der Regelung nicht zu der Annahme führen, dass außerhalb des Anwendungsbereichs von § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF sämtliche Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten wären.

22

e) Bestätigung findet diese Annahme durch die Entstehungsgeschichte des § 87b Abs 2 SGB V aF. § 87b SGB V wurde durch Art 1 Nr 57b des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) mit Wirkung vom 1.4.2007 in das Gesetz eingefügt; der Gesetzentwurf der Bundesregierung hatte den Inhalt der Norm zunächst in § 85b vorgesehen(BT-Drucks 16/3100 S 19). § 85b Abs 1 Satz 1 SGB V idF des Gesetzentwurfs hatte zum Inhalt, dass die vertragsärztlichen Leistungen "im Rahmen von arztbezogenen Regelleistungsvolumina auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung(§ 85a Abs 2) vergütet" werden, während § 85 Abs 2 Satz 1 SGB V (Entwurf) eine Honorierung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung und § 85b Abs 2 Satz 2 SGB V (Entwurf) eine Honorierung der das arztbezogene RLV überschreitenden Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen nach Maßgabe von Vorgaben des Bewertungsausschusses vorsahen. Da die Regelungen des § 85b idF des ursprünglichen Gesetzesentwurfs zeitlich und systematisch auf den Regelungen zu § 87 SGB V aufbauten, wurde die Systematik verändert und § 87b SGB V als Standort bestimmt. Durch diese Änderung des Standortes im Gesetz im Zuge der parlamentarischen Beratungen sollte jedoch keine sachliche Änderung erfolgen. Vielmehr ergibt sich aus der Gesetzesbegründung, dass die Regelungen des neuen § 87b Abs 2 SGB V idF des GKV-WSG § 85b Abs 2 idF des Gesetzesentwurfs entsprechen und - ebenso wie im Hinblick auf die Sätze 1 bis 5 in § 87b Abs 1 SGB V im Verhältnis zu § 85b Abs 1 idF des Gesetzesentwurfs - im Wesentlichen nur redaktionelle Anpassungen erfolgen sollten(BT-Drucks 16/4247 S 42). Keine Änderung sollte demnach im Hinblick auf das zunächst in § 85b Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1, 2 SGB V idF des Gesetzesentwurfs zum Ausdruck kommende Regel-Ausnahme-Prinzip erfolgen, wonach die in das RLV fallenden Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung und die darüber hinausgehenden Leistungen zu abgestaffelten Preisen honoriert werden. Ebenso ergibt sich aus dieser Entwicklung, dass kein Grundsatz dahingehend normiert werden sollte, dass generell alle vertragsärztlichen Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu honorieren wären und ausschließlich bei den das RLV übersteigenden Leistungen eine Abstaffelung zugelassen werden sollte.

23

In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bereits vor Inkrafttreten des GKV-WSG nach der Rechtsprechung des Senats der Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) zu entnehmen war, dass eine Steuerung nicht nur durch die Implementierung von RLV möglich war, sondern darüber hinaus noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden konnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen durften (BSGE 106, 56 <58> = SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteile vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - RdNr 17 sowie vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Zwar wurde das Vergütungssystem durch das GKV-WSG geändert, jedoch blieb auch unter Geltung der Euro-Gebührenordnung das arztbezogene RLV als Instrument zur Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem erhalten (vgl BT-Drucks 16/3100 S 123). Hieraus ergibt sich, dass der Gesetzgeber insoweit das auf den RLV aufbauende Vergütungssystem nur modifizieren wollte; hätte er weitere Steuerungsinstrumente neben oder zur Absicherung von RLV ausschließen wollen, hätte vielmehr eine ausdrückliche Regelung nahegelegen.

24

f) Einer Quotierung der "freien" Leistungen steht auch der Zweck des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF nicht entgegen. Durch diese Regelung sollte eine Förderung bestimmter Leistungen durch die Nicht-Einbeziehung in die RLV ermöglicht werden (BT-Drucks 16/4247 S 42). Eine Förderung der freien Leistungen wird indes nicht nur dann erreicht, wenn diese zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert werden, sondern auch dann, wenn diese außerhalb des RLV zu quotierten Preisen vergütet werden (so auch: Rompf, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, 6. Aufl, Stand: Dezember 2012, § 87b RdNr C 87b-9). Denn eine Honorierung außerhalb des RLV bedeutet, dass die Leistungen nicht der durch das RLV vorgegebenen Mengenbegrenzung unterliegen und damit zusätzlich zu einem ggf vom Vertragsarzt schon ausgeschöpften RLV honoriert werden. Dass die freien Leistungen dabei nicht zwingend mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert werden, steht dieser Annahme nicht entgegen, da sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen verbietet. Vielmehr ist in diese Betrachtung, wie die KÄBV dargelegt hat, einzubeziehen, dass Leistungen, die nur von einer geringen Anzahl von Leistungserbringern oder selten erbracht werden, bei Einbeziehung in das RLV nur einen geringen Anteil an diesem ausmachen würden, jedoch durch die Division mit allen RLV-relevanten Fällen auf alle Ärzte einer Arztgruppe aufgeteilt würden. Folge hiervon wäre, dass der Fallwert uU nicht oder nur in geringem Umfang für alle Ärzte stiege und folglich die Ärzte, die diese Leistungen erbringen, hierfür nur eine möglicherweise unzureichende Vergütung erhielten. Ein derartiges Ergebnis wird durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV vermieden, und genau darin liegt die vom Gesetz betonte "Förderung". Ob eine Regelung rechtmäßig wäre, die nicht sicherstellt, dass die freien Leistungen mindestens entsprechend der abgestaffelten Honorierung für über das RLV hinausgehende Leistungen oder jedenfalls mit einer Mindestquote honoriert werden, kann an dieser Stelle offen bleiben, da dies die konkrete Ausgestaltung der HVV und damit nicht die grundsätzliche Zulässigkeit der Mengensteuerung im Bereich der freien Leistungen betrifft. Zutreffend hat das LSG in diesem Zusammenhang auch darauf hingewiesen, dass bei einer Vergütung der freien Leistungen innerhalb des RLV das Risiko für die Höhe der Vergütung bei dem Vertragsarzt läge, da er, sofern sein RLV bereits ausgeschöpft ist, ggf eine erheblich niedrigere Vergütung dieser Leistungen hinnehmen musste und aufgrund der Zuordnung zum RLV ein Anstieg des Fallwertes mit der Folge der schnelleren Ausschöpfung des RLV eintreten würde. Die Zielsetzung des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF wird damit auch dann nicht verfehlt, wenn die nicht vom RLV erfassten Leistungen nur quotiert vergütet werden.

25

g) Eine Mengensteuerung im Bereich der freien Leistungen ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Vergütung von weiteren vertragsärztlichen Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF erfolgen kann, wenn diese besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei der Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (vgl zu dem Begriff förderungswürdige Leistungen in § 87a SGB V: BSGE 110, 258 <266> = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 36 f). Ein Rückschluss von § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF auf die Honorierung der entsprechenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF verbietet sich, da beide Normen verschiedene Ebenen betreffen: § 87a Abs 3 SGB V aF regelt die Vereinbarung der Gesamtvergütungen, § 87b Abs 2 SGB V aF hingegen die Honorarverteilung. § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V aF ermächtigt die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der KÄV die mit befreiender Wirkung an die jeweilige KÄV zu zahlende MGV zu vereinbaren. Dies hat zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 229). § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF sieht hinsichtlich der dort genannten Leistungen zwar die Möglichkeit einer Ausnahme von der Koppelung der Gesamtvergütung an den Morbiditätsbedarf vor und ermächtigt die vorgenannten Vertragspartner, zu einer Regelung dahingehend, dass diese Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden(vgl auch BSGE 111, 114 <120 f> = SozR 4-2500, § 87 Nr 26 RdNr 39). Das betrifft jedoch die Rechtsbeziehungen zwischen den Partnern der Gesamtverträge, die auf diese Weise ein Vergütungsvolumen zusätzlich zum MGV betragsmäßig vereinbaren können. Ein unmittelbarer Rechtsanspruch des Vertragsarztes gegen die KÄV, die Leistungen, deren Finanzierung außerhalb der MGV erfolgt, ohne Mengensteuerung genau zu den Preisen honoriert zu erhalten, die der gesamtvertraglichen Vereinbarung zugrunde lagen, besteht nicht. Im Übrigen bedarf die Frage, wie im HVV die Honorierung solcher Leistungen geregelt wird, für die die KÄV Vergütungsanteile zusätzlich zur MGV erhält, keiner Klärung. Die hier betroffenen Leistungen sind Bestandteil der MGV, und schon deshalb findet § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF keine Anwendung.

26

h) Schließlich dient die vom BewA den Gesamtvertragspartnern ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom RLV erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen (§ 72 Abs 2 SGB V). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liegt der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen"geht (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Daher ist auch ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500, § 85 Nr 68 RdNr 40 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung steht. Innerhalb des RLV werden jedoch die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe (Senatsurteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413 RdNr 16 mit Hinweis auf die Rechtsprechung zu den Praxisbudgets) honoriert, und über den festen Punktwert soll den Ärzten Kalkulationssicherheit gegeben werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31 mwN; BSG Urteil vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R - RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 25; vgl auch BSG, Urteile vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - RdNr 32 und vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Weder eine angemessene Honorierung dieser in das RLV fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären jedoch gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen RLV auch die Funktionsfähigkeit des Systems der RLV insgesamt beeinträchtigt sein könnte. Entgegen der Ansicht des Klägers war dieser Gefahr nicht durch die Bildung von sogenannten qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV), Fallwertzuschlägen oder dadurch entgegenzuwirken, dass die streitgegenständlichen Leistungen innerhalb des RLV vergütet werden. Die QZV hat der BewA erst durch Beschluss vom 26.3.2010 Teil F des Beschlusses gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1.7.2010 und damit nach dem hier streitgegenständlichen Quartal normiert. Bei einem Fallwertzuschlag handelt es sich hingegen um ein aliud, welches für die freien Leistungen gesetzlich nicht vorgesehen ist. Gleiches gilt im Ergebnis für die Honorierung innerhalb der RLV, weil der BewA aufgrund sachgerechter Gewährungen die hier betroffenen speziellen Leistungen gerade von den RLV ausgenommen hat.

27

2. Nicht zu beanstanden sind auch die auf der Grundlage der vorgenannten Beschlüsse des BewA ergangenen Regelungen, die die Beklagte mit ihren Vertragspartnern vereinbart hat.

28

Gemäß § 2 Ziff 10 der von den Gesamtvertragspartnern geschlossenen Konvergenzvereinbarung 2010 wurden im Jahr 2010 ua Leistungen der MGV, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen entgegenzuwirken:
Für diese Leistungsbereiche wurde jeweils ein separates Honorarvolumen auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008, unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren gemäß Teil A § 4 Abs 3 Satz 9 und der Honorarverteilungsquote gemäß Teil A § 4 Abs 4 multipliziert mit dem Punktwert der baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung (Teil A § 2), gebildet. Dieses Honorarvolumen wurde durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt. Hieraus ergab sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen, die Quote durfte 80 vH nicht unterschreiten. Diese Regelung ist nicht zu beanstanden.

29

a) Das vom Kläger in diesem Zusammenhang angeführte Senatsurteil vom 18.8.2010 zu den RLV im Jahr 2005 ergibt nichts für die hier zu beurteilenden Vorschriften. Der Senat hat dort ausgeführt, dass die in Teil A des Beschlusses des BewA vom 15.1.2009 den Partnern der Gesamtverträge eingeräumte Möglichkeit einer schrittweisen Anpassung der RLV im Rahmen eines sogenannten "Konvergenzverfahrens" inhaltlich allein die sich aus der gesetzlichen Umgestaltung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts (§§ 87a ff SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) zum 1.1.2009 sowie den hierzu ergangenen Beschlüssen des BewA ergebenden Konsequenzen betrifft und sich die Ermächtigung zu einer "schrittweisen Anpassung" auf die RLV selbst bezieht, nicht hingegen die Normierung von Ausgleichsregelungen außerhalb der Vergütung nach RLV erlaubt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 43). Das steht der Regelung in Ziff 2 der Anlage 4 zu Teil B HVV 2010 nicht entgegen. Hier ist der Rechtszustand des Jahres 2010 maßgeblich, und der BewA hat den Beschluss vom 15.1.2009 durch Teil B des Beschlusses des BewA vom 20.4.2009 gerade um die Option der Vereinbarung mengensteuernder Maßnahmen für Leistungen, die außerhalb der RLV zu vergüten sind, ergänzt und diese Regelungen durch Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses vom 22.9.2009 fortgeführt.

30

b) Die Partner des HVV durften weiterhin zur Bildung des Vergütungskontingents für die freien Leistungen im Jahr 2010 an die Abrechnungswerte des Jahres 2008 anknüpfen. Dem stehen entgegen der Auffassung des Klägers die Grundsätze nicht entgegen, die der Senat im Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R - zu § 2 Ziff 7a der auch hier anzuwendenden Konvergenzvereinbarung für den Bezirk der Beklagten entwickelt hat. Die in dieser Vorschrift normierten Verteilungsgrundsätze hatten zur Folge, dass sich das Honorar einer Praxis trotz formeller Geltung von RLV real viel stärker an dem von dieser Praxis im Referenzzeitraum erwirtschafteten Honorar als an arztgruppenspezifischen Grenzwerten ausgerichtet hat. Das hat der Senat in der Sache und im Hinblick auf eine fehlende normative Grundlage in Beschlüssen des BewA beanstandet. Ein solcher expliziter Beschluss des BewA liegt hier für das streitbefangene Quartal vor, und die Quotierung der "freien" Leistungen hat schon im Ansatz keinen Bezug zu einem auf die einzelne Praxis bezogenen Individualbudget.

31

Für die Quote der Honorierung der Beratungs-, Besuchs- und Akupunkturleistungen des Klägers hat die Vergütung, die seine Praxis 2008 für die entsprechenden Leistungen erzielt hat, keine messbare Bedeutung. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes, und vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1 <2 f> = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 183 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN), jedoch eine sachliche Rechtfertigung gefordert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 237; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 408 mwN). Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (stRspr; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 <67> = SozR 4-2500 § 72 Nr 2 RdNr 50; BSGE 93, 258 <262> = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 15; BSGE 90, 111 <117 f> = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 16). Diese Grundsätze gelten entgegen der Ansicht des Klägers auch für die geänderte Rechtslage ab dem Jahr 2009, soweit ärztliche Leistungen nicht Bestandteil der RLV sind, sondern andere steuernde Mechanismen eingreifen (vgl SG Marburg, Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 780/10, S 12 KAS 12 KA 781/10, S 12 KAS 12 KA 158/11 - Juris RdNr 74 f). Sogenannte Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau potenziell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vorrangig Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch im Verhältnis der vorab zu vergütenden "freien" und den vom RLV erfassten Leistungen.

32

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 54 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

33

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen des Kapitels 32 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) sowie die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä quotieren durfte.

2

Die Klägerin ist als medizinisches Versorgungszentrum im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringt überwiegend labormedizinische Leistungen. Mit Honorarbescheid vom 24.5.2011 rechnete die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2010 ab. Dabei vergütete sie - entsprechend der in ihrem Honorarverteilungsvertrag (HVV) getroffenen Regelungen - die Kostenerstattungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä mit einer Quote von 91,9 % und die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä mit einer Quote von 91,3 %. Diese Quotierung führte bei der Klägerin zu einer Honorarminderung von insgesamt       Euro. Widerspruch und Klage der Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011, Urteil des SG vom 25.6.2014).

3

Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die eine Quotierung vorsehende HVV-Regelung finde ihre Rechtsgrundlage in einer entsprechenden - ihrerseits wirksamen - Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA). Dieser habe in Abschnitt I Nr 2.5.1 des Teils F seines Beschlusses vom 26.3.2010 die Partner der Gesamtverträge dazu ermächtigt, sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des für Leistungen nach Kapitel 32 EBM-Ä vorgesehenen Vergütungsvolumens zu einigen, und dabei von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 7 aF und § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V(idF vom 26.3.2007 bis 22.9.2011) Gebrauch gemacht. Den für die - hier streitbefangenen - Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie für die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) geltenden Regelungen des EBM-Ä lasse sich nicht entnehmen, dass jede Steuerung von vornherein ausgeschlossen sein soll. Die erwähnte Regelung des BewA mache deutlich, dass dieser wegen der Begrenztheit des Vergütungsvolumens eine Steuerung auch in Bezug auf Kostenerstattungen für erforderlich halte. Entsprechendes gelte gemäß Nr 2.5.4. des Beschlusses für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä.

4

Das Konzept des BewA, welches bundeseinheitliche Vorgaben zur Bildung der Vergütungsvolumen enthalte und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nehme, wenn es zu Über- und Unterschreitungen komme, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Auch die Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs stünden nicht außerhalb des Honorarsystems. Vielmehr würden auch sie von den Begrenzungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfasst, auch wenn sie nicht in die Systematik der Regelleistungsvolumina (RLV) einbezogen werden müssten. Mit der Einbeziehung in die MGV sei notwendig verbunden, dass die Vergütung im Laborbereich nicht unbegrenzt sein könne; die Grenze bilde dabei nicht erst die MGV, sondern auch die Ansprüche der anderen Vertragsärzte auf angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der MGV im Rahmen der Honorarverteilung. Festpreise, die unabhängig von der Menge der Leistungen, der Höhe der MGV und den Vergütungsansprüchen anderer Vertragsärzte durchgesetzt werden könnten, seien mit dieser Systematik unvereinbar.

5

Eine Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs zu 100 % mit Festpreisen könne es bei nur begrenzter Gesamtvergütung nicht geben, wenn und soweit dies zu unangemessenen Verknappungen der zur Verfügung stehenden Mittel für die Vertragsärzte führe, die im Rahmen der RLV-Systematik honoriert würden und nicht in ein Festpreissystem eingebunden seien. Auch die Höhe der Quoten sei rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar fehle damit die Kalkulationssicherheit, doch führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit, wenn sich das Konzept der Quotierung in der Sache rechtfertigen lasse und das Vergütungsvolumen und die Quoten im Rahmen dieses Konzepts zutreffend berechnet worden seien. Für die Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug außerhalb von RLV sei der Kalkulationssicherheit schon durch den Gesetzgeber kein mit der RLV-Vergütungssystematik vergleichbares Gewicht eingeräumt worden.

