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Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 20. Mai 2016 - 2 K 4409/15

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20.05.2016

Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 20. Mai 2016 - 2 K 4409/15

ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 20. Mai 2016 - 2 K 4409/15

Rechtsgebiete

Baugenehmigung

Bebauungsplan

Nutzungsuntersagung und -änderung

andere

Verwaltungsrecht

Gericht

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz ihrer Aufwendungen für die Beschaffung eines Antiepileptikums.

Sie ist Mitglied bei der Beklagten mit einem Tarif nach der Leistungsordnung B und einem Bemessungssatz an Kassenleistungen für satzungsgemäße medizinische Aufwendungen von 30 %. Nach einer ärztlichen Bescheinigung vom 16.12.2014 besteht bei ihr „ein Anfallleiden mit komplexpartiellen Anfällen“. Am 07.07.2015 verschrieb ihr ein Facharzt für Allgemeinmedizin das Arzneimittel Keppra zur Linderung dieses Leidens.

Mit Antrag vom 08.07.2015 begehrte sie von der Beklagten unter anderem den Ersatz von 375,86 EUR für die Beschaffung dieses Arzneimittels.

Mit Bescheid vom 23.07.2015 erkannte die Beklagte von diesen Aufwendungen nur einen Festbetrag in Höhe von 71,88 EUR an, was nach Abzug eines geringen Eigenbehalts zu einer Bewilligung von Kassenleistungen an die Klägerin in Höhe von 21,56 EUR und damit zu einem Selbstbehalt an Kassenleistungen in Höhe von 90,35 EUR und einem Gesamtselbstbehalt in Höhe von 303,98 EUR führte.

Mit Anwaltsschriftsatz vom 29.07.2015 erhob die Klägerin Widerspruch. Zur Begründung fügte sie zwei Bescheinigungen eines Leitenden Arztes der Neurologischen Abteilung eines Krankenhauses an. In seiner Bescheinigung vom 16.12.2014 führt dieser aus, „wegen der Schwierigkeit der antiepileptischen Einstellung und der möglichen Variation der Bioverfügbarkeit anderer Präparate … habe ich Frau … darauf hingewiesen, dass eine Substitution … durch ein Generikum zu vermeiden ist. Diese Empfehlung ist unter den genannten Umständen auch in Übereinstimmung mit den einschlägigen neurologischen Leitlinien“. In der weiteren Bescheinigung vom 26.06.2015 legt er dar, er weise nochmals darauf hin, dass eine Substitution durch andere Präparate wegen der Gefahr eines häufigen Wechsels je nach Verfügbarkeit des Medikaments strikt zu vermeiden sei.

Mit Bescheid vom 04.08.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück und begründete dies mit der Festbetragsregelung in ihrer Satzung.

Am 04.09.2015 hat die Klägerin Klage erhoben. Zu deren Begründung macht sie geltend, die Einführung von Festbeträgen dürfe nach § 35 Abs. 2 SGB V nicht zur Eingrenzung der Leistungspflicht der Beklagten führen. Das gelte jedenfalls bei ihr, weil sie zwingend auf die Einnahme des Präparats Keppra angewiesen sei, da sie nur auf die Zusammensetzung seiner Komponenten „anspreche“ und die Einnahme eines Generikums für sie schwerwiegende Folgen haben könne. Das belegten die Bescheinigung ihres behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin vom 14.1.2016, wonach es bei der Umstellung auf ein Generikum zu erneuten Krampfanfällen gekommen sei und vom 28.3.2016, wonach es bei ihr „bei Benutzen der Nachahmer vermehrt zu Krampfanfällen kam“. Darüber möge das Gericht Beweis erheben. Solche Anfälle führten zu hohen Folgekosten für die Beklagte. Zudem genieße sie Vertrauensschutz, da die Beklagte bis Jahresende 2014 ihre Aufwendungen für das Präparat vollständig übernommen habe.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheids vom 23.07.2015 und ihres Widerspruchsbescheids vom 04.08.2015 zu verurteilen, ihr weitere 303,98 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.09.2015 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Erwiderung bezieht sie sich auf die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg und des Verwaltungsgerichts Stuttgart zur Rechtmäßigkeit der Festbetragsregelung in ihrer Satzung. Weiter sei zu beachten, dass sie weder eine Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern besitze, noch den Regelungen für gesetzliche Krankenkassen unterworfen sei. Selbst wenn man die Kriterien der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur „Abfederung“ der Festbetragsregelung in der gesetzlichen Krankenversicherung dennoch anwende, habe die Klägerin auch danach keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen, weil die sie behandelnden Ärzte gerade nicht belegt hätten, dass sie auf das von ihr bevorzugte Arzneimittel unbedingt angewiesen sei.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung durch den Berichterstatter anstelle der Kammer zugestimmt und auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

In einem weiteren Rechtsstreit um die Bewilligung weiterer Kassenleistungen für dasselbe Arzneimittel hat die Beklagte der Klägerin einen Fragebogen zur Prüfung des unbedingten Angewiesenseins vorgelegt, den der behandelnde Arzt der Klägerin am 1.3.2016 ausgefüllt hat. Auf die Frage, „wurden bereits alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel für diese Indikation angewendet“, hat er angegeben: „Levetiracetam Pr. verschiedener Hersteller“.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Akten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage, über die der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§§ 87a Abs. 2 und 3 sowie 101 Abs. 2 VwGO), ist nach § 88 VwGO als Verpflichtungsklage - gerichtet auf Bewilligung weiterer Kassenleistung - auszulegen. So ausgelegt ist sie zulässig, bleibt aber in der Sache ohne Erfolg. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz ihrer Aufwendungen für die Beschaffung des Arzneimittels Keppra (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO); Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten entsprechen dem Gesetz und sind daher nicht abzuändern (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO entspr.). Damit scheidet auch der Anspruch auf Zahlung von Prozesszinsen aus.

Hinsichtlich 70 % der von der Klägerin eingeklagten 303,98 EUR folgt dies schon aus der fehlenden Passivlegitimation der Beklagten.

Weil der Klageantrag auf die Erstattung des gesamten noch offenen Betrags an Auf-wendungen für die Beschaffung des Arzneimittels gerichtet ist, umfasst er nicht nur Kassenleistungen der Beklagten, sondern auch den Beihilfeanteil der Klägerin. Nach § 1 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in ihrer 88. Fassung (entspr. § 1 Abs. 4 in ihrer 91. Fassung) berechnet und bezahlt diese zwar für ihre Mitglieder auch die jeweiligen Beihilfen in Auftragsverwaltung und setzt sie somit in den Ausgangsbescheiden (neben den Kassenleistungen) fest. Bei Rechtsbehelfen gegen Beihilfeentscheidungen ist die Beklagte allerdings nicht der richtige Klagegegner (vgl. § 78 VwGO). Derartige Rechtsbehelfe sind vielmehr gegen den Dienstherrn der Versicherten, die Bundesrepublik Deutschland, zu richten (vgl. nur VG Stuttgart, Urte. v. 24.06.2011 - 3 K 476/11 - u. v. 06.10.2008 - 9 K 1836/08 - [alle Gerichtsentscheidungen ohne Fundstelle unveröffentlicht]). Das gilt auch nach Änderung des Gesetzes über die Errichtung einer Bundesanstalt für Post und Telekommunikation Deutsche Bundespost (BAPostG) zum 01.01.2016 mit der Einfügung von § 16 Abs. 2 Satz 1 BAPostG, wonach sich die Bundesanstalt bei der Bearbeitung von Beihilfe der Postbeamtenkrankenkasse bedient, weil diese Bestimmung nichts an der Passivlegitimation der Bundesrepublik ändert (so auch VG Stuttgart, 1. Kammer, Urt. v. 24.03.2016 - 1 K 5771/14 -). Hierauf wurde die anwaltlich vertretene Klägerin im Widerspruchsbescheid und nochmals in der gerichtlichen Eingangsverfügung durch den Vorgänger des Berichterstatters hingewiesen und um Stellungnahme gebeten, hat aber mit Schriftsatz vom 28.10.2015 an der „vollumfänglichen Klagstattgabe“ festgehalten.

II.

Soweit die Klägerin ihr Klagebegehren im Umfang von 30 % zu Recht gegen die Beklagte gerichtet hat, fehlt es an einem Anspruch auf die geltend gemachte Bewilligung weiterer Kassenleistungen.

Ob Mitglieder der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz ihrer medizinischen Auf-wendungen erhalten, richtet sich alleine nach der Satzung der Beklagten, die ihrerseits höherrangigem Recht entsprechen muss. Maßgeblich ist dabei die zum Zeit-punkt des Entstehens der Aufwendungen geltende Fassung (so auch VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris; Urt. v. 11.03.2010 - 10 S 3090/08 - PharmR 2010, 300). Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Satzung der Beklagten (im Folgenden: Satzung) in der somit hier maßgeblichen 88. Fassung vom 01.01.2015 haben Mitglieder Anspruch auf die in den §§ 31 bis 47 der Satzung festgelegten Leistungen. Über § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Weitere Voraussetzung ist nach § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung die medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen. Für Arzneimittel sieht § 33 der Satzung weitere Einschränkungen vor. Nach seinem Absatz 1 Satz 3 sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt wurde, nur bis zur Höhe des Festbetrages erstattungsfähig. Damit wird die Bestimmung des § 35 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Bezug genommen, nach welcher der Gemeinsame Bundesausschuss (das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland) durch Richtlinien bestimmt, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. In den Gruppen sollen Arzneimittel u.a. mit denselben Wirkstoffen zusammengefasst werden (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Nach diesen Maßgaben kommt eine Bewilligung weiterer Kassenleistung an die Klägerin nicht in Betracht, da im Recht der gesetzlichen Krankenkassen für Arzneimittel mit dem Wirkstoff Levetiracetam ein Festbetrag eingeführt worden ist (dazu 1.), auf den die Beklagte in ihrer Satzung Bezug nimmt (2.), ohne dass dies generell (3.) oder im Einzelfall der Klägerin (dazu 4.) zu beanstanden wäre.