6

Es bestünden auch keine durchgreifenden kompetenzrechtlichen Bedenken mit Blick auf durch die Partner der Bundesmantelverträge (BMV) vereinbarte Euro-Preise, weil auch diese einer Vergütungssteuerung durch den BewA und nachfolgend durch die Gesamtvertragspartner zugänglich seien. Der BewA überschreite nicht seine Kompetenz, wenn er die Vereinbarung der Partner der BMVe aufgreife und fortentwickele. EBM-Ä und BMV hätten letztlich denselben Normgeber; innerhalb desselben Normgebers könne es aber nicht zwei unterschiedlich gewichtige Hierarchieebenen - mit und ohne Berechtigung zur Abänderung der Normen - geben.

7

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Die Vergütung für labortechnisch-analytische Leistungen erfolge letztlich nicht auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Grundlage der im EBM-Ä fixierten Preise. Dadurch würde die Quotierung die bundeseinheitlichen Kostensätze des EBM-Ä in nicht zu rechtfertigender Weise aufgehoben. Hintergrund für die Einführung der Kosten und Pauschalen im Zuge der Laborreform sei insbesondere der hohe Kostenanteil bei labortechnischen Analysen und der Umstand gewesen, dass der KÄV-übergreifende Versand des Probenmaterials zu erheblichen Problemen geführt habe. Die im EBM-Ä vertraglich vereinbarten Kostensätze für laboratoriumsmedizinische Analysen seien auf betriebswirtschaftlicher Basis ermittelt worden. Sofern durch eine weitere Quotierung in dieses System eingegriffen würde, führe dies unweigerlich dazu, dass sie - die Klägerin - diese Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen könne. Die Quotierung stehe auch im Widerspruch zur bisherigen Rechtsprechung des BSG, wonach Pauschalerstattungen einer Quotierung nicht zugänglich seien (Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B). Diese Rechtsprechung habe - auch nach der Einführung von RLV - weiter uneingeschränkte Geltung. Durch die Einführung von RLV sei die Systematik für die Vergütung der Laborkosten nicht geändert worden.

8

Auch kompetenzrechtlich seien weder die Partner der Gesamtverträge noch der BewA befugt, Quotenregelungen zu erlassen oder zu solchen zu ermächtigen. Ziff 2.5.1 des Beschlusses des BewA sehe keine Quotierung vor, sondern bestimme lediglich, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens zu einigen hätten. Vergütungsdifferenzen könnten und müssten anderweitig ausgeglichen werden. Unabhängig davon wäre der BewA auch gar nicht befugt, eine Ermächtigung zur Quotierung zu beschließen. Der BewA dürfe nicht von den vertraglichen Vereinbarungen der BMV-Partner abweichen und auch nicht hierzu ermächtigen. Die Quotierung der Laborkosten lasse die Preise nicht unberührt, sondern führe zu einem massiven Eingriff in die Preisbildung - faktisch zu einer Absenkung. Schließlich fehlte auch eine Kompetenzgrundlage, die es dem BewA erlauben würde, die Partner der Gesamtverträge zu einer Quotierung zu ermächtigen.

9

Die Quotierung von freien Leistungen könne nicht mit der Quotierung von Laborkosten und Pauschalen gleichgesetzt werden, da es hier nicht um die Vergütung ärztlicher Randleistungen, sondern um den Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten für die Kerntätigkeit des Laborarztes gehe, sodass insbesondere eine konkretere gesetzliche Ermächtigung erforderlich sei, die Inhalt und Umfang der Quotierung näher bestimme. Eine Quotierung ziele nicht auf eine Mengensteuerung, weil nicht die Menge begrenzt werde, sondern allein eine Kostenkürzung stattfinde. Die nachträgliche Quotierung führe zu einer fehlenden Kosten- und Kalkulationssicherheit; dies sei jedoch gerade Sinn und Zweck der Einführung der festen Kostensätze gewesen. Insbesondere fehle eine Quotierungsobergrenze. Schließlich verstoße die Quotierung gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit sowie die leistungsproportionale Vergütung. Es fehlten sachliche Gründe, die eine Quotierung der Laborkosten rechtfertigten, insbesondere, weil sie - die Klägerin - keinen Einfluss auf die Mengenentwicklung habe.

10

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Hamburg vom 25.6.2014 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides vom 24.5.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.8.2011 zu verpflichten, den Honorarbescheid für das Quartal IV/2010 abzuändern und die Laborkosten und Pauschalen sowie die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä ohne die Quotierung festzusetzen,
hilfsweise den Honorarbescheid vom 24.5.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.8.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

11

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12

Die Ermöglichung einer Quotierung von Leistungen im Vorwegabzug halte sich im speziellen Aufgabenbereich des BewA; dessen Beschluss sei für sie - die Beklagte - verbindlich und regional umzusetzen. Die Sichtweise, es lägen Festpreise mit bundeseinheitlicher Wirkung vor, sei durch die Einführung der RLV-Systematik nicht mehr zutreffend. Ermächtigungsgrundlage für die Vorgaben des BewA sei § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF. Für Leistungen, die nicht dem RLV unterlägen, habe der Gesetzgeber dem BewA die Befugnis eingeräumt, eigene Regelungen zu treffen. Die streitige Quotierung falle in eine Honorarsystematik unter die RLV, in der im Grundsatz alle erbrachten Leistungen im Rahmen des RLV mit festen Preisen zu vergüten seien, aber eben auch einer mengenbezogenen Abstaffelung unterlägen. Unter den Rahmenbedingungen einer begrenzten Gesamtvergütung müsse daher unter Umständen der Weg einer Quotierung der Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug beschritten werden. Leistungsmengenausweitungen im Laborbereich und/oder ein Rückgang der Gesamtvergütung würden sonst allein den Laborärzten eine sichere Kalkulation und ein festes Honorar garantieren, während alle anderen Arztgruppen diese Garantie durch einen nicht kalkulierbaren und entsprechend drastischen Honorarverfall im Bereich der über die zugewiesenen RLV hinausgehenden, ebenfalls medizinisch erforderlichen Leistungen durch eine stark abgestaffelte Vergütung finanzieren müssten.

13

Bei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen (GOP) handele es sich nicht um echte Kostenerstattungsregelungen im Sinne eines Aufwendungsersatzes; vielmehr weise die Bezeichnung als "Kosten" lediglich darauf hin, dass es sich bei diesen GOP um einen separaten Praxiskostenanteil der Laborleistungen (nichtärztliche und technische Leistungen) handele. Die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits seien komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile; hieraus folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten GOP des EBM-Ä.

14

Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, der Quotierung der Kostenpauschalen des Kapitels 32 und des Kapitels 40 EBM-Ä hätten weder gesetzliche noch bundesmantelvertragliche Regelungen entgegen gestanden. Entscheidend sei, dass in einem Vergütungssystem, das auf einer begrenzten Gesamtvergütung beruhe, grundsätzlich keine Leistungen von einer Budgetierung zulasten anderer Ärzte und Arztgruppen ausgeschlossen werden könnten. Einer Quotierung der Laborleistungen des Kapitels 32 und 40 EBM-Ä stehe auch nicht entgegen, dass diese als Kostenpauschalen durch die Partner der BMV vereinbart worden seien, denn die Beschlüsse des BewA hätten die Möglichkeit einer Quotierung vorgesehen. Dem BMV komme kein Vorrang vor den Regelungen des BewA zu. Für die Honorarverteilungs- und Mengenbegrenzungsregelungen sei unter der Geltung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) auf Bundesebene allein der BewA zuständig gewesen.

15

Der zu 1. beigeladene Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt sich - ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Beigeladenen zu 2. an.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die Kostenerstattungsbeträge des Kapitels 32 EBM-Ä und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä in dem streitbefangenen Quartal IV/2010 quotiert werden durften. Die entsprechenden Regelungen im HVV der Beklagten sind durch die Ermächtigungen des BewA in Teil F Abschnitt I Nr 2.5.1 und Nr 2.5.4 seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang stehen.

17

1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 aF des HVV sowie § 6 der Anlage A zum HVV der Beklagten. Danach erfolgt die Vergütung und Steuerung (ua) der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä nach Maßgabe der Beschlüsse des BewA - insbesondere Anlage 4 Anhang 1 Schritt 18 - und den näheren Bestimmungen dieses HVV in § 6 Anlage A. § 6 der Anlage A zum HVV betrifft nach den Feststellungen des SG die Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug, zu denen Laborleistungen, Kostenpauschalen und humangenetische Leistungen gehören. Er bestimmt zunächst, dass die Vergütung von Leistungen gemäß Ziff 2.5.1 bis 2.5.4 Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 aus den jeweils hierfür gebildeten Vergütungsvolumen zu Preisen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung erfolgt (Abs 1 aaO). Für den Fall, dass das für die jeweiligen Leistungen gebildete Vergütungsvolumen in einem Abrechnungsquartal überschritten wird, sind zunächst eventuell gebildete Rückstellungen aufzulösen (Abs 3 Satz 1 und 2 aaO). Sind für eine Vergütung der Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung keine Mittel vorhanden, werden die Preise nach den im jeweils gebildeten Vergütungsvolumen (Vorwegabzug) verfügbaren Mittel quotiert (Abs 3 Satz 3 aaO).

18

2. Die genannten HVV-Regelungen finden ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des BewA in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 (DÄ 2010, Heft 16, Beilage S 1 bis 32), die mit Wirkung zum 1.7.2010 in Kraft getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt I. ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen") die unter der Nr 2.5 ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der Nr 2.5.1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä aus dem "Vergütungsvolumen gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - MGV des Vorjahresquartals für die Laborgrundpauschalen und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das Abrechnungsquartal von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende MGV gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V ist(Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des BewA daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Eine entsprechende Regelung für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä findet sich in Abschnitt I. Nr 2.5.4 des Beschlusses des BewA.

19

Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des HVV, die Kostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä zu quotieren. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen Vergütungsvolumen vergütet werden und dass sich die Partner der Gesamtverträge bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden Vergütungsvolumens und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

20

Dass der BewA sehr wohl Steuerungsmaßnahmen bei Kostenerstattungen - und damit auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen - im Blick hatte, belegt der Umstand, dass er in Teil F Abschnitt II seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seinen die "Konvergenzphase" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach der Nr 1 Abs 2 Satz 1 aaO können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt I. dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der MGV, die außerhalb der RLV sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO auch für Leistungen der MGV, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem RLV unterliegen.

21

3. Diese normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der BewA war nach § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens zu treffen.

22

a. § 87b SGB V in der hier maßgeblichen, vom 1.7.2008 bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung des GKV-WSG enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet(§ 87b Abs 1 SGB V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

23

b. Die dem BewA durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV - der sogenannten "freien Leistungen" (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 1-2) - zu erlassen, umfasste auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens:

24

aa. Gegenstand der dem BewA durch § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19). Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

25

bb. Die Verpflichtung und Ermächtigung zur Bestimmung von Vorgaben umfasste zum anderen alle Leistungsbereiche, die außerhalb der RLV vergütet werden sollten. Dass bestimmte Leistungsbereiche - wie solche, bei denen die Vergütung nach in Euro ausgewiesenen Kostensätzen erfolgt - hiervon ausgenommen werden sollten, ist weder dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen, noch ist dies aus Sachgründen geboten (1). Im Gegenteil kann angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (2).

26

(1) Der Wertung, dass auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten im Laborbereich nicht den Regelungen der Honorarverteilung sowie diesbezüglichen bundeseinheitlichen Vorgaben entzogen sind, steht nicht entgegen, dass sich diese von den übrigen GOP im EBM-Ä dadurch unterscheiden, dass die Leistungsbewertungen - zum einen - nicht in Punkten, sondern in Euro-Beträgen erfolgt sind, und die Bewertungen - zum anderen - nicht durch den BewA, sondern durch die BMV-Partner vorgenommen wurden.

27

(a) Aus dem Umstand, dass die Kostenerstattungen sowie die Pauschalkosten in Euro-Beträgen ausgewiesen sind, lässt sich nichts dafür herleiten, dass sie damit einer Steuerung durch Honorarverteilungsregelungen entzogen sind. Dies würde die Wertung voraussetzen, dass die Vergütung in Euro-Beträgen - entgegen der sonst im EBM-Ä vorgegebenen "relativen" Bewertung in Punkten (vgl § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V) - eine "absolute" Bewertung der betroffenen Leistungen sicherstellen soll und diese damit Modifizierungen durch Regelungen der Honorarverteilung entzogen ist.

28

Dem steht jedoch entgegen, dass eine Bewertung der in den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä aufgeführten Leistungen nicht zwingend in Euro-Beträgen erfolgen muss. Zunächst sind die "Kostenerstattungen" und "Kostenpauschalen" nicht dem Ersatz von (bezifferten) Aufwendungen im Sinne des § 670 BGB gleichzusetzen, sondern sie stellen einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils dar, wie insbesondere für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä aus der gleichlautenden Überschrift deutlich wird(siehe hierzu auch BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9: "letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag"). Zudem können die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 23). Allein aus dem Umstand, dass Sachkosten gesondert erstattet werden, kann kein rechtfertigender Grund dafür hergeleitet werden, sie - anders als ärztliche Leistungspositionen mit integriertem Kostenanteil - von einer Quotierung freizustellen.

29

So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM-Ä geregelten Sachkosten in Euro-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige GOP für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl BSG aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im EBM-Ä mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (BSG aaO RdNr 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.

30

Allein die von den BMV-Partnern mitverfolgte Absicht, den Laborärzten (und Laborgemeinschaften) durch eine Bewertung in Euro-Beträgen Kalkulationssicherheit zu gewähren, trägt nicht die Annahme, durch die Vorgabe fester Euro-Beträge für bestimmte Leistungen würden die Befugnisse der Partner der regionalen HVV zu steuernden Regelungen völlig aufgehoben. Dieses Ziel gilt nämlich für alle anderen Leistungsbereiche gleichermaßen (vgl etwa § 87b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V nF). Angesichts dessen stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar, welches im Übrigen nicht "isoliert" und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf. Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der MGV vergütet werden; hierzu gehören die streitgegenständlichen Leistungen jedoch nicht.

31

(b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den BewA, sondern durch die Partner der BMV erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die BMV-Partner siehe schon BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13), steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA ebenfalls nicht entgegen. Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 37; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27). Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem BewA lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen hat(BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27), während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist. Diese Grundsätze stehen normativen Regelungen des BewA, mit denen dieser die regionalen HVV-Partner zu einer Modifikation dieser Bewertungen durch HVV-Regelungen ermächtigt, jedoch nicht entgegen: Der BewA ist mit seiner Ermächtigung der HVV-Partner zu Eingriffen in die im EBM-Ä geregelten Kostensätze nicht - in Konkurrenz zu den BMV-Partnern - als Normgeber des EBM-Ä tätig geworden, sondern vielmehr im Rahmen seiner ihm durch § 87b SGB V aF übertragenen Aufgabe als Normsetzer bundeseinheitlicher Vorgaben für die Honorarverteilung.

32

(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen BewA und BMV-Partnern geteilten Bewertungskompetenz keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den BMV-Partnern in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den BMV-Partnern wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in DM- bzw Euro-Beträgen erfolgen sollte, der BewA jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem BewA eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30).

33

Hinzu kommt, dass sich eine Kompetenz der BMV-Partner für die Bewertung der Sachkosten eher zufällig ergab, weil ihre Zuständigkeit davon abhing, ob die zu bewertende Leistung in einer einheitlichen - sowohl ärztliche als auch nichtärztliche Leistungsanteile sowie Sachkosten umfassende - GOP zusammengefasst war oder eine Aufspaltung in ärztliche Leistungen und Sachkosten erfolgte. So hätte es der BewA in der Hand gehabt, Regelungen der BMV-Partner dadurch die Grundlage zu entziehen, indem er für Laborleistungen - wie vor der Laborreform 1999 - jeweils einheitliche Leistungspositionen unter Einbeziehung der Kostenanteile eingeführt und diese in Punkten bewertet hätte.

34

Der Gesetzgeber hat im Übrigen zwischenzeitlich reagiert und durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ( vom 16.7.2015, BGBl I 1211, 1219) mit Wirkung zum 23.7.2015 eindeutige Regelungen geschaffen, die dem BewA auch die Bewertung der Sachkosten ermöglichen. So wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahingehend ergänzt, dass durch den BewA ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist. Hierdurch soll nach der Gesetzesbegründung (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87) die bislang zwischen dem BewA und - soweit Sachkostenpauschalen betroffen sind - den BMV-Partnern geteilte Zuständigkeit für die bundeseinheitlich zu entscheidenden Fragen der vertragsärztlichen Vergütung gebündelt werden. Die inhaltliche Beschreibung und Bewertung dieses Leistungssegments solle künftig durch den BewA bestimmt werden, der dabei durch das Institut des BewA unterstützt werde. Zudem wurde - als Folge der Übertragung der Zuständigkeit für Entscheidungen zur Inhaltsbestimmung und wirtschaftlichen Bewertung der abrechnungsfähigen Sachkosten an den BewA (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 f zu § 87) - in § 87 Abs 2 SGB V, der den Inhalt des Bewertungsmaßstabs beschreibt, ein neuer Satz 4 angefügt. Danach kann die Bewertung der Sachkosten abweichend von § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V in Euro-Beträgen bestimmt werden. Die gesetzliche Neuregelung belegt, dass die bisher von den BMV-Partnern wahrgenommene gesonderte Kompetenz zur Bewertung der Sachkosten vor allem den verbreitet gesehenen rechtlichen Unsicherheiten zur Bewertungsbefugnis bei Sachkosten geschuldet war.

35

(bb) Hinzu kommt, dass die BMV-Partner in Bezug auf die Bewertung der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen für Laborleistungen - anstelle des hierfür im Grundsatz zuständigen BewA - leistungsbewertend tätig geworden sind. Ihre Regelungen stehen insoweit den vom BewA vorgenommenen Leistungsbewertungen gleich, wie auch die vorstehend dargestellte Gesetzesänderung belegt. Daher unterliegen auch sie - nicht anders als die in Punkten ausgedrückten Bewertungen bei GOP für ärztliche Leistungen - dem Einfluss von Honorarverteilungsregelungen.

36

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des EBM-Ä gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabs verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).

37

Regelungen des Bewertungsmaßstabs über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken danach keine generelle Bindung der Normgeber der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im EBM-Ä festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des EBM-Ä abgewichen wird (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 38 unter Hinweis auf BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 5).

38

Die für die Honorarverteilungsregelungen zuständigen Normgeber - im streitgegenständlichen Zeitraum waren dies zum einen auf regionaler Ebene die Gesamtvertragspartner, zum anderen der BewA als vom Gesetzgeber durch § 87b SGB V aF zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium - sind daher im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums grundsätzlich berechtigt, auch solche Regelungen zu erlassen, die im Ergebnis dazu führen, dass die Bewertungen und Relationen des EBM-Ä verändert werden; insofern gilt für die Quotierung nichts anderes als für Honorartöpfe bzw Honorarkontingente. Daher durfte der BewA - in seiner ihm durch § 87b SGB V aF zugewiesenen Funktion - die regionalen Vertragspartner dazu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung (auch) die Leistungsbewertungen der BMV-Partner zu modifizieren. Offenbleiben kann, ob die regionalen Vertragspartner seinerzeit auch ohne ausdrückliche Ermächtigung durch den BewA eine Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen hätten vorsehen dürfen.