1. Das Arzneimittel Keppra gehört einer Festbetragsgruppe an.

Auch die Klägerin stellt nicht in Frage, dass durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie hinsichtlich der Anlage IX – Festbetragsgruppenbildung Levetiracetam, Gruppe 1 in Stufe 1 vom 19.12.2013 (BAnz vom 04.02.2014) mit Wirkung vom 05.02.2014 für eine Vielzahl von Arzneimitteln, die den Wirkstoff Levetiracetam enthalten, wie etwa Keppra, eine Festbetragsgruppe gebildet und ein Festbetrag festgesetzt wurde. Mit den in § 35 SGB V geregelten Festbeträgen soll einem Strukturdefizit der gesetzlichen Krankenversicherung begegnet werden (so auch BVerfG, Urt. v. 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - NJW 2003, 1232; VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 31.05.2010 - 2 S 860/10 -). Auf Grund des dort geltenden Sachleistungsprinzips (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V, d.h. der gesetzlich Versicherte hat regelmäßig Anspruch auf Erhalt eines verschriebenen Medikaments, ohne dieses zunächst selbst bezahlen zu müssen) gab es vor Einführung des Festbetrags wenig Motivation, kostengünstige Präparate zu bevorzugen. Die dem begegnende Einführung von Festbeträgen ist mit dem Grundgesetz vereinbar (vgl. nochmals BVerfG, a.a.O.).

2. Die Beklagte konnte diese Festbetragsgruppenbildung übernehmen.

Die Beklagte, die keine gesetzliche Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost ist (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 16.12.2009 - 2 C 79/08 - IÖD 2010, 82), ist nicht gehindert, die Festbetragsregelung durch ihre Satzung (§ 26c Abs. 1 BAPostG) im Weg einer Verweisung zu übernehmen (so VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 31.05.2010 - 2 S 860/10 -; VG Stuttgart, 3. Kammer, Urt. v. 27.09.2013 - 3 K 2263/13 -; zur Wirksamkeit der satzungsrechtlichen Festbetragsregelung gerade hinsichtlich von Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Levetiracetam VG Stuttgart, 1. Kammer, Urt. v. 24.03.2016 - 1 K 5771/14). Denn das aufgezeigte Strukturdefizit besteht auch im Rechtsverhältnis zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern. Das bestreitet wohl auch die Klägerin nicht.

3. Eine generelle Unwirksamkeit der satzungsrechtlichen Festbetragsregelung lässt sich nicht mit einer Fürsorgepflicht der Beklagten begründen.

Soweit im Beihilferecht Zweifel gegen die Übernahme der Festbetragsregelung geäußert worden sind (vgl. etwa VG Regensburg, Urt. v. 28.03.2011 - RO 8 K 11.278 - juris), wurden diese mit der Fürsorgepflicht des Beihilfegebers begründet. Die Beklagte hat aber keine Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern (so VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 10.01.2006 - 4 S 490/05 -). Zudem wird selbst im Beihilferecht die Einführung von Festbeträgen als zulässig erachtet (vgl. etwa OVG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 09.12.2015 - OVG 7 B 13.15 - juris).

4. Die Anwendung der Festbetragsregelung erweist sich auch nicht aus den Umständen des Einzelfalles der Klägerin als unwirksam.

a) Der Verweis der Klägerin auf § 35 Abs. 2 SGB V vermag die Anwendung der Festbetragsregelung nicht in Frage zu stellen. Abgesehen davon, dass die Beklagte - wie dargelegt - keine gesetzliche Krankenkasse ist, so dass das SGB V auf sie keine Anwendung findet, hat der Regelungsgehalt des von der Klägerin genannten Absatzes wenig mit dem zu entscheidenden Rechtsstreit zu tun.

b) Auch der Verweis der Klägerin auf „Vertrauensschutz“ durch eine ungekürzte Bewilligung von Kassenleistungen für ihre Aufwendungen bis in das Jahr 2014 führt zu keinem anderen Ergebnis. Es versteht sich von selbst, dass eine Festbetragsregelung erst angewendet werden kann, wenn sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (hier mit Wirkung zum 05.02.2014) eingeführt worden und allen Sachbearbeitern der Beklagten vermittelt worden ist. Zudem könnte eine satzungswidrige Bewilligung in der Vergangenheit ihre Weiterbewilligung in der Zukunft nicht rechtfertigen.

c) Selbst wenn auch die Beklagte zur Vermeidung von Härten gehalten sein sollte, die Festbetragsregelung im Einzelfall nach den Kriterien, die das Bundessozialgericht für gesetzlich Versicherte aufgestellt hat, nicht zur Anwendung zu bringen, verhilft das der Klage nicht zum Erfolg. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urt. v. 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - juris Rn. 18) setzt eine Versorgung eines Mitglieds einer gesetzlichen Krankenversicherung mit oberhalb des Festbetrags liegenden Arzneimitteln voraus, dass bei ihm zumindest objektiv nachweisbar eine zusätzliche behandlungsbedürftige Krankheit oder eine behandlungsbedürftige Verschlimmerung einer bereits vorliegenden Krankheit nach indikationsgerechter Nutzung aller anwendbaren, preislich den Festbetrag unterschreitenden Arzneimittel eintritt, dass die zusätzliche Erkrankung/Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt ist, und dass die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels dagegen ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleibt und in diesem Sinne alternativlos ist.

Denn anderenfalls würde das aufwändige Verfahren verkannt, dessen es bedarf, um überhaupt zur Bildung von Festbetragsgruppen zu kommen (vgl. dazu § 35 Abs. 1 Satz 2 u. 3 SGB V sowie die Zusammenfassende Dokumentation zum hier maßgeblichen Beschluss des G-BA über eine Änderung der AM-RL hinsichtlich Festbetragsgruppenbildung Levetiracetam, Gruppe 1, in Stufe 1, verfügbar unter http://www. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2612/2013-12-19_AM-RL-IX_Levetiractam_ Gr1St1_ZD.pdf). In diesem Verfahren müssen Studien zur Wirkweise und zur Vergleichbarkeit von Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Wirkstoffen und Präparaten ausgewertet werden. Anderenfalls ist die Festbetragsgruppenbildung unzulässig.

Dieses aufwändige Verfahren und seine allgemein zugängliche Dokumentation wirkt sich auf die Darlegungspflicht des Kassenmitglieds und insbesondere des verschreibenden Arztes aus und mithin auch auf Verfahren der Mitglieder der Beklagten und der in diesen vorgelegten Dokumenten, zumal die Beklagte die Klägerin durch Übersendung eines speziellen Fragebogens auf die maßgeblichen Kriterien hingewiesen hat. Die von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Dokumente genügen diesen Anforderungen erkennbar nicht und sind daher auch nicht geeignet, eine von der Klägerin angeregte Beweiserhebung durch den Berichterstatter auszulösen (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 06.02.2012 - 2 S 3398/11 - gerade zur Frage einer weiteren Aufklärung hinsichtlich des Angewiesenseins auf ein bestimmtes Arzneimittel).

Die Bescheinigung eines Leitenden Arztes der Neurologischen Abteilung eines Krankenhauses vom 16.12.2014 führt zwar aus, bei anderen Präparaten sei eine mögliche abweichende Bioverfügbarkeit, d.h. also eine Abweichung im Anteil des Wirkstoffes, der unverändert im systemischen Kreislauf zur Verfügung steht, zu bedenken. Diese Bescheinigung steht aber ohne weitere Erläuterung in Widerspruch zu § 35 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V, wonach unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel zu berücksichtigen sind, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind, d.h. eine Festbetragsgruppe schon nicht gebildet werden darf, falls unterschiedliche Bioverfügbarkeiten für die Therapie bedeutsam wären (vgl. Hess, in: Kasseler Komm. z. SGB, Stand Dez. 2015, § 35 SGB V Rn. 4).

Die weitere Bescheinigung desselben Arztes vom 26.06.2015 führt aus, eine Substitution des bisherigen Arzneimittels durch andere Präparate sei wegen der Gefahr eines häufigen Wechsels je nach Verfügbarkeit des Medikaments strikt zu vermeiden. Diese Aussage ist in ihrem Kern nachvollziehbar. Es fehlen aber jegliche Angaben dazu, wieso einerseits das Arzneimittel Keppra ständig verfügbar sein solle, alle Hersteller von Generika dagegen Lieferschwierigkeiten hätten. Das lässt sich schon deswegen nicht überprüfen, weil der das Arzneimittel verschreibende Allgemeinmediziner in seiner Bescheinigung vom 01.03.2016 trotz eindeutiger Abfrage der Beklagten noch nicht einmal angegeben hat, welche(s) Generikum/a die Klägerin verwendet hat.

III.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe, die eine Berufungszulassung durch das Verwaltungsgericht ermöglichen (§ 124a Abs. 1 Satz 1, § 124 Abs. 2 Nrn. 3 u. 4 VwGO), sind nicht erkennbar.

Gründe

Hinsichtlich 70 % der von der Klägerin eingeklagten 303,98 EUR folgt dies schon aus der fehlenden Passivlegitimation der Beklagten.

II.

Soweit die Klägerin ihr Klagebegehren im Umfang von 30 % zu Recht gegen die Beklagte gerichtet hat, fehlt es an einem Anspruch auf die geltend gemachte Bewilligung weiterer Kassenleistungen.

1. Das Arzneimittel Keppra gehört einer Festbetragsgruppe an.

2. Die Beklagte konnte diese Festbetragsgruppenbildung übernehmen.

3. Eine generelle Unwirksamkeit der satzungsrechtlichen Festbetragsregelung lässt sich nicht mit einer Fürsorgepflicht der Beklagten begründen.

4. Die Anwendung der Festbetragsregelung erweist sich auch nicht aus den Umständen des Einzelfalles der Klägerin als unwirksam.

III.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe, die eine Berufungszulassung durch das Verwaltungsgericht ermöglichen (§ 124a Abs. 1 Satz 1, § 124 Abs. 2 Nrn. 3 u. 4 VwGO), sind nicht erkennbar.

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1.: denselben Wirkstoffen,
2.: pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
3.: therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,

zusammengefaßt werden; unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel sind zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind. Bei der Bildung von Gruppen nach Satz 1 soll bei Arzneimitteln mit Wirkstoffen zur Behandlung bakterieller Infektionskrankheiten (Antibiotika) die Resistenzsituation berücksichtigt werden. Arzneimittel, die als Reserveantibiotika für die Versorgung von Bedeutung sind, können von der Bildung von Gruppen nach Satz 1 ausgenommen werden. Die nach Satz 2 Nr. 2 und 3 gebildeten Gruppen müssen gewährleisten, daß Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen. Ausgenommen von den nach Satz 2 Nummer 2 und 3 gebildeten Gruppen sind Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten. Als neuartig gilt ein Wirkstoff, solange derjenige Wirkstoff, der als erster dieser Gruppe in Verkehr gebracht worden ist, unter Patentschutz steht. Der Gemeinsame Bundesausschuss ermittelt auch die nach Absatz 3 notwendigen rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen. Für die Vorbereitung der Beschlüsse nach Satz 1 durch die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt § 106 Absatz 3 Satz 1 entsprechend. Soweit der Gemeinsame Bundesausschuss Dritte beauftragt, hat er zu gewährleisten, dass diese ihre Bewertungsgrundsätze und die Begründung für ihre Bewertungen einschließlich der verwendeten Daten offen legen. Die Namen beauftragter Gutachter dürfen nicht genannt werden.

(1a) Bei der Bildung von Gruppen nach Absatz 1 Satz 2 bleiben Arzneimittel mit altersgerechten Darreichungsformen und Wirkstärken für Kinder unberücksichtigt. Der Gemeinsame Bundesausschuss nimmt für Arzneimittel mit altersgerechten Darreichungsformen und Wirkstärken für Kinder, die nach der erstmaligen Bekanntmachung der nach Absatz 5a Satz 1 erstellten Liste in Verkehr gebracht werden und für die kein Erstattungsbetrag nach § 130b vereinbart oder festgesetzt worden ist, eine fiktive Eingruppierung in eine Festbetragsgruppe vor. Das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Für die in Satz 2 genannten Arzneimittel setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen einen fiktiven Festbetrag fest, der bei einer Eingruppierung in eine Festbetragsgruppe entsprechend der fiktiven Eingruppierung nach Satz 2 auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer gelten würde. Die Absätze 7 und 8 sind auf die Festsetzung des fiktiven Festbetrags entsprechend anzuwenden.

(1b) Eine therapeutische Verbesserung nach Absatz 1 Satz 6 liegt vor, wenn das Arzneimittel einen therapierelevanten höheren Nutzen als andere Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppe hat und deshalb als zweckmäßige Therapie regelmäßig oder auch für relevante Patientengruppen oder Indikationsbereiche den anderen Arzneimitteln dieser Gruppe vorzuziehen ist. Bewertungen nach Satz 1 erfolgen für gemeinsame Anwendungsgebiete der Arzneimittel der Wirkstoffgruppe. Ein höherer Nutzen nach Satz 1 kann auch eine Verringerung der Häufigkeit oder des Schweregrads therapierelevanter Nebenwirkungen sein. Der Nachweis einer therapeutischen Verbesserung erfolgt aufgrund der Fachinformationen und durch Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. Vorrangig sind klinische Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen Arzneimitteln dieser Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der Bewertung sind in der Begründung zu dem Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 fachlich und methodisch aufzubereiten, sodass die tragenden Gründe des Beschlusses nachvollziehbar sind. Vor der Entscheidung sind die Sachverständigen nach Absatz 2 auch mündlich anzuhören. Vorbehaltlich einer abweichenden Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses aus wichtigem Grund ist die Begründung des Beschlusses bekannt zu machen, sobald die Vorlage nach § 94 Abs. 1 erfolgt, spätestens jedoch mit Bekanntgabe des Beschlusses im Bundesanzeiger. Ein Arzneimittel, das von einer Festbetragsgruppe freigestellt ist, weil es einen therapierelevanten höheren Nutzen nur für einen Teil der Patienten oder Indikationsbereiche des gemeinsamen Anwendungsgebietes nach Satz 1 hat, ist nur für diese Anwendungen wirtschaftlich; das Nähere ist in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu regeln.

(2) Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der Apotheker ist vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen sind auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtungen einzuholen. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt den jeweiligen Festbetrag auf der Grundlage von rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen fest. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann einheitliche Festbeträge für Verbandmittel festsetzen. Für die Stellungnahmen der Sachverständigen gilt Absatz 2 entsprechend.

(4) (weggefallen)

(5) Die Festbeträge sind so festzusetzen, daß sie im allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten; soweit wie möglich ist eine für die Therapie hinreichende Arzneimittelauswahl sicherzustellen. Die Festbeträge sind mindestens einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen. Der Festbetrag für die Arzneimittel in einer Festbetragsgruppe nach Absatz 1 Satz 2 soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen. Dabei müssen mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert von 160 nicht überschreiten. Bei der Berechnung nach Satz 4 sind hochpreisige Packungen mit einem Anteil von weniger als 1 vom Hundert an den verordneten Packungen in der Festbetragsgruppe nicht zu berücksichtigen. Für die Zahl der Verordnungen sind die zum Zeitpunkt des Berechnungsstichtages zuletzt verfügbaren Jahresdaten nach § 84 Abs. 5 zu Grunde zu legen. Hebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen einen Festbetrag auf und findet anschließend § 130a Absatz 3a Anwendung, gilt § 130a Absatz 3d Satz 2.

(5a) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte erstellt nach Anhörung des nach § 52b Absatz 3b des Arzneimittelgesetzes eingerichteten Beirats erstmals bis zum 27. Juli 2023 eine aktuelle Liste von Arzneimitteln, die auf Grund der zugelassenen Darreichungsformen und Wirkstärken zur Behandlung von Kindern notwendig sind. Die nach Satz 1 erstellte Liste sowie die Änderungen dieser Liste sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Sofern Arzneimittel im Zuständigkeitsbereich des Paul-Ehrlich-Instituts betroffen sind, erfolgt die Bekanntmachung im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hebt innerhalb von vier Monaten nach der Bekanntmachung der nach Satz 1 erstellten Liste oder einer Änderung dieser Liste die für die in der Liste aufgeführten Arzneimittel festgesetzten Festbeträge auf. Abweichend von Satz 4 hebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die für die in der nach Satz 1 erstellten Liste aufgeführten Arzneimittel festgesetzten Festbeträge erstmals ab dem 1. Februar 2024 auf.