39

(2) Auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann:

40

(a) Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte Leistungsmenge das hierfür vorgesehene Vergütungsvolumen übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der neuen Vergütungssystematik die MGV der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 26 ff). Dies betrifft alle Leistungsbereiche, nicht zuletzt auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten nach den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä, da diese ebenfalls aus der MGV zu vergüten waren:

41

Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der RLV im Sinne des § 87b Abs 2 SGB V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für RLV relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 Nr 4 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008, DÄ 2008, A-1994 f), war in Teil F Nr 2.2 iVm der Anlage 2 Nr 2 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995 f) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM-Ä sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä nicht dem RLV unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der MGV im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V wird die MGV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 61). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 SGB V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V bei den dort(in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die Gesamtvertragspartner, unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der MGV zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä haben die - hierfür allein zuständigen - Hamburger Gesamtvertragspartner jedoch ersichtlich nicht getroffen.

42

Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 4)entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (aaO RdNr 24). Der Senat hat (aaO RdNr 26) betont, dass eine vom BewA den Gesamtvertragspartnern ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom RLV erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen diene. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" gehe(BSG aaO).

43

Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29)hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO RdNr 21), und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO RdNr 28). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergeben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO RdNr 28). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO RdNr 30).

44

(b) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der MGV zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der RLV. Ein RLV soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 22).

45

Das System der RLV beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der RLV sind, wie die sogenannten "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder Begrenzungsmöglichkeiten vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das RLV der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der MGV zu vergütenden Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 18). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von RLV zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-WSG erfasst auch die innerhalb der MGV zu honorierenden Kosten für Laborleistungen und Kostenpauschalen. Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die RLV aus.

46

Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung voraus (so schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung stünde. Weder eine angemessene Honorierung dieser in das RLV fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen RLV auch die Funktionsfähigkeit des Systems der RLV insgesamt beeinträchtigt sein könnte (BSG aaO).

47

(c) Nach alledem liegt es daher eher fern, dass der Gesetzgeber, der dem BewA in § 87b SGB V aF die Befugnis zur Umsetzung der gesetzgeberischen Konzeption einer Vergütung nach RLV übertragen hatte, dabei einen ausgaberelevanten Bereich, nämlich die Kostenerstattungen für Laborleistungen (sowie die Kostenpauschalen), ausgenommen hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit dem Zusammenwirken der zum 1.1.2009 wirksam gewordenen Regelungen des § 87a Abs 3 SGB V (MGV) und § 87b Abs 2 und 4 SGB V aF (RLV) den BewA in den Stand setzen wollte, den Gesamtvertragspartnern ein lückenloses System der auf die RLV ausgerichteten Vergütung vorzugeben. Mit diesem System sind Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung zwingend mit festen Punktwerten oder festen Euro-Beträgen vergütet werden müssen, kaum vereinbar.

48

c. Von der Ermächtigung, außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des BewA umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37 ff). Die Regelung, dass sich die regionalen Vertragspartner über das Verfahren bei einer Überschreitung einigen sollen, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung des Vergütungsvolumens zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19).

49

Die regionalen Vertragspartner sind auch zutreffender Adressat der Ermächtigung, da sie (im maßgeblichen Zeitraum) ungeachtet bundeseinheitlicher Vorgaben weiterhin zum Erlass normativer Vorgaben für die Honorarverteilung ermächtigt und verpflichtet waren: Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 iVm Satz 2 SGB V aF hatten die KÄVen die Honorare unter Anwendung der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vereinbarten Verteilungsmaßstäbe zu verteilen. Ohnehin kann davon ausgegangen werden, dass die regionalen Vertragspartner umfassende Kenntnisse der regionalen Versorgungsstrukturen haben und daher am besten beurteilen können, welche konkreten Maßnahmen geeignet sind.

50

4. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig:

51

a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 31 - 33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 ff; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN).

52

Auch verfängt das Argument nicht, dass die Quotierung überhaupt keine "Steuerungsmaßnahme" darstelle, weil sie sich erst nachträglich auswirke. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. Steuerungscharakter haben etwa auch die Maßnahmen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesene Vergütungsvolumen ("Honorartopf" bzw Honorarbudget) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde.

53

b. Einer Quotierung der Laborleistungen steht auch nicht entgegen, dass damit einige der mit der Laborreform 1999 verfolgten Ziele verfehlt werden:

54

Die Laborreform beruhte, wie der Senat in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 29)dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des Punktwertes der einzelnen KÄV im jeweiligen Quartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und Leistungsmenge die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den KÄV-Bezirken Versendeströme von Präparaten aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Laborreform und die damit verbundene Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste DM- bzw Euro-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des Senats für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer Laboranforderung bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht; das hat nur dadurch erreicht werden können, dass zu einem bestimmten Stichtag jedem Laborparameter ein eigener Erstattungsbetrag zugeordnet worden ist (BSG aaO).

55

Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach KÄV-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des KÄV-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der KÄBV zur Weiterentwicklung des EBM-Ä, DÄ 1999, A-65) durch bundeseinheitliche (DM- bzw Euro-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche Laborquote Q für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä festgelegt haben (siehe hierzu Rompf, ZMGR 2014, 3, 4 f).

56

Ebenfalls trifft es zu, dass in den KÄVen, in denen es zu einer Quotierung der Laborleistungen gekommen ist, auch die angestrebte Kosten- und Kalkulationssicherheit nicht mehr in vollem Umfang gegeben ist, weil die - quotierte - Höhe der Erstattungen erst im Nachhinein feststeht. Allerdings sind die genannten Ziele der Laborreform nicht in dem Sinne "unverrückbar", dass sie nicht durch andere - ihrerseits rechtmäßige - Maßnahmen relativiert oder aufgehoben werden dürften. Wie bereits dargelegt, hätten "Garantiepreise" für bestimmte Arztgruppen oder GOP im Rahmen einer begrenzten MGV zur Folge, dass dies zu Lasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge; garantierte "Preise" im Bereich der "freien" Leistungen hätten Auswirkungen gerade auf den Bereich der "Regelleistungen". Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nicht entgegensteht.

57

Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 27 mwN).

58

c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des Senats vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) stützen, in dem der Senat eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von Pauschalerstattungen für unzulässig erklärende Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach Nr 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum EBM-Ä" (jetzt Nr 40100 EBM-Ä) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten DM-Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des Senats vom 23.5.2007 zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die kraft Gesetzes ein System der RLV innerhalb der MGV galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte Leistungsmenge nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der Bewertungsausschuss mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der Senat im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf der Ebene des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des Senats nicht.

59

d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa Dialysesachkosten keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem BewA bzw den HVV-Partnern als Normgebern gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der Dialysesachkosten bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der MGV vergütet werden. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 SGB V aF zwingend vorgegeben(siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.

60

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17. Januar 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe des dem Kläger für das Quartal I/2009 zustehenden Regelleistungsvolumens (RLV).

2

Der Kläger nimmt als Facharzt für Augenheilkunde im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte setzte das RLV seiner Praxis für das Quartal I/2009 zunächst mit Bescheid vom 27.11.2008 auf 38 896,20 Euro fest, mit Änderungsbescheid vom 19.3.2009 sodann auf 42 765,24 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom 26.3.2009 gab die Beklagte dem Widerspruch des Klägers teilweise statt und setzte den Fallwert der Arztgruppe vor Gewichtung anhand des Altersfaktors der Praxis auf 20,85 Euro neu fest; im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Hiergegen erhob der Kläger Klage. Nach Klageerhebung wurde dem Kläger mit Bescheid vom 18.8.2010 für das Quartal I/2009 Honorar in Höhe von 645,52 Euro nachvergütet und damit das RLV - unter Zugrundelegung eines (praxisbezogenen) Fallwerts von 21,18 Euro und einer Fallzahl von 2058 - auf nunmehr 43 588,44 Euro erhöht.

3

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 3.8.2011, Urteil des LSG vom 17.1.2013). Zur Begründung hat das SG ua ausgeführt, ein Grundsatz, dass der RLV-Fallwert nur rechtmäßig sei, wenn dieser sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen umfasse, sei der Regelung des § 87b SGB V aF nicht zu entnehmen. Im Übrigen werde die durchschnittliche Höhe der augenärztlichen Grundpauschale durch den zuletzt festgesetzten (Arztgruppen-)Fallwert von 21,25 Euro abgedeckt. Der einzelne Arzt habe keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe oder darauf, dass das vertragsärztliche Honorar für jede Einzelleistung kostendeckend sei. Das LSG hat auf die Ausführungen des SG Bezug genommen und ergänzend ua ausgeführt, der Vortrag des Klägers, die aufgrund des Gesetzes erlassene Gebührenordnung werde durch die Festlegung von RLV signifikant abgeändert, überzeuge nicht, weil die durchschnittliche Grundpauschale im streitgegenständlichen Quartal I/2009 abgedeckt werde. Die Frage, ob weitergehende Absenkungen des Fallwertes in den Folgequartalen rechtmäßig seien, sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

4

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Das LSG habe zunächst gegen die §§ 153 Abs 2, 153 Abs 1 und 136 SGG verstoßen, da es sich nicht mit dem Verhältnis der RLV zu den zwingenden Vorgaben des Gesetzes zur Berechnung des Honorars gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) auseinandergesetzt habe; dies sei zentraler Gegenstand der Berufungsbegründung gewesen. In der Sache verstoße das RLV gegen § 87b Abs 2 SGB V aF, da der ihm - dem Kläger - im Rahmen des RLV zugebilligte Fallwert notwendige Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä in keiner Weise abbilde. Der Fallwert erreiche nicht einmal die von jedem Augenarzt in nahezu jedem Behandlungsfall zugrunde zu legende Grundpauschale gemäß den Nr 06210, 06211 und 06212 EBM-Ä. Der seinem RLV zugrunde gelegte Fallwert staffele notwendige Leistungen, die jenseits der Grundpauschale zu erbringen seien, nahezu vollständig ab, ohne dass dies mit dem Ziel der RLV, eine "übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes" zu verhindern, in Übereinstimmung zu bringen sei. Soweit er - der Kläger - weitere Leistungen gemäß dem Kap 6.3 EBM-Ä erbringen müsse, erfülle dies schon nach den eindeutigen gesetzlichen Vorgaben nicht den Tatbestand einer "übermäßigen Ausdehnung" seiner Tätigkeit. Er habe nicht die Wahl, ausschließlich Leistungen der Grundpauschale zu erbringen.

5

Entgegen der Auffassung des LSG fordere er kein höheres Honorar, sondern er berufe sich für seinen Honoraranspruch auf geltendes Recht, nämlich den EBM-Ä. Die Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä seien dort zutreffend bewertet. Die Beklagte habe bei der Festsetzung des für das RLV maßgeblichen Fallwerts keine davon abweichende Bewertung vorgenommen. Der niedrige Fallwert habe ausschließlich mit dem den konventionellen Augenärzten zur Verfügung gestellten "Honorartopf" in den Vorjahren zu tun. § 87b SGB V enthalte keine Regelung, wonach die Bewertungen des EBM-Ä im Rahmen der RLV "außer Kraft" gesetzt würden, sondern beziehe sich im Gegenteil in § 87b Abs 2 SGB V aF ausdrücklich auf die Vergütung gemäß EBM-Ä. Der vorliegend festgesetzte Fallwert habe zur Folge, dass alle Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä unbeschadet ihrer Notwendigkeit "mit abgestaffelten Preisen" vergütet würden, konkret in etwa mit einem Fünftel des von Gesetzes wegen garantierten Preises. Eine solche Korrektur sei insbesondere dann rechtswidrig, wenn man die Einführung der RLV als eine Maßnahme ansehe, die auf das Verhalten der Ärzte Einfluss nehmen solle. Die "Entwertung" einer notwendigen medizinischen Leistung habe mit einer Mengensteuerung nichts zu tun.

6

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 17.1.2013 sowie das Urteil des SG Mainz vom 3.8.2011 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 27.11.2008, geändert durch Bescheid vom 19.3.2009, in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26.3.2009, erneut abgeändert durch Bescheid vom 18.8.2010, abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger ein höheres Regelleistungsvolumen zuzuweisen.

7

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Das LSG habe sich nicht vertieft mit dem Verhältnis zwischen EBM-Ä und RLV auseinandersetzen müssen, weil es dem Kläger in Wirklichkeit darum gehe, dass keine angemessene Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen erfolge. Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass der Kläger keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe habe. Dies gelte auch für pauschalierte Vergütungen. Die Pauschalen stünden für eine unbestimmte Menge an Leistungen. Dies bedeute, dass Teile der angeforderten Grundpauschalen mit abgestaffelten Preisen vergütet werden dürften. Es könne demnach nur der Fall eintreten, dass nicht alle zur Abrechnung gelangten Pauschalen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden, nicht aber der Fall, dass keine Pauschale vollständig vergütet würde. Daher sei für die augenärztlichen Grundpauschalen eine Abstaffelung nicht ausgeschlossen. Die Grundpauschalen seien das Ergebnis einer Pauschalierung sämtlicher Behandlungsfälle der Augenärzte; ihnen liege eine Mischkalkulation zugrunde.

9

Die Berechnung der RLV-Fallwerte sei entsprechend der gesetzlichen Vorgabe und den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA) vorgenommen worden. An die Beschlüsse des BewA sei sie - die Beklagte - gebunden. Diese seien auch rechtmäßig. Das RLV eines Arztes sei von einer Vielzahl gesetzlicher und untergesetzlicher Faktoren abhängig. Danach entziehe sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen sei, einer generellen Beantwortung. Es könne daher nicht von vornherein ein RLV in einer bestimmten Höhe erwartet werden. Das RLV sei ein Mengensteuerungsinstrument. Die Honorarverteilung könne nur im Rahmen der der KÄV zur Verteilung zur Verfügung stehenden Geldmenge erfolgen. Eine Auffüllung des augenärztlichen "Topfes" würde dazu führen, dass das Geld an anderer Stelle fehle. Eine nachträgliche Modifizierung der Gesamtvergütung komme nicht in Betracht.

10

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt; sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

11

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht die Festsetzung des RLV für die klägerische Praxis als rechtmäßig angesehen.

12

A. 1. Die prozessualen Einwände des Klägers greifen nicht durch. Das Berufungsurteil leidet nicht an dem formellen Fehler unzureichender Entscheidungsgründe (§ 202 SGG iVm § 547 Nr 6 ZPO). Ein Urteil ist nicht als fehlerhaft aufzuheben, solange noch eine Auseinandersetzung mit dem Kern des Vorbringens erkennbar sowie die Argumentation noch nachvollziehbar und verständlich ist (BSG MedR 2007, 614 = USK 2007-26; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 22). Diese Voraussetzungen erfüllt die angefochtene Entscheidung, da sie sich - wenn auch ggf nicht in der vom Kläger gewünschten Breite - mit dessen Vortrag auseinandersetzt, durch die Festlegung des RLV werde die gesetzliche Gebührenordnung abgeändert.

13

2. Die Zuweisung eines RLV ist gesondert anfechtbar (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1 RdNr 10). Dies folgt, wie der Senat (aaO) dargelegt hat, bereits aus der in § 87b Abs 5 Satz 2 SGB V aF angeordneten Geltung des § 85 Abs 4 Satz 9 SGB V aF(jetzt § 87b Abs 2 Satz 4 SGB V nF bzw § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V nF), welcher bestimmt, dass Widerspruch und Klage keine aufschiebende Wirkung haben. Dieser Geltungsanordnung hätte es nicht bedurft, wenn die Zuweisung nicht gesondert, sondern nur zusammen mit dem Honorarbescheid anfechtbar wäre. Die Zuweisung des RLV erfolgt im Übrigen in Form einer eigenständigen Regelung und stellt daher einen Verwaltungsakt dar (BSG aaO). Allerdings ist für die Klärung der Rechtmäßigkeit der Zuweisung eines RLV nur solange Raum - und ein Rechtsschutzbedürfnis gegeben - als die den streitbefangenen Zeitraum betreffenden Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSG aaO RdNr 11 ff). Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben.

14

B. In der Sache ist die Revision des Klägers unbegründet.

15

1. Streitgegenstand des Verfahrens ist ausschließlich die Höhe des dem Kläger für das Quartal I/2009 zugewiesenen RLV, nicht aber die Frage, ob ihm ein Anspruch auf höheres Honorar - etwa aufgrund von Regelungen über Ausgleichszahlungen im Fall von Honorarverlusten um mehr als 15 % gemäß Teil F Nr 3.7 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008 oder von Härteregelungen nach dem Honorarverteilungsvertrag - zusteht. Ebenfalls nicht streitbefangen ist die Frage, ob Gründe dafür vorliegen, ausnahmsweise von einer Vergütung mit abgestaffelten Preisen abzusehen (vgl § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V aF).

16

2. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Zuweisung eines höheren RLV zu. Dass die Beklagte das RLV fehlerhaft berechnet hat, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Entgegen der Auffassung des Klägers sind auch die normativen Grundlagen dieser Berechnung beachtet worden und für sich genommen wirksam. Dass die gesetzlichen Vorgaben (§§ 87a und 87b SGB V aF) gegen höherrangiges Recht verstoßen, wird vom Kläger zu Recht nicht geltend gemacht, ebenso wenig, dass der zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben erlassene Beschluss des EBewA nicht im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben steht. Im Kern rügt der Kläger, dass das ihm zugewiesene RLV mit einem Fallwert von 21,18 Euro die notwendigen medizinischen Leistungen seiner Praxis nicht annähernd abbilde, und dass die Leistungsbewertungen im augenärztlichen Kapitel 6.3 des EBM-Ä durch ein derart niedriges RLV konterkariert würden. Letztlich macht der Kläger damit geltend, dass das - nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zutreffend berechnete - RLV jedenfalls in seinen Auswirkungen nicht mit höherrangigem Recht im Einklang steht.

17

Das trifft jedoch nicht zu. Das ihm zugewiesene RLV verstößt weder gegen die gemäß § 87b Abs 2 SGB V aF bei der Festlegung des RLV zu beachtenden Grundsätze (a.) noch gegen die in § 87 Abs 2 SGB V normierten Regelungen über die Bewertung ärztlicher Leistungen (b.). Auch der Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ist durch die Festsetzung des RLV nicht verletzt worden (c.). Schließlich kann der Kläger auch keine Rechte aus den Grundsätzen über die Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Beklagten herleiten (d.).