(5b) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann nach Anhörung des nach § 52b Absatz 3b des Arzneimittelgesetzes eingerichteten Beirats für Arzneimittel mit einem versorgungskritischen Wirkstoff erstmals ab dem 1. Oktober 2023 die Anhebung des Festbetrags auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer um 50 Prozent oder des für die Anwendung maßgeblichen Preisstands nach § 130a Absatz 3a um 50 Prozent empfehlen. Die Empfehlung ist unter Angabe des Wirkstoffs und der betroffenen Darreichungsformen schriftlich zu begründen. Auf der Grundlage der Empfehlung kann das Bundesministerium für Gesundheit nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen für die betroffenen Arzneimittel einmalig eine Anhebung des Festbetrags auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer oder des für die Anwendung maßgeblichen Preisstands nach § 130a Absatz 3a um 50 Prozent bestimmen. Die Bestimmung nach Satz 3 ist im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt innerhalb von vier Monaten nach der Bekanntmachung nach Satz 4 einen neuen Festbetrag auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer für die betroffenen Arzneimittel fest, der um 50 Prozent höher als der bisher festgesetzte Festbetrag ist. Der neue Festbetrag gilt bis zur nächsten Anpassung des Festbetrags nach Absatz 5 Satz 3 zweiter Halbsatz, mindestens jedoch für einen Zeitraum von zwei Jahren ab der Bekanntmachung seiner Festsetzung durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(6) Sofern zum Zeitpunkt der Anpassung des Festbetrags ein gültiger Beschluss nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt und tatsächlich Arzneimittel auf Grund dieses Beschlusses von der Zuzahlung freigestellt sind, soll der Festbetrag so angepasst werden, dass auch nach der Anpassung eine hinreichende Versorgung mit Arzneimitteln ohne Zuzahlung gewährleistet werden kann. In diesem Fall darf die Summe nach Absatz 5 Satz 5 den Wert von 100 nicht überschreiten, wenn zu erwarten ist, dass anderenfalls keine hinreichende Anzahl zuvor auf Grund von § 31 Absatz 3 Satz 4 von der Zuzahlung freigestellter Arzneimittel weiterhin freigestellt wird.

(7) Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Klagen gegen die Festsetzung der Festbeträge haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung nach Absatz 1 Satz 1 bis 6, gegen die rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen nach Absatz 1 Satz 8 oder gegen sonstige Bestandteile der Festsetzung der Festbeträge ist unzulässig.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt und veröffentlicht Übersichten über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel und übermittelt diese im Wege der Datenübertragung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zur abruffähigen Veröffentlichung im Internet. Die Übersichten sind vierteljährlich zu aktualisieren.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen rechnet die nach Absatz 7 Satz 1 bekannt gemachten Festbeträge für verschreibungspflichtige Arzneimittel entsprechend den Handelszuschlägen der Arzneimittelpreisverordnung in der ab dem 1. Januar 2012 geltenden Fassung um und macht die umgerechneten Festbeträge bis zum 30. Juni 2011 bekannt. Für die Umrechnung ist die Einholung von Stellungnahmen Sachverständiger nicht erforderlich. Die umgerechneten Festbeträge finden ab dem 1. Januar 2012 Anwendung.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 87a

(1) Der Vorsitzende entscheidet, wenn die Entscheidung im vorbereitenden Verfahren ergeht,

1.: über die Aussetzung und das Ruhen des Verfahrens;
2.: bei Zurücknahme der Klage, Verzicht auf den geltend gemachten Anspruch oder Anerkenntnis des Anspruchs, auch über einen Antrag auf Prozesskostenhilfe;
3.: bei Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache, auch über einen Antrag auf Prozesskostenhilfe;
4.: über den Streitwert;
5.: über Kosten;
6.: über die Beiladung.

(2) Im Einverständnis der Beteiligten kann der Vorsitzende auch sonst anstelle der Kammer oder des Senats entscheiden.

(3) Ist ein Berichterstatter bestellt, so entscheidet dieser anstelle des Vorsitzenden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 88

Das Gericht darf über das Klagebegehren nicht hinausgehen, ist aber an die Fassung der Anträge nicht gebunden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 78

(1) Die Klage ist zu richten

1.: gegen den Bund, das Land oder die Körperschaft, deren Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen oder den beantragten Verwaltungsakt unterlassen hat; zur Bezeichnung des Beklagten genügt die Angabe der Behörde,
2.: sofern das Landesrecht dies bestimmt, gegen die Behörde selbst, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen oder den beantragten Verwaltungsakt unterlassen hat.

(2) Wenn ein Widerspruchsbescheid erlassen ist, der erstmalig eine Beschwer enthält (§ 68 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2), ist Behörde im Sinne des Absatzes 1 die Widerspruchsbehörde.

Bundesanstalt-Post-Gesetz - BAPostG | § 16 Beihilfebearbeitung

(1) Der Bundesanstalt werden folgende Aufgaben und Befugnisse in Bezug auf die bei den Postnachfolgeunternehmen beschäftigten Beamtinnen und Beamten übertragen:

1.: die Berechnung, Festsetzung, Auszahlung und Rückforderung der Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen sowie der Erlass von Widerspruchs-, Rücknahme- und Widerrufsbescheiden in Beihilfeangelegenheiten,
2.: die Führung der Beihilfeakten,
3.: die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen nach § 76 des Bundesbeamtengesetzes, soweit diese Beihilfeleistungen betreffen, sowie
4.: die gerichtliche Vertretung der Bundesrepublik Deutschland in Verfahren nach den Nummern 1 bis 3.

Die Bundesanstalt nimmt insoweit die Befugnisse der obersten Dienstbehörde wahr. § 15 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 3 gilt entsprechend. Die Postnachfolgeunternehmen haben die Bundesanstalt bei der Durchführung der Aufgaben zu unterstützen. Die geleisteten Beihilfeausgaben sind der Bundesanstalt durch das Postnachfolgeunternehmen, bei der die Beamtin oder der Beamte beschäftigt ist, zu erstatten.

(2) Die Bundesanstalt bedient sich bei der Bearbeitung der Beihilfe der Postbeamtenkrankenkasse. Dies gilt auch für die Bearbeitung der Beihilfe in den Fällen des § 15 sowie für die Bearbeitung der Beihilfe für die eigenen Beamtinnen und Beamten der Bundesanstalt.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 04. Feb. 2013 - 2 S 1903/12

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22. Mai 2012 - 6 K 4042/11 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kosten des Verfahrens im ersten Rechtszug tragen der Kläger zu 55 % und die Beklagte zu 45 %.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten (weitere) Kassenleistungen zum Ersatz der für eine Hüftoperation entstandenen Aufwendungen.

Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Am 17.3.2011 wurde ihm ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. Für die hierbei erbrachten Leistungen wurden ihm insgesamt 1.458,96 EUR in Rechnung gestellt, darunter die GOÄ-Nrn. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) und 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk). Als Diagnosen werden u.a. Coxarthrose und Synovitis (Entzündung der inneren Schicht der Gelenkkapsel) genannt. In dem Operationsbericht der behandelnden Ärztin werden diese Diagnosen insoweit konkretisiert, als dort von einer fortgeschrittenen Dysplasiecoxarthrose und einer massiven chronisch-poliferativen Synovialitis die Rede ist. Zum Verlauf der Operation wird in dem Operationsbericht ausgeführt: „T-förmige Kapsulotomie bei deutl. hypertrophierter Kapsel und massiver chronisch-poliferativer Synovialitis, es entleert sich reichlich Erguß. ... Nun vollständige Synovektomie, Histologie.“ Nach dem pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 waren an der Oberfläche der untersuchten Synovialis (Gelenkinnenhaut) teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Zusammenfassend lautet die Beurteilung: „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag. Keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen.“

Mit Leistungsabrechnung vom 30.5.2011 erkannte die Beklagte nur einen Betrag von 1.005,79 EUR als erstattungsfähig an. Auf dieser Grundlage gewährte sie Kassenleistungen in Höhe von 299,60 EUR. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 zurück. Zur Begründung führt sie aus: Die GOÄ-Nr. 2113 sei zu streichen, da eine eigenständige Indikation fehle und die Maßnahme mit dem Gebührenansatz der GOÄ-Nr. 2151 abgegolten sei. Nach dem vorgelegten histologischen Befund hätten lediglich mäßiggradige Veränderungen der Synovialis vorgelegen. Es habe sich nicht um eine eigenständige Synovialispathologie gehandelt, sondern um Veränderungen, die im Rahmen einer bestehenden Coxarthrose typischerweise aufträten; auch die Ausprägung sei lediglich mäßig gewesen. Die komplette bis subtotale Entfernung der Synovialis sei nur bei medizinischer Indikation - beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich rheumatischer Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthopathie - als selbständige Leistung neben GOÄ-Nr. 2151 berechenbar. Außerdem seien die Aufwendungen für die GOÄ-Nr. 2148 nicht erstattungsfähig und der geltend gemachten Steigerungsfaktor teilweise zu beanstanden.

Die hiergegen erhobene Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 22.5.2012 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die GOÄ-Nr. 2113 sei neben der GOÄ-Nr. 2151 nur dann selbständig abrechenbar, wenn im Operationsbericht oder in der Behandlungsdokumentation ausdrücklich darauf hingewiesen werde, dass die erbrachte Zusatzleistung aufgrund eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich gewesen sei. Im Operationsbericht werde zwar erwähnt, dass eine vollständige Synovektomie durchgeführt worden sei. Es werde jedoch keine Begründung für eine eigenständige medizinische Indikation - wie etwa rheumatische Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthropathie - gegeben. Aus dem Operationsbericht ergebe sich weiter, dass die sog. Pfannendachplastik nach GOÄ-Nr. 2148 nicht durchgeführt worden sei. Bezüglich der Erstattung eines reduzierten Gebührensatzes werde auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Auf Antrag des Klägers hat der Senat die Berufung gegen das Urteil insoweit zugelassen, als es den Anspruch des Klägers auf weitere Kassenleistungen für die Berechnung der GOÄ-Nr. 2113 zum Gegenstand hat. Zur Begründung der Berufung trägt der Kläger vor: Das Verwaltungsgericht hätte von sich aus prüfen müssen, ob es sich bei der unstreitig durchgeführten vollständigen Synovektomie um eine selbständige Leistung handle, die gesondert nach der GOÄ-Nr. 2113 abgerechnet werden könne. Diese Prüfung habe das Erstgericht nicht vorgenommen, da es fälschlicherweise davon ausgegangen sei, dass insoweit im Operationsbericht eine zusätzliche medizinische Indikation hätte dargelegt werden müssen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22.5.2012 - 6 K 4042/11 - zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erwidert: Das Verwaltungsgericht habe entgegen der Ansicht des Klägers durchaus geprüft, ob es sich bei der streitigen GOÄ-Nr. 2113 um eine selbständige Leistung handle oder ob diese als Zielleistung einer anderen Gebührennummer anzusehen sei. Da sich aus der Behandlungsdokumentation keine zusätzliche besondere Indikation ergebe, sei die Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2113 zutreffend abgelehnt worden.

Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.

1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.

2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.

a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.

In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).

Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011, jeweils aaO).

b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis) beschrieben wird, ist im Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis, sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme, welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist (so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22 S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S 4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).

3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden seien.

Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 - NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“, also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.

Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“ deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 4. Februar 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 4. Februar 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 11. März 2010 - 10 S 3090/08

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 2. September 2008 - 3 K 1066/08 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger ist B 1-Mitglied bei der Beklagten und begehrt die Gewährung von Kassenleistungen für eine Behandlung mit dem Präparat „GO-ON“.

Mit Leistungsantrag vom 02.07.2007 machte der Kläger bei der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten unter anderem Aufwendungen in Höhe von 330,51 EUR zur Erstattung geltend, die ihm für die orthopädische Behandlung einer Gonarthrose entstanden waren. Der behandelnde Arzt berechnete mit Liquidation vom 16.06.2007 für fünf Behandlungen im Zeitraum vom 25.04.2007 bis zum 24.05.2007 jeweils die GOÄ Ziff. 490 in Höhe von 6,76 EUR für eine Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke und die GOÄ Ziff. 255 für eine intraartikuläre/perineurale Injektion in Höhe von 10,53 EUR sowie jeweils Sachkosten für einen sterilen Tupfer in Höhe von 0,11 EUR und für eine Ampulle des Präparates „GO-ON“ in Höhe von 23,-- EUR, somit 40,40 EUR pro Behandlungstag und insgesamt 202,-- EUR.

Mit Leistungsabrechnung vom 18.07.2007 lehnte die zuständige Bezirksstelle der Beklagten die Erstattung der Aufwendungen für diese fünf Behandlungen mit der Begründung ab, es handle sich bei dem verwendeten Präparat „GO- ON“ nicht um ein Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes, sondern um ein nicht apothekenpflichtiges und damit nicht erstattungsfähiges Medizinprodukt. Aufgrund eines Schreibfehlers setzte die Bezirksstelle die erstattungsfähigen Aufwendungen jedoch nicht - wie nach ihrer Rechtsauffassung eigentlich geboten - mit 128,51 EUR, sondern in Höhe von 218,51 EUR fest, so dass dem Kläger ein Selbstbehalt von 112,-- EUR verblieb, von dem bei der anwendbaren Tarifklasse von 30 % auf Kassenleistungen 33,60 EUR entfielen.

Hiergegen ließ der Kläger mit Schriftsatz vom 17.08.2007 Widerspruch einlegen. Im Widerspruchsverfahren machte er geltend, das Präparat „GO-ON“ sei zwar ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG und kein Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG. Das Präparat sei jedoch einem Arzneimittel gleichzustellen, da es hinsichtlich seines Wirkstoffes und der Wirkungsweise identisch mit dem Arzneimittel „Hyalart“ sei. Im Übrigen entspreche die durchgeführte Behandlung dem anerkannten Stand der Wissenschaft und sei medizinisch notwendig; die Erstattungsfähigkeit sei auch nicht nach § 33 der Satzung der Beklagten ausgeschlossen. Die in § 33 Abs. 3 der Satzung geregelten Ausschlüsse von der Erstattungsfähigkeit bezögen sich nämlich nur auf Arzneimittel und mangels Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht auf Medizinprodukte wie das hier verwendete „GO-ON“. Im Übrigen würde eine unterschiedliche erstattungsrechtliche Behandlung der genannten Präparate auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, die Erstattungsfähigkeit des Medizinproduktes „GO-ON“ richte sich ausschließlich nach § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung. Da das verwendete Präparat weder rezept- noch apothekenpflichtig sei, komme eine Erstattung nicht in Betracht, zumal es nicht von einem Ausnahmetatbestand nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfasst sei. Unerheblich sei in diesem Zusammenhang, ob das Präparat „GO-ON“ als Medizinprodukt zu klassifizieren sei, da Medizinprodukte gemäß ihrer Satzung nach denselben Kriterien wie Arzneimittel zu behandeln seien. Folglich könne auch nicht mit Leistungen für das Einspritzen des Mittels durch den Arzt und die abgerechnete Stichkanalsanästhesie eingetreten werden.

Am 20.03.2008 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie deren versagenden Bescheid und den Widerspruchsbescheid aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen. Zur Begründung hat er ergänzend über seinen Vortrag im Widerspruchsverfahren hinaus dargelegt, die Erstattungsfähigkeit der abgerechneten ärztlichen Leistungen folge aus der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Es sei unerheblich, ob die verwendete Hyaluronsäure in Form des Fertigarzneimittels „Hyalart“ oder in Form des Medizinproduktes „GO-ON“ injiziert werde. Die von der Beklagten angewandte Praxis einer dynamischen Verweisung auf das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sei unzulässig.

Mit Urteil vom 02.09.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Gewährung von Kassenleistungen für das Präparat „GO-ON“ nach § 33 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in der seit dem 01.08.2004 anwendbaren Fassung. Danach komme die Gewährung von Kassenleistungen nicht in Betracht, da das Präparat „GO-ON“ aufgrund seiner rein physikalischen Wirkung nicht als Arzneimittel, sondern lediglich als Medizinprodukt zugelassen sei; es sei jedoch weder rezept- noch apothekenpflichtig und falle deshalb nicht unter den Erstattungstatbestand des § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten. Medizinprodukte seien wegen der nicht vorhandenen Rezept- und Apothekenpflicht generell von der Erstattung ausgenommen, sie könnten nicht als „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten angesehen werden. Wegen der fehlenden Rezept- und Apothekenpflicht von Medizinprodukten scheitere auch die Möglichkeit, diese Präparate in Anwendung des Abschnitts F der Arzneimittelrichtlinie ausnahmsweise zu verordnen. Der generelle Ausschluss der Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten nach der Satzung der Beklagten stehe mit höherrangigem Recht in Einklang und sei deshalb nicht zu beanstanden. Insbesondere komme eine Ausdehnung der Leistungsverpflichtungen über die Satzung der Beklagten hinaus nicht unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht in Betracht, da die freiwillige Krankenversicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse nichts anderes als eine ergänzende Selbstvorsorge darstelle und deshalb der Beklagten aus dem Mitgliedschaftsverhältnis keine eigene beamtenrechtliche Fürsorgepflicht erwachse. Die unterschiedlichen Regelungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten seien auch durch sachliche Gründe gerechtfertigt und verstießen deshalb nicht gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Um die Mitglieder der Beklagten nicht in unzumutbarer Weise durch hohe Arzneimittelaufwendungen zu belasten, werde die Erstattungsfähigkeit in zulässiger Weise auf verschreibungspflichtige Medikamente begrenzt. Dem habe die statthafte Erwägung zugrunde gelegen, dass nicht verschreibungspflichtige Medikamente wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger als verschreibungspflichtige Medikamente seien.

Mit Beschluss vom 24.11.2008 - dem Prozessbevollmächtigen des Klägers zugestellt am 04.12.2008 - hat der Senat die Berufung wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung zugelassen. Mit einem per Telefax am 31.12.2008 eingegangenen Schriftsatz hat der Kläger die Berufung begründet und vorgetragen, die verwendeten „GO- ON“-Fertigspritzen mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure stellten Medizinprodukte im Sinne von § 3 MPG dar und könnten deshalb nicht als Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG angesehen werden. Denn nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis wirke die intraartikulär injizierte Hyaluronsäure nicht auf pharmakologischem, immunologischem Wege oder durch Metabolismus, sondern allein auf physikalische Weise dadurch, dass die Viskosität der Synovialflüssigkeit verbessert werde. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts Stuttgart richte sich die Erstattungsfähigkeit arzneimittelähnlicher Medizinprodukte ausschließlich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten, da sie unter den dort verwendeten Begriff „dergleichen“ zu subsumieren seien. Eine spezielle Kategorie für Medizinprodukte fehle in den einschlägigen Satzungsregelungen nur deshalb, weil sie noch aus der Zeit vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetz stammten und zu diesem Zeitpunkt die Regelungsbedürftigkeit noch nicht erkennbar gewesen sei. Aus der Aufnahme des Begriffs „dergleichen“ in den Wortlaut von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten folge jedoch, dass neben Verband- und Arzneimitteln weitere Produkte von dieser Vorschrift erfasst sein müssten. Weiter zeige die Aufnahme der Verbandmittel zusammen mit den Arzneimitteln in eine Bestimmung, dass es sich hierbei um Medizinprodukte handeln müsse. Fehl gehe auch die Erwägung des Verwaltungsgerichts, wonach die Erstattungsfähigkeit für das Medizinprodukt durch § 33 Abs. 3 der Satzung ausgeschlossen sei. Denn diese Bestimmung beziehe sich lediglich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes und gerade nicht auf Medizinprodukte wie das streitgegenständliche Präparat „GO-ON“. Die Satzung der Beklagten enthalte - wie auch die entsprechende Bestimmung des § 6 BhV a.F. des Bundes - keine Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V über die teilweise entsprechende Anwendung der Erstattungsvorschriften für Arzneimittel auf verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Aus verfassungsrechtlichen Gründen gehe es nicht an, diese Regelung des Sozialversicherungsrechts in die systemunterschiedlichen Beihilfebestimmungen bzw. die Satzungsbestimmungen der Beklagten hinein zu lesen, zumal die administrativen Vorschriften des Beihilferechts selbst dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgrundsatz nicht genügen würden. Es bleibe daher nichts anderes übrig, als arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie das hier Vorliegende unter den Begriff „dergleichen“ zu subsumieren und deshalb ohne Begrenzung zu erstatten.