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a. Das dem Kläger zugewiesene RLV verstößt nicht gegen § 87b Abs 2 SGB V aF.

19

aa. Gemäß § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF werden die vertragsärztlichen Leistungen abweichend von § 85 von der KÄV auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Dabei definiert § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ein RLV nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF).

20

Der gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF zur Bestimmung des Verfahrens zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V berufene BewA hat - als EBewA - in seiner Sitzung am 27./28.8.2008 unter Teil F einen entsprechenden Beschluss gefasst (DÄ 2008, A-1988). Nach Teil F Nr 1.2.1 des vorgenannten Beschlusses werden die RLV nach Maßgabe von Nr 2. und 3. sowie den Anlagen 1 und 2 zu Teil F für das jeweilige Abrechnungsquartal ermittelt. Den Rechenweg für die Bestimmung des arztindividuellen RLV hat der EBewA in der Anlage 2 zu Teil F Nr 1 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995) wie folgt vorgegeben: zunächst ist anhand der im Beschluss festgelegten Berechnungsformel und auf der Grundlage des (angepassten) Vergütungsvolumens 2007 das "vorläufige RLV-Vergütungsvolumen" - getrennt nach hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich - zu ermitteln, sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein RLV erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für Qualitätszuschläge) das jeweilige "RLV-Vergütungsvolumen" eines Versorgungsbereichs (Nr 2). Gemäß der unter der Nr 3 vorgegebenen Formel ist sodann der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu berechnen, sodann gemäß der Nr 4 der arztgruppenspezifische Fallwert. Die Multiplikation dieses Fallwertes mit der Fallzahl des Arztes (Nr 5) sowie eine morbiditätsbezogene Differenzierung nach Altersklassen gemäß der unter Nr 6 aufgeführten Formel ergibt dann unter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das arztindividuelle RLV. Vereinfacht dargestellt ergibt sich die Höhe des arzt- und praxisbezogenen RLV damit aus der Multiplikation der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert.

21

bb. Ein Verstoß gegen § 87b Abs 2 SGB V aF ergibt sich nicht daraus, dass - wie der Kläger meint - der ihm zugebilligte Fallwert notwendige Leistungen des Kap 6.3 EBM-Ä nicht hinreichend abbilde. Der Kläger geht davon aus, dass sein RLV so hoch sein muss, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind. Das mag der Idealkonzeption des Gesetzes entsprechen, ist jedoch nicht durchweg realisierbar, wenn die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen Grundlage der Berechnung der RLV sind. Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten.

22

(1) Im Ausgangspunkt ist allerdings zutreffend, dass ein RLV nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen soll, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Weiter ist davon auszugehen, dass diese Leistungsmenge - jedenfalls bei generalisierender Betrachtung - die jeweils notwendigen Leistungen umfasst (in diesem Sinne auch die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 124 zu § 85b Abs 1). Die Annahme des Klägers, dass das ihm zugewiesene RLV die notwendigen Leistungen "nicht abbilde", wäre allerdings nur dann richtig, wenn man die RLV nicht allein als Leistungsmenge, sondern als garantiertes "Vergütungsvolumen" ansieht, welches sich zwingend aus der Multiplikation des Punktzahlvolumens der in das RLV fallenden Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung ergibt.

23

Diese Sichtweise ließe aber außer Acht, dass eine Diskrepanz zwischen den gesetzlichen Regelungen zur Euro-Gebührenordnung und den Faktoren besteht, welche die Höhe des dem Kläger zugewiesenen RLV bestimmen: Auf der einen Seite regelt § 87a Abs 2 Satz 6 SGB V, dass aus den - gemäß § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage der Orientierungswerte vereinbarten - Punktwerten und dem EBM-Ä eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (Euro-Gebührenordnung) zu erstellen ist. Weiter gibt § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF vor, dass die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 vergütet werden. Schließlich wird das RLV - wie bereits erwähnt - nach § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF als die Menge der vertragsärztlichen Leistungen definiert, die mit den in der Euro-Gebührenordnung enthaltenen Preisen zu vergüten sind. Den sich daraus ergebenden Anschein, dass das RLV einem Geldbetrag entspricht, der sich aus der Multiplikation der in das RLV fallenden Leistungsmenge mit den für die einbezogenen Leistungen geltenden Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung ergibt, erweckt auch die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG (BT-Drucks 16/3100 S 124 zu § 85b Abs 2 SGB V): Danach erhalte der Arzt nach dem vorliegenden Modell für die im Rahmen des RLV erbrachten Leistungen die Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung und nicht nur die Zusage auf eine Vergütung mit einem festen Punktwert. Das RLV einer Arztpraxis sei so zu bemessen, dass der einzelne Arzt in der Regel die medizinisch erforderlichen Leistungen im Rahmen seines RLV erbringen könne und er sie somit mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet bekomme (aaO S 124).

24

Auf der anderen Seite enthält das Gesetz jedoch keine diese Intention umsetzenden Berechnungsvorgaben für die RLV: Es gibt nicht vor, dass ein RLV anhand der mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung bewerteten Leistungsmenge zu berechnen ist. Nach § 87b Abs 3 SGB V aF sind die Werte für die RLV vielmehr zum einen morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen(Satz 1 aaO), zum anderen sind gemäß Satz 2 aaO insbesondere die dort aufgeführten Zahlungen sowie Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen Arztgruppe angehörenden Ärzte zu berücksichtigen (Satz 2 aaO). Nach Satz 2 Nr 1 aaO wird ausdrücklich die Berücksichtigung der "Summe der für einen Bezirk der KÄV nach § 87a Abs 3 insgesamt vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen" vorgegeben. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des RLV sind somit nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Somit stellt das RLV nur im "Idealfall" sicher, dass die von ihm erfasste Leistungsmenge in vollem Umfang mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird: Dies ist nämlich nur dann der Fall, wenn die Höhe der gezahlten Gesamtvergütungen - bzw der auf die in das RLV fallende Leistungsmenge bezogene Anteil hieran - mit dem Geldbetrag übereinstimmt, der für die in das RLV fallenden Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung insgesamt zu zahlen wäre. Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht.

25

(2) Diese Diskrepanzen beruhen darauf, dass der Gesetzgeber die Vorgaben für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen - zum einen für die Berechnung der Gesamtvergütungen, zum anderen für die Ermittlung der vertragsärztlichen Honorare - nicht vollständig synchronisiert hat (vgl zur Vergütung im Quartal I/2009 auch Senatsurteil B 6 KA 4/13 R vom heutigen Tag).

26

Die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV) bestimmt sich nach § 87a Abs 3 SGB V aF(der Umstand, dass § 87c SGB V aF für das Jahr 2009 hiervon abweichende Übergangsregelungen enthielt, kann vorliegend außer Betracht bleiben). Danach haben die KÄVen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu zahlenden Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV zu vereinbaren (Satz 1 aaO); damit sind insoweit die klassischen Elemente des bisherigen Vergütungsrechts übernommen worden (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 59). Hierzu haben die Vertragspartner den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs zu vereinbaren und diesen mit den nach Absatz 2 Satz 1 - dh auf der Grundlage des bundeseinheitlichen Orientierungswertes - vereinbarten Punktwerten in Euro zu bewerten (Satz 2 aaO). Für die Höhe der Gesamtvergütungen maßgeblich ist mithin der vereinbarte Behandlungsbedarf, nicht hingegen das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistungen.

27

Entgegen der offenbar vom Kläger vertretenen Auffassung ist mit "Behandlungsbedarf" iS des § 87a Abs 3 SGB V nicht das faktische Behandlungsaufkommen gemeint, sondern allein der durch Vereinbarung festgelegte Bedarf. Damit ist es durchaus denkbar, dass auch Leistungen, die nach Ansicht des Klägers "notwendig" sind, nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden können und müssen. Diesem Umstand hat im Übrigen der Gesetzgeber schon dadurch Rechnung getragen, dass er in § 87a Abs 3 Satz 3 SGB V aF bestimmt hat, dass die "im Rahmen des Behandlungsbedarfs" erbrachten Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 6 zu vergüten sind. Für Leistungen, die über den "Behandlungsbedarf" iS des § 87a Abs 3 SGB V hinausgehen, gilt dies nicht.

28

Eine Vergütung mit festen Eurobeträgen kommt danach nur in dem Idealfall in Betracht, in dem das zur Verteilung benötigte - aus der Multiplikation aller erbrachten und abgerechneten Leistungen in Punkten mit dem regionalen Punktwert in Euro errechnete - Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten (und zur Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen bestimmten) Gesamtvergütungen entspräche. Der Umstand, dass die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen gesondert zu vereinbaren ist, hat - in Verbindung mit dem Grundsatz, dass eine nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütungen nur in Ausnahmefällen in Betracht kommt (vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 59 ff) -jedoch zur Folge, dass dann, wenn die tatsächlich abgerechnete Leistungsmenge die als Behandlungsbedarf vereinbarte Leistungsmenge übersteigt, eine "Vergütungslücke" entsteht. Dieser Umstand bedingt, dass die von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen auch nach dem 31.12.2008 nicht in jedem Fall mit den - nach Auffassung des Klägers - "garantierten Preisen" zu vergüten sind, sondern sich - namentlich bei abweichender Mengenentwicklung - zwangläufig Vergütungsabsenkungen ergeben. Dies ist letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte.

29

(3) Auf den Umstand, dass eine Garantie fester Preise nicht durchweg mit begrenzten Gesamtvergütungen kompatibel ist, hat der Senat im Übrigen bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - RdNr 26 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hingewiesen: "Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liegt der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten iS von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von 'absolut' festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der 'freien Leistungen' geht (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Daher ist auch ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33)." Auch wenn sich diese Ausführungen auf eine Quotierung von Leistungen beziehen, die nicht Bestandteil des RLV sind, beschreiben sie allgemeingültig die dem Grunde nach auch für die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden Leistungen geltende Situation.

30

(4) Auch unabhängig von der schon durch die Vereinbarung der MGV bedingten Begrenzung der vertragsärztlichen Vergütungen geht die Annahme des Klägers fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben wird, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten. Denn das Gesetz geht weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen. Zwar bestimmt § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF, dass die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet werden, doch wird zugleich die Festlegung arzt- und praxisbezogener RLV vorgegeben(§ 87b Abs 2 SGB V aF). Diese RLV sind ausdrücklich als Instrument zur Mengensteuerung eingeführt worden (vgl den Gesetzentwurf zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 123 zu § 85b Abs 2); sie bilden mit ihrer mengensteuernden Wirkung das notwendige Korrektiv zur Euro-Gebührenordnung (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 10/09, K § 87b RdNr 9). Ziel dieser Mengensteuerung ist weiterhin, den Vertragsärzten einerseits Kalkulationssicherheit zu geben und andererseits (durch Abstaffelungen) den ökonomischen Anreiz zur Leistungsausweitung zu begrenzen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31 mwN).

31

Zielrichtung ist dabei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen, um zu verhindern, dass diese ihren Anteil an den zur Verteilung anstehenden Gesamtvergütungen zu Lasten anderer Arztgruppen erhöhen können. Dementsprechend bestimmt § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V aF, dass die Werte für die RLV ua differenziert nach Arztgruppen festzulegen sind. Dies beinhaltet die Notwendigkeit, der jeweiligen Arztgruppe ein Vergütungsvolumen zuzuweisen, das bei der Festlegung der RLV zugrunde zu legen ist. Wie bereits oben dargestellt, hat der EBewA in der Anlage 2 zu Teil F Nr 1 seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995) den Rechenweg zur Bestimmung des arztgruppenspezifischen Anteils am RLV-Vergütungsvolumen vorgegeben. Dieser Anteil bestimmt sich - vereinfacht dargestellt - anhand des Anteils der Arztgruppe am Vergütungsvolumen 2007, welches einerseits an Veränderungen des EBM-Ä im Jahr 2008 angepasst und andererseits um zahlreiche Vorwegabzüge (s hierzu Nr 2.b. der Anlage) vermindert wurde. Dieses arztgruppenspezifische Vergütungsvolumen ist den früheren Honorarkontingenten oder -töpfen vergleichbar. Auch die nach Arztgruppen getrennte Zuweisung von RLV dient damit - wie Honorarkontingente - dem Zweck, die Folgen einer Leistungsmengenausweitung auf die jeweilige Teilgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Gruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beitragen (vgl schon BSGE 81, 213, 218 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 154 - zu Honorarkontingenten). Diesen Zweck hat der Senat in ständiger Rechtsprechung gebilligt.

32

(5) In dem Umstand, dass aus den dargestellten Gründen nicht sichergestellt ist, dass die in das RLV fallenden Leistungen in jedem Fall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (oder das RLV umgekehrt nicht alle "notwendigen" Leistungen umfasst), liegt keine "gesetzwidrige" Lücke, die von der Rechtsprechung im Wege der Auslegung zu füllen wäre. Wenn der Gesetzgeber für die Berechnung des RLV nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die Höhe der vereinbarten Gesamtvergütungen zum Maßstab genommen hat, hat er damit zwangsläufig in Kauf genommen, dass die angestrebte Vergütung aller in das RLV fallenden Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nicht in jedem Fall erreicht werden kann. Im Übrigen blieb dem Gesetzgeber insoweit ohnehin kein Spielraum, weil er andernfalls die Finanzierung der vertragsärztlichen Leistungen von Grund auf neu hätte regeln müssen. Die Vorgabe absolut fester Preise für eine bestimmte - zumindest bei zahlreichen Arztgruppen den größeren Teil der vertragsärztlichen Leistungen umfassenden - Leistungsmenge ist nicht kompatibel mit einer nach anderen Kriterien vereinbarten Gesamtvergütung. Durch die Einführung der MGV und der RLV hat sich nichts daran geändert, dass die Menge des zur Verteilung unter die Vertragsärzte zur Verfügung stehenden Geldes begrenzt ist.

33

Auch in Bezug auf die Arztgruppe der Augenärzte (bzw speziell die Untergruppe der nicht operativ tätigen Augenärzte) stellt sich die Höhe des RLV somit als zwangsläufige Folge der gesetzlichen Rahmenbedingungen dar. Maßgebender Faktor für die Höhe des arzt- bzw praxisindividuellen RLV ist - wie dargestellt - der arztgruppenspezifische Fallwert, welcher sich nach dem arztgruppenspezifischen Anteil am RLV-Vergütungsvolumen des (fach-)ärztlichen Versorgungsbereiches und dieser wiederum nach dem (angepassten) Vergütungsvolumen 2007 bemisst. Da der Fallwert der nicht operativ tätigen Augenärzte somit deren Honorarvolumen in der Vergangenheit widerspiegelt, hat ein niedriger Fallwert seine Ursache nicht in der Neuregelung des Vergütungssystems. Der Gesetzgeber - wie auch der EBewA als Normgeber - war nicht gehindert, bei der Festlegung des maßgeblichen Vergütungsvolumens an die Werte vorangegangener Vergütungszeiträume anzuknüpfen; in Anbetracht der hinsichtlich der Bestimmung der Gesamtvergütungen weitgehend beibehaltenen gesetzlichen Vorgaben lag dies sogar nahe. Es mag sein, dass der Anteil an den Gesamtvergütungen, der für die von nicht operativ tätigen Augenärzten erbrachten Leistungen zur Verfügung steht, bereits in der Vergangenheit auf ein niedriges Niveau abgesunken ist; zwar fehlen hierzu entsprechende Feststellungen, doch ist die Annahme nicht von der Hand zu weisen, dass die Zunahme ambulanter augenärztlicher Operationen nicht ohne Auswirkungen auf das für konservativ ausgerichtete augenärztliche Leistungen zur Verfügung stehende Honorarvolumen geblieben ist. Für die Berechnung des RLV ist dieser Gesichtspunkt jedoch nicht relevant, sondern kann allenfalls im Rahmen des Grundsatzes der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Berücksichtigung finden (s dazu c.).

34

cc. Soweit der Kläger weiter rügt, dass RLV gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF allein den Zweck hätten, eine "übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis" zu verhindern, nicht aber dazu dienten, notwendige Leistungen abzustaffeln, übersieht er zum einen, dass die "übermäßige Ausdehnung" nicht allein arztindividuell, sondern auch fachgruppenbezogen zu betrachten ist, nämlich auch in dem Sinne, dass eine "übermäßige" Ausdehnung des vergütungsrelevanten Leistungsumfangs durch eine Facharztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen verhindert wird. Zum anderen hat sich der Begriff "übermäßige Ausdehnung" von seinem ursprünglichen Inhalt entfernt. Der in § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF verwendete Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" ist daher nicht auf die in der früheren Rechtsprechung des BSG zu § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V aF bzw zu § 368f Abs 1 Satz 5 RVO angezogenen Fallgestaltungen beschränkt, dass der Arzt das "Praxisvolumen" nur unter Verletzung der Pflichten zur sorgfältigen und persönlichen Behandlung bewältigen kann(BSG SozR 2200 § 368f Nr 6 S 10), also angesichts des Umfangs der abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können und mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 44 S 359; BSGE 89, 173, 174 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 369). Vielmehr erfasst er nunmehr - ohne hiermit, wie in der Vergangenheit, zugleich ein "Unwerturteil" zu verbinden - alle Konstellationen, in denen - aus welchen Gründen auch immer - honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich werden (in diesem Sinne auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 12/13, § 87b RdNr 99). Hierzu gehören auch Maßnahmen, die Mengenausweitungen zu Lasten anderer Arztgruppen verhindern.

35

dd. Wenn der Kläger schließlich geltend macht, jedenfalls die über die Grundpauschalen hinausgehenden Leistungen würden nur noch (abgestaffelt) mit einem Fünftel des garantierten Preises vergütet, lässt er dabei (auch) außer Betracht, dass Mengenbegrenzungsregelungen nach der Rechtsprechung des Senats nicht dazu führen, dass die über die Grenze hinausgehenden Leistungen (mehr oder weniger) unvergütet bleiben, sondern lediglich die Höhe der Vergütung für jede einzelne der erbrachten Leistungen relativ absinkt (stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 44; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, RdNr 13).

36

b. Entgegen der Auffassung des Klägers verletzt "die Höhe des ihm zugewiesenen RLV" auch nicht § 87 Abs 2 SGB V. Weder die Vorgaben zur Berechnung der RLV noch das konkret für die Praxis des Klägers berechnete RLV stehen im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben zur Leistungsbewertung durch einheitliche Bewertungsmaßstäbe.

37

aa. Schon im Grundsatz gibt es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung, zu denen auch die Bestimmungen über die Festlegung von RLV gehören. Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen der Art finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabes verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (s schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).