Auch die Argumentation des Verwaltungsgerichts zum allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG habe keinen Bestand, da eine unterschiedliche Regelung der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfevorschriften gerade nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Die unterschiedliche Produktklassifikation eines hyaluronsäurehaltigen Präparats als Arzneimittel oder als Medizinprodukt sei lediglich eine zufällige Folge des zum Zeitpunkt des Markteintritts geltenden Rechts, ohne dass dem eine bewusste Bewertung des Gesetzgebers zugrunde liege. Auch unter Kostengesichtspunkten sei eine unterschiedliche Behandlung des Fertigarzneimittels „Hyalart“ und des Medizinproduktes „GO- ON“ nicht geboten, nachdem die Behandlung mit dem Medizinprodukt deutlich kostengünstiger sei.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 02.09.2008 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, ihm auf den Leistungsantrag vom 02.07.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2008 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und vertieft zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen. Da der Begriff des Arzneimittels in ihrer Satzung nicht eigenständig definiert werde, finde die vom Bundesverwaltungsgericht für das Beihilferecht herangezogene Definition Verwendung, wonach als Arzneimittel grundsätzlich nur Mittel in Betracht kämen, die dazu bestimmt seien, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch die Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Unter diesen weiten beihilferechtlichen Arzneimittelbegriff falle deshalb auch das hier gegenständliche Medizinprodukt. Entgegen der Ansicht des Klägers fielen Medizinprodukte daher nicht unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung, vielmehr richte sich ihre Erstattungsfähigkeit allein nach den für Arzneimittel geltenden Gesichtspunkten. Da für das Präparat „GO-ON“ keine Ausnahmeregelung gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. Abschnitt 5 der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege, komme eine Erstattung nicht in Betracht. Auch die von dem Kläger gerügte Verletzung des allgemeinen Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 GG liege nicht vor. Die in der Satzung angelegte Differenzierung nach Arzneimitteln und nicht erstattungsfähigen Medizinprodukten sei aus zulässigen und vor dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nicht zu beanstandeten Vereinfachungserwägungen getroffen worden. Es sei mit einem verwaltungsökonomischen Handeln unvereinbar, wenn die Postbeamtenkrankenkasse bei jedem betroffenen Präparat erst dessen Zulassungshistorie ermitteln und vergleichende Erwägungen anstellen müsse.

Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.

Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und der Postbeamtenkrankenkasse vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und ganz überwiegend - mit Ausnahme der geltend gemachten Aufwendungen für die sterilen Tupfer - begründet.

Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR; der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen den Kläger daher in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen darstellt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, VGHBW-Ls 1996, Beilage 9, B 6 -). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei ebenfalls wie bei beihilferechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier April und Mai 2007) maßgeblich, für die Kassenleistungen verlangt werden (vgl. für das Beihilferecht BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).

Rechtsgrundlage ist deshalb für den überwiegenden Erstattungszeitraum die Satzung der Beklagten vom 01.05.2007 in der Fassung ihrer 64. Änderung; lediglich die Erstattungsfähigkeit der ersten eingereichten Rechnung vom 25.04.2007 richtet sich noch nach der Fassung der 63. Änderung der Satzung der Beklagten vom 01.04.2007, die für die hier interessierenden Fragen freilich inhaltlich gleichlautende Regelungen enthält und deshalb aus Vereinfachungsgründen im folgenden nicht ausdrücklich herangezogen wird.

Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2).

Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für das angewandte Präparat „GO-ON“ zu. Da in der Satzung der Beklagten abschließende Regelungen enthalten sind, ist Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen für Arzneimittel § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstattungsfähig, wenn sie von der Ärztin bzw. dem Arzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehaltes für jedes verordnete Arznei- und Verbandmittel. Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung sind nicht erstattungsfähig Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dies gilt nicht für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie bei Vorliegen der Voraussetzungen ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Eine im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung findet sich in § 33 Abs. 3 Buchst. b der Satzung in der Fassung ihrer 63. Änderung zum 01.04.2007.

1.1 Entgegen der vom Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil vertretenen Auffassung handelt es sich bei dem Präparat „GO-ON“ um ein Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung. Der Begriff „Arzneimittel“ ist in der Satzung der Beklagten - wie auch in den Beihilfevorschriften des Bundes - nicht ausdrücklich definiert. Nach der auf das Leistungsrecht der Beklagten anwendbaren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts umfasst der Arzneimittelbegriff ausgehend von der Zielrichtung der Beihilfevorschriften - Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts des Beamten bei besonderer finanzieller Belastung durch Krankheit - lediglich die unmittelbar der Wiederherstellung der Gesundheit oder der Besserung und Linderung einer Krankheit dienenden Mittel. Dabei kommen als Arzneimittel im beihilferechtlichen Sinne grundsätzlich nur Mittel in Betracht, die dazu bestimmt sind, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Die Definition des Arzneimittelbegriffs im Arzneimittelgesetz (AMG) kann als Ausgangspunkt für die Bestimmung des dort verwendeten gleichlautenden Begriffs dienen, ist jedoch angesichts des ganz andersartigen Zwecks dieses Gesetzes, für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln zu sorgen, nicht ohne Weiteres auf das Beihilferecht zu übertragen. Denn die Beihilfevorschriften stellen nicht auf eine formelle Einordnung, sondern auf den materiellen Zweckcharakter sowie darauf ab, ob nach objektiven Maßstäben von dem Mittel eine therapeutische Wirkung zu erwarten ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 5.95 -, ZBR 1996, 314; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.05.2005 - 2 A 10106/05 - ZBR 2006, 203; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1816/07 -, juris).

a) Nach diesem Maßstab ist das Präparat „GO-ON“ ein Arzneimittel im Sinne des Beihilferechts bzw. des hieran anknüpfenden Leistungsrechts der Beklagten. Dem Präparat „GO-ON“, dessen einziger aktiver Wirkstoff Natriumhyaluronat ist, kann der Charakter eines Arzneimittels im leistungsrechtlichen Sinne nicht deshalb abgesprochen werden, weil es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (vgl. die Arzneimitteldefinition in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG), stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als sog. „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt, der mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes zum 01.01.1995 eingeführt wurde. Danach sind Medizinprodukte - sofern nicht die hier nicht einschlägige Ausnahmebestimmung des § 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG für Diagnostika eingreift - keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 Buchst. a MPG). Vielmehr wird die Hyaluronsäure nach dem eigenen Vortrag des Klägers und ausweislich des von ihm im Widerspruchsverfahren vorgelegten fachorthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 06.10.2006 deshalb in den Körperbereich des Kniegelenks gespritzt, um die Viskosität der Synovialflüssigkeit zu verbessern, wobei der Gelenkknorpel durch die schützende Hyaluronsäureschicht entlastet und der Verschleiß reduziert wird. Die Hauptwirkung der Hyaluronsäurepräparate im menschlichen Körper ist daher weder pharmakologisch noch immunologisch, vielmehr handelt es sich um eine mechanische (physikalische) Wirkungsweise, die charakteristisch für Medizinprodukte ist, während für ein Arzneimittel überwiegend eine pharmakologische oder immunologische Wirkung erforderlich ist. Die Eigenschaft von Hyaluronsäure-Fertigspritzen als Medizinprodukt folgt auch daraus, dass § 3 Nr. 1 MPG auf die Zweckbestimmung durch den Hersteller abstellt (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.01.2008 - 9 S 2089/06 - AZR 2008, 77). Auch nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellen Hyaluronsäure-Natrium-Fertigspritzen zur intraartikulären Anwendung bei Gelenkerkrankungen Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG dar (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 - I ZR 193/06 -, GRUR 2010, 169; ähnlich VG Ansbach, Urteil vom 09.01.2010 - AN 15 K 09.02244 -, juris; VG Berlin, Urteil vom 21.10.2008 - 26 A 28.08 -, juris).

b) Diese Differenzierung nach der Wirkungsweise ist jedoch für den am materiellen Zweckcharakter orientierten leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff ohne Belang und führt deshalb nicht dazu, dass das hier gegenständliche Präparat „GO-ON“ nicht als Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten anzusehen wäre. Denn für die erstattungsrechtliche Beurteilung der Kosten von Arzneimitteln hat eine „formelle“ Einordnung im vorstehend beschriebenen Sinne im Verhältnis zur materiellen Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats keine maßgebliche Bedeutung. Insbesondere kommt es nicht darauf an, wie ein verabreichtes Mittel im Körper des Patienten wirkt, ob also etwa eine physikalische oder pharmakologische bzw. immunologische Wirkungsweise vorliegt (vgl. für das Beihilferecht VG Köln, Urteil vom 23.06.2008 - 19 K 4786/06 -, juris). Es fehlen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass der Verwaltungsrat der Beklagten bei Erlass der maßgeblichen Satzungsvorschriften auf die arzneimittelrechtliche Einstufung eines Präparats abstellen wollte. Wesentlich und letztlich entscheidend für die beihilferechtliche und leistungsrechtliche Einordnung als Arzneimittel ist stattdessen vielmehr schon die - nach wissenschaftlicher oder allgemeiner Verkehrsanschauung bestehende - objektive Zweckbestimmung, also die Eignung des jeweils in Rede stehenden Mittels und namentlich des darin enthaltenen Wirkstoffes, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung, Linderung oder Verhütung bzw. Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von dem Kläger in den Mittelpunkt seines Berufungsvorbringens gerückte Frage, ob arzneimittelähnliche Medizinprodukte unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gefasst werden können, zumindest nicht in entscheidungstragender Weise.

1.2 Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ die Regelungen über den Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes unterfällt das Präparat „GO-ON“ dem Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht, da dieser sich - ebenso wie die Arzneimittel-Richtlinien in der maßgeblichen Fassung - ausschließlich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezieht. Dies ergibt sich auf der Ebene des einfachen Rechts bereits aus einer Auslegung von § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten, daneben sprechen hierfür auch verfassungsrechtliche Überlegungen.

a) Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten hängt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausschließlich von den Entscheidungen des gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind demnach vollständig von der Erstattung ausgeschlossen, anderes gilt lediglich für solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Diese Verweisungstechnik zeigt, dass der Satzungsgeber die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht selbst treffen wollte, sondern sie insgesamt und abschließend in das Ermessen des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt hat, auf dessen Regelungswerk im Wege der dynamischen Verweisung Bezug genommen wird.

Hierfür spricht im Übrigen auch die Gesetzgebungsgeschichte. Mit der grundlegenden Neuregelung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zum 01.08.2004 wollte der Satzungsgeber ersichtlich an die mit der 27. ÄndVwV vom 17.12.2003 (GMBl. 2004, S. 227) bezweckte Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den gesetzlich Krankenversicherten anknüpfen (vgl. hierzu Regierungsentwurf zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Begründung zu Art. 1 Nr. 22, BT-Drs. 15/1525). Ein tragendes Strukturprinzip dieser Neuregelung im Beihilferecht war, in Angleichung an das Recht des SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Erstattung grundsätzlich auszunehmen und hinsichtlich etwaiger Ausnahmen allein auf die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung zu verweisen. Auch bei Zurückstellung etwaiger Bedenken, die für den Bereich des Leistungsrechts der Beklagten gegen die Übertragung der Entscheidungskompetenz über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel auf den nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss bestehen könnten (vgl. für das Beihilferecht etwa Urteil des BVerwG vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 -, Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126), lässt sich dieser Verweisungstechnik jedoch entnehmen, dass ein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Erstattung nur dann erfolgen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss über etwaige Ausnahmen tatsächlich befunden hat. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Verwaltungsrat der Beklagten die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch dann von der Erstattung ausschließen wollte, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht die an den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung orientierte Entscheidung über die Aufnahme in die Positivliste für die Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat.

Zum maßgeblichen Zeitpunkt im April bzw. Mai 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine derartige Einbeziehungsentscheidung nicht getroffen, so dass sich die Arzneimittel-Richtlinien in der damals maßgeblichen Fassung allein auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezogen. Zwar hatte der Gemeinsame Bundesausschuss auch im Jahre 2007 auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bereits die Möglichkeit, für arzneimittelähnliche Medizinprodukte Richtlinien zu erlassen; hiervon hat er jedoch keinen Gebrauch gemacht. Bis zum 30.06.2008 ergab sich ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Verordnung von Medizinprodukten vielmehr unmittelbar aus dem SGB V. Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. waren arzneimittelähnliche Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG in Form von Stoffen bzw. Stoffzubereitungen zur Anwendung am oder im menschlichen Körper automatisch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen; Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen war lediglich, dass die Medizinprodukte apothekenpflichtig waren und vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes als Arzneimittel im Sinne von § 2 Abs. 1 AMG eingestuft worden wären. Erst durch § 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I, S. 1066) wurde der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, in den Arzneimittel-Richtlinien festzulegen, welche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (so auch ausdrücklich die Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 28.02.2007, BT-Drs. 16/4455, S. 41). Übereinstimmend hiermit enthielt die maßgebliche, zum 14.04.2007 in Kraft getretene Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Bundesanzeiger 2007 Nr. 70, S. 3821) keine ausdrücklichen Regelungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr bezog sich diese Arzneimittel-Richtlinie auch ihrem Wortlaut nach lediglich auf die Versorgung mit allen nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähigen Arzneimitteln (vgl. Buchst. A - Grundlagen -, Ziff. 1 und 3 der Richtlinie). Erst in der mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (Bundesanzeiger 2008 Nr. 116, S. 2851) kam der gemeinsame Bundesausschuss seiner durch das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften eingeführten Verpflichtung nach und hat in Teil I spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt.

Abgesehen davon verdeutlicht auch der Umstand, dass sich die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln nach anderen Vorschriften richtet als die von Medizinprodukten (Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln einerseits und Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten andererseits), dass sich der insoweit nicht differenzierende § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten ausschließlich auf Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz bezieht und der Fall, dass ein Medizinprodukt unter den leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff fallen könnte, vom Satzungsgeber nicht bedacht wurde. Zudem sind die Regelungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht wirkungsgleich auf das Leistungsrecht der Beklagten übertragen worden. Es fehlt sowohl an einer § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechenden Regelung, die einen unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung mit arzneimittelähnlichen Medizinprodukten begründet als auch eine § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. entsprechende Vorschrift, die es Vertragsärzten in medizinisch begründeten Einzelfällen gestattet, auch solche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Bundesausschusses nicht zugelassen sind. Da nach dem oben Gesagten der Verwaltungsrat der Beklagten die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich wirkungsgleich in seine Satzung übernehmen wollte, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass eine substantielle Schlechterstellung seiner Versicherten gegenüber gesetzlich Krankenversicherten bezweckt worden sein sollte.

b) Für dieses Auslegungsergebnis streiten auch verfassungsrechtliche Erwägungen. Regelungen, die krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der satzungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit ausnehmen, sind am allgemeinen Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG zu messen. Danach bleibt es dem Normgeber überlassen, aufgrund autonomer Wertung die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Knüpft er nicht an ein personenbezogenes, d.h. von dem Betroffenen gar nicht oder nur schwer zu beeinflussendes Merkmal an, so ist Art. 3 Abs. 1 GG nur verletzt, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein vernünftiger Grund für die Unterscheidung nicht finden lässt. Allerdings verlangt der allgemeine Gleichheitssatz die folgerichtige, d.h. gleichmäßige Anwendung des gewählten Differenzierungsmerkmals. Der Normgeber darf von den für maßgeblich erklärten Wertungen nur abweichen, wenn hierfür Gründe vorliegen, deren Gewichtigkeit die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 -, BVerwGE, 123, 308 -; vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 -, Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 m.w.N.). Gemessen hieran ist der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente selbst von der Beihilfe grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, BVerwGE 131, 234; sowie vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - juris ). Das Differenzierungsmerkmal der Verschreibungspflichtigkeit knüpft nicht an die Gefährlichkeit der Medikamente an, die den Gesetzgeber veranlasst hat, ihre Abgabe an den Patienten arzneimittelrechtlich an eine ärztliche Verschreibung zu binden, sondern daran, dass die Kaufpreise für diese Medikamente im Allgemeinen deutlich unter dem Abgabepreis für verschreibungspflichtige Medikamente liegen. Der Entscheidung des Vorschriftengebers, Aufwendungen für diese Medikamentengruppe generell von der Beihilfefähigkeit auszuschließen, liegt erkennbar die Wertung zugrunde, dass ihre Beschaffung finanzielle Aufwendungen verursacht, die dem Beamten im Regelfall ohne beihilferechtlichen oder sonstigen leistungsrechtlichen Ausgleich zugemutet werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - a.a.O.). So wird auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz -, BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, S. 86) darauf hingewiesen, dass es sich bei den nicht verschreibungspflichtigen Mitteln um Arzneimittel im unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als 11,-- EUR je Packung handelt, so dass die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Erstattungspflicht für den einzelnen Patienten sozial vertretbar ist.