38

Vorliegend macht der Kläger keine Verletzung des Vorrangs bundesweiter Vorgaben für die Honorarverteilung geltend, sondern einen Verstoß gegen die in § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V normierten Vorgaben für die Leistungsbewertung, indem er die These aufstellt, dass die auf dieser Grundlage erfolgten Leistungsbewertungen nicht durch Regelungen der Honorarverteilung verändert werden dürften. Regelungen des Bewertungsmaßstabs über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken jedoch keine generelle Bindung des Normgebers der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 5; vgl auch BSG SozR 2200 § 368f Nr 9 S 23 und SozR 2200 § 368f Nr 14 S 47).

39

Erst recht muss dies dann gelten, wenn das Gesetz selbst ausdrücklich Vorgaben für die Honorarverteilung - hier die RLV - normiert, weil diese Honorarverteilungsregelungen nicht lediglich durch den Gestaltungsspielraum des Normgebers des Honorarverteilungsvertrages gerechtfertigt, sondern vom Normgeber zwingend zu beachten und umzusetzen sind. Wenn schon durch Satzungsrecht bestimmte Honorarkontingente nicht gegen die Bewertungsvorgaben des Bewertungsmaßstabs verstoßen, weil es sich insoweit nicht um Bewertungskorrekturen handelt, sondern um Honorarverteilungsregelungen, die aus anderen Gründen erfolgen (so schon BSGE 73, 131, 135 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 23), muss dies gleichermaßen - oder erst recht - für gesetzlich vorgegebene Honorarkontingente in Form von RLV gelten. Dass die These einer strikten Bindung auf der Honorarverteilungsebene an die Bewertungen des EBM-Ä (iVm dem regionalen Euro-Punktwert) nicht tragfähig ist, ergibt auch folgende Überlegung: Wäre das Argument zutreffend, müsste dies auch für die das RLV übersteigenden Leistungen gelten, denn diese sind ja im EBM-Ä mit denselben Punktzahlen bewertet wie die innerhalb des RLV erbrachten Leistungen.

40

bb. Soweit der Kläger geltend macht, die Bewertungen des EBM-Ä würden durch die RLV unzulässiger Weise "außer Kraft" gesetzt, geht er schon von einer unzutreffenden Prämisse aus: Gemäß § 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V bestimmt der einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der EBM-Ä stellt damit keine - der Gebührenordnung für Ärzte vergleichbare - Gebührenordnung dar. Nach wie vor erfolgt die Leistungsbewertung nicht in Euro-Beträgen, sondern in Punktzahlen. Es handelt sich mithin um eine "relative" (vgl BSG SozR 3-2200 § 368g Nr 2 S 6), sowie, da sie der Konkretisierung durch andere Faktoren bedarf, um eine "abstrakte" Bewertung (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 9/13, K § 87 RdNr 27). Einzig feststehende Größe ist - wie gesetzlich vorgegeben - das wertmäßige Verhältnis der im Bewertungsmaßstab aufgeführten Leistungen zueinander.

41

Hieran hat sich auch nach dem im Jahre 2009 geltenden Recht nichts geändert. Zum einen ergibt sich auch nach dem 31.12.2008 die Höhe der von den Krankenkassen für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung zu stellenden Geldmittel nicht anhand gesetzlich vorgegebener - quasi mathematischer - Berechnungsschritte, sondern wird (weiterhin) im Verhandlungswege durch gesamtvertragliche Vereinbarung festgelegt. Zum anderen stimmen die den Vertragspartnern der Gesamtverträge für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen vorgegebenen Kriterien - wie dargelegt - nicht im vollen Umfang mit den für die Verteilung der Gesamtvergütungen geltenden Regelungen überein. Der Umstand, dass die vertragsärztliche Vergütung auf zwei - der die Vereinbarung der Gesamtvergütung und der die Honorarverteilung betreffenden - Ebenen geregelt ist, hat (weiterhin) zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - RdNr 25 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Dieser Gesichtspunkt schlägt auch auf die Festlegung der RLV durch.

42

c. Die Festsetzung des RLV verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung. Nach § 72 Abs 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Unabhängig davon, ob dieser Grundsatz auch bei der Verteilung der Gesamtvergütungen zu berücksichtigen ist (bejahend Spoerr, MedR 1997, 342, 344; in diesem Sinne wohl auch BSGE 81, 213, 219 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 154, das von einer "Mitverantwortung" der KÄVen spricht; verneinend Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 12/00, § 85 RdNr 203), ist dieser jedenfalls vorliegend nicht verletzt, weil die hierfür in ständiger Rechtsprechung des Senats aufgestellten Anforderungen nicht vorliegen. Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; zuletzt SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Fachärzte für Augenheilkunde in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch der Kläger trägt hierzu nichts vor.

43

d. Schließlich verstößt die Festsetzung des RLV durch die Beklagte auch nicht gegen die Grundsätze, die der Senat in ständiger Rechtsprechung für eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Normgebers aufgestellt hat. Danach kann eine Reaktionspflicht insbesondere dann gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt (vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 20; zuletzt BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B - RdNr 12). Sofern diese Grundsätze in Bezug auf die Festsetzung von RLV überhaupt anwendbar sind, was angesichts der Bindung der Beklagten an die Vorgaben des BewA zweifelhaft sein könnte (vgl BSGE 86, 16, 28 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 128 - zu Praxisbudgets), hier jedoch keiner Entscheidung bedarf, steht ihrer Anwendung vorliegend schon entgegen, dass es um das Quartal I/2009 geht, mithin um das erste Quartal nach Inkrafttreten des neuen Vergütungssystems (§§ 87a, 87b SGB V). Eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten setzt aber voraus, dass es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23, 25); dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 25). Hinzu kommt, dass nach der Senatsrechtsprechung eine Korrektur bzw Nachbesserung regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden kann (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 42 - unter Hinweis auf BSG SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 S 5).

44

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. Februar 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

2

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 10.10.2005 sowie vom 6.1.2006 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe der Klägerin (Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören) ergaben sich je nach Untergruppe sowie nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 = 420,1/464,1/872,1, U 2 = 453,6/550,6/996,5 und U 3 = 514,1/705,6/1165,6.

3

Widersprüche und Klage der in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 27.2.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.

4

Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und damit abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

5

Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

6

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe der Klägerin maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.

7

Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte, Ärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören, ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" (Kap 3.3.1, 3.3.2 und 1.4 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ) von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs der "Hausärztlichen Grundleistungen" (Kap 3.3.1 EBM-Ä), der "Besuche, Visiten, Prüfung der häuslichen Krankenpflege, Verwaltungsgebühr, Verweilen" (Kap 1.4 EBM-Ä) und der "Hausärztlichen Betreuungsleistungen bei chronischen Erkrankungen" (Kap 3.3.2 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" ca 76 % und in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" ca 70 %. Demgegenüber betrage der Anteil der "Diagnostischen und therapeutischen Leistungen" (Kap 3.3.3 EBM-Ä), der "Gastroenterologischen Leistungen" (Kap 13.3.3 EBM-Ä), der "Schmerztherapie" (Kap 30.7 EBM-Ä), der "Ultraschalldiagnostik" (Kap 33 EBM-Ä) sowie der "Nicht antragspflichtigen Leistungen der Psychotherapie" (Kap 35.1 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" nur 13 %, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" hingegen insgesamt 21,4 %. Ärzte der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" erbrächten zudem bestimmte Leistungen, die die Ärzte der beiden anderen Untergruppen gar nicht bzw fast nicht abrechneten. Als Beispiel seien die "Hämato-/Onkologischen Leistungen" (Kap 13.3.4 EBM-Ä), die "Phlebologie" (Kap 30.5 EBM-Ä) sowie die "Proktologie" (Kap 30.6 EBM-Ä) genannt, welche in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" im Quartal II/2005 insgesamt ca 3000-mal, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" hingegen nur 350-mal erbracht worden seien.

8

Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

9

Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

10

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.2.2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.

11

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Eine Untergruppenbildung innerhalb der vom BewA benannten Arztgruppen könne allenfalls an fachliche Besonderheiten anknüpfen, nicht aber an Fallwerte aus der Vergangenheit. Den unterschiedlichen Versorgungsbedarf, den die Beklagte habe auffangen wollen, habe der BewA bereits bei der Arztgruppenbildung berücksichtigt. Auch der EBM-Ä berücksichtige den Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe. Die Untergruppenbildung im HVV verhindere die Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen in einer Arztgruppe. Sie verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, weil die ärztlichen Leistungen in den einzelnen Untergruppen ungleich bezahlt würden.

13

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 SGG).

Entscheidungsgründe

14

Die Revision der Beklagten ist begründet.

15

Das LSG hat der Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 verpflichtet. Die angefochtenen Honorarbescheide beruhten auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage diese ergingen, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der Senat hat bereits mit Urteilen vom 5.6.2013 (B 6 KA 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - sowie B 6 KA 31/12 R und B 6 KA 33/12 R) entschieden, dass der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV entsprach. Der Vortrag der Klägerin gibt keinen Anlass zu einer abweichenden Beurteilung. Der Senat hält daher an seiner in diesen Urteilen gegebenen Begründung fest:

16

Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen(1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des BRLV vereinbar(3.).

17

1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab(b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).

18

a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass die "vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).

19

Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nachdem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.

20

b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 73 RdNr 17)ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

21

Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

22

Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.

23

c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

24

2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.

25

a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach, wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 1.

26

Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 59, 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3.-Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60, 62).

27

b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).

28

aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I.Teil B des EBM-Ä idF vom 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).

29

Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die hier relevante Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte und Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören bleibt jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

30

bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

31

cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22)steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).

32

dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.

33

Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

34

Die Beklagte hat den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur auch für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte und Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören, nachvollziehbar belegt. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

35

Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Untergruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

36

All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

37

Auch überzeugt der Einwand nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

38

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.

39

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).

40

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

41

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

42

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den BRLV entsprach der HVV.

43

aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 Buchst a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

44

Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).

45

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

46

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässigerweise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.

47

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

48

(2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).

49

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandsschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

50

4. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).

51

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, § 47 Abs 1 GKG.

Tenor

Auf die Revision des Klägers werden das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2008 aufgehoben und die Berufungen der Beklagten gegen die Urteile des Sozialgerichts Gotha vom 25. Juli 2007 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale IV/2001, I/2002 und II/2002.

2

Der Kläger ist als fachärztlicher Internist mit kardiologischer Ausrichtung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Wirkung zum 1.1.2001 teilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den auf die fachärztliche Versorgung entfallenden Gesamtvergütungsanteil, der bis dahin in fachgruppenbezogene Honorarkontingente gegliedert war, in zwei Bereiche auf, nämlich in einen für die nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) budgetierten und in einen für die nicht budgetierten Fachgruppen. Leitzahl 602b des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten bestimmte hierzu:

3

"Das Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen an der Gesamtvergütung wird auf der Basis des prozentualen Anteils des Leistungsbedarfs ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets (angeforderte Punktzahl) des Jahres 1999 an der fachärztlichen Gesamtpunktzahlanforderung, vermindert um die in den Punkten 1-3 definierten Punktzahlanforderungen, ermittelt".

4

Gegen die auf dieser Rechtsgrundlage ergangenen Honorarbescheide für die strittigen Quartale erhob der - den nicht budgetierten Fachgruppen zugeordnete - Kläger erfolglos Widersprüche. Im nachfolgenden Klageverfahren hat das SG die Honorarbescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt (Urteile vom 25.7.2007). Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses dürfe nur das Honorar berücksichtigt werden, das den Fachgruppen im Einklang mit den Regelungen des EBM-Ä zugestanden habe. Die Einbeziehung darüber hinausgehender Honoraranforderungen in die für das Aufteilungsverhältnis maßgebliche Bezugsgröße stelle eine sachlich nicht zu rechtfertigende Privilegierung der budgetierten zu Lasten der nicht budgetierten Fachgruppen dar.

5

Auf die Berufungen der Beklagten hat das LSG - nach Verbindung der Verfahren - die Urteile des SG aufgehoben und die Klagen abgewiesen (Urteil vom 17.12.2008). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte dürfe grundsätzlich auf der Basis des HVM Aufteilungskriterien festlegen. Die umstrittene Regelung stelle keine Privilegierung der budgetierten Fachgruppen zu Lasten der nicht budgetierten dar, sondern orientiere sich zulässigerweise am tatsächlichen Leistungsgeschehen. Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses handele es sich lediglich um eine virtuelle Berechnungsgröße für den jeweils zur Verfügung stehenden Honoraranteil, die allein die Ebene der Honorarverteilung und - anders als die Regelungen des EBM-Ä über die Praxis- und Zusatzbudgets - nicht die der Leistungsbewertung betreffe. Die nicht budgetierten Fachgruppen hätten keinen Anspruch darauf, auch im Rahmen der Honorarverteilung gegenüber den budgetierten Fachgruppen privilegiert zu werden. Vielmehr sei zwischen beiden Gruppen ein Ausgleich dergestalt vorzunehmen, dass für alle Fachgruppen ein wirtschaftliches Arbeiten möglich sei. Es seien keine zweckgerichteten Manipulationen erkennbar, zumal auch der in der Vergangenheit liegende Referenzzeitraum eine Einflussnahme ausschließe.

6

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die Beklagte sei nicht berechtigt, bei einer Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils das vor Anwendung der Praxis- und Zusatzbudgets ermittelte Punktzahlvolumen zu berücksichtigen. Vielmehr könne nur das Honorar relevant sein, das den Ärzten rechtmäßig - dh im Einklang mit dem EBM-Ä - zugestanden habe. Dies sei bei der angeforderten Punktmenge vor Anwendung der Praxis- und Zusatzbudgets gerade nicht der Fall, da diese Leistungsanteile enthalte, auf deren Vergütung die betroffenen Ärzte infolge der von den KÄVen zwingend anzuwendenden Praxis- und Zusatzbudgets keinen Anspruch gehabt hätten. Die Ärzte der nicht budgetierten Fachgruppen seien im Hinblick auf ihren angeforderten Leistungsbedarf nicht frei. Sie würden vorwiegend hoch spezialisierte Leistungen erbringen, die vornehmlich nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden könnten; eine Leistungsausweitung sei nur in Grenzen möglich.

7

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2008 aufzuheben und die Berufungen der Beklagten gegen die Urteile des Sozialgerichts Gotha vom 25. Juli 2007 zurückzuweisen.

8

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9

Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sie habe mit der streitgegenständlichen Regelung im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums sachlich gerechtfertigte Ziele verfolgt, nämlich die Schaffung einer gleichwertigen Ausgangslage von budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen bei der Ermittlung des Aufteilungsverhältnisses. Hierin liege weder eine Privilegierung der budgetierten Fachgruppen noch eine "Aushebelung" der Praxisbudgetierung. Die Regelung bedeute auch nicht, dass zu Gunsten der budgetierten Fachgruppen Leistungen vergütet würden, auf die die abrechnenden Ärzte keinen Anspruch hätten. Es sei zu berücksichtigen, dass die für die budgetierten Fachgruppen abrechenbaren Punktmengen in Folge der Praxisbudgets stets begrenzt gewesen seien. Eine Ermittlung des Aufteilungsverhältnisses auf der Grundlage des anerkannten Leistungsbedarfes hätte aufgrund eines geringeren Anteils am fachärztlichen Gesamtvergütungsanteil sowie der Wirkung der Praxisbudgetierung zu einer doppelten Benachteiligung der budgetierten Fachärzte geführt.

10

Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses sei nicht zwingend das gesetzliche - rechtmäßig zustehende - Honorar relevant, sondern es könne das tatsächliche Leistungsgeschehen zugrunde gelegt werden. Es habe dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprochen, für beide Gruppen auf die gleiche Ausgangsbasis abzustellen. Es dürfe auch nicht außer Betracht bleiben, dass auch für die nicht budgetierten Fachgruppen eine "Budgetierung" Anwendung gefunden habe, nämlich eine Individualbudgetierung nach Leitzahl 506 HVM. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass die von den Ärzten der budgetierten Fachgruppen über den Grenzbetrag hinaus erbrachten Leistungen keinesfalls rechtswidrig bzw nicht ordnungsgemäß abgerechnet worden seien, sondern lediglich keine Erhöhung des Honorars zur Folge gehabt hätten.

Entscheidungsgründe

11

Die - auf die Rechtmäßigkeit des Aufteilungsverhältnisses zwischen den fachärztlichen Gruppen beschränkte - Revision des Klägers ist begründet. Das LSG hat zu Unrecht die Urteile des SG aufgehoben und die Klagen abgewiesen.

12

Zwar ist die Bildung von Honorarkontingenten dem Grunde nach zulässig (1.), doch widersprechen die Kriterien, die durch die streitgegenständliche Honorarverteilungsregelung für die Bildung der Honorarkontingente vorgegeben werden, grundlegenden Prinzipien, die bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachten sind (2.).

13

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Zahlung höherer vertragsärztlicher Vergütung ist § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V(hier anzuwenden in der ab 1.1.2000 geltenden Fassung des GKVRefG 2000 vom 22.12.1999 - BGBl I 2626). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen an seine KÄV entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Honorarverteilungsregelungen im HVM zu (st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 14). Vertragsärzte, die - wie der Kläger - an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, können die leistungsproportionale Teilhabe am Honorarkontingent der Fachärzte beanspruchen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 10).

14

Bei der Ausgestaltung des HVM haben die KÄVen einen Gestaltungsspielraum (st Rspr des Senats, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten(s ua BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16).

15

In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat in ständiger Rechtsprechung auch eine Honorarverteilung unter Bildung von Honorartöpfen bzw Honorarkontingenten für einzelne Fachgruppen und/oder Leistungsbereiche als rechtmäßig angesehen (st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 11; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15; grundlegend BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26). Die darin liegende Abweichung vom Grundsatz leistungsproportionaler Verteilung (§ 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) wird vor allem durch das Ziel sachlich gerechtfertigt, die Folgen der gesetzlichen Festlegung von Obergrenzen für die Erhöhung der Gesamtvergütungen in den unterschiedlichen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig umzusetzen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15). Es soll dadurch verhindert werden, dass sich der Anteil einer Arztgruppe an den Gesamtvergütungen trotz konstant bleibenden Behandlungsbedarfs ihrer Patienten nur deshalb verändert, weil andere Arztgruppen mit Hilfe medizinisch nicht gerechtfertigter Mengenausweitungen ihre Anteile am insgesamt abgerechneten Leistungsvolumen erhöhen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 408 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15).

16

Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15; BSGE 90, 111, 117 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Auch steht der Zuordnung zu einem Honorarkontingent nicht entgegen, dass Leistungen betroffen sind, die überweisungsgebunden sind; es können auch Leistungen erfasst werden, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15, 30). Ebenso können Fachgruppen einem Honorarkontingent zugeordnet werden, deren Angehörige vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 18 f - Anästhesisten; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50 - Laborärzte; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 - Laborärzte).

17

2. Ist die Bildung von Honorarkontingenten somit dem Grunde nach zulässig, widersprechen jedoch die für die Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses zwischen den Gruppen der budgetierten und der nicht budgetierten Fachärzte maßgeblichen Vorgaben im HVM der Beklagten den in der Rechtsprechung des Senats für die Bildung von Honorarkontingenten aufgestellten Anforderungen. Die streitgegenständliche Honorarverteilungsregelung verstößt in ihrer konkreten Ausgestaltung gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG), ohne dass hierfür eine sachliche Rechtfertigung erkennbar ist. Sie barg die Gefahr in sich, dass es in den streitbefangenen Quartalen zu einer konkreten Besserstellung der budgetierten Fachgruppen und gleichzeitig zu einer entsprechenden Benachteiligung der nicht budgetierten Fachgruppen kommen konnte.

18

a) Der im streitgegenständlichen Zeitraum maßgebliche HVM der Beklagten sah für den fachärztlichen Versorgungsbereich ab dem Jahr 2001 die Bildung je eines Honorarkontingents für die budgetierten Fachgruppen sowie für die unbudgetierten Fachgruppen vor. Nach Leitzahl 602b HVM bestimmte sich der in diesen Honorarkontingenten jeweils für die Honorarverteilung zur Verfügung stehende Anteil an den Gesamtvergütungen anhand des Aufteilungsverhältnisses, das sich aus den von beiden Gruppen im Bezugszeitraum 1999 angeforderten Punktzahlen ohne Berücksichtigung der Auswirkungen von Praxis- und Zusatzbudgets ergab. Mithin wurden auf Seiten der budgetierten Arztgruppen auch Punkte berücksichtigt, die im Referenzzeitraum nicht mit einem Zugewinn an Honorar unterlegt waren, weil deren Abrechnung den Ärzten als Folge der Anwendung der Vorschriften über die Praxis- und Zusatzbudgets kein zusätzliches Honorar mehr eingebracht hat.

19

Indem die Beklagte die Aufteilung zwischen budgetierten und nicht budgetierten Arztgruppen nicht nach den tatsächlichen Vergütungsanteilen dieser beiden Gruppen im Referenzzeitraum, sondern nach der Anzahl der angeforderten Punkte vorgenommen hat, hat sie zumindest in Kauf genommen, dass es zu Verschiebungen zu Lasten der unbudgetierten Gruppen kommen konnte, wie sich aus Folgendem ergibt:

20

Die beanstandete Regelung wirkt sich entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht lediglich "virtuell" aus, sondern sie führt im Ergebnis dazu, dass die Höhe der für die Vergütung im aktuellen Quartal maßgeblichen Punktwerte beider Gruppen durch das Verhalten der Mitglieder der budgetierten Fachgruppen in der Vergangenheit mitbestimmt wird. Der (gruppenspezifische) Auszahlungspunktwert bestimmt sich maßgeblich nach dem Verhältnis der zu verteilenden Gesamtvergütungen - dh der zur Verteilung zur Verfügung stehenden Geldmenge - zur (berücksichtigungsfähigen) Gesamtpunktzahlanforderung aller teilhabeberechtigten Vertragsärzte. Je höher der Gesamtvergütungsanteil einer der beiden Gruppen ist, desto höher ist (grundsätzlich) auch der für sie maßgebliche Auszahlungspunktwert.

21

Die Höhe der jeweiligen Gesamtvergütungsanteile der budgetierten bzw der nicht budgetierten Gruppen (das Honorarkontingent) wiederum hängt nach der hier angewandten HVM-Regelung davon ab, in welchem Umfang die budgetierten Fachgruppen im Bezugszeitraum ihr Leistungs- und Abrechnungsverhalten an die durch den EBM-Ä vorgegebenen Praxis- und Zusatzbudgets angepasst haben. Je größer das Ausmaß der Überschreitung der vorgegebenen Budgets im Bezugszeitraum war, desto höher ist aktuell der Gesamtvergütungsanteil der budgetierten Fachgruppen in den streitbefangenen Quartalen, während umgekehrt der Anteil der nicht budgetierten Fachgruppen entsprechend sinkt. Im Ergebnis kann durch eine an die abgerechneten Leistungen anknüpfende HVM-Regelung eine Besserstellung der budgetierten Fachgruppen bewirkt werden, soweit diese erheblich mehr Punkte abgerechnet haben, als unter Budgetbedingungen tatsächlich honoriert worden sind.

22

Unterstellt, beide Gruppen hätten im Referenzzeitraum identische Anteile an den Gesamtvergütungen erhalten, wobei die unbudgetierten Arztgruppen ihren Anteil mit 10 Mio Punkten zu 3 Cent "verdient" hätten, während die budgetierten Gruppen im Budget 9 Mio Punkte zu 3,33 Cent vergütetet bekommen haben und weitere 2 Mio Punkte sich nicht mehr vergütungserhöhend auswirken konnten, dann wandelt sich das Verhältnis von 1:1 im Referenzzeitraum zu einem von 10:11 im aktuellen Zeitraum um, wenn die Anteile nunmehr allein nach der Zahl der Punkte berechnet werden.

23

Dabei ist ohne Bedeutung, ob der in der Vergangenheit liegende Referenzzeitraum eine Einflussnahme ausgeschlossen hat. Auch wenn die budgetierten Fachgruppen im Referenzjahr 1999 noch keinerlei Kenntnis von der ab 2001 geltenden HVM-Regelung gehabt haben können, ändert dies nichts daran, dass ihr damaliges Verhalten dazu geführt haben dürfte, dass sich in den streitgegenständlichen Quartalen ihr Anteil zu Lasten der anderen Gruppen erhöhte. Derartige Auswirkungen wären nur dann ausgeschlossen, wenn alle Fachärzte, die im Bezugsjahr 1999 den Regelungen des EBM-Ä über Praxis- und Zusatzbudgets unterlagen, die Budgetgrenzen eingehalten hätten. Dies erscheint jedoch in der Lebenswirklichkeit ausgeschlossen.

24

b) Eine die dargestellten Honorarverschiebungen zulassende Honorarverteilungsregelung ist mit den Grundsätzen des Vertragsarztrechts nicht vereinbar.

25

aa) Die grundsätzliche Zulässigkeit der Bildung von Honorarkontingenten enthebt die KÄV nicht von ihrer Verpflichtung, bei der Bemessung der Kontingente das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung besagt, dass vertragsärztliche Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (st Rspr, vgl BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24; BSGE 83, 205, 211 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 218; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 38 S 311). Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist - im Sinne einer unzulässigen Gleichbehandlung - verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten oder Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist (st Rspr, vgl BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 69 f; BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 207; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 29). Eine von Fachgruppe zu Fachgruppe unterschiedliche Vergütung ist verfassungsrechtlich nur zu begründen, wenn sie einen legitimen Zweck verfolgt (in diesem Sinne schon BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 70; zur sachlichen Rechtfertigung s auch BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 10).

26

bb) Diesen Anforderungen entspricht die streitgegenständliche HVM-Regelung nicht, weil sie - wie dargestellt - zur Folge haben konnte und auch gehabt hat, dass es zu einer Honorarverschiebung zugunsten der budgetierten Gruppen kommt. Eine daraus resultierende Besserstellung in Form höherer Punktwerte und damit einer besseren Vergütung von durch den EBM-Ä gleich bewerteten Leistungen stellt sich nicht als legitime Folge der Bildung von Honorarkontingenten dar, sondern resultiert allein aus der konkreten Regelung zum Aufteilungsverhältnis im HVM der Beklagten.

27

Die mit der Bildung von Honorarkontingenten verbundene Abweichung von den Grundsätzen der leitungsproportionalen Verteilung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit rechtfertigt sich vor allem durch deren Ziel, Honorarverschiebungen zu Lasten anderer Arztgruppen zu verhindern (s.o.). Ihre Bildung dient somit dem Zweck, den Status quo zu erhalten. Die hierdurch legitimierten Auswirkungen bestehen darin, dass es in der Folgezeit - entsprechend der jeweiligen Mengenentwicklung - in den den Honorarkontingenten unterworfenen Fachgruppen zu unterschiedlich hohen Auszahlungspunktwerten und damit zu Unterschieden in der Vergütung von durch den EBM-Ä gleich bewerteten Leistungen kommen kann. Der Zweck der Kontingentierung würde jedoch in sein Gegenteil verkehrt, wenn bereits die Bildung von Honorarkontingenten als solche dazu führt, dass die Honoraranteile bestimmter Arztgruppen zu Lasten anderer Arztgruppen verändert würden.

28

Ist die Regelung des Aufteilungsverhältnisses zwischen budgetierten und unbudgetierten Fachgruppen somit nicht bereits durch den der Honorarkontingentierung an sich zugrundeliegenden Zweck legitimiert, bedarf die hieraus (voraussichtlich) resultierende ungleiche Vergütung und damit die Abweichung von den genannten Grundsätzen einer eigenständigen Rechtfertigung. Eine sachliche Rechtfertigung lässt sich jedoch weder aus der streitgegenständlichen Regelung selbst entnehmen noch ist sie sonst erkennbar. Die vom Berufungsgericht angeführten Gründe - die Orientierung am tatsächlichen Leistungsgeschehen, die (vermeintliche) Privilegierung der nicht budgetierten Gruppen bzw die Schaffung eines Ausgleiches, um für alle Fachgruppen ein wirtschaftliches Arbeiten zu ermöglichen - sind nicht tragfähig. So ist weder erkennbar noch substantiiert vorgetragen, dass es - über die bloße Freistellung von den Regelungen über die Praxis- und Zusatzbudgets hinaus - zu einer Privilegierung der nicht budgetierten Gruppen gekommen ist oder dass den budgetierten Gruppen ein wirtschaftliches Arbeiten ohne die umstrittene Aufteilungsregelung nicht möglich wäre.

29

Erst recht rechtfertigt das "tatsächliche Leistungsgeschehen" keine Abweichung der vorliegenden Art, da es nicht zwingend den tatsächlichen Versorgungsbedarf widerspiegelt. Im Gegenteil läuft die streitgegenständliche Regelung den für die Bildung von Honorarkontingenten maßgeblichen Grundsätzen auch deshalb zuwider, weil sie bewirkt, dass den Honorarkontingenten nicht der tatsächliche Versorgungsbedarf zugrunde liegt. Nach der Rechtsprechung des Senats müssen die Anteile der einzelnen Fachgruppentöpfe an den Gesamtvergütungen auf der Grundlage des tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarfs der Patienten in den jeweiligen Fachgebieten bzw Leistungsbereichen bemessen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Die notwendige innere Rechtfertigung für die von einer rein leistungsproportionalen Verteilung abweichenden Vergütung besteht gerade darin, dass damit unabhängig von unterschiedlichen Mengenentwicklungen eine Gleichbehandlung der Arztgruppen nach Maßgabe des von ihnen sicherzustellenden realen medizinischen Versorgungsbedarfs gewährleistet wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 25). Dem entspricht die streitgegenständliche Regelung deshalb nicht, weil sie die Auswirkungen der im Bezugszeitraum geltenden Regelungen über Praxis- und Zusatzbudgets außer Betracht lässt.

30

Die Praxis- und Zusatzbudgets waren - ungeachtet ihrer vorrangigen Orientierung an den Praxiskosten - so bemessen, dass sie - bezogen auf die der Budgetierung unterliegenden Leistungsbereiche - den tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarf abdeckten (zu den Grundstrukturen vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 2 RdNr 5 ff und BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 11 ff, jeweils mwN). Dies folgt schon im Umkehrschluss aus der Regelung, dass die Budgets gemäß Nr 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B EBM-Ä zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs erweitert werden konnten (siehe hierzu zB BSG aaO RdNr 15). Eine Honorarverteilungsregelung, die an die angeforderten Punktzahlen anknüpft, lässt diesen Gesichtspunkt außer Betracht.

31

c) Das die Regelung zur Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses im HVM der Beklagten nicht im Einklang mit den Vorgaben des Vertragsarztrechts steht, belegt auch eine Hilfsüberlegung:
Hätte die Beklagte im Bezugsjahr 1999 eine Honorarverteilungsregelung des Inhalts getroffen, das die Auswirkungen der durch den EBM-Ä vorgeschriebenen Praxis- und Zusatzbudgets bei der Honorarverteilung keine Berücksichtigung finden, wäre ein späteres Anknüpfen an diese (rechtswidrige) Honorarverteilungsregelung unzulässig gewesen. Denn es widerspricht grundlegenden, bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachtenden Prinzipien, wenn die Honorarverteilung in Anknüpfung an die Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 23 ff, insbesondere RdNr 25). Mit der Zugrundelegung eines materiell rechtswidrigen - den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtenden - Verteilungsergebnisses würde im späteren Quartal die Topfbildung ihrer Funktion und Legitimation beraubt und wäre nur noch eine Fortführung des Status quo unter Besitzstandswahrung für die im Basisquartal rechtswidrig Begünstigten bei gleichzeitiger Fortschreibung der Belastungen für die benachteiligten Arztgruppen (BSG aaO RdNr 25).

32

Zwar knüpft die strittige HVM-Regelung nicht an eine in der Vergangenheit in rechtswidriger Weise durchgeführte Honorarverteilung an, sondern weicht im Gegenteil vom Ergebnis der im Bezugszeitraum rechtmäßig durchführten Honorarverteilung ab. Es macht jedoch keinen Unterschied, ob die zur rechtlichen Überprüfung anstehende Honorarverteilungsregelung unmittelbar an eine vorangegangene rechtswidrige Honorarverteilungsregelung anknüpft oder ob sie statt dessen Abrechnungswerte zugrunde legt, die ebenfalls auf einer rechtswidrigen Regelung beruhen würden, wenn sie das Ergebnis einer entsprechenden Honorarverteilungsregelung gewesen wären.

33

d) Schließlich bestätigen auch vergleichbare Sachverhalte regelnde gesetzliche wie auch untergesetzliche Normen des Vertragsarztrechts, dass bei der Aufteilung der Gesamtvergütungen in Honorarkontingente nicht das angeforderte Punktzahlvolumen, sondern das rechtmäßig zustehende Honorar zugrunde zu legen ist.

34

So bestimmt § 85 Abs 4a Satz 2 Halbsatz 1 SGB V, dass bei der erstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche Versorgung nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V der auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil an der Gesamtheit des innerhalb einer KÄV "abgerechneten" Punktzahlvolumens des Jahres 1996 zugrunde zu legen ist. Der hierfür nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V zuständige Bewertungsausschuss hat diese gesetzliche Regelung dahingehend präzisiert, dass es auf den "zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Teilbudgets bzw Praxisbudgets)" ankommt(Beschluss vom 16.2.2000, DÄ 2000, A-556, 557 - Anlage 1 Schritt 1; siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26).

35

Diese Präzisierung ist nicht zu beanstanden. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der in § 85 Abs 4a Satz 2 SGB V verwendete Begriff des "abgerechneten Punktzahlvolumens" auslegungsfähig und -bedürftig. Ihre Interpretation, dass die "angeforderten" Punktzahlen den "abgerechneten" gleichzustellen seien, stellt eine mögliche, aber keineswegs zwingende Auslegung dar. Im Gegenteil liegt es näher, unter dem "abgerechneten" Punktzahlvolumen allein die von der KÄV anerkannten Punktzahlen zu verstehen, da die "Abrechnung" unter Berücksichtigung der vertragsarztrechtlichen Besonderheiten nicht einseitig durch den Vertragsarzt im Wege der Rechnungslegung erfolgt, sondern nach Vorlage der Abrechnungs-Sammelerklärung im Rahmen der Honorarverteilung durch einen Honorarbescheid der KÄV. Auch die Rechtsprechung des BSG geht davon aus, dass bei der Bildung von Honorartöpfen an die in einem früheren Zeitraum "ausbezahlten Abrechnungsvolumina" angeknüpft wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). "Ausbezahlt" wird das nach den Regelungen des EBM-Ä und des HVM (vorbehaltlich nachträglicher Prüfungen) rechtmäßig zustehende Honorar.

36

Auch der für die Jahre 2009 und 2010 geltende § 87c SGB V, eine gesetzliche Übergangsregelung zur Einführung des neuen vertragsärztlichen Honorarsystems, stellt bei der (erstmaligen) Festlegung der bundeseinheitlichen Orientierungswerte für die Euro-Gebührenordnung wie auch bei der (erstmaligen) Vereinbarung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auf die "Menge der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen, …. jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen" ab (§ 87c Abs 1 Satz 6 Halbsatz 2, Abs 4 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V).

37

3. Die Beklagte muss daher neu über die Honoraransprüche des Klägers für die streitbefangenen Quartale entscheiden. Wenn sich der Verstoß tatsächlich zu Lasten der unbudgetierten Gruppen auswirkt, worauf die im Termin vorgelegten Musterrechnungen der Beklagten schließen lassen, muss die Beklagte den HVM dahin ergänzen, dass die Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils nicht zu einer Veränderung der im Jahre 1999 bestehenden Relationen führt, oder nachvollziehbar begründen, warum sie nunmehr eine Begünstigung der budgetierten Arztgruppen zur Erreichung bestimmter legitimer Steuerungszwecke für geboten hält.

38

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 5. November 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über Honorarabrechnung für das Quartal I/2005.

2

Die Klägerin ist als Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betreibt nach eigener Einschätzung eine sog Versorgerpraxis und behandelt ca 40 % ihrer Patienten aufgrund neurologischer Erkrankungen und ca 60 % ihrer Patienten aufgrund psychiatrischer Erkrankungen.

3

Der Honorarfestsetzung für das Quartal I/2005 legte die Beklagte die mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen als Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bezeichnete Vereinbarung idF vom 27.7.2004 zugrunde. Danach wurde die fachärztliche Gesamtvergütung in arzt- und kassengruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Diese entsprachen dem jeweiligen Anteil der Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Vergleichsquartalen III/2002 bis II/2003 (§ 13 Abs 2 HVM). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde nur innerhalb der Grenzen des praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum Quartal III/2002 bis II/2003. Der Leistungsbedarf wurde "korreliert" mit der Veränderungsrate, die sich aus der Relation des arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumens im Abrechnungsquartal zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals ergab (Nr 2 Anlage B zum HVM).

4

Mit Bescheid vom 22.8.2005 setzte die Beklagte für das Quartal I/2005 ein Honorar in Höhe von 38 050,90 Euro fest. Von den angeforderten 1 119 470 Punkten wurden - bei einem zugestandenen pRVV von 722 106,4 Punkten - 735 432,3 Punkte zu Lasten der Ersatz- und Primärkassen in Ansatz gebracht. Den dagegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006 zurück.