Dieses eine Ungleichbehandlung rechtfertigende Differenzierungskriterium gilt jedoch lediglich für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Zumindest bei der gebotenen abstrahierenden Betrachtung kann bei Medikamenten im Sinne des Arzneimittelgesetzes davon ausgegangen werden, dass sie wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger sind als verschreibungspflichtige Medikamente. Wie die Berufung zu Recht ausführt, gilt diese Erwägung jedoch nicht für nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Denn gemäß § 6 Abs. 2 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten sind sämtliche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte von der Verordnungspflicht freigestellt, wenn sie bestimmungsgemäß nur vom Arzt oder Zahnarzt angewendet werden können. Anders als im Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln sind deshalb gerade besonders komplexe und mithin auch bei abstrakter Betrachtung teure Medizinprodukte von der Verordnungspflicht ausgenommen. Wie ferner die von dem Kläger genannten Preisangaben zeigen, kann keine Rede davon sein, dass nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte regelmäßig kostengünstig zu erwerben sind.

Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in neuerer ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für die Beamten ausschließen darf; der Dienstherr hat dabei normative Vorkehrungen zu treffen, damit dem Beamten nicht erhebliche Aufwendungen verbleiben, die im Hinblick auf die Höhe der Alimentation nicht mehr zumutbar sind (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, a.a.O.; Urteil vom 06.11.2009 - 2 C 60.08 -, juris). Um diese verfassungsrechtlichen Anforderungen im Übergangszeitraum bis zur Neuregelung des Beihilferechts zu gewährleisten, hält es das Bundesverwaltungsgericht deshalb für angezeigt, die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit vorläufig im Rahmen des § 12 Abs. 2 BhV zusätzlich zu den in § 12 Abs. 1 BhV genannten Aufwendungen zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 -, a.a.O.). Da das Bundesverwaltungsgericht diese Belastungsbegrenzung des Beamten aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleitet, ist dem Senat im vorliegenden Fall diese Korrekturmöglichkeit verwehrt. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, obliegt ihr nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Gerichtshofs gegenüber den ehemaligen Postbeamten keine beamtenrechtliche Fürsorgepflicht (vgl. grundlegend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - IÖD 1996, 199). Vielmehr obliegt die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gegenüber früheren Postbeamten in Krankheitsfällen weiterhin der Bundesrepublik Deutschland als Dienstherrn, nicht der Beklagten. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Beklagten betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Für die Annahme einer eigenen, der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern aus dem Mitgliederverhältnis erwachsenen Fürsorgepflicht besteht deshalb grundsätzlich kein Anlass.

c) Entgegen der von der Beklagten in ihrem Schreiben an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 06.07.2007 dargestellten Rechtsauffassung geht es nicht an, die Bestimmung des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechend anzuwenden und arzneimittelähnliche Medizinprodukte nur dann für erstattungsfähig zu halten, wenn sie apothekenpflichtig sind und bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 AMG a.F. Arzneimittel gewesen wären. Denn nach dem oben Gesagten bieten weder der Wortlaut noch die Systematik der Satzung der Beklagten einen Anhaltspunkt für eine entsprechende Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F.. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass der Satzungsgeber zwar eine zeit- und wirkungsgleiche Übernahme der im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Regelungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anstrebte, ihm dies wegen Fehlens von § 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V a.F. entsprechenden Bestimmungen aber nicht gelungen ist. Eine analoge Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung würde die Grenzen einer richterlichen Satzungsauslegung überschreiten.

Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll.

Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Anspruch auf Kassenleistungen für die von seinem Arzt liquidierte Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke gemäß GOÄ Ziff. 490 und für die intraartikuläre/perineurale Injektion des Wirkstoffes nach GOÄ Ziff. 255 zu. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. § 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein müssen. Da besondere Ausschlüsse aufgrund weiterer Satzungsvorschriften nicht vorhanden sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Behandlung nach deren Beihilfefähigkeit (vgl. § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 und vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist - wie hier - eine Entscheidung über die Berechtigung der ärztlichen Gebührenforderung im Zivilrechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr eigenständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, juris).

Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris).

Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Beklagte es abgelehnt, für die von dem behandelnden Arzt berechneten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von jeweils 0,11 EUR mit Kassenleistungen einzutreten. Wie die Beklagte zutreffend in ihrem Widerspruchsbescheid näher ausführt, handelt es sich dabei um nicht gesondert abrechnungsfähige Aufwendungen für Kleinmaterialien, die im beispielhaft zu verstehenden Negativkatalog des § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ ausdrücklich aufgeführt sind. Konkrete Einwände gegen diese Betrachtungsweise hat auch die Berufung nicht aufgezeigt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen des Klägers hinsichtlich der geltend gemachten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von 0,15 EUR rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt. Die Zulassung der Revision kommt insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO in Betracht, da die vom Senat entscheidungstragend herangezogenen Satzungsbestimmungen mit der 71. Änderung zum 01.04.2009 durch strukturverschiedene Regelungen ersetzt worden sind und es sich daher um ausgelaufenes Recht handelt.

Beschluss vom 11. März 2010

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

Beschluss vom 11. März 2010

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

1.: denselben Wirkstoffen,
2.: pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
3.: therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Bundesanstalt-Post-Gesetz - BAPostG | § 26c Satzung

(1) Die Satzung der Postbeamtenkrankenkasse regelt ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge.

(2) Soweit nicht die Wahrnehmung von Aufgaben der Grundversicherung berührt ist, kann die Satzung der Postbeamtenkrankenkasse dazu ermächtigen, juristische Personen des Privatrechts zu gründen und zu betreiben, wenn dies geeignet erscheint, den Aufgaben der Postbeamtenkrankenkasse und der Reduzierung der Finanzierungslasten zu dienen. Personalwirtschaftlich darf dies nicht zu Lasten der Beschäftigung des bei der Postbeamtenkrankenkasse eingesetzten Personals gehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

1.: denselben Wirkstoffen,
2.: pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
3.: therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,

(4) (weggefallen)

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 87a

(1) Der Vorsitzende entscheidet, wenn die Entscheidung im vorbereitenden Verfahren ergeht,

1.: über die Aussetzung und das Ruhen des Verfahrens;
2.: bei Zurücknahme der Klage, Verzicht auf den geltend gemachten Anspruch oder Anerkenntnis des Anspruchs, auch über einen Antrag auf Prozesskostenhilfe;
3.: bei Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache, auch über einen Antrag auf Prozesskostenhilfe;
4.: über den Streitwert;
5.: über Kosten;
6.: über die Beiladung.

(2) Im Einverständnis der Beteiligten kann der Vorsitzende auch sonst anstelle der Kammer oder des Senats entscheiden.

(3) Ist ein Berichterstatter bestellt, so entscheidet dieser anstelle des Vorsitzenden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 88

Das Gericht darf über das Klagebegehren nicht hinausgehen, ist aber an die Fassung der Anträge nicht gebunden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 78

(1) Die Klage ist zu richten

1.: gegen den Bund, das Land oder die Körperschaft, deren Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen oder den beantragten Verwaltungsakt unterlassen hat; zur Bezeichnung des Beklagten genügt die Angabe der Behörde,
2.: sofern das Landesrecht dies bestimmt, gegen die Behörde selbst, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen oder den beantragten Verwaltungsakt unterlassen hat.

(2) Wenn ein Widerspruchsbescheid erlassen ist, der erstmalig eine Beschwer enthält (§ 68 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2), ist Behörde im Sinne des Absatzes 1 die Widerspruchsbehörde.

Bundesanstalt-Post-Gesetz - BAPostG | § 16 Beihilfebearbeitung

(1) Der Bundesanstalt werden folgende Aufgaben und Befugnisse in Bezug auf die bei den Postnachfolgeunternehmen beschäftigten Beamtinnen und Beamten übertragen:

1.: die Berechnung, Festsetzung, Auszahlung und Rückforderung der Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen sowie der Erlass von Widerspruchs-, Rücknahme- und Widerrufsbescheiden in Beihilfeangelegenheiten,
2.: die Führung der Beihilfeakten,
3.: die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen nach § 76 des Bundesbeamtengesetzes, soweit diese Beihilfeleistungen betreffen, sowie
4.: die gerichtliche Vertretung der Bundesrepublik Deutschland in Verfahren nach den Nummern 1 bis 3.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 04. Feb. 2013 - 2 S 1903/12

Tenor

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kosten des Verfahrens im ersten Rechtszug tragen der Kläger zu 55 % und die Beklagte zu 45 %.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten (weitere) Kassenleistungen zum Ersatz der für eine Hüftoperation entstandenen Aufwendungen.

Der Kläger beantragt,

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 4. Februar 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 4. Februar 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 11. März 2010 - 10 S 3090/08

Tenor

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger ist B 1-Mitglied bei der Beklagten und begehrt die Gewährung von Kassenleistungen für eine Behandlung mit dem Präparat „GO-ON“.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.

Entscheidungsgründe

Beschluss vom 11. März 2010

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

Beschluss vom 11. März 2010

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

1.: denselben Wirkstoffen,
2.: pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
3.: therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Bundesanstalt-Post-Gesetz - BAPostG | § 26c Satzung

(1) Die Satzung der Postbeamtenkrankenkasse regelt ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

1.: denselben Wirkstoffen,
2.: pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
3.: therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,

(4) (weggefallen)

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.