5

Das SG hat mit Urteil vom 24.11.2010 die Klage zurückgewiesen. Zwar sei die vorgenommene Honorarverteilung nicht - wie bereits im streitbefangenen Quartal gesetzlich vorgesehen - auf der Grundlage von Regelleistungsvolumina (RLV) erfolgt, jedoch hätten sich die Verteilungsregelungen auf die Empfehlung des Bewertungsausschusses (BewA) in Ziffer II seines Beschlusses vom 29.10.2004 stützen können, wonach die seinerzeit gültigen HVM bis zum 31.3.2005 weiter anzuwenden gewesen seien. Wenn das BSG die vom BewA beschlossene Übergangsregelung für die Quartale II/2005 bis einschließlich IV/2005 (Ziffer III Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004) gebilligt habe, müsse dies auch für die Übergangsregelung in Ziffer II des Beschlusses gelten. Der HVM habe auch weder gegen das Gebot der Angemessenheit der Vergütung noch gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen.

6

Die dagegen eingelegte Berufung hat das LSG mit Urteil vom 5.11.2014 zurückgewiesen. Zwar verstoße der HVM I/2005 aufgrund der Nichteinhaltung der Vorgaben aus § 85 Abs 4 SGB V in der seit dem 1.1.2004 geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht. Dieser Verstoß führe jedoch nicht zur Nichtigkeit der Vereinbarung iS des § 134 BGB. Es sei den Partnern des HVM bereits objektiv nicht möglich gewesen, im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF zu handeln, weil die hierfür zwingend erforderlichen Vorgaben des BewA gemäß § 84 Abs 4a SGB V aF nicht vorgelegen hätten. Diese Vorgaben für die Bildung der RLV habe der BewA erst mit Beschluss vom 29.10.2004 formuliert. In diesem Beschluss habe er auch empfohlen, die bis zum 31.12.2004 gültigen Honorarverteilungsverträge noch bis zum 31.3.2005 anzuwenden, und für die Folgequartale eine Übergangsregelung vorgesehen. Damit sei den Partnern der Honorarverteilungsverträge keine Möglichkeit geblieben, die gesetzlichen Vorgaben einzuhalten. Die dem BewA eingeräumte Regelungsbefugnis habe insoweit eine Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen Honorarverteilungsverträge entfaltet. Auch in der Zeit zwischen dem 29.10.2004 (Beschluss des BewA) und dem 1.4.2005 (Inkrafttreten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen 2000plus) hätten keine Honorarverteilungsverträge geschlossen werden können, die den inhaltlichen Vorgaben des Beschlusses hinreichend Rechnung getragen hätten, denn der BewA habe in seinen Vorgaben ausdrücklich auf den seinerzeit noch nicht in Kraft befindlichen EBM 2000plus Bezug genommen. Sei es somit den Partnern der Honorarverteilungsverträge nicht möglich gewesen, sich gesetzeskonform zu verhalten, so komme es nicht mehr darauf an, ob die im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthaltene Empfehlung für die "erste Übergangsphase" (Quartale IV/2004 und I/2005) von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a SGB V aF gedeckt gewesen sei. Einer rückblickenden Honorarfestsetzung unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich eingetretenen Voraussetzungen für ein gesetzeskonformes Handeln stehe der Zweck der Neuregelung - Kalkulationssicherheit und Verhaltenssteuerung - entgegen. Eine Honorarbegrenzung auf der Grundlage des eigenen früheren Leistungs- und Abrechnungsverhaltens stelle einen schonenderen Eingriff dar als pauschale Begrenzungen auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts. Sie ermögliche eine individuell gerechte Berücksichtigung der Praxisstruktur und des Morbiditätsspektrums im Patientenklientel des jeweiligen Arztes und mache die Vergütung in einem Kernbereich der Tätigkeit kalkulierbar. Ein Anspruch auf Angleichung des Honorarniveaus zwischen verschiedenen Arztgruppen komme erst dann in Betracht, wenn das Honorar einer Arztgruppe aus Gründen eines nicht durch selbst verursachte Leistungsausweitungen herbeigeführten Punktwertverfalls gravierend unter das Niveau der anderen Arztgruppen absinke. Hierfür sei indes nichts dargetan und nichts ersichtlich. Insbesondere vermöge der Senat nicht zu erkennen, warum, wie die Klägerin vortrage, die demographische Entwicklung gerade die Nervenärzte, Neurologen und Psychiater besonders stark betreffen solle. Eine Verpflichtung, innerhalb der Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater weitere Untergruppen zu bilden, habe nicht bestanden.

7

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, § 134 BGB sei auf den HVM als öffentlich-rechtlichen Normsetzungsvertrag nicht anwendbar. Die Regelung des § 85 Abs 4a SGB V aF habe nicht zu einer Sperrwirkung gegenüber den Partnern der einzelnen HVM geführt, solange der BewA noch keine entsprechenden Vorgaben zu § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF gemacht habe. Eine Honorarverteilung entsprechend der RLV habe auch schon nach der früheren Fassung des § 85 Abs 4 SGB V geregelt werden können. Das LSG habe zudem nicht beachtet, dass der Gesetzgeber für die Quartale I/2004 und II/2004 selbst Übergangsregelungen geschaffen und damit zum Ausdruck gebracht habe, dass ab dem 3. Quartal 2004 die Honorarverteilung verbindlich auf der Grundlage von RLV durchzuführen gewesen sei. Der BewA sei nicht frei gewesen, dieses vom Gesetzgeber festgelegte Datum aus Zweckmäßigkeitserwägungen - wie der nicht verpflichtenden Harmonisierung der von ihm zu bestimmenden Regelungen mit dem EBM 2000plus - nach hinten zu verschieben. Die Versäumnisse des Bewertungsausschusses in zeitlicher Hinsicht seien der Beklagten zuzurechnen, da diese über die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in die Arbeit des BewA eingebunden sei (§ 87 Abs 3 SGB V). Die Individualbudgets stellten auch keinen schonenderen Eingriff gegenüber einer pauschalen Begrenzung auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts dar. Die großen Versorgerpraxen mit überdurchschnittlichen Behandlungsfallzahlen würden durch dieses Instrument benachteiligt. Die besonderen Auswirkungen der demographischen Entwicklung bei den Nervenärzten, Neurologen und Psychiatern seien zum einen auf die Zunahme der Demenzerkrankungen und neuropsychiatrischen Alterserkrankungen wie Parkinson und zum anderen insbesondere auf die in den Jahren 2001 bis 2005 durchgeführte Dezentralisierung der klinischen Psychiatrie zurückzuführen. Bei einer so heterogenen Fachgruppe wie derjenigen der Klägerin sei eine Differenzierung nach Untergruppen geboten, wenn die Praxen mit überdurchschnittlichen Fallzahlen überdurchschnittliche Honorarverluste hinnehmen müssten.

8

Die Klägerin beantragt,

        

die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 5.11.2014 und des Sozialgerichts Hamburg vom 24.11.2010 sowie den Honorarbescheid der Beklagten vom 22.8.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 8.3.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal I/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

9

Die Beklagte beantragt,

        

die Revision zurückzuweisen.

10

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Honorarverteilungsregelungen für die Quartale III/2004 bis I/2005 seien durch die Übergangsregelungen in den Beschlüssen des BewA gedeckt. Der BewA habe sich bei seinen Vorgaben im Rahmen seiner Ermächtigung gehalten. Es sei auch sachgerecht gewesen, die Regelungen von RLV und neuem EBM-Ä zu parallelisieren. Bis zur Beschlussfassung des BewA am 29.10.2004 hätten die Vertragspartner abwarten müssen, wie sich der BewA positionieren würde. Es sei bis zum Jahresende 2004 auch faktisch nicht möglich gewesen, noch einen Übergangsverteilungsmaßstab zunächst in der Vertreterversammlung abzustimmen, das Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen herzustellen und dann noch die für die Kalkulierbarkeit für die Vertragsärzte erforderliche Zuweisung von RLV an die Praxen vorzunehmen.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG ist im Ergebnis zutreffend von der Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides für das Quartal I/2005 ausgegangen. Der im Quartal I/2005 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach zwar nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Die bis zum 31.12.2004 geltenden Honorarverteilungsregelungen durften aber im Hinblick auf die Empfehlung des BewA in seinem Beschluss zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129 ff) auch noch im Quartal I/2005 angewendet werden.

12

1. Die Regelungen des HVM I/2005 entsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehende Leistungsmenge abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).

13

Wie das LSG in seinem Urteil vom 26.1.2012 (L 1 KA 22/09, www.sozialgerichtsbarkeit.de), auf das es im angefochtenen Urteil verwiesen hat, ausgeführt hat, enthielten die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für das Quartal I/2005 keine arztgruppeneinheitliche Festlegung von Fallpunktzahlen. An diese durch das LSG in Bezug genommene Auslegung des HVM I/2005 ist der Senat gebunden, da erhebliche Rechtsfehler nicht erkennbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN). Bezogen auf die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten für die Quartale II/2005 bis IV/2005 (Verteilungsmaßstab für den Zeitraum vom 1.4.2005 bis 31.12.2005 , den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte) hat der Senat entschieden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 22 ff), dass es an den in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF vorgegebenen Elementen - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - fehlte. Die in jenem Verfahren maßgeblichen Regelungen stimmten in den entscheidenden Punkten der Honorarverteilung mit denen des im Quartal I/2005 geltenden HVM-Bestimmungen überein.

14

Die Abrechnung der im EBM-Ä enthaltenen ärztlichen Leistungen wurde durch pRVV begrenzt, die auf dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus dem Zeitraum III/2002 bis II/2003 aufbauten (Anlage B zum HVM). Der anerkannte Leistungsbedarf wurde mit der Veränderungsrate "korreliert", mit der eine Anpassung des Leistungsbedarfs an die Gesamtvergütungen erfolgte. Die Veränderungsrate wurde ermittelt aus dem Verhältnis zwischen dem arzt- und kassengruppenspezifischen Gesamtpunktzahlvolumen - ermittelt durch die Division der nach Arzt- und Kassengruppe erwarteten Gesamtvergütung durch 4,65 Cent - zu dem aus dem Gruppenkontingent zu finanzierenden anerkannten Leistungsbedarf des Vergleichsquartals (Nr 1 Anlage B zum HVM). Der mit der Veränderungsrate "korrelierte" Leistungsbedarf ergab das pRVV. Diese Quotierung enthielt zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, das Honorarvolumen des Arztes wurde aber ganz wesentlich durch praxisindividuelle Werte aus vergangenen Vergütungszeiträumen bestimmt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 24, 33).

15

Auch sah der HVM keine festen Punktwerte vor. Der in Nr 1 Anlage B zum HVM betragsmäßig genannte Wert von 4,65 Cent hatte lediglich kalkulatorische Funktion zur Ermittlung der Veränderungsrate (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23). Nur das nach dieser Veränderungsrate quotierte Punktzahlvolumen wurde bei der Honorierung berücksichtigt. Der Punktwert errechnete sich, indem die Kontingente, die den Anteil der jeweiligen Arztgruppe an der fachärztlichen Gesamtvergütung für die aus dem Kontingent zu finanzierenden Leistungen in den Basisquartalen abbildeten, auf die Punktzahlen verteilt wurden, die auf der Grundlage der pRVV abzurechnen waren (§ 13 Abs 1 und 3 HVM). Der sich daraus ergebende Punktwert wurde je Arzt- und Kassengruppe als Auszahlungspunktwert auf zwei Stellen hinter dem Komma abgerundet. Damit fehlte es sowohl an festen Punktwerten als auch an einer feststehenden Punktmenge. Nach dem HVM waren die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungen auch nicht mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten. Sie wurden vielmehr überhaupt nicht vergütet (vgl BSG, aaO, RdNr 25).

16

2. Das Vorgehen der Beklagten bei der Honorarverteilung für das Quartal I/2005 war aber im Hinblick auf die Empfehlung des BewA in Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A-3129) zulässig. § 85 Abs 4 SGB V aF stand einer solchen Übergangslösung in der besonderen Situation des streitbefangenen Quartals nicht entgegen. Es kann daher auch offenbleiben, ob § 134 BGB auf Honorarverteilungsvereinbarungen Anwendung finden kann und ob es sich bei § 85 Abs 4 SGB V aF um ein Verbotsgesetz handelt(vgl dazu BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 25 betreffend einen Gesamtvertrag; BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 6 betreffend einen Vertrag nach § 115 SGB V; generell zur Unwirksamkeit von HVM-Bestimmungen BSG Beschluss vom 18.3.1998 - B 6 KA 31/97 B - MedR 2000, 51 f). In dem Beschluss des BewA heißt es wörtlich: "Der Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern der Honorarverteilungsverträge, die bis zum 31. Dezember 2004 gültigen Honorarverteilungsverträge bis zum 31. März 2005 anzuwenden."

17

Dem entspricht der HVM I/2005. Darin vereinbarten die Vertragsparteien nach § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF unter Bezugnahme auf den Beschluss des BewA in seiner 93. Sitzung (Beschluss vom 29.10.2004), auch für den Zeitraum vom 1.1.2005 bis zum 31.3.2005 den bisher gültigen HVM (HVM vom 14.12.1995 idF vom 27.7.2004) fortzuführen (vgl §§ 1, 2 HVM I/2005). Damit wurde der bis zum 31.12.2004 gültige HVM im Sinne der Empfehlung des BewA weiterhin angewendet. Ebenso wenig, wie einzelne Änderungen der Honorarverteilungsregelungen der Annahme einer "Fortführung" vorhandener Steuerungsinstrumente im Sinne von Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14), stehen einer kontinuierlichen Anwendung im Sinne von Teil II des Beschlusses Änderungen des HVM entgegen, die nicht die Struktur der Honorarverteilung betrafen. Die in § 2 Abs 1 HVM I/2005 aufgeführten Änderungen(Streichung der §§ 2, 3, 4, 8 Abs 1, 2, 4, 5 und 6, §§ 14 Abs 2, 19, 20) standen sämtlich nicht im Zusammenhang mit den hier maßgeblichen Regelungen der Honorarverteilung (§ 13 und Anlage B zum HVM). Änderungen der Grundzüge der Honorarverteilung für die Arztgruppe der Klägerin erfolgten nicht. Dass es insofern an der erforderlichen Kontinuität der Honorarverteilungsregelungen für die Radiologen und Nuklearmediziner fehlte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R), stellt die Fortgeltung unveränderter Regelungen für die übrigen Arztgruppen nicht in Frage.

18

3. Der BewA war auch befugt, auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF eine solche Empfehlung für das streitbefangene Quartal auszusprechen. Die Beklagte war nicht verpflichtet, ein RLV-System ohne Vorgaben durch den BewA zu etablieren.

19

Zutreffend weist die Klägerin darauf hin, dass der Gesetzgeber in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF ausdrücklich vorsah, dass ab dem Quartal III/2004 der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30.4.2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarende Verteilungsmaßstab mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten anzuwenden war. Für die Vergütung der in den Quartalen I/2004 und II/2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen war nach § 85 Abs 4 Satz 2 2. Halbsatz SGB V aF der am 31.12.2003 geltende HVM anzuwenden. Mit der gesetzlichen Übergangsregelung sollte den Beteiligten ausreichend zeitlicher Spielraum gegeben werden, die notwendigen Beschlüsse zu fassen und die vorgesehenen Vereinbarungen zu treffen (Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Nach § 85 Abs 4a Satz 1 2. Halbsatz SGB V aF war der BewA dazu verpflichtet, erstmalig bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen zu bestimmen. Die vom BewA nach Abs 4a Satz 1 getroffenen Regelungen waren gemäß Abs 4 Satz 10 Bestandteil des nach Abs 4 Satz 2 zu vereinbarenden HVM.

20

Die Bestimmung des Inhalts der nach § 85 Abs 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen erfolgte jedoch erst mit Beschluss des BewA vom 29.10.2004 mit Wirkung zum Quartal II/2005. Für die Quartale III/2004 bis I/2005 lagen mithin weder gesetzliche Übergangsregelungen noch die gesetzlich vorgeschriebenen Vorgaben des BewA zum Inhalt des zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabes vor. In dieser speziellen Situation durfte der BewA im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität die Empfehlung geben, den bislang gültigen HVM bis Ende Quartal I/2005 weiter anzuwenden (für Quartal III/2004 Teil B Abs 4 des Beschlusses vom 29.1.2004 <88. Sitzung, DÄ 101 A 1357>, für Quartal IV/2004 Teil C Nr 1 des Beschlusses vom 13.5.2004 <89. Sitzung, DÄ 2004, 424>, für Quartal I/2005 Teil III des Beschlusses vom 29.10.2004 ).

21

a) Die Frage, ob der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF ermächtigt war, Übergangsregelungen zu treffen, hat der Senat für die Zeit ab dem 1.4.2005 bereits grundsätzlich bejaht. Die Übergangsvorschrift in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 ("Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.") hat er als ermächtigungskonform angesehen (siehe grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 14).

22

Der Senat hat dies damit begründet, dass dem BewA bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts der gemäß § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt war. Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BewA zukam, war nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war es, dass der BewA den Weg zur Anpassung der Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF vorzeichnete. Unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität wäre es problematisch gewesen, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V aF erreichen zu wollen. Bei einer solchen Umstellung des Vergütungssystems war es vielmehr sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen gewesen, wenn der BewA gestattet hätte, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF entfernte(grundlegend BSGE 106, 56, 60 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 25 ff).

23

b) Anknüpfend an diese Rechtsprechung des Senats ist auch die Empfehlung in Teil II des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 nicht zu beanstanden. Der BewA zeigte damit einen Weg auf, die Regelungslücke zu schließen, die nach Ablauf der gesetzlichen Übergangsregelung für die Quartale I/2004 und II/2004 in § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF und vor der Beschlussfassung nach § 85 Abs 4a SGB V aF entstanden war. Dadurch wurde den Vertragsparteien ermöglicht, Honorarverteilungsregelungen für die Übergangszeit bis zur Festlegung näherer inhaltlicher Vorgaben durch den BewA nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu vereinbaren. Dies lag im Interesse der Rechtssicherheit und Kontinuität. Dass der BewA nicht gleichzeitig eine bestimmte inhaltliche Ausrichtung der Verteilungsmaßstäbe vorgegeben hat, war ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungsinstrumente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig.

24

aa) Zwar hat der Senat in seinen Urteilen zu Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 hervorgehoben, das Ziel einer zulässigen Übergangsregelung sei die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF und dies wiederum setze voraus, dass entweder die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stehe als die Vorgängerregelung oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitze(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 23 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 29). Für ausgeschlossen hat der Senat eine Auslegung der Übergangsvorschrift gehalten, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde. Ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den BewA auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, sei nicht erkennbar. Auch der dem BewA zustehende Gestaltungsspielraum berechtige diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung bestehe.

25

Mit der Empfehlung in Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004 erfolgte aber keine unzulässige Suspendierung des Gesetzes. Der BewA hat mit der Empfehlung die gesetzliche Intention des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF aufgegriffen, den regionalen Vertragspartnern für die Einführung der neuen komplexen Honorarverteilungsregelungen eine gewisse Übergangszeit zu geben und etwaige Verzögerungen sachgerecht zu überbrücken. Im Interesse der Kontinuität und zur Vermeidung einer Regelungslücke die Fortgeltung bisheriger Regelungen anzuordnen, ist ein im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung häufiger und auf unterschiedlichen Ebenen anzutreffender Mechanismus. So galten etwa nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF vom 22.12.2011 im Fall einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab die bisherigen Bestimmungen vorläufig fort (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2016, § 87b RdNr 57 ff). In der Gesetzesbegründung hierzu wird als Grund für die Regelung angegeben, dass aus Sicht des einzelnen Arztes bzw der Praxis zu keinem Zeitpunkt Unklarheit über die Verteilung des Honorars und die daraus resultierenden Honoraransprüche des Leistungserbringers bestehen soll (Gesetzesentwurf der Bundesregierung GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 65 zu § 87b). Eine vergleichbare Regelung sah § 87b Abs 5 Satz 4 SGB V idF vom 26.3.2007 für den Fall vor, dass ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums zugewiesen werden konnte (vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 1). Die Beispiele verdeutlichen, dass der Gesetzgeber bei den Honorarverteilungsregelungen einerseits das Erfordernis der Rechtssicherheit für die Leistungserbringer und andererseits mögliche Verzögerungen in der Umsetzung durch die gemeinsame Selbstverwaltung in den Blick nimmt und im Zweifel zur Vermeidung einer unklaren Rechtslage die Fortgeltung der alten Regelungen anordnet. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn der BewA zum Zwecke der Kontinuität und Vorhersehbarkeit im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit - und der vom Senat grundsätzlich schon bejahten Befugnis zum Erlass von Übergangsregelungen - eine entsprechende Fortgeltung der bisherigen Honorarverteilungsregelungen empfohlen hat.

26

bb) Mit der Fortgeltung der bislang geltenden Honorarverteilungsregelungen war auch kein "weiteres Entfernen von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF", wie der Senat es für die Folgezeit für unzulässig gehalten hat, verbunden(vgl für den Fall der Änderung der Honorarverteilung Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 34/15 R). Da der Verteilungsmaßstab sich in den hier maßgeblichen Grundstrukturen nicht veränderte, erfolgte zwar keine Annäherung an die RLV-Systematik, aber auch kein Abrücken. Die Fortgeltung der bisherigen Regelungen wurde zeitlich jeweils begrenzt auf ein Quartal und insgesamt für nicht mehr als drei Quartale empfohlen.

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cc) Die Verzögerung der Erledigung des gesetzlichen Auftrags, bis zum 29.2.2004 den Inhalt der nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF zu treffenden Regelungen zu bestimmen, war durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Hintergrund war die Intention des BewA, den neuen EBM-Ä (EBM 2000plus) zeitgleich mit den RLV einzuführen. Entsprechend hat der BewA in seiner 85. Sitzung am 10.12.2003 (DÄ 2004, 101 A 65) beschlossen: "Die Steuerung der insgesamt abgerechneten ärztlichen Leistungen erfolgt mit In-Kraft-Treten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) einerseits durch eine Leistungssteuerung im EBM in Form der Strukturierung der abrechnungsfähigen Leistungen einer Arztgruppe, der Beschreibung des Zugangs zu den abrechnungsfähigen Leistungen und insbesondere durch die Komplexierung. Die Mitglieder des Bewertungsausschusses stimmen darin überein, dass andererseits für die Verteilung der Gesamtvergütungen eine darüber hinausgehende Mengensteuerung notwendig ist. In Verfolgung des ab dem 1. Januar 2004 gesetzlich verankerten Auftrages, in den Honorarverteilungsmaßstäben Regelleistungsvolumen auf der Grundlage von Vorgaben des Bewertungsausschusses zu vereinbaren, kündigen die Mitglieder des Bewertungsausschusses an, dass sie zeitgleich mit dem In-Kraft-Treten des neuen EBM zum 1. Juli 2004 die Inhalte der Regelungen zu Regelleistungsvolumen im Januar 2004 auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 i. V. m. § 85 Abs. 4 a SGB V beschließen werden." Dieser Beschluss wurde am 29.1.2004 in der 88. Sitzung weiter bekräftigt (DÄ 2004, A 1357). Es wurde zudem betont, dass das zeitgleiche Inkrafttreten des neuen EBM-Ä mit den Regelungen zur Mengensteuerung erforderlich sei, was eine Prüfung der Auswirkungen einer möglichen Mengensteuerung in Verbindung mit dem neuen EBM-Ä auf die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten nach sich ziehe. Ua weil vorliegende Berechnungen zu den Auswirkungen schon jetzt gezeigt hätten, dass weitere Überprüfungen der Strukturen und Inhalte ärztlicher Leistungen erforderlich seien, sah sich der BewA nicht in der Lage, ein Inkrafttreten sowohl des EBM-Ä als auch der darauf aufbauenden gesetzlichen Mengensteuerung bis zum 1.3.2004 zu beschließen. Die geringe zeitliche Verzögerung, die angesichts der Entscheidungsreife im Interesse höherer Rechtssicherheit im komplexen Zusammenspiel von neuem EBM-Ä und RLV geboten sei, werde für vertretbar gehalten (Teil B Abs 3 und 4 des Beschlusses vom 29.1.2004). Mit Beschluss vom 13.5.2004 (89. Sitzung) verschob der BewA den Umsetzungstermin vom 1.10.2004 auf den 1.1.2005, um ein gleichzeitiges Inkrafttreten sowohl der Neufassung des EBM-Ä als auch der RLV zu gewährleisten. Entsprechend wurde das Datum für das Inkrafttreten der in diesem Beschluss getroffenen Regelungen (ua zur Ermittlung und Festsetzung der RLV) auf den 1.1.2005 gelegt. Es wurde zudem festgelegt, dass die Auswirkungen des Beschlusses im Rahmen der vereinbarten Evaluation zum EBM-Ä zu analysieren und nach entsprechender Bewertung ggf eine Anpassung des Beschlusses herbeizuführen sei. Außerdem war beabsichtigt, weitere Ergänzungen bis zum 1.1.2005 vorzunehmen, die besondere Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung berücksichtigen (vgl Teil B Nr 6 des Beschlusses vom 13.5.2004). Die in der Folge durchgeführten Simulationsrechnungen ergaben, dass in vielen Fällen die Fallpunktzahlen, gemessen an den Bewertungen im EBM 2000plus, zu gering waren. Bei einigen Arztgruppen hätte nach dieser Berechnung schon die Ordinationsgebühr ausgereicht, um das RLV auszuschöpfen. Eine Nachbesserung war deshalb erforderlich (vgl ua Maus, DÄ 2004, A 2985). Der BewA reagierte in seiner 93. Sitzung mit Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) darauf und entschied zum einen, dass sein Beschluss zur Neufassung des EBM-Ä dahingehend geändert wird, dass der EBM-Ä zum 1.4.2005 in Kraft tritt. Zum anderen beschloss er zur Festlegung von RLV, dass sein Beschluss vom 13.5.2004 in Teil B ab dem 1.1.2005 nicht angewendet wird (Teil I). Es erfolgte eine weitere "Verlängerung" der Empfehlung an die KÄVen, die bisher gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter anzuwenden (vgl Teil II des Beschlusses vom 29.10.2004).

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Die eingetretene Verzögerung war damit überwiegend durch die Koppelung der nach § 85 Abs 4a SGB V aF zu beschließenden Vorgaben für die Honorarverteilung an das Inkrafttreten des EBM 2000plus begründet. Zwar war der BewA nicht verpflichtet, eine solche Koppelung vorzunehmen (zum Verhältnis von Bewertungsmaßstab und Honorarverteilung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff). Diese war aber sachgerecht. Die Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten erfolgt innerhalb des EBM-Ä. Dadurch wird den Verhandlungspartnern des HVV vorgegeben, was die einzelnen ärztlichen Leistungen in Punkten wert sind. Verschiebungen bei der Bewertung ärztlicher Leistungen in Punkten im EBM-Ä können Auswirkungen auf die RLV haben, da die arztgruppenspezifischen Grenzwerte in Punkten ausgedrückt werden. Um für die jeweiligen Arztgruppen die Punktwertgrenzen festzusetzen, ist es erforderlich, die Strukturen und Inhalte der ärztlichen Leistungen und ihre Bewertung in Punkten zu kennen. Die dadurch bedingte Verzögerung bis zum 1.4.2005 war zwar nicht unerheblich, angesichts des Gewichts der Umstellung des EBM-Ä und des Vergütungssystems aber noch nicht unverhältnismäßig. Da es sich mit der Einführung der RLV um eine grundlegende Richtungsentscheidung mit einer strukturellen Umstellung der Honorarverteilungsregelungen handelte, war schon der Gesetzgeber von der Notwendigkeit einer Übergangsregelung (Quartale I/2004 bis II/2004) ausgegangen. Auch unterschied sich der neue EBM 2000plus deutlich vom alten EBM-Ä (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 87 RdNr 282; Maus, DÄ 2005, A 798 ff). Es lag im Interesse der ärztlichen Selbstverwaltung, die maßgeblichen Simulationsrechnungen und Evaluationen vor der endgültigen Regelung der RLV vorzunehmen, da es andernfalls vermehrt zu Korrekturen und damit verbundenen Unsicherheiten hinsichtlich der Honorierung gekommen wäre.

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4. Die Vertragspartner des HVM waren angesichts der Empfehlungen des BewA auch nicht verpflichtet, ab dem Quartal III/2004 ohne bundeseinheitliche Vorgaben selbst Regelungen in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs 4 SGB V aF zu treffen. Es kann offenbleiben, ob § 85 Abs 4a SGB V aF, wie das LSG meint, eine Sperrwirkung entfaltete. Es bestand jedenfalls keine Verpflichtung der Partner des HVM, für einen verhältnismäßig kurzen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu RLV zu treffen. Es hätte für die regionalen Vertragspartner ein geringerer Gestaltungsspielraum bestanden als für den BewA und es hätte nicht sichergestellt werden können, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 52). Durch § 85 Abs 4a SGB V aF sollte gewährleistet werden, dass die von der Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen auf der Bundesebene (BewA) und auf der Ebene der KÄVen getroffenen Regelungen zur Honorarverteilung kompatibel sind(Begründung zum Gesetzentwurf des GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Diese Kompatibilität wäre durch von Maßgaben des BewA unabhängige Regelungen der KÄVen nicht zu realisieren gewesen. Es war den Vertragspartnern auch angesichts der zu erwartenden bundeseinheitlichen Vorgaben für die Anwendung strukturell neuer Steuerungsinstrumente nicht zumutbar, für einen Übergangszeitraum mit hohem Aufwand eine eigene Systematik zu entwickeln, die dann möglicherweise in naher Zukunft wieder deutlich umgestaltet werden musste. Solche Regelungen der Vertragspartner wären nicht zuletzt auch wegen der anstehenden EBM-Ä-Reform wenig sinnvoll gewesen.

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5. Die nach dem HVM I/2005 erfolgte Vergütung verstößt auch nicht gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung oder den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.

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a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 42; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - ua B 6 KA 39/15 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Die Argumentation der Klägerin, es bestehe kein finanzieller Anreiz für eine nervenärztliche, neurologische und psychiatrische Praxis, eine größere Anzahl von Patienten zu behandeln, was sich daran zeige, dass ein signifikanter Teil (ca 45 %) der Praxen der Fachgruppe weniger als 200 Fälle im Quartal abrechne, was für einen psychotherapeutischen Ansatz spreche, greift nicht durch. Unabhängig davon, ob diese Zahlen zutreffend sind, ergibt sich daraus nicht, dass in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist. Auch der allgemein gehaltene Vortrag der Klägerin hinsichtlich der zunehmenden Anzahl von neuropsychiatrischen Alterserkrankungen wie Parkinson und Demenz, die nahezu ausschließlich in den Praxen der niedergelassenen Ärzte behandelt würden und zu konstant ansteigenden Fallzahlen führten, belegt nicht, dass die Versorgung in diesem Bereich nicht mehr gewährleistet ist. Betrachtet man die Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe in den Quartalen I/2004 bis I/2005, so ist der Klägerin zuzugestehen, dass - wie sich aus der von der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren vorgelegten Statistik ergibt - der Umsatz pro Arzt der Fachgruppe der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater in H. jeweils deutlich unter dem Durchschnitt des Umsatzes pro Arzt aller Fachgruppen lag (I/2004: 22 431,68 Euro, Durchschnitt: 31 314,85 Euro; II/2004: 24 120,87 Euro, Durchschnitt: 32 373,80 Euro; III/2004: 21 171,24 Euro, Durchschnitt: 29 152,54 Euro; IV/2004: 22 061,86 Euro, Durchschnitt: 30 841,35 Euro; I/2005: 23 323,19 Euro; Durchschnitt: 32 662,90 Euro). Die Umsatzveränderungen entsprachen aber tendenziell denen der übrigen Arztgruppen (von Quartal I/2004 auf Quartal II/2004 Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 7,53 %; Durchschnitt: + 3,38 %; von Quartal II/2004 auf III/2004 Veränderung Fachgruppe Klägerin: - 12,23 %; Durchschnitt: - 9,95 %; von Quartal III/2004 auf IV/2004: Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 4,21 %; Durchschnitt: + 5,79 %; von Quartal IV/2004 auf I/2005 Veränderung Fachgruppe Klägerin: + 5,72 %; Durchschnitt: + 5,91 %). Auch aus diesen Zahlen lässt sich eine Gefährdung der beruflichen Existenz der Fachgruppe jedenfalls nicht ableiten.

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Ungeachtet dessen, dass es diesbezüglich nicht auf den einzelnen Arzt, sondern die Gefährdung der beruflichen Existenz der an dem Versorgungssystem beteiligten ärztlichen Leistungserbringer ankommt (ua BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 8), spiegelt sich der Vortrag der Klägerin auch nicht in den eigenen Zahlen wider. Stark ansteigende Fallzahlen in der Zeit von III/2003 bis II/2005 sind nicht gegeben (III/2003: 899; I/2004: 884; II/2004: 889; III/2004: 916; I/2005: 874; II/2005: 863). Soweit die Klägerin im Quartal I/2005 einen Umsatzrückgang im Vergleich zum Vorjahresquartal zu verzeichnen hatte, so gingen auch die Fallzahlen (- 0,6 %) und die Punktzahlanforderung (- 1,4 %) zurück. Der Umsatzrückgang in Höhe von - 0,1 % ist vor diesem Hintergrund noch als moderat anzusehen. Trotz des Umsatzrückgangs lag die Klägerin im Quartal I/2005 mit ihrem Umsatz sowohl über dem Durchschnitt ihrer Fachgruppe als auch dem der Ärzte in H. insgesamt. Wie das SG herausgestellt hat, hat die Klägerin im Quartal I/2005 mit ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit einen Umsatz in Höhe von gut 160 % des Durchschnitts ihrer Arztgruppe erwirtschaftet und damit 114 % des durchschnittlichen Umsatzes aller Vertragsärzte in Hamburg erreicht.

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b) Die Honorarverteilungsregelungen für das Quartal I/2005 verstießen auch nicht gegen den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36 mwN; ausführlich Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V K § 85 RdNr 196 ff mit zahlreichen Nachweisen). Soweit die Klägerin auf die oben dargestellten Unterschiede zu anderen Fachgruppen hinweist, verkennt sie, dass der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte garantiert (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 26 f mwN). Ein Anspruch auf höheres Honorar kann grundsätzlich nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen gestützt werden.

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Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vermittelt der Klägerin aber auch keinen Anspruch auf eine weitere Ausdifferenzierung des Honorarkontingents ihrer Fachgruppe in Untergruppen. Der HVM I/2005 legte die Honorarkontingente anhand der Gebietsbezeichnungen fest, ohne weitere Unterteilungen vorzunehmen (§ 13 Abs 2 iVm Anlage I HVM). Das war unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu beanstanden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18 mwN). Eine typisierende Anknüpfung an den Zulassungsstatus ist grundsätzlich zulässig. Die Bildung einer Untergruppe für die von der Klägerin als "Versorgerpraxen" bezeichneten fallzahlstarken Praxen kommt, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, bereits mangels hinreichender Abgrenzbarkeit einer solchen Gruppe nicht in Betracht. Da die Honorarverteilung nach einem auf die einzelne Praxis ausgerichteten System erfolgte und nur die Quotierung eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung ergab, war die Berücksichtigung des individuellen Leistungsspektrums der Klägerin gewährleistet.

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Darüber hinaus enthielt der hier maßgebliche HVM I/2005 in Ziffer 4 f) der Anlage B eine Härtefallregelung, die Sonderregelungen für besondere Praxisausrichtungen ermöglichte. Wörtlich war bestimmt: "Der Vorstand kann auf Antrag in besonderen Ausnahmefällen das pRVV abweichend von den vorstehenden Bestimmungen der Anlage B HVM festlegen, - wenn die vorgegebene Berechnung insbesondere wegen nach § 32 Ärzte-ZV angezeigten Abwesenheiten von der Praxis von mehr als 4 Wochen in einem Quartal des Vergleichszeitraumes zu einer unbilligen Härte führen würde, - um die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. In diesem Fall soll die Auswirkung der nach Anpassung verbleibenden Leistungsmengenbegrenzung der Auswirkung in der Arztgruppe entsprechen. Für die Entscheidung sind die Auswirkungen auf die von den übrigen Ärzten der Honorarkontingentgruppe geleisteten Sicherstellung mit zu berücksichtigen." Die möglichen Ausnahmefälle waren damit nicht auf die Abwesenheitskonstellationen beschränkt ("insbesondere"). Im Fall einer zu eng gefassten Härtefallklausel wäre nach der Rechtsprechung des Senats im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; zum Erfordernis von Härtefallregelungen im RLV-System vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28 f).

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Schließlich deutet auch die dargestellte Honorarsituation der Klägerin im streitbefangenen Quartal nicht auf eine gleichheitswidrige Benachteiligung ihrer Fachgruppe gegenüber anderen Arztgruppen oder der von ihr so bezeichneten "Versorgerpraxen" gegenüber anderen Ärzten ihrer Fachgruppe.

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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.